BAB 1 PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang Masalah
Serviks insufisiensi (sebelumnya dikenal sebagai inkompetensi serviks) menggambarkan kelemahan fungsional leher rahim, dengan ketidakmampuan untuk mencapai kehamilan penuh oleh karena defek fungsi maupun struktur pada serviks. Hal ini biasanya terjadi secara akut, dilatasi leher rahim tanpa disertai rasa nyeri, yang dapat menyebabkan keguguran pada pertengahan trimester. Hal ini terjadi pada sampai dengan 2% dari seluruh kehamilan. Kurang dari 30% wanita dengan riwayat keguguran pertengahan trimester akan mengalami keguguran kembali dalam kehamilan berikutnya.
4,5
Meskipun beberapa kasus inkompetensi serviks melibatkan faktor mekanik seperti hipoplasia serviks kongenital, riwayat operasi serviks, dan trauma serviks yang luas, kebanyakan wanita dengan diagnosis klinis serviks inkompeten memiliki anatomi serviks yang normal. Pematangan serviks yang dini mungkin merupakan hasil akhir dari berbagai proses patofisiologi seperti infeksi, kolonisasi, inflamasi dan predisposisi genetik atau hormonal. Serviks merupakan barier mekanik yang memisahkan kehamilan dari flora bakteri vagina. Banyak pasien dengan dilatasi serviks pada midtrimester yang asimptomatis memiliki bukti adanya infeksi intrauterin subklinis. Tidak jelas apakah ini merupakan invasi mikroba akibat dilatasi serviks yang prematur. Ketika terjadi pematangan serviks yang prematur, barier mekanik terganggu dan selanjutnya dapat menyebabkan proses patologis (misalnya kolonisasi pada saluran kemih bagian atas) yang berakhir pada kelahiran prematur spontan. Pada inkompetensi serviks yang berhubungan dengan kelainan mekanik, penanganan suportif misalnya cerclage suture dapat mencegah infeksi dan dapat memperpanjang masa kehamilan. Sebaliknya, jika perubahan pada serviks adalah akibat proses non mekanik, maka cerclage menjadi kurang efektif dan bahkan berbahaya dalam beberapa kasus karena kemungkinan adan ya komplikasi inflamasi dan infeksi.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi
Insufisiensi
serviks
merupakan
kelemahan
fungsional
leher
rahim,
dengan
ketidakmampuan untuk mencapai usia kehamilan penuh oleh karena defek fungsi maupun struktur pada serviks. Inkompetensi serviks menyebabkan kehilangan kehamilan yang berulang disebabkan oleh faktor intrinsik atau diperoleh kelemahan pada integritas jaringan serviks dimana leher rahim mengalami penipisan dan dilatasi sebelum waktunya tanpa rasa sakit, dengan prolaps dan ballooning membrane ke dalam vagina, diikuti oleh pengeluaran janin belum matang. Inkompetensi serviks terjadi sehingga menyebabkan persalinan prematur, ketuban pecah dini, dan kelahiran prematur.
4,5
2.2.Etiologi
Sebuah cacat fungsional pada serviks dapat disebabkan oleh kelainan anatomi (seperti anomali kongenital duktus Müllerian), paparan dietilstilbestrol (DES) pada rahim, atau gangguan kolagen (misalnya sindrom Ehlers-Danlos), penyebab insufisiensi serviks lainnya antara lain trauma pada serviks uteri yang mencapai ostium uteri internum misalnya pada persalinan normal, tindakan cunam yang traumatik, kesulitan ekstraksi bahu, seksio sesaria di daerah serviks yang terlalu rendah, dilatasi dan kuretase berlebihan, amputasi serviks, pelebaran mekanik dari leher rahim selama prosedur ginekologi, biopsi serviks, ablasi laser, prosedur loop electrosurgical excision (LEEP), atau konisasi dengan pisau dingin, namun di banyak pasien penyebab insufisiensi serviks masih belum diketahui.
8,9,10
2.3.Insiden
Insiden inkompetensi serviks masih belum diketahui secara pasti karena diagnosisnya ditegakkan secara klinis dan belum ada kriteria objektif yang disetujui secara umum untuk mendiagnosis keadaan tersebut. Secara kasar, suatu studi epidemiologi menunjukkan insiden terjadinya serviks inkompeten adalah sekitar 0,5% pada populasi pasien obstetri secara umum dan 8% pada wanita dengan abortus trimester kedua sebelumnya.
