BAB III TINJAUAN KASUS
Pada bab ini diura ikan asuhan kebidanan pada Ny “I” dengan kanker serviks stadium II a di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung Tanggal 25-27 Februari 2011, dimana asuhan yang diberikan kepada klien meliputi 7 langkah varney. No.register
: 11650365
Tgl. Masuk
: 24 februari 2011, jam 13.00 WIB
Tgl pengkajian
: 25 februari 2011, jam 11.00 WIB
STEP I IDENTIFIKASI DATA DASAR A. Identitas Istri / Suami Nama
: Ny “I” / Tn“A”
Umur
: 65 tahun / 65 tahun
Suku
: Sunda / Sunda
Agama
: Islam / Islam
Pendidikan
: SD / SD
Pekerjaan
: IRT / pedagang
Alamat
: Jln. Lembang paeger maneh
Golongan darah
:A/-
1
B. Data Biologis / Fisiologis 1. Riwayat Keluhan Utama Riwayat perdarahan dari jalan lahir 6 bulan yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit, riwayat perdarahan pervaginan, merah, berbau amis, keputihan yang tidak gatal . C. Riwayat Kesehatan / Penyakit Lalu 1. Ibu tidak mempunyai penyakit keturunan 2. Ibu tidak menderita penyakit menular 3. Ibu tidak mempunyai riwayat alergi makanan, udara dan obat-obatan D. Riwayat social ekonomi 1. Menikah 3x I = umur 14 tahun lamanya 8 tahun II = umur 23 tahun lamanya 4 tahun III = umur 27 tahun lamanya 38 tahun 2. Biaya dan perawatan ditanggung oleh keluarga E. Data Psikologis, sosial dan spiritual 1. Ekspresi wajah tampak cemas 2. Ibu sangat khawatir dengan kondisinya 3. Ibu selalu bertanya-tanya dengan keadaannya 4. Pengambilan keputusan dalam keluarga diambil melalui musyawarah bersama keluarga.
2
5. Klien dan keluarga menerima dengan baik atas apa yang telah dialaminya dan senantiasa berdoa untuk keselamatannya. F. Riwayat Reproduksi 1. Menarche
: 13 tahun
2. Siklus haid
: 28 tahun
3. Lamanya haid
: 5 – 7 hari
4. Dismenorhea : Tidak ada G. Pola aktifitas sehari-hari 1. Kebutuhan nutrisi a. Kebiasaan : 1) Frekuensi makan
: 3x sehari
2) Jenis makanan
: nasi, sayur, ikan, buah
3) Frekuensi minum
: 6 – 7 gelas / hari
b. Selama di RS : Belum ada yang berubah 2. Kebutuhan eliminasi a. Kebiasaan
:
BAK / BAB
: 3 – 4x / hari / 1x / hari
Warna
: Kuning muda
Bau
: Amoniak / -
Konsistensi
: - / Lunak
b. Selama di RS : 1) Ibu belum pernah BAB dari tanggal 24 sampai tanggal pengakajian 3
2) Terpasang kateter dengan urine 100 cc dalam bag urine 3. Personal Hygiene a. Kebiasaan
:
1) Mandi 1x sehari memakai sabun 2) Keramas 3x seminggu memakai shampo 3) Sikat gigi memakai pasta gigi sehabis makan b. Selama di RS : Belum pernah mandi, keramas, klien hanya menggunakan kain basah untuk lap badan. 4. Pola tidur a. Kebiasaan
: Ibu tidak pernah tidur siang Tidur malam jam 22.00 s/d 05.00
b. Selama di RS
: ibu sering tidur
H. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum baik 2. Kesadaran komposmentis S : 36,7 oC
3. TTV = TD : 140 / 90 mmHg N : 84x / menit
P : 20x / i
4. Kepala a. Kulit kepala tampak bersih dan rambut tidak kotor b. Ekspresi wajah tampak cemas dan meringis c. Keadaan bibir bersih dan gigi tampak caries 4
5. Pada leher tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, pembuluh limfe dan vena juqularis. 6. Payudara simetris kiri dan kanan, dan tidak ada benjolan, tidak ada pengeluaran 7. Abdomen : Tidak ada luka operasi, ada nyeri tekan dan ada benjolan di perut. 8. Genitalia : a. Tidak ada Varices b. Tidak Oedema c. Tidak ada Massa d. Pengeluaran pervaginam e. Perdarahan pervaginam berwarna merah dan bau amis 9. Ekstremitas tangan dan kaki a. Simetris : kiri dan kanan b. Refleks patella kiri dan kanan (+) c. Tidak ada oedema d. Kuku kaki bersih 10. Data penunjang a. Laboratorium Hb : 10,5 gr/dl b. L : 5, 200 / mm c. Trombosit: 320.000 / mm 3
5
d. Hasil
pap
smear
penyebarannya
:
Sel-sel
meluas
menunjukkan
sampai
keatas
kelamin
vagina,
tapi
ringan, belum
menyebar ke jaringan yang lebih dalam dari vagina.
