ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.A DENGAN CAD STEMI ANTEROSEPTAL POST CATH 3VD PADA HHD CAD OMI ANTERIOR DC KIRI FC III DI RUANG HCCU RS DR HASAN SADIKIN BANDUNG
INDRI APRIANTI NPM. 220112100539
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXI FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS PADJADJARAN BANDUNG 2011
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.A DENGAN CAD STEMI ANTEROSEPTAL POST CATH 3VD PADA HHD CAD OMI ANTERIOR DC KIRI FC III DI RUANG CICU RS DR HASAN SADIKIN BANDUNG
1. PENGKAJIAN Identitas Pasien Nama
: Tn.A
Usia
: 45 tahun
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Karyawan swasta
Suku
: Sunda
Alamat
: Kp. Buni Asih Ciparay
Diagnosa Medis : CAD STEMI anteroseptal post cath 3VD pada HHD CAD OMI anterior DC kiri FC III No. Medrec
: 1101474
Tgl Masuk
: 16-12-2011
Tgl Pengkajian
: 17-12-20 11
2. SURVEY PRIMER A. Airway
-
Klien dapat berbicara bila ada keluhan yang dirasakan
-
Tidak ada sumbatan jalan napas
-
Bentuk hidung intak, bersih
-
Terpasang nasal canul O2 3 liter/menit
B. Breathing
-
Inspeksi : pengembangan dada simetris, tidak ada retraksi otot-otot bantu pernapasan, terpasang nasal canule O2 3 liter/menit
-
Auskultasi : RR : 22 x/menit, bunyi vesikuler kanan dan kiri, ronkhi (), wheezing (-), saturasi O2 100%
-
Palpasi : pengembangan dada simetris, tidak ada massa
-
Perkusi : sonor
C. Circulation
-
TD : 93/65 mmHg, CRT < 3 detik, HR : 94x/menit
-
Akral hangat, tidak ada sianosis
-
Infus 1 line : dextrose 5% 21 mL/jam
-
Terpasang monitor EKG, gambaran : Sinus Ritme dengan VES (+)
-
Diuresis (+)
D. Disability
-
Kesadaran : kompos mentis
-
GCS : E 4M6V5
-
Pupil : bulat isokor, RC +/+
3. SURVEY SEKUNDER a. Anamnesa :
-
Keluhan utama Tn.A mengeluh lemas
-
Riwayat kesehatan sekarang Tn.A lemas dan merasa cepat lelah jika beraktifitas. Sebelumnya klien mengeluh sesak nafas secara tiba-tiba. Klien nyaman tidur dengan kepala ditinggikan, sering terbangun malam hari karena sesak dan BAK ±2x tiap malam. Klien juga mengeluh batuk, namun batuk tidak disertai darah. Tidak ada demam. Tidak ada keluhan nyeri dada.
-
Riwayat kesehatan dahulu Tn.A mengeluh sesak nafas yang dirasakan terus menerus dan bertambah berat sejak 4 hari SMRS. Klien kedua kalinya dirawat karena keluhan ini. Tahun 2004 klien sempat dirawat di RSHS selama 10 hari karena keluhan yang sama. Setelah itu klien diperbolehkan pulang dan harus kontrol rutin. Namun klien hanya kontrol satu kali, setelah itu tidak pernah kontrol lagi. Tidak ada keluhan jantung berdebar, riwayat hipertensi (-), riwayat merokok sejak 20 tahun yang lalu 1 bungkus/hari. Riwayat kolesterol tinggi (-), penyakit jantung keluarga (-).
b. Pemeriksaan Fisik
-
-
Keadaan umum Penampilan
: klien tirah baring terlihat lemah
Kesadaran
: kompos mentis
GCS
: E4M6V5
Sistem pernapasan Pengembangan dada simetris, tidak ada retraksi otot-otot bantu pernapasan, bunyi nafas vesikuler, perkusi paru sonor, RR:23x/menit, ronkhi (-/-), wheezing (-/-).
