Anastomosis BilioDigestivas 26

Principi Princ ipios os y Co Conce nceptos ptos Básicos de las Anastomosis Biliodigestivas (ABD)

Luis Vivas Rojas Rojas Fernando F ernando Rodríguez Rodríguez Montalvo Montalvo Yosu Viteri Otazua Pablo Pa blo Ottolino Ottolino Lavarte Lavarte Leoncio Pérez Pérez Magallanes Magallanes

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Introducción e Historia Las anastomosis biliodigestivas tienen como meta final establecer una comunicación entre las vías biliares y el tracto gastrointestinal en presencia de una obstrucción al flujo de bilis localizada en cualquier nivel de árbol biliar extra o intrahepático. Debe darse crédito a los cirujanos europeos de finales del siglo XIX y principio del XX, la puesta en práct ica de las primeras ABD. En 1882 y 1887, Von Wintwarter y Kapeler realizaron las primeras colecistoyeyunostomías. Entre 1888 y 1913, Riedel, Strengel y Sasse practicaron las coledocoduodenostomías. Aunque Roux en 1897 restableció la continuidad gastrointestinal mediante un asa desfuncionalizada en Y por una gastrectomía, Monprofit en 1904 la propuso para la ABD y en 1909 Dahl la llevó a cabo por primera vez en un paciente. Todos estos datos históricos fueron recopilados por el profesor Praderi (1) en su magnifica revisión “One hundred years of biliary Surgery”. En Venezuela las primeras ABD fueron realizadas a partir de 1941, siendo el profesor Manuel Corachán García el primero en practicar una colédocoduodenostomía, seguido por el profesor Ricardo Baquero González. En ese mismo año, los profesores Hermógenes Rivero, Miguel Pérez Carreño y Alfredo Borjas anastomosan la vesícula al estómago y el Dr. F. Lairet es el pr imero en llevar a cabo una hepático-duodenostomía en 1943 (2).

Consecuencias fisiológicas de la ABD Recuerde

Las ABD presentan dos trastornos fisiológicos importantes como son el reflujo del contenido digestivo y el estasis Que evitar el estasis es la exigencia principal que biliar, siendo la complicación final la infección biliar o codebe formularse todo cirujano en la ejecución de langitis. La pérdida del mecanismo protector del esfínter una correcta ABD (Dr. F. Rodríguez M). de Oddi en la regulación de la excreción biliar, favorece el reflujo gastrointestinal dentro de la vía biliar principal (3). Este hecho es observado en la anastomosis colédoco- ¿Qué condiciones óptimas debe tener una ABD para duodenal latero-lateral. obtener resultados? La irritación prolongada por el contenido quirúrgico del duodeno puede originar una colecistitis sin manifestacio- Deben recordarse los siguientes factores: nes clínicas siempre que la permeabilidad de la anastomo- - Topografía de la obstrucción sis sea permeable evidenciándose radiológicamente por el - Etiología benigna/maligna paso de contraste hacia la vía biliar y el vaciamiento rápido - Dilatación de las vías biliares del mismo (Fig. 26.1). El reflujo es excepcional en el asa - Calidad tisular. desfuncionalizada en Y de Roux. El estasis biliar se presenta en una boca anastomótica que Es básico conocer la topografía y la etiología de la obs permite filtrar en sentido ascendente el contenido digestivo trucción para determinar a que nivel de la vía biliar se va pero impide su rápido vaciamiento por una amplitud insu- a llevar a cabo la ABD Este debe practicarse lo más lejos ficiente de su diámetro (Fig. 26.2). posible del proceso neoplásico o inflamatorio. Ciertos detalles técnicos favorecen el estasis. En todas A mayor dilatación de las vías biliares extra /intrahepáticas las ABD la vesícula pierde su función de reservorio. Si más fácil será la ejecución de la anastomosis, obteniendo esta sirve de agente de derivación el tracto colecisto- mejores resultados en la evolución tardía de los pacientes. cístico no es más que una vía de tránsito. En las anasto- El diámetro óptimo de la ABD debe ser entre 15-20 mm; mosis con el hepatocolédoco, la vesícula no se plenifica las anastomosis de 5-10 mm tienen un mal pronóstico en por ausencia de la presión necesar ia transfor mándose en relación a su per meabilidad, a no ser que el cir ujano tenga un divertículo. (4) experiencia y disponibilidad de la microcirugía. La presencia de un fondo de saco coledociano inferior (sín- Las crisis de colangitis influyen sobre la calidad tisular de drome de sumidero) en la colédoco-duodenostomía latero- las paredes del árbol biliar haciendo difícil poder obtener lateral, favorece el estasis y la infección (Fig. 26.3). mucosa sana para optimizar la anastomosis. Otra consecuencia de las ABD es el paso de gérmenes de Entre los vectores digestivos, el asa desfuncionalizada en Y la flora intestinal por la boca anastomótica. La infección de Roux ofrece las mejores condiciones. Se secciona un asa biliar es tributaria del estasis. Siempre que exista un flujo yeyunal a 30-40 cm del ángulo de Treitz, ascendiendo un continuo de bilis hacia el intestino, no se observará ni in- segmento de 60 cm hacia la vía biliar. Este ascenso se hace fección, ni precipitación de sales y pigmentos biliares. por la vía pre o transmesocólica pudiendo alcanzar la con-

