ANÁLISIS CONDUCTUAL Seleccionando conductas meta en la entrevista Frederich H. Kanfer Lawrence C. Grimm Universidad de Illinois (1977) A pesar del creciente énfasis en la evaluación de la conducta mediante observaciones directas y situaciones de tests estandarizados, autorreportes o inventarios, la entrevista ha permanecido como un vehículo conveniente y adecuado para un análisis conductual. Numerosos artículos han propuesto un esquema conceptual para un análisis funcional, ofreciendo una amplia guía para la obtención de datos importantes (Kanfer y Saslow, 1969; Peterson, 1968, Pomeranz y Golfried, 1970; Storrow, 1967). Aunque hay consenso sobre la importancia de la entrevista como un medio para desarrollar el programa de tratamiento, a los terapeutas se les ha dado poca ayuda en el procesamiento de la información para el desarrollo de conductas-meta específicas. Gran parte de la tarea del entrevistador se dice, consiste en el desarrollo de la hipótesis, acerca de las variables que están contribuyendo a los problemas específicos del cliente y que pueden ser importantes para la planeación de un programa de tratamiento. No obstante, los clínicos conductuales no han intentado indicar cómo se puede diferenciar la información crítica de la trivial, y como las hipótesis pueden ser desarrolladas sin dificultad en patrones particulares de conducta observados o reportados por el cliente. Al escuchar las quejas del cliente, el analista conductual intenta obtener una descripción específica de los acontecimientos actuales que constituyen el problema, de tal manera que pueda evaluar cuáles de los muchos componentes de la situación pueden estar disponibles al cambio por métodos conocidos. Las concepciones globales son una base insuficiente para el analista. De hecho, por subproductos relevantes (por ejemplo: discordia marital) de eventos conductuales, tales términos tienden a impedir una apropiada investigación dentro de la especificidad conductual. La cuestión se plantea a menudo, en lo que atañe al nivel de abstracción para el cual los datos de la entrevista deberían ser conceptualizados, de tal manera que el científico pueda formular un programa de tratamiento específico. Esencialmente, el programa integrado es el resultado de una acumulación de esfuerzos de intervención que se enfocan en conductas concretas o en componentes situacionales que comprenden la queja presentada. Raramente ésta es un simple '"problema" circunscrito, ni está tan limitado y bien definido que sólo implique un simple patrón de conducta. Por esto, el programa de tratamiento estandarizado, tan popular en la literatura, es rara vez aplicable directamente al caso individual. Más aún, no creemos que le selección de una conducta meta se asemeje a una operación detectivesca que se dirija a la identificación de un simple problema conductual. La modificación de uno o más patrones de respuesta indeseables, o cambios en algunos aspectos del ambiente pueden ser igualmente efectivos para reducir las dificultades del cliente. Por ejemplo, hacerse la pinta puede ser el resultado de una atención insuficiente en el hogar, la carencia de una capacidad para ejecutar el nivel esperado en la escuela, excesivo apoyo de un ambiente restrictivo, o la carencia de motivaciones positivas para asistir a la escuela. Esto puede deberse a la combinación de todos estos factores más que
a la presencia de uno sólo, los cuales dan como resultado dicha dificultad. La reducción de una o varias de estas áreas problema, puede ser suficiente para mejorar el estado del individuo. Aunque es conceptualmente ideal, conducir un análisis conductual completo definiendo todas las condiciones de vida, problemas de conducta, determinantes situacionales, consecuencias y repertorios conductuales del cliente sin tomar en cuenta la disponibilidad de métodos de cambio prácticos, la conceptualización, por el clínico, de los problemas y su conocimiento de las técnicas terapéuticas, tienden a influenciarlo al escuchar selectivamente los problemas que él puede tratar. Cuando las estrategias de intervención no están disponibles, el análisis conductual se convierte en un ejercicio académico inútil. Por lo tanto, al investigar el material de la entrevista para un análisis conductual, es y debería estar guiado por la pregunta constante: "¿puedo y debo ayudar al cliente a cambiar?". El clínico debe también estar alerta a la posibilidad de cambio en el ambiente del cliente, o a la ayuda de otros profesionales que pueden ser más efectivos cuando las variables no psicológicas (por ejemplo: económicas, biológicas, religiosas, o legales) contribuyen al problema. Para ayudar al clínico en la selección de metas y objetivos, este artículo presenta una organización rudimentaria de algunos grupos de conductas