SISTEM NEUROBEHAVIOUR RUANG LINGKUP Anatomi Sistem Neurobehaviour Patofisiologi Sistem Neurobehaviour Penyakit pada Sistem Neurobehaviour Asuhan Keperawatan Jiwa Pengkajian Sistem Neurobehaviour Manajemen Kasus pada Sistem Neurobehaviour dengan Pendekatan Asuhan Keperawatan Wawancara pada Pasien Gangguan Jiwa
• • •
PENDAHULUAN Neurobehavior adalah hubungan antara fungsi otak dengan perilaku dan proses berpikir manusia Fungsi neurobehavior ini diatur oleh hormon yang diproduksi dalam otak, yaitu hormon serotonin (5hydroxy-typtamine) Neurobehavior terkait dengan pola perilaku hidup seseorang yang berhubungan dengan sistem neural (sistem saraf) seperti pola tidur, mood atau suasana hati, stress, nafsu makan dan kesadaran diri.
•
Anatomi Sistem Neurobehavior Sistem saraf pusat (SSP) meliputi otak (Latin : ‘ ensephalon’) dan sumsum tulang belakang (Latin :
•
‘medulla spinalis’). SSP Menerima asupan sensori melalui serabut sensori (dendrit)di dalam saraf spinal dan saraf kranial lalu mengirimkan impuls” motorik melalui akson” dalam saraf yang sama.
1. •
OTAK Otak mempunyai lima bagian utama, yaitu: otak besar (serebrum), otak tengah (mesensefalon), otak kecil (serebelum), sumsum sambung (medulla oblongata), dan jembatan varol.
•
Otak besar (serebrum (serebrum)) Otak besar mempunyai fungsi dalam pengaturan semua aktivitas mental, yaitu yang berkaitan dengan kepandaian (intelegensi), ingatan (memori), kesadaran, dan pertimbangan.
•
Otak tengah (mesensefalon (mesensefalon)) Otak tengah terletak di depan otak kecil dan jembatan varol. Di depan otak tengah terdapat talamus dan kelenjar hipofisis yang mengatur kerja kelenjar-kelenjar endokrin. Bagian atas (dorsal) otak tengah merupakan lobus optikus yang mengatur refleks mata seperti penyempitan pupil mata, dan juga merupakan pusat pendengaran.
•
Otak kecil (serebelum (serebelum)) Serebelum mempunyai fungsi utama dalam koordinasi gerakan otot yang terjadi secara sadar, keseimbangan, dan posisi tubuh. Bila ada rangsangan yang merugikan atau berbahaya maka gerakan sadar yang normal tidak mungkin dilaksanakan.
•
Sumsum sambung (medulla (medulla oblongata) oblongata) Sumsum sambung berfungsi menghantar impuls yang datang dari medula spinalis menuju ke otak. Sumsum sambung juga mempengaruhi jembatan, refleks fisiologi seperti detak jantung, tekanan darah, volume dan kecepatan respirasi, gerak alat pencernaan, dan sekresi kelenjar pencernaan.
•
Jembatan varol ( pons pons varoli ) Jembatan varol berisi serabut saraf yang menghubungkan otak kecil bagian kiri dan kanan, juga menghubungkan otak besar dan sumsum tulang belakang.
2. •
MEDULA SPINALIS Medula spinalis : terletak di dalam kanalis neural dari kolumna vertebra menjalar kebawah dan memenuhi kanalis nural sampai setinggi vertebra lumbalis ke 2
3. •
NEURON Susunan saraf pusat manusia terdiri atas sekitar 100miliar neuron.
•
Neuron adalah suatu sel saraf dan merupakan unit anatomi dan fungsional system persarafan.
•
Struktur Neuron : Neuron – neuron dapat mempunyai berbagai bentuk dan ukuran yang berbeda, salah satunya adalah tipe neuron multipolar yang merupakan jenis yang paling banyak terdapat didalam system saraf pusat. Different kinds of neurons:
KLASIFIKASI STRUKTUR NEURON Klasifikasi struktur neiuron berdasarkan pada hubungan antara dendrit,badan sel , dan akson mencakup : a)
Neuron tanpa akson Secara struktur lebih kecil dan tidak mempunyai akson. Neuron ini berlokasi di otak dan berapa organ perasa khusus.
b)
Neuron bipolar
Ukuran dari neuron bipolar lebih kecil dibandingkan dengan neuron unipolar dan multipolar. Neuron bipolar sangat jarang ada, tetapi mereka ada di dalam organ perasa khusus, neuron ini menyiarkan ulang informasi tentang pengelihatan, penciuman , dan pendengaran dari sel – sel yang peka terhadap rangsang ke neuron – neuron lainnya. c)
Neuron unipolar Di dalam suatu neuron unipolar,dendrite dan akson melakukan proses secara berlanjut. Dalam suatu neuron,segmen awal dari cabang dendrite membawa aksi potensial dan neuron ini memiliki akson. Beberapa neuron sensorik dari saraf tepi merupakan neuron unipolar dan sinaps neuron berakhirdi system saraf pusat (SSP).
d)
Neuron multipolar Neuron multipolar lebih banyak memiliki dendrite dan dengam satu akson. Neuron ini merupakan tipe neuron yang sebagian besar berada di SSP. Contoh tipe neuron ini adalah seluruh neuron motorik yang mengendalikan otot rangka.
•
BADAN SEL Secara relative badan sel lebih besar dan mengelilingi nucleus yang didalamnya terdapat
•
nucleolus. Di sekelilingnya terdapat perikarion yang berisi neurofilamen yang berkelompok yang
•
disebut neurofibril. Diluarnya terhubungkan dengan denrit dan akson yang memberikan dukungan terhadap proses –proses fisiologis.
