IDENTITAS PASIEN
Nama
:
Tn. T
Umur
:
36 tahun
Jenis kelamin :
Laki-Laki
Alamat
:
Sumur Batu
Pekerjaan
:
Pegawai Swasta
Tgl MRS
:
20 Juni 2011
ANAMNESA
Keluhan Utama
Muntah-muntah sejak 2 hari SMRS
Keluhan Tambahan Jantung berdebar-debar, susah tidur.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RS dengan keluhan muntah-muntah sejak 2 hari SMRS, pasien munt muntah ah setia setiap p kali kali maka makan n dan dan minu minum, m, tida tidak k ada ada darah darah atau atau lend lendir ir,, pasie pasien n juga juga mengeluh nafsu makan menurun, dan jantung sering berdebar-debar, pasien mengeluh sering merasa merasa gerah dan sering keluar keluar keringat. keringat. Pasien juga juga mengeluh mengeluh tidak bisa tidur.
Pasien menyangkal adanya demam, batuk (-), pilek (-), sesak (-), dan nyeri perut di sangkal.
Pasien menyangkal adanya keluhan pada BAB dan BAK.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Pasien tidak pernah mender menderita ita penyak penyakit it kegana keganasan san sebelum sebelumnya nya.. Hiperte Hipertensi nsi disang disangkal kal,, Diabet Diabetes es mellit mellitus us disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak Tidak ada keluar keluarga ga yang yang mender menderita ita keluha keluhan n yang yang sama sama dengan dengan pasien. pasien. Riwaya Riwayatt penyakit keganasan di keluarga (-), Hipertensi (-), Diabetes Mellitus (-).
Riwayat Pengobatan
Pasien Pasien tidak tidak mempun mempunyai yai riwaya riwayatt alergi alergi obat. obat. Pasien Pasien tidak tidak pernah pernah dirawat dirawat di RS sebelumnya. Pasien tidak pernah minum obat dalam jangka waktu yang lama
Riwayat Psikososial
Pasien merokok (+) 1-2 bungkus/hari
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Keadaan Keadaan umum umum : tampak sakit sedang
Kesa Kesada dara ran n
: comp compos osme ment ntis is
Status gizi
: gizi kurang
Vital Sign
TD
: 130/80 mmHg
HR
: 96x/menit
RR
: 24x/menit
Suhu : 36.8 o C
Status Generalis
Kepala : normochepal Mata
:
Pupil
: bentuk bulat, diameter 3 mm/3 mm
Refleks pupil
: +/+, isokor
Konjungtiva
: anemis -/-
Sklera
: ikterik -/-
THT
:
dalam batas normal
Leher eher
:
pemb embesar esaran an KGB KGB (-) (-),, pem pembe besa sara ran n thy thyro roid id (-) (-)
Thorax : Paru-paru
Inspeksi : normochest, pergerakan dada simetris
Palpasi : tidak ada pergerakan dada yang tertinggal, nyeri tekan (-), vokal fremitus sama simetris dekstra sinistra
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : vesikular (+/+) normal, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung
Bunyi jantung I dan II murni regular
Murmur (-), gallops (-)
Abdomen
Inspeksi : distensi (+), asites (-), scar luka operasi (-)
Auskultasi : bising usus (+) meningkat, metalic sound (+)
Palpasi
: (-) perut distensi tegang untuk dipalpasi
Perkusi
: hipertimpani seluruh kuadran abdomen
Ekstremitas : akral dingin, RCT < 2 detik, edema (-/-)
RESUME
Pasien datang ke RS dengan keluhan muntah-muntah sejak 2 hari yang lalu, pasien muntah setiap kali makan dan minum, darah (-), lendir (-), pasien juga mengeluh nafsu makan menurun, dan jantung sering berdebar-debar, pasien mengeluh sering merasa gerah dan sering keluar keringat. Pasien juga mengeluh tidak bisa tidur.
PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil Laboratorium Pemeriksaan Darah Rutin (11 Mei 2011) WBC
9.1
103/π L
4.8 - 10.8
Ly %
5.9
%
20.0 - 40.0
Mo %
4.4
%
0.0 - 11.0
Gr %
89.7
%
40.0 – 70.0
Ly #
0.5
103/π L
1.0 – 4.3
Mo #
0.4
103/π L
0.0 – 1.2
Gr #
8.2
103/π L
1.9 – 7.6
RBC
3.95
106/π L
4.7 – 6.1
HGB
9.0
g/dL
14.0 – 18.0
HCT
28.3
%
42 – 52
PLT
459
103/π L
150 – 450
Foto Thorax dan BNO
ANALISA KASUS
Dasar diagnosis ileus obstruktif e.c tumor colorectal pada kasus ini adalah
Laki-Laki, 66 tahun
tidak bisa BAB dan kentut sejak 10 hari SMRS
BAB cair, berlendir dan darah (+) sejak 5 bulan SMRS
Distensi abdomen (+)
Bising usus (+) meningkat, metalic sound (+)
Hipertimpani seluruh kuadran abdomen, pekak hati (-)
Rectaltouche darah (+), lendir (+), feses (-).
