Pengertian Kolelitiasis adalah terdapatnya batu dalam kandung empedu atau saluran empedu. Kolesistitis adalah inflamasi akut atau kronis k ronis dari kandung empedu, biasanya berhubungan dengan batu kandung empedu yang tersangkut pada duktus kistik dan menyebabkan distensi kandung empedu. Etiologi dan patogenesis Penyebab batu dalam kandung empedu sampai sekarang belum diketahui secara pasti, akan tetapi faktor predisposisi yang paling penting tampaknya adalah gangguan metabolisme yang disebabkan oleh perubahan susunan empedu, stasis empedu dan dan infeksi kandung empedu. Sejumlah penelitian menunjukkan bahwa hati penderita penyakit batu kolesterol mensekresi empedu yang sangat jenuh dengan kolesterol. Kolesterol yang berlebihan mengendap dalam kandung empedu mekanismenya belum diketahui sepenuhnya. Stasis empedu dalam kandung empedu dapat mengakibatkan supersaturasi progresif, perubahan susunan kimia, dan pengendapan unsur tersebut. Gangguan kontraksi kandung empedu atau spasme sfingter Oddi atau keduanya dapat menyebabkan stasis. Faktor hormonal, khususnya selama kehamilan, dapat dikaitkan dengan perlambatan pengosongan kandung empedu, menyebabkan insidens yang tinggi. Infeksi bakteri dalam saluran empedu dapat berperan sebagian dalam pembentukan batu, melalui peningkatan deskuamasi sel dan pembentukan mukus. Mukus meningkatkan viskositas, dan unsur selular atau bakteri dapat berperan sebagai pusat presipitasi. Akan tetapi infeksi mungkin lebih sering menjadi akibat dari pembentukan batu empedu, dari pada sebab pembentukan batu empedu.
Gambaran Klinis Penderita batu empedu sering mempunyai gejala-gejala kolesistitis akut atau kronik. Gejala akut: • Nyeri hebat yang timbul mendadak pada abdomen bagian atas terutama ditengah epigastrium; nyeri menjalar ke punggung dan bahu kanan. Nyeri dapat berlangsung berjam-jam atau dapat kambuh kembali setelah remisi parsial. Bila penyakit mereda, nyeri dapat ditemukan diatas kandung empedu. • Berkeringat banyak dan gelisah • Nausea dan muntah-muntah sering terjadi Gejala Kronik: • Mirip dengan akut, tetapi beratnya nyri dan tanda-tanda fisik kurang nyata. • Riwayat dyspepsia, intoleransi lemak.
• Nyeri ulu hati atau flatulen yang berlangsung lama. • Setelah terbentuk batu dapat berdiam dengan tenang dalam kandung empedu dan tidak menimbulkan masalah, atau dapat menimbulkan komplikasi Komplikasi: • Infeksi kandung empedu • Obstruksi pada ductus sistikus. • Peritonitis • Ruptura dinding kandung empedu Diagnosis dan pengobatan Diagnosis Kolesistitis atau Kolelitiasis didasarkan dari hasil Kolesistografi atau Ultrasonografi yang menunjukkan adanya batu atau malfungsi kandung empedu. Pengobatan yang lazim pada kedua keadaan ini adalah dengan pembedahan: • Kolesistectomy yaitu mengangkat kandung empedu • Koledokolitomi yaitu mengangkat batu dari duktus koledokus. • Pada kasus empiema atau bila penderita dengan keadaan buruk, kandung empedu tidak dapat dibuang tetapi hanya dilakukan drainase ( Kolesistotomi). RENCANA KEPERAWATAN KOLELITIASIS DAN KOLESISTITIS No Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria Rencana Tindakan 1 Nyeri, (akut) berhubungan dengan obstruksi/ spasme duktus, proses inflamasi, iskemia jaringan/ nekrosis. Ditandai: DO: - Ekspresi wajah meringis. - TD meningkat, Nadi meningkat - Perilaku tampak berhati-hati DS: - Pasien mengatakan nyeri (skala 0-10). Pasien akan: • Melaporkan nyeri hilang/ terkontrol. • Menunjukkan ketrampilan relaksasi dan aktivitas hiburan sesuai indikasi untuk situasi individual. 1. Observasi dan catat lokasi nyeri, beratnya ( skala 0-10) dan karakteristik nyeri ( menetap, hilang timbul, kolik) 2. Catat respon terhadap obat. 3. Tingkatkan tirah baring, berikan posisi yang nyaman. 4. Kontrol suhu lingkungan 5. Dorong penggunaan tehnik relaksasi, misalnya bimbingan imajinasi, Visualisasi, latihan napas dalam, berikan aktivitas waktu senggang. 6. Sediakan waktu untuk mendengar dan kontak yang sering dengan pasien. 7. Kolaborasi: • Pertahankan status puasa, masukan/ pertahankan penghisapan NG sesuai indikasi. • Berikan obat sesuai indikasi. 2 Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan
Faktor resiko: kehilangan melaui penghisapan gaster berlebihan, muntah, distensi dan hipermotilitas gaster. Pasien akan menunjukkan keseimbangan cairan adekuat dengan Kriteria: • Tanda vital stabil • Membran mukosa lembab. • Turgor kulit baik • Pengiasian kapiler <>
•
Kolelitiasis/koledokolitiasis merupakan adanya batu di kandung empedu, atau pada saluran kandung empedu yang pada umumnya komposisi utamanya adalah kolesterol. (Williams, 2003) Penyebab Kolelitiasis/Koledokolitiasis Penyebab pasti dari Kolelitiasis/Koledokolitiasis atau batu empedu belum diketahui. Satu teori menyatakan bahwa kolesterol dapat menyebabkan supersaturasi empedu di kandung empedu. Setelah beberapa lama, empedu yang telah mengalami supersaturasi menjadi mengkristal dan memulai membentuk batu. Tipe lain batu empedu adalah batu pigmen. Batu pigmen tersusun oleh kalsium bilirubin, yang terjadi ketika bilirubin bebas berkombinasi dengan kalsium.( Williams, 2003) Patofisiologi Kolelitiasis/Koledokolitiasis Ada dua tipe utama batu empedu: batu yang terutama tersusun dari pigmen dan batu yang terutama tersusun dari kolesterol. 