Anamnesis Audiológica Infantil

Anamnesis Audiológica Infantil: I Antecedentes Personales. *Nombre: _________________________ _____________________________________ _________________________ __________________________ __________________  _____  *Fecha Nacimiento: __________________________ _________________________________ _______

*Edad: __________________  __________________ 

*Nombre de la mamá: _________________________ ______________________________________ __________________________ ____________________  _______  *Teléfono de Contacto: _____________________  _____________________  *Motivo de consulta: __________________________ ______________________________________ _________________________ _____________________  ________   __________________________  _______________________________________ _________________________ _________________________ __________________________  _____________ 

*Fecha de Evaluación: ________________________________ ____________________________________  ____  *Nombre del Examinador: ________________________ _____________________________________ __________________________ __________________  _____ 

II Antecedentes del Embarazo *Embarazo: Deseado ____

No deseado _____

*Anomalía congénita en algún hijo: *Alimentación: Normal____

SI _____

Controlado____

No Controlado ____ 

NO _____ 

Dieta Especial____ 

*Enfermedades durante el embarazo: SI___ NO___  Cuáles __________________________ _______________________________________ _________________________ _________________________ ____________________  _______  *Uso de fármacos durante el embarazo: SI___ NO___  Cuáles __________________________ _______________________________________ _________________________ _________________________ ____________________  _______ 

III Antecedentes del parto. *Semana de Gestación 40 semanas ___

Antes de las 40____

Después de las 40____ 

*Tipo de parto: Normal___ Normal___ Cesárea____  *Complicaciones: Uso Fórceps____

Asfixia por cordón umbilical____ 

*Otros: __________________________ _______________________________________ _________________________ _________________________ ______________________  _________   __________________________  _______________________________________ _________________________ _________________________ __________________________ ________________  ___ 

IV Antecedentes del recién nacido. *Peso ________

*Talla _________ 

*Apgar __________

*Medida cefálica __________ 

V Antecedentes clínicos *Antecedentes mórbidos familiares: - Algún familiar directo presenta hipoacusia: Si____ No____  En qué grado: _________________________ ______________________________________ __________________________ _____________________  ________  - Tipo de Hipoacusia: Hipoacusia: Leve ___

Moderada ___

Severa___

Profunda ___ 

Congénita____

Adquirida____ 

Prelocutiva ___

Postlocutiva ____ 

Bilateral ___

Unilateral ___ 

*Antecedentes del menor: 1. Exám Exámen enes es Pre Previ vios os:: PEATC: Si___

No__ 

Otoemisiones: Si___

No ___ 

Impedianciometria: Si___

No___ 

Pruebas subjetivas: __________________________ _______________________________________ __________________________ ________________  ___  2. Tipo de Hipoacusi Hipoacusia: a: Leve ___

Moderada Moderada ___

Severa___ Severa___

Congénita____

Adquirida____ 

Prelocutiva ___

Postlocutiva ____ 

Bilateral ___

Unilateral ___ 

Profunda Profunda ___ 

3. Edad Edad de de dete detecc cció ión: n:  ________________________  _____________________________________ __________________________ _________________________  ____________ 

4. Prót Prótes esis is Audi Auditi tiva vass Utiliza audífono: Implante Coclear:

Si___

No___ 

Si___

No___ 

5.

Especialistas por los cuales ha sido tratado: __________________________________ ______________________________________  ____   __________________________  _______________________________________ _________________________ _________________________ __________________________ ________________  ___  6. Ha recibido recibido tratamient tratamiento o fonoaudio fonoaudiológi lógico co anteriormen anteriormente: te: Si ___ No___  No___  Por qué _________________________ ______________________________________ __________________________ _________________________ ______________________  __________  7. Enferm Enfermeda edades des Import Importan antes tes:: Meningitis: Si__ No__

Fisura labiopalatina: Si__

No___ 

Otros:_____________________ Otros:__________________________________ _________________________ _________________________ __________________________ ________________  ___   __________________________  _______________________________________ _________________________ _________________________ __________________________ ________________  ___  Utilización de medicamentos: Si___ No___  Cuáles: __________________________ _______________________________________ _________________________ _________________________ ___________________  ______   __________________________  _______________________________________ _________________________ _________________________ _________________________  ____________ 

VI Áreas del Desarrollo Psicomotor. a) Desarr Desarroll ollo o del Lengu Lenguaje aje:: *Balbuceo: *Jerga: *1ª Palabra: *1ª Frase:

normal ___ normal ___ normal ___ normal ___

 b)  b) Desa Desarr rrol ollo lo Moto Motor: r: *Control cefálico: ___________________  ___________________  *Se sentó: ___________________  ___________________  *Primeros pasos: ___________________  ___________________  *Caminó: ________________________ 

tardío ___  tardía ___  tardía ___  tardía ___ 

c) Desa Desarr rrol ollo lo Soc Socia iall *Independencia actividades diarias: normal ____ regular _____ deficiente _____  Observaciones: ________________________ _____________________________________ __________________________ _________________________ ______________  __   __________________________  _______________________________________ _________________________ _________________________ __________________________  _____________  *Familia e interacción: normal ___ regular ____ deficiente ____  Observaciones: ________________________ _____________________________________ __________________________ _________________________ ______________  __   __________________________  _______________________________________ _________________________ _________________________ __________________________  _____________  Actividad Lúdica __________________________ ______________________________________ _________________________ ________________________  ___________   __________________________  _______________________________________ _________________________ _________________________ __________________________  _____________  Conducta del niño _________________________ ______________________________________ __________________________ ________________________  ___________   __________________________  _______________________________________ _________________________ _________________________ __________________________  _____________ 

a) Habilidad Habilidades es y Funciones Funciones Prelingüí Prelingüística sticass *Contacto ojo-ojo __________________________ _______________________________________ _________________________ _______________________  ___________  *Sonrisa social _________________________ ______________________________________ __________________________ _________________________ _____________  _  *Llanto como método de atención _________________________________ ______________________________________________ ________________  ___  *Responde a estímulo auditivo _____________________________________ _________________________________________________ _______________  ___ 

VII Antecedentes audiológicos: *Otitis recurrentes: Si___ *Otalgia: *Otorrea:

Si___ Si___

No___  No___  No___ 

*Hábitos Auditivos: Déficit Atencional ___  Escucha Televisión a alto volumen ____  Tiende a desviar algún oído hacia la fuente sonora ____  Responde ante estímulos auditivos fuertes ___ 

Observaciones:  __________________________  _______________________________________ _________________________ _________________________ __________________________ ________________  ___   __________________________  _______________________________________ _________________________ _________________________ __________________________ ________________  ___   __________________________  _______________________________________ _________________________ _________________________ __________________________ ________________  ___   __________________________  _______________________________________ _________________________ _________________________ __________________________ ________________  ___   __________________________  _______________________________________ _________________________ _________________________ __________________________ ________________  ___   __________________________  _______________________________________ _________________________ _________________________ __________________________ ________________  ___   __________________________  _______________________________________ _________________________ _________________________ __________________________ ________________  ___   __________________________  _______________________________________ _________________________ _________________________ __________________________ ________________  ___   __________________________  _______________________________________ _________________________ _________________________ __________________________ ________________  ___   __________________________  _______________________________________ _________________________ _________________________ __________________________ ________________  ___   __________________________  _______________________________________ _________________________ _________________________ __________________________ ________________  ___ 

Universidad del Mar  Sede Centro Sur  Talca

Anamnesis Audiológi ca

Nombre: Cindy Méndez

Fecha: 3 septiembre 2009