APENDICITIS AGUDA AGUDA
Normal 1: Apéndice Congestivo 2: Apéndice Flemonoso 3: Apéndice Gangrenado
Imagen 1: Apéndice normal, Imágenes 2 y 3: Apéndice congestivo congestivo Probablemente sea de un neonato ya que se ve claramente la circulación
La ‘’grasita’’ que se ve corresponde al mesoapéndice. Se encuentra el apéndice fácilmente siguiendo la estructura Tenia coli . Todo lo que corresponde al ciego es ‘’cecal’’ por lo tanto hay apéndice cecal, si está por
detrás del ciego se llama retrocecal.
Hay gangrena por lo tanto hubo sufrimiento vascular. El apéndice necrosado tiene fibrina a su alrededor, el epiplón va a plastronar la zona. El término Plastrón significa que ha ido a proteger la zona para que no se produzca ningún inconveniente. Un aumento en la vascularización indica un trastorno inflamatorio.
Historia de la Apendicitis Vinci dibuja claramente el apéndice (1492). •Leonardo Da Vinci dibuja Carpi , médico anatomista, •Giacomo Berengario da Carpi, describió en 1521. Vesalio lo ilustró en “De Humani Corporis Fabrica”, •Andrés Vesalio lo en 1543. Describió claramente el apéndice y su circulación Morgagni en 1719 describió anatomía del apéndice. •Giovanni Battista Morgagni en •Jean Fernel, Fernel, médico francés en 1554 dio la primera descripción conocida de apendicitis, apendicitis, hallazgo en una autopsia. Encontró en la autopsia que se había perforado un apéndice Vidius, 1561, lo llama “apéndice vermicular”. •Vidus Vidius, Mestiver, 1759, describió el caso de “dolencia en la fosa ilíaca derecha”. No la llamó apendicitis sino •Mestiver, como dolencia en FID. •Claudius Amyand cirujano londinense, en 1735 realiza la primera extirpación quirúrgica de un apéndice cecal a un niño de 11 años con hernia inguino-escrotal derecha. Cuando abrió la hernia encontró apendicitis por lo tanto todas las hernias que cursan con apendicitis se llaman Hernias de Amyand •James Parkinson en 1812, reconoció la perforación del apéndice inflamado, como causa de muerte en un paciente. •El médico francés Guillaume Dupuytren consideró que el proceso inflamatorio era del ciego y no del apéndice. apéndice. Y la denonimó como Tiflitis •Los alemanes Goldbeck y Albers (1830) consideraron a la apendicitis como la inflamación del ciego (llamada “tiflitis y peritiflitis”), de allí que los cirujanos de la época la trataban sólo médicamente. Nadie trataba quirúrgicamente la ‘’Tiflitis’’ sino daban medicamentos , lógicamente sufrían. En el país mucha gente moría por dolor cólico al cual llamaban Cólico Miserere (Antiguos Arequipeños), el cual probablemente sería Apendicitis Fitz profesor de anatomía patológica de la Universidad de Harvard el 18 de junio de •Reginald Heber Fitz 1886 1886 presentó un informe a la Asociación Americana de Cirujanos en Washington: “Inflamación perforante del apéndice vermiforme, referencia especial a su diagnóstico y tratamiento temprano”. •Fitz propuso que el apéndice era la causa de la mayoría de las enfermedades inflamatorias del cuadrante
inferior derecho. Describió las características clínicas de la apendicitis y propuso su remoción quirúrgica temprana. •Sus comentarios llevaron al reconocimiento de la apendicitis como una entidad clínica importante y a la apendicectomía como su tratamiento apropiado. •Lawson Tait (1880) en Londres, realiza la primera apendicectomía transabdominal. •El alemán Rudolf Ulrich Krönlein realiza el primer informe de una apendicectomía en 1886. Desde 1886 se hacen los informes operatorios por lo tanto debemos aprender hacerlos correctamente •Charles McBurney, un cirujano de Massachusetts, sostuvo que el dolor en la FID era indicativo de cirugía, realizando su primera apendicectomía por apendicitis no perforada el 21 de marzo de 1888, Operó a todos los pacientes que tenían dolor en FID FI D y casi todos fueron Apendicitis. •Publicó al año siguiente su experiencia en esta patología y describió el punto doloroso característico. Posteriormente detalló la incisión que lleva l leva su nombre. Charles Heber McBurney (1845-1913), profesor de cirugía en el College of Physicians and Surgeons (Columbia University) de New York describió el sitio preciso del dolor en 1889 y la incisión adecuada para exponer y extirpar el apéndice inflamado en 1894
•1889, John Benjamin Murphy estableció un patrón de los primeros síntomas en la apendicitis y predicó
