Agen Remineralisasi-OB Remineralisasi-OB (buku (buku evidence based based caries prevention) prevention) Abstrak Siklus demineralisasi dan remineralisasi perlu dikendalikan agar bisa mencegah penguraian jaringan gigi. gigi. Penggunaan Penggunaan produk fluoride fluoride khususnya khususnya konsumsi air floridated floridated dan penggunaan pasta gigi berfluoride, berikan penurunan signifikan risiko karies dengan cara yang hemat biaya. Fluoride juga telah digunakan sebagai agen pencegahan karies di pernis dan gel; selama beberapa dekade anti-fluoride propaganda mempertanyakan sektor publik dan gigi tentang keamanannya. Karena itu, itu Penting untuk membahas pro dan kontra terapi fluoride menggunakan bukti ilmiah. Baru-baru ini, sejumlah produk mengandung kalsium dan fosfat telah dilepas ke pasar - produk ini mengguna menggunakan kan berbagai teknologi dan miliki berbagai tingkat pembenaran berbasis bukti. Mekanisme aksi fluoride- dan teknologi berbasis kalsium akan dibahas secara rinci.
4.1 Pendahuluan Enamel gigi terdiri dari 95% mineral berat dan 86% volume, dengan sisanya adalah air, protein dan bahan organik lainnya. Proses karies gigi melibatkan periode kehilangan bersih dan perolehan mineral, dan kapan periode ini mendukung demineralisasi, lesi white spot awal muncul. Sementara lapisan permukaan tetap pada enamel, remineralisasi adalah mungkin, bahkan dengan mineral yang dapat dideteksi kerugian dalam dentin. Remineralisasi struktur gigi termineralisasi membutuhkan kalsium bioavailable Remineralisasi bioavailable dan fosfat terjadi. Pada orang yang sehat, ini disediakan oleh gratis dan ion yang terstabilisasi protein dalam air liur. Statherin dan protein yang kaya proline adalah kelompok protein utama yang terlibat. Oleh karena itu, jumlah remineralisasi mungkin dibatasi oleh jumlah kalsium dan fosfat dalam air liur, kecuali ekstrinsik sumber dimasukkan ke dalam lingkungan mulut.
4.2 Penyembuhan Enamel Gigi Demineral Enamel gigi adalah jaringan yang paling termineralisasi termineralisa si dan paling keras di dalam tubuh manusia [1]. Karakteristi Karakteristik k ini memungkin memungkinkan kan penguasaan dan ketahanan yang efektif terhadap atrisi dan abrasi yang melekat dalam kehidupan sehari-hari sehari-hari [1]. Enamel terutama terdiri dari najis garam kalsium fosfat, yaitu hidroksyapatit, fl uorapatite dan apatit berkarbonasi [2]. Distribusi anion dan kation yang berbeda di seluruh kristal matriks mempengaru mempengaruhi hi karakteristik fisik, difusi dan pembubaran apatit. Demineralisasi email karena proses karies terjadi setelah kariogenik polymicrobial biofi lm memetabolisme karbohidrat yang dapat difermentasi (khususnya sukrosa, glukosa dan fruktosa) dan mengeluarkan produk sampingan, yaitu asam laktat. Itu hipotesis plak ekologi yang diajukan oleh Marsh pada tahun 1994 [3] masih berlaku hingga hari ini meskipun peningkatan pemahaman kita tentang polimikroba baru-baru ini sifat dari biofilm plak supragingiva karena kemajuan besar dalam mikrobiomik. Hipotesis ini menjelaskan seberapa sering konsumsi karbohidrat yang dapat difermentasi menyebabkan transisi dari plakat komensal menjadi polymicrobial biofi lm didominasi oleh spesies aciduric dan
acidogenic termasuk streptococci, lactobacilli, bifi dobacteria dan Actinomyces [3 - 5]. Asam laktat, jika dalam konsentrasi yang cukup besar, menyebabkan inkersaturasi fluida plak di permukaan enamel dan di enamel cairan yang mengelilingi kristal enamel berkenaan dengan mineral email, memimpin untuk pembubaran enamel. Karena air liur dapat menyangga asam yang dihasilkan dan juga menyediakan kalsium dan fosfat fosfavailable selama periode tidak dapat difermentasi Karbohidrat, periode remineralisasi dapat terjadi. Oleh karena itu, cenderung ada bersepeda teratur demineralisasi dan remineralisasi, dan hanya ketika keseimbangan bersepeda ini bersandar ke sisi demineralisasi yang kehilangan mineral bersih terjadi dan lesi karies berkembang [6]. Setelah erupsi, gigi dimandikan dalam air liur dan cairan sulkus gingiva (ke a tingkat yang lebih rendah). Saliva terutama terdiri dari air, protein dan glikoprotein, mineral ion dan enzim dan memiliki peran dalam promosi remineralisasi dan pencegahan demineralisasi, lubrikasi, pencernaan, rasa, bantuan dengan formasi bolus dan fungsi antiviral, antijamur dan antibakteri. Air liur sehat adalah jenuh berkaitan dengan mineral gigi dan karena itu menyediakan lingkungan yang protektif untuk gigi [7]. Super taturasi air liur berkaitan dengan fase Ca 2+ dan PO 4 3− dipertahankan oleh kehadiran makromolekul protein yang menstabilkan seperti protein statherin dan proline-kaya. Saliva diekskresikan pada tingkat yang berbeda (0,3-0,4 ml / menit tidak distimulasi; 1,0-3,0 ml / menit dirangsang). Saliva yang dirangsang telah meningkatkan Ca 2+ (0,5-2,8 mmol / l tidak distimulasi; 0.2 –4.7 mmol / l dirangsang) dan PO 4 3− (2– 22 mmol / l tidak distimulasi; 1.5 – 25 mmol / l dirangsang) konsentrasi [7]. Penurunan aliran atau kualitas saliva memperlambat pemulihan pH plak dan saturasi sehubungan dengan mineral gigi setelah pemaparan asam dan karena itu meningkatkan risiko karies.
