ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA PAPUQ “ I”
DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI PENGLIHATAN PADA DIAGNOSA MEDIS TUMOR ORBITA DI PSTW PUSPAKARMA MATARAM TANGGAL 10 SAMPAI 13 MARET 2014 Disusun Sebagai Sarat Kelulusan Pada Studi Keperawatan Gerontik
ZAINUL HAMDIAH P07120111050 Reguler A
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN MATARAM 2014
LAPORAN PENDAHULUAN TUMOR ORBITAL
A. Definisi
Tumor adalah pertumbuhan atau tonjolan abnormal di tubuh. Tumor sendiri dibagi menjadi jinak dan ganas. Tumor ganas disebut sebagai kanker. Tumor pada mata disebut juga tumor orbita. Tumor orbita adalah tumor yang menyerang rongga orbita (tempat bola mata) sehingga merusak jaringan lunak mata, seperti otot mata, saraf mata dan kelenjar air mata.
B. Klasifikasi
1. Berdasarkan posisinya tumor mata/orbita dikelompokkan sebagai berikut:
Tumor eksternal yaitu tumor yang tumbuh di bagian luar mata seperti: -
Tumor palpebra, yaitu tumor yang tumbuh pada kelopak mata
Misalnya Misalnya : Tumor Adeneksa, Adeneksa, tumor menyerang kelopak mata (bagian kulit yang dapat membuka dan menutup). -
Tumor konjungtiva, yaitu tumor yang tumbuh pada lapisan konjungtiva yang melapisi mata bagian depan
Tumor intraokuler yaitu tumor yang tumbuh di dalam bola mata. Contoh : Retinoblastoma(RB). Retinoblastoma(RB). Jenis ini adalah tumor ganas retina dan merupakan tumor primer bola mata terbanyak pada anak.
Tumor retrobulber yaitu tumor yang tumbuh di belakang bola mata.
2. Berdasarkan sifatnya tumor mata/orbita dikelompokkan sebagai berikut:
Tumor primer, biasanya tumor jinak pada orbita dengan gejala-gejala seperti gangguan pergerakkan bola mata, gangguan penglihatan, gangguan lapang pandangan, pembendungan darah dalam orbita, adanya perubahan fundus mata. Contoh: Hemangioma, Meningioma, Kista dermoid, Neurofibroma, Sarkoma, Glioma saraf optik.
Tumor sekunder, adalah tumor yang berasal dari tempat-tempat yang berhubungan dengan rongga orbita dan terjadi perluasan tumor ke dalam rongga orbita misalnya dari sinus, rongga otak atau kelopak mata. Contoh: Basalioma Carsinoma
Tumor metastasis, biasanya tumor ini dapat menjadikan metastasis ke hati, paru-paru dan tulang.
C. Etiologi
Factor genetic
Sinar ultraviolet
Infeksi virus papiloma
Kelainan metabolism
Mutasi gen
Penyakit vaskuler
Inflamasi intraokuler
Neoplasma : dapat bersifat ganas atau jinak. Neoplasma jinak tumbuh dengan batas tegas dan tidak menyusup, tidak merusak tetapi menekan jaringan disekitarnya dan biasanya tidak mengalami metastasis
Trauma
D. Patofisiologi
Tumor orbita dapat disebabkan oleh berbagai faktor, termasuk faktor genetik yang diyakini ikut berpengaruh terhadap tumbuhnya tumor. Sebagian besar tumor orbita pada anak-anak bersifat jinak dan karena perkembangan abnormal. Tumor ganas pada anakanak jarang, tetapi bila ada akan menyebabkan pertumbuhan tumor yang cepat dan prognosisnya jelek. Tumor Orbita meningkatkan volume intraokular dan mempengaruhi masa. Meskipun masa secara histologis jinak, itu dapat mengganggu pada struktur orbital atau yang berdekatan dengan mata. Dan bisa juga dianggap ganas apabila mengenai struktur anatomis. Ketajaman visual atau kompromi lapangan, diplopia, gangguan motilitas luar mata, atau kelainan pupil dapat terjadi dari invasi atau kompresi isi intraorbital sekunder
untuk tumor padat atau perdarahan. Tidak berfungsinya katup mata atau disfungsi kelenjar lakrimal dapat menyebabkan keratopati eksposur, keratitis, dan penipisan kornea. Pertumbuhan tumor ini dapat menyebabkan metastasis dengan invasi tumor melalui nervus optikus ke otak, melalui sklera ke jaringan orbita dan sinus paranasal, dan metastasis jauh ke sumsum tulang melalui pembuluh darah. Pada fundus terlihat bercak kuning mengkilat, dapat menonjol ke dalam badan kaca. Di permukaan terdapat neovaskularisasi dan pendarahan. Warna iris tidak normal.
