ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN KOGNITIF
DISUSUN OLEH : TOMMY ANGGARA PUTRA
1111020163
DANANG WISANGGENI
1111020164
ACHMAD FARIZAL
1111020165
ADITYA ANANG JATMIKO
1111020166
MAYA MULYANA
1111020167
EKO WALUYO
1111020168
OKTA NUR WAHYU R.
1111020170
MUSTAKIM
1111020171
PURNAMA SETYA CAHYADI
1111020172 111102 0172
GINANJAR PENGESTUTI
1111020173
AITA NORA FIRDAUS
1111020174
DWI DWI OKTA OKTAVI VIA A ABRI ABRIAN ANTI TI PRI PRISI SILI LIA A
1111 111102 0201 0176 76
RIZKI FATIMAH
1111020177
ADI WICAKSONO
1111020179
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN S1 FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO 2013/2014
1
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Latar Belakang Belakang Penulisan Penulisan
Kognitif adalah kemampuan berpikir dan memberikan rasional, termasuk proses mengingat, menilai, orientasi, persepsi dan memperhatikan. Kognitif memberikan peran penting dalam intilegensi seseorang, yang paling utama adalah mengingat, dimana proses tersebut melibatkan fungsi kerja otak untuk merekam dan memanggil ulang semua atau beberapa kejadian yang pernahh dialami. Ganggu Gangguan an kognit kognitif if yang yang paling paling sering sering ditemu ditemuii melipu meliputi ti Demens Demensia ia dan Delirium. Banyak orang mensalah artikan antara Demensia, Delirium dan Depresi. Juga tentang respon kognitif yang maladaptive pada seseorang. Hal ini merupaka tugas perawat sebagai tenaga professional yang mencakup bio-psiko-sosial yang memberikan asuhan keperawatan khususnya pada klien dengaan gangguan kognitif yang akan dibahas oleh kelompok kali ini.
1.2 Rumusan Rumusan Masala Masalah h
1. Apa pengertia pengertian n dari gangguan gangguan kognit kognitif? if? 2. Apa saja macam-ma macam-macam cam dari ganggu gangguan an kognitif? kognitif? 3. Apa perbedaan perbedaan dari dari delirium, delirium, depresi depresi dan demensia? demensia? 4. Faktor Faktor apa sajakah yang mempengaru mempengaruhi hi dari gangguan gangguan kognitif? kognitif? 5. Stressor Stressor apa saja yang berpengaruh berpengaruh terhadap terhadap gangguan gangguan kognitif? kognitif? 6. Bagaimana Bagaimana pola mekanisme mekanisme koping yang digunakan digunakan pasien dengan dengan gangguan gangguan kognitif?
2
1.3 Tuju Tujuan an Penulissa Penulissan n Tujuan Umum
Untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Jiwa pada semester 4 Fikes Fikes Univer Universita sitass Muhamm Muhammadi adiyah yah Purwok Purwokert erto. o. Dan dihara diharapka pkan n untuk untuk dapat dapat mema memaha hami mi tent tentan ang g asuh asuhan an kepe kepera rawa watan tan jiwa jiwa khus khusus usny nyaa pada pada klie klien n deng dengan an gangguan kognitif. Tujuan Khusus
Untuk mengetahui dari: 1.
Peng Penger erti tian an dar darii gang ganggu guan an kog kogni niti tif f
2.
Macam Macam-ma -maca cam m dari dari gan gangg ggua uan n kogn kognit itif if
3.
Perbed Perbedaan aan dari dari deli deliriu rium, m, depr depresi esi dan demensi demensiaa
4.
Faktor Faktor apa apa saja yang yang memp mempeng engaru aruhi hi dari dari ganggu gangguan an kogni kognitif tif
5.
Stresso Stressorr apa saja yang yang berpen berpengar garuh uh terhad terhadap ap ganggu gangguan an kogni kognitif tif
6.
Pola mekanisme mekanisme kopin koping g yang yang diguna digunakan kan pasien pasien dengan dengan gangguan gangguan kognitif kognitif
3
BAB II TINJAUAN TEORI
2.1
Pengertian
Kognitif adalah Kemampuan berpikir dan memberikan rasional, termasuk proses mengingat, menilai, orientasi, persepsi dan memperhatikan. (Stuart and Sundeen, 1987. Hal.612). Gangguan kognitif erat kaitannya dengan fungsi otak, karena kemampuan pasien untuk berpikir akan dipengaruhi oleh keadaan otak . Respon Respon kognit kognitif if malada maladapti ptiff melipu meliputi ti ketida ketidakma kmampu mpuan an untuk untuk membua membuatt keputusan, kerusakan memori dan penilaian, disorientasi, salah persepsi, penurunan rentang perhatian, dan kesulitan berfikir logis. Respon tersebut dapat terjadi secara episodik atau terjadi terus-menerus. Suatu kondisi dapat reversibel atau ditandai dengan penurunan fungsi secara progresif tergantung stressor.
Fungsi Otak : 1. Lobus Frontalis Pada bagian lobus ini berfungsi untuk : Proses belajar : Abstraksi, Alasan 2. Lobus Temporal •
Diskriminasi bunyi
•
Perilaku verbal
•
Berbicara
3. Lobus Parietal •
Diskriminasi waktu
•
Fungsi somatic
•
Fungsi motoric
4
4.
Lobus Oksipitalis
5.
•
Diskriminasi visual
•
Diskriminasi beberapa aspek memori
Sisitim Limbik •
Perhatian
•
Flight of idea
•
Memori
•
Daya ingat Secara umum apabila terjadi gangguan pada otak, maka seseorang akan
mengalami gejala yang berbeda, sesuai dengan daerah yang terganggu yaitu : 1. Gangguan pada lobus frontalis , akan ditemukan gejala-gejala sbb : •
Kemampuan memecahkan masalah berkurang
•
Hilang rasa sosial dan moral
•
Impilsif
•
Regresi
2. Gangguan pada lobus temporalis akan ditemukan gejala sbb : •
Amnesia
•
Dimensia
3. Ganggu Gangguan an pada pada lobus lobus pariet parietalis alis dan oksipita oksipitalis lis akan akan ditemu ditemukan kan gejala gejala gejala gejala yang hampir sama, tapi secara umum akan terjadi disorientasi 4. Gangguan Gangguan pada sistim limbik limbik akan menimbulkan menimbulkan gejala gejala yang bervariasi bervariasi antara lain : •
Gangguan daya ingat
•
Memori
•
Disorientasi 5
2.2
Macam Gangguan Kognitif
Gangguan kognitif spesifik yang perlu mendapat perhatian adalah delirium dan demensia. Tabel berikut berikut menjelaskan menjelaskan karakteristik karakteristik delirium delirium dan demensia. Depresi pada lansia seringkali salah didiagnosis sebagai demensia, tabel dibawah dapat digunakan sebagai acuan. Rentang Respon Kognitif Respon Adaptif
Respon Maladaptif
Tegas Memori utuh Orientasi lengkap Persepsi akurat Perhatian terfokus Pikiran koheren dan logis
2.3
Ketidaktegasan periodik Mudah lupa Kebingungan sementara yg ringan Terkadang salah persepsi Distrakbilitas Kadang berfikir tidak jelas
Ketidakmampuan membuat keputusan Kerusakan memori & penilaian Disorientasi Salah persepsi serius Ketidakmampuan memfokuskan Perhatian Kesulitan berfikir logis
Perbandingan Perbandingan Delirium, Depresi dan Demensia
Perbedaan Awitan
Delirium Depresi Cepat (beberapa jam Cepat (beberapa minggu
Demensia Bertahap
sam sampai
tahun)
beberapa sampai beberapa bulan)
Proses
hari) Fluktuasi luas; dapat
gangguan
berlangsung sel selama
Mungkin
terus pembatasan
beberapa menj menjad adii
minggu penyebab
ada diri
kron kronik ik
(bert ertahun-
Kron Kronik ik;; lamb lambat at namu namun n
atau terus menurun tanp tanpaa
jika pengobatan tidak
diketahui
Tingka Tingkatt
Berfl Berflukt uktuasi uasi
dari dari Norma Normall
Normal Normal 6
kesadaran
waspadfa
hingga
sulit
untuk
Orientasi
dibangunkan Pasien disorientasi, Pasien mungkin tampak Pasie sien
Afek
bingung Berfluktuasi
disorientasi bingung Sedih, de d epresi, ce c emas, Labil, apatis pada tahap
Selalu terganggu
rasa bersalah Kesulitan
lanjut Mung Mungki kin n
berkonsentrasi;
dapat
Perhatian
menelaah
disor sorient entasi, si,
utuh utuh;;
pasie pasien n
memusatkan
kembali perhatian pada satu hal
Tidur Perilaku
semua tindakannya untuk waktu yang lama Selalu terganggu Terganggu Biasanya normal Pasien agitasi, Pasi Pasien en mung mungki kin n lela lelah, h, Pasien Pasien mungki mungkin n agitas, agitas,
Pembicaraa raan
gelisah apatis, mungkin agitasi apatis, keluyuran Jar Jarang atau cepat; Datar, Datar, jarang, jarang, mungki mungkin n Jarang atau pasien
Memori
mungkin meled meledak ak-le -leda dak; k;
inkoheren Terganggu, terutama
dapa dapatt berulang-ulang, mungkin
dimengerti inkoheren Berv Bervari arias asii dari dari hari hari ke Terg ergangg anggu u, untuk hari;
lamban
cepat;
dalam untu untuk k
teru teruta tam ma
peris eristi tiwa wa
yan yang
peristiwa yang baru mengingat; sering defisit sudah lama terjadi
Kognisi
saja terjadi Gangguan berfikir
Isi pikir
terganggu menghitung Inkoheren, bi b ingung; Negatif; hipokondriasis, Tida Tidak k terat teratur ur,, kaya kaya isi isi waham; stereotip
Persepsi
Salah
memori jangka pendek Mungkin tampak Gang Ganggu guan an berf berfik ikir ir dan dan
pikiran
tentang pikir, waham, paranoid
kematian; paranoid penafsiran, Terganggu; pasien Tidak berubah
ilusi, halusinasi
mungk ungkin in
men mengala galam mi
halusinasi halusinasi pendengaran pendengaran;; penafsiran
terhadap
7
Penilai Penilaian an
orang lain dan kejadian Buruk Buruk
Buruk Buruk
Daya tilik
Mungkin ada saat- Mungkin terganggu
Penampilan
saat berfikir jernih Buruk tetapi
Kerusaka akan
pada
bervariasi;
menghitung,
penilaian
meningkat
Buruk; Buruk;
perilak perilaku u
tidak tidak
tepat secara sosial Tidak ada
memori; Secara konsisten konsisten buruk; buruk; makin
memburuk;
saat menggambar, mengikuti pasien
berupaya
status mental berfikir jernih dan perintah biasanya tidak menjawab saat penyembuhan
terganggu;
semua
sering pertanyaan
menj menjaw awab ab ”Say ”Sayaa tida tidak k tahu”
2.4 Faktor yang Mempengaruhi Gangguan Kognitif
Respon kognitif pada umumnya merupakan akibat dari gangguan biologis pada fungsi sistem saraf pusat. Faktor yang mempengaruhi individu mengalami gangguan kognitif termasuk: 1. Ganggu Gangguan an suplai suplai oksigen oksigen,, glukosa, glukosa, dan zat gizi dasar yang yang penting penting lainnya lainnya ke otak a. Perubah Perubahan an vaskul vaskuler er arteris arteriskle klerot rotik ik b. Serangan iskemik sementara c. Hemo Hemora ragi gi sere serebr bral al d. Infar Infark k otak otak keci kecill mult multip ipel el 2. Degene Degenerasi rasi yang yang berhub berhubung ungan an dengan dengan penuaa penuaan n 3. Pengum Pengumpul pulan an zat beracu beracun n dalam dalam jaring jaringan an otak otak 4. Peny Penyak akit it Alz Alzhe heim imer er 5. Human Immunodeficiency Immunodeficiency Virus (HIV)
8
6. Peny Penyak akit it hati hati kron kronik ik 7. Peny Penyak akit it ginj ginjal al kron kronik ik 8. Defisie Defisiensi nsi vita vitamin min (ter (teruta utama ma thiam thiamin) in) 9. Malnutrisi 10. Abnormalita Abnormalitass genetik genetik Gangguan jiwa mayor seperti skizofrenia, gangguan bipolar, gangguan ansietas, dan depresi, juga dapat mempengaruhi fungsi kognitif.
