Pedoman Praktik untuk Anestesi Kebidanan Laporan Diperbarui oleh ole h American Society of Anesthesiologists Task Task Force Force di satuan kerja Obstetric Anesthesia and the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology*
Pedo Pedoma mann prak praktitikk seca secara ra sist sistem emat atis is yang ang dike dikemb mban angk gkan an dapa dapatt rekomendasikan yang membantu praktisi dan pasien dalam membuat keputusan tentang perawatan kesehatan. Rekomendasi ini dapat diadopsi, dimodifikasi, atau ditolak sesuai dengan kebutuhan klinis dan kendala dan tidak dimaksudkan untuk menggantikan kebijakan kelembagaan lokal. Selain itu, pedoman praktek yang dikem ikemba banngka gkan ole oleh American Society of Anesthesiologists (ASA (ASA)) tidak tidak dimaksudkan sebagai standar atau persyaratan mutlak, dan penggunaannya tidak dapat menjamin hasil tertentu. Pedoman praktek tunduk pada reisi sebagaimana dijam dijamin in oleh oleh eol eolus usii peng penget etah ahua uann medi medis, s, tekn teknol olog ogi,i, dan dan prak prakte tek. k. !ere !ereka ka memberikan rekomendasi dasar yang didukung oleh sintesis dan analisis literatur saat ini, pendapat ahli dan praktisi, komentar forum terbuka, dan data kelayakan klinis. "okumen ini update #Pedoman Praktek untuk Anestesi Anestesi $ebidanan% Sebuah Task Force Force on Obstetric Anesthesia,# diadopsi oleh ASA &aporan update oleh ASA Task pada tahun ' ' dan dipublikasikan dipublikasikan pada tahun tahun '*. Metodologi Definisi perioperatif anastesi kebidanan
Pedo Pedoma mann terba terbaru ru ini, ini, anes aneste tesi si kebi kebida dana nann mengac mengacuu pada pada pembiu pembiusan san peripartum dan kegiatan analgesik yang dilakukan selama persalinan dan melahirkan peraginam, sesar, plasenta, plasenta, dan ligasi tuba postpartum. Tujuan dari Pedoman
+ujuan dari pedoman ini adalah untuk meningkatkan kualitas pelayanan anestesi untuk penderita kebidanan, memperbaiki keamanan penderita dengan
mengurangi insiden dan keparahan dari komplikasi anestesi, dan meningkatkan kepuasan pasien. Fokus
Pedoman ini berfokus pada manajemen anestesi pasien hamil selama persalinan, persalinan non operatif, persalinan operatif, dan aspekaspek tertentu dari perawatan postpartum dan analgesia (yaitu , opioid neuraksial untuk analgesia postpartum setelah anestesi neuroaksial untuk sesar). Populasi pasien yang dima dimaks ksud ud terma termasu suk, k, namu namunn tida tidakk terb terbat atas as,, untu untukk pasi pasien en intr intrap apar artu tum m dan dan postpartum dengan kehamilan tanpa komplikasi atau masalah kebidanan umum. Pedo Pedoma mann ini ini tida tidakk berla berlaku ku untu untukk pasi pasien en yang yang menj menjal alan anii oper operas asii sela selama ma kehamilan, pasien ginekologi, atau ibu melahirkan dengan penyakit medis yang kronis kronis (misal (misalny nyaa , jantung berat, ginjal, atau penyakit neurologis). Selain itu, pedoman ini tidak membahas (-) analgesia postpartum untuk persalinan peraginam, (') analgesia setelah ligasi tuba, atau () analgesia pasca operasi setelah anestesi umum untuk sesar. Aplikasi
Pedoman ini dimaksudkan untuk digunakan oleh ahli anestesi. !ereka juga dapat berfungsi sebagai sumber daya untuk penyedia anestesi lain dan profesional kesehatan yang menyarankan atau merawat pasien yang akan menerima menerima perawatan perawatan anestesi anestesi selama selama kehamilan kehamilan,, persalina persalinann dan segera segera pada periode postpartum. postpartum. Task Force Members and Consultants
Pada tahun '-/, Standar $omite ASA untuk standar dan Parameter Praktisi memohon bahwa terpedoman baru yang dipublikasikan pada tahun '* diealuasi. Pembaruan saat ini terdiri dari ealuasi literatur dan pelaporan temuan surei surei baru baru dari dari kon konsul sultan tan ahli ahli dan anggo anggota ta ASA. ASA. Ringka Ringkasan san rekome rekomenda ndasi si ditemukan pada lampiran -. 0pdate ini dikembangkan oleh Task Task Force ASA yang ditunjuk dari -- anggota, terdiri dari ahli anestesi di kedua praktek priat dan akademik dari lembaga berbagai wilayah geografis dari Amerika Serikat, dan !
konsultas konsul tasii ahli ahli metodo metodolog logii dari dari $omite $omite ASA ASA tentan tentangg Standa Standarr dan dan Parame Parameter ter Force yang Prak Prakte tek. k. Task Force yang mengem mengemban bangka gkann pedom pedoman an ini diperb diperbaru aruii denga dengann berbagai tahap. Pertama, penelitian asli diterbitkan dari mengamati tinjauan kemb kembal alii jurn jurnal alj jur urna nall yang ang dite diterb rbititka kann beri beriku kutt untu untukk diti ditinj njau au sebe sebelu lum m memperbaharui terlebih dahulu karena sebelumnya yang ditinjau. $edua, sebuah panel ahli konsultan diminta untuk (-) berpartisipasi dalam surei pendapat atas efektiita efektiitass berbagai berbagai strategi strategi manajemen manajemen anestesi anestesi dan (') review dan komentar pada konsep pengembangan pengembangan update1 Task Force. $etiga, pendapat surei tentang rekomendasi pedoman yang dikumpulkan dari sampel acak anggota aktif dari ASA. Akhirnya, Akhirnya, informasi yang tersedia digunakan untuk meluncurkan konsensus Task Force untuk menyelesaikan update. dalam Task Ketersediaan Ketersediaan dan Kekuatan Bukti
Penyusunan pedoman ini diikuti proses metodologis yang ketat. 2ukti diperoleh dari dua sumber utama% bukti ilmiah dan bukti berdasarkan pendapat. Bukti ilmiah. 2ukti
ilmiah yang digunakan dalam pengembangan panduan ini diperbarui berdasarkan temuan kumulatif dari literatur yang diterbitkan dalam peer-review jurna jurnal.l. $uti $utipa pann liter literat atur ur dipe dipero role lehh dari dari Pu Pub! b!ed ed dan dan database kesehatan lainnya, pencarian internet langsung, anggota Task Force, penghubung dengan organisasi organisasi lain, dan pencarian manual referensi terletak di ulasan artikel. +emua emuann dari dari literat literatur ur gabun gabungan gan dilapo dilaporka rkann dalam dalam naskah naskah pedoma pedomann berdasarkan kategori bukti, tingkat, dan arah. $ategori bukti merujuk secara khusus khu sus untuk untuk kekua kekuatan tan dan kualit kualitas as studi studi desain desain peneli penelitia tian. n. 2ukti 2ukti kateg kategori ori A memberikan hasil yang diperoleh dari uji coba terkontrol acak (R3+), dan bukti kate katego gori ri 2 meru merupa paka kann hasi hasill peng pengam amat atan an yang yang dipe dipero role lehh dari dari desa desain in stud studii nonrandomized atau atau R3+ tanpa kelompok pembanding yang bersangkutan. 2ila tersedia, bukti kategori A diutamakan daripada bukti $ategori 2 untuk hasil tertentu. $ate $atego gori ri bukt buktii ini ini diba dibagi gi lagi lagi menja menjadi di ting tingka katt bukt bukti.i. Pemb Pembuk uktia tiann menunjukkan secara khusus untuk kekuatan dan kualitas hasil diringkasan temuan "
statistik (yaitu, temuan statistik, jenis data, dan jumlah lapopran penyelidikan 4replikasi temuan dalam kategori pembuktian). "alam dokumen ini, pembuktian leel tertinggi yang dimasukkan dalam laporan ringkasan untuk setiap jurnal peerreview. Pertama, penelitian asli yang diterbitkan karena sebelumnya memperbaharui ditinjau terlebih dahulu. Penelitian bukti tertinggi yaitu bukti yang termasuk arahan model4 keuntungan, kerugian atau mempunyai arti atau lebih. Kategori A. 0ji
coba kontrol acak melaporkan temuan perbandingan antara interensi klinis untuk hasil yang ditentukan. 5asil statistik signifikan (P 6,-) ditetapkan adalah model baik sebagai menguntungkan (2) atau merugikan (5) untuk pasien7 secara statistik temuan tidak signifikan sebagai euivocal ditetapkan sebagai samarsamar (8). &eel -% &iteratur berisi sejumlah R3+ (uji kontrol acak) yang cukup untuk melakukan metaanalisis, dan temuan metaanalisis dari kumpulan studi ini yang dilaporkan sebagai pembuktian. &eel '% &iteratur berisi beberapa R3+, tetapi jumlah R3+ tidak cukup untuk melakukan metaanalisis yang layak untuk tujuan memperbaharui panduan ini. +emuan dari R3+ ini dilaporkan secara terpisah sebagai pembuktian. &eel % literatur ini berisi R3+ tunggal, dan temuan yang dilaporkan sebagai pembuktian. $ ategori B. Studi obserasional atau R3+ tanpa kelompok pembanding yang memberikan kesimpulan menguntungkan atau merugikan dalam hubungan antara interensi klinis dan hasil klinis. +emuan disimpulkan dan memberikan arah desain (2), merugikan (5), atau euivocal (8). 0ntuk studi yang melaporkan temuan statistik, ambang batas untuk signifikansi adalah nilai P kurang dari ,-. &eel - % kepustakaan berisi perbedaan obserasi (contoh% kohort dan desain penelitian kontrol kasus dengan pembandingan statistik anatara interesi klinis untuk hasil klinis tertentu) #
&eel '% kepustakaan berisi studi obserasi tanpa pembading dengan hubungan statistik (resiko relatif, korelasi, atau senstiitas4spesikasi) &eel % kepustakaan yang berisi studi obserasi tanpa pembanding dengan statistik deskriptif (ch% frekuensi dan presentase) &eel / % kepustakaan yang berisi laporan kasus. Literatur cukup. $urangnya
bukti ilmiah yang cukup dalam literatur dapat terjadi ketika pembuktian baik yang maupun tidak tersedia (yaitu, tidak ada ditemukan studi yang berhubungan) atau tidak adekuat. &iteratur yang tidak sama adekuat tidak dapat digunakan untuk menilai hubungan antara interensi klinis dan hasil karena interpretasi yang jelas dari temuan tidak diperoleh akibat mengenai metodologis (misalnya, mengacaukan desain studi atau implementasi), atau studi yang tidak memenuhi kriteria untuk isi seperti yang ditegaskan dalam #9okus# dari pedoman. pini bedasarkan bukti . Semua
bukti berdasarkan opini (misalnya, data surei, komentar berdasarkan internet, surat, dan editorial) yang relean untuk setiap topik dipertimbangkan dalam pengembangan panduan ini. :amun, hanya temuan yang diperoleh dari surei resmi yang dilaporkan dalam update saat ini. Surei identik yang didistribusikan oleh ahli konsultan dan sampel acak dari anggota ASA yang melakukan anestesi kebidanan. +anggapan Ahli. Respon surei dari konsultan ahli Task Force dilaporkan dalam bentuk ringkasan dalam teks, dengan daftar lengkap dari respon surei konsultan yang dilaporkan dalam lampiran '. Kategori A!