WD : Ileus Obstruktif e.c tumor colorectal
Penatalaksanaan
Resusitasi cairan
Nasogastric
suction
Intervensi operative
Prognosis
Quo ad vitam
Quo ad functionam :
:
ad bonam ad bonam
Komplikasi •
Dehidrasi
•
Perforasi dan iskemia intestinal
•
Peritonitis dan septikemia
ILEUS
OBSTRUKTIF
Colorectal
et
causa
Tumor
SEJARAH PENYAKIT
Gambaran pasien dengan obstruksi intestinal sudah dijelaskan pada abad ke-3 atau ke4, ketika Praxagoras menciptakan fistula enterocutaneous untuk meringankan obstruksi intestinal. Pada tahun 1800-an, ketika antisepsis dan teknik aseptik sudah dilakukan membuat intervensi operatif lebih aman dan lebih dapat diterima. Pemahaman yang lebih baik tentang patofisiologi obstruksi intestinal dan penggunaan resusitasi cairan isotonik, intestinal tube decompression dan antibiotik sudah sangat mengurangi tingkat kematian pasien dengan obstruksi intestinal mekanik.3 EPIDEMIOLOGI
Ileus dan obstruksi intestinal merupakan salah satu penyebab mortality pada penyakit gastrointestinal. 20% dari klinis nyeri perut akut disebabkan oleh karena obstruksi usus. Dari jumlah tersebut, sekitar 80% memiliki obstruksi usus halus. Sejumlah besar kanker kolorektal hadir dengan obstruksi. Satu penelitian besar mengatakan angka kejadiannya 16%. Obstruksi intestinal disebabkan oleh 60% adhesive, 20% hernia strangulata, 5% keganasan dan volvulus 5%. Keganasan seperti kanker intestinal sangat jarang. Obstruksi kolon paling sering disebabkan karena keganasan kolorektal. Pasien sering berusia lebih dari 70 tahun. Ileus adalah keadaan yang sering terlihat dalam pengaturan postoperative dan responsive terhadap perpanjangan yang signifikan rawat inap di rumah sakit. Prevalensi sulit untuk dinilai karena ileus sering dianggap sebagai konsekuensi normal operasi sehingga tidak selalu dilaporkan sebagai komplikasi. Laparotomi dikaitkan dengan angka kejadian ileus 9%. Prosedur thorax dan ortopedi telah melaporkan tingkat kejadian ileus masing-masing 1,6% dan 1,4%. 6 ANATOMI Embriologi
Small intestine mulai dibentuk pada minggu keempat perkembangan janin. Duodenum muncul dari foregut, jejunum dan ileum dari midgut janin. Endoderm dibentuk dari absorpsi epitel dan secretory glands. Mesoderm splanknikus menimbulkan sisa dari dinding usus, termasuk otot-otot dan serosa tersebut. Selama minggu kelima perkembangan janin, herniates usus melalui umbilikus, berputar 90 derajat sekitar sumbu saluran vitelline dan arteri mesenterika superior. Pada minggu ke-10, usus kembali ke rongga perut dan berputar lagi
180 derajat. Rotasi ini menempatkan ligamen dari Treitz di kuadran atas kiri dan sekum ke dalam kuadran kanan atas. Sekitar bulan keempat, sekum turun ke kuadran kanan bawah.
Pembentukan Lumen Sekitar minggu keempat dan ketujuh, usus halus dilapisi oleh sel kuboid yang berproliferasi cepat menutup lumen terutama di duodenum. Melalui apoptosis didapatkan kembali patensi lumen pada minggu ke-10. 1
Anatomi Small Intestine
Small intestine dimulai dari pilorus dan memanjang sekitar 3 m ke katup ileocecal. Duodenum ukuran 20 cm. Bagian pertama bulb adalah intraperitoneal, dengan sisa bagian kedua, ketiga, dan keempat retroperitoneal. Bagian kedua sangat penting karena sekresi empedu dan pankreas di bagian ampula dari Vater. Panjang jejunum kurang lebih 100 cm, dan ileum ukuran 150 cm. Jejunum dan ileum dapat dibedakan dengan memeriksa suplai darah mesenterika. arcade jejunum lebih sedikit dan lebih besar dari arcade ileum, dengan pembuluh darah antara arcade dan dinding usus. Selanjutnya, jejunum banyak dikelilingi lipatan mukosa yang disebut plicae circularis. Vascularisasi.
Arteri
pancreaticoduodenum
vaskularisasi
duodenum
dan
menghubungkan arteri gastroduodenum dan mesenterika superior. Arteri mesenterika superior memvaskularisasi jejunum dan ileum. V. mesenterika superior berjalan sejajar
dengan arteri mesenterika superior dan menyediakan drainase vena dari usus halus dan bergabung dengan vena lienalis untuk membentuk vena portal.
Drainase limfatik. Submukosa Peyer patch drainase limfatik memanjang ke kelenjar getah bening mesenterika. Dari sana drainase paralel berjalan bersamaan dengan pembuluh darah dan akhirnya terakumulasi di chyli cysterni subdiaphragmatic sebelum memasuki duktus toraks. Persarafan. Saraf vagus adalah asal bagi semua serat parasimpatis abdomen dan memainkan peran penting dalam mengatur sekresi usus dan motilitas. Serat ini melintasi ganglia mesenterika, khususnya ganglion celiac, dan innervasi sel ganglion myenteric dalam dinding usus halus. Tiga set saraf simpatik innervate usus membentuk pleksus sekitar arteri mesenterika superior dan mengatur suplai darah usus, sekresi, dan motilitas. Saraf sympathetic membawa semua sinyal dari usus. 1
Anatomi Kolon dan Rektum
Kolon
dan rektum berbentuk tabung dengan diameter bervariasi sekitar 150 cm.