STEP II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL Diagnosa : Ca. Cerviks Stadium IIA dengan masalah kecemasan. 1. Ca. cerviks stadium IIA Ds : Ibu mengatakan keluar darah dari jalan lahir 6 bulan yang lalu Do : Riwayat perdarahan dari jalan lahir 6 bulan yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit, riwayat perdarahan pervaginan, merah, berbau amis, keputihan yang tidak gatal . Hasil
pap
smear
:
Sel-sel
menunjukkan
kelamin
ringan,
penyebarannya meluas sampai keatas vagina, tapi belum menyebar ke jaringan yang lebih dalam dari vagina. Analisa dan Interpretasi Data Tanda dan gejala yang muncul pada kanker serviks ada pada tahap Pre. Kanker atau perkembangan sebelum berkembang menjadi kanker tidak ditemukan gejala-gejala yang tidak berarti. Namun perubahan tidak terlihat ini dapat dideteksi secara dini dengan pemeriksaan pap smear yaitu Sel-sel menunjukkan kelamin ringan,
6
penyebarannya meluas sampai keatas vagina, tapi belum menyebar ke jaringan yang lebih dalam dari vagina. Sel-sel yang mulai mengalami perubahan kearah yang abnormal seperti keputihan, berwarna cokelat, merah, berbau busuk, perdarahan dua siklus menstruasi dan perdarahan pervaginam spontan. Sehingga dari hasil pap smear yang ditemukan pada sel-sel abnormal ini dapat di diagnosa kanker serviks stadium II A. 2. Kecemasan Ds : Khawatir dengan kondisinya Ibu selalu bertanya-tanya dengan keadaannya Do : Ekspresi wajah tampak cemas Analisa dan interpretasi data Timbulnya kesenjangan antara sesuatu yang diharapkan dengan apa yang dialami klien, berdampak psikologis berupa kecemasan sehingga klien bertanya-tanya tentang keadaan dirinya, sebagai respon terhadap apa yang dialami kemudian diekspresikan melalui wajah yang cemas.
7
STEP III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL 1. Potensial terjadinya Ca. Cerviks Stad lanjut Ds : Ibu mengatakan keluar darah dari jalan lahir 6 bulan yang lalu Do : Hasil pap smear : sel-sel menunjukkan kelainan ringan, penyebaran hanya ke perametrium uni atau bilateral, belum sampai dinding panggul. Analisa dan Interpretasi Data Dari hasil pap smear yaitu Sel-sel menunjukkan kelamin ringan, penyebarannya meluas sampai keatas vagina, tapi belum menyebar ke jaringan yang lebih dalam dari vagina. Jika tidak mendapat pengobatan yang tepat akan berpotensi terjadi kanker serviks stadium lanjut.
