asesmen medis neonatus

RSU WISMA PRASHANTI

RM

… …… …… … …… ……

Nama

ASESMEN AWAL MEDIS

:

Tgl.Lahir :

L/P

NEONATUS No RM Ruangan:

:

Tgl:

Jam:

 ANAMNESA  ANAMNESA 1.

Keluhan utama:

2.

Riwayat penyakit sekarang:

3.

Riwayat penyakit dalam keluarga

4.

Riwayat Pengobatan: Nama Obat

Dosis

……………………………………… …….. …………………………………………….. …………………………………………….. ……………………………………… ……..

Lamanya

……………………. ……………………..

…………………………. ………………………….

PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum :

Gerak:…………………… HR : x/mnt RR : x/mnt Ukuran antropometri : BB : gram PB : 2. Pemeriksaan fisik Kepala :  Simetris  Microcephali UUB

:  Datar

Mata THT

Tangis :…………….. Suhu:

ºC

cm,

LK :

cm,

Warna kulit :

LD:

APGAR SCORE…………

cm

 Asimetris

 Cephal

 Hydrocephalus



 Caput

Hematoma

 Cekung

:  Normal

 Anemia

 Ikterus

 Sekret

: Normal

 NCH

 Cianosis

 Sekret

  S1,S2..............................reguler/Ireguler

-

Pulmo:

  Suara

Abdomen :

 Normal

Tali pusat :



Segar

Punggung :



 Normal

Genetalia :



 

Lainnya…………………

Lainnya………………

 Labiogenatopalatoschizis

Lainnya…………………..

Cor:

Klavikula, Krepitasi:



 Labiopalatoshizis

-

 

 Anencepha phall  Anence

Lainnya……………………

 Cembung

Mulut :  Normal  Labioschizis  Mukosa : warna…...... ........... Thorax :  Simetris  Asimetris

Succedanium

Lainnya…………

lain……………………

  Murmur............................Lain-

napas..................................................   Rales.............................

Wheezing..............................

Lain-lain........................................  Tidak 

Distensi



Layu



Spina bifida



Ada, ……………………………………

 

Bising usus Pus 



Gibus



Bau

Lainnya……………. Kelainan……………….  Perdarahan 

Tali Pusat

Lainnya………..

♂ Kelainan………………................................................  ♀ Kelainan……………...................................................  Hemaphrodit  Lainnya……………………….

Anus :



Ada



Tidak ada

Ekstremitas



Simetris



Asimetris

 Turgor………… Kulit : Reflek-reflek Neonatus  Sucking

reflex



 Grasping Reflex

Kutis Marmorata  Rooting Reflex

Polidaktili, ……………….…. 

Sianosis



 Moro Reflex



Lainnya…………………

Ikterus +/- krammer ………..

 Babinski Reflex



Lainnya…………………..

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium:

Radiologi

DIAGNOSA KERJA/DIAGNOSA BANDING

TERAPI/TINDAKAN

Tanda tangan dan nama DPJP

(

)