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Luis Vivas Rojas; Fernando Rodríguez Montalvo; Yosu Viteri Otazua; Pablo Ottolino Lavarte; Leoncio Pérez Magallanes

vergencia y las vías biliares intrahepáticas (Fig. 26.4). La Dependiendo del nivel del obstáculo estas anastomosis bilis fluye libremente por el nuevo corredor intestinal, mez- pueden ser hechas sobre el colédoco supraduodenal, el clándose con los productos de la digestión gastroduodenal. conducto hepático común o en el hilio (3). El asa de Roux protege a la anastomosis biliar de todo reflu jo mediante la exclusión del tránsito intestinal (5-6). Anastomosis colédoco-duodenal (ACD) En pacientes en los cuales la brevedad del acto quirúrgico es primordial, el montaje del asa yeyunal en Omega con Su principal indicación radica en la obstrucción benigna pie de Braun (yeyuno-yeyuno látero-lateral), tiene su indi- del colédoco distal y de la papila de Váter. cación, a conciencia que no evita tan eficazmente el reflujo Esta derivación es de fácil ejecución, rápida y con escasa como el asa de Roux (7) (Fig. 26.5). Debe afrontarse la mu- morbimortalidad. Puede hacerse de manera látero-lateral cosa intestinal a la biliar con una sutura monoplano, extra- (L-L) o término-lateral (T-L). mucosa en el intestino y total en el conducto biliar, a puntos La colédoco-duodenoanastomosis látero-lateral (CDALL) separados con material monofilamento 4-0 ó 5-0 (8). u operación de Sasse presenta la ventaja de anastomosar El uso de prótesis pérdidas en las ABD, no son aconseja- dos elementos anatómicos directamente. Deben tenerse en bles por ser causa de obstrucción (4). Los drenajes transa- cuenta dos criterios para su buena ejecución: un colédoco nastomóticos son controversiales en su uso y su permanen- dilatado con un diámetro de entre 1,5-2 cm y fácil movilicia (Cáp. ABD nivel hiliar). zación del 2º duodeno (9-10). (Fig. 26.7 a, b y c). A continuación haremos comentarios sobre las diferentes Se debe renunciar a la CDALL en presencia de un colédoABD en relación a sus indicaciones y técnicas operatorias. co con un diámetro < 1,5 cm y un duodeno que se acom paña de un proceso inflamatorio (úlcera duodenal, fístula colédoco duodenal) o una lesión maligna de cercanía (CA Recuerde de antro gástrico). Dos objeciones se le hacen a esta operación: una que perLa ausencia de mucosa a nivel anastomótico conllemite el reflujo duodenal predisponiendo a la colangitis va a una cicatrización por segunda intención y a una “ascendente” y la creación de un segmento ciego entre la estenosis segura. Es el conducto hepatocolédoco la anastomosis y la papila de Váter. vía biliar más recomendada para la realización de Madden pudo comprobar experimentalmente que el reflujo una ABD. El empleo de la vesícula es limitado a los es una consecuencia natural también observada en la es pacientes en malas condiciones portadores de tumofinteroplastia y que la colangitis no es producto del reflujo res malignos distales. sino de la estenosis de la anastomosis (11). La formación del saco ciego retroduodenal es aceptado por la mayoría de los cirujanos, siendo la incidencia entre el 3-4% (4). Anastomosis colecisto-digestiva Aún en presencia de una comunicación amplia con el duodeno el colédoco distal queda excluido, transformándose en un Su indicación se limita a la paliación de una obstrucción embudo sin un desagüe para la bilis y los restos alimenticios. maligna distal (CA cabeza de páncreas) en pacientes gra- Este material puede ocluir el conducto pancreático por obsves con una corta sobrevida, en los cuales los procedimien- trucción e irritación originando dolor o pancreatitis. (12). tos protésicos por vía endoscópica o de imagenología inter- Existe desacuerdo en relación a las manifestaciones clívencionista no hayan podido llevarse a cabo por cualquier nicas del síndrome del sumidero. En 1973, Rodney-Smith circunstancia. presentó una serie personal de 25 casos, los cuales habían La colecistoyeyunostomía con pie de Braun es la modali- presentado colangitis (12). Madden intervino un grupo de dad más utilizada la vesícula debe ser alitiásica, distendida 123 casos, no observándose ningún síntoma atribuible a con un cístico permeable alejado del procedo tumoral para dicho síndrome por un lapso de 23 años (11). que la anastomosis f uncione adecuadamente. Un sólo caso Los estudios experimentales y clínicos de Mallet-Guy (13) de colecistoyeyunostomía hemos realizado en nuestra ex- y Pi-Figueras (3) llegaron a la conclusión que si el esf ínter periencia de anastomosis biliodigestiva. (Fig. 26.6). de Oddi funciona normalmente y libre de obstáculos, la sintomatología es atribuible a la impactación de un cálculo Anastomosis con la vía biliar principal (VBP) residual o a un trastorno de drenaje del Wirsung. En esta serie personal (Dr. F Rodríguez M.) de 14 CDALL, Las ABD con la VBP son preferidas por ofrecer una co- un sólo caso de síndrome de sumidero sintomático pudimos rrecta derivación del flujo biliar y presentar mejores resul- observar ocasionado por un cálculo residual enclavado, el cual fue resuelto mediante una esfinterotomía endoscópica. tados en los controles de los pacientes. Patología Hepatobiliar. Conductas Multidisciplinarias

