BAB I PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Apendisitis adalah suatu radang yang timbul secara mendadak pada apendiks dan merupakan salah satu kasus akut abdomen yang paling sering ditemui. Apendiks disebut juga umbai cacing. Apendisitis sering disalah artikan dengan istilah usus buntu, karena usus buntu sebenarnya adalah caecum. Apendisitis akut merupakan radang bakteri yang dicetuskan berbagai faktor. Diantaranya hyperplasia jaringan limfe, fekalith, tumor apendiks dan cacing ascaris dapat juga menimbulkan penyumbatan. Insiden apendisitis akut lebih tinggi pada negara maju daripada Negara berkembang, namun dalam tiga sampai empat dasawarsa terakhir menurun secara bermakna, yaitu 100 kasus tiap 100.000 populasi mejadi 52 tiap 100.000 populasi. Kejadian ini mungkin disebabkan perubahan pola makan, yaitu negara berkembang berubah menjadi makanan kurang serat. Menurut data epidemiologi apendisitis akut jarang terjadi pada balita, meningkat pada pubertas, dan mencapai puncaknya pada saat remaja dan awal 20-an, sedangkan angka ini menurun pada menjelang dewasa. Insiden apendisitis sama banyaknya antara wanita dan laki-laki pada masa prapuber, sedangkan pada masa remaja dan dewasa muda rationya rati onya menjadi 3:2, kemudian angka yan tinggi ini menurun pada pria. Dari berbagai penelitian yang telah dilakukan, obstruksi merupakan penyebab yang dominan dan merupakan pencetus untuk terjadinya apendisitis. Kuman-kuman yang merupakan flora normal pada usus dapat berubah menjadi patogen, menurut Schwartz kuman terbanyak penyebab apendisitis akut adalah Bacteriodes Fragilis bersama E.coli. Beberapa gangguan lain pada sistem pencernaan antara lain sebagai berikut: Peritonitis; merupakan peradangan pada selaput perut (peritonium). Gangguan lain adalah salah cerna akibat makan makanan yang merangsang lambung, seperti alkohol dan cabe yang mengakibatkan rasa nyeri yang disebut kolik. Sedangkan produksi HCl yang berlebihan dapat menyebabkan men yebabkan terjadinya gesekan pada dinding lambung dan usus halus, sehingga timbul rasa nyeri yang disebut tukak lambung. Gesekan akan lebih parah kalau 1
lambung dalam keadaan kosong akibat makan tidak teratur yang pada akhirnya akan mengakibatkan pendarahan pada lambung. Gangguan lain pada lambung adalah gastritis atau peradangan pada lambung. Dapat pula apendiks terinfeksi sehingga terjadi peradangan yang disebut apendisitis. apendisitis. Di dalam makalah ini kami akan membahas seputar gangguan pencernaan pada apendiks atau biasa dikenal dengan apendisitis yang meliputi pengertian, etiologi, patofisiologi,
manifestasi
klinis,
pemeriksaan,
diagnosis,
penatalaksanaan,
dan
komplikasinya.
B. Rumusan masalah
Adapun yang menjadi rumusan masalah dalam makalah ini adalah Bagaimana gambaran klinis dan penatalaksanaan serta perjalanan penyakit pasien yang menderita penyakit apendisitis
C. Tujuan penulisan
Tujuan penulisan laporan kasus ini adalah agar kami Mahasiswa Stikes Madani Yogyakarta dapat mempelajari dan mengetahui definisi, manifestasi klinis, etiologi, patofisiologi, komplikasi, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, pengobatan, dan diagnosa keperawatan yang mungkin muncul. Selain itu penulisan laporan kasus ini juga bertujuan untuk memenuhi tugas tugas Praktek Keperawatan Dewasa I.
D. Manfaat penulisan
1. Meningkatkan pemahaman kepada mahasiswa dan saya sendiri mengenai definisi, etiologi, patofisiologi, komplikasi, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan, dan diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada penyakit apendisitis. 2. Memberikan pengetahuan kepada mahasiswa khususnya saya sendiri tentang penyakit jantung koroner dan gejala-gejalanya di sertai tindakan yang harus diambil untuk pencegahannya sebagai langkah awal dalam mengantisipasi penyakit penyakit apendisitis.
2
lambung dalam keadaan kosong akibat makan tidak teratur yang pada akhirnya akan mengakibatkan pendarahan pada lambung. Gangguan lain pada lambung adalah gastritis atau peradangan pada lambung. Dapat pula apendiks terinfeksi sehingga terjadi peradangan yang disebut apendisitis. apendisitis. Di dalam makalah ini kami akan membahas seputar gangguan pencernaan pada apendiks atau biasa dikenal dengan apendisitis yang meliputi pengertian, etiologi, patofisiologi,
manifestasi
klinis,
pemeriksaan,
diagnosis,
penatalaksanaan,
dan
komplikasinya.
B. Rumusan masalah
Adapun yang menjadi rumusan masalah dalam makalah ini adalah Bagaimana gambaran klinis dan penatalaksanaan serta perjalanan penyakit pasien yang menderita penyakit apendisitis
C. Tujuan penulisan
Tujuan penulisan laporan kasus ini adalah agar kami Mahasiswa Stikes Madani Yogyakarta dapat mempelajari dan mengetahui definisi, manifestasi klinis, etiologi, patofisiologi, komplikasi, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, pengobatan, dan diagnosa keperawatan yang mungkin muncul. Selain itu penulisan laporan kasus ini juga bertujuan untuk memenuhi tugas tugas Praktek Keperawatan Dewasa I.
D. Manfaat penulisan
1. Meningkatkan pemahaman kepada mahasiswa dan saya sendiri mengenai definisi, etiologi, patofisiologi, komplikasi, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan, dan diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada penyakit apendisitis. 2. Memberikan pengetahuan kepada mahasiswa khususnya saya sendiri tentang penyakit jantung koroner dan gejala-gejalanya di sertai tindakan yang harus diambil untuk pencegahannya sebagai langkah awal dalam mengantisipasi penyakit penyakit apendisitis.
2
BAB II PEMBAHASAN
A. Definisi
Appendicitis adalah suatu peradangan pada appendix. Peradangan ini pada umumnya disebabkan oleh infeksi yang akan menyumbat appendix. Appendisitis adalah inflamasi akut pada appendisits verniformis dan merupakan penyebab paling umum untuk bedah abdomen darurat. (Brunner & Suddart, 1997).
