KEPERAWATAN KEPERAWATAN GERONTIK ASUHAN KEPERAWATAN STROKE PADA LANSIA
Disusun Oleh : Uswatun Hasanah
(P1337420715023)
Vita Famia Sari
(P1337420715025)
Khumairotul Ulya
(P1337420715033)
POLITEKKES KEMENKES SEMARANG PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN MAGELANG TAHUN 2018
1
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT karena atas limpahan rahmat dan karunia-Nya lah penulis dapat menyelesaikan Makalah Keperawatan Gerontik Gerontik ini sesuai sesuai waktunya.
Selama dalam menyusun makalah dengan judul ”Laporan Pendahuluan Stroke pada Lansia”, penulis senantiasa mendapat inspirasi dan dorongan moril maupun materil dari berbagai pihak. Penulis menyadari akan kekurangan baik isi maupun redaksi. Oleh karena itu di dalam penyusunan makalah ini tidak lepas dari bantuan berbagai pihak, maka penulis menyampaikan terima kasih yang sedalam-dalamnya. Kritik dan saran bersifat membangun, penulis nantikan. Semoga karya ini berguna dan bermanfaat. Amiin.
Magelang, 20 Januari 2018
Penyusun
2
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ..............................................................................................i KATA PENGANTAR ...........................................................................................ii DAFTAR ISI .........................................................................................................iii BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG ..............................................................................4 B. RUMUSAN MASALAH ..........................................................................5 C. TUJUAN PENULISAN ............................................................................5 BAB II PEMBAHASAN (LAPORAN PENDAHULUAN) A. B. C. D. E. F. G. H. I. J. K. L. M.
DEFINISI STROKE .................................................................................7 FAKTOR RESIKO ...................................................................................7 KLASIFIKASI ........................................................................................10 ETIOLOGI ...............................................................................................11 PATHWAY ..............................................................................................13 PATOFISIOLOGI ...................................................................................14 MANIFESTASI KLINIS .........................................................................16 KOMPLIKASI .........................................................................................16 PEMERIKSAAN PENUNJANG .............................................................17 PENATALAKSANAAN MEDIS ............................................................18 PENGKAJIAN KEPERAWATAN ..........................................................20 DIAGNOSA KEPERAWATAN ..............................................................22 INTERVENSI KEPERAWATAN ............................................................23
BAB 111 PEMBAHASAN (ASUHAN KEPERAWATAN) DAFTAR PUSTAKA
3
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Lansia adalah periode dimana organisme telah mencapai kemasakan dalam ukuran dan fungsi dan juga telah menunjukkan kemunduran sejalan dengan waktu. Ada beberapa pendapat
mengenai “usia kemunduran” yaitu ada yang menetapkan
60 tahun, 65 tahun dan 70 tahun. Badan kesehatan dunia (WHO) menetapkan 65 tahun sebagai usia yang menunjukkan proses menua yang berlangsung secara nyata dan seseorang telah disebut lanjut usia. Dari 19 juta jiwa penduduk Indonesia 8,5% mengalami stroke yaitu lansia. Stroke adalah suatu penyakit gangguan fungsi anatomi otak yang terjadi secara tiba-tiba dan cepat, disebabkan karena gangguan perdarahan otak. Insiden stroke meningkat secara eksponensial dengan bertambahnya usia dan 1,25 kali lebih besar pada pria dibanding wanita. Kecenderungan pola penyakit neurologi terutama gangguan susunan saraf pusat tampaknya mengalami peningkatan penyakit akibat gangguan pembuluh darah otak, akibat kecelakaan serta karena proses degenerative system saraf tampaknya sedang merambah naik di Indonesia. Walaupun belum didapat data secara konkrit mengenai hal ini. Faktor penyebab munculnya masalah ini adalah adanya perkembangan ekonomi dan perubahan gaya hidup terutama msayarakat perkotaan. Kemampuan masyarakat untuk memenuhi kebutuhan hidup terlihat semakin mudah sehingga meningkatkan hasratmereka untuk terus berjuang mencapai tujuan dengan penuh persaingan dalam perjuangan tersebut, benturan-benturan fisik maupun psikologis tidak pernah dipikirkan efek bagi kesehatan jangka panjang. Usia harapan hidup di Indonesia kian meningkat sehingga semakin banyak terdapat lansia.
4
Dengan bertambahnya usia maka permasalahan kesehatan yang terjadi akan semakin kompleks. Salah satu penyakit yang sering dialami oleh lansia adalah stroke. Usia merupakan factor resiko yang paling penting bagi semua jenis stroke.
B. RUMUSAN MASALAH 1.
Apa definisi stroke?
2.
Apa saja faktor resiko stroke?
3.
Apa saja klasifikasi stroke?
4.
Apa saja penyebab stroke?
5.
Bagaimana patofisiologi dan pathway stroke?
6.
Apa saja manifestasi klinis stroke?
7.
Apa saja komplikasi stroke?
8.
Apa saja pemeriksaan penunjang dari stroke?
9.
Bagaimana penatalaksanaan medis dari stroke?
10.
Bagaimana pengkajian keperawatan pada stroke?
11.
Apa saja diagnosa keperawatan stroke pada lansia?
C. TUJUAN
Dalam penyusunan makalah berjudul ”Laporan Pendahuluan Stroke pada Lansia”
ini, penulis berharap dapat memeberikan manfaat baik bagi penulis sendiri
maupun pembaca dan masyarakat luas. Adapun tujuan penyusunan makalah adalah sebagai berikut:
Bagi Penulis
Makalah
ini
ditujukan
untuk
memenuhi
tugas
mata
kuliah
Keperawatan Gerontik yang di bimbing oleh dosen pengampu, Ibu Tulus Puji A.
Makalah ini dibuat agar penulis dan pembaca lebih memahami mengenai
Definisi stroke
5
Faktor resiko stroke
Klasifikasi stroke
Penyebab stroke
Patofisiologi dan pathway stroke
Manifestasi klinis stroke
Komplikasi stroke
Pemeriksaan penunjang stroke
Penatalaksanaan medis stroke
Pengkajian keperawatan stroke
Diagnosa keperawatan stroke pada lansia
6
BAB II PEMBAHASAN (LAPORAN PENDAHULUAN)
A. DEFINISI STROKE
Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus ditangani secara cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja (Muttaqin, 2008). Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler. Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak (Corwin, 2009). Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun (Smeltzer et al, 2002) B. FAKTOR RESIKO
Ada beberapa factor risiko stroke yang sering teridentifikasi yaitu : Faktor Resiko Utama : 1. Hipertensi, dapat disebabkan oleh aterosklerosis atau sebaliknya. Proses ini dapat menimbulkan pecahnya pembuluh darah atau timbulnya thrombus sehingga dapat mengganggu aliran darah cerebral. Hipertensi dapat mengakibatkan pecahnya maupun menyempitnya men yempitnya pembuluh darah da rah otak. Apabila pembuluh p embuluh darah otak menyempit maka aliran darah ke otak akan terganggu dan sel-sel otak akan mengalami kematian.
7
2. Aneurisma pembuluh darah cerebral. Adanya kelainan pembuluh darah yakni berupa penebalan pada satu tempat yang diikuti oleh penipisan di tempat lain. Pada daerah penipisan dengan maneuver tertentu dapat menimbulkan perdarahan. 3. Kelainan jantung / penyakit jantung. Paling banyak dijumpai pada pasien post MCI, atrial fibrilasi dan endokarditis. Kerusakan kerja jantung akan menurunkan kardiak output dan menurunkan aliran darah ke otak. Disamping itu dapat terjadi proses embolisasi yang bersumber pada kelainan jantung dan pembuluh darah. Beberapa Penyakit Jantung berpotensi menimbulkan stroke. Dikemudian hari seperti penyakit jantung reumatik, penyakit jantung koroner dengan infark obat jantung dan gangguan irana denyut jantung. Factor resiko ini pada umumnya akan menimbulkan hambatan atau sumbatan aliran darah ke otak karena jantung melepaskan sel- sel / jaringan- jaringan yang telah mati ke aliran darah. 4. Diabetes mellitus (DM). Penderita DM berpotensi mengalami stroke karena 2 alasan, yaitu terjadinya peningkatan viskositas darah sehingga memperlambat aliran darah khususnya serebral dan adanya kelainan microvaskuler sehingga berdampak juga terhadap kelainan yang terjadi pada pembuluh darah serebral. Diabetes mellitus mampu menebalkan dinding pembuluh darah otak sampai berukuran besar. Menebalnya pembuluh darah otak akan menyempitkan diameter pembuluh darah yang akan menggangu kelancaran aliran darah ke otak, pada akhirnya akan menyebabkan kematian sel- sel otak.