Kategori B%
;pini anggota tanggapan surei dari anggota ASA aktif dilaporkan dalam bentuk ringkasan dalam teks, dengan daftar lengkap dari respon surei anggota ASA dilaporkan dalam lampiran '. +anggapan surei dari sumber ahli dan anggota dicatat menggunakan skala < poin dan diringkas berdasarkan nilainilai median. Sangat Setuju% !edian skor < (setidaknya <= dari respon adalah <) $
Setuju% skor !edian / (setidaknya <= dari tanggapan adalah / atau / dan <) 8>uiocal % skor !edian (paling sedikit <= dari tanggapan adalah , atau tidak ada kategori lain atau kombinasi dari kategori yang sama mengandung paling sedikit <= dari tanggapan) +idak Setuju% skor !edian adalah ' (minimal <= dari adalah ' atau - dan ') Sangat +idak Setuju% skor !edian dari - (paling sedikit <= dari tanggapan adalah -) Kategori "%
;pini ?nformal berdasarkan forum terbuka yang diperoleh selama pengembangan pedoman ini, berdasarkan komentar internet, surat, dan editorial semua diealuasi secara informal dan perumusan rekomendasi pedoman. $etika dibenarkan, Task Force didiskusikan dapat menambahkan informasi edukasi atau catatan peringatan berdasarkan informasi ini. Pedoman #$aluasi dan persiapan Perianestetik
+opik ealuasi dan persiapan perianestetik (-) fokus riwayat dan pemeriksaan fisik, (') menghitung trombosit intrapartum, () jenis dan skrining darah, dan (/) gambaran denyut jantung janin rekaman perianestetik. %i&a'at dan Pemeriksaan Fisik. Temuan kepustakaan : @alaupun
praktek klinis diterima dengan baik untuk meninjau catatan medis dan melakukan pemeriksaan fisik, studi banding tidak cukup untuk mengealuasi secara langsung dampak dari praktek ini. Studi dengan temuan obserasional menunjukkan bahwa pasien tertentu atau pasien yang mempunyai dengan gejala klinis yang khas misalnya, hipertensi dalam kehamilan seperti preeklamsia dan hemolisis, peningkatan enim hati, dan hitung sindrom trombosit yang rendah sindrom, obesitas, dan diabetes mellitus) mungkin berhubungan dengan komplikasi kebidanan (bukti $ategori 2' 4 25)
%
Temuan Survey! Para
konsultan dan anggota ASA sangat setuju (-) untuk fokus pada riwayat penyakit penderita dan pemeriksaan fisik sebelum memberikan perawatan anestesi dan (') bahwa sistem komunikasi harus pada tempatnya untuk menganjurkan kontak lebih awal dan terus menerus antara operator kebidanan, ahli anestesi, dan anggota lain dari tim multidisipliner. (itung trombosit )ntrapartum.
kepustakaan cukup untuk menilai apakah jumlah trombosit rutin dapat memprediksi komplikasi yang berhubungan dengan komplikasi anestesi pada ibu yang melahirkan tanpa tidak sulit. Sebuah studi obserasional melaporkan bahwa hitung trombosit dan nilai fibrinogen adalah dikaitkan dengan frekuensi perdarahan postpartum "#ukti $ategori #%&. Studi obserasional lain dan laporan kasus menunjukkan bahwa jumlah trombosit mungkin berguna untuk mendiagnosis gangguan hipertensi kehamilan, seperti preeklampsia7 hemolisis, peningkatan enim hati, dan sindrom jumlah trombosit yang rendah7 dan kondisi lain yang dikaitkan dengan koagulopati. "#ukti $ategori #' ( #)-#&* Temuan Literatur :
Temuan survei ! Para konsultan dan anggota ASA sangat setuju bahwa keputusan
ahli anestesi untuk permintaan atau membutuhkan jumlah hitung trombosit setiap indiidu dan berdasarkan riwayat pasien "misalnya, preeklamsia dengan bakal akan parah), pemeriksaan fisik, dan tandatanda klinis. Tipe darah dan *krining Temuan kepustakaan: kepustakann
untuk menentukan apakah memperoleh tipe darah dan skirining berhubungan dengan komplikasi anestesi maternal yang lebih sedikit. Selain itu, kepustata tidak cukup untuk menentukan apakah crossmatch darah perlu untuk ibu sementara melahirkan yang sehat dan tanpa kesulitan. Temuan survei: Para
anggota ASA setuju dan konsultan sangat setuju bahwa (-) cross match darah rutin tidak diperlukan untuk yang ibu sementara melahirkan yang sehat dan tanpa kesulitan untuk persalina peraginam atau operatif dan (') keputusan apakah untuk permintaan atau memerlukan tipe darah dan skrining atau
&
crossmatch harus berdasarkan pada riwayat ibu, antisipasi komplikasi perdarahan "contoh, plasenta akreta pada pasien dengan plasenta preia dan operasi rahim sebelumnya), dan kebijakan institusi setempat. %ekaman pola den'ut jantung ba'i Perianesthetic
Studi dengan temuan obserasional dan laporan kasus menunjukkan bahwa pola denyut jantung janin dapat berubah setelah pemberian anestesi neuroaksial "#ukti $ategori #' ( #)&* Temuan Literatur :
Para konsultan dan anggota ASA sangat setuju bahwa pola denyut jantung janin harus dipantau oleh indiidu yang memenuhi syarat sebelum dan setelah pemberian analgesia neuroaksial untuk persalinan. Temuan survei:
Rekomendasi untuk Evaluasi dan persiapan Perianesthetic %i&a'at dan Pemeriksaan Fisik.
!engadakan fokus riwayat dan pemeriksaan fisik sebelum memberikan perawatan anestesi. BB ini mencakup, namun dibatasi untuk, kesehatan maternal dan riwayat obat anestesi, faktor yang berhubungan dengan riwayat kehamilan yang bersangkutan , pengukuran tekanan darah awal, dan pemeriksaan saluran napas, jantung, dan paruparu, sesuai dengan ASA CPractice Adisory for Preanesthesia 8aluationD E BB $etika anestesi neuroaksial direncanakan, memeriksa kembali punggung pasien. BB Pengenalan obat anestesi yang penting atau faktor risiko kehamilan harus mendorong konsultasi antara dokter ahli kebidanan dan ahli anestesi. Sebuah sistem komunikasi harus tersedia untuk menganjurkan kontak awal dan berkelanjutan antara dokter ahli kebidanan, dokter ahli anestesi, dan anggota lain dari tim multidisiplin. '
(itung )ntrapartum trombosit.
$eputusan ahli anestesi untuk permintaan atau membutuhkan hitung trombosit harus secara indiidu dan berdasarkan riwayat pasien "misalnya, preeklamsia dengan bakal keparahan), pemeriksaan fisik, dan tandatanda klinis. BB jumlah trombosit rutin tidak diperlukan di ibu melahirkan yang sehat. +enis darah dan *krining ,
3ross macth darah rutin tidak diperlukan untuk ibu yang melahirkan sehat dan tanpa kesulitan untuk persalinan peraginam atau operatif.
,
$eputusan apakah untuk permintaan atau membutuhkan tipe dan skrining atau crossmatch harus didasarkan pada riwayat maternal, untuk antisipasi komplikasi perdarahan "misalnya, plasenta akreta pada pasien dengan plasenta preia dan operasi rahim sebelumnya), dan kebijakan institusi setempat.
