Laporan Pendahuluan Cidera Kepala Ringan Igd

LAPORAN PENDAHULUAN CIDERA KEPALA RINGAN PADA  TN.K DI RUANG IGD RS BHAKTI BHAKTI ASIH BREBES

Disusun Oleh: NENENG VITRIYAH (C11!"#$

Pe%&i e%&i% %&in &in' Kli Klini ni  : Uu Uus Us% Us%)n )n**+, A% Pe%&i%&in' A)-e%i : Ai/ R)h%)n 0AN

PROGRA0 STUDI IL0U KEPERAATAN DAN NERS SEKOLAH TINGGI IL0U KESEHATAN BHA0ADA SLAI  2ln.Cu* N3) Dhien N+.1" N+.1" Des) K)lis)4u K)lis)4u K)& TEGAL TEGAL 56#1"  Tel4.  Tel4. (67!$ "18959, "189591 61"

BAB I LAPORAN PENDAHULUAN

A. PENGERT PENGERTIAN IAN CEDERA CEDERA KEPA KEPALA Cedera kepala meliputi trauma kulit kepala, tenk!rak, !tak, "edera palin #erin #erin dan merupa merupakan kan pen$ak pen$akit it neur!l neur!lii ii#t #t $an $an #eriu# #eriu# dianta diantara ra pen$aki pen$akitt neur!l!i#t dan merupakan pr!p!r#i ep!demik #e%aai &a#il ke"elakaan 'alan ra$a. (Bruner ) *uddart, ++-. Cedera kepala adala& "edera neur!l!ik $an diaki%atkan !le& #uatu %enda atau #erpi&an tulan $an menem%u# atau mer!%ek #uatu 'arinan !tak !le&  penaru& #uatu kekuatan atau eneri $an diteru#kan ke dalam !tak dan ak&irn$a !le& eek per"epatan, perlam%atan pada !tak $an ter%ata# pada k!mpartemen $an kaku.(Pri"e. /. / . 0il#!n, +1-. Cedera kepala atau ("edera !tak- adala& anuan un#i !tak n!rmal karena trauma (trauma tumpul atau trauma tu#uk- (*andra. 2. Nettima, ++-. Cedera kepala merupakan #ala& #atu pen$e%a% kematian dan ke"atatan utama  pada kel!mp!k u#ia pr!dukti dan #e%aian ter'adi aki%at ke"elakaan lalulinta#. (Ari 2an#'!er, 2 an#'!er, dkk. 3444-. Cidera Cidera kepala kepala $aitu $aitu adan$a adan$a de!rm de!rma#i a#i %erupa %erupa pen$im pen$impan panan an %entuk %entuk atau  pen$impanan ari# pada tulan tenk!rak, per"epatan dan perlam%atan (a""elera#i de"elera#i- $an merupakan peru%a&an %entuk dipenaru&i !le&  peru%a&an peninkatan pada per"epatan akt!r dan penurunan ke"epatan, #erta n!ta#i $aitu pererakan pada kepala dira#akan 'ua !le& !tak #e%aai aki%at perputaran pada tindakan pen"ea&an. /adi dapat di#impulkan %a&5a "edera kepala merupakan #uatu "edera atau trauma pada kulit kepala, tenk!rak, !tak $an diaki%atkan !le& #uatu %enda atau #erpi&a #erpi&an n tulan tulan $an $an menem% menem%u# u# atau mer!%ek mer!%ek #uatu #uatu 'arin 'arinan an !tak, !tak, merupa merupakan kan pen$ak pen$akit it neur!l neur!lii ii## $an $an #eiru# #eiru# dianta diantara ra pen$aki pen$akitt neur!l neur!l!i !i## karena karena men$e%a men$e%a%ka %kan n kematia kematian n 6 ke"a"at ke"a"atan an terutam terutamaa pada pada kel!mp kel!mp!k !k u#ia u#ia  pr!dukti. B. ETIOLOGI 3. Trau Trauma ma !le& !le& %end %endaa ta'a ta'am m

2en$e%a%kan "edera #etempat, #eperti luka tem%u# peluru, pi#au. +. Trauma !le& %enda tumpul C!nt!& 7 Pukulan, ta%rakan m!%il, ter'atu&, "edera #aat %er!la& raa, dan lain8lain $an dapat men$e%a%kan "edera men$eluru& (diu#-. Keru#akan ter'adi ketika eneri atau kekuatan diteru#kan ke #u%#tan#i !tak. Eneri di#erap !le& lapi#an pelindun $aitu ram%ut, kulit, kepala, tenk!rak dn !tak.

C. KLA*I9IKA*I CEDERA KEPALA Kla#iika#i "edera kepala dapat di%ai men'adi + $aitu 7 3. 2enurut 'eni# luka atau "edera a- Cedera kepala ter%uka Trauma $an menem%u# tenk!rak dan 'arinan !tak   %- Cedera kepala tertutup Dapat di#amakan pada pa#ien denan aar !tak rinan denan edema #ere%ral $an lua# +. 2enurut %erat rinann$a %erda#arkan GC* (Ga#l!5 C!ma *"alea- Cedera kepala rinan (CKRGC* 3:; 3<, dapat ter'adi ke&ilanan ke#adaran ( pin#an - kuran dari : menit atau menalami amne#ia retr!rade. Tidak ada raktur  tenk!rak, tidak ada k!ntu#i! "ere%ral maupun &emat!ma  %- Cedera kepala #edan7 (CK*GC* 4 ;3+, ke&ilanan ke#adaran atau amne#ia retr!rad le%i& dari : menit tetapi kuran dari += 'am. Dapat menalami raktur tenk!rak. "- Cedera kepala %erat (CKBGC* le%i& ke"il atau #ama denan >, ke&ilanan ke#adaran dan atau ter'adi amne#ia le%i& dari += 'am. Dapat menalami k!ntu#i! "ere%ral, la#era#i atau &emat!ma intra"ranial. :. 2enurut akti tidakn$a kepala a- Ak#elera#i Kepala diam, %enda akti mendekati kepala %enda  %- De#elera#i Kepala akti mendekati kepala %enda

