UNIVERSITAS INDONESIA
LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN TN F DENGAN CONTUSIO CEREBRI DI GEDUNG A LANTAI 5 ZONA KANAN RUMAH SAKIT CIPTO MANGUNKUSUMO JAKARTA ( 03 s/d 06 November 2009 ) (Berdasar teori Handerson) Disusun dalam rangka memenuhi tugas aplikasi klinik Keperawatan Medikal Bedah I Disusun oleh : Mohamad Judha NPM : 0806446510
MAGISTER ILMU KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS INDONESIA TAHUN 2009 Asuhan Keperawatan Pada Ny. I
Dengan Contusio Cerebri Gedung A Lantai 5 Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo Jakarta 2009
A. Pe Peng ngka kaji jian an a. Id Iden enti tita tass pa pasi sien en Pasien Ny. I 52 tahun, pekerjaan suami rumah tangga, pendidikan SMP, agama Islam dirawat karena terjatuh dari dari sepeda sepeda motor saat membonceng, ( saat dikaji pasien yang masuk tanggal 2 November 2009, dan masuk IGD dilakukan dilakukan setelah tindakan smentara di rumah sakit daerah di bogor kemudian dirujuk ke IGD Rumah sakit Cipto Mangun Kusumo b.. Ri b Riwa waya yatt keseh kesehat atan an pada saat pengkajian tanggal 3 November 2009 telah terpasang terpasang dower cateter, , terdapat luka pada bagian kepala sepanjang 5 cm dan terdapat jahitan, pada bagian pinggang terdapat nyeri tapi luka tidak ada. Sebelumnya pasien mempunyai riwayat Diabetes Militus Tipe 2 (DM tipe 2) dan mendap at terapi oral 1x/hari amaril tablet.
c. Pen Pengkaj gkajian ian pola pola fungs fungsii ( 14 kebut kebutuhan uhan Hand Handers erson on ) i. Pe Pengk ngkaj ajia ian n per pernaf nafas asan an Pengkajian ( 3-11-2009 pukul 08.00) Data Subyektif : tidak didapatkan keluhan, keluhan, data obyektif didapatkan RR : 24 x/menit. Pada saat pengkajian pasien tidak membutuhkan oksigen untuk bantu nafas.
Kesadaran saat dikaji Compos metis. Saat dipanggil pasien memberikan respon menjawab menandakan pasien sadar dan tidak mengalami gangguan nafas. ii. Nutrisi Pengkajiaan (3-11-2009) Didapatkan pola makan sebelum dan saat sakit makan 3x/hari, makanan yang dimakan nasi dan lauk pauk, (tidak terdapat reaksi alergi terhadap suatu jenis makanan ( menurut suami pasien ) saat sakit makan habis ½ porsi makanan, Tinggi badan : 155 cm, Berat badan 50 Kg, diet yang diberikan diet lunak, cairan oral ± 1500 ml/hari, saat pengkajian pasien menyatakan makan hanya ¼ dari lauk yang disediakan termasuk telur. telur. iii. ii i. Pen Pengkaj gkajian ian eli elimin minasi asi BAB dan BAK. BAK. Sebelum sakit Bab 1-2 x/hari konsistensi lembek, warna kuning, pasien selama sakit untuk aktivitas BAB belum ada, baru setelah hari ke 3 ( 4-112009 ) pasien lewat suami menyatakan belum BAB . dan untuk BAK pada saat pengkajian pasien terpasang Dower cateter pengeluaran baik.. iv. Pola perger pergerakan akan /mobil /mobilisasi isasi dan menjaga menjaga posis posisii nyaman nyaman Pada saat pengkajian semua aktivitas pasien memerlukan bantuan, semua aktivitas dilakukan di tempat tidur, tampak bahwa pasien tampak ketakutan saat melakukan pergerakan karena terdapat luka dibagian tubuh kepala, ketika terbatukpun klien masih takut kalau nyeri karena nyeri, hal ini diperkuat dengan pernyataan pasien. Pasien juga merasa pusing dan terasa berputar setiapkali membuka mata . v. Ti Tidu durr dan dan isti istira raha hatt Data Subyektif : pasien menyatakan sering terbangun karena kurang nyaman terpasng alat –alat. Nyeri saat batuk juga menambah kurang tidurnya pasien.