4.3 Fluorida Fluoride adalah intervensi utama untuk pencegahan karies gigi. The fluoration pasokan air publik telah dinilai sebagai salah satu publik yang paling signifikan langkahlangkah kesehatan di abad terakhir; Namun, ada batasan untuk metode ini pengiriman fluoride, karena ada pengurangan dalam perkembangan karies tetapi sedikit pengurangan dalam insiden [8]. Ion fluoride bertindak terutama dengan mengemudikan remineralisasi karena produk kelarutan perbedaan antara fl uorapatite dan hydroxyapatite dan dengan mengurangi kelarutan enamel dalam dua cara: (1) ion fluoride lebih stabil dalam kisi kristal dari pada ion hidroksida, dan (2) berinteraksi erat dengan ion kalsium pada permukaan kristal untuk membentuk CaF 2, membantu mempertahankan ion kalsium dan fluoride untuk mempromosikan remineralisasi. Pada tingkat pH yang umum ditemukan pada plak gigi yang secara aktif mengalami fermentasi, cairan plak mungkin undersaturated sehubungan dengan apatit enamel tetapi jenuh sehubungan dengan fl uorapatite, yang mengarah ke deposisi preferensial dari yang kurang soluble fl uorapatite [Ca 10 (PO 4) 6 F 2] untuk remineralisasi apatit enamel yang hilang [9]. Efektivitas fluoride untuk remineralise enamel dan memperoleh mineral bersih dibatasi oleh tingkat bioavailable Ca 2+ dan PO 4 3 [10]. Karena itu, seperti sebelumnya dinyatakan, jika periode demineralisasi lebih besar daripada remineralisasi, reservoir saliva Ca 2+ dan PO 4 3− telah habis, dan kehilangan bersih dari mineral enamel dapat terjadi, yang disebut karies keseimbangan [6]. Keterbatasan lain dari fluoride adalah ketekunan di mulut. Penggunaan sumber kalsium sekitar waktu paparan fluoride meningkatkan pembentukan CaF 2 dan mineral seperti kalsium-fluoride, oleh karena itu meningkatkan persistensi fluoride [11].
4.3.1 Metode Pengiriman untuk Fluorida 4.3.1.1 Air Efektivitas fluorasi air dalam mencegah karies tidak bisa dibantah. Baru baru ini laporan dari Inggris mengindikasikan bahwa keberadaan F di air hampir separuh rumah sakit penerimaan karena karies gigi [12]. Dua puluh enam studi mengevaluasi efeknya cairan air dan karies gigi pada anak-anak yang berusia 5 –14 tahun ditemukan perbedaan signifikan rata-rata yang jauh lebih besar di mana kisaran perubahan rata-rata dalam pembusukan, gigi primer / permanen yang hilang dan terfiksir adalah 0,5-4,4 (2,25) gigi, dan proporsi anak-anak bebas karies adalah 5-64% (14,6%; rentang interkuartil). 5,05 –22,1%) [13]. Dalam kebanyakan kasus, fluoride ditambahkan pada konsentrasi 0,7-1,2 ppm, dengan rekomendasi terbaru di AS menyarankan 0,7 ppm sebagai konsentrasi untuk air fluoration [14]. Pengaruh air berfluorida dalam mencegah karies gigi adalah sebagian besar dikaitkan dengan dosis rendah topikal memberikan penghambatan demineralisasi dan meningkatkan remineralisasi. Air muka air masyarakat dinamakan oleh Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC) sebagai salah satu kesehatan masyarakat yang besar inisiatif dari abad kedua puluh.