2.4.Anatomi Serviks
Serviks adalah bagian bawah dari uterus dan merupakan suatu struktur fibromuskuler berbentuk silindris dengan panjang 3-4 cm dan diameter 2.5 cm. Serviks disokong oleh ligamentum kardinalis serta ligamentum uterosakral. Sebagian bawah dari serviks yang menonjol ke dalam vagina disebut portio vaginalis, dan muara serviks ke dalam vagina disebut ostium serviks. Bagian eksterior dari ostium serviks disebut ektoserviks sedangkan bagian proximal dari ostium serviks disebut endoserviks, yang menghubungkan kavum uteri dengan vagina. Ruang vagina yang mengelilingi serviks disebut forniks, dan terbagi menjadi forniks anterior, posterior, dan lateral sesuai dengan kedudukannya masing-masing terhadap serviks.
1. Stroma serviks terbentuk atas jaringan fibromuskuler padat yang diselingi oleh struktur vaskuler, saraf, dan limfatik: 2. Vaskularisasi serviks: serviks divaskularisasi oleh arteri uterina yang merupakan cabang arteri iliaka interna. Drainase vena akan menuju k e pleksus hipogastrikus. 3. Persarafan serviks: terdapat perbedaan persarafan pada ektoserviks dengan endoserviks. Pada ektoserviks, jumlah ujung saraf sensoris kurang dibandingkan dengan endoserviks yang memiliki banyak ujung saraf sensoris serta ujung saraf simpatik dan parasimpatik. Oleh karena itu, harus berhati-hati dengan endoserviks saat melakukan kuretase sebab ada kemungkinan untuk mencetuskan reaksi vasovagal. Beda halnya dengan ektoserviks dimana wanita dapat mentoleransi beberapa tindakan seperti biopsi, elektrokoagulasi dan cryotherapy. 4. Drainase limfatik serviks: sistem limfatik serviks mengalami 3 jalur drainase yaitu dari bagian lateral ke nodus iliaka eksterna, posterior ke nodus sakral, dan posterolateral ke nodus iliaka internal.
Gambar 3.0 : perbedaan dilatasi serviks pada inkompetensi serviks dan pada persalinan normal. Pada persalinan normal dilatasi disertai His atau kontraksi uterus.
2.5.Patofisiologi Terjadinya Pelunakan Serviks Prematur
Perubahan patofisiologi jaringan serviks yang disebut pelunakan serviks, adalah kompleks dan tidak dipahami. Apa yang diketahui adalah serviks adalah struktur anatomi dinamik yang berfungsi selama kehamilan sebagai pertahanan bagi janin dan sekitarnya , dengan vagina dan dunia luar. Pada waktu gestasi ini, ia terdiri dari struktur yang kuat yang terdiri dari kolagen, tetapi ketika tiba masanya persalinan, kolagennya mengalami degradasi dan serviks menjadi lunak dan memulai proses untuk dilatasi. Ini mengakibatkan ketidaksempurnaan dalam proses ini dan; atau
waktu pelunakan yang tidak sesuai waktunya dan menjadikan serviks tidak kompeten lagi sehingga terjadinya kelahiran prematur atau kesulitan dalam persalinan (distosia). Leher rahim berkembang dari fusi dan rekanalisasi dari saluran distal paramesonefrik ( Müllerian Ducts), yang berkembang secara lengkap setelah usia kehamilan mencapai sekitar 20 minggu, dan terdiri dari otot dan jaringan ikat fibrosa. Komponen fibrosa, yang bertanggung jawab untuk kekuatan penyempitan serviks. Pada serviks insufisiensi, diduga terkait dengan adanya defek pada kekuatan penyempitan di cervicoisthmic junction.
6,7
Infeksi dan inflamasi sangat berhubungan dengan kelahiran prematur dan pelunakan serviks. Ini berhubungan dengan sifat serviks, dimana peluang untuk terjadinya persalinan premature berbanding terbalik dengan panjang kanalis servikalis, yang berisi lender yang bersifat antibakteri. Jika sifat mekanik atau antibakteri leher rahim secara antomi atau fungsional terganggu, misalnya dengan paparan dietilstilbestrol intra-uterin atau dengan operasi atau trauma pada serviks, kekuatan serviks mungkin tidak cukup untuk mempertahankan kehamilan. 2.6 Diagnosis
Diagnosis insufisiensi serviks hanya dapat dilakukan secara retrospektif pada wanita yang telah mengalami keguguran pada pertengahan trimester sebelumnya. Pasien biasanya hadir dengan selaput ketuban yg menonjol disertai dilatasi serviks stadium lanjut pada trimester pertengahan, yang mengarah ke ketuban pecah dini prematur (PPROM). Kontraksi rahim biasanya jarang atau tidak ada. Pada wanita tanpa riwayat keguguran, kombinasi dari presentasi klinis, pemeriksaan fisik, dan temuan USG yang digunakan. Meskipun sebagian besar pasien tidak menunjukkan gejala, mereka mungkin hadir dengan rasa tekanan pada panggul, kram, sakit punggung, atau peningkatan keputihan.