1. Batu Pigmen Kemungkinan akan terbentuk bila pigmen yang tidak terkonjugasi dalam empedu mengadakan presipitasi (pengendapan) sehingga terjadi batu. Resiko terbentuknya batu semacam ini semakin besar pada pasien sirosis, hemolisis dan infeksi percabangan bilier. Batu ini tidak dapat dilarutkan dan harus dikeluarkan dengan jalan operasi. 2. Batu Kolesterol Kolesterol yang merupakan unsur normal pembentuk empedu bersifat tidak larut dalam air. Kelarutannya bergantung pada asam-asam empedu dan lesitin (fosfolipid) dalam empedu. Pada pasien yang cenderung menderita batu empedu akan terjadi penurunan sintesis asam empedu dan peningkatan sintesis kolesterol dalam hati; keadaan ini mengakibatkan supersaturasi getah empedu oleh kolesterol yang kemudian keluar dari getah empedu, mengendap dan membentuk batu empedu. Getah empedu yang jenuh oleh kolesterol merupakan predisposisi untuk timbulnya batu empedu dan berperan sebagai iritan yang menyebabkan perdangan dalam kandung empedu. Infeksi bakteri dalam saluran empedu dapat berperan sebagian dalam pembentiukan batu empedu, melalui peningkatan dikuamasi sel dan pembentukan mukus. Mukus meningkatkan viskositas dan unsur seluler dan bakteri dapat berperan sebagi pusat presipitasi. Akan tetapi infeksi lenih sering menjadi akibat dari pembentukan batu empedu dari pada sebab pembentukan batu empedu.(Smeltzer, 2002) Insidensi Kolelitiasis/Koledokolitiasis Jumlah wanita berusia 20-50 tahun yang menderita batu empedu sekitar 3 kali lebih banyak dari pada laki-laki. Setelah usia 50 tahun, rasio penderita batu empedu hampir sama antara pria dan wanita. Insidensi batu empedu meningkat seiring bertambahnya usia.(Williams, 2003) Tanda Dan Gejala Kolelitiasis/Koledokolitiasis 1. Rasa nyeri dan kolik bilier Jika duktus sistikus tersumbat oleh batu empedu, kandung empedu akan mengalami distensi dan akhirnya infeksi. Pasien akan menderita panas dan mungkin teraba massa padat pada abdomen. Pasien dapat mengalami kolik bilier disertai nyeri hebat pada abdomen kuadaran kanan atas yang menjalar ke punggung atau bahu kanan; rasa nyeri ini biasanya disertai mual dan muntah dan bertambah hebat dalam makan makanan dalam porsi besar. Pada sebagian pasien rasa nyeri bukan bersifat kolik melainkan persisten. Serangan kolik bilier semacam ini disebabkan kontraksi kandung empedu yang tidak dapat mengalirkan empedu keluar akibat tersumbatnya saluran oleh batu. Dalam keadaan distensi, bagian
fundus kandung empedu akan menyentuh dinding abdomen pada daerah kartilago kosta 9 dan 10 kanan. Sentuhan ini menimbulkan nyeri tekan yang mencolok pada kuadran kanan atas ketika pasien melakukan inspirasi dalam dan menghambat pengembangan rongga dada. 2. Ikterus Obstruksi pengaliran getah empedu ke dalam dudodenum akan menimbulkan gejala yang khas, yaitu: getah empedu yang tidak lagi dibawa kedalam duodenum akan diserap oleh darah dan penyerapan empedu ini membuat kulit dan menbran mukosa berwarna kuning. Keadaan ini sering disertai dengan gejal gatalgatal pada kulit. 3. Perubahan warna urine dan feses. Ekskresi pigmen empedu oleh ginjal akan membuat urine berwarna sangat gelap. Feses yang tidak lagi diwarnai oleh pigmen empedu aka tampak kelabu, dan biasanya pekat yang disebut “Clay-colored ” 4. Defisiensi vitamin Obstruksi aliran empedu juga akan mengganggu absorbsi vitamin A,D,E,K yang larut lemak. Karena itu pasien dapat memperlihatkan gejala defisiensi vitamin-vitamin ini jika obstruksi bilier berlangsung lama. Defisiensi vitamin K dapat mengganggu pembekuan darah yang normal.(Smeltzer, 2002) 5. Regurgitasi gas: flatus dan sendawa Pemeriksaan Penunjang Kolelitiasis/Koledokolitiasis 1. Radiologi Pemeriksaan USG telah menggantikan kolesistografi oral sebagai prosedur diagnostik pilihan karena pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan cepat dan akurat, dan dapat digunakan pada penderita disfungsi hati dan ikterus. Disamping itu, pemeriksaan USG tidak membuat pasien terpajan radiasi inisasi. Prosedur ini akan memberikan hasil yang paling akurat jika pasien sudah berpuasa pada malam harinya sehingga kandung empedunya berada dalam keadan distensi. Penggunaan ultra sound berdasarkan pada gelombang suara yang dipantulkan kembali. Pemeriksan USG dapat mendeteksi kalkuli dalam kandung empedu atau duktus koleduktus yang mengalami dilatasi. 2. Radiografi: Kolesistografi Kolesistografi digunakan bila USG tidak tersedia atau bila hasil USG meragukan. Kolangiografi oral dapat dilakukan untuk mendeteksi batu empedu dan mengkaji kemampuan kandung empedu untuk melakukan pengisian, memekatkan isinya, berkontraksi serta mengosongkan isinya. Oral kolesistografi tidak digunakan bila pasien jaundice karena liver tidak dapat menghantarkan media kontras ke kandung empedu yang mengalami obstruksi.(Smeltzer, 2002) 3. Sonogram Sonogram dapat mendeteksi batu dan menentukan a pakah dinding kandung empedu telah menebal.(Williams, 2003) 4. ERCP (Endoscopic Retrograde Colangiopancreatografi) Pemeriksaan ini memungkinkan visualisasi struktur secara langsung yang hanya dapat dilihat pada saat laparatomi. Pemeriksaan ini meliputi insersi endoskop serat optik yang fleksibel ke dalam esofagus hingga mencapai duodenum pars desendens. Sebuah kanula dimasukan ke dalam duktus koleduktus serta duktus pankreatikus, kemudian bahan kontras disuntikan ke dalam duktus tersebut untuk menentukan keberadaan batu di duktus dan memungkinkan visualisassi serta evaluasi percabangan bilier.(Smeltz er, 2002) 5. Pemeriksaan darah * Kenaikan serum kolesterol * Kenaikan fosfolipid * Penurunan ester kolesterol * Kenaikan protrombin serum time * Kenaikan bilirubin total, transaminase * Penurunan urobilirubin
