ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CA MAMMAE DI RUANG BEDAH WANITA DAN ANAK RSUP Dr. KARIADI SEMARANG
Disusun Oleh : ALIF FIANINGRUM MIFTAHUL HABIB
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2012
ASUHAN KEPERWATAN PADA PASIEN CA MAMMAE DI RUANG BEDAH WANITA DAN ANAK RSUP Dr. KARIADI
A. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian
: 17 April 2012, Pukul 07.30 WIB
Ruang
: Bedah Wanita dan Anak
Cara Pengkajian
: Interview, observasi, dan pemeriksaan fisik
1. Identitas Klien
Nama
: Ny. T
Umur
: 37 tahun
No. Register
: 6890456
Alamat
: Karanggondang, Jepara
Pekerjaan
: Guru
Pendidikan Terakhir
: S1
Diagnosa Medis
: Ca Mammae
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama
: Tn. M
Umur
: 37 tahun
Alamat
: Karanggondang, Jepara
Pekerjaan
: Wiraswasta
Pendidikan terakhir
: SMA
Hubungan dengan klien
: Suami
3. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan sebelum dirawat pasien mengeluh punggungnya nyeri hingga tidak bisa bangun sama sekali dari tempat tidur, sehingga pasien tidak bisa melakukan aktifitasnya sendiri, harus dibantu dari pihak keluarga. Hal ini dialami pasien selam seminggu dirumah. Pasien mengatakan karena biasanya pasien mengkonsumsi obat-obat herbal mengalami perubahan tetapi saat itu pasien tidak mengalami perubahan sama sekali, dan akhirnya dibawa ke rumah sakit.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan sebelumnya sudah pernah dirawat dirumah sakit untuk operasi Ca Mammae selama 1 minggu di RS. MARDIRAHAYU kudus.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
: Perempua
: Meninggal
: Laki-laki
: Tinggal serumah
: Klien
: Menikah
Dalam keluarga pasien, ada yang menderita tumor, yaitu ibu pasien. Ibu pasien mengidap tumor kelenjar tiroid dan akhirnya meninggal. Pasien tinggal bersama kedua mertuanya, suami dan kedua anaknya, jadi total penghuni rumah adalah 6 orang.
6. Riwayat Psikososial
Selama dirawat dirumah sakit pasien mendapat dukungan yang baik dari keluarga dan kerabat.
7. Pemeriksaan fisik
a. Tanda-tanda Vital Tanggal/Jam
17 April 2012
TD (mmHg)
120/90 mmHg
HR : Frekuensi
102 x/menit
RR : Frekuensi
22 x/menit
o
o
Suhu ( C)
36,7 C
b. Kepala dan Leher Yang Dikaji
Keterangan
Bentuk
Mesocepal
Rambut
Rambut rontok akibat keoterapi
Mata
Simetris, sklera ikterik -/-
Telinga
Fungsi pendengaran baik
Hidung
Sekret (-)
Mulut
Bicara pasien jelas, mukosa berwarna merak muda, tidak ada sariawan ataupun perdarahan gusi
Leher
Pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran limfe (-)
c. Paru-paru Tanggal
Inspeksi
17 April 2012
Simetris, tidak ada tarikan otot-otot pernafasan
Palpasi
Palpasi paru ka=ki
Perkusi
Resonan seluruh lapang paru
Auskultasi
Ronkhi (-), wheezing (-)
d. Abdomen Tanggal
17 April 2012
Inspeksi
Kulit coklat, bentuk datar, tdah ada lesi atupun edema
Auskultasi
Sulit dinilai
Palpasi
Tidak terkaji
perkusi
Timpani
e. Ekstremitas Kekuatan otot klien :
4
3
4
4
Ekstremitas Atas
Tgl
Kesemutan
17/04/
-
2012
Kanan Edema Baal
-
-
Nyeri
Kesemutan
Kiri Edema
-
+
-
-
+
Nyeri
Kesemutan
Kiri Edema
Baal
Nyeri
-
-
-
-
-
Baal
Nyeri
Ekstremitas bawah
Tgl
Kesemutan
11/05/ 11
Dirasakan : +
-
Kanan Edema Baal
-
-
Tidak dirasakan : -
f.