la extirpación inmediata del apéndice ante dichos síntomas a fin de evitar complicaciones. John Benjamin Murphy es uno de los genios de la cirugía. Describe la Cronología de Murphy •Esto causó burla e incredulidad entre sus colegas por lo cual decidió documentar sus casos y es así como sus más de 200 apendicectomías con éxito proporcionaron una amplia evidencia para que la operación se convirtiera en una práctica común. A partir de este evento todos empezaron a operar la apéndice a penas se realizaba el diagnostico de Apendicitis. La indicación de Apendicectomía la hicieron Murphy y McBurney. •Murphy fue descrito por William J. Mayo (1861-1939) como el "genio quirúrgico de nuestra generación“. La llamada Clínica de Murphy , corresponde a un anfiteatro con 500 asientos donde se daban clases clínicas con el paciente. También se hacían demostraciones operatorias. Como se ve el acto quirúrgico era una demostración pública, a la que concurría una amplia variedad de espectadores.
•En 1897 (once años después de Fitz), el médico francés profesor Dielafoy, llamó la atención sobre la
inutilidad del tratamiento médico de la apendicitis aguda y desde la Tribuna de la Academia de Medicina de Paris, dijo: «el tratamiento médico de la apendicitis es nulo o insuficiente; el único tratamiento racional es la intervención quirúrgica practicada en tiempo oportuno». ‘’Es preferible tener una Laparotomía blanca que un muerto’’ •En 1901 el cirujano alemán Sprengel propuso en el Congreso de Berlín, la extirpación precoz del
apéndice. Tal postulado recibe el apoyo de los más célebres cirujanos de la época. •En 1902 y 1903 es cuando se llega al consenso que la operación debe ser sistemática. Embriología •"Apendicitis" es un vocablo derivado de la voz latina apendix (apéndice) y del sufijo griego itis (inflamación). •Etimológicamente significa inflamación del apéndice cecal
EMBRIOLOGIA DEL APENDICE CECAL: El primordio del ciego y apéndice (brotececal), aparece a partir de la sexta semana en forma de una evaginación cónica situada en el borde antemesentérico de la región caudal del intestino primitivo medio. Durante su desarrollo, el vértice de este saco no crece con la misma rapidez que lo hace el resto, formándose el apéndice. Una vez en susituación normal, el apéndice aumenta de longitud de tal forma que al nacer se ha convertido en un órgano largo, tubular, delgado y con una gran luz similar a un gusano.
Al identificar la Tenia coli se encuentra el apéndice. Aproximadamente a 2.5-3cm desemboca el Íleon terminal donde se encuentra la Válvula ileocecal. El divertículo de Meckel se encuentra a más de 1m de la válvula ileocecal por lo tanto no se puede confundir con apéndice, sería Diverticulitis probablemente. ¿Para qué sirve el apéndice? El doctor indica honestamente que no sirve para nada pero explica que la gente indica que sirve porque produce linfocitos porque tiene nódulos linfoides, entonces al operar a un niño lo estaríamos dejando sin defensas, pero no se han reportado problemas
Anatomía Quirúrgica •El apéndice cecal es un órgano cilíndrico, cerrado en su
extremo distal, mide aproximadamente 6 a 10cm. De longitud promedio, el mismo que puede variar desde 1cm hasta 25cm, su diámetro es de 0.5 a 2.5cm. •Su base de implantación se sitúa a partir de la superficie postero interna del ciego a una distancia aproximada de 2,5cm por debajo de la válvula ileocecal. •Su base es localizada fácilmente siguiendo la cintilla o tenia coli anterior del colon hasta la punta del ciego. Esta maniobra ayuda a encontrar la implantación del apéndice especialmente cuando se trata de una localización retrocecal subserosa y no se le halla a primera vista. Su circulación pasa por el mesoapéndice El Apéndice cecal puede ocupar distintas posiciones entre las que están: a) Paracólica, cuando el apéndice se localiza sobre el surco externo que forma el ciego y la pared abdominal; b) Retrocecal cuando el órgano se localiza por detrás del ciego pudiendo estar libre, cubierta parcialmente o totalmente por el peritoneo, llamándose en este último caso subserosa; c) Pélvica, cuando el apéndice desciende y se hunde en la cavidad pelviana; d) Subcecal, localizada debajo del ciego; e) Interna o promóntorica, cuando la punta apendicular se dirige hacia el promontorio del sacro; f) Ascendente interna, que puede ser preileal o retroileal, dependiendo de sur elación con el íleon terminal.