8
Faktor Resiko Tambahan
1. Usia lanjut. Pada usia lanjut terjadi proses kalsifikasi pembuluh darah, termasuk pembuluh darah otak. 2. Peningkatan kolesterol (lipid total). Kolesterol tubuh yang tinggi dapat menyebabkan aterosklerosis dan terbentuknya embolus dari lemak. Meningginya kadar kolesterol merupakan factor penting untuk terjadinya asterosklerosis atau menebalnya dinding pembuluh darah yang diikuti penurunan elastisitas pembuluh darah. 3. Obesitas. Pada obesitas dapat terjadi hipertensi dan peningkatan kadar kolesterol sehingga dapat mengakibatkan gangguan pada pembuluh darah, salah satunya pembuluh drah otak. 4. Perokok. Pada perokok akan timbul plaque pada pembuluh darah oleh nikotin sehingga terjadi aterosklerosis. Merokok dapat meningkatkan konsentrasi fibrinogen yang akan mempermudah terjadinya penebalan dinding pembuluh darah dan peningkatan kekentalan darah.
9
C. KLASIFIKASI
1. Stroke
dapat
diklasifikasikan
menurut
patologi
dan
gejala
kliniknya,
yaitu:(Muttaqin, 2008) a. Stroke Hemoragi,
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Disebabkan oleh o leh pecahnya pec ahnya pembuluh p embuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun. Perdarahan otak dibagi dua, yaitu: 1) Perdarahan intraserebral Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa yang menekan jaringan otak, dan menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat, dapat mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intraserebral yang disebabkan karena hipertensi sering dijumpai di daerah putamen, thalamus, pons dan serebelum. 2) Perdarahan subaraknoid Pedarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM. Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat diluar parenkim otak.Pecahnya arteri dan keluarnya keruang subaraknoid menyebabkan TIK meningkat mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, dan vasospasme pembuluh darah serebral yang berakibat disfungsi otak global (sakit kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparase, gangguan hemisensorik, dll)
10
b. Stroke Non Hemoragi
Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umumnya baik.
2. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya, yaitu: a. TIA (Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam. b. Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari. c. Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen . Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang. D. ETIOLOGI
Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan stroke (Black & Hawks, 2009; Price & Wilson, 2005) adalah: a. Trombosis Trombosis merupakan proses pembentukan trombus dimulai dengan kerusakan dinding endotel pembuluh darah paling sering karena aterosklerosis. Aterosklerosis menyebabkan penumpukan lemak dan membentuk plak di dinding pembuluh darah. Pembentukan plak yang terus menerus akan menyebabkan obstruksi yang dapat terbentuk di dalam suatu pembuluh darah otak atau
11
pembuluh organ distal. Pada trombus vaskular distal, bekuan dapat terlepas dan dibawa melalui sistem arteri otak sebagai suatu embolus (Black & Hawks, 2009).
b. Emboli Embolus yang terlepas akan ikut dalam sirkulasi dan terjadi sumbatan pada arteri serebral yang menyebabkan stroke embolik, lebih sering terjadi pada atrial fibrilasi kronik (Price & Wilson, 2005). c. Hemoragik Sebagian besar hemoragik intraserebral disebabkan oleh rupture karena arteriosklerosis dan pembuluh darah hipertensif. Hemoragik intraserebral lebih sering terjadi pada usia >50 tahun karena hipertensi. (Black & Hawks, 2009). d. Penyebab lain Stroke dapat disebabkan oleh hiperkoagulasi termasuk defisiensi protein C dan S serta gangguan pembekuan yang menyebabkan trombosis dan stroke iskemik. Penyebab tersering adalah penyakit degenerative arterial baik arteriosklerosis pada pembuluh darah besar maupun penyakit pembuluh darah kecil. Penyebab lain yang jarang terjadi diantaranya adalah penekanan pembuluh darah serebral karena tumor, bekuan darah yang besar, edema jaringan otak dan abses otak (Black & Hawks, 2009).
12
13
E. PATHWAY
14
F. PATOFISIOLOGI
Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah darah ke otak dapat berubah (makin lambat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Atherosklerotik sering/ cenderung sebagai faktor penting terhadap otak, thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan; iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti disekitar area. Area edema ini menyebabkan disfungsi yang yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema pasien mulai menunjukan perbaikan. Oleh karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembukluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur. Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler, karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peningkatan tekanan intracranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak.
15
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus dan pons. Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung. Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan mentebabkan menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak. Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah yang terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi. Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume darah lebih dari 60 cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan dalam dan 71 % pada perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar dengan volume antara 30-60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75 % tetapi volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal. (Misbach, 1999 cit Muttaqin 2008).
16
G. MANIFESTASI KLINIS
Stoke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlah aliran darah kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa karena fungsi otak tidak akan membaik sepenuhnya. 1. Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia) 2. Lumpuh pada salah satu sisi wajah anggota badan (biasanya hemiparesis) hemiparesis) yang timbul mendadak. 3. Tonus otot lemah atau kaku 4. Menurun atau hilangnya rasa 5.
Gangguan lapang pandang “Homonimus Hemianopsia”
6. Afasia (bicara tidak lancar atau kesulitan memahami ucapan) 7. Disartria (bicara pelo atau cadel) 8. Gangguan persepsi 9. Gangguan status mental 10. Vertigo, mual, muntah, atau nyeri kepala. H. KOMPLIKASI
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi, komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan: 1. Berhubungan dengan immobilisasi (infeksi pernafasan, pernafasan, nyeri pada daerah tertekan, konstipasi dan thromboflebitis). 2. Berhubungan dengan paralisis (nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi, deformitas dan terjatuh) 3. Berhubungan dengan kerusakan otak (epilepsi dan sakit kepala). 4. Hidrocephalus Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol respon pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.
17
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Angiografi serebral Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri. b. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT). Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi, melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh pemindaian CT). c. CT scan Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti. d. MRI (Magnetic Imaging Resonance) Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik. e. EEG Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan otak. 6. Pemeriksaan laboratorium a. Lumbang fungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama. b. Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin) c. Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia. d. gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian berangsurrangsur turun kembali. e. Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.
18
J. PENATALAKSANAAN MEDIS
Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan melakukan tindakan sebagai berikut: a. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan. b. Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi. c. Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung. d. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif. e. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK f.
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan,
Pengobatan Konservatif a. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan, tetapi maknanya: pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan. b. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial. c. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma. d. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/ memberatnya trombosis atau emboli di tempat lain di sistem kardiovaskuler.
19
Pengobatan Pembedahan Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral : a. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka arteri karotis di leher. b. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIA. c. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut d. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.
20
K. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Identitas klien Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis. 2. Keluhan utama Biasanya didapatkan penurunan kekuatan otot, kelemahan anggota gerak sebelah
badan,
keterbatasan
rentang
gerakbicara
pelo,
dan
tidak
dapat
berkomunikasi. 3. Riwayat penyakit sekarang Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain sehingga pasien terbatas dalam rentang geraknya. 4. Riwayat penyakit dahulu Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan. 5. Riwayat penyakit keluarga Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus.
21
Pengumpulan Data
A.
Aktivitas/istirahat: Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan seperti aktivitas makan, berpakaian(mengenakan pakaian), menuju kamar mandi, eliminasi (Ketidakmampuan mencapai toilet), hilangnya rasa, paralisis, hemiplegi, mudah lelah, kesulitan dalam membolak-balikkan posisi, kelemahan dan susah tidur.
B.
Sirkulasi Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF, polisitemia. Dan hipertensi arterial.
C.
Integritas Ego. Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk mengekspresikan diri.
D.
Eliminasi Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine, anuria, distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang.
E.
Makanan/caitan : Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan, dysfagia serta kelemahan otot pengunyah.