Data Obyektif : pasien terlihat lemas, posisi tidur kurang nyaman sering beralih posisi. vi.. Pa vi Paka kaia ian n ya yang ng se sesu suai ai Dengan dipasangnya alat-alat yang melekat ditubuh pasien tampak pasien tidak mengenakan baju, karena ketika membuka mata terasa pusing dan rasa berputar, suami juga takut mengganggu atau menghambat aktivitas pasien tidur dan istirahat pasien. vii.. Men vii Menjag jagaa suhu suhu tub tubuh uh dan men mengub gubah ah ling lingkun kungan gan Suhu tubuh : 37,2’C, selama dirawat tidak terdapat peningkatan suhu tubuh yang significant. viii. Menja Menjaga ga kebersi kebersihan han tubuh tubuh dan menja menjaga ga integum integument ent Mandi selama sakit dilakukan dengan bantuan perawat dan keluarga, bantuan yang dilakukan adalah bantuan maksimal, pasien mandi 2x/hari, kulit sekitar luka kepala tidak diseka dengan air karena pasien mesih merasa sakit, tampak perban penutup luka mengelupas. Terdapat luka luka pada kepala sepanjang 5 cm dan terdapat jahitan. ix. Men Menghi ghinda ndari ri bahay bahayaa yang yang dapat dapat meluk melukai ai Pada saat dirawat pasien terlihat berhati-hati dalam melakukan setiap tindakannya, dengan bantuan keluarga ( suami ) berusaha untuk mendekatkan segala kebutuhan pasien didekat pasien agar mudah terjangkau. Pada tanggal 4-11-2009 pada saat ganti balut pasien tampak ketakutan dan menghindari gerakan mendadak saat menjalankan aktivitas meski dengan bantuan maksimal. x. Komuni Komunikasi, kasi, mengun mengungkapkan gkapkan emosi emosi,, bebas bebas dari dari rasa takut Pada tahap awal pengkajian tampak bahwa pasien masih membatasi diri saat ditanya karena untuk membuka mata terasa pusing, namun karena
pendekatan yang intensif kemudian pasien mulai terbuka, pernyataan mengenai keluhan pasien pada awal pengkajian masih dibantu oleh suami pasien namun pada hari ke 2 pengkajian pasien mulai menyatakan masalahnya sendiri. xi. Beribadah Selama dirumah sakit pasien tidak menjalankan ibadah karena ketakutan dalam melakukan aktivitas karena terpasang alat-alat yang dianggap oleh pasien mengerikan serta masih terasa pusing. xii. Bekerja Selama dirumah-sakit pasien tidak dapat menjalankan fungsinya dalam bekerja sebagai suami rumah tangga. xiii xi ii..
berm be rmai ain/ n/re rekr krea easi si selama sakit pasien tidak dapat melakukan kegiatan, semua kegiatan dilakukan dengan bantuan suami.
xiv.. Bel xiv Belaja ajar/m r/meng engeta etahui hui halhal-hal hal bar baru u Pada saat sakit pasien mau belajar hal-hal baru ba ru misalkan teknik nafas dalam sebagai usaha menekan nyeri, mempelajari teknik / cara alih posisi saat ganti balut. B. Pha Phatof tofisi isiolo ologi gi kas kasus us Trauma adalah cedera/rudapaksa atau kerugian psikologis atau emosional (Dorland, 2002). Trauma adalah luka atau cedera fisik lainnya atau cedera ced era fisiologis akibat gangguan emosional yang hebat (Brooker, 2001). Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian utama dikalangan usia produktif khusus khususnya nya di negara negara berkem berkembang bang.. Hal ini diakib diakibatk atkan an karena karena mobili mobilitas tas yang yang tinggi tinggi di kalangan usia produktif sedangkan kesadaran untuk menjaga keselamatan di jalan masih rendah disamping penanganan pertama yang belum benar benar rujukan yang terlambat
Di Amerika Serikat pada tahun 1990 dilaporkan kejadian cedera kepala 200/100.000 penduduk pertahun. Pada penderita dengan cedera kepala ringan dan sedang hanya 3% -5% yang yang meme memerl rluk ukan an tinda tindaka kan n opera operasi si kura kurang ng lebi lebih h 40% 40% dan sisa sisany nyaa dira dirawa watt seca secara ra konservatif. Pragnosa pasien cedera kepala akan lebih baik bila penatalaksanaan dilakukan secara tepat dan cepat. Pasien meninggal karena beberapa faktor yakni : • Prolog hipoksia dan hipotensi • Herniasi otak • Komplikasi - komplikasi sistemik
Pada salah satu studi prospektif dengan CT Scan didapat hasil : • Pada cedera kepala berat : 30% CT Scan normal dan 70% abnormal • Pada cedera kepala ringan yang pemah mengaJami pingsan: 18% CT Scan abnormal • 5% diantaranya memerlukan tindakan operasi. • Pada cedera kepala sedang : 40% CT Scan abnormal dan 8% memerlukan tindakan operasi.
