�A���A� �A�A����A �����A�A�A�
�������� ������ �����������
(A���� C��� ���� A���)
����
� � �. � A ��� A� � �A � �� A. � � �� � �� �� . C � �
Definisi
Genu varum (juga disebut bow-leggedness, bandiness, bengkok-kaki, dan tibia vara), adalah cacat fisik ditandai dengan (membungkuk ke arah luar) dari kaki berkaitan dengan paha, sehingga memberikan penampilan membungkuk pada seorang . Angulasi Biasanya medial dari tulang paha dan tibia keduanya yang terlibat. (Wikipedia, 2012) Genu varum (bowleg) kondisi dimana kaki membengkok keluar pada posisi berdiri. Pembengkokan Pembengkokan biasanya terjadi sekitar lutut, oleh karena itu ketika berdiri berdiri dengan dua kaki, lutut akan terpisah jauh. Genu valgum(knock-knee) adalah kondisi dimana kaki membungkuk ke arah dalam pada posisi berdiri. Pembengkokan Pembengkokan biasanya biasanya terjadi sekitar lutut, oleh karena karena itu berdiri dengan dengan kaki berjajar bersamaan kedua kaki akan terpisah jauh. (wheaton resource corp) Genu valgum adalah istilah latin untuk menggambarkan bentuk knock-knee atau bentuk kaki seperti huruf x. Bentuk kaki x ini dapat digambarkan dengan kondisi kaki bagian bawah diposisikan pada sudut luar, yaitu lutut yang saling menyentuh, sementara pergelangan kaki terpisah(Dewo Sulistyo. 2011) Clubfoot adalah istilah umum yang digunakan untuk menggambarkan deformitas umum dimana kaki berubah dari posisi yang normal. Congenital Talipes Equino-varus (CTEV) atau biasa disebut Clubfoot merupakan deformitas yang umum terjadi pada anakanak. Clubfoot sering disebut juga CTEV (Congeintal Talipes Equino Varus) adalah adalah deformitas yang meliputi fleksi dari pergelangan kaki, inversi dari tungkai, adduksi dari kaki depan, dan rotasi media dari tibia (Priciples of Surgery, Schwartz). Talipes berasal dari kata talus (ankle) dan pes (foot), menunjukkan suatu kelainan pada kaki (foot) yang menyebabkan penderitanya berjalan pada ankle-nya. Sedang Equinovarus berasal dari kata equino (meng.kuda) + varus (bengkok ke arah dalam/medial). Sampai saat ini masih banyak banyak perdebatan dalam etiopatologi etiopatologi CTEV. Patogenesisnya Patogenesisnya bersifat multifaktorial. Banyak teori telah diajukan sebagai penyebab deformitas ini, termasuk faktor genetic, defek sel germinativum primer, anomali vascular, faktor jaringan lunak, faktor intrauterine dan faktor miogenik. Telah diketahui bahwa kebanyakan anak dengan CTEV memiliki atrofi otot betis, yang tidak hilang setelah terapi, karenanya mungkin terdapat hubungan antara patologi otot dan deformitas ini. CTEV adalah salah satu anomali ortopedik kongenital yang paling sering terjadi seperti dideskripsikan oleh Hippocrates pada tahun 400 SM, dengan gambaran klinis
� �� .� �� �� �� �� �� �� �. �� �� �� �� �. �� �
���� 2
tumit yang bergeser kebagian dalam dan kebawah, forefoot juga berputar kedalam. Tanpa terapi, pasien dengan clubfoot akan berjalan dengan bagian luar kakinya, yang mungkin menimbulkan nyeri dan atau disabilitas. Meskipun begitu, hal ini masih menjadi tantangan bagi keterampilan para ahli bedah ortopedik anak akibat adanya kecenderungan kelainan ini menjadi relaps, tanpa memperdulikan apakah kelainan tersebut diterapi secara operatif maupun konservatif. Salah satu alasan terjadinya relaps antara lain adalah kegagalan
ahli
bedah
dalam
mendasarinya. clubfoot seringkali equinovarus,
namun
ternyata
mengenali
secara
otomatis
terdapat
kelainan
patoanatomi
diangggap
sebagai
permutasi
dan
kombinasi
yang
deformitas lainnya,
seperti Calcaneovalgus,, Equinovalgus danCalcaneovarus yang mungkin saja terjadi. CTEV merupakan kelainan kongenital kaki yang paling penting karena mudah mendiagnosisnya tetapi sulit mengkoreksinya secara sempurna, meskipun oleh ortopedis yang berpengalaman. Derajat beratnya deformitas dapat ringan, sedang atau berat, tergantung fleksibilitas atau adanya resistensi terhadap koreksi. CTEV harus dibedakan dengan postural clubfoot atau posisional equinovarus dimana pada CTEV bersifat rigid, menimbulkan deformitas yang menetap bila tidak dikoreksi segera. Beberapa dari deformitas kaki termasuk deformitas ankle disebut dengan talipes yang berasal dari kata talus (yang artinya ankle) dan pes (yang berarti kaki). Deformitas kaki dan ankle dipilah tergantung dari posisi kelainan ankle dan kaki. Deformitas talipes diantaranya : 1. Talipes varus : inversi atau membengkok ke dalam 2. Talipes valgus : eversi atau membengkok ke luar 3. Talipes equinus : plantar fleksi dimana jari-jari lebih rendanh daripada tumit 4. Talipes calcaneus : dorsofleksi dimana jari-jari lebih tinggi daripada tumit Club Foot terjadi kelainan berupa : 1. Fore Foot Adduction (kaki depan mengalami adduksi dan supinasi) 2. Hind Foot Varus (tumit terinversi) 3. Equinus ankle (pergelangan kaki dalam keadaan equinus = dalam keadaan plantar fleksi)
� �� .� �� �� �� �� �� �� �. �� �� �� �� �. �� �
���� 3
Clubfeet yang terbanyak merupakan kombinasi dari beberapa posisi dan angka kejadian yang paling tinggi adalah tipe talipes equinovarus (TEV) dimana kaki posisinya melengkung kebawah dan kedalam dengan berbagai tingkat keparahan. Unilateral clubfoot lebih umum terjadi dibandingkan tipe bilateral dan dapat terjadi sebagai kelainan yang berhubungan dengan sindroma lain seperti aberasi kromosomal, artrogriposis (imobilitas umum dari persendian), cerebral palsy atau spina bifida. Frekuensi clubfoot dari populasi umum adalah 1 : 700 sampai 1 : 1000 kelahiran hidup dimana anak laki-laki dua kali lebih sering daripada perempuan. Insidensinya berkisar dari 0,39 per 1000 populasi Cina sampai 6,8 per 1000 diantara orang. Berdasarkan data, 35% terjadi pada kembar monozigot dan hanya 3% pada kembar dizigot. Ini menunjukkan adanya peranan faktor genetika.
