LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN ILEUS OBSTRUKTIF
Oleh : Panji Wirawan NIM : G3A016271
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG 2017
A. PENGERTIAN Ileus atau obstruksi usus adalah suatu gangguan (apapun penyebabnya) aliran normal isi usus sepanjang saluran isi usus. Obstruksi usus dapat akut dengan kronik, partial atau total.Intestinal obstruction terjadi ketika isi usus tidak dapat melewati saluran gastrointestinal(Nurarif& Kusuma, 2015). Ileus adalah gangguan/hambatan pasase isi usus yang merupakan tanda adanya obstruksi usus akut yang segera membutuhkan pertolongan atau tindakan (Indrayani, 2013). Obstruksi usus mekanis adalah Suatu penyebab fisik menyumbat usus dan tidak dapat diatasi oleh peristaltik. Ileus obstruktif ini dapat akut seperti pada hernia stragulata atau kronis akibat karsinoma yang melingkari. Misalnya intususepsi, tumor polipoid dan neoplasma stenosis, obstruksi batu empedu, striktura, perlengketan, hernia dan abses(Nurarif& Kusuma, 2015).
B. KLASIFIKASI 1. Menurut sifat sumbatannya Menurut sifat sumbatannya, ileus obstruktif dibagi atas 2 tingkatan : a) Obstruksi biasa (simple obstruction) yaitu penyumbatan mekanis di dalam lumen usus tanpa gangguan pembuluh darah, antara lain karena atresia usus dan neoplasma b) Obstruksi strangulasi yaitu penyumbatan di dalam lumen usus disertai oklusi pembuluh darah seperti hernia strangulasi, intususepsi, adhesi, dan volvulus (Pasaribu, 2012). 2. Menurut letak sumbatannya Menurut letak sumbatannya, maka ileus obstruktif dibagi menjadi 2 : a) Obstruksi tinggi, bila mengenai usus halus b) Obstruksi rendah, bila mengenai usus besar (Pasaribu, 2012). 3. Menurut etiologinya Menurut etiologinya, maka ileus obstruktif dibagi menjadi 3:
a) Lesi ekstrinsik (ekstraluminal) yaitu yang disebabkan oleh adhesi (postoperative), hernia (inguinal, femoral, umbilical), neoplasma (karsinoma), dan abses intraabdominal. b) Lesi intrinsik yaitu di dalam dinding usus, biasanya terjadi karena kelainan kongenital (malrotasi), inflamasi (Chron’s disease, diverticulitis), neoplasma, traumatik, dan intususepsi. c) Obstruksi menutup (intaluminal) yaitu penyebabnya dapat berada di dalam usus, misalnya benda asing, batu empedu (Pasaribu, 2012). 4. Menurut stadiumnya ileus obstruktif dapat dibedakan menjadi 3 berdasarkan stadiumnya, antaralain : a) Obstruksi sebagian (partial obstruction) : obstruksi terjadi sebagian sehingga makanan masih bisa sedikit lewat, dapat flatus dan defekasi sedikit. b) Obstruksi sederhana (simple obstruction) : obstruksi / sumbatan yang tidak disertai terjepitnya pembuluh darah (tidak disertai gangguan aliran darah). c) Obstruksi strangulasi (strangulated obstruction) : obstruksi disertai dengan terjepitnya pembuluh darah sehingga terjadi iskemia yang akan berakhir dengan nekrosis atau gangren (Indrayani, 2013).
C. ETIOLOGI Penyebab terjadinya ileus obstruksi pada usus halus antara lain 1. Hernia inkarserata : Hernia inkarserata timbul karena usus yang masuk ke dalam kantung hernia terjepit oleh cincin hernia sehingga timbul gejala obstruksi (penyempitan)dan
strangulasi
usus
(sumbatan
usus
menyebabkan
terhentinya aliran darah ke usus). Pada anak dapatdikelola secara konservatif dengan posisi tidur Trendelenburg. Namun, jikapercobaan reduksi gaya berat ini tidak berhasil dalam waktu 8 jam, harus diadakanherniotomi segera (Indrayani, 2013)
2. Non hernia inkarserata, antara lain : a. Adhesi atau perlekatan usus Adhesi bisa disebabkan oleh riwayat operasi intraabdominal sebelumnya atau proses inflamasi intraabdominal. Dapat berupa perlengketanmungkin dalam bentuk tunggal maupun multiple, bisa setempat atau luas. Umunya berasal dari rangsangan peritoneum akibat peritonitis setempat atau umum.Ileus karena adhesi biasanya tidak disertai strangulasi. Obstruksi yang disebabkan oleh adhesi berkembang sekitar 5% dari pasien yang mengalami operasi abdomen dalam hidupnya. Perlengketan kongenital juga dapat menimbulkan ileus obstruktif di dalam masa anak-anak (Indrayani, 2013). b. Invaginasi (intususepsi) Disebut juga intususepsi, sering ditemukan pada anak dan agak jarang pada orang muda dan dewasa. Invaginasi pada anak sering