Dari traumatik kama data bank ditemukan pada studi 275 pasien dengan hematoma supratentorial didapat: 58% SDH, 26% ICH clan 16% EDH
Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg %, karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi cerebral. Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen
melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik. Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 - 60 ml / menit / 100 gr. jaringan otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output. Trauma kepala meyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas atypicalmyocardial, perubahan tekanan vaskuler dan udem paru. Perubahan otonom pada fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang g elombang T dan P dan disritmia, fibrilasi atrium dan vebtrikel, takikardia. Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana penurunan tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi . Pengaruh persarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol otak tidak begitu besar.
PATHWAYS
Trauma Cedera jar. Otak
Kerusakan
Cedera
Kekuatan diserap sepanjang jar. Sawas darah otak
Vasolidator pemb. Darah & edema(Ketidakseimbangan CES & CIS)
CO2 meningkat
Mobilisasi sel ke darah
Peningkatan
Hipoksia
Iskemi jar Nekrosis jar
Peningkatan p’fusi jar.
Defisit Gang. Syaraf
Gang fungsi medulla dolongata
Penurunan fungsi kontraksi otot polos
Gangguan fungsi otot
Penurunan kemamp. Absorsi Nause Vornitus
Penurunan tingkat
Perububahan frek.RR
Gang. Pemenuhan Kerusakan persepsi & kognitif
Kerusakan mobilitas Perub P’sepsi
Makanan tdk
Resti pola nafas tdk
Resiko nutrisi kurang dr
Resti cedera
deficit C.Resiko Data Da ta hasi ha sill pengk pengkaj ajia ian n Nama
: Ny. I ( 52 Tahun)
No R e g
: 333-27-72
Dx Med Mediis
: co contusio ce cerebri + DM tipe 2
Agama
: Islam
Pengkajian tanggal 2-11-2009 pernah dilakukan pemeriksaan laboratorium pada tanggal : Hb
: 12,1 g/dl
Ht
: 31,7
Leu
: 8500
Trom : 110000 Hasil laboratorium tanggal 2-11-2009 : SGOT : 33
Ph : 7,41
SGPT ; 39
P C O2 : 3 7
Na
: 147
P O2
: 79,9
Cl
: 112
S O2
: 97
GDS
: 173
HCO3 : 27
GDS tanggal 3 -11-2009 : 94 (jam 0800) 171 (jam 12.00)
Hasil foto rontgen thorak dan cervical tanggal 2-11-2009 : Tidak didapatkan kelainan struktu paru dan jantung. Serta tidak ada kelainan pada daerah cervikal.
Hasil Ct scan 2-11-2009 didapatkan hasil : -
Cont Co ntus usio io cer cerebr ebrii pada pada lobu lobuss fron fronta tall kana kanan n
-
Frak Fr aktu turr os os te temp mpor oro o occ occip ipit ital al ki kiri ri
-
Sub Su b gal galea eall hem hemat atom om di oc occi cipi pita tall kir kiri. i.
Therapi tanggal 2-11-2009 s/d 3-11-2009 -
Infu In fuss : Nac Nacll 0,9 0,9 % + kcl kcl 12 125 5 mg mg /12 /12 jam jam
-
insulin R 50 u + 50 cc Nacl1 cc/jam
-
Etrace 1 x 400 mg
-
Citicholin 2 x 50 50 mg mg IV IV
-
Omep epeerazol olee 1 x 40 mg
-
Diet DM 1700 kalori.