STEP IV TINDAKAN EMERGENCY/KOLABORASI 1. Rencana Histerektomi oleh dokter Histerektomi radikal tanggal 28 februari 2011
STEP V INTERVENSI / RENCANA TINDAKAN Tujuan : a. Ca. Cerviks teratasi
8
b. Kecemasan teratasi Kriteria a. Ekspresi wajah Ibu tenang dan dapat menerima keadaannya b. Keadaan umum baik ditandai tanda-tanda vital dalam batas normal TD : Sistole 110 – 130 mmHg Diastole 60 – 80 mmHg N : 60 – 80x / menit C : 36,5oC – 37,5oC P : 20 – 24x / menit c. Hasil pap smear normal d. Tidak ada perdarahan dari jalan lahir
Intervensi 1. Beri penjelasan pada Ibu tentang keadaannya Rasional
: Dengan mengetahui keadaannya, Ibu lebih dapat tenang dalam
menerima
keadaannya
sehingga
Ibu
dapat
menjalaninya dengan sabar 2. Meminta persetujuan kepada klien untuk penatalaksanaan tindakan media kepada keluarga Rasional
: Klien
berhak mendapatkan informasi dan menyetujui /
memberkan
wewenang
9
kepada
dokter
atau
petugas
kesehatan lainnya untukl melakukan tindakan yang akan dilakukan. 3. Observasi cairan infus Rasional :
Tubuh membutuhkan cairan dengan jumlah yang cukup, kekurangan cairan dapat menyebabkan dehidrasi.
4. Kaji tingkat kecemasan Rasional : Dengan
mengetahui tingkat kecemasan klien dapat
memudahkan
melakukan
penilaian
sehingga
dapat
memudahkan penentuan tindakan selanjutnya. 5. Observasi perdarahan pervaginam klien Rasional
:
Dengan
mengobservasi
perdarahan,
petugas
dapat
mengetahui banyaknya kehilangan darah sehingga petugas kesehatan dapat menentukan tindakan segera yang harus dilakukan 6. Observasi tanda-tanda vital Rasional : Dengan mengobservasi tanda-tanda vital, keadaan umum Ibu dapat diketahui sehingga memudahkan untuk mengambil keputusan untuk melakukan suatu tindakan 7. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan sumber karbohidrat tinggi protein Rasional :
Makanan yang tinggi akan karbohidrat dan protein sangat bermanfaat
untuk
dapat 10
memperoleh
energy
akibat
perdarahan pervaginam yang dialaminya sehingga dapat memperbaiki keadaan umum klien 8. Anjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup Rasional :
Istirahat yang cukup dapat memperlancar peredaran darah dan mengurangi beban jantung.
9. Beri dukungan moril terhadap ibu dan keluarga Rasional
:
Adanya
dorongan
moril yang diberikan pada ibu dapat
membantu meningkatkan kepercayaan diri ibu dan merasa diperhatikan sehingga ibu lebih kooperatif dengan petugas melakukan tindakan
STEP VI IMPLEMENTASI Terlampir dalam pendokumentasian dalam bentuk SOAP
STEP VII EVALUASI Terlampir dalam pendokumentasian dalam bentuk SOAP
11
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN (SOAP I)
No. Register
: 11650365
Tgl. Masuk
: 24 Februari 2011, jam 13.00 WIB
Tgl. Pengkajian
: 25 Februari 2011, jam 11.00 WIB
Identitas Istri / Suami Nama
: Ny “I” / Tn“A”
Umur
: 65 tahun / 65 tahun
Suku
: Sunda / Sunda
Agama
: Islam / Islam
Pendidikan
: SD / SD
Pekerjaan
: IRT / pedagang
Alamat
: Jln. Lembang paeger maneh
Golongan darah
:A/-
Data Subyektif (S) 1. Ibu khawatir dengan kondisinya 2. Perdarahan pervaginam ± 6 bulan yang lalu 3. Keputihan yang tidak gatal, berwarna hijau dan berbau busuk sejak 5 bulan yang lalu
12
Data Obyektif (O) 1. Ibu selalu bertanya-tanya tentang keadaannya 2. Keadaan umum baik 3. Kesadaran composmentis 4. Ibu tampak cemas TTV
:
TD : 140 / 90 mmHg
S : 36,7 oC
N : 84x / menit
P : 20x / i