4.3.1.2 Susu, Gula dan Garam yang di-fluoridasi Ada bukti terbatas yang berkaitan dengan fluoridasi susu, gula dan garam [15, 16]. Ulasan sistematis menyoroti kurangnya bukti berkualitas tinggi, terutama untuk garam dan fluoridasi gula. Rekomendasi diet dalam menurunkan jumlah mengkonsumsi garam dan gula untuk kesehatan secara keseluruhan memiliki kontroversi juga. Bukti untuk susu fluoride dan efeknya pada pengalaman karies agak lebih kuat, dengan penelitian pada anak-anak sekolah menunjukkan pengurangan substansial dalam peningkatan karies; Namun, lebih lanjut jalur terkontrol acak berkualitas tinggi (RCT) diminta untuk membuktikan bukti yang ada [16].
4.3.1.3 Suplemen: Tablet, Tetes, Lozenges dan Permen Karet Seperti halnya banyak jenis pemberian fluoride, bukti yang terkait dengan penggunaan tablet, tetes, tablet hisap dan permen karet dan efeknya pada pengalaman karies terbatas, terutama oleh kualitas penelitian yang ada [17]. Banyak dari suplemen ini penelitian dilakukan sebelum meluasnya penggunaan pasta gigi berfluoride, dan begitu penurunan yang dilaporkan dalam peningkatan karies perlu dipertimbangkan dalam konteks paparan fluoride yang berbeda dan penurunan yang dihasilkan dalam keseluruhan efikasi dari suplemen [17]. Masalah fl uorosis dan konsumsi produk fluoride selama perkembangan gigi juga harus dipertimbangkan. Dental karies bukan penyakit defisiensi fluoride tetapi kerusakan yang didorong oleh perilaku jaringan keras gigi (enamel, dentin dan sementum). Bukti ilmiah menunjukkan keefektifan penggunaan topikal dari fluoride dan dengan efek samping yang diketahui asupan sistemik; perlunya penggunaan sistemik fluoride kehilangan kepentingannya dalam pencegahan karies.
4.3.1.4 Pasta gigi Penggunaan pasta gigi berfluoride harus didorong pada semua individu yang berisiko mengembangkan karies. Pasta gigi fluoride adalah biaya yang efektif dan mudah dipatuhi metode mencegah perkembangan lesi karies, dengan peningkatan efikasi sebagai konsentrasi fluoride meningkat [18]. Sedikit perbedaan telah ditentukan antara jenis fluoride dalam pasta gigi, yaitu antara natrium dan fluoride stannous dan sodium monofl
uorophosphate; Namun, ini mungkin bukan karena kurangnya perbedaan yang nyata tetapi kesulitan dalam membangun uji coba klinis acak yang sesuai, seperti Diperkirakan ukuran sampel yang sangat besar diperlukan, biaya terkait dan keandalan metode deteksi karies digunakan. Ada beberapa keraguan yang dilemp arkan pada efisiensi pasta gigi ‘kekuatan anak-anak’ 500 ppm dalam mencegah karies pada anak -anak yang berisiko [19]. Baru-baru ini, American Dental Association menerbitkan pedoman yang menunjukkan anak-anak beresiko harus menggunakan pasta gigi dengan kekuatan orang dewasa, seperti yang ditunjukkan oleh bukti bahwa ini adalah metode pencegahan karies yang efektif, meskipun meningkatkan risikonya Fluorosis ringan pada mereka di bawah 2 tahun [20]. Semakin banyak bukti menunjukkan bahwa rendah atau pasta gig i ‘kekuatan anak-anak’ tidak efektif dalam mencegah karies saat dibandingkan dengan kekuatan orang dewasa, dan oleh karena itu jika seorang anak berisiko tinggi, sebuah smear of pasta kekuatan dewasa harus direkomendasikan. Diskusi dengan orang tua tentang pentingnya meludahkan residu pasta dan membatasi menelan untuk meminimalkan risiko pengembangan fluorosis penting. Resep 1,1% fluoride (5000 ppm) - mengandung pasta gigi telah terbukti efektif, mempromosikan remineralisasi karies akar pada orang dewasa [21].