• • • • •
DENDRIT Denrit adalah tonjolan yang menghantarkan informasi menuju badan sel. Merupakan bagian yang menjulur keluar dari badan sel d an menjalar ke segala arah. AKSON Tonjolan tunggal dan panjang yang menghantarkan informasi keluar dari badan sel disebut akson. Dendrit dan akson,secara kolektif sering disebut sebagai serabut saraf atau tonjolan saraf. Kemampuan untuk menerima,menyampaikan,dan meneruskan pesan – pesan neural disebabkan sifat khusus membrane sel neuron yang mudah dirangsang dan dapat menghantarkan pesan elektrokimia. Diagram of a typical myelinated vertebrate motoneuron
Mechanisms for propagating action potentials (Mekanisme untuk penyebaran potensi tindakan)
KLASIFIKASI FUNGSIONAL Neuron-neuron juga dikategorikan berdasarkan kelompok fungsionalnya meliputi : a.
Neuron sensorik
Neuron sensorik berasal dari divisi aferen dari system saraf tepi (SST). Neuron ini membawa informasi dari reseptor pesan sensorik untuk dibawa ke system saraf pusat. Reseptor sensorik yang lebih spesifik meliputi :
Eksteroseptor , menyediakan informasi tentang kondisi lingkungan luar dan informasi yang didapat dari sentuhan, suhu , sensasi tekanan dan informasi yang didapat dari indera seperti penglihatan, penciuman, pendengaran dan peraba.
Proprioseptor , memonitor keadaan posisi dan pergerakan otot rangka dan sendi
Interoseptor , memonitor kondisi system pencernaan, pernafasan , kardiovaskular , perkemihan , reproduksi serta beberapa sensasi perasa dan rasa nyeri.
b.
Neuron motorik Neuron motorik atau neuron eferen membawa instruksi-instruksi dari SSP menuju efektor perifer. Neuron ini akan menstimulasi atau memodifikasi aktivitas dari jaringan-jaringan perifer , organ atau system organ. Tubuh manusia memiliki sekitar 500.000 neuron motorik.
c.
Interneuron Interneuron atau neuron asosiasi berada di antara neuron sensorik dan motorik. Interneuron terdapat diseluruh otak dan batang otak. NEUROGLIA Adalah sel penyokong untuk neuron-neuron SSP sedangkan sel Schwann menjalankan fungsi tersebut pada SST. Ada 4 sel neuroglia :
a.
Mikroglia
b.
Ependimal
c. Astroglia
•
4. SISTEM MOTORIK Sistem motorik secara teknis termasuk area otak, traktus serabut desendens, dan neuron – neuron motorik yang terlibat dalam pembentukan, pengubahan, gerak atau penyesuaian tonus otot jantung dan otot polos, serta dalam mengatur sekresi dari berbagai sel-sel kelenjar eksokrin dan endokrin tertentu.
• • • • • • •
Fungsi Saraf PusatMengendalikan semua organ Pusat pengambilan keputusan Pusat presepsi dan Interpretasi Pusat pengendali sesuatu yang dipengaruhi oleh kemauan Pusat pengendali sesuatu yang TIDAK dipengaruhi kemauan Fungsi Luhur dst. SISTEM SARAF TEPI Sistem saraf tepi adalah sistem saraf di luar sistem saraf pusat, untuk menjalankan otot dan organ tubuh. Tidak seperti sistem saraf pusat, sistem saraf tepi tidak dilindungi tulang, membiarkannya rentan terhadap racun dan luka mekanis. Sistem saraf tepi terbagi menjadi sistem saraf sadar dan sistem saraf tak sadar
•
1. Sistem Saraf Sadar Sistem saraf sadar disusun oleh saraf otak (saraf kranial), yaitu saraf-saraf yang keluar dari otak, dan saraf sumsum tulang belakang, yaitu saraf-saraf yang keluar dari sumsum tulang belakang.
• • •
Saraf otak ada 12 pasang yang terdiri dari: Tiga pasang saraf sensori, yaitu saraf nomor 1, 2, dan 8 lima pasang saraf motor, yaitu saraf nomor 3, 4, 6, 11, dan 12 empat pasang saraf gabungan sensori d an motor, yaitu saraf nomor 5, 7, 9, dan 10.
•
Saraf Otonom Sistem saraf otonom disusun oleh serabut saraf yang berasal dari otak maupun dari sumsum tulang
•
belakang dan menuju organ yang bersangkutan Sistem saraf otonom dapat dibagi atas sistem saraf simpatik dan sistem saraf parasimpatik
• • •
Tabel Fungsi Saraf Otonom Parasimpatik
Simpatik
mengecilkan pupil • menstimulasi aliran ludah • memperlambat denyut jantung • membesarkan bronkus • menstimulasi sekresi kelenjar • pencernaan mengerutkan kantung kemih •
memperbesar pupil • menghambat aliran ludah • mempercepat denyut jantung • mengecilkan bronkus • menghambat sekresi kelenjar • pencernaan menghambat kontraksi kandung kemih •
REFLEKS Pada dasarnya refleks adalah respon motorik seketika dan otomatis terhadap asupan sensori Refleks ini timbul dari hubungan anatomi yang khusus di antara reseptor sensori, neuron sensori, interneuron, motorik somatik, atau otonom, dan organ-organ efektor. organ-organ efektor : (otot skeletal, otot polos, dan otot jantung, atau kelenjar eksokrin dan endokrin)
• •
Jenis – jenis refleks : Refleks medulla spinalis (nyeri: refleks menarik/menghindar) Refleks Otak (refleks” yang melibatkan pusat vasomotor dan kardioregulatori medulla, ditambah pusat pengaturan pupil, termasuk midbrain) Sitem fungsional yang terintegrasi 1.
Formula bulboretikular
2.
Sitem pengaktifasi retikular (SPR)
a.