-
Sistem kardiovaskuler Konjungtiva non anemis, TD : 93/65 mmHg, N : 94x/menit, teraba lemah dan ireguler, CRT < 3 detik, gambaran EKG : sinus ritme, VES (+)
-
Sistem pencernaan BB 50 Kg, mukosa bibir kering dan pecah-pecah, abdomen datar lembut, muntah (-), BU 4x/menit, BAB (+) 1 hari SMRS
-
Sistem perkemihan Urine berwarna kuning pekat, jumlah urine ± 40cc/jam. Tidak ada distensi kandung kemih
-
Sistem integumen Kulit sawo matang, sianosis (-), turgor kulit baik, edema anasarka (-)
-
Sistem neurologi GCS E4M6V5 , kesadaran kompos mentis, pupil bulat isokor
-
Sistem muskuloskeletal Bentuk normal, kekuatan otot 5/5, 5/5, edema tungkai -/-
c. Pemeriksaan Penunjang
-
Hasil Laboratorium
Tanggal
Jenis pemeriksaan
Hasil
Nilai normal
Hemoglobin
15,1
13,5-17,5
Hematokrit
41
40-52
Eritrosit
5,17
4,5-6,5
Leukosit
17000
4400-11300
Trombosit
211000
150000-450000
Natrium
133
135-145
Kalium
4,7
3,6-5,6
Kalsium
4,98
Magnesium
2,18
Satuan
pemeriksaan
11-12-2011
Hematologi-darah rutin
17-12-2011
Kimia klinik
16-12-2011
75
15-50
Kreatinin
1,90
0,7-1,2
11-12-2011
APTT
29,8
16,2-36,2
09-11-2011
CKMB
47
<25
-
-
-
Ureum
EKG 17.12.2011 *
HR 98 x/ menit
*
Irama sinus
*
Axis 46o
*
ST elevasi (+) V1-V3, V5
*
T inferted (+) di V4, V6, I, II
Thoraks foto *
Kardiomegali dengan awal bendungan paru
*
Elevasi diafragma kanan e.c hepatomegali
*
Tidak nampak TB paru aktif
Hasil angiografi
Detik U/L
LM stenosis 75%, LAD 60% pada osteal, stenosis panjang, difus 6090% di MID, 60% di distal, LCX 70% di osteal ke proksimal.
e. Terapi medikasi *
Aspilet 1x 81 mg
*
CPG 1x 75mg
*
Captopril 3x 6,25mg
*
Simvastatin 1x 20mg
*
Diazepam 1x 5mg
*
Furosemide 1x 40mg
*
Fluimucid 2x 600mg
*
ISDN p.r.n 5mg
*
Calos 3x 1 tab
*
Infus dextrose 5% 500 mL
ANALISA DATA No
1
Data
DS : - Klien mengeluh lemas DO : - Kondisi umum klien
Etiologi
Aterosklerosis ↓
Konstriksi arteri koronaria ↓
tampak lemah
Aliran darah ke jantung menurun
- Klien beraktivitas
↓
minimal - Kesadaran CM
Oksigen dan nutrisi turun ↓
Jaringan Miocard Iskemik ↓
Nekrose lebih dari 30 menit ↓
Supply dan kebutuhan oksigen ke jantung tidak seimbang ↓
Supply Oksigen ke miocard turun ↓
Metabolisme anaerob ↓
Penurunan fosforilasi energi tinggi ↓
ATP dan asam laktat meningkat ↓
Diassosiasi asam laktat menjadi ion H+ dan laktat ↓
Penurunan pH cairan ekstra dan intraseluler ↓
Ikatan O2 oleh Hb di paru
Masalah
Intoleransi aktivitas
terhambat ↓
Sintesis ATP terhambat ↓
fatigue ↓
Intoleransi aktivitas 2
DS: - Klien mengeluh sesak nafas DO : -
RR 23x/menit
-
Batuk (+)
-
Rhonkhi +/+
-
Saturasi O2 100%
Aterosklerosis
Resiko pola
↓
nafas tidak
Konstriksi arteri koronaria
efektif
↓
Aliran darah ke jantung menurun ↓
Oksigen dan nutrisi turun ↓
Jaringan miocard iskemik pada ventrikel kiri ↓
Kemampuan pompa ventrikel kiri menurun ↓
Tekanan dinding ventrikel kiri ↓
Resistensi vaskuler sistemik ↓
Aliran darah balik ke atrium kiri ↓
Tekanan intratrium meningkat ↓
Transudasi ke paru ↓
Edema paru ↓
Resiko pola nafas tidak efektif 3
DS : -
Aterosklerosis
DO :
↓
-
-
Resiko gangguan
Konstriksi arteri koronaria
perfusi
