PETUNJUK TEKNIS ASESMEN MEDIS PASIEN RAWAT JALAN
PENGISIAN FORM REKAM MEDIS
No. Dokumen
No. Revisi : Halaman 00 1/4 Ditetapkan di Kupang Direktur
…………………… Tanggal terbit :
TATA CARA
Diisi oleh
:
Drg.Dominikus Drg.Dominikus Minggu, M.Kes NIP. 19600731 198812 1 001 1. DPJP (Dokter Penanggungjawab Pelayanan)
2. Dokter Asisten (Dokter Umum) Berlaku Untuk
:
Pasien rawat jalan baru dan pasien rawat jalan lama dengan kunjungan lebih dari 30 hari sejak kunjungan sebelumnya.
Batas Waktu
:
Diselesaikan dalam hari kunjungan pasien.
:
Isi kolom identitas menggunakan sistem print
Pengisian Identitas
out atau dokter menuliskan sesuai identitas pasien. Daftar Alergi
:
Tuliskan nama obat (nama generik dan / atau
Obat dan
merek, apabila ada), jenis reaksi yang terjadi
Reaksi Efek
saat mengkonsumsi obat tersebut (eritem,
Samping Obat
edema,
syok,
dll),
dan
kapan
terjadinya
(tanggal dan / atau t ahun). Anamnesis /
:
Alloanamnesis Alloanamnesis Hubungan
Tuliskan nama pasien (anamnesis) atau nama keluarga / pengantar (alloanamnesis)
:
dengan pasien
Tuliskan
secara
jelas
hubungan
dengan
pasien (ayah, ibu, kakak, adik, suami, istri, sepupu, dll).
Keluhan Utama
:
Riwayat
:
Isi dengan keluhan pasien yang menyebabkan pasien datang ke RSUD Prof.DR.W.Z Johannes. Isi sesuai dengan Sacred Seven (Lokasi,
Penyakit
Onset dan Kronologis, Kualitas, Kuantitas,
Sekarang
Faktor Memperberat, Faktor Memperingan, Gejala Penyerta) dari keluhan utama.
PETUNJUK TEKNIS ASESMEN MEDIS PASIEN RAWAT JALAN
PENGISIAN FORM REKAM MEDIS
No. Dokumen
No. Revisi : Halaman 00 2/4 …………………… Riwayat : Isi dengan diagnosis penyakit yang saat ini Penyakit Lain Riwayat
sedang diderita oleh pasien. :
Isi dengan diagnosis penyakit yang diderita
Penyakit
oleh anggota keluarga dan relevan dengan
Keluarga
penyakit
pasien,
tuliskan
pula
hubungan
keluarga dengan pasien (ayah, ibu, kakak, adik, suami, istri, sepupu, dll). Riwayat sosial
:
ekonomi
Isi dengan penjelasan singkat tentang kondisi sosial (pekerjaan, pendidikan, budaya) dan ekonomi (penghasilan, kemampuan ekonomi) pasien.
Obat-obatan
:
Isi dengan nama obat (generik dan merknya,
yang sedang
apabila ada) yang saat ini dikonsumsi pasien
dikonsumsi
secara rutin, obat tambahan, jamu dan / atau
pasien saat ini
obat herbal lainnya yang dikonsumsi sebelum pasien masuk ke rumah sakit.
PEMERIKSAAN FISIK Tanda Vital
:
Isi dengan tekanan darah, frekuensi denyut jantung dan intensitasnya (reguler, ireguler, kuat,
lemah),
suhu,
saturasi
oksigen
dan
frekuensi dan tipe pernapasan (normal, takipnu, bradipnu, kusmaul, cheyne stokes, dll) KONDISI
:
UMUM Gambaran umum lainnya
Beri tanda centang pada kondisi umum yang sesuai
:
Nutrisi diisi dengan kesan umum tentang status nutrisi pasien (Baik, Kurang, Gemuk, Kurus, dll). Hidrasi diisi dengan kesan hidrasi pasien yang terlihat (tampak haus, dehidrasi ringan / sedang / berat, tidak dehidrasi). Edema
diisi
dengan
karakteristik
edema
apabila ada (lokasi, pitting/non-pitting, dll).
PETUNJUK TEKNIS ASESMEN MEDIS PASIEN RAWAT JALAN
PENGISIAN FORM REKAM MEDIS
No. Dokumen
No. Revisi : 00 …………………… Pucat diisi dengan ya / tidak.
Halaman ¾
Clubbing finger diisi dengan ya / tidak. Jaundice diisi dengan karakteristik jaundice (lokasi, grade). Pemeriksaan
:
Isi dengan hasil pemeriksaan fisik yang perlu
Fisik
dilakukan pada saat asesmen pasien rawat
Tambahan
jalan sesuai dengan kondisinya.
Pemeriksaan
:
Penunjang
Isi dengan program dan hasil pemeriksaan penunjang pasien
yang
rawat
dilakukan
jalan
saat
maupun
asesmen dari
hasil
pemeriksaan penunjang di luar rumah sakit yang dibawa pasien ke unit rawat jalan. Diagnosis
:
Kerja
Isi dengan diagnosis sebagai kesimpulan dari asesmen dan menjadi dasar dalam program terapi, rencana tindak lanjut dan edukasi pasien.
Terapi
:
Tuliskan terapi yang akan diberikan kepada pasien secara jelas, nama, dosis dan cara pemberian.
Rencana Tindak Lanjut
:
Isilah sesuai dengan rencana tindak lanjut yang dipilih dokter dalam penanganan pasien rawat jalan. Rencana tindak lanjut dapat berupa perawatan inap, perujukan atau kontrol rawat jalan / home care. Perawatan rawat inap diisi dengan informasi Ruang : diisi dengan nama ruang perawatan biasa atau IRIN (HCU / ICU / PICU / NICU). Indikasi diisi sesuai alasan mengapa pasien dilakukan medisnya.
rawat
inap,
sesuai
kebutuhan
PETUNJUK TEKNIS ASESMEN MEDIS PASIEN RAWAT JALAN
PENGISIAN FORM REKAM MEDIS
No. Dokumen
No. Revisi : Halaman 00 4/4 …………………… DPJP rawat inap : diisi dengan nama DPJP rawat inap sesuai dengan persetujuan pasien.
Perujukan: pilih tempat perujukan dengan memberi tanda centang. Apabila direncanakan untuk dilakukan perawatan di rumah (Home care) tuliskan tempat dan tanggal perjanjian. Petugas
Home
Care
RSUD
Prof.DR.WZ
Johannes akan menindak lanjuti. Edukasi Awal
:
Berilah
tanda
centang
sesuai
dengan
penerima edukasi tentang diagnosis kerja, rencana
pemecahan
masalah
yang
akan
dilakukan dan tujuan terapinya. Tulislah nama penerima edukasi atau alasan apabila tidak dapat dilakukan edukasi awal baik kepada pasien maupun keluarganya. Nama Terang
:
Isi dengan tanda tangan dan nama terang
dan Tanda
setelah asesmen dan edukasi awal telah
Tangan DPJP
selesai dilakukan. Apabila asesmen awal dilakukan oleh dokter asisten,
maka
nama
dan
tanda
tangan
dibubuhkan oleh dokter asisten dan DPJP sebagai penanggungjawab. Tanggal dan
:
Jam UNIT TERKAIT
Instalasi Rawat Jalan
Isi
dengan
tanggal
dan
jam
selesai
pelaksanaan asesmen dan edukasi awal.