Insidensi
Insidensi adalah sekitar 1 dari 1000 kelahiran a. Pria > Wanita, dengan 65% kasus terjadi pada pria b. Pada 30-40% kasus terjadi bilateral Klasifikasi
1.
Postural Club foot
2. Congenital Club foot : a.
Simple
b.
Rigid
pada kasus yang rigid, perlu tindakan operasi.
→
3. Syndromic Club foot associated with : @ Artrogryposis Multiplex Congenital atau amioplasia
suatu kelainan
→
kongenital yang berkaitan dengan penggantian otot dengan jaringan fibrosa pada saat lahir, sehingga mengakibatkan hilangnya mobilitas sendi, dan berkaitan dengan deformitas seperti misalnya CHD, talipes equinovarus, dislokasi lutut.
� �� .� �� �� �� �� �� �� �. �� �� �� �� �. �� �
���� 4
@ Myelomeningocel. Pada kasus ini terjadi imbalance otot sehingga terjadi club foot tipe rigid. Etiologi
Penyebab utama CTEV tidak diketahui. Adanya berbagai macam teori penyebab terjadinnya CTEV menggambarkan betapa sulitnya membedakan antara CTEV primer dengan CTEV sekunder karena suatu proses adaptasi. Beberapa teori mengenai penyebab terjadinya CTEV: 1. Teori kromosomal, antara lain defek dari sel germinativum yang tidak dibuahi dan muncul sebelum fertilisasi. 2. Teori embrionik, antara lain defek primer yang terjadi pada sel germinativum yang dibuahi (dikutip dari Irani dan Sherman) yang mengimplikasikan defek terjadi antara masa konsepsi dan minggu ke-12 kehamilan. 3. Teori otogenik, yaitu teori perkembangan yang terhambat, antara lain hambatan temporer dari perkembangan yang terjadi pada atau sekitar minggu ke-7 sampai ke-8 gestasi. Pada masa ini terjadi suatu deformitas clubfoot yang jelas, namun bila hambatan ini terjadi setelah minggu ke-9, terjadilah deformitas clubfoot yang ringan hingga sedang. Teori hambatan perkembangan ini dihubungkan dengan perubahan pada faktor genetic yang dikenal sebagai “ Cronon”. “Cronon” ini memandu waktu yang tepat dari modifikasi progresif setiap struktur tubuh semasa perkembangannya. Karenanya, clubfoot terjadi karena elemen disruptif (lokal maupun umum) yang menyebabkan perubahan faktor genetic (cronon). 4. Teori fetus, yakni blok mekanik pada perkembangan akibat intrauterine crowding. 5. Teori neurogenik, yakni defek primer pada jaringan neurogenik. 6. Teori amiogenik, bahwa defek primer terjadi di otot.
Manifestasi klinis
Gejala klinis dapat ditelusuri melalui riwayat keluarga yang menderita clubfoot atau kelainan neuromuskuler, dan dengan melakukan pemeriksaan secara keseluruhan untuk mengidentifikasi adanya abnormalitas. Pemeriksaan dilakukan dengan posisi prone, dengan bagian plantar yang terlihat, dan supine untuk mengevaluasi rotasi internal dan varus. Jika anak dapat berdiri ,
� �� .� �� �� �� �� �� �� �. �� �� �� �� �. �� �
���� 5
pastikan kaki pada posisi plantigrade, dan ketika tumit sedang menumpu, apakah pada posisi varus, valgus atau netral. Deformitas serupa terlihat pada myelomeningocele and arthrogryposis. Oleh sebab itu agar selalu memeriksa gejala-gejala yang berhubungan dengan kondisikondisi tersebut. Ankle equinus dan kaki supinasi (varus) dan adduksi (normalnya kaki bayi dapat dorso fleksi dan eversi, sehingga kaki dapat menyentuh bagian anterior dari tibia). Dorso fleksi melebihi 90° tidak memungkinkan. Kemungkinan manifestasi klinis yang ditemui adalah : 1.
Tidak adanya kelainan congenital lain
2.
Berbagai kekakuan kaki
3.
Hipoplasia tibia, fibula, dan tulang-tulang kaki rin gan
4.
Kaki bagian depan dan tengah inversi dan adduksi. Ibu jari kaki terlihat relatif
memendek. 5.
Bagian lateral kaki cembung, bagian medial kaki cekung dengan alur atau cekungan
pada bagian medial plantar kaki. Kaki bagian belakang equinus. Tumit tertarik dan mengalami inversi, terdapat lipatan kulit transversal yang dalam pada bagian atas belakang sendi pergelangan kaki. Atrofi otot betis, betis terlihat tipis, tumit terlihat kecil dan sulit dipalpasi. 6.
