Ruang Rawat : .............................. Tanggal Asesmen : Pukul : 1. ANAMNESIS (AUTO / ALLO ) / Pasien sendiri/ orang lain, hubungan...................................
2. KELUHAN UTAMA
3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (termasuk keluhan data pemeriksaan dan pengobatan sebelumnya)
4. DAFTAR ALERGI OBAT DAN REAKSI EFEK SAMPING OBAT Alergi Obat, sebutkan …………………………………………… Reaksi ………………………………………… Alergi makanan, sebutkan ………………………………………. Reaksi ………………………………………... Alergi lainnya, sebutkan …………………………………………. Reaksi ………………………………………… Gelang tanda alergi dipasang (warna merah) Tidak Ada Allergi Tidak diketahui Diberitahukan ke dokter/ farmasi (apoteker)/ dietisien (coret salah satu) 5. RIWAYAT KESEHATAN/ PENGOBATAN/ PERAWATAN SEBELUMNYA Pernah dirawat:
Ya , Jika Ya kapan ................. dan dimana............................diagnosis.................................. Tidak Alat Implant yang terpasang, sebutkan..................................................................... Obat yang dibawa dari rumah (Obat resep, obat bebas, herbal, tcm, kontrasepsi dan lainnya: 1. .............................................. 2. .............................................. 3. .............................................. 6. RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA (Penyakit keturunan, penyakit menular dan penyakit kejiwaan)
7. RIWAYAT PEKERJAAN, SOSIAL EKONOMI, KEJIWAAN DAN KEBIASAAN
(termasuk riwayat perkawinan, persalinan, pedigree keluarga pasien )
8. PEMERIKSAAN FISIK UMUM -
Kesadaran Tekanan Darah Nadi Suhu Pernapasan
1. Kepala a. Mata b. Hidung c. Telinga d. Mulut 2. Leher : 3. Thorax a. Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi b. Thorax Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
: ................................ : .......... mmHg : .......... /menit : .......... º C : .......... kali per menit
: : : : : : : : : : : : : : : :
-
Keadaan Umum Keadaan gizi Tinggi badan Berat badan
4.
Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
5. Genetalia:
: Baik/sedang/kurang/buruk : Baik/sedang/buruk : Cm : Kg
: : : : : : : : : : : : : : : :
6. Ekstremitas:
7. Kulit :
8. Status Neurologikus 9. DAFTAR MASALAH/ DIAGNOSIS (dapat berupa diagnosis, kelainan dan keadaan lain, berdasarkan konsep bio-pisiko sosial )
10. PENGKAJIAN MASALAH ( bila masalah belum jelas buat pengkajian, bila masalah jelas tulis sudah jelas)
11. RENCANA PENATALAKSANAAN RENCANA PENATALAKSANAAN DAN TARGET TERUKUR
INTRUKSI MEDIS (Intruksi Ditulis dengan Rinci dan Jelas)
12. KESIMPULAN UMUM
13. TAKSIRAN LAMA PERAWATAN :...................HARI 14. PROGNOSIS -
1. Vitam
-
2. Fungsionam
YANG MERAWAT
DPJP
( ................................................) Tanda tangan dan nama terang dokter nama terang dokter
DOKTER
(
................................................) Tanda tangan dan
