AKUTNI DIJAREALNI SINDROM KOD DECE
SADRŽAJ 1. UVOD................................................................................................................................... 1 2. CILJ ...................................................................................................................................... 3 3. TEORIJSKA RAZMATRANJA .......................................................................................... 4 3.1.Virusna etiologija............................................................................................................... 6 3.1.1. Rotavirusi ................................................................................................................... 7 3.1.2. Norovirusi................................................................................................................... 8 3.1.3. Adenovirusi tipovi 40 i 41.......................................................................................... 9 3.1.4. Astrovirusi .................................................................................................................. 9 3.2. Bakterijska etiologija ........................................................................................................ 9 3.2.1. Salmonellae .............................................................................................................. 10 3.2.2. Shigellae ................................................................................................................... 10 3.2.3. Yersinia enterocolitica.............................................................................................. 11 3.2.4. Dijaregene Escherichiae coli .................................................................................... 12 3.2.5. Campylobacter.......................................................................................................... 14 3.3. Klinička slika .................................................................................................................. 15 3.4. Najčešće komplikacije .................................................................................................... 17 3.5. Dehidracija...................................................................................................................... 17 3.6. Nutritivno stanje ............................................................................................................. 18 3.7. Klasifikacija bolesnika.................................................................................................... 20 3.8. Lečenje............................................................................................................................ 20 3.9. Evidencija ....................................................................................................................... 30 3.10. Prevencija ..................................................................................................................... 31 3.11. Virusološka ispitivanja ................................................................................................. 35 3.12. Bakteriološka ispitivanja .............................................................................................. 36 3.13. Realni značaj mikrobiološke dijagnostike .................................................................... 37 4. METODOLOGIJA ISPITIVANJA .................................................................................... 40 5. REZULTAT ISPITIVANJA............................................................................................... 41 Deca predškolskog uzrasta ................................................................................................. 41 Deca školskog uzrasta ........................................................................................................ 42 Procena epidemiološke situacije......................................................................................... 45 6. ZAKLJUČAK..................................................................................................................... 46 7. LITERATURA ................................................................................................................... 47
1. UVOD
Može se reći da je dijareja pre simptom nego bolest. Pa ipak, ukoliko ne prestaje može postati patološka. Produžena dijareja vodi u nutritivni deficit. Gubitak elektrolita: natrijuma, kalijuma, hlorida i magnezijuma, vodi u ozbiljne posledice. Ako je nestanak ovih elemenata ekstreman, mogu nastati fizički kolaps pa čak i smrt. Paraziti, virusi, bakterije, svi oni mogu biti krivci. Drugi razlozi mogu biti alergije na hranu. Bez obzira na uzrok jako je važno zaustaviti dijareju što je pre moguće. Dijareja je oduvek bila “verni” pratilac čovečanstva, ali je nesumnjivo i dalje jedan od najčešćih zdravstvenih problema sa kojim se suočava savremeni čovek. Zbog značajnog udela u strukturi akutnog morbiditeta dece, dijareja je sastavni deo svakodnevne pedijatrijske prakse. Poslednjih decenija došlo je do osetnog napretka u oblasti mikrobiologije, imunologije i molekularne biologije pa se obilje novih informacija i saznanja odnosi i na ovu problematiku. Zbog toga je u interesu svakog lekara, a posebno pedijatra, da se bolje upozna sa savremenim epidemiološkim, etiopatogenetskim i mikrobiološkim aspektima akutnih infektivnih dijareja. Akutna dijareja je jedan od najčešćih uzroka smrti u odojčadi i male dece u celom svetu. Svake godine u svetu od dijareje umre vise od tri miliona dece mlađe od pet godina, uglavnom usled dehidracije. Akutna dijareja je najčešče uzrokovana infektivnim agensima. Takođe, akutnu dijareju mogu da prouzrokuju lekovi, toksini, hemoterapija, radioterapija, smanjen unos hrane kod posta. U ovom tekstu, pod akutnom dijarejom podrazumevaće se akutna infektivna dijareja.
1.1. Definicija Akutna dijareja se može definisati kao pojava iznenadnog povećanja broja stolica (više od tri dnevno), koje su tečne ili kašaste konzistencije, obično praćene bolom u trbuhu, a traje do dve nedelje. Međutim, najvažnija odlika dijareje jeste sastav, a ne broj stolica. Uzroci akutnih dijareja su veoma raznovrsni i mogu biti infektivne i neinfektivne prirode. Pod akutnom infektivnom dijarejom (AID) podrazumeva se dijareja koju izazivaju infektivni agensi, pri čemu se najčešće misli na klasične, vanbolničke enteropatogene. U širem smislu i bolničke (nozokomijalne ili dijareje izazvane antibioticima), kao i dijareje imunodeficijentnih bolesnika mogu se svrstati u ovu kategoriju, mada ih izaziva drugačija mikrobna flora. Česte, uobličene stolice ne mogu se smatrati dijarejom. Odojčad koja se isključivo doje često imaju retke ili kašaste stolice, što takođe nije dijareja. Infektivni agensi koji uzrokuju dijareju najčešče se prenose fekalno-oralnim putem, koji uključuje unošenje zagađene hrane ili vode, i direktnim kontaktom (kapljičnim putem, preko zagađenih ruku ili predmeta, seksualnim kontaktom). 1
Rizično ponašanje u velikoj meri doprinosi prenošenju infektivnih prouzrokovača dijareje. Pod rizičnim ponašanjem podrazumeva se: 1) Veštačka ishrana. Deca koja su na veštačkoj ishrani imaju mnogo veći rizik od razvoja teškog oblika dijareje i umiranja nego deca koja isključivo sisaju. 2) Neadekvatno rukovanje priborom za hranjenje deteta (upotreba flašica sa cuclom...). 3) Čuvanje pripremljene hrane na sobnoj temperaturi. 4) Upotreba zagađene vode za piće. Voda može biti zagađena ili na samom izvoru, odnosno česmi, ili do zagađenja dolazi usled neadekvatnog čuvanja u kući. Do zagađivanja u kući najčešće dolazi preko prljavih ruku ili usled čuvanja vode u nepokrivenom sudu. 5) Loša lična higijena (izostanak pranja ruku posle defekacije, mokrenja ili pre pripremanja hrane...). 6) Nehigijensko odlaganje fekalija. Često se veruje da su stolice odojčadi bezopasne, dok naprotiv, one mogu da sadrže velike količine patogenih klica. Oboljenje se česče, i u težem obliku, javlja kod dece u prve dve godine života. Incidenca dijareje je najveća u uzrastu 6 - 11 meseci. U tom uzrastu se uvodi dopunska hrana, odojče počinje da puzi i dodiruje predmete oko sebe, dok je nivo antitela dobijenih od majke snižen. U našim uslovima, dijareja je najučestalija tokom leta i rane jeseni.
2
2. CILJ
Cilj ovog rada je da se utvrdi sledeće: ∗
∗
∗
Učestalost akutnog dijarealnog sindroma kod predškolske i školske dece na teritoriji Beograda u vremenskom periodu od godinu dana (2012.godina). Vrste uzročnika koji su izazvali akutni dijarealni sindrom - nehigijenski uslovi, loše higijenske navike i izloženost virusima, bakterijama i parazitima. Mogućnosti lečenja i načini lečenja u primarnoj zdravstvenoj zaštiti u nadležnom domu zdravlja. Bolest se obično završava za 24 časa, a prilikom komplikacija (dehidracije, febrilnosti, poremećaja metabolizma elektrolita i sl.) vrši se upućivanje na specijalističko lečenje i nadzor, a sve u cilju sprečavanja daljeg kliconoštva i stabilizacije stanja deteta.
3
3. TEORIJSKA RAZMATRANJA
Smatra se da faktori koji doprinose širenju infekcije nisu isti kao nekada, pa ni način transmisije. Pored neadekvatnih socioekonomskih i sanitarnih prilika, loše lične higijene i navika, transmisiji dijareje pogoduju i demografski faktori: prenaseljenost, migracije stanovništva, kolektivni smeštaj. Svakako treba naglasiti uticaj turizma (putovanja, internacionalne kuhinje), sportsko-rekreativnih aktivnosti (bazeni) i tehnološkog razvoja (masovna proizvodnja, obrada i distribucija hrane). Ne sme se zanemariti ni značaj postepenih, ali evidentnih promena u mikrobnoj flori: adaptacija na nove domaćine i uslove za rast u okruženju, povećenje virulencije, porast otpornosti na postojeće antimikrobne lekove, kao i pojava nekih novih patogena. Infekcija nastaje isključivo peroralnim unosom enteropatogenih agenasa. Međutim, stavovi po pitanju puteva širenja su donekle promenjeni: osim kontaminiranom vodom, hranom, prljavim rukama (klasični akronim “4F”: food, fingers, flies, feces), do infekcije može doći i kontaktom (interpersonalnim ili preko kontaminiranih predmeta, životinja), ali i aerosolom. Pretpostavlja se da pri samom aktu povraćanja, kao i tokom kašlja i plača nakon povraćanja, dolazi do aerosolizacije i disperzije enteropatogena koji su istovremeno veoma otporni u spoljašnjoj sredini i veoma infektivni. Time se objašnjava epidemijsko širenje u kolektivima uključujući i bolničke sredine. Intestinalna sluzokoža i pridruženo limfatično tkivo, predstavlja dinamičnu anatomsku i funkcionalnu celinu koja objedinjuje dve veoma složene i sasvim suprotne uloge: zaštitu domaćina od potencijalno fatalnih luminalnih patogena i istovremenu apsorpciju nutritivnih faktora. Prepoznavanje eventualnog oštećenja i adekvatno reagovanje u vidu brze restitucije, predstavljaju suštinu protektivne uloge crevne sluzokože. Zahvaljujući finoj regulaciji ovih procesa, crevni epitel “mirno koegzistira” sa bakterijama koje ga okružuju, bez inicijacije proinflamatornog odgovora. Međutim, nakon epizode stresa - kakvo je izlaganje virulentnim infektivnim agensima, dolazi do burnih promena najpre u samom enterocitu, a potom i pridruženim ćelijama imunskog sistema. Bitnu ulogu ima vezivanje mikrobnih komponenata za enterocitne “Toll like” receptore (TLR). TLR su familija kompleksnih proteinskih molekula koji su najpre otkriveni na imunskim ćelijama (makrofagi, mastociti, dendritične ćelije), a potom na većini ćelija sisara. Nazivaju ih senzorima ćelijske infekcije, jer je njihova uloga prepoznavanje visoko konzerviranih, esencijalnih mikrobnih sastojaka kao što je lipopolisaharid (LPS), flagelin, lipoteihoična kiselina, virusna RNK, galaktomanani, itd. Suština aktivacije ćelije preko TLR je suzbijanje infekcije, ali izgleda da na nivou crevnog epitela ishod može biti i nepovoljan: gubitak apsorptivne funkcije, ubrzana ćelijska smrt, ubrzana translokacija mikroba, aberantni imunski odgovor (alergija, autoimunski procesi). 4
Većina mikroorganizama koji izazivaju AID pripada kategoriji striktnih patogena, što znači da je njihova sposobnost da izazovu bolest (relativno) velika, a sposobnost domaćina da to spreči (relativno) mala. Patogenetski mehanizmi koji se pokreću zavise od faktora virulencije koji određeni enteropatogen ima (adhezini, toksini, invazini, protektini, itd). Jedan uzročnik obično ima kombinaciju više faktora virulencije i istovremeno može delovati na više načina. Zato je podela uzročnika dijareja na enteroinvazivne, enteroadherentne, enterotoksične i citotoksinprodukujuće samo okvirna, dok je koncept podele dijareje na inflamatornu (tj. dizenteričnu - izazvanu invazivnim mikroorganizmima) i neinflamatornu (vodenastu - izazvanu toksinima) pogodan jedino iz didaktičkih razloga. Osim toga, sve više je informacija o novim faktorima virulencuje i softsticiranim strategijama kojima se mikoorganizmi služe za ulazak u ćeliju, intracelularno preživljavanje i izbegavanje imunskog odgovora. Tako je nedavno, kao gotovo isključivo svojstvo enteropatogenih bakterija, opisan takozvani “Tip 3 Sekretorni Sistem” (T3SS). To je zapravo proteinska struktura na površini bakterije, znatno kraća u odnosu na bakterijske flagele i fimbrije (pile), izgledom podseća na hipodermalnu iglu (“nanoigla”), a omogućava direktno ubrizgavanje bakterijskih proteina u ciljnu ćeliju. Kao posledica, dolazi do izmene normalnih celularnih funkcija i ćelijske smrti, zbog čega je ovaj fascinantni mehanizam bakterijskog delovanja slikovito nazvan “poljubac smrti” (engl “kiss of death”). Veliki broj različitih mikroorganizama može izazvati AID ali je klinička prezentacija praktično istovetna, a tačna etiološka dijagnoza često veoma teška. Prema nekim kliničkim studijama uzročnika nije bilo moguće detektovati čak u 20-30% slučajeva. Ipak, pouzdano se zna da su virusi najčešći izazivači dijareje i prema nekim procenama odgovorni su za preko 85% slučajeva AID. Bakterije su znatno ređe zastupljene (5-15%), mada razlike u učestalosti zavise od geografskog područja i njegove razvijenosti. Paraziti kao izazivači infekcije detektuju se veoma retko, čak i u endemskim krajevima. Osim toga, klinički tok je protrahovan, obično hroničan, što se ne uklapa u definiciju akutne dijareje. Za gljivice, koje su normalni stanovnik digestivnog trakta nema dokaza da izazivaju dijareju. Njihova detekcija je odraz poremećene crevne flore koja je nastala iz drugih razloga, a ne znak infekcije. Zbog toga će u narednim segmentima biti govora samo o virusnim i bakterijskim enteropatogenima koji imaju najveći praktični značaj. Prema mehanizmu nastanka, akutna dijareja može biti sekretorna i osmotska. Sekretorna dijareja Ova dijareja nastaje usled prekomerne sekrecije vode i elektrolita u lumen creva. Nastaje kada patogeni enteralni mikroorganizmi (svi virusi i neke bakterije), koji se uglavnom lokalizuju u proksimalnom delu tankog creva, oštete epitel. Usled toga dolazi do pojačane sekrecije i gubitka digestivnih i apsortivnih funkcija. Neke bakterije (vibrio kolere ili toksigena eserihija koli) produkuju toksine koji oštećuju epitel i tako dovode do pojačane sekrecije vode i elektrolita. 5
Osmotska dijareja Nerazgrađene, osmotski aktivne supstance koje se slabo apsorbuju uzrokuju osmotsku dijareju. Ukoliko se takve supstance unose kao izotonični rastvori, rastvor će jednostavno proći duž lumena creva neapsorbovan, uzrokujući dijareju (magnezijum sulfat kao purgativ deluje na tom principu). Ako se ove supstance unose u vidu hipertoničnih rastvora, voda će zajedno sa nekim elektrolitima preći iz ekstraćelijske tečnosti u lumen, uzrokujući dijareju i dehidraciju.