Sensasi Dan Reseptor
b.
Neuro Sensori
c.
Jaras Sensori 3.
Sistem Limbik (hipotalamus, angulus, girus korteks, amigdala, hipokampus di dalam
lobus temporal, dan septum serta traktus serabut” interkoneksi di antara area itu, yang menjadi satu unit fungsional otak
GANGGUAN SISTEM NEUROBEHAVIOUR STROKE A.
KONSEP DASAR PENYAKIT
1.Pengertian
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler. (Hendro Susilo, 2000) Perdarahan intracerebral adalah disfungsi neurologi fokal yang akut dan disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis. (UPF, 1994) Penyakit serebrovaskuler menunjukkan adanya beberapa kelaianan otak baik secara fungsional maupun structural yang disebabkan oleh keadaan patologis dari pembuluh darah serebral atau dari seluruh system pembuluh darah otak. Patologis ini menyebabkan perdarahan dari sebuah robekan yang terjadi pada dinding pembuluh atau kerusakan sirkulasi serebral oleh oklusi parsial atau seluruh lumen pembuluh darah dengan pengaruh yang bersifat sementara atau permanen.(Doenges,1999) Dengan demikian stroke dapat didefinisikan adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis. Patologis ini menyebabkan perdarahan dari sebuah robekan yang terjadi pada dinding pembuluh atau kerusakan sirkulasi serebral oleh oklusi parsial atau seluruh lumen pembuluh darah dengan pengaruh yang bersifat sementara atau permanen.
2.
Etiologi
Menurut Smeltzer (2001) stroke biasanya diakibatkan dari salah satu dari empat kejadian yaitu: a. Trombosis serebral Arteriosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral adalah penyebab utama trombosis serebral, yang merupakan penyebab paling umum dari stroke. Tanda-tanda trombosis serebral bervariasi. Sakit kepala adalah awitan yang tidak umum. Beberapa pasien dapat mengalami pusing, perubahan kognitif, atau kejang, dan beberapa mengalami awitan yang tidak dapat dibedakan dari haemorrhagi intracerebral atau embolisme serebral. Secara umum, trombosis serebral tidak terjadi dengan tiba-tiba, dan kehilangan bicara sementara, hemiplegia, atau parestesia
pada
setengah
tubuh dapat mendahului awitan paralisis berat pada beberapa jam atau hari. b. Embolisme serebral Embolus biasanya menyumbat arteri serebral tengah atau cabang - cabangnya, yang merusak sirkulasi serebral. Awitan hemiparesis atau hemiplegia tiba-tiba dengan afasia atau tanpa afasia atau kehilangan kesadaran pada pasien dengan penyakit jantung atau pulmonal adalah karakteristik dari embolisme serebral. c. Iskemia serebral Iskemia serebral (insufisiensi suplai darah ke otak) terutama karena konstriksi ateroma pada arteri yang menyuplai darah ke otak.
d. Haemorhagi serebral 1)
Haemorhagi bedah
ekstradural
neuro
mengikuti
yang fraktur
meninges
lain,
(haemorrhagi
epidural)
memerlukan
perawata
tengkorak
dengan
dan
pasien
n
adalah
segera.
Keadaan
robekan
harus
diatasi
kedaruratan ini
arteri
dalam
biasanya
tengah
beberapa
arteri
jam
cedera
untuk mempertahankan hidup. 2)
Haemorhagi
subdural
kecuali
bahwa
Karenanya
pada
dasarnya
hematoma
periode
menyebabkan
subdural otak.
subdural
haemorrhagi
tanpa
ral,
vena
robek.
lebih
lama
dan
Beberapa
kronik
epidu
jembatan
hematoma
pada
haemorrhagi
dengan biasanya
pembentukan
tekanan
mengalami
sama
pasien
mungkin
menunjukkan
tanda
atau
gejala. 3)
Haemorrhagi
subarakhnoid
hipertensi, pada
tetapi area
dapat
penyebab
sirkulus
terjadi paling
Willisi
sebagai
sering
dan
akibat
adalah
malformasi
arteri
trauma
atau
kebocoran vena
aneurisme
kongenital
pada
otak. 4)
Haemorrhagi intracerebral adalah perdarahan di substansi dalam otak paling umum pada pasien dengan hipertensi dan aterosklerosis serebral, karena perubahan degeneratif karena penyakit ini biasanya menyebabkan rupture pembuluh darah. Biasanya awitan tiba -tiba, dengan sakit kepala berat. Bila haemorrhagi membesar, makin jelas deficit neurologik yang terjadi dalam bentuk penurunan kesadaran dan abnormalitas pada tanda vital. Faktor resiko pada stroke : (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)
1.
Hipertensi Hipertensi merupakan faktor risiko stroke yang potensial. Hipertensi dapat mengakibatkan pecahnya maupun menyempitnya pembuluh darah otak. Apabila pembuluh darah otak pecah maka timbullah perdarahan otak dan apabila pembuluh darah otak menyempit maka aliran darah ke otak akan terganggu dan sel – sel otak akan mengalami kematian.
2.
Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus mampu menebalkan dinding pembuluh darah otak yang berukuran besar. Menebalnya dinding pembuluh
darah
menyempitkan
diameter
otak
pembuluh
darah
tadi
akan
dan
penyempitan
tersebut
kemudian akan mengganggu kelancaran aliran ke otak, yang pada akhirnya akan menyebabkan infark sel – sel otak. 3.
Penyakit Jantung Berbagai penyakit jantung berpotensi untuk menimbulkan stroke. Faktor risiko ini akan menimbulkan hambatan/sumbatan jantung
melepas
aliran gumpalan
darah
darah
atau
ke
sel
–
otak
sel/jaringan
yang
karena telah
mati
ke
dalam aliran darah. 4.