F.
Neuro Sensori Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial. Kelemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur, dyspalopia, lapang pandang menyempit. Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang-kadang pada sisi yang sama di muka, gangguan sistem saraf pusat
G.
Nyaman/nyeri Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka, ketidaknyamanan.
22
H.
Respirasi Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Suara nafas, whezing, ronchi.
I.
Keamanan Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. Perubahan persepsi dan orientasi Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi. Tidak mampu mengambil keputusan.
J.
Interaksi sosial Gangguan dalam bicara, Ketidakmampuan berkomunikasi.Ketidakmampuan berkomunikasi serta sulit mengungkapkan kata-kata.
L. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan otak 2. Hambatan Mobilitas Fisik 3. Hambatan Komunikasi Verbal 4. Ketidakseimbangan Nutrisi : Kurang dari Kebutuhan Tubuh 5. Defisit Perawatan Diri
23
M.
INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa 1. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak Rentan mengalami penurunan penurunan sirkulasi jaringan otak otak yang dapat mengganggu kesehatan
Faktor Resiko : Hipertensi
NOC Manajemen Diri: Hipertensi (3107)
NIC Manajemen Edema Serebral
....01 Memantau tekanan darah
-
....02 Melakukan prosedur yang tepat -
Monitor status pernapasan: pernapasan: frekuensi, irama,
untuk mengukur tekanan darah
kedalaman pernapasan, PaO 2, PCO2, pH,
...04 Mempertahankan target tekanan
bikarbonat bikarbonat
darah
-
Kurangi stimulus dalam lingkungan pasien
...26 Memantau komplikasi hipertensi
-
Rencanakan
Hambatan Mobilitas Fisik Keterbatasan dalam gerakan fisik atau satu atau lebih ekstremitas secara mandiri dan terarah. Batasan Karakteristik : Kesulitan membolak balik posisi Ketidaknyamanan
asuhan
keperawatan
untuk
memberikan memberikan periode istirahat -
2.
Monitor tanda-tanda vital
NOC : 0200 Ambulasi
…01 Menopang berat badan …03 Berjalan dengan pelan …04 Berjalan dengan kecepatan
- 0221 Terapi Latihan Ambulasi - Beri pakaian pasien yang tidak mengekang - Sediakan tempat tidur berketinggian rendah, yang sesuai. - Dorong untuk duduk si tempat tidur, di
samping tempat tidur (“menjuntai”), atau di
sedang
…05 Berjalan dengan cepat …10 Berjalan dengan jarak yang dekat (<1 blok /20 meter) …11 Berjalan dengan jarak yang sedang (>1blok < 5 blok)
…12 Berjalan dengan jarak yang jauh
Lakukan latihan ROM pasif
kursi, sebagaimana yang dapat di toleransi (pasien). - Bantu pasien untuk duduk di sisi tempat tidur untuk memfasilitasi penyesuaian sikap tubuh - Konsultasikan pada ahli terapi fisik mengenai rencana ambulasi, sesuai kebutuhan.
24
Faktor yang berhubungan Penurunan kekuatan otot
(5 blok atau lebih)
- Bantu pasien untuk perpindahan sesuai
kebutuhan …14 Berjalan mengelilingi kamar …16 Menyesuaikan dengan perbedaan - Terapkan/sediakan alat bantu (tongkat,
tekstur 0208 Pergerakan
…01 Keseimbangan …09 Koordinasi …10 Cara berjalan …03 Gerakan otot …04 Gerakan sendi …02 Kinerja pengaturan tubuh …13 Merangkak …06 Berjalan …14 Bergerak dengan mudah
-
-
walker, atau kursi roda) untuk ambulasi jika pasien tidak stabil Monitor penggunaan kruk pasien atau alat bantu berjalan berjalan lainnya. Bantu pasien untukmembangun pencapaian yang realistis untuk ambulasi jarak Dorong ambulasi independen dalam batas aman. 0200 Peningkatan Latihan Gali pengalaman individu sebelumnya menegnai latihan Gali hambatan untuk melakukan latihan Dukung individu untuk memulai atau melanjutkan latihan Dampingi dalam mengidentifikasi tokoh panutan dalam dalam melakukan melakukan latihan. Dampingi individu dalam mengembangkan program latihan latihan untuk memenuhi kebutuhannya. Dampingi indvidu dalam latihan secara rutin
Faktor yang berhubungan Penurunan kekuatan otot
(5 blok atau lebih)
- Bantu pasien untuk perpindahan sesuai
kebutuhan …14 Berjalan mengelilingi kamar …16 Menyesuaikan dengan perbedaan - Terapkan/sediakan alat bantu (tongkat,
tekstur 0208 Pergerakan
…01 Keseimbangan …09 Koordinasi …10 Cara berjalan …03 Gerakan otot …04 Gerakan sendi …02 Kinerja pengaturan tubuh …13 Merangkak …06 Berjalan …14 Bergerak dengan mudah
-
-
walker, atau kursi roda) untuk ambulasi jika pasien tidak stabil Monitor penggunaan kruk pasien atau alat bantu berjalan berjalan lainnya. Bantu pasien untukmembangun pencapaian yang realistis untuk ambulasi jarak Dorong ambulasi independen dalam batas aman. 0200 Peningkatan Latihan Gali pengalaman individu sebelumnya menegnai latihan Gali hambatan untuk melakukan latihan Dukung individu untuk memulai atau melanjutkan latihan Dampingi dalam mengidentifikasi tokoh panutan dalam dalam melakukan melakukan latihan. Dampingi individu dalam mengembangkan program latihan latihan untuk memenuhi kebutuhannya. Dampingi indvidu dalam latihan secara rutin setiap minggunya. Lakukan latihan bersama individu jika diperlukan Libatkan keluarga/orang yang member perawatan dalam merencanakan merencanakan dan meningkatkan program latihan.
25
- Informasikan individu mengenai manfaat kesehatan dan efek fisiologi latihan. - Monitor kepatuhan individu terhadap program latihan. latihan. - Monitor respon individu terhadap program latihan - Sediakan umpan balik positif atas usaha yang dilakukan individu. - 1800 Bantuan Perawatan Diri - Monitor kemampuan perawatan diri secara mandiri - Monitor kebutuhan pasien terkait alat kebersihan diri, alat bantu untuk berpakaian, berdandan, berdandan, eliminasi dan dan makan - Berikan lingkungan yang terapeutik dengan memastikan (lingkungan) yang hangat, santai, tertutup dan (berdasarkan) pengalaman individu - Berikan bantuan sampai pasien mampu melakukan perawatan diri mandiri - Bantu pasien menerima kebutuhan (pasien) terkait dengan kondisi ketergantungan (nya) - Dorong pasien untuk melakukan aktifitas
- Informasikan individu mengenai manfaat kesehatan dan efek fisiologi latihan. - Monitor kepatuhan individu terhadap program latihan. latihan. - Monitor respon individu terhadap program latihan - Sediakan umpan balik positif atas usaha yang dilakukan individu. - 1800 Bantuan Perawatan Diri - Monitor kemampuan perawatan diri secara mandiri - Monitor kebutuhan pasien terkait alat kebersihan diri, alat bantu untuk berpakaian, berdandan, berdandan, eliminasi dan dan makan - Berikan lingkungan yang terapeutik dengan memastikan (lingkungan) yang hangat, santai, tertutup dan (berdasarkan) pengalaman individu - Berikan bantuan sampai pasien mampu melakukan perawatan diri mandiri - Bantu pasien menerima kebutuhan (pasien) terkait dengan kondisi ketergantungan (nya) - Dorong pasien untuk melakukan aktifitas normal sehari-hari sampai batas normal (pasien). - Ajarkan orang tua/ keluarga untuk mendukung kemandirian dengan hanya membantu hanya ketika pasien tidak mampu melakukan (perawatan)
26
- Ciptakan rutinitas aktivitas perawatan diri 3.