Pada manipulasi akan terasa kaki kaku, kaki depan tidak dapat diabduksikan dan
dieversikan, kaki belakang tidak dapat dieversikan dari posisi varus. Kaki yang kaku ini yang membedakan dengan kaki equinovarus paralisis dan postural atau positional karena posisi intra uterin yang dapat dengan mudah dikembalikan ke posisi normal. Luas gerak sendi pergelangan kaki terbatas. Kaki tidak dapat didorsofleksikan ke posisi netral, bila disorsofleksikan akan menyebabkan terjadinya deformitas rocker-bottom dengan posisi tumit equinus dan dorsofleksi pada sendi tarsometatarsal. Maleolus lateralis akan terlambat pada kalkaneus, pada plantar fleksi dan dorsofleksi pergelangan kaki tidak terjadi pergerakan maleoulus lateralis terlihat tipis dan terdapat penonjolan korpus talus pada bagian bawahnya. 7.
Tulang kuboid mengalami pergeseran ke medial pada bagian distal anterior tulang
kalkaneus. Tulang navicularis mengalami pergeseran medial, plantar dan terlambat pada maleolus medialis, tidak terdapat celah antara maleolus medialis dengan tulang navikularis. Sudut aksis bimaleolar menurun dari normal yaitu 85° menjadi 55° karena adanya perputaran subtalar ke medial.
� �� .� �� �� �� �� �� �� �. �� �� �� �� �. �� �
���� 6
8.
Terdapat ketidakseimbangan otot-otot tungkai bawah yaitu otot-otot tibialis anterior
dan posterior lebih kuat serta mengalami kontraktur sedangkan otot-otot peroneal lemah dan memanjang. Otot-otot ekstensor jari kaki normal kekuatannya tetapi otot-otot fleksor jari kaki memendek. Otot triceps surae mempunyai kekuatan yang normal. 9.
Tulang belakang harus diperiksa untuk melihat kemungkinan adanya spina bifida.
Sendi lain seperti sendi panggul, lutut, siku dan bahu harus diperiksa untuk melihat adanya subluksasi atau dislokasi.
Patofisiologi
Teori patogenesis clubfeet adalah sebagai berikut: 1. Penangkapan perkembangan janin dalam tahap fibula 2. Cacat anlage kartilaginosa dari talus 3. Faktor neurogenik: kelainan histokimia telah ditemukan di kelompok otot peroneal posteromedial dan pasien dengan clubfeet.Hal ini mendalilkan terjadi karena perubahan persarafan dalam kehidupan intrauterin sekunder untuk acara neurologis, seperti stroke menyebabkan hemiparesis ringan atau paraparesis. Hal ini lebih didukung oleh kejadian 35% dari varus dan equinovarus deformitas dalam spina bifida. 4. Mencabut fibrosis (atau myofibrosis) sekunder untuk jaringan fibrosa meningkat pada otot dan ligamen: Dalam penelitian janin dan kadaver, Ponseti juga menemukan kolagen dalam semua struktur ligamen dan tendon (kecuali Achilles tendon), dan itu sangat longgar dan berkerut bisa diregangkan. Tendon Achilles, di sisi lain, terdiri dari kolagen erat berkerut dan tahan terhadap peregangan. Zimny et al menemukan myoblasts di fasia medial pada mikroskop elektron dan mendalilkan bahwa mereka menyebabkan kontraktur medial. 5. Insersi tendon anomali : Inclan mengusulkan arag hasil insersi tendon anomali club feet. Namun, penelitian lain tidak didukung. Hal ini lebih mungkin bahwa anatomi clubfeet dapat membuatnya tampak bahwa insersi tendon anomlali. Variasi musiman: Robertson mencatat variasi musiman untuk menjadi faktor dalam studi epidemiologi di negara berkembang. Hal ini bertepatan dengan variasi yang sama dalam kejadian polio pada anak di masyarakat.. Clubfoot karena itu diusulkan untuk menjadi sequela dari kondisi poliolike prenatal. Teori ini kemudian didukung oleh perubahan motor neuron di kornu anterior di sumsum tulang belakang dari bayi-bayi. Komplikasi � �� .� �� �� �� �� �� �� �. �� �� �� �� �. �� �
���� 7
Komplikasi dapat terjadi dari terapi konservatif maupun operatif. Pada terapi konservatif mungkin dapat terjadi maslah pada kulit, dekubitus oleh karena gips, dan koreksi yang tidak lengkap. Beberapa komplikasi mungkin didapat selama dan setelah operasi. Masalah luka dapat terjadi setelah operasi dan dikarenakan tekanan dari cast. Ketika kaki telah terkoreksi, koreksi dari deformitas dapat menarik kulit menjadi kencang, sehinggga aliran darah menjadi terganggu. Ini membuat bagian kecil dari kulit menjadi mati. Normalnya dapat sembuh dengan berjalannya waktu, dan jarang memerlukan cangkok kulit. Infeksi dapat terjadi pada beberapa tindakan operasi. Infeksi dapat terjadi setelah operasi
kaki clubfoot. Ini
mungkin
membutuhkan
pembedahan
tambahan
untuk
mengurangi infeksi dan antibiotik untuk mengobati infeksi. Kaki bayi sangat kecil, strukturnya sangat sulit dilihat. Pembuluh darah dan saraf mungkin saja rusak akibat operasi. Sebagian besar kaki bayi terbentuk oleh tulang rawan. Material ini dapat rusak dan mengakibatkan deformitas dari kaki. Deformitas i ni biasanya terkoreksi sendir dengan bertambahnya usia