%ekam pola jantung janin perianestesi ,
Pola denyut jantung janin harus dipantau oleh indiidu yang memenuhi syarat sebelum dan setelah pemberian analgesia neuraksial untuk persalinan . BB rekaman elektronik berkelan+utan untuk pola denyut jantung janin mungkin tidak diperlukan di setiap setting klinis dan mungkin tidak tepat selama penempatan kateter neuroaksial. FF
Pencegahan aspirasi
Pencegahan aspirasi meliputi (-) cairan bening, (') padat, dan () antasida, antagonis reseptor 5', dan metoclopramide. "airan bening
(
Temuan epustakaan: Ada cukup kepustakaan yang diterbitkan untuk
memeriksa hubungan antara waktu puasa untuk cairan bening dan risiko emesis 4 refluks atau aspirasi paru selama persalinan. Para anggota ASA setuju dan konsultan sangat setuju bahwa (-) jumlah asupan oral yang sedang dari cairan bening mungkin diperbolehkan untuk pasien yang melahirkan tanpa kesulitan dan (') pasien tanpa kesulitan yang menjalani operasi elektif "misalnya, dijadwalkan sesar atau ligasi tuba post partum) mungkin minum jumlah cairan bening yang sedang sampai ' jam sebelum induksi anestesi. Temuan survei:
Padat.
puasa tertentu untuk makanan padat yang di prediksi untuk komplikasi anestesi maternal belum ditentukan. Ada cukup kepustakaan diterbitkan yang menunjukkan keamanan setiap periode puasa tertentu untuk makanan padat pada pasien kebidanan. Temuan kepustakaan
: @aktu
Para konsultan dan anggota ASA sangat setuju bahwa (-) pasien yang menjalani operasi elektif harus menjalani masa puasa untuk makanan padat sampai G jam tergantung pada jenis makanan yang dimakan "misalnya, kandungan lemak)7 (') pada pasien yang sementara melahirkan dengan tambahan faktor risiko aspirasi "misalnya, obesitas morbid, diabetes mellitus, dan kesulitan jalan napas) atau pasien dengan resiko yang tinggi untuk persalinan operasi "misalnya, pola denyut jantung janin yang tidak baik) mungkin selanjutnya membatasi lebih lanjut dari asupan oral, ditentukan atas dasar kasus per kasus7 dan () makanan padat harus dihindari penderita yang sementara melahirkan Temuan survei:
Antasida- antagonis reseptor (- dan Metoclopramide. Temuan epustakaan: uji
coba kontrol acak menunjukkan bahwa nonparticulate antasids pra operasi "misalnya, natrium sitrat dan natrium bikarbonat) dikaitkan dengan nilai p5 lambung yang lebih tinggi selama masa kehamilan "#ukti $ategori A%-#&'< dan e>uiocal mengenai olume lambung "$ategori A%-
)
bukti&*', uji
control acak plasebo menunjukkan bahwa antagonis reseptor 5 ' terkait dengan nilainilai p5 lambung yang meningkat pada pasien kebidanan "#ukti $ategori A% #& dan e>uiocal mengenai olume lambung "#ukti $ategori A%-&*G $ontrol acak plasebo menunjukkan bahwa ada kaitan antara metoclopramide dengan penurunan nausea dan omiting post patrum "#ukti $ategori A%-#&*1/ +idak tersedia kepustakaan yang meneliti tentang hubungan antara penurunan asam lambung dan frekuensi aspirasi paru, emesis, morbiditas, atau mortalitas pada pasien kebidanan yang telah mengalami aspirasi isi lambung. Survei Penelitian: Para
konsultan dan anggota ASA sepakat bahwa sebelum prosedur bedah "misalnya, melahirkan sesar atau ligasi tuba postpartum), mempertimbangkan waktu pemberian yang tepat dari antasida non partikulat, antagonis reseptor 5', dan 4 atau metoclopramide untuk profilaksis aspirasi. Rekomendasi untuk Pencegahan !spirasi "airan bening. •
•
Asupan cairan dalam jumlah sedang cairan mungkin diperbolehkan bagi yang melahirkan tanpa kesulitan. Pasien tidak mengalami kesulitan dengan operasi elektif boleh mengkonsumsi cairan hingga ' jam sebelum induksi anestesi. 3ontoh cairan yang meliputi, namun dibatasi untuk air, jus buah tanpa ampas, minuman berkarbonasi, jernih, kopi hitam dan minuman isotonik. Humlah cairan yang dikonsumsi kurang penting dibanding dengan partikel yang terkandung dalam cairan yang diminum. Pasien hamil dengan faktor resiko tambahan untuk aspirasi (misalnya pasien dengan obesitas morbid, dibetes mellitus, dan jalan nafas yang sulit) atau pasien dengan peningkatan faktor resiko untuk operasi persalinan (misalnya pola denyut jantung janin yang tidak meyakinkan) mungkin lebih jauh restriksi asupan oral memiliki batasan, yang ditentukan berdasarkan kasus per kasus. o
o
•
Padat.
• •
!akanan yang padat harus dihindari pasien melahirkan. Pasien yang menjalani operasi elektif (misalnya dijadwalkan melahirkan secara sesar atau ligasi tuba post partum) harus menjalani puasa untuk makanan padat selama sampai G jam tergantung pada tipe makanan yang dimakan (misalnya yang mengandung lemak).
Antasida, antagonis reseptor 5', dan !etoclopramide. Sebelum prosedur bedah (misalnya, persalinan sesar atau ligasi tuba post partum), mempertimbangkan pemberian yang tepat untuk Antasida non partikulat, antagonis reseptor 5', dan !etoclopramide sebagai profilaksis aspirasi. •
Pera"atan anestesi bagi pasien hamil dan bersalin
Perawatan anestesi untuk proses melahirkan peraginam termasuk (-) waktu dan kerja neuraksial analgesia, dan hasil peristiwa persalinan (') analgesia neuraksial dan percobaan setelah sebelumnya persalinan sesar, dan () anestesi4teknik analgesik. &iran berisikan tinjauan perawatan anestesi untuk persalinan dan melahirkan peraginam. /aktu Kerja Analgesia dan hasiln'a.
!etaanalisis dari R3+ melaporkan temuan e>uiocal untuk persalinan spontan, yang memakai alat, dan sesar ketika dibandingkan dengan pelaksanaan awal "yaitu, dilatasi seriks kurang dari / atau < cm) dengan terlaksana "yaitu, dilatasi seriks yang lebih besar dari / atau < cm) dari epidural analgesi "#ukti $ategori A-&*///G R3+ melaporkan perbandingan dilatasi seriks kurang dari ' cm dengan lebih besar dari atau sama dengan ' cm "#ukti $ategori A'-&*/1 Akhirnya, laporan R3+ yang membandingkan pelaksanaan dini dan terlambat kombinasi pemberian analgesia spinalepidural (3S8) yang lapor temuan e>uiocal bedah melahirkan melaui bedah casar untuk melahirkan dengan instrumen dan spontan. "#ukti $ategori A%-&*<,< epustakaan:
!
Penelitian: Para
konsultan dan anggota ASA sangat setuju untuk (-) mempersiapkan pasien pada pesalinan dini "yaitu, dilatasi kurang dari < cm) pilihan analgesia neuraksial saat ini dapat dilakukan pelayanan saat ini7 (') menawarkan analgesia neuraksial setiap indiidual7 dan () tidak memberikan pemberian analgesia neuraksial atas dasar dilatasi seriks untuk mencapai dilatasi seriks. 0euroaksial Analgesia dan Percobaan Persalinan setelah dan *ebelum sesar.
studi banding nonrandomized yang sekilas berhubungan dengan cara melahirkan, persalinan, dan hasil yang merugikan ketika analgesia epidural digunakan dalam percobaan persalinan untuk pasien sesar sebelumnya "$ategori #-&*<'< Survei epustakaan:
Penelitian: Para
konsultan dan anggota ASA sangat setuju (-) untuk menawarkan teknik neuraksial pada pasien dengan persalinan peraginam setelah melahirkan sesar sebelumnya dan (') bahwa untuk pasien ini, adalah tepat untuk mempertimbangkan penempatan awal dari kateter neuraksial yang dapat digunakan kemudian untuk analgesia persalinan atau untuk anestesi dalam hal persalinan operatif. Pertimbangan untuk analgesik 4 teknik anestesi meliputi (-) penyisipan awal dari kateter neuroaksial "yaitu, tulang belakang atau epidural) untuk ibu yang sulit melahirkan, (') pemberian bertahap analgesia epidural (3?8), () epidural anestesi lokal dikombinasikan dengan opioid, (/) konsentrasi yang lebih tinggi dibandingkan konsentrasi yang lebih rendah dari anestesi lokal, (<) pemberian injeksi opioid tunggal pada spinal dengan atau tanpa anestesi lokal, () pencil-point jarum spinal, (*) analgesia 3S8, dan (G) pasien yang dikendalikan analgesia epidural (P38A). !nalgesia # Teknik !nestesi:
)nsersi a&al kateter neuroaksial untuk pasien 'ang sulit melahirkan.
kepustakaan yang cukup untuk menilai apakah, saat merawat ibu yang sulit melahirkan, insersi awal kateter neuroaksial, dengan Temuan epustakaan:
"
pelaksanaan analgesia segera atau lambat, meningkatkan hasil maternal atau neronatal Para konsultan dan anggota ASA sangat setuju untuk mempertimbangkan insersi awal kateter neuroaksial untuk pasien obstetrik "misalnya, kehamilan kembar atau preeklampsia) atau indikasi anestesi "misalnya, antisipasikesulitan jalan napas atau obesitas) untuk mengurangi kebutuhan general anesthesi jika suatu prosedur darurat menjadi kebutuhan. Temuan Survei:
")# Analgesia.
percobaan kontrol acak menunjukkan bahwa anestesi lokal 3?8 dikaitkan dengan penurunan nyeri maternal dan ketidaknyamanan dibandingkan dengan pemberian dosis tunggal opioid intraena selama persalinan "bukti kategori A%-#&<*,
Para konsultan dan anggota ASA sangat setuju bahwa (-) infus epidural kontinyu dapat digunakan dalam persalinan dan melahirkan (') jika dipilih anestesi lokal infus epidural kontinyu, boleh ditambahkan opioid. Temuan Survei:
Konsentrasi analgesik.