11
Diagnosis inkompetensi serviks ditegakkan berdasarkan riwayat satu atau lebih kegagalan kehamilan pada trimester kedua atau riwayat keguguran berulang pada trimester kedua, dengan kerugian masing-masing terjadi pada usia kehamilan lebih awal dari yang sebelumnya dan kurang kontraksi yang menyakitkan atau peristiwa berkaitan lainnya. Namun, dalam penemuan ultrasonografi terakhir, definisi ini sedang ditantang. Terdapat keraguan bahwa pemeriksaan ultrasonografi, terutama transvaginal, bermanfaat sebagai alat bantu untuk mendiagnosis pemendekan serviks atau pencorongan ostium interna dan mendeteksi secara dini serviks yang inkompeten. Secara umum, panjang serviks sebesar 25 mm atau kurang antara 16 dan 18 minggu
gestasi dibuktikan secara prediktif untuk kelahiran prematur pada wanita dengan riwayat penghentian kehamilan pada midtrimester.
Gambar 4 : Ultrasonografi menunjukkan Ostium Serviks Interna dan Ostium Serviks Eksterna yang terbuka.
Ultrasonografi transvaginal adalah metode yang aman untuk secara objektif menilai panjang serviks dan lebih unggul berbanding pemeriksaan vagina digital atau USG perut dalam hal ini. Ultrasonografi transvaginal telah menjadi standar emas atau “gold standard” untuk evaluasi serviks. Leher rahim pada kehamilan mengikuti pola penipisan dimulai ostium servikal internal dan berlangsung dalam cara menyalurkan menuju ostium serviks eksternal. Pada sonogram ini awalnya muncul sebagai “beaking” atau bentuk mencuih dibentuk dinding samping saluran leher rahim yang berkembang dari “Y” menjadi ruang berbentuk “U”. Panjang leher rahim biasanya tetap stabil hingga awal trimester ketiga dan memendek secara progresif setelah itu.
Gambar 5 : Funneling dari serviks yang membentuk huruf T, Y, V, U (korelasi antara panjang serviks dengan perubahan pada ostium uteri internum)
Temuan ultrasonografi : 1. Penyempitan atau funneling serviks yang membentuk huruf T, Y, V, U (hubungannya dengan panjang serviks dengan perubahan pada ostium uteri internum). 2. Panjang serviks < 25 mm 3. Protusi membran amnion 4. Adanya bagian fetus dalam serviks atau vagina.
Gambar 6 : Hasil USG yang menunjukkan gambaran funnelling pada serviks uteri
Test Fetal Fibronectin
Fibronektin janin (fFN) adalah glikoprotein janin yang mempromosikan adhesi selular pada antarmuka membran uterus-plasenta dan desidua-janin dan dilepaskan kedalam sekresi servikovaginal ketika matriks ekstraselular tersebut terganggu, hal ini menjadi dasar pemikiran 13
sebagai prediktor kelahiran prematur.
Pemeriksaan fFN dapat dilakukan pada wanita dengan usia kehamilan 22-34 minggu dengan menempatkan swab dalam forniks posterior vagina. Beberapa penelitian telah menunjukkan manfaat dari pengukuran fFN di samping penilaian panjang serviks, dengan peningkatan yang signifikan dalam memprediksi kelahiran prematur pada wanita dengan fFN positif dan panjang serviks kurang dari 30 mm.
14,15
2.7 Diagnosis banding
Kelahiran prematur dapat terjadi akibat berbagai penyebab, termasuk persalinan prematur spontan, PPROM, dan indikasi ibu / janin untuk persalinan prematur iatrogenik (misalnya, preeklamsia, pertumbuhan janin terhambat, perdarahan antepartum dan kehamilan ganda). Insufisiensi serviks berperan untuk hanya 8-9% dari semua kelahiran prematur dibandingkan dengan persalinan prematur spontan yang mencapai 40-50%
dan PPROM dengan 20-30%.
Penelitian secara klinis dan laboratorium menunjukkan bahwa persalinan prematur merupakan hasil akhir dari beberapa proses patogen, termasuk aktivasi secara prematur dari sumbu hipotalamus-hipofisis-adrenal janin, infeksi/peradangan intrauterin, abrupsi plasenta (perdarahan desidua), dan distensi uterus patologis.