bersifat idiopatikkarena tidak diketahui penyebabnya. Invaginasi umumnya berupa intususepsi ileosekal yang masuk naik kekolon ascendens dan mungkin terus sampai keluar dari rektum. Hal ini dapat mengakibatkan nekrosis iskemik pada bagian usus yang masuk dengankomplikasi perforasi dan peritonitis. Diagnosis invaginasi dapat diduga atas pemeriksaan fisik, dandipastikan dengan pemeriksaan Rontgen dengan pemberian enema barium (Indrayani,2013). c. Askariasis Cacing askaris hidup di usus halus bagian yeyunum, biasanya jumlahnya puluhan hingga ratusan ekor. Obstruksi bisa terjadi di mana-mana di usus halus, tetapi biasanya di ileum terminal yang merupakan tempat lumen paling sempit. Obstruksi umumnya disebabkan oleh suatu gumpalan padat terdiri atas sisa makanan dan puluhan ekor cacing yang mati atau hampir mati akibat pemberian obat cacing. Segmen usus yang penuh dengan cacing
berisiko tinggi untuk mengalami volvulus, strangulasi, dan perforasi (Indrayani,2013). d. Volvulus Merupakan suatu keadaan di mana terjadi pemuntiran usus yang abnormal dari segmen usus sepanjang aksis usus sendiri, maupun pemuntiran terhadap aksis sehingga pasase (gangguan perjalanan makanan) terganggu. Pada usus halus agak jarang ditemukan kasusnya. Kebanyakan volvulus didapat di bagian ileum dan mudah mengalami strangulasi (Indrayani,2013). e. Tumor Tumor usus halus agak jarang menyebabkan obstruksi Usus, kecuali jika ia menimbulkan invaginasi . Hal ini terutama disebabkan oleh kumpulan metastasis (penyebaran kanker) di peritoneum atau di mesenterium yang menekan usus (Indrayani,2013). f. Batu empedu yang masuk ke ileus. Inflamasi yang berat dari kantong empedu menyebabkan fistul (koneksi abnormal antara pembuluh darah, usus, organ, atau struktur lainnya) dari saluran empedu keduodenum atau usus halus yang menyebabkan batu empedu masuk ke raktus gastrointestinal. Batu empedu yang besar dapat terjepit di usus halus, umumnya pada bagian ileum terminal atau katup ileocaecal yang menyebabkan obstruksi. Penyebab obstruksi kolon yang paling sering ialah karsinoma (anker yang dimulai di kulit atau jaringan yang melapisi atau menutupi organorgan tubuh) , terutama pada daerah rektosigmoid dan kolon kiri distal (Indrayani,2013).
D. PATOFISIOLOGI Menurut Ester (2001 : 49) pathofisiologi dari obstruksi usus atau illeus adalah: Secara normal 7-8 cairan kaya elektrolit disekresi oleh usus dan kebanyakan direabsorbsi, bila usus tersumbat, cairan ini sebagian tertahan
dalam usus dan sebagian dieliminasi melalui muntah, yang menyebabkan pengurangan besar volume darah sirkulasi. Mengakibatkan hipotensi, syok hipovolemik dan penurunan aliran darah ginjal dan serebral. Pada awitan obstruksi, cairan dan udara terkumpul pada bagian proksimal sisi yang bermasalah, menyebabkan distensi. Manifestasi terjadinya lebih cepat dan lebih tegas pada blok usus halus karena usus halus lebih sempit dan secara normal lebih aktif, volume besar sekresi dari usus halus menambah distensi, sekresi satu-satunya yang yang bermakna dari usus besar adalah mukus. Distensi menyebabkan peningkatan sementara pada peristaltik saat usus berusaha untuk mendorong material melalui area yang tersumbat. Dalam beberapa jam peningkatan peristaltik dan usus memperlambat proses yang disebabkan oleh obstruksi. Peningkatan tekanan dalam usus mengurangi absorbsinya, peningkatan retensi cairan masih tetap berlanjut segera, tekanan intralumen aliran balik vena, yang meninkatkan permeabilitas kapiler dan memungkinkan plasma ekstra arteri yang menyebabkan nekrosis dan peritonitis.
E. MANIFESTASI KLINIK 1. Mekanik sederhana – usus halus atas Kolik (kram) pada abdomen pertengahan sampai ke atas, distensi, muntah, peningkatan bising usus, nyeri tekan abdomen. 2. Mekanik sederhana – usus halus bawah Kolik (kram) signifikan midabdomen, distensi berat, bising usus meningkat, nyeri tekan abdomen. 3. Mekanik sederhana – kolon Kram (abdomen tengah sampai bawah), distensi yang muncul terakhir, kemudian terjadi muntah (fekulen), peningkatan bising usus, nyeri tekan abdomen. 4. Obstruksi mekanik parsial Dapat terjadi bersama granulomatosa usus pada penyakit Crohn. Gejalanya kram nyeri abdomen, distensi ringan.
