BAB I PENDAHULUAN
A. Lata Latarr Bela Belaka kang ng
Keperawatan Keperawatan gawat darurat darurat (Emergency (Emergency nursing) merupakan merupakan pelayanan pelayanan keperawatan keperawatan yang yang komp kompre rehe hens nsif if diber diberik ikan an kepa kepada da pasi pasien en denga dengan n inju injuri ri akut akut atau atau saki sakitt yang yang mengancam kehidupan. Prinsip gawat darurat triagediambil dari bahasa Prancis “tier” yang artinya mengelompokkan atau memilih (ilboy!"##$). Konsep triage unit gawat darurat adalah berdasarkan pengelompokkan atau pengklasifikasian klien dalam tingkatan prioritas tergantung pada keparahan penyakit atau injuri.
%troke atau cedera cerebro&askuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebr serebro&a o&askul skuler er selama selama beberap beberapaa tahun. tahun. (%melt (%melt'er 'er . %u'anne %u'anne!! "##"). "##"). %ecara %ecara umum umum stroke stroke dibagi menjadi menjadi " yaitu yaitu stroke stroke iskemik ( penyumbatan penyumbatan pembuluh darah dan stroke stroke hemoragik (pecahnya pembuluh darah). aktor resiko terjadinya stroke ada " yaitu faktor resiko resiko yang dapat dapat diobat diobatii * dicega dicegah h
antara antara lain perokok! perokok! penyak penyakit it jantung jantung (fibri (fibrilas lasii
jantung)! tekanan darah tinggi! peningkatan jumlah sel darah merah (policitemia)! +ransient +ransient ,schemic ,schemic -ttack ( +,-s) +,-s) dan faktor resiko yang tak dapat di rubah antara lain usia di atas /! peningkatan tekanan karotis ( indikasi terjadinya artheriosklerosis yang meningkatkan resiko serangan stroke! keturunan diabetes mellitus! keturunan keluarga ada yang mengalami mengalami stroke! pernah terserang stroke! ras kulit hitam lebih tinggi! se0 (laki1laki lebih $# 2 daripada wanita).
%troke merupakan salah satu kegawatan neurologi yang cukup serius! bahkan menduduki peringkat yang cukup tinggi dalam kaitannya menyebabkan mortalitas. 3i -merika %erikat %troke menduduki peringkat ke1$ sebagai penyebab kematian setelah Penyakit 4antung 4antung dan Kanker. Kanker. %etiap tahunnya tahunnya /##.### orang -merika -merika terserang terserang stroke! 5##.### diantaranya merupakan stroke iskemik dan 6##.### lainnya merupakan stroke hemoragik dengan 67/.### diantaranya mengalami kematian.
Kelainan neurologis primer akan memperngaruhi fungsi pernapasan. ,mpuls yang timbul dalam pusat pernafasan menjalar menjalar melalui melalui saraf yang membentang dari batang otak terus ke saraf saraf spinal spinal ke resept reseptor or pada otot1o otot1otot tot pernaf pernafasa asan. n. Penyak Penyakit it pada pada saraf saraf sepert sepertii gangguan gangguan medulla medulla spinalis! spinalis! otot1otot otot1otot pernapasan atau pertemuan pertemuan neuromuslul neuromuslular ar yang terjad terjadii
pada pada
pernapa pernapasan san akan sangat sangat
mempeng mempengaru aruhi hi
&entila &entilasi si
sehing sehingga ga
dapat dapat
mengakibatkan terjadinya gagal nafas bahkan dapat terjadi kematian.
8eliha 8elihatt fenome fenomena na diatas diatas stroke stroke merupak merupakan an penyakit penyakit yang yang serius serius!! selain selain itu stroke stroke menyerang tiba1tiba. 9rang yang menderita stroke seringkali tidak menyadari bahwa dia terke erkena na
str stroke. oke.
9leh 9leh
kare karena na
itu
pent pentin ing g
bagi bagi
pera perawa watt
mempe empela laja jarri
tent entang ang
penatalaksanaan asuhan keperawatan pada p ada pasien stroke. 8aka! kelompok tertarik untuk membahas mengenai stroke dengan komplikasi gagal nafas.
B. Tujuan 1. Tujua juan Um Umum
8ahasiswa mendapatkan pengalaman langsung dari lahan praktik khususnya di ruang ,: dan mengaplikasikan asuhan keperawatan klien stroke dengan komplikasi gagal nafas. 2. Tujuan juan Khu Khusu suss
a. +eriden +eridentifi tifikasi kasi masalah masalah kesehatan kesehatan melalui melalui pengkajian pengkajian yang diterusk diteruskan an ke analisa analisa data pada klien stroke dengan gagal nafas di ruang ,: ;%,4 Pusat b. +eridentifikasi +eridentifikasi diagnosa keperawatan yang muncul pada klien stroke dengan gagal nafas c. 8enen enenttukan ukan inter nter&e &ens nsii
yang ang
akan akan dila dilaku kuka kan n
guna guna menga engattasi asi diag diagno nossa
keperawatan yang ada d. 8ela 8elaku kukan kan impl implem ement entas asii sesu sesuai ai renc rencan anaa kepe kepera rawa wata tan n yang yang tela telah h dite ditent ntuka ukan n untuk masing < masing diagnosa. e. 8elaku 8elakukan kan e&aluas e&aluasii dari masih masih < masing masing imple implemen mentas tasii dari dari masing masing < masing masing diagnosa yang muncul.