Penatalaksanaan 1. Non-Operative :
Pertumbuhan yang cepat selama periode infant memungkinkan untuk penanganan remodelling. Penanganan dimulai saat kelainan didapatkan dan terdiri dari tiga tahapan yaitu : koreksi dari deformitas, mempertahankan koreksi sampai keseimbangan otot normal tercapai, observasi dan follow up untuk mencegah kembalinya deformitas. Koreksi dari CTEV adalah dengan manipulasi dan aplikasi dari serial “cast” yang dimulai dari sejak lahir dan dilanjutkan sampai tujuan koreksi tercapai. Koreksi ini ditunjang juga dengan latihan stretching dari struktur sisi medial kaki dan latihan kontraksi dari struktur yang lemah pada sisi lateral. Manipulasi dan pemakaian “cast” ini diulangi secara teratur (dari beberapa hari sampai 1-2 bulan dengan interval 1-2 bulan) untuk mengakomodir pertumbuhan yang cepat pada periode ini. Jika manipulasi ini tidak efektif, dilakukan koreksi bedah untuk memperbaiki struktur yang berlebihan, memperpanjang atau transplant tendon. Kemudian ektremitas tersebut akan di “cast” sampai tujuan koreksi tercapai. Serial Plastering (manipulasi pemasangan
� �� .� �� �� �� �� �� �� �. �� �� �� �� �. �� �
���� 8
gibs serial yang diganti tiap minggu, selama 6-12 minggu). Setelah itu dial akukan koreksi dengan menggunakan sepatu khusus, sampai anak berumur 16 tahun. Perawatan pada anak dengan koreksi non bedah sama dengan perawatan pada anak dengan anak dengan penggunaan “cast”. Anak memerlukan waktu yang lama pada koreksi ini, sehingga perawatan harus meliputi tujuan jangka panjang dan tujuan jangka pendek. Observasi kulit dan sirkulasi merupakan bagian penting pada pemakaian cast. Orangtua juga harus mendapatkan informasi yang cukup tentang diagnosis, penanganan yang lama dan pentingnya penggantian “cast” secara teratur untuk menunjang penyembuhan. Perawatan “cast” (termasuk observasi terhadap komplikasi), dan menganjurkan orangtua untuk memfasilitasi tumbuh kembang normal pada anak walaupun ada batasan karena deformitas atau therapi yang lama. Perawatan “cast” meliputi : 1. Biarkan cast terbuka sampai kering 2. Posisi ektremitas yang dibalut pada posisi elevasi dengan diganjal bantal pada hari pertama atau sesuai intruksi 3. Observasi ekteremitas untuk melihat adanya bengkak, perubahan warna kulit dan laporkan bila ada perubahan yang abnormal 4. Cek pergerakan dan sensasi pada ektremitas secara teratur, observasi adanya rasa nyeri. 5. Batasi aktivitas berat pada hari-hari pertama tetapi anjurkan untuk melatih otototot secara ringan, gerakkan sendi diatas dan dibawah cast secara teratur. Istirahat yang lebih banyak pada hari-hari pertama untuk mencegah trauma Jangan biarkan anak memasukkan sesuatu ke dalam cast, jauhkan benda-benda kecil yang bisa dimasukkan ke dalam cast oleh anak 6. Rasa gatal dapat dukurangi dengan ice pack, amati integritas kulit pada tepi cast dan kolaborasikan bila gatal-gatal semakin berat 7. Cast sebaiknya dijauhkan dari dengan air
� �� .� �� �� �� �� �� �� �. �� �� �� �� �. �� �
���� 9
CAST pada CTEV (Posenti Tretment) 2. Operatif
Indikasi dilakukan operasi adalah sebagai berikut : 1. Jika terapi dengan gibs gagal 2. Pada kasus Rigid club foot pada umur 3-9 bulan Operasi dilakaukan dengan melepasakan karingan lunak yang mengalami kontraktur maupun dengan osteotomy. Osteotomy biasanya dilakukan pada kasus club foot yang neglected/ tidak ditangani dengan tepat. Kasus yang resisten paling baik dioperasi pada umur 8 minggu, tindakan ini dimulai dengan pemanjangan tendo Achiles ; kalau masih ada equinus, dilakuakan posterior release dengan memisahkan seluruh lebar kapsul pergelangan kaki posterior, dan kalau perlu, kapsul talokalkaneus. Varus kemudian diperbaiki dengan melakukan release talonavikularis medial dan pemanjangan tendon tibialis posterior.(Ini Menurut BuKu Appley). Pada umur > 5 tahun dilakukan bone procedure osteotomy. Diatas umur 10 tahun atau kalau tulang kaki sudah mature, dilakukan tindakanartrodesis triple yang terdiri atas reseksi dan koreksi letak pada tiga persendian, yaitu : art. talokalkaneus, art. talonavikularis, dan art. kalkaneokuboid .
3. Suportif a.
Splints CTEV
Adalah splints plastik dibentuk sedemikian rupasehingga membuat kaki dalam posisi yang benar.
� �� .� �� �� �� �� �� �� �. �� �� �� �� �. �� �
���� 10
b.
Denis coklat belat: membuat kaki di posisi yang benar dan digunakan sepanjang
hari sebelum anak mulai berjalan. Jenissplints harus digunakan pada malam hari saja.
c.
