Entero- Entero Anastomosis

ENTERO-ENTERO ANASTOMOSIS DR. TORRES

GRUPO: 8CM7. EQUIPO:

NIETO CAMPOS MARTÍN SANTIBAÑEZ GAONA VIRIDIANA •

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ANATOMIA Y FISIOLOGIA

ANATOMIA Y FISIOLOGIA

INTESTINO DELGADO

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Porción del tubo digestivo comprendida entre piloro y la válvula ileocecal.

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Mide en promedio 5 m

Porciones: Retroperitoneal: Retr operitoneal: duodeno Mesenterica: asas de yeyuno e ileon •

MESENTERIO Presenta 2 bordes: - Adher Adherent entee = raiz raiz 15cm L2; L2; recorrida superoinferiormente por art. Mesenterica superior - Libre = in intestinal •

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Caras: anterior y posterior

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Aumenta su altura

Epiplón mayor •

Desciende como colgado desde de la curvatura > del estomago

•

Se distribuye entre la pared abdominal ant y las asas del ID

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La pared intestinal esta compuesta de fuera adentro por las siguientes capas:

1. Serosa 2. Capa muscular longitudinal 3. Capa muscular circular 4. Submucosa 5. Mucosa

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En toda la extensión del ID la membrana se encuentra recubierta con vellosidades, existen de 20-40 vellosidades por mm2 de mucosa.

Los bordes libres de las células del epitelio de las vellosidades estan separadas en diminutas microvellosidades

Cada cel tiene 1000 microvellosidades = aumenta 24 veces la superficie

IRRIGACIÓN •

Excepto por el duodeno proximal, cuyo riego proviene de ramas del tronco celiaco, el riego del ID depende por completo de la A. Mesenterica superior

DRENAJE VENOSO •

Vena mesenterica superior se une a la esplenica para formar la vena porta.

INERVACIÓN •

Sistema nervioso simpático: –

–

–

Sus fibras provienen de los 3 grupos de nervios esplácnicos. Sus impulsos motores afectan la motilidad de los vasos sanguíneos, de la secreción y motilidad del ID. El dolor es mediado a traves de fibras aferentes viscerales generales del SN Simpatico

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Sistema nervioso parasimpático: –

Sus fibras provienen del vago y atraviesan los ganglios celiacos

–

Afectan la secreción y motilidad

–

No llevan impulsos de dolor

CONTROL NERVIOSO •

SISTEMA NERVIOSO ENTERICO –

Plexo mienterio o de Auerbach

–

Plexo submucoso o de Meissner

PLEXO MIENTÉRICO •

Situado entre las 2 capas musculares

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Su estimulación produce: 1. Aumento del tono de la pared intestinal 2. Mayor intensidad de las contracciones rítmicas 3. Aumento de la frecuencia de las contracciones 4. Mayor velocidad de conducción

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Inhibe el esfinter pilórico

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Inhibe el esfinter de la válvula ileocecal.

PLEXO SUBMUCOSO • •

Se encuentra en la submucosa. Regula la función parietal interna de cada pequeño segmento intestinal.

Plexo mienterico = auerbach

Plexo submucoso Meissner

MOTILIDAD INTESTINAL •

Existen 3 tipos de contracciones del musculo liso: Ondas peristálticas – Contracciones de segmentación – Contracciones tónicas –

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Ondas persitalticas: –

Impulsa los contenidos intestinales (quimo) hacia el IG y ano a una velocidad de 0.5-2 cm/s

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Contracciones de segmentación: –

Son contracciones concentricas que fragmentan el quimo 2-3 veces por minuto, facilitando la mezcla progresiva de las particulas alimenticias sólidas con las secreciones del ID.

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Contracciones tónicas –

Son contracciones relativamente prolongadas que aislan un segmento del intestino de otro.

