COLEGIO PARTICULAR “ANTONIO FLORES” Carapungo. Calle Jaime Rold! N" ##$%& ' Gio(anni Calle!. Tel)*ono +&+#,-+ ui/o$E0uador
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DEPARTA DEPARTAMENTO MENTO DE CONSEJERÍA ESTUDIANTIL ESTUDIANTI L REGISTRO ACUMULATIVO GENERAL AÑO LECTIVO 201_ - 201_ No. CÓDIGO
1.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN/ INFORMACIÓN APELLIDOS Y NOMBRES DEL/ LA ESTUDIANTE: LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: (dd/mm/aa) DOMICILIO: SECTOR: CAMBIOS DE DOMICILIO: TELEFONOS:
2.- DATOS FAMILIARES: Nomb!" d! #o" Eda $ad!" d
Nomb! !$!"!%a%! #!-a#/ &*'dado/%*%o
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0 Esta casilla se completa solamente si el estudiante se encuentra bajo el cuidado de otra persona que no sean sus progenitores. progenitores.
3.- REFERENCIAS FAMILIARES FAMILIARES DEL/LA ESTUDIANTE: P!"oa" &o 1*'! '! !# !"%*d'a%!: (!"$!&','&a %oda" #a" $!"oa" 1*! &o,oma #a !"%*&%*a ,am'#'a)
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3.1 REFERENCIAS SOCIOECONÓMICAS GENERALES: I-!"o"/ !-!"o" d! #o" m'!mbo" d! #a ,am'#'a Pad! Mad! O%o" To%a# To%a# E-!"o" C!"#$#!%& "% '#'#%!"( Po$'a
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4.- DATOS DE SALUD: E# !"%*d'a%! %'!! a#-2 %'$o d! d'"&a$a&'dad:
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5.- DATOS ACAD6MICOS/ RENDIMIENTO ESCOLAR F!&3a d! '-!"o a #a I"%'%*&'+ !d*&a%'a d!
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5.1 DATOS ACAD6MICOS: A"'-a%*a" d! $!,!!&'a d!# !"%*d'a%!: A"'-a%*a" ! #a" 1*! 3a %!'do d','&*#%ad: D'-'dad!" a#&a5ada":
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7.- 8ISTORIA VITAL 7.1.- E9(*( ; P(* Edad d! #a mad!: A&&'d!%!" ! !# !mbaa5o:
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7.2.- D(& "%/ ( !#</( *%$#=! !($#": P!"o a# a&!:
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Edad ! 1*! !m$!5+ a &am'a: Edad a #a 1*! 3ab#+ $o $'m!a !5: P!7odo d! #a&%a&'a: Edad 3a"%a #a &*a# *%'#'5+ b'b!+: Edad ! 1*! a$!d'+ a &o%o#a !",7%!!":
7.3 E!>%*%"("%& "%&"% ( #!>(!$#( ?(&( ( ($(#"(" E,!m!dad!": A&&'d!%!": A#!-'a": C'*-7a": Pd'da" d! &oo&'m'!%o: O%o":
7.4
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