FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA CARRERA CIRUJANO CIRU JANO DENTIST DENTIS TA CLÍNICA ODONTOLÓGICA IZTACALA “ Prostodon Prostodoncia cia Total I “UNIDAD !" ALTERACIONES ALTERACIONES POR LA P#RDIDA P#RDI DA DE LOS DIENTES $arra%an Ji&'n'( Diana L'sli' Lo(a Orn'las Jos'lin' )onta*o A%+ilar Diana La+ra Tr',o Ra&ir'( Ra&ir'( La+ra )ic-'ll'
Introducción La pèrdida de la dentición natural debe considerarse como un proceso patològico y no como la involución senil normal de la cavidad bucal. No obstante, con la edad avanzada se va produciendo una disminuciòn de la vascularización y de la capacidad regenerativa del hueso. La función del proceso alveolar es albergar las raíces de los dientes y actuar como transmisor de fuerzas masticatorias. uando se van perdiendo los dientes comienza un proceso de reabsorción ósea, !ue en el desdentado total de larga duración termina alcanzando un grado e"tremo, presentando el reborde alveolar un aspecto aplanado o cóncavo con desaparición del fondo vestibular. La mineralizaciòn del te#ido óseo es importante para conservar su integridad, especialmente cuando se refiere al calcio, cuya pèrdida contribuye a la fragilidad de este te#ido. $l balance negativo de calcio encontrado en la osteoporosis senil es causa de grandes resorciones en portadores de prótesis totales funcionales. $stas resorciones traen como consecuencia hiperplasias de los te#idos mucosos sobre el reborde residual y en las zonas perifèricas% es conveniente emplear un criterio conservador, es preferible preservar el te#ido hiperpl&sico !ue cubre el reborde residual en beneficio de la retenciòn. $sta atrofia progresiva conduce a dificultades en la retención y estabilidad de una prótesis completa, creando al paciente problemas funcionales y psicológicos importantes La atrofia en la ma"ila ocasiona la disminución de altura !ue se prolonga hacia vestibular, bucal y labial. La atrofia en la mandíbula es m's acentuada !ue en la ma"ila, lo cual se atribuye a una menor irrigaciòn de la mèdula ósea inferior !ue no favorece el proceso neoformativo. La resorciòn òsea es progresiva desde la posición normal hacia el vestíbulo bucal y labial, y hacia aba#o del cuerpo mandibular. $l estado ed(ntulo representa una afectación a la integridad del sistema masticatorio !ue muchas veces tiene secuelas est(ticas y funcionales adversas, !ue el paciente afectado percibe de diferentes maneras, las cuales pueden variar. cuando se aprecia !ue la p(rdida total de los dientes e!uivale a perder una parte del cuerpo.
La p(rdida de los dientes naturales genera una serie de cambios en el sistema estomatogn'tico y en las estructuras cr'neo)faciales, estos aspectos deben ser considerados con el propósito de determinar los cambios !ue acompa*an a los ma"ilares del paciente edentado, para lograr un diagnóstico, pronóstico y un plan de tratamiento prot(sico correcto. 3.1 Principales alteraciones de la desdentación
$l paciente geri'trico total presenta reabsorción severa de su ma"ila y mandíbula, con mayor frecuencia de mandíbula, se calcula un promedio de reducción de +, a -mm en la ma"ila y de a /0 mm en la mandíbula. 1on varias las consecuencias de la falta de dientes !ue lleva al paciente a un estado invalidante !ue se manifiesta por una serie de trastornos funcionales, est(ticos, psicológicos y sociales para el paciente. on la p(rdida total de los dientes, se producen una serie de alteraciones en los te#idos orales y peri)orales !ue deber'n intentar corregirse durante el tratamiento prot(sico. 2 La piel ad!uiere un aspecto fl&cido y arrugado o, inversamente, estirada, lisa y delgada. Los m3sculos, la grasa y los te#idos conectivos disminuyen su volumen. 