ASUHAN KEPERAWATAN JIWA JIWA PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN KOGNITIF
Dosen Pembimbing: Ns. Syaifudin S.Kep.,S.Psi.,M.Kes.
Oleh kelompok 6, V-C Keperawatan Ali Akbar Sidiq Fefy Minarni Feri Kisbiantoro Fuad Hasan Muklas Hari Yanianto Nova Prastyo Bagus Hidayat Soni Purnomo Tutut Sri Utami
(09.02.01.0552) (09.02.01.0563) (09.02.01.0565) (09.02.01.0567) (09.02.01.0578) (09.02.01.0583) (09.02.01.0594) (09.02.01.0596)
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH MUHAMMADIYAH LAMONGAN 2011 Asuhan Keperawatan GangguanKognitif | 1
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Penulisan
Kognitif adalah kemampuan berpikir dan memberikan rasional, termasuk proses mengingat, menilai, orientasi, persepsi dan memperhatikan. Kognitif memberikan peran penting dalam intilegensi seseorang, yang paling utama adalah mengingat, dimana proses tersebut melibatkan fungsi kerja otak untuk merekam dan memanggil ulang semua atau beberapa kejadian yang pernahh dialami. Gangguan kognitif yang paling sering ditemui meliputi Demensia dan Delirium. Banyak orang mensalah artikan antara Demensia, Delirium dan Depresi. Juga tentang respon kognitif yang maladaptive pada seseorang. Hal ini merupaka tugas perawat
sebagai
tenaga
professional
yang
mencakup
bio-psiko-sosial
yang
memberikan asuhan keperawatan khususnya pada klien dengaan gangguan kognitif yang akan dibahas oleh kelompok kali ini.
1.2 Rumusan Masalah
1. Apa pengertian dari gangguan kognitif? 2. Apa saja macam-macam dari gangguan kognitif? 3. Apa perbedaan dari delirium, depresi dan demensia? 4. Faktor apa sajakah yang mempengaruhi mempengaruhi dari gangguan kognitif? 5. Stressor apa saja yang berpengaruh terhadap gangguan gangguan kognitif? 6. Bagaimana pola mekanisme koping yang digunakan pasien dengan gangguan kognitif?
1.3 Tujuan Penulissan Tujuan Umum
Untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Jiwa pada semester 5 STIKES Muhammadiyah Lamongan. Dan diharapkan untuk dapat memahami tentang asuhan keperawatan jiwa khususnya pada klien dengan gangguan kognitif. Tujuan Khusus
Untuk mengetahui dari: 1. Pengertian dari gangguan kognitif 2. Macam-macam dari gangguan kognitif Asuhan Keperawatan GangguanKognitif | 2
3. Perbedaan dari delirium, depresi dan demensia 4. Faktor apa saja yang mempengaruhi dari gangguan kognitif 5. Stressor apa saja yang berpengaruh berpengaruh terhadap gangguan kognitif 6. Pola mekanisme koping yang digunakan pasien dengan gangguan kognitif
Asuhan Keperawatan GangguanKognitif | 3
BAB II TINJAUAN TEORI
2.1 Pengertian
Kognitif adalah Kemampuan berpikir dan memberikan rasional, termasuk proses mengingat, menilai, orientasi, persepsi dan memperhatikan. (Stuart and Sundeen, 1987. Hal.612). Gangguan kognitif erat kaitannya dengan fungsi otak, karena kemampuan pasien untuk berpikir akan dipengaruhi oleh keadaan otak . Respon kognitif maladaptif meliputi ketidakmampuan untuk membuat keputusan, kerusakan memori dan penilaian, disorientasi, salah persepsi, penurunan rentang perhatian, dan kesulitan berfikir logis. Respon tersebut dapat terjadi secara episodik atau terjadi terus-menerus. Suatu kondisi dapat reversibel atau ditandai dengan penurunan fungsi secara progresif tergantung stressor. Fungsi Otak 1. Lobus Frontalis Pada bagian lobus ini berfungsi untuk : Proses belajar : Abstraksi, Alasan 2. Lobus Temporal
Diskriminasi bunyi
Perilaku verbal
Berbicara
3. Lobus Parietal
Diskriminasi waktu
Fungsi somatic
Fungsi motorik
4. Lobus Oksipitalis
Diskriminasi visual
Diskriminasi beberapa aspek memori
5. Sisitim Limbik
Perhatian
Flight of idea
Memori
Daya ingat
Secara umum apabila terjadi gangguan pada otak, maka seseorang akan mengalami gejala yang berbeda, sesuai dengan daerah yang terganggu yaitu : Asuhan Keperawatan GangguanKognitif | 4
1. Gangguan pada lobus frontalis , akan ditemukan gejala-gejala sbb :
Kemampuan memecahkan masalah berkurang
Hilang rasa sosial dan moral
Impilsif
Regresi
2. Gangguan pada lobus temporalis akan ditemukan gejala sbb :
Amnesia
Dimensia
3. Gangguan pada lobus parietalis dan oksipitalis akan ditemukan gejala gejala yang hampir sama, tapi secara umum akan terjadi disorientasi 4. Gangguan pada sistim limbik akan menimbulkan gejala yang bervariasi antara lain :
Gangguan daya ingat
Memori
Disorientasi
2.2 Macam Gangguan Kognitif
Gangguan kognitif spesifik yang perlu mendapat perhatian adalah delirium dan demensia. Tabel berikut menjelaskan karakteristik delirium dan demensia. Depresi pada lansia seringkali salah didiagnosis sebagai demensia, tabel dibawah dapat digunakan sebagai acuan. Rentang Respon Kognitif Respon Adaptif
Respon Maladaptif
Tegas Memori utuh Orientasi lengkap Persepsi akurat Perhatian terfokus Pikiran koheren dan logis
Ketidaktegasan periodik Mudah lupa Kebingungan sementara yg ringan Terkadang salah persepsi Distrakbilitas Kadang berfikir tidak jelas
Ketidakmampuan membuat keputusan Kerusakan memori & penilaian Disorientasi Salah persepsi serius Ketidakmampuan memfokuskan Perhatian Kesulitan berfikir logis
2.3 Perbandingan Delirium, Depresi dan Demensia Perbedaan
Delirium
Depresi
Demensia
Awitan
Cepat (beberapa jam
Cepat (beberapa minggu
Bertahap
sampai
sampai beberapa bulan)
tahun)
beberapa
(bertahun-
hari)
Asuhan Keperawatan GangguanKognitif | 5
Proses
Fluktuasi luas; dapat
Mungkin
gangguan
berlangsung
pembatasan
selama
terus
beberapa
minggu
menjadi
ada Kronik; lambat namun diri
atau
kronik
terus menurun
tanpa
jika pengobatan
penyebab
tidak
diketahui Tingkat
Berfluktuasi
kesadaran
waspadfa
dari Normal
Normal
hingga
sulit
untuk
dibangunkan Orientasi
Afek
Perhatian
Pasien disorientasi, Pasien mungkin tampak Pasien
disorientasi,
bingung
disorientasi
bingung
Berfluktuasi
Sedih, depresi, cemas,
Labil, apatis pada tahap
rasa bersalah
lanjut
Kesulitan
Mungkin utuh; pasien
berkonsentrasi;
dapat
Selalu terganggu
menelaah
kembali
memusatkan
perhatian pada satu hal
semua tindakannya
untuk waktu yang lama
Tidur
Selalu terganggu
Terganggu
Biasanya normal
Perilaku
Pasien
Pasien mungkin lelah,
Pasien mungkin agitas,
gelisah
apatis, mungkin agitasi
apatis, keluyuran
Jarang atau cepat;
Datar, jarang, mungkin
Jarang
pasien
meledak-ledak;
berulang-ulang, berulang-ulang, mungkin
Pembicaraan
Memori
mungkin
dapat
dimengerti
Terganggu,
Bervariasi dari hari ke Terganggu, untuk hari;
lamban
cepat;
inkoheren
dalam untuk
peristiwa yang baru
mengingat; sering defisit
saja terjadi
memori jangka pendek
Gangguan berfikir
Mungkin
terutama
peristiwa
yang
sudah lama terjadi
tampak Gangguan berfikir dan
terganggu Isi pikir
atau
inkoheren
terutama
Kognisi
agitasi,
menghitung
Inkoheren, bingung; Negatif; hipokondriasis, Tidak teratur, kaya isi waham; stereotip
pikiran
tentang pikir, waham, paranoid
kematian; paranoid
Asuhan Keperawatan GangguanKognitif | 6
Persepsi
Salah
penafsiran, Terganggu;
ilusi, halusinasi
mungkin
pasien
Tidak berubah
mengalami
halusinasi pendengaran; penafsiran
terhadap
orang lain dan kejadian Penilaian
Buruk
Buruk
Buruk;
perilaku
tidak
tepat secara sosial Daya tilik
Mungkin ada saat-
Mungkin terganggu
Tidak ada
saat berfikir jernih Penampilan
Buruk
tetapi Kerusakan
pada
bervariasi;
penilaian
meningkat
status mental
berfikir jernih dan
perintah biasanya tidak menjawab
saat penyembuhan
terganggu;
saat
memori;
Secara konsisten buruk;
menghitung,
makin
memburuk;
menggambar, mengikuti
pasien
berupaya semua
sering pertanyaan
menjawab ”Saya tidak tahu”
2.4 Faktor yang Mempengaruhi Gangguan Kognitif
Respon kognitif pada umumnya merupakan akibat dari gangguan biologis pada fungsi sistem saraf pusat. Faktor yang mempengaruhi individu mengalami gangguan kognitif termasuk: 1. Gangguan suplai oksigen, glukosa, dan zat gizi dasar yang penting lainnya ke otak a. Perubahan vaskuler arterisklerotik b. Serangan iskemik sementara c. Hemoragi serebral d. Infark otak kecil multipel 2. Degenerasi yang berhubungan dengan penuaan 3. Pengumpulan zat beracun dalam jaringan otak 4. Penyakit Alzheimer 5. Human Immunodeficiency Virus (HIV) 6. Penyakit hati kronik 7. Penyakit ginjal kronik
Asuhan Keperawatan GangguanKognitif | 7
8. Defisiensi vitamin (terutama thiamin) 9. Malnutrisi 10. Abnormalitas genetik Gangguan jiwa mayor seperti skizofrenia, gangguan bipolar, gangguan ansietas, dan depresi, juga dapat mempengaruhi mempengaruhi fungsi kognitif.