* Peningkatan sel darah putih * Peningkatan serum amilase, bila pankreas terlibat atau bila ada batu di duktus utama Penatalaksanaan Kolelitiasis/Koledokolitiasis 1. Penatalaksanaan pendukung dan diet Kurang lebih 80% dari pasien-pasien inflamasi akut kandung empedu sembuh dengan istirahat, cairan infus, penghisapan nasogastrik, analgesik dan antibiotik. Intervensi bedah harus ditunda sampai gejala akut mereda dan evalusi yang lengkap dapat dilaksanakan, kecuali jika kondisi pasien memburuk.(Smeltzer, 2002) Manajemen terapi : * Diet rendah lemak, tinggi kalori, tinggi protein * Pemasangan pipa lambung bila terjadi distensi perut. * Observasi keadaan umum dan pemeriksaan vital sign * Dipasang infus program cairan elektrolit dan glukosa untuk mengatasi syok. * Pemberian antibiotik sistemik dan vitamin K (anti koagulopati) 2. Pengangkatan batu empedu tanpa pembedahan * Pelarutan batu empedu Pelarutan batu empedu dengan bahan pelarut (misal : monooktanoin atau metil tertier butil eter/MTBE) dengan melalui jalur : melalui selang atau kateter yang dipasang perkutan langsung kedalam kandung empedu; melalui selang atau drain yang dimasukkan melalui saluran T Tube untuk melarutkan batu yang belum dikeluarkan pada saat pembedahan; melalui endoskop ERCP; atau kateter bilier transnasal. * Pengangkatan non bedah Beberapa metode non bedah digunakan untuk mengelurkan batu yang belum terangkat pada saat kolisistektomi atau yang terjepit dalam duktus koledokus. Prosedur pertama sebuah kateter dan alat disertai jaring yang terpasang padanya disisipkan lewat saluran T Tube atau lewat fistula yang terbentuk pada saat insersi T Tube; jaring digunakan untuk memegang dan menarik keluar batu yang terjepit dalam duktus koledokus. Prosedur kedua adalah penggunaan endoskop ERCP. Setelah endoskop terpasang, alat pemotong dimasukkan lewat endoskop tersebut ke dalam ampula Vater dari duktus koledokus. Alat ini digunakan untuk memotong serabut-serabut mukosa atau papila dari spingter Oddi sehingga mulut spingter tersebut dapat diperlebar; pelebaran ini memungkinkan batu yang terjepit untuk bergerak dengan spontan kedalam duodenum. Alat lain yang dilengkapi dengan jaring atau balon kecil pada ujungnya dapat dimsukkan melalui endoskop untuk mengeluarkan batu empedu. Meskipun komplikasi setelah tindakan ini jarang terjadi, namun kondisi pasien harus diobservasi dengan ketat untuk mengamati kemungkinan terjadinya perdarahan, perforasi dan pankreatitis. * ESWL (Extracorporeal Shock-Wave Lithotripsy) Prosedur noninvasiv ini menggunakan gelombang kejut berulang (Repeated Shock Wave) yang diarahkan pada batu empedu didalam kandung empedu atau duktus koledokus dengan maksud memecah batu tersebut menjadi beberapa sejumlah fragmen.(Smeltzer, 2002) 3. Penatalaksanaan bedah Penanganan bedah pada penyakit kandung empedu dan batu empedu dilaksanakan untuk mengurangi gejala yang sudah berlangsung lama, untuk menghilangkan penyebab kolik bilier dan untuk mengatasi kolesistitis akut. Pembedahan dapat efektif jika gejala yang dirasakan pasien sudah mereda atau bisa dikerjakan sebagai suatu prosedur darurat bilamana kondisi psien mengharuskannya Tindakan operatif meliputi * Sfingerotomy endosokopik * PTBD (perkutaneus transhepatik bilirian drainage)
* Pemasangan “T Tube ” saluran empedu koledoskop * Laparatomi kolesistektomi pemasangan T Tube Penatalaksanaan pra operatif : 1. Pemeriksaan sinar X pada kandung empedu 2. Foto thoraks 3. Ektrokardiogram 4. Pemeriksaan faal hati 5. Vitamin k (diberikan bila kadar protrombin pasien rendah) 6. Terapi komponen darah 7. Penuhi kebutuhan nutrisi, pemberian larutan glukosa scara intravena bersama suplemen hidrolisat protein mungkin diperlikan untuk membentu kesembuhan luka dan mencegah kerusakan hati. Diagnosa Keperawatan Pasien Dengan Kolelitiasis/Koledokolitiasis 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik (obstruksi, proses pembedahan) 2. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan untuk ingesti dan absorbsi makanan 3. Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan 4. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif, kerusakan jaringan (luka operasi) 5. Konstipasi berhubungan dengan penurunan motilitas trakturs gastrointestinal (sekunder terhadap imobilisasi) 6. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan berlebihan (mual, muntah, drainase selang yang berlebihan) 7. Kurang pengetahuan: penyakit, prosedur perawatan b.d. Kurangnya informasi Options: ○
Comments (1)
○
Trackback
○
Permalink
○
Recommend / Bookmark
Tags: ○
ilmu keperawatan Top of Form
Show trackback address 8z9ipfnj65f9g8nf
Enter this code:*
Phonetic spelling (mp3) Generate new code
Show trackback address
Bottom of Form
Pengkajian
1. Aktivitas dan istirahat : ○
subyektif : kelemahan
○
Obyektif : kelelahan
2. Sirkulasi : ○
Obyektif : Takikardia, Diaphoresis
3. Eliminasi : ○
Subektif : Perubahan pada warna urine dan feces
○
Obyektif : Distensi abdomen, teraba massa di abdomen atas/quadran kanan atas, urine pekat.
