ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA y de organizaciones de Atención de la Salud
ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA y de organizaciones de Atención de la Salud Jorge D. Lemus, Valentín Aragües y Oroz, María Carmen Lucioni y colaboradores
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Jorge Daniel Lemus Administración hospitalaria y de organizaciones de Atención de la Salud Jorge Daniel Lemus; Valentín Aragües y Oroz; María Carmen Lucioni DHG5RVDULR&RUSXV/LEURV0pGLFRV\&LHQWt¿FRV S[FP ISBN 978-950-9030-79-4 6DOXG3~EOLFD,$UDJHV\2UR]9DOHQWtQ,,/XFLRQL0DUtD&DUPHQ,,,7tWXOR CDD 614 DERECHOS RESERVADOS &RUSXV(GLWRULDO\'LVWULEXLGRUD
[email protected] [email protected] www.corpuslibros.com 6XLSDFKD7HO)D[ 6/5. 5RVDULR$UJHQWLQD )RWRGHWDSD$FWLYLGDGHVSULPLWLYDVGHDGPLQLVWUDFLyQHQOD$VLVWHQFLD3~EOLFDFLUFD ISBN: 978-950-9030-79-4 Editores: Esteban Oscar Mestre 7LUDGDHMHPSODUHV 6HWHUPLQyGHLPSULPLUHQVHSWLHPEUHGH Rosario - Argentina
No está permitida la reproducción total o parcial de esta REUDQLVXWUDWDPLHQWRRWUDQVPLVLyQSRUFXDOTXLHUPHGLR RPpWRGRVLQDXWRUL]DFLyQHVFULWDGHOD(GLWRULDO
NOTA /D 0HGLFLQD HV XQD FLHQFLD HQ FRQVWDQWH GHVDUUROOR &RQIRUPH VXUMDQ QXHYRV FRQRFLPLHQWRV VH UHTXHULUiQ FDPELRVGHODWHUDSpXWLFD/RVDXWRUHV\ORVHGLWRUHVVHKDQHVIRU]DGRSDUDTXHORVFXDGURVGHGRVL¿FDFLyQ PHGLFDPHQWRVDVHDQSUHFLVRV\DFRUGHVFRQORVHVWDEOHFLGRVHQODIHFKDGHSXEOLFDFLyQ6LQHPEDUJRDQWHORV SRVLEOHVHUURUHVKXPDQRV\FDPELRVHQODPHGLFLQDQLORVHGLWRUHVQLFXDOTXLHURWUDSHUVRQDTXHKD\DSDUWLFLSDGR HQODSUHSDUDFLyQGHODREUDJDUDQWL]DQTXHODLQIRUPDFLyQFRQWHQLGDHQHOODVHDSUHFLVDRFRPSOHWD &RQYHQGUtD UHFXUULU D RWUDV IXHQWHV GH GDWRV SRU HMHPSOR \ GH PDQHUD SDUWLFXODU KDEUi TXH FRQVXOWDU OD KRMDGHLQIRUPDFLyQTXHVHDGMXQWDFRQFDGDPHGLFDPHQWRSDUDWHQHUFHUWH]DGHTXHODLQIRUPDFLyQGHHVWD obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su DGPLQLVWUDFLyQ(VWRHVGHSDUWLFXODULPSRUWDQFLDFRQUHVSHFWRDIiUPDFRVQXHYRVRGHXVRQRIUHFXHQWH7DPELpQ deberá consultarse a los organismos de control de medicamentos de cada país para obtener información sobre ORVYDORUHVQRUPDOHV\PHGLFDPHQWRVSHUPLWLGRVRUHFRPHQGDGRV
AUTORES PROF. DR. JORGE DANIEL LEMUS 0pGLFR'RFWRUHQ0HGLFLQD\HQ6DOXG3~EOLFD 3RVGRFWRUDGRHQHO4XHHQV0HGLFDO&HQWHU7KH8QLYHUVLW\RI1RWWLQJKDP)HOORZVKLS %ULWLVK&RXQFLO,QJODWHUUD 3URIHVRU7LWXODUGH(SLGHPLRORJtD)DFXOWDGGH0HGLFLQD86$/ 3URIHVRU5HJXODU7LWXODUGH6DOXG3~EOLFD)DFXOWDGGH0HGLFLQD8%$ 3URIHVRU7LWXODUGH6DOXG3~EOLFD'LUHFWRUGHO'HSDUWDPHQWRGH6DOXG&RPXQLWDULD \GHOD'LSORPDWXUDHQ(SLGHPLRORJtD)DFXOWDGGH&LHQFLDVGHOD6DOXG8&(6 'LUHFWRUGHOD0DHVWUtDHQ$GPLQLVWUDFLyQGH6HUYLFLRVGH6DOXG8&(6 6HKDGHVHPSHxDGRFRPR'LUHFWRU*HQHUDO$GMXQWRGHÈUHDV3URJUDPiWLFDV0&%$ \6XEVHFUHWDULRGH(VWDGRGH3URJUDPDV3ULRULWDULRV06$6 ,QYHVWLJDGRUGHO&21,&(7 'LUHFWRUGHO'HSDUWDPHQWRGH6DOXG3~EOLFD)DFXOWDGGH0HGLFLQD8%$ Presidente de la Sociedad Argentina de Administración de Organizaciones de Atención GHOD6DOXG\6DOXG3~EOLFD$0$ Director del Hospital General de Agudos Juan A. Fernández*&$%$ En la actualidad Ministro de Salud del Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires
PROF. DR. VALENTÍN ARAGÜES Y OROZ 0pGLFR'LSORPDGRHQ(SLGHPLRORJtD\HQ6DOXG3~EOLFD (VSHFLDOLVWDHQ&DUGLRORJtD(O6DOYDGRU\0HGLFLQD6DQLWDULD$0$ 0DJtVWHUHQ$GPLQLVWUDFLyQGH6HUYLFLRVGH6DOXG8&(6 'LSORPDGRHQ'LUHFFLyQGH(PSUHVDVGH6DOXG3URJUDPD',5(6 8QLYHUVLGDG$XVWUDO 3URIHVRU7LWXODUGHOD0DHVWUtDHQ$GPLQLVWUDFLyQGH6HUYLFLRVGH6DOXG8&(6 3URIHVRUGHOD&iWHGUDGH(SLGHPLRORJtD)DFXOWDGGH0HGLFLQD86$/ 'RFHQWH$XWRUL]DGRGH6DOXG3~EOLFD3URIHVRUGHO'HSDUWDPHQWRGH6DOXG3~EOLFD)DFXOWDGGH0HGLFLQD8%$ 0LHPEURGHOD&RPLVLyQ'LUHFWLYD6RFLHGDG$UJHQWLQDGH$GPLQLVWUDFLyQGH2UJDQL]DFLRQHV GH$WHQFLyQGHOD6DOXG\6DOXG3~EOLFD&DStWXORGH(SLGHPLRORJtD$0$ 0pGLFRGHOÈUHD3URJUDPiWLFD+RVSLWDO*HQHUDOGH$JXGRVJuan A. Fernández*&$%$ 6HFUHWDULRGHO*UXSRGH7UDEDMRHQ(SLGHPLRORJtD\&RQWUROGH,QIHFFLRQHV 'LYLVLyQÈUHD3URJUDPiWLFD+RVSLWDO*HQHUDOGH$JXGRVJuan A. Fernández*&$%$ En la actualidad Director de Programas Centrales del Ministerio de Salud del Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires
PROF. DRA. MARÍA CARMEN LUCIONI 0pGLFD'LSORPDGDHQ$GPLQLVWUDFLyQ+RVSLWDODULD\6LVWHPDVGH6DOXG\'RFWRUDHQ6DOXG3~EOLFD 3RVGRFWRUDGRHQHO4XHHQV0HGLFDO&HQWHU7KH8QLYHUVLW\RI1RWWLQJKDP,QJODWHUUD 3URIHVRUD$GMXQWDGH(SLGHPLRORJtD)DFXOWDGGH0HGLFLQD86$/ 3URIHVRUD$GMXQWDGH6DOXG3~EOLFD'LUHFWRUDGHOD'LSORPDWXUDHQ6DOXG3~EOLFD\'LUHFWRUDGHO3RVJUDGR HQ6DOXG6RFLDO\&RPXQLWDULD)DFXOWDGGH&LHQFLDVGHOD6DOXG8&(6 'RFHQWH$XWRUL]DGDGH6DOXG3~EOLFD)DFXOWDGGH0HGLFLQD8%$ Miembro de la Sociedad Argentina de Administración de Organizaciones de Atención de la Salud \6DOXG3~EOLFD$0$ -HIDGH'LYLVLyQÈUHD3URJUDPiWLFD+RVSLWDO*HQHUDOGH$JXGRVJuan A. Fernández*&$%$ -HIDGHO'HSDUWDPHQWR7pFQLFR+RVSLWDO*HQHUDOGH$JXGRVJuan A. Fernández*&$%$
COLABORADORES
NÉLIDA COSATTINI &31\/LFHQFLDGDHQ$GPLQLVWUDFLyQ8%$ 3URIHVRUDWLWXODUGH,QWURGXFFLyQDOD$GPLQLVWUDFLyQ6DQLWDULDGHOD0DHVWUtDHQ$GPLQLVWUDFLyQ GH6HUYLFLRVGH6DOXG8&(6 3URIHVRUD7LWXODU'LUHFFLyQ(VWUDWpJLFD,\,,GHOD/LFHQFLDWXUDHQ6HUYLFLRVGH6DOXG8&(6 3URIHVRUD7LWXODUGHOD)DFXOWDGGH&LHQFLDV(FRQyPLFDV8&(6\8QLYHUVLGDGGH%HOJUDQR8% (YDOXDGRUDGHO3UHPLRDOD*HVWLyQGH&DOLGDGHQ6DOXGGHO*RELHUQRGHOD&LXGDGGH%XHQRV$LUHV
JAIME A. DE LA PARRA Médico Neurocirujano Médico Legista 3URIHVRU$GMXQWR6DOXG3~EOLFD,\,,8QLYHUVLGDG)DYDORUR (['RFHQWHGH0HGLFLQD/HJDO\'HRQWRORJtD0pGLFD *HUHQWH3UHVWDFLRQHV0pGLFDV3$0,
CARLOS DI PIETRANTONIO Médico Especialista en Obstetricia y Ginecología 0DVWHUHQ6DOXG3~EOLFD'LSORPDGRHQ$GPLQLVWUDFLyQGH6HUYLFLRVGH6DOXG\*HVWLyQGHOD$36 7pFQLFRHQ(FRORJtD0pGLFD\6DOXG$PELHQWDO3URIHVRUGHOD8&(6 (['LUHFWRUJHQHUDOGH6DOXG0XQLFLSDOLGDGGH6DQ,VLGUR Director general de Desarrollo y Capacitación de Personal de Salud GCABA
RICARDO DURLACH Médico infectólogo. Doctor en Medicina Director médico del Hospital Alemán 3URIHVRU3URWLWXODU\'LUHFWRUGHOD&DUUHUDGH(VSHFLDOLVWDGH(QIHUPHGDGHV,QIHFFLRVDVGHOD8QLYHUVLGDG Católica Argentina 3UHVLGHQWHGHOD&RPLVLyQ'LUHFWLYDGHO,7$(6
MARIO GONZÁLEZ GONZÁLEZ /LFHQFLDGRHQ0HGLFLQDH,QVSHFWRUGH,16$/8' -HIHGHOD8QLGDG&RQWUDWDFLyQGH6HUYLFLRV6DQLWDULRVGHOD&RQVHMHUtD $FWXDO*HUHQWHGHO+RVSLWDO8QLYHUVLWDULR&HQWUDOGH$VWXULDV 6HUYLFLRGH6DOXGGHO3ULQFLSDGRGH$VWXULDV
FERNANDO AXEL LEMUS 'LSORPDGRHQ6DOXG3~EOLFD)DFXOWDGGH&LHQFLDVGHOD6DOXG8&(6 Médico del Hospital General de Agudos Juan A. Fernández, GCBA 'RFHQWHGHO,QWHUQDGR5RWDWRULRHQ$36)DFXOWDGGH0HGLFLQD8%$ 'RFHQWHGHOD&iWHGUDGH(SLGHPLRORJtD)DFXOWDGGH0HGLFLQD86$/ Docente del Departamento de Atención Primaria de Salud )DFXOWDGGH0HGLFLQD,QVWLWXWR8QLYHUVLWDULR%DUFHOy 'RFHQWHGHOD&iWHGUDGH6DOXG3~EOLFD)DFXOWDGGH&LHQFLDVGHOD6DOXG8&(6 Miembro de la Sociedad Argentina de Administración de 2UJDQL]DFLRQHVGH$WHQFLyQGHOD6DOXG\6DOXG3~EOLFD$VRFLDFLyQ0pGLFD$UJHQWLQD
LORENA MARIEL MIRABILE /LFHQFLDGDHQ&LHQFLDVGHOD&RPXQLFDFLyQ2ULHQWDFLyQ2SLQLyQS~EOLFD\'LVFXUVRSXEOLFLWDULR )DFXOWDGGH&LHQFLDV6RFLDOHV8%$ 'RFWRUDQGRÈUHDGH6DOXG3~EOLFD\&RPXQLFDFLyQHQ6DOXG)DFXOWDGGH0HGLFLQD8%$ 3URIHVRUD$GMXQWDDF 6HPLQDULRGH&RPXQLFDFLyQ6RFLDO0HGLFLQD8&(6 3URIHVRUD$GVFULSWDDO'HSDUWDPHQWRGH+XPDQLGDGHV0pGLFDV)DFXOWDGGH0HGLFLQD8%$ -HIDGH7UDEDMRV3UiFWLFRV%LRpWLFD)DFXOWDGGH0HGLFLQD8%$
JUAN ORTIZ FUENTE Médico Ginecólogo ([JHUHQWHGHO+RVSLWDO9DOOHGHO1DOyQ\'LUHFWRUGHO6HUYLFLRGH6DOXGGHO3ULQFLSDGRGH$VWXULDV $FWXDO6XEGLUHFWRU*HUHQWHGHO+RVSLWDO8QLYHUVLWDULR&HQWUDOGH$VWXULDV 6HUYLFLRGH6DOXGGHO3ULQFLSDGRGH$VWXULDV
DELIA OUTOMURO 0pGLFD,QWHUQLVWD'RFWRUDHQ0HGLFLQD8%$ /LFHQ)LORVRItD8%$ 3URIHVRUDUHJXODUDGMXQWDGH0HGLFLQD,QWHUQD)DFXOWDGGH0HGLFLQD8%$ &RRUGLQDGRUDGHOD8QLGDG$FDGpPLFDGH%LRpWLFD\ 'LUHFWRUDGHO'HSDUWDPHQWRGH+XPDQLGDGHV0pGLFDV)DFXOWDGGH0HGLFLQD8%$ -HIDGH'HSDUWDPHQWRGH&RQVXOWRULRV([WHUQRVGHO+RVSLWDOPiñero, GCABA
GABRIELA TALONE Médica Clínica 0pGLFD1HXUyORJD8QLYHUVLWDULD 0pGLFDGH3ODQWD6HUYLFLRGH1HXURORJtD+RVSLWDOSantojanni 'RFHQWH$GVFULSWD1HXURORJtD±8%$ -HIDGH7UDEDMRV3UiFWLFRV1HXURORJtD8&(6+RVSLWDO6DQWRMDQQL
ÍNDICE GENERAL
CAPÍTULO 1 Sistemas de servicios y organizaciones de la Salud Pública / 21 Salud Pública Basada en la Evidencia / 22 Función / 22 Esencial / 22 Funciones esenciales de la Salud Pública / 22 Campo de la Salud / 23 Investigación en sistemas y servicios de Salud / 23 Modelos de atención / 26 Función de conducción / 28 Función de programación / 28 Función de gerencia / 29 Crecimiento de la inversión en Salud / 30 Supresión de prácticas ineficaces / 30 Gestión hospitalaria / 31 Recursos humanos / 31 Aspectos clave / 31 Áreas clínicas / 32 Organización, gestión y proceso de cambio / 35 Revisión del papel del Estado / 35 Homologación progresiva de la oferta asistencial / 35 Tecnología de la información / 35 Ciudadanos más autónomos / 35 Fuertes presiones sobre las prácticas clínicas / 36 Aceleración del desarrollo tecnológico / 36 Mejora de la calidad de vida / 36 Evolución en la gestión de las instituciones de Salud / 36 Gestión de pacientes y enfermedades / 37 Nueva arquitectura de los servicios / 37 Control social sobre los servicios públicos / 37
CAPÍTULO 2 Historia de la administración general y sanitaria / 39 Introducción / 39 Escuela de la Administración científica / 39 Escuela de la Administración Industrial y general / 42 Escuela de las Relaciones Humanas / 44 Escuela neoclásica / 45
Escuela estructuralista o burocrática / 46 Escuela del comportamiento o de la Teoría de la organización / 49 Escuela de la Teoría del desarrollo organizacional / 55 Escuela del enfoque sistémico de la administración / 56
CAPÍTULO 3 Principios de administración general / 61 ¿Qué es la administración? / 61 Las organizaciones / 62 1. El planeamiento / 62 Tipos de planes / 63 Etapas de la planeación / 64 Horizonte de planeamiento / 65 Establecimiento de premisas / 65 2. La organización / 65 La división del trabajo / 65 Ventajas de la especialización en el trabajo / 65 Preocupaciones acerca de la especialización / 65 Diseño del trabajo y del puesto / 65 Agrandamiento y enriquecimiento del trabajo / 66 Organización y estructura organizacional / 66 El organigrama / 66 Estructura formal e informal de la organización / 66 Coordinación / 68 Tramo de gerencia / 68 Diseño organizacional, ambiente externo y estructura / 69 Ciclo de vida de las organizaciones / 69 Influencia, poder y autoridad / 70 Autoridad de línea y de staff / 70 Delegación / 71 Barreras para una efectiva delegación / 71 Centralización y descentralización / 71 El proceso de formación de la dotación de personal / 72 Las organizaciones y el cambio / 72 Cultura de la organización / 73
El conflicto organizacional / 73 La creatividad organizacional / 74 3. La dirección / 74 Motivación / 74 Liderazgo / 74 Factores en la eficacia del liderazgo / 75 Grupos y comités / 75 Grupos formales / 75 Grupos informales / 75 Tipos de grupos formales de trabajo / 75 Importancia de la comunicación / 75 Comunicación interpersonal / 76 Barreras para una efectiva comunicación / 76 Clasificación de las comunicaciones / 76 4. El control / 77 Pasos del proceso de control / 77 Factores organizacionales que crean la necesidad del control / 77 Tipos de métodos de control / 77 Puntos estratégicos de control / 78 Características de los sistemas eficaces de control / 78 Controles financieros / 78 Información y control / 78
CAPÍTULO 4 Fundamentos de estructura y diseño organizacionales / 79 Trasfondo: un océano de organizaciones / 79 Contrato psicológico / 80 Postulados de la teoría X / 81 Postulados de la teoría Y / 81 Organizaciones sistémicas / 83 Metáforas de la organización / 85 Toma de decisiones y sistemas de racionalidad limitada / 88 Rutinas de defensa organizacional / 91 Ontogénesis organizacional y anatomía estructural de la organización / 93 Mecanismos de coordinación / 97 Diseño organizativo / 99 Estructura, contexto y sistema técnico / 103 El hospital, ¿burocracia profesional o meritocracia? / 104 Cuándo se desarrolla la organización profesional / 107 Organizaciones supercomplejas / 107 Debilidades del organigrama: cortocircuitos, atajos, incrustaciones / 108 El hiato entre el saber y el hacer / 111 Escenarios futuros en la arena hospitalaria / 115
CAPÍTULO 5 Gestión de objetivos y poder en la organización / 117 Objetivos organizacionales / 117 1. Supervivencia / 117 2. Eficiencia / 119 3. Control / 120 4. Crecimiento / 120 5. La misión como objetivo de la organización / 121 6. Objetivos a la luz de la teoría de la dirección / 122 Un agente, un objetivo / 122 Un agente, varios objetivos / 122 Varios agentes, varios objetivos / 123 Varios agentes, ausencia de objetivos / 123 Política / 124 Poder / 125 Fuentes de poder / 131 ¿De qué forma se ejerce el poder? / 131 Tipología del poder de French y Raven / 131 Poder racional o legal / 132 Poder de recompensa / 132 Poder coercitivo / 132 Poder referente / 132 Poder carismático / 132 Poder experto / 133 Estrategias femeninas / 133 Estrategias masculinas / 133 Juegos de poder / 133 Poder en el hospital / 138 ¿Cuáles son los actores poderosos en el ámbito del hospital? / 138
CAPÍTULO 6 Variables clave en la administración de los sistemas de servicios y de las organizaciones de atención de la salud / 141 La financiación / 141 Aspectos actuales del financiamiento de los sistemas de salud / 141 El escenario de los cambios en la financiación / 141 Cambios en las fuentes de financiación / 142 Papel del estado en los cambios en el financiamiento en los sistemas de salud / 143 Papel de los gobiernos en la coordinación y regulación. Grupo de estudio de la OMS, 1993 / 143 Mecanismos de pago al proveedor / 143 Cambios en los mecanismos de pago / 144 Organización / 145 Reglamentación / 146 Comunicación Social / 146
CAPÍTULO 7 Gestión clínica: una nueva forma de entender la gestión sanitaria / 147 Introducción / 147 La gestión compartida entre profesionales sanitarios y gestores / 147 Gestión clínica y libertad clínica / 148 Definición de la gestión clínica / 151 Puntos básicos que hay que considerar ante la gestión clínica / 151 La gestión por procesos / 152 Gestión del cambio / 154 Aspectos importantes a considerar en la regulación legal de la gestión clínica / 155 Definiciones / 155 Funciones / 155 Sistemas de información / 156 Relación contractual / 156 Órganos de gobierno y gestión de las Áreas o Unidades clínicas de gestión / 156 Funciones de los responsables / 157 Provisión del cargo de Director o Coordinador / 157 La Comisión de Dirección / 158
CAPÍTULO 8 Gestión presupuestaria y gestión de costes en la organización / 159 Introducción / 159 Gestión del presupuesto / 161 Presupuesto maestro / 164 Presupuesto base cero / 164 Presupuesto por programas / 165 Ejecución del presupuesto / 166 Ejecución de ingresos / 166 Ejecución de gastos / 166 Principios de contabilidad analítica y costos institucionales. Producto hospitalario / 167 Sobre los costes / 168 Clasificación de costos / 169 1. Con relación a los elementos que lo forman / 169 2. Con relación al momento del cálculo / 169 3. Con relación a su posible asignación mediata o inmediata / 169 4. Con relación a la variación del nivel de actividad / 169 5. Con relación a la toma de decisiones / 170 Centros de costes / 171 Empresas profit y non profit / 171 Costes hospitalarios / 173
Coste marginal / 173 Margen de contribución / 174 Metodología de costeo institucional. Análisis convencional. Costes directos e indirectos / 175 Etapas para el control de gestión / 177 Analítica metodológica / 177 Producto hospitalario / 180 Sistema de clasificación de pacientes / 184 Técnicas de medición del case mix / 185 1. Sistemas de case mix basados en la CIE / 185 2. Sistemas de case mix basados en criterios de utilización / 186 3. Sistemas de case mix que evalúan la gravedad / 186 4. Sistemas de case mix que cuantifican el consumo de recursos / 186 Importancia de los GRD / 186 Lecciones de Cataluña: parámetros de contratación y sistema de pago por línea de producto / 189 Nuevas tendencias en la contratación de servicios / 190 ANEXO 1 Minuta sobre elaboración de presupuesto. Ministerio de Salud. Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires / 193 ANEXO 2 Clasificador por objeto del gasto / 197
CAPÍTULO 9 Gestión jurídico legal en organizaciones de atención de la salud / 223 Introducción. Generalidades de los aspectos legales en instituciones de Salud. Los imperativos éticos / 223 Responsabilidad médica / 227 La responsabilidad del hombre: ser racional y responsable / 227 Aspectos históricos de la responsabilidad médica / 228 La responsabilidad profesional / 229 La llamada responsabilidad médica. Concepto de culpa. Formas / 229 Impericia / 230 Imprudencia / 230 Negligencia / 230 Inobservancia de obligaciones y deberes a su cargo / 230 Otros tipos de responsabilidad / 231
Responsabilidad prestacional y legal de la Auditoría médica dentro de las instituciones de Salud / 231 Obligación jurídica de obrar / 233 El contrato médico / 235 Efectos o implicancias de la obligación asumida / 236 La reparación por la responsabilidad médica / 237 La carga de la prueba / 238 Presunciones de culpa / 238 Eximentes de la culpabilidad / 239 Responsabilidad compartida / 239 El seguro médico / 240 Consentimiento informado / 241 Aspectos instrumentales / 241 La historia clínica. Importancia médico legal / 241 Historia clínica informatizada. El futuro / 242 Certificados / 243 Defunción / 243 Nacimiento / 243 Prenupcial / 243 Alienación mental / 243 Certificado de cremación / 243 Certificado de atención / 243 Vacunas / 243 Traslado al exterior de incapaces / 243 Certificados de demencia / 244 Los comités de Bioética / 244 Breve sinopsis de aspectos institucionales básicos obligatorios en instituciones médicas / 245 Derecho a las prestaciones de salud / 245 Las empresas o instituciones de salud / 245 Obligaciones básicas y comunes de las empresas de salud. Ley 17.132 / 246 Espectro de las responsabilidades de las instituciones de salud / 247 Autorizaciones para prácticas o ingresos a internación / 248 Admisión. Penalidades derivadas por mal accionar / 249 Área o Departamento de Urgencia / 250 Pautas o criterios básicos que deben cumplirse / 250 Ley de Protección contra violencia familiar / 253 Egresos / 253 Servicio de Hemoterapia / 254 Maternidad / 254 Ley 24540 (mod. 24884). Régimen identificación recién nacido / 254 Morgue / 254 Ley de SIDA Nº 23798 / 255 Decreto reglamentario / 255 Conflictos ético legales al fin de la vida / 255 Eutanasia / 255
Decisión de mantener o finalizar un tratamiento en pacientes con enfermedades neurológicas irreversibles. Implicancias legales / 258 Estado vegetativo persistente / 260 Demencia / 262 Ética y costes frente a la muerte / 263 Colofón / 264
CAPÍTULO 10 Gestión de recursos humanos e incentivos en la organización de Salud / 265 Introducción / 265 El recurso humano en los procesos de reforma del sector / 266 Tendencias en el mercado de trabajo / 267 El particular escenario hospitalario / 269 Perfiles profesionales / 271 Gestión del desempeño / 272 Motivación / 273 Formas de compensación e incentivos / 274 Qué son, cómo funcionan y cómo no funcionan los incentivos / 275 ANEXO 1 Comentarios sobre el estudio Hawthorne: la sociología organizacional en la liza / 281
CAPÍTULO 11 El Centro de Salud y el Hospital en la APS / 285 Aspectos generales / 285 Instituciones de Salud / 288 El Hospital / 288 Funciones clínicas / 289 Funciones de los servicios de asistencia a los clínicos / 289 Funciones de los departamentos de apoyo / 290 Hospital de alta resolución / 291 El Centro de Salud / 291 El equipo interdisciplinario de Salud / 293 Estrategias de extensión de la cobertura / 295 1. El criterio multisectorial / 299 2. Participación comunitaria / 300 3. Tecnología apropiada para la salud / 300 Son elementos principales que caracterizan a la Atención Primaria de la Salud / 301
CAPÍTULO 12 Gestión de los Sistemas de información en la organización de Salud / 305 Bosquejo introductorio / 305 El continuo hechos - datos - información y los dispositivos organizacionales para generar información / 306 Obstáculos para adquirir información / 309 Sistemas de información en los SILOS y las regiones sanitarias / 310 SILOS / 314 APS / 315 Información en el ámbito hospitalario / 316 Rol estratégico de la información / 317 Adquisición y administración del conocimiento sumergido en inmensas bases de datos: minería de datos / 321 Pasos en el análisis KDD / 325 Técnicas de KDD / 327 1. Análisis de carro de supermercado o de asociación (Market basket analysis) / 327 2. Razonamiento basado en la memoria (memory based reasoning) / 330 3. Análisis cluster (cluster analysis) / 330 4. Análisis de vínculos (link analysis) / 332 5. Árboles de decisión (decition trees) / 332 Data mining en salud / 334
CAPÍTULO 13 Sistemas de información georreferencial / 345 Espacialidad y cartografía / 345 Escala / 349 Distancia / 349 Altura / 349 Orientación / 350 Localización / 350 ¿Qué es precisamente un Sistema de Información Geográfica (SIG)? / 350 Aplicaciones potenciales de los SIG en Salud, Epidemiología y gestión del conocimiento en organizaciones de salud / 351 Soft disponible para análisis SIG / 356 ANEXO 1 Expresión georreferenciada de diversos problemas y eventos de salud / enfermedad / 361
ANEXO 2 Sistemas de Información Georreferencial y su utilidad en el análisis de la regionalización sanitaria de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires / 365
CAPÍTULO 14 Medidas del rendimiento institucional. Indicadores y benchmarking / 377 Definición y utilidad de los indicadores / 377 Validez / 378 Fiabilidad / 378 Confección de indicadores según la JCAHO / 378 Tipos de indicadores / 382 Indicadores negativos de calidad / 382 Evento centinela / 382 ¿Qué se espera de la entidad en caso de un EC? / 383 Indicador tipo número absoluto / 384 Indicadores tipo proporción, porcentaje y tasa / 384 Indicadores tipo media / 384 Indicadores tipo ratio o razón / 384 Indicadores compuestos / 385 Indicadores compuestos simples / 386 Indicadores compuestos complejos / 388 Benchmarking (referenciamiento) / 390 Los reportes de Bristol y Matillon / 390 Metodologías / 391 Fase de Planificación / 391 Fase de Análisis / 392 Benchmarking en salud / 393 Nivel de comparación / 394 Nivel de evaluación / 394 Foco de la medición / 394 Uso de los datos de benchmarking / 395 Limitaciones de los datos existentes / 395 Sobre los indicadores compuestos / 396 La necesidad de buenos sistemas de información de salud / 397 Bajando a la práctica. Benchmarking internacional / 397 La OMS / 398 El Fondo Commonwealth / 399 Sistemas nacionales de Benchmarking / 399 Reino Unido / 399 Canadá / 399 Francia / 399
ANEXO 1 Indicadores utilizados con mayor frecuencia en la evaluación epidemiológica de programas y actividades hospitalarias / 401 ANEXO 2 Indicadores básicos de estandarización. Hospitales Públicos de Autogestión / 413
CAPÍTULO 15 Tablero de Comando en Salud / 417 Introducción / 417 Gestión de la información / 417 Cubos OLAP (On-Line Analytic Processing) / 418 El origen del Tablero de Comando / 419 ¿Para qué sirve un Tablero de Comando? / 420 Componentes de un Tablero de Comando / 421 Las perspectivas del Tablero de Comando / 421 El Tablero de Comando en la gestión de Salud / 421 El Mapa estratégico / 423 Los Indicadores / 423 Clasificación genérica de los indicadores / 424 Las Metas / 426 Las Acciones / 426 Cómo implantar un Tablero de Comando / 427 Comentario final / 428
CAPÍTULO 16 Marketing y Comunicación en organizaciones sanitarias / 429 Introducción / 429 ¿De qué hablamos cuando hablamos de Comunicación Social? / 429 Una aproximación al concepto de comunicación / 429 Áreas de la Comunicación Social / 430 1. Políticas y planificación de la comunicación / 430 2. Periodismo / 430 3. Comunicación y Educación / 430 4. Opinión Pública y Publicidad / 430 5. Comunicación comunitaria / 431 ¿Cómo se insertan las Ciencias de la Comunicación en la Salud Pública? / 431 Comunicación en Salud: de lo teórico a lo práctico / 431 Promoción de la Salud / 432 ¿Cómo nace la Promoción de la Salud? / 433
¿Qué son los Programas de Promoción de la Salud y los Programas de Comunicación en Salud? / 435 Una ayuda de Von Clausewitz: los conceptos de táctica y estrategia / 435 Elementos de la estrategia / 435 ¿Qué determina una buena estrategia? / 436 Programas de Salud Pública / 437 ¿Qué es un Programa de Promoción de la Salud? / 437 ¿Qué es un Programa de Promoción de la Salud según Von Clausewitz? / 437 ¿Qué es un Programa de Comunicación en Salud? / 439 Ejemplo paradigmático de PPS: El caso Karelia del Norte / 439 Breve resumen / 439 El caso Karelia del Norte, paso a paso / 440 La batalla contra el colesterol elevado / 442 La batalla contra la presión alta / 443 La batalla contra el tabaquismo / 444 Unas pocas líneas para finalizar / 445
CAPÍTULO 17 Control organizacional de la calidad. Auditoría médica / 447 La naturaleza polisémica de la calidad / 447 Fases en el control de calidad de las empresas / 449 1. La calidad como sinónimo de excelencia de los protagonistas / 450 2. Desarrollo de la calidad a través de la inspección (siglo XIX) / 450 3. Control estadístico del proceso (circa 1930) / 450 4. Aseguramiento de la calidad (circa 1950) / 451 5. Gestión de la Calidad Total (circa 1990) / 451 Calidad en atención de la salud / 452 Objetos del control de calidad en salud / 453 1. Hacer lo correcto / 454 2. Hacer lo correcto correctamente / 454 Aseguramiento de la calidad y mejora de la calidad / 455 La inflexión de Avedis Donabedian / 456 Auditoría médica como paradigma de control de calidad en salud / 462 Terrenos comunes de las definiciones / 463 Topología y naturaleza de la auditoría médica / 463 Bosquejo histórico del desarrollo de la garantía de calidad y la auditoría médica / 465 Comienzos y sesgos en Argentina / 466 Pasos en el diseño de una auditoría / 467 Selección de un tópico para auditar / 467
Identificación de objetivos específicos / 469 Especificación de criterios y estándares / 469 ¿Para qué se necesita un estándar? / 470 Recogida de datos / 471 Análisis de datos y comparación con criterios y estándares / 471 Acuerdo e implementación del cambio / 471 ¿Cómo puede superarse la resistencia al cambio? / 472 Estrategias para implementar el cambio-devoluciones / 473
CAPÍTULO 18 Infecciones asociadas al cuidado de la salud / 479 Fundamentos / 480 Definiciones (NHSN, 2005) / 480 Objetivos de un programa hospitalario de vigilancia y control de las infecciones / 481 Tipos de vigilancia / 482 Indicadores / 483 Sistemas de Vigilancia de las IACS / 484 Control del consumo de antibióticos / 484 Cálculo del consumo en DDD / 485 Vigilancia de los microorganismos / 485 Comité de control de infecciones (CCI) / 485 Higiene de las manos / 486 Personal de la salud / 487 Prácticas inefectivas en IACS / 487 El costo de la infección asociada al cuidado de la salud / 487 Los costos específicos de la infección hospitalaria / 488 Metodología para el abordaje del estudio / 489 Costos derivados de la infección hospitalaria / 490 Estándares de seguridad institucional dirigidos a la vigilancia, prevención y control de las infecciones / 491
CAPÍTULO 19 El raciocinio epidemiológico en la organización de salud / 493 Epidemiología en SILOS, regiones sanitarias, hospitales y centros de salud / 494 Grandes campos de aplicación de la Epidemiología en los servicios organizacionales / 495 1. Estudios de situación de salud en diferentes grupos de población, determinantes y tendencias / 496
2. Vigilancia epidemiológica de enfermedades y otros problemas en salud / 496 3. Investigación causal y explicativa sobre problemas prioritarios de salud. Evaluación del impacto de salud de los servicios y otras acciones sobre las personas, medio ambiente y condiciones de salud / 497 4. Evaluación del impacto en salud de los servicios y otras acciones sobre las personas, medio ambiente y condiciones de vida, y la evaluación de tecnología en función de su seguridad e impacto / 498 Barreras a la introducción de la inteligencia epidemiológica en los servicios / 498 Actividades epidemiológicas y función del epidemiólogo en el hospital / 500 Actividades del epidemiólogo en el hospital base / 501 1. Análisis de la situación de salud / 501 2. Intervención en las acciones del área programática / 502 3. Producción de conocimiento básico para actividades y programas / 502 4. Apoyo a la organización de los servicios y a la gestión administrativa / 502 5. Control de las patologías infectocontagiosas tanto en el ámbito intramural como extramural (brotes epidémicos) / 503 6. Evaluación de la tecnología apropiada / 503 7. Salud ambiental / 503 8. Coordinar actividades del equipo interdisciplinario y contribuir a una activa participación comunitaria / 504 9. Investigación / 504 10. Docencia / 504 Recomponer el espacio epidemiológico / 504
CAPÍTULO 20 Herramientas epidemiológicas para la organización sanitaria / 507 Población y Técnicas de Muestreo / 507 Tipo de estudio / 508 Estrategia de muestreo / 508 Técnicas de recolección de datos / 511 Instrumentos tradicionales de medición epidemiológica / 511 Medidas de ocurrencia de eventos o problemas de salud / 512 Medidas de asociación o riesgo / 515 Medidas de significación estadística / 516
Errores potenciales de los estudios / 517 Validez y Confiabilidad / 518 Pruebas / 519 Instrumentos estratégicos de la Epidemiología / 522 1. Estrategia de trazadores / 523 2. Estrategia de unidades geográfico-poblacionales / 524 3. Estrategia de vigilancia centinela / 524 4. Estrategia de estudios de escenarios o nichos socioecológicos / 524 5. Estrategia de mapas inteligentes / 525 6. Estrategia de evaluaciones epidemiológicas rápidas / 525 7. Estrategia de conglomerados (clusters) / 526 8. Estrategia de instrumentos de priorización de riesgos e intervenciones / 526 9. Paquetes informáticos especializados / 526 Endemias y Epidemias. Estudio de brotes epidémicos / 528 Definición del caso / 532 Confirmación de brote epidémico / 532 Etapas de la investigación epidemiológica de un brote / 534 Etapa descriptiva / 534 Etapa analítica / 537 Etapa de intervención (experimental) / 540 Screening / 541 Metanálisis / 542 Addenda: Estudio de brotes / 544 Primera parte: Introducción / 544 Segunda parte: Definición de caso / 545 Tercera parte: Elección de controles / 545 Cuarta parte: Perfil de casos, tasa de ocurrencia / 545 Quinta parte: Epidemiología descriptiva / 546 Sexta parte: Comparación de casos y controles. Lugar de residencia / 546 Séptima parte: Comparación de casos y controles. Higiene y estado sanitario del medio / 547 Octava parte: Programación de actividades de intervención en el SILOS / 547
CAPÍTULO 21 Actividades preventivas en las organizaciones de salud / 549 Trasfondo / 549 ¿Cuál es el sentido de intervenir? / 549 Salud y enfermedad / 551 Pequeños riesgos diseminados: un gran problema sanitario / 553
Prevención individual vs. estrategia de alto riesgo / 554 Diagnóstico precoz e historia natural de la enfermedad / 556 Individuos y Poblaciones / 557 ¿Qué puede considerarse normal? / 558 Colofón / 559
CAPÍTULO 22 Gestión por procesos / 561 Introducción / 561 Gestión por procesos / 563 Métodos para la identificación de procesos / 564 Método estructurado / 564 Método creativo / 564 Implementación de la Gestión por procesos / 565 Consecuencias / 568
CAPÍTULO 23 Planificación y programación sanitarias / 569 Prolegómenos y trasfondo / 569 Triángulo de gobierno / 571 Políticas y función públicas / 573 Planificación estratégica / 575 Tipos de planificación / 576 Programación sanitaria / 577 Identificación de problemas / 580 Priorización / 583 Enfoques y Métodos de identificación de problemas y necesidades de salud / 584 Enfoque por indicadores / 584 Técnicas de identificación de problemas / 584 Priorización cualitativa / 585 Preprogramación y Programación / 585 Desarrollo del plan del programa / 585 Objetivos / 586 Funciones de los objetivos / 586 Formulación del objetivo / 586 Productividad de los recursos / 586 Eficacia potencial o teórica de los recursos (potency) / 588 Elementos técnicos: el plan de operaciones / 588 Evaluación del programa / 588 Propósitos de la evaluación y cuestiones conexas / 593 Evaluación para la responsabilidad / 594 Evaluación para el desarrollo / 594 Evaluación para el conocimiento / 594
Actividades generales de evaluación / 595 Conceptualización y diseño / 595 Pasos a considerar en el diseño de programas / 595 Dirección y responsabilidad en la implementación / 597 Valoración de la utilidad del programa / 598 Indicencia de la política en la evaluación / 598 Acotación y contextualización / 599 Administración estratégica / 601
CAPÍTULO 24 Investigación, docencia y Bioética en organizaciones de atención de la salud / 605 Bioética en investigación clínica / 605 Introducción / 605 Los abusos y los intentos de regulación: algunos antecedentes históricos / 605 Tipos de comités de Ética / 607 Comités de Ética: regulación normativa en Argentina / 609 A. A nivel nacional / 609 B. A nivel provincial / 610 C. A nivel municipal / 611 Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) / 615 Análisis FODA de la ética en investigación en Argentina / 616
Las fortalezas / 617 Las debilidades / 617 Las amenazas / 618 Las oportunidades / 618 Algunas estrategias frente a las debilidades y amenazas de la ética en investigación / 619 Conclusiones / 620 Medicina y docencia en Bioética: fundamentos y estrategias / 620 Introducción / 620 Antecedentes filosóficos del modelo médico hegemónico / 621 Estrategia para el cambio: la enseñanza de las humanidades médicas / 621 Perfil de la enseñanza de la Bioética en una universidad pública / 622 Una propuesta pedagógica con eje en la Bioética / 623 A. Labor docente en el grado / 624 B. Labor docente en el posgrado / 625 C. Labor docente en extensión universitaria / 629 Conclusión / 631
BIBLIOGRAFÍA / 633
ÍNDICE ANALÍTICO / 655
PRÓLOGO
El creciente interés que la salud y su atención despiertan en las sociedades modernas, el avasallante avance de la tecnología, los costos crecientes y la importancia que hoy se concede a la equidad como condición para la gobernabilidad hacen de la Administración Sanitaria un área prioritaria en nuestros años. Bienvenido, en consecuencia, este esfuerzo de Lemus, Aragües y Oroz y Lucioni en este nuevo emprendimiento, dada la movilidad que caracteriza a este área en función de los cambios sociales, las experiencias concretadas y los resultados alcanzados. Y es que por la misma índole de su objetivo, la atención de la salud y la enfermedad requiere el mejor resultado PHGLDQWHXQDySWLPDFRPELQDFLyQGHUHFXUVRVD¿QGHVDWLVIDFHUWDQWRODVQHFHVLGDGHV\H[SHFWDWLYDVLQGLYLGXDles como colectivas, y las exigencias que supone un margen de recursos siempre escasos. Si repasamos la bibliografía sobre el tema podemos observar cómo, a través de los años, los textos de AdmiQLVWUDFLyQ6DQLWDULD\+RVSLWDODULDYDQUHÀHMDQGRVXFUHFLPLHQWR\SHUIHFFLRQDPLHQWR\FyPRGHVGHWULEXWDULDGH otras disciplinas como la economía, la administración general o la sociología, fue madurando y desarrollando su actividad con luz propia, incorporando conocimientos y técnicas de aquellas áreas pero generando su identidad a través de experiencias y objetivos propios. Adoptando una visión panorámica de la evolución en nuestro país y tomando los últimos cincuenta años –a partir de la creación de la Escuela de Salud Pública de la UBA– resulta interesante recordar que los primeros textos utilizados fueron importados: el de Hanlon, en su tercera edición traducida de 1960, y Principios de Administración Sanitaria, del querido maestro Gustavo Molina, publicado en 1961 y presentado poco después entre nosotros (1962), por el propio autor. Pocos años después comenzaron a aparecer nuestros textos, fruto del acontecer argentino, conformando una valiosa colección, ya que enfocan los problemas de la salud y la enfermedad a través de nuestra experiencia y nuestros problemas, así como en función del desarrollo que la Administración Sanitaria ha ido adquiriendo en las últimas décadas. Y es importante este acontecer –al que se suma este texto–, ya que contribuye a acercar el conocimiento básico, que es un insumo crítico a la voluntad y las decisiones políticas y a la estrategia en la aplicación de los programas. Ambas instancias, sumadas a la experiencia que proporciona la realidad, constituyen la fórmula que posibilitará el logro de los objetivos que se propongan los responsables del desarrollo del sector. El libro que hoy presentan Lemus, Aragües y Oroz y Lucioni se inscribe en esta línea y constituye un llamativo esfuerzo dado que propone una amplia y compleja visión del panorama sanitario. La simple revisión de su contenido permite apreciar la amplitud de los temas analizados así como la complejidad de los sujetos tratados que van desde conceptualizaciones seminales hasta aspectos estratégicos y tácticos que hacen a la práctica diaria, señalando la amplitud y la profundidad de los enfoques que presentan al lector. Este amplio registro de los temas considerados, visible en los distintos capítulos, permite una visión panorámica del espectro de la atención, que transita desde los aspectos y conceptos más generales a los más concretos y que incluye, además de los temas tradicionales, otros más recientes como son los que hacen a la gestión clínica, el tablero de comando y el enfoque georreferencial de indudable vigencia futura, lo que resulta especialmente interesante en la administración hospitalaria, destino del grueso de los fondos del Sector Público. Por tratarse de un tema de gran actualidad y de importancia futura, creemos necesario señalar el enfoque de la atención primaria asociada al hospital, conformando un sistema único y no como subsistemas contrapuestos, FRQ¿UPDQGRODVH[SHULHQFLDVSRVLWLYDVGHOp[LWRGHDTXHOORVSURJUDPDVGHDWHQFLyQSULPDULDSUHFLVDPHQWHFXDQGRVRQHQIRFDGRVHQXQVLVWHPDGHDWHQFLyQXQL¿FDGRTXHLQFOX\HDORVHVWDEOHFLPLHQWRVKRVSLWDODULRV El amplio espectro de temas tratados explica la diversidad de los autores –argentinos y españoles– de distinta formación y ámbito de trabajo, pero expertos todos ellos en cada una de las áreas tratadas y que unen a su conocimiento una amplia experiencia por su trayectoria profesional.
Quede pues este texto de Administración Hospitalaria y de organizaciones de la Atención de la Salud, de Lemus, Aragües y Oroz y Lucioni, como un destacado aporte a la bibliografía argentina sobre este área, que se suma a las publicaciones aparecidas en los últimos años y que esperamos contribuya a la instauración de una DWHQFLyQH¿FLHQWHGHDOWDFDOLGDGHTXLWDWLYD\UHVSHWXRVDGHODFRQGLFLyQKXPDQDSDUDWRGRVORVKDELWDQWHVGH nuestro país.
ACADÉMICO ABRAAM SONIS
1 SALUD PÚBLICA, SISTEMAS DE SERVICIOS Y ORGANIZACIONES DE LA SALUD PÚBLICA
El concepto de Salud Pública tiene en la actuaOLGDG XQ HQIRTXH LQWHJUDO H LQWHJUDGR VRVWHQLpQGRVHTXHHODGMHWLYRpúblicaQRVLJQL¿FDXQ FRQMXQWR GH VHUYLFLRV HQ SDUWLFXODU QL XQD IRUPDGHSURSLHGDGQLXQWLSRGHSUREOHPDVVLQR XQQLYHOHVSHFt¿FRGHDQiOLVLVDVDEHUXQQLYHO SREODFLRQDO$GLIHUHQFLDGHODPHGLFLQDFOtQLFD TXHRSHUDDXQQLYHOLQGLYLGXDO\GHODLQYHVWLJDFLyQELRPpGLFDTXHDQDOL]DHOQLYHOVXELQGLYLGXDOODHVHQFLDGHOD6DOXG3~EOLFDFRQVLVWHHQ TXHDGRSWDXQDSHUVSHFWLYDEDVDGDHQJUXSRVGH JHQWHRSREODFLRQHV(VWDSHUVSHFWLYDSREODFLRnal inspira sus dos aplicaciones: &yPRFDPSRGHOFRQRFLPLHQWR &yPRiPELWRSDUDODDFFLyQ 3RU HOOR HV LPSRUWDQWH VHxDODU TXH OD 6DOXG 3~EOLFDLPSOLFDXQFDPSRGHFRQRFLPLHQWRV\ SDUWLFXODUPHQWHGHSUiFWLFDSRVLEOHGHGHOLPLtarse y de organizarse como tal. La Salud Pública no es una ciencia o una disciplina. Los conoFLPLHQWRVTXHUHTXLHUHSDUDVXVWHQWDUVXSUiFWLFD VRQSURYLVWRVSRUGLYHUVDVGLVFLSOLQDVDUWLFXODGDVHQIXQFLyQGHVXREMHWLYR(VDDUWLFXODFLyQ GHOFRQRFLPLHQWRHQIXQFLyQGHVXXVRSUiFWLFD HQ XQD GLPHQVLyQ LQWHUGLVFLSOLQDULD HV OD HVHQFLDHSLVWHPROyJLFDGHODVDOXGS~EOLFDTXH SXHGHWUDVFHQGHUDYHFHVDODVGLVFLSOLQDVTXH OD VLUYHQ SHUR VLQ FRQVWUXLU XQD GLVFLSOLQD HVSHFt¿FD/DDUWLFXODFLyQGHOFRQRFLPLHQWRH[LJH un instrumento o método; la Salud Pública puede utilizar GLIHUHQWHV GLVFLSOLQDV GHSHQGLHQGR GHOREMHWLYR\SUiFWLFDHVSHFt¿FRVHQFRQVLGHUDFLyQ8QD disciplinaVLQHPEDUJRSDUHFHWHQHU una presencia y potencial mayor en la Salud PúEOLFDVLUYLHQGRIUHFXHQWHPHQWHDHVHSURSyVLWR OD(SLGHPLRORJtD8QDHSLGHPLRORJtDDPSOLDGD
WDPELpQ HQ VX REMHWLYR GH HVWXGLR LQFOX\HQGR todos los condicionantes y aspectos de la salud y no sólo las enfermedades. Poseyendo un campo de conocimiento y siendo un campo de práctiFDODVDOXGS~EOLFDVHFRQVWLWX\HHQXQFDPSR GHJHQHUDFLyQGHFRQRFLPLHQWRTXHHQULTXHFHD ODVGLVFLSOLQDQTXHODVLUYHQ236 )UHQN GH¿QH OD nueva Salud Pública como planteánGRVHXQHVIXHU]RVLVWHPiWLFRSRULGHQWL¿FDUODV QHFHVLGDGHV GH VDOXG \ RUJDQL]DU VHUYLFLRV VDnitarios globales con una base poblacional bien GH¿QLGD$EDUFD SXHV HO SURFHVR GH LQIRUPDción necesario para caracterizar las patologías GH OD SREODFLyQ \ D OD PRYLOL]DFLyQ GH ORV UHcursos necesarios para responder a ellas. Por lo WDQWRLQFOX\HRUJDQL]DUDOSHUVRQDO\ODVLQVWDODFLRQHVGHSUHVWDFLyQGHORVVHUYLFLRVVDQLWDULRV UHTXHULGRVGHSURPRFLyQGHODVDOXGSUHYHQFLyQ GHODHQIHUPHGDGGLDJQyVWLFR\WUDWDPLHQWRGH ODVHQIHUPHGDGHV\UHKDELOLWDFLyQItVLFDVRFLDO y profesional. 'HQWUR GH OD QXHYD FRQFHSWXDOL]DFLyQ GH OD 6DOXG3~EOLFDHVTXHOD236206KDHODERUDGR XQDDSUR[LPDFLyQDODV)XQFLRQHV(VHQFLDOHVGH 6DOXG 3~EOLFD TXH RIUHFH OD RSRUWXQLGDG SDUD DQDOL]DUORVLGHDOHVGHVDOXGGHODVRFLHGDGORV SULQFLSDOHV UHWRV D HQIUHQWDU \ ORV UHVSHFWLYRV FDPSRVGHDFFLyQSDUDDOFDQ]DUORVDVtFRPRODV responsabilidades correspondientes a los actores LQYROXFUDGRVHQODVRFLHGDGHQVXFRQMXQWRFRQ HVSHFLDO UHIHUHQFLD D OD UHGH¿QLFLyQ GHO URO GHO Estado en materia de salud. El sector salud se FDUDFWHUL]DDFWXDOPHQWHSRUODIDOWDGHHTXLGDG HQHODFFHVRDORVVHUYLFLRVS~EOLFRVODIDOWDGH FRRUGLQDFLyQHQWUHODVLQVWLWXFLRQHVORVVXEVHFWRUHV \ ORV VHFWRUHV QDFLRQDOHV OD LQH¿FLHQWH DVLJQDFLyQGHORVHVFDVRVUHFXUVRVGLVSRQLEOHV\
22 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
ODIDOWDGHVRVWHQLELOLGDG¿QDQFLHUD/RVFDPELRV GHPRJUi¿FRV HSLGHPLROyJLFRV \ HO GHVDUUROOR WHFQROyJLFR VHFWRULDO RIUHFHQ QXHYDV SRVLELOLGDGHV SDUD PHMRUDU HO LPSDFWR GH ORV VHUYLFLRV sobre el problema de salud.
SALUD PÚBLICA BASADA EN LA EVIDENCIA /RVHQIRTXHVSULRULWDULRVGHULYDQGHODD¿UPDción de la salud como derecho humano fundamentalGHODequidadFRPRH[SUHVLyQGHMXVWLFLDVRFLDOGHTXHODVDOXGRFXSHXQlugar central en el desarrollo\GHODética como rectora de todas las acciones de salud pública y las relaciones entre políticas económicas y políticas sociaOHVDVtFRPRODVSROtWLFDVODLQYHVWLJDFLyQ\OD SUHVWDFLyQGHORVVHUYLFLRVGHVDOXG Se hace necesaria una “salud pública basaGDHQHYLGHQFLDV´HVGHFLUODXWLOL]DFLyQFRQVFLHQWH\PLQXFLRVDGHODPHMRUHYLGHQFLDDFWXDO como soporte para la toma de decisiones en las LQWHUYHQFLRQHVGLULJLGDVDODSREODFLyQ\JUXSRV SREODFLRQDOHV TXH SDUD -HQLFHN FRPSUHQGHUtD los siguientes pasos: - formulación de una cuestión clara sobre un SUREOHPDGHVDOXGFROHFWLYD E~VTXHGDGHHYLGHQFLDV HYDOXDFLyQGHHVWDVHYLGHQFLDV VHOHFFLyQGHODPHMRUHYLGHQFLDSDUDODGHFLsión en salud pública UHODFLRQDUODHYLGHQFLDFRQODH[SHULHQFLDHO conocimiento y la práctica de la salud pública LPSOHPHQWDFLyQGHHYLGHQFLDVXWLOL]DEOHVHQ OD SUiFWLFD GH OD VDOXG S~EOLFD SROtWLFDV \ SURJUDPDV HYDOXDFLyQGHWDOHVLPSOHPHQWDFLRQHV\GHOD ejecución global de la práctica de una salud S~EOLFDEDVDGDHQHYLGHQFLDV - enseñar a otros la práctica de una salud públiFDEDVDGDHQHYLGHQFLDV Dentro de esta conceptualización podría de¿QLUVH
Función &RQFHSWR TXH KDFH UHIHUHQFLD D XQ TXHKDFHU XQ SDSHO RULHQWDGR D XQ SURSyVLWR R ¿QDOLGDG GH¿QLGRV$OXGH D XQ HQWH R VXMHWR D TXLHQ VH DWULEX\H R VH UHVSRQVDELOL]D HO FXPSOLPLHQWR GHXQDIXQFLyQGDGDDVtFRPRDXQREMHWRDOTXH se dirige u orienta la acción del ente. Con otras SDODEUDV ODV IXQFLRQHV VH XELFDQ HQ HO SODQR
de las relaciones entre ente y objeto. Se asume FRPRHQWHDODVRFLHGDGGHQWURGHODTXHGHVWDFD HO (VWDGR ±R VXV H[SUHVLRQHV GH JRELHUQR HQHOFDPSRGHODVDOXG±\ODVRFLHGDGFLYLO(O objeto de la acción del Estado es la población \HODPELHQWHHQTXHYLYHHQVXVGLPHQVLRQHV ELROyJLFDItVLFDTXtPLFD\VRFLRFXOWXUDO
Esencial &RQFHSWR TXH KDFH UHIHUHQFLD D OD VXVWDQFLD R HVHQFLDGHODVFRVDVHVGHFLUHVLQKHUHQWHDOR VXVWDQWLYRGHOHQWHFRQGLFLyQsine qua non TXH UHVXOWD QHFHVDULD DO PDQWHQLPLHQWR GH OD H[presión continua y plena de un sistema simple o complejo. No se entiende a lo esencial como HTXLYDOHQWH GH OR EiVLFR FRPR OR PtQLPR LQGLVSHQVDEOH QL FRPR OR SULRULWDULR VLQR FRPR OR UHOHYDQWH \ OHJtWLPR SDUD HO IXQFLRQDPLHQWR óptimo de un sistema. (QEDVHDORH[SXHVWRHVTXHKR\VHGH¿QH a la Salud Pública como un compromiso de la sociedad con sus ideales de salud, haciendo referencia al conjunto de prácticas sociales –y los valores, creencias, actitudes y conocimientos formales y no formales subyacentes– que en una sociedad tienden a desarrollar, preservar o mejorar la salud de la población y del ambiente/D6DOXG3~EOLFDLQFOX\HSHURQRVH OLPLWDDODVDFWLYLGDGHVGHSURPRFLyQ\SUHYHQción.
FUNCIONES ESENCIALES DE LA SALUD PÚBLICA /D 236206 FRQVLGHUD IXQFLRQHV HVHQFLDOHV para la Salud Pública a las siguientes: 6HJXLPLHQWR HYDOXDFLyQ \ DQiOLVLV GH OD VLtuación de salud 9LJLODQFLDLQYHVWLJDFLyQ\FRQWUROGHULHVJRV y daños 3URPRFLyQGHODVDOXG 3DUWLFLSDFLyQGHORVFLXGDGDQRVHQODVDOXG 'HVDUUROOR GH SROtWLFDV \ FDSDFLGDG LQVWLWXFLRQDOGHSODQL¿FDFLyQ\JHVWLyQ )RUWDOHFLPLHQWRGHODFDSDFLGDGLQVWLWXFLRQDO GHUHJXODFLyQ\¿VFDOL]DFLyQ (YDOXDFLyQ\SURPRFLyQGHODFFHVRHTXLWDWLYRDORVVHUYLFLRVGHVDOXGQHFHVDULRV 'HVDUUROORGHUHFXUVRVKXPDQRV\FDSDFLWDción *DUDQWtD\PHMRUDPLHQWRGHODFDOLGDGGHORV VHUYLFLRVGHVDOXGLQGLYLGXDOHV\FROHFWLYRV
1 - Salud Pública, sistemas de servicios y organizaciones de la Salud Pública / 23
,QYHVWLJDFLyQ 5HGXFFLyQGHOLPSDFWRGHODVHPHUJHQFLDV\ desastres en salud Estas funciones esenciales se consideran hoy dignas de ser especialmente destacadas y la educación en Salud Pública debe proponerse incorpoUDUXQDYLVLyQGHODVDOXGPiVFRPSOHWDHVGHFLU TXHODVDOXGQRHVVRODPHQWHODDXVHQFLDGHHQIHUPHGDGDVtFRPRSRQHUGHUHOLHYHODQHFHVLGDGGH TXHHO(VWDGRDVXPDXQDIXHUWHUHVSRQVDELOLGDG en la regulación y orientación de los cambios en acuerdo a los principios de equidad HQWHQGLGD WDO FXDO H[SUHVD 6RQLV FRPR LJXDO DFFHVR D OD salud para igual necesidad; igual utilización de recursos para igual necesidad y atención de igual FDOLGDGSDUDWRGRV solidaridad y H¿FLHQFLD.
CAMPO DE LA SALUD 6LPLODULPSRUWDQFLDDGTXLHUHSDUDOD6DOXG3~blica la delimitación del concepto de “campo de ODVDOXG´GHVFRPSXHVWRSRU/DORQGH HQ cuatro amplios componentes: %LRORJtDKXPDQDSREODFLyQ Que incluye todos los hechos relacionados FRQ OD VDOXG WDQWR ItVLFD FRPR PHQWDO TXH VHPDQL¿HVWDQHQHORUJDQLVPRFRPRFRQVHcuencia de la biología fundamental del ser humano y de la constitución orgánica del LQGLYLGXR KHUHQFLD JHQpWLFD PDGXUDFLyQ \ HQYHMHFLPLHQWRHWF 0HGLR$PELHQWH 4XHLQFOX\HWRGRVDTXHOORVIDFWRUHVUHODFLRQDGRVFRQODVDOXGTXHVRQH[WHUQRVDOFXHU-
SRKXPDQR\VREUHORVTXHODSHUVRQDWLHQH SRFRRQLQJ~QFRQWURODJXDDOLPHQWRVFRQWDPLQDFLyQGHODLUHGHVHFKRVPHGLRVRFLDO HWF (VWLORGHYLGD 4XH LQFOX\H HO FRQMXQWR GH GHFLVLRQHV TXH WRPDHOLQGLYLGXRFRQUHVSHFWRDVXVDOXG\ VREUHODVTXHHMHUFHFLHUWRJUDGRGHFRQWURO KiELWRVFRQGXFWDVHWF 2UJDQL]DFLyQGHODDWHQFLyQGHVDOXG6HUYLFLRVGH$WHQFLyQ0pGLFD 4XHLQFOX\HFDQWLGDGFDOLGDGRUGHQtQGROH y relaciones entre las personas y los recursos en la prestación de la atención de salud SUiFWLFDV PpGLFDV GH HQIHUPHUtD KRVSLWDOHVFHQWURVGHVDOXGHWF Este concepto de campo de salud permite la XQL¿FDFLyQGHWRGRVORVIUDJPHQWRVHQTXHVHGLYLGHODUHVSRQVDELOLGDGHQ6DOXGEULQGDQGRXQD YLVLyQLQWHJUDOHLQWHJUDGDTXHHYLWDODVVROXFLRnes limitadas a una única esfera de interés. 7DQWRODVfunciones esenciales como el concepto de campo de la salud nos hablan de la imSRUWDQFLDGHOD$GPLQLVWUDFLyQOD*HVWLyQ\OD 2UJDQL]DFLyQGHORV6LVWHPDVGHORV6HUYLFLRV\ de las Organizaciones de atención de la salud. 6LQ HPEDUJR UH¿HUH 6LOYD 3DLP TXH WDQWR ODSODQL¿FDFLyQFRPRODJHVWLyQHQVDOXGQRKD sido materia de estudios más sistemáticos ya sea sobre sus posibles objetos o sobre sus métodos y WpFQLFDVDOFRQWUDULRGHORTXHKDRFXUULGRFRQ la Epidemiología en las últimas décadas.
INVESTIGACIÓN EN SISTEMAS Y SERVICIOS DE SALUD Contribución potencial a la reducción de la mortalidad Biología humana 27
Afectación actual de los gastos en salud 7,9 1,6 1,5
Entorno 19 Estilo de vida 43
11
Sistema de cuidados
90
3RURWUDSDUWHVHVLJXHGLVFXWLHQGRODLQWHUFDPELDELOLGDGGHORVWpUPLQRVVLVWHPDVSRUXQODGR \ VHUYLFLRV SRU RWUR FRQVLGHUDQGR 'HOLD 6iQFKH] TXH ORV VLVWHPDV VRQ XQD GLPHQVLyQ PiV amplia del fenómeno de la organización de una VRFLHGDG HQ XQ WLHPSR GDGR SDUD UHVROYHU VXV GHVDItRVHQHOWHPDVDOXGPLHQWUDVTXHVHUYLFLRV LPSOLFD XQ QLYHO PiV HVSHFt¿FR GH FDVR VL VH TXLHUHHQHOTXHVHSULYLOHJLDDORVFRPSRQHQWHV del sistema. Por ello también se habla de SistePDVGHVHUYLFLRV La delimitación del objeto de estudio de esta área de conocimiento y práctica en Salud PúbliFD SXHGH WHQHU XQD SULPHUD UHIHUHQFLD H[WUDtGD
S
Promedio de vida
Satisfacción interna Satisfacción externa
Enfermedad som
al
Reserva
SALUD (bienestar)
Comportamiento interpersonal
psiquico
SERVICIOS DE ATENCIÓN Discapacidad MÉDICA, prevención, cura, cuidado, Participación en la rehabilitación atención de la salud
Comportamiento ecológico
E
ILI BR IO
Malestar
Conducta de salud
Conducta social QU
SIS TEM AS CU LT UR AL ES
co á ti
MEDIO AMBIENTE Fetal, físico (natural por acción del hombre), sociocultural (economía, educación, trabajo, etc.)
S
EC O
LÓG ICO
ESTILO DE VIDA actitudes conductas
AS
SO UR EC
LE RA TU NA
POBLACIÓN (tamaño, distribución, tasa de crecimiento, acervo genético) HERENCIA
soc i
R
24 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
C AC ISF SAT
IO
N MA HU S NE
Figura 1.1: Concepto de Campo de Salud (Lalonde, 1974)
GHODGH¿QLFLyQGH,QYHVWLJDFLyQHQ6LVWHPDV\ 6HUYLFLRV GH 6DOXG LQFOXLGD HQ HO Working Paper del Institute of Medicine`s Comité on Health Services Research ³XQD DFWLYLGDG LQWHUGLVFLSOLQDULD GLUHFWDPHQWH UHOHYDQWHSDUDODVDOXG\TXHLQWHQWDDPSOLDUODFRPSUHQVLyQ GH ORV YDULRV IDFWRUHV TXH LQÀXHQFLDQ OD SURYLVLyQGHVHUYLFLRVGHVDOXGFRQHOREMHWLYR¿QDO GHPHMRUDUORV\WRUQDUVXXVRPiVH¿FLHQWH(QJOREDXQDPSOLRHVSHFWURGHDFWLYLGDGHVTXHYDQGHVGH ODLQYHVWLJDFLyQEiVLFDUHFROHFFLyQGHLQIRUPDFLyQ HVWDGtVWLFD GHVDUUROOR GH LQYHVWLJDFLyQ DSOLFDGD WHVWVSLORWRtesting \HYDOXDFLRQHVSDUDHODQiOLVLV GHSROtWLFDVpolicy análisis \SDUDODSODQL¿FDFLyQ DODUJRSOD]R6XSUHRFXSDFLyQVXVWDQWLYDHVLJXDOPHQWHDPSOLDHLQFOX\HODSODQL¿FDFLyQRUJDQL]DFLyQ¿QDQFLDPLHQWRJHUHQFLDXVR\HIHFWLYLGDGGH ORV6HUYLFLRV\6LVWHPDVGH6DOXG´ 5H¿HUH $OPHLGD TXH OD KLVWRULD GHO GHVDUUROOR GH ORV VLVWHPDV \ VHUYLFLRV GH VDOXG FRPRXQFDPSRHVSHFt¿FRGHUHÀH[LyQWLHQHVX RULJHQ HQ VX HVSHFt¿FD HVWUXFWXUDFLyQ D SDUWLU de la Segunda Guerra Mundial. Se introdujo un fuerte crecimiento de los mismos en forma más DUWLFXODGD\DVHDDWUDYpVGH¿QDQFLDPLHQWRHVWDWDOGLUHFWRRDWUDYpVGHVXEVLGLRVHVSHFt¿FRV/D FHQWUDOLGDGGHODDVLVWHQFLDPpGLFD\GHOKRVSLWDO FRPRHMHHVWUXFWXUDGRUGHHVRVVLVWHPDVFRQORV FRQFRPLWDQWHVGHVDUUROORVFLHQWt¿FRV\WHFQROyJLFRVDJUHJDORVHOHPHQWRVFHQWUDOHVTXHYDQDLQWHUIHULUHQODFRQ¿JXUDFLyQGHOFDPSRGHHVWXGLR
$SDUWLU GH DOOt VHSURGXMRODQHFHVLGDGUiSLGDPHQWH FUHFLHQWH GH LQIRUPDFLRQHV VREUH GLVSRQLELOLGDGFRVWRH¿FLHQFLDH¿FDFLD\FDOLGDGGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGSULQFLSDOPHQWHGH DVLVWHQFLDPpGLFD ORTXHH[SDQGLyHOFDPSRGH DGPLQLVWUDGRUHVFXDQWRGHLQYHVWLJDGRUHV /DFULVLV¿VFDOGHO(VWDGRDSDUWLUGHODVHJXQGD PLWDG GH ORV DxRV RULHQWy ORV UHÀHFWRUHV hacia otros problemas de los sistemas de salud; la H¿FLHQFLDHQHOXVRGHORVUHFXUVRV\ODHIHFWLYLGDG HQORVUHVXOWDGRVGHORVVHUYLFLRV$XQTXHHOJDVWR VDQLWDULR\DKXELHVHDXPHQWDGRGHVGHHOpQIDVLVTXHVHGLRHQWRQFHVDVXPRQLWRUHDPLHQWRIXH sin precedentes. Por lo menos dos realidades objeWLYDVKDEtDQFDPELDGRORVFRVWRVPpGLFRVKDEtDQ VXELGR FRQ PXFKD PiV UDSLGH] TXH HQ FXDOTXLHU GpFDGDDQWHULRU\ODSDUWHJXEHUQDPHQWDOHQHO¿QDQFLDPLHQWR KDEtD DXPHQWDGR VXVWDQWLYDPHQWH ya sea en los países con sistemas mayoritariamente S~EOLFRVRHQDTXHOORVTXHSULYLOHJLDEDQDOVHFWRU SULYDGR&LHUWDPHQWHORVDYDQFHVHQODVFLHQFLDV\ HQODWHFQRORJtDKDEtDQFUHDGRQXHYDVGHPDQGDV de inversión, DGHPiVGHTXHKDEtDQDXPHQWDGRODV UHLYLQGLFDFLRQHVSRUPHMRUHVVDODULRVHQVLQWRQtD FRQHOFOLPDSROtWLFRGHODpSRFD3HURVLQGXGDOD causa de los altos costos no era tanto la intensidad GHOFODPRU\GHODVUHLYLQGLFDFLRQHVVLQRHODXPHQto en los componentes del costo de la asistencia PpGLFDHVGHFLUHOSXQWRFUtWLFRVHGLVORFyKDFLDOD estructura de ¿QDQFLDPLHQWRGHORVVLVWHPDVVDQLWDrios y hacia la propia estrategia de desarrollo de los VHUYLFLRVGHVDOXGLPSOHPHQWDGDKDVWDHQWRQFHV
1 - Salud Pública, sistemas de servicios y organizaciones de la Salud Pública / 25
$SDUWLUGHORVDxRVVHDVLVWHDXQFDPELR del consenso político anterior en la dirección de la contención de costos y de la reducción de los VLVWHPDVGHVDOXG%LFH:DOW :LOVRQ $OPHLGD :DOW 6H SXHGH GHFLU TXH KXER XQ FDPELR VLJQL¿FDWLYR HQ OD DUHQD SROtWLFD VHFWRULDO HO TXH :DOW :LOVRQ DQDOL]DQFRPRVLHQGRHOSDVDMHGHOFRQVHQVR DO FRQÀLFWR R D OD LQFHUWLGXPEUH :DOW (OLQVWUXPHQWRGHSROtWLFDHVFRJLGRSDUD implementar la contención de costos y el redireccionamiento de los sistemas de salud fue el DXPHQWRGHOFRQWURO\ODUHJXODFLyQ*UHHQEHUJ &KRL$OPHLGD 3RUORWDQWRHQXQSULPHUPRPHQWRODVSUHRFXSDFLRQHVHVWDEDQYLQFXODGDVDODSHUVSHFWLYD GHH[WHQVLyQGHODFREHUWXUDSREODFLRQDOGHORV VLVWHPDVGHVHUYLFLRVGHVDOXG\SRVWHULRUPHQWHDODQHFHVLGDGGHFRQWHQFLyQGHFRVWRV\GH mayores controles sobre el desarrollo de los serYLFLRVVREUHWRGRORVGHDVLVWHQFLDPpGLFD $PHGLDGRVGHODGpFDGDDSDUHFHHOHQIRTXH GHOD$WHQFLyQ3ULPDULDFRQHOFRPSURPLVRHQ Alma Ata de 155 estados en esa directriz; como XQDSUHVFULSFLyQJHQHUDOTXHDERJDEDTXHORV sistemas sanitarios deberían dar prioridad a la DVLVWHQFLDHVHQFLDODQWLFLSDQGR\HYLWDQGRORV SUREOHPDVGHVDOXG\ORVDJUDYDPLHQWRVGHODV HQIHUPHGDGHV\TXHEUDQGRORVFLFORVSHUYHUVRV SURGXFWRUHVGHODHQIHUPHGDG\FRPRXQFRQMXQWR GH DFFLRQHV \ VHUYLFLRV TXH FRPSRQtDQ OD$36\VHH[WHQGtDQPiVDOOiGHOFDPSRHVWULFWR GH OD DVLVWHQFLD PpGLFD IRFDOL]DQGR ODV FRQGLFLRQHVGHYLGD\VDOXGGHODVSREODFLRQHV incorporando acciones en el área de educaFLyQ VDQHDPLHQWR SURPRFLyQ GH OD RIHUWD GH DOLPHQWRV \ GH OD QXWULFLyQ DGHFXDGD VDOXG PDWHUQRLQIDQWLO LQFOX\HQGR SODQL¿FDFLyQ IDPLOLDU PHGLGDVGHSUHYHQFLyQVXPLQLVWURGH PHGLFDPHQWRVHVHQFLDOHVJDUDQWtDGHDFFHVRD ORVVHUYLFLRVHWF 8QQXHYRSDVRVHUtDSDUDOD$GPLQLVWUDFLyQ 6DQLWDULDODLQFRUSRUDFLyQGHOGHVDUUROORRSHUIHFFLRQDPLHQWRGHVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQTXH SRVLELOLWDVHQODFRQVWUXFFLyQGHLQGLFDGRUHVTXH apoyasen tanto la formulación de las políticas de salud y de programas como su monitoreo y HYDOXDFLyQTXHH[DPLQDVHQODHVWUXFWXUD\IXQFLRQDPLHQWRGHORVVLVWHPDVGHVDOXGHQODSHUVSHFWLYDGHFRPSUREDUVLODVSHVDGDVLQYHUVLRQHV HIHFWXDGDVKDEtDQDOFDQ]DGRVXVREMHWLYRVHQHO WHPDGHODXQLYHUVDOLGDGHIHFWLYLGDGH¿FLHQFLD \HTXLGDG
(ODOLHQWRTXHHO%DQFR0XQGLDOGLRDFXHVWLRQHVFRPRFRVWRVH¿FDFLD\HIHFWLYLGDGDSDUWLUGHODGpFDGDGHORV±WDQWRFRPROD2(&' a elaborar gran cantidad de análisis comparados VREUH VLVWHPDV GH VHUYLFLRV GH VDOXG± SURGXMR XQPRYLPLHQWRLPSRUWDQWHHQSURGHODVUHIRUmas sanitarias en todo el mundo y hacia la geneUDFLyQGHGLYHUVRVPRGHORVDOWHUQDWLYRVTXHVH HULJLHURQFRPRQXHYRVSDUDGLJPDVHQVHUYLFLRV GH VDOXG (VWD DFWLYLGDG LQFUHPHQWy OD LPSRUWDQFLDGHORV$GPLQLVWUDGRUHVGHVLVWHPDVVHUYLFLRV\RUJDQL]DFLRQHVGHDWHQFLyQGHODVDOXG DWDOSXQWRTXHVHPXOWLSOLFDURQHQODGpFDGDGH ORVORVFXUVRVGHIRUPDFLyQ\FDSDFLWDFLyQD QLYHOLQWHUQDFLRQDOQDFLRQDO\ORFDO 3DUD %HOPDUWLQR HQ IRUPD WUDGLFLRQDOel servicio es la organización prestadora de DWHQFLyQ 0pGLFD HQ WDQWR TXH OD LQYHVWLJDFLyQ GHORVPLVPRVVHGH¿QHFRPR³HOHVWXGLRGHODV UHODFLRQHVHQWUHHVWUXFWXUDVSURFHVRV\UHVXOWDGRVHQODSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVGHVDOXG´(VWH WLSR GH DERUGDMH GLFH ³YLQFXOD DO QLYHO PLFUR DOHTXLSRGHVDOXGFRQVXFOLHQWHODODRIHUWD\ la demanda de prestaciones; la organización y XWLOL]DFLyQ GH UHFXUVRV ¿QDQFLHURV WpFQLFRV \ humanos; las conductas y prácticas de prestadores y pacientes. El abordaje se complejiza senVLEOHPHQWH FXDQGR GHMD GH FRQVLGHUDUVH H[FOXVLYDPHQWHHOQLYHOGHORV VHUYLFLRV\FRPLHQ]DD razonarse en términos de sistemasD~QFXDQGR ORV VHUYLFLRV SXHGDQ FRQVLGHUDUVH FRPR SDUWH VLJQL¿FDWLYDGHOVLVWHPD´ 3RGUtDPRVVHxDODUHQHVHVHQWLGRGHORPLcro a lo macro: (QIRTXHPpGLFRSDFLHQWH (QIRTXHVHUYLFLRVSDFLHQWHVGHXQiUHD (QIRTXHVLVWHPDVSREODFLyQ 6HSURGXFLUtDDVtXQDQXHYDLQVWDQFLDLQWHUPHGLDTXHOODPDGHODVUHODFLRQHVLQWHULQVWLWXFLRQDOHVTXHFRUUHVSRQGHUtDDOD³UHODFLyQHQWUH LQVWLWXFLRQHVDJHQWHVDFWRUHVFRQSUHVHQFLDHQ HOVHFWRUGRQGHVHGH¿QHODSXJQDHQWUHORVLQWHreses constituidos en su interior. Sería el espacio GHYLQFXODFLyQHQWUHRUJDQL]DFLRQHV¿QDQFLDGRUDVHLQVWLWXFLRQHVSUHVWDGRUDVHQWUHODVHVIHUDV GHUHJXODFLyQ\FRQWURO\DTXHOODVLQVWLWXFLRQHV \VHUYLFLRVVRPHWLGDVDVXLPSHULRHOOXJDUGRQde se produce la rearticulación entre lo estatal y ORSULYDGRHQODRUJDQL]DFLyQVHFWRULDO´ 3DLP UH¿HUH TXH SXHGHQ HQ HVWH FRQWH[WR LGHQWL¿FDUVH DXQTXH GH IRUPD EDVWDQWH HVTXH-
26 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
PiWLFDVXEFRQMXQWRVGHUDFLRQDOLGDGHVTXHLQÀXHQFLDUtDQ HQ OD SODQL¿FDFLyQ \ OD JHVWLyQ HQ salud: Racionalidad económica – Considera el principio de la escasez en la relación neceVLGDGHVUHFXUVRV\EXVFDXQDFRPSDWLELOL]DFLyQHQWUHDPERVFRQYLVWDDODH¿FLHQFLD Racionalidad administrativa o burocrática ± 3URFXUD EiVLFDPHQWH XQD DGHFXDFLyQ GH PHGLRV \ ¿QHV IRUPDOPHQWH FRQVLGHUDGRV SRU OD RUJDQL]DFLyQ VXERUGLQiQGROD D ODV QRUPDVEXURFUiWLFDVYLJHQWHV 5DFLRQDOLGDG SROtWLFD ± ([SUHVD ORV PRYLPLHQWRVGHDFXPXODFLyQSpUGLGDGHSRGHU\ GHPRGL¿FDFLyQGHVXVUHODFLRQHVFRQVLGHrados en los cálculos de los actores sociales \SDUWLFXODUPHQWHGHORVGLULJHQWHV 5DFLRQDOLGDGPpGLFRDVLVWHQFLDO – Se centra en la concepción de enfermedad y de inWHUYHQFLyQGHODFOtQLFD\HQODSULPDFtDGH OR LQGLYLGXDO VXERUGLQDGR D OD GHPDQGD HVpontánea. 5DFLRQDOLGDGWpFQLFRVDQLWDULD – Se mani¿HVWDHQHOSULYLOHJLRGDGRDODVROXFLyQGH problemas de salud en el ámbito de la poblaFLyQEXVFDQGRHQHOVDEHUHSLGHPLROyJLFRHO LQVWUXPHQWR GH WUDEDMR SULYLOHJLDGR SDUD HO DOFDQFHGHOLPSDFWRRGHODHIHFWLYLGDG 'HQWURGHHVWHFRQWH[WRVHGH¿QHFOiVLFDPHQte a un sistema de salud como una organización creada para proveer servicios destinados a promover, prevenir, recuperar o rehabilitar el daño en salud, con la meta de asegurar el acceso a una atención de calidad adecuada y a un costo razonable. El sistemaHVWiFRPSXHVWR HQWUHRWURVSRUHVWDEOHFLPLHQWRVTXHVHRUJDQL]DQHQQLYHOHVGHFRPSOHMLGDGGHDFXHUGRDXQ PRGHOR GH DWHQFLyQ GH¿QLGR (VWRV HVWDEOHFLPLHQWRVVHUHODFLRQDQHQWUHVtDWUDYpVGHVLVWHmas de referencia y contrarreferencia de pacienWHVFRQIRUPDQGRORTXHVHGHQRPLQDXQDred de atención o de servicios de salud.
MODELOS DE ATENCIÓN
comprensión y el estudio de su comportamiento; HQHOFDVRGHOVHFWRUVDOXGHVWDEOHFHQODVPRGDOLGDGHV GH DWHQFLyQ DPEXODWRULD \ KRVSLWDODULD SRUHMHPSOR HOWLSRGHUHFXUVRKXPDQRTXHRWRUJD OD DWHQFLyQ PpGLFRV HVSHFLDOLVWDV PpGLFRV GH IDPLOLD HQIHUPHUDV HWF GHWHUPLQDQ HO WLSR GHVHUYLFLRVTXHVHHQWUHJDUiQSRUQLYHO\ORVUHcursos necesarios. Algunos modelos incluyen las entidades prestadoras y las interrelaciones entre pVWDV\ORVXVXDULRVODSDUWLFLSDFLyQFRPXQLWDULD ODFRRUGLQDFLyQLQWHUVHFWRULDODVtFRPRORVPHFDQLVPRVGH¿QDQFLDPLHQWR (O PRGHOR GH DWHQFLyQ HVTXHPDWL]D OD UHVSXHVWD RUJDQL]DFLRQDO GHO VHFWRU VDOXG DO SHU¿O GHPRJUi¿FR\HSLGHPLROyJLFRDGDSWDGRDOQLYHO GHGHVDUUROORWHFQROyJLFR\VRFLDOGHVXUHDOLGDG y en donde tienen gran importancia los niveles de atención y las modalidades de atención. El nivel de atención corresponde a un concepWRTXHFRQMXJDGRVDVSHFWRVlas necesidades de salud y los recursos necesarios para satisfacerlas. (VWHFRQFHSWRGHVFDQVDHQODLGHDGHTXHODVnecesidadesVHSXHGHQRUGHQDUHQXQJUDGLHQWHFRQ XQJUDQQ~PHURIiFLOGHUHVROYHUFRQWHFQRORJtDV VLPSOHV \ XQ SHTXHxR Q~PHUR GH QHFHVLGDGHV TXHUHTXLHUHQWHFQRORJtDVGHDOWDFRPSOHMLGDGR costo. Los recursos en salud también presentan XQJUDGLHQWHHQHOTXHSUHGRPLQDQORVGHPHQRU FRPSOHMLGDG \ FRVWR SULPHU QLYHO GH DWHQFLyQ con un reducido número de recursos complejos y GHDOWRFRVWRWHUFHUQLYHOGHDWHQFLyQKRVSLWDOHV RFHQWURVHVSHFLDOL]DGRV Un sistema de salud debería ser universal (todas las personas tienen la posibilidad de acceder a él), integral (debe satisfacer la diversidad de necesidades de salud de la población), equitativo (debe favorecer más a los grupos con mayores necesidades) y económicamente sosteQLEOHVXVDFFLRQHVGHEHQVHUH¿FDFHVVHJXUDV y oportunas. Se ha producido, en forma similar DODWUDQVLFLyQGHPRJUi¿FD\HSLGHPLROyJLFD una transición en los sistemas de salud.
Los sistemas de salud conforman organizaFLRQHVTXHSXHGHQHVWXGLDUVHDWUDYpVGHOD7HR&DGDVLVWHPDGHVDOXGSRVHHXQRRYDULRVmode- UtDGHOD+RPHRVWDVLV\GHORV6LVWHPDVFDUDFlos de atenciónTXHHVWDEOHFHQODIRUPDGHRUJD- WHUL]iQGRVH SRU VXV SURSLHGDGHV PRUIRJpQLFDV QL]DFLyQGHORVQLYHOHVGHDWHQFLyQ\ORVVLVWHPDV HVGHFLUTXHHQOXJDUGHEXVFDUXQHTXLOLEULRHVGHGHULYDFLyQGHQWURGHODUHGDVLVWHQFLDO(OPR- table tienden a una permanente transformación GHORHVXQHVTXHPDWHyULFRGHXQVLVWHPDRGHXQD HVWUXFWXUDO$XQTXHHVWiLQWHJUDGDDOD7HRUtDGH UHDOLGDGFRPSOHMDTXHVHHODERUDSDUDIDFLOLWDUVX ORV6LVWHPDVQRH[LVWHQRWUDVDQDORJtDVHQWUHXQ
1 - Salud Pública, sistemas de servicios y organizaciones de la Salud Pública / 27
DIRECTOR COMO PUESTO POLÍTICO
SERVICIOCENTRISMO
HOSPITALOCENTRISMO
SALUD
JEFES DE SERVICIO SEÑORES DE FEUDOS - TODOPODEROSOS SUELEN ACCEDER POR PROFESIONALISMO MÁS QUE POR CAPACIDAD DE ADMINISTRACIÓN
H
HOSPITAL
VALORES POLÍTICAS FUNCIONES DEL ESTADO EN SALUD
LO MODE DE ICO Y POLÍT MAS SISTE
MODELO DE GESTIÓN DE SERVICIOS
DIVORCIADO DEL RESTO TIRONEADA ENTRE LA CIENCIA Y LA NECESIDAD DE DAR SERVICIOS A LA GENTE
TURNOS, LISTAS DE ESPERA, ATENCIÓN PREVIA AL ACTO MÉDICO
MODELO DE ATENCIÓN (POBLACIÓN) ÓPTICA DE LA POBLACIÓN CALIDAD - MALTRATO CUÁNTO DEBE GASTARSE DE DÓNDE DEBEN PROVENIR LOS RECURSOS CÓMO ASIGNARLOS
MODELO DE FINANCIAMIENTO
Figura 1.2: Modelos en el ámbito de la salud (Lemus JD, workshop Puerto Madero 2008)
sistema mecánico o el cuerpo humano con relaFLyQDXQDRUJDQL]DFLyQVDQLWDULDVLELHQDPERV VXMHWRV SXHGHQ VHU FRQFHELGRV FRPR VLVWHPDV donde el todo está formado por la mutua dependencia de las partes y es siempre más complejo TXH OD VXPD GH pVWDV$ GLIHUHQFLD GHO FXHUSR KXPDQRFRQHOTXHVHDVHPHMDHQORVPRGHORV GHWLSRRUJiQLFRFDEHH[SOLFDUTXHODVFDUDFWHUtVWLFDVGHODRUJDQL]DFLyQHQORTXHKDFHDVX HVWUXFWXUD VRQ GLVFUHWDV HQ OXJDU GH FRQFUHWDV \ HQ FRQVHFXHQFLD QR SXHGHQ VHU FRQFHELGDV FRPRGHSHQGLHQWHVGHXQVLVWHPDQHUYLRVRFHQWUDO$GHPiVODVSDUWHVLQWHJUDQWHVGHODRUJDQLzación sanitaria son capaces de elaborar conducWDV ±GLVWLQWDV \ FDPELDQWHV± TXH JHQHUDOPHQWH GL¿HUHQ GH ODV FRQGXFWDV IRUPDOL]DGDV TXH ODV iUHDVFHQWUDOHVTXLHUHQLPSRQHU
8QVLVWHPDVDQLWDULRQRSXHGHVHUFRQIXQGLGR FRQODHVWUXFWXUDTXHVXVFRPSRQHQWHVDGRSWHQ VXEVLVWHPDRVXSUDVLVWHPD HQXQPRPHQWRGHterminado; su estructura es trascendente y puede DGRSWDURWUDVIRUPDVVHJ~QODVQHFHVLGDGHVTXH HOFRQWH[WRRVXQLYHOLQWHUQROHH[LMDQ (VWDSHUPDQHQWHWUDQVIRUPDFLyQHVWUXFWXUDO OHMRVGHVHUQRFLYD\SHUMXGLFLDOFRPRORVXSRQHXQPRGHORPHFiQLFRXRUJiQLFRFRQVWLWX\H HO SUHUUHTXLVLWR SDUD TXH ODV RUJDQL]DFLRQHV VH FRQVHUYHQHQIRUPDDFWLYD\H¿FLHQWHHQVXPD HVVXSURSLDUD]yQGHVXSHUYLYHQFLD /D H[LVWHQFLD GH XQD GRVLV GH WHQVLyQ HV una característica propia de los sistemas de VDOXG OR LPSRUWDQWH QR HVWi HQ HUUDGLFDUOD VLQR HQ LQWHJUDUOD DO QLYHO ySWLPR TXH HO VLVtema necesita.
28 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
Histórica y políticamente cada país ha adopWDGR GHWHUPLQDGRV VLVWHPDV GH VDOXG GHVGH HO aspecto macro de superestructura sanitaria hasta HOPLFURTXHFRPRKHPRVUHIHULGRKDVLGRGH¿QLGRFRPR6,/26VLVWHPDORFDOGHVDOXG HV GHFLUODmínima estructura político-administrativa capaz de dar respuesta a las necesidades y demandas de salud de un conjunto de población, hasta el grado que sea considerado como equitativo y justo en una sociedad determinada. (QHOiPELWRGHORVVLVWHPDV\VHUYLFLRVFRmienza el proceso de DGPLQLVWUDFLyQ HVWUDWpJLFDHQVDOXGGH¿QLGRcomo una forma de relacionar los problemas y necesidades en salud de los conjuntos sociales que viven en espacios JHRJUi¿FRVGHOLPLWDGRVFRQORVFRQRFLPLHQWRV y recursos, institucionales y comunitarios, de WDO PRGR TXH VHD SRVLEOH GH¿QLU SULRULGDGHV considerar alternativas reales de acción, asignar recursos y conducir el proceso hasta la resolución o control del problema. Este proceso SXHGHVHUPDFURXQVLVWHPDORFDOGHVDOXGSRU HMHPSOR RPLFURXQDLQVWLWXFLyQGHVDOXGKRVSLWDOHVFHQWURVGHVDOXGHWF /DVIXQFLRQHVTXHFDUDFWHUL]DQDODDGPLQLVtración estratégica son la conducciónODSURJUDmación y la JHUHQFLD$XQTXHODSURJUDPDFLyQ puede ser considerada como parte integrante de ODIXQFLyQGHFRQGXFFLyQRODGHJHUHQFLDVHJ~Q HO HQIRTXH HOHJLGR VH SUH¿HUH GHVWDFDUOD SRU la importancia singular que adquiere al ser el momento en que se articula la formulación política (conducción) con la práctica (gerencia). Asimismo, estas funciones se desempeñan a lo largo del proceso administrativo sin solución de FRQWLQXLGDGQRVLHQGRSRVLEOHODLGHQWL¿FDFLyQ de secuencias necesarias entre ellas.
Función de conducción (VHOHMHFHQWUDO\GLVWLQWLYRGHOHQIRTXHHVWUDWpJLFR \ VH OD HQWLHQGH FRPR OD capacidad de promover consenso, concertar intereses y artiFXODUHVIXHU]RVFRQOD¿QDOLGDGGHDOFDQ]DUXQR o más objetivos establecidos. En su ejercicio SUHGRPLQDQORVDVSHFWRVGHWRPDGHGHFLVLRQHV DGTXLULHQGR SRU OR WDQWR FDUDFWHUtVWLFDV PiV acentuadamente políticas. El conductor –al deFLUGH*DQGXJOLD3LURYDQR±HVHOTXHWLHQHHOpoder de poder poder. El poder así es una categoUtDLPSUHVFLQGLEOHSRUVXFDSDFLGDGH[SOLFDWLYD \HQHOHQWHQGLGRTXHSDUDSURGXFLUFDPELRVR WUDQVIRUPDFLRQHVWHQHPRVTXHDSOLFDUUHFXUVRV GHSRGHU\ODH¿FDFLDSROtWLFDGHWDOHVDFFLRQHV
GHWHUPLQDUi XQD QXHYD DFXPXODFLyQ R GHVDFXPXODFLyQGHSRGHU5RYHUH Se deben tener en cuenta los siguientes asSHFWRVUHODFLRQDGRVFRQODSRVLELOLGDGGHDGRSWDUGHFLVLRQHVH¿FDFHV\RSRUWXQDV /DH[LVWHQFLDGHGLYHUVDVYHUGDGHVFRQRSciones múltiples para el tratamiento de los SUREOHPDV /D LQFHUWLGXPEUH HO FRQÀLFWR ODIUDJPHQWDFLyQODGHSHQGHQFLD\ODFRPplejidad son características inherentes a los SURFHVRVGHVDOXGS~EOLFD/DÀH[LELOLGDGHQ ODVVROXFLRQHVHOPRQLWRUHRGHODFR\XQWXUD DQiOLVLVFRQWLQXRGHOLPSDFWRTXHODFR\XQtura tiene sobre la marcha del proceso en la GLUHFFLyQGHVHDGDVREUHODH¿FDFLD\YDOLGH] de las estrategias seleccionadas y sobre la YLDELOLGDG\IDFWLELOLGDGGHODVSURSXHVWDVHQ HOPHGLDQR\ODUJRSOD]R \HOEDODQFHSHUPDQHQWH HQWUH OR GHVHDGR \ OR SRVLEOH VRQ rasgos típicos de la función de conducción. /D FRQVLGHUDFLyQ GH ORV FRQWH[WRV VRFLDO SROtWLFR HFRQyPLFR \ FXOWXUDO WDQWR HQ OD consideración de problemas como de soluciones /DFRQVLGHUDFLyQ\UHFRQRFLPLHQWRGHORVHOHPHQWRV FRQVWLWXWLYRV GHO XVR \ GLVWULEXFLyQ GHOSRGHUSROtWLFRDGPLQLVWUDWLYR\WpFQLFR /D UHODFLyQ SHUPDQHQWH GH ODV DFFLRQHV GH corto con las de mediano y largo plazo /DFUHDFLyQGHFRQVHQVRFRQFHUWDFLyQ\QHJRFLDFLyQ SDUD JHQHUDU OD YLDELOLGDG GH ODV propuestas $\XGDUDFUHDUODVFRQGLFLRQHVQHFHVDULDVSDUD una amplia participación de todos los actores \FRQMXQWRVVRFLDOHVLQYROXFUDGRV 5HODFLRQDU\HYDOXDUORVDVSHFWRVQRUPDWLYRV \HVWUDWpJLFRVGHPDQHUDTXHQRVHFRQWUDponga el presente posible con el futuro deseado.
Función de programación &RPSUHQGHODVDFWLYLGDGHVTXHWLHQHQFRPR¿QDOLGDGSUHYHUORVFXUVRVGHDFFLyQTXHVHUiQVHJXLGRV(VXQLQVWUXPHQWRTXHD\XGDHQODWRPD GH GHFLVLRQHV JDUDQWL]D OD H¿FLHQFLD HQ HO XVR GHORVUHFXUVRV\WDPELpQIDFLOLWDORVSURFHVRV GHQHJRFLDFLyQ\SDUWLFLSDFLyQVRFLDOGHQWURGHO marco de referencia establecido por las políticas y estrategias nacionales. (VWDV DFWLYLGDGHV SXHGHQ VHU FRQVLGHUDGDV del siguiente modo: ,GHQWL¿FDFLyQ GH ORV SUREOHPDV GH VDOXG \ SULPHUDH[SOLFDFLyQLQLFLDO
1 - Salud Pública, sistemas de servicios y organizaciones de la Salud Pública / 29
9DOLGDFLyQ\SULPHUOLVWDGRGHSULRULGDGHV 'HWHUPLQDFLyQGHODVSHUVRQDVFRVDVRVLWXDFLRQHVHQODVTXHSXHGHSUHVHQWDUVHHOIHQymeno o los problemas ,GHQWL¿FDFLyQGHORVFRQRFLPLHQWRVGLVSRQLbles para dar solución a los problemas idenWL¿FDGRV VDOXG S~EOLFD EDVDGD HQ OD PHMRU HYLGHQFLDGLVSRQLEOH 6HOHFFLyQGHODWHFQRORJtDPiVDGHFXDGDGH DFXHUGRFRQFULWHULRVGHGLVSRQLELOLGDGYLDELOLGDGIDFWLELOLGDGFRVWRVH¿FDFLD\DFHStabilidad 'H¿QLFLyQ GH SURJUDPDV \ VXESURJUDPDV SURFHVR GH QHJRFLDFLyQ FRQ DGMXGLFDFLyQ de problemas y grupos de población al efector elegido 'HWHUPLQDFLyQGHODFDQWLGDGGHDFWLYLGDGHV a partir de la aplicación de normas para cada tipo de recurso 'HWHUPLQDFLyQ HQ FDGD XQD GH ODV XQLGDGHV GHVHUYLFLRGHORVUHFXUVRVUHTXHULGRV\ORV disponibles y las diferentes opciones para las prioridades 5HDMXVWHGHODVSURSXHVWDVSUHOLPLQDUHV\SUHSDUDFLyQGHODVGH¿QLWLYDV (ODERUDFLyQGHOSUHVXSXHVWRUHODFLyQFRQORV IRQGRVGLVSRQLEOHVHVWXGLRVGHFRVWRVDFWLYLGDGHVDOWHUQDWLYDV 1HJRFLDFLyQSUHVXSXHVWDULDQXHYDVIXHQWHV GH¿QDQFLDPLHQWRFRQVROLGDFLyQGHOSUHVXSXHVWR GLVSRQLEOH DSUREDFLyQ ¿QDO GH DFciones (MHFXFLyQ\DMXVWHSHUPDQHQWHGHODSURJUDmación 'HWHUPLQDFLyQGHODVIRUPDVGHVXSHUYLVLyQ FRQWURO\HYDOXDFLyQ&RQWUROGHJHVWLyQHVTXHPDSDUDODUHQGLFLyQGHFXHQWDV 6HJXLPLHQWR GH OD HMHFXFLyQ UHYLVLyQ GH OD H[SOLFDFLyQ LQLFLDO \ GHO GLDJQyVWLFR GH VLWXDFLyQGHWHUPLQDFLyQSRVLEOHGHXQQXHYR orden de prioridades
orientar y controlar su comportamiento. Son los que tienen la responsabilidad de asignar funciones, orientar sobre el modo de ejecutarlas y evaluar los resultados. /DJHUHQFLDHQWHQGLGDFRPRDFWLYLGDGSURSLDGHORVJHUHQWHVRDGPLQLVWUDGRUHVFRPSUHQGHODDFFLyQTXHKDFHYLDEOH\IDFWLEOHHOPHMRU XVRGHORVUHFXUVRVSDUDHOORJURGHORVREMHWLYRV VRFLDOHVSHUVHJXLGRVPHGLDQWHXQSURFHVRFRQWLQXR GH WRPD GH GHFLVLRQHV TXH VH IXQGDPHQWDHQODGH¿QLFLyQ\DQiOLVLVGHSUREOHPDV\HQ la asignación de los correspondientes recursos SDUDODVROXFLyQGHPDQHUDTXHHVDVGHFLVLRQHV VHFRQYLHUWDQHQDFFLRQHVHIHFWLYDV /D IXQFLyQ DGPLQLVWUDWLYD TXH FRQOOHYD OD JHUHQFLDOHMRVGHVHUHTXLYDOHQWHDOPDQHMRUXWLnario y carente de imaginación de las cosas y de ODV SHUVRQDV FRVL¿FDGDV HV XQ HOHPHQWR HVHQFLDOSDUDHOORJURGHORVREMHWLYRVSHUVHJXLGRV siempre y cuando se admita salir de los estreFKRV PiUJHQHV GH¿QLGRV SRU DQWLJXDV FXOWXUDV organizacionales y tomar los caminos abiertos SRUODVQXHYDVFRQFHSFLRQHVGHODJHUHQFLDHVtratégica. /D FRPXQLFDFLyQ OD DGDSWDFLyQ OD FRQFHUWDFLyQODGHFLVLyQODFUHDWLYLGDGODÀH[LELOLGDG y asumirse como un entrepreneur son los ejes IXQGDPHQWDOHVGHODDFWLYLGDGGHOJHUHQWHHQOD DFWXDOLGDGDGLIHUHQFLDGHODQWLJXRRUGHQXQLIRUPLGDG\H[LVWHQFLDGHXQDUDFLRQDOLGDGVXSHrior.
/DQXHYDJHUHQFLDXWLOL]DORVVLJXLHQWHVFRQceptos: 2UJDQL]DFLyQFRQEDVHHQXQequipo de trabajo GHMDQGR GH ODGR OD HVSHFL¿FDFLyQ EXURFUiWLFDGHODVWDUHDV\GH¿QLHQGRSULPHUR capacidades y habilidades y luego estructura por tareas. 2UJDQL]DFLyQ descentralizada y modular; DXWyQRPD UHGXQGDQWH FDGD VHFWRU GHVHPSHxD VXV WDUHDV FRQ DXWRQRPtD IXQFLRQDO eliminando las grandes unidades de control Función de gerencia EXURFUiWLFR GLIHUHQFLDGD SRU REMHWLYRV (VODDFWLYLGDGGHVDUUROODGDSRUWRGRVORVLQWHLQWHJUDGD SRU FRPXQLFDFLRQHV LQWHQVLYDV \ JUDQWHVGHXQVLVWHPDGHVDOXGFRQOD¿QDOLGDG IXQGDPHQWDGDHQHTXLSRV GHRUJDQL]DU\FRRUGLQDUORVUHFXUVRVGHTXHGLVSRQHQSDUDODHMHFXFLyQH¿FD]\H¿FLHQWHGHODV La moderna capacidad gerencial implica: DFWLYLGDGHVDWLQHQWHVFRQVXVUHVSRQVDELOLGDGHV $QDOL]DU H LQWHUSUHWDU ORV FRQWH[WRV VRFLDO \FRPSHWHQFLDVHVSHFt¿FDV(QHOFRQWH[WRPLSROtWLFRHFRQyPLFR\FXOWXUDO FURVHODGH¿QHFRPRel campo de intervención &UHDU ODV FRQGLFLRQHV QHFHVDULDV SDUD TXH especializado de los administradores o gerenparticipen todos los agentes y grupos sociates, es decir, de aquellas personas que dentro les implicados de la organización tienen la responsabilidad de
30 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
5HODFLRQDUORVWLHPSRVSROtWLFRV\WpFQLFRV 'HVDUUROODU PRGRV GLVWLQWRV GH SURFHGHU HQ consonancia con el momento político local y HOFRQWH[WRQDFLRQDO &RQVLGHUDUODQHJRFLDFLyQFRPRLQVWUXPHQWR fundamental de ajuste generador de consenVRFDSD]GHVXVWHQWDU\YLDELOL]DUSURSXHVWDV de acción conjunta 2ULHQWDUHOGHVDUUROORLQVWLWXFLRQDOHLQWHULQVtitucional 'LULJLU\FRQWURODUODLPSOHPHQWDFLyQGHFDPbios en los programas de trabajo
(Q UD]yQ GH ORV ¿QHV GH HVWH WH[WR \ HQ HO FRQWH[WR GH OR DQWHV H[SXHVWR HQ HVWH SULPHU capítulo debemos también tomar en cuenta la LQÀXHQFLDGHHVWRVFRQFHSWRVHLQVWUXPHQWRVHQ la actual administración hospitalaria.
Crecimiento de la inversión en Salud )DFWRUHVLQYROXFUDGRV (O SURJUHVLYR HQYHMHFLPLHQWR GH OD SRblación 6HHVWLPDTXHHQHOORVPD\RUHVGH DxRVUHSUHVHQWDUiQDSUR[LPDGDPHQWHHO de las poblaciones. 6HJ~QOD2&'(HOFRQVXPRGHUHFXUVRVVDQLWDULRV FUHFH H[SRQHQFLDOPHQWH D SDUWLU GH ORVDxRVOOHJDQGRKDVWDDPXOWLSOLFDUSRU FXDWURORVQLYHOHVEiVLFRVDODOFDQ]DUORV DxRVGHYLGD /DLQWURGXFFLyQGHQXHYDWHFQRORJtD (O GHVDUUROOR HVSHFWDFXODU GH WHFQRORJtDV \ WUDWDPLHQWRV FX\DV DSOLFDFLRQHV SUiFWLFDV HVWiQVLHQGRFDGDYH]PiVGLItFLOHVGHVRSRUtar económicamente: transplantes de órganos VyOLGRV\WHMLGRVQXHYRVIiUPDFRVGLVHxDGRV y producidos por técnicas de ingeniería geQpWLFDLQFUHPHQWRGHDFWLYLGDGGHODFDUGLRORJtDLQWHUYHQFLRQLVWDHWF 3DWRORJtDVHPHUJHQWHV\UHHPHUJHQWHV /DHPHUJHQFLDGHQXHYDVSDWRORJtDV\HOLQcremento de la incidencia de otras en relación con cambios medio-ambientales y socioculturales y con el propio desarrollo de la SUiFWLFD FOtQLFD LQIHFFLRQHV HQ LQPXQRGHSULPLGRV6,'$EURQTXLWLVFUyQLFDSUHPDWXULGDG« (OSURJUHVLYRLQFUHPHQWRGHOFRQVXPRGHUHcursos sanitarios /D JHQHUDOL]DFLyQ GH OD H[WHQVLyQ GH OD FREHUWXUDDOVHUODVDOXGXQDGHODVSULQFLSDOHV preocupaciones de los ciudadanos de cualTXLHUSDtV /DJHQHUDOL]DFLyQGHODmedicina defensiva (VWDPRGDOLGDGLQWURGXFLGDHQODSUiFWLFDPpdica diaria surge como respuesta a la presión social y a la judicialización de la asistencia sanitaria.
3RU~OWLPRHVFRQYHQLHQWHHQXPHUDUDOJXQDV UHFRPHQGDFLRQHVSDUDFRQVHJXLUODÀH[LELOLGDG GHODRUJDQL]DFLyQVDQLWDULD236 5HHVWUXFWXUDUVyORHQIXQFLyQGHREMHWLYRV\ estrategias &RORFDUODGHFLVLyQORPiVFHUFDSRVLEOHGHO lugar de la acción (YLWDUODH[LVWHQFLDGHQXPHURVRVQLYHOHVMHUiUTXLFRVYHUWLFDOHV 'LVPLQXLUDOPtQLPRHOQ~PHURGHMHIDWXUDV intermedias $WULEXLU PD\RU SRGHU GH GHFLVLyQ VREUH ORV PHGLRVDORVUHVSRQVDEOHVSRUORV¿QHV %XVFDUODFRKHUHQFLDGHOVLVWHPDSRUPHGLR GHORVREMHWLYRV\QRPHGLDQWHODHVWUXFWXUD de poder y autoridad $FHSWDU XQD UD]RQDEOH VXSHUSRVLFLyQ GH DFWLYLGDGHV (YLWDU ODV JUDQGHV OtQHDV GH PDQGR TXH VLUYHQ SDUD ODV JUDQGHV GHFLVLRQHV SHUR VRQ obstáculos para las decisiones diarias $FHSWDU\HVWLPXODUODUHGGHFRPXQLFDFLRQHV informales 8WLOL]DUDOPi[LPRJUXSRVGHWUDEDMRWHPSRrarios para el desarrollo de proyectos innoYDGRUHV ,QFRUSRUDU FLHUWD OLEHUWDG IXQFLRQDO SDUD OD FUHDWLYLGDG\ODLQQRYDFLyQ 'HVFHQWUDOL]DUVLHPSUHFRQ¿DQGRHQODLQVWLtución y en sus funcionarios (QXQPXQGRHQUiSLGRFDPELRXQDJUDQRUJDQL]DFLyQ FRPR ORV VLVWHPDV GH VDOXG HV demasiado compleja para poder ser admiQLVWUDGDDWUDYpVGHPDQXDOHVUHVROXFLRQHV GLVSRVLFLRQHV X RWUDV yUGHQHV GH VHUYLFLR FHQWUDOL]DGDV 6HUtD OD ÀH[LELOLGDG HVWUXFWX- Supresión de prácticas ineficaces UDORLQFOXVLYHODUHODWLYDIDOWDGHHVWUXFWXUD OR TXH HQ GH¿QLWLYD JDUDQWL]D OD DGDSWDFLyQ (Q FRQWUDSRVLFLyQ D HVWH SDQRUDPD GHVcontinua a la coyuntura. DOHQWDGRU SRGHPRV FRPSUREDU TXH GHILciencias de:
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SODQL¿FDFLyQ GLVFRQWLQXLGDG HQ OD DWHQFLyQHQWUHHOQLYHOSULPDULRHVSHFLDOL]DGR\VRFLRVDQLWDULRHVFDVRGHVDUUROORGH ODDWHQFLyQSUHYHQWLYD - organización; desigual distribución de reFXUVRVHQWUHORVGLVWLQWRVQLYHOHVGHDWHQción - gestión; presupuestos hospitalarios ajustados al gasto y no a la producción SUiFWLFD FOtQLFD GLDULD HVFDVD LQÀXHQFLD GHODHYLGHQFLDFLHQWt¿FD\GHOFRQFHSWR FRVWRHIHFWLYLGDG HQ OD WRPD GH GHFLVLRnes clínicas 6XSRQHQFRQWLQXDVSUiFWLFDVLQH¿FDFHVFX\D VXSUHVLyQ VLJQL¿FDUtD XQ LPSRUWDQWH DKRUUR de costos.
Gestión hospitalaria 'HORVGHWHUPLQDQWHVGHODVDOXGHOVLVWHPD VDQLWDULR LQÀX\H HQ HOOD XQ \ GHO WRWDO GHO JDVWR TXH OD VDOXG JHQHUD FRQVXPH XQ GHpVWHFRUUHVSRQGLHQGRPiVGHO del mismo a la asistencia hospitalaria y meQRVGHODODDWHQFLyQSULPDULD
Recursos humanos
pVWDTXHGHEHEXVFDUODH[FHOHQFLDHQVXIXQcionamiento. /RV GLIHUHQWHV SODQWHDPLHQWRV GH RUJDQL]DFLyQLQWHUQDGHORVKRVSLWDOHVODVGLIHUHQWHV WDUHDVDGHVDUUROODUGHQWURGHHTXLSRVKRPRJpQHRVODSULRULGDGGHGLIHUHQWHVDVSHFWRVHQ HOWUDEDMRGLDULRGHORVVHUYLFLRV\ODQHFHVLdad de compatibilizar los puestos de trabajo FRQ ODV H[SHFWDWLYDV GH GHVDUUROOR SURIHVLRQDO\SHUVRQDOGHORVWUDEDMDGRUHVSDUDHYLWDU la frustación y obtener rendimientos adecuaGRVHYLGHQFLDQODQHFHVLGDGGHGLVSRQHUGH la posibilidad de elegir a las personas adecuadas para cada proyecto. 3RUORWDQWRXQDYH]GHPRVWUDGDODLGRQHLGDGH LJXDOGDG GH FRQRFLPLHQWRV FLHQWt¿FRWpFQLFRV HQWUHORVFDQGLGDWRVVHQHFHVLWDUtDTXHODOHJDOLGDGYLJHQWH\HOFRQVHQVRVRFLDOSHUPLWLHVHQ ODHOHFFLyQGHOSHUVRQDODFDGDKRVSLWDOVREUH ODEDVHGHEDUHPRVREMHWLYRVTXH consigan eleJLUGHHQWUHORVDVSLUDQWHVDDTXHOORVFRQODVDStitudes más adecuadas para el puesto. 6HOHFFLRQDGR HO SHUVRQDO OD SROtWLFD GH UHFXUVRV KXPDQRV GLVHxDGD GHEH WHQHU OD ¿QDOLGDG GHFRQVHJXLUTXHpVWHSHUPDQH]FDLPSOLFDGR\ FRPSURPHWLGRFRQHOIXQFLRQDPLHQWRGHOFHQWUR realizando adecuadamente sus tareas diarias.
(OKRVSLWDOS~EOLFRGHKR\HQGtDHVXQDHP- Aspectos clave SUHVD GH VHUYLFLRV TXH SURGXFH VDOXG FX\R Salario ¿QQRHVDOFDQ]DUXQUHQGLPLHQWRHFRQyPLFR 'HEHUtDDVHJXUDUODFREHUWXUDGHODVQHFHVLGDGHV ¿VLROyJLFDV HOHPHQWDOHV GHO SHUVRQDO sino una rentabilidad social. VDQLWDULRGH¿QLGDVVHJ~QORVPtQLPRVDFHS&RPRHQWRGDHPSUHVDGHVHUYLFLRVHOFDSLtados por cada sociedad conforme al conceptal humano es su recurso más importante y WRFROHFWLYRGHHVWDGRGHELHQHVWDUSUHGRPLFODUDPXHVWUDGHHOORHVTXHHQWRUQRDO nante en cada momento. de su presupuesto se gasta en el capítulo de 'HEHUtD UHÀHMDU OD SRVLFLyQ TXH HO SHUVRQDO personal. sanitario ocupa en la sociedad por su forma /DV GHFLVLRQHV PiV LPSRUWDQWHV SDUD ORV ción y responsabilidad. usuarios y para el prestigio del hospital son ODVTXHWRPDQORVPpGLFRV\HOSHUVRQDOGH /DVRFLHGDGGHEHFXLGDUDORVTXHFXLGDQGH sus enfermos. enfermería en el acto asistencial. 'HEHUtD UHFRJHU ODV VLPLOLWXGHV D LJXDO KR6RQpVWRVORVDXWpQWLFRVJHVWRUHVGHORVVHUUDULR\QLYHOLJXDOVDODULR \ODVGLIHUHQFLDV YLFLRV SUHVWDGRV SRU HO FHQWUR WDQWR HQ VX UHVSRQVDELOLGDGHV GH SXHVWRV GH WUDEDMR HIHFWLYLGDGPHMRUDGHODVDOXG FRPRHQVX FRQVHFXFLyQ GH REMHWLYRV GH ORV GLYHUVRV H¿FLHQFLDDOPHQRUFRVWR \FDOLGDG SXHVWRVGHWUDEDMRORTXHVHUHDOL]DUtDDWUD 3RU OR WDQWR HV HYLGHQWH TXH OD SROtWLFD GH YpVGHODYDORUDFLyQGHWDUHDV\ORVLQFHQWLrecursos humanos de un hospital debe ser su YRVSRUREMHWLYRV principal herramienta de gestión. /DHOHFFLyQGHOSHUVRQDODGHFXDGRTXHFXPSOD ORV UHTXLVLWRV SUHYLDPHQWH GH¿QLGRV HQ Motivaciones cuanto a aptitud y actitud ante el trabajo a 6LQHPEDUJRXQVDODULRTXHPRWLYHQRHVSRUVt GHVDUUROODU HV OD FODYH GHO EXHQ IXQFLRQDVRORVX¿FLHQWHSDUDTXHH[LVWDPRWLYDFLyQHQHO PLHQWR GH XQD HPSUHVD GH VHUYLFLRV FRPR desempeño de las tareas en el puesto de trabajo.
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+D\RWURVIDFWRUHVGHORVTXHVHGHEHLQWHQtar dotar al puesto de trabajo para conseguir implicar al personal en la marcha de la emSUHVD DXWRQRPtD WRPD GH GHFLVLRQHV IRUmación continuada... La gestión y el personal (O SHUVRQDO PpGLFR \ GH HQIHUPHUtD VXSRQH DSUR[LPDGDPHQWH HO GH OD SODQWLOOD GH los hospitales y son los auténticos gestores GHORVVHUYLFLRVSUHVWDGRVHOGHORVUHcursos sanitarios lo asignan los profesionaOHVIXQGDPHQWDOPHQWHPpGLFRVHQVXVGHFLVLRQHVGLDJQyVWLFDV\WHUDSpXWLFDV 3RU HOOR HV XQ DVSHFWR FODYH GH OD JHVWLyQ de los recursos humanos conseguir no sólo OD PRWLYDFLyQ GH HVWRV SURIHVLRQDOHV HQ VX SXHVWRGHWUDEDMRVLQRODLPSOLFDFLyQGHORV mismos con la institución y sus principios básicos de asistencia. 6HGLFHTXHDOFDQ]DGRXQVDODULRTXHSHUPLWD XQ QLYHO GH YLGD DFRUGH FRQ XQ SUHVWLJLR VRFLDOFDQWLGDGHVVXSHULRUHVQRFRQVHJXLUiQ TXHDXPHQWHODPRWLYDFLyQRODLPSOLFDFLyQ con la empresa. $OFDQ]DGRHVWHSXQWRSDUDODLPSOLFDFLyQHV más importante conseguir la autodeterminación en el trabajo y el reconocimiento social y de los pares. $TXt VH GHEHQ LQWURGXFLU PHFDQLVPRV TXH aseguren la consecución de estos logros y el principal de ellos es la implantación de la carrera profesional en la organización del SHUVRQDOGHOKRVSLWDOORTXHSHUPLWHHQWURQcar la política de recursos humanos con el siguiente pilar básico de la gestión hospitalaria: las áreas clínicas.
Áreas clínicas Aspectos clave La característica principal de las empresas saQLWDULDVHVTXHODVGHFLVLRQHVGHLQWHUpVSDUDHO correcto funcionamiento de los hospitales no se toman en las cúpulas de los organigramas sino en las bases de los mismos. (VWDLQYHUVLyQGHODSLUiPLGHGHPDQGRHVOD EDVH FRQFHSWXDO GH OR TXH KR\ FRQRFHPRV FRPR*(67,Ï1&/Ë1,&$\ODMXVWL¿FDFLyQ para acercar la gestión al acto en donde se toman las decisiones y de implicar al agente TXHODVGHEHWRPDU /D FDUDFWHUtVWLFD IXQGDPHQWDO GH HVWD IRUPD GHJHVWLyQHVODFRQ¿DQ]DEDVDGDHQODrela-
ción de interés mutuo y en la doble función GHOPpGLFRWDQWRORVTXHJHUHQFLDQDGPLQLVWUDWLYDPHQWHFRPRORVHQIHUPRVGHSRVLWDQVX FRQ¿DQ]DHQpOXQRVSDUDTXHVHXWLOLFHQORV recursos necesarios para realizar correctaPHQWHVXIXQFLyQ\ORVRWURVSDUDTXHKDJDQ lo necesario para curarlos o mejorarlos. (VWDUHODFLyQVHURPSHVLODFRQ¿DQ]DUHVXOWD GHIUDXGDGDGHPRVWUDGDSRUFLIUDVTXHLQIRUPHQVREUHODFDQWLGDGFDOLGDG\JDVWRHQXQ FDVR \ REMHWLYDGD SRU FDXVDV LPSXWDEOHV DO PpGLFRHQHORWUR (Q DPERV FDVRV SDUD XQ ySWLPR IXQFLRQDPLHQWR GHO KRVSLWDO HO JHUHQWH SUHFLVD GH autoridad legal y reconocida para romper la UHODFLyQHVWDEOHFLGD\SDUDJDUDQWL]DUTXHOD institución cuenta con profesionales de con¿DQ]DSDUDODDWHQFLyQGHVXVXVXDULRV (VWH SDSHO HVHQFLDO HQ OD DVLVWHQFLDJHVWLyQ VDQLWDULDVHGHVDUUROODSOHQDPHQWHDWUDYpVGH ODFDUUHUDSURIHVLRQDOTXHGRWDGHFRQWHQLGR esta doble función del médico: )XQFLyQ GH JHVWLyQ UHSUHVHQWDGD SRU HO FDUJR \ VHQVLEOH D OD DFWLYLGDG JDVWR \ calidad percibida )XQFLyQ GH DVLVWHQFLD VDQLWDULD DVXPLGD por la categoría y sensible a la calidad FLHQWt¿FRWpFQLFD $VtHOPpGLFRHQVXGREOHIXQFLyQGHFDUJR\ GHFDWHJRUtDWHQGUiLQWHUpVSRUODDFWLYLGDG HOJDVWR\ODFDOLGDGLQWHJUDO\DTXHVXSHUmanencia en el cargo y ascenso en la categoría dependería de ello. 6HUiQSXHVODViUHDVFOtQLFDVODVUHVSRQVDEOHV GHODRUJDQL]DFLyQGHODDVLVWHQFLDTXHYDQD prestar y para ello deben trabajar con una seULHGHSUHPLVDVSUHYLDPHQWHFRQVHQVXDGDV Premisas consensuadas 7RGD OD RUJDQL]DFLyQ HVWDUi FHQWUDGD HQ OD DWHQFLyQDOSDFLHQWHTXHGHEHVHUYLVWRPiV FRPREHQH¿FLDULRTXHFRPRSDFLHQWH $VSHFWRVGHFDOLGDGSHUFLELGD±FRPRHOWUDWRODSXQWXDOLGDG\ODDGHFXDGDLQIRUPDFLyQ HQ WLHPSR \ IRUPD± DGTXLULUiQ LPSRUWDQFLD similar a la preocupación por la calidad cienWt¿FRWpFQLFD /DDFWLYLGDGGHEHVHUSODQL¿FDGDSUHYLDPHQte y se establecerán los recursos humanos y PDWHULDOHVQHFHVDULRVSDUDOOHYDUODDFDER /DJHVWLyQGHOiUHDQRVyORDEDUFDUiORFRQcerniente a la atención del paciente en el cenWURKRVSLWDODULR\DTXHVXUHVSRQVDELOLGDGVH
1 - Salud Pública, sistemas de servicios y organizaciones de la Salud Pública / 33
H[WHQGHUiDODFRUUHFWDDWHQFLyQGHVXVSDWR- Dirección ORJtDVFRUUHVSRQGLHQWHVGHVGHODSUHYHQFLyQ (QHVWHVLVWHPDGHVFHQWUDOL]DGRODVIXQFLRQHV primaria hasta la asistencia sociosanitaria de GH OD GLUHFFLyQ GHO KRVSLWDO DGTXLHUHQ XQD las mismas. importancia cardinal. &RQFHSWXDOPHQWH HO JLUR HV FRSHUQLFDQR 3DUDHOORVHRUJDQL]DUiODDVLVWHQFLDKRVSLWDlaria de los pacientes y se deberá liderar la de una dirección planificadora y controladora del gasto se pasaría a una dirección adecuada organización de las otras fases de auditora sistémica y facilitadora de las acODDVLVWHQFLDFRQORVQLYHOHVGHDWHQFLyQSULWLYLGDGHV maria y sociosanitaria. /DWDUHDHVGLItFLO\H[LJHFRQRFLPLHQWRVDGH/DDWHQFLyQFOtQLFDGHEHHVWDUGH¿QLGDSRUSDFXDGRV\KDELOLGDGHVSHUVRQDOHVTXHSHUPLUiPHWURV GH FDOLGDG \ H¿FLHQFLD KDFLpQGRVH WDQ GHVHPSHxDU HVWH QXHYR FRPHWLGR HQ XQ DTXHOORTXHVHWLHQHTXHKDFHU\VXSULPLHQGR entorno de delegación de funciones y resprácticas y tiempos de atención no indicados. ponsabilidades. 6HHODERUDUiQJXtDVGHSUiFWLFDFOtQLFDRYtDV FOtQLFDV TXH SHUPLWDQ DVHJXUDQGR XQD FDOLGDG FLHQWt¿FRWpFQLFD VHJ~Q OD HYLGHQFLD Nuevas funciones de la Dirección (VWDEOHFHU ORV FRQFHSWRV HVWUDWpJLFRV EiFLHQWt¿FD DFWXDO UHDOL]DU DVLVWHQFLDV FRVWR VLFRV DOUHGHGRU GH ORV TXH VH RUJDQL]DUi HO HIHFWLYDV IXQFLRQDPLHQWR GHO KRVSLWDO D WUDYpV GH VXV 6HDVHJXUDUiHOUHJLVWURGHODDFWLYLGDGUHDOLGLIHUHQWHViUHDVFDOLGDGLQWHJUDOH¿FLHQFLD ]DGDORTXHSHUPLWLUiPHGLUSDUDFRPSDUDU DWHQFLyQFHQWUDGDHQHOSDFLHQWHJHVWLyQLQ\HQFRQVHFXHQFLDSDUDUHFRPSHQVDURVDQWHJUDGDGHODVSDWRORJtDVHWF cionar. /DDFWLYLGDGGRFHQWHHLQYHVWLJDGRUDGHEHVHU 6HOHFFLRQDU ODV QHFHVLGDGHV GH LQIRUPDFLyQ SDUDSRGHUHYDOXDU LJXDOPHQWHSODQL¿FDGDTXHODDVLVWHQFLDO - La adhesión de las diferentes áreas a los SULQFLSLRVEiVLFRVSUHGH¿QLGRV Papel de los Jefes de Servicio - La asistencia clínica realizada en todas sus fa (VWD WUDQVIHUHQFLD GH UHVSRQVDELOLGDGHV \ FHWDVWDQWRGHSURGXFFLyQFRPRGHFDOLGDG riesgos obliga a un cambio en las relaciones /DDFWLYLGDGGRFHQWHHLQYHVWLJDGRUD de las personas entre sí y con la dirección de (VWDHYDOXDFLyQGHEHVHUFRQWLQXDWHQLHQla Organización de Atención de la Salud. GR FRPR UHIHUHQFLD QLYHOHV PtQLPRV GH (O-HIHGH6HUYLFLRFDPELDVXSDSHOWUDGLFLRREOLJDGR FXPSOLPLHQWR SUHYLDPHQWH DFRUnal por otro más cercano al de un gestor sanitario\VXVFRODERUDGRUHVVHFRQYLHUWHQHQ dados. sus socios de gestión. (OVHJXLPLHQWRGHOFXDGURGHPDQGRV\ODGL(VWRLPSOLFDODQHFHVLGDGGHDGTXLULUQXHYDV UHFFLyQSRUREMHWLYRVVRQODVSULQFLSDOHVKHKDELOLGDGHV SHUVRQDOHV SRU SDUWH GH WRGRV UUDPLHQWDVSDUDOOHYDUDFDERHVWDWDUHD ORVDJHQWHVDIHFWDGRVSRUHOFDPELRTXHOHV (VWDEOHFHUPHFDQLVPRVGHFRUUHFFLyQGHODVGHVSHUPLWDQ GHVDUUROODU VXV QXHYDV IXQFLRQHV YLDFLRQHV GHWHFWDGDV TXH GHEHQ VHU DFHSWDGRV con competencia. SRUODRUJDQL]DFLyQHQODVFRQGLFLRQHVGHDFWLYDFLyQGHpVWRVTXHSUHYLDPHQWHVHDFXHUGHQ Tablero de Comando $VHJXUDU XQD FRKHUHQFLD RUJDQL]DWLYD XQ 8QBalanced scorecard¿QDOHYDOXDUiHOIXQHTXLOLEULR HQWUH ODV GLYHUVDV iUHDV FRQ LQcionamiento del área. GHSHQGHQFLD GHO SHVR DVLVWHQFLDO TXH SXHGD (QpOQRVyORFRQVWDUiQLQJUHVRV\JDVWRVVLQR WHQHU FDGD XQD GH HOODV FHUFLRUiQGRVH GHO WDPELpQODUHQWDELOLGDGVRFLDOGH¿QLGRVSUHcumplimiento de unos mínimos organizatiYLDPHQWH ORV tWHPV TXH HYDOXDVHQ HVWH FRQYRVEiVLFRVGHFDGDiUHD FHSWR FRQVHJXLGRVHQHOSHUtRGRSDFWDGR 3RVWHULRUPHQWH HO VLVWHPD VH DXWRUUHJXODUi /DV iUHDV FOtQLFDV rentables en términos de pero siempre por encima de estos mínimos y salud se recompensarían según mecanismos GHHVWHHTXLOLEULREiVLFRLQDPRYLEOH SUHYLDPHQWHHVWDEOHFLGRV\ODVno rentables /D IRUWDOH]D GH XQD HPSUHVD VH PLGH SRU OD VHVDQFLRQDUiQVLQTXHHOORVXSRQJDXQGHdebilidad de su eslabón más frágil. trimento en la atención de los usuarios con )DFLOLWDUODUHODFLyQHQWUHODVGLIHUHQWHViUHDV estas patologías. DUELWUDQGRHQORVFRQÀLFWRVTXHVXUMDQ\ID-
34 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
FLOLWDQGR OD FRRUGLQDFLyQ FRPXQLFDFLyQ \ cooperación entre ellas. 6HUiHOyUJDQRUHVSRQVDEOHGHYHUDOKRVSLWDO FRPRXQWRGRGHHQVDPEODUHOVLVWHPD /DUHSUHVHQWDFLyQH[WHUQDGHODLQVWLWXFLyQHQ GLIHUHQWHVIRURV\VREUHWRGRFRQORV¿QDQFLDGRUHVTXHPDQWHQLHQGRODFRKHUHQFLDGHO sistema deberían delegar responsabilidades y FDSDFLGDG GH JHVWLyQ SRU OR WDQWR ULHVJRV VREUH ORV JHUHQWHV GH ORV FHQWURV D FDPELR GHO FXPSOLPLHQWR GH REMHWLYRV SUHGH¿QLGRV \PHGLEOHVTXHSHUPLWDQODUHFRPSHQVDROD sanción. Gestión integrada de las patologías (VWH ~OWLPR SLODU GH OD RUJDQL]DFLyQ KRVSLtalaria pretende hacer coincidir la atención GHGLYHUVDVSDWRORJtDVFRQVXFXUVRQDWXUDO LQGHSHQGLHQWHPHQWH GHO QLYHO GH DWHQFLyQ UHVSRQVDEOH GH OD DVLVWHQFLD GHVGH HO OLGHUD]JR TXH HO KRVSLWDO RVWHQWD HQ HO VLVWHPD sanitario. /DDVLVWHQFLDVDQLWDULDGHEHVHUXQFRQWLQXR VLQGHVFRQH[LRQHVHQODDWHQFLyQHQODTXH el cuidado de la salud empieza desde el moPHQWR HQ TXH pVWD VH WLHQH SDUD HYLWDU TXH VHSLHUGD\WHUPLQDHQHOWUDWDPLHQWRGHODV VHFXHODVTXHSURGXFHODHQIHUPHGDG /DDFWXDFLyQEDVDGDHQODHYLGHQFLDFLHQWt¿FD actual y coordinada con la atención primaria \VRFLRVDQLWDULDUHYHUWLUiHQEHQH¿FLRVIiFLOPHQWHREMHWLYDEOHVSDUDHOVLVWHPD\SDUDORV usuarios. 7RGRHOORVXSRQGUiXQDPHMRUDGHFXDFLyQGHO FRQVXPRGHORVUHFXUVRVVDQLWDULRVH[LVWHQWHV /D DFWXDFLyQ FRRUGLQDGD HQ SODQHV GH SUHYHQFLyQSULPDULD\VHFXQGDULDGLVPLQXLUiOD incidencia de enfermedades o las detectará HQHVWDGLRVPiVSUHFRFHVFRQHOFRQVLJXLHQWHDXPHQWRGHODVXSHUYLYHQFLDGHODSREODción. /DDFWXDFLyQFRRUGLQDGDHQSODQHVGHSUHYHQFLyQWHUFLDULDPHMRUDUiODFDOLGDGGHYLGDGH los pacientes afectos de una patología. /DDFWXDFLyQSURWRFROL]DGDFRQDPERVQLYHles de atención permitirá establecer los puntos de asistencia apropiados a cada patoloJtDHQFDGDPRPHQWRLQWHQWDQGRDFHUFDUOD atención al paciente y optimizando las deriYDFLRQHV 7RGR HOOR VXSRQGUi XQD PHMRU DGHFXDFLyQ GHOFRQVXPRGHORVUHFXUVRVVDQLWDULRVH[LVtentes.
/DPHGLGDGHORVUHVXOWDGRVREWHQLGRVFRQOD LQWHJUDFLyQGHODDWHQFLyQTXHSHUPLWLUiQOD UHFRPSHQVDVDQFLyQVHJ~QORVREMHWLYRVSUHYLDPHQWH FRQVHQVXDGRV VH UHDOL]DUi D GRV QLYHOHV (QSULPHUOXJDUDWUDYpVGHUHVXOWDGRVLQWHUPHGLRV FRPR OD GHWHUPLQDFLyQ GH ODV GHULYDFLRQHVGHSULPDULDDHVSHFLDOL]DGD\ la solicitud de pruebas diagnósticas con su correspondiente adecuación a protocolo. (Q VHJXQGR OXJDU D WUDYpV GH UHVXOWDGRV ¿QDOHV FRPR OD PHGLFLyQ GH OD FDOLGDG GHYLGDUHODFLRQDGDFRQODVDOXGODPHGLFLyQGHWDVDVGHSUHYDOHQFLDGHFLHUWDV HQIHUPHGDGHVRODYDULDFLyQGHODVXSHUYLYHQFLDGHODSREODFLyQ (QUHVXPHQSDUDORVH[SHUWRV En un sistema de asistencia sanitaria en HOTXHHOJDVWRQRHV¿QLWRORVFDPELRVHQHO YROXPHQ \ OD LQWHQVLGDG GH OD SUiFWLFD FOtQLFD son los principales factores del aumento de los FRVWRV 3RU OR WDQWR OD DGHFXDFLyQ GH GLFKD SUiFWLFD FOtQLFD D DFWXDFLRQHV FRVWRHIHFWLYDV VHJ~Q OD HYLGHQFLD FLHQWt¿FD \ OD DGHFXDFLyQ GHODRUJDQL]DFLyQVDQLWDULDSDUDFRQVHJXLUOD ySWLPD DVLVWHQFLD GH ORV SDFLHQWHV LQWHJUDQGR ODDWHQFLyQGHODVSDWRORJtDVSHUPLWLUtDPDQWHner el actual sistema con sus características de XQLYHUVDOLGDG\HTXLGDGHQORVDxRVYHQLGHURV \HVWHREMHWLYRGHEHUtDVHUXQGHEHUPRUDOSDUD FRQ ODV JHQHUDFLRQHV IXWXUDV WDQWR GH ORV LPplicados en la gestión de la sanidad como de los usuarios de la misma. (Q HVWH FRQWH[WR ORV KRVSLWDOHV VH SUHVHQWDQ FRPR OD RUJDQL]DFLyQ PiV FRPSOHMD TXH SDUWLFLSDHQODSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVGHVDOXG 6XV IXQFLRQHV KDQ DWUDYHVDGR XQ SHUtRGR GH UiSLGRV FDPELRV D PHGLGD TXH HO PRGHOR GH DWHQFLyQKDLGRDOWHUDQGRHOHTXLOLEULRHQWUHOD atención de pacientes hospitalizados y la atenFLyQDPEXODWRULD\KDQDXPHQWDGRODVSUHVLRQHV ¿QDQFLHUDV 3RU OR WDQWR OD FXHVWLyQ PiV GLItFLOTXHVHGHEHUHVROYHUHVHQFRQWUDUODIRUPDGHLQWHJUDUORVVHUYLFLRVKRVSLWDODULRVHQHO VHQRGHOVLVWHPDGHVDOXGORTXHHVWiDOWHUDQGR LQGHIHFWLEOHPHQWHODSRVLFLyQTXHpVWRVRFXSDQ HQpO236 (Q VtQWHVLV ORV FDPELRV LPSRQHQ DO DGPLnistrador capacidades y desafíos cada día más FRPSOHMRVHQGRQGHVHGHVWDFDQORVVLJXLHQWHV HOHPHQWRV%HUQDFFKLQL
1 - Salud Pública, sistemas de servicios y organizaciones de la Salud Pública / 35
Organización, gestión y proceso de cambio Las reformas en salud ya no son procesos con XQSULQFLSLR\XQ¿QDOVLQRPRYLPLHQWRVFRQWLQXRVTXHH[LJHQXQDH[WUDRUGLQDULDFDSDFLGDG GHDSHUWXUDPHQWDOGHVXVSURWDJRQLVWDVSURIHVLRQDOHV\JHVWRUHV HLJXDOÀH[LELOLGDGRUJDQL]DWLYDGHODVLQVWLWXFLRQHVHQFDUJDGDVGHDVHJXrar a la población su atención de salud. A los factores de cambio hasta ahora conocidos: WUDQVLFLyQGHPRJUi¿FD - transición epidemiológica H[SDQVLyQGHODWHFQRORJtD - presión sobre los costos VH VXPDQ DKRUD IDFWRUHV HPHUJHQWHV GH H[traordinaria importancia. /DVWUDQVIRUPDFLRQHVTXHVHKDREVHUYDGRHQ las instituciones de salud forman parte de un moYLPLHQWRPiVDPSOLRTXHKDLQFOXLGRWDQWRDHPSUHVDVGHELHQHVFRPRGHVHUYLFLRV/RVHOHPHQWRVTXHFDUDFWHUL]DQORTXHSRGUtDGHQRPLQDUVHOD JHVWLyQ PRGHUQD HQ FRPSDUDFLyQ FRQ OD JHVWLyQ WUDGLFLRQDOKDQVLGRFRQFHSWXDOL]DGRVSRUDOJXQRV autores como gestión de cuarta generación. Los FRPSRQHQWHVTXHVHLQFOX\HQHQHVWHFRQFHSWRVRQ ODJHVWLyQGHFDOLGDGTXHSRQHHODFHQWRWDQWRHQ SURFHVRVFRPRHQSURGXFWRVHOWUDEDMRHQHTXLSR TXH EXVFD FRPSURPHWHU ORV DSRUWHV GH WRGRV ORV integrantes de las organizaciones con sus objetiYRV\HOXVRGHSUXHEDVFLHQWt¿FDVevidence HQOD toma de decisiones de gestión para hacer las cosas GHODPHMRUPDQHUDSRVLEOH236
Se trata de comprometer a los ciudadanos HQVXSURSLRELHQHVWDU\SURWHFFLyQDGRSWDQdo el Estado un papel facilitador y redistribuidor.
Homologación progresiva de la oferta asistencial En un sistema con libre circulación de trabajadores y ciudadanos entre subsectores y jurisdicFLRQHVGLItFLOPHQWHFDEHHVSHUDUTXHHODFFHVRD la salud sea diferenciado. Esto traerá como consecuencia una homoloJDFLyQSURJUHVLYDGHODRIHUWDDVLVWHQFLDOGHOD contribución de los ciudadanos y del consumo y SUHFLRVGHSURGXFWRV\VHUYLFLRV Estos vasos comunicantes sortearán listas de HVSHUDSURFXUDUiQPHMRUHVVHUYLFLRVRVHSDJDUi menos. (QODHYROXFLyQTXHKDQSUHVHQWDGRORVVLVWHPDV GH VDOXG VH KD HVWDGR SURGXFLHQGR XQ FDPELROHQWRHQODRULHQWDFLyQGHORVVHUYLFLRV GHVGH XQD VLWXDFLyQ HQ TXH VH KDFtD KLQFDSLp en los productos hacia un mayor énfasis en la orientación al usuario.
Tecnología de la información
La globalización y popularización de las redes GH LQIRUPDFLyQ HO PDQHMR PDVLYR GH LQIRUPDción y el abaratamiento de los costos de uso plantean ya diferentes retos. La información desempeña un papel esWUDWpJLFR TXH GHEH VHU HQIDWL]DGR (O HQIRTXH Revisión del papel del Estado HVWUDWpJLFRFRQVLGHUDHQWUHRWURVODSODQL¿FDFLyQHOFRQWURO\ODFRPXQLFDFLyQHQORVTXH 7RGRV ORV SDtVHV HVWiQ UHIRUPXODQGR HO SDSHO el sistema de información es considerado como del Estado con respecto a la protección social XQ LQVXPR 1R REVWDQWH WDPELpQ H[LVWH XQD y la distribución de oportunidades de sus ciu- JHVWLyQ GH OD LQIRUPDFLyQ TXH DFW~D FRPR LQdadanos. VXPRTXHSHUPLWHSODQL¿FDU\TXHDXQWLHPSR Reenfocan su actuación hacia políticas de ha de ser gestionada. HTXLGDG UHJXODFLyQ \ HVWDELOLGDG ¿QDQFLHUD GH Permitirá controlar y optimizar mejor los ODFREHUWXUDGHORVVHUYLFLRVS~EOLFRV SURFHVRV SDUD DFHOHUDU FLUFXLWRV GLDJQyVWLFRV /DJHVWLyQGLUHFWDGHORVVHUYLFLRVVHWUDVOD- HYDOXDU PHMRU ODV SUiFWLFDV FOtQLFDV LQGLYLGXDGDSURJUHVLYDPHQWHGHXQDXRWUDPDQHUDKD- OHV \ HYDOXDU PiV FHUWHUDPHQWH ORV UHVXOWDGRV FLDODVRFLHGDGFLYLO\ODLQLFLDWLYDSULYDGD clínicos y económicos de cada unidad y centro La regulación del sistema de salud trata de asistencial. ordenar su funcionamiento para responder al GREOH REMHWLYR SULPHUR JDUDQWL]DU XQ DFFHVR Ciudadanos más autónomos HTXLWDWLYR D XQD DWHQFLyQ VDQLWDULD GH FDOLGDG \VHJXQGRDVHJXUDUODH¿FLHQFLDHFRQyPLFDGHO 7UDHUiFRPRFRQVHFXHQFLD VLVWHPD \ GH HVD PDQHUD HYLWDU OD GLODSLGDFLyQ XQSDFLHQWHPHMRUHGXFDGRPiVPD\RUSHUR de recursos. también más sano
36 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
XQDFRPXQLGDGTXHVHFRPSRUWDFRPRVRFLHdad de consumo en salud y plantea un mayor pQIDVLVHQORVGHUHFKRVLQGLYLGXDOHV PHQRU WROHUDQFLD D HVSHUDV WUDWR LQFRUUHFWR IDOWD GH LQIRUPDFLyQ YDULDELOLGDG HQ ODV SUiFWLFDVQHJOLJHQFLD\UHVXOWDGRVDGYHUVRV /D UHGXFFLyQ GH OD UHG GH VRSRUWH IDPLOLDU implicará demandas adicionales de cuidados GHVDOXGHQHOWHUFHUQLYHOHQGHWULPHQWRGH redes más ligadas al tratamiento de agudos.
Fuertes presiones sobre las prácticas clínicas La práctica clínica deberá fundamentar el soporWHWHyULFRGHVXVGHFLVLRQHV0HGLFLQDEDVDGDHQ OD(YLGHQFLD Deberá ajustar las decisiones clínicas con el PHMRU XVR GH ORV UHFXUVRV GLVSRQLEOHV GHPRVWUDUH¿FDFLD\VHJXULGDGGHORVSURFHGLPLHQWRV\ mostrar sensibilidad hacia las decisiones informadas de los pacientes. 7HQGUiPiVLPSRUWDQFLDODJHVWLyQGHOFRQRFLPLHQWRFRQLQFHQWLYRVEDVDGRVHQUHVXOWDGRV\ QRHQSURGXFFLyQVLVWHPDVGHSURPRFLyQEDVDGRVHQFHUWL¿FDFLyQ\GHVDUUROOR Nunca se ha sometido a tanta tensión la gesWLyQGHVDOXGHQWHPDVWDQGHOLFDGRVWDQWRSRU VXVLPSOLFDQFLDVpWLFDVFRPRDQWHODH[LJHQFLD internacional por la contención de costos de los VHUYLFLRVGHVDOXGVLQTXHHOORPHQRVFDEHODFDOLGDG\ODHTXLGDG(VWRHVHVSHFLDOPHQWHFLHUWR HQHOiUHDGHODDWHQFLyQWHUFLDULDGRQGHVHJDVWDQJUDQSDUWHGHORVUHFXUVRVVDQLWDULRVGDGRVHO SHU¿OHSLGHPLROyJLFR\GHPRJUi¿FRHOPRGHOR GHDWHQFLyQ\ORVDYDQFHVWHFQROyJLFRVSUHYDOHcientes.
Aceleración del desarrollo tecnológico 7UDHUiFRQVLJRQXHYDVSUHVLRQHVVREUHORVFRVWRV\HOHPHQWRVFXDOLWDWLYDPHQWHGLIHUHQWHV 0HGLFLQD\FLUXJtDYLGHRDVLVWLGDVPLQLDWXULzación y telemedicina %XHQDSDUWHGHODDVLVWHQFLDSDVDUiGHOKRVSLtal a un centro de salud ambulatorio o incluso al domicilio del paciente OD LUUXSFLyQ GH OD ELRWHFQRORJtD \ OD JHQpWLFD FOtQLFD WUDHUi FRQVLJR UHYROXFLRQHV HQ HO WUDWDPLHQWR GH FLHUWDV HQIHUPHGDGHV DSDULFLyQ GH QXHYDV YDFXQDV \ QXHYDV SRsibilidades terapéuticas para patologías hoy incurables.
/DIXQFLyQ\ODDFWLYLGDGGHOKRVSLWDOHQHVWH FRQWH[WRGHEHUiHVWDUGH¿QLGD\HVWUHFKDPHQWH coordinada con las entidades sanitarias restantes como respuesta integral a las necesidades GHODSREODFLyQ3RUHMHPSORKR\ODKRVSLWDOL]DFLyQFRQYHQFLRQDOFOiVLFDQRHVPiVTXHXQD de las modalidades de tratamiento disponibles. 3DUDUHVSRQGHUDODVH[SHFWDWLYDVGHORVSDFLHQWHVPHMRUDUODFDOLGDGUHGXFLUORVULHVJRV\ORV FRVWRV HO VLVWHPD GH VDOXG HVWi DGDSWDQGR ODV PRGDOLGDGHV GH WUDWDPLHQWR HQ ORV KRVSLWDOHV priorizando la cirugía ambulatoria y prograPDQGRVXVSUHVWDFLRQHVWHQLHQGRHQFXHQWDORV días de internación promedio de los pacientes ingresados.
Mejora de la calidad de vida &RPLHQ]DDDSDUHFHUXQQXHYRFRQFHSWRGHVDOXG PiV YLQFXODGR QR VyOR D OD FXUDFLyQ GH OD enfermedad sino a la mejora de la calidad de YLGDlife enhancement 'XUDQWHODV~OWLPDVGpFDGDVODVLWXDFLyQGH la salud ha seguido mejorando de manera contiQXDGD(OORHVUHÀHMRGHGLYHUVRVIDFWRUHVVRFLDOHV DPELHQWDOHV FXOWXUDOHV \ WHFQROyJLFRV DVt FRPR GH OD PD\RU GLVSRQLELOLGDG GH VHUYLFLRV de atención a la salud y de programas de salud pública. Esto producirá una frontera más difusa entre salud y bienestar. (VWRSUHVHQWDUiLPSRUWDQWHVFRQÀLFWRVpWLFRV \¿QDQFLHURVXQLPSRUWDQWHSUREOHPDGHGHVOLQdar hasta dónde el sistema de salud ha de llegar HQPHMRUDUODFDOLGDGGHYLGDGHODVSHUVRQDV\ TXp VH GHEH GHMDU D OD UHVSRQVDELOLGDG LQGLYLdual. Se espera un ejercicio de determinación de SULRULGDGHV HQ FRQMXQWR HQWUH OD VRFLHGDG ORV profesionales y el estado.
Evolución en la gestión de las instituciones de Salud Se espera una mejora y desarrollo de las capacidades e instrumentos de gestión mucho más acelerados. Serán piezas fundamentales para seguir los pasos de los cambios en la gestión de salud: DXWRQRPtDKRVSLWDODULD FDPELRVGHOPHUFDGRODERUDOVDQLWDULR FRPSDUDELOLGDG \ benchmarking de resultados entre los centros y unidades
1 - Salud Pública, sistemas de servicios y organizaciones de la Salud Pública / 37
JHVWLyQ\DFUHGLWDFLyQGHODFDOLGDG LQFHQWLYRVVREUHUHVXOWDGRVDSURIHVLRQDOHV\ GLUHFWLYRV 8QVLVWHPDGHVDOXGPiVGHVFHQWUDOL]DGRHQ lo político y en lo regulatorio traerá consigo nueYDV\QHFHVDULDVIyUPXODVGHFRODERUDFLyQHQWUH HOVHFWRUS~EOLFR\HOSULYDGR\QXHYDVIyUPXODV de gestionar lo público. 7RGRHOORH[LJHDOPHQRVGRVFRVDVHQSULPHUOXJDUHTXLSRVGHJHVWLyQFDSDFLWDGRVSDUD VROXFLRQDUSUREOHPDVHQFRQWH[WRVGHFUHFLHQWH complejidad y apreciables dosis de incertidumEUH 1R EDVWD FRQ VHU EXHQRV DGPLQLVWUDGRUHV VHQHFHVLWDQGLUHFWLYRVFDSDFHVGHFRPXQLFDU\ PRWLYDUFRQLQGHSHQGHQFLDLQFOXVRHQHQWRUQRV OHJDOHV\DGPLQLVWUDWLYRV\VLVWHPDVUHWULEXWLYRV LQDSURSLDGRV6HSUHFLVDHQ¿QGLUHFWLYRVPiV FDSDFLWDGRV HQ HO XVR GH HQIRTXHV SUREDELOtVWLFDV \ GH FRQWLQJHQFLDV TXH HQ HO GH PRGHORV QRUPDWLYRVRGHFHUWH]DV
La adaptación de modalidades de atención gestionada a los sistemas nacionales de salud UHTXHULUiGHQXHYRVLQVWUXPHQWRVRUJDQL]DWLYRV \¿QDQFLHURVTXHIDFLOLWHQXQDDWHQFLyQFRRUGLQDGD\FHQWUDGDHQHOSDFLHQWH\QRHQODLQVWLWXFLyQRSURIHVLRQDO\TXHREWHQJDPD\RUYDORU de los recursos utilizados. $ YHFHV VH XWLOL]D HO WpUPLQR UHLQJHQLHUtD SDUD VLQWHWL]DU HVWH HQIRTXH GH FDPELR 'LFKR concepto combina una lógica de análisis por SURFHVRV XQ FDPELR GUiVWLFR HQ OD FRQFHSFLyQ de la organización y el uso de información como soporte crítico para el rediseño. 6HLQWHJUDUiQGLYHUVRVWLSRVGHFHQWURVHQUHGHVGHVHUYLFLRV (O PD\RU GHVDItR YHQGUi SDUD ORV KRVSLWDOHV LQWHUPHGLRVREOLJDGRVDSHQVDUHQSURFHVRVDPbulatorios y no en camas y en sistemas de soporte DODUHGLQWHJUDGDGHVHUYLFLRV\QRDODLQYHUVD
Control social sobre los servicios públicos Gestión de pacientes y enfermedades Se espera un control social más directo de los SURSLRVFLXGDGDQRVHQODJHVWLyQGHORVFHQWURV WDQWR D WUDYpV GH VX SDUWLFLSDFLyQ GLUHFWD HQ HO JRELHUQR GH ORV FHQWURV FRPR D WUDYpV GH XQD información más transparente y un más estrecho escrutinio social sobre los resultados del VLVWHPDXQDPD\RUFDSDFLGDGGHHOHFFLyQXQD PHQRU WROHUDQFLD VRFLDO D PDQWHQHU VHUYLFLRV R XQLGDGHVGH¿FLHQWHV\XQDFDSDFLGDGGHSUHVLyQ UHIRU]DGDSDUDDMXVWDUODRIHUWDGHVHUYLFLRVDODV necesidades y deseos de la población. Las organizaciones de atención de la salud deben prepararse para afrontar con seguridad ORVHVFHQDULRVPiVSUHGHFLEOHVDOPLVPRWLHPSRTXHDGTXLHUHQODÀH[LELOLGDGQHFHVDULDSDUD UHDFFLRQDU IUHQWH D OR LPSUHGHFLEOH 'HEH SRU WDQWRUHDOL]DUVHXQHVIXHU]RSRUGHVOLQGDUODLPNueva arquitectura de los servicios SRUWDQFLD GH ORV IDFWRUHV TXH DFWXDUiQ VREUH HO /RV QXHYRV VHUYLFLRV GH VDOXG UHTXHULUiQ GH IXWXURGHOVLVWHPDGHVDOXGMXQWRFRQODLQFHUXQDQXHYDDUTXLWHFWXUDGHOVLVWHPDEDVDGDHQOD WLGXPEUHTXHFRPSRUWDQQRVGHEHDFHUFDUFRQ PiVSUREDELOLGDGHVGHp[LWRDOVLJOR;;,´ FRODERUDFLyQPiVTXHHQODFRPSHWHQFLD
El reto ya no estará en seguir reduciendo margiQDOPHQWHORVGtDVGHLQWHUQDFLyQVLQRHYLWDQGR SRUFRPSOHWRODKRVSLWDOL]DFLyQDWUDYpVGHXQD anticipación de los episodios de enfermedad y FRPSOLFDFLRQHVdisease management Se asistirá a una política de sustitución de cuidados HQWUH WHFQRORJtDV \ HQWUH WUDQVIHUHQFLDVDSULPHURVQLYHOHV Desaparecerán las fronteras entre profesioQDOHVHVSHFLDOLGDGHV\QLYHOHVDVLVWHQFLDOHV /RV QXHYRV VHUYLFLRV GH VDOXG UHTXHULUiQ OD FRODERUDFLyQ FRQMXQWD GH GLVWLQWRV \ QXHYRV profesionales actuando más coordinada e integralmente.
2 HISTORIA DE LA ADMINISTRACIÓN GENERAL Y SANITARIA Nélida Cosattini CPN y Lic. en Administración (UBA). Docente universitaria
INTRODUCCIÓN
se remontan a las consecuencias generadas por ODUHYROXFLyQLQGXVWULDO(QWRQFHVVHHQFXHQWUDQ ante un crecimiento acelerado y desorganizado de las empresas UD]yQ SRU OR FXDO SODQWHDQ OD necesidad de aumentar la H¿FLHQFLD y la competencia de las organizaciones. La Escuela de la Administración FLHQWt¿FD pone su énfasis en las tareas. Taylor SULQFLSDO DXWRU SURFHGtD GH XQD IDPLOLDGHFXiTXHURVGHSULQFLSLRVUtJLGRV\IXH HGXFDGRGHQWURGHXQDPHQWDOLGDGGHGLVFLSOLQD GHYRFLyQ DO WUDEDMR \ DO DKRUUR ,QLFLy VX YLGD SURIHVLRQDOFRPRREUHURHQSDVDQGRDFDSDWD]VXSHUYLVRUMHIHGHWDOOHU\DLQJHQLHURHQ (VWXGLyHOSUREOHPDGHODSURGXFFLyQHQ sus mínimos detalles.
La administración es una de las áreas del conocimiento humano más impregnada de complejiGDGHV\GHVDItRVKDVXIULGRXQDODUJDHYROXFLyQ DWUDYpVGHOWLHPSR\HVWDOFRPRODHQFRQWUDPRVKR\HOUHVXOWDGRLQWHJUDGRGHODFRQWULEXFLyQ DFXPXODWLYD GH QXPHURVRV SUHFXUVRUHV ¿OyVRIRVHFRQRPLVWDVHVWDGLVWDV\RWURVHQWUH TXLHQHV VH LQFOX\HQ HPSUHVDULRV TXH FRQ HO WUDQVFXUULU GHO WLHPSR IXHURQ GHVDUUROODQGR \ GLYXOJDQGRVXVREUDV\teorías. (VDVtTXHODadministración utiliza conceptos y principios maWHPiWLFRVHVWDGtVWLFRVGHODVcienciasKXPDQDV SVLFROyJLFRVVRFLROyJLFRVELROyJLFRVSHGDJyJLFRVGHODVcienciasItVLFDVGHODItVLFDGHOD TXtPLFDGHOGHUHFKRGHODLQJHQLHUtDHWF La $GPLQLVWUDFLyQFLHQWt¿FD constituye una (Q HO &XDGUR VH SUHVHQWD OD FURQRORJtD FRPELQDFLyQJOREDOTXHSXHGHUHVXPLUVHDVt GHORVSULQFLSDOHVHYHQWRVHQORVRUtJHQHVGHOD &LHQFLDen lugar de empirismo administración. $UPRQtDHQYH]GHGLVFRUGLD En los antecedentes históricos de la adminis&RRSHUDFLyQQRLQGLYLGXDOLVPR tración SRGHPRV HQFRQWUDU LQÀXHQFLDV GH ORV 5HQGLPLHQWRPi[LPRHQOXJDUGHSURGXFFLyQ JUDQGHV¿OyVRIRVGHODorganización de la iglesia reducida FDWyOLFDGHODorganizaciónPLOLWDUGHODUHYROX'HVDUUROORGHFDGDKRPEUHHQHOVHQWLGRGH FLyQLQGXVWULDOGHORVHFRQRPLVWDVOLEHUDOHVHWF alcanzar mayor H¿FLHQFLD y prosperidad
ESCUELA DE LA ADMINISTRACIÓN CIENTÍFICA Desarrollada por un ingeniero norteamericano llamado Frederick Winslow Taylor 'LFKD HVFXHOD VH SUHRFXSy HVSHFt¿FDPHQWH HQ aumentar la H¿FLHQFLDGHODLQGXVWULDDWUDYpVGH la racionalización del trabajo del operario. Otros DXWRUHV GH HVWD HVFXHOD VRQ +HQU\ /DZUHQFH *DQWW)UDQN%XQNHU*LOEUHWK+DUULQJWRQ(PHUVRQ\+HQU\)RUG/RVRUtJHQHVGHHVWDHVFXHOD
Para Taylor los elementos de aplicación de la $GPLQLVWUDFLyQFLHQWt¿FD son: D (VWXGLR GH WLHPSRV \ SDWURQHV GH SURGXFción E 6XSHUYLVLyQIXQFLRQDO F (VWDQGDUL]DFLyQ GH KHUUDPLHQWDV H LQVWUXmentos G Planeamiento de las tareas y cargos H (OSULQFLSLRGHODH[FHSFLyQ I /DXWLOL]DFLyQGHODUHJODGHFiOFXOR\GHLQVtrumentos para economizar tiempos
40 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
AÑOS a.C.
Egipcios
a.C. a.C.
Egipcios Egipcios
a.C.
+DPXUDEL%DELORQLD
a.C.
Hebreos
a.C.
AUTORES
a.C.
Nabucodonosor %DELORQLD 0HQFLXV&KLQD
a.C.
6yFUDWHV*UHFLD &LUR3HUVLD
3ODWyQ*UHFLD a.C.
&DWyQ5RPD -HV~V-XGHD
'LRFOHFLR5RPD Arsenal de Venecia
1LFROiV0DTXLDYHOR ,WDOLD
Sir James Stuart ,QJODWHUUD
$GDP6PLWK,QJODWHUUD
(OL:KLWQH\ (VWDGRV8QLGRV
EVENTOS Reconocimiento de la necesidad de SODQHDURUJDQL]DU\FRQWURODU Descentralización en la organización Reconocimiento de la necesidad de yUGHQHVHVFULWDV8VRGHFRQVXOWRUtDGH staff 8VRGHFRQWUROHVFULWR\WHVWLPRQLDO establecimiento del salario mínimo; UHFRQRFLPLHQWRGHTXHODUHVSRQVDELOLGDG no puede ser transferida Conceptos de organización; principio HVFDODUSULQFLSLRGHODH[FHSFLyQ &RQWUROGHODSURGXFFLyQHLQFHQWLYRV salariales Reconocimiento de la necesidad de sistemas y estándares (QXQFLDGRGHODXQLYHUVDOLGDGGHOD administración Reconocimiento de la necesidad de las relaciones humanas; uso del estudio de PRYLPLHQWRVDUUHJORItVLFR\PDQHMRGH materiales Enunciado del principio de la especialización 8VRGHODVGHVFULSFLRQHVGHIXQFLRQHV 8QLGDGGHPDQGRUHJODPHQWRV relaciones humanas Delegación de autoridad &RQWDELOLGDGGHFRVWRVYHUL¿FDFLRQHV \EDODQFHVSDUDFRQWUROQXPHUDFLyQ GHLQYHQWDULRVLQWHUFDPELRGHSDUWHV utilización de la técnica de línea de PRQWDMHXVRGHODDGPLQLVWUDFLyQGH SHUVRQDOestandarizaciónGHODVSDUWHV FRQWUROGHLQYHQWDULR\FRQWUROGHFRVWRV &RQ¿DQ]DHQHOSULQFLSLRGHOFRQVHQVR GHOJUXSRUHFRQRFLPLHQWRGHOD necesidad de cohesión en la organización HQXQFLDGRGHODVFXDOLGDGHVGHOLGHUD]JR descripción de tácticas políticas 7HRUtDGHODIXHQWHGHODDXWRULGDG LPSDFWRGHODDXWRPDWL]DFLyQ diferenciación entre gerentes y WUDEDMDGRUHVEDVDGDHQODVYHQWDMDVGHOD especialización Aplicación del principio de especialización a los trabajadores manufactureros; conceptos de control 0pWRGRFLHQWt¿FRXVRGHODFRQWDELOLGDG GHFRVWRV\GHOFRQWUROGHFDOLGDG aplicación del concepto de intercambio GHODVSDUWHVUHFRQRFLPLHQWRGHOD DPSOLWXGDGPLQLVWUDWLYD (continúa en página siguiente)
2 - Historia de la administración general y sanitaria / 41
-DPHV:DWW 0DWKHZ%RXOWRQ ,QJODWHUUD
5REHUW2ZHQ ,QJODWHUUD
Charles Babbage ,QJODWHUUD
Daniel C. Mc Callum (VWDGRV8QLGRV
Henry Metcalfe (VWDGRV8QLGRV )UHGHULFN:7D\ORU (VWDGRV8QLGRV
Procedimientos estandarizados de RSHUDFLyQHVSHFL¿FDFLRQHVPpWRGRVGH WUDEDMRSODQHDPLHQWRLQFHQWLYRVDODULDO WLHPSRVHVWiQGDUGDWRVSDWURQL]DGRV ERQL¿FDFLRQHVQDYLGHxDVVHJXURV PXWXRVDORVHPSOHDGRVXWLOL]DFLyQGHOD auditoría Reconocimiento y aplicación de prácticas de personal; asunción de la responsabilidad por el entrenamiento de los operarios; introducción de planes de YLYLHQGDSDUDORVRSHUDULRV eQIDVLVHQHOHQIRTXHFLHQWt¿FR pQIDVLVHQODHVSHFLDOL]DFLyQGLYLVLyQ GHOWUDEDMRHVWXGLRGHWLHPSRV\ PRYLPLHQWRVFRQWDELOLGDGGHFRVWRV HIHFWRVGHODVGLYHUVDVYDULDEOHVHQOD H¿FLHQFLDGHORSHUDULR 8VRGHRUJDQLJUDPDVSDUDPRVWUDUOD estructura organizacional; aplicación de la administración sistémica en los ferrocarriles Arte de la administración; ciencia de la administración $GPLQLVWUDFLyQFLHQWt¿FDDSOLFDFLyQGH VLVWHPDVDGPLQLVWUDFLyQGHSHUVRQDO necesidad de cooperación entre el WUDEDMR\ODJHUHQFLDVDODULRVHOHYDGRV GLYLVLyQHTXLWDWLYDHQWUHHOWUDEDMR \JHUHQFLDRUJDQL]DFLyQIXQFLRQDO SULQFLSLRGHH[FHSFLyQDSOLFDGRDOWDOOHU VLVWHPDGHFRVWRVHVWXGLRGHPpWRGRV HVWXGLRGHWLHPSRVGH¿QLFLyQGHOD DGPLQLVWUDFLyQFLHQWt¿FDpQIDVLVHQ ODWDUHDDGPLQLVWUDWLYDpQIDVLVHQOD LQYHVWLJDFLyQSODQHDPLHQWRFRQWURO\ cooperación
Cuadro 2.1: Cronología de los principales eventos de los orígenes de la Administración
J *XtDVGHLQVWUXFFLRQHVGHVHUYLFLR K /DLGHDGHWDUHDVDVRFLDGDDLQFHQWLYRVGH SURGXFFLyQSRUVXHMHFXFLyQH¿FLHQWH L SistemasSDUDODFODVL¿FDFLyQGHORVSURGXFWRV y del material utilizado en la manufactura M Sistema de delineamiento de la rutina de trabajo. (OSHUtRGRTXHDEDUFyDHVWDHVFXHODHVGHD \VXiUHDGHDFWXDFLyQIXHHOVHFWRULQGXVWULDO 6tQWHVLVGHVXVLGHDV\WUDEDMRVPiVVLJQL¿FDWLYRV ,QWURGXFHQ D OD administración FLHQWt¿FD en lugar de la administraciónGHLQLFLDWLYD 5DFLRQDOL]DQ\VLVWHPDWL]DQORVSURFHVRVLQdustriales
(VWXGLDQHLPSODQWDQsistemasGHLQFHQWLYRV 'HVDUUROODQ HO HVTXHPD GH VXSHUYLVLyQ IXQcional 'HVDUUROODQ OD SODQL¿FDFLyQ GH WRGDV ODV WDreas estableciendo sus normas y métodos de operación &URQRPHWUL]DQ ORV WLHPSRV GH proceso HOLPLQDQ ORV WUDQVSRUWHV \ ORV PRYLPLHQWRV inútiles. Limitaciones de sus ideas y trabajos: )XHURQIRUPDOLVWDV\DXWRULWDULRV 1RWXYLHURQHQFXHQWDDOKRPEUHHQWRGDVX dimensión. (Q HVSHFLDO GHVFRQRFLHURQ ODV YDULDEOHV GH ODFRQGXFWD\ORVIDFWRUHVGHODPRWLYDFLyQ
42 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
VXSRQLHQGR HUUyQHDPHQWH TXH HUDQ VyOR GH FayolGH¿QHHODFWRGHadministrar mediante tipo económico. ODV IXQFLRQHV DGPLQLVWUDWLYDV TXH HQJOREDQ ORV )XHURQHPSLULVWDVWUDEDMDURQVRODPHQWHHQHO elementos de la administración: campo formal y en el área industrial. 1) PlanearYLVXDOL]DUHOIXWXUR\WUD]DUHOSURgrama de acción Teorías\RtécnicasTXHVHDSOLFDQ\TXHLQ2) Organizar: construir tanto el organismo mategran la actual ciencia de la administración: terial como el social de la empresa 7pFQLFDV de racionalización y H¿FLHQFLD 3) Dirigir: guiar y orientar al personal 7pFQLFDVGHWLHPSRV\PRYLPLHQWRV 4) CoordinarOLJDUXQLUDUPRQL]DUWRGRVORV 7pFQLFDV de lay-out y de transportes internos DFWRV\WRGRVORVHVIXHU]RVFROHFWLYRV 7pFQLFDVde H¿FLHQFLD fabril en general 5) Controlar YHUL¿FDU TXH WRGR VXFHGD GH 7HRUtD de la programación y control de la proacuerdo con las reglas establecidas y las órducción denes dadas 7HRUtDGHODVXSHUYLVLyQIXQFLRQDO )D\RO WDPELpQ HQXQFLy ORV SULQFLSLRV JHQH(QUHVXPHQFRQOD$GPLQLVWUDFLyQ&LHQWt¿FD rales de la administración. Ellos son 14 y se prese implantó el concepto de homo economicusHVWR VHQWDQHQHO&XDGUR HVHO³KRPEUHHFRQyPLFR´6HJ~QHVHFRQFHSWR toda persona es concebida como profundamente Los miembros de esta escuela se preocupaLQÀXHQFLDGDSRUODVUHFRPSHQVDVVDODULDOHVHFR- URQSRUODGLYLVLyQGHOWUDEDMR\ODHVSHFLDOL]DQyPLFDV\PDWHULDOHV(QRWURVWpUPLQRVHOKRP- FLyQ\SRUORVFRQFHSWRVGHOtQHD\GHVWDIIHVWD EUHEXVFDHOWUDEDMRQRSRUTXHOHJXVWDVLQRFRPR función tiene solamente autoridad de especialisXQPHGLRGHJDQDUVHODYLGDDWUDYpVGHOVDODULR WD\QRDXWRULGDGGHPDQGR TXHHOWUDEDMROHSURSRUFLRQD3RUFLHUWRpVWDHV XQDHVWUHFKDYLVLyQGHODQDWXUDOH]DKXPDQD Los elementos de la administración SDUD8UZLFN son: D ,QYHVWLJDFLyQ ESCUELA DE LA ADMINISTRACIÓN INDUSTRIAL E 3UHYLVLyQ Y GENERAL F Planeamiento G Organización 0LHQWUDVTXH7D\ORU\RWURVLQJHQLHURVQRUWHDPHH &RRUGLQDFLyQ ricanos desarrollaban la Administración CienI 0DQGR Wt¿FD HQ ORV (VWDGRV 8QLGRV HQ VXUJtD HQ g) Control )UDQFLDGLIXQGLpQGRVHUiSLGDPHQWHSRU(XURSD la llamada teoría clásica de la Administración. 3DUD*XOOLFNHVRVHOHPHQWRVVRQ 6XSULQFLSDODXWRUIXH+HQU\)D\RO D Planeamiento Era ingeniero de minas y su preocupación fue la E Organización estructura de la organización como un todo. EnF $VHVRUtD WRQFHV SDUWLy GH XQ HQIRTXH VLQWpWLFR JOREDO \ G Dirección XQLYHUVDOGHODempresaLQDXJXUDQGRXQHQIRTXH H &RRUGLQDFLyQ anatómico y estructuraO TXH UiSLGDPHQWH GHVI Información SOD]yDOHQIRTXHDQDOtWLFR\FRQFUHWRGH7D\ORU J 3UHVXSXHVWDFLyQ Otros autores de esta escuela fueron: James MooQH\/\QGDOO8UZLFN/XWKHU*XOOLFN 8UZLFNWDPELpQHQXQFLDSULQFLSLRVGHadministración: )D\RO SURSRQH TXH WRGD empresa puede ser D 3ULQFLSLRGHODHVSHFLDOL]DFLyQ GLYLGLGDHQJUXSRV E 3ULQFLSLRGHDXWRULGDG )XQFLRQHVtécnicas F 3ULQFLSLRGHODDPSOLWXGDGPLQLVWUDWLYD )XQFLRQHVFRPHUFLDOHV G 3ULQFLSLRGHODGH¿QLFLyQ )XQFLRQHV¿QDQFLHUDV )XQFLRQHVGHVHJXULGDG El período de actuación de esta escuela es )XQFLRQHVFRQWDEOHV HQWUH\\VHGHGLFyDOiUHDDGPLQLV )XQFLRQHVDGPLQLVWUDWLYDV WUDWLYD\GHdirección general.
2 - Historia de la administración general y sanitaria / 43 1. DIVISIÓN DEL TRABAJO
2. AUTORIDAD
3. DISCIPLINA
4. UNIDAD DE DIRECCIÓN 5. UNIDAD DE MANDO 6. SUBORDINACIÓN DE INTERÉS INDIVIDUAL AL BIEN COMÚN 7. REMUNERACIÓN 8. CENTRALIZACIÓN
9. JERARQUÍA
10. ORDEN
11. EQUIDAD 12. ESTABILIDAD DEL PERSONAL 13. INICIATIVA 14. ESPÍRITU DE EQUIPO
&XDQWRPiVVHHVSHFLDOLFHQODVSHUVRQDVFRQPD\RUH¿FLHQFLD GHVHPSHxDUiQVXR¿FLR(VWHSULQFLSLRGHEHVHUPX\FODURHQ la moderna línea de montaje. /RVJHUHQWHVWLHQHQTXHGDUyUGHQHVSDUDTXHVHKDJDQODV FRVDV6LELHQODDXWRULGDGIRUPDOOHGDHOGHUHFKRGHPDQGDU ORVJHUHQWHVQRVLHPSUHREWHQGUiQREHGLHQFLDDPHQRVTXH WHQJDQWDPELpQDXWRULGDGSHUVRQDOOLGHUD]JR /RVPLHPEURVGHXQDRUJDQL]DFLyQWLHQHQTXHUHVSHWDUODV UHJODV\FRQYHQLRVTXHJRELHUQDQODHPSUHVD(VWRVHUi HOUHVXOWDGRGHXQEXHQOLGHUD]JRHQWRGRVORVQLYHOHVGH DFXHUGRVHTXLWDWLYRVWDOHVGLVSRVLFLRQHVSDUDUHFRPSHQVDU HOUHQGLPLHQWRVXSHULRU \VDQFLRQHVSDUDODVLQIUDFFLRQHV aplicadas con justicia. /DVRSHUDFLRQHVTXHWLHQHQXQPLVPRREMHWLYRGHEHQVHU GLULJLGDVSRUXQVRORJHUHQWHTXHXVHXQVRORSODQ Cada empleado debe recibir instrucciones sobre una operación particular solamente de una persona. (QFXDOTXLHUHPSUHVDHOLQWHUpVGHORVHPSOHDGRVQRGHEH tener prioridad sobre los intereses de la organización como un todo. /DFRPSHQVDFLyQSRUHOWUDEDMRGHEHVHUHTXLWDWLYDWDQWRSDUD los empleados como para los patronos. )D\ROFUHtDTXHORVJHUHQWHVGHEHQFRQVHUYDUOD UHVSRQVDELOLGDG¿QDOSHURWDPELpQQHFHVLWDQGDUDVXV VXEDOWHUQRVDXWRULGDGVX¿FLHQWHSDUDTXHSXHGDQUHDOL]DU DGHFXDGDPHQWHVXR¿FLR(OSUREOHPDFRQVLVWHHQHQFRQWUDUHO mejor grado de centralización en cada caso. La línea de autoridad en una organización representada hoy generalmente por cuadros líneas y líneas de un organigrama pasa en orden de rangos desde la alta gerencia hasta los QLYHOHVPiVEDMRVGHODHPSUHVD Los materiales y las personas deben estar en el lugar adecuado HQHOPRPHQWRDGHFXDGR(QSDUWLFXODUFDGDLQGLYLGXRGHEH ocupar el cargo o posición más adecuados para él. /RVDGPLQLVWUDGRUHVGHEHQVHUDPLVWRVRV\HTXLWDWLYRVFRQVXV subalternos. 8QDDOWDWDVDGHURWDFLyQGHOSHUVRQDOQRHVFRQYHQLHQWHSDUD HOH¿FLHQWHIXQFLRQDPLHQWRGHXQDRUJDQL]DFLyQ 'HEHGDUVHDORVVXEDOWHUQRVOLEHUWDGSDUDFRQFHELU\OOHYDUD FDERVXVSODQHVDXQFXDQGRDYHFHVVHFRPHWHQHUURUHV 3URPRYHUHOHVStULWXGHHTXLSRGDUiDODRUJDQL]DFLyQXQ VHQWLGRGHXQLGDG5HFRPHQGDGRSRUHMHPSORHOHPSOHRGH FRPXQLFDFLyQYHUEDOHQOXJDUGHODFRPXQLFDFLyQIRUPDOSRU HVFULWRVLHPSUHTXHIXHUDSRVLEOH
Cuadro 2.2: Los 14 principios de administración de Fayol
Limitaciones de sus ideas y trabajos: )XHIRUPDOLVWD\DXWRULWDULD 6XteoríaGHODDXWRULGDGGHGHUHFKRGLYLQR IXH HO VRVWpQ GH VX PRGHOR TXH HQ FRQVHFXHQFLDQRVHDMXVWDDODUHDOLGDG 1RWXYRHQFXHQWDODVYDULDEOHVGHFRQGXFWD
6XVSULQFLSLRVUHVXOWDQDPELJXRV\FRQWUDGLFtorios. 6X FRQFHSFLyQ GH ODV FRPXQLFDFLRQHV \ GH la estructuraHVWiYLFLDGDSRUVXVLGHDVIRUmalistas.
44 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
Teorías\RtécnicasTXHVHDSOLFDQ\TXHLQtegran la actual ciencia de la administración: 6XFRQFHSFLyQDGPLQLVWUDWLYDVXGLYLVLyQGHOD organización en áreas y su modelo de Manual GH )XQFLRQHV \ 3URIHVLRJUDPD VH XWLOL]DQ pero adecuados e integrados a las modernas teorías y técnicas de la administración. $OJXQRV GH ORV SULQFLSLRV WDPELpQ VH DSOLFDQ DXQTXH QR FRPR WDOHV VLQR FRPR JXtD o complemento de ciertas técnicas adminisWUDWLYDV
Los principios de esta escuela fueron enunFLDGRV SRU *HRUJH (OWRQ 0D\R FRPR FRQFOXVLyQ GH VX ODUJD H[SHULHQFLD HQ OD SODQWDLQGXVWULDOGH+DZWKRUQH )XHEiVLFDPHQWHXQPRYLPLHQWRGHUHDFFLyQ y oposición a las teorías clásicas de la administración. 2WURV DXWRUHV GH HVWD HVFXHOD IXHURQ .XUW /HZLQ )ULW] 5RHWKOLVEHUJHU 0DU\ 3DUNHU )ROOHW*HRUJH+RPDQV5REHUW7HQQHQEDXP-DFN )UHQFK$OH[%DYHODV\RWURV /DH[SHULHQFLDGH+DZWKRUQHIXHGHVDUUROOD3DUDFRQFOXLUGHEHPRVUHIRU]DUODDSUHFLDFLyQ da por Elton Mayo en una fábrica de la Western crítica de esta escuela. Sus grandes errores fueron: Electric Company GHGLFDGD D OD IDEULFDFLyQ HQIRTXH VLPSOL¿FDGR GH OD organización formal; GH HTXLSRV \ FRPSRQHQWHV WHOHIyQLFRV VLWXDGD DXVHQFLD GH WUDEDMRV H[SHULPHQWDOHV H[WUHPR UD- HQ&KLFDJRHQHOEDUULRGH+DZWKRUQH\FX\D cionalismo en la concepción de la administración; ¿QDOLGDGHUDGHWHUPLQDUODUHODFLyQHQWUHODLQ“teoríaGHODPiTXLQD´HQIRTXHLQFRPSOHWRGHOD tensidad de la iluminación y la H¿FLHQFLD de los RSHUDULRV/XHJRGLFKDH[SHULHQFLDVHH[WHQGLy organización\HQIRTXHGHsistemas cerrados. DOHVWXGLRGHODIDWLJDDORVDFFLGHQWHVHQHOWUDEDMRDODURWDFLyQGHOSHUVRQDO\DOHIHFWRGHODV FRQGLFLRQHVItVLFDVVREUHODSURGXFWLYLGDG ESCUELA DE LAS RELACIONES HUMANAS /DV FRQFOXVLRQHV GH OD H[SHULHQFLD GH &RQHOHQIRTXHKXPDQtVWLFRODteoría adminisWUDWLYD VXIUH XQD YHUGDGHUD UHYROXFLyQ FRQFHS- Hawthorne fueron: WXDOODWUDQVIHUHQFLDGHOpQIDVLVDQWHVFRORFDGR D (O QLYHO GH SURGXFFLyQ HV UHVXOWDQWH GH OD integración social en la tarea y en la estructuraRUJDQL]DFLRQDODO pQIDVLVHQODVSHUVRQDVTXHWUDEDMDQ\SDUWLFLSDQ E /RVHPSOHDGRV\RSHUDULRVWLHQHQXQcomportamiento social en las organizaciones. F (OHIHFWRGHODVUHFRPSHQVDV\ODVVDQFLRQHV &RQ HO HQIRTXH KXPDQtVWLFR OD SUHRFXSDsociales FLyQSRUODPiTXLQD\SRUHOPpWRGRGHWUDEDMR G /DLPSRUWDQFLDGHORVJUXSRVLQIRUPDOHV y la preocupación por la organización formal y H /DUHOHYDQFLDGHODVrelaciones humanas los principios de administraciónDSOLFDEOHVFHI /DLPSRUWDQFLDGHORVFRQWHQLGRVGHORVFDUJRV den prioridad a la preocupación por el hombre \ VX JUXSR VRFLDO 6H SDVD DVt GH ORV DVSHFWRV J eQIDVLVHQORVDVSHFWRVHPRFLRQDOHV técnicos y formales a los aspectos psicológicos El período de actuación de esta escuela fue y sociológicos. (O HQIRTXH KXPDQtVWLFR RFXUUH FRQ OD DSD- HQWUH\ rición de la teoría de las relaciones humanas 6tQWHVLVGHVXVLGHDV\WUDEDMRVPiVVLJQL¿HQ ORV (VWDGRV 8QLGRV DOUHGHGRU GH 6X surgimiento fue posible por el desarrollo de las FDWLYRV ,QFXUVLRQDQSRUYH]SULPHUDHQHOFDPSRcomcienciasVRFLDOHVSULQFLSDOPHQWH\HQSDUWLFXportamentalDOTXHGHQRPLQDQLQIRUPDO lar la psicología del trabajo. ,QYHVWLJDQODLPSRUWDQFLDGHODVYDULDEOHVGH participación y estructura grupal. Esta escuela se dirige a dos aspectos básicos: 'HWHFWDQ D ORV JUXSRV HVWXGLDQGR VXV QRUPDVVXestructuraVXVOtGHUHV\ODQDWXUDOH]D D (ODQiOLVLVGHOWUDEDMR\ODDGDSWDFLyQGHOWUDGHORVFRQÀLFWRVTXHVHSURGXFHQ bajador a éste 'HWHFWDQTXHHOIRFRGHDWHQFLyQHQORVHVWXGLRV E /DDGDSWDFLyQGHOWUDEDMRDOWUDEDMDGRU de H¿FLHQFLDQRHVHOLQGLYLGXRVLQRHOJUXSR 'HVWUX\HQDODteoría clásicaGHODPRWLYDFLyQ (VWDHVFXHODGHELyFRQYLYLUFRQODJUDQGHSUHVLyQ HFRQyPLFD TXH DWRUPHQWy D WRGR HO económica por no considerar los factores de PXQGRDOUHGHGRUGH la conducta.
2 - Historia de la administración general y sanitaria / 45
Limitaciones de sus ideas y trabajos: )XHURQ VRODPHQWH LQIRUPDOLVWDV $FWXDURQ GLYRUFLDGRV GHO FRQWH[WR \ GH ORV PRGHORV formales. 6XVWUDEDMRVIXHURQVXSHU¿FLDOHV\TXHGDURQ PiVTXHQDGDHQHOSODQRGHODUHFROHFFLyQ GHH[SHULHQFLDV 6XSXVLHURQ LQJHQXDPHQWH TXH HO FRQÀLFWR TXHGHWHFWDURQVHUHVROYtDFRQXQWUDWRFRUdial y afectuoso.
estructuralista GHO comportamiento GH OD matemática y de los sistemas.
Para los autores neoclásicosODadministraciónFRQVLVWHHQRULHQWDUGLULJLU\FRQWURODUORV HVIXHU]RVGHXQJUXSRGHLQGLYLGXRVSDUDXQobjetivo FRP~Q (O EXHQ DGPLQLVWUDGRU HV HO TXH posibilita al grupo alcanzar sus objetivos FRQ el mínimo uso de los recursos y de esfuerzo y FRQ PHQRV LQWHUIHUHQFLDV FRQ RWUDV DFWLYLGDGHV útiles. Teorías\RtécnicasTXHVHDSOLFDQ\TXHLQEsta escuela se preocupa por la centralizategran la actual ciencia de la administración: ción y por la descentralización y también abarca 6XV H[SHULHQFLDV VLUYLHURQ SDUD TXH VH SUR- las funciones del administrador. IXQGL]DUDHOHVWXGLRGHORVJUXSRVGHOOtGHU 6X SHUtRGR GH DFWXDFLyQ IXH HQWUH \ GHODSDUWLFLSDFLyQ\GHOFRQÀLFWR \VHRFXSDURQGHODViUHDVLQGXVWULDO\DG)XHURQHQFRQVHFXHQFLDORVSUHFXUVRUHVGH PLQLVWUDWLYD las modernas teorías sociológicas de aplicación al área de las organizaciones. 6tQWHVLVGHVXVLGHDV\WUDEDMRVPiVVLJQL¿FDWLYRV (QFRQFOXVLyQHVWDHVFXHODVHGHGLFySULQFL5HQRYDURQ\DGDSWDURQODVLGHDVclásicas. SDOPHQWHDODPRWLYDFLyQKXPDQDDOOLGHUD]JR 'HVDUUROODURQORVSULQFLSLRVGHODadministraciónVREUHORVTXHVRSRUWDURQVXFRQFHSFLyQ a las comunicaciones en la organización D ODV organizaciones informales y a la dinámica de DGPLQLVWUDWLYD 'HVDUUROODURQWpFQLFDVGHestructura. los grupos.
ESCUELA NEOCLÁSICA
Limitaciones de sus ideas y trabajos: )XHURQIRUPDOLVWDV\HQFRQVHFXHQFLDQRUHFRQRFLHURQODVYDULDEOHVGHODFRQGXFWD 6XVPRGHORVGHestructura fueron estáticos y PHFDQLFLVWDVORTXHORVFRQYLHUWHHQREVROHtos e inaplicables. 6XVSULQFLSLRVDOLJXDOTXHORVGHOSUHFXUVRU Fayol VRQDPELJXRV\FRQWUDGLFWRULRV
(OHQIRTXHneoclásico es igual a la teoría clásica debidamente actualizada y adaptada a la nueYDGLPHQVLyQGHORVSUREOHPDVDGPLQLVWUDWLYRV actuales y al tamaño de las organizaciones de KR\(VH[DFWDPHQWHODteoría clásica colocada en el modelo de las empresas actuales. (QUHDOLGDGQRHVXQDHVFXHODGH¿QLGDVLQR Teorías \RtécnicasTXHVHDSOLFDQ\TXHLQXQPRYLPLHQWRUHODWLYDPHQWHKHWHURJpQHR tegran la actual ciencia de la administración: 6XV DXWRUHV SULQFLSDOHV VRQ 3HWHU 'UXFNHU 6XFRQFHSFLyQDGPLQLVWUDWLYD\VXVWpFQLFDV (UQHVW 'DOH +DUROG .RRQW] &\ULO 2'RQQHOO de estructura y de control se utilizan en la 0LFKDHO-XFLXV:LOOLDP1HZPDQ5DOSK'DYLV DFWXDOLGDGSHURDGHFXDGDV\PRGL¿FDGDVDOD *HRUJH7HUU\0RUULV+XUOH\\/RXLV$OOHQ realidad de las organizaciones. $OJXQRV GH VXV SULQFLSLRV VH XWLOL]DQ FRPR Las características principales de la teoría guías o complementos de ciertas técnicas adPLQLVWUDWLYDV neoclásica son: %iVLFDPHQWH OD (VFXHOD Neoclásica anali eQIDVLVHQODSUiFWLFDGHODadministración 5HD¿UPDFLyQUHODWLYDGHORVSRVWXODGRVclá- ]y ORV VLJXLHQWHV WHPDV GLYLVLyQ GHO WUDEDMR sicos HVSHFLDOL]DFLyQ MHUDUTXtDV GLVWULEXFLyQ GH OD eQIDVLVHQORVSULQFLSLRVJHQHUDOHVGHODad- autoridad y de la responsabilidad; el racionalisministración mo de la organización IRUPDO FDUDFWHUtVWLFDV eQIDVLVHQORVobjetivos y en los resultados YHQWDMDV\GHVYHQWDMDVGHODorganización lineal; 3RVHHQXQHFOHFWLFLVPRUHVSHFWRGHODteo- FDUDFWHUtVWLFDVYHQWDMDV\GHVYHQWDMDVGHODorría clásicaSRUHOORUHFXUUHQDODVteorías de ganización funcional; organización línea-staff; las relaciones humanas GH OD burocracia características de los comités; la departamentali-
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zación y sus diferentes tipos y la administración por objetivos.
ESCUELA ESTRUCTURALISTA O BUROCRÁTICA 3RVWHULRUPHQWH QRV HQFRQWUDPRV FRQ HO HQIRTXHestructuralista de la administración(VDVt TXHHQHOLQLFLRGHOVLJOR;;0D[:HEHU VRFLyORJR DOHPiQ SXEOLFy XQD H[WHQVD bibliografía respecto de las grandes organizaciones de su época. Le dio el nombre de burocracia \SDVyDFRQVLGHUDUDO;;FRPRHOVLJORGHODV burocraciasSXHVFUHtDTXHpVWDVHUDQODVorganizaciones FDUDFWHUtVWLFDV GH XQD QXHYD pSRFD SOHQDGHQXHYRVYDORUHV\GHQXHYDVH[LJHQFLDV La aparición de las burocracias coincidió con el nacimiento del capitalismo. Con la aparición de las burocraciasVXFUHFLPLHQWR \ VX SUROLIHUDFLyQ OD teoría adminisWUDWLYD JDQy XQD QXHYD GLPHQVLyQ D WUDYpV GHO HQIRTXH estructuralista /D YLVLyQ HVWUHFKD \ limitada de los aspectos internos de la organizaciónSDVyDVHUDPSOLDGD\VXVWLWXLGDSRUXQD YLVLyQPiVYDVWDHQYROYLHQGRDODorganización y a sus relaciones con otras organizaciones denWURGHXQDVRFLHGDGPD\RU$SDUWLUGHDTXtHO HQIRTXH estructuralista VH LPSRQH GH¿QLWLYDPHQWHVREUHHOHQIRTXHclásico\HOHQIRTXHGH relaciones humanas. $ SDUWLU GH ODV FUtWLFDV KHFKDV WDQto a la teoría clásica SRU VX PHFDQLFLVPR como a la teoría de las relaciones humanas SRU VX URPDQWLFLVPR LQJHQXR UHYHODURQ OD falta de una teoría de la organización sólida \DPSOLDTXHVLUYLHVHGHRULHQWDFLyQSDUDHO trabajo del administrador. Algunos estudiosos fueron a buscar en el escrito del econoPLVWD \ VRFLyORJR \D IDOOHFLGR 0D[ :HEHU OD LQVSLUDFLyQ SDUD HVWD QXHYD teoría de la organización6XUJHDVtODteoría de la burocracia en la administración.
F (O FUHFLHQWH WDPDxR \ FRPSOHMLGDG GH ODV empresasSDVyDH[LJLUPRGHORVRUJDQL]DFLRQDOHVPHMRUGH¿QLGRV G (OUHVXUJLPLHQWRGHODVRFLRORJtDGHODburocraciaDSDUWLUGHOGHVFXEULPLHQWRGHORV WUDEDMRVGH0D[:HEHUVXFUHDGRU Otros autores importantes de la teoría de la burocracia VRQ 5REHUW 0HUWRQ 3KLOLS 6HO]QLFN3HWHU%ODX5LFKDUG6FRWW5HLQKDUGW%HQGL[5REHUW0LFKHOOV\7HUHQFH+RSNLQV La burocracia es una forma de organización KXPDQDTXHVHEDVDHQODUDFLRQDOLGDGRVHDHVOD adecuación de los medios a los objetivos pretenGLGRVFRQHO¿QGHJDUDQWL]DUODPi[LPDH¿FLHQciaSRVLEOHHQODE~VTXHGDGHHVRVobjetivos. :HEHUQRFRQVLGHUyODburocracia como un VLVWHPD VRFLDO VLQR SULQFLSDOPHQWH FRPR XQ tipo de poder. Para comprender mejor la burocracia estudió los tipos de sociedad y los tipos de autoridad. :HEHU distinguió tres tipos de sociedad: D 6RFLHGDGWUDGLFLRQDOHQODTXHSUHGRPLQDQ características patriarcales y hereditarias E 6RFLHGDGFDULVPiWLFDHQODTXHSUHGRPLQDQ FDUDFWHUtVWLFDV PtVWLFDV DUELWUDULDV \ SHUVRnalistas F 6RFLHGDG OHJDO UDFLRQDO R EXURFUiWLFD HQ OD TXH SUHGRPLQDQ QRUPDV LPSHUVRQDOHV \ una racionalidad para escoger los medios \ ORV ¿QHV (O HMHPSOR VHUtDQ ODV JUDQGHV empresas.
$ FDGD WLSR GH VRFLHGDG FRUUHVSRQGH SDUD WeberXQWLSRGHDXWRULGDG/DDXWRULGDGUHSUHVHQWDHOSRGHULQVWLWXFLRQDOL]DGR\R¿FLDOL]DGR 3RGHU LPSOLFD SRWHQFLDO SDUD HMHUFHU LQÀXHQFLD VREUH ODV RWUDV SHUVRQDV 3DUD :HEHU HO SRGHU VLJQL¿FD OD SRVLELOLGDG GH LPSRQHU OD SURSLD YROXQWDG GHQWUR GH XQD UHODFLyQ VRFLDO /D DXtoridad proporciona el poder. La autoridad y el SRGHUGHSHQGHQGHODOHJLWLPLGDGTXHHVODFDSDFLGDGGHMXVWL¿FDUVXHMHUFLFLR/DOHJLWLPLGDG Esta teoría se origina por: D )UDJLOLGDG \ SDUFLDOLGDG WDQWR GH OD teoría HVHOPRWLYRTXHH[SOLFDSRUTXpXQGHWHUPLQDclásica como de la teoría de las relaciones do número de personas obedece las órdenes de DOJXLHQ (VD DFHSWDFLyQ HVD MXVWL¿FDFLyQ GHO humanas. E 6HYROYLyQHFHVDULRXQPRGHORGHorganiza- poder es llamada legitimación. La autoridad es ciónUDFLRQDOFDSD]GHFDUDFWHUL]DUWRGDVODV legítima cuando es aceptada. El poder conduce YDULDEOHVLQYROXFUDGDVDVtFRPRHOcompor- D OD GRPLQDFLyQ HQ OD TXH OD SHUVRQD TXH LPtamiento de los miembros en ellas partici- pone su arbitrio por sobre los demás cree tener SDQWHVHQWRGDVODVIRUPDVGHorganización HOGHUHFKRGHHMHUFHUHOSRGHU\HOJREHUQDGRR GRPLQDGRFRQVLGHUDTXHVXREOLJDFLyQHVREHGHhumana y principalmente a las empresas.
2 - Historia de la administración general y sanitaria / 47
cer las órdenes. La legitimidad de ese ejercicio GHOSRGHUHVODTXHWHUPLQDRWRUJDQGRODUHODWLYD estabilidad de la dominación. :HEHU HVWDEOHFH XQD WLSRORJtD GH DXWRULGDG TXHQRVHEDVDHQORVWLSRVGHSRGHUHPSOHDGRV sino en las fuentes y tipos de legitimidad aplicados. /DGRPLQDFLyQUHTXLHUHXQDSDUDWRDGPLQLVWUDWLYRSDUDHMHFXWDUODVyUGHQHV\VHUYLUFRPR punto de unión entre el gobernante y los goberQDGRV (QWRQFHV OD OHJLWLPDFLyQ \ HO DSDUDWR DGPLQLVWUDWLYR FRQVWLWX\HQ ORV GRV SULQFLSDOHV criterios para la tipología weberiana.
UDWRDGPLQLVWUDWLYRLQFRQVWDQWHHLQHVWDEOH(O SHUVRQDODGPLQLVWUDWLYRHVVHOHFFLRQDGRVHJ~Q ODFRQ¿DQ]DTXHHOOtGHUGHSRVLWDHQORVVXERUGLQDGRV/DVHOHFFLyQQRVHEDVDHQFDOL¿FDFLRQHVSHUVRQDOHVQLHQODFDSDFLGDGWpFQLFD VLQRHQODGHYRFLyQDXWHQWLFLGDG\FRQ¿DELOLdad en el subordinado. Si el subordinado deja GH PHUHFHU OD FRQ¿DQ]D GHO OtGHU SDVD D VHU VXVWLWXLGRSRURWURPiVFRQ¿DEOH'HDOOtOD inconstancia e inestabilidad del aparato adPLQLVWUDWLYR HQ OD GRPLQDFLyQ PHQFLRQDGD (MHPSORV GH SHUVRQDV FDULVPiWLFDV SXHGHQ VHU+LWOHU.HQQHG\OD0DGUH7HUHVD*DQGKL -XDQ3DEOR,,1DSROHyQHWF F $XWRULGDGOHJDOUDFLRQDOREXURFUiWLFDFXDQdo los subordinados aceptan las órdenes de ORV VXSHULRUHV FRPR MXVWL¿FDGDV HV SRUTXH están de acuerdo con un conjunto de precepWRVRQRUPDVTXHFRQVLGHUDQOHJtWLPRV\GH ORVTXHGHULYDHOPDQGR(VHOWLSRGHDXWRULdad técnicaPHULWRFUiWLFD\DGPLQLVWUDGD6H basa en la promulgación. La obediencia no se GHEHDDOJXLHQHVSHFt¿FDPHQWH\DVHDSRUVXV FXDOLGDGHVSHUVRQDOHVH[FHSFLRQDOHVRSRUOD WUDGLFLyQ VLQR D XQ FRQMXQWR GH UHJODV \ UHJODPHQWRVOHJDOHVSUHYLDPHQWHHVWDEOHFLGRV (QWRQFHVODOHJLWLPLGDGGHOSRGHUUDFLRQDO\ legal se basa en normas legales racionalmente GH¿QLGDV(QODGRPLQDFLyQOHJDOODFUHHQFLD en la justicia de la ley es la fundamentación GHODOHJLWLPDFLyQ(ODSDUDWRDGPLQLVWUDWLYR TXH FRUUHVSRQGH D OD GRPLQDFLyQ OHJDO HV OD burocracia7LHQHVXIXQGDPHQWRHQODVOH\HV y en el orden legal. La posición de los funFLRQDULRVEXUyFUDWDV \VXVUHODFLRQHVFRQORV JREHUQDGRVDJHQWHV VXVSURSLRVFROHJDVEXrócratas y los gobernantes son estrictamente GH¿QLGDVSRUUHJODVSHUVRQDOHV\HVWULFWDVTXH HVWDEOHFHQGHIRUPDUDFLRQDOODMHUDUTXtDGHO DSDUDWR DGPLQLVWUDWLYR ORV GHUHFKRV \ GHEHUHVLQKHUHQWHVDFDGDSRVLFLyQORVPpWRGRVGH UHFOXWDPLHQWR\VHOHFFLyQHWF7RPDQGRHVWD GH¿QLFLyQODDXWRULGDGOHJDOQRVyORDEDUFDOD moderna estructuraGHOHVWDGRVLQRWDPELpQ principalmente las organizaciones no estataOHVHQSDUWLFXODUODVJUDQGHVHPSUHVDV
:HEHUGHVFULEHWUHVWLSRVGHDXWRULGDGOHJtWLPDDVDEHU D $XWRULGDG WUDGLFLRQDO FXDQGR ORV VXERUGLnados aceptan las órdenes de los superiores FRPRMXVWL¿FDGDVSRUTXHpVDVLHPSUHIXHOD manera como se hicieron las cosas. El dominio patriarcal del padre de familia o del jefe GHOFODQRHOGHVSRWLVPRUHDOUHSUHVHQWDQORV tipos más puros de autoridad tradicional. El SRGHU WUDGLFLRQDO QR HV UDFLRQDO SXHGH VHU WUDQVPLWLGR SRU KHUHQFLD \ HV H[WUHPDGDPHQWHFRQVHUYDGRU/DOHJLWLPDFLyQGHOSRGHUHQODGRPLQDFLyQWUDGLFLRQDOYLHQHGHOD FUHHQFLD HQ HO SDVDGR HWHUQR HQ OD MXVWLFLD y en la pertinencia de la manera tradicional GHDFWXDU(OOtGHUWUDGLFLRQDOHVHOVHxRUTXH FRPDQGDHQYLUWXGGHVXHVWDWXVGHKHUHGHUR o sucesor. El mejor ejemplo de este tipo de SRGHUVHPDQL¿HVWDHQODVWUDGLFLRQDOHVempresas familiares. E $XWRULGDG FDULVPiWLFD ORV VXERUGLQDGRV DFHSWDQODVyUGHQHVGHOVXSHULRUFRPRMXVWL¿FDGDVDFDXVDGHODLQÀXHQFLDGHODSHUVRQDOLGDG\GHOOLGHUD]JRGHOVXSHULRUFRQTXLHQVH LGHQWL¿FDQ&DULVPDHVXQWpUPLQRXVDGRFRQ VHQWLGRUHOLJLRVRVLJQL¿FDQGRXQGRQJUDWXLWR GH'LRVXQHVWDGRGHJUDFLD7DPELpQ\PiV HQODDFWXDOLGDGWeber y otros usaron el térPLQRFRQHOVHQWLGRGHXQDFXDOLGDGH[WUDRUGLQDULDHLQGH¿QLEOHGHXQDSHUVRQD(OSRGHU FDULVPiWLFRHVXQSRGHUVLQEDVHUDFLRQDOHV LQHVWDEOH\IiFLOPHQWHDGTXLHUHFDUDFWHUtVWLFDV UHYROXFLRQDULDV 1R SXHGH VHU GHOHJDGR QL recibido en herencia como el tradicional. La :HEHU LGHQWL¿FD WUHV IDFWRUHV SULQFLSDOHV legitimación de la autoridad carismática pro- TXHIDYRUHFHQHOGHVDUUROORGHODPRGHUQDbuYLHQH GH ODV FDUDFWHUtVWLFDV SHUVRQDOHV FDULV- rocracia: PiWLFDVGHOOtGHU\GHODGHYRFLyQ\DUUHEDWR (OGHVDUUROORGHXQDHFRQRPtDPRQHWDULD TXHFRQVLJXHLPSRQHUDVXVVHJXLGRUHV(VWH (OFUHFLPLHQWRFXDQWLWDWLYR\FXDOLWDWLYRGHODV WLSRGHOtGHUFDULVPiWLFRVHURGHDGHXQDSDWDUHDVDGPLQLVWUDWLYDVGHO(VWDGRPRGHUQR
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/DVXSHULRULGDGWpFQLFDHQWpUPLQRVGHH¿ciencia, del tipo burocrático de administración
,PSHUVRQDOLGDGHQODVUHODFLRQHV -HUDUTXtDGHDXWRULGDG 5XWLQDV\SURFHGLPLHQWRVHVWDQGDUL]DGRV &RPSHWHQFLDWpFQLFD\PHULWRFUiWLFD (VSHFLDOL]DFLyQGHODadministraciónVHSDrada de la propiedad 3URIHVLRQDOL]DFLyQGHORVSDUWLFLSDQWHV &RPSOHWD SUHYLVLELOLGDG GH VX IXQFLRQDmiento
El modelo concebido con gran anticipación SRU0D[:HEHUWLHQHPXFKDVHPHMDQ]DFRQODV grandes organizaciones como la General MotorsODPhillipsODSears RoebuckODFordHWF 7HQHPRV TXH DFODUDU TXH VHJ~Q HO FRQFHSWR SRSXODU OD burocracia se presenta generalmente /DVYHQWDMDVGHODburocraciaVHJ~Q:HEHU como una organización donde el papeleo se multiSOLFD\DXPHQWDLPSLGLHQGRVROXFLRQHVUiSLGDVR son las siguientes: H¿FLHQWHV7DPELpQVHSXHGHSHQVDUHQXQDSHJR 5DFLRQDOLGDG H[DJHUDGRGHORVIXQFLRQDULRVDORVUHJODPHQWRV\ 3UHFLVLyQ 5DSLGH]HQODVGHFLVLRQHV UXWLQDVFDXVDQGRLQH¿FLHQFLDHQODorganización. 8QLGDGGHLQWHUSUHWDFLyQJDUDQWL]DGDSRUOD (QWRQFHVVHSDVyDGDUHOQRPEUHGHburocracia a las disfunciones del sistema y no al sisreglamentación tema en sí mismo. 8QLIRUPLGDGGHUXWLQDV\SURFHGLPLHQWRV El concepto de burocraciaSDUD0D[:HEHU &RQWLQXLGDG HV H[DFWDPHQWH OR FRQWUDULR /D burocracia es 5HGXFFLyQGHOFRQÀLFWRHQWUHODVSHUVRQDV la organización H¿FLHQWH SRU H[FHOHQFLD 3DUD &RQVWDQFLD conseguir esa H¿FLHQFLDla burocracia necesita 6XERUGLQDFLyQGHORVPiVQXHYRVDORVPiV SUHYHUDQWLFLSDGDPHQWH\FRQPtQLPRVGHWDOOHV antiguos cómo se deberían realizar las tareas. &RQ¿DELOLGDG ([LVWHQFLD GH EHQH¿FLRV EDMR HO SXQWR GH 6HJ~Q 0D[ :HEHU OD burocracia tiene las YLVWDGHODVSHUVRQDVHQODorganización siguientes características principales: &DUiFWHUOHJDOGHODVQRUPDV\UHJODPHQWRV 6LQHPEDUJRODburocracia FUHDGDSRU:HEHU\SODQHDGDSDUDWHQHUXQDPD\RUH¿FLHQFLD &DUiFWHUIRUPDOGHODVFRPXQLFDFLRQHV en la organización WLHQH QXPHURVDV GLVIXQFLR &DUiFWHUUDFLRQDO\GLYLVLyQGHOWUDEDMR
TIPOS DE SOCIEDAD
CARACTERÍSTICAS
LEGITIMACIÓN
APARATO ADMINISTRATIVO
7UDGLFLRQDO
No es racional. Poder heredado o delegado Basada en el señor
7UDGLFLyQ KiELWRVXVRV\ costumbres
)RUPD patrimonial y forma feudal
Grupos UHYROXFLRQDULRV partidos SROtWLFRV naciones en UHYROXFLyQ
Carismática
1RHVUDFLRQDO QLKHUHGDGDQL delegable. Basada en el carisma
Características personales KHURtVPR PDJLDSRGHU PHQWDO carismáticas del líder
Inconstante e inestable Escogido de acuerdo con la OHDOWDG\GHYRFLyQ al líder y no por FDOL¿FDFLRQHV técnicas
Estados PRGHUQRV grandes HPSUHVDV ejércitos
/HJDO racional o burocrática
/HJDOUDFLRQDO LPSHUVRQDOIRUPDO Meritocrática
Justicia de la ley Promulgación y reglamentación de normas legales SUHYLDPHQWH GH¿QLGDV
Burocracia
CARACTERÍSTICAS
EJEMPLOS
7UDGLFLRQDO
Patriarcal y patrimonialista &RQVHUYDGRUD
&ODQWULEX IDPLOLD socidad PHGLHYDO
Carismática
3HUVRQDOLVWD mística y arbitraria 5HYROXFLRQDULD
/HJDO racional o burocrática
Racionalidad de los medios y de los REMHWLYRV
TIPOS DE AUTORIDAD
Cuadro 2.3: Tipología de sociedad y tipología de autoridad y sus características según Weber
2 - Historia de la administración general y sanitaria / 49
QHV TXH VXUJHQ GH FRQVHFXHQFLDV LPSUHYLVWDV TXHWHUPLQDQOOHYDQGRHOPRGHORDODLQH¿FDFLD y a la imperfección. Dichas disfunciones de la burocracia son: 0D\RULQWHUQDFLRQDOL]DFLyQGHODVUHJODV\ H[DJHUDGRDSHJRDORVUHJODPHQWRV ([FHVRGHIRUPDOLVPR\GHSDSHOHR *UDQUHVLVWHQFLDDOFDPELR 'HVSHUVRQDOL]DFLyQGHODVUHODFLRQHV &DWHJRUL]DFLyQ FRPR EDVH GHO SURFHVR GHcisorio 6XSHUFRQIRUPLGDGFRQODVUXWLQDV\SURFHdimientos 'HPDVLDGD H[KLELFLyQ GH VHxDOHV GH DXWRridad 'L¿FXOWDGHVHQODDWHQFLyQGHFOLHQWHV\FRQÀLFWRFRQHOS~EOLFR
VREUH WRGR SRU OD LQTXLHWXG GHVSHUWDGD SRU HO PRGHOREXURFUiWLFRGH:HEHU. /DUHSUHVHQWDFLyQJUi¿FDGHOPRGHORGH:HEHUVHPXHVWUDHQHO&XDGUR El período de actuación de esta Escuela fue HQWUHORVDxRV
6tQWHVLVGHVXVLGHDV\WUDEDMRVPiVVLJQL¿FDWLYRV (QVXFRQMXQWRHODERUDURQHOSULPHULQWHQWR de modelo integral de la administraciónHV GHFLUIRUPDO:HEHU HLQIRUPDO0HUWRQ :HEHU DSRUWy XQ PRGHOR GH FRQWURO VRFLDO muy completo apoyado en su concepción de la autoridad legal. 0HUWRQOHDGLFLRQyXQDQiOLVLVGHODFRQGXFta basado en las funciones latentes y mani¿HVWDV (Q JUDQ SDUWH HVWDV GLVIXQFLRQHV VH GHEHQ D TXH DO IRUPDU XQ PRGHOR EXURFUiWLFR GH organización:HEHUQRKDSUHYLVWRODSRVLELOLGDG Limitaciones de sus ideas y trabajos: GH ÀH[LELOL]DU OD burocracia para tender a dos $SHVDUGHVHULQWHJUDOHOPRGHORestructuralista arrastra el lastre de la concepción forcircunstancias: PDOLVWDGH:HEHU $GDSWDFLyQ GH OD burocracia D ODV H[LJHQFLDVH[WHUQDVGHORVFOLHQWHV 7RGRHODQGDPLDMHDGPLQLVWUDWLYRUHFRQRFHOD $GDSWDFLyQ GH OD burocracia D ODV H[LJHQLQÀXHQFLD neoclásica siendo en consecuencias internas de los participantes FLDVXVFHSWLEOHGHWRGDVODVFUtWLFDVTXHVHOH UHDOL]DURQDDTXpOORV 3DUDDOJXQRVDXWRUHVHOPRGHOREXURFUiWLFR /DFRQFHSFLyQGHOD$XWRULGDG/HJDOHVIRUmalista y autoritaria. constituye el tercer pilar de la teoría tradicional de la organizaciónDOODGRGHOtaylorismo y de la Teorías\RtécnicasTXHVHDSOLFDQ\TXHLQobra de Fayol \*XOLFN(VHPRGHORIXHHOSXQWR de partida para los sociólogos y estudiosos de la tegran la actual ciencia de la administración: /DestructuraGHOPRGHORGH:HEHU\0HUWRQ SROtWLFDHQODHYDOXDFLyQGHODVorganizaciones. HVDSOLFDEOHSHURPRGL¿FDGD\DGDSWDGDDOD :HEHU HV WRPDGR FRPR HO SUHFXUVRU GHO estructuralismo VLQ HPEDUJR SURSRQH XQ PRGHOR realidad de las organizaciones. mecanicista bastante consistente dentro de las /RV WUDEDMRV GH 0HUWRQ \ *RXOGQHU FRQVtituyeron un importante punto de partida líneas generales de la teoría de la organización para la incorporación de los factores de la formal y clásica&RQHVWDDVRFLDFLyQVHH[SOLFD conducta a los modelos y teorías adminisSRUTXpHOPRGHORGH:HEHU SUHVHQWDHQJHQHUDO WUDWLYDV ODVPLVPDVGHVYHQWDMDVGHORVPRGHORVclásicos. (O PRGHOR EXURFUiWLFR TXH SUHWHQGLy VHQWDU 6XV teorías GHO HTXLOLEULR \ GHO EDODQFH GH contribuciones y compensaciones no son aplas bases de un modelo ideal y racional de ortas para la realidad de las organizaciones. ganizaciónTXHSXGLHVHVHUDSOLFDGRDWRGDVODV empresasDSHVDUGHVXGHIHFWROODPyODDWHQFLyQGHPXFKRVDXWRUHVTXHKLFLHURQGLIHUHQWHV estudios sobre la burocracia 3RU HMHPSOR SR- ESCUELA DEL COMPORTAMIENTO O DE LA TEORÍA DE demos mencionar a Amitai Etzioni; Peter Blau; LA ORGANIZACIÓN 5LFKDUG 6FRWW &KDUOHV 3HUURZ 1RUWKFRWH 3DUNLQVRQ /DXUHQFH 3HWHU 5LFKDUG +DOO \ $OYLQ &RQODHYROXFLyQFRQVWDQWHGHOSHQVDPLHQWRDG*RXOGQHU7RGRVHVWRVDXWRUHVSURIXQGL]DURQHQ PLQLVWUDWLYRVXUJHODOODPDGDHVFXHODGHOcomQXPHURVRV HVWXGLRV HO DQiOLVLV GH ORV GLVWLQWRV portamientoDGPLQLVWUDWLYRRGHODteoría de la WLSRVRUJDQL]DWLYRV(VWRVHVWXGLRVVHUHDOL]DURQ organización.
50 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni SISTEMA MAYOR (OTRA BUROCRACIA)
SISTEMA MENOR
B1: PRESIDENTE
Rx
F-a-r-p Nx
Dx
B2: DIRECTOR
B3: DIRECTOR
F-a-r-p
F-a-r-p
AL
Lx
Ox
C1: GERENTE
C2: GERENTE
F-a-r-p
F-a-r-p
D1: JEFE DE DIVISIÓN
D2: JEFE DE DIVISIÓN
F-a-r-p
F-a-r-p
Rx: reglas Nx: normas Dx: decretos Lx: leyes Ox: ordenanzas (x varía, en todos los casos, de 1 a N)
AL: autoridad legal F: funciones a: autoridad de cada cargo r: responsabilidad de cada cargo p: procedimientos
Cuadro 2.4: Representación del modelo de Weber
/DVUDtFHVSURIXQGDVGHHVWHQXHYRHQIRTXH cidad de conclusiones acerca de la naturaleza SXHGHQ ORFDOL]DUVH HQ (VWDGRV 8QLGRV D SDUWLU y características del hombre. Algunas de ellas GHORVDxRV son: (O HQIRTXH GHO comportamiento marca el (OKRPEUHHVXQDQLPDOVRFLDOGRWDGRGHQHmás fuerte énfasis de las ciencias del comporcesidades. tamiento en la teoría DGPLQLVWUDWLYD \ HQ OD (OKRPEUHHVXQDQLPDOGRWDGRGHXQsisteE~VTXHGD GH VROXFLRQHV GHPRFUiWLFDV \ ÀH[LmaSVtTXLFRJUDFLDVDOTXHWLHQHFDSDFLGDG EOHV D ORV SUREOHPDV GH ODV RUJDQL]DFLRQHV de organizar sus percepciones en un todo 0LHQWUDVTXHHOestructuralismo fue profundaintegrado. PHQWHLQÀXLGRSRUODVRFLRORJtDHOHQIRTXHGHO (OKRPEUHWLHQHFDSDFLGDGGHDUWLFXODUOHQcomportamiento se originó en las ciencias de guaje con raciocinio abstracto y tiene capaciODFRQGXFWD\VREUHWRGRGHODSVLFRORJtDRUdad de comunicación. ganizacional. (O KRPEUH HV XQ DQLPDO GRWDGR GH DFWLWXLas ciencias del comportamiento han brinGHVSDUDDSUHQGHU\SRUORWDQWRFDPELDUVX dado a la teoría DGPLQLVWUDWLYD XQD PXOWLSOLcomportamiento.
2 - Historia de la administración general y sanitaria / 51
(VWD HVFXHOD VH RFXSD GH HVWDEOHFHU QXHYDV (O comportamiento humano está orientado hacia objetivos TXH VRQ PX\ FRPSOHMRV \ SURSRVLFLRQHV VREUH OD PRWLYDFLyQ KXPDQD (Q este aspecto un rol muy interesante lo juega la jemutables. (OKRPEUHVHFDUDFWHUL]DSRUXQSDWUyQGXDO UDUTXtDGHODVQHFHVLGDGHVGH$EUDKDP0DVORZ de comportamiento SXHV SXHGH FRRSHUDU Los presupuestos de la teoríaGH0DVORZVRQ pero también puede competir con los otros. 6RODPHQWH FXDQGR XQ QLYHO LQIHULRU GH QHFHVLGDGHVHVWiVDWLVIHFKRHVFXDQGRHOQLYHO La escuela de la teoría del comportamiento LQPHGLDWDPHQWH PiV HOHYDGR VXUJH HQ HO pregona el abandono de las posiciones normaticomportamiento. YDV\SUHVFULSWLYDVGHODVteorías anteriores. Nos 1RWRGDVODVSHUVRQDVFRQVLJXHQOOHJDUDOD HVWDPRVUH¿ULHQGRDODteoría clásicateoría de cima de la pirámide. las relaciones humanas y teoría de la burocracia /D QXHYD HVFXHOD DGRSWD SRVLFLRQHV H[SOL &XDQGRODVQHFHVLGDGHVPiVEDMDVHVWiQUD]RQDEOHPHQWH VDWLVIHFKDV ODV QHFHVLGDGHV FDWLYDV \ GHVFULSWLYDV PDQWHQLHQGR VLHPSUH HO ORFDOL]DGDVHQORVQLYHOHVPiVHOHYDGRVFRénfasis en las personas. mienzan a dominar el comportamiento. /RV DXWRUHV TXH SRGHPRV LQFRUSRUDU D HVWH PRYLPLHQWRVRQ-DPHV0DUFK5LFKDUG&\HUW &DGD SHUVRQD SRVHH VLHPSUH PiV GH XQD PRWLYDFLyQ +HUEHUW 6LPRQ $EUDKDP 0DVORZ )UHGHULF +HU]EHUJ 'RXJODV 0F*UHJRU 5HQVLV /LFNHUW Otra teoríaHQHOWHPDGHODPRWLYDFLyQHVOD &KHVWHU%DUQDUG&KULV$UJ\ULV:DUUHQ%HQQLV \'DYLV0F&OHOODQG3RVLEOHPHQWH+HUEHUW6L- de los dos factores de Hertzberg. PRQIXHOD¿JXUDPiVGHVWDFDGDGHHVWHJUXSR 3DUDHVWHDXWRUH[LVWHQGRVJUXSRVGHIDFWRres en las organizaciones. *DQyHO3UHPLR1REHOGH(FRQRPtDHQ NO-SATISFACCIÓN
Las frustaciones pueden ser derivadas de: )UDFDVRHQODSURIHVLyQ ,QVDWLVIDFFLyQHQHOWUDEDMR %DMRstatus %DMRVDODULR VHQVDFLyQGHGHVLJXDOGDG %DMDLQWHUDFFLyQ \UHODFLyQFRQFROHJDV MHIHV\VXERUGLQDGRV
7LSRGHWUDEDMR\ DPELHQWHGHWUDEDMR PDOHVWUXFWXUDGRV 3ROtWLFDVGHOD empresa LPSUHYLVLEOHV /LPLWDFLyQGHO OXJDUGHWUDEDMR 5HPXQHUDFLyQ inadecuada
SATISFACCIÓN
AUTORREALIZACIÓN (AUTOACTUALIZACIÓN)
ESTIGMA (EGO)
SOCIALES (AMOR)
SEGURIDAD
Satisfacciones pueden ser derivadas de: e[LWRHQODSURIHVLyQ 3ODFHUHQHOWUDEDMR ,QWHUDFFLyQIDFLOLWDGD SRUODGLVWULEXFLyQILVFDO 3UHVWLJLRHQODSURIHVLyQ (OHYDGDLQWHUDFFLyQ\ UHODFLyQFRQFROHJDV MHIHV\VXERUGLQDGRV 7LSRGHWUDEDMR\ DPELHQWHGHWUDEDMR ELHQHVWUXFWXUDGRV 3ROtWLFDVHVWDEOHV\ SUHYLVLEOHVGHOD empresa 5HPXQHUDFLyQDGHFXDGD SDUDODVDWLVIDFFLyQGH ODVQHFHVLGDGHVEiVLFDV
FISIOLÓGICAS
Cuadro 2.5: La satisfacción y no-satisfacción (frustración) de las necesidades básicas
52 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
$ XQRV ORV GHQRPLQy IDFWRUHV KLJLpQLFRV H[WUtQVHFRV R QR PRWLYDFLRQDOHV /RV RWURV HQ FDPELR VRQ ORV IDFWRUHV PRWLYDFLRQDOHV R LQWUtQVHFRV /RV VHJXQGRV VRQ ORV TXH UHDOPHQWH SURYRFDQ HO HIHFWR GH OD PRWLYDFLyQ HQ ORV LQGLYLGXRV SXHV ORV DQWHULRUHV QR JHQHUDQ PRWLYDFLyQ\VRODPHQWHSXHGHQSURYRFDUVLWXDFLRQHV TXHORJUHQTXHODVSHUVRQDVKDJDQpQIDVLVHQHO mantenimiento del trabajo. )LQDOPHQWH +HUW]EHUJ WDPELpQ SURSRQH HO HQULTXHFLPLHQWRGHWDUHDVRHQULTXHFLPLHQWRGHO FDUJRSDUDSURSRUFLRQDUPRWLYDFLyQFRQWLQXDHQ el trabajo. Sobre los estilos de administraciónVHSUHocupó muy especialmente Douglas McGregor y estableció las denominadas teoría X y teoría Y. La teoría XGLFHTXHODVSHUVRQDVVRQSHUH]RVDV H LQGROHQWHV TXH HYLWDQ HO WUDEDMR \ OD responsabilidad y necesitan ser controladas y GLULJLGDV2EYLDPHQWHHVWDVSHUVRQDVQRWLHQHQ LQLFLDWLYD \ VX ~QLFD PRWLYDFLyQ HQ HO WUDEDMR HV HO DVSHFWR GLQHUDULR (Q FDPELR la teoría Y DEDUFD D SHUVRQDV TXH VH HVIXHU]DQ TXH OHV JXVWD VX WUDEDMR TXH EXVFDQ \ DFHSWDQ UHVSRQVDELOLGDGHV\GHVDItRVTXHVRQFUHDWLYDV\ FRPSHWHQWHV\TXHSXHGHQVHUDXWRPRWLYDGDV\ autodirigidas. 3RUVXSXHVWRHVWDV~OWLPDVSHUVRQDVEXVFDQ IDFWRUHVPRWLYDFLRQDOHVDOHMDGRVGHODVLPSOLFLdad del salario. 'HQWURGHHVWDHVFXHOD¿JXUDWDPELpQ5HQVLV /LFNHUWTXHVHSUHRFXSySRUORVGLIHUHQWHVsistemas de administración. Los caracterizó por sistema:
'HHVWDPDQHUDOOHJyDFODVL¿FDUODVGLIHUHQtes posturas dentro del liderazgo situacional. Para otro de los autores incluidos en este moYLPLHQWRTXHHV&KHVWHU%DUQDUGODVSHUVRQDV QRDFW~DQDLVODGDPHQWHVLQRDWUDYpVGHLQWHUDFFLRQHV FRQ RWUDV SHUVRQDV SDUD SRGHU DOFDQ]DU sus objetivos de la mejor manera. Esas interacFLRQHV KXPDQDV JHQHUDQ XQD PXWXD LQÀXHQFLD HQWUHODVSHUVRQDV\VRQHQGH¿QLWLYDODVUHODFLRQHV VRFLDOHV (QWRQFHV OR TXH QRV SURSRQH Barnard es un sistema VRFLDOFRRSHUDWLYR (VWDHVFXHODWXYRXQDJUDQLPSRUWDQFLDHQOD teoríaGHODGHFLVLyQTXHQDFLyFRQ+HUEHUW6Lmon. Este autor concibe la organización como un sistema de decisiones. En este sistemaFDGD SHUVRQD SDUWLFLSD UDFLRQDO \ FRQVFLHQWHPHQWH HVFRJLHQGR\WRPDQGRGHFLVLRQHVLQGLYLGXDOHV UHVSHFWRGHDOWHUQDWLYDVPiVRPHQRVUDFLRQDles de comportamiento$VtHVTXHODorganización comprende decisiones y acciones. Dentro del proceso de decisión se reconocen: $JHQWHGHFLVRU Objetivos 3UHIHUHQFLDV (VWUDWHJLDV 6LWXDFLyQ 5HVXOWDGR
$XWRULWDULRFRHUFLWLYR $XWRULWDULREHQHYROHQWH &RQVXOWLYR 3DUWLFLSDWLYR
La racionalidad del proceso está implícita en ODDFWLYLGDGGHHOHJLU(ODJHQWHGHFLVRUVHOHFFLRQD XQD DOWHUQDWLYD HQWUH RWUDV SDUD DOFDQ]DU XQ GHWHUPLQDGR¿Q Las etapas del proceso decisorio son: 3HUFHSFLyQGHODVLWXDFLyQGHTXHH[LVWHXQ problema $QiOLVLV\GH¿QLFLyQGHOSUREOHPD 'H¿QLFLyQGHORVobjetivos %~VTXHGDGHDOWHUQDWLYDVGHVROXFLyQ
FACTORES MOTIVACIONALES (SATISFACCIONES) Contenido del cargo &yPRVHVLHQWHHOLQGLYLGXR HQUHODFLyQFRQVXFDUJR 1. El trabajo en sí 5HDOL]DFLyQ 5HFRQRFLPLHQWR 4. Progreso profesional 5. Responsabilidad
FACTORES HIGIÉNICOS (INSATISFACCIONES) &RQWH[WRGHOFDUJR &yPRVHVLHQWHHOLQGLYLGXR HQUHODFLyQFRQVXHPSUHVD 1. Las condiciones de trabajo $GPLQLVWUDFLyQGHODHPSUHVD 6DODULR 5HODFLRQHVFRQHOVXSHUYLVRU %HQH¿FLRV\VHUYLFLRVVRFLDOHV
Cuadro 2.6: Factores motivacionales y factores higiénicos
2 - Historia de la administración general y sanitaria / 53 SUPUESTOS DE LA TEORÍA X /DVSHUVRQDVVRQSHUH]RVDVHLQGROHQWHV /DVSHUVRQDVHYLWDQHOWUDEDMR /DVSHUVRQDVHYLWDQODUHVSRQVDELOLGDGFRQHO ¿QGHVHQWLUVHPiVVHJXUDV /DVSHUVRQDVQHFHVLWDQVHUFRQWURODGDV\ dirigidas /DVSHUVRQDVVRQLQJHQXDV\VLQLQLFLDWLYD
SUPUESTOS DE LA TEORÍA Y /DVSHUVRQDVVHHVIXHU]DQ\OHVJXVWDWHQHU DOJRTXHKDFHU (OWUDEDMRHVXQDDFWLYLGDGWDQQDWXUDOFRPR GLYHUWLUVHRGHVFDQVDU /DVSHUVRQDVEXVFDQ\DFHSWDQ responsabilidades y desafíos. /DVSHUVRQDVSXHGHQVHUDXWRPRWLYDGDV\ autodirigidas. /DVSHUVRQDVVRQFUHDWLYDV\FRPSHWHQWHV
Cuadro 2.7: La Teoría X y la Teoría Y, como diferentes concepciones respecto de la naturaleza humana
FHFXDQGRHOORVSRVHHQXQGHWHUPLQDGRYDORUGH XWLOLGDGTXHYDUtDGHLQGLYLGXRDLQGLYLGXR/DV contribuciones son ofrecidas a la organización por los participantes de la misma y consisten en WUDEDMR GHGLFDFLyQ HVIXHU]R GHVHPSHxR SXQ3DUD 6LPRQ ORV HOHPHQWRV TXH LQWHUYLHQHQ WXDOLGDGOHDOWDGUHFRQRFLPLHQWRHWF/DXWLOLGDG en el proceso decisorio son muchos. Algunos GHODVFRQWULEXFLRQHVHVHOYDORUTXHHOHVIXHU]R GHXQLQGLYLGXRWLHQHSDUDODorganizaciónFRQHO ejemplos: ¿QGHTXHpVWDDOFDQFHVXVobjetivos. D 5DFLRQDOLGDGOLPLWDGDGHOGHFLVRU En consecuencia: todo participante mantenE ,PSHUIHFFLyQGHODVGHFLVLRQHV drá su participación en la organización PLHQF 5HODWLYLGDGGHODVGHFLVLRQHV WUDVTXHORVLQFHQWLYRVRUHFRPSHQVDVTXHOHVRQ G -HUDUTXL]DFLyQGHODVGHFLVLRQHV RIUHFLGRVVHDQLJXDOHVRPD\RUHVTXHODVFRQWULH 5DFLRQDOLGDGDGPLQLVWUDWLYD EXFLRQHVTXHOHVRQH[LJLGDV I /DLQÀXHQFLDRUJDQL]DFLRQDO (VWDHVFXHODWDPELpQVHRFXSDGHOFRQÀLFWR +HUEHUW6LPRQLPSRQHOD¿JXUDGHO³KRPEUH entre los objetivos organizacionales y los objetiDGPLQLVWUDWLYR´TXHVHRSRQHDO³KRPEUHHFRQy- vosLQGLYLGXDOHV PLFR´TXHUHVSRQGHDODteoría clásica o al “hom6REUHHVWHWHPD$UJ\ULVFRQFOX\HTXH EUHVRFLDO´TXHSHUWHQHFHDODteoría de las relaciones humanas(OKRPEUHDGPLQLVWUDWLYRSRVHH (VSHUIHFWDPHQWHSRVLEOHODLQWHJUDFLyQGH ODVQHFHVLGDGHVLQGLYLGXDOHVFRQORVUHTXLXQDUDFLRQDOLGDGOLPLWDGD\SRUORWDQWRVRODPHQWH sitos de producción de una organización. busca una manera satisfactoria y no la mejor mane /DVorganizacionesTXHSUHVHQWDQDOWRJUDGR UDGHKDFHUXQWUDEDMR(QWRQFHVHOcomportamienGHLQWHJUDFLyQHQWUHORVobjetivos LQGLYLGXDto DGPLQLVWUDWLYREXVFDVDWLVIDFHU\QRRSWLPL]DU OHV\RUJDQL]DFLRQDOHVVRQPiVSURGXFWLYDV SXHVHO³KRPEUHDGPLQLVWUDWLYR´WRPDGHFLVLRQHV TXHODVRWUDV VLQ EXVFDU WRGDV ODV DOWHUQDWLYDV SRVLEOHV 1R VH EXVFDHOOXFURPi[LPRVLQRHOOXFURDGHFXDGRQR (QOXJDUGHUHSULPLUHOGHVDUUROOR\HOSRWHQFLDOGHOLQGLYLGXRODVorganizaciones pueden HOSUHFLRySWLPRVLQRHOSUHFLRUD]RQDEOH FRQWULEXLUHQJUDQSDUWHDVXPHMRUDPLHQWR Con respecto al comportamiento organizaFLRQDO SRGHPRV GHFLU TXH VH WUDWD GHO HVWXGLR Las críticas principales a esta escuela se cendel funcionamiento y de la dinámica de las organizaciones\GHFyPRORVJUXSRV\ORVLQGLYLGXRV tran en: VHFRPSRUWDQGHQWURGHHOOD(VSRUORWDQWRXQD 'HPDVLDGRpQIDVLVHQODVSHUVRQDV ([FHVLYDSUHRFXSDFLyQHQXQHQIRTXHPiV ciencia interdisciplinaria y casi independiente. GHVFULSWLYR\PX\SRFRSUHVFULSWLYR $OREVHUYDUORVPRWLYRVSRUORVTXHODVSHUVR 3URIXQGD UHIRUPXODFLyQ HQ OD ¿ORVRItD DGQDVFRRSHUDQ&KHVWHU%DUQDUGSODQWHDODorganiPLQLVWUDWLYD zación como un sistemaTXHUHFLEHFRQWULEXFLRQHV 'LPHQVLRQHVELSRODUHVGHODteoría del comde los participantes y a cambio les ofrece alicienportamiento TXH VRQ SHUPHDEOHV HQWUH Vt WHV R LQFHQWLYRV 'LFKRV LQFHQWLYRV R DOLFLHQWHV 3RU HMHPSOR HO DQiOLVLV HV VLHPSUH WHyULFR VRQ³SDJRV´/DXWLOLGDGGHORVLQFHQWLYRVDSDUH (YDOXDU\FRPSDUDUODVDOWHUQDWLYDV 6HOHFFLRQDUODDOWHUQDWLYDPiVDGHFXDGDSDUD alcanzar los objetivos ,PSOHPHQWDFLyQGHODDOWHUQDWLYDHVFRJLGD
54 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN VARIABLES PRINCIPALES
1 AUTORITARIOCOERCITIVO
2 AUTORITARIO BENEVOLENTE
Proceso decisorio
7RWDOPHQWH centralizado en la alta administración
Sistema de comunicación
Bastante precario. Sólo comunicaciones YHUWLFDOHV descendentes cargando órdenes
Centralizado en la alta DGPLQLVWUDFLyQ pero permitiendo XQDSHTXHxD delegación de carácter rutinario 5HODWLYDPHQWH SUHFDULR SUHYDOHFHQODV comunicaciones descendentes sobre las ascendentes.
Relaciones 3URYRFDQ interpersonales GHVFRQ¿DQ]D La organización LQIRUPDOHVYHGDGD y considerada perjudicial. Los cargos y tareas FRQ¿QDQDODV personas. Sistemas de recompensas
Énfasis en los castigos y medidas disciplinarias. Obediencia estricta a los reglamentos internos. Raras recompensas GHRULJHQ estrictamente VDODULDO
3 CONSULTIVO Consulta a ORVQLYHOHV inferiores permitiendo participación y delegación
Se busca facilitar el ÀXMRHQHO VHQWLGRYHUWLFDO GHVFHQGHQWH\ DVFHQGHQWH \ horizontal. 6RQWROHUDGDV &LHUWDFRQ¿DQ]D con cierta en las personas condescendencia. y en sus Organización relaciones. informal incipiente La empresa y considerada busca facilitar como una amenaza el desarrollo para la empresa de una organización informal sana. Énfasis en los Énfasis en las castigos y medidas recompensas GLVFLSOLQDULDV materiales pero con menor SULQFLSDOPHQWH arbitrariedad. VDODULRV Recompensas Recompensas salariales más sociales frecuentes. ocasionales. Las recompensas Raros castigos o sociales raras penas
4 PARTICIPATIVO 7RWDOPHQWH delegado y descentralizado. 1LYHOLQVWLWXFLRQDO GH¿QHSROtWLFDV controla resultados. Sistemas de comunicación H¿FLHQWHVVRQ fundamentales SDUDHOp[LWRGHOD empresa. 7UDEDMRUHDOL]DGR HQHTXLSRV/D formación de grupos se hace importante. &RQ¿DQ]DPXWXD participación y compromiso grupal intensos Énfasis en las recompensas sociales. Recompensas materiales y salariales frecuentes. Penas son raras y cuando ocurren son GH¿QLGDVSRUORV grupos.
Cuadro 2.8: Los cuatro sistemas de administración según Likert
vs. empírico; macro vs. micro; organización formal vs.LQIRUPDOFRJQLWLYRvs.DIHFWLYR /DUHODWLYLGDGGHODVteoríasGHPRWLYDFLyQ ORTXHSRQHHQGXGDVXYDOLGH] 3URIXQGDLQÀXHQFLDGHODVciencias del comportamiento sobre la administración /Dorganización como un sistema de decisiones solamente formales (O DQiOLVLV RUJDQL]DFLRQDO YDULDGR HQ VXV GLIHUHQWHVLQWHUSUHWDFLRQHVDSDUWLUGHOcomportamiento. 6XSHUtRGRGHDFWXDFLyQIXHHQWUH 6tQWHVLVGHVXVLGHDV\WUDEDMRVPiVVLJQL¿FDWLYRV
'HVDUUROODURQXQDFUtWLFDGHPROHGRUDGHORV principios clásicos. 5HHVWUXFWXUDURQODFRQFHSFLyQGHODDXWRULGDG de las comunicaciones y de la estructura. 'HVDUUROODURQODteoría de las decisiones. (ODERUDURQtécnicas de análisis y conducción GHFRQÀLFWRV 'HVDUUROODURQODteoría de los objetivos. 0HWRGROyJLFD\VHPiQWLFDPHQWHVXVteorías son perfectibles. Teorías\RtécnicasTXHVHDSOLFDQ\TXHLQtegran la actual ciencia de la administración: 7HRUtD sobre los objetivos de la organización 7HRUtD de la decisión
2 - Historia de la administración general y sanitaria / 55
7HRUtDGHODDXWRULGDG\ODLQÀXHQFLD 7HRUtD de la racionalidad y la H¿FLHQFLD 7HRUtDGHOFRQÀLFWR
HVXQSURFHVRSODQHDGRGHPRGL¿FDFLRQHVFXOWXrales y estructuralesSHUPDQHQWHPHQWHDSOLFDGR a una organización. El desarrollo organizacional es una respuesta de la organización a los cambios. Es un esLimitaciones de sus ideas y trabajos: 6XV teorías HVWiQ H[FHVLYDPHQWH LQÀXHQFLD- IXHU]R HGXFDFLRQDO PX\ FRPSOHMR GHVWLQDGR D das por la corriente sociológica conductista. FDPELDU DFWLWXGHV YDORUHV comportamientos y la estructura de la organizaciónGHPDQHUDWDO TXHpVWDSXHGDDGDSWDUVHPHMRUDODVQXHYDVFR\XQWXUDV PHUFDGRV WHFQRORJtDV SUREOHPDV \ ESCUELA DE LA TEORÍA DEL DESARROLLO GHVDItRVTXHVHSUHVHQWDQGHQWURGHXQDPELHQORGANIZACIONAL te altamente dinámico y sujeto a una mutación (QODGpFDGDFRUUHVSRQGLHQWHDXQJUXSR aceptada. 7RGD organización interactúa con el medio GHFLHQWt¿FRVVRFLDOHVHQORV(VWDGRV8QLGRVGHVDUUROOy FLHUWRV WUDEDMRV TXH GDQ pQIDVLV DO GH- DPELHQWH LQÀX\H \ UHFLEH LQÀXHQFLDV GHO DPELHQWHH[WHUQR sarrollo planeado de las organizaciones. (OPRYLPLHQWRGHOdesarrollo organizacional Hay tres soluciones básicas para enfrentar VXUJLy D SDUWLU GH QR FRQ XQ ~QLFR DXWRU sino con un complejo conjunto de ideas respecto ORVFDPELRVTXHRFXUUHQHQHODPELHQWH GHOKRPEUHGHODorganización\GHODPELHQWH D (VSHUDU LQGH¿QLGDPHQWH XQD VROXFLyQ VLQ comportarse como agente de ella en el sentido de propiciar el crecimiento y deE 3UHWHQGHUUHIRUPDUDWUDYpVGHODUWL¿FLRGH sarrollo según sus potencialidades. En el sentido yUGHQHV\GHWHUPLQDFLRQHVYHUEDOHV\HVFULHVWULFWRHOdesarrollo organizacional es un desdoblamiento práctico y operacional de la teoría WDVTXHQRVHQVLELOL]DQDODVSHUVRQDV del comportamiento en camino al enfoque sisF 5HFXUULUDOdesarrollo organizacional como témico. un proceso de cambio planeado /RVGLYHUVRVPRGHORVGHdesarrollo organizacional FRQVLGHUDQ EiVLFDPHQWH FXDWUR YDULDbles: (OPHGLRDPELHQWH /Dorganización (OJUXSRVRFLDO (OLQGLYLGXR
Los supuestos básicos del desarrollo organizacionalVRQ /DFRQVWDQWH\UiSLGDPXWDFLyQGHODPELHQWH /DQHFHVLGDGGHFRQWLQXDDGDSWDFLyQ /D LQWHUDFFLyQ HQWUH OD organización y el ambiente /DLQWHUDFFLyQHQWUHHOLQGLYLGXR\ODorganización (VWDVFXDWURYDULDEOHVEiVLFDVVRQDERUGDGDV /RV objetivos LQGLYLGXDOHV \ ORV objetivos organizacionales FRQ HVSHFLDO DWHQFLyQ VREUH VX LQWHUUHODFLyQ H (OFDPELRRUJDQL]DFLRQDOGHEHVHUplaneado interdependencia. /DQHFHVLGDGGHSDUWLFLSDFLyQ\GHFRPSURmiso Esta escuela se ocupó de aspectos tan diferenciados como: (OLQFUHPHQWRGHODH¿FDFLD organizacional D &RQFHSWRGHorganización y del bienestar de la organización E &RQFHSWRGHFXOWXUDRUJDQL]DFLRQDO /D YDULHGDG GH PRGHORV \ estrategias del F &RQFHSWRGHFDPELR desarrollo organizacional G &RQFHSWRGHGHVDUUROOR (O desarrollo organizacional es una respuesta a los cambios. H )DVHVGHODorganización 8Qobjetivo esencial de las organizaciones I &UtWLFDVDODVestructuras FRQYHQFLRQDOHV HVHOGHPHMRUDUODFDOLGDGGHYLGD ¿Qué es el desarrollo organizacional? En /DVorganizaciones son sistemas abiertos. SULQFLSLRHVWRGRFDPELRSODQHDGR(OFRQFHSWR Los autores más notables de esta corriente de planeamiento organizacional tiene sus raíces justamente en la idea de una organización y un VRQ (GJDUG 6FKHLQ 3DXO /DZUHQFH -D\ /RUVsistema social. El desarrollo de la organización FK/HODQG%UDGKROG5LFKDUG%HFNKDUG5REHUW
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%ODNH-DQH0RXWRQ/DUU\*UHLQHU(ULF%HUQH \:LOOLDP5HGGLQJ 7RGRV ORV DSRUWHV GH ORV DXWRUHV PHQFLRQDGRVGDGDVXFHUFDQtD\FRQWHPSRUDQHLGDGVRQ de actual y permanente uso y aplicación en las empresas modernas.
ESCUELA DEL ENFOQUE SISTÉMICO DE LA ADMINISTRACIÓN
&RQHVWRVWUHVQXHYRVSULQFLSLRVODteoría general de los sistemas proporcionó el surgimiento GHODFLEHUQpWLFDGHODLQYHVWLJDFLyQRSHUDFLRQDO y terminó desembocando en la teoría general de la administraciónGDQGRXQDQXHYDGLPHQVLyQ a sus concepciones. La cibernética es una ciencia UHODWLYDPHQWH MRYHQ IXH FUHDGD SRU 1RUEHUW9LHQHU HQWUH ORV DxRV\)XHMXVWDPHQWHHQODpSRFDHQ TXH-RKDQQ9RQ1HXPDQQ\2VNDU0RUJHQVWHUQ FUHDEDQ OD teoría de los juegos. SimulWiQHDPHQWH &ODXGH 6KDQQRQ \ :DUUHQ :HDYHU FUHDEDQODteoría matemática de la información. Los conceptos desarrollados por la cibernética son hoy ampliamente utilizados en la teoría DGPLQLVWUDWLYD/DVQRFLRQHVGHsistemaUHWURDOLPHQWDFLyQ KRPHRVWDVLV FRPXQLFDFLyQ DXWRFRQWUROHWFVRQKR\SDUWHLQWHJUDQWHGHOOHQJXDje utilizado en la administración. La cibernética es la ciencia de la comunicación y del control \D VHD HQ HO DQLPDO R HQ OD PiTXLQD /D FRPXQLFDFLyQ HV OD TXH KDFH TXH los sistemasVHDQLQWHJUDGRV\FRKHUHQWHV\HO control HVHOTXHUHJXODVXFRPSRUWDPLHQWR El campo de estudio de la cibernética son los sistemasSRUORWDQWRVHHVWXGLDUiQORVHOHPHQWRVODVUHODFLRQHVHQWUHHOORV\ORVobjetivos.
(O ELyORJR DOHPiQ /XGYLJ 9RQ %HUWDODQII\ elaboró una teoríaLQWHUGLVFLSOLQDULDFDSD]GH WUDVFHQGHU ORV SUREOHPDV H[FOXVLYRV GH FDGD ciencia y de proporcionar principios y modelos JHQHUDOHVSDUDWRGDVODVcienciasLQYROXFUDGDV GH PRGR WDO TXH ORV GHVFXEULPLHQWRV HIHFWXDdos en cada ciencia pudieran ser utilizados por todas las demás. Esta teoríaLQWHUGLVFLSOLQDULD se denomina teoría general de los sistemas y GHPXHVWUDHOLVRPRU¿VPRGHODVGLYHUVDVciencias SHUPLWH PD\RU DSUR[LPDFLyQ HQWUH VXV IURQWHUDV\OOHQDORVHVSDFLRVYDFtRVHQWUHpVWDV Dicha teoría es esencialmente totalizante: los sistemas no pueden ser comprendidos plenaPHQWHVyORSRUHODQiOLVLVVHSDUDGR\H[FOXVLYR de cada una de sus partes; se basa en la comprensión de la dependencia recíproca de todas las disciplinas y de la necesidad de su integraFLyQ$VtODVGLYHUVDVUDPDVGHOFRQRFLPLHQWR $WRGRHVWR¢TXpHVXQsistema"8Qsistema es: empezaron a considerar sus objetos de estudio 8QFRQMXQWRGHHOHPHQWRV como sistemas7DPELpQORKDKHFKRODadmi'LQiPLFDPHQWHUHODFLRQDGRV nistración. Estos estudios han sido desarrolla)RUPDQGRXQDDFWLYLGDG GRVHQWUH\ 3DUDDOFDQ]DUXQobjetivo &RPR \D KDEtDPRV YLVWR, la teoría general 2SHUDQGRVREUHGDWRVHQHUJtDPDWHULD de la administraciónH[SHULPHQWyXQDJUDGXDO\ 3DUDSURYHHUinformaciónHQHUJtDPDWHULD FUHFLHQWHDPSOLDFLyQGHOHQIRTXHGHVGHODySWLFD clásicaSDVDQGRSRUODhumanísticaODneoclá3DUD6WDIIRUG%HHUORVsistemas cibernéticos sica, la estructuralista y la del comportamiento presentan tres propiedades principales: hasta el enfoque sistemático. D 6RQH[FHVLYDPHQWHFRPSOHMRV E 6RQSUREDELOtVWLFRV (OHQIRTXHclásico IXHLQÀXLGRSRUWUHVSULQF 6RQDXWRUUHJXODGRV cipios intelectuales dominantes: Los sistemasVRQMHUiUTXLFRVRSLUDPLGDOHV D (OUHGXFFLRQLVPR HVGHFLUHVWiQFRQVWLWXLGRVSRUsistemas o subE (OSHQVDPLHQWRDQDOtWLFR sistemas UHODFLRQDGRV HQWUH Vt SRU XQ proceso F (OPHFDQLFLVPR GHLQWHUDFFLyQ(OSURSLRXQLYHUVRHVXQsistema FRQVWLWXLGRSRUXQDLQ¿QLGDGGHsistemas y subLa teoría general de los sistemas reemplaza sistemas íntimamente relacionados entre sí. La cibernética da mucha importancia a los a los principios mencionados: D (QOXJDUGHUHGXFFLRQLVPRH[SDQVLRQLVPR modelos para la comprensión del funcionamienE (Q OXJDU GH SHQVDPLHQWR DQDOtWLFR SHQVD- to de los sistemas. miento sintético. 8QPRGHORHVXQDUHSUHVHQWDFLyQVLPSOL¿FDF (QOXJDUGHOPHFDQLFLVPRWHOHRORJtD da de alguna parte de la realidad.
2 - Historia de la administración general y sanitaria / 57
Los sistemasUHFLEHQHQWUDGDVinputs RLQVXPRVSDUDSRGHURSHUDUSURFHVDQGRRWUDQVIRUPDQGRHVDVHQWUDGDVHQVDOLGDVoutputs /DVHQWUDGDV pueden ser constituidas por uno o más de los siguientes ingredientes: informaciónHQHUJtD\PDWHULDOHV/DVVDOLGDVHQFDPELRVRQPX\GLYHUVDV Ejemplos de las mismas pueden ser: información OXFURSURGXFWRVVHUYLFLRVHLQFOXVREDVXUD En la cibernética se suele usar el concepto GH FDMD QHJUD black box (O FRQFHSWR GH FDMD QHJUD VH UH¿HUH D XQ sistema cuyo interior no SXHGHVHUGHVFXELHUWRFX\RVHOHPHQWRVLQWHUQRV VRQ GHVFRQRFLGRV \ TXH VyOR SXHGH FRQRFHUVH SRUIXHUD\DWUDYpVGHPDQLSXODFLRQHVH[WHUQDV RGHREVHUYDFLyQH[WHUQD Otro concepto fundamental en la teoría de los sistemas es la retroalimentación. Se trata de XQPHFDQLVPRPHGLDQWHHOFXDOXQDSDUWHGHOD energía de salida de un sistema o de una máTXLQDUHWRUQDDODHQWUDGD/DUHWURDOLPHQWDFLyQ VLUYHSDUDFRPSDUDUODPDQHUDFRPRXQsistema funciona en relación con el patrón establecido para su funcionamiento. Cuando ocurre alguna GLIHUHQFLDGHVYtR HQWUHDPERVODUHWURDOLPHQWDFLyQVHHQFDUJDGHUHJXODUODHQWUDGDSDUDTXH ODVDOLGDVHDSUR[LPHDOHVWiQGDUHVWDEOHFLGR
1 PERCEPCIÓN DE LA SITUACIÓN
2 ANÁLISIS Y DEFINICIÓN DEL PROBLEMA
3 DEFINICIÓN DE LOS OBJETIVOS
4 BÚSQUEDA DE ALTERNATIVAS DE SOLUCIÓN
5 EVALUACIÓN Y COMPARACIÓN DE ESAS ALTERNATIVAS
6 ELECCIÓN DE LA ALTERNATIVA MÁS ADECUADA
/DUHWURDOLPHQWDFLyQVHFODVL¿FDHQ D 5HWURDOLPHQWDFLyQSRVLWLYDTXHHVODDFFLyQ HVWLPXODGRUDGHODVDOLGDTXHDFW~DVREUHOD 7 IMPLEMENTACIÓN entrada del sistema. DE LA ALTERNATIVA ESCOGIDA E 5HWURDOLPHQWDFLyQQHJDWLYDTXHHVODDFFLyQ TXHIUHQDHLQKLEHODVDOLGD\TXHDFW~DVREUH Cuadro 2.9: Etapas del proceso decisorio la entrada del sistema. La retroalimentación impone correcciones en el sistema HQ HO VHQWLGR GH TXH DGHFXD VXV HQWUDGDV\VDOLGDV\UHGXFHORVGHVYtRVRGLVFUHpancias. Otro concepto muy importante de los sistemas HVODKRPHRVWDVLDTXHQDFHHQOD¿VLRORJtD DQLPDO :DOWHU &DQQRQ DGRSWy HO WpUPLQR KRmeostasis para los sistemas biológicos. La hoPHRVWDVLDHVXQHTXLOLEULRGLQiPLFRREWHQLGRD WUDYpV GH OD DXWRUUHJXODFLyQ HV GHFLU D WUDYpV GHODXWRFRQWURO(VODFDSDFLGDGTXHWLHQHHOsistema SDUDPDQWHQHUFLHUWDVYDULDEOHVGHQWURGH OtPLWHVDXQTXHORVHVWtPXORVGHOPHGLRH[WHUQR IXHUFHQ D WDOHV YDULDEOHV D DVXPLU YDORUHV TXH sobrepasan los límites de la normalidad. /DKRPHRVWDVLVHVREWHQLGDDWUDYpVGHGLVSRVLWLYRVGHUHWURDOLPHQWDFLyQfeedback WDPELpQOODPDGRVVHUYRPHFDQLVPRV
Otro concepto fundamental de esta escuela es el de la información. En el lenguaje diario la idea de informaciónHVWiOLJDGDDODGHQRYHGDG \XWLOLGDGSXHVinformación es el conocimiento GLVSRQLEOH SDUD HO XVR LQPHGLDWR TXH SHUPLWH orientar la acción al reducir el margen de incertidumbre. (Q HVWD VRFLHGDG PRGHUQD WDQ FDPELDQWH H LQFLHUWD OD LPSRUWDQFLD GH OD GLVSRQLELOLGDG GH la informaciónDPSOLD\YDULDGDFUHFHSURSRUcionalmente con el aumento de la complejidad de la propia sociedad. Para comprender adecuadamente el concepto de informaciónGHEHPRVWHQHUHQFXHQWDORVLJXLHQWH 'DWRHVXQUHJLVWURRDQRWDFLyQUHVSHFWRGH un determinado hecho u ocurrencia.
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Información: es un conjunto de datos con un VLJQL¿FDGRHVGHFLUUHGXFHODLQFHUWLGXPEUH respecto de algo o aumenta el conocimiento respecto de algo. &RPXQLFDFLyQFXDQGRXQDinformación se WUDQVPLWHDDOJXLHQVLHQGRHQWRQFHVFRPSDUWLGD FRQ HVH DOJXLHQ 3DUD TXH KD\D FRPXQLFDFLyQHVQHFHVDULRTXHHOGHVWLQDWDULRGH la información la reciba y la comprenda. La información simplemente transmitida pero no recibida no fue comunicada. La teoría de la información es una rama de ODPDWHPiWLFDDSOLFDGDTXHXWLOL]DHOFiOFXORGH probabilidades. La actual teoría de la información VXUJH HQ GH¿QLWLYD FRQ ODV LQYHVWLJDFLRQHV GH&ODXGH6KDQQRQ\:DUUHQ:HDYHUSDUDOD%HOO 7HOHSKRQH&RPSDQ\UHDOL]DGDVKDFLD 2WUR FRQFHSWR GH UHOHYDQFLD HV HO GH OD LQIRUPiWLFD FRQVLGHUDGD FRPR OD GLVFLSOLQD TXH estudia el tratamiento racional y sistemático de la información por medios automáticos. $VRFLDGR D OD LQIRUPiWLFD VXUJH RWUR FRQFHSWR HO GH DXWRPDWL]DFLyQ TXH HV XQD VtQWHVLV GH XOWUDPHFDQL]DFLyQ VXSHUUDFLRQDOL]DFLyQ procesamiento continuo y control automático. Con la automatización surgieron las fábricas autodirigidas.
SULPDULDVRSULQFLSDOHVTXHPDQWLHQHQHVWUHFKD relación entre sí. Son las siguientes: D ,QJHVWLyQODVempresas hacen o compran materiales para procesarlos de alguna manera. E 3URFHVDPLHQWRHQODempresaPHGLDQWHOD SURGXFFLyQ ORV PDWHULDOHV VRQ SURFHVDGRV habiendo cierta relación entre las entradas \ODVVDOLGDV/DYHQWDHVHOHVWDGR¿QDOGHO procesamiento. F 5HDFFLyQ DO DPELHQWH WRGD empresa reacciona a su ambiente generando el cambio y la adaptación. G 3URYLVLyQGHODVSDUWHVORVSDUWLFLSDQWHVGH la empresa son totalmente reemplazables. H 5HJHQHUDFLyQ GH ODV SDUWHV ORV PLHPEURV de la empresa SXHGHQ HQIHUPDUVH MXELODUVHGHVOLJDUVHRPRULU/DVPiTXLQDVSXHGHQ YROYHUVHREVROHWDV I Organización: la organización de las cinco IXQFLRQHV GHVFULWDV UHTXLHUH XQ sistema de comunicación para el control y la toma de decisiones.
8QDRUJDQL]DFLyQHPSUHVDULDOHVXQsistema DELHUWRSXHVXQDempresa es un sistema creado SRUHOKRPEUHTXHPDQWLHQHXQDGLQiPLFDLQWHUDFFLyQFRQVXPHGLRDPELHQWH\DVHDFRQORV FOLHQWHVORVSURYHHGRUHVORVFRPSHWLGRUHVODV La teoría general de sistemas se fundamenta HQWLGDGHVVLQGLFDOHVORVyUJDQRVJXEHUQDPHQWDOHV\PXFKRVRWURVDJHQWHVH[WHUQRVLQÀX\H HQWUHVSUHPLVDVEiVLFDVDVDEHU VREUHHOPHGLRDPELHQWH\UHFLEHLQÀXHQFLDVGH D /RVsistemasH[LVWHQGHQWURGHsistemas. pVWH$GHPiVGHWRGRHVWRHVXQsistema inteE /RVsistemas son abiertos. F /DVIXQFLRQHVGHXQsistema dependen de su JUDGRSRUGLYHUVDVSDUWHVUHODFLRQDGDVHQWUHVt TXHWUDEDMDQHQDUPRQtDXQDVFRQODVRWUDVFRQ estructura. OD¿QDOLGDGGHDOFDQ]DUXQDVHULHGHobjetivos, El concepto de sistema pasó a dominar las tanto de la organización como de sus particiciencias\SULQFLSDOPHQWHODadministración. Si pantes. 2WURVDXWRUHVGHHVWHPRYLPLHQWRTXHQRSRse habla de astronomía se piensa en el sistema VRODU6LHOWHPDHV¿VLRORJtDVHSLHQVDHQHOsis- GHPRVLJQRUDUVRQ)UHPRQW.DVW\-DPHV5RtemaQHUYLRVRHQHOsistemaFLUFXODWRULRHWF/D VHQ]ZHLJ De todas las teorías y escuelas presentasociología habla de un sistema social. La econoGDV KDVWD DKRUD OD teoría de los sistemas es PtDGHXQsistema monetario. 8QDYHUL¿FDFLyQPX\LPSRUWDQWHGHHVWDHV- OD PHQRV FULWLFDGD WDO YH] SRUTXH D~Q QR KD FXHOD HV TXH ODV teorías tradicionales de la or- WUDQVFXUULGRVX¿FLHQWHWLHPSRSDUDVXDQiOLVLV ganizaciónKDQYLVWRDODorganización humana más profundo pues las obras más importantes como a un sistema cerrado. Esa tendencia ha de esta teoríaVRQD~QUHFLHQWHV3RURWURODGR OOHYDGRDQRFRQVLGHUDUORVGLIHUHQWHVDPELHQWHV WDPELpQGHEHPRVWHQHUHQFXHQWDTXHODSHUVorganizacionales y la naturaleza de la dependen- SHFWLYD sistémica parece estar de acuerdo con FLDRUJDQL]DFLRQDOHQFXDQWRDODPELHQWH7DP- la preocupación estructural-funcionalista típipoco se había considerado la comprensión de los ca de las ciencias sociales de los países capitaprocesosGHUHWURDOLPHQWDFLyQTXHVRQHVHQFLD- listas de hoy. OHV HQ OD VXSHUYLYHQFLD 7DO FRPR ORV RUJDQLV6tQWHVLVGHVXVLGHDV\WUDEDMRVPiVVLJQL¿PRV YLYRV ODV empresas tienen seis funciones FDWLYRV
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'HVDUUROODURQ PRGHORV PHWRGROyJLFRV WDOHV ([LVWHQFLHUWRVH[FHVRVHQODDSOLFDFLyQLQGLVcriminada de la técnica de los sistemasTXH FRPRHODQDOyJLFRHOGHUDQJR\HOSURFHVDO HQQDGDIDYRUHFHDOQLYHOPHWRGROyJLFRGHOD DGDSWDWLYR Administración. 'HVDUUROODURQ XQ HVIXHU]R VHPiQWLFR FRQ HO propósito de dotar a todas las ciencias de un Teorías\RtécnicasTXHVHDSOLFDQ\TXHLQOHQJXDMHFRP~QTXHSHUPLWDODXQLYHUVDOL]Dtegran la actual ciencia de la administración: FLyQGHOPpWRGRFLHQWt¿FR 6XVPRGHORVDQDOyJLFRGHOUDQJR\SURFHVDO 6XGHVDUUROORVHPiQWLFR Limitaciones de sus ideas y trabajos: 6XFRQFHSFLyQGHLQWHUUHODFLyQGHFRQMXQWRV 7RGDV ODV teorías y modelos se hallan en la de funcionalidad y modularidad. HWDSDGHSUXHED\H[SHULPHQWDFLyQ
3 PRINCIPOS DE ADMINISTRACIÓN GENERAL Nélida Cosattini CPN y Lic. en Administración (UBA). Docente universitaria
¿QUÉ ES LA ADMINISTRACIÓN? En el capítulo anterior se planteó el aporte de las LGHDV TXH GHVDUUROODURQ ORV GLIHUHQWHV DXWRUHV DFHUFDGHOSHQVDPLHQWRDGPLQLVWUDWLYR(VWDVLGHDV VRQJHQHUDGDVDOLQWHUSUHWDUODHYROXFLyQGHODDGPLQLVWUDFLyQ\SDUWHQGHOHQIRTXHFOiVLFRKDVWDHO HQIRTXHVLVWpPLFR(QHOSUHVHQWHFDStWXORVHDERUGDUiXQDVHFXHQFLDGHWHPDVTXHSHUPLWDUHFRQRcer cuáles son las principales funciones adminisWUDWLYDVFRQFHELGDVGHQWURGHXQSURFHVRGLQiPLFR \UHDOL]DGRDWUDYpVGHOVRFLRPiVLPSRUWDQWHGH XQDRUJDQL]DFLyQTXHVRQODVSHUVRQDV Muchos autores realizaron importantes conWULEXFLRQHVQRREVWDQWHFDGDXQDGHHOODVWLHQH VXVSURSLDVOLPLWDFLRQHVFRPR\DVHKDYLVWRHQ el capítulo anterior. (VSURIXVDODELEOLRJUDItDTXH\DVHKDHVFULWR DOUHVSHFWRQRREVWDQWHORVDGPLQLVWUDGRUHVVH encuentran ante la responsabilidad de desarroOODUD~QPiV\HQIRUPDSHUPDQHQWHODVIXQFLRnes correspondientes a diferentes procesos de la FLHQFLD\HODUWHTXHGHQRPLQDPRVDGPLQLVWUDción. ¢4XpHVODDGPLQLVWUDFLyQ"([LVWHQQXPHURVDVGH¿QLFLRQHVTXHSHUPLWHQGHVFLIUDUHQTXp FRQVLVWHHVWDDFWLYLGDGKXPDQD 6H SXHGH GHFLU TXH OD DGPLQLVWUDFLyQ HV OD gestión coordinada de los recursos onerosos y HVFDVRVGHVDUUROODGDFRQH¿FDFLD\H¿FLHQFLD\ TXHSHUPLWHODREWHQFLyQGHORVREMHWLYRVSUHGHterminados. +D\TXHGHWHQHUVHDFRQVLGHUDUDOJXQDVSDODEUDVFODYHVGHODGH¿QLFLyQDQWHGLFKD3RUHMHPSORHVIXQGDPHQWDOHOFRQFHSWRGHODFRRUGLQDFLyQ 6LJQL¿FD TXH SDUD SRGHU DGPLQLVWUDU VH QHFHVLWDTXHWRGRVORVHOHPHQWRVFRPSUHQGLGRV
en dicha función trabajen en forma totalmente VLQFURQL]DGD\HTXLOLEUDGD6HWUDWDGHXQDVLQtonía total. Es un formato muy semejante al de ODRUTXHVWD¿ODUPyQLFDFRQVWLWXLGDSRUPXFKRV SDUWLFLSDQWHV TXH DFW~DQ GH PDQHUD WRWDOPHQWH LQWHJUDGD\TXHRIUHFHQVXSDUWLFLSDFLyQHQXQD cantidad adecuada y en el momento oportuno. (QWRQFHV OD UHIHUHQFLD QR HV RWUD FRVD TXH HO WUDEDMRHQHTXLSR 2WUR SXQWR IXQGDPHQWDO GH HVWD GH¿QLFLyQ HVTXHVHWUDEDMDFRQUHFXUVRV&XDQGRVHKDEOD GHUHFXUVRVVHHVWiUH¿ULHQGRDHGL¿FLRVWHUUHQRVPiTXLQDVURGDGRVLQVWDODFLRQHVHTXLSRV\ WDPELpQDODVSHUVRQDVDXQTXHHVWHrecurso ha FREUDGRHQHOSUHVHQWHODUHOHYDQFLDTXHVLHPSUH GHELyWHQHUSHURTXHDKRUDODUHDOLGDGLPSRQH DVt VXUJHQ ORV FRQFHSWRV GH FDSLWDO LQWHOHFWXDO FDSLWDOVRFLDOUHVSRQVDELOLGDGVRFLDOHWF7DOHV recursosVRQREYLDPHQWHHVFDVRVVREUHWRGRHQ FXDQWRDFDOLGDGVHUH¿HUH$GHPiVVRQRQHURVRVHVGHFLUJHQHUDQFRVWRV 3RURWUDSDUWHHVLQHYLWDEOHDERUGDUORVFRQFHSWRV GH H¿FDFLD \ H¿FLHQFLD ([SUHVDGR HQ XQDIRUPDVLPSOHH¿FDFLDVLJQL¿FDHOORJURGH ORV REMHWLYRV OD REWHQFLyQ GH XQD PHWD ¿Q R SURSyVLWRTXHVHKDEtD¿MDGRSUHYLDPHQWH&RQ UHVSHFWRDODH¿FLHQFLDVHWUDWDGHTXHHOORJUR GH ORV REMHWLYRV VH UHDOLFH XWLOL]DQGR OD PHQRU FDQWLGDGGHUHFXUVRVSRVLEOHHQWUHORVTXHHVWi HOWLHPSRFRPRUHFXUVRIXQGDPHQWDO\PDQWHniendo siempre la calidad estipulada. 4XHGDUtD OD ~OWLPD SDUWH GH OD GH¿QLFLyQ +D\TXHORJUDUREMHWLYRV1DGLHSXHGHHQFDUDU XQDWDUHDXQSUR\HFWRXQDDFWLYLGDGVLQRWLHQH SUHYLDPHQWHHVWDEOHFLGRVXQRRYDULRV¿QHVDORJUDU3RUVXSXHVWRTXHHVWRV¿QHVVHHVWDEOHFHQ antes de decidir una acción.