B. Etiologi
Apendisitis akut dapat disebabkan oleh beberapa sebab terjadinya proses radang bakteria yang dicetuskan oleh beberapa faktor pencetus pe ncetus diantaran ya Hiperplasia jaringan limfe, fekalith, tumor apendiks, dan cacing askaris yang menyumbat. Ulserasi mukosa merupakan tahap awal dari kebanyakan penyakit ini, namun ada beberapa faktor yang mempermudah terjadinya radang apendiks, diantaranya : 1. Faktor sumbatan (obstruksi) Faktor obstruksi merupakan faktor terpenting terjadinya apendisitis (90%) yang diikuti oleh infeksi. Sekitar 60% obstruksi disebabkan oleh hyperplasia jaringan lymphoid sub mukosa, 35% karena stasis fekal, 4% karena benda asing dan sebab lainnya 1% diantaranya sumbatan oleh parasit dan cacing. Obstruksi yang disebabkan oleh fekalith dapat ditemui pada bermacam-macam apendisitis akut diantaranya ; fekalith ditemukan 40% pada kasus apendisitis kasus sederhana, 65% pada kasus apendisitis akut ganggrenosa tanpa ruptur dan 90% pada kasus apendisitis akut dengan rupture 2. Faktor Bakteri Infeksi enterogen merupakan faktor pathogenesis primer pada apendisitis akut. Adanya fekolith dalam lumen apendiks yang telah terinfeksi memperburuk dan memperberat infeksi, karena terjadi peningkatan stagnasi feses dalam lumen apendiks, pada kultur didapatkan terbanyak ditemukan adalah kombinasi antara Bacteriodes fragililis dan E.coli, lalu Splanchicus, lacto-bacilus, Pseudomonas, Bacteriodes splanicus. Sedangkan kuman yang menyebabkan perforasi adalah kuman anaerob sebesar 96% dan aerob<10%. 3
3. Kecenderungan familiar 4. Faktor ras dan diet Faktor ras berhubungan dengan kebiasaan dan pola makanan sehari-hari. Bangsa kulit putih yang dulunya pola makan rendah serat mempunyai resiko lebih tinggi dari negara yang pola makannya banyak serat. Namun saat sekarang, kejadiannya terbalik. Bangsa kulit putih telah merubah pola makan mereka ke pola makan tinggi serat. Justru Negara berkembang yang dulunya memiliki tinggi serat kini beralih ke pola makan rendah serat, memiliki resiko apendisitis yang lebih tinggi
C. Patofisiologi
Appendicitis pada umumnya disebabkan oleh obstruksi dan infeksi pada appendix. Beberapa keadaan yang dapat berperan sebagai faktor pencetus antara lain sumbatan lumen appendix oleh mukus yang terbentuk terus menerus atau akibat feses yang masuk ke appendix yang berasal dari secum. Feses ini mengeras seperti batu dan disebut fecalith. Adanya obstruksi berakibat mukus yang diproduksi tidak dapat keluar dan tertimbun di dalam lumen appendix. Obstruksi lumen appendix disebabkan oleh penyempitan lumen akibat hiperplasia jaringan limfoid submukosa. Proses selanjutnya invasi kuman ke dinding appendix sehingga terjadi proses infeksi. Tubuh melakukan perlawanan dengan meningkatkan pertahanan tubuh terhadap kuman-kuman tersebut. Proses ini dinamakan inflamasi. Jika proses infeksi dan inflamasi ini menyebar sampai dinding appendix, appendix dapat ruptur. Dengan ruptur, infeksi kuman tersebut akan menyebar mengenai abdomen, sehingga akan terjadi peritonitis. Pada wanita bila invasi kuman sampai ke organ pelvis, maka tuba fallopi dan ovarium dapat ikut terinfeksi dan mengakibatkan obstruksi pada salurannya sehingga dapat terjadi infertilitas. Bila terjadi invasi kuman, tubuh akan membatasi proses tersebut dengan menutup appendix dengan omentum, usus halus atau adnexsa, sehingga terbentuk massa peri-appendicular. Di dalamnya dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang dapat mengalami perforasi. Appendix yang ruptur juga dapat menyebabkan bakteri masuk ke aliran darah sehingga terjadi septicemia. Appendix yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna tetapi akan membentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan sekitarnya. 4
Perlengketan ini menimbulkan keluhan berulang di perut kanan bawah. Pada suatu ketika organ ini dapat meradang lagi dan disebut mengalami eksaserbasi akut. Secara ringkas patofisiologi dari appendicitis dapat di si mpulkan : Appendicitis disebabkan mula-mula oleh sumbatan lumen. Obstruksi lumen appendix disebabkan oleh penyempitan lumen akibat hyperplasia jaringan limpoid submukosa. Feses yang terperangkap dalam lumen appendix mengalami penyerapan air dan terbentuklah fechalit yang akhirnya sebagai penyebab sumbatan. Sumbatan lumen appendix menyebabkan keluhan sakit disekitar umbilicus dan epigastrium, nausea dan muntah. Proses selanjutnya ialah invasi kuman E.Coli dan spesibakteriodes dari lumen ke lapisan mukosa, submukosa, lapisan muskularis dan akhirnya ke peritoneum parietalis terjadilah peritonitis local kanan bawah. Suhu tubuh mulai naik. Ganggren dinding appendix disebabkan oleh oklusi pembuluh darah dinding appendix akibat distensi lumen appendix. Bila tekanan intra lumen terus meningkat terjadi perforasi dengan ditandai kenaikan suhu tubuh meningkat
5
D. Pathway Infeksi Bakteri/Mikro Organisme, fekalit, stress (Cemas/gelisah).
Infeksi Bakteri/Mikro
Stres (Cemas/gelisah)
Fekalit
Or anisme
Fagositosis
Terputusnya kontinuitas arin an
Menstimulus produksi
Obstruksi lumen
Reseptor nyeri
histamin
a endik
teran san
Makrofag
Histamin merangsang
Suplai O2 dan Nutrisi
Pelepasan neuro
mengeluarkan zat
sel arietal dilambun
berkuran
transmitter (bradikininn, prostaglandin dsb)
innterleukin +
Peningkatan prod H
Sel mengalami iskemk
pH dan HCO3 Menurun
Jika terus menerus
Cortex Cerebral
Interleukin beredar dalam darah Produksi
maka nekrosis
Interleukin mengeluarkan Asidosis Metabolik
Nyeri Akut
Distensi
Prostaglandin menstimulus Mual/Nausea
Hipotalamus berespon menaikan suhu tubuh (set point)
Hipertermia
Corwin, Elizabeth J, PhD, MSN, CNP
6
E. Gejala Klinis
Gambaran klinis yang sering dikeluhkan oleh penderita, antara lain : 1. Nyeri abdominal. Nyeri ini merupakan gejala klasik appendicitis. Mula-mula nyeri dirasakan samarsamar dan tumpul yang merupakan nyeri viseral di daerah epigastrium atau sekitar umbilicus. Setelah beberapa jam nyeri berpindah dan menetap di abdomen kanan bawah (titik Mc. Burney). Nyeri akan bersifat tajam dan lebih jelas letaknya sehingga berupa nyeri somatik setempat. Bila terjadi perangsangan peritoneum biasanya penderita akan mengeluh nyeri di perut pada saat berjalan atau batuk. 2. Mual-muntah biasanya pada fase awal. 3. Nafsu makan menurun. 4. Obstipasi dan diare pada anak-anak. 5. Demam, terjadi bila sudah ada komplikasi, bila belum ada komplikasi biasanya tubuh belum panas. Suhu biasanya berkisar 37,7 0C-38,30C. Gejala appendicitis akut pada anak tidak spesifik. Gejala awalnya sering hanya rewel dan tidak mau makan. Anak sering tidak bisa melukiskan rasa nyerinya. Karena gejala yang tidak spesifik ini sering diagnosis appendicitis diketahui setelah terjadi perforasi.
F. Komplikasi
Komplikasi utama apenkdiksitis adalah perforasi appendiks, yang dapaat berkembang menjadi peritonitis atau abses. Insiden perforasi adalah 105 sampai 32%, insiden ini lebih tinggi pada anak dan lansia. Perforasi secara umum terjadi 24 jam setelah awitan nyeri. Gejala mencakup demam atau nyeri tekan yang continue.
G. Pemeriksaan Fisik
1. Inspeksi Kadang sudah terlihat waktu penderita berjalan sambil bungkuk dan memegang perut. Penderita tampak kesakitan. Pada inspeksi perut tidak ditemukan gambaran spesifik. Kembung sering terlihat pada penderita dengan komplikasi perforasi. Pen onjolan perut kanan bawah bisa dilihat pada massa atau abses appendiculer. 2. Palpasi 7
Dengan palpasi di daerah titik Mc. Burney didapatkan tanda-tanda peritonitis lokal yaitu: a. Nyeri tekan di Mc. Burney. b. Nyeri lepas. c. Defans muscular lokal. Defans muscular menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietal. Pada appendix letak retroperitoneal, defans muscular mungkin tidak ada, yang ada nyeri pinggang 3. Auskultasi Peristaltik usus sering normal. Peristaltik dapat hilang karena ileus paralitik pada peritonitis generalisata akibat appendicitis perforata.
H. Tanda-Tanda Khusus
1. Psoas Sign Dilakukan dengan rangsangan m.psoas dengan cara penderita dalam posisi terlentang, tungkai kanan lurus ditahan pemeriksa, penderita disuruh hiperekstensi atau fleksi aktif. Psoas sign (+) bila terasa nyeri di abdomen kanan bawah 2. Rovsing Sign Perut kiri bawah ditekan, akan terasa sakit pada perut kanan bawah 3. Obturator Sign Dilakukan dengan menyuruh penderita tidur terlentang, lalu dilakukan gerakan fleksi dan endorotasi sendi panggul. Obturator sign (+) bila terasa nyeri di perut kanan bawah 4. Pemeriksaan Colok Dubur Akan didapatkan nyeri kuadran kanan pada jam 9-12. Pada appendicitis pelvika akan didapatkan nyeri terbatas sewaktu dilakukan colok dubur
I. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium a. Pemeriksaan darah : akan didapatkan leukositosis pada kebanyakan kasus appendisitis akut terutama pada kasus dengan komplikasi. Pada appendicular infiltrat, LED akan meningkat.