2 4isminución de la dimensión vertical. 2 5(rdida de soporte óseo para los te#idos peri)orales% labios distorsionados6 7undimiento labial, p(rdida de e"presión labial, boca ensanchada. uando estas p(rdidas óseas se localizan en el reborde residual anterior crean defectos !ue se clasifican en6 ) lase / 6 hay p(rdida del grosor vestibulolingual, pero con altura normal. ) lase +6 e"iste p(rdida en altura, pero conserva normal el grosor. ) lase -6 la p(rdida es en grosor y en altura. 2 5èrdida de soporte labial, yugal y lingual. La edentaciòn total implica el inmediato hundimiento de labios y me#illas, la entrada bucal se achica en la posición postural, para ensanchar considerablemente cuando la mandíbula se acerca a la ma"ila en busca de soporte morfològico. $l con#unto de estas deficiencias es tan caracter8stico, !ue merece el nombre de facies edentada. 2 ambios en la mucosa bucal. Las capas epiteliales disminuyen de n9mero y la mucosa y submucosa da indicios de adelgazamiento de espesor, #unto con el menoscabo de su potencial reparador, convierte la mucosa de soporte protètico del apoyo basal en friable y f'cilmente traumatizada. La mucosa desdentada enve#ecida e frecuentemente delgada y muy estirada, y se vuelve is!uèmica con facilidad, la mucosa de espesor reducida est& relacionada con la reducción de altura del reborde. 2 La atrofia epitelial y el espesor de los te#idos conectivos adyacentes se manifiestan en una reducciòn del &rea superficial de la mucosa bucal. $sto e#erce presión sobre el reborde subyacente. La fuerza modeladora aplicada desde el e"terior encuentra una mayor o menor resistencia del hueso mismo y èste es el mecanismo de
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reabsorciòn.:ste mecanismo de reabsorciòn es m&s intensa en la m and8bula !ue en el ma"ilar superior. uando esta reabsorción es muy intensa provoca la aparición en superficie de irregularidades o alteraciones de la mandíbula como las apófisis geni o e"óstosis, dificultando a3n m's el asentamiento de una prótesis dental removible. 5iso bucal y paladar blando. $l piso bucal se eleva, siguiendo la e"pansión lingual. $"pansión lingual. Los arcos dentarios constituyen tambi(n el soporte lateral de la lengua. uando ellos desaparecen, la lengua se ensanchan considerablemente y se levanta, e"pandièndose entre lo rebordes residuales para ponerse en contacto con las mucosas yugal y labial. La p(rdida de propiocepción y las diferencias morfológicas entre la prótesis y los propios dientes producen problemas din'micos durante la masticación !ue obligan al paciente a aprender nuevos patrones de movimientos masticatorios. $n el desdentado total se retrocede a un patrón de deglución infantil, utilizando los m3sculos peri)orales y la lengua para ofrecer apoyo a la mandíbula. La falta de estabilidad mandibular provoca una dificultad en la elevación de la hipo faringe con una mala deglución de saliva y bolo alimenticio, dando lugar a atragantamientos y alteraciones digestivas. ;rastornos fonèticos6
?@ abierta hacia atr&s, no ofrece variantes normales !ue se presten a clasificaciones. $l volumen de la rama horizontal edèntula es sumamente variable con la atrofia, y no es raro !ue termine por desaparecer toda eminencia en la cavidad bucal, recubierta la basal remanente por el piso bucal levantado y lo pliegues yugales.