Pengosongan ileum terminal ke sekum melalui invaginasi berbentuk puting yang menebal, katup ileocecal. Sekum adalah segmen seperti kantung luasnya dari kolon proksimal dengan diameter rata-rata 7,5 cm dan panjang 10 cm. Appendix meluas dari sekum sekitar 3 cm di bawah katup ileocecal berbentuk tabung yang memanjang akhirnya buntu 8 sampai 10 cm panjangnya. Appendix proksimal cukup konstan di lokasi, sedangkan akhirnya dapat ditemukan dalam berbagai posisi relatif terhadap sekum dan ileum terminal. Paling umum, itu adalah retrocecal (65%), diikuti oleh panggul (31%), subcecal (2,3%), preileal (1,0%), dan retroileal (0,4%). Kolon ascendens sekitar 15 cm berjalan ke atas menuju hati di sisi kanan, seperti kolon descendens, permukaan posterior tetap terhadap retroperitoneum, sedangkan permukaan lateral dan anterior merupakan struktur intraperitoneal. white line of Toldt merupakan perpaduan dari mesenterium dengan peritoneum posterior. Peritoneal landmark bermanfaat untuk ahli bedah sebagai panduan untuk memobilisasi usus dan mesenterium dari retroperitoneum. Kolon transversum panjang sekitar 45 cm. Menggantung antara hepar dan limpa flexures, diinvestasikan dalam peritoneum visceral. Melekat di superior dari kolon transversal adalah omentum besar, lapisan ganda menyatu dari peritoneum viseral dan parietal (empat lapisan total) yang berisi lemak. Klinis, sangat berguna dalam mencegah adhesi antara luka bedah perut dan usus yang mendasari dan sering digunakan untuk menutupi isi intraperitoneal sebagai sayatan tertutup. Kolon descendens terletak ventral ginjal kiri dan memanjang ke bawah dari lentur lienalis panjang sekitar 25 cm. Hal ini lebih kecil dengan diameter dari kolon ascendens. Pada tingkat pinggir pelvis ada transis i antara kolon, berdinding relatif tipis, kolon descendens lebih tebal. Kolon sigmoid bervariasi panjang 15-50 cm (rata-rata, 38 cm) dan sangat mobile. Kolon sigmoid berbentuk tabung kecil diameter otot pada mesenterium,. mesosigmoid sering melekat pada dinding samping pelvis kiri, menghasilkan small recess di mesenterium dikenal sebagai fosa intersigmoid. Rektum, bersama dengan kolon sigmoid, berfungsi sebagai reservoar feses. Panjang rektum sekitar 12 sampai 15 cm dan kurang coli taeniae atau lapisan epiploicae. Rektum menempati kurva sakrum di pelvis dan permukaan posterior hampir sepenuhnya ekstraperitoneal. Permukaan anterior dari ketiga proksimal rektum ditutupi oleh peritoneum visceral. Refleksi peritoneal adalah 7 sampai 9 cm dari ambang anal pada pria dan 5 sampai 7,5 cm pada wanita. Ruang peritoneal anterior disebut pouch of Douglas or the pelvic cul-de sac. Rektum memiliki tiga involusi atau kurva yang dikenal sebagai valves of Houston. Katup
tengah lipatan ke kiri, dan katup proksimal dan distal lipatan ke kanan. Katup ini lebih tepat disebut lipatan karena mereka tidak memiliki fungsi spesifik sebagai hambatan aliran.
Aspek posterior rektum diinvestasikan dengan mesorectum, tebal tertutup mesorektum. Lapisan tipis fasia investasi (fascia propria) mesorectum dan merupakan lapisan yang berbeda letak dari fasia presacral.
Anatomi Dinding Usus dari duodenum ke katup ileocecal, terdiri dari empat lapisan jaringan yang berbeda. Mukosa terdiri dari epitel, lamina propria, dan mukosa muskularis dan melapisi lumen usus. Epitel meliputi vili dan kriptus. Vili merupakan tonjolan dari lapisan epitel ke dalam lumen yang berperan meningkatkan kapasitas absorpsi. Kriptus adalah tempat sel pluripoten yang menimbulkan absorpsi enterocyte (lebih dari 95% dari lapisan epitel), sel paneth sekresi enzim lisosim, faktor nekrosis tumor, dan cryptidins yang berfungsi dalam imunitas nonspesifik. Goblet cells mensekresikan lendir. Ada subpopulasi lebih dari sepuluh sel enteroendocrine yang berbeda, yang mengeluarkan berbagai hormon. Lapisan usus selalu berganti setiap 3 sampai 5 hari.