4. Makan / minum (cairan) ○
○
Subyektif : Anoreksia, Nausea/vomit.
Tidak ada toleransi makanan lunak dan mengandung gas.
Regurgitasi ulang, eruption, flatunasi.
Rasa seperti terbakar pada epigastrik (heart burn).
Ada peristaltik, kembung dan dyspepsia.
Obyektif :
Kegemukan.
Kehilangan berat badan (kurus).
5. Nyeri/ Kenyamanan : ○
○
Subyektif :
Nyeri abdomen menjalar ke punggung sampai ke bahu.
Nyeri apigastrium setelah makan.
Nyeri tiba-tiba dan mencapai puncak setelah 30 menit.
Obyektif : Cenderung teraba lembut pada klelitiasis, teraba otot meregang /kaku hal ini dilakukan pada pemeriksaan RUQ dan menunjukan tanda marfin (+).
6. Respirasi : Obyektif : Pernafasan panjang, pernafasan pendek, nafas dangkal, rasa tak nyaman. 7. Keamanan : Obyektif : demam menggigil, Jundice, kulit kering dan pruritus , cenderung perdarahan ( defisiensi Vit K ). 8. Belajar mengajar : Obyektif : Pada keluarga juga pada kehamilan cenderung mengalami batu kandung empedu. Juga pada riwayat DM dan gangguan / peradangan pada saluran cerna bagian bawah.
Dioagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif sehubungan dengan nyeri, kerusakan otot, kelemahan/ kelelahan, ditandai dengan : ○
Takipneu
○
Perubahan pernafasan
○
Penurunan vital kapasitas.
○
Pernafasan tambahan
○
Batuk terus menerus
2. Potensial Kekurangan cairan sehubungan dengan : ○
Kehilangan cairan dari nasogastrik.
○
Muntah.
○
Pembatasan intake
○
Gangguan koagulasi, contoh : protrombon menurun, waktu beku lama.
3. Penurunan integritas kulit/jaringan sehubungan dengan
○
Pemasanagan drainase T Tube.
○
Perubahan metabolisme.
○
Pengaruh bahan kimia (empedu)
ditandai dengan : ○
adanya gangguan kulit.
4. Kurangnya pengetahuan tentang prognosa dan kebutuhan pengobatan, sehubugan dengan : ○
Menanyakan kembali tentang imformasi.
○
Mis Interpretasi imformasi.
○
Belum/tidak kenal dengan sumber imformasi.
ditandai : ○
pernyataan yang salah.
○
permintaan terhadap informasi.
○
Tidak mengikuti instruksi.
2. Pemeriksaan Fisik
1. Batu kandung empedu Apabila ditemukan kelainan, biasanya berhubungan dengan komplikasi, seperti kolesistitis akut dengan peritonitis lokal atau umum, hidrop kandung empedu, empiema kandung empedu, atau pangkretitis. Pada pemeriksaan ditemukan nyeri tekan dengan punktum maksimum didaerah letak anatomis kandung empedu. Tanda Murphy positif apabila nyeri tekan bertambah sewaktu penderita menarik nafas panjang karena kandung empedu yang meradang tersentuh ujung jari tangan pemeriksa dan pasien berhenti menarik nafas (3). 2. Batu saluran empedu Baru saluran empedu tidak menimbulkan gejala dalam fase tenang. Kadang teraba hatidan sklera ikterik. Perlu diktahui bahwa bila kadar bilirubin darah kurang dari 3 mg/dl, gejal ikterik tidak jelas. Apabila sumbatan saluran empedu bertambah berat, akan timbul ikterus klinis (3). 3. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium Batu kandung empedu yang asimtomatik umumnya tidak menunjukkan kelainan pada pemeriksaan laboratorium. Apabila terjadi peradangan akut, dapat terjadi leukositosis. Apabila terjadi sindroma mirizzi, akan ditemukan kenaikan ringan bilirubin serum akibat penekanan duktus koledukus oleh batu. Kadar bilirubin serum yang tinggi mungkin disebabkan oleh batu di dalam duktus koledukus. Kadar fosfatase alkali serum dan mungkin juga kadar amilase serum biasanya meningkat sedang setiap setiap kali terjadi serangan akut (3) . 2. Pemeriksaan radiologis - Foto polos Abdomen Foto polos abdomen biasanya tidak memberikan gambaran yang khas karena hanya sekitar 10-15% batu kandung empedu yang bersifat radioopak. Kadang kandung empedu yang mengandung cairan empedu berkadar kalsium tinggi dapat dilihat dengan foto polos. Pada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar atau hidrops, kandung empedu kadang terlihat sebagai massa jaringan lunak di kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar, di fleksura hepatika (3).