2.5 Stressor yang Berpengaruh Terhadap Gangguan Kognitif
Setiap Setiap seranga serangan n mayor mayor pada pada otak otak cender cenderung ung mengak mengakiba ibatka tkan n ganggu gangguan an fungsi fungsi kognitif. Berikut ini merupakan kategori stressor: 1. Hipoksia 2. Gang Ganggu guan an metab metabol olik ik,, term termasu asuk k hipe hipert rtir iroi oidi dism sme, e, hipo hipoti tiro roid idism isme, e, hipo hipogl glik ikem emi, i, hipopituitarisme, dan penyakit adrenal 3. Toks Toksisi isita tass dan dan inf infek eksi si 4. Respon Respon yang yang berlaw berlawana anan n terhadap terhadap pengob pengobatan atan 5. Perubahan Perubahan struktur struktur otak, otak, seperti tumor atau trauma 6. Kekura Kekuranga ngan n atau atau keleb kelebiha ihan n sensor sensori. i. Stressor spesifik yang berhubungan dengan gangguan kognitif sering kali tidak dapat diidentifikasi, walaupun hal ini berubah secara cepat saat ilmu pengetahuan tentang saraf meningkat, secara umum, ketika mengkaji respon kognitif maladaptif, penyebab fifiologis disingkirkan terlebih dahulu, kemudian steressor psikososial dipertimbangkan. Walaupun ada faktor fisiologis, stres psokososial dapat mengganggu proses fikir individu. Oleh karena itu, penilaian stressor individu sangat penting. penting.
9
2.6 Mekanisme Koping pada Pasien dengan Gangguan Kognitif
Respon individu termasuk kekuatan dan ketrampilan. Pemberi perawatan dapat bersifat mendukung dan juga dapat memberi informasi tentang karakteristik kepribadian, kebiasaan dan rutinitas individu. Self-help group dapat menjadi sumber koping yang efektif bagi pemberi perawatan. Cara individu menghadapi menghadapi secara emosional respon kognitif kognitif maladaptif maladaptif sangat sangat dipeng dipengaru aruhi hi oleh oleh pengal pengalama aman n hidup hidup yang yang lalu. lalu. Indivi Individu du yang yang mengem mengemban bangka gkan n mekanisme koping yang efektif pada masa lalu akan lebih mampu mengatasi awitan masal masalah ah kogn kognit itif if dari daripa pada da indi indivi vidu du yang yang tela telah h memp mempun unya yaii masal masalah ah kopi koping ng.. Mekanisme Mekanisme koping koping yang biasanya digunakan digunakan mungkin berlebihan berlebihan ketika ketika individu individu mencoba beradaptasi terhadap kehilangan kemampuan kognitif. Karen Karenaa gang ganggu guan an peri perila laku ku yang yang mend mendasa asarr pada pada deli deliri rium um adal adalah ah peru peruba baha han n kesadaran, yang mencerminkan gangguan biologis yang berat dalam otak, mekanisme koping psikologis pada umumnya tidak digunakan. Dengan demikian perawat harus melindungi pasien dari bahaya dan mengganti mekanisme koping individu dengan tetap mengorientasikan pasien dan mendorongnya menghadapi realitas. Perilaku yang menunjukkan upaya seseorang yang mengalami demensia untuk mengatasi kehilangan kemampuan kognitif dapat meliputi kecurigaan, permusuhan, bercanda, depresi, seduktif, dan menarik diri. Mekanisme pertahanan ego yang mungkin teramati pada pasien yang mengalami gangguan kognitif meliputi: -
Regresi
-
Penyangkalan
-
Kompensasi
10
11
BAB III TEORI ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 Pengkajia Pengkajian n
Faktor Predisposisi •
Gangguan fungsi susunan saraf pusat
•
Gangguan pengiriman nutrisi
•
Gangguan peredaran darah
Faktor Presipitasi •
Hipoksia
•
Anemia hipoksik
•
Histotoksik hipoksia
•
Hipoksemia hipopoksik
•
Iskemia hipoksik
•
Suplai darah ke otak menurun/berkurang
Malfungsi endokrin : Underproduct / Overproduct Hormon •
Hipotiroidisme
•
Hipertiroidisme
•
Hipoglikemia
•
Hipopituitarisme
Racun, Infeksi •
Gagal ginjal
12
•
Syphilis
•
Aids Dement Comp
Perubahan Struktur •
Tumor
•
Trauma
Stimulasi Sensori •
Stimulasi sensori berkurang
•
Stimulasi berlebih
Macam Gangguan Kognitif pada Kasus Delirum adalah : Suatu keadaan proses pikir yang terganggu, ditandai dengan: Gangguan perhatian, memori, pikiran dan orientasi Demens Demensia ia : Suatu Suatu keadaa keadaan n respon respon kognit kognitif if malada maladapti ptiff yang yang ditand ditandai ai dengan dengan hilangnya kemampuan intelektual/ kerusakan memori, penilaian, berpikir abstrak. Karakteristik Delirium dan demensia •
Biasanya tiba-tiba
•
Biasanya singkat/ < 1 bulan
•
Racun, infeksi, trauma,
•
Fluktuasi tingkat kesadaran
•
Disorientasi
•
Gelisah
•
Agitasi
•
Biasanya perlahan
13
•
Biasanya lama dan progressif
•
Paling banyak dijumpai pada usia & gt; 65 th
•
Hipertensi, hipotensi, anemia. Racun, deficit vitamin, tumor atropi jaringan otak
•
Hilang daya ingat
•
Kerusakan penilaian
•
Perhatian menurun
•
Perilaku sosial tidak
•
Ilusi
•
Halusinasi
•
Pikiran tidak teratur
•
Gangguan penilaian dan pengambilan keputusan
•
Afek labil
•
Sesuai
•
Agitasi
Mekanisme koping •
Dipengaruhi pengalaman masa lalu
•
Regresi
•
Rasionalisasi
•
Denial
•
Intelektualisasi
Sumber Koping •
Pasien 14
•
Keluarga
•
Teman
3.2 Diagnosa Diagnosa Keperawata Keperawatan n
Kebanyakan gangguan yang mengakibatkan beberapa tingkat gangguan kognitif biasanya bersifat fisiologis. Oleh karena itu perawat harusmempertimbangkan kebutuhan fisik pasien dan masalah perilaku psikososial. Diagnosis keperawatan yang lengkap menggambarkan semua pengaruh ini terhadap perilaku pasien. Jika disabilitas kognitif pasien mengganggu peran sertanya dalam proses perencanaan pengobatan, mungkl mungklin in perlu perlu meliba melibatka tkan n orang orang terdek terdekat at pasien pasien dalam dalam merumu merumuska skan n diagno diagnosis sis keperawatan. Diagno Diagnosis sis keperaw keperawata atan n NANDA NANDA yang yang berhub berhubung ungan an dengan dengan respon respon kognit kognitif if maladaptif: 1. Ansietas 2. Komu Komuni nika kasi, si, hamb hambat atan an verba verball 3. Konfus nfusi, i, akut akut 4. Konf Konfus usi, i, kron kronis is 5. Kopi Koping ng kelu keluarg arga, a, penu penuru runa nan n 6. Kopin Koping g indivi individu, du, ketida ketidakef kefekt ektifan ifan 7. Pemeli Pemelihar haraan aan rumah, rumah, ganggu gangguan an 8. Ceder edera, a, resi resik ko 9. Memo Memori ri,, ker kerus usak akan an 10. Mobilitas Mobilitas fisik, fisik, hambatan hambatan 11. Performa Performa peran, ketidakefektifa ketidakefektifan n 12. Defisit perawatan diri, diri, mandi/hygiene, berpakaian/berhias, makan, eliminasi 15
13. Persepsi Persepsi sensori, sensori, gangguan: gangguan: penglihatan, penglihatan, pendengaran pendengaran,, kinestetik, kinestetik, pengecapan pengecapan,, peraba, peenghidu 14. Pola tidur, tidur, ganggu gangguan an 15. Interaksi Interaksi sosial, sosial, hambatan hambatan 16. Isolasi Isolasi sosial sosial 17. Proses Proses pikir, ganggu gangguan an 18. Keluyu Keluyuran ran Gangguan proses pikir berhubungan dengan gangguan otak ditandai dengan : •
Interpretasi lingkungan yang tidak akurat
•
Kurang memori saat ini
•
Kerusakan kemampuan memberikan rasional
•
Konfabulasi
Resiko tinggi terhadap cedera berhubungan dengan : •
Ketakutan
•
Disorientasi yang ditandai dengan perilaku agitasi
Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan : •
Kerusakan kognitif
•
Kehilangan memori saat ini
•
Konfabulasi
3.3 Intervensi Intervensi Keperawatan
a. Iden Identi tifi fika kasi si has hasil il : Pasien dapat mencapai fungsi kognitif yang optimal b. Prioritas :
16
•
Menjaga keselamatan hidup
•
Pemenuhan kebutuhan bio-psiko-sosial
•
Libatkan keluarga
•
Pendidikan kesehatan mental
c. Usah Usahaa pera perawa wata tan n: •
Memfungsikan pasien seoptimal mungkin sesuai kemampuan pasien.
Intervensi Intervensi pada Delirium
Intervensi keperawatan pada pasien yang mengalami delirium meliputi: 1. Penuhi Penuhi kebutu kebutuhan han fisiolo fisiologis gis •
Pertahankan keseimbangan nutrisi dan cairan/elektrolit
•
Lakukan tindakan keperawatan seperti menggosok punggung, memberikan susu hangata, dan percakapan yang menenangkan pasien sehingga dapat tidur. Obat sedatif mungkin akan menjadi kontraindikasi sebelum diketahui penyebab delirium.