y determinantes conductuales para los cuales los métodos terapéuticos han sido ampliamente reportados y sofisticadamente usados. Esto es una tentativa, un bosquejo heurístico que puede servir como punto de partida para un análisis detallado en la entrevista. El enlistado de posibles objetivos de tratamiento no es exhaustivo y es deliberadamente limitado a los problemas encontrados principalmente en poblaciones adultas no psicóticas y aquellas para las cuales algunos tratamientos comunes están disponibles. De nuevo, ninguna clase simple de conductas problema es probablemente suficiente para describir un problema presentado por el cliente. Las clases están descritas funcionalmente no en términos del contenido del problema. El clínico, quien está familiarizado con este bosquejo, debe ser capaz de reconocer conductas problemáticas para las cuales las estrategias de intervención han sido desarrolladas. No obstante, este bosquejo sirve sólo como una guía para una exploración más profunda de un área problema. Las hipótesis acerca de: la importancia de la l a conducta meta, cuestiones de prioridad relativa, la motivación del cliente para el cambio y muchos factores más, debe determinar si la categoría de la meta anotada será elaborada dentro de un programa de tratamiento. La ocurrencia de un problema, que se ajusta a las categorías y listadas más adelante, debería dirigirnos a preguntas tales como: A) ¿es este un problema que valga la pena atacar?; B) ¿qué métodos y recursos son necesarios para la intervención?; C) ¿qué información adicional es necesaria para hacer una decisión tentativa?; D) ¿cómo contribuiría este objetivo hacia la solución de la totalidad del problema presentado?; E) ¿qué tanto este objetivo de tratamiento se ajusta a la petición del cliente?; F) ¿puede este objetivo ser llevado l levado a cabo dentro de las limitaciones ambientales de la vida del cliente y de las habilidades del terapeuta? El esquema es ofrecido solo como una de las muchas maneras de organizar dimensiones de problemas de conducta, como ayuda al clínico prácticamente. Intenta articular un trabajo básico para un análisis conductual que separe categorías de problemas usando los componentes de la E-O-R-K-C del modelo de conducta (Kanfer y Phillips 1970). Su leve diferenciación con el anterior se basa en el intento de distinguir entre excesos y déficit conductuales. En las interacciones de la vida diaria es frecuentemente la perspectiva del observador la que determina si un
evento conductual es más bien caracterizado como un déficit en una clase de respuestas o un exceso en otra. Por ejemplo: una agresión inapropiada puede ser vista como un exceso conductual o como un déficit en autocontrol. Sin embargo, las categorías enlistadas en estos dos grupos de posibles objetivos de tratamientos son generalmente reconocibles como pertenecientes a una clase u otra en base a las normas sociales comunes. El esquema que sigue refleja el análisis de conductas problemáticas dentro de uno de los tres componentes: clases de respuestas, clases de estímulos y relaciones de contingencia. La mayoría de las quejas pueden ser formuladas como potenciales o una combinación de las cinco categorías derivadas de los componentes anteriores: (1) Deficiencias en información o conductas requeridas. (2) Excesos conductuales. (3) Control inapropiado de estímulos ambientales. (4) Control inapropiado de estímulos autogenerados. (5) Arreglo inapropiado de contingencias. Para cada categoría hemos intentado: a) indicar brevemente qué clase de afirmación sirve para definir un patrón particular de conducta como miembro de la categoría, b) dar ejemplos de conductas problema encontrados comúnmente en la clase, c) indicar brevemente qué técnicas terapéuticas están disponibles para su cambio. No se intenta detallar aquí el basto número de procedimientos de modificación, las estrategias de intervención necesarias, o las técnicas que faciliten la implementación de un programa de modificación. No sabemos de ningún resumen simple que describa los muchos conceptos que deben ser considerados como un progreso desde la formulación de una hipótesis tentativa que se refiera a la posibilidad técnica de modificación hasta la complementación satisfactoria del tratamiento. Un ejemplo de un esquema de proceso terapéutico puede ser encontrado en Gottman y Leiblum (1974). De la basta literatura sobre métodos de modificación de conducta, varios libros resumen muchas de las técnicas terapéuticas comunes que están enlistadas en este artículo (Bandura, 1969; Golfried y Davison, 1976; Kanfer y Phillips, 1970; Kanfer y Goldstein, 1975; Mahoney, 1974; Rimm y Masters 1974). No intentamos hacer mención o tratar en este artículo los diferentes procedimientos que se mencionen para cada categoría.