Gambar 2. Foto rongent pada kolelitiasis
(10)
- Ultrasonografi (USG) Ultrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi untuk mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik maupun ekstra hepatik. Dengan USG juga dapat dilihat dinding kandung empedu yang menebal karena fibrosis atau udem yang diakibatkan oleh peradangan maupun sebab lain. Batu yang terdapat pada duktus koledukus distal kadang sulit dideteksi karena terhalang oleh udara di dalam usus. Dengan USG punktum maksimum rasa nyeri pada batu kandung empedu yang ganggren lebih jelas daripada dengan palpasi biasa (1). - Kolesistografi Untuk penderita tertentu, kolesistografi dengan kontras cukup baik karena relatif murah, sederhana, dan cukup akurat untuk melihat batu radiolusen sehingga dapat dihitung jumlah dan ukuran batu. Kolesistografi oral akan gagal pada keadaan ileus paralitik, muntah, kadar bilirubun serum diatas 2 mg/dl, okstruksi pilorus, dan hepatitis karena pada keadaan-keadaan tersebut kontras tidak dapat mencapai hati. Pemeriksaan kolesitografi oral lebih bermakna pada penilaian fungsi kandung empedu (3). —Penatalaksanaan
Jika tidak ditemukan gejala, maka tidak perlu dilakukan pengobatan. Nyeri yang hilangtimbul bisa dihindari atau dikurangi dengan menghindari atau mengurangi makanan berlemak. Pilihan penatalaksanaak antara lain : (2) 1. Kolesistektomi terbuka Operasi ini merupakan standar terbaik untuk penanganan pasien denga kolelitiasis simtomatik. Komplikasi yang paling bermakna yang dapat terjadi adalah cedera duktus biliaris yang terjadi pada 0,2% pasien. Angka mortalitas yang dilaporkan untuk prosedur ini
kurang dari 0,5%. Indikasi yang paling umum untuk kolesistektomi adalah kolik biliaris rekuren, diikuti oleh kolesistitis akut (2). 2. Kolesistektomi laparaskopi Indikasi awal hanya pasien dengan kolelitiasis simtomatik tanpa adanya kolesistitis akut. Karena semakin bertambahnya pengalaman, banyak ahli bedah mulai melakukan prosedur ini pada pasien dengan kolesistitis akut dan pasien dengan batu duktus koledokus. Secara teoritis keuntungan tindakan ini dibandingkan prosedur konvensional adalah dapat mengurangi perawatan di rumah sakit dan biaya yang dikeluarkan, pasien dapat cepat kembali bekerja, nyeri menurun dan perbaikan kosmetik. Masalah yang belum terpecahkan adalah kemanan dari prosedur ini, berhubungan dengan insiden komplikasi 6r seperti cedera duktus biliaris yang mungkin dapat terjadi lebih sering selama kolesistektomi laparaskopi (2). 3. Disolusi medis Masalah umum yang mengganggu semua zat yang pernah digunakan adalah angka kekambuhan yang tinggi dan biaya yang dikeluarkan. Zat disolusi hanya memperlihatkan manfaatnya untuk batu empedu jenis kolesterol. Penelitian prospektif acak dari asam xenodeoksikolat telah mengindikasikan bahwa disolusi dan hilangnnya batu secara lengkap terjadi sekitar 15%. Jika obat ini dihentikan, kekambuhan batu tejadi pada 50% pasien (2). 4. Disolusi kontak Meskipun pengalaman masih terbatas, infus pelarut kolesterol yang poten (metil-ter-butileter (MTBE)) ke dalam kandung empedu melalui kateter yang diletakkan per kutan telah terlihat efektif dalam melarutkan batu empedu pada pasien-pasien tertentu. Prosedur ini invasif dan kerugian utamanya adalah angka kekambuhan yang tinggi (50% dalam 5 tahun) (2) . 5. Litotripsi Gelombang Elektrosyok (ESWL) Sangat populer digunakan beberapa tahun yang lalu, analisis biaya-manfaat pad saat ini memperlihatkan bahwa prosedur ini hanya terbatas pada pasien yang telah benar-benar dipertimbangkan untuk menjalani terapi ini (2). 6. Kolesistotomi Kolesistotomi yang dapat dilakukan dengan anestesia lokal bahkan di samping tempat tidur pasien terus berlanjut sebagai prosedur yang bermanfaat, terutama untuk pasien yang sakitnya kritis (2). VI. Pemeriksaan penunjang Tes laboratorium : 1. lekosit : 12.000 - 15.000 /iu (N : 5000 - 10.000 iu). 2. Bilirubin : meningkat ringan, (N : lebih kecil dari 0,4 mg/dl). 3. Amilase serum meningkat.( N: 17 - 115 unit/100ml). 4. Protrombin menurun, bila aliran dari empedu intestin menurun karena obstruksi sehingga menyebabkan penurunan absorbsi vitamin K.(cara Kapilar : 2 - 6 mnt). 5. USG : menunjukkan adanya bendungan /hambatan , hal ini karena adanya batu empedu dan distensi saluran empedu ( frekuensi sesuai dengan prosedur diagnostik) 6. Endoscopic Retrograde choledocho pancreaticography (ERCP), bertujuan untuk melihat kandung empedu, tiga cabang saluran empedu melalui ductus duodenum. 7. PTC (perkutaneus transhepatik cholengiografi): Pemberian cairan kontras untuk menentukan adanya batu dan cairan pankreas. 8. Cholecystogram (untuk Cholesistitis kronik) : menunjukkan adanya batu di sistim billiar.