2. Interv Intervensi ensi pada pada ganggu gangguan an perse persepsi psi •
Biarkan lampu menyala di ruangan untuk mengurangi bayangan
•
Pastikan keamanan dengan menempatkan pasien dalam ruangan yang memakai tirai pengaman dan memindahkan perabot yang berlebihan
•
Berikan asuhan keperawatan satu perawat-satu pasien jika diperlukan untuk mempertahankan orientasi pasien.
•
Orientasikan kembali dengan sering terhadap waktu, tempat, dan orang.
3. Komunikasi 17
•
Berikan pesan yang jelas
•
Hindari memberikan pilihan
•
Gunakan pernyataan langsung dan sederhana
4. Peny Penyul uluh uhan an pasi pasien en •
Berikan informasi tentang penyebab delirium
•
Ajarkan pasien dan keluarga tentang pengobatan yang diprogramkan
•
Informasikan tentang pencegahan episode delirium di masa yang akan datang
•
Rujuk pada lembaga keperawatan kesehatan komunitas jika dibutuhkan penyuluhan atau intervensi keperawatan lebih lanjut Kewaspadaan Keperawatan: Merestrein pasien delirium untuk mempertahankan
infus intra vena dapat meningkatkan agitasi. Gunakan restrein hanya jika diperlukan dan jangan pernah meninggalkan meninggalkan pasien delirium yang yang bisa di restrein sendirian.
Intervensi pada Demensia
Intervensi keperawatan untuk pasien yang mengalami demensia meliputi: 1. Orie rientasi asi •
Beri tanda yang jelas pada kamar pasien dengan menggunakan namanya
•
Anjurkan pasien untuk menyimpan barang milik pribadi di dalam kamarnya
•
Gunakan lampu tidur
•
Sediakan jam dan kalender
•
Sediak Sediakan an surat surat kabar kabar dan diskus diskusika ikan n berita berita di surat surat kabar kabar tersebu tersebutt bersama bersama pasien
•
Orientasikan secara verbal dengan interval yang sering 18
2. Komunikasi •
Perkenalkan diri anda
•
Tunjukkan sikap positif tanpa pamrih terhadap pasien
•
Gunakan komunikasi verbal yang jelas dan singkat
•
Atur suara
•
Hindari penggunaan kata ganti
•
Gunakan pertanyaan ya/tidak
•
Minta satu hal dalam satu kesempatan
•
Pastikan bahwa komunikasi verbal selaras dengan non-verbal
•
Pelajari kehidupan masa lalu pasien
•
Berikan perasaan bebas dan terlindungi
3. Duku Dukung ng mek mekan anism ismee kopin koping g 4. Kurangi Kurangi keluyuran. keluyuran. Lakukan Lakukan pemetaa pemetaan n perilaku pasien pasien untuk untuk mengident mengidentifikasi ifikasi kondisi terjadinya perilaku dan lakuka tindakan pencegahan 5. Kura Kurang ngii agi agita tasi si •
Jelaskan apa yang diharapkan secara jelas
•
Tawarkan pilihan jika pasien dapat melakukannya
•
Berikan jadwal aktivitas
•
Hindari adu kekuatan. Jika pasien menolak permintaan, tinggalkan dan kembali dalam beberapa menit
•
Libatkan pasien dalam asuhan jika memungkinkan
19
6. Pengobatan Pengobatan farmako farmakologis. logis. Tacrine Tacrine (cognex (cognex)) dan doneprez doneprezil il (aricept) (aricept) memperlambat penyakit Alzheimer. Olanzapine (zyprexa) dapat mengendalikan agitasi yang terkait dengan demensia dan penyakit Alzheimer. •
Keefektifan dihidroergotoksin mesilat (Hydergyne), salah satu dari dua obat yang saat ini disetujui oleh FDA. Untuk mengurangi kemunduran kognitif pada demensia, masih dipertanyakan.
•
Inhibitor Asetil kolinesterase (tacrine dan doneprezil) adalah obat lain yang disetujui FDA untuk gangguan ini; obat tersebut te rsebut menunjukkan manfaat yang cukup signifikan secara klinis.
7. Liba Libatk tkan an anggo anggota ta kelu keluar arga ga 8. Gunaka Gunakan n sumber sumber yang yang ada ada di komu komunit nitas as Interv Intervensi ensi keperaw keperawatan atan terhada terhadap p pasien pasien yang yang mengal mengalami ami respon respon kognit kognitif if maladaptif terdapat pada ringkasan rencana asuhan keperawatan. Ringkasan Rencana Asuhan Keperawatan Respon Kognitif Maladaptif Diagnosis Keperawatan: Perubahan Proses Pikir Kriteria Hasil: Pasien akan mencapai fungsi kognitif yang optimal
Tujuan Jangka Pendek Intervensi Rasional Pasi Pasien en akan akan meme memenu nuhi hi Pertah Pertahank ankan an nutris nutrisii yang yang Integritas kebutuhan biologis dasar
adek adekua uat; t; dan
pant pantau au
keluaran
biologis
asupa asupan n diperlukan
dasar untuk
cairan; mempertahankan kehidupan
pantau TTV Inte Interv rven ensi si
yang yang
Berikan kesempatan untuk dengan istirahat dan stimulasi
Bantu
ambulasi
mempertahankan
kehi kehidu dupa pan n tinggi
berh berhub ubun unga gan n
dibe diberik rikan an dalam
prio priori rita tass intervensi
jika keperawatan 20
diperlukan Resp Respon on Bant Bantu u akti aktivi vita tass hygi hygien enee biasanya
kogni ogniti tiff
malad aladap apti tif f
mencakup gangguan
sesuai kebutuhan sensori dan persepsi yang dapat Pasi Pasien en akan akan aman aman dari ari Kaji Kaji fung fungsi si sensio sensiori ri dan dan membahayakan keamanan cedera persepsi pasien
Berikan kemudahan untuk memperoleh kacamata, alat alat bant bantu u pend penden enga garan ran,, tongkat,
alat
berjalan,
bantu
dll,
jika
diperlukan
Amat Amatii dan dan jauh jauhka kan n dari dari keadaan
yang
memba embah hayak ayakan an
(mis (mis., .,
lant lantai ai lici licin, n, pene peneran ranga gan n kurang, dll.)
Awas Awasii
peng pengob obat atan an
jika jika
perlu
Lindungi cede cedera ra
pasie sien sela selam ma
dari perio eriode de
agitasi dengan askep satu 21
Pasien akan mengalami
perawat-satu pasien. Lakukan orientasi realitas
tingkat harga diri yang optimal
Ganggu Gangguan an kognit kognitif if merupa merupakan kan anca ancama man n terh terhad adap ap harg hargaa diri diri;;
Bina ina
hubu hubung ngan an
sali salin ng
percaya
hubung hubungan an perawa perawatt pasien pasien yang yang positif dapat membantu pasien mengekspresikan rasa takut dan
Dukung kemandirian
merasa aman dalam lingkungan ia bera berada da;; memb memberi erika kan n puji pujian an
Iden Identi tifi fik kasi asi
minat inat
ketr etrampilan;
dan terh terhad adap ap
keb keberh erhasil asilan an
yang ang
berikan dicapai juga dapat meningkatkan
kesempatan
untuk harga diri.
menggunakannya
Beri eri puji pujian an yan yang tulu tuluss terh terhad adap ap
keber eberh hasil asilan an
yang dicapainya
Gunakan komu komuni nika kasi si
teknik tera terape peut utik ik
untu untuk k memb memban antu tu pasi pasien en meny menyam ampa paik ikan an dan perasaannya akan Awali wali kontr ontrak ak
Pasien mempertahankan hubu hubung ngan an yang positif
piki pikira ran n
deng engan Hubungan yang penuh perhatian
orang yang dekat dengan
inte interp rper erso sona nall pasien
denga
orang
lain
akan
menungkatkan konsep diri yang positif;
komunikasi
dengan
22
Dukung
pasie sien
untuk orang orang terdeka terdekatt seringk seringkali ali dapat dapat
berinteraksi dengan orang lebih mudah dimengerti daripada lain;
libatkan
dalam komunikasi dengan orang asing;
aktivitas kelompok
keluarga
dan
memb member erik ikan an Ajarkan
kelu eluarga rga
pasien
tentang
masalah
dan
teman
dapat
bant bantua uan n
beru berupa pa
dan informasi tentang kebiasaan dan sifat minat minat pasien pasien;; keterl keterlibt ibtan an orang orang
rencana terd erdekat
dalam
pemberia rian
pelayanan kesehatan yang asuhan sering membantu mereka direkomendasikan
untu untuk k
meng engatas atasii
berkaitan Izin Izinka kan n
oran orang g
dengan
stre stress
yang ang
masalah
terd terdek ekat at kesehatan pasien.
untu untuk k memb memban antu tu dalam dalam asuhan pasien
Bert Bertem emu u
deng dengan an
oran orang g
terdekat terdekat secara teratur dan berikan
mereka
kesempatan
untuk
berbicara
Libatkan
pasien
keluarga
dan dalam
perencanaan pulang
23
Rencana Penyuluhan Keluarga : Membantu Anggota Keluarga dengan Respon Kognitif Maladaptif
Isi Aktifitas Intruksional Evaluasi Menjel Menjelask askan an kemung kemungkin kinan an Jelaskan Jelaskan factor predidposisi predidposisi Keluar Keluarga ga mengid mengident entifi ifikas kasii penyebab
respon
kognitif dan stresso stressorr pencet pencetus us yang yang kemu emungki ngkin nan
maladaptive
dapat
menimbulkan
pen penyeb yebab
gangguan pasien.
ganggu gangguan an kognis kognisi; i; berika berikan n bahan referensi tertulis dan Defi Defin nisik isikan an tig tiga bid bidang ang Keluar Keluarga ga
Mendefinisikan menjelaskan
orientasi orie orient ntas asi; i;
main mainka kan n
terhadap terhadap waktu, waktu, tempat, tempat, dan respon orang. Menjelaska skan tingkat dengan
pera peran n disorientasi disorientasi dan melakukan melakukan
interpersonal reorientasi.
terhadap disorientasi. hubungan Jela Jelask skan an damp dampak ak resp respon on Kelu eluarg arga
fungsi
kognitif kogn kognit itif if
kemampuan
berkomunikasi.
mala malada dapt ptif if
pada pada pendekatan
komunikasi; demonstrasikan tekn teknik ik
mengid mengident entifi ifikas kasii
komu komuni nika kasi si
meny enyesua esuaik ikan an komunikasi
dengan dengan kemamp kemampuan uan pasien pasien
yang yang dalam berinteraksi.
efek efekti tif; f; reka rekam m dan dan baha bahass
Menjelaska skan respon
kembali demonstrasi. pengaruh Jelaskan kemajuan Keluarga membantu aktifitas
kognitif
maladaptive
yang pencapaian atau kehilanagan hidu idup terhadap kemempuan
perilaku perawatan diri.