A veces es más complicado diagnosticar por la posición porque el paciente se queja de dolor en zona lumbar y se piensa que es del riñón, el examen de orina sale normal y empieza a presentar reacción peritoneal (dolor a la descompresión, contractura muscular a la palpación). Si hay duda es mejor derivar antes de que llegue a Sepsis. Cuando está gangrenado se pega al ciego causando su necrosis y perforación, por lo tanto se debe hacer una Hemicolectomía derecha e Ileostomía
Hay algunas personas que prácticamente tienen el apéndice en la posición de la vesícula y se confunde el diagnóstico, inclusive también en el lado izquierdo.
Posiciones raras •Anormalmente y rara vez, por alteraciones embriológicas, el apéndice y el ciego pueden situarse en
posiciones diferentes a las conocidas, tales como: a) En el cuadrante inferior izquierdo del abdomen como en aquellos casos de " situs inversus" cuyo punto clave de diagnóstico suele ser la presencia de dextrocardia. b) En posición subhepática o epigástrica porque el ciego y el apéndice no descienden como debería hacerlo c) Sobre el lado izquierdo del abdomen por la existencia de un ciego móvil, cuando existe un mesenterio común, el colon se encuentra situado en su totalidad sobre el lado izquierdo de la línea media con ausencia del ángulo hepatocólico.
Irrigación del Apéndice cecal •Mesoapéndice: pliegue peritoneal que contiene la arteria apendicular que irriga el apéndice, es rama
de la Art. Ileocólica que a su vez es rama de la Art. Mesentérica Superior. (Rama ileal y cecal) •Drenaje Venoso: Acompaña a las arterias y desemboca en la vena porta. •Linfáticos del ciego drenan a cadena ganglionar ileo-cólica. •Nervios proceden del plexo mesenterio superior (plexo solar). Por debajo de la apéndice xifoides se encuentra el plexo solar, es por eso cuando está empezando la inflamación el dolor se encuentra referido a esta zona (epigastrio) y ya cuando se ha inflamado notablemente y han pasado más de 12 horas el apéndice llega a chocar con el peritoneo parietal y ocasiona dolor en la zona (FID) pero no es el mismo dolor. El dolor de epigastrio es vago, difuso, en cambio el de FID es más ubicado porque uno tiene inervación netamente vegetativa y el otro tiene una inervación somática
Cuando se quiere dejar sin irrigación al apéndice, se clampa y se saca
El drenaje linfático siempre es de manera ascendente, hay algunos ganglios de la cadena mesentérica
Histología del Apéndice Cecal •Está constituido por :
Serosa Muscular Submucosa Mucosa.
•Epitelio con mayor parte de células mucosas. •Glándulas son tubulares simples. •Folículos linfáticos abundantes y confluentes.
Lo llamativo son los folículos linfáticos. Algunos dicen que el apéndice tiene una función inmunológica importante.
Epidemiología
Incidencia máxima: 2da. Y 3ra. Década de la vida (X: 22años.) Frecuencia10:10.000. Extremos de la vida: raro,↑ frecuencia de perforación y complicaciones. Puede haber apendicitis en neonatos o en ancianos de 100 años, es difícil diagnosticar en los extremos de la vida, hay complicaciones, en el niño incluso llegan a tomarse tomografías Afecta por igual a ambos sexos, excepto entre pubertad y 25 años→♂3:2♀ Diagnóstico Erróneo: 10-15% Todo abdomen agudo con dolor en FID debe ser considerado como apendicitis. Síndrome mínimo apendicular (solo hay dolor, sin vómitos ni fiebre pero si hay dolor en FID, no hay dolor en otras zonas), entra a sala donde se le retira el apéndice así no haya apendicitis, previo consentimiento informado del paciente. Es preferible operar un apéndice sano Factores que ↑ incidencia: •Hábitos dietéticos: Alimentación pobre en fibra. •Alteración de la microflora intestinal (B.fragilis, E.coli) (virosis y diarreas). Puede alterarse la flora intestinal y se producen más gérmenes •Mejor nutrición y aporte de vitaminas. •Predisposición genética para desarrollar la apendicitis.