Hiperkolesterolemi Meningginya (LDL), (menebalnya elastisitas
angka merupakan dinding pembuluh
kolesterol faktor pembuluh darah).
dalam
darah,
risiko
penting darah
Peningkatan
terutama untuk
yang kad
low
terjadinya
kemudian ar
LDL
density
lipoprotein arteriosklerosis
diikuti dan
penurunan
penurunan kadar
HDL
(High
Density
Lipoprotein)
merupakan
faktor
risiko
untuk
terjadinya
penyakit jantung koroner. 5.
Infeksi Penyakit
infeksi
yang
mampu
berperan
sebagai
faktor
risiko
stroke
adalah
tuberkulosis, malaria, lues, leptospirosis, dan in feksi cacing. 6.
Obesitas Obesitas merupakan faktor risiko terjadinya penyakit jantung.
7.
Merokok Merokok merupakan faktor risiko utama untuk terjadinya infark jantung.
8.
Kelainan pembuluh darah otak Pembuluh
darah
otak
yang
tidak
normal
suatu
saat
akan
pecah
dan
menimbulkan perdarahan. 9.
Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral)
10.
Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan kadar estrogen tinggi)
11.
Penyalahgunaan obat ( kokain)
12.
Konsumsi alkohol
13. Lain – lain Lanjut
usia,
penyakit
paru
–
paru
menahun,
penyakit
darah,
asam
urat
yang
berlebihan, kombinasi berbagai faktor risiko secara teori.
Klasifikasi Stroke
Menurut Satyanegara(1998), gangguan peredaran darah otak atau stroke dapat diklasifikasikan menjadi dua, yaitu: a. Non Haemorrhagi/Iskemik/Infark 1)
Transient
Ischemic
TIA
merupakan
sesaat
dari
suatu
Attack tampilan disfungsi
(TIA)/Serangan peristiwa serebral
berupa fokal
Iskemi episode-episode akibat
gangguan
Sepintas serangan vaskuler,
dengan lama serangan sekitar 2 -15 menit sampai paling lama 24 jam. 2)
Defisit Neurologis Iskemik Sepintas/Reversible Ischemic Neurologi Defisit(RIND) Gejala dan tanda gangguan neurologis yang berlangsung lebih lama dari 24 jam dan kemudian pulih kembali (dalam jangka waktu kurang dari tiga minggu).
3)
In Evolutional atau Progressing Stroke merupakan Gejala gangguan neurologis yang progresif dalam waktu enam jam atau lebih.
4)
Stroke Komplit (Completed Stroke / Permanent Stroke ) merupakan Gejala gangguan neurologis dengan lesi -lesi yang stabil selama periode waktu 18-24 jam, tanpa adanya progesifitas lanjut. b. Stroke Haemorrhagi Perdarahan intrakranial dibedakan berdasarkan tempat perda rahannya, yakni di rongga subararakhnoid atau di dalam parenkhim otak (intraserebral). Ada juga perdarahan yang terjadi bersamaan pada kedua tempat di atas seperti: perdarahan subarakhnoid yang bocor ke dalam otak atau sebaliknya. Selanjutnya gangguan-gangguan arteri yang menimbulkan perdarahan otak spontan dibedakan lagi berdasarkan ukuran dan lokasi regional otak.
Epidemiologi
Stroke dahulu dianggap sebagai penyakit yang tidak dapat diduga yang dapat terjadi pada siapa saja, dan sekali terjadi tidak ada lagi tindakan efektif yang dapat dilakukan untuk mengatasinya. Namun, data-data ilmiah terakhir secara meyakinkan telah membuktikan hal yang sebaliknya. Selama dekade terakhir telah terjadi kemajuan besar dalam pemahaman mengenai faktor risiko, pencegahan, pengobatan dan rehabilitasi stroke. Kita sekarang mengetahui bahwa stroke dapat diperkirakan dan dapat dicegah pada hampir 85% orang. Juga terdapat terapi efektif yang dapat secara substansial memperbaiki hasil akhir stroke. Pada kenyatannya, sekitar sepertiga pasien stroke sekarang dapat pulih sempurna, dan proporsi ini dapat meningkat jika pasien selalu mendapat terapi darurat dan rehabilitasi yang memadai(Feigin, 2006).Kata ”stroke” sebenarnya merupakan istilah Inggris yang berarti ”pukulan”, tapi makna kedokterannya ternyata dikenal secara luas di kalangan kedokteran Internasional. Stroke digunakan untuk menamakan sindrom ”hemiparesis” atau ”hemiparalisis” akibat lesi vaskuler yang bisa bangkit dalam beberapa detik sampai hari, tergantung pada jenis penyakit yang menjadi penyebabnya. Di mana daerah otak yang tidak berfungsi lagi, bisa disebabkan karena secara tiba-tiba tidak menerima jatah darah lagi karena pembuluh darah yang memperdarahi daerah itu putus atau tersumbat. Penyumbatan itu bisa terjadi secara mendadak, secara berangsur-angsur ataupun tiba-tiba namun berlangsung hanya sementara (Mardjono, 1989).Stroke merupakan penyakit gangguan fungsional otak berupa kelumpuhan saraf/defisit neurologik akibat gangguan aliran darah pada salah satu bagian otak. Secara sederhana stroke didefinisikan sebagai penyakit otak akibat terhentinya suplai darah ke otak karena sumbatan atau perdarahan, dengan gejala lemas/lumpuh sesaat, atau gejala berat sampai hilangnya kesadaran, dan kematian. Stroke bisa berupa iskemik maupun perdarahan (hemoragik)(Junaidi,2004).Pada stroke iskemik, aliran darah ke otak terhenti karena aterosklerotik atau bekuan darah yang telah menyumbat suatu pembuluh darah melalui proses aterosklerosis. Sedang pada stroke perdarahan (hemoragik) pembuluh darah pecah menjadi tidak normal dan darah yang keluar merembes masuk ke dalam suatu daerah di otak dan merusaknya (Junaidi, 2006). Menurut WHO, stroke adalah tanda-tanda klinis mengenai gangguan fungsi serebral secara fokal ataupun global, yang berkembang dengan cepat, dengan gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih, atau mengarah ke kematian tanpa penyebab yang kelihatan, selain tanda-tanda yang berkenaan dengan aliran darah di otak.Menurut Junaidi, stroke adalah penyakit gangguan fungsional otak akut, fokal maupun global, akibat gangguan aliran darah ke otak karena perdarahan ataupun sumbatan dengan gejala dan tanda sesuai bagian otak yang terkena, yang dapat sembuh sempurna, sembuh dengan cacat, atau berakibat kematian Patofisiologi