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6H SXHGH GHFLU TXH pVWD HV XQD DGHFXDGD LGHD FRQ UHVSHFWR D OR TXH VLJQL¿FD OD DGPLQLVWUDFLyQTXHHVGH¿QLWLYDPHQWHXQDFLHQFLD SRUTXHHVXQFRQRFLPLHQWRVLVWHPDWL]DGRHODERUDGR PHGLDQWH REVHUYDFLRQHV UD]RQDPLHQtos y pruebas organizadas a partir de un método. La ciencia utiliza de diferentes métodos y WpFQLFDVSDUDODDGTXLVLFLyQ\RUJDQL]DFLyQGH FRQRFLPLHQWRV VREUH OD HVWUXFWXUD GH XQ FRQMXQWRGHKHFKRVREMHWLYRV\DFFHVLEOHVDYDULRV REVHUYDGRUHV/DDSOLFDFLyQGHHVRVPpWRGRV\ conocimientos conduce a la generación de más FRQRFLPLHQWRREMHWLYRHQIRUPDGHSUHGLFFLRQHVFRQFUHWDVFXDQWLWDWLYDV\FRPSUREDEOHVUHIHULGDV D KHFKRV REVHUYDEOHV SDVDGRV SUHVHQtes y futuros. Con frecuencia esas predicciones pueden formularse mediante razonamientos y HVWUXFWXUDUVH FRPR UHJODV R OH\HV XQLYHUVDOHV TXHGDQFXHQWDGHOFRPSRUWDPLHQWRGHXQVLVtema y predicen cómo actuará dicho sistema en determinadas circunstancias. La administración está compuesta de técniFDV 'LFKDV WpFQLFDV VRQ ODV KHUUDPLHQWDV TXH HVWiQDGLVSRVLFLyQGHODGPLQLVWUDGRUHQLPSRUWDQWHFDQWLGDG\TXHOHD\XGDQDGHVHPSHxDUVXV DFWLYLGDGHV 3RURWURODGRKDVXUJLGRXQDODUJDGLVFXVLyQ sobre el tema de si la administración es un arte R QR 'HVGH XQ SXQWR GH YLVWD IRUPDO \ DEVROXWDPHQWH FRQFHSWXDO WRPDQGR HQ FXHQWD ORV HOHPHQWRVDQWHULRUPHQWHH[SXHVWRVODDGPLQLVWUDFLyQQRVHUtDXQDUWH1RREVWDQWHODQHFHVLGDGGHODPH]FODGHKDELOLGDGHVTXHVHUHTXLHUHQ para ejercer una buena administración no desFDUWDODSRVLELOLGDGGHTXHVHDXQDUWH\TXHGHVGHODFUHDWLYLGDGLQGLYLGXDOGHORVDGPLQLVWUDGRUHV\GHODVSHUVRQDVHQJHQHUDOTXHIRUPDQOD RUJDQL]DFLyQVHRULJLQHQQXHYDVSURSXHVWDVTXH luego se podrían estructurar en la aplicación de QXHYDVWpFQLFDVTXHSRGUtDQDPSOLDURPRGL¿FDU HOUHSHUWRULRH[LVWHQWH
LAS ORGANIZACIONES $KRUDSURSRQHPRVRWUDSUHJXQWDPX\UHOHYDQte: ¿dónde se implementa la administración? La administración se implementa en las organizaciones. 8QDRUJDQL]DFLyQHVXQFRQMXQWRGHSHUVRQDV TXH PDQHMDQ UHFXUVRV TXH SRVHHQ YDORUHV HQ FRP~Q\TXHWLHQHQREMHWLYRVSUHGHWHUPLQDGRV compartidos.
6HSXHGHREVHUYDUTXHQRKD\RUJDQL]DFLyQ SRVLEOHVLQSHUVRQDVSRUORTXHODRUJDQL]DFLyQ es un elemento netamente social. Por otra parWH XQD RUJDQL]DFLyQ QR SXHGH SUHVFLQGLU GH OD WHFQRORJtDTXHQHFHVLWDSDUDVXGHVDUUROOR8QD RUJDQL]DFLyQ GHEHUi VHU GLQiPLFD \ WHQGUi TXH VHU REVHUYDGD EDMR HO FRQFHSWR GH XQ VLVWHPD DELHUWR(VWRVLJQL¿FDTXHWRGDVODVRUJDQL]DFLRQHVLQWHUDFW~DQFRQVXVFRQWH[WRVTXHGHELHUDQ siempre estar referenciados a un marco ético. 8QDRUJDQL]DFLyQSXHGHWHQHUGLVWLQWRV¿QHV 5HVXOWDDVtTXHSXHGHKDEHURUJDQL]DFLRQHVUHOLJLRVDVRUJDQL]DFLRQHVHGXFDWLYDVRUJDQL]DFLRQHV VDQLWDULDV XQ KRVSLWDO SRU HMHPSOR SXHGH WHQHUHOSURSyVLWRIXQGDPHQWDOGHRIUHFHUVHUYLFLRVPpGLFRVGHDOWDFDOLGDGDODFRPXQLGDGHV GHFLUTXHVXVREMHWLYRVVHRULHQWDQKDFLDODSURYLVLyQGHHVDDVLVWHQFLD RUJDQL]DFLRQHVGHSRUWLYDVRUJDQL]DFLRQHVFRQRVLQ¿QHVGHOXFURHO (VWDGRHWF7RGDVHVWDVRUJDQL]DFLRQHVGHVHPSHxDUiQGLVWLQWDVDFWLYLGDGHV\WHQGUiQGLIHUHQtes tamaños y distintas formas de propiedad. Se REVHUYDTXHH[LVWHQQXPHURVDVRUJDQL]DFLRQHV\ TXHVRODPHQWHDOJXQDVGHHOODVSRVHHQ¿QHVGH OXFUR&RQUHVSHFWRDHVWHREMHWLYRODJDQDQFLD \DQRHVXQ~QLFRREMHWLYR+R\VHFRQFHSWXDOL]D como un subproducto de un trabajo bien logrado SDUDHOXVXDULRHOWUDEDMDGRU\ORVDFFLRQLVWDVVL ORVKXELHUH WRGRGHQWURGHXQPDUFRGHUHVSRQVDELOLGDGVRFLDO\pWLFDpVWDHVXQDQXHYDIRUPD GHSHQVDPLHQWRXQDQXHYD ¿ORVRItD(VWDVRUJDnizaciones se denominan empresas.2EVHUYDQGR \D HVSHFt¿FDPHQWH DO PXQGR GH ODV HPSUHVDV VH QRWDUi TXH H[LVWHQ HPSUHVDV TXH SURGXFHQ SURGXFWRV WDQJLEOHV R LQWDQJLEOHV VHUYLFLRV \ WDPELpQ HPSUHVDV TXH SXHGHQ VHU PLFURHPSUHQGLPLHQWRV SHTXHxDV HPSUHVDV PHGLDQDV y grandes. En cuanto a la propiedad podrán ser SULYDGDVPL[WDV\HVWDWDOHV Las funciones básicas del proceso admiQLVWUDWLYR PHGLDQWH HO FXDO OD DGPLQLVWUDFLyQ VH GHVHPSHxD HQ VXV WDUHDV FRWLGLDQDV VRQ HO SODQHDPLHQWRODRUJDQL]DFLyQODGLUHFFLyQ\HO control.
1. El planeamiento La primera función de la administración es el planeamiento3DUDTXHHOHVIXHU]RGHXQJUXSRVHDH¿FD]VXVFRPSRQHQWHVGHEHQVDEHUTXp se espera de ellos. De esto se ocupa la función de planeamiento. El planeamiento abarca el desarrollo sistemático de las acciones necesarias SDUDODVHOHFFLyQGHREMHWLYRV\ODVIRUPDVSDUD
3 - Principios de administración general / 63
alcanzarlos. Se necesitará tomar decisiones SURFHVR SUHYLR HV GHFLU HOHJLU HQWUH FXUVRV GH DFFLyQ SRVLEOHV GH ORV IXWXURV DOWHUQDWLYRV TXH VH HVWiQ DQDOL]DQGR WHQLHQGR HQ FXHQWD HO ULHVJR DVRFLDGR GH FDGD DOWHUQDWLYD HO FXDO puede orientar la decisión hacia una alternatiYDDSDUHQWHPHQWHPHQRVFRQYHQLHQWHSHURTXH WLHQHXQULHVJRDVRFLDGRTXHHOHPSUHVDULRHVWi dispuesto a afrontar. (QFDGDXQRGHORVREMHWLYRVHOHJLGRVVXE\DFHQ SUHPLVDV TXH MXVWL¿FDQ FDGD RSFLyQ 7DOHV SUHPLVDV GHEHQ HVWDU ELHQ FODUL¿FDGDV )LQDOPHQWH FRPR D¿UPDQ .RRQW] \ 2¶'RQQHOO HO propósito de la planeación es facilitar el logro de los proyectos y de las metas de la empresa. El planeamiento y el control son inseparaEOHVVRQGRVIDVHVGHXQPLVPRSURFHVRSXHV ORVSODQHVSURSRUFLRQDQORVHVWiQGDUHVUHTXHULdos para el control. Los administradores deben EXVFDUXQHTXLOLEULRHQWUHHOWLHPSRGHVWLQDGRDO planeamiento y el tiempo utilizado para organizar y controlar.
Tipos de planes 8Q SODQ SXHGH DEDUFDU FXDOTXLHU FXUVR GH DFFLyQIXWXURORTXHGHPXHVWUDFRQFODULGDG TXH ORV SODQHV VRQ YDULDGRV 6H SXHGHQ FODsificar en: 1) Propósitos o misiones:LGHQWL¿FDQODIXQFLyQ RWDUHDEiVLFDGHXQDHPSUHVDRGHFXDOTXLHU SDUWH GH HOOD &XDOTXLHU FODVH GH RSHUDFLyQ RUJDQL]DGD SDUD WHQHU DOJ~Q VLJQL¿FDGR debe poseer propósitos o misiones. En cada VLVWHPDVRFLDOODVHPSUHVDVWLHQHQXQDIXQFLyQRWDUHDEiVLFDGH¿QLGD 2) Objetivos: ORVREMHWLYRVRPHWDVVRQORV¿QHVKDFLDORVTXHVHGLULJHODDFWLYLGDGVRQ ORVUHVXOWDGRVDORJUDU$XQTXHORVREMHWLYRV GHODHPSUHVDVRQVXSODQEiVLFRXQGHSDUWDPHQWRFXDOTXLHUDSXHGHWHQHUWDPELpQVXV SURSLRVREMHWLYRV3RUVXSXHVWRTXHVXVPHWDVFRQWULEXLUiQDOORJURGHORVREMHWLYRVGH la empresa. 3) Estrategias: GXUDQWH PXFKR WLHPSR HQ HO campo militar se utilizó la palabra estrategias SDUD UHIHULUVH D SODQHV GLVHxDGRV WRPDQGR HQFXHQWDORTXHSXGLHUDKDFHUHODGYHUVDULR /DV HVWUDWHJLDV DSDUHFHQ VLHPSUH TXH KD\D DOJXQDDFWLYLGDGFRPSHWLWLYD/DVHVWUDWHJLDV no son solamente aplicables al ámbito de una HPSUHVDVLQRWDPELpQDODVXQLGDGHVGHQHJRFLRTXHpVWDSRVHH\DODVGHRWURVQHJRFLRVDVtFRPRWDPELpQDORVclustersTXHVRQ
FRQFHQWUDFLRQHV JHRJUi¿FDV GH HPSUHVDV H LQVWLWXFLRQHVLQWHUFRQHFWDGDVTXHDFW~DQHQ un determinado campo. 4) Políticas:VRQWDPELpQSODQHVHQHOVHQWLGR GHTXHVRQGHFODUDFLRQHVRLQWHUSUHWDFLRQHV JHQHUDOHVTXHJXtDQHOSHQVDPLHQWR\ODVDFFLRQHV/DVSROtWLFDVGH¿QHQXQiUHDGHQWUR GHODTXHVHYDDWRPDUXQDGHFLVLyQ\DVHJXUDQTXHpVWDVHDFRQVLVWHQWHFRQXQREMHWLYR\ FRQWULEX\DDOORJURGHOPLVPR([LVWHQSROtWLFDVHQWRGRVORVQLYHOHVGHODVRUJDQL]DFLRQHV TXH YDUtDQ GHVGH SROtWLFDV LPSRUWDQWHV GHODFRPSDxtDDSROtWLFDVUHOHYDQWHVGHORV GHSDUWDPHQWRV\SROtWLFDVVHFXQGDULDVDSOLFDEOHVDORVVHJPHQWRVPiVSHTXHxRVGHOD organización. +D\ PXFKRV WLSRV GH SROtWLFDV 3XHVWR TXH las políticas son guías para la toma de deciVLRQHV VH GHVSUHQGH TXH GHEHQ WHQHU FLHUWD ÀH[LELOLGDGSXHVGHORFRQWUDULRVHUtDQQRUmas o reglas. /DWDUHDPiVGLItFLOHVORJUDUTXHODVSROtWLFDV VHDQVX¿FLHQWHPHQWHFRQVLVWHQWHVHLQWHJUDGDVSDUDFXPSOLUFRQORVREMHWLYRVGHODHPpresa. 5) Procedimientos: son guías para la acción PiV TXH SDUD HO SHQVDPLHQWR \ GHWDOODQ OD IRUPDH[DFWDHQTXHVHGHEHQOOHYDUDFDER FLHUWDVDFWLYLGDGHV'LFKDVDFWLYLGDGHVVHGHVDUUROODQ FRQ IUHFXHQFLD HQ IRUPD WUDQVYHUVDOLPSOLFDQGRODSDUWLFLSDFLyQGHGLIHUHQWHV departamentos de la organización. 6) Reglas o Normas: H[SOLFDQ FODUDPHQWH ODV DFFLRQHV UHTXHULGDV R ODV DFFLRQHV TXH QR VH GHEHQ OOHYDU D FDER &RQ IUHFXHQFLD VH confunden las reglas con las políticas o los SURFHGLPLHQWRV/DVUHJODVQRSHUPLWHQÀH[LELOLGDGHQVXDSOLFDFLyQ 7) Programas:VRQXQFRQMXQWRGHPHWDVSROtWLFDVSURFHGLPLHQWRVUHJODVDVLJQDFLRQHV GHWDUHDVSDVRVDVHJXLUUHFXUVRVDHPSOHDU \ RWURV HOHPHQWRV QHFHVDULRV SDUD OOHYDU D cabo un determinado curso de acción. Por lo JHQHUDOHVWiQUHVSDOGDGRVSRUSUHVXSXHVWRV (OSURJUDPDRULJLQDOSXHGHUHTXHULUPXFKRV subprogramas de respaldo. 8) Presupuestos: son una importante herraPLHQWD GH JHVWLyQ TXH QRV PXHVWUD ORV UHVXOWDGRV HVSHUDGRV H[SUHVDGRV HQ WpUPLQRV QXPpULFRV FXDQWLWDWLYRV HQ IXQFLyQ GH OD SUR\HFFLyQ GH ORV HVWXGLRV SUHYLRV UHDOL]DGRV/RVSUHVXSXHVWRVVHSXHGHQH[SUHVDUHQ WpUPLQRV HFRQyPLFRV ¿QDQFLHURV GH KRUDV
64 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
GHWUDEDMRXQLGDGHVGHSURGXFWRKRUDVPi- Etapas de la planeación TXLQD R FXDOTXLHU RWUR WpUPLQR PHGLEOH QX- /DSODQHDFLyQEiVLFDPHQWHUHTXLHUH 9LVXDOL]DUODVRSRUWXQLGDGHV méricamente. Ejemplos de distintos presu (VWDEOHFHU FODUDPHQWH ORV REMHWLYRV SDUD puestos son el presupuesto de gastos; el pretoda la empresa y para cada unidad de trabasupuesto de gastos de capital; el presupuesto jo subordinado GHHIHFWLYRHWF (VWDEOHFHUGLIXQGLU\REWHQHUFRQVHQVRSDUD Los presupuestos son esencialmente disposila utilización de premisas WLYRVGHFRQWURO\FRQVWLWX\HQXQDLPSRUWDQWH %XVFDU \ H[DPLQDU FXUVRV DOWHUQDWLYRV GH IXHQWHSDUDXQVLVWHPDGHJHVWLyQ8QSUHVXacción SXHVWRVHSRQHHQHMHFXFLyQ\DPHGLGDTXH VHYDUHDOL]DQGRGHEHFRPSDUDUVHFRQORTXH (YDOXDU ORV FXUVRV DOWHUQDWLYRV GH DFFLyQ determinando sus fortalezas y debilidades UHDOPHQWHVHHVWiORJUDQGRSDUDDQDOL]DUORV GHVYtRVFRQUHVSHFWRDOSUHVXSXHVWRRULJLQDO 6HOHFFLRQDU XQ FXUVR GH DFFLyQ eVWH HV HO momento real de la toma de decisiones. \ HYDOXDU ODV FRQVHFXHQFLDV SDUD OD HPSUH )RUPXODFLyQGHSODQHVGHULYDGRVSDUDUHVsa. Los presupuestos también suelen acompaldar el plan básico SDxDUDORVSURJUDPDV7RGRVORVSURJUDPDV UHTXLHUHQHOXVRGHUHFXUVRVTXHGHEHQVHU (OSDVR¿QDOSDUDGDUVLJQL¿FDGRDORVGLVWLQWRV SODQHVHVVXVWHQWDUORVDWUDYpVGHSUHVXSXHVWRV H[SUHVDGRVHQHOSUHVXSXHVWR
SER CONSCIENTES DE LA OPORTUNIDAD De acuerdo con: - El mercado - Competencia - Lo que desean los clientes - Nuestras fuerzas - Nuestras debilidades
ESTABLECIMIENTO DE OBJETIVOS O METAS Dónde se quiere estar, qué se quiere lograr y cuándo
CONSIDERACIÓN DE LAS PREMISAS DE PLANEACIÓN ¿En qué ambiente –interno o externo– operarán nuestros planes?
IDENTIFICACIÓN DE ALTERNATIVAS ¿Cuáles son las alternativas más prometedoras para cumplir nuestros objetivos?
Cuadro 3.1: Pasos de la planeación
COMPARACIÓN DE ALTERNATIVAS A LA LUZ DE LAS METAS DESEADAS ¿Cuál alternativa proporcionará la mejor posibilidad de cumplir las metas al costo más bajo y con la utilidad más alta?
SELECCIÓN DE UNA ALTERNATIVA Seleccionar el curso de acción que se seguirá
ELABORACIÓN DE PLANES DE APOYO Como los planes para: - Comprar equipo - Comprar materiales - Contratar y capacitar - Desarrollar un nuevo producto
EXPRESIÓN NUMÉRICA DE LOS PLANES MEDIANTE LA PREPARACIÓN DE PRESUPUESTOS Desarrollar presupuestos como: - Volumen y precio de ventas - Gastos de operación necesarios para los planes - Gastos de capital para equipo
3 - Principios de administración general / 65
Horizonte de planeamiento /RVSODQHVSXHGHQVHUGHFRUWRPHGLDQRRODUJR SOD]RVHJ~QHOKRUL]RQWHGHWLHPSRFRQTXHVH conciban. El gran desafío consiste en lograr la coordinación e integración de todos esos planes. 7DPELpQSXHGHQUHDOL]DUVHSODQHVGH~QLFDYH] SDUDSUR\HFWRVHVSHFt¿FRV
Establecimiento de premisas 8QR GH ORV DVSHFWRV HVHQFLDOHV \ TXH FRQ IUHcuencia se pasa por alto en el planeamiento efecWLYR \ FRRUGLQDGR HV HVWDEOHFHU ODV SUHPLVDV TXHFRQVLVWHHQGHWHUPLQDUFRQHODFXHUGRGHORV JHUHQWHV\SODQL¿FDGRUHVODXWLOL]DFLyQGHVXSRsiciones críticas consistentes e indispensables SDUDORVSODQHVTXHVHDQDOL]DQ/DVSUHPLVDVGH SODQHDFLyQVHGH¿QHQFRPRHODPELHQWHSUHYLVWRHQHOTXHVHHVSHUDTXHRSHUHQORVSODQHV
2. La organización La segunda función de la administración es la RUJDQL]DFLyQ TXH WLHQH FRPSRQHQWHV PX\ GLYHUVRV\HVSHFLDOHV2UJDQL]DUHQWUHRWUDVFRVDV abarca: D /DDVLJQDFLyQGHORVGLYHUVRVUHFXUVRVH[LVtentes E 'LYLVLyQGHOWUDEDMR\FUHDFLyQGHODHVWUXFtura organizacional F &RRUGLQDFLyQ\GLVHxRRUJDQL]DFLRQDO G (VWDEOHFHU GH GyQGH SURYLHQH OD DXWRULGDG y los principios de delegación y descentralización H )LMDUODGRWDFLyQGHSHUVRQDO\JHQHUDUXQD gestión de los recursos humanos I (VWDEOHFHUODVUHJODVSDUDODDGPLQLVWUDFLyQ del cambio y el desarrollo organizacional J $GPLQLVWUDFLyQGHOFRQÀLFWRRUJDQL]DFLRQDO \GHODFUHDWLYLGDG La palabra organización en su segunda DFHSFLyQLPSOLFDHOSURFHVRGHRUJDQL]DUTXH HVODIRUPDHQTXHHOWUDEDMRVHFRPSRQHGLVtribuye y asigna entre los miembros de la orgaQL]DFLyQGHPRGRTXHVHORJUHQFRQH¿FLHQFLD sus metas.
especializará en un determinado aspecto de su tarea general.
Ventajas de la especialización en el trabajo /DHVSHFLDOL]DFLyQHQHOWUDEDMRKDGDGRFRPR FRQVHFXHQFLD HO DXPHQWR GH OD SURGXFWLYLGDG 1 Como dice Adam Smith ³OD JUDQ YHQWDMD GH ODGLYLVLyQGHOWUDEDMRFRQVLVWHHQTXHDOGLYLGLU ODWDUHDWRWDOHQRSHUDFLRQHVSHTXHxDVVHQFLOODV H LQGLYLGXDOHV HQ ODV TXH SXHGH HVSHFLDOL]DUVH FDGD WUDEDMDGRU OD SURGXFWLYLGDG WRWDO VH PXOWLSOLFDUi JHRPpWULFDPHQWH´ (O DUJXPHQWR TXH VRVWLHQH HO HQXQFLDGR DQWHULRU HV TXH QLQJXQD persona es físicamente capaz de efectuar todas las operaciones de las tareas más complejas. Es DVt TXH ODV WDUHDV FRUUHVSRQGLHQWHV D HVD RSHUDFLyQ FRPSOHMD GHEHUiQ GLYLGLUVH \ UHSDUWLUVH entre distintas personas. 'H¿QLPRVOD3URGXFWLYLGDGFRPRODUHODFLyQ SURGXFWRVLQVXPRVHQXQSHUtRGRHVSHFt¿FRFRQ la calidad estipulada. Como se trata de un coFLHQWH OD PHMRUD GH OD SURGXFWLYLGDG VH ORJUD incrementando los productos con los mismos inVXPRVUHGXFLHQGRORVLQVXPRVSHURPDQWHQLHQdo los mismos productos o incrementando los SURGXFWRVDODYH]TXHVHUHGXFHQORVLQVXPRV
Preocupaciones acerca de la especialización ([LVWHQHVFULWRUHVTXHKLFLHURQIXHUWHVREMHFLRQHVUHVSHFWRGHOLPSDFWRTXHODHVSHFLDOL]DFLyQ WHQtD HQ HO WUDEDMDGRU .DUO 0DU[ \ )ULHGULFK (QJHOVTXLHQHVHVFULELHURQVXVREUDVDPHGLDGRVGHOVLJOR;,;SHQVDEDQTXHD~QODGLYLVLyQ más general del trabajo era fuente de alienación \HVFODYLWXG(QODDFWXDOLGDGVHXWLOL]DFRQXQ FULWHULRPX\ÀH[LEOHTXHSHUPLWHREWHQHUORVEHQH¿FLRV GH OD SURGXFWLYLGDG GHQWUR GH XQ iUHD GHWHUPLQDGDFRQFHELGDFRQFULWHULRVTXHVXVWHQtan la participación de las personas con mayor grado de libertad.
Diseño del trabajo y del puesto
3DUDSRGHUGLYLGLUODVWDUHDVHVSUHFLVRVHSDUDUODV\GH¿QLUODV/RSULPHURTXHKD\TXHKDFHUHV establecer: D /DSURIXQGLGDGGHOWUDEDMRHVGHFLUHOJUDLa división del trabajo GR HQ TXH XQ LQGLYLGXR SXHGH FRQWURODU VX Al ir aumentando la carga de trabajo de una emtrabajo. SUHVDRGHSDUWDPHQWRVHFRQWUDWDUiQPiVSHUVRE (ODOFDQFHRiPELWR GHOWUDEDMRTXHVHHQQDV\HOWUDEDMRVHGLYLGLUiHQWUHHOORV'LYLGLUHO tiende por el número de operaciones diferentrabajo consiste en asignar determinadas tareas WHVTXHUHTXLHUHXQWUDEDMRHQSDUWLFXODU\OD DGHWHUPLQDGDVSHUVRQDV&RQHVWRORTXHVHORIUHFXHQFLD FRQ TXH SXHGH UHSHWLUVH HO FLFOR JUDHVODHVSHFLDOL]DFLyQ\DTXHFDGDSHUVRQDVH del mismo.
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Agrandamiento y enriquecimiento del trabajo /RVWUDEDMRVPX\HVSHFLDOL]DGRVDQLYHORSHUDWLYRVRQFDXVDGHLQVDWLVIDFFLyQSDUDTXLHQ GHEH UHDOL]DUORV SRU OR TXH VH KD SURFXUDGR encontrar las maneras de hacer más satisfactorios los trabajos rutinarios. Estos intentos caen en dos categorías en general: agrandaPLHQWR\HQULTXHFLPLHQWRGHOWUDEDMR(OSULPHUR SURYLHQH GHO SHQVDPLHQWR GH ORV LQJHQLHURV LQGXVWULDOHV (O VHJXQGR GH OD WHRUtD PRWLYDFLRQDO /Dampliación del alcance del trabajo disPLQX\HODLQVDWLVIDFFLyQDXPHQWDQGRHODOFDQFH GHO PLVPR 3RU HMHPSOR GRV R PiV WUDEDMRV SXHGHQ LQWHJUDUVH HQ XQR VROR GLPHQVLyQKRUL]RQWDO (O enriquecimiento del trabajo aumenta la SURIXQGLGDG GH pVWH GLPHQVLyQ YHUWLFDO HVGHFLUVHUHVSRQVDELOL]DGHORVUHVXOWDGRV obtenidos en la etapa anterior de su propio trabajo.
Organización y estructura organizacional
Es importante reiterar la relación entre la estrategia y la estructura organizacional. AlIUHG &KDQGOHU XWLOL]D OD H[SUHVLyQ ³OD HVWUXFWXUD VLJXH D OD HVWUDWHJLD´ OR TXH TXLHUH GHFLUTXHODPLVLyQ\ODVPHWDVJOREDOHVGHXQD organización ayudarán a conformar su diseño estructural. 7DPELpQODHVWUXFWXUDWLHQHRWUDVUHODFLRQHV FRPRSRUHMHPSORFRQODWHFQRORJtDFRQODVSHUVRQDV\FRQHOWDPDxRGHODRUJDQL]DFLyQFRQOD DQWLJHGDGGHODPLVPDHWF/DGHSDUWDPHQWDOL]DFLyQSRUVXSDUWHHVHODJUXSDPLHQWRGHORV elementos correspondientes a las tareas en forPDKRPRJpQHD7LHQHHOREMHWLYRGHGLYLGLUODV WDUHDV\FRPELQDUODVHQIRUPDOyJLFDVLQSHUGHU GH YLVWD ODV YHQWDMDV GH OD SROLYDOHQFLD GH ODV SHUVRQDVSDUDTXHHOÀXMRGHWUDEDMRGHSHQGDGH un sistema y no de una persona.
El organigrama $ PHGLGD TXH FUHFH XQD FRPSDxtD SXHGH DXmentar el número de unidades y –si la tecnología no soluciona el incremento de personal QHFHVDULR± VH OH DJUHJDUiQ QXHYRV HVWUDWRV GH VXSHUYLVLyQ &DVL WRGDV ODV HVWUXFWXUDV RUJDQLzacionales son demasiado complejas para desFULELUVHYHUEDOPHQWH3DUDPRVWUDUODHVWUXFWXUD FRQWDPRVHQWUHRWUDVFRQODWpFQLFDGHOGLVHxR GH XQ RUJDQLJUDPD TXH PRVWUDUi JUi¿FDPHQWH ODVIXQFLRQHVGHSDUWDPHQWRVRSRVLFLRQHVGHOD organización y cómo están relacionados entre sí GHVGHHOSXQWRGHYLVWDMHUiUTXLFR
Se entenderá entonces a la organización como HOSURFHVRSRUHOTXHODHVWUXFWXUDVHDGHFXDD ORVREMHWLYRVUHFXUVRV\DPELHQWHHQHOTXHVH desempeña. El diseño de la estructura es una LPSRUWDQWHKHUUDPLHQWDGHJHVWLyQTXHWLHQHXQD GL¿FXOWDGSURSLDODGHHVWDUUHODFLRQDGDFRQHO poder en la organización. Ésa es la razón por ODTXHQRWRGDVODVRUJDQL]DFLRQHVWLHQHQODHVWUXFWXUDPiVFRQYHQLHQWHVLQRTXHWLHQHQODTXH SURYLQR GH DFXHUGRV QHJRFLDGRV /D HVWUXFWXUD organizacional se puede analizar a partir de los Estructura formal e informal de la organización cinco elementos siguientes: Los departamentos pueden estructurarse formal (VSHFLDOL]DFLyQGHDFWLYLGDGHV mente de tres maneras: (VWDQGDUL]DFLyQGHDFWLYLGDGHV a) La organización por funciones o funcional &RRUGLQDFLyQGHDFWLYLGDGHV TXH UH~QH HQ XQ GHSDUWDPHQWR D WRGRV ORV &HQWUDOL]DFLyQ \ GHVFHQWUDOL]DFLyQ GH OD TXHUHDOL]DQXQDDFWLYLGDGRYDULDVDFWLYLGDtoma de decisiones GHVUHODFLRQDGDVHQWUHVt6XJUDQYHQWDMDHV 7DPDxRGHODXQLGDGGHWUDEDMR TXHIDFLOLWDODVXSHUYLVLyQ
PRESIDENTE
VICEPRESIDENTE Producción
VICEPRESIDENTE Mercadotecnia
VICEPRESIDENTE Finanzas
Cuadro 3.2: Organigrama funcional de una compañía manufacturera
VICEPRESIDENTE Recursos humanos
3 - Principios de administración general / 67
PRESIDENTE
VICEPRESIDENTE Investigación y desarrollo
VICEPRESIDENTE Mercadotecnia
GERENTE GENERAL Productos farmaceúticos
VICEPRESIDENTE Producción
GERENTE GENERAL Productos de patente
VICEPRESIDENTE Finanzas
GERENTE GENERAL Productos de atención personal
Cuadro 3.3: Organigrama por producto/mercado de una compañía manufacturera: división por producto
PRESIDENTE
PRESIDENTE Mercadotecnia
VICEPRESIDENTE Finanzas
VICEPRESIDENTE América del Norte
VICEPRESIDENTE Producción
VICEPRESIDENTE América Latina y Lejano Oriente
VICEPRESIDENTE Recursos humanos
VICEPRESIDENTE Europa, África y Medio Oriente
Cuadro 3.4: Organigrama por producto/mercado para una compañía manufacturera: división por zona greográfica
b) La organización por producto o mercado VHHQDXWRULGDGSDUDODVDFWLYLGDGHV\HVWiQfrecuentemente denominada organización GDUHVSURIHVLRQDOHVGHVXVXQLGDGHVSHURVH SRUGLYLVLyQ5H~QHHQXQDXQLGDGGHWUDEDMR FUHDQ HTXLSRV GH SUR\HFWRV VHJ~Q VH QHFHDWRGRVORVTXHLQWHUYLHQHQHQODJHQHUDFLyQ VLWHSDUDSRQHUHQSUiFWLFDSURJUDPDVHVSH\HOPDUNHWLQJGHXQSURGXFWRRVHUYLFLRRD Ft¿FRV'HYDULRVGHSDUWDPHQWRVIXQFLRQDOHV ORVTXHVHKDOODQHQFLHUWDUHJLyQJHRJUi¿FD VHVHOHFFLRQDQORVPLHPEURVGHOHTXLSRTXH R D ORV TXH WUDWDQ FRQ GHWHUPLQDGR WLSR GH estarán subordinados a un gerente de proyecFOLHQWHV UHIHULGRV D XQ PHUFDGR HVSHFt¿FR WRUHVSRQVDEOHSRUORVUHVXOWDGRVGHOWUDEDMR Esta organización es muy frecuente en emGHOHTXLSR SUHVDV TXH \D KDQ ORJUDGR XQ IXHUWH FUHFLPLHQWR\SRUORWDQWRKDQDXPHQWDGRVXWDLas relaciones dentro de una organización no maño y multiplicado la cantidad de produc- VHOLPLWDQDODVR¿FLDOHVTXHHVWiQLQFOXLGDVHQ WRVQHFHVLWDQGRDVtQXHYRVWLSRVGHFRQWURO los organigramas formales. Según lo analizado HQODHYROXFLyQGHOSHQVDPLHQWRHQDGPLQLVWUDF La organización matricialGRQGHFRH[LVWHQ FLyQORVJHUHQWHVFRQRFHQODH[LVWHQFLDGHXQD simultáneamente dos tipos de diseño. Los RUJDQL]DFLyQLQIRUPDOTXHFRH[LVWHDOODGRGHOD departamentos funcionales permanentes po- IRUPDO\HVODTXHVHFUHDSRUODVQHFHVLGDGHVGH
68 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
GENERAL TECHNICS CORP
DIVISIÓN DE PRODUCTOS AUTOMOTRICES
DIVISIÓN DE PRODUCTOS ELÉCTRICOS
DIVISIÓN DE PRODUCTOS AEROESPACIALES
DIVISIÓN DE PRODUCTOS QUÍMICOS
Enlace de mercado
Asignación de recursos
Ayuda funcional de soporte a los proyectos
MATERIAL INGENIERÍA INSTALACIONES Y E DE PRODUCCIÓN INVESTIGACIÓN ADQUISICIONES
PERSONAL Y SEGURIDAD
PROYECTO DE UN SIMULADOR DE VUELO
Grupo de producción
Grupo de ingeniería
Grupo de materiales
Grupo de personal
Grupo de contabilidad
PROYECTO DE MÓDULO ORBITAL
Grupo de producción
Grupo de ingeniería
Grupo de materiales
Grupo de personal
Grupo de contabilidad
PROYECTO DE VIAJE SOLAR
Grupo de producción
Grupo de ingeniería
Grupo de materiales
Grupo de personal
Grupo de contabilidad
PROYECTOS
CLIENTES Y CONTROL
Flujo de ejecución del trabajo
Cuadro 3.5: Organización matricial –División aeroespacial– (tomado de Stoner y Wankel)
pertenencia social y la defensa de los intereses HQFRP~QTXHWLHQHQODVSHUVRQDV
nes en el seno de la organización y empezarían DEXVFDUVXVLQWHUHVHVHVSHFt¿FRVDFRVWDGHODV metas más generales de la organización.
Coordinación /D FRRUGLQDFLyQ HV HO SURFHVR TXH LQWHJUD ORV REMHWLYRV \ DFWLYLGDGHV GH XQLGDGHV LQGHSHQGLHQWHVGHXQDRUJDQL]DFLyQD¿QGHFRQVHJXLU TXH VH ORJUHQ FRQ H¿FLHQFLD ODV PHWDV RUJDQL]DFLRQDOHV 6LQ OD FRRUGLQDFLyQ ORV LQGLYLGXRV \GHSDUWDPHQWRVSHUGHUtDQGHYLVWDVXVIXQFLR-
Tramo de gerencia El tramo de gerencia se llama también tramo de FRQWURO\SXHGHGH¿QLUVHVLPSOHPHQWHFRPRHO Q~PHURGHVXERUGLQDGRVTXHUHSRUWDQGLUHFWDPHQWHDXQJHUHQWHeVWHHVXQWHPDTXHVHKD GHEDWLGR DPSOLDPHQWH \ VX HQIRTXH PRGHUQR
3 - Principios de administración general / 69
(PSUHQGHGRU - Se ordenan los recursos. - Abundan las ideas. - Se inician las DFWLYLGDGHV emprendedoras. - Se necesitan poca planeación y coordinación. - Se constituye un nicho. 8Qemprendedor primario tiene poder.
ETAPAS Y SUS CARACTERÍSTICAS )RUPDOL]DFLyQ\ 2. Colectividad control - La estructura y la - Se formalizan las comunicación son reglas. informales. - La estructura es - Hay un sentido de ser estable. XQWRGRFROHFWLYR - Se hace hincapié - Los empleados HQODH¿FLHQFLD\ trabajan largas horas. mantenimiento. - Los empleados tienen - La organización un sentido de misión. se torna más /DLQQRYDFLyQ FRQVHUYDGRUD continúa. - Se institucionalizan - Los empleados los procesos. se sienten muy comprometidos.
4. Perfeccionamiento de estructura - Se perfecciona la estructura. - Se realiza la descentralización. - El dominio se amplía. - Se hacen adaptaciones. 6HUHQXHYDOD organización.
Tabla 3.1: Modelo integrante de los ciclos de la vida de la organización
DSDUHFLy FRQ OD UHYROXFLyQ LQGXVWULDO FXDQGR VHWUDWyFRQPD\RUSUHFLVLyQHOQ~PHURPi[LPRGHVXERUGLQDGRVTXHXQJHUHQWHSRGtDVXSHUYLVDU Si un tramo es demasiado amplio o reduciGR LQÀX\H HQ OD SURGXFWLYLGDG \ HQ ORV FRVWRV (QWRQFHVODVHOHFFLyQGHOWUDPRDSURSLDGREULQdará la oportunidad de mejorar el desempeño RUJDQL]DFLRQDO(QYH]GHEXVFDUHOWUDPRXQLYHUVDOPHQWH FRUUHFWR ORV LQYHVWLJDGRUHV FRQtemporáneos han intentado determinar el tramo de gerencia más apropiado para cada situación en particular.
Ciclo de vida de las organizaciones ([LVWHQYDULRVPRGHORVDOUHVSHFWR(OPiVUD]RQDEOHGHHOORVSURSRQHFXDWURHWDSDV (PSUHQGHGRUD 'HH[SDQVLyQ 'HHVWUXFWXUDFLyQ 'HFRPSOHMLGDG
(OFUHFLPLHQWRGHPDVLDGRYHOR]GHXQDRUJDQL]DFLyQ SUHVHQWD DOJXQRV LQFRQYHQLHQWHV 3RU ejemplo: D /DV GHFLVLRQHV GHEHQ WRPDUVH FRQ PD\RU rapidez. E /DVH[LJHQFLDVGHWUDEDMRGHORVLQGLYLGXRV crecen más rápidamente. Diseño organizacional, F +D\TXHDWHQGHUQHFHVLGDGHVHVSHFLDOHVGH ambiente externo y estructura reclutamiento y adiestramiento. El diseño de una organización es un proceso conG /DVSHUVRQDVGHEHQDIURQWDUHOFDPELRFRQVWLQXR SRUTXH ORV DPELHQWHV HPSUHVDV \ HVWUDtante. WHJLDV FDPELDQ LQHYLWDEOHPHQWH FRQ HO WLHPSR H (VWiQPX\OLPLWDGRVORVUHFXUVRVKXPDQRV ante ellos podrá ser necesario realizar grandes \¿QDQFLHURV FDPELRVHQODHVWUXFWXUDRUJDQL]DFLRQDO\VHJXUDPHQWHVHQHFHVLWDUiQFDPELRVPiVSHTXHxRV (OFLFORGHYLGDGHXQDRUJDQL]DFLyQSXHGH con mayor frecuencia. La esencia de una buena estructura organi- FRPSDUDUVHFRQHOGHOVHUKXPDQR7DQWRODRU]DFLRQDO HV VX DGHFXDFLyQ R FRQFRUGDQFLD QR JDQL]DFLyQFRPRHOVHUKXPDQRQDFHQFUHFHQ VyORFRQODHVWUDWHJLD\HODPELHQWHH[WHUQRVLQR PDGXUDQWLHQHQUHWURFHVRV\SHUtRGRVGHUHYLWDtambién con el ambiente interno de la empresa. OL]DFLyQ3DUDDPERVODVFRQGLFLRQHVGXUDQWHHO La estructura debe estar adaptada al am- nacimiento y las primeras etapas tienen un efecbiente. Hay posibilidades de encontrarse con un to importante en el desarrollo posterior. 6LELHQKD\VHPHMDQ]DVH[LVWHQSRUORPHDPELHQWHHVWDEOHXQDPELHQWHOHYHPHQWHFDPELDQWHRXQDPELHQWHWXUEXOHQWR(VQDWXUDOTXH QRVGRVGLIHUHQFLDVIXQGDPHQWDOHVHQWUHHOFLFOR los cambios estructurales sean proporcionales a GHYLGDGHODVRUJDQL]DFLRQHV\HOGHOKRPEUH /D PXHUWH HV LQHYLWDEOH SDUD HO VHU KXPDla frecuencia e intensidad de los cambios en los QR PLHQWUDV TXH XQD RUJDQL]DFLyQ SRGUtD DPELHQWHVH[WHUQRV
70 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
superar la generación humana por medio del UHFDPELR JHQHUDFLRQDO TXH VLJXH ODV RSHUDciones de la empresa. /DVHWDSDVGHGHVDUUROORGHODYLGDKXPDQD VRQEDVWDQWHSUHGHFLEOHVHQFDPELRODGXUDción de las etapas de una organización son PX\YDULDEOHV
Influencia, poder y autoridad 6HGH¿QHDODLQÀXHQFLDFRPRODFDSDFLGDGGH HMHUFHUXQDDFFLyQTXHHQIRUPDGLUHFWDRLQGLUHFWDRFDVLRQHXQFDPELRGHFRPSRUWDPLHQWRR actitud en otra persona o grupo. /DLQÀXHQFLDSXHGHVHUSRVLWLYDVLVHORJUD HOUHVXOWDGRHVSHUDGR\VHUiQHJDWLYDVLDSHVDU GHKDEHUODHMHUFLGRQRVHSURGXFHGLFKRUHVXOtado. 6HGH¿QHHOSRGHUFRPRODFDSDFLGDGSRWHQFLDOGHHMHUFHUXQDLQÀXHQFLDSRVLWLYDGHQWURGH XQFRQWH[WRMHUiUTXLFR La autoridad formal es un tipo de poder otorgado por la organización. Se funda en el reconocimiento de la legitimidad o legalidad de los LQWHQWRVGHHMHUFHUODLQÀXHQFLDHQHOPDUFRGHO cargo asignado. Hay dos teorías fundamentales sobre el origen de la autoridad formal en las organizacioQHV OD SHUVSHFWLYD FOiVLFD \ OD SHUVSHFWLYD GH organización. /DSHUVSHFWLYDFOiVLFDVXSRQHTXHODDXWRULGDGVHRULJLQDHQDOJ~QQLYHOPX\DOWRGHOD VRFLHGDG 'LRV OD EXURFUDFLD \ TXH OXHJR VH WUDQVPLWH OHJtWLPDPHQWH GH XQ QLYHO D RWUR (QHVWDSHUVSHFWLYDORVJHUHQWHVWLHQHQHOGHrecho de impartir órdenes legítimas y los subordinados tienen la obligación de obedecer. (VWD SHUVSHFWLYD HV QRUPDWLYD \ SDUFLDOPHQWH GHVFULSWLYD /DSHUVSHFWLYDGHDFHSWDFLyQDWULEX\HODEDVH GHODDXWRULGDGDOTXHUHFLEHODLQÀXHQFLD\QR DOTXHODHMHUFH(OSXQWRIXQGDPHQWDOHVHOTXH HVWLPDTXHHOUHFHSWRUHVTXLHQGHEHREHGHFHUR QR3RUFRQVLJXLHQWHHQODSHUVSHFWLYDGHDFHSWDFLyQHVHOUHFHSWRU\QRHOTXHHPLWHODRUGHQ TXLHQGHWHUPLQDVLODDXWRULGDGHVWiSUHVHQWHHQ una ley u orden en particular. 8QDH[DJHUDFLyQGHHVWD~OWLPDSHUVSHFWLYD SRGUtDOOHYDUDODVRUJDQL]DFLRQHVDODLQVXERUGLnación y al caos. (OSRGHUQRSURYLHQHVLPSOHPHQWHGHOQLYHO TXHODSHUVRQDRFXSDGHQWURGHODMHUDUTXtDRUJDQL]DFLRQDO-RKQ)UHQFK\%HUWUDP5DYHQGLVWLQguen cinco fuentes del poder:
D (OSRGHUGHrecompensa por cumplir órdenes u otras disposiciones. E (O SRGHU coercitivo. Es la capacidad para FDVWLJDU DO RWUR SRU QR FXPSOLU FRQ ODV yUdenes. F (OSRGHUlegítimoTXHH[LVWHFXDQGRXQVXERUGLQDGRRLQÀXHQFLDGRUHFRQRFHTXHHOLQÀXHQFLDGRUWLHQHXQGHUHFKRRODOHJLWLPLGDG GHHMHUFHULQÀXHQFLD G (O SRGHU GH experto. Se basa en la idea o FUHHQFLDGHTXHHOLQÀXHQFLDGRUSRVHHDOJXQD SHULFLD R FRQRFLPLHQWR GH OD TXH HO VXbordinado carece. H (OSRGHUGHreferencia. Se basa en el deseo GHO LQÀXHQFLDGR GH LGHQWL¿FDUVH FRQ HO TXH HMHUFH OD LQÀXHQFLD R ELHQ GH LPLWDUOR SRU DGKHVLyQDYDORUHVVXSHULRUHV
Autoridad de línea y de staff /DDXWRULGDGIRUPDOHVGHFLUODDXWRULGDGOHJtWLPDDVRFLDGDDODSRVLFLyQRUJDQL]DFLRQDOSURYLHQHGHOKHFKRGHTXHORVVXERUGLQDGRVDFHSWDQ TXHHVFRQYHQLHQWH\GHVHDEOHVHJXLUODVyUGHQHV GHORVVXSHULRUHVHQODMHUDUTXtDRUJDQL]DFLRQDO 2WUDDFHSFLyQGHODSDODEUDDXWRULGDGVLUYHSDUD GLVWLQJXLU HQWUH OR TXH FRQ IUHFXHQFLD VH OODPD autoridad de línea y autoridad staff. 7RGDRUJDQL]DFLyQH[LVWHFRQHOSURSyVLWRGH conseguir determinadas metas. Los gerentes de OtQHDSXHGHQGH¿QLUVHFRPRDTXpOORVTXHWLHQHQ la responsabilidad directa de alcanzar esas metas. La autoridad de línea está representada por la cadena estándar de mando. &XDQGRXQDRUJDQL]DFLyQHVSHTXHxDWRGDV las posiciones pueden ser funciones de línea; las IXQFLRQHVVWDIIVHDJUHJDQDPHGLGDTXHFUHFH\ VHDGYLHUWHODXWLOLGDGGHFRQWUDWDUDHVSHFLDOLVWDVSDUDTXHD\XGHQDORVPLHPEURVGHOtQHDHQ la ejecución de sus tareas. (OSHUVRQDOVWDIILQFOX\HDLQGLYLGXRV\JUXSRVGHODRUJDQL]DFLyQTXHSUHVWDQVHUYLFLRV\ asesoran al personal de línea. El staff no es una LQQRYDFLyQ UHFLHQWH (VWH WLSR GH SHUVRQDO KD VLGRXWLOL]DGRDWUDYpVGHODKLVWRULDHQGLIHUHQtes circunstancias. /DVSRVLFLRQHVVWDIIGL¿HUHQGHODVGHOtQHD por su fuente de poder. Los gerentes de línea SRVHHQ DXWRULGDG IRUPDO SRGHU OHJtWLPR SDUD RUGHQDU D RWURV OR TXH GHEHQ KDFHU WDPELpQ PXFKRSRGHUGHSUHPLR\SRGHUFRHUFLWLYRSRU ODUHODFLyQMHUiUTXLFDFRQVXVVXERUGLQDGRV Los miembros del personal staff carecen de autoridad formal para dar órdenes y se supone
3 - Principios de administración general / 71
TXHQRWLHQHQSRGHUGHUHFRPSHQVDQLFRHUFLWL- Barreras para una efectiva delegación YR3RUHOFRQWUDULRGDQFRQVHMRV\RULHQWDFLyQ D 5HVLVWHQFLDDGHOHJDUODDXWRULGDGJHQHUDOPHQWHYDDFRPSDxDGDSRUODLGHDGHTXHGH\FRQHOORHMHUFHQIXQGDPHQWDOPHQWHHOSRGHU legar es ceder poder y eso es de difícil acepGHH[SHUWR WDFLyQSDUDORVQLYHOHVVXSHULRUHV E 5HVLVWHQFLDDDFHSWDUODGHOHJDFLyQVHGHEH Delegación D OD LQVHJXULGDG GH ORV VXERUGLQDGRV TXH La delegación es la asignación de una autoridad TXLHUHQ HYLWDU QXHYDV UHVSRQVDELOLGDGHV \ IRUPDODRWUDSHUVRQDSDUDTXHOOHYHDFDERGHmayores riesgos en las tareas. WHUPLQDGDVDFWLYLGDGHV/DGHOHJDFLyQGHORVVXperiores a los subordinados es necesaria para el /D GHOHJDFLyQ H¿FLHQWH UHTXLHUH TXH ORV EXHQIXQFLRQDPLHQWRGHFXDOTXLHURUJDQL]DFLyQ pues ningún superior puede realizar personal- subordinados reciban una amplia cuota de liPHQWHHQIRUPDFRPSOHWDWRGDVODVDFWLYLGDGHV EHUWDG FRQ HO DSR\R GH WRGD OD FDSDFLWDFLyQ necesaria para poder desempeñarse en forma necesarias para operar una organización. La delegación presenta una situación muy competente. especial en cuanto a la responsabilidad. La resSRQVDELOLGDG GHO VXSHULRU SHUPDQHFH LQWDFWD Centralización y descentralización \DTXHpOUHVSRQGHUiVLHPSUH\HQ~OWLPRPR- La delegación es el proceso de asignar autoridad PHQWR SRU OR UHDOL]DGR /D UHVSRQVDELOLGDG HV GHXQQLYHOJHUHQFLDODOVLJXLHQWHQLYHOPiVEDMR LQGHOHJDEOH/RTXHSURGXFHODGHOHJDFLyQHVOD Los conceptos de descentralización y centralizaJHQHUDFLyQGHXQDQXHYDUHVSRQVDELOLGDGGHOVX- FLyQGHVLJQDQHOJUDGRHQTXHODDXWRULGDG\OD bordinado hacia el superior con respecto a los GHFLVLyQKDQVLGRWUDQVPLWLGDVDQLYHOHVLQIHULRUHV GHVFHQWUDOL]DFLyQ R KDQ VLGR FRQVHUYDGDV resultados logrados con la tarea delegada. (V PX\ LPSRUWDQWH TXH D ORV VXERUGLQDGRV HQHOQLYHOPiVDOWRGHODRUJDQL]DFLyQFHQWUDTXHUHFLEHQODVWDUHDVGHOHJDGDVVHOHVRWRUJXH OL]DFLyQ /DVYHQWDMDVGHODGHVFHQWUDOL]DFLyQVRQVHVX¿FLHQWHDXWRULGDGSDUDTXHODVUHDOLFHQ /D GHOHJDFLyQ H[FHSWR HQ RUJDQL]DFLRQHV mejantes a las de la delegación: los gerentes se SHTXHxDVHVLPSUHVFLQGLEOH\SURGXFHQXPHUR- liberan de parte de su carga de trabajo y consiVDV YHQWDMDV DO OLEHUDU WLHPSR D ORV VXSHULRUHV JXHQ PiV WLHPSR SDUD OD WRPD GH GHFLVLRQHV SDUDTXHVHGHGLTXHQDRWUDVWDUHDVGHPD\RUUH- SDUDSUR\HFWDUODFDSDFLWDFLyQTXHQHFHVLWDQODV OHYDQFLD$O PLVPR WLHPSR VH ORJUDUi TXH ORV personas y para considerar las acciones tácticas VXERUGLQDGRVSDUWLFLSHQPiVDFWLYDPHQWHHQHO y el cumplimiento de las estratégicas propias GHVDUUROOR GH ODV WDUHDV OR TXH FRQVWLWX\H XQD de su cargo. IXHQWHGHPRWLYDFLyQ
PLANEACIÓN DE RECURSOS HUMANOS
RECLUTAMIENTO
SELECCIÓN
ADIESTRAMIENTO Y DESARROLLO
INTRODUCCIÓN Y ORIENTACIÓN
EVALUACIÓN DEL DESEMPEÑO
TRANSFERENCIAS
SEPARACIONES
Cuadro 3.6: Proceso de dotación de personal en la organizaciones
72 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
El proceso de formación de la dotación de personal La organización y los gerentes deben adaptarse D FDPELRV GH OD GRWDFLyQ GH SHUVRQDO D WUDYpV GHO WLHPSR FRQ PD\RU R PHQRU IUHFXHQFLD VHJ~QHOWLSRGHRUJDQL]DFLyQ\HOPHUFDGRHQTXH se encuentre. El proceso de dotación de personal puede considerarse como un procedimiento constanWH\JUDGXDOFRQHOTXHVHSUHWHQGHTXHODRUganización tenga siempre a las personas idóQHDVHQHOSXHVWRDGHFXDGR\HQHOPRPHQWR oportuno. La correcta dotación de personal incluye la necesidad de efectuar ciertos pasos. Ellos son: 3ODQHDPLHQWRGHORVUHFXUVRVKXPDQRV 5HFOXWDPLHQWR 6HOHFFLyQ ,QGXFFLyQ\RULHQWDFLyQ $GLHVWUDPLHQWR\GHVDUUROOR (YDOXDFLyQGHOGHVHPSHxR 7UDQVIHUHQFLDV 3URPRFLRQHV 6HSDUDFLyQ (V REYLR TXH SDUD SRGHU WRPDU GHFLVLRQHV UHVSHFWR GH OD GRWDFLyQ GH SHUVRQDO VH GHEHQ SODQHDUH¿FLHQWHPHQWHORVUHFXUVRVKXPDQRV Los pasos de la planeación de los recursos KXPDQRVVRQ 3ODQHDUODVQHFHVLGDGHVIXWXUDV 3ODQHDUHOHTXLOLEULRIXWXUR 3ODQHDUHOUHFOXWDPLHQWRODVHOHFFLyQ\ORV despidos 3ODQHDUHOGHVDUUROOR 8Q SXQWR PX\ LPSRUWDQWH SDUD HO EXHQ desempeño del personal es tener claramente preparada la descripción de los puestos. La descripción de un puesto ayudará a establecer los UHTXLVLWRV TXH GLFKR SXHVWR GHPDQGH \ SRU OR WDQWRIDFLOLWDUiODVHOHFFLyQGHOFDQGLGDWRSUHIHrible para ocupar cada puesto. /D VHOHFFLyQ GH SHUVRQDO DEDUFD YDULRV SDsos: /DVROLFLWXG (QWUHYLVWDGHVHOHFFLyQLQLFLDO 3UXHEDVGHGHVWUH]D\FDSDFLGDG ,QYHVWLJDFLyQGHUHIHUHQFLDV (QWUHYLVWDGHVHOHFFLyQHQSURIXQGLGDG ([DPHQItVLFR
2IHUWDGHHPSOHRVRODPHQWHSDUDHOFDVRGH TXH HO FDQGLGDWR KD\D SDVDGR H[LWRVDPHQWH los pasos anteriores La inducción y la orientación son muy imSRUWDQWHVSXHVD\XGDQDODSHUVRQDTXHLQJUHVD a la organización a adaptarse mejor a su posición de trabajo. 3DUD TXH XQD HPSUHVD IXQFLRQH DUPyQLFDPHQWH HV LPSUHVFLQGLEOH TXH H[LVWDQ HQ HOOD SODQHVGHDGLHVWUDPLHQWRFDSDFLWDFLyQ\DSUHQdizaje dirigidos a todos sus miembros. 2WUD DFWLYLGDG UHOHYDQWH FRQ UHVSHFWR D OD IXQFLyQGHSHUVRQDOHVODHYDOXDFLyQGHGHVHPpeño. Es una de las tareas más importantes y más complejas de los gerentes. No siempre es fácil juzgar con precisión el desempeño de un VXERUGLQDGR\DGHPiVUHVXOWDLQFOXVRPiVGLItcil comunicar ese juicio en una forma construcWLYDFXDQGRVHHVWiHQSUHVHQFLDGHHYDOXDFLRQHV QHJDWLYDV
Las organizaciones y el cambio Las organizaciones deben ajustarse a los distinWRV\FDPELDQWHVDPELHQWHVHQTXHRSHUDQ/DV YDULDFLRQHVFRQWLQXDVHQHODPELHQWHGHPDQGDUiQ DMXVWHV IXWXURV HQ HO GLVHxR GH OD HPSUHVD DXQTXHpVWDHVWpELHQGLVHxDGD$GPLQLVWUDUELHQ dicho desafío es imprescindible para seguir opeUDQGR\DGHPiVSXHGHVHUXQUHTXLVLWRHVHQFLDO SDUDODVXSHUYLYHQFLDGHODVRUJDQL]DFLRQHV $QWHODSUHVHQFLDGHOFDPELRVHPDQL¿HVWD muy rápidamente la inmediata posibilidad de OD H[LVWHQFLD GH OD UHVLVWHQFLD DO FDPELR eVWD SUHVHQWDPXFKDVFDXVDVTXHSXHGHQGHEHUVHDO PLHGRODLJQRUDQFLDODFRPRGLGDGODGL¿FXOWDG HQ PRGL¿FDU KiELWRV \ FRVWXPEUHV HWF \ TXH pueden impedir la implementación de los camELRVUHTXHULGRV(VPX\QHFHVDULRLGHQWL¿FDUORV PRWLYRVGHODUHVLVWHQFLDDOFDPELRSDUDSRGHU reorientarla hacia el cumplimiento de los objetiYRVGHODHPSUHVD La mejor manera de enfrentar los sucesiYRV FDPELRV HV KDFHUOR SRU PHGLR GH FDPELRV SODQHDGRV PHGLDQWH HO HQIRTXH GHO 'HVDUUROOR 2UJDQL]DFLRQDO TXH LPSOLFD DGHPiV TXH HO desarrollo de la organización dependerá del deVDUUROORGHODVSHUVRQDVTXHODIRUPDQ (O FDPELR SRVHH LQQXPHUDEOHV IXHU]DV TXH ORLPSXOVDQ([LVWHQODVIXHU]DVH[WHUQDVWHFQRORJtDVKRFNVHFRQyPLFRVFRPSHWHQFLDWHQGHQFLDV VRFLDOHV SROtWLFD PXQGLDO HWF \ WDPELpQ ODVIXHU]DVLQWHUQDVSURSLDVGHODRUJDQL]DFLyQ
3 - Principios de administración general / 73
3RURWURODGRHVPX\LPSRUWDQWHODIXQFLyQ GH OLGHUD]JR SDUD ORJUDU XQ FDPELR DGHFXDGR 3RUORWDQWRHVQHFHVDULRTXHH[LVWDXQDJHQWH GHO FDPELR TXH HV XQ LQGLYLGXR HQFDUJDGR GH asumir el papel de líder en la administración del proceso de cambio. (Q GLFKR SURFHVR GH FDPELR YDQ D LQWHUYHQLUIXHU]DVTXHORLPSXOVDUiQ\RWUDVGHVHQWLGR FRQWUDULRTXHEXVFDUiQIUHQDUOR3XHGHSUHVHQWDUVHHQIRUPDLPSOtFLWDLQPHGLDWDRGLIHULGD\ SURYHQLUGHFXDOTXLHUQLYHOGHODRUJDQL]DFLyQ 3DUD LPSOHPHQWDU \ FRQVROLGDU HO FDPELR .XUW/HZLQSURSXVRWUHVHWDSDVTXHVRQODVVLguientes: 'HVFRQJHODU &DPELDU 5HFRQJHODU
'HVDUUROOR GH ORV UHFXUVRV LQWHUQRV SURYHnientes del desarrollo organizacional $GPLQLVWUDFLyQH¿FD]GHOSURJUDPDGHGHsarrollo organizacional 0HGLFLyQGHORVUHVXOWDGRV
Cultura de la organización
7RGDRUJDQL]DFLyQWLHQHXQDFXOWXUD6LJXLHQGR D9LMD\6DWKHODFXOWXUDHVHO³FRQMXQWRGHLGHDV LPSRUWDQWHV D PHQXGR QR H[SUHVDGDV TXH FRPSDUWHQ ORV PLHPEURV GH XQD FRPXQLGDG´ (VWDV LGHDV VH FRPSRQHQ GH QRUPDV YDORUHV KiELWRV DFWLWXGHV ULWRV \ FUHHQFLDV /D FXOWXUD FRUSRUDWLYDHVSDUWHLQWHJUDOGHODYLGDHQODVRUganizaciones y tiene importantes consecuencias para la acción gerencial. 8QDFXOWXUDRUJDQL]DFLRQDOIXHUWH\DPSOLDPHQWH UHFRQRFLGD VXHOH FLWDUVH FRPR XQ JUDQ
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La creatividad organizacional
SHUVLVWHQFLD GH XQ FRPSRUWDPLHQWR TXH SXHGH SRWHQFLDU XQD FRQGXFWD H[LVWHQWH PRGL¿FDUOD GHVDFWLYDUODRFUHDUXQDFRQGXFWDQXHYD Las teorías más difundidas son las de MasORZ+HU]EHUJ\0F*UHJRU(OHQIRTXHFRQWHPporáneo se estructura en base a tres tipos de teoUtDVDVDEHU D 7HRUtDGHOFRQWHQLGRWLHQHHQFXHQWDEiVLFDPHQWHODVQHFHVLGDGHVKXPDQDV\VXUHODFLyQFRQODVGHODRUJDQL]DFLyQSDUDGHVDUURllar las acciones necesarias para coordinarlas DUPyQLFDPHQWH GHVHR GH VDWLVIDFHU QHFHVLGDGHVGHDOLPHQWRDPLVWDGUHFRQRFLPLHQWR ORJUR E 7HRUtD GH ORV SURFHVRV VH EDVD HQ FRPprender los procesos de pensamiento de las personas en función de la satisfacción de sus QHFHVLGDGHV TXH LQÀX\HQ HQ VX FRPSRUWDmiento. F 7HRUtD GHO UHIRU]DPLHQWR R UHFRPSHQVDV TXH VDWLVIDFHQ QHFHVLGDGHV LQVWUtQVHFDV VDWLVIDFFLyQ GHO WUDEDMR UHDOL]DGR R H[WUtQVH3. La dirección FDVSURSRUFLRQDGDVSRUHOPHGLRHQHOTXH La tercera función esencial de la administración DFW~DQ \ TXH QR VRQ motivantes VLQR TXH es la dirección/DGLUHFFLyQHVODIXQFLyQTXH disminuyen el nivel de insatisfacción. Por relaciona más directamente a los gerentes con HMHPSORXQDXPHQWRHQODUHPXQHUDFLyQGH sus subordinados. La dirección consiste en traXQ WUDEDMR TXH intrínsecamente es de poco EDMDUFRQRWURV\DVHJXUDUODH¿FDFLDGHODRUJDLQWHUpVSDUDODSHUVRQDTXHORUHDOL]D nización. Puede ser realizada con una mezcla de SRGHU IRUPDO FXDQWR PHQRV PHMRU SRUTXH GD /DPRWLYDFLyQHVWiHVWUHFKDPHQWHYLQFXODGD VyOR OD RSRUWXQLGDG SDUD REHGHFHU \ FRQ OLGH- FRQODVLWXDFLyQGHOWUDEDMR3RUORWDQWRLQÀXUD]JRFXDQWRPiVPHMRUSRUTXHJHQHUDPRWL- \HQ HQ HOOD ODV SROtWLFDV UHIHUHQWHV DO SHUVRQDO YDFLyQHQODVSHUVRQDV el sistema de recompensas y la cultura organi/RV WHPDV TXH FRPSUHQGHQ D OD GLUHFFLyQ zacional. son: 0RWLYDFLyQGHVHPSHxR\VDWLVIDFFLyQ Liderazgo /LGHUD]JR (VPX\GLItFLOGH¿QLUHOVLJQL¿FDGRGHXQOtGHU *UXSRV\FRPLWpV +D\ SUiFWLFDPHQWH WDQWDV GH¿QLFLRQHV GH OLGH &RPXQLFDFLyQ LQWHUSHUVRQDO \ RUJDQL]D- UD]JRFRPRSHUVRQDVTXHKDQWUDWDGRGHGH¿QLU cional el concepto. El liderazgo gerencial es el proceso &DUUHUDVRUJDQL]DFLRQDOHV\GHVDUUROORLQGL- GHGLULJLUHLQÀXLUSRVLWLYDPHQWHHQODVDFWLYLGDYLGXDO des de los miembros del grupo relacionado con ODVWDUHDVSURGXFLHQGRXQDDGKHVLyQQDWXUDOKDMotivación FLDODVSURSXHVWDVGHOOtGHU+D\DTXtWUHVFRQVH/DPRWLYDFLyQHVODIXHU]DTXHFDXVDFDQDOL]D cuencias importantes: y sostiene el comportamiento del ser humano. (O OLGHUD]JR GHEH LQFOXLU D RWUDV SHUVRQDV 8QDFDUDFWHUtVWLFDIXQGDPHQWDOGHODVSHUVRQDV los subordinados o seguidores. HVTXHVRQVHUHVFRPSOHMRVTXHVHGHVHQYXHOYHQ (O OLGHUD]JR VXSRQH XQD GLVWULEXFLyQ GHVHQXQiPELWRFRQWLQJHQWH\VXVPRWLYDFLRQHVQR igual del poder entre líderes y miembros del VLHPSUH VRQ IiFLOHV GH GHVFXEULU ([LVWHQ PXgrupo. FKDV WHRUtDV DFHUFD GH OD PRWLYDFLyQ \ DOJXQDV $GHPiVGHSRGHUGDUyUGHQHVRLQVWUXFFLRGH HOODV GL¿HUHQ HQWUH Vt 3RGUtD GHFLUVH TXH OD QHVDVXVVHJXLGRUHVORVOtGHUHVWLHQHQSRU PRWLYDFLyQHVHOVXUJLPLHQWRGHXQDGLUHFFLyQ\ VREUHWRGRFRQGLFLRQHVSDUDLQÀXLUHQHOORV /D FUHDWLYLGDG HV OD FDSDFLGDG SUHVHQWH HQ ORV LQGLYLGXRV TXH VH GHGLFDQ D GHVDUUROODU LGHDV QXHYDV\RULJLQDOHV/DFUHDWLYLGDGVHHVWLPXOD PXFKRPiVHQXQDDWPyVIHUDGHWROHUDQFLDTXH DOLHQWHODH[SORUDFLyQGHQXHYDVLGHDV\IRUPDV GH KDFHU ODV FRVDV DFHSWDQGR ORV HUURUHV OyJLFRV TXH SXGLHUDQ SURGXFLUVH (Q HO SURFHVR GH DSUHQGL]DMHFXDQGRVHWUDWDGHLPSOHPHQWDUXQD LQQRYDFLyQHVWiLPSOtFLWDODSRVLELOLGDGGHOHUURU FRPRFDUDFWHUtVWLFDLQKHUHQWHDHVHSURFHVR8Q medio ambiente propicio para el desarrollo de la FUHDWLYLGDGWLHQHODVVLJXLHQWHVFDUDFWHUtVWLFDV /RJUDODDFHSWDFLyQGHOFDPELR (VWLPXODQXHYDVLGHDV 3HUPLWHPiVLQWHUDFFLyQ 7ROHUDORVHUURUHV (VWDEOHFH REMHWLYRV FODURV \ GHMD OLEHUWDG para alcanzarlos. 2IUHFHUHFRQRFLPLHQWRVPRUDOHV\RPDWHriales.
3 - Principios de administración general / 75
HQ IRUPD SRVLWLYD SRU OD FRKHUHQFLD GH ODV SURSXHVWDV UHODFLRQDGDV FRQ ORV REMHWLYRV RUJDQL]DFLRQDOHV \ ORV LQGLYLGXDOHV GH ODV personas.
Grupos formales
Son creados deliberadamente por los gerentes y tienen la responsabilidad de ejecutar deterPLQDGDVWDUHDVSDUDD\XGDUDODRUJDQL]DFLyQD FRQVHJXLU VXV PHWDV (O WLSR GH JUXSR IRUPDO Numerosos autores se dedicaron a estudiar más destacado en la organización es el grupo de ORV HVWLORV GHO OLGHUD]JR (QWUH HOORV VH SXHGH mando. PHQFLRQDU D %ODNH 0RXWRQ /LFNHUW )LHGOHU +HUVH\ \ %ODQFKDUG HVWXGLRV GH OD 8QLYHUVL- Grupos informales GDGGH2KLROhio State University 0RGHORGH /RVJUXSRVLQIRUPDOHVVXUJHQFDGDYH]TXHODV personas se reúnen e interactúan de manera per9URRPHWF PDQHQWH SRU DOJ~Q JUDGR GH D¿QLGDG 3XHGHQ IDYRUHFHUORVLQWHUHVHVGHODRUJDQL]DFLyQSHUR Factores en la eficacia del liderazgo +D\YDULRVIDFWRUHVHQODH¿FDFLDGHOOLGHUD]JR WDPELpQ D YHFHV SXHGHQ VHU QR IXQFLRQDOHV D ORVREMHWLYRVRUJDQL]DFLRQDOHV Se puede mencionar: 8Q LQGLFDGRU PX\ LPSRUWDQWH VREUH FXiQWD D 3HUVRQDOLGDG GHO OtGHU VXV H[SHULHQFLDV \ LQÀXHQFLD WLHQH HO JUXSR SDUD FDGD XQR GH VXV H[SHFWDWLYDV E /DVH[SHFWDWLYDV\FRPSRUWDPLHQWRVGHORV miembros es la cohesión del grupo. Los grupos son muy útiles para la solución superiores F &DUDFWHUtVWLFDV H[SHFWDWLYDV \ FRPSRUWD- GHSUREOHPDVSXHVSUHVHQWDQ 0D\RUFRQRFLPLHQWRHLQIRUPDFLyQ mientos de los subordinados G 1HFHVLGDGHVGHODWDUHDDFWLYLGDGHVSRFRR 0iVIRUPDVGHDERUGDUXQSUREOHPD 0D\RUDFHSWDFLyQGHODVVROXFLRQHV PX\HVWUXFWXUDGDV 0HMRUFRPSUHQVLyQGHODVGHFLVLRQHV H &XOWXUD\SROtWLFDVRUJDQL]DFLRQDOHV I ([SHFWDWLYDV\FRPSRUWDPLHQWRVGHORVFR/RVLQFRQYHQLHQWHVTXHSRGUtDQSUHVHQWDUVH legas FXDQGRQRVHWUDEDMDHQHTXLSRVRQ (O OLGHUD]JR VH FRQYLHUWH HQ XQ WHPD PX\ /DVGHFLVLRQHVSUHPDWXUDV (OGRPLQLRLQGLYLGXDO WUDVFHQGHQWHHQODDGPLQLVWUDFLyQ\ODVRUJDQL]DFLRQHVGHKR\\GHOIXWXUR6HSXHGHGHFLUTXH 2WUDVVROXFLRQHVFRQWUDULDV 6ROXFLRQHVSUHFRQFHELGDV el líder es el facilitador para el buen desempexRGHORVLQGLYLGXRV\ORVJUXSRVGHWUDEDMR(V PHGLDQWHXQOtGHUIXQFLRQDOTXHORVLQGLYLGXRV Tipos de grupos formales de trabajo VH FRPXQLFDQ VH HQWUHQDQ DSUHQGHQ HMHFXWDQ Las organizaciones pueden contar con tres tipos VXVWDUHDVVHPRWLYDQSDUWLFLSDQVHLGHQWL¿FDQ principales de grupos formales de trabajo. Ellos \HQFRQVHFXHQFLDORJUDQXQPHMRUGHVHPSHxR VRQ ORV JUXSRV HVSHFLDOHV GH WUDEDMR R HTXLSRV GH SUR\HFWRV ORV FRPLWpV SHUPDQHQWHV \ ORV global. FRQVHMRVMXQWDVRFRPLVLRQHV Si bien los comités pueden generar decisioGrupos y comités (O JUXSR SXHGH GH¿QLUVH FRPR GRV R PiV SHU- QHVGHPHMRUFDOLGDGHQDOJXQRVFDVRVWDPELpQ VRQDV TXH LQWHUDFW~DQ HQWUH Vt TXH VH LQÀX\HQ producen acuerdos prematuros y mediocres PXWXDPHQWH \ TXH WLHQHQ XQD PHWD HQ FRP~Q FUHDQGRXQDUHODFLyQFRVWREHQH¿FLRQHJDWLYD (QJHQHUDOHQXQDRUJDQL]DFLyQH[LVWHQWUHVWLImportancia de la comunicación pos de grupos: )RUPDOHV grupos de mando FRQVWLWXLGRV 6HJ~Q&ODXGH)ODPHQWSRGHPRVFRQVLGHUDUORV procesos de comunicación como herramientas por gerentes y subordinados. )RUPDOHV comités y grupos especiales de VRFLDOHV TXH SHUPLWHQ OD LQWHUDFFLyQ KXPDQD \ trabajo TXH VH IRUPDQ SDUD UHDOL]DU DFWLYL- TXHWLHQHQXQOXJDUUHOHYDQWHHQODDGPLQLVWUDFLyQ GH ODV RUJDQL]DFLRQHV SRUTXH FRQGLFLRQDQ GDGHVHVSHFt¿FDVGHODRUJDQL]DFLyQ ,QIRUPDOHVTXHQDFHQHQODVRUJDQL]DFLRQHV VXH[LVWHQFLD\H¿FDFLD 8QDEXHQDFRPXQLFDFLyQHVPX\LPSRUWDQsin importar si los gerentes los desean y estite para los gerentes por dos razones. En primer mulan o si no lo hacen. OXJDU OD FRPXQLFDFLyQ HV HO SURFHVR PHGLDQWH
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HOTXHVHFXPSOHQODVIXQFLRQHVJHUHQFLDOHVGH SODQHDPLHQWRRUJDQL]DFLyQGLUHFFLyQ\FRQWURO (QVHJXQGROXJDUODFRPXQLFDFLyQHVXQDDFWLYLGDGDODTXHORVJHUHQWHVGHGLFDQXQDDEUXPDdora cantidad de su tiempo. El proceso de comunicación permite a los JHUHQWHV OOHYDU D FDER ODV WDUHDV GH VX WUDEDMR /DLQIRUPDFLyQGHEHVHUFRPXQLFDGDDVtFRPR WDPELpQORVSODQHVODVUHVSRQVDELOLGDGHV\ODV metas del grupo. Para posibilitar todas estas coPXQLFDFLRQHVH[LVWHQODPDQHUDRUDOODHVFULWD \HQIRUPDFUHFLHQWHODHOHFWUyQLFD
Comunicación interpersonal El modelo más simple del proceso de la comuniFDFLyQLQFOX\HXQHPLVRUXQPHQVDMHXQFDQDO y un receptor. Este modelo indica cuatro elePHQWRVHVHQFLDOHVGHODFRPXQLFDFLyQ\VLIDOWD DOJXQRGHHOORVQRVHUHDOL]DUi El cuadro muestra un modelo mucho más complejo del proceso de la comunicación. (VDVtTXHSRGHPRVREVHUYDU (PLVRUIXHQWH HVHOTXHLQLFLDODFRPXQLcación. &RGL¿FDFLyQFLIUDGR HVODWUDGXFFLyQHQ XQDVHULHGHVtPERORVGHODLQIRUPDFLyQTXH debe transmitirse. 0HQVDMHHVODIRUPDItVLFDHQODTXHHOHPLsor cifra la información. &DQDOHVHOPpWRGRGHWUDQVPLVLyQGHOPHQsaje de una persona a otra. 5HFHSWRU HV TXLHQ SHUFLEH HO PHQVDMH GHO emisor. 'HFRGL¿FDFLyQ GHVFLIUDGR HV HO SURFHVR SRUHOTXHHOUHFHSWRULQWHUSUHWDHOPHQVDMH\ ORWUDGXFHHQLQIRUPDFLyQVLJQL¿FDWLYD 5XLGR HV FXDOTXLHU IDFWRU TXH SHUWXUED R FRQIXQGHODFRPXQLFDFLyQRLQWHU¿HUHGHDOguna manera con ella.
5HWURDOLPHQWDFLyQ VH SXHGH GDU HQ IRUPD GLUHFWDFRPRXQDVLPSOHFRQ¿UPDFLyQYHUEDOGHTXHHOPHQVDMHVHKDUHFLELGR$TXtHO UHFHSWRUVHFRQYLHUWHDVXYH]HQHPLVRU Nota: 6LQ UHWURDOLPHQWDFLyQ HVWDPRV HQ SUHsencia de un proceso de información y no de comunicación.
Barreras para una efectiva comunicación (VIUHFXHQWHHQFRQWUDUP~OWLSOHVIDFWRUHVTXHLQWHUYLHQHQDXQHQODFRPXQLFDFLyQPiVHOHPHQWDO GHWRGDVDVDEHU D 3HUFHSFLRQHVGLIHUHQWHVSRUH[SHULHQFLDVDQWHULRUHVHVWDWXVVRFLDOHWF E 'LIHUHQFLDVGHOHQJXDMH\PDQHUDVGHH[SUHsarse F 5XLGRV G (PRWLYLGDGSRUFDXVDGHODSHUVRQDOLGDGGH los diferentes interlocutores H &RPXQLFDFLRQHV YHUEDO \ QR YHUEDO LQFRQgruentes I 'HVFRQ¿DQ]D J *HVWRVPtPLFDVPLUDGDVHWF Nota:(QODVRUJDQL]DFLRQHVDVtFRPRHQRWURV VLVWHPDVVRFLDOHVH[LVWHXQDIXHUWHYLQFXODción entre los fenómenos de comunicación \ORVGHSRGHUGHWDOPRGRTXHSRUUD]RQHV ~QLFDPHQWH GLGiFWLFDV SXHGHQ MXVWL¿FDU GRV estudios distintos.
Clasificación de las comunicaciones /D FRPXQLFDFLyQ SXHGH VHU YHUWLFDO VLJXLHQGR la dirección establecida por los organigramas. 7DPELpQ SXHGH VHU KRUL]RQWDO FXDQGR KD\ FRQH[LyQHQWUHGLYHUVRVVHFWRUHVGHOPLVPRQLYHO (QODDFWXDOLGDGSRGHPRVGLVWLQJXLUFRPXQLFDFLRQHVGLDJRQDOHVRLQFOXVRFRQ¿JXUDQGRUHGHV TXHVHSXHGHQH[SUHVDUPHGLDQWH¿JXUDVJHRPptricas. Cuando la comunicación sigue los cauces naturales de la organización es formal. Cuando
Transmitir EMISOR (fuente)
Recibir Codificación
Mensaje
Canal
Mensaje
Decodificación
RECEPTOR
Ruido Retroalimentación
Cuadro 3.7: Comunicación interpersonal y organización
Transmitir
3 - Principios de administración general / 77
ODFRPXQLFDFLyQVHPDQL¿HVWDIXHUDGHODFDGHQD de mando es informal. ([LVWHRWURWLSRGHFRPXQLFDFLRQHVVHJ~QHO WLHPSRGHUHVSXHVWDGHTXHVHGLVSRQJDDVtSRGUtDPRVFODVL¿FDUODVHQ a) Comunicación lateral: se da una orden y se cumple inmediatamente sin posibilidad de FRQWUDULDUOD (V EHQH¿FLRVD UHVSXHVWD UiSLGD HIHFWLYD HQ VLWXDFLRQHV GH HPHUJHQFLD FXDQGR HO WLHPSR GH UHSXHVWD QR SHUPLWH GLODFLRQHV SRU HMHPSOR XQD VDOD GH JXDUGLDGHXQKRVSLWDODQWHXQDHPHUJHQFLD \HV SHUMXGLFLDO VL VH LPSOHPHQWD PDO SRUTXH HV GHVPRWLYDQWHSDUDODVSHUVRQDV b) Comunicación recíproca:H[LVWHRWURMXHJR de poder entre los actores y tanto jefe como VXERUGLQDGRV SXHGHQ UHÀH[LRQDU VREUH OD GHFLVLyQ WRPDGD (V EHQH¿FLRVD FXDQGR HO tiempo de respuesta permite recibir otras RSLQLRQHV\HYHQWXDOPHQWHPRGL¿FDUODGHFLVLyQSURSXHVWDSRUXQHQIRTXHPiVH¿FD]R H¿FLHQWH(VSHUMXGLFLDOVLHVWDPRVDQWHXQD situación de emergencia donde no hay tiempo disponible para ningún tipo de análisis. Ambos tipos de comunicaciones tienen sus YHQWDMDV\DXQTXHODrecíproca es preferible en XQSODQRSVLFROyJLFR\RSHUDWLYRHQODPD\RUtD GHORVFDVRVQRKD\TXHGHVHVWLPDUHOUHFXUVRGH ODFRPXQLFDFLyQODWHUDOUHVWULQJLGR±FRPR\DVH H[SUHVDUD±DVLWXDFLRQHVFUtWLFDV
4. El control
SUHYLDPHQWHSDUDGHWHUPLQDUVLKD\GHVYLDFLRQHV \ PHGLU VX LPSRUWDQFLD \ SDUD WRPDU ODV PHGLGDV WHQGLHQWHV D JDUDQWL]DU TXH WRGRV ORV recursos de la empresa se utilicen de la forma PiVH¿FD]\H¿FLHQWHSRVLEOHHQODREWHQFLyQGH ORVREMHWLYRVRUJDQL]DFLRQDOHV´
Pasos del proceso de control Se podrían citar los siguientes: D(VWDEOHFHUPpWRGRV\FULWHULRVSDUDPHGLUHO desempeño b. Medir el desempeño F¢&RUUHVSRQGHHOGHVHPSHxRDORVQLYHOHVHVtablecidos? G7RPDUPHGLGDVFRUUHFWLYDV\D~QSUHYHQWLYDV
Factores organizacionales que crean la necesidad del control a. Los cambios b. La complejidad c. Los errores d. La delegación Es imprescindible establecer un grado coUUHFWRGHFRQWUROSXHVHOcontrol tiene a menuGR FRQQRWDFLRQHV QHJDWLYDV SRUTXH SDUHFH VHU una amenaza contra la libertad y la autonomía SHUVRQDO(QWRQFHVHVQHFHVDULRUHFRQRFHUTXH XQFRQWUROH[FHVLYRGDxDUiDODRUJDQL]DFLyQ\D VXVLQWHJUDQWHV/RVFRQWUROHVTXHDEUXPDQDORV HPSOHDGRVGHVWUX\HQODPRWLYDFLyQLQKLEHQOD FUHDWLYLGDG \ WHUPLQDQ SHUMXGLFDQGR HO GHVHPpeño organizacional. $VtSXHVDOHVWDEOHFHUORVFRQWUROHVODWDUHD GH ORV JHUHQWHV FRQVLVWH HQ HQFRQWUDU HO HTXLOLEULR DSURSLDGR HQWUH HO FRQWURO RUJDQL]DFLRQDO \ODOLEHUWDGLQGLYLGXDO6LVHHMHUFHXQFRQWURO H[FHVLYR ODV RUJDQL]DFLRQHV VH FRQYLHUWHQ HQ OXJDUHV VRIRFDQWHV LQKLELGRUHV H LQVDWLVIDFWRULRV6LHOFRQWUROHVHVFDVRVHYXHOYHQFDyWLFDV LQH¿FLHQWHVHLQH¿FDFHVSDUDREWHQHUVXVPHWDV &RPR ODV RUJDQL]DFLRQHV ODV SHUVRQDV ORV DPELHQWHV\ODWHFQRORJtDFDPELDQVLQFHVDUXQ EXHQ VLVWHPD GH FRQWURO UHTXLHUH UHYLVLRQHV \ PRGL¿FDFLRQHVSHULyGLFDV
Ésta es la cuarta y última función de la adminisWUDFLyQGHQWURGHODHVWUXFWXUDEiVLFDSURSXHVWD Se trata del control. No se concibe una buena DGPLQLVWUDFLyQVLQXQFRQWUROH¿FD]/DFRPELQDFLyQGHREMHWLYRVELHQSODQHDGRVXQDRUJDQL]DFLyQ¿UPHXQDGLUHFFLyQFDSD]\IXHUWHPRWLYDFLyQWHQGUiQSRFDVSUREDELOLGDGHVGHp[LWRVL no hay un sistema adecuado de control. 6LJXLHQGR D 'DIW0DUFLF XQD EXHQD GH¿nición de control gerencial es: “el proceso sisWHPiWLFR D WUDYpV GHO FXDO ORV DGPLQLVWUDGRUHV UHJXODQ ODV DFWLYLGDGHV RUJDQL]DFLRQDOHV SDUD KDFHUODV FRQVLVWHQWHV FRQ ODV H[SHFWDWLYDV HVWDEOHFLGDVHQORVSODQHVPHWDV\HVWiQGDUHVGH GHVHPSHxR´ Tipos de métodos de control 6LJXLHQGR D 5REHUW 0RFNOHU ³HO FRQWURO 6LJXLHQGR D 'DUW0DUFLF ORV WLSRV GH FRQWURO DGPLQLVWUDWLYRHVXQHVIXHU]RVLVWHPiWLFRSDUD pueden ser ¿MDU QLYHOHV GH GHVHPSHxR FRQ REMHWLYRV GH a. Preventivo: HV HO TXH VH FRQFHQWUD HQ ORV SODQHDFLyQSDUDGLVHxDUORVVLVWHPDVGHUHWURDUHFXUVRVKXPDQRVPDWHULDOHV\¿QDQFLHURV OLPHQWDFLyQGHODLQIRUPDFLyQSDUDFRPSDUDUHO 7DPELpQ UHFLEH HO QRPEUH GH FRQWURO preliGHVHPSHxR UHDO FRQ HVRV QLYHOHV GHWHUPLQDGRV minar.
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b. Control concurrente:HVHOTXHSHUPLWHYLJLlar a la organización durante la realización de ORV SURFHVRV SDUD DVHJXUDUVH TXH VHDQ FRQsistentes con el estándar de cumplimiento de dichos procesos. c. Controles de retroalimentación:VRQORVTXHVH realizan posteriormente al resultado de la acción. Si los procesos tienen tiempo de ciclos EUHYHV ODV FRUUHFFLRQHV VRQ FDVL LQPHGLDWDV \ VH HYLWDQ ODV FRQVHFXHQFLDV VHFXQGDULDV LQGHVHDEOHV8QHMHPSORGHHVWHWLSRGHFRQWURO SXHGHVHUDWUDYpVGHLQIRUPDFLyQ¿QDQFLHUDHV GHFLUTXHRSHUDFRQHOFRQWUROSUHVXSXHVWDULR
Puntos estratégicos de control $GHPiVGHODViUHDVEiVLFDVGHGHVHPSHxRHV importante determinar los puntos críticos del sistema donde se realizará el monitoreo o se recogerá información. Si tales puntos estratégicos GH FRQWURO SXHGHQ ORFDOL]DUVH VH UHGXFLUi GH manera considerable la cantidad de información TXHHVSUHFLVRUHXQLU\RHYDOXDU(OPpWRGRPiV útil para seleccionar los puntos estratégicos de control consiste en centrarse en los elementos más importantes de una operación determinada.
Características de los sistemas eficaces de control /RV VLVWHPDV FRQ¿DEOHV \ H¿FDFHV GH FRQWURO presentan ciertas características comunes. Ellas son: 3UHFLVLyQ 2SRUWXQLGDG 2EMHWLYLGDG\WRWDOLGDG &HQWUDOL]DFLyQ HQ SXQWRV HVWUDWpJLFRV GH control (FRQyPLFDPHQWHUHDOLVWD 2UJDQL]DFLRQDOPHQWHUHDOLVWD &RRUGLQDFLyQ FRQ HO ÀXMR GH WUDEDMR GH OD organización )OH[LEOH 3UHVFULSWLYR\RSHUDFLRQDO $FHSWDEOHSDUDWRGRVORVPLHPEURVGHODRUganización
Controles financieros ([LVWHQ YDULRV PpWRGRV ¿QDQFLHURV GH FRQWURO TXHSXHGHQXVDUORVJHUHQWHV(MHPSORGHHOORV SRGUtDQ VHU ORV SUHVXSXHVWRV \D PHQFLRQDGRV ORV HVWDGRV ¿QDQFLHURV HO DQiOLVLV GH ODV UD]RQHVHODQiOLVLVGHOSXQWRGHHTXLOLEULR\ODVDXditorías.
Información y control $SDUWHGHODtQWLPDUHODFLyQTXHWLHQHHOFRQWURO FRQ HO SODQHDPLHQWR VXUJH WDPELpQ XQD QXHYD UHODFLyQ GH LQVHSDUDELOLGDG TXH HV OD TXH SUHsenta el control con la información. Sin la inIRUPDFLyQQRKD\FRQWURO\DTXHHOFRQWUROVH DEDVWHFH GH HOOD 3RU RWUD SDUWH ORV UHVXOWDGRV del control deberán ser informados a todas las áreas de la organización. Es imprescindible generar un sistema de inIRUPDFLyQTXHÀX\DDORODUJRGHODRUJDQL]Dción. En este sistema de información se regisWUDUiQDOPDFHQDUiQUHODFLRQDUiQ\FRPSRQGUiQ ODVGLVWLQWDVYDULDEOHVTXHH[SUHVHQHOGHVHPSHxRGHODHPSUHVDSDUDHPLWLUUHVXOWDGRVVLJQL¿FDWLYRVSDUDODWRPDGHGHFLVLRQHV /RVVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQDTXtPHQFLRQDGRVVHYHQFDGDYH]PiVLQÀXHQFLDGRVSRUORV DYDQFHVGHODWHFQRORJtD )LQDOPHQWHHOPiVQXHYRGHORVFRQWUROHVHOTXH SURYLHQHGHOD$GPLQLVWUDFLyQGHOD&DOLGDG7RWDO Se trata de un esfuerzo para impulsar la caOLGDGHQWRGDODRUJDQL]DFLyQDWUDYpVGHODPHMRUD FRQWLQXD 6H YROYLy DWUDFWLYD HQ OD GpFDGD GHOHQORV((88SRUODH[SHULHQFLDH[LWRVD GHODVFRPSDxtDVMDSRQHVDVTXHREWHQtDQPD\RU participación de mercado junto con la imagen internacional de una alta calidad. (VWH HQIRTXH VH OOHYy D FDER D WUDYpV GH ORV FtUFXORV GH FDOLGDG HO benchmarking –proceso de FRPSDUDFLyQ FRQ ORV SURGXFWRV R VHUYLFLRV GH ORV mejores competidores del mercado para luego adapWDUORVDODRUJDQL]DFLyQ±HOsix sigma±TXHHQIDWL]D XQDE~VTXHGDLQFHVDQWHGHXQDPHMRUFDOLGDGDOPiV bajo costo– y la mejora continua ±TXHFRQVLVWHHQOD LPSOHPHQWDFLyQGHJUDQFDQWLGDGSHTXHxDVPHMRUDV HQWRGDODRUJDQL]DFLyQDODTXHFRQWULEX\HQODVSHUsonas en su propio lugar de trabajo. 7RGR HVWH HQIRTXH SRGUtD FXOPLQDU FRQ ORV (VWiQGDUHV,QWHUQDFLRQDOHVGHOD&DOLGDGDWUDYpV GH 1RUPDV ,QWHUQDFLRQDOHV FRPR ODV ,62 HVWDEOHFLGR SRU ODInternacional Organization for Standarization HQ VX H[SUHVLyQ HQ LQJOpV GHVGH \ FX\D ~OWLPD YHUVLyQ D~Q YLJHQWHHQVHUHDOL]yHQHODxRH[FHSWROD,62GHUHFLHQWHDSDULFLyQ (VGHFLUTXHDGHPiVGHODVKHUUDPLHQWDVWUDGLFLRQDOHV FRQWDPRV FRQ QXHYDV KHUUDPLHQWDV FRPR ODV UHIHULGDV QRUPDV TXH WLHQHQ FDUiFWHU XQLYHUVDO HV GHFLU QR H[LVWHQ RWUDV QRUPDV GH PD\RUMHUDUTXtD\VXGHVDUUROORTXHGDIXHUDGHO marco de análisis del presente capítulo.
4 FUNDAMENTOS DE ESTRUCTURA Y DISEÑO ORGANIZACIONALES
TRASFONDO: UN OCÉANO DE ORGANIZACIONES 1XHVWUDYLGDFRWLGLDQDJLUDHQWRUQRDODVRUJDQLzaciones. Si bien en ocasiones su estatus ontolóJLFRHVYDJR\DEVWUDFWR±GHKHFKRSXHGHHVWDU GLVSHUVR HQ GLIHUHQWHV XQLGDGHV ItVLFDV± QDGLH SXHGH GXGDU GH VX H[LVWHQFLD HQ YLUWXG GH VXV ORJURVRSURGXFWRV±HGL¿FLRVFDPLQRVFLUXJtDV FDUGLRYDVFXODUHV YLDMHV DpUHRV R HVSDFLDOHV± \ GHODLQPHGLDWH]LQWXLWLYDFRQTXHVHDSDUHFHD QXHVWUD H[SHULHQFLD ±WRGRV VDEHPRV OR TXH HV WUDEDMDURHVWDUHQXQDRUJDQL]DFLyQ1RH[LVWH prácticamente ningún aspecto del discurrir diario por fuera de ellas y hasta la noción misma GHVRFLHGDGPRGHUQDVHEDVDHQHOKHFKRGHTXH ORVLQGLYLGXRVWUDEDMDQ\FRRSHUDQHQFRQMXQWR SDUDUHDOL]DUWDUHDVTXHVRQLPSRVLEOHVHQHOQLYHOLQGLYLGXDO7RGDVODVVRFLHGDGHVDWUDYpVGH ORVWLHPSRVDFDEDQSRUFUHDU±DOGHFLUGH0DOLQRYVN\±DTXHOODVRUJDQL]DFLRQHV\HVWUXFWXUDV necesarias para su funcionamiento. 8QD GH¿QLFLyQ VLPSOH GH RUJDQL]DFLyQ GLFH TXH pVWD HV OD IRUPD HVWUXFWXUDGD GH UHJXODU HQ XQJUXSRGHSHUVRQDVODVUHODFLRQHVGHSRGHUHQWHQGLGDVFRPRODKDELOLGDGSDUDKDFHUSUHYDOHFHU ODSURSLDYROXQWDGFRQWUDODVUHVLVWHQFLDVGHVXV PLHPEURVSDUDPHGLDQWHXQDFLHUWDFRQÀXHQFLD GHLQWHUHVHVFRQVHJXLUHO¿QLQVWLWXFLRQDO6LELHQ HO LQWHUpV SRU ODV RUJDQL]DFLRQHV HV VHPSLWHUQR HOLQWHUpVHVSHFt¿FDPHQWHFLHQWt¿FRGDWDGHODVHJXQGDPLWDGGHOVLJOR;;WUDWDQGRGHGHOLPLWDU TXpWHQtDQHQFRP~QPiVTXHTXpODVGLIHUHQFLD-
ED8QDGH¿QLFLyQPiVIRUPDO\FRPSOHWDHVTXH se trata de sistemas sociotécnicos formados por SHUVRQDV FRQ XQD HVWUXFWXUD GHOLEHUDGD OtPLWHV SUHFLVRVTXHWLHQGHQDXQ¿Q El hecho de estar formadas por personas no HVPHQRU\DTXHHQ~OWLPDLQVWDQFLDHOp[LWRGH FXDOTXLHUHPSUHVDKRVSLWDOHV\HPSUHVDVGHVDOXGLQFOXLGRV UDGLFDHQODFDSDFLGDGSDUDDWUDHU PRWLYDU\UHWHQHUDODVSHUVRQDVDGHFXDGDVretention management RFRPRH[SUHVDHOFtQLFRGHFLU de la tira cómica Dillbert³¢&UHHTXHVXHPSUHVD GLVSRQGUiGHHPSOHDGRVGHRWUDFDOLGDGTXHORV TXHHVWpGLVSXHVWRDSDJDU"´1RREVWDQWHHVWR PXFKDVSHUVRQDVVLHQWHQTXHDO¿QDOGHOFDPLQR ODVRUJDQL]DFLRQHVVHKDQOOHYDGRORPHMRUGHVX YLGDVLQGDUOHVGHPDVLDGRDFDPELR1RHQRWURV WpUPLQRV VLHPSUH TXHGDURQ FXHQWDV LPSDJDV 1LQJXQD HPSUHVD FRQWUDWD D XQ LQGLYLGXR SDUD VDWLVIDFHUORVREMHWLYRVGHOLQGLYLGXRDODRUJDnización empresa la guía un único y egocéntrico REMHWLYRUHQWDELOLGDG\FUHFLPLHQWRFRQWLQXR(O LQGLYLGXRSRUVXSDUWHLQJUHVDFRQVXVSURSLRV REMHWLYRV\pVWRVVRQSRUORJHQHUDOGLIHUHQWHVD ORVGHODHPSUHVDWDPSRFRDOLQGLYLGXROHLQWHUHVDSRUORPHQRVDOSULQFLSLRHOREMHWLYRGHUHQWDbilidad y crecimiento continuo de la organización. 4XL]iVXFHGDPiVDGHODQWHRQXQFDWHQLHQGRpO LQWHUHVHVPiVSURVDLFRVVHJXULGDGFUHFLPLHQWR UHDOL]DFLyQ GLQHUR 6H WUDWD HQ WRGR FDVR GH XQ PDWULPRQLRGHFRQYHQLHQFLDRGHXQDVXHUWHGH FRQWUDWR SVLFROyJLFR 1RUPDOPHQWH FXDQGR OD SHUVRQDHVUHFOXWDGDSRUXQDHPSUHVDHVVHOHF-
«QRLPSRUWDORTXHVHKDJD«VLHPSUHVHWHQGUiODVHQVDFLyQGHTXHDO¿QGHFXHQWDVODRUJDQL]DFLyQORGHVLOXsionó… 1
80 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
FLRQDGDHQIXQFLyQGHVXVDSWLWXGHVFDSDFLGDGHV HWFpWHUD&DGDXQRGHHVWRVLQGLYLGXRVWLHQHVXV SURSLDVH[SHFWDWLYDVSHUVRQDOHV\ODRUJDQL]DFLyQ SRVHH RWUDV WDQWDV TXH GHEHQ DFRUGDUVH $ HVWD combinación se la llama contrato psicológico SRUTXHQRVHFRUUHVSRQGHFRQHOFRQWUDWRIRUPDO HVFULWR(VPiVSUHFLVDPHQWHXQDFXHUGRLPSOtFLWRHQWUHODVSDUWHVSDUDTXHWDQWRHOWUDEDMDGRU como la organización logren sus metas.
Contrato psicológico (VWH FRQWUDWR FRQVLVWH EiVLFDPHQWH HQ TXH OD HPSUHVDWLHQHTXHUHPXQHUDUGDUOHVHJXULGDG\ XQSXHVWRGHWUDEDMRDOHPSOHDGRPLHQWUDVTXH él debe desempeñar sus tareas. Como la motiYDFLyQGHODSHUVRQDWLHQHTXHYHUFRQHOHIHFWR GHHVWDUHODFLyQFRQWUDFWXDOHVHVHQFLDOTXHVH FRQR]FDQODVH[SHFWDWLYDVGHXQR\GHRWUR(O FRQWUDWRDGHPiVWLHQHTXHVHUGLQiPLFR\DTXH ODVH[SHFWDWLYDVGHORVHPSOHDGRVYDQYDULDQGR con el tiempo. La complejidad y la operatoria GH OD HVWUXFWXUD GH QHFHVLGDGHV GH ORV LQGLYLGXRVKDFHQTXHHVHDFXHUGRWHQJDTXHUHQRYDUVH FRQVWDQWHPHQWH\QRVRODPHQWHGHXQODGRWDPELpQODVHPSUHVDVYDQFDPELDQGRVXVH[SHFWDWLYDVFRQUHVSHFWRDVXVHPSOHDGRVHQIXQFLyQGH las necesidades organizacionales. “Llegar a un DFXHUGR´VLJQL¿FDTXHVHQHJRFLDQ\FXHVWLRQDQ ODVH[SHFWDWLYDVGHPDQHUDSHUPDQHQWH(VSUHFLVRWHQHUHQFXHQWDTXHPXFKDVYHFHVDOJXQRV RWURVIDFWRUHVVRQORVTXHHVWiQLQÀX\HQGRHQOD situación en estudio entre el trabajador y la orJDQL]DFLyQ7DQWRXQRFRPRRWUDVHHQFXHQWUDQ HQXQFRQWH[WRHQXQSDtVTXHSRVHHFXOWXUDYDORUHVFRVWXPEUHVSURSLDVXQDVLWXDFLyQVRFLDO\ HFRQyPLFDGHWHUPLQDGDTXHVHSRQHQHQMXHJR FXDQGRHVSUHFLVRHVWXGLDUODPRWLYDFLyQ(ODGPLQLVWUDGRUHQFRQVHFXHQFLDQRSXHGHGHMDUGH FRQWHPSODU HVWDV YDULDEOHV FXDQGR UHVXHOYH GH TXpIRUPDGHVHPSHxDUVHSDUDPRWLYDU\DGPLQLVWUDUDVXJHQWH$VtFRPRFDGDLQGLYLGXRWLHQH VXSHUVRQDOLGDGFDGDHPSUHVDSRVHHODVX\DVX FXOWXUD\FDGDSDtVDVXYH]VXSURSLDFXOWXUD\ FDUDFWHUtVWLFDV /DV WHRUtDV VREUH OD PRWLYDFLyQ no son aplicables sin adecuarlas a estas particuODULGDGHVUHDOHV3DUDHODQiOLVLVGHODPRWLYDFLyQ GH ODV SHUVRQDV HQ HO WUDEDMR HV SUHFLVR WHQHU SUHVHQWHTXHLQWHUDFW~DQODVFDUDFWHUtVWLFDVSDUWLFXODUHVGHODSHUVRQD\VXHQWRUQRIRUPDGRSRU ODHPSUHVD\HOSDtV/DFXOWXUDDUJHQWLQDGHQWUR GHXQFRQWH[WRRFFLGHQWDOQRVHFDUDFWHUL]DSRU tender al trabajo grupal y a la toma de decisiones
SRUFRQVHQVR(OLQFHQWLYRTXHVHSURSRQJDHQ XQDFXOWXUDGHHVWDVFDUDFWHUtVWLFDVTXHEXVTXH TXHORVLQGLYLGXRVWUDEDMHQHQJUXSRWHQGUiTXH FRQWHPSODUHVWHKHFKRSDUDHODERUDULQFHQWLYRV WDQFUHDWLYRVTXHPXHYDQDODSHUVRQDDDFWXDU de esa manera. ¿Cuáles son las necesidades inmediatas a saWLVIDFHU"6HJ~Q$EUDKDP0DVORZVHSXHGHQRUganizar en una pirámide de prioridades (véase en otra parte de esta obra)0DVORZSRVWXODEDTXH ODVSULPHUDVTXHXQDSHUVRQDGHPDQGDVDWLVIDFHUVRQODV¿VLROyJLFDV8QDYH]TXHVHKDGDGR FXPSOLPLHQWRDHOODVVHQWLUiRWUDVQHFHVLGDGHV GHVHJXULGDGTXHVRQVXSHULRUHVDODVTXHVHJXLUiQODVVRFLDOHV\VXFHVLYDPHQWHODVGHHVWLPD\ DXWRUUHDOL]DFLyQ(VSUHFLVRDFODUDUTXHODVDWLVIDFFLyQGHFDGDXQRGHORVQLYHOHVQRVHHQFXHQWUDFRPSOHWDHQHOPRPHQWRHQTXHFRPLHQ]DQD surgir las necesidades del inmediato superior. La H[SOLFDFLyQGHODVQHFHVLGDGHVQRVHDJRWDVLPSOHPHQWH HQXQFLDQGR TXH D WRGDV ODV SHUVRQDV OHVFRUUHVSRQGHHVWDMHUDUTXtDRXELFDQGRHQTXp QLYHOGHODSLUiPLGHVHHQFXHQWUDQ$OJXQDVYHFHVORVLQGLYLGXRVUHFRUUHQHVWRVHVWUDWRVFRQXQ orden distinto a pesar de no haber satisfecho por completo las necesidades básicas. Esto último QR RFXUUH VyOR HQ FDVRV DLVODGRV \ DVt OD SLUiPLGHGH0DVORZHVXQDKHUUDPLHQWD~WLOSHURQR VX¿FLHQWHSDUDDJRWDUODH[SOLFDFLyQGHODPRWLYDFLyQ KXPDQD (más y mejor sobre incentivos, en el capítulo sobre gestión de RRHH). $OJXQDVYHFHV\DODOX]GHODUD]yQQRSRGHPRVH[SOLFDUQRVSRUTXpXQLQGLYLGXRQRDFHSWDDGTXLULUPiVUHVSRQVDELOLGDGHVHQXQSXHVWR QXHYRGHWUDEDMRTXHOREHQH¿FLDUtDFRQXQDXPHQWRGHVDODULRRSRUTXpDOJ~QRWURHPSOHDGR SUH¿HUHTXHGDUVHHQXQDHPSUHVDGRQGHJDQDXQ VXHOGRPHQRUTXHHQRWUD\DVHDSDUDQRSHUGHU su entorno cómodo de camaradería o por miedo a cambiar y perder una estabilidad o seguridad a IXWXURGHLQJUHVRV2WUDVYHFHVXQDSHUVRQDSUH¿HUH QR FDPELDU GH HPSUHVD SRUTXH OD FXOWXUD de esta organización la hace sentir bien. No poGHPRVJHQHUDOL]DU\GHFLUTXHVLHPSUHHOGLQHUR VLUYHSDUDH[SOLFDURSUHGHFLUWRGDVODVHOHFFLRnes de las personas. La relación de cada uno con HOGLQHURXRWURREMHWLYRHVGLYHUVD\ODPRWLYDción por satisfacer las necesidades no tiene un RUGHQ¿MRSDUDWRGRVORVVHUHVKXPDQRV 6HJ~Q0F*UHJRUODDFWLWXGTXHPDQL¿HVWDQ ORVJHUHQWHVKDFLDORVHPSOHDGRVHVORTXHGHWHUPLQDODPDQHUDHQODTXHHVWDEOHFHQFyPRPRWLYDUORV(VWDDFWLWXGRPDQHUDGHSHQVDUDFHUFDGH
4 - Fundamentos de estructura y diseño organizacionales / 81
los empleados se separa en dos teorías básicas: ;H<$TXpOORVTXHSLHQVDQTXHORVLQGLYLGXRV tienden a buscar hacer el menor esfuerzo posiEOHHQHOWUDEDMRREWHQHUODPD\RUUHPXQHUDFLyQ SRVLEOHHVSHUDQDSHUFLELPLHQWRVRFDVWLJRVSDUD LQFUHPHQWDUODSURGXFWLYLGDG\HQFRQVHFXHQFLD GHEHQVHUFRQWURODGRVGHFHUFDVRQORVTXHHVWiQ VLJXLHQGRODWHRUtD;(QFDPELRDTXpOORVTXH WLHQHQXQDSUHGLVSRVLFLyQDSHQVDUTXHORVLQGLYLGXRVHVWiQPRWLYDGRVSDUDPHMRUDUVXWUDEDMR SRU Vt PLVPRV WUDWDQ GH DXPHQWDU OD SURGXFWLYLGDGPXFKDVYHFHVVLQLQFHQWLYRVHFRQyPLFRV HVSHFt¿FRV\QRSUHFLVDQXQFRQWUROHVWUHFKRGH ODWDUHDTXHUHDOL]DQSHUWHQHFHQDODWHRUtD<
Postulados de la teoría X Para casi todas las personas el trabajo es desagradable. - La mayoría de la gente carece de ambiciones \SUH¿HUHQRDGTXLULUUHVSRQVDELOLGDGHV /DPD\RUtDGHODVSHUVRQDVQRWLHQHFUHDWLYLdad para hacer sus tareas. 6yORVHORVSXHGHPRWLYDUSDUDVDWLVIDFHUODV QHFHVLGDGHV¿VLROyJLFDV\GHVHJXULGDG - La mayoría debe ser controlada estrechamente.
Postulados de la teoría Y /DVSHUVRQDVGHQWURGHXQDRUJDQL]DFLyQSXHGHQUHVROYHUHOWUDEDMRFRQFUHDWLYLGDG 0XFKDVYHFHVVHFRQWURODQDVtPLVPRV /DPRWLYDFLyQSXHGHGLULJLUVHDODVQHFHVLGDGHVPiVDOWDV\QRVRODPHQWHDODV¿VLROyJLcas o de seguridad. - A la mayoría de las personas le gusta trabajar \HVWiPRWLYDGDSDUDKDFHUVXWDUHDFDGDYH] mejor. /DVGL¿FXOWDGHVTXHSODQWHDEDQODVWHRUtDVGH 0F*UHJRUWLHQHQTXHYHUFRQTXHVRODPHQWHVH HVSHFL¿FDED OD DFWLWXG GHO DGPLQLVWUDGRU KDFLD ORVHPSOHDGRV\DHOORHVSUHFLVRLQFRUSRUDUOH otros aspectos relacionados con una situación HVSHFt¿FDWRPDGDFRPRHVSDFLRGHYDULDEOHVTXH GHEHQVHUDUWLFXODGDV6LODWDUHDSRUHMHPSORHV de por sí rutinaria y los empleados en su mayoría WLHQHQODVQHFHVLGDGHVSULPHUDVLQVDWLVIHFKDVHV PX\SUREDEOHTXHVHJ~QORVSULQFLSLRVGHODWHRUtD;VHDSUHFLVRDGPLQLVWUDUFRQXQDGLUHFFLyQ ¿UPH \ DXWRULWDULD FRQ XQD PRWLYDFLyQ EDVDGD HQLQFHQWLYRVPRQHWDULRV&XDQGRDOJXQRGHHV-
Más tarde se agregó en su obra la teoría Z.
WRVIDFWRUHVFDPELHHVSRVLEOHTXHVHDQHFHVDULR analizar otra manera de dirigir a los empleados SDUDTXHSXHGDQPHMRUDUVXWDUHDFRQXQDFXRWD GHFUHDWLYLGDGSHUVRQDORODLPSOHPHQWDFLyQGH RWURVLQFHQWLYRV (O LQYHVWLJDGRU GH +DUYDUG &KULV $UJ\ULV ±PX\ FLWDGR HQ HVWH WH[WR HQ GLIHUHQWHV WHPDV \D TXH VX REUD DEDUFD PXFKRV DVSHFWRV GH OD GLQiPLFD\FRPSRUWDPLHQWRRUJDQL]DFLRQDOHV± cuyos primeros trabajos fueron publicados en ORVFRPHQ]ySRULGHQWL¿FDUGRVWLSRVGHLQGLYLGXR ORV LQPDGXURV \ ORV PDGXURV 6HxDOy las características de las personas inmaduras: SDVLYLGDGGHSHQGHQFLDSRFDVPDQHUDVGHFRPSRUWDUVH GH REMHWLYRV VXSHU¿FLDOHV \ SHUVSHFWLYDV D FRUWR SOD]R EXVFDQ RFXSDU SRVLFLRQHV de subordinación y poseen poca conciencia del \R 3RU HO FRQWUDULR ODV PDGXUDV VRQ DFWLYDV LQGHSHQGLHQWHV FDSDFHV GH GHVSOHJDU PXFKRV FRPSRUWDPLHQWRV WLHQHQ REMHWLYRV SUHFLVRV \ SHUVSHFWLYDVDODUJRSOD]REXVFDQSRVLFLRQHVGH igualdad o superioridad y poseen conciencia y FRQWUROGHO\R$UJ\ULVSRVWXOyTXHODRUJDQL]DFLyQIRUPDOGHODVHPSUHVDVTXHWLHQGHDODHVSHFLDOL]DFLyQHQODWDUHDXQOLGHUD]JRPiVDXWRULWDULR \ FRQWUROHV HVWULFWRV OOHYD QRUPDOPHQWH DTXHORVHPSOHDGRVQRHYROXFLRQHQ\WLHQGDQD mantener las características propias de un indiYLGXRLQPDGXUR 4XL]iVODLGHDPiVDSURSLDGDVHDTXHHOWUDEDMRWLHQHTXHVHUVLJQL¿FDWLYR\SDUDTXHHOOR VHSURGX]FDHOHPSOHDGRWLHQHTXHSHUFLELUTXH SDUWLFLSDHQODLGHQWL¿FDFLyQ\ODUHVROXFLyQGH ORVSUREOHPDV\SXHGHDGHPiVLQWHUYHQLUHQOD RUJDQL]DFLyQSODQL¿FDFLyQ\FRQWUROGHVXDFWLYLGDGDVtVHVHQWLUiPRWLYDGRSHUFLELUiVXVSURSLRVORJURV\ODHPSUHVDDOFDQ]DUiVXVREMHWLYRV (V QHFHVDULR DFODUDU TXH QR SXHGH DVHJXUDUVH TXHHQWRGRVORVFDVRVORVHPSOHDGRVDTXLHQHV VHPRWLYDSDUDTXHDGTXLHUDQPiVUHVSRQVDELOLGDGHVDFHSWHQHOWHPDVHVLHQWDQDJXVWR\GHVempeñen sus funciones participando más en las GHFLVLRQHVTXHDWDxHQDVXWDUHD Retomando la categorización de las neceVLGDGHV GH 0DVORZ )UHGHULFN +HU]EHUJ SVLFyORJR \ FRQVXOWRU HVWDGRXQLGHQVH HIHFWXy LQYHVWLJDFLRQHVSDUDHVWXGLDUODPRWLYDFLyQHQHO WUDEDMR6XDSRUWHFRQVLVWLyHQVHSDUDUDTXHOORV IDFWRUHVDPELHQWDOHVRFRQGLFLRQHVODERUDOHVGH DTXHOORVRWURVIDFWRUHVTXHSRGtDQPRWLYDUDORV
82 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
LQGLYLGXRV$ORVSULPHURVORVGHQRPLQyIDFWRUHVGHKLJLHQHRKLJLpQLFRV\DTXHHUDQLPSRUWDQWHVSDUDTXHODSHUVRQDQRWUDEDMDUDLQVDWLVIHFKDSHURQRVHUYtDQSDUDPRWLYDUODDPHMRUDUVX desempeño. El término factores higiénicos proYLHQHGHXQDDQDORJtDFRQODPHGLFLQDHQGRQGH XQDEXHQDKLJLHQHSUHYLHQHHQIHUPHGDGHVSHUR normalmente no mejora la salud. Herzberg estaEOHFLyDVtTXHVRQORVIDFWRUHVPRWLYDGRUHVORV TXHKDFHQTXHHOLQGLYLGXREXVTXHSURGXFLUPiV RLQYROXFUDUVHHQPD\RUPHGLGDFRQHOWUDEDMR /D QDWXUDOH]D KXPDQD HV WDQ FRPSOHMD TXH QRVRODPHQWHLQWHUYLHQHQODVQHFHVLGDGHV\PRWLYDFLRQHVHQHODQiOLVLVVLQRTXHWDPELpQKD\ TXH WHQHU HQ FXHQWD RWUDV FLUFXQVWDQFLDV FRPR ODVH[SHULHQFLDVTXHWXYRHOLQGLYLGXRDORODUJR GHVXYLGDVXVH[SHFWDWLYDV\ODHGDGTXHWLHQH Este modelo tan actual e integral es sin embargo bastante complicado de aplicar. Es más simple FRQVLGHUDUTXpWLSRGHLQFHQWLYRVRPRWLYDGRUHV son los adecuados para un conjunto de personas TXHHVWpQHQHOPLVPRQLYHOGHODSLUiPLGHGH 0DVORZ SRU HMHPSOR \ JHQHUDOL]DUOR D WRGRV ellos por igual sin distinciones. Es preciso tener
HQFXHQWDRWUDVYDULDEOHVFRPRODVH[SHFWDWLYDV GHFDGDXQRSDUDTXHUHDOPHQWHVHDQHIHFWLYRV ORV PRWLYDGRUHV (V LQGLVSHQVDEOH SRU HOOR KDFHUDOJXQDVYHFHVXQDHQFXHVWDDORVLQGLYLGXRV y contemplar la circunstancia en particular de cada uno. Esto implica elaborar un buen diagnóstico del caso y ser sensible a las diferencias LQGLYLGXDOHVVHJ~QVXVSDUWLFXODULGDGHV En la conocida obra de Arthur Miller Death of a SalesmanLa muerte de un viajante VHWUDWDOD WUiJLFDYLGDGH:LOO\/RPDQYLDMDQWHGHFRPHUFLRSRUDxRVGHODFDVD:DJQHU$ORVVHVHQWD DxRV VLHQWH TXH OD YLGD GH ORV FDPLQRV HV PXcho para él. Después de numerosas dudas decide VROLFLWDU XQ SXHVWR HQ OD FDVD FHQWUDO HQ 1XHYD
FACTORES DE HIGIENE-MOTIVACIÓN DE HERZBERG
Necesidades de autorrealización
Motivacionales
JERARQUÍA DE NECESIDADES DE MASLOW
Necesidades de ego (autoestima)
Realización Reconocimiento Estatus Relaciones interpersonales Supervisión Colegas y subordinadas
Higiénicos
Necesidades sociales
Necesidades de seguridad
El trabajo en sí Responsabilidad Progreso Crecimiento
Necesidades fisiológicas
Cuadro 4.1: Comparación entre las ideas de Maslow y las de Herzberg
Supervisión técnica Políticas administrativas y empresariales Estabilidad en el cargo Condiciones físicas de trabajo Salario Vida personal
4 - Fundamentos de estructura y diseño organizacionales / 83
VXFHUUDGDDVRFLDFLyQFRQHOSDGUHGH+RZDUG\ ODVSURPHVDVTXHOHIXHURQKHFKDVSHURQDGDGH HVWRKDFHHIHFWRHQ+RZDUG(QHOODSVRGHXQRV pocos minutos y en una atmósfera de alta fuerza GUDPiWLFD /RPDQ VH HQFRQWUDUi VXJLULHQGR TXH VXVXHOGRSRGUtDUHGXFLUVH\DTXHVXVQHFHVLGDGHV VHFXEUHQFRQSRFR+RZDUGHVWiLQFyPRGRFRQ ODVV~SOLFDVGH/RPDQ\GHVSXpVGHYDULRVLQWHQWRVGHTXHUHUWHUPLQDUDFDEDFDWHJyULFDPHQWHOD FRQYHUVDFLyQ GLFLpQGROH D :LOO\ TXH OD :DJQHU \D QR QHFHVLWD PiV GH pO \ OR GHVSLGH /RPDQ está hecho añicos. Se siente como una cáscara de QDUDQMDYDFtD/DFRPSDxtDVHKDcomido treinta \FXDWURDxRVGHVXYLGDFRPRVLKXELHUDVLGRXQD QDUDQMD\DKRUDWLUDODFiVFDUDDOFDPLQR/RPDQ acaba suicidándose. La obra de Miller presenta una metáfora soEUHODIRUPDHQTXHODVRUJDQL]DFLRQHVDPHQXGR FRQVXPHQ\H[SORWDQDVXVHPSOHDGRVWRPDQGR \XWLOL]DQGRORTXHQHFHVLWDQGHHOORV\DUURMDQGR IXHUDHOUHVWR3RUVXSXHVWRTXHKD\DOJXQDVH[FHSFLRQHVSHURODPD\RUtDGHWUDEDMDGRUHV\GH GLUHFWLYRVHQWRGRVORVQLYHOHVGHODRUJDQL]DFLyQ HQFXHQWUDQTXHKDQVDFUL¿FDGRVXVDOXG\VXYLGD personal en los altares de las organizaciones. La KLVWRULDGH/RPDQVLELHQH[WUHPDHQVXGHVHQODFHQRORHVWDQWRHQVXFRQWHQLGR(QHOPXQGR GHKR\PXFKDVSHUVRQDVWDQWRDQLYHOLQGLYLGXDO FRPRGHFROHFWLYLGDGHVHQWHUDVVHVLHQWHQXWLOL]DGDV \ ³«FRPR XQD FiVFDUD GH QDUDQMD YDFtD DUURMDGDDODFDOOH«´FXDQGRKDQGHMDGRGHVHU QHFHVDULDVDODVRUJDQL]DFLRQHVTXHVHUYtDQ /DRUJDQL]DFLyQWLHQHOtPLWHVSHUR¢FXiOHVVRQ" La pertenencia como miembro parece una caracteUtVWLFDTXHHVWDEOHFHORVOtPLWHVTXHDVtYHQGUtDQ GH¿QLGRVSRUORVTXHR¿FLDOPHQWHVRQPLHPEURV GHODHPSUHVDRLQVWLWXFLyQSHUR¢TXpHVR¿FLDOmente? Quizá la pertenencia esté dada por el hecho de cobrar una remuneración directamente de la RUJDQL]DFLyQRVHUSDVLEOHGHVDQFLRQHVSRUSDUWH GHHOODHQFXDOTXLHUFDVRORVOtPLWHVVRQGLIXVRV\ SXHGHSHQVDUVHHQGLYHUVRVJUDGRVGHSHUWHQHQFLD plasmados incluso legalmente por la relación de GHSHQGHQFLDRGLYHUVRWLSRGHFRQWUDWRVQyWHQVH SRUHMHPSORORVJLURVHO³HV´GH&RFD&RODRHO ³HVWiWUDEDMDQGR´SDUD&RFD&ROD
Organizaciones sistémicas $ORODUJRGHODKLVWRULDGHODDGPLQLVWUDFLyQGLIHUHQWHV DXWRUHV KDQ GH¿QLGR D OD RUJDQL]DFLyQ
FRPR XQ VLVWHPD DO KDEODU GHO HQIRTXH GH VLVWHPDV SRGHPRV UHIHULUQRV D PXFKDV FRVDV SRU HMHPSORDXQQXHYRSDUDGLJPDFLHQWt¿FRDXQD teoría acerca de las organizaciones o a una metoGRORJtD&RQVLGHUDGRFRPRXQQXHYRSDUDGLJPD FLHQWt¿FRHQFRQWUDPRVVXDQWHFHGHQWHDSDUWLUGH ORV WUDEDMRV GH9RQ %HUWDODQII\ FX\DV LGHDV WRPDQIRUPDHQFXDQGRMXQWRD%RXOGLQJ5Dpaport y Gherard constituyen la Society for General Systems Theory(QHOPLVPRVHQWLGR:LHQHUGLRRULJHQDODFLEHUQpWLFDFRPRFLHQFLDTXH EULQGDFRQH[LyQDODVGHPiVFLHQFLDVEDViQGRVH HQODLGHDGHTXHORVVHUHVYLYRVRODVPiTXLQDV son esencialmente sistemas de procesamiento de PHQVDMHVDWUDYpVGHSURFHVRVPHFiQLFRV¿VLROyJLFRVSVLFROyJLFRVRFRPELQDFLRQHVGHHOORV 7DPELpQSRGHPRVHQWHQGHUHOHQIRTXHVLVWpPLFRFRPRXQDWHRUtDGHODRUJDQL]DFLyQSRVWHrior al modelo formal y al organicista. El modelo IRUPDOFRQFLEHDODRUJDQL]DFLyQFRQYLVLyQPHFDQLFLVWDUHVFDWDQGRHQHOODXQDUHDOLGDGVLPSOL¿FDGDGRQGHODWUDPDGHUHODFLRQHVUHVSRQGHDO mecanismo causa-efecto. La realidad social se analiza como la realidad físico-natural. CoinciGHFRQHOHQIRTXHFOiVLFRFHQWUDGREiVLFDPHQWH HQODGLYLVLyQGHWDUHDVSRUHVSHFLDOLGDGHV\OD estructuración de la organización de acuerdo con ciertos principios FLHQWt¿FRV. Dentro de este HQIRTXHHQFRQWUDPRVDXWRUHVFRPR7D\ORU\)D\RO\WDPELpQD:HEHUFRQVXPRGHOREXURFUitico basado en la formalización del comportamiento para lograr el control del mismo. (Q VH IRUPXOy OD OtQHD WHyULFD OODPDGD de los sistemas sociotécnicos 7ULVW\%UDPIRUWK TXHH[SOLFDTXHXQVLVWHPDGHSURGXFFLyQ UHTXLHUHXQDRUJDQL]DFLyQWHFQROyJLFDHTXLSRV\ SURFHVRV \XQDRUJDQL]DFLyQGHOWUDEDMRTXHUHODFLRQDDODVSHUVRQDVTXHUHDOL]DQODVDFWLYLGDGHV dentro del sistema. Con el concepto de sistema VRFLRWpFQLFR HVWRV LQYHVWLJDGRUHV PDQLIHVWDURQ TXHORVUHTXHULPLHQWRVWHFQROyJLFRVSRQHQOtPLtes a las posibles maneras de organizar el trabaMRSHURWDPELpQODIRUPDHQTXHpVWHVHRUJDQLza presenta dimensiones sociales y psicológicas LQGHSHQGLHQWHVGHODWHFQRORJtD3RVWHULRUPHQWH el concepto de sistema sociotécnico fue complementado con el de sistema abierto(PHU\\7ULVW y .DW] \ .DKQ (Q HOORV HOinput de HQHUJtD\ODFRQYHUVLyQHQHQHUJtDSRVWHULRUGHVDOLGDOOHYDQDWUDQVDFFLRQHVHQWUHODRUJDQL]DFLyQ\ VXPHGLRDPELHQWH8QRGHORVHUURUHVGHODWHRUtD DFHUFDGHODVRUJDQL]DFLRQHVHVQRUHFRQRFHUTXH las mismas dependen continuamente de los insu-
84 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
PRVLQFRUSRUDGRVGHODPELHQWH\TXHHOLQÀXMR permanente de materiales y energía humana no es una constante. Ackoff H[SUHVyTXHORV VLVWHPDVRUJDQL]DWLYRVHVWiQRULHQWDGRVWHOHROyJLFDPHQWH\TXHHQODVHPSUHVDVORVREMHWLYRVVH WUDGXFHQ HQ LQGLFDGRUHV TXH SUHWHQGHQ PHGLU OD FUHDFLyQGHULTXH]DJHQHUDGDHQHOODV (Q FXDOTXLHU FDVR OR VLVWpPLFR VH UH¿HUH D cierto grado de relaciones de interdependencia HQWUH ORV FRPSRQHQWHV GH OD RUJDQL]DFLyQ DGPLWLpQGRVH TXH HVWDV partes organizacionales ±VHDQORTXHIXHVHQ±LQWHUDFFLRQDQHQWUHVtSDUD DOFDQ]DU ORV REMHWLYRV HPSUHVDULDOHV VLHQGR OD suma e interrelación de partes de un sistema DOJR GLYHUVR \ VXSHUDGRU SDUD OD WHRUtD VLVWpPLFDORFUXFLDOHVMXVWDPHQWHHOHPHUJHQWHTXH SRVHHHOVLVWHPD\QRVXVFRPSRQHQWHVDLVODGRV SRUHMHPSORODVSDUWHVGHXQDYLyQVXHOWDVVRQ FKDWDUUD\DOMXQWDUVHIRUPDQXQDYLyQTXHYXHOD DWULEXWR QRYHGRVR \ FDUDFWHUtVWLFR GHO VLVWHPD TXHQRSRVHtDQODVSDUWHV 2WUDVGRVFDUDFWHUtV-
ticas interesantes de los sistemas son el holisPR \ OD VLQHUJLD KROLVPR TXLHUH GHFLU TXH XQ sistema debe considerarse como un todo; los FDPELRV HQ FXDOTXLHU SDUWH GHO VLVWHPD WLHQHQ repercusión en la totalidad del mismo. Sinergia KDFHUHIHUHQFLDDTXHODLQWHUDFFLyQGHODVSDUWHV HVPiVTXHVXVLPSOHVXPD La teoría distingue además entre sistemas DELHUWRV \ FHUUDGRV /RV FHUUDGRV VRQ ORV TXH VH DXWRFRQVHUYDQ \ QR UHFLEHQ HQHUJtD R UHFXUVRV H[WHUQRV VL H[LVWHQ SXHGH SHQVDUVH HQ XQ UHORM FRPR HMHPSOR SXHV VH FDUDFWHUL]D SRU VX regularidad y consecuente capacidad de predicFLyQ SHUR FRQ UHVHUYDV \D TXH FRPR KDFH QRWDU:LOHQVN\ QR VDEHPRV TXp SRGUtD SDVDUOH D ODPDTXLQDULDHQXQDFiPDUDDJUDGRVEDMR FHUR (OPRGHORGHHQIRTXHHVWUDWpJLFRGHVLVWHPDVLGHQWL¿FDODH[LVWHQFLDGHYDULRVHOHPHQWRV FODYH HQ ODV RUJDQL]DFLRQHV ¢&XiOHV VRQ HVWRV IDFWRUHV FUtWLFRV GHO FRQWH[WR RUJDQL]DWLYR" 6H denominan factores de contingencia a estas con-
ORGANIZACIONES
Desde siempre, la humanidad contó con organizaciones pero su conocimiento científico es casi totalmente producto de la segunda mitad del siglo XX.
APRECIAR EL COMPONENTE HUMANO ES CRUCIAL, EL ÉXITO DE TODA EMPRESA RADICA EN QUE SEA CAPAZ DE ATRAER, MOTIVAR Y RETENER A LAS PERSONAS ADECUADAS.
SISTEMA SOCIOTÉCNICO FORMADO POR PERSONAS QUE TIENE UNA ESTRUCTURA DELIBERADA, TIENDE A UN FIN, TIENE LÍMITES PRECISOS.
Al principio pareció importante definir qué TENÍAN EN COMÚN LAS ORGANIZACIONES, más allá de sus funciones específicas. ESTRUCTURA DELIBERADA ESPECIALIZACIÓN Y DIVISIÓN DEL TRABAJO
JERARQUÍA DE AUTORIDAD
EL ORGANIGRAMA REPRESENTA LA ESTRUCTURA (ANATOMÍA) ORGANIZACIONAL.
ATRAER MOTIVAR
RETENER
En las dos últimas décadas fue un avance importante entender que una teoría de la organización NO PUEDE SEPARARSE de una teoría del AMBIENTE en el que opera.
LÍMITES DE LA ORGANIZACIÓN ¿Quién está adentro y quién afuera? ¿Hasta dónde se extiende la organización?
AMBIENTE ES: - MERCADO - CLIENTES - TECNOLOGÍA - INSTITUCIONES FINANCIERAS DE LAS QUE DEPENDE
CUANDO LAS PERSONAS TRABAJAN JUNTAS ES NECESARIO CONSIDERAR UNA SERIE DE ASPECTOS.
DIFERENCIACIÓN
DIVISIÓN DEL TRABAJO
INTEGRACIÓN
COORDINACIÓN Y CONTROL DEL TRABAJO UNA CUESTIÓN DE LÍMITES Los límites vienen definidos por aquellos que pertenecen oficialmente a la organización. ¿Y esto que significa? - Diferentes grados de pertenencia - Relación de dependencia - Honorarios - El hecho de pagar las remuneraciones - O poder imponer castigos
ADAM SMITH Y LOS ALFILERES
MUESTRA LAS RELACIONES DE AUTORIDAD, LOS CANALES DE COMUNICACIÓN FORMALES, LOS EQUIPOS DE TRABAJO FORMALES, LAS LÍNEAS FORMALES DE RESPONSABILIDAD.
Cuadro 4.2: Características clave de las organizaciones
:LOHQVN\$Política de Negocios%XHQRV$LUHV(G0DFFKLFLWDQGRD3RSSHU.Conocimiento objetivo 0DGULG7HFQRV
4 - Fundamentos de estructura y diseño organizacionales / 85
GLFLRQHVHQWUHODVTXHVHFXHQWDQODVPHWDVRUJDQL]DWLYDV HO DPELHQWH H[WHUQR OD WHFQRORJtD HO WDPDxRODFXOWXUDHPSUHVDULDO/DGLUHFFLyQGHEH HOHJLUHVWUXFWXUDVRUJDQL]DWLYDVTXHSHUPLWDQUHVSRQGHUFRQH¿FLHQFLDDODVVLWXDFLRQHVDODVTXHOD HPSUHVDGHEHHQIUHQWDUVHSRUWDQWRGHEHLQWHQWDU PD[LPL]DUODDGHFXDFLyQHQWUHODHVWUXFWXUDHVFRJLGD\HOFRQWH[WRHQHOTXHVHHQFXHQWUDODRUJDQL]DFLyQ/DHVWUXFWXUDRUJDQL]DWLYDGHVFULEHODV UHODFLRQHV LQWHUQDV OD GLYLVLyQ GHO WUDEDMR \ ORV PHGLRVH[LVWHQWHVSDUDFRRUGLQDUODVDFWLYLGDGHV de la empresa. La elección de la estructura debe
VHUFRQWLQJHQWHGHSHQGLHQWH GHOFRQWH[WRHQHO TXH VH KDOOD OD RUJDQL]DFLyQ \ VXHOH GHFLUVH HQ HVWHVHQWLGRTXHQRKD\XQD~QLFDIRUPDPHMRUGH HVWUXFWXUDU\RUJDQL]DUXQDHPSUHVDVLQRTXHOD HVWUXFWXUDPiVDGHFXDGDGHSHQGHUiGHOFRQWH[WR HQHOTXHRSHUDODRUJDQL]DFLyQ
Metáforas de la organización (Q VX H[FHOHQWH OLEUR4 Morgan considera la HYROXFLyQGHORVPRGHORVWHyULFRVGHODRUJDQL]DFLyQ D WUDYpV GH ODV TXH pO OODPD metáforas
8QHPSOHDGRGHEHUHFLELUyUGHQHVVyORGHXQ~QLFR superior. /DOtQHDGHDXWRULGDGGHVXSHULRUDVXERUGLQDGRYDGHVGH ENCADENAMIENTO ESCALAR el tope superior hasta el más bajo de la organización; esta FDGHQDTXHUHVXOWDGHOSULQFLSLRGHODXQLGDGGHPDQGR deberá usarse como un canal para las comunicaciones y las tomas de decisión. El número de personas dependiendo de un superior no DISPERSIÓN DEL CONTROL debe ser demasiado grande para no crear problemas de comunicaciones y coordinación. (OSHUVRQDOGHVWDIISURSRUFLRQDUiYDOLRVRVVHUYLFLRVGH STAFF Y LÍNEA FRQVXOWDSHURGHEHWHQHUFXLGDGRGHQRYLRODUODOtQHDGH autoridad. 'HEHVHUSRWHQFLDGDHQWRGRVORVQLYHOHVGHOD INICIATIVA organización. (OGLUHFWLYRGHEHWHQHUFRPRPHWDHOFRQVHJXLUXQJUDGRGH DIVISIÓN DEL TRABAJO HVSHFLDOL]DFLyQGHWHUPLQDGRSDUDORJUDUORVREMHWLYRVGHOD RUJDQL]DFLyQGHXQDIRUPDH¿FLHQWH Debe ponerse especial atención en el derecho de dar AUTORIDAD Y RESPONSABILIDAD yUGHQHV\H[LJLUREHGLHQFLDGHEHUiFRQVHJXLUVHXQ HTXLOLEULRDSURSLDGRHQWUHDXWRULGDG\UHVSRQVDELOLGDG Carece de sentido responsabilizar a alguien de un trabajo DOTXHQRVHOHKDGDGRODDSURSLDGDDXWRULGDGSDUDHMHFXWDU tal responsabilidad. CENTRALIZACIÓN (DE LA AUTORIDAD) 6LHPSUHSUHVHQWHHQDOJ~QJUDGRGHELHQGRYDULDUpVWHSDUD optimizar el empleo de las facultades del personal. 2EHGLHQFLDDSOLFDFLyQHQHUJtDFRPSRUWDPLHQWRVHxDOHV DISCIPLINA de respeto de acuerdo con los usos y costumbres SUBORDINACIÓN DE LOS INTERESES $WUDYpVGHOD¿UPH]DGHODHMHPSODULGDGGHORVDFXHUGRV \GHXQDFRQVWDQWHVXSHUYLVLyQ INDIVIDUALES A LOS GENERALES %DVDGDHQODFRQVLGHUDFLyQ\HQODMXVWLFLDVHDQLPDUiDO EQUIDAD personal en sus deberes y en la justa renumeración. Para facilitar el desarrollo de las habilidades ESTABILIDAD DE LA OCUPACIÓN DEL PERSONAL Para facilitar la armonía como una base de fuerza ESPÍRITU COLECTIVO UNIDAD DE MANDO
Tabla 4.1: Principios de la teoría clásica de la dirección (tomado de Morgan)
0RUJDQ*Imágenes de la organización$OIDRPHJD0p[LFR')
4
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ORGANIZACIONES: ENTIDAD SOCIAL ORIENTADA AL LOGRO DE METAS DELIBERADAMENTE ESTRUCTURADA LÍMITES O FRONTERAS IDENTIFICABLES
ADAM SMITH DIVIDE Y REINARAS LA DIVISIÓN Y ESPECIALIZACIÓN DEL TRABAJO AUMENTABA ENORMEMENTE LA PRODUCCIÓN
MAX WEBER Y BUROCRACIA COMO FORMA DE ORGANIZACIÓN IDEAL
HENRY FAYOL - TEORÍA CLÁSICA DE LA ORGANIZACIÓN Diseñaron la organización como una máquina Unidad de mando Encadenamiento escalar Staff y línea Iniciativa División del trabajo Autoridad y responsabilidad Disciplina Subordinación de intereses individuales de los genetales
FREDERICK TAYLOR Y LA DIRECCIÓN CIENTÍFICA
LIMITACIONES DE LA METÁFORA: se crean organizaciones que pueden tener dificultades para adaptarse al cambio de circunstancias pueden generar burocracias sin límites tiene efectos deshumanizadores y embrutecedores sobre los empleados, limitando su creatividad crea organizaciones rígidas, sólo aptas para dar una respuesta univoca, sin flexibilidad
Algunas organizaciones han tenido un éxito espectacular empleando el modelo mecanicista porque las condiciones eran óptimas, por ejemplo MC DONALD, que es un paradigma en la adopción de los principios de Taylor
LA ORGANIZACIÓN CÓMO MÁQUINA
El RESULTADO a nivel humano ha sido obvio. Para mucha gente la línea de montaje es simplemente alienante
PRINCIPIOS MUY SIMPLES: Delegar toda responsabilidad de la organización del trabajo al directivo Usar métodos científicos para determinar el modo más eficiente de hacer el trabajo Seleccionar la mejor persona para realizar el trabajo Instruir al trabajador Controlar el rendimiento
El efecto de la dirección científica de Taylor en el mundo del trabajo ha sido impresionante, incrementando varias veces la producción
Cuadro 4.3: Metáfora de la organización maquinal
HVWRHVH[SUHVLRQHVTXHWUDVODGDQHOVHQWLGRUHDO DXQR¿JXUDGR\TXHXVDGDVLQLFLDOPHQWHSDUD HPEHOOHFHUHOGHFLUOOHJDQDLPSUHJQDUQXHVWUDV WHRUtDV \ H[SOLFDFLRQHV GH OD YLGD RUJDQL]DFLRQDO LPSOLFDQGR XQ PRGR GH YHU \ XQ PRGR GH SHQVDU GH PDQHUD GLVWLQWLYD SHUR WDPELpQ UHVWULFWLYD$VtDOGHFLU³HVWHKRPEUHHVXQOHyQ´ TXHUHPRVSRQHUGHPDQL¿HVWRVXVFXDOLGDGHVGH EUDYXUDIXHU]DRYDORUSHURDOPLVPRWLHPSR GHMDPRVHQXQFRQRGHVRPEUDHOKHFKRGHTXH esa misma persona podría ser al mismo tiempo XQUHFOXVRXQDVHVLQRVHULDORXQGHPRQLR$Vt las organizaciones pueden entenderse de muchas maneras diferentes y la mayoría son ideas dadas SRU VXSXHVWR PHWDIyULFDV D~Q FXDQGR SXHGDQ no ser reconocidas como tales. Comienza con ODEXURFUDFLDPHFiQLFDVLJXHFRQODFRQVLGHUDción de las organizaciones como organismos y pasa por un sinnúmero de estadios intermedios FXOWXUDVFiUFHOHVSVtTXLFDVVLVWHPDVSROtWLFRV SDUDOOHJDUDXQQLYHOGHDXWRRUJDQL]DFLyQHQHO TXHLQFOX\HODFDSDFLGDGGHDXWRUJDQL]DU\DX-
togenerar conocimiento. Mencionaremos con algún detalle las tres principales. La organización maquinal VHJ~Q OD PHWiIRUDGH0RUJDQSDUWHGHODWHRUtDFOiVLFDGHOD RUJDQL]DFLyQ)D\RO0RRQH\8UZLFN \VHEDVD en unos cuantos principiosYHU7DEOD DOJXQRVGHORVFXDOHVVRQYLRODGRVHQRUJDQL]DFLRQHV matriciales como el hospital. (QWUHVXVFXOWRUHVWLHQHHVSHFLDOUHQRPEUH)UHGHULFN7D\ORUSLRQHURGHORTXHKR\FRQRFHPRV FRPR'LUHFFLyQ&LHQWt¿FD(OLPSDFWRGHOWD\ORULVPR EDVDGR HQ XQRV FXDQWRV SULQFLSLRV5 HQ HO mundo del trabajo ha sido enorme. ParadójicamenWHDVXPXHUWHHQ7D\ORUHUDFRQRFLGRFRPR el peor enemigo del trabajador7D\ORUDERJySRU HOHVWXGLRGHWLHPSRVDFWLYLGDGHV\VXPpWRGRHQFXHQWUD DPSOLD DSOLFDFLyQ HQ FRQWH[WRV ODERUDOHV HQORVTXHHOWUDEDMRHVWiRUJDQL]DGRKDVWDHQVXV PtQLPRVGHWDOOHVORTXHKD\TXHKDFHUORKDFHHO Q~FOHRRSHUDWLYRPDQRGHREUD \ORTXHKD\TXH
'HOHJDUODUHVSRQVDELOLGDGGHOWUDEDMRDOGLUHFWLYR 8VDUPpWRGRVFLHQWt¿FRVSDUDGHWHUPLQDUHOPRGRPiVH¿ciente de realizar el trabajo; * Seleccionar la mejor persona para realizar el trabajo analizado; * Instruir al trabajador SDUDKDFHUHOWUDEDMRH¿FLHQWHPHQWH\ &RQWURODUHOUHQGLPLHQWRGHOWUDEDMDGRU
5
4 - Fundamentos de estructura y diseño organizacionales / 87
ABRAHAM MASLOW y su teoría de las necesidades el ser humano está motivado por una jerarquía de necesidades: fisiológicas, de seguridad, sociales, de autoestima y autorrealización
Identificación documentada de una ORGANIZACIÓN INFORMAL basada en la camaradería de los grupos Conceptualizaciones como sistemas abiertos, con personas con necesidades a cumplir. Como diversas especies aptas cada una para diferentes entornos o ambientes.
VENTAJAS Y LIMITACIONES DE LA METÁFORA ORGÁNICA: - énfasis dado a las relaciones interpersonales y al entorno - acentúan la idea de sistemas abiertos - atención a las necesidades que deben ser satisfechas - identificación de las especies de organización - destaca que la organización efectiva es CONTINGENTE O DEPENDIENTE DEL ENTORNO DESVENTAJAS: - las organizaciones no son en verdad unidades funcionales sino separadas
FORMAS SIMPLES Y ADHOCRACIAS ENTORNOS INESTABLES
BUROCRACIA MECÁNICA Y FORMA DIVISIONARIA ENTORNOS ESTABLES
VARIEDAD DE ESPECIES ORGANIZATIVAS
Sabemos que los empleados trabajan bien cuando están motivados por las tareas que realizan
Surgió una nueva teoría basada en la idea de que los individuos y grupos, como los organismos, trabajan más eficazmente cuando sus necesidades están satisfechas
Estudios HAWTHORNE, años 20 y 30 ELTON MAYO en la Planta Hawthorne de Chicago de la WESTERN ELECTRIC COMPANY (WEC like WACO)
Psicólogos como Argyris, Herzberg y Mc Gregor
Desarrolladas en incontables formas estas ideas proporcionaron un poderoso marco para el desarrollo de los RECURSOS HUMANOS Se vio al empleado como un recurso de posibilidades variables que podría contribuir en riqueza y variedad de formas a la organización si se le daba una oportunidad
Considerando a la organización como un sistema abierto se centra la atención en una serie de puntos: primero, hacer hincapié en el ENTORNO EN EL QUE LA ORGANIZACIÓN EXISTE
ORGANIZACIONES MATRICIALES ADHOCRACIAS EN DEFINITIVA
No hay un modelo óptimo de organización. La forma apropiada depende de la clase de tarea o entorno con el que se está considerando
¿Qué especies tienen éxito y bajo qué condiciones?
Se ha dedicado mucha atención al estudio del ENTORNO ACTIVO, definido por las relaciones con los CLIENTES, COMPETIDORES, PROVEEDORES, SINDICATOS, ADMINISTRACIÓN, ETC., como del más amplio entorno contextual o general
Cuadro 4.4: Metáfora de la organización como organismo
SHQVDU OR KDFHQ RWURV HVWUDWRV RUJDQL]DWLYRV 0F 'RQDOGSRUHMHPSORHVXQWtSLFRFDVRGHXQDRUJDQL]DFLyQWD\ORULVWD /DIyUPXODPHFDQLFLVWDWD\ORULVWDWLHQHYDULDVOLPLWDFLRQHVFRPRSRUHMHPSOR GL¿FXOWDGHVSDUDDGDSWDUVHUiSLGD\H¿FLHQWHPHQWH DOHQWRUQRODFUHDFLyQGHEXURFUDFLDVRburopatías GHSURSRUFLRQHVJLJDQWHVFDV\VREUHWRGRHOWUDWR deshumanizado y embrutecedor a los empleados. A posteriori Morgan considera la irrupción de la metáfora orgánicaTXHYHDODRUJDQL]DFLyQFRPRXQVLVWHPDYLYRSOHQDGHQHFHVLGDGHV VRFLDOHV (Q FRQWUD GHO WHFQLFLVPR WD\ORULDQR el organicismo considera la contribución motiYDFLRQDO GHO HPSOHDGR FRPR YLWDO SDUD OD UHDOL]DFLyQGHODVWDUHDV/RVHVWXGLRV+DZWKRUQH GHOD:HVWHUQ(OHFWULFGH&KLFDJRVRQHOSLODU fundacional y casi el epítome de esta óptica. El interludio+DZWKRUQHSXHGHFRQVLGHUDUVHFRPR una caja de sorpresas en más de un sentido –se comentan detalladamente en el capítulo sobre
DGPLQLVWUDFLyQGH55++)XHURQGLULJLGRVHQWUHORVDxRV\SRU(OWRQ0D\RHQODSODQWD +DZWKRUQH GH OD:HVWHUQ (OHFWULF GH &KLFDJR XQD HPSUHVD PRQXPHQWDO TXH HUD FDVL XQD SHTXHxDFLXGDG/RVHVWXGLRVVHFHQWUDURQLQLFLDOPHQWHHQODLQYHVWLJDFLyQGHODUHODFLyQHQWUHODV condiciones de trabajo y la incidencia de fatiga \ DEXUULPLHQWR HQWUH ORV WUDEDMDGRUHV SHUR VXSHUDURQDPSOLDPHQWHHVDSHUVSHFWLYDLQLFLDOHQfocando muchos otros aspectos de la situación ODERUDOFRPRODVDFWLWXGHV\SUHRFXSDFLRQHVGH los trabajadores y los factores del entorno social fuera del trabajo. Los estudios son famosos por: ,GHQWL¿FDUODLPSRUWDQFLDGHODVQHFHVLGDGHV sociales en el mundo del trabajo y el modo en TXHORVJUXSRVODERUDOHVSXHGHQVDWLVIDFHUHVWDV QHFHVLGDGHVUHVWULQJLHQGRODSURGXFFLyQ\(O UHFRQRFLPLHQWRGHTXHXQDRUJDQL]DFLyQLQIRUPDOEDVDGDHQWUHRWUDVFRVDVHQODFDPDUDGHUtD GHORVJUXSRVSRGtDH[LVWLUDORODUJRGHODRUJDQL]DFLyQ(QGH¿QLWLYD+DZWKRUQHGHPRVWUy
88 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
Toma de decisiones y sistemas de racionalidad limitada
UDUWRGDVODVRSFLRQHV\DTXHQRWHQHPRVWRGRHO tiempo –ni toda la información–; y * para poder SUHGHFLU
0RUJDQ FRQVLGHUD VLJXLHQGR ODV LGHDV GH 6LPRQ TXH ODV RUJDQL]DFLRQHV QXQFD SXHGHQ VHU FRPSOHWDPHQWH UDFLRQDOHV SRUTXH ORV FRPSRnentes tienen limitadas capacidades de procesamiento de la información. Las personas en las organizaciones actúan con base en información LQFRPSOHWD\VyORHVSRVLEOHH[SORUDUXQQ~PHUR OLPLWDGRGHSRVLELOLGDGHVRDOWHUQDWLYDVUHODFLRnadas a las decisiones a tomar. $VXPLPRVTXHODIRUPDGHSURFHGHUOODPDGD racional/lógica nos asegura una cierta bondad de procedimiento. La lógica aristotélico-tomisWDEDVHGHODWUDGLFLyQORJLFLVWDRFFLGHQWDOSDVD por ser una especie de buena forma HQ OyJLFD KDFLHQGRFDVRRPLVRGHODVRWUDVOyJLFDVFRPR la lógica difusa o fuzzy logic 5HFXpUGHVH TXH las computadoras no funcionan como los cereEURVHOrazonar de una computadora sigue sienGRHVW~SLGR\DTXHQRSXHGHPDQHMDUDVHUFLRQHV YDJDVLQFLHUWDV\MXLFLRVGHYDORURFRPSDUDFLRQHVXQSRFRPiVIUtRDOJRPiVMRYHQ /DLQWHOLJHQFLDKXPDQDGHKHFKRQRIXQFLRQDFRPR SUHVFULEHODOyJLFD\DTXHXQDJUDQFRPSOHMLGDG HQOXJDUGHHVWLPXODUODODSDUDOL]DUtDSRUORTXH parte de la información del ambiente debe ser desechada sin analizar. Esto abre paso a la neFHVLGDGGHODKHXUtVWLFDDOJRDVtFRPRXQDWDMR lógico o de razonamiento y emisión de juicios. ¢3RUTXpQHFHVLWDPRVODKHXUtVWLFD" SDUDUHVROYHUSUREOHPDVFRWLGLDQRV SDUDQRFRQVLGH-
6HVXSRQHTXHODWRPDGHGHFLVLRQHVHVUDFLRQDO\TXHORVWRPDGRUHVGHGHFLVLRQHVGHEHQ DFWXDU FRPR GHFRGL¿FDGRUHV GH VHxDOHV LQIRUPDWLYDV GHO HQWRUQR \ DFWXDU HQ FRQVHFXHQFLD (véase, en otra parte de este capítulo, más sobre funciones del directivo, sea el jefe de una pequeña unidad o el director del hospital) SHUR WHQHPRV PXFKRV \ YiOLGRV PRWLYRV SDUD GXGDU GHTXHHVWRVHDDVt 'LFH 6LPRQ TXH HO FRPSRUWDPLHQWR UHDO HQ HO PXQGR UHDO H[KLEH FDUDFWHUtVWLFDV GH mosaico; cada segmento del patrón se alinea FRQRWURVHQIXQFLyQGHORVSURSyVLWRVSHURpVWRVYDUtDQGHWDQWRHQWDQWRGHELGRDYDULDFLRQHV HQHOHVWDGRGHFRQRFLPLHQWR\ODDWHQFLyQ$Vt HO FRPSRUWDPLHQWR VyOR UHYHOD LVODV GH UDFLRQDOLGDGLQFOXVRGHQWURGHFDGDVHJPHQWRSHUR el comportamiento global de la organización PXHVWUDPX\SRFD±VLDOJXQD±FRQH[LyQ Las organizaciones hoy por hoy son sistePDVSOXUDOLVWDVORVGLULJHQWHVGHOPiVDOWRQLYHOQRVRQQLFRQPXFKRXQDXQLGDGPRQROtWLFD PXFKRPHQRVGHORTXHXQRGHVHDUtD \FDGD uno es de hecho un jugador en un juego compeWLWLYRFX\RQRPEUHHVSROtWLFD&DGDVXEJUXSR WLHQHVXVSURSLRVLQWHUHVHVOLEHUWDGHV\SRGHUHV seriamente dedicados a luchas por el control e incapaces de funcionar de manera conjunta KROtVWLFD VRQ DPSOLDV UHGHV GH LQGLYLGXRV SURIHVLRQDOHV DGPLQLVWUDWLYRV WpFQLFRV SUR-
TXH ODV DFWLYLGDGHV ODERUDOHV HVWDEDQ LQÀXLGDV FRPRQRSRGtDVHUGHRWURPRGR SRUODQDWXUDOH]DGHOVHUKXPDQR\TXHORVWHyULFRVGHEtDQ poner mucha atención en este lado humano de la organización. (QWUHODVYHQWDMDVGHODPHWiIRUDRUJDQLFLVWD radica el entendimiento de las relaciones entre ODRUJDQL]DFLyQ\VXHQWRUQRHQFRQWUDSRVLFLyQ a la consideración de la misma como una caja FHUUDGD\ODDWHQFLyQVLVWHPiWLFDGDGDDODVQHFHVLGDGHVTXHGHEHQVHUVDWLVIHFKDVD¿QGHTXH ODRUJDQL]DFLyQVREUHYLYD$VLPLVPRHVIDFWLEOH GLVWLQJXLUDOJXQDVHVSHFLHVGHRUJDQL]DFLyQTXH VREUHYLYHQ HQ GLIHUHQWHV FRQWH[WRV RUJDQL]DWLYRVDOJRGHHVWRHVWDUiQtWLGDPHQWHSUHVHQWHHQ ODREUDGH0LQW]EHUJ
6
+HUEHUW6LPRQSUHPLR1REHOGH(FRQRPtDOXHJRGHGLFDGRGHOOHQRDFXHVWLRQHVRUJDQL]DFLRQDOHV
4 - Fundamentos de estructura y diseño organizacionales / 89 MODELO RACIONAL MAXIMIZADOR OLÍMPICO (CLÁSICO) INFORMACIÓN ESTRATEGIA
TÁCTICA
Problema
OPERATIVA
Alternativa
DATOS
Implementación
SISTEMA DE INFORMACIÓN TRANSACCIONAL
Elección mejor alternativa MODELO SATISFACTOR HEURÍSTICO
H
HOSPITAL
SOLUCIONES
EMERGENCIA Inherentemente caóticas En el mejor de los casos anarquías organizadas o arenas políticas
MODELO DEL TACHO DE BASURA ¿Qué sale?
- Soluciones huérfanas en busca de problemas - Soluciones que son sólo ideas que se enganchan a un problema para darles curso - Problemas persistentes - Rutinas defensivas de Argyris
Cuadro 4.5: Diversos modelos de toma de decisiones: clásico, satisfactor heurístico y en tacho de basura
YHHGRUHV TXH VH XQHQ SRU FRQYHQLHQFLD SDUD UHDOL]DUVXSUR\HFWRGHYLGDUHDOL]DUVXFDUUHUD RORJUDUVXREMHWLYRGHVHDGRORTXH0LQW]EHUJ llama imperios y alianzasFXDQGRGH¿QHDOJXnos juegos característicos del poder en la orJDQL]DFLyQ 3RVHHQLQWHUHVHVPX\GLYHUJHQWHV generando organizaciones inherentemente caóticas SRFR PiV TXH anarquías organizadas7 DOFpOHEUH\JUi¿FRGHFLUGH&\HUWK\0DUFK
apenas montajes de escenarios para el desemSHxRGHORVDJHQWHVHQWLGDGHVSROtWLFRVRFLDOHV HQODVTXHFDGDYH]HVQHFHVDULRQHJRFLDUPiV funcionan mediante el reparto de autoridad y la creación de un marco para el ejercicio del poder. En contra de los modelos decisionales teóULFRV FOiVLFRV FRPR HO UDFLRQDO PD[LPL]DGRU olímpico emparentado con la idea del homo
2FRPRGLFH(WNLQ³«HQWRGDLQVWLWXFLyQKD\XQDGRVLVGHORFXUD«´,6$/8',,(QFXHQWURGH+RVSLWDOHV
90 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
economicus o el más mundano del satisfactor heurístico HO PRGHOR GHFLVLRQDO IXQFLRQDO HQ HVWDVHQWLGDGHVquaDQDUTXtDVHVHOOODPDGRHQ tacho de basuraTXHVHHVTXHPDWL]DHQOD)LJXUD\TXHSURSRQHTXH VLHPSUH KD\ HQ OD RUJDQL]DFLyQ LGHDV SUHWHQGLGDPHQWH VROXFLRQHV SRWHQFLDOHV TXH VHSURSRQHQ\DSR\DQFRPRRSFLRQHVVHDQ cuales fueren los problemas –parafraseando HOWtWXORGHODREUDGH3LUDQGHOORVHUtDQSoluciones huérfanas en busca de problemas; ODVVROXFLRQHVVRQLQFUHtEOHPHQWHLQGHSHQdientes de los problemas; GHDOJXQRVSUREOHPDV³QRVHKDEOD´DGTXLHren estatus de tabú \ SHUVLVWHQ LQGH¿QLGDmente sin soluciones; VHSURSRQHQVROXFLRQHVDXQFXDQGRQRKD\D problemas; VHKDFHQHOHFFLRQHVVLQUHVROYHUSUREOHPDV ORVYHUGDGHURVSUREOHPDVSXHGHQSHUVLVWLUVLQ VROXFLyQLQGH¿QLGDPHQWHDXQJHQHUDQGRHO FRODSVRGHODRUJDQL]DFLyQ \¿QDOPHQWH KDOODQH[SUHVLyQDPSOLDODVOODPDGDVrutinas defensivasGHODRUJDQL]DFLyQTXHVHFRPHQWDQPiVDGHODQWH'HHVWHPRGRLGHDVSUREOHPDVVROXFLRQHVWDE~HVRUJDQL]DFLRQDOHV y demás se agitan en un gran tacho de basura GHGRQGHVDOHORTXHVDOH(QYHUGDGH[LVWH XQRUGHQHQHOWDFKRGHEDVXUDSHURQRHVXQ RUGHQ FRQYHQFLRQDO VX OyJLFD HV WHPSRUDO QR MHUiUTXLFD QL FRQVHFXHQFLDO /RV SUREOHPDV\ODVVROXFLRQHVYLHQHQGHODPDQRGHODV opciones y por tanto están relacionadas entre VtQRVyORSRUYtQFXORVGHPHGLRV\¿QHVVLQR SRUVLPXOWDQHLGDGHQHOOtPLWHSUiFWLFDPHQWH FXDOTXLHU VROXFLyQ SXHGH DVRFLDUVH FRQ FDVL FXDOTXLHU SUREOHPD VLHPSUH \ FXDQGR VHDQFRQWHPSRUiQHRV&\HUW\0DUFK
WHQFLDGHĺFLHUWRVHOHPHQWRVFRQODFDSDFLGDG GH VHQWLU \ H[SORUDU DVSHFWRV VLJQL¿FDWLYRV GHO HQWRUQRĺODFDSDFLGDGGHFRPXQLFDUHVWDLQIRUPDFLyQDOFRQWUROFHQWUDOĺODFDSDFLGDGGH GHWHFWDU GHVYtRV VLJQL¿FDWLYRV GH ODV QRUPDV R SDUiPHWURVHVWDEOHFLGRV\¿QDOPHQWHĺODFDSDFLGDG GH LQLFLDU DFFLRQHV FRUUHFWLYDV FXDQGR VHGHWHFWDQWDOHVGHVYtRV. Si se satisfacen estas FRQGLFLRQHVSXHGHGHFLUVHTXHHOVLVWHPDJHQHUD un intercambio continuo con su entorno y puede controlar los cambios e iniciar respuestas aproSLDGDV\DVtVHFRPSRUWDGHPDQHUDLQWHOLJHQWH y autorregulada. Los sistemas cibernéticos más FRPSOHMRVFRPRHOFHUHEURKXPDQRVRQFDSDces de aprender a aprender y organizarse a sí mismos. (VWR KD OOHYDGR D ORV WHyULFRV PRGHUQRV D hacer distinciones sutiles pero reales entre proceso y aprendizaje y el grado de aprender a DSUHQGHU8QVLVWHPDFLEHUQpWLFRVLPSOHFRPR XQ WHUPRVWDWR R OD IDPRVD PiTXLQD GH YDSRU GH:DWWHVFDSD]GHDSUHQGHUHQHOVHQWLGRGH GHWHFWDU\FRUUHJLUGHVYLDFLRQHVGHVGHQRUPDV SUHGHWHUPLQDGDVSHURHVLQFDSD]GHFXHVWLRQDU ORDSURSLDGRRQRGHORTXHHVWiKDFLHQGR8Q WHUPRVWDWRQRSXHGHSRUHMHPSORGLVFHUQLUOR DSURSLDGRRQRGHODWHPSHUDWXUD¿MDGDRSUHJXQWDUVHSRUTXpKDGHPDQWHQHUODKDELWDFLyQ HQJUDGRV6LVWHPDVPiVFRPSOHMRVFRPRHO FHUHEURHQFDPELRVtWLHQHQHVWDKDELOLGDGGH cuestionarse a sí mismos y por lo tanto se dice TXHVRQFDSDFHVGHDSUHQGHUDDSUHQGHU(VWRV diferentes modos de funcionamiento se llaman GH EXFOH VLPSOH R GREOH UHVSHFWLYDPHQWH$O EXHQGHFLUGH$UJ\ULVHODSUHQGL]DMHGHXQVROR circuito es apropiado para los aspectos rutinaULRV\UHSHWLWLYRVD\XGDDGHVHPSHxDUHOWUDEDjo cotidiano. El aprendizaje de doble circuito es PiV UHOHYDQWH SDUD ORV DVSHFWRV FRPSOHMRV QR /DPHWiIRUDXOWHULRUGH0RUJDQGHla orga- SURJUDPDEOHVDVHJXUDTXHKDEUiRWURGtDHQOD nización como cerebroKDOODVXEDVHHQODFLEHU- RUJDQL]DFLyQ(QODVRUJDQL]DFLRQHVODFDSDFLnética o la habilidad de un sistema de mostrar dad para lograr este modo de bucle doble suele XQFRPSRUWDPLHQWRDXWRUUHJXODGRTXHGHSHQGH ser problemática. (QSULPHUOXJDUODIyUPXODJHQHUDOGHODRUde procesos de intercambio de información con HO PHGLR /RV SULQFLSLRV FLEHUQpWLFRV VRQ HYL- ganización burocrática impone estructuras fragdentes en muchos tipos de sistemas y aún sub- mentarias de pensamiento sobre sus empleados sistemas organizacionales \SUHVXSRQHQODH[LV- \ HVWLPXOD \ SURSHQGH HQ GH¿QLWLYD D TXH QR
/RGHROtPSLFRLPSOLFDXQDYLVLyQLUUHDOSDQySWLFDDEVROXWDTXHFRQVLGHUDWRGDVODVRSFLRQHV\UHDOL]DWRGRVORV FiOFXORVXQDHVSHFLHGHPiTXLQDHFRQRPpWULFD (VWRHVQRVHEDUDMDQWRGDVODVRSFLRQHV\SUREDELOLGDGHVORTXHVHUtDLPSRVLEOHVLQRVyORORUD]RQDEOHPHQWH HVSHUDEOHRVDWLVIDFWRULRJHQHUDQGRVROXFLRQHVRUHVSXHVWDV³VX¿FLHQWHPHQWHEXHQDV´
4 - Fundamentos de estructura y diseño organizacionales / 91
SLHQVHQSRUVtPLVPRVVDOYRHPSUHVDVSDUDGLJPiWLFDPHQWHLQQRYDGRUDVFRPR0\HVWRDXQ FRQUHVHUYDVFRPRORGHPRVWUyHOIDPRVRcaso Post it (Q RUJDQL]DFLRQHV HQ ODV TXH OD MHUDUTXtD \ ODV GLYLVLRQHV VRQ WDMDQWHV \ SRGHURVDV ODLQIRUPDFLyQ\HOFRQRFLPLHQWRUDUDYH]FLUFXODQHQIRUPDOLEUHGHPRGRTXHHVWRVGLIHUHQWHV sectores de la organización a menudo operan teniendo en cuenta diferentes aspectos de la situaFLyQVRFLDO\SXHGHQGHKHFKRSHUVHJXLUREMHWLYRVGHVXEJUXSRVFDVLFRPR¿QHVXREMHWLYRV SRUHOORVPLVPRVLJQRUDQGRRGHVLQWHUHViQGRVH del aspecto total. 8QDVHJXQGDJUDQEDUUHUDDHVWHDSUHQGL]Dje es el llamado principio de la responsabilidad burocrática TXH UHVSRQVDELOL]D D ORV HPSOHDdos de sus funciones y castiga el error incitando –casi obligando– a los empleados a ocultar ORV IDOORV SDUD SURWHJHUVH D Vt PLVPRV \ HYLWDU FRORFDUVHHQXQDSRVLFLyQGHVIDYRUDEOH6HHQFXHQWUDQDVtPRGRVHVSXULRVGHGHVYLDUODDWHQción y encubrirse con formas de impresionar a ODGLUHFFLyQKDFLHQGRTXHODVVLWXDFLRQHVSDUH]FDQPHMRUHVGHORTXHUHDOPHQWHVRQ(QVXPD H[LVWH FRQ IUHFXHQFLD XQD WHQWDFLyQ GH GHFLU D ORVMHIHVH[DFWDPHQWHORTXHVHSLHQVDTXHHOORV TXLHUHQRtU Cuando los sistemas de responsabilidad foPHQWDQ HVWH WLSR GH GHIHQVD XQD RUJDQL]DFLyQ UDUDPHQWHHVFDSD]GHWROHUDUDOWRVQLYHOHVGHLQFHUWLGXPEUH\GLUHFWLYRV\HPSOHDGRVWDPELpQ WLHQHQ XQD WHQGHQFLD D TXHUHU ³GHMDU ODV FRVDV FRPR HVWiQ´ (VWR FRQ IUHFXHQFLD OHV OOHYD D FUHDU LQWHUSUHWDFLRQHV GHPDVLDGR VLPSOL¿FDGDV GHODVVLWXDFLRQHVTXHHVWiQWUDWDQGR7LHQGHQD estar interesados en problemas sólo si hay soOXFLRQHV D PDQR /RV DVXQWRV FRPSOHMRV TXH VRQGLItFLOHVGHGLJHULUVHGHMDQGHODGRRVHOHV TXLWDLPSRUWDQFLDPLHQWUDVVHJDQDWLHPSRSDUD lograr soluciones de escape o con esperanza de TXH HO SUREOHPDV GHVDSDUH]FD /RV SRUWDGRUHV GHPDODVQRWLFLDVSRFDVYHFHVVRQELHQYHQLGRV \DPHQXGRVRQUHFKD]DGRVODSROtWLFDGHPDWDU DOPHQVDMHUR Otra barrera para los sistemas de aprendizaje RUJDQL]DFLRQDOSURFHGHGHOKHFKRGHTXHDPHQXGRKD\XQYDFtRHQWUHORTXHVHGLFH\ORTXH se hace. Algunos autores se han referido a este hecho como la teoría de la adopción TXH GLFH TXHPXFKRVGLUHFWLYRVLQWHQWDQUHVROYHUORVSUR-
EOHPDVFRQODOODPDGDUHWyULFDRUJDQL]DFLRQDOHV GHFLUIUDVHRORJtDRUJDQL]DFLRQDOYDFtDRKXHFD GDQGRODLPSUHVLyQGHTXHVDEHQORTXHHVWiQKDFLHQGR\HVWRQRVyORSDUDFRQYHQFHUDORVGHPiV VLQR WDPELpQ SDUD FRQYHQFHUVH D Vt PLVPRV GH TXHWRGRHVWiELHQ\WLHQHQODFDSDFLGDGGHKDFHU IUHQWHDODVLWXDFLyQ$UJ\ULV6FKRRQ
Rutinas de defensa organizacional /RVLQGLYLGXRVORVJUXSRV\ORVGHSDUWDPHQWRV SRURWUDSDUWHSXHGHQGHVDUUROODUWHRUtDVTXHOHV LPSLGHQFRPSUHQGHU\WUDWDUVXVSUREOHPDVOR TXH FRQVWLWX\H YHUGDGHUDV rutinas de defensa organizacional$UJ\ULV +D\XQDOyJLFD IXQGDPHQWDO TXH VXVWHQWD WRGDV ODV UXWLQDV GHIHQVLYDVRUJDQL]DFLRQDOHV\TXHVHSXHGHLOXVWUDU FRQODVLJXLHQWHIUDVHTXHHMHPSOL¿FDHVWDGLFRWRPtD \ HQYtR GH PHQVDMHV PL[WRV R GH GREOH YtQFXOR³8VWHGHVWiDFDUJRGHOGHSDUWDPHQWR SHURYHUL¿TXHHOFURQRJUDPDFRQHOVXEMHIH´R ELHQ³9HUtDPRVFRQEXHQRVRMRVTXHVHDLQQRYDGRUSHURWHQJDFXLGDGR«´ La lógica subyacente es la siguiente: 1. Enviar un mensaje incongruente 2. Actuar como si no fuera incongruente 3. Hacer que 1 y 2 no sean debatibles (deliberativos) 4. Asegurarse que lo que no es debatible no sea debatible /DFDXVDGHODVUXWLQDVGHIHQVLYDVHVXQSURFHVRFLUFXODUTXHVHUHIXHU]DVLHPSUHDVtPLVmo\HQHOTXHODVWHRUtDVHPSOHDGDVGHOPRGHOR GH ORV LQGLYLGXRV SURGXFHQ HVWUDWHJLDV GH SDVDUSRUDOWR\HQFXEULUTXHJHQHUDXQDDFWLWXG RUJDQL]DFLRQDO GH SDVDU SRU DOWR \ HQFXEULU OR TXHDVXYH]UHIXHU]DODVWHRUtDVHPSOHDGDVSRU ORVLQGLYLGXRV Para el aprendizaje organizacional de bucle GREOH LQWHOLJHQWH VH UHTXLHUH TXH VH WUDFH XQ SXHQWHHQWUHODWHRUtD\ODUHDOLGDGGHIRUPDTXH OOHJXH D VHU SRVLEOH FXHVWLRQDUVH ORV YDORUHV \ normas inmersos en las teorías en uso. En esenFLD VH UHTXLHUH XQD QXHYD ¿ORVRItD GH JHVWLyQ para enraizar los procesos de organización en un proceso abierto de preguntas. Como se ha PRVWUDGRODWRWDOLGDGGHOSURFHVRGHDSUHQGHUD DSUHQGHUGHSHQGHGHD ODKDELOLGDGSDUDPDQ-
9pDVHHQHVWHVHQWLGRHOH[FHOHQWH\SUROt¿FRWUDEDMRGH&KULV$UJ\ULVGHOD8QLYHUVLGDGGH+DUYDUG
92 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
tenerse abiertos a los cambios ocurridos en el HQWRUQR\E ODKDELOLGDGGHFXHVWLRQDUODVVXSRVLFLRQHVRSHUDWLYDVGHXQDIRUPDPiVEiVLFD $VtHVQHFHVDULRIRPHQWDU\YDORUDUXQDJHVWLyQTXHDFHSWHHOHUURU\ODLQFHUWLGXPEUHFRPR características inherentes de los entornos comSOHMRV\YDULDEOHV(VWHSULQFLSLRHVIXQGDPHQWDO para permitir a los miembros de una organización tratar con la incertidumbre de una forma FRQVWUXFWLYD (V SDUWLFXODUPHQWH LPSRUWDQWH HQ ORV HQWRUQRV WXUEXOHQWRV GRQGH ORV SUREOHPDV TXH DIURQWDQ ODV RUJDQL]DFLRQHV VRQ FRQ IUHFXHQFLD JUDQGHV FRPSOHMRV \ ~QLFRV \ SRU OR WDQWRGLItFLOHVGHDQDOL]DU$QWHVGHFUHDUFRQGLFLRQHVTXHOOHYHQDORVHPSOHDGRVDHVFRQGHU ORVHUURUHV\DHYLWDUSUHJXQWDUFXHVWLRQHVSUREOHPiWLFDV FRPR HQ HQWRUQRV EXURFUDWL]DGRV es necesario animarlos a entender y aceptar la naturaleza problemática de las situaciones con ODV TXH WLHQHQ TXH WUDWDU (Q VHJXQGR WpUPLQR GHEHIRPHQWDUVHXQDDSUR[LPDFLyQDODQiOLVLV\ VROXFLyQGHSUREOHPDVFRPSOHMRVTXHUHFRQR]FDODLPSRUWDQFLDGHH[SORUDUGLIHUHQWHVSXQWRV GHYLVWD'DGRTXHPXFKRVGHORVDVXQWRVDORV TXHVHHQIUHQWDQODVRUJDQL]DFLRQHVHQHQWRUQRV turbulentos son poco claros o multidimensionaOHVRDPEDVFRVDV XQDGHODVPD\RUHVGL¿FXOWDGHVHVGH¿QLUVXQDWXUDOH]D(VWRVHSRVLELOLWD DWUDYpVGHXQD¿ORVRItDGLUHFWLYDTXHYDORUHOD LPSRUWDQFLDGHLQGDJDUYDULDVGLPHQVLRQHV(Q cada situación y permita la generación de conÀLFWRVFRQVWUXFWLYRV\GHEDWHVHQWUHSDUWLGDULRV GHSHUVSHFWLYDVFRQWUDSXHVWDV El meollo del planteo metafórico de MorJDQVHUH¿HUHDODVSURSLHGDGHVGHORVVLVWHPDV KRORJUi¿FRV \ VX SUR[LPLGDG FRQFHSWXDO FRQ los cerebros y las organizaciones. La forma en TXHXQDOiPLQDKRORJUi¿FDFRQWLHQHWRGDODLQformación necesaria para producir una imagen completa en cada una de sus partes tiene mucho en común con el funcionamiento del cerebro. Y HVSRVLEOHH[WHQGHUHVWDLPDJHQSDUDFUHDUXQD YLVLyQ GH OD RUJDQL]DFLyQ GRQGH ODV FDSDFLGDGHV UHTXHULGDV HQ OD WRWDOLGDG HVWiQ HQYXHOWDV HQ ODV SDUWHV SHUPLWLHQGR DO VLVWHPD D DSUHQder y autorganizarse y mantener un sistema en IXQFLRQDPLHQWRLQFOXVRFXDQGRSDUWHVHVSHFt¿FDV QR IXQFLRQDQ R VH UHWLUHQ$OJXQDV DOWDV RUJDQL]DFLRQHV LQQRYDGRUDV KDQ FRPHQ]DGR D organizarse de esa forma. Pero los principios VREUHORVTXHVHHVWUXFWXUDQVRQQRUPDOPHQWH intuitivos más que explícitos(VDVtSURYHFKR-
so mirar algunas de las ideas surgidas desde la PRGHUQDLQYHVWLJDFLyQGHOFHUHEURSDUDD\XGDU DFODUL¿FDUFyPRWUDEDMDQORVVLVWHPDVKRORJUi¿FRVGHIRUPDTXHHVWDVLGHDVSXHGDQWHQHUXQ gran impacto sobre la forma de diseñar orgaQL]DFLRQHV GHO IXWXUR (O FDUiFWHU KRORJUi¿FR GHO FHUHEUR VH UHÀHMD FRQ FODULGDG HQ ORV PRGHORV GH FRQH[LRQHV GH ODV QHXURQDV D WUDYpV GH ODV TXH FDGD XQD GH HOODV VH UHODFLRQD FRQ RWURVFLHQWRVGHPLOHVSHUPLWLHQGRXQVLVWHPD GHIXQFLRQDPLHQWRJHQHUDO\DODYH]HVSHFLDlizado. Distintas regiones del cerebro parecen HVSHFLDOL]DUVHHQGLIHUHQWHVDFWLYLGDGHVSHURHO control y ejecución del comportamiento espeFLDOL]DGRWRGDYtDQRHVWiORFDOL]DGR$VtPLHQtras podemos distinguir entre las funciones reaOL]DGDVSRUHOFRQWUROHOFHUHEHORHORUGHQDGRU RSLORWRDXWRPiWLFRTXHFRQWURODODVDFWLYLGDGHV UXWLQDULDV \HQPHGLRHOFHUHEURHOFHQWURGH ODVHQVDFLyQORVVHQWLGRV\ODVHPRFLRQHV HVWDPRVREOLJDGRVDUHFRQRFHUTXHWRGRVVRQLQterdependientes y capaces de actuar en nombre de cada uno de los otros cuando es necesario. Veamos esto y también cómo la memoria pueGHVHUGLVWULEXLGDPiVTXHORFDOL]DGD7DPELpQ VDEHPRVTXHODVSDUWHVL]TXLHUGD\GHUHFKDGHO cerebro se combinan para producir modelos de SHQVDPLHQWR\TXHODGHVWUXFFLyQHQWUHODVIXQFLRQHVGHDPERVKHPLVIHULRVHOGRPLQLRGHOD FDSDFLGDGFUHDWLYD\DQDOtWLFDYDDFRPSDxDGD GHXQRVPRGHORVJHQHUDOHVGHFRQHFWLYLGDG(O secreto de la capacidad de los cerebros parece GHSHQGHUWDQVyORGHHVWDFRQHFWLYLGDGTXHHV ODEDVHGHODGLIXVLyQKRORJUi¿FD PiVTXHGH una diferenciación estructural. La importancia GHODFRQHFWLYLGDGHQODUHVSRQVDELOLGDGGHOD complejidad de funcionamiento está reforzada por las comparaciones entre cerebros humanos \ GH DQLPDOHV 8Q DVSHFWR LQWHUHVDQWH GH HVWD FRQHFWLYLGDGGHVFDQVDHQHOKHFKRGHFUHDUHQ XQ PRPHQWR GDGR XQ Q~PHUR PD\RU GH FRQH[LRQHV FUX]DGDV \ FRPXQLFDFLRQHV VLHQGR esta redundancia crucial para crear el potencial KRORJUi¿FR\DVHJXUDUÀH[LELOLGDGHQODRSHUDción. La redundancia permite al cerebro crear HQ PiV TXH GH XQD IRUPD GHWHUPLQDGD GHMDU sitio para la acumulación de errores fortuitos y JHQHUDU XQD FDSDFLGDG H[FHGHQWH TXH SHUPLWD XQDV DFWLYLGDGHV \ IXQFLRQHV D GHVDUUROODU (O cerebro tiene esta asombrosa capacidad de organizar y reorganizarse a sí mismo para tratar FRQ ODV FRQWLQJHQFLDV TXH KD GH UHVROYHU 'LYHUVRVH[SHULPHQWRVKDQSXHVWRGHPDQL¿HVWR
4 - Fundamentos de estructura y diseño organizacionales / 93
VARIEDAD REQUERIDA
APRENDER A APRENDER
ORGANIZACIÓN HOLOGRÁFICA
ESPECIFICACIÓN MÍNIMA CRÍTICA
REDUNDANCIA
Cuadro 4.6: Principios centrales de comportamiento organizacional holográfico
TXHFXDQWRPiVORFRPSURPHWDPRVHQXQDDFWLYLGDGHVSHFt¿FDPiVVHDXWRDMXVWDSDUDIDFLOLWDU HOIXQFLRQDPLHQWRUHTXHULGR ¿Cómo se pueden emplear estas ideas acerca GHO FDUiFWHU KRORJUi¿FR GHO FHUHEUR SDUD FUHDU organizaciones o sistemas o subsistemas dentro de las organizaciones que compartan esta envidiable cualidad de aprender y autorganizarse de ODPDQHUDTXHORKDFHXQFHUHEUR" 6HVXJLHUHTXHFRQVWUX\HQGRPRGHORVGHULFD FRQHFWLYLGDG HQWUH SDUWHV VLPLODUHV VH SXHGHQ FUHDUVLVWHPDVTXHVHDQDODYH]HVSHFLDOL]DGRV\ JHQHUDOL]DGRV\TXHVHDQFDSDFHVGHUHRUJDQL]DU HVWUXFWXUDVLQWHUQDV\IXQFLRQHVTXHDSUHQGDQD satisfacer los desafíos en las meras demandas. /RVFXDWURSULQFLSLRVLQWHUDFWLYRVSDUDSHQVDUHQ términos de organización cibernética y comporWDPLHQWR RUJDQL]DFLRQDO KRORJUi¿FR VHUtDQ UHGXQGDQFLD GH IXQFLRQHV YDULHGDG UHTXHULGD DSUHQGHU D DSUHQGHU \ HVSHFL¿FDFLyQ mínima crítica. %UHYHPHQWHFRQVLGHUDGRVODUHGXQGDQFLDHV QHFHVDULDHQFXDOTXLHUVLVWHPDGHHVWHWLSRTXH pretenda tener capacidad de autorganizarse y suSRQHFRQWDUFRQFDSDFLGDGH[FHGHQWHSDUDFUHDU espacio libre para maniobrar; sin ella se cree TXH HO VLVWHPD QR WLHQH FDSDFLGDG SDUD SHQVDU y preguntarse cómo está trabajando. La idea de YDULHGDGUHTXHULGDVXJLHUHSRUVXSDUWHTXHOD GLYHUVLGDGLQWHUQDGHFXDOTXLHUVLVWHPDGHDXWR-
UUHJXODFLyQ GHEH FRLQFLGLU HQ YDULHGDG \ FRPSOHMLGDGFRQODVGHORVHQWRUQRVFRQORVTXHWLHQH TXH WUDWDU (O SULQFLSLR GH DSUHQGHU D DSUHQGHU GHEH YLQFXODUVH D OD FDSDFLGDG GH DVLPLODU ORV procesos de aprendizaje de bucle simple y doEOHTXHSHUPLWHQDOVLVWHPDJXLDUVHSRUVtPLVPR FRQ UHIHUHQFLD D XQ FRQMXQWR GH YDORUHV R QRUPDVDOWLHPSRTXHFXHVWLRQDVLWDOHVQRUPDV proporcionan una guía apropiada de comportaPLHQWR (O SULQFLSLR GH HVSHFL¿FDFLyQ PtQLPD FUtWLFDVXJLHUHTXHORVGLUHFWLYRV\DQDOLVWDVRUJDQL]DFLRQDOHVRUTXHVWDUiQODVFRQGLFLRQHVSHUPLVLYDVTXHSHUPLWDQDXQVLVWHPDHQFRQWUDUVX YHUGDGHUDIRUPD 6LPRQVXJLHUHTXHla jerarquía es la manera en que la racionalidad limitada trata con la complejidad \GLFHTXHORVVLVWHPDVFRPSOHMRV SXHGHQ WHQHU p[LWR HQ FRQVHJXLU XQ HVWDGR UHJXODUVLORVSURFHVRVRFXUUHQGHVXEVLVWHPDHQ VXEVLVWHPDVLHQGRFDGDXQRUHODWLYDPHQWHLQGHpendiente de los demás. (QGH¿QLWLYDVHVXJLHUHTXHODVorganizaciones innovadoras deben diseñarse como sistemas de aprendizaje poniendo especial interés en que estén abiertas a la autocrítica y a las exigencias /DV YHUGDGHUDV RUJDQL]DFLRQHV LQQRYDGRUDVUHTXLHUHQODVFDUDFWHUtVWLFDV\HVStULWXKRORJUi¿FRV(OGHVDItRSDUDGLVHxDURUJDQL]DFLRQHV TXH HQ YHUGDG VHDQ LQQRYDGRUDV HV MXVWDPHQWH HO GHVDItR GH GLVHxDU RUJDQL]DFLRQHV TXH SXHGDQ DXWRRUJDQL]DUVH$ PHQRV TXH XQD RUJDQLzación sea capaz de PRGL¿FDUVH SRU Vt PLVPD SDUDDFRPRGDUODVLGHDVTXHSURGXFH\YDORUDHV SUREDEOHTXHEORTXHHHYHQWXDOPHQWHVXVSURSLDV LQQRYDFLRQHV
ONTOGÉNESIS ORGANIZACIONAL Y ANATOMÍA ESTRUCTURAL DE LA ORGANIZACIÓN Siguiendo en este tema al gurú organizacional +HQU\ 0LQW]EHUJ GLUHPRV TXH FXDOTXLHU WLSR GH HVWUXFWXUD \ GH KHFKR FXDOTXLHU DFWLYLGDG UHTXLHUH HO FRQFXUVR GH GRV HOHPHQWRV IXQGDPHQWDOHV \ KDVWD FLHUWR SXQWR FRQWUDSXHVWRV OD GLYLVLyQ GHO WUDEDMR HQ GLIHUHQWHV WDUHDV \ OD coordinación subsecuente de estas tareas. Las organizaciones están estructuradas para captar \ GLULJLU VLVWHPDV GH ÀXMRV \ SDUD GH¿QLU ODV interrelaciones entre las distintas partes. En la EDVHGHFXDOTXLHURUJDQL]DFLyQHVWiQORVRSHUDULRVHVWRHVODJHQWHTXHHODERUDHOSURGXFWRR EULQGD HO VHUYLFLR IXQGDPHQWDO GH OD RUJDQL]D-
94 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni La holografía demostró que es posible crear procesos donde la totalidad pueda ser codificada en cada una de las partes
Más recientemente se ha comparado con un sistema holográfico
El cerebro ha sido comparado con muchas cosas: una computadora, una central telefónica transfiriendo información a través de impulsos eléctricos. un sistema de televisión capaz de embalsar imágenes coherentes a partir de millones de datos separados
VENTAJAS - Aporta comprensión al problema del aprendizaje organizacional - Sugiere que las organozaciones innovadoras deben diseñarse como sistemas de aprendizajes - Exigen que estén abiertas a la autocrítica y las exigencias
Lo mejor que puede obtenerse en estas condiciones son FORMAS LIMITADAS DE RACIONALIDAD
Las organizaciones nunca pueden ser TOTALMENTE RAZONABLES porque los componentes tienen capacidades limitadas para tramitar la información (SIMON) SRL
LA ORGANIZACIÓN COMO CEREBRO HACIA LA AUTOORGANIZACIÓN
La metáfora de la organización como cerebro halla su base en la cibernética o la habilidad de un sistema de mostrar un comportamiento autorregulado ¿EN QUÉ CONSISTE UN SISTEMA CIBERNÉTICO?
LA BUROCRACIA GENERA RACIONALIDAD LIMITADA POR EL DISEÑO: UNO PARA TODOS PERO NO TODOS PARA UNO
El secreto de la capacidad de los cerebros parece depender más de la asociatividad que de la diferenciación estructural
La organización raramente es capaz de tolerar altos niveles de incertidumbre y se tiene una tendencia a querer “dejar las cosas como están” - Los lleva a crear interpretaciones demasiado simplificadas de las situaciones que están tratando - Tienden a estar interesados en problemas sólo si hay soluciones a mano - Los asuntos complejos, que son difíciles de digerir, se dejan de lado o se les quita importancia mientras se gana tiempo para lograr soluciones de escape o con esperanza de que el problema desaparezca - Los portadores de malas noticias pocas veces son bienvenidos
En definitiva se sugiere que las organizaciones innovadoras deben diseñarse como sistemas de aprendizaje poniendo especial interés en que estén abiertas a la autocrítica y a las exigencias
Una gran barrera del aprendizaje de bucle doble es el: - principio de la responsabilidad burocrática, que - responsabiliza a los empleados de sus funciones y castiga el error (mata al mensajero)
Los sistemas cibernéticos más complejos, como el cerebro humano, son capaces de aprender a aprender y organizarse a si mismos
Cuadro 4.7: Metáfora de la organización como sistema holográfico
FLyQ$PHGLGDTXHHVWDFUHFH\VHFRPSOHML]D DGRSWD XQD GLYLVLyQ GHO WUDEDMR HODERUDGD YROYLpQGRVH FDVL PDQGDWRULR WHQHU XQD HVSHFLH GH gerente absolutoTXHHVWpHQORTXHSRGUtDPRV OODPDUODFXPEUHHVWUDWpJLFD$VXYH]\DPHGLGDTXHODRUJDQL]DFLyQVHYXHOYHPiVHODERUDGD VHUHTXLHUHQPiVJHUHQWHV±QRVyORJHUHQWHVGH operadores sino gerentes de gerentes– creándose FDVLLPSHUFHSWLEOHPHQWHXQDOtQHDPHGLDMHUDUTXtDGHDXWRULGDGHQWUHHOQ~FOHRRSHUDWLYR\OD FXPEUH HVWUDWpJLFD $ PHGLGD TXH FRQWLQ~D HO SURFHVRGHHODERUDFLyQHVSUREDEOHTXHODRUJDQL]DFLyQVHGLULMDFDGDYH]PiVDODHVWDQGDUL]DFLyQFRPRXQPHGLRGHFRRUGLQDUVXWUDEDMRUHcayendo la responsabilidad para buena parte de HVWDHVWDQGDUL]DFLyQVREUHRWURJUXSRGHJHQWH
TXHSRGUtDPRVOODPDUORVDQDOLVWDVRWHFQyFUDWDV RUJDQL]DWLYRVeVWRVIRUPDQODOODPDGDWHFQRHVWUXFWXUDIXHUDGHODMHUDUTXtDGHDXWRULGDGGHOtQHD(QFRQWUDPRVDVtGLYLVLyQPX\VLJQL¿FDWLYD GHO WUDEDMR DGPLQLVWUDWLYR ±HQWUH DTXHOORV TXH ORHIHFW~DQRVXSHUYLVDQ\TXLHQHVORHVWDQGDUL]DQRSDUDPHWUL]DQ)LQDOPHQWHODRUJDQL]DFLyQ agregará unidades de staff de una naturaleza algo GLIHUHQWHQRSDUDHIHFWXDUHVWDQGDUL]DFLyQVLQR SDUDSURYHHUVHGHVHUYLFLRVTXHSXHGHQVHUGHVde una cafetería hasta un departamento de consejo legal o de relaciones públicas.11 Llamamos a esta gente el staff de apoyo. Esto nos da cinco partes básicas de la organización: el núcleo opeUDWLYRHQODEDVHXQLGRDODFXPEUHHVWUDWpJLFD HQHOFXOPHQSRUODOtQHDPHGLDFRQODWHFQRHV-
6LELHQpVWDIXHVLHPSUHODGLYLVLyQFRQFUHWDSURSXHVWDSRU0LQW]EHUJFLHUWDPHQWHKD\PXFKDV\QRWRULDVGLIHUHQFLDVHQWUHXQDFDIHWHUtD\XQFRQVHMHUROHJDOSRUHMHPSOR0LQW]EHUJXELFDHQSDUWHGHVXREUDHQWUHORVPLHPEURV GHOVWDIIGHDSR\RDODFRQVHMHUtDOHJDO\VLELHQGLFHTXHHQRFDVLRQHVHOVWDIIGHDSR\R\ODWHFQRHVWUXFWXUD¿JXUDQ XQLGDV\HWLTXHWDGDVVLPSOHPHQWHFRPRVWDIIHQRWUDSDUWHVHSDUDODVQRFLRQHVQXHYDPHQWHGLFLHQGRTXHHOVWDIIGH DSR\RQRSXHGHYHUVHHQSULPHUDLQVWDQFLDFRPRFRQVHMHUR
11
4 - Fundamentos de estructura y diseño organizacionales / 95 Cumbre estratégica responsabilidad general de la organización
Junta directiva Presidente Director Médico Línea media: Jerarquía de autoridad entre el núcleo operativo y la línea media
Vicepresidente de operaciones y Marketing Jefes de departamento
Recepción Imprenta Biblioteca Cafetería Enfermería y servicios Complementarios
Planeamiento estratégico Analistas Estudio de trabajo Comités hospitalarios Capataces y supervisores jefes de unidad
Operarios, vendedores, transportadores, médicos Tecnoestructura, analistas fuera de la línea de trabajo operacional. Centran su atención en el diseño y funcionamiento de la estructura
Núcleo operativo, trabajo básico de producir los productos y brindar los servicios
Staff de apoyo Suministran apoyo a la organización fuera de su corriente de trabajo operacional
Cuadro 4.8: Estructura organizativa según Mintzberg
tructura y el staff de apoyo de cada lado. Esta conformación tipo puede sufrir deformaciones o GLVWRUVLRQHVGHDFXHUGRDODRUJDQL]DFLyQGHTXH se trate (véase más adelante). El término gerencia intermedia –o con mayor amplitud y en esSHFLDOHQWUHQRVRWURVmandos medios±HVHQJHQHUDOSREUHPHQWHGH¿QLGRSRUORJHQHUDOSDUHFH incluir a todos los miembros de la organización TXH QR HVWiQ QL HQ OD FXPEUH HVWUDWpJLFD QL HQ HOQ~FOHRRSHUDWLYR(QQXHVWURHVTXHPDSRUOR WDQWRODgerencia intermedia comprendería tres JUXSRV GLVWLQWRV ±ORV JHUHQWHV GH OtQHD PHGLD los analistas y el staff de apoyo. Veamos algunas FDUDFWHUtVWLFDVGLVWLQWLYDVGHFDGDXQD (OQ~FOHRRSHUDWLYRGHODRUJDQL]DFLyQDEDUFDDDTXHOORVPLHPEURV±ORVRSHUDULRVGHDKtVX QRPEUH±TXHUHDOL]DQHOWUDEDMREiVLFRUHODFLRnado directamente con la elaboración de producWRV \ VHUYLFLRV /RV RSHUDGRUHV UHDOL]DQ FXDWUR IXQFLRQHVSULQFLSDOHV $VHJXUDQORVLQVXPRV SDUDODSURGXFFLyQFRQVLGHUDQGRFRPRQ~FOHR RSHUDWLYRDOGHSDUWDPHQWRGHFRPSUDVTXHDG-
TXLHUHODVPDWHULDVSULPDV\DOGHSDUWDPHQWRGH UHFHSFLyQ TXH ODV UHFLEH 7UDQVIRUPDQ ORV insumos en producción. Algunas organizaciones trasforman materias primas; otras trasforman SDUWHV LQGLYLGXDOHV HQ XQLGDGHV FRPSOHWDV \ RWUDVWUDVIRUPDQLQIRUPDFLyQRJHQWHUHDOL]DQGRFRQVXOWRUtDVHGXFDQGRDOXPQRVFRUWDQGRHO FDEHOORRFXUDQGRHQIHUPHGDGHV 'LVWULEX\HQ ODVSURGXFFLRQHV±SRUHMHPSORYHQGLHQGR\GLVWULEX\HQGR ItVLFDPHQWH OR TXH VDOH GHO SURFHVR GH WUDQVIRUPDFLyQ 3URYHHQ DSR\R GLUHFWR D ODV IXQFLRQHV GH HQWUDGD WUDVIRUPDFLyQ \ SURducción. El núcleo operacional es el corazón GHWRGDRUJDQL]DFLyQODSDUWHUHVSRQVDEOHGHOD SURGXFFLyQHVHQFLDOTXHODPDQWLHQHYLYD3HUR H[FHSWR ODV PX\ SHTXHxDV ODV RUJDQL]DFLRQHV también necesitan componentes administratiYRV (O FRPSRQHQWH DGPLQLVWUDWLYR FRPSUHQGH OD FXPEUH HVWUDWpJLFD OD OtQHD PHGLD \ OD WHFnoestructura. (Q HO RWUR H[WUHPR GH OD RUJDQL]DFLyQ HVWi ODFXPEUHHVWUDWpJLFD$TXtVHHQFXHQWUDQDTXH-
96 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
llas personas encargadas de la responsabilidad general de la organización –el director general \ WRGRV DTXHOORV JHUHQWHV GH DOWR QLYHO FX\RV LQWHUHVHVVRQJOREDOHV7DPELpQHVWiQLQFOXLGRV DTXpOORVTXHVXPLQLVWUDQDSR\RGLUHFWRDODDOWD JHUHQFLD±VHFUHWDULRVDVLVWHQWHVHWF(QDOJXQDV RUJDQL]DFLRQHVODFXPEUHHVWUDWpJLFDLQFOX\HDO FRPLWpHMHFXWLYRRFRPLVLyQGLUHFWLYD/DFXPEUH HVWUDWpJLFD HVWi HQFDUJDGD GH DVHJXUDU TXH la organización cumpla su misión de manera HIHFWLYD\WDPELpQTXHVDWLVIDJDODVQHFHVLGDGHV GHDTXpOORVTXHODFRQWURODQTXHVHVDWLVIDJDOD PLVLyQ\VHFXPSODFRQORVSRGHURVRV /DGLVWLQFLyQOtQHDVWDIIVyORVLJQL¿FDGLIHUHQFLDUDORV LQYROXFUDGRV GLUHFWDPHQWH GH DTXpOORV LQYROXcrados de modo periférico en el trabajo operatiYRGHODVRUJDQL]DFLRQHVDXQTXHPXFKDVYHFHV puede haber un área gris entre línea y staff. (QHVWDMHUDUTXtDHOJHUHQWHGHOtQHDPHGLD ejecuta una cantidad de tareas en la corriente de OD VXSHUYLVLyQ GLUHFWD SRU HQFLPD \ SRU GHEDjo de él. Recoge información retroalimentada feedback HQHOGHVHPSHxRGHVXSURSLDXQLGDG y pasa una parte de ésta a los gerentes por enciPDGHpODPHQXGRFRPSOHWiQGRODHQHOSURFHVRDYHFHVGHIRUPiQGROD 7DPELpQLQWHUYLHQH HQODFRUULHQWHGHGHFLVLRQHV$VFHQGLHQGRKD\ SUREOHPDVHQODXQLGDGSURSXHVWDVGHFDPELR GHFLVLRQHVTXHUHTXLHUHQDXWRUL]DFLRQHV$OJXnas son tratadas por el mismo gerente de línea PHGLD\SDVDRWUDVSDUDDFFLyQDXQQLYHOVXSHULRUHQODMHUDUTXtD'HVFHQGLHQGRHVWiQORV UHFXUVRVTXHHOGHEHDVLJQDUHQVXXQLGDGODV UHJODV\SODQHVTXHGHEHHODERUDU\ORVSUR\HFWRVTXHGHEHLPSOHPHQWDUDOOt&DGDJHUHQWHGH línea media debe mantener contactos de enlaFHFRQRWURVJHUHQWHVDQDOLVWDVPLHPEURVGHO VWDIIGHDSR\R\RWURVH[WHUQRVFX\RWUDEDMRHV interdependiente con el de su propia unidad. En la tecnoestructura encontramos a los anaOLVWDV \ VX VWDII GH HPSOHDGRV GH DSR\R TXH VLUYHQDODRUJDQL]DFLyQDIHFWDQGRHOWUDEDMRGH otros. Estos analistas están fuera de la corriente GH WUDEDMR RSHUDFLRQDO ±SXHGHQ GLVHxDUOD SODQHDUODFDPELDUODRHQWUHQDUJHQWHSDUDTXHOR KDJDSHURQRORKDFHQHOORVPLVPRV$VtODWHFQRHVWUXFWXUDHVHIHFWLYDVyORFXDQGRSXHGHXVDU sus técnicas analíticas para hacer el trabajo de RWURVPHMRURPiVHIHFWLYR¢4XLpQHVIRUPDQOD tecnoestructura? Están los analistas encargados GH OD DGDSWDFLyQ GH FDPELDU OD RUJDQL]DFLyQ SDUDDGHFXDUOD\DTXHOORVHQFDUJDGRVGHOFRQ-
WUROGHHVWDELOL]DUHVTXHPDVGHDFWLYLGDGHQOD organización. Si bien los llamados analistas de FRQWUROGHODWHFQRHVWUXFWXUDVLUYHQSDUDOOHYDUD cabo ciertas formas de estandarización en la orJDQL]DFLyQHVWRQRVLJQL¿FDTXHORVRSHUDGRUHV no pueden estandarizar algo de su propio trabajo –así como cada uno establece su propio proceGLPLHQWR SDUD YHVWLUVH HQ ODV PDxDQDV R SDUD FRUWDUVHHOSHOR3HURHQJHQHUDOFXDQWDPiVHVWDQGDUL]DFLyQXVHODRUJDQL]DFLyQPiVFRQItDHQ VXWHFQRHVWUXFWXUD7DOHVWDQGDUL]DFLyQUHGXFHOD QHFHVLGDGGHVXSHUYLVLyQGLUHFWD±HVWRSDVDPX\ DPHQXGRHQHOKRVSLWDOSRUHMHPSOR±DYHFHV SHUPLWLHQGR TXH ORV PLVPRV HPSOHDGRV ±PX\ FDOL¿FDGRVSRUFLHUWR±KDJDQORTXHDQWHVKDFtDQ los gerentes. ([LVWHQYDULDVYLVLRQHVSRVLEOHVSDUDLPDJLQDUFyPRIXQFLRQDRTXpHVHQGH¿QLWLYD ODRUJDQL]DFLyQ$VtSXHGHFRQFHSWXDOL]DUVH–como GLDJUDPDHO&XDGUR–FRPRXQDUHGGHÀXMRV regulados –GH WUDEDMR GH SURGXFFLyQ D WUDYpV GHO Q~FOHR RSHUDWLYR GH yUGHQHV H LQVWUXFFLRQHVEDMDQGRSRUODMHUDUTXtDDGPLQLVWUDWLYDSDUD FRQWURODU HO Q~FOHR RSHUDWLYR GH LQIRUPDFLyQ UHWURDOLPHQWDGD DSR\DGD HQ ORV UHVXOWDGRV \ de información y asesoramiento llegando desde ORVODGRVeVWDHVXQDYLVLyQGHODRUJDQL]DFLyQ compatible con las nociones tradicionales de DXWRULGDG\MHUDUTXtDTXHSRQHPiVpQIDVLVVREUHODHVWDQGDUL]DFLyQTXHVREUHODVXSHUYLVLyQ GLUHFWD7DPELpQSXHGHYHUVHFRPRXQVLVWHPD GHFRPXQLFDFLyQLQIRUPDOHQIDWL]DQGRHOSDSHO GHODMXVWHPXWXRHQODFRRUGLQDFLyQ/RTXHWHQHPRVDTXtHQUHDOLGDGHVXQsociograma –un PDSD GH TXLpQ HQ UHDOLGDG VH FRPXQLFD FRQ TXLpQ/RTXHHVWDYLVLyQGHODRUJDQL]DFLyQLQGLFDHVTXHH[LVWHQFHQWURVGHSRGHUQRR¿FLDOHV HQODVRUJDQL]DFLRQHV\TXHODVJUDQGHVUHGHVGH FRPXQLFDFLyQ LQIRUPDO VXSOHPHQWDQ \ D YHFHV burlan los canales de autoridad y regulación. La WHUFHUD YLVLyQ UHSUHVHQWD OD RUJDQL]DFLyQ FRPR un sistema de constelaciones de trabajo. La base GHODYLVLyQDTXtHVTXHODJHQWHVHDJUXSDFRQ VXVSDUHVQRHQUHODFLyQFRQODMHUDUTXtD SDUD hacer su trabajo. Cada grupo o constelación trata con distintas decisiones apropiadas a su propio QLYHOHQODMHUDUTXtD\HVWiXQLGRVyORÀRMDPHQte con los otros. En contraste con la organización como una especie de ordenado resorte en HVSLUDO GH ODV GRV SULPHUDV YLVLRQHV \ FRQ OD FRQIXVDWRUWDPDUPRODGDGHODWHUFHUDODYHPRV como una especie de semiordenada torta en caSDV(QRWUDYLVLyQHQWpUPLQRVGHXQDIiEULFD
4 - Fundamentos de estructura y diseño organizacionales / 97
WtSLFDWHQHPRVWUHVFRQVWHODFLRQHVGHWUDEDMRHQ XQQ~FOHRRSHUDWLYR–una encargada de la fabriFDFLyQXQDVHJXQGDGHODUPDGRXQDWHUFHUDGH la distribución. Sobre ellas hay una constelación GHSURGXFFLyQDGPLQLVWUDWLYDTXHDEDUFDDQDOLVWDV\VXSHUYLVRUHVGHFRQWDFWRHQFDUJDGDGHOD programación de producción y la administración general de planta. Por encima hay una constelaFLyQGHSURGXFWRVQXHYRVLQFOX\HQGRDQDOLVWDV JHUHQWHVGHOtQHD\VWDIIGHDSR\RFRPRLQYHVWLJDGRUHV ([FOXVLYDPHQWH GHQWUR GHO VWDII GH DSR\RKD\WUHVFRQVWHODFLRQHVHQFDUJDGRVGHOD FDIHWHUtDGHSODQWDODLQYHVWLJDFLyQ\HOGHVDUUROOR )LQDOPHQWH HQ OD FLPD OD FRQVWHODFLyQ GH ¿QDQ]DV FRQHFWD D OD DOWD JHUHQFLD FRQ HO SHUVRQDOGHDSR\R¿QDQFLHUR\ODFRQVWHODFLyQGH SODQL¿FDFLyQGHODUJRSOD]RXQHDORVDOWRVJHrentes con los analistas superiores de la tecnoesWUXFWXUD 3RU ~OWLPR SXHGH YHUVH XQD HVWDPSD TXHUHSUHVHQWDODRUJDQL]DFLyQFRPRXQVLVWHPD de procesos de decisión ad hoc. 6HDQ SXHV FLQFR YLVLRQHV R WHRUtDV VREUH FyPRIXQFLRQDRTXpHVODRUJDQL]DFLyQ¢&XiO HV OD FRUUHFWD" &ODUDPHQWH QLQJXQD HQ IRUPD aislada o en sí misma. Cada una es una especie GH VREUHVLPSOL¿FDFLyQ GH OD UHDOLGDG RUJDQL]DWLYD SHUR FDGD XQD WDPELpQ WLHQH XQD SDUWH GH
FLUJO DE AUTORIDAD FORMAL
YHUGDG6RORFRPELQiQGRODVFRPRHQHO&XDGUR FRPHQ]DPRVDORJUDUXQD³VHQVDFLyQGHOD YHUGDGHUDFRPSOHMLGDGGHOIXQFLRQDPLHQWRGHOD RUJDQL]DFLyQ´
Mecanismos de coordinación Varios mecanismos parecen describir las formas IXQGDPHQWDOHVHQODVTXHFXDOTXLHURUJDQL]DFLyQ FRRUGLQDVXWUDEDMR6XFLQWDPHQWHFRQVLGHUDGRV son: 1. Adaptación mutua, TXHORJUDODFRRUGLQDFLyQ por medio del proceso simple de la comunicación informal FRPR HO TXH WLHQH OXJDU HQWUHGRVRSHUDULRV . 2. Supervisión directa, HQ HO TXH OD FRRUGLQDFLyQVHORJUDKDFLHQGRTXHXQDSHUVRQDHPLWD yUGHQHVRLQVWUXFFLRQHVDRWUDVYDULDVFX\R trabajo está interrelacionado como cuando XQ MHIH OHV GLFH D RWURV OR TXH VH WLHQH TXH hacerGDQGRXQSDVRGHWUiVGHRWUR 3. Normalización de los procesos de trabajo, TXH DOFDQ]D OD FRRUGLQDFLyQ HVSHFL¿FDQGR los procesos de trabajo de las persRQDVTXe desempeñan tareas iQWHUUHODFLRQDGDVSRUOR general esas normas se desarrollan en la tecnoestructura para su cumplimiento en el nú-
FLUJO DE COMUNICACIÓN INFORMAL
FLUJO DE PROCESO DE DECISIONES
CONJUNTO DE CONSTELACIONES DE TRABAJO
FLUJO DE ACTIVIDAD REGULADA
Cuadro 4.9: Cinco ideas sobre el funcionamiento organizacional (tomado de Mintzberg)
98 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
FOHRRSHUDWLYRcomo en el caso de las instrucFLRQHVGHWUDEDMRTXHVXUJHQGHORVHVWXGLRV de métodos y WLHPSRV 4. Normalización de los outputs TXHORJUDOD coordinacióQ HVSHFL¿FDQGR ORV UHVXOWDGRV GH GLIHUHQWHV WUDEDMRV WDPELpQ VH GHVDUURlla en la tecnoestructuracomo el caso de un SODQ ¿QDQFLHUR TXH HVSHFL¿FD ORV REMHWLYRV GHODVVXEXQLGDGHVRODVHVSHFL¿FDFLRQHVTXH GH¿QHQODVGLPHQVLRQHVGHXQSURGXFWRTXH VHYDDIDEULFDU . 5. Normalización de las habilidades (y los conocimientos) VHJ~Q OD TXH ORV GLIHUHQWHV WUDEDMRV VH FRRUGLQDQ HQ YLUWXG GH OD SUHSDUDFLyQ FRUUHVSRQGLHQWH TXH KDQ UHFLELGR ORVWUDEDMDGRUHVFRPRHOFDVRGHORVPpGLcos especialistas –digamos un cirujano y un DQHVWHVLVWD TXH HVWiQ HQ HO TXLUyIDQR– TXH
responden casi automáticamente a los procedimientos normalizados del otro . 6. Normalización de las reglas, según la cual son las reglas TXHDIHFWDQHOWUDEDMRODVTXH se controlangeneralmente para toda la organización SDUD TXH WRGR HO PXQGR IXQFLRQH de acuerdo con el mismo conjunto de doctrinaVcRPRHQXQDRUGHQUHOLJLRVD Puede considerarsHTXHestos mecanismos de coordinación son los elementos más básicos de la estructuraXQDHVSHFLHGH aglutinante o pegamento TXHPDQWLHQHXQLGDODRUJDQL]DFLyQ. PareFHTXe siguen cierto ordeQDSUR[LPado: conforme el trabajo de la organización se hace más complicadoel medio preferido de coordinación parece desplazarsHGHVGHODDGDSWDFLyQPXWXDel mecanisPRPiVVHQFLOORHQSULQFLSLRVLELHQHQ última instancia es también el adoptado por orga-
Cuadro 4.10: Imagen de la organización holística (tomado y adaptado de Mintzberg)
4 - Fundamentos de estructura y diseño organizacionales / 99
QL]DFLRQHVVR¿VWLFDGDPHQWHFRPSOHMDVFRPRODV DGKRFUDFLDV KDFLDOa superYisión direFWDOXHJR hacia la normalización preferentemente de los procesos de trabajo a reglasRde otro modode los outputs o habilidadesreYLUWLHQGR¿QDOPHQWH a la adaptación mutua Saradójicamente es también el mecanismo más capaz de manejar las formas PiVFRPSOHMDVGHWUDEDMR . 'HVGHOXHJR ninguna organización puede depender de uno solo de estos mecanismos. Los mecanismos se pueden sustituir de modo parcial unos por otros pero todos se encontraránde manera representatiYaen toda organización razonablemente desarrollada. En particularla adaptación mutua y la sXSHUYLVLyQ GLrecta son casi siempre importantesFRQLQGHSHQGHQFLDGHOXVRTXHse haga de las Yarias formas de normalización.
DISEÑO ORGANIZATIVO
las TXH QR orgánicas. /D IRUPDFLyQ VLHPSUH VHJ~Q0LQW]EHUJVHUH¿ere al uso de programas formales de inVWUXFFLyQTXe proporcionan a las personas y normalizan las habilidades y los coQRFLPLHQWRVUHTXHULGRVSDUa hacer trabajos concretos en las organizaciones. La formación es un parámetro de diseño claYH HQ WRGR WUDEDMR TXH llamamos profesional. Básicamente la formación y formalización son sustitutos mutuos para ORJUDUODQRUPDOL]DFLyQHQUHDOLGDGODEXURFUDtización GHOFRPSRUWDPLHQWR(QXQDlas normas se aprenden en forma de habilidadesen la otrase imponen al trabajo en forma de reglas. El adoctrinamiento VH UH¿HUH D ORV SURJUDPDV \WpFQLFDVSRUPHGLRGHORVTXHVHQRUPDOL]DQ las reglas de los miembros de una organización SDUDTXHVHDQVHQVibles a las necesidades ideológicas de la misma \por tantose pueda con¿DUHQHOORVSDUDWRPDUGHFLVLRQHV\UHDOL]DUODV actiYidades.
La esencia del diseño organizaWLYR HV OD Panipulación de una serie de parámetros TXH GHterminan la diYisión del trabajo y el logro de la coordinación. Algunos de éstos tLHQHQ TXH Yer con el diseño de posiFLRQHVLQGLYLGXDOHV y otroV con el diseño de la superestructura el entramado global de las subunidades UHÀejado en el organigrama ; algunos con el diseño de enlaces laterales para dar forma a esa superestructura; y un último grupo tieQHTXHYHr con el sistema para tomar decisiones de la organización. La especialización del trabajo se re¿HUe al número de tareas en un trabajo dado y el control del trabajador sobre estas tareas. El trabajo está especializado horizontalmente en cuanto Tue abarca unas pocas tareas ELHQGH¿QLGDV\YerticalmentHHn FXDQWRTXHHOWUDEDMDGRUFDUHFe de control sobre las tareas realizadas. Los trabajos TXH UHTXLHUHQ Soca habilidad están muy especializados en ambos sentidos; ORV WUDEDMRV TXe reTuieren mayor habilidad o profesionales están especializados horizontal pero no Yerticalmente. El enriquecimiento del trabajo VHUH¿HUHDVX ampliación en las dos dimensiones la Yertical y la horizontal. La formalización del comportamiento VHUH¿HUHDODnormalizaFLyQ±HVWRHVD bajarlos a una norma– de los procesos de traEDMRLPSRQLHQGRLQVWUXcciones opeUDWLYDVdescripciones del puesto de trabajo reglas reglamentos y similares. Las esWUXFWXUDVTXHGHSHQGHQ GH FXDOTXLer forma de normalización para su coordinación se pueden llamar burocráticaV
La agrupación de unidades VH UH¿HUH D OD elección de los criterios según los cuales los trabajos se agrupan en unidades \ esas unidades HQ RWUDV GH RUGHQ PiV HOHYDGR. La agrupación IRPHQWDODFRRUGLQDFLyQ\DTXHSRQHGLIHUHQWHV WUDEDMRVEDMRXQDVXSHUYLVLyQFRP~Qal H[igirleVTXHcompartan recursos comunes y DGTXLHUDQ PHGLGDVWDPELpQFRPXQHVGHFRPSRUWDPLHQWR y al facilitarles la adaptación mutua entre ellos. /RVGLYHUVRVFULWHULRVSDUDODDJUXSDFLyQ–procesos de trabajo productos clientes áreas y DVtVXFHVLYDPHQWH– se pueden reducir en última instancia a dos elementales: la función realizada y el mercado DO TXH VH VLUYe. El tamaño de la unidad VHUH¿HUe DOQ~PHURGHSXHVWRVRXQLGDGHV FRQWHQLGDVHQXQDVRODXQidad. Cuando el WUDEDMRHVWiDOWDPHQWHQRUPDOL]DGRELHQDFDXVD de la formalizacLyQRGHODIRUPDFLyQ el tamaño de la unidad puede ser muy JUDQGHSRUTXHQR KDFHPXFKDIDOWDXQDVXSHUYLVLyQGLUHFWD. Los dispositivos de enlace VHUH¿HUHQDWRGD una serie de mecanismos utilizados para fomentar la adaptación mutua entre y dentro de las unidades. Van desde los puestos de enlaFH ORV grupos de trabajo hasta las estructuras matriciales completamente desarrolladas. Recordaremos en este punto la esencia de la concepción de estructura de matriz\DTXH funciona plenamente en el hospital. MencioQDPRV FRPR WUDVIRQGR TXH OD GLVWULEXFLyQ estructural más común es por funciones –esto HV IXQFLRQDO– HV GHFLU DJUXSD SHUVRQDV TXH
100 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
FRPSDUWHQ ODERUHV UHFXUVRV \ FRQRFLPLHQWRV VLPLODUHVHQHOKRVSLWDOWRGRVORVFDUGLyORJRV MXQWRV ORV REVWHWUDV HWF VL ELHQ DGHPiV KD\ una estratificación temática del conocimiento ±WRGRVVRQH[SHUWRVHQFDUGLRORJtD– y una por así decir jerárquica\DTXHQRHVORPLVPRHO FDUGLyORJRGHOFRQVXOWRULRH[WHUQRTXHHOGHOD XQLGDGGHLQWHUQDFLyQ\HQHVWHFDVRWDPSRFR HVLJXDOVLKDFHGRFHQFLDTXHVLQR &RPRIXHUHODUHSUHVHQWDFLyQILFFLRQDOHQJUDQPHGLGD GHHVWRHVHOFOiVLFRRUJDQLJUDPD/DVGHVYHQWDMDVFDUDFWHUtVWLFDVGHHVWDHVWUXFWXUDVRQ XQD GHILFLHQWH FRRUGLQDFLyQ HQWUH IXQFLRQHV identificándose los empleados con su propio departamento y generándose una atmósfera GHUHQXHQFLDDOWUDEDMRHQHTXLSRSDUDORJUDU ODV PHWDV RUJDQL]DFLRQDOHV UHFXpUGHVH FyPR estaban dispersos y aislados los feudos medieYDOHV /DVGHFLVLRQHVVHDFXPXODQHQHOQLYHO VXSHULRU OR TXH VXHOH SURYRFDU FDUJD H[FHVLYD SDUD ORV JHUHQWHV HQ HVWRV QLYHOHV \ HVWR SXHGH SURYRFDU GHFLVLRQHV GHPDVLDGR OHQWDV o inapropiadas. La estructura funcional hace TXHORVHPSOHDGRVVHFRQFHQWUHQHQODVPHWDV \DFWLYLGDGHVGHWLSRIXQFLRQDO/RVFDPELRV HQWRGDRUJDQL]DFLyQVRQGLItFLOHVGHOOHYDUD ODSUiFWLFDHQXQDHVWUXFWXUDIXQFLRQDOSRUOR TXHODVLQQRYDFLRQHVWLHQGHQDRFXUULUFRQPHnor frecuencia y el tiempo de respuesta es más lento. Es difícil establecer la responsabilidad
por el desempeño. El desempeño global de XQDRUJDQL]DFLyQHVWiLQWHJUDGRSRUDFWLYLGDGHVGHGLYHUVRWLSRLQYHVWLJDFLyQLQJHQLHUtD ILQDQ]DVFRPHUFLDOL]DFLyQ&XDQGRODRUJDQL]DFLyQ WLHQH p[LWR R IUDFDVD OD FRQWULEXFLyQ de cada uno de los departamentos puede no ser identificada correctamente. Las preguntas respecto a si el fracaso del producto se debió D XQD LQIRUPDFLyQ GH PHUFDGR LQDGHFXDGD D XQ GLVHxR R D XQD SURGXFFLyQ LQHILFLHQWH QR se pueden contestar. La capacitación de la geUHQFLDJHQHUDODGHPiVVXHOHVHUOLPLWDGD\D TXHODPD\RUtDGHORVHPSOHDGRVDYDQ]DQSRU ODMHUDUTXtDGHODRUJDQL]DFLyQDWUDYpVGHORV GHSDUWDPHQWRVIXQFLRQDOHVSRUORTXHVXH[SHULHQFLDHVWiOLPLWDGDDDFWLYLGDGHVHVSHFLDlizadas. En contra de esta conformación estructural VHGHVDUUROODODHVWUXFWXUDGHXQLGDGHVDXWRVX¿FLHQWHVRSRUSUR\HFWRVRUHVXOWDGRV DTXtODV DFWLYLGDGHVIXQFLRQDOHVQHFHVDULDVSDUDREWHQHU determinado resultado se asignan a una sola diUHFFLyQ±RUHVSRQVDEOHFRQRFLGRFRPROtGHUGH proyecto. En el ámbito sanitario esto podría ser XQSURJUDPDGHVDOXG0XFKDVRUJDQL]DFLRQHV SRU RWUD SDUWH QR HVWiQ RUJDQL]DGDV FRPR HVWUXFWXUDVELHQIXQFLRQDOHVSXUDVELHQSRUSURGXFWRV SXUDV VLQR TXH DO DXPHQWDU GH WDPDxR VH UHRUJDQL]DQ HQ XQLGDGHV DXWRVX¿FLHQWHV GH algún tipo; éstas se llaman estructuras híbridas.
CUERPO CLÍNICO -»$)#/3
COORDINACIÓN JERÁRQUICA VERTICAL
CONSEJO
ADMINISTRACIÓN (DIRECTOR)
ENFERMERÍA
SERV. SOCIAL
NUTRICIÓN
PEDIATRÍA OBSTETRICIA EMERGENCIA OTROS
COORDINACIÓN HORIZONTAL O LATERAL (EN EQUIPO) * Representación de departamento en team o equipos
Cuadro 4.11: Hospital como organización matricial (tomado de las series Paltex, OPS)
ETC.
4 - Fundamentos de estructura y diseño organizacionales / 101
$OJXQDVGHHVWDVRUJDQL]DFLRQHVFRPRHOKRVSLWDO HQYH]GHFRQWDUSRUVHSDUDGRFRQHVWUXFWXUDVIXQFLRQDOHVRKtEULGDVJHQHUDQXQDMHUDUTXtDGXDOTXHDIHFWDDFDGDGHSDUWDPHQWRGHQWUR GHODRUJDQL]DFLyQODHVWUXFWXUDPDWULFLDO ORV jefes funcionales y los jefes de producto tienen una autoridad parecida y muchos empleados reportan a ambos simultáneamente. Piénsese en la HQIHUPHUDGHVDODTXHUHSRUWDDVXMHIHRUJiQLFR y al mismo tiempo al jefe de sala. La estructura PDWULFLDO YLROD HO SULQFLSLR GH XQLGDG GH PDQdo de la administración clásica y presupone una armónica relación entre los jefes de un mismo DJHQWH/DTXLQWDHVHQFLDGHHVWDHVWUXFWXUDHVWi HQ HO pQIDVLV SXHVWR HQ HO SURGXFWR ¿QDO PiV TXH HQ OD FRQWULEXFLyQ IXQFLRQDO JHQHUDQGR FRQIRUPDFLRQHV ÀH[LEOHV LQQRYDGRUDV \ GH comportamiento adaptable. En algunas matriFHVGHRUJDQL]DFLyQQRREVWDQWHODVGLYLVLRQHV IXQFLRQDOHV UHWLHQHQ PXFKR FRQWURO SLHQVH HQ ORVGHSDUWDPHQWRVKRVSLWDODULRV FRQORTXHORV HTXLSRV VRQ FRQMXQWRV GHQWUR GH OD HVWUXFWXUD EXURFUiWLFDTXHVXHOHQVHUGLItFLOHVGHURPSHU así y todo la organización de matriz ofrece un PHGLR GH HOLPLQDU EDUUHUDV HQWUH HVSHFLDOLVWDV permitiendo a los profesionales de diferentes ámbitos fundir sus habilidades para atacar el problema común. 6HJXUDPHQWH PXFKR GH OD LGHD GH PDWUL] también está presente en la concepción de MatusFXDQGRKDEODGHODVGL¿FXOWDGHVGHODJHVtión pública y del encuentro entre el técnico y el SROtWLFR VLHQGR TXH GH IRUPD UHLWHUDGD KHPRV FLWDGR HQ HVWD REUD D 0DWXV WUDVFULELPRV XQD parte sustancial de los conceptos comentados; dice: “/DJHVWLyQS~EOLFDHVHQJHQHUDOGHVLOXVLRnante. No apunta al blanco de los problemas. Su FDOLGDGHVEDMD\HVWDFLRQDULD(QFRQWUDVWHODV FLHQFLDVDYDQ]DQPLHQWUDVORVSUREOHPDVVRFLDles se acumulan. Las ciencias no parecen tener LPSDFWR UHOHYDQWH HQ HO HQIUHQWDPLHQWR GH ORV problemas sociales y en la calidad de la gestión pública. Hay un abismo entre el retraso de la SROtWLFD \ HO DYDQFH GH ODV FLHQFLDV« /D SUiFWLFDVRFLDOGHVERUGDODIRUPDFLyQSURIHVLRQDO\ FXDOTXLHUDVHDVXiPELWRH[LJHHQWUHRWUDVFXHV-
0DWXV&Teoría del juego socialop cit. Las negritas son nuestras.
WLRQHVH[SOLFDUODUHDOLGDGLGHQWL¿FDU\SRQGHUDU SUREOHPDVFDOFXODUVREUHHOIXWXURLQFLHUWRIRUPXODU\HYDOXDUDSXHVWDVVREUHSURGXFWRV\UHVXOWDGRVGHQXHVWUDVDFFLRQHVUHVROYHUFRQÀLFWRV FRJQLWLYRVKDFHUDQiOLVLVHVWUDWpJLFRSDUDFRQVWUXLUYLDELOLGDG«HVWRV\YDULRVRWURVSUREOHPDV VRQ FRPXQHV D OD SUiFWLFD VRFLDO \ QR VH WUDWD GHSUREOHPDVVLPSOHVTXHSXHGHQUHVROYHUVHSRU LQWXLFLyQ HQ OD SUiFWLFD PLVPD« 7DPSRFR VH trata sólo de estos problemas abstractos horizonWDOHVGHODSUiFWLFD3RUVXQDWXUDOH]Dcualquier problema social tiene un contenido transdepartamental que no reconocen las facultades o departamentos de las Universidades y de las ciencias. Esa interrelación transdepartamental obliga al análisis de causas y efectos entre los departamentos de las ciencias. Es el caso más común de las relaciones entre la política y la HFRQRPtD«HOHFRQRPLVWDTXHIRUPXODSROtWLFDV HFRQyPLFDV \ HO PpGLFR TXH KDFH SROtWLFDV GH VDOXGHQHOiPELWRSXEOLFRFRQVXIRUPDFLyQHQ IDFXOWDGHVXQLYHUVLWDULDVYHUWLFDOHVQRVSDUHFHQ HVWDUHQVXFDPSRGHFRPSHWHQFLDDSHVDUGHOD frecuencia de sus fracasos en la gestión pública. 3HUR QR HV DVt 6yOR WLHQHQ FRPSHWHQFLD SDUD realizar una práctica profesional intradepartamental. No tienen la formación necesaria para ejercer la práctica social horizontal. Sabemos que un problema de salud no es únicamente un problema de medicina, sino que al mismo WLHPSR HV SROtWLFR HFRQyPLFR RUJDQL]DWLYR HFROyJLFR HWF 6LQ HPEDUJR DFWXDPRV FRPR si el sentido común pudiese procesar esas interacciones intradepartamentales. No pensamos que cualquier práctica social es transdepartamental y presenta problemas teóricos comunes, repetitivos y complejos. No pensaPRV HQ XQD FLHQFLD GH OD DFFLyQ SUDFWLFD TXH procese esos problemas comunes… la práctica VRFLDO KRUL]RQWDO TXH VH HMHUFH HQ HO iPELWR S~EOLFRFUX]DORVGHSDUWDPHQWRVGHODVFLHQcias en dos sentidos:D JHQHUDUHODFLRQHVWUDQVGHSDUWDPHQWDOHV GH FRQWHQLGR TXH REOLJDQ DO análisis del intercambio de problemas entre los GLVWLQWRVGHSDUWDPHQWRVSRUHMHPSORYDORUDUOD H¿FDFLD SROtWLFD versus OD H¿FDFLD HFRQyPLFD HYDOXDUORVHIHFWRVSROtWLFRVGHODDFFLyQHFRQyPLFD\YLFHYHUVDHWF\E SURGXFHSUREOHPDV FRPXQHVTXHVRQLQKHUHQWHVDODSUiFWLFDVRFLDO
102 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
la cual no reconoce la división vertical por deSDUWDPHQWRV VyOR GLVWLQJXH SUREOHPDV Este VHJXQGR DVSHFWR HV H[DFWDPHQWH HO WHPD GH OD WHRUtD GH OD SUiFWLFD \ VH UH¿HUH D DSUHFLDU VLWXDFLRQHV\SURFHVDUSUREOHPDVKDFHUDSXHVWDV EDMRLQFHUWLGXPEUHOLGLDUFRQODVVRUSUHVDVPDQHMDUFULVLVKDFHUDQiOLVLVHVWUDWpJLFRIRUPXODU \HYDOXDUSODQHVHVWXGLDUDORVDFWRUHVGHOMXHJR VRFLDOHYDOXDUHOFDPELRGHODUHDOLGDGGHOMXHJRGLVHxDURUHIRUPDURUJDQL]DFLRQHVH[SORUDU QXHYRVFDPLQRVGHGHVDUUROORHWF«´ <HQRWUDSDUWH “Las dirigencias políticas no reconocen su baja capacidad de gobierno y no aciertan sobre las cauVDVGHVXGHVSUHVWLJLR7RGRVVHDXWRFDOL¿FDQGH FDSDFHVSRUTXHQRVDEHQTXHQRVDEHQ«pVWHQR HVVyORXQGLYRUFLRFDXVDGRSRULQWHUHVHVHQFRQWUDGRV\FDUHQFLDGHYROXQWDG(VWDPELpQHOSURGXFWR de un abismo entre la política y las ciencias sociaOHVHQWUHOD practica y la teoría… los problemas de la práctica no se parecen a los problemas de las ciencias... no coinciden con los departamentos y las facultades de las universidades. Los problemas de la práctica no están previamente LGHQWL¿FDGRV \ IRUPXODGRV no pertenecen a XQD FLHQFLD HVSHFt¿FD QR VRQ HVSHFLDOL]DGRV ni son bien estructurados. La baja capacidad de JRELHUQRTXHGRPLQDODSROtWLFDHVEDMDFDSDFLGDG SDUDSURFHVDUORVSUREOHPDVUHDOHVHVGHFLUSDUD procesar problemas cuasiestructurados… el poOtWLFR SUiFWLFR QR SURFHVD WHFQRSROtWLFDPHQWH los problemas sociales… trabaja directamente con soluciones… Los problemas de la práctiFDSROtWLFD\ORVSUREOHPDVGHODJHQWHFUX]DQ KRUL]RQWDOPHQWH ORV GHSDUWDPHQWRV YHUWLFDOHV del conocimiento que aporta la ciencia tradicional.$WUDYLHVDQODVIDFXOWDGHVGHODVXQLYHUVLGDGHV3RUVXSDUWHODVFLHQFLDVVRFLDOHVHVWiQGH espaldas a los problemas prácticos de la política y el gobierno. Se colocan en la misma posición TXHODVXQLYHUVLGDGHV'LYLGHQDUWL¿FLDOPHQWHOD realidad en compartimentos verticales que no existen en la práctica. La frontera de cada cienFLD HV XQD QHFHVLGDG UHODWLYD \ XQD LPSRVLFLyQ DQDOtWLFD H[LJLGD SRU OD LQYHVWLJDFLyQ FLHQWt¿FD 3HUR HVD IURQWHUD HV XQ OtPLWH FRQYHQFLRQDO
TXH QR H[LVWH HQ OD SUiFWLFD GHO MXHJR VRFLDO (VDIURQWHUDTXHVyORHVWiWUD]DGDHQODPHQWHGHO LQYHVWLJDGRUGL¿FXOWDODFRPSUHQVLyQ\ODDFFLyQ VREUHORVSUREOHPDVGHODSUiFWLFDVRFLDO8QSUREOHPDFLHQWt¿FRQRHVXQSUREOHPDGHODSUiFWLFD VRFLDO<KDVWDDKRUDHQODFRQFHSFLyQWUDGLFLRQDO GHODVFLHQFLDVYHUWLFDOHV\GHWHUPLQLVWDV un proEOHPD VRFLDO QR HV XQ SUREOHPD FLHQWt¿FR. El SULPHURHVXQGLVHxRFRJQLWLYR(OVHJXQGRHVXQ diseño para la acción. Para formular un problema FLHQWt¿FRXQLQYHVWLJDGRUDtVODXQDYDULDEOH\HVWXGLDVXVHIHFWRVSDUDDWULEXtUVHORVDHVDYDULDEOH /DLQWHUURJDQWHFLHQWt¿FDWUDWDGHFRPSUHQGHUXQD SDUFHODGHXQIHQyPHQR\SUHJXQWDSRUODUHODFLyQSXUD\OLEUHGHRWURVHIHFWRVFRQWDPLQDQWHV HQWUHGRVYDULDEOHVTXHVHVXSRQHQUHODFLRQDGDV /DFDXVDOLGDGFLHQWt¿FDHVXQDFDXVDOLGDGOLPpia, de laboratorio, intradepartamental, que no es correspondiente con la causalidad transdepartamental del proceso social. Son dos tipos GH FDXVDOLGDGHV GLVWLQWDV 8QD FRVD HV FDOFXODU un efecto tal como lo apreciarían los ciudadanos HQ OD YLGD SUiFWLFD \ RWUD GLVWLQWD HV FDOFXODU HO HIHFWRGHXQDYDULDEOHVREUHRWUDYDULDEOHEDMRHO supuesto de ceteris paribusSDUDFRPSUHQGHUOD naturaleza pura de las relaciones entre ellas... un SUREOHPDVRFLDOH[LVWH\VHIRUPXODSRUODLQWHUDFFLyQFRQMXQWDGHP~OWLSOHVYDULDEOHVHQXQDVLWXDFLyQFDUJDGDGHSUREOHPDV\VHHVWXGLDSDUDFRPprender y calcular un resultado de conjunto sobre ODVLWXDFLyQD¿QGHWRPDUXQDGHFLVLyQVREUHORV problemas. Se trata de PXOWLHIHFWRV RULJLQDGRV por multicausas,LQWHJUDFLyQGHYDULDEOHV\HIHFWRVHQYH]GHDLVODPLHQWRGHYDULDEOHV\HIHFWRV ODFRPSDUWDPHQWDOL]DFLyQYHUWLFDOGHODVFLHQFLDV FUHDXQDEDUUHUDHQWUHHOWpFQLFR\HOSROtWLFRHVWLPXODODLGHRORJtDGHWHUPLQLVWDHQIDWL]DORVPLWRV GHODSUHGLFFLyQ\ODPHGLFLyQFXDQWLWDWLYDIDFLOLWD ODDPSXWDFLyQGHYDULDEOHVHQODFRQVWUXFFLyQGH PRGHORVVRFLDOHVSRFRUHSUHVHQWDWLYRVy fomenta ORVEDUEDULVPRVH[WUHPRVVHDQSROtWLFRVRWHFQRFUiWLFRV«ODVFLHQFLDVYHUWLFDOHVLJQRUDQOD UD]yQWHFQRSROtWLFDGHOLQWHUFDPELRGHSUREOHmas14 entre sus diversos comportamientos… la GHSDUWDPHQWDOL]DFLyQ GH ODV FLHQFLDV LPSLGH DQDOL]DUFRQULJRUORVHIHFWRVSROtWLFRVGHODDFción económica y los efectos económicos de la DFFLyQSROtWLFD«´
/DREUDGH0DWXVSDUHFHSRUPRPHQWRVLQDEDUFDEOHSRUORFRPSOHMDSUHFLVD\H[KDXVWLYD1RSRGHPRVH[WHQGHUQRVPiVHQHVWHSXQWRSHURUHPLWLPRVDOOHFWRUDSURIXQGL]DUHQODLGHDGH³LQWHUFDPELRGHSUREOHPDV´SUHVHQWH HQVXREUDSRUVXDSRUWHHSLVWHPROyJLFRH[FHOVRDPXFKDWHPiWLFDWUDWDGDHQQXHVWUDREUD
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4 - Fundamentos de estructura y diseño organizacionales / 103
La descentralizacLyQVHUH¿HUHDODGLIXVLyQ del poder para tomar decisiones. Cuando todo el poder reside en un solo punta de la organización GHFLPRV TXH VX HVWUXFWXUa está centralizada; si el poder está disperso entre muchos indiYiduos decimos Tue está relatiYamente descentralizada. Se pueden describir al menos seis formas dH GHVFHQWUDOL]DFLyQ FHQWUDOL]DFLyQ Yertical y horizontal en Tue todo el poder reside en el ápice estratégico; GHscentralización horizontal limitada VelectiYD HQTXHHOiSLFe estratégico comparte algún poder con la tecnoestructura TXHQRUPalizó el trabajo de todos los demás; descentralización Yertical lLPLWDGDSDUDOHOD HQ TXHDORVGLUHFWRUHVGHXQLGDGHVGHPHUcado se les delega el poder para controlar la mayoría de las deciVLRQHVUHODWLYDVDVXVXQLGDGHVGe línea; GeVFHQWUDOL]DFLyQYHUWLFDOy horizontalHQTXH la mayor parte del poder reside en el núcleo de operacionesen el niYHl más bajo de la estructurD GHVFHQWUDOizacLyQ Yertical y horizontal VHOHFWLYa eQ TXe el poder sobre diferentes decisiones está disperso entrHYDULRVOugares de la organizaciónentre directiYosH[SHUWRVGHVWDII RSHUDULRV Tue trabajan en eTXipRV D GiYHrsos QLYHOHVjeráUTXLFRV\ GHVFHntralización puUD eQTue el poder está compartido con más o menos igualdad entre todos los miembros de la organización.
ESTRUCTURA, CONTEXTO Y SISTEMA TÉCNICO ,QHYLWDEOHPHQWHHVWUXFWXUD\FRQWH[WRHVWiQUHODFLRQDGRV3RUHMHPSORFuantos más años tiene una organizacióQ PiV Iormalizado es el comportamieQWR HO OODPDGR VtQGURPH GH ³estar de YuelWD GH WRGR´15 A mediGD TXH HQYHMHFHn las organizacionestienden a repetir sus comportamienWRVHQFRnsecuenciaéstos son más predecibles y mucho más susceptibles de formalizar. Cuanto más grande es una organización más formalizado es su comportamiento. Asimismo cuanto más grande es una organización más elaborada es su estructura; esto es más especializados son sus puestos de trabajo y unidades y más desarrollados son sus componentes adminisWUDWLYRV. A medidDTue crece el tamaño de las organizacionHVpVWDVVRQFDSDces de especializar sus trabajos con más meticulosidad.
/D SHlXTuería grande puede permitirse tener un especialista para cortar el pelo a los niños; la pHTueña no. En consecuenciatambién pueden especializar –o diferenciar– el trabajo de sus unidades con más amplitud. Esto H[ige un mayor esfuerzo de coordinación y asíla organización grande tiende también a incrementar la jHUDUTuía para efectuar una superYisión directa y hacer más uso de su tecnoestructura para lograr la coordinación por medio de la normalización o bien fomentar la coordinación por medio de la adaptación mutua. El sistema técnico se re¿Hre a los instrumentos usados en el núcleo de operaciones para producir los outputs. Cuanto más regulado esté el sistema técnico –esto eVFuanto más controle el trabajo de los operarios–más formalizado estará el trabajo de los operarios y más burocratizada la estructura del núcleo de operaciones. Los sistemas técnicos TXe regulan el trabajo de los operarios –por ejemploen las líneas de montaje de producción en serie– haceQ TXH ese trabajo sea altamente rutinario y predeciblHy faYorecen así su especialización y formalización Tuea sXYH] crean las condiciones burocráticas en el núcleo de operaciones. Cuanto más complejo sea el sistema técnicomás elaborado y profesional será el staff de apoyo. En esenciaVi una organización Ya a utilizar maTXLQDULa complicadDWLHQHTXe contratar a e[pertos de stDIITXe conozcan esa maTXLQaria –TXH Wengan capacidad para diseñarla VHleccionarla y PRGL¿Farla. Y OXHJROHVWLene TXHFRQFHder un poder considerable para tomar decisiones relatiYDs a eVD PDTXLQariDy estimularlos a TXH usen los disposLWLYRV GH enlace para asegurar la adaptación mutua entre ellos. La automatización del núcleo de operaciones transforma una estructura DGPLQLVWUDWLYa burocrática en otra orgánica. Cuando el trabajo no especializado se coordina por medio de la normalización de los procesos de trabajR tendemos hacia una estructura burocrática H[tendida por toda la organizacióQ\D TXe una mentalidad controladora impregna todo el sistema. Pero cuando el trabajo del núcleo de operaciones se automati]Dlas relaciones sociales suelen cambiar. Ahora son las máTXLQDV no las personDVlas TXe se regulan. AstWLende a desaparecer la obsesión por el control –las máTXLQas no necesitaQTXHVe las Yigile– y junto con esta desaparición tambiéQVHYan muchos de los directiYRV
«TXHPXFKDVYHFHVTXLHUHGHFLUTXHQRIXHURQQXQFDDQLQJXQDSDUWH«
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104 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
y analistas TXe hacían falta para controlar a los operarios. En su lugaUYLenen los especialistas de apoyo para cuidar de la maTXLQariDcoordinando su trabajo por medio de la adaptación mutua. Por tantola automatización reduce la línea de autoridad a faYRUGHORVH[pertos de staff y reduce la tendencia a depender de la normalización para conseguir la coordinación. El entorno se re¿HUHDYDrias características del FRQWH[WRH[terno de la organizacióQUelacionado con los mercadoV el clima político las condiciones económiFDV\DVtVXFHVLYamente. Cuanto más dinámico sea el entorno de una organización más orgánica será su estructura. Es lógico Tue en un entorno estable –cuando nada cambia– una organización pueda predecir sus condiciones futuras y así siendo igual todas las demás cosas puede fácilmente depender de la normalización para conseguir la coordinación. Pero cuando las condiciones son dinámicascuando la necesidad de cambiar el producto es frecuentela rotación de la mano de obra es eleYada y las condiciones políticas son inestables –la organización no se puede norPDOL]DUVLQRTXe tieQHTXHPantenerse ÀH[LEOHhaciendo uso de la supeUYisión directa o la adaptación mutua para conseguir la coordinacióQ\de este modo tieQHTXHXVDUXQa estructura más orgánica. Así por ejemplolos ejércitosTXH tienden a ser instituciones altamente burocratizadas durante los tiempos de pa]puHGHQYolYerse bastante orgánicos cuando esWiQ LQYRlucrados en asuntos bélicos muy dinámicos tipo guerrilla. Cuanto más complejo sea el entorno de una organizaciónmás descentralizada será su estructura. La razón fundamental para descentralizar una estructura es TXHWRGDOa información necesaria para tomar decisiones no puede estar encerrada en una sola cabeza. Por tantoFuando las operaciones de una organización se basan en un cuerpo complejo de conocimientoV normalmente hace falta descentralizar el poder para tomar decisiones. ObVpUYese TXe un entorno simple puede ser estable o GLQiPLFRel fabricante de Yestidos se enfrenta a un entorno simple perosin embargono puede predecir el estilo de una temporada DRWUD Dl igual TXe puede serlo uno complejo el especialistDTue realiza una cirugía muy precisa a corazón abierto se enfrenta a una tarea complejapero sabe TXe puede espeUDU . Cuanto más diYHrsL¿cados sean
los mercados de una organización Payor será la propensióQDGLYLGLUse en unidades basadas en el merFDGRRGLYisionesdada una economía de escalDIDYorable. Cuando una organización puede ideQWL¿FDUGLstintos mercados –regiones geográ¿cas clientes pero especialmente productos \ VHUYLcios– estará predispuesta a diYLGLUse en unidades de alto QLYHOVHJ~Qesa bDVHy a darle a cada una buena cantidad de control sobre sus propias operaciones. La hostilidad H[trema del entorno hace TXHXQDorganización centralice su estructura proYLsionalmente. Cuando está amenazada por una hostilidaGH[WUema del entornouna organización tiene tendencia a centralizar el poderen otras palabrasYolYer a su mecanismo de coordinación más rígido la VXSHUYLVLyQ GLUecta. $TXtun solo líder puede garantizar una respuesta pronta y coordinada a la amenaza.
EL HOSPITAL, ¿BUROCRACIA PROFESIONAL O MERITOCRACIA? Dentro de la tipología organizacional de MintzEHUJ PX\ FRPSOHMD FRPR SDUD FRQVLGHUDUOD HQ GHWDOOH DTXt \ TXH FRQVLGHUD YDULDV especies orJDQL]DWLYDVPHQFLRQDUHPRVVtDODOODPDGDEXURFUDFLDSURIHVLRQDOTXHVHHQFXHQWUDHQKRVSLWDOHV XQLYHUVLGDGHVHVWXGLRVMXUtGLFRVRFRQWDEOHVHVWR HVFRQWH[WRVFRQSURIHVLRQDOHVGHOQ~FOHRRSHUDWLYRDPSOLDPHQWHHVSHFLDOL]DGRV(VWDRUJDQL]DFLyQ contrata especialistas debidamente capacitados y enseñados –profesionales– para el núcleo operatiYR\OXHJRVHOHVGDFRQVLGHUDEOHFRQWUROVREUHVX propio trabajo. El profesional trabaja en forma reODWLYDPHQWHLQGHSHQGLHQWHGHVXVFROHJDVSHURHVWUHFKDFRQORVFOLHQWHVSDFLHQWHVHQQXHVWURFDVR TXHDWLHQGH7RGDHVWDFDSDFLWDFLyQHVWiGLULJLGDD ODLQWHUQDOL]DFLyQGHQRUPDVSDUDVHUYLUDOFOLHQWH\ FRRUGLQDUHOWUDEDMRHQRWUDVSDODEUDVODHVWUXFWXUD GHHVWDVRUJDQL]DFLRQHVHVHQHVHQFLDEXURFUiWLFD pero mientras la burocracia mecánica16 genera sus SURSLDV QRUPDV ODV GH OD SURIHVLRQDO VH JHQHUDQ IXHUDGHVXVOtPLWHVHQODVXQLYHUVLGDGHV \VHHQfatiza la autoridad de naturaleza profesional. Es diItFLOFRQ¿DUHQRWUDVIRUPDVGHHVWDQGDUL]DFLyQ\D TXHORVSURGXFWRVVRQGHPDVLDGRFRPSOHMRVFRPR para ser estandarizados directamente por los analisWDVSLpQVHVHSRUHMHPSORHQXQDFLUXJtDFDUGtDFD
3RUHMHPSORXQDHPSUHVDDXWRPRWUL]FRQXQDFDGHQDGHPRQWDMHWtSLFDRLQFOXVRXQDHPSUHVDGHVHUYLFLRVFRPR Mc Donald.
16
4 - Fundamentos de estructura y diseño organizacionales / 105
DFLHORDELHUWRTXHVyORSXHGHVHUHVWDQGDUL]DGDR SDUDPHWUL]DGDSRUTXLHQHVODHIHFW~DQ DVLPLVPR los productos del trabajo profesional no pueden ser medidos con facilidad y así no se prestan a la estanGDUL]DFLyQHOHMHPSORGHODDXGLWRUtDPpGLFD\ODV UHVLVWHQFLDVLQKHUHQWHVTXHJHQHUDRHOGHODYDULDbilidad de la práctica profesionalYLHQHQDODPHQWH 6HSRGUtDHQWHQGHUDODEXURFUDFLDSURIHVLRQDO como un repertorio de programas estándar ensamEODGRVTXHVRQDSOLFDEOHV\DSOLFDGRVDVLWXDFLRQHV SUHGHWHUPLQDGDVOODPDGDVFRQWLQJHQFLDVWDPELpQ estandarizadas. El profesional tendría así dos taUHDVEiVLFDVFODVL¿FDUODQHFHVLGDGGHOFOLHQWH±SDciente– y aplicar o ejecutar ese programa; la gente HVFODVL¿FDGD\FRORFDGDHQFDVLOOHURVSRUTXHOOHYDUtDHQRUPHFDQWLGDGGHUHFXUVRVWUDWDUFDGDFDVR FRPR~QLFR(OQ~FOHRRSHUDWLYRHVODSDUWHFUtWLFD y crucial de esta estructura y dado el alto costo de los profesionales tiene sentido respaldarlos tanto FRPRVHDSRVLEOHSRUORTXHVHQHFHVLWDXQDSR\R GHVWDIISDUDHIHFWXDUWRGRHOWUDEDMRGHUXWLQDTXH pueda ser formalizado. El staff de apoyo clásico HQORVKRVSLWDOHVHVWiGDGRSRUORVVHUYLFLRVFRPplementarios y muy especialmente por el departamento de enfermería. La tecnoestructura y la línea PHGLDSRUVXSDUWHQRHVWiQGHPDVLDGRHODERUDGDV\DTXHSRUXQODGRHOWUDEDMRHVGLItFLOPHQWH HVWDQGDUL]DEOHVHJ~QPHQFLRQDPRV\SRURWUROD OtQHDPHGLDHVDQJRVWDSXHVH[LVWHSRFDQHFHVLGDG GHVXSHUYLVLyQGLUHFWDVLELHQHVWRQRLPSOLFDTXH QRH[LVWDRQRVHDLPSRUWDQWH /DSRFDQHFHVLGDG GHVXSHUYLVyQGLUHFWDRLQFOXVRDMXVWHPXWXRSXHGH \KDVWDWLHQGHDJHQHUDUXQLGDGHVRSHUDWLYDVPX\ JUDQGHV6HVXJLHUHTXHODEXURFUDFLDSURIHVLRQDO HVXQDHVWUXFWXUDGHPRFUiWLFDSRUORPHQRVSDUD ORVSURIHVLRQDOHVGHOQ~FOHRRSHUDWLYR\DTXHORV profesionales no sólo controlan su propio trabajo VLQRTXHWDPELpQEXVFDQFRQWURODUODVGHFLVLRQHV DGPLQLVWUDWLYDVTXHORVDIHFWDQ SHURHVPHMRUGH¿QLUODFRPRXQDPHULWRFUDFLD Siguiendo a Varo DGHPiVDFHSWDPRVODXELFDFLyQWRSRJUi¿FDGHORV comités hospitalarios dentro de la tecnoestructura RUJDQL]DWLYD HV GHFLU HQ HO HVWUDWR DQDOtWLFR TXH SODQHD GLVHxD \ FDPELD LQFOXVR ORV SURFHVRV GH trabajo en las organizaciones y funciona como aseVRUDGLUHFWDGHODDOWDJHUHQFLDODGLUHFFLyQHQHVWH FDVR &RPR KHPRV VHxDODGR ORV DQDOLVWDV GH OD tecnoestructura se ocupan del diseño y la dirección
del sistema formal de control y adaptación. Como tales ejercen un considerable papel como agentes FRQ LQÀXHQFLD GHQWUR GH OD RUJDQL]DFLyQ SDUWLFLSDQGRDFWLYDPHQWHHQORVMXHJRVGHSRGHUTXHKDQ sido descritos de modo magistral por Mintzberg (véanse en otra parte de este libro)HQHVWHFDVR en el llamado juego de la línea media versus la asesoría especializada. El enfrentamiento entre ambos FRQ¿JXUDXQMXHJRGHSRGHUFOiVLFR(QIUHQWDODV GHFLVLRQHV GH OD OtQHD PHGLD TXH WLHQH DXWRULGDG formal contra los especialistas de la tecnoestructura TXHWLHQHQSRGHUJUDFLDVDVXVKDELOLGDGHVHVSHFLDOHV/DDXWRULGDGGHHVWRV~OWLPRVHVSRUGH¿QLFLyQ QR GLUHFWD HV GHFLU HO SHUVRQDO HVSHFLDOL]DGR QR GHEHLQIRUPDUDORVDQWHULRUHVVLQRDQLYHOHVPiV DOWRV GH OD MHUDUTXtD 3RU OR WDQWR DPERV JUXSRV WLHQHQ XQ HVWDWXV SDUHFLGR SRGUtDPRV UHEDXWL]DU HVWHMXHJRFRPRODULYDOLGDGHQWUHSULPRVKHUPDQRV &ODUDPHQWHHOREMHWLYRGHOMXHJRHVFRQWURODU ODVGHFLVLRQHVWUDWDQGRORVGLUHFWLYRVGHUHWHQHUVX capacidad de actuar de forma discrecional y los esSHFLDOLVWDV GH HOLPLQDU HVWD SUHUURJDWLYD (VWR OR pueden hacer los últimos de dos maneras: como consejeros pueden tratar de controlar la informaFLyQTXHJXtDODVGHFLVLRQHVRFRPRGLVHxDGRUHV pueden imponer normas burocráticas para limitar las posibilidades de los otros. En un sentido es un enfrentamiento entre poder formal e informal; XQRV WUDWDQ GH PDQWHQHU HO MXHJR HQ XQ QLYHO GH mando y otros en uno de autoridad. Los asesores GHODWHFQRHVWUXFWXUDVHPXHYHQDGHPiVFRQOLEHUWDGHQWUHORVQLYHOHVPiVDOWRVGHODMHUDUTXtDGH TXLHQHVGHSHQGHQGLUHFWDPHQWHDSHODQGRDYHFHV a la estrategia de la ropa suciaSXHVFRPRSDUWHGH VXVLQYHVWLJDFLRQHVHQRWURVGHSDUWDPHQWRVSXHGHQ GHVFXEULULQH¿FLHQFLDVHLQFRPSHWHQFLDVGHRWURV para utilizar luego este conocimiento en contra de VXVHYHQWXDOHVULYDOHV$GHPiVORVDQDOLVWDVTXHVH HQFXHQWUDQIXHUDGHODMHUDUTXtDSXHGHQDPHQXGR presentarse ante la dirección para conseguir el apo\RSDUDHOGHVDUUROORGHVXVSODQHVPLHQWUDVTXHOD OtQHDPHGLDHYHQWXDOPHQWHQRSXHGHQLVLTXLHUD SRQHUVHHQFRQWDFWRFRQORVTXHVHHQFXHQWUDQSRU encima de ellos. 6HJ~QFRPHQWDPRVDQWHVODHVWUXFWXUDTXHHVWDPRVFRQVLGHUDQGRVHKDGH¿QLGRTXL]iFRQPiV precisión como meritocracia. Ésta aparece en conGLFLRQHVTXHWLHQHQXQVLVWHPDWpFQLFRFRPSOHMR
Gestión estratégica de la calidad en los Servicios Sanitarios. 9pDQVH/HPXV-'$UDJXHV\2UR]9,QYHVWLJDFLyQHQ6LVWHPDV\6HUYLFLRVGH6DOXG5RVDULR&RUSXV\ WDPELpQGHORVPLVPRDXWRUHV$XGLWRUtD0pGLFD\3URIHVLRQDO,QWHJUDO5RVDULR&RUSXV
106 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
TXHREOLJDDFRQ¿DUHQODFXDOL¿FDFLyQGHORVDJHQtes; se da de preferencia en estructuras como las EXURFUDFLDVSURIHVLRQDOHVHQODVTXHFDGDHVSHFLDOLVWDWUDEDMDDXWyQRPDPHQWHHQHOQ~FOHRRSHUDWLYR aplicando técnicas estandarizadas. Hay dos formas básicas de meritocracia: federativas: entorno estaEOH\IiFLOGHSUHGHFLUORVH[SHUWRVSXHGHQDSOLFDU directamente procesos estandarizados a las necesiGDGHVGHORVFOLHQWHV\WUDEDMDUHQIRUPDUHODWLYDPHQWHDXWyQRPDHQHOQ~FOHRRSHUDWLYR\ODVcolaborativas:ODVQHFHVLGDGHVQRSXHGHQ¿MDUVHGH DQWHPDQR\HQFRQVHFXHQFLDORVH[SHUWRVGHEHQ dedicar esfuerzos y habilidades para solucionar cada caso. La burocracia profesional es una meriWRFUDFLDGHWLSRIHGHUDWLYR\DTXHORVH[SHUWRVVRQ FRQWUDWDGRVSRUODRUJDQL]DFLyQSHURpVWRV¢FyPR la consideran? Probablemente sea una estructura GHFRQYHQLHQFLDHQODTXHSXHGHQSUDFWLFDUVXSURIHVLyQFRQDSR\RDGPLQLVWUDWLYRSHURUHWHQLHQGR ellos control considerable sobre su propio trabajo TXHHVSRURWUDSDUWHGHPDVLDGRFRPSOHMRFRPR SDUDSRGHUVHUFRQWURODGRSRUORVGLUHFWLYRVRHQ forma burocrática por los analistas; tampoco los UHVXOWDGRVVHSXHGHQUHJXODUSRUTXHQRUPDOPHQWH QRVHWUDWDGHREMHWLYRVRSHUDWLYRV(OSRGHUGHORV H[SHUWRV SXHGH YHUVH DXPHQWDGR SRUTXH VXV VHUYLFLRVHVWiQPX\GHPDQGDGRV\HQFRQVHFXHQFLD pueden dejar a la organización cuando lo deseen HQFRQGLFLRQHVLGHDOHVORVVHUYLFLRVGHORVH[SHUtos son muy demandados y en consecuencia poGUtDQ GHMDU D OD RUJDQL]DFLyQ VL TXLVLHUDQ OR TXH Mintzberg llama los cosmopolitasWpUPLQRFRQHO
TXHGHVLJQDDORVSURIHVLRQDOHVSOXULHPSOHDGRV\ YROiWLOHVHQFRQWUDSRVLFLyQDORVlocalesDOXGLHQGRDORVHPSOHDGRVDWLHPSRFRPSOHWRPiVFRPSURPHWLGRVFRQODRUJDQL]DFLyQ\DYHFHVKDVWDencadenadosDHOOD (QODVPHULWRFUDFLDVHOVLVWHPD GHDXWRULGDG±QyWHVHDXWRULGDGQRSRGHU±WLHQGH DVHUUHODWLYDPHQWHGpELO(OSRGHUGLVWULEXLGRHQ base a la habilidad puede recordarnos en cierta PDQHUDDXQDGHPRFUDFLDSHURHQUHDOLGDGODSDODEUDPHULWRFUDFLDHVPXFKRPiVDGHFXDGD\DTXH ORTXHHQYHUGDGLPSRUWDHVHOtipo de habilidad que se poseeVLHQGRTXHese poder no se distribuye en forma equitativa, sino desigualmente en base a las habilidades y conocimientos críticos para la organización.$GHPiVHQODVPHULWRFUDFLDVODGLVtribución desigual de poder puede encontrarse en XQDYDULHGDGGHQLYHOHVSRUTXHGLVWLQWRVWLSRVGH H[SHUWRVWLHQHQGLVWLQWRVQLYHOHVGHKDELOLGDGGHVDUUROOiQGRVHHQWUHHOORVMHUDUTXtDVFRPRVXFHGH HQWUHGRFWRUHV\HQIHUPHUDVHQWUHORVFLUXMDQRV\ RWURVPpGLFRVRLQFOXVRHQWUHSURIHVLRQDOHVDQilogos de la misma especialidad se dan diferentes QLYHOHV MHUiUTXLFRV SRU HMHPSOR ORV PpGLFRV GH sala y los de consultorio externoRSRUVXSXHVWR los que dan cátedra Esto sucede cuando su trabajo es tan complejo TXHWLHQHTXHVHUUHDOL]DGR\FRQWURODGRVyORSRU SURIHVLRQDOHV \ DO PLVPR WLHPSR HV HVWDEOH GH IRUPDTXHODVKDELOLGDGHVGHHVRVSURIHVLRQDOHV se pueden perfeccionar por medio de programas RSHUDWLYRVQRUPDOL]DGRV/DHVWUXFWXUDDGRSWDOD IRUPDGHEXURFUDFLDSURIHVLRQDOTXHHVFRUULHQWH
CUMBRE ESTRATÉGICA: Dirección Médica
LÍNEA MEDIA: Jefes de División, Jefas de Sala
TECNOESTRUCTURA: Comisiones clínicas, entre ellas de auditoría profesional
STAFF DE APOYO: Enfermería, rayos, laboratorio
NÚCLEO OPERATIVO: Médicos
Cuadro 4.12: Las cinco partes de la organización en el contexto hospitalario
4 - Fundamentos de estructura y diseño organizacionales / 107
FRQFHQWUHQHQODLQQRYDFLyQGHODVVROXFLRQHVGH QXHYRVSUREOHPDVVLQRHQODDSOLFDFLyQGHSURJUDPDVHVWiQGDUDSUREOHPDVELHQGH¿QLGRV/RPLVPRSDUHFHVHUFLHUWRHQHOFDVRGHORVKRVSLWDOHV SRUORPHQRVHQORTXHFRQFLHUQHDTXHVXVVLVWHPDVWpFQLFRVVRQVHQFLOORV(QDTXHOODViUHDVTXH A causa del poder de sus operarios profesio- UHTXLHUHQXQHTXLSRPiVVR¿VWLFDGR–en número naleVDHVtas organizDFLRQHVVHODVGLEXMDDYH- FUHFLHQWHHQDSDULHQFLDHQHVSHFLDOHQODVLQVWLWXces como pirámiGHVLQYertidascon los operarios ciones de enseñanza– el hospital se orienta hacia profesionales en la parte superior y los adminis- XQDHVWUXFWXUDKtEULGDFRQFDUDFWHUtVWLFDVGHODIRUtraGRUHVTXe los atienden .en la parte inferior. No PDLQQRYDGRUD3HURHVWDWHQGHQFLDHVWiPLWLJDGD REVWDQWH semejante descripción menosprecia el por la preocupación primordial del hospital con la poder de los administradores del trabajo profe- seguridad. 6yORVHSXHGHFRQ¿DUHQORTXHKDVLGR sional DXQTXe pueda ser una descripción e[ac- SUREDGR\HVH[DFWRORTXHSURGXFHXQDDYHUVLyQ WDGHDTXHOOas persRQDVTXHGLULJen las unidades QDWXUDO KDFLD OD FRQ¿JXUDFLyQ LQQRYDGRUD PiV de apoyo. Para el staff de apoyo –a menudo más OD[D +DVWDDKRUDnuestros ejemplos han procedinumerosRTXHHl staff profHVLRQDOpero general- GRGHOVHFWRUGHVHUYLFLRV3HURODIRUPDSURIHVLRmente menos preparado– no hay democracia en nal también se puede encontrar en la fabricación la organización profesionaltan sólo la oligaUTXta FXDQGRVHGDQODVFRQGLFLRQHVDQWHULRUHV7DOHVHO de los profesionales. Así pues OR TXH DSDUHFH FDVR GH ODV HPSUHVDV DUWHVDQDOHV SRU HMHPSOR OD frecuentemente en la organización profesional IiEULFDTXHHPSOHDDWUDEDMDGRUHVFDSDFLWDGRVSDUD VRQMHUDUTXtDVSDUDOHODVXQDTXHYDGHDEDMRDUUL- fabricar productos de cerámica. El mismo térmiEDSDUDORVSURIHVLRQDOHV\XQDVHJXQGDPDTXLQDO no artesano LPSOLFDXQDFODVHGHSURIHVLRQDOTXH aprende unas habilidades tradicionales por medio de arriba abajo para el staff de apoyo. GHXQODUJRDSUHQGL]DMH\DOTXHOXHJRVHOHSHUPLWH SUDFWLFDUODVVLQVXSHUYLVLyQGLUHFWD Cuándo se desarrolla la HQ ODV XQLYHUVLGDGHV KRVSLWDOHV JHQHUDOHV HVWXGLRVFRQWDEOHVRMXUtGLFRVHWF7RGDVGHSHQGHQGH las habilidades y conocimientos de sus profesioQDOHVRSHUDWLYRVSDUDIXQFLRQDUWRGDVSURGXFHQ SURGXFWRVRVHUYLFLRVQRUPDOL]DGRV
organización profesional Organizaciones supercomplejas La forma profesional de organización aparece donGHTXLHUDTXHHOWUDEDMRRSHUDWLYRGHXQDRUJDQL]DFLyQHVWpGRPLQDGRSRUWUDEDMDGRUHVSUHSDUDGRV TXHXVHQSURFHGLPLHQWRVGLItFLOHVGHDSUHQGHUSHUR SUHFLVDPHQWHGH¿QLGRV(VWRVXSRQHXQDVLWXDFLyQ TXHHVDODYH]FRPSOHMD\HVWDEOH–ORVX¿FLHQWHPHQWHFRPSOHMDFRPRSDUDTXHKDJDQIDOWDSURFHGLPLHQWRVTXHVyORVHSXHGDQDSUHQGHUSRUPHGLR GHXQDSUHSDUDFLyQDPSOLDSHURORVX¿FLHQWHPHQWH HVWDEOHVFRPRSDUDTXHVXXVRSXHGDVHUQRUPDOL]DGR(OHMHPSORSULPRUGLDOGHODFRQ¿JXUDFLyQ SURIHVLRQDOHVODRUJDQL]DFLyQGHVHUYLFLRSHUVRQDO SRUORPHQRVODTXHWLHQHXQWUDEDMRFRPSOHMR\ HVWDEOHTXHGHSHQGDGHXQVLVWHPDWpFQLFRHODERUDGR/DVHVFXHODV\XQLYHUVLGDGHV¿UPDVFRQVXOWRUDVDVHVRUtDVMXUtGLFDV\FRQWDEOHV\R¿FLQDVGH WUDEDMRVVRFLDOHVWRGDVHOODVGHSHQGHQGHHVWDIRUma de organizaciónPiVRPHQRVPLHQWUDVQRVH
(OKRVSLWDOFRQIRUPDSDUDGLJPiWLFDPHQWHORTXH hemos dado en llamar estructuras verdaderamente complejas o supercomplejas /HPXV -' 9$UDJHV\2UR] VLELHQFRPRREVHUYD (WNLQ SDUD XQD VXHUWH GH LPDJLQDULR FROHFWLYRORVKRVSLWDOHVHVFXHODVHWFWLHQGHQDYHUVH FRPRSDUDGLJPDVGHODVLPSOLFLGDGVLHQGRTXH HQ UHDOLGDG VRQ OXJDUHV DWUDYHVDGRV SRU IXHU]DV FRQWUDGLFWRULDVHQORVTXH³QRWLHQHPXFKRVHQWLGRGHGLFDUODYLGDDEXVFDUORPHMRUVLHQGRTXH QHFHVDULDPHQWH HVR YD D FRQYLYLU FRQ OR PHQRV PDOR´(WNLQ %iVLFDPHQWHpVWDVORFDOL]DQ HQ VX VHQR XQD DPSOLD GLYHUVLGDG GH IXQFLRQHV REMHWLYRV\VXEVLVWHPDVDWHQFLyQPHGLFDHGXFDFLyQLQYHVWLJDFLyQKRWHOHUtDWHFQRORJtD\GLYHUsidad de personal: alguno con educación altamenWHVR¿VWLFDGD\RWURVLQHGXFDFLyQIRUPDOPXFKD
/HPXV-'9$UDJHV\2UR]³+RVSLWDOHV8QLYHUVLGDGHV\0LQLVWHULRVFRPRSDUDGLJPDVGHODVXSHUFRPSOHMLGDGRUJDQL]DFLRQDO´-RUQDGDV6$2$663$VRFLDFLyQ0pGLFD$UJHQWLQD -RUJH(WNLQ/LFHQ$GPLQLVWUDFLyQ'LUHFWRUGHO'SWR3HGDJyJLFRGH$GPLQLVWUDFLyQ8%$ DXWRUGHXQDSUROt¿FDREUD9pDQVHSRUHMHPSORSistemas y estructuras de organizaciones Viabilidad en las organizaciones Burocracia en organizaciones públicas y privadas HWF
108 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
YLVLELOLGDGPHGLiWLFD\SHVRHQODRSLQLyQSXEOLFD \GREOHOtQHDGHFRPDQGR\DXWRULGDGPpGLFD\ DGPLQLVWUDWLYDPL[LUUHVROXEOH VLWXDFLRQHVHQODV TXHFDVLVLHPSUHVHGLULPHQODYLGD\ODPXHUWH GL¿FXOWDGHQSRQGHUDURPHGLUHOIXQFLRQDPLHQWRGHODRUJDQL]DFLyQRVXUHQGLPLHQWRUHVXOWDGR 6REUHHVWHIRQGRODDXWRULGDGIRUPDOHVWiUHSUHVHQWDGDSRUXQÀXMRGHSRGHUEDMDQGRSRUODMHUDUTXtD HVWR HV XQ JUi¿FR GH OD RUJDQL]DFLyQ X RUJDQLJUDPD DXQTXH PXFKDV YHFHV HV VyOR XQ personograma (O RUJDQLJUDPD HV XQD ¿FFLyQ VLVWHPDWL]DGDTXHREYLDDOJXQRVKHFKRVGHFLVLYRV \UHDOHVGHFyPRIXQFLRQDQODVRUJDQL]DFLRQHVHV FRPRXQPDSDHQFLHUWDPHGLGDLQYDORUDEOHSDUD HQFRQWUDUFLXGDGHV\UXWDVTXHODVFRQHFWDQSHUR TXHQRQRVGLFHQDGDGHODVUHODFLRQHVHFRQyPLcas o sociales de las regiones. 'HIRUPDVLPLODUDXQFXDQGRHORUJDQLJUDPD no muestra relaciones informales puede sí repreVHQWDUXQDLPDJHQH[DFWDGHODGLYLVLyQGHOWUDEDMR PRVWUDQGRDVLPSOHYLVWDTXpSRVLFLRQHVH[LVWHQHQ ODRUJDQL]DFLyQFyPRHVWiQDJUXSDGDVHQXQLGDGHVFyPRÀX\HHQWUHHOODVODDXWRULGDGIRUPDO1R REVWDQWHFDOODODVFRQ¿JXUDFLRQHVLQIRUPDOHVODV PiVUHDOHVGLJDPRV \WLHQHUiSLGDREVROHVFHQFLD
Debilidades del organigrama: cortocircuitos, atajos, incrustaciones Mención aparte y especialísima de las debilidades organigramáticas merecen los llamados cru-
FHV FRUWRFLUFXLWRV HIHFWRV GH by pass GHVYtR DWDMRRGHULYDFLyQ HLQFUXVWDFLRQHV/HPXV-' 9$UDJHV\2UR] (QEUHYHOD¿FFLyQGHO RUJDQLJUDPD VH HYLGHQFLD FRQ WRGD VX FUXGH]D en situaciones como las llamadas de by pass en ODVTXHSRUHMHPSORHOQ~PHURXQRGHODRUJDQL]DFLyQXVXDOPHQWHHOGXHxRRIXQGDGRU XELca a una SHUVRQDGHFRQ¿DQ]D en posiciones del RUJDQLJUDPD HQ ODV TXH VXSXHVWDPHQWH GHEHUtD UHSRUWDUDXQMHIHSHURVXGHSHQGHQFLDUHDOHVKDFLD DTXpO JHQHUDQGR XQ ÀXMR GH LQIRUPDFLyQ \ autoridad anómalos –un cortocircuito o by pass– hablamos también en algunos de estos casos de incrustaciones\DTXHHVWDSHUVRQDHVWiDQRUPDOPHQWH LQVHUWD HQ OD HVWUXFWXUD VLQ XQD SRVLFLyQ IRUPDO GH¿QLGD R H[SOtFLWD SHUR DGRSWDQGR PXchas funciones by proxyLOHJtWLPDVHQODPHGLGD HQTXHQRREHGHFHQDQLQJ~QVXEVLVWHPDIRUPDO en la organización (véase más sobre esto en el capítulo de poder). Las incrustaciones y los corWRFLUFXLWRV PiV WtSLFRV \ QRWRULRV QR REVWDQWH HVWiQGDGRVSRUODVFRQVXOWRUDV\VXVHTXLSRVTXH LQYDGHQ H LQ¿OWUDQ ±VLHQGR VWDII– posiciones de línea. Otra malformación usual de la estructura está dada por los vacíos funcionalesXQDHVSHFLH GHFRUWRFLUFXLWRHQGH¿QLWLYD WDOHVTXHHQWUHHO número uno y las posiciones más bajas del escaODIyQGHODGLUHFFLyQRHOIXQFLRQDULDGR QRKD\ SXHVWRV LQWHUPHGLRV ~WLOHV FRQ IXQFLyQ \ QLYHO RSHUDWLYRUHDOFRQFUHWR\H¿FLHQWH De resultas GHHVWRODVSRVLFLRQHVLQIHULRUHVVHVREUHFDUJDQ\
PRESIDENTE
VICEPRESIDENTE
VICEPRESIDENTE
VICEPRESIDENTE
Jefe de Jefe de Jefe de departamento departamento departamento
Jefe de Jefe de Jefe de departamento departamento departamento
Jefe de Jefe de Jefe de departamento departamento departamento
Supervisor
Supervisor
Operario
Operario
Operario
Supervisor
Supervisor
Operario
Operario
Cuadro 4.13: Esquema de un organigrama típico. El paralelogramo gris revela relaciones informales dentro del esquema formal de fondo (tomado de Hodge).