8
b. Pemeriksaan urin : untuk melihat adanya eritrosit, leukosit dan bakteri di dalam urin. Pemeriksaan ini sangat membantu dalam menyingkirkan diagnosis banding seperti infeksi saluran kemih atau batu ginjal yang mempunyai gejala klinis yang hampir sama dengan appendicitis. 2. Abdominal X-Ray Digunakan untuk melihat adanya fecalith sebagai penyebab appendicitis. Pemeriksaan ini dilakukan terutama pada anak-anak. 3. USG Bila hasil pemeriksaan fisik meragukan, dapat dilakukan pemeriksaan USG, terutama pada wanita, juga bila dicurigai adanya abses. Dengan USG dapat dipakai untuk menyingkirkan diagnosis banding seperti kehamilan ektopik, adnecitis dan sebagainya 4. Barium enema Yaitu suatu pemeriksaan X-Ray dengan memasukkan barium ke colon melalui anus. Pemeriksaan ini dapat menunjukkan komplikasi-komplikasi dari appendicitis pada jaringan sekitarnya dan juga untuk menyingkirkan diagnosis banding. 5. CT-Scan Dapat menunjukkan tanda-tanda dari appendicitis. Selain itu juga dapat menunjukkan komplikasi dari appendicitis seperti bila terjadi abses. 6. Laparoscopi Yaitu suatu tindakan dengan menggunakan kamera fiberoptic yang dimasukkan dalam abdomen, appendix dapat divisualisasikan secara langsung.Tehnik ini dilakukan di bawah pengaruh anestesi umum. Bila pada saat melakukan tindakan ini didapatkan peradangan pada appendix maka pada saat itu juga dapat langsung dilakukan pengangkatan appendix
J. Penatalakasanaan
1. Pembedahan diindikasikan bila diagnosa apendisitis telah ditegakkan 2. Antibiotik dan cairan IV diberikan sampai pembedhan dilakukan 3. Analgetik diberikan setelah diagnosa ditegakkan 4. Apendektomi dilakukan sesegera mungkin untuk menurunkan resiko perforasi. (Brunner & Suddart, 1997)
9
K. Diagnosa Keperawatan
1. Hipertermia b/d reinfeksi mikroorganisme 2. Nyeri akut b/d terputusnya kontinuitas jaringan 3. Nausea b/d cemas/gelisah
10
L. Perencanaan NIC dan NOC
No Dx 1
NOC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, pasien dengan nyeri akut
NIC Pain Menagement : 1400
diharapkan dapat teratasi dengan criteria haasil :
nyeri
Pain Level : 2102
ketidaknyaman
Bantu keluarga memberikan support
dari skala 4 menjadi 2
Dorong klien untuk mendiskusikan
(210202) Ekspresi wajah rilek tidak
pengalaman nyeri
(210203) Tidak ada kehilangan selera makan
Observasi tanda non verbal terhadap
(210201) Melaporkan nyeri berkurang
gelisah
Kaji lokasi, karakteristik dan kualitas
pemberian obat analgetik
(210204) Posisi proteksi terhadap nyeri tidak ada
Kolaborasi dengan dokter dalam
Kontrol factor lingkungan terhadap ketidaknyaman
Berikan informasi tentang penyebab dan antisipasi nyeri
Ajarkan penggunaan tahnik non farmakologi (relaksasi/distraksi)
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat analgetik / OAINS
2
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Thermoregulation 0800
selama 3x24 jam, pasien dengan
Monitor TTV (TD,N.Suhu,RR)
hipertermia diharapkan dapat teratasi
Monitor intake dan output cairan.
dengan criteria haasil :
Selimuti pasien
Anjurkan klien untuk banyak minum
Tingkatkan sirkulasi udara
Catat adanya fluktasi tekanan darah
Berikan kompres hangat pada lipatan
Temperature Regulation 3900
(39001) Suhu dalam rentang normal (36-37)
(39002) Nadi dan RR dalam rentang normal (nadi 60-100x/menit.RR:16-
tubuh dan kening 11
24X/Menit)
(39003) Tidak ada pusing dan mual
Kolaborasi dengan dokter/lab dalam pemberian antipiterik dan pemeriksaan penunjang
Infection Severity : 0703
Infection Protection : 6550
(070301) Tidak ada demam
Observasi insisi post op
(070302) Tidak ada instabilitas
Lakukan perawatan luka
temperatur
Pelihara tehnik dressing steril saat
perawatan luka
(070303) Tidak malaise
Ajarkan pasien dan kaluarga terhadap tnda gejala infeksi
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotik
3
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Nutrition Management : 1100
selama 3x24 jam, pasien dengan nausea
Monitor vital sign
diharapkan dapat teratasi dengan criteria
Menanyakan apakah pasien alergi
haasil : Nausea (2107) :
terhadap beberapa maakanan
Mendorong untuk meningkatkan
(210701) Melaporkan tidak ada mual
(210702) Pasien tidak cemas/gelisah
(210703) Melaporkan kesejahteraan
kebutuhan nutrisi terhadap
fisik baik/nyaman
penyembuhan penyakit
(210704) Mengekspresikan kesejahteraan psikologi
asupan makanan
Memberikan informaasi tentang
Kolaborasi dengan dokter dlm pemberian obat antiemetik
12
TINJAUAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN AN. I A. PENGKAJIAN
Tgl. Masuk Jam No. RM Tgl. Pengakjian
PASIEN Nama Umur Agama Pendidikan Perkerjaan Status Pernikahan Alamat
: 14 Januari 2013 : 11.00 WIB : 00 54 43 : 14 Januari 2013 IDENTITAS PASIEN PENANGGUNG JAWAB PASIEN : An. I Nama : Ny. E : 13 tahun Umur : 37 tahun : Islam Agama : Islam : SD Pendidikan : SMA : Siswa Perkerjaan : Ibu rumah tangga : Belum menikah Status : Sudah menikah : Blok O. 17 LANUD Pernikahan : Blok O. 17 LANUD Adisutjipto Alamat Adisutjipto Hub. dg klien : Ibu pasien
RIWAYAT KESEHATAN
KELUHAN UTAMA Pasien mengatakan, “badan saya terasa panas/ demam.” RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Waktu terjadinya sakit : Pasien mengatakan, “badan saya panas ketika kontrol ke tiga kali setelah operasi apendiksitis di RSPAU Dr. S. Hardjolukito + pada hari ke 13 setelah operasi.
Proses terjadinya sakit : Ibu pasien mengatakan, “ pada saat anak saya sedang bermain di rumah tiba-tiba perutnya terasa sakit tanggal 01 Januari 2013. Kemudian setelah membeli obat di apotik dan tidak kunjung sembuh maka di periksa di RSP Dr. S. Hardjolukito pada tanggal 02 J anuari 2013 dan akhirnya dioperasi. Setelah kontrol yang kedua kali saat sedang tiduran di rumah tanggal 14 Januari 2013 + jam 10.00 WIB badan anak saya terasa panas/demam dan langsung periksa untuk yang ketiga kali ke RSP Dr.S Hardolukito karena panas sekali. Juga nyeri pada perut kanan bawah bekas post op dan mual ingin muntah.
Upaya yang telah dilakukan : Ibu pasien mengatakan, “ saya sudah membeli obat lorit di apotek dekat rumah saya, tetapi tidak kunjung ada perubahan.”
13
H asil pemeriksaan sementara/sekarang :
Pasien tampak tidak nyaman dengan memegangi perut sebelah kanan bawah menahan nyeri. Pasien terlihat lemah Pasien tampak gelisah Pasien tampak menggigil kedinginan Kulit tubuh pasien teraba panas Kulit abdomen terasa hangat dan kemerahan di sekitar abdomen (luka bedah). TTV (TD : 110/70 mmHg, Nadi : 108x/menit, RR : 22x/menit, Suhu : 38,8 oC Terdapat nyeri tekan Nyeri ( P : saat bergerak atau berjalan, Q : tajam seperti di tekan, R : Di abdomen kanan bawah, S : sedang skala 4, T : Hilang timbul). Tampak luka jahitan bekas post op apendik panjang + 12 cm dengan 7 jahitan.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Penyakit dahulu : Pasien mengatakan, “saya tidak pernah memiliki riwayat penyakit seperti sekarang ini.”
Perlukaan : Pasien mengatakan, “saya tidak pernah ada riwayat tentang luka yang sulit disembuhkan.”
Di rawat di R S : Pasien mengatakan, “saya pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya pada saat operasi apendik pada tanggal + 02 Januari 2013.
Alergi obat/makanan : Pasien mengatakan, “saya tidak ada aergi obat ata upun makanan apapun.”