&aporan !etaanalisis R3+ kualitas analgesia ditingkatkan-< saat membedakan lokal anestesi epidural yang dikombinasikan dengan opioid dibandingkan dengan anestesi lokal epidural kontinyu dengan konsentrasi yang sama tanpa opiod "bukti kategori A-#&* +emuan e>uiocal Temuan
epustakaan:
#
untuk frekuensi melahirkan spontan, hipotensi, pruritis, dan Apgar skor menit "bukti kategori A-&* '* percobaan kontrol acak adalah e>uiocal untuk kemanjuran analgesi dan durasi persalinan saat infus epidural kontinyu jika konsentrasi obat anestesi local infus epidural kontinyu yang rendah menggunakan opiod dibandingkan dengan konsentrasi obat lokal anestesi yang lebih tinggi tanpa opiod untuk pemeliharaan analgesia "bukti kategori A%-&**/*1 !eta analisis R3+ juga e>uiocal mengenai melahirkan spontan dan Apgar skor neonati saat infus epidural kontinyu yang menggunakan obat anestesi lokal yang rendah dengan opiod dibandingkan dengan konsentrasi obat lokal anestesi yang lebih tinggi tanpa opioid "bukti kategori A-&**/G 9rekuensi yang lebih rendah dari blok motorik ditemukan pada konsentrasi obat anestesi lokal yang lebih rendah "bukti kategori A-#&**/*,*GG $epustakaan tidak cukup untuk menentukan efek anestesi lokal epidural dengan opioid pada hasil maternal yang lain "misalnya, hipotensi, nausea, pruritis, depresi napas, dan retensi urin). Para konsultan dan anggota ASA sangat setuju untuk menggunakan konsentrasi obat anestesi lokal yang diencerkan dengan opiod untuk menghasilkan sedikit mungkin blok motorik. Temuan Survei:
)njeksi tunggal piod *pinal dengan atau tanpa obat Anestesi lokal. Temuan epustakaan: &aporan R3+ durasi analgesia lebih panjang ketika opiod
spinal dibandingkan dengan opioid intraena "bukti kategori A-#& G- perbedaan nonrandomized adalah e>uiocal untuk lamanya persalinan, cara melahirkan, dan hasil yang merugikan lainnya seperti nausea, omitting, sakit kepala, dan pruritis "bukti kategori #-&* G'G/ kepustakaan yang ada tidak cukup untuk membandingkan injeksi opioid tunggal spinal dengan obat anestesi lokal versus injeksi tunggal opioid tunggal spinal tanpa obat anestesi lokal. Para konsultan dan anggota ASA setuju bahwa injeksi tunggal opioid spinal dengan atau tanpa obat anestesi lokal dapat digunakan untuk memberikan hasil efektif, meskipun waktu terbatas, analgesia untuk persalinan diantisipasi melahirkan spontan peraginam. Para anggota ASA dan konsultan Temuan Survei !
$
sangat setuju bahwa obat anestesi lokal opioid dapat ditambahkan pada opiod spinal untuk meningkatkan durasi dan memperbaiki kualitas analgesia. Pencil,point *pinal 0eedles
!etaanalisis R3+ menunjukkan bahwa penggunaan pencil-point spinal needle mengurangi frekuensi sakit kepala penyuntikan pasca dural saat dibandingkan dengan cutting-bevel needle spinal "bukti kategori A #&.G<G1 Temuan epustakaan:
Para konsultan dan anggota ASA sangat setuju untuk menggunakan pencil-point spinal needle bukannya cutting-bevel spinal needle untuk meminimalisir risiko sakit kepala suntikan pasca dural. Temuan Survei:
"*# Analgesia.
&aporan metaanalisis R3+ peningkatan analgesia dan waktu onset cepat "bukti kategori A%-# $ saat obat anestesi lokal 3S8 dengan opioid dibandingkan dengan obat anestesi lokal epidural dengan opioid, 11 dengan temuan euivocal mengenai kepuasan ibu dengan analgesia, cara melahirkan, hipotensi, pruritis, dan Apgar skor menit - "$ategori A-&.1-&aporan !etaanalisis R3+ peningkatan frekuensi blok motor dengan 3S8 Temuan epustakaan:
"$ategori A-.&* 1,1',1,1,-
Para konsultan dan anggota ASA sangat setuju bahwa (-) jika persalinan diperkirakan akan berlangsung lebih lama daripada efek analgesik untuk obat yang digunakan untuk spinal, atau jika ada kemungkinan yang baik untuk melahirkan dengan operasi, kemudian mempertimbangkan teknik kateter daripada teknik suntikan tunggal dan (') teknik 3S8 dapat digunakan untuk memberikan analgesi yang efektif dan onset yang cepat untuk persalinan. Temuan Survei:
Pasien 'ang dilakukan Analgesia #pidural.
&aporan !etaanalisis R3+ penurunan pemakaian analgesik "$ategori A-# $ ketika P38A dibandingkan dengan 3?8 -'-* &aporan Temuan epustakaan:
%
!etaanalisis R3+ temuan e>uiocal untuk lamanya persalinan, cara melahirkan, blok motorik, dan Apgar skor menit - dan < ketika P38A dibandingkan dengan 3?8 "bukti kategori A-&*--- metaanalisis R3+ menunjukkan efek analgesik yang lebih besar untuk P38A dengan infus dibandingkan dengan P38A tanpa infus "bukti kategori A-#&--*-'- dan e>uiocal mengenai cara melahirkan dan frekuensi blok motorik "bukti kategori A-&*--*-'' Penelitian: Para
konsultan dan anggota ASA sangat setuju bahwa (-) P38A dapat digunakan untuk memberikan pendekatan yang efektif dan fleksibel untuk pemeliharaan analgesia selama persalinan dan (') penggunaan P38A mungkin lebih baik untuk fi/ed-rate 3?8 untuk menyediakan lebih sedikit interensi anestesi dan mengurangi dosis anestesi lokal. $onsultan dan anggota ASA setuju bahwa P38A dapat digunakan dengan atau tanpa infus. Rekomendasi untuk anestesi Pasien hamil dan Persalinan Pervaginam /aktu neuroaksial Analgesia dan (asil Kerjan'a. •
•
Persiapan pasien pada awal persalinan "contohnya, dilatasi kurang dari < cm) pilihan analgesia neuraksial bila pengobatan ini tersedia. Pemberian analgesia neuraksial secara indiidual tanpa dilatasi seriks. o
Iakinkan pasien bahwa penggunaan analgesia neuraksial tidak meningkatkan insiden kelahiran sesar.
Analgesi 0euroaksial dan 1ji "oba Persalinan setelah Melahirkan *esar *ebelumn'a. •
•
+awarkan teknik neuraksial untuk pasien yang mencoba persalinan peraginam setelah melahirkan sesar sebelumnya. 0ntuk pasien ini, pertimbangkan penempatan awal dari kateter neuraksial yang digunakan kemudian untuk analgesia persalinan atau untuk anestesi pada yang melahirkan dengan operasi. &
Analgesia 2 Teknik anestesi. %nsersi a"al dari kateter neuroaksial untuk ibu yang sulit melahirkan: •
Pertimbangkan insersi awal kateter neuroaksial untuk pasien obstetrik "contohnya, kehamilan kembar atau preeklampsia) atau indikasi anestesi "contohnya, diantisipasi ja>lan napas yang sulit atau obesitas) untuk mengurangi kebutuhan JA jika prosedur yang muncul menjadi perlu. o
"alam kasus ini, insersi kateter neuroaksial mungkin mendahului onset persalinan atau permintaan pasien untuk analgesia persalinan.
Analgesia 01! •
•
?nfus epidural kontinyu dapat digunakan untuk analgesia yang efektif untuk pada persalinan dan melahirkan. Saat obat anestesi lokal infus epidural kontinyu dipilih, opioid dapat ditambahkan untuk mengurangi konsentrasi anestesi lokal, memperbaiki kualitas analgesia, dan meminimalkan blok motorik.
onsentrasi !nalgesik: •
!enggunakan obat anestesi lokal yang diencer dengan opiod untuk menghasilkan sedikit mungkin blok motorik.
%n&eksi 'pioid tunggal Spinal dengan atau tanpa 'bat !nestesi lokal: •
•
?njeksi opioid tunggal spinal dengan atau tanpa anestesi lokal dapat digunakan untuk menyediakan keefektifan, meskipun waktu yang terbatas, analgesia untuk persalinan saat diantisipasi melahirkan spontan peraginam. Hika durasi persalinan diantisipasi lebih panjang dari efek obat analgesia spinal yang dipilih, atau jika ada kemungkinan alasan untuk melahirkan
'
melalui operasi, kemudian dipertimbangkan teknik kateter daripada teknik suntikan tunggal. •
Anestesi lokal opioid dapat ditambahkan pada opiod spinal untuk meningkatkan durasi dan memperbaiki kualitas analgesia.