D. 2ANI9E*TA*I KLINI* Berda#arkan letak perdara&an tanda dan e'alan$a #e%ai %erikut 7 3. Epidural &emat!ma Perdara&an di ruan epidural diantara tulan tenk!rak dan durameter. Terdapat penumpulan dara& diantara tulan tenk!rak dan duramater 

aki%at pe"a&n$a pem%ulu& dara& atau "a%an8"a%an arteri menineal media $an terdapat di duramater, pem%ulu& dara& ini tidak dapat menutup #endiri karena itu #anat %er%a&a$a. Dapat ter'adi dalam %e%erapa 'am #ampai 3 ; + &ari. L!ka#i $an palin #erin $aitu dil!%u# temp!rali# dan  parietali#. Ge'ala8e'ala $an ter'adi7 a- Penurunan ke#adaran  %- N$eri kepala "- 2unta& d- Hemapare#i# e- Dilata#i pupil ip#ilateral - Pernapa#an dalam "epat kemudian dankal irreular  - Penurunan nadi &- Peninkatan #u&u

+. *u%dural &emat!ma Perdara&an di ruan #u%dural antara durameter denan arakn!id. Terkumpuln$a dara& antara duramater dan 'arinan !tak, dapat ter'adi akut dan kr!nik. Ter'adi aki%at pe"a&n$a pem%ulu& dara& ?ena6'em%atan ?ena $an %ia#an$a terdapat diantara duramater, perdara&an lam%at dan #edikit. Peri!de akut ter'adi dalam => 'am ; + &ari atau + minu dan kr!nik dapat ter'adi dalam + minu atau %e%erapa %ulan. Ge'ala $an ter'adi $aitu 7 a- N$eri kepala  %- Binun "- 2enantuk  d- 2enarik diri e- Berpikir lam%at - Ke'an - Odem perut :. *u%arakn!id &emat!ma Perdara&an di ruan #u%arakn!id antara arakn!id denan piameter. Perdara&an didalam r!na #u%ara"&n!id aki%at r!%ekn$a pem%ulu& dara& dan permukaan !tak, &ir #elalu ada pada "edera kepala $an &e%at. Ge'ala $an ter'adi $aitu 7 a- N$eri  %- Penurunan ke#adaran "- Hemipare#e d- Dilata#i pupil ip#ilateral e- Kaku kuduk =. Hemat!ma intra#ere%ral Perdara&an pada 'anka !tak karena pe"a&n$a pem%ulu& dara& arteri, kapiler, ?ena. Ge'ala $an ter'adi $aitu 7 a- N$eri kepala  %- Penurunan ke#adaran "- Peru%a&an tanda8tanda ?ital

E. PATO9I*OLOGI 3. CEDERA KEPALA RINGAN Cedera kulit kepala7 Karena %aian ini %an$ak menandun pem%ulu& dara&, kulit kepala %erdara& %ila menalami "edera dalam. Kulit kepala  'ua merupakan tempat ma#ukn$a inek#i intrakranial. Trauma dapat menim%ulkan a%ra#i, k!nti#i!, la#era#i atau a?ul#i. +. CEDERA KEPALA *EDANG 9raktur tenk!rak7 9raktur tenk!rak adala& ru#akn$a k!ntinuita# tulan tenk!rak di#e%a%kan !le& trauma. Ini dapat ter'adi denan atau tanpa keru#akan !tak. Adan$a raktur tenk!rak %ia#an$a dapat menim%ulkan dampak

tekanan

$an

kuat.

9raktur

tenk!rak

dikla#iika#ikan

ter%uka6tertutup. Bila raktur ter%uka maka dura ru#ak dan raktur tertutup dura tidak ru#ak. 9raktur ku%a& kranial men$e%a%kan %enkak pada #ekitar  raktur dan karena ala#an $an kuran akurat tidak dapat ditetapkan tanpa  pemerik#aan denan #inar @, raktur da#ar tenk!rak "enderun melinta# #inu# parana#al pada tulan r!ntal atau l!ka#i tena& telina di tulan temp!ral, 'ua #erin menim%ulkan &em!rrai dari &idun, arin atau telina dan dara& terli&at di %a5a& k!n'unti?a. 9raktur da#ar tenk!rak  di"uriai ketika C** keluar dari telina dan &idun. Cidera !tak7 Ke'adian "edera  2in!r  dapat men$e%a%kan keru#akan !tak %ermakna. Otak tidak dapat men$impan !k#ien dan luk!#a #ampai dera'at tertentu $an %ermakna #el8#el "ere%ral mem%utu&kan #upalai dara& teru# meneru# untuk memper!le& makanan. Keru#akan !tak tidak  dapat puli& dan #el8#el mati dapat diaki%atkan karena dara& $an menalir  tanpa &enti &an$a %e%erapa menit #a'a dan keru#akan neur!n tidak dapat menalami reenera#i.

:. CEDERA KEPALA BERAT K!m!#i!7 K!m!#i! "ere%ral #etela& "edera kepala adala& ke&ilanan a#e neu!l!ik #ementara tanpa keru#akan #truktur. /ika 'arinan !tak dan l!%u#

r!ntal terkena, pa#ien dapat menun'ukkan perilaku $an ane& dimana keterli%atan l!%u# temp!ral dapat menim%ulkan amne#ia di#!reanta#i. K!ntu#i!7 K!ntu#i! "ere%ral merupakan CKB, dimana !tak menalami memar dan kemunkinan adan$a daera& &em!rai. Pa#ien %erada pada  peri!de tidak #adarkan diri. Pa#ien ter%arin ke&ilanan erakan, den$ut nadi lema&, pernaa#an dankal, kulit dinin dan pu"at. Hem!rai "ranial7 Hemat!ma ( penumpulan dara& - $an ter'adi dalam tu%u& kranial adala& aki%at palin #eriu# dari "edera kepala. Ada : ma"am &emat!ma7 a- Hemat!ma Epidural (&emat!ma Ek#tradural*etela& ter'adi "edera kepala, dara& %erkumpul di dalam ruan epidural (ek#tradural-

diantara tenk!rak di dura.