Fisiopatología
Etiología: Obstrucción luminal Hiperplasia linfática (60%) Especialmente en los niños Fecalito (o coprolito) (35%) El fecalito tapa la luz del intestino, los anaerobios proliferan ya que no hay buena circulación por la inflamación provocando Apendicitis, es una problema obstructivo como en la vesícula cuando tiene cálculos. Cuerpos extraños (4%) Parásitos: Enterovirus, Áscaris, Tenias Semillas que no son digeridas, taponan la zona Bario espeso Estenosis o Tumores de apéndice (1%) Factores extrínsecos: metástasis y tumores. Causas no obstructivas: Inmunocomprometidos (HIV), infección por CMV El doctor comenta que cuando inició la epidemia de HIV, llegó una paciente de 18 años de Colombia, el cual llega con clínica de Apendicitis pero le indican que su dolor en FID es debido a la infección por HIV, pasó a Infectología y tuvieron que hacerle una flebotomía, tenía un abdomen peritoneal, a la incisión salió bastante pus confirmando que fue una apendicitis aguda. Obstrucción, presión e infección Luminar: Acción bacteriana en el moco Linfática: Ulceraciones por la infección Venosa: Isquemia e invasión trans-luminar de bacterias Arterial: Gangrena y Perforación: absceso o peritonitis.
Bacteroides fragilis son los
anaerobios frecuentes (80%), dentro de los aerobios más frecuente es la Escherichia coli (gramnegativos más frecuentes)
El apéndice se edematisa hasta que se perfora, se vuelve semipermeable por donde salen algunos gérmenes. La perforación ocurre entre las 24-36 horas
Historia natural de la enfermedad. Si intervenimos cuando hay obstrucción o distención, el paciente se irá al día siguiente a su casa, pero si operamos cuando hay distención con isquemia se quedará 2-3 días pero si intervenimos cuando este con gangrena y perforación probablemente este entre 7-15 días.
Historia Natural 1. Por la obstrucción de la luz del apéndice se acumula moco que provoca distensión y aumento de la Presión Intraluminal por la relativa inelasticidad de la serosa. 2. Apendicitis Aguda Congestiva o Catarral: Órgano rojo mate y granular por reacción inflamatoria de la serosa. La distensión provoca obstrucción del drenaje linfático que lleva a edema acumulación de moco del Apéndice infiltrado plasmo-leucocitario en las capas superficiales. (Apendicitis aguda no complicada ☞ dolor visceral) 3. Apendicitis Aguda Flemonosa: Abscesos dentro de pared, ulceraciones y focos de necrosis supurada en mucosa por reacción fibrino-purulenta en la serosa. Al aumentar la distensión, por el estasis y acción de bacterias el moco se convierte en pus hay diapédesis bacteriana. (Apendicitis aguda no complicada ☞ dolor visceral) Tanto la Catarral como la Flemonosa son Apendicitis agudas no complicadas 4. Apendicitis aguda supurada La persistencia de la infección y aumento de la secreción llevaa obstrucción de la circulación venosa que conlleva a isquemia y diseminación por toda la pared y se produce difusión del contenido a la cavidad: Apendicitis aguda supurada ☞ dolor somático (F.I.D.) No es complicada 5. Apendicitis aguda gangrenada: Ulceración verdosa hemorrágica de la mucosa y necrosis gangrenosa color negroverdoso en pared hasta la serosa. Luego de la trombosis venosa se produce oclusión arterial en la pared con necrosis y gangrena (necrobiosis): (Ap.aguda complicada ☞ dolor somático) A partir de aquí ya son complicadas 6. Apendicitis Aguda Perforada Los infartos permiten el escape de bacterias y contaminación de la cavidad abdominal y la presión elevada provoca perforación en algunas de las zonas gangrenadas: (Ap.Aguda complicada) y el líquido peritoneal se hace purulento y de olor fétido. 7) Apendicitis Aguda Perforada. Se perfora donde la pared está más débil y se escapa contenido purulento a la cavidad peritoneal, puede ser: a) Peritonitis Localizada o Focal. Contaminación de 1-2 espacios de la cavidad abdominal. b) Peritonitis Generalizada: Contaminación de más de 2 espacios de la cavidad abdominal. Incluso con 6 litros de pus, sanguinolento c) Plastrón o Masa Apendicular. Cuando el epiplón y/o los intestinos circundantes tienden a tapar la perforación con el exudado fibrinoso. d) Absceso Apendicular. C/Colección purulenta