(VWRLQFOX\HSXHVWRVSROtWLFRVSDUWLGDULRVRQRWHFQyFUDWDVGLYRUFLDGRVGHODUHDOLGDGSRUDEVROXWDOHMDQtDGLUHFFLRQHV³DFRQWUROUHPRWR´\RWUDVPLVFHOiQHDVWD[RQyPLFDV
4 - Fundamentos de estructura y diseño organizacionales / 109
H
HOSPITAL
??
Cuadro 4.14: Esquema de un cortocircuito o by pass estructural
recalientan±\¿QDOPHQWHSXHGHQIXQGLUVH– y las SRVLFLRQHVVXSHULRUHVSHQGHQHQHOYDFtRVLQDQFODMHDORVQLYHOHVPiVoperativos por así decir. Barbarismos estructurales análogos están dados por las llamadas estructuras fuera de nivel, presentes en organizaciones altamente burocráWLFDVTXHLPSOLFDQODFUHDFLyQGHSXHVWRVRraviolesVXSHUSXHVWRVFRQHOQLYHOGHOtQHDVHSDUDGRVGHDTXHOORVSHURTXHDFW~DQFRPRWDOHV Como se ha citadoSDUHFHPRVSURYHQLUGH un molde cultural casi congénitamente rígido y UXWLQDULRHQHOTXHPXFKDVRWRGDVODVGHFLVLRQHV TXHPHUHFHUtDQHOQRPEUHGHHVWUDWpJLFDVVHWRPDQHQHOQLYHOVXSHULRUVLQREMHWLYRVFODURVHQ ODFRWLGLDQHLGDGFRQSRFDRQLQJXQDFUHDWLYLGDG \ROYLGRGHOFRQWH[WRORVPDQGRVPHGLRVWUDEDjan normalmenteEDMRSUHVLyQUHVXHOYHQDVXQWRV XUJHQWHV ±WRGR HV ³SDUD D\HU´– y postergan los LPSRUWDQWHVHQVXPDRUJDQL]DFLRQHVUXWLQDULDV VLQDQiOLVLVGHVLWXDFLyQFRQSRFDGH¿QLFLyQGH REMHWLYRV HVWUDWpJLFRV \ DFWLWXG HVWiWLFD FRPR DGHFXDGD\JUi¿FDPHQWHVHKDGH¿QLGRYHUGDGHUDV³EyYHGDVPDHVWUDVGHO(VWDGRGH%LHQHVWDU´.
6RQ DGHPiV SRU OR JHQHUDO LQGLIHUHQWHV SRU HO FRQVXPLGRUGHVXVVHUYLFLRV\FRQIXQGHQH¿FLHQFLDFRQH[FHVRGHDFWLYLGDGHVSODQWHDQGRVLHPSUHLQFRUSRUDFLyQGHPiVSHUVRQDOKRUDVH[WUDV acostadasRPiVUHFXUVRVFRPR~QLFDDOWHUQDWLYD SDUDVROXFLRQDUORVSUREOHPDV VHKLSHUWUR¿DGH HVWH PRGR OD HVWUXFWXUD \ HQ FRQVHFXHQFLD VH IUDJPHQWDHQDXWRULGDG\YHUVDWLOLGDGKDVWDOOHJDU a ser sólo un enorme e informe grupo de gente FX\R ~QLFR ¿Q SDUHFH VHU TXH QR VH GHWHQJD OD JUDQPiTXLQDLQHUFLDOGHWDUHDVVHPSLWHUQDV±OD PLVPDTXHSRURWUDSDUWHKDFHVREUHYLYLUDODRUganización aún cuando cambian las cabezas. Esta estructura profesionalizada se segmenta en feudos o reinos formada por profesionales TXHYDQLPSRQLHQGRVXVYLVLRQHVSDUFLDOL]DGDV\ muy localistas a la organización generando subHVWUXFWXUDV\VXEFXOWXUDVTXHUHVSRQGHQDSHU¿OHVHVSHFt¿FRVGHDFFLyQ&DGDMHIHYDDUPDQGR VXVHFWRUGHDFXHUGRFRQORVUHTXHULPLHQWRVQHFHVDULRV SDUD OD REWHQFLyQ GH VXV REMHWLYRV HVSHFt¿FRVSHURVLQWHQHUHQFXHQWDHOWRGRYHUdadero serviciocentrismoTXHLPSUHJQDWRGDOD organización.
+RVSLWDO3~EOLFRGH$XWRJHVWLyQ0DUFR&RQFHSWXDO(VWUDWHJLDVH,QVWUXPHQWRV2SHUDWLYRV06$6DEULO -RVp-HV~V0DUWtQ\0DUWtQ:RUNVKRS8&(6%XHQRV$LUHV
110 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
(VWDYLVLyQWLHQHPXFKRTXHYHUFRQODFXOWXUDRUJDQL]DFLRQDO5HFRUGHPRVTXHHQ~OWLPD LQVWDQFLDODVRUJDQL]DFLRQHVVRQFRPRSHTXHxDV VRFLHGDGHV YLpQGRVH VX LQGLYLGXDOLGDG HQ VX FXOWXUDSDUWLFXODU/DFXOWXUDGHFXDOTXLHURUJDQL]DFLyQVHH[SUHVDHQWUHVQLYHOHVEiVLFRV $UWHIDFWRVHQWRUQRItVLFROHQJXDMHVMHUJDV ĺ QRPLQDFLRQHV GH HPSOHDGRV FRPR QRUGLHV OHQJXDMHV –en la escuela ¿QRFKLHWWLVta SRU HMHPSOR WRGRV LPSUHFDEDQ \ PDOdecían como el maestro pero pocos operaban como él; los aprendices aprendían más TXHUiSLGRDPDOGHFLUa lo)LQRFKLHWWRD~Q abriendo un simple absceso glúteo–; símbolos y productos. 9DORUHVFRPSDUWLGRVHVWUDWHJLDVREMHWLYRV\ ¿ORVRItDV GHO OtGHU QR HV OR PLVPR HO DPbiente de la Fundación FavaloroTXHHOGHO Sacre Coer 6XSXHVWRV EiVLFRV FUHHQFLDV SHUFHSFLRQHV SHQVDPLHQWRVVHQWLPLHQWRVLQFRQVFLHQWHVGH la organización. imagen de calidad
incorporan más personas y cambia la situación. (QXQVHQWLGRODVHPSUHVDVLPLWDQODHYROXFLyQ ELROyJLFD GH ODV HVSHFLHV VXSHUYLYHQFLD GH ODV PiVDSWDV\H[WLQFLyQGHXQDVFXDQWDV–la ma\RUtD VH GLFH TXH OD FXOWXUD HV IXHUWH FXDQGR impregna a todos los miembros de la organización y es una especie de molde férreo; por el FRQWUDULRHVGpELOFXDQGRQRHVWiDFHSWDGDSRU todos los miembros de la organización. La organización y el grupo únicamente maduran al tener TXH KDFHU IUHQWH D FXHVWLRQHV GH VXSHUYLYHQFLD \FUHFLPLHQWRDSUHQGLHQGRODQHFHVLGDGGHVHU ÀH[LEOH\DGDSWDUVHDODVFDPELDQWHVFRQGLFLRnes del entorno. 0RUJDQGHOTXHKHPRVKDEODGRUHSHWLGDPHQWHWUDWDDODFXOWXUDWDPELpQFRPRXQDPHWiIRUD GLFLHQGRTXHVXPD\RUIXHU]DUDGLFDHQTXHGLULJHODDWHQFLyQDOVLJQL¿FDGRVLPEyOLFRHLQFOXVR PiJLFRGHPXFKRVDVSHFWRVGHODYLGDRUJDQL]DFLRQDO TXH VRQ FUXFLDOHV SDUD HQWHQGHU FyPR OD RUJDQL]DFLyQIXQFLRQDGtDDGtD/DRUJDQL]DFLyQ GLFH pO GHVFDQVD HQ XQ VLVWHPD GH VLJQL¿FDGRV FRPSDUWLGRV \ HQ HVTXHPDV LQWHUSUHWDWLYRV GH /D YLVLyQ \ DVSLUDFLRQHV GH ORV IXQGDGRUHV VLJQL¿FDGRVTXHVHFUHDQ\UHFUHDQFRQWLQXDPHQGHODRUJDQL]DFLyQDVtFRPRVXVYDORUHV\HOVHQ- WHDXQDVtORVQXHYRVHPSOHDGRVSXHGHQDSUHQGHU tido de misión tienen un papel preponderante en DDFWXDUPDODQRKDFHUQDGDFXOWXUDHVWDWDOEXel establecimiento y asentamiento de la cultura URFUiWLFD /DFXOWXUDHVXQDHVSHFLHGHDJOXWLQDLQLFLDO VRQ ORV SULPHURV \ OH LPSULPHQ VX VH- GRURFHPHQWRQRUPDWLYRTXHGDVRSRUWHDWRGD llo. Los fundadores establecen la primera cul- OD RUJDQL]DFLyQ 2WUD YHQWDMD GH OD PHWiIRUD HV WXUD\HVWRHVWiD\XGDGRSRUHOSHTXHxRWDPDxR su aporte a la comprensión del cambio organizaGHLQLFLRHVWUXFWXUDVLPSOH VXFHVLYDPHQWHVH cional. Solemos pensar al hablar de cambio en el
8QDUHIHUHQFLDGHODWUD\HFWRULDGH(QULTXH)LQRFKLHWWRel divino será siempre limitada pero obligada. Ingresa a OD)DFXOWDGGH0HGLFLQDGH%XHQRV$LUHVHQHQ\DHUDSUDFWLFDQWHGHO+RVSLWDOGH&OtQLFDV\HQVH KDFHFDUJRGHO6HUYLFLRGHSLHO\HQIHUPHGDGHVYHQpUHDVGHO+RVSLWDO5DZVRQ(QWUH\YLDMDSRU(XURSD YLVLWDQGRFOtQLFDVHQGLYHUVRVSDtVHV&XDQGRUHJUHVDDVHQWDGRHQHO+RVSLWDO5DZVRQHQVD\DPRGHUQDVWpFQLFDVTXLU~UJLFDVFRPRODFLUXJtDGHWLURLGHV(QWUH\DSUHQGHGLEXMRWpFQLFRSDUDSODVPDUHQHOSDSHOORVDSDUDWRV TXHLGHDED\WHQtDHQPHQWH\HQHVWDDFWLYLGDGGHPRVWUyXQDKDELOLGDGIXHUDGHORFRP~QVXVGLEXMRVVRQYHUGDGHUDV REUDVGHDUWH (QWUH\YXHOYHD(XURSDKDFLpQGRVHFDUJRGHO6HUYLFLRGH&LUXJtDGHO+RVSLWDO$UJHQWLQR HQ3DUtVGRQGHDWLHQGHDVROGDGRVKHULGRVGXUDQWHOD3ULPHUD*XHUUD0XQGLDO\REWLHQHXQDLQYDORUDEOHH[SHULHQFLD TXLU~UJLFD/XHJRGHXQDHVWDGtDHQ1RUWHDPpULFDUHJUHVDDOSDtV\DPX\IDPRVR\HQIHUPRTXL]iGHVt¿OLV$JUDYDGD VXHQIHUPHGDG)LQRFKLHWWRUHQXQFLDDOD&iWHGUDGH&OtQLFD4XLU~UJLFDHQ(VHDxRHO&RQVHMR6XSHULRUGHOD 8QLYHUVLGDGGH%XHQRV$LUHVORGHVLJQy3URIHVRU+RQRUDULR&RQWLQXyVXWDUHDGHFLUXMDQRHQHO5DZVRQGRQGHOR FRQVXOWDEDQSDFLHQWHVGHWRGRHOSDtV\HOH[WHULRU(OGHPDU]RGHUHDOL]DODTXHVHUtDVX~OWLPDRSHUDFLyQ 6LJXLHQGRFRQODHVFXHOD¿QRFKLHWWLVWDVXHOHFLWDUVHODVLJXLHQWHDQpFGRWDFRPRHMHPSORGHODE~VTXHGDSHUPDQHQWHGHODFDOLGDGDXQGHPDQHUDLQWXLWLYD&XpQWDVHTXHXQGLVFtSXORUHDOL]DHQXQDJDVWUHFWRPtDFRQXQELVWXUtXQ SDVRTXHGHEHKDFHUVHFRQWLMHUDFRQJUDQKDELOLGDG\p[LWR$O¿QDOGHODFLUXJtDHVJUDYHPHQWHUHSUHQGLGRSRUVX PDHVWURTXLHQDPHQD]DFRQH[SXOVDUORGHUHSHWLUVHHOKHFKR(OPDHVWUROHUHFULPLQDTXHSXVRHQSHOLJURDOSDFLHQWH \DTXHHVHSDVRTXLU~UJLFRHVWDEDELHQUHJODGR$OKDFHUORSRUDxDGLGXUDFRQKDELOLGDG\VHUYLVWRSRUQXPHURVRV DSUHQGLFHVpVWRVWHQGHUiQDSHQVDUTXHHVIiFLOGHKDFHU\TXHUUiQLPLWDUORPXFKRVVHJXUDPHQWHFRQPHQRVp[LWR 3RQLHQGRDPEDVFRVDVMXQWDVVHSRQGUiHQULHVJRDYDULRVSDFLHQWHV\VLDOJXQRIDOOHFHSRUHVWDFDXVDVHOHVLRQDUi ODLPDJHQGHPDUFDGHOFLUXMDQR\GHODHVFXHODTXLU~UJLFDJHVWLyQGHOULHVJR\GHODLPDJHQGHPDUFD .
4 - Fundamentos de estructura y diseño organizacionales / 111
H
HOSPITAL
¿QUIÉN HACE QUÉ? ¿QUIÉN REPORTA A QUIÉN? ¿QUIÉN DEPENDE DE QUIÉN? ¿CÓMO SE DIVIDE? ¿CÓMO SE ORGANIZA? ¿QUIÉN MANDA?
INSERTOS EN LÍNEA STAFF CON PODERES DE LÍNEA DE ALGÚN MODO LEGITIMADOS CONSULTORA 1
INTRINCADO CIRCUITO CAÓTICO
INSERTOS DE FACTO SIN MIRAMIENTOS POR LO FORMAL CONSULTORA 2
Suerte de guías espirituales
EZQUIZOFRENIA DOBLE VÍNCULO EFECTO CORTOCIRCUITO
Cuadro 4.15: Efecto cortocircuito en la estructura organizacional
UHHPSOD]RGHWHFQRORJtDVHVWUXFWXUDVVREUHWRGR HVWUXFWXUDURWDUSHUVRQDOLQGH¿QLGDPHQWHFRPR HQHOJRELHUQR KDELOLGDGHVHWFSHURVLELHQHVWR HVHQSDUWHFLHUWRHOYHUGDGHURFDPELRGHEHWHQHU HQFXHQWDIDFWRUHVGHODFXOWXUDFRPRODVLPiJHQHV\YDORUHVTXHJXtDQODVDFFLRQHV 5HVSHFWRGHORVOXJDUHVGLUHPRVTXHODVSHUVRQDVWLHQHQHQWRUQRVItVLFRVGH¿QLGRVODHVWUXFWXUDItVLFDSURSRUFLRQDLPSRUWDQWHVHYLGHQFLDVGH ODFXOWXUD/RVGLVHxRVGHORVHGL¿FLRV\VXXELcación se hacen hasta cierto punto para satisfacer QHFHVLGDGHVIXQFLRQDOHVODIXQFLyQKDFHDOyUJDQR \GH¿QHTXpSXHGHKDFHUVHHQHOORV\FRQTXp IDFLOLGDG/DFXOWXUDFRUSRUDWLYDGH/HYL6WUDXVV SRUHMHPSORVHFDUDFWHUL]DSRUVLPSDWtDDSHUWXUD \ÀH[LELOLGDG/DHPSUHVDWHQtDHQFRQFRUGDQFLD XQHGL¿FLRFRQR¿FLQDVFHQWUDOHVTXHFRQVWDEDGH FXDWURSODQWDVDOUHGHGRUGHXQSDWLRFHQWUDOGHVSDFKRVLQWHUFRPXQLFDEOHV\DELHUWRVHQ1LNHHO MHIHIXQGDGRU3KLO.QLJKWWHQtDXQGHVSDFKRSUL-
YDGRVLWXDGROHMRVGHOSDVLOORSULQFLSDO\ODPtVWLFDTXHURGHDEDD.QLJKWVHYHtDDOLPHQWDGDSRU ODFRQ¿JXUDFLyQGHVXGHVSDFKR(OHGL¿FLRGHOD VHGHFHQWUDOHVFRPRXQFDPSXVXQLYHUVLWDULRFRQ DUTXLWHFWXUDGHEXHQJXVWRHLQIUDHVWUXFWXUDVR¿VWLFDGDSDUDODSUiFWLFDGHSRUWLYD/RVGHVSDFKRV HMHFXWLYRVGH)RUG0RWRUVVHKDOODQXELFDGRVHQ las plantas superiores de la sede central mundial ODFDVDGHFULVWDO HQ0LFKLJDQ/DGLVSRVLFLyQGH ODVHGHFHQWUDOHVMHUiUTXLFDFRQORVSLVRVVXSHULRUHVRFXSDGRVSRUODPiVDOWDMHUDUTXtDVLWXDFLyQ HVSDFLDOTXHVHUHLWHUDHQPXFKDVRUJDQL]DFLRQHV DPHGLGDTXHORVHMHFXWLYRVRIXQFLRQDULRVGHDOWR rango caen en desgracia son defenestrados internamente pasando a pisos más bajos.
El hiato entre el saber y el hacer (QXQLQWHUHVDQWHWUDEDMR3IHIIHU\6XWWRQ se SODQWHDQ SRU TXp PXFKRV GLUHFWLYRV TXH FRQR-
(VOODPDWLYRTXHORPLVPRSDVHFRQORVPXUFLpODJRVTXHGXHUPHQFROJDGRVFDEH]DDEDMRHQODVUDPDVGHORV iUEROHVRFXSDQGRSRVLFLRQHVVXSHULRUHV±UDPDVPiVDOWDV±DPHGLGDTXHVXMHUDUTXtDHQHOJUXSRHVPD\RU±\DVt DGHPiVVHPDQWLHQHQPiVDOHMDGRVGHORVGHSUHGDGRUHVGHWLHUUD 3IHIIHU-56XWWRQ La brecha entre el saber y el hacerFLWDGRHQODELEOLRJUDItD
112 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni BUROCRACIA: Basada en el incremento del control institucional (auditorías, inspecciones) para una supuesta mejora de la eficiencia. Se desarrollaron rutinas, normas y procedimientos para una supuesta mejora de la eficiencia. No hay motivación ni convicción. Todos están apegados al NO SE PUEDE.
H
HOSPITAL
SE DESARROLLAN ACTIVIDADES CON UN ESQUEMA DE MÁXIMA CENTRALIZACIÓN Y CONTROL DIRECTO SE CONFUNDE EFICIENCIA CON EXCESO DE ACTIVIDADES
2-.,/./, ! /)-- 7),6)-)* +/ 7)-, $()2 ,0$$) (.,$-') 2 -.,/./,-8&))*$(1.,%-), -/. ' 2)&-)( - -$"/& ( &-* .)!/($)(& & -.,/./,
Cuadro 4.16: Feudos serviciocéntricos en la estructura organizacional
cen el desempeño de una organización y pueden GHFLUWRGDFODVHGHFRVDVLQWHOLJHQWHVVREUHHOODV VH YHQ HQ OD FRWLGLDQHLGDG DWUDSDGRV HQ FRPSRUWDPLHQWRV FLUFXODUHV TXH VRFDYDQ HO GHVHPSHxR(VWRHVVDEHQTXpGHEHUtDQKDFHUSHURQR lo hacen. (QWUHVDEHUTXpKDFHU\ODFDSDFLGDG UHDO\FRQFUHWDGHDFWXDUVyORH[LVWHXQDUHODFLyQ YDJDHLPSHUIHFWDHYLGHQWHPHQWHVyORVDEHUTXp KDFHUQREDVWDDSUHQGHUPHGLDQWHOHFWXUDSURJUDPDVGHFDSDFLWDFLyQRXQWtWXORXQLYHUVLWDULR VRQVyORXQDSDUWHGHOFDPLQRDOPHQRVVHWLHQH ODLOXVLyQGHOVDEHUVLQRHOVDEHUUHDO ¢3RUTXp –se preguntan los citados– toda la educación y FDSDFLWDFLyQODFRQVXOWRUtDODVLQYHVWLJDFLRQHV TXH VH UHDOL]DQ VREUH JHVWLyQ \ DGPLQLVWUDFLyQ así como las montañas de libros y artículos… QRORJUDQSURGXFLUFDPELRVVLJQL¿FDWLYRVHQHO GHVHPSHxRHIHFWLYRGHJHUHQWHV\GHRUJDQL]Dciones? Los conocimientos y principios son en lo HVHQFLDODWHPSRUDOHVQRVHPRGL¿FDQQLVHPRGL¿FDUiQFRPRORVSULQFLSLRVGHODVGLHWDV VLQ HPEDUJRORVFXUVRVVHUHLWHUDQXQD\RWUDYH]« FRPR ODV GLHWDV HQ ODV UHYLVWDV IHPHQLQDV Cada año las empresas gastan miles de milloQHVHQFRQVXOWRUDVSHURVXVFRQVHMRVUDUDYH]VH SRQHQHQSUiFWLFD¢SRUTXpWDQWDHGXFDFLyQQR funciona?
3UXHEDV GHULYDGDV GH HVWXGLRV VREUH YDULDV LQGXVWULDV GHPRVWUDURQ TXH ORV FRQRFLPLHQWRV sobre cómo mejorar el desempeño no se trans¿HUHQSRUHMHPSORDGLIHUHQWHVSODQWDVGHQWUR GH OD PLVPD HPSUHVD ¢SRU TXp VRQ GLIHUHQWHV HQWUHVtORVVXSHUPHUFDGRVGHXQDPLVPD¿UPD" ¿no deberían ser todos iguales" &DGDSODQWDHVXQVLVWHPDGLIHUHQWHFDVLXQD HPSUHVD GLIHUHQWH SRU PiV TXH WHQJDPRV XQD planta frente a otra en la misma calle conseguir TXH VH WUDV¿HUDQ VXV PHMRUHV SUDFWLFDV HV XQD tarea endiablada según reconocen los propios VXSHUYLVRUHVHQUHLWHUDGDVRFDVLRQHVODVSHUVRQDV comprenden el problema, comprenden qué debe VXFHGHUSDUDTXHVHPRGL¿TXHHOGHVHPSHxRSHUR no hacen lo que saben que tendrían que hacer. A PHQXGRDGHPiVORVGLULJHQWHVUDFLRQDOL]DQVXV acciones –o inacciones–GDQGRHODERUDGDVH[SOLFDFLRQHVGHOPRWLYRSRUHOTXHKDEtDQUHVXHOWRQR KDFHU ODV FRVDV TXH VHJ~Q HOORV PLVPRV VDEtDQ HUDQLPSRUWDQWHVSDUDHOp[LWRGHOQHJRFLR (Q VX SDUWLFXODU HVWLOR $UJ\ULV FRPHQWD XQ FDVRDQiORJRGHHVWXGLRHQXQDHPSUHVDHQODTXH una docena de capataces trataron de descubrir en dónde se podrían hacer reducciones de costos debido a una consultoría puntual. Pudieron idenWL¿FDUPiVGHiUHDVSDUDXQDSRVLEOHDFFLyQ 'HVSXpVGHWUHVPHVHVVHUHXQLHURQSDUDUHSRUWDU
Véase el dilema de la supercoopizaciónGHORVVXSHUPHUFDGRVFLWDGRHQODVIXHQWHV
4 - Fundamentos de estructura y diseño organizacionales / 113
VXVORJURV6HKDEtDQORJUDGRORVREMHWLYRVSDUD ODVVHLViUHDV/DJHUHQFLDHVWLPyTXHORVDKRUURV SUREDEOHVHUDQGHDOUHGHGRUGHPLOGyODUHV 7RGRVVHVHQWtDQFRPSODFLGRV&RPRHVGHVXSRQHU HO DPELHQWH HUD IHVWLYR (, JUXSR VH UHXQLy para una cena ofrecida por la gerencia. 6LQHPEDUJRQRVHKDEtDDERUGDGRXQDSUHJXQWDGHFLVLYD'HKHFKRHOJHUHQWHTXHGLULJLy ODH[SRVLFLyQGHFODUyTXHQLVLTXLHUDKDEtDSHQVDGR HQ KDFHU OD SUHJXQWD 8Q REVHUYDGRU H[WHUQRTXHHVWXGLDEDHVDVMXQWDVGHUHGXFFLyQGH costos sí preguntó: OBSERVADOR: ¿Recuerdan la lista de las áreas TXHLGHQWL¿FDURQKDFHWUHVPHVHV" CAPATACES: Por supuesto. OBSERVADOR: ¿Cuánto tiempo hace que están HQWHUDGRVGHHVDOLVWD" CAPATACES: No entendemos. ¿Adónde trata de OOHJDU" OBSERVADOR: ¿Cuánto tiempo hace que están HQWHUDGRVGHTXHH[LVWtDQHVRVSUREOHPDV" CAPATACES: De uno a tres años. Eran algo del conocimiento común. OBSERVADOR: ¿Qué fue lo que los condujo a no emprender una acción hasta estos seminaULRV"¢4XpIXHORTXHOHVLPSLGLyHPSUHQGHU HVWDVDFFLRQHVVLQHOHVWtPXORGHOVHPLQDULR" CAPATACES:¢(VWiEURPHDQGR"¢+DEODHQVHULR" OBSERVADOR: No estoy bromeando; hablo en serio. ¿Qué les impidió corregir los problePDVTXHXVWHGHVFRQRFtDQGHVGHKDFHDxRV" CAPATACES: Tenga cuidado. ¡Está abriendo una lata de gusanos! 9ROYLpQGRVHKDFLDHOUHSUHsentante de la alta gerencia. ¿Quiere usted TXHUHVSRQGDPRVDHVDSUHJXQWD"£(VRSRdría arruinar la noche! Al menos uno de la docena de hechos cruFLDOHVTXHH[SOLFDQHVWHKLDWRHQWUHKDELOLGDGHV GHFRPSUHQVLyQ\GHDFFLyQ HVWiGDGRSRUHO KHFKRGHTXHORVFRQRFLPLHQWRVRSHUDWLYRVHO VDEHUKDFHUHQGH¿QLWLYD DPHQXGRVHWUDVPLWHQGHXQRVLQGLYLGXRVDRWURVPHUFHGDUHODWRV FKLVPHVUXPRUHV\observando cómo trabajan los demásODPD\RUSDUWHGHORTXHVHDSUHQGH HQHOOXJDUGHWUDEDMRQRKDVLGRSUHVXSXHVWDGR SODQHDGR\QLVLTXLHUDFDSWDGRSRUODRUJDQL]DFLyQGLFLpQGRVHTXHKDVWDHOGHODSUHQGLzaje en el lugar de trabajo es informal –esto es OD FXOWXUD OD JHQWH DSUHQGH YLHQGR D OD JHQWH WUDEDMDU« SRU HVR VH WUDQVPLWH PXFKDV YHFHV de forma malsana.
$SHVDUGHKDEHUVHGHPRVWUDGRTXHHODSUHQGL]DMH LQIRUPDO WLHQH OXJDU FRPR GLMLPRV HQ GHFHQDVGHDFWLYLGDGHVFRWLGLDQDVODPD\RUtDGH los empeños de manejo del conocimiento pone el acento en la tecnología y transferencia de inIRUPDFLyQFRGL¿FDGDGDWRVHVWDGtVWLFDSUHVHQWDFLRQHVHWF (VWRH[SOLFDTXHWRGRHVWHDQGDPLDMHWHyULFR QROOHJXHDEXHQSXHUWRSXHVWRTXHORVHPSOHDGRVTXHQRORKDQYLYHQFLDGRVHQFLOODPHQWHQR ORWRPDQFRPRXQWH[WRHVFULWRHQRWURLGLRPD Literalmente pues parecen compartimentos estancos y separados en la mente del trabajador. $PHQXGRDGHPiVODDFFLyQTXHQRVHKDFH VH VXSODQWD SRU PHGLRV GLYHUVRV R sustituciones GHVGHODFUHHQFLDPiJLFDGHTXHXQDYH]WRPDGD XQDGHFLVLyQGHKDFHUDOJRQRVHUHTXLHUHQLQJ~Q WUDEDMRSDUDTXHVHUHDOLFHFRPRVLODSDODEUDper seSXGLHUDJHQHUDUVXFHVRVHVWRHVODVXVWLWXFLyQ GH OD DFFLyQ SRU OD WRPD GH GHFLVLRQHV KDVWD HO UHXQLRQLVPRHOSUHVHQWDFLRQLVPR\HOGRFXPHQWLVPRHVGHFLUUHXQLRQHVFRWLGLDQDV\H[WHQVtVLPDV DFRPSDxDGDV GH SUHVHQWDFLRQHV HQ SRZHU SRLQW seguidas de documentos escritos –esto es como manejar la organización desde un cuarto oscuro a FRQWUROUHPRWR\XVXDOPHQWHQRIXQFLRQD Mintzberg también ha llamado la atención sobre la confusión entre tener un plan o dedicarVHDODSODQL¿FDFLyQFRQODLQVWUXPHQWDFLyQHIHFWLYDGHOSODQ\HOFRQVHFXHQWHDSUHQGL]DMH'LFH TXHHQFLHUWDVHPSUHVDVKD\FXDUWRVHQWHURVDWLERUUDGRV GH FDUSHWDV YLQFXODGDV D ORV SODQHV \ HVWUDWHJLDVLPDJLQDGRVSDUDODHPSUHVDSHURTXH QXQFD VH SXVLHURQ YHUGDGHUDPHQWH HQ SUiFWLFD (VXVXDOTXHODSODQL¿FDFLyQVHFRQYLHUWDHQXQ ejercicio ritual desconectado de las operaciones y de la transformación del conocimiento en acción. Recientemente un artículo especializado senWDEDTXH³XQDLQWUDQHWHVXQDGHODVKHUUDPLHQtas más poderosas para la administración del coQRFLPLHQWR´\TXH³HOPDQHMRGHOFRQRFLPLHQWR SDUWHGHODWHFQRORJtD´1DGDSDUHFHPiVDOHMDGR GHODUHDOLGDGVHKDGHPRVWUDGRTXHYROFDUWHFQRORJtDVREUHXQSUREOHPDSDUDUHVROYHUORUDUD YH]HVXQDVROXFLyQH¿FD] &XDQGRHOFRQRFLPLHQWRVHWUDQV¿HUHQRVyOR RSULQFLSDOPHQWHDWUDYpVGHVLVWHPDVIRUPDOHV VLQR SRU PHGLR GH UHODWRV FKLVPHV HWF YLHQH acompañado de información sobre el proceso utilizado para desarrollarlo e ilumina aspectos WiFLWRV GH ORV TXH QR GDQ FXHQWD ORV VLVWHPDV más formales.
114 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
PARÁMETROS
ADMINISTRACIÓN TRADICIONAL
$PELHQWHHQTXH mejor funciona
Rutina
7LSRGHXVXDULR
Pacientes sumisos
Gestión personal 7LSRGHOLGHUD]JR RUJDQL]DWLYRWRPDGH decisiones Estructura Organización Administración -HIDWXUDVGHVHUYLFLR Política de calidad Reglamentación técnica
Administración de recursos humanos Política salarial Presupuestos
ADMINISTRACIÓN NECESARIA 1HFHVLGDGGHLQQRYDFLyQ
Ciudadano informado con derecho eplícito DSDUWLFLSDUDPDQLIHVWDUSUHIHUHQFLDV\D ejercer control social %XURFUiWLFDVLQRULHQWDFLyQ Centrada en personas y procesos y orientada a clientes DODH[FHOHQFLD\ODFRPSHWHQFLD $XWRULWDULRMHUDUTXL]DGR Democrática y conductora de con centralización del WUDQVIRUPDFLRQHVGHVFHQWUDOL]DFLyQGHO SRGHUFRPXQLFDFLyQ SRGHUJHVWLyQSDUWLFLSDWLYDGHODVGHFLVLRQHV unidireccional comunicación multidireccional 3LUDPLGDOYHUWLFDO Aplanada y basada en redes funcionales compartimentalizada /DLPSRUWDQFLDGHXQDDSUR[LPDFLyQ )XQFLRQDOVLQ del manejo de los tiempos y de consideración de procesos personalizada la línea de prestación del trabajo 5tJLGDRULHQWDGDDOD legalidad Selección según criterio WpFQLFRFLHQWt¿FRPpGLFR gerencial 'pELOHQIXQFLyQ del cumplimiento de procedimientos
)OH[LEOHRULHQWDGDDORVUHVXOWDGRV Selección según criterio de gestión por productos y capacidad gerencial Mejoramiento continuo de calidad
*HVWLyQFOtQLFDSURWRFROL]DFLyQSDUD $PSOLDYDULDELOLGDGVHJ~Q DVHJXUDUFDOLGDG\H¿FLHQFLDSUHVFULSFLyQ criterios médicos FRQWURODGDVREUHODEDVHGHSUiFWLFDVH[LWRVDV \HYLGHQFLDV &HQWUDOL]DGDQRUPDWLYD UtJLGDGHRUGHQ\FRQWURO 'HVFHQWUDOL]DGDHVWUDWpJLFDSDUWLFLSDWLYDGH FDOLGDG\SURGXFWLYLGDGÀH[LEOHGHUpJLPHQ IUDJPHQWDGDGHUpJLPHQ ODERUDODELHUWRIXQFLyQGHODDOWDGLUHFFLyQ ODERUDOFHUUDGRIXQFLyQ DGPLQLVWUDWLYDDLVODGD 6HJ~QFDWHJRUtDV\QLYHOHV ,QFHQWLYRVVHJ~QSURGXFFLyQ\UHVXOWDGRV 5HSDUWLFLyQYDULDEOHGHUHFXUVRV 5HSDUWLFLyQ¿MDGH SUHVXSXHVWDFLyQSURVSHFWLYDEDVDGDHQFRVWRV UHFXUVRVKLVWyULFD producción y demanda
'HUHJLVWURVLQFULWHULRGH 'HFRVWRVOLJDGDDSUHVXSXHVWRV costos Política de &HQWUDOL]DGDVREUHODEDVH 'HVFHQWUDOL]DGDSRUXQLGDGHVGHJHVWLyQ DGTXLVLFLRQHV de concursos Auditorías de procedimientos Rendición de cuentas ,QH[LVWHQWH FOtQLFRTXLUXUJLFRVLQIRUPDFLyQDELHUWDDOD FRPXQLGDGOLJDGDDODHYDOXDFLyQ Como recurso para toma de desiciones Información Como ejercicio formal garantía de transparencia Participación ÏUJDQRVSDUWLFLSDWLYRVGHJRELHUQR Débil social en gestión hospitalario 'LVFLSOLQDFRQIRUPLVPR $VSHFWRVTXHVH OHDOWDGFXPSOLPLHQWR &DPELRGHVDUUROORDSUHQGL]DMHFUHDWLYLGDG SHUFLEHQFRPRYDORUHV GHODQRUPDUHVSHWRDOD FRQ¿DQ]DFRPXQLFDFLyQ DXWRULGDGDQWLJHGDG Contabilidad
Tabla 4.2: Escenarios de gestión hospitalaria actual y del futuro (Fuente: OPS y Ministerio Francés de Asuntos Exteriores)
4 - Fundamentos de estructura y diseño organizacionales / 115
Escenarios futuros en la arena hospitalaria ¿Hacia dónde deberíamos ir? Hacia: DFWLWXGRULHQWDGDDODDFFLyQaction driven DQWLEXURFUiWLFD FRPSURPLVRFRQODSREODFLyQDVHUYLU OLGHUD]JR\TXHQRVHDXQDSDODEUD PDQWHQHUXQDHVWUXFWXUDVLPSOH\iJLO RWRUJDU OLEHUWDG GH FUHDFLyQ D WUDYpV GH XQ marco adecuado DGHFXDGRV\YHUGDGHURV VLVWHPDVGHLQIRUmación FRPSURPLVRFRQODRUJDQL]DFLyQ DGHFXDGDVFRDOLFLRQHVSROtWLFDVQRVHSXHGH VHUXQNDPLND]H VLVWHPDVGHRSHUDFLyQSHIDFWXUDFLyQ H¿cientes (QGH¿QLWLYDXQHTXLSRTXHLQWHJUHDOHVFHnario hospitalario del futuro (véase Tabla 4.2) HQHOTXHVHDFHSWDTXHORVFHQWURV ĺVHUiQPHQRV\VLELHQHQFXDOTXLHUOXJDU del mundo cerrar un hospital es un problema de GLItFLOVROXFLyQ ĺVHUiQPiVSHTXHxRVPHQRV
FDPDV\PiVFDSDFLGDGGHDPEXODWRUL]DFLyQ ĺ serán abiertos: …en el más amplio sentido del WpUPLQR D OD FRPXQLGDG OD FLXGDG DO FRQMXQWRGHODVRFLHGDGĺORVQXHYRVHVWDEOHFLPLHQWRV KRVSLWDODULRV GHEHUiQ SDUHFHUVH FDGD YH] PiV D FXDOTXLHU RWUR HVSDFLR FRP~Q VLPLODUHV DGRQGHODVSHUVRQDVGHVDUUROODQVXVDFWLYLGDGHV FRWLGLDQDV VH SRGUi FRQFXUULU D FXDOTXLHU KRUD GHOGtD\ODQXHYDUHODFLyQPpGLFRXVXDULRVHUi FDGDYH]PiVDPLJDEOHHOSDUDGLJPDSRGUiVHU HQWRQFHV ³URPSHU ODV SDUHGHV GHO KRVSLWDO´ĺ HVWDUiQ LQWHJUDGRV KRUL]RQWDO \ YHUWLFDOPHQWH OD LQWHJUDFLyQ KRUL]RQWDO VH SRGUtD D¿UPDU TXH HVGHVHQFLOODYLVXDOL]DFLyQHLGHQWL¿FDFLyQĺ WDPELpQ VHUiQ GH IiFLO DFFHVR GHVGH OR ItVLFR FRQUHFRUULGRV\FLUFXODFLRQHVFODURVDPHQRV\ FRPSUHQVLEOHVĺVHFRQVROLGDUiHOKRVSLWDOGH día: como consecuencia del cambio en la maQHUDGHDWHQGHUVHSXHGHDVHJXUDUTXHODPLWDG GHORVSDFLHQWHVORVHUiQHQKRVSLWDOGHGtDFRQ WUDWDPLHQWRVLQWHQVLYRVGHDKVTXHVHUi PRVWUDGRHQFDVLWRGDVODVLQVWLWXFLRQHVSRWHQFLDGRSRUODWHQGHQFLDGHORVSDFLHQWHVDQRTXHUHULQWHUQDUVHTXHVHHQFXHQWUDPX\FRQVROLGDdo en las clases medias y altas.
5 GESTIÓN DE OBJETIVOS Y PODER EN LA ORGANIZACIÓN
OBJETIVOS ORGANIZACIONALES Reiteradamente hemos dado forma a la idea de la organización como la manera estructurada de UHJXODUHQXQJUXSRGHOLEHUDGRGHSHUVRQDVODV relaciones de poder entendidas como la habiOLGDG SDUD KDFHU SUHYDOHFHU OD SURSLD YROXQWDG FRQWUD ODV UHVLVWHQFLDV GH VXV PLHPEURV SDUD PHGLDQWH XQD UHODWLYD FRQÀXHQFLD GH LQWHUHVHV FRQVHJXLU HO ¿Q LQVWLWXFLRQDO (Q WpUPLQRV PiV VHQFLOORV SRGUtD GHFLUVH TXH ODV RUJDQL]DFLRQHV VRQGLVSRVLWLYRVGHVWLQDGRVDKDFHUFXPSOLUREMHWLYRV$OLJXDOTXHODVSHUVRQDVODVRUJDQL]DFLRQHVWLHQHQREMHWLYRVFRPRLQWHQFLRQHVTXHVH RFXOWDQWUDVODVGHFLVLRQHV\DFFLRQHVTXHWRPD la organización; debe haber intención y consisWHQFLD HVWR HV OD RUJDQL]DFLyQ FRPR XQ WRGR SHUVLJXHREMHWLYRVGHIRUPDFRQVLVWHQWH6HJ~Q 0LQW]EHUJKD\FXDWURWLSRVGHREMHWLYRVTXHWRdas las organizaciones tienden a perseguir: ideológicos formales SURSLRVGHORVVLVWHPDV\ personales compartidos 'H WRGRV HOORV ORV TXH SXHGHQ VHU PHQRV FRPHQWDGRVVRQORVREMHWLYRVSHUVRQDOHVFRPSDUWLGRV SRUTXHSXHGHQWRPDUPXFKDVIRUPDVHQUHDOLGDG SXHGHQVHUFXDOTXLHUFRVDTXHTXLHUDQORVDJHQWHV FRQLQÀXHQFLDGHVGHSHUIHFFLRQDUXQGHWHUPLQDGR producto hasta mantener la fábrica perfectamente OLPSLD/RPLVPRFDEHSDUDORVREMHWLYRVIRUPDOHV Es mucho más fácil realizar generalizaciones sobre ORVREMHWLYRVSURSLRVGHORVVLVWHPDV\ORVLGHROyJL-
(Q~OWLPDLQVWDQFLDXQDDGKRFUDFLD
1
FRVSRUTXHWLHQGHQDVHUPiVHVSHFt¿FRV'HDPERV ORV PiV RPQLSUHVHQWHV GLUtDPRV TXH FRPSUHQGHQ ORVTXHDFRQWLQXDFLyQVHSUHVHQWDQ
1. Supervivencia $OLJXDOTXHXQVLVWHPDYLYRFXDOTXLHURUJDQL]DFLyQ VH HVIXHU]D SRU VREUHYLYLU /D VXSHUYLYHQFLDGHEHVHUYLVWDHQUHDOLGDGFRPRODUHVtricción última para todo sistema y se encuentra HQ OD EDVH GH VXV REMHWLYRV 8QD RUJDQL]DFLyQ TXHVHFUHDGHIRUPDWHPSRUDOSDUDFXPSOLUXQ FLHUWRREMHWLYR\OXHJRGHVKDFHUVH1±FRPRSRU HMHPSOR HO FRPLWp RUJDQL]DGRU GH ORV -XHJRV 2OtPSLFRV± SRGUtD SDUHFHU XQD H[FHSFLyQ 6LQ HPEDUJRODVXSHUYLYHQFLDVXHOHFRQYHUWLUVHHQ XQREMHWLYREiVLFRLQFOXVRHQHVWDVRUJDQL]DFLRQHV%HFNHU\1HXKDXVHU 3HUURZFLWDHO HVWXGLRGHODRUJDQL]DFLyQ7RZQVHQGTXHVHJ~Q GLFHHVWHDXWRU³VHODVDUUHJOySDUDPDQWHQHUVH HQ YLGD WUDQVIRUPDQGR VX REMHWLYR SROtWLFR GH apoyo a los ancianos mediante un plan económiFRUDGLFDOHQREMHWLYRVVRFLDOHVGHDVHVRUDPLHQWR¿VFDOFRPSDxHULVPRMXHJRVGHFDUWDV\YHQWD GHYLWDPLQDV\PHGLFLQDVDVXVPLHPEURV´ 8Q IHQyPHQR SDUHFLGR OODPDGR VXFHVLyQ RVXSODQWDFLyQRUHHPSOD]R GHREMHWLYRV±R LQFOXVRGHPLVLyQ±RFXUUHQRFXDQGRODRUJDQL]DFLyQIDOODHQORJUDUVXREMHWLYRVLQRFXDQGRSDUDGyMLFDPHQWHWLHQHp[LWR%ODX /DRUJDQL]DFLyQTXHKDDOFDQ]DGRORTXHHVWDED SUHYLVWRHQOXJDUGHFHUUDUODVSXHUWDVGHEHHVIRU]DUVHSRUFRQVHJXLUXQQXHYRREMHWLYRSDUD
118 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
seguir funcionando. En la literatura es muy FRQRFLGDODKLVWRULDGHOD)XQGDFLyQ1DFLRQDO SDUDOD3DUiOLVLV,QIDQWLO1),3 GH((88YpDVHSRUHMHPSOR6LOO FUHDGDHQD LQVWDQFLDV GH )UDQFLV 'HODQR 5RRVHYHOW YtFtima aparente de la enfermedadORTXHQROH impidió proseguir su carrera política y alcan]DUODSUHVLGHQFLDHVWDGRXQLGHQVHHQWUH\ /D1),3RUJDQL]yXQDIDPRVDFDPSDxD SDUD OD REWHQFLyQ GH IRQGRV FRQ HO ¿Q ~OWLPR de erradicar la enfermedad. A lo largo de los DxRVFLHQWRVGHPLOHVGHFLXGDGDQRVFRQWULbuyeron con sus donaciones a la marcha de los diez centavosXQDFDXVDGHVWLQDGDDOFXLGDGR\ KRVSLWDOL]DFLyQGHORVSDUDOtWLFRVODIRUPDFLyQ GH ORV SURIHVLRQDOHV ODV DFFLRQHV GXUDQWH ODV HSLGHPLDV\ODLQYHVWLJDFLyQHQWUDWDPLHQWRV\ YDFXQDV &RQ HO GHVDUUROOR GH ODV YDFXQDV GH 6DON\6DELQVHDOFDQ]yHOREMHWLYRGHODRUJDnización y por tanto ésta perdió su razón de ser. (Op[LWRFUHyLQHVSHUDGD\SDUDGyMLFDPHQWHXQD FULVLVGHVXSHUYLYHQFLD+DEtDXQDYDVWDPDVD GHYROXQWDULRVORVOtGHUHV\HOSHUVRQDOFRRUGLQDGRVWRGRVHOORVHQXQDRUJDQL]DFLyQH¿FLHQWH \HIHFWLYDSHURpVWDKDEtDSHUGLGRVXUD]yQGH VHU\SRUWDQWR³WHQtDTXHHQFRQWUDUXQQXHYR REMHWLYR\XQDQXHYDPLVLyQ RFHVDUVXDFWLYLGDG«GHIRUPDSUHYLVLEOHVHODVDUUHJOySDUD ORJUDUORSULPHUR&RQVXSRGHURVDLGHRORJtD OD )XQGDFLyQ HQFRQWUy XQD QXHYD PLVLyQ ±OD lucha contra las anomalías congénitas en general± \ FDPELy VX QRPEUH DGRSWDQGR HO GH OD SULPHUDFDPSDxDMarch of DimesFRQHOTXH SHUGXUDKDVWDKR\/DRUJDQL]DFLyQVREUHYLYLy DXQTXHQRORKLFLHUDVXREMHWLYRIXQGDPHQWDO 7RGRHVWRVXJLHUHTXHLQFOXVRODVRUJDQL]DFLRQHVFRQ¿QHVWHPSRUDOHVWLHQHQODFRVWXPEUHGH FRQYHUWLUVHHQSHUPDQHQWHV 3HURHOFRQFHSWRGHVXSHUYLYHQFLDHVPXFKDV YHFHVWHQXHGLItFLOGHDSUHKHQGHU'HVGHHOPRPHQWRHQTXHXQDRUJDQL]DFLyQHVWiIXQFLRQDQGRVREUHYLYH&RPRUHVXOWDGRORVPLHPEURVGH la organización tienden a pensar no en términos GHVXSHUYLYHQFLDVLQRGHVHJXULGDG8QRGHORV medios para conseguir esta seguridad son las reVHUYDVTXHDFXPXODODRUJDQL]DFLyQ'XUDQWHORV EXHQRV WLHPSRV VH DFXPXODQ ORV UHFXUVRV VR-
brantes para utilizarlos cuando las condiciones se deterioran. Otra forma de garantizar la seguULGDGHVODGLYHUVL¿FDFLyQGHSURGXFWRV\VHUYLFLRV$XPHQWDQGRVXVPHUFDGRV\PLVLRQHVOD RUJDQL]DFLyQSXHGHUHGXFLUVXYXOQHUDELOLGDGHQ FDVRGHXQDFULVLVHQFXDOTXLHUDGHHOORV 1DWXUDOPHQWH GXUDQWH ODV FULVLV SURIXQGDV ±FXDQGRHVWiDPHQD]DGDODVXSHUYLYHQFLDGHOD organización– la protección del sistema se conYLHUWH HQ HO REMHWLYR SULPRUGLDO D H[SHQVDV GH todos los demás. “El sistema amenazado se desprende primero de las partes menos importanWHV SDUD VX VXSHUYLYHQFLD DOJXQDV VH PXHVWUDQ GLVSXHVWDV D GHVSUHQGHUVH GH WRGR H[FHSWR GHO Q~FOHRGHVXH[LVWHQFLDGHVXVFUHHQFLDV\HVWUDWHJLDVHLQFOXVRGHVXLGHRORJtD\VXPLVLyQ ´ ¢3RU TXp HV WDQ LPSRUWDQWH OD VXSHUYLYHQFLD de una organización? La teoría económica clásica QRVGLFHTXHHVVDOXGDEOHTXHGHYH]HQFXDQGR algunas empresas hagan bancarrota; lo mismo es SUREDEOHPHQWH YiOLGR SDUD ODV LQVWLWXFLRQHV VLQ ¿QHVGHOXFURTXHVHFRQYLHUWHQHQLQHIHFWLYDVR LUUHOHYDQWHV/DUHDOLGDGHVTXHODPXHUWHGHXQD RUJDQL]DFLyQ VXSRQH PiV TXH OD VLPSOH GLVSHUVLyQGHORVDJHQWHVTXHIRUPDEDQSDUWHGHHOOD\OD SpUGLGDGHSRGHUGHDOJXQRVGLUHFWLYRV6LJQL¿FD ODGLVROXFLyQGHWRGRXQVLVWHPDGHLQYHUVLRQHV WDQWRGHFDUiFWHUPDWHULDOFRPRSVtTXLFR\WDPELpQODHYDSRUDFLyQGHXQDLGHRORJtD8QDRUJDnización se crea con mucho esfuerzo por parte de XQ JUXSR GH IXQGDGRUHV GHVSXpV VXV PLHPEURV LQYLHUWHQPXFKRWLHPSR\HQHUJtDHQFRQVROLGDU VXVRSHUDFLRQHV\HVWDEOHFHUXQOXJDUSDUDHOODHQ ODFRPXQLGDG6HGHVDUUROODQWUDGLFLRQHVVHIRUPDQFRPLWpVVHHVWDEOHFHQLGHQWL¿FDFLRQHV7RGR esto se pierde cuando la organización muere. Se FXHQWDTXHFXDQGRXQGLDULRFRQFLHQDxRVGHKLVWRULDTXHEUyHQ0RQWUHDOODFRPXQLGDGHVWXYRGH duelo como si hubiera muerto una persona imporWDQWHFRPRVLXQRUJDQLVPRYLYRDPDGRKXELHUD GHMDGRGHH[LVWLU0LQW]EHUJ 6RQUHDFFLRQHVFRPRpVWDV±\ORVHVIXHU]RVTXHODVSHUVRQDV KDFHQSDUDVDOYDUODH[LVWHQFLDGHRUJDQL]DFLRQHV DPHQD]DGDV HMHPSORV FHUFDQRV D QRVRWURV TXH YLHQHQDODPHQWHVRQHOUHVFDWHGHOFLQH1XHYD +HOYHFLD 8UXJXD\ R GHO &DIp GH ORV$QJHOLWRV HQ%XHQRV$LUHV ±ORTXHVRVWLHQHGHIRUPDGH-
Esta cuestión está hoy en duda. “…Así como enfrentamos el desafío de la polio con determinación y logramos erradicar esta amenaza para la VDOXGGHQXHVWURVKLMRVHVWDPRVGHFLGLGRVDOXFKDUFRQWUDORVQDFLPLHQWRVSUHPDWXURV´UH]DODPLVLyQGHMarch of Dimes.
5 - Gestión de objetivos y poder en la organización / 119
¿QLWLYD OD LGHD GH TXH XQD RUJDQL]DFLyQ HV DOJR \RUHVSRVLEOHVPD[LPL]DQGRDVtHOUHQGLPLHQWR PiVTXHHOJUXSRGHSHUVRQDVTXHODIRUPDQ/DV GHODVLQYHUVLRQHV En la literatura especializada sobre la direcorganizaciones constantemente parecen mostrar FLyQ PLHQWUDV TXH OD H¿FLHQFLD HV XQ FRQFHSWR señales de tener vida propia. TXHVHDVRFLDD³KDFHUODVFRVDVGHIRUPDDGHFXDGD´ODH¿FDFLDVHDVRFLDD³KDFHUODVFRVDVDGH2. Eficiencia FXDGDV´'UXFNHU (QRWUDVSDODEUDVXQD 8QVHJXQGRREMHWLYRLQWUtQVHFRGHORVVLVWHPDV RUJDQL]DFLyQSXHGHVHUH¿FLHQWHVLQVHUHIHFWLYD OODPDGRV RUJDQL]DFLRQDOHV HV OD H¿FLHQFLD 6HU ±KDFLHQGRELHQODVFRVDVLQDGHFXDGDVFRPRHQOD H¿FLHQWH VLJQL¿FD REWHQHU HO Pi[LPR SRVLEOH FRQRFLGDH[SUHVLyQ³DUUHJODUODVVLOODVGHFXELHUWD GHFXDOTXLHUREMHWLYRTXHODRUJDQL]DFLyQGHVHH GHO7LWDQLF´±RSXHGHKDFHUODVFRVDVDGHFXDGDV SHUVHJXLUHOPLVPRFUHFLPLHQWRHOPi[LPRGH GHIRUPDLQFRUUHFWDFRPRFXDQGRORVJDVWRVSDUD VDWLVIDFFLyQ SDUD ORV HPSOHDGRV OD PHMRU FDOL- KDFHUXQDSHOtFXODVREUHSDVDQHQXQVXSUHGDG/DH¿FLHQFLDVLJQL¿FDHOEHQH¿FLRPi[LPR supuesto. 1RH[LVWHQSRUVXSXHVWRYDORUDFLRQHVDEVRGDGRXQQLYHOGHFRVWRV3XHVWRTXHORVUHFXUVRV QRWDQVyORHOGLQHUR\HOPDWHULDOVLQRWDPELpQ OXWDV SDUD GHWHUPLQDU TXp FRVDV VRQ correctas: HO WLHPSR KXPDQR \ OD HQHUJtD HQ XQ PXQGR las cosas son correctas o incorrectas sólo desde FRPSHWLWLYRVRQVLHPSUHOLPLWDGRVODH¿FLHQFLD HOSXQWRGHXQGHWHUPLQDGRDJHQWHFRQLQÀXHQGHEHVHUXQREMHWLYRSDUDWRGDRUJDQL]DFLyQFR- FLD /R TXH SXHGH VHU DSURSLDGR SDUD ORV SURPHUFLDO\QRFRPHUFLDO\SRUWDQWRHVXQRGHORV pietarios o los clientes puede no serlo para los REMHWLYRVGHVLVWHPDV(QUHDOLGDGODH¿FLHQFLD trabajadores o para los grupos ecologistas. Por SXHGHVHUODLGHDDOUHGHGRUGHODTXHVHUH~QHQ WDQWRODHIHFWLYLGDGHVXQFRQFHSWRTXHOOHYDYDPXFKRVDJHQWHVFRQLQÀXHQFLD3DUDORVDJHQWHV ORUHV LQFRUSRUDGRV PLHQWUDV TXH HO GH H¿FLHQLQWHUQRVHQHVSHFLDOSDUDORVGLUHFWLYRVTXHYHQ FLDSRUHOFRQWUDULRHVWiRVWHQVLEOHPHQWHOLEUH D OD VXSHUYLYHQFLD GH OD RUJDQL]DFLyQ FRPR OR GH YDORUHV VHJ~Q 6LPRQ ³HV FRPSOHWDPiVLPSRUWDQWHODH¿FLHQFLDSXHGHVHUXQPHGLR PHQWHQHXWUDO´ /RELHQTXHFDGDDJHQWHKDJD SDUDORJUDUHVWDVXSHUYLYHQFLDSXHVODVRUJDQL- las cosas debería ser bastante independiente de ]DFLRQHVLQH¿FLHQWHVDJRWDQVXVUHFXUVRV\GHMDQ VLHVWDFRVDHVDGHFXDGDRQR7RGRHVWRVXJLHUH de funcionar. Para los analistas de la tecnoestruc- TXH OD H¿FLHQFLD HV HO REMHWLYR SRU H[FHOHQFLD WXUDODH¿FLHQFLDWLHQHXQDLPSRUWDQFLDHVSHFLDO HOTXHWRGDVODVGLUHFFLRQHVSHUVLJXHQFRQMXQWD\D TXH HV VX UD]yQ GH VHU VX WUDEDMR FRQVLVWH PHQWHFRQRWURVREMHWLYRV Comenta Mintzberg un estudio realizado en la construcción de sistemas para mejorar la H¿FLHQFLDGHODRUJDQL]DFLyQ6LODH¿FLHQFLDQR por él4 en una escuela de negocios y consideIXHUDXQREMHWLYRHODQDOLVWDQRWHQGUtDWUDEDMR UDQGR TXH VH SODQWHDED TXH XQ UHVWDXUDQWH HUD en la organización. Para el público en general y H¿FLHQWH¢HQTXpVHSHQVDEDLQPHGLDWDPHQWH"5 ORVJRELHUQRVHQSDUWLFXODUODH¿FLHQFLDVLJQL¿- ¢(QTXHODFRPLGDHUDEXHQDSRUHOSUHFLRTXH FDSURGXFWLYLGDGODXWLOL]DFLyQSUXGHQWHGHORV VHFREUDED"¢(QTXpRWUDFRVD"6REUHFLQFXHQUHFXUVRV GH OD VRFLHGDG &XDOTXLHUD TXH VHD HO WD \ QXHYH HVWXGLDQWHV OD PD\RUtD ±FXDUHQWD \ REMHWLYRGHODRUJDQL]DFLyQHVPHMRUSHUVHJXLU- tres– mencionaron de una u otra forma el objeORFRQH¿FLHQFLD3DUDORVFOLHQWHVODH¿FLHQFLD WLYRPiVIiFLOPHQWHFXDQWL¿FDEOH6³VHUYLFLRUiSXHGHVLJQL¿FDUTXHORVSURGXFWRV\VHUYLFLRVVH SLGR´³DXVHQFLDGHFRODV´ 7UHFHVHUH¿ULHURQ SURGXFHQGHODIRUPDPiVEDUDWDSRVLEOH\SDUD SRVLWLYDPHQWHDODFRPLGDFRQUHVSXHVWDVFRPR ORVSURSLHWDULRVTXHORVEHQH¿FLRVVRQORVPD- ³EXHQDFRPLGD´³FRPLGDVDEURVD´SHURFLQFR
0LQW]EHUJ (VWHHMHPSORLQHYLWDEOHPHQWHWUDHDODPHQWHORVGH.RWOHUVREUHFDOLGDGGHXQVHUYLFLRHQHOTXHVLJXHHVWHPLVPR tipo de pedagogía problematizadoraHQHOVHQWLGRGH'HPLQJ\TXHUHPLWHHQ~OWLPDLQVWDQFLDD3ODWyQ±YpDVHSRU HMHPSORHOGLiORJR³/DTXHV´ 6 (VWD IDFLOLGDG SDUD YHU R PHGLU OR REYLR HV OR TXH VH FULWLFD GH PXFKRV HVWiQGDUHV GH PHGLFLyQ GH FDOLGDG TXH PD\RUPHQWH VH DSR\DQ HQ LQGLFDGRUHV GH HVWUXFWXUD &RPR FRPHQWy XQ DXWRU HVSDxRO HQ UHIHUHQFLD D ORV FULWHULRVWUD]DGRUHVSDUDGHWHUPLQDUORVKRVSLWDOHV³7RS´HVSDxROHV³«PHGLPRVORUHOHYDQWHRPiVELHQGDPRV UHOHYDQFLDDORTXHSRGHPRVPHGLUFRQIDFLOLGDG«´ 4 5
120 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
GHHOORVVHUH¿ULHURQDFLUFXQVWDQFLDVQHJDWLYDV ³PDODFRPLGD´³PDOVHUYLFLR´8QRVSRFRVHVWXGLDQWHVVHUH¿ULHURQDORVSUHFLRVDODOLPSLH]DRODUHQWDELOLGDG(QODSUiFWLFDSRUWDQWROD H¿FLHQFLDVHWHUPLQDDVRFLDQGRFRQIDFWRUHVVXVceptibles de medición. Y esto tiene tres grandes FRQVHFXHQFLDV
primeros no son muy adecuados para ayudar a WRPDUODGHFLVLyQ(OFULWHULRGHH¿FLHQFLDLPSOLFDLQWHQWDUREWHQHUHOPi[LPRSRVLEOHGHORV REMHWLYRVPHGLEOHVSDUDXQDGHWHUPLQDGDXWLOLzación de los recursos. No es tanto la calidad GHODFRPLGDORTXHFXHQWDFRPRODUDSLGH]FRQ TXHHVVHUYLGD 3RUWDQWRODH¿FLHQFLDVXUJHVLQRHQODWHRUtDDOPHQRVHQODSUiFWLFDQRFRPRXQFRQFHSWR QHXWURVLQRFRPRXQRDVRFLDGRFRQXQVLVWHPD SDUWLFXODU GH YDORUHV ORV YDORUHV HFRQyPLFRV (QUHDOLGDGODREVHVLyQSRUODH¿FLHQFLDSXHGH VLJQL¿FDUODGRPLQDQFLDGHORVREMHWLYRVHFRQyPLFRVVREUHORVREMHWLYRVVRFLDOHVORTXHOOHYD a la organización a realizar acciones correctas GHVGHHOSXQWRGHYLVWDHFRQyPLFRSHURTXHSRdrían incluso ser inmorales desde el punto de YLVWDVRFLDO
3. Control (OWHUFHUREMHWLYRTXHSHUVLJXHQWRGDVODVRUJDQL]DFLRQHVFRPRVLVWHPDVTXHVRQHVLQWHQWDU ejercer algún control sobre su propio entorno. 7RGD RUJDQL]DFLyQ H[SHULPHQWD XQD PXOWLWXG GH IXHU]DV H[WHUQDV GLVHxDGDV SDUD UHVWULQgir y controlar sus acciones. “Al adaptarse a VXHQWRUQRHOVLVWHPDLQWHQWDUiKDFHUIUHQWHD ODVIXHU]DVH[WHUQDV\FRQWURODUODV«´.DW]\ .DKQ /D RUJDQL]DFLyQ SXHGH OOHJDU D obsesionarse tanto con las fuerzas dominantes HQVXHQWRUQRTXHODE~VTXHGDGHODDXWRQRPtD VHSDUHFHFDGDYH]PiVDODOXFKDSRUHOSRGHU /DGLIHUHQFLDHQWUHODVGRV±HYLWDUTXHORVGHPiVLQWHU¿HUDQHQODSHUVHFXFLyQGHORVREMHWLYRVSURSLRVGHODRUJDQL]DFLyQRFRQWURODUGLUHFWDPHQWHORVREMHWLYRVGHORVGHPiV±SXHGH ser muy difícil de detectar.
4. Crecimiento 7RGDVODVRUJDQL]DFLRQHVH[SHULPHQWDQIXHUWHV SUHVLRQHVQDWXUDOHVDOFUHFLPLHQWRSRUXQDYDriedad de razones. El crecimiento puede ayudar DODRUJDQL]DFLyQDFXPSOLUORVRWURVREMHWLYRV HQ PXFKDV HVIHUDV GH OD DFWLYLGDG ODV RUJDQL]DFLRQHV SHTXHxDV VRQ YXOQHUDEOHV \ ODV PD\RUHVPiVVHJXUDV7RGRVORVDJHQWHVLQWHUQRV SHURVREUHWRGRORVGLUHFWLYRVLQWHUPHGLRV\ORV GLUHFWRUHV HMHFXWLYRV REWLHQHQ EHQH¿FLRV SHUVRQDOHVFRQHOFUHFLPLHQWRGHODRUJDQL]DFLyQ HQWpUPLQRVGHVDODULRVPiVDOWRVGHPD\RUHV RSRUWXQLGDGHV SDUD DVFHQGHU R PiV SRGHU \
5 - Gestión de objetivos y poder en la organización / 121
prestigio. El crecimiento también es una forPD SDUWLFXODUPHQWH HIHFWLYD GH VROXFLRQDU ODV tensiones internas y puede ayudar a la organi]DFLyQ D FXPSOLU ORV RWURV REMHWLYRV VREUHYLYLUVHUH¿FLHQWH\FRQWURODUVXHQWRUQR(QPXFKDVHVIHUDVGHODDFWLYLGDGODVRUJDQL]DFLRQHV SHTXHxDV VRQ YXOQHUDEOHV \ ODV PD\RUHV VRQ más seguras. Estas últimas disponen de más reVHUYDV SDUD XWLOL]DU HQ ORV WLHPSRV GLItFLOHV \ PiVDJHQWHVH[WHUQRVLQWHUHVDGRVHQTXHODRUganización no desaparezca. El gobierno de los (VWDGRV 8QLGRV SRGUtD LQWHUYHQLU SDUD VDOYDU D &KU\VOHU PLHQWUDV GHMDUi VLQ SHVWDxHDU TXH PLOHV GH SHTXHxDV HPSUHVDV YD\DQ D OD TXLHEUDFDGDDxR/DH¿FLHQFLDVHUHODFLRQDFRQHO tamaño mediante las economías de escala. En PXFKRV VHFWRUHV VREUH WRGR HQ DTXHOORV TXH más se basan en sistemas técnicos complejos y HODERUDGRV ODV RUJDQL]DFLRQHV GHEHQ FUHFHU \ VHUJUDQGHVSDUDVHUH¿FLHQWHV $GHPiVFRPRVHxDOD-RKQ.HQQHWK*DOEUDLWK HOWDPDxRFRQOOHYDPD\RUWDPDxRSDUDQR SHUGHUHOFRQWUROODVRUJDQL]DFLRQHVGHEHQFUHFHU FXDQGRODVRUJDQL]DFLRQHVTXHHMHUFHQLQÀXHQFLD sobre ella crecen. Se necesitan grandes sindicaWRVSDUDKDFHUIUHQWHDODVJUDQGHVHPSUHVDVORV JUDQGHVSURYHHGRUHVSURSLFLDQJUDQGHVFOLHQWHV\ YLFHYHUVDXQJRELHUQRJUDQGHVXUJHFRPRUHDFFLyQDODVHPSUHVDV\VLQGLFDWRVJUDQGHV\DVX YH]IXHU]DDpVWRVDFUHFHUPiVSDUDKDFHUIUHQWHDVXLQÀXHQFLD6RQODVJUDQGHVXQLYHUVLGDGHV ODV TXH PHMRU SXHGHQ HQIUHQWDUVH D ORV JUDQGHV JRELHUQRV TXH ODV ¿QDQFLDQ 3HUR PLHQWUDV TXH HOFUHFLPLHQWRSXHGHVHUXQREMHWLYRVXERUGLQDdo y una restricción para algunas organizaciones ±XQPHGLRGHVXSHUYLYHQFLDGHDOFDQ]DUXQQLYHO DFHSWDEOHGHH¿FLHQFLDRGHHMHUFHUHOFRQWURO±VH FRQYLHUWHHQXQREMHWLYRSULPDULRHQUHDOLGDGHO REMHWLYRSULPDULRHQPXFKDVRWUDV Y este fenómeno no se limita al sector priYDGR +R\ HQ GtD WRGR WLSR GH RUJDQL]DFLRQHV SUHPLDQHOFUHFLPLHQWRLQFOXVRHQORVVHFWRUHV GHVHUYLFLRVHQTXHODVGHVHFRQRPtDVGHHVFDOD KDFHQ D ODV JUDQGHV HPSUHVDV LQH¿FLHQWHV SDUD OOHYDU D FDER VX PLVLyQ ([LVWHQ XQLYHUVLGDGHV \KRVSLWDOHVLQPHQVRVHVFXHODV\DVLORVJLJDQWHVTXHSDUHFHQPiVHOWHUUHQRGHEDWDOODVSROtWLFDVTXHLQVWLWXFLRQHVSDUDSUHVWDUXQVHUYLFLR 3IHIIHU\6DODQFLN SURSRUFLRQDQPXFKRV HMHPSORV TXH PXHVWUDQ TXH LQFOXVR HQ ODV HP-
SUHVDVHOFUHFLPLHQWRVHGDDPHQXGRDH[SHQVDVGHORVEHQH¿FLRV$VtHOFUHFLPLHQWRVXUJH FRPRXQREMHWLYRHQVtPLVPRVLHQGRHOWDPDxR ODPHGLGDGHOp[LWRGHXQVLVWHPDHQHOPXQGR de los grandes negocios. /RVREMHWLYRVTXHKHPRVFRPHQWDGRVHSXHGHQLQWHUUHODFLRQDUGHYDULDVPDQHUDV(OFUHFLPLHQWRSXHGHVHUQHFHVDULRSDUDVREUHYLYLUGHOD PLVPDIRUPDTXHODVXSHUYLYHQFLDHVREYLDPHQWHQHFHVDULDSDUDHOFUHFLPLHQWR8QFLHUWRJUDGR de control puede también ser necesario para la VXSHUYLYHQFLDDOPHQRVODVXSHUYLYHQFLDFRPR HQWLGDG LQGHSHQGLHQWH \ SXHGH WDPELpQ TXH SHUPLWDTXHVHGpHOFUHFLPLHQWR3RURWURODGR HOFUHFLPLHQWRSXHGHVHUXQUHTXLVLWRSUHYLRSDUD HO FRQWURO %DMR FLHUWDV FRQGLFLRQHV HO FUHFLPLHQWROOHYDDODH¿FLHQFLD\ODH¿FLHQFLDSXHGH JHQHUDUORVH[FHGHQWHVQHFHVDULRVSDUDDSR\DUHO FUHFLPLHQWR3HURODREVHVLyQSRUFXDOTXLHUDGH HVWRV REMHWLYRV SXHGH HVWDU HQ FRQÀLFWR FRQ OD REWHQFLyQGHFXDOTXLHUDGHORVGHPiV
5. La misión como objetivo de la organización /RVREMHWLYRVGHVLVWHPDSDUHFHQVHUFRPXQHVD WRGDVODVRUJDQL]DFLRQHVFRQLQGHSHQGHQFLDGH ORVGHPiVREMHWLYRVTXHVHSHUVLJDQRLQFOXVRGH ORV TXH GRPLQHQ /D VXSHUYLYHQFLD OD H¿FLHQFLD HO FRQWURO \ HO FUHFLPLHQWR VRQ LQHYLWDEOHPHQWHODVLQWHQFLRQHVTXHVHHQFXHQWUDQGHWUiV de al menos algunas de las acciones de todas las RUJDQL]DFLRQHV \ FRQ IUHFXHQFLD VH FRQYLHUWHQ HQ REMHWLYRV SULPDULRV /D PLVLyQ GHVFULEH OD principal función de la organización en la soFLHGDG OD UD]yQ GH VX H[LVWHQFLD D ORV RMRV GH todo el mundo: la producción de determinados SURGXFWRV R VHUYLFLRV 3HUR OD PLVLyQ SXHGH R QRVHUHQVtPLVPDXQREMHWLYRGHODRUJDQL]DFLyQGHSHQGLHQGRGHVLVXDFWLYLGDGHVFHQWUDOR VyORLQFLGHQWDOSDUDORVDJHQWHVTXHODFRQWURODQ ¢%DMRTXpFLUFXQVWDQFLDVVHFRQYLHUWHODPLVLyQ HQHOREMHWLYRSULPRUGLDOGHODRUJDQL]DFLyQ"/D PLVLyQWLHQGHDHQWUDUHQHOVLVWHPDGHREMHWLYRV GH ODV RUJDQL]DFLRQHV TXH SHUVLJXHQ PLVLRQHV distintas y contradictorias. La misión también WLHQGHDVXUJLUFRPRXQRGHORVREMHWLYRVSULPDULRVDYHFHVHO~QLFRHQHOFDVRSDUWLFXODUGHODV organizaciones profesionales. Esto sucede porTXHDOJXQRVGHORVRSHUDULRVSURIHVLRQDOHVTXH WLHQHQEDVWDQWHSRGHUWLHQGHQDGHFDQWDUVHSRU
³DPHGLGDTXHHOHVWDQTXHYDFUHFLHQGRWDPELpQFUHFHODUDQD«´ 3HUURZ
122 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
OD H[FHOHQFLD SURIHVLRQDO FRPR REMHWLYR ±EiVLFDPHQWH OD FDOLGDG FRQ TXH VH OOHYD D FDER OD PLVLyQ±DOJXQDVYHFHVDH[SHQVDVGHODH¿FLHQFLD\HQRFDVLRQHVLQFOXVRGHODVXSHUYLYHQFLD /DPLVLyQ\HOREMHWLYRVHFRQYLHUWHQHQVLQyQLmos en la organización con una fuerte ideología. Las organizaciones obsesionadas de este modo por su misión son adecuadamente llamadas misionarias (Q HVWH WLSR GH RUJDQL]DFLRQHV FRQ H[FHSFLyQTXL]iGHODVXSHUYLYHQFLDHQWLHPSRV GHFULVLVQLQJ~QREMHWLYRSDVDGHODQWHGHODFRQVHUYDFLyQH[WHQVLyQ\SHUIHFFLRQDPLHQWRGHOD PLVLyQ(QHORWURH[WUHPRVHKDOODQODVRUJDQLzaciones llamadas utilitaristas (W]LRQL /DPLVLyQQRWLHQHQLQJ~QVLJQL¿FDGRHVSHFLDO SDUDHOODVQLQLQJ~QOXJDUHQVXVLVWHPDGHREMHWLYRV
H[LVWLU XQ FRQMXQWR GH REMHWLYRV GHWHUPLQDGRV $OJXQRVVXSXHVWRVVLUYLHURQGHEDVHDODVQXHYDVFRQFHSFLRQHV
Un agente, un objetivo Enteramente nacida del cuño de la teoría económica FOiVLFD6yORH[LVWHXQDJHQWHHQHOVLVWHPDGHSRGHU RUJDQL]DFLRQDOXQDSHUVRQDTXHWRPDODVGHFLVLRQHVHQHVWHFDVRVHD¿UPDTXHODVRUJDQL]DFLRQHV WLHQHQREMHWLYRV\HVSHFt¿FDPHQWHXQREMHWLYR±OD E~VTXHGDGHEHQH¿FLRV±\VHWUDWDGHPD[LPL]DUOR HOOODPDGRPRGHORGHOagente racional $KRUD ¢VRQ QHFHVDULDPHQWH ORV EHQH¿FLRV HO REMHWLYR TXH EXVFD PD[LPL]DUVH" ¢3RU TXp QR DOJ~Q RWUR REMHWLYR" 0XFKDV HPSUHVDV SRU HMHPSOR PD[LPL]DQ VXV YHQWDV D H[SHQVDV GH una restricción en su rentabilidad. O bien la emSUHVDSRGUtDPD[LPL]DUGLYHUVRVREMHWLYRV
6. Objetivos a la luz de la teoría de la dirección
Un agente, varios objetivos
/D WHRUtD GH OD GLUHFFLyQ H[SHULPHQWy HQ ORV ~OWLPRV y DxRV XQ FDPELR VXVWDQWLYR HQ UHODFLyQ D ORV REMHWLYRV SDVDQGR GH OD WHRUtD HFRQyPLFD FOiVLFD KDVWD DTXHOODV SRVWXUDV PiV DSR\DGDVHQODTXLQWDHVHQFLDVRFLDOGHODVHPSUHVDVRHQRWURVWpUPLQRVGHVGHODQRFLyQGH REMHWLYRVGDGRVDODGHXQÀXMRVXEWHUUiQHRGH SRGHU HQ ODV RUJDQL]DFLRQHV \ VX HQWRUQR VLQ
HQHVWHFDVRDXQTXHORVREMHWLYRVIXHVHQP~OWLSOHV HO VXSXHVWR GH PD[LPL]DFLyQ VH PDQWHQtD HVWR HV KD\ XQ VROR DJHQWH TXH SXHGH H[SUHVDU ORVREMHWLYRVRUJDQL]DFLRQDOHV6LPRQVXJLULyHQ UHODFLyQDHVWHSXQWRTXHODRUJDQL]DFLyQVDWLVIDFtDPiVTXHPD[LPL]DEDDVtODRUJDQL]DFLyQVH enfrenta a un conjunto de restricciones y al tomar XQD GHFLVLyQ FDGD REMHWLYR VH LQFRUSRUD D HVWH proceso decisorio como una simple restricción.
UN AGENTE UN OBJETIVO Tan solo un agente de poder Uno solo que toma desiciones
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UN SOLO OBJETIVO La maximización del beneficio ¿Era necesariamente el beneficio el objetivo a maximizar? ¿Por qué no otro objetivo?
Cuadro 5.1: Un agente, un objetivo
9pDVHSRUHMHPSOR$OOLVRQ 9pDVHPiVVREUHHVWRHQWRPDGHGHFLVLRQHVHQHOFDStWXORFRUUHVSRQGLHQWH
5 - Gestión de objetivos y poder en la organización / 123 UN AGENTE, MULTIPLICIDAD DE OBJETIVOS ¿Cómo se atienden? Los objetivos en realidad se entienden como restricciones desde el exterior SISTEMA CON RESTRICCIONES EXTERNAS MÚLTIPLES
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ALGUNAS RESTRICCIONES SE TOMAN EN CUENTA, OTRAS SE OBVIAN Los objetivos emanan de la cima y son elaborados y diferenciados por distintas unidades y departamentos a medida que fluyen hacía la base
Cuadro 5.2: Un agente, multiplicidad de objetivos
Varios agentes, varios objetivos En un intento de conciliar teorías económicas y FRQGXFWLVWD VH GHVDUUROOy OD LGHD WHyULFD VHJ~Q OD FXDO ORV LQGLYLGXRV QHJRFLDEDQ HQWUH HOORV SDUDGHWHUPLQDUORVREMHWLYRVGHODRUJDQL]DFLyQ ¢&yPR UHVSRQGH QR REVWDQWH OD RUJDQL]DFLyQ DQWHLQFRQVLVWHQFLDVHQWUHREMHWLYRVRFXHVWLRQHV GLQiPLFDV" /DV UHVROYtDQ HQ IRUPD VHFXHQFLDO “…el proceso de negociación se da en forma FDVLFRQWLQXDSODVPiQGRVHHQXQDODUJDOLVWDGH FRPSURPLVRV«´&\HUW 0DUFK
([LVWHQ IRFRV DUELWUDULRV GH LQWHUpV \ mercados internos cuyas estructuras y procesos son el resultado de complejos procesos de acomodamienWRUHDOL]DGDVSRUDJHQWHVVXMHWRVDXQDYDULHGDG GH LQFHQWLYRV \ SHUVLJXLHQGR XQD GLYHUVLGDG GH REMHWLYRV(QGH¿QLWLYDVyORSRGUtDFRPSUHQGHUse el funcionamiento de la organización en térmiQRVGHODVPHWDVLQGLYLGXDOHVGHVXVDJHQWHVFRQ LQÀXHQFLDFRPRXQmercadoHQHOTXHVHWUDQVDQ RLQWHUFDPELDQREMHWLYRV11
$KRUDELHQFDEHSODQWHDUVHXQDVHULHGHSUHJXQWDVHQFDGHQDGDVFRPRKDFH0LQW]EHUJSRU )LQDOPHQWHSXHGHODRUJDQL]DFLyQQRWHQHUREMH- HMHPSOR ¢FyPR VROXFLRQDQ ODV RUJDQL]DFLRQHV WLYRV"6HKDDUJXPHQWDGR*HRUJLRX TXH HO SUREOHPD GH OD PXOWLSOLFLGDG GH REMHWLYRV" ODVRUJDQL]DFLRQHVVRQXQiPELWRGHDFWLYLGDGSR- ¢([LVWH XQ REMHWLYR GRPLQDQWH" 6L H[LVWHQ YDOtWLFDVLQTXHWHQJDQREMHWLYRVSRUHOODVPLVPDV ULRV¢FyPRVHUHFRQFLOLDQHQWUHVt"¢4XL]iWUD-
Varios agentes, ausencia de objetivos
$QiORJD D OD SUHJXQWD IXQGDFLRQDO TXH VH KDFH %XQJH UHVSHFWR GH OD SODQL¿FDFLyQ (véase en el capítulo correspondiente)VREUHVLHVSRVLEOHSDUDODRUJDQL]DFLyQQRSODQL¿FDUHQDEVROXWRHVGHFLUVyORGHMDUTXHODV cosas sucedan… 11 (Q HVWH VHQWLGR WDPELpQ SRGUtD SODQWHDUVH VL OD SRVLFLyQ RULJLQDULDPHQWH LQGLYLGXDOLVWD GHO SHQVDPLHQWR HFRQyPLFR HV FRPSDWLEOH FRQ OD VROLGDULGDG ±LQWHUFDPELR UHFtSURFR± TXH WRGD VRFLHGDG R HPSUHVD LQFOXVR QHFHVLWD SDUD PDQWHQHU VX FRKHVLyQ (O SHQVDPLHQWR HFRQyPLFR SURSRQH GRV WLSRV GH UHVSXHVWDV 8QD H[FOX\H GHODSUREOHPiWLFDHVSHFt¿FDPHQWHHFRQyPLFDDWRGDVODVFXHVWLRQHVTXHQRSXHGHQDERUGDUVHVLQDEDQGRQDUHO SUHVXSXHVWR LQGLYLGXDOLVWD GHO SHQVDPLHQWR HFRQyPLFR WUDGLFLRQDO PLHQWUDV TXH OD RWUD SURSRQH OD FUHDFLyQ GH QXHYRV PRGHORV FDSDFHV GH LQFOXLU HQ OD FLHQFLD HFRQyPLFD HO WUDWDPLHQWR GH FXHVWLRQHV \ VLWXDFLRQHV HQ ODV TXHORVVXMHWRVHFRQyPLFRVLQGLYLGXDOHVQRDFW~DQFRQODUDFLRQDOLGDGWtSLFDGHOLQGLYLGXRPD[LPL]DGRU9pDVH SRU HMHPSOR )HUXOOR + 8QLYHUVLGDG GH 7XFXPiQ \ 8QLYHUVLGDG 6DQWR 7RPiV GH$TXLQR HQ ³/D LQFOXVLyQ GH OD VROLGDULGDG HQ HO SHQVDPLHQWR HFRQyPLFR WUDGLFLRQDO´ 3XHGH WDPELpQ FRQVXOWDUVH VREUH HO SXQWR OD REUD GH $FNHUORII \VXVFRQVLGHUDFLRQHVVREUHHOLQWHUFDPELRODERUDOFRPRXQobsequio.
124 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
VARIOS AGENTES Y MÚLTIPLES OBJETIVOS Anarquías organizadas de CYERT Y MARCH una arena política El supuesto de racionalidad no se da ni con mucho en la práctica, en el mundo real.
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¿CÓMO SE ATIENDEN? ¿Secuencialmente? ¿Se anulan unos a otros como vectores o campos de fuerza?
Cuadro 5.3: Varios agentes, múltiples objetivos
WDQGRORVREMHWLYRVHQIRUPDVHFXHQFLDO"¢(VOD organización instrumento de algún grupo –proSLHWDULRVVRFLHGDGRFXDOTXLHURWUR±TXHLPSRQHVXVREMHWLYRV"¢RHVXQiPELWRGHDFWLYLGDG SROtWLFDHQHOTXHORVLQGLYLGXRVVHHVIXHU]DQSRU FRQVHJXLUHOSRGHU"¢SDUDTXLpQH[LVWHODRUJDQL]DFLyQ"¢SDUDVXSURSLRELHQ"¢SDUDVXVSURSLHWDULRV"¢SDUDODVRFLHGDG"¢SDUDVXVFOLHQWHV" ¢SDUDVXVWUDEDMDGRUHV"¢SDUDVXVDGPLQLVWUDGRUHV"¢SDUDWRGRVHOORV"¢SDUDQLQJXQRGHHOORV" ¢VHSXHGHGHFLUTXHODRUJDQL]DFLyQWLHQHREMHWLYRVRVyORORVWLHQHQVXSDUWLFLSDQWHV"¢VHSXHGH GHFLUTXHODRUJDQL]DFLyQFRPRHQWLGDGWHQJDXQ REMHWLYR SURSLR FROHFWLYR" (VWR HV ¢SRGHPRV sin más adscribir una suerte de intención colecWLYD HQ OD RUJDQL]DFLyQ R HOORV REMHWLYRV GH OD PLVPDVRQVRORHOORVGHVXVLQWHJUDQWHV" (Q SRFDV SDODEUDV OD RUJDQL]DFLyQ ¢WLHQH XQDYLGDLQGHSHQGLHQWHGHODGHVXVLQWHJUDQWHV" ¢2 HO REMHWLYR PDJQR HV XQD HVSHFLH GH VXPD YHFWRULDORIXQFLyQSROLQyPLFDUHVXOWDQWHGHOD PXOWLSOLFLGDGGHYHFWRUHVFRQWUDSXHVWRVRH[SUHsiones en una fórmula? ¢&yPRVHWUDGXFHQORVREMHWLYRVSHUVRQDOHV YDORUHVLQWHQFLRQHVQHFHVLGDGHV\H[SHFWDWLYDV de los agentes en decisiones y acciones de la RUJDQL]DFLyQ" ¢&XiO HV HO QH[R HQWUH ODV QHFHVLGDGHVLQGLYLGXDOHV\ODVDFFLRQHVTXHWRPDOD organización?
%DMDQGRODySWLFDDOKRVSLWDO¢FXiOHVVRQVXV REMHWLYRV"¢FXiOHVVRQODVIXQFLRQHVGHOKRVSLWDO"¢SDUDTXpRTXLpQH[LVWHXQKRVSLWDO"¢FXiO HVODIXQFLyQGHXQVHUYLFLR"¢SDUDTXLpQH[LVWH XQVHUYLFLR"¢SDUDTXLpQHVEXHQRXQVHUYLFLR" ¢SDUD ORV PpGLFRV OD VRFLHGDG ORV SDFLHQWHV ORVGLUHFWLYRV"¢6yORSDUDVXMHIH"(véase la noción deVHUYLFLRFHQWULVPRen otra parte de esta obra).
POLÍTICA 6XHOH UHIHULUVH DO DUWH FRQ TXH VH FRQGXFH XQ asunto o se emplean los medios para alcanzar un ¿Q GHWHUPLQDGR 'LFH &ULFN TXH HV OD DFWLYLGDG SRUODTXHLQWHUHVHVGLYHUJHQWHVGDGRVGHQWURGH XQDXQLGDGGHOHJDOLGDGXQDFRPXQLGDGXRUJDQL]DFLyQSRUHMHPSOR VHFRQFLOLDQDWUDYpVGHXQ UHSDUWR GHO SRGHU /D SROtWLFD VH UH¿HUH DO FRPSRUWDPLHQWR GH XQ LQGLYLGXR R JUXSR TXH WLHQH QDWXUDOH]DLQIRUPDOFRQREMHWLYRVPX\GHOLPLWDGRVQRUPDOPHQWHGHFLVLYR\SRUHQFLPDGHWRGR WpFQLFDPHQWHLOHJtWLPRTXHQRHVWiVRPHWLGRDOD autoridad formal ni a la ideología aceptada ni a OD KDELOLGDG GHPRVWUDGD ±DXQTXH SXHGH VHUYLUVHGHFXDOTXLHUDGHHVWRVVLVWHPDV±0LQW]EHUJ &RPR UHVXOWDGR GH OR DQWHULRU WLHQHQDWXUDOH]DWtSLFDPHQWHGLYLVRULDRFRQÀLFWLYD
5 - Gestión de objetivos y poder en la organización / 125
¿Se puede no tener objetivos? ¿Se puede no tener estrategia? ¿Existe en las organizaciones el vacío? ¿O NATURA ABHORRET VACUUM también se aplica en este contexto?
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???
Cuadro 5.4: Múltiples agentes, ausencia de objetivos
HQIUHQWDQGR D ORV LQGLYLGXRV R JUXSRV FRQWUD OD organización o a unos contra otros. Las organizaciones son estructuras intrínsecamente políticas HQHOVHQWLGRTXHGHEHQHQFRQWUDUODPDQHUDGH KDOODU RUGHQ \ GLUHFFLyQ HQWUH JHQWH FRQ GLYHUVLGDGHVSRWHQFLDOHV\FRQÀLFWRVGHLQWHUHVHV/D SROtWLFD RUJDQL]DWLYD VH PDQL¿HVWD FRQ FODULGDG HQORVFRQÀLFWRV\MXHJRVGHSRGHU/DVRUJDQL]Dciones “no son ni con mucho entidades racionales \ DUPRQLRVDV ±DXQTXH TXL]i WDPSRFR VLVWHPDV DSRFDOtSWLFRV± \ IXQFLRQDQ PHGLDQWH HO UHSDUWR de autoridad y la creación de un marco para el HMHUFLFLR GHO SRGHU HV GHFLU VRQ XQ WLSR GH HQWLGDGHV SROtWLFRVRFLDOHV GRQGH FDGD YH] HV QHFHVDULRQHJRFLDUPiV«´'HL ³3RGHPRV imaginar a las organizaciones como redes de personas de procedencia heterogénea con intereses GLYHUJHQWHVTXHVHUH~QHQELHQSRUFRQYHQLHQFLD ELHQSDUDOOHYDUDFDERVXSUR\HFWRGHYLGDUHDOL]DU VX FDUUHUD R ORJUDU VX DPELFLyQ X REMHWLYR GHVHDGR«´ &RPR ORV LQWHUHVHV QR VRQ VLHPSUH FRQYHUJHQWHVHVGHFLUODRUJDQL]DFLyQDEDUFDR comprende muchas racionalidades para interpreWDUODUHDOLGDGFDGDXQDDVRFLDGDDXQFRQMXQWR HVSHFt¿FRGHLQWHUHVHV\SRUORWDQWRDOUHFRQRFLPLHQWRGHODH[LVWHQFLDGHFRQÀLFWRVUHDOHVRYLUWXDOHV HQWUH ODV GLVWLQWDV SRVLFLRQHV TXH EXVFDQ OD VROXFLyQ PiV FRQYHQLHQWH VHJ~Q VXV ySWLFDV SDUWLFXODUHV HVQHFHVDULRXQFLHUWRXVRGLVFUHFLRQDOGHOSRGHUSDUDORJUDUTXHVHKDJDQODVFRVDV
1RVLHQGRSRVLEOHHVWDEOHFHUXQD~QLFDVROXFLyQ ODTXHVHSRQJDHQSUiFWLFDWHQGUiTXHVXUJLUGHO DFXHUGRODFRQFHUWDFLyQHOFRQVHQVRRGHRWUDV IRUPDVGHFRRUGLQDFLyQGHYROXQWDGHV\HVQHFHVDULRTXHVHDQDUWLFXODGRVDWUDYpVGHXQSURFHVR SROtWLFR GH QHJRFLDFLyQ LPSOtFLWR R H[SOtFLWR D ¿QGHORJUDUODVPHWDVRSHUDFLRQDOHVSURSXHVWDV eVWHHVHQGH¿QLWLYDHOXVRSRVLWLYRGHODSROtWLFD RUJDQL]DFLRQDO XQD VXHUWH GH PHFDQLVPR R GLVSRVLWLYRSDUDORJUDUDFXHUGRVTXHGHRWURPRGR no se lograrían. $XQTXHODSROtWLFDHVLPSUHVFLQGLEOHHQODRUJDQL]DFLyQ WLHQH WDPELpQ HIHFWRV DGYHUVRV ELHQ descritos y conocidos. El primero es la gran cantiGDGGHWLHPSR\HQHUJtDTXHVHQHFHVLWDSDUDFXOWLYDUODTXHSXHGH\GHKHFKRGLVWUDHDOMHIHGLUHFWLYRRIXQFLRQDULRGHVXVREOLJDFLRQHVFRQFUHWDV 6HJXQGRODPHUPDHQODLQIRUPDFLyQOLEUHPHQWH DFFHVLEOHTXHHQFRQGLFLRQHVPX\SROLWL]DGDVHV OLPLWDGDRPDQLSXODGD7HUFHURODSHUFHSFLyQGH ODUHDOLGDGVHGLVWRUVLRQD\DTXHODSURSLDIXHU]D GHORVLQWHUHVHVVHVJDQQHJDWLYDPHQWHODREMHWLYLdad y racionalidad de la cognición.
PODER (OSRGHUHVFRPRODSROtWLFDXQDIXHU]DLQWDQJLEOHHQODVRUJDQL]DFLRQHVSHURQDGLHGXGDGH
126 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
SISTEMA DE AUTORIDAD SISTEMA DE IDEOLOGÍA (CULTURA, MÍSTICA)
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SISTEMA DE POLÍTICA (PODER) SISTEMA DE HABILIDAD
Cuadro 5.5: Los cuatro subsistemas clásicos de poder
VXH[LVWHQFLD7DPSRFRSXHGHGH¿QLUVHRFRQRFHUVHFRQSUHFLVLyQFRPRODHOHFWULFLGDGSHUR como ella se usa ampliamente. Recordemos la PDJLVWUDO FDUDFWHUL]DFLyQ GHO SRGHU TXH KDFH 0LFKHO)RXFDXOWFXDQGRGLFH ³(OSRGHUHVDOJRTXHFLUFXOD\IXQFLRQDHQ FDGHQDSRUDVtGHFLU« QXQFDHVWiORFDOL]DGRDTXtQLDOOi« QXQFDHVWiHQODVPDQRVGH QDGLHQXQFDHVDSURSLDGRFRPRXQDULTXH]DR XQELHQ« IXQFLRQD\VHHMHUFHDWUDYpVGH una trama reticulada y en sus mallas los indiYLGXRVQRVyORFLUFXODQVLQRTXHHVWiQSXHVWRV HQODIXQFLyQGHHMHUFHUORRVXIULUOR« QXQFDVRQHOEODQFRLQHUWHRFyPSOLFHGHOSRGHU son siempre sus elementos de recomposición. (QRWUDVSDODEUDVHOSRGHUQRVHDSOLFDDORV LQGLYLGXRV VLQR TXH WUDQVLWD D WUDYpV GH ORV LQGLYLGXRV´
en la conducta de otro u otros. Considerado FRPRPRGHORGHIXHU]DDVXPHTXHODVGHFLVLRnes son el promedio ponderado de los deseos GH ORV DFWRUHV LQGLYLGXDOHV TXH WLHQHQ SRGHU FRPR VXPD GH YHFWRUHV R ELHQ FRQVLGHUDGR FRPRFR\XQWXUDOSRVLFLRQDO\FRPSRUWDPHQWDO FDUiFWHU HVHVSHFt¿FRGHGRPLQLRRiUHDVH SXHGHVHUSRGHURVRHQXQD\HQRWUDQR &RPR PRGHORGHIXHU]DDVXPHTXHHOXVRGHOSRGHU DIHFWD DO SRGHU ĺ KD\ XQD FXRWD ¿MD ¢FyPR XQDFDQWLGDGGHSRGHUTXHVHDJRWD"RELHQ¢HV XQDKDELOLGDGTXHDXPHQWDFRQHOHMHUFLFLRGHO PLVPR"7DPELpQSXHGHHQWHQGHUVHFRPRPRGHORGHLQWHUFDPELRRQHJRFLDFLyQDVXPLHQGR TXHODVDFWLWXGHVVRQUHODFLRQHVUHJXODGDVSRU DOJ~QWLSRGHUHJODODVUHJODVGHOMXHJR FDGD participante ingresa al juego con algún tipo de UHFXUVR FRQRFLPLHQWR GLQHUR SURSLHGDG DFFHVRFRPSHWHQFLDHWF \WUDWDGHQHJRFLDUFRQ A esto podría agregarse la idea de Barto- otros para mejorar su posición en el juego. La ORPp GH TXH ORV GLUHFWLYRV VRQ servidores del DXWRULGDG HQ FDPELR VXUJH GH OD SRVLELOLGDG poder y no sus maestros Harvard Business para tomar decisiones en nombre de la organiReview ,16($' (O SRGHU HV OD FD- ]DFLyQ\HVRUHTXLHUHFLHUWDIRUPDGHUHFRQRpacidad potencial o actual de imponer a los FLPLHQWR GH SDUWH GH DTXpOOD HV XQ FRQFHSWR GHPiV OD SURSLD YROXQWDG HV OD FDSDFLGDG GH DQiORJRDOGHSRGHUSHURPiVUHVWULFWLYR7UHV XQD SHUVRQD GH LQÀXLU GH OD PDQHUD GHVHDGD FDUDFWHUtVWLFDVORGH¿QHQ
)RXFDXOW0Genealogía del racismo/D3ODWD(G$OWDPLUD Véase también la idea de juego socialGH0DWXVHQTeoría del juego social%XHQRV$LUHV(G81/D
5 - Gestión de objetivos y poder en la organización / 127
1. Se deposita en supuestos organizacionales: la gente tiene autoridad no per se sino por los SXHVWRVTXHRFXSD /RVVXERUGLQDGRVDFHSWDQODDXWRULGDGSRUTXHODRUJDQL]DFLyQOHJLWLPDDTXLHQHVODGHtentan. )OX\HDWUDYpVGHODOtQHDYHUWLFDOKDFLDDEDMR QRKDFLDDUULEDRKDFLDORVFRVWDGRVFRPR HOSRGHUTXHWLHQHOLEUHPRYLOLGDGFRPROD GDPDHQHOMXHJRGHDMHGUH] /DDXWRULGDGIRUPDOHVDPHQXGRLQVX¿FLHQWH SDUDORJUDUORVFRPSRUWDPLHQWRVTXHVHUHTXLHUHQ D~Q HO TXH SRGUtD FRQVLGHUDUVH XQR GH ORV Pi[LPRV SRGHUHV HO GH GHVSHGLU DO VXERUGLQDGR SXHGH HVWDU VXSHGLWDGR D OD SRVLELOLGDG GH ORJUDUXQUHHPSOD]RHQWLHPSR\IRUPDFRQOR TXHHVWiVXMHWRDXQtiempo políticoQRHVRPQtPRGR1LQJXQDSHUVRQDRUJDQL]DFLyQRQDFLyQ concentra de forma ilimitada y por siempre todo HOSRGHUVLQRDORVXPRHVGHSRVLWDULRWUDQVLWRrio de aspectos del mismo. /D DFWLYLGDG SROtWLFD HQ ODV RUJDQL]DFLRQHV HVWiDWUDtGDSRUGRVH[WUHPRVSRODUHVHOSRORGH acumulación de poder y el polo del uso del poGHU(OSULPHURHVHOSRGHUFRPR¿QSRUHOSRGHUPLVPRORTXH0DWXVOODPDHOpolo chimpancé del poder; el otro es el polo del uso del poder FRPRPHGLRSDUDORJUDUDOJRFRPRLQVWUXPHQWRHOTXH0DWXVOODPDHOpolo Maquiavelo-Gandhi.143RGUtDLQFOXVRKDFHUVHODGLVTXLVLFLyQGHVL H[LVWHHOSRGHUHQIRUPDLQGHSHQGLHQWHGHVXXVR RVLVyORVHWUDQVIRUPDHQWDOHQDFWR
estos temas son tratados como ingenuas cadenas causales –condenadas a una pobre linealidad las PiVGHODVYHFHV±DODVTXHSUHVXQWXRVDPHQWHVH DWULEX\HODYLUWXGGHH[SOLFDUFLHQWt¿FDPHQWH los acontecimientos. 6LHPSUHVHKDDUJXPHQWDGRTXHHQODVOODPDdas ciencias del hombre o blandas es imposible ODGXUH]DTXHVHrequiereDOHVWDWXVGHFLHQWt¿FR VHJ~Q HO LPDJLQDULR SRSXODU GDGD OD DEVROXWD unicidad o irrepetibilidad de los hechos socioKLVWyULFRV 'LItFLOPHQWH SXGLHUD VRVWHQHUVH TXH WDOHV VXFHVRV QR VRQ ~QLFRV HV YHUGDG SHUR ¢QRHVpVWHXQUDVJRFRP~QDWRGRVORVREMHWRV LQFOXVRORVPDWHULDOHV"7RGRREMHWRRH[LVWHQWH VLVWHPDVXFHVRRSURFHVR HVKDVWDFLHUWRSXQto un unicumDOPHQRVHQFLHUWRDVSHFWR%XQJH 5HFXpUGHVH OR VHQWDGR SRU /HZLV \ /HZRQWLQ ODV FRVDV VRQ VLPLODUHV HVR KDFH SRVLEOHODFLHQFLDODVFRVDVVRQGLIHUHQWHVHVR KDFHQHFHVDULDODFLHQFLD$XQDFHSWDQGRTXHORV hechos históricos son sideralmente más ricos TXH ORV PDWHULDOHV \ HVWR ORV KDFH VXVFHSWLEOHV GH XQ JUDGR PiV HOHYDGR GH HVSHFL¿FLGDG QR TXLHUHGHFLUTXHRFXUUDQVyORXQDYH]HQWRGRV VXV DVSHFWRV TXH VHDQ H[DFWD \ DEVROXWDPHQWH irrepetibles. Sostener tal irrepetibilidad históriFDHVWDQDEVXUGRFRPRVRVWHQHUTXHODKLVWRULD siempre se repite. Si los sucesos de índole históULFD IXHVHQ DEVROXWD \ HVHQFLDOPHQWH GLYHUVRV entonces nada sería inteligible y todo el relato KLVWyULFR SDUHFHUtD XQD QRYHOD LQFRPSUHQVLEOH GHEHKDEHUSXHVXQDPDWUL]XQFRP~QGHQRPLQDGRUTXHORVLQVHUWHHQXQPDUFRGHLQWHOLJLELOLGDG HVWR HV VHJXUDPHQWH OD UHYROXFLyQ IUDQcesa tiene puntos en común con la rusa por más TXHODSULPHUDHVWDOOySUHFLVDPHQWHHQ)UDQFLD\ QRHQ$XVWULD3UXVLD3RORQLDR,QJODWHUUDSRU HMHPSOR EDMR FRQGLFLRQHV DQiORJDV R D~Q GH PD\RUSREUH]D\VXPLVLyQVHJ~QSODQWHD*HRUge Rudé. (MHPSORHVFODUHFHGRUGHHVWHHQIRTXHHVXQR GHORVWH[WRVGH0DTXLDYHORVREUHODKLVWRULDGH )ORUHQFLDFLWDGRSRU%XQJH
8Q FXHUSR GH GHVDUUROOR GH LGHDV PiV TXH LQWHUHVDQWHVVREUHHOSRGHUVXWHRUtD\VXSUD[LV HVHODSRUWDGRSRU0DULR7HVWD15TXLHQPHQFLRQDGRVHVWUDWHJLDVGHDFFHVRDOPLVPRTXHOODPD asalto al poder y guerra de trincheras. Desde XQD ySWLFD KLVWyULFD WHRUL]D 7HVWD VREUH HVWDV LGHDVFRQVLGHUDQGRORVVXFHVRVYLQFXODGRVDOD UHYROXFLyQ GH RFWXEUH GH HQ 5XVLD HQ HO 3DODFLRGH,QYLHUQRGHORV]DUHV Hemos considerado en otro lugar16 TXH HO análisis de los problemas históricos –apasionan³3HUGLy OD UHS~EOLFD GH )ORUHQFLD GHVSXpV WHVSRURWUDSDUWH±VLUYHGHPRGHORSDUDFRP- GHODxR3LVD\RWUDVSREODFLRQHVFRQJUDQ prensión de muchos fenómenos. Por lo general SDUWHGHVXWHUULWRULR\WXYRTXHJXHUUHDUFRQORV
0DWXV&Teoría del juego social op. cit. 7HVWD0Pensamiento estratégico y Lógica de programaciónFLWDGRHQODELEOLRJUDItD 16 /HPXV-'9$UDJHV\2UR]Epidemiología y Salud Comunitaria5RVDULR%XHQRV$LUHV(G&RUSXV 9pDVH5XGp*La Revolución Francesa$UJHQWLQD(GLWRULDO% 14 15
128 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
TXHORRFXSDEDQSHURVLHQGRpVWRVSRGHURVRV la guerra era costosa y sin fruto. El aumento de JDVWRVRFDVLRQDEDDXPHQWRGHWULEXWRV\pVWRV LQ¿QLWDVTXHMDVGHOSXHEOR'LULJtDODJXHUUDXQ &RQVHMRGHGLH]FLXGDGDQRVOODPDGRV/RV'LH] GHOD*XHUUD\WRGRHOSXHEORHPSH]yDGHPRVWUDUOHVDYHUVLyQFXDOVLIXHUDQODFDXVDGHHOOD\ GHORVJDVWRVTXHRFDVLRQDEDSHUVXDGLpQGRVHGH TXHVXSULPLGRHO&RQVHMRWHUPLQDUtDODJXHUUD 3DUD FRQVHJXLGR GHMDURQ H[SLUDU ORV SRGHUHV de los consejeros sin elegir sucesores y concedieron dicha autoridad a la Señoría [el Consejo 6XSUHPR@´ /DFDGHQDFDXVDOGH0DTXLDYHORHVPiVTXH VLPSOHSpUGLGDGHWHUULWRULRVTXHOOHYDDODĺ JXHUUDTXHJHQHUDĺJUDQGHVJDVWRVTXHRFDVLRQDQ ĺ IXHUWHV LPSXHVWRV TXH OOHYDQ DO ĺ GHVFRQWHQWRSRSXODUTXHSURGXFHODĺGLVROXción del Consejo de guerra. Si bien este tipo de GHVFULSFLyQHVIiFLOGHHQWHQGHUHVWDPELpQXQD VLPSOL¿FDFLyQ H[FHVLYD SXHV HQ UHDOLGDG FDGD HVODEyQ GH OD FDGHQD HV SURGXFLGR SRU YDULRV GHWHUPLQDQWHV GH ORV TXH VH H[WUDH \ VH PHQFLRQD VyOR HO SULQFLSDO $GHPiV OD QDWXUDOH]D HVSHFt¿FDGHFDGDHVODEyQHQODFDGHQDLPSRUWD tanto como la cadena en su totalidad; y esta naWXUDOH]DHVSHFt¿FDFDUDFWHUL]DGDFRPRHVWiSRU una estructura peculiar y por leyes peculiares de DXWRGHVDUUROORTXHGDIXHUDGHOQH[RFDXVDOTXH HVHQJUDQPHGLGDH[WHUQR/DVFDGHQDVFDXVDOHV QRVRQWDQDXWRH[SOLFDWLYDVFRPRVXHOHFUHHUVH ORH[SOLFDWLYRQRHVODVHULHGHHVODERQHVHQVt PLVPD VLQR OD PXOWLWXG GH KLSyWHVLV R DXQ GH WHRUtDVTXHVHRFXOWDQWUDVODVSDODEUDV(OSULQFLSDO PRWLYR GH TXH ODV FDGHQDV FDXVDOHV VyOR SXHGDQUHVXOWDUHQHOPHMRUGHORVFDVRVEXUGDV DSUR[LPDFLRQHVGXUDQWHEUHYHVSHUtRGRVHVTXH HOODVVXSRQHQXQDLVODPLHQWR¿FWLFLR3DUDSRGHU considerar causal un proceso debemos separar XQIDFWRUFDXVDORXQDGHODVFRQVHFXHQFLDVGH toda una constelación de determinantes. Pero HVWD VHSDUDFLyQ D~Q VLHQGR YiOLGD \ KDVWD LQGLVSHQVDEOHFRPRSURFHGLPLHQWRPHWRGROyJLFR HVREMHWDEOHGHVGHHOSXQWRGHYLVWDRQWROyJLFR (Q ULJRU SXHGH FRPSUREDUVH HPStULFDPHQWH TXH WRGR VXFHVR HV SURGXFLGR HQ UHDOLGDG SRU XQDFDQWLGDGGHIDFWRUHVRFXDQGRPHQRVHVWi DFRPSDxDGR SRU PXFKRV RWURV VXFHVRV TXH VH UHODFLRQDQ FRQ pO GH DOJXQD PDQHUD GH PRGR TXHODVHSDUDFLyQLPSOLFDGDHQODLPDJHQGHOD FDGHQDFDXVDOFRQVWLWX\HXQDDEVWUDFFLyQH[WUHma. Así como los objetos ideales no pueden ais-
ODUVHGHVXVUHVSHFWLYRVFRQWH[WRVORVH[LVWHQWHV PDWHULDOHV UHYHODQ P~OWLSOHV LQWHUFRQH[LRQHV GH GRQGH HO XQLYHUVR QR HV XQ F~PXOR GH REMHWRV VLQR XQ VLVWHPD GH VLVWHPDV LQWHUDFWXDQWHV &RPR FRQVHFXHQFLD HO HIHFWR SDUWLFXODU E no sólo es el producto de la causa C sino tamELpQGHPXFKRVRWURVIDFWRUHVYLQFXODGRVFRQ& en las situaciones reales siempre hay toda una FRQVWHODFLyQGHGHWHUPLQDQWHV<DODLQYHUVD& producirá no sólo E sino también muchas otras consecuencias: con más razón si procedemos a tomar en cuenta las causas llamadas remotas de XQVXFHVRHQOXJDUGHODVSUy[LPDV3DUDH[SUHVDUORGHRWURPRGRKD\VLHPSUHYLQFXODFLRQHV HQWUH PXFKRV FRQMXQWRV GH IDFWRUHV QXQFD HQWUH VXFHVRV \ FXDOLGDGHV DLVODEOHV \ VHSDUDGRV FRPR VXSRQH OD QRFLyQ GH FDXVDOLGDG VHQFLOOD OLQHDO\FRWLGLDQD<SRUHOORODKLSyWHVLVGHTXH HOGHYHQLUHVXQDFDGHQDFDXVDOSDUHFHXQDVHlección unilateral –y hasta arbitraria según la posición del analista– de una rica red de interFRQH[LRQHV 3HUR OD VHOHFFLyQ HIHFWXDGD SRU HO SHQVDPLHQWRFDXVDOSRUPiVTXHVHDGHIHFWXRVD GHVGHHOSXQWRGHYLVWDRQWROyJLFRHVLQHYLWDEOH metodológicamente. La posibilidad de obtener HPStULFDPHQWHDLVODPLHQWRVEDVWDQWHFRPSOHWRV GHPRGL¿FDUXQIDFWRUVLQSURYRFDUDOWHUDFLRQHV QRWDEOHVHQODVUHVWDQWHVYDULDEOHVUHIXWDODWHVLV GH OD LQWHUFRQH[LyQ XQLYHUVDO sin restricciones GHWRGRVORVHQWHVHQWRGRVORVUHVSHFWRV )iFLOPHQWHSXHGHDGPLWLUVHTXHVyORFRQRFHmos unas pocas leyes históricas universales, en el sentido de pautas comunes a todos los períodos \ D WRGRV ORV WLSRV GH RUJDQL]DFLyQ VRFLDO \ HQ el formato de leyes estadísticas, tanto en el senWLGRGHTXHLPSOLFDQDJUXSDFLRQHVQXPHURVDVGH KRPEUHVFRPRHQHOGHTXHQRULJHQSDUDWRGRV y cada uno de los casos singulares sino en cierto SRUFHQWDMHGHFDVRV(QVHJXQGROXJDUFDGDWLSR GHRUJDQL]DFLyQVRFLDOH[LVWH\VHGHVHQYXHOYHGH acuerdo con sus propias y peculiares leyes. Las OH\HV KLVWyULFDV QR JUDYLWDQ GHVGH OR DOWR ROtPSLFDPHQWHSRUHQFLPDGHORVKRPEUHVVLQRTXH VRQODVIRUPDVHQTXHORVKRPEUHVVHODVDUUHJODQ a lo largo del tiempo. Aún así algunas leyes sociaOHVVHPDQWLHQHQFRQEDVWDQWHFRQVWDQFLDDWUDYpV GHODKLVWRULD\ODH[LVWHQFLDGHHVWDVinvariantes culturalesRSDXWDVFRQVWDQWHVGHFRPSRUWDPLHQWRVRFLDO±DOPHQRVSDUDFLHUWDVFXOWXUDVHQFLHUWRVSHUtRGRVGHWLHPSREDMRFLHUWDVFRQGLFLRQHV GHWHUPLQDGDV± HV OR TXH SHUPLWH SRU HMHPSOR DORVDQWURSyORJRVKDEODUGHel hombre\DORV historiadores de la historia humana8QDGHHV-
5 - Gestión de objetivos y poder en la organización / 129
WDVLQYDULDQWHVSXGLHUDVHUHOSUHGRPLQLRDODUJR SOD]RGHODVFRQGLFLRQHVPDWHULDOHVHFRQyPLFDV VREUHODVHVSLULWXDOHVRELHQHOTXHVLHQWDTXHORV cambios profundos en el modo de producción SURYRFDQDODODUJDODUHQRYDFLyQGHODHVWUXFWXUD VRFLDORODWHVLVGHTXHODUHFROHFFLyQ\ODFD]D SUHFHGHQ D OD GRPHVWLFDFLyQ GH ODV SODQWDV ORV DQLPDOHV\ORVKRPEUHVODTXHDVXYH]SUHFHGHD ODFLYLOL]DFLyQ8Q~OWLPRHMHPSORVXPDPHQWHLQWHUHVDQWHHVHOTXHHVWDEOHFHODGXUDELOLGDGDFRWDGDGHORVLPSHULRVLQFOXVRHOURPDQRFLWDGRSRU +HDWKHU VLJXLHQGRFLQpWLFDVFRQRFLGDVSRU DJRWDPLHQWR \ UHVTXHEUDMDGXUDV LQWHUQDV GDGRV HO GUHQDMH FRQWLQXR GH UHFXUVRV SDUD OD JXHUUD HOSHUPDQHQWHHVIXHU]REpOLFRODJUDQDPSOLWXG JHRJUi¿FD GH ODV IURQWHUDV \ SULQFLSDOPHQWH OD GHVFRQH[LyQGHFLHUWRVSRORVSHULIpULFRVGHSRGHU GHO SRGHU FHQWUDO TXH TXHGDQ DVt DLVODGRV \ IRmentan la sedición por la desigual distribución de EHQH¿FLRV\SUHEHQGDV Además de lo considerado debe tenerse en FXHQWDHOKHFKRGHTXHFXDOTXLHUWLSRGHOH\FLHQWt¿FDQRYDOHSDUDFDVRVFRQFUHWRVHVSHFt¿FRVH LQGLYLGXDOHVHVWRHVIXQGDPHQWDOHQPHGLFLQD\ HSLGHPLRORJtD VyORULJHODOHJDOLGDGSDUDFODVHVGHREMHWRV\ODVFODVHVVyORWLHQHQH[LVWHQFLD UHDOHQXQQ~PHUROLPLWDGRGHDVSHFWRVPLHQWUDV TXHORVVLVWHPDVVXFHVRVSURFHVRVRFDVRVFRQFUHWRVWLHQHQXQQ~PHURLOLPLWDGRGHIDFHWDVGH PRGRTXHSXHGHQSHUWHQHFHUVLPXOWiQHDPHQWHD PXFKDV FODVHV GLYHUVDV /RV REMHWRV FRQFUHWRV pueden considerarse como intersecciones de un HOHYDGR\WDOYH]LQ¿QLWR Q~PHURGHOH\HV 5HVXPLHQGR H[LVWHQ OH\HV KLVWyULFDV WDQWR XQLYHUVDOHVFRPRJHQHUDOHVVLQTXHHVWRVLJQL¿TXH TXH OD KLVWRULD VH UHSLWD ([LVWHQ QRUPDV JHQHUDOHVGHFRPSRUWDPLHQWRFROHFWLYRSHUROD PD\RUtDGHHOODVSRUVHUSHFXOLDUHVGHOWLSRGH HVWUXFWXUDVRFLDOVHPRGL¿FDQDVXYH]FRQFDGD transformación social radical. La mayoría de las OH\HV HFRQyPLFDV VRFLDOHV FXOWXUDOHV H KLVWyULFDVQRFRQVLVWHQHQSDWURQHV¿MRVUHFXUUHQWHV TXHDIHFWDQODtotalidad de una clase de sucesos LQGLYLGXDOHVVRQHQFDPELRtendencias, RVHD rumbos generales y a largo plazo. No se aplican VLQH[FHSFLyQDWRGRVXFHVRLQGLYLGXDOGHFLHUWD FODVH VLQR D XQ SRUFHQWDMH GDGR \ YDOHQ SDUD clases de grandes FROHFFLRQHVGHVXFHVRVVRQ HQVtQWHVLVUHJXODULGDGHVFROHFWLYDV
1LDOO)HUJXVRQHistoria Virtual0DGULG7DXUXV
Sobre el así llamado determinismo histórico PHQFLRQDUHPRVSDUDWHUPLQDU\\DTXHKDVLGR XQFDPSRGHJUDQLQWHUpVHOGHVDUUROORGHOOODPDdo contrafactualismo histórico(QXQH[FHOHQWH libroFerguson compila una serie de trabajos VREUHHVWHWHPDDOTXHFRQFLEHHQVXVSURSLDV SDODEUDV FRPR XQD teoría caótica del pasado HVWR HV OD construcción de escenarios alternativos; qué habría ocurrido de haber o no haber pasado tal cosa. Por ejemplo: ¿y si Napoleón QRKXELHVHVLGRGHUURWDGRHQ:DWHUORR"2¢\VL .HQQHG\QRKXELHVHVLGRDVHVLQDGR"¢6LUYHSDUD DOJRKDFHUVHHVWHWLSRGHSUHJXQWDV"UHÀH[LRQD )HUJXVRQ¢RHVXQVLPSOHHMHUFLFLROLWHUDULRXQ juego de salón? Al parecer no podemos resistirnos a imaginar escenarios alternativos a las cosas que efectivamente pasaron; este proceder parece formar parte esencial de nuestra manera de aprenderRLQFOXVRGHWUDPLWDUDFRQWHFLPLHQtos traumáticos pasados; esto pensaba Freud del KHFKRGHTXHSRUFDVRORVSDFLHQWHVJUDYHPHQWH OHVLRQDGRV HQ DFFLGHQWHV IHUURYLDULRV XVXDOHV HQ OD VHJXQGD PLWDG GHO VLJOR ;,; UHFUHDEDQ fantasmáticamente en su imaginación una y otra YH]HOWUDXPDDSHVDUGHHVWDUpVWHLQWHQVDPHQWH FDUJDGRGHHPRFLRQHVDQJXVWLDQWHVFRPRHQXQ LQWHQWRGHODPHQWHWDQUHFXUUHQWHFRPRLQ~WLO GHHQFRQWUDURWUDVDOLGDXQDDOWHUQDWLYDDORTXH realmente había ocurrido. En nuestra vida diaria nos hacemos constantemente esta clase de pregunta contrafactual. ¿Y VLKXELHUDYLDMDGRHQHODYLyQTXHVHDFFLGHQWy" ¿Y si nunca hubiera conocido a mi mujer o mi marido? 'DGRTXHODVGHFLVLRQHVVREUHHOIXWXURHVWiQ en general basadas en una ponderación de las FRQVHFXHQFLDVSRWHQFLDOHVGHGLYHUVRVFXUVRVGH DFFLyQHVVHQVDWRFRPSDUDUORVUHVXOWDGRVGHOR TXHHQHIHFWRKLFLPRVHQHOSDVDGRFRQUHVXOWDGRV FRQFHELEOHV VREUH OR TXH SRGUtDPRV KDEHU hecho. A menudo suceden hechos de importancia FUXFLDOTXHGHSHQGHQGHXQDSHUVRQDRGHFLUFXQVWDQFLDV PX\ SDUWLFXODUHV FRPR HO FOLPD (VWR SRQH HQ HYLGHQFLD FRQ FUXGH]D OD GHELOLGDG GHO GHWHUPLQLVPR KLVWyULFR HQ HO FRQWH[WR TXHHVWDPRVDQDOL]DQGR(OGHYHQLUKLVWyULFRHV XQIHQyPHQRH[WUHPDGDPHQWHFRPSOHMRVHJ~Q KHPRV YLVWR \ FRPR WDO WLHQH FDUDFWHUtVWLFDV caóticas. 8QR GH ORV IDFWRUHV pudo haber sido
130 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
GLIHUHQWHSHUR¢VHKDEUtDQPDQWHQLGRWRGRVORV GHPiV")HUJXVRQGLFHTXH³&RPRHOSHUVRQDMH 7¶VXL3rQGH%RUJHVHQ³(OMDUGtQGHVHQGHURV TXH VH ELIXUFDQ´ HO KLVWRULDGRU VH HQIUHQWD D XQQ~PHURLQ¿QLWRGHbifurcaciones.2ELHQVHJ~Q$QGUp0DXURLV³«H[LVWHQXQDLQ¿QLGDGGH SDVDGRVWRGRVLJXDOPHQWHYiOLGRV«HQWRGRV\ FDGDXQRGHORVLQVWDQWHVGHOWLHPSRSRUEUHYHV TXH ORV VXSRQJDPRV OD OtQHD GH ORV DFRQWHFLmientos se bifurca como el tronco de un árbol al TXHOHQDFLHUDQUDPDVJHPHODV«HOKLVWRULDGRU WLHQH TXH VLWXDUVH FRQVWDQWHPHQWH HQ XQ SXQWR GHOSDVDGRHQHOTXHORVIDFWRUHVFRQRFLGRVSDUH]FDQSHUPLWLUUHVXOWDGRVGLYHUVRV«VLHVFULEH VREUH6DODPLQDWLHQHTXHKDFHUORFRPRVLD~Q IXHUDSRVLEOHXQDYLFWRULDSHUVD«´ (OHQIRTXHFRQWUDIDFWXDOHVUHVLVWLGRSRUYDULHGDG GH KLVWRULDGRUHV FRPR &DUU SDUD TXLHQ HVWRQRHVPiVTXHXQGLYHUWLPHQWR$VXMXLFLR ODFXHVWLyQGHFRQWHPSODUODVFRVDVTXHSRGUtDQ KDEHUSDVDGRHVUHWyULFD\HQRWURVHQWLGRDGHPiVORTXHHIHFWLYDPHQWHRFXUULyHV tan improEDEOHRH[WUDxRFRPRORTXHQRRFXUULyDXQTXH QRVSDUH]FDQRUPDOMXVWDPHQWHSRUHOKHFKRGH TXH RFXUULy /D KRVWLOLGDG DO HQIRTXH FRQWUDIDFWXDOVHDGYLHUWHWDPELpQHQ7KRPVRQTXLHQ KDEODGH³¿FFLRQHVFRQWUDIDFWXDOHV´(QGH¿QLWLYD\TXL]ipVWDVHDODOHFFLyQPiVLPSRUWDQWH DOGHFLUGH)HUJXVRQ³1RGHEHPRVVXEHVWLPDU QXQFDODDFFLyQGHODFRQWLQJHQFLDGHOD]DUGH ORTXHORVPDWHPiWLFRVOODPDQµFRPSRUWDPLHQWR HVWRFiVWLFR¶´(QGH¿QLWLYDOD+LVWRULDQRWLHQH un rumbo preestablecido. Continuamente actúan IDFWRUHVTXHSRGUtDQKDEHUVLGRGLIHUHQWHVDOWHrando de modo notable los resultados. Sin embargo al mismo tiempo, junto al carácter aleaWRULRGHOSURFHVRKLVWyULFRKD\WHQGHQFLDVSURIXQGDV¢atractores extrañosGHXQPRYLPLHQWR FDyWLFR" TXHFRQGXFHQDVLWXDFLRQHVanálogas, DXQTXHVXFHGDQHQFLUFXQVWDQFLDVGLIHUHQWHVVH KDEUtDOOHJDGRDXQD8QLyQ(XURSHDFRQJXHUUD o sin ella; España habría desarrollado una economía abierta y un sistema democrático mucho DQWHV\VLQJXHUUDFLYLOFRPRORKL]R¿QDOPHQ
WH 3RU~OWLPRODKLVWRULDreal es a menudo inWHUSUHWDGD GH PDQHUDV WDQ GLIHUHQWHV LQFOXVR RSXHVWDV TXHDOPLVPRWLHPSRSXHGHFRQVLGHrarse ella misma también virtual. 9ROYLHQGRD7HVWD\DODVDOWRDO3DODFLRGH,QYLHUQRHQRFWXEUHGHHQODFLXGDGGH6DQ 3HWHUVEXUJRPiVWDUGH/HQLQJUDGR HVWHKHFKR SDUWLFXODUtVLPRVLUYHGHDQDORJtDDOFRQFHSWRPLVPR\ODIRUPDGHDGTXLVLFLyQGHOSRGHU8QRGH ORVPHQFLRQDGRVVXSXHVWRVLPSOtFLWRVHVTXL]iOD FRQIXVLyQGHXQHSLVRGLRKLVWyULFRFRQODKLVWRULD TXHHQHOWHUUHQRLQWHOHFWLYRHVODLQWHUSUHWDFLyQ de lo abstracto como concreto. Complementando ORTXHDQWHVGLMLPRVXQHSLVRGLRKLVWyULFRHVXQD DEVWUDFFLyQSRUTXHHVWiGHVSRMDGRGHVXVP~OWLSOHVGHWHUPLQDFLRQHVTXHGDQGRVRPHWLGRDXQD ~QLFD GHWHUPLQDFLyQ OD FLUFXQVWDQFLD TXH SRQH en marcha el episodio. Esta abstracción deshistoriza OD KLVWRULD OD WUDQVIRUPD HQ XQD VLPSOH VHFXHQFLDGHKHFKRVDQHFGyWLFRVPiVPHQRVLQWHUHVDQWHVSHURGHVKLOYDQDGRVVLQXQDOyJLFDTXH los interconecte en una secuencia probable (véase más arriba lo comentado por Bunge en este sentido)(OVHJXQGRJUDQVXSXHVWRLPSOtFLWRHVTXH HQWHQGLGR HO HSLVRGLR KLVWyULFR FRPR KLVWRULD entonces la lógica del primero se transforma en ODOyJLFDGHODVHJXQGDFRQORTXHVHFRPSOHWD\ perfecciona el saber de la estrategia de asalto al poder6LHODVDOWRDO3DODFLRGH,QYLHUQRFRPHQWDGRHQHVWHFRQWH[WRSRU7HVWDHVHQWHQGLGRQR FRPRVLPSOHDQpFGRWDVLQRFRPRODFRQFUHFLyQ KLVWyULFDGHODOXFKDUHYROXFLRQDULDHQWRQFHVOD HVWUDWHJLDGHHQIUHQWDPLHQWRWRWDOHVH¿FD]SDUD FRQTXLVWDU HO SRGHU \ WUDQVIRUPDU OD VRFLHGDG ¢&XiOHV VRQ ODV GHULYDFLRQHV GH HVRV VXSXHVWRV HQ FXDQWR SUiFWLFDV" VH SUHJXQWD 7HVWD < UHVSRQGH³«ODSUiFWLFDHVHOHQIUHQWDPLHQWRWRWDO HQWHQGLGRFRPRHQIUHQWDPLHQWRItVLFRPDWHULDO SXHVWRTXHVHWUDWDGHRFXSDUHO3DODFLRSDUDKDFHUHIHFWLYDODFRQTXLVWDGHOSRGHU(OVDEHU\OD SUiFWLFDGHVFULWRVFLHUUDQHOFtUFXORSHUIHFWRTXH FODXVXUDODKLVWRULDODFRQTXLVWDGHOSRGHUVyOR SXHGHKDFHUVHHIHFWLYDDVDOWiQGROR´
“«DGLIHUHQFLDGH1HZWRQRGH6KRSHQKDXHUQRFUHtDHQXQWLHPSRXQLIRUPHDEVROXWR&UHtDHQLQ¿QLWDVVHULHVGH WLHPSRHQXQDUHGFUHFLHQWH\YHUWLJLQRVDGHWLHPSRVGLYHUJHQWHVFRQYHUJHQWHV\SDUDOHORV«HVWDWUDPDGHWLHPSRV TXHVHDSUR[LPDQVHELIXUFDQVHFRUWDQRTXHVHFXODUPHQWHVHLJQRUDQDEDUFDQWRGDVODVSRVLELOLGDGHV1RH[LVWLPRV HQODPD\RUtDGHHVRVWLHPSRVHQDOJXQRVH[LVWH8G\QR\RHQRWURV\RQR8G(QRWURVORVGRVHQHVWHTXHXQ IDYRUDEOHD]DUPHGHSDUD8GKDOOHJDGRDPLFDVDHQRWURV8GDODWUDYHVDUHOMDUGtQPHKDKDOODGRPXHUWR«´ JL %RUJHV³(OMDUGtQGHVHQGHURVTXHVHELIXUFDQ´Obras Completas%V$V(GLWRULDO(0(&(. Esto es determinado por el azar.
5 - Gestión de objetivos y poder en la organización / 131
/D SURSXHVWD DOWHUQDWLYD D pVWD VH FRQR Poder mediante la resolución de contingence como la guerra de trincheras y se trata cias críticas o estratégicas: hablando en térPLQRVJHQHUDOHVHVSRVLEOHFRQVLGHUDUODLQen esencia de una forma de lucha desde poVLFLRQHV DGYHUVDV D ODV GRPLQDQWHV SHUR TXH IRUPDFLyQHOFRQRFLPLHQWR\ODVKDELOLGDGHV HQ OXJDU GH SULYLOHJLDU XQD DFFLyQ UiSLGD \ especiales como tipos de recursos en una GHILQLWLYD SODQWHD OD RFXSDFLyQ SDXODWLQD GH organización. HVSDFLRV TXH YDQ VLHQGR WUDQVIRUPDGRV SDVR Sustituibilidad: la capacidad para solucionar a paso en posiciones firmes –trincheras– desproblemas críticos o suministrar recursos esGH GRQGH HV SRVLEOH UHDOL]DU QXHYRV DYDQFHV casos a una empresa proporciona claramente D PHGLGD TXH VH SUHVHQWHQ FR\XQWXUDV IDYRXQD EDVH GH SRGHU 6LQ HPEDUJR FXDQGR OD UDEOHV R VLPSOHPHQWH PDQWHQHU OD SRVLFLyQ organización puede sustituir de alguna maQHUDHVWDVKDELOLGDGHVFRQRFLPLHQWRVWpFQLesperando la oportunidad. ¿Cuál es el saber FRV\UHFXUVRVODVSHUVRQDVRGHSDUWDPHQWRV TXHVRVWLHQHHVWDSRVWXUD"(VODFRQYLFFLyQGH pierden poder. TXH OD VRFLHGDG PRGHUQD EULQGD ORV HVSDFLRV VRFLDOHV YLUWXDOHV TXH SXHGHQ FRQYHUWLUVH HQ (OSRGHU\ODXELFDFLyQHQODHPSUHVDHOOODPDdo poder de Antonio PérezIDPRVRVHFUHWDULR ORV HVSDFLRV UHDOHV GH OXFKD SROtWLFD TXH QR GHOPRQDUFDHVSDxRO)HOLSH,, ¢FXiQWDVYHFHV VHHQFXHQWUDQFHUUDGRVORVFDPLQRVGHDYDQFH VHLQWHQWDSRUHMHPSORFRQVHJXLUODDWHQFLyQ hacia propuestas transformadoras. GHXQUHVSRQVDEOHGHGHFLVLRQHVFODYHSRUFXDO(QRWURFRQWH[WR%LDQFRQL6DQFKH]\FRO TXLHU PRWLYR \ DOJXQD VHFUHWDULD R DVLVWHQWH KDEODQ GH ³JULHWDV´ FLWDQGR D 5RYHUH HQ XQD LPSLGHDFFHGHUDHVWDSHUVRQD"/RVLQGLYLGXRV FRPXQLFDFLyQSHUVRQDOGHKDFLHQGRDOXVLyQ D TXH HO DYDQFH HQ SUR\HFWRV R WDUHDV VH TXHRFXSDQWDOHVSXHVWRVsubalternos a menuKDFHSRUGRQGH\GHODPDQHUDTXHSHUPLWHOD GRHMHUFHQSRGHUSRUTXHFRQWURODQHODFFHVRD UHDOLGDGHQIUHQWDQGRRURGHDQGRORVDEVWiFXORV GLFKDSHUVRQDHOOODPDGRacceso político y llegando hasta donde se puedan hacer cosas RVHDJRWDODHQHUJtDGHORVDFWRUHVLQGLYLGXD- ¿De qué forma se ejerce el poder? OHV&LWDGRHQ&DOLGDG\6DOXG0LQLVWHULRGH Autoridad formal: forma de poder legitima6DOXGGHOD&LXGDG$XWyQRPDGH%XHQRV$LUHV GR UHVSHWDGD \ UHFRQRFLGD SRU DTXHOORV HQ ORVTXHREUDUHFtSURFDPHQWHSHURGHEHDSR\DUVHHQDOJRPiVFRPR1DSROHyQIUHQWHDO Fuentes de poder ejército de Italia. Control de recursos escasos blandos: estrucWXUDV\SURFHGLPLHQWRVUHJODV\UHJODPHQWRV $XQTXH DOJXQDV UHODFLRQHV GH GHSHQGHQFLD \ de la organización alguna capacidad para solucionar problemas FUtWLFRVHVWiQDVRFLDGDVFRQODMHUDUTXtDIRUPDO Control del conocimiento y la información RUJDQL]DWLYDQRVLHPSUHHVDVtDOJXQDVSHUVRControl de la tecnología QDVTXHVHHQFXHQWUDQHQORVQLYHOHVLQIHULRUHV $OLDQ]DVLQWHUSHUVRQDOHVUHGHV\FRQWUROGHOD GHODRUJDQL]DFLyQSXHGHQREWHQHUXQSRGHUTXH organización informal D SULPHUD YLVWD SDUHFHUtD LQFRQVLVWHQWH FRQ VX Control de las llamadas contraorganizaciones posición. El poder puede encontrar sus bases 6H[R\FRQWUROGHODVUHODFLRQHVGHVH[R HQDOPHQRV Poder mediante el control de recursos: ge- Tipología del poder de French y Raven QHUDOPHQWH ORV LQGLYLGXRV R GHSDUWDPHQWRV TXHFRQWURODQUHFXUVRVFUtWLFRVRHVFDVRVHQ (OWUDEDMRFOiVLFRGH)UHQFK\5DYHQHQXPHUD\ una organización pueden poseer un tremen- GHVFULEH GLYHUVDV EDVHV GHO SRGHU SUHVHQWHV HQ do poder. las organizaciones.
³'HEHPRV DQDOL]DU OD PDQHUD HQ OD FXDO ORV IHQyPHQRV ODV WpFQLFDV ORV SURFHGLPLHQWRV GH SRGHU IXQFLRQDQ HQ ORV QLYHOHV PiV EDMRV PRVWUDU FyPR HVRV SURFHGLPLHQWRV VH WUDVODGDQ VH H[WLHQGHQ VH PRGL¿FDQ SHUR VREUH WRGR PRVWUDU FyPR IHQyPHQRV PiV JOREDOHV ORV LQYLVWHQ \ VH ORV DQH[DQ \ FyPR SRGHUHV PiV JHQHUDOHV REHQH¿FLRVHFRQyPLFRVSXHGHQLQVHUWDUVHHQHOMXHJRGHHVWDVWHFQRORJtDVGHSRGHUUHODWLYDPHQWHDXWyQRPDVH LQ¿QLWHVLPDOHV«´)RXFDXOW0op. cit.
132 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
Poder racional o legal 6XUJHGHODDFHSWDFLyQGHXQDSHUVRQDGHTXHVX ejercicio por parte de otra persona está de acuerGRFRQFLHUWRFRQMXQWRGHUHJODVRSURWRFRORTXH DPEDVSDUWHVFRQVLGHUDQOHJtWLPR'HKHFKROD legitimidad de este poder proporciona un nomEUHHVSHFt¿FRSDUDHVWDEDVHGHSRGHUHOSRGHU OHJtWLPR*HQHUDOPHQWHHOSRGHUUDFLRQDOROHJDOUHVXOWDGHOWLSRGHSXHVWRTXHXQRRFXSD\ GHODSRVLFLyQTXHXQRRFXSDHQODMHUDUTXtDRUJDQL]DWLYD8QDJHQWHSROLFLDOWLHQHHOSRGHUGH poner multas y de arrestar a la gente debido a las UHJODV\DOSURWRFRORVRFLDOTXHOHDVLJQDQGLFKD UHVSRQVDELOLGDG/RVVXSHUYLVRUHVSRVHHQSRGHU legal o racional sobre sus subordinados debido DOSRGHUTXHOHVFRQFHGHVXSXHVWRUHVSHFWLYR Las condiciones de legitimidad son una funFLyQGHODFXOWXUDTXHHVLQVWUXPHQWDODODKRUD GHGH¿QLUODVQRUPDVVRFLDOHV3RUHMHPSORHQ países del lejano Oriente está legitimado mostrar más deferencia a los miembros de un grupo de HGDGPiVDYDQ]DGD\SRUORWDQWRVHOHVRWRUJD PiVSRGHU TXHDORVPLHPEURVPiVMyYHQHV(Q RWUDVFXOWXUDVHVWRQRWLHQHSRUTXpVHUDVt([LVWHQ RWURV IDFWRUHV TXH SXHGHQ UHVWDU YDORU D OD edad y pueden ser fuentes de poder más potenWHVWDOFRPRSXHGHREVHUYDUVHFXDQGRHOSRGHU VHHQFXHQWUDHQHOFRQRFLPLHQWRODFDSDFLGDGX otro factor.
YLVRUSDUDORJUDUTXHORVVXERUGLQDGRVUHDOLFHQ WDUHDVTXHTXL]iVQRUHDOL]DUtDQGHRWUDPDQHUD –si bien como comentamos en detalle en otra SDUWHGHHVWDREUDHQUHODFLyQDORVLQFHQWLYRV el económico puede no ser el más importante de ellos en algún caso. En la utilización del poder GH UHFRPSHQVD WDPELpQ HV LPSRUWDQWH TXH OD SHUVRQDTXHFRQWURODSRVHDFLHUWRVPHGLRVSDUD GHWHUPLQDUVLVHKDFRPSOHWDGRODWDUHDUHTXHULGD$XQTXH HVWR SXHGH SDUHFHU EDVWDQWH REYLR QRHVIiFLOOOHYDUDFDERHOSURFHVRGHHYDOXDFLyQ del rendimiento y éste suele ser propenso a distorsiones e imprecisiones. Éste es el caso conFUHWRGHORVWUDEDMRVRWDUHDVTXHVHFDUDFWHUL]DQ por su ambigüedad o incertidumbre.
Poder coercitivo
La capacidad para coaccionar o castigar a otra persona es un fuerte fundamento de poder e inÀXHQFLD(VWDEDVHGHSRGHUSURSRUFLRQDDPHQXGRXQDIXHUWHPRWLYDFLyQ\SXHGHGHGLVWLQWDV PDQHUDVFRQVLGHUDUVHFRPRHODQYHUVRGHOSRGHUGHUHFRPSHQVD0LHQWUDVTXHODLPSRUWDQFLD del poder de recompensa se basa en la adminisWUDFLyQ GH SUHPLRV OD H¿FDFLD GHO SRGHU FRHUFLWLYR GHSHQGH GH VX FDSDFLGDG GH DGPLQLVWUDU FDVWLJRV/DH¿FDFLDGHOSRGHUFRHUFLWLYRGHSHQGHGHODQDWXUDOH]DGHOFDVWLJRVXLPSDFWRSHUFLELGRODSUREDELOLGDGGHXVR\ODPHGLFLyQGH ODV FRQGXFWDV GHVHDGDV (O 3RGHU FRHUFLWLYR HV Poder de recompensa PHQRVSRWHQWHVLODSHUVRQDDODTXHVHOHDSOLFD (O SRGHU TXH SURYLHQH GH OD SURSLD FDSDFLGDG QRFRQFLEHHOFDVWLJRFRPRWDOVLORFRQVLGHUD SDUDFRQWURODU\RWRUJDUEHQH¿FLRVDRWURVVHGH- UHODWLYDPHQWHVXDYHRVLODSUREDELOLGDGGHTXH nomina poder de recompensa. El controlador de se utilice es escasa. EHQH¿FLRVSRVHHODFDSDFLGDGGHPROGHDUODFRQducta de los demás por el simple hecho de ofre- Poder referente FHURQHJDUHVWRVEHQH¿FLRV/DIXHU]DGHOSRGHU (OSRGHUUHIHUHQWHSXHGHGH¿QLUVHFRPRHOSRGHU GHUHFRPSHQVDYLHQHSULQFLSDOPHQWHGHWHUPLQD- TXH$SRVHHVREUH%SRUTXHVHLGHQWL¿FDFRQ$ da por dos fuerzas principales: el tamaño de la (VWHVHQWLGRGHLGHQWL¿FDFLyQKDFHTXH$VHDFDUHFRPSHQVD\ODFUHHQFLDGHTXHVHUiFRQFHGLGD SD]GHLQÀXLUHQODFRQGXFWDGH%DXQTXHHVSR'LFKR GH RWUR PRGR HO SRGHU GH UHFRPSHQVD VLEOHTXHQL$QL%VHDQFRQVFLHQWHVGHOVHQWLGR GH$VREUH%DXPHQWDDPHGLGDTXHDXPHQWDHO GHLGHQWL¿FDFLyQ(VWHWLSRGHSRGHUSXHGHLOXVWDPDxRGHORVEHQH¿FLRV(QLJXDOGDGGHFRQGL- WUDUVHHQHOFDVRGHODYHQHUDFLyQDXQKpURH FLRQHVXQDUHFRPSHQVDPD\RUSURSRUFLRQDDOD SHUVRQDTXHODRWRUJDPD\RUSRGHUVREUHHOEH- Poder carismático QH¿FLDULRTXHVLODUHFRPSHQVDIXHUDPHQRU8Q (OSRGHUFDULVPiWLFRSXHGHGH¿QLUVHFRPRODLQVXSHUYLVRUTXHSRVHDFRQWUROVREUHORVDXPHQWRV ÀXHQFLDRHOSRGHUEDVDGRHQODSURSLDSHUVRQDGH VDODULR \ ERQL¿FDFLRQHV GHO VXERUGLQDGR QR OLGDG([LVWHQSHUVRQDVTXHSRVHHQXQDFXDOLGDG VyOR REWLHQH HO SRGHU OHJtWLPR GH VX SRVLFLyQ PDJQpWLFD FDVL LQGH¿QLEOH HQ VX SHUVRQDOLGDG VLQRTXHWDPELpQSRVHHSRGHUGHELGRDVXFDSD- TXH DWUDH D ORV GHPiV SDUD TXH ORV VLJDQ /DV cidad de conceder o negar los mismos. Cuanto SHUVRQDOLGDGHVFDULVPiWLFDVWDQWRODVSRVLWLYDV más grande sea el aumento de sueldo o la boni- FRPRODVQHJDWLYDVFRQVHUYDQDPHQXGRVXSR¿FDFLyQPD\RUVHUiHOSRGHUTXHWHQJDHOVXSHU- GHUGHLQÀXHQFLDLQFOXVRPXFKRGHVSXpVGHTXH
5 - Gestión de objetivos y poder en la organización / 133
la persona haya abandonado la empresa o haya muerto. Este poder es potente y posee una enorPHLQÀXHQFLDHQODVRUJDQL]DFLRQHV/RVVHJXLdores de los líderes carismáticos siguen a éstos GHELGRDODQDWXUDOH]DLUUHVLVWLEOH\FRQYLQFHQWH del líder.
(OUH\(QULTXH9,,,XWLOL]DXQSRGHUDEVROXWR SDUDREWHQHUORTXHTXLHUHDWUD\HQGR\GHVcartando apoyos femeninos de acuerdo con su utilidad. El play boy: utiliza el sex appeal para ganar el apoyo de las colegas femeninas.
Poder experto
Juegos de poder
([LVWHQSHUVRQDVTXHSRVHHQSRGHUGHELGRDVXV conocimientos o habilidades especiales. Son resSHWDGRVSRUHVWRVFRQRFLPLHQWRVRKDELOLGDGHV con independencia de su posición en la empresa. $TXpOORVTXHDGPLUDQVXFRQRFLPLHQWRWpFQLFR R ORV TXH OR QHFHVLWDQ SDUD UHVROYHU SUREOHPDV están dispuestos a subordinarse a él a cambio GHODD\XGDTXHUHFLEHQGHOH[SHUWR3RUHMHPSORXQFLHQWt¿FRXQHVSHFLDOLVWDHQVLVWHPDVGH LQIRUPDFLyQRXQWpFQLFRSXHGHQHMHUFHUSRGHU más allá del asociado típicamente a su puesto debido a sus conocimientos técnicos. Esta base GHSRGHUHVLPSRUWDQWH\HV~QLFDSRUTXHHVLQGHSHQGLHQWH GH OD MHUDUTXtD RUJDQL]DWLYD /DV SHUVRQDVTXHVHKDOODQHQORVQLYHOHVLQIHULRUHV de la empresa pueden ejercer poder basado en los conocimientos técnicos. (QVXOLEUR0RUJDQDJUHJDODVTXHFRQVLGHUD WtSLFDV HVWUDWHJLDV SDUD REWHQHU SRGHU VHDQ IHmeninas o masculinas:
/DPHMRUIRUPDGHYLVXDOL]DUHOVLVWHPDGHSROtWLFD y poder de la organización es considerarlo como XQDVHULHGHDFWLYLGDGHVXQFRQMXQWRGHjuegos TXHWLHQHQOXJDUHQODFRDOLFLyQLQWHUQD±³FRPR XQDVREUHSRVLFLyQLQWULQFDGDVXWLO\VLPXOWiQHD« $OOLVRQ ±XQDHVSHFLHGHFLUFRFRQPXFKDV SLVWDV´(VWRVMXHJRVSROtWLFRV³«QRVRQWDQLQdependientes unos de otros como pudiera parecer DSULPHUDYLVWD6HJXtDQSRUGHWHUPLQDGDVUHJODV DOJXQDVVRQH[SOtFLWDVRWUDVLPSOtFLWDV$OJXQDV VRQEDVWDQWHFODUDVRWUDVFRQIXVDV$OJXQDVVRQ muy estables; otras cambian con frecuencia. Pero HOFRQMXQWRGHUHJODVGH¿QHHOMXHJR«´(QSULPHUOXJDUODVUHJODVHVWDEOHFHQODVSRVLFLRQHVOD IRUPDHQTXHFDGDSHUVRQDDFFHGHDXQDSRVLFLyQ HOSRGHUGHFDGDSRVLFLyQORVFDQDOHVGHDFFLyQ (QVHJXQGROXJDUODVUHJODVUHVWULQJHQHOiPELWR aceptable de decisiones y acciones. Algunos de los principales juegos son:
Estrategias femeninas /DUHLQD,VDEHOGRPLQDFRQPDQR¿UPHURdeándose cuanto es posible de hombres suPLVRVDOHVWLOR0DUJDUHW7KDWFKHU La primera dama: se conforma con ejercer el poder detrás del trono: una táctica adoptada por muchas esposas corporativas así como VHFUHWDULDVHMHFXWLYDV\D\XGDQWHVHVSHFLDOHV /D PXMHU LQYLVLEOH DGRSWD XQ SHU¿O EDMR \ SURFXUD PH]FODUVH FRQ ORV TXH QRV URGHDQ HMHUFLHQGR LQÀXHQFLD GH FXDOTXLHU PDQHUD TXHSXHGH Dalila: utiliza el poder de seducción para FRQYHUWLU D ¿JXUDV FODYH HQ KRPEUHV GRPLnados. Juana de Arco: utiliza el poder de modelar cauVDV\PLVLRQHVTXHWUDQVFLHQGHQHOKHFKRGH VHUPXMHUREWHQLHQGRHODSR\RPDVFXOLQR La hija: encuentra un padre típico dispuesto a actuar con patrocinador y mentor.
-XHJRV GH UHEHOGtD MXHJRV SDUD UHVLVWLU D OD DXWRULGDG -XHJRVGHDQWLUHEHOGtDMXHJRVSDUDFRQWUDUUHVWDUODUHVLVWHQFLDDODDXWRULGDG -XHJRGHSDWURQD]JRFRQVXSHULRUHV -XHJR GH FRQVWUXFFLRQHV GH DOLDQ]DV HQWUH LJXDOHV -XHJR GH FRQVWUXFFLyQ GH LPSHULRV FRQ VXERUGLQDGRV -XHJRSUHVXSXHVWDULRFRQUHFXUVRV -XHJRVGHKDELOLGDGFRQFRQRFLPLHQWR\KDELOLGDGHV -XHJRGHPDQGRFRQODDXWRULGDG -XHJR GH ORV GLUHFWLYRV LQWHUPHGLRV versus personal especializado -XHJRHQWUHJUXSRVULYDOHV Juego de los proyectos estratégicos Juego del delator Juego de los jóvenes rebeldes
Los llamados juegos de rebeldía es habiWXDOTXHVHXWLOLFHQHQSULPHUWpUPLQRSDUDUH(OSDGUHEXVFDDSR\DUDPXMHUHVMyYHQHVTXH VLVWLUVH D OD DXWRULGDG DXQTXH WDPELpQ SXHGHQ VHUMXJDGRVSDUDUHVLVWLUVHDOSRGHUGHULYDGRGH EXVFDQDVXYH]DXQPHQWRU
Estrategias masculinas
134 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
OD KDELOLGDG R GH OD LGHRORJtD \ WDPELpQ SDUD DIHFWDUDOJ~QFDPELRTXHVHHVWpUHDOL]DQGRHQ ODRUJDQL]DFLyQ(VWRVMXHJRVYDQGHVGHODOLJHra resistencia al poder legítimo y de la distorVLyQ GH REMHWLYRV DO YHUGDGHUR PRWtQ =DOG \ %HUJHU 1RUPDOPHQWHVHSUDFWLFDQHQOD IDVHHMHFXWRULDGHODWRPDGHGHFLVLRQHVFXDQdo algún agente recibe la orden de implementar XQDGHFLVLyQWRPDGDHQQLYHOHVVXSHULRUHVGHOD MHUDUTXtD 6LHQGR OD GHFLVLyQ XQ FRPSURPLVR D DFWXDU HQWUH HO FRPSURPLVR \ OD DFFLyQ H[LVWH LQHYLWDEOHPHQWHODSRVLELOLGDGGHXQFRPSRUWDPLHQWR DUELWUDULR HV GHFLU QR H[LVWH OD FHUWH]D DEVROXWDGHTXHODDFFLyQVHOOHYDUiDFDERDOSLH GHODOHWUD(OHQFDUJDGRGHOOHYDUODDFDERSXHGHGLVWRUVLRQDUODSDUDDGHFXDUODDVXVREMHWLYRV SHUVRQDOHV(QODVGHFLVLRQHVFRQODVTXHHVWiGH DFXHUGRHODJHQWHSXHGH³VREUHSDVDUHOHVStULWX GHODRUGHQ´SHURSDUDODVTXHQRIDYRUHFHQVXV LQWHUHVHV SXHGH ³PDQLREUDU´ SDUD UHWUDVDU VX UHDOL]DFLyQRLQFOXVR³GHVREHGHFHUDELHUWDPHQWHODRUGHQ´$OOLVRQ (QHORWURH[WUHPRORVDJHQWHVTXHRVWHQWDQ autoridad dentro de la organización intentan reaccionar ante los juegos de rebeldía. En la China LPSHULDOVHVHJXtDQWUHVRSFLRQHVGLVWLQWDVD DXPHQWDUODVHYHULGDGGHORVFDVWLJRVSDUDORVFRPSRUWDPLHQWRVLUUHJXODUHVE DXPHQWDUODVSRVLELlidades de detectar y hacer pública la identidad de los responsables de estos comportamientos LUUHJXODUHVF PHMRUDUORVPHGLRVGHVXSHUYLVLyQ \ FRQWURO 6WHUED (V GHFLU TXH SDUD VRlucionar la resistencia a la autoridad se imponía PiVDXWRULGDG±DVtFRPROD,JOHVLDH[FRPXOJDR TXHPD±UHIRU]DQGRHOFRQWUROVREUHORVVXERUGLnados. Pero en realidad los problemas se debían a “un diseño incorrecto de la organización más TXHDODGHELOLGDG\IDOLELOLGDGGHORVDJHQWHV´\ SRUORWDQWRODVROXFLyQLQWHQWDGDQRIXQFLRQDED Pero la sola autoridad es a menudo inadecuada SDUDFRQWUDUUHVWDUODUHVLVWHQFLDSROtWLFDGHPRGR TXHODGLUHFFLyQGHEHFRPEDWLUIXHJRFRQIXHJR utilizando conjuntamente sus habilidades polítiFDV SHUVXDGLHQGR KDODJDQGR \ QHJRFLDQGR FRQ ORVRSHUDULRV(VPX\LQWHUHVDQWHODREVHUYDFLyQ GH1HXVWDGWHQVXWUDEDMRVREUHODSUHVLGHQFLDGH
ORV((88VREUHODQHFHVLGDG±GHOSUHVLGHQWH±GH H[WUDHU HO SRGHU HIHFWLYR GH ORV LQWHUHVHV GH ORV demás agentes y de inmiscuirse en los detalles SDUDHYLWDUVHUPDQLSXODGRSRUVXERUGLQDGRVPHMRULQIRUPDGRVDOPLVPRWLHPSRHOHMHFXWLYRHO MHIH ³«GHEHHVWLPXODUODFRPSHWHQFLDHQWUHVXV VXERUGLQDGRVSDUDVHUYLUVHGHHOORV«´0HQFLRQD HQ SDUWLFXODU D 5RRVYHOW GH TXLHQ FRPHQWD 1HXVWDGW “…mantenía concesiones incompletas de DXWRULGDG MXULVGLFFLRQHV LQFLHUWDV SULYLOHJLRV superpuestos. El resultado de esta teoría comSHWLWLYD GH OD RUJDQL]DFLyQ HUD IUHFXHQWHPHQWH ODFRQIXVLyQ\ODH[DVSHUDFLyQSHURHQXQDJUDQ EXURFUDFLDFRQPXFKRVDJHQWHVTXHTXLHUHQLQÀXLUHQODVGHFLVLRQHVQLQJ~QRWURPpWRGRSRGtD JDUDQWL]DUWDQWRTXHHOSRGHUTXHGDVHHQPDQRV GHOSUHVLGHQWH«´ 6HPHQFLRQDWDPELpQHOFDVRGH-75DQGDOO MHIHGHOODERUDWRULRGHItVLFDGHO.LQJ¶V&ROOHJH HQORViPELWRGHDFFLyQGHODFLHQWt¿FDLQYLVLEOH GHO$'1 5RVDOLQG )UDQNOLQ 5DQGDOO HUD DOJRDVtFRPRXQKpURHGHJXHUUD\DTXHVXLQYHQWRGHOPDJQHWUyQGHFDYLGDGKDEtDVLGRLQYDlorable para hundir submarinos alemanes. Randall era realmente bueno en hacer encajar una DJORPHUDFLyQKHWHURJpQHDGHSHUVRQDVDWUDYpV GHXQVLVWHPDGHEHFDV\VXEVLGLRVORTXHGLR RULJHQDTXHHOODERUDWRULRIXHUDFRQRFLGRFRPR el circo de Randall SHUR HUD PHQRV EXHQR HQ indicar a esta gente sus responsabilidades. Solía comunicarse con sus subalternos por medio de QRWDVGHMDGDVHQSDSHOHVEODQFRVRURVDV\HUD VHJ~QPXFKRVPDQLSXODGRUFRQXQDPSOLRPDQHMRSROtWLFRGHODVVLWXDFLRQHV\JXVWDEDHFKDU a unos contra otros. Era casi un showmanFRQ WUDMHVDPHULFDQRVKHFKRVDPHGLGDXQPRxRSRU FRUEDWD\XQDÀRUIUHVFDHQVXRMDOFDGDGtDHUD IDPRVRSRULPSRQHUXQDHVWULFWDGLVFLSOLQDSHUR SHUPLWLyTXHODHQHPLVWDGGH:LONLQV\)UDQNOLQ se enconara durante dos años sin dejar claro a )UDQNOLQTXH:LONLQVHUDVXVXSHULRU (OSURSLR:LONLQVFRPHQWDQGRGpFDGDVGHVpués la falta de comunicación de Randall sobre HOHVWDWXVGH)UDQNOLQHQODXQLGDG\HOKHFKRGH
(QWUH SHUVRQDMHV PiV FRQRFLGRV SDUD QRVRWURV SXHGH FRQVXOWDUVH OD PDJQt¿FD REUD GH -RVHSK 3DJH VREUH HO JHQHUDO3HUyQTXHKDFHDOXVLyQDHVWUDWHJLDVGHHVWHPDQGDWDULRGHPDQHMRGHSHUVRQDV\VLWXDFLRQHVDQiORJDVDODV TXHVHFRPHQWDQHQUHODFLyQD5RRVYHOW3HUyQXQDELRJUDItD$UJHQWLQD0RQGDGRUL &LWDGRSRU6D\UH$Rosalind Franklin and the DNA1HZ
5 - Gestión de objetivos y poder en la organización / 135
TXH GHVSXpV QR DIURQWDUD FRQ GHFLVLyQ VX FRQGXFWDOOHJyDSUHJXQWDUVHVHULDPHQWHVLHQ5DQGDOOQRKDEtDWHQLGRXQHQFRQDGRULYDOPX\ELHQ disimulado. A continuación mencionaremos una serie de MXHJRVSROtWLFRVTXHVHSUDFWLFDQSDUDFRQVWUXLU bases de poder. Los tres primeros utilizan para KDFHUORDJHQWHVGHGLVWLQWRVQLYHOHVHQHOSULPHURORVVXSHULRUHVHQHOVHJXQGRORVDJHQWHVGHO PLVPR UDQJR HQ HO WHUFHUR ORV VXERUGLQDGRV .DQWHUDUJXPHQWDTXHTXLHQHVGHVHDQDOJ~QSRder real en la organización deben practicar uno GH HVWRV WUHV MXHJRV ³ORV DJHQWHV VLQ SDWURQHV VLQ FRQH[LRQHV FRQ VXV FRPSDxHURV R TXH QR cuentan con la colaboración de sus subordinados permanecen en una situación de dependenFLDEXURFUiWLFD«´.DQWHU Los juegos de patronazgo son simples. El agente se une a otro agente prometedor en el seno de la organización –o a algún agente cuyo
poder ya está consolidado– y le profesa su lealWDG D FDPELR GH DOJ~Q IDYRU (V GHFLU TXH HO patronazgo supone un contrato implícito: un VHUYLFLRDFDPELRGHXQDFHVLyQGHSRGHU(OSDWUyQ QRUPDOPHQWH HV HO MHIH R¿FLDO GHO DJHQWH DXQTXH QR WLHQH SRU TXp VHU VLHPSUH DVt DXQTXH VLHPSUH H[LVWH XQ JUDGR GH VXERUGLQDFLyQ .DQWHU GHVFULEH D XQ YHQGHGRU TXH WHQtD XQ patrón cuatro eslabones más arriba en la jerarTXtDHQODVRUJDQL]DFLRQHVSURIHVLRQDOHVFRPR ODVXQLYHUVLGDGHVRORVKRVSLWDOHVXQSURIHVLRnal de alto estatus por lo general será el patrón GHXQRPiVMRYHQ $VtHOSDWURQD]JRQRHVXQ FRQWUDWRHQWUHLJXDOHVVLQRHQWUHXQDJHQWHFRQ más poder y uno con menos. El primero obtiene ODSDUWHGHOOHyQHQODUHSDUWLFLyQGHOSRGHUHO VHJXQGRODVPLJDMDVTXHVLQHPEDUJRSXHGHQ D~Q UHSUHVHQWDU XQ SRGHU VXVWDQFLDO (VWH MXHJR VH FRQFHSWXDOL]D D YHFHV FRPR XQ HVTXHPD RSDWUyQRGLVSRVLWLYRduque-siervo y tiene una FLHUWDFXDOLGDGTXHVHKDOODPDGRvampírica en
H
El poder se conceptúa como una fuerza subyacente en cualquier relación interpersonal
La meritocracia es probablemente la configuración básica del poder más identificable en el hospital
HOSPITAL
No es un atributo de los actores, sino una relación de intercambio. No se regala ni se cede. Se conquista o se negocia.
Meritocracia federativa en entornos estables y predecibles, forma de trabajo relativamente estable
DIRECCIÓN
Meritocracia colaboradora, propia de entornos muy inestables. Se acerca a la concepción de adhocracia.
¿Qué es un buen hospital? ¿Qué es un buen servicio? ¿Para quién? ¿Quién lo valora? JERARQUÍA
LA ORGANIZACIÓN SE DISEÑA PARA SERVIR A SUS MIEMBROS, DE TAL SUERTE QUE EL PODER FLUYE HACIA LOS EXPERTOS, HACIA LOS POSEEDORES DE LOS CONOCIMIENTOS
Los objetivos de las meritocracias son objetivos ligados a la misión, que es un término vago ya que es difícil o imposible medir el resultado real de la asistencia sanitaria coalición externa poderosa
configuración del poder basada en conocimientos y habilidades hace diferentes a médicos y enfermeras, médicos y otros profesionales y entre los propios médicos
MERITOCRACIA FEDERATIVA En las burocracias profesionales. Los especialistas tienen gran poder. reparto no igualitario por lo que es meritocracia y no democracia
LA BUROCRACIA PROFESIONAL SE CREA COMO UNA ORGANIZACIÓN PERO SUS PARES SE COMPORTAN COMO SI FUERAN UNA FEDERACIÓN
Sirven a sus clientes con un alto grado de autonomía y responsabilidad
el poder se basa en la posesión de conocimientos críticos de la organización
Sus resultados no se pueden regular Dependen poco de la organización y pueden cambiar con facilidad de empresa Poseen un dominio considerable sobre su trabajo
Cuadro 5.6: Sumario esquemático del ejercicio del poder en el hospital
³«HOVLVWHPDHMHFXWLYRHQXQDHPSUHVDHVWiIRUPDGRGHFRPSOHMDVUHODFLRQHVSDWUyQSURWHJLGR«´0DUWLQ 6LPPV
136 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
HOVHQWLGRGHTXHHOduque-vampiro no reconoce al siervo-víctima como un otro sino sólo como un apéndice utilitario. El juego de construcción de alianzasFRPR ORGHVFULEH0LQW]EHUJHVMXJDGRSRUDFWRUHVHQ XQQLYHODQiORJRGHMHUDUTXtDHLPSOLFDODFRQcertación de contratos implícitos para apoyarse unos a otros. $Vt PDQGRV PHGLRV LQWHQWDUiQ crear una red relacional con puestos estratégiFRVDQiORJRVEXVFDQGRDOLDGRVHQFRQGLFLRQHV GHSURSRUFLRQDUOHVUHFXUVRVSRUHMHPSOR\Eisicamente información. La alianza crecerá hasta TXHVHWHUPLQHQORVDJHQWHVGLVSXHVWRVDXQtUVHOHKDVWDTXHVHORJUHHOGRPLQLRRKDVWDTXHVH WRSHFRQRWUDDOLDQ]DULYDO&RPRKDQREVHUYDGR RWURVDXWRUHVDGHPiVHOFDQMHODQHJRFLDFLyQ HOUHJDWHRHOFRQÀLFWR\WDPELpQHOFRPSURPLso son formas típicas de comportamiento entre HMHFXWLYRV GHGLFDGRV D HODERUDU HVWD relación lateral. El juego de construcción de imperiosSRUVX SDUWH HV VLPLODU DO DQWHULRU VyOR TXH VH OOHYD D cabo con actores de menor rango dentro de la organización; es un intento de crear soberanías inGHSHQGLHQWHVFRQHVIHUDVGHLQÀXHQFLD$OLJXDO TXHHQHOPXQGRDQLPDO\HQHOGHODVQDFLRQHV WDPELpQHQHOFRQWH[WRRUJDQL]DFLRQDOODFRQVtrucción de imperios es una lucha por el territoULR TXH HQ HVWH FDVR HVWi IRUPDGR SRU SXHVWRV \XQLGDGHV(IHFWLYDPHQWHQRVyORORVVXHOGRV GH ORV GLUHFWLYRV HVWiQ EDVDGRV HQ OD FDQWLGDG GHVXERUGLQDGRVTXHWLHQHQVLQRTXHWDPELpQOD asignación de recursos depende de los puestos TXHFRQWURODQ El juego presupuestario es similar al de FRQVWUXFFLyQ GH LPSHULRV VLHQGR VX REMHWLYR EiVLFR REWHQHU PiV SRVLFLRQHV PiV HVSDFLR PiVHTXLSRPiVUHFXUVRVGHFXDOTXLHUWLSR\ SXHVWRTXHHVWRVUHFXUVRVVHVLJQDQFRQSUHVXSXHVWRpVWHVHFRQYLHUWHHQHOSXQWRFHQWUDOGHO juego. La táctica es conocida: debe conseguirse ODPD\RUDVLJQDFLyQSRVLEOHVLHPSUHGHEHSHGLUVHSRUHQFLPDGHORQHFHVDULR\¿QDOPHQWH KD\TXHDVHJXUDUVHGHTXHVHXVDKDVWDHO~OWLPRFHQWDYRGHORDVLJQDGR±DVtVHPDOJDVWH±\D TXHORQRXVDGRVHUiUHWLUDGRGHOSUy[LPRSUHsupuesto.
El de la línea media versus la asesoría especializada FRQ¿JXUD XQ MXHJR GH SRGHU FOiVLFR (QIUHQWD ODV GHFLVLRQHV GH OD OtQHD PHGLD TXH WLHQH DXWRULGDG IRUPDO FRQWUD ORV HVSHFLDOLVWDV GH OD WHFQRHVWUXFWXUD TXH WLHQHQ SRGHU JUDFLDV a sus habilidades especiales. La autoridad de HVWRV~OWLPRVHVSRUGH¿QLFLyQQRGLUHFWDHVGHFLUHOSHUVRQDOHVSHFLDOL]DGRQRGHEHLQIRUPDU D ORV DQWHULRUHV VLQR D QLYHOHV PiV DOWRV GH OD MHUDUTXtD3RUORWDQWRDPERVJUXSRVWLHQHQXQ HVWDWXVSDUHFLGRSRGUtDPRVUHEDXWL]DUHVWHMXHgo como la rivalidad entre primos hermanos (VWiFODURTXHHOREMHWLYRGHOMXHJRHVFRQWURODU ODV GHFLVLRQHV WUDWDQGR ORV GLUHFWLYRV GH UHWHner su capacidad de actuar discrecionalmente y ORV HVSHFLDOLVWDV GH HOLPLQDU HVWD SUHUURJDWLYD Esto pueden hacerlo los últimos de dos maneras: como consejeros pueden tratar de controlar ODLQIRUPDFLyQTXHJXtDODVGHFLVLRQHVRFRPR diseñadores pueden imponer normas burocráticas para limitar las posibilidades de los otros. En un sentido es un enfrentamiento entre poder formal e informal; unos tratan de mantener el MXHJRHQXQQLYHOGHPDQGR\RWURVHQXQRGH autoridad. Los asesores de la tecnoestructura se PXHYHQDGHPiVFRQOLEHUWDGHQWUHORVQLYHOHV PiVDOWRVGHODMHUDUTXtDGHTXLHQHVGHSHQGHQ GLUHFWDPHQWH DSHODQGR D YHFHV D la estrategia de la ropa sucia0XPIRUG\3HWWLJUHZ SXHVFRPRSDUWHGHVXVLQYHVWLJDFLRQHVHQRWURV GHSDUWDPHQWRVSXHGHQGHVFXEULULQH¿FLHQFLDVH incompetencias de otros para utilizar luego este FRQRFLPLHQWRHQFRQWUDGHVXVHYHQWXDOHVULYDOHV$GHPiVORVDQDOLVWDVTXHVHHQFXHQWUDQIXHUDGHODMHUDUTXtDSXHGHQDPHQXGRSUHVHQWDUVH ante la dirección para conseguir el apoyo para HOGHVDUUROORGHVXVSODQHVPLHQWUDVTXHODOtQHD PHGLDHYHQWXDOPHQWHQRSXHGHQLVLTXLHUDSRQHUVHHQFRQWDFWRFRQORVTXHVHHQFXHQWUDQSRU HQFLPDGHHOOD/LWWHUHU El juego de los proyectos estratégicos se basa HQ XQ LQGLYLGXR R JUXSR GH LQGLYLGXRV SURPRYLHQGR VX SURSXHVWD R SUR\HFWR TXH VH PXHYH GHVGHODFRDOLFLyQLQWHUQDDODH[WHUQDHQEXVFD de apoyo. Los juegos descritos no interactúan en forma VLVWHPiWLFD VLQR TXH SXHGHQ FRH[LVWLU FRQ ORV
³«ORVGLUHFWLYRVLQWHUPHGLRVLQWHQWDQGHVDUUROODUXQDUHGGHUHODFLRQHVFRQRWURVSXHVWRVHVWUDWpJLFRVURGHiQGRVH GHDOLDGRVTXHHVWpQHQFRQGLFLRQHVGHSURSRUFLRQDUOHVUHFXUVRVGHGLYHUVRWLSR«FRQODD\XGDGHHVWRVDOLDGRV SRGUiQH[SDQGLUVXLQÀXHQFLD\YHQFHUODVOLPLWDFLRQHVHVWUXFWXUDOHVGHVXIXQFLyQ«´,]UDHOL 6D\OHV/FLWDGRHQODELEOLRJUDItD
5 - Gestión de objetivos y poder en la organización / 137 FUNCIONES DEL JEFE DE UNA UNIDAD ORGANIZACIONAL
INTERPERSONAL
DECISIONAL El más empresarial INFORMACIONAL FIGURA DESTACADA Símbolo de la unidad Funciones legales, sociales y ceremoniales
LÍDER Motivar a atraer y retener Alienta, reprende, sanciona, estimula
MONITOR PORTAVOZ Sensa (Transmite información del entorno (FODA, información fuera de su unidad) oportunidades, amenazas)
DIFUSOR Info hacia dentro de su organización o unidad
POLÍTICA
ENLACE Relaciones fuera de su área o sector Enlaza a la organización con el entorno Crea red de contactos
CONTROLADOR DE DISTURBIOS
NEGOCIADOR
EMPRESARIAL ENTREPRENEUR EMPRENDEDOR Búsqueda de nuevos proyectos para su unidad expansión de su unidad
ASIGNADOR DE RECURSOS
Cuadro 5.7: Funciones clásicas del director (tomado de Mintzberg)
VLVWHPDVOHJtWLPRVGHLQÀXHQFLDSXHGHQVHUDQWDJRQLVWDVGHORVVLVWHPDVOHJtWLPRVGHLQÀXHQcia o pueden incluso sustituir a los sistemas legíWLPRVGHLQÀXHQFLDSRUODGHELOLGDGGHpVWRV En otra parte de esta obra hemos comentado TXHODOODPDGDPHULWRFUDFLDHVODFRQ¿JXUDFLyQ GHSRGHUWtSLFDGHOKRVSLWDOVLHQGRFDUDFWHUtVWLFD en organizaciones con un sistema técnico comSOHMR 0HQFLRQDPRV \D SHUR UHSHWLUHPRV SDUD FRQWH[WXDOL]DUDFiTXHKD\GRVIRUPDVEiVLFDV GHPHULWRFUDFLDODVIHGHUDWLYDV–entorno estable \IiFLOGHSUHGHFLUORVH[SHUWRVSXHGHQDSOLFDU de forma directa procesos estandarizados a las necesidades de los clientes y trabajar en forma UHODWLYDPHQWH DXWyQRPD HQ HO Q~FOHR RSHUDWLYR–\ODVFRODERUDWLYDV–las necesidades no pueGHQ¿MDUVHGHDQWHPDQR\HQFRQVHFXHQFLDORV H[SHUWRVGHEHQGHGLFDUHVIXHU]RV\KDELOLGDGHV para solucionar cada caso. La burocracia profeVLRQDOHVXQDPHULWRFUDFLDGHWLSRIHGHUDWLYR\D TXHORVH[SHUWRVVRQFRQWUDWDGRVSRUODRUJDQL]DFLyQDODTXHFRQVLGHUDQHQHOIRQGRXQDDUHQD FRQYHQLHQWHHQODTXHSXHGHQSUDFWLFDUVXSURIHVLyQ/RVH[SHUWRVWLHQHQFRQWUROFRQVLGHUDEOH
VREUHVXSURSLRWUDEDMR\DTXHpVWHHVGHPDVLDdo complejo como para poder ser controlado por ORV GLUHFWLYRV R SRU ORV DQDOLVWDV WDPSRFR ORV UHVXOWDGRVVHSXHGHQUHJXODUSRUTXHQRVHWUDWD GHREMHWLYRVRSHUDWLYRV3RUWRGDVHVWDVUD]RQHV en las meritocracias el sistema de autoridad tienGHDVHUUHODWLYDPHQWHGpELO(OSRGHUGLVWULEXLdo en base a la habilidad puede recordarnos en FLHUWDPDQHUDDXQDGHPRFUDFLDSHURHQUHDOLdad la palabra meritocracia es más adecuada ya TXHORTXHYHUGDGHUDPHQWHLPSRUWDHVHOWLSRGH KDELOLGDGTXHVHSRVHHVLHQGRTXHHVHSRGHUQR VHGLVWULEX\HHQIRUPDHTXLWDWLYDVLQRGHPRGR desigual en base a las habilidades y conocimientos críticos para la organización. En las meritoFUDFLDVODGLVWULEXFLyQGHVLJXDOGHSRGHUSXHGH HQFRQWUDUVHHQXQDYDULHGDGGHQLYHOHVGHELGR D TXH GLVWLQWRV WLSRV GH H[SHUWRV WLHQHQ GLVWLQWRV QLYHOHV GH KDELOLGDG GHVDUUROOiQGRVH HQWUH HOORV MHUDUTXtDV FRPR VXFHGH HQWUH GRFWRUHV \ HQIHUPHUDVRLQFOXVRHQWUHORVFLUXMDQRV\RWURV PpGLFRV$TXHOORVTXHQRWLHQHQQLQJXQDKDELOLGDGHVSHFLDOFRPRSRUHMHPSORORVHPSOHDGRV QRHVSHFLDOL]DGRVVHHQFXHQWUDQHQORVQLYHOHV
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GDGGHFDPELDUOR1RHQWRGRVORVSDtVHVH[LVWH XQGLUHFWRUPpGLFRHVWRHVXQUHVSRQVDEOHPi[Lmo de la acción médica en el hospital. En donde VtH[LVWHHVXQSURIHVLRQDOTXHKDGHMDGRODDFWLYLGDGDVLVWHQFLDO\VHGHGLFDDODJHVWLyQPXFKDV YHFHV VLQ QLQJXQD FDSDFLGDG R IRUPDFLyQ SDUD ella 6XSRVLFLyQHVHQPXFKDVRFDVLRQHVODGH Poder en el hospital XQVDQGZLFKTXHGHEHFRQFLOLDUODVSRVLFLRQHVGH ORVPpGLFRVFRQODVGHODHVIHUDSROtWLFDTXHORFR6HKDGLFKRTXHHOKRVSLWDOHVXQDRUJDQL]DFLyQ ORFyHQHOFDUJRGHPRGRTXHWUDLFLRQDVXRULJHQ RXQPRQVWUXR GHPXFKDVFDEH]DVPiVGHODV si es mero transmisor de las políticas o traiciona TXHVHSXHGHQHQFRQWUDUHQLQVWLWXFLRQHVTXHSD- D TXLHQ OR XELFy VL VH DOLQHD D XOWUDQ]D FRQ ORV UHFHQ VLPLODUHV FRPR XQLYHUVLGDGHV HVFXHODV pedidos de los médicos. HVWXGLRV HWF 6L ELHQ HO REMHWLYR princeps de XQDHPSUHVDFOiVLFDPHUFDQWLOFRQ¿QGHOXFUR Las funciones básicas del director o más ames obtener renta y repartirla entre los accionis- SOLDPHQWHGHOMHIHGHFXDOTXLHUXQLGDGRUJDQL]DWDV HV LPSRVLEOH GH VLWXDU FRQ SUHFLVLyQ HO GH WLYDSXHGHQVHJ~Q0LQW]EHUJUHVXPLUVHHQODV XQ KRVSLWDO FRPR KHPRV \D FRPHQWDGR /RV siguientes: REMHWLYRV GHO KRVSLWDO SDUHFHQ WHUPLQDU VLHQGR ORVGHVXVDJHQWHVFRQLQÀXHQFLDRSRGHU\FDGD Roles interpersonales XQRGL¿HUHGHORWUR/DVXPDGHORVREMHWLYRVGH ¿JXUHKHDG±¿JXUDGHVWDFDGDFDEH]DYLVLEOH ORVJUXSRVSRGHURVRVSXHGHVHUFXDOTXLHUFRVD ODFDEH]DGHODXQLGDG DXQTXHHQJHQHUDOWHQGHUiDVHUFHUR\DTXHORV HOVtPEROR±HOGLUHFWRUes el hospital REMHWLYRV FRQWUDSXHVWRV FRPR VXPDV YHFWRULD FXPSOHFRQDFWLYLGDGHVOHJDOHVRVRFLDOHVGH OHVWLHQGHQDDQXODUVHHQWUHVt1RREVWDQWHSRU naturaleza ceremonial segmentos cortos puede predominar uno u otro. /tGHUleader ¿Cuáles son los actores poderosos PRWLYDGLULJHFDSDFLWDDFiVHWUDVODSDFRQ en el ámbito del hospital? el de resource allocator GH¿QHHOFOLPDRUJDQL]DFLRQDO El propietario: (Q XQ KRVSLWDO SULYDGR VLQ LPSULPHVXVHOORDOVHUYLFLRXQLGDGHWF GXGDHOGXHxRGHWHQWDHOSRGHUSHURDXQDVtYD WDPELpQFDVWLJDUHSUHQGHVDQFLRQDHVWLPXODSUHPLDHVGHFLU len muchos –si no todos– de los juegos descritos HMHUFHODDXWRULGDG\HOSRGHU« con anterioridad. LQIHULRUHVGHODMHUDUTXtDVLQQLQJ~QVHQWLPLHQto de participación y son tratados como simples instrumentos. Incluso entre profesionales se dan GLIHUHQWHV QLYHOHV MHUiUTXLFRV FRPR ORV PpGLFRVGHFRQVXOWRULRVH[WHUQRV\ORVGHVDODRORV GHiUHDVFUtWLFDV
Enlace El consejo de administración: Presente en «PDQWLHQH FRQWDFWRV IXHUD GH VX FDGHQD especial en hospitales de comunidad o de muWXDOLGDGFDEDOJDHQWUHODVOODPDGDVSRU0LQW]HUJ YHUWLFDOGHPDQGR FRDOLFLRQHV LQWHUQD ORV HPSOHDGRV GH SODQWLOOD GHQWURGHODQyPLQDGHOKRVSLWDO \H[WHUQDDJHQ- Roles informacionales WHV FRQ LQÀXHQFLD FRPR DFFLRQLVWDV R SURYHH PRQLWRU dores presentes por fuera de la estructura formal SRUWDYR] GHOKRVSLWDO 3XHGHFRQFHUWDUGLIHUHQWHVWLSRVGH GLIXVRU pactos FRQ DPEDV FRDOLFLRQHV \ VHU GRPLQDGD GRPLQDQWHRSDVLYD Roles decisionales HPSUHQGHGRU El Director: La base de la autoridad y poder FRQWURODGRU GH SHUWXUEDFLRQHV disturbance GHOGLUHFWRUVHSRQHGUDPiWLFDPHQWHHQHYLGHQFLD handler «DYHFHVVyORGHMDKDFHU« DOFRQVLGHUDUORVFRQÀLFWRVTXHGHVDWDODQHFHVL PDQWLHQHXQDWHQVLyQySWLPD
&RPRGLFHHODIRULVPR\GDGRTXHPXFKRVGLUHFWRUHVSURYLHQHQGHODexpertiseTXLU~UJLFD³«OORUDHOKRVSLWDO SRUXQEXHQFLUXMDQROORUDHOKRVSLWDOSRUXQPDOGLUHFWRU«´
5 - Gestión de objetivos y poder en la organización / 139
Los jefes de servicio: $SDUHFH HVWD ¿JX VyORLQWHUYLHQHFXDQGRODVDQJUHOOHJDRHVWi UD HQ VX Pi[LPR HVSOHQGRU HQ )UDQFLD FRQ ORV por llegar al río tradicionales y todopoderosos chiefs de service DVLJQDGRUGHUHFXUVRVresource allocator Pi[LPR SRGHU GHQWUR GH OD HVSHFLDOLGDG 6XH QHJRFLDGRUnegociator len acceder a su cargo por su carrera y calidad La función del director está plagada FLHQWt¿FRWpFQLFD\DVLVWHQFLDO\HQPXFKRPHGH OR TXH VH KDQ GHQRPLQDGR GHVLQFHQWL- nor grado –si alguno– por su capacidad organiYRV SDUD OD HILFLHQFLD ±R LQFHQWLYRV SDUD OD ]DWLYD\GHDGPLQLVWUDFLyQHQODTXHVXHOHQVHU ineficiencia. En primer lugar está al frente mediocres. Debería ser una autoridad holística GH XQD LQVWLWXFLyQ OODPDGD D OD LQPRUWDOLGDG HQ VX VHUYLFLR SHUR D PHQXGR VyOR OR HV HQ OD TXH QR SRGUtD TXHEUDU R IXQGLUVH FRQG~]FDOD IDVHFLHQWt¿FD/DDXWRULGDGFUHFLHQWHGHODHQpOFRPRODFRQGX]FDDXQTXHVtSXHGHQFHUUDUVH fermería también ha limitado la autoridad de los KRVSLWDOHV SRU FXHVWLRQHV SROtWLFDV QR KD\ DF- MHIHV 8QD JUDQ GHELOLGDG TXH SRVHHQ HV VX LQFLRQHVTXHFRWLFHQHQEROVD\VXGHVWLQRQRHVWi GLYLGXDOLVPR PXFKDV YHFHV HVWiQ HQIUHQWDGRV DWDGRDORVEHQH¿FLRVRUHQWDTXHFRQVLJD6HOH entre sí constituyendo reinos o feudos (véase en paga de modo desproporcionadamente bajo en otra parte de esta obra) TXH DXWRH[SDQVLRQDQ UHODFLyQDODVIXQFLRQHVTXHGHEHUtDFXPSOLU\D VLHQGRGLItFLODJUXSDUORVHQSRVGHORVREMHWLYRV ODVUHVSRQVDELOLGDGHVTXHWLHQHFRQORTXHVHOR JHQHUDOHVGHODRUJDQL]DFLyQVHDQpVWRVFXDOHV condena también a él al pluriempleo; se le da un IXHUHQ R VH PLGDQ FRPR VH TXLHUD (O síndroHTXLSR KXPDQR LQVX¿FLHQWH ±TXHUUtD PiV± \ D PHGHODWRUUHGHFULVWDORGHPDU¿OJUD¿FDHVWD ODYH]LQH¿FLHQWH±TXHUUtDPHQRV±WHQLHQGRHQ WHQGHQFLD DO DLVODFLRQLVPR \ DXWRVX¿FLHQFLD D GH¿QLWLYDTXHKDFHUORTXHSXHGHFRQORTXHWLH- YHFHVLQFOXVLYHSUHVXSXHVWDULD TXHWLHQHQHVWRV QHPiVDOOiGHTXHODLQVWLWXFLyQTXHSUHVLGHHV MHIHVGDQGROXJDUDORTXHDSURSLDGDPHQWHVHKD LQPRUWDOpOPLVPRHVPX\IUiJLO\QRSUHFLVD- llamado serviciocentrismo. mente por su grado de desempeño funcional sino Los médicos: &RPR HV REYLR VLQ HOORV QR SRUORVFRQÀLFWRVSROtWLFRPHGLiWLFRVTXHSXHGD alcanzar su administración; no controla –por KDEUtDPHGLFLQD6RQRSHUDULRVFDOL¿FDGRVDOWDFRPSOHWRDOPHQRV±QLHOSHUVRQDOUHFXpUGHVH PHQWHFDOL¿FDGRVPXFKDVYHFHVWLHQHQXQDSRPiVGHOGHORVUHFXUVRVSUHVXSXHVWDULRVGHO VLFLyQ DPELYDOHQWH FXDVL HVTXL]RIUpQLFD HQWUH KRVSLWDO QLORVLQVXPRVPiVLPSRUWDQWHVFX\D VXVHQWLGRGHFODVH\VXOXFKDODERUDOSDWHQWHHQ FRPSUDVXHOHFHQWUDOL]DUVH VLDGPLQLVWUDELHQ especial a la hora de dirimir negociaciones coHO 0LQLVWHULR OH TXLWDUi SDUWLGDV HQ HO SUy[LPR OHFWLYDVHQODVTXHKDQGXGDGRHQWUHKDFHUIUHQSHUtRGR SDUD WUDQVIHULU D DOJ~Q KRVSLWDO TXH te común con el resto del personal del hospital o bien librar su propia guerra. agotó las suyas. Como mínimo la dirección puede ejercerse La enfermería: 6LHQGR XQD YHUGDGHUD SURDWUDYpVGHXQDVHULHGHWpFQLFDVQRHOHJLEOHVD YROXQWDGVLQRLQWHUGHSHQGLHQWHVTXHKDQSDVDGR fesión por derecho propio y no meramente un DVHUIXHQWHUHODWLYDGHDWHQFLyQDSDUWLUGHTXH DX[LOLDU WLHQH LPSRUWDQWHV YHQWDMDV D VX IDYRU ésta se desplazó de las cuestiones económicas. XQDPD\RUFRKHVLyQ\HVStULWXGHFXHUSRTXHORV /DVWpFQLFDVGHHMHUFLFLRGHODIXQFLyQGLUHFWLYD PpGLFRVKRUDVGHSHUPDQHQFLDHQHOKRVSLVRQ SRU PRWLYDFLyQ SRU GHOHJDFLyQ ±GH¿QLGR WDOPXFKRPiVWUDWRtQWLPRFRQHOHQIHUPR(O por la cesión o depósito de tareas y misiones a SRGHUtR GH OD HQIHUPHUD TXHGD UHÀHMDGR HQ OD DOJXLHQPiV±SRUREMHWLYRV±EDVDGRHQODLGHD imagen de la matronLQJOHVDTXHEDMR7KDWFKHU de posibilitar una precisa medición de la con- HQHO5HLQR8QLGROOHJyDWHQHUHOPi[LPRSRWULEXFLyQ UHODWLYD GH ORV GLIHUHQWHV HOHPHQWRV GHUGHHVWHWLSRTXHVHYLRHQ(XURSD SDUD OD FRQVHFXFLyQ GH REMHWLYRV HVWDEOHFLGRV Las asociaciones y los sindicatos: Los em\ SRU WDQWR OR TXH FDGD VHFFLyQ \ KDVWD FDGD SURIHVLRQDOKDDSRUWDGR±SRULQWHUYHQFLyQSRU SOHDGRVTXHFRQVWLWX\HQODPD\RUtDGHORVDJHQUHVXOWDGRVSRUVLVWHPDV\DOJXQDVRWUDVPHQRV WHV LQWHUQRV FRQ LQÀXHQFLD D PHQXGR GHFLGHQ ejercerla desde fuera de los límites de la orgaestudiadas.
6HJ~Q0DUWtQ\0DUWtQ:RUNVKRS%XHQRV$LUHV8&(6
140 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
QL]DFLyQODOODPDGDFRDOLFLyQH[WHUQD /RVVLQGLFDWRVTXHVXHOHQUHSUHVHQWDUDORVHPSOHDGRV PHQRVFXDOL¿FDGRV \ODVDVRFLDFLRQHVSURIHVLRQDOHVTXHUHSUHVHQWDQDORVHPSOHDGRVPiVSUH-
SDUDGRV \ DO SHUVRQDO H[SHUWR GH ODV RUJDQL]DFLRQHV SHUPLWHQDORVWUDEDMDGRUHVDFWXDUFRPR FROHFWLYRHVWRHVFRQVHJXLUTXHVXSHVRFRPR grupo tenga peso en la organización.
6 VARIABLES CLAVE EN LA ADMINISTRACIÓN DE LOS SISTEMAS DE SERVICIOS Y DE LAS ORGANIZACIONES DE ATENCIÓN DE LA SALUD
/D236FLQFRWHFODV FRQVLGHUDYDULDEOHVHVHQciales en la administración a:
+DFHQLPSDFWRVREUH - los resultados de salud - el desarrollo económico 3XHGHQVHUVHQVLEOHVDOFLFORHPSUHVDULDO\DO desarrollo económico a largo plazo.
/D)LQDQFLDFLyQ /RV0HFDQLVPRVGHSDJR /D2UJDQL]DFLyQ ¢3RU TXp QRV LQWHUHVD FyPR VH XWLOL]DQ ORV /D5HJXODFLyQ /D&RPXQLFDFLyQVRFLDOTXHLQÀX\HVREUHOD PHFDQLVPRVGH¿QDQFLDFLyQ"3RUTXH 7LHQHQUHSHUFXVLyQVREUH FRQGXFWDSHUVRQDO - la posibilidad de control político - la rendición de cuentas política - la aceptación social LA FINANCIACIÓN - la posibilidad de implementar ORVUHTXHULPLHQWRVDGPLQLVWUDWLYRV 6RQRSFLRQHVSDUDOD¿QDQFLDFLyQGHODDWHQFLyQ ODIDFWLELOLGDG¿QDQFLHUD\SROtWLFD de salud: Pagos del paciente (honorarios al usuario) Ingresos impositivos generales Seguridad Social (Impuestos al salario) Seguro privado Cuentas de ahorros para gastos médicos Financiación comunitaria La mayoría de los países utilizan una combinación de opciones. ¢3RUTXpQRVLQWHUHVDTXpPHFDQLVPRVGH¿QDQFLDFLyQVHXWLOL]DQ"3RUTXH 7LHQHQUHSHUFXVLyQVREUHODFDSDFLGDGGHOVLVtema de atención de salud de: - reunir fondos EULQGDUSURWHFFLyQFRQWUDORVULHVJRV¿nancieros ,QÀX\HQVREUH ORVFRVWRVWRWDOHV\DGPLQLVWUDWLYRVGHO sistema ODGLVWULEXFLyQGHODFDUJD¿QDQFLHUD
&RQFOXVLRQHV DFHUFD GH ORV PHFDQLVPRV ¿nancieros: 1RH[LVWHXQVLVWHPD¿QDQFLHURSHUIHFWR 7RGRHOGLQHURSDUDODDWHQFLyQGHVDOXGSURYLHQHHQ~OWLPDLQVWDQFLDGHORVFLXGDGDQRV (O GHVDUUROOR HFRQyPLFR GHWHUPLQD FXiQWR puede costear una sociedad. 1RKD\PHFDQLVPR¿QDQFLHURTXHSXHGDUHVROYHUHOSUREOHPDGHODSREUH]D
ASPECTOS ACTUALES DEL FINANCIAMIENTO DE LOS SISTEMAS DE SALUD El escenario de los cambios en la financiación $SDUWLUGHPHGLDGRVGHODGpFDGDGHOVHKDDVLVWLGRDXQLPSRUWDQWHGHVDUUROORHQOD¿QDQFLDFLyQGH ORVVLVWHPDV\VHUYLFLRVGHVDOXGHQWRGRHOPXQGR
142 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
En la 41ª Asamblea Mundial de la Salud VHUHFRQRFLyHOHQRUPHFUHFLPLHQWRGHO JDVWR HQ VDOXG HVSHFLDOPHQWH HQ DWHQFLyQ VHcundaria. Muchos países en desarrollo comenzaron a OOHYDUDFDERSURJUDPDVGHDMXVWHHVWUXFWXUDOFRQ gran realismo e independientes de su origen o su YLQFXODFLyQ SROtWLFRLGHROyJLFD 6H GHVDUUROODURQ LPSRUWDQWHV SURFHVRV GH GHVFHQWUDOL]DFLyQ HQOXJDUGHIXHUWHVVLVWHPDVGHFRQWURO\¿QDQFLDFLyQ FHQWUDO \ ORV PHFDQLVPRV QR JXEHUQDPHQWDOHVVHFRQYLUWLHURQHQLPSRUWDQWHVLQVWUXmentos de cambio de política. 1LYHOHVFUHFLHQWHVGHHGXFDFLyQPHMRUDVHQ ODVFRPXQLFDFLRQHVRSWLPL]DFLyQGHOWUDQVSRUWH MXQWR D XQ PD\RU SOXUDOLVPR SROtWLFR \ XQ PD\RU pQIDVLV HQ HO LQGLYLGXR KDQ SURGXFLGR FRPR UHVXOWDGR FDPELRV HQ ODV SROtWLFDV HQ OD RUJDQL]DFLyQ HQ OD JHVWLyQ \ HQ ORV VHUYLFLRV GLVSRQLEOHVHQWRGRVORVVHFWRUHV\HQJHQHUDO HVSUREDEOHTXHHVWRVFDPELRVKD\DQDXPHQWDdo las demandas sobre los sistemas de atención integral de salud. Si bien han obtenido resultados consideraEOHVHQWpUPLQRVGHDYDQFHVHQODVDOXGORVSURgramas gubernamentales pueden hallarse sujetos a la ley de los rendimientos decrecientes. Los JRELHUQRVKDQWHQLGRTXHEXVFDUQXHYDVIRUPDV GH ¿QDQFLDU OD DWHQFLyQ \ PHMRUDU OD H¿FLHQFLD HQ IXQFLyQ GHO FRVWR FRQ XQ SDUDOHOR GHELOLWDPLHQWRGHODRSRVLFLyQS~EOLFRSULYDGR 3HUR HVWDV QXHYDV IRUPDV GH ¿QDQFLDFLyQ han tenido un rápido limite; la imperfección del mercadoREOLJDDODLQWHUYHQFLyQGHORVJRELHUQRVD¿QGHPHMRUDUODH¿FLHQFLDODFDOLGDGOD VROLGDULGDG\IXQGDPHQWDOPHQWHODHTXLGDG/DV imperfecciones del mercado más comunes en el sector salud se deben a uno o más de los siguientes fenómenos:
DWHQFLyQFXUDWLYDFDGDGtDPiVFRPSOHMD WHFQRORJtDVLQDSURSLDGDV SRFRpQIDVLVHQODSUHYHQFLyQ DWHQFLyQSULPDULDGHVDOXG EXURFUDFLD WUDQVSDUHQFLD LPSDFWRGHORVSURJUDPDV /RVFDPELRVHQOD¿QDQFLDFLyQHQORV~OWLmos años han incidido en la relación entre los tres actores; las organizaciones intermedias de ¿QDQFLDFLyQ REUDV VRFLDOHV SUHSDJDV HWF han logrado reducir la incertidumbre frente a ODV SpUGLGDV ¿QDQFLHUDV GHELGDV D OD HQIHUPHGDGSHUPLWLpQGROHDOVXEVHFWRUS~EOLFRIDFLOLGDGHVHQVXEVLGLDUSURSRUFLRQDURJDUDQWL]DUOD atención. 3HURKR\H[LVWHXQFUHFLHQWHLQWHUpVHQsepaUDUDOSURYHHGRU\ODVIXQFLRQHVGH¿QDQFLDFLyQ D¿QGHSURPRYHUODFRPSHWHQFLD6HIXHDYDQzando en un enfoque integralGHOD¿QDQFLDFLyQ TXHWRPDHQFXHQWDDWRGDVODVSDUWHVDIHFWDGDV\ DODHYDOXDFLyQ¿QDOGHORVUHVXOWDGRV QLYHOGH¿QDQFLDFLyQGHO3%,\VXEVLGLRV indirectos HTXLGDGIXHUWHVGLIHUHQFLDOHVVHJ~Q1%,LQgresos y geografía H¿FLHQFLDWpFQLFDFRVWREHQH¿FLR \GLVWULEXWLYD GLVWULEXFLyQ \ IDOWD GH HFRQRPtD GH HVFDODHQREUDVVRFLDOHV\SULYDGRV YLDELOLGDGUHFKD]RDORVFDPELRVRIDOWDGH sostenibilidad LPSDFWRVREUHODVDOXGFRQRFLPLHQWRLPSHUfecto de los consumidores acerca de cantidad y calidad
Cambios en las fuentes de financiación
Financiación pública:VHUHÀHMDXQFDPELRPiV SOXUDOLVWD \ PL[WR SDUD ORV VLVWHPDV GH VDOXG HOSDSHOGHOD¿QDQFLDFLyQGHOJRELHUQRVHHVWi KDFLHQGR PiV UHDFWLYR \ PHQRV SURJUDPiWLFR WUDQVIRUPDFLyQ GHO PRGHOR GH ¿QDQFLDPLHQWR desde uno de integración pública a otro de contrato público. Financiación privada: en la mayoría de los FDVRVORVSDtVHVKDQDGRSWDGRHVWUDWHJLDVGHSULRazones adicionales serían la pobreza y la ne- YDWL]DFLyQOLPLWDGDV1RVHVDEHD~QFRQFHUWH]D FHVLGDGGHSURSRUFLRQDUELHQHVRVHUYLFLRVFX\R VLODVSULYDWL]DFLRQHVHQHOPXQGRDXPHQWDURQOD YDORU VRFLDO VXSHUH HO YDORU TXH ORV LQGLYLGXRV H¿FLHQFLDSXHVHQORVHVWXGLRVQRHVWiFODURFXiO puedan atribuirles. Pero también hay imperfec- HVODXQLGDGGHSURGXFFLyQRWLSRGHVHUYLFLRRVX FLRQHVHQODLQWHUYHQFLyQGHORVJRELHUQRV FDOLGDG\VLORVEHQH¿FLDULRVVRQVHPHMDQWHV IDOWD GH LQFHQWLYRV SDUD VXPLQLVWUDU bienes públicos GHVDWHQFLyQ GH ODV externalidades o bienes meritorios DXVHQFLD GH FRQVXPLGRUHV ELHQ LQIRUPDGRV free rider - comportamiento sin restriccioQHV
6 - Variables clave en la administración de los sistemas de servicios y de las organizaciones... / 143
Financiación por la seguridad social: la tenGHQFLDIXHWRPDUXQDFREHUWXUDSULYDGDDGLFLRQDO6HOHKDFULWLFDGRORVFRVWRVDGPLQLVWUDWLYRV GXSOLFDFLyQ\VXSHUSRVLFLyQHLQHTXLGDGUXUDO Financiación externa: aplicación de recurVRVDLQVWDODFLRQHVXUEDQDVGHDOWDFRPSOHMLGDG como hospitales y clínicas especializadas y no en atención primaria. /RVFDPELRVTXHKR\DIHFWDQDORVGLIHUHQWHV DFWRUHVGHOD¿QDQFLDFLyQVRQGHYDULRVWLSRV (QODDSHUWXUDGHOPHUFDGRGHDWHQFLyQGHOD VDOXGTXHDIHFWDQHQSDUWLFXODUDOJUDGRGH competencia (Q OD GLVSRQLELOLGDG GH LQIRUPDFLyQ TXH también afectan al ejercicio de las opciones en el mercado (QORVSDSHOHVJHUHQFLDOHV\HQHOSDWUyQGH prestación de cuentas (QODRUJDQL]DFLyQLQWHUQD\H[SUHVLyQGHORV propios actores (QHODPELHQWHUHJXODGRU 7RGRVHVWRVFDPELRVSRUORVSRFRVDxRVGH LQWURGXFFLyQ KDQ VLGR REMHWR GH UHODWLYDPHQWH SRFRDQiOLVLVFUtWLFRVDXQTXHVHGHVFULEHQEHQH¿FLRVLPSRUWDQWHVFRPRODPD\RUSDUWLFLSDFLyQ ORFDODXPHQWRGHODHTXLGDG\GHODH¿FLHQFLD
Papel del estado en los cambios en el financiamiento en los sistemas de salud El cambio en el papel del gobierno es uno de los DVSHFWRVPiVHYLGHQWHVGHORVFDPELRVJHQHUDOHV TXH KDQ WHQLGR OXJDU VREUH OD ¿QDQFLDFLyQ +DUHGXFLGRHQJHQHUDOVXSDSHOFRPR¿QDQFLDGRU SHUR SURSRUFLRQDQGR IRQGRV VXVWDQFLDOHV en la priorización de los bienes públicos y en ODVSHUVRQDVPiVYXOQHUDEOHVDXQFRQWUDWDQGRD WHUFHURVSDUDODSURYLVLyQGHVHUYLFLRV+DFRQWLnuado ocupando un papel central en términos de UHJXODFLyQLQFOXLGDVODIRUPXODFLyQGHODSROtWLFD\ODSURYLVLyQGHLQIRUPDFLyQ Ha seguido siendo el principal actor en el PHUFDGRGHODVDOXG\HO~QLFRDJHQWHTXHSXHGH HVWDEOHFHUVXEVLGLRVLPSXHVWRVRGLVSRVLFLRQHV legales regulatorias.
Papel de los gobiernos en la coordinación y regulación. Grupo de estudio de la OMS, 1993
FRQ LQGHSHQGHQFLD GH ORV FDPELRV HQ OD ¿QDQFLDFLyQ GH VLVWHPDV \ VHUYLFLRV VLJXH VLHQGR responsable de establecer prioridades e instruPHQWRV SDUD DOFDQ]DU ORV REMHWLYRV VXVWDQWLYRV nacionales. /RVFDPELRVTXHVHHVWiQHIHFWXDQGRUHTXLHren de una posición gubernamental más fuerte FRPRDJHQWHUHJXODGRUVHDDWUDYpVGHOFRQWURO GHSUHFLRVGHODJDUDQWtDGHFDOLGDG\HOFRQWURO GHODFDQWLGDG\ODGLVWULEXFLyQORTXHVXSRQHXQ mayor fortalecimiento. El estado debe optimi]DUHODFFHVRDODLQIRUPDFLyQ\DTXHHOFRQRFLPLHQWRGHOFRPSRUWDPLHQWRGHORVSURYHHGRUHV SULYDGRV\ORVIDFWRUHVTXHORULJHQHVQHFHVDULR para diseñar e implantar un sistema de regulaFLyQH¿FLHQWH (QVtQWHVLVVHSXHGHGHFLUTXHKDQRFXUULGR FDPELRVHVSHFWDFXODUHVHQOD¿QDQFLDFLyQHQORV VLVWHPDV GH VDOXG HQ FDVL WRGR HO PXQGR SURGXFLHQGRDVXYH]WUDQVIRUPDFLRQHVHQORVUROHV GHORVGLVWLQWRVDJHQWHVTXHDFW~DQHQHOVLVWHPD de atención de salud o sumándose a otros camELRV WDO FRPR OD GHVFHQWUDOL]DFLyQ TXH WLHQHQ una razón fundamental propia y complementan ORVTXHHVWiQHQPDUFKDHQOD¿QDQFLDFLyQGHOD atención de la salud. (QUHDOLGDGQRH[LVWHQRSFLRQHVVLPSOHVHQWUH ORV SRVLEOHV FDPELRV HQ OD ¿QDQFLDFLyQ GH la salud; las transformaciones pueden complementarse mutuamente o pueden tener un efecto QHJDWLYRODVXQDVVREUHODVRWUDV3RUHOORGHEHQ VHULQFUHPHQWDOHVSURJUHVLYDV\SRWHQFLDOPHQWH UHYHUVLEOHV ORV VLVWHPDV GH VDOXG VRQ SOXUDOLVWDV\PL[WRVFRH[LVWHFLHUWRQ~PHURGHIXHQWHV GLIHUHQWHVGH¿QDQFLDFLyQPHFDQLVPRVGHSDJR \FRPSUDGRUHV\SURYHHGRUHV(OUHWRTXHDIURQtan los gobiernos es el de cómo administrar y coRUGLQDUHVWDVGLYHUVDVHVWUXFWXUDVD¿QGHORJUDU armonía en el sistema en su conjunto. Muchos países en desarrollo están hoy deFLGLHQGRFyPRUHJXODU\RGHVUHJXODUORVVHFWRUHV SDUDHVWDWDO \ SULYDGR ±TXH \D VRQ H[WHQVRV \TXHHVWiQD~QFUHFLHQGRFRQUDSLGH]±\FyPR transformar el sector público. Pero en todos los FDVRV XQ HOHPHQWR DO SDUHFHU HVHQFLDO HQ HVWD GHFLVLyQGHELHUDVHUHOGHWHUPLQDUHQTXpOXJDU GHO VLVWHPD GH DWHQFLyQ GH VDOXG VRQ PiV YXOQHUDEOHVORVFRQVXPLGRUHVHVGHFLUSRQHUDORV EHQH¿FLDULRVHQHOFHQWURGHORVFDPELRV
El papel del gobierno en la coordinación y regu- Mecanismos de pago al proveedor ODFLyQSUREDEOHPHQWHVHDYLWDOSDUDHOp[LWRGHO ([LVWHQ GRV VHULHV DPSOLDV GH SURYHHGRUHV GH sector de la atención de salud en su conjunto; atención de salud:
144 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
3URYHHGRUHVLQVWLWXFLRQDOHV - hospitales - clínicas 3URYHHGRUHVLQGLYLGXDOHV - médicos RGRQWyORJRVHQIHUPHURVDVLVWHQWHVVRFLDOHVHWF - otros trabajadores de salud ,GHDFODYHobtiene lo que paga ¢3RUTXpVRQLPSRUWDQWHVORV033" /RV033LQÀX\HQ - las decisiones clínicas y la calidad de la atención ODH¿FLHQFLDGHODSUHVWDFLyQGHOVHUYLFLR - los costos de atención de salud - la elección de la especialidad y la ubicaFLyQJHRJUi¿FD - la distribución del ingreso /DFRQGXFWDGHOSURYHHGRUDIHFWDHOGHVHPpeño. /RV033SXHGHQSURGXFLULQFHQWLYRVSDUDHO cambio: FDQWLGDGGHVHUYLFLRVEULQGDGRV FDQWLGDGGHSDFLHQWHVDWHQGLGRV GXUDFLyQGHODHVWDGtD FDOLGDGFOtQLFDGHODDWHQFLyQ FDOLGDGGHOVHUYLFLRGHDWHQFLyQ GHULYDUSDFLHQWHV DWHQGHUSDFLHQWHVPiVVDQRV
Cambios en los mecanismos de pago Se consolidaron siete métodos puros: pago diUHFWRSDJRSRUHOFDVRFDUJRGLDULRWDVD~QLFD FDSLWDFLyQ VXHOGR R SUHVXSXHVWRV JOREDOHV 6H GH¿QLyXQDVHULHFRPSOHMDGHLQFHQWLYRVHQXQD relación triádica; las opciones disponibles han SHUPDQHFLGRUHODWLYDPHQWHHVWDEOHVHQOD~OWLPD GpFDGDH[FHSWR MECANISMO Presupuesto Capacitación Día &DVR(SLVRGLR +RQRUDULRGHVHUYLFLR Salario Ejemplo: Presupuesto
3DJRVSRUFDVRHQORVOODPDGRVgrupos relacionados de diagnóstico; consecuencia DGR creep 3DJRVSRUFDVRHQODVOODPDGDVescala de valor relativo basado en los recursos. El pago SRUXQVHUYLFLRHVWiFRQFHELGRGHIRUPDTXH UHÀHMH HO YDORU GH ORV UHFXUVRV UHTXHULGRV SDUDSURGXFLUHOVHUYLFLR 0DQDJHGFDUH; consecuencia médico guardaYDOODV Los presupuestos globales son especialmente utilizados para el pago en los hospitales y a los SURIHVLRQDOHVVHWUDWDGHHYLWDUXQFRVWRWRWDOVRbredimensionado por sus consecuencias sobre la FDOLGDG\ODH¿FLHQFLDGLVWULEXWLYDHQWDQWRsin H¿FLHQFLDQRSXHGHKDEHUHTXLGDG 5LHVJR¿QDQFLHURGHULYDGRGHOJUDQXVR SURYHHGRUKRVSLWDO ,QFHQWLYRV - Gastar cada partida del presupuesto íntegro 1RKD\LQFHQWLYRVSDUDGDUOHUHVSXHVWDV a los clientes. 1R KD\ LQFHQWLYRV SDUD EULQGDU EXHQD calidad de atención. &RQVHFXHQFLDV - certidumbre presupuestaria - potencialmente bueno para la contención de costos HVFDVDH¿FLHQFLD - escasa satisfacción del paciente - posiblemente mala calidad - no hay selección de riesgo de paciente (QVHxDQ]DVLQWHUQDFLRQDOHV - Los médicos pueden inducir a la demanda. /DVFRQGXFWDVFOtQLFDVGHORVSURYHHGRUHVVHYHQLQÀXHQFLDGDVHQIRUPDVLJQL¿FDWLYDSRUORVLQFHQWLYRV\SRUHOULHVJR
HOSPITALES -
Tabla 6.1: Mecanismos alternativos de pago. ¿Dónde se aplican?
MÉDICOS
6 - Variables clave en la administración de los sistemas de servicios y de las organizaciones... / 145
/RVKRQRUDULRVSRUVHUYLFLRVVRQLQÀDcionarios en términos de costos. 1RH[LVWHVLVWHPDGHSDJRVSHUIHFWR Desde el surgimiento de la economía de la VDOXGFRQODSXEOLFDFLyQGHODUWtFXORGH$UURZ VREUH OD LQFHUWLGXPEUH \ HO DQiOLVLV GHO ELHQHVWDUGHODVSUHVWDFLRQHVPpGLFDVVHDEULyOD discusión sobre el carácter diferente de la atención en salud frente a los demás bienes. Luego de estudiar las características de la demanda de VHUYLFLRVGHVDOXGVHWUDWyGHLGHQWL¿FDUODFDQWLGDGGHVHUYLFLRVPpGLFRVTXHODVSHUVRQDVHVWiQ GLVSXHVWDV D FRPSUDU \ D SDJDU \ VH GHPRVWUy TXHHVDGHPDQGDHVGHFDUiFWHUH[yJHQRSXHV muchas de las decisiones relacionadas con la cantidad y el tipo de consumo son tomadas por HO PpGLFR \ QR SRU HO SDFLHQWH DGHPiV FXDQGRVHQHFHVLWDDWHQFLyQPpGLFDODVUHVWULFFLRQHV HFRQyPLFDV GH SUHFLRV ULTXH]D \ UHQWD QR VRQ XQDEDUUHUDWDQHIHFWLYDFRPRHQHOFRQVXPRGH otros bienes. El problema surge por la asimetría de inforPDFLyQ HQWUH HO PpGLFR \ HO SDFLHQWH VREUH HO estado de salud de este último y la mejor manera GHPHMRUDUOR6HFRQVLGHUDTXHHVWDDVLPHWUtDR ignorancia del consumidor es una de las princiSDOHV IDOODV GHO PHUFDGR GH VHUYLFLRV GH VDOXG 'HELGRDHOODHOSDFLHQWHVXHOHGHOHJDUHQHOPpdico las decisiones de consumo y la utilización GHUHFXUVRV\HOPpGLFRVHFRQYLHUWHHQDJHQte del paciente. Si la relación de agencia fuese FRPSOHWDHOPpGLFRDFWXDUtDWHQLHQGRHQFXHQWD ~QLFDPHQWHHOLQWHUpVGHOSDFLHQWH3HURFRPR FRQVHFXHQFLDGHOSDSHOGXDOGHOPpGLFRTXHDFW~D FRPR RIHUHQWH \ GHPDQGDQWH HVWD UHODFLyQ suele ser imperfecta. El médico puede actuar en interés del paciente pero también en su propio LQWHUpV LQFHQWLYDQGR HO FRQVXPR GH DWHQFLyQ SDUDPD[LPL]DUVXLQJUHVRPLQLPL]DUHOULHVJR GHGHPDQGDVDXPHQWDUVXSUHVWLJLRHWF 3RUVXVLPSRUWDQWHVLPSOLFDFLRQHV¿QDQFLHUDVHVWDFDUDFWHUtVWLFDGHODUHODFLyQPpGLFRSDFLHQWHHQODTXHODRIHUWDLQGXFHODGHPDQGDQR se puede dejar de lado en el análisis de la enfermedad renal crónica. La demanda inducida coUUHVSRQGHDODSDUWHTXHVROLFLWDHOPpGLFR\TXH HO SDFLHQWH QR KDEUtD DFHSWDGR VL WXYLHVH LJXDO LQIRUPDFLyQ$XQTXHVHDUJXPHQWDTXHODpWLFD SURIHVLRQDO LPSRQH IUHQRV ORV HVWLORV GH SUiFWLFDPpGLFDíWDQGLIHUHQWHVVHJ~QHOVLVWHPDGH UHPXQHUDFLyQGHORVPpGLFRVíUHVWDQSHVRDHVWH argumento. Hay un intenso debate teórico sobre
la inducción a la demanda por sus implicaciones \VXLPSRUWDQFLDHQODSROtWLFDS~EOLFDH[LVWHQ QXPHURVRV HVWXGLRV HQ IDYRU \ HQ FRQWUD TXH enfrentan problemas metodológicos para contrastar empíricamente las funciones de utilidad GH ORV PpGLFRV \ GH ORV SDFLHQWHV 8QR GH ORV primeros estudios sobre inducción a la demanda IXHUHDOL]DGRSRU0LOWRQ5RHPHUHQHQpO PRVWUyTXHHQiUHDVGRQGHORVKRVSLWDOHVWHQtDQ XQDPD\RURIHUWDGHFDPDVVHFRQVXPtDQPiV VHUYLFLRVKRVSLWDODULRVHVWHKDOOD]JRGLRRULJHQ DORTXHKR\VHFRQRFHFRPRODLey de Roemer: XQDFDPDFRQVWUXLGDVLJQL¿FDXQDFDPDRFXpada. Posteriormente se desarrollaron modelos PiVVR¿VWLFDGRVSDUDHOHVWXGLRGHODLQGXFFLyQ a la demanda; entre los estudios clásicos está el GH(YDQV TXHHQFRQWUyXQDFRUUHODFLyQ SRVLWLYDHQWUHWDULIDVPpGLFDV\WDVDGHPpGLFRV por habitante en algunas regiones de Canadá; el GH )XFKV TXH HQFRQWUy TXH XQ DXPHQWR GHO HQ HO Q~PHUR GH FLUXMDQRV OOHYDED D XQ LQFUHPHQWR GHO HQ ODV RSHUDFLRQHV HQ DOJXQDV ]RQDV JHRJUi¿FDV GH (VWDGRV 8QLGRV luego de relacionar la oferta de cirujanos con ODGHPDQGDGHRSHUDFLRQHVHQWUH\ 0iV DGHODQWH 5LFH \ /DEHOOH HQFRQWUDURQTXHEDMRFRQGLFLRQHVGHFRQWUROGHSUHFLRV \KRQRUDULRVODVWDVDVGHXWLOL]DFLyQGHVHUYLFLRV de salud tienden a aumentar junto con la canWLGDG GH PpGLFRV (VWRV HVWXGLRV VXJLHUHQ TXH DGLIHUHQFLDGHORVELHQHVQRUPDOHVHODXPHQWR de la oferta de cirujanos no baja el precio sino TXHDXPHQWDHOQ~PHURGHRSHUDFLRQHV6WLJOLW] 0F*XLUH SUHVHQWD XQD UHYLVLyQ JHQHUDOGHODWHRUtDGHODGHPDQGDLQGXFLGDTXH H[SOLFDFyPRODRIHUWDGHVHUYLFLRVGHVDOXGHQ OXJDU GH EDMDU ORV SUHFLRV LQGXFH D XQ PD\RU consumo.
Organización 6LELHQHVWHWHPDVHUiWUDWDGRHQH[WHQVRHQRWUR FDStWXORLQWURGXFLUHPRVDTXtXQDVtQWHVLVGHVXV implicancias para la administración. 2UJDQL]DFLyQPDFUR ¢4XLpQKDFHTXpHQHOVLVWHPDGHSUHVtación? - ¿Cómo se organiza éste? 2UJDQL]DFLyQPLFUR ¢&yPRVHRUJDQL]DQLQWHUQDPHQWHDTXHllas instituciones?
146 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
Temas macro-organizacionales: 6LVWHPDVGHSUHVWDFLyQFHQWUDOL]DGRVvs. Descentralizados ,QWHJUDFLyQYHUWLFDOvs. Integración horizontal GHORVVHUYLFLRV 3URYHHGRUHVS~EOLFRVvs.3URYHHGRUHVSULYDGRV 0RQRSROLRvs. Competencia 5HJODPHQWDFLyQvs./RVLQFHQWLYRV Temas micro-organizacionales: ¢4XpWLSRGHSURYHHGRUHVS~EOLFRV" 8QLGDGHVSUHVXSXHVWDULDV - Autónomas - Corporatizadas 2UJDQL]DFLyQLQWHUQDGHODVLQVWLWXFLRQHV LQFHQWLYRV - rendición de cuentas LQFHQWLYRV \ FRQWURO VREUH HO SHUVRQDO GLUHFWLYR PRWLYDFLyQKDELOLGDGHVUHFXUVRV\SRder de decisión de la dirección LQFHQWLYRV GHVWUH]DV \ PRWLYDFLyQ GHO personal
Reglamentación 6XLQÀXHQFLDHVFODYHHQODDGPLQLVWUDFLyQ$VXPH (VWDEOHFHUFRQGLFLRQHVSDUDORVPHUFDGRV 0HUFDGRLPSHUIHFWR - ignorancia del cliente - monopolio HIHFWRVH[WHUQRV 0HUFDGRFRUUHFWR HTXLGDG YDORUHVFRPXQLWDULRV 7HPDVUHJODPHQWDULRV ¢TXpKDFHODUHJODPHQWDFLyQ" ¢TXpVHUHJODPHQWD" ¢TXpLQIRUPDFLyQVHUHFRJH" ¢TXpVDQFLRQHVVHLPSRQHQ" ,GHDFODYH³(VGLItFLOLPSRQHUFRQGXFWDVVL QRKD\XQFXPSOLPLHQWRYROXQWDULRDPSOLR´
¢&yPR JDUDQWL]DU TXH OD UHJODPHQWDFLyQ VH cumpla? /RV RUJDQLVPRV TXH KDFHQ HO WUDEDMR SUHFLsan una dirección interna sólida y rendición de FXHQWDVH[WHUQD /DFDSDFLGDGWpFQLFDGHODPRWLYDFLyQGHORV LQFHQWLYRVDOSHUVRQDOHVFODYH Los sistemas funcionan mejor cuando se perciEHTXHORVREMHWLYRV\ORVPpWRGRVVRQOHJtWLPRV
Comunicación Social 6XLPSRUWDQFLDSDUDODDGPLQLVWUDFLyQUDGLFDHQTXH ,QÀX\HVREUHODVFRQGXFWDVSHUVRQDOHV - Qué: Promoción de salud 8VRGHORVVHUYLFLRV - Cómo: Información Persuasión ,QFHQWLYRV Reglamentos ,GHDFODYH³1RHVventa sino responder a los GHVHRV\DODVQHFHVLGDGHVGHORVEHQH¿FLDULRV´ La OPS recomienda usar las teclas: desde el diagnóstico a la elaboración de opciones. Ir de los problemas a las teclas Para cada problema pregunte ¢SRUTXp" cinco veces ,GHQWL¿TXHODVFDXVDVVXE\DFHQWHVGHORVSURblemas Vincule las causas de los problemas con las soluciones posibles Pregunte: ¿qué tecla de control del sector saOXGSRGUtDHQFDUDUFDGDFDXVD" Evalúe la factibilidad de las soluciones posibles: - Política - Económica - Social - Administrativa
7 GESTIÓN CLÍNICA: UNA NUEVA FORMA DE ENTENDER LA GESTIÓN SANITARIA Mario González González Gerente. Hospital Universitario Central de Asturias. Servicio de Salud del Principado de Asturias Juan Ortiz Fuente Subdirector gerente. Hospital Universitario Central de Asturias. Servicio de Salud del Principado de Asturias
INTRODUCCIÓN
diferentes componentes y diferentes circunstancias TXHKDQFRODERUDGRDTXHODVHVWUDWHJLDVVDQLWDULDV /D UHDOLGDG HQ OD PD\RU SDUWH GH ORV VLVWHPDV YD\DQFRQÀX\HQGRHQHOUHGLPHQVLRQDPLHQWRGHO VDQLWDULRVVHFDUDFWHUL]DHQODDFWXDOLGDGSRUOD papel de gestores y profesionales sanitarios y la neH[LVWHQFLD GH GLIHUHQWHV SUREOHPDV TXH UHTXLH- FHVLGDGGHEXVFDUOtQHDVGHDFWXDFLyQFRQYHUJHQWHV ren soluciones; el crecimiento constante del gas- TXHSHUPLWDQXQDPHMRUDHQUHVXOWDGRVHFRQyPLWRVDQLWDULRODFDOLGDGGHODDWHQFLyQVDQLWDULD FRV\SRUVXSXHVWRDVLVWHQFLDOHV ODVHJXULGDGGHORVSDFLHQWHVHOIHQyPHQRGHOD JOREDOL]DFLyQDOTXHQRHVDMHQDODUHDOLGDGVDQLWDULDODVGHPDQGDVFUHFLHQWHVGHXQDSREODFLyQ LA GESTIÓN COMPARTIDA ENTRE PROFESIONALES FDGDYH]PiVLQIRUPDGDODVQXHYDVWHFQRORJtDV SANITARIOS Y GESTORES \ORVFDPELRVHQODVRFLHGDGWDQWRDQLYHOGHPRJUi¿FR FRPR HVWUXFWXUDO KDFHQ TXH VHD XQ 9LYLPRV VLQ GXGD XQD QXHYD UHDOLGDG TXH QRV GHEHUGHVGHODJHVWLyQODE~VTXHGDGHDOWHUQDWL- REOLJDDGDUQXHYDVVROXFLRQHVDYLHMRVSUREOHYDVH¿FDFHVTXHSHUPLWDQGDUUHVSXHVWDDODSUR- mas; tradicionalmente la organización de los EOHPiWLFDTXHVHQRVSUHVHQWD VHUYLFLRV VDQLWDULRV KD YLYLGR GH HVSDOGDV D OD &RQ HVWD SUREOHPiWLFD SODQWHDGD KDEODU GH VRFLHGDG \ D VXV UHTXHULPLHQWRV DGRSWDQGR HO JHVWLyQ FOtQLFD VLJQL¿FD KDEODU GH XQD UHDOLGDG VLVWHPD VDQLWDULR XQ SDSHO QR DFRUGH D ODV H[TXHVHHVWiUHYHODQGRDWUDYpVGHVXDSOLFDFLyQ SHFWDWLYDV TXH VH JHQHUDEDQ IUXWR TXL]iV GH HQ GLIHUHQWHV VLVWHPDV VDQLWDULRV FRPR HO JUDQ XQD VLWXDFLyQ GH SUHSRQGHUDQFLD HQ YLUWXG GHO GLQDPL]DGRU\WUDQVIRUPDGRUTXHHVWiSRVLELOL- FRQRFLPLHQWRTXHHVWDEOHFtDXQDVHSDUDFLyQFODtando la mejora de la atención sanitaria y la ne- UDHQWUHSDFLHQWH\SURIHVLRQDOFRQXQRVFODURV FHVDULD LPSOLFDFLyQ DFWLYD GH ORV SURIHVLRQDOHV componentes paternalistas. GH OD VDQLGDG HQ ORV SUREOHPDV GH JHVWLyQ OR 6LQ HPEDUJR OD QXHYD UHDOLGDG H[LVWHQWH HQ TXH UHVXOWD GH OD PD\RU WUDVFHQGHQFLD GDGR HO este milenio ha cambiado de modo radical las LPSRUWDQWHSDSHOTXHMXHJDQHQHOSURFHVRGHOD FRVDV QXHVWUD VRFLHGDG IXQGDPHQWDOPHQWH D DWHQFLyQVDQLWDULDHQVXGREOHIDFHWDSXUDPHQWH WUDYpV GH OD LQIRUPDFLyQ KD SXHVWR DO SDFLHQWH DVLVWHQFLDO\ODGHULYDGDGHODWUDVFHQGHQFLDHFR- FRPR HMH LQGLVFXWLEOH GH QXHVWUR VLVWHPD FRPR QyPLFDTXHJHQHUDQVXVDFWRV pieza alrededor de la cual nuestro sistema debe 5HVXOWD LQWHUHVDQWH DQDOL]DU ODV UD]RQHV TXH JLUDU EXVFDQGR VROXFLRQHV \ GDQGR DOWHUQDWLYDV KDQFRQGXFLGRDTXHODVSDODEUDVTXHKDQVXVFLWD- D ORV SUREOHPDV TXH QRV YD\D SODQWHDQGR /RV do mayor grado de consenso en materia de gestión FLXGDGDQRVKDQGHMDGRGHVHUVXMHWRVSDVLYRVHQ sanitaria sean las de gestión clínica. ¿Es esto fruto XQDUHODFLyQSDWHUQDOLVWDHQYtDVGHH[WLQFLyQHO GHO D]DU R GH XQD QXHYD FR\XQWXUD HFRQyPLFD \ QXHYRSDFLHQWHH[LJHLQIRUPDFLyQFDSDFLGDGGH VRFLDO"/DUHVSXHVWDQRHVVHQFLOOD\TXL]iVH[LVWDQ HOHFFLyQ FDOLGDG \ XQD DWHQFLyQ TXH VDWLVIDJD
148 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
WRGDVVXVH[SHFWDWLYDVFDGDYH]PiVFUHFLHQWHV Esto debe contrapesarse con el papel fundamental TXHWLHQHQORVSURIHVLRQDOHVVDQLWDULRVHQHOSURceso de atención médica. Representan la cara del VLVWHPDFXHQWDQFRQWRGRHOSRGHUGHGHFLVLyQ\ DGHPiV FXHQWDQ FRQ HO FRQRFLPLHQWR TXH GHEH asistir su toma de decisiones. Nos encontramos por tanto en una situación de una gran compleMLGDG HQ OD TXH WUDWDPRV GH HQFRQWUDU HO GLItFLO HTXLOLEULR LQHVWDEOH HQWUH SDFLHQWHV PpGLFRV \ gestores. $QWH HVWH SDQRUDPD FRPSOHMR TXH VH QRV SODQWHDQRVHQFRQWUDPRVFRQTXHODVLWXDFLyQ hasta el momento se caracterizaba por una conYLYHQFLD HQWUH PpGLFRV \ JHVWRUHV HQ OD TXH todos se daban la espalda. Es clásico el desHQFXHQWURHQWUHPpGLFRV\JHVWRUHVSRUYDULDV razones: +DH[LVWLGRWUDGLFLRQDOPHQWHXQDDXVHQFLDGH sensibilización hacia el uso de recursos saniWDULRV\VXLPSRUWDQFLDDVSHFWRHQHOTXHQR VHKDKHFKRQLQJ~QHVIXHU]RDQLYHOIRUPDWLYRGHORVSURIHVLRQDOHVHQQLQJXQDGHVXV YHUWLHQWHVSUH\SRVJUDGXDFLyQ 7DPSRFRKDH[LVWLGRXQOHQJXDMHFRP~QTXH VLUYLHUD GH FRPXQLFDFLyQ HQ HVWH DVSHFWR TXL]iV OD LPSODQWDFLyQ GH VROXFLRQHV TXH SHUPLWHQ PHGLU HO SURGXFWR KRVSLWDODULR FRPRHOFDVRGHORV*5'KDFRQWULEXLGRDO acercamiento de lenguajes. 3RURWURODGRKDKDELGR\HQSDUWHD~QSHUGXUDXQDIDOWDGHUHFRQRFLPLHQWRGHORVYDORUHV de gestión. 1RGHEHPRVROYLGDUTXHDOPLVPRWLHPSR OD FUHGLELOLGDG \ HYDOXDFLyQ GH ORV JRELHUQRV dependen en gran medida de su capacidad para dar respuesta y satisfacer las demandas de la SREODFLyQ KHFKR GLItFLOPHQWH FRPSDWLEOH FRQ la tendencia creciente del gasto sanitario en WRGR HO PXQGR /D VROXFLyQ SDVD SRU QXHYDV IyUPXODVGHRUJDQL]DFLyQODQHFHVLGDGGHUHLQYHQWDUODVUHVSRQVDELOLGDGHV\ODVUHFRPSHQVDV GHODJHVWLyQ\SRUGDUXQDSDUWLFLSDFLyQDFWLYD DODVRFLHGDGWRGRHOORHQXQPDUFRTXHQHFHsariamente debe tener como ejes principales de VXHVWUXFWXUDODWUDQVSDUHQFLDODÀH[LELOLGDGOD pWLFDODFDOLGDG\ODRULHQWDFLyQDUHVXOWDGRV\ todo ello dentro de un marco de disminución GH OD YDULDELOLGDG PHUFHG DO XVR FUHFLHQWH GH KHUUDPLHQWDVEDVDGDVHQODHYLGHQFLDFLHQWt¿FD y en la información.
Gestión clínica y libertad clínica <HVTXHODUHDOLGDGGHPXHVWUDTXHODVGHFLVLRQHV PpGLFDV QR WHQtDQ HQ FXHQWD HQ PRGR DOJXQR ORVYDORUHVTXHUHJtDQODSUiFWLFDGHORVJHVWRUHV FRPRH[SUHVD:KLWHGHXQDIRUPDFUXGDORVPpdicos tienen un importante papel en el uso de reFXUVRVHQORVFDPELRVGHWHQGHQFLDGHGHPDQGD VDQLWDULD\VRQH[WUHPDGDPHQWHYXOQHUDEOHVDQWH la irrupción creciente de la tecnología; al mismo tiempo juegan un papel importante en la selecFLyQ GH SHUVRQDO DQWHSRQLpQGRVH HQ RFDVLRQHV los intereses personales a los institucionales. (O ULHVJR GH HVWD VHSDUDFLyQ GH YLVLRQHV HQtre los gestores y los profesionales se traduce en XQULHVJRGHFRUWHHQODFDGHQDGHDXWRULGDGTXH H[LVWHHQORVFHQWURVVDQLWDULRV\DTXHQRKD\TXH ROYLGDUODWUHPHQGDHVSHFL¿FLGDG\WUDVFHQGHQFLD GHODVGHFLVLRQHVFOtQLFDVQRVyORHQVXHVWULFWR ámbito asistencial sino en la esfera económica. En este marco es donde los gestores deben LQWHQWDU DGDSWDUVH EXVFDQGR LQWHJUDU GHQWUR GH ODV DFWXDFLRQHV PpGLFDV ORV FRQFHSWRV GH UHVSRQVDELOLGDG VRFLDO PiV TXH LQGLYLGXDO HQ OD DVLJQDFLyQGHUHFXUVRVODQHFHVLGDGGHHVWDEOHFHUODLQIRUPDFLyQ\ODHYLGHQFLDFRPRXQPHFDQLVPRGHPHMRUDGHODFDOLGDGGHORVVHUYLFLRV DSUHVWDU\ODQHFHVLGDGGHTXHORVSURIHVLRQDOHV sanitarios acepten la responsabilidad de su gesWLyQDWRGRVORVQLYHOHV &RPRD¿UPD:KLWH³H[LVWHXQDJUDQGLVFRUGDQFLDHQWUHODSODQL¿FDFLyQGHJHVWLyQ\¿QDQFLHUD\ODSUiFWLFDFOtQLFD$PEDVVRQOHJtWLPDV SHUR D YHFHV SDUHFHQ LQFRPSDWLEOHV´ (VWR VH MXVWL¿FD SRUTXH ORV PpGLFRV UHFHODQ GH OD JHVtión por cuanto presumen puede suponerles una pérdida de poder e incluso de libertad clínica. <HVTXHDOJXQRVPpGLFRVHQWLHQGHQODOLEHUWDG clínica como una responsabilidad de tipo personal con el diagnóstico y el tratamiento de sus SDFLHQWHVFRQDXVHQFLDWRWDOGHUHVSRQVDELOLGDG DQWHFRPSDxHURVJHUHQFLDRDXWRULGDGVDQLWDULD SRUVXVGHFLVLRQHVFOtQLFDVOOHJDQGRDFRQVLGHrarse sus propios gerentes. Ahí surge la necesiGDGGHHVWDEOHFHUOtPLWHV\DTXHODOLEHUWDGVLQ OtPLWHV QR H[LVWH HQ QLQJ~Q VLWLR (VRV OtPLWHV deberán estar adecuados a: /H\ (VWiQGDUHVFOtQLFRVDFHSWDGRV $MXVWDGRDOFRQWUDWRHVWDEOHFLGRHQWUHODVSDUWHV &RQFyGLJRVpWLFRVGHFRQGXFWD $MXVWDGRDORVUHFXUVRVGLVSRQLEOHV
7 - Gestión clínica: una nueva forma de entender la gestión sanitaria / 149
0XFKRVGHORVFRQÀLFWRVGHDKRUD\GHVLHPSUHHQWUHORVJHVWRUHV\ORVPpGLFRVVHFHQWUDQ HQUHVROYHUTXLpQWLHQHODDXWRULGDGSDUDGHFLGLU OD SULRULGDG FXDQGR ORV UHFXUVRV GH ORV TXH VH GLVSRQH VRQ OLPLWDGRV FLUFXQVWDQFLD FDGD YH] más presente ante la realidad económica actual. /DLQFXUVLyQHQXQWHUUHQRTXHHUDcoto de la profesión médica y las demandas de una mayor responsabilidad en el uso de recursos son rechazados por los médicos usando como escudo a ODOLEHUWDGFOtQLFDTXHDXQTXH\DVHWUDWDGHXQ HVFXGRPX\GHVWUR]DGRHLQRSHUDQWHVLJXHFRQVHUYDQGRXQDJUDQHPRFLRQDOLGDG <HVTXHHOPpGLFRKDDSUHQGLGRDGHVDUUROODU VXWUDEDMRDWUDYpVGHXQVLVWHPDGHDSUHQGL]DMH TXHHVWiOHMRVGHXWLOL]DUWpUPLQRVGHH¿FLHQFLD 6LHQGRHVWRDVtSDUHFHOyJLFRSODQWHDUVHODSUHJXQWD DFHUFD GH ¢TXp OH TXHGD DO PpGLFR PiV TXHXWLOL]DUODKHUUDPLHQWDGHOMXLFLRFOtQLFR\OD libertad clínica? Si analizamos datos de otros sistemas sanitaULRVYHPRVTXHHQHO5HLQR8QLGRSRUHMHPSOR HOGHORVDFWRVPpGLFRVQRVRQHYDOXDGRV HV GHFLU OD LQGLFDFLyQ GH SUXHEDV R ORV WUDWDPLHQWRVPpGLFRVRTXLU~UJLFRVVHOOHYDQDFDER WHQLHQGRFRPREDVHODH[SHULHQFLDSDVDGDHOVDEHUDGTXLULGR\HOMXLFLRFOtQLFR<HVTXHHQQLQJ~QPRPHQWRVHKDKHFKRXQDHYDOXDFLyQIRUPDO FLHQWt¿FDSRUQLQJXQD$GPLQLVWUDFLyQ6DQLWDULD DVSHFWRTXHVHUHYHODFDGDGtDFRPRPiVFUXFLDO HQHOFRQWUROGHODDFWLYLGDGVDQLWDULD (VXQJUDYHHUURUFUHHUTXHODOLEHUWDGFOtQLFDR ODOLEHUWDGGHSUHVFULSFLyQDPSDUDQDOPpGLFRTXH XWLOL]DSURFHGLPLHQWRVQRYiOLGRVGHDFXHUGRDOR TXH OD FLHQFLD DFWXDO FRQVLGHUD FRUUHFWR \D TXH OR ~QLFR TXH OD OLEHUWDG FOtQLFD GHEHUtD SHUPLWLU HVHOHJLUHQWUHORVSURFHGLPLHQWRVTXHODFLHQFLD HVWLPHYiOLGRVQXQFDHQWHUULWRULRVVLWXDGRVPiV DOOiGHODVIURQWHUDVGHOFRQRFLPLHQWRFLHQWt¿FR +D\ TXH EXVFDU SODQWHDPLHQWRV TXH KDJDQ FRLQFLGLUORPpGLFDPHQWHDWUDFWLYRSDUDORVSURfesionales en términos de decisión clínica con lo socialmente deseable. Y para lograr todo esto KD\TXHEXVFDUXQDSHUIHFWDFRQMXJDFLyQGH
WDPLHQWRVGHGXGRVDRHVFDVDH¿FDFLDWHUDSpXWLFD OR TXH FRQGXFLUi D XQD PHMRU XWLOL]DFLyQ GH ORV UHFXUVRVHFRQyPLFRV3UDFWLFDUOD0(%VLJQL¿FD LQWHJUDUODFRPSHWHQFLDFOtQLFDLQGLYLGXDOFRQOD PHMRUHYLGHQFLDFOtQLFDH[WHUQDGLVSRQLEOHDSDUWLUGHODLQYHVWLJDFLyQVLVWHPiWLFD1LQJXQDGHODV GRVSRUVHSDUDGRVHUiVX¿FLHQWH Hay algunas consideraciones de cierta imSRUWDQFLD TXH FRQYLHQH KDFHU D OD KRUD GH KDblar de libertad clínica y su innegable relación FRQODJHVWLyQFOtQLFDHLQFOXVRFRQODSROtWLFD sanitaria: 1. La política sanitaria nunca dictará de forPDGLUHFWDODSUiFWLFDFOtQLFDSHURVtFRQGLFLRQDUiODOLEHUWDGFOtQLFDGDGRTXHODSUiFWLFDFOtQLFDVHDGDSWDDODFDUWHUDGHVHUYLFLRV\DODRIHUWD disponible. /DFXDQWL¿FDFLyQGHODRIHUWDDWUDYpVGH XQDDGHFXDGDSODQL¿FDFLyQHVXQDUPDGHJUDQ URWXQGLGDGSDUDWUDWDUGHFRQVHJXLUORTXHODVRFLHGDGYDORUDDOPHQRUFRVWRSRVLEOHHYLWDQGR TXHODRIHUWDGHVHUYLFLRVVHDDOJRGHVFRRUGLQDGR GHSHQGLHQWH GH FDGD PpGLFR \ FRQ WRTXHV DQiUTXLFRV 3RU WDQWR XQD YHUGDGHUD OLEHUWDG FOtQLFD VHPD[LPL]DPiVFXDQWRPiVVHRSWLPLFHHOXVR GHUHFXUVRVSDUDVHUYLUDORVLQWHUHVHVGHORVSDcientes.
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los costos; el problema está en donde se sitúa la OtQHDTXHPDUTXHHOOtPLWHVREUHTXpFRVWRVGHben ser tenidos en cuenta por los profesionales sanitarios y cuáles no. /R TXH Vt HVWi FODUR DXQTXH SXHGD SDUHFHU XQD REYLHGDG HV TXH OD QHFHVLGDG GH FRQWURO de la libertad clínica es diferente para el gestor HQIXQFLyQGHVXiPELWRGHDFWXDFLyQDVtHQHO iPELWRSULYDGRHO¿QGHOXFURHVXQRGHORVIDFWRUHVTXHKDFHQHFHVDULDHVDOLPLWDFLyQGHODOLEHUWDGFOtQLFD$PD\RUFRQWUROPD\RUEHQH¿FLR HFRQyPLFR6LQHPEDUJRHQHOiPELWRS~EOLFR ODPD[LPL]DFLyQGHVHUYLFLRVHVORTXHSHUVLJXH HOOtPLWHGHODOLEHUWDGFOtQLFD$PD\RUFRQWURO PD\RU YROXPHQ GH VHUYLFLRV R PD\RU DPSOLDFLyQGHODFDUWHUDGHVHUYLFLRV /OHJDGRV D HVWH SXQWR KDEUtD TXH UHFRUGDU ODVSDODEUDVGH-5+DPSWRQSXEOLFDGDVHQHO British Medical Journal HQ HO DxR HQ VX FpOHEUHDUWtFXOR³7KHHQGRIWKHFOLQLFDOIUHHGRP (O ¿Q GH OD OLEHUWDG FOtQLFD ´ (Q pO GHFtD OR siguiente: “La libertad clínica ha muerto y nadie GHEHODPHQWDUVXIDOOHFLPLHQWR (QORVWLHPSRVHQORVTXHODLQYHVWLJDFLyQHUDLQH[LVWHQWH\ HO WUDWDPLHQWR WDQ LQRIHQVLYR FRPR LQH¿FD] OD RSLQLyQGHOPpGLFRHUDOR~QLFRTXHKDEtDSHUR DKRUD OD RSLQLyQ QR HV VX¿FLHQWH /D OLEHUtad clínica debiera haber sido estrangulada hace WLHPSR\DTXHHQHOPHMRUGHORVFDVRVKDVLGR HOHQFXEULPLHQWRGHODLJQRUDQFLD\HQHOSHRU XQDH[FXVDSDUDHOFXUDQGHULVPR« /DOLEHUtad clínica murió accidentalmente atrapada entre ODVQXHYDVIRUPDVGHLQYHVWLJDFLyQ\WUDWDPLHQWR\ORVOtPLWHVLQHYLWDEOHVGHXQDHFRQRPtDTXH QRSXHGHH[SDQGLUVHLQGH¿QLGDPHQWH´ $QWH HVWR OD SUHJXQWD TXH QRV IRUPXODPRV HV¢UHDOPHQWHKDIDOOHFLGR"3DUHFHFODURTXHOD pérdida de la libertad clínica debe ir pareja a un proceso de acercamiento y pacto de intereses enWUHODDGPLQLVWUDFLyQ\HOSURIHVLRQDO<DXQTXH H[LVWHXQJUDQFRQVHQVRDFHUFDGHHVWDPXHUWH SDUHFHTXHQDGLHVHDWUHYHD¿UPDUVXFHUWL¿FDGR GH GHIXQFLyQ< HV TXH FRPR PHQFLRQD$OODQ :LOOLDPV³«DYHFHVDXQTXHODOLEHUWDGFOtQLFD esté muerta se utiliza como si se tratara del cuerSRGHO&LG&DPSHDGRUPRVWUiQGRODHQGHIHQVD GHDTXHOODVSUiFWLFDVPpGLFDVTXHVHYHQDPHQD]DGDVSRUODHIHFWLYLGDG´ Los profesionales sanitarios también temen SHUGHU YDORUHV DVHQWDGRV HQ OD SUiFWLFD PpGLFD DORODUJRGHORVVLJORV\YHUVHFRUURPSLGRVSRU una mentalidad empresarial; si a todo esto se DxDGH OD SHUFHSFLyQ GH TXH OD DFWXDFLyQ GHVGH
OD JHVWLyQ EXVFD OLPLWDU VX DXWRQRPtD QRV HQcontramos por tanto con un panorama cuando PHQRV GLItFLO GH DUWLFXODU Pi[LPH VL WHQHPRV DGHPiVHQFXHQWDTXHOD$GPLQLVWUDFLyQ6DQLWDria ha prestado de forma clásica escasa atención a la formación de los profesionales a lo largo de VXSHUtRGRHGXFDWLYRHQGLVFLSOLQDVUHODFLRQDGDV con la gestión sanitaria. +D\ TXH UHFRQRFHU SRU RWUD SDUWH TXH HQ RFDVLRQHVQRVHKDVLGRFDSD]GHGH¿QLUGHXQD IRUPDFODUD\HIHFWLYDORTXHVXSRQHODFRUUHVSRQVDELOL]DFLyQHQODVODERUHVGHJHVWLyQQRKDELHQGR WUDVODGDGR D QXHVWURV SURIHVLRQDOHV TXp HVORTXHUHDOPHQWHHVSHUDPRVGHHOORVFXDQGR hablamos de gestión clínica. /RTXHSDUHFHLQGXGDEOHHVTXHORVSDSHOHV TXH MXHJDQ WRGRV ORV DFWRUHV HQ OD UHDOLGDG GH ODDVLVWHQFLDVDQLWDULDSXHGHQYHUVHFODUDPHQWH IDYRUHFLGRVVLVRPRVFDSDFHVGHLQWHJUDUTXpHV ORTXHSRGHPRVDSUHQGHUHQWUHWRGRV1RROYLGHPRVTXHVLODVGHFLVLRQHVGHJHVWLyQGHEHQGH estar basadas en todo momento en la información FRQWUDVWDGD WDPSRFR SRGHPRV SHUGHU GH YLVWD TXH HQ QXHVWUD RUJDQL]DFLyQ HO FRQRFLPLHQWR VHDVLHQWDHQORVSURIHVLRQDOHVVDQLWDULRVIXQGDPHQWDOPHQWHORVPpGLFRV-HUHP\/HH3RWWHUHQ XQD UHYLVLyQ UHDOL]DGD SDUD OD British Management AssociationBMA H[SRQtDGHXQDIRUPD iVSHUDTXH³«HQXQDFRPSDxtDELHQJHVWLRQDGD ORV PHMRUHV ORV PiV EULOODQWHV ORV OtGHUHV VRQ ORVJHVWRUHV«HQORVVHUYLFLRVDVLVWHQFLDOHVHVWD SRVLFLyQWDQGHVWDFDGDODRFXSDQORVPpGLFRV´ Con esta realidad presente a lo largo de los últimos decenios parecía claro y absolutamente QHFHVDULR TXH VH GHVDUUROODUDQ SUR\HFWRV \ DOWHUQDWLYDV TXH IXHUDQ SRVLELOLWDQGR HVD SDUWLFLSDFLyQHLPSOLFDFLyQDFWLYDGHORVSURIHVLRQDOHV HQODVWDUHDVGHJHVWLyQ'HHVWDIRUPD\DGHVGH PHGLDGRV GHO VLJOR ;; VH GHVDUUROODURQ IyUPXODVTXHLQLFLDEDQHVWHFDPLQRHQHO+RVSLWDO -RKQV+RSNLQVGH%DOWLPRUH\IXHURQPXFKDVD ORODUJRGHORV~OWLPRVGRVGHFHQLRVVREUHWRGR ODVH[SHULHQFLDVUHDOL]DGDVHQHO6HUYLFLRGH6DOXG EULWiQLFR FRQ GRFXPHQWRV WDQ GHWHUPLQDQWHVFRPRIXHURQHO,QIRUPH*ULI¿WKVRHOGRFXmento Working for patientsGHJUDQLQÀXHQFLD HQODVH[SHULHQFLDVSRVWHULRUHVGHJHVWLyQFOtQLFD OOHYDGDVDFDERHQHOPXQGRRFFLGHQWDO Antes de abordar otros aspectos de gran imSRUWDQFLDGHQWURGHOPDUFRGHODJHVWLyQFOtQLFD KD\TXHKDFHUKLQFDSLpHQTXHXQDJHVWLyQFOtQLFDFX\R~QLFRPRWLYRVHEDVHHQODQHFHVLGDGGH reducir costos está condenada al fracaso; hablar
7 - Gestión clínica: una nueva forma de entender la gestión sanitaria / 151
de ética en el compromiso con la población a DWHQGHUHQODQHFHVLGDGGHGLVWULEXFLyQGHUHFXUsos o en la mejora de la calidad y la disminución GHODYDULDELOLGDGVRQDUJXPHQWRVTXHIDFLOLWDUiQ el entendimiento entre todos los actores de este complejo mundo sanitario.