Obat-obatan sekarang : Tanggal 14 Januari 2013 : Infus RL 500 ml 20 tpm IV Ceftriaxone 3x1gr IV
RIWAYAT KELUARGA Hipertensi Diabetes Militus TBC
Penyakit
pembuluh darah Penyakit Darah
Ibu pasien mengatakan, “keluarga saya tidak ada yang menderita penyakit seperti Hipert ensi, DM dan sebagainya serta tidak ada yang menderita penyakit apendisitis seperti yang anak saya derita sekarang.” GENOGRAM
14
////////////////
An. I (13 tahun)
Keterangan : : Laki-laki
: Tinggal serumah
; Perempuan
: Meninggal dunia
: Pasien
: Hub. pernikahan
: Hub. Keturunan
Riwayat kesehatan lingkungan : Ibu pasien mengatakan, di lingkungan tempat tinggal kami cukup baik dan tidak ada penyakit sedang mewabah
POLA FUNGSI KESEHATAN POLA MANAJEMEN KESEHATAN – PERSEPSI KESEHATAN
Tingkat pengetahuan kesehatan/penyakit : Pasien mengatakan, “saya tidak mengetahui tentang penyakit yang sedang saya derita”.
Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan : Ibu pasien mengatakan, jika anak saya sakit, maka saya langsung membeli obat di apotik dekat rumah saya.
F aktor-F aktor resiko sehubungan dengan kesehatan : Pasien mengatakan, “saya tidak pernah merokok ataupu melakukan sesuatu yang beresiko terhadap penyakit saya, begitupun juga keluarga saya” POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN Sebelum Sakit Aktivitas 0 1 2 Mandi Berpakaian Eliminasi Mobilisasi T. tidur Berpindah Ambulasi
3
4
Kemampuan perawatan diri : Skor : 0 : mandiri 1 : dibantu sebagian 2 : perlu bantuan orang lain 3 : bantuan orang lain dan alat 4 : tergantung/tidak mampu 15
Selama Sakit Aktivitas Kemampuan perawatan diri : 0 1 2 3 4 Skor : Mandi 0 : mandiri Berpakaian 1 : dibantu sebagian Eliminasi 2 : perlu bantuan orang lain Mobilisasi T. tidur 3 : bantuan orang lain dan alat Berpindah 4 : tergantung/tidak mampu Ambulasi Naik tangga POLA ISTIRAHAT TIDUR Sebelum Sakit Selama Sakit Ibu pasien mengatakan, anak saya biasa tidur Ibu pasien mengatakan, “selama sakit anak + 8 jam, mulai tidur jam 21.00 WIB dan saya tidur jam 21.00 WIB dan terbangun jam terbangun jam 05.30 WIB dan tidurnya 06.00 WIB. Terkadang terbangun karena pulas/puas. Jarang tidur siang. Anak saya badannya panas. tidurnya puas/pulas tanpa ada gangguan pola tidur ataupun cemas karena fikiran. POLA NUTRISI METABOLIK Sebelum Sakit Ibu pasien mengatakan,”anak saya makan 3x/hari (+ 14 sendok) dengan porsi sedang dengan lauk ikan, daging ayam kesukaannya. Nafsu makan baik, nasi dimakan habis. Minum air putih 3x/hari + 3 gelas sedang (250cc), tidak ada gangguan pada organ pencernaan
Selama Sakit Ibu pasien mengatakan, “selama sakit anak saya makan seperti biasa 3x/hari dengan porsi lebih sedikit (+ 8 sendok). Ada penurunan nafsu makan karena mual. Minum air putih 3x/hari + 3 gelas sedang ukuran 250 cc. Tidak ada penurunan BB yaitu tetap 39 kg IMT : 18,5
POLA ELIMINASI Sebelum Sakit
Selama Sakit
Ibu pasiean mengatakan “Anak saya biasa BAB 1x/hari pada pagi hari dengan konsistensi fases lembek, tidak keras dan cair. BAK + 4-5x/hari dengan warna kuning jernih dan bau khas tidak ada darah ataupun nyeri saat kencing serta tidak ada gangguan pada pola eliminasinya.
Ibu pasien mengatakan”anak saya selama sakit pola BAB dan BAKnya masih sama seperti biasanya, BAB 1x/hari dengan konsistensi feses lembek, tidak keras ataupun cair dan BAK + 4-5x sehari dengan warna kuning jernih dan bau khas, tidak ada nyeri saat kencing.
POLA KOGNITIF PERSEPTUAL Sebelum Sakit
Selama Sakit
Ibu pasien mengatakan “anak saya mampu
Ibu pasien mangatakan “selama sakit anak 16
berkomunikasi dengan dengan baik dan saya masih mampu berkomunikasi dengan mengerti apa yang dibicarakan, berespon dan baik dan mengerti apa yang dibicarakan, berorientasi dengan baik dengan teman berespon dan berorientasi dengan baik dengan temannya. teman-temannya. POLA KONSEP DIRI
Gambaran Diri : Pasien mengatakan “saya senang dengan semua anggota tubuh saya.
I dentitas Di ri : Pasien mengatakan “saya bersyukur menjadi seorang anak laki-laki dan saya bangga dengan diri saya.
Peran Dir i : Ibu pasien mengatakan “anak saya di rumah berperan sebagaimana layaknya seorang anak seumurannya dan temen-temannya yang lain. Walaupun terkadang membantah tetapi sebenarnya dia anak yang penurut pada orang tuanya”.
I deal Di ri : Pasien mengatakkan “hara pan saya adalah dapat menjadi anak yang sholeh dan selalu berbakti kepada orang tua serta dapat menjaga nama baik keluarga jika sudah dewasa nanti”
H arga Dir i : Pasien mengatakan “senang semua keluarga dan teman-teman mendukung saya, karena saya merasa diperhatikan, saya ingin cepat sembuh dan dapat segera sekolah dan bermain bersama teman-teman lagi. POLA TOLERANSI STRES-KOPING Sebelum Sakit
Selama Sakit
Ibu pasien mengatakan “jika ada masalah anak saya selalu terbuka dengan bercerita kepada orang tuanya”.
Ibu pasien mngatakan “jika ada masalah anak saya tetap terbuka dengan selalu bercerita jika ada keluhan apapun kepada orang tuanya”.
POLA REPRODUKIF – SEKSUALITAS Sebelum Sakit
Selama Sakit
Ibu pasien mengatakan “tidak ada gangguan pada alat kelaminnya, lika atau apapun”.
Ibu pasien mengatakan “selama sakit tidak ada gangguan seperti luka dan lainnya pada kelamin anak saya”.
POLA HUBUNGAN PERAN Sebelum Sakit
Selama Sakit
Ibu pasien mengatakan “anak saya
Ibu pasien mengatakan “selam sakit anak saya 17
berhubungan dengan keluarga yang lainnya baik-baki saja dani dia tidak merasa dikucilkan oleh saudara ataupun temantemannya yang lain”.
masih tetap berhubungan dengan biak dengan baik kepada keluarga, saudara ataupun temantemannya dan tidak merasa dikucilkan.”
POLA NILAI DAN KEYAKINAN Sebelum Sakit
Selama Sakit
Ibu pasien mengatakan “sebelum sakit anak saya selalu rajin beribadah sholat 5 waktu di rumah dan terkadang ke masjid bersama ayahnya”.
