Anamnesis Audiológica infantil

Anamnesis Audiológica Infantil: I Antecedentes Personales.  Nombre: _____________________ __________________________________ _________________________ _________________________ ______________________  _________  Fecha Nacimiento: _________________________ _________________________________ ________

*Edad: __________________  __________________ 

 Nombre de la mamá: ____________________ _________________________________ __________________________ _________________________ ____________ Teléfono de Contacto: _____________________  Motivo de consulta: _________________________ ______________________________________ __________________________ _____________________  ________   __________________________  _______________________________________ _________________________ _________________________ __________________________  _____________ 

Fecha de Evaluación: ________________________________ ____________________________________  ____   Nombre del Examinador: Examinador: __________________________ ______________________________________ _________________________ _________________  ____ 

II Antecedentes del Embarazo *Embarao: !eseado ____

No deseado _____

*"nomal#a con$énita en al$%n hi&o: *"limentación: Normal____

'( _____

Controlado____

No Controlado ____ 

N) _____ 

!ieta Esecial____ 

*Enfermedades durante el embarao: '(___ N)___ Cuáles _________________________ ______________________________________ __________________________ _________________________ ____________________  ________  *+so de fármacos durante el embarao: '(___ N)___  Cuáles _________________________ ______________________________________ __________________________ _________________________ ____________________  ________ 

III Antecedentes del parto. *'emana de ,estación -. semanas ___

"ntes de las -.____

!esués de las -.____ 

*Tio de arto: Normal___ Normal___ Cesárea____ *Comlicaciones: +so Fórces____

"sfixia or cordón umbilical____

*)tros: _________________________ ______________________________________ __________________________ __________________________ ______________________  _________   __________________________  _______________________________________ _________________________ _________________________ __________________________ ________________  ___ 

IV Antecedentes del recién nacido. */eso ________

*Talla _________

*"$ar __________

*Medida cefálica __________ 

V Antecedentes clínicos *Antecedentes mórbidos familiares: 0 "l$%n familiar directo resenta hioacusia: 'i____ No____  En 1ué $rado: ___________________________________________________________  0 Tio de 2ioacusia: 3eve ___

Moderada ___

'evera___

/rofunda ___ 

Con$énita____

"d1uirida____ 

/relocutiva ___

/ostlocutiva ____ 

4ilateral ___

+nilateral ___ 

*Antecedentes del menor: 56 Exámenes /revios: /E"TC: 'i___

No__ 

)toemisiones: 'i___

No ___ 

(medianciometria: 'i___

No___ 

/ruebas sub&etivas: _______________________________________________________  76 Tio de 2ioacusia: 3eve ___

Moderada ___

'evera___

Con$énita____

"d1uirida____ 

/relocutiva ___

/ostlocutiva ____ 

4ilateral ___

+nilateral ___ 

/rofunda ___ 

86 Edad de detección:  ______________________________________________________________ 

-6 /rótesis "uditivas +tilia aud#fono: (mlante Coclear:

'i___

No___ 

'i___

No___ 

96 Esecialistas or los cuales ha sido tratado: ______________________________________   ________________________________________________________________________________  6 2a recibido tratamiento fonoaudioló$ico anteriormente: 'i ___ No___  /or 1ué _________________________________________________________________________  7. Enfermedades (mortantes:

Menin$itis: 'i__ No__

Fisura labioalatina: 'i__

No___ 

)tros:___________________________________________________________________________   ________________________________________________________________________________  +tiliación de medicamentos: 'i___ No___  Cuáles: ______________________________________________________________________   ____________________________________________________________________________ 

VI Áreas del Desarrollo Psicomotor. a; !esarrollo del 3en$ua&e: *4albuceo: *
normal ___ normal ___ normal ___ normal ___

 b; !esarrollo Motor: *Control cefálico: ___________________ *'e sentó: ___________________  */rimeros asos: ___________________  *Caminó: ________________________ 

tard#o ___  tard#a ___  tard#a ___  tard#a ___

c; !esarrollo 'ocial *(ndeendencia actividades diarias: normal ____ re$ular _____ deficiente _____  )bservaciones: ________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________  *Familia e interacción: normal ___ re$ular ____ deficiente ____  )bservaciones: ________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________  "ctividad 3%dica ______________________________________________________________   _____________________________________________________________________________  Conducta del ni>o ______________________________________________________________   _____________________________________________________________________________ 

a; 2abilidades ? Funciones /relin$@#sticas *Contacto o&o0o&o ______________________________________________________________ *'onrisa social ________________________________________________________________  *3lanto como método de atención _________________________________________________  *Aesonde a est#mulo auditivo ____________________________________________________ 

VII Antecedentes audiolóicos: *)titis recurrentes: 'i___ *)tal$ia: *)torrea:

'i___ 'i___

No___  No___  No___ 

*2ábitos "uditivos: !éficit "tencional ___  Escucha Televisión a alto volumen ____  Tiende a desviar al$%n o#do hacia la fuente sonora ____  Aesonde ante est#mulos auditivos fuertes ___ 

)bservaciones:  ________________________________________________________________________________   ________________________________________________________________________________   ________________________________________________________________________________   ________________________________________________________________________________   ________________________________________________________________________________   ________________________________________________________________________________   ________________________________________________________________________________   ________________________________________________________________________________   ________________________________________________________________________________   ________________________________________________________________________________   ________________________________________________________________________________