4.3.1.5 Pembersihan Mulut dan Gel Bukti untuk efek penggunaan gel fluoride dan obat kumur pada karies Pengalaman menunjukkan bahwa ada efek pencegahan dari penggunaannya dalam permanen pertumbuhan gigi [22, 23]. Bukti efektivitas mereka dalam pertumbuhan gigi primer terbatas, dan risiko fl uorosis akibat menelan secara tidak sengaja juga harus dipertimbangkan pada usia muda anak-anak karena ketidakmampuan mereka untuk meludah secara efektif [22]. Setiap hari (0,05% NaF - 226 ppm) atau mingguan (0,2% NaF - 904 ppm) penggunaan larutan kumur biasanya diterima sebagai metode tambahan untuk penggunaan pasta gigi berfluoridated, dan bukti dari efek komparatif dan aditif terbatas karena heterogenitas yang ada Basis bukti [23]. Dilaporkan bahwa pasien lebih cenderung menggunakan fluoride pasta gigi lebih teratur daripada bilas mulut, sehingga dokter mungkin ingin mempertimbangkan Fakta ini ketika mereka menetapkan rejimen pencegahan [23]. Gel (acidulated phosphate fl uoride (APF) mengandung 1,23% F - 12,300 ppm atau netral 2% NaF 9040 ppm) dapat diterapkan secara profesional dengan pengisapan selama 4 menit dan dengan frekuensi aplikasi (dua kali atau setiap 3 bulan) terkait untuk risiko karies pasien yang lebih tua dari 6 tahun [22, 24, 25]. 4.3.1.6 Varnish Fluoride varnish menyediakan metode penerapan spot dari fluoride konsentrasi tinggi ke area risiko. Pernis terdiri dari beberapa komponen yang mencakup sebuah rosin alkohol atau dasar resin, dengan fl avouring dan sering sodium fluoride (5%, 22.600 ppm F) yang sangat cepat dengan kontaminasi saliva. Penggunaan fluoride varnish mengandung 22,600 ppm F pada anak-anak memiliki efek pencegahan yang besar pada karies. Ada respon dosis / frekuensi untuk varnish yang diterapkan satu kali per tahun dibandingkan dengan dua kali per tahun, dengan peningkatan frekuensi aplikasi hingga empat kali per tahun mengurangi risiko karies [24, 26]. Baru-baru ini, varnish mengandung kalsium yang tersedia secara hayati dan fosfat telah dilepaskan yang berpotensi meningkatkan keefektifannya pernis dengan menyediakan ion untuk meningkatkan remineralisasi; namun terbatas bukti uji klinis ada saat ini untuk menunjukkan superioritas atas 'pernis tradisional' [27, 28]. Penerapan varnish memiliki efek minimal pada fluoride plasma konsentrasi bila
dibandingkan dengan gel fluoride dan karena itu menyediakan aman metode ‘aplikasi spot’ pada anak-anak yang lebih muda dari 6 tahun juga [24]. 4.3.2 Batasan Efikasi Fluorida: Kalsium dan Fosfat Sumber intrinsik Ca 2+ dan PO 4 3− berasal dari saliva, struktur gigi terlarut dan, pada tingkat yang lebih rendah, cairan sulkus gingiva, dan oleh karena itu untuk mendapatkan remineralisasi bersih, aksi fluoride dibatasi oleh jumlah Ca2 + saliva dan PO 4 3− yang tersedia [29]. Peningkatan konsentrasi Ca 2+ juga mempertahankan fluoride oleh bridging kalsium. Oleh karena itu, suplementasi kalsium dan fosfat tersedia secara hayati ke dalam rongga mulut, terutama di biofi lm, memiliki potensi untuk secara signifikan menurunkan demineralisasi email dan meningkatkan remineralisasi. Keterbatasan utama menambahkan kalsium ke lingkungan mulut adalah kelarutan yang rendah dari sebagian besar kalsium garam, yang berarti bahwa kalsium ionik mudah membentuk senyawa di dalam mulut, membatasi bioavailabilitasnya.
