Assesment Restrain

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM KOTA BANJAR JL. Rumah Sakit No. 5 Telp (0265) 741032 Fax (0265) 744730 Email: [email protected]/ [email protected]/ online: online: [email protected]

PENILAIAN ULANG PENGGUNAAN RESTRAINT

LABEL PASIEN Nama Pasien

:

.

Ruang

:

.

Tanggal Lahir

:

.

Tanggal

:

.

No. RM

:

.

Jam

:

.

1

Edukasi kepada pasien / keluarga

:

YA / TIDAK

2

Cedera pada pasien

:

YA / TIDAK

3

Cedera pada staf

:

YA / TIDAK

4

Pasien diobservasi secara ketat

:

YA / TIDAK

5

Alternatif telah dicoba

:

YA / TIDAK

Batas waktu berlakunya restraint

:.................................................. .............

Waktu penghentian restraint

:.................................................. .............

Bagian evaluasi ini diselesaikan oleh :.................................................. .............

Mengetahui Tanggal ......................... Jam..........

.......................................... DPJP


PANDUAN PENGISIAN PENILAIAN ULANG RESTRAIN

NO 1-5 Batas waktu berlakunya restraint Waktu penghentian restrain Evaluasi diselesaikan oleh Tanggal/jam DPJP

Dilingkari salah satu ya atau tidak. Diisi sesuai dengan batas waktu yang telah ditentukan Diisi waktu restrain dihentikan Diisi nama perawat atau bidan yang melakukan evaluasi Diisi tanggal dan jam saat evaluasi dilakukan Diisi tanda tangan dan nama terang DPJP


ASSESMENT RESTRAINT

LABEL PASIEN Nama Pasien

:

.

Ruang

:

.

Tanggal Lahir

:

.

Tanggal

:

.

No. RM

:

.

Jam

:

.

Petunjuk : beri tanda ( √ ) pada kolom yang sesuai Tanggal :............................... :................. .............. Jam :........................... :................ ........... PENGKAJIAN FISIK : Kesadaran : Tekanan Darah : mmhg Suhu : C Pernafasan : x/menit Nadi : x/menit HASIL OBSERVASI : Pasien yang berkeliaran, mempunyai gangguan mental  Pasien tidak sadarkan diri. berusaha untuk melepaskan alat medis dari tubuhnya  Pasien dengan hiperaktivitas motorik yang tak terkontrol, menghambat/menolak implementasi  pelayanan klinis Pasien dengan perilaku agresif terhadap dirinya sendiri atau orang lain  PERTIMBANGAN PERTIMBANGAN KLINIS  Membahayakan diri sendiri  Membahayakan orang lain PENILAIAN DAN ORDER DOKTER . Restraint non farmakologi Restraint farmakologi : 1................................ 1............... ................. Restraint pergelangan tangan 2................................ 2............... .................  Restraint pergelangan kaki 3................................ 3............... .................   Lain-lain ............................ ...................... ...... 4................................ 4............... ................. BATAS WAKTU ( DURASI ) BERLAKUNYA RESTRAINT :  Usia > 18 tahun :24 jam  Usia 18 tahun: 8 j am  Usia 9-17 tahun: 4 jam  Usia < 9 tahun: l jam  Untuk restrain jenis kimia: batas waktu hingga 24 jam RESTRAINT RESTRAINT DIHENTIKAN JIKA: Kondisi yang membahayakan sudah teratasi   Pasien tidak berpotensi membahayakan diri sendiri, staf, atau orang lain  Berespons baik terhadap intervensi alternatif PILIHAN ALTERNATIF YANG TELAH DICOBA: Menemani pasien / supervisi langsung   Reorientasi rutin terhadap lingkungan sekitar  Menawarkan aktivitas fisik yang dapat memfokuskan perhatian pasien  Orientasi dan intervensi psikologis Pemeriksaan berkala mengenai kondisi pasien, kenyamanan, keluhan, asupan makanan pasien  Pemberian medikasi  Alternatif lainnya:.............................................................................  PENDIDIKAN RESTRAINT PADA KELUARGA Keluarga sudah diberi Penjelasan tentang restrain  Keluarga belum diberi penjelasan tentang restrain  Perawat/bidan

....................................................................

Keluarga

....................................................................


PANDUAN PENGISIAN FORM ASESSMENT RESTRAINT

ITEM ISIAN Label Pasien Nama Pasien

CARA PENGISIAN

Tgl Lahir NO. RM

Diisi sesuai dengan nama pasien pada kartu identitas pasien Diisi sesuai Tanggal lahir pada identitas pasien Diisi sesuai dengan nomor rekam medis

Tanggal Jam

Diisi sesuai dengan tanggal pengkajian Diisi sesuai dengan Jam mulai pengkajian

Kesadaran

PENGKAJIAN FISIK DAN MENTAL Diisi sesuai pengkajian tentang kesadaran pasien (compos mentis; somnolen; delirium; sopor; koma)

PETUGAS YANG MENGISI PERAWAT

PERAWAT

PERAWAT

GCS

Diisi sesuai pengkajian GCS pasien (E; M; V)

PERAWAT

Tanda vital

Diisi sesuai dengan pemeriksaan tanda-tanda vital yang telah dilakukan

PERAWAT

Hasil observasi

PERAWAT PERTIMBANGAN KLINIS

Berikan Ceklist / tanda (√) pada kotak sesuai kondisi yang ditemukan PENILAIAN DAN ORDER DOKTER Farmakologi Berikan Ceklist / tanda (√) pada kotak sesuai PERAWAT Non dengan pemasangan restrain yang dilakukan Farmakologi Ditulis nama obat yang menjadi order dokter BATAS WAKTU ( DURASI ) BERLAKUNYA RESTRAIN

Berikan Ceklist / tanda (√) pada kotak sesuai dengan bats waktu pemasangan restrain yang telah ditentukan. PENDIDIKAN RESTRAIN PADA KELUARGA

Berikan Ceklist / tanda (√) pada salah satu kotak kotak sesuai dengan kenyataan kenyataan Tanda tangan dan nama terang

Kotak sebelah kiri untuk perawat / bidan Kotak sebelah kanan untuk keluarga

PERAWAT

Assesment Restrain

Recommend Documents