Principios y Conceptos Básicos de las Anastomosis Biliodigestivas (ABD)

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En la Tabla 26.1 presentamos nuestra experiencia personal en 14 casos a los que se les practicó la CDALL. TABLA 26.1. Coledocoduodenostomía látero-lateral. (CDALL). Nº 14.

Indicaciones Litiasis V.B.P

9

Litiasis múltiple hepatocolédoco

8

Litiasis intrahepática

1

Pancreatitis crónica

4

Cefálica

3

Litiasis pancreática

1

Ca de papila + Mt. Hepáticas

1

Operaciones complementarias Drenaje confluente biliopancreático 5 Operaciones complementarias Operación de Puestow L-L 1 Drenaje confluente biliopancreático 3

Fig. 2. Coledocoduodeno anastomosis látero-lateral. Vaciamiento rá pido del contraste.

Operaciones complementarias Electrocoagulación Gastroenteroanastomosis

Fig. 1. Coledocoduodeno anastomosis látero-lateral. Estudio baritado mostrando la permeabilidad de la anastomosis.

Fig. 3. Síndrome del fondo de saco ciego postcoledocoduodeno anastomosis L-L. Flecha azul. Paso de bilis y bolo alimenticio al duodeno. Flecha negra. Paso de bilis y bolo alimenticio al colédoco distal. Flecha blanca. Estasis biliar y alimenticio.

Patología Hepatobiliar. Conductas Multidisciplinarias

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Fig. 4. Anastomosis biliodigestiva mediante el asa yeyunal desfunc ionalizada en Y de Roux.

Fig. 5. Asa yeyunal en omega y pie de Braün.

La CDALL se justifica en el tratamiento de la litiasis múltiple, primaria o secundaria de la VBP (14). Esta operación resuelve el problema del estasis biliar de manera definitiva en un solo tiempo quirúrgico, eliminando el drenaje biliar externo. En la serie de Madden de 110 casos, el 60% tenía como principal indicación la litiasis múltiple de la VBP (11). En nuestra serie de 14 casos, 64,2% presentaba litiasis hepato-coledociana. Puede coexistir un obstáculo permanente a nivel esfinteriano producido por una oditis esclerorretráctil o por una pancreatitis crónica cefálica dificultando el drenaje biliar como el pancreático, obligando al cirujano a practicar una doble derivación (3-15-16). En nuestra serie completamos la CDALL con ocho drenajes biliopancreáticos y una pancreático-yeyunostomía-látero-lateral (operación de Puestow). Actualmente la resección de la cabeza del páncreas con preservación del duodeno es la conducta aconsejada en los casos de pancreatitis crónica severas (17).

La morbimortalidad varia entre 16-3% respectivamente (11). En nuestra serie tanto las complicaciones como la mortalidad operatoria fueron de 0%. La colédoco duodenostomía término-lateral tiene la ventaja de excluir el colédoco distal disminuyendo el reflujo y eliminando el fondo de saco retroduodenal. El diámetro del colédoco debe ser 1,5 cm como mínimo para evitar la estenosis. Su desventaja es la coledocitis que puede dificultar la liberación de la vena porta. Debe asegurarse que el segmento excluido se encuentre libre de todo obstáculo litiásico. Las anastomosis de la VBP con el yeyuno dependen del nivel de implantación del cístico denominándose colédoco yeyuno o hepaticoyeyunostomías. Estas anastomosis pueden hacerse de manera T-L, L-L y excepcionalmente T-T. (Fig. 8 a, b y c). En la Tabla 26.2 se resume las indicaciones de la hepaticoyeyunostomía látero-lateral (HYALL) en una serie personal de 46 casos (Dr. F. Rodríguez M.)