Ibu pasien mengatakan “selama sakit terkadang sulit untuk sholat dan hanya di tempat tidur karena panas dan nyeri pada perutnya”. Bangun pada pukul 06.00 WIB
PEMERIKSAAN FISIK PENAMPAKAN UMUM Keadaan umum Sedang Kesadaran CM GCS Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6 Total : 15 TD : Suhu: 38,8 °C RR : 22 x/ menit Berat badan 39 Kg Tinggi Badan Skala Nyeri 4 (sedang) dari skala 1 sampai 10 HEAD TO TOE
Nadi : 108 x/ menit 142 cm
KEPALA DAN LEHER
Rambut Inspeksi : rambut agak kering, warna hitam, tidak berguguran dan tidak ada ketombe Palpasi : rambut kering, ketika di garuk tidak berguguran juga tidak ada ketombe Mata : Inspeksi : bentuk kiri dan kanan sama ( bulat ), sklera putih kemerahan, pupil isokor konjungtiva tidak anemis dan mata terlihat sayu
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada kedua bola mata, teraba lunak dan tidak ada benjolan Telinga : Inspeksi : bentuk telinga kiri dan kanan simetris warna sawo matang, tidak ada lesi serta tidak ada serumen di lubang telinga
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada tragus dan prosesus mastoideus Hidung : 18
Inspeksi : bentuk agak mengembang, warna swo matang, tidak ada epitaksis dan tidak ada lender/secret, atau pun sputum Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada hidung Mulut : Inspeksi : Warna bukal merah muda, bibir kemerahan, tidak ada lesi, tidak ada stomatitis dan lidah berwarna merah muda.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada pipi Gigi : Inspeksi : Gigi kotor, warna sedikit kuning, tidak ada karies dan tidak ada plak
Leher : Inspeksi : Warna sawo matang ( sama dengan anggota tubuh lainnya ), tidak ada l esi, gerakan fleksi dan rotasi dalam rentang baik. Tidak terlihat pembesaran vena jugularis
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan vena jugularis tidak teraba. DADA Inspeksi : Bentuk dada simetris ( normal chest ), tidak ada retraksi dada, tidak menggunakan otot tambahan saat bernafas, warna sawo matang, ti dak ada benjolan dan tidak ada lesi Palpasi : tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan pada dada, pengembangan dada saat respirasi (inspirasi – ekspirasi ) simetris, taktil femitus normal Perkusi : terdengar bunyi sonor pada dada dan redup di area jantung Auskultasi : suara nafas vesikuler ( normal ), tidak terdengar pernafasan ronki basah ataupun wheezing JANTUNG Inspeksi : Tidak terlihat ictus cordis di intercosta 5 midclavicula Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan teraba ictus cordis di intercosta 5 midclvicula sinistra, dan tidak ada palpitasi Perkusi : Terdengar bunyi redup dan pekak di jantung Auskultasi : S1 dan S2 terdengar dalam rentang normal ( lub dup ) dan regular
19
ABDOMEN Inspeksi : Abdomen tidak terlihat tegang / kencang, ada bekas insisi belah di abdomen ( sekitar umbilicus) kanan bawah pada titik Mc. Burney bekas post op. Kondisi luka tidak ada pus, warna sekitar insisi kemerahan, teraba hangat, ada luka jahitan + 12 cm dengan 7 jahitan Auskultasi : Peristaltik usus 15 x/ menit.
Perkusi : terdengar bunyi timpani. Tidak ada asites
Palpasi : tidak ada benjolan, terdapat nyeri tekan sedang di daerah bekas insisi bedah post op abdomen kanan bawah INGUINAL & GENETALIA Inspeksi : tidak dikaji karena ibu pasien menolak / tidak berkenan Palpasi : tidak dikaji karena ibu pasien menolak / tidak berkenan EKSTRIMITAS Inspeksi : tidak ada luka pada ekstrimitas bawah dan atas kanan dan kiri simetris, tidak ada fraktur tulang pada ektrimitas warna kulit sawo matang
Kekuatan otot
5
5
5
5
Keterangan : 0 : paralasis 1 : tidak ada gerakan 2 : gerakan otot penuh menantang gravitasi 3 : gerakan otot normal menantang gravitasi 4 : gerakan normal menantang gravitasi dengan sedikit tahanan 5 : gerakan normal penuh dengan tahanan penuh Palpasi : Akral hangat, denyut nadi perifer lemah, tidak ada nyeri tekan pada kedua tangan dan kaki, tidak ada edema
Yogyakarta, 14 Januari 2013 Dikaji Oleh
(Satya dan kawan-kawan) 20
PEMERIKSAAN PENUNJANG Waktu Tgl dan Jam
14-01-2013
Jenis Pemeriksaan
Hasil Pemeriksaan
Hasil
Nilai Normal
DARAH Hemoglobin Leukosit Hematokrit Eritrosit
11,6 27. 040 34,14 4,31
Trombosit MCV MCH MCHC
323.000 79 27,0 34,1
P =12-16,8 W=11-15,0 4.600-10.000 P =40-54% W=36-57% P =3,9-5,4 Jt/mm3 W=3,7-5,4 Jt/mm3 150.000-400.000/mm3 82,0-95,0 FL 27,0-31,0 pg 32,0-36,0 g/dl
0 0 0 88 10 2
0-1% 2-4% 3-5% 50-70% 25-40% 2-6%
Kuning Jernih Khas +/+/5,0 Negatif
Kuning Muda – Tua Jernih Normal/Khas Negatif Negatif 4,6-8,5 Negatif
1-4 20-25 + Negatif 0-1 Negatif Negatif Negatif
0-1/LPB 0-2/LPB Posotof 1/LPK Negatif Negatif Negatif Negatif
Hitung Jenis Leukosit Basofil Eosinofil Batang Segmen Limposit Monosit
URINE LENGKAP Makroskopis Warna Kejernihan Bau Protein Reduksi pH Bilirubun
Mikroskopis Eritrosit Leukosit Epitel Silinder Kristal Bakteri Lain-lain
DARAH 21
Bleeding time Cloting time Gol. Darah
2 Menit 48 detik 13 Menit 49 detik O
1-3 Menit 9-15 Menit -
22
TERAPI OBAT Waktu Tgl dan Jam
14-01-2013 06.00 WIB 12.00 WIB 13.00 WIB 18.00 WIB 21.00 WIB 15-01-2013 05.00 WIB 06.00 WIB 12.00 WIB 13.00 WIB 18.00 WIB 21,00 WIB
16-01-2013 05.00 WIB
06.00 WIB 12.00 WIB 13.00 WIB 18.00 WIB 21.00 WIB
Jenis Obat
Dosis
Infus RL IV Oral : Paracetamol Oral : Paracetamol Injeksi IV Antibiotik : Ceftriaxone Oral : Paracetamol Injeksi IV Antibiotik : Ceftriaxone
500 500 500 1 500 1
ml 20 tpm mg mg gr mg gr
Infus RL IV Injeksi IV Antibiotik : Ceftriaxone Oral : Paracetamol Oral : Dansera Oral : Paracetamol Injeksi IV Analgetik : Ketorolac Oral : Paracetamol Oral : Dansera Injeksi IV Analgetik : Ketorolac Antibiotik: Opimer
500 1 500 1 500 1 500 1 1 500
ml 24 tpm gr mg mg mg gr mg mg gr mg
Infus RL IV Injeksi IV Antibiotik : Opimer Analgetik : Ketorolac Oral : Paracetamol Oral : Dansera Oral : Paracetamol Injeksi IV Antibiotik : Opimer Analgetik : Ketorolac Oral : Paracetamol Oral : Dansera Injeksi IV Antibiotik : Opimer Analgetik : Ketorolac
500 500 1 500 1 500 500 1 500 1 500 1
ml 24 tpm mg gr mg mg mg mg gr mg mg mg gr
23
DATA FOKUS
DATA SUBYEKTIF (DS) Pasien mengatakan, “badan saya terasa panas/ demam.” Pasien mengatakan, “badan saya panas ketika kontrol ke tiga kali setelah operasi apendiksitis di RSPAU Dr. S. Hardjolukito + pada hari ke 13 setelah operasi. Ibu pasien mengatakan “setelah kontrol yang kedua kali saat sedang tiduran di rumah tanggal 14 Januari 2013 + jam 10.00 WIB badan anak saya terasa panas/demam dan langsung periksa untuk yang ketiga kali ke RSP Dr.S Hardolukito karena panas sekali. Juga nyeri pada perut kanan bawah bekas post op dan mual ingin muntah.” Nyeri P : saat bergerak atau berjalan, Q : tajam seperti di tekan T : Hilang timbul Ibu pasien mengatakan, “selama sakit anak saya tidur jam 21.00 WIB dan terbangun jam 06.00 WIB. Terkadang terbangun karena badannya panas. Ibu pasien mengatakan, “selama sakit anak saya makan seperti biasa 3x/hari dengan porsi lebih sedikit (+ 8 sendok). Ada penurunan nafsu makan karena mual. Minum air putih 3x/hari + 3 gelas sedang ukuran 250 cc. Tidak ada penurunan BB yaitu tetap 39 kg
DATA OBYEKTIF (DO) Pasien tampak tidak nyaman dengan memegangi perut sebelah kanan bawah menahan nyeri. Pasien terlihat lemah Pasien terlihat gelisah Pasien tampak menggigil kedinginan Kulit tubuh pasien teraba panas Kulit abdomen terasa hangat dan kemerahan di sekitar abdomen (luka bedah). TTV (TD : 110/70 mmHg, Nadi : 108x/menit, RR : 22x/menit, Suhu : 38,8 oC) Nyeri R : Di abdomen kanan bawah, S : sedang skala 4 Terdapat nyeri tekan sedang Tampak luka jahitan bekas post op apendik panjang + 12 cm dengan 7 jahitan. IMT = 18,5