E. Manifestasi Klinis
1) Nyeri orbital Jelas pada tumor ganas yang tumbuh cepat, namun juga merupakan gambaran khas 'pseudotumor' jinak dan fistula karotid-kavernosa. 2) Proptosis Pergeseran bola mata kedepan adalah gambaran yang sering dijumpai, berjalan bertahap dan tak nyeri dalam beberapa bulan atau tahun (tumor jinak) atau cepat (lesi ganas). 3) Arah bola mata tidak lurus kedepan 4) Turunnya penglihatan sampai buta Penglihatan terganggu akibat terkenanya saraf optik atau retina, atau tak langsung akibat kerusakan vaskuler. 5) Penglihatan ganda 6) Nyeri 7) Merah 8) Pembengkakan kelopak atau terlihatnya massa tumor. Mungkin jelas pada pseudotumor, eksoftalmos endokrin atau fistula karotid kavernosa. 9) Palpasi Bisa menunjukkan massa yang menyebabkan distorsi kelopak atau bola mata, terutama dengan tumor kelenjar lakrimal atau dengan mukosel. 10) Pulsasi
Menunjukkan
lesi
vaskuler;
fistula
karotidkavernosa
atau
malformasi
arteriovenosa, dengarkan adanya bruit. 11) Gerak mata Sering
terbatas oleh sebab mekanis,
namun bila nyata, mungkin akibat
oftalmoplegia endokrin atau dari lesi saraf III, IV, dan VI pada fisura orbital (misalnya sindroma Tolosa Hunt) atau sinus kavernosus.
F. Penatalaksanaan
Cara Pengobatannya: Tumor jinak: memerlukan eksisi, namun bila kehilangan penglihatan merupakan hasil yang tak dapat dihindarkan, dipikirkan pendekatan konservativ. Apabila terjadi eksisi atau pembedahan, akan dilakukan perawatan di rumah sakit, yaitu : Tirah baring dan aktivitas dibatasi agar pasien tidak mengalami komplikasi pada bagian tubuh lain. tirah baring dilaksanakan kurang lebih 5 hari setelah operasi atau tergantung pada kebutuhan klien. 1.
Bila kedua mata dibalut, perlu bantuan orang lain dalam memenuhi kebutuhannya untuk mencegah cidera.
2.
Jika terdapat gelombang udara di dalam mata, posisi yang dianjurkan harus dipertahannkan sehingga gas mampu memberikan tamponade yang efektif pada robekan retina.
3.
Pasien tidak boleh terbaring telungkup.
4.
Dilatasi pupil harus dipertahankan untuk mempermudah pemeriksaan paska operasi (atropin). (Sidarta, Ilyas. 2009) Tumor ganas: memerlukan biopsi dan radioterapi. Limfoma juga bereaksi baik
dengan khemoterapi. Terkadang lesi terbatas (misal karsinoma kelenjar lakrimal) memerlukan reseksi radikal. (Dr. Syaiful Saanin, Neurosurgeon) G. Pemeriksaan Penunjang :
1.
Pemeriksaan radiologik : untuk melihat ukuran rongga orbita, terjadinya kerusakan tulang, terdapat perkapuran pada tumor dan kelainan foramen optik.
2.
Pemeriksaan ultrasonografi : untuk mendapatkan kesan bentuk tumor, konsistensi tumor, teraturnya susunan tumor dan adanya infiltrasi tumor.
3.
CT-scan : untuk menentukan ganas atau jinak tumor, adanya vaskularisasi pada tumor dan terjadinya perkapuran pada tumor.
4.
Arteriografi : untuk melihat besar tumor yang mengakibatkan bergesernya pembuluh darah disekitar tumor, adanye pembuluh darah dalam tumor. (Sidarta, ilyas. 2005)
H. Komplikasi a. Glaukoma, adalah suatu keadaan dimana tekanan bola mata tidak normal atau
lebih tinggi dari pada normal yang mengakibatkan kerusakan saraf penglihatan dan kebutaan. b. Keratitis ulseratif, yang lebih dikenal sebagai ulserasi kornea yaitu terdapatnya destruksi
(kerusakan) pada bagian epitel kornea. Keratitis merupakan kelainan akibat terjadinya infiltrasi sel radang pada kornea yang akan mengakibatkan kornea menjadi keruh.