Sistem persyarafan Tanggal pemeriksaan
17 April 2012
Status mental -
Tingkat kesadaran
Composmentis
-
GCS
15 (E4M6V5)
-
Gaya bicara
Jelas
Fungsi intelektual -
Orientasi waktu
Baik
-
Orientasi orang
Baik
-
Orientasi tempat
Baik
Daya pikir -
Spontan,
alamiah,
masuk
Ya
akal
Tidak
-
Kesulitan berpikir
Tidak
-
halusinasi
Status emosinal -
Alamiah & datar
Ya
-
Pemarah
Tidak
-
Cemas
Tidak
-
Apatis
Tidak
g. Pemeriksaan Syaraf Kranial Nervous I (Olfaktorius)
Tanggal
117 April 2012
Sensasi hidung kanan
Ada
Sensasi hidung kiri
Ada
Nervous II (Optikus)
Tanggal
Mata kanan
Mata kiri
17 April 2012
Ketajaman penglihatan Lapang pandang Melihat warna
Ada Ada Ada
Ketajaman penglihatan Lapang pandang Melihat warna
Ada Ada Ada
Nervous III (Okulomotorius)
Tanggal
Mata kanan
Bentuk
17 April 2012
Bulat isokor
Besar pupil
2 mm
Reflek cahaya
Ada Tidak ada
Nistagmus
Bentuk Mata
Bulat isokor
Besar pupil
2 mm
kiri
Reflek cahaya
Ada
Nervous IV (Trochlearis)
Tanggal Mata kanan Mata kiri
17 April 2012
Pergerakan mata ke atas dan kebawah
Ada
Pergerakan mata ke atas dan kebawah
Ada
Nervous V (Trigeminus)
Tanggal
11 Mei 2011
Membuka mulut
Mampu, Baik
Mengunyah
Mampu, Baik
Menggigit
Mampu, Baik
Reflek kornea
Ada Dahi
Ada
dengan benda
Dagu
Ada
halus, kasar,
Pipi kanan
Ada
Pipi kiri
Ada
Sensasi wajah:
tumpul, runcing.
Nervous VI (Abdusen)
Tanggal Mata
Pergerakan mata lateral
kanan
Melihat kembar
17 April 201
Ada Tidak ada
Pergerakan mata lateral
Ada
Mata Kiri
Melihat kembar
Tidak ada
Nervous VII (Fasialis)
Tanggal
17 April 2012
Mengerutkan dahi
Mampu
Tersenyum
Mampu
Mengangkat alis
Mampu
Menutup mata
Mampu
Nervous VIII (vestibulochoclearis)
Tanggal
17 April 2012
Telinga kanan
Suara bisikan Detik arloji
Terdengar Terdengar
Telinga kiri
Suara bisikan Detik arloji
Terdengar Terdengar
Nervous IX (Glosofaringeus)
Tanggal
17 April 2012
Merasakan asam
Mampu
Merasakan asin
Mampu
Nervous X (Vagus)
Tanggal
17 April 2012
Menelan
Mampu
Bicara
Mampu
Nervous XI (Accesorius)
Tanggal
Mengangkat
Kanan
bahu
Kiri
17 April 2012
Mapu, lemah Mampu, lemah, nyeri
Mengangkat
Mampu
kepala
Mampu
Nervous XII (Hypoglosus)
Tanggal
17 April 2012
Menjulurkan lidah
Mampu
Menggerakkan
Ke kanan
Mampu
lidah
Ke kiri
Mampu
Tremor
Mampu
h. Pemeriksaan sistem motorik Tanggal
Kekuatan otot Keseimbangan dan koordinasi
i.