Peristaltismo controlado x –

Señales nerviosas:

Entrada de quimo al duodeno

Distención del estomago

Reflejo gastroenterico

Plexo mientérico

Pared del ID

–

Señales hormonales: Gastrina Colecistocinina Insulina

Secretina Glucagón

Estimula motilidad intestinal

Inhiben motilidad de ID

SECRECIONES DEL ID Glánd de Brunner = moco alcalino. Se produce por: •

Estímulos táctiles o irritantes de la mucosa que cubre las glándulas. – Estimulación vagal – Hormonas gastrointestinales –



Secretina

•

Las superficies intestinales de las criptas de Lierberkühn y de las vellosidades estan tapizadas por un epitelio compuesto por: –

Cel. Caliciformes: Productoras de moco que lubrica y protege la mucosa intestinal.

–

Enterocitos: •

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Criptas: Segregan grandes cantidades de agua y electrolitos Vellosidades: Reabsorben agua y electrolitos junto con los productos finales de la digestión.

ABSORCIÓN EN EL ID •

Absorción de agua – El agua se transporta en su totalidad a través de la membrana intestinal por difusión pasiva.

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Absorción de iones – Na, Ca, Fe, K, Mg, P = forma activa.

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Absorción de carbohidratos – En forma de monosacaridos • • •

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Glucosa Galactosa Fructosa

Absorción de proteínas – Casi todas se absorben a través de las membranas luminales de las células del epitelio intestinal en forma de dipeptidos, tripeptidos y algunos aa libres por medio de difusión facilitada.

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Absorción de grasas – Los monogliceridos y los acidos grasos difunden pasivamente a través de la membrana del enterocito hacia el interior del enterocito.

Cond torácico

Vena porta

INTESTINO GRUESO

•

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Intestino grueso es la porción terminal del tubo digestivo y se extiende desde la valvula ileocecal al ano. Porciones: Colon ascendente  Colon transverso  Colon descendente  Colon iliopélvico  Recto  Ano 

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El colon ascendente, descendente y la superficie posterior de los angulos hépatico y esplénico suelen ser retroperitoneales, en tanto que el ciego, el colon transverso y el sigmoide son intraperitoneales.

CIEGO •

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Es la porción del IG situada por debajo de un plano horizontal que pasa por el labio inferior de la valvula ileocecal. Situado en la fosa iliaca derecha



 

Es una bolsa grande sin mesenterio Mide 7.5-8.5 cm de diametro Es la porción mas ancha del cólon

•

Las tenias convergen proximalmente en el apéndice y desaparecen como bandas precisas en el recto proximal.



Las haustras del colon son saculaciones entre las tenias separadas por plieges en forma de media luna llamados plieges semilunares.

APENDICE CECAL •

Es una prolongación del ciego, implantada 2-3 cm por debajo de la valvula ileocecal

RECTO •

La pared rectal

1. 2. 3. 4.

Mucosa Submucosa Muscular circular interna Muscular longitudinal externa

IRRIGACIÓN •

A. Mesenterica superior Iliocolica Cólica media

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Ciego Cólon ascendente Cólon transverso

A. Mesenterica inferior Colica izquierda Sigmoide Rectal superior

Cólon descendente Cólon sigmoide Recto superior

DRENAJE VENOSO •

Vena mesenterica inferior Cólon descendente Cólon sigmoides Recto proximal

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Vena esplénica

Vena mesenterica superior Ciego Cólon ascencendente Cólon transverso

Vena porta

INERVACIÓN •

Nervios simpáticosInhiben el peristalsis

Seis segmentos toracicos inferiores de la ME

Fibras simpaticas de cólon derecho

Nervios esplacnicos toracicos

Plexo celiaco

Plexo mesenterico superior

Inervación simpatica de cólon izquierdo y recto

Tres primeros segmentos lumbares

Plexo preaortico

Plexo mesenterico inferior

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Nervios parasimpáticos Estimulan la peristalsis Inervacion PS del lado derecho del cólon transverso

Inervación PS de cólon izquierdo

Nervio vago derecho

Nervios sacros

Las funciones principales del cólon son: 1. Absorción de agua y electrolitos procedentes del quimo. Mitad proximal 2. Almacenamiento de la material fecal hasta el momento de su expulsión Mitad distal •

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La contracción de los musculos circulares y longitudinales produce la aparición de haustraciones que tienen 2 funciones principales:

1. Propulsión: Las contracciones haustrales se mueven a veces lentamente lentamente hacia el ano durante su periodo de contracción

2. Mezcla: Las contracciones haustrales exprimen y enrollan la materia fecal lo que permite la absorción progresivaa de las sustancias disueltas. progresiv

SECRECIONES DEL IG • •

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La mayor mayor parte de su secreción es moco Este protege contra la excoriación, proporciona medio adhesivo para la materia fecal, protege las paredes intestinales intestinales ante la actividad acti vidad bacteriana y constituyee una barrer constituy barreraa que impide a los ácidos atacar a la pared intestinal. Puede absorben un máximo de 5-7 L/día de líquidos y electrolitos

DEFECACIÓN •

Cuando las heces entran en el recto, la distención de las paredes de este originan señales aferentes que se propagan por el plexo mienterico para iniciar ondas peristalticas en el cólon descendente, el sigmoides y el recto, que impulsan las heces hacia el ano.

TECNICA QUIRURGICA

RESECCIÓN SEGMENTARIA DE INTESTINO DELGADO Y ANASTOMOSIS TERMINOTERMINAL “ABIERTA”

ANASTOMOSIS TERMINOTERMINAL “ABIERTA”

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Trastorno irreversible de la circulación en un segmento del intestino delgado; las líneas de guiones muestran donde se cortan intestino y mesenterio subyacente.

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Por disección roma con pinza pequeña, se hace una abertura en la porción avascular del mesenterio inmediatamente subyacente a la pared del intestino en el sitio elegido para cortarlo.


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En mesenterio se ponen en serie pinzas, y se corta con tijeras.

•

Se obtiene hemostasia con ligadura de seda 000.


Las pinzas deben comprender pequeñas proporciones de tejido, y sus ramas se aseguran perfectamente, para prevenir hemorragia. En el tejido areolar adiposo, se hace sistemáticamente hemostasia por ligaduras.


•

Después del corte del mesenterio y la ligadura de sus vasos, se considera contaminada el área operatoria.


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El campo contaminado se limpia empleando paños húmedos y un paño de laparotomía de color adecuado (rojo). La luz del intestino se ocluye proximalmente con una pinza intestinal y se ponen dos pinzas en el intestino donde se planea cortarlo.


Las pinzas se aplican transversalmente (60°), para asegurar la suficiencia del riego sanguíneo del borde antimesentérico cortado.


•

Se comienza la anastomosis terminoterminal “abierta”.

Debe asegurarse la suficiencia de la circulación de los bordes cortados.


Se ponen 2 puntos (postes) seromucosos, para coaptación mesentérica y antimesentérica. Seda 00.


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Suturar con un surgete continuo (parte posterior).

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Vicril o catgut crómico 00 ó 000.


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Se continúa anteriormente con puntos de Conell Mayo (“dentro afuera” a “fuera adentro”), de

manera que al atarlos, los nudos quedan dentro del intestino y se obtiene inversión de su pared.


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Segunda hilera anterior, una serie de puntos seromusculares separados (Lembert), que se continúa posteriormente como hilera adicional de refuerzo.


•

Se mantiene tracción de la hilera circunferencial de puntos seromusculares conforme se ata cada uno para completar la anastomosis.


Entonces se considera limpio el campo quirúrgico. Se cierra el orificio mesentérico con puntos separados de seda delgada 0000. La operación termina cerrando la herida en capas.

RESECCIÓN SEGMENTARIA DE INTESTINO DELGADO Y ANASTOMOSIS TERMINOTERMINAL “ASEPTICA”

(CERRADA).

ANASTOMOSIS TERMINOTERMINAL “ASEPTICA” (CERRADA).

Los peligros del método cerrado son: 1.- Hemorragia 2.- Inversión excesiva del tejido, con la formación de diafragma obstructor:


A. Se ponen dos pinzas en el intestino, en ambos extremos del segmento que va a extirparse; las líneas de guiones indican las incisiones para cortar intestino y mesenterio


B.C. Se terminó la resección segmentaría de intestino delgado (B) y, con las pinzas de oclusión bien trabadas y aproximadas cuidadosamente, se pone en la parte anterior una serie de puntos separados seromusculares de colchonero, con seda 000 (C).