Hipertensi kronik menyebabkan pembuluh arteriola mengalami perubahan patologik pada dinding pembuluh darah tersebut berupa hipohialinosis, nekrosis fibrinoid serta timbulnya aneurisma tipe Bouchard. Arteriol-arteriol dari cabang-cabang lentikulostriata, cabang tembus arteriotalamus dan cabang-cabang paramedian arteria vertebro basilar mengalami perubahan-perubahan degeneratif yang sama . Kenaikan darah yang “abrupt” atau kenaikan dalam jumlah yang secara mencolok dapat menginduksi pecahnya pembuluh darah terutama pada pagi hari dan sore hari. Jika pembuluh darah tersebut pecah, maka perdarahan dapat berlanjut sampai dengan 6 jam dan jika volumenya besar akan merusak struktur anatomi otak dan menimbulkan gejala klinik . Jika perdarahan yang timbul kecil ukurannya, maka massa darah hanya dapat merasuk dan menyela di antara selaput akson massa putih tanpa merusaknya. Pada keadaan ini absorbsi darah akan diikuti oleh pulihnya fungsi-fungsi neurologi. Sedangkan pada perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peninggian tekanan intrakranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falk serebri atau lewat foramen magnum. Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan perdarahan batang otak sekunder atau
ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus dan pons. Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan menebabkan menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak. Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah yang terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi. Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume darah lebih dari 60 cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan dalam dan 71 % pada perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar dengan volume antara 30-60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75 % tetapi volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal. (Jusuf Misbach, 1999).
1.
Manifestasi Klinis Stroke Menurut Smeltzer (2001) manifestasi klinis stroke terdiri atas: a. Defisit Lapang Penglihatan
1
Homonimus hemianopsia (kehilangan setengah lapang penglihatan) Tidak menyadari orang atau objek ditempat kehilanga n, penglihatan, mengabaikan salah satu sisi tubuh, kesulitan menilai jarak.
2
Kehilangan penglihatan perifer Kesulitan melihat pada malam hari, tidak menyadari objek atau batas objek.
3
Diplopia Penglihatan ganda.
b. Defisit Motorik 1.
Hemiparesis Kelemahan wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama. Paralisis wajah (karena lesi pada hemisfer yang berlawanan).
2.
Ataksia Berjalan tidak mantap, tegak Tidak mampu menyatukan kaki, perlu dasar berdiri yang luas.
3.
Disartria Kesulitan dalam membentuk kata.
4.
Disfagia Kesulitan dalam menelan.
c. Defisit Verbal 1.
Afasia Ekspresif Tidak mampu membentuk kata yang dapat dipahami, mungkin mampu bicara dalam respon kata tunggal.
2.
Afasia Reseptif Tidak mampu memahami kata yang dibicarakan, mam pu bicara tetapi tidak masuk akal.
3.
Afasia Global Kombinasi baik afasia reseptif dan ekspresif.
4.
Defisit Kognitif Pada penderita stroke akan kehilangan memori jangka pendek dan panjang, penurunan lapang perhatian, kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi , alasan abstrak buruk, perubahan penilaian.
5.
Defisit Emosional Penderita akan mengalami kehilangan kontrol diri, labilitas emosional, penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stress, depresi, menarik diri, rasa takut, bermusuhan dan marah, perasaan isolasi
2.
Komplikasi
Komplikasi stroke menurut Smeltzer (2002,hal 2131):
a. Komplikasi Dini (0-48 jam pertama) 1) Edema serebri: defisit neurologis cenderung memberat, dapat mengakibatkan peningkatan tekanan intrakranial, herniasi, dan akhirnya menimbulkan kematian. 2) Infark miokard: penyebab kematian mendadak pada stroke stadium awal. b. Komplikasi Jangka pendek (1-14 hari pertama) 1) Pneumonia: Akibat immobilisasi lama 2) Infark miokard 3) Emboli paru: Cenderung terjadi 7 -14 hari pasca stroke, seringkali pada saat penderita mulai mobilisasi. 4) Stroke rekuren: Dapat terjadi pada setiap saat. c. Komplikasi Jangka panjang Stroke rekuren, infark miokard, ga ngguan vaskular lain: penyakit vaskular perifer.
3.
Pemeriksaan Penunjang
a.
Pemeriksaan radiologi * CT scan: didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak. * MRI untuk menunjukkan area yang mengalami infark,hemoragik. * Angiografi serebral: Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri. * Pemeriksaan foto thorax dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita stroke.
b.
Pemeriksaan laboratorium * fungsi lumbal: Menunjukan adanya tekanan normal dan cairan tidak mengandung darah atau jernih. * Pemeriksaan darah rutin * Pemeriksaan kimia darah: pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula
darah dapat mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian berangsur-
angsur turun kembali. * Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri. 4.