I. DÉFICIT DE CONDUCTA A. Información B. Interacción interpersonal C. Habilidades ce autodirección D. Autorreforzamiento E. Automonitoreo F. Autocontrol G. Déficits en el rango de reforzadores H. Habilidades
A. Base inadecuada de conocimiento para guiar la conducta A veces parece que el cliente tiene un repertorio afectivo para enfrentarse a las demandas de la vida diaria. No obstante, reporta incertidumbre al considerar lo apropiado de su conducta o la ignorancia de la conducta requerida para llevar a cabo una meta específica. A menudo ha encontrado o está cerca de asumir un nuevo rol social y ocupación. Él puede carecer de información concerniente a expectativas o normas sociales, fuentes disponibles de satisfacción o estándares conductuales apropiados para su ambiente. Frecuentemente se nota que no aprovecha la validación de un grupo de referencia para sus percepciones, actitudes o conductas públicas o información acerca de ambientes que sancionen o estén en desacuerdo con las actividades que el disfruta. Ejemplos comunes de problemas en esta área incluyen déficit en información con respecto al control de la natalidad, oportunidades vacacionales, normas de desarrollo para los niños, estándares apropiados de interacción con el sexo opuesto, y normas sociales de subculturas específicas. Métodos de cambio: cambio : los déficit en información pueden ser más eficazmente remediados dándole al cliente información directa o remitiéndolo con otras personas quienes poseen la información necesaria. Los asesores legales, clérigos, médicos o amigos pueden servir para esta función. B. Fracaso para emplear conductas sociales aceptables debido a déficit de habilidades Un amplio porcentaje de problemas topográficamente diferentes, surgen del déficit en habilidades de interacción que describen un continuo de problemas de complejidad variada. En el nivel más simple, el cliente puede mostrar deficiencias en las formas apropiadas de responder a un empleado, compañero de cuarto o a su esposa en una situación determinada. Frecuentemente, los problemas más complejos como la depresión y la ansiedad profunda pueden estar relacionados con un repertorio social limitado, del cual la queja presentada es un producto. Por ejemplo, el fracaso para desarrollar habilidades adecuadas de comunicación, conductas asertivas, o habilidades de organización podrían llevar a una falta de muchos reforzadores mediados por la involucración en relaciones interpersonales, culminando esto en una reacción depresiva. Así la depresión, dificultades vocacionales, ansiedad, problemas maritales, fracasos para interactuar con otros, baja autoestima y soledad son unas de las quejas presentadas que pueden ser relacionadas con déficit de interacción. Métodos de cambio: cambio : numerosas técnicas conductuales han sido utilizadas para facilitar la adquisición de habilidades interpersonales. Entre estas están el ensayo conductual, juego de roles, modelamiento y moldeamiento y métodos grupales. Se ha desarrollado programas para abordar subcomponentes específicos de habilidades sociales, incluyendo, entrenamiento asertivo, comunicación, organización y técnicas sexuales. C. Inhabilidad para completar o responder a influencias ambientales inmediatas y regular la propia conducta a través de respuestas autodirectivas El cliente puede carecer de la habilidad para organizar su rutina diaria, mejorar hábitos de estudio o planear el trabajo del hogar. O también pueden mostrar déficits en la planeación de actividades a largo plazo para alcanzar una meta deseada, como una carrera vocacional o extensos
contactos sociales. Estos déficits en habilidades de autodirección pueden ser observarse en clientes que muestran dependencia en las influencias ambientales, hacen y cambian rápidamente de decisiones, no muestran habilidades para mantener una actividad hacia un fin o se quejan de problemas para concentrarse, tomar decisiones o planear hacia el futuro. Métodos de cambio: las técnicas de autorregulación se han aplicado a problemas en esta área, incluyendo el desarrollo de criterios para la conducta, automonitoreo para medir los logros, y el autorreforzamiento para mantener la conducta. Han sido reportados programas de toma de decisiones, para elegir alternativas de acción en e n términos de resultados conductuales y programas para entrenar en la demora de gratificación inmediata, y para establecer reglas conductuales. Los programas de tratamiento en esta categoría se proponen mejorar la efectividad del cliente para alcanzar una meta deseada. Sin embargo, si éste tiene dudas acerca de sus metas o no ha establecido objetivos claros, el problema tendría que ser asignado a otras categorías. Así la tarea sería primero establecer metas claras. D. Déficits en autorreforzamiento por ejecución Los déficits en la conducta de autorreforzamiento se refieren a la falta de un repertorio para relacionar consecuencias positivas o aversivas a la conducta de uno mismo. Ejecuciones defectuosas, la falta o miedo a intimar con alguien, o conductas de inestabilidad y problemas afectivos colaterales pueden ser debidos, a la falta de un uso suficiente de conductas de autorreforzamiento. Los déficits de autorreforzamiento pueden ser evidentes cuando el terapeuta evalúa las actitudes del cliente hacia sus propios conocimientos; su percepción de cómo otros lo ven a él y sus creencias acerca del grado de responsabilidad que él tiene para su propia conducta. Por ejemplo, un cliente que es competente en su trabajo o en sus relaciones interpersonales puede devaluar su ejecución