Anastomosis

BAB I PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang

Anastomosis usus merupakan prosedur umum baik dalam bedah umum elektif dan darurat. Teknik anastomotic yang dipilih tergantung pada lokasi anastomosis, kualitas dan proses penyakit yang mendasarinya. Salah satu faktor penting dalam keputusan untuk melakukan anastomosis tertentu, bagaimanapun, tetap pengalaman  bedah individu dan preferensi pribadi. Teori di balik menciptakan anastomosis usus yang aman dan sehat tetap konstan, terlepas dari teknik yang dipilih. Sayangnya,  bagaimanapun, meskipun “pasien yang sempurna”, usus yang sehat dan teknik yang teliti, beberapa anastomosis terus bocor menghasilkan morbiditas dan mortalitas yang signifikan (misalnya, 22% kematian pada  pasien dengan kebocoran kebocora n vs 7,2% kematian pada mereka yang tidak ti dak memiliki. Sekitar 4% dari semua anastomosis dilakukan setelah reseksi tumor kolon (dan usia yang lebih tinggi dari anastomosis kolorektal) kebocoran akan meningkatkan mortalitas. Pembuatan gabungan antara dua ujung usus adalah prosedur operasi yang sangat  penting dalam praktek dokter d okter bedah umum. Meskipun Mes kipun konsekuensi berpotensi bencana yang dapat timbul dari kebocoran anastomosis usus, penggabungan segmen usus adalah salah satu prosedur yang mana ahli bedah junior sering melakukan dalam keadaan darurat. Dengan pengawasan dan penghargaan yang tepat terhadap kekhawatiran mendasar, bagaimanapun, ada sedikit perbedaan antara hasil anastomosis yang dilakukan oleh peserta pelatihan dan yang dilakukan oleh ahli bedah yang terlatih. Frekuensi kebocoran anastomosis berkisar antara 1 hingga 24% .4 –  .4 – 6 Tingkat kebocoran umumnya dianggap lebih tinggi untuk anastomosis rektal elektif (12 hingga 19%) daripada untuk anastomosis kolonik (11%). 7-9 Konsekuensi dari dehiscence  pasca operasi yang mengerikan dan termasuk peritonitis, infeksi aliran darah, operasi lebih lanjut, penciptaan stoma dan kematian defungsi. Kenaikan angka kematian tiga kali lipat terlihat (dari 7% hingga 22%) dalam Proyek Kanker Usus Besar St. Mary, ketika kebocoran anastomosis terjadi. Masalah lain yang juga dihadapi termasuk

 peningkatan yang signifikan di rumah sakit, dan ada proporsi pasien yang tidak terus mengalami stomanya terbalik.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Defenisi

Kata anastomosis berasal dari bahasa Yunani ' ana' , tanpa, dan ' stoma' , mulut, yaitu ketika viscus tubular (usus) atau pembuluh bergabung setelah reseksi atau bypass tanpa ekteriorisasi dengan stoma. Anatomosis usus adalah pembedahan dengan menyambung usus yang terpisah atau terputus untuk membentuk saluran yang  bersambung.

2.2

Anatomi Usus

Saluran pencernaan usus terdiri dari empat lapisan. Setiap lapisan memiliki  jaringan dan fungsi yang berbeda. Dari dalam ke luar mereka disebut: mukosa, submukosa, muskularis, dan serosa. Struktur lapisan ini bervariasi, di berbagai daerah dari sistem pencernaan, tergantung pada fungsinya.