3.2 Diferencias funcionales (biomecánicas) entre un paciente dentado, con otro desdentado.
2 Aun!ue la retención física y muscular sea óptima, rara la vez es suficiente para mantener las 54;B en una posición estable durante la masticación. 4urante la función normal se produce un deslizamiento, inclinación y aflo#amiento, en mayor o menor grosor, de las prótesis. 5or otra parte, las fuerzas masticatorias no siempre se transmiten de manera óptima a los te#idos de soporte. A veces, una fuerza dirigida a trav(s de un diente artificial, tiende a desestabilizar la prótesis si la superficie y el plano oclusal est'n en 'ngulo oblicuo o fuera del reborde alveolar. Asimismo los te#idos blandos !ue cubren el soporte osea representan un grado de resiliencia !ue tiende a dispersar las fuerzas masticatorias, especialmente en los casos con rebordes fl'cidos, el umbral de dolor de los te#idos de soporte puede presentar un factor limitante a las fuerzas de masticatorias para desmenuzar el alimento, al igual !ue el hecho de !ue los m3sculos masticatorios tienden a atrofiarse en los pacientes portadores de prótesis. omo consecuencia de estos y otros factores, la eficacia masticatoria de una prótesis total es solo el +C apro"imadamente en comparación con la dentición natural. $sto reduce la elección de los alimentos !ue pueden consumirse f'cilmente, con el menoscabo de la ingesta diet(tica como una posible consecuencia. 2 Dn buen porcenta#e de los desdentados pronuncia mal ciertas s8labas, en particular las linguo y labiodentales, sea por falta de o8do o de adecuaciòn neuromuscular a la nueva situaciòn. 2 4ificultades en degluciòn y fonaciòn 2 La voz tiende a perder su firmeza y su tono en lo vie#o se hace titubeante. 2 4eficiencia masticatoria. $l desdentado de#a de masticar normalmente, pero lo compensa por tres mecanismos6 /E selecciona su dieta +E ;omar mayores precauciones al ingerir alimentos -E ompensación funcional6 La labor del etòmago e intestinos normales les permite digerir sin resentirse alta proporciòn de alimentos mal masticados.
3.3. Causas de la atrofia de los procesos alveolares
Los factores son diversos aun!ue no bien conocidos. AtFood G/H+E clasifica los factores de atrofia en grupos6 Anatòmicos, metabòlicos, funcionales protèticos, y !uir3rgicos. )
Anatòmicos6
;odos los !ue se relacionan con la forma y estructura de los ma"ilares. $l volumen óseo tiene importancia no solo por !ue la cantidad de hueso para resistir el proceso atròfico es mayor, sino tambièn por!ue la cantidad de es!ueleto !ue sirve de fundamento a los procesos de reabsorciòn y neoformaciòn. )
)
Juncionales y protèticos La tendencia de los investigadores es considerar la prótesis como un factor traum&tico. ;odo defecto mec&nico de las protesis Gmala articulaciòn, adaptación defectuosaE influye desfavorablemente sobre los ma"ilares.
)
Kuir3rgicos La cirug8a obra de tres maneras6 primero, en toda la parte eliminada, reemplaza a la atrofia, èsto podría ser venta#oso si se limitara a destruir el hueso destinado a atrofiarse, pero la supresión !uir3rgica del hueso elimina tambi(n base de neoformaciòn osea, puesto !ue el hueso nuevo solo se forma sobre hueso antiguo, de#ando a la mucosa sobre hueso espon#oso, mucho menos resistente al fenòmeno atròfico.
Asimismo podemos dividir las causas de la atrofia alveolar en6
)irug8a ablativa )Jracaso de implantes )Apicectom8a
Miològicas )$nfermedad periodontal )aries )ligodoncia )
3.4 tapas de la atrofia de los procesos alveolares
Los rebordes residuales ed(ntulos cambian de forma y reducen su tama*o en diversos grados en diferentes personas, y en el mismo individuo en momento diferentes. 4espu(s de la e"tracción de los dientes remanentes el alv(olo se llena de sangre, la cual subsecuentemente se coagula, organiza y reemplaza en hueso nuevo.
)
5or otra parte Allen clasifica los defectos residuales del proceso alveolar de acuerdo a su magnitud. 2 Leve6 menos de - mm de p(rdida ósea 2
multifactorial. $"isten diversos factores relacionados. 1e han descrito la enfermedad periodontal pree"istente, trastornos sist(micos y endocrinos, factores diet(ticos, consideraciones anatómicas, mec'nicas, se"o y morfología facial.$s !uiz's una de las condiciones bucales m's incapacitantes, la razón reside en !ue es crónica, progresiva, acumulativa e irreversible.
$n el aspecto dimensional, el reborde óseo pose"tracción pierde paulatinamente volumen en todo sentido, pero lo importante es su reducción en altura, atrofia !ue es atribuible ampliamente a la falta de función. La atrofia en la ma"ila, predominante desde los rebordes residuales edentulos, ocasiona la disminución de altura !ue se prolonga hacia el contorno vestibular bucal y labial. La atrofia de la mandíbula es m's acentuada !ue en la ma"ila, lo cual se atribuye a una menos irrigación de la medula ósea inferior !ue no favorece el proceso neoformativo. La resorción ósea es progresiva desde la posición normal hacia el vestíbulo bucal labial, y hacia aba#o del cuerpo mandibular. 1urge así la clasificación en el tama*o !ue considera el grado de resorción ósea y el grosor de la mucosa !ue la recubre. )lase I6 Javorable6 on poca resorción ósea del reborde residual y cubierta de mucosa el'stica. lase II6 5oco favorable6 on mayor resorción ósea del reborde residual y cubierta de mucosa en partes el'sticas y partes fl'cidas. lase II6 4esfavorable6 on gran resorción del reborde residual y cubierta por una mucosa francamente fl'cida.