Keadaan ini

#erin

diaki%atkan dari raktur tulan tenk!rak $an men$e%a%kan arteri meninkat tena& putu# atau ru#ak (la#era#i-, dimana arteri ini %erada diantara dura dan tenk!rak daera& r!ntal ineri!r menu'u %aian tipi# tulan temp!ral, &em!rai karena arteri ini men$e%a%kan penekanan  pada !tak.  %- Hemat!ma *u%dural Hemat!ma #u%dural adala& penumpulan dara& diantara dura dan da#ar !tak, $an pada keadaan n!rmal dii#i !le& "airan. Hem!rai #u% dural le%i& #erin ter'adi pada ?ena dan merupakan aki%at putu#n$a  pem%ulu& dara& ke"il $an men'em%atani ruan #u%dural. Hemat!ma #u%dural dapat ter'adi akut, #u% akut atau kr!nik terantun pada ukuran pem%ulu& dara& $an terkena dan 'umla& perdara&an $an ada. Hemat!ma #u%dural akut7 di&u%unkan denan "edera kepala ma$!r  $an meliputi kk!ntu#i! atau la#era#i. Hemat!ma #u%dural #u%akut7 #ekrela k!ntu#i! #edikit %erat dan di"uriai pada %aian $an aal untuk menaikkan ke#adaran #etela& trauma kepala. Hemat!ma #u%dural kr!nik7 dapat ter'adi karena "edera kepala min!r dan ter'adi  palin #erin pada lan#ia. Lan#ia "enderun menalami "edera tipe ini karena atr!i !tak, $an diperkirakan aki%at pr!#e# penuaan. "- Hem!rai Intra "ere%ral dan &emat!ma

Hemat!ma intra"ere%ral adala& perdara&an ke dalam #u%#tan#i !tak. Hem!rai ini %ia#an$a ter'adi pada "edera kepala dimana tekanan mende#ak kepala #ampai daera& ke"il. Hem!rai in didalam men$e%a%kan deenera#i dan ruptur pem%ulu& dara&, ruptur kant!n ane!rima ?a#"uler, tum!r inra"amal, pen$e%a% #i#temik anuan  perdara&an. 9. KO2PLIKA*I 3. Hernia#i !tak +. Hidr!#ealu# :. Inek#i =. *IADH

7 aki%at dari edema dan peninkatan TIK  7 aki%at peninkatan akumula#i "airan #ere%r!#pinal 7 ter'adi pada "edera kepala ter%uka 7 ter'adi %ila le#i menenai &ip!talamu#

G. PE2ERIK*AAN DIAGNO*TIK  3. CT8*"an 7 untuk menentukan tempat luka atau 'e'a#, mene?alua#i +. :. =. <.

anuan #trukrutal 2RI 7 menidentiika#i keru#akan #ara #pinal, edema dan k!mpre#i @8Ra$ 7 mendetek#i dan menidentiika#i raktur  AGP 7 menun'ukkan keeektian pertukaran a# dan #irkula#i Cere%ral Anl!rap&$ 7 menun'ukkan kelainan #irkula#i #ere%ral,

#eperti pere#eran 'arinan !tak aki%at edema, perdara&an, trauma 1. Lum%al un#i 7 untuk menentukan ada atau tidakn$a dara& dalam C**. . Anali#a Ga# Dara&7 medetek#i ?entila#i atau ma#ala& pernapa#an (!k#iena#i- 'ika ter'adi peninkatan tekanan intrakranial. >. Elektr!lit7 untuk menk!rek#i ke#eim%anan elektr!lit #e%aai aki%at  peninkatan tekanan intrakranial. 4. EEG7 untuk memperli&atkan keadaan atau %erkem%ann$a el!m%an  pat!l!i#. 3. BAER (Brain Audit!r$ E?!ked Re#p!n7 menentukan un#i k!rtek# dan %atan !tak. 33. PET (P!#itr!n Emi##i!n T!m!rap&$7 menun'ukkan peru%a&an akti?ita# meta%!li#me pada !tak  3+. Pemerik#aan t!k#ik!l!i7

mendetek#i

 %ertanun'a5a% ter&adap penurunan ke#adaran.