17 April 2012
Ekstremitas atas Ekstremitas bawah
4/3 4/4
Tangan kanan Tangan kiri
Ada Ada
Status mobilisasi Tgl
17 April 2012
Duduk
Tidak mampu
Berdir
Tidak mampu
Jalan
Tidak mampu
8. Pengkajian Kebutuhan Dasar Manusia
a. Kebutuhan oksigenasi -
TD : 120/90
-
Nadi :102 x/menit
Sianosis (+)
Irama : teratur
Edema (+)
Tegangan : Normal -
Pernafasa : 22 x/menit Irama : teratur Kedalaman : Normal
-
-
Ekstremitas dingin : (+)
Nyeri dada (+)
Sesak nafas, nyeri dada : (+) Cuping hidung : (-) Sianosis : (+)
b. Kebutuhan nutrisi dan cairan Membuka mulut
Mampu
Mengunyah
Mampu
menggigit
Mampu
-
Makan : 3 x/sehari
-
Bentuk makanan selama dirawat : bubur dan lauk pauk
-
Nafsu makan : kurang baik
-
Mual (+)
-
Muantah (-)
-
Kondisi gigi : lengkap, tidak memakai gigi palsu, karies gigi (-)
-
Abdomen : Bentuk datar, warna norml
c. Kebutuhan eliminasi -
Kebiasaan BAK : 4 – 6 x/hari Jumlah : 300 cc
-
Kebiasaan BAB : 1 – 3 Warna : hijau Konsistensi : padat
d. Kebutuhan Aktifitas Sebelum sakit : tidak ada kesulitan dalam beraktifitas. Saat dikaji : aktivitas klien dibantu oleh keluarga. e. istirahat
Kebiasaan tidur malam: 7 jam; tidur siang: 2 jam.
Perasaan setelah bangun tidur: segar.
Penggunaan obat tidur: (-).
f.
Kebutuhan personal hygiene Tgl
Mandi
Gosok gigi
Potong kuku
Keramas
17 April 2012
+
+
+
+
Keterangan : + : ya; - : tidak
g. Pola komunikasi dan mental Berbicara lancar dan jelas. Bahasa yang digunakan bahasa Jawa dan bahasa Indonesia. Keadaan emosi baik, memori baik. h. Pola koping stress adaptasi Masalah utama selama masuk RS: masalah kemoterapi. Kehilangan/perubahan yang terjadi sebelumnya: tidak ada. Takut terhadap kekerasan: tidak. Pandangan terhadap masa depan: optimis; skor 0-10 = 6 i. Pola konsep diri Sebelum dan saat dirawat di rumah sakit. Harga diri
: tidak terganggu.
Ideal diri
: tidak terganggu.
Identitas diri
: tidak terganggu.
Gambaran diri : tidak terganggu. Peran j.
: tidak terganggu.
Pola Rekreasi Sebelum sakit klien dan keluarga jarang pergi rekreasi. Ketika dirawat di rumah sakit, kebutuhan rekreasi klien berkumpul dengan keluarganya.
k. Terapi modalitas dan spiritual Sebelum dirawat: klien rajin melakukan shalat 5 waktu dan selalu berdzikir. Saat pengkajian: klien hanya berdzikir dan berdo’a karena ada keterbatasan gerak untuk melakukan shalat 5 waktu.
9. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil pemeriksaan laboratorium (17 April 2012) Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Hemoglobin 10,80 gr% 12,00 -15,00 Hematokrit 31,0 % 35,0 – 47,0 Eritrosit 3,64 Juta/mmk 3,90 – 5,60 MCH 29,70 Pg 27,00 – 32,00 MCHC 34,80 g/dl 29,00 – 36, 00 Leukosit 9,90 Ribu/mmk 4,00 – 11,00 Trombosit 138,0 Ribu/mmk 150,00 – 400,0 RDW 15,50 % 11,60 – 14,80 MPV 9,60 fl 4,00 – 11,00
keterangan L L L
L H
B. ANALISA DATA Tgl/Jam
Data Fokus
problem
Etiologi
17/04/12
DS :
Gangguan
Proses metastase kanker
08.00
Klien
mengatkan
nyeri
pada bagian punggung dan
rasa nyaman (nyeri)
bahu
Klin
mengatakan
nyeri
apabila bergerak
Pasien mengatakan nyeri pada skala 5
DO :
Wajah
klien
tampak
tegang karena nyeri
Klien
tampak
meringis
ketika bergerak
Nyeri pada skala 5
17/04/12
DS :
08.30
Gagangguan
Klien
mengatakan
punggungnya terasa nyeri
Klien mengatakn nyeri punggung seperti dipukul