12
Diagnosis banding insufisiensi serviks antara lain :
Abrupsio plasenta
Pertumbuhan janin terhambat
Ketuban pecah dini
2.7 Penatalaksanaan
Terapi untuk inkompetensi serviks adalah dengan cara bedah dan non-bedah. Pilihan terapi non-bedah dapat mengurangi risiko kelahiran prematur pada wanita dengan inkompetensi serviks. Pengurangan aktivitas atau istirahat total di tempat tidur, menghindari hubungan seksual, dan penghentian penggunaan narkotin atau rokok telah direkomendasikan. Penggunaan indomethasin (100mg sekali, diikuti dengan 50mg setiap 6 jam selama 48jam telah dihubungkan denganpenurunan persalinan sebelum 35 minggu dan penurunan kelahiran prematur sebesar 86% pada wanita dengan pemendekan serviks menjelang usia kehamilan 24 minggu. Penatalaksanaan inkompetensi serviks adalah dengan cara bedah yaitu penguatan serviks yang lemah dengan jahitan yang di sebut “cerclage”. Perdarahan, kontraksi uterus, atau ruptur membran biasanya merupakan kontraindikasi untuk pembedahan. Terdapat beberapa tehnik “cerclage” yang pernah dilakukan seperti McDonalds dan modifikasi Shirodkar. Waktu terbaik untuk prosedur cerclage serviks adalah pada bulan ketiga (12-14 minggu) kehamilan . Namun, beberapa wanita mungkin perlu dipasangkan cerclage darurat pada kehamilan lanjut jika terjadi perubahan seperti pembukaan atau pemendekan serviks. Jika sudah ada riwayat pemasangan cerclage darurat, pada kehamilan selanjutnya juga wanita ini akan memerlukan pemasangan cerclage pada serviksnya.
Gambar 7 : Tipe dari Cerclage
Gambar 8 : Tipe jahitan Cerclage
Pemasangan cerclage adalah andalan untuk pencegahan kelahiran prematur pada wanita dengan insufisiensi atau inkompetensi serviks. Pendekatan dan penempatan dari jahitan cerclage ada berbagai macam dan tidak ada tehnik tunggal yang terbukti lebih unggul dari yang lainnya.
Pendekatan transvaginal yang paling popular adalah tehnik McDonald , yang menggunakan anestesi local atau regional untuk menempatkan jahitan monofilament (polypropylene) atau tape serat polyester di persimpagan cervicovaginal. Sebuah speculum tertimbang dimasukkan ke dalam vagina, dan Sims retractor digunakan untuk retraksi anterior vagina. Serviks ini digenggam lembut dengan penjepit atau forsep Allis cincin untuk traksi. Dimulai pada posisi jam 12, 4 atau 5 gigitan berurutan yang diambil secara “tas-string”. Jahitan terikat anterior dan dipangkas.
Gambar 9: Cerlage tipe jahitan McDonald (dengan jahitan seperti dompet, tidak ada diseksi dan terletak pada os serviks eksterna)dan Shirodkar (dengan jahitan tunggal, memerlukan diseksi dan letaknya berdekatan os serviks interna)
Manakala prosedur Shirodkar melibatkan penempatan jahitan yang sehampir mungkin pada os interna setelah diseksi pada rectum dan kandung kemih dari leher rahim. Setelah jahitan
dimasukkan, mukosa ditempatkan diatas simpul jahitan. Prosedur McDonald lebih menjadi favorit berbanding Shirodkar kerana penempatan jahitan yang lebih mudah. Dalam
pendekatan
transabdominal
melalui
laparotomi
atau
laparoskopi,
jahitan
ditempatkan di wilayah cervicoisthmic setelah pembedahan kandung kemih jauh dari segmen bawah uterus. Prosedur invasif ini mempunyai risiko tinggi terjadinya komplikasi, misalnya perdarahan. Umumnya dijadikan pilihan bagi pasien yang gagal bagi penempatan transvaginal, mempunyai penyakit bawaan dengan serviks hipoplasia, atau memiliki jaringan parut besar dari operasi sebelumnya atau trauma.
Gambar 10 : Alur untuk penatalaksanaan inkompetensi serviks dengan cerclage elektif dan cerlage darurat berdadarkan riwayat kelahiran premature dan panjang serviks.