Lamina propria merupakan lapisan jaringan ikat longgar antara lapisan epitel dan mukosa muskularis. Peyer patch, limfosit lamina propria dan submucosa, sangat penting untuk imunitas mukosa. Muskularis mukosa adalah lapisan otot yang memisahkan mukosa dari submucosa. Submucosa adalah lapisan jaringan ikat yang berdekatan dengan mukosa dan merupakan lapisan terkuat dari dinding usus. Pembuluh darah dan saraf berjalan dalam lapisan ini, termasuk sel-sel ganglion Meissner. Muskularis propria terdiri dari lapisan, tebal melingkar dalam dan lapisan longitudinal luar dari sel-sel otot polos. The Auerbach (myenteric) sel ganglion terletak antara lapisan keduanya. Serosa adalah lapisan tunggal dari sel mesothelial datar menyusun lapisan terluar dari usus halus. Serosa merupakan permukaan extraluminal dari duodenum anterior dan seluruh jejunum dan ileum. 3
FISIOLOGI Fisiologi Usus Halus
Fisiologi dari usus halus melibatkan keseimbangan yang kompleks antara absorpsi dan sekresi. Intestine juga merupakan organ endokrin terbesar dalam tubuh manusia. Absorpsi adalah fungsi utama dari saluran gastrointestinal (GI). Dalam keadaan normal, air sekitar 7 sampai 10 L cairan memasuki usus halus setiap hari, tetapi hanya 1 L mencapai kolon. Cairan usus halus 2 L berasal dari asupan oral, 1 L dari sekresi air liur, 2 L dari sekresi lambung, 2 L dari sekresi pankreas, 1 L dari empedu, dan 1 L dari sekresi usus halus. Perubahan dalam permeabilitas usus halus, tonisitas zat enterik, atau tingkat transit dapat mengakibatkan diare dan kehilangan cairan dalam volume yang besar. Sebagian besar penyerapan elektrolit terjadi di usus halus. Elektrolit yang paling penting diserap adalah natrium, klorida, dan kalsium. Sodium penyerapannya terjadi melalui difusi pasif, counter transpor dengan hidrogen, dan cotranspor dengan klorida, glukosa, dan asam amino. Klorida diserap dalam pertukaran untuk bikarbonat yang menyumbang alkalinitas isi lumen. Kalsium secara aktif diserap di usus halus proksimal dengan proses yang dirangsang oleh vitamin D. Emesis, diare, obstruksi, dan small-bowel ostomy, cairan yang keluar dapat menyebabkan penyerapan elektrolit usus halus terganggu. Garam empedu, vitamin B12 kompleks-faktor intrinsik diserap di ileum terminal. Reseksi kurang dari 100 cm ileum dapat menyebabkan kekurangan asam empedu yang membatasi penyerapan vitamin yang larut dalam lemak A, D, E, dan K. Kekurangan vitamin B12 dapat menyebabkan anemia megaloblastik kronis (anemia pernisiosa). Fisiologi intestine yang penting adalah proses pencernaan. Motilitas kontraksi segmen otot usus untuk meningkatkan pencampuran isi atau mendorong makanan ke kolon. Neurohumoral efek vagal kolinergik input dan hormon seperti motilin dan cholecystokinin (CCK) merangsang kontraksi. Sebaliknya, neuron simpatik menghambat gerak peristaltik. Tight junctions antara membran apikal enterocyte memberikan fungsi barrier dan mencegah patogen crossing ke epitelium. sel plasma mukosa sekresi immunoglobulin A (IgA), yang mengikat patogen intraluminal untuk dihancurkan. Sel M berada di lapisan epitel atas patch peyer yang memfasilitasi penyampaian antigen langsung ke makrofag dan limfosit dan membantu untuk memulai kekebalan yang diperoleh terhadap patogen luminal.
Fisiologi Kolon
Selama proses pencernaan, nutrisi dicerna dan diencerkan dalam lumen usus oleh biliopancreatic dan gastrointestinal (GI) sekresi. Di ileum absorpsi maksimal nutrisi dan
beberapa dari cairan, garam empedu disekresikan ke dalam lumen. Namun, efluen ileum masih kaya akan air, elektrolit, dan nutrisi yang tidak dicerna. Kolon memiliki fungsi untuk recover zat ini dan untuk menghindari kehilangan cairan, elektrolit, nitrogen, dan energi. Di kolon terjadi proses fermentasi yang dilakukan oleh bakteri flora. Produk fermentasi bakteri menjadi energi utama bagi sel-sel epitel kolon. Selain itu, produk fermentasi bakteri juga diabsorpsi sistemik dan digunakan sebagai sumber energi. Bakteri flora kolon juga mengandung urease. Luas total absorpsi kolon diperkirakan sekitar 900 cm2, Normal efluen total ileum 900 sampai 1.500mL/hari dengan kehilangan air biasanya kurang dari 200 mL/ hari. Total volume air dalam tinja hanya 100 sampai 150 mL / hari. Penurunan 10 kali lipat di dalam air di kolon merupakan tempat yang paling efisien untuk penyerapan dalam saluran pencernaan per luas permukaan. Kolon berfungsi sebagai organ sekresi. Klorida disekresikan oleh epitel kolon pada tingkat basal, yang meningkat pada kondisi patologis seperti cystic fibrosis dan diare sekresi.