ANASTOMOSIS TERMINOTERMINAL “ASEPTICA” (CERRADA). D. Los mangos de las pinzas se llevan hacia abajo, para hacer girar el intestino 180 grados sobre su eje longitudinal, y en la cara posterior se pone una serie de puntos separados seromusculares de colchonero, con seda 000.

ANASTOMOSIS TERMINOTERMINAL “ASEPTICA” (CERRADA). E. Al quitar las pinzas cuidadosa y lentamente, se mantiene tracción en los puntos seromusculares separados de colchonero colocados en la circunferencia del intestino.

ANASTOMOSIS TERMINOTERMINAL “ASEPTICA” (CERRADA). F. Se atan los puntos de colchonero, y el orificio de la superficie antimesentérica del intestino por el que se extrajeron las pinzas, se cierran con sutura seromuscular de colchonero de seda 000.


G. Se terminó la anastomosis “aséptica”, y se cerró el orificio mesentérico. Por manipulación digital, los bordes cortados y pegados del intestino se separan y se restablece la luz. No puede insistirse demasiado en la importancia de esta maniobra para evitar la obstrucción intestinal postoperatorio. Además, debe observarse cuidadosamente la línea de anastomosis, sobre todo en la porción mesentérica, para asegurarse de que no hay escurrimiento.

ANASTOMOSIS TERMINOTERMINAL:

1.- Colocación de la primera pinza de anastomosis en el asa intestinal distendida por encima del punto de obstrucción. La pinza cruza al intestino en ángulo de 75º y, en el borde mesentérico, aproximadamente a 6mm del borde del mesenterio sin extirpar. Se ha “ordeñado” el intestino y se colocó una pinza con “casquete de hule” para impedir el escurrimiento del

contenido.


2.- Colocación de la segunda pinza de anastomosis en el intestino contrario por debajo del punto de la obstrucción. La línea de pinzamiento comienza a 6mm del mesenterio sin extirpar, cruza oblicuamente 2/3 del intestino y pasa en forma paralela al borde antimesentérico antes de cruzar el tercio restante del intestino.

ANASTOMOSIS TERMINOTERMINAL: 2ª.Esta porción de tejido pinzado, igual al de la izquierda, se obtuvo al deformar el intestino con pinza de Allis. Esta pinza se colocó en el borde mesentérico. 3.Corte del intestino con cauterio entre las pinzas, presentado en las figuras 1 y 2. Para impedir el escurrimiento del intestino, colocan pinzas adicionales entre las que se aplicaron para la anastomosis y la muestra por extirpar.

ANASTOMOSIS TERMINOTERMINAL: 4.- Colocación de sutura continua posterior con Catgut delgado. Se conservan las pinzas juntas, para que los cabos intestinales se aproximen con rotación de 180º de uno respecto al otro. Con ello, habrá angulación mínima. Se coloca la sutura con separación moderada de las pinzas, como se muestra en al figura. El tejido incluido tendrá 5mm de longitud y los huecos entre los puntos 4mm.

ANASTOMOSIS TERMINOTERMINAL: 4ª.- La colocación de cada punto en forma paralela con el eje mayor del intestino asegurará inversión conveniente. Esta sutura se deja floja hasta que se quiten las pinzas, que se muestran en la figura 6. En el intestino con gran edema, es mejor emplear Catgut atraumático 00 o 000 que 0000.

ANASTOMOSIS TERMINOTERMINAL: 5.- Colocación de la sutura de Catgut continua anterior. Se han incluido las puntas de las pinzas entre las puntadas. 6.- Se aplica tensión a los dos cabos de cada una de las suturas continuas, se aflojan poco a poco las pinzas hasta que la separación de las puntadas sea de 1 a 2mm y por último se quitan con cuidado pinzas.

ANASTOMOSIS TERMINOTERMINAL: 7.Se atan los cabos de la sutura continua posterior con los cabos correspondientes de la hilera anterior y se mantiene la tensión durante la colocación de puntos de colchonero de Halsted o puntos separados de Lembert con seda especial (2 ½ “pound test silk”).