!%at

$an

munkin

H. PENATALAK*ANAAN *emua terapi diara&kan untuk memperta&ankan &ema#tati# !tak dan men"ea& keru#akan !tak #ekunder. Tindakan ini men"akup #ta%ili#a#i kardi!?a#kuler dan un#i pernaa#an untuk memperta&ankan peru#i #ere%ral adekuat. Hem!rai terk!ntr!l, &ip!?!temia diper%aiki, dan nilai 8 nilai a# dara& diperta&ankan pada nilai $an diininkan. 3. Ped!man Re#u#ita#i dan Penilaian A5al a- 2enilai 'ala# naa# 7 Ber#i&kan 'ala# naa# dari de%ri# atau munta&an, lepa#kan ii pal#u, perta&ankan tulan #er?ikal #eari# denan %adan mema#an k!lar #er?ikal, pa#an uedel %ila dit!lerir, 'ika pa#ien "edera !r!a#ial menanu 'alan naa#, maka pa#ien &aru# diintu%a#i.  %- 2enilai pernaa#an 7 tentukan apaka& pa#ien %ernaa# #p!ntan atau tidak. /ika tidak %eri !k#ien melalui ma#ker !k#ien. /ika pa#ien  %ernaa# #p!ntan, #elidiki dan ata#i "edera dada %erat #eperti  pneum!t!rak. Pa#an !k#imetri nadi 'ika ter#edia denan tu'uan men'aa #atura#i !k#ien minimun 4<. "- 2enilai #irkula#i 7 !tak $an ru#ak tidak ment!lerir &ip!ten#i. Hentikan #emua perdara&an denan menekan arterin$a, per&atikan #e"ara k&u#u# adan$a "edera intraa%d!men atau dada, ukur dan "atat rekuen#i den$ut 'antun dan tekanan dara&, pa#an al at pemantau dan EKG. Pa#an 'alur intra?ena $an %e#ar, am%il dara& ?ena untuk  meperik#aan dara& perier lenkap, ureum, elektr!lit, lut!#a dan anali#a a# dara& arteri. d- 2enilai tinkat ke#adaran 7 Cedera kepala rinan (GC*3:83<-, Cedera kepala #edan (GC* 483+-, Cedera kepala %erat (GC* :8>-. e- 2en!ntr!l TIK pada "edera kepala 7 Tinikan kepala tempat tidur  #ampai : dera'at, perta&ankan kepala dan le&er pa#ien dalam ke#e'a'aran #entral (tidak memutar-, mem%erikan medika#i $an di#erarkan untuk menurunkan TIK (mi#al 7 diuretik, k!rtik!#ter!id-, memperta&ankan #u&u tu%u& n!rmal, &iper?entila#i pa#ien pada ?entila#i mekanik 7 mem%erikan O+,

emperta&ankan pem%ata#an

m

"airan, mem%erikan #eda#i untuk menurunkan ke%utu&an meta%!lik. +. Gla#!5 C!ma *"ale (GC*-

a- 2em%uka mata (E= 7 #p!ntan atau mem%uka mata #p!ntan. : 7 ter&adap ran#an #uara atau mem%uka mata %ila dipanil atau diperinta&. + 7 ter&adap ran#an n$eri mem%uka mata %ila ada tekanan pada 'ari. 3 7 tidak ada atau mata tidak mem%uka ter&adap ran#an apapun.  %- Re#p!n ?er%al (< 7 !rienta#i %aik 7 dapat %er"akap8"akap, meneta&ui #iapa dirin$a, dimana %erada, %ulan dan ta&un. = 7 %inun 7 dapat %er"akap8"akap, tetapi ada di#!rienta#i. : 7 kata8kata $an diu"apkan tidak tepat 7 per"akapan tidak dapat  %erta&an, #u#unan kata8kata ka"au atau tidak tepat. + 7 tidak dapat dimenerti atau meneluarkan #uara (m#l 7 merinti&tetapi tidak ada kata 8 kata $an dapat dikenal. 3 7 tidak ada 7 tidak meneluarkan kata8kata. "- Re#p!n m!t!rik (21 7 mematu&i perinta& mi#al ankat tanan < 7 mel!kali#a#i n$eri 7 tidak mematu&i perinta& tetapi %eru#a&a menun'ukkan n$eri dan men&ilankan n$eri ter#e%ut = 7 reak#i lek#i 7 lenan lek#i %ila di%erikan ran#an n$eri dan tanpa  p!#i#i lek#i a%n!rmal : 7 lek#i a%n!rmal ter&adap n$eri 7 lenan lek#i di#iku dan pr!na#i tanan menepal (p!#tur dek!rtita#i+ 7 ek#ten#i a%n!rmal ter&adap n$eri 7 ek#ten#i lenan di#iku, lenan  %ia#an$a adduk#i dan %a&u %er!ta#i ke dalam (p!#tur de#ere%ra#i3 7 tidak ada 7 tidak ada re#p!n ter&adap n$eri 7 lak#id. :. Pemerik#aan #i#tem m!t!rik  2en"akup penka'ian pada ukuran !t!t , t!nu# at!t, kekuatan !t!t, k!!rdina#i dan ke#eim%anan. Pa#ien diintruk#ikan untuk %er'alan men$ilan di dalam ruanan , #ementara penka'i men"atat p!#tur dan a$a %er'alan. Li&at keadaan !t!tn$a, dan %ila perlu lakukan palpa#i untuk  meli&at ukuran dan keadaan #imetri#. Keadaan atr!i atau erakan tidak   %eraturan (trem!r- perlu di"atat. T!nu# !t!t die?alua#i denan palpa#i $aitu denan %er%aai ?aria#i pada #aat !t!t i#tira&at dan #elama erakan pa#i. Perta&ankan #euru& erakan tetap di"atat dan did!kumenta#ikan . keadaan t!nu# $an tidak n!rmal men"akup #pa#ti#ita# (ke'an-, riitita# (kaku atau lek#idita#-.

a- Kekuatan !t!t Kekuatan !t!t diu'i melalui penka'ian kemampuan pa#ien untuk  melakukan lek#i dan ek#tremita# #am%il dilakukan pena&anan. Be%erapa d!kter mempun$ai lima anka untuk menilai ukuran kekuatan !t!t. Nilai < adala& indika#i ter&adap kekuatan k!n#trak#i mak#imal, nilai = untuk kekuatan #edan, nilai : indika#i kekuatan &an$a "ukup untuk menata#i kekuatan ra?ita#i, nilai + menun'ukkan kemampuan untuk menerakkan tapi tidak dapat menata#i kekuatan ra?ita#i, nilai 3 menindika#ikan kekuatan k!ntrak#iminimal, dan  menindika#ikan ketidakmampuan #ama #ekali dalam melakukan k!ntrak#i.  %- Ke#eim%anan dan k!!rdina#i Penaru& #ere%elum pada #i#tem m!t!rik terlia&t pada k!ntr!l ke#eim%anan dan k!!rdia#i. K!!rdina#i tanan dan ek#tremita# ata# dika'i denan "ara meminta pa#ien melakukan erakan "epat,  %er#elan8#elin dan ini manun'uk #atu titik ke titik lain. Pertama  pa#ien diminta untuk menepukkan tanan ke pa&a #e"epat munkin , ma#in8ma#in

taan

diu'i

#e"ara terpi#a&.

