ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA CLÍNICA PARA POBLACIÓN PEDIÁTRICA

Fundación Horeb IPS

ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA CLÍNICA POBLACIÓN PEDIÁTRICA

DATOS GENERALES DEL NIÑO:

Dr. Juan José Vergara Serpa Fonoaudiólogo U. Sucre

Nº de HC: ________________ EPS/ARS: ________________ FV: ____/____/_______

Nombres y apellidos: a pellidos: ____________________________________________________ ____________________________________________________ Sexo: _______ RH: _______ Nivel educativo: ________________ Domicilio de la familia: _____________________Teléfono: _____________________Teléfono: ______________ Informante: __________________________ ________________________________________ ______________ Parentesco: ________________________ __________________________________ __________ Remitido por: _________________________ _______________________________________ _______________________ _________ Fecha: _________________________ ____________________________ ___ Motivo de consulta c onsulta y de remisión: ________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________ ________________________________________ ________________________ _____________________________________ _________________________________________ __________________________________ ______________ ________________________________________ _________________________ ____________________________________ __________________________________________ __________________________________ _____________ Dx. de remisión: r emisión: _______________________ _______________________________________________ ___________________________________________ __________________________________ _______________ ________________________________________ ________________________ _____________________________________ ____________________________________________ __________________________________ ___________ ANTECEDENTES PRENATALES Y PERINATALES:

Planificación: ___________ Método de planificación: _____________________ Aceptación del embarazo: ________ Control del embarazo: ___________ Fecha de nacimiento: ______________ Lugar de nacimiento: _______________ Edad gestacional: _____________ Hábitos Há bitos maternos durante la gestación: ___________________________________ ___________________________________ Ingesta de medicamentos: ________ Cuales: ____________________________________________________ __________________________________________________________ ______ Antecedentes toxicológicos: _______ Cuales: C uales: ___________________________________________________ __________________________________________________________ _______ Estado emocional de la madre durante la gestación: _______________________________________________ _____________________________________________________ ______ Evolución del embarazo: ______________ Complicaciones (sangrado, amenaza de aborto, placenta previa, generares, numero de fetos, Sx. RH, accidentes, patológicos, virus, etc.): _____________________________________________ _____________________________________________ ________________________________________ ________________________ _____________________________________ _________________________________________ __________________________________ ______________ ________________________________________ ________________________ _____________________________________ ________________________________________ __________________________________ _______________ Sufrimiento fetal: ________ Presentación del neonato: neonat o: _____________ Coloración: ______________ Peso: ________ Talla: __________ Apgar: ______________ incubado: _________ Tiempo de incubado: ___________ Circunferencia craneana: _______ Hospitalización: _______ Porque motivo: ___________________________ Cirugía neonatal: _______ Cual: _________________ Egreso: diagnóstico: _____________________________ Fecha de egreso: __________ Peso de egreso: __________ BCG (Bacilo Calmette Guerin - tuberculosis): _________ Tipo de parto: ____________ TdeP: _______________ Lactancia Lactancia materna y eventuales problemas: problemas: ______________ ________________________________________ ________________________ _____________________________________ _________________________________________ _________________________________ _______________ Otros: ________________________ _______________________________________ ___________________________________________ ____________________________________________ ______________________ ______ ANTECEDENTES POSTNATALES:

Desarrollo psicomotor y de lenguaje (destrezas y tiempo): Enderezamiento cefálico: __________ Rolo: __________ Se sentó: ________ Agarre de objetos: ________ Gateo: _________ Camino: ______ Marcha libre: ________ Carrera: ______ Salta: ______ Llanto: ______ Succión: ______ Masticación: ________ Deglución: ________ Apetito: __________ Comenzó a comer solo con cuchara: ________ Dientes: __________ Sialorrea: ________ Sonrisa social: _______ Reacción a la voz: ________ Búsqueda de objetos: _________ Balbuceo: _________ Imitación de gestos: ______ Monosílabos: ______ Bisílabos: ______ Conocimiento de su nombre: _______ Comprensión de una prohibición: _________ Obediencia de orden: __________ Nombrar objetos: ________ Utilización de pronombres: __________ Frases sencillas con verbos: _________ Ecolalias: ________ Otros: _______ Desarrollo neurofisiológico: Control de esfínteres: Urinario: __________ Anal: __________ Avisa: ___________ Tipo de sueño: ___________ Horas habituales de sueño: _______ Onicofagia: ___________ Temores: _________ Timidez: ________________ Agresividad: _______________ Es tranquilo o muy tranquilo: _______________ Quejas frecuentes de la escuela (cuales): _________________________________________________ ______________________________________________________________ _____________ ANTECEDENTES FAMILIARES:

Nombre y apellido del padre: pa dre: ______________________________________________________ ______________________________________________________ Edad: ___________ Actividad actual actua l y su horario: ____________________________________________ ____________________________________________________________ __________________________ __________ Por el desarrollo integral del ser humano, 2012

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Dr. Juan José Vergara Serpa Fonoaudiólogo U. Sucre

Escolaridad: __________________ Relación con c on el paciente: pa ciente: _____________________________________________ _____________________________________________ Antecedentes patológicos: _______________________________ ___________________________________________________ ____________________________________ ______________________ ______ Antecedentes mórbidos familiares: ____________________________ ____________________________________________ ________________________________ ______________________ ______ Teléfono y dirección: _______________________________ ______________________________________________________ _______________________________________ _______________________ _______ Contextura (Peso y talla): _______________________ _______________________________________________ ________________________________________ ___________________________ ___________ Nombre y apellido a pellido de la madre: ______________________________________________ ______________________________________________________ ________ Edad: _________ Actividad actual actua l y su horario: ________________________________________ ____________________________________________________________ ______________________________ __________ Escolaridad: __________ Relación con el paciente: _____________________________________________ Antecedentes patológicos: _______________________ _______________________________________________ ____________________________________________ __________________________ ______ Antecedentes mórbidos familiares: ___________________________________________ ____________________________________________________________ _______________________ ______ Teléfono y dirección: __________________________ ________________________________________________ ________________________________________ _____________________________ ___________ Contextura (Peso y talla): _______________________ _______________________________________________ ________________________________________ ___________________________ ___________ Tipo de vínculo (casados, (casa dos, separados, convivientes, sin lazo afectivo, a fectivo, otros): __________________________________ Número de hijos: _____ lugar que ocupa el paciente en la familia: _____ relación con la familia: _________________ Datos socioeconómicos: Estrato: __________ Quien trabaja: ____________ Número de integrantes en la familia: ___ Zona (rural/urbana): _________ Condiciones de la vivienda: ________________ Salud en la fa milia: _____________ Condiciones económicas: _______________________ Ingresos Ingresos mensuales: _________________________________ _________________________________ ALIMENTACIÓN:

Alimentación recibida durante los primeros meses de vida: _______________________________________________ _______________________________________________ Duración de la lactancia materna: _________________ Causas de eventuales fracasos: _________________________ _________________________ Suplemento vitamínico y de fierro: ________________________________ ___________________________________________________ _________________________________ ________________ Alimentación actual (detallar horarios y porciones de alimentos): __________________________________________ __________________________________________ ________________________________________ ________________________ _____________________________________ __________________________________________ __________________________________ _____________ ANTECEDENTES MÓRBIDOS E INMUNIZACIONES:

Cuadro de vacunación: _________________ Cuales faltan: ____________________________ __________________________________________ ___________________ _____ Crisis convulsiva (características y tiempo): _____________________________________________________ ___________________________________________________________ ______ ________________________________________ ________________________ _____________________________________ _________________________________________ _________________________________ _______________ Enfermedades virales: _______________________ Eruptivas: ________________ Respiratorias: ________________ Órganos de los l os sentidos: _____________________ Genitourinarias: _______________________ _ ___________________________________ _________________ ____ Gastrointestinales: __________________________ A.Qx: __________________ A. alérgicos: __________________ A. farmacológicos: far macológicos: __________________________ __________________________ A. traumáticos y accidentes: a ccidentes: _____________________________ Otros: ________________________ _______________________________________ ___________________________________________ ____________________________________________ ______________________ ______ OBSERVACIONES: ______________________________________ _________________________________________________________ __________________________________ ___________________ ____

_____________________________________________________________ ________________________________________ _________________________________________ _________________________________ _______________ ________________________________________ ________________________ _____________________________________ _________________________________________ _________________________________ _______________ ________________________________________ ________________________ _____________________________________ ____________________________________________ __________________________________ ___________ ________________________________________ ________________________ _____________________________________ ____________________________________________ __________________________________ ___________ IDx. (código del IDx.): _________________________ ________________________________________________ ________________________________________ ____________________________ ___________

_____________________________________________________________ ________________________________________ ____________________________________________ __________________________________ ___________ ________________________________________ __________________________ ___________________________________ ____________________________________________ __________________________________ ___________ __________________________________________________________ ________________________________________ ________________________ __________ SOLICITUD: ________________________________ _____________________________________________________________ ________________________________________ ____________________________________________ __________________________________ ___________ ________________________________________ __________________________ ___________________________________ ____________________________________________ __________________________________ ___________ ___________________________ Firma y sello del Fonoaudiólogo Por el desarrollo integral del ser humano, 2012