Px.Fx : Mata terlihat sayu Abdomen tidak terlihat tegang / kencang, ada bekas insisi belah di abdomen ( sekitar umbilicus ) kanan bawah pada titik Mc. Burney bekas post op. Kondisi luka tidak ada pus, warna sekitar insisi kemerahan, teraba hangat, ada luka jahitan + 12 cm dengan 7 jahitan Px.Penunjang : Leukosit 27.040
24
ANALISA DATA WAKTU SYMTOM/SIGNS TGL/JAM 14-01Ds: 2013 Ibu pasien mengatakan “nyeri pada perut kanan bawah bekas post op dan mual ingin muntah.” Nyeri P : saat bergerak atau berjalan, Q : tajam seperti di tekan T : Hilang timbul Do: Pasien tampak tidak nyaman dengan memegangi perut sebelah kanan bawah menahan nyeri. Nyeri R : Di abdomen kanan bawah, S : sedang skala 4 Kulit abdomen terasa hangat dan kemerahan di sekitar abdomen (luka bedah) Terdapat nyeri tekan sedang Tampak luka jahitan bekas post op apendik panjang + 12 cm dengan 7 jahitan Abdomen tidak terlihat tegang / kencang, ada bekas insisi belah di abdomen ( sekitar umbilicus ) kanan bawah pada titik Mc. Burney bekas post op. Kondisi luka tidak ada pus, warna sekitar insisi kemerahan, teraba hangat, ada luka jahitan + 12 cm dengan 7 jahitan
14-012013
Ds : Pasien mengatakan, “badan saya terasa panas/ demam.” Pasien mengatakan, “badan saya panas ketika kontrol ke tiga kali setelah operasi apendiksitis di RSPAU Dr. S. Hardjolukito + pada hari ke 13 setelah operasi. Ibu pasien mengatakan “setelah
ETIOLOGI
PROBLEM
Agen cedera biologis: terputusnya kontinuitas jaringan
Nyeri Akut
Terputusnya kontinuitas jaringan Reseptor nyeri terangsang Cortex Cerebral
Nyeri akut
Reinfeksi (microorganisme)
Hipertermia
Fagositosis Makrofag mengeluarkan zat innterleukin 25
kontrol yang kedua kali saat sedang tiduran di rumah tanggal 14 Januari 2013 + jam 10.00 WIB badan anak saya terasa panas/demam dan langsung periksa untuk yang ketiga kali ke RSP Dr.S Hardolukito karena panas sekali. Ibu pasien mengatakan, “selama sakit anak saya tidur jam 21.00 WIB dan terbangun jam 06.00 WIB. Terkadang terbangun karena badannya panas. Do: Pasien terlihat gelisah Pasien tampak menggigil kedinginan Kulit tubuh pasien teraba panas Ada bekas insisi belah di abdomen ( sekitar umbilicus ) kanan bawah pada titik Mc. Burney bekas post op. Warna sekitar insisi kemerahan, teraba hangat, ada luka jahitan + 12 cm dengan 7 jahitan Suhu : 38,8 oC, Nadi:108x/menit, Leukosit 27.040
Interleukin mengeluarkan prostaglandin Prostaglandin menstimulus hipotalamus
Hipotalamus berespon menaikan suhu tubuh (set point)
Hipertermia
14-012013
Ds:
Ibu pasien mengatakan “anak saya mual ingin muntah” Ibu pasien mengatakan, “ada penurunan nafsu makan karena mual. Tidak ada penurunan BB yaitu tetap 39 kg
Do: Pasien terlihat lemah Mata terlihat sayu TTV (TD : 110/70 mmHg, Nadi : 108x/menit, RR : 22x/menit, Suhu : 38,8 oC) IMT = 18,5
Cemas/gelisah
Nausea
Menstimulus prod. histamine
Sel parietal gaster terangsang
Peningkatan prod. H+
Nausea 26
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH
1. Hipertermia b/d reinfeksi mikroorganisme 2. Nyeri akut b/d terputusnya kontinuitas jaringan 3. Nausea b/d cemas/gelisah
27
C. PERENCANAAAN NIC DAN NOC Waktu Hr/tgl Jam 08.00 Senin 14-01- WIB 2013
No Dx 1
Tujuan Keperawata (NOC)
Rencana Tindakan (NIC)
Ttd
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, pasien dengan hipertermia diharapkan dapat teratasi dengan criteria haasil : Temperature Regulation 3900 (39001) Suhu dalam rentang normal (36-37) (39002) Nadi dan RR dalam rentang normal (nadi 60100x/menit.RR:1624X/Menit) (39003) Tidak ada pusing dan mual
Thermoregulation 0800 Monitor TTV (TD,N.Suhu,RR) Monitor intake dan output cairan. Selimuti pasien Anjurkan klien untuk banyak minum Tingkatkan sirkulasi udara Catat adanya fluktasi tekanan darah Berikan kompres hangat pada lipatan tubuh dan kening Kolaborasi dengan dokter/lab dalam pemberian antipiterik dan pemeriksaan penunjang
Saty a
Infection Severity : 0703 (070301) Tidak ada demam (070302) Tidak ada instabilitas temperatur (070303) Tidak malaise
Senin 14-012013
08.00 WIB
2
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, pasien dengan nyeri akut diharapkan dapat teratasi dengan criteria haasil : Pain Level : 2102 (210201) Melaporkan nyeri berkurang dari skala 4 menjadi 2
Infection Protection : 6550 Observasi insisi post op Lakukan perawatan luka Pelihara tehnik dressing steril saat perawatan luka Ajarkan pasien dan kaluarga terhadap tnda gejala infeksi Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotik
Pain Menagement : 1400 Kaji lokasi, karakteristik dan kualitas nyeri Observasi tanda non verbal terhadap ketidaknyaman Bantu keluarga memberikan support Dorong klien untuk mendiskusikan pengalaman nyeri Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat analgetik
28
Furq on
(210202) Ekspresi wajah rilek tidak gelisah (210203) Tidak ada kehilangan selera makan (210204) Posisi proteksi terhadap nyeri tidak ada
Senin 14-012013
08.00 WIB
3
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, pasien dengan nausea diharapkan dapat teratasi dengan criteria haasil : Nausea (2107) : (210701) Melaporkan tidak ada mual (210702) Pasien tidak cemas/gelisah (210703) Melaporkan kesejahteraan fisik baik/nyaman (210704) Mengekspresikan kesejahteraan psikologi
Kontrol factor lingkungan terhadap ketidaknyaman Berikan informasi tentang penyebab dan antisipasi nyeri Ajarkan penggunaan tahnik non farmakologi (relaksasi/distraksi) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat analgetik / OAINS
Nutrition Management : 1100 Monitor vital sign Menanyakan apakah pasien alergi terhadap beberapa maakanan Mendorong untuk meningkatkan asupan makanan Memberikan informaasi tentang kebutuhan nutrisi terhadap penyembuhan penyakit Kolaborasi dengan dokter dlm pemberian obat antiemetik
29
Arya
D. PELAKSANAAN TINDAKAN Waktu Hr/tgl Jam Senin 08.00 14/01 WIB 2013
No. dx 1
Implementasi
08.30 WIB
2
09.00 WIB
1
10.00 WIB
1
Ttd
Memeriksa TTV pasien (TD, N, Ds : Ps mengatakaan, “saya kurang S dan RR) nyaman istirahanya dikarenakan Menanyakan keluhan dan pusing dan mual” tingkat kenyamaanan pasien Do: Monitor perubahan warna kulit Warna kulit pasien kemerahan dan pusing dan hangat Menanyakan perasaaan mual TD : 100/70 mmHg N : 70x/m pasien S : 38,80C RR : 22x/menit
Saty a
Ds : Pasien mengatakan “iya mas saya mengerti, terima kasih mas” Do : Lokasi nyeri pada abdomen kanan bawah, seperti di tekan Pasien tampak seperti melindungi diri Skala = sedang ( 4 dari skala 1 - 10 )
Saty a
Ds : Ibu pasien mengatakan “terimakasih ya mas” Do : Pasien tampak tenang dengan tindakan yang sedang dilakukan S : 38 OC
Saty a
Ds : Ibu pasien mengatakan, “terimakasih dek” Do : Perawatan luka selesai dengan kondisi : Balutan terganti Luka kering dan tidak ada pus
Jaya
Mengobservasi tanda non verbal pasien terhadap ketidaknyamanan Mengkaji lokasi, karakteristik dan kualitas nyeri Membantu keluarga berikan support Memberikan informasi tentang nyeri, penyebab, dan rencana antisipasi
Memberikan kompres hangat dikepala pasien
Respon
Mengobservasi insisi post op Melakukan perawatan luka (mengganti balutan dg tehnik steril)
30
11.00 WIB
3
13.00 WIB
1
12.00 WIB
1
13.15 WIB
2
Mengukur TTV Menanyakan apakah pasien alergi terhadap makanan / obat tertentu Menanyakan makanan yang di sukai pasien Auskultasi bising usus Mendorong pasien untuk meningkatkan asupan nutrisi dengan memberikan diet bubur halus
Ds : Ibu pasien mengatakan “ anak saya tidak ada alergi obat atau makanan, makanan kesukaannya yaitu ayam goring, tetapi sekarang masih mual dan tidak nafsu makan”. Do : TTV : TD = 100/60 mmHg S = 37° C N = 100 x/menit RR = 20x/ menit Bising usus 15 x/ menit, Ekspresi wajah pasien gelisah Pasien terlihat tidak mau makan dan mual-mual.