9. CT Scan : menunjukkan gellbalder pada cysti, dilatasi pada saluran empedu, obstruksi/obstruksi joundice. 10. Foto Abdomen :Gambaran radiopaque (perkapuran ) galstones, pengapuran pada saluran atau pembesaran pada gallblader.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KASUS KOLELITIASIS
I. Konsep Penyakit a. Definisi · Kolelitiasis adalah adanya baku dalam kandung empedu. ( pedoman praktek keperawatan hal. 423 ) · Kolelitiasis adalah adanya pembentukan batu empedu. ( kamus kedokteran dorland ) · Kolelitiasis adalah adanya batu yang terdapat pada kantong empedu. ( Askep/bedah.blogspot.com/2008/08/Askep – dengan – cholelithiasis ) · Kolelitiasis adalah penyakit yang menunjukkan adanya batu empedu dalam kandung empedu. ( Novriani, Erni.2008. The Cemol Nurse.PSIK UNRI pekanbaru.diundo dari www.blogspot.com pada tanggal 11 oktober 2008) II. Etiologi a. Batu empedu dan kolesterol terjadi karena kenaikan sekresi kolesterol da penurunan produksi empedu. Faktor lain yang berperan dalam pembentuka batu : · Infeksi kandung empedu ( kolesistusis ) · Usia yang bertambah
· Obesitas · Wanita · Diabetes mellitus · Kurang makan sayur · Obat – obatan untuk menurunkan kadar serum kolesterol. b. Batu pigmen empedu · Batu pigmen hitam · Batu pigmen coklat c. Batu saluran empedu III. Patifisiologi Terlampir IV. Manifestasi klinis Gejal akut : · Tanda : o Epigastrum kanan terasa nyeri dan spasme o Usaha inspirasi dalam waktu diraba pada kuadran kanan atas o Kandung empedu membesar dan nyeri o Icterus ringan · Gejala : o Rasa nyeri ( kolik empedu ) yang menetap. o Mual dan muntah o Febris (385 oC) Gejala kronik : · Tanda : o Biasanya tak tampak gambaran pada abdomen o Kadang terdapat nyeri di kuadran kanan atas · Gejala : o Rasa nyeri ( kolik empedu ) terdapat abdomen bagian atas ( mid epigastrum ) sifatnya terpusatdi epigastrum menyebar ke arah skapula kanan. o Mual dan muntah o Intoleransi dengan makanan berlemak o Flatulensi o Eruktasi ( bersendawa) V. Komplikasi · Kolesistasis akut · Kolesistasis kronik · Kolangitis · Pankreatitis
· Perdarahan · Ileus batu empedu · Perforasi atau infeksi saluran – saluran. VI. Pemeriksaan diagnostic · Darah lengkap : leokositosis sedang ( akut ) · Bilirubin dan amylase serum meningkat · Enzim hati serum AST ( SGOT ), ALT ( SGPT ), LDH agak meningkat alkalin fosfot dan s. nukleatidase ditandai dengan peningkatan bilier. · Kadar protombin menurun bila aliran empedu dalam usus menurunkan absorpsi vitamin K · Ultrason menyatakan kalkuvi, dan dietensi kandung empedu dan a tau duktus empedu (sering merupakan prosedur diagnostik awal) · Kovangioprankeatografi retrograd endoskopik memperlihatkan percabangan bilier dengan kranuvasi duktus oleh dukus melalui duodenung · Kovangiografi transhepatik perkutanius perbedaan gambaran dengan flouroskopi antara penyakit kandung empedu dengan kanker pangkreas ( bila ikterik ada) · Kolesisnogram ( untuk kolesis kritis kronik ) menyatakan batu pada system empedu. · Skan CT dapat menyatakan kista kandung empedu dilatasi duktus empedu, dan membedakan antara ikterik obstruksi atau nonobstruksi · Skan hati ( dengan zat radio aktif ) menunjukan obstruksi percabangan bilier. · Foto abdomen (multi posisi) menyatakan gambaran radiologi (kalsifikasi) batu empedu, kalsifikasi dinding atau pembesaran kandung empedu · Foto dada menunjukan pernafasan yang menyebabkan penyebaran nyeri VII. Penatalaksanaan 1. Penatalaksanaan nonbedah - Lisis batu, pelarutan batu dengan menggunakan metal – butyl – eter. - litotripsi pemecahan batu empedu dengan menggunakan gelombang kejut dari perangkat elektromagnetik yaitu ESWL - pengobatan endoskopi 2. Penatalaksanaan bedah - Kolesistektomi, jika batu kandung empedu menyebabkan serangan nyeri berulang meskipun telah dilakukan perubahan pola makan, makan dianjurkan untuk menjalani pengangkatan kandung empedu. - Dapat dilakukan secara operatif maupun laparoskopik. - Kolesistektomi, laparoskopik, kandung empedu diangkat melalui selang yang dimasukkan lewat sayatan kecil didinding perut. - Jenis pembedahan ini memiliki keuntungan : 1. mengurangi rasa tidak nyaman pasca pembedahan. 2. memperpendek masa perawatan di RS 3. Terapi farmakologi
1. meperidine 2. hidroklorid amil nitrit 3. atropine 4. vitamin K 5. 2 x 1 gr cefobid ( IU) 6. 1 x 2 cc vitamin B komplek ( IM ) 7. 1 x 200 mg Vitamin C ( IV )
