RSB PERMATA SARANA HUSADA
Pamulang Permai Blok D3 No.1-3 Pamulang, Telp. 021.7407421/22/ Fax:021.7496346 Email:
[email protected]
No.RM
: ............................. ............... ..............
Nama
: ............................. ............... ..............
Jenis Kelamin
: ................... ............................. ..........
Tanggal Lahir
: ................... ............................. ..........
(Mohon diisi atau tempelkan stiker ) ASESMEN MEDIS PERINATOLOGI I. ANAMNESA UMUM
Allo anamnesis, dari:…………………………………………….
Hubungan:……………………………… ..……
Pasien dirujuk/ dikirim dari
:
Kamar Bayi
IGD
OK
Lain-lain
1. Keluhan Utama
:………………………………………………………………………………….
2. Riwayat penyakit sekarang
:…………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. :………………………………………………………………………………….
3. Riwayat penyakit terdahulu
…………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. Lain-lain:……………………….…………………
4. Riwayat obat-obatan
:
Vit K
5. Riwayat Imunisasi
:
Hepatitis tanggal BCG tanggal
:………………………………………….. :…………………………………………..
Polio 1 tanggal
:…………………………………………..
II. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN 1. Pre Natal: Pemeriksaan kehamilan teratur Pemeriksaan kehamilan tidak teratur Tidak pernah periksa kehamilan
Usia gestasi ……………….minggu……………hari/………………bulan Riwayat penyakit selama kehamilan:…………………………………………………………………………… Riwayat persalinan sebelumnya:…………………………………………………………………………………. 2. Natal: Lain-lain……………….….
Penolong persalinan
:
Dokter
Bidan
Cara persalinan
:
Spontan/VE/Forcep/ILA Spontan/VE/Fo rcep/ILA
Antropometri
: BBL …………..gram
PB…………….cm
LD ……………cm
LL……………..cm
Sc a/i……………..………… LK…………….cm
Ketuban pecah
:
Spontan
Amniotomi
Jam:……… Warna….……
Tempat Persalinan
:
RS
Klinik
Anak ke
:………………………………………………………………………………….
Bidan
Lain-lain
III. PEMERIKSAAN FISIK 1. Kesadaran
:
Sadar aktif
Letargi
2. Tanda vital
: HR…..x/mnt RR…..x/mnt Suhu……⁰c TD……MmHg Skala nyeri : skor…………… Ikterik
Lain-lain
BB masuk:………..….gr
3. Warna kulit
:
Normal
Pucat
Sianosis
4. Kepala (Bentuk/ ukuran)
:
Normal
Caput Succendanum
Lain-lain
Cefal Cefal hematom
Lain-lain :………………………………………………………………… 62/AS-PRN/RSB-PSH/II/2017
5. Wajah
:
Normal
Abnormal………………………………………… Abnormal……………… …………………………
6. Mata
:
Normal
Abnormal…………………………………………
7. THT
:
Normal
Abnormal…………………………………………
8. Mulut
:
Normal
Abnormal…………………………………………
9. Leher
:
Normal
Abnormal……………………………………… .…
10. Dada
:
Normal
Abnormal……………………………………… .…
11. Gerakan Dada
:
Simetris
Asimetris
12. Jantung
:
Normal
Abnormal……………………………………… .…
13. Paru
:
Normal
Abnormal……………………………………… .…
14. Abdomen
:
Normal
Abnormal…………………………………… .……
15. Ektremitas
:
Normal
Abnormal…………………………………… .……
16. Vertebra
:
Normal
Abnormal……………………………… .…………
17. Genitalia
:
♀ Labia mayora menutup labia minora Menonjol ♂ Fimosis Testis kanan/kiri (+/+) Hidrokel
Retraksi Dada
Hernia
18. Miksi 19. Anus 20. Neurologi
:+/-
21. Taksiran Maturitas 22. Tanda lahir (Birth Mark) 23. Status nutrisi 24. Ubun-ubun 25. Turgor
: ……………Minggu : …………………………………………………………… : ……………………………………………………………
:+/:
Reflek pegang pegang Reflek hisap
:
Normal
:
Baik
Reflek moro moro Reflek rooting
Cekung Sedang
Kurang
A. PEMERIKSAAN PENUNJANG: ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… B. DIAGNOSA: ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… C. RENCANA: ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… D. PERKIRAAN LAMA RAWAT:…………………………………………………………………………………….
(………………………………………….…………………..) Nama Dokter Pemeriksa dan Tanda Tangan
Tanggal Pemeriksaan
:…………………
Jam pasien masuk
:…………………
Jam Selesai pemeriksaan :…………………
62/AS-PRN/RSB-PSH/II/2017