3.! Patrones de atrofia de los procesos alveolares.
uando e"isten p(rdidas de piezas dentales, estas cargas funcionales no se transmiten y el hueso por desuso comienza a desaparecer como pasa con cual!uier órgano del cuerpo. $n ese momento se puede definir el proceso de atrofia inicial. $n realidad la atrofia suele empezar en la edad media de la vida, con los dientes todavía presentes% se acelera cuando se hacen e"tracciones y se retrasa nuevamente una vez terminado el remodelado, pero mientras en algunos su#etos, con o sin prótesis, los ma"ilares parecen estabilizar su forma ósea durante largos períodos despu(s del remodelado, en muchos Gen la mayoría, si se observa con suficiente minuciosidadE el proceso de atrofia en sentido vertical y horizontal no llega a detenerse . La atrofia altera las relaciones ma"ilomandibulares, reduce la cantidad de hueso del 'rea para dentadura y la profundidad del surco. Los pacientes tienden a e"perimentar e"cesiva movilidad de las prótesis mucosoportadas, ulceraciones persistentes y neuralgias, y la instalación de implantes re!uiere de cirugías traum'ticas tales como desviaciones de nervios o in#ertos para incrementar el reborde alveolar.
5rimero va a desaparecer el hueso m's espon#oso GmandíbulaE, mientras se va a mantener el !ue es mucho m's denso. 1iendo los rebordes alveolares el hueso m's espon#oso !ue tenemos en la cavidad bucal, es el !ue se va a atrofiar muchísimo m's r'pido a consecuencia de p(rdida dental. $l compromiso funcional m's importante suele estar en la mandíbula Gla atrofia mandibular es veces mayor !ue la ma"ilarE, donde la retención de una dentadura completa es difícil hasta en las me#ores circunstancias. Normalmente en la ma"ila la reducción origina un arco residual m's estrecho poste"tracción, debido a la posición oblicua de los dientes naturales en una apófisis alveolar !ue se encuentra inclinada anterolateralmente. Dn borde agudo post e"tracción se redondea por la resorción osteocl'stica e"terna, de#ando un reborde residual favorable. La continua reabsorción de los bordes labial y lingual reduce la altura y estrecha el contorno alveolar, hasta transformarse en poco favorable. onforme contin3a el proceso de reducción crónica, progresiva e irreversible se hace m's corta y depresiva con un reborde residual desfavorable. $n la mandíbula, al contrario, el arco residual se amplía en la edentación. La diferencia de resorción entre ambos ma"ilares es la causa de relaciones cruzadas y del prognatismo. La reducción de la mandíbula en promedio es cuatro veces mayor !ue la reducción de la ma"ila. Al e"traerse los dientes del ma"ilar inferior, los alv(olos dentarios tender'n a rellenarse con hueso nuevo, pero el hueso del proceso alveolar comienza a reabsorberse. $n consecuencia, la base ósea de la prótesis inferior se acorta verticalmente y se estrecha vestibulolingualmente. 4e esta forma la base ósea para la superficie de asiento se vuelve progresivamente menos favorable como soporte prot(tico. La cresta ósea del reborde residual se estrecha y se afila, frecuentemente !uedan espículas óseas agudas, !ue producen dolor al aplicarles presión por el uso de la prótesis. A medida !ue la reabsorción prosigue aumenta el ancho total de la base ósea y la superficie de asiento en la región molar. $sto es así por!ue el ancho del borde mandibular inferior de lado a lado es mayor !ue su ancho en el proceso alveolar en el mismo sentido. 7ay otros cambios !ue se producen en la superficie oclusal del hueso, La reducción del proceso alveolar en la región anterior trasladó inicialmente hacia lingual el reborde óseo residual. 4espu(s, a medida !ue progresa la reabsorción esta base ósea se desplaza progresivamente m's hacia adelante. A menudo la p(rdida ósea en esta región contin3a hasta situarse a ba#o el nivel del proceso alveolar.