Ibnu
Memberikan terapi injeksi IV antibiotok berupa ceftriaxone 1 gr via IV Monitor kondisi insisis bedah luka
Ds : Pasien mengucapkan “terimakasih” Do : Kulit sekitar insisi teraba hangat dan sedikit merah Distensi permukaan abdomen Obat ceftriaxone masuk via IV 1 gr.
Jaya
Memberikan obat oral paracetamol 500 mg
Mendengarkan keluhan pasien Mendorong pasien untuk mendiskusikan pengalaman nyerinya Menganjurkan pasien untuk makan
Ds : Ibu pasien mengucapkan, “terimakasih” Do : Suhu : 36,3 0C Pasien tampak minum obat Ds : Pasien mengatakan, “perut saya sakit/nyeri seperti di tekan” Do : Pasien tampak proteksi memegangi perutnya Ekspresi wajah pasien gelisah Pasien terlihat tidak mau makan.
Jaya
Ibnu
31
17.00 WIB
1
Selasa 15/01 2013
05.00 WIB
2
05.10 WIB
All
06.00 WIB
1
10.00 WIB
1
Monitor TTV ( TD, N, S, dan RR ) Mongobservasi perubahan warna kulit Mendengarkan keluhan pasien
Ds : Pasien mengatakan “pusing kepala saya sudah berkurang dan sedikit mual” Do : TTV = TD : 100/60 mmHg N : 78 x/ menit S : 36,3° C RR : 22 x/ menit Terlihat warna kulit abdomen tidak kemerahan dan teraba hangat Pasien tampak malaise
Saty a
Mengajurkan pasien untuk banyak istirahat tidur Memberikan informasi pasien tentang penyebab nyeri Memberikan injeksi antibiotic dengan kolaborasi dengan tenaga medis lain berupa ceftriaxone 1 gram IV Mengganti cairan infuse RL 500 ml dengan 24 tpm via IV
Ds : Pasien mengucapkan terimakasih. Do: Infus RL 500 ml 24 tpm masuk via IV Ceftriaxone masuk 1 gr IV
Furq on
Mengukur TTV ( TD,N,S, dan RR )
Ds : Pasien mengatakan “badan saya panas” Do : TD: 110/70 mmHg S : 38,30C N : 80x/menit RR : 18x//menit
Furq on
Ds : Ibu pasien mengatakan, “terimakasih” Do : Pasien tampak meminum obat Paracetamol 500 mg/oral Dansera 1 mg
Arya
Memberikan obat oral berupa : Antipiretik : Paracetamol 500 mg Suplemen : Dansera 1 mg
Memberikan kompres hangat
Ds :
Arya 32
dikening pasien Menyelimuti pasien
Pasien mengatakan, “terimakaasih ya mas" Do : Pasien tampak memakai selimut Suhu : 37,6 0C
11.00 WIB
1
Mengukur TTV ( TD,N,S, dan RR ) Mengkaji keluhan pasien Mengontrol aliran infus Mengkaji kesadaran
Ds : Pasien mengatakan, “badan saya terasa sudah tidak terlalu panas” Pasien mengatakan “sudah tidak pusing dan mual”
Aba s
Do : TD : 110/60 mmHg S : 370C N : 80x/menit RR : 20x//menit Infus RL 500 ml 24 tpm IV mengalir KU : Sedang, Kes : CM
12.00 WIB
2
12.15 WIB
13.00 WIB
1
3
Mendengarkan keluhan pasien Mendorong pasien untuk mendiskusikan pengalaman nyerinya Menganjurkan pasien untuk makan
Memberikan obat oral paracetamol 500 mg
Memberikan informasi kebutuhan nutrisi pada
Ds : Pasien mengatakan, “iya mas saya akan segera makan & alhadulillah sudah tidak ada nyeri lagi” Do : Pasien tidak tampak proteksi memegangi terhadap nyeri Ekspresi wajah pasien rileks Pasien terlihat mau makan dengan disuapi ibunya.
Aba s
Ds : Ibu pasien mengucapkan, “terimakasih” Do : Suhu : 37,8 0C Pasien tampak minum obat
Furq on
Ds : Pasien mengatakan,
Furq on 33
penyembuhan penyakit Menganjurkan banyak makan Berkolaborasi dengan tenaga medis lain dalam memberikan injeksi obat analgesic ketorolac 1 gram via IV
“terimakasih mas, saya mengerti. Sekarang sudah lebih nyaman dan mual berkurang” Do : Injeksi ketorolac masuk 1gr IV Pasien tampak tenang Ekspresi wajah pasien rileks
14.00 WIB
1
Rabu 16/01 2013
14.00 WIB
2
Mengobservasi insisi post op Melakukan perawatan luka (mengganti balutan dg tehnik steril) Mengobsevasi kenyamanan fisik klien
Ds : Ibu pasien mengatakan, “terimakasih dek sudah merawat anak ibu” Do : Perawatan luka selesai dengan kondisi : Balutan terganti Luka kering dan tidak ada pus Luka tidak tampak kemerahan Pasien tampak masih malaise
Arya
Mengajarkan tehnik relaksasi untuk mengurangi nyeri dengan Ds : nafas dalam Pasien mengatakan, “alhamdulillah nyerinya sudah Mendorong klien untuk mendiskusikan pengalaman berkurang dan nafsu makan saya nyeri sudah bertambah” Do : Menganjurkan banyak istirahat dan menanyakan selera makan Posisi proteksi terhadap nyeri tidak ada, Memberikan injeksi obat opimer 500 mg IV dan Pasien tampak tidak gelisah ketorolac 1 gram IV dengan dan tenang, kolaborasi dengan tenaga medis Skala nyeri 2 dari (1 – 10) lain
Suip
17.00 WIB
All
Mengukur TTV ( TD,N,S, dan RR ) Mendengarkan keluhan pasien
Suip Ds : Pasien mengatakan “pusing dan mual sudah tidak ada dan alhamdulillah sudah enak tidur”. Do : KU = sedang CM TD = 100/60 mmHg S = 36,6 ºC 34
N = 82 x/menit RR = 20 x/menit 18.00 WIB
3
18.15 WIB
19.00 WIB
1
1
Mendorong pasien untuk banyak makan dengan member diit nasi halus putih dan buah Menanyakan perasaan nyaman terhadap penyakit dan lingkungan Menanyakan makanan kesukaan dan mengontrol aliran infuse 500 ml 24 tpm IV
Memberikan obat paracetamol 500 mg dan Dansera 1 mg
Memberikan kompres hangat dikening pasien Menyelimuti pasien
20.00 WIB
1
21.00 WIB
2
Mengobservasi insisi post op Mengobsevasi kenyamanan fisik klien
Monitor kondisi insisi bedah
Nov Ds : ri Pasien mengatakan “terima kasih saya mengerti sekarang sudah lebih nyaman dan saya akan segera makan”. Makanan kesukaan saya ayam goreng Do : Infus mengalir 500 ml RL 24 tpm Pasien tampak puas/ nyaman Ds : Pasien mengatakan, “terimakasih mas” Do : Pasien tampak meminum obat berupa : Paracetamol 500mg/oral dan dansera 1 mg Ds : Ibu pasien mengatakan, “terimakaasih ya dek sudah mau kompres anak saya" Do : Pasien tampak memakai selimut Suhu : 36,5 0C
Nov ri
Nov ri
Ds : Nov Ibu pasien mengatakan, “terimakasih dek sudah merawat ri anak ibu” Do : Balutan kering Luka kering dan tidak ada pus Luka tidak tampak kemerahan Pasien tidak tampak malaise
Ds :
Saty a 35
luka Memberikan injeksi antibiotic opimer 500 mg IV dan ketorolac 1 gram IV dengan kolaborasi dengan dokter Mengontrol aliran infus
Ibu pasien mengatakan “terima kasih atas sarannya alhamdulillah panas anak saya sudah berkurang, nafsu makannya tidak turun”. Pasien mengatakan, “tidak ada nyeri lagi & sekarang sudah lebih nyaman” Do : Kondisi insisi belah tidak kemerahan Pasien terlihat tidak gelisah/rileks Pasien tidak tampak proteksi thd nyeri Injeksi obat masuk via IV berupa : opimer 500 mg, dan ketorolac 1 gr.