2.5 Stressor yang Berpengaruh Terhadap Gangguan Kognitif
Setiap serangan mayor pada otak cenderung mengakibatkan gangguan fungsi kognitif. Berikut ini merupakan kategori stressor: 1. Hipoksia 2. Gangguan metabolik, termasuk hipertiroidisme, hipotiroidisme, hipoglikemi, hipopituitarisme, dan penyakit adrenal 3. Toksisitas dan infeksi 4. Respon yang berlawanan terhadap pengobatan 5. Perubahan struktur otak, seperti tumor atau trauma 6. Kekurangan atau kelebihan sensori. Stressor spesifik yang berhubungan dengan gangguan kognitif sering kali tidak dapat diidentifikasi, walaupun hal ini berubah secara cepat saat ilmu pengetahuan tentang saraf meningkat, secara umum, ketika mengkaji respon kognitif maladaptif, penyebab fifiologis disingkirkan terlebih dahulu, kemudian steressor psikososial dipertimbangkan. dipertimbangkan. Walaupun ada faktor fisiologis, stres psokososial dapat mengganggu proses fikir individu. Oleh karena itu, penilaian stressor individu sangat penting.
2.6 Mekanisme Koping pada Pasien dengan Gangguan Kognitif
Respon individu termasuk kekuatan dan ketrampilan. Pemberi perawatan dapat bersifat mendukung dan juga dapat memberi informasi tentang karakteristik kepribadian, kebiasaan dan rutinitas individu. Self-help group dapat menjadi sumber koping yang efektif bagi pemberi perawatan. Cara individu menghadapi secara emosional respon kognitif maladaptif sangat dipengaruhi oleh pengalaman hidup yang lalu. Individu yang mengembangkan mekanisme koping yang efektif pada masa lalu akan lebih mampu mengatasi awitan masalah kognitif daripada individu yang telah mempunyai masalah koping. Mekanisme koping yang biasanya digunakan mungkin berlebihan ketika individu mencoba beradaptasi terhadap kehilangan kemampuan kognitif. Asuhan Keperawatan GangguanKognitif | 8
Karena gangguan perilaku yang mendasar pada delirium adalah perubahan kesadaran, yang mencerminkan gangguan biologis yang berat dalam otak, mekanisme koping psikologis pada umumnya tidak digunakan. Dengan demikian perawat harus melindungi pasien dari bahaya dan mengganti mekanisme koping individu dengan tetap mengorientasikan pasien dan mendorongnya menghadapi menghadapi realitas. Perilaku yang menunjukkan upaya seseorang yang mengalami demensia untuk mengatasi kehilangan kemampuan kognitif dapat meliputi kecurigaan, permusuhan, bercanda, depresi, seduktif, dan menarik diri. Mekanisme pertahanan ego yang mungkin teramati pada pasien yang mengalami gangguan kognitif meliputi: -
Regresi
-
Penyangkalan
-
Kompensasi
Asuhan Keperawatan GangguanKognitif | 9
BAB III TEORI ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 Pengkajian
Faktor Predisposisi
Gangguan fungsi susunan saraf pusat
Gangguan pengiriman nutrisi
Gangguan peredaran darah
Faktor Presipitasi
Hipoksia
Anemia hipoksik
Histotoksik hipoksia
Hipoksemia hipopoksik
Iskemia hipoksik
Suplai darah ke otak menurun/berkurang menurun/berkurang
Malfungsi endokrin : Underproduct / Overproduct Hormon
Hipotiroidisme
Hipertiroidisme
Hipoglikemia
Hipopituitarisme
Racun, Infeksi
Gagal ginjal
Syphilis
Aids Dement Comp
Perubahan Struktur
Tumor
Trauma
Stimulasi Sensori
Stimulasi sensori berkurang
Stimulasi berlebih
Macam Gangguan Kognitif pada Kasus Delirum adalah : Suatu keadaan proses pikir yang terganggu, ditandai dengan: Gangguan perhatian, memori, pikiran dan orientasi Asuhan Keperawatan GangguanKognitif | 10
Demensia : Suatu keadaan respon kognitif maladaptif yang ditandai dengan hilangnya kemampuan intelektual/ kerusakan memori, penilaian, berpikir abstrak. Karakteristik Delirium dan demensia
Biasanya tiba-tiba
Biasanya singkat/ < 1 bulan
Racun, infeksi, trauma,
Fluktuasi tingkat kesadaran
Disorientasi
Gelisah
Agitasi
Biasanya perlahan
Biasanya lama dan progressif
Paling banyak dijumpai pada usia & gt; 65 th
Hipertensi, hipotensi, anemia. Racun, deficit vitamin, tumor atropi jaringan otak
Hilang daya ingat
Kerusakan penilaian
Perhatian menurun
Perilaku sosial tidak
Ilusi
Halusinasi
Pikiran tidak teratur
Gangguan penilaian dan pengambilan keputusan
Afek labil
Sesuai
Agitasi
Mekanisme koping
Dipengaruhi pengalaman masa lalu
Regresi
Rasionalisasi
Denial
Intelektualisasi
Asuhan Keperawatan GangguanKognitif | 11
Sumber Koping
Pasien
Keluarga
Teman
3.2 Diagnosa Keperawatan
Kebanyakan gangguan yang mengakibatkan beberapa tingkat gangguan kognitif biasanya bersifat fisiologis. Oleh karena itu perawat harusmempertimbangkan kebutuhan fisik pasien dan masalah perilaku psikososial. Diagnosis keperawatan yang lengkap menggambarkan semua pengaruh ini terhadap perilaku pasien. Jika disabilitas kognitif pasien mengganggu peran sertanya dalam proses perencanaan pengobatan, mungklin perlu melibatkan orang terdekat pasien dalam merumuskan diagnosis keperawatan. Diagnosis keperawatan NANDA yang berhubungan dengan respon kognitif maladaptif: 1. Ansietas 2. Komunikasi, hambatan verbal 3. Konfusi, akut 4. Konfusi, kronis 5. Koping keluarga, penurunan 6. Koping individu, ketidakefektifan 7. Pemeliharaan rumah, gangguan 8. Cedera, resiko 9. Memori, kerusakan 10. Mobilitas fisik, hambatan 11. Performa peran, ketidakefektifan 12. Defisit perawatan diri, mandi/hygiene, berpakaian/berhias, berpakaian/berhias, makan, eliminasi 13. Persepsi sensori, gangguan: penglihatan, pendengaran, kinestetik, pengecapan, peraba, peenghidu 14. Pola tidur, gangguan gangguan 15. Interaksi sosial, hambatan 16. Isolasi sosial 17. Proses pikir, gangguan
Asuhan Keperawatan GangguanKognitif | 12
18. Keluyuran Gangguan proses pikir berhubungan dengan gangguan otak ditandai dengan :
Interpretasi lingkungan yang tidak akurat
Kurang memori saat ini
Kerusakan kemampuan memberikan rasional
Konfabulasi
Resiko tinggi terhadap cedera berhubungan dengan :
Ketakutan
Disorientasi yang ditandai dengan perilaku agitasi
Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan :
Kerusakan kognitif
Kehilangan memori saat ini
Konfabulasi
3.3 Intervensi Keperawatan
a. Identifikasi hasil : Pasien dapat mencapai fungsi kognitif yang optimal b. Prioritas :
Menjaga keselamatan hidup
Pemenuhan kebutuhan bio-psiko-sosial
Libatkan keluarga
Pendidikan kesehatan mental
c. Usaha perawatan :
Memfungsikan pasien seoptimal mungkin sesuai kemampuan pasien.