perawatan
seha sehari ri-h -har arii
untuk kebu kebutu tuha han n diri
ting tingka katt
sesu sesuai ai fung fungsi si
yang biopsikososial pasien.
berhubungan dengan sifat ganggu gangguan; an; dorong dorong peserta peserta didik
untuk
memb embantu
memberikan memberikan asuhan asuhan kepada kepada pasien;
berikan
bahan
24
Merujuk pada sumber
petunjuk tertulis. Berikan daftar sumber yang
Keluarga
komunitas
ada di komunitas; atur
berbagai
pertemuan dengan anggota
memberikan pelayanan yang
staf dari program komunitas
releva relevan n dengan dengan kebutu kebutuhan han
yang dipilih; kunjungi
pasien dan keluarga serta
beberapa pertemuan
menghubungi program yang
program yang dipilih.
tepat jika diperlukan.
menjelaskan program
yang
25
BAB IV APLIKASI KASUS PADA DEMENSIA
A. Pengkajian 1. Identitas
Nama
: Tn. R
Umur
: 68 tahun
Jenis kemain
: laki-laki
Suku/bangsa
: Jawa/indonesia
Agama
: Islam
Alamat
: Jl. K U IV/34 SDR
Pendidikan
: lulusan STM teknik mesin
Pekerjaan
: Swasta
MRS
: 8 Agustus 2011
Tang Tangga gall pen pengk gkaj ajia ian n
: 9 Agus Agustu tuss 201 2011 1
Sumber data
: klien, teman, keluarga
2. Keluhan utama
Ngomel-ngomel
26
Autoanamnese : Klien Klien dapat dapat menyeb menyebutk utkan an namany namanyaa yang yang dijawa dijawab b dengan dengan lambat lambat dengan dengan suara suara yang agak keras, tetapi klien salah dalam menyebutkan nama siapa ayah dan ibunya serta teman yang ada disekitarnya.
Heteroanamnese : - 1 minggu yang lalu klien sakit panas, disertai bicara ngelantur, gelisah, sulit tidur dan seperti bingung dan marah-marah. - Klien sering melihat dan mendengar sesuatu yang terasa pada tangan yang dipasang infus ada bunyi derap sapi sebanyak 4 (empat) yang sedang berkejar-kejaran (“tak-tuk-tak tuk”) - Klien juga tidak mengenal orang-orang disekitarnya yang sebelumnya sudah dikenalnya (salah menyebutkan namanya) - Klien banyak melamun, tidak bisa tidur dan juga tidak mau makan - Klien pernah mempunyai mempunyai keinginan untuk mencarai ilmu yang bermanfaat bermanfaat bagi dirinya dan orang lain sejak 4 bulan yang lalu tetapi klien tidak mampu dalam menjalaninya dan bertirakat sehingga klien tergoncang jiwanya, ngomel-ngomel, berbicara keras dan kadang-kadang marah sehingga harus dibawa ke RS.
3. Faktor Predisposisi
- Klien belum pernah mengalami gangguan jiwa - tidak ada anggota keluarganya yang mengalami gangguan jiwa - kien pernah menjalani operasi usus buntuk pada bulan desember tahun 2000 di RS kartini Krian. - Pengal Pengalama aman n klien klien yang yang tidak tidak menyen menyenang angkan kan adalah adalah pada pada guruny gurunyaa saat saat menjal menjalani ani pembekalaln ilmu sehingga dirinya merasa tidak kuat lagi.
27
4. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran yang meningkat, GCS 456, Refleks fiologis (+), refleks patologis (-). Tensi 120/70, nadi 80 x/mnt, RR 20 x/mnt, temperatur 37,1 C, BB 44 kg, TB 158 cm., takikardia, febris, BB menurun karena nafsu makan yang menurun dan tidak mau makan.
5. Psikososial
a. Genogram
: laki-laki : perempuan / meninggal
:
: klien : meninggal : kien
b. Konsep diri •
Gamb Gambar aran an diri, diri,
klie klien n tida tidak k meng mengelu eluh h tent tentan ang g gamb gambara aran n diri diri yang yang dimi dimili lik, k,
(menerima dir sendiri apa adanya). •
Identitas, klien laki-laki.
•
Peran, klien sebagai anak yang perlu mengabdi kepada keluarga dengan bekerja keras membantu di sawah.
•
Ideal diri, keinginan yang tidak sesuai dengan kenyataan dan kemampuan yang ada 28
(mencari ilmu untuk menjaga diri dan membantu orang lain tetapi tidak mampu untuk mencapainya) •
Harga Harga diri, diri, tidakm tidakmamp ampuan uan dalam dalam mencap mencapai ai tujuan tujuan sehingg sehinggaa klien klien merasa merasa harga harga dirinya rendah karena kegagalannya.
c. Hubungan sosial Klien menganggap bahwa orang tua merupakan orang yang paling berarti dan perlu berbakti kepadanya serta berbalas budi. Berbagai faktor di masyarakat yang membuat klien diterima sebagai anggota kelompok remaja karena mempunyai kepandaian dalam bidang olah raga (seperti badminton, pingpon, sepak bola dan permaina ringan lainya). Klien juga mengikuti permainan yang sifatnya totoan dan klien pernah kalah sehingga berkeinginan untuk mencari ilmu utnuk menambah kamatangan diri dan membantu orang lain tetapi klien tidak mampu sehingga mengalami gangguan interaksi dan jengkel pada gurunya. d. Spiritual Keyakinan Keyakinan klien terhadapa agama dan keyakinannya keyakinannya masih kuat. tetapi tidak atau kurang mampu dalam melaksnakan ibadahnya sesuai dengan agama dan kepercayaannya.
6. Status mental
a. Penampilan a. Penampilan Klien tidak rapi dan tidak mampu utnuk merawat dirinya sendiri, berbaring dan dipasang infus dextrose 5 % 20 tetes/mnt pada tangan kiri b. Pembicaraan Keras, cepat dan inkoheren. c. Aktivitas c. Aktivitas motorik ,
29
Perubahan Perubahan motorik motorik dapat dimanifestasi dimanifestasikan kan adanya adanya peningkata peningkatan n kegiatan kegiatan motorik, motorik, gelisah, agitasi. d. Alam perasaan Klien nampak ketakutan dan putus asa dan harga diri rendah.
e. Afek dan emosi. Keadaan ini menimbulkan perubahan afek yang digunakan klien untuk melindungi diri diriny nya, a, kare karena na afek afek yang yang tela telah h beru beruba bah h mema memamp mpuk ukan an kien kien meng mengin ingk gkar arii damp dampak ak emosional yang menyakitkan dari lingkungan eksternal. Respon emosional klien mungkin tampak bizar dan tidak sesuai karena datang dari kerangka pikir yang telah berubah. Perubahan afek adalah tumpul, datar, tidak sesuai, berlebihan dan ambivalen. f. Interaksi selama wawancara Sikap klien terhadap pemeriksa kurang kooperatif, kontak mata kurang serta secara memik menunjukkan sifat bermusuhan. g. Persepsi Perubahan persepsi yang paling sering ditemukan adalah halusinasi penglihatan dan pendengaran. h. Proses berpikir Klien yang terganggu pikirannya sukar berperilaku kohern, tindakannya cenderung berdasarkan penilaian pribadi klien terhadap realitas yang tidak sesuai dengan penilaian yang umum diterima. Bentuk pikir non realistik. Penilaian realitas secara pribadi oleh klien merupakan penilaian subyektif yang dikaitkan dengan orang, benda atau kejadian yang tidak logis (Pemikiran autistik). Klien tidak menelaah ulang kebenaran realitas. Arus pikir (Asosiasi longgar), dan isi pikir (pemikiran tak memadai) i. Tingkat kesadaran
30
Kesadaran berkabut, bingung. bingung. Disorientasi waktu, tempat dan orang. j. Memori Gangguan daya ingat yang baru saja terjadi (kejadian pada beberapa jam atau hari yang lampau) dan yang sudah lama berselang terjadi (kejadian beberapa tahun yang lalu).
k. Tingkat konsentrasi Klien tidak mampu berkonsentrasi l. Kemampuan penilaian Gangguan ringan dalam penilaian atau dan lambat dalam pengambilan keputusan.
7. Kebutuhan klien sehari-hari
a. Tidur Klien sukar tidur karena cemas, gelisah, berbaring atau duduk dan gelisah. Kadangkadang terbangun tengah malam dan sukar tidur kemabali. Tidurnya Tidurnya terganggu sepanjang malam, malam, sehing sehingga ga tidak tidak merasa merasa segar segar di pagi pagi hari hari yang yang ditand ditandai ai adanya adanya kien kien tampak tampak nagantuk, mata merah dikuatkan oleh cerita keluagra (ayah dan ibu klien) b. Selera makan Klien tidak mempunyai selera makan atau makannya hanya sedikit, karea putus asa, merasa tidak berharga, aktivitas terbatas sehingga bisa terjadi penurunan berat badan. c. Eliminasi Klien terganggu buang air kecilnya, kadang-kadang ldibantu dan kadang ngompol dan belum BAB selam 2 hari setelah MRS.
8. Mekanisme koping
31
Apab Apabil ilaa klien klien meras merasaa tida tidak k berh berhasi asil, l, kega kegaga gala lan n maka maka ia akan akan mene menetra trali lisir sir,, meng mengin ingk gkari ari atau atau meni meniad adak akan anny nyaa deng dengan an meng mengem emba bang ngka kan n berb berbag agai ai pola pola kopi koping ng mekanisme. Ketidak- mampuan mengatasi secara konstruktif menyebbkan klien ngomelngomel, menarik diri diri dari kelompoknya dan kadang-kadang marah.
9. Penatalaksanaan
Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan laboratorium : Tanggal 10 Agustus 2011 Hb
: 12,5 gr%
LED
: 45 mg/L
Leukosit
: 5,0 x 10 9 /dl
Pemeriksaan widal : S thyphi O
: negatif
S. Typhi H
: negatif
S. Para A
: negatif
S. Para B
: negatif
Perawatan a. Pengob Pengobata atan n etiolog etiologik ik harus harus sedini sedini mungk mungkin in dan di di samping samping faal faal otak otak dibant dibantu u agar tidak terjadi kerusakan otak yang menetap. b. Peredaran darah harus diperhatikan (nadi, jantung dan tekanan darah), bila perlu diberi stimulansia. c. Pember Pemberian ian cairan cairan harus cukup, cukup, sebab tidak tidak jarang jarang terjadi terjadi dehidr dehidrasi. asi. Hati-h Hati-hati ati dengan dengan
32
sedativa sedativa dan narkotika narkotika (barbiturat, (barbiturat, morfin) sebab kadang-kadang kadang-kadang tidak menolong, menolong, tetapi dapat menimbulkan efek paradoksal, yaitu klien tidak menjadi tenang, tetapi bertambah gelisah. d. Klien Klien harus harus dijaga terus, terus, lebih-leb lebih-lebih ih bila ia sangat sangat gelisah gelisah,, sebab berbaha berbahaya ya untuk untuk dirinya sendiri (jatuh, lari dan loncat keluar dari jendela dan sebagainya) ataupun untuk orang lain. e. Dicoba Dicoba menenan menenangka gkan n klien klien dengan dengan kata-ka kata-kata ta (biarpun (biarpun kesadara kesadaranny nnyaa menuru menurun) n) atau dengan kompres es. Klien mungkin lebih tenang bila ia dapat melihat orang atau barang yang ia kenal dari rumah. Sebaiknya kamar jangan terlalu gelap , klien tidak tahan terlalu diisolasi. f.