Kemudian pa#ien

diin#truk#ikan untuk mem%alikkan tanan dari p!#i#i telentan ke  p!#i#i

telunkup

denan

erakan

"epat.

*elan'utn$a

pa#ien

diperinta&kan untuk men$en$u& ma#in8ma#in 'ari denan i%u  'ari#e"ara %erurutan."atat #etiap erakan "epat, #imetri# dan dera'at ke#ulitan. Te# R!m%er dilakukan denan menin#truk#ikan pa#ien %erdiri denan menunakan #atu kali denan tanan diturunkan pada #i#i $an #ama, #ementara kaki $an #atu diankat dan tanan $an #atun$a dinaikkan ke ata#. =. Pemerik#aan #ara kranial a- *ara !lakt!riu#. *en#a#i ter&adap %au8%auan. Pemerik#aan dilakukan denan mata tertutup, pa#ien diperinta&kan meneidentiika#ikan %au $an #uda&

dikenal (k!pi, tem%akau-. 2a#in8ma#in lu%an &idun di u'i #e"ara terpi#a&.  %- *ara !ptiku# Keta'am penli&atan, pemerik#aan denan kartu #nellen, lapan  pandan, pemerik#aan !talm!#k!pi. "- *ara Trieminal *en#a#i pada 5a'a&. Pemerik#aan 7 an'urkan pa#ien menutup kedua mata, #entu&kan kapa# pada da&i, pipi dan dau, %andinkan kedua #i#i $an %erla5anan. *en#iti?ita# ter&adap n$eri daera& permukaan diu'i denan menunakan %enda run"in dan diak&iri denan #patel lida& $an tumpul, lakukan penka'ian denan %enda ta'am dan tumpul #e"ara %erantian. Relek# k!rnea. Pemerik#aan 7 pada #aat pa#ien meli&at ke ata#, lakukan #entu&an rinan denan #e%ua& umpalan kapa# ke"il di daera& temp!ral ma#in ; ma#in k!rnea, %ila ter'adi kedipan mata keluarn$a air mata adala& re#p!n# $an n!rmal. 2enun$a&. Pean daera& ra&an pa#ien dan ra#akan erakan dari #i#i ke #i#i.Palpa#i !t!t ma#eter dan temp!ral, apaka& kekuatann$a #ama atau tidak #ama. d- 9a#ial Gerakan !t!t 5a'a&, ek#pre#i 5a'a&, #ekre#i air mata dan luda&. O%#er?a#i #imetri#ita# erakan 5a'a& #aat 7 ter#en$um, %er#iul, menankat ali#, menerutkan da&i, #aat menutup mata rapat8rapat. Ra#a ke"ap 7 dua pertia anteri!r lida&. Pa#ien menek#ten#ikan lida&, kemampuan lida& mem%edakan ra#a ula dan aram. <. e#ti%ul!k!klear (audit!riu#Ke#eim%anan dan pendenaran. Pemerik#aan 7 u'i %i#ikan #uara 6 %un$i detak 'am, u'i untuk laterali#a#i (5e%er-, u'i untuk k!nduk#i udara dan tulan (Rinne-. 1. Gl!#!arineu# Ra#a ke"ap 7 #epertia lida& %aian pa#teri!r. . au# K!n#trak#i arin denan tekan #patel lida& pada lida& p!#teri!r, atau men#timula#i arin p!#teri!r untuk menim%ulkan relek# menelan. Gerakan #imetri# dari pita #uara, erakan #imetri# palatum m!le minta

 pa#ien menatakan a&, !%#er?a#i ter&adap peninia !?ula #imetri# dan  palatum m!le. >. Ak#e#!riu# #pinal Gerakan !t!t #tern!kleid!ma#t!id dan trapeFiu#. Palpa#i dan "atat kekuatan !t!t trapeFiu# pada #aat pa#ien menankat %a&u #am%il dilakukan

penekanan.

Palpa#i

dan

"atat

kekuatan

!t!t

#tern!kleid!ma#t!id pa#ien #aat memutar kepala #am%il dilakukan  pena&anan denan tanan penu'i ke ara& $an %erla5anan. 4. Hip!l!#u# Gerakan lida&. Bila pa#ien men'ulurkan lida& keluar, terdapat de?la#i atau trem!r. Kekuatan lida& dika'i denan "ara pa#ien men'ulurkan lida& dan menerakkan ke kiri atau kanan #am%il di%eri ta&anan.

BAB II A*UHAN KEPERA0ATAN CEDERA KEPALA

A. PENGKA/IAN Data !ku# $an perlu dika'i7 a- Ri5a$at ke#e&atan meliputi7 kelu&an utama, kapan "idera ter'adi,  pen$e%a% "idera, ri5a$at tak #adar, amne#ia, ri5a$at ke#e&atan $an lalu, dan ri5a$at ke#e&atan keluara.  %- Pemerik#aan i#ik  3. Keadaan umum