Intervensi pada Delirium
Intervensi keperawatan pada pasien yang mengalami delirium meliputi: 1. Penuhi kebutuhan fisiologis
Pertahankan Pertahankan keseimbangan nutrisi dan cairan/elektrolit
Lakukan tindakan keperawatan seperti menggosok punggung, memberikan susu hangata, dan percakapan yang menenangkan pasien sehingga dapat tidur. Obat sedatif mungkin akan menjadi kontraindikasi sebelum diketahui penyebab delirium. Asuhan Keperawatan GangguanKognitif | 13
2. Intervensi pada gangguan persepsi
Biarkan lampu menyala di ruangan untuk mengurangi bayangan
Pastikan keamanan dengan menempatkan pasien dalam ruangan yang memakai tirai pengaman dan memindahkan perabot yang berlebihan
Berikan asuhan keperawatan satu perawat-satu pasien jika diperlukan untuk mempertahankan mempertahankan orientasi pasien.
Orientasikan kembali dengan sering terhadap waktu, tempat, dan orang.
3. Komunikasi
Berikan pesan yang jelas
Hindari memberikan pilihan
Gunakan pernyataan langsung dan sederhana
4. Penyuluhan pasien
Berikan informasi tentang penyebab delirium
Ajarkan pasien dan keluarga tentang pengobatan yang diprogramkan
Informasikan tentang pencegahan episode delirium di masa yang akan datang
Rujuk pada lembaga keperawatan kesehatan komunitas jika dibutuhkan penyuluhan atau intervensi keperawatan lebih lanjut Kewaspadaan Kewaspadaan Keperawatan: Merestrein pasien delirium untuk mempertahankan
infus intra vena dapat meningkatkan agitasi. Gunakan restrein hanya jika diperlukan dan jangan pernah pernah meninggalkan pasien pasien delirium yang bisa di restrein sendirian.
Intervensi pada Demensia
Intervensi keperawatan untuk pasien yang mengalami demensia meliputi: 1. Orientasi
Beri tanda yang jelas pada kamar pasien dengan menggunakan namanya
Anjurkan pasien untuk menyimpan barang milik pribadi di dalam kamarnya
Gunakan lampu tidur
Sediakan jam dan kalender
Sediakan surat kabar dan diskusikan berita di surat kabar tersebut bersama pasien
Orientasikan secara verbal dengan interval yang sering
Asuhan Keperawatan GangguanKognitif | 14
2. Komunikasi
Perkenalkan Perkenalkan diri anda
Tunjukkan sikap positif tanpa pamrih terhadap pasien
Gunakan komunikasi komunikasi verbal yang jelas dan singkat
Atur suara
Hindari penggunaan kata ganti
Gunakan pertanyaan ya/tidak
Minta satu hal dalam satu kesempatan kesempatan
Pastikan bahwa komunikasi verbal selaras dengan non-verbal
Pelajari kehidupan masa lalu pasien
Berikan perasaan bebas dan terlindungi
3. Dukung mekanisme koping 4. Kurangi keluyuran. Lakukan pemetaan perilaku pasien untuk mengidentifikasi kondisi terjadinya perilaku dan lakuka l akuka tindakan pencegahan 5. Kurangi agitasi
Jelaskan apa yang diharapkan secara jelas
Tawarkan pilihan jika pasien dapat melakukannya
Berikan jadwal aktivitas
Hindari adu kekuatan. Jika pasien menolak permintaan, tinggalkan dan kembali dalam beberapa menit
Libatkan pasien dalam asuhan jika memungkinkan
6. Pengobatan farmakologis. Tacrine (cognex) dan doneprezil (aricept) memperlambat penyakit Alzheimer. Olanzapine (zyprexa) (z yprexa) dapat mengendalikan agitasi yang terkait dengan demensia dan penyakit Alzheimer.
Keefektifan dihidroergotoksin mesilat (Hydergyne), salah satu dari dua obat yang saat ini disetujui oleh FDA. Untuk mengurangi kemunduran kognitif pada demensia, masih dipertanyakan.
Inhibitor Asetil kolinesterase (tacrine dan doneprezil) adalah obat lain yang disetujui FDA untuk gangguan ini; obat tersebut menunjukkan manfaat manfaat yang cukup signifikan secara klinis.
7. Libatkan anggota keluarga 8. Gunakan sumber yang ada di komunitas
Asuhan Keperawatan GangguanKognitif | 15
Intervensi keperawatan terhadap pasien yang mengalami respon kognitif maladaptif terdapat pada ringkasan rencana asuhan keperawatan. Ringkasan Rencana Asuhan Keperawatan Respon Kognitif Maladaptif Diagnosis Keperawatan: Perubahan Proses Pikir Kriteria Hasil: Pasien akan mencapai fungsi kognitif yang optimal
Tujuan Jangka Pendek
Intervensi
Rasional
Pasien
Pertahankan nutrisi yang
Integritas
adekuat; pantau asupan
diperlukan
dan
mempertahankan mempertahankan kehidupan
akan
memenuhi
kebutuhan biologis dasar
keluaran
cairan;
biologis
dasar untuk
pantau TTV Intervensi
yang
Berikan kesempatan untuk dengan istirahat dan stimulasi
Bantu
ambulasi
mempertahankan
kehidupan tinggi jika
berhubungan
diberikan dalam
prioritas intervensi
keperawatan
diperlukan Respon
kognitif
maladaptif
Bantu aktivitas hygiene
biasanya
mencakup
sesuai kebutuhan
sensori dan persepsi yang dapat
Pasien akan aman dari
Kaji fungsi sensiori dan
membahayakan
cedera
persepsi
pasien
gangguan
keamanan
Berikan kemudahan untuk memperoleh kacamata, alat bantu pendengaran, tongkat, berjalan,
alat dll,
bantu jika
diperlukan
Amati dan jauhkan dari keadaan membahayakan
yang (mis.,
lantai licin, penerangan
Asuhan Keperawatan GangguanKognitif | 16
kurang, dll.)
Awasi
pengobatan
jika
perlu
Lindungi cedera
pasien selama
dari
periode
agitasi dengan askep satu perawat-satu pasien. Pasien akan mengalami
Lakukan orientasi realitas
tingkat harga diri yang optimal
Gangguan kognitif merupakan ancaman terhadap harga diri;
Bina
hubungan
saling
percaya
hubungan perawat pasien yang positif dapat membantu pasien mengekspresikan rasa takut dan
Dukung kemandirian
merasa aman dalam lingkungan ia berada; memberikan pujian
Identifikasi
minat
ketrampilan;
dan terhadap
keberhasilan
yang
berikan dicapai juga dapat meningkatkan
kesempatan
untuk harga diri.
menggunakannya
Beri pujian yang tulus terhadap
keberhasilan
yang dicapainya
Gunakan komunikasi
teknik terapeutik
untuk membantu pasien menyampaikan
pikiran
dan perasaannya Pasien
akan
Awali
kontrak
dengan
Hubungan yang penuh perhatian
mempertahankan
orang yang dekat dengan
denga
hubungan
pasien
menungkatkan konsep diri yang
interpersonal
orang
lain
akan
Asuhan Keperawatan GangguanKognitif | 17
yang positif
positif; Dukung
pasien
komunikasi
dengan
untuk orang terdekat seringkali dapat
berinteraksi dengan orang
lebih mudah dimengerti daripada
lain;
komunikasi dengan orang asing;
libatkan
dalam
aktivitas kelompok
keluarga
dan
memberikan
teman
dapat
bantuan
berupa
Ajarkan
keluarga
dan
informasi tentang kebiasaan dan
pasien
tentang
sifat
minat pasien; keterlibtan orang
masalah
dan
rencana
terdekat
dalam
pemberian
pelayanan kesehatan yang
asuhan sering membantu mereka
direkomendasikan
untuk
mengatasi
berkaitan Izinkan
orang
terdekat
stres
dengan
yang
masalah
kesehatan pasien.
untuk membantu dalam asuhan pasien Bertemu
dengan
orang
terdekat secara teratur dan berikan
mereka
kesempatan
untuk
berbicara Libatkan
pasien
keluarga
dan dalam
perencanaan perencanaan pulang Rencana Penyuluhan Keluarga : Membantu Anggota Keluarga dengan Respon Kognitif Maladaptif
Isi
Aktifitas Intruksional
Menjelaskan kemungkinan
Jelaskan factor predidposisi
penyebab
respon
maladaptive
Evaluasi
kognitif dan stressor pencetus yang dapat
menimbulkan
Keluarga
mengidentifikasi
kemungkinan
penyebab
gangguan pasien.
gangguan kognisi; berikan bahan referensi tertulis
Asuhan Keperawatan GangguanKognitif | 18
Mendefinisikan
dan
menjelaskan
orientasi
Definisikan orientasi;
tiga
bidang
mainkan
peran
terhadap waktu, tempat, dan
respon
orang.
terhadap disorientasi.
Menjelaskan tingkat
hubungan
fungsi
dengan
interpersonal
Jelaskan
dampak
kognitif kognitif
kemampuan
berkomunikasi.
respon
maladaptif
pada
Keluarga
mengidentifikasi
disorientasi dan melakukan reorientasi.