CTEV sepatu: Ini adalah sepatu yang dimodifikasi hanya digunakan ketika anak
mulai berjalan. Modifikasi khusus yang dibuat dalam j enis sepatu adalah: Lurus dalam perbatasan untuk mencegah gerakan ke dalam kaki Sepatu luar dibangkitkan untuk mencegah inversi kaki Tanpa hak untuk mencegah equines(seperti kuda)
Sepatu ini CTEV digunakan sampai anak usia 5 tahun. Healthline.2010. Congenital Talipes Equinovarus (CTEV) Prognosis
Asalkan terapi dimulai sejak lahir, deformitas sebagian besar dapat diperbaiki; walupun demikian, keadaan ini sering tidak sembuh sempurna dan sering kambuh, terutama pada bayi dengan kelumpuhan otot yang nyata atau disertai penyakit neuromuskuler. Beberapa kasus menunjukkan respon yang positif terhadap penanganan, sedangkan beberapa kasus lain menunjukkan respon yang lama atau tidak berespon samasekali terhadap treatmen. Orangtua harus diberikan informasi bahwa hasil dari treatmen tidak selalu dapat diprediksi dan tergantung pada tingkat keparahan dari deformitas, umur anak saat intervensi, perkembangan � �� .� �� �� �� �� �� �� �. �� �� �� �� �. �� �
���� 11
tulang, otot dan syaraf. Fungsi kaki jangka panjang setelah terapi secara umum baik tetapi hasil study menunjukkan bahwa koreksi saat dewasa akan menunjukkan kaki yang 10% lebih kecil dari biasanya Pemeriksaan penunjang Diagnosis
Kelainan ini mudah didiagnosis, dan biasanya terlihat nyata pada waktu lahir (early diagnosis after birth). Pada bayi yang normal dengan equinovarus postural, kaki dapat mengalami dorsifleksi dan eversi hingga jari-jari kaki menyentuh bagian depan tibia. “Passive manipulation dorsiflexion
Toe touching tibia
→
normal”.
→
Bentuk dari kaki sangat khas. Kaki bagian depan dan tengah inversi dan adduksi. Ibu jari kaki terlihat relatif memendek. Bagian lateral kaki cembung, bagian medial kaki cekung dengan alur atau cekungan pada bagian medial plantar kaki. Kaki bagian belakang equinus. Tumit tertarik dan mengalami inversi, terdapat lipatan kulit transversal yang dalam pada bagian atas belakang sendi pergelangan kaki. Atrofi otot betis, betis terlihat tipis, tumit terlihat kecil dan sulit dipalpasi. Pada manipulasi akan terasa kaki kaku, kaki depan tidak dapat diabduksikan dan dieversikan, kaki belakang tidak dapat dieversikan dari posisi varus. Kaki yang kaku ini yang membedakan dengan kaki equinovarus paralisis dan postural atau positional karena posisi intra uterin yang dapat dengan mudah dikembalikan ke posisi normal. Luas gerak sendi pergelangan kaki terbatas. Kaki tidak dapat didorsofleksikan ke posisi netral, bila disorsofleksikan akan menyebabkan terjadinya deformitas rocker-bottom dengan posisi tumit equinus dan dorsofleksi pada sendi tarsometatarsal. Maleolus lateralis akan terlambat pada kalkaneus, pada plantar fleksi dan dorsofleksi pergelangan kaki tidak terjadi pergerakan maleoulus lateralis terlihat tipis dan terdapat penonjolan korpus talus pada bagian bawahnya. Tulang kuboid mengalami pergeseran ke medial pada bagian distal anterior tulang kalkaneus. Tulang navicularis mengalami pergeseran medial, plantar dan terlambat pada maleolus medialis, tidak terdapat celah antara maleolus medialis dengan tulang navikularis. Sudut aksis bimaleolar menurun dari normal yaitu 85° menjadi 55° karena adanya perputaran subtalar ke medial. Terdapat ketidakseimbangan otot-otot tungkai bawah yaitu otot-otot tibialis anterior dan posterior lebih kuat serta mengalami kontraktur sedangkan otot-otot peroneal lemah dan memanjang. Otot-otot ekstensor jari kaki normal kekuatannya tetapi otot-otot fleksor jari kaki memendek. Otot triceps surae mempunyai kekuatan yang normal. � �� .� �� �� �� �� �� �� �. �� �� �� �� �. �� �
���� 12
Tulang belakang harus diperiksa untuk melihat kemungkinan adanya spina bifida. Sendi lain seperti sendi panggul, lutut, siku dan bahu harus diperiksa untuk melihat adanya subluksasi atau dislokasi. Pmeriksaan penderita harus selengkap mungkin secara sistematis seperti yang dianjurkan oleh R. Siffert yang dia sebut sebagai Orthopaedic checklist untuk menyingkirkan malformasi multiple. Diagnosis Banding
1.
Postural clubfoot- disebabkan oleh posisi fetus dalam uterus. Kaki dapat dikoreksi secara manual oleh pemeriksa. Mempunyai respon yang baik dan cepat terhadap serial casting dan jarang akan kambuh kembali
2.
Metatarsus adductus (atau varus)- adalah deformitas pada metatarsal saja. Kaki bagian depan mengarah ke bagian medial dari tubuh. Dapat dikoreksi dengan manipulasi dan mempunyai respon terhadap serial casting. 2.10.3 Pemeriksaan diagnostik
Deformitas ini dapat dideteksi secara dini pada saat prenatal dengan ultrasonography atau terdeteksi saat kelahiran.