II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN A. PENGKAJIAN i. Identitas Kolelitiasis dapat dijumpai pada pria maupun wanita, tapi lebih sering pada wanita dengan perbandingan 1 : 4. hal ini dikarenakan beberapa fakta resiko pada wanita, yaitu usia lanjut, obesitas, diit tinggi lemak dan genetic. ii. Keluhan Utama Pada penderita kolelitiasis, klien mengeluh nyeri perut kanan atas, nyeri tidak menjalar/menetap, nyeri pada saat menarik nafas dan nyeri seperti ditusuk – tusuk. B. RIWAYAT KESEHATAN i. Riwayat Penyakit Dahulu Perlu dikaji apakah klien pernah menderita kolelitiasis sebelumnya atau penyakit infeksi gastrointestinal seperti ileus paralitik, kolesistisis, penurunan berat badan drastis, sirosis hepatis. ii. Riwayat Penyakit Sekarang Penderita kolelitiasis biasanya mengeluh nyeri pada perut kanan atas, nyeri bila menarik nafas, mual dan muntah, panas (38.5oC), flatulensi, eruktasi ( bersendawa ), icterus ringan, serta terjadi pembesaran kantung empedu. iii. Riwayat penyakit keluarga Perlu dikaji apakah klien mempunyai penyakit keturunan seperti diabetes mellitus, hipertensi, anemia sel sabit. C. Pemeriksaan body system i. System Pernapasan Inspeksi : Dada tampak simetris, pernapasan dangkal, klien tampak gelisah. Palpasi : Vocal vremitus teraba merata. Perkusi : Sonor. Auskultasi : Tidak terdapat suara nafas tambahan ( ronchii, wheezing ) ii. System Kardiovaskuler Terdapat takikardi dan diaforesis. iii. Sistem Neurology Tidak terdapat gangguan pada system neurology. iv. System Pencernaan Inspeksi : tampak ada distensi abdomen diperut kanan atas, klien mengeluh mual dan muntah. Auskultasi : peristaltic ( 5 – 12 x/mnt) flatulensi. Perkusi : adanya pembengkakan di abdomen atas/quadran kanan atas, nyeri tekan epigastrum. Palpasi : hypertympani. v. System Eliminasi
Warna urine lebih pekat dan warna feses seperti tanah liat. vi. System integument Terdapat icterik ringan dengan kulit berkeringat dan gatal. vii. System muskuluskeletal Terdapat kelemahan otot karena gangguan produksi ATP. III. Diagnosa Keperawatan 1. nyeri berhubungan dengan proses inflamasi 2. gangguan pemenuham nutrisi berhubungan dengan mual muntah 3. gangguan pola tidur/istirahat berhubungan dengan iritasi peritonial. 4. gangguan keseimbangan berhubungan dengan reaksi inflamasi 5. resiko anemia berhubungan dengan kekurangan vitamin K 6. resiko dehidrasi berhubungan dengan mual muntah. IV. Intervensi 1. nyeri akut berhubungan dengan proses inflamasi tujuan : nyeri berkurang setrelah dilakukan tindakan keperwatan 1 x 24 jam. kriteria hasil : keadaan umum normal klien mengatakan nyerinya berkurang wajah tampak rileks tidak lagi menyeringai keskitan. Skala nyeri ( 1 – 3 ) Ttv dalam batas normal Intervensi : 1. observasi dan catat lokasi, beratnya ( skala 0 – 10 ) dan karakter nyeri ( menetap, hilang timbul/kolik ) R/ membantu membedakan penyebab nyeri dan memberikan informasi tentang kemajuan/perbaikan penyakit, terjadinya komplikasi, dan keefektifan intervensi. 2. tingkatkan tirah baring, biarkan pasien melakukan posisi yang nyaman. R/ tirah baring pada posisi fowler rendah meurunkan tekanan intra abdomen. 3. dorong menggunakan tehnik relaksasi, contoh bimbingan imajinasi, visualisasi, latihan nafas dalam.berikan aktivitas senggang. R/meningkatkan istirahat, memusatkan kembali perhatian dapat meningkatkan koping. 4. berikan obat sesuai indikasi : · antikolinergik, contoh atrophin propantelin(probantine) R/menhilangkan reflek spasme/kontraksi otot halus dan membantu dalam manajemen nyeri. · Sedative, contoh fenobarbitol. R/ meningkatkan istirahat dan merilekskan otot halus, menhilangkan nyeri. 2. Gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan mual muntah Tujuan : Pemenuhan nutrisi adekuat setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam
Kriteria hasil : - Klien menyebutkan penyebab mual/muntah - Klien mengatakan mual/muntah berkurang - Klien menunjukkan kemajuan mencapai berat badan ideal - TTV dalam batas normal : T : 110/60-130/90 mmHg n : 60-100 x/menit S : 39-372 0C RR : 16-20 x/menit BB : (TB-100) – 10% (TB-100) Intervensi : 1. Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga tentang penyebab mual / muntah serta tindakan yang akan dilakukan R/ meningkatkan pengetahuan klien tentang penyebab masalah serta mendorong klien agar lebih kooperatif terhadap tindakan yang akan dilakukan 2. Kaji distensi abdomen R./ tanda nonverbal ketidaknyamanan b/d gangguan pencernaan 3. Hitung pemasukan kalori R/ mengidentifikasi kekurangan / kelebihan kebutuhan nutrisi 3. Berikan suasana menyenangkan pada saat makan, hilangkan rangsangan berbau R/ untuk meningkatkan nafsu makan / menurunkan mual 4. Berikan kebersihan oral sebelum makan R/ mulut yang bersih meningkatkan nafsu makan 5. Tawarkan minuman seduhan saat makan, bila toleran R/ dapat mengurangi mual dan menghilangkan gas 6. Sajikan makanan dengan porsi sedikit tapi sering R/ menurunkan frekuensi mual 7. Kolaborasi dengan ahli gizi / diet tentang pemberian diet rendah lemak R/ pembatasan lemak menurunkan rangsangan pada kandung empedu dan nyeri sehubungan dengan tidak semua lemak dicerna dan berguna dalam mencegah kekambuhan 8. Kolaborasi dengan tim dokter tentang pemberian garam empedu ( Biliron : Zanchol, decholin) sesuai indikasi