Terd Terdap apat at geja gejala la psik psikiat iatri rik k bila bila sanga sangatt meng mengga gang nggu gu dapa dapatt dibe diberi rika kan n nero nerole lept ptik ika, a, terutama yang mempunyai dosis efektif tinggi.
g. Pember Pemberian ian obat obat Halo Haloper perido idoll 2x1 2x1 mg mg
9. Dampak masalah
a. Individu •
Pola persepsi dalam pemeliharaan kesehatan, klien secara tidak sadar bahwa dirinya mengaami gangguan jiwa
•
Pola Pola nutrisi nutrisi dan metabo metabolim lime, e, penuru penurunan nan berat berat bdan bdan dan pemenu pemenuhan han kebutu kebutuhan han nutrisi kurang dari kebutuhan
•
Pola aktivitas, perilkua yang hiperkinesia, agitasi dan gelisah
•
Pola eliminasi, bak masih ngompol (kadang-kadang), 2 hari belum BAB setelah MRS
•
Pola istirahat dan tidur, kien sulit tidur dan gelisah
•
Pola Pola kognit kognitif, if, klien klien tidak tidak bisa bisa konsen konsentra trasi si dan lambat lambat berbic berbicara ara dan mengam mengambil bil 33
keputusan •
Pola persepsi diri, halusinasi dengar dan penglihatan
•
Pola peran, harga diri rendah, putus asa, kegagalan
•
Pola penyesuai diri, isolasi diri
•
Pola hubungan sosial, keursakan interkasi sosial
•
Pola kepercayaan dan agama, gangguan dalam beribadah
b. Keluarga : klien mungkin mengabaikan atau mendapat kesulitan dalam melakukan kegiatan
•
sehari-hari seperti kebersihan diri misalnya tidak mau mandi, tidak mau menyisir atau mengganti pakaian. •
Kesejah Kesejahate ateraan raan dan konsep konsep diri, diri, klien klien merasa merasa kehila kehilanga ngan n harga harga diri, diri, harga harga diri diri rendah rendah,, merasa merasa tidak tidak berart berarti, i, tidak tidak bergun bergunaa dan putus putus asa sehing sehingga ga klien klien perlu perlu diisolasi.
•
Kema Kemadi diri rian an , klie klien n kehi kehila lang ngan an kema kemand ndir irian ian adan adan hidu hidup p kete keterg rgan antu tung ngan an pada pada keluarga atau orang yang merawat cukup tinggi, sehingga menimbulkan stres fisik.
•
Ketegangan tingkat konflik, mengganggu satu atau lebih anggota keluarga berperan dengann baik .
B. Pohon Ma Masalah Kekerasan resiko tinggi
Akibat
Perubahahn Perubahahn sensoriperseptual : halusinasi pendengaran dan penglihatan
Defisit perawatan diri, mandii,kbersihan, berpakaian
Intoleransi aktiovitas
34
Masalah utama Interasaksi sosial dan keruskan, menarik diri
Harga diri rendah
Penyebab
C. Analisa Da Data
DATA Tanggal 9 Agustus 2011 jam 08.30 wib
PENYEBAB Gangguan
MASALAH Kekerasan/penyiksaan
Data Subyektif :
persepsi sensoris
(mulakai diri sendiri,
- Keluar Keluarga ga mengat mengataka akan n bahwa bahwa klien klien (halusinasi dengan orang lain dan kadang
mendengar
memb membis isik ikan an
diri diriny nyaa
ran rangsan gsanga gan n
(ber (berup upaa
sua suara
yang dan penglihatan)
sekitarnya)
dise diseti tiap ap ada ada suar suaraa
atau atau
bunyian yang keras) .
- Keluarga kadang-kadang memegangi klien dikala sedang gelisah dan tidak enak
duduk
berkeinginan
dan untuk
tidur
serta
melepaskan
jarum infus yang terpasang ditangan kirinya.
- Klien Klien mint mintaa agar agar tali tali peng pengik ikatn atnya ya dilepas . Data Obyektif : 35
- Klien
ketika
mengatakan
didekati bahwa
di
pera erawat tempat
terpasangnya infus ada 4 pasang sapi yang
sed sedang ang
berkejar-k r-kejaran ran
(berbunyi tak-tuk-tak-tuk)
- Terdapat luka lecet pada daerah dahi (daerah tengah antara dua lais) dan pelipis bekas garukan.
- Klien Klien namp nampak ak geli gelisah sah , bero beront ntak ak,, ngome ngomel-n l-ngom gomel, el, tidak tidak enak enak duduk duduk dan tidak enak tidur, mata merah. Kontak ak klie klien n saat saat bert bertat atap ap muka muka - Kont kontakmata kurang, bermusuhan, dan sala salah h meng menguc ucap apka kan n nama namany nyaa bila bila diajak diajak kenala kenalan n (berja (berjabat batan an dengan dengan tangan tangan yang yang kuat) tetapi klien bisa menjaw menjawabn abnya ya dengan dengan ditunt dituntun un dan lambat
Data Subyektif :
- Keluarga mengatakan sudah dua hari
Intake yang
ini klien tidak mau makan dan kalau
kurang, status
mau
emoosional yang
hanya
bisa
meng enghabiskan
Nutrisi
maka makan n dua/ dua/ti tiga ga suao suaop p nasi nasi yang yang meningkat. disajikan.
36
Data Obyektif :
- Berat badan tak terkaji, konjunctiva tida tidak k puca pucatt dan dan memb membra ran n muko mukosa sa keri kering ng,, turg turgor or kuli kulitt cuku cukup, p,
dan dan
kelemahan)
- Terpasan sang infus Dex 4 % pada tangan
kiri
dengan
tetesan
main mainte tena nace ce (20 (20 tete tetes/m s/mnt nt), ), cair cairan an yang masuh flesh ke 4.
- Penampilan tubuh kurus - Suhu tubuh sub febris 37 oC, tensi 120/ 70 mmHg
Data Subyektif :
- Keluarga mengatakan klien kadang-
Sistem pendukung
kdang kdang berbicara berbicara sendiri sendiri dengan dengan nada yang tidak
Interaksi sosial (isolasi sosial)
adequat,
yang agak keras.
halusinasi
- Klien gelisah Data Obyektif :
- Kurang rasa percaya pada orang lain, sukar berinteraksi dengan orang lain, komn komnui uika kasi si
yang yang
tida tidak k
real realis isti tik, k,
kontak mata kurang, berpikir tentang sesuatu menurut pikirannya pikirannya sendiri, sendiri, afek emosi yang dangkal.
37
Klien bila bila diaj diajak ak kena kenala lan n deng dengan an - Klien klien liannya seperti (sdr. JS dan Sdr. S) masih asih belu belum m bers bersah ahab abat at dan dan masih salah dalam mengulang nama yang baru saja dikenalkan
- Kesa Kesadr dran an
berk berkab abut ut,,
Psik Psikom omot otor or
meningkat, bentuk pikir non realistik, arus
(aso asosia siasi
(pem (pemik ikir iran an
longgar) ar)
tak tak
dan
mema memad dai), ai),
isi
Afek Afek
emosi yang dangkal
Data Subyektif :
- Klelu Kleluarg argaa meng mengata ataka kan n suda sudah h dua dua Kemauan yang
Perawatan diri-sendiri
belum mandi hanya saja diseka pada menurun bagian
yang
terbuka
(yang
tak
tertutup baju.
- Klien kadang-kadang masih ngompol dan
kada adang
kencing
bilang
dengan
kalau
ingin
menggunakan
penampung (urinal)
Data Obyektif :
- Kemauan yang menurun, penampilan kurang rapi dan muka agak lusut.
- Celana nampak sedkit basah
38
lien - Klien
dalam alam
kead eadaan aan
terf terfik iksa sasi si
sehing sehingga ga kebutu kebutuhan han klien klien dibant dibantu u (mak (makan an,, minu minum m dan dan kenc kencin ing g serta serta mandi dengan diseka).
Data Subyektif :
- Keluarga belum mengetahui tentang Kurangnya obat obat yang yang diminu diminumka mkan n klien klien serta serta
informasi
Pengetahuan klien dan keluarga
efek samping nya.
- Pendidikan keluarga lulusan SD Keluarga ga mengat mengataka akan n bahwa bahwa klien klien - Keluar ingin tidur saja.
- Dalam Dalam makan makan klien klien merasa merasa kurang kurang enak
untuk
menelan
dengan
memegang lehernya. Data Obyektif :
danyaa - Adany
perta ertan nyaan yaan
pengetahuan,
kuran urang gnya nya
permintaaan
untuk
mendapatkan informasi dan.
- Nampak
mata
klien
merah
dan
sepertinya masih mengantuk
- Didapatkan adanya rigiditas (kuduk, punggung) distonia ia akut akut (spame (spame lidah, lidah, wajah, wajah, - diston
39
leher
dan
punggung),
akatisia sia
(gelisa (gelisah, h, tidak tidak dapat dapat duduk duduk dengan dengan tenang tenang,,
menget mengetukuk-neg negetu etukan kan kaki, kaki,
tremor otot, rifgiditas dan diskinesia tardif (mengecapkan bibir, torticolis dan OCC krisis)
- Mala Malam m jam jam 22.3 22.30 0 Wib Wib diin diinje jeks ksii Delladryl 2 cc dan THD 2x2 mg
D. Diag Diagno nosa sa Ke Kepe pera rawa wata tan n
a. Risik isiko o terh terhad adap ap peny enyiksa iksaan an pada ada diri iri send sendir iri, i, oran orang g lain lain dan lin lingkun gkunga gan n berhubungan dengan berespon pada sensori-perseptual (halusinasi dengan dan lihat). b. Risiko terjadi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang kurang, status emoosional yang meningkat. c. Kurangnya Kurangnya interak interaksi si sosial sosial (isolasi (isolasi sosial) sosial) berhubung berhubungan an dengan dengan sistem sistem penbduk penbdukung ung yang tidak adequat. d. Kurangnya Kurangnya perawatan perawatan diri diri berhubuga berhubugan n dengan dengan kemauan kemauan yang yang menurun menurun e. Keti Ketida dakt ktah ahua uan n kelu keluar arga ga dan dan klie klien n tent tentan ang g efek efek samp sampin ing g obat obat anti antips psik ikot otik ik berhubungan dengan kurangnya kurangnya informasi. E. Renc Rencan ana a Tind Tindak akan an a. Risi Risiko ko terh terhad adap ap peny penyik iksa saan an pada pada diri diri send sendir iri, i, oran orang g lain lain dan dan ling lingku kung ngan an berhubungan dengan berespon pada gangguan sensori-perseptual (halusinasi dengar dan lihat).