Definición de la gestión clínica 6RQPXFKDVODVGH¿QLFLRQHVTXHFLUFXODQHQOD ELEOLRJUDItDH[LVWHQWHVREUHHOVLJQL¿FDGRGHOD H[SUHVLyQgestión clínica7UDWDQGRGHKDFHUXQ UHVXPHQVHSRGUtDGHFLUTXHODJHVWLyQFOtQLFD tiene por objeto garantizar una correcta atención de los pacientes teniendo en consideración el QHFHVDULRFRQWUROGHOXVRGHUHFXUVRV$VtSXHV FRPRVHSXHGHYHUHVWDPRVKDEODQGRGHUHVXOWDGRVHQWLHPSR\IRUPDGHLPSOLFDFLyQSRUSDUWH GHO SURIHVLRQDO VDQLWDULR GH FRVWRV \ WDPELpQ SRUVXSXHVWRGHVDWLVIDFFLyQGHOSDFLHQWH &RPRDSXQWD2U¿OD7LPRQHUODJHVWLyQFOtQLFD es una forma de gestionar las unidades asistenciaOHVEDVDGDVREUHWRGRHQODSDUWLFLSDFLyQDFWLYD\ responsable de los profesionales en la consecución GHREMHWLYRV'HDKtODQHFHVLGDGGHLQWURGXFLUFRQceptos tan alejados hasta el momento actual de la SUiFWLFDFOtQLFDFRPRVRQODSODQL¿FDFLyQODJHVWLyQHOFRVWR\WRGRHOORHQXQPDUFRGHSDUWLFLSDFLyQUHVSRQVDELOL]DFLyQFDOLGDG\GHE~VTXHGDGH la satisfacción del paciente. La gestión clínica facilita un proceso de UHDGDSWDFLyQ ODERUDO PXWXR HQ HO TXH HO SURfesional asume responsabilidad y el gestor se FRQ¿JXUD FRPR XQ HOHPHQWR IDFLOLWDGRU GH OD RUJDQL]DFLyQEXVFDQGRDPERVHOLQFUHPHQWRGH ODH¿FLHQFLDGHOVLVWHPDVDQLWDULR/DJHVWLyQFOtnica debe tratar de conjugar dos aspectos de la Pi[LPDLPSRUWDQFLD a. las demandas de la población b. el uso racional de los recursos <HVTXHHQODUHDOLGDGGHODDWHQFLyQDOSDFLHQWHFRQYLYHQGRVFDUDVDQWHODVTXHQRSRGHmos adoptar por más tiempo una actitud de desprecioDOFRQWUROGHOXVRGHORVUHFXUVRVFRPR algo por completo secundario. La gestión clínica busca en principio aunar GRVFXOWXUDVWUDGLFLRQDOPHQWHDOHMDGDVODGHOD JHVWLyQ\ODFXOWXUDFOtQLFDLQWHQWDQGRDGDSWDUVH DXQDQXHYDUHDOLGDGKRVSLWDODULDVLHQGRUHÀHMR \SRVLEOHVROXFLyQSDUDODQXHYDUHDOLGDGTXHVH HVWi LPSRQLHQGR HQ HO VLJOR ;;, HQ OD TXH HO FRQRFLPLHQWR OD FDOLGDG ODV EXHQDV SUiFWLFDV
FOtQLFDV \ OD HYLGHQFLD FLHQWt¿FD VH FRQ¿JXUDQ FRPRORVHMHVGHODDFWLYLGDGKRVSLWDODULD /XHJRDORODUJRGHOFDStWXORKDEODUHPRVGH DOJXQRVGHORVSXQWRVTXHFRQVWLWX\HQHOHPHQWRVGH JUDQLPSRUWDQFLDGHQWURGHORTXHHVHOPXQGRGH ODJHVWLyQFOtQLFDDVtDVSHFWRVFRPRODJHVWLyQSRU SURFHVRVODJHVWLyQGHOFDPELRHOQHFHVDULRFDPbio de las formas clásicas de organización de los KRVSLWDOHV OD KRUL]RQWDOL]DFLyQ GH ODV HVWUXFWXUDV GLUHFWLYDVRODQHFHVLGDGGHGDUXQDDWHQFLyQDORV pacientes con un carácter integrador se constituyen FRPRORVHOHPHQWRVTXHFRQWULEXLUiQDHVDPHMRUD GHODH¿FLHQFLDGHQXHVWUDVRUJDQL]DFLRQHV Cuando hablábamos de libertad clínica y gestión clínica mencionábamos conceptos de gran calado como el de la Medicina Basada en OD(YLGHQFLDSXHVELHQHVWRVFRQFHSWRVVRQORV TXH GHEHQ D\XGDU GH IRUPD IXQGDPHQWDO D ORV profesionales sanitarios en la toma de decisioQHV TXH GHEHQ HVWDU DVHQWDGDV HQ OD HYLGHQFLD FLHQWt¿FD\HQHOFRQRFLPLHQWRPpGLFR
Puntos básicos que hay que considerar ante la gestión clínica +D\XQDVHULHGHDVSHFWRVTXHKD\TXHWHQHUHQ FXHQWDDQWHFXDOTXLHUSODQWHDPLHQWRTXHVHKDJD de gestión clínica: 1. Establecimiento claro de una cartera de VHUYLFLRVDFRUGHFRQODHVWUXFWXUD\ODVSRVLELOLdades y en consonancia con las demandas de la VRFLHGDGODUDFLRQDOLGDGFOtQLFD\ODVSRVLELOLGDGHV¿QDQFLHUDV 3ODQWHDPLHQWRGHXQDHVWUDWHJLDGHIXWXUR clara. Resulta imprescindible saber dónde estaPRVSHURWDPELpQKDFLDGyQGHTXHUHPRVLU 'HVDUUROORGHVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQTXH SHUPLWDQFRQRFHUDQDOL]DU\HYDOXDUODDFWLYLGDG GHVDUUROODGD\VLUYDDOPLVPRWLHPSRFRPRYHhículo de comunicación. 4. La gestión clínica se basa en un concepto GH WUDEDMR PXOWLGLVFLSOLQDU HQ HO TXH QR VRODmente es importante la función del médico sino ODGHWRGRVORVSURIHVLRQDOHVTXHGHXQDXRWUD forma inciden en el proceso asistencial. 5. La gestión clínica se estructura alrededor GHORVSURFHVRVEXVFDQGRHQWRGRPRPHQWRXQD PHMRUDGHODFDOLGDG\XQXVRH¿FD]GHORVUHFXUsos disponibles. (VWDEOHFLPLHQWRGHXQFRQWUDWRTXHHVSHFL¿TXHREMHWLYRVDVLVWHQFLDOHVGHFDOLGDG\GHVHJXULdad en un marco de descentralización económica y de posibilidades de gestión directa de dichos recur-
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VRV(OFRQWUDWRGHEHUHFRJHUORTXHVHH[LJH\OR TXHVHREWLHQHHQXQPDUFRGHDEVROXWDFODULGDG\ con sistemas de información adecuados. 7RGRORDQWHULRUFRPRHVREYLRGHEHHVWDU asentado sobre una clara implicación y asunción de responsabilidades por parte de todos los proIHVLRQDOHVTXHSDUWLFLSHQHQHOSUR\HFWRTXHVH plantee de gestión clínica. 8QD8QLGDGGH*HVWLyQ&OtQLFDGHEHUHVSRQder a una serie de cuestiones básicas como son las siguientes: 4XpHVORTXHKD\TXHKDFHU &yPRKDFHUOR &RQTXpVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQ &RQTXpFRVWRV\¿QDQFLDFLyQ\ &yPRHIHFWXDUODHYDOXDFLyQ $O PLVPR WLHPSR FRQYLHQH KDFHU XQD UHÀH[LyQVREUHODVYHQWDMDVHLQFRQYHQLHQWHVTXH SUHVHQWDHQODDFWXDOLGDGFXDOTXLHUSUR\HFWRGH JHVWLyQFOtQLFDTXHVHYD\DDSODQWHDUHQXQDLQVWLWXFLyQ VDQLWDULD 6HJ~Q H[SUHVD 7HPHV HQ VX OLEURVREUHJHVWLyQFOtQLFDODVYHQWDMDVVHSXHden sintetizar en las siguientes: 1R SUHFLVDQ FDPELRV QRUPDWLYRV GH LPSRUWDQFLDDXQTXHVtFRQYLHQHHVWDEOHFHUDQLYHO QRUPDWLYR GLQiPLFDV GH IXQFLRQDPLHQWR HVWUXFWXUD HWF GH ODV ÈUHDV R 8QLGDGHV GH Gestión Clínica a desarrollar. 1RGHVSLHUWDUHFKD]RSROtWLFRGHKHFKRKDQ sido administraciones de diferentes signos y HQGLIHUHQWHVSDtVHVTXLHQHVEXVFDQHVWHWLSR de soluciones. (VXQSURFHVRSDXODWLQR\YROXQWDULRUHSUHVHQWDPiVDOOiGHORTXHSXHGHVHUODLQVWDXUDFLyQGHPHGLGDVSXQWXDOHVDIHFWDQGRDOD forma de funcionamiento y reticulación del hospital. &RQOOHYD DXWRQRPtD GH JHVWLyQ HO PpGLFR pasa no sólo a ser un elemento fundamental HQHOJDVWRVDQLWDULRFRPRLQGXFWRUVLQRTXH pasa a corresponsabilizarse de los resultados GHVXVDFWXDFLRQHVDQLYHOHFRQyPLFRDGTXLULHQGR QXHYRV FRPSURPLVRV EDVDGRV HQ OD E~VTXHGDGHODH¿FLHQFLD 0HMRUDODUHODFLyQPpGLFRSDFLHQWHFDPELD ODIRUPDGHUHODFLyQFRQHOSDFLHQWHSDVDQGR de una estructura anclada en el pasado y con WLQWHVSDWHUQDOLVWDVDXQDQXHYDUHODFLyQEDVDGDHQODLQIRUPDFLyQ\HQODHOHFFLyQSRU
SDUWH GHO FLXGDGDQR GH ODV DOWHUQDWLYDV GH WUDWDPLHQWRTXHHOPpGLFROHGDDHOHJLU 0HMRUD GH OD PRWLYDFLyQ GHO SHUVRQDO OD LPSOLFDFLyQ GH IRUPD DFWLYD HQ OD WRPD GH GHFLVLRQHV\HQODDWHQFLyQPHMRUDVLQGXGD DOJXQD OD PRWLYDFLyQ GH QXHVWURV SURIHVLRnales. 3URSRUFLRQD PiV \ PHMRU LQIRUPDFLyQ XQR GH ORV SXQWRV FODYH D GHVDUUROODU HQ FXDOTXLHU SURFHVR GH JHVWLyQ FOtQLFD VH DUWLFXOD alrededor de la implantación de un sistema GH LQIRUPDFLyQ TXH SHUPLWD FRQRFHU FRPR herramienta para gestionar. 7DPSRFR IDOWDQ ODV FUtWLFDV FHQWUDGDV HQ OR TXH SRGUtDPRV FRQVLGHUDU WUHV DVSHFWRV VHFXQdarios: 3UHVLyQ VLQGLFDO ORV PHFDQLVPRV GH IXQcionamiento en un área de gestión clínica pueden ser malinterpretados como fórmulas SULYDWL]DGRUDVHQFXELHUWDVVyORSRUHOKHFKR GHODE~VTXHGDGHODH[FHOHQFLDHQODH¿FLHQcia de la gestión de los recursos. Se trata de FUtWLFDVLQHYLWDEOHVSHURTXHFDUHFHQGHWRGR fundamento. 'HVHVWUXFWXUDFLyQ GHO PRGHOR GH RUJDQL]DFLyQDFWXDOHVWHSXQWRWLHQHXQDGREOHYHUWLHQWHSXHGHVHUHQWHQGLGRFRPRXQLQFRQYHQLHQWHRFRPRXQDRSRUWXQLGDGGHDGHFXDU \ FDPELDU XQ PRGHOR RUJDQL]DWLYR TXH KD FXPSOLGRVXIXQFLyQSHURTXHHVWiDJRWDGR y cambiarlo por otro diferente pero con una PD\RUDGHFXDFLyQDODQXHYDUHDOLGDG\DORV QXHYRVSUREOHPDVTXHVHSODQWHDQHQORVVLVtemas sanitarios. 3XHGHTXHVXSODQWHDPLHQWRQRJHQHUHXQDnimidad entre los profesionales sanitarios: HO GHVDUUROOR GH ODV 8QLGDGHV VH KD GHPRVWUDGR FRPR XQ DUPD GH VX¿FLHQWH DOFDQFH SDUD FRQYHQFHU D ORV SURIHVLRQDOHV HQ SULQFLSLRUHWLFHQWHVQRHVXQDUPDDFRUWRSOD]R VLHQGRVXp[LWRIUXWRGHXQWUDEDMRDPHGLR\ largo plazo.
La gestión por procesos 8QRGHORVSULQFLSLRVGHODJHVWLyQGHODFDOLGDG KDFH UHIHUHQFLD D TXH XQ UHVXOWDGR VH DOFDQ]D PiVH¿FD]PHQWHFXDQGRODVDFWLYLGDGHV\ORVUHcursos relacionados se gestionan como un proFHVR<HVTXHXQRGHORVSULPHURVSDVRVDWHQHU en cuenta cuando hablamos de gestión clínica HV OD QHFHVLGDG GH LGHQWL¿FDU FRQ FODULGDG ORV
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SURFHVRVTXHLQWHUYLHQHQGHQWURGHOiUHDHVWRV procesos deben de ser analizados en su totaliGDG YLHQGR FyPR IXQFLRQDQ ORV ÀXMRV \ WRGDV ODV LQWHUUHODFLRQHV TXH SXHGHQ H[LVWLU HQWUH ORV participantes en el proceso. $KRUD ELHQ ¢TXp HQWHQGHPRV SRU SURFHVR" 6HJ~QOD1RUPD,62XQSURFHVRHVXQ FRQMXQWRGHDFWLYLGDGHVPXWXDPHQWHUHODFLRQDGDV RTXHLQWHUDFW~DQTXHWUDQVIRUPDQHOHPHQWRVGH HQWUDGDHQUHVXOWDGRV7DPELpQSRGUtDPRVGH¿QLU XQSURFHVRDVLVWHQFLDOFRPRHOFRQMXQWRGHDFWLYLGDGHVOOHYDGDVDFDERSRUSURIHVLRQDOHVVDQLWDULRV en diferentes tempos y siguiendo una secuencia GHDFWLYLGDGHVSODQL¿FDGDV\GHELGDPHQWHHVWUXFWXUDGDVEXVFDQGRXQUHVXOWDGRDSURSLDGR 6HJ~Q9DUJDVXQSURFHVRGHVHUYLFLRVFOtQLcos es: a. una secuencia de acciones clínicas y admiQLVWUDWLYDV b. dirigidas a mejorar el estado de salud del paciente FVREUHODEDVHGHXQIXQGDPHQWRFLHQWt¿FR d. con una utilización adecuada de recursos económicos y no económicos 7RGRV ORV SURFHVRV DVLVWHQFLDOHV GHEHQ UHVponder a cuestiones básicas como son la razón GH OD H[LVWHQFLD GHO SURSLR SURFHVR H[SOLFDQGR HQTXpFRQVLVWHFRQTXpREMHWR\DTXLpQVHGLULJH\DOPLVPRWLHPSRGHEHTXHGDUGH¿QLGRFRQ FODULGDG HO HQWRUQR VHFXHQFLDO GH FyPR VH YDQ DJUXSDQGRODVDFFLRQHVVREUHHOSDFLHQWHVLHQGR XQDVSHFWRTXHGHEHUHVDOWDUVHHQFXDOTXLHUSURFHVR OD QHFHVLGDG GH HYDOXDU \ PHGLU WRGDV ODV DFWLYLGDGHVUHDOL]DGDV/DDGHFXDGDFRRUGLQDFLyQ GHWRGDVODVDFWLYLGDGHVOOHYDGDVDFDERVREUHHO paciente es la garantía de una atención integral y GHFDOLGDGVyORFRQRFLHQGRWRGRVDTXHOORVSDVRV \DFWXDFLRQHVUHDOL]DGRVSRGUHPRVLGHQWL¿FDUORV DVSHFWRVFDSDFHVGHPHMRUDUODDWHQFLyQSUHVWDGD WDQWRHQORTXHVHUH¿HUHDODIRUPDFRPRDORV WLHPSRVH[LVWHQWHVHQWUHXQD\RWUDDFWXDFLyQ /DV YHQWDMDV GH XQ PRGHOR GH JHVWLyQ SRU SURFHVRVVHSRGUtDVLQWHWL]DUFRPRLQGLFD7HPHV HQHODxRHQORVVLJXLHQWHVFRPSRQHQWHV a. Se centra en el usuario. E)DYRUHFHHOFDPELRGHDFWLWXGGHORVSURIHsionales. c. Mejora la continuidad de la asistencia. d. Se basa en la implicación de los profesionales.
H0HMRUDODHIHFWLYLGDGGHODVDFWXDFLRQHV f. Optimiza el uso de recursos. J)DFLOLWDODLGHQWL¿FDFLyQGHODIDOWDGHFDOLdad de las actuaciones. $ ODV DQWHULRUHV KDEUtD TXH DxDGLU WDQWR ODV mejoras en tiempos de atención como el aumento de la satisfacción de los pacientes. 8Q DQiOLVLV GHWDOODGR GH WRGRV ORV SURFHVRV OOHYDGRVDFDERQRVGHEHSODQWHDUPXOWLWXGGHDOWHUQDWLYDVGHPHMRUDDKtHQWUDQFRQFHSWRVFRPR ODUHLQJHQLHUtDGHSURFHVRVTXHVHFHQWUDHQHO análisis de dos cuestiones básicas como son preJXQWDUVHODUD]yQSRUODTXHODVFRVDVVHUHDOL]DQ GHXQDGHWHUPLQDGDPDQHUD\SRURWURODGRSUHguntarse asimismo si no se podrían realizar las cosas de otra forma diferente. En la reingeniería de procesos hospitalarios VHDSXQWDQXQDVHULHGHFRPSRQHQWHVEiVLFRVGH acuerdo a un estudio realizado en hospitales ameULFDQRVSRU:DOVWRQ\.LPEHUO\HQHODxR TXHVHHVWUXFWXUDQHQORVVLJXLHQWHVJUXSRV D8WLOL]DFLyQGHSHUVRQDO 1. Necesidad de proceder a una descentralizaFLyQGHORVVHUYLFLRVGHODRUJDQL]DFLyQ $XVSLFLDEDQ DVLPLVPR XQD QHFHVLGDG GH reducción del tamaño de las plantillas de perVRQDOH[LVWHQWHV 3URSLFLDEDQWDPELpQODFUHDFLyQGHHTXLSRV HQ ORV TXH ODV DFWLYLGDGHV VH UHSDUWLHUDQ HQ IXQFLyQ GH OD FXDOL¿FDFLyQ UHDOL]DQGR SRU WDQWR WDUHDV TXH UHTXLHUHQ HVFDVDV KDELOLGDGHV\SHUVRQDOFRQXQDPHQRUFXDOL¿FDFLyQ REYLDPHQWHHVWRSODQWHDXQDVLPSOLFDFLRQHV claras en cuanto a la reducción de costos. E'LVHxRGHOVHUYLFLR 4. Propugnaban una agrupación de los pacientes en función de las necesidades de cuidaGRVpVWDKDVLGRXQDLGHDTXHKDJHQHUDGRXQ JUDQGHEDWHSRUFXDQWRTXL]iVWHQJDVXUD]yQ de ser en la industria manufacturera pero con GXGRVRVUHVXOWDGRVRSHUDWLYRVHQODVLQVWLWXciones sanitarias. 5. Necesidad de optimizar el uso de los recurVRVFOtQLFRVSDUDORTXHUHVXOWDLPSUHVFLQGLEOHHODQiOLVLVGHOÀXMRGHDFWXDFLRQHVTXHVH OOHYDQDFDERHQHOSURFHVRGHDWHQFLyQ c. Estructura de la organización 6. Abogan en su estudio por la necesidad de DSODQDUODHVWUXFWXUDMHUiUTXLFDGHODRUJDQL-
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]DFLyQ GHPDVLDGR FRPSOHMD \ FRVWRVD 8Q aplanamiento de esta estructura reportará beQH¿FLRVHQDVSHFWRVWDQFODURVFRPRODPHjora de la transmisión de la información y la descentralización y corresponsabilización en la toma de decisiones. %XVFDUIRUPDVGHUHGXFFLyQGHFRVWRVHQDVpectos no fundamentales ni relacionados con ODDFWLYLGDGSULQFLSDOTXHFRQVWLWX\HODUD]yQ de ser de nuestra empresa sanitaria. :DOVWRQ\.LPEHUO\GDQXQDVHULHGHFRQVHMRV TXHIDFLOLWDQHOp[LWRHQFXDOTXLHUSURFHVRGHHVWH WLSRTXHDIURQWHPRVHQRUJDQL]DFLRQHVVDQLWDULDV a. El plazo para lograr este tipo de transformaciones no es corto; se necesitan períodos prolongados para su puesta en funcionamiento y SDUDODJDUDQWtDGHp[LWR b. La formación e información del personal es XQ IDFWRU FODYH GHO p[LWR SRU FXDQWR GHEHQ FRQRFHU SHUIHFWDPHQWH D GyQGH TXLHUH LU OD RUJDQL]DFLyQ\FXiOHVVRQORVUHTXHULPLHQWRV TXHGHHOORVVHHVSHUDQ F1DGLHGHEHTXHGDUDOPDUJHQGHODRUJDQL]DFLyQXQDGHODVEDVHVGHOp[LWRVHFHQWUDHQOD FRQFHSFLyQGHHTXLSRVPXOWLGLVFLSOLQDUHVSDUD ORV TXH VH KDFH QHFHVDULD OD SDUWLFLSDFLyQ GH todos. G'HEHH[LVWLUXQFURQRJUDPDFODURGHDFWLYLdades a desarrollar. H 7RGR HO PXQGR GHEH FRQRFHU TXp FyPR FXiQGR\SDUDTXpGHEHQKDFHUODVFRVDV(O conocimiento del grado de responsabilidad de todos los miembros de la organización FRQWULEX\HFODUDPHQWHDOp[LWR I(OSHUtRGRODUJRGHLPSODQWDFLyQGHOTXHKDEOiEDPRVDQWHVGHEHFRQWULEXLUDTXHODRUganización no tenga la sensación de ruptura sino de transición. J 3DUHFH FODUR TXH HO FROHFWLYR PpGLFR WLHQH XQDJUDQLQÀXHQFLDHQHOSURFHVRUHTXLULpQdose su participación e implicación de forma GHFLGLGDFRPRJDUDQWtDGHp[LWRGHOSUR\HFWRDXQTXHVLQROYLGDUHOLPSRUWDQWHSDSHOGHO UHVWRGHORVFROHFWLYRVVDQLWDULRV 6HWUDWDDODYLVWDGHORDQWHULRUGHFRQRFHU \HVWUXFWXUDUGHPRGRDGHFXDGRWRGDVODVDFWLYLGDGHVTXHFRQIRUPDQQXHVWUDUHDOLGDGSDUDTXH con una correcta sistematización de las mismas y después de un análisis de sus necesarias inWHUUHODFLRQHV ORJUHPRV ORV PHMRUHV UHVXOWDGRV posibles para la organización.
$QWHHVWRVSODQWHDPLHQWRVSDUHFHFODURTXH XQRGHORVSXQWRVSULQFLSDOHVTXHVXVWHQWDFXDOTXLHUDFWXDFLyQHQHVWHVHQWLGRGHVFDQVDVREUHOD QHFHVLGDGGHFRQWDUHQFXDOTXLHURUJDQL]DFLyQ FRQ PHFDQLVPRV GH SODQL¿FDFLyQ HVWUDWpJLFD FODUDPHQWH DVHQWDGRV TXH SHUPLWDQ DOFDQ]DU OD PLVLyQ TXH OD RUJDQL]DFLyQ VH KD\D PDUFDGR PLVLyQQRFRPRKHFKRDLVODGRVLQRDSR\DGDHQ ORVFRQFHSWRVGHYLVLyQ\YDORUHVGHODRUJDQL]DFLyQTXHSRVLELOLWDUiQOOHYDUDHIHFWRWDOPLVLyQ 6HWUDWDSRUWDQWRGHFRPSRQHUXQPDSDGHSURFHVRVTXHUHÀHMDUiDTXHOORVTXHVHUHDOL]DQHQOD LQVWLWXFLyQTXHHVWHPRVDQDOL]DQGRDVXYH]HVWRVSURFHVRVJHQHUDOHVSRGUiQVHUVXEGLYLGLGRV con objeto de facilitar su comprensión y análisis DUTXLWHFWXUDGHSURFHVRV 1RROYLGHPRVTXHFXDOTXLHUSURFHVRGHDQilisis de procesos debe ser estudiado y rediseñado WHQLHQGRHQFXHQWDODVH[SHFWDWLYDVGHOSULQFLSDO SURWDJRQLVWDHOSDFLHQWHTXHVHFRQFHQWUDQHQ FDOLGDGSRVLELOLGDGHVGHHOHFFLyQDFRUWDPLHQWR GHSOD]RVDFFHVLELOLGDGPHMRUDGHODLQIRUPDFLyQ SUHRFXSDFLyQ SRU ORV WHPDV UHODFLRQDGRV FRQODVHJXULGDG\WDPELpQHIHFWLYLGDG (VWDPRV SRU WDQWR KDEODQGR GH ODV FXDWUR IDVHV TXH GHEHQ FRPSRQHU FXDOTXLHU SUR\HFWR de implantación de gestión por procesos: una IDVHHVWUDWpJLFDRWUDGHGHVDUUROORVHJXLUFRQOD LPSODQWDFLyQ\DFDEDUFRQODHYDOXDFLyQGHWRGR HOSURFHVROOHYDGRDFDER (Q OD IDVH HVWUDWpJLFD GH¿QLUHPRV DVSHFWRV WDQLPSRUWDQWHVFRPRODPLVLyQYLVLyQYDORUHV\ REMHWLYRVHVWUDWpJLFRVHQHVWDIDVHUHVXOWDEiVLFR contemplar la elaboración de un mapa de proceVRVHQVXWULSOHYHUWLHQWHGLUHFWLYRVDVLVWHQFLDOHV \GHJHVWLyQ$OUHVSHFWRFRQYLHQHKDFHUXQDFODUL¿FDFLyQFRQHVWRVDVSHFWRVWDQLPSRUWDQWHV 'HEHQLUHQFRQFRUGDQFLDFRQHOSODQWHDPLHQWRHVWUDWpJLFRJOREDOGHOKRVSLWDOGHOTXHIRUmen parte los proyectos de gestión clínica. 1RGHEHQROYLGDUORVWUHVSXQWRVEiVLFRVTXH FDUDFWHUL]DQODDFWLYLGDGKRVSLWDODULDHQVXV YHUWLHQWHV GRFHQWH LQYHVWLJDGRUD \ DVLVWHQcial. 'HEHGHWHQHUVHHQFXHQWDHOSULQFLSLRGHUHVponsabilización en el uso de los recursos.
Gestión del cambio )RUPDSDUWHGHWRGRHOSURFHVRDOTXHYHQLPRV aludiendo en el cual un correcto planteamiento estratégico resulta imprescindible. Solamente dedicaremos unas palabras a la gestión del cam-
7 - Gestión clínica: una nueva forma de entender la gestión sanitaria / 155
ELRKDFLHQGRHVSHFLDOpQIDVLVHQODVHWDSDVTXH HOORVHSUHWHQGHJDUDQWL]DUORVGHUHFKRVTXHUHFRJHQODPD\RUtDGHODV&RQVWLWXFLRQHVHQYLJRU deben de cubrirse: HQWUHHOORVHOGHUHFKRDODVDOXG /D ¿QDOLGDG TXH VH SHUVLJXH PHGLDQWH OD 1. Reconocimiento de la necesidad del cambio FUHDFLyQ GH HVWDV ÈUHDV R 8QLGDGHV &OtQLFDV a. diagnóstico del problema de Gestión es la de conseguir una atención sab. análisis de la información disponible FLGHQWL¿FDFLyQGHVROXFLRQHV\DOWHUQD- QLWDULDGHFDOLGDGEDVDGDHQGHFLVLRQHVFOtQLFDV DFRUGHVFRQODPHMRUHYLGHQFLDFLHQWt¿FD\HQ WLYDV ODH¿FLHQFLDFRPRFRPSURPLVRVRFLDO\JDUDQ&DSDFLGDGGHDFWXDFLyQ 'LVHxRGHOFDPELRYHUUHFXUVRVQHFHVDULRV WtDSDUDODVRVWHQLELOLGDGLPSOLFDQGRDOPLVPR WLHPSRDORVSURIHVLRQDOHVLQWHJUDGRVHQHOiUHD FDOHQGDULRLGHQWL¿FDUEDUUHUDV &RQVXOWDKDEODUFRQORVSURIHVLRQDOHVH[SOL- HQODDVXQFLyQGHUHVSRQVDELOLGDGHVHQODWRPD FDQGRODVSURSXHVWDVEXVFDQGRDSR\R\QR GHGHFLVLRQHV\HQODFRQVHFXFLyQGHORV¿QHV\ REMHWLYRVSODQWHDGRV ROYLGDQGRDJHQWHUHOHYDQWH 5. Amplia difusión del cambio 6. Acuerdo sobre planes detallados Definiciones 3XHVWDHQSUiFWLFDGHOFDPELR 8Q DSDUWDGR D FRQVLGHUDU HQ FXDOTXLHU UHJXOD$SR\DUHOFDPELR FLyQOHJDOTXHVHHPSUHQGDHVHOGHODGH¿QLFLyQ 0RGL¿FDUORVSODQHV 9DORUDU HO UHVXOWDGR WHQLHQGR SUHVHQWH TXH GHÈUHDV\8QLGDGHVGH*HVWLyQ&OtQLFD SDUDHIHFWXDUXQDFRUUHFWDYDORUDFLyQWHQGUHPRVTXHWHQHUSUHVHQWHTXH 1. Se denomina Área Clínica al conjunto de VHUYLFLRV XQLGDGHV R iUHDV GH FRQRFLPLHQ(OFDPELRGHEHH[WHQGHUVHDORODUJRGH WR FDUHQWHV GH SHUVRQDOLGDG MXUtGLFD SURSLD un periodo de tiempo. compuestas por un conjunto de recursos $VHJXUDUVHGHTXHVHKD\DSURGXFLGRXQD KXPDQRV\PDWHULDOHVTXHVHRUJDQL]DQFRQ mejora y no sólo un cambio. FULWHULRV GH FDOLGDG DXWRQRPtD H¿FDFLD \ &RQVLGHUDU FyPR VH KD PRGL¿FDGR OD H¿FLHQFLD FRQ REMHWR GH SUHVWDU OD DWHQFLyQ SUiFWLFD FOtQLFD ODV LPSOLFDFLRQHV VREUH VDQLWDULDSURSLDGHVXiUHDRXQLGDGEXVFDQdo la necesaria coordinación y continuidad los recursos y el impacto del cambio. asistencial para el paciente. 6HGHQRPLQD8QLGDG&OtQLFDGH*HVWLyQDOFRQAspectos importantes a considerar en la junto de recursos humanos y materiales dentro regulación legal de la gestión clínica GH XQ VHUYLFLR TXH VH RUJDQL]DQ FRQ FULWHULRV GHFDOLGDGDXWRQRPtDH¿FDFLD\H¿FLHQFLDFRQ /DOHJLVODFLyQDLPSODQWDUFX\RREMHWRVHUiODUHgulación de la gestión clínica en un determinado objeto de prestar la atención sanitaria propia de WHUULWRULRWLHQHSRUREMHWRODUHJXODFLyQGHODHVsu área o unidad buscando la necesaria coordinación y continuidad asistencial para el paciente. tructura y funcionamiento de las Áreas Clínicas \8QLGDGHV&OtQLFDVGH*HVWLyQHQHOPDUFRGHO 7DQWRHOÈUHDFRPROD8QLGDGVHUHVSRQVDELlizan ante la Gerencia del hospital del cumpli6LVWHPD 6DQLWDULR SUHWHQGLHQGR FRPSDWLELOL]DU PLHQWRGHORVREMHWLYRVVDQLWDULRVPDUFDGRV HO QHFHVDULR HTXLOLEULR HQWUH OD UHVSRQVDELOLGDG DWUDYpVGHXQXVRH¿FLHQWHGHORVUHFXUVRV RUJDQL]DWLYD \ XQ DGHFXDGR XVR GH ORV UHFXUVRV ¿MiQGRVHORVPLVPRVDWUDYpVGHXQFRQWUDWR VDQLWDULRV(VWHPRGHORRUJDQL]DWLYRWHQGUiFRPR TXHVHHVWDEOHFHUiHQWUHDPEDVSDUWHV HMH\UD]yQGHVHUDOSDFLHQWHRUJDQL]iQGRVHORV GLIHUHQWHVGLVSRVLWLYRVDVLVWHQFLDOHV\VXSHUVRQDO GHPDQHUDLQWHUUHODFLRQDGD6HWUDWDSRUWDQWRGH Funciones HYROXFLRQDUGHVGHXQPRGHORGHJHVWLyQFHQWUDGR HQHOVHUYLFLRKDFLDRWURPiVÀH[LEOHHQHOTXHOD /DV ÈUHDV R 8QLGDGHV &OtQLFDV GH *HVWLyQ GHVDUUROODUiQIXQFLRQHVHQHOFDPSRGHODSUHYHQgestión se centra en el proceso y en el paciente. El ámbito de aplicación incluye todos los FLyQ DWHQFLyQ VDQLWDULD UHKDELOLWDFLyQ LQYHVWLFHQWURV\HVWDEOHFLPLHQWRVVDQLWDULRVH[LVWHQWHV gación y docencia. (Q PDWHULD GH SUHYHQFLyQ FRODERUDUiQ HQHOWHUULWRULRVDQLWDULRGRQGHVHLPSODQWHDEDUFDQGRWRGRVVXVQLYHOHVDVLVWHQFLDOHV&RQWRGR GH IRUPD DFWLYD FRQ OD DXWRULGDG VDQLWDULD \
156 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
FRQORVGLVSRVLWLYRVDVLVWHQFLDOHVSHUWHQHFLHQWHV DO 6HUYLFLR GH 6DOXG HQ HO SODQWHDPLHQWR SUHYLRGLVHxR\SXHVWDHQIXQFLRQDPLHQWRGH ORV SURJUDPDV GH SUHYHQFLyQ SURSLRV GH VX iPELWRGHIXQFLRQDPLHQWRDVtFRPRVXSRVWHULRUGHVDUUROOR\HYDOXDFLyQGHORVQLYHOHVGH cumplimiento. (QPDWHULDGHDWHQFLyQVDQLWDULD a. Prestación de asistencia sanitaria propia de sus características a la población de su ámELWR GH LQÀXHQFLD GHQWUR GHO PDUFR GH ORV REMHWLYRV FOtQLFRV \ DVLVWHQFLDOHV TXH VHDQ establecidos por las autoridades sanitarias. E3URPRYHU\GLYXOJDUFRQVHQVRVWpFQLFRVFRQ WRGRVORVSURIHVLRQDOHVGHOiUHDRXQLGDGDVt como con los profesionales de otras áreas o XQLGDGHV GH FRQRFLPLHQWR GHO FHQWUR GHVDUUROODQGRHQWRGRVORViPELWRVYtDVFOtQLFDV orientadas al paciente. F$QDOL]DUORVÀXMRV\SURFHGLPLHQWRVGHGHULYDFLyQGHSDFLHQWHVUHVSRQVDELOL]iQGRVHGH ODDXWRUL]DFLyQGHODGHULYDFLyQGHDTXpOORV SDUDORVTXHVHHVWLPHQHFHVDULR d. Garantizar la formación de los profesionaOHVDGVFULWRVDOiUHDRXQLGDGIRPHQWDQGROD toma de decisiones sustentada en razones de HYLGHQFLDFLHQWt¿FD e. Establecer cauces de participación entre las áreas o unidades y las diferentes asociacioQHV R PRYLPLHQWRV VRFLDOHV GHO iUHD GH LQÀXHQFLD (QHOiPELWRGHODUHKDELOLWDFLyQVHGHVDrrollarán las acciones necesarias propias de cada iUHDRXQLGDGFRODERUDQGRFRQHOGHVDUUROORGH programas de rehabilitación y reinserción laboUDO\RVRFLDOGHORVSDFLHQWHV 4. En el campo de la docencia: a. Garantizar la adecuada formación pregraGRGHHVWXGLDQWHVGHPHGLFLQDHQIHUPHUtD\ otras disciplinas mediante la adecuada colaERUDFLyQFRQOD8QLYHUVLGDG b. Garantizar la formación de especialistas de acuerdo a los programas docentes establecidos para cada una de las especialidades. c. Elaborar programas de formación tanto del propio personal como de los profesionales de Atención Primaria para las áreas de conociPLHQWR SURSLDV GH GLFKDV iUHDV R 8QLGDGHV Clínicas de Gestión. (QHOiUHDGHODLQYHVWLJDFLyQ D,QFRUSRUDUODLQYHVWLJDFLyQFRPRXQRGHORV ejes fundamentales a desarrollar dentro de ODVDFWLYLGDGHV
b. Participar en ensayos y estudios multicenWURHQOtQHDVGHLQYHVWLJDFLyQSUHGH¿QLGDV\ consideradas de interés de acuerdo a la estrategia marcada en el área. &XDOHVTXLHUDRWUDVIXQFLRQHVTXHSXGLHUDQ ser encomendadas por la correspondiente autoridad sanitaria. 7RGDVODVIXQFLRQHVVHxDODGDVVHRULHQWDUiQ DO FXPSOLPLHQWR GH ORV REMHWLYRV HVWDEOHFLGRV desde la autoridad sanitaria correspondiente en el marco de sus políticas sanitarias.
Sistemas de información &DGD ÈUHD R 8QLGDG GHEHUi GHVDUUROODU VX VLVWHPDGHLQIRUPDFLyQTXHVHUiVXSHUYLVDGRSRU OD 'LUHFFLyQ GHO &HQWUR DGDSWiQGROR D ODV QHcesidades de información y buscando la utilidad SDUD OD SRVWHULRU HYDOXDFLyQ GHO FXPSOLPLHQWR del contrato pactado.
Relación contractual Entre la Dirección del Centro y el área o unidad se establecerá un Contrato de Gestión Clínica en HOTXHVHHVSHFL¿TXHQWDQWROD¿QDQFLDFLyQFRPR ORV UHFXUVRV DGVFULWRV DVt FRPR ORV GLIHUHQWHV REMHWLYRVTXHKDQGHHVWDUHQJOREDGRVGHQWURGHO iPELWRGHO&RQWUDWRTXHHVWDEOH]FDHOHVWDEOHFLmiento sanitario y la administración sanitaria. Los LQGLFDGRUHVUHFXUVRVFULWHULRV\PHWRGRORJtDGH ODHYDOXDFLyQDVtFRPRORVLQFHQWLYRVOLJDGRVDO FXPSOLPLHQWR GHO SURJUDPD VH H[SOLFLWDUiQ HQ dicho contrato junto con sus posibles causas de rescisión. Dicho Contrato de Gestión Clínica será obMHWRGHXQDHYDOXDFLyQDQXDOFRQHO¿QGHGHWHUminar el grado de cumplimiento del mismo a los efectos correspondientes.
Órganos de gobierno y gestión de las Áreas o Unidades clínicas de gestión /DVÈUHDVR8QLGDGHVFOtQLFDVGHJHVWLyQVHUiQ JHVWLRQDGDVEDMROD'LUHFFLyQGHO&HQWUR6DQLWDULRHQHOTXHVHHQFXDGUHQSRUORVVLJXLHQWHV órganos: 1. Director en el caso de Áreas clínicas &RRUGLQDGRUHQHOFDVRGH8QLGDGHVFOtQLFDV de gestión &RPLVLyQGH'LUHFFLyQGHOÈUHDR8QLGDG
7 - Gestión clínica: una nueva forma de entender la gestión sanitaria / 157
Funciones de los responsables
SRQVDEOH GH OD DVLJQDFLyQ GH IXQFLRQHV tareas y puestos de trabajo. $XWRUL]DFLyQ GH¿QLFLyQ GHO SHU¿O \ selección del personal necesario para la UHDOL]DFLyQ GHO WUDEDMR HQFRPHQGDGR todo ello de acuerdo a las normas y criteULRVGHFRQWUDWDFLyQDFWXDOPHQWHYLJHQWHV dentro del marco de la administración sanitaria autonómica. 3ODQL¿FDU OD FRQWUDWDFLyQ GHO SHUVRQDO QHFHVDULRSDUDOOHYDUDFDERODDFWLYLGDG GHQWURGHOiUHDRXQLGDGGHQWURGHOPDUco presupuestario asignado. $XWRUL]DFLyQ GH SHUPLVRV OLFHQFLDV \ YDFDFLRQHVGHOSHUVRQDODGVFULWR $GHFXDU GH OD HVWUXFWXUD DVLVWHQFLDO \ RUJDQL]DWLYDHQVXFRQMXQWRFRQHOREMHWLYRGH JDUDQWL]DU HO FXPSOLPLHQWR GH ORV REMHWLYRV TXHVHDQHVWDEOHFLGRVSRUODVDXWRULGDGHVVDnitarias. (VWDEOHFHU KRUDULRV WXUQRV \ IXQFLRQHV D GHVDUUROODUHQHOÈUHDR8QLGDGGHDFXHUGR FRQORVREMHWLYRVH[SOLFLWDGRVHQHO&RQWUDWR establecido con la Dirección del Centro. 3URSRQHUDOD'LUHFFLyQGHOFHQWURODFRQWUDWDFLyQ GH ELHQHV \ VHUYLFLRV SDUD OD XQLGDG UHVSHWDQGR OD QRUPDWLYD YLJHQWH \ OD disponibilidad presupuestaria. &XDOHVTXLHUD RWUDV IXQFLRQHV TXH OH VHDQ H[SUHVDPHQWHHQFRPHQGDGDVGHVGHOD'LUHFción del Hospital.
El Director del Área clínica o el Coordinador de OD8QLGDGFOtQLFDGHJHVWLyQGHVDUUROODUiQODVVLguientes funciones: 6HU HO Pi[LPR UHVSRQVDEOH GH OD DFWLYLGDG GHVDUUROODGDHQHOiPELWRGHOiUHDRXQLGDG HQ VXV YHUWLHQWHV DVLVWHQFLDO HFRQyPLFD \ DGPLQLVWUDWLYD FRQ¿JXUiQGRVH FRPR HO LQWHUORFXWRU DQWH OD GLUHFFLyQ GHO FHQWUR GLULgiendo y organizando el área o unidad. &RPR VXSHULRU MHUiUTXLFR GH ORV -HIHV GH 6HUYLFLR R 6HFFLyQ DGVFULWRV DVXPLU HQ HO PDUFRGHODQXHYDiUHDRXQLGDGFRQVWLWXLGD las funciones de jefatura de todo el personal TXH VH DGVFULED D HOOD FXDOHVTXLHUD VHDQ HO HVWDPHQWR \ OD HVSHFLDOLGDG D ORV TXH SHUWHQH]FD VLQ SHUMXLFLR GH OD GLVWULEXFLyQ GH IXQFLRQHV\UHVSRQVDELOLGDGHVTXHSRVWHULRUmente se pacten dentro de cada una de las QXHYDVHVWUXFWXUDVGHJHVWLyQFOtQLFDTXHVH crean mediante la presente legislación. $VXPLUOD3UHVLGHQFLDGHOD&RPLVLyQGH'Lrección 3ODQL¿FDU\RUJDQL]DUODHVWUXFWXUDRUJDQL]DWLYDRULHQWDGDKDFLDODFRQVHFXFLyQGHORVREMHWLYRVDVLVWHQFLDOHVHFRQyPLFRV\RUJDQL]DWLYRV TXHDVtVHH[SOLFLWHQHQHOFRQWUDWRHVWDEOHFLGR cumpliendo y haciendo cumplir las directrices TXHVHPDUTXHQGHVGHOD'LUHFFLyQGHO&HQWUR 'LVHxDUXQVLVWHPDGHHYDOXDFLyQTXHSHUPLWD OD PHGLFLyQ GH ORV UHVXOWDGRV REWHQLGRV WDQWRDQLYHOJOREDOFRPRDQLYHOGHFDGDXQR Provisión del cargo de GHORVPLHPEURVDGVFULWRVPHGLDQWHODFUHD- Director o Coordinador FLyQHLPSODQWDFLyQSUHYLDGHXQVLVWHPDGH LQIRUPDFLyQHIHFWLYR /DSURYLVLyQGHOFDUJRGH'LUHFWRUR&RRUGL(VWDEOHFHU SURWRFRORV QRUPDV GH IXQFLRQDnador se efectuará por la Gerencia del centro PLHQWRRFXDOTXLHURWUDPHGLGDTXHSHUPLWD mediante el procedimiento de libre designauna mejora en los estándares de la atención FLyQWUDVFRQYRFDWRULDHQODTXHVHHVSHFL¿FDrecibida por los pacientes. UiWDQWRHOSHU¿OGHOSXHVWRFRPRODVFRPSH3DUWLFLSDUGHIRUPDHIHFWLYDHQHOGLVHxRGH WHQFLDV\KDELOLGDGHVUHTXHULGDVTXHYDULDUiQ ÀXMRV\RUJDQL]DFLyQGHODDWHQFLyQSUHVWDGD en función del área o unidad; se efectuará una FRQHVSHFLDOLPSOLFDFLyQHQODGHFLVLyQ¿QDO YDORUDFLyQWDQWRGHOSUR\HFWRGHJHVWLyQFRPR GHGHULYDFLyQGHSDFLHQWHVFRUUHVSRQGLHQWHV GHORVPpULWRVTXHDSRUWHHODVSLUDQWH al ámbito clínico-asistencial del área o uni/RVUHTXLVLWRVH[LJLEOHVSDUDHODFFHVRDOFDUGDG FRQ REMHWR GH IDFLOLWDU OD DWHQFLyQ \OD go de Director o Coordinador serán: FRQVHFXFLyQGHORVREMHWLYRVSDFWDGRVHQHO - Estar en posesión del título de alguna de correspondiente contrato. ODVHVSHFLDOLGDGHVTXHFRPSRQHQHOiUHD (ODERUDUODVDFWLYLGDGHVDGHVDUUROODUHQPDclínica o la unidad de gestión WHULDGHGRFHQFLDHLQYHVWLJDFLyQ - Ostentar la condición de especialista (QPDWHULDGHSHUVRQDOGHVDUUROODUi FRQSOD]D¿MD /D FRRUGLQDFLyQ GH ODV DFWLYLGDGHV GH (OQRPEUDPLHQWRVHHIHFWXDUiSRUHO*HUHQWRGR HO SHUVRQDO DGVFULWR VLHQGR HO UHVWHGHOFHQWURFRUUHVSRQGLHQWHXQDYH]YDOR-
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rados los proyectos y los méritos aportados /DV IXQFLRQHV GH OD &RPLVLyQ GH 'LUHFción son las siguientes: por los candidatos. /DV UHWULEXFLRQHV DVt FRPR ORV QLYHOHV GH D(VWDEOHFLPLHQWRGHODQRUPDWLYDGHIXQFLRnamiento interno FRPSOHPHQWRGHGHVWLQR\HVSHFt¿FRVVHUiQ E$SUREDFLyQ GH SURWRFRORV JXtDV \ FXDQWDV ORVHTXLYDOHQWHVDXQ-HIHGH'HSDUWDPHQWR normas se elaboren dentro del marco del área 5.Los Directores y Coordinadores podrán ser o unidad cesados libremente por la misma autoridad c. Aprobación de los responsables de los difeTXH KD\D SURFHGLGR D HIHFWXDU VX QRPEUDUHQWHViPELWRVHQORVTXHVHHVWUXFWXUHIXQmiento. FLRQDOPHQWHHOiUHDRXQLGDGDSURSXHVWDGHO Director o Coordinador La Comisión de Dirección d. Aprobación de las acciones propuestas en PDWHULDGHGRFHQFLDHLQYHVWLJDFLyQSUHYLRD 1. La Comisión de Dirección englobará: su planteamiento y aprobación por la Direca. Director o Coordinador ción del Centro b. Coordinador de Enfermería F-HIHVGHORVGLIHUHQWHV6HUYLFLRVHQHOFDVR e. Informe y aprobación del Contrato a establecer con la Dirección del Centro GHOÈUHD\-HIHGH6HUYLFLR\GH6HFFLyQHQ I,QIRUPHGHOD0HPRULDDQXDOGHDFWLYLGDG HOFDVRGHOD8QLGDG J 6HJXLPLHQWR GH OD DFWLYLGDG GHVDUUROODGD G6XSHUYLVRUHVGHHQIHUPHUtD introduciendo las medidas correctoras necee. Responsable de calidad VDULDV TXH SRVLELOLWHQ OD FRQVHFXFLyQ GH ORV I7XWRUHVGHUHVLGHQWHV REMHWLYRVHVWDEOHFLGRV J$FWXDUiFRPR6HFUHWDULRFRQYR]\VLQYRWR K $VHVRUDPLHQWR FXDQGR DVt OR VROLFLWH GHO un miembro elegido por el Director o CoorDirector o Coordinador dinador
8 GESTIÓN PRESUPUESTARIA Y GESTIÓN DE COSTES EN LA ORGANIZACIÓN1
INTRODUCCIÓN /DDGPLQLVWUDFLyQRJHUHQFLDHQVHQWLGRODWRGH ORVUHFXUVRV¿QDQFLHURVKDDGTXLULGRXQDLPSRUWDQFLDVXSHUODWLYDGHELGRDODQHFHVLGDGGHORJUDU XQXVRH¿FLHQWHGHORVHVFDVRVUHFXUVRVGLVSRQLEOHVSDUDVROYHQWDUODVGHPDQGDVGHODSREODFLyQ $XQFXDQGRODDGPLQLVWUDFLyQ¿QDQFLHUDLPSOLFD XQDVHULHGHDFFLRQHVPX\HVSHFLDOL]DGDVHQOD DFWXDOLGDGORVDGPLQLVWUDGRUHVGH6LVWHPDV/Rcales de Salud o Regiones Sanitarias deberían poder lidiar con un mínimo bagaje de conocimienWRVTXHOHVIDFLOLWHQODFRPSUHQVLyQ\HODQiOLVLV GH ORV IHQyPHQRV D TXH GHEHQ HQIUHQWDUVH ORV apoyen en la toma de decisiones y les permitan LQWHJUDUODJHVWLyQJOREDO/DJHUHQFLD¿QDQFLHUD debe percibirse entonces como un componente inseparable de la administración integral de los VHUYLFLRV GH VDOXG (VWi PX\ YLQFXODGD FRQ HO TXHKDFHUSRUFXDQWRORVUHFXUVRV¿QDQFLHURVVRQ ODEDVHSHURDODYH]\SDUDGyMLFDPHQWHHOIDFWRU OLPLWDQWHGHORVSURJUDPDV\ODVDFFLRQHVTXHVH SXHGHQHMHFXWDUGHOiPELWRGHORSRVLEOHHQGH¿QLWLYD(QXQDGHFXDGRSURFHVRJHUHQFLDOGHORV VHUYLFLRVGHVDOXGDSDUWLUGHOGLDJQyVWLFRGHOD VLWXDFLyQVDQLWDULDGHODFRPXQLGDGVHGHEHUtDQ GLVHxDUODVLQWHUYHQFLRQHVUHTXHULGDVTXHHQFRQMXQWRFRQVWLWX\HQHOSODQGHDFFLyQSDUDHQIUHQWDU ORVSUREOHPDVLGHQWL¿FDGRV8QDYH]HVWUXFWXUDGRHOSURJUDPDGHDFWLYLGDGHVHVQHFHVDULRFXDQWL¿FDUWRGRVORVUHFXUVRVTXHKDUtDQIDOWDSDUDVX
1
operacionalización. El costo estimado para cada XQRGHORVUHFXUVRVHQODFDQWLGDGUHTXHULGDHVOD EDVH SDUD OD IRUPXODFLyQ GHO SUHVXSXHVWR FX\R SURGXFWR¿QDOHVXQFXDGURGHQHFHVLGDGHV¿QDQcieras por rubro. /D DGPLQLVWUDFLyQ ¿QDQFLHUD LQYROXFUD XQD VHULHGHDVSHFWRVFX\RREMHWLYRJOREDOHVSURFXUDUVRSRUWHHFRQyPLFRSDUDTXHVHHMHFXWHQFRQ H¿FLHQFLD ORV SURJUDPDV UHTXHULGRV SRU OD SRblación. Los componentes de la administración ¿QDQFLHUDVRQ *HVWLyQGHLQJUHVRV $VLJQDFLyQGHUHFXUVRV *HVWLyQSUHVXSXHVWDULD &RQWDELOLGDGJHQHUDO &RQWDELOLGDGGHFRVWRV )LMDFLyQGHSUHFLRV (YDOXDFLyQ¿QDQFLHUD /DJHVWLyQGHLQJUHVRVVHRFXSDGHODLGHQWL¿FDFLyQGHQXHYDVIXHQWHVGHLQJUHVRV\ODPD[LPLzación de las conocidas. Es un aspecto muy imSRUWDQWHHQODJHUHQFLDSRUTXHFRPRVHFRPHQWy ORVUHFXUVRV¿QDQFLHURVVXHOHQVHUHOIDFWRUOLPLWDQWHHQODHQWUHJDGHVHUYLFLRVGHVDOXG3RUHVR HVQHFHVDULRFRQRFHUODVIXHQWHVGHLQJUHVRVTXH HVWiQ RSHUDQGR OD LPSRUWDQFLD UHODWLYD GH FDGD XQDGHHOODVVXVSRWHQFLDOLGDGHVSHURDGHPiVVH UHTXLHUH LGHQWL¿FDU IXHQWHV DOWHUQDWLYDV TXH SHUPLWDQ¿QDQFLDUDTXHOORVSURJUDPDVTXHQRFXHQtan con los recursos o hacer frente a las situacio-
Capítulo basado en parte en el Manual de Capacitación de Administración Financiera para Hospitales Descentralizados – Manual de Capacitación 5 – *HVWLyQ(VWUDWpJLFDSDUDODRSWLPL]DFLyQGHODDFFHVLELOLGDGH¿FLHQFLD\ calidad de la atención en los hospitales públicos de autogestión, .
160 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
QHV LPSUHYLVWDV FRPR SRGUtDQ VHU OD DSDULFLyQ GHXQEURWHHSLGpPLFRHODUUHJORRUHFDPELRGH HTXLSDPLHQWR LQGLVSHQVDEOH R OD VDWLVIDFFLyQ GH QHFHVLGDGHV VDQLWDULDV HQ QXHYRV JUXSRV GH SREODFLyQHVWRHVSRUHMHPSORODLPSOHPHQWDFLyQ GHXQQXHYRSURJUDPDGHVDOXG La asignación de recursos es el proceso meGLDQWHHOTXHODVDXWRULGDGHVVDQLWDULDVGHOQLYHO central o regional determinan los montos de reFXUVRV ¿QDQFLHURV TXH VH YDQ D DVLJQDU D FDGD XQRGHORVSURJUDPDVSXGLHQGRXWLOL]DUVHSDUD HVWR GLIHUHQWHV FULWHULRV FRPR HO FRVWR GH ODV LQWHUYHQFLRQHVODLPSRUWDQFLDSROtWLFDGHOSURJUDPDRUHJLyQODSULRULGDGDVLJQDGDHQHOSODQ entre otros. /DYDORUDFLyQPRQHWDULDGHOSODQGHDFFLyQ \HOSURJUDPDRSHUDWLYRGDQFRPRUHVXOWDGROD formulación del presupuesto de operación e inYHUVLyQ SRU OR TXH pVWH FRQVLVWH HQ XQ OLVWDGR RUGHQDGR GH ORV UHFXUVRV HFRQyPLFRV UHTXHULGRV SDUD DGTXLULU ORV LQVXPRV QHFHVDULRV (VWH FRPSRQHQWHLQYROXFUDWDPELpQODDSOLFDFLyQGH HVRVUHFXUVRVSDUDODDGTXLVLFLyQGHORVLQVXPRV \HOFRQWUROTXHJDUDQWLFHXQDJHVWLyQ¿QDQFLHUD transparente. Estos tres subcomponentes constituyen la gestión presupuestaria. &DGD XQR GH ORV PRYLPLHQWRV ¿QDQFLHURV TXHVHSURGXFHQGXUDQWHODHMHFXFLyQGHOSUHVXpuesto debe ser registrado en la partida o cuenta FRUUHVSRQGLHQWHVXPDQGRDOUHQJOyQGHJDVWRV el monto utilizado y restando al saldo esa misma VXPD (VWR HV GH IRUPD PX\ VLQWpWLFD OR TXH se conoce como el principio básico de la contabilidad general. En la producción de un deterPLQDGRVHUYLFLRFRQVXOWDRHJUHVRKRVSLWDODULR SRUHMHPSOR VHXWLOL]DQXQDVHULHGHHOHPHQWRV TXH WLHQHQ XQ FRVWR /D FRQWDELOLGDG GH FRVWRV consiste en establecer cuánto cuesta cada uno GH HOORV FRQ HO ¿Q GH GHWHUPLQDU HO FRVWR WRWDO GHOVHUYLFLREULQGDGR(véase más detallado más adelante en este mismo capítulo). $SDUWLUGHOFRVWRGHXQVHUYLFLRVHSXHGH¿MDUVXSUHFLRDOXVXDULRRDO¿QDQFLDGRU±UHFXpUGHVHTXHVLHPSUHDOJXLHQSDJDODFXHQWD VLDOD FLIUDGH¿QLGDHQHOFRVWHRVHOHDGLFLRQDQRWURV factores como el margen de ganancia. Adicionalmente se deben estudiar las condiciones del PHUFDGRFRQHOSURSyVLWRGHVHUFRPSHWLWLYRV /D¿MDFLyQGHORVSUHFLRVGHORVVHUYLFLRVHVPX\ ~WLOVLVHSLHQVDHQGLYHUVL¿FDUODVIXHQWHVGHLQJUHVRVSRUHMHPSORODVYHQWDVGHVHUYLFLRV/D HYDOXDFLyQ ¿QDQFLHUD LQWHJUD HO SURFHVR ¿QDQciero con los otros componentes de la gestión.
3XHGHHQIRFDUVHGHVGHYDULDVSHUVSHFWLYDVHQWUH ODVTXHVHPHQFLRQDQ Ļ&RPSDUDFLyQGHOSUHVXSXHVWRGHLQJUHVRV FRQ ORV LQJUHVRV HIHFWLYRV Ļ FRPSDUDFLyQ GHO presupuesto de gastos con las erogaciones efecWXDGDVĻFRPSDUDFLyQGHORVJDVWRVFRQHOQLYHO GH SURGXFFLyQ DOFDQ]DGR Ļ GHWHUPLQDFLyQ GH GLYHUVDVYDULDFLRQHV\VXVFDXVDVĻDQiOLVLVGH HVWDGRV¿QDQFLHURVGHUD]RQHV¿QDQFLHUDVHWF (VWHFRPSRQHQWHGHODJHUHQFLD¿QDQFLHUDEXVFDLGHQWL¿FDUHUURUHVXRPLVLRQHVDVtFRPRVXV FDXVDV\FRQVHFXHQFLDVSDUDDSR\DUHOSURFHVR de toma de decisiones en la operacionalización GHPHGLGDVFRUUHFWLYDV\HQHOHVWDEOHFLPLHQWR de ajustes en las fases del proceso. Si la gerencia estratégica es una necesidad en ODJHVWLyQGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGHOHQIRTXHHVWUDWpJLFRHQODDGPLQLVWUDFLyQ¿QDQFLHUDUHVXOWD LPSUHVFLQGLEOHSDUDJDUDQWL]DUHO¿QDQFLDPLHQWR DFRUWRPHGLDQR\ODUJRSOD]RGHORVVHUYLFLRV\ HOPD\RULPSDFWRSRVLEOHFRQUHFXUVRVTXHFUHFHQHQPHQRUSURSRUFLyQTXHODVQHFHVLGDGHV(O HQIRTXHHVWUDWpJLFRGHODJHUHQFLD¿QDQFLHUDLPSOLFDODPD[LPL]DFLyQGHORVLQJUHVRVWUDGLFLRQDOHV\HOGHVDUUROORGHIXHQWHVQRWUDGLFLRQDOHV ODGHVEXURFUDWL]DFLyQODLQFRUSRUDFLyQGHWRGRV ORVDFWRUHV\HOHVWXGLRGHWRGDVODVYDULDEOHVTXH LQFLGHQ HQ OD DGPLQLVWUDFLyQ ¿QDQFLHUD /D DGPLQLVWUDFLyQ¿QDQFLHUDHQORVVHUYLFLRVGHVDOXG es el resultado de la interacción dinámica entre XQD VHULH GH YDULDEOHV LQWHUQDV \ H[WHUQDV D OD LQVWLWXFLyQSRUORTXHSDUDEULQGDUXQHQIRTXH HVWUDWpJLFRDODJHUHQFLD¿QDQFLHUDHVQHFHVDULR GHVDUUROODU XQ SURFHVR DQDOtWLFR GHWDOODGR TXH VHLQLFLDFRQXQHVWXGLRGHOHQWRUQRFRQGLFLRQHV HFRQyPLFDV SROtWLFDV VRFLDOHV \ GH VDOXG HQWUHRWURVDVSHFWRV FX\RpQIDVLVSULPRUGLDOHV determinar las necesidades y los grupos prioritaULRVODLQÀXHQFLDTXHODVYDULDEOHV\ORVDJHQWHV ±WDQWR LQWHUQRV FRPR H[WHUQRV± SXHGHQ WHQHU VREUHODV¿QDQ]DVHLGHQWL¿FDUIXHQWHVDOWHUQDWLYDVRFRPSOHPHQWDULDVGHLQJUHVRV(QVHJXQGR OXJDU HV YLWDO FRQRFHU OD VLWXDFLyQ UHODFLRQDGD FRQ ODV SHUVSHFWLYDV IXWXUDV \ OD FRPSHWHQFLD WDQWRWHFQROyJLFDFRPRGHSUHVWDFLyQGHVHUYLcios. Posteriormente es importante realizar un GLDJQyVWLFRGHODVFDSDFLGDGHVGHSURGXFFLyQOD H¿FLHQFLDORVFRVWRV\ODFDOLGDGGHORVVHUYLFLRV TXHVHEULQGDQHQODVLQVWLWXFLRQHVTXHFRPSRQHQHO6,/26ROD5HJLyQ6DQLWDULDFRQHO¿Q GH FRQRFHU ODV IRUWDOH]DV RSRUWXQLGDGHV GHELOLGDGHV\DPHQD]DVTXHSXHGHQLQFLGLUSRVLWLYD RQHJDWLYDPHQWHHQODVLWXDFLyQ¿QDQFLHUDHVWR
8 - Gestión presupuestaria y gestión de costos en la organización / 161
Simple y estable o completo y turbulento ¿qué tipo de cambios tecnológicos, económicos, de mercado, laborales o socio políticos han ocurrido. ¿Algún cambio creará nuevas oportunidades?
R NA ECU TU RS RA OS LE S
NATURALEZA DEL ENTORNO
Es burocrática o de matriz orgánica. ¿Cúal es la filosofía de dirección? Se estimula a los empleados COMPETIDOR A
COMPETIDOR B
¿La organización ha adoptado alguna estrategia o simplemente está reaccionando ante cualquier cambio? ¿La organización analiza sistemáticamente su entorno?
COMPETIDOR C
¿CÓMO ESTÁ ESTRUCTURADA, QUÉ TIPO DE EMPLEADOS TIENE Y CUÁL ES SU CULTURA?
ON ES
UTILIDADES BENEFICIOS SUPERVIVENCIA EN DEFINITIVA
¿QUÉ TIPO DE TECNOLOGÍA TIENE?
AS AN
M HU
IO BR O LI IC UI ÓG EQ COL E
SA TI
SF AC
CI
¿QUÉ TIPO DE ESTRATEGIA ESTÁ EMPLEANDO?
¿Están normalizados los procesos de trabajo? ¿Qué opción tecnológica ha adoptado la organización?
Figura 8.1: Cómo hace la organización para estar en forma
HVXQDPDWUL]GHLPSDFWRRPDWUL])2'$ &DGD administrador público de un establecimiento de VDOXG GH XQ 6,/26 R GH XQD UHJLyQ VDQLWDULD GHEHLQWHJUDUODSODQL¿FDFLyQHVWUDWpJLFD\¿QDQFLHUDSDUDFRQIHULUDOSODQUHVXOWDQWHXQHQIRTXH HVWUDWpJLFR 3DUD KDFHUOR GHEH WHQHU SUHVHQWHV de modo permanente tres aspectos: (O SODQ HVWUDWpJLFR \ OD IRUPXODFLyQ GHO presupuesto son responsabilidad directa del JHUHQWHSRUORWDQWRpOGHEHSDUWLFLSDUDFWLYDPHQWHHQDPERVDVSHFWRVFRPRSDUWHGH la gerencia superior. (O SODQ HVWUDWpJLFR GHEH SUHFHGHU D OD IRUmulación presupuestaria y responder a las necesidades de la población. (O SUHVXSXHVWR GHEH VHU FRQFHELGR FRPR XQDFRQFUHFLyQ¿QDQFLHUDGHOSODQHVWUDWpJLco y como un aliado de la operación de los programas.
gerente analiza toda la información disponible SDUD H[SOLFDUVH ORV HYHQWRV DFWXDOHV \ SDVDGRV pero también para proyectar el futuro. Con esta LQIRUPDFLyQGHWHUPLQDODVYDULDFLRQHVRFXUULGDV \HODERUDPHGLGDVFRUUHFWLYDV\SUHYHQWLYDVGHFLGHLPSOHPHQWDUODVTXHSDUHFHQPiVDGHFXDGDV ODVRSHUDFLRQDOL]D\FRQWURODHOUHVXOWDGRQXHYDPHQWHPHGLDQWHODLQIRUPDFLyQTXHUHFRSLOD /RV IDFWRUHV DQDOL]DGRV SRU 3RUWHU TXH VH PXHVWUDQHQOD)LJXUDGHWHUPLQDQODVXSHUYLYHQFLDGHODHPSUHVDHQFDGDVHFWRUTXHVHFRQVLGHUHHOKRVSLWDOHVDTXtXQDH[FHSFLyQ\DTXH FRPRFRPHQWDPRVHQRWUDSDUWHVHWUDWDGHXQD LQVWLWXFLyQ LQPRUWDO SXHV VL ELHQ SXHGH FHUUDU QR TXLHEUD HV GHFLU QR GHVDSDUHFH GHO VHFWRU QXQFDSRUPRWLYRVGHXQDPDODJHVWLyQ
GESTIÓN DEL PRESUPUESTO
5HFXpUGHQVH HQ HVWH FRQWH[WR ODV FRQGLFLRnes de una organización para estar en forma Es inherente a todas las organizaciones elaborar SXHGHFRQVXOWDUVHSRUHMHPSORD3RUWHU SODQHVSDUDXQSHUtRGRGH¿QLGR\HOHJLUHOPHMRU PpWRGRSDUDKDFHUORVUHDOLGDG([LVWHQGLIHUHQUHVXPLGDVHQOD)LJXUD FLDVFRQVLGHUDEOHVHQODIRUPDGHSODQL¿FDUDO/DLQIRUPDFLyQ¿QDQFLHUDHVSLODUIXQGDPHQ- JXQRVIRUPXODQVXVSODQHVVLQTXHWUDVFLHQGDQD WDOHQHOSURFHVRGHWRPDGHGHFLVLRQHVSXHVHO ODHVIHUDLQWHOHFWXDORWURVKDFHQUHJLVWURV\HVWL-
162 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
NUEVOS PARTICIPANTES BARRERAS PARA LA ENTRADA Economías de escala Diferencias de producto de marca Identidad de marca Traslación de costos Requerimiento de capital Acceso a la distribución AMENAZA Ventajas absolutas en costos DE NUEVOS Curva registrada de aprendizaje PARTICIPANTES Acceso a insumos necesarios Diseño de un producto registrado de bajo costo Política de gobierno Represalia esperada
CAPACIDAD DE NEGOCIACIÓN DE PROVEEDORES
COMPETIDORES EN LA INDUSTRIA
PROVEEDORES
DETERMINANTES DE LA RIVALIDAD Crecimiento de la industria Valor agregado por costos fijos (o de almacenaje) Exceso de capacidad intermitente Diferencias en el producto Identidad de marca Traslación de costos Concentración y equilibrio Complejidad informática Diversidad de competidores Intereses corporativos Barreras para la salida
CAPACIDAD DE NEGOCIACIÓN DE COMPRADORES COMPRADORES
INTENSIDAD DE LA RIVALIDAD
DETERMINANTES DEL PODER DEL PROVEEDOR Diferenciación de insumos Traslación de costos de proveedores y empresas en la industria Presencia de insumos sustitutivos Concentración de proveedores Importancia del volumen para el proveedor Costos respecto de compras totales en la industria Impacto de los insumos en el costo o en la diferenciación Amenaza de integración ascendente respecto a la descendente por empresas de la industria
DETERMINANTES DEL PODER DEL COMPRADOR
AMENAZA DE SUSTITUTOS
Apalancamiento de la negociación Concentración de compradores frente a concentración de empresas Volumen del comprador Traslación de costos del comprador respecto de la empresa Información del comprador Capacidad para la integración descendente Productos sustitutivos Sacar apuros
Sensibilidad de precios Precio total de compras Diferencias de producto Identidad de marca Impacto en el rendimiento de la calidad Beneficios del comprador Incentivos de los decisores
SUSTITUTOS
Figura 8.2: Factores que determinan la permanencia de las empresas en el mercado (tomado de Porter, 2000)
PDFLRQHVVLQDSOLFDUWpFQLFDVFLHQWt¿FDVYDULRV H[SUHVDQVXVSODQHVHQWpUPLQRVFXDQWLWDWLYRV\ los elaboran en forma ordenada y sistemática. 3HURWRGRVGHEHQH[SUHVDUORVSODQHVTXHHODERUDURQHQWpUPLQRVGHODFDQWLGDGGHUHFXUVRVTXH UHTXLHUHQSDUDHMHFXWDUORV\HVWRVHFRQRFHFRQ el nombre de formulación de presupuesto. El presupuesto no es una simple lista de inJUHVRV \ JDVWRV TXH VH SUHVHQWDQ HQ XQ IXWXUR FHUFDQR\FLHUWDPHQWHSDVyPXFKDDJXDGHEDMR GHOSXHQWHGHVGHODIRUPDGHSUHVXSXHVWDUTXHVH PXHVWUDHQOD)LJXUDGHOOLEURGHAdministración SanitariaGHO'U3HQQDFRUUHVSRQGLHQWH DOSHUVRQDOGHO+RVSLWDO$UJHULFKGH (O FRQFHSWR PRGHUQR VXSRQH TXH GHWUiV GH XQDWDOQyPLQDGHLQJUHVRV\JDVWRVH[LVWHalgo XQ SODQ GH DFFLyQ FX\R SURGXFWR ¿QDO VRQ ORV VHUYLFLRVTXHVHEULQGDQDODFRPXQLGDG\PiV DOOi\HQ~OWLPDLQVWDQFLDHOLPSDFWRORJUDGRHQ las condiciones de salud. El presupuesto en su
concepción actual es un plan escrito con deterPLQDFLyQGHREMHWLYRV\PHWDVHODERUDGRLQGLFDQGRODVXQLGDGHVHMHFXWRUDVODVSUR\HFFLRQHV GHLQVXPRVQHFHVDULRV\HOFRVWRSUHYLVWRGHORV PLVPRVSDUDXQSHULRGRGHWHUPLQDGRRHQXQD FRQFHSFLyQPiVDPSOLDODH[SUHVLyQ¿QDQFLHUD GHODSODQL¿FDFLyQ Cuando un SILOS o región sanitaria efectúa VXSODQL¿FDFLyQUHTXLHUHGHXQHVWXGLR\XQDLQYHVWLJDFLyQFRQFLHQ]XGDORTXHQRVyORSHUPLWLUiTXHVHDOFDQFHQODVPHWDVGHWHUPLQDGDVHQORV SODQHVVLQRTXHWDPELpQFUHDUiHQORVVLVWHPDV ORFDOHVGHVDOXGHOKiELWRGHOOHYDUDFDERXQD FDQWLGDGUD]RQDEOHGHLQYHVWLJDFLyQ\GHHVWXGLR antes de tomar decisiones. (QUHVXPHQVHSXHGHGHFLUTXHHOSUHVXSXHVWR WLHQGH R GHEHUtD DO PHQRV D IDFLOLWDU \ VXVtentar un adecuado y fructífero ejercicio de toma de decisiones. Los puntos de interés dentro de la LQYHVWLJDFLyQSUHVXSXHVWDOUDGLFDQHQHOIXWXURGH ODRUJDQL]DFLyQ\ODVFRQGLFLRQHVHQODVTXHGHEHQRSHUDU'HHVWHPRGRODDGPLQLVWUDFLyQGHXQ
8 - Gestión presupuestaria y gestión de costos en la organización / 163
Figura 8.3: Presupuesto mensual del personal del Hospital Argerich, 1909. Se lee con claridad: director de sección (médico), médico de primeros auxilios, administrador (como se ve, la historia del administrador en el hospital data de antiguo), auxiliar, farmacéutico, ayudante de farmacia, 2 practicantes mayores, 2 enfermeros, cabo de cirugía, correo y portero, mucamo y peón (actual mantenimiento), dos cocheros (actual ambulanciero), un cochero, todo por un total de $1.825 al mes. Tomado de: La Administración Sanitaria y Asistencia Pública de la Ciudad de Buenos Aires, José Penna y Horacio Madero. Estudio de los Servicios de Higiene y Asistencia Pública, desde la época colonial hasta el presente. Publicación Oficial. Buenos Aires. Imprenta, litografía y encuadernación de G Kraft 1910. [ejemplar facilitado por la Biblioteca de la Facultad de Medicina de la UBA]
6,/26R5HJLyQFHQWUDVXDWHQFLyQHQORVHYHQtos futuros y en las oportunidades y amenazas en ODVTXHGHEHQRSHUDUODVLQVWLWXFLRQHVDVXFDUJR 6LQHPEDUJRFRQIUHFXHQFLDODVSUHVLRQHVGHORV SUREOHPDVFRWLGLDQRVUHIHUHQWHVDODVDFWLYLGDGHV GH XQ 6,/26 WLHQGHQ D VHU SULRULWDULDV GHMDQGR HQVHJXQGRQLYHOODSODQL¿FDFLyQFRPRVXHOHGHFLUVHORXUJHQWHQRGHMDWLHPSRDORLPSRUWDQWH Los presupuestos pudieran contrabalancear esta WHQGHQFLDIRUPDOL]DQGRHOSURFHVRGHSODQHDFLyQ \ORJUDQGRTXHHVWHSURFHVRVHDXQDUHVSRQVDELOLGDGH[SOLFLWDGHORVDGPLQLVWUDGRUHV (OSUHVXSXHVWRVHUH¿HUHDXQDDFWLYLGDGRD XQFRQMXQWRGHHOODVDODRSHUDFLyQGHXQDHPSUHVDLQVWLWXFLyQRDXQDDJUXSDFLyQGHODVPLVPDV \ D XQ SHUtRGR GHWHUPLQDGR GH PDQHUD TXH XQ presupuesto sin esos referentes no tiene sentido. 'HELGRDTXHXVXDOPHQWHWRGDVODVDFWLYLGDGHVHFRQyPLFDVHVWiQUHJLGDVSRUHOSHUtRGR¿VFDOHOODSVRGHWLHPSRFRQYHQLHQWHSDUDHODERUDU XQSUHVXSXHVWRHVXQDxRSRUORTXHODPD\RUtD GHODVRUJDQL]DFLRQHVWDQWRHVWDWDOHVFRPRSULYDGDV SUHSDUDQ VXV SUHVXSXHVWRV DQXDOPHQWH Durante el período presupuestario se realiza un PRQLWRUHRIUHFXHQWHGHODJHVWLyQ\GHDFXHUGR DORVUHVXOWDGRVVHUHYLVDHOSUHVXSXHVWRRULJLQDOGHIRUPDSHULyGLFDFRQHO¿QGHUHDOL]DUORV ajustes necesarios. EI ejercicio presupuestario VH GLYLGH SRU PHVHV VLHQGR FDGD XQR GH HOORV el período básico para comparar lo real y lo SUHVXSXHVWDGR(VQHFHVDULRUHVDOWDUTXHODIXQción básica de los presupuestos es su utilización como instrumento de control de la gestión. Los presupuestos se formulan y ejecutan con base en una serie de instrucciones y en un
intercambio de estudios y decisiones adoptadas HQGLIHUHQWHVQLYHOHVGHFRPSHWHQFLDGHODRUJDQL]DFLyQDWUDYpVGHOSHUtRGRSUHVXSXHVWDULROR TXHFRQIRUPDHOciclo presupuestal. Se pueden diferenciar etapas en lo referente D OD SHULRGLFLGDG GH ODV DFWLYLGDGHV TXH LQYROXFUDHOSUHVXSXHVWRVLQHPEDUJRODODERUSUHVXSXHVWDULD VH FRQVWLWX\H HQ XQ DFWR FRQWLQXR SXHVWRTXHODHMHFXFLyQHQHOWLHPSRREOLJDUHDOL]DUQXHYRVFiOFXORVGHPDQHUDFRQVWDQWHTXH DGTXLHUHQ OD IRUPD GH WUDVSDVRV GH UHFXUVRV \ UHFWL¿FDFLyQGHODVPHWDVDQXDOHV La preparación del presupuesto para el peUtRGRVLJXLHQWHUHTXLHUHFLHUWDVSUHYLVLRQHVTXH SXHGHQFRQWULEXLUDPRGL¿FDUODVGHFLVLRQHVTXH deben tomarse en el curso de la gestión del preVXSXHVWRTXHVHHMHFXWD A pesar de la interdependencia y simultaneidad GHODVIDVHVGHOFLFORSUHVXSXHVWDULRVHSXHGHQGLVtinguir los siguientes cuatro componentes: )RUPXODFLyQGHOSUHVXSXHVWR 'LVFXVLyQ\DSUREDFLyQ (MHFXFLyQ &RQWURO\HYDOXDFLyQ El proceso de elaborar presupuestos es la traGXFFLyQHQUHFXUVRV¿QDQFLHURVGHORVREMHWLYRV FRQFUHWRVGHXQ6,/26XQDUHJLyQRXQVLVWHPD TXHVHIRUPXODQDSDUWLUGHORVJOREDOHVUHÀHMDGRV HQ ODV SROtWLFDV JXEHUQDPHQWDOHV GH ORV 0LQLVWHULRVR6HFUHWDUtDVGH6DOXGLQVWLWXFLRQHV DXWyQRPDV R HQWLGDGHV SULYDGDV FRQVLJQDGRV en los planes de mediano y largo plazo. Cada entidad de las mencionadas orienta sus prograPDVDORJUDUHVRVREMHWLYRVGHDFXHUGRDODVQH-
164 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
FHVLGDGHVGHODSREODFLyQSRUORTXHODHWDSDGH formulación presupuestaria se puede segregar HQGRVIDVHVODH[WHUQD\ODLQWHUQD Fase externa: En ella se determina la VXERUGLQDFLyQODVXEVXPLVLyQ\ODFRQJUXHQFLD de los planes y los correspondientes proyectos GHSUHVXSXHVWRFRQORHVWDEOHFLGRSRUODVSROtWLFDV/DVSULRULGDGHVHOYROXPHQGHOJDVWRS~EOLFR\VXGLVWULEXFLyQVHFWRULDOVRQLQIRUPDFLRQHV preponderantes para elaborar el proyecto de presupuesto y están determinadas en gran medida por la política económica y social. Fase interna: )XQGDPHQWiQGRVHHQODSROtWLFDJHQHUDOHQHOSODQVHFWRULDO\HQODVDXWRUL]DFLRQHVGHJDVWRVSUHOLPLQDUHV±DORVTXH deben ajustarse para la preparación de presupuestos todas las entidades públicas– se reali]DODDSHUWXUDGHODVFDWHJRUtDVSURJUDPiWLFDV TXHGHEHQH[SUHVDUODWRWDOLGDGGHODVDFFLRQHV TXHUHTXLHUHQDXWRUL]DFLRQHVSUHVXSXHVWDULDV Con el establecimiento de los programas VH GHILQHH[SOtFLWDPHQWHHOiPELWRGHRSHUDFLyQ GHFDGDLQVWLWXFLyQ\DODYH]ODFRPSHWHQFLD DGPLQLVWUDWLYDGHODVXQLGDGHVHQFDUJDGDVGH su ejecución. ([LVWHQYDULRVPpWRGRVSDUDIRUPXODUHOSUHsupuesto; a continuación se mencionan los más utilizados.
([SUHVLyQHQWpUPLQRV¿QDQFLHURV el presupuesto debe ser representado en la unidad moQHWDULDYLJHQWH Información de operaciones: uno de los propósitos fundamentales del presupuesto es la GHWHUPLQDFLyQGHORVLQJUHVRVTXHVHREWHQGUiQ DVtFRPRORVJDVWRVTXHVHYDQDSURGXFLU Determinación de recursos: además de deWHUPLQDUORVLQJUHVRV\ORVJDVWRVGHOIXWXUROD organización debe planear los recursos necesarios para realizar los proyectos de operación.
Presupuesto base cero
(QODDFWXDOLGDGXQDGHODVWpFQLFDVTXHKDFREUDdo mayor importancia para facilitar a la administración su labor de efectuar una correcta asignaFLyQ GH UHFXUVRV HV OD GHQRPLQDGD presupuesto base cero. Consiste en un procedimiento mediante HOTXHODDGPLQLVWUDFLyQDOHMHFXWDUHOSUHVXSXHVWRDQXDOWRPDODGHFLVLyQGHDVLJQDUORVUHFXUVRV GHVWLQDGRVDiUHDVLQGLUHFWDVGHODRUJDQL]DFLyQGH WDOIRUPDTXHHQFDGDXQDVHGHPXHVWUHTXHHOEHQH¿FLRJHQHUDGRHVPD\RUTXHHOFRVWRHQHOTXHVH KDLQFXUULGR(QVtQWHVLVHVWDWpFQLFDSDUWHGHOVXSXHVWRTXHQRLPSRUWDODDFWLYLGDGTXHVHGHVDUUROOHPXFKRWLHPSRDQWHVVLQRMXVWL¿FDVXEHQH¿FLR GHEHHOLPLQDUVHHVGHFLUTXHWRGDDFWLYLGDGGHEH HVWDUVXMHWDDODQiOLVLVFRVWREHQH¿FLR(VWDKHUUDPresupuesto maestro PLHQWDREOLJDDORVJHUHQWHVDMXVWL¿FDUPHGLDQWH XQ DQiOLVLV FRVWREHQH¿FLR FXDOTXLHU LQFUHPHQWR El presupuesto es un plan integrador y coordina- GHVXVDFWLYLGDGHV\DGHPiVORVFRPSURPHWHDMHGRTXHVHH[SUHVDHQWpUPLQRV¿QDQFLHURVUHV- UDUTXL]DUODVDFWLYLGDGHVGHDFXHUGRFRQHOEHQH¿SHFWR GH ODV RSHUDFLRQHV \ UHFXUVRV TXH IRUPD cio y su importancia para la organización y para la parte de una organización para un período deter- SREODFLyQXVXDULDGHORVVHUYLFLRV PLQDGRFRQHO¿QGHORJUDUODVPHWDVLQVWLWXFLRLa aplicación de la metodología del presuQDOHV7LHQHODVVLJXLHQWHVFDUDFWHUtVWLFDV SXHVWREDVHFHURHVXQDVHFXHQFLDTXHHVWiDSR3ODQL¿FDGRVLJQL¿FDTXHHOSUHVXSXHVWRH[- yada en la siguiente estructura lógica: SUHVDORTXHVHSURFXUDUiUHDOL]DUGHWDOPDQHUD TXHODRUJDQL]DFLyQORJUHXQFDPELRDVFHQGHQWH 1. Se deben establecer los supuestos o premien un período. VDVHQODVTXHGHVFDQVDUiODSODQL¿FDFLyQ(VGHIntegrador: toma en cuenta todas las áreas y FLUFRQVLVWHHQTXHODRUJDQL]DFLyQGLFWHODVQRUDFFLRQHVGHODRUJDQL]DFLyQ(VXQSODQYLVWRFRPR PDVRSDXWDVHQODVTXHVHVXVWHQWDODSODQL¿FDXQWRGRSHURWDPELpQHVWiGLULJLGRDFDGDiUHDGH FLyQGXUDQWHHVWHSHUtRGRWDOHVFRPRUHVWULFFLyQ WDOPDQHUDTXHFRQWULEX\DDOORJURGHORVREMHWLYRV GHUHFXUVRVKXPDQRVRHFRQyPLFRV\VHWRPHHQ FRQVLGHUDFLyQ TXH OD LQVWLWXFLyQ HV SDUWH GH XQ JOREDOHVGHVGHXQDSHUVSHFWLYDKROtVWLFD Coordinado: los planes de los diferentes de- VLVWHPDPDFURHFRQyPLFRHQHOTXHGHEHWHQHUVH partamentos de la organización deben ser prepa- en cuenta el crecimiento del producto nacional UDGRVHQDUPRQtDFRQORVGHORVRWURVGHPDQHUD EUXWRHOFUHFLPLHQWRGHOVHFWRUDTXHSHUWHQHFH\ TXHQRVHSURGX]FDQGXSOLFLGDGHVFRQWUDGLFFLR- HOQLYHOGHLQÀDFLyQTXHVHHVSHUDHQHOSDtV QHVRYDFtRV6LORVSODQHVQRVRQFRRUGLQDGRV el presupuesto maestro no puede ser la suma de (V QHFHVDULR LGHQWL¿FDU ORV QRGRV R SDODVSDUWHVFUHDQGRFRQIXVLyQ\HUURU TXHWHV GH GHFLVLyQ 8Q SDTXHWH GH GHFLVLyQ HV
8 - Gestión presupuestaria y gestión de costos en la organización / 165
XQFRQMXQWRGHDFWLYLGDGHVTXHGHSHQGHQGHOD JHUHQFLD\TXHSXHGHQHVWDUVXMHWDVDODQiOLVLV FRVWREHQH¿FLR(QFDGDXQDGHODVXQLGDGHVR SDTXHWHVHOJUXSRGHDFWLYLGDGHVGHVDUUROODGDV SXHGHVHUPRGL¿FDGRRDOWHUDGRGHDFXHUGRFRQ los intereses de la organización. $QDOL]DU ODV XQLGDGHV GH GHFLVLyQ (VWD IDVHHVODPiVLPSRUWDQWHGHODVHFXHQFLDSRUTXH GHWHUPLQDHOp[LWRRIUDFDVRGHODLPSODQWDFLyQ del presupuesto base cero. Consiste en seis taUHDVEiVLFDVDVDEHU 'H¿QLUHOREMHWLYRHVHQFLDOGHODXQLGDGGH GHFLVLyQUHVSHFWLYDGHPDQHUDFODUD\HVSHFt¿FD 'HVFULELU OD IRUPD HQ TXH VH HVWiQ GHVDUUROODQGR VXV DFWLYLGDGHV H LQGLFDU FRQ TXp UHFXUVRVQXHYRVVHFXHQWDTXLpQHIHFW~DODV GLIHUHQWHVDFWLYLGDGHVTXLpQHVVRQORVXVXDULRVGHORVVHUYLFLRV (IHFWXDU XQ DQiOLVLV GH VHQVLELOLGDG VREUH ODV GLIHUHQWHV RSFLRQHV TXH SXGLHUDQ VHUYLU GHEDVHSDUDTXHODXQLGDGGHGHFLVLyQUHDlice su labor. 6HOHFFLRQDUODPHMRUDOWHUQDWLYDHQIXQFLyQ GHXQDQiOLVLVGHORVIDFWRUHVFXDQWLWDWLYRV\ FXDOLWDWLYRV 'HWHUPLQDU HO QLYHO PtQLPR GH VHUYLFLR TXH GHEHUtD SUHVWDU OD XQLGDG GH GHFLVLyQ GH DFXHUGR FRQ OD RSFLyQ VHOHFFLRQDGD DVt como su costo. Indicar también cómo pueGHQ DXPHQWDUVH ORV VHUYLFLRV DVt FRPR ORV FRVWRVLQFUHPHQWDOHVTXHKDEUtDQGHSURGXFLUVHSDUDHVHQLYHOGHDFWLYLGDGHV 'LVHxDU ODV KHUUDPLHQWDV FXDQWLWDWLYDV \ FXDOLWDWLYDV PiV LGyQHDV D ¿Q GH HYDOXDU OD FDOLGDGGHOVHUYLFLRGHVDUUROODGR -HUDUTXL]DU ODV XQLGDGHV GH GHFLVLyQ (O proceso de selección o priorización está en función de los criterios más adecuados a las cirFXQVWDQFLDV GH OD RUJDQL]DFLyQ /DV YDULDEOHV GH¿QLGDVSDUDDQDOL]DUHOFRVWRversusEHQH¿FLR GH ODV DFWLYLGDGHV D UHDOL]DU GLFKRV FULWHULRV SXHGHQVHUUHQWDELOLGDGULHVJRLPSDFWRHVSHUDGRDFHSWDFLyQGHODFRPXQLGDGXRWURV 5. Elaborar e integrar el presupuesto anual. 8QDYH]HIHFWXDGDODMHUDUTXL]DFLyQGHEHUtDHODERUDUVHHOSUHVXSXHVWRGH¿QLWLYRSDUDFDGDXQLdad de decisión; éste será formulado de acuerdo FRQ HO QLYHO GH DFWLYLGDGHV DO TXH VH SUHWHQGD WUDEDMDU 8QD YH] FRQFOXLGD OD WDUHD SDUD WRGDV
ODVXQLGDGHVGHGHFLVLyQTXHIXHURQVHOHFFLRQDGDVVHLQWHJUDDOSUHVXSXHVWRDQXDOTXHLQFOX\H ODV DFWLYLGDGHV GLUHFWDV H LQGLUHFWDV GH ORV VHUYLFLRV &RQWURODU DGPLQLVWUDWLYDPHQWH ORV UHVXOtados. La última fase puede ser denominada VHJXLPLHQWR 'H QDGD VHUYLUtD KDEHU HIHFWXDGR ODVIDVHVGHODPHWRGRORJtDVLXQDYH]LQLFLDGR HO SUHVXSXHVWR QR VH FRQWUROD TXH FDGD XQLGDG GHGHFLVLyQFXPSODFRQVXVDFWLYLGDGHVSURJUDPDGDVGHIRUPDTXHVLQRORKDFHQVHDSOLTXHQ RSRUWXQDPHQWHODVPHGLGDVFRUUHFWLYDV
Presupuesto por programas (OSUHVXSXHVWRGHEHVHUODH[SUHVLyQ¿QDQFLHUD GHO TXHKDFHU LQVWLWXFLRQDO 3RU HVD UD]yQ GHEH WHQHUXQDHVWUXFWXUDWDOTXHLQGLTXHHOFRVWRHVWLPDGRSDUDODRSHUDFLyQGHORVGLYHUVRVSURJUDPDVTXHVHUHDOL]DQ\VXVDFWLYLGDGHV(ODVSHFWR básico de la formulación de un presupuesto por SURJUDPDVHVGH¿QLUODHVWUXFWXUDSURJUDPiWLFD TXHWHQGUtDSDVDQGRHOSURJUDPDDFRQYHUWLUVH de este modo en la unidad presupuestaria báVLFD3DUDHVWRKD\TXHWHQHUHQFXHQWDTXHORV programas deben concordar idealmente con los VHFWRUHVGHDFWLYLGDGLQVWLWXFLRQDO\FRQODVQHFHVLGDGHV GH OD SREODFLyQ 8Q SUHVXSXHVWR DVt IRUPXODGRSHUPLWHLGHQWL¿FDUODVGLIHUHQWHVDFWLYLGDGHVTXHGHEHUHDOL]DUHO6,/26ODUHJLyQ o las instituciones con miras al cumplimiento de REMHWLYRV\PHWDV2WURSXQWRDFRQVLGHUDUSDUD ODDSHUWXUDGHORVSURJUDPDVHVTXHpVWRVGHEHQ HVWDEOHFHUVH GH PDQHUD TXH VHDQ FRPSOHPHQWDULRV\DTXHHQRFDVLRQHVSXHGHVHUQHFHVDULR TXH SDUD DOFDQ]DU GHWHUPLQDGRV SURSyVLWRV VH HMHFXWHQ YDULRV SURJUDPDV FRPSOHPHQWDULRV FRQREMHWLYRV\PHWDVFRQFRUGDQWHV 'HEHUtD FRQIRUPDUVH XQ JUXSR GH WDUHDV FRQVWLWXLGR SRU PLHPEURV GH OD DOWD JHUHQFLD TXHGHEH¿MDUODVSDXWDVJHQHUDOHVTXHODRUJDnización debería seguir y coordinar los presuSXHVWRVTXHHQIRUPDVHSDUDGDSUHSDUDURQODV GLYHUVDVXQLGDGHVRUJDQL]DFLRQDOHVUHVROYLHQGR HYHQWXDOHVGLIHUHQFLDVTXHVXUMDQHQWUHHOODV(V LQGLVSHQVDEOH OD H[LVWHQFLD GH FRRUGLQDFLyQ HQ WRGDVODVXQLGDGHVHMHFXWRUDVVLVHTXLHUHORJUDU H¿FLHQFLDHQODJHVWLyQ3RUHOORVHUHTXLHUH¿MDU fechas límite donde la información de cada unidad deba estar a disposición. 7DPELpQ HV QHFHVDULR TXH VH HODERUHQ SRU HVFULWRODVSROtWLFDVORVPpWRGRV\ORVSURFHGL-
166 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
PLHQWRVTXHUHJLUiQHOSUHVXSXHVWRHVWRVHORJUD mediante la elaboración de un manual de presupuesto adecuado. Este manual debe contener los VLJXLHQWHVUHTXLVLWRV /RV REMHWLYRV ¿QDOLGDGHV \ IXQFLRQDOLGDG GH WRGR HO SODQ SUHVXSXHVWDO DVt FRPR OD UHVSRQVDELOLGDG TXH WHQGUi FDGD XQR GH ORV miembros del personal a cuyo cargo está un área de responsabilidad presupuestal. (OSHUtRGRTXHLQFOXLUiHOSUHVXSXHVWRFRPR ODSHULRGLFLGDGFRQTXHVHJHQHUDQORVLQIRUmes de gestión. 7RGDODRUJDQL]DFLyQVHSRQGUiHQIXQFLRQDmiento para alcanzar un desarrollo coherente \XQDDGPLQLVWUDFLyQH¿FLHQWH 4. Las instrucciones para el seguimiento de la PHWRGRORJtDRSHUDFLRQDOFRQODTXHVHHODERrara el presupuesto. 6RQ LQQHJDEOHV ODV YHQWDMDV TXH RIUHFH OD FRQIHFFLyQ GH HVWH PDQXDO \D TXH HV XQ PHGLRLQIRUPDWLYRPX\YDOLRVRSDUDWRGRVORVLQWHJUDQWHV GH XQD RUJDQL]DFLyQ SRUTXH HQ pO VH delimitan la autoridad y la responsabilidad de FDGD PLHPEUR WDQWR FRPR ORV SURFHGLPLHQWRV a seguir.
Ejecución del presupuesto Está constituida por una serie de operaciones TXH GHEHQ FXPSOLU WRGRV ORV IXQFLRQDULRV GH acuerdo con el plan de trabajo anual integrado SRU SURJUDPDV VXESURJUDPDV DFWLYLGDGHV \ SUR\HFWRV (O SODQ GH HMHFXFLyQ SRU H[FHOHQFLD HVHOSUHVXSXHVWRQRREVWDQWHSDUDFRQWULEXLUD su ordenada realización deben prepararse planes anuales de ingresos y gastos. Al comparar resulWDGRVVHSXHGHSUHVHQWDUTXHORVLQJUHVRV\ORV gastos no coincidan; entonces debe buscarse una solución a esa problemática. Se puede recurrir a DMXVWDUORVJDVWRVDORVLQJUHVRVHVWRLPSOLFDUtD retrasar los programas o conducir a un desaproYHFKDPLHQWR GH ORV UHFXUVRV QR ¿QDQFLHURV D producir los ingresos necesarios o a establecer un adecuado plan de gastos.
Ejecución de ingresos (MHFXWDU ORV LQJUHVRV FRQVLVWH HQ OOHYDU D FDER ODVIXQFLRQHVGHUHFDXGDFLyQ¿VFDOL]DFLyQ\FRbranza. La función de recaudación consiste en OD JHVWLyQ GH SDJR SRU VHUYLFLRV UHFLELGRV TXH deben realizar los usuarios frente a la adminisWUDFLyQ R GHO DSRUWH TXH UHDOL]DQ HO JRELHUQR FHQWUDOXRWUDVLQVWLWXFLRQHVS~EOLFDVRSULYDGDV
/D IXQFLyQ GH ¿VFDOL]DFLyQ FRQVLVWH HQ YHUL¿FDUTXHORVLQJUHVRVVHSURGX]FDQRSRUWXQDPHQWH\HQORVPRQWRVDGHFXDGRVSDUDORTXHVH UHTXLHUHXQDGHFXDGRVLVWHPDGHLQIRUPDFLyQ La función de cobranza comprende las acFLRQHV DGPLQLVWUDWLYDV SDUD ORJUDU OD UHFDXGDFLyQGHODVVXPDVFRUUHVSRQGLHQWHVSRUODYHQWD GHVHUYLFLRV
Ejecución de gastos &RQEDVHHQORVSODQHVGHHMHFXFLyQ¿QDQFLHUD \ ORV JDVWRV SUR\HFWDGRV VH SURFHGH D GDU ODV autorizaciones correspondientes. Éstas pueden GDUVHGHXQDYH]SDUDWRGRHODxR VHUYLFLRVGH OD GHXGD SDJR GH FXRWDV R SDUD FDGD XQR GH ORVSHUtRGRVGHOFDOHQGDULRGHSDJRV VHJ~QODV prioridades y la situación de la tesorería. 'XUDQWHODHMHFXFLyQGHOSUHVXSXHVWRDYHFHV HVQHFHVDULRPRGL¿FDUORVPRQWRVDVLJQDGRV\D VHD SDUD FRPSOHPHQWDU SDUWLGDV LQVX¿FLHQWHV ±TXL]iODVLWXDFLyQPiVFRP~Q±SDUDDPSOLDU ORVVHUYLFLRVRELHQSDUDKDFHUIUHQWHDHOHYDFLRQHVGHORVFRVWRVQRSUHYLVWDV (VODIDVHTXHLPSOLFDYHUL¿FDU\YDORUDUHO JUDGRGHFXPSOLPLHQWRGHORVREMHWLYRV\PHWDVHOQLYHOGHJDVWRVGHOSHUtRGRGHWHUPLQDU ODVFDXVDVGHODVGHVYLDFLRQHVRYDULDFLRQHVHQWUHORHMHFXWDGR\ORSURJUDPDGR\GH¿QLUODV PHGLGDVFRUUHFWLYDVHQFDVRQHFHVDULR'HHVWD PDQHUDVHGH¿QHHOFRQWURO\HYDOXDFLyQFRPR un subproceso continuo de la administración SUHVXSXHVWDULDTXHLPSOLFDYHUL¿FDU\YDORUDU las acciones emprendidas con el objeto de apreFLDU OD PHGLGD HQ TXH VH FXPSOHQ FXDOLWDWLYD \ FXDQWLWDWLYDPHQWH ORV SURSyVLWRV \ SROtWLFDV ¿MDGRV FRQ DQWHULRULGDG \ DO PLVPR WLHPSR GHWHUPLQDU ODV DFFLRQHV FROHFWLYDV QHFHVDULDV D ¿Q GH DMXVWDU OD HMHFXFLyQ D ODV SUHYLVLRQHV RULJLQDOHVRDORVQXHYRVOLQHDPLHQWRVFR\XQWXUDOHVTXHVXUMDQGXUDQWHODHMHFXFLyQGHOSUHsupuesto. (VSHFt¿FDPHQWH VH SXHGH LQGLFDU TXH OD HYDOXDFLyQ SUHVXSXHVWDULD VH GHVDUUROOD HQ ODV siguientes etapas: $QiOLVLVGHOJUDGRGHFXPSOLPLHQWRGHORVREMHWLYRV\PHWDVHVGHFLUGHODH¿FLHQFLDFRQ TXH VH KDQ DGPLQLVWUDGR ORV UHFXUVRV 3DUD ello deben considerarse factores internos y H[WHUQRVDOSURJUDPDTXHVHHVWiHYDOXDQGR DGHPiVGHEHGLVSRQHUVHGHXQDFRUULHQWHGH LQIRUPDFLyQSHUPDQHQWHRSRUWXQD\DGHFXDGDVREUHDYDQFHItVLFRDVSHFWRV¿QDQFLHURV y costos de los programas.
8 - Gestión presupuestaria y gestión de costos en la organización / 167
'HWHUPLQDFLyQGHODVFDXVDVGHODVYDULDFLRnes entre lo ejecutado y lo programado. En HVWHFDPSRGHEHWHQHUVHSUHVHQWHTXHWDQWR OD FDSDFLGDG DQDOtWLFD GHO HYDOXDGRU FRPR ORV LQVWUXPHQWRV WpFQLFRV TXH pVWH SRVHD son factores determinantes para el análisis GHODVFDXVDV\GHORVHIHFWRVGHODVYDULDciones. &RPR FRQVHFXHQFLD GHO DQiOLVLV GH ODV YDULDFLRQHVREVHUYDGDV\ODH[SOLFDFLyQGHVXV FDXVDVGHEHQGH¿QLUVHODVPHGLGDVFRUUHFWLYDV FXDQGR VHD QHFHVDULR ,QFOXVR HQ DOJXQRVFDVRVFXDQGRQRVHSUHVHQWHQYDULDFLRQHV SRGUtDQ DGRSWDUVH PHGLGDV FRUUHFWLYDV con el propósito de optimizar el empleo de los recursos asignados al programa.
(VWDEOHFHUSDWURQHVGHUHIHUHQFLDSDUDLGHQWL¿FDUORVGHVYtRVGHOPLVPR\RGHODQRUPD establecida.
(O SURSyVLWR GHO FRVWHR QR HV DO PHQRV HQ SULQFLSLR\VHJ~QORFRQVLGHUDGRDKRUUDUGLQHURDXQTXHpVWDSXHGDVHUXQDGHULYDFLyQGHORV DQiOLVLV VLQRSHUPLWLUXQDXWLOL]DFLyQySWLPD\ una adecuada ubicación de recursos de acuerdo DORVYDORUHVpWLFRVTXHFDGDVRFLHGDGFRQVLGHUH preeminentes. Comenta también Meehroff TXH HQ XQD UHunión con un funcionario del Ministerio de Salud GHO8UXJXD\HQHOFRQWDGRUJHQHUDOOHGLMR ³QR FRQRFHPRV QXHVWURV FRVWRV«´ FRVD TXH pO WRPyFRPRXQDEURPDSDUDGDUVHFXHQWDDOSRFR WLHPSRGHTXHHUDODYHUGDG(UD\HVXVXDOTXH los médicos o los funcionarios públicos no tengan PRINCIPIOS DE CONTABILIDAD ANALÍTICA Y COSTOS PD\RUFRQFLHQFLDGHHVWHWHPDHQSDUWHSRUIRUPDFLyQ\HQSDUWHSRUTXHODWUDGLFLyQLQVWLWXFLRQDO INSTITUCIONALES. PRODUCTO HOSPITALARIO QRORKDYXHOWRXQDSUiFWLFDFRQRFLGDQLPXFKR (QYLVWDGHTXHHQHOIRQGRGHWRGRSURFHVRSUR- PHQRV LQFRUSRUDGD 1XHYDPHQWH HO 'U 3HQQD GXFWLYRGHELHQHV\VHUYLFLRVH[LVWHXQFRVWR¿QDQ- DSRUWDXQDH[FHSFLyQDOKDEHUVHSUHRFXSDGR\D ciero y éste posee un gran peso en las decisiones HQGHORVFRVWRVGHORVSDFLHQWHVKRVSLWDSUHVHQWHV\IXWXUDVODLQIRUPDFLyQGHORVFRVWRVGH lizados o atendidos en urgencias en el Hospital ORVVHUYLFLRVGHVDJUHJDGRVHQORVGLYHUVRVLQVXPRV $UJHULFKFRPRVHDSUHFLDHQOD)LJXUD UHTXHULGRVSDUDDOFDQ]DUORVQLYHOHVGHSURGXFFLyQ 'HFtD3HQQD³«VLHQGRHVWHKRVSLWDO$UJHGHVHDGRV VRQ XQ IDFWRU PX\ LPSRUWDQWH$XQTXH pueda parecer ocioso discutir el propósito de reali- ULFK DQWHWRGRXQDHVWDFLyQGHVRFRUURVPpGLFRV ]DUDFWLYLGDGHVJHQHUDOHVGHFRVWHRHVWDGLVFXVLyQ \SULPHURVDX[LOLRVHQFDVRGHXUJHQFLDVDOHIHFes del todo prioritaria. Meerhoff menciona en su tuarse el cálculo del costo parcial de cada enferOLEURODVVLJXLHQWHVUD]RQHVHQWUHRWUDVSDUDFRQR- mo hospitalizado debe hacerse tomando como base el total de enfermos atendidos no sólo dencer costos institucionales: &RQRFHUHOGHVHPSHxRGHORVVHUYLFLRV\PH- WURVLQRIXHUDGHOKRVSLWDOSRUTXHQRKDEUtDUD]yQ SDUDQRFRPSXWDUORVDX[LOLRVHQODYtDSXEOLFD GLUVXSURGXFWLYLGDG RDGRPLFLOLRSRUHMHPSOR\DTXHHVWHVHUYLFLR 7HQHUHOHPHQWRVSDUDPHMRUDUODJHVWLyQ ,QWURGXFLU FULWHULRV UDFLRQDOHV HQ OD DVLJQD- obliga a tener un personal especial de guardia de ción de recursos y aplicar las técnicas del PpGLFR\SUDFWLFDQWHVRWURHQODIDUPDFLDHQIHUPHURV FRFKHURV GH DPEXODQFLD HWF OR TXH cálculo económico (YDOXDU\PHMRUDUORVVLVWHPDVGHFDSWDFLyQ origina no sólo gastos de sueldos sino de maUHJLVWUR SURFHVDPLHQWR H LQWHUSUHWDFLyQ GH QXWHQFLyQGURJDVHPSOHDGRVGHIRUUDMHSDUDOD FDEDOOHUL]DHWF«\DTXHHVWHKRVSLWDOWLHQHXQ datos 'HWHFWDUSUREOHPDVDQRPDOtDVGLVSDULGDGHV QXWULGR FRQVXOWRULR H[WHUQR TXH JHQHUD PLOHV \ GHVYLDFLRQHV UHVSHFWR GH ODV QRUPDV SDUD GHFRQVXOWDVDODxR±HQHQ HQ±\XQVHUYLFLRGHXUJHQpoder introducir soluciones (VWDEOHFHUUHODFLRQHVGHFRVWRH¿FDFLD\FRV- FLDTXHWLHQHFLIUDVHOHYDGDVHQVXPRYLPLHQWR ±HQHQ±FLIUDVTXHVRQ WREHQH¿FLR (VWDEOHFHUSDWURQHVGHUHIHUHQFLDRGHFRP- las más importantes en Buenos Aires después de SDUDFLyQHQWUHVHUYLFLRV ODVTXHSUHVHQWDOD&DVD&HQWUDOGHOD$VLVWHQFLD
9pDVH0HHKURII5'HVFHQWUDOL]DFLyQ¿QDQFLDPLHQWRFRVWHR\DXWRJHVWLyQGHHVWDEOHFLPLHQWRVGHVDOXGXQD YLVLyQLQWHJUDGD3DOWH[3;(
168 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
Figura 8.4: Costos de enfermos hospitalizados y auxilios médicos por día en el hospital Argerich, datos entre 1904 y 1909. Tomado de: La Administración Sanitaria y Asistencia Pública de la Ciudad de Buenos Aires, José Penna y Horacio Madero. Estudio de los Servicios de Higiene y Asistencia Pública, desde la época colonial hasta el presente. Publicación Oficial. Buenos Aires. Imprenta, litografía y encuadernación de G Kraft 1910. (Ejemplar facilitado por la Biblioteca de la Facultad de Medicina de la UBA)
3~EOLFDORTXHDXPHQWDHOFRVWRDQXDOGHEHLPSXWDUVHSDUDVHUH[DFWR\MXVWRQRVyORORVJDVWRV ocasionados sino todos los enfermos atendidos GHQWUR\IXHUDGHOKRVSLWDO«´ < WHUPLQD 3HQQD H[FXViQGRVH ³«ODPHQWR TXHORVSURFHGLPLHQWRVGLYHUVRVGH$GPLQLVWUDFLRQHVDQWHULRUHVDODPtDDOQRGHMDUYDORUGH ODV SURYLVLRQHV FRQVXPLGDV SRU HVWH +RVSLWDO PHLPSLGDQKDFHUHOFiOFXORGHVGHHODxR DO«´3HQQD0DGHURop. cit. )XQGDPHQWDOPHQWH XQ VLVWHPD GH LQIRUPDFLyQ GHEH VHU XQ VRSRUWH H¿FD] \ H¿FLHQWH GH ODDGPLQLVWUDFLyQSDUDTXHpVWDWHQJDPHQRUHV SUREDELOLGDGHVGHHUURU\SDUDTXHHOULHVJRHQ las decisiones sea menor. En su trabajo operatiYRFRWLGLDQRLQYROXFUDXQDVHULHGHSURFHVRVTXH FDSWXUDQSURFHVDQDOPDFHQDQ\GLVWULEX\HQOD LQIRUPDFLyQ QHFHVDULD SDUD VXV RSHUDFLRQHV SDUDODVDFWLYLGDGHVGHGLUHFFLyQ\FRQWURO\SDUD el soporte a los procesos de toma de decisiones. 'HVGHXQSXQWRGHYLVWDKLVWyULFR\HQUHODFLyQFRQORVWHPDVTXHHVWDPRVWUDWDQGRGLUHPRVTXHODFRQWDELOLGDG¿QDQFLHUDVHGHVDUUROOy DOVXUJLUODQHFHVLGDGGHUHÀHMDUHQQ~PHURVOD UHDOLGDGGHODHPSUHVD\VLHQGRVX¿FLHQWHSDUD ODJHVWLyQGHXQDSHTXHxDHPSUHVDTXHSURGX]FD \ YHQGD XQRV SRFRV SURGXFWRV TXHGy REVROHWD de cara a apoyar la gestión de empresas multiSURGXFWRGLYHUVL¿FDGDV\KDVWDsupercomplejas como el hospital moderno. /DHPSUHVDHVSDUDODFRQWDELOLGDG¿QDQFLHUD XQWRGRFRQVXVDFWLYRV\SDVLYRV\VXIXQFLRQDPLHQWRFRQVLVWHHQPRYLPLHQWRVHQWUHHVWDVPDVDVSDWULPRQLDOHV1RREVWDQWHHVWDLQIRUPDFLyQ HV LQVX¿FLHQWH DO WHQHU TXH WRPDUVH GHFLVLRQHV VREUHXQSURGXFWRRXQPHUFDGRTXHDIHFWDQD SDUWHGHODHPSUHVD\QRDVXWRWDOLGDG\HVDTXt
TXHWLHQHVXQDFLPLHQWR\UD]yQGHVHUODFRQWDbilidad analítica o de gestión.
SOBRE LOS COSTES ([LVWHQGLYHUVDVYHUVLRQHVGHOFRQFHSWRGHFRVWR\DTXHVXGH¿QLFLyQLQWHUHVDDP~OWLSOHVGLVFLSOLQDV\FRQVWLWX\HSRURWUDSDUWHXQDQRFLyQ LQWXLWLYDXWLOL]DGDFRQWLQXDPHQWHHQODYLGDFRtidiana. El concepto económico de costo se ha XWLOL]DGRHQGRVYHUVLRQHVJHQHUDOHVODSULPHUD HQVHQWLGRGHFRQVXPRRVDFUL¿FLRGHUHFXUVRV GHIDFWRUHVSURGXFWLYRV\ODVHJXQGDHQHOVHQWLGRGHFRVWRDOWHUQDWLYRRGHRSRUWXQLGDG$Vt 3HGHUVHQ SRUHMHPSORGHVDUUROODODLGHD GHVDFUL¿FLRGH¿QLHQGR³&RVWRHVHOFRQVXPR YDORUDGRHQGLQHURGHELHQHV\VHUYLFLRVSDUDOD SURGXFFLyQTXHFRQVWLWX\HHOREMHWLYRGHODHPSUHVD´PLHQWUDVSDUD6FKQHLGHU FRVWRHV ³HOHTXLYDOHQWHPRQHWDULRGHORVELHQHVDSOLFDGRVRFRQVXPLGRVHQHOSURFHVRGHSURGXFFLyQ´ (O FRVWR DOWHUQDWLYR R GH RSRUWXQLGDG GH FXDOTXLHUIDFWRUHPSOHDGRHQHOSURFHVRSURGXFWLYR VHPLGHGHDFXHUGRFRQHOEHQH¿FLRSHUGLGRSRU no emplear ese factor en su mejor aplicación alWHUQDWLYDHVGHFLUHOFRVWRGHRSRUWXQLGDGHVHO YDORUGHODPHMRUDOWHUQDWLYDTXHVHSLHUGH(Vtos conceptos de costo han sido tratados por los HFRQRPLVWDVFOiVLFRVSULQFLSDOPHQWHSRU'DYLG 5LFDUGR \ - % 6D\ \ OD HVFXHOD PDUJLQDOLVWD TXHDWUDYpVGHODWHRUtDGHOHTXLOLEULRUHIRU]y ODUHODFLyQIXQFLRQDOH[LVWHQWHHQWUHFRVWRVVDODULRVLQWHUpVEHQH¿FLRSUHFLRV\UHQWDVGHVWDFDQGRODHVHQFLDIXQGDPHQWDOGHODDFWLYLGDG HFRQyPLFD UDFLRQDO WRGR VDFUL¿FLR SDUD TXH VHDFRVWRGHEHDXPHQWDUHOYDORUVRFLDOGHOELHQ DOTXHVHDSOLFDWRGRVDFUL¿FLRTXHQRFXPSOD
8 - Gestión presupuestaria y gestión de costos en la organización / 169
esta condición debe ser considerado como un despilfarro. La contabilidad de gestión aplica una meWRGRORJtD LQGXFWLYD SDUD HO FiOFXOR \ FRQWURO GH FRVWRV OR TXH GD OXJDU D TXH pVWH VH PXHVWUHFRPRXQDPDJQLWXGGHYDORUUHODWLYRTXHQR SXHGHFDOFXODUVHGHPRGRH[DFWR\DTXHH[LVWH LQFHUWLGXPEUHHQODYDORUDFLyQGHORVFRQVXPRV y en la distribución de éstos sobre la producción obtenida. El costo surge cuando el consumo de los factores de la producción se efectúa para realizar la información económica de la cadena GHYDORUHPSUHVDULDO(OJDVWRHVHOHTXLYDOHQWH PRQHWDULR GH ODV FRPSUDV UHDOL]DGDV KDFLHQGR UHIHUHQFLDDOPRPHQWRGHDGTXLVLFLyQ Como la contabilidad de gestión pretende elaborar información para la toma de decisiones HPSUHVDULDOHV GHEH SURYHHU GLIHUHQWHV WLSRV R YDULHGDGHVGHLQIRUPDFLyQGHFRVWRVTXHVHDGDSten a las necesidades de las situaciones cambianWHVHQODVTXHVHGHEHGHFLGLUVLHQGRQHFHVDULR atender a la diferente problemática planteada en los siguientes aspectos por lo menos: 0HGLFLyQGHORVLQJUHVRVFRVWRVEHQH¿FLRV ,QIRUPDFLyQSDUDODSODQL¿FDFLyQ ,QIRUPDFLyQSDUDHOFRQWURO ,QIRUPDFLyQSDUDODWRPDGHGHFLVLRQHVVREUH SURGXFFLyQ LQYHUVLyQ FRPSUDV VXVWLWXFLyQ GHSURGXFWRVSUHFLRVGHYHQWDHWF ,QIRUPDFLyQ VREUH ODV GLVWLQWDV DFWLYLGDGHV TXHFRPSRQHQODFDGHQDGHYDORU\VREUHORV Cost drivers TXH UHÀHMDQ OD UHODFLyQ FDXVDO de los consumos. 3DUDVDWLVIDFHUODVQHFHVLGDGHVLQIRUPDWLYDV JHQHUDGDVSRUHVWRVGLYHUVRVSURSyVLWRVVHQHFHVLWDQ GLIHUHQWHV WLSRV GH PRGHORV GH FRVWRV TXHPXHVWUHQGHIRUPDFODUD\UHOHYDQWHORTXH debe decidirse realizar de forma racional en cada momento.
CLASIFICACIÓN DE COSTOS
&RVWRGHSURGXFFLyQRLQGXVWULDOLQFOX\H HO FRVWR GH ORV PDWHULDOHV PDQR GH REUD \ otros insumos de fabricación indirectos. &RVWR GH GLVWULEXFLyQ VRQ ORV FRVWRV UHODWLYRV D OD FRPHUFLDOL]DFLyQ \ HQWUHJD D OD FOLHQWHOD VH FRQVLGHUD TXH VRQ FRQVXPLGRV HQHOSHUtRGRHQTXHVHUHDOL]DQ 1.4. Costos de administración y generales: son ORVFRVWRVDVLJQDGRVSRUDGPLQLVWUDFLyQGLUHFFLyQ¿QDQFLDFLyQGHORVSURFHVRVGHSURGXFFLyQ\YHQWD 1.5. Costos de empresa o costos totales: son los FRVWRVFRPSOHWRVGHOSHUtRGRTXHVHREWLHnen por agregación de los costos de producFLyQGLVWULEXFLyQDGPLQLVWUDFLyQGLUHFFLyQ \¿QDQFLHURV
2. Con relación al momento de cálculo &RVWRUHDOUHWURVSHFWLYRKLVWyULFRRHIHFWLYRFDOFXODGRDSDUWLUGHORVFRQVXPRVUHDOHV HQHOSURFHVRSURGXFWLYRGXUDQWHXQSHUtRGR de tiempo. &RVWR HVWiQGDU QRUPDWLYR SURVSHFWLYR o predeterminado: calculado a partir de los FRQVXPRV SUHGHWHUPLQDGRV D XQ SUHFLR HVWiQGDUSUH¿MDGRSDUDXQSHUtRGRIXWXURWDPbién considerado como un costo o norma.
3. Con relación a su posible asignación mediata o inmediata (certeza de imputación de los factores a los productos) &RVWRGLUHFWRVRQORVUHIHULGRVDPHGLRV o factores consumidos en el proceso por un producto o por un centro de costo y sobre HOTXHVHSXHGHFDOFXODUHVSHFt¿FDPHQWHVX asignación. &RVWR LQGLUHFWR VRQ ORV TXH LQFOX\HQ HO consumo de factores o medios de producción TXH SRU DIHFWDU DO SURFHVR HQ VX FRQMXQWR QRVHSXHGHQFDOFXODUGLUHFWDPHQWHVLQRSRU distribución.
4. Con relación a la variación del nivel
'HQWUR GHO iPELWR GH OD FRQWDELOLGDG TXH KD de actividad (producción o venta) &RVWRV ¿MRV SHUPDQHFHQ VHQVLEOHPHQWH sido ampliado posteriormente por la economía ¿MRV SDUD XQ SHUtRGR GH WLHPSR \ QLYHO GH GH HPSUHVD ORV FRVWRV KDQ VLGR FODVL¿FDGRV ODDFWLYLGDGGHODHPSUHVD\QRGLVPLQX\HQ DWHQGLHQGRDGLYHUVRVFULWHULRV DXQ FXDQGR VH UHGX]FD HO QLYHO GH SURGXFFLyQRYHQWD\DTXHQRHVWiQDIHFWDGRVSRU 1. Con relación a los elementos que lo forman 1.1. Costo primario o directo: es el costo forHOYROXPHQGHRSHUDFLRQHVHVWRQRLPSOLFD mado por el material y otros suministros y TXH VHDQ LQYDULDEOHV HQ SHUtRGRV VXFHVLYRV la mano de obra necesaria para fabricar un \DTXHXQDDOWHUDFLyQHQHOQLYHOGHSUHFLRV producto. SRGUiPRGL¿FDUORVFRVWRV
170 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
mentar los medios de producción en forma 5HIHULGRVDOFRVWRXQLWDULR¿MRTXHVHREWLHGLVFUHWD OR TXH LPSOLFD XQD GLVFRQWLQXLGDG QHDOGLYLGLUORVFRVWRV¿MRVSRUHOQ~PHURGH HQ OD IXQFLyQ GH FRVWRV 6X YDULDELOLGDG VH XQLGDGHVSURGXFLGDVREWHQGUHPRVXQFRVWR GHVDUUROODGHQWURGHXQRVLQWHUYDORVSURGXXQLWDULRGHFUHFLHQWHFRQHOYROXPHQGHSURciéndose una función a saltos. ducción. &RVWRVVHPLYDULDEOHVVRQDTXHOORVTXHWLHEntre ellos cabe destacar: nen los dos atributos de relación respecto de &RVWRGHLQDFWLYLGDGRHVWDGRSDUDGRHVWi OD YDULDFLyQ GH OD YDULDEOH IXQGDPHQWDO HO UHSUHVHQWDGR SRU DTXHOORV FRVWRV ¿MRV TXH QLYHOGHDFWLYLGDGGHODSURGXFFLyQ\YHQWD SHUPDQHFHQLQFOXVRHQHOVXSXHVWRGHSDUDEstos costos no se adaptan estrictamente a OL]DFLyQWHPSRUDOGHODH[SORWDFLyQ ODGH¿QLFLyQGHFRVWRYDULDEOHSRUTXH\DDO - Costo de preparación de la producción: lo QLYHO GH DFWLYLGDG FHUR FXHQWDQ FRQ XQ LPUHSUHVHQWDQ DTXHOORV FRVWRV ¿MRV QHFHVDULRV SRUWHGHOFRVWR\WDPSRFRVRQ¿MRVSRUTXH SDUD SRQHU HO SURFHVR SURGXFWLYR HQ FRQGLYDUtDQFRQHOQLYHOGHDFWLYLGDG8QHMHPSOR FLRQHVGHUHDOL]DUVXDFWLYLGDG GHFRVWRVVHPLYDULDEOHVHVHOGHDTXHOORVVX &RVWRGHPDUFKDHQYDFtRORIRUPDQHOFRVPLQLVWURVTXHFRQVXPHODHPSUHVDFRPRSRU WRGHLQDFWLYLGDGPiVHOFRVWRGHSUHSDUDFLyQ HMHPSORODHQHUJtDTXHFXHQWDQFRQXQDFXRde la producción. WD¿MDPiVXQFRVWRTXHGHSHQGHHQUHODFLyQ &RVWRV YDULDEOHV VRQ DTXHOORV TXH YDUtDQ al consumo. HQIXQFLyQGHOYROXPHQGHSURGXFFLyQRYHQWDVLHQGRVXUHSUHVHQWDFLyQJUi¿FDXQDUHFWD &RVWRVUHYHUVLEOHVVRQORVTXHDXPHQWDQR disminuyen cuando aumenta o disminuye el TXHSDVDSRUHORULJHQ& E[6LODYDULDFLyQ YROXPHQGHSURGXFFLyQ HVSURSRUFLRQDOHOFRVWRXQLWDULRYDULDEOHHV FRQVWDQWH (Q OD UHDOLGDG VHJ~Q H[SOLFD OD &RVWRVLUUHYHUVLEOHVVRQORVTXHDXPHQWDQ FXDQGRDXPHQWDHOYROXPHQGHSURGXFFLyQ WHRUtD HFRQyPLFD SDUD ORV SULPHURV WUDPRV pero no descienden en la misma proporción de función de costos y en empresas poco tecQL¿FDGDVORVFRVWRVYDULDEOHVVHDGDSWDQPiV VLGLVPLQX\HHOQLYHOGHODPLVPD(VWHIHQymeno es conocido con el nombre de histéreHQVXFRPSRUWDPLHQWRDXQDFXUYDTXHFUHFH sis de los costosGH¿QLpQGRVHFRPRODGLIHDOSULQFLSLRPHQRVTXHSURSRUFLRQDOPHQWH\ UHQFLDGHFRVWRVHJ~QHOYROXPHQGHSURGXFOOHJDDXQSXQWRGHLQÀH[LyQDSDUWLUGHOFXDO ción se alcance creciendo desde cantidades FUHFHPiVTXHSURSRUFLRQDOPHQWH6LQHPEDULQIHULRUHV R GHFUHFLHQGR GHVGH YRO~PHQHV JRVHKDGHPRVWUDGRGHIRUPDHPStULFDTXH superiores. HQORVSURFHVRVPiVWHFQL¿FDGRVHVWDFXUYDVH ajusta en gran medida a una recta en el tramo GHOD]RQDUHOHYDQWHGHQLYHOGHDFWLYLGDGGH 5. Con relación a la toma de decisiones XQDHPSUHVDSRUORTXHHVYiOLGRXWLOL]DUHO &RVWRPDUJLQDOHVHOFRVWRHIHFWLYRGHOD DQiOLVLVOLQHDO'HQWURGHORVFRVWRVYDULDEOHV ~OWLPDXQLGDGSURGXFLGDRHOFRVWRDGLFLRQDO podemos diferenciar las siguientes clases: UHTXHULGR SDUD DXPHQWDU OD SURGXFFLyQ HQ &RVWRV SURSRUFLRQDOHV VRQ DTXHOORV FX\D una unidad; mientras en contabilidad el costo YDULDELOLGDG HV SURSRUFLRQDO DO YROXPHQ GH XQLWDULRGHFUHFHVLHPSUHHQHFRQRPtDOOHJD SURGXFFLyQ \ WLHQH LGpQWLFR YDORU XQLWDULR DXQPtQLPRDSDUWLUGHOTXHDVFLHQGH(VWR SDUDFXDOTXLHUQLYHO es consecuencia de la ley del decrecimiento &RVWRVSURJUHVLYRVHQORVTXHODYDULDELOLGHODSURGXFWLYLGDGPDUJLQDO(QODUHDOLGDG GDGHVPD\RUTXHSURSRUFLRQDOUHVSHFWRGHO LQGXVWULDO UDUDV YHFHV VH IXHU]DQ ODV FRQGLQLYHOGHDFWLYLGDG\HOYDORUXQLWDULRDXPHQWD FLRQHV RSHUDWLYDV KDVWD XQ SXQWR GH VDWXUDFRQHOYROXPHQGHSURGXFFLyQVLHQGRVXWDVD FLyQWDOTXHVHVLHQWDHOHIHFWRGHHVWDOH\ GHYDULDFLyQPD\RUTXH &RVWRLQFUHPHQWDOHVHODXPHQWRGHOFRVWR &RVWRVGHJUHVLYRVHQORVTXHODYDULDELOLtotal producido como resultado de incremenGDG HV PHQRU TXH SURSRUFLRQDO DO YROXPHQ WDUODDFWLYLGDGSURGXFWLYDHQXQGHWHUPLQDGH SURGXFFLyQ VX YDORU XQLWDULR GLVPLQX\H GRQLYHO DPHGLGDTXHDXPHQWDHOQLYHOGHDFWLYLGDG &RVWR GLIHUHQFLDO HV HO PHQRU FRVWR SRU VLHQGRVXWDVDGHYDULDFLyQPHQRUTXH unidad para un aumento determinado del &RVWRVVHPL¿MRVRHQHVFDORQHVVRQDTXHYROXPHQ SURGXFFLyQ (O FRQFHSWR GH FRVWR OORVTXHVHSURGXFHQSRUODQHFHVLGDGGHDXGLIHUHQFLDO GHULYD GLUHFWDPHQWH GH FRQVLGH-
8 - Gestión presupuestaria y gestión de costos en la organización / 171
UDUORXQFDVRSDUWLFXODUGHODXPHQWRGHOYRlumen de producción. La utilización de los costos incremental y diferencial para tomar GHFLVLRQHVGHSDVRGHXQDVLWXDFLyQRSHUDWLYDDRWUDWLHQHXQDYDOLGH]PiVDPSOLDTXHOD TXHRIUHFHQORVFRVWRVPDUJLQDOHV &RVWRV UHOHYDQWHV H LUUHOHYDQWHV sunk costs ORVFRVWRVUHOHYDQWHVVRQORVTXHWLHnen una importancia y oportunidad especial para cada toma concreta de decisiones; es GHFLUVRQFRVWRVPRGL¿FDEOHVDWUDYpVGHOD elección de una determinada posibilidad de DFWXDFLyQ/RVFRVWRVLUUHOHYDQWHVVXPHUJLGRVRKXQGLGRVVRQORVTXHQRSUHVHQWDQOD FDUDFWHUtVWLFD GH UHOHYDQFLD SDUD XQD GHWHUminada toma de decisiones.
CENTROS DE COSTES El primer paso en la contabilidad analítica es GLYLGLU HO KRVSLWDO HQ FHQWURV GH FRVWRV 3XHGH SHQVDUVHTXHKD\XQFHQWURGHFRVWRVDOOtGRQGH H[LVWDXQJUXSRGHDFWLYLGDGHVKRPRJpQHDVTXH SRU VX LPSRUWDQFLD HQ HO SURGXFWR ¿QDO MXVWL¿TXHQTXHVHOOHYHQFRVWRVSRUVHSDUDGRD¿QHVGH FRQWURO\HYDOXDFLyQ$VtFDGDFHQWURGHFRVWRV actúa como una suerte de miniempresa. La de¿QLFLyQ FRQWDEOH DO GHFLU GH %RKLJDV HV ³XQD XQLGDGFRQWDEOH FRQUHVSHFWRDODFXDOVHUHFRJHQ\DFXPXODQGDWRVGHFRVWRV«´ /RV FHQWURV GH FRVWRV SXHGHQ VHU FXDOTXLHU FRVD TXH VH GHVHH GHQWUR GHO KRVSLWDO XQ VHUYLFLR tQWHJUR XQD XQLGDG XQ WRPyJUDIR HWF 6X GH¿QLFLyQ HV ³OD SLHGUD IXQGDPHQWDO GH OD HVWUXFWXUDGHODFRQWDELOLGDGDQDOtWLFD´6LTXHUHPRVFRQRFHUORVFRVWRVGHOWRPyJUDIRKDEUi TXHGH¿QLUORFRPRXQFHQWURGHFRVWRVSXHVGH otra forma los datos se recogerían en otro lugar: UDGLRGLDJQyVWLFRFHQWURGHGLDJQyVWLFRSRULPiJHQHVHWF 8Q Q~PHUR PX\ JUDQGH GH FHQWURV GH FRVto permite tener información muy desagregada ±\QyWHVHWDPELpQPX\GLVSHUVD±\SRUWDQWR podemos hacer preguntas sobre los costos de PXFKDVFRVDVHOLQFRQYHQLHQWHUHVLGHHQODFDQWLGDG GH LQIRUPDFLyQ TXH VH PDQHMD \ OD FRPplejidad del sistema. Estos factores tienen dos WLSRVGHFRVWRDVRFLDGRVXQQ~PHURGHFHQWURV GHFRVWRVHOHYDGRUHTXLHUHFRVWRVGHHODERUDFLyQ GH OD FRQWDELOLGDG PiV HOHYDGRV \ H[LVWH RWUR FRVWRV PHQRV HYLGHQWH SHUR TXH H[LVWH LJXDOPHQWH TXH HV HO FRVWR GH LQWHUSUHWDFLyQ (Q
HIHFWRJUDQFDQWLGDGGHFHQWURVGHFRVWRVJHQHUDQPXFKDLQIRUPDFLyQTXHUHTXLHUHXQWLHPSR LPSRUWDQWHSDUDVXDQiOLVLV8QJHUHQWHDWDUHDGR TXHQRWLHQHWLHPSRGHOHHUXQDLQIRUPDFLyQGHPDVLDGRGHWDOODGDDFDEDSUHVFLQGLHQGRGHHOOD FRQ OR TXH HO UHVXOWDGR HV TXH OD FRQWDELOLGDG analítica acaba haciendo inútil. Es mejor tener XQ SHTXHxR Q~PHUR GH FHQWURV GH FRVWRV PX\ VLJQL¿FDWLYRV\IiFLOHVGHHVWXGLDUFRQORTXHOD LQIRUPDFLyQHV~WLO\HOJHUHQWHODDSURYHFKD Otro criterio para establecer el número de centros de costo se encuentra en el propósito del hospital al introducir la contabilidad analítica. Si HOREMHWLYRGHOFHQWURHVODWRPDGHGHFLVLRQHVVHJXQGRREMHWLYR ORVFHQWURVGHFRVWRVKDEUiQGH DGDSWDUVHDORVOXJDUHVGRQGHVHSUHYHDTXHVHUi QHFHVDULRWRPDUODV6LOD¿QDOLGDGGHODFRQWDELOLGDGDQDOtWLFDHVODHYDOXDFLyQGHOIXQFLRQDPLHQWR GHORVGLUHFWLYRVWHUFHUREMHWLYR FRQYLHQHDGDStar los centros de costos a las unidades de gestión siguiendo el organigrama del hospital. /RVFHQWURVGHFRVWRTXHSUHWHQGHQFRQWURODU la gestión de la organización reciben otro nombre: centros de responsabilidad. En este caso H[LVWHXQUHVSRQVDEOHGHFDGDFHQWURGHFRVWRVD TXLHQVHOHHYDOXDUiVXGHVHPSHxRSRUODFRQWDbilidad de este centro de costos. La contabilidad SRUUHVSRQVDEOHVRFRQWDELOLGDGSDUDODSODQL¿FDción y la gestión tiene por objeto preparar de forma normalizada y rutinaria informes a la direcFLyQVREUHDVSHFWRVFXDQWL¿FDEOHVTXHUHÀHMDQOD FDOLGDGGHOGHVHPSHxRGHVXVVXERUGLQDGRVHQ TXLHQHVVHKDGHOHJDGRXQiUHDGHUHVSRQVDELOLGDG9i]TXH]'RGHUR\9HOLOOD
Empresas profit y non profit /DVHPSUHVDVHQVHQWLGRDPSOLRHQVXDIiQSRU REWHQHUEHQH¿FLRVWRPDQGHFRQWLQXRWUHVGHFLVLRQHV PX\ HVSHFt¿FDV HQ ODV LQGXVWULDV FRPSHWLWLYDV VL ELHQ HO PRGHOR KD GH DSOLFDUVH D FXDOTXLHUPHUFDGR DVDEHU &XiQWDSURGXFFLyQYDQDRIUHFHU &yPRYDQDHODERUDUHVD SURGXFFLyQHVGHFLUTXpWpFQLFDWHFQRORJtDGH SURGXFFLyQXVDUiQ \ 4XpFDQWLGDGGHFDGD LQVXPRYDQDGHPDQGDU 6H VXSRQH TXH ODV HPSUHVDV H[LVWHQ FRQ HO ¿QGHREWHQHUEHQH¿FLRV\TXHWRPDQGHFLVLRQHV SDUDPD[LPL]DUORV(QHVWHFRQWH[WRGH¿QLUHPRV EHQH¿FLRV FRPR OD GLIHUHQFLD HQWUH LQJUHVRV\FRVWRVHVWRHVVLQyQLPRGHUHQWDELOLGDG 6LQHPEDUJRH[LVWHQHPSUHVDVOODPDGDVVLQ ánimo de lucro o QRQ SUR¿W \ VRQ SDUWLFXODU-
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PHQWHQXPHURVDVHQHOiPELWRGHODVDOXGFX\D PLVLyQRVHQWLGRGHODH[LVWHQFLDQRHVHQSULQFLSLRHO¿QGHOXFURVLQRHOEULQGDUEHQH¿FLRVD sus asociados. En una organización QRQ SUR¿W las acciones se encaminan a facilitar los mejores VHUYLFLRVSRVLEOHVFRQORVUHFXUVRVGLVSRQLEOHV\ VXp[LWRVHPLGHHQSULPHUOXJDUSRUODFDQWLGDG GHVHUYLFLRVTXHSURYHH\SRUODFDOLGDGGHORV PLVPRV7HQLHQGRHQFXHQWDTXHHOFRQFHSWRGH VHUYLFLRHVPiVYDJR\PHQRVVXVFHSWLEOHGHPHGLGDTXHHOEHQH¿FLRUHVXOWDPiVGLItFLOPHGLUHO UHQGLPLHQWRHQXQDRUJDQL]DFLyQVLQ¿QGHOXFUR SHURDSHVDUGHHVWRORVGLUHFWLYRVGHEHUtDQWUDWDU GHDVHJXUDUTXHORVUHFXUVRVVHXWLOLFHQFRQH¿FDFLD\H¿FLHQFLD6LQHPEDUJRODGLVWLQFLyQHQtre ambos tipos de organizaciones no es radical. 8QD RUJDQL]DFLyQ TXH EXVFD HO EHQH¿FLR GHEH SUHVWDUORVVHUYLFLRVTXHVXVFOLHQWHVHQFXHQWUHQ DGHFXDGRV$OPLVPRWLHPSRXQDRUJDQL]DFLyQ non SUR¿W GHEH UHFLELU IRQGRV D WUDYpV GH VXV LQJUHVRVRGHRWUDVIXHQWHVTXHVHDQDOPHQRV iguales a sus gastos si pretende continuar presWDQGRVHUYLFLRV Las características de las organizaciones QRQSUR¿WTXHDIHFWDQDOSURFHVRGH&RQWUROGH *HVWLyQ VRQ ODV VLJXLHQWHV $QWKRQ\
E 3HUPLWLUXQDQiOLVLVFXDQWLWDWLYRHQDTXHOODV SURSXHVWDVHQODVTXHORVLQJUHVRVSXHGHQVHU directamente comparados con los costos F 3URSRUFLRQDU XQD ~QLFD PHGLGD GHO UHQGLmiento G )DFLOLWDUODGHVFHQWUDOL]DFLyQ H &RPSDUDUORVUHQGLPLHQWRVHQWUHGLIHUHQWHV organizaciones. La mayoría de las organizaciones QRQ SUR¿W son organizaciones de VHUYLFLRV \ SRU HOOR QR WLHQHQ ODV PLVPDV YHQWDMDVHQFXDQWRDO&RQWUROGH*HVWLyQTXH ODVHPSUHVDVTXHSURGXFHQ\YHQGHQELHQHV tangibles. ([LVWHQDOJXQDVLPSRUWDQWHVGLIHUHQFLDVHQtre ambos tipos de organizaciones: D /RV VHUYLFLRV QR SXHGHQ VHU DOPDFHQDGRV /RV ELHQHV SXHGHQ SHUPDQHFHU HQ LQYHQWDrios a la espera del pedido de los clientes. Si los medios disponibles para prestar un VHUYLFLR HQ XQ PRPHQWR GHWHUPLQDGR QR VH XWLOL]DQORVLQJUHVRVSRWHQFLDOHVVHSLHUGHQ GH¿QLWLYDPHQWH E /DV RUJDQL]DFLRQHV GH VHUYLFLRV WLHQGHQ D VHU LQWHQVLYDV HQ PHGLRV KXPDQRV$XQTXH HVWDVRUJDQL]DFLRQHVUHTXLHUHQUHODWLYDPHQWHSRFRFDSLWDOSRUXQLGDGGHRXWSXWHOFRQtrol de este output es más difícil. F 1R VLHPSUH UHVXOWD IiFLO PHGLU OD FDQWLGDG GHVHUYLFLRVDFDXVDGHODKHWHURJHQHLGDG\ HVSHFL¿FLGDGGHFDGDXQRGHHOORV G (VPX\GLItFLOLQVSHFFLRQDUODFDOLGDGGHXQ VHUYLFLRGXUDQWHVXSUHVWDFLyQ/DFDOLGDGGH los bienes tangibles puede determinarse anWHV GH VX HQWUHJD D ORV FOLHQWHV \ FXDOTXLHU GHIHFWRUHVXOWDHYLGHQWH 'HQWURGHXQRVOtPLWHVDPSOLRVXQDRUJDQL]DFLyQTXHSHUVLJXHHOEHQH¿FLRSXHGHVHOHFFLRQDU HO VHFWRU LQGXVWULDO HQ HO TXH HPSUHQGHUi QHJRFLRV7LHQH OD SRVLELOLGDG GH HVFRJHU HQWUH GLIHrentes formas de competir en el sector e incluso SXHGH FDPELDU HVWDV HVWUDWHJLDV VLHPSUH TXH OR GHFLGDQVXVGLUHFWLYRV(OFRUWRSOD]RHVHOSHUtRGRHQHOTXHVHFXPSOHQGRVFRQGLFLRQHV ODV HPSUHVDVH[LVWHQWHVWLHQHQOtPLWHVLPSXHVWRVSRU DOJ~QIDFWRUGHSURGXFFLyQ¿MR\ QRSXHGHQ HQWUDUQXHYDVHPSUHVDVDODLQGXVWULDQLSXHGHQ VDOLUGHHOODODVHPSUHVDV\DH[LVWHQWHV $FRUWRSOD]RWRGDVODVHPSUHVDVFRPSHWLWLYDV\QRFRPSHWLWLYDV WLHQHQFRVWRVTXHGHEHQ FXEULU QR LPSRUWD FXiO VHD VX SURGXFFLyQ (Q UHDOLGDG FLHUWRV FRVWRV GHEHQ SDJDUVH DXQTXH
8 - Gestión presupuestaria y gestión de costos en la organización / 173
ODHPSUHVDGHMHGHSURGXFLUHVGHFLUDXQTXHOD SURGXFFLyQVHDFHUR $HVHWLSRGHFRVWRVHOH FRQRFHFRPRFRVWRV¿MRV\ORTXHHVLPSRUWDQWH UHFRUGDUDFHUFDGHHOORVHVTXHODVHPSUHVDVQR pueden hacer nada a corto plazo para eludirlos o PRGL¿FDUORV/DVHPSUHVDVQRWLHQHQFRVWRV¿MRVDODUJRSOD]RSXHVWRTXHSXHGHQH[SDQGLUVH contraerse o salir de la industria. Las empresas también tienen ciertos costos a FRUWRSOD]RTXHGHSHQGHQGHOQLYHOGHSURGXFFLyQ TXH FDGD XQD KD\D HOHJLGR VH OHV FRQRFH FRPRFRVWRVYDULDEOHV(QFRQMXQWRORVFRVWRV ¿MRV\ORVFRVWRVYDULDEOHVFRQVWLWX\HQHOFRVWR WRWDOHVGHFLUORVFRVWRVWRWDOHVVLHQGR CT = CFT + CVT donde CT VRQ ORV FRVWRV WRWDOHV CFT son los FRVWRV¿MRVWRWDOHV\CVT VRQFRVWRVYDULDEOHV $OKDEODUGHFRVWRV¿MRVGHEHPRVGLVWLQJXLU HQWUH FRVWRV ¿MRV WRWDOHV \ FRVWRV ¿MRV PHGLRV VLHQGRHVWH~OWLPRHOFRVWR¿MRWRWDOGLYLGLGRSRU la cantidad de unidades producidas. Éstos son ORV FRVWRV TXH GLVPLQX\HQ DO DXPHQWDU OD SURGXFFLyQ \D TXH HO WRWDO VH UHSDUWH HQWUH PD\RU Q~PHURGHXQLGDGHVIHQyPHQRTXHDYHFHVVH llama dispersión de los gastos generales. /RV FRVWRV YDULDEOHV SXHGHQ FODVL¿FDUVH HQ WUHVFDWHJRUtDVFRVWRYDULDEOHWRWDOFRVWRPDUJLQDO\FRVWRYDULDEOHPHGLR/RVFRVWRVYDULDEOHV WRWDOHV VRQ ORV FRVWRV TXH D FRUWR SOD]R VRODPHQWHYDUtDQRVRQGHSHQGLHQWHVFRQUHVSHFWRDO QLYHOGHSURGXFFLyQ 3DUD FDOFXODU VXV SRVLEOHV EHQH¿FLRV ODV empresas deben combinar sus análisis de costo con información sobre los ingresos potenciales SURFHGHQWHV GH ODV YHQWDV 'HVSXpV GH WRGR VL XQDHPSUHVDQRHVFDSD]GHYHQGHUVXSURGXFWR DPiVGHORTXHOHFXHVWDSURGXFLUORQRSRGUi permanecer mucho tiempo en el negocio. En FDPELR VL HO PHUFDGR SHUPLWH TXH OD HPSUHVD HVWDEOH]FD XQ SUHFLR VLJQL¿FDWLYDPHQWH PD\RU GH OR TXH OH FXHVWD HODERUDU XQD XQLGDG GH VX SURGXFWR HQWRQFHV GLFKD HPSUHVD SRGUi WHQHU XQLQFHQWLYRSDUDDFUHFHQWDUVXSURGXFFLyQ/DV grandes utilidades resultantes pueden atraer WDPELpQDQXHYRVFRPSHWLGRUHVDOPHUFDGR
COSTES HOSPITALARIOS (OKRVSLWDOPRGHUQRHVXQDRUJDQL]DFLyQLQYHUWLGDFRPRWRGDVODVHPSUHVDVGHVHUYLFLRVDXQ-
TXH FRQ XQD HVWUXFWXUD RUJDQL]DWLYD SDUWLFXODU la capacidad de decisión radica en su personal GH FRQWDFWR TXH HV TXLHQ HVWDEOHFH OD UHODFLyQ FRQ HO FOLHQWH H[WHUQR \ TXLHQ FDQDOL]D VXV H[SHFWDWLYDVGHVHRV\QHFHVLGDGHV(QODVHPSUHVDV SURGXFWLYDV FOiVLFDV HVWH HVODEyQ OD EDVH GHODSLUiPLGHOOHYDDFDERIXQGDPHQWDOPHQWH ODVWDUHDVPHFiQLFDV\RSHUDWLYDV(VWDVLWXDFLyQ LQXVLWDGDREOLJDDSURYHHUXQDHVWUXFWXUDGHVRSRUWHDORVSURIHVLRQDOHVPXFKRPiVDPSOLDTXH VXHTXLYDOHQWHHQXQDHPSUHVDSURGXFWLYDVHLQFOX\HQHQpOORVPpGLFRV\HQIHUPHUDVFDGDXQR UHVSRQVDEOHGHVXSURSLDOtQHDGHWUDEDMRXQLGDG asistencial o recursos concretos. Otra diferencia básica entre el personal de contacto del hospital \HOGHRWURWLSRGHHPSUHVDVGHVHUYLFLRVUDGLFDHQTXHDTXHOQRVyORGLULJHODVH[SHFWDWLYDV VLQRWDPELpQFUHDHOVHUYLFLRHLQGXFHODGHPDQda de prestaciones o de productos intermedios GHQWUR GHO SURSLR VDQDWRULR R KDFLD HO H[WHULRU cuyo costo no repercute en el entorno ni en el FOLHQWHQLHQHOSURIHVLRQDOTXHORVSLGHVLQRHQ HOGHOSURSLRKRVSLWDO\HQHOGHO¿QDQFLDGRU\ HOVLVWHPDHQJHQHUDO'HKHFKR\SRUHMHPSOR el laboratorio y la radiología se nutren de esta GHPDQGD \ HVWiQ VRPHWLGDV D ODV ÀXFWXDFLRQHV GHULYDGDV GH OD SUiFWLFD FOtQLFD HYROXFLyQ GHO conocimiento e incluso de la cultura hospitaODULD (VWH SHUVRQDO GH FRQWDFWR FUHD DGHPiV XQ YDORU DxDGLGR TXH HVWi UHSUHVHQWDGR SRU XQ PD\RUJUDGRGHFRQRFLPLHQWRWRPDQGRWRGDVR FDVL WRGDV ODV GHFLVLRQHV TXH JHQHUDQ FRVWR HQ una institución hospitalaria.
COSTE MARGINAL Realizaremos algunas consideraciones pertinentes sobre un concepto cardinal en economía: el costo marginal. El costo incremental o costo marginalHVHOTXHUHVSRQGHDHVWDLPSRUWDQWtVLPDSUHJXQWD¢&XiQWRYDDFRVWDUSURGXFLUXQD XQLGDGDGLFLRQDOGHSURGXFWRRSUHVWDUXQDXQLGDGDGLFLRQDOGHVHUYLFLR"6HOODPDFRVWRmarginalQRSRUTXHVHDSRFRLPSRUWDQWH\KD\DTXH GHMDUOR DO PDUJHQ VLQR SRUTXH HV LQFUHPHQWDO RFXUUHDO¿QDORPDUJHQGHODHVWUXFWXUDGHFRVWRV(QDOJXQDVHPSUHVDVORVFRVWRVPDUJLQDOHV y medios son casi iguales. Esto sucede cuando ORV FRVWRV PHGLRV VRQ DSUR[LPDGDPHQWH FRQVWDQWHV\SRUORWDQWRFXDQGRKDFHUXQDXQLGDG PiV FXHVWD DOUHGHGRU GH OR PLVPR TXH KDFHU cada una de las cien o mil unidades anteriores.
174 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
1RREVWDQWHORVFRVWRVPDUJLQDOHV\PHGLRV VXHOHQ VHU GLIHUHQWHV 3RU HMHPSOR PXFKDV HPSUHVDV VREUH WRGR ODV TXH UHTXLHUHQ XQD JUDQ LQIUDHVWUXFWXUD \ XQD JUDQ LQYHUVLyQ GH FDSLWDO como las líneas aéreas o las telecomunicaciones \ DJUHJDUtDPRV ORV KRVSLWDOHV WLHQHQ XQD HVWUXFWXUDGHFRVWRVPHGLRVHOHYDGD6XHOHVHUDVt en especial cuando se tienen en cuenta los cosWRV¿MRVGHFDSLWDO\FXDQGRHOFRVWRGHSURGXFLU XQD XQLGDG PiV GH SURGXFWR SRU HMHPSOR XQD OODPDGD PiV GH WHOpIRQR R OOHYDU D XQ SDVDMHUR PiVHQXQDYLyQRXQHJUHVRRXQDFRQVXOWD HV PX\UHGXFLGR(QHOFDVRGHXQ%RHLQJTXH \DHVWpSURJUDPDGRSDUDYRODUHQWUH1XHYD
QHUDLQGH¿QLGDSDUDPLQLPL]DUODVSpUGLGDVSRUTXHORVGXHxRVGHOFDSLWDOORUHWLUDUiQSDUDRWUR OXJDUHQHOTXHSXHGDQREWHQHUXQDJDQDQFLDHQ YH]GHXQDSpUGLGD1RREVWDQWHDFRUWRSOD]R si su capital está atrapado en su empleo actual \QRVHSXHGHVDFDUGHDKtIiFLOQLUiSLGDPHQWH WHQGUiTXHKDFHUORPHMRUTXHSXHGD
MARGEN DE CONTRIBUCIÓN Otro concepto importante es el de margen de contribución. La idea central de margen de conWULEXFLyQHVTXpFDXGDOGHGLQHURGHODYHQWDR ODIDFWXUDFLyQTXHGDGLVSRQLEOHXQDYH]GHVFRQWDGRVORVFRVWRVYDULDEOHVSDUDOLFXDUORVFRVWRV ¿MRV(VGHFLUGDXQDLGHDGHXQDutilidadTXHGH RWURPRGRQRVHWHQGUtD\DTXHORVFRVWRV¿MRV VLHPSUHWLHQHQTXHSDJDUVH 6L ORV LQJUHVRV VRQ PHQRUHV TXH ORV FRVWRV YDULDEOHVODHPSUHVDVXIUHSpUGLGDGHRSHUDFLyQ y el total de sus pérdidas será superior a sus cosWRV¿MRV3RUORWDQWRODHPSUHVDVyORSXHGHPLnimizar sus pérdidas si cierra sus puertas.
COSTO TOTAL (FIJO MÁS VARIABLE)
COSTO VARIABLE MÉDICO
COSTO FIJO
COSTO MARGINAL
INGRESO MARGINAL MARGEN DE CONTRIBUCIÓN 1
INGRESO MARGINAL 2
MARGEN DE CONTRIBUCIÓN 2
8 - Gestión presupuestaria y gestión de costos en la organización / 175
5HFRUGHPRV DTXt TXH OD UHODFLyQ HQWUH LQVXPRV \ SURGXFWRV HV GHFLU OD WHFQRORJtD GH SURGXFFLyQ H[SUHVDGD HQ WpUPLQRV QXPpULFRV o matemáticos recibe el nombre de función de SURGXFFLyQ /DV FXUYDV GH SURGXFFLyQ D FRUWR plazo dependen del supuesto de un factor de SURGXFFLyQ ¿MR &XDQGR OD SURGXFFLyQ VH LQFUHPHQWDPiVDOOiGHFLHUWRSXQWRHOIDFWRU¿MR SURYRFD TXH ORV GHPiV WHQJDQ XQ UHQGLPLHQWR decreciente y por lo tanto incrementa los costos PDUJLQDOHV 6LQ HPEDUJR HQ HO ODUJR SOD]R QR H[LVWHQWDOHVIDFWRUHV¿MRVGHSURGXFFLyQ\DTXH ODVHPSUHVDVSXHGHQHOHJLUFXDOTXLHUHVFDODGH producción. 7pFQLFDPHQWH OD H[SUHVLyQ UHQGLPLHQWRV FUHFLHQWHVDHVFDODVHUH¿HUHDODUHODFLyQHQWUH LQVXPRV \ SURGXFWRV &XDQGR VH GLFH TXH XQD función de producción tiene un rendimiento FUHFLHQWH TXHUHPRV GHFLU TXH XQ LQFUHPHQWR SRUFHQWXDOFXDOTXLHUDHQHOYROXPHQGHSURGXFFLyQ UHTXLHUH XQ LQFUHPHQWR SRUFHQWXDO PHQRU HQWpUPLQRVGHLQVXPRV3RUHMHPSORSDUDTXH XQDHPSUHVDGXSOLFDUDVXSURGXFFLyQQHFHVLWDría menos del doble de cada uno de los insumos TXHLQWHUYLHQHQHQGLFKDSURGXFFLyQ'LFKRGH RWURPRGRVLXQDHPSUHVDGXSOLFDRWULSOLFDVXV LQVXPRVVXSURGXFFLyQVHDFUHFHQWDUiDPiVGHO doble o el triple. Cuando las empresas pueden FRQWDUFRQSUHFLRV¿MRVGHORVLQVXPRV±HVGHFLUFXDQGRHVWRVSUHFLRVQRFDPELDQGHDFXHUGR FRQ ORV QLYHOHV GH SURGXFFLyQ± HO UHQGLPLHQWR DHVFDODFUHFLHQWHVLJQL¿FDWDPELpQTXHDPHGLGD TXH DXPHQWD OD SURGXFFLyQ GLVPLQX\H VX FRVWRPHGLR/DH[SUHVLyQeconomía de escala VHUH¿HUHGLUHFWDPHQWHDHVDUHGXFFLyQGHOFRVWR SRUXQLGDGGHSURGXFFLyQFXDQGRODPHQFLRQDda producción se realiza en mayor escala. Casi WRGDVODVHFRQRPtDVGHHVFDODTXHQRVYLHQHQGH pronto a la mente son de carácter tecnológico. 3RUHMHPSORODSURGXFFLyQGHDXWRPyYLOHVVHUtD mucho más costosa por unidad si una empresa IDEULFDUDORVYHKtFXORVDPDQR Pero algunas economías de escala no se deben DODWHFQRORJtDVLQRDOVLPSOHWDPDxR3RUHMHPSORODVFRPSDxtDVPX\JUDQGHVSXHGHQFRPSUDU LQVXPRVSRUYROXPHQDSUHFLRVGLVPLQXLGRV/DV empresas grandes también pueden producir algunos de sus insumos con considerables ahorros. 3RGHPRVYHUHFRQRPtDVGHHVFDODHQWRGDVSDUWHV VLODVEXVFDPRV8QFROHFWLYRTXHWUDQVSRUWDD
3RUHMHPSORHO+RVSLWDO*DUUDKDP
SHUVRQDVUHTXLHUHPHQRVWUDEDMRFDSLWDO\JDVRLO TXHSHUVRQDVFRQGXFLHQGRDXWRPyYLOHV (OFRVWRSRUSDVDMHURFRVWRPHGLR HVPiVEDMR HQHOFROHFWLYR/RVFRPSDxHURVTXHFRPSDUWHQ XQ DSDUWDPHQWR DSURYHFKDQ ODV HFRQRPtDV GH HVFDOD/RVFRVWRVGHFDOHIDFFLyQHOHFWULFLGDG\ espacio por persona son más bajos en un apartaPHQWRFRPSDUWLGRTXHVLFDGDSHUVRQDDOTXLODXQ apartamento por separado.
METODOLOGÍA DE COSTEO INSTITUCIONAL. ANÁLISIS CONVENCIONAL. COSTES DIRECTOS E INDIRECTOS Se consideran clásicamente: (OPDWHULDOGLUHFWRRJDVWRHQUHFXUVRVPDWHULDOHVHVGHFLUORVELHQHVHLQVXPRVGHXVR GLDULR GLUHFWDPHQWH LQYROXFUDGRV HQ OD SURGXFFLyQGHXQVHUYLFLRXRSHUDFLyQ(QHVWH FDVRODFRPSUDGHELHQHVVHSXHGHLPSXWDU DOVHUYLFLRSDUDHOTXHVHXWLOL]DUiQ /DPDQRGHREUDGLUHFWDRJDVWRGHUHFXUVR humano necesario para brindar las prestacioQHV TXH LQFOX\H VXHOGRV GH SHUVRQDO HQ UHODFLyQGHGHSHQGHQFLDPiVFDUJDVVRFLDOHV KRQRUDULRV ¿MRV VL ORV KXELHUD \ KRQRUDULRV YDULDEOHVVLVXUJLHUDQFRPRIUXWRGHOSDJRGH SUHVWDFLRQHV GH WHUFHURV SRU HMHPSOR EDMR la metodología de retribución del hospital público de autogestión o sistemas análogos como SAMICHWF /RV FRVWRV LQGLUHFWRV HV GHFLU ODV HURJDFLRQHV QHFHVDULDV SDUD OOHYDU D FDER ODV SUHVWDFLRQHVGHORVVHUYLFLRVTXHQRSXHGHQ DWULEXLUVHDQLQJXQRHQSDUWLFXODURTXHVRQ compartidos. Cuando se precise desagregar en el costo GHXQELHQRVHUYLFLRFXiQWRSHVDQVXVGLYHUVRV FRQVWLWX\HQWHV FRQWDEOHV KDEODPRV GH FRVWRV GLUHFWRV H LQGLUHFWRV 'HEH UHFRUGDUVH TXH HQ HOWHUUHQRFRQWDEOHDPERVWLHQHQXQVLJQL¿FDGR UHODWLYRGDGRSRUHOPDUFRUHIHUHQFLDOHQHOTXH VHORVFRQWH[WXDOLFH&RVWRGLUHFWRHVDTXHOTXH SXHGH LGHQWL¿FDUVH XQtYRFDPHQWH FRQ HO ELHQ SURGXFLGR R FRQ XQ iUHD GH SURGXFFLyQ PLHQWUDVTXHHOFRVWRLQGLUHFWRHVDTXpOTXHQRSXHGH FXPSOLU FRQ GLFKRV UHTXLVLWRV SRUTXH VRQ FRPXQHVDYDULRVELHQHVRDGLYHUVDVXQLGDGHVGH producción. Son indirectos los gastos generales
176 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
GH SURGXFFLyQ DTXHOORV FRVWRV TXH GHPDQGDQ HO PDQWHQLPLHQWR GH OD HVWUXFWXUD SURGXFWLYD QR GLUHFWDPHQWH DWULEXLEOHV DO VHUYLFLR R ELHQ SURGXFLGR\TXHQRSXHGHQLGHQWL¿FDUVHGLUHFWDPHQWH FRQ ORV PLVPRV R FRQ HO iUHD TXH OR SURGXMRVLQRTXHVHUHSDUWHQHQIRUPDJHQpULFD como costos de toda la organización. (VTXHPiWLFDPHQWH SDUD IDEULFDU XQ GHWHUPLQDGRELHQHOPDWHULDO\ODPDQRGHREUD LPSOLFDGRV VRQ ORV FRVWRV GLUHFWRV PLHQWUDV TXH ORV JDVWRV FRPXQHV GH PDQWHQLPLHQWR \ IXQFLRQDPLHQWRGHODHPSUHVDSHMJDVWRVGH OLPSLH]DGHHQHUJtDHOpFWULFDDGPLQLVWUDWLYRV DOTXLOHUHVRDPRUWL]DFLyQGHLQPXHEOHVVHJXURV HWF GHEHQ FRQVLGHUDUVH FRPR FRVWRV LQGLUHFWRV(VWRSDUHFHVLPSOHSHUROOHYDGRDOD SUiFWLFD QR OR HV SRUTXH VL GHEHPRV UHDOL]DU una correcta imputación de gastos debe determinarse cuáles son los criterios correctos de DVLJQDFLyQGDGRTXHORVPRQWRVGHSHQGHUiQGH la unidad de análisis elegida: desde la óptica de la unidad de análisis hospitalSRUHMHPSORHQ XQRGHORVSRORVWRGRVORVJDVWRVVRQGLUHFWRV 6L HQ FDPELR FRQVLGHUDPRV XQ VHUYLFLR FXDOTXLHUD GHQWUR GH pO FRPR OD IDUPDFLD KDEUi costos directos representados por los sueldos R FRPSUDV GLYHUVDV \ RWURV FRPSDUWLGRV TXH VHUiQ LQGLUHFWRV FRPR HO WHOpIRQR OD OX] R OD OLPSLH]DWHQLHQGRTXHGHWHUPLQDUVHPHGLDQWH algún factor de atribución la parte proporcional TXHOHFRUUHVSRQGHUiDHVWHVHUYLFLR &DGDFRVWR¿QDOHVWDUiLQWHJUDGRSRUORVFDUJRV GLUHFWRV SURSLRV GH FDGD VHUYLFLR R FHQWUR GH FRVWRV PiV ORV WUDQVIHULGRV TXH SXHGHQ VHU LQWHUGHSDUWDPHQWDOHV\RUHFLELGRVGHXQRRPiV órganos centrales y representar un producto o VHUYLFLRWDQJLEOHGLVWULEXLGR\UHFLELGRGHRWURV sectores por prorrateo. En relación a la unidad GHSURGXFFLyQHVQHFHVDULRLGHQWL¿FDUXQDXQLGDGGHPHGLGDTXHUHÀHMHHOHVIXHU]RGHSURGXFFLyQGHXQVHUYLFLRRVXSURGXFFLyQFRQFUHWD\ HVWDXQLGDGGHEHYDORUDUVHVHJ~Q TXH UHVSRQGD DO SULQFLSLR GH XQLIRUPLGDG FDGDYH]TXHVHODXWLOL]D TXHWHQJDXQVLJQL¿FDGRFRP~QWDQWRSDUDHO VHFWRUSULYDGRFRPRS~EOLFR TXHVHSUHVWHDPpWRGRVHVWDGtVWLFRV\GHFRQtabilidad TXHWHQJDUHODFLyQGLUHFWDFRQODWDUHDTXHVH UHDOL]D\VHDFRQWURODGDSRUTXLHQODFXPSOH \VXSHUYLVD TXHVHDIiFLOPHQWHFRPSXWDEOH\FRUSRUL]Dble físicamente
Son ejemplos de unidades de producción R GH PHGLGD HO NLORJUDPR GH URSD SURFHVDGD /DYDGHUR HO NLOR GH UHVLGXRV SDWROyJLFRV OD UDFLyQDOLPHQWLFLDFRFLQD ODRUGHQGHWUDEDMR FXPSOLGDRHOPHWUDMHFXDGUDGRPDQWHQLPLHQWR OD FDQWLGDG GH WRPDV GH HOHFWULFLGDG OX] R GH ERFDV GH JDV JDV R GH FDQLOODV DJXD R OtQHDV WHOHIyQLFDV 7( HO DQiOLVLV UHDOL]DGR /DERUDWRULR ODXQLGDGGHVDQJUHWUDQVIXQGLGD +HPRWHUDSLD HOSDFLHQWHGtD,QWHUQDFLyQ \OD FRQVXOWD&RQVXOWRULRV([WHUQRV HQWUHRWURV 'HEH GHWHUPLQDUVH VL VH WUDWD GH XQD HYDluación a corto o largo plazo. En el corto plazo VH YHQ ORV GRV WLSRV GH FRVWRV /RV SULPHURV están en relación a los costos considerados LQGHSHQGLHQWHV GHO QLYHO GH SURGXFFLyQ GH OD HPSUHVD VHD TXH pVWD IXQFLRQH R QR DOTXLOHU RDPRUWL]DFLyQGHOHGL¿FLROX]DJXDSHUVRQDO GH YLJLODQFLD HWF /RV FRVWRV YDULDEOHV VRQ DTXHOORV UHODFLRQDGRV FRQ ODV FDQWLGDGHV YDULDEOHV HPSOHDGDV SDUD XQ GHWHUPLQDGR QLYHO GH SURGXFFLyQ OD PDWHULD SULPD XWLOL]DGD OD PDQR GH REUD HWF (Q JHQHUDO VRQ DTXHOORV HOHPHQWRVRIDFWRUHVHQORVTXHDODXPHQWDUOD producción aumenta su consumo. El costo total HVODVXPDGHDPERV'HQWURGHHVWHFULWHULRHO costo medio de producción son los costos toWDOHV &7 GLYLGLGRV SRU HO Q~PHUR GH ELHQHV SURGXFLGRV4 6H REVHUYD TXH ORV FRVWRV PHGLRV GLVPLQX\HQKDVWDXQSXQWRDSDUWLUGHOTXHFRPLHQ]DQ DDXPHQWDUGHQXHYR/RTXHVLJQL¿FDTXHPDQWHQLHQGR ¿MRV ORV IDFWRUHV GH SURGXFFLyQ PDTXLQDULDV \ DXPHQWDQGR ORV IDFWRUHV YDULDEOHV FDQWLGDG GH REUHURV VL ELHQ LQFUHPHQWDUi OD SURGXFFLyQ HO FRVWR XQLWDULR GHVFHQGHUi KDVWD XQSXQWRySWLPRDSDUWLUGHOTXHFRPHQ]DUiRWUD YH]DDXPHQWDU3RUORTXHXQSULPHUFRURODULR HVTXHQRSXHGHQDXPHQWDUVHORVIDFWRUHVYDULDEOHVGHPRGRLQGH¿QLGRGDGRTXHODSURGXFFLyQ VHUi LQH¿FLHQWH 8Q PpWRGR GH SURGXFFLyQ HV WpFQLFDPHQWH H¿FLHQWH VL OD SURGXFFLyQ TXH VH REWLHQHHVODPi[LPDSRVLEOHFRQODVFDQWLGDGHV GHIDFWRUHVHVSHFL¿FDGRV 3HURODVLWXDFLyQSXHGHYDULDUDODUJRSOD]R(V SRVLEOH TXH OD HPSUHVD GHFLGD DXPHQWDU PXFKR PiVODSURGXFFLyQSHURSRUORYLVWRDQWHULRUPHQWH GHEHUi HYLWDU ORV FRVWRV FUHFLHQWHV GHO FRVWR PHGLR+DEUiTXHPRGL¿FDUORVIDFWRUHVGHSURGXFFLyQ¿MRVHVGHFLUODVPDTXLQDULDVRHOHVSDFLRGHOWDOOHU(VWRVXFHGHSRUTXHHQHOODUJRSOD]R ODHPSUHVDWLHQHWLHPSRGHPRGL¿FDUDOJXQRVR WRGRVORVIDFWRUHVSURGXFWLYRV6LELHQKDEUiXQ
8 - Gestión presupuestaria y gestión de costos en la organización / 177
DXPHQWRGHOFRVWRWRWDOGHSURGXFFLyQORTXHDOD empresa le interesa es conocer si los costos medios son decrecientes luego del incremento de los IDFWRUHV SURGXFWLYRV (VWR SXHGH VLJQL¿FDU TXH los costos medios por unidad de producto sean GHFUHFLHQWHV\TXHSRUHQGHODH[SDQVLyQGHOD SURGXFFLyQ YD\D DFRPSDxDGD GH XQD UHGXFFLyQ GHOFRVWRXQLWDULRGHOSURGXFWR6HGLFHTXHWLHne rendimientos crecientes o economía de escala. 3HUR SXHGH VXFHGHU TXH DXPHQWDQGR OD SURGXFFLyQ DXPHQWH HO FRVWR PHGLR SRU XQLGDG GH OR SURGXFLGR 7HQGUi UHQGLPLHQWRV GHFUHFLHQWHV R GHVHFRQRPtD GH HVFDOD 7DPELpQ SXHGH VHU TXH los costos medios se mantengan constantes para FDGD XQLGDG GH OR SURGXFLGR VH GLFH TXH WLHQH rendimientos de escala constantes.
ETAPAS PARA EL CONTROL DE GESTIÓN Deben considerarse: 1.El establecimiento de un nomenclador o caWiORJRPDHVWURHQHOTXH¿JXUHQORVSURGXFtos hospitalarios ODLPSXWDFLyQGHFRVWRVSRUFXHQWDV\DTXHHO REMHWLYRSULQFHSVGHODFRQWDELOLGDGDQDOtWLFD HVODDIHFWDFLyQGHFRVWRVDQLYHO³PLFURPpWULFR´ORPDVGLUHFWDFODUD\XQtYRFDTXHVHD SRVLEOH([LVWHQDOPHQRVFXDWURQLYHOHV4: (OKRVSLWDO (OOODPDGRFHQWURGHUHVSRQVDELOLGDG&5 /DOODPDGDXQLGDGGHJHVWLyQ8* (VWRV WUHV QLYHOHV FXPSOHQ FRQ OR UHTXHULGR SDUDXQFRQWUROHVSHFt¿FR\DTXHVHSRseen una afectación directa de medios y una persona responsable. /DXQLGDGGHDQiOLVLV8$ 5HSUHVHQWDOD LGHQWL¿FDFLyQGHODVDFWLYLGDGHVGHOKRVSLWDOGH¿QLGDVGHDFXHUGRDOQRPHQFODGRU \HVHOPiVSHTXHxRQLYHOGHDIHFWDFLyQ posible. 'H¿QLUODVXQLGDGHV(OKHFKRGHPHGLUORV FRVWRVWLHQHYHUGDGHURVHQWLGRYLQFXOiQGRORV FRQDFWLYLGDGHVHVSHFt¿FDV6XHOHQRREVWDQte ser difícil –o incluso imposible– medir la DFWLYLGDG GH ORV VHUYLFLRV DGPLQLVWUDWLYRV R GHDSR\RRDXQORVDVLVWHQFLDOHVvéase más adelante en este mismo capítulo 4.La determinación de costos por unidad. El objeWLYRHVHYDOXDUHOPRQWRGHOSUHVXSXHVWRWHyULFR 4
SRUJUXSRVGHXQLGDGGHDFWLYLGDGKRPRJpQHD DWUDYpVGHXQFiOFXORTXHYDORULFHODDFWLYLGDG realizada contra un costo de referencia. 5HVXPLHQGRODSULQFLSDOUD]yQGHVHUGHXQ departamento de Control de Gestión es contribuir al mantenimiento de la calidad de los cuidados PpGLFRVEULQGDGRVSRUXQDLQVWLWXFLyQDUELWUDQdo los medios para el adecuado manejo dentro GHODVOLPLWDFLRQHVSUHVXSXHVWDULDVTXHSXGLHVHQ H[LVWLUTXHVLHPSUHH[LVWHQGHKHFKR 'HEHUtD LPSOHPHQWDUVHXQSURFHVRGHHYDOXDFLyQGHODV DFWLYLGDGHV PpGLFDV WHQLHQGR HQ PHQWH TXH OD SUiFWLFDGHXQDDFWLYLGDGcostosaQRHVQHFHVDULDPHQWHPDOD\DTXHORTXHHQYHUGDGGHEHHYDOXDUVHHVVLVHMXVWL¿FDQPpGLFDPHQWHORVPHGLRV utilizados en relación a los resultados obtenidos. De forma sintética entonces: es mandatorio reaOL]DUVLPXOWiQHDPHQWHXQDHYDOXDFLyQPpGLFD\ XQD HFRQyPLFD SDUD DOFDQ]DU XQD DWHQFLyQ H¿ciente en el manejo de los recursos.
Analítica metodológica Se consideran usualmente las siguientes unidades de organización de un establecimiento asisWHQFLDOGHDFXHUGRDOSURGXFWR¿QDO , 6HFWRUHV )LQDOHV R GH OtQHD ORV VHUYLFLRV LQYROXFUDGRV GLUHFWDPHQWH HQ ORV SURGXFWRV KRVSLWDODULRV ¿QDOHV \ EiVLFRV FRQVXOWDV \ egresos. Implican a toda la nómina de proIHVLRQDOHV PpGLFRV TXH UHDOL]DQ WDUHDV GH FRQVXOWDH[WHUQDJXDUGLDHLQWHUQDFLyQ&DGD uno de ellos es un centro de costos sobre el TXHUHFDHXQWLSRGHFRVWR¿QDO ,, 6HFWRUHV ,QWHUPHGLRV VRQ DTXHOORV VHUYLFLRV TXH EULQGDQ DSR\DWXUD D ORV SULPHURV VLQLQWHUYHQLUGLUHFWDPHQWHHQHOSURGXFWR¿QDOHVGHFLUSURYHHQDOSHUVRQDOPpGLFRODV facilidades y ayuda necesaria para generar ORVVHUYLFLRVGHOtQHD,QFOX\HQSRUHMHPSOR HQIHUPHUtD TXLUyIDQRV HVWHULOL]DFLyQ IDUPDFLDHWF ,,, 6HFWRUHV JHQHUDOHV VRQ DTXHOORV QHFHVDULRV SDUD OD PDUFKD GH OD RUJDQL]DFLyQ TXH WDPSRFR SDUWLFLSDQ GH IRUPD DFWLYD HQ OD SURGXFFLyQ ,QFOX\HQ 'LUHFFLyQ $GPLQLVWUDFLyQ &RQWDGXUtD 6HUYLFLRV *HQHUDOHV $XGLWRUtD0pGLFD&RPSUDVHWF
9pDVHSRUHMHPSORGHOD3DUUD-HQAuditoría Médica%XHQRV$LUHV(G)XQGDFLyQ)DYDORUR
178 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
(Q OD SUiFWLFD \ D ORV ¿QHV GH FRQRFHU ORV FRVWRV SRU SURGXFWR ¿QDO FRQVXOWDV HJUHVRV HWF VHSURFHGHFRPRVLJXHYpDQVH¿JXUDV y especialmente 8.6 para seguir la explicación 1. La primera y segunda columna dan cuenta GHODVXQLGDGHVJHQHUDOHVGHGLVWULEXFLyQHQ IRUPDGH6HFWRUHV)LQDOHV$ 6HFWRUHV,QWHUPHGLRV% \6HFWRUHV*HQHUDOHV& $VXYH]GHQWURGHVHFWRUHV¿QDOHVHQFRQWUDPRV &RQVXOWD ([WHUQD $ ,QWHUQDFLyQ $ \*XDUGLDV$ (Q 6HFWRUHV ,QWHUPHGLRV % XELFDPRV FRPRHMHPSORXQLGDGHVGHJHVWLyQRFHQWURV GH FRVWRV FRFLQD DQHVWHVLD HQIHUPHUtD IDUPDFLD QXUVHU\ QXWULFLyQ \ TXLUyIDQRVR%1 a B )LQDOPHQWHHQ6HFWRUHV*HQHUDOHV& XELFDPRV VLHPSUH D PRGR GH HMHPSOR D FHQWURVGHFRVWRVRXQLGDGHVGHJHVWLyQQRminados C1 a C11 R ELHQ 'LUHFFLyQ$GPLQLVWUDFLyQ $XGLWRUtD)DFWXUDFLyQ $UFKLYR *HQHUDO 5HFHSFLyQ ,QWHUQDFLyQ /HJDOHV $PRUWL]DFLRQHV3HUVRQDO&RPHUFLDOL]DFLyQ y Compras. 5. Las siguientes tres amplias columnas de la plaQLOODVHUH¿HUHQD&RVWRV'LUHFWRV, &RVWRV ,QGLUHFWRVGH6HFWRUHV*HQHUDOHV,, \&RVWRV ,QGLUHFWRVGH6HFWRUHV,QWHUPHGLRV,,, 6. Cerramos la planilla con tres columnas de UHVXPHQWRWDO,99\9, \3URGXFFLyQ)LQDO ,; GLVFULPLQDGD SRU FHQWUR GH FRVWRV 3&RQVXOWD3(JUHVRVSDFLHQWHGtD\GtD cama. 'HQWURGH&RVWRV'LUHFWRV, HQFRQWUDPRV 3HUVRQDO FRPSUHQGLHQGRWRGRVORVVXHOdos anualizados de cada sector considerado HQFDGD¿OD2WURVFRVWRVGLUHFWRV LPSOLFD FXDOTXLHU WLSR GH KRQRUDULR PpGLFR SDJDGR TXH FLUFXOH SRU IXHUD GH ORV VXHOGRV FRPR WDPELpQ FXDOTXLHU LQVXPR R HOHPHQWR DWULEXLEOHLQHTXtYRFDPHQWHDXQDHVSHFLDOLGDGR FHQWURGHFRVWRVSRUHMHPSORXQRIWDOPRVFRSLRSDUDRIWDOPRORJtD SRU¿QODWHUFHUD columna sumariza la adición de todas las anWHULRUHVWRWDOFRVWRVGLUHFWRV 8QDYH]WRWDOL]DGRVDVtHOJOREDOGHFRVWRV WRWDOHV SRU VHFWRU GHEHPRV FRQVLGHUDU OD SURGXFFLyQ TXH GHVLJQDUHPRV LQWHUPHGLD 9,, FRPHQ]DQGR FRQ OD GH ORV VHFWRUHV JHQHUDOHV\HVWDEOHFLHQGRODSURGXFFLyQHQ VtGHFDGDFHQWURGHFRVWRV3, \XQ FRH¿FLHQWHGHSURGXFFLyQ&3 TXH
será el factor a multiplicar para el prorrateo de cada centro en los sectores generales y VHREWLHQHGHOVLJXLHQWHPRGRVHFRQVLGHUD SDUDFDGDWRWDO GHORVVHFWRUHVJHQHUDOHV TXp SRUFHQWDMH UHSUHVHQWD GHO WRWDO GH VHFWRUHV¿QDOHVHLQWHUPHGLRVHVGHFLUHOWRWDO JHQHUDOH[FOX\HQGRVHFWRUHVJHQHUDOHV 6LVH GLVSRQHGHXQDPHGLGDHVSHFt¿FDGHSURGXFFLyQSRUHMHPSORFRVWRSRUPHWUDMHFXDGUDGRHQPDQWHQLPLHQWRRVHUYLFLRVJHQHUDOHV éste será el criterio a utilizar para efectuar el prorrateo. 8QD YH] REWHQLGR DVt HO JOREDO GH FRVWRV JDVWRV\YDORUXQLWDULRGH6HFWRUHV*HQHUDOHV & VHGHEHHIHFWXDUVXGHVFDUJDHQORV6HFWRUHV)LQDOHVH,QWHUPHGLRV /D GHVFDUJD HQ VHFWRUHV ¿QDOHV FRQVLGHUD hipotéticamente 4 centros de costos generaOHVDGHVFDUJDU&D&'LUHFFLyQ$GPLQLVWUDFLyQ$XGLWRUtD)DFWXUDFLyQ\$UFKLYR y el global. 11. El proceso de descarga en sí es: sea un coH¿FLHQWHGHFDGDFHQWURGHFRVWRVJHQHUDO\ PXOWLSOtTXHVHSRUHOJOREDO GHODFROXPQDGHFRVWRVGLUHFWRV, SDUDFDGDFHQWURGH FRVWRVGHORVVHFWRUHV¿QDOHVHLQWHUPHGLRV $VtSRUHMHPSORHOFRH¿FLHQWHGHOFHQWURGH costos Dirección C1 multiplicado por el total GH FRVWRV GLUHFWRV GH OD HVSHFLDOLGDG ^$` GH FRQVXOWD H[WHUQD GD FRPR UHsultado la proporción del total de Dirección TXHGHEHDSURSLDUODFRQVXOWDH[WHUQDGHHVD HVSHFLDOLGDGLGHQWL¿FiQGRVHODHQODSODQLOOD como la intersección C1 - A.1.1. y nominada Ej1 - C1 - A.1.1. De igual modo se procede FRQFDGDFHQWURGHFRVWRV¿QDOHLQWHUPHGLR $O¿QDOGHODRSHUDFLyQODVXPDGHWRGRVORV prorrateos de Dirección debe ser igual a su WRWDOGHFRVWRVGLUHFWRV (Q OD SODQLOOD GH HMHPSOR OD LQWHUVHFFLyQ , &QRPLQDGD(M,&GHEHVHU igual al total de gastos directos de dirección. $KRUDVHGLVSRQHGHORVFRVWRVWRWDOHVORV GLUHFWRV\ORVLQGLUHFWRVGHORVVHFWRUHVLQWHUPHGLRV $JUHJDQGR QXHYDPHQWH OD SURGXFFLyQGH¿QLGDFRPRSURGXFFLyQLQWHUPHGLD9,,, REWHQGUHPRVQXHYDPHQWHHOFRVWR XQLWDULR SRU VHUYLFLR SURGXFLGR HQ QXHVWUR HMHPSOR REWHQGUHPRV FRVWRV XQLWDULRV SDUD UDFLyQDOLPHQWLFLD% DFWRDQHVWpVLFR% KRUDGHHQIHUPHUtDKRUDGHTXLUyIDQRHWF$ VXYH]DOREWHQHUHOWRWDOGHFRVWRVGLUHFWRV PiVLQGLUHFWRVGHVHFWRUHVJHQHUDOHVHVWDUH-
8 - Gestión presupuestaria y gestión de costos en la organización / 179 SERVICIO
A
B
C
D
MEDICINA
CIRUGÍA
PEDIATRÍA
4.6
4
1.5
OBSTETRICIA
Tabla 8.1: Estándares de tiempo de enfermería (en horas) por tipo de servicio, según diversas fuentes A: EEUU, sobre 20 hospitales B: Universidad Nacional de Columbia C: Guías para dotación de personal. OMS, Cuaderno Nº 31 D: Barquín. Dirección de hospitales
DEPENDENCIA A 1 MÍNIMA INTERMEDIA ALTA
B
C
1
4.5
6
Tabla 8.2: Estándares de tiempo de enfermería por tipo de paciente (tomada de Asenjo y Bohigas) A: Guías OMS, op cit. B: Enfermería hospitalaria. Eseverri C: Cuadernos OMS, op cit.
PRV HQ FRQGLFLRQHV GH HIHFWXDU XQD QXHYD GHVFDUJD HVWD YH] GH ORV VHFWRUHV LQWHUPHGLRVVREUHORVVHFWRUHV¿QDOHV 8QDYH]¿QDOL]DGDODPLVPDSRGUHPRVFDOFXODU FRQ OD SURGXFFLyQ ¿QDO ,; GH FRQVXOWDV \ HJUHVRV HO FRVWR ¿QDO GH FDGD XQR GHHVWRVtWHPVPiVORVFRUUHVSRQGLHQWHVSRU SDFLHQWHGtD \ GtDFDPD FOtQLFR TXLU~UJLFR XREVWpWULFRRGHWHUDSLDLQWHQVLYD (Q~OWLPRWpUPLQRFDOFXODPRVFRQEDVHHQ esta planilla y efectuando diferentes sustracFLRQHVHOFRVWRGHOGtDFDPDHQIXQFLyQGH ORV GLYHUVRV WLSRV GH HJUHVRV FRPR VH FRmenta más adelante en otro apartado. Puede ampliarse un segmento de esta gran planilla de resultados generales introduciendo una QXHYDYHUWLHQWHFRPRODFRQVLGHUDFLyQGHODFXDOLGDGGH¿MRRYDULDEOHGHFDGDFRVWRGHVFDUJDGR \DTXHKDVWDDKRUDVyORFRQVLGHUDPRVORVFRVWRV directos e indirectos. Se obtiene de este modo un FRVWR¿QDOSDUDSDWRORJtDRLQWHUYHQFLyQODSURSRUFLyQGHFDGDXQRTXHHVGLUHFWRRLQGLUHFWRHO SRUFHQWDMH¿MRRYDULDEOH\HOYDULDEOHVLQKRQRUDULRVRPDUJLQDO$OPLVPRWLHPSRVHFRQVLGHUD HOFRVWRSRUSDWRORJtDRLQWHUYHQFLyQHQIXQFLyQ GHXQHVWiQGDULGHDOSDUDODPLVPD\DTXHGHQR
SURFHGHUDVtSRGUtDUHVXOWDUTXHXQHTXLSRUHVXOWDUDPiVH¿FLHQWH±DOEDMDUVXVFRVWRVGLDULRV±SRU HMHPSORFXDQWRVPiVGtDVWXYLHUDLQWHUQDGRDXQ enfermo. De esta manera debería considerarse un costo óptimo para una determinada cantidad ideal GHGtDVSDVDGRVORVFXDOHVHOFRVWRVHHQFDUHFH HQDOPHQRVXQGtDTXLU~UJLFRSRUGtDFDOHQGDULR HQ H[FHVR R VH DEDUDWD SRU FDGD GtD PHQRV GH LQWHUQDFLyQ GHQWUR GH FLHUWRV OtPLWHV /XHJR GH considerar los costos por egreso puede procurarVHXQDYLVLyQPiVPLFURPpWULFDGLVFULPLQiQGRVH dentro de toda la erogación en los grandes grupos FOtQLFDPpGLFDFLUXJtDJHQHUDO\REVWHWULFLD DOJXQRVWLSRVHVSHFt¿FRVGHHJUHVRSDUDRWRUJDUOHV XQYDORUGH¿QLGRDOHJUHVR\DOGtD/RVKDOOD]JRV VLJQL¿FDWLYRV HQFRQWUDGRV VH UH¿HUHQ D OD JUDQ YDULDELOLGDG GH FRVWRV WDQWR HQWUH HJUHVRV GLIHrentes dentro de la misma especialidad como en los costos por paciente día. A tal punto llega esta YDULDELOLGDGTXHVHSXHGHFRQVLGHUDUXQDVREUHVLPSOL¿FDFLyQ VHJXLU KDEODQGR SRU HMHPSOR GH HJUHVR FOtQLFR R TXLU~UJLFR X REVWpWULFR VLHQGR PiVSURSLRKDEODUSRUHMHPSORGHHJUHVRSDUWR RFHViUHDRKHUQLDRLQIDUWRGHPLRFDUGLR\DVt VXFHVLYDPHQWH2WURWDQWRRFXUUHFRQORVGtDV\D TXHQRH[LVWHSURSLDPHQWHXQGtDTXLU~UJLFRVLQR un día de hernia o de colecistectomía laparoscó-
180 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
SLFDRGHSDUWRHWF(VWHKDOOD]JRQRVDSUR[LPD DODLGHDGHFRVWRSRUSURGXFWRKRVSLWDODULRcase mixRFDWiORJRGHSURGXFWRV\GHDOOtD*5'OR TXHVHUiFRPHQWDGRHQGHWDOOHHQRWUDSDUWH (QHOFHQWURGHFRVWRVHQIHUPHUtDSRUVXSDUWHHOSHUVRQDOHVFRQPXFKRHOUHFXUVRPiVRQHroso y por tanto su principal fuente de costos. Los cálculos más sencillos asignan un número GHKRUDVGHHQIHUPHUtDHQIXQFLyQGHOVHUYLFLR utilizándolo así como una medida de la depenGHQFLDGHOHQIHUPRYDULDQGRHOQ~PHURGHKRUDV VHJ~QODHVSHFLDOLGDGFRPRVHYHHQODVWDEODV \PRGL¿FDGDVGH$VHQMR\%RKLJDV/RV estándares así hallados constituyen una estimaFLyQ YDORUDWLYD GH OR TXH GHEHUtD VHU HV GHFLU un ideal. Cada uno puede utilizar sus propios HVWiQGDUHV R XWLOL]DU ORV FDOFXODGRV SRU RWURV FRQVLGHUDQGRVLHPSUHTXHFDGDWLSRGHHVWiQGDU puede estar apoyado en circunstancias disímiles y por lo tanto no ser estrictamente comparables. Agregaremos una tabla de tiempos publicaGDVHQQXHVWURPHGLRSRU$UDQJXUHQ\5H]]yQLFRHQVXOLEUR5: Para calcular la apropiación de enfermería tenemos a las horas trabajadas * costo por hora * días de estada. Podría en este caso consideUDUVH WDPELpQ DO PRQWR DVLJQDGR D HQIHUPHUtD FDQWLGDGGHKRUDVTXLU~UJLFDVHVGHFLUXQSURFHGLPLHQWRDQiORJRDOGHVXHOGRVSDUWLHQGRGH ODEDVHGHTXHQRWRGRVORVSDFLHQWHVTXLU~UJLFRV UHTXLHUHQLJXDOWLHPSRGHHQIHUPHUtD\DGHPiV HVUD]RQDEOHTXHHVHWLHPSRJXDUGHUHODFLyQOLQHDOFRQHOWLHPSRRSHUDWRULRHVGHFLUDFLUXJtDV TIPO DE PACIENTE Clínico Quirúrgico Pediátrico Obstétrico 3VLTXLDWUtDDJXGRV 3VLTXLDWUtDFUyQLFRV 87, 8&2 Cuidados intermedios
más prolongadas serán necesarias más horas de HQIHUPHUtDGHSLVR (OFHQWURGHFRVWRV4XLUyIDQRVSRUVXSDUWH incluye a todo el personal estable del sector. Es XQFRVWR¿MRHLQGLUHFWRSDUDODVHVSHFLDOLGDGHV TXLU~UJLFDVORPLVPRTXHHVWHULOL]DFLyQRQXUVHU\XR[tJHQR\DTXHHOJDVWRHVHOPLVPRVH KDJDQyRSHUDFLRQHVKDVWDHOSXQWRHQTXH VHH[FHGDODFDSDFLGDGSURGXFWLYDPi[LPD\VH WHQJDTXHDPSOLDUODHVWUXFWXUDKXPDQDRHGLOLFLD GHQWURGHHVRVOtPLWHVORVVXHOGRVVHUYLFLRV\GHPiVFDUJRVVHSDJDQLJXDOTXL]iVtVH gaste más en desinfectantes o insumos pero esto HVIDUPDFLDTXHHVYDULDEOH El centro de costos farmacia es el paradigPDGHXQFRVWRYDULDEOHTXHVHUHODFLRQDFRQHO tiempo operatorio; representa el costo promedio GHFRPSUDGHPHGLFDPHQWRV\GHVFDUWDEOHVXQ GH SUHFLR GH IDFWXUDFLyQ XWLOL]DGRV HQ HO acto operatorio. El centro de costos laboratorio descarga de XQDPDQHUDDQiORJDFDOFXOiQGRVHGHODPLVPD base antes mencionada el consumo promedio GHOtWHPSRUHJUHVR\SRUSDWRORJtDRLQWHUYHQFLyQHVSHFt¿FD
PRODUCTO HOSPITALARIO 7UDGLFLRQDOPHQWHVHFRQVLGHUDEDTXHHOKRVSLWDO HVWDEDIRUPDGRSRUSHUVRQDVTXHGHVDUUROODEDQ GLIHUHQWHVIXQFLRQHVWRGDVHOODVRULHQWDGDVDOD DWHQFLyQ \ WUDWDPLHQWR GH SDFLHQWHV TXH DFX-
ATENCIÓN EN HS. POR PACIENTE - DÍA KVSRUSDFLHQWHGtD KVSRUSDFLHQWHGtD KVSRUSDFLHQWHGtD KVSRUSDFLHQWHGtD KVSRUSDFLHQWHGtD KVSRUSDFLHQWHGtD DKVSRUSDFLHQWHGtD DKVSRUSDFLHQWHGtD KVSRUSDFLHQWHGtD
Tabla 8.3: Estándares de tiempo de enfermería por tipo de paciente (Aranguren y Rezzonico, 1996)
5
Auditoría Médica. Garantía de calidad en atención de la salud7RPRV,D,,,%XHQRV$LUHV&HQWUR(GLWRUGHOD )XQGDFLyQ)DYDORUR
8 - Gestión presupuestaria y gestión de costos en la organización / 181
DESCARGAN SECTORES GENERALES
SERVICIOS FINALES
DESCARGAN SECTORES INTERMEDIOS
-#"&( '*'%" - "'%"2"% - (%&
DESCARGAN SECTORES GENERALES
PRODUCTOS HOSPITALARIOS
SECTORES INTERMEDIOS
-#$%1 -(%2"#& -"%!%1 - !"'2" -&'% ,2" -(%&%+
PRODUCTO HOSPITALARIO FINAL
CONSULTAS EXTERNAS EGRESOS
SUBPRODUCTOS INTERMEDIOS PRESTACIONES / IMÁGENES
SECTORES GENERALES
-%2" -!"&'%2" -('#%1!0 -#"'(%1 - !$(&'#&'&& -%)#&% &
Figura 8.5: Esquema de descarga de costos (explicación en el texto)
GtDQDpO(VWDVIXQFLRQHVSRGtDQVHUPpGLFDV GHHQIHUPHUtDDGPLQLVWUDWLYDV\GHVRSRUWH/D suma de todas ellas constituía el total de la acWLYLGDG GHO KRVSLWDO TXH D QLYHO DVLVWHQFLDO VH PHGtDSRUHOQ~PHURGHLQJUHVRVFRQVXOWDVLQWHUYHQFLRQHVTXLU~UJLFDVXUJHQFLDVSUXHEDVGH ODERUDWRULRHWF(VWDLGHDGHKRVSLWDOFRPLHQ]D D FDPELDU HQ ORV DxRV IHFKD HQ OD TXH HO hospital pasa a ser considerado como una emSUHVDGHVHUYLFLRV3HURHVWHKHFKR±FRQVLGHUDU al hospital como empresa– hacía necesario de¿QLUFRQFODULGDGVXSURGXFWRSRUTXHHQWRQFHV OR TXH LQWHUHVD \D QR VRQ WDQWR ODV IXQFLRQHV TXHUHDOL]DQODVGLVWLQWDVSHUVRQDVVLQRORTXH el hospital produce. 7DQWHPSUDQRFRPRHQ&RGPDQWUDWy de desarrollar el interés de los hospitales por HO SURGXFWR ¿QDO ORV FDVRV WUDWDGRV PiV TXH VREUHODDFWLYLGDGGHVDUUROODGD&KDVH\$TXLOLDQRGH¿QLHURQHOSURGXFWRFRPR³HOUHVXOWDGR GH XQ VLVWHPD SURGXFWLYR RIUHFLGR D OD YHQWD HQ HO FDVR GH XQD HPSUHVD R TXH SXHGH HVWDUGLVSRQLEOHHQHOFDVRGHXQDRUJDQL]DFLyQ ¿ODQWUySLFD R JXEHUQDPHQWDO SDUD DOJXQRV FRQVXPLGRUHV´ 3HUR OD PD\RU DSUR[LPDFLyQ DODGH¿QLFLyQproducto hospitalarioHVODH[presada por el término case mix o mezcla de
casos o conjunto de procesos hospitalarios. El FRQFHSWRGHSURGXFWRKRVSLWDODULRYDOLJDGRGH IRUPDGLUHFWDDORVVHUYLFLRVTXHSUHVWDHOKRVSLWDO\SRUWDQWRYDDUHIHULUVHDODWLSRORJtDGH FDVRV TXH VH DWLHQGHQ DVt FRPR D OD JDPD GH FXLGDGRVTXHVHSUHVWDDOSDFLHQWHKDVWDVXDOWD KRVSLWDODULD 6LQ HPEDUJR OD JUDQ YDULHGDG \ HOHOHYDGRQ~PHURGHSURGXFWRVHODERUDGRVSRU HOKRVSLWDOFDUHFHQGHXWLOLGDGSUiFWLFD\DTXH PXFKRVGHHOORVQRSXHGHQVHULGHQWL¿FDGRVQL PHGLGRV\RWURVVRQKHWHURJpQHRVSRFRHODERUDGRVRPX\SULPDULRV7RGRHVWRKDPRWLYDGR ODQHFHVLGDGGHHVWDEOHFHUJUXSRVKRPRJpQHRV PiVUHGXFLGRV\PDQHMDEOHVFRQHO¿QGHSRder concentrar todos los esfuerzos de gestión HQ HO DXWpQWLFR SURGXFWR ¿QDO KRVSLWDODULR DO FRQVWLWXLUVH pVWH HQ XQ H[WUDRUGLQDULR LQVWUXPHQWRGHPHGLGDGHODH¿FLHQFLDKRVSLWDODULD 8QD FODVL¿FDFLyQ EDVDGD VyOR HQ GLDJQyVWLFRV FRGL¿FDGRV VHJ~Q &,( QR FRQVWLWX\H XQD PXHVWUD ¿HO GHO SURGXFWR KRVSLWDODULR GHELGR sobre todo a la heterogeneidad de cada una de ODV FDWHJRUtDV$~Q DVt HO YROXPHQ \ OD WLSRORJtD GH SDFLHQWHV DWHQGLGRV FRPR H[SUHVLyQ GH OD SURGXFFLyQ KRVSLWDODULD VyOR HV SRVLEOH VLVHGLVSRQHGHXQVLVWHPDGHFODVL¿FDFLyQGH pacientes.
Sectores Finales
A.1.2
A.1.3
A.1.4
A.1.5
A.1.6
Especialidad 2
Especialidad 3
Especialidad 4
Especialidad 5
Especialidad 6
A.2.3
A.2.4
Especialidad 3
Especialidad 4
Cocina
B.i
A.3.3
Especialidad 3
Sect. Intermedios (B)
A.3.2
Especialidad 2
Especialidad 1
A.3.1
A.2.2
Especialidad 2
Guardia (A.3)
A.2.1
Especialidad 1
Internación (A.2)
A.1.1
Especialidad 1
Consulta Externa (A.1)
Sectores Finales (A)
Personal (1)
Otros CD (2)
Costos Directos (I)
Total costos directos (3)
prorrateo
Admin. C.ii
Dirección C.i
EJ1 C1-A1.1
prorrateo
Audot. Fac C.iii
prorrateo
Archivo C.iv
Admin C.ii
Audot/ Fact C.iii
Archivo C.iv
Costos Indirectos de Sectores Generales (II)
DESCARGA 1
prorrateo
C.i
Costos Indirectos de Sectores Generales (II)
Total de costos Ind S Gen (S)
Total costos Ind. Sec Gen (4)
Unit. Prod.
criterio
B.iii
DESCARGA 3
criterio
B.ii
Costo Unit.
Prod. Int. (VIII)
criterio
B.i
criterio
B.iv
criterio
B.v
criterio
B.vi
Costos Indirectos de Sectores Intermedios (III)
criterio
B.vii
Total costos Ind Sec Int (5)
Total Costos Indirectos (Sec Gen +Int) (IV) Total Costos Directos (V)
Total general (C Dir C Ind Sec Gen e Int (VI)
C Guardia
Egresos
Producción consultas (P1)
Costo CG (P10)
Costo Egresos
Costo Unitario o Cons (P2)
Producción Final (IX)
182 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
(continúa en página siguiente)
Sectores Intermedios
Sectores Generales
B.iii
B.iv
B.v
B.vi
B.vii
Enfermería
Farmacia
Nursery
Nutrición
Quirófanos
C.i
C.ii
C.iii
C.iv
C.v
C.vi
C.vii
C.viii
C.ix
C.x
C.xi
Dirección
Administración
Auditoría / Facturación
Archivo genreal
Recepción
Internación
Legales
Amortizaciones
Personal
Comercialización
Compreas
Sect. Generales (C)
Totales
B.ii
Anestesia
EJ2_13C1
PL2
PL1
Prod.
C. Unit 2
C. Unit 1
Coef. Unit
Prod. Intermedia (VII)
EJ2_13C1
DESCARGA 2
Unit. Quir.
Unit. Nut.
Unit. Nurs.
Unit. Farm.
Unit. Enf.
Unit. Anes.
Unit. coc
Costo hora quir.
DIA (P7)
CAMA (P5)
PD (P8)
DC (P8)
8 - Gestión presupuestaria y gestión de costos en la organización / 183
Figura 8.6: Planilla de descarga de costos (explicación en el texto)
184 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
Sistema de clasificación de pacientes (OGHVDUUROORGHORVVLVWHPDVGHFODVL¿FDFLyQGH pacientes se relaciona con el auge de la gestión SRU OtQHD GH SURGXFWR DO WUDWDUVH GH PD\RU DFHUFDPLHQWRDORTXHUHDOPHQWHFRQVWLWX\HHO SURGXFWRILQDOKRVSLWDODULR6HWUDWDSRUWDQWR GHVLVWHPDVTXHWLHQHQHQFXHQWDODFRPSRVLFLyQ GH FDVRV case mix D OD KRUD GH PHGLU OD SURGXFFLyQ KRVSLWDODULD (Q OD DFWXDOLGDG estos sistemas están elaborados en función de OD ILQDOLGDG HVSHFtILFD SDUD OD TXH VH SUHWHQGHXWLOL]DUFDGDXQRGHHOORVGHWDOIRUPDTXH unos sistemas se aplican en el control de caliGDGHQODJHVWLyQ\IDFWXUDFLyQHWFPLHQWUDV TXHRWURVVHEDVDQHQHOFRQVXPRGHUHFXUVRV HQHOGLDJQyVWLFRHQODFRPSOHMLGDGHWF&DGD JUXSRSUHVHQWDXQDFDUDFWHUtVWLFDGHWHUPLQDGD TXHSHUPLWHLGHQWLILFDUDWRGRVVXVHOHPHQWRV SRULJXDO\DOPLVPRWLHPSRORGLIHUHQFLDGHO UHVWRGHORVJUXSRV$VtORVJUXSRVGHLVRGLDJnóstico utilizan el diagnóstico principal como FULWHULR GH FODVLILFDFLyQ PLHQWUDV TXH ORV GH LVRFRPSOHMLGDGXWLOL]DQORVGLYHUVRVJUDGRVGH afectación para clasificar a los pacientes con el mismo diagnóstico principal. /D FODVL¿FDFLyQ LQWHUQDFLRQDO GH HQIHUPHdades utiliza la etiología como criterio de claVL¿FDFLyQ GH WDO IRUPD TXH SHUPLWH DO KRVSLtal diferenciar a los pacientes –bien sea por la FDXVD TXH RULJLQD OD HQIHUPHGDG ELHQ SRU OD IRUPD HQ TXH pVWD VH PDQL¿HVWD± D WUDYpV GHO GLDJQyVWLFR FOtQLFR DO PRPHQWR GHO DOWD SHUR HVWDFODVL¿FDFLyQHVXQVLVWHPDTXHSRUVtPLVPRFDUHFHGHFDSDFLGDGSDUDPHGLUODSURGXFFLyQKRVSLWDODULD\DTXHHVWiGHPRVWUDGRTXH para agrupar a los pacientes con necesidades de FXLGDGRVVLPLODUHVQREDVWDVyORFRQHOGLDJQyVWLFR SULQFLSDO VLQR TXH HV SUHFLVR FRQRFHU otros factores íntimamente relacionados con la SURYLVLyQGHFXLGDGRVGHVDOXGFRPRVRQGLDJQyVWLFR VHFXQGDULR SURFHGLPLHQWRV TXLU~UJLFRV FRPSOLFDFLRQHV HGDG FRPSOHMLGDG GH OD HQIHUPHGDGHWF El comportamiento del paciente en su reODFLyQ FRQ HO GLVSRVLWLYR DVLVWHQFLDO YD D HVWDU FRQGLFLRQDGR SRU OD HVSHFLDO LPSRUWDQFLD TXH DGTXLHUHXQDVHULHGHUDVJRVTXHOHVRQSURSLRV HGDGHQIHUPHGDGTXHSDGHFHHWF RTXHHVWiQ UHODFLRQDGRVFRQpOVLWXDFLyQVRFLRHFRQyPLFD DPELHQWHODERUDO $VtODIRUPDGHPDQLIHVWDUse un paciente no cambia en razón del color de VXVRMRVRGHVXFDEHOORSHURVtSRUSDGHFHUXQD
HQIHUPHGDG,$0EURQTXLWLV RVHUVRPHWLGRD XQDLQWHUYHQFLyQTXLU~UJLFD (VWD GLYHUVLGDG GH VLWXDFLRQHV KDFH TXH cada paciente sea totalmente diferente a otro TXHSDGHFHODPLVPDHQIHUPHGDGORTXHH[SOLFDODJUDQYDULHGDGGHSDFLHQWHVVXVFHSWLEOHVGH VHUWUDWDGRVHQHOKRVSLWDO3RUWDQWRGHVGHHVWD SHUVSHFWLYD HO GLVSRVLWLYR DVLVWHQFLDO HODERUD WDQWRV SURGXFWRV ¿QDOHV FRPR SDFLHQWHV VRQ DWHQGLGRV )HOGVWHLQ LQWURGXFH HO FRQFHSWR GH case mix en el análisis de los costos hospitalaULRVUHIHULGRDODVFDUDFWHUtVWLFDVGHORVSDFLHQtes. El concepto de case mix hace referencia a OD FRPSRVLFLyQ GH FDVRV R GLYHUVLGDG GH WLSR GHSDFLHQWHTXHVRQWUDWDGRV\GLDJQRVWLFDGRV HQHOKRVSLWDO(QGH¿QLWLYDSXHGHGH¿QLUVHHO case mix como el catálogo de diagnósticos de HQIHUPHGDGHVTXHUHVXOWDGHODFRPELQDFLyQGH las diferentes enfermedades y problemas de saOXGHVSHFt¿FRVGHXQDGHWHUPLQDGDLQVWLWXFLyQ o sistema sanitario. /D YLVLyQ DFWXDO GH OD JHVWLyQ SRU case mix GL¿HUHGHIRUPDVLJQL¿FDWLYDGHODH[LVWHQWHKDFH DxRVEDVDGDSRUVREUHWRGRHQODHVWDQFLDPHGLD \ODSURYLVLyQGHFXLGDGRVH[WUDRUGLQDULRVHQWUH RWURV DVSHFWRV$TXHOOD JHVWLyQ HVWDED LPSUHJnada de una orientación netamente funcional en OD TXH VH PHGtD OD DFWLYLGDG KRVSLWDODULD FRPR OD VXPD GH OD DFWLYLGDG UHDOL]DGD SRU FDGD XQD GHODVXQLGDGHVRVHUYLFLRVTXHORFRPSRQHQ(O case mix managementDSRUWDXQQXHYRHVWLORGH JHVWLyQ EDVDGR HQ OD PHGLGD GHO SURGXFWR TXH VHREWLHQHGHODDFWLYLGDGDVLVWHQFLDOVLQDEDQGRQDUODJHVWLyQSRUVHUYLFLRVRGHSDUWDPHQWRV Desde esta óptica es apenas propio hablar de días de estada por especialidad sin referirse al WLSRGHHQIHUPRTXHVHDWLHQGHHQHOKRVSLWDO\ TXHGHWHUPLQDUiDTXpOORV El case mix managementVHGH¿QHFRPROD JHVWLyQGHOKRVSLWDOHQIXQFLyQGHODGLYHUVLGDG GHSDFLHQWHVRPH]FODGHFDVRV(VWDJUDQGLYHUsidad de pacientes constituye un elemento poco manejable y difícilmente medible a efectos de JHVWLyQ SRU OR TXH VH KDFH QHFHVDULR XWLOL]DU sistemas de agrupación de pacientes por tipo o línea de producto. Para la puesta en marcha en el hospital de un sistema de gestión por case mix HV SUHFLVR GLVSRQHU GH D 8Q VLVWHPD GH DJUXSDFLyQ GH SDFLHQWHVTXHSHUPLWDGH¿QLU\FODVL¿FDUHOSURGXFWRKRVSLWDODULRE 8QVLVWHPDGHLQIRUPDFLyQ TXHLQWHJUHORVVLJXLHQWHVDVSHFWRVDGPLQLVWUDWLYRFOtQLFR\¿QDQFLHUR/DLQIRUPDFLyQFOtQLFD
8 - Gestión presupuestaria y gestión de costos en la organización / 185
corresponde a los códigos de la CIE asignados DO GLDJQyVWLFR SULQFLSDO GLDJQyVWLFRV VHFXQGDULRV LQWHUYHQFLRQHV TXLU~UJLFDV \ RWURV SURFHdimientos médicos. Los datos acerca de edad y VH[RGHOSDFLHQWHIHFKDGHLQJUHVRDOWDHVWDGR HQHOPRPHQWRGHODOWD¿QDQFLDFLyQVHUYLFLRR PpGLFRUHVSRQVDEOHUHJLVWURGHFRQVXPRVHWF FRUUHVSRQGHQ D OD LQIRUPDFLyQ DGPLQLVWUDWLYD (ODVSHFWR¿QDQFLHURFRPSUHQGHODLQIRUPDFLyQ VREUHIDFWXUDFLyQUHJLVWURGHJDVWRVFRQWDELOLGDGGHFRVWRVHWF (OSULQFLSLRTXHULJHORVGLIHUHQWHVVLVWHPDV de medida del case mix se basa en el establecimiento de grupos homogéneos de pacientes con UHVSHFWR D XQD R YDULDV FDUDFWHUtVWLFDV UHOHYDQWHV\HVWDKRPRJHQHLGDGTXHGDUHÀHMDGDDWUDYpVGHODVWpFQLFDVTXHXWLOL]DQODFODVL¿FDFLyQ como base de medida del case mix DO PLVPR WLHPSRTXHRWUDVVHDFRPSDxDQGHXQDHVFDODGH SXQWXDFLyQFRPRLQVWUXPHQWRSDUDYDORUDUDORV pacientes. (OGLDJQyVWLFRFRPRH[SUHVLyQGHOSURFHVR FOtQLFR GHO SDFLHQWH \ SRU WDQWR GHO SURGXFWR ¿QDO KRVSLWDODULR FRQVWLWX\H XQ HOHPHQWR FX\D FODVL¿FDFLyQ EDVDGD HQ OD &,( IRUPD SDUWH GH
la construcción de muchos de los sistemas de medición del case mix 6LQ HPEDUJR SDUD SRder medir el case mix hospitalario es necesario utilizar sistemas de agrupación de diagnósticos FRQHO¿QGHLGHQWL¿FDUGHIRUPDPiVSUHFLVDHO producto hospitalario.
Técnicas de medición del case mix Algunas técnicas de medición del case mixTXH VH GHVFULEHQ D FRQWLQXDFLyQ XWLOL]DQ VLVWHPDV GLIHUHQWHV GH FODVL¿FDFLyQ GH SDFLHQWHV $Vt PLHQWUDVTXHXQRVVHEDVDQHQOD&,(RHQFULWHULRVGHXWLOL]DFLyQRWURVORKDFHQHQODHYDOXDFLyQGHODFRPSOHMLGDGRHQODFXDQWL¿FDFLyQGHO consumo de recursos. Alguna de estas técnicas VHHQFXHQWUDQHQGHVXVRHQODDFWXDOLGDGSRUOR TXH VH DERUGDUiQ VyOR ODV TXH JR]DQ GH PD\RU predicamento.
1. Sistemas de case mix basados en la CIE Disease Staging'6 (VWDGLRVHYROXWLYRVGH enfermedad Diagnostic Related Groups *5' *UXSRV relacionados con el diagnóstico
PROTOCOLO PUNTO DE ENTRADA
MARCO NORMATIVO
PROCESO ORGANIZATIVO
PUNTO DE ENTRADA
PROTOCOLOS
PROCESO CLÍNICO
PRODUCTO
PRESTACIONES
DIAGNÓSTICOS
CATÁLOGOS DE PRODUCTOS GRD
RECURSOS CLÍNICOS
SÍNTESIS CONSENSUADA DEL CONOCIMIENTO ENTRE PROFESIONALES
TIEMPO A
Figura 8.7: Producto hospitalario
ENFERMO
LÍNEA CLÍNICA DE GESTIÓN EXTRACCIÓN DE LAS NECESIDADES DE RECURSOS Y DEL MODELO DE GESTIÓN
TIEMPO B
TIEMPO C
186 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
Patient Management Categories30& &Dtegorías de gestión de pacientes
los GRD fue la identificación de la estancia KRVSLWDODULD FRPR YDULDEOH GHSHQGLHQWH TXH H[SUHVDHOFRQVXPRKRPRJpQHRGHUHFXUVRV Para identificar a estos factores se utilizaron 2. Sistemas de case mix basados en criterios de YDULHGDG GH WpFQLFDV DSOLFDGDV VREUH GLDJutilización QyVWLFRVSURFHGLPLHQWRV\GDWRVDGPLQLVWUD*5' WLYRVDOPDFHQDGRVHQXQDEDVHGHGDWRVTXH $6Score Patient Severity Index36, ËQGLFHGHJUDYH- FRQWHQtDODIULROHUDGHUHJLVWURV/RV criterios utilizados en el diseño y construcdad de los pacientes Computerized Severity Index&6, ËQGLFHGH FLyQGHORV*5'IXHURQVXPDULDPHQWH JUDYHGDGFRPSXWDUL]DGR /DFODVL¿FDFLyQGHEtDGDUOXJDUDXQQ~PHUR manejable de grupos. 3. Sistemas de case mix que evalúan la gravedad &DGD XQR GH HOORV GHEtD VHU KRPRJpQHR HQ '636,&6,$6Score cuanto al consumo de recursos. Acute Physiology and Chronic Health Eva'HEtDQVHUPXWXDPHQWHH[FOX\HQWHV luation$3$&+( 'HEtDQVHUGHIiFLOLQWHUSUHWDFLyQ /D LQIRUPDFLyQ XWLOL]DGD HQ OD FODVL¿FDFLyQ 4. Sistemas de case mix que cuantifican el consudebía estar fácilmente disponible. mo de recursos Resource Utilization Groups58* *UXSRV /DVYDULDEOHVXWLOL]DGDVSDUDFODVL¿FDUDORV de utilización de recursos Ambulatory Visit Groups$9* *UXSRVGH pacientes en GRD son las siguientes: YLVLWDRFRQVXOWDDPEXODWRULD (GDG 6H[R Importancia de los GRD '[SULQFLSDO '[VHFXQGDULRV Los grupos relacionados con el diagnóstico *5' FRQVWLWX\HQ XQ PpWRGR GH FODVL¿FDFLyQ 3URFHGLPLHQWRVTXLU~UJLFRV\PpGLFRV GHSDFLHQWHVTXHVHEDVDHQODDJUXSDFLyQGHORV 6LWXDFLyQHQHOPRPHQWRGHODOWDGHIXQFLyQ HWF diagnósticos emitidos al dar de alta al paciente y son el sistema de medida del case mixFRQHOTXH 6LHFKDPRVXQYLVWD]RDFXDOTXLHUPHPRULD VHWLHQHPD\RUH[SHULHQFLD(VWRVSDFLHQWHVSUHVHQWDQXQDVHULHGHFDUDFWHUtVWLFDVVLJQL¿FDWLYDV DQXDOGHKRVSLWDORVLDQDOL]DPRVFXDOTXLHUGRTXH SHUPLWHQ SUHGHFLU HO QLYHO GH UHFXUVRV TXH FXPHQWRGHREMHWLYRVWDQWRGHOKRVSLWDOFRPR consumen; alguna de estas características son GHXQVHUYLFLRPpGLFRRHVSHFLDOLGDGORVGDWRV propias del paciente y otras corresponden a la TXHVHH[SUHVDQVHPLGHQVHFRPSDUDQRYDORUDQ VRQ GDWRV GH DFWLYLGDG LQJUHVRV HVWDQHQIHUPHGDGTXHSDGHFH En un principio se desarrollaron los GRD FLDVLQWHUYHQFLRQHVTXLU~UJLFDVHVWXGLRV /RV con unos propósitos diferentes a los actuales. índices de rendimiento surgen de estos datos La idea original trataba de elaborar un siste- REMHWLYRVUHODFLRQDGRVHQWUHVt%DViQGRVHHQ PDTXHSHUPLWLHUDQRVyORPHGLU\HYDOXDUOD estos datos se realiza clásicamente la gestión DFWLYLGDG GHO KRVSLWDO FRQ HO ILQ GH IDFLOLWDU GHORVVHUYLFLRV\GHOKRVSLWDO/RVPpWRGRVGH VXJHVWLyQVLQRWDPELpQVHUYLUFRPRLQVWUX- JHVWLyQ UHFXUVRV DFWLYLGDG UHQGLPLHQWR VRQ mento de comunicación entre los profesio- HQHVHQFLDORVPLVPRVSDUDODDFWLYLGDGKRVWHnales. Los grupos relacionados con el diag- OHUDTXHSDUDHOVHUYLFLRGHFDUGLRORJtDRHOiUHD QyVWLFRIXHURQFUHDGRVHQOD8QLYHUVLGDGGH GHTXLUyIDQRV6HSXHGHD¿UPDUTXHODJHVWLyQ
8 - Gestión presupuestaria y gestión de costos en la organización / 187
EDMD 6H SXHGH UHDOL]DU XQ Q~PHUR H[WUDRUGLQDULRGHHVWXGLRVUDGLRJUiILFRVGHHFRJUDItDV LQFOXVR WHyULFDPHQWH GH LQWHUYHQFLRQHV TXLU~UJLFDV \ UHDOPHQWH UHVROYHU SRFRV casos. Se puede mantener lleno el hospital con estancias medias muy largas. Se puede incluso mantener unos costos de unidades GHSURGXFFLyQEDMRV\HOFRVWRGHOSURGXFWR ILQDOVHUGHVPHVXUDGR1RHVH[DJHUDGRDILUPDUTXHODJHVWLyQSRUODDFWLYLGDGHQHVHQFLDHVXQDJHVWLyQEXURFUiWLFDFRQWRGDVODV FRQQRWDFLRQHV GHO WpUPLQR$GHPiV HQ XQD gestión de este tipo la parte del león y su diPHQVLyQYLHQHGDGDSRUODHVWUXFWXUDPiVTXH por la producción final. Lo anterior no debe entenderse como una GHVFDOL¿FDFLyQGHORVVLVWHPDVGHJHVWLyQHQOR UHIHUHQWHDDFWLYLGDG\UHQGLPLHQWRV\DTXHVH trata de una gestión departamental siempre neFHVDULD VL ELHQ DO VHUYLFLR GHO SURGXFWR ¿QDO 2EYLDPHQWH HV PHMRU JHVWLRQDU SRU DFWLYLGDG TXH QR JHVWLRQDU GH QLQJ~Q PRGR (Q XQD UHpresentación ideal del proceso esencial del producto hospitalario se distinguen dos aspectos fundamentales. El principal está ligado a las decisiones GHO UHVSRQVDEOH PpGLFR TXH GHWHUPLQDQ D partir de las situaciones clínicas del enferPR ODV DFWXDFLRQHV FOtQLFDV SRU UHDOL]DU cuándo y cómo. El accesorio está represenWDGRSRUHOFRQMXQWRGHDFWXDFLRQHVGHGLYHUVDtQGROHSUXHEDVGLDJQyVWLFDVFXLGDGRVGH HQIHUPHUtD HQ SODQWD Q~PHUR GH HVWDQFLDV FRQVXPLGDV IiUPDFRV HWF SURGXFLGDV R VHUYLGDVSRUGLIHUHQWHVVHUYLFLRV\XQLGDGHV GHO KRVSLWDO UDGLRGLDJQyVWLFR ODERUDWRULRV XQLGDGHVGHHQIHUPHUtDKRVWHOHUtDIDUPDFLD HWF &DGDXQDGHHVWDVXQLGDGHVRVHUYLFLRV GHEHJHVWLRQDUVXDFWLYLGDGFRQORVSDWURQHV FOiVLFRV GH PRGR TXH VX SURGXFFLyQ VHD rentable y eficaz: responder rápidamente a ODVGHPDQGDVFRQFDOLGDGGHODSUHVWDFLyQ\ los menores costos posibles. Pero lo fundaPHQWDOHQHOUHVXOWDGRILQDOHVHOHQVDPEODMH OD SURJUDPDFLyQ HO FRQMXQWR GH GHFLVLRQHV acertadas sobre la utilización de estos reFXUVRVGLVSRQLEOHVSURGXFWRVHQVtPLVPRV pero productos intermedios a disposición del UHVSRQVDEOHGHOSURGXFWRILQDO FX\DFRQWLQXLGDG HQ HO WLHPSR YD D FRQIRUPDU HO SURFHVR HO WLHPSR WRWDO HPSOHDGR HO QLYHO GH FDOLGDGILQDOORVUHFXUVRVFRQVXPLGRV\SRU HQGHHOFRVWRILQDO
6HSODQWHDQSXHVGRVQLYHOHVGHJHVWLyQOD JHVWLyQSRUVHUYLFLRVRGHSDUWDPHQWDO\ODJHVtión por procesos. (VSHFLDOPHQWHHQHOFRQWH[WRVDQLWDULRS~EOLFRODFRQWUDWDFLyQGHVHUYLFLRVVDQLWDULRVHV un instrumento importante desarrollado en los últimos años para facilitar una asistencia saniWDULD GH FDOLGDG JDUDQWL]DQGR OD HTXLGDG \ OD H¿FLHQFLDHQODSUHVWDFLyQGHORVVHUYLFLRVVDQLWDULRVFX\DGHPDQGDFUHFHDXQULWPRVXSHULRU al de los recursos disponibles. La contratación GH VHUYLFLRV VDQLWDULRV HQ HO FRQWH[WR S~EOLFR constituye una base fundamental de la relación entre los compradores públicos y la red GHSURYHHGRUHVGHVHUYLFLRVSHUVLJXLHQGRFRQ la introducción de los contratos los siguientes REMHWLYRV 0HMRUDU ORV VHUYLFLRV DVLVWHQFLDOHV WHQLHQGR HQFXHQWDHQHOSURFHVRGHDVLJQDFLyQGHUHFXUVRV PHGLDQWH ORV FRQWUDWRV ODV SULRULGDGHVGH¿QLGDVHQODSROtWLFDVDQLWDULD 0HMRUDUODH¿FLHQFLDGHORVSURYHHGRUHVPHGLDQWH LQFHQWLYRV DUWLFXODGRV PHGLDQWH ORV contratos. )DYRUHFHU OD VHSDUDFLyQ GH IXQFLRQHV GLIHUHQFLDQGRODFRPSUD\ODSURYLVLyQGHVHUYLcios asistenciales. )DYRUHFHUODLQWURGXFFLyQGHPHFDQLVPRVGH PHUFDGRRFRPSHWHQFLDHQWUHSURYHHGRUHV (QHOFRQWH[WRGHODFRQFHSWXDOL]DFLyQGH FRPSUD GH VHUYLFLRV DVLVWHQFLDOHV SURQWR VH KL]R HYLGHQWH TXH HUD QHFHVDULR GHVDUUROODU sistemas de medición agregada del producWR KRVSLWDODULR TXH SHUPLWLHUDQ LGHQWLILFDU \ IDFWXUDU XQLGDGHV SURGXFWLYDV DVt FRPR PHGLU \ FRPSDUDU OD SURGXFWLYLGDG HQWUH KRVSLWDOHV8QDGHODVSULPHUDVPHGLGDVDJUHJDGDV GH DFWLYLGDG IXH OD XQLGDG EiVLFD GH DVLVWHQFLD 8%$ GHVDUUROODGD HQ &DWDOXxD SDUD UHHPEROVDUDORVKRVSLWDOHV6LQHPEDUJRQR HVKDVWDODGpFDGDGHFXDQGRHQ(VWDGRV 8QLGRVVHFRQVLJXHDYDQ]DUHQSDUiPHWURVGH DFWLYLGDGTXHLQFRUSRUHQODYDULDEOHULHVJR\ RFRPSOHMLGDGGHOSURGXFWRHVGHFLUVREUHHO case mix$FRPLHQ]RVGHODGpFDGDGH\ FRPRFRQVHFXHQFLDGHGLYHUVRVIDFWRUHVH[LVte ya un amplio consenso acerca del modelo conceptual de medición de la producción. A SDUWLUGHOD$GPLQLVWUDFLyQQRUWHDPHULcana generaliza el empleo de los grupos reODFLRQDGRVGHGLDJQyVWLFR*5' FRPREDVH
188 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
GHXQQXHYRVLVWHPDGHSDJRSURVSHFWLYRSRU &RQHVWD¿QDOLGDGHQVHGH¿QLyXQSULPHU FDVR\SDVDQDVHUODQRUPDHQFXDQWRDVLVWH- VLVWHPDGHFRPSUDSURVSHFWLYRTXHEstablecía mas de medición del case mix6. una unidad básica de actividad, la UBA,HTXLYDOHQWHDXQDHVWDQFLDKRVSLWDODULDFRPRHOHPHQWR /RV PRGHORV GH FRQWUDWDFLyQ GH VHUYLFLRV GHPHGLGDGHWRGDODDFWLYLGDGKRVSLWDODULDde¿QtD WUHV QLYHOHV GH FRPSOHMLGDG GH ORV KRVSLasistenciales deben permitir: talesKRVSLWDOHVJHQHUDOHVEiVLFRVFRPDUFDOHV 7UDWDU GH PDQHUD KRPRJpQHD ORV PLVPRV KRVSLWDOHVGHUHIHUHQFLDGHGLVWULWR \KRVSLWDOHV GHDOWDWHFQRORJtDUHJLRQDOHV Determinaba, SURGXFWRVRVHUYLFLRV ,QFHQWLYDURGHVLQFHQWLYDUOtQHDVGHSURGXFWR como factores moduladores de la actividad consegún las prioridades de la política sanitaria tratada XQD HVWDQFLD PHGLD (0 SRU DOWD XQ 7UDWDUGHIRUPDHTXLWDWLYDDGLVWLQWRVKRVSL- SRUFHQWDMHGHDFWLYLGDGDPEXODWRULDVREUHODDFWLYLGDGWRWDO\ODGLVWULEXFLyQGHOSDJREDViQGRtales. VHHQXQVLVWHPDPL[WR &RQ HO REMHWLYR GH LOXVWUDU OD IRUPD HQ TXH Las transformaciones en la atención hospiKDQ HYROXFLRQDGR ORV VLVWHPDV GH FRQWUDWDFLyQ GHVHUYLFLRVPHQFLRQDPRVPX\VXFLQWDPHQWHOD WDODULDFRQODPD\RULPSRUWDQFLDTXHYDDGTXLH[SHULHQFLDGH&DWDOXxD$VHQMR6HEDVWLiQ0$et ULHQGRODDFWLYLGDGDPEXODWRULDHOGHVDUUROORGH al. GRQGHVHFUHyDOOiSRUOD;+83 DOWHUQDWLYDVDODKRVSLWDOL]DFLyQFRQYHQFLRQDO\OD >5HG>;DU[D@+RVSLWDODULDGH8WLOL]DFLyQ3~EOL- aparición de tecnologías de alta complejidad moFDGH3URYHHGRUHV@TXHLQWHJUDHQXQDPLVPDUHG WLYDURQ XQD UHDGDSWDFLyQ GHO VLVWHPD 8%$ (Q DVLVWHQFLDOWRGRVORVFHQWURVKRVSLWDODULRV\TXH HODxRVHHVWDEOHFLyHQ&DWDOXxDXQQXHYR asegura la cobertura de las necesidades asisten- PRGHORGHFRQWUDWDFLyQ\DTXHSULQFLSDOPHQWH ciales de la población. La heterogeneidad de ti- ODXQLGDGGHPHGLGDGHOSURGXFWRKRVSLWDODULROD WXODULGDGGHORVFHQWURVLQWHJUDQWHVGHOD;+83 8%$EDVDGDHQXQSURGXFWRLQWHUPHGLRODHVWDQODGLYHUVLGDGHVWUXFWXUDO\HOFDUiFWHUGLIHUHQFLDO FLDKRVSLWDODULDQRWLHQHHQFXHQWDODFDVXtVWLFD GH ORV VHUYLFLRV DVLVWHQFLDOHV TXH RIUHFHQ KL]R GHORVSDFLHQWHVHOcase mix \ODVHTXLYDOHQFLDV necesario el establecimiento de un sistema de FRQ RWUDV OtQHDV SURGXFWR FRPR HV OD DFWLYLGDG FRQWUDWDFLyQTXHLGHQWL¿FDUDORVVHUYLFLRVREMHWR DPEXODWRULDFDGDYH]FRQXQPD\RUSHVRSURJUHde compra y estableciera un sistema homogéneo VLYRQRUHÀHMDQODUHDOLGDGQLHQHOiPELWRFOtQLFR y estructurado de contraprestación económica. ni probablemente en el de costos.
1RWRGDVVRQYHQWDMDVVLQHPEDUJRHQHOIRUPDWR*5'6HKDGLFKRSRUHMHPSORTXHHVWHPHFDQLVPRGHSDJRJHQHUD LQHTXLGDGHVLPSRUWDQWHVHQORVSDFLHQWHVTXHXWLOL]DQWHUDSLDVLQWHQVLYDVPpGLFDV\DTXHWLHQGHQDDGPLWLUSDFLHQWHV en el límite del continuumGHJUDYHGDGGHORVJUXSRVQRDVtODVWHUDSLDVTXLU~UJLFDVRODVXQLGDGHVFRURQDULDV 6HJ~Q DOJXQRVDXWRUHVHOVLVWHPDGHSDJRSURVSHFWLYRSRU*5'HVnefastoSDUDKRVSLWDOHVXQLYHUVLWDULRVTXHWUDWDQDXQD JUDQSURSRUFLyQGHSDFLHQWHVVHYHUDPHQWHHQIHUPRVFRQDOWRFRQVXPRGHWHUDSLDLQWHQVLYD8QHVWXGLRGHXQKRVSLWDO VXEXUEDQRGH1XHYD
8 - Gestión presupuestaria y gestión de costos en la organización / 189
(OQXHYRVLVWHPDGHFRPSUDVHGH¿QLyFRQ las siguientes premisas. Debe ser un instruPHQWR TXH SHUPLWD OD SUHVWDFLyQ GH VHUYLFLRV FRQ OD JDUDQWtD GH FDOLGDG HTXLGDG \ H¿FLHQFLDTXHWUDWHKRPRJpQHDPHQWHDTXHOORTXHOR VHDUHFRQRFLHQGRODVGLIHUHQFLDVLQWUtQVHFDVGH ORV FHQWURV TXH SHUPLWD LQWURGXFLU HOHPHQWRV LQFHQWLYDGRUHV R GHVLQFHQWLYDGRUHV D GHWHUPLnadas líneas de productos de manera global o VHOHFWLYDHQIXQFLyQGHODSROtWLFDVDQLWDULDGHO PRPHQWR\TXHGpXQWUDWRREMHWLYR\HTXLWDWLYRDORVFHQWURVFRQWUDWDGRV$OPLVPRWLHPSR GHEH VHU XQ LQVWUXPHQWR ÀH[LEOH \ DGDSWDEOH D ORV FDPELRV GHO HQWRUQR TXH SUHYHD ODV LQFLGHQFLDV GH IXWXUR VREUH WRGR ODV LQFRUSRUDFLRQHV GH VLVWHPD GH LQIRUPDFLyQ TXH D\XGHQ DGHWHUPLQDUHOFRQRFLPLHQWRH[KDXVWLYRGHOD DFWLYLGDG TXH VH UHDOL]D HQ ODV FRQVXOWDV DPEXODWRULDV\HQODVXUJHQFLDV\TXHSHUPLWDDO comprador hacer una predicción presupuestaria y gestionar el sistema con el mínimo coste adPLQLVWUDWLYRSRVLEOH
LECCIONES DE CATALUÑA: PARÁMETROS DE CONTRATACIÓN Y SISTEMA DE PAGO POR LÍNEA DE PRODUCTO Hospitalización. El parámetro de compra es el alta hospitalariaHLQFOX\HWDQWRHODOWDFRQYHQcional –la cirugía mayor ambulatoria– como la hospitalización a domicilio. El sistema de pago UHFRQRFHWDQWRODFDVXtVWLFDGHOFHQWURPHGLGD HQ WpUPLQRV GH FRQVXPR UHODWLYR GH UHFXUVRV como la capacidad estructural de éste. Para el reconocimiento de la casuística atenGLGD XWLOL]D HO VLVWHPD GH FODVL¿FDFLyQ GH SDcientes GRD. Cada alta es asignada a un GRD \FDGDXQRSRVHHXQSHVRUHODWLYRHQWHQGLHQGR pVWHFRPRHOUHTXHULPLHQWRGHUHFXUVRVQHFHVDrios para abordar una patología concreta. Como resultado de la composición de altas atendidas VH REWLHQH HO SHVR UHODWLYR PHGLR GHO KRVSLWDO 350hosp 'H PDQHUD DQiORJD VH REWLHQH HO SHVRUHODWLYRPHGLRGHOFRQMXQWRGHSURYHHGRUHV GHOD;+83350;+83 (OSHVRUHODWLYRGHFDGD KRVSLWDOVHSRQHHQUHODFLyQFRQHOSHVRUHODWLYR JOREDOGHOFRQMXQWRGHOD;+83\VHREWLHQHXQ SHVR UHODWLYR FHQWUDGR TXH DFW~D GH LQWHQVLGDG UHODWLYD GH UHFXUVRV ,55 GH DTXHO KRVSLWDO 'LFKR IDFWRU ,55 UHSUHVHQWD OD SRVLFLyQ TXH cada hospital ocupa con respecto al global de la ;+83HQUHODFLyQFRQODSDWRORJtDTXHDWLHQGH
Para el reconocimiento de la estructura de los FHQWURVVHXWLOL]DXQVLVWHPDGHQRPLQDGRGHJUDGRVGHSHUWHQHQFLD*3 EDVDGRHQHOPpWRGRHVtadístico grade of membership *3 GH0DQWRQ TXHLGHQWL¿FDFXDWURWLSRVSXURVGHKRVSLWDOHVD partir de un análisis estadístico de diferentes paUiPHWURVHVWUXFWXUDOHVQ~PHURGHFDPDVTXLUyIDQRVER[HVGHFRQVXOWDH[WHUQDHWF \RUJDQL]DWLYRV6HGHWHUPLQDSDUDFDGDKRVSLWDOODSUREDELOLGDGTXHWLHQHGHSHUWHQHFHUDFDGDXQRGHORV WLSRVSXURVORTXHGDFRPRUHVXOWDGRFRQ¿JXUDFLRQHVHVWUXFWXUDOHVHVSHFt¿FDVSDUDFDGDFHQWUR (OFRPSUDGRUS~EOLFR&DW6DOXW UHFRQRFHODHVWUXFWXUDGHORVFHQWURVGHDFXHUGRFRQFULWHULRV GHXWLOL]DFLyQH¿FLHQWHGHORVUHFXUVRVWHQLHQGR HQ FXHQWD OD DFWLYLGDG FRQWUDWDGD \ HO FRQFHSWR de capacidad necesaria en función de criterios de SODQL¿FDFLyQHVGHFLUQRWRGRVORVLQFUHPHQWRV estructurales de los centros deben ser reconocidos SRUOD*3&RQOD¿QDOLGDGGHXQL¿FDUORVSDUiPHWURVGHFRPSUDVHGH¿QHXQtQGLFHUHODWLYRGH HVWUXFWXUD,5( ~QLFRSDUDFDGDKRVSLWDO,5( \TXHHVWDEOHFHODUHODFLyQHQWUHHOSUHFLRGHDOWD por estructura de dicho hospital y el precio medio SRUDOWDGHOD;+83 El IRR se calcula anualmente a partir de los GDWRVGHO&0%'$+TXHIDFLOLWDFDGDKRVSLWDO\ recoge la casuística atendida durante el segundo semestre de hace dos años y el primer semesWUHGHODxRDQWHULRU(O,5(VHYXHOYHDFDOFXODU cada 4 años a partir de los datos recogidos en una encuesta sobre la estructura del hospital. A partir del presupuesto global destinado a la compra para hospitalización y el número de alWDVDFRQWUDWDUVHGHWHUPLQDHOSUHFLRPHGLRSRU DOWD SRU FRPSOHMLGDG \ HVWUXFWXUD GH OD ;+83 8QDYH]GH¿QLGRHOSHVRTXHVHDVLJQDDOIDFWRU complejidad y al factor estructura\FRQRFLHQGR HO,55\HO,5(GHFDGDKRVSLWDOVHGHWHUPLQD anualmente el precio por alta de cada hospital. Consultas externas. El parámetro de compra son las primeras visitas. El sistema de pondeUDFLyQUHFRQRFHSRUXQODGRHOSDSHOTXHFDGD centro debe tener en el sistema diferenciando FXDWURQLYHOHVGHKRVSLWDOHVHQXQDFODVL¿FDFLyQ GLVFUHWD QLYHO KRVSLWDO DLVODGR JHRJUi¿FDPHQWHQLYHOKRVSLWDOJHQHUDOEiVLFRQLYHO KRVSLWDOGHUHIHUHQFLD\QLYHOKRVSLWDOGHDOWD WHFQRORJtD(OSUHFLRSRUYLVLWDYDUtDVHJ~QHOQLYHOGHKRVSLWDO(OYROXPHQWRWDOGHYLVLWDVTXH hay por contratar se determina según las necesiGDGHVGHODSREODFLyQGHOiUHDGHLQÀXHQFLD\VH FDOFXODDSOLFDQGRODWDVDGHUHLWHUDFLyQGH¿QLGD
190 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
SDUDHOKRVSLWDOUDWLRVXFHVLYDVSULPHUDV VHJ~Q ODFRPSRVLFLyQGHODVSULPHUDVYLVLWDVSRUHVSHcialidad y los ratios estándares de reiteración. Urgencias. ([LVWHQGRVWLSRVGHFRQWUDWDFLyQ GHHVWDOtQHDGHSURGXFWR8QDSDUWHGHOSUHVXpuesto se destina al reconocimiento de estrucWXUDV PtQLPDV GH VHUYLFLRV GH XUJHQFLDV SDUD DTXHOORV FDVRV HQ ORV TXH VH KD SODQL¿FDGR OD QHFHVLGDG GH H[LVWHQFLD GHO VHUYLFLR SHUR GLItFLOPHQWH SRGUtD VHU YLDEOH HVWH GLVSRVLWLYR VL WXYLHUDTXHDXWR¿QDQFLDUVHFRQODDFWLYLGDGTXH UHDOL]D6RQORVFDVRVGHGLVSRVLWLYRVGHXUJHQFLDV DLVODGRV JHRJUi¿FDPHQWH FRQ HVFDVD GLmensión o ambas circunstancias. La otra parte del presupuesto se destina a la FRPSUD GH OD DFWLYLGDG XUJHQWH TXH GH IRUPD SRQGHUDGDFDGDFHQWURGHEHUHDOL]DUGHQWURGHO VLVWHPDGHKRVSLWDOJHQHUDOEiVLFRGHUHIHUHQFLD RDOWDWHFQRORJtDUHFRQRFLHQGRDOLJXDOTXHSDUD ODFRQVXOWDH[WHUQDFXDWURQLYHOHVGHKRVSLWDOHV FRQXQSUHFLRHVSHFt¿FRSRUXUJHQFLDDWHQGLGD SDUDFDGDQLYHOGHKRVSLWDO Técnicas, tratamientos y procedimientos esSHFt¿FRV(VWDOtQHDLQFOX\HORVSURFHGLPLHQWRV WpFQLFDV\WUDWDPLHQWRVLQGLYLGXDOL]DGRVTXHVH OOHYDQ D FDER GHQWUR GHO iPELWR KRVSLWDODULR no incluidos en otras líneas de producto y cuya UHDOL]DFLyQHVWiYLQFXODGDDODH[LVWHQFLDGHGLVSRVLWLYRVDVLVWHQFLDOHVHVSHFt¿FRVLQGHSHQGLHQtemente de la complejidad de la técnica y de la necesidad de ingreso del paciente. Se incluyen ODFLUXJtDPHQRUDPEXODWRULDODDFWLYLGDGHQUpJLPHQGHOKRVSLWDOGHGtDODUDGLRORJtDLQWHUYHQFLRQLVWDODUDGLRWHUDSLDODUHKDELOLWDFLyQDPEXODWRULDODKHPRGLQiPLFDFDUGLDFD\KHSiWLFDHO diagnóstico prenatal y las pruebas diagnósticas de alta complejidad. El parámetro de compra es por caso atendiGR GHWHUPLQDQGR HO Q~PHUR GH FDVRV GH FDGD categoría a contratar y el precio según se aprueba en el catálogo anual. &RQWUDWDFLyQ HVSHFt¿FD GH RWURV VHUYLFLRV (OVLVWHPDGHSDJRVHUHVHUYDODSRVLELOLGDGGH ¿QDQFLDUGHIRUPDHVSHFt¿FDGHWHUPLQDGRVVHUYLFLRV R GLVSRVLWLYRV TXH UH~QDQ XQDV FDUDFWHUtVWLFDVHVWDEOHFLGDVD SUR\HFWRVTXHSHUPLWDQ ODYLDELOLGDGGHGLVSRVLWLYRVHVSHFLDOHVGHUHFRQRFLGDQHFHVLGDGSHMXQDXQLGDGGHTXHPDGRV E DFWLYLGDGHVVHOHFWLYDVTXHHVQHFHVDULR LQFHQWLYDURUHJXODUGHDFXHUGRFRQFULWHULRVGH SROtWLFDVDQLWDULDF D\XGDHQORVSULPHURVWLHPSRVGHIXQFLRQDPLHQWRGHQXHYRVGLVSRVLWLYRVR FHQWURVKDVWDDOFDQ]DUODGLPHQVLyQDGHFXDGD\
G UHFRQRFLPLHQWRGHODIXQFLyQGRFHQWH\XQLYHUVLWDULD GH ORV FHQWURV (VWRV SUR\HFWRV R VLtuaciones especiales se reconocen en el sistema GHFRQWUDWDFLyQGHVHUYLFLRVPHGLDQWHODDUWLFXODFLyQGHSURJUDPDVHVSHFt¿FRV Marginalidad. /D DFWLYLGDG TXH VH UHDOL]D FRQ H[FHVR D OD FRQWUDWDGD WLHQH XQ WUDWDPLHQto de marginalidad. Éste es un tratamiento esSHFLDOPRGXODGRU\HQJHQHUDOHOSDJRHVVyOR XQ SRUFHQWDMH GHO SUHFLR FRQWUDWDGR$Vt HQ OD KRVSLWDOL]DFLyQXQH[FHVRGHDFWLYLGDGGHKDVWD XQ GH OD PLVPD VH DERQD VyOR D XQ GHO SUHFLR GHO DOWD KRVSLWDODULD \ VL VH H[FHGH HVWHHQWRQFHVODWDULIDSDVDDVHUGHVyORHO GHOSUHFLRLQLFLDO(QODDFWLYLGDGGHFRQVXOWDVH[WHUQDV\XUJHQFLDVFXDOTXLHUH[FHVRGH DFWLYLGDGTXHVXSHUHODFRQWUDWDGDVHSDJDDXQ \DXQUHVSHFWLYDPHQWHGHODWDULID(VWH mecanismo responde conceptualmente a la diIHUHQFLDFLyQHQWUHFRVWHVWRWDOHV\PDUJLQDOHV\ HV EiVLFR SDUD HO FRPSUDGRU \D TXH OH SHUPLWH OLPLWDUODVGHVYLDFLRQHVVREUHHOSUHVXSXHVWRGH compra acordado.
NUEVAS TENDENCIAS EN LA CONTRATACIÓN DE SERVICIOS /RVVLVWHPDVGHFRQWUDWDFLyQGHVHUYLFLRVDVLVWHQFLDOHV EDViQGRVH HQ OD DFWLYLGDG R ORV SURJUDPDV VLPLODUHV DO TXH VH DSOLFD HQ &DWDOXxD KDQ DSRUWDGR HOHPHQWRV SRVLWLYRV FRPR OD PHMRUD GH OD H¿FLHQFLD GH ORV SURYHHGRUHV GHELGRDODFRPSUDSURVSHFWLYDGHVHUYLFLRVOD LQFRUSRUDFLyQGHHOHPHQWRVPiVFXDOLWDWLYRVGH HYROXFLyQ GH ORV UHVXOWDGRV GH ORV FRQWUDWRV D FDXVDGHORVREMHWLYRVYLQFXODGRVDODSROtWLFD VDQLWDULD\DORVSODQHVGHVDOXGODLQFHQWLYDFLyQRGHVLQFHQWLYDFLyQGHGHWHUPLQDGDVOtQHDV GH VHUYLFLR OD VHSDUDFLyQ GH ODV IXQFLRQHV GH FRPSUD\SURYLVLyQGHVHUYLFLRV\ODPHMRUDGH los sistema de información sobre el producto KRVSLWDODULR 6LQ HPEDUJR GLFKRV VLVWHPDV GH FRQWUDWDFLyQSUHVHQWDQFODUDVOLPLWDFLRQHVTXH es necesario superar: 1.Se basan en productos intermedios del proFHVRVLQRULHQWDUVHDOFRQMXQWR\HVSHFL¿FDmente al resultado del acto asistencial sobre la salud. 6RQVLVWHPDVGH¿QLGRVSULQFLSDOPHQWHDSDUWLUGHODRIHUWDH[LVWHQWH\QRGHODGHPDQGD y necesidades de la población.
8 - Gestión presupuestaria y gestión de costos en la organización / 191
6RQFRPSDUWLPHQWDGRV\QRIDYRUHFHQODFRODERUDFLyQHQWUHSURYHHGRUHV 4.Son sistemas fragmentados por línea de SURGXFWR OR TXH RULJLQD GXSOLFLGDGHV VLQ LQFHQWLYDU DFWXDFLRQHV GHQWUR GH XQ PLVPR SURYHHGRURHQWUHSURYHHGRUHVTXHEXVTXHQ VLQHUJLDV R QXHYDV IyUPXODV PiV H¿FLHQWHV de atención por medio de la sustitución entre líneas de atención. 6RQ VLVWHPDV TXH VyOR LQFRUSRUDQ PHGLGDV ad hoc GH FDOLGDG GH ORV VHUYLFLRV GH FDGD OtQHDGHSURGXFWR\VLQXQDHYDOXDFLyQJORbal del impacto de todas las actuaciones del SURYHHGRUVREUHODVDOXGGHODSREODFLyQGH referencia. 6RQVLVWHPDVTXHLQFHQWLYDQHOLQFUHPHQWRGH DFWLYLGDGFRQHOULHVJRGHJHQHUDUXQDGHPDQGDLQGXFLGDDSHVDUGHH[LVWLUPDUJLQDOLGDG El médico responsable siempre ha entendiGRORTXHHVJHVWLRQDUXQHQIHUPRFRQFUHWRGH PDQHUD H¿FD] (O SUREOHPD GH WUDWDU HVWDGtVWLFDPHQWHHOFRQMXQWRGHORVSURFHVRVDOQRHVWDU GH¿QLGRV\DJUXSDGRVHUDTXHLPSHGtDXWLOL]DU instrumentos de gestión del conjunto de los procesos. El case mix ha demostrado ser ese instrumento. Hoy ya se puede gestionar la producFLyQGHXQKRVSLWDOGHXQVHUYLFLRHLQFOXVRGH FDGDPpGLFRFOtQLFRUHVSRQVDEOHGHSDFLHQWHV teniendo en cuenta los procesos médicos. PueGHQ GH¿QLUVH SURWRFRORV SDUD WRPDU GHFLVLRQHV para cada proceso o grupo de procesos simila-
res. Pueden controlarse los resultados y compaUDUVHFRQHOREMHWLYR/RVVLVWHPDVGHLQIRUPDción permiten conocer los consumos medios de UHFXUVRV R SURGXFWRV LQWHUPHGLRV SRU SURFHVR VHUYLFLR\PpGLFRDVtFRPRODVGHVYLDFLRQHV\ analizar sus causas. (V YLWDO SDUD OD JHVWLyQ GH¿QLU \ FRQWURODU los circuitos y tiempos de las dos o tres enferPHGDGHV PiV IUHFXHQWHV GH FDGD HVSHFLDOLGDG TXHUHSUHVHQWDQPiVGHOGHVXVSDFLHQWHV (VWHSDWUyQLQGLYLGXDOL]DGRSRUSURFHVRSHUPLWH plantear políticas de calidad sobre el producto ¿QDOWHUPLQDGRTXHQRHVVLPSOHPHQWHODVXPD GH ODV FDOLGDGHV GH ORV FRPSRQHQWHV 3RU RWUD SDUWHYXHOYHDDVLJQDUDOPpGLFRHOSDSHOGHUHVSRQVDEOHPi[LPRGHFDGDSURFHVRFRQWRGROR TXHVLJQL¿FDPLHQWUDVWRGDODHVWUXFWXUDKRVSLWDODULDVHRUJDQL]DDOVHUYLFLRGHOSURGXFWR¿QDO\ por tanto a disposición de las decisiones responsables del médico implicado. En un sistema de LQIRUPDFLyQHQHOTXHQRVRODPHQWHGLVSRQHPRV del case mix sino además de costos de los proceVRVODJHVWLyQSRUSURFHVRVWDPELpQLQFOX\HVXV FRVWRVWDQWR¿QDOHVRWRWDOHVFRPRGHORVGLYHUsos componentes. El médico es responsable del FRVWR ¿QDO HQ FXDQWR D UHFXUVRV XWLOL]DGRV QR en cuanto al costo unitario de cada uno de estos UHFXUVRVTXHHVUHVSRQVDELOLGDGGHOVHUYLFLRTXH ORSURGXFHRORVLUYH$PEDVFRVDVLQÀX\HQHQ HOFRVWR¿QDOSHURVHJHVWLRQDQGHIRUPDLQGHpendiente.
CAPÍTULO 8 - ANEXO 1 MINUTA SOBRE ELABORACIÓN DE PRESUPUESTO MINISTERIO DE SALUD - GOBIERNO DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES
1. OBJETIVO
Para la elaboración del presupuesto se utili]DQGLIHUHQWHVIRUPDVGHSUHVHQWDFLyQGHDFXHUElaborar el instrumento de programación eco- GRDGLIHUHQWHVFODVL¿FDFLRQHV 3RUREMHWRGHOJDVWR nómica que materialice a corto plazo la política GHOD-XULVGLFFLyQD¿QGHHVWDEOHFHUDFFLRQHV 3RUIXHQWHGH¿QDQFLDPLHQWR 3RUDSHUWXUDSURJUDPiWLFD para el cumplimiento de sus funciones. (OSUHVXSXHVWRGHEHH[SUHVDUODUHODFLyQItVL- 3.1 Clasificación por objeto del gasto FR¿QDQFLHUDGHODDGPLQLVWUDFLyQS~EOLFDFRPR Los insumos utilizables se resumen en cuatro el resultado de un proceso de producción. (QHVWHVHQWLGRODGH¿QLFLyQGHODQRUPDWL- categorías: YDHVFHQWUDOL]DGDSRUXQyUJDQRUHFWRUPLHQWUDV 5HFXUVRV+XPDQRV,QFLVR LQFOX\HODUHWULEXFLyQGHORVVHUYLFLRVSHUVRQDOHVSUHVWDTXHODHODERUDFLyQ\HMHFXFLyQHVGHVFHQWUDOL]Ddos en relación de dependencia y las corresda en las unidades ejecutoras. pondientes contribuciones patronales. Abarca también las retribuciones en concepto de DVLJQDFLRQHVIDPLOLDUHVVHUYLFLRVH[WUDRUGL2. ETAPAS PRESUPUESTARIAS narios y prestaciones sociales recibidas por los agentes del Gobierno de la Ciudad Autó )RUPXODFLyQ (WDSD GH HODERUDFLyQ GHO SURnoma de Buenos Aires. yecto de presupuesto 3URJUDPDFLyQ(WDSDGHGLDJUDPDFLyQGHOD %LHQHV GH &RQVXPR ,QFLVR 0DWHULDOHV y suministros consumibles para el funcioejecución trimestral namiento de los entes estatales. Las prin(MHFXFLyQ(WDSDGHUHDOL]DFLyQGHOJDVWR FLSDOHV FDUDFWHUtVWLFDV TXH GHEHQ UHXQLU (YDOXDFLyQ5HVXOWDGRGHODJHVWLyQDQXDO los bienes comprendidos en este inciso son WDOHV TXH SRU QDWXUDOH]D HVWpQ GHVWLQDGRV DO FRQVXPR ¿QDO LQWHUPHGLR SURSLR R GH 3. TÉCNICA WHUFHURV\TXHVXWLHPSRGHXWLOL]DFLyQVHD UHODWLYDPHQWH FRUWR SRU OR JHQHUDO GHQWUR La técnica utilizada por el Gobierno de la Ciudel ejercicio. GDGHVHOSUHVXSXHVWRSRUSURJUDPDVFX\RSURFHVREiVLFRLPSOLFDODGH¿QLFLyQGHSURGXFFLyQ 6HUYLFLRV,QFLVR &RPSUHQGHVHUYLFLRVEiVLFRVDOTXLOHUHVGHHGL¿FLRVWHUUHQRV\HTXLterminal de cada una de las unidades ejecutoras. SRVVHUYLFLRVGHPDQWHQLPLHQWROLPSLH]D\ La producción terminal es el resultado de un UHSDUDFLyQVHUYLFLRVSURIHVLRQDOHVWpFQLFRV SURFHVR GH SURGXFFLyQ TXH FRPELQD DFFLRQHV \RSHUDWLYRVSXEOLFLGDGHLPSUHVLyQVHUYLRSHUDFLRQDOHV FX\RV LQVXPRV \ SURGXFWRV VRQ FLRVFRPHUFLDOHV\¿QDQFLHURVHWF SHUIHFWDPHQWHGH¿QLEOHVHLQGHSHQGLHQWHV
194 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
%LHQHVGH8VR,QFLVR *DVWRVTXHVHJHQHUDQ SRUODDGTXLVLFLyQRFRQVWUXFFLyQGHELHQHVGH FDSLWDOTXHDXPHQWDQHODFWLYRGHODVHQWLGDGHV GHO 6HFWRU 3~EOLFR HQ XQ SHUtRGR GDGR VLHQGRpVWRVORVELHQHVItVLFRVFRQVWUXFFLRQHV\R HTXLSRVTXHVLUYHQSDUDSURGXFLURWURVELHQHV RVHUYLFLRVQRVHDJRWDQHQHOSULPHUXVRTXH GHHOORVVHKDFHWLHQHQXQDGXUDFLyQVXSHULRUD XQDxR\HVWiQVXMHWRVDGHSUHFLDFLyQ,QFOX\H DVLPLVPRORVDFWLYRVLQWDQJLEOHV (VWDDSHUWXUDFRQVWLWX\HODFODVL¿FDFLyQSRU REMHWR GHO JDVWR XWLOL]DGD FRPR LQVWUXPHQWR LQIRUPDWLYR SDUD HO DQiOLVLV \ VHJXLPLHQWR GH OD JHVWLyQ ¿QDQFLHUD GHO VHFWRU S~EOLFR 3DUD FRPSOHWDU GHEHUiQ WHQHUVH HQ FXHQWD DGHPiV ODV SDUWLGDV GHO ,QFLVR ± 7UDQVIHUHQFLDV TXH FRUUHVSRQGHQDWUDQVDFFLRQHVTXHQRVXSRQHQOD FRQWUDSUHVWDFLyQGHELHQHVRVHUYLFLRV
3.2 Clasificación por fuentes de financiamiento /DIXHQWHGH¿QDQFLDPLHQWRHVWiOLJDGDDODQDturaleza legal del recurso; abarca dos grandes grupos: los Recursos propiamente dichos y el )LQDQFLDPLHQWRSURYHQLHQWHGHOXVRGHOFUpGLWR ORV TXH D VX YH] VH VXEFODVL¿FDQ HQ GLVWLQWDV FXHQWDV/DFODVL¿FDFLyQSRUIXHQWHGH¿QDQFLDmiento consiste en presentar los gastos públicos YLQFXODGRVDORVUHFXUVRVTXHORV¿QDQFLDQ (OJDVWRGHO0LQLVWHULRFODVL¿FDGRVHJ~QVX ¿QDQFLDPLHQWR VH FRQIRUPD FRQ ODV VLJXLHQWHV fuentes: 11 Tesoro de la Ciudad: Recursos originados en los ingresos de rentas generales. Se caracterizan por ser de libre disponibilidad y VLQFDUJRGHGHYROXFLyQSRUORTXHH[FOX\H las transferencias afectadas a programas esSHFt¿FRV GH OD$GPLQLVWUDFLyQ &HQWUDO \ HO XVRGHOFUpGLWRLQWHUQRRH[WHUQR 5HFXUVRVFRQDIHFWDFLyQHVSHFt¿FD ReFXUVRVDIHFWDGRVSRUQRUPDVORFDOHVHQORV WpUPLQRVGHODUWtFXORGHOD/H\1SDUD ¿QDQFLDUHVSHFt¿FDPHQWHGHWHUPLQDGRVSURJUDPDV R DFWLYLGDGHV GH OD $GPLQLVWUDFLyQ Central. No incluye las transferencias afecWDGDVDSURJUDPDVHVSHFt¿FRVGHOD$GPLQLVtración Central ni las transferencias internas. 3DUD HO FDVR HVSHFt¿FR GHO 0LQLVWHULR GH 6DOXGHVWRV5HFXUVRVVHFRQIRUPDQSRUODV prestaciones médicas de los distintos hospitales de la Ciudad de Buenos Aires.
14 Transferencias afectadas: Incluye reFXUVRVSURYHQLHQWHVGHKHUHQFLDVOHJDGRV\ GRQDFLRQHV\DTXHOORVWUDQVIHULGRVSRU*Rbierno e instituciones nacionales. 15 Transferencias internas: Se caracterizan SRU FRQVWLWXLU UHFXUVRV SURYHQLHQWHV GH XQD HQWLGDG GHVFHQWUDOL]DGD GHVWLQDGRV DO ¿QDQciamiento de otra entidad descentralizada. En HOSUHVXSXHVWRGHO0LQLVWHULRGH6DOXGGLFKD )XHQWHGH)LQDQFLDPLHQWRVHFRQVWLWX\HFRQORV UHFXUVRVSURYHQLHQWHVGHO,QVWLWXWRGHO-XHJR 22 Financiamiento externo: Créditos otorJDGRVSRUORVJRELHUQRVGHRWURVSDtVHVORV organismos internacionales y las entidades ¿QDQFLHUDVS~EOLFDVRSULYDGDVGHOVHFWRUH[WHUQR(QHO0LQLVWHULRGH6DOXGORVJDVWRV FRUUHVSRQGLHQWHV D ORV 3UR\HFWRV GH ,QYHUVLyQVH¿QDQFLDQSDUFLDOPHQWHFRQSUpVWDPR del Banco Interamericano de Desarrollo.
3.3 Apertura programática /DDSHUWXUDFRQVLVWHHQODGH¿QLFLyQGHODUHGGH SURJUDPDV VXESURJUDPDV DFWLYLGDGHV SUR\HFtos y obras. 352*5$0$ Proceso de producción de un SURGXFWR WHUPLQDO FRQWHQLGR HQ XQD UHG GH acciones presupuestarias. 68%352*5$0$ Se utiliza cuando la producción terminal de un programa admite GHVDJUHJDFLRQHVTXHWDPELpQVRQSURGXFWRV terminales del programa. $&7,9,'$'(6 Es una acción presupuesWDULDGHPtQLPRQLYHOHLQGLYLVLEOHDORV¿QHV de la asignación formal de recursos. 352<(&72(VWiIRUPDGRSRUDFWLYLGDGHV y obras cuyo producto es un bien de capital y tiene por objeto crear o ampliar la capacidad GHRIHUWDGHELHQHV\VHUYLFLRV OBRAS: Categoría programática de mínimo niYHOHQHOFDPSRGHODLQYHUVLyQTXHFRQVWLWX\H dentro del proyecto una producción intermedia. En el Ministerio de Salud la apertura proJUDPiWLFDSDUDHODxRUHVSRQGHDODLPSOHPHQWDFLyQGHODVSROtWLFDVS~EOLFDV¿MDGDVSDUD HODxR6HRUJDQL]DHQRFKRSURJUDPDVSUHVXSXHVWDULRVGHSURGXFFLyQWHUPLQDODGLFLRQDOHV DXQRGHDFWLYLGDGHVFHQWUDOHV\GRVGHDFWLYLGDdes comunes de cada una de las Subsecretarías. 'H HVWRV RFKR SURJUDPDV FLQFR FRUUHVSRQden a funciones de producción centralizadas:
8 - ANEXO 1 - Minuta sobre elaboración de presupuesto / 195 PROGRAMA Atención Primaria de la Salud Control de Zoonosis Sistema de Atención de Emergencias Médicas Acciones en Salud de Coordinación Centralizada
META Población cubierta Acciones de Zoonosis Atención Médica de Emergencias
UNIDAD DE MEDIDA Persona cubierta Prestaciones de Zoonosis 6HUYLFLR0pGLFRGH Emergencias
Población cubierta
Persona bajo tratamiento
Atención Médica General
Prestaciones Hospitalarias
Atención de Salud Mental
Pretación hospitalaria de Salud Mental Prestación hospitalaria PRQRYDOHQWH
3DWRORJtDV(VSHFt¿FDV
(JUHVRFOtQLFRTXLU~UJLFR HTXLYDOHQWH (JUHVRFOtQLFRTXLU~UJLFR HTXLYDOHQWH (JUHVRFOtQLFRTXLU~UJLFR HTXLYDOHQWH
(VWDXQLGDGGHPHGLGDVHHODERUDDSDUWLUGHODVXPDDOJHEUDLFDGHORVHJUHVRVFOtQLFRVORVHJUHVRVGHXQLGDGFRURQDULDORV HJUHVRVGHWHUDSLDLQWHQVLYD\FRQVXOWDVDPEXODWRULDVFRQXQSRQGHUDGRUGLVWLQWRSDUDFDGDXQR
RSRUWXQDPHQWHSRUOD2*(38GHO0LQLVWHULRGH +DFLHQGDVHSURFHGLyDUHDOL]DUVROLFLWXGUHOHYDPLHQWRFRQVROLGDFLyQ\KRPRJHQHL]DFLyQGH la información remitida por las unidades ejecutoras para esta etapa. (QWUHORVSDVRVUHDOL]DGRVVHSURFHGLyDVROLFLWDUYtDPHPRUDQGR Direcciones Generales y Coordinaciones (OUHVWRHVODSURGXFFLyQTXHFRUUHVSRQGHD del Ministerio: GHVFULSFLyQ GH SODQHV SURJUDPDV DFWLYLGDla atención de personas para la solución de proGHVDFFLRQHV\UHVXOWDGRVDREWHQHU EOHPDVGHVDOXGHVGHFLUODSURGXFFLyQKRVSL UHTXHULPLHQWRV GH UHFXUVRV KXPDQRV PDWHtalaria. Se organiza en tres grandes programas riales y físicos SUHVXSXHVWDULRV GDGR TXH LPSOLFDQ SURGXFWRV Hospitales: se remitió a los directores de FXDOLWDWLYDPHQWHGLIHUHQWHV(VWRVVRQ hospital y Administradores: $WHQFLyQ0pGLFD*HQHUDO GHVFULSFLyQ GH SODQHV SURJUDPDV DFWLYLGD$WHQFLyQGH6DOXG0HQWDO GHVDFFLRQHV\UHVXOWDGRVDREWHQHU 3DWRORJtDVHVSHFt¿FDV UHTXHULPLHQWRV GH UHFXUVRV KXPDQRV PDWHriales y físicos Cada hospital constituye un subprograma y HQ UHODFLyQ D ORV LQFLVRV \ SULQFLSDOHV unidad ejecutora. consumos - inciso 4: bienes de uso 3.3.1 Metas físicas /RV SURGXFWRV FRQVWLWX\HQ ELHQHV \ VHUYLFLRV TXHVXUJHQGHODFRPELQDFLyQGHLQVXPRVFX\D PHGLFLyQVHGH¿QHPHGLDQWHODVPHWDVItVLFDV$ 5. ANÁLISIS EFECTUADOS WDO¿QVHHVWDEOHFHQXQLGDGHVGHPHGLGD (QHO0LQLVWHULRGH6DOXGORVSURGXFWRV¿QD- 3DUDODLQWHJUDFLyQ¿QDOGHHVWDSUHVHQWDFLyQVH OHVVHGH¿QHQHQODVPHWDVItVLFDVTXHVHPXHV- GHVWDFDQ DOJXQRV tWHPV TXH UHTXLHUHQ HVSHFLDO énfasis. Se los detalla a continuación siguiendo WUDQHQOD7DEOD ODFODVL¿FDFLyQSRUREMHWRGHOJDVWR ,QIUDHVWUXFWXUD\(TXLSDPLHQWR $WHQFLyQ3ULPDULDGHOD6DOXG $FFLRQHVHQ6DOXGGH&RRUGLQDFLyQ&HQtralizada 6LVWHPDGH$WHQFLyQGH(PHUJHQFLDV0pdicas-SAME &RQWUROGH=RRQRVLV
4. CRONOGRAMA 2008
Bienes de consumo
Con relación a la programación de las compras &RQHOREMHWLYRGHIRUPXODUHODQWHSUR\HFWRSUH- de la Jurisdicción y considerando la puesta en VXSXHVWDULR\DWHQGLHQGRDOFURQRJUDPDHQYLDGR YLJHQFLDGHODQXHYD/H\GHFRPSUDV1
196 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
VHSODQWHyXQHVTXHPDGHWUDEDMRTXHVHRULHQWD DGRVYtDVGHDFFLyQ Compra centralizada Compra descentralizada
Bienes de uso (Inciso 4)
7UDGLFLRQDOPHQWHHOWHFKRTXHVH¿MDSDUDODUHSRVLFLyQGHOHTXLSDPLHQWRKRVSLWDODULRQRHVVX¿ciente para cubrir el desgaste en cada período. Por ORTXHDQWHODSRVLELOLGDGGHHQIUHQWDUQXHYDVUHVCompra centralizada: (O REMHWLYR HV OD GH- WULFFLRQHVHQHVWHLQFLVRVHUHOHYyHQODVXQLGDGHV ¿QLFLyQGHORVDOFDQFHVGHXQD~QLFDFDQDVWDGH HMHFXWRUDVODVFDUSHWDVHIHFWLYDPHQWHLQLFLDGDV 2EUDVVLQGH¿QLFLyQ LQVXPRVPHGLFDPHQWRV GHVFDUWDEOHV UHDFWLYRV GHODERUDWRULRHWFSDUDODDGTXLVLFLyQGHDTXHllos bienes cuya característica sean las de mayor Gastos en personal (Inciso 1) FRQVXPR FRQVLGHUDQGR FDQWLGDGHV R PRQWRV 3DUD OD GHWHUPLQDFLyQ GHO JDVWR HQ SHUVRQDO FX\DHVWLPDFLyQUHDOL]DOD2*(38VHFRQVLGHVLJQL¿FDWLYRV 8QDYH]GH¿QLGDODFDQDVWDTXHQRFXEUHOD ra como punto de partida la cantidad de cargos WRWDOLGDG GHO FRQVXPR KRVSLWDODULR HO REMHWLYR OLTXLGDGRVHQORVKDEHUHVGHOSHUVRQDOGHSODQWD HV FDQDOL]DU HVWDV FRPSUDV SRU XQD ~QLFD YtD permanente correspondiente al mes de julio. SoFHQWUDOL]DGDHYLWDQGRODGXSOLFLGDGGHFRPSUDV EUH HVWD EDVH ORV KRVSLWDOHV GHEHQ UDWL¿FDU ORV TXHVHSRGUtDSURGXFLUVLORVKRVSLWDOHVVLJXLHVHQ OLVWDGRVD¿QGHJDUDQWL]DUHO¿QDQFLDPLHQWRGH WRGDVODVYDFDQWHVGHFDGDXQLGDG DGTXLULHQGRSRUVXVVLVWHPDVGHFRPSUD 3DUDTXHODHVWLPDFLyQGHOJDVWRHQSHUVRQDO Los consumos de las direcciones generales y FRRUGLQDFLRQHV GH QLYHO FHQWUDO VH LQFOXLUiQ HQ TXHGHFRPSOHWDVHUHTXLHUHHVWLPDU\YDORUL]DU HVWD FDQDVWD DO DWHQFLyQ SULPDULD GH VD- de modo adicional los siguientes ítems: OXGUHGHVGHVDOXGVDOXGPHQWDOFRRUGLQDFLyQ 1RYHGDGHVGHQRPEUDPLHQWRVHQFXUVRHLQFRUSRUDFLRQHV QR OLTXLGDGRV KDVWD RGRQWROyJLFDHWF GHDFXHUGRDORVH[SHGLHQWHVKR\HQWUiPLWH Para el armado de la canasta se está trabajanen el Ministerio. GRSRUJUXSRVGHLQVXPRVDVDEHUPHGLFDPHQWRVODERUDWRULRPDWHULDOGHVFDUWDEOHHLQVXPRV &DQWLGDG 5HVLGHQWHV GHELGR D TXH OD UHQRYDFLyQ VH SURGXFH KDFLD PHGLDGRV GH DxR biomédicos. Se estima estar incluyendo entre el WRGDYtDQRHVWiQODVOLVWDVQLQRPEUDPLHQWRV \GHOFRQVXPRKRVSLWDODULR para tomar como base. &RQFXUVRVFRQIRUPHDODQRUPDWLYDYLJHQWH Compra descentralizada:'H¿QLGDODFDQDVMódulos de enfermería: se estima cantidad en WDGHFRPSUDFHQWUDOL]DGDTXHGDUtDDXWRPiWLFDEDVHDODHYROXFLyQKLVWyULFD PHQWHVHOHFFLRQDGDODYDULHGDG\DOFDQFHGHOD Suplencias de guardia: debería programarse una FRPSUDGHVFHQWUDOL]DGDTXHHMHFXWDUiQORVKRVcantidad entre transitorias y permanentes. SLWDOHVPHGLDQWHORVGLVWLQWRVPHFDQLVPRVTXH %HQH¿FLDULRV 'HFUHWR VH HVWLPDQ JORKDELOLWDODQXHYDOH\GHFRPSUDV EDOPHQWHGDGRTXHWRGDYtDQRKD\OLVWDGRV nominados. $SDUWLUGHOGHHQHURGHVHSURGXFH ODFDGXFLGDGGHOPHFDQLVPRGH)RQGRGH(PHU(OREMHWLYRSODQWHDGRSDUDHVWDWDUHDGHIRUJHQFLD TXH IXHUD XWLOL]DGR SRU ORV KRVSLWDOHV como el principal mecanismo de compra en los PXODFLyQIXHPHMRUDUHOGHVHPSHxRTXHVHRE~OWLPRVGRVDxRV2WUDSUREOHPiWLFDYLQFXODGDD VHUYy HQ OD HMHFXFLyQ GHO SUHVXSXHVWR \ la descentralización de las compras es el proceso FRUUHJLU DTXHOODV GHELOLGDGHV TXH VH RPLWLHURQ GH FDWDORJDFLyQ$ SDUWLU GH OD QXHYD OH\ SDUD HQODIRUPXODFLyQ (QSODQLOODVDQH[DVVHSUHVHQWDHOSUHVXSXHVSRGHU WUDPLWDU VX FRPSUD HO VLVWHPD UHTXLHUH OD FDWDORJDFLyQ GH WRGRV ORV LQVXPRV ([LVWHQ to de la Jurisdicción detallado de acuerdo a cada FDVRVGHKRVSLWDOHVTXHYLHQHQFDWDORJDQGRVLQ una de las formas de presentación señaladas: Por objeto del gasto SUREOHPDVSHURWDPELpQH[LVWHQXQLGDGHVDVLVWHQFLDOHVTXHQRWLHQHQLQFOXLGRHVWHSDVRHQVX Por apertura programática 3RUIXHQWHGH¿QDQFLDPLHQWR procedimiento de compras.