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Principios y Conceptos Básicos de las Anastomosis Biliodigestivas (ABD) Tabla 26.5. Relación morbilidad y mortalidad operatoria

Tabla 26.2. Indicaciones de la HYALL. Nº 46.

CA de Cabeza de páncreas

26

Morbilidad

Pancreatitis crónica

5

Infección de la herida

4 (8,6%)

Reintervención VB

5

Fístula biliar

2 (4,3%)

Resección quiste del colédoco

4

Mortalidad operatoria

1 (2,1%)

Litiasis intrahepática

3

CA de papila

1

Nº 46 (13%)

Las estenosis anastomóticas post-operatorias no se observaron en nuestra serie. De los 28 pacientes (60,8%) con patolo1 Paraganglioma del 2º duodeno gía maligna sobrevivieron entre 6 y 14 meses en condiciones satisfactorias del punto de vista paliativo. Del grupo de 18 1 Pseudolinfoma gástrico con invasión VBP casos con patología benigna, 15 (83,3%) se pudieron conLa derivación paliativa del Ca Cefálico pancreático fue la trolar por 3 años presentando una buena evolución. Tres pa principal indicación (56,5%). En 31 pacientes (67,3%) la cientes no acudieron a control al año de su cirugía (1 RVB, HY se complementó con otros procedimientos quirúrgicos una pancreatitis crónica y una litiasis hepatocoledociana). intraoperatorios siendo la gastroenteroanastomosis la más Con el advenimiento de las nuevas tecnologías endoscópi practicada (45,6%). cas y de imagenología intervencionista se resuelven la mayoría de las diferentes patologías del árbol biliar, además En la tabla 26.3 se describen las diferentes operaciones. de los nuevos procedimientos de cirugía mínimamente invasiva que llevan a cabo estas anastomosis biliodigestivas. Tabla 26.3. Diferentes operaciones complementarias Siempre recordar que el cirujano deberá entrenarse aún en las técnicas convencionales teniendo conciencia que esos 31 Operaciones complementarias procedimientos antes mencionados pueden no estar dispo21 - HYA + gastroenteroanastomosis nibles en nuestros hospitales públicos o en un momento 6 - HYA + Op. De Puestow Long. L-L también pudieran fallar. 2 - Drenaje confluente bilio-pancreático - Resección local de tumor Ca de papila

1

Paraganglioma no cromafínico D

1

En la Tabla 26.4 se describen las diferentes modalidades de la HYA Tabla 26.4. Hepaticoyeyunostomías. Tipos de anastomosis Nº 46.

Tipos de anastomosis. Nº 46

-Asa yeyunal en Y de Roux

40 (86,9%)

-Asa yeyunal en pie de Braun

6 (13%)

-Anastomosis término lateral

38 (82,5%)

-Anastomosis látero-lateral

8 (17,3%)

En esta tabla se puede observar que la HYATL con asa desfuncionalizada en Y de Roux fue la técnica operatoria más realizada. Cuatro pacientes presentaron infección de la herida y dos fístulas biliares que cerraron con tratamiento médico. Un sólo paciente falleció por descompensación de su cuadro diabético. La morbilidad y mortalidad operatoria fue de 13% y 2,1%, similares a la literatura revisada. (4-18).

Fig. 6. Colecistoyeyuno anastomosis en omega y pie de Braün.


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Fig. 7 a. Codocoduodeno-anastomosis L-L. (Operación de Sasse). Coledocotomía longitudinal y duodenotomía transversa, que conver gen mediante puntos de referencia entre el colédoco y el duodeno.

Fig. 7 b. Codocoduodeno-anastomosis L-L. Referencia de los ángulos y sutura de la pared posterior.

Fig. 7 c. Codocoduodeno-anastomosis L-L. Sutura de la pared anterior.



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Fig. 8 a. Anastomosis Coledocoyeyunal T-L. Sección del colédoco-supraduodenal previa liberación de su cara posterior en relación con la porta.

Fig. 8 b. Hepáticoyeyuno anastomosis T-L. Fijación del asa a la cápsula de Glisson.


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Fig. 8 c. Hepáticoyeyuno anastomosis con exclusión de colédoco distal para evitar estasis biliar del colédoco distal.



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