Batasan kriteria : 40
Sasaran jangka pendek : Dalam 2 minggu klien dapat mengenal tanda-tanda peningkatan kegelisahan dan melaprkan pada perwat agasr dapat diberikan intervensi sesuai kebutuhan. Sasaran jangka panjang : Klien tidak akan membahayak membahayakan an diri, orang lain dan lingkungan lingkungan selama di rumah sakit. INTERVENSI 1. Pertahankan agar lingkungan klien
1.
pada tingkat stimulaus yang rendah
mening meningkat kat dalam dalam lingku lingkunga ngan n yang yang penuh penuh
(penyinaran rendah, sedikit orang,
stimulus.
Tin Tingkat gkat
RASIONAL ansi ansiet etas as atau atau geli gelisa sah h
akan akan
dekorasi yang sederhana dan tingakat kebisingan yang rendah) 2. Ciptakan lingkungan psikososial : •
sikap
akan mens mensti timu mula lasi si kema kemamp mpua uan n pera perasaa saan n yang akan
perawat
bersahabat,
penuh
2. Lingkung Lingkungan an psikososial psikososial yang terapeutik terapeutik
perhatian, kenyataan.
lembuh dan hangat) •
Bina hubungan saling percaya (menyapa apa
klien
deng engan
rama ama
memanggil nama klien, jujur , tepat janji, empati dan menghargai. •
Tunjukkan
perwat
yang
bertanggung jawab 3. Observasi secara ketat perilaku klien (setiap 15 menit)
3. Obse Observ rvas asii keta ketatt meru merupa paka kan n hal hal yang yang penting, karena dengan demikian intervensi yang tepat dapat diberikan segera dan untuk selalu memastikan bahwa kien berada dalam 41
keadaan aman 4. Kembangkan orientasi kenyataan : •
Bant Bantu u kien kien untu untuk k meng mengen enal al
•
Beri eri
Klien
perlu
dikembangkan
kemampuannya untuk menilai realita secara adequat agar klien dapat beradaptasi dengan
persepsinya •
4.
umpan mpan
bali balik k
lingkun gkung gan.K an.Kli lien en ten tentang tang lin
berad eradaa
keada eadaan an
atau membantah kondoisinya
menggu menggunak nakan an bendabenda-ben benda da tersebu tersebutt untuk untuk
kesempatan
bing ingung, ng,
klien lien
dala dalam m
perilaku klien tanpa menyokong
Beri
gelis elisah ah,,
yan yang
tid tidak
membahaya ayakan kan diri diri sendir sendirii maupun maupun orang orang untuk membah
mengungk mengungkapkan apkan persepsi an daya
lain.
orientasi 5. Lindungi klien dan keluarga dari
5. Klien Klien halusin halusinasi asi pada pada faase faase berat berat tidak tidak
bahaya halusinasi :
dapat mengontrol perilakunya. Lingkungan
•
Kajiu halusinasi klien
•
Laku Lakuka kan n
tind tindak akan an
yang aman dan pengawasan yang tepat dapat peng pengaw awas asan an
mencegah cedera.
ketat, ketat, upayak upayakan an tidak tidak melaku melakukan kan pengikatan. 6. Tingkatkan peran serta keluarga pada tiap tahap perawatan dan jelaskan prinsip-prinsip tindakan pada
6. Klie Klien n yang yang suda sudah h dapa dapatt meng mengon ontr trol ol halusinasinya perlu sokongan keluarga untuk mempertahnkannya.
halusinasi. 7. Berikan obat-obatan antipsikotik sesuai dengan program terapi Haloporidol (2 x 2 mg) dan (pantau
7.
Obat Obat nero erolept leptik ikaa
ini ini
dipak ipakai ai untu untuk k
meng mengen enda dali lika kan n psik psikos osis is dan dan meng mengur uran angi gi tanda-tanda agitasi.
keefektifan dan efek samping obat).
42
b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang kurang, status emosional yang meningkat.
Batasan kriteria : Penurunan berat badan, konjunctiva dan membran mukosa pucat, turgor kulit jelek, ketidakseimbangan elktrolit dan kelemahan) Sasaran jangka pendek :
-
Klien dapat mencapai pertambahan 0,9 kg t hari kemudian
-
Hasil laboratorium laboratorium elektrolit elektrolit sserum klien akan kembali kembali dalam batas normal dalam 1 minggu
Sasaran jangka panjang : panjang : Klien tidak memperlihatkan tanda-tanda /gejala malnutrisi saat pulang. INTERVENSI 1. Monitor masukan, haluaran dan
RASIONAL 1. Info Inform rmas asii ini ini pent pentin ing g untu untuk k memb membua uatt
jumlah kalori sesuai kebutuhan.
pengkajian
nutrisi
yang
akurat
dan
mempertahankan keamanan klien. 2. timbang berat badan setiap pagi
2. Kehilan langan
berat rat
badan
merupaka akan
info inform rmas asii
penti enting ng
untu untuk k
menge engeth thui ui
sebelum bangun
perkembangan status nutrisi klien. 3. Jelaskan pentingnya nutrisi yang
3. Klien
mungkin
tidak
memiliki
cukup bagi kesehatan dan proses
pengetahuan yang cukup atau akurat
penyembuhan.
berkenaan dengan kontribusi nutrisi yang baik untuk kesehatan.
4. Kolaborasi •
Dengan
4. Kola Kolabo boras rasii : ahli
gizi
untuk
menyediakan makanan dalam porsi
•
Klien Klien lebih lebih suka suka mengha menghabis biskan kan makan makan yang disukai oleh klien. 43
yang
cukup
sesuai
dengan
kebutuhan •
Pemb Pemberi erian an
caira cairan n
perp perpar aren ente teral ral
•
(IV-line) •
Pantau Pantau hasil hasil labora laboraoti otirum rum (serum (serum elektrolit)
Cairan Cairan infus infus diberik diberikan an pada pada klien klien yang yang tidak, kurang dalam mengintake makanan.
•
Serrum
elektrolit
yang
normal
menunj menunjukk ukkan an adanya adanya homesta homestasis sis dalam dalam tubuh.
5. Sertakan keluarga dalam memnuhi
5. Perawat
bersama
kebutuhan sehari-hari (makan dan
memper memperhat hatika ikan n
kebutuhan fisiologis lainnya)
secara adequat.
keluarga
pemenu pemenuhan han
harus
kebutu kebutuhan han
c. Kurangnya interaksi sosial (isolasi sosial) berhubungan dengan sistem pendukung yang tidak adequat. adequat.
Batasan kriteria : Kurang Kurang rasa percay percayaa pada pada orang orang lain, lain, sukar sukar berint berinterak eraksi si dengan dengan orang orang lain, lain, komnuikasi yang tidak realistik, kontak mata kurang, berpikir tentang sesuatu menurut pikirannya sendiri, afek emosi yang dangkal. Sasaran jangka pendek : Klien Klien siap siap masuk masuk dalam dalam terapi terapi aktivi aktivitas tas ditema ditemani ni oleh oleh seoran seorang g perawat perawat yang yang dipercayai dalam 1 minggu. Sasaran jangka panjang : Klien dapat secara sukarela meluangkan waktu bersama klien lainnya dan perawat dalam aktivitas kelompok di unit rawat inap. INTERVENSI 1. Ciptak Ciptakan an ling lingkun kungan gan terape terapeuti utik k:
- bina bina hubu hubung ngan an sali saling ng perc percay ayaa
RASIONAL 1. Lingku Lingkunga ngan n fisik fisik dan dan psiko psikososi sosial al yang yang
terapeutik
akan
menstimulasi
44
((me ((meny nyap apaa klie klien n deng dengan an rama rama
kemmapuan klien terhadap kenyataan.
mema memang nggi gill nama nama klie klien, n, juju jujur, r, tepat
janji,
empati
dan
menghargai). - tunjukkan
perawat
yang
bertanggung jawab - ting tingka katk tkan an kont kontak ak klie klien n deng dengan an lingkungan sosial secara bertahap 2. Perlih Perlihatk atkan an peng penguat uatan an posi positif tif pada pada klien.
2. Hal ini ini akan akan membu membuat at klie klien n meras erasaa menjado orang yang berguna.
Temani klien untuk memperlihatkan dukungan selama aktivitas kelompok yang mungkin mnerupakan hal yang sukar bagi klien. 3. Orien rienta tasi sik kan klie klien n pada pada wakt waktu u, tempat dan orang.
3. Kesa Kesadr dran an diri diri yang yang meni mening ngka katt dala dalam m hubu hubung ngan anny nyaa
deng dengan an
ling lingku kung ngan an
waktu, tempat dan orang. 4. Berika Berikan n obat obat anti anti psiko psikotik tik sesuai sesuai
4. Obat Obat ini dipa dipaka kaii untu untuk k meng mengen enda dali lika kan n
dengan program terapi
psikosis dan mengurangi tanda-tanda
(Haloperidol 2x 2 mg)
agitasi
d. Kurangnya perawatan diri berhubugan dengan kemauan yang menurun
Batasan kriteria : 45
Kemaua Kemauan n yang yang kurang kurang untuk untuk member membersih sihkan kan tubuh, tubuh, defeka defekasi, si, be3rke be3rkemih mih dan kurang minat dalam berpakaian yang rapi. Sasaran jangka pendek : Klien dapat mengatakan keinginan untuk melakukan kegiatan hidup sehari-hari dalam 1 minggu Sasaran jangka panjang : Klie Klien n mamp mampu u mela melaku kuka kan n kegi kegiat atan an hidu hidup p seha sehari ri-h -har arii seca secara ra mand mandir irii dan dan mendemosntrasikan suatu keinginan untuk melakukannya. INTERVENSI 1. Dukung Dukung klien klien untuk untuk melaku melakukan kan
RASIONAL 1. Keberh Keberhasi asilan lan menam menampil pilkan kan kema kemandi ndirian rian
kegiatan hidup sehari-hari sesuai
dalam dalam melaku melakukan kan suatu suatu aktivi aktivitas tas akan akan
dengan tingkat kemampuan kien.
meningkatkan harga diri.
2. Dukung Dukung kemand kemandiri irina na klie klien, n, teta tetapi pi
2. Kenyamanan
beri bantuan kien saat kurang
merupakan
mampu melakukan beberapa
keperawatan.
dan
keamanan
priotoritas
klien dalam
kegiatan. 3. Beri Berika kan n pen penga gaku kuan an dan dan
3. Peng Pengua uata tan n posi positi tiff akan akan meni menign gnka katak takan an
penghargaan positif untuk
harga harga diri diri dan menduk mendukung ung terjad terjadiny inyaa
kemampuan mandiri.
pengulangan perilaku yang diharapkan. diharapkan.