o ser incapaz de describir sus logros personales en términos positivos. Estos problemas a menudo han sido caracterizados como "falta de autoestima" o "pobre autoconcepto". Los déficits en autorreforzamiento pueden estar restringidos a áreas específicas de funcionamiento (por ejemplo: sexual, académica, proezas, etc.) o en amplios segmentos de las actividades del cliente. Métodos de cambio: cambio : el entrenamiento consiste en automonitoreo de conductas positivas y llevarlas a cabo en la rutina diaria del cliente y en el ensayo para relacionar consecuencias maritales y simbólico/verbales autorreforzantes o conductas deseadas. Esto puede ser usado para mediar el problema. El juego de roles y la retroalimentación por medio de video-tape para repetir incidentes críticos y con un buen entrenamiento en el uso apropiado de contingencias de reforzamiento. Ya que los estándares para la autoevaluación están intrincadamente vinculados con las conductas de autorreforzamiento, el clínico puede adicionalmente enfocarse en alterar los estándares de autorreforzamiento del cliente. E. Déficits en observar la conducta de uno mismo Cuando un cliente es incapaz de clarificar y se queja aún después de un considerable sondeo por parte del entrevistador, hay la posibilidad de que se tenga un déficit de habilidades de
automonitoreo (autoobservación). Estos clientes a menudo presentan quejas tales como la crisis de identidad. El cliente puede tender a hablar de sus problemas en términos globales sin verbalizar secuencias conductuales específicas. Puede también fallar para describir sus sentimientos, las situaciones ante las cuales responde y las consecuencias de su conducta. Los clientes que exhiben deficiencias en habilidades de autoobservación pueden ser descritos como "carentes de percepción para observarse". En resumen, al crear problemas en la vida diaria, los déficits en automonitoreo pueden impedir el progreso del asesoramiento clínico y el subsecuente tratamiento. Métodos de cambio: cambio : al incrementar la cantidad y exactitud de las respuestas de atención a la propia conducta, los clientes frecuentemente son entrenados para usar diarios, contadores, registros y gráficas para observar las conductas cubiertas y manifiestas. Puede usarse el ensayo conductual para autocontrol y descripción de la conducta propia y sus consecuencias. Un equipo de grabadoras y el video-tape, como ayuda en autoobservación proveen al paciente de muestras visuales y auditivas de su propia conducta. F. Inhabilidad para alterar respuestas en situaciones conflictivas Los problemas en autocontrol a menudo aparecen detrás de la queja del cliente, de carecer de autodisciplina o no poder ayudarse actuando de cierta manera. Frecuentemente se ocupan en conductas que están controladas por consecuencias inmediatas pero que tienen a largo plazo resultados negativos. Ejemplos comunes incluyen: comer en exceso, ingerir mucho alcohol, ataques físicos o sexuales u otras conductas que frecuentemente son conocidas como "impulsivas". Otro grupo de déficits en autocontrol está señalado por los fracasos del cliente para ocuparse en conductas que tienen consecuencias aversivas a corto plazo, pero que a largo plazo acumulan resultados positivos. Las dificultades para tolerar la estimulación aversiva pueden tomar la forma de evitar visitar al dentista, indisponibilidad para el ejercicio o demorar la terminación de una tarea. Métodos de cambio: cambio : los déficits en autocontrol pueden originarse en algún componente del proceso total de autocontrol. Por ejemplo, el déficit puede centrarse en una mala disposición de la estimulación, antecedente que incrementa la posibilidad de una respuesta deseada. Posiblemente el cliente falla en autoreforzarse por tolerar situaciones aversivas o no está cociente de la última consecuencia negativa de la conducta problemática o puede fracasar en identificar la respuesta de control efectiva o puede tener estándares autoevaluativos inapropiados. Enseñar al cliente como conducir un análisis funcional es buen punto de partida para la subsecuente modificación autoproducida de consecuencias ambientales. El entrenamiento del uso de conductas cubiertas (ver categoría IV - B) para efectuar un cambio en la conducta puede también ser útil. Si el problema reside en un componente específico del autocontrol, ello puede ser tratado directamente, como un entrenamiento (ver categoría I - D). G. Limitado repertorio de conductas debido al restringido rango de reforzadores Al escuchar la descripción del estilo de vida del paciente, puede llamar la atención del terapeuta lo limitado y escaso de su rango de actividades y reforzadores. El paciente puede mostrar una falta de motivación, conductas de aislamiento, insatisfacción con la esterilidad de su vida, o depresión. Además