Kelainan neurologis primer akan memperngaruhi fungsi pernapasan. ,mpuls yang timbul dalam pusat pernafasan menjalar menjalar melalui melalui saraf yang membentang dari batang otak terus ke saraf saraf spinal spinal ke resept reseptor or pada otot1o otot1otot tot pernaf pernafasa asan. n. Penyak Penyakit it pada pada saraf saraf sepert sepertii gangguan gangguan medulla medulla spinalis! spinalis! otot1otot otot1otot pernapasan atau pertemuan pertemuan neuromuslul neuromuslular ar yang terjad terjadii
pada pada
pernapa pernapasan san akan sangat sangat
mempeng mempengaru aruhi hi
&entila &entilasi si
sehing sehingga ga
dapat dapat
mengakibatkan terjadinya gagal nafas bahkan dapat terjadi kematian.
8eliha 8elihatt fenome fenomena na diatas diatas stroke stroke merupak merupakan an penyakit penyakit yang yang serius serius!! selain selain itu stroke stroke menyerang tiba1tiba. 9rang yang menderita stroke seringkali tidak menyadari bahwa dia terke erkena na
str stroke. oke.
9leh 9leh
kare karena na
itu
pent pentin ing g
bagi bagi
pera perawa watt
mempe empela laja jarri
tent entang ang
penatalaksanaan asuhan keperawatan pada p ada pasien stroke. 8aka! kelompok tertarik untuk membahas mengenai stroke dengan komplikasi gagal nafas.
B. Tujuan 1. Tujua juan Um Umum
8ahasiswa mendapatkan pengalaman langsung dari lahan praktik khususnya di ruang ,: dan mengaplikasikan asuhan keperawatan klien stroke dengan komplikasi gagal nafas. 2. Tujuan juan Khu Khusu suss
a. +eriden +eridentifi tifikasi kasi masalah masalah kesehatan kesehatan melalui melalui pengkajian pengkajian yang diterusk diteruskan an ke analisa analisa data pada klien stroke dengan gagal nafas di ruang ,: ;%,4 Pusat b. +eridentifikasi +eridentifikasi diagnosa keperawatan yang muncul pada klien stroke dengan gagal nafas c. 8enen enenttukan ukan inter nter&e &ens nsii
yang ang
akan akan dila dilaku kuka kan n
guna guna menga engattasi asi diag diagno nossa
keperawatan yang ada d. 8ela 8elaku kukan kan impl implem ement entas asii sesu sesuai ai renc rencan anaa kepe kepera rawa wata tan n yang yang tela telah h dite ditent ntuka ukan n untuk masing < masing diagnosa. e. 8elaku 8elakukan kan e&aluas e&aluasii dari masih masih < masing masing imple implemen mentas tasii dari dari masing masing < masing masing diagnosa yang muncul.
C. Ruan Ruang g Ln Lngk gku! u!
;uang lingkup pada penulisan makalah ini! kelompok hanya membahas mengenai asuhan keperawatan gawat darurat stroke dengan gagal nafas di ruang ,:.
D. "et#$ "et#$ee !en !enul ulsan san
8etode yang digunakan oleh penulis dalam pembuatan laporan ilmiah ini adalah metode deskriptif melalui studi kasus dengan tehnik pengumpulan data=
1.
%&ser'as
3ilakukan dengan cara mengumpulkan informasi melalui pengamatan langsung terhadap kondisi klien stroke dengan gagal nafas. 2.
(a)an*ara
Penulis Penulis melaku melakukan kan wawanca wawancara ra langsu langsung ng terhad terhadap ap keluar keluarga ga klien klien dan petugas petugas kesehatan yang merawat klien. +.
D#kumentas
8elakukan tehnik pencatatan dari semua implementasi yang telah dilakukan dan sebagai bukti tanggung jawab maupun tanggung gugat. ,.
-tu$ Lterature
8empelajari literature terkait baik cetak maupun elektronik tentang teori keperawatan gawar darurat.
E. -stem -stemat atka ka Penu Penuls lsan an
%istematika penulisan makalah ini terdiri dari lima bab dengan sebagai berikut = BAB I PENDAHU PENDAHULUA LUAN N
>erisikan tentang Pendahuluan yang terdiri dari latar belakang! tujuan penulisan! metode penulisan dan sistematika penulisan. BAB II
TIN/AUAN TE TE%RITI-
>erisikan tentang +injauan teoritis yang terdiri dari konsep stroke! konsep gagal nafas! konsep keperawatan stroke dengan masalah utama dengan gagal nafas.
BAB III
A-UHAN
KEPERA(ATAN
0A(AT
DARURAT
-TR%KE
DEN0AN "A-ALAH 0A0AL NAA-
>erisikan asuhan keperawatan gawat darurat stroke dengan masalah gagal nafas di ruang ,: di ;%,4 Pusat dari pengkajian! analisa data! diagnosa keperawatan! perencanaan! pelaksanaan dan e&aluasi. BAB I
PE"BAHA-AN
>erisikan tentang pembahasan yang akan menghubungkan antara bab " dengan bab $. BAB
PENUTUP
>erisikan tentang kesimpulan dan saran kepada pihak rumah sakit dan mahasiswa.