� �� .� �� �� �� �� �� �� �. �� �� �� �� �. �� �
���� 13
WOC ����� ���������� ����� ��������� ����� �������� ����� ���������� ����� ���������
C���
���� ���� A�������� ���� ���� ����� ������� �����
A������ ������ ��������
B����� ���� ����� ������ ��������� ��������������� �������� ������������ ����
�������� ���������� ����
���������� ���� ���� �������� C����� ����� ��� ��������� ��������� �����
��� �����
������������� �������� �������
����� ��������� ���������� �����
��� ��������
� �� .� �� �� �� �� �� �� �. �� �� �� �� �. �� �
���� 14
ASUHAN KEPERAWATAN Kasus Ny S datang ke RSUA pada 01 juni 2012 dengan keluhan anak laki-lakinya yang baru dilahirkan 5 hari yang lalu kakinya terlihat kaku dan masuk ke arah dalam. Ny S mengetahui keadaan kaki anak T tersebut abnormal sejak lahir, namun pada awalnya Ny S mengira lamalama akan normal dengan sendirinya. Namun semakin hari Ny A merasa cemas dengan keadaan anaknya yang akhirnya membawa anak T ke RSUA. Ny S adalah ibu Rumah Tangga 2 anak, beragama islam, suku jawa, tamat SMA. Alamat Ny S adalah Dukuh setro ruwasan 2 no 5. Suami Ny S adalah Tn W seorang PNS guru pada sekolah dasar. Dari Heteroanamnesa dari ibu pasien, didapatkan data bahwa anak pertama Ny S normal dan sekarang berumur 2 th. Anggota keluarga Ny S juga tidak ada yang menderita kelainan seperti ini. Keluaraga Ny S sampai saat ini hanya menderita sakit seperti batuk, pilek, demam ringan, dan tidak pernah sampai opname. Selama hamil, Ny S ANC ke puskesmas Tanah Kali kedinding. Saat mengandung anak T, Ny S mengaku tidak menderita penyakit apapun dan tidak mengkonsumsi alkohol serta tidak merokok. Saat melahirkan anak T, Ny S ditolong oleh bidan desa. Anak T lahir spontan dengan usia kehamilan 38 minggu, saat lahir langsung menangis dengan BB 2900 gram dan panjang 50cm. Saat persalinan Ny S dan anak T hanya menginap semalam di bidan tersebut. Anak T sampai saat ini belum dapat imunisasi apa-apa, sehari-hari minum ASI, BAB warna kuning berampas (memakai pampers). Berdasarkan informasi dari Ny S, anak T terlihat kaku dalam menggerakkan kakinya. Sebenarnya Ny S sudah mengetahui kelainan ini sejak anak T lahir. Namun Ny S beranggapan lama-lama kaki anaknya akan menjadi normal. Namun lama-kelamaan Ny S cemas dengan keadaan anaknya. Sehari-hari anak T tidur sekitar 12jam dan mandi seka dua kali sehari dengan air hangat. Dari pemeriksaan fisik pada An.T didapatkan TD 80/70 mmhg, RR 50x/menit, suhu 0
36,5 C, Nadi 80x/menit. Suara nafas vesikuler, Irama nafas reguler, tidak ada retraksi otot bantu nafas, tidak ada alat bantu nafas, dan tidak ada pernafasan cuping hidung. Akral An. T hangat, tidak pucat dan tidak jaundice, CRT 2 detik. Sistem saraf normal, An T BAB dan BAK di pampers, konsistensi BAB cair kuning berampas, BAK kuning jernih , Tidak ada gangguan pada sistem pencernaan, Jika di inspeksi, kaki An. T terlihat kaku, pergerakan kaki tidak bebas dan kaki terlihat masuk ke arah dalam.
� �� .� �� �� �� �� �� �� �. �� �� �� �� �. �� �
���� 15
I. Pengkajian
a. Biodata klien : Nama
:Ny S
Pekerjaan
:Ibu rumah tangga
Alamat
:Dukuh Setro Ruwasan
Pendidikan
:SMA
Agama
:Islam
Nama Suami
:Tn W
Suku
:Jawa
Pekerjaan suami :PNS
guru
b. Keluhan Utama : Kelainan pada kaki anak T yang masuk ke arah dalam dan terlihat kaku saat menggerakkan kaki. c. Riwayat Penyakit Sekarang Ny S datang ke RSUA untuk memeriksakan anak T yang sampai sekarang (5 hari kelahirannya) ketika menggerakkan kaki terlihat kaku dan kaki terlihat masuk ke dalam. Ny S cemas dengan keadaan anaknya sehingga memeriksakan anaknya ke RSUA. d. Riwayat penyakit keluarga Dalam keluarga Ny S tidak ada yang menderita kelainan seperti ini. Anak pertama Ny S juga normal. e. Riwayat Antenatal, Natal Dan Postnatal 1. Antenatal Selama hamil Ny S ANC di puskesmas Tanah Kali Kedinding. Ny S tidak merokok, tidak pernah mengkonsumsi alkohol, hanya minum obat-obatan dari puskesmas saat ANC. Ny S juga tidak menderita penyakit apapun selama hamil.
2. Natal Ny S melahirkan anak T di bidan desa secara spontan dengan usia kehamilan 38minggu. Anak T langsung menangis ketika lahir, berat badan 2900gram dengan panjang 50cm. 3. Postnatal
� �� .� �� �� �� �� �� �� �. �� �� �� �� �. �� �
���� 16
Setelah melahirkan anak T, Ny S menginap semalam di bidan desa tersebut dan melakukan pemeriksaan postnatal pada bidan tersebut. f. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Pertumbuhan dan perkembangan anak T belum terlihat secara signifikan karena umur anak T baru 5 hari. g. Riwayat Kesehatan Keluarga Keluaraga Ny S sampai saat ini hanya menderita sakit seperti batuk, pilek, demam ringan, dan tidak pernah sampai opname. h. Riwayat Imunisasi Anak T belum pernah menerima imunisasi apapun. i.
Pola Fungsi Kesehatan 1.
Pola nutrisi
Sejak lahir sampai saat ini anak T hanya minum ASI. 2.
Pola eliminasi
Anak T BAB dan BAK di pampers, BAB cair, berwarna kuning, dan berampas. 3.
Pola aktivitas
Anak T ketika menggerakkan kaki terlihat kekakuan dalam menggerakkan. 4.
Pola istirahat
Sehari-hari anak T tidur sekitar 12 jam. 5.
Pola kebersihan diri
Sehari-hari anak T mandi diseka dua kali sehari dengan menggunakan air hangat. II.