CAPÍTULO 8 - ANEXO 2 CLASIFICADOR POR OBJETO DEL GASTO
%ROHWtQ2¿FLDO1GHOGHHQHURGH 5HVROXFLyQ1 0RGLItFDVHHOFODVL¿FDGRUSRUREMHWRGHOJDVWRDSUREDGRSRUOD5HVROXFLyQ16+<) BO1 %XHQRV$LUHVGHGLFLHPEUHGH 9LVWR ORV 'HFUHWRV 1 \ *&%$ BO 1 \ OD 5HVROXFLyQ 1 6+<)BO1 \ CONSIDERANDO: 4XH UHVXOWD FRQYHQLHQWH HIHFWXDU DGHFXDFLRQHV HQ HO FODVL¿FDGRU SRU REMHWR GHO JDVWR YLJHQWHHQHOiPELWRGHO*RELHUQRGHOD&LXGDG $XWyQRPD GH %XHQRV $LUHV DSUREDGR SRU OD mencionada Resolución; 4XH HO DUWtFXOR GHO 'HFUHWR 1 *&%$BO1 FLWDGRHQHO9LVWRIDFXOWD DO6HFUHWDULRGH+DFLHQGD\)LQDQ]DVDHIHFWXDU ODVDGHFXDFLRQHVTXHUHVXOWHQHFHVDULRLQWURGXFLU HQODVFODVL¿FDFLRQHVSUHVXSXHVWDULDVYLJHQWHV 3RUHOOR (/ 6(&5(7$5,2 '( +$&,(1'$ < ),NANZAS 5(68(/9( $UWtFXOR0RGLItFDVHHO&ODVL¿FDGRUSRU 2EMHWRGHO*DVWRDSUREDGRSRUOD5HVROXFLyQ1 6+<)BO1 GHDFXHUGRFRQHOGHWDOOHREUDQWHHQODVSODQLOODVDQH[DVTXHIRUPDQ parte del presente artículo. $UWtFXOR/DDSHUWXUDGHSDUWLGDVVXESDUciales estará a cargo de la Dirección General de OD2¿FLQDGH*HVWLyQ3~EOLFD\3UHVXSXHVWR $UWtFXOR 5HJtVWUHVH SXEOtTXHVH HQ HO %ROHWtQ2¿FLDOGHOD&LXGDGGH%XHQRV$LUHV\ SDUDVXFRQRFLPLHQWR\GHPiVHIHFWRVUHPtWDVH a las distintas Secretarías del Departamento Eje-
FXWLYRDOD'LUHFFLyQ*HQHUDOGHOD2¿FLQDGH Gestión Pública y Presupuesto y a la Dirección *HQHUDO GH &RQWDGXUtD *HQHUDO &XPSOLGR DUFKtYHVHPesce
ANEXO Clasificación por objeto del gasto Catálogo de cuentas *DVWRVHQSHUVRQDO 1.1 Personal permanente 1.1.1 Retribución del cargo 5HWULEXFLRQHVTXHQRKDFHQDOFDUJR 1.1.4 Sueldo anual complementario 1.1.5 Otros gastos en personal 1.1.6 Contribuciones patronales &RPSOHPHQWRV 1.2 Personal temporario 5HWULEXFLyQGHOFDUJR 5HWULEXFLRQHVTXHQRKDFHQDOFDUJR 6XHOGRDQXDOFRPSOHPHQWDULR 2WURVJDVWRVHQSHUVRQDO &RQWULEXFLRQHVSDWURQDOHV &RPSOHPHQWRV &RQWUDWRVHVSHFLDOHV 1.3 Servicios extraordinarios 5HWULEXFLRQHVH[WUDRUGLQDULDV 6XHOGRDQXDOFRPSOHPHQWDULR &RQWULEXFLRQHVSDWURQDOHV 5HWULEXFLRQHVQRUHPXQHUDWLYDV $VLJQDFLRQHVIDPLOLDUHV 1.4.1 Asignaciones familiares 1.5 Asistencia social al personal $VLVWHQFLDVRFLDOVLQGLVFULPLQDU
198 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
%HQH¿FLRV\FRPSHQVDFLRQHV 5HWLURYROXQWDULR %HQH¿FLRV\FRPSHQVDFLRQHVVLQGLVcriminar *DELQHWHGHDXWRULGDGHVVXSHULRUHV 5HWULEXFLyQGHOFDUJR 5HWULEXFLRQHVTXHQRKDFHQDOFDUJR 6XHOGRDQXDOFRPSOHPHQWDULR 2WURVJDVWRVHQSHUVRQDO &RQWULEXFLRQHVSDWURQDOHV &RPSOHPHQWRV 1.9 Personal sin discriminar 3HUVRQDOVLQGLVFULPLQDU 2 Bienes de consumo 3URGXFWRVDOLPHQWLFLRVDJURSHFXDULRV y forestales $OLPHQWRVSDUDSHUVRQDV $OLPHQWRVSDUDDQLPDOHV 3URGXFWRVSHFXDULRV 3URGXFWRVDJURIRUHVWDOHV 0DGHUDFRUFKR\VXVPDQXIDFWXUDV 2WURVQRHVSHFL¿FDGRVSUHFHGHQWHPHQWH 2.2 Textiles y vestuario +LODGRV\WHODV 3UHQGDVGHYHVWLU &RQIHFFLRQHVWH[WLOHV 2WURVQRHVSHFL¿FDGRVSUHFHGHQWHPHQWH 2.3 Productos de papel, cartón e impresos 3DSHO\FDUWyQGHHVFULWRULR 3DSHO\FDUWyQSDUDFRPSXWDFLyQ 3URGXFWRVGHDUWHVJUi¿FDV 3URGXFWRVGHSDSHO\FDUWyQ /LEURVUHYLVWDV\SHULyGLFRV 7H[WRVGHHQVHxDQ]D (VSHFLHVWLPEUDGDV\YDORUHV 2WURVQRHVSHFL¿FDGRVSUHFHGHQWHPHQWH 2.4 Productos de cuero y caucho &XHURV\SLHOHV $UWtFXORVGHFXHUR $UWtFXORVGHFDXFKR &XELHUWDV\FiPDUDVGHDLUH 2WURVQRHVSHFL¿FDGRVSUHFHGHQWHPHQWH 3URGXFWRV TXtPLFRV FRPEXVWLEOHV \ lubricantes &RPSXHVWRVTXtPLFRV 3URGXFWRVIDUPDFpXWLFRV\PHGLFLQDOHV $ERQRV\IHUWLOL]DQWHV ,QVHFWLFLGDVIXPLJDQWHV\RWURV 7LQWDVSLQWXUDV\FRORUDQWHV &RPEXVWLEOHV\OXEULFDQWHV (VSHFt¿FRVYHWHULQDULRV 3URGXFWRVGHPDWHULDOSOiVWLFR 2WURVQRHVSHFL¿FDGRVSUHFHGHQWHPHQWH
2.6 Productos de minerales no metálicos 3URGXFWRVGHDUFLOOD\FHUiPLFD 3URGXFWRVGHYLGULR 3URGXFWRVGHOR]D\SRUFHODQD 3URGXFWRVGHFHPHQWRDVEHVWR\\HVR &HPHQWRFDO\\HVR 2WURVQRHVSHFL¿FDGRVSUHFHGHQWHPHQWH 2.7 Productos metálicos 3URGXFWRVIHUURVRV 3URGXFWRVQRIHUURVRV 0DWHULDOGHJXHUUD (VWUXFWXUDVPHWiOLFDVDFDEDGDV +HUUDPLHQWDVPHQRUHV 2WURVQRHVSHFL¿FDGRVSUHFHGHQWHPHQWH 0LQHUDOHV 0LQHUDOHVPHWDOtIHURV 3HWUyOHRFUXGR\JDVQDWXUDO &DUEyQPLQHUDO 3LHGUDDUFLOOD\DUHQD 2WURVQRHVSHFL¿FDGRVSUHFHGHQWHPHQWH 2.9 Otros bienes de consumo (OHPHQWRVGHOLPSLH]D ÒWLOHVGHHVFULWRULRR¿FLQD\HQVHxDQ]D ÒWLOHV\PDWHULDOHVHOpFWULFRV 8WHQVLOLRVGHFRFLQD\FRPHGRU ÒWLOHVPHQRUHVPpGLFRVTXLU~UJLFRV\ de laboratorio 5HSXHVWRV\DFFHVRULRV 2WURVQRHVSHFL¿FDGRVSUHFHGHQWHPHQWH 3 Servicios no personales 3.1 Servicios básicos (QHUJtDHOpFWULFD $JXD *DV 7HOpIRQRVWHOH[\WHOHID[ &RUUHRV\WHOpJUDIRV 5HGHVGHFRPXQLFDFLyQLQIRUPiWLFD 2WURVQRHVSHFL¿FDGRVSUHFHGHQWHPHQWH 3.2 Alquileres y derechos $OTXLOHUGHHGL¿FLRV\ORFDOHV $OTXLOHUGHPDTXLQDULDHTXLSR\PHdios de transporte $OTXLOHUGHHTXLSRVGHFRPSXWDFLyQ $OTXLOHUGHIRWRFRSLDGRUDV $UUHQGDPLHQWRGHWLHUUDV\WHUUHQRV 'HUHFKRVGHELHQHVLQWDQJLEOHV 2WURVQRHVSHFL¿FDGRVSUHFHGHQWHPHQWH 0DQWHQLPLHQWRUHSDUDFLyQ\OLPSLH]D 0DQWHQLPLHQWR\UHSDUDFLyQGHHGL¿cios y locales 0DQWHQLPLHQWR\UHSDUDFLyQGHYHKtFXORV 0DQWHQLPLHQWR\UHSDUDFLyQGHPDTXLQDULD\HTXLSR
8 - ANEXO 2 - Clasificador por objeto del gasto / 199
4 Bienes de uso 0DQWHQLPLHQWR\UHSDUDFLyQGHYtDVGH 4.1 Bienes preexistentes comunicación 7LHUUDV\WHUUHQRV /LPSLH]DDVHR\IXPLJDFLyQ (GL¿FLRVHLQVWDODFLRQHV 0DQWHQLPLHQWRGHHVSDFLRVYHUGHV 2WURVELHQHVSUHH[LVWHQWHV +LJLHQHXUEDQD 4.2 Construcciones 2WURVQRHVSHFL¿FDGRVSUHFHGHQWHPHQWH &RQVWUXFFLRQHV HQ ELHQHV GH GRPLQLR 6HUYLFLRVSURIHVLRQDOHVWpFQLFRV\RSHSULYDGR rativos &RQVWUXFFLRQHV HQ ELHQHV GH GRPLQLR (VWXGLRVLQYHVWLJDFLRQHV\SUR\HFWRV público de factibilidad 5HOOHQRVDQLWDULR 0pGLFRV\VDQLWDULRV 0DTXLQDULD\HTXLSR -XUtGLFRV 0DTXLQDULD\HTXLSRGHSURGXFFLyQ &RQWDELOLGDG\DXGLWRUtD (TXLSRGHWUDQVSRUWHWUDFFLyQ\HOHYDFLyQ 'HFDSDFLWDFLyQ (TXLSRVDQLWDULR\GHODERUDWRULR 'HLQIRUPiWLFD\VLVWHPDVFRPSXWDUL(TXLSRGHFRPXQLFDFLyQ\VHxDODPLHQWR zados (TXLSRHGXFDFLRQDOFXOWXUDO\UHFUHDWLYR $UWtVWLFRV\FXOWXUDOHV (TXLSRSDUDFRPSXWDFLyQ 2WURV QR HVSHFL¿FDGRV SUHFHGHQWH(TXLSRGHR¿FLQD\PREODMH mente +HUUDPLHQWDV\UHSXHVWRVPD\RUHV 3.5 Servicios empresariales comerciales y (TXLSRVYDULRV ¿QDQFLHURV (TXLSRGHVHJXULGDG 7UDQVSRUWH (TXLSRGHVHJXULGDG $OPDFHQDPLHQWR 4.5 Libros, revistas y otros elementos co ,PSUHQWD SXEOLFDFLRQHV \ UHSURGXFleccionables ciones /LEURVUHYLVWDV\RWURVHOHPHQWRVGHFR3ULPDV\JDVWRVGHVHJXURV lección &RPLVLRQHV\JDVWRVEDQFDULRV 4.6 Obras de arte 6LVWHPDVLQIRUPiWLFRV\GHUHJLVWUR 4.6.1 Obras de arte &RUUHRV\WHOHFRPXQLFDFLRQHV 4.7 Semovientes 6HUYLFLRGHYLJLODQFLD 6HPRYLHQWHV 2WURVQRHVSHFL¿FDGRVSUHFHGHQWHPHQWH $FWLYRVLQWDQJLEOHV 3XEOLFLGDG\SURSDJDQGD 3URJUDPDVGHFRPSXWDFLyQ 3XEOLFLGDG\SURSDJDQGD 2WURVDFWLYRVLQWDQJLEOHV 2WURVQRHVSHFL¿FDGRVSUHFHGHQWHPHQWH 4.9 Otros bienes de uso 3.7 Pasajes, viáticos y movilidad 2WURVQRHVSHFL¿FDGRVSUHFHGHQWHPHQWH 3DVDMHV 5 Transferencias 9LiWLFRV 5.1 Transferencias al sector privado para 0RYLOLGDG 2WURVQRHVSHFL¿FDGRVSUHFHGHQWHPHQWH ¿QDQFLDUJDVWRVFRUULHQWHV -XELODFLRQHV\RUHWLURV 3.8 Impuestos, derechos y tasas 3HQVLRQHV ,PSXHVWRVLQGLUHFWRV %HFDV\RWURVVXEVLGLRV ,PSXHVWRVGLUHFWRV 5.1.4 Ayudas sociales a personas 'HUHFKRV\WDVDV 7UDQVIHUHQFLDV D LQVWLWXFLRQHV GH HQVH 0XOWDV \ UHFDUJRV \ VHQWHQFLDV MXGLñanza ciales 7UDQVIHUHQFLDVSDUDDFWLYLGDGHVFLHQWt¿5HJDOtDV cas o académicas 2WURVQRHVSHFL¿FDGRVSUHFHGHQWHPHQWH 7UDQVIHUHQFLDV D RWUDV LQVWLWXFLRQHV VLQ 3.9 Otros servicios ¿QHVGHOXFUR 6HUYLFLRVGHFHUHPRQLDO 7UDQVIHUHQFLDVDFRRSHUDWLYDV 6HUYLFLRVGHFRPLGDVYLDQGDV\UHIUL7UDQVIHUHQFLDVDHPSUHVDVSULYDGDV gerios 5.2 Transferencias al sector privado para 3UHPLRV\UHFRQRFLPLHQWRV 2WURVQRHVSHFL¿FDGRVSUHFHGHQWHPHQWH ¿QDQFLDUJDVWRVGHFDSLWDO
200 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
7UDQVIHUHQFLDVDSHUVRQDV 7UDQVIHUHQFLDVDLQVWLWXFLRQHVGHHQVHñanza 7UDQVIHUHQFLDVSDUDDFWLYLGDGHVFLHQWt¿FDVRDFDGpPLFDV 7UDQVIHUHQFLDVDRWUDVLQVWLWXFLRQHVVLQ ¿QHVGHOXFUR 7UDQVIHUHQFLDVDFRRSHUDWLYDV 7UDQVIHUHQFLDVDHPSUHVDVSULYDGDV 5.3 Transferencias al Sector Público NaFLRQDOSDUD¿QDQFLDUJDVWRVFRUULHQWHV $ODDGPLQLVWUDFLyQFHQWUDOQDFLRQDO $LQVWLWXFLRQHVGHVFHQWUDOL]DGDVQDFLRnales $LQVWLWXFLRQHVGHVHJXULGDGVRFLDOQDcionales $ RWUDV LQVWLWXFLRQHV S~EOLFDV QDFLRnales 5.4 Transferencias al Sector Público NaFLRQDOSDUD¿QDQFLDUJDVWRVGHFDSLWDO 5.4.1 A la administración central nacional $LQVWLWXFLRQHVGHVFHQWUDOL]DGDVQDFLRnales $LQVWLWXFLRQHVGHVHJXULGDGVRFLDOQDcionales 5.4.4 A otras instituciones públicas nacionales 5.5 Transferencias al Sector Público empresarial 7UDQVIHUHQFLDVDLQVWLWXFLRQHVS~EOLFDV ¿QDQFLHUDV SDUD ¿QDQFLDU JDVWRV FRrrientes 7UDQVIHUHQFLDVDHPSUHVDVS~EOLFDVQR ¿QDQFLHUDV SDUD ¿QDQFLDU JDVWRV FRrrientes 7UDQVIHUHQFLDV D HPSUHVDV S~EOLFDV PXOWLQDFLRQDOHVSDUD¿QDQFLDUJDVWRV corrientes 7UDQVIHUHQFLDVDLQVWLWXFLRQHVS~EOLFDV ¿QDQFLHUDV SDUD ¿QDQFLDU JDVWRV GH capital 7UDQVIHUHQFLDVDHPSUHVDVS~EOLFDVQR ¿QDQFLHUDV SDUD ¿QDQFLDU JDVWRV GH capital 7UDQVIHUHQFLDV D HPSUHVDV S~EOLFDV PXOWLQDFLRQDOHVSDUD¿QDQFLDUJDVWRV de capital 5.6 Transferencias a universidades nacionales 7UDQVIHUHQFLDVDXQLYHUVLGDGHVQDFLRQDOHVSDUD¿QDQFLDUJDVWRVFRUULHQWHV 7UDQVIHUHQFLDVDXQLYHUVLGDGHVQDFLRQDOHVSDUD¿QDQFLDUJDVWRVGHFDSLWDO
5.7 Transferencias a instituciones provinFLDOHV\PXQLFLSDOHVSDUD¿QDQFLDUJDVWRVFRrrientes 7UDQVIHUHQFLDVDJRELHUQRVSURYLQFLDOHV 7UDQVIHUHQFLDVDLQVWLWXFLRQHVS~EOLFDV ¿QDQFLHUDVSURYLQFLDOHV 7UDQVIHUHQFLDVDHPSUHVDVS~EOLFDVQR ¿QDQFLHUDVSURYLQFLDOHV 7UDQVIHUHQFLDVDHQWHVWULSDUWLWRV 7UDQVIHUHQFLDVDRWUDVLQVWLWXFLRQHVS~EOLFDVSURYLQFLDOHV 7UDQVIHUHQFLDVDJRELHUQRVPXQLFLSDOHV 7UDQVIHUHQFLDVDLQVWLWXFLRQHVS~EOLFDV ¿QDQFLHUDVPXQLFLSDOHV 7UDQVIHUHQFLDVDHPSUHVDVS~EOLFDVQR ¿QDQFLHUDVPXQLFLSDOHV 7UDQVIHUHQFLDV D RWUDV LQVWLWXFLRQHV públicas municipales 5.8 Transferencias a instituciones provinciales \PXQLFLSDOHVSDUD¿QDQFLDUJDVWRVGHFDSLWDO 7UDQVIHUHQFLDVDJRELHUQRVSURYLQFLDOHV 7UDQVIHUHQFLDVDLQVWLWXFLRQHVS~EOLFDV ¿QDQFLHUDVSURYLQFLDOHV 7UDQVIHUHQFLDVDHPSUHVDVS~EOLFDVQR ¿QDQFLHUDVSURYLQFLDOHV 7UDQVIHUHQFLDVDHQWHVWULSDUWLWRV 7UDQVIHUHQFLDV D RWUDV LQVWLWXFLRQHV S~EOLFDVSURYLQFLDOHV 7UDQVIHUHQFLDVDJRELHUQRVPXQLFLSDOHV 7UDQVIHUHQFLDVDLQVWLWXFLRQHVS~EOLFDV ¿QDQFLHUDVPXQLFLSDOHV 7UDQVIHUHQFLDVDHPSUHVDVS~EOLFDVQR ¿QDQFLHUDVPXQLFLSDOHV 7UDQVIHUHQFLDV D RWUDV LQVWLWXFLRQHV públicas municipales 5.9 Transferencias al exterior 7UDQVIHUHQFLDV D JRELHUQRV H[WUDQMHURV SDUD¿QDQFLDUJDVWRVFRUULHQWHV 7UDQVIHUHQFLDVDRUJDQLVPRVLQWHUQDFLRQDOHVSDUD¿QDQFLDUJDVWRVFRUULHQWHV 7UDQVIHUHQFLDV D JRELHUQRV H[WUDQMHURV SDUD¿QDQFLDUJDVWRVGHFDSLWDO 7UDQVIHUHQFLDVDRUJDQLVPRVLQWHUQDFLRQDOHVSDUD¿QDQFLDUJDVWRVGHFDSLWDO $FWLYRV¿QDQFLHURV 6.1 Compra de acciones y participaciones de capital $SRUWHVGHFDSLWDODHPSUHVDVSULYDGDV nacionales $SRUWHVGHFDSLWDODHPSUHVDVS~EOLFDV QR¿QDQFLHUDV $SRUWHVGHFDSLWDODLQVWLWXFLRQHVS~EOLFDV¿QDQFLHUDV
8 - ANEXO 2 - Clasificador por objeto del gasto / 201
,QFUHPHQWRGHRWUDVFXHQWDVDFREUDUD 6.1.4 Aportes de capital a organismos internacorto plazo cionales ,QFUHPHQWRGHFXHQWDVDFREUDUFRPHU6.1.6 Aportes de capital a otras organizaciones ciales a largo plazo GHOVHFWRUH[WHUQR ,QFUHPHQWRGHRWUDVFXHQWDVDFREUDUD 3UpVWDPRVDFRUWRSOD]R largo plazo 3UpVWDPRVDFRUWRSOD]RDOVHFWRUSUL6.8 Incremento de documentos a cobrar YDGR ,QFUHPHQWRGHGRFXPHQWRVFRPHUFLDOHV 3UpVWDPRVDFRUWRSOD]RDOVHFWRUS~a cobrar a corto plazo blico nacional ,QFUHPHQWR GH RWURV GRFXPHQWRV D FR3UpVWDPRVDFRUWRSOD]RDSURYLQFLDV brar a corto plazo 3UpVWDPRV D FRUWR SOD]R D PXQLFLSD,QFUHPHQWRGHGRFXPHQWRVFRPHUFLDOHV lidades a cobrar a largo plazo 3UpVWDPRVDFRUWRSOD]RDLQVWLWXFLRQHV ,QFUHPHQWR GH RWURV GRFXPHQWRV D FRS~EOLFDV¿QDQFLHUDV brar a largo plazo 3UpVWDPRV D FRUWR SOD]R D HPSUHVDV 6.9 Incremento de activos diferidos y adeS~EOLFDVQR¿QDQFLHUDV 3UpVWDPRVDFRUWRSOD]RDOVHFWRUH[- lantos a proveedores y contratistas ,QFUHPHQWRGHDFWLYRVGLIHULGRVDFRUWR terno plazo 3UpVWDPRVDODUJRSOD]R $GHODQWRVDSURYHHGRUHV\FRQWUDWLVWDVD 3UpVWDPRVDODUJRSOD]RDOVHFWRUSULcorto plazo YDGR ,QFUHPHQWRVGHDFWLYRVGLIHULGRVDODUJR 3UpVWDPRVDODUJRSOD]RDOVHFWRUS~plazo blico nacional $GHODQWRVDSURYHHGRUHV\FRQWUDWLVWDVD 3UpVWDPRVDODUJRSOD]RDSURYLQFLDV largo plazo 3UpVWDPRV D ODUJR SOD]R D PXQLFLSD7 Servicio de la deuda y disminución de lidades 3UpVWDPRVDODUJRSOD]RDLQVWLWXFLRQHV otros pasivos 7.1 Servicio de la deuda interna S~EOLFDV¿QDQFLHUDV ,QWHUHVHV GH OD GHXGD LQWHUQD D FRUWR 3UpVWDPRV D ODUJR SOD]R D HPSUHVDV plazo S~EOLFDVQR¿QDQFLHUDV $PRUWL]DFLyQ GH OD GHXGD LQWHUQD D 3UpVWDPRVDODUJRSOD]RDOVHFWRUH[terno corto plazo 7tWXORV\YDORUHV &RPLVLRQHV\RWURVJDVWRVGHODGHXGD 7tWXORV\YDORUHVDFRUWRSOD]R interna a corto plazo 7tWXORV\YDORUHVDODUJRSOD]R ,QWHUHVHV GH OD GHXGD LQWHUQD D ODUJR 6.5 Incremento de disponibilidades saldo plazo ¿QDO $PRUWL]DFLyQGHODGHXGDLQWHUQDDODU6.5.1 Incremento de caja y banco libre disgo plazo ponibilidad &RPLVLRQHV\RWURVJDVWRVGHODGHXGD ,QFUHPHQWR GH FDMD \ EDQFR UHFXUVRV interna a largo plazo afectados 7.2 Servicio de la deuda externa ,QFUHPHQWR GH FDMD \ EDQFR IRQGRV ,QWHUHVHV GH OD GHXGD H[WHUQD D FRUWR constituidos plazo ,QFUHPHQWRGHLQYHUVLRQHV¿QDQFLHUDV $PRUWL]DFLyQ GH OD GHXGD H[WHUQD D temporarias corto plazo 2WUDVLQYHUVLRQHV¿QDQFLHUDV &RPLVLRQHV\RWURVJDVWRVGHODGHXGD 6.6.1 Otros incrementos de disponibiliH[WHUQDDFRUWRSOD]R dades ,QWHUHVHV GH OD GHXGD H[WHUQD D ODUJR 2WURV LQFUHPHQWRV GH LQYHUVLRQHV ¿plazo nancieras $PRUWL]DFLyQ GH OD GHXGD H[WHUQD D 6.7 Incremento de cuentas a cobrar largo plazo ,QFUHPHQWRGHFXHQWDVDFREUDUFRPHU&RPLVLRQHV\RWURVJDVWRVGHODGHXGD ciales a corto plazo H[WHUQDDODUJRSOD]R
202 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
,QWHUHVHVSRUSUpVWDPRVUHFLELGRV 'LVPLQXFLyQ GH RWURV GRFXPHQWRV D ,QWHUHVHVSRUSUpVWDPRVGHOVHFWRUSULpagar a largo plazo YDGR 7.7 Disminución de depósitos en institu,QWHUHVHVSRUSUpVWDPRVGHOVHFWRUS~- FLRQHVS~EOLFDV¿QDQFLHUDV blico nacional 'LVPLQXFLyQGHGHSyVLWRVDODYLVWD ,QWHUHVHVGHSUpVWDPRVGHSURYLQFLDV 'LVPLQXFLyQGHGHSyVLWRVHQDKRUUR\ ,QWHUHVHV GH SUpVWDPRV GH PXQLFLSDDSOD]R¿MR lidades 7.8 Disminución de otros pasivos ,QWHUHVHV GH SUpVWDPRV GH HPSUHVDV 'LVPLQXFLyQ GH SDVLYRV GLIHULGRV D S~EOLFDVQR¿QDQFLHUDV corto plazo ,QWHUHVHV GH SUpVWDPRV GH LQVWLWXFLR'LVPLQXFLyQGHSUHYLVLRQHVSDUDFXHQQHVS~EOLFDV¿QDQFLHUDV tas incobrables ,QWHUHVHV GH SUpVWDPRV GHO VHFWRU H[ 'LVPLQXFLyQ GH SUHYLVLRQHV SDUD DXterno toseguro 'LVPLQXFLyQGHSUpVWDPRVDFRUWRSOD]R 'LVPLQXFLyQGHSURYLVLRQHV 3UpVWDPRVUHFLELGRVGHOVHFWRUSULYDGR 'LVPLQXFLyQGHUHVHUYDVWpFQLFDV 3UpVWDPRVUHFLELGRVGHOVHFWRUS~EOLFR 'LVPLQXFLyQ GH SDVLYRV GLIHULGRV D nacional largo plazo 3UpVWDPRVUHFLELGRVGHSURYLQFLDV &RQYHUVLyQGHODGHXGD\RWURVJDVWRV 3UpVWDPRV UHFLELGRV GH PXQLFLSDOL- por deuda pública dades &RQYHUVLyQGHODGHXGDLQWHUQDDODUJR 3UpVWDPRV UHFLELGRV GH HPSUHVDV S~plazo en deuda interna a corto plazo EOLFDVQR¿QDQFLHUDV &RQYHUVLyQGHODGHXGDH[WHUQDDODUJR 3UpVWDPRV UHFLELGRV GH LQVWLWXFLRQHV SOD]RHQGHXGDH[WHUQDDFRUWRSOD]R S~EOLFDV¿QDQFLHUDV &RQYHUVLyQ GH SUpVWDPRV LQWHUQRV D 3UpVWDPRVUHFLELGRVGHOVHFWRUH[WHUQR largo plazo en préstamos internos a 'LVPLQXFLyQGHSUpVWDPRVDODUJRSOD]R corto plazo 3UpVWDPRVUHFLELGRVGHOVHFWRUSULYDGR &RQYHUVLyQ GH SUpVWDPRV H[WHUQRV D 3UpVWDPRVUHFLELGRVGHOVHFWRUS~EOLFR ODUJR SOD]R HQ SUpVWDPRV H[WHUQRV D nacional corto plazo 3UpVWDPRVUHFLELGRVGHSURYLQFLDV 2WURVJDVWRVSRUGHXGDS~EOLFD 3UpVWDPRVUHFLELGRVGHPXQLFLSDOLGDGHV 2WURVJDVWRV 3UpVWDPRV UHFLELGRV GH HPSUHVDV S~,QWHUHVHVGHLQVWLWXFLRQHVS~EOLFDV¿QDQEOLFDVQR¿QDQFLHUDV cieras 3UpVWDPRV UHFLELGRV GH LQVWLWXFLRQHV ,QWHUHVHV GH LQVWLWXFLRQHV S~EOLFDV ¿S~EOLFDV¿QDQFLHUDV nancieras 3UpVWDPRVUHFLELGRVGHOVHFWRUH[WHUQR 'HSUHFLDFLyQ\DPRUWL]DFLyQ 7.6 Disminución de cuentas y documentos a 'HSUHFLDFLyQGHODFWLYR¿MR SDJDU $PRUWL]DFLyQGHODFWLYRLQWDQJLEOH 'LVPLQXFLyQ GH FXHQWDV D SDJDU FR'HVFXHQWRV\ERQL¿FDFLRQHV merciales a corto plazo 'HVFXHQWRVSRUYHQWDV 'LVPLQXFLyQGHRWUDVFXHQWDVDSDJDU %RQL¿FDFLRQHVSRUYHQWDV a corto plazo 2WUDVSpUGLGDV 'LVPLQXFLyQ GH GRFXPHQWRV D SDJDU &XHQWDVLQFREUDEOHV comerciales a corto plazo 3pUGLGDGHLQYHQWDULRV 'LVPLQXFLyQ GH RWURV GRFXPHQWRV D $XWRVHJXUR pagar a corto plazo 3pUGLGDVHQRSHUDFLRQHVFDPELDULDV 'LVPLQXFLyQ GH FXHQWDV D SDJDU FR3pUGLGDVHQYHQWDGHDFWLYRV merciales a largo plazo 2WUDVSpUGLGDVGHRSHUDFLyQ 'LVPLQXFLyQGHRWUDVFXHQWDVDSDJDU 2WUDVSpUGLGDVDMHQDVDODRSHUDFLyQ a largo plazo 5HVHUYDVWpFQLFDV 'LVPLQXFLyQ GH GRFXPHQWRV D SDJDU 3ULPDVGHHPLVLyQGHYDORUHVS~EOLFRV comerciales a largo plazo 8.5 Disminución del patrimonio
8 - ANEXO 2 - Clasificador por objeto del gasto / 203
'LVPLQXFLyQGHOFDSLWDO las dotaciones permanentes de las distintas entidades de la administración del Gobierno de la 'LVPLQXFLyQGHODVUHVHUYDV 'LVPLQXFLyQGHORVUHVXOWDGRVDFXPX- Ciudad. 1.1.1 Retribución del cargo lados $VLJQDFLyQGHODFDWHJRUtD\DGLFLRQDOHVTXH &UpGLWRDGLFLRQDO con carácter general corresponden al cargo &UpGLWRDGLFLRQDOSDUDHURJDFLRQHVFRrrientes X KRUDV FiWHGUD FRQ SUHVFLQGHQFLD GH ODV &UpGLWRDGLFLRQDOSDUDHURJDFLRQHVGH FDUDFWHUtVWLFDVLQGLYLGXDOHVGHODJHQWHRFLUcunstanciales del cargo o función. capital (VWDSDUWLGDSDUFLDOVHDEULUiHQODUHVSHFWL*DVWRV¿JXUDWLYRV YDGLVWULEXFLyQGHFDUJRVSRUDJUXSDPLHQWR *DVWRV ¿JXUDWLYRV GH OD DGPLQLVWUDHVFDODIRQDULRRFRQYHQFLRQDOFRQLQGLFDFLyQ FLyQ JXEHUQDPHQWDO SDUD WUDQVDFFLRQHV FRrrientes de los cargos y su remuneración. &RQWULEXFLyQDODDGPLQLVWUDFLyQFHQWUDO 5HWULEXFLRQHVTXHQRKDFHQDOFDUJR &RQWULEXFLyQ D LQVWLWXFLRQHV GHVFHQ &RUUHVSRQGHDDTXHOODVTXHGHDFXHUGRFRQ tralizadas ODV OH\HV YLJHQWHV \ ODV TXH VH LPSOHPHQWHQVHDVLJQDQDODJHQWHRDODIXQFLyQTXH &RQWULEXFLyQDLQVWLWXFLRQHVGHVHJXGHVHPSHxD FRPR SRU HMHPSOR DQWLJHGDG ridad social WtWXOR XELFDFLyQ JHRJUi¿FD ULHVJR SHUPD&RQWULEXFLyQDHQWHVDXWiUTXLFRV QHQFLDHQODFDWHJRUtDHWF *DVWRV¿JXUDWLYRVGHODDGPLQLVWUDFLyQ 1.1.4 Sueldo anual complementario JXEHUQDPHQWDOSDUDWUDQVDFFLRQHVGHFDSLWDO Corresponde a los suplementos salariales &RQWULEXFLyQDODDGPLQLVWUDFLyQFHQWUDO DQXDOHV OLTXLGDGRV GH FRQIRUPLGDG FRQ OD &RQWULEXFLyQ D LQVWLWXFLRQHV GHVFHQWUDlizadas OHJLVODFLyQYLJHQWH &RQWULEXFLyQ D LQVWLWXFLRQHV GH VHJXUL1.1.5 Otros gastos en personal dad social 5HWULEXFLRQHV D DJHQWHV TXH LQWHJUDQ ODV &RQWULEXFLyQDHQWHVDXWiUTXLFRV SODQWDVSHUPDQHQWHVTXHSRUODtQGROHGHORV *DVWRV¿JXUDWLYRVGHODDGPLQLVWUDFLyQ VHUYLFLRVTXHSUHVWDQQRSXHGDQGLVFULPLQDUVHRVHDFRQYHQLHQWHPDQWHQHUHQUHVHUYD JXEHUQDPHQWDOSDUDDSOLFDFLRQHV¿QDQFLHUDV 1.1.6 Contribuciones patronales &RQWULEXFLyQDODDGPLQLVWUDFLyQFHQWUDO Contribuciones del Estado en su carácter de &RQWULEXFLyQ D LQVWLWXFLRQHV GHVFHQWUDlizadas HPSOHDGRUTXHGHDFXHUGRFRQQRUPDVOHJD &RQWULEXFLyQ D LQVWLWXFLRQHV GH VHJXULles se deban imputar a esta partida. dad social &RPSOHPHQWRV &RQWULEXFLyQDHQWHVDXWiUTXLFRV Corresponde a las sumas abonadas al perVRQDO SHUPDQHQWH HQ FRQFHSWR GH VHUYLFLRV SHUVRQDOHV HQ UHODFLyQ GH GHSHQGHQFLD TXH Descripción de cuentas UHYLVWHQHOFDUiFWHUGHQRUHPXQHUDWLYDV\QR ERQL¿FDEOHV *DVWRVHQSHUVRQDO 1.2 Personal temporario 5HWULEXFLyQGHORVVHUYLFLRVSHUVRQDOHVSUHVWDRetribuciones y contribuciones patronales GRVHQUHODFLyQGHGHSHQGHQFLD\DORVPLHPEURVGHGLUHFWRULRV\FRPLVLRQHV¿VFDOL]DGRUDV del personal de las plantas no permanentes del GH HPSUHVDV S~EOLFDV \ ODV FRUUHVSRQGLHQWHV SHUVRQDOWUDQVLWRULR\FRQWUDWDGRFXDOTXLHUDTXH contribuciones patronales. Abarca también fuese la modalidad de pago. 5HWULEXFLyQGHOFDUJR las retribuciones en concepto de asignaciones $VLJQDFLyQGHODFDWHJRUtD\DGLFLRQDOHVTXH IDPLOLDUHV VHUYLFLRV H[WUDRUGLQDULRV \ SUHVWDciones sociales recibidas por los agentes del FRQFDUiFWHUJHQHUDOFRUUHVSRQGHQDOFDUJR Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos con prescindencia de las características inGLYLGXDOHV GHO DJHQWH R FLUFXQVWDQFLDOHV GHO Aires. cargo o función. 1.1 Personal permanente (VWDSDUWLGDSDUFLDOVHDEULUiHQODGLVWULEXRetribuciones y contribuciones patronales FLyQGHFDUJRVSRUODPRGDOLGDGGHOSHUVRGHO SHUVRQDO TXH VH GHVHPSHxD HQ FDUJRV R HV QDOWHPSRUDULRFRQWUDWDGRMRUQDOL]DGRHWF titular de horas de cátedra correspondientes a
204 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
\FRQLQGLFDFLyQGHODUHPXQHUDFLyQLQGLYLdual correspondiente. Incluye las horas de cátedra correspondientes al personal temporario y el pago por similar concepto al personal de planta permanente TXHGHVDUUROOHDGLFLRQDOPHQWHWDUHDVGRFHQtes de capacitación. 5HWULEXFLRQHVTXHQRKDFHQDOFDUJR &RUUHVSRQGHDDTXHOODVTXHGHDFXHUGRFRQ ODOHJLVODFLyQYLJHQWH\ODTXHVHLPSOHPHQWH VH DVLJQDQ DO DJHQWH R D OD IXQFLyQ TXH GHVHPSHxD FRPR SRU HMHPSOR DQWLJHGDG WtWXOR XELFDFLyQ JHRJUi¿FD ULHVJR SHUPDQHQFLDHQODFDWHJRUtDHWF 6XHOGRDQXDOFRPSOHPHQWDULR Corresponde a los suplementos salariales DQXDOHVOLTXLGDGRVGHFRQIRUPLGDGFRQQRUPDVYLJHQWHV 2WURVJDVWRVHQSHUVRQDO 5HWULEXFLRQHV D DJHQWHV TXH LQWHJUDQ ODV SODQWDVQRSHUPDQHQWHVTXHSRUODtQGROHGH ORVVHUYLFLRVTXHSUHVWDQQRSXHGDQGLVFULPLQDUVH R VHD FRQYHQLHQWH PDQWHQHU HQ UHVHUYD &RQWULEXFLRQHVSDWURQDOHV Contribuciones del Estado en su carácter de HPSOHDGRUTXHGHDFXHUGRFRQQRUPDVOHJDOHVVHGHEDQLPSXWDUDHVWDSDUWLGD &RPSOHPHQWRV Corresponde a las sumas abonadas al perVRQDO WUDQVLWRULR HQ FRQFHSWR GH VHUYLFLRV SHUVRQDOHV HQ UHODFLyQ GH GHSHQGHQFLD TXH UHYLVWHQHOFDUiFWHUGHQRUHPXQHUDWLYDV\QR ERQL¿FDEOHV &RQWUDWRVHVSHFLDOHV Corresponde a los gastos por contratacioQHV GH SHUVRQDO TXH WHQJDQ SRU REMHWR OD SUHVWDFLyQ GH VHUYLFLRV WpFQLFRV R SURIHVLRQDOHV HVSHFLDOL]DGRV D WtWXOR SHUVRQDO \ GH FDUiFWHU LQGLYLGXDO WDQWR GH IRUWDOHcimiento institucional como de proyectos HVSHFLDOHVGHHVWXGLRVHLQYHVWLJDFLyQTXH FRPSOHPHQWHQ ODV DFWLYLGDGHV SURSLDV GH cada jurisdicción. Incluye las contratacioQHVGHVHUYLFLRVSHUVRQDOHVYLQFXODGDVFRQ la ejecución de proyectos financiados con préstamos de organismos internacionales de crédito. 1.3 Servicios extraordinarios $VLJQDFLRQHVTXHUHWULEX\HQODSUHVWDFLyQGH VHUYLFLRVDOPDUJHQGHORVKRUDULRVQRUPDOHVGH labor y los importes adicionales correspondientes a este tipo de prestaciones.
Comprende también las sumas abonadas al SHUVRQDO SHUPDQHQWH \ WUDQVLWRULR TXH UHYLVWHQ HO FDUiFWHU GH QR UHPXQHUDWLYDV \ QR ERQL¿FDbles. 1.4 Asignaciones familiares Asignaciones establecidas en función de las FDUJDVGHIDPLOLDLQFOXLGRVVXEVLGLRVSRUFDVDPLHQWRQDFLPLHQWRHVFRODULGDGHWF 1.5 Asistencia social al personal *DVWRV GHVWLQDGRV D EULQGDU HVSDUFLPLHQWR atender indemnizaciones por accidentes de traEDMRXRWUDVFDXVDOHVOHJDOHVUHLQWHJURGHJDVWRV de sepelios y subsidios por fallecimiento. Inclu\HDVLPLVPRODVFRQWULEXFLRQHVFRPSOHPHQWDULDVMXELODWRULDVODVDVLJQDFLRQHVSRUUHIULJHULR \ HQ JHQHUDO DTXHOODV TXH WLHQGHQ D DVHJXUDU prestaciones de asistencia social al personal. %HQH¿FLRV\FRPSHQVDFLRQHV *DVWRV SRU XQD VROD YH] RULJLQDGRV HQ OD DWHQFLyQGHLQGHPQL]DFLRQHVSRUUHWLURYROXQWDULRRGHVSLGR\RWURVEHQH¿FLRV\FRPSHQVDFLRQHVTXHUHYLVWDQHOFDUiFWHUGHH[WUDRUGLQDULRV\ no tengan la característica de la habitualidad. 1.7 Gabinete de autoridades superiores Gastos originados por la atención de los niYHOHVUHWULEXWLYRVDVLJQDGRVDO3HUVRQDOGH3ODQWDGH*DELQHWHFRUUHVSRQGLHQWHDODV6HFUHWDUtDV Subsecretarías y Direcciones Generales del PoGHU (MHFXWLYR ,QFOX\H ORV SDJRV UHDOL]DGRV HQ FRQFHSWR GH FRQWULEXFLRQHV SDWURQDOHV VXHOGR DQXDOFRPSOHPHQWDULRDVLJQDFLRQHVIDPLOLDUHV DVtFRPRWRGRRWURFRPSOHPHQWRDVLVWHQFLDVRFLDOEHQH¿FLRRFRPSHQVDFLyQTXHVHRWRUJXH 1.9 Personal sin discriminar Asignación global de recursos para el refuerzo de los créditos destinados a atender gastos en SHUVRQDOHQHOPDUFRGHODVDXWRUL]DFLRQHVFRQWHQLGDVHQHODUWtFXORGHOD/H\1 2. Bienes de consumo Materiales y suministros consumibles para el IXQFLRQDPLHQWRGHORVHQWHVHVWDWDOHVLQFOXLGRV ORVTXHVHGHVWLQDQDFRQVHUYDFLyQ\UHSDUDFLyQ GH ELHQHV GH FDSLWDO ,QFOX\H OD DGTXLVLFLyQ GH ELHQHV SDUD VX WUDQVIRUPDFLyQ \R HQDMHQDFLyQ XOWHULRU SRU DTXHOODV HQWLGDGHV TXH GHVDUUROODQ DFWLYLGDGHVGHFDUiFWHUFRPHUFLDOLQGXVWULDO\R VHUYLFLRVRSRUGHSHQGHQFLDVXRUJDQLVPRVTXH YHQGDQRGLVWULEX\DQHOHPHQWRVDGTXLULGRVFRQ ¿QHV SURPRFLRQDOHV OXHJR GH VX H[KLELFLyQ HQ H[SRVLFLRQHVIHULDVHWF /DV SULQFLSDOHV FDUDFWHUtVWLFDV TXH GHEHQ reunir los bienes comprendidos en este inciso
8 - ANEXO 2 - Clasificador por objeto del gasto / 205
VRQTXHSRUQDWXUDOH]DHVWpQGHVWLQDGRVDOFRQVXPR¿QDOLQWHUPHGLRSURSLRRGHWHUFHURV\ TXH VX WLHPSR GH XWLOL]DFLyQ VHD UHODWLYDPHQWH FRUWRSRUORJHQHUDOGHQWURGHOHMHUFLFLR 2.1 Productos alimenticios agropecuarios y forestales %HELGDV \ SURGXFWRV DOLPHQWLFLRV PDQXIDFWXUDGRV R QR LQFOXLGRV ORV DQLPDOHV YLYRV SDUDFRQVXPR\SDUDH[SHULPHQWDFLyQDFHLWHV\ JUDVDVDQLPDOHV\YHJHWDOHVIRUUDMHV\RWURVDOLPHQWRVSDUDDQLPDOHVSURGXFWRVDJUtFRODVJDQDGHURV\GHVLOYLFXOWXUDFD]D\SHVFD,QFOX\H HOSDJRGHJDVWRVGHFRPLGDDOPXHU]RVRFHQDV de trabajo y el reintegro de erogaciones en conFHSWRGHVXPLQLVWURVOLTXLGDGRGHDFXHUGRFRQ ODVQRUPDVYLJHQWHV $OLPHQWRVSDUDSHUVRQDV 3URGXFWRV DOLPHQWLFLRV PDQXIDFWXUDGRV R QRDFHLWHV\JUDVDVDQLPDOHV\YHJHWDOHVEHELGDVHQVXVGLYHUVDVIRUPDV\WDEDFR,QFOX\HHOSDJRGHJDVWRVGHFRPLGDVDOPXHU]RV o cenas de trabajo y el reintegro de erogaciones en concepto de suministros. $OLPHQWRVSDUDDQLPDOHV )RUUDMHV\WRGDRWUDFODVHGHDOLPHQWRVSDUD animales. 3URGXFWRVSHFXDULRV &RPSUHQGHHOJDQDGR\RWURVDQLPDOHVYLYRV GHVWLQDGRVDOFRQVXPRRSDUDXVRFLHQWt¿FR 3URGXFWRVDJURIRUHVWDOHV Productos agroforestales tales como goma ODFDUHVLQDV\EiOVDPRVFpVSHGiUEROHV\DUbustos. 0DGHUDFRUFKR\VXVPDQXIDFWXUDV 0DGHUD\FRUFKRPDQXIDFWXUDGRVRQRH[FHSWRPXHEOHV LQFOXLGRFDUEyQYHJHWDO 2WURVQRHVSHFL¿FDGRVSUHFHGHQWHPHQWH 2WURVSURGXFWRVDOLPHQWLFLRVDJURSHFXDULRV \IRUHVWDOHVQRHVSHFL¿FDGRVHQODVSDUWLGDV anteriores. 2.2 Textiles y vestuario )LEUDV \ WHMLGRV DQLPDOHV YHJHWDOHV VLQWpWLFRV R DUWL¿FLDOHV \ FRQIHFFLRQHV GH GLYHUVD índole. +LODGRV\WHODV )LEUDV\WHMLGRVDQLPDOHVYHJHWDOHV\VLQWpWLFRV\DUWL¿FLDOHV 3UHQGDVGHYHVWLU 7UDMHVXQLIRUPHVFDO]DGRVHQVXVGLVWLQWRV WLSRV FDUWHUDV SDQWDORQHV FDPLVDV FRUEDWDVPHGLDVJXDUGDSROYRVGHODQWDOHVJRUUDV \WRGDRWUDSUHQGDGHYHVWLUQRHVSHFL¿FDGD precedentemente.
&RQIHFFLRQHVWH[WLOHV 6iEDQDV IXQGDV IUD]DGDV PDQWDV WDSLFHV DOIRPEUDVFRUWLQDVWRDOODVURSDGHFDPDHQ JHQHUDO LQFOX\HQGR FROFKRQHV FRPXQHV GH ODQDGHHVSXPDGHSROLXUHWDQRRGHPDWHULDOHV VLPLODUHV \ GHPiV FRQIHFFLRQHV WH[WLOHV no incluidas en el detalle precedente. 2WURVQRHVSHFL¿FDGRVSUHFHGHQWHPHQWH 2WURV WH[WLOHV \ YHVWXDULRV QR HVSHFL¿FDGRV precedentemente. 2.3 Productos de papel, cartón e impresos 3XOSDGHPDGHUDSDSHO\FDUWyQHQYDVHV\ FDMDV GH SDSHO \ FDUWyQ SURGXFWRV GH SDSHO \ FDUWyQ SDUD R¿FLQDV OLEURV UHYLVWDV \ SHULyGLFRVPDWHULDOGHHQVHxDQ]DSURGXFWRVGHSDSHO\ FDUWyQSDUDFRPSXWDFLyQLPSUHQWD\UHSURGXFFLyQ\RWURVSURGXFWRVGHSXOSDSDSHO\FDUWyQ 3DSHO\FDUWyQGHHVFULWRULR 3DSHO\FDUWyQHQVXVGLYHUVDVIRUPDV\PRGDOLGDGHVGHXVRFRP~QHQR¿FLQDV 3DSHO\FDUWyQSDUDFRPSXWDFLyQ 3DSHO\FDUWyQHQVXVGLYHUVDVIRUPDV\PRdalidades para uso en sistemas informáticos. 3URGXFWRVGHDUWHVJUi¿FDV )RUPXODULRVSODQLOODVIROOHWRVGHFXDOTXLHU tQGROHWDUMHWDVFDOHQGDULRVSDUWLWXUDV\GHPiVSURGXFWRVGHODVDUWHVJUi¿FDV 3URGXFWRVGHSDSHO\FDUWyQ 3DSHO \ FDUWyQ HQ ERELQDV HQ SODQFKDV \ SUHQVDGRSDSHOKLJLpQLFRSDxXHORVWRDOODV \ VHUYLOOHWDV SDSHO \ FDUWyQ PROGHDGR SDUD XVRGRPpVWLFREDQGHMDVSODWRVYDVRVHWF FDUWyQ \ SDVWD GH SDSHO PROGHDGR FDQLOODV GHERELQDVFDUUHWHV\WDSDV SDSHO\FDUWyQ GH¿OWURSDSHOHQJRPDGR\DGKHVLYRHQVXV GLYHUVDVIRUPDV\RWURVSURGXFWRVGHSDSHO\ cartón no enunciados precedentemente. /LEURVUHYLVWDV\SHULyGLFRV /LEURVSHULyGLFRVUHYLVWDVIROOHWRV\SXEOLFDFLRQHVSHULyGLFDVGHVWLQDGDVDOFRQVXPRHQR¿cinas públicas o para su distribución al público. 1RLQFOX\HORVOLEURVUHYLVWDV\RWUDVSXEOLFDciones destinadas a la dotación de bibliotecas públicas o de uso de los organismos. 7H[WRVGHHQVHxDQ]D Artículos y materiales elaborados básicamente de papel y cartón destinados a la ensexDQ]DWDOHVFRPROLEURVSDUDGLVWULEXFLyQR YHQWDJXtDVGHHVWXGLRHWF (VSHFLHVWLPEUDGDV\YDORUHV 0DWHULDOLPSUHVRTXHGHDFXHUGRFRQODOHJLVODFLyQYLJHQWHHVXWLOL]DGRFRPRHOHPHQWR GH UHFDXGDFLyQ GH LQJUHVRV ¿VFDOHV WDOHV
206 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
FRPREDQGDVGHJDUDQWtDHVWDPSLOODVSDSHO VHOODGR\RWUDVHVSHFLHVSDUDHOPLVPR¿Q 2WURVQRHVSHFL¿FDGRVSUHFHGHQWHPHQWH 3URGXFWRVGHSDSHOFDUWyQHLPSUHVRVQRLQcluidos en las partidas parciales anteriores. 2.4 Productos de cuero y caucho &XHURVFUXGRV\FXHURVHQVXVGLVWLQWRVWLSRV HODERUDGRVRVHPLHODERUDGRVKXOHV\VLPLODUHV y caucho en sus distintas elaboraciones. &XHURV\SLHOHV &XHURVFUXGRVFXUWLGRV\DGREDGRVFXHURV JDPX]DGRV \ DSHUJDPLQDGRV FKDURO \ FXHURVPHWDOL]DGRVSLHOHV¿QDVDGREDGDV\DGREDGDVVLQGHSLODUSLHOHVHQSODQFKDVWLUDV\ paños para pulimento industrial. $UWtFXORVGHFXHUR 7LHQWRV FRUUHDV VXHODV DUQHVHV PDOHWDV EROVRQHV FLQWRV JXDQWHV SRUWDIROLRV HVWXches y demás artículos elaborados con cuero QRHVSHFL¿FDGRVSUHFHGHQWHPHQWH6HH[FOX\HFDO]DGRSUHQGDVGHYHVWLU\FDUWHUDVTXH HVWiQFODVL¿FDGRVHQODSDUWLGD3UHQGDV GHYHVWLU $UWtFXORVGHFDXFKR Artículos de caucho acabados y semiacabaGRV YXOFDQL]DGRV \ VLQ YXOFDQL]DU LQFOX\HQGR HQWUH RWURV OiPLQDV WLUDV YDULOODV SHU¿OHVWXERVFDxRVPDQJXHUDVFRUUHDV\ FLQWDVWUDQVSRUWDGRUDVDUWtFXORVKLJLpQLFRV\ IDUPDFpXWLFRVUHYHVWLPLHQWRGHSLVRVÀRWDGRUHVHWF &XELHUWDV\FiPDUDVGHDLUH Cubiertas neumáticas sólidas y mullidas; cuELHUWDVSDUDYHKtFXORV\HTXLSRVGLVWLQWRVGH ORVGHFLUFXODFLyQSRUFDUUHWHUDVFRPRDHURQDYHV\WRSDGRUDV\SDUDMXJXHWHVPXHEOHV y otros usos. Cámaras para las cubiertas descritas anteriormente. 2WURVQRHVSHFL¿FDGRVSUHFHGHQWHPHQWH Otros productos de cuero y caucho no espeFL¿FDGRVSUHFHGHQWHPHQWH 2.5 Productos químicos, combustibles y lubricantes 'URJDV DERQRV IHUWLOL]DQWHV SODJXLFLGDV \ GHPiVSURGXFWRVTXtPLFRV\PHGLFLQDOHV\SURGXFWRVGHUDPDVLQGXVWULDOHVFRQH[DVSLQWXUDV EDUQLFHVIyVIRURVHWF &RPEXVWLEOHVHQJHQHUDOH[FHSWRSHWUyOHRFUXGR\JDVQDWXUDO \DFHLtes y grasas lubricantes. &RPSXHVWRVTXtPLFRV *DVHVLQGXVWULDOHVDLUHOtTXLGR\FRPSULPLGR DFHWLOHQR \ JDVHV UHIULJHUDQWHV iFLGRV LQRUJiQLFRViOFDOLV\RWURVFRPSXHVWRVLQRU-
JiQLFRV 6XVWDQFLDV TXtPLFDV RUJiQLFDV EiVLFDVDOFRKROHVDFtFOLFRVIHQROHVFHWRQDV\ TXLQRQDV 2WURV HOHPHQWRV TXtPLFRV LVyWRSRV\FRPSXHVWRVUDGLDFWLYRVSDUDFRPEXVWLble nuclear. 3URGXFWRVIDUPDFpXWLFRV\PHGLFLQDOHV Preparados farmacéuticos para uso médico; preparados genéricos y de marcas registraGDVDPSROODVFiSVXODVWDEOHWDVXQJHQWRV SURGXFWRVERWiQLFRVSXOYHUL]DGRVRPROLGRV R SUHSDUDGRV GH RWUD IRUPD DSyVLWRV TXLU~UJLFRV JXDWDV PHGLFLQDOHV YHQGDMHV SDUD fracturas y productos para sutura. Sustancias TXtPLFDVXWLOL]DGDVHQODSUHSDUDFLyQGHSURductos farmacéuticos; preparados para la higiene bucal y dental. $ERQRV\IHUWLOL]DQWHV $ERQRVQLWURJHQDGRVIRVIDWDGRV\SRWiVLFRV SXURVPL[WRVFRPSXHVWRV\FRPSOHMRVHQWUH RWURV XUHD iFLGR QtWULFR DPRQtDFR FORUXUR de amonio comercial y nitrato de potasio. ,QVHFWLFLGDVIXPLJDQWHV\RWURV ,QVHFWLFLGDV UDWLFLGDV IXQJLFLGDV SODJXLFLGDV KHUELFLGDV SURGXFWRV DQWLJHUPLQDQWHV GHVLQIHFWDQWHV\RWURVSURGXFWRVTXtPLFRVGH similares características y usos. 7LQWDVSLQWXUDV\FRORUDQWHV 7LQWDVSDUDHVFULELUGLEXMDU\SDUDLPSUHQWD 3LQWXUDVEDUQLFHVHVPDOWHV\ODFDVSLJPHQtos preparados y colores preparados; masillas \ SUHSDUDGRV VLPLODUHV QR UHIUDFWDULRV SDUD UHOOHQR\HQOXFLGRGLVROYHQWHVGLOX\HQWHV\ UHPRYHGRUHVGHSLQWXUD &RPEXVWLEOHV\OXEULFDQWHV &RPEXVWLEOHV OtTXLGRV JDVHRVRV H[FHSWR JDVQDWXUDO \QXFOHDUHVDFHLWHVGHDOXPEUDdo y aceites y grasas lubricantes. (VSHFt¿FRVYHWHULQDULRV Medicamentos y productos farmacéuticos y GHPiVDUWtFXORVSDUDXVRYHWHULQDULR 3URGXFWRVGHPDWHULDOSOiVWLFR $UWtFXORVGLYHUVRVGHPDWHULDOSOiVWLFRWDOHV FRPROiPLQDVOLHQ]RVEROVDVWXERV\DFFHVRULRVGH39&HWF6HH[FOX\HQORVDUWtFXORV GHPDWHULDOSOiVWLFRFODVL¿FDGRVHQRWURVELHnes de consumo. 2WURVQRHVSHFL¿FDGRVSUHFHGHQWHPHQWH ([SORVLYRVSURGXFWRVGHSLURWHFQLDSyOYRUDV SURSXOVRUDV PHFKDV GHWRQDGRUDV \ GH VHJXULGDG IXHJRV DUWL¿FLDOHV EHQJDODV HWF 3URGXFWRV IRWRTXtPLFRV FRPR SODFDV IRWRJUi¿FDVSHOtFXODVSDSHOVHQVLELOL]DGR\SUHSDUDGRVTXtPLFRVGHXVRIRWRJUi¿FR
8 - ANEXO 2 - Clasificador por objeto del gasto / 207
SLHGUDV GH DPRODU \ SURGXFWRV DEUDVLYRV \ Preparados aromáticos de uso personal como otros artículos elaborados con sustancias miSHUIXPHVDJXDGHFRORQLD\GHWRFDGRUSUHnerales no metálicas no incluidas en las parSDUDGRVGHEHOOH]D\GHPDTXLOODMH3URGXFWRV tidas parciales anteriores. GLYHUVRVGHULYDGRVGHOSHWUyOHRH[FOXLGRVORV 2.7 Productos metálicos combustibles y lubricantes. Demás productos Productos metálicos sin elaborar y semielaTXtPLFRVQRFODVL¿FDGRVHQODVSDUWLGDVSDUborados y sus manufacturas. ciales anteriores. 3URGXFWRVIHUURVRV 2.6 Productos de minerales no metálicos $UWtFXORV GH FHUiPLFD GH YLGULR GH OR]D \ +LHUUR\DFHURHQOLQJRWHVWRFKRVEDUUDVSDODVWURV\RWUDVIRUPDVGHKLHUURDFHUR\DFHSRUFHODQD \ GH FHPHQWR FDO \HVR \ DVEHVWR \ URGHDOHDFLyQHQHVWDGRVHPLDFDEDGRKRMDV demás productos elaborados con minerales no SODQFKDV\UROORVEDUUDV\YDULOODVSHU¿OHV metálicos. DODPEUHWXERVFDxRV\GHPiVSURGXFWRVGH 3URGXFWRVGHDUFLOOD\FHUiPLFD hierro y acero. $UWtFXORVGHFHUiPLFDQRUHIUDFWDULDH[FHSWR 3URGXFWRVQRIHUURVRV los de loza y porcelana. Artículos de cerámica 2UR SODWD SODWLQR FREUH SORPR FURPR UHIUDFWDULDFRPRODGULOORVEORTXHVWHMDVORVHPDQJDQHVR ]LQF DOXPLQLR QtTXHO \ HVWDxR tas y otros similares para la construcción y los y otros metales comunes no ferrosos y sus XWLOL]DGRVHQODLQGXVWULDTXtPLFD\ODLQGXVDOHDFLRQHV VLQ HODERUDU VHPLHODERUDGRV \ WULDHQJHQHUDODVtFRPRFHUiPLFDXWLOL]DGDHQ sus manufacturas. la agricultura. 0DWHULDOGHJXHUUD 3URGXFWRVGHYLGULR 0XQLFLRQHVFDVFRVFDUWXFKRVKHUUDPLHQWDV 9LGULR HQ EDUUDV HQ YDULOODV HQ ERODV \ WXERV FRODGR R ODPLQDGR HVWLUDGR R UROODGR \D¿QHVHWF YLGULRV\FULVWDOHVOXQDVRYLGULRVGHVHJXUL (VWUXFWXUDVPHWiOLFDVDFDEDGDV GDGHVSHMRV\HQYROWXUDVWXEXODUHVGHYLGULR (VWUXFWXUDVPHWiOLFDV\VXVSDUWHVHVWUXFWXras elaboradas en acero y productos similaYLGULRVSDUDUHORMHVYLGULRVySWLFRV\SLH]DV UHVWDOHVFRPRFROXPQDVYLJDVDUPDGXUDV GH YLGULRV ySWLFRV VLQ ODEUDU \ GHPiV SURSXHUWDV YHQWDQDV \ VXV PDUFRV SRVWLJRV GXFWRVGHYLGULRQRHVSHFL¿FDGRVSUHFHGHQcarpintería metálica utilizada en la constructemente. FLyQUHMDVFHORVtDVHWF 3URGXFWRVGHOR]D\SRUFHODQD $UWtFXORVGHOR]D\SRUFHODQDSDUDGLYHUVRV +HUUDPLHQWDVPHQRUHV +HUUDPLHQWDVGHPDQRGHOWLSRTXHVHXWLOL]D XVRVWDOHVFRPRLQRGRURVODYDPDQRVPLQHQ DJULFXOWXUD JDQDGHUtD KRUWLFXOWXUD VLOYLJLWRULRVHWF FXOWXUD FDUSLQWHUtD FKDSLVWHUtD \ RWUDV LQ 3URGXFWRVGHFHPHQWRDVEHVWR\\HVR GXVWULDVWDOHVFRPRVLHUUDV\KRMDVGHVLHUUD $UWtFXORVGHKRUPLJyQFHPHQWR\\HVRSDUD FXFKLOODV\FL]DOODVSDUDPiTXLQDV\DSDUDWRV XVRHQODFRQVWUXFFLyQFRPRORVHWDVEDOGRVDV PHWiOLFRVGHVWRUQLOODGRUHVSLFRVSDODVWHQDODGULOORVSODQFKDVOiPLQDVWDEOHURVWXERV\ ]DVPDUWLOORVHWF SRVWHV$UWtFXORVGHDVEHVWRFHPHQWR¿EURFH 2WURVQRHVSHFL¿FDGRVSUHFHGHQWHPHQWH mento de celulosa y de materiales similares. $UWtFXORV GH PHWDO SDUD XVR GRPpVWLFR H[ &HPHQWRFDO\\HVR FHSWR XWHQVLOLRV GH FRFLQD \ FRPHGRU FH &HPHQWRVKLGUiXOLFRVLQFOXVRFHPHQWRGH UUDGXUDVFDQGDGRVSDVDGRUHVOODYHV\RWURV SRUWODQG FHPHQWR DOXPLQRVR \ FHPHQWR DFFHVRULRVSDUDHGL¿FLRVPXHEOHVYHKtFXORV hipersulfatado en forma clinca y en otras y otros usos. Demás productos metálicos no formas. incluidos en las partidas parciales anteriores. &DOYLYDFDODSDJDGD\FDOKLGUiXOLFD
208 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
3HWUyOHRFUXGR\JDVQDWXUDO Petróleo crudo y gas natural &DUEyQPLQHUDO &DUEyQ GH SLHGUD DQWUDFLWD FDUERQHV ELtuminosos y otros tipos de carbón mineral. Lignito y turba. 3LHGUDDUFLOOD\DUHQD 3LHGUDV DUFLOOD \ DUHQDV FRULQGyQ QDWXUDO JUDQLWRPiUPROHV\GHPiVSLHGUDVFDOFiUHDV FDQWRURGDGRSHGUHJXOOR\DUHQDVQDWXUDOHV de todo tipo y clase. 2WURVQRHVSHFL¿FDGRVSUHFHGHQWHPHQWH 8UDQLRWRULRWDOFRGRORPLWDD]XIUH\RWURV minerales no incluidos en las partidas parciales anteriores. 2.9 Otros bienes de consumo 2WURV ELHQHV GH FRQVXPR XWLOL]DGRV HQ R¿FLQDVHVWDEOHFLPLHQWRVGHHQVHxDQ]DFRFLQDV\ FRPHGRUHVHVWDEOHFLPLHQWRVKRVSLWDODULRV\ODERUDWRULRVFRPRDVtWDPELpQPDWHULDOHVHOpFWULcos y de limpieza no incluidos en otras partidas. (OHPHQWRVGHOLPSLH]D -DERQHVGHWHUJHQWHV\DJXDVODYDQGLQDVHQWRGDVVXVIRUPDV%HWXQHVFHUDV\FUHPDVSDUD FDO]DGRV SLVRV FDUURFHUtDV YLGULRV \ PHWDO 3UHSDUDGRV SDUD GHVRGRUL]DU DPELHQWHV HWF Elementos o utensilios de limpieza como ceSLOORVWUDSRVHQVXVGLYHUVDVIRUPDVSOXPHURVVHFDGRUHVHVFREDVHVFRELOORQHVEDOGHV SDODQJDQDVHWF'HPiVHOHPHQWRVGHOLPSLHza no incluidos en otras partidas. ÒWLOHVGHHVFULWRULRR¿FLQD\HQVHxDQ]D /iSLFHV ODSLFHUDV FDUSHWDV UHJODV SXQWHURV EURFKHV DO¿OHUHV DEURFKDGRUDV SHUIRUDGRUDVFLQWDVLPSUHJQDGDVGLVNHWWHVSHJDPHQWRVJRPDVGHERUUDUERUUDGRUHVVHOORV ELEOLRUDWRV WL]DV PDUFDGRUHV HWF \ GHPiV HOHPHQWRVGHXVRFRP~QHQR¿FLQDV\HVWDblecimientos de enseñanza no incluidos en ninguna otra partida. ÒWLOHV\PDWHULDOHVHOpFWULFRV &DEOHV OODYHV LQWHUUXSWRUHV ¿FKDV WUDQVIRUPDGRUHV OiPSDUDV WXERV ÀXRUHVFHQWHV ]yFDORV DUUDQFDGRUHV SLODV DFXPXODGRUHV eléctricos y demás útiles y materiales eléctricos no incluidos en otras partidas. 8WHQVLOLRVGHFRFLQD\FRPHGRU 6DUWHQHVFDFHURODVDUWtFXORVGHFXFKLOOHUtD FXFKDUDV WHQHGRUHV FXFKDURQHV FHUQLGRUHV \ WDPLFHV HVSXPDGHUDV SLQ]DV SDUD VHUYLU VDOHURV\SLPHQWHURVWLMHUDGHWULQFKDUFRODGRUHVYDVRVWD]DVSRFLOORVSODWRV\GHPiV utensilios de cocina y comedor.
ÒWLOHVPHQRUHVPpGLFRVTXLU~UJLFRV\ de laboratorio Instrumental menor de uso práctico y cienWt¿FRHQPHGLFLQDFLUXJtDRGRQWRORJtDYHWHULQDULD \ ODERUDWRULR WDOHV FRPR MHULQJDV DJXMDV JDVDV YHQGDMHV PDWHULDO GH VXWXUD JXDQWHVSDUDFLUXJtDYDVRVGHSUHFLSLWDFLyQ SLSHWDVDODPELTXHVFXUHWDVSLQ]DVHWF 5HSXHVWRV\DFFHVRULRV Repuestos y accesorios menores considerados como instrumental complementario de PiTXLQDV\HTXLSRV&RPSUHQGHUHSXHVWRV\ DFFHVRULRV SDUD PiTXLQDV GH R¿FLQD HQ JHQHUDOHTXLSRVGHWUDFFLyQWUDQVSRUWH\HOHYDFLyQPDTXLQDULD\HTXLSRGHSURGXFFLyQ HTXLSRVGHFRPSXWDFLyQHWF 2WURVQRHVSHFL¿FDGRVSUHFHGHQWHPHQWH Otros bienes de consumo no incluidos en las partidas anteriores. 3. Servicios no personales 6HUYLFLRVSDUDHOIXQFLRQDPLHQWRGHORVHQWHVHVWDWDOHVLQFOXLGRVORVTXHVHGHVWLQDQDFRQVHUYDFLyQ y reparación de bienes de capital. Incluye asimismo ORVVHUYLFLRVXWLOL]DGRVHQORVSURFHVRVSURGXFWLYRV SRUODVHQWLGDGHVTXHGHVDUUROODQDFWLYLGDGHVGHFDUiFWHUFRPHUFLDOLQGXVWULDORVHUYLFLRV&RPSUHQGH VHUYLFLRV EiVLFRV DUUHQGDPLHQWR GH HGL¿FLRV WHUUHQRV \ HTXLSRV VHUYLFLRV GH PDQWHQLPLHQWR OLPSLH]D\UHSDUDFLyQVHUYLFLRVSURIHVLRQDOHVWpFQLFRV\RSHUDWLYRVSXEOLFLGDGHLPSUHVLyQVHUYLFLRVFRPHUFLDOHV\¿QDQFLHURVHWF 3.1 Servicios básicos 6HUYLFLRV GH SURYLVLyQ GH HOHFWULFLGDG JDV DJXDLQFOXLGDODHYDFXDFLyQGHHÀXHQWHVFORDFDOHV VHUYLFLRVGHFRPXQLFDFLyQHQWUHRWURV,QFOXye los gastos inherentes a la habilitación o rehaELOLWDFLyQGHVHUYLFLRVLQVWDODFLyQRUHSRVLFLyQGH PHGLGRUHVLQVWDODFLyQGHOtQHDVWHOHIyQLFDVHWF 3.2 Alquileres y Derechos Arrendamiento de toda clase de bienes inPXHEOHV PXHEOHV \ VHPRYLHQWHV LQFOX\H HO pago de las sumas pactadas por la suscripción de contratos de leasingRGHFRQVWUXFFLyQDULHVJR GHOFRQWUDWLVWDGHREUDVEDMRODPRGDOLGDGllave en mano. $EDUFDDVLPLVPRHOSDJRGHGHUHFKRVVREUH ELHQHVLQWDQJLEOHVWDOHVFRPRORVTXHVHUHDOLzan en concepto de licencias por el uso de programas de computación. 3.3 Mantenimiento, reparación y limpieza &RPSUHQGHORVVHUYLFLRVLQGLFDGRVHQODVSDUWLGDVSDUFLDOHVTXHVHGHVFULEHQDFRQWLQXDFLyQ
8 - ANEXO 2 - Clasificador por objeto del gasto / 209
0DQWHQLPLHQWR \ UHSDUDFLyQ GH HGL¿cios y locales 6HUYLFLRV GH FRQVHUYDFLyQ \ UHSDUDFLyQ GH LQPXHEOHVTXHWLHQGHDPDQWHQHUORVHQFRQGLFLRQHVDGHFXDGDVGHIXQFLRQDPLHQWRWDOHV FRPR SLQWXUD GHVPRQWH \ PDQWHQLPLHQWRV PHQRUHV,QFOX\HHOSDJRGHH[SHQVDVFRPXQHVHQHGL¿FLRVRORFDOHVHQSURSLHGDGKRULzontal. 0DQWHQLPLHQWR\UHSDUDFLyQGHYHKtFXORV 6HUYLFLRGHFRQVHUYDFLyQ\UHSDUDFLyQGHYHhículos en general. 0DQWHQLPLHQWR\UHSDUDFLyQGHPDTXLQDULD\HTXLSR 6HUYLFLRV GH PDQWHQLPLHQWR \ UHSDUDFLRQHV PHQRUHVGHHTXLSRV\PDTXLQDULDVDHIHFWRV de su normal funcionamiento. En el caso de ORV VHUYLFLRV FRPSXWDFLRQDOHV LQFOX\H WDPELpQODVDGHFXDFLRQHVTXHUHTXLHUHQORVVLVtemas de propiedad institucional para manteQHUVXYLJHQFLD\XWLOLGDG 0DQWHQLPLHQWR\UHSDUDFLyQGHYtDVGH comunicación Gastos destinados al mantenimiento y conVHUYDFLyQ GH FDPLQRV FDUUHWHUDV DXWRSLVWDV SXHQWHV\YtDVIpUUHDVÀXYLDOHVDHUyGURPRV y otros. /LPSLH]DDVHR\IXPLJDFLyQ *DVWRV SRU H[WUDFFLyQ GH EDVXUD OLPSLH]D \IXPLJDFLyQJHQHUDOGHHGL¿FLRV\R¿FLQDV públicas. 0DQWHQLPLHQWRGHHVSDFLRVYHUGHV *DVWRVGHSUHVHUYDFLyQUHFXSHUDFLyQ\PDQWHQLPLHQWRGHHVSDFLRVYHUGHViUHDVIRUHVWDGDV\SDUTXL]DGDVSDUTXHVQDWXUDOHV\]RQDV GHUHVHUYDHFROyJLFD +LJLHQHXUEDQD 6HUYLFLRVGHUHFROHFFLyQGHUHVLGXRVEDUULGR \ OLPSLH]D GHO HMLGR XUEDQR LQFOX\HQGR HO mantenimiento y limpieza de los sumideros \GHVDJHVSOXYLDOHV&RPSUHQGHDVLPLVPR HOWUDWDPLHQWR\GLVSRVLFLyQ¿QDOGHUHVLGXRV SHOLJURVRV UHVLGXRV SDWROyJLFRV KRVSLWDODULRV VXVWDQFLDV \ GHVHFKRV Wy[LFRV R LQÀDPDEOHVHWF 2WURVQRHVSHFL¿FDGRVSUHFHGHQWHPHQWH 2WURVJDVWRVGHPDQWHQLPLHQWRUHSDUDFLyQ\ OLPSLH]DQRHVSHFL¿FDGRVSUHFHGHQWHPHQWH 3.4 Servicios profesionales, técnicos y operativos 6HUYLFLRV SUHVWDGRV SRU SHUVRQDV ItVLFDV comprenden el pago de honorarios legales o FRQYHQFLRQDOHV D SHULWRV SURIHVLRQDOHV XQLYHU-
VLWDULRV HVSHFLDOLVWDV WpFQLFRV \ RSHUDULRV VLQ UHODFLyQ GH GHSHQGHQFLD ,QFOX\H ORV VHUYLFLRV GHFRQVXOWRUtD\DVHVRUtDSUHVWDGRVSRUWHUFHURV UHODFLRQDGRVFRQHVWXGLRVLQYHVWLJDFLRQHVDQiOLVLV DXGLWRUtDV VLVWHPDV FRPSXWDUL]DGRV HWF OD FRQWUDWDFLyQ GH VHUYLFLRV SDUD OD UHDOL]DFLyQ GH XQ SURGXFWR GHWHUPLQDGR HWF &RPSUHQGH DVLPLVPR ODV FRQWUDWDFLRQHV GH FDUiFWHU FXOWXUDORUHFUHDWLYR 3.5 Servicios empresariales comerciales y ¿QDQFLHURV &RPSUHQGH ORV VHUYLFLRV LQGLFDGRV HQ ODV SDUWLGDV SDUFLDOHV TXH VH GHWDOODQ D FRQWLQXDción: 7UDQVSRUWH )OHWHVWHUUHVWUHVPDUtWLPRV\DpUHRVDVtFRPR HOJDVWRGHULYDGRGHOHPEDODMHGHPHUFDQFtDV ,QFOX\H DVLPLVPR HO VHUYLFLR GH PXGDQ]DV Comprende las erogaciones originadas en el transporte de efectos personales de agentes GHO(VWDGRGHVGH\KDFLDHOH[WHULRUGHDFXHUGRFRQODVQRUPDVOHJDOHVYLJHQWHV $OPDFHQDPLHQWR 6HUYLFLRVGHDOPDFHQDMHGHLQVXPRVELHQHV muebles y otros materiales. ,PSUHQWDSXEOLFDFLRQHV\UHSURGXFFLRQHV 6HUYLFLRVGHLPSUHVLyQFRSLD\HQFXDGHUQDción prestados por terceros. Publicaciones de FDUiFWHU LQIRUPDWLYR R GLYXOJDFLRQHV GH WLSR FXOWXUDO FLHQWt¿FR \ WpFQLFR 6H H[FOX\HQ OD LPSUHVLyQGHIRUPXODULRVOLEURV\GHPiVLPSUHVRVGHVWLQDGRVDOXVRGHODVR¿FLQDVTXHVH LPSXWDUiQDODSDUWLGD³3URGXFWRVGHDUWHV JUi¿FDV´ 3ULPDV\JDVWRVGHVHJXURV Primas y gastos de seguros de personas o de cosas. Incluye el pago de las contribuciones a cargo del Estado a las Aseguradoras de 5LHVJRGH7UDEDMR &RPLVLRQHV\JDVWRVEDQFDULRV *DVWRVSDUDDWHQGHUORVVHUYLFLRVTXHSUHVWDQ ORVEDQFRVWDOHVFRPRFREURGHLPSXHVWRV DSHUWXUD GH FDUWD GH FUpGLWR WUDQVIHUHQFLDV EDQFDULDVHWF 6LVWHPDVLQIRUPiWLFRV\GHUHJLVWUR 6HUYLFLRVGHVLVWHPDVGHUHJLVWURHLQIRUPDción prestados por terceros. &RUUHRV\WHOHFRPXQLFDFLRQHV Gastos destinados al pago de contratos con HPSUHVDVSUHVWDGRUDVGHVHUYLFLRVSRVWDOHV 6HUYLFLRGHYLJLODQFLD *DVWRVGHVWLQDGRVDOSDJRGHVHUYLFLRVGHVHJXULGDG\YLJLODQFLD
210 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
2WURVQRHVSHFL¿FDGRVSUHFHGHQWHPHQWH 2WURVVHUYLFLRVFRPHUFLDOHV\¿QDQFLHURVQR HVSHFL¿FDGRVSUHFHGHQWHPHQWH 3.6 Publicidad y propaganda Gastos en concepto de publicidad y propaJDQGD SRU PHGLR GH UDGLRGLIXVRUDV WHOHYLVLyQ FLQHVWHDWURVSHULyGLFRVUHYLVWDVIROOHWRVFDUWHOHVHWF,QFOX\HORVFRQWUDWRVFRQODVDJHQFLDV SXEOLFLWDULDV \ SURGXFWRUDV FLQHPDWRJUi¿FDV \ WHOHYLVLYDV 3.7 Pasajes, viáticos y movilidad &RPSUHQGHORVVHUYLFLRV\FRQFHSWRVLQGLFDdos en las partidas parciales detalladas a continuación: 3DVDMHV Comprende los pasajes pagados a empresas de transporte por el traslado del personal de ODVLQVWLWXFLRQHV([FOX\HORVLPSRUWHVDERnados al personal en concepto de gastos de PRYLOLGDG 9LiWLFRV $VLJQDFLRQHVTXHVHRWRUJDQDOSHUVRQDOFRQ PRWLYRGHODSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVIXHUDGHO OXJDUKDELWXDOGHWUDEDMRHQORVWpUPLQRVGH ODOHJLVODFLyQYLJHQWH 0RYLOLGDG ,PSRUWHVTXHVHDERQDQDOSHUVRQDOTXHSUHVWDVHUYLFLRVHQODYtDS~EOLFDHQFRQFHSWRGH JDVWRV GH PRYLOLGDG HQ ORV WpUPLQRV GH OD UHJODPHQWDFLyQYLJHQWH 2WURVQRHVSHFL¿FDGRVSUHFHGHQWHPHQWH 3.8 Impuestos, derechos y tasas Comprende los conceptos indicados en las partidas parciales detalladas a continuación: ,PSXHVWRVLQGLUHFWRV Gastos destinados al pago de impuestos indirectos. ,PSXHVWRVGLUHFWRV Gastos destinados al pago de impuestos directos. 'HUHFKRV\WDVDV Gastos destinados al pago de derechos y tasas. 0XOWDVUHFDUJRV\VHQWHQFLDVMXGLFLDOHV *DVWRV HQ FRQFHSWR GH PXOWDV \ UHFDUJRV FXDOTXLHUD TXH IXHVH HO RULJHQ GHO SDJR D realizar. Comprende los gastos originados en VHQWHQFLDVMXGLFLDOHV¿UPHVFRQWUDHO*RELHUno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y en acuerdos de partes resultantes de procesos de mediación en donde éste deba hacerse FDUJRLQFOX\HQGRODVFRVWDV\GHPiVJDVWRV generados en el proceso judicial.
5HJDOtDV *DVWRVSRUODWUDQVIHUHQFLDGHOGRPLQLRXVR o goce de cosas o la de cesión de derechos a IDYRUGHODHQWLGDGFX\RPRQWRVHGHWHUPLQH HQUHODFLyQFRQXQDXQLGDGGHSURGXFFLyQGH YHQWDGHH[SORWDFLyQHWFFXDOTXLHUDTXHVHD ODGHQRPLQDFLyQDVLJQDGDDVXEHQH¿FLDULR 2WURVQRHVSHFL¿FDGRVSUHFHGHQWHPHQWH 2WURVLPSXHVWRVGHUHFKRV\WDVDVQRHVSHFL¿FDGRVSUHFHGHQWHPHQWH 3.9 Otros servicios &RPSUHQGHORVVHUYLFLRV\FRQFHSWRVLQGLFDdos en las partidas parciales detalladas a continuación: 6HUYLFLRVGHFHUHPRQLDO Gastos en concepto de recepción y atención GH KXpVSHGHV R¿FLDOHV \ SHUVRQDOLGDGHV Comprende los gastos destinados a homenaMHVDFWRVSDWULyWLFRVDJDVDMRVHWF 6HUYLFLRVGHFRPLGDVYLDQGDV\UHIULJHULRV *DVWRVHQFRQFHSWRGHVHUYLFLRVLQWHJUDOHVGH DOLPHQWDFLyQHQHVFXHODVKRVSLWDOHVHWF 3UHPLRV\UHFRQRFLPLHQWRV Gastos originados en la concesión de prePLRV\UHFRQRFLPLHQWRVSRUDFWLYLGDGHVGHVWDFDGDVHQHOFDPSRGHODHGXFDFLyQODFXOWXUDHOGHSRUWHHWF&RPSUHQGHDVLPLVPR los reconocimientos al mérito. 2WURVQRHVSHFL¿FDGRVSUHFHGHQWHPHQWH 2WURVVHUYLFLRVYDULRVQRHVSHFL¿FDGRVSUHcedentemente. 4. Bienes de uso *DVWRVTXHVHJHQHUDQSRUODDGTXLVLFLyQRFRQVWUXFFLyQGHELHQHVGHFDSLWDOTXHDXPHQWDQHODFWLYRGHODVHQWLGDGHVGHO6HFWRU3~EOLFRHQXQSHUtRGRGDGRVLHQGRpVWRVORVELHQHVItVLFRVFRQVWUXFFLRQHV\RHTXLSRVTXHVLUYHQSDUDSURGXFLURWURV ELHQHVRVHUYLFLRVQRVHDJRWDQHQHOSULPHUXVR TXHGHHOORVVHKDFHWLHQHQXQDGXUDFLyQVXSHULRUD XQDxR\HVWiQVXMHWRVDGHSUHFLDFLyQ,QFOX\HDVLPLVPRORVDFWLYRVLQWDQJLEOHV'HEHUiQLQFOXLUVH ORVJDVWRVJHQHUDGRVSRUODDGTXLVLFLyQ\FRQVWUXFFLyQGHELHQHVGHXVRSURSLR\DTXpOORVDGTXLULGRV o construidos para ser transferidos a terceros. 4.1 Bienes preexistentes &RPSUHQGHODDGTXLVLFLyQGHELHQHVItVLFRV \DH[LVWHQWHVTXHSRUVXVFDUDFWHUtVWLFDVQRSXHden ser considerados dentro de las restantes partidas principales de este inciso. 7LHUUDV\WHUUHQRV 3UHGLRV XUEDQRV EDOGtRV FDPSRV FRQ R VLQ mejoras.
8 - ANEXO 2 - Clasificador por objeto del gasto / 211
(GL¿FLRVHLQVWDODFLRQHV (GL¿FLRV HQ JHQHUDO LQFOXLGR HO WHUUHQR HQ TXHVHDVLHQWDQIiEULFDVUHSUHVDVSXHQWHV PXHOOHV FDQDOL]DFLRQHV UHGHV GH VHUYLFLR S~EOLFR R SULYDGR \ RWURV ELHQHV GH FDSLWDO DGKHULGRVDOWHUUHQRLQFOXLGRpVWH\ORVGHUHFKRVGHVHUYLGXPEUH 2WURVELHQHVSUHH[LVWHQWHV 2WURV ELHQHV GH FDSLWDO SUHH[LVWHQWHV QR LQcluidos en algunas de las partidas parciales precedentes. 4.2 Construcciones &RPSUHQGH OD UHDOL]DFLyQ GH REUDV TXH SHUPDQHFHQ FRQ FDUiFWHU GH DGKHUHQFLD DO VXHOR IRUPDQGRSDUWHGHXQWRGRLQGLYLVLEOHDVtFRPR ODVDPSOLDFLRQHVPHMRUDV GHFRQVWUXFFLRQHV\D H[LVWHQWHV\ODUHFXSHUDFLyQGHWLHUUDVEDMDV\DQHJDGL]DV1RLQFOX\HHOYDORUGHODWLHUUDHOTXHVH SUHYHUiHQODSDUWLGDSDUFLDO7LHUUDV\7HUUHQRV &RPSUHQGHORVUHOHYDPLHQWRVFDUWRJUi¿FRV JHROyJLFRV PLQHURV HWF QHFHVDULRV SDUD OD construcción de un proyecto preconcebido en un iUHD\FRQREMHWLYRVGHWHUPLQDGRV &RQVWUXFFLRQHV HQ ELHQHV GH GRPLQLR SULYDGR Gastos destinados a la construcción de obras GHO GRPLQLR SULYDGR WDOHV FRPR HGL¿FLRV SDUDR¿FLQDVS~EOLFDVSDUDVDOXGVHJXULGDG HGXFDFLyQFXOWXUDSDUDYLYLHQGDVSDUDDFWLYLGDGHVFRPHUFLDOHVLQGXVWULDOHV\RGHVHUYLFLRV &RQVWUXFFLRQHV HQ ELHQHV GH GRPLQLR público Gastos destinados a la construcción de obras GHOGRPLQLRS~EOLFRWDOHVFRPRFDOOHVFDPLQRV\FDUUHWHUDVSOD]DVFDQDOHVSXHQWHVGLTXHV\FXDOTXLHURWUDREUDS~EOLFDFRQVWUXLGD para utilidad o comodidad común. 5HOOHQRVDQLWDULR Gastos originados en el proceso de ingeniería DPELHQWDOSRUHOTXHVHUHFXSHUDQH[WHQVLRQHV PDUJLQDOHVWHUUHQRVEDMRV\DQHJDGL]RV PHdiante la utilización de basura compactada. 4.3 Maquinaria y equipo &RPSUHQGHORVVHUYLFLRV\FRQFHSWRVLQGLFDdos en las partidas parciales detalladas a continuación: 0DTXLQDULD\HTXLSRGHSURGXFFLyQ 0DTXLQDULD \ HTXLSR XWLOL]DGRV SULPRUGLDOPHQWHHQODLQGXVWULDGHODFRQVWUXFFLyQHQ ODSURGXFFLyQDJURSHFXDULDHQODVLQGXVWULDV PDQXIDFWXUHUDV HQ OD SURGXFFLyQ GH VHUYLFLRVHQHUJtDJDVDJXDSRWDEOH HWF
(TXLSRGHWUDQVSRUWHWUDFFLyQ\HOHYDción (TXLSRVGHWUDQVSRUWHSRUYtDWHUUHVWUHÀXYLDO PDUtWLPDODFXVWUH\DpUHD,QFOX\HDVLPLVPR HTXLSRVGHWUDFFLyQ\HOHYDFLyQFRPRWUDFWRUHVDXWRJXtDVPRQWDFDUJDVPRWRQLYHODGRUDV HOHYDGRUHVDVFHQVRUHVWUDLOHUHVHWF (TXLSRVDQLWDULR\GHODERUDWRULR (TXLSRV PpGLFRV RGRQWROyJLFRV VDQLWDULRV \GHLQYHVWLJDFLyQ&RPSUHQGHQHQWUHRWURV PHVDVGHRSHUDFLyQERPEDVGHFREDOWRDSDUDWRV GH UD\RV ; WRPyJUDIRV LQVWUXPHQWDO PpGLFR TXLU~UJLFR PLFURVFRSLRV DXWRFODYHV UHIULJHUDGRUHV HVSHFLDOHV HVWHULOL]DGRUHV EDODQ]DV GH SUHFLVLyQ FDPDV RUWRSpGLFDVFROFKRQHVGHXVRWHUDSpXWLFRHWF (TXLSRGHFRPXQLFDFLyQ\VHxDODPLHQWR 3ODQWDV WUDQVPLVRUDV UHFHSWRUHV GH UDGLR HTXLSR GH WHOHYLVLyQ DSDUDWRV WHOHJUi¿FRV WHOHWLSRVWRUUHVGHWUDQVPLVLyQHTXLSRVXWLOL]DGRVHQQDYHJDFLyQPDUtWLPD\DpUHDFHQWUDOHV\DSDUDWRVWHOHIyQLFRV\GHPiVHTXLSRV GH FRPXQLFDFLyQ (TXLSRV GH VHxDOL]DFLyQ GHUXWDVGHFDOOHVER\DVEDOL]DVHWF (TXLSRHGXFDFLRQDOFXOWXUDO\UHFUHDWLYR $SDUDWRV DXGLRYLVXDOHV SUR\HFWRUHV PLFUyIRQRV JUDEDGRUHV WHOHYLVRUHV HWF LQVWUXPHQWRV SDUD GLEXMR SLQWXUD HVFXOWXUD P~VLFD PHVDV GH GLEXMR FDEDOOHWHV FLQFHOHV LQVWUXPHQWRV PXVLFDOHV HWF PXHEOHV HVSHFLDOL]DGRV SDUD XVR HVFRODU SXSLWUHV SL]DUURQHV HWF HTXLSRV UHFUHDWLYRV \ GHSRUWLYRV DSDUDWRV SDUD SDUTXHV LQIDQWLOHV HTXLSRV SDUD SUiFWLFDV GHSRUWLYDV \ JLPQDVLDPHVDVHVSHFLDOHVGHMXHJRVHWF \RWURV HOHPHQWRVGHVWLQDGRVDDFWLYLGDGHVHGXFDWLYDVFXOWXUDOHVGHSRUWLYDVRUHFUHDWLYDV (TXLSRSDUDFRPSXWDFLyQ 8QLGDGHV FHQWUDOHV GH SURFHVDPLHQWR SDQWDOODV WHFODGRV LPSUHVRUDV FRPSXWDGRUDV XQLGDGHV GH FLQWD XQLGDGHV GH GLVFR HOHPHQWRVDFFHVRULRVD¿QHVHWF4XHGDQFRPSUHQGLGDV H[FOXVLYDPHQWH ODV SDUWHV ItVLFDV KDUGZDUH (TXLSRGHR¿FLQD\PREODMH (TXLSDPLHQWR\PRELOLDULRGHGLVWLQWDtQGROH SDUD R¿FLQDV WDOHV FRPR HVWDQWHUtDV HVFULWRULRV¿FKHURVSHUFKHURVPHVDVSDUDFRPSXWDFLyQPHVDVSDUDGLEXMRSDUDWHOpIRQRHWF PiTXLQDVGHHVFULELUGHVXPDUGHFDOFXODUGH UHSURGXFFLyQ GH FRSLDV HWF 0RELOLDULR SDUD acondicionamiento de ambientes tales como PHVDVVLOODVVLOORQHVDUPDULRVYLWULQDVPH-
212 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
VDGDVERWLTXLQHVHWF\DUWHIDFWRVGHFRQIRUW KHODGHUDV FRFLQDV HTXLSRV GH DLUH DFRQGLFLRQDGRWHUPRWDQTXHVHWF +HUUDPLHQWDV\UHSXHVWRVPD\RUHV 5HSXHVWRV PD\RUHV TXH WLHQGHQ D DXPHQWDU VXVWDQFLDOPHQWH HO YDORU GHO HTXLSR R D SURORQJDU VX YLGD ~WLO WDOHV FRPR PRWRUHV FDUURFHUtDVFKDVLVHWF\PiTXLQDV\KHUUDPLHQWDVSDUDWRUQHDUSHUIRUDUIUHVDUFHSLOODU WDODGUDUUHFWL¿FDUHVWDPSDUSUHQVDUFODYDU HQJUDSDU\HQFRODU0iTXLQDVHOpFWULFDV\GH JDVSDUDVROGDGXUDDXWyJHQDGXUD\EODQGD Herramientas con motor y de funcionamiento con aire comprimido. Partes y accesorios de las herramientas enunciadas. (TXLSRVYDULRV 2WURWLSRGHPDTXLQDULD\HTXLSRQRLQFOXLGR en las partidas parciales anteriores. 4.4 Equipo de seguridad (TXLSDPLHQWR GHVWLQDGR DO PDQWHQLPLHQWR del orden público y a la seguridad en general. 4.5 Libros, revistas y otros elementos coleccionables /D DGTXLVLFLyQ GH OLEURV UHYLVWDV PDSDV SHOtFXODVFLQHPDWRJUi¿FDVLPSUHVDVYLGHRFDVVHWWHVLPSUHVRVGLVFRVIRQRHOpFWULFRVFDVVHWWHV FRPSDFWGLVNV&'URPV\RWURVHOHPHQWRVGHVtinados a la formación de colecciones. 4.6 Obras de arte &ROHFFLRQHV DUWtVWLFDV \ RUQDPHQWDOHV WDOHV FRPRSLQWXUDVHVWDWXDVWDOODVDQWLJHGDGHVHWF 4.7 Semovientes Ganado de diferentes especies y todo tipo de DQLPDOHVDGTXLULGRVFRQ¿QHVGHUHSURGXFFLyQ trabajo u ornamento. 4.8 Activos intangibles $GTXLVLFLyQGHGHUHFKRVSRUHOXVRGHDFWLYRVGH ODSURSLHGDGLQGXVWULDOFRPHUFLDOLQWHOHFWXDO\RWURV 3URJUDPDVGHFRPSXWDFLyQ *DVWRV SRU SURJUDPDV UXWLQDV \ VX GRFXPHQWDFLyQ FRPSOHWD DVRFLDGD TXH SXHGHQ ser implementados en un sistema computaFLRQDOVRIWZDUH 2WURVDFWLYRVLQWDQJLEOHV 2WURVDFWLYRVLQWDQJLEOHVQRLQFOXLGRVHQOD partida parcial anterior. 4.9 Otros bienes de uso 2WURVELHQHVGHXVRQRHVSHFL¿FDGRVHQODV partidas precedentes.
cios y cuyos importes no son reintegrados por ORVEHQH¿FLDULRV 7UDQVIHUHQFLDVDOVHFWRUSULYDGRSDUD¿nanciar gastos corrientes Subsidios para atender gastos corrientes a IDYRUGHHQWLGDGHVVLQ¿QHVGHOXFURVRFLHGDGHV \FRRSHUDWLYDV,QFOX\HEHFDVGHHVWXGLR\GHLQYHVWLJDFLyQJDVWRVQHFHVDULRVSDUDHOGHVDUUROOR GHDFWLYLGDGHVSURIHVLRQDOHV\GHLQYHVWLJDFLyQ y ayuda a personas de escasos recursos. -XELODFLRQHV\RUHWLURV Gastos destinados a la atención del pago de MXELODFLRQHV\RUHWLURV 3HQVLRQHV Gastos destinados a la atención del pago de pensiones. %HFDV\RWURVVXEVLGLRV %HFDVDFRUGDGDVDHVWXGLDQWHV\RLQYHVWLJDGRUHV ,QFOX\H DVLPLVPR RWUDV WUDQVIHUHQFLDV D SHUVRQDV GH FDUiFWHU SHUPDQHQWH WDOHV FRPR ORV VXEVLGLRV YLWDOLFLRV RWRUJDGRV GHDFXHUGRFRQODOHJLVODFLyQYLJHQWHDORV JDQDGRUHVGHSUHPLRVDODODERUWHDWUDODOD SURGXFFLyQOLWHUDULDSOiVWLFDPXVLFDOHWF 5.1.4 Ayudas sociales a personas $X[LOLRVRD\XGDVHVSHFLDOHVTXHQRUHYLVWHQ FDUiFWHU SHUPDQHQWH DFRUGDGRV D SHUVRQDV ,QFOX\HHOSDJRDEHQH¿FLDULRVGHSURJUDPDV de promoción del empleo y capacitación laboral implementados por el Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. 7UDQVIHUHQFLDVDLQVWLWXFLRQHVGHHQVHñanza Subsidios otorgados para la atención de gastos corrientes de establecimientos de enseñanza. 7UDQVIHUHQFLDVSDUDDFWLYLGDGHVFLHQWt¿FDVRDFDGpPLFDV *DVWRV GHVWLQDGRV DO GHVDUUROOR GH DFWLYLGDGHV FLHQWt¿FDV R DFDGpPLFDV ,QFOX\H ODV WUDQVIHUHQFLDV GHVWLQDGDV D ¿QDQFLDU HURJD FLRQHVFRUULHQWHVGHORVLQYHVWLJDGRUHV 7UDQVIHUHQFLDVDRWUDVLQVWLWXFLRQHVVLQ ¿QHVGHOXFUR 6XEVLGLRVGHVWLQDGRVDODX[LOLR\HVWtPXORGH acciones de índole cultural y social realizadas SRULQVWLWXFLRQHVGHFDUiFWHUSULYDGRVLQ¿QHV de lucro. Comprende subsidios otorgados a instituciones intermedias tales como asociaFLRQHV FRRSHUDGRUDV HVFRODUHV PXWXDOHV RUJDQLVPRVGHFRODERUDFLyQYHFLQDOHWF 7UDQVIHUHQFLDVDFRRSHUDWLYDV 5. Transferencias Gastos destinados a la promoción del coopera*DVWRVTXHFRUUHVSRQGHQDWUDQVDFFLRQHVTXHQR WLYLVPR\DODX[LOLRGHHQWLGDGHVFRRSHUDWLYDV VXSRQHQ OD FRQWUDSUHVWDFLyQ GH ELHQHV R VHUYL-
8 - ANEXO 2 - Clasificador por objeto del gasto / 213
$LQVWLWXFLRQHVGHVHJXULGDGVRFLDOQD 7UDQVIHUHQFLDVDHPSUHVDVSULYDGDV cionales *DVWRVGHVWLQDGRVD¿QDQFLDUJDVWRVFRUULHQ 7UDQVIHUHQFLDV D LQVWLWXFLRQHV GH VHJXULGDG WHVGHHPSUHVDVGHOVHFWRUSULYDGR social nacionales otorgadas por organismos 7UDQVIHUHQFLDVDOVHFWRUSULYDGRSDUD¿del Gobierno de la Ciudad Autónoma de nanciar gastos de capital Buenos Aires. Subsidios para atender erogaciones de capi $RWUDVLQVWLWXFLRQHVS~EOLFDVQDFLRQDOHV WDO D IDYRU GH HQWLGDGHV VLQ ¿QHV GH OXFUR VRFLHGDGHV \ FRRSHUDWLYDV ,QFOX\H VXEYHQFLRQHV 7UDQVIHUHQFLDV D RWUDV LQVWLWXFLRQHV S~EOLcas nacionales otorgadas por organismos del SDUD HTXLSDPLHQWR GH LQYHVWLJDFLyQ \ D\XGD D Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos SHUVRQDVGHHVFDVRVUHFXUVRVSDUDODDGTXLVLFLyQ Aires. de bienes en general. 5.4 Transferencias al Sector Público Nacio 7UDQVIHUHQFLDVDSHUVRQDV 6XEVLGLRVDSHUVRQDVTXHWHQJDQSRUGHVWLQR QDOSDUD¿QDQFLDUJDVWRVGHFDSLWDO Comprende las siguientes parciales: ¿QDQFLDUDGTXLVLFLRQHVGHHTXLSRVFRQVWUXF5.4.1 A la administración central nacional ciones u otros bienes de capital. 7UDQVIHUHQFLDVDODDGPLQLVWUDFLyQFHQWUDOQD 7UDQVIHUHQFLDVDLQVWLWXFLRQHVGHHQVHcional otorgadas por organismos del Gobierno ñanza de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Subsidios a instituciones de enseñanza desWLQDGDV D VX LQVWDODFLyQ \ DO HTXLSDPLHQWR $LQVWLWXFLRQHVGHVFHQWUDOL]DGDVQDFLRnales docente. 7UDQVIHUHQFLDVDLQVWLWXFLRQHVGHVFHQWUDOL]D 7UDQVIHUHQFLDVSDUDDFWLYLGDGHVFLHQWtdas nacionales otorgadas por organismos del ¿FDVRDFDGpPLFDV Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos *DVWRVSDUDDWHQGHUHOHTXLSDPLHQWRQHFHVDAires. ULRHQHOGHVDUUROORGHDFWLYLGDGHVSURIHVLR $LQVWLWXFLRQHVGHVHJXULGDGVRFLDOQDnales o académicas. cionales 7UDQVIHUHQFLDVDRWUDVLQVWLWXFLRQHVVLQ 7UDQVIHUHQFLDV D LQVWLWXFLRQHV GH VHJXULGDG ¿QHVGHOXFUR social nacionales otorgadas por organismos 6XEVLGLRV D RWUDV LQVWLWXFLRQHV VLQ ¿QHV GH del Gobierno de la Ciudad Autónoma de OXFUR GHVWLQDGRV D ¿QDQFLDU HURJDFLRQHV GH Buenos Aires. capital. 5.4.4 A otras instituciones públicas nacionales 7UDQVIHUHQFLDVDFRRSHUDWLYDV 6XEVLGLRV D FRRSHUDWLYDV TXH WHQJDQ SRU 7UDQVIHUHQFLDV D RWUDV LQVWLWXFLRQHV S~EOLcas nacionales otorgadas por organismos del GHVWLQR ¿QDQFLDU OD DGTXLVLFLyQ GH HTXLSRV Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos FRQVWUXFFLRQHV DX[LOLR SDUD LQYHUVLRQHV ¿Aires. nancieras u otros gastos de capital. 5.5 Transferencias al Sector Público empre 7UDQVIHUHQFLDVDHPSUHVDVSULYDGDV 6XEVLGLRVDHPSUHVDVTXHWHQJDQSRUGHVWLQR sarial 7UDQVIHUHQFLDV D HPSUHVDV \ VRFLHGDGHV HV¿QDQFLDUODDGTXLVLFLyQGHHTXLSRVFRQVWUXFFLRQHVDX[LOLRSDUDLQYHUVLRQHV¿QDQFLHUDVX tatales 7UDQVIHUHQFLDVDLQVWLWXFLRQHVS~EOLFDV otros gastos de capital de empresas del sector ¿QDQFLHUDVSDUD¿QDQFLDUJDVWRVFRUULHQWHV SULYDGR 7UDQVIHUHQFLDV D LQVWLWXFLRQHV S~EOLFDV ¿5.3 Transferencias al Sector Público NacioQDOSDUD¿QDQFLDUJDVWRVFRUULHQWHV nancieras nacionales para atender gastos coComprende las siguientes partidas parciales: rrientes. $ODDGPLQLVWUDFLyQFHQWUDOQDFLRQDO 7UDQVIHUHQFLDVDHPSUHVDVS~EOLFDVQR 7UDQVIHUHQFLDVDODDGPLQLVWUDFLyQFHQWUDOQD¿QDQFLHUDVSDUD¿QDQFLDUJDVWRVFRUULHQWHV cional otorgadas por organismos del Gobierno 7UDQVIHUHQFLDVDHPSUHVDVS~EOLFDVQR¿QDQde la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. FLHUDVSDUDJDVWRVGHH[SORWDFLyQ $LQVWLWXFLRQHVGHVFHQWUDOL]DGDVQDFLR 7UDQVIHUHQFLDV D HPSUHVDV S~EOLFDV nales PXOWLQDFLRQDOHV SDUD ¿QDQFLDU JDVWRV FR 7UDQVIHUHQFLDV D LQVWLWXFLRQHV GHVFHQWUDOL]DGDV rrientes nacionales otorgadas por organismos del Gobier 7UDQVIHUHQFLDVDHPSUHVDVS~EOLFDVPXOWLQDno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. FLRQDOHVSDUDJDVWRVGHH[SORWDFLyQ
214 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
Subsidios otorgados a otras instituciones pú 7UDQVIHUHQFLDVDLQVWLWXFLRQHVS~EOLFDV EOLFDV SURYLQFLDOHV SDUD DWHQGHU VXV HURJD¿QDQFLHUDVSDUD¿QDQFLDUJDVWRVGHFDSLWDO ciones corrientes. 7UDQVIHUHQFLDV D LQVWLWXFLRQHV S~EOLFDV ¿ 7UDQVIHUHQFLDVDJRELHUQRVPXQLFLSDOHV nancieras nacionales para atender gastos de Subsidios otorgados a las municipalidades capital. para atender sus erogaciones corrientes. 7UDQVIHUHQFLDV D HPSUHVDV S~EOLFDV 7UDQVIHUHQFLDVDLQVWLWXFLRQHVS~EOLFDV no financieras para financiar gastos de ca¿QDQFLHUDVPXQLFLSDOHV pital 6XEVLGLRVRWRUJDGRVDLQVWLWXFLRQHV¿QDQFLH 7UDQVIHUHQFLDVDHPSUHVDVS~EOLFDVQR¿QDQras municipales para atender sus erogaciones cieras para atender gastos de capital. corrientes. 7UDQVIHUHQFLDV D HPSUHVDV S~EOLFDV 7UDQVIHUHQFLDVDHPSUHVDVS~EOLFDVQR PXOWLQDFLRQDOHVSDUD¿QDQFLDUJDVWRVGHFD¿QDQFLHUDVPXQLFLSDOHV pital Subsidios otorgados a empresas públicas no 7UDQVIHUHQFLDVDHPSUHVDVS~EOLFDVPXOWLQD¿QDQFLHUDVPXQLFLSDOHVSDUDDWHQGHUVXVHURcionales para atender gastos de capital. gaciones corrientes. 5.6 Transferencias a universidades nacionales 7UDQVIHUHQFLDV D XQLYHUVLGDGHV QDFLRQDOHV 7UDQVIHUHQFLDVDRWUDVLQVWLWXFLRQHVS~blicas municipales otorgadas por organismos del Gobierno de la Subsidios otorgados a otras instituciones Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Incluye los públicas municipales para atender sus erogaFRQYHQLRVGHSDVDQWtDV ciones corrientes. 7UDQVIHUHQFLDV D XQLYHUVLGDGHV QDFLR5.8 Transferencias a instituciones provinciaQDOHVSDUD¿QDQFLDUJDVWRVFRUULHQWHV 7UDQVIHUHQFLDV RWRUJDGDV D XQLYHUVLGDGHV OHV \ PXQLFLSDOHV SDUD ¿QDQFLDU JDVWRV GH FDnacionales para atender sus erogaciones co- pital Comprende las siguientes parciales: rrientes. 7UDQVIHUHQFLDV D JRELHUQRV SURYLQ 7UDQVIHUHQFLDV D XQLYHUVLGDGHV QDFLRciales QDOHVSDUD¿QDQFLDUJDVWRVGHFDSLWDO 7UDQVIHUHQFLDV RWRUJDGDV D XQLYHUVLGDGHV 6XEVLGLRV RWRUJDGRV D ODV SURYLQFLDV SDUD atender sus erogaciones de capital. nacionales para atender sus erogaciones de 7UDQVIHUHQFLDVDLQVWLWXFLRQHVS~EOLFDV capital. ¿QDQFLHUDVSURYLQFLDOHV 5.7 Transferencias a instituciones provinciales Subsidios otorgados a instituciones públicas \PXQLFLSDOHVSDUD¿QDQFLDUJDVWRVFRUULHQWHV ¿QDQFLHUDVSURYLQFLDOHVSDUDDWHQGHUVXVHUR6XEVLGLRV GHVWLQDGRV D ORV HVWDGRV SURYLQgaciones de capital. FLDOHV\PXQLFLSDOLGDGHVTXHWHQJDQSRUREMHWR 7UDQVIHUHQFLDVDHPSUHVDVS~EOLFDVQR H[SUHVR¿QDQFLDUVXVHURJDFLRQHVFRUULHQWHV ¿QDQFLHUDVSURYLQFLDOHV 7UDQVIHUHQFLDVDJRELHUQRVSURYLQFLDOHV Subsidios otorgados a empresas públicas no 6XEVLGLRV RWRUJDGRV D ODV SURYLQFLDV SDUD ¿QDQFLHUDVSURYLQFLDOHVSDUDDWHQGHUVXVHURatender sus erogaciones corrientes. gaciones de capital. 7UDQVIHUHQFLDVDLQVWLWXFLRQHVS~EOLFDV 7UDQVIHUHQFLDVDHQWHVWULSDUWLWRV ¿QDQFLHUDVSURYLQFLDOHV Subsidios otorgados a entes tripartitos para Subsidios otorgados a instituciones públicas atender sus erogaciones de capital. ¿QDQFLHUDVSURYLQFLDOHVSDUDDWHQGHUVXVHUR 7UDQVIHUHQFLDVDRWUDVLQVWLWXFLRQHVS~gaciones corrientes. 7UDQVIHUHQFLDVDHPSUHVDVS~EOLFDVQR EOLFDVSURYLQFLDOHV ¿QDQFLHUDVSURYLQFLDOHV Subsidios otorgados a otras instituciones púSubsidios otorgados a empresas públicas no EOLFDV SURYLQFLDOHV SDUD DWHQGHU VXV HURJD¿QDQFLHUDVSURYLQFLDOHVSDUDDWHQGHUVXVHURciones de capital. gaciones corrientes. 7UDQVIHUHQFLDV D JRELHUQRV PXQLFL 7UDQVIHUHQFLDVDHQWHVWULSDUWLWRV pales Subsidios otorgados a entes tripartitos para Subsidios otorgados a las municipalidades atender sus erogaciones corrientes. para atender sus erogaciones de capital. 7UDQVIHUHQFLDVDRWUDVLQVWLWXFLRQHVS~ 7UDQVIHUHQFLDVDLQVWLWXFLRQHVS~EOLFDV EOLFDVSURYLQFLDOHV ¿QDQFLHUDVPXQLFLSDOHV
8 - ANEXO 2 - Clasificador por objeto del gasto / 215
$SRUWHVGHFDSLWDODHPSUHVDVS~EOLFDVQR Subsidios otorgados a instituciones públicas ¿QDQFLHUDV ¿QDQFLHUDVPXQLFLSDOHVSDUDDWHQGHUVXVHUR $GTXLVLFLyQGHDFFLRQHV\SDUWLFLSDFLRQHVGH gaciones de capital. FDSLWDOHQHPSUHVDVS~EOLFDVQR¿QDQFLHUDV 7UDQVIHUHQFLDVDHPSUHVDVS~EOLFDVQR $SRUWHVGHFDSLWDODLQVWLWXFLRQHVS~EOL¿QDQFLHUDVPXQLFLSDOHV FDV¿QDQFLHUDV Subsidios otorgados a empresas públicas no $GTXLVLFLyQGHDFFLRQHV\SDUWLFLSDFLRQHVGH ¿QDQFLHUDVPXQLFLSDOHVSDUDDWHQGHUVXVHURFDSLWDOHQLQVWLWXFLRQHVS~EOLFDV¿QDQFLHUDV gaciones de capital. 6.1.4 Aportes de capital a organismos interna 7UDQVIHUHQFLDVDRWUDVLQVWLWXFLRQHVS~cionales blicas municipales Aportes de capital de carácter no reintegraSubsidios otorgados a otras instituciones EOHTXHVHHIHFW~DQDRUJDQLVPRVLQWHUQDFLRpúblicas municipales para atender sus eroganales. ciones de capital. 6.1.6 Aportes de capital a otras organizaciones 5.9 Transferencias al exterior GHOVHFWRUH[WHUQR *DVWRVTXHVHUHDOL]DQDIDYRUGHRUJDQLVPRV Aportes de capital de carácter no reintegrainternacionales por concepto de cuotas regulares EOH TXH VH HIHFW~DQ D RWUDV RUJDQL]DFLRQHV \H[WUDRUGLQDULDVDWHQWRHOFDUiFWHUGHPLHPEUR GHOVHFWRUH[WHUQR Incluye erogaciones por becas de capacitación e 6.2 Préstamos a corto plazo LQYHVWLJDFLyQ\D\XGDDSHUVRQDVHQHOH[WHULRU Préstamos directos a corto plazo concedidos 7UDQVIHUHQFLDVDJRELHUQRVH[WUDQMHURV DOVHFWRUS~EOLFR\DOVHFWRUSULYDGR\H[WHUQR SDUD¿QDQFLDUJDVWRVFRUULHQWHV 7UDQVIHUHQFLDV TXH VH UHDOL]DQ D JRELHUQRV 3UpVWDPRVDFRUWRSOD]RDOVHFWRUSULYDGR 3UpVWDPRV GLUHFWRV D FRUWR SOD]R TXH VH OH H[WUDQMHURV\TXHVHWUDGXFHQHQFHVLyQJUDFRQFHGHDOVHFWRUSULYDGR WXLWD GH IRQGRV TXH WHQJDQ SRU GHVWLQR OD 3UpVWDPRVDFRUWRSOD]RDOVHFWRUS~EOLatención de gastos corrientes. co nacional 7UDQVIHUHQFLDV D RUJDQLVPRV LQWHUQDPréstamos directos a corto plazo concedidos FLRQDOHVSDUD¿QDQFLDUJDVWRVFRUULHQWHV al sector público nacional: administración *DVWRVTXHVHUHDOL]DQDIDYRUGHRUJDQLVPRV FHQWUDOLQVWLWXFLRQHVGHVFHQWUDOL]DGDVLQVWLinternacionales por concepto de cuotas regutuciones de seguridad social y otras instituODUHV \ H[WUDRUGLQDULDV DWHQWR HO FDUiFWHU GH ciones públicas nacionales. miembro. 7UDQVIHUHQFLDVDJRELHUQRVH[WUDQMHURV 3UpVWDPRVDFRUWRSOD]RDSURYLQFLDV Préstamos directos a corto plazo otorgados SDUD¿QDQFLDUJDVWRVGHFDSLWDO DSURYLQFLDVDGPLQLVWUDFLyQFHQWUDOSURYLQ 7UDQVIHUHQFLDV TXH VH UHDOL]DQ D JRELHUQRV FLDO LQVWLWXFLRQHV GHVFHQWUDOL]DGDV LQVWLWXH[WUDQMHURV\TXHVHWUDGXFHQHQFHVLyQJUDciones de seguridad social y otras institucioWXLWD GH IRQGRV TXH WHQJDQ SRU GHVWLQR OD QHVS~EOLFDVSURYLQFLDOHV atención de gastos de capital. 3UpVWDPRVDFRUWRSOD]RDPXQLFLSDOL 7UDQVIHUHQFLDV D RUJDQLVPRV LQWHUQDdades FLRQDOHVSDUD¿QDQFLDUJDVWRVGHFDSLWDO Préstamos directos a corto plazo otorgados *DVWRVTXHVHUHDOL]DQDIDYRUGHRUJDQLVPRV D PXQLFLSDOLGDGHV DGPLQLVWUDFLyQ FHQWUDO internacionales para atender sus gastos de LQVWLWXFLRQHV GHVFHQWUDOL]DGDV LQVWLWXFLRQHV capital. de seguridad social y otras instituciones públicas municipales. $FWLYRV¿QDQFLHURV &RPSUHQGHORVVHUYLFLRVLQGLFDGRVHQODVSDUWL 3UpVWDPRVDFRUWRSOD]RDLQVWLWXFLRQHV GDVSDUFLDOHVTXHVHGHWDOODQDFRQWLQXDFLyQ S~EOLFDV¿QDQFLHUDV 6.1 Compra de acciones y participaciones de Préstamos directos a corto plazo otorgados a capital LQVWLWXFLRQHVS~EOLFDV¿QDQFLHUDV Comprende las siguientes parciales: 3UpVWDPRVDFRUWRSOD]RDHPSUHVDVS~$SRUWHV GH FDSLWDO D HPSUHVDV SULYDGDV EOLFDVQR¿QDQFLHUDV nacionales Préstamos directos a corto plazo otorgados a $GTXLVLFLyQ GH DFFLRQHV \ SDUWLFLSDFLRQHV GH HPSUHVDV \ VRFLHGDGHV GHO HVWDGR QR ¿QDQFDSLWDOHQHPSUHVDVSULYDGDVQDFLRQDOHV cieras.
216 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
3UpVWDPRVDFRUWRSOD]RDOVHFWRUH[WHUQR Préstamos directos a corto plazo otorgados a LQVWLWXFLRQHVGHOVHFWRUH[WHUQR 6.3 Préstamos a largo plazo Préstamos directos a largo plazo concedidos DOVHFWRUS~EOLFR\DORVVHFWRUHVSULYDGR\H[terno. 3UpVWDPRVDODUJRSOD]RDOVHFWRUSULYDGR 3UpVWDPRV GLUHFWRV D ODUJR SOD]R TXH VH OH FRQFHGHQDOVHFWRUSULYDGR 3UpVWDPRVDODUJRSOD]RDOVHFWRUS~EOLco nacional 3UpVWDPRV GLUHFWRV D ODUJR SOD]R TXH VH OH conceden al sector público nacional: admiQLVWUDFLyQ FHQWUDO LQVWLWXFLRQHV GHVFHQWUDOL]DGDV LQVWLWXFLRQHV GH VHJXULGDG VRFLDO \ otras instituciones públicas nacionales. 3UpVWDPRVDODUJRSOD]RDSURYLQFLDV DGPLQLVWUDFLyQ FHQWUDO LQVWLWXFLRQHV GHVFHQWUDOL]DGDV LQVWLWXFLRQHV GH VHJXULGDG VRFLDO\RWUDVLQVWLWXFLRQHVS~EOLFDVSURYLQciales. 3UpVWDPRVDODUJRSOD]RDPXQLFLSDOLdades Préstamos directos a largo plazo concedidos a las municipalidades: administración cenWUDO LQVWLWXFLRQHV GHVFHQWUDOL]DGDV LQVWLWXciones de seguridad social y otras instituciones públicas municipales. 3UpVWDPRVDODUJRSOD]RDLQVWLWXFLRQHV S~EOLFDV¿QDQFLHUDV Préstamos directos a largo plazo concedidos DLQVWLWXFLRQHVS~EOLFDV¿QDQFLHUDV 3UpVWDPRVDODUJRSOD]RDHPSUHVDVS~EOLFDVQR¿QDQFLHUDV Préstamos directos a largo plazo concedidos DHPSUHVDV\VRFLHGDGHVGHOHVWDGRQR¿QDQcieras. 3UpVWDPRVDODUJRSOD]RDOVHFWRUH[WHUQR Préstamos directos a largo plazo concedidos DLQVWLWXFLRQHVGHOVHFWRUH[WHUQR 6.4 Títulos y valores $GTXLVLFLyQGHWtWXORV\YDORUHVUHSUHVHQWDWLYRVGHGHXGDV 7tWXORV\YDORUHVDFRUWRSOD]R $GTXLVLFLyQGHWtWXORV\YDORUHVDFRUWRSOD]R 7tWXORV\YDORUHVDODUJRSOD]R $GTXLVLFLyQGHWtWXORV\YDORUHVDODUJRSOD]R ,QFUHPHQWRGHGLVSRQLELOLGDGHVVDOGR¿QDO $VLJQDFLyQGHUHFXUVRVTXHLQFUHPHQWDQORV VDOGRVGHFDMDEDQFRV\RWURVDFWLYRV¿QDQFLHURV WHPSRUDULRVDO¿QDOGHOHMHUFLFLRFRQUHODFLyQDO saldo inicial.
2WUDVLQYHUVLRQHV¿QDQFLHUDV $VLJQDFLyQGHUHFXUVRVTXHLQFUHPHQWDQODV LQYHUVLRQHV ¿QDQFLHUDV HQ WtWXORV GHSyVLWRV D SOD]R¿MRGRFXPHQWRV¿QDQFLHURVHWFGXUDQWH el ejercicio. 6.7 Incremento de cuentas a cobrar $VLJQDFLyQ GH UHFXUVRV TXH SHUPLWHQ HO incremento del saldo deudores durante el HMHUFLFLR SRU DSOLFDFLyQ GH XQD SROtWLFD GHliberada. ,QFUHPHQWRGHFXHQWDVDFREUDUFRPHUciales a corto plazo $VLJQDFLyQ GH UHFXUVRV TXH SHUPLWHQ HO LQcremento del saldo de las cuentas a cobrar comerciales a corto plazo. ,QFUHPHQWRGHRWUDVFXHQWDVDFREUDUD corto plazo $VLJQDFLyQ GH UHFXUVRV TXH SHUPLWHQ HO LQcremento de otras cuentas a cobrar a corto plazo. ,QFUHPHQWRGHFXHQWDVDFREUDUFRPHUciales a largo plazo $VLJQDFLyQ GH UHFXUVRV TXH SHUPLWHQ HO LQcremento de las cuentas a cobrar comerciales a largo plazo. ,QFUHPHQWRGHRWUDVFXHQWDVDFREUDUD largo plazo $VLJQDFLyQ GH UHFXUVRV TXH SHUPLWHQ HO LQcremento de otras cuentas a cobrar a largo plazo. Incluye los gastos originados en la FRQVWLWXFLyQ GH )RQGRV )LGXFLDULRV GH SURpiedad de Jurisdicciones y Entidades correspondientes a la Administración del Gobierno de la Ciudad Autónoma. 6.8 Incremento de documentos a cobrar $VLJQDFLyQGHUHFXUVRVTXHSHUPLWHQGXUDQWHHOHMHUFLFLRLQFUHPHQWDUHOVDOGRGHODFXHQWD documentos a cobrar. ,QFUHPHQWR GH GRFXPHQWRV FRPHUFLDles a cobrar a corto plazo $VLJQDFLyQGHUHFXUVRVTXHKDFHQSRVLEOHHO incremento de la cuenta documentos a cobrar comerciales a corto plazo. ,QFUHPHQWRGHRWURVGRFXPHQWRVDFRbrar a corto plazo $VLJQDFLyQGHUHFXUVRVTXHKDFHQSRVLEOHHO incremento de la cuenta de otros documentos a cobrar a corto plazo en el ejercicio. ,QFUHPHQWR GH GRFXPHQWRV FRPHUFLDles a cobrar a largo plazo $VLJQDFLyQGHUHFXUVRVTXHKDFHQSRVLEOHHO incremento de la cuenta documentos a cobrar comerciales a largo plazo.
8 - ANEXO 2 - Clasificador por objeto del gasto / 217
,QFUHPHQWRGHRWURVGRFXPHQWRVDFRbrar a largo plazo $VLJQDFLyQ GH UHFXUVRV TXH LQFUHPHQWDQ OD cuenta de otros documentos a cobrar a largo plazo en el ejercicio. 6.9 Incremento de activos diferidos y adelantos a proveedores y contratistas *DVWRVHQFRQFHSWRGHDQWLFLSRV¿QDQFLHURV \DFWLYRVGLIHULGRVTXHVHRWRUJDQDORVSURYHHdores y contratistas del sector público. ,QFUHPHQWRGHDFWLYRVGLIHULGRVDFRUWR plazo *DVWRVHQFRQFHSWRGHDFWLYRVGLIHULGRVRWRUJDGRVSDUD¿QDQFLDURSHUDFLRQHVLPSXWDEOHV HQHOFRUWRSOD]RJDVWRVSDJDGRVSRUDGHODQWDGR $GHODQWRVDSURYHHGRUHV\FRQWUDWLVWDV a corto plazo Gastos destinados a la atención de adelantos D SURYHHGRUHV \ FRQWUDWLVWDV GHULYDGRV GH compromisos asumidos por el Estado en el corto plazo. ,QFUHPHQWRVGHDFWLYRVGLIHULGRVDODUgo plazo *DVWRV HQ FRQFHSWR GH DFWLYRV GLIHULGRV RWRUJDGRV SDUD ¿QDQFLDU RSHUDFLRQHV FRQ SURYHHGRUHV\FRQWUDWLVWDVHQHOODUJRSOD]R $GHODQWRVDSURYHHGRUHV\FRQWUDWLVWDV a largo plazo Gastos destinados a la atención de adelantos D SURYHHGRUHV \ FRQWUDWLVWDV GHULYDGRV GH compromisos asumidos por el Estado en el largo plazo.
Gastos destinados a atender la amortización del capital de la deuda pública interna a corto plazo de los organismos públicos. &RPLVLRQHV\RWURVJDVWRVGHODGHXGD interna a corto plazo Gastos destinados a atender el pago de las comisiones y otros gastos originados en la deuda pública interna a corto plazo. ,QWHUHVHV GH OD GHXGD LQWHUQD D ODUJR plazo Gastos destinados a atender los intereses de la deuda pública interna a largo plazo de los organismos públicos. $PRUWL]DFLyQGHODGHXGDLQWHUQDDODUgo plazo Gastos destinados a atender la amortización del capital de la deuda pública interna a largo plazo de los organismos públicos. &RPLVLRQHV\RWURVJDVWRVGHODGHXGD interna a largo plazo Gastos destinados a atender el pago de las comisiones y otros gastos originados en la deuda interna a largo plazo. 7.2 Servicio de la deuda externa Gastos destinados a atender el pago por inteUHVHVDPRUWL]DFLRQHV\RWURVJDVWRVGHODGHXGD H[WHUQD GH RUJDQLVPRV GHO VHFWRU S~EOLFR UHSUHVHQWDGDSRUHPSUpVWLWRVWtWXORVERQRVHWF emitidos de acuerdo con normas emanadas del 3RGHU/HJLVODWLYR ,QWHUHVHV GH OD GHXGD H[WHUQD D FRUWR plazo Gastos destinados a atender el pago de los LQWHUHVHVGHODGHXGDS~EOLFDH[WHUQDDFRUWR plazo de los organismos públicos. 7. Servicio de la deuda y disminución de otros $PRUWL]DFLyQ GH OD GHXGD H[WHUQD D pasivos corto plazo *DVWRVGHVWLQDGRVDFXEULUHOVHUYLFLRGHODGHXGastos destinados a atender la amortización GDS~EOLFD\GLVPLQXFLyQGHRWURVSDVLYRVFRQGHOFDSLWDOGHODGHXGDS~EOLFDH[WHUQDDFRUtraídos por el sector público. to plazo de los organismos públicos. 7.1 Servicio de la deuda interna &RPLVLRQHV\RWURVJDVWRVGHODGHXGD Gastos destinados a atender el pago por inteH[WHUQDDFRUWRSOD]R UHVHVDPRUWL]DFLRQHV\RWURVJDVWRVGHODGHXGD Gastos destinados a atender el pago de las LQWHUQD GH RUJDQLVPRV GHO VHFWRU S~EOLFR UHcomisiones y otros gastos originados en la SUHVHQWDGDSRUHPSUpVWLWRVWtWXORVERQRVHWF GHXGD S~EOLFD H[WHUQD D FRUWR SOD]R GH ORV emitidos de acuerdo con normas emanadas del organismos públicos. 3RGHU/HJLVODWLYR ,QWHUHVHV GH OD GHXGD LQWHUQD D FRUWR ,QWHUHVHV GH OD GHXGD H[WHUQD D ODUJR plazo plazo Gastos destinados a atender el pago de los Gastos destinados a atender los intereses de LQWHUHVHVGHODGHXGDS~EOLFDH[WHUQDDODUJR la deuda pública interna a corto plazo de los plazo de los organismos públicos. organismos públicos. $PRUWL]DFLyQGHODGHXGDH[WHUQDDODU $PRUWL]DFLyQGHODGHXGDLQWHUQDDFRUgo plazo to plazo
218 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
7.4 Disminución de préstamos a corto plazo Gastos destinados a atender la amortización *DVWRV GHVWLQDGRV D DWHQGHU OD FDQFHODFLyQ GHOFDSLWDOGHODGHXGDS~EOLFDH[WHUQDDODUWRWDORSDUFLDOGHORVSUpVWDPRVDFRUWRSOD]R go plazo de los organismos públicos. &RPLVLRQHV\RWURVJDVWRVGHODGHXGD 3UpVWDPRVUHFLELGRVGHOVHFWRUSULYDGR Gastos destinados a atender el pago de la H[WHUQDDODUJRSOD]R amortización de los préstamos del sector priGastos destinados a atender el pago de las YDGR comisiones y otros gastos originados en la GHXGD S~EOLFD H[WHUQD D ODUJR SOD]R GH ORV 3UpVWDPRVUHFLELGRVGHOVHFWRUS~EOLFR nacional organismos públicos. Gastos destinados a atender el pago de la 7.3 Intereses por préstamos recibidos amortización de los préstamos del sector púGastos destinados a atender el pago de los inEOLFRQDFLRQDOGHODDGPLQLVWUDFLyQFHQWUDO tereses de los préstamos de corto y largo plazo. GHLQVWLWXFLRQHVGHVFHQWUDOL]DGDVGHLQVWLWX ,QWHUHVHVSRUSUpVWDPRVGHOVHFWRUSULciones de seguridad social y de otras instituYDGR ciones públicas nacionales. Gastos destinados a atender el pago de los 3UpVWDPRVUHFLELGRVGHSURYLQFLDV intereses por préstamos recibidos del sector Gastos destinados a atender el pago de la SULYDGR amortización de los préstamos de las pro ,QWHUHVHVSRUSUpVWDPRVGHOVHFWRUS~YLQFLDVGHODDGPLQLVWUDFLyQFHQWUDOGHLQVblico nacional WLWXFLRQHV GHVFHQWUDOL]DGDV GH LQVWLWXFLRQHV Gastos destinados a atender el pago de los de seguridad social y de otras instituciones intereses por préstamos recibidos del sector S~EOLFDVSURYLQFLDOHV S~EOLFR QDFLRQDO DGPLQLVWUDFLyQ FHQWUDO LQVWLWXFLRQHV GHVFHQWUDOL]DGDV LQVWLWXFLRQHV 3UpVWDPRVUHFLELGRVGHPXQLFLSDOLGDGHV Gastos destinados a atender el pago de la de seguridad social y otras instituciones púamortización de los préstamos de las muniblicas nacionales. FLSDOLGDGHVGHODDGPLQLVWUDFLyQFHQWUDOGH ,QWHUHVHVGHSUpVWDPRVGHSURYLQFLDV LQVWLWXFLRQHVGHVFHQWUDOL]DGDVGHLQVWLWXFLRGastos destinados a atender el pago de los innes de seguridad social y de otras institucioWHUHVHVSRUSUpVWDPRVUHFLELGRVGHODVSURYLQnes públicas municipales. FLDVDGPLQLVWUDFLyQFHQWUDOLQVWLWXFLRQHVGHVFHQWUDOL]DGDVLQVWLWXFLRQHVGHVHJXULGDGVRFLDO 3UpVWDPRV UHFLELGRV GH HPSUHVDV S~EOLFDVQR¿QDQFLHUDV \RWUDVLQVWLWXFLRQHVS~EOLFDVSURYLQFLDOHV Gastos destinados a atender el pago de la ,QWHUHVHVGHSUpVWDPRVGHPXQLFLSDOLamortización de préstamos de empresas púdades EOLFDVQR¿QDQFLHUDV Gastos destinados a atender el pago de los 3UpVWDPRV UHFLELGRV GH LQVWLWXFLRQHV intereses por préstamos recibidos de las muS~EOLFDV¿QDQFLHUDV QLFLSDOLGDGHV GH OD DGPLQLVWUDFLyQ FHQWUDO Gastos destinados a atender el pago de la GHLQVWLWXFLRQHVGHVFHQWUDOL]DGDVGHLQVWLWXamortización de préstamos de instituciones ciones de seguridad social y de otras instituS~EOLFDV¿QDQFLHUDV ciones públicas municipales. 3UpVWDPRVUHFLELGRVGHOVHFWRUH[WHUQR ,QWHUHVHVGHSUpVWDPRVGHHPSUHVDVS~Gastos destinados a atender el pago de la EOLFDVQR¿QDQFLHUDV amortización de los préstamos otorgados por Gastos destinados a atender el pago de los HOVHFWRUH[WHUQR intereses por préstamos recibidos de las em7.5 Disminución de préstamos a largo plazo SUHVDVS~EOLFDVQR¿QDQFLHUDV Gastos destinados a atender la cancela ,QWHUHVHVGHSUpVWDPRVGHLQVWLWXFLRQHV FLyQWRWDORSDUFLDOGHORVSUpVWDPRVDODUJR S~EOLFDV¿QDQFLHUDV Gastos destinados a atender el pago de los plazo. 3UpVWDPRVUHFLELGRVGHOVHFWRUSULYDGR intereses por préstamos recibidos de instituGastos destinados a atender el pago de la FLRQHVS~EOLFDV¿QDQFLHUDV amortización de los préstamos del sector pri ,QWHUHVHVGHSUpVWDPRVGHOVHFWRUH[WHUQR YDGR Gastos destinados a atender el pago de los 3UpVWDPRVUHFLELGRVGHOVHFWRUS~EOLFR intereses por préstamos recibidos del sector nacional H[WHUQR
8 - ANEXO 2 - Clasificador por objeto del gasto / 219
Gastos destinados a atender el pago de la amortización de los préstamos del sector púEOLFRQDFLRQDOGHODDGPLQLVWUDFLyQFHQWUDO GHLQVWLWXFLRQHVGHVFHQWUDOL]DGDVGHLQVWLWXciones de seguridad social y de otras instituciones públicas nacionales. 3UpVWDPRVUHFLELGRVGHSURYLQFLDV Gastos destinados a atender el pago de la amortización de los préstamos de las proYLQFLDVGHODDGPLQLVWUDFLyQFHQWUDOGHLQVWLWXFLRQHV GHVFHQWUDOL]DGDV GH LQVWLWXFLRQHV de seguridad social y de otras instituciones S~EOLFDVSURYLQFLDOHV 3UpVWDPRVUHFLELGRVGHPXQLFLSDOLGDGHV Gastos destinados a atender el pago de la amortización de los préstamos de las muniFLSDOLGDGHVGHODDGPLQLVWUDFLyQFHQWUDOGH LQVWLWXFLRQHVGHVFHQWUDOL]DGDVGHLQVWLWXFLRnes de seguridad social y de otras instituciones públicas municipales. 3UpVWDPRV UHFLELGRV GH HPSUHVDV S~EOLFDVQR¿QDQFLHUDV Gastos destinados a atender el pago de la amortización de préstamos de empresas púEOLFDVQR¿QDQFLHUDV 3UpVWDPRV UHFLELGRV GH LQVWLWXFLRQHV S~EOLFDV¿QDQFLHUDV Gastos destinados a atender el pago de la amortización de préstamos recibidos de insWLWXFLRQHVS~EOLFDV¿QDQFLHUDV 3UpVWDPRVUHFLELGRVGHOVHFWRUH[WHUQR Gastos destinados a atender el pago de la amortización de préstamos otorgados por el VHFWRUH[WHUQR 7.6 Disminución de cuentas y documentos a pagar $VLJQDFLyQGHUHFXUVRVTXHSHUPLWHQGLVPLnuir las cuentas y documentos a pagar de los organismos públicos durante el ejercicio. 'LVPLQXFLyQGHFXHQWDVDSDJDUFRPHUciales a corto plazo $VLJQDFLyQGHUHFXUVRVTXHSHUPLWHQGLVPLnuir las cuentas a pagar a corto plazo originadas por deudas comerciales. 'LVPLQXFLyQGHRWUDVFXHQWDVDSDJDUD corto plazo $VLJQDFLyQGHUHFXUVRVTXHSHUPLWHQGLVPLQXLU ODV FXHQWDV D SDJDU QR FRPHUFLDOHV D corto plazo. 'LVPLQXFLyQ GH GRFXPHQWRV D SDJDU comerciales a corto plazo $VLJQDFLyQGHUHFXUVRVTXHSHUPLWHQGLVPLnuir los documentos a pagar a corto plazo originados en operaciones comerciales.
'LVPLQXFLyQ GH RWURV GRFXPHQWRV D pagar a corto plazo $VLJQDFLyQGHUHFXUVRVTXHSHUPLWHQGLVPLQXLUORVGRFXPHQWRVDSDJDUQRFRPHUFLDOHV a corto plazo. 'LVPLQXFLyQGHFXHQWDVDSDJDUFRPHUciales a largo plazo $VLJQDFLyQGHUHFXUVRVTXHSHUPLWHQGLVPLnuir las cuentas a pagar a largo plazo originadas por deudas comerciales. 'LVPLQXFLyQGHRWUDVFXHQWDVDSDJDUD largo plazo $VLJQDFLyQGHUHFXUVRVTXHSHUPLWHQGLVPLQXLU ODV FXHQWDV D SDJDU QR FRPHUFLDOHV D largo plazo. 'LVPLQXFLyQ GH GRFXPHQWRV D SDJDU comerciales a largo plazo $VLJQDFLyQGHUHFXUVRVTXHSHUPLWHQGLVPLnuir los documentos a pagar a largo plazo originados por deudas comerciales. 'LVPLQXFLyQ GH RWURV GRFXPHQWRV D pagar a largo plazo $VLJQDFLyQGHUHFXUVRVTXHSHUPLWHQGLVPLQXLUORVGRFXPHQWRVDSDJDUQRFRPHUFLDOHV a largo plazo. 7.7 Disminución de depósitos en institucioQHVS~EOLFDV¿QDQFLHUDV &RPSUHQGH ORV VHUYLFLRV LQGLFDGRV HQ ODV SDUWLGDV SDUFLDOHV TXH VH GHWDOODQ D FRQWLQXDción: 'LVPLQXFLyQGHGHSyVLWRVDODYLVWD $VLJQDFLyQGHUHFXUVRVTXHSHUPLWHQODGLVPLQXFLyQGHODFXHQWDGHSyVLWRVDODYLVWDGH ODVLQVWLWXFLRQHVS~EOLFDV¿QDQFLHUDVGXUDQte el ejercicio. 'LVPLQXFLyQGHGHSyVLWRVHQDKRUUR\D SOD]R¿MR $VLJQDFLyQ GH UHFXUVRV TXH SHUPLWHQ OD disminución de las cuentas de depósitos en caja de ahorros y a plazo fijo de las insWLWXFLRQHV S~EOLFDV ILQDQFLHUDV GXUDQWH HO ejercicio. 7.8 Disminución de otros pasivos $VLJQDFLyQGHUHFXUVRVTXHSHUPLWHQODGLVPLQXFLyQ GH SDVLYRV GLIHULGRV D FRUWR \ ODUJR SOD]R GH ORV RUJDQLVPRV S~EOLFRV GXUDQWH HO HMHUFLFLR SRU HMHPSOR UHFXUVRV UHFLELGRV SRU DGHODQWDGR 'LVPLQXFLyQ GH SDVLYRV GLIHULGRV D corto plazo $VLJQDFLyQGHUHFXUVRVTXHSHUPLWHQODGLVPLQXFLyQGHODVFXHQWDVSDVLYRVGLIHULGRVD FRUWRSOD]RGXUDQWHHOHMHUFLFLR
220 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
'LVPLQXFLyQGHSUHYLVLRQHVSDUDFXHQtas incobrables $VLJQDFLyQGHUHFXUVRVTXHSHUPLWHQODGLVPLQXFLyQGHODVSUHYLVLRQHVSDUDFXHQWDVLQFREUDEOHVGXUDQWHHOHMHUFLFLR 'LVPLQXFLyQGHSUHYLVLRQHVSDUDDXWRseguro. $VLJQDFLyQGHUHFXUVRVTXHSHUPLWHQODGLVPLQXFLyQGHODVSUHYLVLRQHVSDUDDXWRVHJXUR durante el ejercicio. 'LVPLQXFLyQGHSURYLVLRQHV $VLJQDFLyQGHUHFXUVRVTXHSHUPLWHQODGLVPLQXFLyQGHSURYLVLRQHV 'LVPLQXFLyQGHUHVHUYDVWpFQLFDV $VLJQDFLyQGHUHFXUVRVTXHSHUPLWHQODGLVPLQXFLyQGHUHVHUYDVWpFQLFDV 'LVPLQXFLyQGHSDVLYRVGLIHULGRVDODUgo plazo $VLJQDFLyQGHUHFXUVRVTXHSHUPLWHQODGLVPLQXFLyQGHODFXHQWDSDVLYRVGLIHULGRVDODUJRSOD]RGXUDQWHHOHMHUFLFLR 7.9 Conversión de la deuda y otros gastos por deuda pública 5HFXUVRVTXHVHDFXHUGDQDORVRUJDQLVPRV S~EOLFRVTXHSHUPLWHQODFRQYHUVLyQGHODGHXGD GHODUJRSOD]RHQFRUWRSOD]R,QFOX\HDVLPLVPR otros gastos por deuda pública no contemplados en las demás partidas principales de este inciso. &RQYHUVLyQGHODGHXGDLQWHUQDDODUJR plazo en deuda interna a corto plazo 5HFXUVRVTXHVHDFXHUGDQDORVRUJDQLVPRV S~EOLFRV TXH SHUPLWHQ OD FRQYHUVLyQ GH OD deuda interna de largo plazo en corto plazo. &RQYHUVLyQGHODGHXGDH[WHUQDDODUJR SOD]RHQGHXGDH[WHUQDDFRUWRSOD]R 5HFXUVRVTXHVHDFXHUGDQDORVRUJDQLVPRV S~EOLFRV TXH SHUPLWHQ OD FRQYHUVLyQ GH OD GHXGDH[WHUQDGHODUJRSOD]RHQFRUWRSOD]R &RQYHUVLyQGHSUpVWDPRVLQWHUQRVDODUgo plazo en préstamos internos a corto plazo 5HFXUVRVTXHVHDFXHUGDQDORVRUJDQLVPRV S~EOLFRVTXHSHUPLWHQGLVPLQXLUORVSUpVWDPRV LQWHUQRV D ODUJR SOD]R FRQYLUWLpQGRORV en préstamos internos a corto plazo. &RQYHUVLyQGHSUpVWDPRVH[WHUQRVDODUJRSOD]RHQSUpVWDPRVH[WHUQRVDFRUWRSOD]R 5HFXUVRVTXHVHDFXHUGDQDORVRUJDQLVPRV S~EOLFRVTXHSHUPLWHQGLVPLQXLUORVSUpVWDPRV H[WHUQRV D ODUJR SOD]R FRQYLUWLpQGRORV HQSUpVWDPRVH[WHUQRVDFRUWRSOD]R 2WURVJDVWRVSRUGHXGDS~EOLFD Otros gastos por deuda pública no incluidos HQRWUDVSDUWLGDVSDUFLDOHVGHOLQFLVR³6HU-
YLFLRGHODGHXGD\GLVPLQXFLyQGHRWURVSDVLYRV´ 2WURVJDVWRV Partidas de gastos para el Sector Público no incluiGDVHQODVSDUWLGDVDQWHULRUHV/RVFRQFHSWRVTXH se incluyen no necesariamente originan egresos ¿QDQFLHURV SHUR HQ WRGRV ORV FDVRV UHSUHVHQWDQ JDVWRV R FRVWRV GH ODV MXULVGLFFLRQHV HQWLGDGHV HPSUHVDVRLQVWLWXFLRQHVS~EOLFDV¿QDQFLHUDV ,QWHUHVHVGHLQVWLWXFLRQHVS~EOLFDV¿QDQcieras Comprende el pago de intereses por parte de ODVLQVWLWXFLRQHVS~EOLFDV¿QDQFLHUDV 8.2 Depreciación y amortización Cuotas de depreciación anual de los bienes del DFWLYR¿MRDVtFRPRORVFDUJRVSRUDPRUWL]DFLyQ GHORVDFWLYRVLQWDQJLEOHVTXHFRUUHVSRQGDQ 'HSUHFLDFLyQGHODFWLYR¿MR &XRWDVGHGHSUHFLDFLyQDQXDOTXHFRUUHVSRQGHQSRUHOXVRGHORVELHQHVGHODFWLYR¿MR $PRUWL]DFLyQGHODFWLYRLQWDQJLEOH $PRUWL]DFLyQ DQXDO TXH FRUUHVSRQGH SRU HO DFWLYRLQWDQJLEOHGHODHQWLGDG 'HVFXHQWRV\ERQL¿FDFLRQHV Representan apropiaciones para atender las WUDQVDFFLRQHV TXH UHDOL]DQ ODV LQVWLWXFLRQHV HQ FRQFHSWR GH GHVFXHQWRV \ ERQL¿FDFLRQHV TXH VHHIHFW~DQSRUODYHQWDGHELHQHV\RVHUYLFLRV producidos. 'HVFXHQWRVSRUYHQWDV $SURSLDFLRQHVTXHDQXDOPHQWHUHDOL]DQODVLQVWLWXFLRQHVSDUDDWHQGHUORVGHVFXHQWRVSRUYHQWDV DOFRQWDGRRFUpGLWRTXHRFXUUHQHQHOHMHUFLFLR %RQL¿FDFLRQHVSRUYHQWDV $SURSLDFLRQHV HQ FRQFHSWR GH ERQL¿FDFLRQHV HQ YHQWDV TXH UHDOL]DQ ODV HQWLGDGHV HQ sus operaciones comerciales. 8.4 Otras pérdidas 5HSUHVHQWDQ SpUGLGDV DQXDOHV HQ TXH SXHGHQ incurrir los organismos del Sector Público de la &LXGDG$XWyQRPDGH%XHQRV$LUHVHQWUHRWUDVSpUGLGDVSRURSHUDFLRQHVFDPELDULDVSRULQYHQWDULRV DXWRVHJXURUHVHUYDVWpFQLFDVSULPDVGHHPLVLyQ &XHQWDVLQFREUDEOHV &XRWDV¿MDVGHWHUPLQDGDVDQXDOPHQWHVREUH ORVVDOGRVGHORVGHXGRUHVFRQHO¿QGHFRQVWLWXLU XQD SUHYLVLyQ TXH SHUPLWD FRPSHQVDU ODVSpUGLGDVSRUODVFXHQWDVTXHVHFRQVLGHUDQ LUUHFXSHUDEOHVHQHOPRPHQWRTXHVHSUHVHQten. Pueden usarse también sin constitución GHODSUHYLVLyQ\GHELWDUVHGLUHFWDPHQWHFRQ cargo a deudores.
8 - ANEXO 2 - Clasificador por objeto del gasto / 221
3pUGLGDGHLQYHQWDULRV Gastos ocasionados por la baja de bienes inYHQWDULDGRV FRQ PRWLYR GH VX SpUGLGD GHVWUXFFLyQURERHWF $XWRVHJXUR &XRWD ¿MD DQXDO TXH DSURSLDQ ODV HQWLGDGHV para hacer frente a contingencias de carácter económico. 3pUGLGDHQRSHUDFLRQHVFDPELDULDV &RQVWLWX\HQ ORV PRQWRV DQXDOHV TXH ORV RUganismos apropian por concepto de pérdida HQ RSHUDFLRQHV TXH UHDOL]DQ HQ PRQHGD H[tranjera. 3pUGLGDHQYHQWDGHDFWLYRV Comprende los montos anuales por pérdidas HQODYHQWDGHDFWLYRV¿MRVLQWDQJLEOHVYDORUHVTXHQRRWRUJDQSURSLHGDGWtWXORVDFFLRQHV etc. La pérdida corresponde a la diferencia enWUH HO SUHFLR GH YHQWD \ HO YDORU FRQWDEOH GHO DFWLYR6HH[FHSW~DQORVSURGXFWRVWHUPLQDGRV \ODVPDWHULDVSULPDVYLQFXODGDVFRQODVRSHUDciones industriales o comerciales del ente. 2WUDVSpUGLGDVGHRSHUDFLyQ 5HFXUVRVTXHVHDSURSLDQSDUDDWHQGHUSpUGLdas de operación de las entidades. 2WUDVSpUGLGDVDMHQDVDODRSHUDFLyQ 5HFXUVRVTXHVHDSURSLDQSDUDDWHQGHURWUDV pérdidas de los organismos del Sector PúbliFRGHOD&LXGDG$XWyQRPDGH%XHQRV$LUHV FRQH[FOXVLyQGHODVGHRSHUDFLyQ 5HVHUYDVWpFQLFDV 5HFXUVRV TXH VH DSURSLDQ SDUD OD FRQVWLWXFLyQGHUHVHUYDVWpFQLFDVHVWLPDGDVVREUHOD base de cálculos actuariales. 3ULPDVGHHPLVLyQGHYDORUHVS~EOLFRV Apropiaciones en concepto de primas de emiVLyQHQODFRORFDFLyQGHYDORUHVS~EOLFRV 8.5 Disminución del patrimonio &RPSUHQGH ORV LPSRUWHV TXH UHVXOWHQ GH RSHUDFLRQHV TXH VLJQL¿TXHQ UHGXFFLRQHV HQ HO FDSLWDO ODV UHVHUYDV R ORV UHVXOWDGRV GH HMHUFLcios anteriores. 'LVPLQXFLyQGHOFDSLWDO $SURSLDFLyQDQXDOTXHVHUHDOL]DSDUDDWHQGHU OD GLVPLQXFLyQ TXH SXHGD RFXUULU HQ HO capital de la entidad. 'LVPLQXFLyQGHODVUHVHUYDV *DVWRVTXHVHUHDOL]DQSDUDDWHQGHUODGLVPLQXFLyQGHODVUHVHUYDVTXHVHSURGXFHQHQXQ ejercicio determinado. 'LVPLQXFLyQGHORVUHVXOWDGRVDFXPXODGRV $VLJQDFLRQHVSUHYLVWDVSDUDDWHQGHUODGLVPL-
QXFLyQGHOUHVXOWDGRGHOHMHUFLFLRFRPRFRQsecuencia de la distribución del mismo por el yUJDQRGHGLUHFFLyQPi[LPDGHODLQVWLWXFLyQ 8.6 Crédito adicional Asignación de recursos para el refuerzo de créditos destinados a atender erogaciones corrientes o GHFDSLWDOGHQWURGHOPDUFRGHODVDXWRUL]DFLRQHV FRQWHQLGDVHQHODUWtFXORGHOD/H\1 &UpGLWRDGLFLRQDOSDUDHURJDFLRQHVFRrrientes &UpGLWRJOREDOGHUHIXHU]RSDUD¿QDQFLDUHURgaciones corrientes. &UpGLWRDGLFLRQDOSDUDHURJDFLRQHVGH capital &UpGLWRJOREDOGHUHIXHU]RSDUD¿QDQFLDUHURgaciones de capital. *DVWRV¿JXUDWLYRV &RQWULEXFLRQHVGHODDGPLQLVWUDFLyQFHQWUDOGH organismos descentralizados y de entidades de VHJXULGDG VRFLDO GHVWLQDGDV D LQWHJUDU HO ¿QDQFLDPLHQWRGHODDGPLQLVWUDFLyQFHQWUDORUJDQLVPRV GHVFHQWUDOL]DGRV LQVWLWXFLRQHV GH VHJXULGDG VRFLDO \ HQWHV DXWiUTXLFRV FX\DV HURJDFLRQHV ¿JXUDQ WDPELpQ HQ HO 3UHVXSXHVWR *HQHUDO de la Administración del Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. No incluye las conWULEXFLRQHVDRUJDQLVPRVHPSUHVDVRHQWLGDGHV cuyos presupuestos no son parte integrante de dicho Presupuesto. *DVWRV¿JXUDWLYRVGHODDGPLQLVWUDFLyQ gubernamental para transacciones corrientes Contribuciones destinadas a integrar el ILQDQFLDPLHQWR GH OD DGPLQLVWUDFLyQ FHQWUDO RUJDQLVPRV GHVFHQWUDOL]DGRV LQVWLWXFLRQHV GH VHJXULGDG VRFLDO \ HQWHV DXWiUTXLFRV TXH se afectarán a la atención de erogaciones corrientes. *DVWRV¿JXUDWLYRVGHODDGPLQLVWUDFLyQ gubernamental para transacciones de capital &RQWULEXFLRQHV GHVWLQDGDV D LQWHJUDU HO ¿QDQFLDPLHQWRGHODDGPLQLVWUDFLyQFHQWUDORUJDQLVPRVGHVFHQWUDOL]DGRVLQVWLWXFLRQHVGHVHJXULGDGVRFLDO\HQWHVDXWiUTXLFRVTXHVHDIHFWDUiQ a la atención de erogaciones de capital. *DVWRV¿JXUDWLYRVGHODDGPLQLVWUDFLyQ JXEHUQDPHQWDOSDUDDSOLFDFLRQHV¿QDQFLHUDV &RQWULEXFLRQHV GHVWLQDGDV D LQWHJUDU HO ¿QDQFLDPLHQWR GH OD DGPLQLVWUDFLyQ FHQWUDO RUganismos descentralizados e instituciones de VHJXULGDG VRFLDO TXH VH DIHFWDUiQ D OD DWHQFLyQ GHDSOLFDFLRQHV¿QDQFLHUDV
9 GESTIÓN JURÍDICO LEGAL EN ORGANIZACIONES DE ATENCIÓN DE LA SALUD Jaime A. de la Parra Médico Neurocirujano. Médico Legista Gabriela Talone Médica Clínica. Medica Neuróloga Universitaria
INTRODUCCIÓN. GENERALIDADES DE LOS ASPECTOS LEGALES EN INSTITUCIONES DE SALUD. LOS
IMPERATIVOS ÉTICOS
Encarar el tema de la responsabilidad jurídica de las instituciones de salud implica incursionar GHQWUR GHO YDVWR WHUUHQR GHO HMHUFLFLR SURIHVLRQDOVXVPDUFRVQRUPDWLYRVHOHQFXDGUHMXUtGLFRVHDGHODVDFFLRQHVLQGLYLGXDOHVFRPRGHODV LQVWLWXFLRQHVGRQGHORSURIHVLRQDOVHGHVHQYXHOYH\ORVPDUFRVpWLFRVTXHHQJOREDQDWRGRHO sistema de salud. El auge de la responsabilidad médica se halla IXQGDPHQWDGR HQ YDULRV IDFWRUHV FRQFXUUHQWHV TXHVHKDQFRQVROLGDGRDWUDYpVGHORV~OWLPRV años. Es constante el progreso de la ciencia y su FRUUHODWLYRDXPHQWRGHPpWRGRVGHGLDJQyVWLFR \ WUDWDPLHQWR GHVFRQRFLGRV KDVWD KDFH SRFR FRQ VXV EHQH¿FLRV \ ULHVJR$JUpJXHVH OD YXOgarización de la pseudo-información médica a QLYHOHVQXQFDYLVWRVDWUDYpVGHORVmass media TXHSHUPLWHQDOSURIDQRVHQWLUVHSRVHHGRUGHOD VX¿FLHQWHVDSLHQFLDPpGLFDFRPRSDUDGLVFXWLU\ pretender co-diagnosticar con el médico. 2SHUDDGHPiVSHUQLFLRVDPHQWHODHQJDxRVD SURSDJDQGDGHLQVWLWXFLRQHVSULYDGDV\GHSHUVRnajes políticos acerca del derecho a la salud con HOVXEOLPLQDOPHQVDMHGHTXHORVSURIHVLRQDOHV\ VLVWHPDVPpGLFRVVRQUHVSRQVDEOHVGHTXHHVHGHUHFKROOHJXHDODJHQWH\VHKDJDUHDOLGDG±LQFXOFDGRFRQVHVJDGRV¿QHVDODPDQHUDGHGHPDJyJLFRDIRULVPR\FX\DOHFWXUDHLQWHUSUHWDFLyQSRU HOFRP~QHVFUHHUUHDOPHQWHTXHODVDOXGHVDOJR TXHSXHGHREWHQHUVHVLQPiVQLPiVSDJDQGR\ VLQTXHQDGLHVHPROHVWHHQH[SOLFDUFRQFODULGDG
TXHDOR~QLFRDORTXHVtSXHGHDVSLUDUHOLQGLYLGXRHVDWRGDVDTXHOODVPHGLGDV\FXLGDGRVTXH WLHQGDQDPHMRUDU\RPDQWHQHU\RLQWHQWDUUHFXSHUDUODVDOXG\HVRHQIRUPDEDVWDQWHDOHDWRULD FRVD PX\ GLIHUHQWH D SHQVDU TXH OD salud YLHQH HQYDVDGDHQFyPRGRVblistersTXHHOPpGLFRGHEHUi SUHVFULELU PpGLFDPHQWH \ TXH SRU VX VROR HIHFWRODIXHQWHGH-XYHQFLDSDVDDVHUXQDUHDOLGDGTXHHOPpGLFRHVWiREOLJDGRDEULQGDU /RUHDOHVTXHFRQPD\RUIUHFXHQFLDSDFLHQWHV \ IDPLOLDUHV QR TXLHUHQ TXHGDUVH H[FOXLGRV como EHQH¿FLDULRVGHWRGDVHVDVPDUDYLOODVELROyJLFDVTXHODVUHYLVWDVRGLDULRVFXHQWDQ\PXHVWUDQ&DVLQDGLHGHVHDUHVLJQDUVHDODYHUGDGGHOD ¿QLWXG\IUDJLOLGDGGHODH[LVWHQFLDDODLPSRVLELOLGDGGHFXUDGHWDQWDV\WDQWDVHQIHUPHGDGHV DOLQHOXFWDEOHSDVRGHOWLHPSRDORVGHWHULRURVD ODVHQLOLGDG&XiQWDVYHFHVDQWHHOGLDJQyVWLFR SRUPiVTXHpVWHDSDUH]FDHQYXHOWRRGLVLPXODGR FRQ DOJXQD SLDGRVD HVSHUDQ]D VH UHDFFLRQD FRQ IUDVHVWtSLFDV³¢&yPRFRQWRGDVODVFRVDVTXHOD PHGLFLQDWLHQHDKRUDQRHVSRVLEOHVDEHURFXUDU WDORFXDOSDWRORJtD"´R³SHURVL\ROHtRHVFXFKH SRUUDGLRRYLSRU79 TXHDKRUDH[LVWHXQDGURJD RWUDWDPLHQWRRPpWRGR TXHHV±RSDUHFH±LQIDOLEOH´<KD\VyORXQSDVRGHOGHVHQFDQWRDEXVcar un responsable de la no concreción de tantas PDUDYLOODVGHSURORQJDUODYLGDODMXYHQWXGRGH la eterna salud. Reconozcamos también –con honestidad– cuánto hacemos los médicos para asegurar tan utópicos como irreales resultados… /DGHVSHUVRQDOL]DFLyQGHODPHGLFLQDDFWXDO las malas o precarias condiciones –por no decir absurdamente precarias– de la gran parte de los KRVSLWDOHV GHQWUR GHO WHUULWRULR QDFLRQDO OD H[-
224 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
SORWDFLyQGHOPpGLFRSRUORVVLVWHPDVGHVDOXG la falta de estabilidad médica en la mayoría de ORV OXJDUHV GH WUDEDMR OD FDUHQFLD GH WRGR WLSR GHJDUDQWtDSDUDHOSURIHVLRQDOGHOVLVWHPDWDQWRODERUDOHVFRPRMXUtGLFDV VDOYRTXHODSDJXH SRU VX FXHQWD 3RU RWUD SDUWH OD DQRPLD LPSHUDQWHHQODVRUJDQL]DFLRQHVGHVDOXGODSpUGLGD GHODVUHODFLRQHVRWURUDFDUJDGDVGHDIHFWLYLGDG PpGLFRSDFLHQWHODUHLWHUDFLyQGHTXHHOSDFLHQWHHVXQFOLHQWHUHGXFLpQGRORDODFDWHJRUtDGH FRQVXPLGRU VRQ RWURV FRQVWLWX\HQWHV TXH LQWHJUDQ OD H[SORVLYD VLWXDFLyQ DFWXDO GHO WHPRU D ODVGHPDQGDV3RUTXH¢FXiQWRVPpGLFRVGLVSRnen –en las condiciones laborales actuales– del tiempo y empatía para sentarse a “escuchar al HQIHUPR´"$O SULQFLSLR GHO VLJOR ;; :LOOLDP 2VOHUFLWDQGRD+LSyFUDWHVGHFtD³(VFXFKDGDO HQIHUPRpORVGDUiHOGLDJQyVWLFR´ Queda por analizar otro de los orígenes de la WHQGHQFLDDH[LJLUDOPpGLFRPiVUHVXOWDGRV\HQGLOJDUOHFDGDYH]PiVUHVSRQVDELOLGDGHQWHQGLGD FRPRREOLJDFLyQGHDIURQWDUORVGDxRVTXHSRUVX DFFLRQDUSXHGDQGHYHQLURSRUQRREWHQHUORTXH HOSDFLHQWHRVXVIDPLOLDUHVTXLHUHQ(QIUDVHGH Louis Josserand1³DFWXDOPHQWHODUHVSRQVDELOLGDGFLYLOHVODJUDQYHGHWWHGHOGHUHFKRFLYLOWDPELpQFDEUtDD¿UPDUTXHODUHVSRQVDELOLGDGPpGLFD –o cuando menos la responsabilidad profesional– VHKDHULJLGRHQODJUDQYHGHWWHGHOGHUHFKRGHGDxRV´(QWLpQGDVHTXHHQWRQFHVWRGRXQYDVWtVLPR campo de doctrina jurídica entra en juego y está pronto a entrar en acción. Esto no es intrínsicaPHQWHPDORSHURKD\TXHVDEHUOR\HVWDUDWHQWRV 1L SDUDQRLFRV QL SHUVHJXLGRV SHUR FXLGDGRVRV de la conducta médica para con el enfermo. Por HOORHOPHMRUUHVJXDUGRHVWiGDGRSRUODOHFWXUD\ puesta en práctica el Código de Ética Médica propuesto por la Asociación Médica Argentina. Se insiste por ser el targetTXHGHEHPRVSODQWHDUHQ HVWDWHPiWLFD$QWHFXDOTXLHUGHPDQGDHOSXQWRD juzgar es la conducta del profesional o ente juríGLFRTXHGHEHVHUODDSURSLDGDDFRUGHDOWLHPSR OXJDU\SRVLELOLGDGHVH[LVWHQWHVDOPRPHQWRGHO KHFKRGDxRVR3HURKD\TXHDVXPLUFRPRSULRULdad sine qua non\~QLFRVHJXURUHDOTXHODPHMRU GHIHQVDFRQWUDHVWDVLWXDFLyQQXHYD\DQJXVWLDQWHHVODH[LJHQFLDGHUHYDORUL]DUODWDUHDPpGLFD FRPRWDO5HYDORUL]DFLyQde los médicos y por los PpGLFRV 'LJQL¿FDFLyQ GH VX WUDEDMR GH ORV UH-
FXUVRVFRQTXHGHEHQFRQWDU2HOPpGLFRDVXPH TXHQRWUDEDMDGHPpGLFRVLQRTXHes PpGLFRH impone las condiciones necesarias para dedicar HOWLHPSRQHFHVDULRDODDWHQFLyQGHOSDFLHQWHR se resigna a ser la pieza más frágil del sistema PpGLFRDFWXDO&RPRRWUDYHUWLHQWHHQDOWHFHGRUD SHURFRQDPHQD]DVDYDQ]DOD%LRpWLFD)LiQGRVH GHVXHWLPRORJtDSRGUtDPRVGHFLUTXHHVla moral de la vida2TXHUiSLGDPHQWHDPSOLyVXFDPSR de acción y hoy cubre campos no sospechados HQ VX QDFLPLHQWR FRPR OD SURFUHDFLyQ DVLVWLGD HQWRGDVVXVYDULDQWHV±LQFOX\HQGRDEVXUGRVpWLFRVYLHQWUHVDOTXLODGRVYLHQWUHVVXVWLWXWRVHWF± ORV HQVD\RV PHGLFDPHQWRVRV OD PDQLSXODFLyQ HLQJHQLHUtDJHQpWLFDODFLUXJtDGHDYDQ]DGDOD GRQDFLyQ GH yUJDQRV HO DFRPSDxDPLHQWR \ OD PHGLFLQDSDOLDWLYDGHORVPRULEXQGRVODHXWDQDVLDHWF4XHGDUDOPDUJHQGHHVWDUHYROXFLyQ¿ORVy¿FDLPSOLFDHVWHULOL]DUQRVFRPRPpGLFRVVLQ SRGHUHQWHQGHUQLXELFDUQRVHQHOQXHYRXQLYHUVR HQTXHHVWDPRVLQPHUVRV\GRQGHVHQRVSLGHQQR VRODPHQWH UHVSXHVWDV VLQR GHEHUHV \ REOLJDFLRQHVDULHVJRGHSDJDU±SRUYLYLUIXHUDGHODUHDOLGDG±SHVDGRWULEXWRSRUQXHVWUDVFDUHQFLDV<OR TXHHVSHRUMXGLFLDOL]DUODVGHFLVLRQHVPpGLFDV 3RUTXH¢TXpSXHGHVHUPiVSDWpWLFRTXHDQWHXQ FDVRFX\DFRQGXFWDVHDUHVRUWHHVSHFt¿FR\pWLFR GHOPpGLFRpVWHSLGDDXQ-XH]TXHGLFWDPLQHOD FRQGXFWDPpGLFDDVHJXLU"%DVWDPLUDUYDULRVFDsos resonantes conocidos en los últimos tiempos. 1RQRVTXHMHPRVGHVSXpVGHODMXGLFLDOL]DFLyQGH la medicina cuando son los propios médicos los TXHSRUFREDUGtDLJQRUDQFLDRGHVLGLDGHOHJDQ en un profano una obligación puramente médica. &UHHPRVTXHODEDVHSDUDXQDFRUUHFWDPHGLFLQDTXHSUHWHQGDVHJXLUORVIXQGDPHQWRVTXH DQWHSRQHOD0RUDODO'HUHFKRVHHGL¿FDVREUHHO mantenimiento de una postura ética ante el paFLHQWHSRVWXUDTXHVHUiDO¿Q\DOFDERODPHMRU GHPRVWUDFLyQGHTXHHOSURIHVLRQDOREUyFRUUHFWDSUXGHQWH\GLOLJHQWHPHQWH El modelo patriarcal debe ceder ante un heFKROHJDO\FXOWXUDODFWXDOODYLGD\ODVDOXGVRQ bienes jurídicamente protegidos LPSOLFDQGR GRVGHORVSLODUHVGHOD%LRpWLFDHOGHUHFKRDOD información adecuada del paciente y el respeto a su autonomía (O FRQÀLFWR SXHGH SODQWHDUVH HQ FXDOTXLHU PRPHQWR SRU HMHPSOR QHJDWLYD al tratamiento en relación a las consecuencias
7KHYHQRW;La bioetique'HEXWHW¿QGHYLH/D&URL[3DUtV4XHULQLDQD%UHVFLD Lorenzetti: Responsabilidad Civil de los Médicos5XELQ]DO&XO]RQL%XHQRV$LUHV
9 - Gestión jurídico legal en organizaciones de atención de la salud / 225
TXH SDUD OD FDOLGDG GH YLGD GHO SDFLHQWH SXHGH RFDVLRQDUORTXHSXHGHHTXLSDUDUVHDOGHUHFKRD morir dignamente. <DFiDSDUHFHQORVSUREOHPDVGHULYDGRVGH ODH[SUHVLyQ±RGHIDOWD±GHODYROXQWDG(VGHFLUVLQRPHGLDHOFRQVHQWLPLHQWRGHOSDFLHQWH ¢TXLpQ OR SXHGH KDFHU SRU pO" ¢< VL ORV IDPLliares legítimos discrepan entre sí? ¿Y si es un PHQRU"¢&XiOHVODUHDOSRVLELOLGDGGHTXHSRU el no hacerVHKDOOHHQMXHJRODYLGD"<DVtVXFHVLYDPHQWH (V GHFLU VH SODQWHD XQ FRQÀLFWR de neta raigambre jurídica y moral entre los dos YDORUHV YLGD \ OLEHUWDG R HO GHUHFKR D YLYLU \ PRULU FRQ GLJQLGDG (Q %DKDPRQGH] 0DUFHOR //'HOYRWRGHORV'UHV%DUUD\)DLW VHxDODTXHHORUGHQFRQVWLWXFLRQDODUJHQWLQRKD SUHVHUYDGR HO GHUHFKR D HVWDU D VRODV HQ HO DUW GHOD&RQVWLWXFLyQ1DFLRQDO³KDRUGHQDGROD FRQYLYHQFLDKXPDQDVREUHODEDVHGHDWULEXLUDO LQGLYLGXRXQDHVIHUDGHVHxRUtRVXMHWDDVXYROXQWDG´ )HUQiQGH] &DUORV ³/RV PpGLFRV \ HO ULJWK WR OHW EH DORQH´ HQ // GHO FRQVLGHUDTXHHOGHUHFKRDPRULUHVXQDJDUDQWtD LPSOtFLWD HQ HO WH[WR FRQVWLWXFLRQDO (Q OD REUD del Dr. Lorenzetti el autor indica a las claras TXH ³OD pWLFD PpGLFD YD SHU¿OiQGRVH KDFLD OD DGPLVLyQ GH DOJXQDV SDXWDV IDYRUDEOHV D OD HXWDQDVLDSDVLYDEDVDGRVHQORVLJXLHQWH6LHO SDFLHQWHH[SUHVDOLEUHPHQWHTXHQRTXLHUHHPSH]DURGHWHQHUXQWUDWDPLHQWRHOPpGLFRGHEH hacerle caso. Debe empezarse un tratamiento SDUDDOLYLDUHOGRORUGHXQHQIHUPRDXQFXDQGR HVWRDFHOHUHVXPXHUWH´ El Código de Ética de la Confederación Médica Argentina no es un compendio de norPDVPHUDPHQWHGHFODUDWLYDV\VLQYDORUOHJDOR jurídico obligatorio. Además de la opinión de ,]TXLHUGR 7ROVDGD4: “Respetar las reglas de la moral será el mejor antídoto contra toda reclaPDFLyQ GH UHVSRQVDELOLGDG FLYLO SHQDO DGPLQLVWUDWLYD R GLVFLSOLQDULD´ H[LVWH HO VX¿FLHQWH VXVWHQWR MXULVSUXGHQFLDO FRPR SDUD D¿UPDU VLQ WHPRUDHTXLYRFDUQRVTXHODeWLFDPpGLFDRORV códigos deontológicos tienen profundas implicancias en la caracterización y juzgamiento de las conductas médicas por nuestros tribunales. Baste citar –y entre muchos otros– un fallo de la Suprema Corte Nacional condenando DXQPpGLFRSRUQRDWHQGHUDXQSDFLHQWHTXH
IDOOHFLyDGXFLHQGRODIDOWDGHFUHGHQFLDOTXHOR KDELOLWDEDFRPRD¿OLDGR³SHVDEDVREUHpVWH HO PpGLFR HO GHEHU MXUtGLFR GH REUDU QR VRlamente en función de la obligación de actuar con prudencia y pleno conocimiento impuesWRSRUODVQRUPDVGHO&yGLJR&LYLOVLQRFRPR FRQVHFXHQFLDGHODH[LJLELOLGDGMXUtGLFDGHOGHEHUGHDVLVWHQFLDDOHQIHUPRTXHSUHVFULEHQODV normas contenidas en el Código Internacional de Ética Médica HO Código de Ética de la Confederación Argentina \ OD GHFODUDFLyQ GH *LQHEUD(VSUHFLVDPHQWHUHVSHFWRGHGLFKRV RUGHQDPLHQWRV SDUWLFXODUHV TXH DWDxHQ D ORV SURIHVLRQDOHVGHODUWHGHFXUDUTXHHVWD&RUWH KDVHxDODGRTXHQRFDEHUHVWULQJLUVXDOFDQFHQL SULYDUORVGHWRGDUHOHYDQFLDMXUtGLFDVLQRTXH se impone garantizarles un respeto sustancial SDUDHYLWDUODGHVKXPDQL]DFLyQGHODUWHGHFXUDU´&6-1DXWRV³$PDQWH/HRQRU \ RWURV F $VRFLDFLyQ 0XWXDO 7UDQVSRUWH $XWRPRWRU´-$,, <HQRWUDVHQWHQFLDpVWDGH&iPDUDVHGLFH “...La importancia del Código de Ética TXHULJH HODUWHGHFXUDUQRFDEHUHVWULQJLUODHQVXDOFDQFHQLSULYDUODGHUHOHYDQFLDMXUtGLFDVLQRTXHVH impone garantizarle un respeto sustancial para HYLWDU OD GHVKXPDQL]DFLyQ GH GLFKD FLHQFLD particularmente cuando la confrontación de los KHFKRV\GHODVH[LJHQFLDVGHODFRQGXFWDDVtUHJODGDSRGUtDHYHQWXDOPHQWHVXUJLUXQMXLFLRGH reproche con entidad para comprometer la resSRQVDELOLGDGGHORVLQWHUHVDGRV´&1&LY6DOD ,//HM 3RGUtDSDVDUSRUXQH[FHVRGHLQWHOHFWXDOLVmo insertar dentro de los aspectos jurídicos de las instituciones médicas elementos éticos y biopWLFRV1RSXHGHGHPRUDUVHPiVUHFRQRFHUTXH OD IRUPDFLyQ pWLFD SUHVHQWD VHULDV GH¿FLHQFLDV &RPRVHKDGLFKRHOPpGLFRGHEHVHUXQKRPEUH TXHVLHQWDDORWURFRPRVHPHMDQWH\QRFRPRXQ VLPSOHQ~PHURRFDVRHVWDDSUR[LPDFLyQEXVFD SURPRYHUHQPLVFROHJDVXQPRGHVWRLQWHUpVHQ HOWHPDGHODELRpWLFDFRQODHVSHUDQ]DGHTXH OHVVLUYDSDUDEXVFDUHOVHQWLGRGHWUDVFHQGHQFLD en la relación con el paciente y desembarazarse GHODDOLHQDFLyQ\EXURFUDWL]DFLyQTXHHVWDPHGLFLQDJOREDOL]DGRUDQRVREOLJDDYLYLU /DV LQVWLWXFLRQHV GH VDOXG YDQ PiV DOOi GHO PDQHMRDGPLQLVWUDWLYRGHORSXUDPHQWHDVLVWHQ-
Lorenzetti: Responsabilidad Civil de los Médicos5XELQ]DO&XO]RQL%XHQRV$LUHV ,]TXLHUGR7ROVDGDop. cit.SiJ
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FLDO6XSDSHOVHH[WLHQGHHQIRUPDOHJDO\VROLGDULDFRPRFRUHVSRQVDEOHGHODJDUDQWtDGHOD FDOLGDG PpGLFD TXH HO VLVWHPD VHD FXDO IXHVH GHEH RIUHFHU /D MXULVSUXGHQFLD WLHQH SRU FLHUWR TXH ORV VLVWHPDV GH VDOXG GHEHQ JDUDQWL]DU \DVHJXUDU/RUHQ]HWWL ±HQWUHRWUDV±GRV obligaciones básicas en relación a la aceptación GHOULHVJRTXHGHEHDVXPLUHOVLVWHPDGHVDOXG DPEDVGHULYDGDVGHODHOHFFLyQSRUHOSDFLHQWH de un profesional incluido en una lista o cartilla acotada en sus opciones: %ULQGDU XQ VHUYLFLR DGHFXDGR PHGLDQWH OD elección de buenos médicos /DHPSUHVDHVresponsable por los perjuicios que sufre el paciente derivados de la mala elección por parte de ésta de médicos y/o sanatorios TXH RIUHFHUi D SRVWHULRUL HQ OD cartilla de prestadores. <HOORHVDVtSRUHOKHFKRGHTXHlimitar el XQLYHUVRGHSUHVWDGRUHVDORVGHWDOODGRVHQGLFKR OLVWDGRLPSOLFDHQUHDOLGDGHOOtPLWHDODOLEUH HOHFFLyQ GHO D¿OLDGR D GLFKR VLVWHPD < FRPR bien lo dice el autor antes mencionado: No se puede absorber la libertad de elección sin asumir también los riesgos que ella acarrea. Podemos agregar una conclusión: /D UHVSRQVDELOLGDG VH H[WLHQGH D OD IDOWD GH prestaciones consideradas necesarias y de elecciónHQORVFDVRVHVSHFt¿FRVTXHVLUYDQ SDUDGDUXQDRSRUWXQLGDGDODFXUDPHMRUtDR DOLYLRTXHHOSDFLHQWHQHFHVLWH ¿Qué entendemos por mejor calidad de atenFLyQPpGLFD"¢4XLpQODGH¿QH\FyPRVHPLGH" /D OH\ H[SUHVD TXH ODV SUHVWDFLRQHV GHEHQ VHU LJXDOLWDULDVLQWHJUDOHV\KXPDQLWDULDVTXHUHVSRQGDQ DO PHMRU QLYHO GH FDOLGDG GLVSRQLEOH \ JDUDQWLFHQ D ORV EHQH¿FLDULRV OD REWHQFLyQ GHO PLVPRWLSR\QLYHOGHSUHVWDFLRQHVGHOLPLWDQGR toda forma de discriminación en base a un criteULRGHMXVWLFLDGLVWULEXWLYD$UW/H\ &RPR ELHQ GLFH HO DXWRU D TXLHQ VHJXLPRV como referencia en esta introducción: “En realiGDGXQPRGHORGHVDWLVIDFFLyQSOHQDGHFDOLGDG no puede ser soportado por las obras sociales y HVHQFLHUWRPRGRLQFRPSDWLEOHFRQVXH[LVWHQFLD/DPi[LPDVDWLVIDFFLyQHQODVSUHVWDFLRQHV médicas sólo es posible mediante una difusión GHO FRVWR HQ WRGD OD FRPXQLGDG \ D WUDYpV GH ODPHGLFLQDS~EOLFD3HUROOHJDGRVDHVWHSXQWR YHUHPRV TXH OD VRFLHGDG SXHGH HQIUHQWDU RWURV SUREOHPDV GH HOHFFLyQ \ GHFLGLU TXH HV PHMRU GHVWLQDUHVRVIRQGRVDOHPSOHRODHGXFDFLyQR ELHQHTXLOLEUDUHQWUHWRGRVHOORV\DTXHQRWLHQHQ
UHFXUVRVSDUDGDUXQDPi[LPDVDWLVIDFFLyQHQWRdos los planos al mismo tiempo. Por este camino se llega a una conclusión más limitada: no es SRVLEOH XWLOL]DU HO PRGHOR GH Pi[LPD VDWLVIDFFLyQ´(VGHFLUVHWUDWDGHMXVWLFLDGLVWULEXWLYDR GHODDVLJQDFLyQUDFLRQDOGHORVUHFXUVRVWHPD HVSLQRVRVLORVKD\ < QR TXHGDQ DIXHUD GHO SUREOHPD ORV VLVWHPDVSULYDGRVPXFKRPiVFRPSHOLGRVDGDUFDOLGDGDOPi[LPR\SRUHQGHDWDGRVDGLFKDREOLJDFLyQGDGRTXHRIUHFHQFDOLGDGFRPRVHxXHOR \JDUDQWtDSDUDODFDSWDFLyQGHFOLHQWHV\SRUTXH pVWRVDVXYH]DOSDJDUGHVXEROVLOORHQWLHQGHQ TXHORDERQDGRRLQYHUWLGRUHSUHVHQWDHOSUHFLR GHOYDORUDJUHJDGRGHORTXHKDQFRPSUDGRPHdicina con garantía de calidad. ¿Pasaremos de la consigna de los años sesenta “un hijo cuando\RTXLHUD\VL\RORTXLHUR´D³XQ hijo como\RTXLHUD"-DFTXHV0RQRUGORKDH[plicitado en forma lapidaria: “Para hacer un niño KDFtDQIDOWDWUHVFRVDVXQDPXMHUXQKRPEUH\ HOD]DU+R\HVVX¿FLHQWHFRQXQDPXMHUHVSHUPD\XQPpGLFR´¢4XpVRQPHGLRVDSURSLDGRV \FXiOHVORVGHVSURSRUFLRQDGRV"3DUDTXLHQWLHQH XQUHVSHWRUHYHUHQFLDODQWHORELROyJLFRUHVSHWR TXH QDFH GH ODV OH\HV LQPXWDEOHV TXH UHJXODURQ WDOHV DVSHFWRV D OR ODUJR GH OD HYROXFLyQ KXPDQD\TXHGLHURQSRUUHVXOWDGRODELRGLYHUVLGDG\ HOHTXLOLEULRDFWXDOHVWDOHVPDQHMRVTXHLQWHQWDQ FUHDU\RPRGL¿FDUODYLGDDVXPHQODQRULHVJRVD SRVLELOLGDGGHIXWXUDVHLJQRUDGDVUHSHUFXVLRQHV DWUDYpVGHODVLQWHUHVDGDVPDQLSXODFLRQHVGHORV QXHYRVDSUHQGLFHVGHEUXMRV 3RU RWUR ODGR QR HV UDUR YHU TXH GHWUiV GH WRGR LQYHVWLJDGRU \ PiV DOOi GH VXV H[SOtFLWDV LQWHQFLRQHV ODWH HO GHVHR FRQVFLHQWH R QR GH pasar a la posteridad por algún descubrimiento o SURFHGLPLHQWR DVRPEURVR &XDQGR VH REVHUYD DPHQXGRH[LVWHVLPSOHPHQWHXQLQWHUpVHVSHFt¿FRSRUVXVLPSOLFDQFLDV\SUR\HFFLRQHVHFRnómicas. (QHORWURH[WUHPR¢TXpGHEHPRVUHVSRQGHU ante una demanda de eutanasia en el caso patético donde la dignidad humana parece perdida entre ORVWUHPHQGRVGHWHULRURV¿QDOHVGHFLHUWRVHQIHUPRV"2GHFLHUWDVSDWRORJtDVLQFXUDEOHVFUyQLFDV\GH¿QDOLQFLHUWRFXDGULSOHMLDVSRUOHVLRQHV PHGXODUHVDOWDVVtQGURPHGHHQFODXVWUDPLHQWR (32&DYDQ]DGDVFRQLQVRPQLRUHIUDFWDULRHWF ¿Qué ante recién nacidos bajo asistencia respiUDWRULDFRQJUDYtVLPDVPDOIRUPDFLRQHVTXHHQ HOKLSRWpWLFRFDVRGHVREUHYLYLUVHUiQPHUDVFDricaturas sufrientes? ¿Y ante el encarnizamiento
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WHUDSpXWLFR"\DQWHWDQWRVHWF$FWXDOPHQWHQRV encontramos desbordados en nuestros campos del deber y el hacer. Debemos curar las enferPHGDGHVDOLYLDUDORVVXIULHQWHVKDFHUQRVFDUJR GHODVGHPDQGDVVRFLDOHVGHH[LJHQFLDVQDFLGDV GHQXHYDVUHTXLVLWRULDVD PRUDOHVGHXQDFXOWXUDTXHHQWUHHOSRVPRGHUQLVPR\HOVXUUHDOLVPR KD FRORFDGR DO FXHUSR D OD VDWLVIDFFLyQ GH EDQDOLGDGHV\DSDULHQFLDV\DODVXSHU¿FLDOLGDGGH ODH[LVWHQFLDFRPRHMHGHVXVGHPDQGDVIXQGDPHQWDOHV2WURVDQVLRVRVSRUUHFXEULUWRGRHOOR con un barniz legal apelan a intentar legislar una SHUPLVLYLGDGQDFLGDGHXQDIDOVDLQWHUSUHWDFLyQ GH ORV GHUHFKRV KXPDQRV HQDUERODQGR D GLHVtra y siniestra su derecho a no ser discriminados ±QXHYRWyWHPVRFLDO±HQVXVWRUFLGDVLQWHUSUHWDFLRQHVQDFLGDVHQXQDUHODWLYLGDGpWLFD\PRUDO FDUHQWHGHWRGDUD]yQ¿ORVy¿FD6LQFRQWDUDTXHllos FLHQWt¿FRVTXHQRVHSODQWHDQQLVHSODQWHDrán jamás que no todo lo técnicamente posible es éticamente realizable. 7DPELpQ GHEHPRV DOHMDUQRV GH OD WHQWDFLyQ FLHQWL¿FLVWD D XOWUDQ]D 1R FXDOTXLHU SURJUHVR en este campo es necesariamente progreso de OD FRQGLFLyQ KXPDQD /D FLHQFLD QR UHVROYHUi WRGRV ORV SUREOHPDV \ GHEHPRV UHÀH[LRQDU R SODQWHDUQRV DGyQGH QRV FRQGXFH OD LQYHVWLJDción carente de un claro marco ético. Si el penVDPLHQWRVRVWLHQHRFUHDODFLHQFLDFDGDSURJUHVRGHpVWDREOLJDDUHSODQWHDURUHD¿UPDUQXHVWUR pensamiento en forma armoniosa con nuestros YDORUHV\MX]JDUORVKDOOD]JRV 3HURPiVDOOiGHWRGRVHVWRVSODQWHRV¿ORVy¿FRVPRUDOHVYROYDPRVDOPpGLFR3UHYLRDOD LQYHVWLJDFLyQDOGHUHFKRDOD¿ORVRItD\DODOH\ HVWiHOKRPEUHIUHQWHDVXLUUHGXFWLEOH¿QLWXG\ soledad. Solo el enfermo ante el médico. ¿Está SUHSDUDGR pVWH SDUD SHQVDU SDUD VHQWLU DO RWUR SDUDFRQRFHUDTXpLQWHUHVHVUHVSRQGHQPXFKDV GHODVQXHYDVVR¿VWLFDGDVWpFQLFDVRORVQXHYRV IiUPDFRV" ¢'yQGH SXHGH KDOODU ODV UHVSXHVWDV FXiOHV VHUiQ ORV LQVWUXPHQWRV FRQ TXH VH PDQHMDUiSDUDGH¿QLUODVVLWXDFLRQHVYLWDOHVKDVWD dónde pueden transferirse o aprenderse la capaFLGDGGHFRPSUHQVLyQSDUDHVWDVUHÀH[LRQHVTXH KDFHQDODYLGD\DODPXHUWHHVGHFLUDOQDFLPLHQWR\DO¿QGHODYLGDKXPDQD" $FiWHUPLQDQODVGLVHUWDFLRQHVDSHODFLRQHV\ ORV GLVFXUVRV (QKRUDEXHQD VL H[LVWH XQ UHWRUQR
9i]TXH])HUUHLUD5op. cit. =DYDODGH*RQ]iOH]0op. cit
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a un mayor humanismo e intentos de una comprensión ética y moral del hombre. Pero también HVWHPRVDOHUWDSDUDTXHHOGHEDWHQRVHDPDQHMDdo o dirigido por ciertos expertos en ética. Todos estamos comprometidos y nos toca de cerca ±PX\GHFHUFD±HOSUREOHPD1LOD¿ORVRItDQLOD PRUDOHQORTXHWRFDDORVSUREOHPDVELRpWLFRV deben ser monopolio de círculos restringidos o FHQiFXORV SULYLOHJLDGRV /DV FLHQFLDV GH OD YLGD QRVFRQFLHUQHQDWRGRV7RGDODKXPDQLGDGHVOD implicada y todos debemos asumir una posición en estos temas.
RESPONSABILIDAD MÉDICA La responsabilidad del hombre: ser racional y responsable 'HQWUR GHO GHUHFKR IXQGDPHQWDOPHQWH HQ OR UHJODGR SRU HO &yGLJR &LYLO \ VX &yGLJR GH 3URFHGLPLHQWRVHOWHPDIRUPDSDUWHGHOD7HRUtD *HQHUDO GH OD 5HSDUDFLyQ R 'HUHFKR GH 'DxRV GH¿QLGR FRPR ³HO VHFWRU GH OD &LHQFLD -XUtGLFD TXHWLHQHSRUREMHWRHOHVWXGLRGHWRGRORUHIHULGR DODUHSDUDFLyQGHXQGDxRLQMXVWR´5 Para la menFLRQDGDUHSDUDFLyQVHUHTXLHUHQORVFXDWURSUHVXSXHVWRVTXHHQXPHUDGLFKRDXWRU\TXHVRQ D HOGDxR E ODDQWLMXULFLGDG F HOIDFWRUGHDWULEXFLyQ\ G ODUHODFLyQGHFDXVDOLGDG 3HUR FRPR PpGLFRV GHELpUDPRV VDEHU TXp se entiende por DAÑO desde lo jurídico para HYLWDUPDOHQWHQGLGRV3RGUtDGHFLUVH±\HQVHQWLGRDPSOLR±TXHHV³ODSpUGLGDRPHQRVFDERGH XQELHQRLQWHUpVMXUtGLFDPHQWHSURWHJLGR´6 La DQWLMXULFLGDGVHFRQ¿JXUDHQODIDOWDSRUacción u omisiónGHOFXPSOLPLHQWRGHXQDREOLJDFLyQ GHWHUPLQDGDVHDSRUFRQWUDWRSRUUHJODPHQWRV RSRUFyGLJRVROH\HVTXHUHJOHQHVSHFt¿FDPHQte el accionar. El factor de atribución representa ODQHFHVLGDGGHIXQGDPHQWDUHOSRUTXpGHEHUHVSRQGHUSRUODDFFLyQXRPLVLyQHVGHFLUODEDVH GHGLFKDREOLJDFLyQ'LJDPRVGHVGH\DTXHHQ HVWH WHUUHQR \ GHQWUR GH ODV UHVSRQVDELOLGDGHV el fundamento para reparar es la responsabilidad
228 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
VXEMHWLYD GHO LQGLYLGXR HQ HVWH FDVR GH OD HVpecie médico y basado en la culpa profesional. <¢TXpHVODFXOSD"/DRPLVLyQGHORTXHGHEtD hacerse acorde al tiempo y lugar. /DUHVSRQVDELOLGDGRFDOLGDGGHresponsable LPSOLFDODREOLJDFLyQGHUHVSRQGHURUHSDUDUSRU VtRSRUWHUFHURVORVGDxRVFRPHWLGRV±SRUDFFLyQ u omisión– sobre personas o cosas. Ello implica “aceptar las consecuencias de un acto realizado FRQFDSDFLGDGFRQYROXQWDG\GHQWURGHXQPDUFRGHOLEHUWDG´(QUHDOLGDGEXFHDQGRHQODVUDtces profundas del concepto de daño y reparación VXE\DFHHOSULQFLSLR¿ORVy¿FRTXHQRVLQGLFDQR KDFHUDRWURVDTXHOODVFRVDVTXHQRTXLVLpUDPRV TXHQRVKLFLHVHQDQRVRWURVRHOSUHFHSWRPRUDO PiVVLPSOH\DQWLJXR³QRFDXVDUHOPDO´DOTXH .$17 ±\ GH RWUD PDQHUD± H[SUHVy GLFLHQGR ³2EUD GH WDO PRGR TXH HO SULQFLSLR TXH JXtD WX DFFLyQVHDDFHSWDEOHFRPROH\XQLYHUVDO´
Aspectos históricos de la responsabilidad médica Estudiando la historia de la Medicina y el 'HUHFKR YHPRV TXH \D HQ FLYLOL]DFLRQHV DQWLJXDVH[LVWtDHOFRQFHSWRGHTXHHOPpGLFRSRU su accionar y por la particular naturaleza de la PDWHULD TXH WUDEDMDED ±HO VHU KXPDQR± GHEtD UHVSRQGHUSRUDTXHOORVHYHQWRVTXHVHSXGLHVHQ FRQVLGHUDUQDFLGRVGHVXFXOSDRLQH[SHULHQFLD HVWRWHQLHQGRHQFXHQWDODVSDUWLFXODULGDGHV¿ORVy¿FDVFRQTXHVHFRQVLGHUDEDQODVHQIHUPHGDGHVVHJ~QODpSRFDRSHUtRGRHQFRQFUHWR (QODHUDSUHWpFQLFDGHODPHGLFLQDDVLULR EDELOyQLFD(JLSWRH,UiQDQWLJXRV&KLQD,QGLD H ,VUDHO HQ VXV FRPLHQ]RV HWF WDQWR VHPLWDV FRPR LQGRHXURSHRV IXHUWHPHQWH LPEXLGRV GH UHOLJLRVLGDG±VREUHWRGRORVSULPHURV±YHtDQDO PXQGR FRPR XQD UHSUHVHQWDFLyQ GH OD GLYLQLGDGFRQVLGHUDQGRORVSDGHFLPLHQWRVGHOFXHUSR FRPRHQYLDGRVSRUDTXHOODSRUORTXHHOUROIXQdamental de su cuidado y tratamiento estaba en manos de religiosos y teólogos. Pero dentro de ORVLQGRHXURSHRVFRQXQDFRQFHSFLyQPiVQDWXUDOLVWDFRPLHQ]DDVXUJLUODPHGLFLQDWpFQLFD JULHJDFRQODYLVLyQGHODHQIHUPHGDGQRFRPR una culpaPRUDOSULPDULDVLQRFRPRUHSUHVHQtación de la desarmonía del cuerpo. En la medicina helenística también comien]DDKDEODUVHGHXQDpWLFDPpGLFDFODURTXHFRQ
IXHUWHDFHQWRSDWHUQDOLVWD\H[FOX\HQGRDORVilotas \ GH ODV FRUUHVSRQGLHQWHV REOLJDFLRQHV GH ORV JDOHQRV KDFLD ORV SDFLHQWHV FRQFHSWRV TXH IXHURQGH¿QLGRVUHFLpQHQOD*UHFLDFOiVLFD\HQ la Roma imperial. (Q OD (GDG 0HGLD HO PpGLFR YLYLHQGR \ HMHUFLHQGR VX R¿FLR HQ XQD VRFLHGDG GH OD TXH HUDSDUWHGHEtDDMXVWDUVHHQVXDUWH\WpFQLFDD XQD FRPSOHMD UHG GH GHEHUHV FLYLOHV \ UHOLJLRVRV D WDO SXQWR LPEULFDGRV TXH OD SULQFLSDO REOLJDFLyQHUDORJUDUTXHHOSDFLHQWHSHQVDUDHQ VXDOPD\VHFRQIHVDVH3RUHMHPSORXQDRUGHnanza de los Reyes Católicos imponía una multa GLQHUDULDSRUQRFXPSOLUFRQHVWHSUHFHSWR$Vt OD FRQIXVLyQ HQWUH OR UHOLJLRVR OR SROtWLFR \ OR WpFQLFRVHWRUQDLQGLVWLQJXLEOHFRQSUHGRPLQLR de lo primero. Pero no sólo de estas cuestiones religiosas debieron cuidarse los médicos. El SRGHUUHDOIXHGLFWDQGRQRUPDVTXHKDFtDQDOD KLJLHQHDODUHVSRQVDELOLGDGPpGLFDDORVKRQRUDULRVGLFWiPHQHVOHJDOHVHWF 'H ORV VLJORV ;9, DO ;9,,, FRPR FRQVHcuencia del importante desarrollo del poder FLYLO FRPLHQ]D D GHVHQYROYHUVH OD 0HGLFLQD /HJDO6HLQFUHPHQWDODLQWHUYHQFLyQGHO(VWDGR HQ ODV REOLJDFLRQHV PRUDOHV GH ORV PpGLFRV \ HQWUHODVGRVYHUWLHQWHVGHODVGHFLVLRQHVPRUDOHV \ODVRFLDOL]DFLyQ\HVWDWL]DFLyQYDQVXUJLHQGR la estructura y contenido de la deontología. (QHOVLJOR;,;HOPpGLFRVHYHHQIUHQWDGR a una serie de hechos: la actitud ante la enferPHGDGORVFDPELRVHQVXSURSLDIRUPDFLyQ\VX estatus social ponen el fundamento y dan lugar D ORV YLJRURVRV GHVDUUROORV GH OD pWLFD PpGLFD ODPHGLFLQDOHJDO\ODUHVSRQVDELOLGDGTXHSRU DFFLRQHVXRPLVLRQHVSXHGHLPSXWiUVHOHDOSURfesional. Dos procesos jurídicos contra sendos médiFRVUHDOL]DGRVHQ)UDQFLDSRUKHFKRVFRQVLGHUDdos como de conducta imprudente o de imperiFLDFRQWUDORV'UHV+HOLHHQDPSXWDFLyQ GHDPERVEUD]RVGHXQIHWRTXHHVWDEDQDFLHQGRHQXQDSUHVHQWDFLyQGHKRPEUR \1RUR\HQ JDQJUHQD \ SRVWHULRU DPSXWDFLyQ GH XQ EUD]RVREUHHOTXHKDEtDUHDOL]DGRXQDVDQJUtD OHVLRQDQGRODDUWHULDEUDTXLDO HQFLHUWDPDQHUDVHQWDURQODVEDVHVGHFDOL¿FDFLyQGHDTXHOODV FRQGXFWDVTXHSXGLHVHQFRQVLGHUDUVHFRPRSXQLEOHVHQHOGHVHPSHxRGHODSURIHVLyQWDOHVFRPR ODVGHLPSUXGHQFLDLPSHULFLDRQHJOLJHQFLD
9 - Gestión jurídico legal en organizaciones de atención de la salud / 229
La responsabilidad profesional
La llamada responsabilidad médica. Concepto de culpa. Formas 'HWDOODGRHQHOSULPHUSiUUDIRHOSULQFLSLRUHFWRU GHELpUDPRVSUHJXQWDUQRVVLH[LVWHXQDYHUGDGH-
0RVVHW,WXUUDVSH-Op. cit %XHUHV$Op. cit. 9i]TXH])HUUH\UD5Op. cit.
ra responsabilidad médicaRpVWDHVXQDYDULDQWH genérica del deber de responder por los daños a TXHWRGRVHUKXPDQRHVWiREOLJDGR(VFULWHULR MXUtGLFRTXHQRH[LVWHper se una responsabilidad PpGLFDDLVODGD±FRPRHQWHDXWyQRPR±VLQRTXH nuestro accionar está genéricamente implícito HQODVDFFLRQHVSURSLDVGHOKRPEUH\TXHSRUOR WDQWRQRVDOFDQ]DODGH¿QLFLyQJHQHUDOGDGDDO SULQFLSLRSXGLHQGRFRQVWLWXLUVyORXQDYDULDFLyQ GHFRQGXFWDGHWLSRHVSHFt¿FRSHURVLQGHMDUGH SHUWHQHFHUDODHVSHFLHTXHFRPRVHUHVKXPDQRV formamos. La responsabilidad médica puede asumir diYHUVDVIRUPDVGHDFXHUGRQRVyORDOFRQWHQLGR VXEMHWLYRXREMHWLYRGHODVDFFLRQHVUHDOL]DGDV VLQRWDPELpQVLH[LVWLyRQRODintención de coPHWHU GROR 7HQGUHPRV FXDQGR pVWH H[LVWD OD ¿JXUDGHdelitoHQHO&yGLJR&LYLORUHVSRQVDELOLGDGFULPLQDOTXHVHUiPDWHULDGHO&yGLJR3HQDO \ TXH SRGUi FRQOOHYDU ODV SHQDV GH UHFOXVLyQ SULVLyQPXOWD\RLQKDELOLWDFLyQSXGLHQGRFDUJDU FRQ PiV OD UHVSHFWLYD UHSDUDFLyQ GLQHUDULD HQHOIXHURFLYLO Entiéndase por culpa al elemento básico soEUH HO TXH VH DVLHQWD OD UHVSRQVDELOLGDG \ TXH GLFKR SRU *KHUVL HV OD ³UHSURFKDELOLGDG GH OD FRQGXFWDIUHQWHDQRUPDVGHOGHUHFKRTXHSUHVFULEHQXQDIRUPDGHREUDU´2HQRWURVWpUPLQRV ³ODRPLVLyQGHDTXHOODVGLOLJHQFLDVTXHH[LJLHUH ODQDWXUDOH]DGHODREOLJDFLyQ\TXHFRUUHVSRQGLHVHQDODVFLUFXQVWDQFLDVGHODVSHUVRQDVGHO WLHPSR\GHOOXJDU´$UW&& No puede omitirse mencionar las ideas del 3URI%8(5(6DXWRULQVRVOD\DEOHSDUDWRGROR TXHVHDUHVSRQVDELOLGDGPpGLFDFXDQGRD¿UPD “...la culpa profesional es la culpa común y corriente emanada en lo esencial del contenido de ORVDUW\GHO&yGLJR&LYLO(OWLSR GHFRPSDUDFLyQDEVWUDFWRVHUiYDULDEOH\ÀH[LEOH\FRUUHVSRQGHUiDOREUDUGHXQSURIHVLRQDO prudente y diligente de la categoría o clase a la FXDOSHUWHQH]FDHOGHXGRUHQHOFDVRFRQFUHWR´ Para aclarar algunos términos desde este discurVR MXUtGLFR TXH DWDxH D ORV PpGLFRV GHEHPRV UHFRUGDUTXHFXDQGRHO3URI*KHUVLKDEODGHOD RPLVLyQGHGLOLJHQFLDVGHEHHQWHQGHUVHTXHODV GLOLJHQFLDV D TXH VH REOLJD XQ PpGLFR VRQ ODV TXHWiFLWDPHQWH¿JXUDQHQHOOODPDGRcontrato
230 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
médicoTXHVHWUDWDSiUUDIRVPiVDEDMR3HURHQ FRQFUHWRWDOREOLJDFLyQHVSRQHUORPHMRUGHOD ciencia en el aquí y en el ahora. Es atender al paciente con diligencia y voluntad. Es dedicarle atención, los cuidados y los procedimientos indicados por la Medicina actual, pero se repite, teniendo en cuenta las condiciones de lugar y tiempo. 8QDGLVWLQFLyQFOiVLFDKDEODEDGHFXOSDFXOSRVDRFXOSDGRORVDHQWHQGLHQGRTXHHQHVWD~OWLPDH[LVWtDXQHOHPHQWRYROLWLYRFRQLQWHQFLyQ GHFDXVDUXQPDORVLJQL¿FDEDODFDUJDGH¿QLGD GHTXHUHUSURYRFDUOR(OPLVPR&yGLJR&LYLOOD GHWHUPLQDFXDQGRHQVX$UWGLFH³(ODFWR ilícito ejecutado a sabiendas y con intención de GDxDUDODSHUVRQDRORVGHUHFKRVGHRWURVHOODPDHQHVWHFyGLJRGHOLWR´3RUVXSXHVWRTXHHO alcance de los resarcimientos no será igual en XQFDVRTXHHQRWUR3HURHOGRORRGHOLWRQRHV el objeto de este trabajo. 3DUD D¿QDU PiV HO FRQFHSWR OD IRUPD FXOSRVD\GHWLSRLQFRQVFLHQWHFRQOOHYDUtDXQEDMR JUDGR GH FXOSDELOLGDG GDGR SRU HO FDVR GH ³OD IDOWD GH SUHYLVLyQ GH XQ UHVXOWDGR WtSLFDPHQWH DQWLMXUtGLFRTXHSXGR\GHELyKDEHUVHSUHYLVWR DO REUDU´11 3RU RWUR ODGR \ VLHPSUH GHQWUR GH OD FXOSD FXOSRVD H[LVWLUtD OD IRUPD FRQVFLHQWH HQ OD TXH HO LQGLYLGXR OOHJD D UHSUHVHQWDUVH HO UHVXOWDGRQRFLYRGHXQDFWRSHURSLHQVDTXHORJUDUiHYLWDUOR9DGHVX\RTXHHQODFXOSDGRORVD HO LQGLYLGXR VH UHSUHVHQWD HO UHVXOWDGR GDxRVR pero tiene toda la intencionalidad de alcanzarlo. 3RGUtD GHFLUVH TXH OD FXOSD FRUUHVSRQGH D XQD falla en la conductaTXHQRHVWXYRDODDOWXUD GHORTXHPpGLFDPHQWHGHELyKDEHUVHKHFKR±R dejado de hacer– por el profesional y acorde a un caso puntual en cuestión. &XDQGR QR KD H[LVWLGR OD LQWHQFLyQ GH FRPHWHUGRORHVWRHVODFXOSDculposapVWDSRGUi DGRSWDU\VHUMX]JDGDEDMRODVIRUPDVRPDWLces de: ,PSHULFLD ,PSUXGHQFLD 1HJOLJHQFLD ,QREVHUYDQFLDGHODVREOLJDFLRQHV\GHEHUHV a su cargo.
IHUDFRQWUDFWXDOQDGDLPSLGHDODSDUWHGHPDQGDQWHLQLFLDUDFFLRQHVQRDQWHHOIXHURFLYLOVLQR DQWH HO SHQDO EDMR ODV IRUPDV MXUtGLFDV GH SRU HMHPSOROHVLRQHVXKRPLFLGLRVLHPSUH\FXDQGR HQORVDUWtFXORVLQYRFDGRVHVWpQFRQ¿JXUDGDVGH PRGRWD[DWLYRODVIRUPDVHQXPHUDGDV
Impericia Implica la falta de conocimientos técnicos báVLFRV H[SHULHQFLD R KDELOLGDG LPSUHVFLQGLEOHV SDUD UHDOL]DU XQ DFWR PpGLFR GHWHUPLQDGR (V VHJ~Q -LPpQH] 'tD] HMHUFHU FRQ LJQRUDQFLD GH ODVUHJODVUHVSHFWLYDV6LJQL¿FDVDQFLRQDUWDQWR DOPpGLFRTXHDQWHVGHLQLFLDUXQDFWRVHsabía incapazFRPRDDTXHOTXHdebía saberse incapaz.
Imprudencia No medir de forma adecuada las consecuencias GH XQD DFFLyQ QR UHSUHVHQWiQGRVH ODV FRQVHcuencias. Es una omisión de los cuidados básiFRVDODSUiFWLFDUHDOL]DGDXQREUDUHQPiVHQ IRUPD DSUHVXUDGD LQPDGXUD VLQ MXLFLR PpGLFR DGHFXDGRVLQGLVFUHFLyQQLFDXWHOD3RUHMHPSOR realizar una transfusión sin las adecuadas pruebas de compatibilidad.
Negligencia 6HUtD HQ FLHUWR PRGR OR LQYHUVR GH OR DQWHULRU 8Q GHMDU GH KDFHU SRU H[FHVR GH DXWRVX¿FLHQFLDHOFXPSOLPLHQWRIRUPDOGHREOLJDFLRQHVPpdicas inherentes a cada situación en particular. Por ejemplo no controlar adecuadamente y en IRUPD SHULyGLFD OD HYROXFLyQ GH XQ FRPD SRU WUDXPDWLVPRGHFUiQHRORVREOLWRVDEGRPLQDOHV HWF(QXQDSDODEUDODLPSUHYLVLyQGHDOJRTXH GHELySUHYHUVH
Inobservancia de obligaciones y deberes a su cargo
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9 - Gestión jurídico legal en organizaciones de atención de la salud / 231
FLyQGHDFWRVPpGLFRVSRUSUDFWLFDQWHVHWF (QOD UHDOLGDGQXQFDHVWDQFODUDODGLVWLQFLyQSRUORTXH QRGHEHH[WUDxDUTXHVHLPEULTXHQGLVWLQWDVIRUPDV de culpa en cada caso en particular.
Otros tipos de responsabilidad 1RGHEHGHVFDUWDUVHTXHHOSURIHVLRQDOFRPHWDFRPR FLXGDGDQRFXDOHVTXLHUDGHORVGHOLWRVGHtQGROHJHQHUDOWLSL¿FDGRVHQGLYHUVRVDUWtFXORVGHO&yGLJR3HQDO R DXQ DTXHOORV TXH OH VRQ DSOLFDEOHV SRU VX SURSLD FRQGLFLyQGHPpGLFRWDOHVFRPRDERUWRDEDQGRQR GHSHUVRQDVVXSUHVLyQGHHVWDGRFLYLOYLRODFLyQGH VHFUHWRPpGLFRHMHUFLFLRLOHJDOGHODPHGLFLQDHWF\ TXHVHKDOODQGHELGDPHQWHWLSL¿FDGRVHQHO&3HQDO (OHUURUPpGLFR$XQTXHQRVHWUDWDGHXQD IRUPDGHUHVSRQVDELOLGDGFRQYLHQHWUDWDUHOFDVR del error de diagnóstico. Acá no puede hablarse HVSHFt¿FDPHQWHGHFXOSDWDOFXDOODGH¿QLPRVFRQ anterioridad. Siendo la Medicina una ciencia conMHWXUDOVRPHWLGDDORVYDLYHQHV\VLQJXODULGDGHV GHWRGRORELROyJLFRFRQODVGXGDVLQFHUWLGXPEUHV\GHVYtRVGHORKDELWXDOQRGHELHUDMDPiVHO SURIHVLRQDO SURER ±OR TXH LQGLFD TXH DFWXy FRQ FULWHULRFLHQWt¿FR\FRQODVQRUPDVDFRUGHVDOD HVSHFLDOLGDG\DORTXHdebió hacerse según arte– ser condenado por falta de responsabilidad. $Vt OD &DP 1DF &LY 6DOD $ ('KDGLFKR³(OHUURUGHGLDJQyVWLFR no es imputable si se han tomado todas las meGLGDVSDUDHYLWDUOR\QRVHKDSXHVWRGHPDQL¿HVWRXQDLJQRUDQFLDGHODPDWHULDQRSXGLHQGR H[LJLUGHOPpGLFRPiVGHORTXHSXHGHH[LJLUVH DOSURPHGLRGHPpGLFRVVDOYRTXHVHWUDWDUDGH XQHVSHFLDOLVWD´'HFLPRV no debieraSRUTXHHQ HVWRVWHUUHQRVGHODFXOSDHOGHFLVRU¿QDOHVHO -XH]\VHUiVXFULWHULRHOTXHSULPDUi $VLPLVPR $WD] /ySH] KD GLFKR TXH en principio, parece que el error que exime de responsabilidad civil no ha de ser una anomalía de conducta, sino una equivocación en el juicio.
Responsabilidad prestacional y legal de la Auditoría médica dentro de las instituciones de Salud Dentro de la estructura de una institución médiFDHODXGLWRUMXHJDXQUROPX\LPSRUWDQWH(QOD
Op. citSiJ %XHUHVop. cit
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REUDFRPHQWDGDGHO'U%XHUHV VHVLHQWD TXHHODXGLWRUPpGLFRFXPSOHXQGREOHUROTXH VHSDWHQWL]DHQ ¿VFDOL]DUHOFRPHWLGRGHPpGLFRV\SHUVRQDOD¿QGHFRPSUREDUODH¿FLHQFLD\FDOLGDGGHODVSUHVWDFLRQHV\ FRQFHGHU o denegar autorizaciones para el suministro de una prestación determinada. En este segundo punto cabe hacer la siguiente aclaración: para TXH HO DXGLWRU FXPSOD FRQ HVWH SUHFHSWR GHEH LQH[FXVDEOHPHQWHFRQWDUFRQXQDQRUPDHVFULWD TXHOHGLJDFXiOHVODH[WHQVLyQGHODFREHUWXUD y cuáles son las prácticas autorizables. En los VLVWHPDVGHVDOXGSUHSDJRVHVWDQRUPDWL]DFLyQ YDGHWDOODGDHQHOFRQWUDWRTXHGHEHFRQIRUPDU el cliente-paciente. En las obras sociales y esWDQGRHQYLJHQFLDODOH\\FRQIRUPDQGRHO6LVWHPD1DFLRQDOGH6HJXURGH6DOXG VXMHWRVDODVGLVSRVLFLRQHV\QRUPDWLYDVTXHOR UHJXODQ(QHVWHPRPHQWRHOFDWiORJRGHSUHVtaciones o canasta prestacional se halla basado HQHO3URJUDPD0pGLFR2EOLJDWRULR302 5HV B06TXHSRUODemergencia económica se KDOODSDUFLDOPHQWHDFRWDGRDO302(3URJUDPD 0pGLFR2EOLJDWRULRGH(PHUJHQFLD 'HEHPHQFLRQDUVHTXHPiVDOOiGHODFUHHQFLD FRP~Q HVWH FRQWLQXDGRU GHO 1RPHQFODGRU QR ¿MD YDORUHV VLQR TXH GHWDOOD SUHVWDFLRQHV \ SUiFWLFDVDFHSWDGDVSRUHOVLVWHPD/RVYDORUHV ±DSDUWLUGHOGHFUHWRB3(1±GHELHVHQVXUgir del libre juego de la oferta y la demanda entre prestadores e instituciones. En relación a lo TXHRIUHFHHVWDFDQDVWDSUHVWDFLRQDOSXHGHGHFLUVHVXFLQWDPHQWHTXHHQPXFKRGHORVtWHPVWLHQH OtPLWHVDOJRGLIXVRVORTXHGDSLHDODDSDULFLyQ GHFRQWURYHUVLDVTXHGL¿FXOWDQODLQWHUSUHWDFLyQ y tornan complicada la proyección de costos. 6HJ~QORV$JHQWHVGHO6HJXURGH6DOXG2266 \ODV3UHSDJDVREOLJDGDVDOGDUHO302DWUDYpV GHOD/H\ HVGHPDVLDGRDPSOLR\SHUPLVLYRDHVWRGHEHGHDJUHJDUVHODLQFRQWURODEOH SUROLIHUDFLyQGHDSDUDWRORJtD\IiUPDFRVQXHYRV GHGXGRVDUHODFLyQFRVWREHQH¿FLR $GHPiV\FRPRSULQFLSLREiVLFR³ODLQH¿ciencia de la prestación de salud responsabili]DDODREUDVRFLDOVLHQGRWDOGHEHULUUHIUHQDEOH´14 (V GHFLU VL HO DXGLWRU HQ DWULEXFLRQHV FRQIHULGDV H[SUHVDPHQWH SRU OD LQVWLWXFLyQ DXWRUL]DRGHQLHJDXQDSUiFWLFD\SDUDHOORVH ajusta al recto criterio médico y a las pautas
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TXHUHJXODQVXFRPSHWHQFLDQROHSRGUiVHUUHSURFKDGDIDOWDDOJXQD6HUiODREUDVRFLDOSRU HO ~OWLPR SiUUDIR VHxDODGR OD TXH GHEHUi UHVSRQGHU SRU GLFKD GHQHJDWRULD /R TXH Vt GHEH hacer el auditor es –cuando el criterio médico así lo dicte– poner en conocimiento fehaciente GH ODV DXWRULGDGHV WDO FLUFXQVWDQFLD SDUD TXH VHDQ pVWDV ODV TXH DVXPDQ OD UHVSRQVDELOLGDG GHDFHSWDUODRGHQHJDUOD'HPiVHVWiGHFLUTXH VLODSUiFWLFDPRWLYRGHOSHGLGRGHDXWRUL]DFLyQ HVFRQVLGHUDGDLPSUHVFLQGLEOHSRUHODXGLWRU\ OD,QVWLWXFLyQVHQLHJDDFXEULUVXFRVWRGHEHUi GHMDUFRQVWDQFLDHQIRUPDH[SUHVD\GRFXPHQtada de tal circunstancia. $VLPLVPR VL HO DXGLWRU QR FXPSOH FRQ FRUUHFFLyQ OD YLJLODQFLD R FRQWURO GH SUHVWDGRUHV \SUHVWDFLRQHVHOXGLHQGRGDUFRQVHMRVRVXPLQLVWUDQGR GLFWiPHQHV HTXLYRFDGRV D ODV DXWRULGDGHV DGPLQLVWUDWLYDV SRGUiQ pVWDV WDPELpQ ejercer acciones legales de repetición contra el DXGLWRUHQHOFDVRGHVHUFRQGHQDGDVSRUDTXHOODVFLUFXQVWDQFLDVRDFWRVHQORVTXHHODXGLWRU REYLyRHUUyODFRUUHFWDDSUHFLDFLyQ 7DPSRFRSRGUiHODXGLWRUPpGLFRGDUXQDOWD EDMR VX UHVSRQVDELOLGDG DO SDFLHQWH \D TXH QR HQWUDGHQWURGHVXVDWULEXFLRQHV\HVGLItFLOTXH HVWp OR VX¿FLHQWHPHQWH LQIRUPDGR GHO FXDGUR clínico del enfermo como para asumir esta responsabilidad. (QODDFWXDOLGDGHVWiSOHQDPHQWHYLJHQWHOD obligación de los sistemas prepagos de brindar HO 302 \ WRGDV DTXHOODV RWUDV SUHVWDFLRQHV \ WUDWDPLHQWRV TXH HO (VWDGR KD GHWDOODGR \ FDOL¿FDGR FRPR REOLJDWRULDV SDUD HO VLVWHPD GH OD 6HJXULGDG 6RFLDO 7DO OH\ OD VH GLFWy HQ EDVH DO FULWHULR GH TXH HO (VWDGR GHEH FRQWURODUWRGRDTXHOORDWLQHQWHDOVLVWHPDGHVDOXG TXHFXEUHDODSREODFLyQ6XRULJHQHVWiEDVDGR HQTXHHO(VWDGRGHOHJDDOJXQDGHVXVIXQFLRQHV EiVLFDVFRPRHVODDWHQFLyQGHODVDOXGODSUHYHQFLyQ\HOWUDWDPLHQWRGHODHQIHUPHGDGHWF HQLQVWLWXFLRQHVSULYDGDVJXDUGiQGRVHHOSRGHU GHFRQWURODU\¿VFDOL]DUVXFXPSOLPLHQWR <OOHYDGHODPDQRDRWURGHORVSXQWRVLPSRUWDQWHVSXHV\DQRSRUYtDUHJODPHQWDULDVLQR SRU OD MXULVSUXGHQFLD VH YD GH¿QLHQGR HVWD VXSHUYLVLyQHVWDWDOSHURD~QHQIRUPDLQFRPSOHWD 7RGDVDTXHOODVLQVWLWXFLRQHVRHQWHVTXHEULQGHQ SUHVWDFLRQHV GH VDOXG EDMR DOJXQD IRUPD FRQWUDFWXDOHVWiQVLHQGRGHDOJXQDPDQHUDDFRWDGDV
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\WXWHODGDVSRUVXFHVLYDVMXULVSUXGHQFLDVGHORV 7ULEXQDOHVGHWRGRHOSDtV (QODREUDGHORV'UHV*KHUVL&:HLQJDUWHQ C. e Ippolito S.15OHHPRVUHVSHFWRGHOLPLWDFLRnes contractuales: “Cláusulas de esta naturaleza UHVXOWDQ DEVROXWDPHQWH LQH¿FDFHV SRU FXDQWR afectan a la integridad del cumplimiento de la SUHVWDFLyQ/DVREOLJDFLRQHVTXHHOHQWHPpGLFR SUHSDJRDVXPHFRQWUDFWXDOPHQWHQRSXHGHQVHU suprimidas o alteradas total o parcialmente en IRUPD DUELWUDULD GHELHQGR FXPSOLU LQHOXGLEOHPHQWH FRQ DTXHOODV SUHVWDFLRQHV \ GHO PLVPR PRGR HQ TXH VH KDQ FRPSURPHWLGR /D VXSUHVLyQ GH ORV VHUYLFLRV QR SXHGH HQFRQWUDU MXVWL¿FDWLYR HQ HVWLSXODFLRQHV GH HVWD QDWXUDOH]D \ VXHMHUFLFLRQRSXHGHGHVYLUWXDUODQDWXUDOH]DGH OD SUHVWDFLyQ PpGLFD FX\R GHVDUUROOR SUHVXSRQH DGHPiV HO FXPSOLPLHQWR GH DTXHOORV SUHVXSXHVWRV LQH[FXVDEOHV TXH LPSRQH XQD FRUUHFWD DWHQFLyQ PpGLFD ,QFOXVR OD PDJQLWXG GH OD supresión de determinadas prestaciones puede constituir un atentado contra la integridad de la SHUVRQDFXDQGRDSDUWLUGHHVWDVH[FOXVLRQHVVH SULYHDOSDFLHQWHGHODVSRVLELOLGDGHVGHREWHQHU ODFXUDFLyQGHVXHQIHUPHGDG´ 3XHGHQTXHGDULQFOXLGRVGHQWURGHORVFRQFHSWRVDQWHULRUHVODGHQHJDWRULDDDTXHOORVHVWXGLRVTXHHODYDQFHGHODFLHQFLDFRQVLGHUDYiOLGRV\~WLOHVDXQTXHQRH[LVWLHVHQDODIHFKDGH OD¿UPDGHOFRQWUDWRODQHJDWLYDDGHWHUPLQDGRV WUDWDPLHQWRVDGXFLHQGROtPLWHGHHGDGODH[FXVDGHODSUHH[LVWHQFLD\GHQRPHGLDUFRQGXFWD GRORVD HWF7RGRHOORGHEHUiVHUHYDOXDGRSRU HODXGLWRUSDUDHOPRPHQWRHQTXHGHDFXHUGR DODUHJODPHQWDFLyQGHOVLVWHPDGHEDDXWRUL]DU RGHQHJDUSUiFWLFDSUHVWDFLyQWUDWDPLHQWRHWF (VWRQRVLJQL¿FDDFWXDUFRQWUDODQRUPDWLYDGH VX VLVWHPD SHUR Vt GHMDU IRUPDO FRQVWDQFLD GH TXH OD QHJDWLYD SXGLHVH UHSUHVHQWDU XQ GDxR FLHUWR R XQD SpUGLGD GH FKDQFH SDUD XQ D¿OLDGRGHPDQHUDWDOTXHGHLQVLVWLUHOVLVWHPDFRQ ODGHQHJDWRULDVHDXQVXSHULRUDODXGLWRUHOTXH DYDOHWDOUHFKD]R 3ULPHURFRPR\DVHGLMRH[LVWHHOGHEHUPpGLFR\ODVQRUPDVFRQVWLWXFLRQDOHV\OHJDOHVTXH WXWHODQODYLGD\VDOXGGHORVKDELWDQWHV$SRVWHULRUL H[LVWLUiQ ORV UHJODPHQWRV 3HUR HQ FDVR GH FRQÀLFWR HQWUH DPERV HVWi SHUIHFWDPHQWH FODURTXpHVORTXHLQWHUSUHWDUiQORVWULEXQDOHV < HV HO PpGLFR HO TXH GHEHUi GH¿QLU DQWH HVD
Contrato de Medicina prepaga%XHQRV$LUHV(G$VWUHD
9 - Gestión jurídico legal en organizaciones de atención de la salud / 233
GLV\XQWLYD VX SRVWXUD 6L OD GH¿QLFLyQ LPSOLFD TXHDPRGRGHVDQFLyQTXHGHVLQWUDEDMRHVWiOD -XVWLFLDTXHDXQTXHOHQWD\FRQJUDYHVSUREOHPDVSXHGHUHSDUDUPXFKDVYHFHVODVLQMXVWLFLDV ODERUDOHV 3RUTXH HO PpGLFR FRQYLHQH UHFRUGDUORHVXQWUDEDMDGRU\FRPRWDOSXHGH\GHEH ejercer sus derechos. Y fue por recurrir a esas LQVWDQFLDVTXHORVFRQWUDWRVGHPHGLFLQDSUHSDJD QR VH FRQVLGHUDQ \D FRPR H[FOXVLYDPHQWH SULYDGRV VLQRTXHHORUGHQS~EOLFR\DWUDYpV GHODWXWHODMXUtGLFDGHODVDOXGHVWiFRUULJLHQGR su asimetría. &DEUtD KDFHU XQD DFRWDFLyQ TXH HV IXQGDmental en estos momentos. Se multiplican los recursos de amparo por el criterio del común TXHWRGDSUiFWLFDRSUHVWDFLyQSRUHOPHURKHFKR GH VHU UHDOL]DGD X REWHQLEOH GHELHVH VHU GDGDHQIRUPDLQPHGLDWDSRUHOVLVWHPDGHVDOXG VLQDWHQGHUVLHVWiRQRHVSHFt¿FDPHQWHLQGLFDGD SDUDODSDWRORJtDGHOSDFLHQWHSRUHOJUDGRHYROXWLYRGHVXHQIHUPHGDGSRUHOHVWDGRELROyJLFR GHOLQGLYLGXR\RWUDVGLYHUVDVYDULDEOHVPpGLFDV $QWHGLFKR5HFXUVRGH$PSDURRGH0HGLGDV &DXWHODUHVHQODVTXHHO-XH]¿MDXQSOD]RSHUHQWRULR D OD ,QVWLWXFLyQ GHPDQGDGD SDUD TXH LQIRUPH DO UHVSHFWR GHEH GHFLUVH TXH ODPHQWDEOHPHQWHODPD\RUtDGHODVYHFHVGLFKRVHVtablecimientos no se presentan dentro de dicho ODSVRRVHSUHVHQWDQSHURQRH[SOLFDQGHIRUPD FDEDOODUD]yQGHODQHJDWLYDDFXEULUODSUHVWDFLyQHOIiUPDFRRODSUiFWLFDGHPDQGDGDVLQR TXHVHOLPLWDQDH[SUHVDU³TXH ODPLVPDQR¿JXUDGHQWURGHO302´(VGHFLUDQWHHOGHUHFKR a la atención de la salud esgrimen una razón adPLQLVWUDWLYDFULWHULRTXHSDUDOD-XULVSUXGHQFLD HVLQH¿FD]\DTXHXQDPHGLGDDGPLQLVWUDWLYDQR puede oponerse a un derecho constitucional. /RTXHVtGHELHUDKDFHUVHHVHVSHFL¿FDUSRU TXp HQ HVH GHWHUPLQDGR LQGLYLGXR HO D¿OLDGR UHFODPDQWH WDOWLSRGHSUiFWLFDQRHVWiLQGLFDGD RHVVXSHUÀXDSXQWXDOL]DQGRORVFULWHULRVPpGLFRVTXHOOHYDQDGLFKDFRQFOXVLyQ2ELHQSUHsentar las pruebas necesarias como para crear la FRQYLFFLyQHQHOMX]JDQWHGHTXHGHQWURGHOVLVWHPDGHVDOXGTXHFXEUHDOD¿OLDGRGHPDQGDQWH las prestaciones o prácticas están perfectamente cubiertas y son realizadas por determinados SUHVWDGRUHVTXHUH~QHQORVUHTXLVLWRVGHFDOLGDG e idoneidad necesarios. $QWH GLFKDV HYLGHQFLDV FRQFUHWDV FODUDV \ DSR\DGDVHQFULWHULRVWpFQLFRVUDUDYH]HO-XH] GDUiODUD]yQDOGHPDQGDQWHVLOOHJDDOFRQYHQFLPLHQWR SRU ORV GDWRV DSRUWDGRV GH TXH OR
H[LJLGRQRHVORHVSHFt¿FDPHQWHLQGLFDGRHQHO HQIHUPRVXSDWRORJtD\HOJUDGRGHHYROXFLyQGH pVWD2TXHODSUHVWDFLyQTXHGHPDQGD\UHTXLHUHHOD¿OLDGRSXHGHVHUFXELHUWD\EULQGDGDSRUHO VLVWHPDGHVDOXGDOTXHpVWHHVWiD¿OLDGR 3HUR SDUD WRGR HOOR VH UHTXLHUH XQ VLVWHPD GH UHVSXHVWD iJLO \ FLHQWt¿FDPHQWH IXQGDGR< SUpVWHVHDWHQFLyQDTXHSRUORJHQHUDOHOSOD]R ordenado por el magistrado para la presentación GHOVLVWHPDGHVDOXGVRQyKVRDYHFHV PHQRV GHVGH HO PRPHQWR HQ TXH VH QRWL¿FD D la institución asistencial. De ahí la necesidad de normatizar un circuito ante la recepción de las &pGXODVGH1RWL¿FDFLyQ-XGLFLDOHVHQODVTXHGH LQPHGLDWRGHEHQWRPDUFRQRFLPLHQWRODViUHDV Jurídicas y Médicas de las instituciones de salud SDUDTXHSXHGDDUELWUDUVHXQDUHVSXHVWDHIHFWLYD y razonable a lo reclamado.
Obligación jurídica de obrar ([LVWHXQLQGXGDEOHPDUFRMXUtGLFRGRQGHSDUD ORVPpGLFRVVHH[SOLFLWDODREOLJDFLyQGHDFWXDU No es éste un terreno claro y si bien algunos paUiPHWURV VRQ QtWLGRV QR IDOWDQ ORV FODURVFXURV TXH HQ GH¿QLWLYD VHUiQ UHVXHOWRV ±HQ FDVR GH FRQÀLFWR±HQVHGHMXGLFLDO3HURDIXHUGHUHLWHUDWLYRVVHxDODPRVTXHPiVTXHFRQRFHU/H\HV 'HFUHWRVRLQFLVRVGH&yGLJRVHOPpGLFRGHEH tener por norma conductual los parámetros étiFRVTXHKDFHQDVXSURIHVLyQ(QOD&LXGDGGH %XHQRV$LUHV \ HQ RWUDV -XULVGLFFLRQHV ULJHQ legislaciones semejantes o idénticas: /H\GHHMHUFLFLRSURIHVLRQDOGRQGHHVSHFt¿FDPHQWHHQUHODFLyQDOWHPDGHOHStJUDIHOHHPRVHQVX$UW³/RVSURIHVLRQDOHV TXHHMHU]DQODPHGLFLQDHVWiQVLQSHUMXLFLR GHORTXHHVWDEOH]FDQODVGHPiVGLVSRVLFLRQHVOHJDOHVYLJHQWHVREOLJDGRVD $VLVWLU DORVHQIHUPRVFXDQGRODJUDYHGDGGHVXHVWDGRDVtORLPSRQJD\KDVWDWDQWRHQFDVRGH GHFLGLUODQRSURVHFXFLyQGHODDVLVWHQFLDVHD posible delegarla en otro profesional o en el VHUYLFLRS~EOLFRFRUUHVSRQGLHQWH´ &yGLJR3HQDO$UW³(OTXHSXVLHUHHQ SHOLJURODYLGDRODVDOXGGHRWURVHDFRORFiQGRORHQVLWXDFLyQGHGHVDPSDURVHDDEDQGRnando a su suerte a una persona incapaz de YDOHUVH\DODTXHGHEDPDQWHQHURFXLGDUR D OD TXH HO PLVPR DXWRU KD\D LQFDSDFLWDGR será reprimido con prisión de seis meses a
234 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
tres años. La pena será de reclusión o prisión GHVHLVPHVHVDVHLVDxRVVLDFRQVHFXHQFLD GHODEDQGRQRUHVXOWDUHXQJUDYHGDxRHQHO FXHUSRRHQODVDOXGGHODYtFWLPD6LRFXUULHUDODPXHUWHODSHQDVHUiGHWUHVDGLH]DxRV GHUHFOXVLyQRSULVLyQ´ El caso del médico se encuadra a las claras –y así lo ha entendido la jurisprudencia– en GHMDU H[SXHVWD D VX VXHUWH D XQD SHUVRQD LQFDSD]GHYDOHUVH\DODTXHVHGHEDPDQWHQHU R FXLGDU (VWD REOLJDFLyQ HQ VX FDVR SXHGH WHQHU YDULDV IXHQWHV SHUR IXQGDPHQWDOPHQWH HVWi LPSOtFLWD HQ HO $UW GH OD OH\ DQWHV QRPEUDGD ([LVWH XQ GHEHU OHJDO GH DVLVWHQFLD OD OODPDGD obligación jurídica de actuar.16 $WD] /ySH] H[SUHVD HQ XQ SiUUDIRTXH³(QFRQVHFXHQFLDHOGHEHUH[ R¿FLRGHDFWXDUVHFRQYLHUWHHQXQDHVSHFLH de contrapartida del monopolio profesional: sólo los pertenecientes a éste pueden ejercer OD PHGLFLQD SHUR DO PLVPR WLHPSR GLFKRV 0LHPEURV GHO PRQRSROLR SURIHVLRQDO TXH son los únicos legitimados para el ejercicio GHODPHGLFLQDWLHQHQHOGHEHUGHDFWXDUHQ GHWHUPLQDGRV FDVRV \ HVWR HV DVt SRUTXH FRPRVHKDGLFKRVLWRGRVORVSURIHVLRQDOHV UHKXVDUDQSUHVWDUVXVVHUYLFLRVHOVHUYLFLRGH S~EOLFDQHFHVLGDGTXHHVODDFWLYLGDGPpGLFD QRIXQFLRQDULD´ &yGLJR&LYLO$UW³7RGDSHUVRQDTXH SRUFXDOTXLHURPLVLyQKXELHUHRFDVLRQDGRXQ SHUMXLFLRDRWURVHUiUHVSRQVDEOHVRODPHQWH cuando una disposición de la ley le impusiere ODREOLJDFLyQGHFXPSOLUHOKHFKRRPLWLGR´ 7HQHPRVGHQWURGHODYDVWDMXULVSUXGHQFLD\D DFXPXODGD XQ LQWHUHVDQWH IDOOR GH OD &RUWH 6XSUHPD GH OD SURYLQFLD GH %XHQRV $LUHV “...En el campo de la responsabilidad del médico frente al enfermo y en especial frente DO FDVR GH FXOSD SRU RPLVLyQ OD LQWHUSUHWDFLyQOHJDOKDOOHYDGRDFUHDUHOFRQFHSWRGH REOLJDFLyQ MXUtGLFD GH REUDU HQWHQGLpQGRVH SRU WDO QR VyOR OD TXH OD OH\ FRQVDJUD VLQR WDPELpQODLPSXHVWDSRUODUD]yQSRUHOHVWDdo de las costumbres y por la práctica de los KRPEUHVSURERV´ ¿Hasta dónde llega esa obligación? Sabemos TXHHQFDVRVGHHPHUJHQFLDQRSRGHPRVQH16
$WD]/ySH]op. cit.SiJ
JDUQRVDDWHQGHUDXQHQIHUPRJUDYHRPRULEXQGRDXQTXHQRWHQJDPRVFRQTXpKDFHUOR RDXQTXHHVFDSHSRUFRPSOHWRDQXHVWUDHVSHFLDOLGDG (Q GH¿QLWLYD OD REOLJDFLyQ PiV TXHGHDWHQFLyQHVGHasistirassistireHVWDU DOODGR \HVRVHUiORPiVTXHSRGDPRVKDFHU GHPDVLDGDVYHFHV&RPRGHFtD-2UJD]³VHU HOPpGLFRWpUPLQRKXPDQRTXHGH¿QHDOTXH FXUDDOLYLDRDVLVWHKDVWDHO¿Q´ (OSUREOHPDVHSODQWHD\OOHYDDXQGLOHPD pWLFRHQDTXHOSDFLHQWHO~FLGR\FDSD]TXH QR TXLHUH UHFLELU GHWHUPLQDGRV FXLGDGRV PpGLFRV(OPLVPRDUWLQF GHODOH\ GLFHGHIRUPDWD[DWLYD³5HVSHWDUOD YROXQWDG GHO SDFLHQWH HQ FXDQWR VHD QHJDWLYDDWUDWDUVHRLQWHUQDUVHVDOYRORVFDVRVGH LQFRQVFLHQFLDDOLHQDFLyQPHQWDOOHVLRQDGRV JUDYHVSRUFDXVDGHDFFLGHQWHVWHQWDWLYDVGH suicidio o de delitos. En las operaciones mutantes se solicitará la conformidad por escriWRGHOHQIHUPRVDOYRFXDQGRODLQFRQVFLHQFLD RDOLHQDFLyQRODJUDYHGDGGHOFDVRQRDGPLWLHUHGLODFLRQHV(QORVFDVRVGHLQFDSDFLGDG ORVSURIHVLRQDOHVUHTXHULUiQODFRQIRUPLGDG GHOUHSUHVHQWDQWHRLQFDSD]´ &XDQGRHOSDFLHQWHHVDGXOWRKiELO\HVWiHQ SOHQRJRFHGHVXVIDFXOWDGHVPHQWDOHVQRVH lo puede obligar ni a tratarse ni a internarse. Algunos autores mencionan como ejemSOR DO SDFLHQWH TXH DQWH OD FHUWH]D GH XQD HQIHUPHGDG FDQFHURVD QR GHVHD WUDWDPLHQWRV PXWDQWHV X RQFROyJLFRV ([SUHVDQ TXH ODQHJDWLYDSRGUtDVHUVLQyQLPRGHFRQGXFWD VXLFLGD\ORTXHHOPpGLFRKDUtDFRQVLQWLpQGRODVHUtDVLPSOHPHQWHIDYRUHFHURD\XGDUD su concreción. &RPR VH YH HO GLOHPD HVFDSD D OR OHJDO \ entra de lleno en lo ético. Nuestra postura es TXHDQWHODVLWXDFLyQGHVFULWDWUDWiQGRVHGH DGXOWRKiELO\HQSOHQRXVRGHVXOXFLGH]VH debe respetar su decisión. Debe entenderse con estricta obediencia el precepto ético de la libre autonomía y respeto a las decisiones GHOLQGLYLGXR\DTXHHOKRPEUHHVGXHxRGH VXGHVWLQR\DQWHXQDGHFLVLyQWDOVLWXDFLyQ OtPLWH GLUtD -DVSHUV SXHGH \ GHEH HOHJLU VX camino. Las modernas tendencias sobre derechos KXPDQRV GDQ DPSOLR DYDO D HVWD FRQGXFWD (QHODPELHQWHMXUtGLFRXQDYH]GHPRVWUD-
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GRTXHHOPpGLFRH[SOLFLWySHUIHFWDPHQWHDO SDFLHQWHODVLWXDFLyQORVFDPLQRVSURSXHVWRVORVEHQH¿FLRV\ODVSRVLELOLGDGHV\TXH éste comprendió de modo cabal la situación GH HOOR KDEODUHPRV HQ FRQVHQWLPLHQWR LQIRUPDGR TXHGDHOSURIHVLRQDOOLEHUDGRGH ODGHFLVLyQ¿QDO6REUHWRGRTXHQRHVXQ GHVYDOLGR QL XQ KXpUIDQR DO TXH GHEDPRV SURWHJHUVLQRXQLQGLYLGXRTXHPiVDOOiGH VXFXOWXUD\HGXFDFLyQHVXQVHUFRQOLEHUWDG\GLVFHUQLPLHQWRGHSUHYHU\GHFLGLUVX destino. <SDUDWHUPLQDUHODFiSLWHWUDQVFULELPRVXQD VHQWHQFLDTXHWUDGXFHELHQORTXHUHSUHVHQWD la obligación jurídica de actuar: ³(QFDVRVJUDYHV\XUJHQWHVHOPpGLFRHVWi REOLJDGRDSUHVWDUVXR¿FLRFXDQGRHVUHTXHULGR\HQFDVRQHJDWLYRVXUJHVXUHVSRQVDELOLGDGFLYLOH[WUDFRQWUDFWXDO5HJODPHQWRGH SRUPHGLRRQRFRQRVLQSDJRGHODQWLFLSR SRUHOWUDEDMRSURIHVLRQDOHOPpGLFRHQFX\DV manos estaba en ese momento contribuir a la VDOYDFLyQ GH XQ VHU KXPDQR GHELy FXPSOLU DQWHWRGRFRQVXGHEHUSURIHVLRQDO\PRUDO DIURQWDQGRFXDOTXLHUUHVSRQVDELOLGDGHQTXH SXGLHUD LQFXUULU IUHQWH D ODV DXWRULGDGHV GH ODLQVWLWXFLyQGRQGHSUHVWDEDVHUYLFLRVSRUOD YLRODFLyQGHXQDGLVSRVLFLyQDGPLQLVWUDWLYD´ & $SHO &LY \ &RP 6DQ 0DUWtQ 6DOD , (' 4XHGH WDPELpQ HQ FODUR TXH HO QRDFWXDU ante la inconsciencia o alienación del paFLHQWHRSRUODFDUHQFLDGHDXWRUL]DFLyQSRU SDUWH GH IDPLOLDU KiELO QR VH MXVWL¿FD HQ FDVRVGHJUDYHGDGRSHOLJURLQPLQHQWHGH vida GRQGH H[LVWDQ WHUDSpXWLFDV SUHFLVDV LQGLFDGDV \ TXH HQ SULQFLSLR WLHQGDQ UD]Rnablemente a resguardar el bien vida 7DO autorización o permiso se desprende de forma indirecta de lo preceptuado en el &yGLJR Penal. art. 34, inc. 4.³1RVRQSXQLEOHV (OTXHREUDUHHQFXPSOLPLHQWRGHXQGHEHU RHQHOOHJtWLPRHMHUFLFLRGHVXGHUHFKRDXWRULGDGRFDUJR´
médico debían estar estipulados en forma escrita RWiFLWDRVLVLPSOHPHQWHVHUHJtDQSRUHOSULQFLSLR JHQpULFR GH JHQHUDU EHQH¿FLR \ QR FDXVDU GDxR D RWUR UHODFLyQ H[WUDFRQWUDFWXDO /D GLVWLQFLyQ QR HV PHUDPHQWH DFDGpPLFD SXHVWR TXHVHJ~QVHDXQRXRWURHOHQFXDGUHYDULDUiD la extensión de la reparaciónE la obligación de la llamada carga de la prueba (es decir, a quién corresponde probar la culpa del incumplimiento)\F la prescripción, entendiendo por tal el plazo que se extiende desde la comisión del presunto daño hasta su extinción espontánea, si no se han iniciado acciones: diez años en la responsabilidad contractual y dos años en la extracontractual.8QHMHPSOREXUGRDFODUDUiOD FXHVWLyQ8QLQGLYLGXRTXHVHSUHVHQWDDOFRQVXOWRULRGHXQSURIHVLRQDOFRPRSDFLHQWHFDSD]\ FRPSHWHQWHDFHSWDVHUH[DPLQDGRDFHSWDKDFHU HVWXGLRVFXPSOHODVLQGLFDFLRQHVHWFHWF\SRU VXSDUWHHOPpGLFRVHREOLJyGHPRGRWiFLWR D SRQHUORPHMRUGHVtPLVPRGHVXFLHQFLD\VDSLHQFLDDPERVHQHVWHFRQWH[WRKDQGDGROXJDU a la conformación no escrita de un contrato médicoHVGHFLUXQDUHODFLyQcontractual \HVWR HVWiVHQWDGRHQODMXULVSUXGHQFLD &XDOTXLHULQcumplimiento por parte del médico de esas obliJDFLRQHVDODVTXHGHEtDDMXVWDUVHVLHOSDFLHQWH VH DJUDYD R PXHUH H[LVWH XQD UHVSRQVDELOLGDG a priori del primero por incumplimiento de sus REOLJDFLRQHV6LHOUHVXOWDGRHVXQDJUDYDPLHQWR o la aparición de un problema o patología no esSHUDGDHOSDFLHQWHSXHGHUHFXUULUDOIXHURFLYLO SDUD H[LJLU XQD UHSDUDFLyQ SRU LQFXPSOLPLHQWR GHO FRQWUDWR ±TXH GHEHUi GHPRVWUDUVH 3HUR VL IDOOHFHSRUGLFKDFDXVD\HQUD]yQGHTXHHOFRQWUDWRVXSRQHTXHVHWUDWyGHXQFRQYHQLRGHGRV ±SDFLHQWHPpGLFR±HOGHUHFKRKDELHQWHFyQ\XJH SDGUH PDGUH HWF SRGUi UHFXUULU D H[LJLU LQGHPQL]DFLyQEDMRHODPSDURGHODUHODFLyQH[WUDFRQWUDFWXDOHQUD]yQTXHHOPpGLFRQRUHDOL]y ningún contrato con el paciente pero se siente perjudicado por el fallecimiento de esa persona. 1XQFDHVWDQH[DFWRSHURHOHMHPSORYDOHFRPR FULWHULR JHQHUDO 'H KHFKR XQ SDFLHQWH TXH QR KD IDOOHFLGR SHUR TXH SRU HMHPSOR TXHGy FRQ VHYHUDLQFDSDFLGDGSXHGHGHPDQGDUDVXPpGLFRSRUWRGRVORVGDxRV\SHUMXLFLRVXIULGRV\HO EL CONTRATO MÉDICO cónyuge accionar también contra el mismo pro6HGHEHGH¿QLUGHVGHORMXUtGLFRTXpWLSRGHUH- IHVLRQDOSRUGDxRPRUDORSVLFROyJLFRGHULYDGR lación une al médico con el paciente. Mucho se del deterioro del paciente. (V FULWHULR XQiQLPH \ SDFt¿FR TXH VDOYR KD KDEODGR D WUDYpV GH ODV pSRFDV DFHUFD GH VL HVWDUHODFLyQHUDGHWLSRFRQWUDFWXDOHVGHFLUORV FDVRV HVSHFLDOHV OD UHODFLyQ PpGLFRSDFLHQWH derechos y obligaciones entre el paciente y el VH HQFXDGUD HQ XQ PDUFR FRQWUDFWXDO GHQWUR
236 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
de una forma atípica llamada contrato médico. 'HFLPRV DWtSLFD SRUTXH QL HQ HO &yGLJR &LYLO ni en ningún otro ordenamiento superior se con¿JXUDGHIRUPDHVSHFt¿FDHVWHWLSRGHUHODFLyQ FRQFUHWDGHDKtTXHHOFULWHULRHVWpGDGRSRUHO peso de la jurisprudencia. Con este contrato y FRPRELHQGLFH$FKDYDO³VHYLQFXODDOPpGLFRHQVXUHVSRQVDELOLGDGFRQHOSDFLHQWHFRQ él se pretende obligar al médico y así se mencioQDQODVREOLJDFLRQHVGHPHGLRVRGHGLOLJHQFLD las obligaciones de resultados o determinadas y también las obligaciones de seguridad debida por el hecho de las cosas que usa´ &ODURTXHGHQWURGHHVWDVJHQHUDOLGDGHVH[LVWHQQRWDEOHVYDULDQWHVWLSRVGHPpGLFRVJHQHUDOLVWDVHVSHFLDOLVWDV PRGDOLGDGHVGHDWHQFLyQ SDWRORJtDV WUDWDGDV UHODFLRQHV GLUHFWDV HQWUH SDFLHQWH \ PpGLFR R DTXHOODV TXH WLHQHQ FRPR LQWHUPHGLDULDVDLQVWLWXFLRQHV±\DVHDQHVWDWDOHV de obras sociales o de empresas de medicina SUHSDJDHWF7RGRHOORGDXQDLGHDGHORFRPSOHMRGHODWUDPD\GHOSRUTXpGHODVGLVFXVLRQHV acerca del encuadre conceptual de dicho contraWRDVtFRPRGHVX¿QDOLGDG
Efectos o implicancias de la obligación asumida ¢(VHOREMHWLYRRHO¿QGHOFRQWUDWRDOFDQ]DUXQ UHVXOWDGRHVSHFt¿FRHVWRHVXQDREOLJDFLyQGH resultado? ¿O es un compromiso por parte del médico de poner lo mejor de sí y de su ciencia para el diagnóstico y tratamiento de una determinada afección –obligación de medios? ,QVLVWLPRV HQ TXH MXUtGLFDPHQWH VH WLHQGH D considerar la relación médico-paciente como un FRQWUDWRGHFDUDFWHUtVWLFDVSHFXOLDUHVQRGHVFULWRGHPRGRWD[DWLYRHQFyGLJRDOJXQRSHURSRU HOTXHXQDSDUWH±el médico– se obliga a poner ORPHMRUGHVt\GHVXFLHQFLDDFRUGHDOWLHPSR OXJDU\FLUFXQVWDQFLDVGHODSUHVWDFLyQD¿QGH LQWHQWDU OD FXUDFLyQ GHO SDFLHQWH FRPSURPHtiéndose la otra parte –el enfermo o acreedor– a FXPSOLUFRQODVSUHVFULSFLRQHV\PDQGDWRV\D retribuir por sí o por instituciones intermedias ±2EUD6RFLDO6DQDWRULR3UHSDJDHWF±ODDWHQFLyQ UHFLELGD TXHGDQGR LQFOXLGD WDPELpQ HVWD relación en establecimientos públicos. 4XHGHWDPELpQHQFODURTXHHQODPD\RUtD GHORVFDVRVHQWHQGLHQGRTXHHOPpGLFRDVXPH
por lo general una obligación de medios\TXH esta obligación la concreta en base al cumpliPLHQWRGHWRGDVODVUHJODVGHODUWH\ODFLHQFLD VHUiLQGLIHUHQWHTXHVHDOFDQFHRQROD¿QDOLGDG SHUVHJXLGD(VWRHVODFXUDFLyQGHOSDFLHQWH(O SURIHVLRQDO VH REOLJD D OD SUHVWDFLyQ GLOLJHQWH DGHFXDGD FLHQWt¿FDPHQWH DFHSWDGD \ SHUIHFWDPHQWHDSOLFDGDGHOGHORVPpWRGRVLQGLFDGRVHQ el caso en particular. 'LVWLQWRHVHOFDVRHQFLHUWDVHVSHFLDOLGDGHV SRUHMHPSORFLUXJtDSOiVWLFDDQiOLVLVGHODERUDWRULR H[iPHQHV DQDWRPRSDWROyJLFRV DQiOLVLV FOtQLFRVHWFHQODVTXHSXHGHH[LVWLUXQDobligación de resultado\DTXHSRUODSURSLDQDWXUDOH]DGHODVSUHVWDFLRQHVORTXHVHEXVFDHQHOODV HVREWHQHUXQ¿QFRQFUHWRTXHHQXQDOWRSRUFHQtaje puede ser perfectamente alcanzado. Debe DFRWDUVHTXHSDUWHGHODMXULVSUXGHQFLDFRQVLGHUD TXH LQFOXVR HQ SHTXHxDV LQWHUYHQFLRQHV R D~Q HQORVSDUWRVQRUPDOHVHQPXMHUHVVDQDVHVWDQ UHPRWDODSRVLELOLGDGGHIUXVWUDFLyQTXHGHEHrían caer en esta obligación de resultados. Éste sería un encuadre general dado por la MXULVSUXGHQFLDDFWXDOORTXHQRVLJQL¿FDTXHVHD GHDSOLFDFLyQREOLJDWRULD\DTXHHQFDGDFDVRHQ SDUWLFXODU VHUi HO MX]JDGRU HO TXH DWULEX\D UHVponsabilidades –con la consecuente reparación del daño– en casos de demandas o juicios por UHVSRQVDELOLGDGPpGLFD 'HEHFRQVLGHUDUVHTXH HQHVWDVDUHQDVPRYHGL]DVGHODFXOSDWLSRVGH REOLJDFLyQIRUPDVGHFRQWUDWRHWFVHVXVFLWDQ arduas discusiones entre los especialistas en HVWRV WHUUHQRV MXUtGLFRV GH OD ¿ORVRItD GHO GHUHFKR \ HQ XQD VHULH GH FXHVWLRQHV PiV HQ ODV TXHORVPpGLFRVVyORVRPRVHVSHFWDGRUHV%LHQ GLFH%XHUHV³QRKD\GXGDGHTXHORVPpGLFRV OHJLVWDVVLSRQHPRVDKRUDHODFHQWRVREUHHOORV GHEHQTXHGDUVHFRQODPHGLFLQDOHJDOTXHQRHV SRFR\GHMDUSDUDORVTXHVDEHQHOHVWXGLRGHORV GHEHUHVUHSDUDWRULRVJDOpQLFRV´ (VFRQYHQLHQWHSRUHMHPSORFRPRPXHVWUD de opiniones dispares en el terreno de las obliJDFLRQHVGHOFLUXMDQRFLWDUHOIDOORGHOD&1 &LY6DOD&GRQGHFRQHOYRWRGHO'U &LIXHQWHVVHGLFH³6HSXHGHGLYLGLUHQWUHVVHFtores a la cirugía médica; trata una de la dirigida D REWHQHU XQ UHVXOWDGR WHUDSpXWLFR 7LHQH SRU ¿QDOLGDG HO RWUR EHQH¿FLDU D WHUFHURV FDVRV GHWUDQVSODQWHV \HQWHUFHUOXJDUODTXHEXVFD XQPHMRUDPLHQWRH[WHUQRGHODEHOOH]DFRUSRUDO
Responsabilidad Civil del Médico%XHQRV$LUHV(G$EHOHGR3HUURW
9 - Gestión jurídico legal en organizaciones de atención de la salud / 237
llamada cirugía estética... En ninguna de las tres FODVHVRSHUDWRULDVGHVGHHOSXQWRGHYLVWDGHOD MXVWL¿FDFLyQMXUtGLFD\GHODKDELOLWDFLyQPpGLFD SDUDDFWXDUTXLU~UJLFDPHQWHHVSRVLEOHSUHVFLQGLUGHOUHVXOWDGR´ 2EVpUYHVHFyPRGL¿HUHHOHQFXDGUHGDGRSRU HVWHMXULVWDGHORTXHKDEODPRVVREUHREOLJDFLyQ GH PHGLRV HQ JHQHUDO *KHUVL D¿UPD ³+HPRV VRVWHQLGR TXH HO FRQWHQLGR GHO REMHWR de la obligación es siempre una conducta… La REOLJDFLyQPHGLFD(QVHQWLGRHVWULFWRHOODFRQVLVWLUiHQTXHODFRQGXFWDFLHQWt¿FDPHQWHFRQVLGHUDGDXWLOLFHWpFQLFDVXVXDOHV\DGPLWLGDVSRU ODPHGLFLQDWHQGLHQWHVDODFXUDFLyQGHODGROHQFLDRPLWLJDFLyQGHOGRORUGHXQVHUKXPDQR´ 5HFXpUGHVHWDPELpQTXHODPHQFLRQDGDFRQducta del profesional se debe caracterizar por la DGHFXDGDDGRSFLyQGHORVGHEHUHVTXHHO&yGLJR GHeWLFD¿MDDORVPpGLFRVFODUDFRQFLHQFLDGH ORV UHTXHULPLHQWRV GHO HQIHUPR DQiOLVLV GH VX propia aptitud y límites para tratar el caso con WLHPSR\GHGLFDFLyQVX¿FLHQWHVSDUDHVWXGLDU\ DQDOL]DUOR FLHQWt¿FDPHQWH XVR SUXGHQWH \ QHFHVDULR GH WRGRV ORV PHGLRV GLDJQyVWLFRV TXH HOFDVRUHTXLHUD\UHDOL]DUODSUHVWDFLyQFRQORV PpWRGRV DGHFXDGRV QR GH PDQHUD VXSHU¿FLDO DSXUDGDRSRUTXHVtVLQRFRQORVFRUUHFWRV1R HVQLpWLFDQLMXUtGLFDPHQWHDFHSWDEOHH[FXVDUVH GLFLHQGRTXH³VHKL]RORKDELWXDORORTXHKDFH ODPD\RUtD´6HGHEHKDFHUORGHELGRORLQGLFDGRHQFDGDFDVR\FLUFXQVWDQFLD\TXHODFLHQFLD médica repute como conducta apropiada.