BAB II -TR%KE -. 3efinisi angguan peredaran darah diotak (P39) atau dikenal dengan ?- ( erebro ?askuar -ccident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak ( dalam beberapa detik) atau secara cepat (dalam beberapa jam ) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu.(@arsono!6AA! hal 7)
%troke atau cedera cerebro&askuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebro&askuler selama beberapa tahun. (%melt'er . %u'anne! "##"! hal "6$6) Penyakit ini merupakan peringkat ketiga penyebab kematian di :nited %tate. -kibat stroke pada setiap tingkat umur tapi yang paling sering pada usia antara 7/ < B/ tahun.(Cong. ! >arbaraD6AA! hal 67)
.>. Etiologi Penyebab1penyebabnya antara lain= 6. +rombosis ( bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak ) ". Embolisme cerebral ( bekuan darah atau material lain ) $. ,skemia ( Penurunan aliran darah ke area otak) (%melt'er . %u'anne! "##"! hal "6$6)
. aktor resiko pada stroke
6.@ipertensi
". Penyakit kardio&askuler= arteria koronaria! gag al jantung kongestif! fibrilasi atrium! penyakit jantung kongestif) $. Kolesterol tinggi 5. 9besitas /. Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral) . 3iabetes 8elitus ( berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi) 7.Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi! merkok! dan kadar estrogen tinggi) B. Penyalahgunaan obat ( kokain) A.Konsumsialkohol (%melt'er . %u'anne! "##"! hal "6$6)
3. 8anifestasi klinis ejala 1 gejala ?- muncul akibat daerah tertentu tak berfungsi yang disebabkan oleh terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. ejala itu muncul ber&ariasi! bergantung bagian otak yang terganggu. ejala1gejala itu antara lain bersifat= a. %ementara +imbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang sendiri dengan atau tanpa pengobatan. @al ini disebut +ransient ischemic attack (+,-). %erangan bisa muncul lagi dalam wujud sama! memperberat atau malah menetap. b. %ementara!namun lebih dari "5 jam c. ejala timbul lebih dari "5 jam dan ini dissebut re&ersible ischemic neurologic defisit (;,3) d. ejala makin lama makin berat (progresif) @al ini desebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat yang disebut progressing stroke atau stroke ine&olution e. %udah menetap*permanen E. Patways (+erlampir) . Pemeriksaan Penunjang 6. + %can
8emperlihatkan adanya edema ! hematoma! iskemia dan adanya infark ". -ngiografi serebral 8embantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri $. Pungsi Cumbal 1 menunjukan adanya tekanan normal 1 tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan 5. 8;, = 8enunjukan daerah yang mengalami infark! hemoragik. /. EE= 8emperlihatkan daerah lesi yang spesifik . :ltrasonografi 3opler = 8engidentifikasi penyakit arterio&ena 7. %inar F +engkorak = 8enggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal (3oengesE! 8arilynn!"### hal "A")
. Penatalaksanaan 6. 3iuretika = untuk menurunkan edema serebral . ". -nti koagulan= 8encegah memberatnya trombosis dan embolisasi. (%melt'er . %u'anne! "##"! hal "6$6)
@.K98PC,K-%, @ipoksia %erebral Penurunan darah serebral Cuasnya area cedera agal nafas
,.
-suhan Keperawatan a. Pengkajian Primer 1 -irway
-danya sumbatan*obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk 1 >reathing Kelemahan menelan* batuk* melindungi jalan napas! timbulnya pernapasan yang sulit dan * atau tak teratur! suara nafas terdengar ronchi *aspirasi 1 irculation +3 dapat normal atau meningkat ! hipotensi terjadi pada tahap lanjut! takikardi! bunyi jantung normal pada tahap dini! disritmia! kulit dan membran mukosa pucat! dingin! sianosis pada tahap lanjut
b. Pengkajian %ekunder 6. -kti&itas dan istirahat 3ata %ubyektif= 1 kesulitan dalam berakti&itas D kelemahan! kehilangan sensasi atau paralysis. 1 mudah lelah! kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot ) 3ata obyektif= 1 Perubahan tingkat kesadaran 1 Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic)! paraliysis ( hemiplegia ) ! kelemahan umum. 1 gangguan penglihatan
". %irkulasi 3ata %ubyektif= 1 ;iwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung! disritmia! gagal jantung ! endokarditis bacterial )! polisitemia. 3ata obyektif= 1 @ipertensi arterial 1 3isritmia! perubahan EK 1 Pulsasi = kemungkinan ber&ariasi 1 3enyut karotis! femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
$. ,ntegritas ego 3ata %ubyektif= 1 Perasaan tidak berdaya! hilang harapan 3ata obyektif= 1 Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat! kesediahan ! kegembiraan 1 kesulitan berekspresi diri
5. Eliminasi 3ata %ubyektif= 1 ,nkontinensia! anuria 1 distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh )! tidak adanya suara usus( ileus paralitik )
/. 8akan* minum 3ata %ubyektif= 1 afsu makan hilang 1 ausea * &omitus menandakan adanya P+,K 1 Kehilangan sensasi lidah ! pipi ! tenggorokan! disfagia 1 ;iwayat 38! Peningkatan lemak dalam darah 3ata obyektif= 1 Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring ) 1 9besitas ( factor resiko )