Review of System
1. B1(Breathing) RR : 50x/menit Suara nafas vesikuler Irama nafas reguler Tidak ada alat bantu nafas Tidak ada retraksi otot bantu nafas Tidak ada pernafasan cuping hidung 2. B2 TD 80/70 mmhg Nadi 80x/menit
� �� .� �� �� �� �� �� �� �. �� �� �� �� �. �� �
���� 17
CRT 2 detik 3. B3 Tidak ada gangguan 4. B4 Diet ASI 5. B5 Tidak ada gangguan 6. B6 Akral hangat kering merah, tidak ada pucat, tidak ada jaundice, kaki terlihat kaku, pergerakan tidak bebas, kaki terlihat masuk ke arah dalam.
III.
Diagnosa Keperawatan
1.
Gangguan rasa nyaman (Nyeri) berhubungan dengan cidera fisik
2.
Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gips
3.
Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan muskuloskeletal
4.
Ansietas berhubungan dengan abnormalitas kaki pada anak.
� �� .� �� �� �� �� �� �� �. �� �� �� �� �. �� �
���� 18
III. Rencana Asuhan Keperawatan NO
1.
DIAGNOSA
TUJUAN
KEPERAWATAN
KRITERIA HASIL
Gangguan rasa nyaman
Tujuan :
(Nyeri)
ketidaknyamanan
berhubungan
dengan cidera fisik
DAN
INTERVENSI
Berikan yang
dialami pasien tidak ada atau
kerusakan kulit
integritas berhubungan
dengan gips
Mengurangi
Anak tidak menunjukkan
Untuk mencegah nyeri Udara
dingin
Karena
substansi
ini
kecenderungan
untuk
dengan udara dingin yang ditiupkan dari
mempunyai
ketidaknyamanan
spuit asepto, fan, atau pengering rambut.
”menggumpal”
Hindari menggunakan bedak atau
menimbulkan
iritasi
Pastikan bahwa semua tepi gips tidak
dan
lotion dibawah gips
Tujuan :
Pasien
dapat
mengurangi rasa gatal
Hilangkan rasa gatal dibawah gips
ketidaknyamanan minor
ketegangan
ekstremitas yang di gips
dependen
melelahkan
dapat ditoleransi
tinggi
nyaman,
bukti-bukti
-
Resiko
yang
Bila perlu batasi aktivitas yang
Kriteria Hasil:
2.
posisi
gunakan bantal untuk menyokong area
minimal
-
RASIONAL
mengalami
halus dan bebas dari proyeksi pengiritasi
iritasi kulit
Jangan
membiarkan
Tepi gips yang tidak halus dapat mengiritasi kulit
anak
Untuk mencegah trauma kulit
memasukkan sesuatu ke dalam gips
Kriteria Hasil :
Untuk mendorong kepatuhan
Waspadai anak yang lebih besar
Tidak ditemukannya tanda-
untuk tudak memasukkan benda-benda
� �� .� �� �� �� �� �� �� �. �� �� �� �� �. �� �
tanda kerusakan integritas
kedalam
kulit
penting
gips,
jelaskan
mengapa
ini
Karena bersih
dapat
kulit
yang
memicu
tidak
timbulnya
���� 19
iritasi Karena kulit dapat teriritasi
Jaga agar kulit yang terpajan tetap
akibat adanya air di dalam gips
bersih dan bebas dari iritan Lindungi
gips
Karena gips akan mengeras
selama
mandi,
kecuali jika gips sintetik tahan terhadap air
dengan
kulit
terdeskuamasi
dan
sekresi sebasea
Selama gips dilepas, rendam dan basuh kulit dengan perlahan
3.
Kerusakan fisik dengan
mobilitas
berhubungan kerusakan
muskuloskeletal
Tujuan :
Pasien
Dorong untuk ambulasi sesegera mempertahankan
penggunaan otot pada area yang tidak sakit
mungkin
Untuk mobilitas
Ajarkan penggunaan alat mobilisasi seperti kurk untuk kaki yang di gips
Untuk
umumnya memungkinkan
Ekstremitas yang tidak
sakit tetap mempertahankan tonus otot yang baik. -
Anak
Dorong
aktivitas
Untuk
melatih
dan
meningkatkan mobil bermain
dan
pengalihan Dorong anak untuk menggunakan
melakukan
melatih
penopang berat badan
untuk berambulasi segera setelah kondisi -
membantu
ekstremitas dengan bantuan
Dorong anak dengan alat ambulasi Kriteria hasil :
meningkatkan
sendi-sendi di atas dan di bawah gips
� �� .� �� �� �� �� �� �� �. �� �� �� �� �. �� �
Untuk melatih otot yang tidak sakit Untuk
mempertahankan
fleksibilitas dan fungsi sendi
���� 20
tanda kerusakan integritas
kedalam
kulit
penting
gips,
jelaskan
mengapa
ini
iritasi Karena kulit dapat teriritasi
Jaga agar kulit yang terpajan tetap
akibat adanya air di dalam gips
bersih dan bebas dari iritan Lindungi
gips
Karena gips akan mengeras
selama
mandi,
kecuali jika gips sintetik tahan terhadap air
dengan
kulit
terdeskuamasi
dan
sekresi sebasea
Selama gips dilepas, rendam dan basuh kulit dengan perlahan
3.
Kerusakan fisik dengan
mobilitas
berhubungan kerusakan
muskuloskeletal
Tujuan :
Pasien
Dorong untuk ambulasi sesegera mempertahankan
penggunaan otot pada area yang tidak sakit
mungkin
Untuk mobilitas
Ajarkan penggunaan alat mobilisasi seperti kurk untuk kaki yang di gips
Untuk
umumnya memungkinkan
Ekstremitas yang tidak
sakit tetap mempertahankan tonus otot yang baik. -
Anak
Dorong
aktivitas
Untuk
melatih
dan
meningkatkan mobil bermain
dan
pengalihan Dorong anak untuk menggunakan
melakukan
melatih
penopang berat badan
untuk berambulasi segera setelah kondisi -
membantu
ekstremitas dengan bantuan
Dorong anak dengan alat ambulasi Kriteria hasil :
meningkatkan
sendi-sendi di atas dan di bawah gips
� �� .� �� �� �� �� �� �� �. �� �� �� �� �. �� �
Untuk melatih otot yang tidak sakit Untuk
mempertahankan
fleksibilitas dan fungsi sendi
���� 20
aktivitas yang sesuai dengan usia dan kondisi anak
4.