5. Strangulasi Gejala berkembang dengan cepat: nyeri hebat, terus menerus dan terlokalisir, distensi sedang, muntah persisten, biasanya bising usus menurun dan nyeri tekan terlokalisir hebat. Feses atau vomitus menjadi berwarna gelap atau berdarah atau mengandung darah samar. (Price &Wilson, 2007)
F. KOMPLIKASI 1. Peritonitis septicemia adalah suatu keadaan dimana terjadi peradangan pada selaput rongga perut (peritonium) yang disebabkan oleh terdapatnya bakteri dalam dalah (bakteremia). 2. Syok hypovolemia terjadi abikat terjadi dehidrasi dan kekurangan volume cairan. 3. Perforasiusus adalah suatu kondisi yang ditandai dengan terbentuknya suatu lubang usus yang menyebabkan kebocoran isi usus ke dalam rongga perut. Kebocoran ini dapat menyebabkan peritonitis 4. Nekrosisusus adalah adanya kematian jaringan pada usus 5. Sepsis adalah infeksi berat di dalam darah karena adanya bakteri. 6. Abses adalah kondisi medis dimana terkumpulnya nanah didaerah anus oleh bakteri atau kelenjar yang tersumbat pada anus. 7. Sindrom usus pendek dengan malabsorpsi dan malnutrisi adalah suatu keadaan dimana tubuh sudah tidak bisa mengabsorpsi nutrisi karena pembedahan. 8. Gangguan elektrolit ; terjadi karena hipovolemik
G. PENATALAKSANAAN Tujuan utama penatalaksanaan adalah dekompresi bagian yang mengalami obstruksiuntuk mencegah perforasi. Tindakan operasi biasanya selalu diperlukan. Menghilangkan penyebab obstruksi adalah tujuan kedua. Kadangkadang suatupenyumbatan sembuh dengansendirinya tanpa pengobatan,
terutama jika disebabkan oleh perlengketan. Penderita penyumbatan usus harus di rawat dirumah sakit(Nurarif& Kusuma, 2015). 1. Persiapan Pipa lambung harus dipasang untuk mengurangi muntah, mencegah aspirasi dan mengurangi distensi abdomen (dekompresi). Pasien dipuasakan, kemudian dilakukan juga resusitasi cairan dan elektrolit untuk perbaikan keadaan umum.Setelah keadaanoptimum tercapai barulah dilakukan laparatomi. Pada obstruksiparsial atau karsinomatosis abdomen dengan pemantauan dan konservatif(Nurarif& Kusuma, 2015). 2. Operasi Operasi dapat dilakukan bila sudah tercapai rehidrasi dan organorganvital berfungsi secara memuaskan. Tetapi yang paling sering dilakukan adalahpembedahan sesegera mungkin. Tindakan bedah dilakukan bila :-Strangulasi-Obstruksi lengkap-Hernia inkarserata-Tidak ada perbaikan dengan pengobatankonservatif (dengan pemasangan NGT, infus,oksigen dan kateter)(Nurarif& Kusuma, 2015). 3. Pasca Bedah Pengobatan pasca bedah sangat penting terutama dalam hal cairan danelektrolit.Kita harus mencegah terjadinya gagal ginjal dan harus memberikankalori yang cukup.Perlu diingat bahwa pasca bedah usus pasien masih dalamkeadaan paralitik(Nurarif& Kusuma, 2015).
H. PENGKAJIAN FOKUS I.
Pengkajian a. Biodata klien yang penting meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, suku dan gaya hidup. b. Riwayat kesehatan Keluhan utama . Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan klien pada saat dikaji. Pada umumnya akan ditemukan klien merasakan nyeri pada
abdomennya biasanya terus menerus, demam, nyeri tekan lepas, abdomen tegang dan kaku. Riwayat kesehatan sekarang Mengungkapkan hal-hal yang menyebabkan klien mencari pertolongan, dikaji dengan menggunakan pendekatan PQRST : P : Apa yang menyebabkan timbulnya keluhan. Q :Bagaiman keluhan dirasakan oleh klien, apakah hilang, timbul atau
terus- menerus (menetap).
R : Di daerah mana gejala dirasakan S : Seberapa keparahan yang dirasakan klien dengan memakai skala numeric 1 s/d 10. T :Kapan keluhan timbul, sekaligus factor yang memperberat dan memperingan keluhan. Riwayat kesehatan masa lalu Perlu dikaji apakah klien pernah menderita penyakit yang sama, riwayat ketergantungan terhadap makanan/minuman, zat dan obatobatan. Riwayat kesehatan keluarga Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit yang sama dengan klien. II.
Pemeriksaan a. Aktivitas/istirahat Gejala :Kelelahan dan ngantuk. Tanda :Kesulitan ambulasi b. Sirkulasi Gejala :Takikardia, pucat, hipotensi ( tandasyok) c. Eliminasi Gejala :Distensi abdomen, ketidakmampuan defekasidan Flatus Tanda :Perubahan warna urine dan feces d. Makanan/cairan Gejala :anoreksia,mual/muntah dan haus terus menerus.
Tanda :muntah berwarna hitam dan fekal. Membran mukosa pecah pecah.Kulit buruk. e. Nyeri/Kenyamanan Gejala :Nyeri abdomen terasa seperti gelombang dan bersifat kolik. Tanda :Distensi abdomen dan nyeri tekan f. Pernapasan Gejala : Peningkatan frekuensi pernafasan, Tanda : Napas pendek dan dangkal III.
Pemeriksaan Diagnostic 1. HB (hemoglobin), PCV (volume sel yang ditempati sel darah merah) : meningkat akibat dehidrasi 2. Leukosit : normal atau sedikit meningkat ureum + elektrolit, ureum meningkat, Na+ dan Cl- rendah. 3. Rontgen toraks : diafragma meninggi akibat distensi abdomen a. Usus halus (lengkung sentral, distribusi nonanatomis, bayangan valvula connives melintasi seluruh lebar usus) atau obstruksi besar (distribusi perifer/bayangan haustra tidak terlihat di seluruh lebar usus) b. Mencari penyebab (pola khas dari volvulus, hernia, dll) 4. Enema kontras tunggal (pemeriksaan radiografi menggunakan suspensi barium sulfat sebagai media kontras pada usus besar) : untuk melihat tempat dan penyebab. 5. CT Scan pada usus halus : mencari tempat dan penyebab, sigmoidoskopi untuk menunjukkan tempat obstruksi (Pasaribu, 2012).