4.3.3 Keamanan Fluorida Fluorida sehubungan dengan pencegahan karies telah dipelajari selama lebih dari 70 tahun, dan bukti ini menunjukkan penggunaan fluoride aman, hemat biaya dan bermanfaat tambahan untuk metode pencegahan karies [30]. Fluorida telah dikaitkan dengan banyak sistemik gangguan selama bertahun-tahun seperti osteoporosis, kanker tulang dan menurun kecerdasan antara lain. Telaah yang ketat terhadap bukti yang mendukung ini klaim, bagaimanapun, tidak menemukan bukti yang kuat untuk menunjukkan bahwa fluoride adalah segalanya tapi aman [13]. Enamel fluorosis adalah hasil dari efek konsentrasi tinggi fluoride pada pembentukan enamel. Lesi enamel fluoride difus dan hipomineral dalam alam, mengikuti garis perkembangan dari enamel [31]. Ini berbeda dari demarkasi lesi hipomineralisasi seperti pada hipomisan gigi seri molar. Dalam beberapa kasus yang lebih parah, bisa terjadi pitting dan gangguan email; namun, ini bersifat posteruptif dan bukan hipoplasia [32]. Patogenesis dari Fluorosis berhubungan dengan retensi protein yang buruk atau tidak terdegradasi dari amelogenesis dalam fase pascasekresi dan efek yang ditimbulkan oleh protein yang dipertahankan ini kandungan mineral enamel dan penampilan [31]. Efeknya berhubungan dengan pengaruh langsung bahwa fluoride memiliki proses mineralisasi dan enzim pengaturan kalsium. Tampaknya ada spektrum presentasi, dengan kemungkinan ‘akut’ efek paparan fluoride dosis -terkait serta efek konsentrasi yang lebih rendah kronis, jadi waktu kerentanan khusus sulit untuk diidentifikasi [31]. Ada yang signifikan hubungan dosis-respons di mana prevalensi fl uorosis pada air-fluoride konsentrasi 1,0 ppm adalah 48%, dimana 12% dari kasus mewakili estetika perhatian [13]. Penelanan fluoride harus dibatasi pada anak-anak selama amelogenesis permanen pertumbuhan gigi terutama usia 2-4 tahun untuk insisivus anterior ke tingkat yang meminimalkan pembentukan enamel fluoride; oleh karena itu, metode aplikasi topikal disukai [33]. Namun, dalam kasus-kasus berisiko tinggi di mana faktor risiko karies lainnya tidak dapat diubah dengan mudah, kadang-kadang risiko fluoride enamel lebih berat oleh efek pencegahan dari produk-produk dewasa yang terkonsentrasi, dan lapisan smear pasta gigi dewasa dapat digunakan setelah diskusi tentang 'pro dan kontra' dengan pengasuh anak [34].
4.4 Remineralisasi Biomimetik Mineralisasi biomimetik dan remineralisasi termasuk metode yang meniru alam sehubungan dengan mineralisasi ulang [35]. Ini terdiri dari teknologi itu
melibatkan protein yang menstabilkan ion kalsium dan fosfat serta mengendalikan mineralisasi proses. Ada dua teknologi komersial utama yang terkait dengan ini pengklasifikasian - kasein phosphopeptide kalsium fosfat amorf (CPP- ACP; Recaldent ™; Recaldent Pty Ltd, Singapura) dan Curodont ™ (Credenti s AG, Windisch, Swiss); Namun, teknologi lain yang melibatkan kalsium dan / atau fosfat juga akan dibahas. 4.4.1 Casein Phosphopeptide: Amorf Calcium Phosphate CPP-ACP memiliki aktivitas antikariogenik yang dilaporkan secara in vitro, hewan dan manusia in situ dan dalam eksperimen in vivo dan RCT [36]. CPP memiliki kemampuan untuk menstabilkan Ca 2+ dan PO 4 3− dalam larutan metastabil. Melalui aksi beberapa terfosforilasi residu serin, CPPs mengikat untuk membentuk nanoclusters dari ion kalsium dan fosfat mencegah pertumbuhan mereka ke ukuran kritis yang diperlukan untuk nukleasi dan selanjutnya kristalisasi [36]. Kompleks ini mengikat aktivitas biofi lm dan buffer Ca2 + dan PO 4 3− di biofi lm fl uid pada permukaan gigi, membentuk lingkungan yang jenuh dengan menghormati fase kalsium dan fosfat termasuk mineral gigi, menghambat demineralisasi dan mengarahkan remineralisasi ke gradien konsentrasi. CPP juga mengikat dinding sel Streptococcus mutans, dengan ikatan CPP menjadi dua kali kekuatan kalsium dan karenanya menyediakan sumber kalsium dan fosfat dalam cairan hayati dan juga memperlambat difusi dan selanjutnya kehilangan kalsium [36]. Ketaatan S. mutans dan S. sobrinus dalam biofi lm dan ke hydroxyapatite juga berkurang secara signifikan oleh CPP-ACP, menurunkan proporsinya dari mutans streptococci [37]. Sejumlah penelitian telah melaporkan efektivitas CPP-ACP dalam inhibisi in vitro demineralisasi email dan dentin dan juga promosi remineralisasi in vitro lesi bawah permukaan email (ESL). Hasil serupa telah diperoleh in situ, dengan CPP-ACP mendorong remineralisasi ESL dengan pengiriman dengan mengunyah permen karet, mulut bilas, creme atau permen [36].