Pencil(Point Spinal )eedle: •
Penggunaan pencil-point spinal needle daripada untuk meminimalkan risiko tusukan pasca dural.
cutting-bevel spinal needle
!nalgesia CSE: •
•
Hika durasi persalianan diantisipasi lebih panjang dari efek obat yang dpilih untuk analgesi spinal, atau jika ada alasan untuk melahirkan secara operasi, kemudian mempertimbangkan teknik kateter daripada teknik suntikan tunggal. +eknik 3S8 dapat digunakan untuk memberikan onset efektif dan cepat analgesia untuk pasien hamil.
Pasien yang diberikan !nalgesia Epidural: •
•
•
Pasien yang diberikan analgesia epidural dapat memberikan pendekatan yang efektif dan fleksibel untuk pemeliharaan analgesia persalinan. Penggunaan P38A mungkin lebih baik untuk memberikan pengurangan dosis anestesi lokal.
fi/ed-rate
3?8 untuk
P38Adapat digunakan dengan atau tanpa infus.
Removal o* Retained Placenta
+eknik untuk pengeluaran plasenta meliputi (-) teknik anestesi untuk pengeluaran retensi plasenta dan (') nitrogliserin untuk relaksasi uterus.
(
Teknik Anestesi
kepustakaan tidak cukup untuk menilai apakah teknik anestesi tertentu lebih efektif daripada yang lain untuk mengeluarkan retensi plasenta. Temuan Kepustakaan!
Temuan Survei ! Para
konsultan dan anggota ASA sangat setuju (-) bahwa status hemodinamika harus dinilai sebelum pemberian anestesi neuroaksial dan (') jika kateter epidural ditempatkan dan hemodinamika pasien stabil, dipertimbangkan untuk memberikan anestesi epidural. $onsultan dan anggota ASA setuju untuk mempertimbangkan profilaksis aspirasi. $onsultan dan anggota ASA sangat setuju bahwa (-) titrasi sedasi 4 analgesia harus dilakukan dengan hatihati karena potensi risiko depresi pernapasan dan aspirasi paru selama periode segera postpartum dan (') dalam kasus yang melibatkan perdarahan maternal yang banyak dengan hemodinamika yang tidak stabil, anestesi umum dengan tabung endotrakeal dipertimbangkan lebih disukai daripada anestesi neuroaksial. 0itrogliserin untuk %elaksasi 1terus.
uji coba kontrol acak membandingkan nitrogliserin intraena atau sublingual dengan plasebo untuk tujuan hasil temuan relaksasi uterus yang tidak konsisten supaya pelepasan retensi plasenta berhasil "bukti kategori A%-&*-'-'< studi obserasional dan laporan kasus menunjukkan relaksasi uterus dan pengeluaran plasenta berhasil setelah pemberian nitrogliserin intraena atau sublingual "bukti kategori #' ( #)&* -'- Temuan epustakaan:
Temuan Survei: Para
anggota ASA setuju dan konsultan sangat setuju bahwa nitrogliserin dapat digunakan sebagai alternatif untuk terbutalin sulfat atau endotrakeal anestesi umum dengan agen halogenasi untuk mempertahankan relaksasi uterus selama pengearannjaringan retensi plasenta. Rekomendasi untuk teknik Anestesi Pengeluaran %etensi Plasenta Teknik Anestesi untuk Pengeluaran %etensi Plasenta.
!)
•
Secara umum, tidak ada teknik anestesi yang istimewa untuk pengeluaran retensi plasenta. o
Hika kateter epidural digunakan dan hemodinamik pasien stabil, dipertimbangkan untuk diberikan anestesi epidural.
•
$aji status hemodinamik sebelum memberikan anestesi neuraksial.
•
Pertimbangkan profilaksis aspirasi.
•
+itrasi sedasi 4 analgesia hatihati karena potensi risiko depresi pernapasan dan aspirasi paru selama periode segera postpartum. "alam kasus yang melibatkan perdarahan maternal yang besar dengan hemodinamik yang tidak stabil, anestesi umum dengan pipa endotrakeal dapat dipertimbangkan lebih dipilih dari anestesi neuroaksial.
0itrogliserin untuk %elaksasi 1terus. •
:itrogliserin dapat digunakan sebagai alternatif untuk terbutalin sulfat atau endotrakeal anestesi umum dengan obat halogenasi untuk relaksasi uterus selama pengeluaran retensi plasenta. o
!emulai pengobatan dengan dosis tambahan dari intraena atau sublingual "yaitu, tablet atau semprot) nitrogliserin dapat dilakukan untuk relaksasi uterus yang cukup.
!suhan anestesi untuk Sesar
Asuhan anestesi untuk melahirkan sesar terdiri dari (-) peralatan, fasilitas, dan personil pendukung7 (') anestesi umum, epidural, spinal, atau 3S87 () cairan intraena preloading atau coloading 7 (/) efedrin atau fenilefrin7 dan (<) opioid neuroaksial pasca operasi setelah anestesi neuraksial.
!
Peralatan- fasilitas- dan Dukungan Personil. Temuan epustakaan: kepustakaan
yang ada tidak cukup untuk mengealuasi manfaat dari persiapan alat, fasilitas, dan personil yang mendukung dalam menyelanggarakan persalinan dan melahirkan yang baik harus sesuai dengan yang ada itu dalam menyelenggarakan dengan baik. Temuan Survei: Para
konsultan dan anggota ASA sangat setuju bahwa (-) peralatan, fasilitas, dan dukungan personil yang tersedia di ruang bersalin dan melahirkan yang baik harus sesuai dengan yang ada itu dalam menyelenggarakan dengan baik7 (') sumber mengobati komplikasi yang potensial "misalnya, gagal intubasi, anestesi yang tidak adekuat, hipotensi, depresi pernapasan, toksisitas sistemik anestetik lokal, pruritus, dan omitting) juga harus tersedia di ruang yang cocok untuk persalinan dan melahirkan7 dan () peralatan yang sesuai dan personil harus ada untuk merawat pasien kebidanan dari pemulihan anestesi neuroaksial atau anestesi umum. Anestesi 1mum- #pidural- *pinal- atau "*#. Temuan epustakaan: uji
coba kontrol acak melaporkan Apgar skor yang lebih tinggi pada menit - dan < untuk anestesi epidural bila dibandingkan dengan anestesi umum "bukti kategori A%-#&---< dan temuan e>uiocal untuk nilai p5 arteri umbilikalis "bukti kategori A%-&-,-<-* ketika anestesi spinal dibandingkan dengan anestesi umum, laporan R3+ temuan e>uiocal untuk Apgar skor menit dan < dan nilai p5 arteri umbilikalis "$ategori A-&*-',-G-/' R3+ juga adalah e>uiocal tentang total waktu saat epidural -<.-*.-/.-/.-// atau anestesi spinal -//.-/< dibandingkan dengan anestesi umum "$ategori A%-&* $etika anestesi spinal dibandingkan dengan anestesi epidural, laporan R3+ adalah e>uiocal mengenai induksi persalinan, hipotensi, nilai p5 arteri umbilikalis, dan Apgar skor "$ategori A%-&*-',-//,-/-< ketika 3S8 dibandingkan dengan anestesi epidural, laporan R3+ temuan e>uiocal untuk frekuensi hipotensi dan untuk Apgar skor menit - "$ategori A%-&*-,-<,-uiocal untuk waktu persalinan, waktu di ruang operasi, hipotensi, dan Apgar skor menit - dan < ketika 3S8 dibandingkan dengan anestesi spinal "bukti kategori A%-&*-<1-' !!
Temuan Survei: Para
konsultan dan anggota ASA sangat setuju bahwa (-) keputusan untuk menggunakan tertentu melahirkan dengan sesar berdasarkan faktor obat anestesi, kebidanan, atau faktor risiko janin (misalnya, elektif s darurat), pilihan pasien, dan penentuan oleh ahli anestesi7 (') letak uterus (biasanya letak kiri) harus dipertahankan sampai melahirkan tanpa memperhatikan teknik anestesi yang digunakan7 () pertimbangan memilih teknik neuroaksial lebih memilih anestesi umum dipilih untuk melahirkan sesar7 (/) jika dilipih anestesi spinal, gunakan pencilpoint spinal needle, daripada cuttingbeel spinal neddle7 (<) untuk operasi sesar yang bersifat urgensi, kateter epidural indwelling dapat digunakan sebagai alternatif untuk memulai anestesi spinal7 dan () anestesi umum mungkin menjadi pilihan yang sangat tepat dalam beberapa keadaan (!isalnya, bradikardia pada janin, ruptur uterus, perdarahan yang parah, solusio plasenta yang parah, prolaps tali pusat, dan janin prematur letak sungsang).
"airan )3 Preloading atau "oloading.
+emuan $epustakaan% randomized control trial (R3+) tidak konsisten mengenai frekuensi hipotensi maternal ketika preloading cairan ?K atau coloading untuk anestesi spinal dibandingkan dengan tidak diberikan cairan (2ukti $ategori A'8) ,--1 !etaanalisis R3+ adalah e>uiocal untuk hipotensi maternal ketika preloading cairan intraena dibandingkan dengan coloading ($ategori A'8 bukti).-G,-*-* +emuan surei% Para konsultan dan anggota ASA setuju bahwa preloading cairan ?K dapat digunakan untuk mengurangi frekuensi hipotensi maternal setelah anestesi spinal untuk melahirkan dengan operasi sesar. Para anggota ASA setuju dan konsultan sangat setuju bahwa, meskipun cairan preloading mengurangi frekuensi hipotensi ibu, hal tersebut tidak menunda inisiasi anestesi spinal dalam mengelola olume cairan ?K.