+. Pemerik#aan per#i#tem 3- *i#tem per#ep#i dan

#en#!ri

(pemerik#aan

pan"a

indera7

 penli&atan, pendenaran, pen"iuman, pene"ap, dan pera#a+- *i#tem per#araan (tinkat ke#adaran6 nilai GC*, relek %i"ara,  pupil, !rienta#i 5aktu dan tempat:- *i#tem pernaa#an (nilai rekuen#i naa#, kualita#, #uara, dan kepatenan 'alan naa#=- *i#tem kardi!?a#kuler (nilai TD, nadi dan irama, kualita#, dan rekuen#i<- *i#tem a#tr!inte#tinal (nilai kemampuan menelan, na#u makan6 minum, peri#taltik, elimina#i1- *i#tem inteumen ( nilai 5arna, tur!r, tek#tur dari kulit, luka6 le#i- *i#tem repr!duk#i >- *i#tem perkemi&an (nilai rekuen#i %.a.k, ?!lume %.a.k:. P!la un#i ke#e&atan 3- P!la per#ep#i dan pemeli&araan ke#e&atan (terma#uk adaka& ke%ia#aan mer!k!k, minum al"!&!l, dan penunaan !%at !%atan+- P!la akti?ita# dan lati&an (adaka& kelu&an lema#, pu#in, kelela&an, dan kelema&an !t!t:- P!la nutri#i dan meta%!li#me (adaka& kelu&an mual, munta&=- P!la elimina#i <- P!la tidur dan i#tira&at 1- P!la k!niti dan per"eptual - Per#ep#i diri dan k!n#ep diri >- P!la t!leran#i dan k!pin #tre## 4- P!la #ek#ual dan repr!dukti  3- P!la &u%unan dan peran 33- P!la nilai dan ke$akinan B. DIAGNO*A KEPERA0ATAN Dian!#a kepera5atan $an munkin mun"ul pada klien denan "idera kepala adala& #e%aai %erikut7 3 Peru#i 'arinan tidak eekti (#pe#iik #ere%ral- %er&u%unan denan aliran arteri dan atau ?ena terputu#. + N$eri akut %er&u%unan denan aen in'ur$ i#ik. : Hipertermi %er&u%unan denan trauma ("idera 'arinan !tak, keru#akan  %atan !tak= P!la naa# tak eekti %er&u%unan denan &ip!?entila#i < Keru#akan per#ep#i #en#!ri %er&u%unan denan penurunan kemampuan k!niti, aekti, dan m!t!rik-

1 Keru#akan m!%ilita# i#ik %er&u%unan denan penurunan kemampuan k!niti, m!t!rik, dan aekti.  Dei#it pera5atan diri7 makan6 mandi, t!iletin %er&u%unan denan kelema&an i#ik dan n$eri. > Kuran peneta&uan %er&u%unan

denan penurunan

kemampuan

k!niti, m!t!rik, dan aekti. 4 Re#ik! a#pira#i %er&u%unan denan penurunan tinkat ke#adaran. 3 Re#ik! kekuranan ?!lume "airan %er&u%unan denan

#tatu#

&ipermeta%!lik. 33 Re#ik! tini inek#i %er&u%unan denan trauma6 la#era#i kulit kepala 3+ Re#ik! tini ter&adap peru%a&an nutri#i7 kuran dari ke%utu&an tu%u&  %er&u%unan denan mual, munta&.

C. RENCANA KEPERA0ATAN E. Dian !#a D.

G. Tu'uan dan kriteria

H. Inter?en#i

&a#il

9. Kepera 5atan I. 3

/. Peru#i  'arina n tak eekti (#pe#i  ik #ere%ra l- %.d aliran arteri dan atau

K.  NOC7

O. 2!nit!r Tekanan Intra Kranial

L. 3. *tatu# #irkula#i

3

Catat peru%a&an re#p!n klien ter&adap #timulu# 6

2. +. Peru#i

+

ran#anan 2!nit!r TIK klien dan re#p!n neur!l!i#

: = < 1  >

ter&adap akti?ita# 2!nit!r intake dan !utput Pa#an re#train, 'ika perlu 2!nit!r #u&u dan anka leuk!#it Ka'i adan$a kaku kuduk  Kel!la pem%erian anti%i!tik  Berikan p!#i#i denan kepala ele?a#i :8=O

 'arinan #ere%ral  N. *etela& dilakukan tindakan kepera5atan #elama . +=  'am, klien mampu men"apai 7

denan le&er dalam p!#i#i netral 4 2inimalkan #timulu# dari linkunan 3 Beri 'arak antar tindakan kepera5atan untuk

?ena

3

terputu

*tatu# #irkula#i denan indikat!r7 8 Tekanan dara& #i#t!lik dan dia#t!lik dalam rentan $an

#, denan  %ata#a n karak8

+

di&arapkan 8 Tidak ada !rt!#tatik &ip!ten#i 8 Tidak ada tanda tanda PTIK  Peru#i 'arinan #ere%ral, denan indi"at!r 7 8 Klien mampu %erk!munika#i

teri#tik 

denan 'ela# dan #e#uai

7 8

kemampuan Klien menun'ukkan per&atian,

8

Peru%a&an re#p!n

8

m!t!rik  Peru%a&an #tatu#

8

k!n#entra#i, dan !rienta#i Klien mampu mempr!#e#

8

mental Peru%a&an re#p!n

8

in!rma#i Klien mampu mem%uat

8

 pupil Amne#ia retr!rade

8

keputu#an denan %enar  Tinkat ke#adaran klien

(an8uan mem!ri-

meminimalkan peninkatan TIK  33 Kel!la !%at !%at untuk memperta&ankan TIK

mem%aik 

dalam %ata# #pe#iik  P. 2!nit!rin Neur!l!i# (+1+3

2!nit!r ukuran, ke#imetri#an, reak#i dan %entuk

+ : = < 1 

 pupil 2!nit!r tinkat ke#adaran klien 2!nit!r tanda8tanda ?ital 2!nit!r kelu&an n$eri kepala, mual, dan munta& 2!nit!r re#p!n klien ter&adap pen!%atan Hindari akti?ita# 'ika TIK meninkat O%#er?a#i k!ndi#i i#ik klien . Terapi Ok#ien (::+-