Ketika CPP-ACP disampaikan dalam kombinasi dengan fluoride (CPP-ACFP), yang efek potensiasi dari fluoride pada remineralisasi enamel secara signifikan meningkat [29, 38]. Menariknya, fluoride tidak terkonsentrasi di luar 'hypermineralised' lapisan permukaan seperti biasanya dilaporkan tetapi menyebar ke seluruh kedalaman CPPACP / ESL fremineralisasi [36, 38]. Mekanisme yang diusulkan adalah CPP menstabilkan Ca2 +, PO 4 3− dan F-ion pada permukaan enamel dalam rasio molar yang benar sebagai nanoclusters electroneutral memungkinkan difusi dalam ke dalam ESL menurunkan konsentrasi gradien selanjutnya membentuk fl uorapatite. Remineralisasi ESL adalah terbesar ketika CPP-ACP dan CPP-ACFP dikirim pada pH 5.5 yang dapat diperoleh ketika CPP-ACP / F bersentuhan dengan plak asam [36, 38]. Itu remineralisasi mendalam diperoleh setelah CPP-ACP / F terpapar empat kali per hari selama 14 hari diilustrasikan pada Gambar 4.1.
Fitur lain dari kalsium stabil dan ion fosfat adalah pengurangan dalam reaktivitas fluoride pada permukaan lesi white spot. Seperti yang bisa dilihat di Gambar 4.1, Tooth Mousse (TM; GC Corp, Tokyo, Jepang) dan Tooth Mousse Plus (TMP; GC Corp, Tokyo, Jepang) lesi memiliki remineralisasi mendalam tanpa jelas lapisan permukaan yang relatif hypermineralisasi, sedangkan produk yang tidak distabilkan (Clinpro, Neutrafl uor 5000 dan 1000 ppm NaF) semuanya menunjukkan fluoride yang signifikan pengembangan lapisan permukaan terkait konsentrasi, selanjutnya membatasi lebih lanjut difusi ionik ke dalam tubuh lesi dan oleh karena itu menghambat lesi kembali ke penembusan cahaya. Ini terjadi
karena reaktivitas ion fluoride di hadapan kalsium dan fosfat, langsung mengendap di permukaan enamel. Dengan stabilisasi melalui CPP, nanoclusters CPOC-ACFP electroneutral dapat berdifusi ke dalam lesi; Ca2 + dan PO4 3− berdisosiasi untuk mempertahankan kesetimbangan ionik dan kemudian mendepositkannya void dalam kristal enamel demineralisasi menggunakan kristal demineralisasi ini sebagai template mereka untuk pertumbuhan kristal anisotropik. Jaringan dentin juga memiliki kemampuan untuk remineralisasi oleh CPP-ACP / F; namun, bukti lebih lanjut diperlukan untuk mendukung penelitian awal ini [39].
4.4.2 Self-Assembling Peptida P11-4 Baru-baru ini, P11-4 (Curodont) merakit sendiri telah diproduksi meniru struktur protein yang terlibat dalam mengendalikan presipitasi mineral di amelogenesis. Peptida ini diklaim membentuk larutan viskositas rendah yang harus menembus porositas lesi white spot dan kemudian berubah struktur dengan menurun pH untuk membuat situs untuk nukleasi dan pengendapan mineral gigi [40 - 43]. ini sulit untuk memahami alasan untuk template mineralisasi tambahan dalam lesi karies awal yang tidak berevolusi dengan banyaknya apinit demineralisasi kristal bertindak sebagai situs nukleasi untuk remineralisasi. Faktor pembatas laju untuk remineralisasi adalah difusi ion kalsium, fosfat dan fluoride ke dalam lesi, bukan deposisi mereka ke dalam rongga kristal. Lebih jauh, beberapa penulis telah menyarankan bahwa protein template residual dari enamel hipomineral bisa benar-benar menghambat mineralisasi dengan memblokir situs pengendapan dan mengurangi difusi ion ke dalam lesi, dengan beberapa penulis menunjukkan situasi serupa pada lesi karies [44 - 46]. Namun demikian, beberapa penelitian klinis awal telah menunjukkan peningkatan dalam penampilan lesi white spot setelah aplikasi produk; namun, lebih banyak lagi penelitian klinis yang kuat dengan kontrol yang tepat diperlukan untuk mengukur perubahan mineral dalam lesi ini dan menghubungkannya secara spesifik dengan kehadiran perakitan diri peptida.
4.4.3 Arginin Arginine telah ditambahkan ke pasta gigi selain fluoride sebagai tambahan untuk pencegahan dan remineralisasi lesi karies, terutama ketika disampaikan dengan kalsium mengandung tempel [47]. Beberapa penelitian menunjukkan manfaat dengan penambahan arginin; Namun, mekanisme aksi masih sedikit tidak jelas, dengan peningkatan dalam pH plak, mekanisme kemungkinan melalui produksi basa oleh bakteri arginolitik [48 50]. Dalam komentar baru-baru ini di British Dental Journal, sebuah tantangan bagi validitas dari hasil penelitian ke dalam pasta gigi yang mengandung arginin dibuat, jadi sampai masalah ini teratasi, hasil saat ini harus ditafsirkan dengan hati-hati [51].