3.1. Virusna etiologija Virusi koji izazivaju AID obuhvataju nekoliko grupa (tabela 1) i imaju sledeće zajedničke osobine: veoma su otporni u spoljašnjoj sredini, ne mogu se kultivisati (ili veoma teško), nema adekvatnih animalnih modela, otporni su i preživljavaju u kiseloj sredini pa lako prolaze gastričnu barijeru. Veoma su infektivni, tako da je mali broj mikroorganizama dovoljan da izazove infekciju. Lako je zaključiti da je reč o infektivnim agensima koji se veoma lako i brzo šire, a teško detektuju. Poslednjih godina, mnogi istraživači tvrde da pored standardnih, veliki broj različitih novootkrivenih virusa može izazvati dijareju. Oni se za sada svrstavaju u kategoriju “mogućih” enteropatogena, jer njihov stvarni klinički značaj tek treba da se potvrdi. Treba podsetiti da se neki dobro poznati virusi mogu naći u digestivnom traktu, ali nisu izazivači dijareje (enterovirusi, echovirusi, poliovirusi, virusi hepatitisa A i E, herpes-virusi, HIV, itd.). U narednom segmentu biće opisani virusi sa dokazanim učešćem u patogenezi AID. Tabela 1. Virusna etiologija akutnih infektivnih dijareja
Najčešći uzročnici
Mogući uzročnici
Familija
Rod
Reoviridae Caliciviridae
Rotavirus Norovirus Sapovirus Adenovirus tip 40, 41 Astrovirus Human Boca virus Aichi virus Picobirnavirus Torovirus
Adenoviridae Astroviridae Parvoviridae Picornaviridae Picobirnaviridae Toroviridae
6
3.1.1. Rotavirusi Rotavirus je najčešći izavač infektivne dijareje uopšte, ujedno i najčešći izazivač najtežih kliničkih formi. To je ubikvitarni mikroorganizam označen kao “univerzalni” ili “demokratski virus” jer ne bira podneblje niti socio-ekonomski status. Veličine oko 70 nm, virus ima ikozaedarnu strukturu sa duplim, dvostrukim kapsidom. Genom čini 11 segmenata dvolančane RNK, koja kodira strukturne i nestrukturne proteine. Strukturni proteini. VP4 i VP7 ulaze u građu spoljašnjeg kapsida, a od njhove varijabilnosti zavisi serotip virusa. Za nestrukturni protein 4 (NSP4) je pokazano da ima direktna enterotoksična svojstva i neposredno indukuje dijareju. Oboljenje se javlja pretežno tokom hladnijeg dela godine: u kasnu jesen, zimu i rano proleće. Karakteristična je starosna distribucija bolesti - do druge godine života više od 75% dece “iskusi” rotavirusnu infekciju, dok je sa navršenih pet godina života taj udeo veći od 95%. Upadljivo je mali broj obolele novorođenčadi i mlade odojčadi starosti do dva meseca, što se objašnjava zaštitnom ulogom maternalnih antitela. Moguće su i ponavljane infekcije, mada svaka naredna epizoda ima blažu formu. Kod adolescenata i odraslih infekcija je klinički neprepoznatljiva, ali omogućava održavanje i kruženje virusa u populaciji. Transmisija je feko - oralna i nastaje prvenstveno interpersonalnim kontaktom i preko zagađenih predmeta, ali i aerosolom, kontaminiranom hranom i vodom. Ciljno mesto za vezivanje rotavirusa : su zreli enterociti koji se nalaze na vrhovima crevnih resica. Virusi izazivaju funkcionalne poremećaje i propadanje tih ćelija, pa patoanatomskom slikom dominira skraćenje vilusa, nalik promenama koje se viđaju u celijakiji. Za kompletnu restituciju epitela, koja se obavlja zahvaljujući umnožavanju ćelija iz crevnih kripti, potrebno je od 7 do 10 dana, tako da dijareja koja traje duže od navedenog vremenskog perioda najverovatnije nije virusna. Nakon inkubacije od jednog do tri dana razvija se klinička slika koja može biti sasvim blaga ili je infekcija inaparentna, ali bolest može biti veoma teška uključujući i nagli razvoj nekrotizirajućeg enterokolitisa. Izgleda da deca u uzrastu od tri meseca do tri godine razvijaju najteže forme bolesti. Naročito se naglašava činjenica da tokom infekcije redovno dolazi do viremije: virusna RNK otkrivena je u krvi potpuno imunokompetentne dece tokom rotavirusnog gastroenteritisa. Opisane su i dokazane retke ekstraintestinalne komplikacije koje nastaju direktnim dejstvom virusa: nefritis, hepatitis, teški rotavirusni meningoencefalitis, što svakako treba imati na umu kod teških formi bolesti. S obzirom na sve prethodne činjenice, jasno je da su velika naučna i materijaina angažovanja usmerena na suzbijanje problema rotavirusnih infekcija, pa je u skladu sa tim posebna pažnja posvećena rotavirusnim vakcinama. Trenutno su u upotrebi dve vakcine: Rota Teq®, licencirana u SAD i EU, predstavlja živu resortiranu vakcinu (kombinacija humanog i bovinog virusa), koja sadrži pet najčešćih serotipova (petovalentna); primenjuje se peroralno, 7
i Rotarix®, licencirana u EU, je takođe živa vakcina za peroralnu primenu, ali je monovalentna (G1P8 serotip) dobijena atenuacijom humanog virusa. Vakcine su u upotrebi od 2006. godine, proizvođači garantuju da su efikasne i bezbedne, ali dodatna ispitivanja su u toku. Svake godine u Evropi se zabeleži 3.600.000 slučajeva rotavirusnog gastroenteritisa kod odojčadi i dece do pet godina, a rezultat toga je: 2,8 miliona slučajeva koji se leče kod kuće, 700.000 poseta lekaru, više od 87.000 slučajeva bolničkog lečenja. 3.1.2. Norovirusi Norovirusi su grupa genetski srodnih virusa veličine od 25 do 35 nm, ikozaedarne simetrije sa jednolančanom RNK. Zbog izuzetne raznovrsnosti kako morfološke (strukturisani i nestrukturisani virusi), tako i serološke, dolazilo je do brojnih preklapanja, nesuglasica i dilema oko njihovog kliničkog značaja. Nova filogenetska podela uvela je red u taksonomiju i olakšala istraživačke poduhvate. Prihvaćeno je da familija Caliciviridae ima dva roda koja su značajna za humanu medicinu: rod Norovirus i rod Sapovirus. Rod Norovirus obuhvata četiri genogrupe, sa mnogobrojnim podgrupama i tipovima. Zato danas pod terminom Norovirus podrazumevamo sve viruse koji su nekad označavani kao: Norwalk virus, Norwalk-like virus, Calicivirus, mali okrugii strukturisani virusi, virusi zimskog povraćanja, virusi epidemijskog gastroenteritisa, itd. Tačna incidencija bolesti je nepoznata, zbog nemogućnosti rutinske detekcije virusa. Prema nekim istraživanjima između 10 i 15% svih epizoda AID bude izazvano norovirusima, ali su isto tako odgovorni za preko 90% svih epidemijskih oblika gastroenteritisa. Infekcija se češće javlja u zimskim mesecima, a podjednako oboljevaju i odrasli i deca. Nekada “privilegija” bogatih, jer je otkriveno da virusa ima u ostrigama, sirovim plodovima mora, japanskim suši specijalitetima, danas se pouzdano zna da se lako širi fekalno kontaminiranom hranom, posebno voćem (na primer smrznutim jagodama i malinama) i povrćem (zelena salata), pijaćom, bazenskom i morskom vodom, ali i kontaktom i aerosolom. Izuzetno niska infektivna doza (manje od 100 virusnih čestica) i kratka inkubacija pogoduje brzom širenju, pa su karakteristične epidemije eksplozivnog tipa. Na sreću klinička slika je laka, a bolest kratko traje: od 12 do 60 sati. Kod dece je najprominentniji simptom povraćanje, a kod odraslih dijareja. Pitanje imuniteta je nedovoljno razjašnjeno, jer su ponavljane infekcije uobičajene i česte. Detekcija virusa je teška i skupa: u pitanju su molekularne metode (RT- PCR) koje se za sada sprovode isključivo u istraživačkim centrima, tako da je dijagnoza zasnovana na kliničkim i epidemiološkim kriterijumima.
8
3.1.3. Adenovirusi tipovi 40 i 41 Adenovirusi su DNK virusi veličine 70 - 90 nm, ikozaedarne simetrije, čiji kapsid sadrži karakteristične izdanke - ,,antene“ na rogljevima ikozaedra. Izazivaju veoma raznovrsna oboljenja, a serotipovi 40 i 41 se vezuju za infekcije digestivnog trakta. Oboljenje nema sezonski karakter, već se javlja tokom čitave godine. Opisuje se isključivo u ranom detinjstvu, kod dece starosti do dve godine, a incidencija verovatno ne prelazi 5%. Inkubacija je nešto duža, klinička slika blaga i prolongirana, kao i izlučivanje virusa. Pretpostavlja se da je razlog tome tropizam za limfatično tkivo jer se virusi mogu detektovati u apendiksu i mezenterijalnim limfnim žlezdama. 3.1.4. Astrovirusi To su RNK virusi veličine oko 30 nm, ikozaedarne simetrije, posmatrani pod elektronskim mikroskopom podsećaju na zvezde. Izazivaju dijareje kod dece. Njihov realni značaj ipak nije veliki jer daju blage kliničke slike, a incidencija je verovatno ispod 2%.
3.2. Bakterijska etiologija Bakterije koje izazivaju dijareju su veoma raznovrsne (tabela 2). S obzirom da pripadaju kategoriji striktnih patogena, njihovo prisustvo u organizmu. nije poželjno, a detekcija u kliničkom uzorku je uvek signifikantna. U širem smislu i egzotoksini nekih bakterija (Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens) koji se izluče u hranu, a potom ingestiraju, dovode do dijareje, ali tada govorimo o alimentarnirn intoksikacijama. Tabela 2. Bakterijski uzročnici akutne infektivne dijareje Najčešći uzročnici
Retki uzročnici
Bakterijske intoksikacije
Salmonella Shigella Yersinia enterocolitica Dijaregene E.coli Campylobacter
Nonchoiera vibrioni Aeromonas Plesiomonas Listeria monocytogenes
Staphylococcus aureus Bacillus cereus Clostridium perfringens
Vibrio cholerae Struktura i učestalost enteropatogenih bakterija se dosta menjala tokom vremena. Danas se neke bakterije detektuju veoma retko, dok se značaj nekih tek uviđa i aktuelizuje (listerija), a neke se još uvek smatraju ogledalom ekonomske i zdravstvene razvijenosti određene zajednice. Najveći klinički i praktični značaj imaju one koje se najčešće sreću na nekom području. 9
3.2.1. Salmonellae Rod Salmonellae pripada familiji Enterobacteriacea su Gram negativni, pokretni bacili sa veoma kompleksnom antigenskom građom. Kombinacija speđfičnih somatskih – O antigena i flagelarnih - H antigena predstavlja njihov „antigenski identitet". Trenutno je poznato više od 2.500 serotipova. Njihova klasifikacija i nomenklatura je veoma komplikovana i zasniva se na antigenskim, fiziološko-biohemijskim, kao i molekularnogenetičkim karakteristikama. Salmonele su bakterije koje su odlično adaptirane na brojne domaćine i uslove u spoljašnjoj sredini. Osim retkih serotipova (Salmonella Typhi i Paratyphi A i B) koje inficiraju isključivo čoveka, salmoneloza je tipična zoonoza kosmopolitskog karaktera, koja predstavlja problem ne samo u humanoj medicini, već i u veterini, sanitarnoj i mikrobiologiji hrane. Infekcija nastaje peroralnim unosom, pri čemu je potreban veliki inokulum (čak 106 bakterija). Patofiziološka dešavanja baziraju se na kombinaciji invazivno-toksičnih svojstava, a opisano je preko 40 različitih faktora virulencije salmonela koji deluju kao invazini ili toksini. Salmonele su prototip bakterija sposobnih za intracelularno preživljavanje. Klinički oblici salmoneloze su dobro poznati: enterične groznice, enterokolitisi i ekstraintestinalne forme (bakterijemije sa ili bez fokalnih gnojnih procesa). Generalno, teži oblici infekcije se javljaju kod dece, starih i imuno-kompromitovanih, ali treba imati na umu da svaka salmonela nezavisno od serotipa, ima manju ili veću sposobnost da prodre u krv i da je bakterijemija česta pojava tokom salmoneloznog enterokolitisa: prema nekim podacima kreće se i do 40% kod dece mlađe od godinu dana. Osim toga, procenjuje se da će čak 5 do 10% osoba sa bakterijemijom, razviti i neki ekstraintestinaini oblik infekcije (osteomijelitis, artritis, holecistitis, meningitis, itd.). Jedan od dodatnih problema kod salmoneloze je kliconoštvo. Nakon infekcije uobičajena je prolongirana fekalna ekskrecija bakterija - najčešće klirens iznosi oko tri, četiri nedelje, a kod oko 1% slučajeva razvije se tranzitorno kliconoštvo koje se održava i do tri meseca. Izgleda da upotreba antibiotika potencira intestinalno kliconoštvo i da osim bakteriološkog može dovesti i do kliničkog relapsa. Mikrobiološka dijagnoza je bakteriološka i veoma retko serološka (Widalova reakcija) o čemu će biti reči u narednom segmentu. 3.2.2. Shigella Pripadnici roda Shigella (familija Enterobacteriacea predstavljaju Gram negativne nepokretne bacile, koji se na osnovu biohemijskih i seroloških osobina dele na četiri podgrupe, od kojih svaka sadrži manji ili veći broj tipova: Shigella dysenteriae, Shigella flexneri, Shigella boydii i Shigella sonnei. Neke se veoma retko (S. boydii) ili gotovo nikad 10