Pada pemeriksaan /pengkajian luka didapatkan tampak luka dikepala sepanjang 4 cm, luka kering tidak tampak tanda-tanda infeksi pada jahitan luka. Sehingga pasien merasa nyaman jika posisi istirahat side lying miring kanan dan belum berani pada posisi semifowler.
Pengkajian fisik tanggal 03-11-2009 1. Kepala : bentuk mesochepal, normochepal tidak ada kelainan, luka (+),terdapat jahitan luka sepanjang 4 cm , rambut agak kotor karena darah kering. 2. Mata : konjugti konjugtiva va anemis, anemis, sclera tidak tidak ikterik, ikterik, edema edema palpebra(palpebra(-), ), pupil isokor. isokor. 3. Telinga : serumen (-), otorea (-) (-) tidak ada kelainan, kelainan pendengaran (-) 4. Hidung : tidak ada kelainan, tidak terpasang canul Oksigen, pernafasan cuping hidung (-), bunyi nafas tidak ada kelainan 5. Mulut dan faring : stomatitis (-), mukosa bibir dan mulut lembab, gigi tanggal dibeberapa bagian, tidak ada pembengkakan gusi, lidah bersih , bau mulut tidak ada. 6. Leher : tidak tidak ada pembesar pembesaran, an, JVP 5 cm, cm, tidak ada ada pembesaran pembesaran kelenjar kelenjar thyroid, thyroid, . 7. Thorak dan abdomen ; dada simetris, tarikan tarikan dinding dada (-/+), ronchi(+), ronchi(+), wheezing (-), terpasang oksigen kadang-kadang saja saat pasien kelelahan atau nhyeri kepala. Pada hasil rotgen tampak kelainan paru. 8. Jantu Jantung ng : iktus kordi kordiss tidak tidak tampa tampak, k, BJ I dan dan II normal normal,, tidak tidak ditemu ditemukan kan bunyi bunyi jantung tambahan, pembesaran jantung CTR < 50 %. 9. Genitalia : terpasang terpasang dower cateter, pengeluaran +, tidak ada pengeluaran darah pada produksi urine, urin tampak bening warna kuning. 10. Ekstremitas : tonus tonus otot relative baik, tidak terdapat terdapat deformitas sendi. 5555
5555
5555
5555
D. Re Renc ncana ana per perawa awata tan n Dari hasil pengkajian didapatkan masalah keperawatan :
1. Nyeri 2.resti gangguan perfusi jaringan otak 3. keterbatasan mobilitas fisik
FOKUS PENGKAJIAN 1. Nyeri pada tempat fraktur dan luka 2. Adanya daerah yang lukapada daerah kepala 3. Usaha pemenuhan kebutuhan dan aktivitas pasien
FOKUS INTERVENSI
1. Kaji ABC : a. Pertahankan Airway, breathing dan circulation b. tingkat kesadaran 2. Dapatkan riwayat pasien dengan cepat a. Apa yang terjadi ? b. Bagaimana mekanisme dari luka/ c. Berapa lama luka itu terjadi? d. Dimana terdapat nyeri ? dimana lokasinya ? e. Apakah ada yang membuat nyerinya lebih baik atau lebih buruk? f. Bagaimana nyeri yang dirasakan seperti apa ? g. Bagaimana skala nyeri ( 1-10 ) ? h. Apakah ada riwayat medis yang signifikan ? 3. Lakukan pengkajian cepat ( 1 menit ) untuk : -
Manila Man ilaii luka luka : kedalam kedalaman, an, panja panjang ng dan leba lebarr serta serta kemun kemungki gkinan nan infek infeksi si
-
Hubungan luka dengan tingkat kesadaran
-
Hubunga Hubu ngan n luka luka terha terhadap dap kema kemampu mpuan an mobi mobilis lisasi asi dan akti aktivit vitas as
Rencana keperawatan yang ada tanggal 3-11-2009
No Diagnosa 1
Rencana keperawatan
Rasionalisasi
Gangguan rasa
Jelaskan dan bantu klien dengan
R/ Pendekatan
nyaman : Nyeri akut
tindakan pereda nyeri
dengan
berhubungan dengan
nonfarmakologi dan non invasif.
menggunakan
trauma jaringan dan
1) Ajarkan Relaksasi : Tehnik-
relaksasi dan
reflek spasme otot
tehnik untuk menurunkan
nonfarmakologi
sekunder
ketegangan otot rangka, yang dapat
lainnya telah
menurunkan intensitas nyeri dan
menunjukkan
juga tingkatkan relaksasi masase.
keefektifan dalam
R/ Akan melancarkan peredaran
mengurangi nyeri.