La reabsorción del proceso alveolar frecuentemente confiere unas formas oclusales al reborde alveolar residual !ue lo hace curvos de nivel ba#o, en su porción anterior y elevado en la posterior al observar de costado.$sto llega a crear problemas graves de estabilidad, !ue se tendr'n en cuenta al tomar impresiones y establecer la oclusión. $n el adulto, el reborde desdentado no es un estado natural, por lo tanto patológico, !ue conduce a diversas anomalías tisulares. $s frecuente encontrar a lo largo de la cresta del reborde un rodete o banda de te#ido conectivo fibroso !ue se manifiesta como un reborde levantado de te#ido conectivo fibroso ligeramente móvil. el reborde elevado de te#ido conectivo puede ser una vaina protectora para el hueso afilado !ue es el resultado de la reabsorción ósea bilateral. $n bocas desdentadas de un tiempo prolongado, la superficie de soporte es solamente de + ó - mm de ancho, si esta se valorar' por zonas de inserción musculares.
"eabsorción de la zona del agujero mentoniano filoso ) $stos rebordes muy
reabsorbidos frecuentemente tienen la cresta en el mismo nivel !ue el agu#ero mentoniano. $n mandíbulas de gran reabsorción trae como consecuencia la compresión del pa!uete vasculonervioso mentoniano si no se provee alivio a la base prot(tica, la presión sobre el nervio mentoniano puede causar el adormecimiento o la anestesia del labio inferior .
s pacio insuficiente entre la mandíbula y la tuberosidad.# $l seno ma"ilar
aumenta de tama*o durante toda la vida si carece de la restricción por parte de dientes naturales o prótesis y así producen el descenso de la tuberosidad.
"eborde milo$ioideo filoso.- Oeneralmente los te#idos blandos disimulan la
agudeza del reborde milohioideo, !ue se descubre mediante palpación. A medida !ue se pierde progresivamente el proceso alveolar, las estructuras !ue se insertan convergen en forma tal !ue la zona se limita cada vez m's .
"ebordes mandibulares ba%os.# Jrecuentemente se produce una depresión de la
zona de soporte en lugar de haber una elevación por la diferencia del ritmo de reabsorción del hueso cortical y espon#oso. 5or lingual de esas mandíbulas muy reabsorbidas el hueso se reduce hasta igualarse con las inserciones de las estructuras del piso bucal.
Dirección de reabsorción de rebordes.# $l ma"ilar superior se reabsorbe hacia
arriba y adentro y se reduce progresivamente por la dirección e inclinación de las raíces dentarias y del proceso alveolar. onsecuentemente cuanto mayor sea el tiempo !ue estuvo desdentado el ma"ilar superior, tanto menor es su zona de soporte. La mandíbula, al contrario, se inclina hacia fuera y se ensancha progresivamente de acuerdo con el lapso de ausencia de dientes.
&orus mandibular.#$l torus mandibular es una eminencia ósea !ue generalmente
se halla en la región entre el primer y el segundo premolar, a mitad del canino entre el te#ido blando del piso bucal y la cresta, es bilateral en el P0C de los casos.
'lteraciones de la dimensión vertical.# onsecuencia de la atrofia, plantean una
serie de problemas accesorios, funcionales, est(ticos y psí!uicos. Al avanzar la atrofia se reducen los te#idos estacionarios, se modifica la dimensión vertical, aumentan las alteraciones de los órganos vecinos, !ue se adaptan a la nueva situación, de progresiva apariencia senil. A las reducciones de la dimensión vertical, se han descrito una serie de secuelas a distancia como neuralgias, sorderas, alteraciones temporomandibulares, síndrome de osten, etc..
La reducción de los rebordes residuales causa la disminución resultante de la altura facial total y un aumento del prognatismo mandibular. ual!uier cambio dimensional de la altura facial anatómica en el es!ueleto facial o los huesos de los ma"ilares como resultado de la p(rdida de dientes se transmite inevitablemente a las articulaciones temporomandibulares.