Pencegahan
Pencegahan stroke yang efektif dengan cara menghindari faktor resikonya,banyak faktor resiko stroke yang bisa di modifikasi. Sebagian dari pencegahan stroke caranya : Kontrol tekanan darah. hipertensi merupakan penyebab serangan stroke. •
•
Kurangi atau hentikan merokok. Karena nikotin dapat menempel di pembuluh darah dan menjadi plak,
jika plaknya menumpuk bisa menyumbat pembuluh darah.
•
Olahraga teratur. Olahraga teratur bisa meningkatkan ketahanan jantung dan menurunkan berat badan
•
Perbanyak makan sayur dan buah. Sayur dan buah mengandung banyak antioksidan yang bisa menangkal
radikal bebas, selain itu sayur dan buah rendah kolesterol.
•
Suplai Vitamin E yang cukup. Para peneliti dari Columbia Presbyterian Medical Center melaporkan bahwa
konsumsi vitamin E tiap hari menurunkan resiko stroke sampai 50% vitamin E juga menghaluskan kulit. 5.
Penatalaksanaan
Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut: 1. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan: a. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendir yang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan. b. Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi. 2. Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung. 3. Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai kateter. 4. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif. Pengobatan Konservatif 1. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan, tetapi maknanya pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan. 2. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial. 3. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma. Pengobatan Pembedahan Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral: 1. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka arteri karotis di leher. 2. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIA. 3. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut. 4. Ligasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.
6.
Pathway
Terlampir .
B KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN 1 Pengkajian
a Pengumpulan data 1) Identitas klien Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis. 2) Keluhan utama Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi. (Jusuf Misbach, 1999) 3) Riwayat penyakit sekarang Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. (Siti Rochani, 2000) 4) Riwayat penyakit dahulu Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan. (Donna D. Ignativicius, 1995) 5) Riwayat penyakit keluarga Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus (Hendro Susilo, 2000) 6) Riwayat psikososial Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga. 7) Pola-pola fungsi kesehatan a) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan obat kontrasepsi oral. b) Pola nutrisi dan metabolisme Adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut. c) Pola eliminasi Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus. d) Pola aktivitas dan latihan Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah e) Pola tidur dan istirahat
Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang otot/nyeri otot f) Pola hubungan dan peran Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara. g) Pola persepsi dan konsep diri Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif. h) Pola sensori dan kognitif Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan/kekaburan pandangan, perabaan/sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir. i) Pola reproduksi seksual Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis histamin. j) Pola penanggulangan stress Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi. k) Pola tata nilai dan kepercayaan Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
Pemeriksaan Fisik
√ √ √ √
a) Keadaan umum Kesadaran : umumnya mengelami penurunan kesadaran Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi b) Pemeriksaan integumen Kulit : jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan
cairan maka turgor kulit kan jelek.
Di samping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien CVA
√ √ √ √
Bleeding harus bed rest 2-3 minggu Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis . Rambut : umumnya tidak ada kelainan c) Pemeriksaan kepala dan leher Kepala : bentuk normocephalik Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi
√
Leher : kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998)
d) Pemeriksaan dada Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan. e) Pemeriksaan abdomen Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadang terdapat kembung . f) Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus
Kadang terdapat incontinensia atau retensi urine g) Pemeriksaan ekstremitas Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh. h) Pemeriksaan neurologi (i) Pemeriksaan nervus cranialis Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central. (j) Pemeriksaan motorik Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi tubuh. (k) Pemeriksaan sensorik Dapat terjadi hemihipestesi. (l) Pemeriksaan refleks Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahuli dengan refleks patologis.(Jusuf Misbach, 1999)
√
Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan radiologi * CT scan: didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak. * MRI untuk menunjukkan area yang mengalami infark,hemoragik. * Angiografi serebral: Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri. * Pemeriksaan foto thorax dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda
√
hipertensi kronis pada penderita stroke. Pemeriksaan laboratorium * fungsi lumbal: Menunjukan adanya tekanan normal dan cairan tidak mengandung darah atau jernih. * Pemeriksaan darah rutin * Pemeriksaan kimia darah: pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula
darah dapat mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian berangsur-
angsur turun kembali. * Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri. 1 . Diagnosa keperawatan
1) Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intracerebral. (Marilynn E. Doenges, 2000) 2) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia (Donna D. Ignativicius, 1995) 3) Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan sensori, penurunan penglihatan ( Donna D. Ignativicius, 1995) 4) Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak (Donna D. Ignativicius, 1995) 5) Kurangnya pemenuhan perawatan diri yang berhubungan dengan
hemiparese/hemiplegi (Donna D. Ignativicius, 1995) 6) Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan ( Barbara Engram, 1998) 7) Gangguan eliminasi (konstipasi) berhubngan dengan imobilisasi, intake cairan yang tidak adekuat . 8) Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan tirah baring lama (Barbara Engram, 1998) 9) Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan penurunan refleks batuk dan menelan.(Lynda Juall Carpenito, 1998) 10) Gangguan eliminasi urin (inkontinensia urin) yang berhubungan dengan lesi pada upper motor neuron (Lynda Juall Carpenito, 1998) 2 Perencanaan
Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah : 1 . Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intra cerebral 1) Tujuan : Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal 2) Kriteria hasil : - Klien tidak gelisah - Tidak ada keluhan nyeri kepala, mual, kejang. - GCS 456 - Pupil isokor, reflek cahaya (+) - Tanda-tanda vital normal(nadi : 60-100 kali permenit, suhu: 36-36,7 C, pernafasan 16-20 kali permenit) 3) Rencana tindakan a) Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-sebab peningkatan TIK dan akibatnya b) Anjurkan kepada klien untuk bed rest total . c) Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelainan tekanan intrakranial tiap dua jam d) Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 dengan letak jantung ( beri bantal tipis) e) Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan berlebihan f) Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung g) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat neuroprotektor 4) Rasional a) Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan b) Untuk mencegah perdarahan ulang c) Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan untuk penetapan tindakan yang tepat d) Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan drainage vena dan memperbaiki sirkulasi serebral e) Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra kranial dan potensial terjadi
perdarahan ulang f) Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan kenaikan TIK. Istirahat total dan ketenangan mingkin diperlukan untuk pencegahan terhadap perdarahan dalam kasus stroke hemoragik / perdarahan lainnya g) Memperbaiki sel yang masih viabel
2 . Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia 1) Tujuan : Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya 2) Kriteria hasil - Tidak terjadi kontraktur sendi - Bertambahnya kekuatan otot - Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas 3) Rencana tindakan a) Ubah posisi klien tiap 2 jam b) Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit c) Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit d) Berikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya e) Tinggikan kepala dan tangan f) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien 4) Rasional a) Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan b) Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan c) Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan 3 . Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan sensori ; penurunan penglihatan 1) Tujuan : Meningkatnya persepsi sensorik secara optimal. 2) Kriteria hasil : - Adanya perubahan kemampuan yang nyata - Tidak terjadi disorientasi waktu, tempat, orang 3) Rencana tindakan a) Tentukan kondisi patologis klien b) Kaji gangguan penglihatan terhadap perubahan persepsi c) Latih klien untuk melihat suatu obyek dengan telaten dan seksama d) Observasi respon perilaku klien, seperti menangis, bahagia, bermusuhan,
halusinasi setiap saat . e) Berbicaralah dengan klien secara tenang dan gunakan kalimat-kalimat pendek 4) Rasional a) Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan, sebagai penetapan rencana tindakan b) Untuk mempelajari kendala yang berhubungan dengan disorientasi klien c) Agar klien tidak kebingungan dan lebih konsentrasi d) Untuk mengetahui keadaan emosi klien e) Untuk memfokuskan perhatian klien, sehingga setiap masalah dapat dimengerti. 4 . Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak 1) Tujuan Proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal 2) Kriteria hasil - Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat dipenuhi - Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isyarat 3) Rencana tindakan a) Berikan metode alternatif komunikasi, misal dengan bahasa isyarat b) Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi c) Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang jawabannya d) Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien e) Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi f) Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan wicara 4) Rasional : a) Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan kemampuan klien b) Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lain c) Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat komunikasi d) Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang efektif e) Memberi semangat pada klien agar lebih sering melakukan komunikasi f) Melatih klien belajar bicara secara mandiri dengan baik dan benar 5 . Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan hemiparese / hemiplegi 1) Tujuan Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi 2) Kriteria hasil - Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien - Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhan 3) Rencana tindakan a) Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diri b) Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan
“ya” atau “tidak”
dengan sikap sungguh c) Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan d) Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau keberhasilannya e) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi 4) Rasional a) Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan secara b) Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerus c) Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalah penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk mepertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan d) Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien untuk berusaha secara kontinyu e) Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus 6 . Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan 1) Tujuan Tidak terjadi gangguan pemenuhan nutrisi 2) Kriteria hasil - Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan - Hb dan albumin dalam batas normal 3) Rencana tindakan a) Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk b) Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama dan sesudah makan c) Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah gagu jika dibutuhkan d) Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu e) Berikan makan dengan perlahan pada lingkungan yang tenang f) Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair, makan lunak ketika klien dapat menelan air g) Anjurkan klien menggunakan sedotan untuk meminum cairan h) Anjurkan klien untuk berpartisipasi dalam program latihan/kegiatan i) Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv atau makanan melalui selang 4) Rasional a) Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien b) Agar klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi
individual
c) Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler d) Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan e) Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya distraksi/gangguan dari luar f) Makan lunak/cairan kental mudah untuk dikendalikan didalam mulut, menurunkan terjadinya aspirasi g) Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan merunkan resiko terjadinya tersedak h) Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan nafsu makan i) Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika klien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut 7 . Gangguan eliminasi (konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi, intake cairan yang tidak adekuat . 1) Tujuan Klien tidak mengalami konstipasi 2) Kriteria hasil - Klien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa menggunakan obat - Konsistensi feses lunak - Tidak teraba masa pada kolon ( scibala ) - Bising usus normal ( 15-30 kali per menit ) 3) Rencana tindakan a) Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyebab konstipasi b) Auskultasi bising usus c) Anjurkan pada klien untuk makan maknanan yang mengandung serat d) Berikan intake cairan yang cukup (2 liter perhari) jika tidak ada kontra indikasi e) Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan klien f) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian pelunak feses (laxatif, suppositoria, enema) 4) Rasional a) Klien dan keluarga akan mengerti tentang penyebab konstipasi b) Bising usus menandakan sifat aktivitas peristaltik c) Diet seimbang tinggi kandungan serat merangsang peristaltik dan eliminasi reguler d) Masukan cairan adekuat membantu mempertahankan konsistensi feses yang sesuai pada usus dan membantu eliminasi reguler e) Aktivitas fisik reguler membantu eliminasi dengan memperbaiki tonus otot abdomen dan merangsang nafsu makan dan peristaltik f) Pelunak feses meningkatkan efisiensi pembasahan air usus, yang melunakkan massa feses dan membantu eliminasi 8 . Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama 1) Tujuan