Hambatan Komunikasi Verbal Penurunan, pelambatan, pelambatan, atau ketiadaan kemampuan untuk menerima, memproses, mengirim, dan/atau menggunakan symbol. Batasan Karakteristik : Ketidaktepatan verbalisasi Pelo Faktor yang berhubungan: Gangguan sistem saraf pusat
NOC 0902 Komunikasi
…02 Menggunakan bahasa lisan …03 Menggunakan foto dan gambar …04 Menggunakn bahasa isyarat …05 Menggunakan bahasa non verbal …06 Mengenali pesan yang diterima …10 Interpretasi akurat terhadap
pesan yang yang diterima
…07 Mengarahkan pesan pada
penerima yang yang tepat
…08 Pertukaran pesan yang akurat
dengan orang lain.
- 4920 Mendengar Aktif - Gunakan perilaku non verbal untuk memfasilitasi komunikasi komunikasi ( missal menyadari postur tubuh tubuh ketika berdiri berdiri dalam membalas membalas pesan non non verbal) - Dengarkan isi pesan maupun perasaaan yang tidak terungkap selama percakapan - Sadari kata-kata yang harus dihindari, sam halnya dengan menghindari pesan non verbal bersamaan bersamaan dengan bahasa bahasa verbal verbal yang mengiringinya. - Identifikasi tema yang dominan - Pertimbangkan arti pesan yang ditujukkan melalui perilaku, pengalaman sebelumnya dan situasi saat ini. - Berespons segera sehingga menunjukkan pemahaman pemahaman terhadap terhadap pesan yang diterima (dari pasien) - Klarifikasi pesan yang diterima dengan menggunakan pertanyaan maupun memberikan umpan balik.
- Ciptakan rutinitas aktivitas perawatan diri 3.
Hambatan Komunikasi Verbal Penurunan, pelambatan, pelambatan, atau ketiadaan kemampuan untuk menerima, memproses, mengirim, dan/atau menggunakan symbol. Batasan Karakteristik : Ketidaktepatan verbalisasi Pelo
NOC 0902 Komunikasi
…02 Menggunakan bahasa lisan …03 Menggunakan foto dan gambar …04 Menggunakn bahasa isyarat …05 Menggunakan bahasa non verbal …06 Mengenali pesan yang diterima …10 Interpretasi akurat terhadap
pesan yang yang diterima
…07 Mengarahkan pesan pada
penerima yang yang tepat
…08 Pertukaran pesan yang akurat
dengan orang lain.
Faktor yang berhubungan: Gangguan sistem saraf pusat
- 4920 Mendengar Aktif - Gunakan perilaku non verbal untuk memfasilitasi komunikasi komunikasi ( missal menyadari postur tubuh tubuh ketika berdiri berdiri dalam membalas membalas pesan non non verbal) - Dengarkan isi pesan maupun perasaaan yang tidak terungkap selama percakapan - Sadari kata-kata yang harus dihindari, sam halnya dengan menghindari pesan non verbal bersamaan bersamaan dengan bahasa bahasa verbal verbal yang mengiringinya. - Identifikasi tema yang dominan - Pertimbangkan arti pesan yang ditujukkan melalui perilaku, pengalaman sebelumnya dan situasi saat ini. - Berespons segera sehingga menunjukkan pemahaman pemahaman terhadap terhadap pesan yang diterima (dari pasien) - Klarifikasi pesan yang diterima dengan menggunakan pertanyaan maupun memberikan umpan balik. - Verifikasi pemahaman mengenai pesan-pesan yang disampaikan dengan menggunakan pertanyaan pertanyaan maupun memberikan umpan balik. - Gunakan interaksi berkala untuk mengeksplorasi mengeksplorasi arti dari perilaku klien.
27
- 4976 Peningkatan Komunikasi : Kurang Bicara - Monitor prosen kognitif, anatomis dan fisiologi terkait dengan kemapuan berbicara (missal memori, pendengaran, dan bahasa) - Instruksikan pasien dan keluarga untuk menggunakan proses kognitif, anatomis dan fisiologis yang terlibat dalam kemampuan berbicara. berbicara. - Kenali emosi terkait dengan perasaan frustasi, kemarahan, depresi atau respons-respons lain disebabkan karena adanya gangguan kemampuan berbicara - Kenali emosi dan perilaku fisik (pasien) sebagai bentuk komunikasi (mereka) - Sediakan metode alternative untuk berkomunikasi berkomunikasi dengan dengan berbicara - Sesuaikan gaya komunikasi utuk memenuhi kebutuhan klien. - Ulangi apa yang disampaikan pasien untuk menjamin akurasi. - Kolaborasi bersama keluarga dan ahli/terapis bahasa patologis patologis untuk untuk mengembangkan mengembangkan
- 4976 Peningkatan Komunikasi : Kurang Bicara - Monitor prosen kognitif, anatomis dan fisiologi terkait dengan kemapuan berbicara (missal memori, pendengaran, dan bahasa) - Instruksikan pasien dan keluarga untuk menggunakan proses kognitif, anatomis dan fisiologis yang terlibat dalam kemampuan berbicara. berbicara. - Kenali emosi terkait dengan perasaan frustasi, kemarahan, depresi atau respons-respons lain disebabkan karena adanya gangguan kemampuan berbicara - Kenali emosi dan perilaku fisik (pasien) sebagai bentuk komunikasi (mereka) - Sediakan metode alternative untuk berkomunikasi berkomunikasi dengan dengan berbicara - Sesuaikan gaya komunikasi utuk memenuhi kebutuhan klien. - Ulangi apa yang disampaikan pasien untuk menjamin akurasi. - Kolaborasi bersama keluarga dan ahli/terapis bahasa patologis patologis untuk untuk mengembangkan mengembangkan rencana agar bisa berkomunikasi secara efektif. - Sediakan penguatan positif, dengan cara yang tepat. - 4974 Peningkatan Komunikasi : Kurang Pendengaran
28
- Lakukan atau atur pengkajian dan skrining rutin terkait dengan fungsi pendengaran - Catat dan dokumentasikan metode komunikasi yang disukai pasien dalam rencana perawatan. - Dapatkan perhatian pasien sebelum berbicara(yaitu berbicara(yaitu mendapatkan mendapatkan perhatian perhatian melalui sentuhan) - Hindari lingkungan yang berisik saat berkomunikasi berkomunikasi - Hindari berkomunikasi lebih dari 2-3 kaki jauhnya dari dari pasien - Gunakan gerakan tubuh bila diperlukan - Dengarkan dengan penuh perhatian, sehingga memberikan waktu yang adekuat bagi pasien untuk menaggapi dan memproses komunikasi - Tahan dir untuk berteriak pada pasien - Fasilitasi pembacaan bibir dengan menghadap pasien langsung dengan pencahayaan pencahayaan yang tepat. tepat. - Hadapi pasien secara langsung, bangun kontak mata dan hindari berpaling di tengah kalimat
- Lakukan atau atur pengkajian dan skrining rutin terkait dengan fungsi pendengaran - Catat dan dokumentasikan metode komunikasi yang disukai pasien dalam rencana perawatan. - Dapatkan perhatian pasien sebelum berbicara(yaitu berbicara(yaitu mendapatkan mendapatkan perhatian perhatian melalui sentuhan) - Hindari lingkungan yang berisik saat berkomunikasi berkomunikasi - Hindari berkomunikasi lebih dari 2-3 kaki jauhnya dari dari pasien - Gunakan gerakan tubuh bila diperlukan - Dengarkan dengan penuh perhatian, sehingga memberikan waktu yang adekuat bagi pasien untuk menaggapi dan memproses komunikasi - Tahan dir untuk berteriak pada pasien - Fasilitasi pembacaan bibir dengan menghadap pasien langsung dengan pencahayaan pencahayaan yang tepat. tepat. - Hadapi pasien secara langsung, bangun kontak mata dan hindari berpaling di tengah kalimat - Sederhanakan bahasa, dengan cara yang tepat - Hindari “cara bicara seperti pada bayi” dan ekspresi yang berlebihan. - Verifikasi apa yang dikatakan atau tuliskan dengan menggunakan respon pasien sebelum melanjutkan melanjutkan (berbicara)
29
4.