La reparación por la responsabilidad médica /OHJDGR HO FDVR HO HMH GH OD FXOSDELOLGDG GHO PpGLFRSDVDUiSRUXQSXQWRIXQGDPHQWDOWDOHO error inexcusable6HFRQ¿JXUDUiQDVtDJUDQGHV UDVJRV ODV IRUPDV R ¿JXUDV H[SOLFLWDGDV HQ HO apartado 01.1.4 HQ TXH SRGUi HQFXDGUDUVH OD FRQGXFWDGHOSURIHVLRQDOJHQHUDGRUDGHGDxR\ FRPR WDO SDVLEOH GH OD REOLJDFLyQ GH VHU UHSDUDGDV HQ IRUPD GLQHUDULD VLQ TXH HOOR H[FOX\D RWUDVVDQFLRQHVGHWLSRSXQLWLYR 5HLWHUDQGRORD¿UPDGRPDVDUULEDHQWpUPLQRVJHQHUDOHVODFRQGXFWDGHOPpGLFRHQVXGLDrio desempeño puede catalogarse como enmarFDGDGHQWURGHXQFRQWUDWRPpGLFR\SRUHQGH se deben juzgar sus resultados dentro del marco FRQFHSWXDOGHGLFKDUHVSRQVDELOLGDGTXHVHFDWDORJDUiFRPRFRQWUDFWXDO6LQHPEDUJRQRSXHGH LJQRUDUVHTXHKD\RFDVLRQHVHQTXHODUHODFLyQ QRUHXQLUiHVWRVUHTXLVLWRV\SRGUiKDEODUVHHQ-
WRQFHVGHUHVSRQVDELOLGDGH[WUDFRQWUDFWXDOSRU HMHPSORHOFDVRGHODDWHQFLyQTXHGHEDUHDOL]DU XQPpGLFRGHXUJHQFLDRHQODYtDS~EOLFD\DOD TXHVHYHIRU]DGRQRHQYLUWXGGHFRQWUDWRSUHYLRVLQRGHODobligación de actuar\DYLVWD Para analizar la conducta médica reprochaEOHTXHGpOXJDUDODFDOL¿FDFLyQGHGDxR\SRU HQGH D OD REOLJDFLyQ GH UHSDUDU GHEHUiQ DQDOLzarse tres supuestos: /DFRQGXFWDSUHVXQWDPHQWHUHSURFKDEOH HOGDxRLQIHULGR\ ODUHODFLyQFDXVDO &RQUHVSHFWRDODFRQGXFWDRKHFKRKXPDQR debemos agregar a todo lo dicho hasta acá un QXHYR HOHPHQWR DSHQDV HVER]DGR FRQ DQWHULRULGDG \ TXH HV HO GDxR RULJLQDGR SRU OD cosa. &RQODSURJUHVLYDWHFQL¿FDFLyQGHOD0HGLFLQD HO PpGLFR VH YDOH FDGD YH] PiV GH HTXLSRV R LQVWUXPHQWRV TXH HQ VX FRPSOHMLGDG FRQOOHYDQ WDPELpQ HOHYDGR JUDGR GH ULHVJR (O SURIHVLRQDOVHUiUHVSRQVDEOHSRUORVGDxRVTXHpVWH±la cosa± FDXVH DO SDFLHQWH \D VHD SRU GH¿FLHQWH QHJOLJHQWHRPDOPDQHMRGHODPLVPDRVHDOD UHVSRQVDELOLGDG VXEMHWLYD con la cosa R GH OD UHVSRQVDELOLGDG REMHWLYD SRU HO YLFLR R ULHVJR creado por la cosapVWH~OWLPRSRUHMHPSORDQWH los daños ocasionados por desperfectos técnicos LPSUHYLVWRV\V~ELWRVTXHSXHGHQRFDVLRQDUSRU sí mismo dichos instrumentos. 'HFXDOTXLHUPDQHUDVHYXHOYHDLQVLVWLUHQ XQFRQFHSWRTXHHVFODYH$OPpGLFRQROHFRPpete analizar jurídicamente todas las situaciones SRVLEOHVORVDWHQXDQWHV\RDJUDYDQWHVGHFDGD FDVRHQSDUWLFXODU/HFRPSHWHHQEDVHDVXVGHEHUHV pWLFRV \ D VX FRQGXFWD WpFQLFD \ FLHQWt¿FDPHQWHFRUUHFWDKDFHUORTXHHVWpDVXDOFDQFH dentro de las limitaciones de tiempo y lugar. No será igualmente juzgada la conducta de un médiFRHQXQDPELHQWHKRVSLWDODULRFRQFDUHQFLDVGH WRGRWLSR\SRUWRGRVFRQRFLGDVTXHODGHDTXHO RWUR SURIHVLRQDO TXH WUDEDMDQGR HQ XQ FHQWUR SULYDGRLQVWLWXFLyQFX\DMXVWL¿FDFLyQ~OWLPDGHO OXFURTXHDFXPXODQHVODH[FHOHQFLDHQODFDOLGDG GHODPHGLFLQDRIUHFLGD\GRQGHSRUHQGHGHEH GLVSRQHUGHWRGRVORVHOHPHQWRVTXHODFLHQFLD\ técnica pueden aportar en ese momento y en ese lugar. Si el médico actuante en ese sitio se enIUHQWD D FDUHQFLDV TXH SXHGHQ FRPSURPHWHU VX FRUUHFWR GHVHPSHxR GHEH FODUDPHQWH R FRPXQLFDUDODVDXWRULGDGHVGHOFHQWURODGH¿FLHQFLD SDUDTXHODVROXFLRQHQRGHULYDUGHLQPHGLDWR
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DOSDFLHQWHEDMRODFDUJDGHVHUFRQVLGHUDGRFR UHVSRQVDEOHGHORVGDxRVTXHSXGLHVHQVREUHYHQLUSRUGLFKRGp¿FLWRFDUHQFLDHVWUXFWXUDO
DTXLpQFRUUHVSRQGHHQFDGDFDVRHQSDUWLFXODU la prueba de los hechos alegados.
Presunciones de culpa La carga de la prueba ¢4XLpQGHEHSUREDUODH[LVWHQFLDGHODFXOSDR LQFXPSOLPLHQWRGHOFRQWUDWRHVGHFLUODOODPDda carga de la prueba"+DVWDQRKDFHPXFKR OD MXULVSUXGHQFLD VHQWDED TXH FRUUHVSRQGtD DO acreedor –el paciente– la obligación de probar ODPDODSUD[LVRFXOSDLQIHULGDSRUHOSURIHVLRQDO VLQ SHUMXLFLR GH TXH pVWH DUULPDUD WRGRV ORV HOHPHQWRV TXH D\XGDUDQ HQ VX GHVFDUJR 3HUR SDXODWLQDPHQWH VH YD DEULHQGR FDPLQR XQDQXHYDYLVLyQGHQWURGHO'HUHFKRTXHWLHQH TXHYHURHVWiUHODFLRQDGDFRQODOODPDGDteoría de la carga probatoria 6HJ~Q GLFH 9i]TXH] )HUUH\UD ³/R TXH TXHUHPRV GHFLU HV TXH HO JUDQSUREOHPDDOTXHDKRUDQRVHQIUHQWDPRVGH OOHQR HV HO TXH VH UH¿HUH D TXLpQ WLHQH OD FDUga de la prueba del factor de atribución en la UHVSRQVDELOLGDGFLYLOPpGLFDORTXHVHUHVXHOYH HQ SUHFLVDU VL HV HO SDFLHQWH HO TXH GHEH SUREDUODFXOSDGHOJDOHQRRVLHVpVWHTXLHQGHEH SUREDU TXH DFWXy GLOLJHQWHPHQWH (Q UHDOLGDG ambas partes deben desplegar o brindar todo su esfuerzo probatorio en uno u otro sentido para TXHHQGH¿QLWLYDHO-XH]GHFLGDVLKD\FXOSDQR FXOSDRFDVRIRUWXLWR´ (VWR LPSOLFD TXH QXHYRV FRQFHSWRV HVWiQ LUUXPSLHQGR HQ HVWH WHUULWRULR HQ TXH OD FDUJD de la prueba caía en la cabeza del paciente. Es FRP~QHQODDFWXDOLGDGTXHFRQHODGYHQLPLHQto de las llamadas cargas probatorias dinámicas FRQFHSWR HPLQHQWHPHQWH MXUtGLFR TXH LPSOLFD ±\ GH PRGR DSUR[LPDGR± TXH HO PDJLVWUDGR SXHGH REOLJDU D FXDOHVTXLHUD GH ODV SDUWHV D FRODERUDU DFWLYDPHQWH VXPLQLVWUDQGR WRGDV ODV SUXHEDVQHFHVDULDV VHDHOSURIHVLRQDOTXHDFWXy HOTXHGHEDDSRUWDUODSUXHEDSRUHOcómo y el cuántoGHGLFKDFRQGXFWDSRUVHUHOTXHHVWiHQ mejor condición de producirla. Es clásico como ejemplo el caso de los hechos acaecidos dentro GHOTXLUyIDQRGRQGHHOSDFLHQWHSRUORJHQHUDO está dormido y nada puede aportar ante una presunta negligencia o impericia de los profesionaOHVDFWXDQWHV6HUiHQWRQFHVHO-XH]TXLHQGHWHUPLQHEDVDGRHQHVWULFWRVLPSHUDWLYRVGHMXVWLFLD
(QHOiPELWRGHO)XHUR3HQDOWRGDVODVSHUVRQDV tienen derecho a la presunción de su inocencia –o sea su inculpabilidad– hasta tanto no recaiga VHQWHQFLD¿UPHHQODFDXVD(VGHFLUTXHODVSUHVXQFLRQHVTXHVHUtDQYiOLGDVVRQDTXHOODVTXHKDEODQGHODLQRFHQFLD3HURHQHO)XHUR&LYLOH[LVWH una tendencia jurisprudencial otorgando –y en FDVRVH[FHSFLRQDOHV±DODVSUHVXQFLRQHVGHFXOSD XQ YDORU HVSHFt¿FR HQ FXHVWLRQHV FRPR ODV TXH HVWDPRVWUDWDQGR(QSULQFLSLR\GHVGHHOSXQWR GH YLVWD GRFWULQDULR OD SUHVXQFLyQ GH LQRFHQFLD MXHJDHQHOSURFHVRSHQDOSRUORTXHXQDLPSRUWDQWHMXULVSUXGHQFLDDYDODTXHSDUDODyUELWDGHO &yGLJR&LYLOHVWDVSUHVXQFLRQHVGHFXOSDSXHGHQ WDPELpQHQFXDGUDUVHHQODPLVPDyUELWDWDOFRPR VHYHHQHODUWtFXORFRQUHVSHFWRDODSUHVXQción de culpa del dueño o guardián de una cosa supuestamente productora de un daño. <HVWRDIHFWDSRUVXSXHVWRDTXHOODVFDXVDV GHUHVSRQVDELOLGDGPpGLFDHQTXHQRHVSRVLEOH poner la prueba de la culpa enteramente en cabeza del acreedor GHPDQGDQWHRSUHVXQWRGDPQL¿FDGR SRU OD FRQGXFWD PpGLFD (Q HIHFWR SDUDODOH\H[LVWHXQDQHWDGHVYHQWDMDGHDTXHO DQWHHODFWRPpGLFR\DTXHWLHQHTXHGHPRVWUDU la culpaGHOSURIHVLRQDOHQWHPDVHQTXH\SRU UHJOD JHQHUDO HV XQ SURIDQR DEVROXWR 0XFKR PiV FXDQGR SRU HMHPSOR HO KHFKR VH VXVFLWy HQXQTXLUyIDQRGRQGHDGHPiVGHVHUXQOXJDU FHUUDGR HO SDFLHQWH HVWi DQHVWHVLDGR (Q FRQVHFXHQFLD\SDUDODOH\³VHGDDVtXQDWtSLFD UHODFLyQGHH[SHUWRIUHQWHDSURIDQRHQODFXDO ODEDODQ]DGHODMXVWLFLDGHEHIDYRUHFHUDO~OWLPR por la situación de debilidad de conocimientos HQTXHVHHQFXHQWUD´ Esta tendencia de mayor SURWHFFLyQDOSDFLHQWHYtFWLPDVHHQURODHQXQD FRUULHQWHPiVDPSOLDTXHLQXQGDHOGHUHFKRGH daños. Es el favor victimaeop. cit. \VLJQL¿FD TXHVHUiHOPpGLFRHOTXHGHEHUiGHPRVWUDUTXH DFWXyVLQFXOSDHVGHFLUTXHVXFRQGXFWDIXHOD FLHQWt¿FDPHQWHFRUUHFWDSDUDODVFLUFXQVWDQFLDV de lugar y tiempo. Con respecto a este término no debe haber FRQIXVLyQ TXH VXHOH QDFHU GH ORV LQWHUHVHV HQ
9i]TXH])HUUH\UDop. citSiJ 9i]TXH])HUUH\UD5Prueba de la Culpa Médica%XHQRV$LUHV(G+DPPXUDEL
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juego y no de la real acepción. No se trata de SHQDOL]DUQLODIXQFLyQGHXQMXLFLRFLYLOHVVDQFLRQDU R FDVWLJDU VLQR PHUDPHQWH UHVDUFLU 'H PDQHUD TXH OD LQWHUSUHWDFLyQ MXUtGLFD ±\ HQ HO FDPSR FLYLO± GH HVWH WpUPLQR LQYHUVLyQ GH OD FDUJDHVVLPSOHPHQWHODUHDOLGDGGHTXHDTXpO TXHHVWpPiVFDSDFLWDGRSDUDKDFHUORVXPLQLVWUH WRGRVORVGDWRV\RHOHPHQWRVSRVLEOHVSDUDD\Xdar al juez a tomar una decisión.
Eximentes de la culpabilidad (OPpGLFRSRGUiHQVXDOHJDWRSDUDUHFKD]DUOD UHVSRQVDELOLGDGDGXFLGDHQVXFRQWUDSUREDUOD presencia de la no culpa o bien del caso fortuito. La primera se satisface con la demostración IHKDFLHQWH \ FRQFUHWD GH TXH REUy FRQIRUPH D WRGDV ODV UHJODV GHO EXHQ FULWHULR PpGLFR GHO VDQR GLDJQyVWLFR \ GH OD SUHYHQFLyQ \ FXLGDGR HQWRGDVODVHWDSDVTXHOHWRFyLQWHUYHQLU1XQFD estará de más insistir en la imperiosa necesidad GH DQRWDU \ OOHYDU WRGRV ORV UHJLVWURV \ SDUWHV PpGLFRVHQIRUPDPHWyGLFDRUGHQDGD\OHJLEOH *UDYHLQGLFLRGHFXOSDELOLGDGFDUJDUiVREUHVt VLDQWHXQFDVRGHQXQFLDGRHQFRQFUHWRHOSURIHsional no puede presentar testimonios de su acFLRQDUGHQWURGHOPDUFRGHORTXHUHSUHVHQWDOD FRQGXFWDFLHQWt¿FD\UHVSRQVDEOH<HQWLpQGDVH SRUWHVWLPRQLRQRVXSDODEUDVLQRHOUHÀHMRFRWLGLDQRGHVXDFFLRQDUTXHGHEHTXHGDULPSUHVR HQ OD +LVWRULD &OtQLFD HOHPHQWR IXQGDPHQWDO QR VyOR GHO WLSR PpGLFR VLQR FRPR SUXHED GH H[LPHQWH OHJDO /D PHGLFLQD QR HV XQD FLHQFLD H[DFWD$XQ HO DSDUHQWH FDVR LGpQWLFR WLHQH VX SURSLD HYROXFLyQ R GLQiPLFD TXH KDFH TXH OD mejor conducta médica se frustre ante lo impreYLVLEOHRORVDUFDQRVGHODELRORJtDSRUORTXH el detallado historial de todo lo sucedido será el mejor aliado del médico para probar su no culpa<SRU~OWLPRVHHQWLHQGHSRUFDVRIRUWXLWR DTXHOGHFDUDFWHUtVWLFDVLPSUHYLVLEOHV'LFKRHQ IRUPDWpFQLFDDTXHO³TXH QRSXGRVHUSUHYLVWR R D~Q SUHYLVWR QR SXGR VHU HYLWDGR´< XQ UHFRUGDWRULRTXHHVPDQGDWRULR'LFHQORVOHWUDGRV TXH³VyORH[LVWHORTXHHVWiHQHOH[SHGLHQWH´< HVHQYHUGDGDVt
Responsabilidad compartida Distintas posibilidades se presentan en base a toGDVODVYDULDQWHVTXHODDWHQFLyQPpGLFDDVXPH HQODDFWXDOLGDGPpGLFRVTXHDWLHQGHQGHIRUPD SDUWLFXODUGHSHQGLHQWHVGHXQD2EUD6RFLDOGH
XQ6DQDWRULRXQLGRVSRUFRQWUDWRVGHSUHVWDFLyQ DHQWHV6RFLDOHVR3ULYDGRVPpGLFRVGHKRVSLWDOHVHVWDWDOHVRGHFRPXQLGDGMHIHVGHHTXLSR HWF/DVYDULDQWHVVRQFDVLWDQWDVFRPRIRUPDV GHSUDFWLFDUODPHGLFLQDH[LVWHQKR\ +D\ XQ SULQFLSLR IXQGDPHQWDO (O PpGLFR FRPRWDOHVWiREOLJDGRSRUSULQFLSLRVRQRUPDV básicas. El Juramento hipocrático; en Capital )HGHUDOOD/H\\HQODVSURYLQFLDVGHODV TXHODVXSODQWHQRODDVXPDQORVGLYHUVRVDUWtFXORVGHO&yGLJR3HQDOTXHLPSRQHQDOPpGLFROD REOLJDFLyQGHDFWXDUGHPDQHUDGHWHUPLQDGD\ SRU~OWLPRORVUHJODPHQWRVDGPLQLVWUDWLYRVGHO VLWLRHQTXHWUDEDMDSHURTXHGHQLQJXQDPDQHUD SXHGHQREYLDUODVREOLJDFLRQHVFLWDGDVHQSULPHU WpUPLQR3RUHOORHOPpGLFRHVUHVSRQVDEOHSRU Vt\DQWHVtHQFDGDVLWXDFLyQHQTXHDFW~HRGHED WRPDUXQDGHWHUPLQDFLyQ\VHUipOTXLHQGHEHUi responder por la conducta adoptada sin poder inYRFDUGHQWURGHVXHVWULFWRDFFLRQDUSURIHVLRQDO PDQGDWRVyUGHQHVRUHJODPHQWRVTXHFRQWUDGLJDQRLPSLGDQODVQRUPDVSRVLWLYDVTXHODVOH\HV y Códigos imponen al profesional. Con respecto a los HTXLSRV PpGLFRV HV HO -HIHGHHTXLSR±FXDQGRDFW~DFRPRWDO±HOTXH asume la obligación de responder por sí y por VXV GHSHQGLHQWHV OR TXH QR LPSLGH TXH VL HV FRQGHQDGR SXHGD DFFLRQDU VHFXQGDULDPHQWH contra el responsable del daño. Cuando dentro GHO HTXLSR KD\ SURIHVLRQDOHV FRQ DXWRQRPtD FLHQWt¿FD FDVR GHO DQHVWHVLVWD FDUGLyORJR KHPRWHUDSHXWD HWF pVWRV GHEHUiQ UHVSRQGHU SRU ORVGDxRVTXHVXDFFLRQDUHUUyQHRSXGLHVHQSURYRFDU 3HUR DWHQFLyQ DO KHFKR GH TXH DXQTXH DXWyQRPRVKD\XQDGLUHFWDUHVSRQVDELOLGDGGHO MHIHGHHTXLSRRFLUXMDQRVLODQHJOLJHQFLDQRHV H[FOXVLYDPHQWHWpFQLFDVLQRSRUHMHPSOR\FDVR FRP~QHODQHVWHVLVWDTXHVHDXVHQWDGHOTXLUyIDno o no presta debida atención a las indicaciones GHOFLUXMDQRRTXHQRKDUHYLVDGRFRUUHFWDPHQWH al enfermo en forma preoperatoria. Probada esta negligencia de la obligación de conducción del MHIH GH HTXLSR VXUJH FODUD VX UHVSRQVDELOLGDG VDOYR TXH GHPXHVWUH TXH LQWHQWy SRU WRGRV ORV PHGLRV UHYHUWLU D OD VLWXDFLyQ FRUUHFWD LQFOXVR GHWHQLHQGR OD RSHUDFLyQ VL QR FRUULHVH SHOLJUR GHYLGDHOSDFLHQWH $VXYH]ODV&OtQLFDVR6DQDWRULRVDGHPiV GHUHVSRQGHUSRUVXSHUVRQDOGHSHQGLHQWHGHEHrán también hacerlo por el deber de seguridad TXHDVXPHQVHJXULGDGWDQWRItVLFDFRPRGHFXLGDGRV\SRUHQGHVRQFRUHVSRQVDEOHVWDPELpQ cuando el staff médico pertenece a la misma
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FOtQLFDSRUORTXHGHEHUiQUHVSRQVDELOL]DUVHHQ forma solidaria por su accionar. &ULWHULRVHPHMDQWHGHEHREVHUYDUVHFRQUHVSHFWR D ORV KRVSLWDOHV GHO (VWDGR ([LVWH XQD UHVSRQVDELOLGDGGHpVWRVFXDQGRSRUHMHPSOROD UHODFLyQPpGLFRSDFLHQWHVHUHDOL]DDWUDYpVGHO PLVPRSHURWDPELpQVHKDOODLPSOtFLWRHOGHEHU GH JDUDQWtD TXH KD GH RIUHFHU GLFKR HVWDEOHFLmiento por la acción de sus dependientes. $VLPLVPRODV2EUDV6RFLDOHVTXHFRQWUDWDQ FRQ &OtQLFDV \ VX UHVSHFWLYRV SODQWHOHV WLHQHQ una obligación de responder por el deber de seJXULGDG TXH OH GHEHQ D VXV D¿OLDGRV FRPR DVt WDPELpQOD&OtQLFDVLWXDFLyQTXHHQHVWHFDVRHV HQFXDGUDGDHQOD¿JXUDMXUtGLFDGH³HVWLSXODFLyQ DIDYRUGHXQWHUFHUR´&RPRVHYHODVVLWXDFLRnes son complejas y nada fáciles de reducir a XQDVSRFDVIyUPXODV/R~QLFRTXHTXHGDFRPR principio básico son los deberes y obligaciones GHOPpGLFRLPSRVLEOHVGHGHOHJDURVXERUGLQDU DSULQFLSLRVDGPLQLVWUDWLYRV\RPXFKRPHQRV DIDFWRUHVGHHFRQRPtDTXHULJHQORVVLVWHPDVGH VDOXGVHDFXDOVHDVXWLSRGRQGHVXDFHSWDFLyQ tácita de correr riesgos innecesarios por carencia GHHOHPHQWRVQRWLHQHMXVWL¿FDWLYRpWLFRROHJDO alguno.
EL SEGURO MÉDICO /D 6XSHULQWHQGHQFLD GH 6HJXURV D WUDYpV GH OD 5HV UHJOy ODV FRQGLFLRQHV EDMR ODV TXH GHEHUtD GHVHQYROYHUVH HO UHIHULGR VHJXUR YLVWRFRPRSDQDFHDSRUPXFKRVPpGLFRVSHUR no tan seguro como inocentemente se supone. En la actualidad no es obligatorio en términos JHQHUDOHV 0XFKDV FOtQLFDV VDQDWRULRV \ FHQWURVSULYDGRVORH[LJHQDSURIHVLRQDOHVTXHGHseen actuar en ellas. Con gran acierto menciona Ghersi “…el otro aspecto más complicado es ODGHIHQVDHQMXLFLRSXHVODVHURJDFLRQHVVRQ LPSRUWDQWHV VRVWHQHPRV TXH HQ ORV VXSXHVWRV de médicos en relación de dependencia –priYDGDRS~EOLFD±HOHQWHSDWURQDO±KRVSLWDODULR R VDQDWRULDO± GHEH SURYHHU JUDWXLWDPHQWH GH DVLVWHQFLDOHWUDGDSXHVHVWRHVXQDGHODVSUHPLVDVGHODOHJLVODFLyQODERUDO\DGPLQLVWUDWLYD de mantener la integridad en la contraprestaFLyQWDPELpQSRGUtDHODERUDUVHFRQHODX[LOLR GHODREOLJDFLyQWiFLWDGHLQGHPQLGDGH[LVWHQWH
Op. cit.SiJ
HQWRGDVLWXDFLyQFRQWUDFWXDO\pVWDREYLDPHQWH ORHV´$QDOtFHVHHVWHPDUFRFRQFHSWXDOWHyULFRFRQHOGHVDPSDURGHPXFKtVLPRVPpGLFRV TXH DGHPiV GH SURGXFLU XQ OXFUR R EHQH¿FLR D ORV VDQDWRULRV FRQ VX WUDEDMR ±OR TXH QR HVWDUtDPDO±GHEHQFDUJDUFRQORVFRVWRVGHXQD DVLVWHQFLD OHWUDGD SRU GDxRV SURGXFLGRV PXFKDV YHFHV SRU GH¿FLHQFLDV GH LQIUDHVWUXFWXUD \SHUVRQDOGHGLFKRVFHQWURV±ORTXHHVGRORURsamente injusto. Con respecto a los seguros médicos rige una QRUPDEiVLFDQR¿UPDUXQDSyOL]DGHHVWHWLSR VLQDVHVRUDUVHGHIRUPDHVSHFt¿FDDFHUFDGHVX FREHUWXUDFRQXQDERJDGRFLYLOLVWDH[SHUWRHQ WDOHVWHPDV0iVDOOiGHWRGDODSURSDJDQGDHO objeto del seguro parecería pasar por cubrir el Pi[LPRGHSUHVXQWRVULHVJRVSHUR±HQHOPRPHQWR SUHFLVR± WUDWDUi GH UHFXUULU D FXDOTXLHU cláusula con letra chica SDUD HYLWDU KDFHUVH FDUJR GH OD REOLJDFLyQ YHUEDOPHQWH SURPHWLGD1RGXGDPRVTXHH[LVWHQFRPSDxtDVVHULDV \ VyOLGDV (O FRQVHMR HV MXVWDPHQWH VDEHUVH DVHVRUDU QR SRU XQ DPLJR DERJDGR VLQR SRU XQDERJDGRTXHHVWpHQHOWHPD$VtFRPRXQ médico no se operaría un aneurisma cerebral FRQXQGHUPDWyORJRDPLJRQRYHPRVSRUTXp HQHVWRVFDVRV±VLELHQQRGHJUDYHGDGWDQLQTXLHWDQWH± SURFHGHUtDPRV GLVWLQWR VREUH WRGR HVWDQGR HQ MXHJR TXL]i HO SDWULPRQLR GH WRGD XQDYLGD 2WURDVSHFWRUHVLGHHQTXHODVGHPDQGDVVH realizan por lo general contra el o los médicos DFWXDQWHV OD LQVWLWXFLyQ \ GH H[LVWLU OD REUD VRFLDORHOVLVWHPDSULYDGR(VQXHVWUDRSLQLyQ TXHGDGRTXHHQORVDYDWDUHVGHOMXLFLRSXHGHQ darse situaciones de incompatibilidad de intereVHVHQWUHORVGLVWLQWRVGHPDQGDGRVHVGHEXHQD práctica ser representado por un letrado distinto al del sanatorio o clínica o aún al de otros co-demandados. Asimismo y aun teniendo cobertura DVHJXUDGRUD GHEHUi HVWDUVH PLQXFLRVDPHQWH DO WDQWR GH FyPR HO DERJDGR TXH SRQH OD FRPSDxtDOOHYDODFDXVDOOHJDQGRLQFOXVRHQFDVRGH dudas acerca de su idoneidad o de su carencia GHH[SHULHQFLDHQODSUREOHPiWLFDGHODUHVSRQVDELOLGDGPpGLFDDSRQHUSRUFXHQWDSURSLDRWUR OHWUDGR \ FRQ¿UPDGD OD LQHSWLWXG GHO DVHVRUDPLHQWR DVHJXUDGRU LQLFLDUOH DFFLRQHV SRU ORV GDxRV VXIULGRV PRUDOHV \R SDWULPRQLDOHV D OD compañía aseguradora.
9 - Gestión jurídico legal en organizaciones de atención de la salud / 241
CONSENTIMIENTO INFORMADO La citada Ley 17.132 HQ HO Art. 19 menciona la necesidad de la debida autorización para reaOL]DU RSHUDFLRQHV PXWLODQWHV OD TXH GHEHUi VHU FRQIRUPDGDSRUHVFULWRSRUHOSDFLHQWHRHQVX LPSRVLELOLGDGSRUORVIDPLOLDUHV
GRVHKDGHVDUUROODGRHQEDVHDGRVYDORUHVD HOSULQFLSLRGHOLQGLYLGXDOLVPRTXHVXSRQHXQD GHFLVLyQEDVDGDHQODDXWRQRPtDGHODYROXQWDG \E HOSULQFLSLRGHODPD[LPL]DFLyQGHODVDOXG GHOSDFLHQWH\HOHTXLOLEULRHQWUHHVWRVYDORUHV –para algunos contradictorios– sigue siendo moWLYRGHGHEDWH´ $VtWDPELpQORKDHQWHQGLGRXQDYDVWDMXULVSUXGHQFLDGHODTXHRIUHFHPRVXQDVHQWHQFLDGH OD &1&LY 6DOD , // ³(O médico debe tener en cuenta los riesgos o secueODV TXH GHULYHQ GHO WUDWDPLHQWR R LQWHUYHQFLyQ a efectuar y hacer conocer al paciente dichos ULHVJRVVLHQGRVXFRQVHQWLPLHQWRLQGLVSHQVDEOH SDUD MXVWL¿FDU ODV FRQVHFXHQFLDV JUDYHV GH XQD DWHQFLyQ PpGLFD \ VX DXVHQFLD WRUQD LOHJtWLPR HOKHFKRPpGLFR´ 4XHGHSHUIHFWDPHQWHFODURTXHODRPLVLyQGH HVWH UHTXLVLWR UHSUHVHQWD XQD YLRODFLyQ GHO GHber de información y el incumplimiento de sus REOLJDFLRQHVGHUHVSHWR\¿GHOLGDGDOSDFLHQWH 'H QLQJXQD PDQHUD OD H[LVWHQFLD GH XQD DXWRUL]DFLyQSDUDUHDOL]DUGHWHUPLQDGDLQWHUYHQFLyQ RWUDWDPLHQWRVHUYLUiSDUDH[FXVDUODIDOWDTXH HQ OD HMHFXFLyQ GHO PLVPR HO SURIHVLRQDO SXHda cometer. No debe confundirse este deber de hacer conocer al paciente las presuntas alternatiYDVRSRVLELOLGDGHVTXHFDGDWUDWDPLHQWRSXHGH OOHYDULPSOtFLWDVFRQODIDOWDGHODVHOHPHQWDOHV PHGLGDV \ GHEHUHV GHO DFWXDU PpGLFR TXH SRU PiVFRQVHQWLPLHQWRLQIRUPDGRTXHH[LVWDQROR liberará del resarcimiento del daño por la culpa cometida.
ASPECTOS INSTRUMENTALES La historia clínica. Importancia médico legal 0HQFLyQ DSDUWH PHUHFH HO WHPD +,6725,$ &/Ë1,&$ 1R VRODPHQWH WLHQH LPSOLFDQFLDV SDUD HO PpGLFR DXGLWRU VLQR TXH HV OD KHUUDPLHQWDPiV¿HOTXHSRVHHHOPpGLFRSDUDGHMDU constancia de su accionar y –a posteriori y lleJDGRHOFDVR±MXVWL¿FDUVXFRUUHFWRGHVHPSHxR (Q SULQFLSLR HV XQ GRFXPHQWR LQIRUPDFLyQ realizada por escrito de todo el proceso médico GHO SDFLHQWH LQFOX\HQGR ODV SUXHEDV TXH VH OH UHDOL]DURQ (V XQ GRFXPHQWR SUHFLRVR DJUHJDUtDPRVGRQGHVHYHUHÀHMDGD±FXDQGRVHKDUHD-
La relación médico paciente. El consentimiento informado(G%XHQRV$LUHV$G+RF
242 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
lizado de forma adecuada– la correcta asistencia PpGLFDGHOSDFLHQWH'HVGHHOSXQWRGHYLVWDGH OD DXGLWRUtD PpGLFD HV OD KHUUDPLHQWD TXH SHUPLWLUi DO DXGLWRU HYDOXDU OD DWHQFLyQ SUHVWDGD comparando sus datos con los estándares de caOLGDGDOPLVPRWLHPSRTXHOHSHUPLWLUiYHUL¿FDU a ciencia cierta las prestaciones realizadas. De más está insistir en la necesidad imperiosa de FRQIHFFLRQDUOD HQ IRUPD OHJLEOH QR QHFHVDULDPHQWHFRQOHQJXDMHSRSXODUSHURVtFODUD\FRPSUHQVLEOHSDUDHORORVPpGLFRVTXHDSRVWHULRUL SRUSUREOHPDVDVLVWHQFLDOHVSRUDXGLWRUtDVRSRU SHULWDMHVGHEDQUHFRPSRQHUODYHUGDGKLVWyULFD GH OR DOOt YROFDGR /D QHJOLJHQFLD HQ HVWD FRQfección tendrá así una doble repercusión. Si el SDFLHQWHVHFRPSOLFDHPSHRUDRUHTXLHUHXUJHQWHWUDWDPLHQWRHOPpGLFRTXHGHEDKDFHUVHFDUJR GHODVLWXDFLyQVHHQFRQWUDUiPXFKDVYHFHVDQWH la imposibilidad de tratarlo de forma adecuada por carencia de información. Y desde el punto GHYLVWDOHJDOODKLVWRULDFOtQLFDHQWHQGLGDFRPR GRFXPHQWR GH LQWUtQVHFD YDOLGH] SRQGUi VREUH la cabeza de los responsables de sus carencias una razonable sospecha o duda acerca de su actuación. 5HVSHFWR D VX FRQVHUYDFLyQ HQ JXDUGLD SRU OD FOtQLFD R HVWDEOHFLPLHQWR DVLVWHQFLDO H[LVte una resolución de la Secretaría de Salud GHO0LQLVWHULRGH6DOXG\$FFLyQ6RFLDOOD1 GHIHFKDGRQGHVH¿MD³XQODSVR GHDxRVSDUDODFRQVHUYDFLyQGHODVKLVWRULDV clínicas en los distintos establecimientos asisWHQFLDOHVSULYDGRVDXWRUL]DGRVSRUOD$XWRULGDG 6DQLWDULD1DFLRQDO<HQHOFDVRTXHFHVDVHQHQ VXDFWLYLGDGORVFRQVXOWRULRVRHVWDEOHFLPLHQWRV SULYDGRVODVKLVWRULDVFOtQLFDVFRUUHVSRQGLHQWHV DSDFLHQWHVFRQFREHUWXUDVRFLDOGHEHUiQVHUUHPLWLGDVDORVUHVSHFWLYRVHQWHVGHREUDVRFLDO\OD GHORVGHPiVSDFLHQWHVDHVWDVHFUHWDUtD´ (VWDUHVROXFLyQWLHQHYLJHQFLDVREUHiPELWRV SULYDGRV VRPHWLGRV DO FRQWURO VDQLWDULR QDFLRQDO%LHQSXHGHLQWHUSUHWDUVHTXHHQFXDOTXLHU RWURHOSOD]RGHFRQVHUYDFLyQGHKLVWRULDV\¿FKDVFOtQLFDVGHELHUDH[WHQGHUVHDOPHQRVD DxRVGHODOWDGHOSDFLHQWHFRQVLGHUDQGRTXHOD relación médico-paciente se incluye en la esfera FRQWUDFWXDOFRQSOD]RGHSUHVFULSFLyQGHGLFKR período. Respecto de la propiedad de dicho documenWR OD MXULVSUXGHQFLD WLHQGH D DFHSWDU SDFt¿FDPHQWHTXHVLELHQODFOtQLFDRHOHVWDEOHFLPLHQWR HVGXHxRRFXVWRGLRGHHOODQRVHOHSXHGH±QL GHEH± QHJDU DO SDFLHQWH VX FRQVXOWD H LQFOXVR
sería una buena medida entregar al alta del paFLHQWHXQDIRWRFRSLDGHODPLVPDRFXDQGRPHQRVXQUHVXPHQFODURGHSURFHGLPLHQWRVHIHFWXDGRV GLDJQyVWLFRV UHDOL]DGRV \ WUDWDPLHQWRV RUGHQDGRV(OOREDVDGRHQHOFDGDYH]PD\RU\ \DPHQFLRQDGRHQYDULRVtWHPVGHUHFKRGHORV SDFLHQWHV D OD LQIRUPDFLyQ9HDPRV SRU HMHPSOR HO VLJXLHQWH IDOOR GH &iPDUD ³/D KLVWRULDFOtQLFDHVHGRFXPHQWRPpGLFRHVODPHMRU IXHQWHGHLQIRUPDFLyQSDUDHYDOXDUODFDOLGDGGH ODDWHQFLyQPpGLFDEULQGDGDDOSDFLHQWHVLHQGR XQGHUHFKRGHpVWHTXHVHGHMHFRQVWDQFLDHQHO PLVPRGHWRGRORTXHVHUHDOL]DSDUDHQWUHRWURV VXSXHVWRVVHUHQVXPRPHQWRHYDOXDGRGHWHUminando según su resultado el comportamiento PpGLFRGHVGHGLIHUHQWHViQJXORVWpFQLFROHJDO DGPLQLVWUDWLYR´&iP&LY\&RP0RUyQ6DOD ,,-XULV < XQD LQWHUHVDQWH VHQWHQFLD WDPELpQ GH &iPDUD H[SUHVD ³HQWUDQGR \D D GH¿QLU OD VLtuación del estado –Hospital Aeronáutico– cabe VHxDODU SULPHUDPHQWH TXH SRU H[SUHVD GLVSRVLción legal estaba obligado a custodiar el parte DQHVWpVLFR $UW /H\ \ WHQtD OD FDUJDGHDSRUWDUORDOH[SHGLHQWHD¿QGHGLOXFLGDU ODYHUGDGGHORVKHFKRV$UW&RG3URF UHVXOWDQGR SHUWLQHQWH H[WUDHU GH VX RPLVLyQ presunciones en su contra... La falta de ese elePHQWR GH SUXHED FX\D LPSRUWDQFLD GHVWDTXp DQWHULRUPHQWHHQUD]yQGHODSRVLELOLGDGGHTXH HODFFLGHQWHVHYLQFXOHHQIRUPDGLUHFWDFRQHO WUDWDPLHQWRDQHVWpVLFRGLVSHQVDGRMXVWL¿FDKDFHUORUHVSRQVDEOHGHORVGDxRVH[SHULPHQWDGRV SRUORVDFWRUHV´&1)HG&LY\&RP6DOD,, -$ Podemos sintetizar: &$5È&7(5,QVWUXPHQWRRGRFXPHQWRSULYDGR 2%/,*$725,('$' GH KDFHUOD OOHQDU GH VXFRQVHUYDFLyQ\DUFKLYR'LUHFWRU0pGLFR $UW/H\ 68$'8/7(5$&,Ï1 9LRODFLyQ GH GRFXPHQWRV$UW&3 R)DOVL¿FDFLyQGHGRFXPHQWRV$UW\VV )250$YDULDEOHQRH[LVWHQRUPDOHJDOTXH REOLJXHDTXHVHDPDQXVFULWD 6(17,'2 VHFXHQFLD KLVWyULFD GH WRGRV ORV HYHQWRVPpGLFRVGHWDOODGRVFURQROyJLFDPHQWH
Historia clínica informatizada. El futuro /D /H\ GH )LUPD 'LJLWDO /H\ H[SUHVD $UW TXHODPLVPDHV³«HOUHVXOWDGRGHDSOLcar a un documento digital un procedimiento
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PDWHPiWLFRTXHUHTXLHUHLQIRUPDFLyQGHH[FOXVLYR FRQRFLPLHQWR GHO ¿UPDQWH HQFRQWUiQGRVH pVWH EDMR VX DEVROXWR FRQWURO /D ¿UPD GLJLWDO GHEHVHUVXVFHSWLEOHGHYHUL¿FDFLyQSRUWHUFHUDV SDUWHV WDO TXH GLFKD YHUL¿FDFLyQ VLPXOWiQHDPHQWHSHUPLWDLGHQWL¿FDUDO¿UPDQWH\GHWHFWDU FXDOTXLHUDOWHUDFLyQGHOGRFXPHQWRGLJLWDOSRVWHULRUDVX¿UPD´'HEHDFODUDUVHTXHHVWHVLVWHma no puede aplicarse a disposiciones por causa de muerte; a los actos jurídicos de derecho de IDPLOLD\DORVDFWRVTXHGHEHQSRUOH\RFRQWUDWR UHVSHWDURWURWLSRGHH[LJHQFLDVIRUPDOHV /RVFULWHULRV\HVSHFL¿FDFLRQHVGHHVWDOH\DVHJXUDQTXHXQGRFXPHQWRGLJLWDO\OD¿UPDDXWRUL]DGDJXDUGDQXQDUHODFLyQGHLQYLRODELOLGDGSRVWHULRU DVX¿UPDORTXHDVHJXUDODSUHVXQFLyQGHDXWRUtD ODGHLQWHJULGDG\ODYDOLGH]GHORVGDWRVUHJLVWUDGRV HQ pO &XPSOLHQGR ORV UHTXLVLWRV HVWLSXODGRV SRUOH\VHSUHVXPLUiWDPELpQTXHXQGRFXPHQWR HQYLDGRSRUXQGLVSRVLWLYRSURJUDPDGR\TXHOOHYHOD¿UPDGLJLWDOGHOUHPLWHQWHHVSURYHQLHQWHGH pVWH(O$UWH[SUHVDTXH³ODH[LJHQFLDOHJDOGH FRQVHUYDU GRFXPHQWRV UHJLVWURV R GDWRV WDPELpQ TXHGDVDWLVIHFKDFRQODFRQVHUYDFLyQGHORVFRUUHVSRQGLHQWHVGRFXPHQWRVGLJLWDOHV¿UPDGRVGLJLWDOPHQWHVHJ~QORVSURFHGLPLHQWRVTXHGHWHUPLQHOD UHJODPHQWDFLyQVLHPSUHTXHVHDQDFFHVLEOHVSDUD su posterior consulta y permitan determinar fehaFLHQWHPHQWHHORULJHQGHVWLQRIHFKD\KRUDGHVX JHQHUDFLyQHQYtR\RUHFHSFLyQ´
por no decir casi única defensa del médico impuWDGRHQXQDFDXVDGHUHVSRQVDELOLGDGPpGLFDHV DFUHGLWDUIHKDFLHQWHPHQWHDWUDYpVGHODKLVWRULD FOtQLFDTXHHQHIHFWRUHDOL]yWRGDVDTXHOODVPHGLGDV\FXLGDGRVTXHODQDWXUDOH]DGHVXREOLJDFLyQH[LJtD&ODURHVWiTXHHVWHGRFXPHQWRGHEH DUPRQL]DUFRQHOUHVWRGHODVSUXHEDVHLQGLFLRV GDGR TXH DQWH JURVHUDV GLVFRUGDQFLDV SXHGH VHU GHVHFKDGD R GHVYDORUDGD SRU HO MX]JDGRU EDMR presunciones de adulteración. ¢&XiOHV VRQ ORV FHUWL¿FDGRV PiV KDELWXDOHV TXH GHEH H[WHQGHU XQ PpGLFR" $OJXQRV VHUiQ H[SOLFLWDGRVPiVDGHODQWH
Defunción 2EOLJDWRULHGDG/H\$UW'HFUHWR /H\$UW )DOVHGDG$UW&3\ &HUWL¿FDGRGH'HIXQFLyQIHWDO
Nacimiento /H\5HJLVWURGH,GHQWLGDGGHO5HFLpQ 1DFLGR
Prenupcial 9DUyQ/H\/H\GH3UR¿OD[LV 0XMHU/H\&HUWL¿FDGR3UHQXSFLDO
Alienación mental /H\,QWHUQDFLyQ3VLTXLiWULFD$UW &&
Certificados Certificado de cremación 3RUUHVSHWRDOSDFLHQWH\DVXVGHUHFKRV\SRUSUR$ SHGLGR \ VLHPSUH TXH QR TXHGH QLQJXQD pia obligación encuadrada en las reglas del arte y duda en cuanto a la causa del fallecimiento y ODUHVSRQVDELOLGDGTXHpVWHFRQOOHYDQRSXHGHHO QRVHKDOOHHOFDGiYHUEDMRLQWHUYHQFLyQSRlicial o judicial. PpGLFRQHJDUVHQLDH[WHQGHUXQFHUWL¿FDGRGHOR TXHKDFRQVWDWDGRDVtVHDHVWRVyORXQGDWRQHJDWLYRQLSXHGHWDPSRFRQHJDUVHDGDUDOSDFLHQWHXQ Certificado de atención UHVXPHQGHODDIHFFLyQSRUODTXHORWUDWyRWXYRHQ 7HVWLPRQLRHVFULWRGHDOJRTXHFRPSUXHEDR comprobó el profesional. Puede ser público YLJLODQFLD (OOR HQFXDGUD HQ HO PRGHUQR GHUHFKR R SULYDGR VHJ~Q OR H[WLHQGD SRU UHTXLVLWRV GHORVLQGLYLGXRVDODLQIRUPDFLyQDORVderechos personalísimos y a conocer por sí mismo todo lo legales o a pedido del paciente. 'HEHVHU¿HO expresión de la verdad&3$UW\ TXHDWDxHDVXVDOXG1RHQWHQGHUORDVtHVSUHWHQder retroceder a la medicina paternalista y autorita ULDTXHQRWLHQHFDELGDHQHOPXQGRDFWXDO &RQVLGHUDPRVHOWHPDGHJUDQYDORUWDQWR±\ Vacunas FRPRVHGLMR±GHVGHHOSXQWRGHYLVWDGHODXGL )RUPXODULRV HVSHFLDOHV 63 R UHFHWDULRV GHO WRUPpGLFRTXHGHEHUiDVHQWDUVXRSLQLyQFXDQGR médico GHEDHYDOXDUXQDDWHQFLyQFRPRGHVGHODySWLFD GHOPpGLFRDVLVWHQFLDOSRUORJHQHUDOSRFRDPLJR Traslado al exterior de incapaces GHHVFULELU\HQFDVRGHKDFHUORGLEXMDQGRPX 6yOR DXWRUL]DGR FRQ HVFULWR MXGLFLDO \ FHUFKDVYHFHVMHURJOt¿FRVTXHQDGDGLFHQ/DPHMRU WL¿FDGR GH GRV PpGLFRV TXH DYDOHQ OD FRQ-
244 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
YHQLHQFLDTXHODPHGLGDWLHQHSDUDVXVDOXG medicina. Se ha producido al mismo tiempo la emergencia de una conciencia moral y la necesi$UW&& dad de implementar normas éticas en este terreQRQHFHVLGDGTXHQRHVREYLDPHQWHFRQWHPSRCertificados de demencia UiQHDSHURTXHVHKDGLIXQGLGRGHIRUPDQRWDEOH /H\,QWHUQDFLyQSVLTXLiWULFD HQORV~OWLPRVDxRV$PHGLGDTXHODHVSHUDQ]D GH YLGD GH OD SREODFLyQ YD HQ DXPHQWR HO YDLos comités de Bioética ORUGHODYLGDRPHMRUD~QHOYDORUGHODYLGD 6DEHPRVTXHXQRGHORVUHSDURVRSDXWDV~WLOHV con incremento de salud y/o bienestar aumenta SDUD HYDOXDU FDOLGDG GH DWHQFLyQ PpGLFD GH XQ WDPELpQ\SRUHQGHODLPSRUWDQFLDRWRUJDGDD VLVWHPDHVODH[LVWHQFLDRQRGH&RPLWpVGHeWLFD los cuidados del cuerpo y al espíritu. Son ob3HURWDPELpQHVWHFULWHULRTXHKDFHD*DUDQWtD MHWRVGHFRQVXPRJHQHUDGRUHVGHGHUHFKRVGH GH&DOLGDGGHGLFKDDWHQFLyQVHKDOODHQFXDGUD- OLEHUWDGHVGHH[LJHQFLDVFDGDYH]PiVGHVSURdo dentro de determinadas obligaciones técnico- porcionadas respecto de las responsabilidades y DGPLQLVWUDWLYDVTXHKDQVLGRLPSOHPHQWDGDVHQ SRVLELOLGDGHVGHDTXHOORVDTXLHQHVOHVFRPSHWH QXHVWURSDtV(QHIHFWRODOH\HVWLSXODHQ saciar dichas necesidades. No se trata sólo de VX$UWTXH³HQWRGRKRVSLWDOGHOVLVWHPDS~- FXHVWLRQHV¿ORVy¿FDVVLQRTXHWRFDDODDGPLQLVEOLFRGHVDOXG\VHJXULGDGVRFLDOHQODPHGLGD WUDFLyQGHORVVHUYLFLRVGHVDOXG\VREUHWRGRD HQTXHVXFRPSOHMLGDGORSHUPLWDGHEHUiH[LVWLU ODJHVWLyQ\SUiFWLFDVPpGLFDVFRWLGLDQDVTXHVH XQ&RPLWp+RVSLWDODULRGHeWLFDHOTXHFXPSOL- YHQGHVERUGDGDVSRUHVWDVDSHWHQFLDVGHLQPRUUiIXQFLRQHVGHDVHVRUDPLHQWRHVWXGLRGRFHQ- WDOLGDGMXYHQWXG\VDOXGHWHUQDV¢&yPRKDFHU FLD \ VXSHUYLVLyQ GH OD LQYHVWLJDFLyQ UHVSHFWR y cómo proceder médicamente ante situaciones GH DTXHOODV FXHVWLRQHV pWLFDV TXH VXUJHQ GH OD OtPLWHHQXQDVRFLHGDGTXHQLHJD\H[SXOVDDOD SUiFWLFDGHODPHGLFLQDKRVSLWDODULD´H[SUHVDQGR YHMH]DODHQIHUPHGDG\DODPXHUWHGHVXUHDOLHO$UWTXHGHEHUiQIXQFLRQDUFRPR³HTXLSRV dad cotidiana? <HOWHPDLQWHUHVDDWRGRVVLQLPSRUWDUODV LQWHUGLVFLSOLQDULRVLQWHJUDGRVSRUPpGLFRVSHUVRQDOSDUDPpGLFRDERJDGRV¿OyVRIRV\SURIH- diferentes culturas e historicidades caracterizaVLRQDOHVGHODVFLHQFLDVGHODFRQGXFWDKXPDQD GDVSRUODHPHUJHQFLDHQHOVLJOR;;\GHQWUR TXH SRGUiQ SHUWHQHFHU R QR D OD GRWDFLyQ GHO GH ORV SDtVHV LQGXVWULDOL]DGRV SRU SROtWLFDV VRSHUVRQDO GHO HVWDEOHFLPLHQWR´ 7DPELpQ GHWDOOD FLDOHVTXHVHEDVDQHQLQYHVWLJDFLRQHVPpGLFDV ODOH\VLQQHFHVLGDGGHVHUXQDOLVWDH[KDXVWLYD \ELROyJLFDVSHURIXQGDPHQWDOPHQWHVREUHQXHTXH HQWHQGHUiQ HQ WHFQRORJtDV UHSURGXFWLYDV YRVyUGHQHV\WHRUtDVSROtWLFDV6LQHPEDUJRUHH[SHULPHQWDFLyQHQKXPDQRVSURORQJDFLyQDU- FLpQSRUORVDxRVFREUDLPSXOVRODFUHDFLyQ de espacios o de debates públicos originados por WL¿FLDOGHODYLGDHXWDQDVLDHWF ([SOLFLWDDVLPLVPRHQHO$UWTXHODVRSL- ODVFRQVHFXHQFLDVGHODVLQYHVWLJDFLRQHVELRPpQLRQHVGHO&RPLWpQRWHQGUiQIXHU]DYLQFXODQWH dicas y bajo la forma de comités de éticaDQLYHO \ QR H[LPLUiQ GH UHVSRQVDELOLGDG pWLFD \ OHJDO QDFLRQDORLQWHUQDFLRQDO(VHYLGHQWHTXHHQORV DOSURIHVLRQDOLQWHUYLQLHQWHQLDODVDXWRULGDGHV países desarrollados se han establecido estrechas GHO HVWDEOHFLPLHQWR 7DPELpQ PHUHFH GHVWDFDU- UHODFLRQHVHQWUHODVLQYHVWLJDFLRQHVELRPpGLFDV VH TXH GHQWUR GHO PDUFR JHQHUDO GHO 3URJUDPD ORVUHJtPHQHVSROtWLFRV\ODVFRQGLFLRQHVGHOYLNacional de Garantía de Calidad de la Atención YLU\HOPRULU/DLPSRUWDQFLDGHHVWRVIHQyPH0pGLFD5HV06\$6 VHKDGLFWDGROD nos dentro de los países occidentales muestra la 5HVWDPELpQGHGLFKR0LQLVWHULRGRQ- concientización de los ciudadanos ante situacioGHWD[DWLYDPHQWHVHGLVSRQHODFUHDFLyQFRQFD- QHVRSROtWLFDVTXHSXGLHQGRVHUWRPDGDVDVXV rácter obligatorio de los Comités Hospitalarios HVSDOGDVFRPSURPHWHQODVFRQGLFLRQHVGHYLGD de Ética Médica a implementarse en los y hábitat. Baste con recordar tantos desastres Hospitales Públicos de Autogestión y en los RULJLQDGRV SRU HUURUHV GHIHFWRV R QHJOLJHQFLDV Establecimientos Nacionales de Salud tomando HQHOPDQHMRGHH[SHULPHQWRVPpWRGRVRPDQLSXODFLRQHVJHQpWLFDV1RFUHHPRVTXHYDOJDOD IXHU]DGHOH\EDMRHO'HFUHWR3(1 $KRUD ELHQ ¢TXp VRQ TXp URO FXPSOHQ \ SHQDH[WHQGHUVHVREUHORVGHOHWpUHRVHIHFWRVTXH cuáles son las raíces históricas de tales comités? HQXQSDtVSRFRGHVDUUROODGRSXHGHQSURYRFDU/RVSUREOHPDVGHVDOXGYDQPXFKRPiVDOOiGH se por el desmadre de manipulaciones genéticas ORVSURJUHVRVWpFQLFRVRGHLQYHVWLJDFLyQHQELR- VREUHPLFURELRVREDFWHULDVPi[LPHTXHHQWD-
9 - Gestión jurídico legal en organizaciones de atención de la salud / 245
OHV SDtVHV QR H[LVWHQ PHFDQLVPRV GH FRQWURO R consenso para la realización de tales manipulaFLRQHVFDVLLPSRVLEOHVGHUHDOL]DUSRUVXULHVJR HQSDtVHVGHOSULPHUPXQGR Es interesante analizar cómo se desarrollaron \VXUJLHURQDTXpLQWHUHVHVREHGHFLHURQ\FXiOHV IXHURQEiVLFDPHQWHORVREMHWLYRVGHORVFRPLWpV GHpWLFD(VGHREVHUYDFLyQKDELWXDOTXHODJHQWHFRP~QYHHVWDVFUHDFLRQHVGHOHMRVFRPRVL QR OHV LQFXPELHUDQ FRPR VL VyOR VH WUDWDUD GH “problemas o asuntos de los médicos o los cienWt¿FRV´'HEHVLQHPEDUJRGHFLUVHTXHHQORV últimos tiempos esta concepción está cambianGR\TXHFDGDYH]PiVODVLPSOLFDQFLDV\UHODFLRQHVHQWUHLQYHVWLJDGRUHVFLXGDGDQRVOH\HV\ UHJXODFLRQHV \ FRQÀLFWRV PRUDOHV DOUHGHGRU GH OD YLGD \ GH OD PXHUWH VRQ FRPSDUWLGDV SRU XQ mayor número de personas. El peligro latente de todo esto se halla en el desarrollo de políticas GHLQYHVWLJDFLyQELRPpGLFDSRUORVJRELHUQRVGH SDtVHVGHVDUUROODGRVWUD]DGDVEDMRODVSUHVLRQHV de los intereses económicos o empresariales SXHVWRVHQMXHJR\TXHHQGH¿QLWLYDUHYLHUWHQ en situaciones donde pueden hallarse en juego QXHVWUDKLVWRULDQXHVWURSRUYHQLURQXHVWURVGHrechos. /RV QXHYRV SRGHUHV HFRQyPLFRV SXHGHQ condicionar o limitar nuestras instituciones en forma tal como para imponernos patrones de YLGDTXHQRQRVSHUPLWDQFRPSUHQGHUQLDEDUFDU ORTXHUHDOPHQWHVXFHGH\HQODPDQHUDHQTXH HVWDPRVLPSOLFDGRVGHPRGRGLUHFWRDWHQGLHQGRHQSDUWLFXODUTXHVHWUDWDGHGHFLVLRQHVVREUH QXHVWUDYLGD\VREUHQXHVWURVYDORUHV'HDOOtOD LPSRUWDQFLDFUXFLDOTXHGHELHVHQWHQHUODVFRPLVLRQHVRFRPLWpVGHpWLFDDFRQGLFLyQGHTXHHQ HOODVQRVFRPSURPHWDPRV\SDUWLFLSHPRVEDMR HOULHVJRTXHGHQRKDFHUOR\HQDTXHOODVFXHVWLRQHVELRpWLFDVIXQGDPHQWDOHVWHUPLQHPRVFRPR meros espectadores de decisiones adoptadas a QXHVWURQRPEUH\SRUSRGHUHVGHORVTXHQRSRdríamos señalar un responsable
BREVE SINOPSIS DE ASPECTOS INSTITUCIONALES
BÁSICOS OBLIGATORIOS EN INSTITUCIONES MÉDICAS
6LHQGR OD YLGD \ OD VDOXG ELHQHV IXQGDPHQWDOHV MXUtGLFDPHQWH SURWHJLGRV HV OyJLFR TXH WRGDV DTXHOODVLQVWLWXFLRQHVFRQIRUPDGDVRGHVWLQDGDVD EULQGDUSUHVWDFLRQHVGHVDOXGHQIRUPDJHQpULFD TXHGHQEDMRODWXWHODGHO(VWDGRDWUDYpVGHXQVLQQ~PHURGHLQVWUXPHQWRVOHJDOHV/H\HV'HFUHWRV
5HVROXFLRQHV 0LQLVWHULDOHV 5HVROXFLRQHV GH OD 6XSHULQWHQGHQFLD GH 6HUYLFLRV GH 6DOXG HWF Para ello analizaremos primero los fundamentos MXUtGLFRVGHWRGDODHVWUXFWXUDRUGHQDWLYD
Derecho a las prestaciones de salud &RQVDJUDGRSRUODQRUPDFRQVWLWXFLRQDOpero 4XHGDOLEUDGRDOOHJLVODGRULQIUDFRQVWLWXFLRQDOpor ello es el &RQJUHVR1DFLRQDOTXLHQ GHEHUiGHWHUPLQDUVLH[LVWHXQVLVWHPDS~EOLFRRSULYDGRVLKD\GHUHFKRDXQPtQLPRGH SUHVWDFLRQHVRQR\ODFDOLGDG¿QDOGHOWLSR de prestaciones médicas. 6LVWHPD 1DFLRQDO GHO 6HJXUR GH 6DOXG ³D efectos de procurar el pleno goce del derecho DODVDOXGSDUDWRGRVORVKDELWDQWHVGHOSDtV´ $UW/H\ 3DUDSURPRYHUSUHVWDFLRQHVGHVDOXGWHQGLHQWHV DODSURPRFLyQSURWHFFLyQUHFXSHUDFLyQ\UHKDELOLWDFLyQGHODVDOXGTXHUHVSRQGDQDOPHMRU QLYHOGHFDOLGDGGLVSRQLEOH\TXHJDUDQWLFHQD ORVEHQH¿FLDULRVHOPLVPRWLSRGHQLYHOGHSUHVWDFLyQHOLPLQDQGRWRGDIRUPDGHGLVFULPLQDFLyQ \HQEDVHDFULWHULRVGHMXVWLFLDGLVWULEXWLYD /D/H\GLVSXVRXQPtQLPRGHSUHVWDciones obligatorias para las empresas de mediciQDSULYDGD302 (VWRLPSOLFDTXH a. Se establece un derecho a las prestaciones de salud. E)LMDXQOtPLWHDVXHMHUFLFLRHQUHODFLyQDOD calidad disponible (desarrollo progresivo en relación a los recursos). c. Otorga una garantía mínima al mismo tipo GHSUHVWDFLyQ\ GULJHQORVSULQFLSLRVGHMXVWLFLDUHWULEXWLYD 3RUHOORKD\TXHGLVWLQJXLU (OGHUHFKRIXQGDPHQWDODODVSUHVWDFLRQHVGH salud (OHMHUFLFLRGHHVHGHUHFKR /DJDUDQWtDDFRUGDGD
Las empresas o instituciones de salud $XQTXHODVUHVSRQVDELOLGDGHVHPHUJHQWHVGHORV actos médicos recaen fundamentalmente sobre DTXHOORV SURIHVLRQDOHV TXH ORV UHDOL]DQ GHEHQ estudiarse los diferentes tipos de organización HQ UHODFLyQ D OD UHVSRQVDELOLGDG TXH OHV FDEH por ser el ámbito donde dichas prestaciones se realizan y por ser garantes de la calidad de la DWHQFLyQHQVHQWLGRDPSOLRDVtFRPRGHODVH-
246 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
guridad de los pacientes durante su permanencia HQHOORV&DEHDFRWDUTXHGLYHUVDVLQVWLWXFLRQHV RIRUPDVMXUtGLFDVGHODVPLVPDVHVWiQDXWRUL]DGDVSDUDEULQGDUSUHVWDFLRQHVGHVDOXGSRUOR TXHGHEHPRVFRQRFHUFXiOHVVRQGLFKRVWLSRV +DFLHQGRXQEUHYHUHVXPHQDFHUFDGHFyPR son consideradas las Instituciones como tales GHQWURGHORUGHQDPLHQWRMXUtGLFRDYDQ]DUHPRV luego a la comprensión de sus obligaciones y del PDUFROHJDOGHQWURGHOTXHVHGHVHQYXHOYHQ Puede englobárselas a todas dentro del concepto personas jurídicas: “Son personas todos ORV HQWHV VXVFHSWLEOHV GH DGTXLULU GHUHFKRV R FRQWUDHUREOLJDFLRQHV´&&$UW³/DVSHUVRnas son de una existencia ideal o de una existencia visibleVHUHVKXPDQRV &&$UW\HO $UWGHO&&FRPSOHWD³7RGRVORVHQWHVVXVFHSWLEOHVGHDGTXLULUGHUHFKRVRFRQWUDHUREOLJDFLRQHVTXHQRVRQSHUVRQDVGHH[LVWHQFLDYLVLEOH VRQSHUVRQDVGHH[LVWHQFLDLGHDO´ %DVDGRV HQ HO$UW GH OD &1 SRGHPRV LGHQWL¿FDUHQIRUPDJHQHUDOGLYHUVDVPRGDOLGDdes de personas jurídicas: 3HUVRQDV MXUtGLFDV GH FDUiFWHU S~EOLFR 6RQHO(VWDGRQDFLRQDOODVSURYLQFLDVORVPXQLFLSLRV ODV HQWLGDGHV DXWiUTXLFDV \ OD ,JOHVLD católica. Personas públicas no estatales: Si bien no IRUPDQ SDUWH GH OD DGPLQLVWUDFLyQ S~EOLFD GHsarrollan directa o indirectamente una función S~EOLFD R DFWLYLGDGHV FRDG\XYDQWHV FRQ ORV FRPHWLGRV HVWDWDOHV 6LQGLFDWRV &ROHJLRV SURIHVLRQDOHV2266GHO(VWDGRQDFLRQDO\VXVUHparticiones. Se las denomina o encasilla como: ³HQWLGDGHVGHGHUHFKRS~EOLFRQRHVWDWDO´$UW /H\ 3HUVRQDV MXUtGLFDV GH FDUiFWHU SULYDGR 6RQWRGDVDTXHOODV³$VRFLDFLRQHV\)XQGDFLRQHV TXHWHQJDQSRUSULQFLSDOREMHWRHOELHQFRP~Q y obtengan autorización del Estado para funcioQDU´$UW&& ³6RFLHGDGHV FLYLOHV \ FRPHUFLDOHV R HQWLGDGHV TXH FRQIRUPH D OD OH\ WHQJDQ FDSDFLGDG SDUDDGTXLULUGHUHFKRV\FRQWUDHUREOLJDFLRQHV DXQTXH QR UHTXLHUDQ DXWRUL]DFLyQ H[SUHVD GHO (VWDGRSDUDIXQFLRQDU´$UW&& ([LVWHXQFRQWUDORUSRUSDUWHGHO(VWDGRDWUDYpVGHOD,QVSHFFLyQ*HQHUDOGH-XVWLFLD\EiVLFDPHQWHVHODVSXHGHFODVL¿FDUHQ Asociaciones: $JUXSDFLRQHV GH LQGLYLGXRV TXHWLHQHQFRPRSULQFLSDOREMHWRODSHUVHFXFLyQ GHO ELHQ FRP~Q WLHQHQ SDWULPRQLR SURSLR QR GHSHQGHQH[FOXVLYDPHQWHGHO(VWDGRSDUDVXE-
sistir y deben obtener autorización para funcioQDU3RVHHQXQD¿QDOLGDGQROXFUDWLYD Sociedades: $JUXSDFLRQHV GH LQGLYLGXRV TXHVHXQHQSDUDUHDOL]DUXQDDFWLYLGDGOtFLWD\ OXFUDWLYDGRQGHFDGDXQRGHORVVRFLRVGHEHUHDlizar un aporte. 3HUR H[LVWH RWUR WLSR GH 3HUVRQDV -XUtGLFDV TXHDSDUHQWHPHQWHWLHQHQFDUDFWHUtVWLFDVFRPXQHVFRQODVHQXPHUDGDVSHURFX\RRULJHQ¿QDOLGDG\yUJDQRGHWXWHODGL¿HUHGHpVWDVSXHGHQ FODVL¿FDUVHHQ $VRFLDFLRQHV0XWXDOHV)XQFLRQDQEDMROD QRUPDWLYDGHOD/H\FRQVWLWXLGDV³OLEUHPHQWH VLQ ¿QHV GH OXFUR SRU SHUVRQDV LQVSLUDGDVHQODVROLGDULGDGFRQHOREMHWRGHEULQGDUVH D\XGDUHFtSURFDIUHQWHDULHVJRVHYHQWXDOHVRGH FRQFXUULU D VX ELHQHVWDU PDWHULDO \ HVSLULWXDO PHGLDQWH XQD FRQWULEXFLyQ SHULyGLFD´ 3XHGHQ satisfacer necesidades de asistencia médica o IDUPDFpXWLFDDUW (OFRQWURO\VXSHUYLVLyQGH su funcionamiento se halla en manos del INAM ,QVWLWXWR1DFLRQDOGH$VRFLDFLRQHV0XWXDOHV Cooperativas: Se hallan reguladas por la /H\\VRQ³HQWLGDGHVIXQGDGDVHQHOHVfuerzo propio y la ayuda mutua para organizar y SUHVWDUVHUYLFLRV´6X¿QDOLGDGEiVLFDHVREWHQHU YHQWDMDVHFRQyPLFDV\QRXWLOLGDGHVHQGLQHUR Su órgano de contralor estatal es el INAES. <SRU~OWLPRGHEHPRVKDFHUPHQFLyQDGRV IRUPDV GH LQVWLWXFLRQHV TXH SXHGHQ REVHUYDUVH en la actualidad: &RQWUDWRV GH &RODERUDFLyQ (PSUHVDULD %DVDGDVHQOD/H\(VWHWLSRGHDJUXSDFLyQOODPDGDen colaboraciónWLHQHSRUREMHWR “facilitar o desarrollar determinadas fases de la DFWLYLGDG GH VXV PLHPEURV´$UW /6 1R SXHGHQWHQHU¿QHVGHOXFURSHUVRQDOQLSXHGHQ conformar un grupo monopólico. 8QLyQ 7UDQVLWRULD GH (PSUHVDV 87( )RUPDGDSDUDHO³GHVDUUROORRHMHFXFLyQGHXQD REUD VHUYLFLR R VXPLQLVWUR FRQFUHWR GHQWUR R IXHUDGHOD5HS~EOLFD´1RHVXQDQXHYDHPSUHVD\VXGXUDFLyQHVWiYLQFXODGDDODGHODREUD VHUYLFLRRVXPLQLVWUR(QUHDOLGDG\GHDFXHUGR D YDULRV DXWRUHV SRVHHQ XQD GXGRVD XELFDFLyQ jurídica y no se la encuentra habitualmente en HPSUHVDVGHVHUYLFLRVGHVDOXG
Obligaciones básicas y comunes de las empresas de salud. Ley 17132 7RPDPRV FRPR HMHPSOR HQ HVWD WHPiWLFD D OD mencionada Ley de Ejercicio de la Medicina y
9 - Gestión jurídico legal en organizaciones de atención de la salud / 247
3URIHVLRQHVFRQFXUUHQWHV$XQTXHVHFRQRFHFRPR GHFDUiFWHU1DFLRQDOGHEHFRQVLGHUDUVHTXHQXHVWUR SDtVWLHQHXQRUGHQDPLHQWRIHGHUDOSRUORTXHQR es obligatoria su aplicación en todo el territorio de OD1DFLyQVLQRVyORHQOD&LXGDGGH%XHQRV$LUHV 1RREVWDQWHKDVLGRDGRSWDGDYROXQWDULDPHQWHSRU YDULDVSURYLQFLDV\RWRPDGDFRPRSDUiPHWURSRU ODV-XULVSUXGHQFLDVSURYLQFLDOHVFXDQGRQRH[LVWH RUGHQDPLHQWR HVSHFt¿FR HQ HOODV ([LVWH XQD VHULHGHREOLJDFLRQHV\SURKLELFLRQHVTXHFRQYLHQH WHQHUSUHVHQWHVVREUHWRGRDODKRUDGHWHQHUTXH FRQWUDWDUVHUYLFLRVRSUHVWDGRUHVRHQHOFDVRGH WHQHUTXHJHVWLRQDURDGPLQLVWUDUXQDLQVWLWXFLyQGH VDOXG$WtWXORGHHMHPSORVHFLWDQODVPiVWtSLFDV 1. Habilitación de establecimientos:5HTXLHUH autorización de la Secretaria de Salud. Detalla HVWUXFWXUDSHUVRQDOLQVWUXPHQWDOQRUPDVGH KLJLHQH HWF HVSHFt¿FDV SDUD FDGD VHUYLFLR HQSDUWLFXODU3UHYpVDQFLRQHVKDVWDODFODXVXUDGH¿QLWLYD 'LUHFFLyQ 7pFQLFD GHO HVWDEOHFLPLHQWR La propiedad debe ser de profesionales de la VDOXG HQ FDVR FRQWUDULR ORV VRFLRV QR SXHden tener injerencia alguna en la dirección WpFQLFD(O'LUHFWRU7pFQLFRGHEHVHUPpGLFRXRGRQWyORJRVHJ~QHOWLSRGHHVWDEOHFLPLHQWR\HVUHVSRQVDEOHDQWHODVDXWRULGDGHV del cumplimiento de normas y obligaciones legales (no excluye responsabilidad de profesionales por su accionar). 3. Restricciones de publicidad:$UWGHOD Ley. Responsable la Institución por sus actos RSRUODSXEOLFLGDGGHORVTXHHQHOODWUDEDjen. Sanciones pecuniarias y clausuras. 4. Prohibiciones de objeto: Las entidades TXH VH GHGLFDQ D KLJLHQH \ HVWpWLFD GH ODV personas no pueden realizar ni promocioQDU DFWLYLGDGHV GH WLSR PpGLFR ([FHSFLyQ autorización de SP cuando sea necesario un consultorio para el control de las personas TXH KDUiQ XVR GH ODV LQVWDODFLRQHV $UW GHFUHWR 5. Prohibiciones relacionadas a ciertos actos MXUtGLFRV Contratos de sociedad entre: Médicos y farmacéuticos; odontólogos y farmacéuticos; odontólogos y mecánicos dentales. /RVRGRQWyORJRVQRSXHGHQYHQGHUFXDOTXLHU clase de medicamento o instrumental. $X[LOLDUHVD¿QHV Parteras: Prohibición de poseer instrumental ajeno a la especialidad
(Q ORFDOHV GRQGH DWLHQGDQ GLHWLVWDV no puede haber instrumental médico. Los mecánicos dentales no pueden tener sillón de dentista o instrumental propio de consultorios odontológicos. 5HJLVWURVHVSHFLDOHV(serán analizados más adelante según las áreas) Libro Registro Cirugía; de anestesias; liEUR GH DWHQFLRQHV HQ *XDUGLD GH %DQFRV de sangre; de Hemoterapia; registro de SURWRFRORVELRTXtPLFRVGHDQDWRPtDSDWRlógica; libro registro de asistidos de actiYLGDGHV GH FRODERUDFLyQ FRQ 2GRQWRORJtD y Medicina tanto en consultorios como en HVWDEOHFLPLHQWRVHWF
Espectro de las responsabilidades de las instituciones de salud 7RGDLQVWLWXFLyQTXHUHDOLFHSUHVWDFLRQHVGHVDlud tiene una doble responsabilidad surgida de VXVREOLJDFLRQHVDGPLQLVWUDWLYDV\MXGLFLDOHV(V GHFLUVHREOLJDQDUHVSRQGHUSRUWRGDVDTXHOODV FLUFXQVWDQFLDV HQ ODV TXH D WUDYpV GH DFFLRQHV XRPLVLRQHVVHSURGX]FDXQGDxR\TXHHVDDFFLyQXRPLVLyQVHUH¿HUDDQRUPDWLYDVDGPLQLVWUDWLYDVRMXUtGLFDV3RUHQGHSXHGHGHFLUVHTXH la responsabilidad de los entes asistenciales es UHSDUDUORVGDxRVRFDVLRQDGRVDWHUFHURVFRPR consecuencia de las falencias propias de la orJDQL]DFLyQ\RIXQFLRQDPLHQWRGHOHQWHDVLVWHQcial u ocasionados por profesionales médicos de TXLHQHVVHKDQVHUYLGRSDUDGHVHPSHxDUVXDFWLYLGDG(QEDVHDORGLFKRSRGHPRVGLVFULPLQDU dos aspectos básicos: D 5HVSRQVDELOLGDGGHOHQWHGHFDUiFWHUUHÀHMR\REMHWLYRSRUORVKHFKRVGHVXVGHSHQGLHQWHVIXQGDGRHQHOSULQFLSLRGHgarantíaLQFOX\HQGRHODFFLRQDUGHDTXHOORVSURIHVLRQDOHVTXH SRQHQVXIXHU]DGHWUDEDMR\FRQRFLPLHQWRSHUR VLQTXHFRQHOORVH[LVWDXQDUHODFLyQGHGHSHQGHQFLD E 5HVSRQVDELOLGDG RULJLQDGD GLUHFWDPHQWHHQHOSURSLRHQWHDVLVWHQFLDODQWHODIDOWD GH RUJDQL]DFLyQ GH ORV GLYHUVRV HOHPHQWRV TXH ORFRQVWLWX\HQ3URI'U&*KHUVL (VWHDVSHFWRKDFHUHIHUHQFLDDOKHFKRGHTXH OD UHVSRQVDELOLGDG SRU FXDOTXLHU FRQVHFXHQFLD SHUMXGLFLDO VXUJLGD GH Gp¿FLW R GH¿FLHQFLDV GH FXDOTXLHUWLSRHQXQHVWDEOHFLPLHQWRDVLVWHQFLDO ±VHDS~EOLFRSULYDGRRGHOD6HJXULGDG6RFLDO± UHFDHUi VREUH pVWH GDGR TXH WDOHV SUHVWDFLRQHV VRQHOREMHWRSULQFLSDOSDUDHOTXHVHKDQFRQIRUPDGRSRUORTXHGHEHUiUHVSRQGHUSRUODPDOD
248 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
RUJDQL]DFLyQTXHSHUPLWHODH[LVWHQFLDGHDVSHFWRVYXOQHUDEOHV\SUHVXQWDPHQWHGDxRVRV 9DOH GHFLU H[LVWH XQD UHVSRQVDELOLGDG TXH QDFHHQODSHUVRQDHPSOHDGRWpFQLFRSURIHVLRQDO RHQODHVWUXFWXUDItVLFDDSDUDWRORJtDHTXLSRVHWF DWUDYpVGHODTXHVHDSRUXQDFRQGXFWDFXOSRVDRXQDPDODRUJDQL]DFLyQGHOVLVWHPD XQDSHUVRQDSXHGDVXIULUXQGDxRLQMXVWRUD]yQ VX¿FLHQWHSRUODTXHOD,QVWLWXFLyQGHEHUiDVXPLU la responsabilidad. Puede estar relacionada con dos principios básicos: 'HEHQUHVSRQGHUSRUHOFXHUSRGHSURIHVLRnales. 'HEHQUHVSRQGHUSRUODREOLJDFLyQWiFLWDGH seguridad.
Consentimiento Informado: Autorización GDGDSRUHOSDFLHQWHFDSD]FRQGLVFHUQLPLHQWR\ OLEHUWDGSUHYLDLQIRUPDFLyQFODUDDGHFXDGDDVX QLYHOLQWHOHFWXDO\SUHFLVDDFHUFDGHORVULHVJRVSRWHQFLDOHV\GHODVGLIHUHQWHVDOWHUQDWLYDVTXHSXGLHVHQH[LVWLUDQWHODUHDOL]DFLyQGHDOJ~QDFWRPpGLFR TXHSUHVXSRQJDODSRVLELOLGDGGHXQGDxR
La obligación tácita de seguridad se da por HOKHFKRGHTXHOD,QVWLWXFLyQGHEHWRPDUWRGRV ORV UHFDXGRV \ SUHYHU WRGRV ORV ULHVJRV FRQVLGHUDQGRTXHODVSHUVRQDVTXHHQWUDQDHOODVRQ HQIHUPDVHVGHFLUHVWiQHQPLQXVYDOtDGHFRQGLFLRQHV0XFKDMXULVSUXGHQFLDDFWXDOH[WLHQGH VLQGXGDDOJXQDHVWDREOLJDFLyQDXQDORVLQGLYLGXRVQRHQIHUPRVTXHHQWUDQHQHOOD,JXDOPHQWH VRQ UHVSRQVDEOHV SRU ORV REMHWRV R HTXLSRV GH ORVTXHVHYDOHQEDVDGRVHQORVULHVJRVFUHDGRV por las cosas&&$UWYROYLHQGRDLQVLVWLU HQTXHSXHGHH[LVWLUHOULHVJRpor la cosa en sí XQDFDPLOODTXHSRUIDOWDGHPDQWHQLPLHQWRVH FDLJD\OHVLRQHDXQSDFLHQWH FRPRpor el uso de la cosaHOPDOHVWDGRGHXQHTXLSRGHHOHFWURFRDJXODFLyQTXHDOXWLOL]DUORSURYRTXHGDxRV DOSDFLHQWH Las falencias en la administración del sisWHPDWDPELpQHQWUDQGHQWURGHODVUHVSRQVDbilidades de los entes de salud, por ejemplo la PDODSURJUDPDFLyQGHJXDUGLDVPpGLFDVRGH RWURWLSR\TXHDQWHXQDVLWXDFLyQGHXUJHQFLD QRSXHGDORFDOL]DUVHDOSURIHVLRQDOTXHGHELHUDKDFHUVHFDUJRGHOFDVR
b) La admisión de menores (de 21 años) o declarados incapaces por demencia debe ser consentida SRUSDGUHPDGUHRWXWRU\GHEHindefectiblemente constar en la historia clínica el consentimiento esFULWRVDOYRTXHVHDGHXUJHQFLDRHPHUJHQFLDGRQGHGHEHUiVHUOHSUHVWDGDODDWHQFLyQTXHUHTXLHUD\ WUDWDUGHORFDOL]DUDORVUHVSRQVDEOHVOHJDOHVRHQ FDVRGHQRKDOODUORVFXUVDUODQRWL¿FDFLyQDO-XH] FRQFRPSHWHQFLDHQODPDWHULD([LVWHRWURSXQWR VREUH WRGR HQ HVWDEOHFLPLHQWRV SULYDGRV ¢TXLpQ DXWRUL]DODLQWHUQDFLyQ"/RVTXHWLHQHQREOLJDFLyQ GHSURYHHUDVLVWHQFLD\JDVWRV(QHOFDVRGHKLMRV GHSDGUHVGLYRUFLDGRVDXWRUL]DODLQWHUQDFLyQ\R WUDWDPLHQWRVTXLHQHMHUFHODSDWULDSRWHVWDGHVGHFLUTXLHQWLHQHODWHQHQFLDDeben implementarse normas internas para este ítem que deben estar escritas y ser accesibles en la Institución o Guardia. Con respecto a los dementes debe recordarse TXHSXHGHQVHULQWHUQDGRVSRUHOKHFKRRUD]yQ GHVXGHPHQFLDRSRUSDWRORJtDVDMHQDVDODPLVPD\FRPXQHVDFXDOTXLHUSHUVRQDSRUHMHPSOR XQD DSHQGLFLWLV DJXGD (O$UW GHO && HVWDEOHFH TXH QDGLH VHUi WHQLGR SRU GHPHQWH VLQ TXH PHGLH GHFODUDFLyQ GH WDO SRU XQ -XH] 6RQ GHPHQWHVDFRUGHDGLFKRDUWtFXORDTXHOORVque no tienen aptitud de dirigir su persona o administrar sus bienes. Sus representantes son los curadores designados por el Juez. Pueden ser ingresados:
Autorizaciones para prácticas o ingresos a internación En pacientes capaces jurídicamente: (OSUHVXSXHVWREiVLFR\HVHQFLDOHVODDXWRULzación del paciente. /OHYD LPSOtFLWD OD REOLJDFLyQ GH UHVSHWDU OD YROXQWDG\DXWRQRPtDGHOPLVPR 3DUDFRQVXOWDV(;7(51$6\H[iPHQHVFOtQLFRVKDELWXDOHVSRUORJHQHUDOHVWiFLWD En actos que impliquen un riesgo o alteración potencial física o psíquica:
a) Toda admisión de un individuo adulto y capaz presupone una autorización del mismo. 6LHQGRO~FLGRVGHEHQ¿UPDUOD'HQRVDEHUHVFULELUR¿UPDUSRGUiSHGLUDXQWHUFHURTXH¿UPH SRUpOGHODQWHGHXQDDXWRULGDGKRVSLWDODULD(V un documento básico y como tal debe estar arFKLYDGR\IROLDGRGHQWURGHOD+LVWRULD&OtQLFD
I) Por su demencia:$FRUGHDO$UW&&HO GHPHQWHQRSXHGHVHUSULYDGRGHVXOLEHUWDG VDOYRFXDQGRDFULWHULRGHOPpGLFRRGHODDXWRULGDGSROLFLDOVHLQWHUSUHWHTXHVXFRQGXFta pueda ser peligrosa para sí mismo o para ORV GHPiV /D /H\ GH ,QWHUQDFLyQ 3VLTXLiWULFDUHJXODHVWRVDVSHFWRV
9 - Gestión jurídico legal en organizaciones de atención de la salud / 249
El Juez podrá ordenar la internación psiquiátrica a pedido del: (VSRVRDQRVHSDUDGR /RVSDULHQWHV (O0LQLVWHULRGH0HQRUHVRHO &yQVXOVLIXHUDH[WUDQMHUR &XDOTXLHU SHUVRQD GHO SXHEOR FXDQGR HO demente fuera furioso o incomodara a sus YHFLQRV$UW&& II) Por otras patologíasVyORVHUHTXLHUHODDXtorización del curador o familiar responsable para realizar las prácticas o procedimientos. (O FXUDGRU GHEH DFUHGLWDU VX FRQGLFLyQ mediante testimonio judicial. c) Menores emancipados: VRQ ! \ años emancipados por habilitación de edad y WDPELpQ ORV PHQRUHV TXH KXELHUDQ FRQWUDtGR PDWULPRQLR 3RVHHQ FDSDFLGDG FLYLO VLQ OLPLWDFLRQHVHQORTXHFRQFLHUQHDdirección y gobierno de su persona\WDPELpQGHVXVELHQHVFRQ limitaciones impuestas por el Juez. La autorización es válida si presentan: /RVHPDQFLSDGRVSRUHGDG(VFULWXUD3~EOLFD LQVFULSWDHQHO5HJLVWUR&LYLOGRQGHFRQVWHOD PLVPD$UW&& /RVHPDQFLSDGRVSRUPDWULPRQLR&HUWL¿FDGR de matrimonio o libreta
WXDFLyQUHSXWDGDLQGLVSHQVDEOHSRGUiGHULYDUVH HO SDFLHQWH D GRQGH FRUUHVSRQGLHVH R DFFLRQDU SRUHOUHVDUFLPLHQWRFXDQGRH[LVWLHVHXQWHUFHUR obligado a la cobertura (ver más adelante). f) Conceptos supuestamente incompatibles: 2EOLJDFLyQGHUHVSHWDUODYROXQWDGGHOSDFLHQWHDGXOWR\FDSD]HQWRGRORTXHVHDQHJDWLYD DWUDWDUVHRUHDOL]DUFXDOTXLHUSURFHGLPLHQWR R WUDWDPLHQWR TXH HO SURIHVLRQDO OH LQGLTXH (VGHFLUSULPDHOUHVSHWRDOOLEUHDOEHGUtR\ a la autonomía del paciente. 3RU RWUD SDUWH H[LVWH OD obligación jurídica de obrar(VGHFLUHQFLHUWDVVLWXDFLRQHVFRQFUHWDV HO PpGLFR \R ODV LQVWLWXFLRQHV GH VDOXG HVWiQ REOLJDGRVDDFWXDU\DEULQGDUVXVVHUYLFLRV $O UHVSHFWR SRGHPRV GHFLU TXH OD SULPHUD FLUFXQVWDQFLDVHGDSRULPSHUDWLYRVELRpWLFRV \DWUDYpVGHOD/H\$UW³UHVSHWDU OD YROXQWDG GHO SDFLHQWH HQ FXDQWR VHD QHJDWLYDDWUDWDUVHRLQWHUQDUVH´ SHURTXH\D WUDYpVGHOWH[WRTXHVLJXHVHVHxDODQWUHVH[FHSFLRQHV FODUDV ³VDOYR D LQFRQFLHQFLD E DOLHQDFLyQ PHQWDO F OHVLRQDGRV JUDYHV SRUFDXVDGHDFFLGHQWHVWHQWDWLYDVGHVXLFLGLR R GHOLWRV´(V GHFLU HQ HVRV FDVRV GHEH DFWXDUVHDXQFRQWUDODYROXQWDGGHOSDFLHQWH Obligación jurídica de obrar.
Admisión. Penalidades derivadas por mal accionar $QWHODQHJDWLYDGHODLQVWLWXFLyQRSURIHVLRQDO DEULQGDUDWHQFLyQSXHGHLQFXUULUVHHQOD¿JXUD de abandono de persona DFRUGH D OD VHJXQGD SDUWHGHO$UW&3VHH[SUHVD³$VLVWLUDORV HQIHUPRV FXDQGR OD JUDYHGDG GH VX HVWDGR DVt ORLPSRQJD\KDVWDWDQWRHQFDVRGHGHFLGLUOD QRSURVHFXFLyQGHODDVLVWHQFLDVHDSRVLEOHGHOHJDUODHQRWURSURIHVLRQDORHQHOVHUYLFLRS~EOLFRFRUUHVSRQGLHQWH´3RURWUDSDUWHHO&yGLJR Penal, Art. 106H[SUHVDVHUiSHQDGR³HOTXH SXVLHUHHQSHOLJURODYLGDRVDOXGGHRWURVHDFRORFiQGRORHQVLWXDFLyQGHGHVDPSDURVHDDEDQdonándolo a su suerte a una persona incapaz de YDOHUVH\DODTXHVHGHEDPDQWHQHURFXLGDU´ A todo paciente HQJUDYHHVWDGRRTXHVH e) Admisión de pacientes inconscientes, he- SUHVXPDHQpOGHEHQEULQGiUVHOHWRGRVORVFXLridos o víctimas de un delito con lesiones graves GDGRVEiVLFRVTXHHOSURIHVLRQDO\ODLQVWLWXFLyQ o gravísimas: deben ser recibidos y debe actuar- puedan brindarKDVWDSRGHUGHOHJDUHQRWUDLQVse de acuerdo a las posibilidades y disponibili- titución o profesional competente tal obligación. GDGHV OR TXH VH FRQRFH FRPR obligación jurí- /D/H\QRSLGHDFWXDFLyQHVSHFt¿FDVLQRVHWLHdica de obrar EDMR SHQD GH VHU HQFXDGUDGR HO QH OD FRPSHWHQFLD GH XQD HVSHFLDOLGDG ([LJH binomio Médico-Institución en la categoría de acompañar al paciente en estado de necesidad abandono de persona. Sólo a posteriori de la ac- hasta ponerlo en manos capaces acorde al prod) Admisión de alcohólicos crónicos, toxicómanosRSDFLHQWHVFRQSDWRORJtDPHQWDOSHUR TXHQRDOFDQ]DQDPHUHFHUHOUyWXORMXUtGLFRGH '(0(17(6(OArt. 152 bis del CC los menFLRQD\VRQLQKDELOLWDGRVDWUDYpVGHXQSURFHVR MXGLFLDOSHURFRPRQRVRQGHPHQWHVHQVHQWLGR HVWULFWR SXHGHQ UHDOL]DU FLHUWRV DFWRV R DGPLQLVWUDFLRQHV TXH QR HVWpQ H[SUHVDPHQWH PHQcionados en su inhabilitación. Las autoridades SROLFLDOHV SXHGHQ GLVSRQHU VX LQWHUQDFLyQ SUHYLR FHUWL¿FDGR GH PpGLFR GH SROLFtD X R¿FLDO cuando puedan ser peligrosos para sí o para los GHPiV(OHVWDEOHFLPLHQWRGHEHDYLVDUGHLQPHdiato al Juez &&$UW .
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EOHPDTXHSDGH]FD(VWRGHEHTXHGDUELHQFODUR $VLVWLUHVHWLPROyJLFDPHQWHestar al lado. No VHSUHWHQGHGHPRGRDOJXQRTXHHOSURIHVLRQDO SRUHOPHURKHFKRGHVHUORHMHFXWHSUiFWLFDVR WpFQLFDVSDUDODVTXHQRHVWiKDELOLWDGRRQRWLHne competencia. (QGH¿QLWLYD\HQODXUJHQFLDexiste obligación de atender al paciente siempre y cuando se disponga de recursos técnicos y físicos. Pero en caso de no haberlos, igual debe aceptárselo, brindándole los cuidados básicos posibles, hasta poder delegar en otro establecimiento que pueda hacerse cargo y, en caso de derivarlos, lo hará siempre a través de una ambulancia bajo el control de un médico. Queda sobreentendido TXHVLHQODJXDUGLDSXHGHQEULQGiUVHOHFXLGDGRV HVSHFLDOHVRHVSHFLDOL]DGRV\H[LVWHSURIHVLRQDO FRPSHWHQWH GHEHQ GiUVHOH PiV DOOi GHO KHFKR GH TXH QR VHD D¿OLDGR VRFLR R TXH FDUH]FD GH dinero. El principio ético y jurídico es el riesgo GH YLGD FX\D SRQGHUDFLyQ UHJLUi OD FRQGXFWD D tomar.
Libro de Derivaciones de Pacientes: datos SHUVRQDOHVFXDGURFOtQLFRPRWLYRGHODGHULYDFLyQTXLpQODUHDOL]D\QRPEUHGHOPpGLFRTXH DFRPSDxDDOSDFLHQWHIHFKD\KRUDGHVDOLGD Libro de Novedades de Guardia: a llenar SRU HO -HIH GH JXDUGLD DO LQJUHVR \ HQWUHJD GH OD JXDUGLD GHWDOODQGR QRYHGDGHV \ QyPLQD GH DTXHOORVSDFLHQWHVTXHTXHGDQHQHVWDGRGHJUDYHGDG Libro de Cirugía Mayor: si la Guardia tieQHTXLUyIDQRSURSLRGHEHQDVHQWDUVHFRQVXPR FXLGDGRWRGRVORVGDWRVGHODLQWHUYHQFLyQHIHFWXDGDFRQIHFKDKRUDSURFHGLPLHQWRUHDOL]DGR ELRSVLDVLFRUUHVSRQGHQyPLQDGHOHTXLSR¿Uma y sello del cirujano actuante. Libro o Cuaderno de Enfermería: donde ésWDVDQRWDQODVQRYHGDGHV\SURFHGLPLHQWRVUHDOL]DGRVDORVSDFLHQWHVDWHQGLGRVFRQIHFKDKRUD \¿UPDDFODUDGD Libro o Cuaderno de Alcaloides: la enfermera deberá asentar datos personales del paciente DTXLHQVHOHDSOLFDQDOFDORLGHVVHxDODQGRTXp SURIHVLRQDOORLQGLFyQRPEUHGHODOFDORLGHGRVLV\YtDIHFKD\KRUD¿UPDQGR\DFODUDQGR Área o Departamento de Urgencia 'H FRQWDU OD *XDUGLD FRQ VHUYLFLRV DX[LOLDJurisdicción dentro de una estructura hospita- UHV SURSLRV /DERUDWRULR 5D\RV +HPRWHUDSLD ODULD R VDQDWRULDO FODUDPHQWH LGHQWL¿FDGD TXH 0DWHUQLGDGHWF GHEHQOOHYDUVHORVFRUUHVSRQUHFLEH SDFLHQWHV H[WHUQRV FRQ FXDGURV GH ur- GLHQWHV OLEURV TXH SRU QRUPDWLYD OHJDO FRUUHVgencias o emergenciasSXGLHQGRFXPSOLUWDP- ponda. ELpQODDWHQFLyQGHLQWHUQDGRVTXHHYROXFLRQHQ de forma abrupta con cuadros de las siguientes Aspectos generales de todos los libros de Guardia /RVOLEURVGHEHQVHUGHWDSDVGXUDVUXEULFDGRV características. foliados y llenados sin dejar espacios en blanco Debe contar con: RFXDQGRHVWRVH[LVWDQDQXODGRVPHGLDQWHXQD DGHFXDGDHVWUXFWXUDItVLFD UHFXUVRVKXPDQRVSUHSDUDGRVHQHPHUJHQWR- OtQHD7RGDVODVFRUUHFFLRQHVRWDFKDGXUDVGHEHUiQ VHU VDOYDGDV \ ¿UPDGDV SRU HO UHVSRQVDEOH ORJtD\ DGHFXDGDQRUPDWL]DFLyQGHWRGRVORVSURFH- del asiento. No pueden arrancarse hojas ni salGLPLHQWRV DFRUGH D ORV UHJODPHQWRV HQ YL- WHDUVHIROLRV7RGRDVLHQWRSRUSURIHVLRQDOGHEH OOHYDUIHFKDKRUD\DFODUDFLyQPDQXVFULWDRSRU gencia sello. El Jefe de Guardia es responsable de su custodia. Pautas o criterios básicos que deben cumplirse &HUWL¿FDGRV: son analizados en dicho acápite. Libros básicos que deben existir en una Guardia Secuestros de documentación: En caso de Libro de Atenciones Realizadas: a llenar con los GDWRVGHWRGDSHUVRQDDODTXHVHKD\DSUHVWDGR secuestro de documentación ordenado por Juez FXLGDGRVIHFKD\KRUDGHODDWHQFLyQFRQ¿UPD\ competente: Si es documentación de Guardia: Si es hosello del médico. En caso del ingreso de una perUDULR HQ TXH QR KD\ DXWRULGDGHV GHQWUR GH sona muerta deberá detallarse tal circunstancia. OD ,QVWLWXFLyQ HO -HIH GH *XDUGLD DVXPH OD Libro de Accidentes de Tránsito y de Accidentes UHVSRQVDELOLGDG GH OHYDQWDU XQ DFWD GRQGH de Trabajo:VHDVLHQWDQWRGRVDTXHOORVOHVLRQDGRV TXHGHFRQVWDQFLD\VHLQFRUSRUHODRUGHQGHO JUDYHV R JUDYtVLPRV GHWDOODQGR IHFKD KRUD OH-XH]-X]JDGRTXHFRUUHVSRQGD\6HFUHWDUtD VLRQHVVXIULGDV\GDWRVSHUVRQDOHV(OSROLFtDTXH GH TXLHQ HV HO 2¿FLDO GH -XVWLFLD R HQFDUUHFLEHODGHQXQFLDGHEH¿UPDUDFODUDQGRQRPEUH JDGR GHO VHFXHVWUR PDWHULDO TXH VH HQWUHJD chapa y rango.
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PHGLDQWH IRWRFRSLD IROLDGD \ ¿UPDGD GHO RULJLQDO6LODRUGHQH[SUHVDentregar documentación originalFRQVHUYDUiODIRWRFRSLD OHJDOL]DGDPHGLDQWHVX¿UPD\ODGHO2¿FLDO de Justicia actuante.
Guardia deberá comunicar a la autoridad del establecimiento todo lo actuado –DEBEN EXISTIR NORMAS ESCRITAS. G (Q HO FDVR GH FRPSOLFDFLRQHV TXH SRQJDQ HQSHOLJURODYLGDGHODPXMHUGHEHUiLJXDOmente hacerse la denuncia de lesiones gravísimas con prescindencia de si el aborto fue Internación de pacientes menores accidental o intencional. D 6L HV OOHYDGR GH XUJHQFLD DO +RVSLWDO \ QR De todo ello debe quedar completa constanVHHQFXHQWUDDFRPSDxDGRGHSDGUHVRWXWRU deberán agotarse los medios de localizar a cia en la Historia Clínica. éstos. E 0LHQWUDV VH GHEH SUHVWDU OD DWHQFLyQ TXH Admisión de lesionados médicamente corresponda. Ni la Institución (QFDVRGHOHVLRQHVJUDYHVRJUDYtVLPDVLQPHQLHO0pGLFRSRGUiQVHUGHPDQGDGRVDFRU- GLDWD GHQXQFLD D OD DXWRULGDG SROLFLDO TXH GHGHDODVJHQHUDOLGDGHVGHOD/H\\DO berá QRWL¿FDUVHGHMDQGRFRQVWDQFLDGHTXLpQOD CC Art. 269TXHH[SUHVDQTXHODVVXPLQLV- realizó. WUDFLRQHVTXHVHKDJDQDOPHQRUIXHUDGHOD (QDTXHOORVFDVRVHQTXHVLQQLQJXQDGXGD casa de sus padres y en situación de urgente las lesiones puedan haber sido causadas acciQHFHVLGDGVHMX]JDUiQKHFKDVFRQDXWRUL]D- GHQWDOPHQWH HV GHFLU VLQ GROR SRGUi RPLWLUVH FLyQ GH DTXHOORVF /D OH\ REOLJD D TXH DO OD GHQXQFLD$QWH OD GXGD GHQXQFLDU (Q FXDOPHQRU GH DxRV TXH VH SUHVXPD SHUGLGR TXLHUFDVRGHMDUVHQWDGRHQOD+LVWRULD&OtQLFD RGHVDPSDUDGRGHEHUiEULQGiUVHOHHODX[LOLR HOSURFHGHU\ODVUD]RQHV'HEHUHFRUGDUVHTXH QHFHVDULRFXDQGRSXGLHUDKDFHUVHVLQULHVJR DORV¿QHVOHJDOHVHO&3DWUDYpVGHORV$UW personal y dando cuenta de inmediato a la \ LQGLUHFWDPHQWH ODV FODVL¿FD HQ OHYHV DXWRULGDGCP art. 108 'HEHUiHQWRQFHVHO JUDYHV\JUDYtVLPDV(QFXDQWRDODVJUDYtVLPDV HVWDEOHFLPLHQWRVLQRKDSRGLGRGDUFRQORV VRQDTXHOODVTXH³«SURGXMHUHXQDHQIHUPHGDG PHQWDO FLHUWD R SUREDEOHPHQWH LQFXUDEOH OD SDGUHVRWXWRUHVSURFHGHUGHWDOPDQHUD LQXWLOLGDGSHUPDQHQWHSDUDHOWUDEDMRODSpUGLGD Deben existir normas escritas en la Guardia GHXQVHQWLGRGHXQyUJDQRGHXQPLHPEURGH de todo lo referente a comunicación a niveles la palabra o de la incapacidad para engendrar o superiores, oportunidad de aviso a la autori- FRQFHELU´ dad, requisitos, etc. Admisión de presuntas violaciones Admisión en caso de abortos o lesiones por delitos contra la (en curso o concretados) integridad sexual (ambos sexos) a. El hospital público no puede negar trataD (Q FDVR GH OHVLRQHV JUDYtVLPDV FRPR SUHVXQWRUHVXOWDGRGHXQGHOLWRGHHVWHWLSRVH PLHQWR \R LQWHUQDFLyQ GH XUJHQFLD D XQD denuncian las lesionesQRODcausa concrePXMHUTXHKDVXIULGRXQDERUWRRTXHORWLHQH ta que las originó OD TXH QR HV FRPSHWHQHQFXUVR EDMRHOSUHWH[WRGHTXHSXHGHVHU cia del médico sino del titular del derecho un delito. acción por instancia privada, Art. 72 CP E8QD,QVWLWXFLyQSULYDGDDODTXHOOHJDXQD &RQYLHQHUHFRUGDUTXHHQOD-XVWLFLDHOUySDFLHQWH GH HVWDV FDUDFWHUtVWLFDV \ TXH QR WXORGHDFFHVRFDUQDODEXVLYRRYLRODFLyQOR SHUWHQH]FD DO VLVWHPD GHEHUi EULQGDUOH ODV SRQHHO-XH] (QHVWRVFDVRVGHEHQQRUPDDWHQFLRQHVTXHODXUJHQFLDLQGLTXHGHULYiQtizarse como reglas internas de la Guardia las GROD OXHJR GRQGH FRUUHVSRQGD FREHUWXUD IRUPDOLGDGHV SDUD UHDOL]DU HO H[DPHQ JLQHSURSLDRVHUYLFLRS~EOLFR FROyJLFRDFRUGHDFLHUWRVSULQFLSLRVH[DPHQ F 6L GHO LQWHUURJDWRULR R HO H[DPHQ VXUJH HO GHODQWHGHRWURPpGLFRRHQIHUPHUD\VDOYR FRQYHQFLPLHQWRGHTXHHODERUWRQRIXHHVSRQWiQHR GHEHUi UHDOL]DUVH OD FRUUHVSRQHYLGHQFLDV GH OHVLRQHV LQWHUQDV QR UHDOL]DU GLHQWH GHQXQFLD DQWH OD DXWRULGDG SROLFLDO PDQLREUDV WiFWLOHV LQWUDYDJLQDOHV QL LQWURductorias de ningún instrumental. debiendo ésta concurrir personalmente a E(QFDVRGHOHVLRQHVH[WHUQDVOHYHVimpronWRPDU FRQRFLPLHQWR ¿UPDQGR OD FRQVWDQtas ungueales, hematomas en muslo, excia de haber recibido la denuncia. El Jefe de
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coriaciones, etc.) detallarlas en el Libro de $WHQFLRQHVGH*XDUGLDVLQKDFHUPHQFLyQD ODFDXVDTXHODVSXGRSURGXFLU F 3XHGH H[WHQGHUVH XQ FHUWL¿FDGR PpGLFR D SHGLGRFRQWDOHVKDOOD]JRV\VLQFRPHQWDULR alguno con respecto a su probable causa o a ODVUD]RQHVTXHSXHGHDGXFLUODSDFLHQWH d. Reitero. No se denuncia el presunto delito sexual HVWR FRUUHVSRQGH DO GDPQL¿FDGR R D VXSDGUHWXWRURHQFDUJDGR e. Única excepción en este acápite: Cuando el SUHVXQWR DEXVDGRD HV PHQRU R LQFDSD] \ VH VRVSHFKDTXHODGHQXQFLDTXHGHEHVHUUHDOL]DGDSRUSDGUHVWXWRUHVRHQFDUJDGRVQRVHKDUi SRUHVWDUTXL]iLQYROXFUDGRVHQHOKHFKRGHEHUiGHQXQFLDUVHWDOVRVSHFKDSHURQRDOD3ROLFtD VLQRDO-XH]FRQFRPSHWHQFLDHQ)DPLOLD/H\ \GHQWURGHODVKV'HFUHWR Resumen: El supuesto de presunto delito QR LQYDOLGD HQ DEVROXWR OD REOLJDFLyQ GH XQD ,QVWLWXFLyQ TXH UHFLEH D XQ SDFLHQWH HQ FRQGLFLRQHVJUDYHVGHEULQGDUOHDVLVWHQFLDGHQWURGH sus posibilidades tanto humanas como técnicas. 'HQRSRVHHUODVGDUiORVFXLGDGRVHVHQFLDOHVR EiVLFRVGHTXHGLVSRQJD\GHEHUiDUELWUDUWRGRV ORV PHGLRV SDUD REWHQHU VX GHULYDFLyQ /R TXH GHEH GHPRVWUDUVH DQWH FXDOTXLHU GHQXQFLD HV TXHVHREUyFRUUHFWDPHQWH\VHUHVSHWyDODSHUVRQDFRPRWDO7RGRHOORGHEHTXHGDUDVHQWDGR SRUHVFULWRSDUDHYLWDUVHUFXOSDGRVGHFRPSOLFDciones no deseadas o del óbito. Addenda para servicios de UTI 0XHUWH FHUHEUDO'XUDQWH VLJORV OD PXHUWH WXYR XQDFRQQRWDFLyQ\H[SUHVLyQFODUD\FRQWXQGHQWH\ TXHIXHSHUIHFWDPHQWHGH¿QLGDSRUHMHPSORFRPR ³HOFHVHGHODVIXQFLRQHVQHUYLRVDFLUFXODWRULDUHVSLUDWRULD\WHUPRUUHJXODGRUD´ Pero fue menester OOHJDUDORVDxRVFRQWRGRVORVPpWRGRVGHUHDQLPDFLyQ \ PDQWHQLPLHQWR DUWL¿FLDO GH OD YLGD DXQDGRV D OD WpFQLFD GH ORV WUDQVSODQWHV FXDQGR HVWHOtPLWH¿QGHOSURFHVRmorir y consolidación GHODPXHUWHFRPHQ]yDVHULPSUHFLVR\ERUURVR Si ya siglos atrás Ambrosio Pare había dicho: ríen n’est plus sûr que la mort, rien n’est moins sûr que son heureQDGDHVPiVVHJXURTXHODPXHUWHQDGD HVPHQRVVHJXURTXHVXKRUD FLWDGRSRU%RQQHW HVWDPi[LPDFREUyDPSOLDPHQWHYLJHQFLD3RUTXH
FRQ ODV WpFQLFDV GH VRSRUWH PHFiQLFR GH OD YLGD ¢FXiQGRGHEH¿MDUVHHVHOtPLWH"/DQHXUR¿VLRORJtD YLQR±UHODWLYDPHQWH±HQD\XGDSDUDHQIUHQWDUHVWH GLOHPD<DVtVHFRQVLGHUyTXHFXDQGRODDFWLYLGDG de todaODFRUWH]DFHUHEUDOHVWXYLHVHGHVDSDUHFLGD y a ello se agregare la destrucción de las estructuUDVGHOWURQFRFHUHEUDO\HOSDFLHQWHVyORSXGLHVH VREUHYLYLU PHGLDQWH HO DSR\R UHVSLUDWRULR PHFiQLFR\HVWRFRPRHVREYLRSHUIHFWDPHQWHFRPSUREDGRPHGLDQWHHVWXGLRVFRPSOHPHQWDULRVmás XQULJXURVRH[DPHQQHXUROyJLFRmásXQD¿QDGR MXLFLRFOtQLFRSRGUtDFRQVLGHUDUVHTXHHVHSDFLHQWH VH KDOOD HQ HO HVWDGR TXH KR\ VH UHFRQRFH FRPR muerte cerebral o muerte encefálica HQWHQGLHQdo como encefálica la suma de ambas estructuras HQXQFLDGDVFRUWH]DFHUHEUDO\WURQFRHQFHIiOLFR \ TXHOD/H\/H\GH7UDQVSODQWHV OHJLWLPy H[SUHVDQGRHQVX$UW³(OIDOOHFLPLHQWRGHXQD SHUVRQDVHFRQVLGHUDUiWDOFXDQGRVHYHUL¿TXHQGH PRGRDFXPXODWLYRORVVLJXLHQWHVVLJQRVTXHGHEHUiQSHUVLVWLULQLQWHUUXPSLGDPHQWHVHLV KRUDV GHVSXpV GH OD FRQVWDWDFLyQ FRQMXQWD D DXVHQFLD LUUHYHUVLEOH GH OD UHVSXHVWD FHUHEUDO FRQ SpUGLGD DEVROXWDGHFRQFLHQFLDE DXVHQFLDGHUHVSLUDFLyQ HVSRQWiQHD F DXVHQFLD GH UHÀHMRV FHIiOLFRV \ FRQVWDWDFLyQGHSXSLODV¿MDVQRUHDFWLYDVG LQDFWLYLGDGHQFHIiOLFDFRUURERUDGDSRUPHGLRVWpFQLFRV \RLQVWUXPHQWDOHVDGHFXDGRVDODVGLYHUVDVVLWXDFLRQHVFOtQLFDVODYHUL¿FDFLyQGHORVUHIHULGRVHQ HOLQFLVRG QRVHUiQHFHVDULDHQFDVRGHSDURFDUGLRUUHVSLUDWRULRWRWDOHLUUHYHUVLEOH´ &RQYLHQHUHPDUFDUTXHHQODDFWXDOLGDGHVWD aceptación de la muerte cerebral como criteULRGHPXHUWHVyORULJHDORV¿QHVGHODOH\GH WUDQVSODQWHV OR TXH QR REVWD D TXH H[LVWD XQD FRUULHQWHTXHHQWLHQGDTXHHVWHFULWHULRGHEHVHU H[WHQVLEOH D WRGR HO PDUFR MXUtGLFR DUJHQWLQR 7DPELpQFRQYLHQHGHVWDFDUHQIRUPDSUHSRQGHUDQWHTXHHVWRVFULWHULRVGHPXHUWHFHUHEUDOGHEHUiQVHUDFRPSDxDGRVGHXQDULJXURVDHYDOXDFLyQFOtQLFDGHWRGRHOFXDGURJHQHUDOGHELHQGR DGHPiV VHU FRQVWDWDGRV SRU WUHV SURIHVLRQDOHV de los cuales uno debe ser o médico neurólogo RQHXURFLUXMDQR8QDFXLGDGRVDJXtDPHWRGROyJLFD HGLWDGD SRU HO ,1&8&$, HVSHFL¿FD FyPR GHEHUiQ UHDOL]DUVH ODV SUXHEDV \ SRU FLHUWR HV y será actualizada de forma permanente acorde DODVPHMRUHVWpFQLFDVGLDJQyVWLFDVTXHSXHGHQ surgir en relaciones a progresos técnicos.
/DFDVVDJQH$Precís de Médicine Legale3DULV&LWDGRSRU1HLUR5RMDVMedicina Legal. Bs. As.: El (GLWRULDO$WHQHR
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1RHVWiGHPiVUHFDOFDUTXHTXHGDQIXHUDGH HVWDGH¿QLFLyQORVFXDGURVGHORVHVWDGRVYHJHWDWLYRV FUyQLFRV WUDWDGRV HQ RWUD SDUWH GH HVWH FDStWXOR \ TXH UHSUHVHQWDQ VyOR XQ HVWDGR GH desaparición de la corteza cerebral a causa de XQDVHULHGHSRVLEOHVSDWRORJtDVSHURFRQFRQVHUYDFLyQ GH ODV IXQFLRQHV GHO WURQFR FHUHEUDO HVWDGRGHQRPLQDGRHQIRUPDHUUyQHD\FRQIXVD como muerte cortical. Quedan también fuera de ODGH¿QLFLyQ¿MDGDDOFRPLHQ]RGHHVWHDSDUWDGRDTXHOORVFDVRVOODPDGRVGHsíndrome de enclaustramiento o locked-in syndromeTXHWLHQHQ por etiología la destrucción de las estructuras del WURQFR FHUHEUDO YtDV ODUJDV LQFOXLGDV \ TXH GD SRUUHVXOWDGRXQDFXDGULSOHMLDWRWDOFRQVHUYDQGRVyORORVPRYLPLHQWRVRFXODUHVH[WHUQRVSHUR FRQ SOHQD FRQVHUYDFLyQ GH ODV IXQFLRQHV FHUHbrales superiores.
Ley de Protección contra violencia familiar LEY 24417 Art. 1: Toda persona que sufriese lesiones o maltrato físico o psíquico por parte de alguno de los integrantes del grupo familiar podrá denunciar estos hechos... ante el Juez con competencia en asuntos de familia. Art. 2: &XDQGRORVGDPQL¿FDGRVIXHVHQPHnores o incapaces, ancianos o discapacitados, los hechos deberán ser denunciados por sus representantes legales y/o el Ministerio Público. También están obligados a efectuar la denuncia los servicios asistenciales sociales o educativos, públicos o privados, los profesionales de la salud y todo funcionario público en razón de su labor...
Egresos D1LQJ~QLQWHUQDGRDGXOWRHQXVRGHVXVIDFXOWDGHVPHQWDOHV\HQGRQGHQRH[LVWDLQWHUYHQFLyQSROLFLDOSRGUiVHUREOLJDGRDSHUPDQHFHULQWHUQDGRFRQWUDVXYROXQWDG7DOKHFKR VLJQL¿FDUtDXQGHOLWRFRQWUDODOLEHUWDG E 3HUR DWHQWR D TXH XQ DOWD SUHPDWXUD SXHGH DJUDYDUHOFXDGURGHEHUiWUDWDUGHGLVXDGLUOR 'H QR FRQVHJXLUOR VH OH KDUi ¿UPDU HQ la Historia Clínica una declaración de egreso SRUVXSURSLDYROXQWDGUHVSRQVDELOL]iQGROR de las consecuencias. F(QFDVRGHQHJDUVHDHVFULELUWDOGHFODUDFLyQ se dejará constancia de todo lo actuado ante
GHVHUSRVLEOH XQRRGRVWHVWLJRVPpGLFRV HQIHUPHUDV HWF DVHQWDQGR WRGR HOOR HQ OD +LVWRULD&OtQLFD\¿UPDQGRHOSURIHVLRQDO\ los testigos. d. La petición de alta de incapaces deberá ser ¿UPDGD HQ ODV PLVPDV FRQGLFLRQHV SRU ODV SHUVRQDVTXHYiOLGDPHQWHSXGLHURQDXWRUL]DU su ingreso. H (Q FDVR GH SDFLHQWHV LQFRQVFLHQWHV SRU DTXHOORVTXLHQHVOHJDOPHQWHFRPSHWDFXPpliendo las mismas formalidades y asumiendo todas las responsabilidades emergentes. I /RV SDFLHQWHV TXH VH KDOODQ EDMR DFWXDFLyQ SROLFLDOHVGHFLUEDMRODUHVSRQVDELOLGDGGHO -XH]VyORSRGUiQVHUGDGRVGHDOWDFRQWUDOD HQWUHJD GHO R¿FLR -XGLFLDO TXH DXWRULFH WDO KHFKR(QFDVRGHIXJDGHHVWRVSDFLHQWHVOD responsabilidad recae sobre los encargados GHODFXVWRGLDhabitualmente la policía \QR sobre los profesionales o la Institución donde se hallaban internados. De ninguna manera el médico podrá autorizar altas transitorias o GH¿QLWLYDVGHHVWRVSDFLHQWHV J 3RU ¿QDOL]DFLyQ GH EHQH¿FLR en caso de FHVHGHOEHQH¿FLRGHLQWHUQDFLyQDWUDYpVGH XQ VLVWHPD SULYDGR R GH REUDV VRFLDOHV SRU haberse agotado el tiempo de cobertura auWRUL]DGRGHEHUiQDUELWUDUVHORVPHGLRVSDUD un traspaso ordenado hacia un prestador púEOLFR HQ HO FDVR TXH VH UHTXLULHUD OD FRQWLQXLGDGGHODDVLVWHQFLD&XDQGRREWHQLGDOD GHULYDFLyQ HO SDFLHQWH QR GHVHD LQJUHVDU DO KRVSLWDO DVLJQDGR VLQR TXH LQWHUUXPSH YROXQWDULDPHQWHVXWUDWDPLHQWRFHVDODUHVSRQsabilidad de ambas instituciones por negatiYDGHOSDFLHQWHDVHULQWHUQDGR'HEHGHMDUVH cuidadosa constancia de todo en Historia Clínica. h. Por no contar el establecimiento con los medios técnicos y/o humanos necesarios Deben también arbitrarse los medios de hacer XQWUDVSDVRRGHULYDFLyQRUGHQDGDKDFLDXQD ,QVWLWXFLyQTXHVtORVSRVHDGHMDQGRGHELGD constancia en la Historia Clínica. Cuando el SDFLHQWHHVWiEDMRXQDFREHUWXUDREOLJDWRULD SRUOH\RSRUFRQWUDWRGHEHUiQUHVSHWDUVHODV LQVWDQFLDV FRUUHVSRQGLHQWHV VDOYR FDVRV GH JUDYHGDGRXUJHQFLDPDQL¿HVWD L 'HEHUi HYLWDUVH FDHU HQ HO OXJDU FRP~Q GH GHFLU R HVFULELU TXH XQ SDFLHQWH DGXOWR FDSD]\FX\DLQWHUQDFLyQQRIXHRUGHQDGDSRU XQ-XH]³VHIXJy´6HIXJDQORVTXHSRUREOLgación deben permanecer internados por me-
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QRUHVRSRUPDQGDWRGHMXH]'HORFRQWUDULR Ley 24540 (mod. 24884). el paciente se retiró por su voluntad y sin Régimen identificación recién nacido )XQGDPHQWR FRQVHUYDFLyQ GH LGHQWLGDG GHO dar aviso. binomio madre-hijo 7RGRUHFLpQQDFLGRYLYRRPXHUWRGHEHVHU Servicio de Hemoterapia LGHQWL¿FDGR )XQGDPHQWRVHQOD/H\GHVDQJUH/H\ 'HEHQ LGHQWL¿FDUVH PDGUH \ QLxR DQWHV GHO corte del cordón. \'HFUHWRB3(1 $ FDUJR GH 0pGLFR (VSHFLDOLVWD HQ ,GHQWL¿FDFLyQHQ¿FKD~QLFDQXPHUDGDSRUHO Reg. Nac. de las Personas por triplicado Hemoterapia /DV SUiFWLFDV SRGUiQ VHU HIHFWXDGDV SRU ,GHQWL¿FDFLyQ GH OD PDGUH DQWHV GH HJUHVR 6LQRVHSXGRGHMDUFRQVWDQFLDGHWDOLPSR7pFQLFRV KDELOLWDGRV EDMR HO FRQWURO GHO sibilidad. +HPRWHUDSHXWDHPSHURTXHGDHQFDEH]DGH pVWH \ GH OD ,QVWLWXFLyQ OD UHVSRQVDELOLGDG 0HQRU HPEDUD]DGD VROWHUD VLQ '1, \R UHSUHVHQWDQWHVOHJDOHVVHGHEHGDUDYLVRDODVHprimaria. sor de menores competente por parte de las $UFKLYR GH ORV &HUWL¿FDGRV GH SHGLGRV GH autoridades de la Institución. transfusión de médicos tratantes en formula 6L VH UHWLUD HO QLxR VLQ OD PDGUH LGHQWL¿FDrios ad hoc$UW'HFUHWR FLyQ IHKDFLHQWH \ KXHOODV GLJLWDOHV GH TXLHQ /LEURUHJLVWURGH7UDQVIXVLRQHVIROLDGRHQORUHWLUDËGHPVLHVXQQDFLGRPXHUWRSUHYLD FXDGHUQDGR\¿UPDGRSRUHOUHVSRQVDEOH autorización médica.
Maternidad Morgue 1DFLPLHQWR 'HIXQFLRQHV 0RGHORV QRUPDWL]DGRV SRU ORV KRVSLWDOHV Municipales para Nacidos muertos¿UPDGRV y aclarados por el profesional actuante. 6L QDFLy YLYR \ YLYLy DXQTXH VHD XQRV LQVWDQWHV FRUUHVSRQGHQ DPERV FHUWL¿FDGRV GH Nacimiento y de Defunción 6L QDFLy PXHUWR &HUWL¿FDGR GH 'HIXQFLyQ Fetal /DVSHQDOLGDGHVSRUFHUWL¿FDGRVIDOVRVHQWUDQ GHQWURGHO&3$UW\ (O REMHWR GH LGHQWL¿FDU FODUDPHQWH VL QDFLy PXHUWRRQDFLyYLYLyXQRVLQVWDQWHV±RPiV±\ IDOOHFLyHVWiPX\UHODFLRQDGRFRQDVSHFWRVTXH QRUPD HO &yGLJR &LYLO (O Art. 70 H[SUHVD “Desde la concepción en el seno materno coPLHQ]DODH[LVWHQFLDGHODVSHUVRQDV\DQWHVGH VXQDFLPLHQWRSXHGHQDGTXLULUDOJXQRVGHUHFKRV FRPRVL\DKXELHUDQQDFLGR(VRVGHUHFKRVTXHGDQLUUHYRFDEOHPHQWHDGTXLULGRVVLORVFRQFHELGRVHQHOVHQRPDWHUQRQDFLHUHQFRQYLGDDXQTXH fuera por instantes después de estar separado de ODPDGUH´&RPRVHYHSDUDODOH\DUJHQWLQDOD YLGDKXPDQDHVXQELHQMXUtGLFRSURWHJLGRDSDUtir de la concepción –dentro o fuera del seno maWHUQR± GHQRPLQiQGRVHOD persona por nacer 3RU WDQWR OD VXSUHVLyQ GH HVD YLGD HQ HO VHQR PDWHUQR SDUDODOH\DUJHQWLQDHVGHOLWR
7RGRLQJUHVDGRDJXDUGLDTXHIDOOHFHDFDXVDGHSUHVXQWRVGHOLWRV\RDFFLGHQWHVGHEH VHUGHQXQFLDGRHQVHGHSROLFLDOSLGLHQGRVX LQWHUYHQFLyQ )DOOHFLGRVHQLQWHUQDFLyQ\FRQGXGDVGLDJQyVWLFDV GHEH UHDOL]DUVH DXWRSVLD (O $QiWRPR 3DWyORJR ¿UPDUi HO &HUWL¿FDGR 6L ORV IDPLOLDUHVQRDXWRUL]DQODDXWRSVLD\H[LVWHQGXGDV VREUH OD PLVPD HO PpGLFR GHEH H[WHQGHU HO &HUWL¿FDGRGH'HIXQFLyQSRQLHQGRHQFDXVD GHPXHUWH³PXHUWHGHFDXVDGXGRVD´3RUIDYRUHYLWDUODIUDVH³PXHUWHGXGRVD´/DPXHUte nunca es dudosa. Diagnosticada correctamente es el único hecho biológico irrebatiblemente cierto en un ciento por ciento. 6L GXUDQWH XQD QHFURSVLD VXUJHQ VLJQRV TXH VXSRQHQODH[LVWHQFLDGHXQKHFKRGXGRVRVH suspende y se hace denuncia policial. (QWRGRFDGiYHUEDMRLQWHUYHQFLyQSROLFLDOno puede ser realizada la necropsia hospitalaria QLHQWUHJDUVHHOFDGiYHUDORVIDPLOLDUHVVLQ la autorización del Juez competente. 'HPiV VLWXDFLRQHV DWHQHUVH D QRUPDWLYDV SURSLDV GHO HVWDEOHFLPLHQWR 6L QR H[LVWHQ ¡CREARLAS! (Q0RUJXHQRVHUHFLEHQQLVHHQWUHJDQFDGiYHUHVVLQODFRUUHVSRQGLHQWHDXWRUL]DFLyQ ¿UPDGD SRU HO -HIH GH 6HUYLFLR R -HIH GH Guardia.
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5HDOL]DULGHQWL¿FDFLyQSUHFLVDGHTXLHQORUHWLra. Responsabilidad del personal de morgue 'HEHQH[LVWLU)RUPXODULRVGH(QWUHJDGHFDGiYHUHVQXPHUDGRV\SRUWULSOLFDGRFXDQGR se mandan de sala a morgue 'HEHQ H[LVWLU )RUPXODULRV GH 2UGHQ GH (QWUHJDGHFDGiYHUHVQXPHUDGRVFRQFRSLD retiro de cadáveres de la morgue (Q 0RUJXH /LEUR 5HJLVWUR GH 5HFHSFLyQ \ (QWUHJDGHFDGiYHUHV 1RUPDWLYDV HQ FDGD HVWDEOHFLPLHQWR LGHQWL¿FDQGR TXLpQ DXWRUL]D HVWRV PRYLPLHQWRV 0X\LPSRUWDQWHDORV¿QHVGHUHVSRQVDELOLdad institucional.
Ley de SIDA Nº 23798 $UWHO3RGHU(MHFXWLYRGLFWDUiODV1RUPDV de Bioseguridad $UWORVSURIHVLRQDOHVTXHDWLHQGDQDSHUVRQDVLQWHJUDQWHVGHJUXSRVHQULHVJRGHDGTXLULU HOVtQGURPHGHLQPXQRGH¿FLHQFLDHVWiQobligados a prescribir las pruebas diagnósticas. $UWREOLJDDODGHWHFFLyQGHOYLUXV\VXV anticuerpos en sangre humana destinada a transIXVLyQ HODERUDFLyQ GH SODVPD HWF 7DPELpQ obligatoria la detección para donantes de órgaQRVWUDQVSODQWHVHWF $UWORVPpGLFRVWUDWDQWHVTXHGHWHFWHQHO YLUXV+,9 RWHQJDQIXQGDGDVSUHVXQFLRQHVGH TXHXQLQGLYLGXRHVSRUWDGRUGHEHUiQLQIRUPDUle sobre el carácter infectocontagioso del misPR PHFDQLVPR GH WUDQVPLVLyQ \ VX GHUHFKR D recibir asistencia adecuada. $UWQRWL¿FDFLyQGHHQIHUPRVFRQ6,'$ VHUi SUDFWLFDGD GHQWUR GH ODV KV DFRUGH D OD /H\ GH QRWL¿FDFLyQ GH HQI LQIHFF Igualmente la muerte de un enfermo. Art. 11 Las autoridades sanitarias mantenGUiQORVUHJLVWURV/RVPLVPRVFRPRODVGHQXQFLDVGHEHQVHUFRGL¿FDGRVVLQLQGLYLGXDOL]DUDO SDFLHQWH\DORV¿QHVHSLGHPLROyJLFRV $UWVHHVWDEOHFHUiQQRUPDVGH%LRVHJXULGDG SDUDPDWHULDOGHVFDUWDEOHRQR(OLQFXPSOLPLHQWR GHHVWDVQRUPDVVHUiFRQVLGHUDGRIDOWDJUDYtVLPD \ODUHVSRQVDELOLGDGFDHUiVREUHHOSHUVRQDOTXHOR PDQLSXOHFRPRVREUHORVSURSLHWDULRV\ODGLUHFción técnica del establecimiento. Ley de vigencia nacional.
FLyQWRPHFRQRFLPLHQWRGHTXHXQDSHUVRQDVH HQFXHQWUDLQIHFWDGDSRUHOYLUXV+,9RVHKDOOD HQIHUPDGH6,'$WLHQHSURKLELGRUHYHODUGLFKD información y no pueden ser obligados a sumiQLVWUDUODsalvo: 1. A la persona infectada o enferma o a su representante en caso de incapaz $RWURSHUVRQDOPpGLFRFXDQGRVHDQHFHVDrio para su cuidado o tratamiento $ORVHQWHVGHO6LVWHPD1DFLRQDOGH6DQJUH FUHDGRVSRU$UW/H\ $O'LUHFWRUGHOD,QVWLWXFLyQKRVSLWDODULDR HQVXFDVRDOGLUHFWRUGHORVVHUYLFLRVGHKHPRWHUDSLDFXDQGRUHVXOWHQHFHVDULRSDUDVX tratamiento $ ORV -XHFHV HQ YLUWXG GH DXWR MXGLFLDO HQ causas criminales o en asuntos de familia 6. A los establecimientos mencionados en la Ley de Adopción. La información sólo pueGH VHU WUDQVPLWLGD D ORV SDGUHV VXVWLWXWRV guardadores o tutores adoptantes %DMRODUHVSRQVDELOLGDGGHOPpGLFRDTXLHQ RTXLHQHVGHEHQWHQHUHVDLQIRUPDFLyQSDUD HYLWDUXQPDOPD\RU Art. 6º el profesional médico tratante deterPLQDUiODVPHGLGDVGHGLDJQyVWLFRSUHYLRFRQVHQWLPLHQWRGHpVWH/HDVHJXUDUiODFRQ¿GHQFLDOLGDG\SUHYLDFRQ¿UPDFLyQGHORVUHVXOWDGRVOR asesorará debidamente. De ello se dejará consWDQFLDHQHOIRUPXODULRTXHDHVHHIHFWRDSUXHEH el Ministerio de Salud. $UW/DLQIRUPDFLyQH[LJLGDVHHIHFWXDUi SRUQRWL¿FDFLyQIHKDFLHQWH6HH[WHQGHUiHQRULginal y duplicado y se entregará personalmente DOSRUWDGRUGHOYLUXVeVWHGHYROYHUiODFRSLD¿UPDGDTXHVHUiDUFKLYDGDSRUHOPpGLFRWUDWDQWH
CONFLICTOS ÉTICO LEGALES AL FIN DE LA VIDA Eutanasia
$ WUDYpV GHO WLHPSR \ ODV GHIRUPLGDGHV LQWHUSUHWDWLYDVODSDODEUDHXWDQDVLDIXHDGTXLULHQGR GLYHUVRV PDWLFHV WRUQiQGRVH XQ YRFDEOR FDVL LPSRVLEOH GH GH¿QLU \ UHSUHVHQWDQGR HQ SDODEUDV GH 9HUVSLHUHQ XQ SDUDGLJPD GH OD DPELJHGDGVHPiQWLFD%XVFDQGRODHWLPRORJtD ~QLFD IRUPD GH UHFXSHUDU VX VHQWLGR SULPLWLYR HOWpUPLQRH[SUHVDHQVXDFHSFLyQGHULYDGDGHO Decreto reglamentario griego buena muerte. En consecuencia coincido $UW inciso c): /RV SURIHVLRQDOHV PpGLFRV FRQHO'U1LxRop. cit. HQDWULEXLUWDOVHQWLGR DVt FRPR WRGD RWUD SHUVRQD TXH SRU VX RFXSD- al término. Sin entrar a detallar la cantidad de
256 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
GH¿QLFLRQHV\GLYHUVDVFDWHJRUtDVQDFLGDVGHOD SDODEUD HXWDQDVLD \ TXH SRU FLHUWR GL¿HUHQ GH DXWRUHQDXWRUGLJDPRVTXHFRPRPpGLFRVGHbemos no ubicarnos conceptualmente interpreWDQGRTXHGLFKRWpUPLQRHQJOREDDTXHOODVLWXDFLyQHQTXHODPXHUWHVHSURGXFHQDWXUDOPHQWH VLQVXIULPLHQWRVDORVTXHHOPXULHQWHRXQWHUcero contribuye con medios inocuos e incapaces GHDFHOHUDUHOFXUVRYLWDOSHURTXHSURFXUDQDOLYLRDQDOJHVLDRFRQIRUW(VWRSRGUtDFRQVLGHUDUse como una forma natural de eutanasia. 3HURDOODGRGHpVWDH[LVWHQRWUDVPRGDOLGDGHVHQODVTXHGHEHQGLIHUHQFLDUVHGRVIDFWRUHV IXQGDPHQWDOHV D HO DXWRU \ E OD DFWLWXG TXH DGRSWDpVWHHQUHODFLyQDOFXUVRYLWDOLQH[RUDEOHHVGHFLUVLHVFDSD]GHDFRUWDURQRHOFXUVR YLWDO &XDQGR HO PpGLFR DGRSWD XQD FRQGXFWD DFWLYD DOLYLDQGR VXIULPLHQWRV \ GRORUHV D~Q FRQ FRQGXFWDV PRGHUDGDPHQWH DJUHVLYDV SHUR VLQDFRUWDUHOFXUVRYLWDOHVSHUDGRHVGHFLUVLQ DFHOHUDUHVWHGHFXUVRQRVKDOODPRVHQUHDOLGDG frente a una obligación ética y moral del méGLFR TXH QR HV SDVLEOH GH UHSURFKH DOJXQR \ TXHQLVLTXLHUDGHEHFRQVLGHUDUVH3HURDOODGR GHHVWDFRQGXFWDH[LVWHXQDFFLRQDU±RSRUHO FRQWUDULRXQDRPLVLyQ±GHODFRQGXFWDTXH±\ siempre teniendo en cuenta el respeto sagrado DO SDFLHQWH EiVLFDPHQWH VX DXWRQRPtD \ VXV GHUHFKRVSUHYLRFRQVHQWLPLHQWRGHpVWHRHQ FDVRGHLQFRPSHWHQFLDGHVXVIDPLOLDUHVGLUHFWRV ±SURGXFHXQDFRUWDPLHQWRRVXSULPHHVWH GHFXUVRYLWDO(VORTXH1LxROODPDeutanasia resolutivaODTXHDVXYH]SXHGHVHUKHWHUyQRPDRDXWyQRPDVHJ~QTXLHQDFW~H \DFWLYDR SDVLYDVHJ~QVHDSRUDFFLyQRSRURPLVLyQ'H VXVGLYHUVDVFRPELQDFLRQHVQDFHODWLSL¿FDFLyQ GHHVWDVFRQGXFWDVTXHQRVHWUDWDUiQHQGHWDOOH DTXt\DTXHHOREMHWRGHHVWHWUDEDMRHVVLPSOHPHQWH RIUHFHU XQ VRPHUR ERVTXHMR UHFRPHQGDQGRDOOHFWRULQWHUHVDGRORVWH[WRVPHQFLRQDdos en la bibliografía como AconsejadosSDUD profundizar los conocimientos. /RTXHVtLQWHUHVDDFiHVPHQFLRQDUTXHWRGD decisión tomada en estos casos por el médico deberá considerar: 4XHODSDWRORJtDVHDYHUGDGHUDPHQWHWHUPLQDO e incurable con los métodos disponibles 4XH VHDQ UHVSHWDGDV GH PRGR LUUHVWULFWR OD autonomía del enfermo y su independencia \ VREUH WRGR TXH HO PpGLFR GHPXHVWUH XQ UHVSHWRUHYHUHQFLDOSRUODYLGDORTXHQRLPpide –y en circunstancias perfectamente pautadas– las conductas eutanásicas.
1RGHEHDWHQGHUVHVyORDORVGHVHRVGHOSDFLHQWHQLGHVXVIDPLOLDUHVVLQRHQHVSHFLDO DODSDWRORJtDGHEDVHWHUPLQDOHLQFXUDEOH FRPRVHGLMR \DTXHUHDOPHQWHUHSUHVHQWH un deterioro inadmisible con la dignidad del hombre. (Q FDVR GH SDFLHQWHV LQFRPSHWHQWHV FRPD SURIXQGR R GHWHULRUR PHQWDO LUUHYHUVLEOH \ GH¿QLWLYR ±GHPHQFLD GHEHUi SODQWHDUVH OD VLWXDFLyQ D OD IDPLOLD TXLHQ VHUi HQ GH¿QLWLYDODTXHGHFLGLUi(VGHFLUHOPpGLFRVROR obrará por su cuenta cuando no se dé ninguna GHODGRVDOWHUQDWLYDVROLEUHFRQVHQWLPLHQWR del paciente o de los familiares directos o representantes legales. /DDWHQFLyQDOPRULEXQGRGHEHUiVHUFRQWRGRV ORV PHGLRV GH TXH VH GLVSRQJD DWHQGLHQGR HQFDVRGHQRVHUSRVLEOHRDFRQVHMDEOHWUDWDmientos encuadrables dentro de los llamados de medicina paliativa(VWRLQFOX\HVLQOXJDU DGXGDVDOLYLDUHOGRORUFRQODVDUPDVTXHVH SRVHDDXQTXHVXXVRUHSUHVHQWHRVLJQL¿TXH ODDEUHYLDFLyQGHOFXUVRYLWDO'HEHUiPHQFLRQDUVHHQHVSHFLDOTXHDWHQGLHQGRDODOLEHUWDG GHOLQGLYLGXRVLpVWHHQXVRGHUD]yQSUH¿HUH SRUUD]RQHV¿ORVy¿FDVRUHOLJLRVDVPRULUFRQ OXFLGH]DXQDULHVJRGHVXIULUHOGRORUGHEHUi UHVSHWDUVHDXOWUDQ]DGLFKDRSFLyQ\DTXHIRUma parte de su derecho inalienable a elegir su forma de morir ante el trance ineludible. 5HFRQRFHU TXH HV pWLFR VXPLQLVWUDU D HQIHUPRV WHUPLQDOHV DTXHOORV SURFHGLPLHQWRV R técnicas llamados genéricamente proporcionados y no los desproporcionados HQtendiéndoselos no como realizados por o a WUDYpVGHWpFQLFDVFRPSOHMDVVLQRPiVELHQ en relación a su probable acción real sobre el SDFLHQWH\VXVREUHYLGDHQHVWHFRQWH[WRHVWR HVTXHJXDUGHQXQDUHODFLyQFRVWREHQH¿FLR MXVWL¿FDEOH 2WUDV VLWXDFLRQHV VRQ PRWLYR GH DUGXRV GHEDWHV\GHFLVLRQHVGHVXPDWUDVFHQGHQFLDWDOHV como los pedidos de suicidios asistidos en caso GH SDWRORJtDV LQFXUDEOHV HQ SDFLHQWHV VHYHUDPHQWH GLVFDSDFLWDGRV SRU HMHPSOR FXDGULSOpMLFRVFRQDVLVWHQFLDUHVSLUDWRULD RHOFDVRGHORV FRPDVYHJHWDWLYRV6yORGLUHPRVDFiTXHDOPDUJHQGHODVGLVTXLVLFLRQHVPRUDOHV\ROHJDOHVHVWRVFDVRVWHUPLQDQPXFKDVYHFHVUHVROYLpQGRVH frente a un tribunal. 7DPELpQ GHEH DFODUDUVH TXH SDUD OD PD\RUtD GH ORV MXULVWDV ODV HXWDQDVLDV HXJHQpVLFDV o las piadosas son rotundamente homicidios
9 - Gestión jurídico legal en organizaciones de atención de la salud / 257
FDOL¿FDGRV DO LJXDO TXH ORV FDVRV VLPLODUHV DO GHO'U.HYRUNLDQHOGRFWRUmuerte TXHHQOD Argentina serían probablemente incluidos en tal FDWHJRUtDRFRPRD\XGDDOVXLFLGD\VRQSXQLbles en nuestro ordenamiento jurídico. Se entiende por ortotanasia el derecho a moULUGLJQDPHQWH3RUWDQWRVHLQFOX\HGHQWURGHO PLVPR OD FDWHJRUtD GH HXWDQDVLD \ FRPSUHQGH ODHXWDQDVLDVLQDFRUWDPLHQWRGHOFXUVRYLWDOGHO PXULHQWHODVDFFLRQHVDFWLYDVTXHLPSOLTXHXQ acortamiento de dicho período pero en las siWXDFLRQHVTXHVHUHVSHWHQPX\SXQWXDOPHQWHODV condiciones enumeradas y en especial las situaciones de antidistanasia WpUPLQR TXH D FRQWLQXDFLyQVHH[SOLFDUi (ODYDVDOODQWHHPSXMHGHODDSDUDWRORJtD\VX LPSHUDWLYR LQWUtQVHFR GH XVR LPSHUDWLYR IRJRneado por sus fabricantes e impulsado asimismo por los médicos y los propios pacientes o IDPLOLDUHV KD GHVHPERFDGR HQ FXDGURV SDWpWLcos y de absoluto menosprecio por la dignidad GHOSDFLHQWHWHUPLQDODOLHQDGRQRSRUYLUWXGGH su patología sino por una tecnologización de la PXHUWHTXHORVFRQYLHUWHHQSDWpWLFRPXHVWUDULR de la deshumanización de la ciencia. Vale transcribir un párrafo de la mencionada REUDGH1LxR ³DPSDUDUDOPRULEXQGR QRVLJQL¿FDFXEULUORWHUDSpXWLFDPHQWHVDWXUDUOR GHWpFQLFDPpGLFD&DVLSRUHOFRQWUDULRHQORV SDtVHVGHVDUUROODGRVGHOPXQGRFRQWHPSRUiQHR DKtWRV GH DGHODQWRV WHFQROyJLFRV HO SDUDGLJPD del desamparo suele darse en esos pacientes criEDGRV SRU HO VXHUR LQWXEDGRV ÀDQTXHDGRV SRU HO GHV¿EULODGRU FDUGtDFR \ HO SXOPyQ DUWL¿FLDO SULYDGRVGHODSUHVHQFLDGHVXVVHUHVTXHULGRV apagándose sordamente en el anonimato aséptiFRGHXQDFDPDGHODVDODGHWHUDSLDLQWHQVLYD(O HPSOHRGHWDOHVWpFQLFDVDJUHVLYDVFXULRVDPHQWH denominadas heroicas KD SUHFLSLWDGR OD WUDQVformación de los enfermos terminales en una VXHUWHGHUHKHQHV\DFHQWHVVREUHFX\RVFXHUSRV se celebra un ajetreado ritual de la profanación HQKRPHQDMHDODFLHQFLD\WpFQLFDPpGLFD´ < HVWR GHVFULEH GH IRUPD PDJLVWUDO OR TXH se entiende en la actualidad por diastanasia o encarnizamiento terapéuticoTXHUHFRQRFHYDULDVUD]RQHV\YHUWLHQWHVHQWUHODVTXHORVMXULVWDV TXHWUDWDQHOWHPDPHQFLRQDQHOWHPRULQIXQGDGRSRUFLHUWRGHOPpGLFRDVHUGHPDQGDGRSRU
SUHVXQWDPDODSUD[LVSRUQRKDEHUKHFKRWRGR cuando en realidad dichos procedimientos –la GLDVWDQDVLD±VRQORTXHFRQ¿JXUDQ 'HEHPRV DJUHJDU DGHPiV GH WDOHV PRWLYRV TXHVLQGXGDLQFLGHQHQHVWDFRQGXFWDHOKHFKRGH TXHODPD\RUtDGHORVPpGLFRVGHWHUDSLDLQWHQVLYD –imbuidos de cierta omnipotencia y con complicaGRVDOJRULWPRVPDWHPiWLFRVVREUHDOWHUQDWLYDVGHO PHGLRLQWHUQRFRQIyUPXODVDODTXHUHGXFHQWRGD ODELRORJtDGHOVHUKXPDQRTXHQRSRUVHUFLHUWDV GLVWDQGHVHUDEVROXWDVFDUHQWHVSRUORJHQHUDOGH XQDYLVLyQHQODTXHSULPHHOFULWHULR\HOUHVSHWRSRUHOPXULHQWH±VHHPSHxD±SRUTXHDVtVHOR enseñaron en toda su formación– en derrotar a la PXHUWHel gran enemigoDOTXHDPDQHUDGHépico combate deben imponerseVRSHQDGHVHQWLUVHvencidos(VGHFLUSODQWHDUWRGRHOWHPDGHODPXHUWH LQVHUWRHQHVDQHJDWLYDGHDSUHFLDUODUHDOLGDG\VX FXUVRLQH[RUDEOHDOTXHQRVUHIHULPRVDOFRPLHQ]R FRPRXQFRPEDWHHQTXHVHMXHJDHOSUHVWLJLR GHODFLHQFLD\±SRUTXpQR±HOSURSLR 3RU ~OWLPR \ HPSDUHQWDGR FRQ HO WHPD GH WRGRV ORV DFWRUHV TXH RSLQDQ HQ HVWD GHOLFDGD FXHVWLyQXQDIUDVHGH0DQ]LQL: “... no tenemos SRUTXpDFHSWDUGH¿QLFLRQHVGHELRHWLFLVWDVTXH SRUQRWHQHUH[SHULHQFLDFOtQLFDQRSXHGHQUHFRQRFHUORVSHTXHxRVPDWLFHVHQWUHVLWXDFLRQHVTXH pueden dar lugar a tomas de posición muy difeUHQWHV´ SDODEUDVTXHGHEHPRVDFHSWDUFRPRXQ GHVDItRSDUDUHWRPDU±ORVPpGLFRV±HOSDSHOTXH debemos en el debate de estas candentes cuestioQHV$ULHVJRGHSHUPLWLUTXHVHDQRWURVORVTXHODV WRPHQSRUQRVRWURV3DUD¿QDOL]DUHVWHPX\EUHYH SDQWDOOD]RVREUHHOWHPDODUJR\FRPSOHMRVLORV KD\WUDQVFULELUHPRVORH[SUHVDGRHQXQDUWtFXOR GH&)HUQiQGH] HQHOTXHFRQVLGHUDTXH “el derecho a morir es una garantía implícita en el WH[WRFRQVWLWXFLRQDO´6REUHHVWH~OWLPRSXQWR\ en la obra del Dr. LorenzettiHODXWRUVHxDODTXH ³ODpWLFDPpGLFDYDSHU¿OiQGRVHKDFLDODDGPLVLyQGHDOJXQDVSDXWDVIDYRUDEOHVDODHXWDQDVLD SDVLYDEDVDGRVHQORVLJXLHQWH 6L HO SDFLHQWH H[SUHVD OLEUHPHQWH TXH QR TXLHUHHPSH]DURGHWHQHUXQWUDWDPLHQWRHO médico debe hacerle caso. 'HEHHPSH]DUVHXQWUDWDPLHQWRSDUDDOLYLDUHO GRORUGHXQHQIHUPRDXQFXDQGRHVWRDFHOHUH su muerte.
0DQ]LQL-%LRpWLFD3DOLDWLYD/D3ODWD(GLWRULDO4XLUyQ /RUHQ]HWWL5/Responsabilidad civil de los Médicos7%XHQRV$LUHV5XELQ]DO&XO]RQL
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'HKHFKRHVPX\IUHFXHQWHTXHHOPpGLFRVXPLQLVWUHWUDWDPLHQWRV\IiUPDFRVTXHDOLYLDQ HO GRORU SHUR TXH WLHQHQ XQ HIHFWR GDxRVR LPSRUWDQWH\TXHSXHGHQDFRUWDUODYLGDSRU ejemplo en los casos de cáncer. (OSUREOHPDFHQWUDOQRHVHQWUHODYLGD\OD PXHUWH(VWHFRQÀLFWRVXUJHFODUDPHQWHHQOD HXWDQDVLD DFWLYD \ HO VXLFLGLR TXH HVFDSD D QXHVWURHQIRTXHDFWXDO (OGHEDWHGHEHJLUDUVREUHODFDOLGDGGHYLGD
Decisión de mantener o finalizar un tratamiento en pacientes con enfermedades neurológicas irreversibles. Implicancias legales (QDOJXQRVFDVRVFRPRORVHVWDGLRV¿QDOHVGH ODHVFOHURVLVODWHUDODPLRWUy¿FDFRQFRPSURPLVR UHVSLUDWRULRRHQRWURVQRWHUPLQDOHVSHURFRQ VHYHUDDIHFWDFLyQQHXUROyJLFDFRPRODVOHVLRQHV HVSLQDOHV FHUYLFDOHV HO QHXUyORJR VH HQIUHQWD con la difícil situación de un paciente en pleno XVRGHVXVIDFXOWDGHVPHQWDOHVTXHVROLFLWDVHOH permita morir. El caso más común es el del paciente enferPRGHHVFOHURVLVODWHUDODPLRWUy¿FDXQDHQIHUPHGDG QHXUROyJLFD LUUHYHUVLEOH VHFXQGDULD D OD afectación de la neurona motora del asta anteULRUPHGXODU\ODVYtDVFyUWLFRHVSLQDOHVTXHWUDH DSDUHMDGDGHELOLGDGPXVFXODUSURJUHVLYDVLHQGR ODV FRPSOLFDFLRQHV UHVSLUDWRULDV SDUiOLVLV UHVSLUDWRULD ODSULQFLSDOFDXVDGHPXHUWHGHHVWRV enfermos. En los estadios terminales surge entonces el FXHVWLRQDPLHQWR GH OD YHQWLODFLyQ DVLVWLGD \ OD SRVLELOLGDG GH TXH HVWH SDFLHQWH GHSHQGLHQWH GHXQUHVSLUDGRUSRUHOUHVWRGHVXYLGDVROLFLWH VXH[WXEDFLyQ(OHMHPSORHVH[WHQVLYRDORVSDcientes con enfermedades neuromusculares proJUHVLYDVFRQFRQVHUYDFLyQGHOLQWHOHFWR (OFRQÀLFWRVXUJHHQWRQFHVHQWUHHOGHUHFKR del paciente a elegir –y en este tipo de casos– el momento de su muerte y la obligación del méGLFRGHFRQVHUYDUODYLGDHQXQSDFLHQWHVLQQLQJ~QSURQyVWLFRGHPHMRUtD6HSODQWHDQDTXtFRQÀLFWRVpWLFRVSRUHMHPSORFRQODRSLQLyQGHOD ,JOHVLDFDWyOLFDVREUHQRMXVWL¿FDUODH[WXEDFLyQ de un paciente aun a sabiendas de su muerte inPLQHQWH2WURVFUHHQVLQHPEDUJRTXHHQHVWRV FDVRVpVWDHVODRSFLyQpWLFDPHQWHYiOLGDFXDQdo el paciente en correcto uso de sus facultades PHQWDOHVDVtORGHFLGH(QHVWHFDVRORVPpGLFRV tendrían la obligación de seguir los deseos racio-
QDOHVGHORVSDFLHQWHVFRPSHWHQWHVDYDODGRVHQ OD GRFWULQD GHO FRQVHQWLPLHQWR YiOLGR (O WHPD HQVtDFHUFDGHODVGLYHUVDVRSFLRQHVHVWiWUDWDGRDPSOLDPHQWHHQHOtWHPGHHXWDQDVLDDVSHFWR VLPLODUDODGHFLVLyQGHXWLOL]DUODPRU¿QD\ODV EHQ]RGLDFHSLQDVHQODH[WXEDFLyQSDUDDOLYLDUHO SURFHVRGHODPXHUWHSRUDV¿[LD(QWRGRFDVR la intención es en pos de un perjuicio menor al TXH UHVXOWDUtD GHO SURFHVR PLVPR GH OD PXHUWH natural. 2WURFDVRHVHOGHDTXHOORVSDFLHQWHVMyYHQHV cuadripléjicos por lesiones medulares altas no WHUPLQDOHV TXH VH KDOODQ FRQGHQDGRV D GHSHQGHUGHXQYHQWLODGRUHOUHVWRGHVXYLGD(QHVWRV SDFLHQWHV HVWDEOHV QHXUROyJLFDPHQWH HV GLItFLO distinguir entre su derecho a rechazar el trataPLHQWR\ODVROLFLWXGSDUDOHODDORDQWHULRUGHOD GHVFRQH[LyQGHODPiTXLQD &RPR VH KD GLFKR HQ HVWD FLUFXQVWDQFLD HO médico no tiene la obligación ética de asistir al SDFLHQWHHQXQDFWRGHHXWDQDVLDDFWLYD %HUQDW JL et al.American Academy of Neurology Ethic and HumanitiesAmerican Medical Association Council 'DGRTXHODGHFLVLyQGH¿QDOL]DURQRUHDOL]DU XQ GHWHUPLQDGR WUDWDPLHQWR WUDH DSDUHMDGD HQIRUPDHUUyQHDODVHQVDFLyQGHDEDQGRQRGHO SDFLHQWHHVQHFHVDULRDFODUDUTXHHOPpGLFRGHEH FXLGDUHQIRUPDSHUPDQHQWHGHVXSDFLHQWHLPplicando este concepto la obligación de decidir HQ FDGD PRPHQWR HO JUDGR GH DJUHVLYLGDG GHO WUDWDPLHQWR SRU UHDOL]DU VX GXUDFLyQ \ ORV EHQH¿FLRVSUREDEOHV7RGDVHVWDVLQVWDQFLDVGHEHQ HVWDUDVXYH]GHELGDPHQWHMXVWL¿FDGDV\DVHD SDUD LQLFLDU OD WHUDSpXWLFD R SDUD ¿QDOL]DUOD HQ FDVRGHTXHQRFXPSOLHUDGHIRUPDVDWLVIDFWRULD FRQODH[SHFWDWLYDSUHYLVWD El paciente competente puede aceptar o reFKD]DUODWHUDSpXWLFDTXHHOPpGLFROHKD\DSURSXHVWR\TXHDVXFULWHULRVHDODPHMRUSDUDHVH FDVRHQSDUWLFXODUSRULQWHUPHGLRGHOFRQVHQWLmiento o rechazo informado. Éste tiene su base HQODUHJODPRUDOGHQRSULYDUGHOLEHUWDG\SRUOR WDQWRWRPDYDORUQRVyORGHVGHHOSXQWRGHYLVWD legal sino también del ético. (QORVSDFLHQWHVQRFRPSHWHQWHVHVWDGHFLsión debiera ser tomada a priori por medio de XQGRFXPHQWRH[WHQGLGRHQFDVRGHWDOHYHQWXDOLGDG(Q((88H[LVWHXQGRFXPHQWRGHQRPLQDGR7HVWDPHQWRGH9LGDFRQYDORUOHJDOSDUD WDO HIHFWR TXH GD GLUHFWLYDV SDUD SURWHJHU ORV GHUHFKRV GH XQ IXWXUR SDFLHQWH LQFRPSHWHQWH a elegir rechazar las medidas de mantenimien-
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WRHQHOFDVRTXHVHKDOOHHQHVWDGRWHUPLQDOR VLQH[SHFWDWLYDVGHUHFXSHUDFLyQUD]RQDEOH6LQ HPEDUJRVXXVRKDVLGRHQJHQHUDOUHHPSOD]DGR SRURWURGRFXPHQWRPiVFRPSOHWRHQHOTXHVH designa a un apoderado en el cuidado de la salud y se lo autoriza a tomar decisiones médicas en caso de incompetencia por parte del paciente. El DSRGHUDGRGHEHFRQRFHUSUHYLDPHQWHORVGHVHRV \YDORUHVGHOSDFLHQWHFRQHO¿QGHHOHJLUDTXHOOR más acorde a sus preferencias.. (O SDVR VLJXLHQWH HQ FDVR GH IDOWDU HVWDV GLUHFWLYDV HV OD WRPD GH GHFLVLyQ GHO SDULHQWH más cercano en línea directa; cuando al médico OHVXJLHUDXQFRQÀLFWRGHLQWHUHVHVHQFXELHUWRV GHEHUiSHGLUODLQWHUYHQFLyQGHXQ-XH]SDUDOD toma de decisión adecuada. (QDTXHOODHYHQWXDOLGDGGHQRFRQWDUFRQQDGLHTXHDFW~HFRPRVXEURJDQWHHOPpGLFRGHEH actuar según la doctrina del mejor interés para el SDFLHQWHWHQLHQGRHQFRQVLGHUDFLyQHODOLYLRGHO VXIULPLHQWRODFDOLGDGGHYLGDGHOSDFLHQWHFRQ RVLQWUDWDPLHQWR\HOHQWRUQRVRFLRHFRQyPLFR pero siempre teniendo como meta el bienestar y el respeto al ser humano. (QODDFWXDOLGDGODWHQGHQFLDHVTXHORVPpdicos fomenten en sus pacientes la opción por alJXQDGHHVWDVYDULDQWHVHVSHFL¿FDQGRTXpWLSRGH WUDWDPLHQWRGHVHDUtDQ\FXiOHVQRSHURDOFRPLHQzo de una enfermedad considerada como progreVLYD LQYDOLGDQWH \ GH¿QLWLYD HV GHFLU FXDQGR WRGDYtDVHORVSXHGDFRQVLGHUDUFRPSHWHQWHVFRQ FDSDFLGDGGHGHFLGLUDQWHODSURJUHVLyQLUUHYHUVLble de la enfermedad. Si bien ello se compadece con la autonomía y la necesidad de ser sinceros FRQHOSDFLHQWHHOMXLFLRVRFULWHULRGHOPpGLFROH GLUi HQ FDGD FDVR HQ SDUWLFXODU FXiQWR \ KDVWD GyQGH GHEHUi LQIRUPDU \D TXH WDPELpQ HV XQD YHUGDGPXFKDVYHFHVYLVWDODGHOSDFLHQWHTXHQR TXLHUH±\H[SOtFLWDPHQWHVHORKDFHVDEHUDOPpGLco– conocer el pronóstico de la enfermedad. Con ORTXHSULPDUtDHQHVWHFDVRHOGHUHFKRDODEHQH¿FHQFLDHVGHFLUUHVSHWDUHOGHUHFKRGHOSDFLHQWH DQRVDEHUSRUORTXHWDOKHFKRUHSUHVHQWDUtDGH sufrimiento moral o psicológico. Debe recordarVHTXHPXFKDVGHODVRSFLRQHVGHQWURGHODpWLFD VHPXHYHQDYHFHVHQWUHGHUHFKRVDSULPHUDYLVWD incompatibles o incongruentes. 5HVSHFWRGHOWHPDTXHSXQWXDOPHQWHQRVDWDxHODMXVWL¿FDFLyQSDUDFRQWLQXDUXQWUDWDPLHQWR
GHEHSURFHGHUGHODPLVPDTXHPRWLYyVLLQLFLR (VWRHVVHFRPLHQ]DXQWUDWDPLHQWREDVDGRVRODPHQWHHQVXSRWHQFLDOEHQH¿FLR\HOFRQVHQWLPLHQWRGHOSDFLHQWH6LHOEHQH¿FLRGHOPRPHQWR HVPXFKRPHQRUDOSUHYLVWRRORVULHVJRVPXFKR PD\RUHVTXHORDQWLFLSDGR\RHOSDFLHQWHORUHFKD]DHOWUDWDPLHQWRGHEHGLVFRQWLQXDUVH (VLPSRUWDQWHGHVWDFDUTXHGHVGHHOSXQWRGH YLVWDpWLFRQRH[LVWHGLVWLQFLyQHQWUHVXVSHQGHU XQWUDWDPLHQWRGHSHQGLHQGRGHTXHVHDSURSRUFLRQDGRRGHVSURSRUFLRQDGRGDGRTXHODFXDOLdad del tratamiento GHSHQGHGHOEHQH¿FLRQHWR TXHOHRWRUJXHDFDGDSDFLHQWHHQSDUWLFXODU\ QRGHODWHFQRORJtDXWLOL]DGD. El mal uso de esWRVWpUPLQRVOOHYDDODFRQIXVLyQHQHOPRPHQWR de decidir el tratamiento a seguir o al presentarle las opciones terapéuticas al paciente o a su DSRGHUDGR(QRWUDVSDODEUDVHOWUDWDPLHQWRQR debiera ser desproporcionado en relación a los EHQH¿FLRVWHyULFRVTXHSXHGDDSRUWDU En relación con la eutanasia se plantean otros LQWHUURJDQWHV TXH GHEHQ UHVSRQGHUVH FRQ ORV SULQFLSLRV DQWHGLFKRV 8Q SDFLHQWH FRPSHWHQWH tiene derecho a rechazar un determinado trataPLHQWRDXQTXHHVHUHFKD]RUHVXOWHHQVXPXHUWH 6X UHFKD]R UDFLRQDO HV YiOLGR SDUD GHWHUPLQDU TXpWUDWDPLHQWRGHEHKDFpUVHOH\FXiOQR$VX YH]HOSDFLHQWHSXHGHFRQVHQWLUXQWUDWDPLHQWR TXH LPSOLTXH FRPR HIHFWR VHFXQGDULR OD DFHleración de su muerte. Es el caso del uso de la PRU¿QDHQSDFLHQWHVWHUPLQDOHVFRQFXDGURVGRORURVRV6XXVRHVPRUDOPHQWHDFHSWDEOHDXQTXH GLVFXWLGR GDGR TXH VH WUDWD GH XQ SDFLHQWH VLQ SURQyVWLFR IDYRUDEOH FRQ GRORUHV LQFRHUFLEOHV en donde consiente su uso conociendo sus riesJRV\VHXWLOL]DHQSRVGHHYLWDUXQVXIULPLHQWR\ no con intención de matar. 2WURHVHOFDVRGHOSDFLHQWHTXHVROLFLWDXQD DFWLWXGDFWLYDGHSDUWHGHOPpGLFRD¿QGHDFHOHrar su deceso por medio de la inyección de una GURJDOHWDOHXWDQDVLDDFWLYDYROXQWDULD $SHVDU GH TXH DOJXQRV FRQVLGHUDQ TXH VH WUDWD GH XQDFWRGHDOWUXLVPRGHSDUWHGHOPpGLFRHQOD DFWXDOLGDGH[LVWHQGLYHUVRVPHGLRVSDUDHOFRQtrol del dolor con el propósito de atenuar el suIULPLHQWRVLQODREOLJDFLyQGHTXHHOPpGLFRHQ SRVGHUHVSHWDUORVGHVHRVGHOSDFLHQWHGHEDUHDOL]DUXQDFWRGHHXWDQDVLDDFWLYD/RVPpGLFRVQR están moralmente obligados a satisfacer todos
1HOVRQ:$%HUQDW-/ 1HOVRQ:$%HUQDW-/1LxR/)/XQD)6DOOHV$
260 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
los deseos del paciente si éstos incluyen actos TXH FRQVLGHUDQ HUUyQHRV FRPR HV HO GH DSOLFDU XQDLQ\HFFLyQOHWDOTXHSURYRTXHODPXHUWHFRQ HODJUHJDGRGHTXHHQOD$UJHQWLQDHVXQGHOLWR WLSL¿FDGRFRPRKRPLFLGLR(ver Eutanasia).
Estado vegetativo persistente (OWpUPLQRHVWDGRYHJHWDWLYRSHUVLVWHQWHIXHSURSXHVWRSRU-HQQHW\3OXPHQSDUDGHVFULbir un tipo de paciente con falta de conciencia GHVtPLVPRSHURFRQFLFORVGHYLJLOLDVXHxR\ UHDFFLyQGHOGHVSHUWDUFRQVHUYDGD Según la Academia Americana de Neurología HO HVWDGR YHJHWDWLYR SHUVLVWHQWH VH FDUDFWHUL]D DGHPiVSRUODDXVHQFLDGHHYLGHQFLDFRQGXFWXDO o metabólica cerebral de algún tipo de proceso FRJQLWLYRVXPDGRDODLPSRVLELOLGDGGHUHVSRQGHUDORVHVWtPXORVH[WHUQRV /DGH¿QLFLyQGHHVWDGRYHJHWDWLYRSHUVLVWHQWHUHTXLHUHGHFLHUWRVFULWHULRVTXHSHUPLWHQDO neurólogo diagnosticar este estado con un alto JUDGRGHFHUWH]D\TXHGHEHQH[WHQGHUVHSRUXQ lapso mayor a un mes. Esto incluye: (O SDFLHQWH VH KDOOD SRVWUDGR FRQ ORV RMRV abiertos espontáneamente o ante estímulos. ([LVWHQ PRYLPLHQWRV RFXODUHV HVSRQWiQHRV SHURQRVHHYLGHQFLDVHJXLPLHQWRYLVXDOVRVtenido. 1RH[LVWHFDSDFLGDGGHUHVSXHVWDDyUGHQHV 1R KD\ HYLGHQFLDV GH UHVSXHVWD FRJQLWLYD D ningún tipo de estímulo. 1RUHDOL]DDFWRVYROXQWDULRVRFRQGXFWXDOHV 1RH[LVWHOHQJXDMHUHFRQRFLEOHKDOOiQGRVHHQ general en estado de mutismo. /RVUHÀHMRVWURQFDOHV\ORVFLFORVGHYLJLOLD sueño se hallan intactos. ([LVWH UHVSLUDFLyQ HVSRQWiQHD SHUR QR VRQ posibles la masticación ni la deglución. +D\LQFRQWLQHQFLDXULQDULD\IHFDO Estos pacientes presentan una característica UHDFFLyQGHOGHVSHUWDUSHURVLQFRQFLHQFLDGHVt PLVPRV$SHVDUGHVXDSDULHQFLDQRH[LVWHFRQtenido de la conciencia; se encuentran en un esWDGRSHUPDQHQWHQRFRJQLWLYRTXHFRQOOHYDXQD incapacidad para sentir física y emocionalmente \ SDUD H[SHULPHQWDU VXIULPLHQWR GH FXDOTXLHU WLSR(VWRVHKDOODDYDODGRSRUGLYHUVRVHVWXGLRV post mortem TXH GHPXHVWUDQ XQ GDxR FRUWLFDO
WDQGLIXVR\SURIXQGRTXHUHVXOWDLQFRPSDWLEOH FRQODFRQFLHQFLD\ODVIXQFLRQHVFRJQLWLYDVGH WRGRVHUKXPDQRTXHVRQXQSUHUUHTXLVLWRSDUD VHU FDSDFHV GH H[SHULPHQWDU VXIULPLHQWR 3RU RWUD SDUWH ORV HVWXGLRV QHXURIXQFLRQDOHV FRPR la tomografía por emisión de positrones muesWUDQXQDUHGXFFLyQHQORVQLYHOHVGHFRQVXPRGH JOXFRVDDQLYHOFHUHEUDOVLPLODUDOGHORVSDFLHQtes en estado de coma profundo. La anatomía patológica en los casos debidos DLQMXULDLVTXpPLFRKLSy[LFDGLIXVDSRVWHULRUD SDURFDUGLRUUHVSLUDWRULRPXHVWUDGDxRQHXURQDO de la corteza cerebral en forma difusa con resSHFWRDODVHVWUXFWXUDVGHOWURQFRHQFHIiOLFRTXH se hallan respetadas. &XDQGR QRV UHIHULPRV D HVWDGR YHJHWDWLYR SHUVLVWHQWHTXHUHPRVVLJQL¿FDUTXHGLFKRHVWDdo se prolonga más allá de un mes. Los pacientes con las características antes enunciadas pueden HYROXFLRQDUDODUHFXSHUDFLyQGHODFRQFLHQFLDR DVXGHWHULRURFRQGLYHUVDVFRPSOLFDFLRQHVTXH WHUPLQDQFRQHOIDOOHFLPLHQWRGHOSDFLHQWH\HVH ODSVRVHUWUDQVLWRULRRPD\RUDXQPHVFRQVLGHrándolo entonces como persistente. Este último término no hace por sí mismo alusión al pronósWLFRGHOSDFLHQWHTXHGHSHQGHUiSULQFLSDOPHQWH de su patogenia. /RVFXLGDGRVUHTXHULGRVSRUHVWRVSDFLHQWHV VRQDVXYH]VLPLODUHVDORVGHORVSDFLHQWHVFRmatosos e incluyen la alimentación por gastrosWRPtDODWUDTXHRVWRPtDFXLGDGRGHODSLHO\GH ODYHMLJDHQIRUPDFRWLGLDQDDVtFRPRHMHUFLFLRV GHPRYLOL]DFLyQGLDULRV&RQQXWULFLyQDGHFXDGD \ ORV FXLGDGRV GH HQIHUPHUtD DQWHGLFKRV HVWRV SDFLHQWHVSXHGHQPDQWHQHUVHYLYRVSRUPXFKRV DxRV(OFDVRPiVODUJRGHVREUHYLGDOOHJyDORV DxRVSRUORTXHFRPRGLMLPRVFRQDQWHULRULGDGXQSDFLHQWHHQHVWDGRYHJHWDWLYRSHUVLVWHQWH no puede considerarse terminal según la acepción habitual del término. El pronóstico de estos pacientes en relación a la recuperación del estado de conciencia deSHQGHHQJUDQPHGLGDGHODFDXVDTXHSURYRFy VXSUREOHPD/RVSDFLHQWHVHQHVWDGRYHJHWDWLYR SHUVLVWHQWH GHELGR D GDxR QHXURQDO SRU LQMXULD KLSy[LFRLVTXpPLFD VHFXQGDULD D SDUR FDUGLRUUHVSLUDWRULRVRQDTXHOORVGHSHRUSURQyVWLFR6L HOSDFLHQWHSHUPDQHFHHQHVWDGRYHJHWDWLYRSRU PiVGHXQPHVVLQHYLGHQFLDGHIDFWRUHVHQFH-
3OXP)3RVQHU-% %HUQDW-/7D\ORU50&KLOGV1/0HUFHU:1
9 - Gestión jurídico legal en organizaciones de atención de la salud / 261
IDORSiWLFRV GH RULJHQ PHWDEyOLFR DG\XYDQWH OD SRVLELOLGDGGHUHFXSHUDFLyQHVUHPRWDFRQLQGHSHQGHQFLDGHODDJUHVLYLGDGGHOWUDWDPLHQWR Los casos secundarios a traumatismo de cráneo tienen mejores posibilidades de recuperaFLyQQRDVtORVGHELGRVDDFFLGHQWHVFHUHEURYDVFXODUHV HQ ORV TXH HO SURQyVWLFR HV LQWHUPHGLR entre el traumatismo de cráneo y los cuadros KLSy[LFRLVTXpPLFRV &XDQGRHOHVWDGRYHJHWDWLYRHVODHYROXFLyQ GHXQFXDGURGHJHQHUDWLYRGHPHQFLDOHOSURQyVtico es nulo. /D GHFLVLyQ GHO JUDGR GH DJUHVLYLGDG HQ HO tratamiento de estos pacientes debe ser por ende la resultante de un diagnóstico adecuado y del FRQRFLPLHQWRGHVXSURQyVWLFR(VHOFDVRSRU HMHPSOR GH XQ SDFLHQWH MRYHQ HQ HVWDGR YHJHWDWLYRGHVHLVVHPDQDVGHHYROXFLyQVHFXQGDULR DXQWUDXPDWLVPRGHFUiQHRFHUUDGRTXHQRVH halla complicado por hipertensión endocraneana RKHPRUUDJLDHQHOTXHQRVHSODQWHDOD¿QDOL]DFLyQGHOWUDWDPLHQWRGDGRTXHGLFKRSDFLHQWH tiene posibilidades de recuperarse con una buena función neurológica. No resulta así cuando HOFXDGURVHGHEHDXQSDURFDUGLRUUHVSLUDWRULR dado el pobre pronóstico con alto grado de cerWH]DTXHWLHQHQHVWRVSDFLHQWHV(QHVWRVFDVRV ODHOHFFLyQGHOJUDGRGHDJUHVLYLGDGHQHOWUDWDPLHQWRVHEDVDHQODHYDOXDFLyQQHXUROyJLFDIUHFXHQWH6LGHQWURGHODVSULPHUDVKRUDVHOSDFLHQWHQRSUHVHQWDFRQVHUYDGRVORVUHÀHMRVTXH LQYROXFUDQHOWURQFRFHUHEUDOUHÀHMRVSXSLODUHV FRUQHDQRV\yFXORYHVWLEXODUHV HOSURQyVWLFRHV SREUH6LSRUHOFRQWUDULRVHKDOODQSUHVHQWHV HQWRQFHVHOSURQyVWLFRHVWDUiGDGRSRUHOQLYHO de conciencia. (Q DTXHOORV FDVRV HQ ORV TXH HO SURQyVWLFR HV GXGRVR UHVXOWD SUHPDWXUD OD FRQVLGHUDFLyQ GHWHUPLQDUHOWUDWDPLHQWRPiVD~QVLFRQVLGHUDPRVTXHHVIUHFXHQWHTXHDGHPiVGHODLQMXULD KLSy[LFDLVTXpPLFD HVWRV SDFLHQWHV WHQJDQ asociada una encefalopatía metabólica potenFLDOPHQWHUHYHUVLEOHTXHGHEHVHUWUDWDGD\TXH SXHGH LPSOLFDU YDULDV VHPDQDV GH WUDWDPLHQWR American Academy of Neurology (QJHQHUDOFXDQWRPiVVHSURORQJDHOHVWDGR YHJHWDWLYRPHQRUHVODSRVLELOLGDGGHUHFXSHUDUOD FRQFLHQFLDPiVD~QFXDQGRHVHWLHPSRH[FHGHHO DxRHQFX\RFDVRHOSURQyVWLFRHVPX\SREUHFRQ LQGHSHQGHQFLDGHODFDXVDTXHORPRWLYy
%HUQDW-/7D\ORU50
(OQLYHOGHFRPSOHMLGDGHQHOWUDWDPLHQWRGHSHQGHUi DGHPiV HQ WRGRV ORV FDVRV GHO GHVHR GHOSDFLHQWHSUHYLDPHQWHH[SUHVDGRRGHODVDOWHUQDWLYDVH[SOLFDGDVFRQDQWHULRULGDG &UDQIRUG LGHQWL¿Fy FXDWUR QLYHOHV GH WUDWDmiento en estos pacientes: WHFQROyJLFRTXHLQFOX\HUHVSLUDGRUHVPDUFDSDVR GLiOLVLV \ PiTXLQDV GH by-pass cardiopulmonar PHGLFDPHQWRVR GHKLGUDWDFLyQ\QXWULFLyQ GHPDQWHQLPLHQWRTXHLQFOX\HODVPHGLGDV WHQGLHQWHV D EULQGDU FRQIRUW KLJLHQH \ GLJQLGDG TXH VH GHEHQ PDQWHQHU HQ WRGRV ORV casos. 'DGRTXHODFRQVLJQDGHQRUHVXFLWDUDXQSDciente sólo implica no acceder a parte del primer QLYHOFRPRGHV¿EULODGRUHVRUHVSLUDGRUHVHQWUH RWURVODHOHFFLyQGHOJUDGRGHFRPSOHMLGDGDVHguir debe estar perfectamente estipulada. En la decisión de suspender la hidratación y ODQXWULFLyQGHEHWHQHUVHHQFXHQWDTXHPXFKDV YHFHV HVWH ~QLFR WUDWDPLHQWR HV VX¿FLHQWH SDUD PDQWHQHUYLYRVDORVSDFLHQWHVPpGLFDPHQWHHVWDEOHV\TXHQRHVWiH[HQWRGHPHGLGDVLQYDVLYDV GDGRTXHSRUORJHQHUDOUHTXLHUHODUHDOL]DFLyQ de una gastrostomía. Si el mantenimiento de esWDVPHGLGDVQRDSRUWDQLQJ~QEHQH¿FLRDXQSDFLHQWHHQHVWDGRYHJHWDWLYRVLQSURQyVWLFRSUREDEOH\SRUHOSULQFLSLRGHDXWRQRPtDGHFDGD LQGLYLGXRGHEHUHVSHWDUVHVXUHFKD]RH[SUHVDGR DSULRULSRUGLUHFWLYDVSURSLDVGHOSDFLHQWHRGH VX VXEURJDQWH 3RU HO FRQWUDULR HO QLYHO FXDWUR GHEH PDQWHQHUVH HQ WRGRV ORV FDVRV VLQ H[FHSción debiendo primar las medidas tendientes al FRQIRUW GHO SDFLHQWH R D HYLWDU HO GLVFRQIRUW HQ XQSDFLHQWHTXHQRWLHQHSRVLELOLGDGHVUDFLRQDOHVGHHYROXFLRQDUGHPRGRIDYRUDEOH 'DGDODGL¿FXOWDGGHEDVDUVHHQIDFWRUHVSUHGLFWRUHV D ¿Q GH GHFLGLU XQ GHWHUPLQDGR WUDWDPLHQWRHQJHQHUDOVHDFRQVHMDVHJ~QHOestándar de duda razonable PDQWHQHUODVPHGLGDVGH VRVWpQDOUHGHGRUGHWUHVPHVHVSDUDDTXHOORVSDcientes con causas no traumáticas y hasta un año HQORVGHHWLRORJtDWUDXPiWLFD(VWR~OWLPRSRU VXSXHVWRGHSHQGHUiGHTXHKD\DRQRFRQVHQWLPLHQWRSUHYLRGHOSDFLHQWHRGHVXDSRGHUDGR SDUD WDOHV PHGLGDV TXH WHQGUi PD\RU R PHQRU YDORUVHJ~QORVRUGHQDPLHQWRVMXUtGLFRVGHOSDtV HQTXHVHHQFXHQWUH
262 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
'HEHPRV FRQVLGHUDU TXH OD VXVSHQVLyQ GH ODVPHGLGDVWHQGLHQWHVDSURORQJDUODYLGDWUDH DSDUHMDGD FRPR FRQVHFXHQFLD GH OD HYROXFLyQ QDWXUDOGHOFXDGURODPXHUWH3RUHQGHODVXVpensión de dichas medidas implica permitir la HYROXFLyQHVSRQWiQHDGHDTXHOORTXHLQWHUUXPpimos al resucitar a un paciente. Los médicos somos directamente responsables entonces del HVWDGR SRVWHULRU GHO LQGLYLGXR HV SRU HVR TXH WHQHPRVODREOLJDFLyQPRUDOHQWRGRPRPHQWR GHFXPSOLUFRQORVGHVHRVGHODSHUVRQDLQYROXcrada o su subrogante. (Q UHIHUHQFLD DO WHPD TXH QRV DWDxH HV QHFHVDULR D~Q DFODUDU DOJXQRV SXQWRV TXH KDFHQ DODVRFLHGDGFRPRXQWRGR\TXHLPSOLFDQORV aspectos económicos del tratamiento de estos pacientes. En muchos casos el principio ético de justicia en un caso en particular y su respectiYRJDVWRGHPDQWHQLPLHQWRHVGLItFLOGHFRPSDWLELOL]DU FRQ HO GH OD VDOXG S~EOLFD HQ JHQHUDO QRH[LVWLHQGRFRQVHQVRWRGDYtDUHVSHFWRGHORV gastos en salud y su duración para pacientes en HVWDGRYHJHWDWLYRSHUVLVWHQWH (QXQDHQFXHVWDUHDOL]DGDDQLYHOQDFLRQDOHQ ORV((88UHVSHFWRGHODDFWLWXGGHORVPpGLFRV DQWH XQ SDFLHQWH FRQ HVWDGR YHJHWDWLYR SHUVLVWHQWHHOFRQVLGHUDEDpWLFRGLVFRQWLQXDUHO QLYHO GH WUDWDPLHQWR HO HO QLYHO \ HO HOQLYHOSDUDWRGRVDTXHOORVSDFLHQWHVTXH KD\DQVREUHSDVDGRHODxRGHHYROXFLyQ (O SULQFLSDO FRQÀLFWR VXUJH FXDQGR QRV HQfrentamos a casos con daño encefálico menos VHYHUR QR YHJHWDWLYRV FRPR HV HO FDVR GH ODV GHPHQFLDVGHJHQHUDWLYDVHLUUHYHUVLEOHV (VRSRUWXQRHOPRPHQWRSDUDGHMDUHQFODUR GDGRTXHDFiHQWUDUtDQHQMXHJRORVFULWHULRVGH DVLJQDFLyQUDFLRQDOGHUHFXUVRVTXHQLHOPpGLFR auditor ni médico alguno podrá pasar por sobre ODDXWRULGDGGHORVPpGLFRVWUDWDQWHV\RGHORV IDPLOLDUHV GHO SDFLHQWH WHUPLQDO R VHYHUDPHQWH GDxDGR HQ OR QHXUROyJLFR GHFLGLHQGR ¿QDOL]DU el tratamiento o sacar al paciente de la sala de FXLGDGRVLQWHQVLYRV1RFDEHGXGDGHTXHHVWDV decisiones hacen profundamente a la ética de la relación o del binomio médico-paciente y tal LQJHUHQFLDQRWLHQHVXVWHQWRQLDYDOpWLFRMXUtGLFRRDGPLQLVWUDWLYRDXQTXHHOPpGLFRDXGLWRU considere –y puede asistirle la mayor de las ra-
5DVNLQG0 6DFKHV*$&DVVHO&. (LVGRUIHU&2OVHQ(-
]RQHV±TXHQRHVMXVWL¿FDEOHGHVGHOD0HGLFLQD HQFDVRVFRPRORVDUULEDGHVFULWRVFRQWLQXDUR PDQWHQHUXQDWHUDSLDGHPDQWHQLPLHQWRDUWL¿FLDO TXHSXHGHVHUWLOGDGDGHencarnizamiento terapéutico(OPpGLFRDXGLWRUSRGUiFRQYHUVDUFRQ HO WUDWDQWH LQWHUFDPELDQGR LGHDV R FULWHULRV R H[SRQLHQGRVXUD]RQDPLHQWR3HURHOUHVSRQVDEOHPpGLFRpWLFR\OHJDOGHOSDFLHQWHWHUPLQDOHV HOWUDWDQWH0XFKRPHQRV\FRQVLGHUDQGRHOFULWHULRDFWXDOGHODMXULVSUXGHQFLDSUHSRQGHUDQWH SRGUiGHFLGLUVHXQDPHGLGDDGPLQLVWUDWLYDTXH indirectamente pueda afectar el tratamiento en FXUVR v.g VXVSHQGHU OD FREHUWXUD 0iV VREUH este tópico en el ítem Eutanasia.
Demencia La demencia es una de las enfermedades más comunes y discapacitantes en los ancianos. $IHFWD HQ IRUPD VHYHUD D FDVL XQ GH ORV LQGLYLGXRV PD\RUHV GH \ KDVWD XQ GH ellos en sus formas moderadas. Dadas sus caUDFWHUtVWLFDV UHSUHVHQWD XQ VLJQL¿FDWLYR FRVWR SVLFROyJLFR\HFRQyPLFRWDQWRSDUDHOSDFLHQWH FRPRSDUDVXIDPLOLDWHQLHQGRXQDOWRLPSDFWR económico en los recursos de la salud pública.0iVD~QVLWHQHPRVHQFXHQWDTXHODGHPHQFLDGHELGRDODPD\RUH[SHFWDWLYDGHYLGD DFWXDOHVSRUOHMRVPXFKRPiVIUHFXHQWHTXH ORV HVWDGRV YHJHWDWLYRV SHUVLVWHQWHV GH GRQGH ODGHFLVLyQGH¿QDOL]DUXQWUDWDPLHQWRHQHVWRV SDFLHQWHVHVXQRGHORVFRQÀLFWRVPiVIUHFXHQtes en la especialidad. $PHGLGDTXHODSREODFLyQPXQGLDOHQYHMHFH FDGD YH] HV PD\RU OD SUHYDOHQFLD GH OD GHmencia de Alzheimer o la multinfarto. Pocas HQIHUPHGDGHVUHTXLHUHQGLFKDDWHQFLyQ\SODQWHDQ WDO FRQÀLFWLYD IDPLOLDU FRPR OD GHPHQFLD El principal dilema ético reside en mantener un cuidado digno y humano en el paciente demente HQODFRQÀLFWLYDVRFLDODFWXDO La demencia incluye un deterioro global de ODVIXQFLRQHVFRJQLWLYDVTXHVHFDUDFWHUL]DLQLcialmente por trastornos mnésicos y gradualPHQWH GH ODV RWUDV IXQFLRQHV LQWHOHFWXDOHV HO MXLFLRODFDSDFLGDGGHDEVWUDFFLyQHWF\SULQFLSDOPHQWH OD GL¿FXOWDG HQ OD YLGD GH UHODFLyQ GHOSDFLHQWHGHELHQGRWRGRVHVWRVFDPELRVVHU HYDOXDGRVHQHOFRQWH[WRSUHYLRGHOSDFLHQWH
9 - Gestión jurídico legal en organizaciones de atención de la salud / 263
&RPR HQ WRGR OR SODQWHDGR HO SULQFLSLR GH la autonomía es prioritario a la hora de tomar una decisión y deben seguirse las instancias anWHULRUPHQWHH[SXHVWDVHQFDVRGHTXHQRH[LVWDQ GLUHFWLYDV SUHYLDV GHO SDFLHQWH (Q HVWRV FDVRV SULPD HO SULQFLSLR GH QR PDOH¿FLHQFLD VLHQGR ODIDPLOLDFRQHODVHVRUDPLHQWRGHOPpGLFROD HQFDUJDGDGHHOHJLUXQDRSFLyQHTXLOLEUDGDHQWUHORVEHQH¿FLRVTXHVHSUHWHQGHQEULQGDU\ORV WUDVWRUQRV TXH HVH WUDWDPLHQWR LPSOLFD SDUD HO paciente. Esto último se denomina doctrina del mejor interés y resulta en algunos casos difícil GHDSOLFDUGDGRTXHSDUDHOORWDQWRORVIDPLOLDUHV FRPR HO PpGLFR GHEHQ GHFLGLU DTXHOOR TXH hubiere preferido el paciente como opción apropiada de tratamiento. (VLPSRUWDQWHHQORVHVWDGLRVLQLFLDOHVUHDOL]DUXQFRUUHFWRGLDJQyVWLFRFRQHO¿QGHGHVFDUWDURWURVFXDGURVFRPRODGHSUHVLyQFRP~QD HVWDHGDG\HOGHOLULRDVtFRPRRWUDVFDXVDVGH GHPHQFLDVRGHWHULRURFRJQLWLYRWUDWDEOHV(QWUH estas últimas se deben considerar las causas horPRQDOHV PHWDEyOLFDV QXWULFLRQDOHV Wy[LFDV R infecciosas capaces de manifestarse clínicamenWHFRPRXQFXDGURGHPHQFLDODQWHVGHGLDJQRVWLFDUXQDGHPHQFLDGH¿QLWLYDHLUUHYHUVLEOH /DV FXHVWLRQHV pWLFDV TXH VXUJHQ GHO PDQHMRGHOSDFLHQWHGHPHQWHYDUtDQVHJ~QHOHVWDGLR HYROXWLYR GH OD HQIHUPHGDG (O HVWDGLR LQLFLDO GHODHQIHUPHGDGHVTXL]iVHOPRPHQWRDGHFXDGRVLQRIXHKHFKRSUHYLDPHQWHGHGHFLGLUODV FRQGXFWDVIXWXUDVFXDQGRWRGDYtDHOSDFLHQWHHV capaz de entender y el médico aún puede tener XQDLGHDJOREDOGHORVYDORUHVGHOSDFLHQWH\VXV SUHIHUHQFLDV WHUDSpXWLFDV R HO WUDWDPLHQWR TXH FRQVLGHUD PiV DGHFXDGR 0XFKDV YHFHV HVWDV GHFLVLRQHVH[FHGHQHOSODQRPHUDPHQWHPpGLFR H[WHQGLpQGRVH D DFFLRQHV GH OD YLGD FRWLGLDQD FRPRHOPDQHMRGHXQDXWRPyYLORGHOGLQHUR (VDOPpGLFRDTXLHQOHFRUUHVSRQGHLUSUHSDUDQGRDOSDFLHQWH\DODIDPLOLDTXLHQHVHVSHUDQXQD respuesta y orientación de su parte para poder HQIUHQWDU GLFKDV LQVWDQFLDV WHQLHQGR HQ FXHQWD OD HYROXFLyQ JUDGXDO KDFLD HO GHWHULRUR GH HVWD enfermedad. Para la mayoría de los pacientes dementes ODV PHGLGDV TXH VH FRQVLGHUDQ PiV DSURSLDGDV VRQ DTXHOODV WHQGLHQWHV D FXLGDU VXL VDOXG PiV TXHDFXUDUOD0LHQWUDVTXHDOJXQRVFDVRVGHGHPHQFLDV UHYHUVLEOHV WLHQHQ WUDWDPLHQWR OD JUDQ PD\RUtD VRQ LUUHYHUVLEOHV \ VXV FXLGDGRV HVWiQ UHODFLRQDGRV FRQ DTXHOODV PHGLGDV TXH HQ ORV estadios iniciales y medios de la enfermedad
LQFOX\HQ HO FXLGDGR GH HQIHUPHGDGHV PHGLFDPHQWRV \ FDPELRV HQ HO HQWRUQR TXH SXHGDQ acelerar el deterioro. Esto incluye el tratamiento de las complicaciones frecuentes en estos paFLHQWHVFRPRODLQFRQWLQHQFLDHOLQVRPQLR\ORV HSLVRGLRVGHH[FLWDFLyQSVLFRPRWUL]American Academy of Neurology /RVSUREOHPDVpWLFRVPiVUHOHYDQWHVVXUJHQ HQORVFDVRVDYDQ]DGRVGRQGHVHSODQWHDODQR realización o la suspensión de un determinado WUDWDPLHQWR\ODDSOLFDFLyQHQIRUPDH[FOXVLYD GH FXLGDGRV SDOLDWLYRV (V HO FDVR GH ORV SDFLHQWHVLQVWLWXFLRQDOL]DGRVFRQGHPHQFLDDYDQ]DGD TXH GHVDUUROODQ XQD LQIHFFLyQ LQWHUFXUUHQWHRUHTXLHUHQDOLPHQWDFLyQHQWHUDO([LVWH cierto consenso entre los médicos y la sociedad respecto de la elección de los cuidados paliatiYRVHQHVWRVFDVRV'LFKRVFXLGDGRVGHEHQVHU ordenados por un médico con objeto de lograr GRV REMHWLYRV SULPRUGLDOHV QR WUDWDU ODV FRPSOLFDFLRQHV TXH QR SURGX]FDQ GLVFRQIRUW DO SDFLHQWH \ Vt DTXpOODV TXH OR SURGXFHQ (QWUH estas indicaciones se destaca la de no resucitar a un paciente demente y no internarlo a menos TXH HVWR FRQWULEX\D D VX FRQIRUW 6H HQWLHQGH FRPRFRQIRUWWRGRDTXHOORTXHKDFHHQSULPHU OXJDUDODKLJLHQH\GLJQLGDGGHOSDFLHQWHDGPLQLVWUDFLyQGHR[tJHQRSDUDORVTXHSDGHFHQ GLVQHD HMHUFLFLRV GH PRYLOL]DFLyQ \ URWDFLyQ IUHFXHQWH\QXWULFLyQDGHFXDGDDPHQRVTXHHO paciente se retire la sonda de forma permanenWH(VWDVGLUHFWLYDVGHEHQVHUH[SOLFLWDGDVHQOD historia clínica en presencia del representante OHJDOGHOHQIHUPR\GHOSODQWHOPpGLFR\DTXH FRPRGLMLPRVFRQUHIHUHQFLDDOHVWDGRYHJHWDWLYRSHUVLVWHQWHODFRQVLJQDGHQRUHVXFLWDUQR VyORLPSOLFDHOQRXVRGHUHVSLUDGRUVLQRWRGD XQDVHULHGHDFFLRQHVTXHWLHQGHQDLQWHUUXPSLU HO FXUVR QDWXUDO GH OD HQIHUPHGDG American Academy of Neurology
ÉTICA Y COSTES FRENTE A LA MUERTE &RPRFRURODULRGHORH[SXHVWR\HQHOFRQWH[WR VRFLRHFRQyPLFRDFWXDOGRQGHODMXVWDGLVWULEXción de los recursos en época de escasez se torna GL¿FXOWRVDHODQiOLVLVGHORVFRVWRVHQVDOXGUHVXOWDGHPi[LPDUHOHYDQFLD Analizando los gastos sanitarios de una poEODFLyQSRGHPRVREVHUYDUTXHHOFRVWRTXHFRQOOHYDHOSURFHVRGHODPXHUWHFRQFHQWUDXQDDOWD proporción de éstos en un número reducido de
264 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
personas.$HVWHSXQWRVHDUULED\DVHDSRUOD UHDOL]DFLyQGHFXLGDGRVKHURLFRVFRPRWDPELpQ por la prestación de cuidados mínimos durante un tiempo prolongado. Ambas opciones se han esbozado a lo largo del capítulo. 6L ELHQ ORV DYDQFHV GH ORV FXLGDGRV LQWHQVLYRV KDQ SHUPLWLGR TXH XQD JUDQ FDQWLGDG GH SDFLHQWHV JUDYHV WHQJD KR\ PiV SRVLELOLGDGHV GHVXSHUYLYHQFLDWDPELpQKDHQIUHQWDGRDODVRFLHGDGSRULQWHUPHGLRGHVXVUHSUHVHQWDQWHVVDQLWDULRVDGH¿QLUORVFULWHULRVGHLQFOXVLyQSDUD JR]DUGHVXVEHQH¿FLRV < HV HQWRQFHV GRQGH VXUJH HO FRQÀLFWR pWLFR DFWXDO HQ FXDQWR D FRUUHFWD DVLJQDFLyQ GH UHFXUVRV TXp SDFLHQWHV GHEHQ DFFHGHU D HVWRV FXLGDGRVGXUDQWHFXiQWRWLHPSR\DTXpFRVWR 6LFRQVLGHUDPRVORVSULQFLSLRVpWLFRVTXHULJHQ HODFFLRQDUPpGLFRHOGHODMXVWLFLDGLVWULEXWLYD resulta preponderante a la hora de tomar estas GHFLVLRQHV PiV D~Q HQ ORV SDtVHV VXEGHVDUUROODGRVHQTXHODVQHFHVLGDGHVSULPDULDVVRQWDQ SULRULWDULDVTXHODPD\RUtDQRWLHQHDFFHVRDOD alta tecnología. 'HEHPRV WHQHU HQ FXHQWD TXH ORV HVIXHU]RV terapéuticos pueden limitarse no sólo por el rechazo por parte del enfermo o por su contrainGLFDFLyQ VLQR WDPELpQ SRUTXH ORV UHFXUVRV VRQ escasos y deben racionarse. No cabe al médico VHUHOTXHGHFLGDODPDQHUDDGHFXDGDGHUDFLRQDUORV 3DUD HVR H[LVWHQ ODV DXWRULGDGHV DGPLQLVWUDWLYDV VDQLWDULDV TXH GHEHQ GDU ODV QRUPDV TXH OXHJR VH DSOLFDUiQ D WRGRV SRU LJXDO (VWH UDFLRQDPLHQWR HTXLWDWLYR LPSRQH XQD JHVWLyQ H¿FD] \ H¿FLHQWH TXH HV REOLJDWRULD FXDQGR VH debe hacer justicia sobre los recursos públicos. 3DUDHOORHVFRQGLFLyQQHFHVDULDTXHODHIHFWLYLdad de los procedimientos esté comprobada de modo fehaciente. 'HORDQWHULRUGHGXFLPRVTXHHOSULQFLSLRGH justicia debiese ser crítico a la hora de decidir
%RKLJDV/O *DUFtD'
los cuidados heroicos en pacientes terminales o sin ningún pronóstico. El principio ético de KDFHUORSRVLEOHSRUVDOYDUODYLGDGHOHQIHUPR FXDQGRKD\XQDH[SHFWDWLYDUD]RQDEOHFRQWUDVWD con el encarnizamiento terapéutico en pacientes VLQSRVLELOLGDGHVGHUHFXSHUDFLyQHQTXLHQHVUHsultaría moralmente más aceptable ayudar a un buen morir. $SHVDUGHORGLItFLOTXHHQHVHFRQWH[WRHVGHFLGLUTXpFRQGXFWDHVVRFLDOPHQWHPiVMXVWDFDGD FDVRGHEHVHUUHYLVWRHQSDUWLFXODUFRQLQGHSHQdencia de las presiones e intereses económicos en MXHJRTXHHQVXDIiQGHRSWLPL]DUODUHQWDELOLGDG GHOVLVWHPDRDORV¿QHVGHGLVPLQXLUORVFRVWRV SXHGHQ UDFLRQDU SUHVWDFLRQHV H¿FDFHV SRUTXH TXL]iV VX LQGLFDFLyQ QR HVWp HVWULFWDPHQWH DFODUDGD &RPR VDEHPRV HQ OD SUiFWLFD GLDULD VXUgen a menudo dudas respecto de si el tratamiento VHUiRQRH¿FD]\DYHFHVVyORVXXVRQRVGDXQD UHVSXHVWD(QHVWRVFDVRVHOEXHQFULWHULRPpGLFR GHEHSULPDUSRUVREUHFXDOTXLHURWUR
COLOFÓN 1RFDEHGXGDGHTXHSULPDHQHVWHHQIRTXHXQ criterio de tipo jurídico. Los médicos debemos DFRVWXPEUDUQRV D TXH PiV DOOi GH QXHVWUD IRUPDFLyQ\OD¿ORVRItDVXE\DFHQWHHQQXHVWUDVDFFLRQHVVRPRVPHUDVSHUVRQDV±VXMHWRVGHGHUHFKR DO TXH GHEHPRV DGDSWDUQRV± \ UHFRUGDQGR VLHPSUHTXHHQFDVRGHFRQÀLFWRMXGLFLDOQRVHUi XQPpGLFRTXLHQQRVMX]JDUiVLQRXQSURIHVLRnal del derecho –el juez– imbuido de una conFHSFLyQ ¿ORVy¿FD TXH PXFKDV YHFHV FROLVLRQD FRQQXHVWURGLVFXUVRLQWHUSUHWDWLYR Debe recuperarse el sentido ético de la profesión y asumir en todo momento la conducta FRUUHFWD ±OR TXH GHEH KDFHUVH lex-artis ± TXH UHSUHVHQWDUiODPHMRUSUHYHQFLyQ
10 GESTIÓN DE RECURSOS HUMANOS E INCENTIVOS EN LA ORGANIZACIÓN DE SALUD
INTRODUCCIÓN $OFRQVLGHUDUODVGLYHUVDVFDWHJRUtDVGHDFWRUHVVRFLDOHVTXHHVWiQLQYROXFUDGRVHQHOSURFHVRGHVDOXGFRQMXQWRV\PRYLPLHQWRVVRFLDOHVHO(VWDGR ODV2UJDQL]DFLRQHVGH6DOXG QRSXHGHGHMDUVHGH ODGRDORVUHFXUVRVKXPDQRVGHOVHFWRUHVWRHVORV WUDEDMDGRUHVGHVDOXG(QSULPHUOXJDUSRUWUDWDUVH de un sector en donde la cuestión de los trabajaGRUHVDGTXLHUHJUDQLPSRUWDQFLDHQVXVDVSHFWRV WDQWRGHIRUPDFLyQ\GHXWLOL]DFLyQFRPRGHVXRUJDQL]DFLyQFRUSRUDWLYD(QVHJXQGROXJDUSRUTXH DXQTXHVHUHFRQR]FDHOSDSHOUHOHYDQWHTXHOHFRrresponde jugar a los conjuntos y actores sociales GHODVRFLHGDGFLYLOHVLQQHJDEOHTXHVRQORVWUDEDMDGRUHVORVSULQFLSDOHVUHVSRQVDEOHVHQJHQHUDUORV espacios necesarios para la participación social en la transformación de los sistemas de salud. 6HJ~QOD236ORVVHUYLFLRVGHVDOXGVRQLQVWLWXFLRQHVFRPSOHMDVXQWLSRHVSHFLDOGHRUJDQL]DFLRQHV SURIHVLRQDOHVTXHDOJXQRVHFRQRPLVWDVOODPDQservicios mano de obra intensivos y algunos sociólogos people processing organizationsRUJDQL]DFLRQHVGH SURFHVRKXPDQR (QHVWDVRUJDQL]DFLRQHVODSURGXFFLyQGHVHUYLFLRVGHSHQGHGHODFRQWULEXFLyQWpFQLFD\GHOFRPSRUWDPLHQWRGHORVWUDEDMDGRUHVVREUH TXLHQHVLQÀX\HQFRPSOHMRVSURFHVRVGHSURIHVLRQDOL]DFLyQHOFRQWH[WRGHODRUJDQL]DFLyQ\ORVUHFXUVRV GLVSRQLEOHV ([LVWH WDPELpQ XQ IDFWRU FXOWXUDO modelador del comportamiento de los trabajadores \GHVXUHODFLyQFRQORVXVXDULRVPX\LPSRUWDQWHD ODKRUDGHGH¿QLUFRQGLFLRQHVGHWUDEDMRHIHFWLYDV HQ HVRV VHUYLFLRV 6H KDFH QHFHVDULR SRU HOOR XQD
ySWLPDJHVWLyQGHORVUHFXUVRVKXPDQRVHVSHFLDOPHQWHVLVHWLHQHHQFXHQWDTXHORVKRVSLWDOHVSRU HMHPSORVRQXQDGHODVLQVWLWXFLRQHVVRFLDOHVPiV FRPSOHMDV\FRQÀLFWLYDV\TXHHOJDVWRHQSHUVRQDO HQFXDOTXLHUDGHHOORVHQ$PpULFD/DWLQDQREDMDGHO HQWUH\HQQXHVWURPHGLR (VSRUHOORTXHODJHVWLyQGHUHFXUVRVKXPDQRVDGTXLHUHXQDDOWDLPSRUWDQFLDHVWUDWpJLFDHQ VDOXGS~EOLFDKDFLpQGRVHQHFHVDULD 8QD YLQFXODFLyQ PiV HVWUHFKD FRQ OD SODQL¿FDFLyQ HVWUDWpJLFD GH ODV LQVWLWXFLRQHV GH VDOXG'HORVREMHWLYRVGHORVKRVSLWDOHVSRU HMHPSORVXUJHQORVFRQRFLPLHQWRVKDELOLGDGHV QHFHVDULDV QXHYDV IRUPDV GH SUR\HFWDU el papel de las personas en el ambiente de WUDEDMRFULWHULRVGHFRQWULEXFLyQUHWULEXFLyQ y posibilidades de progreso de su personal. 8QDPDUFDGDGHVFHQWUDOL]DFLyQGHOPDQHMRGHORV UHFXUVRVKXPDQRVHQWDQWRODVYDULDFLRQHVHQOD WHFQRORJtD LGHQWL¿FDFLyQ GH OD FREHUWXUD HWF QHFHVLWDQ GH XQD DGDSWDFLyQ FRQVWDQWH \ SRU HQGHHVWDUPiVFHUFDGHORVOXJDUHVGHDFFLyQ 8QDYLVLyQPiVFHUFDQDGHORVFDPELRVHQODV IXHU]DV GH WUDEDMR HQ HVSHFLDO HQ OD LQFRUSRUDFLyQODDGTXLVLFLyQGHHQWUHQDPLHQWR\ H[SHULHQFLD\HQVXSURPRFLyQ &XDQGRVHUH¿HUHDOUHFXUVRKXPDQRVHSLHQVD en sujetos estratégicos capaces de actuar de maQHUDFRPSOHMD0DWXVGLUtDDFWRUHVHQVLWXDFLyQ HVWRHVTXHHVWiQVLWXDGRVHQXQSDSHOSURWDJyQLFRQRVLHQGRVLPSOHVREVHUYDGRUHV1 TXHDMXVWDQ
9pDVH0DWXV&Teoría del juego social%XHQRV$LUHV(G81/D
1
266 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
GHFRQWLQXRVXVSURSLDVPHWDVDODVGHOFRQWH[WR HQTXHDFW~DQ\TXHSRUWDQWROHMRVGHVHUREMHWRV GH LQWHUYHQFLyQ VRQ SURWDJRQLVWDV GH FXDOTXLHU SURFHVR HQ TXH VH HQFXHQWUHQ LQPHUVRV HVWR HV DVtIXQGDPHQWDOPHQWHGHELGRDTXHODVSHUVRQDV SRVHHQUHFXUVRV\FDUDFWHUtVWLFDVFRQRFLPLHQWRV FDSDFLGDGH[SHULHQFLD FRQODVTXHHQWUDQDHVWH MXHJRHOjuego socialTXHDERQDQODLGHDGHTXH TXLHQPDQHMDUHFXUVRVKXPDQRVKR\GtDHVWiHQ UHDOLGDGDGPLQLVWUDQGRWDOHQWRVFRPSHWHQFLDV\ YDORUHV(QRWUDVSDODEUDVQRVRQODVLQVWLWXFLRQHVODVTXHWLHQHQSHUVRQDVVLQRODVSHUVRQDVODV TXHKDFHQODVLQVWLWXFLRQHV
EL RECURSO HUMANO EN LOS PROCESOS DE REFORMA DEL SECTOR (VDPSOLDPHQWHUHFRQRFLGRTXHHQORVSURFHVRV de reforma del sector salud el recurso humano tiene una importancia estructural y se constitu\HHQIDFWRUFUtWLFRSDUDFXDOTXLHUFDPELRTXHVH SURSRQJD/DFRPSOHMLGDGGHHVWHKHFKRDXPHQWD D~QPiVHQODPHGLGDHQTXHHVHOSHUVRQDODFWXDO GHO VHFWRU HO TXH SURWDJRQL]DUD VXV WUDQVIRUPDFLRQHVQHFHVDULDV'LFH$UWD]DTXHKR\SRUKR\ un hospital debe entenderse como un conjunto de SHUVRQDVTXHVLUYHDSHUVRQDVORTXHLPSOLFDTXH los complejos procesos tecnológicos y productiYRV TXH DOOt VH GHVDUUROODQ VH GHEHQ FRQWHPSODU FRPRHOUHVXOWDGRGHODYROXQWDGODLQWHOLJHQFLD HOFRQRFLPLHQWR\ODVHPRFLRQHVGHTXLHQHVSDUticipan en dichos procesos. $HIHFWRVGHODJHVWLyQVHFRQVLGHUDQUHFXUsos humanos del hospital al conjunto de personas TXHWUDEDMDQRSUHVWDQVHUYLFLRVSDUDpOLQFOXLGDV DGHPiV GH ORV HPSOHDGRV ¿MRV WRGDV DTXHOODV FRQWUDWDGDV FRPR WHUFHURV VXEFRQWUDWDGDV R ODV VXMHWDV D OD FRPSUD RFDVLRQDO GH VHUYLFLRV /RV recursos humanos de un hospital tienen simultáneamente una doble dimensión: como factor HVWUXFWXUDO \ FRPR IDFWRU SURGXFWLYR (O IDFWRU HVWUXFWXUDO GH ORV UHFXUVRV KXPDQRV YLHQH GDGR SRU VX FDUiFWHU GH VXMHWRV SHQVDQWHV \ DFWLYRV TXH FRQIRUPDQ ODV SUiFWLFDV HVWDEOHFHQ ODV IRUPDV GH UHODFLyQ GH¿QHQ YDORUHV \ RUJDQL]DQ \ desarrollan el proceso de trabajo; al gestionarse SURFHVRVGHFDPELRLQVWLWXFLRQDOODPRYLOL]DFLyQ
GH YROXQWDGHV HV XQ UHTXLVLWR EiVLFR SDUD LQWURGXFLU PRGL¿FDFLRQHV HQ ODV UHODFLRQHV KXPDQDV \HQODVFRQGXFWDV\SUiFWLFDVGHOWUDEDMRVLHQGR HVWRSRVLEOHSRUTXHHOUHFXUVRKXPDQRIXQFLRQD como un sistema abierto capaz de aprender y reorganizarse –hologramáticamente en el sentido GH0RUJDQ3RUVXSDUWHODGLPHQVLyQGHOUHFXUVR KXPDQRFRPRIDFWRUSURGXFWLYRSURFHGHGHOKHFKRGHTXHVHDUWLFXODFRQORVUHVWDQWHVIDFWRUHV SDUDSURYHHUVHUYLFLRVGHVDOXG\GHTXHTXL]iV constituye el principal recurso de este proceso SURGXFWLYRVHJ~QGLMLPRV (QORSXQWXDOHOSDSHOTXHGHVHPSHxDHOPpGLFRHQODGLQiPLFDGHOPHUFDGRGHVHUYLFLRVGH VDOXG\SRUHQGHHQHOSURFHVRGHSURGXFFLyQ HVIXQGDPHQWDOSXHVHVTXLHQGH¿QHRDOPHQRV ERVTXHMD HO SURGXFWR ¿QDO TXLHQ DFW~D FRPR apoderado de las decisiones del usuario –en la OODPDGD UHODFLyQ GH DJHQFLD± HV XQ DVDODULDGR GHOKRVSLWDOXQFOLHQWHpOPLVPRGHRWURVVHUYLFLRVJHQHUDGRVSRUHOKRVSLWDOXQSURYHHGRUGH VHUYLFLRV GHPDQGDGRV \ XQ JHQHUDGRU VLPXOWiQHRGHGHPDQGD\GHRIHUWDVLHQGRpVWHXQRGH ORVHOHPHQWRVGHORVSURFHVRVGHSURGXFFLyQTXH PiVGL¿FXOWDGHVDxDGHDODQiOLVLVGHORVKRVSLWDles y su administración. $XQTXHSRGUiGHFLUVHTXHODJHVWLyQGHUHFXUVRVKXPDQRVGHOKRVSLWDOVHUH¿HUHDODFDSDFLGDG de tomar decisiones y desarrollar acciones concreWDV\FRWLGLDQDVTXHSHUPLWHQVXIXQFLRQDPLHQWR DGHFXDGRHVQHFHVDULRSXQWXDOL]DUTXHDODYH] esas decisiones se enmarcan en la dimensión políWLFDGHODRUJDQL]DFLyQSXHVWLHQHQTXHYHUGLUHFtamente con las diferentes instituciones del Estado \ODVRFLHGDGTXHUHJXODQODIRUPDFLyQHOPHUFDGR ODERUDOODOHJLVODFLyQODERUDORHOFRQÀLFWRIUHQWHD ODVH[LJHQFLDVVRFLDOHV/DJHVWLyQGHOUHFXUVRKXmano del hospital tiene un doble carácter; por un ODGRHOGHODRSHUDFLyQGLDULDFX\RVUHVXOWDGRVVH PLGHQDFRUWRSOD]R\SRURWURHOGHODSODQL¿FDFLyQ\ODQHJRFLDFLyQHVWUDWpJLFDLQWHUQD\H[WHUQD DVSHFWRVTXHVHSRQHQGHPDQL¿HVWRDPHGLDQR\ ODUJRSOD]R(VQRWRULRHOUHTXHULPLHQWRGHDQDOL]DU ODV JUDQGHV WHQGHQFLDV TXH HQ HVWH PRPHQWR caracterizan la situación del recurso humano en la Región. En el marco de la corriente llamada modernización estatal\GHODVUHIRUPDVVHFWRULDOHV ODVWHQGHQFLDVTXHPD\RULPSDFWRKDQWHQLGRHQOD
0DWXV&ibídem. (OORH[SOLFDTXHHOFRVWRGHORVUHFXUVRVKXPDQRVSRUORJHQHUDODOFDQFHHORPiVGHOSUHVXSXHVWRJOREDOGH ORVKRVSLWDOHVHQFDVLWRGRHOPXQGRRFFLGHQWDOFRPRKHPRV\DPHQFLRQDGR
10 - Gestión de recursos humanos e incentivos en la organización de Salud / 267
JHVWLyQGHOUHFXUVRKXPDQRVRQODÀH[LELOL]DFLyQ la descentralización y la autonomía de gestión. /RVSURFHVRVGHDMXVWHHFRQyPLFR\ODFULVLV¿VFDO HQORVSDtVHVGHOD5HJLyQDVtFRPRORVLQWHQWRV GHFRQ¿JXUDUHFRQRPtDVDELHUWDVKDQSURSLFLDGR transformaciones en la dinámica de los mercados GHWUDEDMRHQJHQHUDO\HQSDUWLFXODUHQODVSURfesiones del campo de la salud. En el sector de la VDOXGVHREVHUYDXQFDPELRFXDOLWDWLYRHQHOSHU¿O GHHPSOHRGHELGRSRUXQODGRDODXPHQWRGHOD participación de personal con mayor formación en iUHDVGHJHUHQFLD\DODE~VTXHGDGHPHFDQLVPRV de contención de costos y de mejora de la productiYLGDG\ODH¿FLHQFLD3RURWURODGRKDQDXPHQWDGR ODVH[LJHQFLDVSDUDHOLQJUHVRGHSHUVRQDOSULQFLSDOPHQWHHOGHDSR\R DVRFLDGRFRQORVSURFHVRV GHWHUFHUL]DFLyQORTXHUHGXFHODVRSRUWXQLGDGHV GH HPSOHR GH ORV WUDEDMDGRUHV FRQ PHQRU QLYHO HGXFDWLYR SHUVRQDO GH OLPSLH]D DOLPHQWDFLyQ H LQFOXVRDX[LOLDUHVGHHQIHUPHUtDRTXLUyIDQRHWF
TENDENCIAS EN EL MERCADO DE TRABAJO 8QDREVHUYDFLyQDFWXDOGHORVSURFHVRVGHWUDQVIRUPDFLyQ SURGXFWLYD \ ODV UHIRUPDV ODERUDOHV SHUPLWH LGHQWL¿FDU ODV VLJXLHQWHV WHQGHQFLDV HQ el mercado de trabajo: &DPELRV HQ ORV VLVWHPDV GH FDUUHUDV HQ HO iUHD GH VDOXG WUDGLFLRQDOPHQWH EDVDGDV HQ ODDQWLJHGDGHQHOFDUJRKDFLDVLVWHPDVEDVDGRV HQ OD HYDOXDFLyQ GHO GHVHPSHxR \ OD FDSDFLWDFLyQHQWUHRWURVFULWHULRV eQIDVLVHQORVSURFHVRVGHSURIHVLRQDOL]DFLyQ como base de acreditación y de competencia en los mercados laborales &DPELRVHQORVUHJtPHQHVODERUDOHVHQIDWL]DQGRODÀH[LELOLGDGWDQWRGHOHPSOHRDQWH ODVÀXFWXDFLRQHVGHORVPHUFDGRVGHWUDEDMR H[WHUQD FRPRODOODPDGDWHFQRRUJDQL]DWLYDLQWHUQD TXHH[LJHXQDPD\RUDGDSWDELOLdad del personal a los cambios tecnológicos en los procesos de producción &DPELRVHQORVUHJtPHQHVVDODULDOHVHQIDWL]DQGRORVVLVWHPDVGHLQFHQWLYRVSRUSURGXFWLYLGDG\GHVHPSHxR &DPELRV HQ ORV PDUFRV UHJXODWRULRV GH ORV PHUFDGRVGHWUDEDMRFRQWHQGHQFLDKDFLDOD desregulación. Otro fenómeno es la generalización de los mecanismos de tercerización de la fuerza de traEDMRHQVDOXGLQFOXLGRVHQDOJ~QFDVRORVVHUYL-
cios profesionales; si bien se centraba al princiSLRHQVHUYLFLRVJHQHUDOHVOLPSLH]DYLJLODQFLD DOLPHQWDFLyQRPDQWHQLPLHQWR HQODDFWXDOLGDG LQFOX\HHQDOJXQRVSDtVHVODFRQWUDWDFLyQGHVHUYLFLRVSURIHVLRQDOHVWDOHVFRPRORVTXHRIUHFHQ FRRSHUDWLYDVPpGLFDVRUJDQL]DFLRQHVGHHQIHUmería para la atención domiciliaria o la rehabilitación. Esto genera problemas no menores: por XQODGRODRSRVLFLyQGHORVJUHPLRVDQWHORTXH SHUFLEHQDFHUWDGDPHQWHRQRFRPRDPHQD]DVD ODIXHQWHGHWUDEDMR\SRURWURHOGHVSURSyVLWR UHDO\FRQFUHWRGHDxDGLUFDSDVHVWUDWL¿FDGDVGH SHUVRQDOLQH¿FLHQWHFRPRPtQLPRRGHEXVFDU VROXFLRQHVDOWHUQDWLYDVIXHUDGHOVLVWHPDSRUOR JHQHUDO D FRVWD GH JUDQ HURJDFLyQ FRQVLJXLpQGRVH XQD JUDQ PDVD GH SHUVRQDO LQH¿FD] \ OD SURYLVLyQFDUDGHVHUYLFLRVTXHGHELHUDQHQFRQtrarse en el propio sistema –usualmente de tercer QLYHORGHODUJDHVWDQFLD Otra tendencia asociada con los procesos de desconcentración y descentralización es el cambio producido en la distribución de las oporWXQLGDGHV GH HPSOHR KDFLD QLYHOHV GHVFHQWUDOL]DGRV OR TXH SDUD DOJXQRV SDtVHV UHSUHVHQWD XQDPRGL¿FDFLyQGHODRIHUWDGHHPSOHRSRUOR general restringida a las grandes ciudades. Esta WHQGHQFLD TXH WDPELpQ VDWXUD ORV PHUFDGRV GH WUDEDMR PRGL¿FD HQ FLHUWR PRGR OD WUDGLFLRQDO concentración de profesionales de grandes centros urbanos y establecimientos hospitalarios en GHWULPHQWRGHORVGHiUHDVUXUDOHV\VHUYLFLRVGH atención ambulatoria. (Q HO FRQWH[WR GH OD UHIRUPD HVWDWDO \ VHFWRULDO HQ HO TXH VH FRQVLGHUD OD ULJLGH] GH ORV sistemas como el mayor obstáculo para la transIRUPDFLyQODÀH[LELOL]DFLyQDSDUHFHFRPRXQD de las posibilidades para las gerencias de garanWL]DU OD YLDELOLGDG GH ORV FDPELRV UHTXHULGRV No obstante estos conceptos deben tomarse con SLQ]DV\VDOYHGDGHVHQQXHVWURPHGLRHQHOTXH VH DGPLWH TXH VREUH XQD SREODFLyQ HFRQyPLFDPHQWH DFWLYD GH PLOORQHV GH SHUVRQDV ±D PHGLDGRVGH±KD\PLOORQHVTXHWLHQHQ SUREOHPDV ODERUDOHV HVWi GHVRFXSDGR \ HO UHVWDQWH HV VXERFXSDGR DTXpO TXH WUDEDMD PHQRVFDQWLGDGGHKRUDVGHORTXHGHVHDUtDSDUD PDQWHQHUVH 8QWHUFLRGHHVRVGHVRFXSDGRVVRQ MyYHQHV\HOGHORVMyYHQHVTXHWUDEDMDQHVWiQHQQHJUR/DWDVDGHOGHVHPSOHRMXYHQLOHV GHO\HQWUHODVPXMHUHVWUHSDDO(VWRV GDWRV QR WRPDQ HQ FXHQWD D TXLHQHV FREUDQ XQ SODQ VRFLDO \D TXH OD HVWDGtVWLFD ORV FRQVLGHUD FRPR RFXSDGRV 6L VH ORV LQFOX\HUD OD WDVD GH
268 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
GHVHPSOHR VXELUtD D VHJ~Q FLIUDV R¿FLDOHV(QHVWHFRQWH[WRPXFKDVYHFHVÀH[LELOL]Dción es sinónimo de precarización4 HVWR HV VH IDYRUHFHQ ODV IRUPDV SUHFDULDV GH FRQWUDWDFLyQ y se supedita el bienestar del trabajador a criteULRV GH UHQGLPLHQWR \ SURGXFWLYLGDG /D WHRUtD TXHVXE\DFHDHVWDVD¿UPDFLRQHVHVTXHQLQJXQD PHGLGDDGRSWDGDSDUDFXPSOLUORVREMHWLYRVLQVtitucionales debería atentar contra la estabilidad o seguridad laboral del personal. Los principios GH ÀH[LELOL]DFLyQ ODERUDO LQFOX\HQ HQ WHRUtD HO cambio de paradigmas aparentemente incuestioQDEOHV FRPR HO WUDEDMR YDORUDGR SRU WLHPSR \ QRSRUSURGXFFLyQHOHPSOHRYLWDOLFLRDOPDUJHQ GHOPpULWRODSURWHFFLyQGHOHPSOHDGRVLQHYDOXDUVXGHVHPSHxRODLPSRVLELOLGDGGHDFFHGHU DRWURVLQJUHVRVHVWtPXORVLQFHQWLYRVWUDEDMRV SRUSURGXFWR FXDQGRVHWLHQHXQFDUJRHVWDWDO HOFRQWUROGHORVQLYHOHVVDODULDOHVGHVGHODOHJDOLGDGSXEOLFDHWF(VWRVFDPELRVFRUUHVSRQGHQD PRGL¿FDFLRQHVJHQHUDOHVGHODVUHJXODFLRQHVHVWDWDOHV\VXDSOLFDFLyQLQVWLWXFLRQDOSRUHOORHO JUDGR GH ÀH[LELOL]DFLyQ DOFDQ]DGR HQ GLVWLQWRV SDtVHVYDUtDHQIXQFLyQGHODHYROXFLyQGHOVLVWHPDVDQLWDULR\GHOQLYHOGHSDUWLFLSDFLyQSROtWLFD del sector salud en las decisiones estatales. (QHOFDVRGHODVDOXGHVQHFHVDULRUHFRUGDU TXHHOREMHWLYRGHSURGXFWLYLGDG\FRPSHWLWLYLGDGTXHVHEXVFDQRUHVSRQGHDXQDOyJLFDDXWRPDWL]DGDGHSURGXFFLyQHQFDGHQDGHVHUYLFLRV GH EDMR FRVWR \ GLULJLGD D PHUFDGRV PDVLYRV FX\RQLYHOGHFRQVXPRSHUPLWDDEVWUDHUHOUHQGLPLHQWRGHOFDSLWDOLQYHUWLGRVLQRTXHODUHODción personalizada constituye la esencia del producto y la garantía de su calidad. Esto imprime XQFDUiFWHUGLVWLQWLYRDOSURFHVRGHSURGXFFLyQ GHVHUYLFLRVGHVDOXGTXHGHEHVHUFRQVLGHUDGR FXDQGRVHPRGL¿FDQORVSURFHVRVGHWUDEDMR La última década ha permitido aprender OHFFLRQHV VREUH OD ÀH[LELOLGDG HQ OD JHVWLyQ GH VHUYLFLRVGHVDOXG(QHOiPELWRUHJLRQDOODLQtroducción de estas medidas no ha podido superar las limitaciones estructurales propias de ORV SDtVHV GH OD 5HJLyQ \ HQ DOJXQRV FDVRV OD ÀH[LELOLGDG H[WHUQD KD SURGXFLGR FRPR VHFXHOD OD LQHVWDELOLGDG ODERUDO OD SUHFDULHGDG HQ las condiciones de trabajo y el deterioro de las FRQGLFLRQHVEiVLFDVSDUDHOGHVHPSHxRTXHKDQ
DJUDYDGRORVSUREOHPDVH[LVWHQWHVFRPRKHPRV comentado párrafos arriba. En el marco de los procesos actuales del secWRUVDOXGVHREVHUYDXQDSURIXQGDPRGL¿FDFLyQ de las relaciones y las condiciones laborales. En GLFKD WUDQVIRUPDFLyQ ORV FRQÀLFWRV ODERUDOHV DGTXLHUHQ UHOHYDQFLD \ DXPHQWDQ VX FRPSOHMLGDGDOWLHPSRTXHVXUJHQQXHYDVUHODFLRQHVGH SRGHUHQHOVHQRGHXQFRQWH[WRDFRWDGRSRUOD ÀH[LELOL]DFLyQODGHVFHQWUDOL]DFLyQ\ODDXWRQRPtDGHJHVWLyQRGHODRUJDQL]DFLyQGHVHUYLFLRV RULHQWDGRV DO XVXDULR (Q JHQHUDO OD UHODFLyQ entre empleados y empleadores se ha caracteri]DGRSRUWHQVLRQHVYHUWHEUDGDVHQWUHVGLPHQVLRQHVHVSHFt¿FDV (FRQyPLFDRGHLQWHUFDPELRGHWUDEDMRSRU un salario 3ROtWLFRLGHROyJLFDTXHLQFOX\HUHODFLRQHVGH SRGHUTXHVHH[SUHVDQHQODFRQFHSFLyQGHOD VDOXG\FRQÀLFWRGHLQWHUHVHVHQWUHHOWUDEDMDGRUODLQVWLWXFLyQ\ORVXVXDULRV (QODRUJDQL]DFLyQGHODSURGXFFLyQGHVHUYLFLRV GHULYDGD GH OD GLYLVLyQ WpFQLFD GHO trabajo. /DVUHIRUPDVVHFWRULDOHVVXJLHUHQTXHODVPRGL¿FDFLRQHVTXHFRQOOHYDQKDQGHSURGXFLUVHHQ HVWDV WUHV GLPHQVLRQHV FRPR SXHGH LQIHULUVH DO DQDOL]DUORVWLSRVGHÀH[LELOL]DFLyQTXHVHDSOLFDQ actualmente en las organizaciones sanitarias. Por RWUR ODGR OD GHVFRQFHQWUDFLyQ \ OD GHVFHQWUDOL]DFLyQFUHFLHQWHGHORVVHUYLFLRVGHVDOXG\PiV DXQODFRQVWLWXFLyQGHORVKRVSLWDOHVS~EOLFRVHQ HPSUHVDVVRFLDOHVGHELOLWDQODVUHSUHVHQWDFLRQHV FHQWUDOHV GH JUHPLRV \ VLQGLFDWRV \ H[LJHQ PiV IRUWDOH]D D VXV UHSUHVHQWDFLRQHV ORFDOHV OR TXH PRGL¿FDODQDWXUDOH]DGHODQHJRFLDFLyQODERUDO Otro factor importante en el cambio de las relaciones de negociación laboral es el establecimiento de sistemas de medición de indicadoUHV GH SURGXFWLYLGDG HQ IXQFLyQ GH ORV FRVWRV del personal. Estos sistemas proporcionan inforPDFLyQ TXH SRQH HQ HQWUHGLFKR ODV H[LJHQFLDV ODERUDOHV PXFKDV YHFHV LQFRPSDWLEOHV FRQ OD EDMDSURGXFFLyQ\FDOLGDGGHORVVHUYLFLRV(VWRV DUJXPHQWRVPRGL¿FDQODVFRQGLFLRQHVGHQHJRciación sobre las remuneraciones e introducen SULQFLSLRVGHPHGLFLyQGHODSURGXFWLYLGDG\OD calidad relacionados con la retribución.
6HJ~Q/XLV2YLHGR³/RVSUHFDUL]DGRVFREUDQVDODULRVLQIHULRUHVDYHFHVKDVWDXQ SRUODPLVPDWDUHDQR WLHQHQMXELODFLyQ$57RVHJXURGHGHVHPSOHR\FRPRQRSXHGHQVLQGLFDOL]DUVHHVWiQVRPHWLGRVDMRUQDGDVPiV ODUJDV\DULWPRVGHWUDEDMRPiVLQWHQVRVFRQVWLWX\HQGRODnueva clase de miserables´ 4
10 - Gestión de recursos humanos e incentivos en la organización de Salud / 269
El gran cambio en el escenario actual es la PRGL¿FDFLyQGHODFRQGLFLyQHVWDEOHGHOHPSOHR FRPRGHUHFKRDGTXLULGR\ODLQWURGXFFLyQGHIRUPDVLQFLHUWDVGHYLQFXODFLyQDOPHUFDGRGHWUDEDMR/DVH[SHULHQFLDVGHOD5HJLyQDHVWHUHVSHFWR VRQGHVLJXDOHVSHURHQJHQHUDOVLJXHQHVWDWHQdencia. (QHOQXHYRHVFHQDULRODQHJRFLDFLyQGHODV FRQGLFLRQHVGHWUDEDMRGHEHUiFRQYHUWLUVHHQXQ PHFDQLVPRGHGLiORJRSHUPDQHQWHRULHQWDGRD FRQVHJXLUEHQH¿FLRVSDUDHOWUDEDMDGRUODLQVWLWXFLyQ\SULQFLSDOPHQWHSDUDODSREODFLyQQR HQXQVHQWLGRGHDVLVWHQFLDSXEOLFDVLQRFRPR HOGHUHFKRGHXQDFLXGDGDQtDTXHGHEHHMHUFHUHO FRQWUROVREUHODVSUHVWDFLRQHVTXHUHFLEH La aceptación social de la salud como bien S~EOLFRH[LJHFDGDYH]PiVTXHORVFLXGDGDQRV GHORV(VWDGRVLQGLYLGXDOPHQWHRHQJUXSRVXERUGLQHQVXVLQWHUHVHVDORVGHODFROHFWLYLGDGOR TXHPDUFDXQOtPLWHLQIUDQTXHDEOHTXHQRSXHGH VHUVXSHUDGRSRUSDFWRVFROHFWLYRVGHWUDEDMRQL SRU FXHUSRV QRUPDWLYRV GH ODV RUJDQL]DFLRQHV gremiales. 6HJ~Q %RVFK HO VLVWHPD GH IRUPDFLyQ GH recursos humanos debe ajustar su producción FXDQWLWDWLYD \ FXDOLWDWLYD FRQ DUUHJOR D ODV H[Lgencias de la reforma sectorial. En la esfera de OR FXDQWLWDWLYR GHEH LQWHQWDUVH SURGXFLU QL PiV QLPHQRVTXHORTXHVHSUHYpTXHXWLOL]DUiHOVLVWHPD8QDSURGXFFLyQLQDGHFXDGDHVXQGHVSLOIDUURHFRQyPLFR\KXPDQRTXHSURGXFHGUDPDV SHUVRQDOHV \ JHQHUD SHOLJURV VRFLDOHV WpFQLFRV \HFRQyPLFRV/RVHUURUHVGHVREUHSURGXFFLyQ TXHHQHVWHVLJORVHKDQFRPHWLGRHQFDVLWRGDV SDUWHVVRQWDQHYLGHQWHV\HVWiQWDQELHQGRFXPHQWDGRVTXHQRPHUHFHQRWURFRPHQWDULRTXH HOD¿UPDUTXHQDGLHSDUHFHKDEHUVHGDGRSRUHQWHUDGRSRUTXHFRQWLQ~DQSHUSHWXiQGRVH (Q OD HVIHUD FXDOLWDWLYD HV IXQGDPHQWDO TXH ORV IRUPDGRUHV VH DFHUTXHQ D OD UHDOLGDG VRFLDO y sanitaria con objeto de superar los modelos WUDGLFLRQDOHVTXHSULYLOHJLDQXQDIRUPDFLyQWHyULFD TXH QR ORJUD DIURQWDU OD FRPSOHMLGDG GH OD realidad. El mayor desafío para la formación de recursos humanos en salud es superar la cultura MHUiUTXLFD \ FHUUDGD D OD UDFLRQDOLGDG FLHQWt¿FD TXHGHVFRQRFHODGLYHUVLGDGTXHQRLQFRUSRUDOD necesidad de subordinar el interés profesional al EHQH¿FLRFROHFWLYR\TXHQRLGHQWL¿FDODGLIHUHQcia entre un paciente sumiso y un ciudadano. $GHPiVORVVLVWHPDVGHVDOXGGHEHQDXPHQWDU VX SUHVHQFLD HQ ORV SURFHVRV HGXFDWLYRV GH ORV SURIHVLRQDOHV GH OD VDOXG /RV VHUYLFLRV GH
salud están en su derecho y tienen la obligación GHGHWHUPLQDUHOSHU¿OGHORVSURIHVLRQDOHVTXH QHFHVLWDQ\SHGLUDOVLVWHPDHGXFDWLYRTXHRUJDnice su trabajo académico para obtener recursos KXPDQRV IRUPDGRV FX\DV FDSDFLGDGHV FRLQFLGDQFRQHVWRVSHU¿OHV
EL PARTICULAR ESCENARIO HOSPITALARIO (OKRVSLWDOKDHYROXFLRQDGRDORODUJRGHODKLVWRULD GHVGH FRQFHSFLRQHV DVLVWHQFLDOLVWDV UHOLJLRVDVHOpatio de atrás de la abadía \GHEHQH¿FHQFLDVRFLDO±H[SUHVLRQHVGHREOLJDFLyQGHO (VWDGREHQHIDFWRU±KDVWDODDGRSFLyQSURJUHVLYD GHIRUPDVRUJDQL]DWLYDVHPSUHVDULDOHVXQDHYROXFLyQTXHVHHVWiLPSRQLHQGRDQLYHOPXQGLDOD SULQFLSLRVGHOVLJOR;;, (QJHQHUDOVHSXHGHD¿UPDUTXHHOKRVSLWDO se ha mantenido como una instancia aislada de SURYLVLyQGHVHUYLFLRVGHSHQGLHQWHGHOPLQLVWHULRGHVDOXGODVHJXULGDGVRFLDORUJDQL]DFLRQHV VRFLDOHVJRELHUQRVORFDOHVPXQLFLSLRV HLQVWLWXFLRQHVSULYDGDVFRQGLIHUHQWHVJUDGRVGHGHVDUUROOR\FREHUWXUD\HQPX\SRFRVSDtVHVRUganizado como parte de un sistema nacional de VDOXG(QODDFWXDOLGDG\QRREVWDQWHODKHWHURJHQHLGDGFRQFHSWXDO\RUJDQL]DWLYDGHOKRVSLWDO HQOD5HJLyQODWHQGHQFLDTXHSUHGRPLQDHVOD de los hospitales públicos administrados direcWDPHQWHSRUHQWLGDGHVGHO(VWDGRTXHFRH[LVWHQ FRQKRVSLWDOHVSULYDGRVFRQ\VLQ¿QHVGHOXFUR 'HVGH VXV LQLFLRV HO KRVSLWDO VH FRQFLEH FRPRXQDXQLGDGGHRIHUWDDVLVWHQFLDOGHVHUYLFLRVHQODTXHVHDSUHFLDXQDGLYLVLyQGHOWUDEDMR por tareas orientada en función de la curación de HQIHUPHGDGHVFRQXQDDOWDWHQGHQFLDDODHVSHcialización de procedimientos y con una jerarTXL]DFLyQGHIXQFLRQHVEDVDGDHQODSUiFWLFDGH ODPHGLFLQDORTXHVXSHGLWDDFULWHULRVPpGLFRV ODUHODFLyQFRQRWUDVSURIHVLRQHV\GH¿QHHOFDrácter de las prácticas institucionales. Las organizaciones en general y los hospiWDOHV HQ SDUWLFXODU VRQ HQ JHQHUDO UHJLGDV SRU procedimientos; descripción estandarizada y en PD\RUGHWDOOHGHXQDDFWLYLGDGXRSHUDFLyQ6RQ las guías para la ejecución permanente de una PLVPDWDUHDTXHSRUVXVFDUDFWHUtVWLFDVHVSHFLDOHV QHFHVLWDQ GH RWUDV H[SOLFDFLRQHV GH ³FyPR HVKHFKRHQODSUiFWLFDGLDULD´ Los hospitales de la Región están afectados SRU OD FULVLV JHQHUDO GHO VHFWRU S~EOLFR FDUDFterizada por una restricción presupuestaria om-
270 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
QLSUHVHQWH\FUHFLHQWH\VHYHUDVGHELOLGDGHVGH RUJDQL]DFLyQ\JHVWLyQDVRFLDGDVFRQODGLVPLQXFLyQ GHO SRGHU DGTXLVLWLYR GH OD SREODFLyQ +R\HOKRVSLWDOVHYHDERFDGRDPRGL¿FDUVXWUDdicional funcionamiento frente a una poderosa WHQGHQFLDGHUHIRUPDVHFWRULDOTXHEXVFDDUWLFXODU PHFDQLVPRV SDUD XQLYHUVDOL]DU OD DWHQFLyQ DSURYHFKDQGRODFDSDFLGDGLQVWDODGDWDQWRS~EOLFDFRPRSULYDGDVREUHODEDVHGHHVTXHPDV GHDVHJXUDPLHQWRVLVWHPDVQDFLRQDOHVGHVDOXG \VHSDUDFLyQGHIXQFLRQHVHQWUH¿QDQFLDPLHQWR \ SURYLVLyQ IRQGRV QDFLRQDOHV R ORFDOHV SDUD FRPSUDGHVHUYLFLRVDUHGHVGHDWHQFLyQ 7RGRVHVWRVFDPELRVFRQYLHUWHQDODDXWRQRPtDKRVSLWDODULDHQXQSDUDGLJPDTXHD\XGDDUHVponder a las necesidades de salud de los usuarios y a facilitar la toma de decisiones en el hospital y VXVUHODFLRQHVFRQHOHQWRUQR6LQHPEDUJRSRFRV HTXLSRVKXPDQRV\PXFKRPHQRVORVGHOVHFWRU S~EOLFRSXHGHQDOFDQ]DUVXDXWRQRPtDVLQSDVDU antes por un doloroso proceso de cambio.
(Q OD VLWXDFLyQ DFWXDO SUiFWLFDPHQWH WRGRV los principios de organización hospitalaria coQRFLGRVGHEHQPRGL¿FDUVHHQUHVSXHVWDDODVVLguientes necesidades: 3UHVWDU VHUYLFLRV GH FDOLGDG \ RULHQWDGRV DO usuario /RJUDU DXWRQRPtD UHVSRQVDELOLGDG \ FRPpromiso del profesional &RQYHUWLUDORVMHIHVHQOtGHUHVIDFLOLWDGRUHV 'LVSRQHUGHHVWUXFWXUDVDSODQDGDV\iJLOHV $OFDQ]DUXQHTXLOLEULRHQWUHODVSHUVSHFWLYDV JHUHQFLDO\FOtQLFDSDUDFRQVLGHUDUDORVSURductos ofertados en el hospital no sólo desde HOiPELWRGHODRIHUWDPpGLFDVLQRFRPRXQD necesidad o no de la demanda ,QFRUSRUDUFULWHULRVGHFRVWRH¿FLHQFLDH¿FDFLDHIHFWLYLGDGHLPSDFWRHQHODQiOLVLVGH las condiciones de salud En muchos países se están elaborando propuestas para mejorar la capacidad de respuesta de los hospitales como parte de políticas nacio-
1 /
.%!&*(!$)$''2!'*'($*"#$#!)' $ .'#%$('(,'$(!'*'($*"#$ .()'*)*'%'$($#!#*#5#!%!#"%'( ,!"$!$)#5#!$(%)! .'$%*()(''$!!$'*'($(*"#$(
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Figura 10.2: Elementos de la gestión del RRHH en el hospital. Fuente: Price Waterhouse and Coopers. Documento de Consultoría. Quito: Ministerio de Salud Pública; 1999; World Health Organization. Training manual on management of human resources for health. Geneva: WHO; 1993 (Document WHO/ EDUC/93.201, Elaboración: Fundación Ecuatoriana de la Salud, 2000)
10 - Gestión de recursos humanos e incentivos en la organización de Salud / 271
QDOHV H[SHULHQFLDV SDUWLFXODUHV \ DOWHUQDWLYDV LQQRYDGRUDV$XQTXHODVSURSXHVWDVGHFDPELR VRQVLPLODUHVDQLYHOPXQGLDOODHYROXFLyQGHVGHXQDJHVWLyQKRVSLWDODULDWUDGLFLRQDOKDFLDOR TXH VH SRGUtD OODPDU HO KRVSLWDO GHO IXWXUR HV muy heterogénea y depende de numerosos condicionantes de cada país. La gestión del recurso humano está determiQDGD WDQWR SRU ODV H[SUHVLRQHV R IRUPDV RUJDQL]DWLYDV HVWUXFWXUDOHV \ IXQFLRQDOHV GHO KRVpital en su conjunto y su relación con el resto GHO VLVWHPD GH VDOXG FRPR SRU ODV WHQGHQFLDV YLJHQWHV VREUH ODV IRUPDV GH RUJDQL]DFLyQ VRFLDO HO SDSHO GHO (VWDGR \ ODV SRVLELOLGDGHV GH H[SUHVLyQFLXGDGDQD(QHVWHVHQWLGRODJHVWLyQ de los recursos humanos se ha desarrollado en XQPDUFRJHQHUDOTXHPXHVWUDODVVLJXLHQWHVSDUticularidades: $XVHQFLDGHOUHFXUVRKXPDQRHQODFRQGXFción de los procesos de cambio. ,QDGHFXDGDGLVWULEXFLyQHQHOKRVSLWDOVREUH OD EDVH GH XQD RUJDQL]DFLyQ \ GLYLVLyQ GHO trabajo fragmentada en función de la oferta y organizada según las posibilidades de traEDMRGHOPHGLFRDVLVWHQFLDOTXHFRQYLYHFRQ el trabajo liberal. ,QÀXHQFLDH[DJHUDGDGHOFULWHULRSURIHVLRQDO HQ SDUWLFXODU PpGLFR HQ HO IXQFLRQDPLHQWR GHOKRVSLWDOORTXHFRQGLFLRQDTXHFDGDSURfesional trabaje sobre la base de los conocimientos propios de su especialidad y desaUUROOHXQWUDEDMRGHDOWDFRPSOHMLGDGGLItFLO GHVHUVXSHUYLVDGR\SURWRFROL]DGRFRQDOWR grado de autonomía de los profesionales con UHODFLyQDOSURFHVRSURGXFWLYR &RQGLFLRQHV MXUtGLFDV SDUD OD JHVWLyQ DGPLQLVWUDWLYD¿QDQFLHUD\GHUHFXUVRVKXPDQRV UtJLGDV JHQHUDGDV IXHUD GHO KRVSLWDO \ SRU WDQWRVLQFRQWUROSRUSDUWHGHOJHUHQWH ([FHVLYDFHQWUDOL]DFLyQGHODVGHFLVLRQHVHQ materia de recursos humanos. 6LVWHPD LQFDSD] GH FRPSHWLU \ FRQ VHSDUDción total entre rendimiento en el puesto de trabajo y retribución. 'pELOFRQWUROVRFLDOVREUHHOVHUYLFLRGHVDOXG y la relación directa paciente-profesional de la salud. (O UHWR DFWXDO TXH DIURQWDQ ORV JHUHQWHV HV DGPLQLVWUDUORVYDORUHV\ODVFDSDFLGDGHVGHODV SHUVRQDV\DGDSWDUORVDODVH[LJHQFLDVGHODGHPDQGD HQ XQ FOLPD RUJDQL]DWLYR IDYRUDEOH (Q HOFDVRGHOKRVSLWDOODJHVWLyQGHEHUHVSRQGHUD
XQDYLVLyQGHVHUYLFLRVRULHQWDGRVDLQWHUDFWXDU con el usuario en la medida de lo posible. La gestión global e integral de los recursos huPDQRVHVWiLQWHJUDGDSRUORVHOHPHQWRVTXHDSDUHFHQHQOD)LJXUDHQODTXHVHRIUHFHDGHPiV XQDYLVLyQJHQHUDOGHODPXOWLSOLFLGDGGHDVSHFWRV TXHVHGHEHQDERUGDUHQXQKRVSLWDO(VWDIXQFLyQ H[LJHODDSOLFDFLyQGHFRQRFLPLHQWRVWpFQLFDVH instrumentos y su aplicación abarca los campos GHODSODQL¿FDFLyQ\ODSROtWLFDODGH¿QLFLyQ\HO mantenimiento contingente de recursos humanos VWDI¿QJODJHVWLyQGHOGHVHPSHxRODDGPLQLVWUDción del personal y la gestión de las relaciones de WUDEDMRDVtFRPRODHGXFDFLyQGHOSHUVRQDO\HO desarrollo de la capacidad de trabajo. La política institucional de recursos humanos se relaciona directamente con la política de deVDUUROORGHOKRVSLWDO\HQHVWHVHQWLGRHVWiVXERUGLQDGDDODRULHQWDFLyQTXHpVWHVHSURSRQJD\TXH sólo podrá seguir si cuenta con recursos humanos FDSDFHV\FRQYHQFLGRVGHDOFDQ]DUORVREMHWLYRV SURSXHVWRV/DGH¿QLFLyQGHXQDSROtWLFDVHUH¿HUHDWRGDVODVGHFLVLRQHV\DFFLRQHVTXHLQÀX\HQ HQODIRUPDGHVHOHFFLRQDUFRQWUDWDUGLVWULEXLU\ gestionar los recursos humanos de la institución. $OGLVHxDUODVHGHEHUHDOL]DUXQDQiOLVLVHVWUDWpJLFRGHOOXJDUTXHRFXSDQHQHOKRVSLWDOVXVDFWRUHVDVtFRPRGHORVGHWHUPLQDQWHVH[WHUQRVGHOD JHVWLyQGHUHFXUVRVKXPDQRV$OJXQDViUHDVTXH tienen una clara incidencia en la gerencia de perVRQDOVRQODLQÀXHQFLDGHORVSURSLRVHPSOHDGRV y trabajadores en las decisiones de personal –deOLPLWDGDSRUODVOH\HVORVHVWDWXWRV\ORVFRQWUDWRV FROHFWLYRV±ODVIRUPDVGHWUDEDMR±TXHLQFOX\HQ normas disciplinarias y el ejercicio adecuado de GHUHFKRV±ODVUHPXQHUDFLRQHVHQHOFRQWH[WROHJDO\GHQWURGHODRUJDQL]DFLyQ\HOÀXMRLQWHUQR GHLQJUHVRVSURPRFLRQHV\GHVSLGRV
PERFILES PROFESIONALES &RPR VH PHQFLRQy DQWHULRUPHQWH ORV SHU¿OHV SURIHVLRQDOHV \ RFXSDFLRQDOHV UHTXHULGRV DO PDUJHQGHTXHVHUH¿HUDQDLQGLYLGXRVRHPSUHVDV VHEDVDQHQODYLVLyQLQVWLWXFLRQDO\ODPLVLyQGHFDGDVHUYLFLR\GHSDUWDPHQWRDVtFRPR HQORVSURGXFWRVFRQTXHVHSUHWHQGHREWHQHUORV 7DPELpQHVQHFHVDULRHVSHFL¿FDUODVFRPSHWHQFLDVGHORVUHFXUVRVKXPDQRVSXHVHOORSHUPLWH FODUL¿FDU ORV UHTXLVLWRV TXH GHEH UHXQLU HO UHVponsable de desempeñar determinadas funcioQHV3RUDxDGLGXUDHVWHQLYHOGHGH¿QLFLyQID-
272 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
FLOLWDODHYDOXDFLyQGHOGHVHPSHxRGHHVHJUXSR de recursos humanos. &RQVWDDOPHQRVGHORVVLJXLHQWHVHOHPHQWRV TXHGHEHQVHUGH¿QLGRVFRQFODULGDG 'HQRPLQDFLyQ¢&XiOHVODRFXSDFLyQIXQGDPHQWDOTXHWHQGUiHOWUDEDMDGRURODHPSUHVD TXHVHFRQWUDWH" 'HSHQGHQFLD ¢&XiO HV OD OtQHD MHUiUTXLFD D ODTXHUHVSRQGHHOWUDEDMDGRUODSUHQVD\ODV SHUVRQDVFRQTXHVHFRRUGLQDSDUDWUDEDMDU" 'HVFULSFLyQGHFRPSHWHQFLDVQHFHVDULDVSDUD HO GHVHPSHxR GH ODV IXQFLRQHV IRUPDFLyQ SURIHVLRQDOLQGLYLGXDORGHHTXLSRH[SHULHQFLDHQWHPDVHVSHFt¿FRVGHVFULSFLyQFRQFLVD GHIXQFLRQHV 'HVFULSFLyQGHSURGXFWRVTXHVHHVSHUDQGH su trabajo Para dotar de personal al hospital se dispone GH YDULDV WpFQLFDV (Q JHQHUDO VH HVWLPD OD dedicación profesional y no profesional en KRUDVGHDFXHUGRFRQODGHPDQGD\ODSURGXFWLYLGDGGHODVGLIHUHQWHVXQLGDGHVRSHUDcionales de la institución. A pesar de las duGDVTXHH[LVWHQHQFXDQWRDODDSOLFDFLyQGH QRUPDVGHGRWDFLyQHVLPSRUWDQWHVXEUD\DU OD QHFHVLGDG GH GH¿QLU HQ HO KRVSLWDO \ FRQ DUUHJORDVXVSHFXOLDULGDGHVXQUHIHUHQWHTXH SHUPLWD HYDOXDU OD HVWUXFWXUD \ HO YROXPHQ del personal. 6HUYLFLR LGHDO VXHOH EDVDUVH HQ LQGLFDGRUHV ySWLPRV TXH VLUYHQ FRPR UHIHUHQWHV D ODUJR SOD]R\SHUPLWHQUHDOL]DUDQiOLVLVGHDYDQFHV 3ROtWLFDLQVWLWXFLRQDOVHGH¿QHVHJ~QLQYHVWLJDFLRQHVGHSURGXFWLYLGDGEXHQDVSUiFWLFDV JHUHQFLDOHV \ RSLQLRQHV GH H[SHUWRV HQ ORV QLYHOHV GHVHDEOHV GH FRPSRVLFLyQ \ GLVWULbución del personal respecto del patrón de VHUYLFLRVRIHUWDGRV (VWiQGDU PtQLPR DTXHOODV QHFHVLGDGHV Ptnimas para el funcionamiento de la institución. 1RUPD GH EXHQD SUiFWLFD VRQ ~WLOHV SDUD KDcer comparaciones y establecer referencias benchmarking TXHFDPELDQFRQVWDQWHPHQWH El establecimiento y el control de la compoVLFLyQGHOHTXLSRKXPDQRGHOKRVSLWDOHVXQD WDUHDSHUPDQHQWHTXHGHEHSHUPLWLUKDFHUORV DMXVWHVSHUWLQHQWHV3DUDHOORHV~WLOIRUPXlarse las siguientes preguntas: ¢6RQ FRUUHFWRV HO Q~PHUR \ OD FRPSRVLFLyQ del personal actual?
¢4XpPRGL¿FDFLRQHVGHEHQKDFHUVHSDUDUHVponder a las demandas de la población adscrita al hospital? ¢4XpHVWUDWHJLDVJHUHQFLDOHVSXHGHQPHMRUDU la organización y desempeño del recurso humano? ¢4XpLPSDFWRHQODFRPSRVLFLyQGHSHUVRQDO SRGUtDWHQHUODLQQRYDFLyQWHFQROyJLFD" 'H¿QLGRVODFRPSRVLFLyQGHOHTXLSRKXPDQRGHOKRVSLWDO\ORVSHU¿OHVTXHVHEXVFDQVH SXHGH SURFHGHU D OD VHOHFFLyQ FRQWUDWDFLyQ H LQFRUSRUDFLyQGHOSHUVRQDOHQVXQXHYDIXQFLyQ La selección del personal permite concretar la elección adecuada de empleados para el hospital FRQ HO ¿Q GH FRPSOHPHQWDU OD RIHUWD LQVWLWXFLRQDOGHVHUYLFLRVGHVDOXG3DUDOOHYDUODDFDERVH KDEUiGHGHFLGLUTXpRSFLyQHVODPiVDGHFXDGD VHOHFFLyQ LQWHUQD VHOHFFLyQ H[WHUQD R ELHQ OD FRPSUDGHVHUYLFLRVDWHUFHURV3RURWUDSDUWHOD selección puede efectuarse utilizando distintos PHFDQLVPRVFDOL¿FDFLyQSRUODQRUPDWLYDYLJHQWHHQHOSDtVFROHJLRVSURIHVLRQDOHVLQVWLWXFLRQHV S~EOLFDV YDORUDFLyQGHKRMDVGHYLGDRSRVLFLRQHVYDORUDFLyQFXDQWLWDWLYDGHODVVROLFLWXGHVGH WUDEDMRHQWUHYLVWDVLQGLYLGXDOHVHWF La selección es en muchos países una tarea TXHFRUUHDFDUJRGHORVJUHPLRVSURIHVLRQDOHV \TXHVHUHDOL]DFRQPX\SRFRRQLQJ~QFRQWURO SRUSDUWHGHORVGLUHFWLYRVGHORVKRVSLWDOHV(VWR GDRULJHQDGL¿FXOWDGHVDGLFLRQDOHV\FRQVWLWX\H VLQOXJDUDGXGDVXQDVSHFWRTXHGHEHUiPRGL¿carse a mediano plazo mediante un serio proceso de negociación.
GESTIÓN DEL DESEMPEÑO /DJHVWLyQGHOGHVHPSHxRSRUVXSDUWHHVODFDSDFLGDGGHPRYLOL]DUYROXQWDGHVFRPSHWHQFLDV\ YDORUHV HQ IXQFLyQ GH UHVXOWDGRV LQVWLWXFLRQDOHV SHUVRQDOHV\GHVHUYLFLRDODFRPXQLGDG/DJHVWLyQGHOGHVHPSHxRGHXQDEXURFUDFLDSURIHVLRQDO FRPRODTXHFDUDFWHUL]DDOKRVSLWDOH[LJHUHDOL]DU un importante esfuerzo de normalización de habilidades y conocimientos en la asistencia directa. Esta línea de acción corresponde a la denominada gestión clínica (véase el capítulo respectivo en esta obra) WpFQLFD JHUHQFLDO DSOLFDGD HQ RUJDQL]DFLRQHVGHVDOXGTXHSDUWHGHSURFHVRVSDUWLFLSDWLYRV GHSURWRFROL]DFLyQE~VTXHGDGHFRQVHQVR\QXHYDVIRUPDVGHFRPXQLFDFLyQLQWHUQDTXHSHUPLWHQ GLVPLQXLU OD YDULDELOLGDG GH OD SUiFWLFD FOtQLFD \ establecer por consenso las prestaciones.
10 - Gestión de recursos humanos e incentivos en la organización de Salud / 273
&RQUHVSHFWRDODHYDOXDFLyQGHOGHVHPSHxR FDEH GHFLU DGHPiV TXH OD HODERUDFLyQ \ DSOLcación de una propuesta de este tipo es una taUHDWpFQLFDTXHGHEHSDUWLUGHODVFRPSHWHQFLDV FRQMXQWR GH KDELOLGDGHV FDSDFLGDGHV FRQRFLPLHQWRV SDWURQHV GH FRPSRUWDPLHQWR \ FODVHV GHDFWLWXGTXHGH¿QHQXQGHVHPSHxRVXSHULRU\ UHVROXWLYRIUHQWHDGHWHUPLQDGRSUREOHPD SDUD desarrollar acciones concretas en el trabajo indiYLGXDO \ FROHFWLYR TXH OD LQVWLWXFLyQ KD\D FRQVLGHUDGRQHFHVDULDVSDUDDOFDQ]DUVXVREMHWLYRV de producción. La traducción de estas compeWHQFLDV\SURGXFWRVDLQGLFDGRUHVFXDOLWDWLYRV\ FXDQWLWDWLYRVFRQFUHWRVODGH¿QLFLyQGHWpFQLFDV SDUD REWHQHU VLVWHPiWLFDPHQWH LQIRUPDFLyQ OD LPSODQWDFLyQGHXQVLVWHPDGHLQIRUPDFLyQTXH UHJLVWUHODVPHGLFLRQHV\SURFHVHORVUHVXOWDGRV la disponibilidad de los mecanismos para hacer YDORUDFLRQHV¿QDOHVLQGLYLGXDOHV\FROHFWLYDV \ VXUHODFLyQFRQORVVLVWHPDVGHSDJRHLQFHQWLYR VRQDOJXQDVGHODVWDUHDVGHOHTXLSRUHVSRQVDEOH de la gestión de recursos humanos del hospital. 7DQWRSDUDGLVHxDUXQQXHYRVLVWHPDGHHYDOXDFLyQGHOGHVHPSHxRFRPRSDUDYDORUDUVLVWHmas en aplicación puede se útil responder a las siguientes preguntas: ¢([LVWHDOJ~QPHFDQLVPRGHJHVWLyQGHOGHVHPSHxRTXHVHHVWpXWLOL]DQGRHQODLQVWLWXFLyQ" ¢(VWRVPHFDQLVPRVVHEDVDQHQVXSHUYLVLyQ HYDOXDFLyQUHFRPSHQVDKDELOLGDGHV\FRPpetencias o disciplina? ¢)RUPDQ SDUWH WRGRV HVWRV PHFDQLVPRV GH una propuesta de gestión del desempeño o se SULYLOHJLDDOJXQRGHHOORV" ¢&yPR SHUFLEHQ ORV GLIHUHQWHV QLYHOHV GHO hospital los aspectos de gestión del desemSHxR" ¢VH XWLOL]D HVWD JHVWLyQ FRPR KHUUDmienta gerencial? ¢6H UHODFLRQD OD HYDOXDFLyQ GHO GHVHPSHxR FRQODUHQGLFLyQGHFXHQWDVaccountability GHO KRVSLWDO FDUUHUD DVLJQDFLyQ GH SXHVWRV de más responsabilidad? ¢&XiOHVVRQORVFULWHULRVUHTXLVLWRV\SURFHGLPLHQWRVQHFHVDULRVSDUDDFUHGLWDUODH[SHULHQFLDSURIHVLRQDOTXHVHDSOLFDQHQHOKRVSLWDO" ¢4Xp UHTXLVLWRV H[WHUQRV GHEHQ FXPSOLU ORV PLHPEURVGHORVHTXLSRVGHWUDEDMRSDUDVX GHVHPSHxRVREUHWRGRORVJUXSRVGHSURIHVLRQDOHV " ¢&XiQ HIHFWLYRV VRQ ORV UHTXLVLWRV H[WHUQRV SDUDLGHQWL¿FDUSURIHVLRQDOHVGHEDMRUHQGLmiento?