Keluarga pendekatan
menyesuaikan komunikasi
komunikasi; demonstrasikan
dengan kemampuan pasien
teknik
dalam berinteraksi.
komunikasi
yang
efektif; rekam dan bahas kembali demonstrasi. Menjelaskan respon
pengaruh
kognitif
maladaptive
yang
Jelaskan
kemajuan
pencapaian atau kehilanagan
terhadap kemempuan
perilaku perawatan diri.
perawatan
Keluarga membantu aktifitas hidup
sehari-hari
untuk kebutuhan diri
yang
tingkat
sesuai fungsi
biopsikososial pasien.
berhubungan dengan sifat gangguan; dorong peserta didik
untuk
membantu
memberikan asuhan kepada pasien;
berikan
bahan
petunjuk tertulis. Merujuk pada sumber
Berikan daftar sumber yang
Keluarga
menjelaskan
komunitas
ada di komunitas; atur
berbagai
pertemuan dengan anggota
memberikan pelayanan yang
staf dari program komunitas
relevan dengan kebutuhan
yang dipilih; kunjungi
pasien dan keluarga serta
beberapa pertemuan
menghubungi program yang
program yang dipilih.
tepat jika diperlukan.
program
yang
Asuhan Keperawatan GangguanKognitif | 19
BAB IV APLIKASI KASUS PADA DEMENSIA
A. Pengkajian 1. Identitas
Nama
: Tn. R
Umur
: 22 tahun
Jenis kemain
: laki-laki
Suku/bangsa
: Jawa/indonesia
Agama
: Islam
Alamat
: Jl. K U IV/34 SDR
Pendidikan
: lulusan STM teknik mesin
Pekerjaan
: Swasta
MRS
: 8 Agustus 2011
Tanggal pengkajian
: 9 Agustus 2011
Sumber data
: klien, teman, keluarga (ayah dan ibu klien)
2. Keluhan utama
Ngomel-ngomel
Autoanamnese :
Klien dapat menyebutkan namanya yang dijawab dengan lambat dengan suara yang agak keras, tetapi klien salah dalam menyebutkan nama siapa ayah dan ibunya serta teman yang ada disekitarnya.
Heteroanamnese :
- 1 minggu yang lalu klien sakit panas, disertai bicara ngelantur, gelisah, sulit tidur dan seperti bingung dan marah-marah. - Klien sering melihat dan mendengar sesuatu yang terasa pada tangan yang dipasang infus ada bunyi derap sapi sebanyak 4 (empat) yang sedang berkejarberkejar- kejaran (“tak -tuk-tak -tuk-tak tuk”) - Klien juga tidak mengenal orang-orang disekitarnya yang sebelumnya sudah dikenalnya (salah menyebutkan namanya) - Klien banyak melamun, tidak bisa tidur dan juga tidak mau makan
Asuhan Keperawatan GangguanKognitif | 20
- Klien pernah mempunyai keinginan untuk mencarai ilmu yang bermanfaat bagi dirinya dan orang lain sejak 4 bulan yang lalu tetapi klien tidak mampu dalam menjalaninya dan bertirakat sehingga klien tergoncang jiwanya, ngomel-ngomel, berbicara keras dan kadang-kadang marah sehingga harus dibawa ke RS.
3. Faktor Predisposisi
- Klien belum pernah mengalami gangguan jiwa - tidak ada anggota keluarganya yang mengalami gangguan jiwa - kien pernah menjalani operasi usus buntuk pada bulan desember tahun 2000 di RS kartini Krian. - Pengalaman klien yang tidak menyenangkan adalah pada gurunya saat menjalani pembekalaln ilmu sehingga dirinya merasa tidak kuat lagi.
4. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran yang meningkat, GCS 456, Refleks fiologis (+), refleks patologis (-). Tensi 120/70, nadi 80 x/mnt, RR 20 x/mnt, temperatur 37,1 C, BB 44 kg, TB 158 cm., takikardia, febris, BB menurun karena nafsu makan yang menurun dan tidak mau makan.
5. Psikososial a. Genogram
: laki-laki : perempuan /
: meninggal : klien
b. Konsep diri
Gambaran diri, klien tidak mengeluh mengeluh tentang gambaran gambaran diri yang dimilik, (menerima (menerima dir sendiri apa adanya).
Asuhan Keperawatan GangguanKognitif | 21
Identitas, klien laki-laki.
Peran, klien sebagai anak yang perlu mengabdi kepada keluarga (ayah dan ibu) dengan bekerja keras membantu di sawah.
Ideal diri, keinginan yang tidak sesuai dengan kenyataan dan kemampuan yang ada (mencari ilmu untuk menjaga diri dan membantu orang lain tetapi tidak mampu untuk mencapainya) mencapainya)
Harga diri, tidakmampuan dalam mencapai tujuan sehingga klien merasa harga dirinya rendah karena kegagalannya.
c. Hubungan sosial
Klien menganggap bahwa orang tua merupakan orang yang paling berarti dan perlu berbakti kepadanya serta berbalas budi. Berbagai faktor di masyarakat yang membuat klien diterima sebagai anggota kelompok remaja karena mempunyai kepandaian dalam bidang olah raga (seperti badminton, pingpon, sepak bola dan permaina ringan lainya). Klien juga mengikuti permainan yang sifatnya totoan dan klien pernah kalah sehingga berkeinginan untuk mencari ilmu utnuk menambah kamatangan diri dan membantu orang lain tetapi klien tidak mampu sehingga mengalami gangguan interaksi dan jengkel pada gurunya. d. Spiritual
Keyakinan klien terhadapa agama dan keyakinannya masih kuat. tetapi tidak atau kurang mampu dalam melaksnakan ibadahnya sesuai dengan agama dan kepercayaannya.
6. Status mental
a. Penampilan Klien tidak rapi dan tidak mampu utnuk merawat dirinya sendiri, berbaring dan dipasang infus dextrose 5 % 20 tetes/mnt pada tangan kiri b. Pembicaraan
Keras, cepat dan inkoheren. c. Aktivitas motorik , Perubahan motorik dapat dimanifestasikan adanya peningkatan kegiatan motorik, gelisah, agitasi. d. Alam perasaan
Klien nampak ketakutan dan putus asa dan harga diri rendah.
Asuhan Keperawatan GangguanKognitif | 22
e. Afek dan emosi.
Keadaan ini menimbulkan perubahan afek yang digunakan klien untuk melindungi dirinya, karena afek yang telah berubah memampukan kien mengingkari dampak emosional yang menyakitkan dari lingkungan eksternal. Respon emosional klien mungkin tampak bizar dan tidak sesuai karena datang dari kerangka pikir yang telah berubah. Perubahan afek adalah tumpul, datar, tidak sesuai, berlebihan dan ambivalen. f. Interaksi selama wawancara
Sikap klien terhadap pemeriksa kurang kooperatif, kontak mata kurang serta secara memik menunjukkan sifat bermusuhan. bermusuhan. g. Persepsi
Perubahan persepsi yang paling sering ditemukan adalah halusinasi penglihatan dan pendengaran. h. Proses berpikir
Klien yang terganggu pikirannya sukar berperilaku kohern, tindakannya cenderung berdasarkan penilaian pribadi klien terhadap realitas yang tidak sesuai dengan penilaian yang umum diterima. Bentuk pikir non realistik. Penilaian realitas secara pribadi oleh klien merupakan penilaian subyektif yang dikaitkan dengan orang, benda atau kejadian yang tidak logis (Pemikiran autistik). Klien tidak menelaah ulang kebenaran realitas. Arus pikir (Asosiasi longgar), dan isi pikir (pemikiran tak memadai) i. Tingkat kesadaran
Kesadaran berkabut, bingung. bingung. Disorientasi waktu, tempat tempat dan orang. j. Memori
Gangguan daya ingat yang baru saja terjadi (kejadian pada beberapa jam atau hari yang lampau) dan yang sudah lama berselang terjadi (kejadian beberapa tahun yang lalu). k. Tingkat konsentrasi
Klien tidak mampu berkonsentrasi l. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan dalam penilaian atau dan lambat dalam pengambilan keputusan.
7. Kebutuhan klien sehari-hari a. Tidur
Klien sukar tidur karena cemas, gelisah, berbaring atau duduk dan gelisah. Kadangkadang terbangun terbangun tengah malam dan sukar tidur kemabali. kemabali. Tidurnya terganggu sepanjang
Asuhan Keperawatan GangguanKognitif | 23
malam, sehingga tidak merasa segar di pagi hari yang ditandai adanya kien tampak nagantuk, mata merah dikuatkan oleh cerita keluagra (ayah dan ibu klien) b. Selera makan
Klien tidak mempunyai selera makan atau makannya hanya sedikit, karea putus asa, merasa tidak berharga, aktivitas terbatas sehingga bisa terjadi penurunan berat badan. c. Eliminasi
Klien terganggu buang air kecilnya, kadang-kadang ldibantu dan kadang ngompol dan belum BAB selam 2 hari setelah MRS.
8. Mekanisme koping
Apabila klien merasa tidak berhasil, kegagalan maka ia akan menetralisir, mengingkari atau meniadakannya dengan mengembangkan berbagai pola koping mekanisme. Ketidak- mampuan mengatasi secara konstruktif menyebbkan klien ngomelngomel, menarik diri diri dari kelompoknya dan kadang-kadang marah.