#fedrin atau Fenilferine.
!"
+emuan &iteratur% !etaanalisis double-blind R3+ plaseboterkontrol melaporkan hipotensi maternal berkurang selama anestesi untuk sesar saat efedrin ?K diberikan dibandingkan dengan plasebo ($ategori bukti A-2 ) ,-**-G- R3+ adaalh e>uiocal untuk hipotensi saat efedrin intramuscular dibandingkan dengan plasebo ($ategori A'8 bukti) ,-G'-G/ R3+ membandingkan 9enilferine dengan plasebo melaporkan frekuensi hipotensiyang lebih rendah saat fenilefrin dengan dosis yang lebih tinggi diberikan ($ategori bukti) A'2 dan temuan e>uiocal ketika dosis rendah diberikan ($ategori bukti A'8) .-G',-G<-G* metaanalisis R3+ double-blind melaporkan frekuensi hipotensi pasien yang lebih rendah saat infus fenilefrin yang dibandingkan dengan efedrin ($ategori A-2 bukti) -GG -17 nilai p5 arteri umbilikalis yang lebih tinggi dilaporkan untuk phenylephrine bila dibandingkan dengan efedrin ($ategori A-5 bukti) ,-1/-11 +emuan surei% Para konsultan dan anggota ASA sangat setuju bahwa efedrin dan fenilefrin ?K keduanya dapat digunakan untuk pengobatan hipotensi selama anestesi neuroaksial. pioid 0euraksial untuk Analgesia Pascaoperasi .
+emuan &iteratur% R3+ membandingkan opioid epidural dengan suntikan intermiten ?K atau opioid intramuskular dilaporkan memperbaiki analgesia untuk opiod epidural setelah pmelahirkan dengan sesar (bukti kategori A'2) ' '7 metaanalisis dari laporan R3+ +emuan e>uiocal untuk mual, muntah, dan pruritis (bukti kategori A-8).''/,''-- R3+ melaporkan memperbaiki analgesia pasca operasi ketika P38A dibandingkan dengan analgesia ?K patient controlled ($ategori A'2 bukti) dengan temuan e>uiocal tidak konsisten untuk mual, muntah, pruritus, dan sedasi ($ategori A'8 bukti) .'G,'-+emuan surei% Para konsultan dan anggota ASA sangat setuju bahwa untuk analgesia pasca operasi setelah anestesi neuroaksial untuk melahirkan dengan sesar, pilihan opioid neuraksial dibandingkan suntikan opioid parenteral intermiten harus dipertimbangkan.
!#
%ekomendasi untuk Terapi Anestesi perasi Melahirkan secara *esar Peralatan- fasilitas- dan Dukungan Personil.
L Peralatan, fasilitas, dan personil yang mendukung menyelenggarakan persalinan dan melahirkan yang baik harus sesuai dengan yang tersedia itu pada intinya menjalankan yang baik. L Sumber untuk pengobatan komplikasi yang potensial (misalnya, gagal intubasi, analgesia 4 anestesi yang tidak adekuat, hipotensi, depresi pernapasan, toksisitas sistemik anestesi lokal, pruritis, dan vomitting ) juga harus tersedia dalam penyelenggaraan persalinan dan melahirkan yang baik. L Peralatan dan personil yang tepat harus tersedia untuk merawat pemulihan pasien kebidanan dari anestesi neuroaksial atau anestesi umum. Anestesi 1mum- #pidural- *pinal- atau "*#.
L $eputusan untuk menggunakan teknik anestesi tertentu untuk melahirkan sesar harus indiidual, berdasarkan obat anestesi, faktor risiko obstetrik, atau janin (misalnya, elektif atau darurat), pilihan pasien, dan keputusan dokter anestesi. o
Pemindahan uterus (biasanya perpindahan ke arah kiri) harus dipertahankan sampai melahirkan, tidak tergantung teknik anestesi yang digunakan.
L 2erdasarkan pilihan teknik anestesi neuroaksial yang lebih disukai dibandingkan anestesi umum untuk melahirkan dengan sesar. L Hika teknik anestesi spinal yang dipilih, gunakan pencil-point daripada cutting-bevel spinal needle.
spinal needle
L 0ntuk melahirkan sesar yang urgent, indwelling epidural catheter dapat digunakan sebagai alternatif untuk memulai anestesi spinal atau umum. L Anestesi umum dapat menjadi pilihan yang sangat cocok dalam beberapa keadaan (!isalnya, bradikardia janin yang mendalam, ruptur uterus, perdarahan berat, dan solusio plasenta berat). !$
"airan )3 Preloading atau "oloading.
L cairan ?K preloading atau coloading dapat digunakan untuk mengurangi frekuensi hipotensi maternal sesudah anestesi spinal untuk melahirkan dengan sesar. L Hangan menunda memulai anestesi spinal supaya memberikan olume cairan ?K yang baik. #fedrin atau Fenileferin.
L 8ntah efedrin atau fenilefrin ?K dapat digunakan untuk mengobati hipotensi selama anestesi neuraksial. L "engan tidak adanya bradikardia maternal, pertimbang memilih fenilefrin karena memperbaiki status asambasa fetal pada kehamilan yang tidak sulit.
pioid 0euraksial untuk Analgesia Pascaoperasi.
L 0ntuk analgesia pasca operasi setelah anestesi neuroaksial untuk melahirkan dengan sesar, pertimbangkan memilih opioid neuraksial daripada suntikan intermiten parenteral opioid. Ligasi Tuba Postpartum Temuan Kepustakaan%
kepustakaan tidak cukup untuk mengealuasi manfaat dari anestesi neuroaksial dibandingkan dengan JA untuk ligasi tuba postpartum. Selain itu, literatur tidak cukup untuk mengealuasi dampak dari waktu dari ligasi tuba postpartum pada hasil maternal. Temuan sur$ei%
Para konsultan dan anggota ASA sangat setuju (-) bahwa sebelum ligasi tuba postpartum, pasien harus tidak makan dan minum dalam waktu sampai G jam sebelum operasi, tergantung pada tipe makanan (misalnya, kandungan lemak), dan (') bahwa keduaduanya waktu prosedur dan keputusan
!%
untuk menggunakan teknik anestesi tertentu (yaitu, neuroaksial s umum) harus indiidual berdasarkan faktor risiko anestesi, kebidanan (misalnya, kehilangan darah), dan pilihan pasien. Para anggota ASA setuju dan konsultan sangat setuju untuk mempertimbangkan teknik neuraksial lebih dipilih daripada anestesi umum untuk kebanyakan ligasi tuba postpartum.
%ekomendasi Ligasi Tuba Postpartum
L Sebelum ligasi tuba postpartum, pasien harus tidak ada asupan oral makanan padat dalam waktu sampai G jam sebelum operasi, tergantung pada jenis makanan (misalnya, yang mengandung lemak). L Pertimbangkan profilaksis aspirasi. L $edua waktu prosedur dan keputusan untuk menggunakan teknik anestesi tertentu (misalnya, neuroaksial s umum) harus indiidual, berdasarkan faktor risiko anestesi dan kebidanan (misalnya, kehilangan darah), dan pilihan pasien. L Pertimbangkan seleksi teknik neuraksial lebih dipilih dari anestesi umum untuk sebagian ligasi tuba postpartum. BB Sadarilah bahwa pengosongan lambung akan tertunda pada pasien yang mendapat opioid selama persalinan. BB Sadarilah bahwa kateter epidural ditempatkan untuk persalinan dapat lebih mungkin untuk gagal dengan interal waktu pasca melahirkan yang lebih lama. BB Hika ligasi tuba postpartum harus dilakukan sebelum pasien dipulangkan dari rumah sakit, jangan coba prosedur itu pada waktu ketika itu dapat membahayakan aspek lain dari pelayanan pasien pada unit persalinan dan melahirkan. Manajemen bstetri dan Anestesi Darurat
!anajemen obstetri dan anestesi darurat terdiri dari (-) sumber untuk penanganan darurat perdarahan, (') peralatan untuk penanganan keadaan darurat jalan nafas, dan () resusitasi kardiopulmoner. *umber untuk Penanganan Darurat Perdarahan.
!&
Studi dengan temuan obserasional dan laporan kasus menyarankan bahwa ketersediaan sumber untuk darurat perdarahan harus berhubungan dengan pengurangan komplikasi maternal (2ukti 2 4 2/2 $ategori) ,'-''-1 Temuan sur$ei% Para konsultan dan anggota ASA sangat setuju bahwa lembaga yang menyediakan perawatan kebidanan harus memiliki sumber daya yang tersedia untuk menangani darurat perdarahan. Peralatan untuk Penanganan Darurat +alan 0apas .
&aporan kasus menyarankan bahwa ketersediaan peralatan untuk menangani darurat jalan nafas dapat dihubungkan dengan penurunan komplikasi maternal, janin, dan neonatal ($ategori 2/2 bukti) ,''''G Temuan sur$ei! Para konsultan dan anggota ASA sangat setuju bahwa persalinan unit harus memiliki personil dan peralatan yang siap tersedia untuk menangani darurat jalan nafas konsisten dengan Pedoman ASA untuk Praktis !anajemen dari Halan :apas yang sulit, termasuk pulse oksimetri dan detektor karbon dioksida.