¢&XiOHV VRQ ODV RSRUWXQLGDGHV \ DPHQD]DV TXHVHGHULYDQGHODVSROtWLFDVQDFLRQDOHVH institucionales sobre gestión del recurso humano? /DVQXHYDVIRUPDVGHFRQWUDWDFLyQ¢SHUPLWLUiQHOHYDUHOQLYHOGHGHVHPSHxR"
Motivación 8QRGHORVHOHPHQWRVFODYHSDUDODJHVWLyQGHO GHVHPSHxR HV OD PRWLYDFLyQ GH¿QLGD FRPR OD IRUPDHQODTXHHOLQGLYLGXRVHUHODFLRQDFRQVX trabajo. Esta idea cobró interés en salud pública FXDQGRVHKL]RXQDFUHHQFLDFRP~QGHTXHJUDQ SDUWH GH OD LQH¿FLHQFLD HQ OD RUJDQL]DFLyQ GHO trabajo era causada por la falta de motivación DXVHQWLVPRODERUDOLPSXQWXDOLGDGSpUGLGDGH DUPRQtD\EDMDSURGXFFLyQ 3HURQRVHWUDWDDO SDUHFHUGHXQWHPDWDQVLPSOH\DTXHHQHVHQFLD HVXQDGLPHQVLyQLQWHUQDGHOLQGLYLGXRVyORYHUL¿FDEOHFXDQGRpVWHDFW~DPDQLIHVWiQGRVHSRU ODVDFFLRQHVLQGLYLGXDOHV /DV WHRUtDV VREUH OD PRWLYDFLyQ VH GHVDUUROODURQ D SDUWLU GH OD YLVLyQ GH WUHV iUHDV GH LQTXLHWXG HV GHFLU ORV PRWLYRV TXH OOHYDQ D XQ LQGLYLGXRDSURFHGHUGHXQDIRUPD\QRGHRWUD Éstas son: ÈUHDGHODVQHFHVLGDGHVSDUWHGHODSUHPLVD GHTXHHQHOVHUKXPDQRHVODQHFHVLGDGLQVDWLVIHFKDORTXHLQGXFHDEXVFDUHQVXWUDEDMR la forma de compensación o realización. Por HOOR SDUD TXH HO SHUVRQDO HVWp PRWLYDGR \ UHDOLFHVXWDUHDFRQPD\RUH¿FLHQFLDQHFHsita de una atención constante de sus necesiGDGHVSHUVRQDOHV\SURIHVLRQDOHVWDQWRHQVX IRUPDJUXSDOFRPRLQGLYLGXDO\WHQLHQGRHQ FXHQWD ODV YDULDFLRQHV SRU IDFWRUHV VRFLDOHV y culturales. ÈUHDGHODVH[SHFWDWLYDVSDUWHGHODSUHPLVD GH TXH OR TXH KDFH D XQ LQGLYLGXR WUDEDMDU QRHVDOJRTXHHVWiHQVXSDVDGRRHQVXSUHVHQWHVLQRPiVVLPSOHPHQWHHQXQREMHWLYR IXWXUR7UDWDGHLQWHJUDUDOPi[LPRSRVLEOH ORV LQWHUHVHV LQGLYLGXDOHV FRQ ORV LQWHUHVHV GH ODV WDUHDV \ VH YLQFXOD HQ OD DGPLQLVWUDción sanitaria con la gestión por objetivos \D TXH HQ HO SURFHVR GH GH¿QLFLyQ GH ORV REMHWLYRVGHXQDLQVWLWXFLyQGHVDOXGGHEHUtD KDEHU PDUJHQ SDUD LQFRUSRUDU ORV LQWHUHVHV H[SHFWDWLYDV H LQWHQFLRQHV LQGLYLGXDOHV HQ ODVWDUHDVDGHVHPSHxDU6HVRVWLHQHTXHD ORV LQGLYLGXRV GLULJHQ VX FRPSRUWDPLHQWR FRQ YLVWDV D DOFDQ]DU UHVXOWDGRV TXH MX]JDQ
274 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
VHU ORV PiV DWUDFWLYRV SRU OR TXH OD PD\RU PRWLYDFLyQSDUDHOWUDEDMRHVWDUiYLQFXODGDD la capacidad de la organización de satisfacer ODVH[SHFWDWLYDVLQGLYLGXDOHVE ORVLQFHQWLYRV LQÀXHQFLDQ OD PRWLYDFLyQ VRODPHQWH HQ OD PHGLGD TXH ODV LQWHQFLRQHV GH ORV LQGLYLGXRV VHDQ SDUD OD DFFLyQ \ F OD JHVWLyQ SDUWLFLSDWLYDFRQHOSHUVRQDOHQOD¿MDFLyQGH REMHWLYRVHVSHFt¿FRVHVXQEXHQLQVWUXPHQWR SDUDPHMRUDUODPRWLYDFLyQ\HOGHVHPSHxR ÈUHDGHODSUHQGL]DMHVRFLDO\ORVLQFHQWLYRV SDUWHGHODSUHPLVDGHTXHORVFRPSRUWDPLHQWRV KXPDQRV VH EDVDQ HQ LQFHQWLYRV (véase más adelante)HQHVHVHQWLGRHQWRQFHVSDUD RULHQWDU HO FRPSRUWDPLHQWR HV QHFHVDULR FUHDUHVWtPXORVRLQFHQWLYRVSDUDTXHODSHUVRQDVHGLULMDKDFLDXQ¿QGHVHDGR 1RREVWDQWHORDQWHGLFKRHQXQHQWRUQRGHVDODULRVLQFHUWLGXPEUHSDUDHOGHVDUUROORGHODFDUUHUD SURIHVLRQDO PtQLPD R QLQJXQD UHFRPSHQVD DO EXHQGHVHPSHxR\VXSHUYLVLyQSXQLWLYDDQWHVTXH DSR\RHOp[LWRTXHSXHGHHVSHUDUVHGHODVPRGDOLGDGHVGHPRWLYDFLyQHVDPHQXGRHVFDVR(QORV SDtVHVGHOD5HJLyQORVSURFHVRVGHUHIRUPDKDQ FRPHQ]DGR SRU DXPHQWDU ODV H[LJHQFLDV GH SURGXFWLYLGDGGHORVUHFXUVRVKXPDQRVVLQPRGL¿FDU VXVFRQGLFLRQHVGHWUDEDMRVDODULRVUHFRPSHQVDV HVWtPXORVSRVLELOLGDGHVGHGHVDUUROORLQGLYLGXDO\ SURIHVLRQDO QLSUHSDUDUORVSDUDPHMRUDUVXGHVHPSHxR\ODFDOLGDGGHORVVHUYLFLRV /RVIDFWRUHVGHPRWLYDFLyQLQGLYLGXDOVHUHODcionan directamente con la satisfacción de las neFHVLGDGHVLQGLYLGXDOHV\VLELHQHOWUDEDMRSXHGH VDWLVIDFHUPXFKDVGHODVQHFHVLGDGHVGHOLQGLYLGXRFRUUHVSRQGHDFDGDRUJDQL]DFLyQLGHQWL¿FDU ORVIDFWRUHVTXHHVWLPXODQ\GHVPRWLYDQDODVSHUVRQDVXQDVSHFWRPX\YLQFXODGRFRQODGLQiPLFD JHUHQFLDOGHODLQVWLWXFLyQ\SRUVXSXHVWRFRQHO PDUFRJOREDOGHFDGDSDtV/DPRWLYDFLyQHVXQ HOHPHQWRFUtWLFRSDUDHOp[LWRGHODRUJDQL]DFLyQ VLELHQQRHVHO~QLFRSDUDDVHJXUDUXQDOWRQLYHO GH GHVHPSHxR pVWH VH ORJUD HQ XQ FRQWH[WR GH DPSOLDSDUWLFLSDFLyQ\DXWRUUHJXODFLyQLQGLYLGXDO \GHJUXSRRULHQWDGRVKDFLDODFDOLGDG\ODWUDVFHQGHQFLDGHSUHVWDUVHUYLFLRVDODFRPXQLGDG
FORMAS DE COMPENSACIÓN E INCENTIVOS 7UDGLFLRQDOPHQWH OD FRPSRVLFLyQ VDODULDO VH HVWDEOHFHFRQDUUHJORDODVVLJXLHQWHVYDULDEOHV SROtWLFDVDODULDOGHODHPSUHVDFDSDFLGDG¿QDQ-
FLHUD\GHGHVHPSHxRGHODPLVPDVLWXDFLyQGHO PHUFDGRGHWUDEDMRFR\XQWXUDHFRQyPLFDLQÀDFLyQFRVWDGHODYLGDHWF FRQGLFLRQDQWHVHQOD QHJRFLDFLyQFROHFWLYD\UHJODPHQWDFLyQGHRUJDQL]DFLRQHV SURIHVLRQDOHV \ OHJLVODFLyQ ODERUDO (QJHQHUDOORVVDODULRVGHODViUHDVGHVDOXGGH los distintos países de la Región han puesto de PDQL¿HVWRXQGHWHULRUR\DTXHODVGHFLVLRQHVGH los montos salariales dependen por lo general de GLVSRVLFLRQHVHVWDWDOHVHQODVTXHHOHQFDUJDGR gerente de recursos humanos no se inmiscuye. ([LVWHQWUHVIRUPDVEiVLFDVGHUHPXQHUDFLyQ 3ULPHURSRUWLHPSRHQODTXHQRVHDFRVWXPEUD a controlar la calidad de la producción y el pago HV ¿MR 6HJXQGR SRU UHVXOWDGR JHQHUDOPHQWH asociada con la calidad de la producción y en la TXH HO SDJR HV YDULDEOH < WHUFHUR PL[WD TXH consiste en una combinación de las dos anterioUHVHVWRHVXQSDJR¿MR\RWUDIUDFFLyQYDULDEOH relacionada con el desempeño. (QODDFWXDOLGDGDGHPiVGHODVIRUPDVGHUHPXQHUDFLyQ\FRQWUDWDFLyQYLJHQWHVSRUODOH\\ HQHOPDUFRGHXQDWHQGHQFLDGHÀH[LELOL]DFLyQ GHODVFRQGLFLRQHVGHWUDEDMRVHKDQLQFRUSRUDGRQXHYDVIRUPDVGHUHWULEXFLyQ\FRQWUDWDFLyQ Se describen las siguientes formas de contrato y pago en salud: 6DODULR¿MRSRUWLHPSR¿MRSRUORJHQHUDOEDMR UHJtPHQHVMXUtGLFRV~QLFRVTXHLQFOX\HQORV VHUYLFLRVFLYLOHVFRQFDUJRVGHFRQ¿DQ]DROLEUHUHPRFLyQQRPEUDPLHQWRVFRQWUDWRVSRU WLHPSR¿MR\ODFRQWUDWDFLyQFROHFWLYD 3DJRGLUHFWRGHKRQRUDULRVOLEUHPHQWHQHJRFLDGRVHQWUHSURYHHGRUSURIHVLRQDO \FOLHQWH SDFLHQWH VLQ LQWHUYHQFLyQ GH XQ WHUFHU pagador 3DJR SRU WDEOD GH YDORUHV SUHHVWDEOHFLGRV SRU WHUFHURVFRUSRUDFLRQHVSURIHVLRQDOHVVHJXURV 3DJR SRU FDVR UHVXHOWR LQGHSHQGLHQWH GHO Q~PHUR GH H[iPHQHV YLVLWDV R DFWRV PpGLcos realizados 3DJRSRUFDSLWDFLyQ 6DODULRPL[WRFRPSXHVWRSRUXQDSDUWH¿MD SRU WLHPSR \ XQD SDUWH YDULDEOH SRU UHQGLmiento o por procedimiento realizado 3DJR GH UHPXQHUDFLyQ YDULDEOH HQ IXQFLyQ GHOYROXPHQ\ODFDOLGDGGHDFWRV\SURFHGLmientos 3DJR D WHUFHURV PRGDOLGDG DOWHUQDWLYD GH FRQWUDWRGHJUXSRVGHSURIHVLRQDOHVHPSUHsas u otras organizaciones para desarrollar DFWLYLGDGHVHVSHFt¿FDV
10 - Gestión de recursos humanos e incentivos en la organización de Salud / 275
%ROVDVGHWUDEDMRJHQHUDOPHQWHGHVWLQDGDVD en el marco de distintas formas de pago o comSHQVDFLyQVDODULDOTXHMXQWRFRQODUHPXQHUDFLyQ pasantes en formación. EDVHVDODULRVXHOGR \ORVEHQH¿FLRVTXHLQFOX\H /DV WHQGHQFLDV DFWXDOHV SDUHFHQ SULYLOHJLDU HODFXHUGRRFRQWUDWRODERUDOFRQIRUPDQODFRPODHVWUXFWXUDFLyQGHXQVLVWHPDGHSDJRVPL[WR SHQVDFLyQ R UHWULEXFLyQ TXH UHFLEH HO HPSOHDGR TXH LQFRUSRUD XQD IUDFFLyQ ¿MD \ RWUD YDULDEOH SRUVXWUDEDMR(QXQDFODVL¿FDFLyQPX\JHQHUDO DVRFLDGD FRQ OD SURGXFWLYLGDG LQGLYLGXDO R FR- ORVLQFHQWLYRVSXHGHQVHU¿QDQFLHURV\QR¿QDQOHFWLYD/DVGLIHUHQWHV¿JXUDVGHFRQWUDWDFLyQ\ FLHURV \ ORV HIHFWRV TXH OD XWLOL]DFLyQ GH XQRV SDJR GHEHUiQ GH¿QLUVH HQ HO PDUFR GH OD SROt- XRWURVJHQHUDFRUUHVSRQGHQWDQWRDOQLYHOGHOD tica institucional de recursos humanos. En este SURGXFWLYLGDG \ HO UHQGLPLHQWR LQGLYLGXDO \ GH marco de multiplicidad de mecanismos de pago JUXSRVGHWUDEDMRFRPRGHOGHVHPSHxRJOREDOGH HVHVHQFLDOLGHQWL¿FDUORVFRPSRUWDPLHQWRVTXH ODVLQVWLWXFLRQHVGHVDOXG'HDFXHUGRD/HYLWW\ estos mecanismos inducen en el recurso huma- 'XEQHUXQLQFHQWLYRHV³XQDEDODXQDSDODQFD QRSRUHMHPSORVLHOSDJRHVSRUSUHVWDFLyQVH XQDOODYHXQREMHWRSHTXHxRFRQXQHQRUPHSRWLHQGHDDXPHQWDUHOQ~PHURDXQTXHHVWRDWHQWH GHUSDUDFDPELDUXQDVLWXDFLyQ«´5 Aprendemos FRQWUDODFDOLGDG 6HJ~QORVGLIHUHQWHVHQIRTXHV WHPSUDQDPHQWH HQ QXHVWUDV YLGDV D UHVSRQGHU D GHODVWHRUtDVGHPRWLYDFLyQHOHIHFWRPRWLYDGRU LQFHQWLYRV VHDQ HFRQyPLFRV VRFLDOHV R PRUDde la remuneración en el desempeño de los tra- les6 SHURGHEHQPDQHMDUVHFRQFXLGDGR\DTXH EDMDGRUHVVHDWULEX\HDTXHODUHPXQHUDFLyQQR WRGRLQFHQWLYRWLHQHVXODGRRVFXUR(QXQHMHPVyORUHSUHVHQWDXQDYDULDEOHHFRQyPLFDVLQRD SORFOiVLFRHOSDJRSRUSDUWHGHXQJRELHUQRGH TXHWDPELpQVLPEROL]DXQDSDUWHGHODVUHFRP- XQDVXPDSRUFDGDFXHURGHVHUSLHQWHSDUDDFDSHQVDVSVLFROyJLFDVTXHHOLQGLYLGXREXVFDHQVX EDUFRQHOODVLQFHQWLYyODJHQHUDFLyQGHFULDGHURV DPELHQWHGHWUDEDMR±DXQDVtQRVRQOD~QLFDQL FODQGHVWLQRVGHR¿GLRV$VLPLVPRVHFXHQWDTXH VLTXLHUDODPiVLPSRUWDQWHGHODVPRWLYDFLRQHV 7KRPDV -HIIHUVRQ SHUFLELy HVWH SUREOHPD DO UHpara el trabajo (véase más adelante, a propósito ÀH[LRQDUDFHUFDGHOPLQ~VFXORLQFHQWLYRTXHFRQdel análisis del estudio Hawthorne). Los aspec- GXMRDORVLQFLGHQWHVGHOD)LHVWDGHO7pGH%RVWRQ WRVQRPRQHWDULRVUHVSRQVDELOLGDGUHDOL]DFLyQ \DVXYH]DODUHYROXFLyQDPHULFDQD³«ODGLVSHUVRQDO UHFRQRFLPLHQWR UHODFLRQHV KXPDQDV posición de causas y consecuencias de este munVRQRWURVIDFWRUHVGHPRWLYDFLyQLPSRUWDQWHVD GR±GLMR±HVWDQLQHVFUXWDEOHTXHXQLPSXHVWRGH la hora de diseñar una propuesta de retribución GRV SHQLTXHV VREUH HO Wp DSOLFDGR LQMXVWDPHQWH HQXQDSDUWHDLVODGDFDPELDODFRQGLFLyQGHWRen el hospital. GRVVXVKDELWDQWHV«´8QHMHPSORVDQLWDULRVHUtD HORFXUULGRHQ(VSDxDDOSDJDUVHDORVFLUXMDQRV Qué son, cómo funcionan SDUD TXH RSHUDVHQ SRU OD WDUGH SDUD UHGXFLU ODV y cómo no funcionan los incentivos listas de espera. La espera bajó un poco pero no (OWpUPLQRLQFHQWLYRGHOODWtQLQFHQWLYXVHVSXH- GHVDSDUHFLy\DTXHORVPpGLFRVSHUFLELHURQTXH OD VXHOH XVDUVH SDUD GHQRPLQDU DTXHOODV LQWHU- LQFUHPHQWDEDVXLQJUHVR\WHQGtDQPiVRPHQRV YHQFLRQHVTXHPRGXODQODFRQGXFWDGHOWUDEDMD- FRQFLHQWHPHQWH DPDQWHQHUOD GRU HQ FXDOTXLHU VHQWLGR ±HVWR HV WDQWR SRVLWLYR 6REUHORVLQFHQWLYRVDODSURGXFFLyQVHD¿UFRPR QHJDWLYR VL ELHQ HVWD ~OWLPD DFHSFLyQ HV PDMXVWDPHQWHTXHGLVPLQX\HQVLHPSUHODFDOLPHQRVXVDGDHQRWUDSDUWHGHHVWDREUDUHSURGX- GDG(VWHKHFKRIXHVHxDODGR\DSRU7D\ORUHQ cimos el término desincentivo para aplicar a esta ORV DOERUHV GHO VLJOR SDVDGR OOHJDQGR pO D VXVLWXDFLyQ/DXWLOL]DFLyQGHLQFHQWLYRVVHLQVFULEH JHULU TXH WRGR VLVWHPD GH LQFHQWLYRV GHEtD QH-
5
Véase FreakonomicsFLWDGRHQODELEOLRJUDItD /RVLQFHQWLYRVFRQVWLWX\HQXQFDStWXORLPSRUWDQWHGHORTXHKDGDGRHQOODPDUVHODHFRQRPtDGHOFRPSRUWDPLHQWRbehavioural economics TXHVRVWLHQHHQORHVHQFLDOTXHHQFRQWUDGHORVSRVWXODGRVTXHVRVWLHQHQDOhomo economicus,SHUIHFWDPHQWHUDFLRQDO ORVKXPDQRVWHQHPRVVHVJRVFRJQLWLYRVVLVWHPiWLFRVTXHQRVDSDUWDQGHOD HVWULFWD UDFLRQDOLGDG HQ RWUDV SDODEUDV WURSH]DPRV LQGH¿QLGDV YHFHV FRQ OD PLVPD SLHGUD $VLPLVPR QXHVWUR FRPSRUWDPLHQWRHVORFDODGDSWDWLYRPXWDEOH\FRQWH[WXDOLQÀXHQFLDGRSRUFRPSOHMRVFRPERVGHSHUFHSFLRQHV H[SHFWDWLYDVDIHFWRV\DFWLWXGHVYpDVHPiV\PHMRUDOUHVSHFWRHQSRUHMHPSOR&DPSDQDULR6La Economía de lo Insólito%XHQRV$LUHV3ODQHWD 6
276 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
MÉTODO DE PAGO
UNIDAD DE SERVICIO Categorías presupuestarias funcionales
ANTICIPADO O RETROACTIVO 8QRXRWUR
Presupuesto global
8QLGDGVDQLWDULD KRVSLWDOVDQDWRULR SXHVWRVDQLWDULR
Anticipado
Capacitación
Por persona a un prestador de asistencia médica TXHDFW~DFRPR tenedor de fondos
Anticipado
Pago por caso PyGXOR
Por caso o episodio
Anticipado
Per diem SDJRGLDULR
Por día
Anticipado
Arancel por VHUYLFLR SDJRSRU SUHVWDFLyQ
Por unidad de VHUYLFLR
5HWURDFWLYR
Presupuesto por partida
PRINCIPALES INCENTIVOS CREADOS* 3RFDÀH[LELOLGDGHQODXWLOL]DFLyQ GHUHFXUVRVFRQWUROGHORVFRVWRV WRWDOHVSRFRVLQFHQWLYRVSDUD PHMRUDUODSURGXFWLYLGDGDYHFHV se traduce en razonamiento /RVJDVWRVVH¿MDQDUWL¿FLDOPHQWH y no según las fuerzas del PHUFDGRQRVLHPSUHUHODFLRQDGRV FRQORVLQGLFDGRUHVGHGHVHPSHxR posible desplazamiento de costos si el presupuesto global cubre VHUYLFLRVOLPLWDGRV ,QFHQWLYRVSDUDODRIHUWD LQVX¿FLHQWHIXHUWHVLQFHQWLYRV SDUDPHMRUDUODH¿FDFLDDXQTXH SXHGHQFDXVDUTXHORVSUHVWDGRUHV VDFUL¿TXHQFDOLGDGPHMRUDOD continuidad de la atención ,QFHQWLYRVSDUDUHGXFLUORV VHUYLFLRVSRUFDVRSHURDXPHQWR HQHOQ~PHURGHFDVRVVLODWDVD por caso es superior a los costos PDUJLQDOHV LQFHQWLYRVSDUD PHMRUDUODH¿FDFLDSRUFDVR ,QFHQWLYRVSDUDUHGXFLUORV VHUYLFLRVSRUGtDSHURDXPHQWRHQ HOWLHPSRGHLQWHUQDFLyQVLODWDVD per diem está por encima de los FRVWRVPDUJLQDOHV ,QFHQWLYRVSDUDDXPHQWDUODV XQLGDGHVGHVHUYLFLR
Tabla 10.2: Seis métodos de pago y los principales incentivos que crean. (Tomado de Maceira D, 1998) * Nota: cada uno de estos métodos debe estar acompañado por mecanismos que aseguren la calidad del servicio.
cesariamente ir acompañado de un sistema de TXLHQWUDEDMD\SRUHQGHHOGHVHPSHxRLQGLYLGXDO \ RUJDQL]DWLYR $OJXQRV HMHPSORV GH HVWH control de calidad. /RVLQFHQWLYRVDODYHQWDHQHOiPELWRGHOD WLSRGHLQFHQWLYRVVRQORVVLJXLHQWHV VDOXGHQSUHSDJRVSUHSDJRVadosados o empreVDV GH HPHUJHQFLDV GHEHQ LQVFULELUVH HQ HVWD 3DUWLFLSDFLyQ FRQVXOWLYD VXJHUHQFLDV GH FDPELRVLQVWLWXFLRQDOHV VXVWDQWLYDHQGHFLOtQHD /D IXHU]D GH YHQWDV RSHUD GLYRUFLDGD GHO VLRQHVGHKRUDULRVFDSDFLWDFLyQRUJDQL]DFLyQ UHVWRGHODHPSUHVDOOHJDQGRLQFOXVRDDVRFLDUD GHSURFHVRVHWF RUHSUHVHQWDWLYDSDUWHGHOD cualquiera TXH SDJXH OD FXRWD VLQ LPSRUWDUOH HO MXQWDGLUHFWLYDXRWUDVIRUPDVGHGLUHFFLyQ IXWXURGHOVRFLRTXHPXFKDVYHFHVVHGHPXHVWUD 5HSDUWR GH JDQDQFLDV VHJ~Q UHQGLPLHQWR FRPRXQFOLHQWHGHEDMRYDORU por lo general con fondos comunes distribui'LYHUVRVHVWXGLRVLQGLFDQTXHVLELHQHOLQdos de forma periódica FHQWLYR¿QDQFLHURSDUHFHGHWHUPLQDQWHDOGH¿QLU OD FRQGXFWD IUHQWH DO WUDEDMR WDPELpQ H[LVWHQ *DUDQWtD GH YtQFXORV GH WUDEDMR D ODUJR plazo RWURVLQFHQWLYRVTXHDXPHQWDQODVDWLVIDFFLyQGH
10 - Gestión de recursos humanos e incentivos en la organización de Salud / 277
*DUDQWtDV\GHUHFKRVLQGLYLGXDOHVHVSHFLDOHVDSR\RHQJDVWRVIDPLOLDUHVHGXFDWLYRV HWF 3HUWHQHQFLDDRUJDQL]DFLRQHVFRQREMHWLYRV claros /RV LQFHQWLYRV HVWiQ PX\ UHODFLRQDGRV FRQ HOWHPDDFWXDOGHPHGLFLyQGHODSURGXFWLYLGDG\ ODFDOLGDGGHORVVHUYLFLRVGHVDOXG\ODHYDOXDción del desempeño del personal. Si bien suele SHQVDUVHHQLQFHQWLYRVHQSULQFLSLRHFRQyPLFRV FRPRKHPRVGLFKRHQSiUUDIRVSUHFHGHQWHVGHEH FRQVLGHUDUVHTXHFRPRKDQSXHVWRGHPDQL¿HVWRYDULDVH[SHULHQFLDV(véase Hawthorne en este mismo capítulo) éste no aumenta en forma lineal OD SURGXFWLYLGDG /XHJR GH XQ SHUtRGR LQLFLDO la producción aumenta pero luego se mantiene FRPRDOLQLFLRDGHPiVVLVHWUDWDGHXQLQFHQWLYRSRUSDUWLFLSDFLyQGHIDFWXUDFLyQSRUHMHPSOR no suele ser posible sacarlo luego del salario. (VWRHVORTXHRFXUULyHQODSURYLQFLDGH5tR1Hgro entre otros casos³«HQHVD3URYLQFLDFRQ la distribución en el personal de un porcentaje de la recaudación por Obras Sociales… en prinFLSLRVHKL]RFRQIRUPHDORSUHYLVWRSRUOD/H\ TXHSHUPLWHDORVHVWDEOHFLPLHQWRVS~EOLFRVGH salud facturar sus prestaciones a la Obras SociaOHVDXWRUL]DQGRDVLPLVPRDORV&RQVHMRV/RFDles de Salud a redistribuir entre los trabajadores XQSRUFHQWDMHGHORUHFDXGDGR(QHODxROD 3URYLQFLDVHYLRLQPHUVDHQXQDSURIXQGDFULVLV ¿QDQFLHUDTXHREOLJyDPXFKRVKRVSLWDOHVDGHVWLQDUHOGHORVUHFXUVRVJHQXLQRVUHFDXGDFLyQ SURSLD SDUD JDVWRV GH IXQFLRQDPLHQWR OR TXHWUDMRDSDUHMDGRVFRQÀLFWRVFRQHOSHUVRQDO TXHH[LJtDTXHVHOHGLVWULEX\HUDHOGHGLFKD UHFDXGDFLyQODUHDOLGDGHVTXHODOH\DXWRUL]DEDSHURQRREOLJDEDDUHDOL]DUHVDGLVWULEXFLyQ VLQRTXHHUDGHFLVLyQGHO&RQVHMR/RFDOGH6Dlud la disposición de dichos fondos. No obstanWHODVLWXDFLyQHVFDSyGHODOHWUD\ORVFRQFHSWRV OHJLWLPDGRVHQODOH\\VHOOHJyKDVWDODWRPDGH los hospitales en reclamo de la predistribución GHHVWRVIRQGRV8QDVLWXDFLyQVLPLODUVHREVHUYyFRQHOplusSRUSUHVHQWLVPR\SURGXFWLYLGDG /DUHDOLGDGPRVWUyTXHHVWHLQFHQWLYRRHVWtPXORLQLFLDOPHQWHSODQWHDGRFRPRWDO\SRUHQGH
RSFLRQDO DFRUGH D PpULWRV LQGLYLGXDOHV UHVXOWy considerado o asimilado en la práctica como SDUWHGHOVDODULR/DUD]yQDOPDUJHQGHMXLFLRV RYDORUDFLRQHVSHUVRQDOHVHUDTXHORVGLUHFWRUHV GHKRVSLWDOHVFDOL¿FDEDQDWRGRHOSHUVRQDOFRQ HOSXQWDMHPi[LPRRFDQMHDEDQODVLQDVLVWHQFLDV FRQIUDQFRVFRPSHQVDWRULRVD¿QMXVWDPHQWHGH QRSHUGHUHVWHHVWtPXORTXHKDEtDSDVDGRDVHU FRQVLGHUDGR FRPR SDUWH OR TXH FRQGXMR ¿QDOPHQWH D SHUGHU GH¿QLWLYDPHQWH HO FDUiFWHU GH LQFHQWLYRSDUDSDVDUDVHUXQUXEURVDODULDOPiVD FREUDUHQFDUiFWHUGHGHUHFKRDGTXLULGR´ Según se acepta “el propósito de los incentiYRVHVFRPSDWLELOL]DUORVREMHWLYRVGHODLQVWLWXFLyQRGHOVLVWHPDGHDWHQFLyQFRQORVREMHWLYRV GHODVSHUVRQDVSDUWLFXODUHVTXHORIRUPDQ<VL pVWRVVRQGLYHUJHQWHVKD\XQDUHDOLPSRVLELOLGDG GHFRQVHJXLUORVUHVXOWDGRVTXHVHSUHWHQGHQ6L seguimos con el mismo organigrama de jerarTXtDVFDGDQXHYDMHUDUTXtDHVDVXYH]XQiUERO de mando o de órdenes desde donde se puede peQDOL]DUSHUR¢HOiUEROGHLQFHQWLYRVHVWiGHQWURGH ese árbol de órdenes o está afuera? La realidad es TXHHVWiDIXHUD<DOOtHVGRQGHVHIRUWDOHFHQORV FRPSRUWDPLHQWRVFRUSRUDWLYRVVHDVRFLDQKDFHQ SUHVLyQDO0LQLVWHULR\OHVGDQXQDXPHQWR\SRU XQWLHPSRWRGRYXHOYHDDQGDUELHQ/DFRQFOXVLyQRVLVHTXLHUHODUHFRPHQGDFLyQDOUHVSHFWR HVTXHHOiUEROGHORVLQFHQWLYRVWLHQHTXHHVWDU VLHPSUHFHUFDGHOiUEROGHOPDQGR´ /RVLQFHQWLYRVFDEHWHQHUHQFXHQWDSXHGHQ plantearse desde la microgestión hasta la macrogestión e incluso la formulación de políticas. A QLYHOGHVLVWHPDVFRPHQWDUHPRVODH[SHULHQFLD LQJOHVD\DQLYHOGHSROtWLFDVGLUHPRVTXHODGHcisión de un estado de posicionar un modelo de SURYLVLyQGHVHUYLFLRVS~EOLFRVHVXQLQFHQWLYR SDUDTXHORVFLXGDGDQRVQREXVTXHQODSURYLVLyQ GHVHJXURVPpGLFRVGHDOJ~QWLSR\PiVSURIXQGDPHQWH TXH QR VH KDJDQ UHVSRQVDEOHV SOHQRV GHVXSURSLDVDOXGVLELHQHVWRWDPELpQKD\TXH WRPDUOR FRQ SLQ]DV FRQVLGHUDQGR OD H[SHULHQFLDGH((88 (QODPLFURJHVWLyQHQHO1+6 DGHPiVGHOSDJRFDSLWDGRDORV*3VHSDJDXQ fee for service±))6±KRQRUDULRVRH[WUDFiSLWD SRUOOHJDUDPHWDVWUD]DGRUDVGHFDOLGDGTXHKD-
&DUPHQ0HWULxRHQWRQFHV'LUHFWRUDGH*HVWLyQ'HVFHQWUDOL]DGDGHO&RQVHMR3URYLQFLDOGH5tR1HJUR&LWDGR HQ³(O+RVSLWDOGHOD5HIRUPD´,,(QFXHQWUR1DFLRQDOGH+RVSLWDOHV)XQGDFLyQ,VDOXG(GLFLRQHV,VDOXG%XHQRV $LUHV $UPDQGR5HDOH([*HUHQWH0pGLFRGHO3$0,&LWDGRHQ³(O+RVSLWDOGHOD5HIRUPD´,,(QFXHQWUR1DFLRQDOGH +RVSLWDOHV)XQGDFLyQ,VDOXG(GLFLRQHV,VDOXG%XHQRV$LUHV
278 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
LO QUE SOBRA SE REINVIERTE O SE REPARTE
100 100-20
PRESUPUESTO MENOS LO QUE DA A LOS GP FUNDHOLDERS
20
H
NHS GP FUNDHOLDERS
HOSPITAL
COMPRA SERVICIOS AL HOSPITAL
H
SE COMPRA SERVICIOS A SÍ MISMO
HOSPITAL
COMPRA A OTROS GRUPOS DE PRÁCTICA
EL HOSPITAL DEBE GANARSE EL REMANENTE 97% POBLACIÓN REGISTRADA
Figura 10.3: Sumario esquemático de un cuasi mercado entre componentes del NHS inglés
EJEMPLO DE INDICADOR COMPUESTO CLÍNICO: ATENCIÓN AL HIPERTENSO Sub-indicadores 1. Registro: El centro tiene un registro de pacientes hipertensos 'LDJQyVWLFR\PDQHMRLQLFLDO GHKLSHUWHQVRVHQORVTXHFRQVWD situación en cuanto al hábito WDEiTXLFR GHKLSHUWHQVRVFRQKiELWR WDEiTXLFRDORVTXHVHKDRIUHFLGR FRQVHMRDQWLWDEiTXLFR 6HJXLPLHQWR\FRQWURO GHKLSHUWHQVRVFRQUHJLVWURGH WHQVLyQDUWHULDOHQORV~OWLPRV meses GHKLSHUWHQVRVFRQHO~OWLPR UHJLVWURHQORV~OWLPRVPHVHV 727$/&2038(672
% a partir del cual se % por debajo del cual obtiene el máximo de puntúan como cero puntos
Puntuación máxima
-
-
56 105
Tabla 10.3: Ejemplo de indicador compuesto clínico del Nuevo contrato para los GP ingleses, de 2003 (NHS, 2003)
10 - Gestión de recursos humanos e incentivos en la organización de Salud / 279
FHQDODVDOXGGHODSREODFLyQHVWRHVVLPXFKDV SDFLHQWHVVHKDFHQXQ3$3HO*3FREUDPiVR si sus pacientes dejan de fumar o si los niños WLHQHQEXHQDVFREHUWXUDVGHYDFXQDFLyQ Si hay un sistema de salud considerado como un banco de pruebas es el NHS inglés. Dentro del mismo comentaremos sucintamente dos PHFDQLVPRV TXH VH KDQ LGHDGR SDUD LQFHQWLYDU ODVEXHQDVSUiFWLFDVPpGLFDV&RPRVHVDEHHO 1+6FRQVWLWX\HHOSDUDGLJPDGHPRGHORXQLYHUVDOLVWDS~EOLFR¿QDQFLDGRPD\RULWDULDPHQWHSRU impuestos y con una amplia red de médicos JHQHUDOLVWDV GP o general practitioners TXH brindan atención a los pacientes en la comuniGDGPiVTXHHQHOKRVSLWDOFX\RVSDVLOORVVXHOHQ HVWDUYDFtRV\QRDWHVWDGRVGHSDFLHQWHV &HUFD GHGHODSREODFLyQLQJOHVDHVWiFDSLWDGDHQ la lista de algún GP. (QORVVHGLRODRSRUWXQLGDGDDOJXQRV*3 FRQ FiSLWDV VLJQL¿FDWLYDV HQWUH \ PLO SDFLHQWHV GHFRQYHUWLUVHHQWRPDGRUHVGHIRQGRV fundholders DGPLQLVWUiQGRORV\SXGLHQGRDVt FRPSUDUVHUYLFLRVDOKRVSLWDOLQWURGXFLHQGRGH este modo una dosis de mercado en la adminisWUDFLyQS~EOLFDORVOODPDGRVFXDVLPHUFDGRVR FRPSHWHQFLDJHVWLRQDGD±YpDVHSRUHMHPSOR/H *UDQG R +DP GH HVWD PDQHUD HO *3WHQtDXQLQFHQWLYRHQOLPLWDUODDWHQFLyQHVSHFLDOL]DGD\DTXHSRGtDFRQVHUYDUHOH[FHGHQWH GH IRQGRV \ ORV KRVSLWDOHV WHQtDQ XQ LQFHQWLYR SDUDEULQGDUVHUYLFLRVGHFDOLGDG\DTXHVLQRHO GP podía comprarlos a otros hospitales –o grupos de práctica. Ésta es una manera de lograr el shifting GHVGH HO ¿QDQFLDPLHQWR GH OD RIHUWD DO
¿QDQFLDPLHQWRGHODGHPDQGDRFRPRVHKDGLFKR³«TXHVHSDJXHSRUORTXHHOSDFLHQWHHOLJH \QRTXHVHGHEDHOHJLUSRUTXHHVWiSDJDGR«´11 1RREVWDQWHVXSXUH]DFRQFHSWXDOHVWHPRGHOR SUHVHQWy LQFRQYHQLHQWHV GHELGR D FRQQLYHQFLD HQWUH SURIHVLRQDOHV \D TXH ORV FHQWURV GHSUiFWLFDSRGtDQFRPSUDUVHVHUYLFLRVHQWUHVt generando ganancias espurias. $VLPLVPRHQHO1XHYRFRQWUDWRSDUD6HUYLFLRV0pGLFRV*HQHUDOHV*06 GHVHLQFUHPHQWyGHPDQHUDLPSRUWDQWHHOSDJRGH))6 SDUDSUiFWLFDVGH$36SDUDLQFHQWLYDUODPHMRUD GHODFDOLGDGGHODDWHQFLyQ(OFRQWUDWRQXHYR SURYHHLQFHQWLYRV¿QDQFLHURVDODPD\RUtDGHORV *3 TXHVRQVRFLRVVHPLHPSOHDGRVOODmados principales\TXHFRPSDUWHQORVEHQH¿cios de sus prácticas. El número creciente de GP HPSOHDGR SRU HVRV JUXSRV SXHGH EHQH¿FLDUVH GHIRUPDLQGLUHFWDHQODPHGLGDHQTXHSXHGDQ ORJUDUPD\RUHVVDODULRVRFRPSDUWLUEHQH¿FLRV /RV))6IXHURQFUHDGRVHQSDUDVHUYLFLRV FRPRLQPXQL]DFLRQHVscreening de cáncer cerYLFDOSHURHO1XHYRFRQWUDWRGHDXPHQWD PXFKRODVSUHVWDFLRQHVREMHWRGHSDJRVH[WUDFDpitados en el llamado “Marco de Desenlaces de &DOLGDG´Quality Outcome FrameR42) TXH contiene 151 indicadores de calidad en 4 granGHV iUHDV FOtQLFDV LQGLFDGRUHV RUJDQL]DFLRQDOHVLQGLFDGRUHV VHUYLFLRVDGLFLRQDOHV LQGLFDGRUHV \ H[SHULHQFLD GHO SDFLHQWH LQGLFDGRUHV (O SDJR UHODWLYR SRU FDGD LQGLFDdor depende de un sistema de puntaje designado SDUDWUDWDUGHUHÀHMDUDGHFXDGDPHQWHODFDUJDGH trabajo impuesta.
(QQXHVWURPHGLRHVWRHVORTXHSURSLFLDHOOODPDGR3ODQ1$&(5VHJXURPDWHUQRLQIDQWLO¿QDQFLDGRSRU1$&,Ï1SDUDODHPEDUD]DGDSXpUSHUD\QLxRPHQRUGHDxRVVLQFREHUWXUDGHVDOXGPiVTXHODS~EOLFD3RUFDGDEHQH¿FLDULRVHSDJDXQDVXPDGHWHUPLQDGDHQ PHQVXDOPHQWHVyORSRUUHJLVWURGHEHQH¿FLDULRV\XQ FXDWULPHVWUDOPHQWHFRQWUDFXPSOLPLHQWRGHWUD]DGRUHVGHFDOLGDGIXQFLRQDQGRHVWDSDUWHFRPRLQFHQWLYR &HUFDGHPiVGHFRQWULEXFLRQHVGHHPSOHDGRV\HPSOHDGRUHV\GHRWURVIRQGRV 11 *LQpV*RQ]iOH]*DUFtD )HGHULFR7REDUSalud para los Argentinos%XHQRV$LUHV(G,6$/8'
CAPÍTULO 10 - ANEXO 1 COMENTARIOS SOBRE EL ESTUDIO HAWTHORNE: LA SOCIOLOGÍA ORGANIZACIONAL EN LA LIZA
LA CAJA DE SORPRESAS (O(VWXGLR+DZWKRUQHUHSUHVHQWDXQKLWRIXQGDcional y al mismo tiempo un epítome en los estudios sociológicos en las organizaciones; fueron OOHYDGRV D FDER D SDUWLU GH HQ OD HPSUHVD en ese entonces más importante de fabricación de PDWHULDOWHOHIyQLFR\DItQGHORV(VWDGRV8QLGRV OD:HVWHUQ(OHFWULF&R±&RPSDxtD(OpFWULFDGHO 2HVWH±\SHQVDGRVLQLFLDOPHQWHFRPRXQDVHULH GHH[SHULHQFLDVGHVWLQDGDVDPHGLUODLQÀXHQFLD GHODVFRQGLFLRQHVGHLOXPLQDFLyQHQODFXUYDGH SURGXFWLYLGDGREUHUD/RVHVWXGLRVVHH[WHQGLHURQ KDVWD(Ocampo de batalla objeto de la inYHVWLJDFLyQORV7DOOHUHV+DZWKRUQHFRQVWLWXtDQ ODIiEULFDPiVLPSRUWDQWHGHOD:HVWHUQ(OHFWULF &RXELFDGDHQORVVXEXUELRVGHORHVWHGH&KLFDJR\&LFHURHQ,OOLQRLVIDEULFDQWHGHWHOpIRQRV aparatos para centrales automáticas y cables de WRGRWLSR/DIiEULFDHPSOHDEDDREUHURV GHGLYHUVDVSURIHVLRQHV14 y era casi una ciudad en VtPLVPD/DVFDXVDVTXHJHQHUDURQODVSULPHUDV LQYHVWLJDFLRQHV HUDQ ELHQ FRQFUHWDV $ SHVDU GH VHU OD HPSUHVD XQD GH ODV TXH GLVSRQtD GH PD\RUHV VHUYLFLRV VRFLDOHV SDUD HO SHUVRQDO UHVWDXUDQWH KRVSLWDO GLYHUVLRQHV HWF \ GH no haberse registrado huelgas en ella en mucho WLHPSR HQ OD pSRFD GH ODV LQYHVWLJDFLRQHV HUD
notorio el descontento entre sus empleados. En ODHPSUHVDSLGLyODFRRSHUDFLyQGHO&RQVHMR1DFLRQDOGH,QYHVWLJDFLRQHVGHO*RELHUQR De común acuerdo se programó un proyecto de LQYHVWLJDFLyQ VLVWHPiWLFD DFHUFD GH ORV HIHFWRV TXH VREUH OD SURGXFWLYLGDG WHQGUtD XQR GH los factores ambientales reputados como más importantes para este tipo de industria: la iluPLQDFLyQ /DV H[SHULHQFLDV QR DFODUDURQ HO SUREOHPD GH IRQGR \ HQ FDPELR FRPSOLFDURQ la comprensión de la situación al agregarle reVXOWDGRVLQHVSHUDGRV\VRUSUHVLYRV/DFXUYDGH SURGXFWLYLGDG GHPRVWUy QR WHQHU XQD FRUUHODFLyQ VLJQL¿FDWLYD FRQ OD LOXPLQDFLyQ \ IUHQWH DFDPELRVSRVLWLYRVRQHJDWLYRVHQHOODVLJXLy XQ FXUVR DVFHQGHQWH FRQVWDQWH (Q HVWD HWDSD VHVROLFLWyODFRODERUDFLyQGHOD8QLYHUVLGDGGH +DUYDUG\VHIRUPyXQHTXLSRPL[WRTXHVHUtD HOTXHKDEUtDGHPDQHMDUHOFXUVRSRVWHULRUGH ODVLQYHVWLJDFLRQHVGHVDUUROODGDVHQWUH\ HQWUDQGRHQHVFHQD(OWRQ0D\RGHO'HSDUWDPHQWR GH ,QYHVWLJDFLRQHV ,QGXVWULDOHV GH OD8QLYHUVLGDGGH+DUYDUGYHUGDGHURVRFLyORgo avant la lettre. (O FRQMXQWR GH LQYHVWLJDFLRQHV SUDFWLFDGDV HQ +DZWKRUQH FRPSUHQGLy FLQFR JUXSRV GHH[SHULHQFLDVSULQFLSDOHVTXHVXHQDQFRPR H[SUHVLRQHV GHO FRQGXFWLVPR PiV LUUHYHUHQ-
6HJ~QVHGLMR³«ODVRFLRORJtDLQGXVWULDOPRGHUQDVHIRUMyHQORVOODPDGRV(VWXGLRV+DZWKRUQH´ /XJDUGHQDFLPLHQWRGHSDVRGHOIDPRVR5D\%UDGEXU\TXLHQDSDUHQWHPHQWHVHKDEUtDLQVSLUDGRHQODIiEULFDSDUDDOJXQRGHVXVFXHQWRVFRPR³,6LQJWKH%RG\(OHFWULF´&DQWRHO&XHUSR(OpFWULFR ±WtWXORWRPDGRGHXQDOtQHDGHLeaves of GrassHojas de hierba GH:KLWPDQR³(OKRPEUHHOpFWULFR´DODYH]SUyORJR\UHFRQRFLPLHQWRGHXQRGHVXVOLEURV 14 'HWRGRWLSRPHWDO~UJLFRVWDOODGRUHVGHGLDPDQWHVSHRQHVFKDSLVWDVWHMHGRUHVSHUVRQDODGPLQLVWUDWLYRLQJHQLHURVFRQWDGRUHVHWFpWHUD
282 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
WHH[SHULHQFLDVde iluminaciónTXHFRPSDUy tres salones de trabajo sometidos a diferentes condiciones; el test room UHDOL]DGR VREUH OD EDVH GH XQD WDUHD UHSHWLWLYD ±HO PRQWDMH GH relays WHOHIyQLFRV± TXH EXVFDED H[SORUDU HO UHVXOWDGRTXHVREUHHOWUDEDMRWHQtDODDGLFLyQ R VXVWUDFFLyQ GH XQD VHULH GH YDULDEOHV15 OD cámara de micaTXHWUDWyGHUHSHWLU\YDOLGDU las conclusiones del test room HO programa de entrevistas y el cuarto de alambres. Este último en particular echó por tierra una serie GH HVTXHPDV DSDUHQWHPHQWH LQH[SXJQDEOHV El rendimiento surgía en este grupo como un IUXWR VRFLDO \ QR FRPR XQ UHVXOWDGR GH ORV cálculos de los planificadores. Los operarios QR WHQtDQ QLQJ~Q LQFRQYHQLHQWH HQ GHMDU GH ODGR HO VLVWHPD GH LQFHQWLYRV VXEVXPLpQGROR HQ WRGR FDVR D ODV QRUPDV GHO JUXSR FRQ tal de asegurar y afianzar su pertenencia a él. /DRUJDQL]DFLyQIRUPDOKDVWDHQWRQFHVWHQLGD SRUWRGRSRGHURVDFROLVLRQDED\HUDDOILQGH cuentas subyugada por la organización informal del grupo. Cabía además sacar conclusioQHV H[WUDSRODEOHV DO FRQMXQWR GHO WDOOHU (UD SUREDEOHTXHGHWRGRHOFRQMXQWRGHSHUVRQDV trabajando juntas y en interacción surgiera una suerte de emergente sistémico después de XQ WLHPSR XQ JUXSR FRQ VX OLGHUD]JR \ VXV pautas de comportamiento. ¢4XpFRQFOXVLRQHVJHQHUDOHVFDEHH[WUDHUGH ODV H[SHULHQFLDV GH +DZWKRUQH" ,QQXPHUDEOHV HQYHUGDG(QWUHRWUDV\SULQFLSDOPHQWH /DVFRQGLFLRQHVDPELHQWDOHVno son el factor preponderante HQ OD HYROXFLyQ GH OD FXUYD GHSURGXFWLYLGDGVLQDFODUDUVHSUHFLVDPHQWH FXiOHVHUDQHQWRQFHV 'HPRVWUDFLyQ GH OD LQWHUUHODFLyQ HQWUH HO UHQGLPLHQWR SURGXFWLYR \ OD PDUFKD GH OD YLGDSULYDGDGHORVHPSOHDGRV 6XSHULRULGDGGHORVPpWRGRVGHVXSHUYLVLyQ no formal a los formales ,PSRUWDQFLD GH OD HVFDOD FRPSDUDWLYD GH salarios en relación a los montos absolutos de salarios (esto es, los operarios eran más sensibles a cuánto ganaban en relación a sus compañeros que a cuánto ganaban ellos mismos en valores absolutos). Viene a la
15 16
PHQWHXQDKXPRUDGDTXHFDSWDHVWHFRQFHSWR a la perfección. 8QHPSOHDGRKDEODFRQVXMHIH\PX\HQRMDdo le espeta: – Muy bien, ya que no puede aumentarme el sueldo, por lo menos bájeselo a mi compañero! 'HPRVWUDFLyQGHTXHel grupo, y no el individuo, debe ser la principal unidad de obserYDFLyQ &RQ¿UPDFLyQGHODLQÀXHQFLDUHODWLYDGHODV pautas de descanso y las condiciones ambientales en general &RQ¿UPDFLyQ GH OD LPSRUWDQFLD GHWHUPLQDQWHVREUHODSURGXFWLYLGDGGHla situación social 'HVFXEULPLHQWRGHODH[LVWHQFLDHQODHPSUHsa de numerosos grupos informalesHVWUXFWXUDGRVVRFLDOPHQWHFRQOLGHUD]JR\QRUPDV propias 'HPRVWUDFLyQ GHO YDORU SUHSRQGHUDQWH FRQcedido por los trabajadores a la pertenencia al grupo y la adhesión a sus normas, en relación al valor asignado a los incentivos económicos 'HPRVWUDFLyQ GH OD preponderancia de la organización informal sobre la organización formal &RUURERUDFLyQGHODUHODWLYLGDGGHORVHOHPHQWRVIRUPDOHVIDOWDGHKXHOJDVEXHQRV VHUYLFLRVVRFLDOHVHWFSDUDGHILQLUODH[LVtencia de una buena moral de empresa /DGHPRVWUDFLyQGHTXH³µ/DHVSHFLDOL]DFLyQ IXQFLRQDOH[WUHPDQRFUHDQHFHVDULDPHQWHOD RUJDQL]DFLyQPDVH¿FLHQWH¶0D\R\VXVFRlegas no dieron gran importancia a este punWRSHURHQVXHVWXGLRGHOFXDUWRGHDODPEUHV QRWDURQ TXH ORV REUHURV LQWHUFDPELDEDQ WDreas en contra de la política de la administraFLyQ/RVLQWHUFDPELRVGHWDUHDVQRWXYLHURQ HIHFWRV QHJDWLYRV HQ OD SURGXFFLyQ \ SDUHFtDQHOHYDUHOHVStULWXGHOJUXSRHQWHUR16´ El incentivo económico –quedó claro– no era la única (ni siquiera la más importante) fuerza motivante a la que responde el trabajador. En UHDOLGDG PXFKDV YHFHV UHGXFH VX SURGXFFLyQ bien por debajo de su capacidad física aun en WUDEDMRDGHVWDMRTXHOHSHUPLWLUtDJDQDUPiVGLnero con mayor producción. Su producción su-
6LVWHPDGHSDJRDODVRSHUDULDVSDXVDVGHGHVFDQVRUHIULJHULRVHWF :LOOLDP)RRWH:KLWHHuman relations, a progress reportFLWDGRHQODELEOLRJUDItD
10 - ANEXO 1 - Comentarios sobre el estudio Hawthorne: la sociología organizacional en la liza / 283
MOTIVACIONES
RESULTADOS
POLÍTICA DE RRHH QUE DEBE IMPULSARSE
Se genera un mercenario, guiado por el poder, dinero o estatus
RETRIBUCIÓN
Se genera un profesional guiado por el contenido del trabajo, el desarrollo y la formación continua
FORMACIÓN DESARROLLO
Se genera un misionero guiado por la misión, el sentido del trabajo y la utilidad que pueda tener para los demás
PARTICIPACIÓN INTEGRACIÓN COMUNICACIÓN
EXTERNA
Una compensación por lo que se hace (el tener)
INTERNA
Satisfacción con lo que se hace en el trabajo (el hacer)
TRANSITIVA
Búsqueda del sentido del propio trabajo (el ser)
Lo que las demás personas reciben del trabajo propio
Figura 10.4: Tipos de motivación, resultados y políticas. Workshop UCES, Buenos Aires, 2008
IUH XQD LPSRUWDQWH LQÀXHQFLD GH ODV UHODFLRQHV FRQRWURVWUDEDMDGRUHV\GHVXVSUREOHPDVSHUVRQDOHVGHQWUR\IXHUDGHODSODQWD´. Con frecuencia los obreros no actúan o reacFLRQDQ FRPR LQGLYLGXRV VLQR FRPR PLHPEURV GH JUXSRV .XUW /HZLQ HVFULEH ³(Q WDQWR TXH ORVSDWURQHVGHOJUXSRQRFDPELHQHOLQGLYLGXR resistirá los cambios más fuertemente cuanto más lejos esté de apartarse de los patrones de JUXSR6LHOSDWUyQPLVPRGHOJUXSRFDPELDOD UHVLVWHQFLDGHELGDDODUHODFLyQHQWUHLQGLYLGXR\ JUXSRVHHOLPLQD´ &RPRVHDGYLHUWHHawthorne aportó a la adPLQLVWUDFLyQXQDVHULHGHKLSyWHVLVQXHYDV\GH JUDQ UHOHYDQFLD WUDMR D HVFHQD XQ FRQMXQWR GH
LQWHUURJDQWHV TXH VHxDODEDQ SLVWDV IXWXUDV SDUD ODLQYHVWLJDFLyQ\HFKySRUWLHUUDODPD\RUSDUWHGHORVVXSXHVWRVGHOWUDGLFLRQDOLVPRGHPRVWUDQGR FLHQWt¿FDPHQWH VX LQFRQVLVWHQFLD 6LQ HPEDUJRODLQYHVWLJDFLyQWDPELpQIXHREMHWRGH VHYHUDVFUtWLFDVVREUHWRGRSRUTXHHOPRGHORHQ HOTXHVHLQVSLUy0D\RGHORVJUXSRVSULPDULRV \DHUDREVROHWRHQHVHHQWRQFHVODH[LVWHQFLDGH XQDUDFLRQDOLGDGGLIHUHQWHHQORVRSHUDULRVQR XQDLUUDFLRQDOLGDG y en particular la poca imSRUWDQFLDGDGDSRU0D\RDXQIDFWRUWDQUHOHYDQte como el sindicato. (Q GH¿QLWLYD HO DQiOLVLV GH HVWH FDVR \ OD FODULYLGHQFLDTXHDSRUWDHQUHODFLyQDOWHPDGH LQFHQWLYRVGHEHKDFHUTXHQRVSUHJXQWHPRVTXp
:LOOLDP)RRWH:KLWHop. cit. $PLWDL(W]LRQLOrganizaciones modernas, citado en la bibliografía. 3DUDODOyJLFDGHOHPSUHVDULRHOREMHWLYRHVPD[LPL]DUEHQH¿FLRV\HOVDODULRGHPDQRGHREUDHVXQFRVWRTXHWUDWDUi GHPLQLPL]DU3DUDODOyJLFDGHOREUHURHQFDPELRHVHOVDODULRORTXHKD\TXHPD[LPL]DU\HOREMHWLYRGHEHQH¿FLRV GHODHPSUHVDOHSUHRFXSDVyORWDQJHQFLDOPHQWHHQFXDQWRDTXHHVVXIXHQWHGHWUDEDMRSHURVLQvivirlos en carne proSLD\DTXHQRORVSDUWLFLSDUi(OSUREOHPDHQWRQFHVVHSODQWHDFRPRXQFKRTXHGHOyJLFDV\QRXQRUDFLRQDOLUUDFLRQDO \DTXH³ODVUHDOHVGLIHUHQFLDVOyJLFDVVHUD]RQDQWDQIUtDPHQWHHQWUHREUHURVFRPRHQWUHGLUHFWRUHV´ &X\RSRGHUtRIXHHQDVFHQVRLQLQWHUUXPSLGRGHVGH\HVSHFLDOPHQWHHQHOSHULRGRGHODSRVJXHUUD
284 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
SHUVRQDTXHUHPRVSDUDQXHVWUDVRUJDQL]DFLRQHV HQIXQFLyQGHTXpWLSRJHQpULFRGHLQFHQWLYRVVH HVWpFRQVLGHUDQGRH[WHUQRLQWHUQRRWUDQVLWLYR ±RWLSRVKtEULGRV TXpREWHQGUHPRVGHUHVXOWDV
GH VX LPSOHPHQWDFLyQ PHUFHQDULRV SURIHVLRQDOHV R PLVLRQHURV \ ¿QDOPHQWH TXp OtQHDV GH acción deberían considerarse. Estos conceptos VHGLDJUDPDQHQOD)LJXUD
11 EL CENTRO DE SALUD Y EL HOSPITAL EN LA APS
ASPECTOS GENERALES 5XELODU\5RVVL KDQGDGRDOJXQDGH¿QLFLyQ GHRUJDQL]DFLyQTXHDJUHJDPRVDODVTXHKHPRV SUHVHQWDGRHQHOFDStWXORUHVSHFWLYRGLFHQRUJDnizaciones son sistemas sociales compuestos por LQGLYLGXRV\JUXSRVGHLQGLYLGXRVTXHPHGLDQWH OD XWLOL]DFLyQ GH UHFXUVRV GHVDUUROODQ XQ VLVWHPD GHDFWLYLGDGHVUHODFLRQDGDV\FRRUGLQDGDVSDUDHO ORJURGHXQREMHWLYRFRP~QGHQWURGHXQFRQWH[WR FRQ HO TXH VH HVWDEOHFH XQD LQÀXHQFLD UHFtSURFD /DV RUJDQL]DFLRQHV VRQ HQ JHQHUDO UHJLGDV SRU procedimientos GHVFULSFLyQ HVWDQGDUL]DGD \ HQ PD\RUGHWDOOHGHXQDDFWLYLGDGXRSHUDFLyQ6RQ las guías para la ejecución permanente de una misPDWDUHDTXHSRUVXVFDUDFWHUtVWLFDVHVSHFLDOHVQHFHVLWDQGHRWUDVH[SOLFDFLRQHVDFHUFDGH³FyPRHV KHFKRHQODSUiFWLFDGLDULD´(VRVprocedimientos pueden estar relacionados a los aspectos: 7pFQLFRV $GPLQLVWUDWLYRV 'HHQIHUPHUtD 'HDWHQFLyQPpGLFD 2WURV /RV HVSHFLDOL]DGRV SDUD HO PDQHMR GH HTXLSRV ODYDQGHUtD ODERUDWRULR UDGLRORJtD DQHVWHVLDHWF GHDWHQFLyQGHHQIHUPHUtDGHDWHQFLyQ PpGLFD GH FRQWURO GH ULHVJR HWF SXHGHQ constituirse en procedimientos separados de las DFWLYLGDGHVJHQHUDOHVSDUDVXIiFLOFRQVXOWDSRU ORVGHSDUWDPHQWRVRVHUYLFLRVDTXHVHGHVWLQDQ UHVSRQGLHQGRDODVQHFHVLGDGHVGXUDQWHODVYHLQWLFXDWURKRUDVGHOGtDLQGHSHQGLHQWHPHQWHGHOD SHUVRQDRHTXLSRGHWXUQR Estos procedimientos incluyen rutinas operacionalesTXHVRQHOSXQWREiVLFRGHODSURJUDPD-
FLyQ KRVSLWDODULD 'HVFULEHQ ODV GLYHUVDV HWDSDV del proceso de producciónKRVSLWDODULR5HTXLHren siempre agentes y operaciones EXVFiQGRVH IUDVHV FRUWDV TXH GH¿QDQ FRQ H[DFWLWXG OR TXH se hace en determinado momento. Se pregunta ¢TXLpQ OR KDFH" DJHQWH \ ¢TXp KDFH" RSHUDFLyQ 3XHGHQHVWDUUHIHULGDVDOSDFLHQWHSHUVRQDO R PDWHULDO VLHQGR HO LQVWUXPHQWR LQGLVSHQVDEOH SDUD ODV UHIRUPDV DGDSWDFLRQHV R DPSOLDFLRQHV GHOiUHDItVLFDGHOKRVSLWDO\FRQVWLWX\HQODSURSLD programación funcional de la institución. Las organizaciones de atención de la salud poseen una determinada estructura institucional TXHHQJHQHUDOUHVSRQGHDOVLJXLHQWHHVTXHPD 0LVLRQHV \ )XQFLRQHV 3HU¿O GHO +RVSLWDO; FRUUHVSRQGHQ DO REMHWLYR ¿QDO GH OD LQVWLWXFLyQ\VRQHVWDEOHFLGRVSRUHOQLYHOVXSHULRU dentro de las políticas y Planes de Salud de la jurisdicción sanitaria. Se corresponden con la responsabilidad del hospital dentro de ODUHGGHVHUYLFLRV\GHOiUHDSURJUDPiWLFD FRPR\DVHKDH[SUHVDGR 2UJDQLJUDPDHVODUHSUHVHQWDFLyQJUi¿FD\ HVTXHPiWLFD GH OD HVWUXFWXUD MHUiUTXLFD GHO KRVSLWDORLQVWLWXFLyQVDQLWDULDFOtQLFDVDQDWRULRHWF HQXQPRPHQWRGDGR 3RVLFLyQHVHOYtQFXORGHVXERUGLQDFLyQGHOD XQLGDG HQ HO FRQWH[WR GH OD HVWUXFWXUD LQVWLWXFLRQDO 'H¿QH OD FRRUGLQDFLyQ \ VXERUGLQDFLyQ GHO GHSDUWDPHQWR GLYLVLyQ XQLGDG R sección en relación a la estructura general. Establece las relaciones interdepartamentales HLQWHUVHUYLFLRVGHQWUR\IXHUDGHOKRVSLWDO /RFDOL]DFLyQ; orienta la disposición del área ItVLFD GHO GHSDUWDPHQWR GLYLVLyQ XQLGDG R VHFFLyQGHQWURGHOFRQWH[WR
286 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
Los cambios en las instituciones de salud reÀHMDQORVFDPELRVHQODHVWUXFWXUDVRFLDOGHOPLVPRPRGRTXHRFXUUHFRQODLQYHVWLJDFLyQFLHQWt¿FDHQVDOXG'HDVXUJHODLQYHVWLJDción bacteriológica y parasitológica ligada a los SUREOHPDV GH SURGXFFLyQ DJURH[SRUWDGRUD 'H DVHGHVDUUROODODLQYHVWLJDFLyQEiVLFD y clínica conectada con el crecimiento hospitalario impulsado por la industrialización. A partir GH \ HVSHFLDOPHQWH GH VH REVHUYD XQFUHFLPLHQWRGHORVHVWXGLRVVREUHVHUYLFLRVGH salud impulsados por la necesidad de racionali]DUHOVHFWRUIUHQWHDODGLVPLQXFLyQUHODWLYDGH ORVJDVWRVHVWDWDOHVHQVDOXG*DUFtD (QHVWHFRQWH[WRKLVWyULFRVRFLDOHOFDPELR HQODVRUJDQL]DFLRQHVGHDWHQFLyQGHODVDOXGHQ ODV TXH VH GHVWDFDQ ODV LQVWLWXFLRQHV KRVSLWDODULDVHVHOUHVXOWDGRGHODFDSDFLGDGJHUHQFLDOGH UHVSRQGHUSRUHVDHYROXFLyQSROtWLFDHFRQyPLFD \WHFQROyJLFD(QWUHHVWRVFDPELRVTXHKDQSURYRFDGRPiVGHXQDFULVLVHQODVLQVWLWXFLRQHVGH VDOXGOD236HQIDWL]D
/D FRQFLHQFLD FUtWLFD GH XVXDULRV \ GH ORV SRVLEOHVFOLHQWHVTXHKDQJHQHUDGRGHPDQGDVFRQVWDQWHVGHPiV\PHMRUHVVHUYLFLRVHQ WRGDV ODV LQVWLWXFLRQHV HVSHFLDOPHQWH HQ HO sector salud. /DFRPSOHMLGDGFUHFLHQWHGHOKRVSLWDOPRGHUQRSRUIDFWRUHVFRPRHVSHFLDOL]DFLRQHVPpGLFDVPiVHVWUHFKDVODLQFRUSRUDFLyQGHQXHYRV FRQRFLPLHQWRVLQWHUGLVFLSOLQDULRVHTXLSRVPiV VR¿VWLFDGRV\HODXPHQWRGHOQ~PHURGHHQIHUPHGDGHVGHWUDWDPLHQWRFRVWRVR\VR¿VWLFDGR 7UDQVIHUHQFLDSDUDHOKRVSLWDOGHXQDVHULHGH DFWLYLGDGHVPpGLFDVDQWHVGHVHPSHxDGDVHQ ambientes domésticos y en ambulatorios independientes. 1XHYDVIRUPDVGH¿QDQFLDPLHQWRGHODDVLVWHQFLD PpGLFD TXH JHQHUDQ FRQJORPHUDGRV ¿QDQFLHURVHQEXVFDGHHFRQRPtDVGHHVFDODTXHDFDEDQQRVyORSRUIDYRUHFHUDOKRVSLWDO VLQR WDPELpQ H[LJHQ GH pVWH FRQWUROHV DGPLQLVWUDWLYRVPiVLQWHQVRV 'HVDUUROOR GH OD FLHQFLD PpGLFD TXH LPSRQH WUDWDPLHQWRVYDULDGRVSHURTXHVRQFRQWLQJHQWHVHQORLQGLYLGXDOTXHH[LJHQXQDHVWUXFWXUD DGPLQLVWUDWLYDFRPSOHMDSDUDVXHMHFXFLyQ 8QDLPDJHQH[WHUQDPiVIXHUWHSRUSXEOLFLGDGTXHFUHDODLGHDGHTXHFXDOTXLHUDVLVWHQFLDPpGLFDHVPHMRUSUHVWDGDHQHOKRVSLWDO generando resistencia a la atención en cenWURVGHVDOXGGHOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQ 3UHVLRQHV GH DXWRULGDGHV JXEHUQDPHQWDOHV SDUDODUHGXFFLyQGHFRVWRVKRVSLWDODULRVTXH \D DSDUHFHQ VLJQL¿FDQGR XQD HQRUPH SURSRUFLyQ GH JDVWRV HQ WpUPLQRV GH SURGXFWR EUXWRLQWHUQRGHYDULRVSDtVHV &UHFLPLHQWRGHODPXOWLSURIHVLRQDOLGDGHQOD SUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVTXHHQHOiUHDPpGLFDSULYLOHJLDQDOKRVSLWDOFRPRIRFRGHDFFLyQGHGLYHUVRVSURIHVLRQDOHV
(O SURJUHVR WHFQROyJLFR HQ HO iUHD PpGLFR KRVSLWDODULD RIUHFLHQGR RSRUWXQLGDGHV GH gran mejoría constante en la atención a la saOXG\HQODSURGXFWLYLGDGGHOKRVSLWDO (OHVWDGRGHGHVDUUROORVRFLRHFRQyPLFRGHOD 5HJLyQGHODV$PpULFDVUHVSRQVDEOHSRUPD\RUFRPSOHMLGDGGHODVH[LJHQFLDVKDFLHQGR crecer el número de enfermedades crónicas GHJHQHUDWLYDV GHO DGXOWR ±WtSLFDV GH SDtVHV DYDQ]DGRV±VLQEDMDUHOQ~PHURGHHQIHUPHGDGHV WUDGLFLRQDOHV FDXVDGDV SRU GL¿FXOWDGHVItVLFDVGHVXSHUYLYHQFLD\GHDFFHVRDOD atención primaria.
(O HVWtPXOR GH HVRV IDFWRUHV H[WHUQRV FRQYLHUWHDOKRVSLWDOPRGHUQRHQXQDLQVWLWXFLyQGH JUDQFRPSOHMLGDGHQTXHODGLPHQVLyQDGPLQLVWUDWLYDSDVDDVHUXQDSUHRFXSDFLyQSULPRUGLDO La complejidad refuerza antiguas ideas sobre ODH¿FLHQFLD\UDFLRQDOLGDGDQWHVGHMDGDVHQXQ SODQRVHFXQGDULR(QHVDHYROXFLyQODIXQFLyQ DGPLQLVWUDWLYDJDQDPD\RUHVSDFLRHQHOKRVSLWDO\DTXHSDVDDVHULQWHJUDGDHQYDULDVDFWLYLGDGHVGHDVLVWHQFLD\\DQRHVYLVWDFRPRPHUD instancia de apoyo logístico. La complejidad inWHUQDGHOKRVSLWDOPRGHUQRSXHGHVHUYLVWDHQODV VLJXLHQWHVGLPHQVLRQHVDGPLQLVWUDWLYDV
&RPSHWHQFLDHVODDWULEXFLyQHVSHFt¿FD\H[FOXVLYDGHXQyUJDQRGHGHFLVLRQHVRHMHFXFLyQ 'LDJUDPDV\ÀXMRJUDPDV; descripción de lo TXHentra\ORTXHsaleGHOVHUYLFLRRGHSDUtamento. 1RUPDV; son las reglas generales para situaFLRQHV FRWLGLDQDV TXH DIHFWDQ ODV IXQFLRQHV GHOKRVSLWDO6LUYHQSDUDGHFLGLUPRQLWRUHDU y actuar. Comprende las resoluciones y disSRVLFLRQHV ¿UPDGDV SRU ORV FXHUSRV GLUHFWLYRV X RWUDV IXHQWHV DXWpQWLFDV GHVWLQDGDV D GHWHUPLQDU R ¿MDU HQ OtQHDV JHQHUDOHV OD ejecución de uno o más estándares relacionados con asuntos de interés de la institución. &RPRVHYHUiVRQWDPELpQODEDVHGHODDXditoría y de la acreditación.
URBANA SUBURBANA Y URBANA SUBURBANA SUBURBANA SUBURBANA Y URBANA Y URBANA Y URBANA DISPERSA
NIVELES DE ATENCIÓN
1
ÁREA DE UBICACIÓN
2
3 000 a 6 000
3
RANGOS DE POBLACIÓN
3 000 a 6 000
6 000 a 18 000
16 000 a 36 000
A PR
HOSPITAL GENERAL
160 000 a 440 000
UNIDADES ESPECIALIZADAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
1 500 000 a 3 000 000
11 - El Centro de Salud y el Hospital en la APS / 287
Figura 11.1: Sistema de complejidad ascendente de Atención de la Salud. Lemus, JD, 1990
'HVDUUROORGHXQDQXHYDFXOWXUDGHODRUJDQL1.Creciente diferenciación de las especialida]DFLyQGRQGHODVFUHHQFLDVYDORUHVKiELWRV GHV PpGLFDV DXPHQWDQGR OD QHFHVLGDG GH y ritos impuestos por la clase médica ceden LQWHUDFFLyQ HQWUH SHUVRQDV VHUYLFLRV \ XQLOXJDU D XQD QXHYD FXOWXUD FRQ FUHHQFLDV \ dades hospitalarias. 8VR GH HTXLSRV FDGD YH] PiV FRPSOHMRV \ KiELWRVWUDtGRVSRUQXHYDVSURIHVLRQHVHVSHFLDOPHQWHHQORTXHVHUH¿HUHDSUiFWLFDVGH YDULDGRVTXHH[LJHQXQHVSDFLRItVLFRDSURH¿FLHQFLDDGPLQLVWUDWLYD SLDGR LQWHUGHSHQGHQFLD \ HVWXGLRV VREUH OD H¿FLHQFLDGHVXXVR (O+RVSLWDOKDHYROXFLRQDGRHQWUHVGLPHQ,QFRUSRUDFLyQ GH QXHYRV SURIHVLRQDOHV QR PpGLFRVSDUDODRSHUDFLyQGHHTXLSRV\QXH- siones básicas: 'LPHQVLyQ WHFQROyJLFD VH UH¿HUH D WRGR HO YRVLQVWUXPHQWRVGHWUDEDMR HTXLSDPLHQWR \ FRQRFLPLHQWRV QHFHVDULRV 4.Reducción del poder de decisión del médico por SDUDODSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVGHFDOLGDG ODSUiFWLFDFDGDYH]PD\RUGHHTXLSRVLQWHUGLVFLSOLQDULRVGRQGHQXHYRVSURIHVLRQDOHVGRPLQDQ 'LPHQVLyQItVLFDVHUH¿HUHDWRGDODLQIUDHVtructura de ingeniería y de instalaciones reWHFQRORJtDVGHODVTXHORVRWURVGHSHQGHQ
288 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
TERCER NIVEL Hospitales Universitarios y Centros Especializados Hasta el 5% de resolución de problemas de salud
SEGUNDO NIVEL Hospitales Generales con áreas programáticas Hasta el 15% de resolución de problemas de salud
PRIMER NIVEL Equipos de Salud interdisciplinarios y Centros de Salud Comunitarios Hasta el 85% de resolución de problemas de salud
Figura 11.2: Atención según niveles de complejidad
TXHULGDHQHOIXQFLRQDPLHQWRGHXQKRVSLWDO DQLYHOGHH[FHOHQFLD 'LPHQVLyQKXPDQD\JHUHQFLDOVHUH¿HUHD los recursos humanos y la capacidad gerenFLDOTXHKDFHQIXQFLRQDUWpFQLFDVRFLDO\DGPLQLVWUDWLYDPHQWHDXQKRVSLWDOPRGHUQR (QHOSURFHVRGHHYROXFLyQGHODVLQVWLWXFLRnes de salud se pretende un cambio en el modelo de cultura organizacional\HQODH[WHQVLyQGHOD gerencia estratégica(QHOSULPHUFDVRVHWUDWD GHXQHQRUPHDUFKLYRGHWUDGLFLRQHVVXSXHVWRV\ YDORUHVTXHKDQVLGRDFXPXODGRVHLQWHUQDOL]DGRV por los miembros de las organizaciones de atenFLyQGHODVDOXG\HQIXQFLyQGHODVFXDOHVHVRV LQGLYLGXRVVLHQWHQSLHQVDQ\UHDFFLRQDQDQWHODV VLWXDFLRQHVFRQTXHVHHQIUHQWDQHQORFRWLGLDQR (VWHPRGHORFRQVFLHQWHRQR TXHORVLQWHJUDQtes tienen como referencia permanente de “como VHKDFHQODVFRVDVDTXt´HVWiSUHVHQWHHQWRGRV ORVQLYHOHVGHODRUJDQL]DFLyQGHVGHDTXHOORVHQ ORVTXHVHWRPDQGHFLVLRQHVHVWUDWpJLFDVKDVWDORV TXHUHVXHOYHQODVPiVVLPSOHVGHFLVLRQHVRSHUDWLYDVGLDULDV Las organizaciones de atención de la salud WLHQHQGLYHUVRWLSRGHFRPSOHMLGDGGHVGHHOPpGLFRGHUHIHUHQFLDFDEHFHUDJHQHUDORGHIDPLOLD SDVDQGRSRUORVFHQWURVGHVDOXGORVKRVSLWDOHV\ los centros especializados; sistema de complejiGDGDVFHQGHQWHTXHVXHOHSUHVHQWDUVHFRPRSULPHURVHJXQGR\WHUFHUQLYHOGHDWHQFLyQVéase Figura 11.1 3RURWUDSDUWHHOQLYHOGHUHVROXFLyQGHFDGD QLYHOSHUPLWHSUHVHQWDUODSLUiPLGHGHFRPSOHMLGDGDVFHQGHQWHTXHVHRIUHFHHQOD )LJXUD
INSTITUCIONES DE SALUD El Hospital Las instituciones o establecimientos de salud LQWHUYLHQHQHQORVGLIHUHQWHVQLYHOHVGHDWHQFLyQ \ SRVHHQ GLYHUVD FRPSOHMLGDG PHGLGD SRU OD GLYHUVLGDG GH DFFLRQHV GH VDOXG TXH realizan y del tipo de recurso médico y de RWURV SURIHVLRQDOHV GH VDOXG TXH HQ HOORV VH desempeñan. La más característica de estas instituciones HV HO +RVSLWDO TXH HQ SDtVHV FRPR HO QXHVWUR FRQIRUPD OD FROXPQD YHUWHEUDO GHO VLVWHPD VDnitario. Si bien hemos abundado en cuestiones UHODWLYDVDOKRVSLWDOHQRWUDVSDUWHVGHHVWDREUD UHLWHUDUHPRVDOJXQDVFXHVWLRQHVHVHQFLDOHVD¿Q GHFRQWH[WXDOL]DUORVFRQFHSWRVYHUWLGRVHQHVWH capítulo. &RP~QPHQWHORVKRVSLWDOHVGHOWLSRJHQHUDO FRQ ODV FXDWUR FOtQLFDV EiVLFDV \ VHUYLFLR GH XUJHQFLDV \ HPHUJHQFLDV GHO PLVPR PRGR TXHGLYHUVRVWLSRVGH6DQDWRULRV&OtQLFDVHWF FRUUHVSRQGHQ DO VHJXQGR QLYHO GH DWHQFLyQ 'HQWUR GH HOORV HO +RVSLWDO 3~EOLFR GHO VXEVLVWHPD R VXEVHFWRU S~EOLFR WLHQH D~Q PD\RU importancia al ser el lugar donde se asiste la población sin otra cobertura –en general la más GHVIDYRUHFLGDVRFLRHFRQyPLFD\FXOWXUDOPHQWH±HVODEDVHGHOVLVWHPDORFDOGHVDOXG\HV el lugar de formación de la mayor parte de los profesionales de salud. /DGHVFULSFLyQ\FODVL¿FDFLyQGHORVKRVSLtales o otras instituciones de salud se hace en general por los siguientes aspectos:
11 - El Centro de Salud y el Hospital en la APS / 289
7LSRGHHVWDEOHFLPLHQWRDxRGHFRQVWUXFFLyQ VXSHU¿FLH FRQVWUXLGD Q~PHUR GH FDPDV GH internación 3URSLHGDG R WLWXODULGDG PRGDOLGDG GH JHVtión )LQDQFLDFLyQS~EOLFDSULYDGDVHJXULGDGVRcial 1LYHODVLVWHQFLDORGHFRPSOHMLGDGSULPDULR secundario o terciario 0RGDOLGDG GH DWHQFLyQ DPEXODWRULD KRVSLWDODULDHWF ÈUHD GH LQÀXHQFLD FHQWUR GH UHIHUHQFLD QDFLRQDOSURYLQFLDOPXQLFLSDOORFDOGLVWULWDO FRQHVSHFL¿FDFLyQGHVXiUHDSURJUDPiWLFD GH LQÀXHQFLD GH UHVSRQVDELOLGDG \ WDPDxR de la población de referencia.
<FLQFRQLYHOHVGHDJUXSDPLHQWRVGHDFWLYLdades para determinar departamentos HQ XQD GLYLVLyQKRUL]RQWDOGHOWUDEDMR )XQFLRQHVVLPLODUHV 3URGXFWRV *UXSRVGHXVXDULRV 3URFHVRV ÈUHDVJHRJUi¿FDV Las funciones del Hospital pueden sintetizarVHFRPRVHH[SRQHDFRQWLQXDFLyQ206
Funciones clínicas 6HUYLFLRVFOtQLFRV 3ROtWLFDV GH DGPLVLyQ QRUPDV TXH UHÀHMDQ OD FDSDFLGDG GHO KRVSLWDO SDUD WUDWDU HO SHU¿OSDWROyJLFRDVLJQDGRDHVHHVWDEOHFLPLHQWR 3URFHVRFOtQLFRFRPSUHQGHHOGLDJQyVWLFRHOWUDWDPLHQWRODDWHQFLyQODUHKDELOLWDFLyQ 'HSDUWDPHQWRVFOtQLFRVFRPSUHQGHORVGH XUJHQFLDLQWHUQDFLyQGLIHUHQFLDGDRLQGLIHUHQFLDGDRSRUFXLGDGRVSURJUHVLYRV \SURFHVRGH atención médica. D&LUXJtD\&HQWURTXLU~UJLFR b. Atención obstétrica c. Atención pediátrica G$WHQFLyQSVLTXLiWULFD e. Rehabilitación f. Atención ambulatoria g. Hospital de día 6HUYLFLRVGH(QIHUPHUtDTXHFRPSUHQGHQ XQDDPSOLDYDULHGDGGHDFWLYLGDGHVHQWUHODVTXH se destacan cinco categorías principales: 4.1 La atención física y psicológica diaria del paciente /DHGXFDFLyQGHORVSDFLHQWHV /DDVLVWHQFLDDOPpGLFRHQXQDDPSOLD YDULHGDGGHDFWLYLGDGHV 4.4 El manejo y organización de las salas GHLQWHUQDFLyQD¿QGHSHUPLWLUODFRRUGLQDFLyQ GHDFWLYLGDGHV /DSODQL¿FDFLyQGHODFRQWLQXLGDGGH la atención con el paciente y educación de las familias 5. Registros médicos 6. Control de calidad &DSDFLWDFLyQHQVHxDQ]DHLQYHVWLJDFLyQ
/RVKRVSLWDOHVVRQGHWRGDVODVHPSUHVDVS~EOLFDVRSULYDGDVODVLQVWLWXFLRQHVPiVFRPSOHMDV SDUD DGPLQLVWUDU ([LVWHQ LGHQWL¿FDGRV PiV GH WUHVFLHQWRV HPSOHRV GLIHUHQWHV GLVWULEXLGRV HQXQDGLYHUVLGDGGHXQLGDGHVRGHSDUWDPHQWRV HQJHQHUDOLQGHSHQGLHQWHVTXHVLQRHVWiQELHQ FRQGXFLGRVWUDQVIRUPDQHVWRVVHUYLFLRVGHVDOXG HQYHUGDGHUDVTorres de Babel. Pese a las semejanzas aparentes entre los KRVSLWDOHV VXV SURJUDPDFLRQHV LQWHUQDV VXHOHQ VHUGLVWLQWDVDVtFRPRVXVSURFHGLPLHQWRV/DV GLIHUHQWHV UDtFHV KLVWyULFDV GH FDGD LQVWLWXFLyQ DVtFRPRODVWUDGLFLRQHVFXOWXUDOHVODVFDUDFWHUtVWLFDVGHFDGDFRPXQLGDGODIRUPDFLyQSDUWLFXODUGHOFXHUSRPpGLFRORVXVRV\FRVWXPEUHV GHORVSDFLHQWHVHWFKDFHQLPSRVLEOHODUHGDFFLyQGHXQDJXtDXQLYHUVDOTXHFXEUDODVQHFHVLGDGHV EiVLFDV GH FXDOTXLHU KRVSLWDO 0RUDHV 1RYDHV /DRUJDQL]DFLyQKRVSLWDODULDWLHQHWUHVQLYHOHVHQXQDGLYLVLyQYHUWLFDOGHOWUDEDMRQLYHOHV MHUiUTXLFRVDXWRULGDG 1LYHO3ROtWLFRVXSHULRURGH'LUHFFLyQ iSLFH HVWUDWpJLFR (VWDEOHFH ORV REMHWLYRV GHWHUPLQDODVSROtWLFDV\¿MDODVPHWDVDDOFDQ]DU SRUODRUJDQL]DFLyQWLHQHODUHVSRQVDELOLGDG de la conducción global de la misma para TXHFRQFUHWHVXV¿QHV 1LYHO,QWHUPHGLRDGPLQLVWUDWLYRRGHJHUHQcia7HFQRHVWUXFWXUD\6WDIIGH$SR\R VXV DFWLYLGDGHVVHFRQFHQWUDQHQHVWDEOHFHUSURQyVWLFRVGHVDUUROODU\HMHFXWDUSURJUDPDVGH Funciones de los servicios acción y administrar presupuestos. de asistencia a los clínicos 1LYHO 2SHUDWLYR LQIHULRU R GH HMHFXFLyQ 1~FOHR GH 2SHUDFLRQHV UHDOL]D ODV WDUHDV A. Laboratorio concretas. B. Producción de imágenes para el diagnóstico
290 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
GHXQDLQVWLWXFLyQ6RQIDFWRUHVFODYHSDUDXQD administración fructífera el nombramiento de un administrador con dotes de liderazgo y capaz de WUDEDMDUFRQXQHTXLSR,JXDOPHQWHLPSRUWDQWHV son la disponibilidad de recursos y una estructura orgánica adecuada. El proceso de administración hospitalaria Funciones de los departamentos de apoyo $ ORV VHUYLFLRV S~EOLFRV WDOHV FRPR DJXD \ consiste en un ciclo caracterizado por las siguientes funciones: electricidad 3ODQL¿FDFLyQ B. el mantenimiento y reparaciones 2UJDQL]DFLyQSURJUDPDFLyQ\SUHVXSXHVWRV &ODKLJLHQHGRPpVWLFDFRPROLPSLH]D\HYDDVLJQDFLyQDSURSLDGDGHUHFXUVRV\GH¿QLFLyQ FXDFLyQGHUHVLGXRVFRQHVSHFLDOUHIHUHQFLD de áreas de responsabilidad y relaciones a los residuos patológicos (MHFXFLyQ LQFOXLGDV OD PRYLOL]DFLyQ GH UHD. transporte cursos y la resolución de problemas opera(ODYDGHUR cionales y estructurales )DOPDFHQDMH\GHSyVLWR &RRUGLQDFLyQLQWHJUDFLyQ\FRRSHUDFLyQFRQ G. comunicaciones otros programas y sectores del hospital y la +SODQL¿FDFLyQ\GLVHxR comunidad (YDOXDFLyQUHFRQVLGHUDFLyQGHPpWRGRVUHEn general nuestros hospitales se hallan deGH¿QLFLyQGHREMHWLYRV SDUWDPHQWDOL]DGRVVLHQGRXQHMHPSORWtSLFRGH la estructura resultante. /DIXQFLyQFODYHGHODJHVWLyQKRVSLWDODULDHV (OKRVSLWDOFRPR\DVHKDH[SUHVDGRQHFHVLWDGHSHUVRQDOFDOL¿FDGRHQDGPLQLVWUDFLyQKRV- OD GH 'LUHFFLyQ HQ WDQWR WRGD LQVWLWXFLyQ GHEH SLWDODULDFDPSRGHODVDOXGS~EOLFDGHHQRUPH WHQHU XQ VROR MHIH R GLUHFWRU TXLHQ DVXPH OD LPSRUWDQFLD HQ WDQWR ODV GL¿FXOWDGHV TXH SUH- UHVSRQVDELOLGDG ¿QDO SRU HO WUDEDMR TXH DOOt VH senta la gestión estratégica de estas instituciones realiza. Se ha debatido mucho si el Director de GHVDOXG+DVLGRGH¿QLGDFRPRXQSURFHVRHQHO XQ+RVSLWDOWLHQHTXHVHUXQSURIHVLRQDOPpGLFR TXHVHPRYLOL]DQUHFXUVRVHQFXDQWRDSHUVRQDO o un profesional no médico con la preparación ¿QDQ]DVHTXLSRHLQVWDODFLRQHVLGHDOPHQWHGH adecuada. En las instituciones más grandes y PDQHUDH¿FLHQWH\H¿FD]SDUDFXPSOLUORV¿QHV complejas se tiende a nombrar a un profesio&)DUPDFLD D. Hemoterapia E. Esterilización )6HUYLFLRV'LHWpWLFRV G. Anatomía Patológica y Morgue
Comisiones o Comités clínicos
DIRECCIÓN
CATA Comité Asesor TécnicoAdministrativo
SUBDIRECCIÓN MÉDICA
SUBDIRECCIÓN ADMINISTRATIVA
DEPARTAMENTOS Técnico Enfermería Urgencia y Centro de Emergentología Servicios centrales Diagnóstico y Tratamiento Cirugía Medicina Consultorios externos Materno-Infanto-Juvenil
DEPARTAMENTOS Despacho Control de Gestión y Legales Recursos Humanos Recursos Económico-Financieros
Figura 11.3: Bosquejo básico de la estructura hospitalaria
11 - El Centro de Salud y el Hospital en la APS / 291
QDOQRPpGLFRFRPR'LUHFWRU*HQHUDOSHURHQ su gran mayoría los hospitales generales están bajo la dirección de un médico. Se necesita enWRQFHVTXHHVWHSURIHVLRQDOUHFLEDXQDSUHSDUDFLyQDGPLQLVWUDWLYDDGLFLRQDO\HOUHVSDOGRGHXQ SURIHVLRQDO GH OD DGPLQLVWUDFLyQ D TXLHQ SRGHU delegarle la responsabilidad por las funciones QR FOtQLFDV GHO +RVSLWDO$XQTXH HVWDV IXQFLRQHVSXHGHQGHOHJDUVHDXQHTXLSRFRPSHWHQWHGH acuerdo con la estructura orgánica de la instituFLyQHO'LUHFWRUGHO+RVSLWDOVHJXLUiVLHQGROD persona responsable por ellas.
Hospital de alta resolución /D RUJDQL]DFLyQ GH ORV VHUYLFLRV GH VDOXG HVWi H[SHULPHQWDQGR XQ SURFHVR DFHOHUDGR GH FDPELR HQ HO TXH DGHODQWRV LQGXGDEOHV FRPR SRU ejemplo la cirugía endoscópica o mínimamente LQYDVLYD ORV QXHYRV IiUPDFRV OD UREyWLFD ORV VLVWHPDVH[SHUWRVODVLPiJHQHVODJHQyPLFDH LQFOXVR OD SURWHyPLFD OD FLUXJtD YLUWXDO OD WHOHPHGLFLQD,QWHUQHWHVWiQFDPELDQGRODIRUPD de atender a los enfermos. El conjunto de estos DYDQFHV SRVLELOLWDUi XQD YHUGDGHUD UHYROXFLyQ HQODRIHUWDGHORVVHUYLFLRVVDQLWDULRV(VYHUGDG TXH HQ IRUPD SDUDOHOD \ SDUDGyMLFD OD DWHQFLyQ de la salud en el ámbito público se caracteriza XVXDOPHQWH GH FRPR PtQLPR OHQWD H LQH¿FD] OR TXH WLHQGH D FUHDU XQD LPDJHQ GHVIDYRUDEOH GHORVVHUYLFLRVDQWHODRSLQLyQS~EOLFD(OKRVpital de agudos está cambiando su esencia más SURIXQGD\VXUD]yQGHVHUWUDGLFLRQDOODFOtQLFD de klinéĺFDPD HVWiHQHQWUHGLFKR$WDOSXQWR TXHVHDYL]RUDXQKRUL]RQWHHQHOTXHHOKRVSLWDO YDDGHMDUGHVXVWHQWDUVHVREUHHVWHHOHPHQWRWUDGLFLRQDOODFDPDKDFLHQGRTXHORVSDUDGLJPDV GHODDVLVWHQFLDVDQLWDULDVHWUDQVIRUPHQVHJ~Q mencionamos en otra parte de esta obra y sólo GHWDOODPRV DTXt \ GH DFXHUGR D ORV VLJXLHQWHV asertos: /RVSURFHGLPLHQWRVVHHVWiQDPEXODWRUL]DQGR /DVHVWDQFLDVEDMDQVLQFHVDU /DV DOWHUQDWLYDV DO KRVSLWDO FRQYHQFLRQDO +RVSLWDOGHGtD&LUXJtD0D\RU$PEXODWRULD+RVSLWDOD'RPLFLOLR« VHH[WLHQGHQ /DGHPDQGDGHODXUJHQFLDFUHFHVLQSDUDU1 /RV FLXGDGDQRV de a pie buscan rapidez de respuesta sobre muchas otras consideraciones clásicas.
$Vt HO QXHYR SDUDGLJPD HQ OD DVLVWHQFLD sanitaria se basa en la generalizada demanda social de la llamada Alta ResoluciónHQSRFDV SDODEUDV OD UDSLGH] \ H¿FLHQFLD GH UHVSXHVWD (O FLXGDGDQR TXLHUH XQD DWHQFLyQ UiSLGD ELHQ KHFKD\VLQGHPRUDV\HVRLPSOLFDXQDUHRUJDQL]DFLyQSURIXQGDGHORVFHQWURVVDQLWDULRVTXH debería pasar por: 5HRUJDQL]DFLyQ UHDO \ HIHFWLYD ±\ QR VyOR FRQFHSWXDO \ YDFtD± GHO FHQWUR \ VXV VHUYLFLRVHQWRUQRDOSDFLHQWH (VWDEOHFLPLHQWR GH XQD FRQVXOWD H[WHUQD HQ ODTXHHOREMHWLYRVHDGLDJQRVWLFDU\WUDWDUHQ VXFDVRDORVHQIHUPRVHYLWiQGROHVGHVSOD]DPLHQWRVLQQHFHVDULRVHOLPLQDQGRODEXURFUDcia de la propia organización y dando a los SURIHVLRQDOHVODVHQVDFLyQGHTXHUHDOPHQWH UHVXHOYHQORVFDVRV 'RWDUDORV6HUYLFLRV&HQWUDOHVGHDSR\RDO diagnóstico de los hospitales de mayor presencia y fortaleza para responder con rapidez a las demandas 'LVPLQXLU GH IRUPD VLJQL¿FDWLYD HO Q~PHUR de camas
El Centro de Salud 3RU OR PHQRV GHVGH OD GpFDGD GHO GLYHUVRV WUDEDMRV GH LQYHVWLJDFLyQ HQ VHUYLFLRV GH VDOXG KDEtDQDGYHUWLGRTXHXQJUDQSRUFHQWDMHGHODV DFWLYLGDGHVGHSUHYHQFLyQSULPDULDSURPRFLyQ \SURWHFFLyQSUHYHQFLyQ VHFXQGDULDGLDJQyVWLFR\WUDWDPLHQWR \WHUFLDULDUHKDELOLWDFLyQ VH SRGtDQUHVROYHUFRQPD\RUH¿FDFLDIXHUDGHORV JUDQGHV KRVSLWDOHV PiV FHUFD GH OD SREODFLyQ con mejor impacto y resultado en términos de VDOXG\DXQFRVWRPXFKRPHQRU Bajo esta conceptualización comenzaron D FUHDUVH &HQWURV GH 6DOXG GH¿QLGRV FRPR OD estructura funcional y física en la que se desarrollan todas las actividades propias de la atención primaria en los terrenos de la promoción, prevención, asistencia curativa y de rehabilitación y reinserción social, así como en el de la participación comunitaria. Estas instituciones MXVWL¿FDQ VX H[LVWHQFLD HQ TXH ORV VLVWHPDV VDnitarios y la práctica de la medicina han tenido FDVLFRPR~QLFRREMHWLYRODHQIHUPHGDG\KDQ dirigido sus esfuerzos hacia el perfeccionamien-
(VSHFLDOPHQWHHQODVPHJDOySROLVFRPRSRUHMHPSOR%XHQRV$LUHVHQGRQGHDGHPiVH[SHULPHQWyXQDWUDQVIRUPDFLyQFXDOLWDWLYDHQORV~OWLPRVGRVGHFHQLRVFRQDXPHQWRGHDJUHVLRQHVH[WHUQDV\YLROHQFLD 1
292 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
to técnico de los medios diagnósticos y el traWDPLHQWR GH SDWRORJtDV HVWDEOHFLGDV SUHVWDQGR SRFD R QXOD DWHQFLyQ D OD SUHYHQFLyQ GH pVWDV DODSURPRFLyQRFRQVHUYDFLyQGHODVDOXG\DO diagnóstico oportuno en el período prepatogénico o precoz. El Centro de Salud como institución desempeña un papel importante en la coordinación intersectorial y en la detección de casos y problemas. /DV IXQFLRQHV GH SUHYHQFLyQ TXH KDFHQ UHIHUHQFLD D DFFLRQHV VDQLWDULDV VREUH LQGLYLduos o grupos de población específicos o de riesgo deben ser asumidas y desarrolladas por HO &HQWUR GH 6DOXG LQWHJUiQGRODV FRQ ODV GH asistencia.
/DV IXQFLRQHV FXUDWLYDV \ GH UHLQVHUFLyQ VRFLDO IRUPDQ HO Q~FOHR EiVLFR VREUH HO TXH VH asientan e integran las restantes funciones del Centro de Salud y han de estar fundamentadas HQ SURJUDPDV \ SURWRFROL]DGDV LQVHUWDV HQ ODV DFWLYLGDGHVGHORVGLVWLQWRVLQGLYLGXRVTXHFRPSRQHQORV(TXLSRV,QWHUGLVFLSOLQDULRV\ORVVHUYLFLRVGHDSR\R6XGHVDUUROORKDGHWHQHUOXJDU HQ ORV iPELWRV GH ODV FRQVXOWDV GHO &HQWUR DVt FRPRHQHOGRPLFLOLRFRQSRVLELOLGDGHVSDUDOD atención de urgencias. /DDFWLYLGDGDVLVWHQFLDOKDGHUHVSRQGHUDODV necesidades y demandas concretas de la poblaFLyQDWHQGLGD\HVWDUHVSXHVWDQRKDGHVHUSDVLYDVLQRTXHSRUHOFRQWUDULRKDGHLPSOLFDUOD E~VTXHGDDFWLYDGHORVSUREOHPDVGHVDOXGEDMR
Áreas sin servicios de salud y sin agentes sanitarios institucionales Atención tradicional Áreas sin servicios de salud y con promotor, agente sanitario, etc., trabajando a demanda Área sin servicios de salud y con promotor o agente sanitario con visita domiciliaria sistematizada y programada Área con Centro de Salud trabajando a demanda, con auxiliar y/o enfermera Área con Centro de Salud con promotor o auxiliar sanitario, trabajando en visita domiciliaria sistematizada y programada Área con hospital trabajando a demanda
Área con hospital más promotor o agente sanitario trabajando en visita domiciliaria sistematizada y programada Área con Centro de Salud y hospital trabajando a demanda e independientes Área con promotor o agente sanitario trabajando en visita domiciliaria sistematizada y programada Centro de Salud y hospital con interrelación
Lo anterior adicionado con trabajo interseccional coordinado
Figura 11.4: Área de complejidad en la Planificación de la Atención Primaria de la Salud y Áreas Programáticas
11 - El Centro de Salud y el Hospital en la APS / 293
XQD SHUVSHFWLYD PXOWLGLVFLSOLQDULD TXH LQWHJUH los aspectos biológicos con los psicológicos y sociales. /DVGLYHUVDVSRVLELOLGDGHVDFWXDOHVGHFREHUWXUDVHVLQWHWL]DQHQOD)LJXUD
pero no por ello ha de dejar de tener un grado importante de autonomía en la gestión de sus reFXUVRVTXHOHSHUPLWDGDUXQDUHVSXHVWDÀH[LEOH \H¿FLHQWHDODVQHFHVLGDGHVFRQFUHWDVGHODFRPXQLGDGDODTXHDWLHQGH(QHOWHUUHQRIXQFLRQDOHO&HQWURGH6DOXGHVHOHMHHQTXHKDQGH Implicados en todas las funciones y decisio- FDQDOL]DUVH ORV ÀXMRV GH GHPDQGD GH VHUYLFLRV QHVGHVFULWDVODVGHHGXFDFLyQSDUDODVDOXGKDQ KDFLD RWUDV SDUWHV GHO VLVWHPD DVt FRPR OD LPde estar dirigidas no a la mera transmisión de plementación de los distintos programas diseñaconocimientos sobre las características de las GRVSDUDHOFRQMXQWRGHOiUHDVDQLWDULDDODTXH HQIHUPHGDGHV VLQR D SRWHQFLDU OD DXWR UHVSRQ- SHUWHQHFH D WUDYpV GH VX SUHVHQFLD DFWLYD HQ OD sabilidad de las personas en el cuidado de su misma. /D)LJXUDH[SRQHODViUHDVVXVWDQWLYDV propia salud. $XQTXHWRGDVODVDFFLRQHVGHVDUUROODGDVSRU de trabajo en los centros de salud. HO &HQWUR GH 6DOXG KDQ GH WHQHU XQD YHUWLHQWH La distribución de tareas entre el Hospital y HGXFDWLYDHQODVDVLVWHQFLDOHVHVFXDQGRVHHVWDEOHFHXQFRQWDFWRSHUVRQDO\GHFRQ¿DQ]DHQWUH el Centro de Salud debería basarse en: el personal sanitario y el paciente para tratar un SUREOHPD FRQFUHWR GRQGH ODV SRVLELOLGDGHV GH /RTXHQRVHKDFHRQRSXHGHKDFHUVHHQHO hogar o en el Centro de Salud deberá hacerse LQWHUYHQFLyQVHDQPD\RUHV HQHO+RVSLWDO\YLFHYHUVDQRGHEHUtDKDEHU (O&HQWURGH6DOXGHVHOiPELWRHQHOTXH lagunas en el sistema. ha de producirse la participación comunitaria GH EDVH HQ ODV WDUHDV GHO VLVWHPD VDQLWDULR \ +DEUiTXHHYLWDUODVXSHUSRVLFLyQ\ODFRPSHWHQFLDD¿QGHSUHYHQLUJDVWRVLQQHFHVDULRV SRUHOORKDQGHVHUSURPRYLGDV\SRWHQFLDGDV TXHOHUHVWDUtDQH¿FLHQFLDDOFHQWURGHVDOXG WRGDV ODV DFFLRQHV GLULJLGDV D HVWH REMHWLYR y al hospital. HVHQFLDOVLQHOTXHQRHVSRVLEOHUHDOL]DUXQD YHUGDGHUD DWHQFLyQ GH OD 6DOXG QL FRQVHJXLU (OFHQWURGHVDOXGRGRQGHWUDEDMHHOPpGLFR GH UHIHUHQFLD \ VX HTXLSR LQWHUGLVFLSOLODPi[LPDDGDSWDFLyQGHO&HQWURDODVQHFHVLQDULR HV HO OXJDU GRQGH GHEHUi HIHFWXDUVH dades concretas de la población atendida y su el primer diagnóstico y donde se tiene la consideración como una estructura propia de REOLJDFLyQ GH SUHVWDU DVLVWHQFLD FRPSOHWD la comunidad. integrada y continua. El hospital es el lugar /DV IXQFLRQHV GH 'RFHQFLD H ,QYHVWLJDFLyQ GRQGHVHOOHYDQDFDERDFWLYLGDGHVTXHSRU KDQ GH GHVDUUROODUVH HQ HO &HQWUR GH 6DOXG GH alguna razón no pueden o no deben descenDFXHUGR D SURJUDPDV SUHHVWDEOHFLGRV TXH FRQtralizarse más. templen aspectos de formación continua y de (QWRGRVORVDVSHFWRVGHODDWHQFLyQGHVDOXG JUDGR \ SRVJUDGR DVt FRPR RWURV GH LQYHVWLWDPELpQ LQWHUYLHQHQ IDFWRUHV SVLFROyJLFRV \ gación clínica y epidemiológica relacionados FXHVWLRQHVGHULYDGDVGHODVUHODFLRQHVKXPDWDPELpQ DO LJXDO TXH WRGRV ORV DQWHULRUHV FRQ QDV3RUORJHQHUDOFXDQWRPiVSURPLQHQWHV las características concretas de la condición de VHDQHVWRVHOHPHQWRVPiVDGHFXDGRVHUiHO salud de la comunidad atendida. FHQWURGHVDOXG\HOHTXLSRLQWHUGLVFLSOLQDULR 3DUDODSXHVWDHQPDUFKDGHODVDFWLYLGDGHV como lugar de atención. docentes en general y de las dirigidas a pregraGXDGRV HV QHFHVDULD OD H[LVWHQFLD GH PHFDQLVmos de articulación e integración funcional con El equipo interdisciplinario de Salud las facultades correspondientes. La gestión de los recursos sanitarios corres- (QHOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQ\SDUDORJUDUHVD pondientes al ámbito del Centro de Salud y la LQWHJUDOLGDGHLQWHJULGDGHQODDWHQFLyQVHFRQDUWLFXODFLyQ IXQFLRQDO FRQ ORV RWURV QLYHOHV GH IRUPD XQ HTXLSR GH SURIHVLRQDOHV FX\D FpOXOD ODUHGVDQLWDULDVRQIXQFLRQHVTXHKDGHDVXPLU básica estaría conformada por un médico geneDTXpO FRPR LQVWLWXFLyQ FRQ UHFXUVRV SURSLRV UDORGHIDPLOLDRHQVXFDVRXQFOtQLFRSHGLDWUD TXH DFW~D FRPR SXHUWD GH HQWUDGD GHO VLVWHPD \WRFRJLQHFyORJR XQDHQIHUPHUDXQDDVLVWHQWH El Centro ha de responder a las líneas diseñadas VRFLDODTXLHQHVVHVXPDVHJ~QHOiUHDFRQVLGHSDUD HO FRQMXQWR GHO iUHD HQ TXH HVWi LQFOXLGR UDGDXQDJHQWHVDQLWDULR(VWHHTXLSRGHEHVHU
294 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni Participación comunitaria Determinación de autoridades
Beneficios esperados
Programas
Necesidades de salud Medidas de control e intervención Mesas de trabajo
Definición de la tecnología apropiada
Proceso
Tecnologías
Funciones y actividades Distribución de servicios
CENTROS DE SALUD Humanos Movilización de insumos críticos
Presupuesto
Recurso
Físicos y materiales Financieros Roles del equipo
Motivación del equipo de salud
Liderazgo
Comportamiento y desempeño
Comunicación Incentivos Participación y supervisión Apoyo a puestos y programas
Vinculación del centro de salud
Red de contactos
Articulación
Relaciones internacionales Internación con red hospitalaria
Figura 11.5: Áreas sustantivas de trabajo en Centros de Salud
FDSD]GHORJUDUXQDUHVSXHVWDPHWDGLVFLSOLQDULD HVGHFLUPD\RU\PHMRUTXHODGHODSURSLDLQcumbencia por separado. (OUROGHOPpGLFRHQHVWHHTXLSRVXSRQHFRQtar con las siguientes habilidades y destrezas: 3UDFWLFDUXQDPHGLFLQDLQWHJUDGDHLQWHJUDO \FRQWLQXDWHQLHQGRHQFXHQWDORVIDFWRUHV FXOWXUDOHV VRFLDOHV SVLFROyJLFRV \ HFRQyPLFRV TXH LQÀX\HQ HQ OD VDOXG \ HQ OD HQfermedad. ,QFRUSRUDUXQPDUFRGHUHIHUHQFLDHSLGHPLROyJLFRRSREODFLRQDOFRQDFWLYLGDGHVHVSHFt¿FDVGHYLJLODQFLDHSLGHPLROyJLFDLQFOX\HQdo el aspecto ambiental y laboral. $VHJXUDUODUHIHUHQFLDFRQWUDUHIHUHQFLDDQLYHOHVVXSHULRUHVGHFRPSOHMLGDG 7HQHUSREODFLyQGH¿QLGDEDMRVXUHVSRQVDELlidad 3RVHHU FDSDFLWDFLyQ HVSHFt¿FD HQ DWHQFLyQ primaria de salud 7UDEDMDU \R OLGHUDU XQ HTXLSR EiVLFR LQWHUGLVFLSOLQDULRGHVDOXGLQFOXLGRVORVDJHQWHV sanitarios
$WHQGHUDORVSDFLHQWHVHQORVFRQWH[WRVIDPLliar y comunitario ,QFRUSRUDUHOPDUFRGHUHIHUHQFLDGHODPHGLFLQDEDVDGDHQODHYLGHQFLD\ODHYDOXDFLyQ de tecnologías en salud 3UHVWDUDWHQFLyQGHVDOXG\DVHDGLUHFWDPHQWHRDWUDYpVGHRWURVPLHPEURVGHO(TXLSR según las necesidades del paciente y los recursos de la comunidad. (VWDUSUHSDUDGRVSDUDSUHYHQLUODHQIHUPHGDG \SRWHQFLDUDOPi[LPRODVDOXGVXHQIRTXH PiVDPSOLRHVIXQGDPHQWDOSDUDORJUDUXQD DWHQFLyQSULPDULDH¿FLHQWH 3RQHUHPSHxRHQGHVDUUROODUODVWpFQLFDVGH WUDEDMR HQ HTXLSR OLGHUD]JR \ VROXFLyQ GH SUREOHPDVDVtFRPRODFDSDFLGDGSDUDHVWDEOHFHU EXHQDV UHODFLRQHV FRQ ORV SDFLHQWHV FRQPLUDVDFUHDUXQFOLPDGHFRQ¿DQ]DHVWDEOHHQWUHHOLQGLYLGXR\ODFROHFWLYLGDG\DHVtablecer lazos de colaboración para la salud. 3RVHHUIRUPDFLyQHQFLHQFLDVGHOFRPSRUWDPLHQWRJHVWLyQ\HFRQRPtDVDQLWDULDHSLGHmiología y salud pública
11 - El Centro de Salud y el Hospital en la APS / 295
7HQHUFRPRREMHWLYRXQWUDWDPLHQWRKROtVWLFR GHORVSDFLHQWHVWHQLHQGRHQFXHQWDIDFWRUHV ItVLFRVPHQWDOHV\VRFLDOHV (VWDUSUHSDUDGRSDUDWRPDUGHFLVLRQHVQRVyOR sanitarias sino también económicas y sociales en relación con la atención de la salud. 7HQHU FDSDFLWDFLyQ HQ ODV WpFQLFDV GH WUDWDPLHQWR \ FXLGDGR SHUR WDPELpQ HQ SURPRFLyQGHODVDOXG\SUHYHQFLyQGHHQIHUPHGDGHVSUREOHPDV\HYHQWRVGHVDOXG\GHVDUURllo de la comunidad hacia la promoción de PRGRVGHYLGDVDOXGDEOHV (QHVWHFRQWH[WRHOPpGLFR*HQHUDOGH)Dmilia es un profesional especializado en brindar FXLGDGR HVHQFLDO R SULPRUGLDO GH OD VDOXG GH ySWLPDFDOLGDGFLHQWt¿FD\KXPDQDDSHUVRQDV \IDPLOLDVHQWRGDVODVHWDSDVGHOFLFORYLWDOLQGLYLGXDO\IDPLOLDUTXLHQHVORFRQVLGHUDQXQFRQVHMHURPpGLFRGHFRQ¿DQ]D3RUORWDQWRDVXPH ODUHVSRQVDELOLGDGSRUHOFXLGDGRFRQWLQXRLQWHJUDO SHUVRQDOL]DGR DFFHVLEOH \ FRPSURPHWLGR de todos los problemas de salud y enfermedad TXHORVDIHFWDQUHVROYLpQGRORVPHGLDQWHVXVSURSLRVVHUYLFLRVRHQEDVHDODFRQVXOWDRSRUWXQDD RWURVHVSHFLDOLVWDVGHOHTXLSRLQWHUGLVFLSOLQDULR FRQTXLHQHVWUDEDMDHQODVROXFLyQGHORVSUREOHPDVGHVDOXGGHVXFRPXQLGDGFRRUGLQDQGRHO SURFHVRGHDWHQFLyQGHODVSHUVRQDVDWUDYpVGH ORVGLVWLQWRVQLYHOHVGHOVLVWHPDGHVDOXG 7DQWR OD PHGLFLQD JHQHUDO FRPR GH IDPLOLD FRQIRUPDQHVSHFLDOLGDGHVHQDPSOLWXGTXHFRQVWUX\HQXQFXHUSRGHFRQRFLPLHQWRVGHULYDGRVGH RWUDVGLVFLSOLQDVFRPROD0HGLFLQD,QWHUQD3HGLDWUtD2EVWHWULFLD\*LQHFRORJtD&LUXJtD\3VLTXLDWUtD\HVWDEOHFHXQDXQLGDGFRKHVLYDFRPbinando las ciencias del comportamiento con las ciencias tradicionales clínicas y biológicas. El FXHUSRRQ~FOHRGHFRQRFLPLHQWRDFRPSDxDGR SRUODGLVFLSOLQDGHODSUiFWLFDIDPLOLDUSUHSDUD DO PpGLFR GH IDPLOLDJHQHUDO SDUD XQ URO ~QLFR en el manejo del paciente; la solución de problePDVODRULHQWDFLyQ\FRQVHMHUtD\HOFRQWDUFRQ XQPpGLFRSHUVRQDOTXHFRRUGLQDODSUHVWDFLyQ GHHVHFXLGDGRWRWDOGHODVDOXG$FDGHPLD$PHULFDQDGH0pGLFRVGH)DPLOLD $Vt 6LUYHFRPRPpGLFRGHSULPHUFRQWDFWRFRQHO SDFLHQWH\SURYHHXQDHQWUDGDDOVLVWHPDGH cuidado de la salud. (YDO~DODVQHFHVLGDGHVGHVDOXGWRWDOGHOSDFLHQWHSURSRUFLRQDXQFXLGDGRPpGLFRSHUsonal dentro de la esfera de su propia comSHWHQFLD \ UH¿HUH DO SDFLHQWH FXDQGR HVWi LQGLFDGR KDFLD ODV IXHQWHV DSURSLDGDV GH
FXLGDGR PLHQWUDV SUHVHUYD OD FRQWLQXLGDG del mismo. $VXPHUHVSRQVDELOLGDGSRUHOFXLGDGRGHOD VDOXG WRWDO GHO SDFLHQWH GHQWUR GHO FRQWH[WR GHVXDPELHQWHLQFOX\HQGRODIDPLOLDODFRmunidad o la unidad social correspondiente. 3RVHH XQ FXHUSR EiVLFR GH FRQRFLPLHQWRV en todas las áreas de la medicina –según las QRUPDVSHUWLQHQWHVGHFHUWL¿FDFLyQ\UHFHUWL¿FDFLyQ±\VHPDQWLHQHDFWXDOL]DGRDWUDYpV GHODHGXFDFLyQFRQWLQXD7LHQHDSWLWXGHV\ DFWLWXGHVHQWpFQLFDVEiVLFDVSHURUHFRQRFH VLQ SUHMXLFLR FXiQGR VH UHTXLHUH XQD DWHQción más especializada. 3ODQL¿FDHOFXLGDGRGHVDOXGGHWRGDODIDPLOLDJXtDKDFLDODUHKDELOLWDFLyQ\SUDFWLFDOD PHGLFLQDSUHYHQWLYDFRQXQDDFWLWXGKDFLDOD rehabilitación. Es orientador para las familias. Sobre una base de continuidad y de una PDQHUDSHUVRQDOSODQHD\SURYHHXQPDQHMR integral de la salud y la enfermedad para toGRVORVPLHPEURVGHODIDPLOLDVLQLPSRUWDU HGDGRVH[R 'HEHHVWDUHQWUHQDGRSDUDEULQGDUFXLGDGRGH VDOXGLQWHJUDO\FRQWLQXRSDUDWRGRV\FDGD uno de los miembros de la familia usando los UHFXUVRVGLVSRQLEOHV\ORVVHUYLFLRVGHFRQsultoría para un cuidado de salud ejemplar.
ESTRATEGIAS DE EXTENSIÓN DE LA COBERTURA A pesar de los importantes adelantos de las cienFLDVGHODVDOXGHQODVGRV~OWLPDVFHQWXULDVDVt FRPR ORV WUDVFHQGHQWDOHV FDPELRV SRVLWLYRV HQ ODVFRQGLFLRQHVGHH[LVWHQFLDTXHHQFRQMXQWR SHUPLWLHURQH[WHQGHUVXVWDQFLDOPHQWHODH[SHFWDWLYD \ FDOLGDG GH YLGD FXDWUR TXLQWDV SDUWHV de la población mundial aún carece de acceso a toda forma de atención sanitaria permanente y tan sólo una de cada tres personas de los países en desarrollo dispone en medida razonable de agua inocua y de un saneamiento adecuado. (VSXHVHYLGHQWHTXHHVRVDGHODQWRVHQODSUHYHQFLyQ GLDJQyVWLFR WUDWDPLHQWR \ UHKDELOLWDFLyQQRKDQFRQVHJXLGROOHJDUKDVWDTXLHQHVKDQ HVWDGRSULYDGRVGHHOORV\PLHQWUDVODDWHQFLyQ GHODVDOXGVHKDFHPiVVR¿VWLFDGD\FRPSOHMD ±\SRUHQGHPiVFDUD\HVFDVD±PHQRVD~QVH H[WHQGHUiQVXVEHQH¿FLRVDODSREODFLyQHQVLtuación de riesgo socioeconómico y cultural. Es PiVHVHIHQyPHQRGHsecuestro de fondos para
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H[WHQGHUXQDDOWDWHFQRORJtDDYHFHVVXSHUÀXDD FDGDYH]PiVSRFRVWHUPLQDUHVWDQGRRSRUWXQLGDGHVGHDFFHVRDFDGDYH]PiVSDFLHQWHV Más de cinco millones de niños mueren anualmente por enfermedades diarreicas. Ese número es igual al total de niños nacidos por año HQORV((88HO5HLQR8QLGR)UDQFLDORV3DtVHV%DMRV\6XHFLDSDtVHVGRQGHODVHQIHUPHGDdes diarreicas apenas pasan de ser un problema menor. Más de la mitad del total de defunciones infantiles pueden relacionarse con el funesto FRPSOHMR GH OD PDOQXWULFLyQ ODV HQIHUPHGDGHV diarreicas y las enfermedades respiratorias. La amenaza de las grandes enfermedades –como el SDOXGLVPRFyOHUD&KDJDVHWF±RQRVHKDUHGXFLGRRKDDXPHQWDGRHQHOFXUVRGHORV~OWLPRV años. Cerca de una cuarta parte de la población mundial sigue estando afectada por parasitosis. (VWDV VLWXDFLRQHV GH LQHTXLGDG HQ VDOXG DOcanzan asimismo a grupos poblacionales de poEUH]D FUtWLFD XELFDGRV HQ HVSDFLRV JHRJUi¿FRV UHVWULQJLGRV GH FRPXQLGDGHV FRQ DOWRV QLYHOHV VDQLWDULRV HVWDQGR SDUDGyMLFDPHQWH H[FOXLGRV GHORVEHQH¿FLRVGHOGHVDUUROORDSHVDUGHODFHUFDQtDGHHVDVR¿VWLFDFLyQFLHQWt¿FD\WpFQLFD Pero la posibilidad de mejorar las condicioQHVGHYLGD\GHVDOXGVRQJUDQGHV\ODDFFLyQD ese efecto debe ser impostergable. En el caso de HVDVEXHQDVFRQGLFLRQHVGHVDOXGVHUHTXLHUHVDlir de formulaciones en términos puramente tecQRFUiWLFRV PHGLFDPHQWRV KRVSLWDOHV GRFWRUHV \OLFHQFLDGRVHTXLSRVGHGLDJQyVWLFRHWFSDUD transformar de modo radical las actuales estrategias de salud pública en el sentido de una salud para todos6LELHQHOREMHWLYRGHHVWHWH[WRHV referirnos a esos cambios en el llamado sector saludQRGHMDPRVGHROYLGDUHQQLQJ~QPRPHQWRTXHHVHestado de salud estará en relación con HOSUHYLRestado de vida\TXHSRUHQGHWDPSRFRVHORJUDUip[LWRHQHOFDPSRUHVWULQJLGRGH XQDVDOXGELRSVtTXLFDGHVYLQFXODGDGHOFRPSOHto desarrollo socioeconómico-cultural. 3HUR ¢GH TXp VDOXG S~EOLFD KDEODPRV TXp HVWUDWHJLDVGHEHPRVFDPELDU\DTXpsalud para todosQRVHVWDPRVUH¿ULHQGR" 5HFRUGHPRVWDOFXDOORH[SOLFLWDPRVDOUHIHULUQRVDO0DUFR&RQFHSWXDOGHOD6DOXG3~EOLFD TXH HO WpUPLQR SXHGH HVWDU FDUJDGR GH VLJQL¿cados ambiguos. En su historia han sido particularmente prominentes cinco connotaciones. /D SULPHUD HTXLSDUD DO DGMHWLYRpública con la DFFLyQJXEHUQDPHQWDOHVWRHVHOVHFWRUS~EOLFR (OVHJXQGRVLJQL¿FDGRHVXQWDQWRPiVDPSOLR
pues incluye no sólo la participación del gobierQRVLQRODGHODFRPXQLGDGRUJDQL]DGDHVGHFLU el público(OWHUFHUXVRLGHQWL¿FDODVDOXGS~EOLca con los llamados servicios no personales de saludHVGHFLUDTXpOORVTXHVHDSOLFDQDOPHGLR DPELHQWH SRU HMHPSOR HO VDQHDPLHQWR R D OD FROHFWLYLGDGSRUHMHPSORODHGXFDFLyQPDVLYD SDUDODVDOXG \TXHSRUORWDQWRQRVRQDSURSLDEOHVSRUXQLQGLYLGXRHVSHFt¿FR(OFXDUWRXVRHV XQDDPSOLDFLyQGHOWHUFHURHQWDQWRVHOHDxDGHQ XQDVHULHGHVHUYLFLRVSHUVRQDOHVGHQDWXUDOH]D SUHYHQWLYDGLULJLGRVDJUXSRVYXOQHUDEOHVSRU HMHPSORORVSURJUDPDVGHDWHQFLyQPDWHUQRLQIDQWLO 3RU~OWLPRDPHQXGRVHXVDODH[SUHVLyQ problema de salud pública sobre todo en el lenJXDMHQRWpFQLFRSDUDUHIHULUVHDSURFHGLPLHQWRV de alta frecuencia o peligrosidad. 7DPELpQH[LVWHQDVRFLDFLRQHVHQWUHHVWRVGLIHUHQWHV VLJQL¿FDGRV 3RU HMHPSOR HQ DOJXQRV países industrializados ha habido una tendencia DTXHHOVHFWRUSULYDGRDVXPLHUDODUHVSRQVDELOLGDGSRUORVVHUYLFLRVSUHYHQWLYRV\QRSHUVRQDOHV TXHVXHOHQRFXSDUVHGHSDGHFLPLHQWRVGHDOWDIUHcuencia. Ello ha reforzado la noción de la salud pública FRPR XQ VXEVLVWHPD VHSDUDGR GH VHUYLcios proporcionados por el Estado y paralelos a la FRUULHQWHSULQFLSDOGHODPHGLFLQDFXUDWLYDGHDOWD WHFQRORJtDGH¿QLGRFRPR³ORVHVIXHU]RVRUJDQL]DGRVGHODFRPXQLGDGGLULJLGRVDODSUHYHQFLyQ GHODVHQIHUPHGDGHV\ODSURPRFLyQGHODVDOXG´ Pero recientemente ha surgido un punto de YLVWDPiVLQWHJUDOVREUHHOFRQFHSWRGHVDOXGS~EOLFD eVWH VRVWLHQH TXH HO DGMHWLYR pública no VLJQL¿FDXQFRQMXQWRGHVHUYLFLRVHQSDUWLFXODU QLXQDIRUPDGHSURSLHGDGQLXQWLSRGHSUREOHPDVVLQRXQQLYHOHVSHFt¿FRGHDQiOLVLVDVDEHU XQQLYHOSREODFLRQDO$GLIHUHQFLDGHODPHGLFLQD FOtQLFD TXH RSHUD D XQ QLYHO VXELQGLYLGXDO OD HVHQFLD GH OD VDOXG S~EOLFD FRQVLVWH HQ TXH DGRSWDXQDSHUVSHFWLYDEDVDGDHQJUXSRVGHJHQWH R SREODFLRQHV (VWD SHUVSHFWLYD SREODFLRQDO LQVSLUD VXV GRV DSOLFDFLRQHV FRPR FDPSR GHO conocimiento y como ámbito para la acción. Disciplina de la interdisciplina como campo GHOFRQRFLPLHQWRORTXHGH¿QHODHVHQFLDGHOD QXHYD VDOXG S~EOLFD QR HV HO XVR H[FOXVLYR GH unas ciencias sobre otras. El reduccionismo biologicista del pasado no debe ser reemplazado por XQUHGXFFLRQLVPRVRFLRORJLVWD/RTXHVHUHTXLHUHSRUHOFRQWUDULRHVXQHVIXHU]RGHLQWHJUDFLyQ HQWUHGLVFLSOLQDVFLHQWt¿FDV(VWRHVSUHFLVDPHQWH OD DSHUWXUD FRQFHSWXDO D TXH GD OXJDU HO GH¿QLU ODVDOXGS~EOLFDSRUVXQLYHOSREODFLRQDOGHDQi-
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OLVLV 0LHQWUDV TXH FRPR iPELWR SDUD OD DFFLyQ o espacio de práctica profesional incluye los esIXHU]RVVLVWHPiWLFRVSDUDODLGHQWL¿FDFLyQGHODV QHFHVLGDGHVGHVDOXG\ODRUJDQL]DFLyQGHVHUYLFLRV LQWHJUDOHV FRQ XQD EDVH GH¿QLGD GH SREODción. Comprende así los procesos de información UHTXHULGRV D ¿Q GH FDUDFWHUL]DU ODV FRQGLFLRQHV GHYLGD\VDOXGGHODSREODFLyQ\ODPRYLOL]DFLyQ de los recursos necesarios para responder a tales FRQGLFLRQHV(QHVWHVHQWLGRODHVHQFLDGHODVDlud pública es la salud del público. 3RUORWDQWRLQFOX\HODRUJDQL]DFLyQGHSHUVRQDOHLQVWDODFLRQHVD¿QGHSURSRUFLRQDUWRGRVORV VHUYLFLRVGHVDOXGUHTXHULGRVSDUDODSURPRFLyQ GH OD VDOXG OD SUHYHQFLyQ GH OD HQIHUPHGDG HO GLDJQyVWLFR\WUDWDPLHQWRGHSDGHFLPLHQWRV\OD UHKDELOLWDFLyQItVLFDVRFLDO\YRFDFLRQDO$VtOD salud pública engloba el concepto más estrecho GHDWHQFLyQPpGLFDPDVQRHQORTXHWRFDDVXV aspectos técnicos e interpersonales según se apliFDQDLQGLYLGXRVHQVLWXDFLRQHVFOtQLFDVVLQRFRQ respecto a su dimensión organizacional en relaFLyQ D JUXSRV GH¿QLGRV GH SURYHHGRUHV \ XVXDULRV$GHPiVLQFOX\HODFRRUGLQDFLyQGHDTXHOODV DFFLRQHVTXHWLHQHQXQLPSDFWRVREUHORVQLYHOHV GHVDOXGGHODSREODFLyQDXQTXHWUDVFLHQGDQDORV VHUYLFLRVGHVDOXGHQVHQWLGRHVWULFWR 7DOHVHOVHQWLGRGHODGH¿QLFLyQGHO&RPLWp Especial del Instituto de Medicina de Estados 8QLGRVVREUHODPLVLyQGHODVDOXGS~EOLFD³HO cumplimiento del interés de la sociedad en asegurar las condiciones en las cuales las personas SXHGHQHVWDUVDQDV´ 3RU RWUD SDUWH VH GHQRPLQD estrategias de VDOXGS~EOLFDDODVGLIHUHQWHVIRUPDVTXHDGRSWD el arte de dirigir estos esfuerzos de la sociedad KDFLDORVREMHWLYRVDQWHGLFKRVTXHIXHURQUHVXmidos por la Organización Mundial de la Salud en el horizonte de salud para todos. La salud para todos VLJQL¿FD SXHV TXH OD VDOXGKDGHSRQHUVHDODOFDQFHGHFDGDLQGLYLGXR en un país determinado. Por salud ha de entenGHUVHXQHVWDGRSHUVRQDOGHELHQHVWDUHVGHFLU QRVyORODGLVSRQLELOLGDGGHVHUYLFLRVVDQLWDULRV VLQRXQHVWDGRGHVDOXGTXHSHUPLWDDXQDSHUVRQDOOHYDUXQDYLGDVRFLDO\HFRQyPLFDPHQWHSURGXFWLYD(VWDsalud para todos obliga a suprimir ORVREVWiFXORVTXHVHRSRQHQDODVDOXGPDOQXWULFLyQ LJQRUDQFLD DJXD QR SRWDEOH YLYLHQGDV QR KLJLpQLFDV DVt FRPR D UHVROYHU SUREOHPDV SXUDPHQWH PpGLFRV FRPR OD IDOWD GH SURIHVLRQDOHVGHFDPDVGHKRVSLWDOGHPHGLFDPHQWRV\ YDFXQDV(QHVWHVHQWLGR
6DOXGSDUDWRGRVVLJQL¿FDTXHODVDOXGKDGH FRQVLGHUDUVHFRPRXQREMHWLYRGHOGHVDUUROOR económico y no sólo como uno de los medios de alcanzar dicho desarrollo. 6DOXG SDUD WRGRV H[LJH HQ ~OWLPR WpUPLQR ODLQVWUXFFLyQJHQHUDO$OPHQRV\PLHQWUDV HVWD ~OWLPD QR VHD XQD UHDOLGDG H[LJH XQD PtQLPDFRPSUHQVLyQGHORTXHODVDOXGVLJQL¿FDSDUDFDGDLQGLYLGXR 6DOXG SDUD WRGRV HV SRU FRQVLJXLHQWH XQ FRQFHSWR JOREDO FX\D DSOLFDFLyQ H[LJH HO GHVSOLHJXHGHHVIXHU]RVHQODDJULFXOWXUDOD LQGXVWULDODHQVHxDQ]DODYLYLHQGD\ODVFRPXQLFDFLRQHVWDQWRFRPRHQODPHGLFLQD\ en la salud pública. La asistencia médica no SXHGHSRUVtVRODOOHYDUVDOXGDXQDSREODFLyQKDPEULHQWDTXHYLYHHQYLOODVGHHPHUJHQFLD 8QD SREODFLyQ VXMHWD D HVDV FRQGLFLRQHVQHFHVLWDXQPRGRGHYLGDWRWDOPHQWH GLVWLQWR\QXHYDVRSRUWXQLGDGHVGHDOFDQ]DU XQQLYHOPiVHOHYDGR Cuando un gobierno adopta la salud para todos se compromete a fomentar el progreso de toda la población en un amplio frente de deVDUUROOR UHVXHOWR D HVWLPXODU D FDGD LQGLYLGXR SDUDFRQVHJXLUXQDPHMRUFDOLGDGGHYLGD(OULWPRTXHHOSURJUHVRVLJDHQHVWHREMHWLYRGHSHQGHUiGHODYROXQWDGSROtWLFDGHFDGDSDtVGHFDGD UHJLyQSURYLQFLDHVWDGRRPXQLFLSLR Para alcanzar entonces este principal objetiYR GH salud para todos OD VDOXG S~EOLFD GHVDUUROOyHQORV~OWLPRVGHFHQLRVGHOVLJOR;;GRV estrategias trascendentales: ODDWHQFLyQSULPDULDGHODVDOXG$36 ORVVLVWHPDVORFDOHVGHVDOXG6,/26 En la Conferencia Internacional celebrada HQ$OPD$WD8566 HQHOPHVGHVHSWLHPEUH GHVHGLVFXWLHURQREMHWLYR\HVWUDWHJLDV \ VH FRQFOX\y HQ XQD 'HFODUDFLyQ TXH H[SUHsaba: ³/D&RQIHUHQFLDUHLWHUD¿UPHPHQWHTXHOD VDOXGHVWDGRGHFRPSOHWRELHQHVWDUItVLFRPHQWDO \VRFLDO\QRVRODPHQWHODDXVHQFLDGHDIHFFLRQHV R HQIHUPHGDGHV HV XQ GHUHFKR KXPDQR IXQGDPHQWDO\TXHHOORJURGHOJUDGRPiVDOWRSRVLEOH GHVDOXGHVXQREMHWLYRVRFLDOVXPDPHQWHLPSRUWDQWHHQWRGRHOPXQGRFX\DUHDOL]DFLyQH[LJHOD LQWHUYHQFLyQGHPXFKRVRWURVVHFWRUHVVRFLDOHV\ HFRQyPLFRVDGHPiVGHOGHODVDOXG
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/DJUDYHGHVLJXDOGDGH[LVWHQWHHQHOHVWDGR GHVDOXGGHODSREODFLyQHVSHFLDOPHQWHHQWUHORV SDtVHVHQGHVDUUROOR\ORVGHVDUUROODGRVDVtFRPR GHQWURGHFDGDSDtVHVSROtWLFDVRFLDO\HFRQyPLFDPHQWHLQDFHSWDEOH\SRUWDQWRPRWLYRGHSUHocupación común para todos los países. (OGHVDUUROORHFRQyPLFR\VRFLDOEDVDGR HQ XQ 1XHYR 2UGHQ (FRQyPLFR ,QWHUQDFLRQDO es de importancia fundamental para lograr el JUDGRPi[LPRGHVDOXGSDUDWRGRV\SDUDUHGXFLU HOIRVRTXHVHSDUDHQHOSODQRGHODVDOXGDORV países en desarrollo de los países desarrollados. La promoción y protección de la salud del pueblo es indispensable para un desarrollo económico y social sostenido y contribuye a mejorar ODFDOLGDGGHYLGD\DDOFDQ]DUODSD]PXQGLDO 4 - El pueblo tiene el derecho y el deber de SDUWLFLSDULQGLYLGXDO\FROHFWLYDPHQWHHQODSODQL¿FDFLyQ\DSOLFDFLyQGHVXDWHQFLyQGHVDOXG 5 - Los gobiernos tienen la obligación de FXLGDU OD VDOXG GH VXV SXHEORV REOLJDFLyQ TXH sólo puede cumplirse mediante la adopción de PHGLGDVVDQLWDULDV\VRFLDOHVDGHFXDGDV8QRGH ORVSULQFLSDOHVREMHWLYRVVRFLDOHVGHORVJRELHUQRVGHODVRUJDQL]DFLRQHVLQWHUQDFLRQDOHV\GH la comunidad mundial entera en el curso de los SUy[LPRVGHFHQLRVGHEHVHUHOGHTXHWRGRVORV SXHEORVGHOPXQGRDOFDQFHQHQHODxRXQ QLYHOGHVDOXGTXHOHVSHUPLWDOOHYDUXQDYLGDVRFLDO\HFRQyPLFDPHQWHSURGXFWLYD/DDWHQFLyQ SULPDULDGHODVDOXGHVODFODYHSDUDDOFDQ]DUHVD meta como parte del desarrollo conforme al espíritu de la justicia social. 6 - La atención primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y WHFQRORJtDVSUiFWLFRVFLHQWt¿FDPHQWHIXQGDGRV \ VRFLDOPHQWH DFHSWDEOHV SXHVWD DO DOFDQFH GH WRGRVORVLQGLYLGXRV\IDPLOLDVGHODFRPXQLGDG PHGLDQWHVXSOHQDSDUWLFLSDFLyQ\DXQFRVWRTXH ODFRPXQLGDG\HOSDtVSXHGHQVRSRUWDUHQWRGRV \ FDGD XQD GH ODV HWDSDV GH VX GHVDUUROOR FRQ un espíritu de auto responsabilidad y autodeterminación. La atención primaria forma parte LQWHJUDQWH WDQWR GHO VLVWHPD QDFLRQDO GH VDOXG GHOTXHFRQVWLWX\HODIXQFLyQFHQWUDO\HOQ~FOHR SULQFLSDOFRPRGHOGHVDUUROORVRFLDO\HFRQyPLco global de la comunidad. Representa el primer QLYHO GH FRQWDFWR GH ORV LQGLYLGXRV OD IDPLOLD y la comunidad con el sistema nacional de saOXG OOHYDQGR OR PiV FHUFD SRVLEOH OD DWHQFLyQ de salud al lugar donde residen y trabajan las SHUVRQDV\FRQVWLWX\HHOSULPHUHOHPHQWRGHXQ proceso permanente de asistencia sanitaria.
/DDWHQFLyQSULPDULDGHVDOXG D HVDODYH]XQUHÀHMR\XQDFRQVHFXHQFLDGH las condiciones económicas y de las características socioculturales y políticas del país \GHVXVFRPXQLGDGHV\VHEDVDHQODDSOLcación de los resultados pertinentes de las LQYHVWLJDFLRQHVVRFLDOHVELRPpGLFDV\VREUH VHUYLFLRVGHVDOXG\HQODH[SHULHQFLDDFXPXlada en materia de salud pública; E VHRULHQWDKDFLDORVSULQFLSDOHVSUREOHPDVGH VDOXGGHODFRPXQLGDG\SUHVWDORVVHUYLFLRV GH SURPRFLyQ SUHYHQFLyQ WUDWDPLHQWR \ UHKDELOLWDFLyQ QHFHVDULRV SDUD UHVROYHU HVRV problemas; F FRPSUHQGH FXDQGR PHQRV ODV VLJXLHQWHV DFWLYLGDGHVODHGXFDFLyQVREUHORVSULQFLSDles problemas de salud y sobre los métodos GH SUHYHQFLyQ \ GH OXFKD FRUUHVSRQGLHQWHV la promoción del suministro de alimentos y GHXQDQXWULFLyQDSURSLDGDXQDEDVWHFLPLHQto adecuado de agua potable y saneamiento EiVLFRODDVLVWHQFLDPDWHUQRLQIDQWLOFRQLQFOXVLyQ GH OD SODQL¿FDFLyQ GH OD IDPLOLD OD inmunización contra las principales enfermeGDGHV LQIHFFLRVDV OD SUHYHQFLyQ \ OD OXFKD contra las enfermedades endémicas locales; el tratamiento apropiado de las enfermedades y traumatismos comunes; y el suministro de medicamentos esenciales; G HQWUDxD OD SDUWLFLSDFLyQ DGHPiV GHO VHFWRU VDQLWDULR GH WRGRV ORV VHFWRUHV \ FDPSRV GH DFWLYLGDG FRQH[RV GHO GHVDUUROOR QDFLRQDO \ FRPXQLWDULR HQ SDUWLFXODU OD DJULFXOWXUD OD ]RRWHFQLD OD DOLPHQWDFLyQ OD LQGXVWULD OD HGXFDFLyQODYLYLHQGDODVREUDVS~EOLFDVODV FRPXQLFDFLRQHV\RWURVVHFWRUHV\H[LJHORV esfuerzos coordinados de todos esos sectores; H H[LJH \ IRPHQWD HQ JUDGR Pi[LPR OD DXWR responsabilidad y la participación de la coPXQLGDG\GHOLQGLYLGXRHQODSODQL¿FDFLyQ ODRUJDQL]DFLyQHOIXQFLRQDPLHQWR\HOFRQWUROGHODDWHQFLyQSULPDULDGHVDOXGVDFDQdo el mayor partido posible de los recursos locales y nacionales y de otros recursos disSRQLEOHV\FRQWDO¿QGHVDUUROODPHGLDQWHOD educación apropiada la capacidad de las comunidades para participar; I GHEHHVWDUDVLVWLGDSRUVLVWHPDVGHHQYtRGH FDVRVLQWHJUDGRVIXQFLRQDOHV\TXHVHDSR\HQ PXWXDPHQWH D ¿Q GH OOHJDU DO PHMRUDPLHQWR SURJUHVLYR GH OD DWHQFLyQ VDQLWDULD FRPSOHWD SDUD WRGRV GDQGR SULRULGDG D ORV más necesitados;
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J VHEDVDWDQWRHQHOSODQRORFDOFRPRHQHO GHUHIHUHQFLD\FRQVXOWDGHFDVRVHQSHUVRQDO GH VDOXG FRQ LQFOXVLyQ VHJ~Q SURFHGD GHPpGLFRVHQIHUPHUDVSDUWHUDVDX[LOLDUHV \ WUDEDMDGRUHV GH OD FRPXQLGDG DVt FRPR GH SHUVRQDV TXH SUDFWLFDQ OD PHGLFLQD WUDGLFLRQDOHQODPHGLGDTXHVHQHFHVLWHQFRQ el adiestramiento debido en lo social y en lo WpFQLFRSDUDWUDEDMDUFRPRXQHTXLSRGHVDOXG\DWHQGHUODVQHFHVLGDGHVGHVDOXGH[SUHsas de la comunidad. 7RGRVORVJRELHUQRVGHEHQIRUPXODUSROtWLFDV HVWUDWHJLDV \ SODQHV GH DFFLyQ QDFLRQDOHVFRQREMHWRGHLQLFLDU\PDQWHQHUODDWHQFLyQ primaria de salud como parte de un sistema nacional de salud completo y en coordinación con RWURVVHFWRUHV3DUDHOORVHUiSUHFLVRHMHUFHUOD YROXQWDGSROtWLFDSDUDPRYLOL]DUORVUHFXUVRVGHO SDtV\XWLOL]DUUDFLRQDOPHQWHORVUHFXUVRVH[WHUnos disponibles. 7RGRVORVSDtVHVGHEHQFRRSHUDUFRQHVStULWXGHVROLGDULGDG\GHVHUYLFLRD¿QGHJDrantizar la atención primaria de salud para todo HOSXHEOR\DTXHHOORJURGHODVDOXGSRUHOSXHEORGHXQSDtVLQWHUHVD\EHQH¿FLDGLUHFWDPHQWH D WRGRV ORV GHPiV SDtVHV (Q HVWH FRQWH[WR HO LQIRUPHFRQMXQWR20681,&()VREUHDWHQFLyQ primaria de salud constituye una base sólida para impulsar el desarrollo y la aplicación de la atención primaria de salud en todo el mundo. (V SRVLEOH DOFDQ]DU XQ QLYHO DFHSWDEOH GHVDOXGSDUDWRGDODKXPDQLGDGHQHODxR mediante una utilización mejor y más compleWDGHORVUHFXUVRVPXQGLDOHVGHORVFXDOHVXQD parte considerable se destina en la actualidad a DUPDPHQWR\FRQÀLFWRVPLOLWDUHV8QDYHUGDGHUD SROtWLFD GH LQGHSHQGHQFLD SD] GLVWHQVLyQ \ desarme podría y debería liberar recursos adiFLRQDOHV TXH PX\ ELHQ SRGUtDQ HPSOHDUVH SDUD ¿QHV SDFt¿FRV \ HQ SDUWLFXODU SDUD DFHOHUDU HO desarrollo social y económico asignando una proporción adecuada a la atención primaria de VDOXG HQ WDQWR TXH HOHPHQWR HVHQFLDO GH GLFKR GHVDUUROOR´ 6H DFHSWD KR\ D QLYHO PXQGLDO TXH WDQWR OD HVWUDWHJLDGH$36FRPRODGH6,/26IRUPDQOD FROXPQD YHUWHEUDO GH ORV HVIXHU]RV SDUD ORJUDU HTXLGDGRSRUWXQLGDG\H[WHQVLyQGHODFREHUWXra con calidad y a un costo accesible para todas ODVSREODFLRQHVHVGHFLUTXHVLELHQIDYRUHFHQD ODVPiVGHVIDYRUHFLGDVQRGHMDQGHUHVROYHUORV SUREOHPDV JOREDOHV GHO VLVWHPD GH VDOXG FXDO-
TXLHUD IXHUD HVWH R FXDOTXLHUD VHD OD LQYHUVLyQ WRWDOHQVDOXGTXHHQGH¿QLWLYDVHUHDOLFH La estrategia de atención primaria de la saOXGGH¿QLGDHQHODFiSLWHGHOD'HFODUDFLyQGH $OPD$WDHVD~QKR\ODGH¿QLFLyQPiVDGHFXDGD\SRUVXSXHVWRODPHMRU /RV WUHV UHTXLVLWRV SUHYLRV GH OD DWHQFLyQ primaria son: un criterio multisectorial la participación de la comunidad y la tecnoloJtDDSURSLDGDVLHQGRODEDVHGHWRGRVORVSURgramas de salud y de la infraestructura sanitaULD (VWD HVWUDWHJLD FRQYLHUWH DO LQGLYLGXR D OD familia y a la comunidad en el fundamento del VLVWHPDGHVDOXG\FRQYLHUWHDODJHQWHGHDWHQFLyQSULPDULDSXHVWRTXHHVHOSULPHUDJHQWHGHO VLVWHPDGHVDOXGFRQHOTXHODFRPXQLGDGHQWUD HQFRQWDFWRHQHOWUDEDMDGRUVDQLWDULRFHQWUDO
1. El criterio multisectorial +DELHQGR H[SUHVDGR TXH OD VDOXG QR H[LVWH GH PRGRDLVODGRHVWiSXHVLQÀXHQFLDGDSRUXQFRPSOHMRGHIDFWRUHVDPELHQWDOHVVRFLDOHV\HFRQyPLFRVHQWUHORVTXHH[LVWHHQ~OWLPRWpUPLQRXQD PXWXDUHODFLyQ$VtHOHVWDGRGHVDOXGGHORVSRbres depende en buena medida de una combinaFLyQGHIDFWRUHVGHWDOPRGRTXHVHUtD³LOXVRULR esperar cambios sanitarios mientras no se elimiQHQRUHGX]FDQGLFKRVREVWiFXORV´3RUORWDQWR las acciones emprendidas fuera del sector de la salud pueden tener efectos sanitarios mucho ma\RUHVTXHORVREWHQLGRVHQGLFKRVHFWRU 6RQ YDULRV ORV IDFWRUHV TXH IDYRUHFHQ OD cooperación intersectorial en apoyo de la atenFLyQSULPDULDGHODVDOXGDVDEHU ODIRUPXODFLyQFODUDGHSROtWLFDV\HVWUDWHJLDV de desarrollo ODLGHQWL¿FDFLyQGHHVIHUDVDGHFXDGDVSDUDOD cooperación intersectorial y la determinación de la contribución concreta de cada sector al logro de las metas propuestas ODH[LVWHQFLDGHPHFDQLVPRVGHFRRUGLQDFLyQ HQ WRGRV ORV HVFDORQHV QDFLRQDO SURYLQFLDO y municipal HOUHFRQRFLPLHQWRGHTXHODVDOXG\OD$36 forman parte integrante del desarrollo socioeconómico OHJLVODFLyQHQDSR\RGHODDFFLyQLQWHUVHFWRULDO ODFRPSUHQVLyQGHTXHODVDOXGHVXQDSRUWHDO GHVDUUROORVRFLRHFRQyPLFR\DOPLVPRWLHPSRXQUHVXOWDGRGHHVWHGHVDUUROOR SOHQRDSR\RSDUDODYHUGDGHUDSDUWLFLSDFLyQ GHODFRPXQLGDGTXHWHQGHUiDIRPHQWDUXQ criterio intersectorial en el plano local
300 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
HO UHFRQRFLPLHQWR GH OD QHFHVLGDG GH KDFHU frente a los riesgos para la salud debidos a ODVDFWLYLGDGHVGHGHVDUUROOR\TXHDIHFWDQD YDULRVVHFWRUHV(OVHFWRUGHODVDOXGSXHGH XWLOL]DUODLQIRUPDFLyQGHTXHGLVSRQHVREUH ORVUHVXOWDGRVGHHVRVULHVJRVSDUDLQÀXLUHQ las decisiones de los demás sectores y en las UHODWLYDVDODDVLJQDFLyQGHUHFXUVRVSDUDHO VHFWRUGHODVDOXG (V SRU HOOR TXH ORV UHVSRQVDEOHV GH OD VDOXG S~EOLFDGHEHQSURPRYHUORVHVIXHU]RVVRFLDOHV\ HFRQyPLFRVTXHDVXYH]SURPRYHUiQODVDOXG (QSULQFLSLRORVUHFXUVRVGHORVGLVWLQWRVVHFWRres deberán aplicarse en armonía y en correcta FRPELQDFLyQSDUDDOFDQ]DUORVREMHWLYRVVRFLDOHV FRPXQHV6HQHFHVLWDDHVHHIHFWRXQDGH¿QLFLyQ FRQMXQWD GH GLFKRV REMHWLYRV \ XQD DSUHFLDFLyQ común de los medios necesarios para alcanzarlos. La acción sanitaria puede ser una palanca imporWDQWHSDUDHOHYDUHOQLYHOGHFRQFLHQFLDVRFLDO\ SRUFRQVLJXLHQWHHOGHVDUUROORVRFLDOPLVPR/RV responsables de la salud pública sólo contribuiUiQH¿FD]PHQWHDSURPRYHUHOGHVDUUROORVRFLDO LQFOXLGD OD VDOXG VL KDQ KHFKR VX\R HO REMHWLYR social de la salud en la comunidad. /D SHUVSHFWLYD LQWHUVHFWRULDO QR KD GH OLPLWDUVHVyORDODDWHQFLyQSULPDULDGHVDOXGVLQR TXHKDGHH[WHQGHUVHDWRGRHOVLVWHPDGHSODQL¿FDFLyQGHODDFFLyQVDQLWDULD
2. Participación comunitaria /DVDOXGQRHVXQELHQTXHVHGDVLQRTXHKDGH VHUJHQHUDGDGHVGHGHQWUR/DDFFLyQVDQLWDULD SXHVQRSXHGHQLGHEHVHUXQHVIXHU]RLPSXHVWR GHVGH HO H[WHULRU \ DMHQR D OD SREODFLyQ KD GH VHU PiV ELHQ XQD UHVSXHVWD GH OD FRPXQLGDGDORVSUREOHPDVTXHVXVPLHPEURVSHUFLEHQ RULHQWDGDHQODSUiFWLFDGHPRGRTXHVHDDFHStable para éstos y debidamente apoyada por una infraestructura adecuada. (O HVStULWX GH DXWR UHVSRQVDELOLGDG ±LQGLYLGXDOIDPLOLDUFRPXQLWDULR\QDFLRQDO±HVUHTXLsito indispensable de toda estrategia orientada al logro de la salud para todos. La auto responsabilidad permite a las personas desarrollar librePHQWHVXSURSLRGHVWLQR7DOQRFLyQHVODHVHQFLD de la atención primaria de la salud. $Vt OD SDUWLFLSDFLyQ FRPXQLWDULD VH GH¿QH FRPR XQD VHULH GH DFWLYLGDGHV VHQFLOODV TXH HQ ningún caso han de ser siempre de naturaleza méGLFDGHVWLQDGDVDVDWLVIDFHUODVQHFHVLGDGHVVDQLWDULDVHVHQFLDOHVGHORVLQGLYLGXRVGHODVIDPLOLDV \GHODFRPXQLGDG\DPHMRUDUODFDOLGDGGHYLGD
6HEDVDHQHOVXSXHVWRIXQGDPHQWDOGHTXHODVDOXGVHKDFHRVHGHVKDFHHQORVOXJDUHVHQTXHORV LQGLYLGXRVYLYHQ\WUDEDMDQ(VWHSURFHVRVXPDULDPHQWHGHVFULWRHVFRPRVHKDGLFKRFRQUD]yQ la salud como si las personas importasen.
3. Tecnología apropiada para la salud &RQHOFUHFLPLHQWRGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGVH ha producido un desproporcionado aumento de JDVWRVHQIDYRUGHXQDPLQRUtDVHOHFFLRQDGDQR WDQWRSRUUD]RQHVGHFODVHRQLYHOVRFLDOVLQRHQ razón de la tecnología médica misma. En alguQRVOXJDUHVHQTXHHOSUREOHPDVHKDH[DPLQDGR VHKDOOHJDGRDODFRQFOXVLyQGHTXHVHSURGXFH XQJDVWRFUHFLHQWHFRQORVLQGLYLGXRVHQORV~OWLPRVPHVHVRDxRVTXHSUHFHGHQDVXPXHUWH XQJDVWRTXHQRDXPHQWDGHIRUPDDSUHFLDEOHOD H[SHFWDWLYDGHYLGDQLKDFHKXPDQDPHQWHWROHrables los episodios terminales de las personas GHHGDG$VLPLVPRHODXPHQWRGHJDVWRVHQEHQH¿FLRGHXQDPLQRUtDVHKDDWULEXLGRDOSDVRGH ODVLQWHUYHQFLRQHVGHDWHQFLyQVDQLWDULDDQLYHOHV FDGDYH]PiVHOHYDGRVGHHVSHFLDOL]DFLyQ (O REMHWLYR GH OD VDOXG SDUD WRGRV H[LJH HQ SULPHUWpUPLQRXQDWHFQRORJtDVDQLWDULDFLHQWt¿FDPHQWHVDWLVIDFWRULDTXHODJHQWHSXHGDHQWHQGHU\DFHSWDU\TXHTXLHQHVQRVRQHVSHFLDOLVWDV SXHGDQDSOLFDU/DLGHQWL¿FDFLyQRODJHQHUDFLyQ GHGLFKDWHFQRORJtDIRUPDSDUWHGHODUHYROXFLyQ de salud comunitaria. La estrategia de atención primaria permite detener el uso indiscriminado GHORVPpWRGRVGHODVPiTXLQDV\GHODVPHGLFLQDV DFWXDOHV PXFKRV GH ORV FXDOHV QXQFD VH KDQVRPHWLGRDODHYDOXDFLyQFUtWLFDGHXQHQVD\RFRQWURODGRSRUQRKDEODUGHXQDQiOLVLVDGHcuado de la relación entre costo y rendimiento. Rompe así las cadenas de la dependencia de una WHFQRORJtD VDQLWDULD GH H¿FDFLD QR SUREDGD GH H[FHVLYDFRPSOHMLGDG\GHHQRUPHFRVWRGHVDUUROODQGR RWUR WLSR GH WHFQRORJtD VDWLVIDFWRULD FXOWXUDOPHQWHDFHSWDEOH\YLDEOHGHVGHOR¿QDQFLHURHQQLYHOHVGHFRPSOHMLGDGFUHFLHQWH (V LPSRUWDQWH UHIHULUVH D ODV GLYHUVDV LQWHUSUHWDFLRQHVDTXHKDGDGROXJDUODGH¿QLFLyQGH OD$36 8QD SULPHUD OHFWXUD VXSHU¿FLDO GH VXV FRQWHQLGRVSXHGH³OOHYDUDSHQVDUTXHVXSULRrización es necesaria realmente para los países VXEGHVDUUROODGRV\TXHHQODVQDFLRQHVULFDV\D se cumplen todos o la mayoría de sus postulaGRV´(VWRHVWiPX\OHMRVGHODUHDOLGDG\DTXH HQHVWRV~OWLPRVSDtVHVFRQXQVLVWHPDVDQLWDULR DOWDPHQWHGHVDUUROODGRHVLPSUHVFLQGLEOHFRUUHJLUORVSUREOHPDVRUJDQL]DWLYRV\GHRULHQWDFLyQ
11 - El Centro de Salud y el Hospital en la APS / 301
FRQFHSWXDO\HQ~OWLPRWpUPLQRKDQDSOLFDGR\ WHQLGRPiVp[LWRFRQOD$36TXHHQORVSDtVHVHQ YtDVGHGHVDUUROOR Otra sería la confusión con la llamada atención PpGLFDSULPDULDHQUHDOLGDGFRQHQRUPHVGLIHrencias conceptuales y de contenido con la APS. 8QD~OWLPDLQWHUSUHWDFLyQHUUyQHDHVVXFRQsideración como una asistencia sanitaria de baja calidadFRPROXHJRFRPHQWDUHPRV (Q FRQWUDULR D HVWDV FRQFHSFLRQHV OD $36 está dirigida hacia la resolución de las necesidades y problemas de salud concretos y propios GHFDGDFRPXQLGDG\TXHGHEHQVHUDERUGDGRVD SDUWLUGHDFWLYLGDGHVFRRUGLQDGDVGHSURPRFLyQ SUHYHQFLyQWUDWDPLHQWR\UHKDELOLWDFLyQSRWHQciando al mismo tiempo la auto responsabilidad y la participación de la comunidad en ellas. En este sentido se pueden analizar los conWHQLGRVGHOD$36GHVGHFXDWURSHUVSHFWLYDVGLferentes: Como un conjunto de actividades Como un nivel de asistencia &RPRXQDHVWUDWHJLD &RPRXQD¿ORVRItD La APS entendida como un conjunto de actividades UHTXLHUH SDUD SRGHU VHU DSOLFDGD FRPRWDOODLQFOXVLyQGHODVSUHPLVDVGHHGXFDFLyQVDQLWDULDSURYLVLyQGHDOLPHQWRVQXWULFLyQ DGHFXDGDVDOXEULGDGGHODJXDVDQHDPLHQWREiVLFRFXLGDGRVPDWHUQRLQIDQWLOHVLQPXQL]DFLRQHV SUHYHQFLyQ \ FRQWURO GH ODV HQIHUPHGDGHV HQGpPLFDVWUDWDPLHQWREiVLFR\DEDVWHFLPLHQWR de medicamentos. Entendida como un nivel de asistencia implica su consideración como primer punto de FRQWDFWR LQGLYLGXDO \ FRPXQLWDULR FRQ HO VLVWHPD FRQ LQGHSHQGHQFLD GH ODV UHVWDQWHV VXEGLYLVLRQHV RUJDQL]DWLYDV HVWDEOHFLGDV HQ pO (VWD primera zona de contacto ha de ser mutuamenWHLQWHUDFWLYDHQHOVHQWLGRGHTXHQRVHOLPLWH al acceso de la persona enferma a los cuidados SURSRUFLRQDGRVSRUHOVLVWHPDVLQRTXHWDPELpQ VHDpVWHHOTXHSURPXHYDORVFRQWDFWRVFRQORV componentes sanos y enfermos de la comunidad y potencie el autocuidado y auto responsabiliGDGLQGLYLGXDO\FROHFWLYDUHVSHFWRGHVXSURSLD VDOXG D WUDYpV GH DFWLYLGDGHV GH SURPRFLyQ \ HGXFDFLyQVDQLWDULDUHDOL]DGDVHQODVFRQVXOWDV y en el seno de la propia comunidad. La APS como HVWUDWHJLD GH RUJDQL]DFLyQ de los servicios sanitarios hace referencia a la
QHFHVLGDGGHTXHpVWRVGHEHQHVWDUGLVHxDGRV\ coordinados para poder atender a toda la poblaFLyQ\QRVyORDXQDSDUWHGHHOODVHUDFFHVLEOHV y proporcionar todos los cuidados propios de VXDOFDQFH$OPLVPRWLHPSRORVVHUYLFLRVVDnitarios deben mantener una relación adecuada GHFRVWREHQH¿FLRHQVXVDFWXDFLRQHV\UHVXOWDdos y estar abiertos a la colaboración intersectorial. Potenciar la estrategia de la APS en un SDtV VLJQL¿FD SURFHGHU D XQD DGHFXDGD UHGLVtribución de los recursos totales empleados en HOVLVWHPDVDQLWDULRWDQWRHQORTXHVHUH¿HUHD los recursos humanos como a los materiales y ¿QDQFLHURV 3RU ~OWLPR OD$36 FRPR ¿ORVRItD implica HOGHVDUUROORGHXQVLVWHPDVDQLWDULRTXHDVXPD el derecho a la salud en el marco de los funGDPHQWDOHVGHODVSHUVRQDV\TXHJDUDQWLFHVX defensa de prioritaria y responda en todo momento a criterios de justicia e igualdad en el acceso y disfrute de este derecho por todos los FLXGDGDQRV FRQ LQGHSHQGHQFLD GH FXDOTXLHU otro factor.
Son elementos principales que caracterizan a la Atención Primaria de la Salud ,QWHJUDO considerando al ser humano desde XQD SHUVSHFWLYD ELRSVLFRVRFLDO /DV HVIHUDV ELROyJLFDSVLFROyJLFD\VRFLDOQRVRQLQGHSHQGLHQWHV R WDQJHQFLDOHV VLQR TXH VH LQtersectan en la persona y sus problemas de salud. ,QWHJUDGDTXHLQWHUUHODFLRQDORVHOHPHQWRV GHSURPRFLyQSUHYHQFLyQWUDWDPLHQWR\UHKDELOLWDFLyQ\UHLQVHUFLyQVRFLDOTXHKDQGH formar parte de las actuaciones desarrolladas. Que se integra funcionalmente con las UHVWDQWHV HVWUXFWXUDV \ QLYHOHV GHO VLVWHPD sanitario. Continuada y permanente: a lo largo de la YLGDGHODVSHUVRQDVHQVXVGLVWLQWRViPELWRV GRPLFLOLRHVFXHODWUDEDMRHWF \HQFXDOTXLHUFLUFXQVWDQFLDFRQVXOWDXUJHQFLDVVHJXLPLHQWRKRVSLWDODULRHWF Activa: los profesionales de la salud no pueGHQDFWXDUFRPRPHURVUHFHSWRUHVSDVLYRVGH ODVGHPDQGDVKDQGHWUDEDMDUDFWLYDPHQWHHQ ODSURPRFLyQGHODVDOXG\HQODSUHYHQFLyQ GHODVHQIHUPHGDGHVSRQLHQGRpQIDVLVHQOD educación sanitaria. Accesible: los ciudadanos no deben enconWUDUGL¿FXOWDGHVSDUDSRGHUWRPDUFRQWDFWR\ utilizar los medios sanitarios.
302 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
Basada en el trabajo en equipo interdisciplinario: integrados por profesionales de GLYHUVDVGLVFLSOLQDV\iUHDVGHODVDOXG\GLVciplinas asociadas. Comunitaria y participativa: atención de ORVSUREOHPDVGHVDOXGFROHFWLYRV\QRVyOR GH ORV LQGLYLGXDOHV PHGLDQWH OD XWLOL]DFLyQ de las técnicas propias de la salud pública y medicina comunitaria. La APS está basada HQODSDUWLFLSDFLyQDFWLYDGHODFRPXQLGDGHQ WRGDVODVIDVHVGHOSURFHVRGHSODQL¿FDFLyQ programación y puesta en práctica de las acWLYLGDGHV 3URJUDPDGD\HYDOXDEOH actuación basada HQSURJUDPDVGHVDOXGFRQREMHWLYRVPHWDV DFWLYLGDGHVUHFXUVRV\PHFDQLVPRVGHFRQWURO\HYDOXDFLyQFODUDPHQWHHVWDEOHFLGRV 'RFHQWHHLQYHVWLJDGRUDdesarrollando acWLYLGDGHVGHGRFHQFLDGHSUH\SRVJUDGRDVt como de formación continuada de los proIHVLRQDOHV GHO VLVWHPD \ GH LQYHVWLJDFLyQ básica y aplicada en materias propias de su ámbito. 3RU ~OWLPR HV SDUWLFXODUPHQWH LPSRUWDQWH FRQVHJXLUTXHHOVLVWHPDGHVDOXGHQVXWRWDOLGDG HYROXFLRQHGHFRQIRUPLGDGFRQODRULHQWDFLyQ\ HOFRQWHQLGRGHODVQXHYDVSROtWLFDVHVWUDWHJLDV \ SODQHV GH DFFLyQ \ TXH OD DWHQFLyQ SULPDULD \ VXV HOHPHQWRV GH DSR\R QR VH FRQYLHUWDQ HQ un sistema paralelo o pariente pobre del sistema H[LVWHQWH(VGHFLUPHGLFLQDGHVHJXQGDSDUD FLXGDGDQRVGHVHJXQGD\FRQSURIHVLRQDOHV\ WHFQRORJtD GH VHJXQGD \ QR OD DWHQFLyQ primordial, no la primitivaVHJ~QODIHOL]H[SUHsión de Nájera, que reoriente los sistemas de salud existentes. (QXQVHQWLGRDPSOLRFDEHGH¿QLUHOsistema sanitario como el conjunto coherente de gran número de partes componentes relacionadas HQWUHVtVHFWRULDOHVHLQWHUVHFWRULDOHVDVtFRPR OD PtQLPD FRPXQLGDG TXH SURGXFHQ XQ HIHFWR combinado en la salud de una población. Quizá HOVLVWHPDGHVDOXGLGHDOVHDXQVLVWHPDXQL¿FDGRTXHDEDUTXHODVPHGLGDVGHSURPRFLyQSUHYHQFLyQWUDWDPLHQWR\UHKDELOLWDFLyQ8QL¿FDGR RQRXQVLVWHPDVDQLWDULRGHEHHVWDUFRPSXHVWR GHYDULDVSDUWHVFRRUGLQDGDVHQWUHVt\GHEHOOHJDUKDVWDHOKRJDUHOOXJDUGHWUDEDMRODHVFXHOD y la comunidad. 3RU OR JHQHUDO HO VLVWHPD VDQLWDULR HVWi RUJDQL]DGR HQ YDULRV HVFDORQHV /D DWHQFLyQ primaria de salud presta particular interés al
punto de contacto inicial entre los miembros de la comunidad y los servicios de salud. DeELGDPHQWH FRQFHELGD OD QRFLyQ GH HVFDORQHV VXSRQH XQ VLVWHPD UHJLRQDOL]DGR HQ HO TXH VH GDODPi[LPDSULRULGDGDODDWHQFLyQSULPDULD TXH VH SUHVWD HQ HO HVFDOyQ ORFDO /D SUHYHQFLyQHOIRPHQWRGHODVDOXG\ODVROXFLyQGHORV problemas comunes deben constituir la principal línea de acción. Los casos cuya atención resulta costosa y que requieren cuidados HVSHFLDOL]DGRV GHEHQ WUDQVPLWLUVH D ORV HVFDORQHV VHFXQGDULR LQWHUPHGLR \ WHUFLDULR UHJLRQDO R QDFLRQDO . Es en el escalón local GRQGHODDWHQFLyQGHVDOXGVHUiPiVH¿FD]HQ HOFRQWH[WRGHODVQHFHVLGDGHV\ODVOLPLWDFLRQHVGHOD]RQDGHTXHVHWUDWDUHFRQRFLpQGRVH como es debido a los usuarios de los sistemas de salud como seres sociales en un determinado PHGLRDPELHQWH$OOtHQOXJDUGHHVSHUDUSDVLYDPHQWHTXHORVSUREOHPDVOODPHQDODSXHUWD GH ORV VHUYLFLRV GH XUJHQFLD R GHO FRQVXOWRULR HOSURFHGLPLHQWRGHOvenga y se le atenderá el sistema de salud debe tratar de alcanzar de IRUPDDFWLYDDODWRWDOLGDGGHODSREODFLyQSDUD IRPHQWDUODVDOXG\SUHYHQLUODVHQIHUPHGDGHV \SDUDUHVROYHUORVSUREOHPDVFXDQGRpVWRVVH plantean. (QUHVXPHQXQVLVWHPDVDQLWDULRELHQHTXLlibrado basado en la atención primaria de salud debe: abarcar la totalidad de la población sobre una base de equidad y de participación responsable; incluir componentes del sector de la salud y de otros sectores cuyas actividades interrelacionadas contribuyen a la salud; llevar los elementos esenciales de la atención primaria de salud al primer punto de contacto entre los individuos y el sistema sanitario; apoyar la prestación de atención primaria de salud en el escalón local, como una prioridad importante; facilitar, en los escalones intermedios, la DWHQFLyQSURIHVLRQDO\HVSHFLDOL]DGDQHFHsaria para resolver los problemas de salud PiVWpFQLFRVTXHQRSXHGHQUHVROYHUVHHQ HOSODQRORFDODVtFRPRIRUPDFLyQ\RULHQtación permanentes para las comunidades \ORVDJHQWHVGHVDOXGGHODFRPXQLGDG facilitar, en el escalón central, servicios de H[SHUWRV HQ SODQL¿FDFLyQ \ JHVWLyQ DWHQ-
11 - El Centro de Salud y el Hospital en la APS / 303
FLyQ GH VDOXG VXPDPHQWH HVSHFLDOL]DGD formación para especialistas, los servicios de ciertas instituciones como los laboratoULRVFHQWUDOHV\DSR\RORJtVWLFR\¿QDQFLHURFHQWUDOL]DGR facilitar la coordinación en todo el sistema, FRQHOHQYtRGHFDVRVGLItFLOHVHQWUHORVGLversos escalones y entre los componentes GHpVWRVFXDQGRVHDQHFHVDULR (ODSR\RTXHHOVLVWHPDVDQLWDULRGHEHDSRUWDUDODDWHQFLyQSULPDULDGHVDOXGSXHGHFODVL¿carse bajo tres epígrafes: D 3URPRFLyQ GH OD DWHQFLyQ SULPDULD GH salud HVWDEOHFLPLHQWR GH ODV SROtWLFDV \ GHO RUGHQ de prioridades PRYLOL]DFLyQGHODSR\RLQWHUVHFWRULDO OHJLVODFLyQ PRYLOL]DFLyQGHODSR\RGHODFRPXQLGDG E 'HVDUUROOR GH OD DWHQFLyQ SULPDULD GH salud SODQL¿FDFLyQ \ SURJUDPDFLyQ LQFOXLGD OD FRRUGLQDFLyQ LQWHUVHFWRULDO HOHFFLyQ GH XQD WHFQRORJtDDSURSLDGDSDUWLFLSDFLyQGHODFRPXQLGDGHYDOXDFLyQHLQYHVWLJDFLRQHVDSURpiadas IRUPDFLyQGHSHUVRQDOGHVDOXGLQFOXLGDVOD RULHQWDFLyQGHOSHUVRQDO\DH[LVWHQWH\ODIRUPDFLyQGHQXHYRVDJHQWHV RUJDQL]DFLyQ LQFOXLGRV ORV PHFDQLVPRV GH HQYtRGHHQIHUPRV SURYLVLyQGHPHGLRVGH¿QDQFLDFLyQ\GHLQVtalaciones F IXQFLRQDPLHQWRGHODDWHQFLyQSULPDULD de salud JHVWLyQGHORVUHFXUVRVFRQLQFOXVLyQGHODV ¿QDQ]DVORVUHFXUVRVGHSHUVRQDO\ODLQIRUmación FRRUGLQDFLyQ GH ORV GLYHUVRV FRPSRQHQWHV incluidas las instituciones sectoriales y las comunidades VXSHUYLVLyQGHDSR\R SURYLVLyQ GH HTXLSR VXPLQLVWURV \ PHGLFDmentos $VtSXHVHODSR\RDODDWHQFLyQSULPDULDGH VDOXGGHEHDEDUFDUVXSURPRFLyQVXGHVDUUROOR \VXIXQFLRQDPLHQWRTXHFRQVWLWX\HQGHKHFKR XQFLFORFRQWLQXR3DUDTXHXQVLVWHPDVDQLWDULR basado en la atención primaria de salud pueda crecer y desarrollarse correctamente es neceVDULD XQD YROXQWDG SHUPDQHQWH GH FRQWULEXLU D los tres elementos mencionados. Para ello son
indispensables la comprensión y la aceptación mencionadas. Para ello es indispensable una comprensión y aceptación generalizadas de la importancia de la atención primaria de salud por SDUWHGHOS~EOLFRJHQHUDODVtFRPRGHORVSROtWLcos y las autoridades. El apoyo a la atención primaria de salud SXHGH WURSH]DU FRQ JUDYHV REVWiFXORV GHELGRV DXQDFRPSUHQVLyQLQVX¿FLHQWHGHVXVUHSHUFXVLRQHV 3RU HMHPSOR HQ XQ SDtV HQ GHVDUUROOR ODV DXWRULGDGHV SXHGHQ FUHHU TXH SDUD HO SDtV FRQVWLWX\HXQYDOLRVRGRQDWLYRHOPRGHUQRKRVSLWDOTXHOHUHJDODQODVDXWRULGDGHV\ORVFLXGDGDQRVELHQLQWHQFLRQDGRVSHURPDORULHQWDGRV GHXQSDtVLQGXVWULDOL]DGR3RVLEOHPHQWHYDULRV SURYHHGRUHVPXOWLQDFLRQDOHVGHDSDUDWRVPpGLcos muy perfeccionados colaborarán de buena gana en ese proyecto de ayuda 3HUR XQD YH] FRQVWUXLGRHOKRVSLWDOTXHDWHQGHUiVyORDXQD SHTXHxDSURSRUFLyQGHODSREODFLyQFRQVXPLUi una parte importante del presupuesto para saOXGGHMDQGRSRFRVUHFXUVRVQDFLRQDOHVSDUDOD atención primaria destinada a la mayoría de la población. En los países donde esos recursos VHDVLJQDQVLQWHQHUHQFXHQWDODFRQYHQLHQFLD GH FRQVHJXLU XQ HTXLOLEULR DSURSLDGR HQWUH OD necesidad de instalaciones de atención primaULD \ ODV LQVWDODFLRQHV GH DSR\R \ SDUD HQYtR GHHQIHUPRVHVLPSRVLEOHLPSODQWDUXQVLVWHPD VDQLWDULREDVDGRHQOD$36(QRWURVSDtVHVODV DXWRULGDGHVVHDIHUUDQDYHFHVDOYLHMRFULWHULR de los servicios básicos de salud\ORVVHUYLFLRV de salud de la periferia han empezado a adoptar la denominación de centros de atención primaria de saludVLQPRGL¿FDUVXVIXQFLRQHV SDVLYDVPHUDPHQWHFXUDWLYDV\VLQDVXPLUHQ realidad la responsabilidad de la salud de la coPXQLGDG HQWHUD HQ OD TXH IXQFLRQDQ R GH ORV problemas intersectoriales. 6HKDDFXPXODGR\DXQYROXPHQFRQVLGHUDEOHGHH[SHULHQFLDSUiFWLFDHQPDWHULDGHDWHQFLyQSULPDULDWDQWRHQORVSDtVHVTXHHVWiQUHRULHQWDQGRVXVVLVWHPDVGHVDOXGHQHOFRQWH[WR de una transformación más general de sus sistePDVVRFLRHFRQyPLFRVFRPRHQSUR\HFWRVLQQRYDGRUHVHMHFXWDGRVHQHOiPELWRGHSREODFLRQHV PiVOLPLWDGDV7DPELpQGHOSDVDGRPiVUHPRWR FDEH H[WUDHU ~WLOHV HQVHxDQ]DV /RV LQWHUFDPELRVGHH[SHULHQFLDVDQWLJXDV\QXHYDVGHEHQ DEDUFDU WDQWR ORV DVSHFWRV QHJDWLYRV FRPR ORV SRVLWLYRV 'H KHFKR SDUD FRQVHJXLU XQD PHMRU comprensión esos intercambios deben incluir información obtenida mediante cuidadosas opera-
304 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
FLRQHVGHYLJLODQFLD\HYDOXDFLyQGHORVHIHFWRV GHODDSOLFDFLyQGHODVQXHYDVHVWUDWHJLDVHQHO desarrollo sanitario y humano. 7DPELpQ KDFHQ IDOWD LQYHVWLJDFLRQHV SUiFWLFDV/DVLQYHVWLJDFLRQHVVREUHVLVWHPDVGHVDOXG ±TXHH[DPLQDQWRGDXQDVHULHGHSRVLELOLGDGHV HQUHODFLyQFRQXQDVLWXDFLyQGHWHUPLQDGDFRQWULEX\HQDODHVWUDWHJLD\ODSODQL¿FDFLyQGHODV LQWHUYHQFLRQHVDSURSLDGDV\HYDO~DQOXHJRREMHWLYDPHQWHORVUHVXOWDGRV±SXHGHQVHUPX\~WLOHV en todos los escalones para los administradores
del sistema de salud y para el personal de salud \ ORV LQGLYLGXRV LQFOXLGRV ORV PLHPEURV GH OD FRPXQLGDG QR PHQRV TXH ORV expertos. Como PtQLPRFDGDSDtV\FDGDSUR\HFWRGHEHOOHYDU XQUHJLVWURDGHFXDGRGHVXVSODQHVFRQGLFLRQHV DFWLYLGDGHV\UHVXOWDGRVFRQPLUDVDVXDQiOLVLV \ VX HYDOXDFLyQ (Q VXPD KD\ XQD QHFHVLGDG FUHFLHQWH GH LQWHUFDPELRV GH H[SHULHQFLD WDQWR HQHOLQWHULRUGHFDGDSDtVFRPRHQWUHORVGLYHUVRV SDtVHV FRQ HO ¿Q GH IDFLOLWDU ORV SURJUHVRV hacia la meta común de la salud para todos.
12 GESTIÓN DE LOS SISTEMAS DE INFORMACIÓN EN LA ORGANIZACIÓN DE SALUD
BOSQUEJO INTRODUCTORIO Aparentemente la naturaleza de los cambios a esperar en este siglo en salubridad está siendo determinada por una serie de transiciones: demográ¿FD HSLGHPLROyJLFD \ WHFQROyJLFD DSDUHFLHQGR pVWDFRPRODWHUFHUDUHYROXFLyQHQODKLVWRULDGHOD KXPDQLGDGWUDVODVUHYROXFLRQHVDJUtFRODHLQGXVWULDO\HVSHUiQGRVHTXHDIHFWHDODVDQLGDGWDQWR HQ OR TXH VH OODPD OD JHVWLyQ GH OD LQIRUPDFLyQ \HOFRQRFLPLHQWRFRPRHQODHVWUXFWXUDFLyQGHO VHFWRU\HQHOHVWDEOHFLPLHQWRGHQXHYRVPRGHORV de relaciones entre profesionales y de éstos con los usuarios. Las tecnologías de la información y comunicación supondrán la introducción de innoYDFLRQHVHQODSURYLVLyQGHVHUYLFLRVVDQLWDULRV LQFOX\HQGRUHQRYDGRVPRGHORVGHUHODFLyQRGH agencia y la transformación en una organización sanitaria más orientada a las necesidades de los FLXGDGDQRV3RGUtDPRVGHFLUTXHDQWURSROyJLFDPHQWHHOKRPEUHHVXQVHUWHFQROyJLFRSRUTXHQR SXHGHYLYLUHQODQDWXUDOH]DVLQPRGL¿FDUOD'XUDQWHOD(UD$QWLJXD\HO0HGLRHYRODWHFQRORJtD era algo marginal ligado a lo artesanal y al trabajo ItVLFRHQOD(UD0RGHUQDHVWHSDQRUDPDFDPELD profundamente al relacionarse la tecnología con la ciencia e incorporarse a la dinámica económiFD'HVGH¿QHVGHOVLJOR;9,,,HOGHVDUUROORWHFQROyJLFRFREUDLPSXOVR\HQORVVLJORV;;\;;, VHFRQYLHUWHHQSRUWHQWRVRDXQFXDQGRVXUJHQLQterrogantes y cuestionamientos acerca de los límiWHVGHODWHFQRORJtD(QODDFWXDOLGDGHOLPSXOVR WUDQVIRUPDGRUGHODWHFQRORJtDKDDWUDYHVDGRODV GLVWLQWDViUHDVGHODDFWLYLGDGKXPDQDFDHQORV SODQWHRVWUDGLFLRQDOHV\VXUJHQQXHYDVUHJODV(Q FXDOTXLHUWLSRGHRUJDQL]DFLyQKRVSLWDOLQFOXLGR
la administración está estrecha e íntimamente DVRFLDGD FRQ OD LQIRUPDFLyQ FRQVLGHUiQGRVHOD XQD HVSHFLH GH LQVXPR FRJQLWLYR HOHPHQWDO TXH FRQWULEX\HDFRQRFHUSODQL¿FDUPDQHMDU\HYDOXDU OD IXQFLyQ KRVSLWDODULD 1R REVWDQWH DO VHU ORVKRVSLWDOHVHVWUXFWXUDVWDQHVSHFt¿FDV\SHFXOLDUHV QHFHVDULDPHQWH HVWRV DVSHFWRV JHQHUDOHV como sus particularidades son esenciales para diVHxDUVLVWHPDV\SURGXFLULQIRUPDFLyQDOVHUYLFLR de la gestión hospitalaria. La gestión moderna de hospitales afronta el desafío de continuar introGXFLHQGR FDPELRV LQVWLWXFLRQDOHV TXH SHUPLWDQ PRGHUQL]DU \ DGDSWDU OD RUJDQL]DFLyQ HVWUXFWXra y función de los hospitales para responder de IRUPDHIHFWLYDDODVGLYHUVDVGHPDQGDVGHDWHQFLyQGHODVDOXGGHODSREODFLyQDODVP~OWLSOHV complejidades y restricciones del funcionamiento KRVSLWDODULR\FRQWULEXLUDOHIHFWLYRFXPSOLPLHQWRGHVXVREMHWLYRV/RVVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQ se consideran como instrumentos de apoyo a los GLYHUVRVSURFHVRVGHJHVWLyQ\FRPRKHUUDPLHQWD GHTXLHQHVGHEHQWRPDUGHFLVLRQHVUHODFLRQDGDV con la gestión y la función hospitalaria. A pesar GHVXSRWHQFLDOORVIDOORVGHORVVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQSXHGHQVHUPiVIUHFXHQWHVTXHORVp[LWRV HVSHFLDOPHQWH HQ HO FRQWH[WR GH ODV EXURFUDFLDV gubernamentales en países en desarrollo. /DHYROXFLyQGHORVVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQ HQODTXHGHVWDFDHOYHUWLJLQRVRGHVDUUROORWHFQROyJLFRGHVSLHUWDGLYHUVDVH[SHFWDWLYDVHLPSOLFD GLVWLQWDV SRVLELOLGDGHV GH GLVHxDU GHVDUUROODU \ PDQHMDU VLVWHPDV GH LQIRUPDFLyQ7DO SDUHFH TXHHVDOWDPHQWHSRVLEOHUHVSRQGHUFRQp[LWRD ODV QXHYDV GHPDQGDV GH LQIRUPDFLyQ 6LQ HPEDUJR ODV H[SHFWDWLYDV GHEHQ HTXLOLEUDUVH FRQ ORTXHHQFDGDUHDOLGDGORFDOHVSRVLEOHORJUDU
306 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
SDUDSURGXFLU\XVDULQIRUPDFLyQDVtFRPRSDUD GHVDUUROODU\PDQHMDUVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQ por ello es importante contrastar necesidades y FDSDFLGDGHVWDQWRORFDOHVFRPRQDFLRQDOHV ([LVWH XQD JUDQ GLYHUVLGDG GH VLWXDFLRQHV TXHVHSURGXFHQHQORVKRVSLWDOHVHLQÀX\HQHQ los sistemas de información. El desarrollo de la información y de sistemas de información –más allá de los condicionantes internos de este tipo de sistemas– ha estado en gran medida determiQDGRSRUODHYROXFLyQGHODIXQFLyQ\ODJHVWLyQ hospitalaria global. En los sistemas de información de los hosSLWDOHVVHGHWHFWDQP~OWLSOHVOLPLWDFLRQHV\GH¿FLHQFLDVQRVyORGHELGRDUHVWULFFLRQHVHFRQyPLFDVHQHVSHFLDOGHOVHFWRUS~EOLFRVLQRWDPELpQ DPRGRVGHJHVWLyQLQDGHFXDGRVDOLPLWDFLRQHV GHODH¿FLHQFLD\ODHIHFWLYLGDGKRVSLWDODULDV\DO EDMRVRSRUWHGHODLQIRUPDFLyQRGHOXVRTXHVH KDFHGHHOOD3DUDVHU~WLOHVWDLQIRUPDFLyQGHEH DGHFXDUVHDODVQHFHVLGDGHVKDGHVHUGHFDOLGDG RSRUWXQD\HVWDUDODOFDQFHGHORVGLUHFWLYRV6LQ HPEDUJR OD LQIRUPDFLyQ QR HV VX¿FLHQWH SDUD asegurar una buena gestión. El mayor desafío TXHSODQWHDXQVLVWHPDGHLQIRUPDFLyQHVSUHVWDU DVLVWHQFLDDORVGLUHFWLYRVGHOKRVSLWDOHQVXSDSHOGHHVWUDWHJDV\OtGHUHVTXHEXVFDQDFRPHWHU ODVDFFLRQHVRUJDQL]DUORVPHGLRVSDUDORJUDUOR \PRWLYDUDSR\DU\HYDOXDUHOGHVHPSHxRGHORV recursos humanos. Las herramientas de ayuda a la decisión constituyen el resultado postrero de FXDOTXLHUVLVWHPDGHLQIRUPDFLyQ
EL CONTINUO HECHOS – DATOS – INFORMACIÓN Y LOS DISPOSITIVOS ORGANIZACIONALES PARA GENERAR INFORMACIÓN
&XDOTXLHUDTXHVHDODLGHDRPRGHOR¿ORVy¿FR FRQFHSWXDOTXHVHWHQJDGHODRUJDQL]DFLyQHVWi FODURTXHWUDQVIRUPDHQHUJtDDSDUWLUGHHQWUDGDV inputs GHOPHGLRSDUDJHQHUDUVDOLGDVoutputs GHDFXHUGRDORV¿QHVRUJDQL]DFLRQDOHVHVSHFt¿FRV\HVWHHVTXHPDVLPSOL¿FDGRVHUHSURGXFHHQ OD SURSLD RUJDQL]DFLyQ WDQWDV YHFHV FRPR VXEVLVWHPDVSXHGDQVHULGHQWL¿FDGRVRGH¿QLGRV\ FDGDXQRFRQFDUDFWHUtVWLFDVSURSLDVSRUHMHPSORORVSURYHHGRUHVORVFOLHQWHVLQWHUQRVHWF6X grado de fragmentación puede ser tan grande FRPR VH GHVHH R FRPR LQGLTXH OD OyJLFD R VH OOHJXHDOJUDGRPiVSHTXHxRGHIUDJPHQWDFLyQ –atómico diríamos– para funciones homogéneas. En contra de una organización cerrada con
XQDFXOWXUDHQGRJiPLFDHQODTXHODHVWUDWHJLD VLJXHODHVWUXFWXUDHQXQDRUJDQL]DFLyQDELHUWD \EDVDGDHQHOFRQRFLPLHQWRla estructura sigue a la estrategiaWHQGLHQGRDODGHVFHQWUDOL]DFLyQ y orientándose hacia los profesionales por lo TXHQHFHVLWDUiXQFRQWURODPSOLRHOVLVWHPDGH LQIRUPDFLyQTXHVHRUJDQL]DSRUSURGXFFLyQ\ VHUYLFLRV \ FRQ XQD FRPXQLFDFLyQ DVFHQGHQWH HQYH]GHGHVFHQGHQWH VLHQGRHOHOHPHQWRFODYHODJHVWLyQGHORV55++\GHOFRQRFLPLHQWR 'H HVWD PDQHUD HVWi FODUR TXH HO FHPHQWR GH ODV QXHYDV RUJDQL]DFLRQHV SDVD D VHU OD LQIRUPDFLyQ eVWD HV OD UHSUHVHQWDFLyQ DFWLYD \ GLQiPLFD GH OD UHDOLGDG FLUFXQGDQWH TXH HOOD PLVPDSURSRUFLRQDHQXQFRQWH[WRGHWHUPLQDGR D WUDYpV GH HOHPHQWRV HVWiWLFRV TXH OODPDmos datos –datumORGDGR±TXHVHH[WUDHQGH KHFKRV RFXUULGRV R SHUFLELGRV 6X REMHWLYR HV obtener y diseminar el conocimiento y reducir el JUDGRGHLQFHUWLGXPEUH±DXQTXHHVWRGHQWURGH FLHUWRVOtPLWHV±\SURSRUFLRQDUDOWHUQDWLYDVTXH GHVHQFDGHQHQFRPSRUWDPLHQWRV6HGLFHTXHOD LQIRUPDFLyQIRUPDSDUWHGHOSDLVDMH\FXDOTXLHU DVSHFWRTXHGHpOQRVLQWHUHVHQRVEULQGDUiFRQRFLPLHQWRLQWXLWLYRRFRQFUHWRREMHWLYDGRSRU los datos. $KRUDELHQODLQIRUPDFLyQWLHQHWDPELpQOLPLWDFLRQHV \ HIHFWRV DGYHUVRV (Q SULPHU OXJDU FRPR KDFH QRWDU$JUHVW VL ELHQ OD LQIRUPDFLyQ busca reducir la incertidumbre y por ende la inseJXULGDGODLQIRUPDFLyQWLHQGHDXQOtPLWHySWLPR más allá del cual una mayor información no auPHQWDQXHVWUDFDSDFLGDGGHGHFLVLyQDQWHVELHQ la empeora. La capacidad de absorber informaFLyQHVOLPLWDGDSRUHOKHFKRFLHUWRGHTXHQXHVWUD propia plataforma para tramitar información y alWHUQDWLYDVHVOLPLWDGDItVLFDPHQWH3RUHVRGHEHPRVWUDWDUGHDFHSWDUHVWHKHFKRWUDWDUGHOOHYDUOD LQVHJXULGDGDFHURHVLPSRVLEOH\SRUORWDQWROD información será por naturaleza siempre incomSOHWDHQDOJXQDPHGLGD(OFRUUHODWRGHORTXHHVWDPRVFRPHQWDQGRHVTXHHOPpGLFRDERFDGRDOD WDUHDGHWRPDUGHFLVLRQHVDGLDULRDEUXPDGRDQWH ODPRQWDxDGHLQIRUPDFLyQQXHYDTXHUHFLEHFDGD GtD \ OD QHFHVLGDG GH HVWDEOHFHU GLDJQyVWLFRV puede castigar al enfermo con medicamentos y HVWXGLRV TXH EXVFDQ UHGXFLU OD LQWUDQTXLOLGDG \ ODLQFHUWLGXPEUHODGHOPpGLFR \DTXHHVWiGHPRVWUDGR TXH HO XVR GH UHFXUVRV GLDJQyVWLFRV \ terapéuticos mide la reacción del médico ante su SURSLDLQVHJXULGDG\SRUHOORHVSUREDEOHTXHVH UHTXLHUDXQHQWUHQDPLHQWRPpGLFRHVSHFt¿FRHQ DUDVGHWROHUDUHQFLHUWDPHGLGDHVWDLQVHJXULGDG
12 - Gestión de los Sistemas de información / 307
\DTXHODLQVHJXULGDGTXHQRPRGL¿FDFRQGXFWDV puede razonablemente ser tolerada. Agrest proSXJQD OD QHFHVLGDG GH GHVDEUXPDFLyQ FRPR OD OODPDTXHLQFOX\HIDFLOLWDUODLQIRUPDFLyQVHOHFFLRQDUODSRQHUODHQFRQGLFLRQHVGHUHFXSHUDFLyQ entrenarse en la utilización del razonamiento y ODMHUDUTXL]DFLyQSRVWXODTXHQHFHVDULDPHQWHOD LQIRUPDFLyQGHEHVHUEUHYHDPHQDFODUD~WLO\ YHUGDGHUD /DQRFLyQGHHVWDDEUXPDFLyQRLQWR[LFDFLyQ LQIRUPDWLYD HV FRPSDUWLGD SRU :XUPDQ TXLHQ GH¿HQGH OD LPSRUWDQFLD GH OD IRUPD HQ OD TXH ODLQIRUPDFLyQHVHQWUHJDGDVRVWHQLHQGRTXHHV una bendición la cantidad de información disSRQLEOH SHUR HV XQD FDWiVWURIH TXH OD PD\RU SDUWHGHHOODQRVHDHQWHQGLEOHSRUORTXHGHEH WUDQVLWDUXQSURFHVRGHLQWHUSUHWDFLyQVHOHFFLyQ UHGXFFLyQ \ RUJDQL]DFLyQ *HODWW SRU VX SDUWH OOHJDDFRPHQWDUTXHHQPLOHVGHGHFLVLRQHVGLDULDVDGHPiVQRVHQIUHQWDPRVFRQHOSUREOHPD GHTXHODLQIRUPDFLyQGLVSRQLEOHHVWiVHVJDGD\ HVHQJUDQPHGLGDLQFRPSOHWDFRQÀLFWLYDLUUHOHYDQWH\WHQGHQFLRVD\HQPXFKRVFDVRVDGHPiV XQR GHFLGH QR WDQWR SRU OR TXH UDFLRQDOPHQWH GHGXFHVLQRSRUFUHHQFLDVRGHVHRGHPRGRTXH HQODPD\RUtDGHORVFDVRVXQRGHFLGHSULPHUR\ GHVSXpVH[SOLFDUDFLRQDOPHQWHODGHFLVLyQ /RTXHVtHVWDFODURHQWRGRFDVRHVTXHOD LQIRUPDFLyQ SXHGH SURYRFDU WDQWR HQ VX HPL-
VRU FRPR HQ VX UHFHSWRU HIHFWRV QHJDWLYRV SRU VX YROXPHQ FRPSOHMLGDG R DFFHVLELOLGDG TXH hagamos accesible nuestra información genera LQWUDQTXLOLGDG \ FRQGXFWDV GH HYLWDFLyQ \ TXH otros nos hagan accesible la suyaFRQGXFWDGH UHFKD]RSRUH[FHVR/RVULHVJRVGHODLQIRUPDFLyQRPiVH[DFWDPHQWHGHTXHpVWDVHDUHFKD]DGDVRQHOJUDQGHWDOOHODLQFRPSUHQVLyQGHO SUREOHPDJOREDOSRUOHMDQtDODVREHUELDWpFQLFD HOUHIXJLRHQODFLIUDRHOVtPERORODUHDOL]DFLyQ GHDQiOLVLVIUDJPHQWDULRVHWF/RTXHHVHYLGHQWHHVTXHHOUHFHSWRUGHODLQIRUPDFLyQWHQGHUiD rechazarla o dejarla de lado si no la comprende o OHUHVXOWDGHPDVLDGRSRFRGLJHULGD\GLJHULEOH y debe dedicar gran cantidad de recurso tiempo en estudiarla. (O VLVWHPD GH LQIRUPDFLyQ TXH KHPRV GHOLQHDGRWLHQHFRPR¿QDOLGDGREYLDJHQHUDUFRQRcimiento e información. La información como recurso se puede conceptualizar como un conjunto de datos más o menos estructurado y elaborado sobre una realidad o un aspecto de ella TXH QRV SHUPLWH FRQRFHUOD DO PHQRV SDUFLDOPHQWHSUHYLHQGR\FRPSHQVDQGRVXHYROXFLyQ Sus características deberían ser: potencialidad GH LQIRUPDU DXQTXH SDUH]FD SHURJUXOOHVFR FDSDFLGDG GH VHU FRPXQLFDGD \ UHFLELGD WHQHU VLJQL¿FDGR HQ VX FRQWH[WR \ SDUD VX UHFLSLHQWH RGHVWLQDWDULR\VHULQGHSHQGLHQWHGHVXVRSRUWH
CONSUMIDORES
PRODUCTORES EXPERIENCIAS
DATOS
INFORMACIÓN
CONOCIMIENTO
REALIDAD
CONTEXTO
Figura 12.1: Continuo datos información
SABIDURÍA
308 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
ItVLFR(OUHFXUVRLQIRUPDFLyQGHEHUtDVHUH[SUHsión del continuumLQIRUPDWLYRTXHYDGHVGHOD fuente pasando por su soporte hasta su usuario MXQWRDVXFRQWHQLGR /DVGLVWLQFLRQHVHQWUHORV pasos a lo largo de este continuo no son terriblePHQWHGLVFUHWDVSHURH[LVWHQHQHIHFWRHQFLHUWRV QLYHOHV 3RU OR WDQWR ODV GLVWLQFLRQHV HQWUH datos e información aparecen en tonos de gris y además el tránsito de un lado a otro del continuo >GDWRVĺVDELGXUtD@HVDUGXRGHWUDQVLWDU(VWR VHGHEHPiVTXHQDGDDTXHHQXQH[WUHPRGHO HVSHFWUR OD FRPSUHQVLyQ VH KDFH FDGD YH] PiV SHUVRQDOKDVWDTXHVHYXHOYHWDQtQWLPDTXHQR puede realmente ser compartida con los demás. (QFDPELRVtSXHGHVHUFRPSDUWLGRHOSURFHVR TXHOOHYDKDFLDHOOD'DWRVHLQIRUPDFLyQDXQTXH VRQ SDODEUDV QDWXUDOPHQWH LQWHUFDPELDEOHV HQQXHVWUROHQJXDMHFRWLGLDQRQRVRQORPLVPR /DLQIRUPDFLyQQRVyORWLHQHPiVYDORUVLQRTXH toma más trabajo crearla y comunicarla. En el análisis de las organizaciones se acepWDTXHHOVLVWHPDGHLQIRUPDFLyQDGRSWDODIRUPD GHXQDSLUiPLGHHQHOVHQWLGRGHTXHFXDQGRPiV arriba se está menos datos y más información se QHFHVLWD\YLFHYHUVD(VFODURHQFXDOTXLHUFDVR TXHODJHVWLyQGHOFRQRFLPLHQWR\ORVVLVWHPDVGH información gerencial constituyen factores críWLFRV GH p[LWR HV GHFLU HOHPHQWRV LQWHUQRV PHGLEOHVTXHWHQGUiQXQDLQÀXHQFLDGHFLVLYDHQHO FXPSOLPLHQWRGHORVREMHWLYRVRUJDQL]DFLRQDOHV 8QYHUGDGHURVLVWHPDGHLQIRUPDFLyQRUJDnizacional es un conjunto coherente de elemenWRV LQWHUUHODFLRQDGRV KXPDQRV \ WHFQROyJLFRV
INFORMACIÓN
RUGHQDGRVGHIRUPDLQWHUGHSHQGLHQWHTXHFRQVtituye una unidad funcional sistémica o un todo RUJiQLFRRULHQWDGRDXQDDFWLYLGDGRXQDQHFHVLdad concreta y común. Es una microorganización dentro de la maFURRUJDQL]DFLyQ6XIXQFLyQFRQVLVWHHQSURYHHU imágenes concretas y abstracciones inteligibles GH OD UHDOLGDG HQ RWUDV SDODEUDV UHÀHMDU UD]RQDEOH R DFHSWDEOHPHQWH ELHQ OD UHDOLGDG TXH DXPHQWHQ QXHVWUR FRQRFLPLHQWR D WUDYpV GH OR TXHORVGDWRVDSRUWDQJHQHUDQGRGHHVWHPRGR HO SURFHVR LQIRUPDWLYR (Q GH¿QLWLYD LQWHUSUHta hechos para entenderlos y transmitirlos; las FLIUDV \ ORV GDWRV FRQ ORV TXH WUDEDMD DXQTXH LPSRUWDQWHVVyORVRQRULHQWDWLYRV\VXIXQFLyQ no es discutir el dato sino aportar conocimiento. 3RUHVRQXQFDH[WUDHFRQFOXVLRQHVH[FOX\HQWHV DEVROXWLVWDV WLSR EODQFR R QHJUR VLQR TXH PiV bien elabora un abanico de posibilidades de ma\RURPHQRUJUDGRGHYHURVLPLOLWXGDODOX]GH la información disponible. Por un lado recibe inputs representados por datos de sus prestaGRUHVSURYHHGRUHV\EHQH¿FLDULRVORVDOPDFHna en grandes bases y los tramita por medio de WUDQVDFFLRQHVUHODFLRQDOHVSDUDJHQHUDUoutputs en forma de información disponible para multiplicidad de clientes internos. )XQGDPHQWDOPHQWH XQ WDO GLVSRVLWLYR GHEH VHUXQVRSRUWHH¿FD]\H¿FLHQWHGHODDGPLQLVWUDFLyQ ±JHVWLyQ± SDUD TXH pVWD WHQJD PHQRUHV SUREDELOLGDGHVGHHUURU\SDUDTXHHOULHVJRHQ ODV GHFLVLRQHV VHD PHQRU 'H HVWH PRGR WDQWR puede obtener tasas de uso de diferentes prestaGRUHVREHQH¿FLDULRVGHOVLVWHPDFRPRJHQHUDU HVFHQDULRV GH QHJRFLDFLyQ DQDOL]DQGR SHU¿OHV
ESTRATÉGICA
TÁCTICA
OPERATIVA DATOS
SISTEMA DE INFORMACIÓN TRANSACCIONAL
Figura 12.2: Datos e información según niveles jerárquicos
12 - Gestión de los Sistemas de información / 309
KLVWyULFRVGHSUHVWDGRUHVSDUDHYDOXDUHOLPSDFWRGHXQLQFUHPHQWRGHDUDQFHOHVSRUFDVR(Q ODDFWXDOLGDGSDUHFHXQDUHDOLGDGTXHODPD\RUtDGHODVRUJDQL]DFLRQHVWLHQHGL¿FXOWDGHVSDUD aprender y llegar al conocimiento. Y no deja de VHUSDUDGyMLFRTXHHVWRRFXUUDHQODOODPDGDHUD del acceso a la información. /DWHFQRORJtDGHODLQIRUPDFLyQHQVHxDTXH JHQHUDU LQIRUPDFLyQ HV PXFKR PiV TXH UHXQLU datos. Muchas entidades son aún profundamenWH EXURFUiWLFDV XWLOL]DQGR HQ VXV RSHUDFLRQHV cotidianas múltiples formularios y preimpresos TXHDFXPXODQPRQWDxDVGHGDWRVTXHXQDYH] XWLOL]DGRVSDUDVXV¿QHVHVSHFt¿FRVODQJXLGHFHQ en cintas magnéticas o discos rígidos sin generar QLQJXQDXWLOLGDG(VPiVHVWRJHQHUDXQDGXSOLFDFLyQGHGDWRVTXHQRHVVyORLQH¿FLHQWHVLQR TXH WDPELpQ GHVSLOIDUUD XQD JUDQ FDQWLGDG GH YDOLRVDLQIRUPDFLyQ 3DUD TXH YHUGDGHUDPHQWH RFXUUD XQ SURFHVR GH DSUHQGL]DMH HVWRV GDWRV GH P~OWLSOHV IXHQWHV deben reunirse y organizarse de modo consistente SDUDSRGHUVHDQDOL]DUHQHOIXWXURJHQHUDQGRLQIRUPDFLyQTXHSXHGDVHUYLUDODDFFLyQHVGHFLU TXHPRGL¿TXHSDWURQHVGHFRPSRUWDPLHQWR\HQ GH¿QLWLYD D\XGH D OD WRPD GH GHFLVLRQHV EDVDGDHQPHFDQLVPRVUDFLRQDOHV(VWRHVORTXHVH OODPD DGHPiV GLVSRQHU GH OD LQIRUPDFLyQ FRQ RULHQWDFLyQDOFOLHQWHXVXDULRREHQH¿FLDULR PiV TXHDODRUJDQL]DFLyQHQVt3DUDHMHPSOL¿FDUVH GLFH HQ HVWH VHQWLGR TXH ORV EDQFRV D SHVDU GH OD SXEOLFLGDG TXH KDFHQ HQ FRQWUDULR VRQ RUJDnizaciones muy estructuradas –tal como son caricaturizadas con cinismo por Scott Adams en su tira Dillbert±RULHQWDGDVLQWHUQDPHQWHTXHMXQWDQ PiVGHXQIRUPXODULRVREUHFDGDFOLHQWHGHPRGR TXHFDGDXQRHVFORQDGRGHVGHODDGPLQLVWUDFLyQ \DTXHHVWRVGDWRVQXQFDVHMXQWDQ(QFDPELR organizaciones modernas como Amazon.com son HPSUHVDVRULHQWDGDVDOPHUFDGR\DOFOLHQWHTXH usan y capitalizan de forma constante los datos TXH KDQ MXQWDGR GH VXV WUDQVDFFLRQHV SDVDGDV \ apuntan a su conocimiento de primera mano soEUHVXVFOLHQWHV£\VHGLFHTXH$PD]RQWLHQH PLOORQHVHQWRGRHOPXQGR
ORVQLYHOHVGHFRQGXFFLyQDPHQXGRWRPDQGHcisiones en terreno de absoluta incertidumbre o FRQ LQIRUPDFLyQ SURYLVWD SRU HO 'HSDUWDPHQWR GH6LVWHPDVTXHVXHOHVHUVXPDPHQWHIDOLEOH /RVRSHUDGRUHVGHVLVWHPDVVXHOHQVHUH[SHUtos en el manejo de las herramientas para obteQHU LQIRUPDFLyQ GH ODV EDVHV GH GDWRV SHUR VX FRQRFLPLHQWRGHOQHJRFLRHVHVFDVRSRULQFUHtEOHTXHSDUH]FD 3RUHORWURODGRHOSHUVRQDOTXHWLHQHORVFRQRFLPLHQWRV QHFHVDULRV SDUD HO DQiOLVLV GHVFRnoce las herramientas modernas apropiadas para OOHYDUORDFDER $GHPiV D PHQXGR WLHQH XQD ySWLFD PLFUR TXHDQDOL]DSXQWXDOPHQWHORVGRFXPHQWRV\KHFKRV TXHVHWLHQHQDQWHVtSHURTXHVHDJRWDHQ HO DQiOLVLV D ODUJR SOD]R 9DOH GHFLU VL ORV GRFXPHQWRVLQGLYLGXDOHVVRQFRUUHFWRV\QRPXHVWUDQGHVYtRVVXHOHQVHUFRQIRUPDGRV\DTXHORV SDWURQHVGHODUJRSOD]RVRQLQYLVLEOHV $ OR VXPR \ VREUH DVSHFWRV R SUHVWDGRUHV puntuales se puede solicitar un análisis a sistePDVTXHGHSHQGHUiGHORVWLHPSRVGHVLVWHPDV \QRGHOTXHQHFHVLWDODLQIRUPDFLyQ RVHSRGUi DFRPHWHUXQDQiOLVLVPDQXDOTXHVXHOHVHUHQJRUURVRRGLItFLOGHOOHYDUDFDERSRUODVREUHDbundancia de datos. 3RVWXODPRVODQHFHVLGDGSXHVGHXQQXHYR sistema de información organizacional sistémiFDPHQWHGLULJLGRFRQFDSDFLGDGHVGHDXWRRUJDQL]DFLyQTXHFRQRFH\HVH[SHUWDHQHOQHJRFLR GHODVDOXG\GHPRGRDFFHVRULRHQHOPDQHMR GH ODV KHUUDPLHQWDV QHFHVDULDV SDUD OOHYDU DGHODQWHODVHYDOXDFLRQHV(VFDSD]GHDQDOL]DUWRGDV ODV WUDQVDFFLRQHV TXH UHDOL]D XQ JUXSR GH EHQH¿FLDULRVHQSHUtRGRVGHWLHPSRORVX¿FLHQWHPHQWH DPSOLRV FRPR SDUD KRPRJHQHL]DU YDriaciones atribuibles a alternancias puntuales o HVWDFLRQDOHVUHODWLYDVDSUHVWDGRUHVRD¿OLDGRV HQULTXHFLpQGRVHHODQiOLVLVGHHVWHPRGRFRQOD SHUVSHFWLYDKLVWyULFD 3HURHOYHUGDGHURYDORUDJUHJDGRHVWiGDGR SRU HO FDPELR GH SXQWR GH YLVWD VREUH ORV KHchos. Se genera una mirada diferente de los heFKRVTXHDSDUWLUGHXQDJUDQFDQWLGDGGHGDWRV QRXWLOL]DGRVHPSOHDXQDPHWRGRORJtDTXHFRQ XQDySWLFDORQJLWXGLQDOPDFURH[SORUD\GHVFXEUHQXHYDVIDFHWDVGHORVKHFKRVLOXPLQDQGRDVOBSTÁCULOS PARA ADQUIRIR INFORMACIÓN SHFWRVDQWHVLJQRUDGRVFRPRUHODFLRQHVRFXOWDV ¢&XiOHVVRQORVYHUGDGHURVREVWiFXORVSDUDDO- R SDWURQHV GH FRPSRUWDPLHQWR TXH VH UHLWHUDQ WDQWR GH D¿OLDGRV FRPR GH SUHVWDGRUHV OOHYiQcanzar el conocimiento? En la práctica y en muchas organizaciones GRQRVDXQPHMRUFRQRFLPLHQWRGHORVPLVPRV\ GHDWHQFLyQGHODVDOXGKHPRVFRPSUREDGRTXH haciendo posible delinear cursos de acción.
310 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
(OHQIRTXHVLVWpPLFRWDPELpQHVXQFRQFHSWR IXQGDPHQWDOSDUDHOPHMRUDPLHQWRGHODFDOLGDG comprendiendo el abordaje tanto de los insumos RUHFXUVRVFRPRGHORVSURFHVRVRDFWLYLGDGHV UHDOL]DGRV FRQ REMHWR GH JDUDQWL]DU UHVXOWDGRV o productos de calidad y mejorar la atención. 3DUD OD 236 DVHJXUDU ORV UHFXUVRV SHUVRQDV LQIUDHVWUXFWXUD PDWHULDOHV PHGLFDPHQWRV LQIRUPDFLyQ\WHFQRORJtD HVXQDIRUPDGHPHMRUDUORTXHHQWUDHQODSURYLVLyQGHORVVHUYLFLRV (PSHURHOPHMRUDPLHQWRGHODFDOLGDGVHFHQWUD principalmente en cómo optimizar la operación GHHVWRVUHFXUVRVFRPELQDGRVHVGHFLUORVSURFHVRVSDUDORJUDUFDOLGDGHQODSURYLVLyQGHOD atención. (QHOHQIRTXHVLVWpPLFRORVSURFHVRVLQFOX\HQ GRV FRPSRQHQWHV SULQFLSDOHV TXp SURFHVR VHKDFHRHMHFXWD\FyPRVHHMHFXWDSRUWDQWR el mejoramiento podrá lograrse abordando uno o ambos de estos componentes. El impacto más poderoso se consigue al abordar al mismo WLHPSR OD GHFLVLyQ VREUH TXp SURFHVR R SDVRV VH HMHFXWDUiQ DQWH XQD VLWXDFLyQ DOJRULWPRV JXtDVFOtQLFDVSURWRFRORVGHDWHQFLyQHWF \OD IRUPD HQ TXH HQ UHDOLGDG VH SUHVWD OD DWHQFLyQ HMHFXFLyQ GH ORV SURWRFRORV R SDVRV GH SURFHGLPLHQWRVDSOLFDFLyQGHQRUPDVFOtQLFDVHWF (VWD ¿ORVRItD GH PHMRUDPLHQWR FRQGXFH D TXH ODVRUJDQL]DFLRQHVVHDQPiVH¿FLHQWHV\FDSDFHV de proporcionar atención de calidad con mayor DFFHVRGLODSLGDUPHQRVUHFXUVRV\FRQIUHFXHQcia reducir el gasto. 'LFH'0%HUZLFNTXH³FDGDVLVWHPDHVWi SHUIHFWDPHQWHGLVHxDGRSDUDORJUDUH[DFWDPHQWH ORV UHVXOWDGRV TXH ORJUD´ (VWD IUDVH LQFRUSRUD la idea central moderna del mejoramiento de la calidad. El desempeño es una característica de XQ VLVWHPD SRU FRQVLJXLHQWH SDUD DOFDQ]DU XQ QLYHOGLIHUHQWHGHGHVHPSHxRHVHVHQFLDOHIHFtuar cambios en el sistema. Los sistemas mal GLVHxDGRVHVWiQH[SXHVWRVDLQH¿FLHQFLDV\DOD PDODFDOLGDG6LXQVLVWHPDQRFDPELDVHJXLUi REWHQLHQGRORVPLVPRVUHVXOWDGRV/RVHQIRTXHV GHPHMRUDPLHQWRGHODFDOLGDGLGHQWL¿FDQSDUWHV LQQHFHVDULDVUHGXQGDQWHV\RPLWLGDVHQORVSURcesos y tratan de mejorar la calidad aclarando R VLPSOL¿FDQGR ORV SURFHGLPLHQWRV (O FDPELR HIHFWLYRGHEHWRPDUHQFXHQWDFyPRVHFRRUGLQDQODVSDUWHVGHXQVLVWHPD\FyPRVHYLQFXODQ entre sí. Como no todo cambio es necesariamenWHXQDPHMRUDORVFDPELRVGHEHUiQVRPHWHUVHD SUXHEDV\HVWXGLDUVHRPHGLUVHSDUDDYHULJXDUVL PHMRUDQODFDOLGDGGHODDWHQFLyQ/RVHQIRTXHV
TXHVHSXHGHQXWLOL]DUSDUDHOPHMRUDPLHQWRGH OD FDOLGDG VRQ D OD UHVROXFLyQ UiSLGD GH SUREOHPDVE ODUHVROXFLyQGHSUREOHPDVEDVDGDHQ HTXLSRV\F HOUHGLVHxRGHORVSURFHVRV/DGHFLVLyQGHXWLOL]DUXQRXRWURHQIRTXHGHSHQGHUi GHODFRPSOHMLGDGGHORVSUREOHPDVTXHDIHFWDQ a la calidad. Algunos de ellos atañen a procesos FHQWUDOHV\VHUiQHFHVDULRHIHFWXDUXQDLQYHVWLJDFLyQH[WHQVDPLHQWUDVRWURVVRQPiVVHQFLOORV \ SXHGHQ UHVROYHUVH PiV UiSLGR D YHFHV VyOR FRQDFFLRQHVDGPLQLVWUDWLYDV De forma coetánea se ha producido la emerJHQFLD GH QXHYRV FRQFHSWRV GH JHVWLyQ HQ OD HYROXFLyQ TXH KDQ SUHVHQWDGR ORV VLVWHPDV GH VDOXG OR TXH VH KD HVWDGR SURGXFLHQGR HV XQ FDPELROHQWRHQODRULHQWDFLyQGHORVVHUYLFLRV GHVGH XQD VLWXDFLyQ HQ TXH VH KDFtD KLQFDSLp en los productos hacia un mayor énfasis en la RULHQWDFLyQ DO XVXDULR eVWH HV SUREDEOHPHQWH HOFRQWH[WRTXHSXHGHH[SOLFDUODSURJUHVLYDLQcorporación de la preocupación por la calidad y ODUHVSRQVDELOLGDGaccountability Hoy se interpreta el liderazgo como un conMXQWR GH DWULEXWRV FRPSHWHQFLDV \ KDELOLGDGHV TXHVHSXHGHQDSUHQGHUSDUDHVFXFKDU\FRQIHULU VHQWLGRHVWUDWpJLFRDODVRUJDQL]DFLRQHVIRPHQWDUODFRQ¿DQ]DHOGLiORJR\HOWUDEDMRHQHTXLSR\PRGXODUHOFRPSRUWDPLHQWRFROHFWLYR/DV FRRUGHQDGDVGHDFWXDFLyQGHOOtGHUYDQGHVGHOD contingencia al cambio y la complejidad del presente hacia la incertidumbre a largo plazo. Y sus HVSDFLRVGHDFFLyQVHUtDQ ODLQÀXHQFLDJHUHQFLDO HOVHQWLGRGHPLVLyQRGHLQWHOLJHQFLDHVWUDWpJLFD ODFDSDFLGDGGHJHQHUDUFRQGLFLRQHV SDUD HO DSUHQGL]DMH \ HO HPSRGHUDPLHQWR empowerment \ OD FRQVWUXFFLyQ GH OD FXOWXUD RUJDQL]DWLYD
Sistemas de información en los SILOS y las regiones sanitarias 6HKDVHxDODGRTXHOD¿QDOLGDGGHORVVLVWHPDV de información “en el campo de la salud es la LGHQWL¿FDFLyQGHSUREOHPDVSDUWLFXODUHV\FROHFWLYRVODHYDOXDFLyQGHVXLPSRUWDQFLDUHODWLYDOD HVWLPDFLyQGHODSUHYDOHQFLD\HOFRVWRVRFLDOGH ORVPLVPRVODLGHQWL¿FDFLyQGHODH¿FDFLD\ORV ULHVJRVGHODVGLVWLQWDVIRUPDVGHLQWHUYHQFLyQ\ ODHYDOXDFLyQGHOFRVWREHQH¿FLRGHODVPHGLGDV GHSUHYHQFLyQFRQWURO\UHVWDEOHFLPLHQWRGHOD VDOXG PiV SUHFLVDPHQWH OD LQIRUPDFLyQ VREUH VDOXG GLVWLQWD GH OD información médica HVWi
12 - Gestión de los Sistemas de información / 311
UHODFLRQDGD FRQ HO GHVHR TXH WLHQHQ ODV SREODciones actuales y futuras de mejorar las condiFLRQHVGHVDOXGLQGLYLGXDOHV\FROHFWLYDV´.HUU :KLWH (Q HVWH VHQWLGR WRGR VLVWHPD GH LQIRUmación en salud debe responder al pensamiento HSLGHPLROyJLFRKDELGDFXHQWDGHTXHGHEHHVWDU RULHQWDGRDSURGXFLULQVXPRVSDUD¿QHVDQDOtWLFRVTXHVHKDOODQHQHOFDPSRGHORVREMHWRV\ determinantes de la epidemiología. 0RZEUD\ SLHQVD TXH OD ³WRPD GH GHFLVLRnes –esencia misma de la administración– se EDVDHQODLQIRUPDFLyQ\TXHDTXHOORVTXHRFXSDQ FDUJRV DGPLQLVWUDWLYRV GHQWUR GH FXDOTXLHU VLVWHPD IXQFLRQDQ R SRU OR PHQRV OR LQWHQWDQ como receptores y perceptores de información o de signos emitidos por el medio ambiente como GHFRGL¿FDGRUHVGHHVWDLQIRUPDFLyQFRPRUHVSRQVDEOHV GH OD WRPD GH GHFLVLRQHV HQ OR TXH respecta al curso de acción y como autores y WUDQVPLVRUHVGHPHQVDMHVGHVWLQDGRVDLQÀXHQFLDUDRWURVGHQWURGHOVLVWHPDSDUDTXHDFW~HQ GHDFXHUGRFRQWDOHVGHFLVLRQHV´ /RVFDPELRVFRQFHSWXDOHV\ORVQXHYRVXVRV \SHUVSHFWLYDVGHODHSLGHPLRORJtDDVtFRPRODV siempre cambiantes necesidades de los sistemas y políticas de salud han obligado al desarrollo de sistemas de información más ágiles y sencillos dirigidos a ubicar rápida y sencillamente poblaFLRQHVYXOQHUDEOHV\GHPD\RUULHVJRDVtFRPRD integrar la información con los procesos de edu-
cación y comunicación a las comunidades del SI/26WDQWRFRPRDPRQLWRUHDUHOFRVWREHQH¿FLR GHODVDFWLYLGDGHVGHDWHQFLyQGHODVDOXGEULQGDGDVSRULQVWLWXFLRQHV\HIHFWRUHVLQGLYLGXDOHV De este modo han surgido propuestas de información basada en la Comunidad o de Monitoreo de crecimiento y de vigilancia no convencional TXHUHÀHMDQHOLQWHUpVGHORVDFWRUHVVRFLDOHVHQ obtener instrumentos de información y comuQLFDFLyQVXUJLGRVKDVWDGHODSUiFWLFDFRWLGLDQD SDUDORJUDULQIRUPDFLyQSDUDODLQWHUYHQFLyQ (ODYDQFHGHODLQIRUPiWLFDKDSUREDGRWDPbién haber sido fundamental para el desarrollo de la epidemiología y los sistemas de informaFLyQSHUPLWLHQGRPD\RUFDSDFLGDGGHVLVWHPDWL]DFLyQGHDJLOLGDG\ODVRFLDOL]DFLyQGHP~OWLples elementos relacionados con la salud. 6LHQGRSRUGH¿QLFLyQXQ6,/26RXQDUHJLyQ VDQLWDULD XQD HVWUDWHJLD H LQVWUXPHQWR SDUD H[WHQGHUODFREHUWXUDEDMRORVFRQFHSWRVGHHTXLGDG H¿FLHQFLD \ H¿FDFLD IUHQWH D ODV XQLGDGHV JHRJUi¿FRSREODFLRQDOHV GHOLPLWDGDV SRU VXV IURQWHUDV KDQ WHQLGR HQ OR TXH UHVSHFWD D ORV VLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQODVVLJXLHQWHVGL¿FXOtades relacionadas con la falta de: FRQVLGHUDUFRPRXVXDULRVDORVLQWHJUDQWHV GHWRGRVORVQLYHOHV FXEULUHOQLYHOLQVWLWXFLRQDO\FRPXQLWDULR H[WHQVLyQDOSURFHVR±FXPSOLPLHQWRGHDFWLYLGDGHV±FHQWUiQGRVHVyORHQORVUHVXOWDGRV
Dice BERWICK: cada sistema está perfectamente diseñado para lograr exactamente los resultados que logra
H
HOSPITAL
?? EMERGENCIA RESTOS MONETARIOS
VOLUMEN DE SERVICIOS
EL DESEMPEÑO ES UNA CARACTERÍSTICA SISTÉMICA, POR LO TANTO, PARA ALCANZAR UN NIVEL DIFERENTE DE DESEMPEÑO ES NECESARIO ACTUAR SOBRE EL SISTEMA
SI UN SISTEMA NO CAMBIA, SEGUIRÁ OBTENIENDO LOS MISMOS RESULTADOS
Figura 12.3: Cada sistema está diseñado para lograr los resultados que logra
312 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
HQWpUPLQRVGHDXPHQWRGHODDFFHVLELOLGDG D VXEVLVWHPDGHUHFROHFFLyQGHLQIRUPDFLyQ E VXEVLVWHPDGHDQiOLVLVGHODLQIRUPDFLyQ HTXLGDGH¿FDFLDH¿FLHQFLDHLPSDFWR F VXEVLVWHPDGHHYDOXDFLyQGHUHVSXHVWDHLQ LQFOXVLyQGHODVDOXGDPELHQWDO WHUYHQFLyQ LQWHJUDOLGDGSRUORTXHFDGDSURJUDPDVH 3DUD TXH HVWRV VXEVLVWHPDV WHQJDQ VHQWLGR FRQYLHUWH HQ XQ VXEVLVWHPD GH GDWRV GLIHUHQWHV FRQ GH¿QLFLRQHV \ FODVL¿FDFLRQHV XWLOLGDGHLPSDFWRVHKDFHQHFHVDULRTXHFXHQten con: distintas HVTXHPDV DSURSLDGRV ELHQ FRRUGLQDGRV GH GHGDWRVGHODSREODFLyQQRFXELHUWDLQVWLWXrecolección de información cionalmente DQiOLVLV\SXEOLFDFLyQIUHQWHDXQH[FHVRGH PHFDQLVPRV UiSLGRV GH DQiOLVLV GH OD LQIRUmación recolectada y fórmulas oportunas de UHFROHFFLyQ\DFXPXODFLyQSDVLYD UHWURDOLPHQWDFLyQSDUDODDFFLyQ\ ODGLVSRQLELOLGDGGHyUJDQRVGHLQWHUYHQFLyQ (VWDV GL¿FXOWDGHV SXHGHQ VROXFLRQDUVH FRQSDUDSRGHUWRPDUPHGLGDVFRUUHFWLYDV YLUWLHQGRHOVLVWHPDGHLQIRUPDFLyQDWUDYpVGHO DQiOLVLVHSLGHPLROyJLFRHQXQVLVWHPDGHLQIRU6H GHEH UHFRUGDU TXH HVWRV VLVWHPDV VH RULPDFLyQSDUDODDFFLyQ6HKDGLFKRTXHHQHVWH sentido no parece acertado proponer una sola y JLQDQ HQ OD RSHUDFLyQ KDELWXDO GH ORV VHUYLFLRV PDVLYDUHRUJDQL]DFLyQQLXQPRGHORLPSXHVWR de salud y se apoyan en el personal de salud GHVGH DOJ~Q OXJDU VLQR WDQ VyOR DOJXQDV SUR- H[LVWHQWHSRUORTXHFRQVWLWX\HQXQDIXQFLyQGH SXHVWDVTXHSHUPLWDQGHVDUUROODUPXFKRV\YD- FRRSHUDFLyQHQWUHORVHVWDGtJUDIRVHSLGHPLyORULDGRVVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQDFFLyQTXHUHV- JRV\IXQGDPHQWDOPHQWHFRQORVSURIHVLRQDOHV SHWDQGR ODV FDUDFWHUtVWLFDV HVSHFt¿FDV GH FDGD \WpFQLFRVTXHUHFRJHQODLQIRUPDFLyQ(OORLPVLVWHPDORFDOVHDQFRPSDWLEOHVFRQORVQLYHOHV SOLFDODQHFHVLGDGGHXQÀXMRELGLUHFFLRQDOHQOD IXQFLyQGHFRRSHUDFLyQGHORTXHVHGHVSUHQGH superiores. - la capacitación de todos los miembros del El diseño del sistema de información a partir del raciocinio epidemiológico debe incorporar HTXLSRGHVDOXGSDUDTXHWHQJDQLGHDFODUDGHen FRPRPtQLPRORVDVSHFWRVUHODWLYRVDODLQIRU- qué y para qué colaboran ODHQWUHJDSHULyGLFDGHUHVXOWDGRVDVXQLYHO mación para el manejo de problemas prioritaULRVDVtFRPRODE~VTXHGDGHLQWHJUDOLGDGHQHO y el uso de esa información por los profesionales UHJLVWUR GH ODV SUREOHPiWLFDV LQYROXFUDGDV FRQ TXHKDQFRODERUDGRHQODFUHDFLyQGHORVGDWRV HOSURFHVRVDOXGHQIHUPHGDGPiVDOOiGHORVIH(VWDVVDOYDJXDUGDVHQODUHDOLGDGGHORVVHUnómenos mórbidos hacia alguno de los aspectos YLFLRV VRQ PX\ LPSRUWDQWHV SDUD HYLWDU TXH VH determinantes. Se debe hacer énfasis en la ne- creen grandes sistemas con grandes subregistros FHVLGDGGHUHODFLRQDUXVRVFRQWHQLGRV\VXMHWRV por escasa colaboración. en función de operacionalizar la participación 1RH[LVWHXQDYHUVLyQ~QLFDGHVLVWHPDVGHLQVRFLDO\ODWRPDGHGHFLVLRQHV([LVWHXQLPSRU- IRUPDFLyQTXHVHDDSOLFDEOHHQWRGRVORVFDVRV\ tante aporte en la necesidad de delimitar tipos para todas las situaciones locales. Varían según las de espacio para la circulación de la información QHFHVLGDGHVGHOQLYHO\iPELWR\WLHQHQTXHSDVDU \ GH ODV GHFLVLRQHV DVt FRPR GH VDEHUHV LQYR- SRUODDGHFXDFLyQFRQORVVHUYLFLRVGHVDOXGH[LVlucrados en la información. De esta manera se WHQWHV\ODVSRVLELOLGDGHVGHLQYHVWLJDFLyQ\DQiOLSXHGHQGH¿QLUiPELWRVLQWHUQRV\H[WHUQRVDVt sis de información presentes en cada circunstancia. como información formal e informal. &RQLQGHSHQGHQFLDGHHVWDYDULDELOLGDG\DGHFXD(VGHFLUFRQYHUWLUORVGDWRVHQLQGLFDGRUHV FLyQH[LVWHXQFRP~QGHQRPLQDGRUODQHFHVLGDG los indicadores en índices y los índices en vi- GHFRQWDUFRQVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQVLPSOL¿FDgilancia epidemiológica en el sentido de una GRVDODYH]TXHH¿FDFHVEDVDGRVHQPHFDQLVPRV LQIRUPDFLyQ SDUD OD DFFLyQ TXH RIUH]FD DO GH- GHQRWL¿FDFLyQUHDOLVWDVTXHVHDQLQWHJUDGRUHVGH FLVRULR HQ VDOXG XQD HYDOXDFLyQ OR PiV H[DFWD la información dispersa de los programas y actiSRVLEOHGHODVFRQGLFLRQHVGHYLGD\GHVDOXGHQ- YLGDGHVTXHHVWpQDSR\DGRVHQXQDUHGDGHFXDGD fermedad de su comunidad. En este sentido un de infraestructura básica de laboratorios y unidasistema de información forma indisolublemen- des de procesamiento y análisis. Sólo en presencia WH SDUWH GH XQR GH YLJLODQFLD \ PRQLWRUL]DFLyQ de lo anterior puede darse una interrelación de la HSLGHPLROyJLFDORVTXHHQFRQMXQWRSRVHHQWUHV LQYHVWLJDFLyQHSLGHPLROyJLFD\ORVVLVWHPDVGHLQFRPSRQHQWHVHVSHFt¿FRV IRUPDFLyQRULHQWDGRVWRGRVKDFLD
12 - Gestión de los Sistemas de información / 313
D ODJHQHUDFLyQGHKLSyWHVLVGHHVWXGLRDSDUWLU de la información sobre ocurrencia y diseminación de los padecimientos y su relación FRQODVLQWHUYHQFLRQHV E HODQiOLVLVPiVHODERUDGRGHODLQIRUPDFLyQ generada F ODHYDOXDFLyQGHORVUHVXOWDGRVGHDOJ~QSURJUDPDHVSHFt¿FR G ODUHWURDOLPHQWDFLyQKDFLDHOGLVHxR\RSHUDción de los sistemas de información 8QLQIRUPHGHOD236 DQDOL]DFDEDOmente la problemática de los sistemas de información en el ámbito de SILOS: “el sistema de LQIRUPDFLyQHVODHVWUXFWXUDTXHVRSRUWDODVLQIRUPDFLRQHVSRQLHQGRHQFRQWDFWRSURGXFWRUHV \XVXDULRVGHODLQIRUPDFLyQDXQFXDQGRHVWRV dos papeles correspondan a una misma persoQD $OJXQDVGHODVSULQFLSDOHVFXHVWLRQHVTXH VHWLHQHQTXHHQIUHQWDUHQODGH¿QLFLyQGHOVLVWHPDGHLQIRUPDFLRQHVGHO6,/26VHUHODFLRQDQ FRQ OD SRFD XWLOLGDG TXH WUDGLFLRQDOPHQWH KDQ tenido estos sistemas para los usuarios locales. +DELWXDOPHQWHODLQIRUPDFLyQHVSURGXFLGDSRU ODVXQLGDGHVSUHVWDGRUDVGHVHUYLFLRVDSHGLGR GH ORV yUJDQRV \ SURJUDPDV FHQWUDOHV ORV TXH DVXYH]UHTXLHUHQODLQIRUPDFLyQTXHVXSRQHQ QHFHVLWDU VLQ QLQJ~Q WLSR GH DUWLFXODFLyQ HQWUH HOORV$VtORVQLYHOHVSHULIpULFRVGHHVHVLVWHPD de información son sobrecargados de solicitudes GHGDWRVTXHVHUHLWHUDQ\VREUHSRQHQTXHGHEHQVHUHQYLDGRVHQIRUPXODULRVTXHQRREHGHFHQDQLQJ~QWLSRGHSDGURQL]DFLyQUDFLRQDO\ GHORVFXDOHVUDUDYH]RQXQFDYXHOYHQDWHQHU QRWLFLDV7RGRHVWRUHGXQGDHQHOGHVFUpGLWRGHO VLVWHPD \ FRQWULEX\H D HULJLU EDUUHUDV \ UHVLVWHQFLDVGHWRGRWLSRSDUDODUHFROHFFLyQ\HQYtR GHODLQIRUPDFLyQ´VHGHEH³SDUWLUGHODLGHD TXHHOYROXPHQGHLQIRUPDFLyQDVHUFROHFWDGR y procesado debe ser el mínimo compatible con ODV QHFHVLGDGHV GH ORV XVXDULRV \ DGHPiV TXH cada componente del sistema debe procesar por VtPLVPRODLQIRUPDFLyQTXHUHTXLHUHSDUDVXDFcionar. La proliferación de datos opera como un HVWRUERTXHLPSLGHTXHDXQDTXHOORVQHFHVDULRV puedan ser procesados y analizados. Cada dato UHFRJLGRWLHQHTXHWHQHUVXXVRHVSHFL¿FDGRDVt FRPRWDPELpQODSUHFLVLyQ\IUHFXHQFLDFRQOD TXHGHEHHVWDUGLVSRQLEOH1RHVQHFHVDULRTXH XQGDWRWHQJDPD\RUSUHFLVLyQTXHODQHFHVDULD SDUDWRPDUXQDGHFLVLyQ\pVWDVKDELWXDOPHQWH DGPLWHQXQPDUJHQGHHUURUUHODWLYDPHQWHDPSOLR \ WDPSRFR VH UHTXLHUH TXH VH SURFHVH HO
dato cuando no será usado... Se debe minimizar el uso de registros continuos e incrementar el uso de procedimientos tales como el muesWUHRORVHVWXGLRVHVSHFLDOHV\HOXVRGHIXHQWHV QRWUDGLFLRQDOHVSDUDFRQWDUFRQODLQIRUPDFLyQ UHTXHULGD HQ HO PRPHQWR RSRUWXQR« ORV LQGLFDGRUHV WUDGLFLRQDOHV GHEHQ VHU UHYLVDGRV SDUD DGDSWDUORVDORVUHTXHULPLHQWRVGHODViUHDVORFDOHV \ GH ORV HVWDEOHFLPLHQWRV ODV WDVDV XWLOLzadas habitualmente pierden sentido cuando los GHQRPLQDGRUHVVRQSHTXHxRVRORVVXFHVRVTXH PLGHQUHODWLYDPHQWHLQIUHFXHQWHVSRUORTXHVH debe enfatizar la necesidad de contar con mayor Q~PHUR GH LQGLFDGRUHV FXDOLWDWLYRV TXH SHUPLWDQHYDOXDUORVKHFKRVVRFLRSROtWLFRVDVRFLDGRV FRQORVIHQyPHQRVGHVDOXGDVtFRPRWDPELpQ HV QHFHVDULR EULQGDU QXHYDV LQWHUSUHWDFLRQHV D ORV LQGLFDGRUHV WUDGLFLRQDOHV HV GHFLU VH WUDWD GHLQWHQWDUQXHYDVOHFWXUDVLQIRUPDGDVSRURWURV PDUFRV WHyULFRV TXH SHUPLWDQ H[WUDHU PD\RU FDQWLGDG GH LQIRUPDFLyQ GH YDORUHV TXH HO XVR KDHPSREUHFLGR´ Debe tenerse también muy en cuenta la inFRUSRUDFLyQGHVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQ\GHYLgilancia denominados no convencionales con la participación de personal no médico en el regisWUR\QRWL¿FDFLyQGHHQIHUPHGDGHVSUREOHPDV\ HYHQWRVGHVDOXGeVWRVSXHGHQJHQHUDU\XWLOL]DU LQIRUPDFLyQHLQGLFDGRUHVHQHOQLYHOORFDO\HO hecho de poder ampliar la posibilidad desde lo local más allá de las necesidades de los sistemas FOiVLFRV³HOHQIRTXHSUHGRPLQDQWHVREUHORQR FRQYHQFLRQDOHQHSLGHPLRORJtDWLHQHXQFDUiFWHU GHOLPLWDGRFXDOHVHOGHTXHVHFDUDFWHUL]DSRU utilizar la estructura comunitaria para obtener LQIRUPDFLyQTXHOXHJRSXHGDVHULQFRUSRUDGDDO VLVWHPD´ En este marco se pretende superar problemas GHLQRSRUWXQLGDGHVEDMDFDOLGDG\EDMDFREHUWXUDGHOVLVWHPDFRQYHQFLRQDODVtFRPRVXLQFDSDcidad para enfrentar coyunturas. (QFXDOTXLHUFDVRODVDOWHUQDWLYDVQRGHEHQ LQWHUIHULU FRQ HO VLVWHPD FRQYHQFLRQDO \ PiV ELHQGHORTXHVHWUDWDHVGHVLVWHPDWL]DURSRUtunamente algunas técnicas. Las áreas de aplicaFLyQVRQHOUHÀHMRGHODVHVWDGtVWLFDVYLWDOHVSRU HMHPSORDSDUWLUGHUHFDEDUVREUHODEDVHGHOD LQIUDHVWUXFWXUD FRPXQLWDULD PHMRU LQIRUPDFLyQ VREUHGHIXQFLRQHV\QDFLPLHQWRVHWF 'HEHQ FRQVLGHUDUVH DOJXQRV UHTXLVLWRV SDUD ODLPSOHPHQWDFLyQGHOVLVWHPDFRPRODLGHQWL¿FDFLyQGHYDFtRVHQORFRQYHQFLRQDOJDUDQWtDGH FRQWLQXLGDGFDSDFLGDGGHUHVSXHVWDGHORVVLVWH-
314 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
PDVORFDOHVQRFRPSHWLUFRQHOVLVWHPDIRUPDO DSURYHFKDU LQIUDHVWUXFWXUD H[LVWHQWH QR WUDQVculturar la comunidad y propender por la interVHFWRULDOLGDG OD SDUWLFLSDFLyQ GH OD FRPXQLGDG \ODSRVLELOLGDGGHFDSWDULQIRUPDFLyQUHOHYDQWH seleccionada y susceptible de ser interpretada directamente. &RQ HVWDV EDVHV FRQFHSWXDOHV GHEHUtDPRV RFXSDUQRVDKRUDGHORVLQVXPRVPtQLPRVTXHHO sistema de información debe aportar al sistema de vigilancia epidemiológicaHVGHFLUODFDGHQD información-análisis-acción TXH HVWDPRV SUHtendiendo. Así tendríamos en cuenta la consideUDFLyQ\H[LVWHQFLDGHORVVLJXLHQWHVDFiSLWHV D VLVWHPDUXWLQDULRGHLQIRUPDFLyQGHVDOXG prioridades - grupos diferenciales - situación actual de salud comunitaria E PRQLWRUHR GH SREODFLyQ WRWDO GHQVLGDG PHGLGDV\FUHFLPLHQWRHWF HYHQWRV\SUREOHPDV GH VDOXG HSLGHPLDV VDOXG DPELHQWDOHWF \atendidos en salud y enfermedad SURYLVLyQGHODDWHQFLyQGHODVDOXGHVWLPDFLyQGHODDFFHVLELOLGDGFREHUWXUDLPSDFWR GHSURJUDPDV\DFWLYLGDGHV F GH¿QLFLyQGHcaso, problema o eventoGDGD ODLPSRUWDQFLDHSLGHPLROyJLFDGHHVWDDFWLYLdad –y para el caso de las enfermedades– se UHFRPLHQGD SRU HMHPSOR &DVH 'H¿QLWLRQ for Public Health Surveillance&'& G IXHQWHV GH LQIRUPDFLyQ RUJDQL]DFLyQ GHO ÀXMR H IXHQWHVDGLFLRQDOHV\QRFRQYHQFLRQDOHV GH información I DQiOLVLV\SUHVHQWDFLyQGHORVGDWRV J XVR\SXEOLFDFLyQGHODLQIRUPDFLyQtWHPPX\ LPSRUWDQWHVLVHTXLHUHOOHJDUD ORVSURGXFWRUHVGHODLQIRUPDFLyQFRQHMHPSORVGHSDUD TXpVLUYHQ\FyPRVHXVDVXFRODERUDFLyQFRQ HOVLVWHPD\ DODFRPXQLGDG\DOSRGHUGHFLVRULREULQGDQGRDQiOLVLVGHODFRQGLFLyQGH YLGD\VDOXGTXHVXVWHQWHQLQWHUYHQFLRQHV $VLPLVPR HQ UHODFLyQ DKRUD FRQ ORV GDWRV GHOVLVWHPDpVWRVGHEHQ D HVWDUUHIHULGRVDODVSHUVRQDV E EDVDGRVHQODSREODFLyQ F RULHQWDGRVDORVSUREOHPDVLGHQWL¿FDGRV\ FODVL¿FDGRV SDUDVXSUHYHQFLyQ\VROXFLyQ G HVWDUUHIHULGRVDOSURYHHGRULGHQWL¿FDUGyQGH\SRUTXLpQVHSURSRUFLRQDHOVHUYLFLRHQ el espacio y en el tiempo H GHEHQHVWDUUHIHULGRVDOSURFHGLPLHQWRRDO proceso. El sistema debe tener las formas de LQWHUYHQFLyQXWLOL]DGDV
I ORVGDWRVGHEHQHVWDUUHIHULGRVDOSHUtRGRGH WLHPSRUHODFLRQDQGRODVSHUVRQDV\ORVOXJDres en las diferentes épocas. J GHEHQ VHU SUiFWLFRV UHGXFLHQGR DO PtQLPR ODFDUJDGHODVSHUVRQDVHQFXHVWDGDVHOWLHPSRGHSURFHVDPLHQWR\VLHVSRVLEOHGHEHQ VHUYLUD¿QHVP~OWLSOHV\ K VHGHEHQVHOHFFLRQDU\MXVWL¿FDUVRODPHQWH VLKD\FHUWH]DGHTXHYDQDLQÀXLUHQODWRPD de decisiones de magnitud sustancial. 3RU ODV GL¿FXOWDGHV HQ OD FUHDFLyQ RUJDQLzación y operacionalización de sistemas de inIRUPDFLyQ SDUD HO DQiOLVLV HSLGHPLROyJLFR QRV UHIHULUHPRV ±HQ IRUPD EUHYH \ FRPSOHPHQWDria– al caso particular de la estrategia de SILOS y APS.
SILOS (QJHQHUDOVHWUDWDDFWXDOPHQWHGHPRGL¿FDUORV WUDGLFLRQDOHV VLVWHPDV GH LQIRUPDFLyQ D WUDYpV de la organización de otros modelos de idenWL¿FDFLyQ GH SUREOHPDV ORFDOHV SRU HMHPSOR ORV VLWLRV FHQWLQHODV \ OD XWLOL]DFLyQ GH SURFHGLPLHQWRV QR FOiVLFRV HQ OD YDORUDFLyQ \ HQ OD LGHQWL¿FDFLyQ GH SUREOHPDV FRPR HO HPSOHR GH PpWRGRV FXDOLWDWLYRV GH LQIRUPDQWHVFODYH MXLFLRV JUXSDOHV SRQGHUDGRV \ RWUDV WpFQLFDV 8QDSURSXHVWDGHLGHQWL¿FDFLyQGHWDOODGDGHORV SUREOHPDV SHUFLELGRV SRU HMHPSOR WDQWR SRU ORV DFWRUHV GHO VLVWHPD GH VHUYLFLRV FXDQWR SRU ODV SURSLDV FRPXQLGDGHV SRVLELOLWD XQD REMHWLYDFLyQ PD\RU GH ODV SULRULGDGHV \ XQD PHMRU adecuación de la aplicación de los recursos disponibles. Asimismo se busca una óptima pero sencilla HVWUDWL¿FDFLyQVRFLDODSDUWLUGHODLGHQWL¿FDFLyQ JHRJUi¿FDGHWRGRVORVJUXSRVKXPDQRVFRQHO ¿Q GH ³DJUXSDU D WRGDV DTXHOODV SHUVRQDV TXH SRVHHQFRQGLFLRQHVGHYLGDVHPHMDQWHVTXHORV LQGXFHQ D WHQHU GH PDQHUD PX\ JHQHUDO QHFHVLGDGHVUHTXHULPLHQWRV\H[SHFWDWLYDVWDPELpQ VHPHMDQWHV´(QHVWHFDVRHOVLVWHPDGHLQIRUPDFLyQGHEHDSRUWDUDODSODQL¿FDFLyQ\SURJUDPDFLyQ ODV QHFHVLGDGHV GH ORV JUXSRV TXH DFXVDQ PD\RUHVQLYHOHVGHSRVWHUJDFLyQ\DVLJQDUOHVODV SULRULGDGHVTXHOHVFRUUHVSRQGHQHQXQVLVWHPD GHVDOXGTXHTXLHUHVHUVRFLDOPHQWHHTXLWDWLYR 3DUDORJUDUHVWHREMHWLYRHOVLVWHPDGHLQIRUmación y el análisis epidemiológico no tienen XQPRGHOR~QLFRSHURFXDQWRPiVVHGLVSRQJD de criterios socio-económico-culturales el proFHVR GH VHJPHQWDFLyQ H LGHQWL¿FDFLyQ GH ORV grupos consistentes tenderá a ser más adecuado
12 - Gestión de los Sistemas de información / 315
DODUHDOLGDGTXHVHWUDWDGHFRQRFHU8QDD\XGD muy importante en este caso son las encuestas QDFLRQDOHVGHKRJDUHVODVGHQHFHVLGDGHVEiVLFDV LQVDWLVIHFKDV HWF TXH WLHQGHQ D UHXQLU ORV conocimientos básicos para permitir una estrati¿FDFLyQDOPHQRVHQWUHVJUXSRVGHHVWUDWRV ORVHVWUDWRVSREUHVLQWHJUDGRVSRUDTXHOORV TXH UHVSRQGHQ D ODV SDUWLFXODULGDGHV GH OD pobreza estructural y los empobrecidosTXH VRQORTXHQRSRVHHQFRQGLFLRQHVEiVLFDVGH SREUH]DSHURFX\RVQLYHOHVGHLQJUHVRVHKDQ GHWHULRUDGR\QRDOFDQ]DQFRQHOLQJUHVRper capitaIDPLOLDUDFXEULUORVQLYHOHVGHODFDnasta básica alimentaria o de la canasta básica general. ORVHVWUDWRVDOWRVTXHSRVHHQVROYHQFLDSDUD UHVROYHUODPD\RUtDGHVXVSUREOHPDV\SDUD LQFUHPHQWDUVXVQLYHOHVGHDFXPXODFLyQ ORVHVWUDWRVLQWHUPHGLRVXELFDGRVHQWUHORV DQWHULRUHV\TXHSXHGHQOOHJDUDGLYLGLUVHHQ DOWRVPHGLRV\EDMRVVHJ~QORVSDWURQHVGH FODVL¿FDFLyQTXHVHFRQVLGHUHQ Casi todas las prioridades y programas de DFFLRQHVYDUtDQHQFDGDXQRGHORVHVWDPHQWRV FLWDGRV OR TXH WLHQH XQD LPSRUWDQFLD FDSLWDO FXDQGR VH GLVHxDQ SODQHV GH LQWHUYHQFLyQ GH VHUYLFLRV R DFWLYLGDGHV GHO KRVSLWDO GH UHIHUHQFLDSLH]DFUtWLFDHQWRGRHOSURFHVRGHRUGHQDPLHQWR\SURJUDPDFLyQGHORVVLVWHPDVGHVHUYLcios de salud.
APS /D LQIRUPDFLyQ TXH JHQHUD OD$36 HQ OD DFWXDlidad se caracteriza por la impermeabilidad y ODHVWUHFKH]GHODVHVWDGtVWLFDVR¿FLDOHV\SRUOD SURIXVLyQ GH LQLFLDWLYDV HVSRQWiQHDV DO ODGR GH una cierta confusión en el análisis y en el uso TXH GHEH KDFHUVH GH HVWD LQIRUPDFLyQ 6H SUHVHQWDFRPRQHFHVDULDODHODERUDFLyQGHREMHWLYRV DVLVWHQFLDOHVPHGLEOHVODSURWRFROL]DFLyQGHXQD EXHQDSDUWHGHOWUDEDMRFRWLGLDQRODH[LVWHQFLDGH estudios de demanda y frecuentación de tipo insWLWXFLRQDOODFUHDFLyQGHXQDGRFXPHQWDFLyQ~WLO para el acto asistencial y la implantación de métoGRVLQIRUPiWLFRVTXHFRODERUHQHQHVWDVWDUHDV $GHPiVGHVHUSREUHHLQDGHFXDGDODFLUFXODFLyQGHHVWDLQIRUPDFLyQTXHSRGUtDVHUYLUDO HSLGHPLyORJRGHOKRVSLWDOGHUHIHUHQFLDGHORV FHQWURVGHVDOXG\ORV6,/26SDUDSODQL¿FDU\ HYDOXDUTXHGDDOPDUJHQGHORVHTXLSRVLQWHUGLVciplinarios. La optimización de la información WLHQHSRUREMHWRXQDPHMRUDFXDOLWDWLYDHQODOD-
ERUDVLVWHQFLDORUGHQDQGRDOPLVPRWLHPSRGH PDQHUDUDFLRQDOORVGDWRVTXHFDGDSURIHVLRQDO JHQHUDHQVXFRQWDFWRFRQHOVLVWHPDVDQLWDULR H[LVWLHQGRXQJUDQLQWHUpVSRUFRQRFHUHOSHU¿O GHODGHPDQGDDVLVWLGDFRQHO¿QGHPHMRUDUOD JHVWLyQGHORVFHQWURV\ODSODQL¿FDFLyQGHO6,LOS en general. (VWH LQWHUpV KD OOHYDGR D PXFKDV H[SHULHQFLDVFDUDFWHUL]DGDVSRU /DSURWRFROL]DFLyQSRUSDWRORJtDVSUHYDOHQWHV GLDEHWHVKLSHUWHQVLyQDUWHULDO(32&HWF OR TXHKDRULJLQDGRXQDGRFXPHQWDFLyQHVSHFt¿FDSDUDFDGDSURWRFRORRSURJUDPD7LHQHHO GHIHFWRGHVXHVSHFL¿FLGDGORTXHDPHQXGR la hace incompatible con una documentación JOREDOHLQWHJUDGDSHURODYLUWXGGHVHUYLUGH EDVHDXQDLQFLSLHQWHHYDOXDFLyQGHORVSURFHVRVDVLVWHQFLDOHVJHQHUDQGRHOQDFLPLHQWRGH HYDOXDFLRQHVDSOLFDGDVDOD$36 /DV GL¿FXOWDGHV HQ OD FRGL¿FDFLyQ GH PRWLYRV GH FRQVXOWD HQ JHQHUDO EDVDGDV HQ OD &ODVL¿FDFLyQ ,QWHUQDFLRQDO GH (QIHUPHGDGHV206 RHQVLVWHPiWLFDVHVSHFLDOHVSDUD $36FRPROD,&+33&:21&$RHOVLVWHPD WULD[LDO SHUR D SHVDU GH HOOR H[LVWHQ IDFWRUHVHSLGHPLROyJLFRVGHGLVWXUELRJHQHUDGRVSRUODIDOWDGHFULWHULRVSDUDFRQYHQLU HOIHQyPHQRTXHKD\TXHFRGL¿FDUHOPRWLYRVRFLDOGHFRQVXOWDODLQWHUSUHWDFLyQPpGLFDGHHVWHPRWLYRRELHQHOSUREOHPDPiV UHOHYDQWHGHVGHHOSXQWRGHYLVWDPpGLFRR SRUODVWpFQLFDVGHPXHVWUHRODPD\RUtDGH ODVFXDOHVQRDVHJXUDODUHSUHVHQWDWLYLGDGGH la dinámica de las consultas. Buen ejemplo de estos problemas es el estudio epidemiológico de las consultas de salud mental en HO iUHD GH$36 WUDGLFLRQDOPHQWH OLJDGDV D JUDYHVGLVWXUELRVHQORVVLVWHPDVGHUHJLVWUR y análisis. *UDQSURIXVLyQGHHVWXGLRVDLVODGRV\UHSHWLWLYRVUHDOL]DGRVSRUORVJUXSRVPiVDFWLYRV HLQQRYDGRUHVGH$36RHQGDWRVGHIUHFXHQWDFLyQSURGXFWLYLGDG\JDVWRVSRUSDUWHGHOD administración. (Q HVWH VHQWLGR HO VLVWHPD GH LQIRUPDFLyQ GHEHSURPRYHUODHODERUDFLyQGHHVWXGLRVFRODERUDWLYRVFRQHOREMHWRGHTXHHOHSLGHPLyORJR ORJUHREWHQHUHOPDUFRJHQHUDOGHODGHPDQGD VXVYDULDEOHV\VXVFRQGLFLRQDQWHV/RVUHJLVWURV GHGHPDQGD\IUHFXHQWDFLyQGHGHULYDFLRQHVGH SDFLHQWHV UHIHUHQFLD \ FRQWUDUHIHUHQFLD \ GH VHUYLFLRV SURPRYLGRV GHEHQ VHU FRRUGLQDGRV
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UHVSRQGLHQGR D SHTXHxRV PXHVWUHRV LQWHQVRV \GHJUDQ¿DELOLGDGSDUDREWHQHUXQDPRQLWRUL]DFLyQGHODDFWLYLGDGDVLVWHQFLDO6HGHEHWHQHU FXLGDGRFRQODVLGHDVGHLQIRUPDFLyQH[KDXVWLYD \FRQWLQXDGDSXHVQRVLHPSUHHVQHFHVDULD\HV PDODFRJLGDSRUORVSURIHVLRQDOHVTXHKDFHQHVWH WLSRGHUHJLVWURVGDGRHOJUDQYROXPHQGHGDWRV TXHJHQHUDQ\ODGL¿FXOWDGGHDVHJXUDUXQSURFHso y un análisis satisfactorio de la información. /RV HTXLSRV GHEHUiQ SODQWHDUVH PXFKDV YHFHV ODVQHFHVLGDGHVLQIRUPDWLYDVDMXVWDGDVDVXVSURSLRVREMHWRVGHLQWHUYHQFLyQDOSDUGHFRQWULEXLU a los sistemas generales de información.
INFORMACIÓN EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO La información también es una herramienta de apoyo a la calidad global de la función hospitaODULD (O VLVWHPD GH LQIRUPDFLyQ HVSHFLDOPHQWHFXDQGRHVH¿FLHQWH\¿DEOHSHUPLWHDFFHGHU con rapidez a todas las informaciones útiles en HOFDPSRGHODDWHQFLyQPpGLFD'HHVWHPRGR la información permite establecer una comuniFDFLyQUHDOHQWUHORVGLYHUVRVDFWRUHVGHOPXQGR hospitalario. /D LQIRUPDFLyQ DXQTXH VHD FRPSOHWDPHQWH DGHFXDGDVRORSXHGHUHÀHMDUORTXHDSDUWLUGHFODros modelos de gestión y operación de hospitales HVSRVLEOHUHFRQRFHUGHVFULELUPHGLU\HYDOXDU$ este respecto se deben considerar dos dimensiones: HO VLVWHPD KRVSLWDODULR TXH GHPDQGD XQ DQiOLVLV FRPSDUDWLYR\HOVLVWHPDGHVDOXGJOREDOTXHQR VHSXHGHHYDOXDUDPHQRVTXHHOVLVWHPDGHLQIRUmación global esté debidamente articulado. El hospital y los sistemas de salud están inVHUWRVHQXQPXQGRQXHYRFRPSHWLWLYR\JORED OL]DGR\SRUDxDGLGXUDVHYDORUDQFDGDYH]PiV ODVUHODFLRQHVGHFRVWR\EHQH¿FLRVRFLDOGHORV UHFXUVRVTXHVHLQYLHUWHQ/DLQIRUPDFLyQSXHGH SHUPLWLUPHMRUDUHOFRQWURO\ODHYDOXDFLyQGHOD JHVWLyQDVtFRPRDFRPHWHUDFFLRQHVFRQPiVH¿FLHQFLD\HIHFWLYLGDGSRUSDUWHGHOKRVSLWDO/DV DOWHUQDWLYDV GH RUJDQL]DFLyQ DFWXDO GH ORV VLVWHPDVGHVDOXGÀXFW~DQHQWUHEXURFUDFLDVMHUiUTXLFDVFRQGLVWLQWRVQLYHOHVGHGHFLVLyQ\DFFLyQ\ VLVWHPDVEDVDGRVHQODLQWHUDFFLyQGHOPHUFDGR HVSHFLDOPHQWHHQWUHSURYHHGRUHV\FOLHQWHV$GHPiV H[LVWHQ VLWXDFLRQHV PL[WDV FRPR OD UHSUHsentada por el sistema contractual. El interés por FRQRFHU\HYDOXDUFyPRVHFRPSRUWDQORVVLVWHPDVJOREDOHVHQXQSDtVH[LJHWHQHUFODURHOPRGR GHRUJDQL]DFLyQJOREDOFyPRHVODFRQ¿JXUDFLyQ
GHODUHGDVLVWHQFLDO\FXiOHVHOSDSHOTXHGHVHPpeñan los hospitales en dicho sistema. (QVXIXQFLyQPRGHUQDWDPELpQSXHGHRFXUULU TXH KRVSLWDOHV WUDGLFLRQDOPHQWH GLULJLGRV DO sector público puedan funcionar como instituFLRQHV DELHUWDV DO PHUFDGR FRPSHWLWLYR LQFOXVR FRQVHUYLFLRVFRQWUDFWXDOHV\HOORGHVHPERFDHQ TXH HO VLVWHPD GH LQIRUPDFLyQ VHD XQD UHG TXH trascienda la organización hospitalaria formal. El cambio procurado en la gestión hospitalaria y la necesidad de lograr la sostenibilidad económica GHORVKRVSLWDOHVH[SOLFDQTXHHQHOORVVHGpJUDQ SULRULGDGDODH¿FLHQFLDPXFKDVYHFHVFHQWUDGD en la contención de costos y el mejor uso del reFXUVR/D206SURPXHYHXQPRGRGHGHWHUPLQDU \HYDOXDUORVVLVWHPDVGHVDOXGVREUHODEDVHGHO UHQGLPLHQWR JOREDO OR TXH WLHQH FRQVHFXHQFLDV para los modelos de atención y de información KRVSLWDODULD 7DPELpQ OD 2&'( SDUWLFLSD HQ OD SURPRFLyQ GH PRGHORV GH DWHQFLyQ HQ ORV TXH se subrayan más los elementos económicos y los FHQWURVDVLVWHQFLDOHV3RURWURODGRODLQIRUPDFLyQ hospitalaria rutinaria contribuye a perfeccionar la YLVLyQGHPRGHORVGHDWHQFLyQ\UHQGLPLHQWRHQ ODPHGLGDHQTXHDSRUWDDQWHFHGHQWHVHPStULFRV (QHOPDUFRGHODGHVFHQWUDOL]DFLyQHOpQIDVLVGHODVGHFLVLRQHVUHFDHHQHOQLYHOORFDORGHO KRVSLWDOHQHVSHFLDOHQDTXHOODVGHWLSRRSHUDFLRQDO\DGPLQLVWUDWLYRORTXHSRQHGHPDQL¿HVWROD QHFHVLGDGGHIRUWDOHFHUODVJHVWLRQHVDXWyQRPDV TXHDVXYH]GHPDQGDQHODSR\RGHVLVWHPDVGH LQIRUPDFLyQ DXWRVX¿FLHQWHV HQ ORV TXH ORV TXH ODSURGXFHQVRQORVTXHXVDQODLQIRUPDFLyQ/D GHVFHQWUDOL]DFLyQ H[LJH HQWUH RWUDV FDVDV TXH las responsabilidades de JHVWLyQTXHDQWHVYDULDEDQHQGHSHQGHQFLDGHORVQLYHOHVGHDJUHJDFLyQ JHRJUi¿FD\DGPLQLVWUDWLYDDKRUD tengan Tue ser asumidas por todos los niYeleVFHQWUDOUHJLRQDO \ORFDO como la plDQL¿FDFión estratégicala gestión del personallos contratoVla monitorización \ HYDluación \ la programación y gestión del presupuesto. Sin embargRHOFRQFHSWRGHniYeles de atención de distinta complejidad siguH Yigente y H[igiendo un sistema integral y articulado de información. Para los distintos niYHles tiene suma importancia el intercambio de información dirigido a apoyar sus funciones dHJHVWLyQHnYío de pacienWHVVLVtemas de supHUYisión y de apoyoy los sistemas de monitorización \Yigilancia. Actualmenteel desarrollo de sistemas de información debe satisfacer la necesidad de responder a la mayor complejidaGTXe paulatinamente
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Yan aGTXLULHQdo los hospitales y los serYicios de saludGHVWDFiQGRVHlos siguientes elementos: Intensa dinámica de los cambios tecnológicos Lncluyendo a los propios sistemas de información Complejidad y cambios en la organización de los serYicios de salud y la SURYLsión de serYicios de salud. La mayor complejidad tecnológica de las redes asistenciales se encuentra en los hospitaleVHVpecialmente en DTXHllos centros y unidades técnicas de especialidad. &RPSlejidad del proceso mismo dH SURYLVLyQ GH VHUYLFLRV GH VDlud incluyendo procedimientos cltQLFRV GH Dpoyo diagnóstico y terapéuticoDGPLQLVWUDWLYRV\GHODSURSLD información &Rmplejidad de la información en hospitales \VHUYLFios de saludincluyendo la noti¿FDcióQ¿QDQciera de las prestaciones indiYLduales a entidades de seguros o pagadores o a las autoridades sanitarias DifereQWHVREMHWLYRs de las fuentes orientadas a prRYHedores o procedimientos Las necesidades de políticas y estrategias nacionalestanto de lRVVHUYLFios y sistemas de salud como de los propios sistemas de información. Además de las demandas tradicionales de informaciyQVXUJHQRUHFXSHUDQVXYLJHncia RWUDV para apoyar diYHrsas áreas entre las cuales cabe mencionar lDVTXHVHHQXPHUDQDFRQWLQXDFLyQ Autonomía ¿QancierD condicioneV UHTueridDVlos límites y lDVYHntajas de una autonomía ¿QancierD GestiyQ¿QDnciera de las iQYHUVLRQHVLQIUDHVWUXFWXUDV\HTXLSDPLHQWRV 0HFDQLVPRVde recuperación de los costos 6eguimiento presupuestario y control de gestión Análisis de costos y de la e¿ciencia hospitalaria Contabilidad analítica Análisis de los costos por grupos relacionados con el diagnóstico GRD Análisis de costos y medida de la e¿ciencia y la productiYidad. La gestión de recursos físicos y del HTXLSDmiento ha de responder a necesidades de mantenimiento y a la incorporación de recursos a YHFHVFRPSOHMRV\FRVWRVRVTXHSrecisan de una planL¿cación basada en criterios de costo-bene¿cio y e¿ciencia en la gestión. Las áreas rele-
YDntes de gesWLyQTXe impone la disponibilidad de sistemas de información particulares son: la plaQL¿FDFLyQGel recurso físicola aUTXLWectura y la ingeniería hospitalariaVHl suministro de eTXLpamientoVla gestión de los HTXipos médicosla gestión técnica y el mantenimiento de eTXipos y la Yulnerabilidad y el riesgo estructural y no estructural. Los serYicios de apoyo siguen habitualmente un modo de gestión similar al del resto de recursos físicos pero la necesidad de manejar suministros de uso y recambio rápido obliga a realizar una gestión bastante dinámica y compleja. Los cambios de las relaciones entre centros –como loVTue inducen la descentralización y la SULYDWL]DFLyQ– y los cambios de las relaciones de los sectores público y priYDdo aumentan el riesgo de reducir la integración y coherencia de la informacióna menRVTue haya criterios comunes entre distintos centroVredes e instituciones sobrH TXp GHVFribir y medir \ Tue se empleen criterios comunes basados en determinaciones operDFLRQDOHV SRU ejHPSOR de¿nición de hospitales por categoríasprocedimientRVWLSRVGH especialidades HWF Al mismo tiempo se han de aplicar criterios de información claros y homogéneos sobre datRVLndicadores y estándares. El desarrollo de políticaV HVtrategias planes y programas nacionales de información contribuye en gran medida a lograr la homogeneidad de los sistemas de información al tiePSRTXHIDFLlita la integración de información entre distintos centrosniYeles y sectores relacionados con hospitales.
ROL ESTRATÉGICO DE LA INFORMACIÓN La información desempeña un papel estratégico TXe debe ser enfatizado. (OHQIRTXHHstratégico considera entre otros la plaQL¿caciónel control y la comunicaciónHn loVTXHHOVLVtema de información es considerado un insumo. No obstanteWDPELpQH[LVWHuna gestión de la información TXe actúa como insumoTXe permite plaQL¿car y TXHDVXYH]KDde ser gestionada. La información atesora un indudablH YDlor estratégico respecto de la gestión y la función del hospitalORTXHODFRQYLerte en un instrumento al seUYLFLR GH la estrategia y de la toma de decisiones. Este YDORUHstratégico abarca los distintos tipRV\QLYHles de gestiónya sea del hospital o de su entorno. Las decisiones estratégicas
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relacionadas cRQODSODQL¿FaFLyQTXHse supone a largo plazopueden ser apoyadas por sistemas de informacLyQTXHSermitan hacer predicciones basadas en antecedentes históricos y tendencias actuales OR TXe en cierto modo se aplica a las decisiones tácticas relacionadas con la programaciónen general a mediano plazo. La información y los sistemas de información se consideran herramientas de apoyo intermedio a los responsables de los diYersos procesos de gestióndonde es crucial la calidadoportunidad y utilidad de la información. La incertidumbre y la subjetiYLGDG TXH FRQ frecuencia acompañan a las decisiones habituales de la gestión hospitalaria y TXe son consustanciales a ellas pueden controlarse si se dispone de sistemas de información pertinentes y efectLYRV. Sin embargocabe recRUGDUTXHOa rHYDlorización de los sistemas de información es una condición necesaria pero no sX¿ciente para UHYDlorizar también la gestión hospitalaria. Las estrategias de información para el cambio deben incluirse en uQD Yisión integral del proceso de modernización de la gestión hospitalaria. Por otro ladola tendencia a la especialización en la función hospitalaria crea demandas más so¿sticadas y dinámicas de información TXe incluyen desde datos LQGLYLGXDOHs detallados hasta consolidados agregadoVTXe integran diYHrsas fuentes y se manejan en alguna red Yirtual. Ademáspara TXe los cambios en la información sean congruentes con la rHYDOorización hospitalaria globaO es preciso contar con una orientación estratégica coherente tanto en los métodos y contenidoVcomo en los recursos y las tecnologías. La nuHYD RUientación de los sistemas de informacióQ GHEH Sor tanWR tener capacidad de responder a las distintas demandas de las nueYDV modalidades de gestión hospitalaria. La informaciónpara ser útil en la decisión estratégicDdebe concentrarse en las principales áreas y en los temas centrales de los procesos de cambiRFomo la plaQL¿cación estratégicala descentralización el control y la responsabilidad o rendición de cuenWDVaccountability Con este ¿Qes necesario desarrollar procesos operatiYRs para generar información a corto plazo y garantizar sX¿abilidad a mediano y largo plazo. Sus características no sólo deben estar supeditadas a las necesidades de la gestión hospitalaria sino también a los recursos disponibles como el conWH[to de implantación HQ HVpecial en el
ambiente institucional de los diYHrsos tipos de hospitales de Latinoamérica y el Caribe. Dado Tue éste es uno de los aspectos importantes de la modernización hospitalaria es necesario tener VX¿FLente capacidad para eYaluar su impacto desde la perspectLYDDdministratiYa económicDepidemiológica y social. Sin embargo salYo ciertos casos muy puntuales el análisis de impacto atribuible es difícil y limitado no por falta de herramientas metodológicassino por las innumerables Yariables TXHsimultáneamente ejercen algún efecto en los sHUYicios de salud. La información contribuye a fortalecer la toma de decisiones racional y fDYorece la integración informatiYD en torno a una cultura de gestión informada y responsable. Es importante recordaU TXe los sistemas de información poseenademiVGHOYalor intrínseco de la función TXe realizanla enormHYentaja de actuar como Yínculo de comunicación estratégica. La información también aumenta la coherencia de la organizaciónpues contribuye a aglutinar las funciones de los diYersos participantes de la función hospitalaria. El desafío a este respecto estriba en difundir la información de forma integrada y comunicar las decisiones a los diferentes estratRVYHrticalescomo el presupuesto los objetiYRV FXDnti¿cados como acWLYidades los costRVHWF. Por ejemploen lo Tue se rH¿ere al ingreso de los pacientHVlos serYicios de atención médica deben poder comunLFDUHQVXPRPHQWR información ¿able sobre las necesidades de ropa comida o medicamentos a ¿n de TXe ORV VHUYLFios de aproYisionamiento lDYDndería cocina o farmacia puedan responder oportunamente a las mismas. Del mismo modoen el área de gestión administratiYaes preciVRYDlorar de inmediato lDV YDriaciones de disponibilidad de insumos o de las órdenes internas de encargos con objeto de disponer del presupuesto necesario en tiempo real. Sin embargo el sistema de información hospitalario afronta el desafío de integrar las informaciones de todas las profesiones y actiYidades del hospital y de reagruparlas para obtener un instrumento de conducción al serYicio de la calidad de la atencióndel control de los costoVdel mejoramiento de la organización y de la estrategia. Este desafío no es fácil de superar ya TXe el mundo hospitalario mantiene Yisiones TXHSXHGen incluso contraponersHGadas por las diferentes necesidades informatiYDs
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de los usuarios responsables de la gestión en sus distintos ámbitos DGPLQLVWUDWLYRs Flínicos \¿nancieros. En las tareas de programación y gestión es de suma importancia cubrir la información de las diYersas funciones realizadDVincluidas las características de trabajRTXHdescriben la formDtareasHYHntosresponsabilidades y prioridadesel objeWRPHWDVREMHWLYRV\GHVWLQDtariRV y los facilitadorHVFonocimiento técnico responsabilidadesincentLYRV\SURpiedDG Lo importante es realizar un análisis funcional de cada niYel de gestión de los seUYLcioVtanto de la gestión clínicD de pacientes FRmo de las unidades locales o del sistema de salud local. En el caso del hospital destacan funciones relatiYDV D la prRYLVLyn de VHUYLFiRV VREUH WRGR cuUDWLYRV la gestión del recurso y la participación de la comunidad. En hospitales más complejosa las anteriores se suman las funciones de docencia e inYHVtigación. La docencia es una GHODVIXQFLRQHVRDFWLYLGDGHVPás difíciles de medir e informarpor cuanto tiende a coincidir en gran parte con la gestión y la operación cotidiana de los hospitales y sólo utiliza de modo parcial los recursos destinados a funciones de asistencia y gestión. Algunos componentes de la información son importantes para tener uQD Yisión integral del hospital. En el área de recursos destaca la información sobre un puñado de elementos cruciales: fondosrecursos humanosplanta física e instalacionesHTXipamiento y tecnolRJtDHinsumos. En relación a los procesosla información VHUH¿ere tanto a la producción interna intermediDVHrYicios de apoyo diagnóstLFRWHUDpéuticoadministratLYR y ¿QanciHUR FRPRDODSUHVtación de serYicios donde cobran importancia la identi¿cación de pacienteslas admisioneslos egresoslos procedimientoslos serYicios programadoVy los grupos de procedimientos. La información asistencial depende en gran medida de la administración de registURVPpGLFRVLncluida la documentación de seguros y la auditoría clínica. Al automatizar sus registros de clienteslas instituciones de atención de salud computarizan primerouna gran Yariedad de tipos de datos a niYel indiYLdual y luego construyen bases colecWLYDs de datos. Los tipos característicos de datos para registros de salud de pacienWHV incluidos los componentes clínicos administUDWLYRV \ ¿QDQFLHURV FRPSrenden datos coGL¿Fados de diYHrso modo. Debe tenerse en cXHQWD TXe los
problemas dH YDriedad y espHFL¿cación de reTXisitos encontrados en muchos tipos de datos característicos de la atención de salud se agraYDn por la magnitud y la complejidad del YRFDbulario médicola codL¿cación de los resultados clínicos y la clDVL¿cación de las enfermedades y de las interYHQFiones sanitarias. Como el hospital es un sistema abierto con responsabilidades y funciones sociales es preciso contar con información producida internamente juntRFRQODTXHSURYLene del entorno institucional del sistema de salud. Esta última incluye datos del ámbito político y económico e institucional relacionado con el sector salud. En general destacan los siguientes tipos de información: &Dracterísticas básicas de las poblaciones objetiYo al margen de TXe éstas se dH¿nan según el área geogri¿FDlas condiciones de aseguramiento o prHYLVión o por la apertura de hospitales al mercado competitLYR /a situación de salud y los factores de riesgo de la población objetiYRa niYHl tanto indiYLdual como colectiYR como aprR[imación a la necesidad y a la demanda potencial de acción hospitalaria. En este acápite se incluye lDYigilancia en salud pública. /as condiciones socioeconómicas de dicha población TXe incluyen diYersos determinantes de la salud y la demandael acceso y el uso de serYicios hospitalarios. /as características del aseguramientocoberturDVplanes de benH¿cios de la poblacióQ\ el ¿nanciamiento del sector salud en general y del hospital en particular. /a situación de la organización estructural y funcional de los hospitales en cuanto centros asistenciales productiYRV Ésta incluye los procesos internos de organizaciónadministración y prestación de serYicios de salud y la gestión de los recXUVRV¿nancierosfísicos y del personal7ambién incluye la información para la coordinación y la complementariedad entre las unidades estructurales clínicas. La información de los hospitales incluidos en una red funcional de serYicios de saludTue comprende la información sobre el funcionamiento en red con otros serYicios de salud en especial a traYés del sistema de referencia y la red de los serYicios clínicos dentro de la red de serYicios de salud. El rendimiento y el resultado atribuibles a la acción de los hospitales respecto de su pobla-
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ción objetiYoTXH abarca el uso de serYicios hospitalarios como H[presión de acceso efectiYo a los serYiciosORVtipos de problemas de salud TXe se atienden y la respuesta daday el controlla monitorización y la eYaluación de la gestión y de la producción de serYicios asistenciales respecto de poblaciones objetLYR. Entre los distintos factores TXe determinan las características de la información reTuerida plani¿cadaUHFRSLOada o producidadestacan los siguientes: 'eterminación de los contenidos concretos TXe se deben abarcar estén o no relacionados con la organización de la atención de saOXG ORV aspectos institucionales el proceso de educación y atención sanitariala población o el entorno. 8WLlización operatiYDTXe se dará a la información. Los usuarioV principalmente los encargados de tomar las decisiones clínicas educatiYas y de geVWLyQ GHEen de¿nir cada aplicación espeFt¿FD \ OD utilidad de la información. Las opciones en cuanto al uVRGHQXHYRVdatos los Tue deban generarse o lRV \D H[istentHVTXHse obtengan de fuentes internas o H[ternas. 1LYHO GH DJUHJDción LQGLYLGXal del establecimientode la red de atención de salud niYHl nacional TXHSHUPLWHKacer más o menos hincapié en lo operatiYo y las decisiones locales o en lo normatiYo y las decisiones nacionales. /DVH[SHFtatiYDs de calidad y oportunidad de la información resultante. LDV H[pectatiYDV están YLnculadas con lo factiblHTue sea recopilar y producir información adecuada. A pHVDUGHTXHno se tengan dudas de lo TXe constituye un indicador apropiadoen la práctica e[isten problemas en su recoleccióndisponibilidad o construcciónasí como di¿Fultades para adoptar los más precisos y H[actos. Ello e[pliFDTXe a menudo se deban adoptar indicadores pocRYilidos, imprecisos o de baja calidad. Al pasar UHYista a lDHYRlución y difusión de los sistemas y la tecnología de información en la atención de salud sobresalen los siguientes elementos: el carácter estratégico de la información y de los procesos de cambio; el uso de tecnologías y métodos conYHQFionales y no conYencionales para el desarrollo y la sostenibilidad de los sistemas de información; y las nueYas tecnologías TXHSeUPLWHQYLDELlizar y potenciar la
comunicación interna y H[terna de los hospitales \VLstemas de salXG E[istHQGLYHrsas apro[imaciones a loTXe se entiende opHUDWLYDmente por sistemas de información: desde lDVTue los consideran sólo como un conjunto ordenado de datoVhasta lDVTue se centran de modo H[FlusiYR en los aspectos de computación y tecnologíD las TXe los confunden con un software especí¿FRFRPRlos sistemas ejecutiYRVde gestióQ o las TXe los consideran como una estructura globDO TXe produce información. Sauerborn y LippHYHld adoptan la de¿nición operatiYDTue propugna TXHXQVLVWHma de información es un conjunto de elementos TXHinteractúan para lograr un objetiYRFRPún y TXe prRYHHn información especí¿ca para tomar decisiones en cada nLYHOGHXna organización. Los sistemas de información han HYRlucionado según las demandas cambiantes de la atención de salud y la información para atención de salud. Este progreso se ha YLVWR IDYRrecidR Ddemás por la posibilidad de aplicar nuHYRVDYDnces tecnológicos en las organizaciones de atención de salud. Buena parte de los temas abordados hasta principios de lRVHVWXYieron relacionados con la manera de aportar información a las operaciones adminLVWUDWLYDV. El DYDnce en administración e informática también ha fDYRUHFido dichDHYRlución. Los sistemas de información se han ido utilizando paulatinamente en aplicaciones cada YH] Pás amplias en las áreas clínica administratiYD ¿nanciera y de interacción hospitalaria con las redes y el entorno social. Por otra parte los sistemas de información para la atención de salud corrieron paralelos a las tendenciDV HYRlutiYDVJHQHUDles de todos los sistemas de información y recibieron la inÀuencia del desarrollo tecnológico: estaciones con computadoras centrales e[tensas aparición de microcomputadoras TXe permitieron el reemplazo de terminales pasiYDVla conH[ión de estos componentes a una red y el desarrollo de multimedia y estaciones de trabajo. Para diseñardesarrollar o adecuar sistemas de información deben tenerse en cuenta los siguientes elementos: (l entorno institucional de los sistemas de información; estos sistemas han de adaptarse a muchos tipos de organizaciones TXe prestan serYicios de salud. /os cambios dinámiFRVTXHVHSroducen en la función de los sistemas de información en los diYersos niYHles de acción y decisión
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hospitalariRV\en lRVVHUYLFios y sistemas de salud /a necesidad de integrar información y sistemas de información en las redes administratiYDsasistenciales y contractuales de los serYicios y sistemas de salud /RVDYDQFHVWHFQRlógicos en la estructura de sistemas y las telecomunicacionesTXe facilitan el desarrollo de redes coordinadas de atención Los sistemas de información tieneQ TXe articularse con otros componentes del sistema de VHUYicios. Más allá de la perspectiYDLQterna del hospitales necesario considerar la perspeFWLYD de la red o del sistema de salud. Sin la aportación de los componentes institucionales del sistemano será posible saber si el efecto agregado está logrando los REMHWLYos esperados en un plano social más amplio. Los sistemas de información han de apoyar la gestión y los cambios institucionDOHV VL ELHQ HV preciso tener en cuenta los escollRVTXHVXUJHQHQ la práctica. Estos obstáculos pueden ser de índole institucionaO¿nanciera o de integraciónafectar al personal y surgir al analizar o usar la información. En este sentidoODVFULVLVTXHDPHQXGRDWUDYLHVDQlos hospitales pueden agrDYDUVHRtender a solucionarse dependiendo de la disponibilidad o de la carencia de sistemas de información y gestión. $YHFHVlas de¿ciencias de los sistemas de información son los desencadenantes o agrDYDntes de dichas crisis. Por elORHVimportDQWHUHYLsar los problemas de la información hospitalaria actuDO Tue habrán de solucionarse en el futuro como la dispersión o la falta de integración de la informaciónlos contenidos masiYRVno estratégicoslas limitaciones del uso por los gerentes o la necesidad de adaptar los sistemas de información a los cambios y de asegurar su sostenibilidad. Al estudiar las limitaciones de los sistemas de información cabe subrayaUTXe: /RVsistemas no orientados por las necesidades de información pueden descontH[tualizarse y ser inútiles para la gestiónindependientemente de su capacidad informatiYD intrínseca y de sus costos y so¿sticación. Las capacidades locales de diseñar y maneMDU VLVWHPDV GH LQIRUPDFLyQ PiV Dllá de la inYHrsión iniciaO Gemandan una capacidad institucional de capacitación PDQHMR Sroducción análisis y uso de información Tue deben tenerse en cuenta desde la etapa de SODQL¿cación del sistema.