Ketidakseimbangan Nutrisi : Kurang dari Kebutuhan Tubuh Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik Batasan karakteristik : Kelemahan otot menelan Faktor yang berhubungan: - Ketidakmampuan mencerna makan
1004 Status Nutrisi …01 Asupan gizi …02 Asupan makanan …08 Asupan cairan
…03 Energi …05 Rasio BB/TB …11 Hidrasi
1008 Status nutrisi : Asupan makanan dan cairan …01 Asupan makanan secara oral …02 Asupan makanan secara tube feeding …03 Asupan cairan secara oral …04 Asupan cairan intravena …05 Asupan nutrisi parenteral parenteral
- Manajemen Gangguan Makan - Batasi aktifitas fisik sesuai kebutuhan untuk meningkatkan berat badan - Sediakan program latihan di bawah observasi jika diperlukan diperlukan - Tentukan pencapaian berat badan harian sesuai kenginginan - Ajarkan dan dukung konsep nutrisi yang baik dengan klien - Batasi makanan sesuai dengan jadwal makanan pembuka dan makanan ringan - Temani klien ke kamar mandi selama observasi pemberian makanan/makanan ringan - Berikan dukungan dan arahan jika diperlukan - Monitor berat badan klien secara rutin - Bangun program perawatan dan follow up (medis,konseling) untuk manajemen dirumah - Monitor Cairan - Tentukan jumlah dan jenis intake/asupan cairan serta kebiasaan eliminasi
4.
Ketidakseimbangan Nutrisi : Kurang dari Kebutuhan Tubuh Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik Batasan karakteristik : Kelemahan otot menelan Faktor yang berhubungan: - Ketidakmampuan mencerna makan
1004 Status Nutrisi …01 Asupan gizi …02 Asupan makanan …08 Asupan cairan
…03 Energi …05 Rasio BB/TB …11 Hidrasi
1008 Status nutrisi : Asupan makanan dan cairan …01 Asupan makanan secara oral …02 Asupan makanan secara tube feeding …03 Asupan cairan secara oral …04 Asupan cairan intravena …05 Asupan nutrisi parenteral parenteral
- Manajemen Gangguan Makan - Batasi aktifitas fisik sesuai kebutuhan untuk meningkatkan berat badan - Sediakan program latihan di bawah observasi jika diperlukan diperlukan - Tentukan pencapaian berat badan harian sesuai kenginginan - Ajarkan dan dukung konsep nutrisi yang baik dengan klien - Batasi makanan sesuai dengan jadwal makanan pembuka dan makanan ringan - Temani klien ke kamar mandi selama observasi pemberian makanan/makanan ringan - Berikan dukungan dan arahan jika diperlukan - Monitor berat badan klien secara rutin - Bangun program perawatan dan follow up (medis,konseling) untuk manajemen dirumah - Monitor Cairan - Tentukan jumlah dan jenis intake/asupan cairan serta kebiasaan eliminasi - Monitor berat badan - Monitor asupan dan pengeluaran - Monitor nilai kadar serum dan elektrolit urin - Monitor kadar serum albumin dan protein total - Monitor kadar serum dan osmolalitas urin
30
- Monitor tekanan darah, denyut jantung dan status pernapasan - Monitor tekanan darah ortostatik dan perubahan perubahan irama jantung jantung dengan cepat - Monitor parameter hemodinamik invasif - Monitor membran mukosa, tugor kulit dan respon haus - Monitor warna, kuantitas dan berat jenis urin - Monitor tanda dan gejala asites - Berikan cairan dengan tepat - Berikan dianalisis dan catat reaksi pasien - Cek grafik cairan asupan dan pengeluaran secara berkala untuk memastikan pemberian layanan yang baik - Manajemen Nutrisi - Tentukan status gizi pasien dan kemampuan pasien untuk untuk memenuhi memenuhi kebutuhan kebutuhan gizi - Identifikasi adanya alergi atau intoleransi makanan yang dimiliki pasien - Tentukan apa yang menjadi preferensi makanan bagi pasien - Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan untuk memenuhi persyaratan gizi
- Monitor tekanan darah, denyut jantung dan status pernapasan - Monitor tekanan darah ortostatik dan perubahan perubahan irama jantung jantung dengan cepat - Monitor parameter hemodinamik invasif - Monitor membran mukosa, tugor kulit dan respon haus - Monitor warna, kuantitas dan berat jenis urin - Monitor tanda dan gejala asites - Berikan cairan dengan tepat - Berikan dianalisis dan catat reaksi pasien - Cek grafik cairan asupan dan pengeluaran secara berkala untuk memastikan pemberian layanan yang baik - Manajemen Nutrisi - Tentukan status gizi pasien dan kemampuan pasien untuk untuk memenuhi memenuhi kebutuhan kebutuhan gizi - Identifikasi adanya alergi atau intoleransi makanan yang dimiliki pasien - Tentukan apa yang menjadi preferensi makanan bagi pasien - Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan untuk memenuhi persyaratan gizi - Lakukan atau bantu pasien terkait dengan perawatan mulut sebelum makan - Pastikan pasien menggunakkan gigi palsu yang pas, dengan cara yang tepat - Anjurkan pasien untuk duduk pada posisi tegak dikursi, jika memungkinkan
31
- Monitor kalori dan asupan makanan - Monitor kecenderungan terjadinya penerunan dan kenaikan berat badan - Anjurkan pasien untuk memantau kalori dan intake makanan - Berikan arahan, bila diperlukan - Bantuan Perawatan Diri:Pemberian Makanan - Monitor kemampuan pasien untuk menelan - Identifikasi diet yang disarankan - Atur meja dan nampan makanan agar terlihat menarik - Pastikan posisi pasien yang tepat untuk mamfasilitasi mengunyah dan menelan - Posisikan pasien dalam posisi makan yang nyaman - Berikan pengalas makanan - Berikan sedotan minuman, sesuai kebutuhan atau sesuai keinginan - Seediakan makanan dan minuman yang disukai, dengan tepat - Dukung pasien untuk makan diruang makan, jika tersedia
- Monitor kalori dan asupan makanan - Monitor kecenderungan terjadinya penerunan dan kenaikan berat badan - Anjurkan pasien untuk memantau kalori dan intake makanan - Berikan arahan, bila diperlukan - Bantuan Perawatan Diri:Pemberian Makanan - Monitor kemampuan pasien untuk menelan - Identifikasi diet yang disarankan - Atur meja dan nampan makanan agar terlihat menarik - Pastikan posisi pasien yang tepat untuk mamfasilitasi mengunyah dan menelan - Posisikan pasien dalam posisi makan yang nyaman - Berikan pengalas makanan - Berikan sedotan minuman, sesuai kebutuhan atau sesuai keinginan - Seediakan makanan dan minuman yang disukai, dengan tepat - Dukung pasien untuk makan diruang makan, jika tersedia - Sediakan interaksi sosial dengan tepat - Berikan alat-alat yang bisa memfasilitasi pasien untuk untuk makan sendiri sendiri - Gunakan cangkir dengan pegangan yang besar, jika diperlukan diperlukan - Gunakan alat makan dan gelas yang tidak
32
mudah pecah dan tidak berat, sesuai kebutuhan - Berikan penanda sesering mungkin dengan pengawasan pengawasan ketat, dengan dengan tepat
5.
Defisit perawatan diri : Mandi Hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas mandi secara mandiri Batasan Karakteristik: Ketidakmampuan mengakses ke kamar mandi Faktor yang berhubungan : Kelemahan
NOC : 0301 Perawatan diri mandi : ...01 masuk dan keluar kamar mandi ...02 mengambil alat/bahan mandi ...09 mandi dengan bersiram ...13 mencuci wajah ...14 mencuci badan bagian atas ...15 mencuci badan bagian bawah ...11 mengeringkan badan 0305 perawatan kebersihan : ...04 membersihkan telinga ...05 menjaga hidung untuk kemudahan bernafas dan bersih ...06 mempertahankan kebersihan mulut ...08 mengeramas rambut ...17 mempertahankan kebersihan
- NIC : - 1801 Bantuan perawatan diri : mandi/kebersihan - Pertimbangkan usia pasien saat mempromosikan aktivitas perawtan diri - Tentukan jumalah dan tipe terkait dengan bantuan yang yang diperlukan diperlukan - Letakkan handuk,sabun,deodoran,alat bercukur, bercukur, dan aksesoris aksesoris lain yang diperlukan diperlukan di sisi temapt tidur atau kamar mandi - Fasilitasi pasien untuk menggosok gigi dengan tepat - Fasilitasi pasien untuk mandi sendiri dengan tepat - Jaga ritual kebersihan - Berikan bantuan sampai pasien benar-benar mampu merawat diri sendiri
mudah pecah dan tidak berat, sesuai kebutuhan - Berikan penanda sesering mungkin dengan pengawasan pengawasan ketat, dengan dengan tepat
5.