9. Penatalaksanaan Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium : Tanggal 10 Agustus 2011 Hb
: 12,5 gr%
LED
: 45 mg/L
Leukosit
: 5,0 x 10 /dl
9
Pemeriksaan widal : S thyphi O
: negatif
S. Typhi H
: negatif
S. Para A
: negatif
S. Para B
: negatif
Perawatan
a. Pengobatan etiologik harus sedini mungkin dan di samping faal otak dibantu agar agar tidak terjadi kerusakan otak yang menetap. b. Peredaran darah harus diperhatikan (nadi, jantung dan tekanan darah), bila perlu diberi stimulansia. c. Pemberian cairan harus cukup, sebab tidak jarang terjadi dehidrasi. Hati-hati dengan Asuhan Keperawatan GangguanKognitif | 24
sedativa dan narkotika (barbiturat, morfin) sebab kadang-kadang tidak menolong, tetapi dapat menimbulkan efek paradoksal, yaitu klien tidak menjadi tenang, tetapi bertambah gelisah. d. Klien harus dijaga terus, lebih-lebih bila ia sangat gelisah, sebab berbahaya untuk dirinya sendiri (jatuh, lari dan loncat keluar dari jendela dan sebagainya) ataupun untuk orang lain. e. Dicoba menenangkan klien dengan kata-kata (biarpun kesadarannya menurun) atau dengan kompres es. Klien mungkin lebih tenang bila ia dapat melihat orang atau barang yang ia kenal dari rumah. Sebaiknya kamar jangan terlalu gelap , klien tidak tahan terlalu diisolasi. f.
Terdapat gejala psikiatrik bila sangat mengganggu dapat diberikan neroleptika, terutama yang mempunyai dosis efektif tinggi.
g. Pemberian obat Haloperidol 2x1 mg
9. Dampak masalah a. Individu
Pola persepsi dalam pemeliharaan kesehatan, klien secara tidak sadar bahwa dirinya mengaami gangguan jiwa
Pola nutrisi dan metabolime, penurunan berat bdan dan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
Pola aktivitas, perilkua yang hiperkinesia, agitasi dan gelisah
Pola eliminasi, bak masih ngompol (kadang-kadang), 2 hari belum BAB setelah MRS
Pola istirahat dan tidur, kien sulit tidur dan gelisah
Pola kognitif, klien tidak bisa konsentrasi dan lambat berbicara dan mengambil keputusan
Pola persepsi diri, halusinasi dengar dan penglihatan
Pola peran, harga diri rendah, putus asa, kegagalan
Pola penyesuai diri, isolasi diri
Pola hubungan sosial, keursakan interkasi sosial
Pola kepercayaan dan agama, gangguan dalam beribadah
Asuhan Keperawatan GangguanKognitif | 25
b. Keluarga :
klien mungkin mengabaikan atau mendapat kesulitan dalam melakukan kegiatan sehari-hari seperti kebersihan diri misalnya tidak mau mandi, tidak mau menyisir atau mengganti pakaian.
Kesejahateraan dan konsep diri, klien merasa kehilangan harga diri, harga diri rendah, merasa tidak berarti, tidak berguna dan putus asa sehingga klien perlu diisolasi.
Kemadirian , klien kehilangan kemandirian adan hidup ketergantungan pada keluarga atau orang yang merawat cukup tinggi, sehingga menimbulkan stres fisik.
Ketegangan tingkat konflik, mengganggu satu atau lebih anggota keluarga berperan dengann baik .
B. Pohon Masalah Defisit perawatan diri, mandii,kbersihan, berpakaian
Kekerasan resiko tinggi
Perubahahn sensoriperseptual : halusinasi pendengaran dan penglihatan
Akibat
Intoleransi aktiovitas
Masalah utama Interasaksi sosial dan keruskan, menarik diri
Penyebab
Harga diri rendah
C. Analisa Data
DATA
PENYEBAB
MASALAH
Tanggal 9 Agustus 2011 jam 08.30 wib
Gangguan
Kekerasan/penyiksaan
Data Subyektif :
persepsi sensoris
(mulakai diri sendiri,
- Keluarga mengatakan bahwa klien
(halusinasi dengan
orang lain dan
dan penglihatan)
sekitarnya)
kadang
mendengar
membisikan
dirinya
suara disetiap
yang ada
Asuhan Keperawatan GangguanKognitif | 26
rangsangan
(berupa
suara
atau
bunyian yang keras) .
- Keluarga kadang-kadang memegangi klien dikala sedang gelisah dan tidak enak
duduk
dan
berkeinginan
untuk
tidur
serta
melepaskan
jarum infus yang terpasang ditangan kirinya.
- Klien minta agar tali pengikatnya dilepas . Data Obyektif :
- Klien
ketika
mengatakan
didekati bahwa
di
perawat tempat
terpasangnya infus ada 4 pasang sapi yang
sedang
berkejar-kejaran
(berbunyi tak-tuk-tak-tuk)
- Terdapat luka lecet pada daerah dahi (daerah tengah antara dua lais) dan pelipis bekas garukan.
- Klien nampak gelisah , berontak, ngomel-ngomel, tidak enak duduk dan tidak enak tidur, mata merah.
- Kontak klien saat bertatap muka kontakmata kurang, bermusuhan, dan salah mengucapkan namanya bila diajak kenalan (berjabatan dengan tangan yang kuat) tetapi klien bisa menjawabnya dengan dituntun dan lambat
Data Subyektif :
- Keluarga mengatakan sudah dua hari ini klien tidak mau makan dan kalau
Intake yang
Nutrisi
kurang, status
Asuhan Keperawatan GangguanKognitif | 27
mau
hanya
bisa
menghabiskan
makan dua/tiga suaop nasi yang
emoosional yang meningkat.
disajikan. Data Obyektif :
- Berat badan tak terkaji, konjunctiva tidak pucat dan membran mukosa kering, turgor kulit cukup,
dan
kelemahan)
- Terpasang infus Dex 4 % pada tangan
kiri
dengan
tetesan
maintenace (20 tetes/mnt), cairan yang masuh flesh ke 4.
- Penampilan tubuh kurus - Suhu tubuh sub febris 37 oC, tensi 120/ 70 mmHg
Data Subyektif :
- Keluarga mengatakan klien kadang-
Sistem pendukung
Interaksi sosial
kdang berbicara sendiri dengan nada
yang tidak
(isolasi sosial)
yang agak keras.
adequat,
- Klien gelisah
halusinasi
Data Obyektif :
- Kurang rasa percaya pada orang lain, sukar berinteraksi dengan orang lain, komnuikasi
yang
tidak
realistik,
kontak mata kurang, berpikir tentang sesuatu menurut pikirannya sendiri, afek emosi yang dangkal.
- Klien bila diajak kenalan dengan klien liannya seperti (sdr. JS dan Sdr. S) masih belum bersahabat dan masih salah dalam mengulang nama yang baru saja dikenalkan
Asuhan Keperawatan GangguanKognitif | 28
- Kesadran
berkabut,
Psikomotor
meningkat, bentuk pikir non realistik, arus
(asosiasi
(pemikiran
longgar)
tak
dan
memadai),
isi
Afek
emosi yang dangkal
Data Subyektif :
- Kleluarga mengatakan sudah dua belum mandi hanya saja diseka pada bagian
yang
terbuka
(yang
Kemauan yang
Perawatan diri-sendiri
menurun
tak
tertutup baju.
- Klien kadang-kadang masih ngompol dan
kadang
kencing
bilang
dengan
kalau
ingin
menggunakan
penampung (urinal)
Data Obyektif :
- Kemauan yang menurun, penampilan kurang rapi dan muka agak lusut.
- Celana nampak sedkit basah - Klien
dalam
keadaan
terfiksasi
sehingga kebutuhan klien dibantu (makan, minum dan kencing serta mandi dengan diseka).
Data Subyektif :
- Keluarga belum mengetahui tentang Kurangnya obat yang diminumkan klien serta
informasi
Pengetahuan Pengetahuan klien dan keluarga
efek samping nya.
- Pendidikan keluarga lulusan SD - Keluarga mengatakan bahwa klien ingin tidur saja.
Asuhan Keperawatan GangguanKognitif | 29
- Dalam makan klien merasa kurang enak
untuk
menelan
dengan
memegang lehernya. Data Obyektif :
- Adanya
pertanyaan
pengetahuan,
kurangnya
permintaaan
untuk
mendapatkan mendapatkan informasi dan.
- Nampak mata klien merah dan sepertinya masih mengantuk
- Didapatkan adanya rigiditas (kuduk, punggung)
- distonia akut (spame lidah, wajah, leher
dan
punggung),
akatisia
(gelisah, tidak dapat duduk dengan tenang, mengetuk-negetukan kaki, tremor otot, rifgiditas dan diskinesia tardif (mengecapkan bibir, torticolis dan OCC krisis)
- Malam jam 22.30 Wib diinjeksi Delladryl 2 cc dan THD 2x2 mg
D. Diagnosa Keperawatan
a. Risiko terhadap penyiksaan pada diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan berespon pada sensori-perseptual (halusinasi dengan dan lihat). b. Risiko terjadi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang kurang, status emoosional yang meningkat. c. Kurangnya interaksi sosial (isolasi sosial) berhubungan dengan sistem penbdukung yang tidak adequat. d. Kurangnya perawatan diri berhubugan dengan kemauan yang menurun e. Ketidaktahuan keluarga dan klien tentang efek samping obat antipsikotik berhubungan berhubungan dengan kurangnya informasi.