Al colocar el último punto de la de seda pero antes de anudarlo conviene cortar el nudo de la sutura de Catgut de hilván y extraer el cabo por el otro lado de la anastomosis. Está comprobado que el quitar el hilo de Catgut de la zona de cicatrización, el reborde del tejido invertido será pasajero y no permanente.


8.Vista de la anastomosis terminada, en la que se muestra la colocación de un punto para cerrar el defecto mesentérico. 9.a. Esquema para mostrar la angulación que resulta de la anastomosis terminoterminal del corte del intestino a 45º unido sin hacer rotación. .b. Al hacer rotación de un segmento respecto al otro se evita la angulación, cosa patente en el esquema.

TÉCNICA PARA LA ANASTOMOSIS TERMINOTERMINAL DE COLON A. Se fija por tracción cada segmento intestinal tomando los puntos de fijación en cada ángulo de anastomosis para facilitar la colocación de los puntos de colchonero de coaptación mesentérica de Lee.

TÉCNICA PARA LA ANASTOMOSIS TERMINOTERMINAL DE COLON B. Las suturas de fijación se quitan y se colocó la última de las suturas de colchonero horizontal que forman la primera capa posterior de la anastomosis.

TÉCNICA PARA LA ANASTOMOSIS TERMINOTERMINAL DE COLON C. Se anudan las suturas de colchonero para juntar en sentido posterior los segmentos intestinales y se unen los bordes evertidos con puntos separados de seda 000, que formarán la segunda capa posterior de la anastomosis.

TÉCNICA PARA LA ANASTOMOSIS TERMINOTERMINAL DE COLON D. La primera capa anterior se inició por la colocación de uno de los puntos de los ángulos. Los puntos se colocan de “dentro afuera” en el segmento proximalñ y de fuera adentro” en el segmento distal para que, al

anudarlos, los nudos queden en la luz.

TÉCNICA PARA LA ANASTOMOSIS TERMINOTERMINAL DE COLON E. Los puntos se insertan en forma alterna desde ambos ángulos y se terminan en el centro por delante, en tanto que los dos últimos puntos de inversión se incluyen en un punto en 8 de seda 000. Se anuda este último después de cortar los cabos insertados para terminar la capa anterior de la anastomosis

TÉCNICA PARA LA ANASTOMOSIS TERMINOTERMINAL DE COLON F. Se fija la segunda capa anterior con varios puntos separados de colchonero de Halsted y el último se inserta pero no se anuda G. Para la segunda capa posterior puede emplearse también sutura continua entrelazada de catgut crómico 00. Se inserta el punto de uno de los ángulos y se inicia de “dentro afuera” en un lado y de “fuera adentro” en el otro

TÉCNICA PARA LA ANASTOMOSIS TERMINOTERMINAL DE COLON H. Después de anudarlo se continúa con sutura entrelazada hasta el ángulo opuesto. I,J. En este ángulo se saca de “dentro afuera” en el

segmento inferior y después de ello se inserta de “fuera adentro” y de “dentro afuera” (sutura de Conell o de “lazo en la mucosa”) en el segmento

superior (I) en igual forma para hacer la primera capa anterior de puntos

TÉCNICA PARA LA ANASTOMOSIS TERMINOTERMINAL DE COLON K,LM. Al terminar la primera mitad de la primera capa anterior de puntos, se inserta un segundo punto en el ángulo opuesto y se continúa hasta el centro en forma de sutura de Connell.

TÉCNICA PARA LA ANASTOMOSIS TERMINOTERMINAL DE COLON N. En el centro de la anastomosis se termina cada punto de Connell al insertar la de “dentro afuera” en la luz del segmento opuesto. Se

inserta cada punto exactamente por atrás de la salida del punto opuesto para hacer un cierre firme en el centro de la anastomosis.

TÉCNICA PARA LA ANASTOMOSIS TERMINOTERMINAL DE COLON O,P. Se emplean puntos separados de colchonero de Halsted para la segunda capa anterior; se insertan´primero, siendo el último el del centro y después se anudan y cortan para terminar la colocostomía.

Entero- Entero Anastomosis

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