36
EVALUASI – H 1 Waktu Hr/tgl Jam Senin 17.00 14-01WIB 2013
Dx. Keperawatan
Hipertermia b/d reinfeksi mikroorganisme
EVALUASI
Ttd
S: Pasien mengatakan “pusing kepala saya sudah berkurang dan sedikit mual”
Saty a
O:
TTV = TD : 100/60 mmHg N : 78 x/ menit S : 36,3° C RR : 22 x/ menit Terlihat warna kulit abdomen tidak kemerahan dan teraba hangat Pasien tampak malaise
A : Masalah teratasi sebagian (390001) tercapai (390002) tercapai (390003) belum tercapai (070301) tercapai (070302) tercapai (070303) belum tercapai P : Pertahankan intervensi Monitor TTV Observasi luka post op
17.00 WIB
Nyeri akut b/d terputusnya kontinuitas jaringan
S: Pasien mengatakan, “perut saya sakit/nyeri seperti di tekan
Ibnu
O:
Pasien tampak proteksi memegangi perutnya Ekspresi wajah pasien gelisah Pasien terlihat tidak mau makan.
A : Masalah belum teratasi (210201) belum tercapai (210202) belum tercapai (210203) belum tercapai (210204) belum tercapai P : Lanjutkan intervensi Observasi tanda non verbal terhadap 37
17.00 WIB
Nausea b/d adanya cemas/gelisah
ketidaknyaman Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat analgetik
S: Ibu pasien mengatakan “ anak saya tidak ada alergi obat atau makanan, makanan kesukaannya yaitu ayam goring, tetapi sekarang masih mual dan tidak nafsu makan”. O: TTV : TD = 100/60 mmHg S = 37° C N = 100 x/menit RR = 20x/ menit Bising usus 15 x/ menit, Ekspresi wajah pasien gelisah Pasien terlihat tidak mau makan dan mual-mual.
Jaya
A : Masalah belum teratasi ( 210701 ) belum tercapai ( 210702 ) belum tercapai ( 210703 ) belum tercapai ( 210704 ) belum tercapai P : Lanjutkan intervensi Monitor vital sign Kolaborasi dengan dokter dlm pemberian obat antiemetic
38
EVALUASI H-2 Waktu Hr/tgl Jam Selasa 14.00 15-01WIB 2013
Dx. Keperawatan
Hipertermia b/d reinfeksi mikroorganisme
EVALUASI
Ttd
S:
Pasien mengatakan, “badan saya terasa sudah tidak terlalu panas” Pasien mengatakan “sudah tidak pusing dan mual” Ibu pasien mengatakan, “terimakasih dek sudah merawat anak ibu”
Sat ya
O:
TD : 110/60 mmHg S : 37 0C N : 80x/menit RR : 20x//menit Infus RL 500 ml 24 tpm IV mengalir KU : Sedang, Kes : CM Perawatan luka selesai dengan kondisi : Balutan terganti Luka kering dan tidak ada pus Luka tidak tampak kemerahan Pasien tampak masih malaise
A : Masalah teratasi sebagian (390001) tercapai (390002) tercapai (390003) tercapai (070301) tercapai (070302) tercapai (070303) belum tercapai P : Pertahankan intervensi Monitor TTV Observasi luka post op
14.00 WIB
Nyeri akut b/d terputusnya kontinuitas jaringan
S: Ibu pasien mengatakan “terima kasih atas sarannya alhamdulillah nyeri dan panasnya sudah berkurang”. O:
Kondisi insisi belah tidak kemerahan Pasien terlihat lemah, Injeksi obat masuk via IV berupa : opimer
39
Ibn u
500 mg, dan ketorolac 1 gr. A : Masalah teratasi ( 210201 ) tercapai ( 210202 ) tercapai ( 210203 ) tercapai ( 210204 ) tercapai P : Pertahankan intervensi Monitor TTV
14.00 WIB
Nausea b/d adanya cemas/gelisah
S: Pasien mengatakan, “terimakasih mas, saya mengerti. Sekarang sudah lebih nyaman dan mual berkurang” O: Injeksi ketorolac masuk 1gr IV Pasien tampak tenang Ekspresi wajah pasien rileks A : Masalah teratasi ( 210701 ) tercapai ( 210702 ) tercapai ( 210703 ) tercapai ( 210704 ) tercapai P : Pertahankan intervensi Monitor vital sign
40
Jay a
EVALUASI H-3 Waktu Hr/tgl Jam Rabu, 21.00 16/01 WIB 2013
Dx. Keperawatan
Hipertermia b/d reinfeksi mikroorganisme
EVALUASI
Ttd
Sat ya
S: Ibu pasien mengatakan, “terimakasih dek sudah merawat anak ibu” O: Balutan kering Luka kering dan tidak ada pus Luka tidak tampak kemerahan Pasien masih tampak malaise A : Masalah teratasi sebagian (390001) tercapai (390002) tercapai (390003) tercapai (070301) tercapai (070302) tercapai (070303) belum tercapai P : Lanjutkan intervensi Monitor TTV Observasi luka post op
21.00 WIB
Nyeri akut b/d terputusnya kontinuitas jaringan
S:
Ibu pasien mengatakan “terima kasih atas sarannya alhamdulillah panas anak saya sudah berkurang, nafsu makannya tidak turun”. Pasien mengatakan, “tidak ada nyeri lagi & sekarang sudah lebih nyaman”
O:
Kondisi insisi belah tidak kemerahan Pasien terlihat tidak gelisah/rileks Pasien tidak tampak proteksi thd nyeri Injeksi obat masuk via IV berupa : opimer 500 mg, dan ketorolac 1 gr.
A : Masalah teratasi ( 210201 ) tercapai ( 210202 ) tercapai ( 210203 ) tercapai ( 210204 ) tercapai P : Pertahankan intervensi Monitor TTV 41
Jay a
21.00 WIB
Nausea b/d adanya cemas/gelisah
Observasi tanda non verbal terhadap ketidaknyaman
S:
Pasien mengatakan “terima kasih saya mengerti sekarang sudah lebih nyaman dan saya akan segera makan”. Pasien mengatakan, “sudah tidak mual Pasien mengatakan “makanan kesukaan saya ayam goreng”
O:
Infus mengalir 500 ml RL 24 tpm Pasien tampak puas/ nyaman Pasien tampak rileks
A : Masalah teratasi ( 210701 ) tercapai ( 210702 ) tercapai ( 210703 ) tercapai ( 210724 ) tercapai P : Pertahankan intervensi Monitor vital sign
42
Ibn u
BAB III PENUTUP
A.
Kesimpulan
Berdasarkan beberapa definisi apendiksitis maka dapat dirumusukan gangguan pada pasien dengan pemenuhan kebutuhan aman dan nyaman, yang harus dilakukan tindakan keperawatan lebih intensif B. Saran
1. Diharapkan Mahasiswa/Perawat di rumah sakit mampu melakukan dan menerapkan proses keperawatan pada klien apendisitis yang hampir seluruh kebutuhan dasarnya dibantu. 2. Diharapkan
mahasiswa/perawat
di
rumah
sakit
bisa
menjalian
komunikasi
dankerjasama yang baik dengan klien, keluarga dan tim medis lainnya demi tercapainya asuhan keperawatan yang berkualitas.
43