puede estar contento con buscar actividades totalmente restringidas, hasta que alguna alteración en su rutina lo hace enterarse de sus limitaciones. El problema aparece más frecuentemente cuando la fuente de reforzamiento es insegura, o cuando el paciente es desplazado en su ambiente físico o social. Desempleo, divorcio, crecimiento de los niños, la jubilación, vacaciones muy largas u otros cambios en el estilo de vida pueden revelar un déficit en el rango de reforzamiento del paciente. Una diferenciación sería hecha entre los problemas que surgen de un rango de reforzadores restringido y aquellos discutidos en otras categorías. Por ejemplo: el paciente puede estar sufriendo de un déficit en información considerando la disponibilidad de fuentes alternativas de satisfacción (véase categoría I - A). Quizás el paciente puede no estar obteniendo reforzamiento variado como resultado de un déficit en habilidades (véase I - B) o puede estar "bloqueado" por una excesiva ansiedad condicionada, como el miedo a los espacios abiertos o a las multitudes (véase II -A). Métodos de cambio: cambio : el paciente puede ser ayudado al mostrarle una amplia gama de reforzadores con la esperanza de que él descubra nuevas formas de entrenamiento. La efectividad del reforzador puede ser establecida a través del aprendizaje asociativo, por medio de aparear un reforzador previamente existente con una actividad recompensante que es necesario establecer. Por ejemplo, el interés en el juego de béisbol puede desarrollarse después de que una persona atienda un juego con un amigo cercano. Señalamientos que enseñan al cliente a "soñar nuevos sueños" pueden llevarse a cabo por medio de ensayos cognitivos, modelamiento, o involucrarlo en actividades que ofrezcan nuevas experiencias agradables en un ambiente sin restricciones, la baja fuerza de los incentivos existentes puede ser explorada e incrementada en sus funciones reforzantes. Si el problema se debe a un déficit en habilidades o información o señalamientos por respuestas emocionales, métodos de cambio adicionales están disponibles y son anotados en una categoría relevante. H. Déficit en conductas cognitivas y/o motoras necesarias para enfrentarse a las demandas de la vida diaria Los clientes a varios niveles de funcionamiento intelectual o social pueden revelar "paquetes" de déficits en conductas de autocuidado, habilidades físicas u otras conductas motoras que pueden ser esenciales para un adecuado funcionamiento. Ejemplos extremos son vistos con retardos o residentes crónicos institucionales quienes son incapaces de vestirse y comer por sí mismos. No obstante, con un más alto funcionamiento individual, déficits en habilidades relativamente simples tales como conducir un auto, el uso de cosméticos, cocinar, hábitos de higiene personal pueden tener un efecto sustancial en la vida de la persona. El cliente puede presentar la queja como un déficit en habilidades, o mostrar dificultades las cuales pueden ser vistas vi stas como resultado de esas deficiencias. Los déficits en habilidades se distinguen de los déficits en información en que los primeros requieren adquisición de nuevos repertorios disponibles que se pueden usar. Métodos de cambio: cambio : técnicas operantes tales como instigación, moldeamiento, modelamiento, encadenamiento, aprendizaje por discriminación y ensayo conductual pueden ser usadas cada una por
separado o en combinación para facilitar el desarrollo de nuevas conductas y son ampliamente ilustradas en la literatura de modificación de conducta.
II. EXCESOS CONDUCTUALES A. Ansiedad B. Automonitoreo A. Condicionamiento inapropiado de ansiedad a objetos o sucesos La ansiedad excesiva condicionada, es adquirida a través de una asociación contigua de un estímulo aversivo (por ejemplo: la explosión de una bomba, náuseas o ansiedad) con alguna clase de sucesos u objetos es la base de esta categoría. Si la propiedad de un estímulo adquiere características para provocar ansiedad, pero no ocasiona daño objetivo, el cliente puede reportar tener "miedos irreales" o "fobias". Entre los problemas en los cuales la ansiedad condicionada inapropiadamente puede ser central están los desórdenes psicosomáticos, originada en ansiedad crónica, ejecuciones débiles, inhibición de conductas adaptativas o respuestas de evitación mal adaptadas (Paul & Bernstein, 1973). Ulceras pépticas, impotencia, frigidez, miedo de manejar, convulsiones y problemas preceptúales son sólo unas pocas de las quejas presentadas que pueden tener su base en la ansiedad condicionada. Cuando la ansiedad es un subproducto de un déficit de habilidades o actividad verbal / simbólica inapropiada, otras categorías son más pertinentes. Por ejemplo: el problema de un cliente quien está ansioso al encarar las demandas para las cuales él está mal preparado o de un cliente que catastrofiza problemas potenciales puede ser formulado en el contexto de un déficit en ejecución y un inapropiado control de estímulos autogenerados (véase I – B, – B, 7 - H y IV - B). Métodos de cambio: cambio : la desensibilización sistemática y sus variantes, extinción graduada, implosión, inundación (flooding) y moldeamiento son procedimientos que han sido ampliamente usados para el alivio de la ansiedad condicionada: los casos menos severos pueden ser tratados a través del entrenamiento en el uso de estrategias cognitivas de enfrentamiento a las consecuencias producidas por la relajación. Cuando se presenta daño en los tejidos o los sistemas biológicos de regulación están afectados, el tratamiento médico es necesario como un tratamiento adjunto. B. Actividad de Autoobservación excesiva El terapeuta puede notar en el cliente excesivo monitoreo de sus acciones, preocupado por su impacto en otros, y generalmente atendiendo con demasiada frecuencia, con demasiado tiempo o demasiada intensidad a su propia conducta. La introspección excesiva, la atención minuciosa a su propio vestido, maneras, conversación o procesos de pensamiento pueden ser una de las muchas quejas que el cliente presenta o que el terapeuta nota en un análisis conductual. Frecuentemente tal