4.4.4 Teknologi Remineralisasi Non-peptida Berbasis Kurangnya agen stabilisasi untuk mencegah pengendapan kalsium fosfat garam setelah konsentrasi saturasi ion tercapai di plak atau di permukaan gigi adalah kelemahan utama dari teknologi non-peptida ini. Ini karena itu membatasi ketersediaan kalsium ionik dan fosfat untuk produk yang tidak distabilkan di permukaan gigi karena curah hujannya yang cepat, kemudian membatasi potensi remineralisasi, yang hanya ada sedikit bukti [52]. Karena keterbatasan ini, teknologi
ini terutama terbatas pada pengendapan permukaan, terutama di kehadiran fluoride. Mekanisme ini, bagaimanapun, telah dilaporkan menurun sensitivitas dentin. 4.4.4.1 Amorphous Calcium Phosphate (ACP®; American Dental Association Foundation, Chicago, IL, USA) Amorf kalsium fosfat (ACP®; American Dental Association Foundation, Chicago, IL, USA) - produk ini didasarkan pada pencampuran dua solusi, yang mengandung ion fosfat (K 4 P 2 O 7) dan ion kalsium lainnya (CaNO 3), setelahnya ada pengendapan kalsium dan garam fosfat, termasuk hidroksiapatit permukaan gigi [53]. Ada bukti efikasi dalam remineralisasi karies akar secara klinis setelah satu tahun, tetapi efek remineralisasi ketika ditambahkan ke pemutihan agen tidak pasti dalam penelitian in vitro [54, 55]. 4.4.4.2 Novamin ® (GSK, Middlesex, UK) Novamin ® (GSK, Middlesex, UK) adalah natrium kalsium fosfosilikat kaca bioaktif terdiri dari 45% SiO 2, 24,5% Na 2 O, 24,5% CaO dan 6% P 2 O 5. Kalsium dan ion fosfat dilepaskan dari kaca bioaktif saat bersentuhan dengan air di air liur dan lapisan endapan kalsium fosfat; kemungkinan hidroksyapatit terkarbonasi terbentuk pada permukaan pembenihan setelah saturasi tercapai [53]. Produk membentuk lapisan presipitat pada permukaan gigi, membuatnya efektif sebagai desensitis agen [56]. Ada bukti klinis terbatas dari keampuhannya sehubungan dengan remineralisasi lesi email. 4.4.4.3 Tricalcium Phosphate (TCP®; 3MEspe, MN, USA) Tricalcium phosphate (TCP®; 3MEspe, MN, USA) didasarkan pada tricalcium yang sulit larut fosfat yang telah digiling menjadi partikel kecil dan kemudian dilapisi dengan natrium laurel sulfat untuk mengisolasi kalsium fosfat dari fluoride dalam produk perawatan mulut yang ditambahkan. Jumlah TCP yang ditambahkan ke produk perawatan mulut biasanya sangat kecil dan didefinisikan sebagai 'jumlah katalitik'. Bukti yang diterbitkan untuk remineralisasi terbatas; Namun, beberapa pemulihan dalam kekerasan permukaan enamel memiliki telah dilaporkan setelah tantangan asam in vitro, kemungkinan besar berkaitan dengan presipitasi permukaan [57]. Sebuah studi in-situ baru-baru ini belum mengkonfirmasi pelepasan kalsium bioavailable fosfat atau remineralisasi lesi bawah permukaan email dengan teknologi ini [58].