Gambar 2.1 Lapisan Usus

a. Mukosa

Mukosa adalah lapisan paling dalam dari saluran pencernaan yang terdiri dari sel-sel epitel sederhana dan mukosa adalah lapisan penyerapan dan sekresi. Mukosa adalah lapisan penyerapan dan sekresi. Mukosa terdiri dari sel-sel epitel sederhana dan  jaringan ikat tipis. Ada sel goblet khusus yang mengeluarkan lendir di seluruh saluran  pencernaan yang terletak di dalam mukosa. Pada lapisan mukosa ada vili dan mikrovili.

b. Submukosa

Lapisan jaringan ikat longgar, dengan pembuluh darah yang lebih besar, limfatik, saraf, dan dapat berisi kelenjar yang mensekresi lendir. Submukosa relatif tebal, sangat vaskular, dan melayani mukosa. Elemen yang diserap yang melewati mukosa dijemput dari pembuluh darah submukosa. Submukosa juga memiliki kelenjar dan saraf pleksus. Submukosa terletak di bawah mukosa dan terdiri dari jaringan ikat fibrosa, memisahkan mukosa dari lapisan berikutnya, muskularis eksterna. muskularis di perut berbeda dari organ saluran pencernaan lainnya dalam hal ini memiliki tiga lapisan otot. Di bawah lapisan otot ini adalah adventitia, lapisan jaringan ikat yang selanjutnya adalah omenta.

c. Muskularis eksterna

Biasanya ada dua lapisan; lapisan dalam melingkar, dan lapisan luar adalah longitudinal. Lapisan ini dari otot polos yang digunakan untuk gerak peristaltik (kontraksi gelombang berirama), untuk memindahkan makanan ke bawah melalui usus. Muskularis berfungsi untuk kontraksi segmental dan gerakan peristaltik di saluran  pencernaan. Otot-otot ini menyebabkan makanan bergerak dan mengaduk makanan dengan enzim pencernaan ke saluran pencernaan. Muskularis eksterna terdiri dari lapisan melingkar di dalam dan luar lapisan otot longitudinal.

d. Lapisan Serosa (Adventia)

Lapisan terluar dari jaringan ikat longgar  –   ditutupi oleh peritoneum visceral. Berisi pembuluh darah, limfe dan saraf. Dalam anatomi, membran serosa (atau serosa) adalah membran halus yang terdiri dari lapisan tipis sel, yang mengeluarkan cairan

serosa, dan lapisan jaringan ikat tipis. Membran serosa berlapis dan membungkus  beberapa rongga tubuh, yang dikenal sebagai rongga serosa, di mana mereka mengeluarkan cairan pelumas yang mengurangi gesekan dari gerakan otot.

Gambar 2.2 Lapisan Usus

2.3

Teknis untuk Menciptakan Anastomosis

Selama 160 tahun terakhir, banyak bahan yang berbeda telah digunakan untuk menggabungkan satu ujung usus dengan yang lain, termasuk zat-zat seperti catgut dan  baja tahan karat. Bahan yang lebih baru termasuk monofilamen dan jahitan yang dapat diserap. Dalam 30 tahun terakhir, perangkat stapling telah dirangkul dengan antusias oleh komunitas bedah. Daya tarik utama dari perangkat ini terletak pada kemampuan mereka untuk menciptakan anastomatosis yang kuat dalam waktu yang relatif singkat. Kelemahan utama mereka, seperti perangkat berteknologi maju lainnya, adalah  biayanya. Lebih penting lagi, masih ada beberapa kontroversi mengenai yang mana dari

dua metode menciptakan anastomatosis menghasilkan hasil klinis yang lebih baik. Dengan demikian, bagian berikut meninjau manfaat relatif dari anastomosis dijahit tangan dan dijepit.

2.3.1

Pilihan Bahan Jahitan

Selain zat inert, sebagian besar benda asing akan membangkitkan reaksi  peradangan dalam tubuh manusia. Jahitan bedah tidak terkecuali. Studi yang telah memeriksa kemampuan relatif dari bahan jahitan yang berbeda untuk menimbulkan reaksi seperti itu telah menemukan bahwa sutera memiliki kemampuan yang kuat untuk menyebabkan infiltrasi seluler di lokasi anastomosis yang dapat berlangsung selama 6 minggu setelah implantasi. Zat-zat seperti polipropilen (Prolene), catgut, dan asam  poliglikolat (Dexon) menimbulkan respons yang lebih ringan. Ada sedikit perbedaan antara benang yang dapat diserap dan yang tidak dapat diserap sehubungan dengan kekuatan anastomosis. Bahan jahitan yang ideal adalah yang memunculkan sedikit atau tidak ada  peradangan