Tujuan : Nyeri berkurang/hilang. Kriteria hasil : • Nyeri berkurang/ dapat diadaptasi. • Dapat
darah, sehingga kebutuhan O2 oleh jaringan akan terpenuhi, sehingga akan mengurangi nyerinya.
mengindentifikasi aktivitas yang
2) Ajarkan metode distraksi selama
R/ Mengalihkan
meningkatkan/
nyeri akut.
perhatian nyerinya
menurunkan nyeri.
ke hal-hal yang
• Pasien tidak gelisah.
menyenangkan.
3) Berikan kesempatan waktu istirahat bila terasa nyeri dan berikan posisi yang nyaman ; misal waktu tidur, belakangnya dipasang bantal kecil.
R/ Istirahat akan merelaksasi semua jaringan sehingga akan meningkatkan kenyamanan.
4) Tingkatkan pengetahuan tentang : sebab-sebab nyeri, dan
R/ Pengetahuan
menghubungkan berapa lama nyeri
yang akan dirasakan
akan berlangsung.
membantu mengurangi nyerinya. Dan dapat membantu mengembangkan
kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.
5) Kolaborasi denmgan dokter,
R/ Analgetik
pemberian analgetik.
memblok lintasan nyeri, sehingga nyeri akan berkurang.
R/ Pengkajian yang 6) Observasi tingkat nyeri, dan
optimal akan
respon motorik klien, 30 menit
memberikan
setelah pemberian obat analgetik
perawat data yang
untuk mengkaji efektivitasnya.
obyektif untuk
Serta setiap 1 - 2 jam setelah
mencegah
tindakan perawatan selama 1 - 2
kemungkinan
hari.
komplikasi dan melakukan intervensi yang tepat.
2.
Gangguan perfusi jaringa otak
1) Elevasi tempat tidur dari bawah
R/ Mengalihkan
pinggang 30 *
perhatian nyerinya
2) Ajarkan Relaksasi : Tehniktehnik untuk menurunkan
ke hal-hal yang menyenangkan.
ketegangan otot rangka, yang dapat menurunkan intensitas nyeri dan
R/ Istirahat akan
juga tingkatkan relaksasi masase.
merelaksasi semua
3) Ajarkan metode distraksi selama jaringan sehingga
nyeri akut.
akan meningkatkan
4) Berikan kesempatan waktu
kenyamanan.
istirahat bila terasa nyeri dan berikan posisi yang nyaman ; misal waktu tidur, belakangnya dipasang
R/ Pengetahuan
bantal kecil.
yang akan dirasakan
4) Tingkatkan pengetahuan
membantu
tentang : sebab-sebab nyeri, dan
mengurangi
menghubungkan berapa lama nyeri
nyerinya. Dan dapat
akan berlangsung.
membantu
5) Kolaborasi denmgan dokter, pemberian analgetik. 6) Observasi tingkat nyeri, dan respon motorik klien, 30 menit
mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.
setelah pemberian obat analgetik untuk mengkaji efektivitasnya. Serta setiap 1 - 2 jam setelah tindakan perawatan selama 1 - 2 hari. 7) pemberian pemenuhan
R/ Analgetik memblok lintasan nyeri, sehingga nyeri akan berkurang.
kebutuhan O2 oleh jaringan akan terpenuhi, sehingga akan mengurangi nyerinya. 3
Hambatan mobilitas
Kaji kebutuhan akan pelayanan
R/ mengidentifikasi
fisik berhubungan
kesehatan dan kebutuhan akan
masalah,
dengan
peralatan.
memudahkan
ketidakcukupan
intervensi.
kekuatan dan ketahanan untuk
Tentukan tingkat motivasi pasien
ambulasi dengan alat
dalam melakukan aktivitas.