Asuhan Keperawatan GangguanKognitif | 30
E. Rencana Tindakan
a. Risiko terhadap penyiksaan pada diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan berespon berespon pada gangguan sensori-perseptual (halusinasi dengar dan lihat). Batasan kriteria : Sasaran jangka pendek :
Dalam 2 minggu klien dapat mengenal tanda-tanda peningkatan kegelisahan dan melaprkan pada perwat agasr dapat diberikan intervensi sesuai kebutuhan. Sasaran jangka panjang :
Klien tidak akan membahayakan diri, orang lain dan lingkungan selama di rumah sakit. INTERVENSI
RASIONAL
1. Pertahankan agar lingkungan klien
1.
Tingkat
ansietas
atau
gelisah
akan
pada tingkat stimulaus yang rendah
meningkat dalam lingkungan yang penuh
(penyinaran rendah, sedikit orang,
stimulus.
dekorasi yang sederhana dan tingakat kebisingan yang rendah) 2. Ciptakan lingkungan psikososial :
2. Lingkungan psikososial yang terapeutik
sikap perawat yang bersahabat,
akan menstimulasi kemampuan perasaan
penuh
kenyataan.
perhatian,
lembuh
dan
hangat)
Bina
hubungan
(menyapa
saling
klien
percaya
dengan
rama
memanggil nama klien, jujur , tepat janji, empati dan menghargai. menghargai.
Tunjukkan
perwat
yang
bertanggung jawab 3. Observasi secara ketat perilaku
3. Observasi ketat merupakan hal yang
klien (setiap 15 menit)
penting, karena dengan demikian intervensi yang tepat dapat diberikan segera dan untuk selalu memastikan bahwa kien berada dalam keadaan aman
4. Kembangkan orientasi kenyataan :
4.
Klien
perlu
dikembangkan
Asuhan Keperawatan GangguanKognitif | 31
Bantu
kien
untuk
mengenal
persepsinya
adequat agar klien dapat beradaptasi dengan
Beri umpan balik tentang perilaku
lingkungan.Klien
yang
klien
keadaan
bingung,
tanpa
menyokong
atau
Beri
gelisah,
berada klien
dalam tidak
menggunakan benda-benda tersebut untuk
membantah kondoisinya
kemampuannya untuk menilai realita secara
untuk membahayakan diri sendiri maupun orang
kesempatan
mengungkapkan persepsi an daya
lain.
orientasi 5. Lindungi klien dan keluarga dari
5. Klien halusinasi pada faase berat tidak
bahaya halusinasi :
dapat mengontrol perilakunya. Lingkungan
Kajiu halusinasi klien
Lakukan
tindakan
yang aman dan pengawasan yang tepat dapat pengawasan
mencegah cedera.
ketat, upayakan tidak melakukan pengikatan. 6. Tingkatkan peran serta keluarga
6. Klien yang sudah dapat mengontrol
pada tiap tahap perawatan dan
halusinasinya halusinasinya perlu sokongan keluarga untuk
jelaskan prinsip-prinsip prinsip-prinsip tindakan pada pada
mempertahnkannya.
halusinasi. 7. Berikan obat-obatan antipsikotik
7.
Obat
neroleptika
ini
dipakai
untuk
sesuai dengan program terapi
mengendalikan psikosis dan mengurangi
Haloporidol (2 x 2 mg) dan (pantau
tanda-tanda agitasi.
keefektifan dan efek samping obat).
b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan berhubungan dengan intake yang kurang, status emosional emosional yang meningkat. meningkat. Batasan kriteria :
Penurunan berat badan, konjunctiva dan membran mukosa pucat, turgor kuli t jelek, ketidakseimbangan ketidakseimbangan elktrolit dan kelemahan) Sasaran jangka pendek :
-
Klien dapat mencapai pertambahan 0,9 kg t hari kemudian
-
Hasil laboratorium elektrolit sserum klien akan kembali dalam batas normal dalam 1 minggu
Asuhan Keperawatan GangguanKognitif | 32
Sasaran jangka panjang :
Klien tidak memperlihatkan tanda-tanda /gejala malnutrisi saat pulang. INTERVENSI
RASIONAL
1. Monitor masukan, haluaran dan
1. Informasi ini penting untuk membuat
jumlah kalori sesuai sesuai kebutuhan.
pengkajian
nutrisi
yang
akurat
dan
mempertahankan mempertahankan keamanan klien. 2. timbang berat badan setiap pagi
2. Kehilangan
berat
badan
merupakan
informasi
penting
untuk
mengethui
sebelum bangun
perkembangan perkembangan status nutrisi klien. 3. Jelaskan pentingnya nutrisi yang
3. Klien
mungkin
tidak
memiliki
cukup bagi kesehatan dan proses
pengetahuan yang cukup atau akurat
penyembuhan.
berkenaan dengan kontribusi nutrisi yang baik untuk kesehatan.
4. Kolaborasi
Dengan
4. Kolaborasi : ahli
gizi
untuk
menyediakan makanan dalam porsi yang
cukup
sesuai
Klien lebih suka menghabiskan makan yang disukai oleh klien.
dengan
kebutuhan
Pemberian
cairan
perparenteral
(IV-line)
Pantau hasil laboraotirum (serum elektrolit)
Cairan infus diberikan pada klien yang tidak, kurang dalam mengintake makanan.
Serrum
elektrolit
yang
normal
menunjukkan adanya homestasis dalam tubuh.
5. Sertakan keluarga dalam memnuhi
5. Perawat
bersama
kebutuhan sehari-hari (makan dan
memperhatikan
kebutuhan fisiologis lainnya)
secara adequat.
keluarga
pemenuhan
harus
kebutuhan
c. Kurangnya interaksi sosial (isolasi sosial) berhubungan berhubungan dengan sistem pendukung yang tidak adequat. adequat. Batasan kriteria :
Kurang rasa percaya pada orang lain, sukar berinteraksi dengan orang lain, komnuikasi yang tidak realistik, kontak mata kurang, berpikir tentang sesuatu menurut pikirannya sendiri, afek emosi yang dangkal.
Asuhan Keperawatan GangguanKognitif | 33
Sasaran jangka pendek :
Klien siap masuk dalam terapi aktivitas ditemani oleh seorang perawat yang dipercayai dalam 1 minggu. Sasaran jangka panjang :
Klien dapat secara sukarela meluangkan waktu bersama klien lainnya dan perawat dalam aktivitas kelompok di unit rawat inap. INTERVENSI
RASIONAL
1. Ciptakan lingkungan terapeutik : - bina hubungan saling percaya ((menyapa klien dengan rama
1. Lingkungan fisik dan psikososial yang terapeutik
akan
menstimulasi
kemmapuan klien terhadap kenyataan.
memanggil nama klien, jujur, tepat
janji,
empati
dan
menghargai). - tunjukkan
perawat
yang
bertanggung jawab - tingkatkan kontak klien dengan lingkungan sosial secara bertahap 2. Perlihatkan penguatan positif pada klien.
2. Hal ini akan membuat klien merasa menjado orang yang berguna.
Temani klien untuk memperlihatkan dukungan selama aktivitas kelompok yang mungkin mnerupakan hal yang sukar bagi klien. 3. Orientasikan klien pada waktu, tempat dan orang.
3. Kesadran diri yang meningkat dalam hubungannya
dengan
lingkungan
waktu, tempat dan orang. 4. Berikan obat anti psikotik sesuai
4. Obat ini dipakai untuk mengendalikan
dengan program terapi
psikosis dan mengurangi tanda-tanda
(Haloperidol 2x 2 mg)
agitasi
Asuhan Keperawatan GangguanKognitif | 34
d. Kurangnya perawatan diri berhubugan berhubugan dengan dengan kemauan yang menurun menurun Batasan kriteria :
Kemauan yang kurang untuk membersihkan tubuh, defekasi, be3rkemih dan kurang minat dalam berpakaian yang rapi. Sasaran jangka pendek :
Klien dapat mengatakan keinginan untuk melakukan kegiatan hidup sehari-hari dalam 1 minggu Sasaran jangka panjang :
Klien mampu melakukan kegiatan hidup sehari-hari secara mandiri dan mendemosntrasikan mendemosntrasikan suatu keinginan untuk melakukannya. INTERVENSI
1. Dukung klien untuk melakukan
RASIONAL
1. Keberhasilan menampilkan kemandirian
kegiatan hidup sehari-hari sesuai
dalam melakukan suatu aktivitas akan
dengan tingkat kemampuan kien.
meningkatkan harga diri.
2. Dukung kemandirina klien, tetapi
2. Kenyamanan
beri bantuan kien saat kurang
merupakan
mampu melakukan beberapa
keperawatan.
dan
keamanan
priotoritas
klien dalam
kegiatan. 3. Berikan pengakuan dan
3. Penguatan positif akan menignkatakan
penghargaan penghargaan positif untuk
harga diri dan mendukung terjadinya
kemampuan mandiri.
pengulangan perilaku yang diharapkan.