Han realizado una incisión paramediana derecha, se observa bastante pus. Se debe lavar con 20-30L de suero fisiológico, se cierra el peritoneo, músculo y su aponeurosis, se deja abierta la grasa y piel para un cierre por segunda intención
Las causas por las cuales se produce Peritonitis son:
Médicos que no diagnosticaron bien Pacientes que van a la farmacia y toman medicamentos por su cuenta Personas asustadas porque siempre le dan malas noticias a sus familiares
Tipos de Apendicitis
APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA: Las paredes del apéndice están indemnes. •Congestiva o catarral. •Flemonosa o supurada.
APENDICITIS AGUDA COMPLICADA: Las paredes del apéndice no están indemnes, las bacterias salen a la cavidad peritoneal. •Apendicitis gangrenada o necrosada. •Apendicitis perforada con peritonitis localizada (pus en dos cuadrantes: FID y fondo de saco). •Apendicitis perforada con peritonitis generalizada (pus en más de dos cuadrantes).
Clínica de Apendicitis
Dolor Abdominal : Es lo más importante •Tipo visceral. Intensidad leve al inicio •En región peri umbilical o epigástrica •Persistente, no remite completamente •Se intensifica y localiza en FID Anorexia → casi universal.
Náusea y/o Vómito (50-60%) Hipersensibilidad Abdominal. Es común Fiebre ligera Trastorno del hábito evacuatorio. Algunos presentan diarrea, la mayoría presenta estreñimiento. Hay diarrea cuando el apéndice es largo y llega inclusive a tocar con la punta el recto, lo estimula y desencadena la diarrea. ↑ leucocitos (15,000-20,000) Leucocitosis
Aspectos Clínicos a tener en cuenta •El diagnóstico es clínico en el 60% de casos •En los restantes casos se requiere de un examen clínico completo y de exámenes auxiliares. •Clínica típica: 50-60% de casos. •El 40% son atípicos, según su localización. •Dolor en Fosa Renal Derecha: Apéndice retrocecal. •Diarrea: Apéndice que está cerca del sigmoides o recto. •Polaquiuria y disuria: Cuando el apéndice esta sobre la vejiga o uréter derecho. Descartar ITU o que el apéndice está
irritando la vejiga o el uréter derecho •Cefalea: Ocurre muy rara vez, aleja el diagnóstico. Es raro que una apendicitis cause cefalea •El diagnóstico es más fácil o sencillo en varones. En las mujeres se puede confundir con un Quiste de ovario a pedículo torcido o absceso tubárico derecho •Si hay duda diagnóstica en la mujer, es necesaria la evaluación ginecológica.
Signos de Apendicitis
El Signo de Rovsing es muy conocido, se debe que al hacer presión en el lado izquierdo se hace presión en el colon sigmoides por lo tanto el gas se desplaza hacia atrás causando dolor en FID. El Signo de San Martino es interesante ya que se hace mediante tacto rectal, el paciente se olvida del dolor en FID, si al evaluar se encuentra liquido significa que hay un proceso inflamatorio. El signo de Cope del Psoas es para Apendicitis retrocecal Puntos dolorosos
De McBurney: punto situado a unos tres traveses de dedo por encima de la espina iliaca anterosuperior derecha, en la línea que une a esta con el ombligo. Algunos dicen en la unión del tercio externo con el tercio medio de esta línea. De Cope: punto situado en el medio de una línea que va de la espina iliaca anterosuperior derecha al ombligo. De Jalaguier: punto en el centro de una línea trazada desde la espina iliaca anterosuperior derecha a la sínfisis del pubis.