(S. dysenteriae) ne izoluju van svojih endemskih žarišta. U svetu, pa i kod nas, najčešći izazivač bacilarne dizenterije je Shigella sonnei koja je verovatno bolje adaptirana na preživljavanje u spoljašnjoj sredini pa se lakše širi i detektuje. Međutim, prema pođacima Laboratorije za kliničku mikrobiologiju Instituta za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije, već godinama najčešći izolat je Shigella flexneri, što je u skladu sa činjenicom da ova grupa daje teže kliničke forme bolesti, koje iziskuju bolničko zbrinjavanje obolelih. Šigeloza je isključivo “privilegija” čoveka, koji je jedini prirodni rezervoar, tako da infekcija nastaje unosom hrane i vode kontaminirane humanim fekalijama i indirektan je dokaz loših sanitarnih i higijenskih prilika. Bolest je veoma zarazna (infektivna doza 102 103) i neretko pokazuje epidemijsko širenje. Šigela je prototip invazivne bakterije, sposobne da invadira ćeliju (enterociti, M ćelije), da se u njoj umnoži i širi intra i intercelularno. Invazija podrazumeva aktivno učešće same “ciljne” ćelije, koja biva “naterana” da procesom rearanžiranja citoskeleta omogući ulazak i kretanje bakterije, a sam proces liči na fagocitozu. Posledice invazije su nekroza epitela, ulceracije, inflamacija, mikroapscesi. Faktori invazivnosti su genetski determinisani (hromozomski i plazmidski) i eksprimirani u različitoj meri, pa i virulencija različitih sojeva može da varira. Nije isključena ni uloga toksina u patogenezi šigeloze, posebno u ranim stadijumima bolesti kada dominiraju enterotoksični fenomeni. Posebno teške kliničke forme daje Shigella dysenteriae tip 1 (Shigella Shigae) zahvaljujući lučenju veoma potentnog egzotoksina polipeptidne prirode - Šiga toksina (raniji nazivi - verotoksin, citotoksin). Toksin, kodiran genima bakteriofaga koji je inkorporiran u hromozom bakterije (lizogeni soj), vezuje se za visokospecifične receptore na endotelu krvnih sudova, epitelu bubrega, neuronima CNS, a klinički ekvivalent intoksikacije je razvoj hemolitičko-uremičnog sindroma (HUS). Verovanje da je šigeloza isključivo infekcija lokalnog karaktera, više nije održivo, jer je pokazano da retko, ali moguće, može doći do bakterijemije sa ili bez fokalnih gnojnih procesa. Nekada infekcija dovodi do pokretanja; imunopatogenetskih mehanizama, pa se može javiti reaktivni artritis, nefritis, nodozni eritem. Mikrobiološka dijagnoza je teška, prvenstveno zbog nedovoljno uspešne izolacije uzročnika iz materijala, jer su šigele jako osetljive i brzo propadaju u uzorku. Identifikacija takođe može biti otežana zbog velike biohemijske sličnosti i unakrsne antigenske reaktivnosti sa drugim pripadnicima familije enterobakterija. I ubuduće će, ipak, najveći problem biti rastuća multipla rezistencija šigela na antimikrobne lekove, što značajno sužava adekvatan terapijski izbor. 3.2.3. Yersinia enterocolitica Kao pripadnik familije Enterobacteriacea, Yersinia enterocolitica predstavlja Gram negativne bacile, pokretne na sobnoj, a nepokretne na 37°C. lako obuhvata više od 50 antigenski različitih serotipova, za humanu patologiju su najvažniji tipovi 3, 5 i 9. Jersinija se 11
može izolovati i kod glodara, domaćih životinja, iz namirnica biljnog i životinjskog porekla i vode. Iako su za patogenezu važni invazivno - toksični mehanizmi, da bi do infekcije došlo neophodan je veliki inokulum: 108-109 bakterija. Inkubacija varira od 5 do 10 dana, tokom koje dolazi do invazije i multiplikacije jersinija najčešće u M-ćelijama Payerovih ploča, a potom i do širenja na okolni epitel, kao i prodora do mezenterijalnih limfnih žlezda. Jersinije imaju i sposobnost lučenja enterotoksina, tako da klinička prezentacija može biti veoma različita. Obično su simptorni enterokolitisa diskretni, ali zbog lokalizacije u ileocekalnoj regiji i zbog reaktivnog otoka mezenterijalnih limfnih žlezda, infekcija može ličiti na akutni abdomen. Komplikacije u vidu bakterijemije, fokalnih gnojnih infekcija su retke, a nešto češće opisuju se reaktivne artralgije, artritisi, nodozni eritem i drugi problemi imunopatogenetskog porekla. Bakteriološka dijagnoza može biti otežana zbog malog broja bakterija u uzorku, ali treba napomenuti da svaka rutinska koprokultura podrazumeva i obavezno traganje za jersinijama. 3.2.4. Dijaregene Escherichiae coli Poznato je da su pripadnici roda Escherichia obavezni deo fekalne flore čoveka i životinja, a dijaregene E. coli predstavljaju zasebnu populaciju sa brojnim osobinama - faktorima virulencije, kojih nema kod “običnih stanovnika” creva, a zahvaljujući kojima mogu da izazovu dijareju. Na osnovu ovih osobina dijaregene E. coli su podeljene u više grupa od kojih su najvažnije: enterotoksigene E. coli (ETEC), enteropatogene E. coli (EPEC), enterohemoragične E. coli (EHEC), enteroinvazivne E. coli (EIEC), enteroagregativne E. coli (EAEC). Treba napomenuti da detekcija dijaregenih E. coli nije nimalo jednostavna, jer zahteva ispitivanja faktora virulencije (toksičnost, adhezivnost, plazmidski profil, itd.), što prevazilazi obim svakodnevnog mikrobiološkog rada, a jedina rutinska tehnika - serotipizacija, nije dovoljno informativna. Enterotoksigene E. coii (ETEC) izazivaju prolive kod dece (“cholera infantum”) i putnički proliv. Patogenetski mehanizmi uključuju najpre sposobnost kolonizacije sluzokože tankog creva, a potom i lučenje toksina. Adherenciju obezbeđuju posebne bakterijske fimbrije, označene kao faktori kolonizacije (CFA), a toksini obuhvataju dve grupe termolabilne (LT strukturno i funkcionalno slični kolera-toksinu) i termostabilne toksine (ST). I faktori kolonizacije, i toksini su plazmidskog porekla. Nema invazije ćelija, već toksini stimulišu enterocite preko cikličnog adenozin monofosfata i guanozin monofosfata (cAMP i cGMP) na aktivnu sekreciju elektrolita i vode u crevu. Mukozni imunitet je tipskog karaktera, a prokuženost stanovništva na nekoj geografskoj lokaciji određenirn serotipovima je visoka. Dakle, oboleće populacija koja nema prethodno “iskustvo” s određenom ETEC, to jest deca i osobe koje nisu ranije boravile na tom području.
12
Enteroinvazivne E. coli (EIEC) po patofiziološkim i biohemijskim osobinama i antigenskoj građi veoma liče na šigele („dizenterične E.coli"). Nakon adhezije dolazi do invazije ćelija kolona, nekroze i reaktivnog zapaljenja što se klinički prezentuje kao bacilarana dizenterija. Invazivna svojstva su plazmidskog porekla. Enteropatogene E. coli (EPEC) izazivaju prolive novorođenčadi i male dece. Nekada su definisane jedino na bazi serotipizacije O antigena (“klasični” serotipovi EPEC), a danas i na osnovu patogenetskih karakteristika. Ključnu patogenetsku ulogu imaju specijalne fimbrije faktori adherencije (kodiraju ih EAF plazmidi), zahvaljujući kojima dolazi najpre do adherencije bakterija za enterocite tankog creva, a potom do transdukcije intracelularnih signala i sinteze dodatnih molekula (intimin - kodiran eae genskim lokusom) što dovodi do funkcionalnih poremećaja enterocita (sekrecija vode i elektroita, dezintegracija apikalnog citoskeleta), a histološki ekvivalent je oštećenje četkastog pokrova i skraćenje mikrovila. Klinički, javija se najpre akutna, a potom prolongirana dijareja se malapsorpcionim fenomenima. Oboljenje se javlja gotovo isključivo kod dece stare do dve godine. Pretpostavlja se da lokalna specifična imunost stečena ekspozicijom nije jedini mehanizam otpornosti, već da vremenom dolazi do izmene i gubitka specifičnih receptora, i da crevni epitel više nije osetljiv na ovu vrstu agenasa. U nerazvijenim zemljama, EPEC je vodeći bakterijski uzročnik dijareje kod dece, dok se u razvijenim uglavnom javljaju povremene epidemije u dečijim kolektivima i bolnicama, ali izgleda da je njihova realna učestalost i kod razvijenih mnogo veća nego što se misli, verovatno iz razloga što je jedina rutinski raspoloživa laboratorijska metoda - serološka tipizacija, u mnogim laboratorijama ukinuta, a ispitivanja na kulturi ćelija i molekularne metode (DNK probe i PCR) se obavljaju u referentnim laboratorijama. Prema našem iskustvu, EPEC se detektuju u koprokulturama naših pacijenata sa učestalošću oko 2%, dok su u strukturi bakterijskih enteropatogena zastupljene sa oko 13%, odmah nakon kampilobaktera i salmonela. Enterohemoragična E. coli (EHEC) u literaturi je poznata i kao VTEC (verotoksin produkujuća E. coli) ili STEC (šigatoksin produkujuća E. coli). Otkrivena je relativno skoro, pre dvadesetak godina, kada je najpre opisana epidemija teškog hemoragičnog kolitisa, a potom dokazano da filtrat bakterijske kulture, koji izaziva ireverzibiini citopatogeni efekat na kulturi Vero ćelija, sadrži toksin označen kao Vero-toksin ili “Shiga like toxin” (Slt). Strukturno i funkcionalno veoma sličan Šiga-toksinu koga sintetiše Shigella dysenteriae tip 1, takođe je kodiran fagom insertovanim u bakterijski hromozom i citotoksični efekat ispoljava blokadom sinteze proteina u ciljnoj ćeliji. Patohistološkom slikom dominiraju najpre hemoragija i edem lamine proprije, a potom fokaina nekroza i infiltracija neutrofila u ascedentnom i transverzalnom kolonu. Klinički, infekcija može da bude sasvim blaga, neretko 13
se prezentuje kao hemoragični kolitis, a kod oko 10% slučajeva progredira u hemolitičkouremični sindrom (HUS). Oboljenje kod 3- 5% slučajeva ima smrtni ishod, a čak kod 10-30% obolelih dovodi do trajnih sekvela, najčešće u vidu bubrežne insuficijencije. Iako su opisane epidemije nakon konzumacije kontaminirane hrane (“hamburger bakterije”) mnogo veći značaj imaju sporadični slučajevi. Mogućnosti mikrobiološke dijagnostike su brojne (selektivne podloge, molekularne tehnike, serologija), ali su rezultati skromni; čak i u najsavremenijim centrima više od trećine slučajeva HUS nema mikrobiološku potvrdu. Prototip EHEC je 0157H7 serotip, ali sve više je podataka o postojanju takozvanih non-0157 serotipova, što dodatno komplikuje etiološku dijagnozu. Epidemiološke karakteristike bolesti su zabrinjavajuće, jer su rezervoari brojni (domaće životinie - posebno goveda), mogućnost transmisije hranom i kontaktom je velika, a infektivna doza niska. Procenjuje se da je incidencija infekcije u dečijoj populaciju oko 3 na 100.000 (za salmonelu je 16 na 100.000) i da je mnogo češća u industrijski razvijenim zemljama. Zbog toga se veliki napori ulažu u bolje prepoznavanje i kontrolu ovog enteropatogena. Enteroagregativne E. coli (EAEC) pokazuju naročiti vid adherencije za ćelije, pri čemu su bakterije imbibirane u mukus na površini crevnog epitela, a formirajući biofilm grupišu se u vidu gustih agregata (kao “naslagane cigle”). Adherencija je plazmidski determinisana, a mehanizam oštećenja ćelija je kompleksan. Klinički se prezentuje u vidu sekretorne, sluzave dijareje, retko sa nalazom krvi u stolici i obično ima prolongirani tok. 3.2.5. Campylobacter Pripadnici roda Campylobacter su pokretni, zakrivljeni Gram negativni baciii u obliku zareza, izduženog slova S ili galebovih krila. Rod obuhvata veći broj vrsta, a najčešći i najznačajniji su C. jejuni i C. coli. Zahtevaju posebne uslove za kultivaciju: selektivnu podlogu, temperaturu od 42°C i atmosferu sa povišenim sadržajem ugljen-dioksida. To je i verovatno razlog zbog čega je ovaj patogen, koji je odavno poznat u veterinarskoj praksi, u humanoj medicini postao značajan tek osamdesetih godina prošlog veka. Iako u epidemiološkom pogledu pokazuje izvesnu sličnost sa salmonelama (izvor i rezervoar - životinje, posebno živina, kontaminirana hrana), ipak postoje i bitne razlike: najčešće se javlja u vidu sporadičnih slučajeva, dok su epidemije veoma retke; bakterije se ne umnožavaju u hrani, brzo propadaju na 48° C, ali dugo opstaju na temperaturi frižidera (mleko). Uprkos niskoj infektivnoj dozi (oko 500 bakterija je dovoljno da izazove infekciju), interhumani prenos je od zanemarljivog značaja. Nakon inkubacije od dva do pet dana, javlja se dijareja koja nastaje kombinacijom invazivno-toksičnih mehanizama, a patofizioioški razvija se akutni inflamatorni enteritis. Klinički se manifestuje naglo nastalim intenzivnim bolovima u trbuhu, koji su praćeni vodenastom ili, mnogo češće, krvavom dijarejom. Olesen i saradnici su pokazali da je ovaj 14
klinički znak prisutan čak kod 92% pacijenata sa kampilobakteriozom (za razliku od salmoneloze gde sabeleži kod 20% pacijenata). Bolest traje oko 7 dana, a ekskrecija bakterija može trajati 2 do 7 nedelja. Akutne ekstraintestinalne i intestinalne komplikacije su retke, ali je infekcija veoma često okidač imunopatogenetskih zbivanja. Postinfekcijske komplikacije se javljaju na koštano-zglobnom sistemu (reaktivni artritis) ili nervnom sistemu (GuillainBarreov sindrom GBS, Miller-Fisherov sindrom - MFS). Procenjuje se da će se na oko 1.000 slučajeva infekcije kampilobakterom javiti jedan slučaj GBS, i da je kod 40% svih GBS, okidač bila upravo ova infekcija. Treba imati u vidu i da je kampilobakter najčešći bakterijski izazivač dijareje u razvijenom svetu, a i kod nas.
3.3. Klinička slika Definisana su tri klinička sindroma dijareje: 1)
akutna vodenasta dijareja;
2)
dizenterični sindrom, i
3) perzistentna dijareja. Akutna vodenasta dijareja Ova dijareja počinje akutno, traje manje od 14 dana (najčešče traje manje od 7 dana) i manifestuje se učestalim, kašastim ili vodenastim stolicama, bez vidljivih tragova krvi. Mogu se javiti nauzeja, povraćanje, abdominalni bol i povišena temperatura. Dizenterični sindrom To je dijareja sa vidljivim tragovima krvi u stolici. Uobičajeno su prisutni i abdominalni grčevi i bol u rektumu pri pražnjenju ili pokušaju pražnjenja creva (tenesmus). Glavni uzročnik dizenteričnog sindroma je Shigella. Perzistentna dijareja Za dijareju se kaže da je perzistentna ako traje dve nedelje ili duže. Perzistentna dijareja se dovodi u vezu sa povećanjem mortaliteta. Perzistentnu dijareju ne treba mešati sa hroničnom dijarejom koja predstavlja povratnu ili dugotrajnu dijareju, izazvanu uzročnicima koji nisu zarazni. Stepen invazivnosti patogenih mikroroganizama direktno deluje na kliničku sliku akutnog dijarealnog sindroma. 1) Mikroorganizmi manje invazivnosti prodiru samo u epitel i tu ispoljavaju svoja dejstva.
Prodor u dublje slojeve i krvotok je izuzetno redak.