4. Perlihatkan secara konkrit,
4. Karena berlaku pikiran yang konkrit,
bagaimana melakukan kegiatan
penjelasan harus diberikan sesuai tingkat ti ngkat
yang menurut kien sulit untuk
pengetian yang nyata.
dilakukaknya.
e. Ketidaktahuan keluarga dan klien tentang efek samping obat antipsikotik berhubungan dengan kurangnya kurangnya informasi. Batasan kriteria :
Adanya pertanyaan kurangnya pengetahuan, permintaaan untuk mendaptkan informasi dan mengastakan adanya permaslah yang dialami kien. Sasaran jangka pendek :
Asuhan Keperawatan GangguanKognitif | 35
Klien dapat mengatakan efek terhadap tubuh yang diikuti dengan implemetasi rencana pengjaran. Sasaran jangka panjang :
Klien dapat mengatan mengatan pentingnya pentingnya mengetahui mengetahui dan kerja sama sama dalam memantau gejala dan tanda efek samping obat. INTERVENSI
1. Pantau tanda-tanda vital
RASIONAL
1. Hipotensi ortostatik mungikn terjadi pada pemakain obat antipsikotik, Pemeriksaan tekanan darah dalam posisi berbaring, dudujk dan berdiri.
2. Tetaplah bersama klien ketika
2. Beberapa klien mungkin
minum obat antipsikotik 3. Amati klien akan adanya EPS,
menyembunyikan menyembunyikan oabt-obat tersebut. 3. Distonia akut (spame lidah, wajah, leher dan punggung), akatisia (gelisah, tidak dapat duduk dengan tenang, mengetuknegetukan
kaki,pseudoparkinsonisme
(tremor otot, rifgiditas, berjalan dengan menyeret kaki) dan diskinesia tardif (mengecapkan bibir, menjulurkan lidah dan gerakan mengunyah yang konstan). 4. Beritahu klien bahwa dapat terjadi
4. Wanita
dapat yang
mempunyai tidak
periode
perubahan yang berkaitandengan
menstruasi
teratus
atau
fungsi seksual dan menstruasi.
amenorhea dan pria mungkin mengalmi impotens atau ginekomastik.
F.
IMPLEMENTASI (PELAKSANAAN)
DIAGNOSA Tanggal
JAM
IMPLEMENTASI
EVALUASI
08.00 1. Mempertahankan Mempertahankan agar
Jam 12.00 wib
09-08-2011
lingkungan klien pada tingkat
S
a. Risiko ter-
stimulus yang rendah (penyinaran
- Keluarga
hadap pe-
rendah, sedikit orang, dekorasi
bahwa klien kadang masih
nyiksaan pa-
yang sederhana dan tingakat
mendengar
mengatakan
suara
yang
Asuhan Keperawatan GangguanKognitif | 36
da diri sendiri, orang lain dan
kebisingan yang rendah)
membisikan dirinya disetiap
08.00 2. Menciptakan lingkungan
ling-kungan
psikososial :
ber-hubungan
ada
rangsangan
suara atau bunyian yang
sikap perawat yang bersahabat,
keras) .
dengan be-
penuh perhatian, lembuh dan
- Keluarga
respon pada
hangat)
sensori-per-
(berupa
masih
kadang-kadang
memegangi
klien
saling
dikala sedang gelisah dan
septual (ha-
percaya (menyapa klien dengan
tidak enak duduk dan tidur
lusinasi de-
cara memanggil nama klien
serta
ngan dan
(berkenalan), jujur , tepat janji,
melepaskan
lihat).
empati dan menghargai.
yang
Membina
hubungan
Menunjukkan
perawat
untuk
jarum
terpasang
infus
ditangan
kirinya.
yang
- Klien
bertanggung jawab
berkeinginan
minta
agar
tali
pengikatnya dilepas .
09.00 3. Mengobservasi secara ketat perilaku dan peningkatan
O
psikomotor klien (setiap 15
- Klien masih nampak gelisah , berontak, ngomel-ngomel,
menit) 10.30 4. Mengembangkan orientasi
tidak enak duduk dan tidak
klien pada kenyataan :
enak tidur, mata merah. Dan
Membantu
kien
minta agar talipengikatnya
untuk
dibuka
mengenal persepsinya
Memberi umpan balik tentang perilaku
08.00
klien
- Kontak klien saat bertatap muka kontakmata kurang,
tanpa
menyokong atau membantah
bermusuhan,
kondisinya
mengucapkan namanya bila
Memberi
kesempatan
dan
diajak kenalan (berjabatan
untuk
mengungkapkan persepsi dan
dengan tangan yang
daya orientasi (Waktu, tempat
tetapi
dan orang)
menjawabnya
Mengkaji halusinasi klien
Melakukan tindakan
klien
kuat) bisa dengan
dituntun dan lambat
10.00 5. Melindungi klien dan keluarga dari bahaya halusinasi :
salah
A Masalah belum teratasi P
Asuhan Keperawatan GangguanKognitif | 37
pengawasan
Lanjutkan
ketat,mengupayakan dengan melakukan pengikatan. 07.30 6. Meningkatkan peran serta keluarga pada tiap tahap perawatan dan jelaskan prinsipprinsip tindakan pada halusinasi. 07.00 7. Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam memberikan obat-obatan antipsikotik (neroleptika) sesuai dengan program terapi yaitu Haloporidol (2 x 1 mg) dan memantau keefektifan dan efek samping obat.
b. Risiko ter-
07.00 1. Memonitor jumlah kalori yang
jadi perubahan nutrisi
Jam 12.00 WIB S
masuk sesuai kebutuhan. 07.30 2. Memberikan penjelasan kepada
- Keluarga mengatakan sudah
kurang dari
klien dan keluarga pentingnya
mau
kebutuhan
nutrisi yang cukup bagi kesehatan
menghabiskan
tubuh berhu-
dan proses penyembuhan. penyembuhan.
yang disajikan dari rumah
bungan de-
08.00 3. Melakukan Kolaborasi
ngan intake
Dengan
ahli
gizi
sakit
makan
suaop
dan makanan
nasi
yang
disajikan.
untuk
- Klien disuapi makanannya
yang kurang,
menyediakan makanan dalam
status emo-
porsi yang cukup sesuai dengan
oleh
sional yang
kebutuhan
kondisi kai dan tangannya
Memantau tetesa infus Dex 5%
diikat.
meningkat.
08.00
dan tanda-tanda pelebits.
bapaknya
dalam
- Ketika ditanya klien merasa
07.00 4. Mengikutsertakan keluarga
kenyang
dalam memnuhi kebutuhan
O
sehari-hari (makan,dan minum )
- Porsi
makanan
yang
disediakan RS dihabiskan
Asuhan Keperawatan GangguanKognitif | 38
- Terpasang infus Dex 4 % pada tangan kiri dengan tetesan
maintenace
tetes/mnt),
cairan
(20 yang
masuh flesh ke 4.
- Tidak
nampak
adanya
kelemahan yang bermakna
- Suhu tubuh sub febris 36,5, tensi 120/ 70 mmHg A Masalah teratasi P Diobservasi lebih lanjut
c. Kurangnya
08.30 1. Menciptakan lingkungan
Jam 12.00 WIB :
interaksi so-
terapeutik :
S
sial (isolasi
- Membina hubungan saling
- Keluarga mengatakan klien
sosial) ber-
percaya ((menyapa klien dengan
kadang-kdang
hubungan de-
rama memanggil nama klien, jujur
sendiri dengan nada yang
ngan sistem
, tepat janji, empati dan
agak keras.
penbdukung
menghargai).
yang tidak adequat.
berbicara
- Klien masih gelisah
10.00 - Menunjukkan perawat yang
O
- Klien
bertanggung jawab 07.00 - Meningkatkan kontak klien
masih
sukar
berinteraksi dengan orang
dengan lingkungan sosial secara
lain, komnuikasi yang tidak
bertahap
realistik,
07.30 2. Memperlihatkan penguatan
kurang,
kontak berpikir
mata tentang
positif pada klien.
sesuatu menurut pikirannya
Temani klien untuk
sendiri, afek emosi yang
memperlihatkan dukungan selama
dangkal.
aktivitas kelompok yang mungkin
- Psikomotor
meningkat,
merupakan hal yang sukar bagi
bentuk pikir non realistik,
klien.
arus (asosiasi longgar) dan
Asuhan Keperawatan GangguanKognitif | 39
07.30 3. Mengorientasikan klien pada
isi (pemikiran tak memadai)
- Klien masih lupa dan daya
waktu, tempat dan orang. 07.30 4. Memberikan obat anti psikotik
ingatnya berkurang
sesuai dengan program terapi
A
(Haloperidol 2x 1 mg) dan
Masalah belum teratasi
memastikan
P Dilanjutkan
d. Kurangnya
07.30 1. Memberi dukungan pada klien
Jam 12.00 wib
perawatan diri
untuk melakukan kegiatan hidup
S
berhubugan
sehari-hari sesuai dengan tingkat
- Kleluarga
dengan ke-
kemampuan kien.
untuk siang masih belum
mauan yang
07.30 2. Memberi dukungan atas
mandi hanya sebatas diseka
menurun
kemandirian klien, tetapi beri
saja.
- Kebutuhan untuk kencing
bantuan kien saat kurang mampu melakukan beberapa kegiatan.
dibantu
08.00 3. Memberikan pengakuan dan
O
- Kemauan
penghargaan penghargaan positif untuk kemampuan mandiri
yang
menurun,
penampilan kurang rapi dan
09.00 4. Memperlihatkan secara konkrit, bagaimana melakukan kegiatan
mengatakan
muka agak lusut.