diversificación de tiempo y energía resulta una ejecución ineficiente o compite con la atención a estímulos externos que deberían estar gobernando la conducta del cliente en una situación dada. El excesivo automonitoreo puede ser problemático por sí mismo o puede estar relacionado con los problemas que involucran otras categorías, por ejemplo: la exagerada autoobservación, puede estar asociada con la ansiedad condicionada en situaciones de evaluación (II - A), estándares inapropiados de autoreforzamiento (I -D), o estar mantenido por el reforzamiento social (veáse V -B). El clínico tendrá que determinar si establece este exceso como una respuesta meta primaria o como parte de un englobamiento más complejo de patrones de conducta. Métodos de cambio: cambio : parar momentáneamente el pensamiento, proveer respuestas incompatibles y la saciedad pueden ser útiles cuando se ataca el problema directamente. Si el exceso es asociado con problemas adicionales, los métodos de cambio sugeridos en otras categorías pueden ser considerados. III. PROBLEMAS EN EL CONTROL DE ESTÍMULOS AMBIENTALES A. Estímulos que elicitan reacciones emocionales inapropiadas B. Ambientes restrictivos C. Arreglo ineficiente de estímulos que controlan las actividades diarias A. Respuestas afectivas a estímulos (objetos o eventos) que llevan a peligros subjetivos o a conductas inaceptables A veces el cliente exhibe consistentemente respuestas emocionales que son objetables para sí mismo o para la sociedad. Excitación sexual o señales de violencia, reacciones aversivas a personas con impedimentos físicos o a características raciales específicas y fracaso para responder a las señales de otros, constituyen ejemplos dentro de esta categoría. Tales problemas pueden clasificarse desde ser meramente inconvenientes para el cliente hasta involucrar conductas socialmente destructivas. En contraste con problemas de ansiedad condicionada excesiva (véase II - A), esta categoría incluye respuestas efectivas positivas o negativas, más que ansiedad, ya que viola las normas personales o culturales del cliente. Métodos de cambio: cambio : el enfoque de cambio se refiere a alterar la función del estímulo, a través de eliminar o establecer consecuencias para las respuestas. Los métodos de condicionamiento clásico para cambiar el valor de los estímulos (valor emocional) incluye condicionamiento aversivo, sensibilización cubierta, alivio de la aversión, recondicionamiento orgásmico, reforzamiento y extinción cubierta y métodos de contracondicionamiento, en resumen, nuevas conductas instrumentales pueden ser establecidas a través de los métodos discutidos dis cutidos en otras categorías. B. Fracaso para emitir la conducta apropiada en ambientes diferentes Aunque el cliente puede atribuir sus problemas a sus propias inadaptaciones, el terapeuta puede notar que la queja actualmente involucra restricciones ambientales sobre el cliente por ejecutar conductas que en otro ambiente sería verdaderamente adaptadas. Por ejemplo un cliente que está
obteniendo satisfacción a través de actividades homosexuales puede expresar insatisfacción e infelicidad porque tal conducta entra seriamente en conflicto con su medio ambiente inmediato; un estudiante que vive en su casa puede encontrar la organización de sus actividades severamente limitada; otro ejemplo es una situación de trabajo que le evita al cliente llevar a cabo metas personales. El problema puede aparecer, o a través de una disparidad en los valores (el ejemplo de la homosexualidad) o, en una completa ausencia de la oportunidad para emitir la conducta deseada, como cuando un miembro de un grupo religioso no tiene lugar para rezar. Si un ambiente no perdona la conducta del cliente sus acciones pueden no ser reforzadas e inclusive i nclusive pueden ser castigadas. Cuando el ambiente del cliente es inapropiado para la búsqueda de satisfacciones de conductas importantes la privación de apoyo puede llevar a varios problemas y autoreacciones pobres. Métodos de cambio: cambio : información concerniente a ambientes en los cuales la conducta es aceptable, con ayuda para buscar tales ambientes puede presentar componentes de un programa de cambio. En muchos casos, un mayor apoyo puede ser necesario ya que la reubicación puede involucrar la adquisición de nuevas habilidades o el manejo de respuestas emocionales. Si el cambio del ambiente es imposible, el terapeuta puede ayudar al cliente a tratar con la evaluación negativa (propia o de otros) a través del entrenamiento de autocontrol o reestructuración cognitiva. C. Fallas para enfrentar las demandas o responsabilidades ambientales que surgen de la organización ineficiente del tiempo Un conjunto de problemas puede surgir como un resultado de la programación ineficiente de actividades. El cliente que tiene esta dificultad puede quejarse de reacciones de estrés, insatisfacción, o críticas considerables de otras personas significativas para él. El ama de casa cuyo día está lleno de obligaciones y responsabilidades puede fracasar para cumplir con responsabilidades importantes. Ejemplos adicionales son, el estudiante quien aparentemente no tiene presiones de deberes extracurriculares y aun así falla en la organización de su tiempo para estudiar, o el profesor que es incapaz de acomodar su tiempo para completar su trabajo antes de que termine el plazo fijado. Métodos de cambio: cambio : un requisito para el cambio relaciona el automonitoreo (véase I - E) y un análisis de la tarea que involucra qué es lo que ordinariamente hace y qué es lo que debe de ser logrado. El establecimiento de prioridades para varias actividades, lugares donde pueden ser mejor ejecutadas, duración que se debe emplear en ellas, y especificación de las consecuencias de respuesta que pueden ser desarrolladas dentro de un programa escrito para ayudar al paciente en la organización de su ambiente. Si el cliente está ocupándose en conductas de evitación, los métodos de cambio en otras categorías relacionadas con el autocontrol (J - F) o ansiedad (I - A) pueden ser útiles. IV. CONTROL INAPROPIADO DE ESTÍMULOS AUTOGENERADOS A. Autorrotulación B. Conductas cubiertas C. Discriminación de estímulos internos