Defisit perawatan diri : Mandi Hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas mandi secara mandiri Batasan Karakteristik: Ketidakmampuan mengakses ke kamar mandi Faktor yang berhubungan : Kelemahan
6.
Defisit perawatan diri : Berpakaian Hambatan kemampuan untuk melakukan atau
NOC : 0301 Perawatan diri mandi : ...01 masuk dan keluar kamar mandi ...02 mengambil alat/bahan mandi ...09 mandi dengan bersiram ...13 mencuci wajah ...14 mencuci badan bagian atas ...15 mencuci badan bagian bawah ...11 mengeringkan badan 0305 perawatan kebersihan : ...04 membersihkan telinga ...05 menjaga hidung untuk kemudahan bernafas dan bersih ...06 mempertahankan kebersihan mulut ...08 mengeramas rambut ...17 mempertahankan kebersihan tubuh
- NIC : - 1801 Bantuan perawatan diri : mandi/kebersihan - Pertimbangkan usia pasien saat mempromosikan aktivitas perawtan diri - Tentukan jumalah dan tipe terkait dengan bantuan yang yang diperlukan diperlukan - Letakkan handuk,sabun,deodoran,alat bercukur, bercukur, dan aksesoris aksesoris lain yang diperlukan diperlukan di sisi temapt tidur atau kamar mandi - Fasilitasi pasien untuk menggosok gigi dengan tepat - Fasilitasi pasien untuk mandi sendiri dengan tepat - Jaga ritual kebersihan - Berikan bantuan sampai pasien benar-benar mampu merawat diri sendiri
NOC : 0302 perawatan diri : berpakaian ...01 memilih pakaian ...15 mangambil pakaian dari lemari
NIC: - 1802 bantuan perawtan diri : berpakaian/berdandan - Pertimbangkan usia pasien saat
33
menyelesaikan aktivitas berpakaian secara mandiri Batasan Karakteristik: Hambatan mengenakan pakaian pada pada bagian tubuh atas maupun bawah
...04 memakai pakaian bagian atas ...05 memakai pakaian bagian bawah ...06 mengancing baju ...11 membuka baju bagian atas ...14 membuka pakaian bagian bawah
mempromosikan aktivitas perawatan diri - Sediakan pakaian pasien di area yang dapat dijangkau dijangkau (misalnya : sisi tempat tidur) - Sediakan pakaian pribadi dengan tepat - Bersedia memberikan bantuan dalam berpakaian, berpakaian, sesuai kebutuhan kebutuhan - Fasilitasi pasien untuk menyisir rambut dengan tepat - Jaga privasi saat pasien berpakaian - Puji usaha untuk berpakaian sendiri
NOC : 0303 Perawatan diri : makan ...01 menyiapkan makanan yang akan disantap ...16 memotong makanan ...03 menggunakan alat makan ...04 menaruh makanan pada alat makan ...06 memasukkan makanan ke dalam
- NIC : - 1803 bantuan perawatan diri : pemberian makan - Monitor kemampuan pasien untuk menlelan - Pastikan posisi pasien yang tepat untuk memfasilitas mengunyah dan menelan - Berikan kebersihan mulut sebelum makan - Makanan disajikan dengan tepat dalam nampan, sesuai kebutuhan, misalnya daging
Faktor yang berhubungan : Kelemahan
7.
Defisit perawatan diri : Makan Hambatan kemapuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas makan sendiri. Batasan Karakteristik:
menyelesaikan aktivitas berpakaian secara mandiri Batasan Karakteristik: Hambatan mengenakan pakaian pada pada bagian tubuh atas maupun bawah
...04 memakai pakaian bagian atas ...05 memakai pakaian bagian bawah ...06 mengancing baju ...11 membuka baju bagian atas ...14 membuka pakaian bagian bawah
mempromosikan aktivitas perawatan diri - Sediakan pakaian pasien di area yang dapat dijangkau dijangkau (misalnya : sisi tempat tidur) - Sediakan pakaian pribadi dengan tepat - Bersedia memberikan bantuan dalam berpakaian, berpakaian, sesuai kebutuhan kebutuhan - Fasilitasi pasien untuk menyisir rambut dengan tepat - Jaga privasi saat pasien berpakaian - Puji usaha untuk berpakaian sendiri
NOC : 0303 Perawatan diri : makan ...01 menyiapkan makanan yang akan disantap ...16 memotong makanan ...03 menggunakan alat makan ...04 menaruh makanan pada alat makan ...06 memasukkan makanan ke dalam mulut dengan jari ...07 memasukkan makanan ke dalam mulut dengan sendok ...09 minum dengan gelas atau cangkir ...11 mengunyah makanan ...12 menelan makanan
- NIC : - 1803 bantuan perawatan diri : pemberian makan - Monitor kemampuan pasien untuk menlelan - Pastikan posisi pasien yang tepat untuk memfasilitas mengunyah dan menelan - Berikan kebersihan mulut sebelum makan - Makanan disajikan dengan tepat dalam nampan, sesuai kebutuhan, misalnya daging yang sudah dipotong atau telur yang telah dikupas - Posisikan pasien dalam posisi makan yang nyaman - Berikan makanan dalam suhu yang paling sesuai
Faktor yang berhubungan : Kelemahan
7.
Defisit perawatan diri : Makan Hambatan kemapuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas makan sendiri. Batasan Karakteristik: -ketidakmampuan menelan makanan Faktor yang berhubungan : Kelemahan
34
...14 menghabiskan makanan
8.
Defisit perawatan diri NOC : : eliminasi 0310 perawatan diri : eliminasi Hambatan kemampuan ...01 merespon saat kandung kemih untuk melakukan atau oenuh dngan tepat waktu menyelesaikan ...02 menanggapi dorongan untuk aktivitas eliminasi buang air air besar secara tepat waktu mandiri ...13 masuk dan keluar kamar mandi ...04 membuka pakaian Batasan Karakteristik : ...05 memposisikan diri di toilet atau Ketidakmampuan alat bantu eliminasi mencapai mencapai toilet ...14 sampai ke toilet antara dorongan atau hampir keluarnya urin ...15 sampai ke toilet antara dorongan Faktor yang sampai keluarnya feses berhubungan : Hambatan Kemampuan ...06 mengosongkan kandung kemih
- Dukung pasien untuk makan di ruang makan jika tersedia - Gunakan cangkir dengan pegangan yang besar, jika diperlukan diperlukan - Gunakan alat makan dan gelas yang tidak mudah pecah dan tidak berat, sesuai kebutuhan NIC : - 1804 Bantuan perawatan diri : eliminasi - Pertimbangkan budaya dari pasien saat mempromosikan aktivitas perawatan diri - Pertimbangkan usia pasien saat mempromosikan aktivitas perawatan diri - Lepaskan baju yang diperlukan sehingga bisa melakukan eliminasi - Bantu pasien ke toilet atau tempat lain untuk eliminasi pada interval waktu tertentu - Beri privasi selama eliminasi - Fasilitasi kebersihan toilet setelah menyelesaikan eliminasi - Siram toilet/bersihkan alat-alat untuk eliminasi
...14 menghabiskan makanan
8.