kuning pekat, bau khas
↓
jaringan
Gambaran EKG : SR
Aliran darah ke jantung menurun
Urine ±40 cc/jam,
VES (+) TD : 95/57 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,5°C HR : 60 x/menit
↓
Oksigen dan nutrisi turun ↓
Jaringan miocard iskemik ↓
Supply dan kebutuhan oksigen ke jantung tidak seimbang ↓
Supply Oksigen ke miocard turun ↓
Hipoksia seluler ↓
Integritas membrane sel berubah ↓
Kontraktilitas turun ↓
After load meningkat ↓
Penurunan curah jantung ↓
Suplai darah ke jaringan berkurang ↓
Resiko gangguan perfusi jaringan 4
DS: klien mengatakan
Aterosklerosis
Kurang
kurang paham perawatan di rumah
↓
Aliran darah ke jantung menurun
DO:
-
↓
Klien menanyakan
Jaringan miocard iskemik
tentang pantangan yang
Klien menanyakan
jantung tidak seimbang
kegunaan obat-obat
↓
Gagal jantung kiri
yang diminum
-
↓
Supply dan kebutuhan oksigen ke
harus dihindari
-
pengetahuan
↓
Klien tampak bingung
Timbul gejala: sesak, nyeri dada ↓
Perawatan di rumah sakit ↓
Klien dipulangkan ↓
Kurang informasi tentang perawatan klien ↓
Deficit pengetahuan
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen miokard dan kebutuhan 2. Resiko tinggi pola nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya edema paru sekunder akibat dekompensasi ventrikel kiri 3. Resiko tinggi gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan curah jantung 4. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai perawatan penyakit jantung di rumah
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No.
1
Diagnosa
Tujuan
Intervensi
1. Catat frekuensi jantung, irama, dan
Rasional
Intoleransi
Setelah dilakukan
aktivitas
tindakan keperawatan
perubahan tekanan darah sebelum, selama,
terhadap aktivitas dan dapat mengindikasikan
berhubungan
selama 2x24 jam, toleransi
sesudah aktivitas sesuai indikasi.
penurunan oksigen miokardia yang memerlukan
dengan
aktivitas meningkat,
2. Bantu aktivitas perawatan diri klien
ketidakseimbangan dengan kriteria :
- Memandikan pasien
antara suplai
- Membantu pasien menggosok gigi
- Frekuensi /irama
oksigen miokard
jantung dalam batas
dan kebutuhan
normal - Tekanan darah dalam batas normal - Klien berpartisipasi dalam aktifitas sesuai kemampuan klien
- Memotong kuku bila panjang 3. Batasi aktivitas pada dasar nyeri/respons hemodinamik
1. Kecenderungan menentukan respons pasien
penurunan tingkat aktivitas. 2. Memenuhi kebutuhan dasar klien akan kenyamanan dan keindahan 3. Menurunkan kerja miokardia/konsumsi oksigen, menurunkan resiko komplikasi 4. Pembicaraan yang panjang sangat
4. Batasi pengunjung
mempengaruhi pasien, namun periode
5. Jelaskan pola peningkatan bertahap dari
kunjungan yang tenang bersifat terapeutik.
tingkat aktivitas 6. Kaji ulang tanda/gejala yang menunjukkan tidak toleran terhadap aktivitas 7. Motivasi klien untuk melakukan aktivitas motorik, duduk, mika-miki
5. Aktivitas yang maju memberikan control jantung, meningkatkan regangan dan mencegah aktivitas berlebihan 6. Palpitasi, nadi tak teratur, adanya nyeri dada atau dispnea dapat mengindikasikan kebutuhan perubahan program olahraga atau obat.