R/ mempengaruhi
eksternal.
penilaian terhadap
Tujuan : pasien akan
kemampuan
menunjukkan tingkat
aktivitas apakah
mobilitas optimal.
karena
Kriteria hasil :
ketidakmampuan
• penampilan yang
ataukah
seimbang..
ketidakmauan
• melakukan
Ajarkan dan pantau pasien dalam
pergerakkan dan
hal penggunaan alat bantu.
R/ menilai batasan kemampuan
perpindahan.
aktivitas optimal.
• mempertahankan mobilitas optimal yang Ajarkan dan dukung pasien dalam dapat di toleransi,
latihan ROM aktif dan pasif
dengan karakteristik :
R/ mempertahankan
0 = mandiri penuh
/meningkatkan
1 = memerlukan
kekuatan dan
alat Bantu.
ketahanan otot.
2 = memerlukan bantuan dari orang lain untuk bantuan,
Kolaborasi dengan ahli terapi fisik atau okupasi.
R/ sebagai suatu sumber untuk
pengawasan, dan
mengembangkan
pengajaran.
perencanaan dan
3 = membutuhkan
mempertahankan /
bantuan dari orang
meningkatkan
lain dan alat Bantu.
kekuatan tonus otot
4 = ketergantungan;
dan rentang sendi.
tidak berpartisipasi dalam aktivitas. Intervensi : atkan mobilitas
pasien.
E. Implementasi tanggal 3-11-2009 sampai 6-11-10-2009 6-11-10-2009
Tanggal
DX
Implementasi
Justifikasi
Kep 3-11-2009
-
Kondisi pasien
Pengkajian dan penetapan
Sehubungan
Menjawab
masalah keperawatan
dengan masalah
setiap
dengan menggunakan
yang komplek
pertanyaan
teori Virginia Handerson
maka perlu
perawat
dan pendekatan pasien
dilakukan
dengan
dengan konsep teori
pengkajian yang
singkat dan
Peplau
mendalam dan
dari sikap
terbentuknya rasa
tubuh
percaya antara
terkesan
pasien dam
menutup diri,
perawat
terlihat murung. suami pasien mau melakukan komunikasi dengan perawat dan membuka diri.
4-11-2009
1
Mengajarkan te teknik
Hasil penelitian
S: pasien
relaksasi nafas dalam
menunjukkan
masih
efektif untuk
menyatakan
mengurangi nyeri.
nyeri
Mengajarkan teknik distraksi nyeri
Menghambat impuls syaraf yang menghantarkan rasa nyeri, sehingga akan melancarkan peredaran darah, sehingga kebutuhan O2 oleh jaringan akan terpenuhi, sehingga akan mengurangi
Kolaborasi dengan dokter,
nyerinya.
pemberian analgetik
Analgetik memblok lintasan Observasi tingkat nyeri, dan respon motorik klien, 30 menit setelah
nyeri, sehingga nyeri akan berkurang
pemberian obat analgetik untuk mengkaji efektivitasnya. Serta setiap 1 - 2 jam setelah tindakan
Pengkajian yang optimal akan memberikan
perawatan selama 1 - 2
perawat data yang
hari.
obyektif untuk mencegah kemungkinan komplikasi dan melakukan intervensi yang
Melakukan ganti balutan
tepat.
pada luka bagian kepala Mengurangi resiko infeksi 4-11-2009
2
Memberikan posisi semi
Meningkatkan
fowler/fowler
ekspansi paru, menguramgi hambatan dari pengembangan otot intercostals serta membantu kontraksi diafragma
Jelaskan klien tentang kegunaan relaksasi,
Pengetahuan yang diharapkan akan membantu
Mangajarkan batuk yang
mengembangkan
efektif dan mengapa
kepatuhan klien
terdapat penumpukan
terhadap rencana
sekret di sal. pernapasan.
teraupetik.
Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :
-
Dengan dokter, tentang pemberian humulin R 3x 5 U
-
Pemantauan gula darah
Ganti balutan / kassa luka di kepala dengan teknik antiseptik 4-11-2009
3
Kaji kebutuhan akan
Menentukan alat
pelayanan kesehatan dan
serta prioritas
kebutuhan akan peralatan.
dalam membantu aktivitas pasien.
menentukan tingkat motivasi pasien dalam melakukan aktivitas bersama keluarga dan pasien Ajarkan dan pantau pasien dalam hal penggunaan alat bantu bersama keluarga dan pasien.