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN TUMOR ORBITA 1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan dalam proses keperawatan, untuk itu diperlukan kecermatan dan ketelitian tentang masalah-masalah klien sehingga dapat memberikan arah terhadap tindakan keperawatan. Tahap ini terbagi atas : A. Pengumpulan Data
1). ANAMNESA A. Identitas klien Meliputi nama, jenis kelamin, umur, alamat, agama, bahasa yang digunakan, status perkawinan, pendidikan, pekerjaan, golongan darah, no. register, tanggal MRS, diagnosa medis. B. Keluhan utama Pada umumnya keluhan utama pada kasus ini adalah adanya penurunan visus, nyeri, diplopia, ploptosis, gangguan pergerakan bola mata, palpebra edema dan konjungtiva kemosis. C. Riwayat penyakit sekarang Adanya gangguan pada pengelihatan yaitu adanya penonjolan pada bola mata sehingga mempengaruhi pergerakan bola mata. D. Riwayat penyakit dahulu Adanya penyakit yang menular atau menurun yang dialami klien sebelumnya. E. Riwayat penyakit keluarga Apakah keluarga atau pernah menderita penyakit seperti apa yang dialami klien saat ini dan apakah ada yang menderita penyakit keturunan atau menular seperti hipertensi, DM, TBC dan lain-lain. F. Pola-pola fungsi kesehatan 1. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat.
Pada kasus ini tidak akan mengalami perubahan atau gangguan pada personal higiene, misalnya kebiasaan mandi, gosok gigi, mencuci rambut, ganti pakaian, BAB dan BAK. 2. Pola nutrisi Pada kasus ini tidak akan mengalami perubahan nafsu makan meskipun sama sedangkan dirumah sakit disesuaikan dengan penyakit dan diit klien. 3. Pola eliminasi. Kebiasaan BAB atau BAK sehari-hari tidak mengalami gangguan. 4. Pola tidur dan istirahat. Kebiasaan pola tidur dan istirahat mengalami gangguan yang biasanya disebabkan rasa nyeri bahkan cemas / ketidaktahuan tentang penyakitnya. 5. Pola aktifitas dan latihan. Aktifitas dan latihan mengalami perubahan atau gangguan akibat kurangnya daya pengelihatan. 6. Pola persepsi dan konsep diri. Pada kasus ini akan mengalami gangguan persepsi dan kosep diri karena terjadinya perubahan pada dirinya klien merasa takut cacat / tidak bisa melihat seumur hidup. 7. Pola sensori dan kognitif. Klien mengalami gangguan pada pengelihatan disebabkan adanya penonjolan pada bola mata. Akan tetapi pada cara berfikir kx tidak mengalami gangguan. 8. Pola hubungan peran. Terjadinya
hubungan
peran
yang
dapat
mengganggu
hubungan
interpersonal yaitu klien merasa tidak berguna lagi dan menarik diri. 9. Pola tata nilai dan kepercayaan.
Adanya kecemasan dan stress sebagai pertahanan dan klien meminta perlindungan atau mendekatkan diri dengan Allah SWT. B. Analisa Data
Data yang telah dikumpulkan kemudian dikelompokkan dan dianalisa untuk menentukan masalah kesehatan klien. Untuk mengelompokkan dibagi menjadi dua data yaitu data subjektif dan data objektif dan kemudian ditentukan masalah keperawatan yang timbul. C. Diagnosa Keperawatan
Masalah keperawatan yang muncul pada klien dengan tumor orbita kasus basalioma antara lain: 1. Gangguan
persepsi
sensori
penglihatan
berhubungan
dengan
gangguan
penerimaan sensori dari organ penerima. 2. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d adanya massa/luka pada mata 3. Resiko tinggi infeksi brhubungan dengan adanya luka pada mata 4. Gangguan
konsep
diri
berhubungan
dengan
kehilangan
pengelihatan
/
pengangkatan bola mata. 5. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan pembedahan kepala leher, efek samping penanganan, factor budaya atau spiritual yang berpengaruh pada perubahan penampilan. 6. Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang kejadian pra dan pasca operasi (takut aspek pembedahan).
D. Intervensi
1. Gangguan
persepsi
sensori
penglihatan
berhubungan
dengan
gangguan
penerimaan sensori dari organ penerima. Tujuan
: Mempertahankan ketajaman lapang ketajaman penglihatan tanpa
kehilangan lebih lanjut. Kriteria hasil
:
-
Berpartisipasi dalam program pengobatan.
-
Mengenal gagguan sensori dan berkompensasi terhadap pengobatan.
-
Mengidentifikasi/ memperbaiki potensial bahaya dalam lingkungan.
Intervensi
:
a. Orientasikan pasien terhadap lingkungan, staf, orang lain di areanya. b. Letakkan barang yang dibutuhkan atau posisi bell pemanggil dalam jankauan. c. Dorong mengekspresikan perasaan tentang kehilangan atau kemungkinan kehilangan penglihatan. d. Lakukan
tindakan
untuk
membantu
pasien
menangani
keterbatasan
penglihatan, contoh : atur perabot/ permainan, terutama perbaiki sinar suram dan masalah penglihatan malam.
2. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d adanya massa pada mata Tujuan
: memberi kenyamanan pada klien
Kriteria hasil : -
Klien tidak tampak meringis
-
Klien merasa nyaman
Intervensi
:
a. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan factor presipitasi b. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan. c. Pilih dan lakukan penanganan nyeri d. Ajarkan pasien untuk memonitor nyeri e. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi f. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri g. Evaluasi keefektifan control nyeri.
3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka pada mata klien Tujuan
: mempercepat penyembuahan klien
Kriteria hasil : -
luka klien mengering
-
tidak tampak memerah pada mata klien
intervensi
:
a.
observasi luka pada mata klien
b.
kaji tingkat luka
c. beri perawatan luka steril untuk mempercepat penyembuhan d.
tutup luka agar terhindar dari mikroorganisme
e.
kolaborasi dengan tim kesehatan dalam pemberian obat
4. Gangguan
konsep
diri
berhubungan
dengan
kehilangan
pengelihatan
/
pengangkatan bola mata. Tujuan
: Kx dapat menerima keadaan pada situasi yang ada.
Kriteria hasil : -
Mengungkapkan rencana-rencana gaya hidup yang realistik (tidak malu).
-
Mengungkapkan pernyataan yang positif terhadap dirinya.
-
Peningkatan dalam perawatan diri.
Intervensi
:
a. Biarkan kx dan orang terdekat mengungkapkan perasaannya. b. Informasikan kx dan orang terdekat, bahwa perasaan mereka normal dan keadaan ini memerlukan waktu untuk dapat menerima perubahan pada dirinya. c. Hindari informasi yang berlebihan pada fase awal. d. Bantu kx untuk pemecahan masalah dengan menghilangkan hambatan yang dirasakan (dengan pemasangan protesa). e. Ajari cara memasang dan melepas protesa. f. Beri kesempatan kx untuk membuat pilihan dalam perawatan diri memasang dan melepas protesa. 5. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan pembedahan kepala leher, efek samping penanganan, factor budaya atau spiritual yang berpengaruh pada perubahan penampilan.
Tujuan : tidak terjadi gangguan citra diri Kriteria hasil : -
Menyatakan penerimaan situasi diri.
-
Memasukkan perubahan konsep diri tanpa harga diri negative.
Intervensi : a. Gali perasaan dan perhatian anak terhadap penampilannya. b. Dukung sosialisasi dengan orang-orang disekitar klien. c. Anjurakan untuk memakai kacamata hitam. d. Beriakan umpan balik positif terhadap perasaan anak.
6. Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang kejadian pra dan pasca operasi (takut aspek pembedahan) Tujuan
: Kx memperlihatkan / menunjukkan penurunan atau hilang
dari rasa cemas. Kriteria hasil : - Mengungkapkan pemahaman tentang kejadian pra dan pasca pembedahan. - Cemas berkurang, ekspresi wajah rileks. Intervensi 1.
2.
:
Jelaskan apa yang terjadi selama periode pra dan pasca bedah meliputi :
Pemeriksaan laboratorium.
Pemeriksaan foto.
Alasan puasa / tidak puasa.
Obat-obat pra dan pasca operasi.
Tinggal diruang pemulihan.
Ajarkan kx untuk nafas dalam dan informasikan bahwa batuk, mengejan dihindari selam pembedahan
3.
Lengkapi pembedahan pre operasi, beritahu tim medis jika ada kelainan laboratorium keruang persiapan alat.
4.
Tegaskan kembali penjelasan tim medis.
E. Implementasi
Pada tahap ini dilakukan pelaksanaan dari perencanaan keperawatan yang telah ditentukan dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan klien secara optimal. Pelaksanaan adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah di susun pada tahap pencanaan. F. Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah akhir dalam proses keperawatan. Evaluasi adalah kegiatan yang di sengaja dan terus-menerus dengan melibatkan klien, perawat, dan anggota tim kesehatan lainnya. Dalam hal ini diperlukan pengetahuan tentang kesehatan, patofisiologi, dan strategi evaluasi. Tujuan evaluasi adalah untuk menilai apakah tujuan dalam rencana keperawatan tercapai atau tidak dan untuk melakukan pengkajian ulang.
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA PAPUQ “ I”
DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI PENGLIHATAN PADA DIAGNOSA MEDIS TUMOR ORBITA DI PSTW PUSPAKARMA MATARAM TANGGAL 10 SAMPAI 13 MARET 2014
Tanggal pengkajian
: Senin - selasa, 10-11 Maret 2014
Nama pengkaji
:-
A. PENGKAJIAN 1. Data Biografi
Nama
: Papuq ” I ”
Jenis kelamin
: Perempuan
Tempat/tanggal lahir
: 70 Tahun
Agama
: Islam
Status perkawinan
: Janda (meninggal)
TB / BB
: 145 cm / 44 kg
Penampilan
: bersih, ciri-ciri bentuk tubuh Kiposis.