15
2) Mikroorganizmi veće invazivnosti prolaze kroz epitel u dublje slojeve crevnog zida i tu
se razmnožavaju i ispoljavaju svoja patogena dejstva ali imaju i veliku težnju ka prodiranju u lokalne limfne žlezde (mezenterijalni adenitis) i dalje u sistemsku cirkulaciju (bakterijemija, sepsa). Neinvazivni mikroorganizmi su najčešći uzročnici akutnog dijarealnog sindroma. Po dospevanju u digestivi trakt neinvazivni mikroorganizmi ostaju do kraja na površini epitela i tu ispoljavaju svoja dejstva ne prodirući u dublje slojeve crevnog zida.
Slika 2. Invazivni mikroorganizmi u digestivnom traktu.
Slika 1. Neinvazivni mikroorganizmi u digestivnom traktu Uticaj neinvazivnosti na kliničku sliku:
∗
kratka inkubacija (nekoliko časova),
∗
nagli-brutalni početak bez prethodnih simptoma,
∗
odsustvo ili kratkotrajno povišenje telesne temperature, često i hipotermija,
∗
obično kratak i benigan tok (bolest počinje i završava se za 24 časa) - izuzetak je kolera,
∗
∗
česta su povraćanja, stolice su obilne, vodene, ne zaudaraju, volumen im se ne smanjuje tokom bolesti, često sadrže primese nesvarene hrane, pri ultrazvučnom pregledu trbuha obično se vide crevne vijuge pune vodenog sadržaja i ubrzane crevne peristaltike. Uticaj invazivnosti na kliničku sliku:
∗
duža inkubacija (obično 12-48 časova),
∗
postepeni početak (prvo opšti simptomi: malaksalost, mučnina, gubitak apetita,...),
∗
visoke temperature (preko 38° C) tokom nekoliko dana,
∗
obilne, kašaste, stolice neprijatnog mirisa,
∗
mogućnost razvoja bakterijemije i sepse,
∗
pri ultrazvučnom pregledu trbuha mogu se videti crevne vijuge pune gustog sadržaja. 16
3.4. Najčešće komplikacije Česta i veoma ozbiljna komplikacija recidivantne dijareje je pothranjenost. Nastaje usled: anoreksije, povraćanja, uskraćivanja hrane za vreme trajanja dijareje (stroga dijeta) i davanja hrane male hranljive vrednosti. S druge strane, pothranjenost znatno pogoršava dijareju. Kod pothranjene dece dijareja je mnogo teža, duže traje i češće se javlja, tako da je rizik od smrtnosti znatno povećan. Tako dijareja i pothranjenost obrazuju začarani krug koji, ako se ne prekine, može da se završi smrću. Ostale komplikacije su: nedostatak vitamina A, poremećaj metabolizma elektrolita (hipernatremija, hiponatremija i hipokalemija), konvulzije. Akutni vodenasti proliv izaziva dehidraciju. Smrt najčesće nastupa usled akutne dehidracije. Zbog toga, ispitivanjem treba najpre ustanoviti da li je bolesnik dehidrirao, i utvrditi stepen dehidracije.
3.5. Dehidracija Gubitak vode i soli iz organizma naziva se dehidracijom. Dehidracija može biti: 1) blaga dehidracija - nema klinički vidljivih znakova dehidracije, ali postoji gubitak
telesne mase (gubitak telesne mase je manji od 5%, ili do 50 ml/kg); 2) umerena dehidracija - manjak od 50 do 100 ml/kg (gubitak telesne mase od 5 do
10%); 3) teška dehidracija - manjak veći od 100 ml/kg (gubitak telesne mase veći od 10%).
Pri utvrđivanju stepena dehidracije treba proveriti: 1) Opšte stanje deteta. Da li dete izgleda dobro i čilo, izgleda loše, nemirno je i razdraž-
ljivo, mlitavo je, letargično ili ima poremećaje svesti, da li ima napade konvulzija ili je veoma pothranjeno. 2) Oči. Pogledati da li su oči normalne, upale ili veoma suve i upale. Da li je plač kod
deteta praćen suzama? 3) Usta i jezik. Pogledati da li su usta i jezik vlažni, suvi ili veoma suvi. 4) Disanje. Da li dete diše normalno, brže nego normalno ili veoma ubrzano i duboko? 5) Žeđ. Ponuditi detetu vodu. Da li pije normalno, željno ili nije u stanju da pije? 6) Turgor kože. Ustinuti kožu i videti da li se povlači brzo, sporo ili veoma sporo (treba
vise od 2 sekunde). Kod bebe treba ustinuti kožu abdomena ili butine.
17
Napomena: Štipanje kože može da pruži varljive podatke ako je dete pothranjeno (koža može da se povrati sporo, iako dete nije dehidriralo), ili gojazno (koža može da se povrati brzo iako je dete dehidriralo). 7) Puls. Opipati puls i videti da li je normalan, brži od normalnog, veoma ubrzan ili slab. 8) Stanje fontanele. Kod dece čija fontanela još uvek nije zatvorena, opipati da li je
normalna, ulegnuta ili veoma udubljena, napeta. 9) Izmeriti telesnu masu. Izmeriti dete bez odeće ili lako obučeno. Uporediti sadašnju
telesnu masu deteta sa poslednjom zabeleženom. Gubitak tečnosti izaziva gubitak telesne mase, pa je merenje težine deteta korisno za utvrđivanje stepena dehidracije i procenu njegove potrebe za tečnošču. 10) Izmeriti telesnu temperaturu. Visoka temperatura je ponekad udružena sa teškim
oblikom dehidracije, a može biti izazvana i nekim drugim poremećajem.
3.6. Nutritivno stanje Nakon određivanja stepena dehidracije, treba uzeti anamnezu ishrane od majke. Navike u ishrani mogu da ukažu na nutritivne poremećaje i da otkriju razlog pojave dijareje. Sa druge strane, pravilna ishrana za vreme dijareje i posle preležane bolesti je, uz pravilnu hidraciju, ključ za smanjenje mortaliteta od ove bolesti. a) Ishrana pre bolesti ∗
Dojenje -
Da li dete sisa i koliko često?
-
Da li mu se daju neka druga tečnost ili hrana?
-
Koja vrsta tečnosti ili hrane se daje? Kako se pripremaju? Koja se količina daje i na koji način - da li se koristi bočica?
∗
Adaptirano ili kravlje mleko -
Da li se detetu daje jedno od ova dva? Ako se daju, kako se pripremaju?
-
Da li se koristi prokuvana voda?
-
Koja se količina mleka ili hrane za bebe daje, na koji način i da li se koristi bočica?
18
∗
Čvrsta hrana -
Koju hranu dete obično uzima?
-
Da li se ulje dodaje u hranu?
-
Koja se količina hrane i koliko često daje detetu?
-
Da li se detetu daje hrana iz porodičnog lonca?
b) Ishrana za vreme dijareje ∗
∗
∗
∗
∗
Dojenje -
Da li se dete doji češće, kao i obično ili manje nego obično?
-
Da li dete dobro sisa?
Adaptirano ili kravlje mleko -
Da li se detetu daje veća, ista ili manja količina od uobičajene?
-
Da li se mleko ili hrana za bebe pripremaju sa većom količinom vode od uobičajene?
Druge tečnosti -
Da li su detetu davani voda ili neki drugi napici?
-
Da li je detetu data veća, ista ili manja količina od uobičajene?
Čvrsta hrana -
Da li je detetu data veća, ista ili manja količina od uobičajene?
-
Koliko često je detetu davana hrana?
-
Koje vrste hrane je dete prihvatalo?
Majčino mišljenje o ishrani za vreme trajanja dijareje -
Sta misli o davanju majčinog mleka, zamena za majčino mleko, drugih tečnosti ili hrane za vreme trajanja proliva?
-
Koje tečnosti ili hranu smatra prihvatljivim, a koje neprihvatljivim za vreme trajanja proliva?
19
3.7. Klasifikacija bolesnika Na osnovu kliničke procene, izvršiti klasifikaciju u kategorije definisane prisustvom različitih simptoma i stanja. Svaka kategorija se leči prema određenom protokolu lečenja.
Tabela 3. Kako klasifikovati slučaj dijareje
Stepen dehidracije
A
B
C
• broj tečnih stolica na dan
5 - 10
<5
j 10
• povraćanje
malo
nema
često
žedno, pije željno
pije uobičajeno, nije žedno
pije malo ili ne može da pije
malo
uobičajeno
ne mokri poslednjih 6 h
dobro, živahno
pospano i/ili razdražljivo
bez svesti, mlitavo, konvulzije
• suze
prisutne
nedostaju
nedostaju
• oči
uobičajene
upale
suve i upale
vlažni
suvi
suvi i obloženi
uobičajeno
ubrzano
ubrzano, duboko
brzo se povlači
sporo se povlači
veoma se sporo povlači
• puls
uobičajen
ubrzan
slab ili se ne palpira
• fontanela
uobičajena
ulegnuta
veoma ulegnuta
manje od 50 gr/kg
50 - 100 gr/kg
više od 100 gr/kg
Zaključak*:
Blaga dehidracija
Umerena dehidracija
Teška dehidracija
Postupak:
Koristiti program A
Koristiti program B
Koristiti program C
Kliničke pojave:
• žeđ • mokrenje • opšte stanje
• jezik i usna duplja • disanje • turgor kože
• gubitak u telesnoj masi
* Prisutne su najmanje dve kliničke pojave težeg stepena dehidracije
U tabeli “Kako klasifikovati slučaj dijareje” se, na pregledan način, daje kratak prikaz pitanja koja treba postaviti i znakova koje treba uočiti, što olakšava procenu stanja deteta i pomaže u određivanju odgovarajuće terapije.
3.8. Lečenje Tri osnovna pravila u lečenju dece koja imaju akutnu dijareju su: 1)
sprečiti razvoj dehidracije, ukoliko već nema znakova dehidracije;
2)
lečiti dehidraciju, ako je prisutna; 20
3)
hraniti dete za vreme trajanja i posle prestanka proliva da bi se sprečili nutritivni poremećaji.
Gubitak tečnosti za vreme akutnog proliva može se nadoknaditi oralno ili intravenski.
Oralna rehidraciona terapija (ORT) ORT je oralno unošenje tečnosti i elektrolita u obliku oralnog rehidracionog rastvora, dopunjeno povećanim unošenjem drugih tečnosti i kontinuiranom ishranom prilagođenom bolesnom detetu. Kada se da uravnotežen izotonični rastvor glikoze i soli, dolazi do apsorpcije natrijuma vezano sa glikozom, što je praćeno apsorpcijom vode i drugih elektrolita. Kod većine pacijenata sa sekretornom dijarejom, nezavisno od uzroka dijareje ili uzrasta pacijenta, ovaj proces može da nadoknadi postojeći manjak vode i elektrolita. Tabela 4. Sastav oralnih rehidracionih soli Sastav
Količina (g/L)
Natrijum-hlorid
3,5
Trinatrijumski citrat, dihidrat
2,9**
Kalijum-hlorid
1,5
Glikoza (bezvodna)
20,0
Joni Natrijum Hlorid Natrijum Citrat Kalijum Hlorid Glikoza
Koncentracija* (mmol/L) 60 60 30 10 20 20 111
* Dozvoljeni rasponi koncentracija (mmol/L) su: Na 60-90; HCO3 25-35; Citrat 8-12; K 15-25
i glikoza 80-140. ** Ili 2,5 g/L natrijum-bikarbonata (30 mmol/L bikarbonata).
Napomena: Uz ovaj rastvor ne treba ograničavati unos tečnosti. Osnovni princip ORT je primena uravnotežene mešavine glikoze i elektrolita koja se koristi u lečenju i prevenciji dehidracije, nedostatka kalijuma i baznog deficita prouzrokovanog dijarejom. Da bi se postigla poslednja dva cilja, pored natrijum-hlorida uključene su kalijumske i limunske (ili bikarbonat) soli. Ova mešavina soli i glikoze naziva se oralne rehidracione soli (ORS). Kada se ORS rastvori u vodi, mešavina se naziva rastvor ORS. Sastav oralnih rehidracionih soli po preporuci SZO i UNICEF-a dat je u tabeli 4. Rastvor ORS korišćen je za lečenje miliona slučajeva dijareje različite etiologije kod pacijenata svih uzrasta i pokazao se kao veoma siguran i efikasan. 21
U vise od 95% slučajeva akutne dijareje, dehidracija se može sprečiti ili popraviti samo davanjem ORT. Međutim, ORT ne odgovara za: 1) početno lečenje teških oblika dehidracije sa šokom gde se izgubljena tečnost mora nadoknaditi veoma brzo; 2) kod pacijenata sa paralitičkim ileusom ili izrazito nadutim abdomenom; 3) kod pacijenata koji nisu u mogućnosti da piju. ORT je neefikasna kod pacijenata koji: gube velike količine tečnosti stolicom (j15 ml/kg telesne mase na sat), često povraćaju, i koji ne mogu da apsorbuju glikozu. Intravenska terapija Intravensko davanje tečnosti neophodno je isključivo kod pacijenata s teškim oblikom dehidracije, kako bi se brzo nadoknadila izgubljena količina tečnosti u cirkulaciji i korigovao hipovolemijski šok. U tu svrhu koristiti dostupne rastvore - najbolje čist fiziološki rastvor natrijum - hlorida ili Ringerov rastvor. Rastvor čiste glikoze (dekstrozu) ne bi trebalo koristiti jer on obezbeđuje samo vodu i glikozu, ne sadrži elektrolite i ne nadoknađuje njihov gubitak, niti vrsi korekciju acidoze. Ambulantno lečenje se zasniva na adekvatnom unosu tecnosti, korekciji načina ishrane uz primenu probiotika i preparata cinka. Izuzetno, u situacijama kada je to indikovano, preporučuje se primena specifične antimikrobne terapije. Oralna rehidraciona terapija (ORT) je veoma važan aspekt borbe protiv dijareje (proliva) sa ciljem brze nadoknade izgubljene telesne tečnosti i elektrolita kod odojčadi, dece i odraslih. Zasniva se na primeni preparata za oralnu rehidraciju (Rehidran) koji predstavlja uravnoteženu mešavinu glukoze i elektrolita, u cilju prevencije/lečenja dehidracije. Ishrana u toku dijareje je ad libitum (prema želji) u skladu sa uzrastom i principima pravilne ishrane uz jedan dodatni obrok i do dve nedelje po prestanku dijareje. Poželjno je isključivanje mleka i mlečnih proizvoda iz ishrane, zbog neadekvatnog varenja mlečnog šećera, kako u toku dijareje, tako i najmanje dve nedelje do jednog meseca po njenom prestanku. Ukoliko se beba doji, preporuka je da se nastavi sa podojima koji treba da budu što češći. Ukoliko se u ishrani koriste adaptirane mlečne formule, preporuka je da one budu bez laktoze ili hidrolizovane mlečne formule. Preporučuje se dvonedeljna primena Probiotic-a Forte (jedinstvene kombinacije tri probiotske bakterije i probiotske gljivice Saccharomyces boulardii) koji će regenerisati crevnu floru, smanjiti upalni proces i dovesti do uspostavljanja prirodne ravnoteže u digestivnom traktu. Primena preparata cinka (Imunocink za decu/Imunocink za odrasle), prema preporukama SZO, značajna je u akutnoj dijareji zbog toga što se smanjuje težina 22
kliničke slike, skraćuje trajanje bolesti i poboljšava stanje ishranjenosti jer se poboljšava iskoristljivost hranjivih materija iz hrane. U zavisnosti od stepena dehidracije, lečenje akutne dijareje se sprovodi po Programu A, B ili C. Program lečenja A: Kućno lečenje dijarealnih oboljenja Dijareja počinje kod kuće, a dete koje je posetilo dom zdravlja najčešće i dalje ima proliv kada se vrati kući. Zbog toga kućno lečenje, zajedno sa prevencijom i prepoznavanjem dehidracije, predstavlja nezaobilazan elemenat pravilnog postupka u lečenju akutnog proliva. Program za kućno lečenje dijareje primenjuje se u dece koja su: 1) pregledana u zdravstvenoj ustanovi i nisu pokazivala klinički vidljive znake dehidracije; 2) lečena u zdravstvenoj ustanovi dok se nije korigovala dehidracija; 3) nedavno dobila proliv i nisu posetila zdravstvenu ustanovu.