Defisit perawatan diri NOC : : eliminasi 0310 perawatan diri : eliminasi Hambatan kemampuan ...01 merespon saat kandung kemih untuk melakukan atau oenuh dngan tepat waktu menyelesaikan ...02 menanggapi dorongan untuk aktivitas eliminasi buang air air besar secara tepat waktu mandiri ...13 masuk dan keluar kamar mandi ...04 membuka pakaian Batasan Karakteristik : ...05 memposisikan diri di toilet atau Ketidakmampuan alat bantu eliminasi mencapai mencapai toilet ...14 sampai ke toilet antara dorongan atau hampir keluarnya urin ...15 sampai ke toilet antara dorongan Faktor yang sampai keluarnya feses berhubungan : Hambatan Kemampuan ...06 mengosongkan kandung kemih berpindah ...11 mengosongkan usus ...07 mengelap sendiri setelah buang urin ...12 mengelap sendiri setelah buang air besar ...08 berdiri setelah eliminasi atau
35
berdiri dari dari kursi bantu untuk untuk eliminasi ...09 merapikan pakaian setelah ke kamar mandi
- Dukung pasien untuk makan di ruang makan jika tersedia - Gunakan cangkir dengan pegangan yang besar, jika diperlukan diperlukan - Gunakan alat makan dan gelas yang tidak mudah pecah dan tidak berat, sesuai kebutuhan NIC : - 1804 Bantuan perawatan diri : eliminasi - Pertimbangkan budaya dari pasien saat mempromosikan aktivitas perawatan diri - Pertimbangkan usia pasien saat mempromosikan aktivitas perawatan diri - Lepaskan baju yang diperlukan sehingga bisa melakukan eliminasi - Bantu pasien ke toilet atau tempat lain untuk eliminasi pada interval waktu tertentu - Beri privasi selama eliminasi - Fasilitasi kebersihan toilet setelah menyelesaikan eliminasi - Siram toilet/bersihkan alat-alat untuk eliminasi
berdiri dari dari kursi bantu untuk untuk eliminasi ...09 merapikan pakaian setelah ke kamar mandi
36
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN X DENGAN STROKE 1. PENGKAJIAN 1. Identitas klien Nama Umur Jenis kelamin Suku/bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan
: : : : : : :
Ny. K 68 Tahun Perempuan Jawa/Indonesia Islam Ibu Rumah Tangga
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN X DENGAN STROKE 1. PENGKAJIAN 1. Identitas klien Nama : Ny. K Umur : 68 Tahun Jenis kelamin : Perempuan Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Agama : Islam Pendidikan : Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Status pernikahan : Menikah Alamat : Puspan RT8/RW2, Kemioko, Kranggan, Temanggung 2. Identitas Penanggung jawab Nama : Ny. B Umur : 50 Tahun Jenis kelamin : Perempuan Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Agama : Islam Pendidikan : Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Status pernikahan : Menikah Alamat : Puspan RT8/RW2, Kemioko, Kranggan, Temanggung Hub dengan klien : Anak kandung 3. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama : klien mengatakan sulit sulit menggerakkan tangan dan kaki bagian kanan b. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan tidak dapat bicara tiba-tiba sejak kemarin, anggota gerak kanan lemah, lemas, bicara pelo, klien juga mengeluh pusing c. Riwayat Penyakit Dahulu : Sebelumnya klien belum pernah dirawat di Rumah Sakit dengan penyakit yang sama. Klien mempunyai riwayat hipertensi. d. Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga klien tidak mempunyai riwayat DM tetapi mempunyai riwayat hipertensi. Keluarga klien tidak ada yang mengalami alergi, asma ataupun kanker.
1
e. Riwayat Alergi Alergi : Klien tidak mempunyai alergi terhadap makanan tertentu ataupun obat-obatan tertentu 4. Pemeriksaan tanda-tanda vital a. Tekanan darah : 150/100 mmHg b. Nadi : 84x/menit c. Suhu : 36oC d. Respirasi : 20x/menit e. Berat badan : 40 kg 5. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum : composmentis b. Kepala : bulat, tidak ada lesi, rambut beruban Mata : sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening Hidung : simetris, tidak tampak ada cairan berlebih c. Sistem pernafasan :I : tidak ada retraksi dinding dada P : vocal premitus merata P :sonor A : vesikular d. Sistem urinaria : klien BAK 2-3x sehari, berwarna kuning, jumlah sedikit. e. Sistem Muskuloskeletal : klien agak bungkuk. bun gkuk. Klien sudah tidak bisa membawa beban berat f. Genetalia: bersih, klien berjenis kelamin perempuan g. Sistem Integument: klien tampak keriput, warna sawo matang, tidak ada lesi, elastisitas kulit berkurang. 6. Pengkajian psikososial dan spiritual
a. Psikososial : klien berhubungan baik dengan anak, keluarga dan tetangganya. b. Spiritual : klien beragama islam, Selama sakit ibadah klien sedikit terganggu.
2
7. Pengkajian Fungsional
No 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Kegiatan Mandi Berpakaian Ke kamar kecil Berpindah tempat BAK/BAB Makan/Minum
Mandiri
Bantuan sebagian
Bantuan penuh
√ √ √ √ √ √
8. Pengkajian Barthel Indeks
No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Kriteria Dengan bantuan Mandiri Makan 3 Aktivitas ke toilet 5 Berpindah 5 Kebersihan 4 Mandi 5 Berjalan di permukaan datar 5 Naik turun tangga 5 Berpakaian 5 Mengontrol defekasi 5 Mengontrol nerkemih 5 Total 47 Keterangan : jumlah skor 100 = mandiri, jumlah skor 50-95 = ketergantungan sebagian, jumlah skor kurang dari 45 = ketergantungan total.
3
9. Pengkajian Status Mental
Score
√ √ √ √ √ √ √ √ √ X
Short Portable Mental Status Quesionnare (SPMSQ) No Pertanyaan Jawaban 1. Tanggal berapa hari ini? 23 2. Hari apa sekarang? Selasa 3. Apa nama tempat ini? RS Temanggung 4. Dimana alamat anda? Puspan, kranggan 5. Berapa umur anda? 68 6. Kapan anda lahir? 10 Desember 1949 7. Siapa presiden indonesia sekarang? Jokowi 8. Siapa presiden sebelumnya? SBY 9. Siapa nama ibu anda? Sulasih 10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 17, 15, 13, 8, 5, 2 dari seriat angka baru, semua secara menurun Jumlah kesalahan total 1
A. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan otak 2. Hambatan Mobilitas Fisik 3. Hambatan Komunikasi Verbal 4. Defisit Perawatan Diri
B. INTERVENSI KEPERAWATAN
4
No. 1.
Diagnosa Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak Rentan mengalami penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat mengganggu kesehatan
NOC Manajemen
Diri:
NIC Manajemen Edema Serebral
-
Hipertensi (3107)
Monitor tanda-tanda vital
....01 Memantau tekanan -
Monitor status pernapasan: frekuensi, irama, kedalaman
darah
pernapasan, PaO2, PCO2, pH, bikarbonat
....02
Melakukan -
prosedur
yang
Kurangi stimulus dalam lingkungan pasien
tepat -
Rencanakan asuhan keperawatan untuk memberikan
untuk mengukur tekanan Faktor Resiko : Hipertensi
darah ...04
periode istirahat -
Lakukan latihan ROM pasif
Mempertahankan
target tekanan darah ...26
Memantau
komplikasi hipertensi 2.
Hambatan Mobilitas Fisik Keterbatasan dalam gerakan fisik atau satu atau lebih ekstremitas secara mandiri dan terarah. Batasan Karakteristik : Kesulitan membolak-balik posisi Ketidaknyamanan
NOC : 0200 Ambulasi
…01 Menopang berat
badan
…03 Berjalan dengan
-
pelan
…04 Berjalan dengan
-
kecepatan sedang
…05 Berjalan dengan
-
cepat
…10 Berjalan dengan
jarak yang dekat (<1 blok /20 meter) …11 Berjalan dengan jarak yang sedang (>1blok < 5 blok) -
Faktor yang berhubungan Penurunan kekuatan …12 Berjalan dengan otot jarak yang jauh (5 blok atau lebih)
…14 Berjalan mengelilingi kamar …16 Menyesuaikan dengan perbedaan tekstur 0208 Pergerakan …01 Keseimbangan -
…09 Koordinasi …10 Cara berjalan …03 Gerakan otot …04 Gerakan sendi …02 Kinerja pengaturan tubuh
0221 Terapi Latihan Ambulasi Beri pakaian pasien yang tidak mengekang Sediakan tempat tidur berketinggian rendah, yang sesuai. Dorong untuk duduk si tempat tidur, di samping tempat
tidur (“menjuntai”), atau di kursi, sebagaimana yang
dapat di toleransi (pasien). Bantu pasien untuk duduk di sisi tempat tidur untuk memfasilitasi penyesuaian sikap tubuh Konsultasikan pada ahli terapi fisik mengenai rencana ambulasi, sesuai kebutuhan. Bantu pasien untuk perpindahan sesuai kebutuhan Terapkan/sediakan alat bantu (tongkat, walker, atau kursi roda) untuk ambulasi jika pasien tidak stabil Monitor penggunaan kruk pasien atau alat bantu berjalan lainnya. Bantu pasien untukmembangun pencapaian yang realistis untuk ambulasi jarak Dorong ambulasi independen dalam batas aman. 0200 Peningkatan Latihan Gali pengalaman individu sebelumnya menegnai latihan Gali hambatan untuk melakukan latihan Dukung individu untuk memulai atau melanjutkan latihan Dampingi dalam mengidentifikasi tokoh panutan dalam melakukan latihan. Dampingi individu dalam mengembangkan program latihan untuk memenuhi kebutuhannya. Dampingi indvidu dalam latihan secara rutin setiap minggunya. Lakukan latihan bersama individu jika diperlukan Libatkan keluarga/orang yang member perawatan dalam merencanakan dan meningkatkan program latihan. 5
…13 Merangkak …06 Berjalan …14 Bergerak dengan mudah
3.