Alamat
: meninting
Orang yang dekat dihubungi
: H. Mansur
Hubungan dengan usila
: Keponakan
Alamat
: seganteng, Lombok Barat
Lama tinggal di panti
: Kurang lebih 4 tahun yang lalu
2. Riwayat Keluarga
Genogram
Keterangan : /
: Perempuan/laki-laki meninggal
/
: Perempuan/laki-laki hidup : Hubungan perkawinan : Kelayan
Kelayan adalah anak ke 4 dari 5 bersaudara dan 3 saudaranya sudah meninggal. Sekarang tinggal 2 orang yang hidup. Kelayan mempunyai seorang suami tapi sudah meninggal dan tidak memiliki anak. 3. Riwayat Pekerjaan
Pekerjaan saat ini
: Tidak ada, selama tinggal di PSTW
Puspakarma
Mataram kelayan tidak mempunyai pekerjaan sama sekali. Alamat pekerjaan
: Tidak ada
Berapa jarak dari rumah
: Tidak ada
Alat transportasii
: Jalan kaki
Pekerjaan sebelumnya
: Buruh
Jarak dari rumah
:Tidak tentu, karena terkadang jarak dari rumah dengan tempat bekerjanya dekat dan terkadang sangat jauh.
Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kehidupan : kebutuhan sehari-hari terpenuhi dari panti, kadang-kadang ada sumbangan.
4. Riwayat Lingkungan Hidup
Tipe tempat tinggal
: Permanen
Jumlah kamar
: 6 kamar tidur (satu kamar untuk kelayan), 4 kamar lagi untuk kelayan yg lain. ruang tamu, dan 3 kamar mandi/WC.
Jumlah tongkat
: Tidak ada
Kondisi tempat tinggal
: Pencahayaan cukup terang, ventilasi baik, tidak lembab dan bersih.
Jumlah orang yang tinggal dirumah : 1 laki-laki dan 5 perempuan Derajat privasi
: Baik
Tetangga terdekat
: Penghuni wisma Parwa yang lain.
5. Riwayat Rekreasi
Hobby/minat
: suka membersihkan kamar semampunya.
Keanggotaan organisasi
: tidak ada
Liburan perjalanan
: Papuq ”I” sudah beberapa kali pergi pelesiran bersama
penghuni panti lainnya ke Loang Baloq. 6. Sistem Pendukung
Di PSTW Puspakarma Mataram terdapat Poliklinik yang mela yani kesehatan seluruh kelayan, dibantu oleh 4 orang perawat dan 3 mahasiswa sukarelawan. Panti juga
mengadakan kerjasama dengan dengan puskesmas Pagesangan dan RSUP Prov. NTB, jika ada kasus-kasus yang tidak dapat ditangani di panti, maka akan langsung di rujuk. 7. Deskripsi Kekhususan
Papuq ”I” mengatakan beberapa bulan belakangan ini kondisi kesehatannya kurang baik terutama pada mata, sering terasa perih ataupun nyeri, penglihatan hampir tidak ada. 8. Status Kesehatan
Kelayan mengatakan pernah mengalami demam, batuk, dan pilek, penglihatan yang kabur dan tulang yang terasa linu. Kelayan mengeluh sering merasa nyeri di mata sebelah kiri, penglihatan buram bahkan hampir tidak dapat melihat, badan panas kadang terasa panas. Kelayan mendapatobat penghilang rasa nyeri dan obat tetes mata atau salep. 9. Alasan datang ke Panti Werda
Kelayan mengatakan mau masuk panti karena sudah tua dan tidak sangguip lagi bekerja sebagai buruh tani karena fisiknya sudah tidak kuat untuk bekerja. Kelayan juga tidak mempunyai anak dan tidak mau merepotkan keluarga yang lain 10. Keluhan Utama
Paliative
: kelayan sering merasa nyeri.
Quality/Quantity : Kelayan mengatakan nyeri sering terjadi. Region
: Kelayan mengatakan sering merasa nyeri pada mata kiri.
Severity scale
: Kelayan mengatakan sakitnya akan datang jika kemasukan debu dan sering beraktivitas dengan skala 5 (0-10).
Timming
: Kelayan mengatakan sakitnya kambuh jika terlalu lama melakukan aktivitas dan pada pagi hari.