Ansietas berhubungan
Tujuan :
dengan
Ibu pasien tidak cemas
abnormalitas
kaki pada anak.
Jelaskan apa yang terjadi pada An T termasuk faktor penyebab dan solusi
Menghilangkan rasa takut dan mendorong kerja sama
yang akan dilaksanakan pihak RS.
Kriteria Hasil :
Tidak ada ekspresi takut dari ibu pasien
� �� .� �� �� �� �� �� �� �. �� �� �� �� �. �� �
���� 21
aktivitas yang sesuai dengan usia dan kondisi anak
4.
Ansietas berhubungan
Tujuan :
dengan
Ibu pasien tidak cemas
abnormalitas
kaki pada anak.
Jelaskan apa yang terjadi pada An T termasuk faktor penyebab dan solusi
Menghilangkan rasa takut dan mendorong kerja sama
yang akan dilaksanakan pihak RS.
Kriteria Hasil :
Tidak ada ekspresi takut dari ibu pasien
� �� .� �� �� �� �� �� �� �. �� �� �� �� �. �� �
���� 21
PENUTUP Kesimpulan
Congenital Talipes Equino Varus (CTEV) atau biasa disebut Clubfoot merupakan istilah umum yang digunakan untuk menggambarkan deformitas umum dimana kaki berubah dari posisi normal yang umum terjadi pada anak-anak. CTEV adalah deformitas yang meliputi fleksi dari pergelangan kaki, inversi dari tungkai, adduksi dari kaki depan, dan rotasi media dari tibia (Priciples of Surgery, Schwartz). Penyebab pasti dari clubfoot sampai sekarang belum diketahui. Beberapa ahli mengatakan bahwa kelainan ini timbul karena posisi abnormal atau pergerakan yang terbatas dalam rahim dan perkembangan embryonic yang abnormal yaitu saat perkembangan kaki ke arah fleksi dan eversi pada bulan ke-7 kehamilan. Treatment dimulai saat kelainan didapatkan dan terdiri dari tiga tahapan yaitu : koreksi dari deformitas,mempertahankan koreksi sampai keseimbangan otot normal tercapai, observasi dan follow up untuk mencegah kembalinya deformitas. Pemasangan gips serial segera dimulai setelah kelahiran. Saran
PENUTUP Kesimpulan
Congenital Talipes Equino Varus (CTEV) atau biasa disebut Clubfoot merupakan istilah umum yang digunakan untuk menggambarkan deformitas umum dimana kaki berubah dari posisi normal yang umum terjadi pada anak-anak. CTEV adalah deformitas yang meliputi fleksi dari pergelangan kaki, inversi dari tungkai, adduksi dari kaki depan, dan rotasi media dari tibia (Priciples of Surgery, Schwartz). Penyebab pasti dari clubfoot sampai sekarang belum diketahui. Beberapa ahli mengatakan bahwa kelainan ini timbul karena posisi abnormal atau pergerakan yang terbatas dalam rahim dan perkembangan embryonic yang abnormal yaitu saat perkembangan kaki ke arah fleksi dan eversi pada bulan ke-7 kehamilan. Treatment dimulai saat kelainan didapatkan dan terdiri dari tiga tahapan yaitu : koreksi dari deformitas,mempertahankan koreksi sampai keseimbangan otot normal tercapai, observasi dan follow up untuk mencegah kembalinya deformitas. Pemasangan gips serial segera dimulai setelah kelahiran. Saran
Dengan dibuatnya makalah ini diharapkan kepada para pembaca khususnya pada orang tua, jika mempunyai bayi baru lahir, sebaiknya memperhatikan kondisii bayinya, bila orang tua malihat ketidaksesuain bentuk dari kedua kaki bayi segeralah meminta konfirmasi pada petugas medis tentang keadaan kaki bayi. Bila ternyata ada kelainan sebaiknya segera berobat ke dokter spesialis orthopedic untuk mendapatkan pengobatan sedini mungkin karena pengobatan CTEV ini secara bertahap dan berkelanjutan sehingga harus sabar dan rutin kontrol serta mematuhi anjuran dokter agar tercapai hasil yang optimal. Selain itu, diharapkan juga kepada tenaga medis khususnya perawat agar lebih tepat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada anak dengan CTEV.
� �� .� �� �� �� �� �� �� �. �� �� �� �� �. �� �
���� 22
DAFTAR PUSTAKA ����������24�7, 2010. ��������� ������� ������ ������������ �������� A�������� ��: ����://���.����������24�7.���/��������/�������������������������/����������� �������������������������/���������� �������� 02 ��� 2012�. ������, C. �., 2009. ������ �������� ���� ���� ���� ����� �������� A�������� ��: ����://����������.���������.���/2009/08/29 /�����������������������������������/ �������� 02 ��� 2012�. �������2008, 2011. ���� ����������� ������� ������ ������� �������� A�������� ��: ����://�������2008�.���������.���/2011/10/14/ ������������������������������� �����/ �������� 02 ��� 2012�.
Doenges,marilyn.1999.Rencana Asuhan keperawatan(edisi 3). Jakarta:EGC
� �� .� �� �� �� �� �� �� �. �� �� �� �� �. �� �
���� 23