Koristeći ovaj program, majku treba naučiti kako da kod kuče leči sadašnje epizode proliva kod svoga deteta i kako da na vreme prepozna i leči buduče epizode proliva. Tri osnovna pravila za kućno lečenje glase: 1) Dati detetu više tečnosti nego obično. 2) Dati detetu dosta kalorične hrane. 3) Odvesti dete kod lekara kada je neophodno.
Pravilo br. 1: Dati detetu više tečnosti nego obično Deca s prolivom treba da unose više tečnosti nego obično da bi se nadoknadio gubitak tečnosti kroz dijarealne stolice i povraćanje. Ako se odgovarajuće tečnosti daju u dovoljnim količinama ubrzo posle pojave proliva, dehidracija se može izbeći. Treba koristiti sledeće vrste tečnosti: ∗
Dojenje. Odojčadi koja se doje treba dozvoliti da nastave sisanje bez prekida.
∗
Voda. Voda se uvek preporučuje. Ona je najpristupačnija, univerzalno je prihvaćena i brzo se apsorbuje iz creva. Pre upotrebe, vodu treba prokuvati pa ohladiti. Najveći efekat se postiže kada se voda daje s hranom koja sadrži nešto soli.
∗
Tečnost u čijoj je osnovi hrana. Ovde spadaju kaše (pirinčana voda ili voda u kojoj su se kuvale druge žitarice), supe i napici na bazi jogurta. Supe mogu da sadrže mahune, žitarice, krompir, meso ili ribu. Tečnosti treba malo posoliti (oko 3 g/L - pola kafene kašike). 23
∗
Oralne rehidracione soli (ORS). ORS je najbolja tečnost za rehidraciju. Preporučuje se za lečenje dehidracije, a može se koristiti i za prevenciju dehidracije.
Tečnosti koje se pripremaju kod kuče treba da budu pristupačne, bezbedne, poznate, podesne za korisčenje, podesne za davanje u večim količinama i efikasne. Opšte pravilo je da se daje onoliko tečnosti koliko dete želi i da se nastavi sa primenom ORT dok se proliv ne zaustavi. Opšte uputstvo o količinama tečnosti koje se daju posle svake retke stolice glasi: ∗
deca mlađa od 2 godine → 50 - 100 ml (ova deca ne mogu da traže da piju i zato im se stalno mora nuditi tečnost kako bi se utvrdilo da li su žedna);
∗
deca uzrasta 2 - 10 godina → 100 - 200 ml;
∗
deca starija od 10 godina → koliko žele.
Ove količine su dovoljne da se obezbedi 500 ml tečnosti dnevno za decu ispod 2 godine, 1000 ml za uzrast 2-10 godina i 2000 ml dnevno za decu preko 10 godina. Pokazati majci kako da izmeri približnu količinu tečnosti koju treba dati posle svake tečne stolice, koristeći šolju ili neku posudu koju ima u kući. Deci uzrasta do 2 godine majka treba da daje tečnost kafenom kašičicom u razmacima od 1 do 2 minuta. Ne bi trebalo koristiti flašice za bebe. Starija deca treba da piju tečnost iz solje u malim gutljajima. Ako se javi povraćanje, majka treba da prekine davanje tečnosti 10 minuta i da potom nastavi, ali malo sporije. Ako postoji mogućnost, majci dati pakovanja ORS, uz demonstraciju pripreme i korišćenja rastvora. Pravilo br. 2 Dati detetu dosta hrane Hrana se nikako ne sme uskraćivati dok traje proliv. Ishrana treba da se nastavi u toku dijareje i da se poveća kad proliv prestane, da bi se sprečile pothranjenost i dehidracija. Izbor hrane koja se daje detetu zavisi od njegovog uzrasta, od toga koju hranu više voli i od navika u ishrani pre oboljenja. Po pravilu, hrana koju treba davati detetu kada je zdravo odgovara i detetu s prolivom. Preporučuje se sledeca hrana: ∗
∗
Majčino mleko. Odojčadi koja se doje treba dozvoliti da nastave sisanje bez prekida. Odojčadi koja se ne doje treba davati uobičajeno mleko ili hranu za bebe. Druga hrana. Ako dete ima 6 meseci ili već uzima kašastu hranu, pored mleka mu treba davati žitarice, povrće i drugu hranu. Ako ima mogućnosti detetu treba dati 24
meso, ribu ili žumance. Korisna je i hrana koja sadrži kalijum, kao sto su banane, paradajz i sokovi od svežeg voća. Preporučena hrana treba da bude prihvatljiva za majku, pristupačna, visokokalorična i da sadrži sve hranljive sastojke. Treba izbegavati hranu koja sadrži veće količine šećera jer može da pogorša dijareju. Hrana treba da je dobro skuvana i ispasirana ili samlevena kako bi bila lakše varljiva (fermentirana hrana se takođe lako vari). Cerealije treba pomešati sa mahunarkama ili povrćem. Ako je moguće, svakom obroku treba dodati 5 - 10 ml biljnog ulja (1 - 2 kašičice suncokretovog ulja). Detetu treba davati onoliko hrane koliko želi, a treba mu je ponuditi svaka 3 - 4 sata (6 puta na dan). Manje količine hrane koje se češće daju lakše se podnose od obilatih obroka. Mnoga deca pate od anoreksije, pa ih treba češće ponuditi da jedu. Količina hrane koja se daje odojčetu do 6. meseca života po jednom obroku iznosi od 25 do 50 ml, a za stariju odojčad od 50 do 80 ml. Svakoga dana, sa poboljšanjem digestivne tolerancije, ovu količinu treba povećavati do optimalnog, za uzrast odgovarajućeg unosa. Odojčadi koja ne sisaju ili su starija od 6 meseci može se dati adaptirano ili kravlje mleko, zavisno od uzrasta, samo ili pomešano sa lako svarljivom hranom od voća, povrća ili pirinča. Kada se proliv zaustavi, detetu treba davati najmanje jedan obrok dnevno više od uobičajenog, svakog dana tokom dve nedelje. Ovaj obrok treba da sadrži istu onu visokokaloričnu hranu koja mu je davana za vreme proliva. Ako je dete pothranjeno, treba nastaviti s davanjem dodatnih obroka sve dok dete ne povrati telesnu masu koja odgovara njegovom uzrastu. Pravilo br. 3 Kada treba odvesti dete lekaru Posavetovati majku da odvede dete u zdravstvenu ustanovu ako primeti jedan od sledećih simptoma: ∗
detetu nije bolje posle 24 časa;
∗
brojne vodenaste stolice;
∗
često povraćanje;
∗
izrazita žeđ;
∗
dete slabo jede i pije;
∗
visoka temperatura;
∗
krv u stolici;
∗
poremećaji svesti;
∗
konvulzije;
∗
kožni osip. 25
Program lečenja B: Lečenje dehidriranih pacijenata Tri osnovna zadatka u lecenju dehidriranih pacijenata su: Korekcija postojećeg deficita vode i elektrolita (faza rehidracije).
1)
2) Nadoknada trenutnih gubitaka vode i elektrolita (faza održavanja). 3) Obezbeđivanje normalnih dnevnih potreba za tečnošću.
Rastvor ORS je terapija izbora kod pacijenata s umerenom dehidracijom. Postojeći deficit vode i elektrolita mora se korigovati odmah i na odgovarajući način. Glavni zadaci su: ∗
proceniti količinu rastvora ORS koju treba dati u prva 4 časa rehidracije;
∗
pokazati majci kako da daje rastvor ORS;
∗
nastaviti sa dojenjem i davati druge tečnosti koliko je potrebno;
∗
pratiti lečenje i periodično procenjivati stanje deteta dok se ne zavrsi rehidracija;
∗
identifikovati pacijente koji se ne mogu lečiti rastvorom ORS na zadovoljavajući način i pribeći odgovarajućem metodu lečenja;
∗
dati instrukcije za nastavak lečenja kod kuće, nakon sto je rehidracija završena.
Količina rastvora se određuje time koliko je dete žedno i praćenjem znakova dehidracije. Kada postoje znaci “umerene dehidracije”, deficit vode je između 50 i 100 ml na svaki kilogram telesne mase. Ako je poznat podatak o telesnoj masi, treba ga koristiti za utvrđivanje približne količine potrebnog rastvora. Na primer, ako je približan deficit 75 ml/kg, približna količina rastvora ORS može se izračunati množenjem ove cifre sa telesnom masom (u kg). Tako če detetu težine 8 kg biti potrebno oko 600 ml (8 x 75) rastvora ORS. Ako telesna masa deteta nije poznata, izabrati približnu količinu prema njegovom uzrastu. Opšte pravilo glasi da pacijentu treba davati onoliko rastvora ORS koliko može da popije, istovremeno prateći znake dehidracije kako bi se utvrdilo poboljšanje. Priprema ORS rastvora Najpre treba oprati ruke vodom i sapunom. Zatim ceo sadržaj jednog pakovanja ORS usuti u čistu posudu. Može se koristiti bilo koji čisti sud koji je na raspolaganju, kao sto su tegla, činija ili boca. Odmeriti 1 litar čiste vode (ili tačnu količinu naznačenu na pakovanju). Najbolje je da se voda prokuva i prohladi pre upotrebe, ali ako to nije moguće, treba koristiti najčistiju vodu za piće koja je dostupna. Sipati vodu u posudu. Dobro promešati čistom kašikom dok se prah potpuno ne rastvori. Probati rastvor da bi se osetio ukus. Svakog dana treba pripremati svež rastvor ORS u čistoj posudi. Posudu treba držati poklopljenu. Rastvor se može čuvati i koristiti jedan dan (tokom 24 časa). Neutrošenu količinu rastvora od prethodnog dana obavezno baciti. 26
Uvek treba pokazati majci kako da daje rastvor ORS. Kod davanja rastvora odojčadi i mlađoj deci uvek treba koristiti čistu šolju i kašiku. Odojčadi se mogu davati male količine rastvora u usta pomoću pipete ili šprica. Ne davati rastvor pomoču cucle i flašice. Deci ispod 2 godine treba ponuditi kafenu kašiku rastvora u razmacima od 1 do 2 minuta; starija deca i odrasli mogu da uzimaju rastvor u čestim gutljajima direktno iz šolje. U toku prvog sata davanja rastvora može da se javi povraćanje, ali to obično ne utiče na uspeh oralne rehidracije. Ako pacijent povraća, treba sačekati 5 - 10 minuta, a onda ponovo početi sa davanjem rastvora ORS ali sporije, u količini od 3 do 5 ml/kg/sat (1/2-1 kašičice) dok ne prestane povraćanje, a zatim postepeno povećavati dozu do optimalne količine. Procenjenu količinu rastvora ORS treba dati za 4 časa. Najvažnije je biti uporan prilikom davanja ORS. Ako su znaci dehidracije nestali, rehidracija je završena: dete se prevodi na Program lečenja A. Pacijente koji dobijaju rehidracionu terapiju treba pažljivo pratiti. Njihovo stanje treba ponovo proceniti 1 sat posle početka terapije, a potom u razmacima od 1 do 2 sata kako biste bili sigurni da majka daje rastvor ORS na odgovarajući način i da ga dete dobro prihvata. Posebnu pažnju treba obratiti na: ∗
broj i količinu stolica;
∗
učestalost povraćanja;
∗
promene u znacima dehidracije.
Zabeležite količinu rastvora koju je pacijent primio i broj stolica. Posle 4 - 6 sati za odojčad i 3 sata za stariju decu i odrasle, ponovo treba proceniti stanje pacijenta. Ako je rehidracija završena: ∗
turgor kože je normalan;
∗
žeđ se smanjila;
∗
mokrenje je ponovo uspostavljeno;
∗
dete je mirno (uglavnom zaspi).
Ako su znaci koji ukazuju na umerenu dehidraciju jos uvek prisutni, treba nastaviti sa rehidracionom terapijom davanjem rastvora ORS u procenjenim količinama prema Programu lečenja B. Takođe treba početi sa davanjem hrane i napitaka kao sto je opisano u Programu lečenja A. Ukoliko dete ima česte vodenaste stolice, a znaci dehidracije se pogoršaju, treba privremeno obustaviti ORT i izvršiti rehidraciju intravenski, kao sto je opisano u Programu lečenja C. 27
Ako se pojave znaci preterane rehidracije, kao sto su edematozni očni kapci, treba prestati sa davanjem rastvora ORS (ili IV tečnosti) i dati majčino mleko ili običnu vodu. Kada se edem povuče, nastaviti davanje rastvora ORS prema Programu lečenja A. Paralelno sa napredovanjem lečenja kojim se nadoknađuje postojeći deficit vode i elektrolita, moraju se podmiriti normalne dnevne potrebe deteta za tečnošću. Dojenje treba nastaviti čak i za vreme oralne rehidracije, onoliko često koliko to odojče želi. Odojčadi mlađoj od 6 meseci koja ne sisaju treba, uz uobičajenu ishranu, dati 100 - 200 ml čiste vode u toku 4 sata. Ako majka ne može da ostane u zdravstvenoj ustanovi treba: ∗
pokazati majci kako da kod kuće priprema rastvor ORS i daje početnu terapiju u prva 4 sata;
∗
dati majci dovoljno pakovanja ORS;
∗
objasniti majci kako da nastavi lečenje kod kuće.