sambil

mempertahankan

kekuatan

anastomosis

selama

fase

lag

 penyembuhan. Substansi yang ideal ini belum ditemukan, tetapi jahitan generasi baru, yang meliputi jahitan monofilamen dan jahitan jalinan berlapis, mewakili kemajuan substansial di luar sutra dan bahan multifilamen lainnya.

2.3.2

Jahitan Terus Menerus versus Terputus

Kedua jahitan yang kontinyu dan terputus umumnya digunakan dalam  pembentukan anastomosis usus. Pemeriksaan penunjang ulang tidak menunjukkan  jahitan terputus memiliki keunggulan dibandingkan jahitan berkelanjutan dalam anastomosis satu lapis. Ketegangan oksigen dan aliran darah, seperti yang telah dibahas sebelumnya, merupakan faktor penting dalam penyembuhan anastomosis. Penelitian  pada hewan menunjukkan bahwa ketegangan oksigen jaringan perianastomotic secara signifikan lebih rendah dengan jahitan berkelanjutan dibandingkan dengan jahitan terputus. Temuan ini berkorelasi dengan peningkatan tingkat komplikasi anastomosis dan gangguan sintesis kolagen dan penyembuhan dengan jahitan berkelanjutan dalam model tikus.

Sebuah percobaan prospektif acak yang membandingkan teknik continuous single-layer untuk anastomosis usus (di usus kecil dan usus besar) dengan teknik interupsi dua lapis. Tidak ada perbedaan signifikan yang terlihat pada tingkat kebocoran (3,1% untuk teknik lapisan tunggal versus 1,5% untuk dua lapisan). Keuntungan tambahan mengurangi waktu operasi dan biaya diamati. Dalam review seri kasus yang melibatkan 3.027 pasien yang memiliki anastomosis satu lapis yang dilakukan dengan  jahitan berkelanjutan, tingkat fistula berkisar dari 0 hingga 6,8% (rata-rata laju fistula, 1,7%), yang menunjukkan bahwa teknik jahitan ini dapat dilakukan dengan aman.29

2.3.3

Single-Layer versus Double-Layer Anastomoses

Teknik anastomosis lapis ganda, yang berasal dari pekerjaan yang dilakukan oleh Travers dan Lembert, telah digunakan secara tradisional selama lebih dari 100 tahun. Anastomosis lapis ganda terdiri dari lapisan dalam dari jahitan yang dapat diserap terus menerus atau terputus dan lapisan luar jahitan yang dapat diserap atau tidak dapat diserap. Teknik anastomosis lapisan tunggal diperjuangkan karena keuntungan potensial seperti mengurangi waktu operasi dan biaya lebih rendah. Masalah utama yang perlu dipertimbangkan, bagaimanapun, adalah keamanan. Sebuah uji coba secara acak membandingkan teknik lapisan tunggal dan ganda dari anastomosis tidak menemukan bukti bahwa ada peningkatan risiko kebocoran dengan pendekatan lapisan tunggal.  Namun, kelompok studi (65 dan 67 pasien) terlalu kecil untuk signifikan  perbedaan untuk dideteksi, beberapa penelitian

menyatakan bahwa percobaan

multicenter yang terdiri dari setidaknya 1.500 pasien akan diperlukan untuk menentukan apakah ada perbedaan seperti itu. Selanjutnya, meta-analisis 2006 yang membahas masalah ini dengan menganalisis enam uji coba dengan data dari 670 pasien (299 pada kelompok lapisan tunggal, 371 pada kelompok double-layer) menyimpulkan bahwa tidak ada bukti bahwa anastomosis dua lapis menghasilkan tingkat kebocoran pasca operasi yang lebih rendah daripada anastomosis satu lapis.