Kolon sekresi H + dan bikarbonat digabungkan dengan
penyerapan Na + dan Cl. Natrium klorida dan penyerapan terjadi dengan proses yang aktif dalam pertukaran untuk kalium dan bikarbonat. Kolon kanan adalah ruang fermentasi dari saluran GI manusia, dengan sekum sebagai segmen kolon tempat bakteri yang paling aktif secara metabolik. Kolon kiri adalah sebuah tempat penyimpanan dan dehidrasi tinja. defekasi memiliki empat komponen: (1) gerakan massa kotoran ke dalam kubah rektum; (2) rektum inhibisi refleks, dimana distensi rektum distal menyebabkan relaksasi spontan dari sphincter internal; (3) mekanisme relaksasi volunter sfingter eksternal dan m. puborectalis dan (4) penigkatan tekanan intra-abdomen.2 KLASIFIKASI
Obstruksi mekanik intestinal adalah gangguan bedah yang paling sering dijumpai. Meskipun berbagai etiologi untuk kondisi ini ada, obstruksi lesi dapat diklasifikasikan menurut hubungan anatomi dinding usus yaitu : 1. Intraluminal (misalnya, benda asing, batu empedu, atau mekonium) 2. Intramural (misalnya, tumor, penyempitan penyakit terkait Crohn's inflamasi) 3. Ekstrinsik (misalnya, adhesi, hernia, atau carcinomatosis)1 ETIOLOGI
Banyak faktor yang dapat
menyebabkan
gangguan motilitas
intestinal
dan
menyebabkan timbulnya ileus. Faktor yang paling sering ditemui adalah pembedahan abdomen, infeksi dan peradangan, kelainan elektrolit, dan obat-obatan.
1
Tabel 28-4 Ileus: etiologies Common Pembedahan abdomen Infeksi Sepsis Intra-abdomen abses Peritonitis Pneumonia Kelainan elektrolit Hipokalemia Hypomagnesemia Hypermagnesemia Hiponatremia Obat-obatan Antikolinergik Opiat Fenotiazin Kalsium channel bloker Trisiklik antidepresan Hypothyroidism Kolik saluran kemih Perdarahan retroperitoneal Spinal cord injury Infark miokard Mesenteric ischemia Adhesi merupakan penyebab tersering obstruksi intestinal pada orang dewasa. Kebanyakan adhesi merupakan hasil dari pembedahan abdomen sebelumnya atau proses peradangan. Hernia adalah penyebab kedua paling umum untuk obstruksi intestinal. Intususepsi terjadi ketika salah satu bagian dari usus (intussusceptum) masuk ke bagian usus lain (intussuscipiens). Tumor, polip, pembesaran kelenjar getah bening mesenterika, atau bahkan divertikulum meckel dapat berfungsi sebagai titik acuan untuk obstruksi usus halus. Volvulus sering disebabkan oleh adhesi atau kelainan bawaan seperti malrotation usus. Hal ini lebih sering terjadi di usus besar. Penyempitan sekunder terhadap iskemia, peradangan (Crohn’s disease), terapi radiasi, atau operasi sebelumnya dapat menyebabkan obstruksi. Ileus batu empedu terjadi sebagai komplikasi dari kolesistitis. Eksternal kompresi dari tumor, abses, hematoma, atau massa lainnya dapat menyebabkan obstruksi usus halus fungsional. 2 Common Etiologies Small Bowel Obstruction
•
Adhesions
•
Neoplasms
•
Hernias
•
Crohn's disease
•
Volvulus
•
Intussusception
•
Radiation-induced stricture
•
Postischemic stricture
•
Foreign body
•
Gallstone ileus
•
Diverticulitis
•
Meckel's diverticulum
•
Hematoma
•
Congenital abnormalities
PATOGENESIS
Dengan terjadinya obstruksi, gas dan cairan menumpuk di dalam lumen intestinal proksimal ke lokasi obstruksi. Peningkatan aktivitas intestinal terjadi dalam upaya untuk mengatasi obstruksi tersebut, terjadi nyeri kolik dan diare pada beberapa kasus bahkan indikasi adanya complete small bowel obstruction. Sebagian besar gas yang terakumulasi berasal dari udara yang tertelan, meskipun beberapa diproduksi di dalam intestinal. Cairan terdiri dari cairan ludah yang tertelan dan sekresi GI (obstruksi merangsang sekresi air epitel usus). Akumulasi gas dan cairan yang sedang berlangsung menyebabkan peningkatan tekanan intraluminal dan intramural dan terjadi distensi intestinal. Motilitas usus akhirnya dikurangi dengan pengurangan kontraksi. Dengan adanya obstruksi, flora lumen usus yang biasanya steril mengalami perubahan dan berbagai organisme jenis lain berkembang biak. Jika tekanan intramural menjadi cukup tinggi, perfusi mikrovaskuler intestinal terganggu menyebabkan iskemia usus dan nekrosis. Kondisi ini disebut strangulated bowel obstruction. Partial small bowel obstruction hanya sebagian dari lumen usus yang tersumbat, yang memungkinkan pasase untuk gas dan cairan. Progresivitas cenderung terjadi lebih lambat dibandingkan dengan complete small bowel obstruction, dan kemungkinan terjadinya strangulasi lebih kecil. Bentuk yang sangat berbahaya untuk obstruksi usus adalah closed loop obstruction, di mana segmen usus terhambat baik proksimal dan distal (misalnya,