%esusitasi jantung paru. Temuan Literatur%
literature tidak cukup untuk mengealuasi manfaat resusitasi jantung paru terhadap pasien obstetri selama persalinan dan melahirkan. "alam kasus serangan jantung, American .eart Association telah menyatakan bahwa / sampai < menit adalah waktu maksimum penyelamat harus menentukan apakah henti jantung dapat ditolong dengan bantuan hidup dasar dan interensi bantuan hidup lanjut kardiak. Pengeluaran janin dapat meningkatkan keberhasilan resusitasi jantung paru terhadap ibu dengan menghilangkan kompresi aortokaal. American .eart Association lebih lanjut mencatat bahwa #tingkat kelangsungan hidup yang terbaik untuk bayi lebih dari usia gestasi '/ sampai '< minggu ketika persalinan tidak lebih dari < menit setelah jantung ibu berhenti berdenyut. +abel -. Saran untuk Perdarahan $ebidanan "ikeadaan darurat Pemasangan kateter besar untuk ?K !'
Forced-air body warmer
$etersediaan sumber darah di bank darah Protokol transfusi masif Peralatan untuk infus cairan intraena dan produk darah secara cepat 3ontohnya termasuk, namun tidak terbatas pada hand-sueezed fluid chambers, hand-inflated pressure bags, dan alat infus yang otomatis. ?stilah dicatat untuk memberikan saran. ?stilah harus sesuai dengan kebutuhan yang spesifik, lebih disukai, dan kemampuan dokter dan fasilitas kesehatan.
+abel '. 5alhal yang disarankan untuk !enangani Halan :apas selama memulai Pemberian Analgesi :euroaksial dalam 2abor 3elivery 4oom Setting &aryngoscope dan berbagai macam bilah Pipa endotrakeal, dengan stilet Sumber oksigen Alat hisap dengan pipa dan tonsil suction tip $antong yang memompa sendiri dan masker untuk tekanan entilasi positif ;bat peningkatan tekanan darah, relaksi otot dan hypnosis ?stilah dicatat untuk memberikan saran. ?stilah harus sesuai dengan kebutuhan yang spesifik, lebih disukai, dan kemampuan dokter dan fasilitas kesehatan. Temuan *ur$ei %
Para konsultan dan anggota ASA sangat setuju bahwa% (-) alat bantuan hidup dasar dan lanjut harus segera tersedia dalam daerah penyelengaraan kerja unit persalinan dan melahirkan (') jika terjadi henti jantung selama persalinan dan melahirkan, maka memulai dengan tindakan standar resusitasi dengan menyesuaikan pada kehamilan seperti memindahkan uterus kiri dan mempersiapkan untuk kelahiran janin.. %ekomendasi Penangan bstetri dan Anestesi Darurat (al,hal untuk Penangnan Perdarahn Darurat •
&embaga yang menyediakan perawatan kebidanan harus memiliki sumber yang siap pakai untuk menangani keadaan perdarahan darurat (tabel -) . "alam keadaan darurat , tipe spesifik atau darah ; negatif dapat diterima
!(
"alam kasus perdarahan keras , ketika bank darah tidak tersedia atau pasien menolak untuk MMMM , dipertimbangkan intraoperatif cell salvage jika tersedia.
+abel . "isarankan Ruangan Penanganan Halan :apas Sulit untuk 2edah Sesar mempunyai satu 5ortable Storage 6nit 2ilah laringoskop yang kaku dari bentuk dan ukuran yang dapat digantiganti Alat ideo laringoskop Pipa endotrakeal dengan berbagai macam ukuran Penuntun pipa endotrakeal. !isalnya termasuk ( tidak dibatasi pada) stilet semi kaku, light wands, dan forsep yang dirancang untuk memanipulasi bagian distal dari pipa endotrakeal. Setidaktidaknya satu perangkat yang cocok untuk entilasi jalan nafas nonsurgical yang darurat terdiri dari masker wajah atau alat supraglottic jalan napas (misalnya, laryngeal mask airway, intubating laryngeal mask airway , dan pipa laringeal) . Peralatan yang cocok untuk penanganan akses bedah jalan napas darurat (misalnya, cricothyrotomy) Peralatan untuk Pengelolaan Air&a' Darurat. •
0nit persalinan dan melahirkan harus memiliki personil dan peralatan yang cepat tersedia untuk menangani jalan napas darurat konsisten dengann ASA 5ractice 7uidelines for 8anagementof the 3ifficult Airway termasuk pulse o/imeter dan detektor karbon dioksida. Alat penanganan jalan napas harus selalu tersedia selama pemberian analgesia neuraksial (tabel '). Alat portabel untuk penanganan jalan napas sulit harus dengan cepat tersedia dalam daerah kerja unit persalinan dan melahirkan (tabel ). Sebuah strategi untuk praformulasi untuk intubasi jalan nafas yang sulit harus ada di tempatnya. Saat intubasi trakea gagal, pertimbangkan entilasi dengan masker dan tekan krikoid atau dengan alat supraglottic jalan napas (misalnya, masker o
o
o
o
")
o
laringeal jalan napas, intubating laryngeal mask airway, atau pipa laringeal) untuk memelihara jalan napas dan entilasi paruparu. Hika tidak mungkin untuk entilasi atau menyadarkan pasien, harus dilakukan pembedahan jalan napas.
%esusitasi +antung Paru. •
•
Alat bantuan hidup dasar dan lanjut harus segera tersedia di daerah kerja untuk unit persalinan dan melahirkan Hika terjadi henti jantung, tindakan resusitasi standar dimulai. o
o
Pemindahan uterus (biasanya perpindahan ke kiri) harus dipertahankan Hika sirkulasi ibu tidak kembali dalam waktu / menit, melahirkan dengan bedah sesar oleh tim kebidanan
Lampiran 4. %ingkasan %ekomendasi
#$aluasi dan Persiapan Perianestetik %i&a'at dan Pemeriksaan Fisik •
!elakukan pemeriksaan fisik dan riwayat penyakit sebelum memberikan perawatan anestesi. ?ni harus mencakup, namun tidak terbatas pada, kesehatan ibu dan riwayat anestesi, riwayat kebidanan yang relean, pengukuran tekanan darah awal, dan saluran napas, jantung, dan pemeriksaan paruparu, konsisten dengan American Society of Anesthesiologists (ASA), C 5ractice Advisory for 5reanesthesia valuation*D Saat anestesi neuroaksial direncanakan atau ditetapkan, periksa bagian punggung pasien. !engenal faktor resiko anestesi dan kebidanan yang signifikan menganjurkan konsultasi antara dokter kebidanan dan ahli anestesi. Sistem komunikasi harus ditetapkan untuk menganjurkan lebih awal dan kontak berkelanjutan antara ahli kebidanan, ahli anestesi, dan anggota lain dalam tim multidisipliner. o
o
o
•
"
(itung trombosit intrapartum •
$eputusan anestesi untuk meminta atau memerlukan hitung trombosit harus indiidual dan berdasarkan riwayat pasien (misalnya, preeklamsia yang parah), pemeriksaan fisik, dan tandatanda klinis. 5itung trombosit rutin tidak diperlukan pada ibu sehat yang melahirkan. o
+enis darah dan *krining •
•
Pemeriksaan cross-match darah rutin tidak diperlukan untuk ibu melahirkan yang sehat dan pada persalinan peraginam atau operatif yang tidak sulit. $eputusan apakah untuk meminta atau memerlukan golongan darah dan skrining atau cross-match harus didasarkan pada riwayat ibu, antisipasi komplikasi perdarahan (misalnya, plasenta akreta pada pasien dengan plasenta preia dan operasi rahim sebelumnya), dan kebijakan institusi lokal.
"atatan Pola Den'ut +antung +anin Perianestesi •
Pola denyut jantung janin harus dipantau oleh indiidu yang memenuhi syarat sebelum dan setelah pemberian analgesia neuraksial untuk persalinan. 3atatan elektronik yang berkelanjutan dari pola denyut jantung janin mungkin tidak diperlukan di setiap pengaturan klinis dan mungkin tidak dapat dilakukan selama penempatan kateter neuroaksial.
o
Pencegahan Aspirasi "airan •
•
Asupan oral cairan jernih dalam jumlah sedang mungkin diperbolehkan untuk parsalinan yang tidak sulit. Pasien yang tidak ada komplikasi menjalani operasi elektif dapat minum cairan jernihhingga ' jam sebelum induksi anestesi. 3ontoh cairan jernih meliputi, tetapi tidak terbatas pada, air, jus buah tanpa ampas, minuman berkarbonasi , teh, kopi hitam, dan minuman olahraga. Kolume cairan yang diminum kurang penting dibandingkan dengan partikel bahan dalam cairan yang diminum. o
o
"!
•
Persalinan pasien dengan faktor risiko tambahan untuk aspirasi "misalnya, obesitas morbid, diabetes mellitus, dan gangguan saluran napas) atau pasien dengan resiko tinggi untuk melahirkan operasi "misalnya, gambaran denyut jantung janin yang tidak baik) mungkin memiliki batasan lebih lanjut dari asupan oral, ditentukan pada kasus per kasus.
5at Padat •
•
!akanan padat harus dihindari dalam pesrsalinan pasien. Pasien yang menjalani operasi elektif (misalnya, melahirkan dengan sesar yang dijadwalkan, ligasi tuba postpartum) harus menjalani masa puasa untuk makanan padat sampai G jam tergantung pada jenis makanan yang dimakan (misalnya, kandungan lemak)
Antasida- antagonis reseptor (- dan Metoclopramide •
Sebelum prosedur bedah (misalnya, sesar dan ligasi tuba postpartum), pertimbangkan pemberian tepat waktu antasida nonparticulate, 5 ' reseptor antagonis, dan 4 atau metoclopramide untuk profilaksis aspirasi.