De Lanz: punto situado en la unión del tercio derecho con el tercio medio de una línea que une ambas espinas iliacas anterosuperiores. De Sonnenburg: punto situado en la intersección de la línea que une ambas espinas iliacas anterosuperiores, con el músculo recto anterior derecho
El punto doloroso que vale (más importante es el de McBurney
Apendicitis se puede confundir con cualquiera de esas enfermedades, son como 125 diagnósticos diferenciales
Divertículo de Meckel, está a más de 1m de la válvula ileocecal, se puede extirpar el divertículo haciendo una anastomosis termino terminal, luego de extraído se envía a anatomía patológica, generalmente tiene una mucosa alterada.
Diagnóstico de Apendicitis
HISTORIA: Dolor (carácter, principio, duración, cambio), •Forma típica: visceral inicial y luego dolor somático. •Cronología de Murphy: 60% de casos. •Forma Atípica: 40% de casos. Nauseas, vómitos, anorexia muy frecuentes, Diarrea rara. Indagar sobre menstruación, enfermedades anteriores. EXAMEN FÍSICO: Observación (deambulación, posición antálgica, buscar hernias). Signos Vitales, Distensión, Auscultación, RHA, Palpación (empezar lejos del sitio de dolor máximo). Tumoraciones. Irritación peritoneal, PPL, TV o TR, Auscultación de pulmones. Temperatura diferencial (variación áxilo-rectal), Buscar signos de apendicitis. Síndrome mínimo apendicular. Solo dolor en FID. Si es un paciente que no ha entendido bien es mejor dejarlo hospitalizado, si el paciente es de por ejemplo Cotahuasi debe quedarse internado porque no va a regresar. LABORATORIO: Infección: Hemograma (aumento de GB con desviación izquierda), Sedimento urinario, prueba de embarazo. El más importante es el Hemograma, que no hace diagnóstico pero indica que hay infección. Prueba de embarazo para descartar una embarazo ectópico IMAGENOLOGIA: •Rx Abdomen: No hay signos patognomónicos de apendicitis aguda. Signos radiológicos: gas o fecalito en el apéndice, Nivel hidroaéreo en el íleon terminal, colon y ciego, borramiento del borde del psoas, gas retroperitoneal ó intraperitoneal. •Ultrasonido: Se busca visualizar el apéndice, presencia de fecalito, existencia de líquido libre. •TEM Abdominal: Se puede hallar apéndice engrosada, signos inflamatorios periapendiculares, flemón y/o abscesos. •Otros Exámenes: Urografía, serie intestinal contrastada, Etc. TECNICAS INVASIVAS: Laparoscopía diagnóstica. Clínicamente se debe hacer el diagnóstico
El dolor arranca generalmente a nivel umbilical o más arriba, el cual cambia a FID luego de 6-12 horas. Recordar que ahí se ubica el Plexo solar el cual tiene una inervación e carácter simpatico, ya cuando se inflama el peritoneo parietal ya es somatico y se ubica en FID
Casos especiales
En Niños pequeños: Cuadro atípico, fiebre más alta, y más vómitos. Tasa de perforación varía entre 50 y 85%. Mujeres en edad fértil, Mujeres Gestantes. Se retrasa el diagnóstico haciéndolo confundir con patología vesicular. Ocurre en 1 de cada 1000 a 1500 gestaciones. Hay síntomas confundidos con los producidos por el propio embarazo (leucocitosis normal) Diabéticos e Inmuno-suprimidos(VIH, NM, Otros) Ancianos: Síntomas y signos poco sugestivos, progresión más rápida de la enfermedad, aumenta morbilidad y mortalidad Apendicitis “subaguda o crónica”, especialmente cuando hay parasitosis Plastrón apendicular, el apéndice se inflama y acuden a su ayuda los demás intestinos, se pegan, el epiplón lo tapa y bloquea, tanto así que no necesitan intervención quirúrgica, solo tratamiento antibiótico Neoplasias del apéndice cecal, Apendicectomía incidental. Significa que se está operando por ejemplo vesícula y ven un apéndice que no tiene problemas. No sacar si no hay previo consentimiento del paciente. Antes algunos ginecólogos operaban cesáreas y aprovechaban a sacar el apéndice, posteriormente se infectaba el muñón y fallecían. Las decisiones se toman en el momento, por ejemplo se da el caso que se entra a intervenir por una colecistectomía pero en realidad era una apendicitis y se tendría que hacer una apendicectomía a pesar que el paciente no haya firmado el consentimiento de la extirpación del apéndice, la ley lo ampara
El Score de Alvarado es muy importante, califica hasta 10 puntos
Fluxograma: Manejo de apendicitis aguda
Conclusiones
El diagnostico de apendicitis es más difícil en la mujer que en el hombre y en el anciano que en el joven. La historia clínica y el examen físico son la modalidad más efectiva de diagnóstico en la apendicitis aguda. El número de apendicectomías en blanco se puede reducir, sin aumentar el número de apéndices perforados, solamente mejorando la historia clínica y el examen físico. El dolor es el primer síntoma que se presenta, es el más importante, es el que tiene más sensibilidad y mejor especificidad. De los signos encontrados en el cuadro de apendicitis aguda el que tiene mayor especificidades el signo de rebote (dolor a la descompresión).