dengan volvulus). Dalam kasus tersebut, akumulasi gas dan cairan tidak dapat keluar baik dari proksimal atau distal segmen obstruksi, keadaan ini akan sangat cepat menyebabkan peningkatan tekanan luminal, dan secara progresif menyebabkan strangulasi usus.1 Pada awal keadaan obstruksi, motilitas usus dan peningkatan aktivitas kontraktil adalah upaya untuk mendorong isi lumen melewati titik obstruksi. Peningkatan peristaltik yang terjadi di awal obstruksi baik di atas dan di bawah titik obstruksi sehingga penting untuk menemukan klinis diare karena dapat menyertai sebagian atau bahkan complete small bowel obstruction pada periode awal. Kemudian dalam perjalanan obstruksi, usus menjadi lelah dan berdilatasi dengan kontraksi menjadi kurang sering dan kurang intens. Usus yang dilatasi, air dan elektrolit menumpuk baik intraluminal ataupun di dinding usus itu sendiri. Kehilangan cairan ke third-space menyebabkan terjadi dehidrasi dan hipovolemia. Efek metabolik kehilangan cairan tergantung pada lokasi dan durasi obstruksi. Obstruksi proksimal, dehidrasi dapat disertai oleh hypochloremia, hipokalemia, dan alkalosis metabolik yang berhubungan dengan peningkatan frekuensi muntah. Obstruksi distal dari usus halus dapat menyebabkan sejumlah besar cairan intestinal masuk ke dalam usus halus, namun kelainan elektrolit serum biasanya kurang dramatis. Oliguria, azotemia, dan hemokonsentrasi dapat terjadi bersamaan dengan dehidrasi. Hipotensi dan shock dapat terjadi. Konsekuensi lainnya penyumbatan usus meliputi peningkatan tekanan intra-abdomen, penurunan venous return, dan elevasi diafragma, ventilasi. Faktor-faktor ini dapat lebih memperberat efek hipovolemia. Dengan meningkatnya tekanan intraluminal dalam usus, penurunan aliran darah mukosa dapat terjadi. Perubahan ini sangat cepat terjadi pada pasien dengan closed loop obstruction di mana tekanan intraluminal lebih besar, sehingga dapat terjadi oklusi arteri dan iskemia jika dibiarkan tidak diobati, berpotensi menyebabkan perforasi usus dan peritonitis. Dengan tidak adanya obstruksi usus, jejunum dan ileum proksimal hampir steril. Dengan obstruksi perubahan flora usus halus berkembang secara cepat (jenis organisme paling sering Escherichia coli, Streptococcus faecalis, dan spesies Klebsiella) dan kuantitas organisme mencapai konsentrasi 109 untuk 1010/mL. Studi telah menunjukkan bahwa peningkatan jumlah bakteri menyebabkan translokasi ke kelenjar getah bening mesenterika dan bahkan organ sistemik. 3 MANIFESTASI KLINIS
Gejala kardinal dari obstruksi intestinal adalah nyeri perut kolik, mual, muntah, distensi perut, dan tidak flatus dan sembelit. Gejala-gejala ini dapat bervariasi dengan tempat dan lamanya obstruksi. Rasa sakit kram perut khas yang berhubungan dengan obstruksi usus
proksimal pada interval 4-5 menit dan terjadi lebih jarang pada obstruksi distal. Mual dan muntah lebih umum dengan obstruksi letak lebih tinggi dan mungkin hanya gejala pada pasien dengan outlet lambung atau obstruksi usus tinggi. Obstruksi distal ditandai dengan emesis kurang, dan gejala yang paling menonjol adalah nyeri perut kram. Distensi abdomen terjadi sebagai obstruksi berlangsung, dan usus proksimal menjadi semakin melebar. Sembelit merupakan perkembangan kemudian dan menegaskan bahwa pasien khususnya pada tahap awal obstruksi usus mungkin berhubungan dengan riwayat diare yang sekunder untuk peningkatan peristaltik. Oleh karena itu, titik penting untuk diingat adalah bahwa complete small bowel obstruction tidak dapat dikesampingkan berdasarkan riwayat buang air besar. Karakter muntahan juga penting untuk mendapatkan riwyat penyakit. Obstruksi menjadi lebih lengkap dengan pertumbuhan bakteri yang berlebihan, muntahan menjadi lebih keruh.3 Pada pemeriksaan fisik, pasien dengan obstruksi intestinal dapat ditandai dengan takikardi dan hipotensi, menunjukkan adanya dehidrasi berat. Demam menunjukkan kemungkinan strangulasi. Pemeriksaan abdomen menunjukkan perut buncit dengan pembesaran tergantung pada tingkat obstruksi. Bekas luka bedah sebelumnya harus diperhatikan. Pada awal perjalanan obstruksi usus terjadi peningkatan peristaltik, auskultasi abdomen menunjukkan suara usus hiperaktif. Akhir keadaan obstruktif, minimal atau tidak ada suara usus yang terdengar. Nyeri tekan andomen bisa ada dengan atau tanpa teraba massa, nyeri tekan lokal, rebound, dan memperhatikan kemungkinan peritonitis dan strangulasi. Pemeriksaan yang seksama harus dilakukan untuk menyingkirkan hernia inkaserata di ingiunal, segitiga femoralis, dan foramen obturatorius. Pemeriksaan rektal harus dilakukan untuk menilai massa intraluminal dan untuk memeriksa feses untuk darah yang tersembunyi yang mungkin merupakan indikasi keganasan, intussusception, atau infark. 3
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
• Diverticulum Meckel adalah anomali kongenital yang paling umum pada saluran pencernaan. Hal ini terjadi dari kegagalan vitelline atau saluran omphalomesenteric obliterasi
pada
minggu
keenam
dari
perkembangan
janin.