. %ensori neural 3ata %ubyektif= 1 Pusing * syncope ( sebelum ?- * sementara selama +,- ) 1 nyeri kepala = pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid. 1 Kelemahan! kesemutan*kebas! sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh*mati 1 Penglihatan berkurang 1 %entuhan = kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral ( sisi yang sama )
1 angguan rasa pengecapan dan penciuman 3ata obyektif= 1 %tatus mental D koma biasanya menandai stadium perdarahan ! gangguan tingkah laku (seperti= letergi! apatis! menyerang) dan gangguan fungsi kog nitif 1 Ekstremitas = kelemahan * paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke! genggaman tangan tidak imbang!berkurangnya reflek tendon dalam( kontralateral ) 1 Gajah= paralisis * parese ( ipsilateral ) 1 -fasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa! kemungkinan ekspresif* kesulitan berkata kata! reseptif * kesulitan berkata kata komprehensif! global * kombinasi dari keduanya. 1 Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat! pendengaran! stimuli taktil 1 -praksia = kehilangan kemampuan menggunakan motorik 1 ;eaksi dan ukuran pupil = tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral
7. yeri * kenyamanan 3ata %ubyektif= 1 %akit kepala yang ber&ariasi intensitasnya 3ata obyektif= 1 +ingkah laku yang tidak stabil! gelisah! ketegangan otot * fasial
B. ;espirasi 3ata %ubyektif= 1 Perokok ( factor resiko )
A.Keamanan 3ata obyektif= 1 8otorik*sensorik = masalah dengan penglihatan 1 Perubahan persepsi terhadap tubuh! kesulitan untuk melihat objek! hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit 1 +idak mampu mengenali objek! warna! kata! dan wajah yang pernah dikenali
1 angguan berespon terhadap panas! dan dingin*gangguan regulasi suhu tubuh 1 angguan dalam memutuskan! perhatian sedikit terhadap keamanan! berkurang kesadaran diri
6#. ,nteraksi sosial 3ata obyektif= 1 Problem berbicara! ketidakmampuan berkomunikasi (3oenges E! 8arilynn!"### hal "A")
4. 3iagnosa Keperawatan 6. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d terputusnya aliran darah = penyakit oklusi! perdarahan! spasme pembuluh darah serebral! edema serebral 3ibuktikan oleh = 1 Perubahan tingkat kesadaran ! kehilangan memori 1 Perubahan respon sensorik * motorik! kegelisahan 1 3eficit sensori ! bahasa! intelektual dan emosional 1 Perubahan tanda tanda &ital
+ujuan Pasien * kriteria e&aluasi D 1 +erpelihara dan meningkatnya tingkat kesadaran! kognisi dan fungsi sensori * motor 1 8enampakan stabilisasi tanda &ital dan tidak ada P+,K 1 Peran pasien menampakan tidak adanya kemunduran * kekambuhan ,nter&ensi = ,ndependen 1 +entukan factor1 faktor yang berhubungan dengan situasi indi&idu* penyebab koma * penurunan perfusi serebral dan potensial P+,K 1 8onitor dan catat status neurologist secara teratur 1 8onitor tanda tanda &ital 1 E&aluasi pupil (ukuran bentuk kesamaan dan reaksi terhadap cahaya ) 1 >antu untuk mengubah pandangan ! misalnay pandangan kabur! perubahan lapang pandang *
persepsi lapang pandang 1 >antu meningkatakan fungsi! termasuk bicara jika pasien mengalami gangguan fungsi 1 Kepala diele&asikan perlahan lahan pada posisi netral . 1 Pertahankan tirah baring ! sediakan lingkungan yang tenang ! atur kunjungan sesuai indikasi Kolaborasi 1 berikan suplemen oksigen sesuai indikasi 1 berikan medikasi sesuai indikasi = H -ntifibrolitik! misal aminocaproic acid ( amicar ) H -ntihipertensi H ?asodilator perifer! missal cyclandelate! iso0suprine. H 8anitol
". Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d kerusakan batuk! ketidakmampuan mengatasi lendir Kriteria hasil= 1 Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas 1 Ekspansi dada simetris 1 >unyi napas bersih saat auskultasi 1 +idak terdapat tanda distress pernapasan 1 3- dan tanda &ital dalam batas normal
,nter&ensi= 1 Kaji dan pantau pernapasan! reflek batuk dan sekresi 1 Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas dan memberikan pengeluaran sekresi yang optimal 1 Penghisapan sekresi 1 -uskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas setiap 5 jam 1 >erikan oksigenasi sesuai ad&is 1 Pantau >- dan @b sesuai indikasi
$. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan +ujuan =
Pola nafas efektif Kriteria hasil= 1 ;; 6B1"# 0 permenit 1 Ekspansi dada normal ,nter&ensi = o Kaji frekuensi! irama! kedalaman pernafasan. o -uskultasi bunyi nafas. o Pantau penurunan bunyi nafas. o Pastikan kepatenan 9" binasal o >erikan posisi yang nyaman = semi fowler o >erikan instruksi untuk latihan nafas dalam o atat kemajuan yang ada pada klien tentang pernafasan
I Pasien dengan kesadaran yang sangat menurun (stupor*koma) ataupun dengan gagal nafas perlu dipertimbangkan untuk dilakukan tindakan intubasi sebelum + %can.