Cerclage Darurat dilakukan pada wanita yang datang dengan gejala inkompetensi serviks, misalnya nyeri panggul, keputihan dengan cairan bening, dilatasi serviks dari 2cm atau lebih, tidak adanya kontraksi rahim yang teratur. Pada tahap ini, membrane atau selaput ketuban sering berada pada atau diluar os serviks eksternal. Ada berbagai metode untuk mendorong membrane atau
selaput ketuban ini kembali ke rongga intrauterine. Menggunakan sebuah kateter Foleydapat ditempatkan dalam kandung kemih atau os serviks untuk mendorong membrane ke atas. Atau balon dapat disisipkan dibawah pengaruh anestesi epidural dengan pasien dalam posisi Tredelenburg. Amniosentesis untuk analisa gula darah, kultur Gram, dan interleukin harus dipertimbangkan
untuk
menyingkirkan
infeksi
intra-amnion
subklinis.
Amniosentesis
transabdominal juga berfungsi untuk mengurangi membranevia amnioredu ksi.
2.8.Komplikasi
Komplikasi dari tindakan cerclage ini adalah pecahnya ketuban, korioamnionitis, dan perpindahan dari jahitan. Insiden bervariasi dengan prosedur tindakan dan waktu. Pecahnya membrane telah dilaporkan 1-18% dari pemasangan elektif, 3- 65% dari pemasangan cerclage urgensi dan 0- 51% dari penempatan darurat. Korioamnionitis dikembangkan dalam 1-60%, 3035% dan 9-37% dari prosedur, masing-masing. Perpindahan jahitan terjadi pada 3% sampai 13% dari prosedur pemasangan elektif.
2.9. Prognosis
Dengan penatalaksanaan yang tepat, angka keberhasilan untuk mencapai kehamilan aterm tinggi.
BAB IV DAFTAR PUSTAKA
1. Cunningham FG. Mc Donald PC, Gant NF. (2007). Obsteric William Edisi 21. Jakarta : EGC
2. Prawirohardjo, Sarwono. (2005). Ilmu Kebidanan Edisi Ketiga. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo 3. Damewood, D Mariam. (2006). Office Gynecology and the Procedures. Available at http://www.health-7.com/Danforth%20Obstetrics%20and%20Gynecology/HTML/ 4. Norwitz ER GM, Repke JT. Cervical Cerclage - Elective and Emergent. ACOG. 1999;24:1-11. 5. Dulay, AT. Cervical Insufficiency. Merck Manual Professional: Gynecology and Obstetrics:
Abnormalities
of
Pregnancy.
Available
at
http://www.merckmanuals.com/professional/sec18/ch263/ch263c.html. 6. Crosby WM, Hill EC. Embryology of the Mullerian duct s ystem. Review of present-day theory. Obstet Gynecol . 1962;20:507. 7. Danforth DN. The fibrous nature of the human cervix, and its relation to the isthmic segment in gravid and nongravid uteri. Am J Obstet Gynecol . April/1947;53:541-560. 8. Jakobsson M, Gissler M, Sainio S, Paavonen J, Tapper AM. Preterm delivery after surgical treatment for cervical intraepithelial neoplasia. Obstet Gynecol . Feb 2007;109(2 Pt 1):30913. [Medline]. 9. Nøhr B, Tabor A, Frederiksen K, Kjaer SK. Loop electrosurgical excision of the cervix and the subsequent risk of preterm delivery. Acta Obstet Gynecol Scand . 2007;86(5):596-603. [Medline]. 10. Sjøborg KD, Vistad I, Myhr SS, Svenningsen R, Herzog C, Kloster-Jensen A, et al. Pregnancy outcome after cervical cone excision: a case-control study. Acta Obstet Gynecol Scand . 2007;86(4):423-8. [Medline]. 11. Norwitz ER, Ramus RM. 2012. Cervical Insufficiency. Medscape. Available at http://emedicine.medscape.com/article/1979914-overview 12. Slattery MM, Morrison JJ. Preterm delivery. Lancet . Nov 9 2002;360(9344):1489-97. [Medline]. 13. Feinberg RF, Kliman HJ, Lockwood CJ. Is oncofetal fibronectin a trophoblast glue for human implantation?. Am J Pathol . Mar 1991;138(3):537-43. [Medline]. 14. Gomez R, Romero R, Medina L, Nien JK, Chaiworapongsa T, Carstens M. C ervicovaginal fibronectin improves the prediction of preterm delivery based on sonographic cervical
length in patients with preterm uterine contractions and intact membranes. Am J Obstet Gynecol . Feb 2005;192(2):350-9. [Medline]. 15. Schmitz T, Maillard F, Bessard-Bacquaert S, Ka yem G, Fulla Y, Cabrol D, et al. Selective use of fetal fibronectin detection after cervical length measu rement to predict spontaneous preterm delivery in women with preterm labor. Am J Obstet Gynecol . Jan 2006;194(1):138-43. [Medline]. 16.