Diagnosis
ditunjukkan dengan gejala pendarahan sebagai gejala yang paling umum menimbulkan rasa sakit dan episodik. Obstruksi intestinal terjadi karena volvulus dari usus halus di sekitar fibrous band divertikulum yang menghubungkannya ke dinding anterior abdomen. Intussusception atau hernia inkaserata adalah presentasi kedua yang paling umum.
Obstruksi intraluminal dari divertikulum yang menyebabkan inflamasi, edema, iskemia, nekrosis, dan perforasi dengan klinis mirip appendisitis. • Colonic pseudo-obstruction (Ogilvie syndrome) adalah ileus kolon profunda tanpa bukti obstruksi mekanis. • Volvulus adalah twisting of an air-filled segment usus terhadap mesenterium. • Invaginasi (Intussusception) harus dipertimbangkan pada anak-anak. • Perforasi intestinal dapat menghasilkan nyeri perut akut dengan pireksia dan muntah. •
Crohns disease adalah proses peradangan transmural yang dapat mempengaruhi setiap area saluran GI yang memiliki distribusi segmental, dengan mukosa normal diselingi daerah-daerah intestnal yang abnormal. Gejala umum termasuk diare, sakit perut, mual dan muntah, penurunan berat badan, dan demam. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan tanda-tanda massa di abdomen atau fistula perianal.
• Ileus Paralytic adalah diagnosis umum pada pasien bedah. Riwayat menyeluruh, pemeriksaan fisik, dan hasil pemeriksaan radiologis harus membedakan ileus dari obstruksi. Narkotika dan psikiatris obat, operasi perut baru-baru ini, dan kelainan elektrolit merupakan penyebab umum ileus. Seperti di ileus paralitik, radiografi gangguan hypomotility primer menunjukkan gas sepanjang seluruh saluran pencernaan dengan distensi tertentu dari usus kecil. Pengobatan untuk penyakit-penyakit kronis terdiri dari obat prokinetic dan manipulasi diet .2 • Diverticular disease Diverticula kolon adalah diverticular palsu di mana mukosa dan submucosa menonjol melalui propria muskularis. Outpouch terjadi di sepanjang mesenterika dari taenia antimesenteric dan arteriol menembus muskularis. Kolon sigmoid yang paling sering terkena, mungkin karena diameter lumen menurun dan tekanan luminal meningkat. Diverticula berhubungan dengan diet rendah serat dan jarang terjadi sebelum usia 30 tahun (<2%), tetapi meningkatkan kejadian dengan usia dengan prevalensi 75% setelah usia 80 tahun. • Iskemia intestinal dapat menyebabkan nyeri dan distensi tetapi biasanya ada diare berdarah. • Mesenterika iskemia pembuluh darah dapat menyebabkan nyeri perut kolik, terutama setelah makan. Oklusi akut sering ditandai dengan leukositosis. Angiography menegaskan diagnosis. • Gatroenteritis. nyeri perut dan muntah dapat terjadi tetapi jika perut sudah kembung dan tidak buang air besar pikirikan adanya obstruksi. Diare dan muntah juga akan
menyebabkan suara usus yang sangat aktif yang mungkin membingungkan dengan suara usus dalam keadaan obstruksi
PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium. Pada tahap awal dari obstruksi intestinal, nilai laboratorium mungkin normal.