Hernia inkarserata, adhesi, intususepsi, askariasis, volvulus, tumor, batu empedu
ILEUS OBSTRUKTIF I. PATHWAYS
Akumulasi gas dan cairan intra lumen disebelah paroksimal dari letak obstruktif
Distensi abdomen
Poliferasi bakteri cepat
Tekanan intralumen ↑
pelepasan bakteri dan toksin dari usus yang infark
Tekanan vena & arteri ↓
bakteri melepas endotoksin, melepaskan zat pirogen
Impuls hipotalamus bagian termoregulator melalui ductus thoracicus Suhu tubuh ↑ hipertermi
Iskemia dinding usus
Gelombang peristaltic berbalik arah, isi usus terdorong ke lambung kemudian mulut
Kerja usus melemah Gangguan peristaltic usus
Asam lambung ↑ Mual muntah Kehilangan cairan menuju ruang peritonium
mual
Sulit BAB
Merangsang pengeluaran mediator kimia
Merangsang reseptor nyeri Nyeri akut
Pelepasan bakteri & toksin dr usus yg nekrotik ke dlm peritonium
Reaksi hospitalisasi cemas ansietas
dehidrasi Intake cairan ↓
Metabolism anaerob
Kimus sulit dicerna usus
Klien rawat inap
konstipasi
Cairan intrasel ↓
Resiko infeksi
Merangsang susunan saraf otonom, mengaktivasi norepinephrine
Resiko syok (hipovolemia)
Saraf simpatis terangsang utk mengaktivasi RAS mengaktifkan kerja organ tubuh
REM ↓
Pasien terjaga Gangguan pola tidur
J. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Mual (00134, domain 12 kenyamanan, kelas 1 kenyamanan fisik) 2. Konstipasi (00011, domain: 3 eliminasi dan pertukaran, kelas: 2 fungsi gastrointestinal) 3. Resiko syok (hipovolemia) (00205, Domain: 11 keamanan/perlindungan, Kelas: 2 cedera fisik) 4. Nyeri akut(00132, Domain 12 : Kenyamanan Kelas 1 : Kenyamanan Fisik) 5. Ansietas (00146, domain 9 koping atau toleransi terhadap stress, kelas 2 respon koping) 6. Hipertermi (00007, domain 11 keamanan atau perlindungan, kelas 5 proses defensive) 7. Ganguan pola tidur (00095, domain 4 aktivitas/istirahat, kelas 1 tidur/istirahat)
K. FOKUS INTERVENSI DAN RASIONAL
No. Dx keperawatan
NOC
NIC
Rasional
1.
NOC :
NIC
Observasi -
Mual (00134) Domain: 12 (kenyamanan)
-
Selera makan
Observasi
Kelas: 1 (kenyamanan fisik)
-
Status gizi
-
Tingkat kenyamanan
mual pada pasien
-
Pengendalian mual dan
Kaji penyebab mual
Definisi: perasaan subjektif , seperti gelombang yang
gejala
mual
subjektif -
efek samping obat
Setelah
yang mendorong keinginan
Keperawatan ... X 24 jam Berat badan stabil dan nutrisi teratasi
tindakan
Manajemen cairan/elektrolit
Mandiri
Manajemen mual
-
-
nutrisi.
Menghindari makanan Sensasi ingin muntah
Tidak ada tanda-tanda mal
-
Berat badan stabil
Mengatur dan mencegah komplikasi
Manajemen muntah
dengan
-
mengetahui
akibat efek penyakit atau
epigastrium, atau abdomen
-
Untuk
Mandiri Kriteria hasil :
Batasan karakteristik:
dirasakan
apakah mual dirasakan
belakang tenggorokan,
dilakukan
yang
oleh pasien
muntah
tidak menyenangkan di
untuk muntah.
Pantau
Untuk mengetahui gejala
akibat
perubahan kadar cairan dan elektrolit
HE
Jelaskan penyebab mual
-
Mencegah meredakan mual
dan
-
Peningkatan produksi
-
saliva -
Melaporkan “mual”
-
atau “eneg” -
Pasien
tidak
mengalami Beritahu pasien seberapa -
mual muntah.
lama kemungkinan mual
Melaporkan terbebas dari
akan terjadi
-
Mengidentifikasi
dan
melakukan tindakan yang
mulut
dapat menurunkan mual Faktor yang berhubungan: -
agen
farmakologis (seperti aspirin,
-
obat
anti
meredakan muntah
untuk secara sadar atau -
Menginformasikan
nafas dalam
penyebab-penyebab yang dapat menimbulkan
Kolaborasi
Iritasi lambung (mis. Akibat
dan
Ajarkan pasien menelan HE
mual
Rasa asam di dalam
Mencergah
Berikan
obat
sesuai anjuran
mual
antiemetic -
Agar
klien
menangani
Manajemen cairan: berikan
dapat
mual
saat
mual itu dirasakan.
terapi IV, sesuai anjuran -
Untuk mengurangi stress
inflamasi nonsteroid,
dan
mengalihkan
steroid,
antibiotic),
perhatian
dari
alcohol, zat besi, dan
sehingga
darah.
membantu pasien untuk
Distensi (mis. pengosongan
lambung Akibat
makan
mual, dapat
dan
minum.
Selain itu untuk mekenan reflex muntah
lambung
yang
lambat;
obstruksi
Untuk mengurangi mual dan
genitourinarius
pasien untuk makan
dan -
memungkinkan
Untuk memenuhi cairan
bagian atas; kompresi
yang hilang akibat mual
eksternal
dan muntah
pada
lambung, hati limpa atau
organ
pembesaran
lain; yang
memperlambat fungsi lambung;
kelebihan
asupan makanan) Agen
farmakologis
(mis. Analgesic, anti virus
untuk
HIV,
aspirin, opioid) dan agen kemoterapeutik -
-
pylorus usus; distensi
biliaris; stasis usus
-
Kolaborasi
Toksin
2.
