Aplikasi Restrain Fiksasi Pasien

APLIKASI RESTRAIN / FIKSASI PASIEN

Nomor RM: Nama :................................. :.................. ..................... ............ ........L ..L / P Umur :................ :......................... ..........................Bln .................Bln / Th

Petunjuk Pengisian :

*) Beri tanda centang (√ ) sesuai dengan ilihan **) !oret !oretlah lah "ang "ang tida# tida# erlu erlu Kelas / Kamar  : ............................................... ................................................. Status Pasien

Diagnosa Medik : ................................................

: Umum / Perusahaan / $suransi

: ................................................

DPP

Pengkajian Ke!utu"an Restraint #$ No

%ejala dan Tanda

%

Mela#u la#u##an #e #e#era #erasa sann a ada di diri se sendiri

&

Mela Me la#u #u#a #ann #e#e #e#era rasa sann #ea #eada da oran orangg lain lain

'

mulsi / men"erang



Perila#u tida# ##oooerati 

+

$dan"a ide ,unuh diri

Ada

Tidak Ada

Rekomendasi :

 $a,ila ada salah satu item di atas terenuhiterenuhi- ma#a sudah merua#an merua#an indi#asi untu# dila#u#an i#sasi. elanutn"a di sesuai#an dengan rosedur tata la#sana i#sasi/ restraint  ada  ada asien. Pemasangan Tanggal enis

: ...........................................................

restraint #$

Fiksasi Fiksasi

am

: .............................. .............................. &I'

:

0a#et engi#at

1i#sasi ergelangan tangan / #a#i solasi Restraint #imia (o,at2o,atan)

Side rails Vest Restraint

Restraint /

di"entik di"entikan an jika jika #$ #$ :

3ondisi "ang mem,aha"a#an sudah teratasi Pasien tida# ,erotensi mem,aha"a#an diri sendiri- sta atau orang lain Memili#i reson ,ai# terhada inter4ensi alternati  Pili"an alternati( )ang tela" di*o!a #$ :

Menemani asien / suer4isi langsung Mengu,ah atau mengganti terai "ang ,erotensi menim,ul#an eru,ahan erila#u "ang mengarah ada #e,utuhan restraint  Reorientasi rutin terhada ling#ungan se#itar  Mena5ar#an a#tiitas isi# "ang daat memo#us#an erhatian asien  $lat monitor monitor temat tidur  6rientasi dan inter4ensi si#ologis Pemeri#saan ,er#ala mengenai #ondisi asien- #en"amanan- #eluhan- asuan ma#anan asien Pem,erian medi#asi Modii#asi ling#ungan  $lternati lainn"a : ...................................................... ................................................................................. .................................................................... ................................................. ........ .................................................. ............................................................................. ...................................................... ...................................................... ........................................................ ............................. Ren*ana Asu"an Ke+era,atan #$

3onsultasi #eada do#ter lainn"a Restraint dileas/dilonggar#an setia & am selama %+ menit atau la#u#an iatan ,erte#anan lem,ut setia & am selama %+ menit Untu# restraint #asus medi#/,edah- eri#sa asien setia & am Ta5ar#an asuan cairan/ma#anan dan enggunaan #amar mandi setia am (saat asien ,angun)

Peri#sa tanda 4ital Nilai ulang dan re2e4aluasi asien oleh era5at setia & am dan #aanun terdaat eru,ahan #ondisi "ang signii#an 7du#asi asien/#eluarga mengenai alasan enggunaan restraint dan #aan restraint tida# lagi dierlu#an Informed consent asien mengenai tinda#an restraint  Lainn"a : ............................................................................................................................................  $li#asi restraint ada asien dengan erila#u destru#ti/mem,aha"a#an : 1. 74aluasi secara langsung (tata mu#a) dengan do#ter/era5at "ang ,ertugas dalam 5a#tu % am setelah ali#asi restraint. 2. La#u#an o,ser4asi secara terus menerus setia %+ menit dan dicatat 3. 0i#a restraint atau isolasi ,erlangsung le,ih dari %& am atau terdaat & eisode restraint isolasi dalam %& am- laor#an ada do#ter enanggung a5a, asien. E-aluasi dan Penilaian .lang Penggunaan

Restraint

##$  A

%. &. '. . +. 8. 9.

TIDAK

$lternati "ang telah dico,a 7du#asi #eada asien / #eluarga !edera ada asien !edera ada sta  Pasien dio,ser4asi secara #etat Pende#atan tim multidisilin 74aluasi tam,ahan ada asien dengan erila#u destru#ti  a. $sesmen secara langsung dalam % am setelah ali#asi oleh do#ter / era5at ,. Pencatatan di re#am medis c. Pem,eritahuan ada do#ter enanggung a5a, asien i#a inter4ensi %& am / terdaat & eisode dalam %& am

Batas 5a#tu ,erla#un"a restraint  ;a#tu enghentian restraint 

: ......................................................................... : .........................................................................

'agian e-aluasi ini di!uat ole" :

(..........................................) Nama dan tanda tangan Pern)ataan :

a"a telah memeri#sa dan menge4aluasi reson asien terhada inter4ensi- #ondisi medic dan erila#u asien.