Gambar 2.4 Jahitan yang umum digunakan dalam pembentukan anastomosis usus: (a)  jahitan over-and-over yang terus-menerus, (b) jahitan Lembert interupted , dan (c)  jahitan Connell. 2.3.4

Pilihan Stapler

Perangkat stapel bedah pertama kali diperkenalkan oleh Hültl pada tahun 1908; Namun, mereka tidak mendapatkan popularitas pada waktu itu dan untuk  beberapa waktu sesudahnya karena instrumen awal yang rumit dan tidak dapat diandalkan. Perkembangan instrumen yang dapat diandalkan dan dapat dibuang selama 30 tahun terakhir telah mengubah praktik bedah secara dramatis. Dengan perangkat modern, kegagalan teknis jarang terjadi, garis staples memiliki kualitas yang lebih konsisten, dan anastomosis di lokasi yang sulit lebih mudah dibangun. Tiga jenis stapler yang berbeda biasanya digunakan untuk membentuk anastomosis usus. Stapler melintang anastomosis (TA) adalah yang paling sederhana. Alat ini menempatkan dua deretan staples berbentuk B ke seluruh usus tetapi tidak

memotongnya: usus kemudian harus dibagi dalam langkah terpisah. Stapler gastrointestinal anastomosis (GIA) menempatkan dua baris staples ganda dan secara  bersamaan memotong di antara dua baris. 2.4

Teknik Operatif untuk Anastomosis

Bagian berikut ini meliputi langkah awal penting sebelum anastomosis usus dan kemudian menjelaskan tiga operasi umum yang melibatkan usus kecil dan besar.

2.4.1

Penutupan usus sederhana

Ada kejadian di mana kerusakan usus memerlukan perbaikan sederhana daripada reseksi formal, seperti dalam kasus ulkus duodenum perforasi atau cedera iatrogenik yang diderita selama adhesiolysis. Lubang-lubang semacam itu dapat ditutup dengan berbagai cara. Kebanyakan ahli bedah akan menggunakan lapisan ganda jahitan yang dapat diserap. Perhatian khusus harus dibuat dari teknik strictureplasty, yang digunakan untuk sejumlah striktur usus halus jinak (terutama yang dihasilkan dari  penyakit Crohn) sebagai sarana untuk menghindari reseksi usus kecil dan anastomosis. Dalam prosedur ini, usus dibuka secara longitudinal dan tertutup melintang dengan satu lapis jahitan asam 2-poliglikolat dalam jahitan Connell. Hasil fungsional yang sangat  baik telah dicapai dengan teknik ini meskipun reputasinya untuk pembentukan fistula, yang dikaitkan dengan penyakit Crohn.

2.4.2

Single-layer jahitan ekstramucosal side-to-side enteroenterostomy

Anastomosis sisi-ke-sisi dapat dilakukan bila tidak ada reseksi yang dilakukan, sebagai prosedur pintas (misalnya gastroenterostomi); setelah reseksi usus kecil; ketika ada perbedaan dalam diameter kedua ujung yang akan dianastomosis (misalnya, anastomosis ileokolika setelah hemikolektomi kanan), atau ketika anatomi sedemikian rupa sehingga posisi bebas tegangan untuk anastomosis adalah dengan dua segmen usus  paralel (seperti di Finney strictureplasty).

2.4.3

Double-layer dijahit enterokolostomi end-to-side

Dalam prosedur ini, ujung ileum bergabung dengan sisi kolon transversal. Kolon distal dibagi dengan stapler pemotongan sehingga ujung tunanetra ditinggalkan. Beberapa ahli bedah mendukung atau mengubur garis staples ini, meskipun praktik ini mungkin tidak diperlukan. Ujung potongan proksimal usus juga ditutup baik dengan staples setelah pembagian dengan stapler linier pemotongan atau dengan penjepit usus yang menghancurkan. Ujung proksimal ini dibawa ke apposition dengan sisi segmen usus distal pada titik tidak lebih jauh dari 2,5 hingga 5 cm dari ujung buta segmen distal; Kedekatan dengan ujung potongan ini penting untuk pencegahan sindrom blind loop.