Konstipasi (00011)
NIC :
Observasi
domain: 3 eliminasi dan Defekasi
Observasi
-
pertukaran
Monitor tanda dan gejala
kelas:
NOC :
Kriteria Hasil : 2
fungsi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x24
gastrointestinal
dan gejala sulit BAB -
konstipasi
untuk mengetahui tanda
sebagai acuan rencana
Kaji dan dokumentasikan:
penanganan yang efektif
(warna dan konsisensi feses -
melihat
pertama
pascaoperasi;
konstipasi
frekuensi normal defekasi Konstipasi menurun
frekuensi,
warna
menyebabkan
yang
jam, masalah konstipasi Definisi
:
disertai
Penurunan pasien teratasi dengan
dan
apakah dapat
pengeluaran
dibuktikan oleh indikator
konsistensi feses; keluarnya
komplikasi peritonitis
feses yang sulit atau tidak
defekasi sebagai berikut:
flatus; adanya impaksi; ada -
melihat
Tidak mengalami
atau tidak ada bisisng usus
berkontribusi
feses yang sangat keras dan
gangguan pola eliminasi
dan distensi abdomen pada
konstipasi
kering
(dalam rentang yang
keempat kuadran abdomen
lampias
atau
pengeluaran -
diharapkan) Batasan Karakteristik :
Nyeri abdomen
-
Tidak ada gangguan feses lunak dan membentuk
faktor
yang pada
Mandiri
Pantau tanda dan gejala -
membentuk
dan
ruptur usus atau peritonitis
mempertahankan
pola
eliminasi defekasi yang teratur
Nyeri tekan pada
-
Tidak mengalami
faktor -
Identifikasi
abdomen dengan atau
gangguan mengeluarkan
(misalnya pengobatan, tirah
tanpa resistensi otot
feses tanpa bantuan
baring, dan diet) yang dapat HE
Tidak ada darah dalam
menyebabkan
feses
berkontribusi
Tidak nyeri saat defekasi
konstipasi
yang dapat dipalpasi.
Anoreksia
Perasaan penu atau
-
-
konstipasi
atau -
untuk
memfasilitasi
pengeluaran feses tanpa
terhadap
nyeri -
tekanan pada rektum
mencegah dan mengatasi
agar
pasien
dapat
Peningkatan tekanan
Mandiri
menghindari obat yang
abdomen
- manajemen defekasi
dapat
Indigesti
- manajemen konstipasi
konstipasi
Mual
Nyeri saat defekasi
HE
Tampilan atipikal
Anjurkan
-
pasien
untuk
menghindari
pasien
mengonsumsi
makanan
untuk
mengakibatkan
yang
pada lansia
meminta obat nyeri sebelum
diperbolehkan/
(misalnya,perubahan
defekasi
serat
status
Informasikan kepada pasien -
mental,inkontinensia
kemungkinan
urine, jatu tanpa
akibat obat
konstipasi
untuk
tidak rendah
mencegah
perubahan pada tanda vital, perdarahan kolaborasi
sebab jelas,dan
meningkatkan makanan
tentang efek diet (misalnya,
yang berserat agar
tubuh.
cairan
mempermudah dalam
Darah merah segar
eliminasi
dan
serat)
Tekankan
pengeluaran feses
menghindari
Perubahan pada suara
selama defekasi
abdomen
pada
BAB pentingnya mengejan
tercapainya intervensi yang diberikan dengan mendengar apakah
Kolaborasi
untuk mengetahui
Konsultasi dengan ahli
bising usus normal atau
Perubahan pada pola
gizi untuk meningkatkan
tidak
defekasi
serat dan ciran dalam diet
(borborigmi)
pasien -
kepada
peningkatan suhu
menyertai
Ajarkan
Penurunan frekuensi
Penurunan volume
tentang penurunan atau
feses
peningkatan
Distensi abdomen
bising usus
Feses yang kering,keras,dan padat
Konsultasi dengan dokter
frekuensi
Bising usus hipoaktif atau hiperaktif
Pengeluaran feses cair
Massa abdomen dapat dipalpasi
Massa rectal dapat dipalpasi
Bunyi pekak pada perkusi abdomen
Adanya feses seperti pasta direktum
Flatus berat
Mengejan saat defekasi
Tidak mampu mengeluarkan feses
Muntah.
Faktor yang Berhubungan : Fungsional Kelemahan otot abdomen Kebiasan defekasi yang tidak teratur Perubahan lingkungan saat ini Psikologis Depresi Stress emosi Konfusi mental Farmakologi Antasida yang mengandung aluminium Kalsium karbonat Mekanis
Ketidakseimbangan elektrolit Obesitas Hemoroid Fisiologis Dehidrasi Pola makan yang buruk. 3.
Resiko syok (hipovolemik) NOC
NIC
Observasi
(00205)
-
Domain:
-
pencegahan syok
Observasi:
11 -
manajemen syok
-
monitor input dan output
yang masuk dan keluar
-
monitor tanda awal syok
dari dalam tubuh
-
monitor status cairan
keamanan/perlindungan Kelas: 2 cedera fisik
Criteria hasil: Setelah dilakukan tindakan
Definisi: rentan mengalami keperawatan selama … x24
-
mengakibatkan seluler
yang
disfungsi mengancam
nadi dalam batas yang diharapkan
-
tempatkan
untuk mengetahui tandatanda syok yang terjadi
Mandiri:
ketidakcukupan aliran darah jam, masalah pasien teratasi ke jaringan tubuh, yang dapat dengan
-
melihat jumlah cairan
pasien
pada
pada klien
posisi supinasi, kaki elevasi -
mengetahui
berikan cairan intravena
ketidakseimbangan
dan oral dengan tepat
cairan pada klien
HE:
Mandiri
jiwa,
yang
dapat -
mengganggu kesehatan. Faktor resiko:
irama
pernafasan
dalam -
ajarkan keluarga dan pasien -
untuk
batas yang diharapkan
tentang tanda dan gejala
preload dengan tepat
serum-serum
datangnya syok
elektrolit
dalam batas normal
-
-
ajarkan keluarga dan pasien langkah
peningkatan
untuk mengganti cairan yang hilang
-
Hipovolemia
tentang
untuk -
-
Hipoksemia
mengatasi gejala syok
-
Hipoksia
-
Infeksi
pada klien dan keluarga
-
sepsis
mengenai syok
Kolaborasi: -
HE -
-
Menambah
informasi
Agar klien dan keluarga dapat mengatasi syok secara mandiri
Kolaborasi : 4.