7. Meningkatkan toleransi aktivitas secara bertahap 2.
Resiko tinggi
Setelah dilakukan
1. Posisikan pasien semifowler
gangguan pola
tindakan keperawatan
2. Observasi adanya bunyi nafas dan jantung
nafas tidak efektif
selama 2x24 jam,
berhubungan
pertukaran gas
3. Ajarkan teknik batuk efektif
di paru, bunyi gallop S3 dan S4 akibat turunnya
dengan adanya
membaik/stabil, dengan
4. Pantau Saturasi O2
compliance ventrikel karena infark miokard.
edema paru
kriteria :
5. Berikan O2 per kanul 3Lpm
sekunder akibat
- Tidak ada sesak
dekompensasi
- Saturasi O2 95-100%
ventrikel kiri
- Pola istirahat adekuat
abnormal, dan keluhan sesak.
1. Untuk meningkatkan aliran udara sehingga supply O2 optimal 2. Adanya ronkhi menandakan penumpukan cairan
3. Memudahkan pengeluaran sekret 4. Untuk mengetahui optimalisasi fungsi pertukaran gas pada paru 5. Untuk meningkatkan saturasi O2 jaringan
- RR stabil 3.
Resiko tinggi
Setelah dilakukan
1. Pertahankan tirah baring selama fase akut
gangguan perfusi
tindakan keperawatan
2. Laporkan adanya tanda – tanda penurunan
jaringan
selama 2x24 jam, curah
berhubungan
jantung membaik/stabil,
dengan penurunan
dengan kriteria :
curah jantung
TD
1. Posisi terlentang meningkatkan filtrasi ginjal dan
menurunkan
produksi
ADH
sehingga
meningkatkan dieresis
3. Monitor haluaran urin. Catat intake output. 2. Pada GJK dini, sedang atau kronis TD dapat Laporkan adanya edema
meningkatkan sehubungan dengan SVR. Pada
- Tidak ada edema
4. Pantau TTV tiap jam
HCF
lanjut
tubuh
tidak
mampu
- Jumlah urine normal
5. Berikan oksigen sesuai kebutuhan : BC 3
mengkompensasi tidak dapat normal lagi.
lagi
- TTV dalam batas normal - Tidak ada disritmia
Liter/menit 6. Pantau EKG tiap hari
3. Oliguria menunjukkan adanya penurunan CO. Kelebihan cairan dapat menimbulkan edema.
7. Pertahankan cairan parenteral dan obat- 4. Hipotensi ortostatik dapat terjadi dengan obatan sesuai advis
aktifitas karena efek obat (vasodilasi),
D5% 500ml/24 jam
perpindahan secara diuretic atau pengaruh
*
Aspilet 1x 81 mg
*
CPG 1x 75mg
*
Captopril 3x 6,25mg
pemakaian miokardia dan juga mengurangi
*
Simvastatin 1x 20mg
ketidaknyamanan sehubungan dengan iskemia
*
Diazepam 1x 5mg
jaringan.
*
Furosemide 1x 40mg
*
Fluimucid 2x 600mg
penunjang thd terapi yang akan diberikan bila
*
ISDN p.r.n 5mg
ditemukan kelainan-kelainan pada gambaran
8. Hindari valsava manuver dan defekasi (gunakan Laxadine 1 x 15 cc)
fungsi jantung 5. Meningkatkan jumlah oksigen yang ada untuk
6. Mengetahui aktivitas listrik jantung, dan
EKG 7. Aspilet adalah obat untuk mencegah pl atelet, captopril sebagai ace-inhibitor yang mencegah angiotensin I berubah menjadi angiotensin II yang menyebabkan TD meningkat, 8. Valsasa manuver dan defekasi dapat
merangsang saraf simpatis yang akan menyebabkan bradikardi 4
Kurang
Setelah dilakukan
1. Berikan pendidikan kesehatan kepada klien 1. Klien dan keluarga mungkin perlu memahami
pengetahuan
pendidikan kesehatan,
dan keluarga tentang penyakit jantung
penyakit yang diderita klien dari hal-hal yang
berhubungan
pengetahuan klien dan
koroner dengan cara diskusikan dengan
mendasar.