5-11-2009
2
Menganjurkan pasien
Untuk
untuk mau makan diet
perencanaan
ekstra telur sebagai
keperawatan
sumber protein.
tentang diet DM yang akan
S: O: aktivitas masih dibantu suami
Konsultasi pihak gisi
diberikan
tentang nutrisi yang harus dikonsumsi pasien pada pasien DM Mengkaji / melakukan pemeriksaan albumin/protein Menganjurkan pasien untuk melakukan aktivitas secara aktif tanpa takut terhadap luka yang diderita. 6-11-2009
3
mengkaji kebutuhan akan
Memandirikan
pelayanan kesehatan dan
pasien dan
kebutuhan akan peralatan.
keluarga serta menentukan tingkat batuan
menententukan tingkat
aktivitas yang
motivasi pasien dalam
diperlukan
melakukan aktivitas.
S:O; tampak mobilisasi dan aktifitas aktif oleh pasien, bantuan keluarga (suami min
mengajarkan dan pantau pasien dalam hal penggunaan alat bantu pada pasien dan keluarga. Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif dan pasif
imal)
Kolaborasi dengan ahli terapi fisik atau okupasi.
6-11-2009
1, 2
Melakukan perawatan
Perawatan luka
S:
dan 3
luka dengan teknik steril
merupakan port de
menyatakan
entre masuknya
ingin pulang
luka maka perlu Memberikan penjelasan
dilakukan dengan
kepada pasien dan
teknik steril
O: Luka
keluarga dalam perawatan
bersih, nyeri
luka untuk persiapan
(-), tanda
rencana pulang pasien
infeksi (-)
F. An Anal alis isis is peng pengal alam aman an diri diri 1. Hambat Hambatan an saat melak melakukan ukan perencanaa perencanaan n dan implem implementasi entasi kepera keperawatan watan a. Saat membu membuat at rencana rencana keperaw keperawatan, atan, forma formatt rencana rencana keperaw keperawatan atan belum belum tersedia dengan baik, format yang ada hanya berupa kotak kecil dan tidak memuat dan memungkinkan menulis secara rinci kondisi pasien, perencanaan yang ditulis seringkali berbeda dengan apa yang telah direncanakan dalam implementasinya, hal ini disebabkan kondisi lingkungan, sarana dan prasarana yang tidak memmadai. b. Rencana dan impleme implementasi ntasi terka terkadang dang bertenta bertentangan ngan dengan dengan rekan rekan kerja kerja / dokter karena dokter labih berfokus pada layanan medis berdasarkan respon klinis tanpa memperhatikan segi bio, psiko, sosio dan cultural.
2. Ident Identifik ifikasi asi tindakan tindakan yang tidak/ tidak/kurang kurang tepat tepat dan sudah sudah dilakukan dilakukan di ruangan. ruangan.
a. Dokume Dokumentasi ntasi tinda tindakan kan keperawat keperawatan an belum dilaku dilakukan kan dengan dengan baik, baik, tetapi tetapi ada usaha untuk melakukan dokumentasi secara benar. b. Dalam melak melakukan ukan tindakan tindakan baik baik seringk seringkali ali tidak tidak terpik terpikirkan irkan untuk untuk mempertimbangkan dari segi bio,psiko,sosio dan cultural daru pasien. c. Seti Setiap ap tindakan tindakan penolaka penolakan n pada tindaka tindakan n keperawatan keperawatan seri seringkali ngkali diangga dianggap p sebagi usaha untuk menghambat dari tujuan keperawatan oleh pasien tanpa memandang kenapa pasien menolak.
ANALISA KASUS PERDARAHAN YANG SERING DITEMUKAN 1. Epidural Hematoma Terdapat pengumpulan darah di antara tulang tengkorak dan duramater akibat pecahnya pembuluh darah / cabang - cabang arteri meningeal media yang terdapat di duramater, pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri karena itu sangat berbahaya. Dapat terjadi dalam beberapa jam sampai 1-2 1 -2 hari. Lokasi yang paling sering yaitu di lobus temporalis dan parietalis.