Nyeri akut (00132) Domain NOC :
NIC :
12 : Kenyamanan Kelas 1 : Pengendalian nyeri
Observasi
Kenyamanan Fisik)
Definisi
:
Tingkat nyeri
Pengalaman Kriteria Hasil :
sensori dan emosi yang tidak
Lakukan pengkajian nyeri
Observasi -
Untuk
mengetahui
nyeri
secara
secara komprehensif
keseluruhan meliputi
termasuk lokasi,
lokasi
nyeri,
karakteristik, durasi,
karakteristik
nyer,
menyenangkan akibat adanya kerusakan
jaringan
Setelah dilakukan tindakan
yang keperawatan selama … x24
actual atau potensial, atau jam, masalah nyeri akut digambarkan dengan istilah pasien teratasi dengan seperti
frekuensi, kualitas dan
durasi
nyeri,
faktor presipitasi
frekuensi
nyeri,
Observasi reaksi nonverbal
kualitas dan faktor presipitasi nyeri yang
dari ketidaknyamanan Evaluasi pengalaman nyeri
(International
Association forbthe study of Memperlihatkan
dirasakan -
masa lampau
Untuk
mengetahui
pain) ; awitan yang tiba-tiba
pengendalian nyeri yang
atau
dibuktikan oleh indikator
Mandiri
ketidaknyamanan
intensitas ringan sampai berat
sebagai berikut:
Ajarkan tentang teknik non
yang dirasakan klien
dengan akhir yang dapat
- Sering mengalami
perlahan
dengan
diantisipasi
atau
dapat
diantisipasi
atau
dapat
- Sering menggunakan
diramalkan dan durasinya
tindakan pencegahan
kurang dari 6 bulan.
awitan nyeri
- Sering melaporkan nyeri dapat dikendalikan
Batasan Karakteristik :
Menunjukkan tingkat nyeri
Mengucapkan secara
yang dibuktikan dengan
verbal atau
indikator sebagai berikut:
reaksi nonverbal dari
-
farmakologi (distraksi,
Untuk
mengetahui
tehnik relaksasi, imajinasi
pengalaman
terbimbing, dll)
klien dimasa lampau
HE
nyeri
Mandiri
Informasikan kepada pasien
-
Untuk
mengurangi
nyeri yang dirasakan
tenang prosedur yang dapat meningkatkan nyeri dan HE
melaporkan nyeri dengan isyarat
Posisi untuk mengindari nyeri
Perubahan tonus otot (dengan rentang dari lemas tidak bertenaga rentang dari lemas tidak
pada wajah - Tidak ada gelisah atau ketegangan otot - Tidak ada durasi episode nyeri
tawarkan strategi koping
- Tidak gelisah
klien
dengan
perawat jika peredaan nyeri
menggunakan
tida dapat dicapai
strategi koping -
Untuk
mengetahui
Kolaborasi
tercapainya
Tentukan pilihan analgesik
tindakan
kaku)
beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan,
(misalnya,diaphoresi
rute pemberian, dan dosis
s,perubahan tekanan
optimal Berikan analgesik tepat
dapat
meningkatnya nyeri
menginformasikan kepada
tergantung tipe dan
Respon autonomic
Agar
mencegah
Intstruksikan pasien untuk
- Tidak merintih dan menangis
-
yang disarankan
bertenaga sampai
dara,pernapasan atau
- Tidak ada ekspresi nyeri
terapi
keperawatan
Kolaborasi -
Agar analgesik (obat penahan sakit) dapat diberikan sesuai tipe
nadi ; dilatasi pupil).
waktu terutama saat nyeri
dan beratnya nyeri
Perubahan selera
hebat
sehingga nyeri dapat
makan
teratasi.
Perilaku distraksi
penahan sakit) dapat
mandir,mencari
diberikan sesuai rute
orang dan/atau
pemberian dan dosis
aktivitas
sehingga nyeri dapat
lain,aktivitas
teratasi. -
Agar analgesik (obat
Perilaku ekspresif
penahan sakit) dapat
(misalnya
diberikan sesuai rute
gelisah,merintih,men
pemberian dan dosis
angis, kewaspadaan
sehingga nyeri dapat
berlebian,peka
teratasi.
terhadap
Agar analgesik (obat
(misalnya,mondar-
berulang).
-
-
Agar analgesik (obat
rangsang,dan
penahan sakit) dapat
menghela napas
diberikan saat nyeri
panjang).
hebat sehingga nyeri
Wajah topeng (nyeri)
dapat berkurang
Bukti nyeri yang dapat diamati
Gangguan tidur (mata terlihat kuyu,gerakan tidak teratur atau tidk menentu,dan menyeringai).
Faktor yang Berhubungan : Agens-agens
penyebab
cedera (misalnya, biologis, kimia, fisik, dan psikologis) 5.