Pera&atan Anestesi untuk Persalinan dan Melahirkan /aktu neuroaksial Analgesia dan (asil •
•
o
!emberikan pasien pada awal persalinan (contoh, dilatasi 6 < cm) pilihan analgesia neuraksial ketika layanan ini tersedia. Anjurkan analgesia neuraksial secara indiidual tanpa memperhatikan dilatasi seriks. Iakinkan pasien bahwa penggunaan analgesia neuraksial tidak meningkatkan insiden melahirkan secara sesar.
Analgesia 0euroksial dan 1ji "oba Persalinan setelah Melahirkan dengan Bedah *esar *ebelumn'a. •
!enawarkan teknik neuraksial untuk pasien dengan persalinan peraginam yang melahirkan dengan bedah sesar sebelumnya. ""
•
0ntuk pasien ini, pertimbangkan penempatan awal kateter neuroaksial yang dapat digunakan kemudian untuk analgesia persalinan atau anestesi dalam keadaan melahirkan dengan operasi.
Teknik Analgesia2Anestesi )nsersi Dini Kateter 0euroaksial 6'aitu- *pinal atau epidural7 untuk kelahiran 'ang sulit.
Pertimbangkan insersi dini kateter neuroaksial untuk kebidanan (misalnya, kehamilan kembar atau preeklampsia) atau indikasi anestesi (misalnya, antisipasi jalan napas yang sulit atau obesitas) untuk mengurangi kebutuhan untuk anestesi umum jika prosedur darurat diperlukan. "alam kasus ini, insersi kateter neuroaksial dapat mendahului onset persalinan atau permintaan pasien untuk analgesia persalinan. o
)nfus #pidural Analgesia Kotin'u. •
•
?nfus epidural kontinyu dapat digunakan untuk analgesia yang efektif pada persalinan dan melahirkan. $etika lokal anestesi infus epidural kontinyu dipilih, opioid dapat ditambahkan untuk mengurangi konsentrasi anestesi lokal, meningkatkan kualitas analgesia, dan meminimalkan blok motorik.
Konsentrasi analgesik. •
Junakan konsentrasi yang encer dari anestesi lokal dengan opioid untuk menghasilkan sesedikit mungkin blok motoric.
)njeksi tunggal *pinal piod dengan atau tanpa Anestesi lokal. •
?njeksi tunggal spinal opioid dengan atau tanpa anestesi lokal dapat digunakan untuk memberikan hasil efektif, meskipun waktu terbatas, analgesia saat diantisipasi melahirkan spontan melalui agina. "#
•
•
Hika durasi kerja diantisipasi lebih panjang dari efek analgesik dari obat spinal yang dipilih, atau jika ada alasan kemungkinan melalui persalinan operatif normal, kemudian mempertimbangkan teknik kateter daripada teknik suntikan tunggal. Anestesi lokal dapat ditambahkan ke opioid spinal untuk meningkatkan durasi dan meningkatkan kualitas analgesia.
Pencil(point Spinal )eedle •
Junakan jarum pencil-point daripada risiko sakit kepala tusukan postdural.
cutting-bevel
untuk meminimalkan
Analgesi kombinasi *pinal,#pidural.
Hika antisipasi waktu melahirkan lebih lama dari efek obat analgesia yang dipilih, atau jika ada alasan kemungkinan melalui persalinan operatif normal, kemudian mempertimbangkan teknik kateter daripada teknik suntikan tunggal. +eknik kombinasi spinalepidural digunakan untuk memberikan onset yang efektif dan cepat untuk pasien melahirkan.
Pasien 'ang Diberikan Analgesia #pidural •
•
•
Pasien kontrol dengan epidural analgesia (P38A) dapat digunakan untuk menyediakan pendekatan yang efektif dan fleksibel untuk pemeliharaan analgesia persalinan. Penggunaan P38A mungkin lebih baik untuk ratting infus kontinu epidural analgesia untuk menurunkan dosis anestesi lokal. P38A dapat digunakan dengan atau tanpa infus.
Pengangkatan %etensi Plasenta "$
Teknik anestesi •
Secara umum, tidak ada teknik anestesi yang lebih disukai untuk menghilangkan plasenta. Hika kateter epidural ditempatkan dan pasien hemodinamika stabil, !empertimbangkan untuk memberikan anestesi epidural. $aji status hemodinamik sebelum memberikan anestesi neuraksial. Pertimbangkan profilaksis aspirasi. +itrasi sedasi 4 analgesia hatihati karena potensi risiko depresi pernapasan dan aspirasi paru selama periode postpartum segera. "alam kasus yang melibatkan perdarahan maternal utama dengan ketidakstabilan hemodinamik, anestesi umum dengan pipa endotrakeal dapat dianggap dalam preferensi untuk anestesi neuraksial. o
• • • •
•
0itrogliserin untuk %elaksasi uterus •
:itrogliserin dapat digunakan sebagai alternatif untuk terbutalin sulfat atau endotrakeal anestesi umum dengan agen halogenasi untuk relaksasi uterus selama pengangkatan jaringan retensi plasenta. !emulai pengobatan dengan dosis tambahan dari ?K atau sublingual (yaitu, tablet atau metered dose spray) nitrogliserin dapat membuat relaksasi uterus yang cukup. o
Pera&atan Anestesi untuk Bedah *esar Peralatan- fasilitas- dan Dukungan personil Persalinan dan melahirkan •
•
Peralatan, fasilitas, dan dukungan personil tersedia dalam ruangan persalinan dan melahirkan harus dibedakan dengan semuanya itu MMMMM. 5alhal untuk penanganan komplikasi yang potensial (misalnya, gagal intubasi, analgesia4anesthesia yang tidak adekuat, hipotensi, depresi pernapasan, toksisitas sistemik anestetik lokal, pruritis, dan vomiting ) juga harus tersedia dalam ruang kerja persalinan dan melahirkan.
"%
Peralatan dan personil yang tepat harus tersedia untuk perawatan pasien kebidanan pulih dari anestesi neuroaksial atau umum.
•
Anestesi umum- spinal- epidural- atau kombinasi spinal , epidural
$eputusan untuk menggunakan teknik anestesi tertentu untuk melahirkan secara sesar harus indiidual, berdasarkan factor resiko anestesi, kebidanan, atau janin (misalnya, elektif s darurat), pilihan pasien, dan penilaian ahli anestesi. perpindahan uterus (biasanya perpindahan ke kiri) harus dipertahankan sampai melahirkan, tidak memandang dari teknik anestesi yang digunakan. dipertimbangkan teknik neuraksial lebih disukai daripada anestesi umum untuk kebanyakan yang melahirkan melalui. Hika anestesi spinal yang dipilih, gunakan pencil 9 poin spinal needle daripada cutting 9 bevel spinal needle. 0ntuk melahirkan dengan bedah, pemasangan kateter epidural dapat digunakan sebagai alternatif untuk memulai anestesi spinal atau umum. Anestesi umum dapat menjadi pilihan yang paling tepat dalam beberapa keadaan (misalnya, bradikardia janin yang mendalam, ruptur uterus, perdarahan berat, solusio plasenta berat, prolaps tali pusat, dan letak sungsang).
•
o
•
•
•
•
"airan )3 Preloading atau Coloading
3airan ?K preloading atau coloading dapat digunakan untuk mengurangi frekuensi hipotensi maternal setelah anestesi spinal untuk sesar. Hangan menunda anestesi spinal supaya pemberian olumecairan intraena baik.
•
•
#phedrine atau Phen'lephrine •
2aik ?K efedrin atau fenilefrin dapat digunakan untuk mengobati hipotensi selama anestesi neuraksial.
"&
•
"engan tidak adanya bradikardia ibu, pertimbangkan memilih phenylephrine karena memperbaiki status asambasa janin pada kehamilan tanpa komplikasi.
pioid neuroaksial untuk pascaoperasi Analgesia •
0ntuk analgesia pasca operasi setelah anestesi neuroaksial untuk melahirkan sesar, pertimbangkan memilih opioid neuraksial daripada suntikan intermiten opioid parenteral.
Ligasi tuba Postpartum •
• •
•
Sebelum ligasi tuba postpartum, pasien harus tidak makan melalui oral dalam waktu sampai G jam sebelum operasi, tergantung pada jenis makanan (misalnya, mengandung lemak). Pertimbangkan profilaksis aspirasi. $edua waktu prosedur dan keputusan untuk menggunakan teknik anestesi tertentu (misalnya, neuroaksial s umum) harus indiidual, berdasarkan factor resiko anestesi dan kebidanan (misalnya, kehilangan darah) dan pilihan pasien. Pertimbangkan teknik neuraksial lebih disukai untuk anestesi umum dan untuk sebagian postpartum ligasi tuba. Sadarilah bahwa pengosongan lambung akan tertunda pada pasien yang telah menerima opioid selama persalinan. Sadarilah bahwa kateter epidural ditempatkan untuk persalinan dapat lebih mungkin untuk gagal dengan interal waktu pasca melahirkan lebih lama. Hika ligasi tuba postpartum harus dilakukan sebelum pasien dipulangkan dari rumah sakit, jangan coba prosedur itu pada waktu ketika itu dapat membahayakan aspek lain dari pelayanan pasien pada unit persalinan dan melahirkan. o
o
o
Manajemen darurat bstetri dan anestesi
"'