4. Perl Perlih ihat atka kan n secara secara kon konkr krit it,,
4. Kare Karena na berl berlak aku u piki pikira ran n yang yang konk konkri rit, t,
bagaimana melakukan kegiatan
penjelasan harus diberikan sesuai tingkat
yang menurut kien sulit untuk
pengetian yang nyata.
dilakukaknya.
e. Ke Keti tida dakt ktah ahua uan n kelu keluar arga ga dan dan klie klien n tent tentan ang g efek efek samp sampin ing g obat obat anti antips psik ikot otik ik berhubungan berhubungan dengan kurangnya informasi.
46
Batasan kriteria : Adanya Adanya pertan pertanyaa yaan n kurang kurangnya nya penget pengetahu ahuan, an, permin permintaaa taaan n untuk untuk mendap mendaptka tkan n informasi dan mengastakan adanya permaslah yang dialami kien. Sasaran jangka pendek : Klien Klien dapat dapat mengat mengataka akan n efek terhada terhadap p tubuh tubuh yang yang diikut diikutii dengan dengan implem implemetas etasii rencana pengjaran. Sasaran jangka panjang : Klien dapat dapat mengatan mengatan pentingnya pentingnya mengetahui mengetahui dan kerja sama dalam dalam memantau gejala dan tanda efek samping obat. INTERVENSI 1. Pant Pantau au tan tanda da-ta -tand ndaa vital vital
RASIONAL 1. Hipotensi Hipotensi ortostatik ortostatik mungik mungikn n terjadi terjadi pada
pemakain obat antipsikotik, Pemeriksaan tekanan darah dalam posisi berbaring, dudujk dan berdiri. 2. Tetapl aplah bersa ersam ma klien ketika minum obat antipsikotik 3. Amat Amatii klien klien akan akan ada adany nyaa EPS, EPS,
2. Bebera Beberapa pa klien klien mungki mungkin n menyembunyikan oabt-obat tersebut. 3. Distoni Distoniaa akut akut (spame (spame lidah, lidah, wajah, wajah, leher dan punggu punggung) ng),, akatis akatisia ia (gelisa (gelisah, h, tidak tidak dapat dapat duduk duduk dengan dengan tenang tenang,, menget mengetukuknege negetu tuka kan n
kaki kaki,p ,pseu seudo dopa park rkin inso soni nism smee
(tremor (tremor otot, otot, rifgidi rifgiditas, tas, berjala berjalan n dengan dengan meny menyer eret et kaki kaki)) dan dan disk diskin ines esia ia tard tardif if (menge (mengecap capkan kan bibir, bibir, menjul menjulurk urkan an lidah lidah dan gerakan mengunyah yang konstan). 4. Berita Beritahu hu klien klien bahwa bahwa dapa dapatt terja terjadi di 4. Wanita perubahan yang berkaitandengan
dapat
mens menstr tru uasi asi
yang ang
mempunyai tida tidak k
periode
tera teratu tuss
atau atau 47
fungsi seksual dan menstruasi.
amenorhea dan pria mungkin mengalmi impotens atau ginekomastik.
F. IMPL IMPLEM EMEN ENTA TASI SI (PEL (PELAK AKSA SANA NAAN AN))
DIAGNOSA Tanggal
JAM 08.0
IMPLEMENTASI 1. Mempertahankan agar
EVALUASI Jam 12.00 wib
09-08-2011
0
lingkungan klien pada tingkat
S
a. Risiko ter-
stimulus yang rendah (penyinaran
- Keluarga
hadap pe-
rendah, sedikit orang, dekorasi
bahwa klien kadang masih
nyiksaan pa-
yang sederhana dan tingakat
mendengar
da diri sendiri,
kebisingan yang rendah)
membisikan dirinya disetiap
orang lain dan
2. Menciptakan lingkungan
ada ada
psikososial :
suar suaraa atau atau buny bunyia ian n yang yang
ling-kungan
08.0
ber-hubungan
0
•
sikap
perawat
suara
yang
rang rangsa sang ngan an
(ber (beru upa
keras) .
yang
dengan be-
Keluar arga ga bersahabat, penuh perhatian, - Kelu
respon pada
lembuh dan hangat)
sensori-per-
mengatakan
masi masih h
kada kadang ng-k -kad adan ang g
memeg emegan angi gi
klien lien
Membina hubungan saling
dika dikala la sedan sedang g geli gelisa sah h dan dan
septual (ha-
percaya (menyapa klien dengan
tidak enak duduk dan tidur
lusinasi de-
cara cara mema memang nggi gill nama nama klie klien n
serta serta
ngan dan
(berkenalan (berkenalan), ), jujur , tepat janji,
mele melepa pask skan an
lihat).
empati dan menghargai.
yang yang
•
•
Menu Menunj nju ukkan kkan
- Klien
terp terpas asan ang g
infu infuss
dita ditang ngan an
minta
agar
tali
pengikatnya dilepas .
3. Mengobservasi secara ketat perilaku dan peningkatan
jaru jarum m
untu untuk k
kirinya.
pera perawa watt
yang bertanggung jawab
berk berkein eingi gina nan n
O
48
- Klien masih nampak gelisah
09.0
psikomotor klien (setiap 15
0
menit)
, berontak, berontak, ngomel-ngo ngomel-ngomel, mel,
4. Mengembangkan orientasi
tidak enak duduk dan tidak
klien pada kenyataan :
enak tidur, mata merah. Dan
•
10.3 0
Membant antu
kien
minta minta agar agar talipe talipeng ngika ikatny tnyaa
untuk
dibuka
mengenal persepsinya •
•
Memb Member erii
umpan mpan
Kontak klien klien saat bertat bertatap ap bali balik k - Kontak
tent tentan ang g peri perila laku ku klien klien tanp tanpaa
muka muka kontak kontakmat mataa kurang kurang,,
menyok menyokong ong atau atau memban membantah tah
bermusuhan,
kondisinya
mengucapkan namanya bila
Memberi eri
dengan dengan tangan tangan yang yang
untuk mengungkapkan persepsi
tetapi
dan dan daya daya orie orient ntas asii (W (Wak aktu tu,,
0
dari bahaya halusinasi : •
Mengkaji halusinasi klien
•
Melakukan tindakan pengawasan
10.0 0
klien
menjawabnya
tempat dan orang) 5. Melindungi klien dan keluarga
salah
diajak diajak kenala kenalan n (berjab (berjabatan atan
kesem sempatan
08.0
dan
kuat) kuat) bisa dengan
dituntun dan lambat A Masalah belum teratasi P Lanjutkan
ketat,mengupayakan dengan melakukan pengikatan. 6. Meningkatkan peran serta keluarga pada tiap tahap perawatan dan jelaskan prinsip prinsip tindakan pada halusinasi. 49
7. Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam memberikan 07.3
obat-obatan antipsikotik
0
(neroleptika) sesuai dengan program terapi yaitu Haloporidol (2 x 1 mg) dan memantau keefektifan dan efek samping
07.0
obat.
0 b. Risiko ter-
1. Memonitor jumlah kalori yang
Jam 12.00 WIB WIB
jadi peru-
masuk sesuai kebutuhan.
S
bahan nutrisi
2. Memberikan penjelasan kepada
- Keluarga mengatakan sudah
kurang dari
klien dan keluarga pentingnya
mau
kebutuhan
nutrisi yang cukup bagi kesehatan
men menghab ghabis isk kan
tubuh berhu-
dan proses penyembuhan.
yang yang disajik disajikan an dari dari rumah rumah
bungan de-
3. Melakukan Kolaborasi
sakit
ngan intake
•
Dengan
ahli
gizi
makan
suaop
dan maka makan nan
nasi
yang
disajikan.
untuk
yang kurang,
07.0
Klien disuap disuapii makana makananny nnyaa menyed menyediak iakan an makana makanan n dalam dalam - Klien
status emo-
0
porsi yang cukup sesuai dengan
oleh
kebutuhan
kondis kondisii kai dan tangan tangannya nya
Memantau tetesa infus Dex 5%
diikat.
sional yang meningkat.
07.3 0
•
dan tanda-tanda pelebits.
bapaknya
dalam
- Ketika ditanya klien merasa kenyang
4. Mengikutsertakan keluarga dalam memnuhi kebutuhan
O
sehari-hari (makan,dan (makan,dan minum )
- Porsi
makanan
yang
50
08.0
disediakan RS dihabiskan
- Terp Terpas asan ang g infu infuss Dex Dex 4 %
0
pada tangan kiri dengan tetesa esan
maintenace
tetes/ es/mnt),
cair airan
(20 (20 yang
masuh flesh ke 4.
- Tidak
08.0 0
nampak
adanya
kelemahan yang bermakna
- Suhu tubuh sub febris 36,5, 07.0
tensi 120/ 70 mmHg
0
A Masalah teratasi P Diobservasi lebih lanjut
c. Kurangnya
1. Menciptakan lingkungan
Jam 12.00 WIB WIB :
interaksi so-
terapeutik :
S
sial (isolasi
- Membina hubungan saling
- Keluarga Keluarga mengatakan mengatakan klien
sosial) ber-
percaya ((menyapa klien dengan
kada kadang ng-k -kda dang ng
hubungan de-
rama memanggil nama klien, jujur
sendi sendiri ri deng dengan an nada nada yang yang
ngan sistem
, tepat janji, empati dan
agak keras.
penbdukung
menghargai).
- Klien masih gelisah
yang tidak
- Menunjukkan perawat yang
O
adequat.
bertanggung jawab
- Klien
- Meningkatkan kontak klien
masih
berb berbic icar araa
sukar
berinteraksi dengan orang
51
dengan lingkungan sosial secara
lain, komnuikasi yang tidak
bertahap
realistik,
2. Memperlihatkan penguatan
kura kurang ng,,
08.3
positif pada klien.
sesuatu sesuatu menurut menurut pikirannya pikirannya
0
Temani klien untuk
send sendir iri, i, afek afek emos emosii yang yang
memperlihatkan dukungan selama
dangkal.
aktivitas kelompok yang mungkin
- Psik sikomot omoto or
kontak berp berpik ikir ir
menin eningk gkat at,,
bentuk pikir non realistik,
klien.
arus arus (asosias (asosiasii longga longgar) r) dan
3. Mengorientasikan klien pada
isi (pemikiran tak memadai)
- Klien masih lupa dan daya
10.0
4. Memberikan obat anti psikotik
0
sesuai dengan program terapi
A
(Haloperidol 2x 1 mg) dan
Masalah belum teratasi
memastikan
P
0
d. Kurangnya
tent tentan ang g
merupakan hal yang sukar bagi
waktu, tempat dan orang.
07.0
mata
ingatnya berkurang
Dilanjutkan
1. Memberi dukungan pada klien
Jam 12.00 wib
perawatan diri
07.3
untuk melakukan kegiatan hidup
S
berhubugan
0
sehari-hari sesuai dengan tingkat
- Kleluarga
meng engatakan
dengan ke-
kemampuan kien.
untu untuk k sian siang g masi masih h belu belum m
mauan yang
2. Memberi dukungan atas
mandi hanya sebatas diseka
menurun
kemandirian klien, tetapi beri
saja.
bantuan kien saat kurang mampu melakukan beberapa kegiatan.