Gambar 2.5 Double-layer end-to-end anastomosis. (A) jahitan Lembert interupted  digunakan untuk membentuk lapisan luar posterior. (B) Ketebalan penuh terus menerus over-and-over stitch digunakan untuk membentuk lapisan dalam posterior. (c) Jahitan Connell digunakan untuk membentuk lapisan dalam anterior. (d) Jahitan Lembert  Interupted  digunakan untuk membentuk lapisan luar anterior.

2.4.4

Double-stapled end-to-end coloanal anastomosis

Reseksi kolon sigmoid distal dan rektum adalah prosedur umum. Di masa lalu, sering mengakibatkan kolostomi permanen karena kesulitan teknis yang terkait dengan anastomosis tangan-dijahit jauh di dalam panggul. Pengembangan stapler melingkar mengurangi kesulitan teknis operasi dan memungkinkan anastomosis sejauh anus.

Gambar 2.6 Anastomosis koloidal ganda-stapled. (a) Stapler C-EEA dilengkapi dengan anvil standar (kiri) dan lampiran trocar (kanan). Versi yang lebih baru dari stapler ini hadir dengan trocar di tubuh dan bukan di kepala perangkat. (b) Tungkai rektum ditutup dengan stapler linier tanpa siku siku. Sebuah jahitan tali purse ditempatkan di sekitar coloto- saya, dan landasan stapler ditempatkan di ujung terbuka dan diamankan. (c) The stapler, dengan lampiran trocar tajam di tempat, dimasukkan ke dalam anus, dan trocar dibuat untuk menembus tunggul dubur di atau dekat garis staple, setelah itu trocar akan dihapus. (D) The landasan di usus besar proksimal bergabung dengan stapler di tunggul dubur, dan dua ujung perlahan-lahan dibawa bersama-sama. (e) Stapler difungsikan dan kemudian ditarik dengan lembut.

Daftar Pustaka

1.Singh K, Aitken RJ. Outcome in patients with colorectal cancer managed by surgical trainees. Br J Surg 1999;86:1332 – 6. 2.Gillespie IE. Intestinal anastomosis. Br Med J (Clin Res Ed) 1983;286:1002. 3.Smith SRG, Connolly JC, Crane PW. The effect of

surgical

drainage

materials on colonic healing. Br J Surg 1982;69:153. 4.Matthiessen P, Hallbook O, Rutegard J, et al. Defunctioning stoma reduces symptomatic anastomotic leakage after low anterior resec- tion of the rectum for cancer: a randomized multicenter trial. Ann Surg 2007;246: 207 – 14. 5. Enker WE, Merchant N, Cohen AM, et al. Safety and efficacy of low anterior resection for rectal cancer: 681 consecutive cases from a specialty service. Ann Surg 1999;230: 544 – 52; discussion 552 – 4.

6.Matthiessen P, Hallbook O, Andersson M, et al. Risk factors for anastomotic leakage after anterior resection of the rectum. Colorectal Dis 2004;6:462 –  9. 7.Fielding LP, Stewart-Brown S, Blesovsky L, Kearney G. Anastomotic integrity after oper- ations for large-bowel cancer: a multicentre study. Br Med J 1980;281:411 – 4. 8.Karanjia ND, Corder AP, Bearn P, Heald RJ. Leakage from stapled low anastomosis after total mesorectal excision for carcinoma of the rectum. Br J Surg 1994;81:1224 – 6. 9.Pakkastie TE, Luukkonen PE, Jarvinen HJ. Anastomotic leakage after anterior resection of the rectum. Eur J Surg 1994;160:293 – 7; discussion 299 – 300.