0A0AL NAA-
A. Pengertan
agal nafas adalah ketidakmampuan sistem pernafasan untuk mempertahankan oksigenasi darah normal (Pa9")! eliminasi karbon dioksida (Pa9") dan p@ yang adekuat disebabkanoleh masalah &entilasi difusi atau perfusi (%usan 8artin +! 6AA7). agal nafas adalah kegagalan sistem pernafasan untuk mempertahankan pertukaran oksigen dan karbondioksida dalam jumlah yang dapat mengakibatkan gangguan pada kehidupan (;% 4antung “@arapan Kita”! "##6). agal nafas terjadi bilamana pertukaran oksigen terhadap karbondioksida dalam paru1 paru tidak dapat memelihara laju komsumsi oksigen dan pembentukan karbon dioksida dalam sel1sel tubuh. %ehingga menyebabkan tegangan oksigen kurang dari /# mm@g (@ipoksemia) dan peningkatan tekanan karbondioksida lebih besar dari 5/ mm@g * hiperkapnia (>runner J %udarth! "##6)
B. /ens
6. agal nafas ada dua macam yaitu gagal nafas akut dan gagal nafas kronik dimana masing masing mempunyai pengertian yang berbeda. ". agal nafas akut adalah gagal nafas yang timbul pada pasien yang parunya normal secara struktural maupun fungsional sebelum awitan penyakit timbul. $. %edangkan gagal nafas kronik adalah terjadi pada pasien dengan penyakit paru kronik seperti bronkitis kronik! emfisema
C. Et#l#g
1. De!res sstem sara3 !usat
8engakibatkan gagal nafas karena &entilasi tidak adekuat. Pusat pernafasan yang mengendalikan pernapasan! terletak dibawah batang otak (pons dan medulla) sehingga pernafasan lambat dan dangkal. 2. Kelanan neur#l#gs !rmer
-kan mempengaruhi fungsi pernapasan. ,mpuls yang timbul dalam pusat pernafasan menjalar melalui saraf yang membentang dari batang otak terus ke saraf spinal ke reseptor pada otot1otot pernafasan. Penyakit pada saraf seperti gangguan medulla
spinalis! otot1otot pernapasan atau pertemuan neuromuslular yang terjadi pada pernapasan akan sangat mempengaruhi &entilasi. +. E3us !leura4 hem#t#raks $an !neum#th#raks
8erupakan kondisi yang mengganggu &entilasi melalui penghambatan ekspansi paru. Kondisi ini biasanya diakibatkan penyakti paru yang mendasari! penyakit pleura atau trauma dan cedera dan dapat menyebabkan gagal nafas. ,. Trauma
3isebabkan oleh kendaraan bermotor dapat menjadi penyebab gagal nafas. Kecelakaan yang mengakibatkan cidera kepala! ketidaksadaran dan perdarahan dari hidung dan mulut dapat mnegarah pada obstruksi jalan nafas atas dan depresi pernapasan. @emothoraks! pnemothoraks dan fraktur tulang iga dapat terjadi dan mungkin meyebabkan gagal nafas. lail chest dapat terjadi dan dapat mengarah pada gagal nafas. Pengobatannya adalah untuk memperbaiki patologi yang mendasar 5. Pen6akt akut !aru
Pnemonia disebabkan oleh bakteri dan &irus. Pnemonia kimiawi atau pnemonia diakibatkan oleh mengaspirasi uap yang mengritasi dan materi lambung yang bersifat asam. -sma bronkial! atelektasis! embolisme paru dan edema paru adalah beberapa kondisi lain yang menyababkan gagal nafas
7. Pat#3s#l#g
Pasien mengalami toleransi terhadap hipoksia dan hiperkapnia yang memburuk secara bertahap. %etelah gagal nafas akut biasanya paru1paru kembali ke asalnya. Pada gagal nafas kronik struktur paru alami kerusakan yang ire&ersibel.
,ndikator gagal nafas telah frekuensi pernafasan dan kapasitas &ital! frekuensi penapasan normal ialah 61"# 0*mnt. Kapasitas &ital adalah ukuran &entilasi (normal 6#1"# ml*kg). agal nafas penyebab terpenting adalah &entilasi yang tidak adekuat dimana terjadi obstruksi jalan nafas atas. Pusat pernafasan yang mengendalikan pernapasan terletak di bawah batang otak (pons dan medulla). Pada kasus pasien dengan anestesi! cidera kepala! stroke! tumor otak! ensefalitis! meningitis! hipoksia dan hiperkapnia mempunyai kemampuan menekan pusat pernafasan. %ehingga pernafasan menjadi lambat dan dangkal. Pada periode postoperatif dengan anestesi bisa terjadi pernafasan tidak adekuat karena terdapat agen menekan pernafasan dengan efek yang dikeluarkan atau dengan meningkatkan efek dari analgetik opioid. Pat#3l#) 8Terlam!r9
:. Tan$a $an 0ejala
6. agal nafas total a.
-liran udara di mulut! hidung tidak dapat didengar*dirasakan.
b. Pada gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra kla&ikuladan sela iga serta tidak ada pengembangan dada pada inspirasi. c. -danya kesulitasn inflasi paru. ". agal nafas parsial a. +erdengar suara nafas tambahan seperti snoring dan whi'ing. b.
-da retraksi dada
$. @iperkapni atau hipoksemia a. @iperkapnia yaitu penurunan kesadaran (P9") b. @ipoksemia yaitu takikardia! gelisah! berkeringat atau sianosis (P9" menurun)
;. Pemerksaan Penunjang < Pemerikasan gas1gas darah arteri
a. @ipoksemia b. ;ingan = Pa9" B# mm@g c. %edang = Pa9" # mm@g d. >erat = Pa9" 5# mm@g H Pemeriksaan rontgen dada 8elihat keadaan patologik dan atau kemajuan proses penyakit yang tidak diketahui H @emodinamik HEK 8ungkin
memperlihatkan
bukti1bukti
regangan
jantung
di
sisi
kanan
3isritmia
=. Penatalaksanaan
6. %uplemen 9ksigen a. 8erupakan tindakan temporer sambil dicari diagnosis etiologi dan terapinya.