- Kebu Kebutu tuha han n untu untuk k kenc kencin ing g dibantu
52
3. Memberikan pengakuan dan
O
07.3
penghargaan positif untuk
- Kema Kemaua uan n
0
kemampuan mandiri
penampilan kurang rapi dan
4. Memperlihatkan secara konkrit,
muka agak lusut.
- Klien
yang yang
07.3
bagaimana melakukan kegiatan
0
yang menurut kien sulit untuk
terfiksasi
dilakukaknya.
kebu kebutu tuha han n
menu menuru run, n,
dalam
keadaan sehingga
klie klien n
diba dibant ntu u
(makan, minum dan kencing serta mandi dengan diseka). A Masalah belum teratasi 07.3
P
0
Dilanjutkan
d. Ketidak-
1. Memantau tanda-tanda vital
S :
tahuan ke-
tensi, nadi, suhi dan respirasi rate
- Keluarga
dapat
luarga dan
07.3
2. Menetapkan bersama klien
menyeb menyebutk utkan an maksud maksud dan
klien tentang
0
ketika minum obat antipsikotik
tujuan
efek samping
3. Mengamati klien akan adanya
dimnumkan
obat anti-
EPS, distonia akut (spame lidah,
psikotik ber--
wajah, leher dan punggung),
kelu keluha han n
dari
obat
yang
- Keluarga mengetahui bahwa yang yang
diras irasak akan an
hubungan de-
08.0
akatisia (gelisah, tidak dapat
klien adalah salah satu efeks
ngan
0
duduk dengan tenang, mengetuk-
samping obat.
kurangnya
negetukan
O
informasi.
kaki,pseudoparkinsonisme
- Kelu Keluar arga ga dapa dapatt menj menjaw awab ab
53
09.0
(tremor otot, rifgiditas, berjalan
keti ketika ka dilak dilakuk ukan an eval evalua uasi si
0
dengan menyeret kaki) dan
terminasi sementara
diskinesia tardif (mengecapkan
- Suhu 36,7 C, nadi 88 x/mnt
bibir, menjulurkan lidah dan
dan tensi 120/80 mmHg
gerakan mengunyah yang
A
konstan).
Masalah teratasi
4. Memberi penjelasan pada klien dan keluarga tentang berbagai kemungkinan yang terjadi efek samping obat yang diminum terhadap gangguan fisik atau psikologisnya. 07.3
5. Memberi tahu salah satu contoh
0
yang dikeluhkan kien (seperti kaku serasa seluruh tubuh, buat
07.3
makan susah, mengantuk, gemetar
0
dan lainnya.
08.0 0
54
09.0 0
09.3 0
G. CATA CATATA TAN N PER PERKE KEMB MBAN ANGA GAN N
DIAGNOSA Tanggal 10-08-
CATATAN PERKEMBANGAN S
2011
-
Keluarga mengatakan bahwa gelisahnya sudah mulai menurun
Jam 07.30
-
Klien meminta agar tali pengikatnya dilepas
Dx. a
55
O
-
klien masih terfiksasi
-
Ditempat infus terjadi plebtis dan akhirnya infus dilepas
-
Kontak verbal mulai membaik, masih irealistik, kesadran berkabut
-
Kesadran berkabut, Proses berpikir non realistik, asosiasi longgar dan pemikiran tidak memadai
- Nada dan frekuensi ngomelnya berkurang, gelisah, afek emosi dangkal
-
Halusinasi A
-
Masalah belum teratasi P Lanjutkan
Dx. c
S
-
Keluarga mengatakan klien masih belum bisa diajak bicara dengan tepat
-
Klien tidak mau bicara kalau tidak ditanyakan lebih dahulu O
-
Kontak verbal mulai membaik, masih irealistik, kesadran berkabut
-
Proses berpikir berpikir non realistik, realistik, asosiasi longga dan pemikiran tidak memadai
-
Komunikasi pasif, dan kurang bersahabat A Masalah belum teratasi
56
P Lanjutkan
Dx. d (jam
S
10.30 wib)
- Setelah infus dilepas dan tali pengikatnya dilepas (jam 10.00) klien dimandikan oleh keluarganya di kamar mandi
- Klien dapat dapat mandi dan keramas keramas dengan dengan menggunaka menggunakan n sabun dan sampoe O
-
Klien nampak segar
-
Klien duduk di luar ruangannya bersama ayah dan ibunya
A Masalah teratasi
Tanggal 13-08-
S
2011
-
Keluarga mengatakan bahwa gelisahnya sudah mulai menurun
Jam 07.30
-
Klien bisa tidur pada malam harinya
Dx. a
O
-
Kont Kontak ak verb verbal al mula mulaii memb membai aik, k, sudah sudah mula mulaii reali realisti stik, k, kesa kesadr dran an membaik
-
Proses berpikir kohern
-
Pembicaraan lambat dan daya ingat lambat A
-
Masalah teratasi
57
Dx. c
S
- Keluar Keluarga ga mengatak mengatakan an klien sudah sudah bisa
bicara bicara tentang tentang apa yang
diminta dan cerita tentang keluhan yang dirasakan seperti pusing O
- Kontak verbal mulai membaik, realistik, kesadran berkabut - Klien dapat menjawab apa yang tanyakan padanya berpikir non realistik, realistik, asosiasi longga dan pemikiran tidak - Proses berpikir memadai
- Komunikasi pasif, dan kurang bersahabat, afek emosi dangkal A Masalah belum teratasi P Lanjutkan
- Mensosialisakan klien pada terapi bermain dan klien lainnya I
- Melanjutkan rencana keperwatan - Mensososialisasikan klien pada klien lainnya - Mengajak klien pada temapt terapi bermain (olah raga) E
- Klien dapat bermain bulu tangkis dan tenis meja - Komunikasi dan sosialisasi masih pasif
Tanggal 17 -08-
S
2011
- Klien merasa ngantuk
Jam 08.30 wib
- Klien mau ketika diajak berolah raga dan mengikuti lomba
58
O
-
Komunikasi masih pasif
-
Psikomotor membaik
A Masalah tetasi sebagian P Mengikut sertakan klien pada tepai bermain dengan sistem kompetisi I Melaksnakan planning Menguatkan dan memberi reinforcement terhadap kemampuan klien yang t elah dilakukan E
- klien dapat mengikuti peraturan permainan yang telah dijelaskan klien dapat dapat menyel menyelsai saikan kan permai permainan nan lomba lomba bender bendera, a, kleren klereng g dan - klien menggambar
- Setelah dievaluasi klien mendapat juara satu dalam lomba bendera - Klien merasa senang ketika mendapatkan hadiah
S
- Klien mengajak samalam pada saya dan mengatakan bahwa hari ini boleh pulang
- Klien mengatakan “Bapak saya sekarang sudah boleh pulang) O
- Kien tampat cerah, rapi dan bersahaja
59
- Komunikasi dua arah baik A. Masalah teratasi
Bimbingan dan penyuluhan :
- Melakukan skedul aktivitas paling tidak seperti yang direncanakn di rumah sakit
- Jangan lupa minum obat sesuai dengan anjuran - Mengan Menganjur jurkan kan kontro kontroll pada pada waktun waktunya ya atau atau sewakt sewaktuwa uwaktu ktu bila bila dibutuhkan
H. EVALUASI
Masalah yang muncul selama perawatan di rumah sakit dapat dilakukan tindakan perawatan dan kolaboratif sehingga tujuan dapat dicapai dan teratasi.
BAB V PENUTUP
A. Ke Kesi simp mpul ulan an
Respon Respon kognit kognitif if malada maladapti ptiff adalah adalah ketida ketidakma kmampu mpuan an untuk untuk membua membuatt keputusan, kerusakan memori dan penilaian, disorientasi, salah persepsi, penurunan
60
rentang perhatian, dan kesulitan berfikir logis. Macam gangguan kognitif melitputi Delirium dan Demensia. Terdap Terdapat at bebera beberapa pa perbed perbedaan aan antara antara Deliri Delirium, um, Demens Demensia, ia, dan Depresi Depresi,, teruta terutama ma pada pada tingka tingkatt kesadar kesadaran an pasien pasien dimana dimana pasien pasien dengan dengan deliriu delirium m dapat dapat mengalami penurunan tingkat kesadaran. Deli Deliru rum m adala adalah h suat suatu u kead keadaa aan n pros proses es piki pikirr yang yang terg tergan angg ggu, u, dita ditand ndai ai dengan: Gangguan perhatian, memori, pikiran dan orientasi Sedangkan demensia adalah suatu keadaan respon kognitif maladaptif yang ditandai dengan hilangnya kemampuan intelektual/ kerusakan memori, penilaian, berpikir abstrak. Fakt Faktor or yang yang meny menyeb ebab abka kan n terj terjad adin inya ya resp respon on kogn kognit itif if pada pada umum umumny nyaa merupakan akibat dari gangguan biologis pada fungsi sistem saraf pusat.
B. Saran
Sebagai tenaga kesehatan yang professional, hendaknya kita:
-
Dalam memberikan asuhan keperawatan menarik diri hendaknya hubungan saling percaya dilakukan secara bertahap, mulai dari perawat kemudian perawat lain serta pada klien lainnya
-
Membu Membuat at kont kontrak rak yang yang dibu dibuat at bersa bersama ma klie klien n hend hendak akny nyaa dila dilaku kuka kan n secara secara konsisten.
-
Menerapkan Menerapkan terapi aktivitas aktivitas kelompok kelompok dan stimulus hendaknya hendaknya dilakukan dilakukan secara teratur.
-
Memberikan feed back positif setiap melakukan kegiatan dan kemajuan yang dialami pasien.
61
-
Mampu membedakan klien dengan delirium dan demensia sehingga dapat memberikan asuhan keperawatan yang tepat.
Daftar Pustaka
Harvey, R. J., Robinson, M. S. & Rossor, M. N. (2003). The prevalence and causes of dementia in people under the age of 65 years . Journal Neurosurg Psychiatry, 74: 1206-1209.
62
Mace, N. L. & Rabins, P. V. (2006). The 36-hour day: a family guide to caring for people with Alzheimer disease, other dementias, and memory loss in later life (4th Ed. ) Baltimore, USA: The Johns Hopkins University Press. Stua Stuart rt,, G.W. G.W.20 2007 07.B .Buk uku u Saku Saku Kepe Kepera rawa wata tan n Jiwa Jiwa Edis Edisii 5. Jakar Jakarta ta.. Pene Penerb rbit it Buku Buku Kedokteran EGC Volice Volicer, r, L., Hurley Hurley,, A.C., A.C., Mahone Mahoney, y, E. (1998) (1998).. Behavioral symptom of dementia. dementia . In Volicer, Volicer, L., Hurley, A.C. (Eds), Hospice Hospice care for patients patients with advance progressive progressive dementia. New York: Springer Publishing Company.
63