A. Autodescripciones que funcionan como consecuencia de la conducta que llevan a resultados negativos Las autodescripciones inadecuadas de las propias capacidades o habilidades puede llevar al cliente a que emplee conductas que tienen consecuencias desastrosas. Por ejemplo: el cliente que se clasifica así mismo como un hombre astuto de negocios puede como resultado de su autoclasificación arreglar un contrato (negocio) que lo lleve a un desastre financiero. El cliente que se ve a sí mismo como un pobre esposo puede responder a su rotulación de una manera autosatisfactoria. Adicionalmente el cliente que se describe así mismo como inseguro, tímido o inferior a otros, puede evitar oportunidades que negarían su autodescripción. Métodos de cambio: cambio : el reacondicionamiento de las autoactitudes por medio del ensayo de autoafirmaciones, el entrenamiento para observar las relaciones entre la conducta y sus consecuencias y transferir el control de la conducta de las autorrotulaciones a las demandas situacionales, son algunos de los procedimientos que pueden ser usados para combatir este problema. B. Actividad simbólica verbal que sirve como consecuencia a la conducta inapropiada Frecuentemente el cliente crea o exagera sus problemas por medio de conductas cubiertas inapropiadas. Por ejemplo: un cliente que piensa en la posibilidad de que su jefe pueda despedirlo, puede incrementar su propia ansiedad en presencia de su jefe. El resultado puede ser una defectuosa ejecución, y un incremento en la probabilidad de que realmente pierda su empleo. Un esposo que al salir de su trabajo, de regreso a casa, c asa, constantemente piensa acerca de las injusticias que ha sufrido por parte de su esposa, es más probable que emita una respuesta exagerada de una demanda razonable hecha por su esposa. Frecuentemente se ve que los clientes catastrofizan, aun remotamente problemas potenciales con el resultado innecesario de estrés e ineficiencia. Más aún, los programas de cambio para otros problemas, pueden ser impedidos por los clientes debido a que están pensando en fracasos pasados. Métodos de cambio: cambio : para momentáneamente el pensamiento, el entrenamiento en el uso de fantasías incompatibles, y la reestructuración cognitiva han sido usados para aminorar este problema. Casos exagerados pueden estar unidos a condicionamientos aversivos manifiesto o cubierto de manera conjunta con la autopresentación de estímulos internos o externos. Ya que las conductas cognitivas inapropiadas pueden reflejar problemas adicionales, los métodos de cambio pueden ser considerados bajo otras categorías; por ejemplo: el esposo que piensa en las características negativas de su esposa puede beneficiarse con un asesoramiento marital también tanto como con para momentáneamente el pensamiento. C. Interpretación errónea de estímulos internos Usualmente, el terapeuta es ayudado en la organización de los datos del cliente por medio de la observación directa y los reportes del cliente y colaterales. No obstante, si el cliente está malinterpretando sus estados internos, por definición, él será incapaz de reportar re portar este hecho. El cliente, c liente, puede, sin darse cuenta estar llamando a la excitación sexual "ansiedad" o a la excitación emocional "enfermedad física", como cuando un ataque de ansiedad es visto por él como sintomático de un
desorden cardiaco. Otro ejemplo ocurre cuando el cliente en ausencia de altos niveles de excitación reporta ansiedad. En este caso el reporte verbal puede estar bajo control de una observación de una respuesta de escape en lugar de estímulos internos, "yo escape, por lo tanto debo estar ansioso". El terapeuta determina si un problema de mala interpretación existe a través de la evolución de respuestas colaterales y eventos contextúales, Por ejemplo; si el cliente que interpreta como la excitación sexual como ansiedad intensa, reporta conductas colaterales tales como haber tenido intensa i ntensa erección, el terapeuta puede inferir que el e l cliente ha manifestado un estado interno. En otro ejemplo, sobre la base de reportes médicos y de análisis situacional, el terapeuta puede determinar que el cliente ha confundido una reacción de ansiedad con una enfermedad física. Métodos de cambio: cambio : el terapeuta está funcionalmente en la misma posición que la de un padre quien debe ensañar al niño a clasificar eventos privados. El clínico señala importantes fuentes de información interna, mientras relaciona nuevas clasificaciones si el cliente tiene dificultades para discriminar, estados internos, el tratamiento en automonitoreo puede también ser útil (I-E). V. ARREGLO INAPROPIADO DE CONTINGENCIAS A) Conductas adecuadas no seguidas de consecuencias positivas B) Aspectos benéficos a conductas inapropiadas C) Exceso de reforzamiento D) Reforzamiento no contingente A. Fracaso del ambiente para apoyar conductas apropiadas A veces el cliente se queja acerca de la utilidad de su conducta o de falta de motivación e interés en actividades esperadas de él. La persona que está haciendo bien su trabajo en la fábrica y no es reforzada por ello, puede bajar su nivel de ejecución o estar