b. Pemberian 9" peningkatan radien +ekanan 9" -l&eolus dgn kapiler. 3ifusi lebih banyak peningkatan Pa92 ". 9bat dan penatalaksanaannya. 6. 8ukolitik ". Postural orainase $. hest physical therapy 5. asotracheal suctioning /. ough*deep >reathing E0ercise
1>. Asuhan Ke!era)atan 0agal Na3as
1. Pengkajan a. Ar)a6
HPeningkatan sekresi pernapasan H >unyi nafas krekels! ronki dan mengi &. Breathng
H 3istress pernapasan = pernapasan cuping hidung! takipneu*bradipneu! retraksi. H8enggunakan otot aksesori pernapasan H Kesulitan bernafas = lapar udara! diaforesis! sianosis *. Cr*ulat#n
H Penurunan curah jantung = gelisah! letargi! takikardia H %akit kepala H angguan tingkat kesadaran = ansietas! gelisah! kacau mental! mengantuk H Papiledema H Penurunan haluaran urine
2. Dagn#sa Ke!era)atan a. P#la na3as t$ak e3ekt3 &.$. !enurunan eks!ans !aru Tujuan =
%etelah dilakukan tindakan keperawatan pasien dapat mempertahankan pola pernapasan yang efektif Krtera Hasl =
H rekuensi! irama dan kedalaman pernapasan normal H -danya penurunan dispneu H -nalisa gas darah dalam batas normal Inter'ens =
a. Kaji frekuensi! kedalaman dan kualitas pernapasan serta pola pernapasan. b. Kaji tanda &ital dan tingkat kesasdaran setiap jam. c. 8onitor pemberian trakeostomi bila Pao" /# mm@g atau Pa9" # mm@g d. >erikan oksigen dalam bantuan &entilasi dan humidifier sesuai dengan indikasi. e. Pantau dan catat gas1gas darah sesuai indikasi = kaji kecenderungan kenaikan Pa9" atau kecendurungan penurunan Pa9". f. -uskultasi dada untuk mendengarkan bunyi nafas setiap 6 jam. g. Pertahankan tirah baring dengan kepala tempat tidur ditinggikan $# sampai 5/ derajat untuk mengoptimalkan pernapasan. h. >erikan dorongan untuk batuk dan napas dalam! bantu pasien untuk mebebat dada selama batuk. i.
,nstruksikan pasien untuk melakukan pernapasan diagpragma atau bibir.
j.
>erikan bantuan &entilasi mekanik bila Pa9 L # mm@g. Pa9" dan P9" meningkat dengan frekuensi / mm@g*jam. Pa9" tidak dapat dipertahankan pada # mm@g atau lebih! atau pasien memperlihatkan keletihan atau depresi mental atau sekresi menjadi sulit untuk diatasi.
&. 0angguan !ertukaran gas &erhu&ungan $engan a&n#rmaltas 'entlas?!er3us sekun$er terha$a! h!#'entlas Tujuan =
%etelah diberikan tindakan keperawatan pasien dapat mempertahankan pertukaran gas yang adekuat Krtera Hasl =
H >unyi paru bersih H Garna kulit normal H as1gas darah dalam batas normal untuk usia yang diperkirakan Inter'ens =
a. Kaji terhadap tanda dan gejala hipoksia dan hiperkapnia. b. Kaji +3! nadi apikal dan tingkat kesadaran setiap 6 jam. c. Caporkan perubahan tingkat kesadaran pada dokter. d. Pantau dan catat pemeriksaan gas darah! kaji adanya kecenderungan kenaikan dalam Pa9" atau penurunan dalam Pa9". e. >antu dengan pemberian &entilasi mekanik sesuai indikasi f. -uskultasi dada untuk mendengarkan bunyi nafas setiap jam g. +injau kembali pemeriksaan sinar F dada harian! perhatikan peningkatan atau penyimpangan. h. Pantau irama jantung i.
>erikan cairan parenteral sesuai indikasi.
j.
>erikan obat1obatan sesuai pesanan = bronkodilator! antibiotik! steroid.
*. Kele&han '#lume *aran &.$. e$ema !ulm# Tujuan =
%etelah diberikan tindakan perawatan pasien tidak terjadi kelebihan &olume cairan
Krtera Hasl =
H ++? normal H >alance cairan dalam batas normal H +idak terjadi edema Inter'ens =
a. +imbang >> tiap hari. b. 8onitor input dan output pasien tiap 6 jam. c. Kaji tanda dan gejala penurunan curah jantung. d. Kaji tanda1tanda kelebihan &olume = edema! >> ! ?P. e. 8onitor parameter hemodinamik. f. Kolaborasi untuk pemberian cairan dan elektrolit
$. 0angguan !er3us jarngan &.$. !enurunan *urah jantung Tujuan =
%etelah dilakukan tindakan keperawatan pasien mampu mempertahankan perfusi jaringan. Krtera Hasl =
H%tatus hemodinamik dalam bata normal H ++? normal Inter'ens =
a. Kaji tingkat kesadaran b. Kaji penurunan perfusi jaringan c. Kaji status hemodinamik d. Kaji irama EK e. Kaji sistem gastrointestinal
BAB III TIN/AUAN KA-U-
PEN0KA/IAN KEPERA(ATAN 0A(AT DARURAT
D Ruang Intens'e Care Unt
I.
I$enttas Klen ama = +n. -%
:mur
=
6
tahun
o. 8; = 7" "6 "6 4enis Kelamin = Caki1laki +anggal = 6B16"1"#6# @ari rawat ke = $ -gama = ,slam %tatus = 8enikah -lergi =1 >>*+> = 7#kg -lamat ;umah = 4l. Patimura ;+ #7*#$ o. 66 ;awa >adak %elatan! Koja! 4akarta :tara 3iagnosa 8edis = ?3 on @aemoragic! 38 +ype ,,! >P II.