Pemahaman dan penatalaksaan masalah kesehatan : Kelayan mendapat obat dari petugas panti yaitu obat anti nyeri dan obat tetes mata/salep mata. Status imunisasi dan alergi :
Kelayan mengatakan dia tidak mengetahui tentang imunisasi dan tidak terdapat alergi pada obat – obatan mapun makanan. 11. Aktivitas Hidup Sehari-hari
a. Indeks Katz Skor A, yaitu kelayan mandiri dalam hal makan, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan mandi (walaupun perlahan dan berjalan sempoyongan ). b. Oksigenasi Kelayan mengatakan merasasesak bilanyerinya datang. c. Cairan dan elektrolit Kelayan mengatakan kadang-kadang minum air matang , kelayan dalam 1 hari meminum air ± 5 gelas. d. Nutrisi Kelayan mendapatkan jatah makan dari panti sebanyak 3 kali dengan menu yang berbeda. Makanan yang diberikan sering tidak habis. Berat badan menurun dari 49 kg menjadi 44 kg. e. Eliminasi Kelayan mengatakan buang air besar sebanyak 1 kali/hari dengan konsistensi lembek, buang air kecil 2-3 kali/hari dengan lancar, warna kadang-kadang bening dan a gak kekuningan. f. Aktivitas Kelayan dapat melakukan aktivitas sendiri tanpa bantuan orang lain, seperti menyapu kamar, mencuci baju, dll. g. Istirahat dan tidur Kelayan mengatakan pada siang hari kelayan dapat istirahat, dan malam harinya istirahat pada pukul 22.00, akan tetapi selalu gelisah dan terbangun karena nyeri yang dirasakan, bangun pagi sekitar pukul 04.00. WITA. Kelayan mengatakan sering susah tidur.
h. Personal Hygiene Kelayan berpenampilan bersih, kulit keriput, dan hanya terdapat rambut yang tipis dan berwarna putih. Kelayan biasa mandi sebanyak 2 kali sehari, dan selalu memakai sabun. i.
Seksual Kelayan sudah lama ditinggal oleh suaminya dan tidak menikah lagi sehingga tidak pernah melakukan hubungan seksual dan kelayan juga men gatakan bahwa hal itu tidak perlu lagi karena umurnya sudah tua.
j.
Psikologis
Persepsi kelayan : kelayan mengatakan penyakitnya merupakan cobaan dari tuhan dan kelayan menerima apa yang sudah ditakdirkan padanya.
Konsep diri : kepercayaan diri kelayan masih tinggi, terbukti selalu menjawab pertanyaan yang diberikan.
Emosi : kelayan sangat tenang dan tidak pernah menunjukkan emosi yang berlebihan / tidak pernah marah - marah.
Adaptasi : kelayan sudah tinggal di panti selama ± 4 tahun, dan akrab dengan penghuni wisma panti yang lain.
Mekanisme pertahanan diri : kelayan selalu berbagi dengan teman satu wisma dan lebih mendekatkan diri dengan Allah SWT jika mengalami masalah.
12. Tinjauan Sistem
Keadaan umum
: Berpenampilan rapi, bicara lancar, orientasi waktu, tempat dan orang cukup baik.
Tingkat kesadaran : Compos mentis GCS
: E : 4, V : 5, M : 6
Nadi
: 92 kali/menit, RR: 26 kali/menit, tensi : 120/80 mmHg
a. Kepala Inspeksi
: rambut beruban, putih, rontok, tidak terdapat kutu dan cukup panjang.
Palpasi
: pada kulit kepala tidak terdapat lesi, benjolan.
b. Mata, Telinga, Hidung Sklera putih agak keruh, konjungtiva merah, refleks pupil kadang-kadang, terdapat sedikit benjolan di mata sebelah kiri, mata sebelah kanan visusnya 5/60 dan sebelah kiri 2/60. Telinga bersih, simetris, tidak ada benjolan, pend engaran kurang (terganggu). Hidung bersih tidak ada sekret, tidak ada polip/benda asing. c. Leher Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening / kelenjar tiroid. d. Dada dan Punggung Inspeksi
: bentuk vertebra kiposis, pernapasan normal dengan tidak ada tarikan dinding dada.
Palpasi
: pemeriksaan taktil fremitus redup pada 1/3 lapang paru sebelah kiri, pengembangan dada simetris.
Perkusi
: pada perkusi, jaringan paru terdengar sonor, daerah jantung dan hepar terdengar suara pekak, yang menandakan semua organ dalam keadaan baik.
Auskultasi : suara napas vesikular menurun, dan vocal resona n antara dinding kiri dan kanan sama getarannya dan tidak terdapat suara rokhi maupun wheezing. e. Abdomen dan Pinggang Inspeksi
: abdomen datar, tidak terdapat benjolan meupun lesi di sekitar adomen.
Auskultasi : bising usus normal dengan frekusensi 6x/ menit, Palpasi
: tidak terdapat nyeri spontan pada abdomen kelayan, titik Mc burney normal, tidak ada masa ataupun benjolan, dan turgor kulit normal.
Perkusi
: tidak ada ascites pada abdomen kelayan, yang menandakan dalam keadaan normal.
f. Ekstremitas Atas dan Bawah Inspeksi
: tidak terdapat edema maupun benjolan, pada ekstrimitas atas, edemanya terdapat pada ekstrimitas bawah yang sinistra, tonus otot ek strimitas atas 5, sedangkan yang bawah bagian dekstra 5 dan sinistra 5.