- Klien
dalam
yang menurut kien sulit untuk
terfiksasi
dilakukaknya.
kebutuhan
keadaan sehingga
klien
dibantu
(makan, minum dan kencing serta mandi dengan diseka). A Masalah belum teratasi P Dilanjutkan
d. Ketidaktahuan keluarga dan
07.30 1. Memantau tanda-tanda vital tensi, nadi, suhi dan respirasi rate 07.30 2. Menetapkan bersama klien
S:
- Keluarga
dapat
menyebutkan maksud dan
Asuhan Keperawatan GangguanKognitif | 40
klien tentang efek samping
ketika minum obat antipsikotik
tujuan
08.00 3. Mengamati Mengamati klien akan akan adanya adanya
dari
obat
yang
dimnumkan
- Keluarga mengetahui bahwa
obat anti-
EPS, distonia akut (spame lidah,
psikotik ber--
wajah, leher dan punggung),
keluhan
hubungan de-
akatisia (gelisah, tidak dapat
klien adalah salah satu efeks
ngan
duduk dengan tenang, mengetuk-
samping obat.
kurangnya
negetukan
O
informasi.
kaki,pseudoparkinsonisme
- Keluarga dapat menjawab
yang
dirasakan
(tremor otot, rifgiditas, berjalan
ketika dilakukan evaluasi
dengan menyeret kaki) dan
terminasi sementara
- Suhu 36,7 C, nadi 88 x/mnt
diskinesia tardif (mengecapkan (mengecapkan bibir, menjulurkan lidah dan
dan tensi 120/80 mmHg
gerakan mengunyah yang
A
konstan).
Masalah teratasi
09.00 4. Memberi penjelasan pada klien dan keluarga tentang berbagai kemungkinan kemungkinan yang terjadi efek samping obat yang diminum terhadap gangguan fisik atau psikologisnya. 09.30 5. Memberi tahu salah satu contoh yang dikeluhkan kien (seperti kaku serasa seluruh tubuh, buat makan susah, mengantuk, gemetar dan lainnya.
G. CATATAN PERKEMBANGAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA Tanggal 10-08-
CATATAN PERKEMBANGAN S
2011
-
Keluarga mengatakan bahwa gelisahnya sudah mulai menurun
Jam 07.30
-
Klien meminta agar tali pengikatnya dilepas
Dx. a
Asuhan Keperawatan GangguanKognitif | 41
O
-
klien masih terfiksasi
-
Ditempat infus terjadi plebtis dan akhirnya infus dilepas
-
Kontak verbal mulai membaik, masih irealistik, kesadran berkabut
-
Kesadran berkabut, Proses berpikir non realistik, r ealistik, asosiasi longgar dan pemikiran tidak memadai
- Nada dan frekuensi ngomelnya berkurang, gelisah, afek emosi dangkal
-
Halusinasi A
-
Masalah belum teratasi P Lanjutkan
Dx. c
S
-
Keluarga mengatakan klien masih belum bisa diajak bicara dengan tepat
-
Klien tidak mau bicara kalau tidak ditanyakan lebih dahulu O
-
Kontak verbal mulai membaik, masih irealistik, kesadran berkabut
-
Proses berpikir non realistik, asosiasi longga dan pemikiran tidak memadai
-
Komunikasi pasif, dan kurang bersahabat A Masalah belum teratasi P Lanjutkan
Dx. d (jam
S
10.30 wib)
- Setelah infus dilepas dan tali pengikatnya dilepas (jam 10.00) klien dimandikan oleh keluarganya di kamar mandi m andi
- Klien dapat mandi dan keramas dengan menggunakan sabun dan sampoe
Asuhan Keperawatan GangguanKognitif | 42
O
- Klien nampak segar - Klien duduk di luar ruangannya bersama ayah dan ibunya A Masalah teratasi
Tanggal 13-08-
S
2011
-
Keluarga mengatakan bahwa gelisahnya sudah mulai menurun
Jam 07.30
-
Klien bisa tidur pada malam harinya
Dx. a
O
-
Kontak verbal mulai membaik, sudah mulai realistik, kesadran membaik
-
Proses berpikir kohern
-
Pembicaraan lambat dan daya ingat lambat A
-
Dx. c
Masalah teratasi
S
- Keluarga mengatakan klien sudah sudah bisa
bicara tentang tentang apa yang
diminta dan cerita tentang keluhan yang dirasakan seperti pusing O
- Kontak verbal mulai membaik, realistik, kesadran berkabut - Klien dapat menjawab apa yang tanyakan padanya - Proses berpikir non realistik, asosiasi longga dan pemikiran tidak memadai
- Komunikasi pasif, dan kurang bersahabat, afek emosi dangkal A Masalah belum teratasi P Lanjutkan
- Mensosialisakan Mensosialisakan klien pada terapi bermain dan klien lainnya I
- Melanjutkan rencana keperwatan
Asuhan Keperawatan GangguanKognitif | 43
- Mensososialisasikan Mensososialisasikan klien pada klien kli en lainnya - Mengajak klien pada temapt terapi bermain (olah raga) E
- Klien dapat bermain bulu tangkis dan tenis meja - Komunikasi dan sosialisasi masih pasif
Tanggal 17 -08-
S
2011
- Klien merasa ngantuk
Jam 08.30 wib
- Klien mau ketika diajak berolah raga dan mengikuti lomba O
- Komunikasi masih pasif - Psikomotor membaik A Masalah tetasi sebagian P Mengikut sertakan klien pada tepai bermain dengan sistem kompetisi I Melaksnakan planning Menguatkan dan memberi reinforcement terhadap kemampuan klien yang t elah dilakukan E
- klien dapat mengikuti peraturan permainan yang telah dijelaskan - klien dapat menyelsaikan permainan lomba bendera, klereng dan menggambar
- Setelah dievaluasi klien mendapat juara satu dalam lomba bendera - Klien merasa senang ketika mendapatkan hadiah
S
- Klien mengajak samalam pada saya dan mengatakan bahwa hari ini boleh pulang
- Klien mengatakan “Bapak saya sekarang sudah boleh pulang) O
- Kien tampat cerah, rapi dan bersahaja
Asuhan Keperawatan GangguanKognitif | 44
- Komunikasi dua arah baik A. Masalah teratasi
Bimbingan dan penyuluhan :
- Melakukan skedul aktivitas paling tidak seperti yang direncanakn di rumah sakit
- Jangan lupa minum obat sesuai dengan anjuran - Menganjurkan kontrol pada waktunya atau sewaktuwaktu bila dibutuhkan
H. EVALUASI
Masalah yang muncul selama perawatan di rumah sakit dapat dilakukan tindakan perawatan dan kolaboratif kolaboratif sehingga tujuan dapat dapat dicapai dan teratasi. teratasi.
Asuhan Keperawatan GangguanKognitif | 45
BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan
Respon kognitif maladaptif adalah ketidakmampuan untuk membuat keputusan, kerusakan kerusakan memori dan penilaian, disorientasi, salah persepsi, penurunan rentang perhatian, dan kesulitan berfikir logis. Macam gangguan kognitif melitputi Delirium dan Demensia. Terdapat beberapa perbedaan antara Delirium, Demensia, dan Depresi, terutama pada tingkat kesadaran pasien dimana pasien dengan delirium dapat mengalami penurunan tingkat kesadaran. Delirum adalah suatu keadaan proses pikir yang terganggu, ditandai dengan: Gangguan perhatian, memori, pikiran dan orientasi Sedangkan Sedangkan demensia adalah suatu keadaan respon kognitif maladaptif yang ditandai dengan hilangnya kemampuan intelektual/ kerusakan memori, penilaian, berpikir abstrak. Faktor yang menyebabkan terjadinya respon kognitif pada umumnya merupakan akibat dari gangguan biologis pada fungsi sistem saraf pusat.
B. Saran
Sebagai tenaga kesehatan yang professional, hendaknya kita:
-
Dalam memberikan asuhan keperawatan menarik diri hendaknya hubungan saling percaya dilakukan secara bertahap, mulai dari perawat kemudian perawat lain serta pada klien lainnya
-
Membuat kontrak yang dibuat bersama klien hendaknya dilakukan secara konsisten.
-
Menerapkan terapi aktivitas kelompok dan stimulus hendaknya dilakukan secara teratur.
-
Memberikan feed back positif setiap melakukan kegiatan dan kemajuan yang dialami pasien.
-
Mampu membedakan klien dengan delirium dan demensia sehingga dapat memberikan asuhan keperawatan yang tepat.
Asuhan Keperawatan GangguanKognitif | 46
Daftar Pustaka
Stuart, G.W.2007.Buku Saku Keperawatan Jiwa Edisi 5. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC http://akatsuki-ners.blogspot.com/2011/02/askep-dengan-gangguan-kognitif.html 29/11/2011_15.45 http://ameliarina.blogspot.com/gangguan-kognitif.html 29/11/2011_15.55 http://imron46.blogspot.com/2009/02/mengenal-terapi-kognitif.html 01/12/2011_23.22
Asuhan Keperawatan GangguanKognitif | 47