Ansietas (00146) Domain:
9
koping
toleransi terhadap stress
NOC atau -
Kelas: 2 respon koping -
Tingkat ansietas
NIC
Observasi -
Observasi: dan
dokumentasi
Untuk
mengetahui
Pengendalian diri terhadap -
Kaji
kecemasan
yang
ansietas
tingkat kecemasan pasien
diukur
dengan
Konsentrasi
termasuk reaksi fisik
HARS
(Hamilton
Definisi:
perasaan
tidak -
Koping
-
Gali
bersama
nyaman atau kekhawatiran
tentang
yang sangat disertai respons Criteria hasil:
berhasil dan tidak berhasil
autonom (sumber sering kali
menurunkan ansietas
tidak
spesifik
diketahui
atau
oleh
perasaan
Setelah dilakukan tindakan
Anxiety
yang
yang pasien teratasi dengan
-
Agar perawat dapat melanjutkan tindakan
Mandiri:
keperawatan
-
Bimbingan antisipasi
selanjutnya
-
Penurunan ansietas
disebabkan oleh antisipasi -
Ansietas berkurang
terhadap bahaya
Menunjukkan pengendalian -
Tehnik menenangkan diri
diri terhadap ansietas
-
Peningkatan koping
-
Dukungan emosi
-
Mandiri -
Batasan karakteristik:
Agar
klien
dapat
mempersiapkan diri
-
Gelisah
HE:
sebelum
-
resah
-
sesuatu
-
Peningkatan ketegangan
-
Kesedihan
-
Rating
Scale)
tidak keperawatan selama … x24
individu), jam, masalah nyeri akut
takut
tehnik
pasien
yang
Informasikan tentang gejala ansietas
-
-
Ajarkan anggota keluarga
mendalam
bagaimana
membedakan
Nyeri mendalam
antara serangan panic dan gejala penyakit fisik
Untuk
terjadi
mengurangi
ansietas klien -
Untuk menenangkan diri terdahap ansietas
Faktor yang berhubungan:
-
-
Stress
Kolaborasi:
-
Kebutuhan yang tidak
-
-
Berikan
rasa ansietas pada obat
untuk
terpenuhi
menurunkan ansietas jika
Terpajan toksin
perlu. -
Beri
Untuk mengurangi
dorongan
klien -
kepada
pasien
untuk
mengungkapkan
secara
Untuk
mendukung
klien
mengurangi
ansietas
yang
dirasakan
verbal pikiran dan perasaan HE -
Agar
klien
/
keluarga klien dapat mengetahui
gejala
nyeri -
Agar keluarga klien dapat
membedakan
serangan panik dan gejala penyakit fisik
Kolaborasi
-
untuk
mengurangi
ansietas
yang
dirasakan klien -
agar perawat dapat mengetahui tercapainya tindakan keperawatan
yang
dilakukan agar dapat melakukan tindakan keperawatan selanjutnya 6.
Hipertermi (00007)
NOC
NIC
Observasi
Domain: 11 keamanan atau -
Termoregulasi
Observasi:
perlindungan
Tanda-tanda vital
-
Pantau hidrasi
-
Pantau
-
Kelas: 5 proses defensive Kriteria Hasil: Definisi: peningkatan suhu tubuh diatas rentang normal
Setelah dilakukan tindakan
-
tekanan
darah,
denyut nadi, dan frekuensi pernafasan
keperawatan selama … x24
untuk
mengetahui
pengeluaran
cairan
saat
terjadi
hipertermi -
untuk
mengetahui
ketidaknormalan Mandiri:
tekanan
darah,
Batasan karakteristik: -
jam, masalah nyeri akut
Terapi demam : Kompres
denyut
dengan air hangat
frekuensi pernapasan
-
Regulasi suhu
saat
-
Gunakan mandi air hangat
hipertermi
Suhu tubuh meningkat pasien teratasi dengan diatas rentang normal
-
-
Teraba hangat
-
Suhu tetap normal
-
Keseimbangan cairan tetap
Faktor yang berhubungan: -
Dehidrasi
-
Penyakit atau trauma
-
Peningkatan
stabil -
HE: Ajarkan
dapat dihindari
keluarga dalam mengukur
pasien
atau
-
mengenali
-
terjadi
secara
untuk
mengurangi
hipertermi klien
suhu untuk mencegah dan
metabolisme
dan
Mandiri
Komplikasi seperti kejang -
laju
nadi
-
dini
agar
klien
dapat
mempertahankan
hipertermia
suhu klien pada batas
Ajarkan indikasi keletihan
normal
akibat panas dan tindak kedaruratan
-
yang
untuk
mengurangi
gangguan suhu tubuh
diperlukan
klien HE
Kolaborasi: -
-
agar
klien
Berikan obat antipiretik jika
mencegah
perlu
mengenali
dapat dan
hipertermia
secara
komprehensif -
agar
tidak
keletihan
terjadi akibat
panas dan tindakan kedaruratan
saat
terjadi hipertermia
Kolaborasi -
untuk
mengurangi
suhu tubuh klien 7.