Keadaan obstruksi terus berlangsung, nilai-nilai laboratorium dapat menunjukkan tanda dehidrasi, paling sering menunjukkan kontraksi alkalosis dengan hypochloremia dan hipokalemia. Penigkatan jumlah sel darah putih (WBC) mungkin menunjukkan adanya strangulasi. Evaluasi Radiologi
• Karakteristik small bowel obstruction pada foto abdomen tampak loop dari usus halus membesar, air-fluids level, dan berkurangnya gas kolorektal. Temuan ini mungkin tidak ada pada early, proximal, dan atau closed-loop obstruction. Gas dalam dinding usus (pneumatosis intestinalis) atau vena portal kemungkinan obstruksi strangulasi. Udara bebas intra-abdomen menunjukkan perforasi dari viskus berongga. Temuan udara pada billiary dan batu empedu radiopak di kuadran kanan bawah adalah pathognomonic ileus batu empedu. ileus paralitik muncul sebagai distensi gas merata di seluruh perut, usus halus dan kolon. • Kontras (small-bowel follow-through [SBFT] atau enteroclysis) dapat melokalisasi lokasi obstruksi dan menentukan etiologi. Barium dapat digunakan jika lesi mukosa halus yang dicari (yaitu, lead point pada pasien dengan intussuscepsi berulang), tetapi harus dihindari dalam obstruksi akut karena risiko impaction barium. • Computed tomography (CT) merupakan modalitas pencitraan yang sangat baik untuk mendiagnosis gangguan usus halus. CT scan memiliki kemampuan untuk melokalisasi dan mengkarakterisasi obstruksi serta memberikan informasi tentang penyebab obstruksi dan adanya patologi intra-abdominal lainnya. Bukti menunjukkan bahwa CT scan dapat meningkatkan diagnosis praoperasi strangulasi dengan nilai prediktif negatif dan positif di atas 90%.2 PENATALAKSANAAN
Pengobatan small bowel obstruction telah berkembang selama dekade terakhir dan sekarang meliputi pencegahan primer pada initial laparotomi. • Antiadhesion barriers mungkin bermanfaat dalam mengurangi keparahan adhesi setelah operasi. Produk-produk ini diaplikasikan pada permukaan usus pada akhir operasi dan
berperan sebagai penghalang untuk pembentukan adhesi antara loop usus yang berdekatan dan antara usus dan peritoneum parietal. • Obstruksi nonstrangulasi dapat diobati jika pasien secara klinis stabil. Landasan mengobati semua obstruksi usus adalah resusitasi cairan yang cukup untuk mencapai output urine minimal 0,5 mL / jam / kg. resusitasi ini harus memenuhi maintenance cairan elektrolit dan kebutuhan untuk nothing-by-mouth (NPO) pasien serta mengganti kehilangan sebelum dan berlanjut dari nasogastrik (NG) dekompresi. Penting untuk mendukung perawatan pasien dengan obstruksi usus yaitu nasogastric suction yang dapat mengurangi bahaya aspirasi paru dari muntahan dan meminimalkan distensi usus. • Obstruksi strangulasi dan peritonitis memerlukan intervensi operasi segera. Kematian terkait dengan gangren usus bisa mendekati 30% jika operasi tertunda di luar 36 jam. • Fluid replacement harus dimulai dengan larutan isotonik. Nilai elektrolit serum, urin output per jam, dan tekanan vena sentral dapat dimonitor untuk menilai kecukupan resusitasi. Pasien dengan obstruksi usus biasanya dehidrasi dan kehilangan natrium, klorida, dan kalium, membutuhkan agresif intravena, penggantian dengan larutan garam isotonik seperti Ringer laktat. Urine output harus diobservasi dengan pemasangan kateter. Antibiotik harus diberikan hanya sebagai profilaksis sebelum operasi. • Intervensi operative umumnya dilakukan melalui insisi garis tengah, tetapi irisan inguinal standar dapat digunakan dalam kasus hernia inguinalis atau hernia femoralis inkaserata. Selama eksplorasi, semua perlekatan yang segaris dan sumber obstruksi diidentifikasi. Setiap gangren usus direseksi. 2 KOMPLIKASI
Ileus dapat meningkatkan pembentukan adhesi, karena segmen usus memiliki kontak lebih lama, memungkinkan adhesi lebih kuat dan distensi usus menyebabkan luka serosa dan iskemia. Setiap karsinoma yang menyebabkan obstruksi cepat bermetastasis. Perforas i dan iskemia usus dapat menyebabkan peritonitis dan septikemia. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, hipovolemia dan septikemia semua dapat menyebabkan peredaran darah collaps dan gagal ginjal akut. Pada obstruksi kolon akut-pseudo, jika perforasi atau iskemia terjadi angka kematian sampai 40%. 1 PROGNOSIS
Prognosis berkaitan dengan etiologi obstruksi. Sebagian besar pasien yang dirawat konservatif untuk obstruksi usus halus yang adhesive tidak memerlukan future readmissions,
kurang dari 20% dari pasien tersebut akan memiliki suatu kekambuhan kembali selama 5 tahun berikutnya dengan episode obstruksi usus yang lain. Tingkat mortalitas perioperatif terkait dengan operasi untuk nonstrangulasi obstruksi intestinal kurang dari 5%, dengan kebanyakan kematian terjadi pada pasien usia lanjut dengan comorbiditas yang signifikan. Tingkat mortalitas yang terkait dengan operasi untuk berbagai strangulasi obstruksi 8-25%. 1 Angka kematian pasca operasi dari nonstrangulasi obstruksi sangat rendah. Hambatan yang berkaitan dengan usus strangulasi membawa kematian sebesar 8% jika operasi ini dilakukan dalam waktu 36 jam setelah timbulnya gejala. Kematian bisa mendekati 30% jika operasi tertunda di luar 36 jam. 2
REFFRENSI
F. Charles Brunicardi. Schwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition. Copyright © 2010. by The McGraw-Hill Companies, Inc
Mary E.; Chen, Li Ern; Glasgow, Sean C.; Goers, Trudie A.; Melby, Spencer J. Washington Manual of Surgery,The, 5th Edition. Copyright ©2008 Lippincott Williams & Wilkins
Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. 2007 Saunders, An I mprint of Elsevier Zinner, Michael. Maingot's Abdominal Operations edition 11. Copyright © 2007. by The McGraw-Hill Companies, Inc
http://emedicine.medscape.com/article/ http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/995/basics/epidemiology.html