Palpasi
: tidak ada nyeri tekan pada ekstrimitas atas, sedangkan pada ekstrimitas bawah yang sinistra terdapat nyeri tekan .
Perkusi
: ketukan tendon bisep dan trisep normal, refleks babinski normal.
g. Sistem Imune Tidak terkaji dengan jelas tetapi kelayan mengatakan sering mengalami batuk-batuk. h. Genitalia Kelayan tidak bersedia diperiksa, tetapi kelayan mengatakan tidak ada kelainan pada alat kelaminnya. i.
Sistem Reproduksi Kelayan mengatakan tidak terdapat masalah pada organ reproduksi.
j.
Sistem Persyarafan Refleks fisiologik dalam keadaan normal dan reflesk babinski yang kanan maupun kiri normal.
k. Sistem Pengecapan Kelayan masih bisa membedakan rasa makanan, mengatakan asin ketika disuruh mencicipi garam dengan mata tertutup. l.
Sistem Penciuman Kelayan masih bisa membedakan aroma kopi saat matanya ditutup.
m. Tactil Respon Kelayan masih bisa merespon ketika kita memegang tangannya.
13. Status Kognitif, Afektif dan Sosial
a. SPSMQ (Short Portable Mental Questioner ), jumlah kesalahan 4 yang berarti kelayan memiliki kerusakan fungsi itelektual ringan. b. MMSE ( Mini Mental State Exam); nilai yang didapatkan 19 yang berarti kelayan diindikasikan mengalami kerusakan kognitif. c. IDB ( Inventaris Depresi Bock ) ; nilai yang didapatkan 2, yang berarti kelayan tidak mengalami depresi. d. APGAR keluarga : nilai yang didapatkan 5, fungsi sosial kelayan cukup.
14. Data Penunjang
Laboratorium
:-
EKG
:-
CT Scan
: terdapat tumor jinak di sekitaran orbita
Radiologi
: ukuran rongga orbita melebar karena adanya pembengkakan yang
diakibatkan adanya pengkapuran pada daerah orbita. USG
:-
15. Analisa Data No
1
Problem
Etiologi
Ds :
Kelayan
Basalioma mengeluh
terasa
perih dan kemerahan di mata kiri dan kadang tidak dapat melihat Do :
Bengkak pada mata kiri
Perubahan visus pada mata kiri 2/6 dan mata kanan 5/6
Kemerahan pada mata kiri
↓ Disfungsi kelenjar lakrimal ↓ Keratopati eksposur ↓
Symptom
Gangguan persepsi sensori penglihatan
Penipisan kornea ↓ Gangguan penglihatan 2
DS : Kelayan mengatakan nyeri pada mata bagian kiri
Nyeri akut
↓
DO :
Basalioma
Rusaknya jaringan Nyeri pada mata kiri, Nyeri
terasa
seperti
↓ Rangsangan ke
ditusuk-tusuk,
skala nyeri 4 dari 0-10,
nyerinya
timbul
bila
hipotalamus ↓
terkena debu dan terlalu Nyeri akut
sering beraktivitas 3
Ds :
Rendahnya pendidikan
Kelayan mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya, kelayan hanya tahu matanya bengkak Do :
Kelayan
tampak
sering
Kelayan tampak ketakutan
Nadi: 92 kali/menit,
RR: 26 kali/menit,
Kurangnyapengetahuan atau informasi ↓
bertanya
↓
tensi : 120/80 mmHg
cemas
Cemas
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Persepsi sensori penglihatan berhubungan dengan tidak berfungsinya kelenjar lakrimal ditandai dengan Kelayan mengeluh terasa perih dan kemerahan di mata kiri dan kadang tidak dapat melihat, bengkak pada mata kiri, perubahan visus pada mata kiri 2/6 dan mata kanan 5/6, kemerahan pada mata kiri. 2. Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan ditandai dengan kelayan mengatakan nyeri pada mata bagian kiri, Nyeri pada mata kiri, nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 4 dari 0-10, nyerinya timbul bila terkena debu dan terlalu sering beraktivitas. 3. Cemas berhubungan dengan kurangnya informasi ditandai dengan Kelayan mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya, kelayan hanya tahu matanya bengkak, kelayan tampak sering bertanya, kelayan tampak ketakutan, nadi
: 92 kali/menit, RR: 26 kali/menit,
TD : 120/80 mmHg. C. RENCANA TINDAKAN No
Diagnosa
Tujuan
Rencana Tindakan
1
Gangguan
Setelah
1. Kaji
persepsi sensori
dilakukan
penglihatan
tindakan
penglihatan
ditandai dengan:
keperawatan
secara bertahap
keadaan 1. Mengetahui
umum penglihatan
keadaan
selama 3 x 24
DS: -
Rasional
jam, diharapkan Kelayan
gangguan
mengeluh
persepsi sensori
penglihatan
penglihatan
buram
dapat terkontrol,
kadang
dengan kriteria
2. Kaji kemampuan penglihatan
-
Bengkak
pandang
yang
dijangkau.