Program lečenja C: Lečenje pacijenata sa teškom dehidracijom Pacijente s teškom dehidracijom praćenom slabošću (koja ometa njihovu sposobnost da piju), stuporom, komom ili nekontrolisanim povraćanjem, treba rehidrisati intravenski prema Programu lečenja C. Ovu decu treba primiti u bolnicu i lečiti odmah. Tečnost se daje: intravenski, nazogastričnom infuzijom i/ili oralno. Za korekciju šoka u odojčeta treba dati 30 ml/kg tečnosti za 30 minuta. U tu svrhu koristiti dostupne rastvore. Postupak se može ponoviti jos jednom ako nije doslo do poboljšanja. Celokupna faza nadoknade tečnosti kod odojčeta traje 6 sati, a kod veće dece i odraslih 3 sata. IV terapiju može da daje samo obučena osoba koja mora da upamti sledeće: ∗ ∗
Igle, tube, boce i tečnost moraju da budu sterilni. IV terapija se daje u bilo koju pogodnu venu. Najpogodnije su vene ispred lakta (kubitalna vena) ili, u odojčeta, na poglavini. Kod hipovolemijskog šoka, istovremena infuzija u dve vene može da pomogne da se povrati cirkulatorni volumen.
∗
Ukoliko se periferna vena ne može naći usled teške hipovolemije, igla se može uvući u femoralnu venu gde mora čvrsto da stoji. Mesto infuzije treba prebaciti na perifernu venu čim postane vidljiva.
Deci koja mogu da piju treba davati rastvor ORS oralno dok infuzija kaplje. Stanje deteta treba ponovo proceniti posle 30 minuta (stariji pacijenti) ili 60 minuta (odojčad) da bi se utvrdio kvalitet radijalnog pulsa. Novu procenu stanja vršiti u razmacima 28
od 1 do 2 sata, da bi se videlo da li se hidracija poboljšala. Posle 6 sati kod odojčadi i 3 sata kod starije dece, kada je data planirana količina IV tečnosti, treba izvršiti procenu punog statusa hidracije. Naročitu pažnju treba obratiti na: ∗
znake dehidracije;
∗
broj i izgled stolica;
∗
bilo kakve teškoće kod davanja tečnosti. Ako su znaci teške dehidracije i dalje prisutni, treba ponoviti Program lečenja C.
Ako se stanje deteta poboljšava ali još uvek postoje znaci umerene dehidracije, treba davati rastvor ORS tokom 4 sata, kao sto je određeno Programom lečenja B.
Ako nema znakova dehidracije, treba nastaviti sa davanjem ORS prema Programu lečenja A. Treba obučiti majku kako da daje terapiju kod kuće i dati joj dovoljno pakovanja ORS za 2 dana.
Pre uklanjanja IV linije, treba pokušati sa davanjem ORS u narednih sat vremena, kako bi se uverili da li dete prihvata ORT. Ukoliko je moguće, decu koja su imala težak oblik dehidracije treba zadržati u bolnici dok dijareja ne prestane. U suprotnom, ukoliko ova deca iz bilo kog razloga ne mogu ostati u bolnici, treba pratiti stanje deteta najmanje 6 sati nakon rehidracije, kako bi se uverili da je stanje stabilno i da majka može održavati hidraciju davanjem ORS prema Programu lečenja A. Upotreba lekova u terapiji dijareje Oko 95% dece sa akutnom dijarejom mogu se uspesno izlečiti samo davanjem ORT i kontinuiranom ishranom. U lečenju preostalih 5% obolele dece moraju se davati određeni lekovi. Antimikrobna terapija je indikovana u odojčadi mlađe od sest meseci i ukoliko: ∗
postoji sumnja na bacilarnu dizenteriju, amebijazu, diardijazu i koleru;
∗
postoje podaci o urođenoj ili stečenoj imunodeficijenciji;
∗
postoji proteinsko-energentska malnutricija;
∗
postoje simptomi i znaci sepse.
Postoje drugi lekovi koji se često vezuju za lečenje proliva kod dece. Većina ovih lekova nisu indikovani u lečenju akutnog proliva kod dece. U kategoriju takozvanih “antidijarealnih” lekova spadaju: adsorbenti; antimotilitetni lekovi; antisekretorni lekovi; kombinovani lekovi. Ostali lekovi, kao sto su antiemetici (npr. prometazin i hlorpromazin), kardiotonici i vazoaktivni lekovi (npr. adrenalin, nikotinamid), krv ili plazma, steroidi i purgativi nisu indikovani za lečenje akutnog proliva kod dece.
29
3.9. Evidencija Dobar sistem evidencije i prijavljivanja slučajeva dijareje veoma je važan za: ∗
praćenje rada zdravstvene službe;
∗
utvrđivanje nivoa zdravstvenog obrazovanja;
∗
planiranje potreba;
∗
uočavanje razlika u pojedinim geografskim oblastima i identifikovanje rizičnih područja;
∗
suzbijanje mogućih epidemija na samom početku.
Podaci o anamnezi, pregledu i terapiji svakog deteta obolelog od dijareje mogu se uneti u poseban obrazac. Popunjen obrazac predstavlja važnu evidenciju o postupku sa obolelim detetom, a ujedno služi kao podsetnik jer sadrži sve korake koje treba preduzeti u proceni stanja pacijenta i terapiji. Na osnovu informacija i podataka prikupljenih ovim putem, mogu se pripremati mesečni ili tromesečni izveštaji o dijarealnim oboljenjima. Ovo će poboljšati postupak u lečenju dijarealnih oboljenja u datoj sredini. Prijavljivanje slučajeva infektivnih bolesti koje izazivaju dijareju Zarazne bolesti koje izazivaju dijareju moraju se tretirati u skladu sa “Zakonom o zaštiti stanovnistva od zaraznih bolesti koje ugrožavaju celu zemlju”. Pod zaraznim bolestima koje izazivaju dijareju, a koje ugrožavaju celokupno stanovništvo u smislu ovog zakona podrazumevaju se: Dysenteria bacillaris, Toxiinfectio alimentaris, Cholera asiatica, Salmonellosis, Enterocol- itis, Amoebiasis i Typhus abdominalis. Zdravstvena ustanova, odnosno zdravstveni radnik, dužni su da prijave svaki slučaj oboljenja ili smrti od navedene zarazne bolesti, svaku infekciju, ili epidemiju zarazne bolesti. Prijavljivanje zaraznih bolesti vrši se na osnovu kliničke dijagnoze, odnosno mikrobiološkog nalaza. Svaka ambulanta poseduje prijavni list za zarazna oboljenja. Ako lekar utvrdi zarazno oboljenje, mora da ispuni prijavni list, koji dalje šalje nadležnoj higijensko-epidemiološkoj službi na nivou doma zdravlja. Higijensko-epidemiološka služba doma zdravlja dalje proširuje epidemiološka istraživanja na kontakte, puteve širenja, laboratorijska i klinička ispitivanja. Dom zdravlja svakodnevno obaveštava nadležni okružni zavod za zaštitu zdravlja o epidemiološkoj situaciji i šalje mu pojedinačne prijavne listiće. Okružni zavod za zaštitu zdravlja dužan je da prati i istražuje pojavu svake epidemije i da svakih sedam dana obaveštava republički Institut za zaštitu zdravlja o epidemiološkoj situaciji i to slanjem pojedinačnih prijava i tabelarnih pregleda.
30
3.10. Prevencija Većina aktivnosti koje pomažu da se spreči dijareja odvija se kod kuće. Zdravstveno obrazovanje o prevenciji dijareje moguće je organizovati na više mesta: u školi, na radnom mestu, na sastancima lokalne zajednice i u zdravstvenim ustanovama. Saveti koji se daju majci u trenutku kada joj je dete bolesno smatraju se najefikasnijim: tada je majka veoma motivisana i zainteresovana da spreči ponovno obolevanje deteta od iste bolesti. Pritom treba voditi računa da se majka ne preoptereti informacijama, s obzirom da če istovremeno dobiti i uputstva za kućno lečenje. Nastojati da saveti budu sto konkretniji i praktičniji, vodeći pritom računa o kulturnoj pripadnosti majke. Razgovor sa majkom uvek treba da zvuči kao podrška, a nikako kao kritika. Cilj je da se pomogne majci da shvati važnost svoje uloge u očuvanju zdravlja deteta. U toku razgovora treba: Imati u vidu verovanja i običaje lokalne zajednice u vezi sa dijarejom i načinima njenog lečenja. Povezati svoje savete sa lokalnim navikama i koristiti reči koje će majka razumeti.
∗
∗
Objasniti majci prirodu bolesti.
∗
Pokazati majci šta da radi.
∗
Podstaći majku da postavlja pitanja.
∗
Zamoliti majku da svojim rečima kaže šta je naučila.
Upoznavanje majke sa principima kućnog lečenja Proliv počinje kod kuće, a dete koje je posetilo zdravstvenu ustanovu najčešće i dalje ima proliv kada se vrati kući. Zbog toga je kućno lečenje značajan deo pravilnog postupka u lečenju akutnog proliva. Da bi ovo lečenje bilo efikasno, majci treba dati detaljna objašnjenja. Potruditi se da majka shvati i ponovi sva uputstva: nivo složenosti poruke treba pažljivo uskladiti sa majčinim nivoom obrazovanja i kulturom. Sadržaj razgovora treba da obuhvati prirodu bolesti, upoznavanje sa znacima dehidracije i trima pravilima za lečenje dijareje kod kuće. Majci objasniti šta je rastvor ORS i demonstrirati njegovu pripremu. Upoznavanje majke sa merama za prevenciju dijareje Poruka treba da sadrži sledeće tačke: ∗
dojenje;
∗
dohranjivanje;
∗
upotrebu vode za piće i higijenu;
∗
pranje ruku;
∗
korišćenje nužnika;
∗
ispravno odlaganje stolice dece mlađeg uzrasta;
∗
imunizaciju protiv malih boginja. 31
Dojenje
Dojenje je najbolji i najsigurniji način ishrane odojčadi. Važne prednosti dojenja su: ∗
isključivo dojenje znatno smanjuje rizik od teškog ili letalnog proliva;
∗
dojenje je čisto, ne zahteva upotrebu bočica, cucli, koje se lako mogu zaraziti;
∗
∗
∗
∗ ∗
majčino mleko ima imunološka svojstva (naročito antitela) koja štite odojče od infekcija, naročito crevnih; sastav majčinog mleka je idealan za odojče; mleko u prahu ili kravlje mleko se mogu previše ili nedovoljno razblažiti; majčino mleko sadrži sve neophodne hranljive sastojke i vodu koji su zdravom odojčetu potrebni tokom prvih 6 meseci života; jeftino je i prirodno; neprihvatanje mleka se retko javlja kod odojčadi koja isključivo sisaju.
Zbog svega navedenog, u prvih 6 meseci života, preporučuje se isključivo dojenje odojčadi. Ovo znači da zdrava beba treba da dobija samo majčino mleko i nikakvu drugu tečnost ili hranu kao što su voda, čaj, sokovi ili hrana za bebe. Ohrabriti majku da: ∗
započne dojenje što je ranije moguće posle porođaja;
∗
isključivo doji bebu;
∗
doji kada god to beba želi;
∗
∗
izmlaza mleko ručno kako bi se izbegla nabreklost dojki u periodima kada je odvojena od bebe; nastavi dojenje u toku i posle bilo kakvog oboljenja kod bebe, naročito proliva. Dohranjivanje
Početak dohranjivanja je rizičan period za mnogu odojčad zbog toga što dete možda neće dobiti odgovarajuću hranljivu vrednost, a može konzumirati hranu i napitke koji su zaraženi mikroorganizmima. Majku treba naučiti kako da pravilno priprema, daje i čuva hranu za odojče (dete) i time rizik od zagađivanja hrane svede na minimum. Ovo podrazumeva: ∗
Pažljivo pranje ruku pre pripremanja hrane i pre davanja hrane odojčetu.
∗
Pažljivo ispiranje čistom vodom sveže hrane (voća, povrća...) pre pripremanja.
∗
Pripremanje hrane u čistoj prostoriji.
∗
Davanje dobro skuvane hrane.
∗
Ako je moguće, pripremanje hrane neposredno pre obroka.
∗
Pokrivanje hrane koja se čuva. Čuvanje hrane na hladnom mestu, ako je moguće u frižideru. 32
∗
∗
∗
Ako je hrana pripremljena 2 sata pre upotrebe, treba je ponovo zagrejati na visokoj temperaturi (a potom sačekati da se ohladi) pre nego što se da odojčetu. Hranjenje odojčeta čistom kašikom, iz šolje, ili posebnom kašikom za hranjenje. Ne treba koristiti flašice za hranjenje. Pranje sveže hrane u čistoj vodi pre nego što se da bebi. Upotreba vode za higijenu i piće
Večina infektivnih agenasa koji izazivaju proliv prenosi se fekalno-oralnim putem i direktno prljavim rukama sa osobe na osobu. Majku savetovati da: ∗
Koristi vodu za održavanje lične i kućne higijene. Ako postoji mogućnost da je voda zagađena, držati je odvojeno od vode koja se koristi za piće i pripremanje hrane.
∗
Sakuplja vodu za piće iz najčistijih mogućih izvora.
∗
Zaštiti izvore vode.
∗
∗
Prikuplja i čuva vodu za piće u čistim posudama. Ne sme nikome dozvoliti da pije tu vodu direktno iz posuda ili da je dira. Vodu treba zahvatati samo kutlačom sa dugačkom drškom koja se koristi samo za ovu svrhu. Posudu isprazniti i isprati svakog dana. Prokuva vodu koja če se koristiti za pripremanje hrane i napitaka. Voda treba da vri samo nekoliko sekundi. Dugotrajno prokuvavanje je nepotrebno i samo rasipa enegiju. Pranje ruku
Pranje ruku može da spreči proliv kod dece, a naročito širenje šigele. Pravilno pranje ruku se vrši sapunom i vodom, pažljivim pranjem svih delova ruku. Obučiti majku da: ∗
∗
∗
Uredi jedno mesto u kući za pranje ruku. Tu treba da stoje lavor, posuda za vodu i sapun. Svi članovi porodice treba da peru ruke: −
posle pranja deteta koje je imalo stolicu ili posle odstranjivanja stolice deteta,
−
posle velike nužde,
−
pre pripremanja hrane,
−
pre jela,
−
pre hranjenja deteta.
Odrasli ili starija braća i sestre treba da peru ruke mlađoj deci. Korišćenje nužnika
Ljudske fekalije ne smeju da dođu u dodir sa rukama, vodom ili hranom. Ovo se najbolje postiže redovnim korišćenjem dobro održavanog nužnika. Porodice treba da imaju čist i funkcionalan nužnik koji koriste svi članovi porodice koji su dovoljno odrasli. Higijenu nužnika treba održavati redovnim pranjem uprljanih površina.
33
Ukoliko nema nužnika, nuždu treba vršiti dalje od kuće i površina na kojima se deca igraju, najmanje 10 metara od izvora vode. Fekalije treba pokriti zemljom. Deci se ne sme dozvoliti da sama odlaze na mesto vršenja nužde. Higijensko odstranjivanje stolice
U mnogim zajednicama stolica mlađe dece se smatra neinfektivnom. Međutim, ona je često zaražena patogenim agensima koji za druge mogu biti izvor infekcije. Zbog toga, savetovati majku da: Brzo sakupi stolicu mlađeg deteta ili bebe, uvije je u novinski list, stavi u nužnik ili spali.