insatisfecha. Un esposo a quien sus conductas de apoyo o afecto hacia su esposa no son reforzadas, puede gradualmente decrementar esas respuestas. Igualmente a un niño a quien no se le da reconocimiento por sus logros puede mostrar solamente un mantenimiento esporádico de la conducta deseada. El problema en esta categoría es diferente de la I-G (déficit en el rango de reforzamiento), en que el reforzador potencial de la consecuencia simplemente no es logrado por la falta de ocurrencia de los reforzadores. Los problemas asignados a la categoría I-G involucran una ausencia de reforzadores potenciales. Métodos de cambio: cambio : el enfoque aquí se da en alterar las contingencias ambientales para poner al cliente en contacto con los reforzadores para la conducta deseada. Entrenamiento en el uso de autoreforzamiento (I-D) puede también ser útil. B. El ambiente mantiene conductas indeseables El paciente puede ser muy hábil para obtener reforzadores sancionados socialmente, pero la manera en la cual él lo hace también es inapropiada, produciendo muy a menudo subproductos aversivos para él mismo y para otros. Ejemplos ordinarios incluyen los berrinches, regaños, pedantería,
quejas somáticas, conductas de sumisión, agresión y conductas autoagresivas. Los adolescentes son a menudo reforzados con la atención por ejecutar conductas antisociales. Métodos de cambio: cambio : el retiro de reforzamiento o castigo de respuestas inapropiadas en conjunción con la administración por uno mismo o por otros en recompensas positivas materiales o sociales para las conductas deseadas, parecería ser un enfoque razonable al problema. C. Uso excesivo de reforzamiento positivo para las conductas deseables En contraste con la categoría previa, aquí el contenido c ontenido de las conductas del cliente es apropiado, pero el repertorio es efectuado por el ajuste ineficiente de consecuencias a la respuesta. El cliente puede quejarse de una falta de motivación o el reforzador puede perder su efectividad debido a la sociedad. El problema puede ser visto en niños cuyos padres recompensan por conductas simples a sus hijos. El niño puede actualmente demostrar un decremento en el desarrollo conductual, no sólo debido a la soledad, sino porque los padres faltan en aumentar el criterio de reforzamiento. Métodos de cambio: cambio : transferir parte del control conductual a las consecuencias autoproducidas por medio del entrenamiento en autorregulación puede facilitar el cambio terapéutico. D. Entrega del reforzamiento independientemente independientemente de la respuesta Esta categoría también involucra contingencias de reforzamiento con desventaja para la repuesta. A diferencia de la categoría precedente, no obstante, es el arreglo temporal entre las conductas y sus consecuencias (más que la cantidad de reforzamiento) de la que resulta el problema. La carencia de persistencia conductual, no consistencia, aburrimiento, o poco afecto, puede resultar de la entrega no contingente de reforzamiento. Métodos de cambio: cambio : proveer reforzamiento material y social contingente, adquisición de nuevos reforzadores, establecer metas personales a largo y corto plazo, orientación vocacional y entrenamiento en automodificación de contingencias ambientales son todos los procedimientos que pueden ser usados para ayudar al cliente.
RESUMEN Este artículo presenta un trabajo heurístico para organizar la información presentada por un cliente. Las subcategorías fueron generadas sobre una base pragmática por medio de integrar las quejas más frecuentemente presentadas, con las técnicas de intervención comúnmente usadas. Deberá ser enfatizado que el artículo no propone una tipología de conducta anormal. Más bien, se intenta que las categorías sirvan al clínico como una estructura rudimentaria para guiar su análisis de las variables controladoras y repertorios de conducta deficientes los cuales reducen la l a adaptabilidad del cliente. Más aún, no es suficiente simplemente designar un problema como parte de una categoría. El clínico debe realizar un detallado análisis conductual concerniente a las conductas categorizadas para determinar la gravedad del problema. Por ejemplo; déficits en las relaciones interpersonales (I-B) pueden ser específicas con las figuras de autoridad o con miembros del sexo opuesto.
El clínico debe diferenciar los reportes verbales del cliente considerando su problema desde su ejecución actual. Los clientes cli entes frecuentemente ofrecen evaluaciones de sus dificultades y reportarán la angustia que experimentan. De hecho, el cliente puede tergiversar sus dificultades o habilidades, las cuales no puede demostrar. Mientras estos reportes verbales son informativos, el clínico orientado conductualmente necesitará un análisis de las ejecuciones actuales en situaciones particulares antes de proceder con un programa de cambio de las conductas-meta categorizadas. El terapeuta es ayudado no solamente por el conocimiento de los métodos de cambio disponibles, sino también debe ser sensible clínicamente a las situaciones de problemas críticos y a los procesos de conducta defectuosos que están detrás del funcionamiento del cliente. Esas habilidades involucran juicios clínicos de conductas deseadas en un contexto dado, y se originan en el conocimiento del terapeuta en teoría de investigación así como en propia experiencia personal y profesional. Esperamos que éste artículo sirva para estimular más esfuerzos hacia una guía conceptual para el clínico que intenta identificar los objetivos meta y técnicas de tratamiento adecuadas.