Alasan $ra)at $ ICCU@ICU 8termasuk r)a6at sakt9
Klien tiba di ;%,4 Pusat jam 66./". Klien rujukan dari ;%P4 dengan gagal napas. -lasan dirujuk karena tidak ada &entilator. %ebelumnya klien dirawat di ;%P4 dengan ?3 on @aemoragic selama 7 hari. %ebelum masuk rumah sakit! klien di rumah tiba1tiba mengeluarkan sali&a yang banyak dan tidak terkontrol! ekstremitas atas dan bawah sebelah kiri terasa lemas. Klien memiliki riwayat penyakit 38 selama M*1 " tahun! hipertensi dari ayahnya dan klien mengkonsumsi lumil "06 tablet*hari! aptopril "0"/ mg*hari. Klien juga memiliki riwayat merokok sehari satu bungkus sejak bekerja. %ekarang kebiasaaan merokok berkurang menjadi sehari hanya satu batang. III. Pengkajan 3sk $an !engkajan umum
Pernapasan
Klien terpasang &entilator %8? ?MP4 +ampak sekret kental
berwarna putih kental kekuningan N /cc di selang E++ Peep*P-P O / ! 9 " O /#2 ;esp ;ate O 6#*B +. ?olume O /. Klien tampak batuk1 batuk bila sekretnya timbul
Kardio&askuler
astrointestinal
eurologi
;onkhi M*1 +3 O 67A*7B mm@g O 760*menit 8urmur (1)! allop (1) Klien terpasang +! dipuasakan + dialirkan keluar cairan berwarna hitam
%= %3= sedasi. Pupil = isokor! reaksi cahaya = M*M ukuran "mm*"mm kekuatan otot= 5555 6666
$$$$ 6666 enitourinari
Klien terpasang dower kateter
Endokrin
3% O / mg*dl (6A*6" 6#). Koreksi 3e0 52 /#cc 60 3% O B mg*dl +idak ada fraktur
8uskuloskeletal Kulit tampak lembab dan bersih! tidak ada dekubitus ,ntegumen Klien dipuasakan. Karena + berwarna hitam M*1 6/cc utrisi "#
airan
*6" 6# ,ntake O AB6!5cc 9utput O B##cc > O 6B6!5cc
"6
*6" 6# ,ntake O 6#B#!Bcc 9utput O 7"cc > O 5#7!Bcc
""
*6" 6# ,ntake O 6$6/cc 9utput O B"#cc > O 5A/cc
Klien mendapat terapi rela0an. 8o 6mg "#cc*/jam ,stirahat1tidur
Psikososial
,steri klien mengatakan bahwa klien jarang bicara! pendiam dan saat ini ,steri klien tidak ada masalah yang membuat klien stress
%piritual
,steri klien mengatakan bahwa klien biasanya sholat lima waktu dan selalu berdoa bila klien sedang ada masalah
@asil lab*diagnostik
-3 tgl "#*6"*6#
Elektrolit= ;o. +hora0 6B*6"*6# >ronchopneumonia 3uple0 3e0tra
"#*6"*6# ,nfiltrat pericardial kanan menetap
Program terapi
+ %can 66*6"*6# @ipodenositas pada saraf posterior kaptula interna kanan sugestif lesi iskemik 8eronem $06 gr*i& jam 6"111"#11#5 -&elo0 606 jam 6B ;antin * 98Q "06 jam #R6B E0tra milo' / mg E0tra otri0ium /# mg ,npepsa $0, jam 6"R6BR# ebuli'er= ombi&ent jam 6"R"#R"5 Cancholin "0/##mg*,& jam 6#R""
I.Analsa Data
+gl "#*6"*6# 3%= 1
3ata focus
Problem Etiologi angguan bersihan Peningkatan secret jalan nafas pulmonal
39= Klien tambak batuk1batuk +ampak secret kental bewarna putih kekuningan banyaknya N /cc Klien terpasang &entilator %8??MP4 Peep*P-P = / 6 9" O /#2 ;es ;ate = 6#*B +.?olume = /*A ;onkhi M*1! ;o. +hora0 6B*6"*6# >ronchopneumonia 3uple0 3e0tra "#*6"*6# ,nfiltrat pericardial kanan menetap
"#*6"*6# 3%= 1 39= Klien terpasang &entilator %8? ? MP4 Peep*P-P / 6 9"= /# 2 ;esp ;ate 6#*B +.?olume= /*A 8enggunakan otot bantu nafas M -3 tgl "#*6"*6#
Pola nafas efektif
tidak Penurunan ekspansi paru
;o. +hora0 6B*6"*6# >ronchopneumonia 3uple0 3e0tra "#*6"*6# ,nfiltrat pericardial kanan menetap "#*6"*6# 3%= 1
angguan perfusi ,ntake 9" serebral jaringan cerebral tidak adekuat
39= Klien terpasang &entilator %8? ? MP4 Peep*P-P / 6 9"= /# 2 ;esp ;ate 6#*B +.?olume= /*A % = s*d*n +3 = 67A*7B mm@ = 76 0*menit % = sulit dinilaiD efek sedasi Kekuatan otot= 5555 6666 $$$$ 6666 + scan = @ipodensitas pada saraf posterior capsula interna kanan sugestif lesi iskemik Klien mengalami hematemesis cairan + bewarna hitam kemerahan N 6/ cc
. Dagn#sa ke!era)atan
6. angguan bersihan jalan nafas b.d peningkatan secret pulmonal ". Pola nafas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru $. angguan perfusi jaringan serebral b.d intake 9" serebral yang tidak adekuat
I.