SURAT BUAT DOKTER
Assalamu Alaikumdr. handi... Saat pertama saya membaca tulisan anda di fb saya, grup perawat Indonesia yang mengajak untuk berdiskusi tentang ‘Apa sih maunya Perawat’. Awalnya saya sangat antusias karena adanya perhatian dari profesi dokter tentang nasib keperawatan di Indonesia, tapi setelah saya membaca substansi ‘Apa sih maunya Perawat’ di website anda saya sempat tertegun sejenak, secara jujur saya ingin mengatakan kalau tulisan anda sedikit banyak malah melecehkan perawat. Mungkin ini disebabkan karena anda adalah dokter yang belum begitu matang dalam bekerja dalam segala kondisi psikologis yang beragam. Saya ingin bercerita sedikit tentang pengalaman saya selama bertugas pada daerah sangat terpencil sebagai juru imunisasi. Jarak yang harus kami tempuh adalah 5 hari perjalanan untuk meng-cover satu desa, kami tiap bulan mengunjungi 4 desa untuk puskel (ingat…PUSKEL= Puskesmas Keliling), idealnya kepala Puskesmas harus ikut, tapi karena medannya adalah tanjakan 35-45 derajat dokternya keder juga (kali aja karena kerjanya tidak ikhlas atau karena kepala dinas kesehatan tidak melihat langsung). Mau tidak mau dalam kondisi seperti ini seorang perawat merangkap segala-galanya, anamnesis, penentuan diagnose, pengobatan, bahkan tindakan injeksi dan imunisasi dilakukan oleh seorang perawat tanpa dilindungi oleh aturan manapun, perlu diingat kembali bahwa tugas tersebut bukan karena si perawat ingin sejajar atau bertindak seakanakan dia adalah ‘dokter’ yang cukup arogan seperti anda, tapi tuntutan pekerjaan yang mengharuskan perawat tersebut melakukan segalanya. Saudaraku… Saya sudah berdiskusi dengan beberapa profesi dokter tentang perlindungan perawat, sebahagian besar mendukungdan sangat jauh berbeda dengan tulisan anda. Kami tidak pernah bermimpi duduk bersanding dengan profesi dokter, kami juga tidak pernah ingin melakukan segala bentuk tindakan invasif, menulis resep, dll yang menjadi tugas dan tanggung jawab dokter, hanya saja dibeberapa tempat dan kondisi perawat masih lebih mahir dari pada dokter, sehingga dokter yang merasa tidak mampu lebih mempercayakan tindakan tertentu tersebut dilakukan oleh perawat, sebagai penanggung jawab adalah dokternya, menurut saya hal-hal semacam ini juga perlu mendapat perlindungan hukum yang jelas. Sekali-kali anda jalan-jalan ke Unit-unit pelayanan kesehatan yang lebih riil, UGD, ICU, PICU, HD, NICU, CVCU, atau perawatan anak biasa, dan lihat apa yang dilakukan oleh perawat. Kembali ke masalah Draft UU Keperawatan, Draft tersebut sudah sekian lama masuk dalam antrian draft yang akan dibahas oleh legislatif, entah kenapa draft tersebut kembali stagnan setelah sempat menghangat untuk dibahas, mungkin karena dalam
setiap pembahasan draft UUD selalu membutuhkan dana yang besar (Rahasia umum), oleh karena itu teman-teman yang dimotori oleh PPNI mencoba jalan lain yang masih dalam kerangka demokrasi dengan melakukan aksi demonstrasi secara damai. Ancaman mogok kerja yang dilakukan oleh kamunitas perawat juga sangat beralasan kalau tuntutan yang kami suarakan tidak membuahkan hasil. Saudaraku… kami menjadi perawat karena panggilan nurani, dan kami tau persis nilai-nilai kemanusiaan yang selalu kami junjung tinggi, walau pada akhirnya kami harus mogok nasional, kami tidak akan pernah mengorbankan pekerjaan yang sifatnya vital, kami perawat juga masih lebih manusiawi ketimbang beberapa dokter yang berbaju putih rapi tapi melakukan banyak hal yang lebih buruk daripada rentenir dengan melakukan kolusi dengan pedagang farmasi, tindakan yang tidak dilakukan oleh dokter terhadap pasien yang tidak memiliki jaminan pembayaran, pengobatan dan penunjang diagnostik yang berlebihan karena perhitungan fee, dan lain-lain. Tentang praktek keperawatan kenapa tidak, kami juga perawat yang memiliki keilmuan dalam bidang kesehatan berhak untuk membuka praktek secara legal, yang harus dirumuskan adalah sejauh mana praktek tersebut boleh dilakukan oleh perawat sesuai kompetensinya yang akan diatur dalam aturan kode etik yang jelas. Akhir kata, saya secara pribadi berterima kasih kepada anda yang telah memberi ruang perhatian pada apa yang dilakukan oleh perawat dan organisasi PPNI beberapa waktu lalu, andai mungkin saya ingin berkolaborasi dengan anda di ujian yang sesungguhnya, yaitu di tempat pelayanan, baru kita diskusi tentang kompetensi. Terima kasih. Ruslan M,S.Kep,Ns