Klien mampu mempertahankan keutuhan kulit 2) Kriteria hasil - Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka - Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka - Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka 3) Rencana tindakan a) Anjurkan untuk melakukan latihan ROM (range of motion) dan mobilisasi jika mungkin b) Rubah posisi tiap 2 jam c) Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerah-daerah yang menonjol d) Lakukan massage pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada waktu berubah posisi e) Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah posisi f) Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma . 4) Rasional a) Meningkatkan aliran darah kesemua daerah b) Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah c) Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang menonjol d) Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler-kapiler e) Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan f) Mempertahankan keutuhan kulit 9 . Resiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan menurunnya refleks batuk dan menelan . 1) Tujuan : Jalan nafas tetap efektif. 2) Kriteria hasil : - Klien tidak sesak nafas - Tidak terdapat ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan - Tidak retraksi otot bantu pernafasan - Pernafasan teratur, RR 16-20 x per menit 3) Rencana tindakan : a) Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga tentang sebab dan akibat ketidakefektifan jalan nafas b) Rubah posisi tiap 2 jam sekali c) Berikan intake yang adekuat (2000 cc per hari) d) Observasi pola dan frekuensi nafas e) Auskultasi suara nafas f) Lakukan fisioterapi nafas sesuai dengan keadaan umum klien 4) Rasional : a) Klien dan keluarga mau berpartisipasi dalam mencegah terjadinya ketidakefektifan
bersihan jalan nafas b) Perubahan posisi dapat melepaskan sekret dari saluran pernafasan c) Air yang cukup dapat mengencerkan sekret d) Untuk mengetahui ada tidaknya ketidakefektifan jalan nafas e) Untuk mengetahui adanya kelainan suara nafas f) Agar dapat melepaskan sekret dan mengembangkan paru-paru
10 . Gangguan eliminasi urin (incontinensia urin) yang berhubungan dengan kehilangan tonus kandung kemih, kehilangan kontrol sfingter, hilangnya isarat berkemih. 1) Tujuan : Klien mampu mengontrol eliminasi urinnya 2)
Kriteria hasil : - Klien akan melaporkan penurunan atau hilangnya inkontinensia - Tidak ada distensi bladder
3) Rencana tindakan : a) Identifikasi pola berkemih dan kembangkan jadwal berkemih yang teratur . b) Ajarkan untuk membatasi masukan cairan selama malam hari c) Ajarkan teknik untuk mencetuskan refleks berkemih (rangsangan kutaneus dengan penepukan suprapubik, manuver regangan anal) d) Bila masih terjadi inkontinensia, kurangi waktu antara berkemih pada jadwal yang telah direncanakan e) Berikan penjelasan tentang pentingnya hidrasi optimal (sedikitnya 2000 cc per hari bila tidak ada kontraindikasi) 4) Rasional : a) Berkemih yang sering dapat mengurangi dorongan dari distensi kandung kemih yang berlebih b) Pembatasan cairan pada malam hari dapat membantu mencegah enuresis c) Untuk melatih dan membantu pengosongan kandung kemih d) Kapasitas kandung kemih mungkin tidak cukup untuk menampung volume urine sehingga memerlukan untuk lebih sering berkemih e) Hidrasi optimal diperlukan untuk mencegah infeksi saluran perkemihan dan batu ginjal. . 4 Evaluasi
No. Dx
I
Evaluasi
Implementasi dinyatakan berhasil jika dalam waktu …x24 jam
diharapkan perfusi jaringan serebral pasien teratasi dengan criteria hasil :
II
III
IV
- Kesadaran kembali membaik. - Tidak ada perubahan dalam respon motorik/sensorik; - Tidak gelisah - tanda-tanda vital dalam rentang normal. Implementasi dinyatakan berhasil jika dalam waktu …x 24 jam diharapkan gangguan mobilitas fisik berkurang dengan memenuhi criteria hasil : - penurunan kemampuan bergerak berkurang - keterbatasan rentang gerak berkurang Implementasi dinyatakan berhasil jika dalam waktu …x 24 jam diharapkan tidak terjadi kerusakan persepsi dengan memenuihi criteria hasil : - Dapat berkonsentrasi dengan baik - pola komunikasi baik - tidak terjadi distorsi pendengaran - tidak terjadi distorsi visual - tidak terjadi disorientasi tempat, waktu dan orang. Implementasi dinyatakan berhasil jika dalam waktu…x 24 jam diharapkankerusakan komunikasi verbal dapat diatasi dengan memenuhi kriteria hasil. - Mampu untuk mengungkapkan kata-kata dengan baik dan jelas - Dapat berbicara - Tidak gagap
V
Implementasi dinyatakan berhasil jika dalam waktu…x 24 jam diharapkan perawatan diri pasien terpenuhi dengan kriteria hasil : - Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien - Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhan
VI
Implementasi dinyatakan berhasil jika dalam waktu…x 24 jam diharapkan perawatan diri pasien terpenuhi dengan kriteria hasil : - Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien - Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhan
Implementasi dinyatakan berhasil jika dalam waktu …x24 jam diharapkan
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi
VII
- Konjungtiva merah muda - Membrane mukosa lembab - Nafsu makan normal porsi makanan habis sama seperti sebelum klien MRS - Berat badan meningkat . Implementasi dinyatakan berhasil jika dalam waktu…x 24 jam diharapkan klien tidak mengalami konstipasi dengan memenuhi kriteria hasil : - Klien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa menggunakan obat - Konsistensi feses lunak - Tidak teraba masa pada kolon ( scibala ) - Bising usus normal ( 15-30 kali per menit )
VIII
Implementasi dinyatakan berhasil jika dalam waktu ....x24 jam diharapkan klien dapat mempertahankan keutuhan kulit dengan memenuhi criteria hasil : - Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka - Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka - Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka
IX
Implementasi dinyatakan berhasil jika dalam waktu …x 24 jam diharapkan pola napas klien efektif dengan memenuihi criteria hasil : - Klien tidak sesak nafas - Tidak terdapat ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan - Tidak retraksi otot bantu pernafasan - Pernafasan teratur, RR 16-20 x per menit
X
Implementasi dinyatakan berhasil jika dalam waktu …x 24 jam diharapkan klien mampu mengontrol pola eliminasi urine dengan memenuhi criteria hasil : - Klien akan melaporkan penurunan atau hilangnya inkontinensia - Tidak ada distensi bladder