∗
Pomaže starijoj deci da vrše veliku nuždu u nošu. Izmet odmah baciti u nužnik i oprati nošu.
∗
Pažljivo obriše dete koje je vršilo nuždu. Potom da opere svoje i ruke deteta sapunom i vodom.
∗
Imunizacija protiv malih boginja
Kod dece koja obole od malih boginja postoji veči rizik da razviju težak ili fatalan proliv ili dizenterični sindrom. Savetovati majku da u odgovarajućem uzrastu odvede dete na imunizaciju protiv malih boginja. Doprinos preventivnoj praksi u zajednici Korišćenje jasnih obrazovnih tehnika
Poruke o merama za prevenciju dijareje treba da budu kratke i da se odnose na osobu ili grupu sa kojom se razgovara. Svaki put razgovarati samo o nekoliko poruka. Dobre obrazovne tehnike če na efikasniji način pomoći članovima zajednice da shvate značaj preventivnih navika. Davanje dobrog primera
Uvek treba “raditi ono što se propoveda” o prevenciji. Poštovanjem principa prevencije u svojoj porodici i zdravstvenoj ustanovi, zdravstveni radnik će dati dobar primer zajednici. Učešće u projektima za unapređenje preventivne prakse u zajednici
U saradnji sa odgovarajućim organizacijama i institucijama u zajednici upotrebiti svoje znanje o merama za prevenciju dijareje kako bi se pomogli korisni projekti. Neki od primera su: ∗
izgradnja vodovodne i kanalizacione mreže;
∗
izgradnja higijenskih nužnika;
∗
promovisanje proizvodnje zdrave hrane.
Uključiti se u organizovano promovisanje preventivnih mera u zajednici, kao što su odgovarajuće navike u prehranjivanju, imunizacija protiv malih boginja i ostalih bolesti, itd. 34
Podrška dojenju
Izgradnja i održavanje nužnika u zdravstvenom objektu
Čist i funkcionalan nužnik u zdravstvenom objektu služiće kao primer ljudima koji dolaze da traže zdravstvene usluge. Objasniti članovima zajednice kako da poboljšaju postojeće izvore vode
Neki od izvora vode u zajednici se verovatno mogu poboljšati preduzimanjem jednostavnih mera kao što su: ∗ ∗
izgradnja ograde ili zida oko izvora vode kako životinje ne bi mogle da priđu; kopanje jaraka oko otvorenog bunara za odvođenje kišnice kako bi se sprečilo njeno uticanje u bunar;
∗
zabraniti umivanje i pranje na izvoru vode;
∗
ne dozvoliti deci da se igraju u i oko izvora vode;
∗
ne postavljati nužnike na višim nivoima od izvora vode i na razdaljini manjoj od 10 metara.
3.11. Virusološka ispitivanja Virusološke metode u dijagnostici dijareja zasnivaju se na detekciji virusnih čestica ili njihovih delova - antigena i nukleinskih kiselina u kliničkom materijalu (tabela 5). Serologija, odnosno detekcija specifičnih antivirusnih antitela u serumu se ne koristi jer nema značaja, osim u naučno-istraživačkim projektima. Tabela 5. Virusološka dijagnostika Vrsta ispitivanja
Metoda
Detekcija virusnih čestica
Elektronska mikroskopija Imunoelektronska mikroskopija
Detekcija virusnih antigena
Imunoenzimski testovi Lateks aglutinacioni testovi
Detekcija virusnih nukleinskih kiselina
PCR RT-PCR
Legenda: PCR, reakcija lančanog umnožavanja; RT-PCR, reverzna transkriptaza - reakcija lančanog umnožavanja
Kao što je već rečeno, virusi koji izazivaju dijareje se ne mogu kultivisati na sistemu živih ćelija (ili veoma teško), tako da metoda izolacije i kultivacije virusa, koja predstavlja “zlatni standard” u virusologiji, ovde nije primenljiva. Elektronska mikroskopija je dugo bila jedini 35
način detekcije virusa u uzorcima stolice, a danas se ne koristi rutinski čak ni u najrazvijenijim centrima. Trenutno najveći praktični značaj imaju imunološke tehnike (imunoenzimske i aglutinacione) za dokazivanje virusnih antigena u uzorku. Na raspolaganju je veći broj komercijalno dostupnih testova (Rotacione®, Rota-lex®, Vikia®), koji su jednostavni za izvođenje i visoko specifični, a nedostatak je, pored cene, varijabilna osetljivost. Ogroman napredak u dijagnostici predstavljaju molekularne metode, a najznačajnije su tehnike lančanog umnožavanja virusnih nukleinskih kiselina (engl.polymerase chain reaction PCR, reverse transcription - polymerase chain reaction RT-PCR). Zasnivaju se na principu cikličnog umnožavanja željenog segmenta DNK ili RNK u najmanje milion kopija u roku od nekoliko sati, nakon čega sledi identifikacija umnoženog segmenta. Metoda je brza, visoko osetljiva i veoma specifična. Nažalost, njihova upotreba u dijagnostici virusnih dijareja kod nas još uvek nije moguća, ali je značajno reći da se one neprestano usavršavaju i da njihova primena tek predstoji.
3.12. Bakteriološka ispitivanja Bakteriološka dijagnostika AID obuhvata veoma raznovrsne tehnike (tabela 6). Klasična metoda - koprokultura, podrazumeva izolaciju i identifikaciju bakterija na osnovu morfoloških, kulturelnih i fiziološko-biohemijskih svojstava uključujući i testiranje njihove osetljivosti na antimikrobne lekove, što je rutinska praksa u mikrobiološkim laboratorijama. Često se u cilju krajnje identifikacije koristi i ispitivanje antigenske građe bakterija. Određivanje prisustva faktora virulencije (toksini, faktori invazivnosti, adhezivnosti, itd.), utvrđivanje plazmidskog profila, fagotipizacija i molekularne metode (hibridizacija nukleinskih kiselina, PCR) su tehnike koje se, za sada, sprovode u referentnim i supranacionalnim laboratorijama. Ipak treba reći da su molekularne metode u mnogim laboratorijama u svetu postale standardni deo dijagnostike bakterijskih dijareja. Tabela 6. Bakteriološka dijagnostika Bakteriološka ispitivanja
Serološka ispitivanja
Klasična: izolacija i identifikacija Antigenska građa Faktori virulencije Plazmidski profil Fagotipizacija Molekularne metode
Salmonela (Wida) Jersinija (MAT) Kampilobakter
Legenda: MAT, mikroaglutinacioni test
Serološke procedure podrazumevaju detekciju specifičnih antitela u krvi obolele osobe, 36
kao indirektan dokaz o protekloj infekciji. Međutim, ova dijagnostika AID ima velika ograničenja prvenstveno zbog niske osetljivosti, ali i specifičnosti. Indukcija produkcije antitela kod nekih bolesnika može biti nedovoljna, a česta je unakrsna reaktivnost s antigenima drugih enterobakterija. Osim toga mogući su i problemi u tehničkoj standardizaciji testa. Drugim rečima, niti je pozitivna reakcija pouzdan dokaz za infekciju, niti negativna može sa sigurnošću da je isključi. Ako se ne prati dinamika antitela, to jest ako se testira samo jedan, a ne parni uzorci seruma, šansa za grešku se povećava. Čak i ako se odluči za ovu vrstu analize, lekar mora da tumači rezultate sa posebnom pažnjom. Koprokultura je svakako najvažnija dijagnostička procedura u ispitivanju etiologije dijareja, ali joj je osetljivost niska. Uspeh izolacije enteropatogena ne zavisi samo od laboratorijskog rada, već velikim delom i od kvaliteta poslatog uzorka. Većina uzročnika je osetljiva na sušenje, promene temperature i vrednosti pH, pa brzo propadaju i ne mogu se detektovati u stolici. Osim toga neki se uzročnici intermitentno izlučuju stolicom, pa jedna negativna koprokultura nije dovoljna da bi se isključio određeni patogen. Zato treba poštovati sledeće preporuke: uzorak dostaviti u laboratoriju u što kraćem vremenskom periodu, optimalno za 2 do 4 sata. Iako manje vredni, mogu se prihvatiti i uzorci čuvani na sobnoj temperaturi do 12 sati. U protivnom, neophodno je korišćenje transportnih podloga, kada se vreme čuvanja uzorka može produžiti na 24h na sobnoj, odnosno 72h na temperaturi frižidera. Treba voditi računa i o broju poslatih uzoraka od istog pacijenta: optimalno tri, ali ne više od jednog dnevno (“uzastopni trodnevni pojedinačni uzorak”). Ako je koprokultura pozitivna, naredni uzorak ne treba uzimati pre isteka tri nedelje.
3.13. Realni značaj mikrobiološke dijagnostike Osnovni zadatak mikrobiološke dijagnostike je da obezbedi brze i precizne informacije o etiologiji infekcije. Međutim, u praksi se obično javlja raskorak između želja kliničara i mogućnosti mikrobiologa. Jedan od razloga je što lekaru kliničaru često nisu dostupne informacije o metodama koje se koriste u opštim ili referentnim mikrobiološkim laboratorijama, niti preporuke kada i koje analize treba tražiti. Neretko problem može biti i nedostatak uputstava za adekvatno uzimanje uzorka i transport materijaia. Tako se dešava da je mikrobiološka dijagnoza unapred osuđena na neuspeh. Kada su u pitanju akutne infektivne dijareje s pravom se postavlja pitanje: da li je uvek potrebna tačna etiološka potvrda? Sa jedne strane vreme dobijanja rezultata je odloženo, osetljivost analiza je niska, cena visoka, a do izlečenja dolazi spontano. Nasuprot tome, etiološka potvrda olakšava terapijski izbor čime se smanjuje nepotrebna upotreba antibiotika ili vrši odabir adekvatnog. Osim toga, realnije se procenjuje mogućnost komplikacija ili eventualni epidemijski rizik. Odluka “za ili protiv” se zasniva prvenstveno na dobroj kliničkoj proceni težine dijareje (blaga, umerena, teška). Kod blagih i umerenih ambulantnih dijareja, 37
može se uraditi koprokultura sa ciljem da se isključi bakterijska infekcija. Detekcija virusa u stolici kod ovih pacijenata nije racionalan pristup i ne treba je raditi, pogotovo ne kod dece starije od pet godina, koja su već stekla prirodni imunitet. Ovo ispitivanje treba kritički razmotriti i kod novorođenčadi, s obzirom na dokazano nisku incidenciju rotavirusne infekcije u ovom periodu života. Kod teških kliničkih formi dijareje uvek treba tragati za uzročnikom, te je koprokultura neophodna, poželjna je i hemokultura, ali je svakako potrebna i detekcija virusa. Kod najtežih, komplikovanih stanja, potreban je neposredan dogovor sa mikrobiološkom službom, jer mogu biti indikovane i posebne mikrobiološke dijagnostičke procedure koje obavljaju referentne laboratorije. Ključni postupak u lečenju AID je nadoknada tečnosti i elektrolita. Antibiotici su delotvorni samo kod malog broja dijareja koje su prouzrokovane bakterijama. Osim što je obično nepotrebna, empirijska antibiotska terapija je često i pogrešna. Idealno bi bilo sprovesti kauzalnu terapiju nakon mikrobiološke potvrde. Ali terapijskoj dilemi neretko doprinose i “nepotpuni” mikrobiološki izveštaji jer se rezistencije pojedinih enteropatogena rutinski ne izveštavaju. Zapravo, radi se o preporuci koja je nastala upravo u cilju sprečavanja neracionalne primene antibiotika. Osim toga in vitro osetljivost na određeni antibiotik ne znači nužno i njegovu kliničku efikasnost. Tako se pokazalo da aminoglikozidi i cefalosporini I i II generacije nemaju nikakvu delotvornost kod infekcija salmonelama i šigelama. Upotreba antibiotika može biti čak i štetna: kod salmoneloznih gastroenteritisa povećava mogućnost pojave kliconoštva, dok kod infekcija enterohemoragičnom E. coii, može biti potpuno kontraproduktivna i pogoršati kliničku sliku. Tabela 7. Izbor antibiotika prema izazivačima Bakterija
Antibiotik *
Ne preporučaje se
CampyIobacter
Makrolidi
Cefalosporini Trimetoprim-sulfometoksazol
Salmonella/ Shigella
Ampicilin/amoxicilin Trimetoprim-sulfometoksazol Cefalosporini III gen.
Aminoglikozidi Cefalosporini I i II gen.
Yersinia enterocolitica
Trimetoprim-sulfometoksazol Cefalosporini III gen. Aminoglikozidi
Ampicilin/amoxicilin Cefalosporini I i II gen.
Dijaregene E.coli
Prema antibiogramu
Tluorohinoloni su efikasni kod svih uzročnika, problem primena kod dece
38
Kada se ipak donese odluka o lečenju AID antibiotikom, izbor leka treba da bude u skladu sa prevalencijom izazivača na nekom području, pri čemu treba imati u vidu urođenu ili stečenu rezistenciju određenih bakterijskih vrsta (tabela 7). Problem rastuće rezistencije enteropatogenih bakterija je globalan i ima veze ne samo sa kliničkom upotrebom antibiotika, već i sa njihovom industrijskom i veterinarskom primenom. Zbog toga uvek treba uzeti u obzir osetljivost sojeva na lokalnom nivou. Za našu sredinu nema preciznih podataka, ali rezultati istraživanja sprovedenih u Laboratoriji za kliničku mikrobiologiju Instituta za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije, koji se odnose na period 2003-2009. godine, pokazuju da su izolati šigela rezistentni na ampicilin u 76% slučajeva, na trimetoprimsulfometoksazol 56%, a rezistencija na oba leka beleži se kod gotovo polovine izolata. Salmonela pokazuje nizak stepen rezistencije (ampicilin 5%, trimetoprim-sulfometoksazol 2%), ali. je s obzirom i na naše nedavno iskustvo, potrebno biti posebno obazriv zbog mogućnosti sporadične pojave multirezistentnih sojeva koji su otporni i na cefalosporine III generacije (ESBL pozitivni sojevi - sojevi sa beta-laktamazama proširenog spektra).