3 + : =

Ber#i&kan 'alan naa# dari #e"ret Perta&ankan 'alan naa# tetap eekti  Berikan !k#ien #e#uai in#truk#i 2!nit!r aliran !k#ien, kanul !k#ien, dan

<

&umidiier  Beri pen'ela#an kepada klien tentan pentinn$a  pem%erian !k#ien

1 

O%#er?a#i tanda8tanda &ip!?entila#i 2!nit!r re#p!n klien ter&adap pem%erian

>

!k#ien An'urkan klien untuk tetap memakai !k#ien #elama akti?ita# dan tidur 

R. +

*.  N$eri akut  %.d denan aen

T.  NOC7 U. 3. N$eri terk!ntr!l

0. :. Tinkat ken$amanan

i#ik,

 %ata#a n karakt eri#tik7 8

Lap!ran n$eri kepala

3

+

n$eri. O%#er?a#i re#p!n ketidakn$amanan #e"ara ?er%al

:

dan n!n ?er%al. Pa#tikan klien menerima pera5atan analetik d

=

tepat. Gunakan #tratei k!munika#i $an eekti untuk

@. J. *etela& dilakukan

meneta&ui re#p!n penerimaan klien ter&adap

a#u&an kepera5atan

< 1

n$eri. E?alua#i keeektian penunaan k!ntr!l n$eri 2!nit!rin peru%a&an n$eri %aik aktual maupun



 p!ten#ial. *ediakan linkunan $an n$aman.

#elama .  +=  'am, klien dapat 7

Ka'i kelu&an n$eri, l!ka#i, karakteri#tik, !n#et6dura#i, rekuen#i, kualita#, dan %eratn$a

. +. Tinkat N$eri

in'uri

denan

. 2ana'emen n$eri (3=-

#e"ara ?er%al atau 8

3

n!n ?er%al Re#p!n aut!n!m

2en!ntr!l n$eri, de8nan indikat!r7 8 2enenal akt!r8akt!r

(peru%a&an ?ital #in, 8

dilata#i pupilTinka& laku ek#8  pre#i (eli#a&, me8

8 8

nani#, merinti&9akta dari !%#er?a#i Ganuan tidur (mata #a$u, men$e8rinai,

8 8

 pen$e%a% 2enenal !n#et n$eri Tindakan pert!l!n8an n!n

8 8

armak!l!i 2enunakan anal8etik  2elap!rkan e'ala8e'ala

+

n$eri kepada tim ke#e&atan. 8 N$eri terk!ntr!l 2enun'ukkan tinkat n$eri,

:

denan indikat!r7 8 2elap!rkan n$eri 8 9rekuen#i n$eri 8 Laman$a epi#!de n$eri 8 Ek#pre#i n$eri 5a8'a& 8 Peru%a&an re#pira#i rate 8 Peru%a&an tekanan dara& 8 Ke&ilanan na#u makan Tinkat ken$amanan, denan

dll-

indi"at!r 7 8 Klien melap!rkan ke%utu&an

>

Kurani akt!r8akt!r $an dapat menam%a&

4

unkapan n$eri. A'arkan penunaan te&nik relak#a#i #e%elum

atau #e#uda& n$eri %erlan#un. 3 K!la%!ra#i denan tim ke#e&atan lain untuk memili& tindakan #elain !%at untuk merinankan n$eri. 33 Tinkatkan i#tira&at $an adekuat untuk merinankan n$eri. AA.

2ana'emen pen!%atan

(+:>3

Tentukan !%at $an di%utu&kan klien dan "ara

+ : = <

menel!la #e#uai denan an'uran6 d!#i#. 2!nit!r eek teraupetik dari pen!%atan. 2!nit!r tanda, e'ala dan eek #ampin !%at. 2!nit!r interak#i !%at. A'arkan pada klien 6 keluara "ara menata#i

1

eek #ampin pen!%atan. /ela#kan manaat pen!%atan $ dapat mempenaru&i a$a &idup klien.

AB.

Penel!laan analetik (++3-

3

Perik#a perinta& medi# tentan !%at, d!#i# )

+ : =

rekuen#i !%at analetik. Perik#a ri5a$at aleri klien. Pili& !%at %erda#arkan tipe dan %eratn$a n$eri. Pili& "ara pem%erian I atau I2 untuk

<

 pen!%atan, 'ika munkin. 2!nit!r ?ital #in #e%elum dan #e#uda&

1 

 pem%erian analetik. Kel!la 'ad5al pem%erian analetik $an #e#uai. E?alua#i eektiita# d!#i# analetik, !%#er?a#i tanda dan e'ala eek #ampin, mi#al depre#i  pernaa#an, mual dan munta&, mulut kerin, )

>

k!n#tipa#i. K!la%!ra#i dn d!kter untuk !%at, d!#i# ) "ara

 pem%erian $ diindika#ikan. 4 Tentukan l!ka#i n$eri, karakteri#tik, kualita#, dan kepara&an #e%elum pen!%atan. 3 Berikan !%at denan prin#ip < %enar  33 D!kumenta#ikan re#p!n dari analetik dan eek tidur dan i#tira&at ter"ukupi

$an tidak diininkan

AC.

AD.

De

AE.

i#it

 NOC7

AI. NIC7 2em%antu pera5atan diri klien 2andi dan t!ilettin

A9.Pera5atan diri 7

#el

AG.

"are  %.d

T!ilettin,

denan

 %erpakaian-

kelela&

AH.

an,

A/. Aktiita#7

(mandi, 2akan

*etela& di%eri



Tempatkan alat8alat mandi di tempat $an

> 4

muda& dikenali dan muda& di'ankau klien Li%atkan klien dan dampini Berikan %antuan #elama klien ma#i& mampu mener'akan #endiri

m!ti?a#i pera5atan

n$eri

#elama .+=

AK.

NIC7 ADL Berpakaian

AL.