Klien mengatakan tidak bisa
melakukan
aktifitasnya sendiri, harus dibantu pihak keluarga
Klien mengatakan sudah tidak
merasakan
sakit
pada bagian post operasi Ca mammae
Klien mengatakan sedikit nyeri
tangan
digerakkan
kirinya
mobilitas fisik
Kompliasi Ca Mammae
DO :
Terdapat luka post operasi pada payudara bagian kiri
Klien terlihat berbaring
Aktifitas
klien
tampak
dibantu oleh keluarga
Saat dilakukan ROM aktif ddan pasif pada
tangan
kiri,
tampak
klien
meringis menahan nyeri
TTV : TD : 120/90 mmHg RR : 22 x/menit Nadi : 102 x/menit o
Suhu : 36,7 C
C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan Proses metastase kanker 2. Gagangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Kompliasi Ca Mammae
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
No 1
Diagnosa Keperawatan
Gangguan
rasa
nyaman
Tujuan & kriteria Hasil
Intervensi
Setelah dilakuakan tindakan 1. Pantau keadan umum
(nyeri) berhubungan dengan
selama 3x24 jam diharapkan 2. Pantau penyebab nyeri
Proses metastase kanker
nyeri
pasien
berkurang, 3. Berikan
dengan kriteria hasil :
relaksasi
a. Nyeri dapat dikendalikan 4. Kolaborasi b. Nyeri
teknik
dirasakan
ceki-
cekit
dengan
tenaga medis tentang terapi kemo terapi
c. Nyeri tidak menyebar d. Frekuensi nyeri turun e. Nyeri dapat teratasi 2
Gagangguan mobilitas fisik Setelah di rawat selama 1. berikan penjelasan berhubungan
dengan
Kompliasi Ca Mammae
2x24
jam
klien
dapat
pada klien /keluarga
mengangkat tangan keatas,
tentang pentingnya
kesamping
mobilisasi
dan
terbatas
keatas
kadang-kadang. 2. demonstrasikan latihan
Dengan kriteria hasil : a. Klien
mobilisasi dari yang dapat
menunjukkan mobilisasi secra
periodik
batas-batas
periodik
dalam 3. memberikan latihan yang
dianjurkan b. bisa mengangkat lengan keatas, kesamping dan kedepan .
sederhana secara
ROM 4. berikan teknik relaksasi untuk menurunkan tingkat nyeri 5. anjurkan pasien untuk sidikit-sedikt melakukan aktifitasnya tanpa bantuan dari keluarga
E. IMPLEMENTASI Tgl/Jam
No
Implementasi
Respon klien
TTD
Memonitor
DS :
AFMH
TTV
pasien menanyakan berapa tekanan
Dx
17/04/12
1
08.00
darahnya DO : TTV TD : 120/90 RR : 22 Nadi : 102 Suhu 36,7 17/04/12
2
08.10
Memberikan
DS : -
terapi ROM
DO :
AFMH
a. Wajah klien nampak tegang saat dilakukannya terapi ROM b. Pasien mengatakan nyeri ketika tangan kanannya digerakkan 17/04/12 08.35
1, 2
Mengajarkan
DS :
relaksasi
nafas
pasien tampak mengerti tentang
dalam
untuk teknik relaksasi nafas dalam
menurunkan
DO :
tingakat nyeri
a. Klien
AFMH
mengatakan
nyeri
berkurang dari skala 5 menjadi 3 b. Klien mengatakan nyeri tersa cekit-cekit, tidak seperti dipukul lagi c. Nyeri dapt dikendalikan
F. EVALUASI
Tanggal/Jam
18/04/12
No
Evaluasi
Dx
(SOAP)
2
13.00
S:
TTD
AFMH
Klien masih mengeluh susah untuk menggerakkan tangan kirinya khususnya bahu dan lengan. O: Klien tampak masih kesulitan untuk menggerakkan tangan kanannya saat memakai baju A: Masalah belum teratasi P: Pertahankan intervensi dan lanjut ke ntervensi berikutnya
18/04/12 13.30
1, 2
S: Klien mengatakan tingkat nyeri berkurang setelah mempraktekkan teknik relaksasi nafas dalam O: Klien tampak rileks setelah melakukan terapi relaksasi nafas dalam A: Masalah teratasi P: Pertahankan intervensi
AFMH