dengan kurangnya
keluarga bertambah
keluarga tentang pengertian, tanda dan
mengetahui cara perawatan yang tepat karena di
informasi
dengan criteria hasil:
gejala,
rumah peran keluarga yang paling penting
mengenai
Menyatakan
perawatan
pemahaman
penyakit jantung di
penyakit
rumah
rencana
penyakit jantung. tentang
jantung
,
pengobatan,
tujuan pengobatan & efek samping / reaksi
penyebab, dan cara perawatan
Klien
dan
keluarga
penting
untuk mencegah serangan ulang.
2. Evaluasi pengetahuan klien dan keluarga 2. Klien dan keluarga mungkin belum sepenuhnya dengan memotivasi klie dan keluarga untuk
paham atau ada materi yang belum dimengerti.
menyebutkan kembali materi yang telah 3. Reinforcement disampaikan. 3. Berikan reinforcment positif jika keluarga
positif
merupakan
sumber
motivasi bagi klien dan kelurga sehingga mampu meningkatkan harga diri dan keinginan
merugikan
mampu menyebutkan pengertian, tanda dan
Menyebutkan
gejala serta penyebab/faktor resiko gagal 4. Control teratur pada klien sangat penting untuk
gangguan
yang
memerlukan perhatian cepat
jantung 4. Motivasi keluarga untuk terus melakukan kontrol teratur.
keluarga untuk merawat klien.
mencegah terjadinya komplikasi lanjtu yang tidak diinginkan dan mengetehui perkembangan klien.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN TGL
WAKTU
NO
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
17.12.2011
07.30
1
Operan dengan dinas malam
2
Memandikan pasien, mengganti laken,
EVALUASI
Pasien tampak segar dan rapi
memposisikan pasien senyaman mungkin 08.00
09.00
3
Mengobservasi TTV
TD : 93/65 N : 94 R : 22 EKG SR VES (+)
4
Menghitung balance cairan
I-O : 180 - 21, balance : + 159
5
Membantu klien sarapan
Pasien tampak tenang, makanan habis
6
Memberi terapi :
Pasien tampak tenang, obat masuk
- aspilet 81 mg, CPG 75 mg, captopril 6,25 mg, 7
Mengobservasi TTV
TD : 86/65 N : 98 R : 24 EKG SR VES (+)
8
Menghitung balance cairan
I-O: 100-171, balance: -71
9
Mengobservasi TTV
TD : 91/74 N : 96 R : 22 EKG SR VES (-)
10
Menghitung balance cairan
I-O: 250-291, balance: -41
11.00
11
Mengobservasi TTV
TD : 91/68 N : 94 R : 20 EKG SR VES (-)
12.00
12
Mengobservasi TTV
TD : 118/71 N : 96 R : 22 EKG SR VES (-)
Memfasilitasi makan siang
Makan habis 1 porsi
13
Mengobservasi TTV
TD : 100/68 N : 94 R : 20 EKG SR VES (-)
14
Menghitung balance cairan
I-O: 100-221: -121
10.00
13.00
PARAF
14.00
15
Operan dinas pagi dan siang
16
Mengobservasi TTV
TD : 95/67 N : 96 R : 20 EKG SR VES (-)
17
Mengobservasi TTV
TD : 95/67 N : 96 R : 20 EKG SR VES (-)
18
Menghitung balance cairan
I-O: 200-221: -121
19
Memberi obat Captopril 6,25 mg
Klien tenang, obat masuk
20
Mengobservasi TTV
TD : 93/67 N : 96 R : 18 EKG SR VES (-)
17.00
21