Aktiita#7

 'am, p# menerti "ara memenu&i ADL #e"ara

3

In!rma#ikan pada klien dalam memili& pakaian

+

#elama pera5atan *ediakan pakaian di tempat $an muda&

: = <

di'ankau Bantu %erpakaian $an #e#uai /aa pri?a"$ klien Berikan pakaian pri%adi $ diemari dan #e#uai

 %erta&ap #e#uai kemam8puan, denan kriteria 7 8

2enerti #e"ara #eder8&ana "ara mandi, makan, t!iletin, dan  %erpakaian #erta mau men"!%a #e8

A2. 8

"ara aman tanpa "ema# Klien mau %erparti#ipa#i denan #enan &ati tanpa kelu&an dalam memenu&i ADL

AN.

AO.

PK 

A.

*etela&

7

dilakukan tindakan

 penin

kepera5atan

katan

#elama . += 'am

tekana

dapat men"ea&

n

atau

intrakr 

meminimalkan

anial

k!mplika#i dari

 %.d

 peninkatan TIK,

 pr!#e#

denan kriteria 7

de#ak ruan aki%at

AR.



3 + : =

An'urkan duduk dan %erd!Ma %er#ama teman Dampini #aat makan Bantu 'ika klien %elum mampu dan %eri "!nt!& Beri ra#a n$aman #aat makan

3

Pantau tanda dan e'ala peninkatan TIK  8 Ka'i re#p!n mem%uka mata, re#p!n m!t!rik, 8 8 8

dan ?er%al, (GC*Ka'i peru%a&an tanda8tanda ?ital Ka'i re#p!n pupil Catat e'ala dan tanda8tanda7 munta&, #akit kepala, let&ari, eli#a&, naa# kera#, erakan

+ :

Ke#adaran

#ta%il (!rien8a#i  %aik-

 NIC7 ADL 2akan

=

tak %ertu'uan, peru%a&an mental Tinikan kepala :8=O 'ika tidak ada k!ntra indika#i Hindarkan #itua#i atau manu?er #e%aai %erikut7 8 2a#a#e kar!ti# 8 9lek#i dan r!ta#i le&er %erle%i&an 8 *timula#i anal denan 'ari, mena&an naa#, dan mene'an 8 Peru%a&an p!#i#i $an "epat A'arkan klien untuk ek#pira#i #elama peru%a&an

 penum

Pupil

i#!k!r, diameter

"airan

3mm

di dalam !tak (Carpe nit!, 3444AP.Bata#a n karakt eri#tik 7 Penurunan ke#adar8an (eli#a&, di#!ri8 enta#i-



 pukan

6 dara&

8

A*.

AT.

Relek %aik 

AU.



A.

<

 p!#i#i K!n#ul denan d!kter untuk pem%erian pe8lunak 

1 

ae"e#, 'ika perlu Perta&ankan linkunan $an tenan Hindarkan pelak#anaan urutan akti?ita# $an dapat meninkatkan TIK (mi#al7 %atuk,

Tidak mual >

 pen&i#apan, penu%a&an p!#i#i, meman8dikanBata#i 5aktu pen&i#apan pada tiap 5aktu

4

&ina 3 detik  Hiper!k#iena#i dan &iper?entila#i klien #e8

Tidak munta&

 %elum dan #e#uda& pen&i#apan 3 K!n#ulta#i denan d!kter tentan pem%erian lid!kain pr!ilaktik #e%elum pen&i#apan 33 Perta&ankan ?entila#i !ptimal melalui p!#i#i $an #e#uai dan pen&i#apan $an teratur  3+ /ika diindika#ikan, lakukan pr!t!k!l atau k!la%!ra#i denan d!kter untuk terapi !%at $an munkin terma#uk #e%aai %erikut7 3: *eda#i, %ar%iturat (menurunkan la'u meta8  %!li#me #ere%ral3= Antik!n?ul#an (men"ea& ke'an3< Diuretik !#m!tik (menurunkan edema #ere%ral31 Diuretik n!n !#m!tik (menurani edema

8

Peru%a&an m!t!rik

8

dan per#ep#i #en#a#i Peru%a&an tanda ?i8 tal (TD meninkat,

8

nadi kuat dan lam%atPupil mele%ar, re8lek 

8 8 8

 pupil menurun 2unta& Klien menelu& mual Klien menelu&  pandanan ka%ur dan dipl!pia

#ere%ral3 *ter!id (menurunkan permea%ilita# kapiler, mem%ata#i edema #ere%ral3> Pantau #tatu# &idra#i, e?alua#i "airan ma#uk dan keluar-

A0.

DA9TAR PU*TAKA A@.

AJ.

Brunner dan *uddart&. +3. Buku Ajar Keperawatan Medikal  Bedah. !lume II. Edi#i >. /akarta7 Pener%it Buku Ked!kteran EGC.

A.

Carpenit!, L./. 3444. Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan dan Masalah Kolaborasi. Edi#i >. /akarta7 Pener%it Buku Ked!kteran EGC.

BA.

D!ene#, 2.E. +. Rencana Asuhan Keperawatan. Edi#i :. /akarta7 Pener%it Buku Ked!kteran EGC.

BB.

Hudak dan Gall!. 3441. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik . !lume II. Edi#i 1. /akarta7 Pener%it Buku Ked!kteran EGC.

BC.

2ari!n /!&n#!n, dkk. +3=. Nursing utcomes !lassi"ication #N!$ %econd  &dition. 2!#%$.

BD.

2". Cl!#ke$ dan Bule""&e"k. +3=. Nursing 'nter(entions !lassi"ication #N'!$ %econd &dition. 2!#%$.

BE.

 NANDA. +3=. Nursing Diagnosis) De"inition and !lassi"ication. P&iladelp&ia7 N!rt& Ameri"an Nur#in Dian!#i# A##!"iati!n.