Gejala-gejala yang terjadi : Penurunan tingkat kesadaran, Nyeri kepala, Muntah, Hemiparesis, Dilatasi pupil ipsilateral, Pernapasan dalam cepat kemudian dangkal irreguler, Penurunan nadi, Peningkatan suhu 2. Subdural Hematoma Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut dan kronik. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena / jembatan vena yang biasanya terdapat diantara duramater, perdarahan lambat dan sedikit. Periode akut terjadi dalam 48 jam - 2 hari atau 2 minggu dan kronik dapat terjadi dalam 2 minggu atau beberapa bulan. Tanda-tanda dan gejalanya adalah : nyeri kepala, bingung, mengantuk, menarik diri, berfikir lambat, kejang dan udem pupil Perdarahan intracerebral berupa perdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh darah arteri; kapiler; vena.
Tanda dan gejalanya : Nyeri kepala, penurunan kesadaran, komplikasi pernapasan, hemiplegia kontra lateral, dilatasi pupil, perubahan tanda-tanda vital 3. Perdarahan Subarachnoid Perdarahan di dalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah dan permukaan otak, hampir selalu ada pad cedera kepala yang hebat. Tanda dan gejala : Nyeri kepala, penurunan kesadaran, hemiparese, dilatasi pupil ipsilateral dan kaku kuduk
Daftar Pustaka
Doenges, Moorhouse, Geissler (2000). Nursing Care Plans. Guidelines For planning and Documenting Patient care. (Kariasa, Sumarwati, Penerjemah). Philadelphia : F.A.Davis Company. Engran B (1999). Medical-Surgic Medical-Surgical al Nursing Care Plans . (Samba S, dkk, Penerjemah). Delmar, A Division of Wadsworth, Inc. (Sumber asli diterbitkan 1993). Lewis, Heitkemper,Dirksen. (2000). Medical Surgical Nursing : Assessment and Management of Clinical Problems. (5 th.ed). Boston : Mosby. Price .S.A. Wilson L/M (1995). Pathophysiolo Pathophysiology. gy. Clinical Concepts Of Disease Processes. (Dr. Peter Anugerah,Penerjemah). Mosby Year Book, Inc. (sumber asli diterbitkan 1992). Priharjo. R, (1999). Pengkajian Fisik Keperawatan Keperawatan,, Jakarta; CV. EGC Smeltzer, S. C et.al (2000), Brunner&Sud Brunner&Suddarth’s: darth’s: Textbook of Medical Surgical th Nursing.9 . Philadelphia: Lippincott Nursing Theorists (web), http://www.currentnursing.com/nursing_theory/nursing_theorists.htm application of nursing theories (web), http://www.nursingplanet.com / Nursing_Research / free_articles 4.htm Dirjend POM Depkes R.I (2000), Informatorium Informatorium Obat Nasional Indonesia 2000, Jakarta CV. Sagung Seto Lombardo (2002). Penyakit Cerebrovaskuler dan Nyeri Kepala. Dalam Price & Wilson (Editor). Pathophysiology, Pathophysiology, Clinical Concept of Disease Processes . (02-581). (Anugerah P. Penerjemah) Edisi 4, Jakarta : CV. EGC (Sumber asli diterbitlan 1995) McCabe M, (2005). Penatalaksanaa Pasien dengan Disfungsi Neurologi. Dalam Smeltzer & Bare (Ediotr). Brunner & Suddarth’s Textbook of Medical-surgical Nursing. (02-775) (Kuncara, dkk. Penerjemah). Edisi 8. Jakarta; CV. EGC. (Sumber asli diterbitkan 1996)
Morton, et.al (2005), Critical Care Nursing: A Holistic Approach, 8th Edition, Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins Ninds. (2006) . Aphasia. Diambil pada 12 Pebruary 2006 dari http://www.ninds.nih.gov Priharjo. R, (1999). Pengkajian Fisik Keperawatan, Keperawatan, Jakarta; CV. EGC Stroke. (2006). Speech and Language Therapy after stroke. Diambil pada 10 Pebruary 2006 dari http://www.stroke.org
LAMPIRAN