Hambatan Komunikasi Verbal Penurunan, pelambatan, atau ketiadaan kemampuan untuk menerima, memproses, mengirim, dan/atau menggunakan symbol. Batasan Karakteristik : Ketidaktepatan verbalisasi Pelo
- Informasikan individu mengenai manfaat kesehatan dan efek fisiologi latihan. - Monitor kepatuhan individu terhadap program latihan. - Monitor respon individu terhadap program latihan - Sediakan umpan balik positif atas usaha yang dilakukan individu. - 1800 Bantuan Perawatan Diri - Monitor kemampuan perawatan diri secara mandiri - Monitor kebutuhan pasien terkait alat kebersihan diri, alat bantu untuk berpakaian, berdandan, eliminasi dan makan - Berikan lingkungan yang terapeutik dengan memastikan (lingkungan) yang hangat, santai, tertutup dan (berdasarkan) pengalaman individu - Berikan bantuan sampai pasien mampu melakukan perawatan diri mandiri - Bantu pasien menerima kebutuhan (pasien) terkait dengan kondisi ketergantungan (nya) - Dorong pasien untuk melakukan aktifitas normal seharihari sampai batas normal (pasien). - Ajarkan orang tua/ keluarga untuk mendukung kemandirian dengan hanya membantu hanya ketika pasien tidak mampu melakukan (perawatan) - Ciptakan rutinitas aktivitas perawatan diri
NOC 0902 Komunikasi …02 Menggunakan bahasa lisan
- 4920 Mendengar Aktif - Gunakan perilaku non verbal untuk memfasilitasi komunikasi ( missal menyadari postur tubuh ketika berdiri dalam membalas pesan non verbal) …03 Menggunakan foto - Dengarkan isi pesan maupun perasaaan yang tidak dan gambar terungkap selama percakapan …04 Menggunakn - Sadari kata-kata yang harus dihindari, sam halnya dengan bahasa isyarat menghindari pesan non verbal bersamaan dengan bahasa …05 Menggunakan verbal yang mengiringinya. bahasa non verbal - Identifikasi tema yang dominan …06 Mengenali pesan - Pertimbangkan arti pesan yang ditujukkan melalui yang diterima perilaku, pengalaman sebelumnya dan situasi saat ini. …10 Interpretasi akurat - Berespons segera sehingga menunjukkan pemahaman terhadap pesan yang terhadap pesan yang diterima (dari pasien) diterima - Klarifikasi pesan yang diterima dengan menggunakan …07 Mengarahkan pesan pertanyaan maupun memberikan umpan balik. pada penerima yang tepat - Verifikasi pemahaman mengenai pesan-pesan yang …08 Pertukaran pesan disampaikan dengan menggunakan pertanyaan maupun
6
Faktor yang berhubungan: Gangguan sistem saraf pusat
yang akurat dengan orang lain.
-
-
-
-
-
-
memberikan umpan balik. Gunakan interaksi berkala untuk mengeksplorasi arti dari perilaku klien. 4976 Peningkatan Komunikasi : Kurang Bicara Monitor prosen kognitif, anatomis dan fisiologi terkait dengan kemapuan berbicara (missal memori, pendengaran, dan bahasa) Instruksikan pasien dan keluarga untuk menggunakan proses kognitif, anatomis dan fisiologis yang yang terlibat dalam kemampuan berbicara. Kenali emosi terkait dengan perasaan frustasi, kemarahan, depresi atau respons-respons lain disebabkan karena adanya gangguan kemampuan berbicara Kenali emosi dan perilaku fisik (pasien) sebagai bentuk komunikasi (mereka) Sediakan metode alternative untuk berkomunikasi dengan berbicara Sesuaikan gaya komunikasi utuk memenuhi kebutuhan klien. Ulangi apa yang disampaikan pasien untuk menjamin akurasi. Kolaborasi bersama keluarga dan ahli/terapis bahasa patologis untuk mengembangkan rencana agar bisa berkomunikasi secara efektif. Sediakan penguatan positif, dengan cara yang tepat. 4974 Peningkatan Komunikasi : Kurang Pendengaran Lakukan atau atur pengkajian dan skrining rutin terkait dengan fungsi pendengaran Catat dan dokumentasikan metode komunikasi yang disukai pasien dalam rencana perawatan. Dapatkan perhatian pasien sebelum berbicara(yaitu mendapatkan perhatian melalui sentuhan) Hindari lingkungan yang berisik saat berkomunikasi Hindari berkomunikasi lebih dari 2-3 kaki jauhn ya dari pasien Gunakan gerakan tubuh bila diperlukan Dengarkan dengan penuh perhatian, sehingga memberikan waktu yang adekuat bagi pasien untuk menaggapi dan memproses komunikasi Tahan dir untuk berteriak pada pasien Fasilitasi pembacaan bibir dengan menghadap pasien
7
langsung dengan pencahayaan yang tepat. - Hadapi pasien secara langsung, bangun kontak mata dan hindari berpaling di tengah kalimat - Sederhanakan bahasa, dengan cara yang tepat - Hindari “cara bicara seperti pada bayi” dan ekspresi yang berlebihan. - Verifikasi apa yang dikatakan atau tuliskan dengan menggunakan respon pasien sebelum melanjutkan (berbicara) 4.
Defisit perawatan NOC : diri : Mandi 0301 Perawatan diri Hambatan mandi : kemampuan untuk ...01 masuk dan keluar melakukan atau kamar mandi menyelesaikan ...02 mengambil aktivitas mandi alat/bahan mandi secara mandiri ...09 mandi dengan bersiram Batasan ...13 mencuci wajah Karakteristik: Ketidakmampuan ...14 mencuci badan mengakses ke kamar bagian atas mandi ...15 mencuci badan bagian bawah ...11 mengeringkan Faktor yang badan berhubungan : Kelemahan 0305 perawatan kebersihan : ...04 membersihkan telinga ...05 menjaga hidung untuk kemudahan bernafas dan bersih ...06 mempertahankan kebersihan mulut ...08 mengeramas rambut ...17 mempertahankan kebersihan tubuh
- NIC : - 1801 Bantuan perawatan diri : mandi/kebersihan - Pertimbangkan usia pasien saat mempromosikan aktivitas perawtan diri - Tentukan jumalah dan tipe terkait dengan bantuan yang diperlukan - Letakkan handuk,sabun,deodoran,alat bercukur, dan aksesoris lain yang diperlukan di sisi temapt tidur atau kamar mandi - Fasilitasi pasien untuk menggosok gigi dengan tepat - Fasilitasi pasien untuk mandi sendiri dengan tepat - Jaga ritual kebersihan - Berikan bantuan sampai pasien benar-benar mampu merawat diri sendiri
8
DAFTAR PUSTAKA
1. Guyton & Hall. Buku ajar fisiologi kedokteran ed 11. Jakarta: EGC. 2007 2. Price. Sylvia Anderson; Patofisiologi ed.6, vol.1; Jakarta:EGC.2005 3. NANDA Diagnosa Keperawatan 2015-2017 4. NIC- NOC 2015-2017
9