3. Dekatkan barang yang dibutuhkan
sampai tidak hasil : bisa melihat.
2. Mengetahui jarak
3. Memudahkan dalam memenuhi kebutuhan
4. Lakukan tindakan
4. Membantu dalam
DO: Bengkak pada
-
mata kiri Perubahan
visus
mata
kanan 5/6
membantu
Dapat
pasien menangani
melihat
keterbatasan
dengan visus
penglihatan.
melakukan kegiatan
dan
mata 5. Motivasi kelayan kanan 5/6 dalam -
Mata
tidak
memerah
Kemerahan
untuk
mata kiri 4/6
pada
mata kiri 2/6 dan
berkurang
mengungkapkan
5. Menenangkan perasaan kelayan
perasaannya
pada mata kiri 2
Gangguan rasa
Setelah di
1. Kaji
nyaman nyeri
lakukantindakan
ditandai dengan
keperawatan selama 3 x 24
DS: Kelayan mengatakan nyeri pada mata bagian kiri.
jam, diharapkan
dengan kriteria:
DO:
Nyeri
pada
10
Nyeri pada
D. Nyeri terasa seperti
2. Pilih dan lakukan . Memudahkan penanganan nyeri
dalam
menangani
nyeri. 3. Ajari
dalam
mengontrol nyeri.
. Menciptakan
rasa
nyaman. 4. Kaji
tipe
dan
sumber nyeri untuk menentukan
. Mengetahui
tipe
dan sumber nyeri
intervensi
yang dirasakan analgetik
untuk mengurangi
tusuk, E. skala nyeri 4 dari 0-10, Nyerinya timbul
Kelayan lebih
keadaan umum dan penyebab timbulnya
5. Berikan
ditusuk-
F.
tenang.
mata kiri,
terjadinya nyeri
nyeri berkurang
skala 2 dari 0-
penyebab . Mengertahui
bila
nyeri
. Mengurangi nyeri.
6. Evaluasi keefektifan control
rasa
terkena debu dan
nyeri.
terlalu
. Mengetahui keteraturan
sering
dalam
mengontrol nyeri.
beraktivitas 3
Cemas ditandai
Setelah
dengan:
dilakukan
pengetahuan
kemampuan
tindakan
kelayan tentang
kelayan
keperawatan
penyakitnya
menjelaskan jenis
DS: Kelayan mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya,
1. Melihat
selama 3 x 24
penyakit
jam, diharapkan
dialami
teratasi dengan
tahu matanya
kriteria :
bengkak
DO:
Kelayan merasa relax
G.Kelayan
Tidak tampak
tampak sering
gugup ataupun
bertanya
ketakutan atas
tampak
bengkak
yang
2. Latih kelayan
2. Membantu
dalam
kelayan
menenagkan atau
menciptakan rasa
menurunkan rasa
relax
cemas 3. Ajarkan kelayan nafas dalam
3. Menurunkan rasa cemas
4. Anjurkan kelayan
4. Memperingan
untuk
kecemasan
tampak
mengungkapkan
dialami
ketakutan
rasa yang sedang 92
dalam
penyakit yang dialami.
I. Kelayan
J. Nadi:
dalam
rasa cemas
kelayan hanya
H.Mata
1. Kaji tingkat
yang
dialami
kali/menit, K. RR:
26
kali/menit, L. tensi : 120/80 mmHg
5. Ciptakan suasana
5. Memberikan rasa
yang aman
tenang
dengan
kelayan
membatasi
pada
pengunjung
D. IMPLEMENTASI
Implementasi disesuaikan dengan intervensi yang telah direncanakan. M. EVALUASI
No
Hari/tanggal Dx
Evaluasi
pukul 1
Kamis, 13
I
maret 2014
S: Pq ”I” mengatakan melihat dengan begitu buram dan kadang-kadang tidak bisa melihat O: - mata kelayan tampak masih merah dan bengkak A: masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan
2
Kamis, 13
II
maret 2014
S: Pq ”I” mengatakan nyeri berkurang dan masih terasa perih. O: nyeri di bagian mata kiri, seperti di tusuk-tusuk, skala nyeri 3 dari 0-10. A: masalah teratasi sebagian P: intervensi di lanjutkan
3
Kamis, 13 maret 2014
III
S: Pq ”I” mengatakan cemas sudah berkurang. O: kelayan tampak tidak cemas ataupun
TTD
ketakutan A: masalah teratasi sebagian. P: intervensi di lanjutkan.