39
4. METODOLOGIJA ISPITIVANJA
U okviru ispitivanja akutnog dijarealnog sindroma kod dece, na teritoriji grada Beograda u 2012. godini, korišćeni su zdravstveno-statistički podaci gradskog zavod za javno zdravlje Beograd, publikacija: Statistički Zdravstvene ustanove (državne izveštaje Gradskom zavodu za izveštaj o zdravstvenom stanju
prikaz zdravstvene delatnosti u Beogradu za 2012. godinu. i privatne) u Beogradu dostavljaju zdravstveno-statističke javno zdravlje, koji na osnovu njih sačinjava kompletan na celoj teritoriji Beograda. Konsultovani su pedijatri iz
Domova zdravlja sa Novog Beograda, Čukarice, Rakovice, kao i sa VMI Novi Beograd. Područje grada Beograda predstavlja najveću aglomeraciju stanovništva u našoj zemlji, sa preko 1.600.000 stanovnika. Područje karakterišu sve odlike urbane, polu urbane i ruralne sredine. Brojni nerešeni higijenski problemi, naročito na opštinama koje u određenim delovima imaju ruralne odlike, mogu imati uticaja na pojavu i širenje akutnih zaraznih bolesti i povećanje epidemiološkog rizika. Na području Beograda tokom prethodne decenije smešten je veliki broj privremeno raseljenih lica iz Bosne, Hrvatske i sa Kosova, tako da je veštački priraštaj veoma veliki. Kolektivni smeštaj jednog dela privremeno raseljenih lica i higijenskosanitarni uslovi u kojima žive, predstavljaju poseban epidemiološki problem. Navedeni problemi odnose se na oblast vodosnabdevanja (postojanje lokalnih vodovodnih sistema, individualno snabdevanje), neadekvatno otklanjanje otpadnih voda u delovima gde nije izgrađena kanalizaciona mreža, uslove stanovanja, kolektivnog smeštaja i ishrane, saobraćaja i drugo. Poseban rizik za pojavu i širenje akutnih zaraznih i parazitarnih bolesti predstavljaju i brojna nehigijenska naselja na području grada. Iako je mortalitet u osetnom padu u odnosu na ranije dekade, procenjuje se da i danas u svetu od dijareje godišnje umre između 1,5 i 2 miliona ljudi od čega su 80% deca mlađa od dve godine. Dijareja je ne samo jedan od vodećih uzroka smrti dece u zemljama u razvoju, već u uslovima ekonomskog siromaštva može dovesti do malnutricije, usporenog telesnog rasta i oštećenja kognitivnih funkcija deteta. U razvijenim zemljama smrtni ishodi su veoma retki, ali je morbiditet gotovo istovetan kao i u nerazvijenim. Bez obzira na dobre higijenske i socio-ekonomske uslove, šanse za oboljevanje su velike, pa se procenjuje da će svako dete starosti do pet godina u proseku imati bar tri epizode dijareje godišnje. Od ukupnog broja hospitalizovane dece čak 10 - 20% se leči zbog AID. Jasno je da osim zdravstvenog, AID ima ogroman ekonomski efekat, kako zbog troškova samog lečenja, tako i zbog neminovnog odsustvovanja sa posla roditelja ili osoba koje neguju decu. Posmatrajući Srbiju, statistika kaže da je mortalitet poslednjih godina u znatnom padu tj. da od 2009.godine pa do danas nije zabeležen ni jedan slučaj mortaliteta dece mlađe od 5 godina. 40
5. REZULTAT ISPITIVANJA
DECA PREDŠKOLSKOG UZRASTA Broj poseta u zdravstvenoj zaštiti dece predškolskog uzrasta u svim domovima zdravlja na teritoriji Beograda u 2012. godini iznosio je ukupno 930.604, dok je broj poseta u savetovalištu u zdravstvenoj zaštiti dece istog uzrasta iznosio 118.848. Ukupno je obolelo 597.892. Od tog broja je od zaraznih i parazitarnih bolesti ukupno obolelo 53.786 (9,0%), a samo od akutnog dijarealnog sindroma obolelo je 15.109 predškolske dece (tabela 8.). Tabela 8. Broj oboljenja i stanja u zdravstvenoj zaštiti predškolske dece prema uzrastu
6 i više godina
3 – 5 godina
1 – 2 godine
6 – 11 meseci
3 – 5 meseci
ŠIFRA
SVEGA
do 2 meseca
DOBNE GRUPE
Shigellosis
А03
1
Diarrhoea et gastroenteritis
А09
2599
12
53
236
937
А02, А04, А05, А07-А08
12509
56
241
912
5083 4391 1826
15109
68
294
1148 6020 5394 2185
MORBIDITETNA LISTA
Druge zarazne bolesti Ukupno
1 1003
358
Što se tiče akutnog dijarealnog sindroma kod dece predškolskog uzrasta, najviše su obolela deca uzrasta od 1 – 2 godine, zatim deca od 3 – 5 god., dok je najmanje oboljenja bilo kod dece do 2 meseca starosti. Najviše obolelih, čak 12.509 (82,8%) bilo je usled zaraznih infekcija creva, salmonele, trovanja hranom i virusnih uzročnika. Ukupno 2.599 (17,2%) dece obolelo je od Diarrhoea et gastroenteritis, tj. oboljenja infektivnog porekla. Registrovan je jedan (1) slučaj dizenterije, čiji je uzročnik bakterija Shigellae. U tabeli 9. vidi se raspored obolele dece predškolskog uzrasta po opštinama. Najviše obolelih ima u opštinama Čukarica i Novi Beograd, a najmanje u opštini Sopot.
41
Tabela 9. Broj oboljenja i stanja u zdravstvenoj zaštiti predškolske dece po opštinama
Shigellosis
А03
1
Diarrhoea et gastroenteritis
А09
36
Druge zarazne bolesti
А02, А04, А05, А07-А08
Ukupno
2
92
182
50
4
ČUKARICA
STARI GRAD
SOPOT
SAVSKI VENAC
RAKOVICA
PALILULA
ŠIFRA
OBRENOVAC
MORBIDITETNA LISTA
NOVI BEOGRAD
OPŠTINE
1056
2030 396 1584 1284 542
242
649 1330
2067 398 1676 1466 592
242
653 2386
DECA ŠKOLSKOG UZRASTA Kod dece školskog uzrasta broj poseta u zdravstvenoj zaštiti iznosio je 813.969. Ukupno je obolelo 500.199, od toga je od zaraznih i parazitarnih bolesti 38.921 (7,8%). Od akutnog dijarealnog sindroma obolelo je 13.174 školske dece (tabela 10.). Tabela 10. Broj oboljenja i stanja u zdravstvenoj zaštiti školske dece prema uzrastu
10 – 14 godina
15 – 19 godina
Ukupno
7 – 9 godina
Druge zarazne bolesti
do 6 godina
Diarrhoea et gastroenteritis
ŠIFRA
SVEGA
MORBIDITETNA LISTA
20 i više godina
STAROST DECE
А09
2115
66
446
711
892
А02, А04, А05, А07-А08
11059
213
2081
3613
5151
1
13174
279
2527
4324
6043
1
Tabela 10. pokazuje da su najviše obolela školska deca uzrasta od 15 – 19 godina, 6043 (45,9%), zatim deca od 10 – 14 godina, 4324 (32,8%), dok su najmanje oboljevala deca do 6 godina. Najviše obolelih, čak 11.059 (83,9%) bilo je usled zaraznih infekcija creva, salmonele, trovanja hranom i raznih virusnih uzročnika (rotavirusi, adenovirusi i enterovirusi). Ukupno 2.115 (16,0%) dece obolelo je od Diarrhoea et gastroenteritis, tj. oboljenja infektivnog porekla. 42
Tabela 11. Broj oboljenja i stanja u zdravstvenoj zaštiti školske dece po opštinama
71
А02, А04, А05, А07-А08
112
573 1220 1208 214
183
573 1247 1437 216
Ukupno
27
229
2
545
ČUKARICA
STARI GRAD
SOPOT
SAVSKI VENAC
RAKOVICA
А09
Diarrhoea et gastroenteritis Druge zarazne bolesti
PALILULA
ŠIFRA
OBRENOVAC
MORBIDITETNA LISTA
NOVI BEOGRAD
OPŠTINE
1
888
646 1548 545
647 2436
U tabeli 11. data je distribucija obolele školske dece po beogradskim opštinama. Najviše obolelih javlja se u opštinama Čukarica i Rakovica, a najmanje u opštini Novi Beograd. Tabela 12. Starosna struktura obolelih i umrlih od <1 do 4 godine u Beogradu u 2012. godini ŠIFRA
OBOLJENJE
pol
SVEGA O
UKUPNO A02
Salmonellosis
AO3.1
Shigella flexneri
AO3.3
Shigella sonnei
A04.4
Infectio intestinalis per escher. C.
A04.5
Enteritis campylobacterialis
A04.6
Enteritis yersiniosa
A04.7
Enteritis clostridium difficile
A04.9
Infectio intestinalis, non spec.
A05.0
Intoxicatio allimmtaria staphyl.
A05.9
Intoxicatio allimentana, non spec.
A06.9
Dysenteria Amoebica
A07.1
Lambliasis
A07.2
Cryptosporidiasis
A09
Diarrhoea et gastroententis
SVEGA m ž m ž m ž m ž m ž m ž m ž m ž m ž m ž m ž m ž m ž m ž m ž
U
761 419 242 140 110 4 4
<1 O 87 48 39 14 11
1 2 60 39 1 3
14 9
2 6 7
1 1
24 28
1 3
1 11 4
1 U
O 117 60 57 16 17 3 2
DOBNE GRUPE 2 3 U O U O U 78 46 32 26 17
71 44 27 21 11
1
1
1 1 13 5 1 2
5 3
8 4
1 2
1 1
1
1
18 15
43
O 60 34 26 17 15
7 9
1 1 1 2 1
1
172 142
4
24 27
14 9
11 9
10 2
U
U tabelama 12. i 12a. prikazana je starosna struktura obolelih od akutnih zaraznih bolesti u 2012. godini na teritoriji grada Beograda. Tabele su rađene na osnovu pojedinačnih prijava. Radi se samo o bakterijskim uzročnicima. Tabela 12a. Starosna struktura obolelih i umrlih od 5 do 19 godine u Beogradu u 2012. godini OBOLJENJE
pol O
ŠIFRA
SVEGA m ž m ž m ž m ž m ž m ž m ž m ž m ž m ž m ž m ž m ž m ž m ž
UKUPNO A02
Salmonellosis
AO3.1
Shigella flexneri
AO3.3
Shigella sonnei
A04.4
Infectio intestinalis per escherichiam coli
A04.5
Enteritis campylobacterialis
A04.6
Enteritis yersiniosa
A04.7
Enteritis clostridium difficile
A04.9
Infectio intestinalis, non specificata
A05.0
Intoxicatio allimmtaria staphylococcica
A05.9
Intoxicatio allimentana, non specificata
A06.9
Dysentena Amoebica
A07.1
Lambliasis
A07.2
Cryptosporidiasis
A09
5
Diarrhoea et gastroententis
6 U
O
DOBNE GRUPE 7-9 10-14 U O U O U
15-19 O U
35 16 19 7 12
35 13 22 6 11
162 91 71 18 5
64 35 29 6 5 1
52 32 20 9 6
1 3 2
1 2
4 4
2 1
3
1
1
1
1 2 2
14 17
4 7
3
2
1 1
4 1
1
1
4 4
5 7
51 44
21 14
14 11
U tabeli 13. je dat prikaz broja lečene dece u stacionarnim uslovima, a prema starosnoj strukturi. Ukupno je na stacionarnom lečenju bilo 3.689 dece, a broj dana na lečenju je 36.156. Prosečno je svaki pacijent proveo 9,8 dana na stacionarnom lečenju. Radi se o pacijentima obolelim od svih zaraznih i parazitarnih bolesti. Tabela 13. Broj lečenih u stacionarnim uslovima u Beogradu u 2012. godini OBOLJENJA Zarazne i parazitarne bolesti
POL
SVEGA
lica SVEGA 3689 M 2022 Ž 1667
dana 36156 20437 15719
lica 195 91 104
44
<1 dana 1259 576 683
DOBNE GRUPE 1-6 7-14 lica dana lica dana 666 3134 177 1174 374 1709 96 697 292 1425 81 477
15-19 lica dana 158 1712 65 792 93 920
Procena epidemiološke situacije Na osnovu napred navedenih podataka može se zaključiti da epidemiološka situacija tokom 2012. godine, u odnosu na prethodne godine, ne pokazuje bitna odstupanja u odnosu na većinu akutnih zaraznih i parazitarnih bolesti i da je bila uobičajena. Iako na teritoriji Beograda, posebno u pojedinim delovima postoje brojni faktori rizika koji mogu uticati na pojavu i širenje zaraznih bolesta, zahvaljujući prvenstveno angažovanju i razvijenosti zdravstvene službe, epidemiološka situacija zaraznih bolesti bila je pod kontrolom.
45
6. ZAKLJUČAK
Akutna infektivna dijareja je jedna od najčešćih bolesti dece u celom svetu. Osim znaćajnog udela u mortalitetu i morbiditetu dece, vezuje se za ogromne materijalne troškove. Modernizacija života nije bitno uticala na smanjenje incidencije bolesti. Etiologija je najčešće virusna, a teške bakterijske infekcije koje zahtevaju primenu antibiotika srazmerno retke. Za efikasnu evaluaciju pacijenata i racionalnu primenu antibiotika neophodno je ispravno kliničko i dijagnostičko rasuđivanje, ali i poznavanje epidemiologije, etiologije i mogućnosti mikrobiološke dijagnostike akutnih infektivnih dijareja. Najčešći uzročnici oboljevanja dece od akutnog dijarealnog sindroma u 2012.godini (90%) su bili virusi (rotavirus, coxsackie virus, adenovirus i enterovirus). Većina slučajeva se zbrinjavalo ambulantno a slučajevi hospitalizacije su bili veoma retki i to su uglavnom deca do 1 godine starosti. Što se školske dece tiče, najčešće su takođe virusne infekcije. Broj obolelih je 5-6% van sezone, a u sezoni 30-40%.
46
7. LITERATURA
1.
Ignjatović M, Marković M, Sarjanović LJ. Infektivna dijareja u novorođenčadi. U: Marjanović B, urednik: Problemi u pedijatriji 1990. Beograd: Medicinska knjiga Beograd-Zagreb; str.301-14.
2.
Čobeljić M, Bojić I, Opačić D, Lepšanović Z, Lazić S. First documented case of enterocolitis in Yugoslavia caused by enterohaemorrhagic Escherichia coli. Vojnosanit. Pregl 2003; 60:493-6.
3.
Bogdanović R, Čobeljić M, Marković M, Nikolić V, Ognjanović M, Sarjanović L, Makić D. Haemolytic uraemic syndrome associated with Aeromonas hydrophilia enterocolitis. Pediatr Nephrol 1991; 5:293-5.
4.
Filipović D, Popović D. Akutni gastroenteritis. U: Ishrana zdrave i bolesne dece. Filipović D. Ed. 75-91. “Nauka”, Beograd, 1995.
5.
Petrović O, Virgilio de G, Stojanov Lj. Dijareja - Šta svaki lekar treba da zna. UNICEF, Beograd, 1996.
6.
Stojanov Lj. Akutna dijarealna bolest. U: Primarna zdravstvena zaštita majke i deteta. Banićević M. Ed. 94-9. Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije, Beograd, 1997.
7.
Gradski zavod za javno zdravlje Beograd, Statistički prikaz zdravstvene delatnosti u beogradu za 2012. godinu, Beograd, 2013. godina
8.
Gradski zavod za javno zdravlje Beograd, Izveštaj o realizaciji Programa zdravstvene zaštite stanovništva od zaraznih bolesti na teritoriji Beograda u periodu od 01.01. do 31.12.2013. godine, Beograd, mart 2014. godine
47