4.5 Saran untuk Penggunaan Klinis dan Rumah Penggunaan produk fluoride sebagai andalan pencegahan karies harus diprediksi pada risiko karies, karakteristik lesi, akses ke air retikulasi berfluorida dan kepatuhan. Untuk anak-anak dan orang dewasa, pasta gigi berfluoride adalah biaya yang efektif dan produk yang efisien. Konsentrasi fluoride dalam pasta gigi yang digunakan harus mencerminkan risiko karies - pada anak- anak berisiko rendah, kekuatan ‘anak’ (500 ppm F) produk cocok. Anak-anak yang berisiko lebih tinggi akan mendapat manfaat dari konsentrasi orang dewasa yang lebih tinggi, dengan jumlah yang digunakan terbatas pada smear di sikat untuk bayi mengurangi konsumsi. Orang dewasa dengan risiko rendah hingga sedang harus menggunakan produk dengan 1000 – 1450 ppm F, dengan mereka yang berisiko tinggi menggunakan pasta gigi 5000 ppm F (jika tersedia). Gigi harus disikat dua kali sehari tanpa pembilasan pasca sikat gigi yang kuat. Penggunaan produk fluoride harus dengan hati-hati pada anak-anak (3 tahun) usia dan lebih muda) karena sebagian besar produk ditelan, sehingga hanya digunakan dalam situasi dimana manfaat lebih besar daripada risiko dan setelah berdiskusi dengan orang tua. Fluoridated mouth rinses menyediakan beberapa fraksi pencegahan tambahan; namun, ini berkurang ketika digunakan bersama dengan pasta gigi berfluoridated. Harus berkumur terjadi antara waktu menyikat untuk meningkatkan konsentrasi luideum dan saliva untuk memaksimalkan efek pencegahan. Konsentrasi bilas mulut (220 ppm – 900 ppm) harus mencerminkan resiko karies. Bilas mulut sebaiknya tidak digunakan pada anak-anak yang tidak dapat melebar secara efektif karena menelan akan meningkatkan risiko fluorosis. Gel fluorida dapat digunakan dalam pengaturan klinis dan memiliki pencegahan yang sedikit lebih rendah effi cacy dari pernis [59, 60]. Namun, gel membutuhkan penggunaan baki dan akses ke suction untuk membatasi konsumsi, sehingga membatasi konteks di mana mereka bisa digunakan dengan biaya efektif.
Pernis fluoride adalah produk yang efektif untuk 'aplikasi spot' ke situs-situs berisiko karena konsentrasi F tinggi (22.600 ppm F) dan persistensi dan dapat digunakan untuk anak muda. Frekuensi aplikasi harus mencerminkan risiko, dengan empat kali per tahun menjadi paling efektif pada individu yang berisiko tinggi. Penggunaan produk gratis seperti yang mengandung kalsium dan fosfat, seperti produk fluoride, harus berhubungan dengan risiko karies. Basis bukti untuk efikasi klinis sehubungan dengan remineralisasi karies untuk bahan aktif juga harus diperhitungkan, dan ketika ini dilakukan, penggunaan CPP-ACP adalah hanya produk yang dapat direkomendasikan saat ini. Produk paling mudah diakses secara komersial adalah Tooth Mousse® / MI Paste® (GC Corp, Tokyo, Jepang), dengan fluoride produk juga tersedia (Tooth Mousse® Plus / MI Paste® Plus; 900 ppm F); itu nama komersial dari produk serupa bervariasi tergantung pada negara penjualan. Ini produk direkomendasikan untuk aplikasi manual satu kali per hari - biasanya setelah menyikat sebelum tidur - meningkatkan persistensi mulut karena penurunan nokturnal aliran saliva / izin oral.
4.6 Catatan Akhir Kesimpulannya, pencegahan karies adalah tujuan utama untuk pasien kami. Itu penilaian risiko karies pasien dan bagaimana hal ini berkaitan dengan penggunaan remineralisasi produk harus berhubungan dengan basis bukti produk mengenai efisiensi dan kemungkinan mereka digunakan oleh pasien, biasanya berkaitan dengan kemudahan penggunaan, frekuensi penggunaan, rasa, dan biaya. Fluorida masih merupakan produk pertama yang perlu dipertimbangkan; Namun, itu efektivitas t erbatas sehubungan dengan ketersediaan enamel 'blok bangunan', bioavailable kalsium dan ion fosfat. Penambahan bioavailable kalsium dan fosfat memungkinkan proses remineralisasi ditingkatkan, menguntungkan mereka yang berisiko karies meningkat atau yang membutuhkan remineralisasi lebih cepat dari email. Secara klinis, penggunaan produk harus berhubungan dengan situasi klinis. Menurun risiko karies adalah langkah pertama - karena itu, pertimbangan diet, efisiensi kebersihan mulut dan frekuensi, penggunaan produk fluoride seperti pasta gigi (+/- rinse) dan kepatuhan adalah penting. Semua faktor ini harus dilihat dalam konteks saliva aliran dan kualitas sebagai penentu penentu risiko karies dan kemampuan untuk remineralisasi lesi karies, karena saliva menyediakan sumber intrinsik protein-stabil kalsium dan fosfat. Singkatnya, perawatan biomimetik karies gigi tidak hanya bergantung pada 'produk menggunakan 'tetapi juga identifikasi dan modifikasi faktor risiko karies dari individu. Dokter harus menggunakan basis bukti untuk menginformasikan keputusan mereka produk untuk digunakan di klinik dan untuk pasien yang akan digunakan di rumah.