Mengobservasi TTV
TD : 89/64 N : 96 R : 20 EKG SR VES (-)
18.00
22
Membantu klien makan
Makanan habis 1 porsi
23
Mengobservasi TTV
TD : 87/65 N : 94 R : 20 EKG SR VES (-)
24
Menghitung balance cairan
I-O: 50-221: -171
19.00
25
Mengobservasi TTV
TD : 89/63 N : 94 R : 18 EKG SR VES (-)
20.00
26
Memberikan obat Dzp 5 mg, Simvastatin 20 mg,
Obat masuk, klien tenang
15.00
16.00
Flumucil 600mg, Captopril 6,25mg
19.12.2011
27
Mengobservasi TTV
TD : 87/63 N : 96 R : 19 EKG SR VES (-)
28
Menghitung balance cairan
I-O: 120-181: -39
21.00
29
Mengobservasi TTV
TD : 91/62 N : 96 R : 19 EKG SR VES (-)
07.00
1
Operan dengan dinas malam
2
Memandikan pasien, mengganti laken, memposisikan pasien senyaman mungkin
Pasien tampak segar dan rapi
08.00
3
Mengobservasi TTV
TD : 89/63 N : 72 R : 22 EKG SR VES (-)
4
Menghitung balance cairan
Intake : 200 output : 21, balance : +179
Membantu sarapan
Pasien tampak tenang, mampu makan sendiri, makanan habis 1 porsi
09.00
5
Mengobservasi TTV
TD : 76/59 N : 76 R : 22 EKG SR VES (-)
6
Memberi terapi :
Pasien tampak tenang, obat masuk
7
- aspilet 80 mg, CPG 75 mg, furosemid 40 mg
8
Mengobservasi TTV
TD : 86/65 N : 94 R : 22 EKG ST VES (-)
9
Memberikan informasi tentang perawatan di
Klien dan keluarga mendengarkan dengan aktif
rumah
Sesak (-), pasien berjalan mandiri
10
Membantu klien duduk di kursi dan berjalan
TD : 86/65 N : 94 R : 20 EKG ST VES (-)
11.00
11
Mengobservasi TTV
TD : 87/65 N : 96 R : 20 EKG ST VES (+)
12.00
12
Mengobservasi TTV
Makanan habis 1 porsi
13.00
13
Memfasilitasi klien makan siang
TD : 73/52 N : 96 R : 18 EKG SR VES (-)
10.00
Mengobservasi TTV
CATATAN PERKEMBANGAN Tanggal
19-122011
CATATAN KEPERAWATAN
Diagnosa ke-1 S : Klien mengatakan mampu melakukan ADL sendiri O : diuresis (+), klien memenuhi ADL dengan bantuan : mandi, mandiri: gosok gigi, makan, minum, ke kamar mandi . TTV stabil setelah aktifitas ringan A : Masalah teratasi P : Pertahankan intervensi
19-122011
Diagnosa ke-2 S : Klien mengatakan sudah tidak sesak O : TTV klien stabil, MAP terakhir 60 mmHg, gambaran EKG SR, klien tampak tenang, klien dapat tidur dengan nyenyak Saturasi Oksigen: 98%, RR 18x/menit A : Masalah teratasi sebagian P : Pertahankan intervensi
19-122011
Diagnosa ke-3 S : Klien mengatakan tidak ada nyeri dada, sesak (-) O : k/u tenang, lemah, GCS 15, TTV stabil, akral hangat, sianosis(-), sat. O2 98%, CRT < 3 detik A : Masalah teratasi sebagian P : Pertahankan intervensi
19-122011
Diagnosa ke-4 S : Klien mengatakan mengerti dan akan mematuhi semua anjuran yang diberikan. O : Klien mampu menjawab evaluasi yang diberikan. Klien tampak tenang. A : Masalah teratasi P : Pertahankan intervensi, sebelum pulang tekankan untuk kontrol teratur
PARAF
