RSB !ERMA" ! ERMA"A A SARANA HUSADA
Nama No. RM Tgl Lahir
: ……………………………… : ……………………………… : ………………………………
Harap diisi tau menempelkan stiker bila perlu
ASESMEN MEDIS BAYI BARU LAHIR ( Dilengkapi dalam waktu 24 jam I.
IDE IDENTITAS ITAS BAYI Nama bayi : ……………………………………………………. ……………………………………………………… II. IDENT IDENTIT ITAS AS OR ORANG ANG TU TUA A Ibu Ayah Nama : …………………………..….…………..….. …………………………………..………… Usia : ………………………………………………. ……………………………………….……… Pekerjaan : ………………………………………………. ……………………………………….……… Gol. Darah : ………………………………………………. ……………………………………….……… III. RIWAY RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN PERSALINAN Penolong persalinan : …………………………………………………………………………….……… Antenatal Care : ……………………………………….. …………………………….……………. Usia Gestasi : ……………………………….………..……………. …………………………… Cara Persalinan : ……………………………………….. …………………..…………………….. Riayat penyakit selama kehamilan kehamilan : ………………………………………………….………………………………… Apgar !"ore : ……………………………………………. ……………………………………… IV. IV. PEMERI PEMERIKS KSAAN AAN FISIK FISIK #. $ea%aran umum : ………………………………………………………………………………………. ……………………. &. $esa%aran : …………………………………………………………………………. …………………………………. '. Uk Ukuran : (erat ba%an : ………………………gram ) Panjang ba%an :………………………. "m *ingkar kepala : ………………………"m . ) *ingkar lengan : ……………..……... "m +. ,an%a an%a -ita -itall Na%i : ………/menit ) Perna0asan :………/menit ) !uhu : …….…1C 2. $epala : 3eso"ephal Abnormal …………………………………………………..……. 4. 3ata : Normal Abnormal ………………………………………………………… 5. *eher : Normal Abnormal ………………………………………………………… 6. 7antung : Normal Abnormal ………………………………………………………… 8. Paru : Normal Abnormal ………………………………………………………… #9. Ab%omen : Normal Abnormal ………………………………………………………… ##. k kstremitas : Normal Abnormal ………………………………………………………… •
•
•
#&.Genitalia : 7enis kelamin …………….. Normal Abnormal ……….…………. #'.Anus : A%a ,i%ak a%a ,anggal pemeriksaan
: …………………… ……. 7am pasien masuk : …………………… ……. 7am seselsai : pemeriksaan …………………… ……. Nama dokter emer!k"a # Ta$da ta$%a$
•
•
•
……………………………………….. •
P3RI$!AAN PNUN7ANG: ……………………………………………… …………….………
DIAGN;!A : ……………………………………………… ……………………. RNCANA : ……………………………………………… ……………………. ……………………………………………… ……………………. ……………………………………………… ……………………. PR$IRAAN *A3A PRA
24/A!!=((*/R!(= P!>/?II/&9#4
!E"UN#U$ !EN%ISIAN &'RMULIR !EN%$A#IAN MEDIS BAYI BARU LAHIR
) !engkajian dilakukan *aat pa*ien ma*uk di +uang pe+awatan) 2) !engkajian ,a+u* dilengkapi dalam waktu - 24 jam te+,itung mulai pa*ien ma*uk ke +uang +awatinap) .) &/+muli+ pengkajian ,a+u* dii*i lengkap0 Ha*il pengkajian ,a+u* dituli* dengan tanda ( •
di k/l/m 1ang *e*uai anta+a lain 0
•
Ya atau "idak atau !ili,an dalam *etiap kajian Untuk k/l/m dengan0 )))))))))))))))))))))))))) dii*i dengan penjela*an 1ang *e*uai Bila ,a*il kajian me+upakan data *ujekti3 dengan jawaan tidak ada tidak ta,u5
•
maka penuli*an di 3/+m adala, 6di*angkal6 !emili,an ,a*il kajian DBN (dalam ata* n/+mal) Apaila D!#! melakukan
•
peme+ik*aan lang*ung dan ,a*iln1a tidak ditemukan kelainan (data /jekti3 !eme+ik*aan !enunjang dii*i dengan ,a*il peme+ik*aan penunjang 1ang
•
tela,dilakukan) Setela, melakukan pengumpulan data5 dilanjutkan dengan menuli*kan diagn/*a
•
dan +en7ana pela1anan pa*ien5 *e+ta pe+ki+aan lama di+awatdalam li*t 1ang *e*uai)