Preparación Preoperatoria
Hidratación: Cristaloides o dextrosa en salino. Desde inicio, se suspende la vía oral. Antibióticos: Contra Gram-negativos y anaerobios. Apenas se diagnóstica (ceftriaxona-metronidazol). Analgesia: No está contraindicado si ya se tiene el diagnóstico bien establecido o el dolor es muy intenso. Antiemético: Condicional a nauseas y/o vómitos. Sonda nasogástrica: Según la condición del paciente. Si el paciente está vomitando y no está tranquilo Tratamiento Quirúrgico: Apendicectomía convencional (abierta) o laparoscópica.
Solo realizar una de esas incisiones, algunos cirujanos se justifican con que es una peritonitis generalizada y hacen varios cortes o bien dicen que es el orificio de salida del dren, pero solo debe ser una incisión
La operación es sencilla, se hace un corte, luego se colocan puntos alrededor el cual se llama Jareta o sutura en bolsa de Tabaco, se mete la parte del centro hasta el fondo y se jala, luego se cierra
Laparoscópica, se puede hacer con 3 a 4 trócares. Se ingresa, se identifica y liera el apéndice . Luego se liga el mesoapéndice
Se levanta y se identifica el apéndice y ciego, la Tenia coli. Con la sutura mecánica se corta el apéndice. Con toda la tecnología y sutura mecánica, la operación puede demorar tan solo 6 minutos.
Resultados comparativos
Complicaciones en la apendicitis aguda
1er día postoperatorio: Hemorragia. Evisceración por mala técnica. Íleo adinámico. Atelectasia. 2do.o 3er. Día postoperatorio: Dehiscencia del muñón apendicular. Neumonía. I.T.U. Fístula estercorácea. Pileflebitis o empiema portal. Piliflebitis es cuando la porta se llena de pus que viene del apéndice por vía sanguínea 4to.o 5to. Día postoperatorio: Infección de la herida operatoria. 7mo.día postoperatorio: Absceso intra-abdominal. 10mo.día postoperatorio a más: Adherencias y Bridas. Mortalidad: En No complicada: 0.1%, Gangrenosa:0.6%, Perforación:5%
COMPLICACIONES TARDÍAS
Hernia incisional. A través de la incisión en fosa iliaca derecha con antecedentes de infección prolongada y drenaje grande en el sitio de la herida. Obstrucción mecánica. Producida por la presencia de bridas intestinales; más frecuentes en las apendicitis complicadas. Infertilidad. Un absceso en fosa iliaca derecha en mujeres puede provocar obstrucción de las trompas hasta en un 31%. Infertilidad por mala reacción cicatricial
Apendicitis difíciles
Diagnóstico tardío: Complicadas 35%. Error diagnóstico: Apéndice sano: 10-20%. Infección de herida: 5-15%. Infección abdominal: 2-5%. El juicio clínico es fundamental. Uso de sistemas de puntuación (scores). Uso de ecografía y TEM selectivamente. Revaloración clínica permanente.