Peren*anaan 8+ $ !r#rtas9
+gl 6
3iagnosa keperawatan angguan bersihan jalan nafas b.d peningkatan secret pulmonal
+ujuan*K@
,nter&ensi
;asional
%etelah dilakukan tindakan keperawatan selama $F"5 jam diharapkan klien dapat= 1 mempertahankan jalan nafas. 1ronkhi 1
6.catat 6.penggunaan perubahan pola otot1otot !frekuensi interkostal*abdom dalam en*leher dapat bernafas. meningkatkan usaha dalam bernafas.
".pertahankan ".8eningkatkan posisi tubuh suplai 9" 6/1$# S. $.Penimbunan secret $.kaji mengganggu kemampuan &entilasi dan batuk! predisposisi perubahan perkembangan posisi tubuh. paru1paru
5.lakukan suction dengan prinsip aseptic! atraumatik! asianotik
5.8embersihkan jalan nafas dari akumulasi secret
/. 8elepaskan secret dari /.lakukan chest bronkus fisioterapi. . 8engencerkan secret .kolaborasi= pemberian mukolitik
"
Pola nafas tidak +ujuan = efektif b.d penurunan %etelah ekspansi paru dilakukan tindakan keperawatan selama $ 0 "5 jam diharapkan klien mampu mempertahankan pola nafas yang efektif. Kriteria @asil = 1rekuensi! iramaJ Kedalaman nafas dalam batas normal 1+idak ada dyspnoe 1-3 dalam batas normal
6.9bser&asi ++?
6.8enandakan terjadinya
".9bser&asi hasil -3
". 8enandakan terjadinya alkalosis*asidosis
$. Pertahankan $.:ntuk tirah baring mengoptimalkan dengan kepala jalan nafas tempat tidur ditinggikan $#1 5/S 5.,nstruksikan klien untuk melakukan pernafasan difragma atau bibir (bila keadaan umum adekuat J tingkat kesadaran meningkat)
5.8embantu proses adaptasi pengalihan alat bantu nafas ke spontan.
$
angguan perfusi jaringan serebral b.d intake 9" serebral yang tidak adekuat
+ujuan = %etelah dilakukan tindakan keperawatan selama $0"5 jam diharapkan gangguan perfusi cerebral dapat teratasi.
6.9bser&asi 6.8enandakan tinkat peningkatan +,K kesadaran! %!++? dan status neurologis secara teratur.
".9bser&asi reaksi pupil terhadap Kriteria @asil = cahaya! ukuran 1+idak ada pupil. tanda1tanda $.9bser&asi peningkatan +,K peningkatan 1++? dalam tanda1tanda batas normal peningkatan +,K
".;eflek mata membuka mengindikasi pemulihan tingkat kesadaran $. 8encegah peningkatan +,K
5.Pertahankan 5.8encegah tirah baring peningkatan +,K posisi kepala maksimum $#S
II.
Im!lementas $an E'aluas
30 6
+gl*jam ,mplementasi J respon Paraf "# 3es 6.8encatat perubahan +im "#6# dalam bernafasJpola bernafasJfrekuensi ".8empertahankan posisitubuh*posisi kepala $.8engkaji kemampuan batuk dan perubahan posisi 5.8engobser&asi tindakan suction
E&aluasi (%9-P) %=1 9= 1Klien terpasang &entilator %8? ? MP4 Peep*P-P / 6 9"= /# 2 ;esp ;ate 6#*B +.?olume= /*A 1%ekret kental berwarna putih kekuningan 1;onchi M*1
Paraf +im
-= 8asalah belum teratasi P=,nter&ensi keperawatan dilanjutkan
1 & 2
"616"1 "#6#
6.8elakukan tindakan +im suction(dibantu) ".8engobser&asi ++? dan tingkat kesadaran $.8engobser&asi hasil -3 5. 8engobser&asi tanda1 tanda peningkatan +,K /.8empertahankan posisi tirah baring dengan posisi kepala maksimum $## .8engukur intake dan output
%=1
+im
9= ++?= +3O67A*7B mm@g! O760*menit! ;;O65 0*menit!%O$7!B# Kesadaran sedasi @asil -3 ("6*6"*"#6#) P@= 7!$$ (7!$7#17!5/#) 9" tot= "5 mmol ("$1"7) P9"= 5!" mmol*C ($$1 55) P9"= 6#B!A (7616#5) 9" sat= A7!7 (A51AB) @o$= "5!" ("61"B) >E (ecf) = 15# (1"!## 1 M$!## ,ntakeO6#B#!B cc 9utputO7" cc >alanceO(M) 5#7!B cc -= 8asalah belum teratasi P= ,nter&ensi keperawatan dilanjutkan
1
""16"1 "#6"
6. 8elakukan tindakan +im suction &ia E++ (3ibantu)
%=1 9= 1%ekret kental berwarna putih kekuningan ;;O "60*mnt - =8asalah belum teratasi P= ,nter&ensi keperawatan dilanjutkan
+im
3
""16"1 "#6#
6.8engobser&asi tingkat +im kesadaran!++? dan status neurologis ".8engobser&asi reflek pupil $.8engobser&asi tanda1 tanda peningkatan +,K 5.8empertahankan tirah baring dengan posisi kepala maksimum $##
%=1 9= ++?=+3O6$*/6mm@g! O7B0*menit! %O$7#! ;;="60*menit Pupil=isokor!reflek cahaya=M*M ukuran "mm*"mm %=sedasi Kekuatan otot= 5555 6666 $$$$ 6666 + bening produksi " cc
6.
-= 8asalah belum teratasi P= ,nter&ensi keperawatan dilanjutkan
+im