5. Laboratotium a. Laboratorium Hb : 10,5 gr/dl b. L : 5, 200 / mm c. Trombosit: 320.000 / mm 3 d. Jam 11.00 wib, terpasang infus RL botol I dengan tetesan 18 tetes/menit
Assesment (A) Kanker serviks stadium II A dengan kecemasan Potensial kanker serviks stadium lanjut
Planning (P) Jam 11.30 – 13.00 wib 1. Rencana histerektomi radikal oleh Dokter Perencanaan Histerektomi radikal tanggal 28 Februari 2011
13
2. Memberi penjelasan pada ibu tentang keadaannya Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan menerima dengan tabah atas apa yang dialami sekarang 3. Meminta persetujuan kepada klien untuk penatalaksanaan tindakan media kepada keluarga Ibu menyetujui persetujuan yang diberikan 4. Observasi cairan infus Terpasang infus RL 18 tetes/menit 5. Kaji tingkat kecemasan Tingkat kecemasan ibu sedang 6. Observasi perdarahan pervaginam klien Perdarahan ± 20 cc 7. Observasi tanda-tanda vital 8. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan sumber karbohidrat tinggi protein Ibu mengerti dan mau melaksanakannya 9. Anjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup Ibu mengerti dan mau melaksanakannya 10. Beri dukungan moril terhadap ibu dan keluarga
14
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN (SOAP II)
Tanggal 26 Februari 2011, jam 08.00 WIB Data Subyektif (S) 1. Ibu masih khawatir dengan keadaannya 2. Masih ada perdarahan dari jalan lahir
Data Obyektif (O) 1. Ibu masih bertanya tentang keadaannya 2. Keadaan umum baik 3. Kesadaran composmentis 4. TTV,
TD
: 130/80 mmHg
N
: 80 × / i
P
: 20 × / i
S
: 36,5 oC
5. Ekspresi wajah tampak tenang 6. Perdarahan dari jalan lahir ± 20 cc
Assesment (A) Kanker serviks stadium II A dengan kecamasan Potensial kanker serviks stadium lanjut
15
Planning (P) Tanggal 26 Februari 2011, jam 08.30 1. Memberi penjelasan pada ibu tentang keadaannya. Ibu mengerti dan keadaannya lebih baik dari kemarin.. 2. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup Ibu bersedia melaksanakan anjuran yang diberikan. 3. Informed consent dan informed coice. Ibu setuju tindakan histerektomi, ibu menandatangani surat persetujuan 4. Mengobservasi perdarahan pervaginam klien pada jam 08.00 sampai jam 12.00 wib Perdarahan sudah mulai berkurang ± 15 cc 5. Mengobservasi TTV jam 13.30 wib TD : 130/70 mmHg N
: 80 × / i
P
: 20 × / i
S
: 37 oC
16
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN (SOAP III)
Tanggal 27 Februari 2011, jam 08.00 WIB Data Subyektif (S) 1. Kekhawatiran ibu sudah mulai berkurang 2. Masih ada perdarahan dari jalan lahir
Data Obyektif (O) 1. Keadaan umum baik 2. Kesadaran composmentis 3. TTV,
TD
: 140/80 mmHg
N
: 72 × / i
P
: 22 × / i
S
: 37oC
4. Ekspresi wajah tampak tenang 5. Perdarahan dari jalan lahir ± 20 cc
Assesment (A) Kanker serviks stadium II A dengan kecamasan Potensial kanker serviks stadium lanjut
17
Planning (P) Tanggal 27 Februari 2011, jam 08.30 1. Memberi penjelasan pada ibu tentang keadaannya. Ibu mengerti dan keadaannya lebih baik dari kemarin. 2. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup Ibu bersedia melaksanakan anjuran yang diberikan. 3. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan dengan menu gizi seimbang Ibu bersedia mengkonsumsi makanan seperti sayur-sayuran dan buahbuahan 4. Mempersiapkan klien untuk dilakukan histerektomi Ibu bersedia untuk dilakukan histerektomi 5. Mengobservasi TTV jam 13.30 wib TD : 130/70 mmHg N
: 80 × / i
P
: 20 × / i
S
: 37oC
18