Ganguan pola tidur (00095)
NOC
NIC
Observasi:
Domain: 4 aktivitas/istirahat
-
reduksi ansietas
Observasi:
- Untuk mengoptimalkan
Kelas: 1 tidur/istirahat
-
tingkat kenyamanan
-
-
tingkat nyeri
Definisi: gangguan kualitas -
istirahat: tingkat dan pola
dan kuantitas waktu tidur -
tidur: tingkat dan pola
akibat faktor eksternal
monitor waktu makan dan kebutuhan tidur pasien minum dengan waktu tidur
-
monitor
atau
catat - Untuk mengetahui berapa
kebutuhan
tidur
pasien lama kebutuhan tidur pasien
setiap hari dan jam criteria hasil:
sesuai kebetuhan
Mandiri:
setiap harinya
Batasan karakteristik: -
Perubahan
pola
Setelah dilakukan tindakan
-
tidur keperawatan selama … x24
determinasi medikasi
efek-efek Mandiri: terhadap
pola -
normal
jam, masalah nyeri akut
-
Ketidak puasan tidur
pasien teratasi dengan
-
menyatakan tidak merasa -
jumlah jam tidur dalam
mempertahankan aktivitas
cukup istirahat
batas normal 6 sampai 8
sebelum tidur
jam perhari faktor yang berhubungan: -
gangguan
-
kurang control tidur
-
-
tidur -
fasilitasi
Untuk
mencegah
terjadinya gangguan pola untuk
tidur
karena
efek
medikasi. -
Untuk timbulnya
HE:
merangsang keletihan
pola tidur, kualitas dalam -
Jelaskan pentingnya tidur
sehingga pasien lebih
batas normal
yang adekuat
mudah dalam istirahat.
perasaan
segar
sesudah -
tidur atau istirahat
Instruksikan untuk monitor HE: tidur pasien
-
Agar pasien memahami
Kolaborasi:
pentingnya
-
tidur.
Kolaborasi pemberian obat tidur
-
Diskusikan dengan pasien
-
Agar pola tidur pasien terjaga dan teratur.
dan keluarga tentang tehnik tidur pasien
kebutuhan
Kolaborasi:
-
Untuk membantu pasien mencapai kebutuhan tidurnya.
-
Untuk membantu pasien menemukan cara mudah untuk tidur.
8.
Resiko infeksi (00004) Domain:
NOC 11 -
NIC
Observasi
Status imun
Observasi:
-Untuk mencegah terjadinya
Keperahan infeksi
-
keamanan/perlindungan
-
Kelas: 1 infeksi
criteria hasil:
Definisi: beresiko terhadap invasi organisme patogen
Setelah dilakukan tindakan
-
-Untuk mengetahui faktor
Kaji faktor yang dapat yang dapat memicu meningkatkan
jam, masalah nyeri akut
terhadap infeksi
mencegah terjadinya infeksi
Pantau hasil laboratorium
-Untuk mengetahui
pasien teratasi dengan
-
Penekanan sistem imun
-
-
Penngkatan
patogen
infeksi
keperawatan selama … x24
Faktor resiko:
lingkungan
Pantau tanda dan gejala infeksi
pemajanan tehadap -
-
kerentanan terjadinya infeksi dan
Faktor resiko infeksi akan Mandiri: hilang
-
Terbebas dari tanda dan gejala infeksi
-
Perawatan
penyebab terjadinya infeksi sirkulasi: Mandiri :
insufisiensi arteri
-Untuk mengembalikan
Skrining kesehatan
sirkulasi pembuluh darah
-
Kerusakan jaringan
-
Mengindikasikan
status -
gastrointestinal,
Pengendalian infeksi
arteri dapat menutup dan membuka dengan normal.
HE:
pernafasan,
genitourinari, -
instruksikan untuk menjaga - Untuk mengetahui keadaan
dan
dalam
higiene
imun
batas
normal.
personal
untuk normal atau abnormal organ
melindungi tubuh terhadap tubuh maupun fungsinya infeksi -
-Untuk menyembuhkan
bantu
pasien/keluarga infeksi
untuk faktor
mengidentifikasi lingkungan
hidup
atau
kesehatan
gaya HE : praktek yang
meingkatkan resiko infeksi -
untuk melindungi tubuh terhadap infeksi
-
Agar pasien dan keluarga
pengendalian
infeksi:
mengetahui faktor-faktor
ajarkan
dengan
yang
dapat
keluarga mengenai tanda
mempengaruhi
resiko
dan gejala infeksi serta
infeksi.
kapan harus melakukannya -
Agar pasien mengetahui
kepenyedia
tanda dan gejala infeksi
kesehatan
pasien
layanan
Kolaborasi: -
Kolaborasi: -
-
Untuk mengurangi dan
Berikan terapi antibiotik
membunuh bakteri atau
bila diperlukan
virus penyebab infeksi.
Melakukan
tindakan -
operasi apabila diperlukan
Untuk mencegah terjadinya penyebaran infeksi pada pasien.
L. DAFTAR PUSTAKA
Herdman, T. Heather. 2012. Diagnosis keperawatan: definisi dan klasifikasi 2012-
2014. EGC: Jakarta
Nurarif, Amin Huda. Kusuma, Hardhi. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnose Medis Dan Nanda Nic – Noc Edisi Revisi Jilid 2. Media Action : Yogjakarta. Price &Wilson, (2007). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 6, Volume1. EGC: Jakarta. Sjamsuhidajat. 2006. Manual Rekam Medis. Jakarta: Konsil Kedokteran Indonesia Wilkinson, J. M., & Ahern, N. R. (2011). Diagnosis Keperawatan Edisi 9. EGC:Jakarta. Chahayaningrum,Tenti. 2012. Asuhan Keperawatan Pada Tn. S Dengan LaparatomiPada Ileus Obstruksi Di Instalasi Bedah SentralRsud Dr Moewardi Surakarta.Universitas Muhammadiyah Surakarta : Surakarta (jurnal). Indrayani, M Novi. 2013. Diagnosis Dan Tata Laksana Ileus Obstruktif. Universitas Udayana : Denpasar (jurnal) Pasaribu,Nelly. 2012. Karakteristik Penderita Ileus Obstruktif Yang Dirawat Inap Di Rsud Dr. Pirngadi Medan Tahun 2007-2010.Universitas Sumatera Utara : Sumatera Utara (jurnal) http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/34591/3/Chapter%20II. pdf . diakses pada tanggal 7 November 2015