Debe considerarse lDYHlocidad coQTue caducan los sistemas de informaciónHQespecial su estructura y la tecnología de soporte. Sin embargoDYHFHVla tecnología relatiYDmente obsoleta también puede ser adecuada para satisfacer las necesidades de información local y brindar los bene¿cios esperados a ese niYHO. Las mismas limitaciones de la institución pueden LQ¿cionar y reproducirse en sistemas dHLQIRUPDFLyQSRUHMemplolimitaciones de organizaciónformación del personalpresupuestación necesariDHtF . La información al serYicio de la gestión y los cambios institucionales se aseguran cuando se ha desarrollado un sistema de información \ HYDOXDFLyQ VREUH Hl propio sistema de información meta-información pues con ello se mantiene un sistema de retroalimentación permanente para adecuar y fortalecer los sistemas de información. Sobre este particular UHYiste especial importancia lDHYDluación de la calidad de los sistemas de información y su producto y la de sus costos y bene¿cios. Los sistemas de información constituyen un centro productiYRintermediR más de los hospitales y las redes asistenciales. Por este motiYR se pueden HYDluar del misPR PRGR TXe otros programas de salud. LD HYaluación H[LJH tener claro de antemano el marco institucionaO Oos objetiYRV GHl sistema de informaciónlos principiRV TXH VH pretenden aplicar para rediseñar o reestructurar el sistema y los métodos TXe se emplearan para llHYDrlo a cabo. LDHYDluación persigue rHYisar el rendimiento de los subsistemas de información –especialmente en loTue atañe a indicadores y bases de GDWRVIXHQWHVÀujoprocesamiento de la información análisiV informes y uso Tue se hace de ella– identL¿car problemas para proponer solucionHV \ FDpacitar al personal para repetir dichDVHYDOuaciones en el futuro.
ADQUISICIÓN Y ADMINISTRACIÓN DEL CONOCIMIENTO SUMERGIDO EN INMENSAS BASES DE DATOS: MINERÍA DE DATOS (QORV~OWLPRVWLHPSRVVHKDDVLVWLGRDXQDH[plosión en la capacidad de generar y almacenar GDWRVGHELGRSRUVREUHWRGRDDYDQFHVHQODKDELOLGDG GH UHFROHFWDUORV DSR\DGD SRU WpFQLFDV GLYHUVDVFRPROHFWXUDySWLFDGHFyGLJRVGHED-
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rras y computarización de un sinfín de negocios RDFWLYLGDGHV7DOSOpWRUDVLQHPEDUJRQRVHKD YLVWRDFRPSDxDGDGHXQDXPHQWRHQODSRVLELOLGDGGHDQiOLVLVGHORVPLVPRVHQXQDSDODEUD GHODFDSDFLGDGGHH[WUDHULQIRUPDFLyQDSDUWLU GHDTXpOORV 6tHVFODURTXHVHPHMDQWHVYRO~PHQHVELQDULRV KDQ H[FHGLGR DPSOLDPHQWH D ORV PpWRGRV WUDGLFLRQDOHVGHDQiOLVLVWDOHVFRPRSODQLOODVGH cálculo o querys diseñadas ad hoc \D TXH HVWRVPpWRGRVSXHGHQFUHDUUHSRUWHVLQIRUPDWLYRV pero no analizar su contenido para generar conoFLPLHQWRUHOHYDQWH (Q HO iPELWR VDQLWDULR OD KDELOLGDG SDUD PDQLSXODUGHIRUPDDGHFXDGDJUDQGHVYRO~PHQHVGHGDWRVVHKDFRQYHUWLGRHQXQDKDELOLGDG esencial en la comprensión de los sistemas dinámicos complejos bien llamados inimaginables :UXONH FRPR ORV TXH VXE\DFHQ R forman parte de los territorios hospitalarios o de SURYHHGRUHVJHQpULFRVGHDWHQFLyQPpGLFD ([LVWH SXHV XQD QHFHVLGDG VLJQL¿FDWLYD GH E~VTXHGD\JHQHUDFLyQGHWpFQLFDVTXHSXHGDQ HQIRUPDLQWHOLJHQWH\DXWRPiWLFDDVLVWLUHQHO DQiOLVLVGHJUDQGHVPDVDVGHGDWRVHQODE~VTXHGD GH SLH]DV VLJQL¿FDWLYDV GH LQIRUPDFLyQ GH UHODFLRQHVRYtQFXORVLQWHUHVDQWHVRVLPSOHPHQte de patrones. (QHOWHUUHQRHVSHFt¿FRGHOKRVSLWDOODLQIRUmación puede ser de interés para los administraGRUHV ORV LQYHVWLJDGRUHV R ORV PpGLFRV DVLVWHQFLDOHV/DLQWHJUDFLyQGHHVWRVUHTXHULPLHQWRVHV XQR GH ORV PD\RUHV GHVDItRV TXH HQIUHQWDQ ORV GLVHxDGRUHVGHVLVWHPDVSDUDSRGHUGH¿QLUODVLQterrelaciones de sucesos disímiles en apariencia. 'HVGH XQ SXQWR GH YLVWD KLVWyULFR D HVWRV SURFHGLPLHQWRV GH H[WUDFFLyQ GH FRQRFLPLHQWR HQJUDQGHVEDVHVGHGDWRVVHOHVKDGDGRGLYHUVRV nombres como data mining PLQHUtD GH GDWRV o GDWD¿VKLQJSHVFDGHGDWRV GHVFXEULPLHQWR GH LQIRUPDFLyQ DUTXHRORJtD GH GDWRV SURFHVDPLHQWR GH SDWURQHV GH GDWRV \ ~OWLPDPHQWH .''knowledge discovery in databases RGHVcubrimiento de información en bases de datos )D\DG VL ELHQ data mining ha ganado FLHUWDSUHHPLQHQFLD\HVHOWpUPLQRJHQpULFRTXH VHSUH¿HUH (Q ~OWLPD LQVWDQFLD HO REMHWLYR ¿QDO GH HVtos procedimientos consiste en la capacidad de GHVFULSFLyQ \ SUHGLFFLyQ HV GHFLU EiVLFDPHQWHHQODLGHQWL¿FDFLyQGHSDWURQHVHVWRHVXQD GHWHUPLQDGD H[SUHVLyQ WDO TXH VHD PiV VLPSOH TXHODFRPSOHWDHQXPHUDFLyQGHORVKHFKRV(Q
GH¿QLWLYDFXDOTXLHUHPSUHVDFRQVWUX\HUHODFLRnes con sus clientes o usuarios aprendiendo y recordando sus preferencias pasadas para mejor SURYHHUOHVHQHOIXWXURFRQVWLWX\HQGRHVWHVDEHU XQIDFWRUFUtWLFRGHp[LWR(QODHPSUHVDSHTXHxD \XQLSHUVRQDOFRPRXQQHJRFLRDUWHVDQDODWHQGLGRSRUVXVGXHxRVpVWHVLPSOHPHQWHUHFXHUGD desde el nombre hasta los gustos peculiares de cada uno de sus clientes. ¿Y en las grandes compañías? ¿Qué puede suplantar a este conocimiento de primera mano? (QUHDOLGDGQDGD3HURODDSOLFDFLyQGHODWHFnología de la información puede poner a estas HPSUHVDVEDVWDQWHFHUFDGHHVWHREMHWLYREDViQGRVHHQSDUWLFXODUHQTXHHOSULPHUSDVRQRWDU ORTXHHOFOLHQWHKDFH HVLQFRUSRUDGRUXWLQDULDPHQWH HQ ODV EDVHV GH GDWRV RUJDQL]DFLRQDOHV MXQWRFRQRWURVLQItQGHGDWRVTXHVRQQHFHVDULRV SDUDKDFHUFRUUHUDODRUJDQL]DFLyQSRUHMHPSOR SDGURQHVGHD¿OLDGRVDREUDVVRFLDOHVHVWRHV FRQRFLPLHQWR RSHUDWLYR TXH UHVXOWD QHFHVDULR SDUDKDFHUFRUUHUDODRUJDQL]DFLyQFRQWUDHOFRQRFLPLHQWRSDUDODWRPDGHGHFLVLRQHV +R\SRUKR\WRGRVYDPRVSRUODYLGDGHMDQGR XQUDVWURHOHFWUyQLFRTXHVHVLJXHFRQIDFLOLGDG $OOHYDQWDUHOWHOpIRQRSDUDRUGHQDUXQDFRPSUD FRQXQDWDUMHWDGHFUpGLWRVHSRQHQHQPDUFKDLQQXPHUDEOHVSURFHVRV\UHJLVWURVTXHSXQWXDOPHQWHJHQHUDUiQIDFWXUDVyUGHQHVGHFRPSUD\EROHWDV/DVFRPSDxtDVWHOHIyQLFDVSRUFDVRJXDUGDQ GDWRVVREUHWRGDVODVOODPDGDVGHVXVFOLHQWHVOD GXUDFLyQ OD GLVWDQFLD ODV LQWHUFRQH[LRQHV D UHGHVORFDOHVRLQWHUQDFLRQDOHV\PXFKDVRWUDVTXH pueden combinarse con datos propios del clienWHSDUDJHQHUDUGLIHUHQWHVSHU¿OHVTXHDVXWXUQR VHDQFRPHUFLDOPHQWH~WLOHV3RUVXSXHVWRFRPR HQVHxDODWHFQRORJtDGHODLQIRUPDFLyQHODSUHQGL]DMH HV PiV TXH VyOR UHXQLU GDWRV 'H KHFKR PXFKDVHPSUHVDVUH~QHQPLOHVGHGDWRVTXHXQD YH]XVDGRVSDUDREMHWLYRVSULPRUGLDOHVIXQFLRQDOHVODQJXLGHFHQHQGLVFRVRFLQWDVPDJQpWLFDVVLQ rendir ninguna utilidad. $VtDO¿QGHXQGtDFXDOTXLHUDXQRKDGHMDGR XQDHVWHODIiFLOPHQWHLGHQWL¿FDEOH<DXQFXDQGRDO¿QDOGHOPLVPRVDFDPRVDIXHUDODEDVXUD GHODFDVDVHJXLPRVGHMDQGRKXHOODV3RULQFUHtEOHTXHSDUH]FDKXUJDQGRHQXQDEROVDVHSXHde aprender mucho acerca de una persona. La basurología tiene sus referentes en las técnicas XWLOL]DGDVSRUODDUTXHRORJtD\HVXQDGLVFLSOLQD TXHQDFHHQORVGHODPDQRGH5DWKMHSURIHVRUGHOD8QLYHUVLGDGGH$UL]RQDTXLHQLPSOHPHQWyVX³3UR\HFWR%DVXUD´DQWHODHVFDVH]GH
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IRQGRVSDUDLQYHVWLJDFLRQHVPiVFDUDV HQGLIHUHQWHVFLXGDGHV/RVHVSHFLDOLVWDVVRVWLHQHQTXH ODEDVXUD³KDEOD´\VyORVXWRQHODMHHVXQDVXHUWH de barómetro de la marcha de la economía. Para ORVH[SHUWRVHQPDUNHWLQJDGHPiVORVGHVHFKRV SHUPLWHQFRQRFHUHOFRQVXPRUHDOPHMRUTXHODV HQFXHVWDVHQODVTXHVLHPSUHVHSXHGHPHQWLU 1RHVQHFHVDULDPHQWHORPLVPRORTXHVHFRPSUDTXHORTXHVHFRQVXPH\HVSRVLEOHTXHHO propósito de empezar una dieta comience en el VXSHUPHUFDGR\WHUPLQHDODKRUDGHODFHQDFRQ ODYHUGXUDIUHVFDSXGULpQGRVHHQHOWDFKRGHEDsura al lado de una caja de pizza. /DV WpFQLFDV GH .'' VH KDQ XVDGR EiVLFDPHQWH HQ HPSUHVDV FRPHUFLDOHV HQ HVSHFLDO VXSHUPHUFDGRV HPSUHVDV GH VHUYLFLRV FRPR WHOHIyQLFDVHPSUHVDVGHDJXDVRHQHUJtD DJHQFLDVGHOJRELHUQRFRPRHO)%, HWF6XXWLOLGDG KDSHUPHDGRFRQOHQWLWXGDOiUHDGHODLQYHVWLJDFLyQHQVHUYLFLRVGHVDOXGHQODTXHVHDXJXUD un futuro promisorio. 6L ELHQ QR KD\ XQD ~QLFD \ H[FOXVLYD GH¿nición de data mining OD VLJXLHQWH KD JDQDGR DPSOLDDFHSWDFLyQODPLQHUtDRDUTXHRORJtDGH GDWRV HV HO SURFHVR GH H[WUDHU LQIRUPDFLyQ YiOLGD DFFLRQDEOH \ SUHYLDPHQWH GHVFRQRFLGD GH grandes bases de datos y luego utilizarla para la WRPD GH GHFLVLRQHV *DUWQHU *URXS /R VHPLQDOHQHVWHHQIRTXHHVTXHHOREMHWLYRHVEXVFDU información sin un preconcepto o hipótesis preYLD$VLPLVPR HVWD LQIRUPDFLyQ DXQTXH VXHQH REYLRGHEHKDEHUVLGRGHVFRQRFLGDFRQDQWHULRULGDG \ SXHGH TXH TXL]i QL KXELHVH SRGLGR VHU KLSRWHWL]DGD SRU QR VHU LQWXLWLYD R VHU LQFOXVR FRQWUDLQWXLWLYD (QYHUGDGFXDQWRPiVVHDOHMHODLQIRUPDFLyQ GH VHU REYLD WDQWR PD\RU SRGUi VHU VX XWLOLGDG 6H FXHQWD OD VLJXLHQWH DQpFGRWD TXH ilustra el proceso de data mining: En una cadeQDGHVXSHUPHUFDGRVTXHXWLOL]DEDHVWDWHFQR-
ORJtDVHREVHUYyXQDIXHUWHDVRFLDFLyQHQWUHOD YHQWDGHSDxDOHV\ODWDVGHFHUYH]DORVYLHUQHV SRU OD QRFKH (Q DSDULHQFLD ORV SDGUHV MyYHQHVTXHLEDQDFRPSUDUSDxDOHVSDUDVXVEHEpV DSURYHFKDEDQ \ KDFtDQ XQD FRPSUD SDUD HOORV DOPLVPRWLHPSRODFHUYH]D 'HVHUUHDOHVWH SDWUyQHVWDQFRQWUDLQWXLWLYRTXHHVGLItFLOTXH VHOHSXHGDKDEHURFXUULGRDDOJXLHQ\ORPiV LPSRUWDQWHHVWHFRQRFLPLHQWRDKRUDSXHGHVHU XWLOL]DGRSDUDTXHVHDFRPHUFLDOPHQWH~WLOSRU HMHPSOR HO DGPLQLVWUDGRU GHO ORFDO SRGUi WUDWDUGHHYLWDUTXHVHDJRWHQDPERVSURGXFWRVGH IRUPD VLPXOWiQHD R SRGUi RIUHFHU SURPRFLRnes especiales o ubicar en las góndolas juntos DPERVSURGXFWRVHWF(VWH~OWLPRSDVRHVFUXFLDO \ HV OR TXH GHQRPLQDPRV DFFLRQDELOLGDG (OQXHYRFRQRFLPLHQWRJHQHUDGRKDGHVHU~WLO SDUD WRPDU DOJXQD PHGLGD TXH VXSRQJD XQD YHQWDMDORJtVWLFDSDUDODHPSUHVD3RUHMHPSOR HQ HO iUHD GH VXSHUPHUFDGRV HO FRQRFLPLHQWR GHOSHU¿OGHORVFOLHQWHVSDWURQHVGHFRQVXPR HQ HO WLHPSR PRQWR GH ORV PLVPRV KDELOLWD DO RSHUDGRU R DO FDMHUR FRQ VyOR HIHFWXDU XQD FRQVXOWDVLHVSHUWLQHQWHHIHFWXDUXQGHVFXHQWRHQXQDFDWHJRUtDGHSURGXFWRRELHQLQFOXVR GHWHFWDUDTXLHQHVSRGUtDQGHMDUGHVHUFOLHQWHV para tratar de retenerlos. O incluso alentarlos a TXHVHYD\DQODVJUDQGHVHPSUHVDVWHOHIyQLFDV tienen mucho interés en detectar a estos clienWHVGHEDMRYDORUchurners SDUDQRPDOJDVWDU HVIXHU]RV HQ HOORV \ OR PLVPR KDFHQ DOJXQRV SUHSDJRV DQDOL]DQGR ORV SHU¿OHV GH FRQVXPR y aportes. El análisis de estos mismos patrones SXHGHVHUYLUDVXWXUQRSDUDHOODQ]DPLHQWRGH QXHYRVSODQHVFRPHUFLDOHV ([LVWHQ GH¿QLFLRQHV \ FRQFHSWXDOL]DFLRQHV estrictas de data miningTXHVXEUD\DQHVWDVFDUDFWHUtVWLFDV \ RWUDV PiV DPSOLDV \ SHUPLVLYDV TXHVRVWLHQHQTXHHQGH¿QLWLYDSXHGHLQFOXLUVH EDMR WDO GHQRPLQDFLyQ FXDOTXLHU PHWRGRORJtD
Los viernes a la noche, se asociaban las ventas de pañales y packs de cerveza.
Figura 12.4: Pañales y cervezas
324 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
TXHHPSOHHPpWRGRVHVWDGtVWLFRVDYDQ]DGRVWUDGLFLRQDOHV FRPR UHJUHVLyQ ORJtVWLFD \ DQiOLVLV discriminante. 'LMLPRVTXHEiVLFDPHQWHFXDOTXLHUSURFHVR de data mining tiende a dos cosas: describir la UHDOLGDG\SUHGHFLUVXFHVRVDORTXHSRGUtDDJUHJDUVHODFUHDFLyQGHSHU¿OHV /DSRVLELOLGDGGH SUHGHFLURSUHYHUHOIXWXURKDVLGRVLHPSUHXQD preocupación humana fundamental. En la época GHORVJULHJRVORVSHUHJULQRVFRQFXUUtDQD'HOIRVDFRQRFHUVXVXHUWH/OHJDGRVDOPDJQt¿FR WHPSORGH$SRORVHSXUL¿FDEDQHQODVDJXDVGH XQDIXHQWHVDOSLFDEDQXQDFDEUDFRQDJXDIUtD\ VL pVWD WHPEODED HUD VDFUL¿FDGD \ HO SHUHJULQR DXWRUL]DGRDKDFHUVXSUHJXQWDSUHYLRSDJRGH XQDWDULID /DSLWRQLVDUHFLEtDODSUHJXQWDHVFULta y entraba en trance para responderla mientras un sacerdote interpretaba los balbuceos y la esFULEtDHQYHUVRHQWUHJiQGRVHODDOSHUHJULQR/DV UHVSXHVWDVVROtDQVHUPiVFRQVHMRVTXHYHUGDGHUDVSUHGLFFLRQHV\HUDQWDQIDPRVDVWDQWRSRUVX ambigüedad como por sus aciertos. En todas las épocas y sociedades se ha repetido este patrón. Se han trazado paralelismos entre los procesos de toma de decisiones en las organizaciones acWXDOHV\ORVULWRVGHPDJLD\DGLYLQDFLyQHQODV sociedades tribales. Si bien el tomador de decisiones de una organización moderna no pensará HQFRQGLFLRQHVQRUPDOHVHQH[DPLQDUODVHQWUDxDVGHXQDYHSDUDSUHGHFLUODVXHUWHRGHFLGLU TXpSUR\HFWRVGHEHHQFDUDUVXHPSUHVDPXFKRV de los usos de la estadística tienen esto en coP~Q FRQ OD PDJLD (Q OD VRFLHGDG SULPLWLYD OD PDJLDGHFLGHXQF~PXORGHFXHVWLRQHVFRPRVL VHYDRQRGHFD]D\HQTXpGLUHFFLyQRVLODV coordenadas son propicias para la guerra o la paz. En las organizaciones modernas este papel GHDQWLFLSDFLyQ\KDVWDFLHUWRSXQWRDGLYLQDFLyQ ha sido depositado en las modernas técnicas de DQiOLVLV FXDQWLWDWLYR R OD HVWDGtVWLFD LQIHUHQFLDO R PiV PRGHUQDPHQWH .'' 6H XWLOL]DQ SDUD KDFHU SUHYLVLRQHV GHO IXWXUR GDQGR DO WRPDGRU de decisiones una apariencia de racionalidad y consistencia. (VSUREDEOHTXHHOHPSOHRGHWDOHVWpFQLFDV QRUHGX]FDODLQFHUWLGXPEUHQLORVULHVJRVSHUR VtORVRFXOWHWUDVODIDFKDGDGHODQiOLVLVWpFQLFR siendo buena parte de su función incrementar la FUHGLELOLGDG\ODFRQ¿DQ]DGHXQDDFFLyQTXHGH RWURPRGRWHQGUtDTXHWRPDUVHHQWUHFRQMHWXUDV \FRUD]RQDGDV&RPRHOPDJRTXHH[DPLQDODV HQWUDxDVORVPRGHUQRVGHFLVRUHVLQVLVWHQHQTXH ORVKHFKRV\FLIUDVVHH[DPLQHQDQWHVGHWRPDU
GHFLVLRQHVDXQTXHODVHVWDGtVWLFDVSURSRUFLRQHQ JXtDVQRPX\VHJXUDVGHTXpHVORTXHSDVDUDHQ HOIXWXUR/DFUtWLFDTXHKDFHQDOJXQRVDSXQWDD ODH[DJHUDGDIHTXHWHQHPRVDOSRQHUDWDOHVWpFQLFDVHQODFLPDGHOSURFHVRGHFLVRULR$XQTXH HOFRQVHMRGHOPDJRUHVXOWHHTXLYRFDGRVXPDJLDQRVHGHVDFUHGLWDDXWRPiWLFDPHQWHVLQRPiV bien su fallo se atribuye a alguna imperfección HQODHMHFXFLyQRLQWHUYHQFLyQGHDOJXQDIXHU]D KRVWLOQRSUHYLVWDGHXQPRGRVLPLODUDOH[SHUWR técnico se le permite culpar al modelo empleado RHOÀXLUGHORVKHFKRVFRPRPHGLRGHH[SOLFDU SRUTXpODVSUHGLFFLRQHVIXHURQLQH[DFWDV (QHVWHFRQWH[WRQRSRGHPRVGHMDUGHUHIHULUQRV D 6LPRQ \D PHQFLRQDGR HQ HVWD REUD \ su concepto de sistemas de racionalidad limitaGDTXHHQOD]D\WLHQHLQÀXHQFLDGHORVWUDEDMRV GH &\HUW \ 0DUFK WUDWDGRV SRU 'DIW \$UJLULV HQWUHRWURVVREUHODWRPDGHGHFLVLRQHVRUJDQLzacional en tacho de basura. March postuló en VX PRPHQWR TXH ODV RUJDQL]DFLRQHV VRQ LQKHrentemente caóticas y las comparó con sistemas DQiUTXLFRVRUJDQL]DGRV(VWDFRQGLFLyQVHSODVma en toda su magnitud en el proceso de toma de decisiones. 6HSLHQVDSRUORJHQHUDOTXHODVSHUVRQDV\ las organizaciones toman decisiones siguiendo un SDWUyQOyJLFRGH¿QLGRTXHFRPLHQ]DFRQODLGHQWL¿FDFLyQGHXQSUREOHPDHODQiOLVLVGHODVFDXsas y posibles rumbos de acción y la elección de ODDOWHUQDWLYDPiVEHQp¿FDTXHHVLPSOHPHQWDGD 0LQ]EHUJ 6LQHPEDUJRODVLQYHVWLJDFLRQHVHQ RUJDQL]DFLRQHVGHPXHVWUDQTXHHVWHSURFHVRGLVta mucho del realmente empleado. La presión del WLHPSRODQDWXUDOH]DPDOGH¿QLGDGHODPD\RUtD GHORVSUREOHPDV\ODYDULHGDGGHIDFWRUHVH[WHUnos a la organización hacen del análisis sistemátiFRDOJRSRFRPHQRVTXHLPSRVLEOH 6HJ~Q 6LPRQ HO SHQVDPLHQWR RUGLQDULR DO TXHVHWLOGDGHUDFLRQDOHQHVSHFLDOSRUSDUWHGH ORVHFRQRPLVWDVTXLHQHVVXSRQHQTXHHOFRQVXPLGRUHVXQVHUUDFLRQDOTXHVLHPSUHPD[LPL]D VXEHQH¿FLR VyORSXHGHDVSLUDUFRPRPi[LPRD LVODVGHUDFLRQDOLGDG'LFH6LPRQHQFRQFUHWR TXHHOFRPSRUWDPLHQWRUHYHODVHJPHQWRVGHUDFLRQDOLGDGHVGHFLUHVUDFLRQDOHQVHJPHQWRVGH FRQGXFWD SHUR H[LVWHQ SRFDV FRQH[LRQHV HQWUH los segmentos. El comportamiento reconoce los siguientes obstáculos para alcanzar la racionalidad establecida como un desideratum: (OFRPSRUWDPLHQWRUDFLRQDOUHTXHULUtDFRQRFLPLHQWRFRPSOHWRLPSRVLEOHGHDOFDQ]DU
12 - Gestión de los Sistemas de información / 325
/D UDFLRQDOLGDG UHTXHULUtD OD FRQVLGHUDFLyQ GHWRGDVODVSRVLELOLGDGHVLQYROXFUDGDVSHUR el total de las mismas es imposible de consiGHUDUDOJXQDVQLVLTXLHUDYHQGUiQDODPHQWHGHELGRDORVOtPLWHVItVLFRVGHOVRSRUWHR SODWDIRUPDTXHGHEHFRQWHQHUORVGDWRV(Q FXDOTXLHU GHFLVLyQ VyOR VH WRPDQ HQ FXHQWD DOJXQDVSRFDV DOWHUQDWLYDV\VHRSWDSRUOD TXHDSDUHFHFRPRODPiVDGHFXDGDSDViQGRVHDOVLJXLHQWHSUREOHPD6HGLFHSRUHMHPSORTXHORVPpGLFRVHVWDEOHFHQVXVKLSyWHVLV diagnósticas frente a un paciente tan pronto como un minuto después del interrogatorio y PDQWLHQHQXQDVyFRPRPXFKRODWHQWHV WRGRHOWLHPSR6DFNHWW RTXL]i las inteligencias superiores. (Q GH¿QLWLYD HQWRQFHV HO SURSyVLWR GH VHU racional está limitado en la práctica por la enorme complejidad de los problemas y hay un límiWHTXHGHWHUPLQDTXpWDQUDFLRQDOHVSXHGHQVHU los tomadores de decisiones. En muchos casos se trata sólo de tomar la mejor decisión posiEOHEDMRODVDFWXDOHVFLUFXQVWDQFLDVRORTXHVH OODPDXQDGHFLVLyQUD]RQDEOHRVX¿FLHQWHPHQWH EXHQD6LPRQ /HMRVGHVHUUDFLRQDOSDUHFLHUDTXHPXFKDV YHFHVHOSURFHVRQRSXHGHVHUPiVDQWDJyQLFR $OJXQRVYHQHQODRUJDQL]DFLyQDQDUTXtDVRUJDQL]DGDVHQODVTXHORVSUREOHPDVRSFLRQHVPHWDV \ VROXFLRQHV HVWiQ YDJDPHQWH GH¿QLGRV OD tecnología está mal comprendida y es poco clara \ORVSXHVWRVH[SHULPHQWDQURWDFLyQH[FHVLYDGH participantes. (QHVWHFRQWH[WRHOSURFHVRGHFLVRULRQRVH YHFRPRXQDVHFXHQFLDRUGHQDGDGHSDVRVTXH comienza con un problema y termina en una VROXFLyQ VLQR TXH H[LVWHQ SRU XQD SDUWH SUREOHPDV TXH QR OOHJDQ D REWHQHU XQD VROXFLyQ VHDSRUTXHORVPLHPEURVGHODRUJDQL]DFLyQVH DFRVWXPEUDURQDHOORVRSRUTXHQRVDEHQRQR TXLHUHQUHVROYHUORV\SRURWUDVROXFLRQHVTXHVH SODQWHDQVyORSRUVHUEXHQDVLGHDV\VHDSR\DQ VHDQ FXDOHV VHDQ ORV SUREOHPDV SDUDIUDVHDQGR HOWtWXORGHODREUDGH3LUDQGHOORSeis personajes en busca de un autorHQHVWHFDVRKDEODUtDPRV GHVROXFLRQHVKXpUIDQDVHQEXVFDGHSUREOHPDV (QGH¿QLWLYDVHFUHD\PDQWLHQHXQDWUtDGDSHUYHUVD VH SODQWHDQ VROXFLRQHV D~Q FXDQGR QR H[LVWDQ SUREOHPDV VH KDFHQ HOHFFLRQHV VLQ UHVROYHU SUREOHPDV \ PXFKRV SUREOHPDV TXHGDQ VLQ VROXFLyQ 3RU VXSXHVWR DOJXQRV SUREOHPDV ¿QDOPHQWH VH UHVXHOYHQ solos VLQ R LQFOXVR D SHVDU GH ODV DFFLRQHV WRPDGDV SRU OR TXH HO
sistema global da la impresión de funcionar en FRQMXQWRSHURHVWRHVVyORXQDLOXVLyQ(VWHSDWUyQJOREDODQiUTXLFR\GHVRUJDQL]DGREL]DUUR de toma de decisiones se ha llamado en tacho de basura\DTXHORVSUREOHPDVODVVROXFLRQHVORV SDUWLFLSDQWHV\ODVRSFLRQHVÀX\HQSRUODRUJDQL]DFLyQFRPRXQJUDQWDFKRGHEDVXUDHQHOTXH VHDJLWDQHVWDVFRUULHQWHV0DUFK
Pasos en el análisis KDD &XDOTXLHU SURFHVR GH data mining implica una VHULHGHSDVRVELHQFDUDFWHUL]DGRV FRPSUHQsión del dominio de aplicación o comprensión GHOQHJRFLR FUHDFLyQGHXQFRQMXQWRGHGDWRV OLPSLH]D\SUHSURFHVDPLHQWRGHORVGDWRV UHGXFFLyQ\SUR\HFFLyQGHGDWRV HOHFFLyQ del algoritmo de data mining; HMHFXFLyQGHO SURFHVR GHVDUUROORGHPRGHORVH[SOLFDWLYRV LQWHUSUHWDFLyQGHOSDWUyQRSDWURQHV (VWRVHHMHPSOL¿FDHQOD)LJXUD Las aplicaciones cotidianas de data mining suelen tener propósitos comerciales y cientos de PLOHVGHGDWRV6HGLFHLQFOXVRTXHdata mining GHEHWUDEDMDUFRQJUDQGHVYRO~PHQHVGHGDWRV\D TXHVLODVEDVHVVRQSHTXHxDVQRVyORVHGL¿FXOWD HOKDOOD]JRGHSDWURQHVSRUODLQWHUSRVLFLyQGH ruidoHQODVEDVHV VLQRTXHRWURWLSRGHWpFQLFDV SXHGH VHU PiV DSURSLDGR FRPR OD LQVSHFFLyQ SRUSDUWHGHXQH[SHUWRHQHOWHPDDX[LOLDGRSRU técnicas estadísticas sencillas. Consideremos un ejemplo simple: supóngase la creación de una SHTXHxDEDVHGHGDWRVTXHUHVXPLHUDODUHVSXHVWDGHXQDHQFXHVWDVREUHODVSHOtFXODVPiVYLVWDV HQ XQ SHULRGR GH WLHPSR FRQ LQIRUPDFLyQ VREUH OD SHOtFXOD ±WtWXOR GLUHFWRU VDOD HWF± \ ODGHORVHVSHFWDGRUHV±VH[RHGDGHVWDGRFLYLO HWF±%HUU\/LQRII 6LJXLHQGRODVJUDQGHVFDWHJRUtDVGHSDVRVHVWDEOHFLGDVLQWHQWDUtDPRV XQD GHVFULSFLyQ FRQ ¿QHV FODVL¿FDWRULRV TXHLPSOLFDVHDOPHQRV 'HWHUPLQDFLyQGHOVH[RGHORVHVSHFWDGRUHV EDVDGDHQODVDOD\WLSRGHSHOtFXODYLVWD 'HWHUPLQDFLyQGHODHGDGEDVDGDHQODSHOtFXODYLVWD 'HWHUPLQDFLyQ GH OD SHOtFXOD PiV UHFLHQWHPHQWHYLVWDEDVDGDHQODVSHOtFXODVSDVDGDV HGDGVH[R\VDOD La razón más frecuente en el mundo real para la recolección de información no es desde OXHJRODVLPSOHGHVFULSFLyQGHORTXHRFXUULyHQ HO SDVDGR FRQ ¿QHV SXUDPHQWH IRUPDOHV R DFDGpPLFRV VLQR TXH VX REMHWLYR HV OD SUHGLFFLyQ
326 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
BASE DE DATOS RELACIONAL
LIMPIEZA Y PROCESAMIENTO
MINERÍA
INTERPRETACIÓN CONOCIMIENTO
Figura 12.5: Pasos en el proceso de KDD
GHORTXHHVPiVSUREDEOHTXHRFXUUDHQHOIXWXUREDViQGRVHHQODH[SHULHQFLDSDVDGDHQHVWH FDVRTXpWLSRGHHVSHFWDGRUHVSUREDEOHTXHYHD TXpWLSRGHSHOtFXODQXHYD5HFXpUGHVHTXHHQ ODHFRQRPtDGHOFRQRFLPLHQWRpVWHWLHQHHVFDVR YDORUSRUVtPLVPRSLpQVHVHHQODUHWULEXFLyQGH XQSURIHVRUXQLYHUVLWDULR KDVWDTXHHVFDSD]GH FRQYHUWLUVHHQFRQRFLPLHQWRDSOLFDGRHVGHFLU se transforma justamente en una capacidad. La QXHYDHFRQRPtDHVWiGLULJLGDSRUFDSDFLGDGHV\ QRSRUFRQRFLPLHQWRV0iVD~QGHEHUtDQXVDUse los datos recolectados para formar clusters o grupos de gente y películas. Para cada cluster o JUXSRTXHUUtDPRVIRUPXODUUHJODVTXHSXGLHVHQ H[SOLFDUGHIRUPDDGHFXDGDHOJXVWRGHORVHVpectadores por cada tipo de película y predecir DVtFXiOVHUiHOp[LWRGHFDGDQXHYRHVWUHQRHQ cada segmento de gente. 3LHQVHHQORTXHKDFH$PD]RQFRPTXHVLUYHDPLOORQHVGHFOLHQWHVHQWRGRHOPXQGR /DFODYHGHOp[LWRGH$PD]RQHVODLQIRUPDFLyQ TXH WLHQH VREUH VXV FOLHQWHV \ OD IRUPD HQ TXH la capitaliza. Piénsese en la complejidad de tal EDVHGHGDWRVFRQPLOORQHVGHFOLHQWHV\XQD WDVDGHFUHFLPLHQWRGHXQPLOOyQSRUPHV\XQD OHDOWDGLQFUHtEOHPiVGHOGHOQHJRFLRSURYLHQH GH FOLHQWHV DQWLJXRV /D HPSUHVD H[KLEH en todo momento la capacidad de utilizar la información cómo y cuándo la necesita. Desde el familiar saludo por su nombre al entrar a su VLWLRZHEKDVWDODLQIRUPDFLyQGHORVOLEURVTXH XVWHGFRPSUyORVWHPDVVREUHORVTXHpVWRVWUDWDQ\ORVOLEURVDVRFLDGRVTXHRWURVFOLHQWHVTXH OOHYDURQORVPLVPRVTXHXVWHGFRPSUDURQSRU
QR PHQFLRQDU ORV FRPHQWDULRV TXH HVWRV FOLHQWHV KLFLHURQ VREUH ORV OLEURV $VLPLVPR XVWHG es ubicado en un determinado clusterGHPRGR TXHDOVDOLUXQQXHYRSURGXFWRVHUHFRUUHQODV EDVHV \ VH HQYtD LQIRUPDFLyQ D DTXHOORV D ORV TXHSXHGHLQWHUHVDUOHVHOWHPDEDViQGRVHHQOD VLPLOLWXG GHO QXHYR SURGXFWR FRQ OR TXH XVWHG KDFRPSUDGRRLQFOXVRORVWtWXORVTXHKDojeado HQ HO SDVDGR 6L XVWHG FDPELD VX SHU¿O GH FRPSUD HVWH ~OWLPR VHUi HO recordado y usted será reubicado en otro grupo. Amazon parece la YHUGDGHUDHPSUHVDFHQWUDGDHQHOFOLHQWHFRQWUD las tradicionales empresas centradas en la orgaQL]DFLyQFRPRD~QKR\VRQORVEDQFRVDSHVDU GHWRGDVXSURSDJDQGD GHORVTXHVHGLFHTXH SLHQVDQTXHXVWHGHVGLH]SHUVRQDVGLIHUHQWHV\D TXH WLHQHQ QR PHQRV GH GLH] IRUPXODULRV FRQ VXVGDWRVFRPSOHWDPHQWHGLVWLQWRVFRQFRPELQDFLRQHVGLIHUHQWHVGHVXVQRPEUHVRDSHOOLGRV LQ¿QLWDVYDULHGDGHVGHQ~PHURVGHWHOpIRQR\GLUHFFLRQHVODPD\RUtDDFWXDOL]DGRVHQGLIHUHQWHV RSRUWXQLGDGHV\QXQFDXQL¿FDGRVGDQGRFRPR UHVXOWDGRQRVyORXQPDOVHUYLFLRVLQRHOGHVSHUGLFLR GH JUDQ FDQWLGDG GH LQIRUPDFLyQ YDOLRVD 'XUDQWHDxRVVXEDQFRKDUHFROHFWDGRXQDLPSUHVLRQDQWHFDQWLGDGGHGDWRVVREUHXVWHGSHUR fragmentada en miles de sistemas y formularios RUJDQL]DWLYRVDSXQWRTXHOHLPSLGHKDFHUVXUHWUDWRH[DFWRFRPRFOLHQWH$VtSXHGHUHFLELUSRU e-mail un correo personalizadoTXHOHGLFHTXH FRPRHVXQFOLHQWHYDOLRVRSDUDHOEDQFROHRIUHFHQXQQXHYRVHUYLFLRGHRSHUDFLRQHVGHEROVD SDUDORTXHGHEHFRPSOHWDUXQIRUPXODULRFX\R primer ítem es: ¡¡¡nombre y apellido!!! La ruti-
12 - Gestión de los Sistemas de información / 327 CENTRADA EN LA ORGANIZACIÓN
Ud. es a la vez 10 personas diferentes, un megaejemplo de clonación administrativa
10 ficheros, combinaciones varias de nombres y apellidos, direcciones y números de teléfono, obtenidos en diferentes épocas
BANCOS
CENTRADA EN EL CLIENTE
AMAZON.COM
EL CUBÍCULO DE DILLBERT
20 millones y uno más cada mes LA VIDA SERÍA GRANDIOSA DE SER VIVIDA SI NO FUERA POR LOS CLIENTES
NUNCA ACTUALIZADOS
Clustering de sus compras y predicciones sobre nuevos productos. Qué llevaron, además lo que compraron, ¿lo mismo que usted? ¿Le interesa el tema?
UD. ES UN CLIENTE MUY IMPORTANTE PARA NOSOTROS... ¿CÓMO ERA SU NOMBRE?
PATRONES Y REGLAS
¿Quiere vender? ¿Quiere usados? ¿Quiere comentar?
Figura 12.6: Centro de gravedad de las organizaciones
XQDJUDQYDULHGDGGHSURGXFWRVMXJRGHQDUDQMD FKRFRODWHV EDQDQDV GHWHUJHQWH OLPSLDYLGULRV XQSDFNGHFHUYH]DVFHUHDOSDSDVIULWDVOHFKH XQSDFNGHFRFDFRODSDSHOKLJLpQLFRFDUEyQ\ otras cosas. El administrador del negocio estaría muy interesado en dilucidar una serie de cuesWLRQHVGHFDUDDHVWDFRQVXPLGRUDHQWUHHOODV /RV SDFN GH JDVHRVD ¢VH FRPSUDQ VLHPSUH \FDUDFWHUtVWLFDPHQWHMXQWRDODVEDQDQDV"R ¿junto al cereal o al carbón? Técnicas de KDD /DPDUFDGHODEHELGDJDVHRVD¢KDFHDOJXQDGLIHUHQFLD"¢GRVPDUFDVGLVWLQWDVGHFROD (QWUHODVWpFQLFDVGHVWDFDGDVGH.''Rdata mison los mismos productos o productos difening se mencionan: rentes? ¢(QTXpOXJDUGHEHUtDQXELFDUVHORVGHWHUJHQ1. Análisis de carro de supermercado o de asociaWHVHQODVJyQGRODVSDUDRSWLPL]DUODVYHQWDV" ción (Market basket analysis) GHOPLVPRPRGRORVFKRFRODWHV\ODVJDVHR1R HV PiV TXH XQD IRUPD GH clustering (véaVDV¢GHEHQXELFDUVHFHUFDXQRVGHRWURV" se más adelante) TXH DJUXSD DUWtFXORV HQ HO FDVR GHO VXSHUPHUFDGR GH GRQGH SURYLHQH VX /RVOLPSLDYLGULRV¢VLHPSUHVHFRPSUDQMXQWR a los detergentes? QRPEUH TXH WLHQGHQ D VHU FRPSUDGRV MXQWRV R a ocurrir juntos; más ampliamente puede utiliLa respuesta a estas preguntas permite ge]DUVHFRQFXDOTXLHUJUXSRGHWUDQVDFFLRQHVSDUD GHVDUUROODU PDWULFHV GH FRRFXUUHQFLD HV GHFLU QHUDUPDWULFHVGHFRRFXUUHQFLDFRPRODTXHVH PRGHORV TXH FRQVLGHUHQ OD H[SUHVLyQ ³VL HQ- PXHVWUD HQ OD )LJXUD GH PDQHUD VLPSOL¿cada. WRQFHV´ En ella se han considerado sólo un par de Considérese la situación siguiente: un ama de casa llena su chango en un supermercado con SURGXFWRVSDUDVLPSOL¿FDUMXJRVOLPSLDYLGULRV QDQRIUDFDVDQXQFD\FUHDFDGDYH]XQ¿FKHUR QXHYROLWHUDOPHQWHXQQXHYRFOLHQWH6LTXLHUH XVWHGFDPELDUDOJRSRUHMHPSORXQQ~PHURGH WHOpIRQRWLHQHTXHFDPELDUORHQFDGDSURGXFWR Los bancos son el paradigma de la empresa cenWUDGDHQODRUJDQL]DFLyQGHORVTXHVHGLFHTXH SLHQVDQTXHODYLGDVHUtDJUDQGLRVDVLQRWXYLHUDQTXHOLGLDUFRQORVFOLHQWHV
328 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni ¿Los pack de gaseosas se compran siempre y caracteristicamente junto a las bananas? ¿o junto al carbón?
JUGO DE NARANJA, CHOCOLATES, BANANAS, DETERGENTE, LIMPIAVIDRIOS, UN PACK DE CERVEZAS, CEREAL, PAPAS FRITAS, LECHE, GASEOSA COLA, PAPEL HIGIÉNICO, CARBÓN
¿La marca de la bebida gaseosa hace alguna diferencia? ¿Dos marcas distintas de cola son los mismos productos o diferentes? ¿Quienes compran chocolates y bananas juntos?
¿Los limpiavidrios siempre se compran junto a los detergentes? ¿y al papel higiénico? ¿La marca de papel higiénico es importante? ¿Quienes agregan jugo de naranjas a este mix?
¿En qué lugar deberían ubicarse los detergentes en las góndolas para optimizar las ventas? ¿Los chocolates y las gaseosas deben ubicarse cerca unos de otros?
Figura 12.7: Análisis del carro de compras
OHFKH JDVHRVDV \ GHWHUJHQWHV /D REVHUYDFLyQ de la intersección de cada producto permite LGHQWL¿FDU D ORV TXH VRQ FRPSUDGRV MXQWRV HQ FDGDWUDQVDFFLyQYLVXDOL]DQGRDVtSDWURQHV3RU ejemplo: patrón 1 Â el jugo de naranjas y las gaVHRVDVVHFRPSUDQMXQWRVPiVTXHFXDOHVTXLHUD RWURVtWHPVSDWUyQÂ el detergente nunca se FRPSUDFRQOLPSLDYLGULRVRFRQOHFKHRSDWUyQ Â la leche nunca se compra con gaseosas o detergentes. (VWRV SDWURQHV D VX YH] JHQHUDQ UHJODV TXH UHVSRQGHQ DO VLJXLHQWH SDWUyQ JHQHUDO 6L >&21',&,Ï1@ HQWRQFHV Â>5(68/7$'2@ Retomando el ejemplo simple: Regla 1: Â si un cliente compra gaseosas entonces también comSUDOHFKH\DVtVXFHVLYDPHQWH(VWDVUHJODVKDQ GH VHU YDOLGDGDV HV GHFLU HO SURSLR DOJRULWPR VHSDUDXQDVXEEDVHHQODTXHYDprobando cada regla con su tasa de aciertos para determinar si HVRQRYiOLGD ([LVWHQHQOREiVLFRWUHVWLSRVGHSDUDGLJPDV VLWXDFLRQDOHVOR~WLOORWULYLDO\ORLQH[SOLFDEOH /R~WLOFRQWLHQHLQIRUPDFLyQGHDOWDFDOLGDG DFFLRQDEOH VREUH OR TXH VH SXHGH KDFHU DOJR 7yPHVH FRPR HMHPSOR HO FRPHQWDGR GH SDxDOHV\FHUYH]DORVYLHUQHVSRUODQRFKH(QHVWH HMHPSORSDUDGLJPiWLFRPiVLPSRUWDQWHLQFOXVR TXH H[SOLFDU OD FDXVD GHO KDOOD]JR VH XELFD HO KHFKRGHTXHORVDGPLQLVWUDGRUHVGHOVXSHUPHUFDGRSXHGHQKDFHUDOJRDOUHVSHFWRSRUHMHPSOR
ubicar una marca propia de pañales cerca de cerYH]DGHPDUFDSDUDLQFUHPHQWDUODYHQWDGHHVWH producto marginal. /R WULYLDO X REYLR LPSOLFD XQ KDOOD]JR TXH \DHVFRQRFLGRSRUORVH[SHUWRVHQHOQHJRFLRR SRUODVLPSOHREVHUYDFLyQGHWDOODGDGHODUHDOLGDG$XQFXDQGRVHDYHUGDGHUR\VRSRUWDGRSRU OD REVHUYDFLyQ GH FLHQWRV R PLOHV GH FDVRV QR SRVHHYHUGDGHUDXWLOLGDGTXHMXVWL¿TXHHOWUDEDMRGHHQFDUDUXQSUR\HFWRGH.''8QHMHPSOR VHUtDD¿UPDUHQXQDSLQWXUHUtDTXHORVFOLHQWHV TXH FRPSUDQ SLQWXUD FRQ PXFKD SUREDELOLGDG FRPSUHQWDPELpQSLQFHOHVRTXHHQORVVXSHUmercados la carne para asado es con frecuencia comprada junto a carbón. Viene a la mente el YLHMR FKLVWH VREUH ORV HSLGHPLyORJRV VHJ~Q HO FXDOODLQIRUPDFLyQTXHJHQHUDQSDVDSRUVHUFDracterísticamente obvia, tardía e inútil. /RLQH[SOLFDEOHVXUJHDQWHODDXVHQFLDFRPSOHWD GH FDSDFLGDG H[SOLFDWLYD \ HV LQFDSD] GH sugerir incluso un plan accionable. Por lo geneUDOUHTXLHUHPiVLQIRUPDFLyQRWUDWDPLHQWRSDUD descartar patrones absurdos o ruido en la base RDOJRWDQVLJQL¿FDWLYRFRPRLQFRPSUHQGLGR 'DPRVXQHMHPSORHVVDELGRTXHHQFXDOTXLHU HVWXGLR FLHQWt¿FR OD SRVLELOLGDG GH WHQHU TXH trabajar con muchos datos aumenta la posibiliGDGGHTXHDOD]DUDOJXQRVFUXFHVGHYDULDEOHV HQFXHQWUHQVLJQL¿FDFLyQHVWDGtVWLFDTXHHVWUDWDGDGHHOLPLQDUFRQHOQLYHOWROHUDGRDOIDSDUD
12 - Gestión de los Sistemas de información / 329 P1 Patrones
El jugo de naranjas y las gaseosas se compran juntos, más que cualquier otro ítem.
P2
El detergente nunca se compra con limpiavidrios o con leche.
P3
La leche nunca se compra con gaseosas o detergentes.
MATRIZ DE CO OCURRENCIA
Reglas
Jugos
Limpiavidrios
Leche
Gaseosas
Detergentes
Jugo de naranja
40
10
10
20
10
Limpiavidrios
10
20
10
10
0
Leche
10
10
10
0
0
Gaseosas
20
10
0
30
10
Detergentes
10
0
0
10
20
Si un cliente compra gaseosas, entonces nunca compra leche.
Las transacciones pasadas dan soporte a la regla, que luego debe validarse.
Aprender de la experiencia pasada para generar predicciones.
Figura 12.8: Matriz general de coocurrencia, con patrones y reglas
SUHYHQLU HO HUURU OODPDGR GHO WLSR , HVWR HV DFHSWDUXQDKLSyWHVLVDOWHUQDWLYDIDOVDDQiORJRD XQUHVXOWDGRIDOVRSRVLWLYRGHXQWHVWGLDJQyVWLFR TXHQRREVWDQWHSXHGHRFXUULU(QXQHMHPSORGRFHQWHDODQDOL]DUXQDEDVHGLVHxDGDSDUD HVWXGLDUYDULDEOHVDVRFLDGDVDODUHDOL]DFLyQGH cesáreas se incluyó la fecha de nacimiento de las SDFLHQWHV\SRUHQGHVHSXGRFRQRFHUHOVLJQR ]RGLDFDOGHFDGDXQD\DTXHHQHVWHHMHPSORVH WRPDURQH[SURIHVRJUDQFDQWLGDGGHYDULDEOHV 8Q DOJRULWPR LQGLFy TXH HO VLJQR GHO ]RGtDFR JHPLQLV HVWDED PiV SRVLWLYDPHQWH YLQFXODGR D ODSUREDELOLGDGGHXQGHVHQODFHFHVDUHDTXHSRU FDVR DULHV R SLVFLV (VWD LQIRUPDFLyQ HV LQH[SOLFDEOH QR PiV TXH UXLGR HQ OD EDVH \ SXHGH VHUGHVHFKDGDSRUTXLHQFRQR]FDHOWHPDORTXH VXEUD\DGHQXHYRODQHFHVLGDGGHTXHODE~VTXHda sea guiada y los resultados interpretados por H[SHUWRVTXHFRQR]FDQHOQHJRFLR\GHQFXHQWD con rapidez de estos resultados absurdos o sin sentido. (QGH¿QLWLYDHVWRHVDQiORJRDORTXHDFRQtece con la miríada de datos disponibles en muFKRV HVWXGLRV HSLGHPLROyJLFRV TXH JHQHUDQ HO llamado data dredgingFRPHQWDGRSRUQRVRWURV HQRWUDSDUWHYpDVHSRUHM/HPXV-'$UDJHV y Oroz V. Epidemiología y Salud Comunitaria 5RVDULR&RUSXV HOLQPHQVRQ~PHURGH YDULDEOHV GLVSRQLEOHV SHUPLWH DVRFLDUODV D XQ DPSOtVLPR Q~PHUR GH GHVHQODFHV \ DO PHQRV HQVHUiHVWDGtVWLFD±\IDOVDPHQWH±VLJQL¿cativo\DSWRSDUDVHUSXEOLFDGR\DTXHH[LVWH una suerte de idolatría por la p y la VLJQL¿FDFLyQ.
&XDQGR VH YH XQ JUDQ Q~PHUR GH DVRFLDFLRQHV en un grupo de datos con sólo unas pocas asoFLDFLRQHVUHDOHVXQQLYHOGHVHYLQFXODUi PD\RUPHQWHDIDOVRVSRVLWLYRV(VWDIDOVDSRVLWLYLGDGHVHOSURGXFWRPiVXVXDOGHOGUDJDGRGH GDWRVTXHUHVXOWDVLPSOHPHQWHGHPLUDUDPXFKDVSRVLEOHVDVRFLDFLRQHVTXL]iUHDOHVSHURQR causales. (Q HVWH SXQWR TXL]i VHUtD ~WLO UHFRUGDU TXp noKDFHQODVWpFQLFDVGH.''SUHFLVDPHQWHVRQ KHUUDPLHQWDV\QRYDULWDVPiJLFDVQRH[SORUDUDQGHPRGRLWHUDWLYRODVEDVHVGHGDWRVSDUDGHFLUOHDXVWHGFXiOHVSDWURQHVVRQLQWHUHVDQWHVQL OHPDQGDUiQXQHPDLOFXDQGRHVWRRFXUUD HVWD cualidad debe decretarlaHOH[SHUWRODVWpFQLFDV VyORVHxDODUiQDVRFLDFLRQHVRSDWURQHVVLJQL¿FDWLYRV \ QXHYDPHQWH OD LPSRUWDQFLD R QR GHEH LQGLFDUODHOH[SHUWRGHIRUPDDQiORJDH[SUHVDGRHQWpUPLQRVGHLQYHVWLJDFLyQDGHFLGLUVLXQD determinada causa contribuyente es plausible y FRQVLVWHQWH(QWpUPLQRVGHQHJRFLRVODVWpFQLFDV.''D\XGDQDORVDQDOLVWDVLQYHVWLJDGRUHV TXHWLHQHQKLSyWHVLVSHURQRFUHDQHVWDVKLSyWHVLVQLOHLQGLFDQVXYDORU 9ROYLHQGRDODVPDWULFHVGHFRRFXUUHQFLDXQ ejemplo interesante de aplicación en el ámbito de la salud consiste en el análisis de los medicaPHQWRV YHQGLGRV HQ ODV IDUPDFLDV TXH SXHGHQ generar matrices análogas a las del supermercaGRFRPRODPRVWUDGDDFRQWLQXDFLyQ 6H WUDWD GH XQ HMHPSOR VLPSOL¿FDGR TXH FRQVLGHUD JUXSRV GH PHGLFDPHQWRV EHWDEOR-
330 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni BB
AC
%HWDEORTXHDQWHV Antagonistas cálcicos Antiagregantes
AAGR
A-AC
ANT-PROS
155
ATB
ANOV
Antiácidos
HIP
Hipertensores
$QRYXODWRULRV
Antibióticos
260
200
155
100
30
10
30
Antiprostáticos
70
885
Tabla 12.1: Matriz de coocurrencia para medicamentos
TXHDQWHVDQWLDJUHJDQWHVDQWLFiOFLFRVKLSHUWHQVRUHV DQRYXODWRULRV DQWLiFLGRV DQWLELyWLFRV \ antiprostáticos. Del análisis de los cruces surgen por ejemplo los siguientes patrones1  los betaEORTXHDQWHVVRQFRPSUDGRVSRUORJHQHUDOVRORV R MXQWR D DQWLFiOFLFRV \ HQ PHQRU PHGLGD FRQ DQWLDJUHJDQWHV\QXQFDFRQRWURWLSRGHPHGLcamentos ÂORVDQRYXODWRULRV\DQWLSURVWiWLFRV VLHPSUH VH FRPSUDQ VRORV  los antibióticos suelen comprarse junto a antiácidos. Relaciones DOJRPiVFRPSOHMDVTXHpVWDVLUYHQDODVPDQGDWDULDVGHIDUPDFLDSDUDHVWDEOHFHUUHJODVTXHGLULMDQHOKDOOD]JRGHLQFRQVLVWHQFLDVSUHVFULSWLYDV \ TXH VXHOHQ WHQHU UHVWULFFLRQHV PiV R PHQRV HODERUDGDV SRU HMHPSOR Regla 1: si edad del EHQH¿FLDULRHV!DxRV entonces no corresponde ÂPHGLFDFLyQHQSUHVHQWDFLyQMDUDEHQL WDPSRFR^OLVWDGHHVSHFt¿FRVURWXODGRVFRPRQR SHGLiWULFRV`RRegla 2:VLVH[R IHPHQLQR entonces no corresponde  medicación rotulada FRPRDQWLSURVWiWLFRHWF El análisis de chango de supermercado presenta dos problemas importantes. El primero es
el número de ítems. Para sólo 5 ítems de datos KD\DOJRDVtFRPRVXEFXERVSDUDOOHQDU\ las progresiones son geométricas. El segundo problema es la adecuada selección de ítems. En HOPXQGRGHORVVXSHUPHUFDGRVGRQGHPiVVHKD DSOLFDGRHVWDWHFQRORJtDVLELHQFDGDSURGXFWR SDUHFHHVWDUWD[RQyPLFDPHQWHELHQXELFDGRVH pueden plantear preguntas como las siguientes: ORVWDPDxRVJUDQGH\FKLFRGHXQSURGXFWR¢VRQ el mismo o diferentes productos? La marca del KHODGR¢HVPiVLPSRUWDQWHTXHHOVDERU"HWF
2. Razonamiento basado en la memoria (memory based reasoning) ([SORWDODSRVLELOLGDGGHLGHQWL¿FDUFDVRVVHPHMDQWHVDOSUHVHQWHGHODH[SHULHQFLDSDVDGDDSOLcando la información del pasado al caso actual.
3. Análisis cluster (cluster analysis) Las grandes bases de datos pueden tener tantas YDULDEOHV WDQWDV GLPHQVLRQHV \ XQD HVWUXFWXUD WDQ FRPSOHMD TXH LQFOXVR ODV PHMRUHV WpFQLFDV GH.''VHDQLQFDSDFHVGHDUUDQFDUSDWURQHVGH HOODV(VFLHUWRHQHVWHFDVRTXHHOSUREOHPDQR
'HEHDFODUDUVHTXHVHWUDWDGHHMHPSORVFRQLQWHQFLyQSHGDJyJLFD\QRGHEHQVHUHQWHQGLGRVOLWHUDOPHQWHHQFXDQWRDODDSOLFDELOLGDGRLQFOXVRYHUDFLGDGGHVXVH[SUHVLRQHV 1
12 - Gestión de los Sistemas de información / 331
HVTXHKD\DSRFRVSDWURQHVVLQRTXHKD\GHPDsiados. Enfrentados a problemas complejos una respuesta humana fundamental es descomponerOR HQ SHGD]RV PiV VLPSOHV PiV PDQHMDEOHV \ WDPELpQPiVH[SOLFDEOHV3RUHMHPSORVLVHQRV SLGLHVHTXHGHVFULELpUDPRVHOFRORUGHORViUEROHV GH XQ ERVTXH HV SUREDEOH TXH KLFLpUDPRV distinciones entre el tipo de árbol y la estación GHODxRFRPRYDULDEOHVIXQGDPHQWDOHVSDUDGDU ODVROXFLyQ\DTXHVDEHPRVGHIRUPDLQWXLWLYD HQHVWHFDVRVHQFLOOR TXHGHORVFLHQWRVGHYDULDEOHVDVRFLDGDVDOERVTXHODVPHQFLRQDGDVPiV TXH GLJDPRV OD DFLGH] GHO VXHOR R OD DOWLWXG son mejores discriminantes para formar clustersRJUXSRVGHiUEROHVTXHVLJDQSDWURQHVGH coloración similares. En los análisis clásicos de PDUNHWLQJDHVWDVXEGLYLVLyQGHODSREODFLyQGH DFXHUGR D YDULDEOHV FRQRFLGDV VH OD OODPD VHJPHQWDFLyQ3HURDYHFHVRFXUUHTXHVXSRQHPRV ODH[LVWHQFLDGHHVWRVJUXSRVSHURQRWHQHPRV LGHDGHFyPRGH¿QLUORV(QHVWHFDVRHVFXDQGR la técnica de cluster encuentra aplicación apropiada. Análisis cluster es el nombre genérico de una serie de métodos o procedimientos usados SDUDFUHDUFODVL¿FDFLRQHV(VWRVSURFHGLPLHQWRV forman empíricamente grupos o clusters de entiGDGHVVHPHMDQWHVVXSRQHPRVTXHODVHQWLGDGHV VHPHMDQWHV FRPSDUWHQ FDUDFWHUtVWLFDV LJXDOHV SXHGHQVHUSRUHMHPSORFOLHQWHVTXHFRPSUDUiQ ORPLVPRRXVXDULRVTXHFRQVXPLUiQORPLVPR RSDFLHQWHVTXHVHUiQWULEXWDULRVGHOPLVPRWUDWDPLHQWRRWHQGUiQXQSURQyVWLFRVHPHMDQWHHV GHFLUVHJXLUiQSDWURQHVDQiORJRV 0iVHVSHFt¿FDPHQWHHODQiOLVLVcluster es un procedimienWRHVWDGtVWLFRPXOWLYDULDGRTXHFRPLHQ]DFRQXQ cuerpo de datos conteniendo información sobre una serie de entidades y trata de reorganizarlas HQ JUXSRV UHODWLYDPHQWH KRPRJpQHRV (V XQ PpWRGRGHQRPLQDGRLQWHUGHSHQGLHQWHHVGHFLU TXH QR KDFH GLIHUHQFLDV HQWUH YDULDEOHV GHSHQdientes e independientes y cuyo propósito es formar grupos compuestos de elementos lo más SDUHFLGRV SRVLEOH \ D OD YH] OR PiV GLIHUHQWHV TXHVHDSRVLEOHHQWUHJUXSRVKRPRJHQHLGDGLQWHUQD\KHWHURJHQHLGDGLQWHUJUXSRV /DDJUXSDFLyQDGHPiVVHUHDOL]DWHQLHQGRHQFXHQWDODV FDUDFWHUtVWLFDVRYDULDEOHVGHODVTXHVHGLVSRQH GLPHQVLRQHV \ FRQ DUUHJOR D HOODV VH UHDOL]D OD FODVL¿FDFLyQ SRU OR WDQWR GHWHUPLQD VX UHVXOWDGR¿QDO6HHQWLHQGHTXHORVJUXSRVGHEHQ VHU PXWXDPHQWH H[FOX\HQWHV HV GHFLU TXH QR FRPSDUWDQ QLQJ~Q HOHPHQWR \ FROHFWLYDPHQWH H[KDXVWLYRVTXHFRPSUHQGDQWRGRVORVHOHPHQ-
WRV (QGH¿QLWLYDODVSULQFLSDOHVFDUDFWHUtVWLFDV del análisis cluster son: 1RGLIHUHQFLDHQWUHYDULDEOHVGHSHQGLHQWHVR DH[SOLFDUHLQGHSHQGLHQWHVRH[SOLFDWLYDV 3HUVLJXH HVWDEOHFHU JUXSRV KRPRJpQHRV LQternamente y heterogéneos entre sí. 6H SXHGHQ DJUXSDU FDVRV R LQGLYLGXRV SHUR WDPELpQYDULDEOHVRFDUDFWHUtVWLFDVDGLIHUHQFLDGHRWURVDQiOLVLVFRPRHOIDFWRULDOTXHVH FHQWUDHQYDULDEOHV 6HWUDWDGHXQDWpFQLFDGHVFULSWLYD\QRH[SOLFDWLYD El análisis cluster se ha conocido desde hace tiempo pero los desarrollos más importantes proYLHQHQGHORV~OWLPRVDxRV(OLPSXOVRLQLFLDO IXHHOOLEURGHORVELyORJRV6RNDO\6QHDWKVREUH WD[RQRPtD HQHOTXHVHDODEDEDQODVSURSLHGDGHVGHOPpWRGRSDUDFUHDUFODVL¿FDFLRQHV\ DSDUWLUGHDKtKXERXQDH[SORVLyQGHHPSOHRGH WDOHVWpFQLFDVHQYDULDGDVUDPDVGHOFRQRFLPLHQWR principalmente la biología y las ciencias sociales. Deben destacarse algunas precauciones a la hora de emplear esta metodología: /DPD\RUtDGHORVDQiOLVLVcluster son proceGLPLHQWRV UHODWLYDPHQWH VLPSOHV QR UHVSDOdados por un cuerpo estadístico importante; son sólo algoritmos plausibles para crear grupos homogéneos. Otro tipo de metodología GH.''FRPRHQDQiOLVLVIDFWRULDORHOiUERO GH GHFLVLRQHV R VHJPHQWDFLyQ MHUiUTXLFD HQFDPELRWLHQHQHQVXHVWUXFWXUDFRPSOHMD metodología estadística. (ODQiOLVLVclusterKDHYROXFLRQDGRDSDUWLUGH múltiples disciplinas y puede estar deformado por sesgos inherentes a cada una de ellas. 'LIHUHQWHV PpWRGRV GH DQiOLVLV cluster pueden generar diferentes soluciones dentro del mismo grupo de datos. /DHVWUDWHJLDclusterHVGHE~VTXHGDGHHVWUXFWXUDVstructure-seeking DXQTXHVXRSHUDFLyQ intrínseca es de asignación de estructura. Esto HVORVPpWRGRVGHclustering se usan para desFXEULUHVWUXFWXUDVHQORVGDWRVTXHQRVRQHYLdentes a priori a partir de la inspección. Esta HVWUDWHJLDHVGLIHUHQWHGHSRUHMHPSORODGHO DQiOLVLVGLVFULPLQDQWHTXHVHGH¿QHDSURSLDGDPHQWHFRPRXQSURFHVRGHLGHQWL¿FDFLyQDTXt VHDVLJQDQREMHWRVDJUXSRV\DH[LVWHQWHV\QR VHFUHDQQXHYRVJUXSRVTXHHVORLQYHUVRGH ORTXHRFXUUHHQHOclustering: se crean grupos QXHYRV \ QR VH SDUWH GH QLQJ~Q SUHFRQFHSWR $XQTXH HVWR VHD E~VTXHGD GH HVWUXFWXUDV OD
332 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
operación puede ser de imposición. El método ubicará objetos en grupos creados y estos grupos pueden diferir de forma radical de acuerdo a la metodología cluster HPSOHDGD /D FODYH para utilizar bien un método de cluster es darse cuenta cuando estos grupos son reales y no impuestos en los datos por el método. En parte HVWRHVDVtSRUODGL¿FXOWDGPHWRGROyJLFDTXL]i HOWDOyQGH$TXLOHVGHOcluster SDUDPHGLUSDUHFLGRRSUR[LPLGDGHQWUHGRVHOHPHQWRVEfectiYDPHQWHHQORVSUREOHPDVGHODYLGDFRWLGLDQD no tratamos tanto con puntos en un espacio GH¿QLGR \ HQPDUFDGR SRU FRRUGHQDGDV FDUWHsianas sino con hechos. El clustering maneja ODLGHDLQWXLWLYDGHTXHORVPLHPEURVRFRPSRnentes de un mismo cluster poseen alguna clase GHDVRFLDFLyQQDWXUDOTXHVRQGHDOJ~QPRGR VLPLODUHV8QDPDQHUDGHWUDWDUHVWDVLPLOLWXG es traducirla en puntos en un espacio; cuanto PiVFHUFDQRVHVWpQSHQVDPRVTXHWDQWRPiVVH SDUHFHUiQ3HURH[LVWHQPXFKDVYDULDEOHVFDWHJyULFDVrankingsLQWHUYDORVHWF TXHQRVRQ adecuadamente representadas por puntos. Si se FRQVLGHUDVHQKHODGRVHQXQDKHODGHUtDTXHKHODGRHVWi³PiVSUy[LPR´DOGHFKRFRODWH¢HOGH crema o el de frutilla? (Q FRQVHFXHQFLD VH SXHGH REWHQHU XQD DPSOLDJDPDGHSRVLEOHVUHVXOWDGRVORTXHHOHYD el riesgo de padecer instrumentitisRVtQGURPHGHODUWHIDFWRHVWDGtVWLFR/XTXH0DUWtQH] TXH FRQGX]FDQ D FRQFOXVLRQHV TXH SRFR WLHQHQ TXH YHU FRQ OD UHDOLGDG $TXt XQD YH] PiV FUHHPRV TXH HO FRQRFLPLHQWR del dominio de aplicación o del negocio es IXQGDPHQWDO HV HO H[SHUWR HQ VDOXG HQ HVWH FDVR HOTXHGHEHGHFLGLUVLODVFRQFOXVLRQHV son plausibles o ruido o instrumentitis. 6XHOHGHFLUVHDGHPiVTXHHODQiOLVLVcluster no HVXQ¿QHQVtPLVPRVLQRPiVELHQXQDPDQHUD GHGDUXQDSULPHUDDSUR[LPDFLyQDXQSUREOHPDR EDVHGHGDWRVFRPSOHMRFRQXQDJUDQRLQWULQFDGD HVWUXFWXUDLQWHUQDHQODTXHHVGHVHDEOHHVWDEOHcer algún tipo de ordenamiento antes de emprenGHURWURVDQiOLVLVPiVH[KDXVWLYRVRFRPSOHMRV (QGH¿QLWLYDSRGUtDFRQ¿JXUDUVHXQDPDWUL] de impacto con las principales fortalezas y debiOLGDGHVGHHVWHPpWRGRGHODVLJXLHQWHPDQHUD )257$/(=$6 7pFQLFDGH.''QRGLUHFFLRQDGD 7UDEDMDELHQFRQGDWRVFDWHJyULFRVQXPpULFRVRWH[WXDOHV )iFLOGHDSOLFDU
DEBILIDADES 'L¿FXOWDGHVPHWRGROyJLFDVSDUDPHGLURHVtimar distancias 6HQVLELOLGDGDORVSDUiPHWURVLQLFLDOHV 3XHGHVHUGLItFLOLQWHUSUHWDUORVUHVXOWDGRV 3UHVHQWDPRVDO¿QGHHVWHFDSLWXORGRVHMHPplos aplicados al ámbito de la salud en los TXHVHXWLOL]yVREUHWRGRXQDWpFQLFDGHclusters.
4. Análisis de vínculos (link analysis) Bastante semejante en apariencia al análisis GHDVRFLDFLyQSHURPiVFRPSOLFDGRPDWHPiWLFDPHQWH \ PX\ ~WLO SDUD YLVXDOL]DU UHODFLRQHV SRU HMHPSOR HQ LQYHVWLJDFLRQHV FULPLQDOtVWLFDV SDUD HVWXGLDU YtQFXORV HQWUH FULPLQDOHV YtFWLPDVDFFLRQHV\modus operandi.
5. Árboles de decisión (decition trees) 8QDGHODVSULPHUDVWpFQLFDVGHVFULWDVDVtOODPDGDVGHELGRDTXHJHQHUDQXQUHVXOWDGRJUi¿FR TXHVHSDUHFHDXQiUEROVXUJLHURQHQSULQFLSLR SDUDPDQHMDUYDULDEOHVFDWHJyULFDVSHURORVGHVDUUROORVUHFLHQWHVSHUPLWHQODXWLOL]DFLyQGHYDriables continuas. Los métodos basados en árboOHVGLYLGHQVXFHVLYDPHQWHXQFRQMXQWRGHGDWRV EDViQGRVH HQ ODV UHODFLRQHV H[LVWHQWHV HQWUH ODV YDULDEOHVSUHGLFWRUDV\ODYDULDEOHUHVXOWDGR6RQ herramientas muy populares y poderosas de claVL¿FDFLyQ\SUHGLFFLyQTXHFXHQWDQXQDKLVWRULD acerca de su análisis. Gran parte de la comprenVLyQTXHVHORJUHVHREWHQGUiGHODH[SOLFLWDFLyQ GHOPRGHORDVtJUD¿FDGRDXQTXHQRVLHPSUHVH SUHVHQWHQGDWRVQXHYRVVtFDPELDQODPLUDGDTXH VH WLHQH VREUH HO WHPD$GHPiV SRVHHQ DOJRULWPRV SDUD FUHDU UHJODV 'HVGH HO SXQWR GH YLVWD SXUDPHQWHWpFQLFRHVWDPHWRGRORJtDEXVFDGH¿QLU VHJPHQWRVHVGHFLUGDGDXQDSREODFLyQVHWUDWD GHLGHQWL¿FDUVXEFRQMXQWRVKRPRJpQHRVFRQUHVSHFWRDGHWHUPLQDGDVFDUDFWHUtVWLFDVDWUDYpVGH XQDOJRULWPRTXHXWLOL]DODVYDULDEOHVSUHGLFWRUDV TXHPHMRUVHDMXVWDQ$OJXQDVGHODWpFQLFDVPiV XVDGDV VRQ $,' Automatic interaction detection \&+$,'Chi-squared automatic interaction detection TXHFRPSDUDODVGLIHUHQFLDVHQWUH segmentos utilizando chi VL ELHQ H[LVWHQ RWUDV $XQTXHVHSDUHFHDOclusterHQHOVHQWLGRGHTXH DPEDVJHQHUDQVHJPHQWRV&+$,'GLVWLQJXHXQD YDULDEOHGHSHQGLHQWHFRPRFULWHULRSDUDODIRUPDFLyQGHJUXSRVDQDOL]DQGRODVLJQL¿FDFLyQHVWDGtVWLFD HQWUH YDULDEOHV GHSHQGLHQWHV \ H[SOLFDWLYDVORTXHOHSURSRUFLRQDXQFDUiFWHUH[SOLFDWLYR TXHQRWLHQHHOcluster. Comentaremos un ejem-
12 - Gestión de los Sistemas de información / 333 Cat % n Iris-setosa 33.33 50 Iris-versicolor 33.33 50 Iris-virginica 33.33 50 Total (100.00) 150 petal length P-value=0.0000; F= 1179.0343; df= 2,147 > 2.097
<= 2.097 % Cat Iris-setosa 100.00 Iris-versicolor 0.00 Iris-virginica 0.00 Total (33.33)
% n Cat 0 Iris-setosa 0 Iris-versicolor 50.00 50 Iris-virginica 50.00 50 Total (66.67) 100
n 50 0 0 50
petal width P-value=0.0000; F= 213.9014; df= 1,98 <= 1.644 % Cat Iris-setosa 0.00 Iris-versicolor 92.31 Iris-virginica 7.69 Total (34.67)
n 0 48 4 52
petal length P-value=0.0001; F= 23.1503; df= 1.50
<= 5.236 Cat % Iris-setosa 0.00 Iris-versicolor 96.00 Iris-virginica 4.00 Total (33.33)
> 1.644
> 5.236 n 0 48 2 50
Cat % Iris-setosa 0.00 Iris-versicolor 0.00 Iris-virginica 100.00 Total (1.33)
n 0 0 2 2
% Cat Iris-setosa 0.00 Iris-versicolor 97.92 Iris-virginica 2.08 Total (32.00)
0.00 4.17 95.83 (32.00)
n 0 2 46 48
> 1.911
> 5.014 n 0 47 1 48
%
petal width P-value=0.2448; F= 3.6827; df= 1,46
petal length P-value=0.0659; F= 6.1764; df= 1.48
<= 5.014
Cat Iris-setosa Iris-versicolor Iris-virginica Total
Cat Iris-setosa Iris-versicolor Iris-virginica Total
% 0.00 50.00 50.00 (1.33)
n 0 1 1 2
% Cat Iris-setosa 0.00 Iris-versicolor 0.00 Iris-virginica 100.00 Total (19.33)
n 0 0 29 29
sepal width P-value=0.3478; F= 3.0594; df= 1.46
<= 2.200 Cat Iris-setosa Iris-versicolor Iris-virginica Total
% 0.00 75.00 25.00 (2.67)
> 2.200 n 0 3 1 4
Cat % Iris-setosa 0.00 Iris-versicolor 100.00 Iris-virginica 0.00 Total (29.33)
<= 1.911 n 0 44 0 44
% Cat Iris-setosa 0.00 Iris-versicolor 10.53 Iris-virginica 89.47 Total (12.67)
n 0 2 17 19
Figura 12.9: Ejemplo general de árbol de decisión o segmentación jerárquica con algoritmo Chaid
SOR PX\ JUi¿FR SURSRUFLRQDGR SRU OD HPSUHVD SPSSLOXVWUDGRHQOD)LJXUD 6XSyQJDVH OD H[LVWHQFLD GH WUHV HVSHFLHV GH ÀRUHVIris setosaIris virginica e Iris versicolor
cuyas características se incluyen en un programa TXH WUDWDUi GH GLVFULPLQDU GH TXp WLSR HV FDGD QXHYDÀRUHQFRQWUDGD6HVDEHTXHODGLVWULEXFLyQ HVGHDSUR[LPDGDPHQWHXQWHUFLRSDUDFDGDHVSH-
6366,QF&KLFDJR5HSUHVHQWDFLyQ$UJHQWLQD6366ZZZVSVVFRPDU
334 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
FLH(ODQiOLVLVGHVHJPHQWDFLyQMHUiUTXLFDLQGLFD FRPRSULPHUHOHPHQWRGLVFULPLQDQWHGHYDORUHO ODUJR GH ORV SpWDORV HVWDEOHFLHQGR XQ SXQWR GH FRUWHHQPiVRPHQRVGHFPGHPRGRTXH HOOGHIris setosaFD\yHQHOJUXSRGH SDUDXQDSVXPDPHQWHVLJQL¿FDWLYD«XQ )GHFRQJUDGRVGHOLEHUWDG(QWpUPLQRVFRORTXLDOHVHOSURJUDPDVXJLHUHDQWHXQD QXHYDÀRU¿MDUVHSULPHURHQHOODUJRGHORVSpWDORVGHPRGRTXHVLpVWRVVRQFRUWRV VHUi con seguridad una Iris setosa\DTXHQLQJXQDGH éstas posee pétalos de más de esta longitud. Si HQFDPELRHOSpWDORHVPiVODUJRWDQWRSXHGHVHU una Iris versicolor o una virginica GH ORV FDVRVHQFDGDJUXSR (OVHJXQGRSXQWRGHFRUWH SDUDODVHVSHFLHVTXHTXHGDURQVLQFODVL¿FDU±GH pétalos largos– está dado por el ancho de los péWDORVPiVRPHQRVGHFP)JO\S « GHPRGRTXHVLpVWRVVRQDQJRVWRVHV PX\SUREDEOHTXHVHDXQDversicolorGHORV FDVRVHQHVWDFDWHJRUtD \VLVRQDQFKRVVHUiFDVL con seguridad una virginica FDVL HQ HVWH FDWHJRUtD (O SURJUDPD SXHGH LU XQ SRFR PiV DOOi SDUD WUDWDU GH FODVL¿FDU GH IRUPD DGHFXDGD ORVFDVRVTXHVHKDQHVFDSDGRHQHOHMHPSORORV dos casos de especies con pétalos largos y anchos TXHVRQversicolor y no virginica\DSHODDXQD QXHYDGLVFULPLQDFLyQSRUDQFKXUDGHPRGRTXH VLVRQPX\DQFKRVPiVRPHQRVGH VHUivirginica y si son menos anchos serán o virginica o versicolor. Otro tanto hace para tratar de separar ORVFDVRVFRQSpWDORVGH3HURGHEHQRWDUVH TXHODVSRVLELOLGDGHVSUHGLFWLYDVGHOPRGHOR±GH FXDOTXLHUPRGHOR±VHUHGXFHQQRWRULD\GUDPiWLFDPHQWH SRU HO H[LJXR Q~PHUR GH FDVRV FRQ OR TXHGHMDGHWHQHUXWLOLGDGSUiFWLFDSRUHMHPSOR HVPX\GLItFLOJHQHUDUXQPRGHORRDOJRULWPR¿DEOHSDUDWUDWDUGHFODVL¿FDUGHIRUPDDGHFXDGDD los 4 casos de virginica cuyos pétalos tienen meQRVGHGHODUJR\HQWpUPLQRVJHQHUDOHVUHFXpUGHVHTXHFXDOTXLHUPHWRGRORJtDWLHQHSRFDV SUREDELOLGDGHVGHSUHGHFLUDOJRTXHWLHQHSRFDV SUREDELOLGDGHVGHRFXUULU
de negocios –SRUHMSDUDDQiOLVLVGHYHQWDVHQ supermercados– se han basado en la detección GH GHVYtRV $QDQG .DKQ 0DWKHXV et al., /RVGHVYtRVVRQDVtLPSRUWDQWHVFRPR YtDUHJLDSDUDLGHQWL¿FDUDOJ~QSDWUyQLQWHUHVDQWHHQORVGDWRV([LVWHQYDULDGRVDOJRULWPRVGH descubrimiento de conocimiento con potencial SDUD LGHQWL¿FDU D XQ YDVWR Q~PHUR GH SDWURQHV RFXOWRVHQORVGDWRVSHURODPD\RUtDQRSXHGH decir de antemano cuál será interesante para el usuario. (QHOiPELWRHVSHFt¿FRGHODVDOXG\HQXQ FRQWH[WR GH FRVWRV FUHFLHQWHV \ SUHVXSXHVWRV FDGDYH]PiVOLPLWDGRVHODQiOLVLVGHODLQIRUPDFLyQ HQ HVSHFLDO OD DWLQHQWH D FRVWRV VH KD YXHOWR XQ FDPSR GH OD PD\RU LPSRUWDQFLD
DATA MINING EN SALUD
Otra utilidad de data mining en salud más TXHLQWHUHVDQWHHVODUHDOL]DGDSRUOD&RPLVLyQ 6LELHQH[LVWHXQDSOpWRUDGHPpWRGRVGH.'' Australiana del Seguro de Salud,TXHSDJDSUHVORVUHVXOWDGRVPiVSURYHFKRVRVHQLQWHOLJHQFLD WDFLRQHV D PiV GH PLOORQHV GH DXVWUDOLDQRV
(QHVWHFDVRXQDGLIHUHQFLDHQWUHXQYDORUREVHUYDGRRPHGLGR\HOYDORUHVSHUDGRSUHYLR±KLVWyULFR±RQRUPDWLYR
12 - Gestión de los Sistemas de información / 335
SURFHVDQGR SRU DxR PiV GH PLOORQHV GH WUDQVDFFLRQHV8QRGHORVSURJUDPDVHVSHFt¿FRV de esta cobertura es el llamado Prevención del Fraude y la Práctica Inapropiada. Los análisis de data mining se realizaron sobre dos bases de GDWRV XQD GH WUDQVDFFLRQHV \ XQD GH PpGLFRV SDUD LGHQWL¿FDU WUDQVDFFLRQHV SRWHQFLDOPHQWH IUDXGXOHQWDVRSHU¿OHVGHSUiFWLFDLQDSURSLDGRV /DEDVHWUDQVDFFLRQDOFRQWHQtDFDVLPLOORQHVGH UHJLVWURVXQRSRUFDGDFRQVXOWD&DGDUHJLVWUR DVXYH]WHQtDKDVWDH[iPHQHVTXHHOPpGLFR había ordenado como resultado de la consulta. +DEtD WHVWV GLIHUHQWHV &XDQGR D HVWRV GDWRVVHOHDJUHJDEDQYDULDVYDULDEOHVGHVFULSWLYDV FRPRHGDG\VH[RGHOPpGLFRVHJHQHUDEDQXQ WRWDOYDULDEOHVSRUUHJLVWURGLVSRQLEOHV\SRU DQiOLVLV/DEDVHGHPpGLFRVSRUVXSDUWHWHQtD UHJLVWURVUHODFLRQDGRVDOSHULRGREDMRHVtudio. El proceso de SHU¿ODGR de los médicos se utilizó siguiendo un algoritmo de segmentación QHXUDO XQD DSUR[LPDFLyQ GH HVWDGtVWLFD DYDQ]DGD TXH UHTXLHUH XQD SUHSDUDFLyQ HVSHFLDO GH ORVGDWRV(OUHVXOWDGRIXHXQDPDWUL]GH PpGLFRV [WHVWV HOHPHQWRV/DLGHQWL¿FDFLyQGHIUDXGHRSUiFWLFDLQDSURSLDGDRHOPHUR SHU¿O VH UHDOL]y FRQ EDVH HQ UHJODV JHQHUDGDV por el modelo. La segmentación de la base de datos generó 16 VHJPHQWRVDVHUPDSHDGRVHVWRHVWLSRVGLIHUHQWHVGHSUiFWLFDSDUDFDGDXQRGHORVPpGLFRV(OSHU¿OGHORVPpGLFRVUHYHOyDVtGHWDOODGDV VXESREODFLRQHVTXHQRKDEtDQVLGRQRWDGDVSUHYLDPHQWH\DTXHPXFKRVHVIXHU]RVPDQXDOHVHQHVWH sentido habían fracasado. $VtSRUHMHPSORVHLGHQWL¿FyXQVXEJUXSR GH PpGLFRV XQ cluster HQ GH¿QLWLYD TXH HUDQGHOWRWDOFRQWHVWVSURPHGLR TXHFRUUHVSRQGtDQDSUiFWLFDJHULiWULFDy PpGLFRVXQGHOWRWDOFRQWHVWVSURPHGLRTXHFRUUHVSRQGtDQDPpGLFRVYLHMRVFRQ SUiFWLFDVSHTXHxDVyPpGLFRVGHOWRWDO FRQWHVWVSURPHGLRTXHFRUUHVSRQGtDQDO manejo de pacientes cancerosos. +HPRV HIHFWXDGR HQ HO iPELWR GH QXHVWUD SUiFWLFDFRWLGLDQDXQDQiOLVLVGHOSHU¿OGHSUiFWLFDGHRIWDOPyORJRVYLQFXODGRVDXQDFREHUWXUD GHVDOXGFRQEHQH¿FLDULRVHQWRGRHOSDtV DX[LOLDGRSRUODWHFQRORJtDGH.''(OFRQFHSWRGHSHU¿OGHSUiFWLFDIXHHQSULQFLSLRGHVDUUROODGRHQWUHQRVRWURVSRU3DPSOLHJDVTXLHQFRQ su método analizaba la totalidad de prestaciones
PpGLFDVGHFXDOTXLHUWLSRSDUDJHQHUDUXQDPHGLDGHOWRWDOGHFXDOTXLHUJUXSRGHHVSHFLDOLVWDV FRQVLGHUDGRHODERUDQGRtQGLFHVSDUDFDGDSURIHVLRQDO\REVHUYDQGRORVGHVYtRVUHVSHFWRGHOD PHGLD XQD HVSHFLH GH DOJRULWPR GH$129$ tomado un límite de tolerancia arbitrario de KDVWDXQSRUHQFLPDGHOTXHFRQVLGHUDED TXHXQGHWHUPLQDGRHVSHFLDOLVWDHVWDEDGHVYLDGR UHVSHFWRGHVXVSDUHVVLHQGRpVWHHOSDVRLQLFLDO para efectuar el análisis en sí mismo. En el marco de la auditoría sistémica hemos SURIXQGL]DGR HVWD LGHD SDUD DJUHJDU YDULDEOHV TXHVHUH¿HUDQDOSURSLRPpGLFR\DORVSDFLHQWHV HQ HO FRQWH[WR GH EDVHV FRQ HQRUPHV YRO~PHQHVGHGDWRVLQDVHTXLEOHVDODQiOLVLVPDQXDOFRPRKHPRVFRPHQWDGR(QQXHVWURFDVR FRQFUHWR HQ HO iUHD GH HVWDGtVWLFD \ DXGLWRUtD GH OD HQWLGDG FRQVLGHUDGD PDQHMDPRV XVXDOPHQWH XQD GRFHQD GH EDVHV TXH UHVXPHQ ODV WUDQVDFFLRQHVGHWRGRVORVD¿OLDGRVHQSHUtRGRV DQXDOHV WRWDOL]DQGR HQWUH \ PLOORQHV GH WUDQVDFFLRQHVSRUSHUtRGRHQEDVHVGHHQWUH \JLJDE\WHV (QHVWHFDVRLOXVWUDWLYRFRQFUHWRWUDEDMDPRV VREUH XQRV RIWDOPyORJRV GH OD FREHUWXUD HQ FXHVWLyQTXLHQHVEULQGDURQHQXQSHUtRGRDQXDO SUHVWDFLRQHV SDUD OD DWHQFLyQ GH HQIHUPRVFRUUHVSRQGLHQGRXQGHODIDFWXUDFLyQDFRQVXOWDVXQDFLUXJtDVGHGLYHUVD FRPSOHMLGDG\DSUiFWLFDVGHGLYHUVDFRPplejidad. /RVUHVXOWDGRVGHODLQYHVWLJDFLyQVHPXHVWUDQHQOD)LJXUDLGHQWL¿FiQGRVHJUXpos de interés o clusters. (QSULPHUOXJDUQRWDPRVTXHODGLVWULEXFLyQ de la facturación entre los diferentes profesioQDOHVVHHYLGHQFLySRODUL]DGDRparetizada. En HIHFWR HO JUXSR R Cluster 1 englobó a 4 proYHHGRUHV R SUHVWDGRUHV DVRFLDGRV DO GH la facturación del rubro en el período consiGHUDGR HQ WDQWR TXH HO Cluster UHXQLy D SUHVWDGRUHV DVRFLDGRV DO GH OD PLVPD HO ClusterSRUVXSDUWHGDFXHQWDGHOUHVWRGH los prestadores asociados a baja facturación inGLYLGXDO\PD\RUQ~PHURGHSURYHHGRUHV 'HEH GHVWDFDUVH TXH VL ELHQ HQ HO HMHPSOR VH presentan todos los clusters juntos por razones GLGiFWLFDVHVWRQRHVDVtHQODUHDOLGDG\DTXH PXFKRVVRQPXWXDPHQWHH[FOX\HQWHVSRUGH¿QLFLyQODSHUWHQHQFLDDJUXSRVGHEHVHUOR \ VRQUHVXOWDGRGHVXFHVLYDVexcavaciones o coUULGDV GHO PRGHOR$Vt HO Cluster 1 se enlaza naturalmente con el ClusterTXHHVWiVXEVX-
C3
16 prestadores atomizados 5% de la facturación
C4
2 Médicos 62% de las consultas, 66% de la facturación
C6
Resto
C5
2 Médicos 70% de las cx, 65% de las prácticas
C7
Resto
Base de datos relacional
C10
C12 1 Médico altas tasas Análisis prácticas, altas tasas específico cx, altas tasas otros estudios simples
C9
1 Médico 70% cx, tipo faco, 50% fotocoag, 65% láser
C11
Resto
In
te
rs
ec
ci
ón
de
C8
Altas tasas quirúrgicas, añosos, catarata, bilateral 1 médico
Pacientes añosos superior a la media 60% >50 años 4 médicos
s
4 prestadores 80% de la factura
Base de datos de pacientes afiliados
ré
C1
Base de transacciones
te
de la factura
in
C2 11 Prestadores, el 95%
Inputs
336 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
Análisis específico
Síntesis e Interpretación
Figura 12.10: Análisis de perfiles de práctica profesional en una cobertura de salud
PLGRHQpO\FRQHOClusterTXHWDPELpQOR HVWi\GHULYDHQORVClusters\ /DVSUHVWDFLRQHVHQIRUPDLQGLYLGXDOWDPELpQ se hallaron muy concentradas y sesgadas de modo TXHGHODVFRQVXOWDVRYLVLWDVUHDOL]DGDVHQ HOSHUtRGRXQIXHHIHFWXDGRSRUXQSUHVWDGRU\XQDGLFLRQDOSRUHOTXHOHVLJXH$Vt el Cluster 4 agrupó a dos prestadores asociados DOGHODVFRQVXOWDVHIHFWXDGDV\DOGH facturación del total del rubro. Otro tanto ocurre en cirugías: el ClusterHYLGHQFLyDXQSUHVWDGRU DVRFLDGRDXQGHODVHIHFWXDGDVHQHOSHUtRGR FRQXQSRUFHQWXDODQiORJRGHIDFWXUDFLyQMXQWR DRWURFRQGHODVRSHUDFLRQHV6LVHJXLPRV EDMDQGRSHUIRUDQGR±drill down– en la jerga de .'' D RSHUDFLRQHV HVSHFt¿FDV HO Cluster FRQWLHQHDXQVRORSUHVWDGRUFRQDOWDVWDVDVTXLU~UJLFDVDOWDVWDVDVGHSUiFWLFDV\DOWDVWDVDVGH RWURVHVWXGLRVGLDJQyVWLFRVGHEDMDFRPSOHMLGDG unido a estudios no usuales en un oftalmólogo WDOHVFRPRSUiFWLFDVGHODERUDWRULRMXQWRDDOWR
YROXPHQGHIDFWXUDFLyQ(VWRRFXUULySRUWUDWDUVH GH XQ FHQWUR TXH HVWi HYLGHQFLDQGR OD LQFRQYHQLHQFLDJHQpULFDGHTXHXQSUHVWDGRUGHWDOJUDGR de complejidad brinde también la atención de priPHUQLYHO\DTXHWRGDODDWHQFLyQFRQVHFXHQWH SRU IXHU]D VH FRPSOHML]D (VWH cluster tiene la VX¿FLHQWHQRWRULHGDGFRPRSDUDVHUHOLQLFLRGH XQD LQYHVWLJDFLyQ SXQWXDO H[KDXVWLYD TXH HV HO REMHWLYR¿QDOGHODQiOLVLVUHFXpUGHVHTXHHODQiOLsis clusterQRHVXQ¿QHQVtPLVPRVLQRGLUtDPRV ODSULPHUDDSUR[LPDFLyQDXQSUREOHPDREDVHGH datos muy compleja. Algo análogo sucedió con el ClusterTXHUHYHOyDXQSURYHHGRUFRQDOWDV WDVDVTXLU~UJLFDV\GHSUiFWLFDVGHDOWDFRPSOHMLGDGHQHVWHFDVRDVRFLDGRDOPD\RUYROXPHQGH IDFWXUDFLyQGHOUXEUR\FRPRGDWRLQWHUHVDQWHD ODPD\RUWDVDTXLU~UJLFDHVSHFt¿FDPHQWHGHFLUXJtDV SXQWXDOHV FRPR IDFRHPXOVL¿FDFLyQ FRQ XQDWDVDYHFHVPD\RUTXHODGHTXLHQOHVHJXtD LQFOXVR FRQ PD\RU Q~PHUR GH FRQVXOWDV 2WUD YH]HVWHcluster fue considerado de sumo interés
12 - Gestión de los Sistemas de información / 337 CCG
1
Angor
Masc
Consultas <20
Consultas >20
12
CCG previa
Masc
Estudios >40 Consultas >20
2
Angor
Masc
13 Masc
Estudios >40 Consultas >20
Masc
14 Masc
Estudios >40 Consultas >20
Masc
15 Masc
Estudios >40 Consultas >20
Masc
16 Masc
Estudios >40 Consultas >20
Masc
17 Masc
Estudios >40 Consultas >20
Masc
18 Masc
Estudios >40 Consultas >20
Fem
Estudios <40 Consultas <20
8
Angor
Estudios <40 Consultas <20
7
Angor
Estudios <40 Consultas <20
6
Angor
Estudios <40 Consultas <20
5
Angor
Estudios <40 Consultas <20
4
Angor
Estudios <40 Consultas <20
3
Angor
Estudios <40 Consultas <20
19 Fem
Estudios >40
Estudios <40
Consultas >20
9
Angor
Fem
Estudios >40 Consultas >20
Angor
10 Fem
Estudios >40 Consultas >20
Angor
11 Fem
Estudios >40
Figura 12.11: Esquema general de Operados / No operados
SDUDDFRPHWHUXQDDXGLWRUtDLQGLYLGXDOHVSHFt¿FD GHHVWHSUHVWDGRU5HFRUGDUHPRVHQHVWHFRQWH[WR TXHQXHVWURDQiOLVLVVHFRPSOHWDFRQODH[WUDFFLyQ de índices usuales en auditoría como la relación FRQVXOWDVSDFLHQWHVLQWHUSUHWDGDFRPRtQGLFHGH UHFLWDFLyQ TXH GD LGHD GHO WLHPSR SURPHGLR HQ TXHVHUHVXHOYHODSDWRORJtD \RWURVWDOHVFRPR
índices de baja y alta complejidad e índice ciruJtDVSDFLHQWHV TXH WRPDQ FRPR QXPHUDGRU OD FDQWLGDG GH D¿OLDGRV TXH SRVHHQ OD FRQGLFLyQ R procedimiento en estudio y como denominador la cantidad de pacientes de cada oftalmólogo. Es LQWHUHVDQWHTXHHVWRVHFRQYLHUWDHQXQDVXHUWHGH medida del riesgo de ser sometido a la práctica
338 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
RFLUXJtDHQFXHVWLyQ$VtSRUHMHPSORHOtQGLFH TXLU~UJLFRJHQHUDOVHREWLHQHGHODFDQWLGDGGHFLUXJtDVGHFXDOTXLHUWLSRSDFLHQWHVWRWDOHVGHFDGD RIWDOPyORJR \ HV XQD DSUR[LPDFLyQ DO ULHVJR R probabilidad de ser operado si se es atendido por éste. (QUHODFLyQDODQiOLVLVHVSHFt¿FRVREUHODEDVH GHORVSDFLHQWHVUHVXOWDURQVLJQL¿FDWLYRVHOClusterTXHDJUXSyDSDFLHQWHVFRQHGDGPHGLDVXSHULRUDDxRVDVRFLDGRDSURYHHGRUHV\HVpecialmente el ClusterTXHLQFOX\ySDFLHQWHV FRQHGDGPHGLDVXSHULRUDDxRVDVRFLDGRVD XQSURYHHGRU\FDWDUDWDVELODWHUDOHVHQXQGH ORVFDVRVPX\VXSHULRUDOSRUFHQWDMHGHORVRWURV SUHVWDGRUHV\ORVGRVVXEVLJXLHQWHVUHVSHFWLYDPHQWH (O FUXFH YLUWXDO GH HVWH Cluster FRQ HO HYLGHQFLy XQD LQWHUVHFFLyQ GH LQWHUpV LQGLFDQGRTXHVHWUDWDEDGHOPLVPRSUHVWDGRU(Q GH¿QLWLYDVLELHQHVWHSUHVWDGRUWHQtDXQDSURSRUFLyQPD\RUGHD¿OLDGRVGHPiVHGDGTXHODPHGLD \HVWRHUDPiVDSUHFLDEOHDSDUWLUGHORVDxRV HQRWUDVSDODEUDVHOGHORVSDFLHQWHVWHQtD PiVGHDxRVXQPiVGHDxRV\XQ PiVGHDxRVFRQWUD\GHODPHGLD UHVSHFWLYDPHQWH QRHUDHO~QLFRWHQLHQGRRWURV profesionales distribuciones poblacionales semeMDQWHV\XQRLQFOXVRVXSHULRUQRREVWDQWHpVWH PRVWUy WDVDV TXLU~UJLFDV JHQHUDOHV \ HVSHFt¿FDV PX\LQIHULRUHV 3RGHPRVFRQFOXLUTXHODHGDG\ FRPSRVLFLyQUHODWLYDGHODSREODFLyQGHHQIHUPRV GHHVWHSUHVWDGRUQRGLIHUtDVLJQL¿FDWLYDPHQWHGH ODGHDOJXQRVGHVXVFROHJDVGHSHVR\HQFRQVHFXHQFLDSDUDSDFLHQWHVGHVLPLODUHVFDUDFWHUtVticas éste indicaba la operación con mucha mayor IUHFXHQFLDVLHQGRGHFLVLYRHQHOFDVRGHODFLUXJtD TXHHVWDPRVDQDOL]DQGRHOSHVRGHODRSLQLyQGHO SURIHVLRQDO\DTXHDOQRH[LVWLUXQFULWHULRREMHWLYRSXURSDUDLQGLFDUODRSHUDFLyQVXQHFHVLGDG VHEDVDVREUHWRGRHQODVPROHVWLDVTXHSDGHFHHO enfermo y en la sugerencia del médico. (OWLSRGHDQiOLVLVTXHKHPRVHMHPSOL¿FDGR SHUPLWHDGHPiVHVWDEOHFHUDOJXQDVUHJODVVLPples como: (VWR HV VL HO PpGLFR WUDWDQWH HV 0 \ HO SDFLHQWH WLHQH PiV GH DxRV HQWRQFHV VH JHQHUDUiXQDFLUXJtDGHFDWDUDWDVXQLODWHUDO HQHOGHORVFDVRV\HQHOGHORV casos bilateral. 6L00HWF\HOSDFLHQWHHVPHQRUGH DxRVHQWRQFHVVHJHQHUDUiXQDWDVDTXLU~UJLFD PHQRUD\FDWDUDWDXQLODWHUDO (VLQWHUHVDQWHODLGHDGHFRQVLGHUDUGHHVWD PDQHUDDODHOHFFLyQGHGHWHUPLQDGRSURIHVLR-
nal como una medida del riesgo TXH WLHQH XQ paciente de ser sometido a una determinada RSHUDFLyQ\HQHVWHFDVRFRQFUHWR\HVSHFt¿FR a ser operado de ambos ojos en una proporción VXVWDQFLDOPHQWH GLIHUHQWH TXH OD UHSUHVHQWDGD SRUVXVFROHJDVORTXHLQGLFDFRQIXHU]DTXHOD operación está siendo direccionada de alguna manera por el profesional. Comentaremos para terminar un trabajo reali]DGRFRQXQDFRPELQDFLyQGHWpFQLFDVTXHEXVFy SRUVREUHWRGRXQREMHWLYRSUHGLFWLYR\VHDSOLFy XQJUXSRGHSDFLHQWHVFRURQDULRVVHYHURVFRQXQ SHUtRGR GH VHJXLPLHQWR OR VX¿FLHQWHPHQWH SURlongado como para homogeneizar diferencias. (ODQiOLVLVVHOOHYyDFDERFRQHOsoft estadístico 6366GHODHPSUHVDGHOPLVPRQRPEUHTXHDGHmás de este producto comercializa otro llamado &OHPHQWLQHHVSHFt¿FRSDUDdata mining. /DV YDULDEOHV WDEXODGDV IXHURQ HGDG (d VH[R6[ IDFWRUHVGHULHVJRFRURQDULR)5& LQIDUWR SUHYLR ,$0BS FLQHFRURQDULRJUDItD DFWXDO &&* \FLQHFRURQDULRJUDItDSUHYLD&&*BS DQJLRSODVWLDSUHYLDDODFLUXJtD$7&BS FDQWLGDGGH FRQVXOWDVUHDOL]DGDVHQHODxRSUHYLRDFXDOTXLHU HYHQWR&BS FDQWLGDGGHHVWXGLRVFRPSOHPHQWDULRVHQHOPLVPRODSVR(&BS SUHVHQFLDGHDQJLQDGHSHFKRHQHOPLVPRODSVR$BS 6HVXSRQH TXHODVYDULDEOHVVRQFRQGLFLRQHVRDWULEXWRVTXH presentan los enfermos y a cada una se asocia una determinada probabilidad de padecer un cierto GHVHQODFH(VWRVHHMHPSOL¿FDHQOD)LJXUD Se consideró la realización de cirugía coroQDULD FRPR HYHQWR ¿QDO REMHWLYR HQVD\iQGRVH FXDWUR WpFQLFDV SUHGLFWLYDV GLIHUHQWHV DQiOLVLV GLVFULPLQDQWH\UHJUHVLyQORJtVWLFDDPSOLDPHQWH FRQVLGHUDGRV FRPR WpFQLFDV GH .'' \ TXH FRPHQWDUHPRVSRUVHUGHDPSOLRHPSOHRHQWUDEDMRVGHLQYHVWLJDFLyQGHFRUWHHSLGHPLROyJLFR análisis cluster y análisis de árbol de decisión RVHJPHQWDFLyQMHUiUTXLFDXWLOL]DQGRODFLUXJtD FRURQDULDFRPRYDULDEOHGHSHQGLHQWHGLFRWyPLFD\ODVGHPiVFRPRYDULDEOHVLQGHSHQGLHQWHV HQODHFXDFLyQ5HFXpUGHVHTXHODYDULDEOHGHSHQGLHQWHHVDTXpOODTXHHVREMHWRSULPRUGLDOGH LQWHUpVYDULDEOHDH[SOLFDU \ODVLQGHSHQGLHQWHV ODVTXHVHVXSRQHDVRFLDGDVHQPHQRURPD\RU JUDGRDDTXpOODYDULDEOHVH[SOLFDWLYDV 5HFRUGDUHPRV GH IRUPD EUHYH HQ HVWH FRQWH[WRTXHHODQiOLVLVGLVFULPLQDQWHHVXQDWpFQLFD HVWDGtVWLFDTXHSHUPLWHDVLJQDUXQLQGLYLGXRDXQ JUXSRGH¿QLGRDSULRUL±YDULDEOHGHSHQGLHQWHRD H[SOLFDURYDULDEOHGHDJUXSDFLyQ±HQIXQFLyQGH XQDVHULHGHFDUDFWHUtVWLFDVGHOPLVPRYDULDEOHV
12 - Gestión de los Sistemas de información / 339
LQGHSHQGLHQWHV R H[SOLFDWLYDV R SUHGLFWRUDV (V GHFLU HQ VtQWHVLV WDQWR GLVFULPLQDQWH FRPR UHgresión logística tratan de predecir si un suceso RFXUULUi R QR HQ IXQFLyQ GH XQD VHULH GH YDULDEOHV H[SOLFDWLYDV 6L OD YDULDEOH GHSHQGLHQWH HV GLFRWyPLFDHVWRHVORVJUXSRVGH¿QLGRVDSULRUL VRQH[FOXVLYDPHQWHGRVDGHPiVGHODQiOLVLVGLVcriminante puede usarse regresión logística. Las YDULDEOHVLQGHSHQGLHQWHVDSDUWLUGHODVTXHVHOOHYDDFDERODGLVFULPLQDFLyQSXHGHQVHUyPiV y deben ser de carácter numérico. La diferencia fundamental con el análisis clusterHVTXHHQpVWH ODFODVL¿FDFLyQVHKDFHDSRVWHULRULHQWDQWRTXH HQHOGLVFULPLQDQWHHVDSULRUL(QVtQWHVLVVHWUDWD GHDQDOL]DUFXiOHVVRQODVYDULDEOHVTXHPiVFRQtribuyen a discriminar a los sujetos en los diferenWHVJUXSRVHVWDEOHFLGRVDSULRUL3RUHMHPSORORV compradores o no de un producto determinado en función de una serie de características sociodePRJUi¿FDVRSVLFRJUi¿FDV CCV
Pred + Pred -
SI
NO
Tabla 12.2: Tabla de clasificación
8Q H[FHOHQWH UHVXPHQ GH ORV UHVXOWDGRV GH FXDOTXLHUDQiOLVLVGLVFULPLQDQWHHVOD7DEOD GHFODVL¿FDFLyQRFRQIXVLyQTXHVHPXHVWUD(V básicamente una tabla de doble entrada basada HQGRVYDULDEOHVODGHVDOLGDRULJLQDO\ODGHVDOLGDSUHGLFKD(QHVWHFDVRHOREMHWLYRHVWUDWDU GHGLVFULPLQDUFXiOHVYDULDEOHVSXHGHQVHUSUHGLFWLYDV GH OD UHDOL]DFLyQ GH FLUXJtD FRURQDULD
Var. EDAD 6(;2 )5& IAM-P CONS (67 CCG CCG-PREV ANGIOPL ANGOR
/DYDULDEOHUHVSXHVWDWLHQHGRVFDWHJRUtDVSUHVHQFLD R QR GH FLUXJtD FDUGtDFD (Q HVWH FDVR ODH[DFWLWXGSUHGLFWLYDGHOPRGHORIXHGHO SDUDHOJUXSRTXLU~UJLFR\XQSRFRPD\RUSDUD HOJUXSRQRTXLU~UJLFR(VGHFLUHOPRGHORJHnerado fue globalmente capaz de asignar a un GH ORV SDFLHQWHV GH PRGR FRUUHFWR FRPR SHUWHQHFLHQWHVDOJUXSRTXLU~UJLFR El análisis discriminante produce modelos reODWLYDPHQWHVHQFLOORVGHFRPSUHQGHU$GHPiVGH ODWDEODGHFODVL¿FDFLyQHOSURFHGLPLHQWRFDOFXOD ODLPSRUWDQFLDUHODWLYDGHFDGDYDULDEOHSUHGLFWRUDHQIRUPDGHXQFRH¿FLHQWHOODPDGRFRH¿FLHQWH estandarizado de la función discriminanteVLHQdo la función discriminante la combinación lineal GHYDULDEOHVLQGHSHQGLHQWHV (QHOHMHUFLFLRTXH QRVRFXSDHOPRGHORHVWDEOHFLyFRPRIXQFLRQHV discriminantes de mayor importancia la cantiGDGGHHVWXGLRVSUHYLRVIXQFLyQSDUDXQD S DQJRUSUHYLRSDUDXQDS &&*SUHYLDSDUDXQDS \FRQVXOWDV SUHYLDVSDUDXQDS $SDUWLUGHOD puntuación discriminante es posible obtener una UHJODGHFODVL¿FDFLyQGHORVLQGLYLGXRVHQDOJXQR GHORVGRVJUXSRVUHJODTXHHVWiEDVDGDHQHOWHRUHPDGH%D\HV\FRQVLGHUDODSUREDELOLGDGSUHYLD HVGHFLUODSUREDELOLGDGH[LVWHQWHGHQRGLVSRQHUVHGHQLQJ~QWLSRGHLQIRUPDFLyQ ODSUREDELOLGDGFRQGLFLRQDOTXHQRVGDXQDLGHDGHFXiQ probable es una determinada puntuación para los miembros de uno y otro grupo y la probabilidad SRVWHULRUTXHUHVSRQGHDODSUHJXQWDFXiQSUREDEOHHVTXHXQVXMHWRFXDOTXLHUDGHODPXHVWUD o la población con una puntuación determinada SHUWHQH]FDDOJUXSRTXLU~UJLFRRDORWUR" 3RUVXSDUWHUHFRUGDUHPRVGHIRUPDVXFLQWD TXH OD UHJUHVLyQ ORJtVWLFD WUDWD WDPELpQ GH HVWDblecer la probabilidad de ocurrencia de una u otra
ESCORE
df 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
SIG.
Tabla 12.3: Estadísticas de regresión logística
340 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
VARIABLE EDAD )5& CONS (67 CCG CCG PREV ANGIOPL ANGOR CCV
Cluster 1
Cluster 2 1 1 1 1 1
OR TXH LPSOLFD TXH OD IXQFLyQ TXH ORV UHODFLRQD QRHVOLQHDOVLQRORJtVWLFD\MXVWDPHQWHHQHVWR VHGLIHUHQFLDGHODUHJUHVLyQOLQHDO 3RUHMHPSOR si se tratara de establecer alguna relación entre el QLYHOGHLQJUHVRVGHXQDSHUVRQD\ODSUREDELOLGDGGHFRPSUDUXQDFDVDSURSLDODFXUYDWHQGUtD ODIRUPDGH6TXHFRPHQWDPRVORTXHVLJQL¿FD TXH FRQ EDMRV LQJUHVRV OD SUREDELOLGDG GH FRPSUDUXQDFDVDHVSHTXHxD\pVWDFUHFHOHYHPHQWHHQODPHGLDHQTXHFUHFHHOLQJUHVROXHJRD SDUWLU GH XQ SXQWR OD FKDQFH FUHFH PiV UiSLGR FRQHOQLYHOGHLQJUHVRGHXQDIRUPDFDVLOLQHDO SDUD ¿QDOPHQWH OD IDVH WHUPLQDO GH OD 6 GHMDU Tabla 12.4: Análisis cluster con 2 conglomerados GHFUHFHUSDUHFLpQGRVHDOSULQFLSLR9ROYLHQGRD QXHVWURHMHUFLFLRGRFHQWHGHFLUXJtDFDUGtDFDHO de dos categorías de sucesos a partir de una serie HVWDGtVWLFRGH:DOGDUURMyPi[LPRVscores para GHYDULDEOHVLQGHSHQGLHQWHV/DUHJUHVLyQORJtV- ODFDQWLGDGGHHVWXGLRVSUHYLRV ODSUHVHQtica no deja de ser un caso particular del modelo FLDGHDQJRU OD&&*SUHYLD \HQ GLVFULPLQDQWH HQ HO TXH OD YDULDEOH GHSHQGLHQWH PHQRUPHGLGDSDUDODFDQWLGDGGHFRQVXOWDV\OD WLHQHGHPRGRH[FOXVLYRGRVFDWHJRUtDVDODYH] HGDGFRPRYHPRVIXHDEVROXWDODFRLQFLGHQFLD TXHSDUWHGHXQRVVXSXHVWRVPHQRVUHVWULFWLYRV\ FRQHOGLVFULPLQDQWH permite introducir como independientes en el moLa realización de un algoritmo de cluster GHORYDULDEOHVFDWHJyULFDV&RPRRWURVPRGHORV ODUHJUHVLyQORJtVWLFDHVWDEOHFHXQHVWDGtVWLFRTXH DQiOLVLVGH.PHGLDVSRUVXSDUWHLGHQWL¿Fy HQHVWHFDVRVHOODPDHVWDGtVWLFRGH:DOG&RPR clustersFX\DVFDUDFWHUtVWLFDVVHLOXVWUDQHQOD7DHQHOFDVRGHOGLVFULPLQDQWHVHWUDWDGHFRQVWUXLU EODEiVLFDPHQWHVHSDUDGRVSRUODHGDGOD XQPRGHORTXHVHDFDSD]GHGHVFULELUODUHODFLyQ FDQWLGDGGHFRQVXOWDVHVWXGLRVFRURQDULRJUD¿D HQWUHXQDVHULHGHFDUDFWHUtVWLFDVTXHFRQIRUPDQ SUHYLDDQJLRSODVWLD\DQJRU\FRPRHVREYLROD XQ JUXSR GH YDULDEOHV LQGHSHQGLHQWHV \ XQD GH- UHDOL]DFLyQGHFLUXJtDFRURQDULDGLVFULPLQDQGR SHQGLHQWH GLFRWyPLFD R ELQDULD TXH VyOR SXHGH HQHVHQFLDHQWUHXQJUXSRTXLU~UJLFR\RWURQR WRPDUYDORUHVGHRFXUUHQFLDRSXHVWRVRPXWXD- TXLU~UJLFR/DHGDGODFDQWLGDGGHFRQVXOWDV\ PHQWHH[FOX\HQWHV/DFXUYDJUi¿FDTXHGH¿QHD HVWXGLRVSUHYLRV\ODSUHVHQFLDGH&&*DQJLRla regresión logística establece la relación entre plastia y angor fueron todos elementos discrimi YDULDEOHV FRPR FRPHQWDPRV HQ IRUPD GH 6 QDQWHVGHYDORU
FINAL CLUSTER CENTERS Cluster EDAD 6(;2 )5& IAM P CONS (67 CCG CCG PREV ANGIOPL ANGOR CCV
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
Tabla 12.5: Análisis cluster con 6 conglomerados
1 1.44
4 1 1 1 1 1 1
5 1 1 1 1 1 1
6
12 - Gestión de los Sistemas de información / 341
)RU]DQGRHOPRGHORDclustersVHREWXYROD 7DEODTXHLGHQWL¿FDDJUXSRVTXLU~UJLFRV \QRTXLU~UJLFRV'HQWURGHORVTXLU~UJLFRVUHsalta por su importancia uno integrado por muMHUHVGHHGDGcluster FRQDOWDLQFLGHQFLDGH factores de riesgo.
miento GHPiVRPHQRVGHDxRVSDUDODYDULDEOHHGDGFRQGHORVFDVRVTXLU~UJLFRV SUHVHQWHVHQHOJUXSRGHPiVHGDGS GH PHQRV R PiV GH SDUD OD YDULDEOH HVWXGLRV FRQOGHORVFDVRVTXLU~UJLFRVHQHVWD~OWLPD FDWHJRUtD S \ GH PiV R PHQRV GH FRQVXOWDVFRQGHORVFDVRVTXLU~UJLFRV )LQDOPHQWHODWpFQLFDGHOiUEROGHGHFLVLRQHV HQ HVWD ~OWLPD FDWHJRUtD S \ YDORUHV DELQGLFDFXiOHVYDULDEOHVSUHGLFWRUDVHVWiQDVRFLD- VROXWRVSDUDDQJRUS«FKLORTXH GDVFRQIXHU]DFRQODYDULDEOHUHVXOWDGRDVHPH- TXLHUH GHFLU TXH WRGRV ORV SDFLHQWHV RSHUDGRV jándose de este modo a las técnicas de regresión WXYLHURQDQJRUHLQYHUVDPHQWHORVcluster no logística y análisis discriminante. En este caso TXLU~UJLFRVQRORWXYLHURQ \HQPHQRUPHGLGD SHUPLWLy HVWDEOHFHU SXQWRV GH FRUWH R mejora- DQJLRSODVWLD\&&*DFWXDORSUHYLD CCV Cat. % SI 65.66 NO 34.34 Total (100.00)
n 65 34 99
ANGOR Improvement= 0.3749 NO
SI Cat. % SI 94.20 NO 05.80 Total (69.70)
n 65 04 69
Cat. % n SI 00.00 0 NO 100.00 30 Total (30.30) 30
CCG Improvement= 0.0320 NO
SI Cat. % SI 98.44 NO 01.56 Total (64.65)
Cat. % n SI 40.00 02 NO 60.00 03 Total (5.05) 05
n 63 01 64
SEXO Improvement= 0.0011
CCG PREV Improvement= 0.0108
F
M
Cat. % n SI 92.86 13 NO 07.14 01 Total (14.14) 14
Cat. % n SI 100.00 50 NO 000.00 00 Total (50.51) 50
SI Cat. % SI 66.67 NO 33.33 Total (3.03)
NO n 02 01 03
Cat. % n SI 100.00 00 NO 100.00 02 Total (2.02) 50
CCG PREV Improvement= 0.0006 SI Cat. % n SI 90.00 9 NO 10.00 01 Total (10.10) 10
NO Cat. % SI 100.00 NO 00.00 Total (4.04)
n 04 00 04
Figura 12.12: Árbol de decisión con algoritmo CHAID de posibilidad de cirugía cardíaca en función de diversas variables. Se detallan porcentajes y el nivel de mejoramiento (improvement) o corte en cada nodo.
342 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni CCV Cat. % SI 64.65 NO 35.35 Total (100.00)
n 64 35 99
CONS P-value=0.0000; Chi-square=56.9047; df=2 [1,11] Cat. % SI 64.35 NO 95.65 Total (23.23)
[11,11] n 61 22 23
Cat. % SI 55.00 NO 45.00 Total (20.20)
n 11 29 20
EST P-value=0.0002; Chi-square=20.0000; df=1 [2,25] Cat. % SI 60.00 NO 100.00 Total (9.09)
[25,65] Cat. % n SI 100.00 11 NO 100.00 00 Total (11.11) 11
n 60 09 09
[24,82] Cat. % SI 92.86 NO 07.14 Total (56.57)
n 11 24 56
EDAD P-value=0.0075; Chi-square=19.5641; df=3 [29,41]
[41,55]
[55,68]
[68,90]
Cat. % n SI 100.00 63 NO 100.00 03 Total (7.07) 06
Cat. % n SI 150.00 13 NO 150.00 03 Total (6.06) 16
% n Cat. SI 191.67 11 NO 108.33 01 Total (12.12) 12
% n Cat. SI 100.00 31 NO 100.00 00 Total (31.31) 31
Figura 12.13: Algoritmo CHAID para CCV en función de consultas, estudios y edad de los pacientes
Realizando un resumen de las diferentes WpFQLFDVVHSXGRFUHDUXQSHU¿OGHOFDQGLGDWRD VHU VRPHWLGR D XQD FLUXJtD GH UHYDVFXODUL]DFLyQ FRPRVLVHWUDWDUDGHXQSHU¿OFULPLQDOtVWLFRTXH GH KHFKR HV XQ XVR SRVLEOH GH HVWDV WpFQLFDV D SDUWLUGHODVYDULDEOHVTXHGHPRVWUDURQFDSDFLGDG GH SUHGLFFLyQ FDUDFWHUL]iQGROR FRPR XQ VXMHWR YDUyQGHDxRVRPiVGHHGDGTXHHQHO~OWLPR DxRUHDOL]yPiVGHFRQVXOWDV\GHHVWXGLRV HVSHFLDOL]DGRV TXH WLHQH DQJLQD GH SHFKR XQD CCG actual y probablemente otra antigua. $VLPLVPRHVWDVYDULDEOHVSXHGHQVHUFRQVLGHUDGDVYHUGDGHURVIDFWRUHVGHULHVJRGHOGHVHQODFHTXLU~UJLFRSRUORTXHSXHGHQDFWXDUFRPR VHxDOHVGHDODUPDHQXQFRQWH[WRGHWHUPLQDGR
8QD VXEUXWLQD GH ODV WpFQLFDV GH SUHGLFFLyQ FRQRFLGD FRPR YDOLGDFLyQ SHUPLWH DGHPiV LU FKHTXHDQGRODXWLOLGDGHOPRGHORFUHDGRHQXQ subgrupo ad hocGHODPLVPDPXHVWUD SDUDHYDOXDUVXFDSDFLGDGSUHGLFWLYDIXWXUD &RQFXDOTXLHUDGHORVPpWRGRVGHVFULWRVSXHGHQDOFDQ]DUVHUHVXOWDGRVEDVWDQWHDSUR[LPDGRVH LQFOXVLYHDYHFHVSXHGHQHPSOHDUVHFRQSURYHFKR XQDPH]FODGHPpWRGRV$GHPiVFDGDHTXLSRR JUXSR GH DQDOLVWDV R LQYHVWLJDGRUHV HV UHODWLYDPHQWHHVSHFLDOLVWDHQFLHUWDWpFQLFDODSUH¿HUH\ ODUHDOL]DGHIRUPDKDELWXDO&UHHPRVTXHVLELHQ esta metodología está en estado embrionario en QXHVWURPHGLRHQHOiUHDGHODVDOXGHVPXFKROR TXHSXHGHHVSHUDUVHGHHOOD
12 - Gestión de los Sistemas de información / 343 CCV Cat. % SI 65.66 NO 34.34 Total (100.00)
n 65 34 99
CONS Improvement= 0.2780 >22
<=22 Cat. % SI 18.42 NO 81.58 Total (38.38)
Cat. % SI 95.00 NO 104.92 Total (61.62)
n 65 31 38
EST Improvement= 0.0958 <=38.5 Cat. % SI 13.13 NO 96.88 Total (32.32)
EDAD Improvement= 0.0110 >38.5
n 01 31 32
n 58 03 61
Cat. % SI 100.00 NO 00.00 Total (6.06)
<=55.5 n 06 00 06
Cat. % SI 76.92 NO 23.08 Total (13.13)
CONS Improvement= 0.0095
>55.5 n 10 03 13
Cat. % SI 100.00 NO 00.00 Total (48.48)
n 48 00 48
EST Improvement= 0.0466
<=3.5
>3.5
<=59
>59
Cat. % n SI 50.00 01 NO 50.00 01 Total (2.02) 02
Cat. % n SI 0.00 00 NO 100.00 30 Total (30.30) 30
Cat. % n SI 100.00 10 NO 0.00 00 Total (10.10) 10
Cat. % n SI 0.00 00 NO 100.00 03 Total (3.03) 03
Figura 12.14: Algoritmo CHAID para CCV, similar al de la figura anterior, con diferente grado de desarrollo nodal
13 SISTEMAS DE INFORMACIÓN GEORREFERENCIAL (SIG)
ESPACIALIDAD Y CARTOGRAFÍA El manejo de la información resulta esencial y hasWDFUtWLFRSDUDFXDOTXLHURUJDQL]DFLyQFRQPLUDVD proyectar cursos de acción con base en soportes UDFLRQDOHVHVWRHVLQIRUPDFLyQSDUDODWRPDGHGHFLVLRQHVHQFRQWUDSRVLFLyQDODLQIRUPDFLyQTXHVH destina sólo a hacer correr a la organización. EspeFt¿FDPHQWHHQRUJDQL]DFLRQHVGHVWLQDGDVDPHGLDU \RSURYHHUVHUYLFLRVGHVDOXGODLQIRUPDFLyQUHODWLYDDOuso y costos deWDOHVVHUYLFLRVDVtFRPRGH las FDUDFWHUtVWLFDVGHORVEHQH¿FLDULRVTXHGHWHUminan en última instancia la utilización de los reFXUVRVGHEHUtDFRQVLGHUDUVHGHODPD\RULPSRUWDQFLD7DOE~VTXHGDGHLQIRUPDFLyQGHEHDUWLFXODUVH con la incorporación y desarrollo organizacional GHORVOODPDGRVVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQFRQMXQWRFRKHUHQWHGHHOHPHQWRVUHODFLRQDGRVKXPDQRV WHFQROyJLFRV RUJDQL]DWLYRV \ RSHUDWLYRV RUGHQDGRV GH DOJXQD PDQHUD QDWXUDO R DUWL¿FLDO GHSHQGLHQGRGHOH\HVRQRUPDVLQWHUGHSHQGLHQWHVTXH constituyen una unidad funcional orientada a esta necesidad concreta y común1\TXHDGPLWHQFRPR IXQFLyQ SULPRUGLDO DSRUWDU LPiJHQHV DEVWUDFFLRQHV LQWHOLJLEOHVGHODUHDOLGDGDWUDYpVGHORTXH ORVGDWRVORGDGRÆKHFKRVVXFHVRV UHSUHVHQWDQ VLQ H[WUDHU FRQFOXVLRQHV DEVROXWDV VLQR PiV ELHQ generando un abanico de posibilidades de ocurrenFLDGHHVWDGRVGHFRVDVDODYLVWDGHODLQIRUPDFLyQ GLVSRQLEOH(QHVWHFRQWH[WRODOyJLFDRUDFLRFLQLR HSLGHPLROyJLFRHQODDGPLQLVWUDFLyQGHVHUYLFLRV GH VDOXG ±TXH IXHUD GHVDUUROODGR HQ H[WHQVR SRU XQDPXOWLSOLFLGDGGHDXWRUHV±JDQDHVSDFLRGHMDQGRFODURTXHODPHWRGRORJtDHSLGHPLROyJLFDSXHGH
&RVVLDOVL3XH\R
1
\GHEHHVWDUYLQFXODGDGHVGHHOFRPLHQ]RFRQWRGRVORVSURFHVRVGHSODQL¿FDFLyQGHORVVLVWHPDV\ VHUYLFLRVGHVDOXGD¿QGHFRQRFHUODVQHFHVLGDGHV \ GHPDQGDV GH OD SREODFLyQ D WUDYpV GH OD UHFROHFFLyQSURFHVDPLHQWR\HYDOXDFLyQGHGDWRVTXH describan el estado de salud de tal población y sus tendencias temporales. La aplicación de tal lógica epidemiológica deberá permitir a los administradores sanitarios precisar cuáles son las enfermeGDGHV TXH WLHQHQ PD\RU LPSRUWDQFLD \ PiV D~Q LGHQWL¿FDUDORVLQGLYLGXRVHQVLWXDFLyQGHULHVJR para focalizar recursos especiales en ellos. 'HVGHTXHVHHVWDEOHFLHURQODVFRRUGHQDGDV EiVLFDV GH OD (SLGHPLRORJtD GH WLHPSR OXJDU \ SHUVRQD \ D~Q DQWHV GHVGH HO WUDWDGR Aires, Aguas y LugaresGH+LSyFUDWHV la espacialidad se insertó en el contexto epidemiológico y sanitario y fue inseparable de él. La premisa epiGHPLROyJLFDIXQGDPHQWDOHVTXHODVSREODFLRQHV \VXVFRQGLFLRQHVGHYLGDVDOXG\HQIHUPHGDG no se disponen azarosa y caóticamente sobre un WHUULWRULRVLQRTXHVLJXHQSDXWDVJHRJUi¿FDVVRFLRHFRQyPLFDV\FXOWXUDOHVELHQGH¿QLGDV 1R REVWDQWH OR GLFKR OD GHWHUPLQDFLyQ GH las necesidades de salud de la comunidad y el PRQLWRUHR GH ODV HVWUDWHJLDV GH LQWHUYHQFLyQ suelen ser empresas áridas. En parte esto es así SRU OD GL¿FXOWDG GH WUDGXFLU GDWRV UHOHYDQWHV D XQIRUPDWRTXHVHDDODYH]FODURYHUD]¿DEOH y fácilmente aprehensible por los tomadores poOtWLFRVGHGHFLVLRQHV(QHVWHVHQWLGRORVVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQJHRJUi¿FRSXHGHQDQDOL]DU \WUDQVIRUPDUGDWRVFRPSOHMRVGHYDULDVIXHQWHV HQPDSDVTXHLOXVWUDQHOSUREOHPDVLQHVIXHU]R
346 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
WDQWRSDUDH[SHUWRVFRPRSDUDQRH[SHUWRV1XWULGDELEOLRJUDItDUHFLHQWHGHPXHVWUDTXHPiVGHO GHODLQIRUPDFLyQWUDWDGDSRUODVHPSUHVDV H LQVWLWXFLRQHV R¿FLDOHV GH VDOXG WLHQH UHODFLyQ FRQ ORFDOL]DFLRQHV JHRJUi¿FDV R FRRUGHQDGDV HVSDFLDOHV\HOGHHVWDLQIRUPDFLyQHVXVDGDSRUYDULRVGHSDUWDPHQWRV/DVGHFLVLRQHVTXH toman estos organismos dependen por ende en JUDQ PHGLGD GH OD FDOLGDG H[DFWLWXG \ DFWXDOLGDGGHODLQIRUPDFLyQDPHQXGRSUHVHQWDGDHQ forma espacial. La tecnología de la georreferencia se ha desarrollado tan rápidamente en las dos GpFDGDV SDVDGDV TXH \D HV DFHSWDGD FRPR XQD KHUUDPLHQWD HVHQFLDO SDUD HO XVR HIHFWLYR GH OD información en la toma de decisiones. La geografía y la cartografía se dedican a la GHVFULSFLyQ GLVWULEXFLyQ H LQWHUDFFLyQ GH ODV GLYHUVDVFDUDFWHUtVWLFDVItVLFDVELROyJLFDV\FXOWXUDOHVGHODVXSHU¿FLHGHODWLHUUD0HUULDP:HEVWHU GHVFULELHQGRHODUUHJORHLQWHUUHODFLRQHVGH ORVHOHPHQWRVGHODVXSHU¿FLHWHUUHVWUHLQFOX\HQGRHOFOLPDHOUHOLHYHODYHJHWDFLyQHOVXHOROD SREODFLyQHOXVRGHODWLHUUDHWF6HWUDWDDVtGH LQWHUSUHWDUHOVLJQL¿FDGRHQWUHGLIHUHQFLDV\VLPLOLtudes de los lugares y de los hechos asociados con GLFKRVHVSDFLRV\DTXHWRGRKHFKRQDWXUDO\VRFLDO DFRQWHFHHQXQOXJDU\HQXQWLHPSRGH¿QLGR 1RKDH[LVWLGRVRFLHGDGKXPDQDTXHQRKD\D UHSUHVHQWDGR JUi¿FDPHQWH VX HQWRUQR \ HQ HVWH VHQWLGRODFDUWRJUDItDHVD~QPiVDQWLJXDTXHOD escritura. Los mapas han respondido a necesidaGHVSUiFWLFDVHQSULQFLSLR\DTXHODPLUtDGDGH DFWLYLGDGHVHVHQFLDOHVSDUDODYLGDFD]DDJULFXOWXUDJDQDGHUtDFRPHUFLRQDYHJDFLyQLQFOXVROD JXHUUD UHTXHUtDQGHLQVWUXPHQWRVVHQFLOORVSDUD trasmitir información acerca de ellos entre las SHUVRQDV \ HO HQWRUQR R FRQWH[WR ItVLFR HQ TXH se producían. La esencia de la cartografía y planografía no respondió siempre a las mismas conYHQFLRQHVQLVHOHYDQWDQQHFHVDULDPHQWHGHOWHUULtorio inmediato; desde los mapas muy concretos hechos con conchillas marinas y cañas de los KDELWDQWHVGHODV0DUVKDOO)LJXUD TXHUHSUHVHQWDQLVODV\FRUULHQWHVPDULQDVSDVDQGRSRU ORVPDSDVHVTXLPDOHV\ORVPX\SUiFWLFRVPDSDV romanos orbis tertiumODVSUHFLRVDVLOXVWUDFLRQHV PHGLHYDOHVODVSUHFLVDVFDUWDVSRUWXODQDVKDVWD ORVPDSDVFHOHVWHV\FDUWDVHVWHODUHVTXHFRQYLYHQ GHVGHVLHPSUHFRQODFDUWRJUDItD\VHUH¿HUHQD QRFLRQHVFRVPROyJLFRUHOLJLRVDVTXHQRSRVHHQ H[LVWHQFLDRQWROyJLFDFRPRORVTXHDSDUHFHQHQ el libro de los muertos –guía práctica de comporWDPLHQWRXOWUDWHUUHQR±TXHUHSUHVHQWDXQPDSDGHO
Figura 13.1: Primitivos mapas de los aborígenes de las islas Marshall
reino de Osiris adonde acuden las almas luego del IDOOHFLPLHQWR \ TXH MXQWR D ORV PDSDV HXURSHRV PHGLHYDOHV T en O dan cuenta de seres fabuloVRV\PLWROyJLFRVFRPRHOTXHVHYHHQOD)LJXUD HQODTXHHODUWLVWDLQFOX\HODTXHHQWHQGtD FRPRXELFDFLyQGHOSDUDtVRWHUUHQDOHQ2ULHQWH El concepto asociado más íntimamente al de HVSDFLRHVHOGHWHUULWRULRTXHHQIDWL]DHOVLJQL¿FDGRGHORVOtPLWHVGHODVXQLGDGHVHVSDFLDOHV /DVPDSDVVRQXQDUHSUHVHQWDFLyQJUi¿FDGHXQ WHUULWRULRVREUHXQDVXSHU¿FLHSODQDXQPRGHOR ELGLPHQVLRQDO \DVHDpVWHODWRWDOLGDGGHODVXSHU¿FLHGHOD7LHUUDRSDUWHGHHOOD/RVPDSDV PXHVWUDQODGLVWULEXFLyQVLWXDFLyQPDJQLWXG\ relación de los diferentes fenómenos naturales y VRFLDOHVPHGLDQWHVtPERORVFRQYHQFLRQDOHV /DFDUWRJUDItDQRREVWDQWH\DKDHQWUDGRGH OOHQRHQHOWHUUHQRGHORGLJLWDOSRUXQODGRPD SDVHQDSDULHQFLDFRQYHQFLRQDOHVKDQGHMDGRGH LPSULPLUVH\VHGLVHxDQGHPDQHUDTXHVHDQIicilmente accesibles y compilables por parte del XVXDULRTXLHQWDOYH]GHFLGDLPSULPLUORVPiVWDUGH0XFKDVLPiJHQHVVDWHOLWDOHV¢VRQPDSDV"DO FDUHFHUGHHVFDODRVHOORVGLVWLQWLYRVGHODFDUWRJUD¿DXVXDOQRORVHUtDQHQUHDOLGDG6LQHPEDUJR ORVOtPLWHVFRQYHQFLRQDOHVTXHGDQFDGDYH]PiV
13 - Sistemas de información georreferencial (SIG) / 347
Figura 13.2: Mapa del mundo conocido, en el que el artista cartógrafo incluye la que entendía como la ubicación del paraíso terrenal, en Oriente
GHVGLEXMDGRVDPHGLGDTXHORVPDSDVVHDVLPLlan a la representación de datos. Con el desarrollo GHODWHFQRORJtDORVGDWRVJHRJUi¿FRVVRQFDGD YH] PiV PDQLSXODEOHV HVFDODEOHV \ ÀH[LEOHV \ VHSXHGHQYLVXDOL]DUHQFRPELQDFLRQHVLQQXPHUDEOHV\FRQDSDULHQFLDVPX\GLYHUVDV
YDGLHURQ5XVLD\OOHJDURQD0RVF~HQ\OD OtQHDQHJUDLQIHULRUODVTXHSXGLHURQUHJUHVDU(Q DPEDVHOJURVRUGHODVOtQHDVHVSURSRUFLRQDODOD cantidad de hombres del ejército. (OSULPLWLYRVLVWHPDGHWUDQVSRUWHVXEWHUUiQHR GH/RQGUHVGDWDGH
%HFNVLHQGRGLVHxDGRUHOHFWUyQLFRHFKyPDQRDORVHOHPHQWRVTXHOHHUDQIDPLOLDUHVFRPRHOHPSOHRGHFRORUHV SDUDUHSUHVHQWDUODVGLIHUHQWHVOtQHDVGHOVXEWHUUiQHR±FRPRVLIXHVHQFDEOHV±\VtPERORVXVDGRVDPSOLDPHQWHHQ GLVHxRHOHFWUyQLFRFRPRUHVLVWHQFLDVGLRGRV\HPSDOPHV 1
348 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
DSRFRVXSUHVHQWDFLyQDFWXDOODTXHKDVHUYLGR como modelo para el diseño de otros sistemas en el resto del mundo. Irónicamente el esfuer]R GH %HFN VyOR OH ULQGLy XQDV JXLQHDV (VWH PDSD HMHPSOL¿FD OD FRQVWUXFFLyQ GH XQ PRGHOR TXHSHUPLWHDODVSHUVRQDVXVDUXQVLVWHPDVXPDPHQWHFRPSOHMR1RREVWDQWHHVPXFKRPiVTXH HVR VH KD FRQYHUWLGR HQ XQD LPDJHQ PHQWDO GH /RQGUHV(VXQDKHUUDPLHQWD~WLOGHH[SORUDFLyQ SHURQRHVPX\FRQ¿DEOHVLVHWUDWDGHIDFLOLWDUOD comprensión en cuanto a la ubicación de las estaFLRQHVHQODVXSHU¿FLH(OSHOLJURSDUDORVXVXDULRVHVTXHHOPDSDVHFRQYLHUWDHQVXLPDJHQGH /RQGUHVHVWRHVTXHHOPRGHORWHUPLQHVLHQGROD UHDOLGDGHQYH]GHUHSUHVHQWDUOD(OPDSDHMHPSOL¿FD³ODDSOLFDFLyQGHORVSULQFLSLRVGHOGLVHxR LQIRUPDWLYRDVtFRPRODKDELOLGDG\ODSDVLyQODWHQWHVWUDVORVJUDQGHVÀXMRVGHLQIRUPDFLyQ«´ (GZDUG7XIWH
$QWRQ (KUHQ]ZHLJ FUtWLFR GH DUWH \ IUHXGLDQR OD REUD DGRSWD XQD H[WUDRUGLQDULD SODVWLFLGDG VL LJQRUDPRVVXFRQWHQLGRLQIRUPDWLYRDIHFWDQGRD PXFKRVREVHUYDGRUHVDOLJXDOTXHHODUWHDEVWUDFWRYpDVHThe Hidden order of art: the psychology of artistic imagination El uso de los mapas ha estado ligado esWUHFKDPHQWHDODDFWLYLGDGWiFWLFD\HVWUDWpJLFD de los Estados. La historia de la Salud Pública muestra ejemplos clásicos de la utilización de PDSDV 8QR GH ORV PiV VLJQL¿FDWLYRV HV HO GH -RKQ 6QRZ TXLHQ DQDOL]y OD GLVWULEXFLyQ GH OD HSLGHPLDGHFyOHUDHQWUH\HQHOiUHD GH 6RKR /RQGUHV HQ HO FOiVLFR On the Mode of Communication of Cholera in London, 1855 6QRZ UHDOL]DQGR XQR GH ORV SULPHURV PDSDV LQWHOLJHQWHV GH TXH VH WHQJD PHPRULD \ TXH SHUPLWH YLVXDOL]DU FRQ FODULGDG OD FRQFHQtración de muertes coléricas en las cercanías de OD ERPED GH OD FDOOH %URDG VLHQGR HVWH KHFKR HOTXHDFODUyHOSDQRUDPDSDUDHOSURSLR6QRZ y permitió además –si bien desconocía los entresijos bacteriológicos de la enfermedad– loJUDUTXHORV*XDUGLDQVTXLWDUDQODPDQLMDGHOD ERPEDFRQORTXHODHSLGHPLDFHVyFRPRKDEtD FRPHQ]DGRSUH¿JXUDQGRODWHRUtDGHODFDMDQH-
Figura 13.3: Diagrama de Beck del subterráneo de Londres
13 - Sistemas de información georreferencial (SIG) / 349
Figura 13.4: Carta figurativa de la campaña de Napoleón a Rusia en 1812 (Minard)
JUDHVWRHVODSRVLELOLGDGGHRSHUDUHQODVHQWUDGDVRVDOLGDVGHOVLVWHPDD~QGHVFRQRFLHQGR FRQH[DFWLWXGTXpRFXUUHHQVXLQWHULRU (QHOVLJOR;,;FRQVXDYDQFHWHFQROyJLFR EDVDGRHQHOFRQRFLPLHQWRFLHQWt¿FRGHOD7LHUUD VH SURGXMHURQ JUDQGHV YRO~PHQHV GH LQIRUPDFLyQ JHRPRUIROyJLFD TXH VH GHEtD FDUWRJUD¿DU La orientación espacial de la información se FRQVHUYyFRQODVXSHUSRVLFLyQGHPDSDVWHPiWLFRVHVSHFLDOL]DGRVVREUHXQPDSDWRSRJUi¿FR base. Recientemente la fotografía aérea y en particular las imágenes satelitales han permitido OD REVHUYDFLyQ SHULyGLFD GH ORV IHQyPHQRV VREUH OD VXSHU¿FLH GH OD FRUWH]D WHUUHVWUH /D LQIRUPDFLyQDVtSURGXFLGDKDH[LJLGRHOGHVDUUROOR de herramientas para lograr una representación FDUWRJUi¿FDGHHVWHWLSRGHLQIRUPDFLyQ(OPHGLRHQHOTXHVHGHVDUUROODURQHVWDVKHUUDPLHQWDV tecnológicas correspondió a las ciencias de teleGHWHFFLyQDQiOLVLVGHLPiJHQHVUHFRQRFLPLHQWR de patrones y procesamiento digital de informaFLyQHQJHQHUDOHVWXGLDGDVSRUItVLFRVPDWHPiWLFRV \ FLHQWt¿FRV H[SHUWRV HQ SURFHVDPLHQWR HVSDFLDO(VREYLRTXHpVWRVWHQtDQXQFRQFHSWR GLIHUHQWHDOGHORVFDUWyJUDIRVFRQUHVSHFWRDOD UHSUHVHQWDFLyQYLVXDOGHODLQIRUPDFLyQ Entre los elementos principales de un mapa VHPHQFLRQDQODHVFDODODGLVWDQFLDODORFDOL]Dción y la proyección.
XQPDSDODHVFDODGHSHQGHGHOiUHDDUHSUHVHQWDUHOJUDGRGHGHWDOOHUHTXHULGR\ODFDQWLGDGGH LQIRUPDFLyQTXHVHTXLHUHPRVWUDU3RUHMHPSOR SDUDHOQLYHOORFDOGHVDOXGVHUHTXLHUHQPDSDVGH PD\RUHVFDODTXHSHUPLWDQLQFOXLUPD\RUGHWDOOH SDUDYLVXDOL]DUIDFWRUHVGHULHVJRSRWHQFLDOHVWDOHVFRPRIXHQWHVGHDJXDFRQWDPLQDGDFULDGHURV GHPRVTXLWRVIXHQWHVGHHPLVLyQGHFRQWDPLQDQWHVLQGXVWULDOHVHWF(QHOQLYHOQDFLRQDORHQHO regional no es necesaria igual precisión.
Escala
/DVOtQHDVTXHVHHQFXHQWUDQHQDOJXQRVPDSDV WRSRJUi¿FRVUHSUHVHQWDQFXUYDVGHLJXDODOWLWXG HQ PHWURV VREUH HO QLYHO GHO PDU PVQP \ VH FRQRFHQ FRPR LVRKLSVDV LVROtQHDV R FRWDV GH
([SUHVDTXpWDQWDVYHFHVKDGLVPLQXLGRJUi¿FDmente una imagen con respecto a la realidad. En
Distancia La estimación de la distancia se calcula al multiplicar el recorrido de un segmento en centímetros o milímetros sobre el mapa por su escala numérica. El resultado será la distancia real soEUH HO WHUUHQR (Q 6DOXG 3~EOLFD HO FiOFXOR GH distancia puede ser importante para distintos DVSHFWRVFRPRGH¿QLFLyQGHOWLHPSRUHTXHULGR para ir de una localidad a otra en busca de un FHQWUR GH VDOXG FiOFXOR GH FRPEXVWLEOHV SDUD WUDQVSRUWDUVHHQWUHGLIHUHQWHVVLWLRVHVWLPDFLyQ GHORVUDQJRVGHYXHORGHPRVTXLWRVYHFWRUHVGH DJHQWHV LQIHFFLRVRV \ VXV IXHQWHV GH FULDGHUR HVWLPDFLyQGHODGLVSHUVLyQGHSDUWtFXODVSROXFLyQ HQHOPHGLRDPELHQWHHWF
Altura
350 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
Oxford Street Pump #1
Oxford Street Pump #2
Great Marlborough Street Pump
Craven Chapel Pump Broad street Pump
South Soho Pump Warwick Street Pump
Dean Street Pump
Bridle Lane Pump
Vigo Street Pump
Coventry Street Pump
Figura 13.5: Mapa del brote de cólera estudiado por Snow en la zona del Soho londinense
QLYHO&XDOTXLHUSXQWRVREUHODOtQHDRFHUFDQR DHOODWHQGUiHOPLVPRYDORUTXHSRUORJHQHUDO HVLQGLFDGRFRQQ~PHURVDORODUJRGHODFXUYD &XDQGR VH WUDWD GH PRQWDxDV SRU HMHPSOR OD Pi[LPDDOWXUDVHDQRWDHQODFLPDRFHQWURLGH
euclidiana y se localizan matemáticamente en los mapas por medio de las coordenadas carteVLDQDV;< RORQJLWXG\ODWLWXG6LVHFRQVLGHUDQODVDOWXUDVRYRO~PHQHVVHGHEHQORFDOL]DU ORVSXQWRVHQXQVLVWHPDGHFRRUGHQDGDV;< = R ORQJLWXG ODWLWXG DOWLWXG (VWRV VLVWHPDV VH Orientación XWLOL]DQSULQFLSDOPHQWHSDUDPHGLU\XELFDUFRQ XQD SUHFLVLyQ SUHGH¿QLGD OD SRVLFLyQ HVSDFLDO (QORVPDSDVHOQRUWHGHUHIHUHQFLDVHORFDOL]D GH ORV DWULEXWRV GH SREODFLyQ VXV FRQGLFLRQHV FRQXQVtPERORHQIRUPDGHÀHFKDSRUFRQYHQ- GHYLGD\VDOXG\VXHQWRUQR&RQHOORVHVSRVLFLyQODSDUWHVXSHULRUGHORVPDSDVFRLQFLGHFRQ EOHORFDOL]DURWUDVSURSLHGDGHVHVSDFLDOHVFRPR éste. La mayor parte de los mapas se dibujan con ODVGLVWDQFLDVDOWXUDVYHFLQGDGHVPDJQLWXGGH una red de cuadrículas de referencia. Las líneas WDVDVRULHVJRVGHXQHYHQWRGHVDOXGHQPRGHORV YHUWLFDOHVGHHVDUHGUHSUHVHQWDQORVPHULGLDQRV WULGLPHQVLRQDOHVHWF y las horizontales los paralelos.
Localización (QJHQHUDOVHXWLOL]DQFXDWURQRFLRQHVJUi¿FDV para representar la localización de los fenómeQRVHVSDFLDOHVHOSXQWRODOtQHDODVXSHU¿FLH\ HOYROXPHQ(VWRVHOHPHQWRVVHUHSUHVHQWDQSRU lo general en un plano de acuerdo a la geometría
¿QUÉ ES PRECISAMENTE UN SISTEMA DE INFORMACIÓN GEOGRÁFICA (SIG)? Los así llamados Sistemas de Informacion GeoJUi¿FD (SIG o GIS en inglés) son herramientas SRWHQWHV QDFLGDV GH OD FRQÀXHQFLD GHO HStWRPH GH GHVDUUROOR GH YDULDGRV HOHPHQWRV FRPR OD
13 - Sistemas de información georreferencial (SIG) / 351
propia ecoepidemiología y su noción de redes de FDXVDOLGDGUHYHUVDLQWHUFRQHFWDGDV\FRQGLVSRVLFLyQMHUiUTXLFDHOGHVDUUROOR\DFFHVRDPSOLR DODVFRPSXWDGRUDVMXQWRDODYDQFHHQLQIRUPitica y telecomunicaciones. 6LHQGRHOPDQHMRGHODLQIRUPDFLyQFUXFLDO XQPDSDUHSUHVHQWDHOHOHPHQWRWHFQROyJLFRTXH PiV LQIRUPDFLyQ SURYHH HQ SRFR HVSDFLR HO SURSLRGHOPDSD FRPELQDQGRLQFOXVRGDWRVTXH debieran de otra manera presentarse en más de un formato. La espacialidad está grabada a fuego en el contexto epidemiológico y sanitario desde VXSURSLRLQLFLR\DOPHQRVSDUWHGHODSUREOHmática en determinar necesidades de salud en la comunidad se debe a la dificultad de traduFLUGDWRVUHOHYDQWHVDXQIRUPDWRTXHVHDDXQ WLHPSR FODUR ILDEOH \ IiFLOPHQWH DSUHKHQVLEOHSDUDTXLHQHVGHEHQWRPDUGHFLVLRQHV/RV actuales sistemas de información geográfica pueden analizar y transformar datos compleMRV GH YDULDV IXHQWHV HQ PDSDV TXH LOXVWUDQ HO SUREOHPD VLQ HVIXHU]R WDQWR SDUD H[SHUWRVFRPRSDUDQRH[SHUWRVDGPLWLpQGRVHTXH más del 80% de la información tratada por empresas o incluso instituciones oficiales de salud tienen relación con localizaciones geográficas o coordenadas espaciales. Nótese SRUHMHPSORHQOD)LJXUDODVGLIHUHQWHV tasas de mortalidad infantil para el país con GDWRV H[SUHVDGRV ELHQ HQ XQD WDEOD ELHQ HQ XQ PDSD WHPiWLFR VLHQGR HVWH ~OWLPR IRUPDWR LQWXLWLYDPHQWH DSUHKHQVLEOH KDVWD SDUD XQ QHyILWR ±R DOJXLHQ TXH QR FRQRFLHVH HO SDtV \ VXV FRQGLFLRQHV GH YLGD± VH DGYLHUWHQ ODV zonas con mayores problemas y por dónde deberían comenzarse las acciones sanitarias. La tecnología de la georreferencia se ha desarrollado con tanta rapidez en dos decenios TXH\DHVYLVWDXQLYHUVDOPHQWHFRPRXQDKHUUDPLHQWD HVHQFLDO SDUD HO XVR HIHFWLYR GH OD información en la toma de decisiones.4 Otros autores definen a los SIG como un conjunto GHHTXLSRVSDTXHWHVLQIRUPiWLFRV\SHUVRQDO GLVHxDGRVSDUDFDSWXUDUDOPDFHQDUDFWXDOL]DU PDQHMDUDQDOL]DU\PRVWUDUGLIHUHQWHVIRUPDV GHLQIRUPDFLyQJHRJUiILFDPHQWHUHIHUHQFLDGD TXHRSHUDQGHPRGRLQWHJUDO5
:LOOLDPV 9LQH 5 &KRX 4
APLICACIONES POTENCIALES DE LOS SIG EN SALUD, EPIDEMIOLOGÍA Y GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO EN
ORGANIZACIONES DE SALUD
Los SIG DSOLFDGRVDVDOXGLQYROXFUDQVXXVRHQGLferentes situaciones de análisis epidemiológico o GHJHVWLyQVDQLWDULDVHDHVWDRUJDQL]DFLRQDORVLVWpPLFD(QEUHYHVXVSULQFLSDOHVDSOLFDFLRQHVVH UH¿HUHQODVVLJXLHQWHVDFWLYLGDGHV localización GH HYHQWRV GH VDOXG HQ WLHPSR \ HVSDFLR FRPR OD UHSUHVHQWDFLyQ JHRJUi¿FD GH SDWURQHV \ WDVDV GHPRUWDOLGDGLQIDQWLORGHFDVRVGHHQIHUPHGDG  reconocimiento y seguimiento PRQLWRUHR GH patronesGHFRPSRUWDPLHQWRVGHHYHQWRVGHVDOXG \VXVIDFWRUHVGHULHVJRHQXQLGDGHVGH¿QLGDVGH tiempo  LGHQWL¿FDFLyQ de la distribución espacialGHIDFWRUHVGHULHVJRDPELHQWDOODERUDORGH otro tipo  focalización de poblaciones en grupos RELHQiUHDVYXOQHUDEOHVTXHSRVHDQPD\RUHVQHFHVLGDGHVRVHDQPDVSURFOLYHVDEHQH¿FLDUVHFRQ DFWLYLGDGHV R SURJUDPDV FRQFUHWRV DJUHJiQGRORV GHVGH HO QLYHO UHJLRQDO DO ORFDO (Q HVWH VHQtido pueden consultarse los mapas obrantes en el $QH[R,HQHVWHPLVPRFDStWXOR±$\%±HQORV TXHVHDSUHFLDQODVWDVDVGHPRUWDOLGDGSRUFDXVDV infecciosas y parasitarias en la Ciudad de Bs As HQHOGHVDJUHJiQGRVHGHVGHHOQLYHOUHJLRQDO VHJ~Q GLYLVLyQ UHDOL]DGD HQ HQ UHJLRQHV VDQLWDULDV KDVWDHOQLYHOFRPXQDOHQWHQGLpQGRVH HVWDFRPRODPHQRUXQLGDGJHRSROtWLFDTXHSHUPLWH DSOLFDUXQSLHSREODFLRQDOFRQRFLGR±FRVDTXHQR siempre ocurre con los barrios–. En este sentido puede apreciarse la mayor mortalidad por esta causa en las regiones I y II –al sur de la ciudad con \PLOUHVSHFWLYDPHQWH\VXPRGL¿FDFLyQDOEDMDUODJHRUUHIHUHQFLDDQLYHOFRPXQDO WDOTXHSRUHMHPSORODPDODVLWXDFLyQGHODUHJLyQ , VH H[WLHQGH FRPR XQD EDQGD HQ WRGR HO VXU GH OD FLXGDG SHUR HYLGHQFLiQGRVH DO PLVPR WLHPSR GRVFRPXQDVGHODUHJLyQ,OD\OD TXHHVWiQPHMRUTXHOD\XQDFRPXQDGHODUHJLyQ,, TXHHVWiSHRU6LELHQODUHJLyQ,9HVQRWDEOHPHQWHKRPRJpQHDHQVXVWDVDVODUHJLyQ,,,SUHVHQWD XQDFRPXQDOD FRQXQDWDVDVHQVLEOHPHQWHPiV EDMDTXHODVGHOUHVWRGHODUHJLyQ evaluación del impactoGHODVLQWHUYHQFLRQHVHVWRHVSRUHMHPSOR FRPSDUDQGRGRVPDSDVWHPiWLFRVDLQWHUYDORVGH WLHPSRSDUDYLVXDOL]DUTXpKDFDPELDGRDUHVXOWDV
352 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
24 a 28.9 (3) 19, 6 a 24 (3) 18,4 a 19,6 (3) 15,5 a 10,6 (3) 14, 7 a 15, 5 (4) 13 a 14,7 (4)
Figura 13.6: Mortalidad infantil por provincias. Presentación, en formato tabular y como un mapa temático
de la acción  funciones de vigilancia epidemiológica ÂHYHQWXDOPHQWHgeneración de hipótesis y HYDOXDFLyQGHODVPLVPDV&DVWLOOR6DOJDGR et al., , OPS, OMS  en gestión y administración GLIHUHQWHVWLSRVGHYLVXDOL]DFLyQGHSRUHMHPSOROD FDQWLGDGGHEHQH¿FLDULRVGHXQDFREHUWXUDGHVDOXG GLVWULEXLGRVSRUJUXSRGHHGDG\UHJLyQJHRJUi¿FD )LJXUD R las diferentes tasas de utilización GHGLVWLQWRVVHUYLFLRVRÂODV]RQDVGHLQÀXHQFLD GHSUHVWDGRUHVSUHIHUHQFLDOHV\HOXVRFRQH[RGH VHUYLFLRVÂODVXSHUSRVLFLyQGHYDULRVPDSDVFRQ información complementaria por ejemplo las tasas de uso de consultas y la distribución de prestadores en una zona. )XQGDPHQWDOPHQWHHQWRQFHVXQ6,*SHUPLWH la descripción espacial de un evento de saludenfermedad HQ XQ iUHD JHRJUi¿FD GH¿QLGD /D VREUHDEXQGDQFLD GH LQIRUPDFLyQ TXH VH PDQHMD en la actualidad en los estudios y la complejidad GHODVUHODFLRQHVSRVLEOHVGHHVWDEOHFHUUHTXLHUH de mecanismos de sistematización y racionalizaFLyQDFRUGHVDORVUHVXOWDGRVTXHVHSUHWHQGHQ (QHVWHVHQWLGRORV6,*DOYDORUL]DUHOGDWR mismo en referencia a un determinado lugar del WHUULWRULR HQULTXHFHQ \ FODUL¿FDQ OD LQWHUSUHWDFLyQ DQDOtWLFD GH OD FLXGDG FRQVWLWX\pQGRVH HQ XQD KHUUDPLHQWD SHUR WDPELpQ SURYRFDQGR XQD actitud de pensar esta relación.
6HWUDWDHQWRQFHVGHVXSHUDUODEXHQDSUHsentación y rigurosidad de un trabajo para llegar al planteo de consultas sobre el comportamiento SRVLEOHGHDWULEXWRV\UHODFLRQHVGH¿QLGRV\DVt DERUGDUSUREOHPDVGHGH¿QLFLyQGHSDWURQHVHVSDFLDOHV GH DQiOLVLV GH GDWRV VREUH OD EDVH GH un mundo real simulado con interactuación de P~OWLSOHV YDULDEOHV DSXQWDQGR D FRQWULEXLU D OD WRPDGHGHFLVLRQHVGHLQWHUYHQFLyQ Los SIG manejan dos tipos de datos: datos espaciales y datos atribucionales. Los datos esSDFLDOHVWDPELpQGHQRPLQDGRVJHRJUi¿FRVRORFDFLRQDOHVVRQORVREMHWRVJUi¿FRVGHOPDSDWDOHVFRPROtPLWHVSROtWLFRVWHUULWRULRVFDUUHWHUDV UHGHVÀXYLDOHVFLXGDGHVXELFDFLyQGHXQLGDGHV GHVDOXGVLWLRVGHRFXUUHQFLDGHFDVRVGHXQDHQIHUPHGDGHWF/RVGDWRVHVSDFLDOHVSXHGHQFRQWHQHU XQD UHIHUHQFLD JHRJUi¿FD H[SOtFLWD FRPR OD ODWLWXG \ OD ORQJLWXG R FRRUGHQDGDV R ELHQ XQDUHIHUHQFLDLPSOtFLWDFRPRXQDGLUHFFLyQXQ FyGLJRSRVWDOXQiUHDJHRHVWDGtVWLFDFHQVDOXQ LGHQWL¿FDGRUGH]RQDVIRUHVWDOHVHWF Por medio de un proceso automatizado de los 6,*OODPDGRJHRFRGL¿FDFLyQHVSRVLEOHFUHDUUHIHUHQFLDV JHRJUi¿FDV H[SOtFLWDV D SDUWLU GH UHIHUHQFLDV JHRJUi¿FDV LPSOtFLWDV (VWDV UHIHUHQFLDV JHRJUi¿FDVSHUPLWHQORFDOL]DUODVFDUDFWHUtVWLFDV \HYHQWRVHQODVXSHU¿FLHGHOD7LHUUDSDUDVXDQiOLVLV/RVGDWRVDWULEXWRVVRQODVYDULDEOHVTXHFD-
13 - Sistemas de información georreferencial (SIG) / 353
Referencia Tasas de consulta por barrio De 10 a 14 (05) De 08 a 10 (05) De 06 a 08 (14) Menor de 6 (15) Menor de 5 (09)
Figura 13.8: Densidad de beneficiarios y tasas promedio de consultas por barrios en Capital Federal en una cobertura de salud
racterizan o se relacionan con los datos espaciales RHQWLGDGHVJHRJUi¿FDVWDOHVFRPRODSREODFLyQ GHXQWHUULWRULRHOFOLPDHOSHU¿OVRFLRHFRQyPLFRGHXQDUHJLyQHOH[SHGLHQWHFOtQLFRHSLGHPLROyJLFRGHXQFDVRGHHQIHUPHGDGHOQ~PHURGH SDFLHQWHV DWHQGLGRV HQ XQD XQLGDG GH VDOXG OD WDVDGHPRUWDOLGDGLQIDQWLOGHXQDFLXGDGHWF/RV GDWRVDWULEXWRVUHTXLHUHQWHQHUXQFRPSRQHQWHGH UHIHUHQWHJHRJUi¿FR~QLFRSDUDSRGHUUHODFLRQDUVHFRQORVGDWRVHVSDFLDOHVHVGHFLUVHUHTXLHUH TXHFRPSDUWDQXQDYDULDEOHFRQHOQRPEUHRFyGLJRLGHQWL¿FDGRU GHODUHJLyQFLXGDGSXHVWR GHVDOXGROXJDUGHRFXUUHQFLDGHOFDVRHVSHFt¿co. Es útil pensar en un mapa como una serie de aposiciones de transparencias o capas una sobre RWUDFDGDXQDLOXPLQDQGRGLIHUHQWHVDVSHFWRVGH LQWHUpVSRUHMHPSORXQDFDSDSRGUtDUHSUHVHQWDU ORVOtPLWHVGHODUHJLyQRWUDORVSXQWRVFDSLWDOHV RWUDORVFHQWURVGHVDOXGHQODUHJLyQRWUDODVHVWDFLRQHVGHIHUURFDUULOHWF /RVGRVIRUPDWRVPiVIUHFXHQWHVTXHVHXWLOLzan para representar entidades espaciales son: el formato vectorial y el formato raster. El formaWRYHFWRULDOFRQVLVWHHQFDGHQDVGHFRRUGHQDGDV
\ XWLOL]D WUHV WLSRV GH HOHPHQWRV JUi¿FRV SDUD UHSUHVHQWDU ORV REMHWRV JHRJUi¿FRV GHO PDSD SXQWRVQRGRV OtQHDVVHJPHQWRV \iUHDVSROtJRQRV 8QSXQWRVHUHSUHVHQWDSRUXQSDUGH coordenadas x, y GHXQVLVWHPDFDUWHVLDQRSRUOR JHQHUDOUHIHUHQFLDGRJHRJUi¿FDPHQWHHVGHFLU UHIHULGRVDXQDXELFDFLyQUHDOVREUHODVXSHU¿FLH GH OD 7LHUUD WDO FRPR XQD FLXGDG HQ XQ PDSD DQLYHOGHSDtVXQFDVRGHHQIHUPHGDGHQXQD FLXGDGHQXQPDSDGHWUD]DXUEDQDHWF8QDOtnea se representa por un conjunto de pares de coordenadas x, y TXHVHFRQFDWHQDQGHPDQHUD ordenada por una línea conformando segmentos UHODFLRQDGRV HVSDFLDOPHQWH WRSRORJtD FRPR SRU HMHPSOR XQD FDUUHWHUD HQWUH GRV FLXGDGHV XQUtRXQDFDOOHHWF(OiUHDVHUHSUHVHQWDSRU un conjunto de pares de coordenadas x, y concatenadas de manera similar a los segmentos de OtQHDFRQODSDUWLFXODULGDGGHTXHHO~OWLPRSDU de coordenadas se enlaza con el primero conIRUPDQGRXQSROtJRQRFHUUDGRTXHLQYROXFUDD XQDVXSHU¿FLHQRVyORDVXSHUtPHWUR $OJXQRV HMHPSORVVRQXQHVWDGRHQXQPDSDDQLYHOGH SDtVORVWLSRVGHXVRGHOVXHORHQXQDUHJLyQODV
354 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
Figura 13.9: Área de influencia de los principales prestadores preferenciales, CABA y GBA
]RQDVLQXQGDEOHVGHXQDULEHUDHWF7DQWRHQOD línea como en el área cada par de coordenadas se GH¿QHFRPRXQQRGRTXHSHUPLWHFRQIRUPDUORV FRQWRUQRV R SHU¿OHV GH ORV REMHWRV (O IRUPDWR YHFWRULDOSXHGHVHUFUHDGRPHGLDQWHODGLJLWDOL]DFLyQ XVDQGR XQD WDEOHWD GLJLWDOL]DGRUD \ HO JHRSRVLFLRQDPLHQWRJOREDOXVDQGRORVUHFHSWRUHVGH*36 El formato raster o de rejilla almacena los datos espaciales en una matriz creada a partir de la GLYLVLyQGHODLPDJHQJUi¿FDHQSHTXHxDVFHOGDV en forma de rejilla. Cada elemento de la matriz DOPDFHQD XQ DWULEXWR TXH LGHQWL¿FD FDGD FHOGD RSt[HO /DSRVLFLyQGHODVFHOGDVHQODPDWUL] brinda información sobre la ubicación del dato HVSDFLDO$GHPiVFDGDFHOGDGHODPDWUL]DOPDcena información adicional sobre los atributos de dicho dato espacial. El formato raster puede ser construido a partir de la digitalización de PDSDV GH IRWRJUDItDV DpUHDV R GH LQIRUPDFLyQ GLJLWDOREWHQLGDDWUDYpVGHVHQVRUHVUHPRWRVGH
satélites. Las imágenes de satélites y fotos digitales son ejemplos de datos digitales almacenaGRVHQIRUPDWRUDVWHU&RQYLHQHPHQFLRQDUTXH las imágenes en formato raster pueden ser proFHVDGDVSDUDFRQYHUWLUODVHQIRUPDWRYHFWRULDO (OIRUPDWRYHFWRULDOHVPiVXVDGRSDUDGHVcribir entidades discretas tales como un estado o XQPXQLFLSLRGHXQSDtVSHURPHQRVSDUDGHVcribir entidades continuas tales como tipos de VXHORDFFHVLELOLGDGDXQSXHVWRGHVDOXGHWF /RVGDWRVGHORVDWULEXWRVVRQYDORUHVRFDWHJRUtDV GH YDULDEOHV TXH VH UHODFLRQDQ FRQ XQ HQWRUQRH[LVWLHQGRGLIHUHQWHVIXHQWHVGHGDWRV R\DH[LVWHQWHVUHJLVWURVFHQVDOHVUHJLVWURVGH YLJLODQFLDHQVDOXGS~EOLFDHVWDGtVWLFDVYLWDOHV HQFXHVWDVHWF RTXHVHFRQVWUX\HQad hocHQFXHVWDVFRQSURSyVLWRVHVSHFt¿FRVH[SORUDFLyQ GH FDPSR HWF LQFOX\HQGR HQ pVWDV ORV data warehousingHVWRHVEDVHVGHGDWRVSUHSDUDGRV \OLPSLDGRVTXHJHQHUDQRWUDVEDVHVGLIHUHQWHV HVWR VH KDFH FRQ SURJUDPDV HVSHFt¿FRV /RV
13 - Sistemas de información georreferencial (SIG) / 355
Capa de etiquetas (cosméticas) Capa de puntos
Capa de límites de región Capa de zonas verdes
Figura 13.10: Aposición de capas temáticas en un mapa
datos ingresan a los SIG bien por captura bien importándolos desde otras bases. Los datos espaciales y los datos de atributos son usualmente almacenados empleando el moGHORUHODFLRQDOGHEDVHVGHGDWRVLPSOHPHQWDGR en el sistema de gestión de bases de datos contenido en el SIG. Dicho modelo ha sido ampliaPHQWHXVDGR\DTXHSHUPLWHHODOPDFHQDPLHQWR de datos como una colección de tablas en las TXH FDPSRV FRPXQHV HQ GLIHUHQWHV WDEODV VRQ XVDGRVSDUDYLQFXODUODVFRPRHQFXDOTXLHUVLVtema de bases de datos relacionales. El sistema de gestión de bases de datos mantiene enlazados ELXQtYRFDPHQWHORVGDWRVHVSDFLDOHV\ORVGDWRV atributos. (V SRVLEOH TXH ORV WLSRV GH GDWRV UHTXHULGRV SDUDXQSURSyVLWRRXQSUR\HFWRHVSHFt¿FRGHXQ 6,*UHTXLHUDQGHXQDPRGL¿FDFLyQSDUDKDFHUORV FRPSDWLEOHVFRQHOVLVWHPD/DPRGL¿FDFLyQGH HVWUXFWXUDGHGDWRVHVXQSURFHVRTXHSHUPLWHORJUDUHVWDFRPSDWLELOLGDG$VLPLVPRHQHVWHSURFHVRSXHGHQDxDGLUVHQXHYDVYDULDEOHVHLQGLFDUVH FXiOHVVHUiQLQGH[DGDVSDUDKDFHUPiVH¿FLHQWHOD operación de relación de las tablas. En ocasiones VH UHTXLHUH SURFHVDU YDULDEOHV VLPSOHV SDUD JHQHUDU XQD YDULDEOH FRPSOHMD 3RU HMHPSOR VL VH desea obtener la tasa de mortalidad por áreas geoJUi¿FDVVHXVDUiHOYDORUGHODVYDULDEOHVGHIXQFLRQHV QXPHUDGRU \ SREODFLyQ GHQRPLQDGRU
multiplicándose por una constante. Este procedimiento puede realizarse con un mayor número de YDULDEOHV\FRQGLIHUHQWHVSURFHVRVPDWHPiWLFRV FRPRFXDQGRVHFDOFXODODPHGLD\ODGHVYLDFLyQ HVWiQGDUGHFDGDXQDGHODVYDULDEOHVTXHFRQIRUPDQHOtQGLFH\FDOFXODUHOYDORUGHGHVYLDFLRQHV HVWDQGDUL]DGDVFRQUHVSHFWRDOYDORUHVSHUDGR Después de la entrada de datos espaciales a YHFHVVHUHTXLHUHUHDOL]DUPRGL¿FDFLRQHVRHGLFLRQHVGHODFDUWRJUDItD3XHGHVHUTXHVHUHTXLHUD HGLWDU ODV EDVHV FDUWRJUi¿FDV SDUD FRUUHJLU errores o actualizar cambios en la organización SROtWLFD \ DGPLQLVWUDWLYD R ELHQ FDPELRV GHELGRVDIHQyPHQRVQDWXUDOHV7DPELpQSXHGHVHU QHFHVDULRFRPELQDURGLYLGLUWHUULWRULRVHQQXHYDVXQLGDGHVFRQ¿QHVGHUHRUGHQDPLHQWRDGPLQLVWUDWLYRRDQDOtWLFRHVWHSURFHVRHVFRQRFLGR FRPRUHGLVWULWDPLHQWRredistricting Las consultas de datos SIG permiten recuperar información de las bases de datos espaciales y de atributo. Las consultas pueden realizarse por medio de herramientas espaciales o bien a WUDYpV GHO /HQJXDMH (VWUXFWXUDGR GH &RQVXOWD Structured Query Language SQL (O 64/ HV un lenguaje de consultas en los sistemas de bases de datos relacionales. Con las herramientas espaciales la consulta puede realizarse directaPHQWHVREUHHOPDSD3RUHMHPSORDOLGHQWL¿FDU un área con mayor incidencia de una enfermedad
356 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
Figura 13.11: Georreferencia de afiliados por localidad del GBA
se puede obtener otra información sobre posibles GHWHUPLQDQWHVSREODFLyQHVWDGRVRFLRHFRQyPLFRHWF TXHHVWiQDOPDFHQDGDVHQDOJXQDGHODV tablas asociadas a dicho mapa. Por medio del 64/ SXHGHQ UHDOL]DUVH VHOHFFLRQHV D WUDYpV GH FULWHULRVTXHWDPELpQFRUUHVSRQGHQDSURFHVRV DQDOtWLFRVGHVFULWRVSRVWHULRUPHQWH 3DUDLGHQWL¿FDUODViUHDVFUtWLFDVGHPD\RUULHVJRGHGDxR DODVDOXGVHVROLFLWDUtDODVHOHFFLyQGHDTXHOODV TXHWHQJDQXQYDORUVXSHULRURLQIHULRUDXQSDUiPHWURGHWHUPLQDGRFULWHULR SRUHMHPSORODV áreas con incidencia mayor a la media del país y con un INB superior a la media. Dichos criterios SXHGHQVHUFRPELQDGRVFRQRSHUDGRUHVOyJLFRV tales como yo y no. Las consultas producidas SRUHO64/JHQHUDQWDEODVUHVXOWDGRYLUWXDOHVHV GHFLUTXHVyORH[LVWHQHQODPHPRULDGHDVLJQDFLyQ DOHDWRULD GH OD FRPSXWDGRUD R 5$0 FRQ XQFRQMXQWRGHORVGDWRVGHODODVWDEODVFRQVXOtadas. Se puede almacenar esta tabla resultado SDUDSURFHVRVSRVWHULRUHVFRQYLUWLpQGRVHHQWDbla permanente.
SOFT DISPONIBLE PARA ANÁLISIS SIG ([LVWHQ GLIHUHQWHV SURJUDPDV GH 6,* FRQ GLVWLQWRQLYHOGHVR¿VWLFDFLyQSDUDODHODERUDFLyQ de aplicaciones en Salud Pública. La decisión sobre la selección de cada uno de ellos depende de características tales como el tipo de uso y la GLVSRQLELOLGDGGHUHFXUVRVGHHTXLSRV¿QDQFLHURV\KXPDQRV 8QRGHORVPiVFRQRFLGRVHVHO YLHMRfreeware(SL0DSGHVDUUROODGRSRU&'& OMS. EpiMap es un sistema sencillo y accesiEOHTXHSHUPLWHFRQVWUXLUODVEDVHVFDUWRJUi¿FDV IiFLOPHQWHVLQWHQHUTXHUHFXUULUDHTXLSRHVSHFLDO$GHPiV(SL0DSSHUPLWHODJHQHUDFLyQGH bases de datos simples para realizar diferentes tipos de mapas temáticos con rapidez y con reFXUVRVGHFyPSXWRSRFRH[LJHQWHV*UDFLDVDVXV QXHYDVKHUUDPLHQWDVGHKLSHUWH[WR(SL0DSSURGXFHXQDVHULHGHVDOLGDVHQPDSDVWDEODV\WH[WRVYLQFXODGRVFRQHOVLVWHPDGHSURFHVDPLHQWR y análisis epidemiológico denominado EpiInfo. Se pueden usar datos de otras fuentes y formaWRVFRPRDUFKLYRVGHG%DVH'%) /RWXV :. \RWURVPiV6LELHQHVPX\IXQFLRQDO
13 - Sistemas de información georreferencial (SIG) / 357
Figura 13.12: Mapizado en 3D con la interfaz open_GL de Microsoft
SHQVDPRVTXHKR\KDVLGRVXSHUDGRSRUXQDVHrie de programas. /D206\HO)RQGRGHODV1DFLRQHV8QLGDV SDUDOD,QIDQFLD81,&() LQLFLDURQXQSURJUDma sobre el manejo y el mapeo de datos para la 6DOXG3~EOLFDHealthMap &RPRSDUWHGHVXV DFWLYLGDGHVGHVDUUROODURQXQDQXHYDKHUUDPLHQta de información y mapeo para apoyar la plaQL¿FDFLyQ\WRPDGHGHFLVLRQHVDQLYHOHVWDQWR PLFURFRPRPDFUROODPDGR+HDOWK0DSSHU eVWHHVXQSDTXHWHGHSURJUDPDVGHFRPSXWDGRUDGH6,*TXHFRPSUHQGHWUHVFRPSRQHQWHVXQD EDVH GH GDWRV JHRJUi¿FRV HVWDQGDUL]DGRV XQD interface de mapeo y un administrador de datos. +HDOWK0DSSHU VLPSOL¿FD HO XVR GH ORV VLVWHPD GHLQIRUPDFLyQJHRJUi¿FD\HOPDSHR\SURSRUciona una interface fácil de usar para el análisis GHGDWRVGH6DOXG3~EOLFD:+2 En respuesta a las necesidades de los gerentes de Salud Pública con respecto a contar con una herramienta apropiada y poco costosa SDUD OOHYDU D FDER HO DQiOLVLV HSLGHPLROyJLFR GH PDQHUD PiV H¿FLHQWH 6+$236 KD FUHDGR HO SDTXHWH GH SURJUDPDV GH FRPSXWDGRUD SIG-Epi. Este programa introduce métodos y SURFHGLPLHQWRV VLPSOL¿FDGRV SDUD HO DQiOLVLV HQ VDOXG S~EOLFD LQFOXLGD OD IXQFLRQDOLGDG GH los SIG con capacidades analíticas epidemioOyJLFDV \ HVWDGtVWLFDV (Q HVWH VHQWLGR HV HO SULPHU SDTXHWH GH SURJUDPDV GH FRPSXWDGRUD TXH LQFOX\H PpWRGRV GH DQiOLVLV HVSDFLDO \
WpFQLFDV RULHQWDGDV D OD VDOXG TXH WRGDYtD QR están disponibles en los programas comerciales más usados. SIG-Epi fue desarrollado como UHVXOWDGRGHYDULRVWDOOHUHV\FRQVXOWDVFRQORV grupos colaboradores de SIG de la OPS sobre SIG-Epi y otros profesionales de la salud \ H[SHUWRV 6LQ HPEDUJR VX S~EOLFR REMHWLYR LQFOX\HHSLGHPLyORJRVWRPDGRUHVGHGHFLVLyQ encargados de formular políticas de salud a niYHOHV QDFLRQDO UHJLRQDO FRPXQLWDULR R ORFDO TXHWLHQHQXQDFFHVROLPLWDGRDORV6,*FRPHUFLDOHV \ UHTXLHUHQ SURFHGLPLHQWRV \ PpWRGRV VLPSOL¿FDGRVSDUDHODQiOLVLV(VHOVRIWTXHHQ este momento usa Nación para la confección GHVXVPDSDVSUHVHQWDODSRVLELOLGDGGHJHRFRGL¿FDU EDVHV D SDUWLU GH FRRUGHQDGDV SHUR QR SRUGRPLFLOLRDGLIHUHQFLDGHarc view VLHQGR ésta una limitación considerable. 2WURV SURJUDPDV GH 6,* TXH SXHGHQ VHU usados para el análisis epidemiológico de datos HVSDFLDOHV VRQ 0DS,QIR $UF9LHZ 0DSWLWXG $UF,QIR *,6 *5$66 ,'5,6, /D PD\RUtD GHHOORVVRQSDTXHWHVFRPHUFLDOHVPiVSRWHQWHV TXHGHPDQGDQPD\RUHVUHFXUVRVGHFDSDFLGDG\ SRWHQFLDGHOHTXLSR$OJXQRVGHHVWRVSDTXHWHV WUDEDMDQHQODSODWDIRUPD:LQGRZV $UF([SORUHUHQOD]DFRQMXQWRVGHHOHPHQWRV \DWULEXWRVHQWHPDV\ORVPDQHMDHQXQDYLVWD 8QDYLVWDHVXQPDSDLQWHUDFWLYRTXHGHVSOLHJD WHPDV GH LQIRUPDFLyQ JHRJUi¿FD /D YHQWDQD YLVWD WLHQH GRV SDUWHV OD 7DEOD GH &RQWHQLGRV
358 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
Figura 13.13: Técnica Wired de mapizado en 3D
\ OD PXHVWUD GH PDSDV /D 7DEOD GH &RQWHQLGRVOLVWDORVWHPDVFRQVXVOH\HQGDVODYLVWDGH mapas muestra los elementos para cada tema. /DYLVWDVHDFRPSDxDGHORVPHQ~VERWRQHV\ herramientas propias para realizar operaciones VREUHYLVWDV\WHPDV 8QWHPDHVXQFRQMXQWRGLIHUHQFLDGRGHHOHPHQWRVJHRJUi¿FRVFRPRVRQPXQLFLSLRVFDOOHV HGL¿FLRVRUtRVMXQWRFRQVXVDWULEXWRV/RVWHPDV SXHGHQVHUFUHDGRVGHVGHXQDYDULHGDGGHIXHQWHVGHGDWRVLQFOXVLYHPDSDVGLJLWDOHVH[LVWHQWHV LPiJHQHV\DUFKLYRVGHGDWRVWDEXODUHV/RVHOHPHQWRVGHOWHPDUHSUHVHQWDQREMHWRVJHRJUi¿FRV XVDQGRWUHVIRUPDVEiVLFDVSXQWRVOtQHDV\SROtJRQRV3RUHMHPSORXQWHPDSXHGHUHSUHVHQWDU DXWRSLVWDVFRPROtQHDVEDQFRVFRPRSXQWRV\ORV límites de un municipios como polígonos. Los 7HPDVR6KDSH¿OHVVRQDUFKLYRVTXHDOPDFHQDQ la ubicación geométrica y de atributos de los rasJRVJHRJUi¿FRV8QVKDSH¿OHGH¿QHODJHRPHWUtD y atributos de rasgos georreferenciados y se comSRQHGHKDVWDDUFKLYRVFRQH[WHQVLRQHVHVSHFt¿FDVTXHVHDOPDFHQDQWRGRVHQHOPLVPRGLUHFWRULRVLHQGRORVPiVLPSRUWDQWHV1RPEUHBDUFKLYRVKS±HVHODUFKLYRTXHDOPDFHQDODJHRPHWUtD GHORVUDVJRV1RPEUHBDFKLYRVK[±HVHODUFKLYR TXHDOPDFHQDHOtQGLFHGHODJHRPHWUtDGHORVUDVJRV 1RPEUHBDUFKLYRGEI ± HV HO DUFKLYR G%DVH TXHDOPDFHQDODLQIRUPDFLyQGHDWULEXWRVGHORV rasgos. Arc view comparte potencialidades semeMDQWHV$PERVVRQHOVRIWTXHXWLOL]DODXQLGDGGH
VLVWHPDGHLQIRUPDFLyQJHRJUi¿FDGHO*RELHUQR de la Ciudad de Buenos Aires para confeccionar sus mapas. 1XHVWURJUXSRWUDEDMD\SRVHHH[SHULHQFLDFRQ el soft 0DS ,QIR 0DS ,QIR &RUSRUDWLRQ 7UR\ 1<((88 ±FRQHOTXHVHKDQFRQIHFFLRQDGROD PD\RUtDGHORVHMHPSORVTXHLOXVWUDQHVWHFDStWXOR±TXHSRVHHHQWUHRWUDVYHQWDMDVODSRVLELOLGDG GHDSHUWXUDGLUHFWDGHGLYHUVLGDGGHDUFKLYRVGH GDWRV FRPR ([FHO$FFHVV \ RWURV YLVWDV P~OWLSOHVGHOLVWDGRHQYDULDVYHQWDQDVGHPDSDVDFFHso directo ODBC a datos de bases remotas como 2UDFOHFDSDVGHPDSDVLQWHJUDGDVOH\HQGDVFDUWRJUi¿FDVYDULDGDVSRVLELOLGDGGHFUHDUYLVWRVRV PDSDV WHPiWLFRV \ ' \ DVLPLVPR XQ DPSOLR UDQJRGHSRVLELOLGDGHVGHFUHDFLyQGHJUi¿FRVGH GLYHUVRWLSRSDUDHQULTXHFHUHODQiOLVLV$VLPLVPR HV IDFWLEOH HIHFWXDU E~VTXHGDV \ GLIHUHQWHV WLSRVGHFRQVXOWDV64/HQWRUQRVGHWUDEDMRTXH JXDUGDQWRGDVODVFRQ¿JXUDFLRQHV\YLVWDVSRVLELOLGDGGHH[SRUWDFLyQDIRUPDWRVEPSR-3(* Este soft tiene además la posibilidad no menor de trabajar en conjunto con el SPSS generando FUXFHVGHDQiOLVLVYHUGDGHUDPHQWHYDOLRVRV /RV PDSDV WHPiWLFRV HVWR HV HO SURFHVR GH UHDOL]DUXQPDSDUHVSHFWRGHXQWHPDDQDOL]DQGR GDWRVGHWDEODVTXHHOsoft genera ad hoc a parWLUGHGLVWLQWRVUHSRVLWRULRVGHGDWRVGHFXDOTXLHU WLSRSHUPLWHQODUiSLGDSUHFLVD\FRPSUHQVLEOH XELFDFLyQ \ SRQGHUDFLyQ GH FXDOTXLHU YDULDEOH HQ HVWXGLR QR VyOR GH YDULDEOHV QXPpULFDV VLQR
13 - Sistemas de información georreferencial (SIG) / 359
WDPELpQQRPLQDOHVORTXHSHUPLWHHOPDQHMRGH DPSOLR Q~PHUR \ WLSR GH YDULDEOHV UHIHULGDV D EDUULRGLVWULWR\IUDFFLyQFHQVDOFRPRXQLGDGHV MXULVGLFFLRQDOHV GH PHQRU MHUDUTXtD 0DS ,QIR posee además una función unión joint TXHSHUmite combinar datos de diferentes tablas abierWDVSDUDFUHDUQXHYRVPDSDVWHPiWLFRVXQLHQGR R IXVLRQDQGR YDULDEOHV GH LQWHUpV FUHDQGR XQD FDSDWUDQVSDUHQFLD SDUDFDGDYDULDEOHHQMXHJR La función expresión expression SRUVXSDUWH hace lo propio incorporando criterios o funciones PDWHPiWLFDV R DOJHEUDLFDV &XDOTXLHU PDSD WHPiWLFRSRUVXSDUWHSXHGHWULGLPHQVLRQDOL]DUVH XVDQGRHOFRPDQGR'LQFRUSRUDQGRODIXQFLyQ GHLQWHUID]GHJUi¿FRVRSHQ*/GH0LFURVRIW±TXH VHXVDDPSOLDPHQWHHQGLYHUVLGDGGHMXHJRVSDUD 3&FRPRHO'RRPvéanse en Figuras 13.12 y 13.13 (QHVWRVPDSDVODaltura de cada barrio HVSURSRUFLRQDODODDPSOLWXGGHODWDVDRYDULDEOH QXPpULFDHQHVWXGLRSHUPLWLHQGRXQUiSLGR\H¿caz análisis de visu del problema. /D SRVLELOLGDG GH ]RQL¿FDU HVWR HV DJUXSDU objetos en el mapa para realizar cálculos agregados sobre los datos asociados a estos objetos y REWHQHUYDORUHVQHWRV\OtPLWHV SDUDHVWDV]RQDV es una función muy importante; el mapa así codi¿FDGRPXHVWUDODH[WHQVLyQGHODV]RQDVHLQFRUSRUDXQOLVWDGRGH]RQL¿FDFLyQHQIRUPDGHWDEOD (OSURFHVRGH]RQL¿FDUDGHPiVSHUPLWHREVHUYDU y actualizar de forma instantánea el número de reJLVWURV\HYHQWXDOPHQWHFDPELDUlas asignaciones H LQWHQWDU QXHYDV DJUXSDFLRQHV SDUD GHWHUPLQDU las mejores soluciones a las necesidades planteaGDV(VLPSRUWDQWHQRWDUTXHODIXQFLyQ]RQL¿FDU QRFUHDREMHWRVQXHYRVVLQRTXHVyORHVXQDKHUUDPLHQWD SDUD HO WUDWDPLHQWR GH ORV H[LVWHQWHV PRVWUDQGR REMHWRV GHO PDSD TXH FRPSDUWHQ OD PLVPDLQIRUPDFLyQGH]RQDFRPRXQJUXSRVH
SXHGH ]RQL¿FDU FXDOTXLHU WDEOD UHSUHVHQWDEOH HQ XQ PDSD TXH WHQJD REMHWRV GH UHJLyQ OLQHDOHV R SXQWXDOHV 3DUDFRQVWUXLU]RQDVVHODVFRQYLHUWH HQ]RQDGHGHVWLQRDJUHJDQGRREMHWRVDODVQXHYDV ]RQDV WDPELpQ SXHGHQ YHUVH ORV UHVXOWDGRV GH ODV H[SUHVLRQHV GH FiOFXOR HQ HO OLVWDGR TXH PXHVWUDQORVYDORUHVQHWRVSDUDFDGD]RQD $PHGLGDTXHVHHOLJHQREMHWRVQXHYRVHOOLVWDGRUHÀHMD inmediatamente los cambios entre las zonas con QXHYRVFRQWDGRUHVSRU]RQD\QXHYRVWRWDOHV\ OtPLWHV EDVDGRVHQODVH[SUHVLRQHVTXHVHKD\DQ HVSHFL¿FDGR HQ HO FXDGUR GH GLiORJR 6L VH HVWi se acuerdo con la propuesta del soft en cuanto a UHDVLJQDFLyQGH]RQDGHGHVWLQRVHSXHGHQKDFHU permanentes los cambios. (QFXDQWRDODVEDVHVGHGDWRVUHTXHULGDVHQ ORV6,*GHEHQVHUORPiVSUHFLVDVSRVLEOHORV YpUWLFHVXREMHWRVJUi¿FRVUHIHUHQFLDGRVSUHIHUHQWHPHQWHHQFRRUGHQDGDVJHRJUi¿FDVODWLWXG \ ORQJLWXG 6H SXHGHQ REWHQHU GDWRV GH DOWD calidad de organizaciones nacionales e internaFLRQDOHV TXH PDQHMDQ EDVHV GH GDWRV JUDQGHV FRPRGDWRVFHQVDOHVFDWDVWUDOHVGHPRUELOLGDG GHPRUWDOLGDGSREODFLyQGHFOLPDGHWLHUUDGH YHJHWDFLyQ UHFXUVRV FRQGLFLRQHV GH YLGD HWF ([LVWHQHQQXHVWURPHGLRHPSUHVDVTXHVHGHGLFDQDODSUHSDUDFLyQGHGDWRVGHIXHQWHVSURSLDV TXH VLHPSUH FRQWLHQHQ VXFLHGDG R LPSXUH]DV HQEDVHVOLPSLDVDSWDVSDUDVHUJHRFRGL¿FDGDV (QVtQWHVLVODFDSDFLGDGGHPDQHMRLQWHJUDOGH información espacial de los SIG permite generar distintos escenariosIXQFLyQLPSUHVFLQGLEOH SDUDHODQiOLVLVHVWUDWpJLFRHQODE~VTXHGDGHDOWHUQDWLYDVSDUDODWRPDGHGHFLVLRQHV/DVWDUHDV del análisis espacial deben ser perfectamente UHDOL]DGDVSRUXQHTXLSRPXOWLGLVFLSOLQDULRSDUD disminuir sesgos e incertidumbre acerca de los resultados desplegados.
CAPÍTULO 13 - ANEXO 1 EXPRESIÓN GEORREFERENCIADA DE DIVERSOS PROBLEMAS Y EVENTOS DE SALUD / ENFERMEDAD
Figura 13.14: Mortalidad por tumores de acuerdo a comunas
362 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
A
B
Figura 13.15: Mortalidad por enfermedades infecciosas y parasitarias por región sanitaria (A) y comunas (B)
13 - ANEXO 1 - Expresión georreferenciada de diversos problemas y eventos de salud / enfermedad / 363
Figura 13.16: Mortalidad por grandes causas, expresada en gráficos de barras y por región sanitaria
364 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
A
B
Figura 13.17: Egresos hospitalarios Hospital Argelich (A) y Hospital Fernández (B) - (Datos de la Ciudad de Buenos Aires, 2007-2008)
CAPÍTULO 13 - ANEXO 2 SISTEMAS DE INFORMACIÓN GEORREFERENCIAL Y SU UTILIDAD EN EL ANÁLISIS DE LA REGIONALIZACIÓN SANITARIA DE LA CIUDAD AUTÓNOMA DE BUENOS AIRES Aplicación del Modelo Epidemiológico Espacial Secuencial Discriminante (SDS) y la tecnología de los indicadores compuestos para la delimitación de Áreas y Regiones de Salud Trabajo publicado en la Revista de la Escuela de Salud Pública de la Facultad de Medicina de la UBA (Vol. II Nº 7, Junio 2007) y en Archivos Argentinos de Epidemiología (Vol. 9 Nº 1, 2007) Lemus, J.D.; Aragües y Oroz, V.; Lucioni M.C. Dpto. Salud Comunitaria UCES Dpto. Salud pública - F. Med. - UBA Dpto. Salud Pública USAL
REGIONES SANITARIAS, ÁREAS DE SALUD ÁREAS PROGRAMÁTICAS
Y
(QUD]yQGHFRQVLGHUDFLRQHVELHQHVWDEOHFLGDV UHVXOWDFRQYHQLHQWHFRQFHSWXDOL]DUDODVFRPXQDV FRPR OD EDVH JHRJUi¿FD GH VLPLODU Q~PHURGHiUHDVGHVDOXGHQWDQWRVHFRUUHVSRQGHQ FRQHOPHQRUQLYHOGHUHSUHVHQWDFLyQGHPRFUiWLca de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. En este sentido responden a una delimitación geoJUi¿FRSREODFLRQDO GH FDUiFWHU KLVWyULFRVRFLDO HQWDQWRDJUXSDQEDUULRV HVWiQHQODVPHMRUHV FRQGLFLRQHV SDUD VHU OD VHGH DGPLQLVWUDWLYD GH ODVFRPSHWHQFLDVORFDOHVHQPDWHULDGHVDOXG\ permiten alejarse de un modelo hospitalocénWULFR HVSHFLDOPHQWH FXDQGR HVWDV iUHDV GHEHQ DJUXSDUVH±FRPRYHUHPRV±HQUHJLRQHVVDQLWDULDV TXH FRQIRUPDUtDQ SRU SULPHUD YH]Sistemas Locales de Salud en el sentido estricto. +DVWD HO SUHVHQWH DO XWLOL]DUVH OD JHRUUHIHUHQFLD GH ODV iUHDV GH XUJHQFLD ORV KRVSLWDOHV tienen XQiUHDSURJUDPiWLFDFXDQGRSDUDODWHRría de los SILOS tienen una red de efectores de VDOXGGHFRPSOHMLGDGDVFHQGHQWH\REYLDPHQWH no sólo referido a las instituciones públicas. Por GHFLUORGHRWUDPDQHUDVHWUDWDGHTXHXQiUHD \ UHJLyQ WHQJD HIHFWRUHV GH VDOXG \ QR GH TXH XQHIHFWRUWHQJDXQiUHDORTXHSDUDGyMLFDPHQWH sería casi lo opuesto a la teoría. El número de habitantes de cada comuna es casi ideal para lo HVWDEOHFLGRHQHO&RQVHQVRGH0DGULGHVGHFLU
QRH[FHGHORVKDELWDQWHVKDOOiQGRVHHQXQUDQJRTXHWLHQHFRPROtPLWHVORV KDELWDQWHV6(0$3600I\ &$0$6&8630DGULG 3HUR ¢TXp VHUtD GH ODV DFWXDOHV ÈUHDV 3URJUDPiWLFDV"&RPRH[SUHViUDPRVHQRWURWUDEDMR SUHYLRVREUHHOWHPDHOWpUPLQRKDVLGRWRPDGR de áreas sustantivas bajo programa hacia la déFDGDGHOHVGHFLUSXHGHQQRUHIHULUVHD]RQDVJHRJUi¿FDVVLQRDSURJUDPDVKRUL]RQWDOHV\ YHUWLFDOHVVXVWDQWLYRV\HQUD]yQGHORVEXHQRV UHVXOWDGRV \ OD H[SHULHQFLD DFXPXODGD GHEHQ VHJXLUH[LVWLHQGRSHURWHQLHQGRFRPRiUHDVGH responsabilidad las ahora áreas de saludHVGHFLUODVFRPXQDV(QUHDOLGDGHVWRHVORTXH\D HVWDEDQKDFLHQGRLQGLUHFWDPHQWHFRQHODGYHQLPLHQWRGHORV&*3\QRSRGUtDVHUHQDGHODQWH GHRWUDPDQHUDVLVHTXLHUHGDULQWHUYHQFLyQDOD VXSXHVWDPHQWHPiVRUJDQL]DGD\UHSUHVHQWDWLYD de las formas de participación comunitaria. &RPRH[SUHVDHOSXQWRF GHO$UWGHOD /H\%iVLFDGH6DOXGHVWDViUHDVGHVDOXGGHEHQ ser conducidas y coordinadas por un funcionario GHFDUUHUD(QWDQWR\DH[LVWHQGRFHiUHDVSURJUDPiWLFDVHVWLPDPRVTXHDORV¿QHVGHXQDH[SDQVLyQLQQHFHVDULDGHOD3ODQWDSURIHVLRQDO\SDUD OLGHUDUODWUDQVLFLyQORVDFWXDOHV-HIHVORSRGUtDQ VHUWDPELpQGHODViUHDVGHVDOXGLQFRUSRUDQGR tres Jefes de Centros de Salud relacionados allí donde sea necesario completar el sistema. Con HVWDHVWUDWHJLDVXPDGDDODTXHOXHJRLQWURGX-
366 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
ciremos –las regiones sanitarias– se separaría el mapa de isócronas de la ambulancia con las iUHDVGHVDOXG\VXVSURJUDPDVVXVWDQWLYRV (O$UWGHOD/H\%iVLFDGH6DOXGGHWHUPLQDTXHODDXWRULGDGGHDSOLFDFLyQGHEHHVWDEOHcer regiones sanitarias en un número no menor de tres. Esto implica establecer una estrategia SDUD OD GHOLPLWDFLyQ JHRJUi¿FD GH HVWDV UHJLRQHVTXHSXHGHEDVDUVHHQGLIHUHQWHVFRQFHSWRV\ YDULDEOHV'HIRUPDQRWD[DWLYDHQHVWHDVSHFWR VHSXHGHQGHWHUPLQDUSRUFRQFHSWRV\YDULDEOHV de los siguientes tipos: SROtWLFRV SREODFLRQDOHV HSLGHPLROyJLFRV GHODUHGGHHIHFWRUHV GHLQHTXLGDG HGXFDWLYRVHWF 2EYLDPHQWHHVWDVGLIHUHQWHVUDFLRQDOLGDGHV SURGXFLUiQ UHJLRQHV WDPELpQ GLIHUHQWHV SRU OR TXH FRQVLGHUDPRV QHFHVDULR DSOLFDU LQVWUXPHQtos epidemiológicos ligados a la causalidad FRPSOHMD HQ HVSHFLDO HO (VSDFLDO 6HFXHQFLDO 'LVFULPLQDQWH 6'6 \ ORV 6LVWHPDV GH ,QIRUPDFLyQ *HRUUHIHUHQFLDOHV *,6 TXH SHUPLWHQ abordar el problema teleológicamente sin simSOL¿FDFLRQHVRYLVLRQHVXQLODWHUDOHV &RPRVHKDH[SUHVDGRWHQHPRVFRPRDQWHcedentes dos trabajos de regionalización en las ~OWLPDV GpFDGDV HO GH ORV 6LVWHPDV 8UEDQRV GH 6DOXG686 EDVDGRHQODVáreas programáticas HVGHFLUHQODVLVyFURQDVGHO6$0( \HOSURSXHVWRSRU%DUWRPHR*LDQQDWDVLR\FROEDVDGR en la delimitación por barrios en base a razones de proximidad, vías de comunicación y accesibilidad a los establecimientos de salud. Ambos trabajos fueron realizados antes del establecimiento GHODVFRPXQDVSRUORTXHQRDVXPHQHVWHFULWHULRGHUHJLRQDOL]DFLyQVLELHQVHUiQFRLQFLGHQWHV HQDOJXQRVDVSHFWRVFRQORVDTXtSURSXHVWRV Nuestro abordaje trata de utilizar la teoría de OD FDXVDOLGDG FRPSOHMD HQ WDQWR HO$UW GHWHUPLQDTXHHOHVWDEOHFLPLHQWRGHUHJLRQHVVDQLtarias debe orientarse a desarrollar la capacidad de resolución completa de la red estatal en cada XQD GH ODV PLVPDV FRRUGLQDQGR \ DUWLFXODQGR ORVHIHFWRUHVGHORVWUHVVXEVHFWRUHV\FRQWHPplando la GHOLPLWDFLyQ JHRJUi¿FRSREODFLRQDO EDVDGD HQ IDFWRUHV GHPRJUi¿FRV VRFLRHFRQymicos, culturales, epidemiológicos, laborales, y de vías y medios de comunicación. 3XHVWR TXH ODV UHJLRQHV VDQLWDULDV WLHQHQ FRPR REMHWLYR la programación, organización
y evaluación de las acciones sanitarias de sus efectores, y tienen competencia concurrente y especializada según la capacidad de resolución GH¿QLGDSDUDODVPLVPDVGHEHQQHFHVDULDPHQWH FRQIRUPDU XQD UHG ORFDO SRU OR TXH XQD GH ODV YDULDEOHV LPSUHVFLQGLEOHV D XWLOL]DU SDUD VX determinación será la estructura de efectores de complejidad ascendente resultante. Nuestro trabajo utiliza estos factores con la base WHyULFDTXHVHGHVFULELUiDFRQWLQXDFLyQDWUDYpVGH una serie de trazadores interactuantes para lograr HVSDFLRVOLJDGRVDODVFRPXQDVFRQXQDHVWUDWHJLD discriminante en forma secuencial. El resultado es la determinación integrada e LQWHJUDOPXOWLIDFWRULDOGHFXDWUR]RQDVTXHVRQ luego ajustadas territorialmente por las áreas de salud ploteadas sobre la distribución espacial FRPXQDO(VWRSHUPLWHFRQFULWHULRHSLGHPLROygico de causalidad compleja y con muy pocas GLIHUHQFLDVDVXPLUWDPELpQODViUHDVSURJUDPiWLFDV \ OD UHG GH VHUYLFLRV GH FRPSOHMLGDG FUHciente con referencia y contrarreferencia. Estas regiones estarán conducidas por un funcionario dependiente de la autoridad de apliFDFLyQ SUREDEOHPHQWH FRQ MHUDUTXtD GH 'LUHFWRU *HQHUDO R 'LUHFWRU *HQHUDO$GMXQWR HVWDEOHFLHQGR XQ &RQVHMR 5HJLRQDO LQWHJUDGR SRU UHSUHVHQWDQWHV GH ORV HIHFWRUHV SUREDEOHPHQWH GHORVWUHVVXEVLVWHPDVORFDOHV GHODViUHDVGH VDOXGORVMHIHVGHiUHDVTXH\DFRPHQWDPRV de los trabajadores profesionales y no profesioQDOHV\GHODFRPXQLGDG
MÉTODO E INSTRUMENTOS EPIDEMIOLÓGICOS 'HVGH HO SXQWR GH YLVWD PHWRGROyJLFR HV QHFHVDULR WUDWDU FRQFHSWXDOPHQWH YDULDV HWDSDV \ FXHVWLRQHVD[LDOHVHLQWHUFRQHFWDGDVIXQGDPHQtalmente: ODWHFQRORJtDGHORVLQGLFDGRUHVFRPSXHVWRV ODWHFQRORJtDGHODJHRUUHIHUHQFLD\HODQiOLVLVPXOWLYDULDGRHQODIRUPDGHODQiOLVLVHVSDFLDOVHFXHQFLDOGLVFULPLQDQWH6'6 (QUHODFLyQDOSULPHUHMHGLUHPRVTXHORVLQGLFDGRUHV FRPSXHVWRV DJUXSDQ UHVXPLpQGRORV YDULRV LQGLFDGRUHV HQ XQR VROR 6RQ SUREDEOHPHQWHHOWLSRGHLQGLFDGRUDOTXHPiVDWHQFLyQ se le está prestando en los últimos tiempos y el TXH PiV VH HVWi GHVDUUROODQGR PHWRGROyJLFDPHQWHWDPELpQ\QRVyORHQHOFDPSRGHORVVHUYLFLRV\VLVWHPDVGHVDOXGDGRQGHPLJUDURQGH IRUPDWDUGtD\IUXFWtIHUDHQUHDOLGDGIXHURQFRQ-
13 - ANEXO 2 - Sistemas de Información Georreferencial y su utilidad en el análisis... / 367
ceptualizados y muy utilizados en arenas econóPLFDV $XQTXHIXHURQHQSULQFLSLRGLVFXWLGRV YDQLPSRQLpQGRVHHQODSUiFWLFDHQE~VTXHGDGH OD PtQLPD FDQWLGDG GH Q~PHURV ~WLOHV TXH VLUYDQSDUDPRQLWRUL]DUFXDOTXLHUVHUYLFLRFHQWURR sistema de salud. Su característica como número-resumen los hace especialmente útiles para FRPSDUDUFHQWURViUHDVRVLVWHPDVDXQTXHWDPbién pueden utilizarse para unidades organizaWLYDVPiVVLPSOHV/RVLQGLFDGRUHVFRPSXHVWRV resumen en un solo número las mediciones de dos o más indicadores o criterios llamados subindicadores. Si bien para algunos autores sería GHVHDEOH TXH ORV VXELQGLFDGRUHV HVWXYLHVHQ UHODFLRQDGRVHQWUHVtLQFOXVRHVWDGtVWLFDPHQWHHO SULQFLSDOFXHUSRWHyULFRTXHVHHVWiGHVDUUROODQGRHQHVWHFDPSR,VSUD,WDOLD%UXVHODV FRQVLGHUDTXHORVVXELQGLFDGRUHVQRWLHQHQSRUTXpHVWDUQHFHVDULDPHQWHUHODFLRQDGRV QLVLTXLHUDWHQHUXQDXQLGDGGHPHGLGDFRP~QR XQDLPSRUWDQFLDUHODWLYDREYLDTXHJXtHHQXQD HYHQWXDOSRQGHUDFLyQSDUDDJUXSDUORVHQXQVROR indicador compuesto. En el campo sanitario la OMS construyó y utilizó el Informe de Salud 0XQGLDOGHODxRXQLQGLFDGRUFRPSXHVWR TXH DJUXSD FLQFR FRPSRQHQWHV SDUD FODVL¿FDU ORVVLVWHPDVGHVDOXGGHSDtVHV\TXHKDVLGR GLVFXWLGR GHVGH PXFKRV SXQWRV GH YLVWD SHUR TXHLQGXGDEOHPHQWHWDPELpQKDFRQWULEXLGRD poner el foco en este tipo de indicadores para seguir perfeccionándolos. Salió de este modo a la liza con el tema de los indicadores compuestos; KR\ SRU KR\ YDULRV SDtVHV \ VLVWHPDV GH VDOXG europeos y otros han incorporado esta metodoORJtD'HWRGDVODVGHFLVLRQHVPHWRGROyJLFDVOD PD\RUtDGHODVGLVFXVLRQHVVHKDYHQLGRFHQWUDQGRHQODVUHODWLYDVDODVHOHFFLyQGHVXELQGLFDGRUHVDODYDORUDFLyQGHODUHODFLyQH[LVWHQWHHQWUH ORVVXELQGLFDGRUHV\VREUHWRGRDODQRUPDOL]DFLyQSRQGHUDFLyQ\DJUHJDFLyQGHORVVXELQGLcadores. En nuestro caso apelamos pues a una SULPHUD IDVH DSUR[LPDWLYD HVWUDWL¿FDQGR D ODV regiones por una serie escogida de subindicadoUHVSDUDFRQIRUPDUXQYDORU¿QDOFRPSXHVWRVLQ SRQGHUDFLyQRUHFRQYHUVLyQGHVXELQGLFDGRUHV FRPR KD VLGR GHVFULWR /D DSUR[LPDFLyQ FRPSXHVWD\PXOWLYDULDGDHVQHFHVDULDSXHVQRH[LVte ninguna manera sencilla de formarse una idea DSUR[LPDWLYDGHFXHVWLRQHVGHJUDQFRPSOHMLGDG ORVOODPDGRVVLVWHPDVFRPSOHMRVLQLPDJLQDEOHV ±:UXONH VLQDSHODUDDOJ~QWLSRGHYLVLyQ PXOWLGLPHQVLRQDORDJUHJDGDYDOHGHFLUHVLPSRVLEOHTXHWRGRHOWHUULWRULRSDVHDOPDSD
Los indicadores seleccionados en nuestro caso se correspondieron con series de indicadoUHV LQVHUWRV HQ FLQFR JUDQGHV JUXSRV FRPR VH los describe clásicamente: indicadores demoJUi¿FRVVRFLRHFRQyPLFRVGHPRUELPRUWDOLGDG GH VDOXG PDWHUQRLQIDQWLO \ GH UHFXUVRV DFFHVR \ FREHUWXUD (VSHFt¿FDPHQWH VH FRQVLGHUDURQ ODFDQWLGDGGHKDELWDQWHV\VXHVWUDWL¿FDFLyQSRU VH[R HO QLYHO SRQGHUDGR GH LQJUHVR OD WDVD GH GHVHPSOHRHOWLSRGHYLYLHQGDHOSRUFHQWDMHGH KRJDUHV1%,HOtQGLFHGHLQHTXLGDGODVWDVDVGH DQDOIDEHWLVPRQDWDOLGDG\PRUWDOLGDGPRUWDOLGDGLQIDQWLOWDVDGHVXLFLGLRVDFFLGHQWHV\$933 ODWDVDGHHVFRODUL]DFLyQGHUHSLWHQFLD\GHVREUHHGDGHQJUDGRVLQLFLDOHVODUHGGHVHUYLFLRV representada por el tipo y cantidad de efectores HQORVWUHVQLYHOHVGHDWHQFLyQ(OUHVXOWDGRGH OD DSUR[LPDFLyQ FRPSXHVWD VXIULy SURJUHVLYRV JUDGRV GH DMXVWH FRQYHUJHQFLD \ VXDYL]DFLyQ H[SRQHQFLDO\SRU¿QVHSORWHyJHRUUHIHUHQFLDOPHQWHSDUDXQDSULPHUDLGHDDSUR[LPDWLYDGHORV OtPLWHVSXWDWLYRVGHORV6,/26 La segunda idea de cara a nuestro trabajo se UHODFLRQD DO DQiOLVLV PXOWLYDULDGR TXH VXPDGR D OD JHRUUHIHUHQFLD FRQÀX\HQ HQ HO 6'6 TXH como instrumento de manejo de datos ha permeado a un sinfín de disciplinas y ámbitos de FRQRFLPLHQWRHVWDGtVWLFRPDWHPiWLFDVVRFLDOHV DQWURSROyJLFDVPpGLFDVHFRQyPLFDVHWF UHÀHMDQGR HO KHFKR GH TXH OD UHDOLGDG WLHQH XQ muy marcado carácter multidimensional. En FXDOTXLHUFDVRVHDFHSWDTXHH[LVWHQGRVJUDQGHVJUXSRVGHDQiOLVLVPXOWLYDULDGRVORVGHLQWHUGHSHQGHQFLDHQORVTXHQRKD\GLVWLQFLyQHQ ODV YDULDEOHV XVDGDV HQ HO DQiOLVLV VXHOHQ VHU GHVFULSWLYRVVLQWHWL]DURFRQGHQVDULQIRUPDFLyQ mostrar la estructura de los datos o bien estableFHUFODVL¿FDFLRQHV/RVPiVUHOHYDQWHVLQFOX\HQ el análisis clusterHODQiOLVLVIDFWRULDOTXHFRPSUHQGHHODQiOLVLVGHFRPSRQHQWHVSULQFLSDOHV \ HO HVFDODPLHQWR PXOWLGLPHQVLRQDO 8Q VHJXQGR JUXSRLQFOX\HDORVDQiOLVLVGHGHSHQGHQFLDHQ ORVTXHVHHVWDEOHFHXQDGLIHUHQFLDFLyQHQWUHOD YDULDEOH H[SOLFDWLYD LQGHSHQGLHQWH R SUHGLFWLYD\ODYDULDEOHGHSHQGLHQWHRDH[SOLFDURUHVXPHQ 6RQ GH FDUiFWHU H[SOLFDWLYR H LQFOX\HQ HQWUHRWURVDODQiOLVLVGHODYDULDQFLDODUHJUHsión logística y el análisis discriminante. En QXHVWUR FDVR KHPRV HPSOHDGR GRV WpFQLFDV GH clusterGHNPHGLDV\MHUiUTXLFRPRGHOL]DQGR 4 clusters y ajustándolos luego para tener una SULPHUD DSUR[LPDFLyQ D OD FRPSRVLFLyQ GH ORV 6,/26VXPDQGRDVtDODLQIRUPDFLyQDSRUWDGD
368 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
por los indicadores compuestos comentados con anterioridad. A posteriori nos pareció apropiado correr una técnica de análisis factorial como FRPSOHPHQWRGHODDQWHULRUHQUHODFLyQDODOODPDGDYDOLGDFLyQFRQYHUJHQWHTXHVXJLHUHWULDQJXODUFRQYDULDVWpFQLFDVXQSUREOHPDFRPSOHMR -LFN VREUHODEDVHGHTXHDTXpOODSHUPLWHLGHQWL¿FDUXQQ~PHURUHODWLYDPHQWHSHTXHxR GHIDFWRUHVTXHSXHGHXVDUVHSDUDUHSUHVHQWDUOD UHODFLyQ H[LVWHQWH HQWUH XQ DPSOLR FRQMXQWR GH YDULDEOHV LQWHUUHODFLRQDGDV HV GHFLU UHÀHMD HO FRQMXQWRGHYDULDEOHVFRQHOPHQRUQ~PHURGH IDFWRUHVSRVLEOHV\DVXYH]GHEHUtDORJUDUTXH éstos tengan una interpretación clara y un sentiGRSUHFLVR&RPSUHQGHGLIHUHQWHVPpWRGRVTXH SHUPLWHQ H[DPLQDU OD HVWUXFWXUD VXE\DFHQWH HQ XQ FRQMXQWR GH YDULDEOHV \ FRQGHQVDU OD LQIRUPDFLyQ TXH FRQWLHQHQ UHYHODQGR ODV GLPHQVLRQHVIXQGDPHQWDOHV\SRUORWDQWRODVUHODFLRQHV H[LVWHQWHV HQWUH ODV YDULDEOHV REVHUYDEOHV (O DQiOLVLVGHFRPSRQHQWHVSULQFLSDOHV$&3 SRU VX SDUWH HV XQD WpFQLFD HVWDGtVWLFD LQWURGXFLGD por Pearson como parte del análisis de factores y persigue la representación de las medidas numéULFDVGHYDULDEOHVHQXQHVSDFLRGHSRFDVGLPHQVLRQHVGRQGHQXHVWURVVHQWLGRVSXHGDQSHUFLELU UHODFLRQHV TXH GH RWUD PDQHUD SHUPDQHFHUtDQ ocultas en dimensiones superiores. Dicha repreVHQWDFLyQ GHEHUtD VHU WDO TXH DO GHVHFKDU HVWDV dimensiones superiores la pérdida de información sea mínima. 8QDYH]FRQ¿JXUDGDVGHWDOPRGRODVUHJLRQHV XQ VHJXQGR SDVR HV XWLOL]DU XQ DQiOLVLV GH GHSHQGHQFLDSDUDVHOHFFLRQDUHOFRQMXQWRGHYDULDEOHVTXHPHMRUGLVFULPLQDODSHUWHQHQFLDDXQ VLVWHPD R JUXSR \ YDOLGDU HO PRGHOR REWHQLGR HVWR HV HVWDEOHFLGRV ORV JUXSRV SRGHU REWHQHU XQPRGHORSUHGLFWLYRSDUDFODVL¿FDUFDVRVQXHYRVVREUHODEDVHGHODVYDULDEOHVVHOHFFLRQDGDV GLFKRPRGHORGLVFULPLQDQWHVHYDOLGDFRQXQLGDdes muestrales independientes calculándose su error. Entre la metodología disponible seleccionamos la regresión logística y el análisis discriminante. Este modo de seleccionar los límites ajustaGRVGHODVUHJLRQHVYDOLGyODVFXDWURTXHVHPHQcionan en el trabajo. En una etapa posterior las SORWHDPRVHQXQDVHULHGHPDSDVWHPiWLFRV\' GH PRGR GH JHQHUDU ODV UHJLRQHV ¿QDOHV \ VXV límites precisos. &RPR KHUUDPLHQWD LQIRUPiWLFD HVSHFt¿FD WUDEDMDPRVFRQHO;/67$7Y \HO 6366YFRQHOTXHVHHIHFW~DQORVDQi-
OLVLVPXOWLYDULDGRVclusterIDFWRULDOD&3PXOWLGLPHQVLRQDOGLVFULPLQDQWH\ORJtVWLFD PHQFLRQDGRVHQHOWUDEDMRORPLVPRTXHORVJUi¿FRV &RQ¿QHVFDUWRJUi¿FRVXWLOL]DPRVHO0DS,QIR YFRQHOTXHQXHVWURJUXSRWLHQHDPSOLDH[periencia.
RESULTADOS Y CONSIDERACIONES GENERALES Se presentan a continuación los resultados más UHOHYDQWHVHQIXQFLyQGHODVWpFQLFDVHVWDGtVWLFDV PXOWLYDULDGDVXWLOL]DGDV\a posterioriODVHULH de mapas con la delimitación georreferencial de ODVUHJLRQHVFRPRIXHURQGHWHUPLQDGDV8WLOL]Dmos los resultados del análisis del cluster GHN PHGLDVHQIXQFLyQGHODVYDULDEOHVLQFRUSRUDGDV DOPRGHORFRQODVGLVWDQFLDVHQWUHORVFHQWURLGHV¿QDOHVTXHUHSUHVHQWDQDSUR[LPDGDPHQWH ODVFXDWURUHJLRQHV¿QDOHVTXHDUURMyHOSURJUDPD(QODGHOLPLWDFLyQ¿QDODGHPiVGHODVYDULDEOHVVRFLRHFRQyPLFDV\GHVDOXGVHLQFRUSRUDURQRWUDVGHWLSRGHPRJUi¿FR\JHRJUi¿FR(V LPSRUWDQWH PHQFLRQDU TXH HO PRGHOR QR RSHUy FRQH¿FLHQFLDIRU]iQGRORDclustersFRQORTXH SDUHFLyVHUHOQ~PHURTXHPiVDSURSLDGDPHQWHVHDMXVWyDODVFDUDFWHUtVWLFDVGHODVYDULDEOHV y los grupos o racimos surgidos a partir de la combinatoria. Esto se aprecia también en el denGURJUDPDGHOD¿JXUDHQHOTXHVHYLVXDOL]DHO índice de disimilitud entre cada región o cluster realizándose una primera agrupación amplia enWUH ODV UHJLRQHV \ 1RUWH ± 2HVWH SRU XQD SDUWH\OD\(VWH±6XU SRURWUD (QGH¿QLWLYDODVUHJLRQHVGLVFULPLQDGDVSRU HOPRGHOR\OXHJRPDSL]DGDVIXHURQOD1RUWH Æ&HQWUR; &HQWUR< +DE YDURQHV \ PXMHUHV YLYLHQGDVÈUHDWRWDO NPHVIpULFR 3HUtPHWURWRWDO NP'HQV (VWH Æ&HQWUR; &HQWUR< +DEYDURQHV\ PXMHUHV YLYLHQGDV ÈUHD WRWDO NP HVIpULFR 3HUtPHWUR WRWDO NP'HQV 6XU Æ &HQWUR ; &HQWUR< +DEYDURQHV\ PXMHUHV YLYLHQGDV ÈUHD WRWDO NPHVIpULFR 3HUtPHWURWRWDO NP 'HQV 2HVWH Æ &HQWUR ; &HQWUR < +DE YDURQHV
13 - ANEXO 2 - Sistemas de Información Georreferencial y su utilidad en el análisis... / 369
Biplot (ejes F1 y F2: 91,58%) 4 3
hab
**
*
*
* * *
*
ingreso sui
morta nbi
MI
analfabeto SA DN vivienda *
*
-1
tasa desempleo
repitencia * sobredad tasa escolar
0
*
acc
1
**
F2(11,99%)
*
2
-2 -3 -6
-5
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
F1(79,59%) Figura 13.18: Biplot de ACP
Analfabet
\ PXMHUHV YLYLHQGDV ÈUHD WHVHGDFRQHOtQGLFHGHLQHTXLGDG\ORV$933 WRWDO NPHVIpULFR 3HUtPHWURWRWDO seguido de la mortalidad infantil y el porcentaje GHKRJDUHV1%,SRVWHULRUPHQWHODWDVDGHQDWDNP'HQV lidad y la mortalidad general. Mencionamos al /D PDWUL] JOREDO GH FRUUHODFLRQHVYDULDEOHV SDVDUTXHODVXSHU¿FLHGHODVUHJLRQHVODSREODSHUPLWH DSUHFLDU SRU XQ ODGR HO SHVR SURSLR FLyQJOREDORSRUVH[RIXHURQORVSHRUHVGLVFULeigenvalue GH FDGD FRPSRQHQWH \ DGHPiV HO PLQDQWHV SDUD FXDOTXLHU DJUXSDFLyQ SURSXHVWD SRUFHQWDMHGHYDULDQ]DDFXPXODGDGHPRGRTXH (OQLYHOSRQGHUDGRGHLQJUHVRVODWDVDGHVXLFLFRPSRQHQWHVGDQFXHQWDGHOGHODPLVPD dios o de escolarización tampoco fueron buenos $VtODFRUUHODFLyQPD\RUGHOSULPHUFRPSRQHQ- discriminantes. En cuanto al discriminante propiamente diFKR HO FRH¿FLHQWH HVWDQGDUL]DGR GH OD IXQFLyQ Analfabetismo y hogares NBI por regiones GLVFULPLQDQWH DUURMD Pi[LPRV scores estadís? WLFRV SDUD OD WDVD GH 0, OD SURSRUFLyQ 3 12 GH KRJDUHV 1%, HO tQGLFH GH LQHTXLGDG ODQDWDOLGDG \ORV$933 \ ORVPHQRUHVSDUDQ~PHURGHKDELWDQWHVVH[RGH ? ORVPLVPRVHVFRODULGDGVXLFLGLRVDFFLGHQWHV\ 8 tasa de desempleo. (Q UHODFLyQ D YDULDFLRQHV FRPELQDWRULDV GH YDULDEOHVFRQFUHWDV\WHQLHQGRHQFXHQWDTXHODV ? regiones se numeran en el sentido de las agujas 6 4 GHOUHORMGHVGHODDODHQODQRUWH VHYHQ las menores tasas de analfabetismo y la menor SURSRUFLyQGHKRJDUHV1%,S HQODVUH? JLRQHVHVWH\VXU\ ODVPD\RUHVWDVDVSDUD 4 1 HVWRVLQGLFDGRUHV\DOJRPHQRVHQODRHVWH TXHJXDUGDFLHUWDVLPLOLWXGFRQOD7DPELpQHV 6 9 17 20 FLHUWR TXH DPEDV YDULDEOHV HVWiQ FRUUHODFLRQDHogares NBI GDVFRHI5 (O QLYHO SRQGHUDGR GH LQJUHVR \ 1%, SRU Figura 13.19: Analfabetismo y hogares NBI por reregión también mostraron una clara capacidad giones sanitarias
370 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni Ingreso y vivienda precaria por regiones
Mortalidad infantil y nivel de ingresos por región 16
1300
?
?
3
1
?
13
?
2
2
mi
Ingreso
900
700
?
?
500
3
?
8
4
4
12
?
5
1
3
17
Vivienda
500
700
900
1300
Ingreso
Figura 13.20: Ingreso y vivienda precaria por regiones
Figura 13.21: Matriz de MI y nivel de ingreso
GLVFULPLQDWRULD VL ELHQ HO QLYHO GH LQJUHVR per se QRIXHHQHO$&3GHODQiOLVLVIDFWRULDOFRPR VHPHQFLRQyFRQDQWHULRULGDGXQGLVFULPLQDGRU GH SHVR$Vt \ WRGR FDEH JUD¿FDU XQD IXQFLyQ VXDYL]DGDTXHDOVHUFRPELQDGDFRQSRUFHQWDMH GHKRJDUHV1%,SHUPLWLyGLIHUHQFLDUOD]RQD con altos ingresos y bajos NBI de la 4 con los PHQRUHVLQJUHVRV\Pi[LPRV1%,\ODVRWUDV UHJLRQHVHQVLWXDFLyQLQWHUPHGLDSHQWRGRV ORV FDVRV (O QLYHO GH LQJUHVR VL ELHQ QR IXH XQ EXHQ SUHGLFWRU LQGHSHQGLHQWH HQ $&3 FRUUHODFLRQyFODUDPHQWHFRQHOWLSRGHYLYLHQGD SUHFDULDGLVFULPLQDQGRGHPRGRDGHFXDGRHQWUHUHJLRQHVFRQORVPD\RUHVtQGLFHVGHLQJUHVR y menor precarización en la región Norte y los SHRUHVLQGLFDGRUHVHQOD6XU\(VWHXELFiQGRVHOD2HVWHPiVFHUFDGHOD1RUWHS /D PRUWDOLGDGLQIDQWLOSRUVXSDUWHVLELHQEDMDHQ WpUPLQRVJHQHUDOHVHQWRGDODFLXGDGFRUUHODFLRQy FRQ HO QLYHO GH LQJUHVR WDQWR SRU FRH¿FLHQWHWDXBEGH.HQGDOOFRPRSRUODUKRGH6SHDUPDQ DPERV VLJ GH PRGR TXH WDPELpQ
se aprecia un gradiente de empeoramiento del indicador MI desde la región Norte a la Oeste en HOVHQWLGRGHODDJXMDVGHOUHORMPLHQWUDVHOLQGLFDGRULQJUHVRVLJXHXQDGLVWULEXFLyQLQYHUVD1R REVWDQWH FDEH REVHUYDU TXH GLFKD UHODFLyQ QR HVOLQHDOVLQRTXHVLJXHXQDFRQ¿JXUDFLyQPiV FRPSOHMDFXDVLORJtVWLFD /RV QLYHOHV GH QDWDOLGDG \ PRUWDOLGDG SRU regiones muestran un emparejamiento entre ODV UHJLRQHV \ FRQ EDMRV QLYHOHV UHODWLYRV GHDPERVLQGLFDGRUHV\ODVUHJLRQHV\FRQ ODVWDVDVPiVDOWDV)LQDOPHQWHHQUHODFLyQDORV VXLFLGLRV\$933SRUUHJLRQHVVHYHTXHODOtQHD TXH UHODFLRQD DPEDV YDULDEOHV VLJXH XQD FRQIRUPDFLyQSDUWLFXODUQROLQHDOGHPRGRTXHHQ un punto el aumento de la tasa de suicidio no FRPSRUWD PD\RU FDQWLGDG GH$933 UHÀHMDQGR probablemente el hecho del pico del fenómeno HQODWHUFHUDHGDG$OPLVPRWLHPSRODUHJLyQ FRQPD\RUWDVDGHVXLFLGLRVHVOD1RUWHDXQTXH WDPELpQHVODTXHWLHQHPHQRU$933
13 - ANEXO 2 - Sistemas de Información Georreferencial y su utilidad en el análisis... / 371
Jefes Mujer 1.420 a 2.470 (61) 1.480 a 1.420 (53) 1.000 a 1.180 (58) 0.860 a 1.000 (51) 0.000 a 860.0 (62)
Indicadores sociales Hogares NBI 2.480 a 2.540 (3) 1.630 a 2.480 (4) 1.360 a 1.630 (4) 0.620 a 1.360 (5) 0.300 a 0.620 (5)
Figura 13.22: Georreferencia por análisis espacial secuencial discriminante (SDS). Proporción de hogares NBI y jefes mujer
Figura 13.23: Georreferencia por análisis espacial secuencial discriminante (SDS). Indicadores sociales, hogares NBI
372 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
Figura 13.24: Georreferencia por análisis espacial secuencial discriminante (SDS). Indicadores sociales, analfabetismo
Figura 13.25: Georreferencia por análisis espacial secuencial discriminante (SDS). Nivel ponderado medio de ingresos por región sanitaria
13 - ANEXO 2 - Sistemas de Información Georreferencial y su utilidad en el análisis... / 373
Figura 13.26: AVPP por regiones. Análisis espacial secuencial discriminante (SDS)
Figura 13.27: Georreferencia por SDS. Vivienda precaria
374 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
Figura 13.28: Análisis espacial secuencial discriminante. Tasa de suicidios por regiones
Figura 13.29: Georreferencia por SDS. Proveedores de servicios por niveles
13 - ANEXO 2 - Sistemas de Información Georreferencial y su utilidad en el análisis... / 375
Figura 13.30: Georreferencia por análisis espacial secuencial discriminante (SDS). Sin ponderación de subindicadores. Análisis global de regiones sanitarias
Figura 13.31: Regiones sanitarias (SILOS) de limitación por georreferencia y análisis multivariado por técnica espacial secuencial discriminante (SDS)
376 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
Figura 13.32: Georreferencia por análisis espacial secuencial discriminante (SDS). Mortalidad infantil por región sanitaria
Referencias bibliográficas 1. /HPXV -'$UDJHV \ 2UR] 9 Auditoría Médica: una visión sistémica. %XHQRV$LUHV(G8QLYHUVLWDULDGHODFLHQFLD 2. /HPXV-'$UDJHV\2UR]9Auditoría Médica profesional integral: la calidad de la atención en los servicios de salud. 5RVDULR(G&RUSXV 3. /HPXV-'$UDJHV\2UR]9Investigación en sistemas y servicios de salud. 5RVDULR(G&RUSXV 4. /HPXV -' /XFLRQL 0& $UDJHV \ 2UR] 9 %HUQDFKLQL %%+DDVH*5DPRV*$%XLDWWL-%©/DV&RPXQDV\VX LPSDFWRHQODUHJLRQDOL]DFLRQVDQLWDULDª3DUWH Arch. Arg. de Epidemiol.9RO,;1 5. ©6LVWHPDVGH,QIRUPDFLyQ*HRJUi¿FDHQ6DOXG&RQFHSWRV Básicos». OPS/OMS, 6. «Sistemas de Información Georreferenciada». Cátedra de 8UEDQLVPR)DFXOWDGGH$UTXLWHFWXUD81/L815 7. 3KLOOLSV 5/ .LQPDQ (/ 6FKQLWLHU 3* /LQGEORRP (- (ZLJPDQ % ©8VLQJ JHRJUDSKLF LQIRUPDWLRQ V\VWHPV
WR XQGHUVWDQG KHDOWK FDUH DFFHVVª 'HSW RI )DPLO\ DQG &RPPXQLW\0HGLFLQH8QLYHUVLW\RI0LVVRXUL&ROXPELD 86$Arch. Fam. Ryted. 8. &RVLDOV,'3XH\RGestión Clínica y Gerencial de Hospitales. %DUFHORQD+DUFRXUW'LYLVLyQ,EHURDPHULFDQD 9. 6XFKPDQ ($ ©6RFLRPHGLFDO YDULDWLRQV DPRQJ HWKQLF groups». Am. 1 Sociol. 10. 0HFKDQLF ' (9RONDUWH ©,OOQHVV EHKDYLRXU DQG PHGLFDO diagnoses». En J.Health Hum. Behav. 11. 5H\QROGV1(-55H\QROGV.(5H\QROGV$©0HGLFDOFRVW FRQWDLQPHQWZHFDQJHWWKHUHIURPKHUHªAcad. Med. Oct. 12. 6SLQHOOL$ODLUDTXL&DOYHOR$UDNDNL(QMortalidad Infantil: un indicador para la gestión local. 3XEOLFDFLyQ236206 13. $JXVWtQ 05 *LDQQDWWDVLR %- + \ &RO ©3UR\HFWR GH regionalización del sistema público de salud de la ciudad GH%XHQRV$LUHVª
14 MEDIDA DEL RENDIMIENTO INSTITUCIONAL Indicadores y benchmarking
DEFINICIÓN Y UTILIDAD DE LOS INDICADORES La simple noción de medir algo implica la FRPSDUDFLyQ FRQ XQ SDWUyQ GH UHIHUHQFLD SRU HMHPSORFXDQGRGHFLPRVTXHXQREMHWRPLGH PHWURV\PHGLRTXHUHPRVGHFLUTXHVXORQJLWXG HVYHFHV\PHGLDODGHDTXHOORTXHWRPDPRV FRPRSDWUyQGHUHIHUHQFLDGXURHOPHWURHQHVWH FDVR (Q FXDOTXLHU FXHVWLyQ UHODFLRQDGD FRQ OD FDOLGDG pVWD SXHGH VHU PHGLGD ELHQ HVWLPDQGR VXQLYHOGHFDOLGDGELHQFRPSDUDQGRFRQQLYHOHV SUHHVWDEOHFLGRV /D HVWLPDFLyQ GHO QLYHO GH calidad se realiza midiendo el cumplimiento de UHTXLVLWRVFULWHULRVHLQGLFDGRUHVGHXQVHUYLFLR R DVSHFWR GH XQ VHUYLFLR D HYDOXDU FRQ GLYHUVRV¿QHVSRVLEOHVYHUVLVHSXHGHPHMRUDUSDUD LQLFLDUXQFLFORGHPHMRUDVSDUDFRPSDUDUFHQWURV R VHUYLFLRV HQWUH Vt HWF 3RU VX SDUWH OD FRPSDUDFLyQGHODVLWXDFLyQDFWXDOFRQXQQLYHO preestablecido se hace para documentar la mejoUDDOFDQ]DGDWUDVODLPSOHPHQWDFLyQGHFDPELRV R SDUD VDEHU HQ TXp QLYHO R D TXp GLVWDQFLD VH HVWiGHOQLYHOGHUHIHUHQFLDTXHGH¿QLPRVFRPR HVWiQGDU 3DUD FXDOTXLHUD GH HVWDV DFWLYLGDGHV GHPRQLWRUHRHVPHQHVWHUODH[LVWHQFLDGHLQGLFDGRUHV KDELpQGRVH HVWDEOHFLGR FRQ UD]yQ TXH buena parte del núcleo de la auditoría está de¿QLGRSRUODSUHVHQFLDGHQRUPDVHLQGLFDGRUHV 5H]]yQLFR 8Q LQGLFDGRU HV XQD SLH]D GH LQIRUPDFLyQ TXH VXPDUL]D ODV FDUDFWHUtVWLFDV GH XQ VLVWHPD R LOXPLQD TXp HVWi VXFHGLHQGR HQ XQ VLVWHPD A menudo representa un compromiso entre la H[DFWLWXGFLHQWt¿FDTXHVHSUHWHQGHFRPRdesideratum \ OD LQIRUPDFLyQ YHUGDGHUDPHQWH GLVponible a un costo aceptable. Resumen o deberían resumir lo mejor posible la calidad de la
DFWLYLGDG R SUREOHPD TXH VH GHVHD PRQLWRUHDU Su utilización principal es como herramienta de screening, PpWRGRHQVtPLVPRGHLGHQWL¿FDFLyQ de problemas o como mecanismo de aseguraPLHQWRGHTXHVHHVWiPLGLHQGRHOVLVWHPDHQORV QLYHOHVORJUDGRVOXHJRGHODLPSOHPHQWDFLyQGH SURJUDPDVGHPHMRUDGHODFDOLGDG6XREMHWLYR fundamental debería ser proveer información para la acciónYDOHGHFLUTXHel administrador no debería convertirse meramente en coleccionista GH LQGLFDGRUHV GDQGR SLH D OR TXH VH KD llamado papiromanía. La Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organizations -&$+2 SRU VX SDUWH GH¿QH D XQ LQGLFDGRU FRPR XQD PHGLGD FXDQWLWDWLYDTXHSXHGHVHUXVDGDFRPRJXtDSDUD PRQLWRUHDU\HYDOXDUODFDOLGDGGHOFXLGDGRPpGLFRVLJQL¿FDWLYR\GDUVRSRUWHDODVDFWLYLGDGHV DVLVWHQFLDOHV (O pQIDVLV SRU WDQWR GHELHUD IRFDOL]DUVHHQLQGLFDGRUHVUHIHULGRVDDFWLYLGDGHV VLJQL¿FDWLYDVSDUDHOGHVHQODFHGHORVSDFLHQWHV HYLWDQGR TXH HO SURFHVR VH OLPLWH VROR D JXDUdar registros médicos. Las medidas de proceso LQFOX\HQ SRU HMHPSOR VL XQ GHWHUPLQDGR WHVW diagnóstico se efectuó luego de dar cierta meGLFDFLyQHOWLHPSRTXHPHGLyHQWUHHOGLDJQyVWLFR\XQDGHWHUPLQDGDLQWHUYHQFLyQWHUDSpXWLFD etc.; las medidas de resultado o desenlace pueGHQLQFOXLUSRUHMHPSORODWDVDGHFRPSOLFDFLRQHVGHXQSURFHGLPLHQWRTXLU~UJLFRODGXUDFLyQ de la estancia para una determinada enfermedad R HO QLYHO GH UHKDELOLWDFLyQ GH XQ SDFLHQWH FRQ XQD FRQGLFLyQ GDGD 6LHPSUH TXH VHD SRVLEOH los indicadores deben derivarse de fuentes autorizadas y estar apoyados por la mejor evidencia disponible$VLPLVPRHVGHVHDEOHTXHVHDQ VHOHFFLRQDGRV GHVDUUROODGRV \R DGDSWDGRV SRU
378 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
PLHPEURVGHOVWDIITXHVHDQH[SHUWRVHQVXiUHD de competencia. Entre las características deseables de los indicadores se mencionan los siguientes:
Validez Como instrumento de screeningXQEXHQLQGLFDGRUVHUiDTXHOTXHUH~QDODVFDUDFWHUtVWLFDVGH YDOLGH]VHQVLELOLGDG\HVSHFL¿GDG/DYDOLGH]VH UH¿HUHDOKHFKRGHTXHPLGDORTXHGHEHPHGLU\ QRRWUDFRVD3RURWUDSDUWHXQLQGLFDGRUHVWDPELpQXQFULWHULRGHFDOLGDGDXQTXHVHDXQFULWHULRHVSHFLDOPHQWHUHOHYDQWHDOWHQHUYRFDFLyQGH UHVXPHQGHOQLYHOGHFDOLGDGSRUHMHPSORSDUD el programa de hipertensión podríamos decidir TXHVHUtDVX¿FLHQWHODVHOHFFLyQGHWUHVLQGLFDdores para monitorizar su calidad: uno en relaFLyQDODFDSWDFLyQRWURDOGLDJQyVWLFRFRUUHFWR y otro en relación al resultado.
Fiabilidad 6LODYDOLGH]DVHJXUDTXHODKHUUDPLHQWDPLGHOR TXHTXHUHPRVPHGLUOD¿DELOLGDGVHGH¿QHFRPR el grado de reproductibilidad de los resultados para los mismos casos y situaciones cuando el indicador HVXWLOL]DGRSRUREVHUYDGRUHVGLIHUHQWHV(VGHFLU TXHFDGDXQRGHORVHYDOXDGRUHVREWHQJDHOPLVPR UHVXOWDGRTXHHORWURRORVRWURVDOHYDOXDUODPLVPDFRVDFRQHOPLVPRLQGLFDGRU6LQ¿DELOLGDGQR KD\YDOLGH]SRUTXHHVWDPRVDVLJQDQGRYDORUHVDOD medición de una forma inconsistente.
CONFECCIÓN DE INDICADORES SEGÚN JCAHO Para asegurar la construcción de indicadores TXH VHDQ YiOLGRV \ ¿DEOHV OD Joint Comisión DPHULFDQDSURSXVRXQHVTXHPDDVHJXLUFRPR una guía metodólogica o algoritmo de comproEDFLyQRH[DPHQGHOLQGLFDGRUHQFXHVWLyQ $Vt SURSRQH TXH HQ OD FRQIHFFLyQ GH FXDOTXLHU LQGLFDGRU GHEHQ WHQHUVH SUHVHQWH ORV VLguientes pasos: , 1RPEUH GHO LQGLFDGRU &RORTXLDOPHQWH HO bautismo del indicador. Déle un nombre y GHVFUtEDOREUHYHPHQWH ,, 'H¿QLFLyQ GH WpUPLQRV 'H¿QD ORV WpUPLQRV FRQWHQLGRV HQ HO LQGLFDGRU TXH SXHGHQ VHU DPELJXRV R QHFHVLWDU FODUD H[SOLFDFLyQ SDUDODUHFROHFFLyQGHGDWRV&RORTXLDOPHQWHTXHFDGDXQRPLGDORPLVPR\UHFROHFWH los mismos datos.
III. Tipo de indicador: En este punto debe GH¿QLUVLHVXQLQGLFDGRUFHQWLQHODHVGHFLU TXH FXDOTXLHU QLYHO GH RFXUUHQFLD DPHULWD XQD LQYHVWLJDFLyQ GHWDOODGD SRU HMHPSOR XQDPXHUWHPDWHUQDRHVXQLQGLFDGRUEDVDGR HQ WDVDV OR TXH VLJQL¿FD TXH DPHULWD XQDLQYHVWLJDFLyQRDFFLyQVyORVLVHVREUHSDVDGHWHUPLQDGRQLYHODFHSWDEOHHVGHFLU WLHQHPiUJHQHVGHWROHUDQFLDUHODWLYDPHQWH DPSOLRV SRU HMHPSOR OD WDVD GH FHViUHDV en una determinada institución. Al mismo tiempo debe establecerse si el indicador priPDULDPHQWHHYDO~DXQSURFHVRRXQGHVHQlace. IV. Racionalidad: ,QGLFD ORV PRWLYRV SRU ORV TXH VH HVSHUD TXH HO LQGLFDGRU VHD ~WLO HQ HYDOXDUXQSURFHVRHVSHFt¿FR,GHQWL¿FDODV fuentes de información usadas para desarrollar la racionalidad y el proceso médico X RUJDQL]DFLRQDO HYDOXDGR SRU HO LQGLFDGRU (QWpUPLQRVFRORTXLDOHVSRUTXpHV~WLOSDUD HYDOXDU\TXpSURFHVRHVSHFt¿FRYDDPRQLWRUHDU \ DVLPLVPR ¢HV XQ SURFHVR GH WLSR médico u organizacional? V. Descripción de la población blanco: IdenWL¿FDU VXEFDWHJRUtDV R VXESREODFLRQHV GH SDFLHQWHV \ HO IRUPDWR GH ORV GDWRV 'H¿QD QXPHUDGRU \ GHQRPLQDGRU ¢([LVWHQ VXEFDtegorías? VI. Datos requeridos, lógica y fuentes: Liste ORVHOHPHQWRVHVSHFt¿FRVDVHUUHFROHFWDGRV \ OD OyJLFD TXH LGHQWL¿FDUi D ORV SDFLHQWHV HYDOXDGRVSRUHOLQGLFDGRUHVWRHVTXpGDWRV y dónde. VII. Factores subyacentes:)DFWRUHVUHODWLYRV DOSDFLHQWHRDODRUJDQL]DFLyQQRLQFOXLGRV WD[DWLYDPHQWHHQHOLQGLFDGRUSHURTXHSXHGHQGDUFXHQWDGHYDULDFLRQHVHQHOPLVPR VIII. Bases de datos existentes: Las bases de GDWRV ¢VRQ FRQ¿DEOHV" ¢SXHGHQ VHU YHUL¿cadas? (VWDPELpQFRQYHQLHQWHUHYLVDUORVLQGLFDGRUHVSHULyGLFDPHQWHSDUDYHUL¿FDUVLVHKDQFXPSOLGR ODV H[SHFWDWLYDV \ UHTXHULPLHQWRV TXH VH esperaban de ellos. 0iVUHFLHQWHPHQWHHOVeterans Affairs Center for Practice Management and Outcomes Research, HQ ((88 FRQWHPSOD XQ SURFHVR GH YDOLGDFLyQGHSDVRVFRQpQIDVLVHQODQHFHVLdad de pilotaje y comprobación empírica de diYHUVRVDVSHFWRVGHODYDOLGH]\¿DELOLGDGFRPR se describe a continuación:
14 - Medida del rendimiento institucional / 379 Desarrollo de indicadores
1
Nombre del indicador
Dele un nombre y descríbalo brevemente.
Defina exactamente los términos incluidos para evitar ambigüedades.
2
Definición de términos
Que cada uno mida lo mismo y recolecte los mismos datos
' !* ! "" ambiguos o necesitar clara explicación para la recolección de datos. Qué va a medir y con qué carácter
3
Tipo de indicador
Nivel esperado de análisis El indicador se dirige primeramente a:
4
Racionalidad
!
! Un proceso Un desenlace
Por qué es útil para evaluar y qué proceso específíco va a monitorear
¿Es un proceso de tipo médico u organizacional?
' !# " " -!#" un proceso específico. ' ! "! ," '#- *"&#"
5
Descripción de la población blanco
Defina numerador y denominador
¿Existen subcategorías?
' ! "!+ " ! ! de los datos
6
Datos requeridos, lógica y fuentes
¿Qué datos y dónde? ' ! ! + ! %," identificará a los pacientes evaluados por el indicador. ' !) "!,"! !
7
Factores subyacentes
¿Algún factor no incluido en el indicador puede estar influenciando? ' ! !# !&, ' ! " """! variaciones en el mismo.
8
Base de datos existentes
Las bases de datos, ¿son confiables? ¿Pueden ser verificadas? ' "" #
Figura 14.1: Confección de indicadores puntos esenciales (tomado de JCAHO)
380 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
CONFECCIÓN DE INDICADOR DE OBSTETRICIA: PÉRDIDA MATERNA DE SANGRE 1RPEUHGHOLQGLFDGRU3pUGLGD0DWHUQDGH LQPHGLDWR5HÀHMDWDPELpQHOFRQWUROSUHQDWDO 6DQJUH2%B y posparto. 'H¿QLFLyQGHWpUPLQRV 'HVFULSFLyQGHODSREODFLyQEODQFR Hto prealumbramiento: Numerador: alumbramiento con pérdida el más reciente comprendido hasta H[FHVLYDGHVDQJUH XQPHVSUHYLRDOSDUWR Denominador: total de alumbramientos del Hto. posalumbramientoHOYDORULQPHGLDWR SHUtRGRH[FHSFLRQHVSODFHQWDSUHYLDRabruptio subsecuente al alumbramiento placentae y antes del alta. 'DWRVUHTXHULGRV¢TXpGDWRV"\¢GyQGHVH Transfusión: incluye autotransfusión o encuentran? WUDQVIXVLyQGHVDQJUHHQWHUDRFXDOTXLHU )DFWRUHVVXE\DFHQWHV GHULYDGR a) Maternos: anemia preexistente o trastorno ExclusionesSDFLHQWHVFRQSODFHQWDSUHYLDR de la coagulación concomitante abruptio placentae. b) Fetales o infantiles 7LSRGHLQGLFDGRUPLGHGHVHQODFH\HVXQ C) Otros índice basado en tasas. %DVHVGHGDWRVH[LVWHQWHV 5DFLRQDOLGDGODSpUGLGDH[FHVLYDGHVDQJUH HYDO~DHOMXLFLRFOtQLFR\KDELOLGDGGHOREVWHWUD y el manejo clínico del parto y posparto
¿Mide lo que pretende medir?
¿Es válido?
Por ejemplo, la bondad de la atención no puede medirse a través de la mortalidad ¿Requiere su indicador validación ulterior?, ¿sugiere su indicador que hay otros indicadores faltantes?
¿Es mensurable?
¿Está planteado en términos mensurables?, ¿las definiciones operacionales, valores numéricos, términos específicos y notas aclaratorias se incluyen cuando es posible? ¿Su indicador mide solo una cosa? si no es así, ¿no podría descomponerse en varios subindicadores? Se va a involucrar con él quien tenga que relevar los datos, por ejemplo las enfermeras, ¿tendrán revisiones para sugerir?
¿Es apropiado?
Modifique
¿Es factible de cumplimentar?, ¿existen recursos para recolectar y analizar los datos? ¿La recolección no implica un tiempo excesivo de enfermería?
¿Quién recolecta los datos y cómo?, ¿quién los analiza?
Figura 14.2: Evaluación de indicadores
Elimine &(+ & & & " & +
14 - Medida del rendimiento institucional / 381
1. Selección de indicadores potenciales 9DORUDUODHYLGHQFLDFLHQWt¿FDTXHMXVWL¿FDOD importancia del indicador. 9DORUDUODIDFLOLGDGGHPHGLFLyQ\ODIUHFXHQFLDGHKHFKRVSUREOHPiWLFRVTXHLGHQWL¿FDHO indicador. 9DORUDU\FODVL¿FDUORVIDFWRUHVPRGL¿FDEOHV TXH VH DVRFLDQ FRQ ORV FDVRV SUREOHPiWLFRV TXHLGHQWL¿FDHOLQGLFDGRU 2. Establecer estándares y diseñar herramientas de medición 3LORWDMH Medición del indicador en grupos de casos \FRQWUROHVSDUDYDORUDUVHQVLELOLGDGHVSHFL¿FLGDG\YDORUSUHGLFWLYR 4. Simulación De la aplicación del indicador en institucioQHV\QLYHOHVSDUDORVTXHVHKDGLVHxDGRYDORrar su aplicabilidad y utilidad reales. 8QSXQWRFHQWUDOHQHVWDPHWRGRORJtDHVTXH se trate de indicadores apropiados. Lo apropiaGR GHO LQGLFDGRU VH UH¿HUH D OD SRVLELOLGDG GH UHDFFLRQDU D VXV UHVXOWDGRV OR PLVPR TXH VH GH¿QHFRPRaccionableHQHOFRQWH[WRGHdata miningvéase capítulo 9 SRUHVRDGHPiVGH YiOLGR\¿DEOHHOLQGLFDGRUGHEHVHUútil en la LQVWLWXFLyQRQLYHOGHQWURGHOVLVWHPDGHVDOXG HQ HO TXH YD\D D VHU XWLOL]DGR HV GHFLU WLHQH TXHVHUapropiado SDUDTXHGHORVUHVXOWDGRVGH ODPRQLWRUL]DFLyQSXHGDQGHULYDUVHDFFLRQHVGH
VHUQHFHVDULR8QLQGLFDGRUQRHVDSURSLDGRVL los resultados de su monitorización no pueden seguirse de acciones para la mejora al detectarse un problema. Sobre la base de estas ideas y adaptándolas a las características de un indicador apropiado seJ~QHOQLYHOUHVSRQVDELOLGDGGHQWURGHOVLVWHPD GHVDOXG6DWXUQRSURSRQHXQHVTXHPDFRPRHO TXH VH PXHVWUD HQ OD )LJXUD FRPR SXQWR de partida para un tema importante pero aún sin UHVROYHUSRUFRPSOHWRHQSUiFWLFDPHQWHQLQJ~Q VLVWHPDGHVDOXGODH[LVWHQFLDGHQLYHOHVGHJHVWLyQFRPRPHQFLRQDPRV\ODH[LVWHQFLDGHLQGLFDGRUHVTXHVHUiQ del sistema –por ejemplo el Gobierno de OD &LXGDG GH %XHQRV $LUHV HVWUDWpJLFRV ± como indicadores de base poblacional sobre procesos y resultados de todas las institucioQHVGHVDOXGTXHGHSHQGHQGHpO de la institución o centro asistencial –por HMHPSORGHFDGDKRVSLWDOPXQLFLSDO±FRPR LQGLFDGRUHV GH DFFHVLELOLGDG SURFHVR \ UHVXOWDGR HQ VHUYLFLRV FRQFUHWRV LQGLFDGRUHV GH VDWLVIDFFLyQ GH OD SREODFLyQ VHUYLGD GH clima organizacional y satisfacción del cliente interno de calidad de la atención individualHVSHFt¿FDPHQWH LQGLFDGRUHV GH FDOLGDG FLHQWt¿FR WpFQLFD \ HIHFWLYLGDG HQ WLSRV FRQFUHWRV GH pacientes. Sistema Indicadores de base poblacional sobre resultados y procesos, todas las dimensiones y todas las instituciones
H O S P I TA L
Información supervisión
Institución Centro Asistencial Indicadores sobre servicios concretos control de calidad de la organización. Clima organizacional y satisfacción del cliente interno
Servicio Indicadores de satisfacción, calidad científico técnica en pacientes concretos. Calidad atención médica en sentido amplio
Figura 14.3: Características del indicador según nivel de responsabilidad en el sistema
382 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
Dos ejemplos de intento de poner en práctica HVWDGHOLPLWDFLyQGHUHVSRQVDELOLGDGHV\QLYHOHV SDUDODPRQLWRUL]DFLyQVRQODIRUPDHQTXHHVWiQ organizados los programas de Gestión de la CaliGDGHQODUHGGHHVWDEOHFLPLHQWRVHQODSUiFWLFD GHXQVLVWHPDGHVDOXG SDUDORVTXHKDQWUDEDMDGR HQHOHMpUFLWRGH(VWDGRV8QLGRVVeteran Health Administration FRQ WUHV QLYHOHV HVWDEOHFLGRV QDFLRQDOUHJLRQDO\GHFHQWURKRVSLWDODULR \OD UHFLHQWHLQLFLDWLYDGHO6HUYLFLR1DFLRQDOGH6DOXG %ULWiQLFR TXH GLVWLQJXH \ GH¿QH LQGLFDGRUHV GH alto nivel~WLOHVDQLYHOQDFLRQDO\GH5HJLyQ \ SDUDFHQWURVtrusts KRVSLWDODULRV
Q~PHURDEVROXWRSURSRUFLyQPHGLDUDWLRHWF (VWDVFDUDFWHUtVWLFDVWLSRGHYDULDEOH\IRUPDGH UHVXPLU OD PHGLFLyQ SXHGHQ UHSHUFXWLU HQ ORV PpWRGRVGHPXHVWUHR\PHGLFLyQGHOLQGLFDGRU así como en el tipo de distribución estadística TXH VH XWLOL]D SDUD LQWHUSUHWDU ODV PHGLFLRQHV Veamos los principales tipos de indicadores en ORVVHUYLFLRVGHVDOXGVXVFDUDFWHUtVWLFDVVHPLnales y ejemplos prototípicos de aplicación en la SUiFWLFD1yWHVHTXHORVWUHVSULPHURVWLSRVQRVH realizan por muestreo.
8QRGHORVHVTXHPDVPiVUHFLHQWHVVREUHLQGLFDGRUHVHQHOTXHVHHVSHFL¿FDQODVFDUDFWHUtVWLFDVTXHKDQGHWHQHUHVHOSURSXHVWRHQHOLQIRUPH del grupo de trabajo del Instituto de Medicina de (VWDGRV8QLGRV,20 Envisioning the Nacional Health Care Report TXH VH UHVXPH HQ OD 7DEOD (QFXDOTXLHUQLYHOVHKDFHUHIHUHQFLDH[SOtFLWDDODVWUHVFDUDFWHUtVWLFDVHVHQFLDOHVGHYDOLGH] ¿DELOLGDG \ XWLOLGDG DGHPiV GH OD SUHRFXSDFLyQ por la factibilidad de su implementación.
Evento centinela
Indicadores negativos de calidad
La palabra centinela es muy cara a la Epidemiología \HQHVWHFRQWH[WRVHKDEODGHXQLQGLFDGRUFHQWLQHOD FXDQGRXQVRORFDVRVLUYHSDUDGLVSDUDUODDODUPD \ GHEH VHJXLUVH GH OD H[KDXVWLYD HYDOXDFLyQ SDUD DYHULJXDUODVFDXVDVGHVXDSDULFLyQ(QHVWHVHQWLGR ningún caso es admisible. La Joint Commission se KDRFXSDGRPXFKRGHHVWHWHPD\ORGH¿QHFRPR ocurrencia inesperadaTXHLQYROXFUDmuerte o daño serio o psicológico o su riesgo implícito. Es algo TXH QR GHEHUtD RFXUULU QXQFD /DV SROtWLFDV JHQHUDOHVGHOD&RPLVLyQVREUHHYHQWRVFHQWLQHOD(& WLHQGHQFRQVHFXHQWHPHQWHDORJUDULPSDFWRSRVLWLTIPOS DE INDICADORES YRHQPHMRUDUHOFXLGDGRGHORVSDFLHQWHV\SUHYHQLU $GHPiVGHRULHQWDUVHDHVWUXFWXUDSURFHVRRUH- ORVHYHQWRVIRFDOL]DUODDWHQFLyQHQODRUJDQL]DFLyQ VXOWDGRSXHGHQGLVWLQJXLUVHYDULRVWLSRVGHLQGL- TXHKDWHQLGRXQRDWHQGLHQGRHVSHFLDOPHQWHDORV FDGRUHVHQIXQFLyQGHFXiOVHDHOWLSRGHYDULDEOH SURFHVRV\VLVWHPDVSDUDUHGXFLUHOULHVJRGHUHFXTXHPLGHQFXDQWLWDWLYDRFXDOLWDWLYD \ODIRUPD rrencia e incrementar el conocimiento general sobre \SDUiPHWURHVWDGtVWLFRTXHUHVXPHODPHGLFLyQ HYHQWRVFHQWLQHOD 1. Importancia -Impacto en la salud: ¿Cuál es el impacto en la salud asociado al problema que se mide? -Significado relevante: ¿Preocupa lo que se mide a los usuarios y al sistema de salud? -Susceptibilidad de ser influido por el sistema de salud: ¿Puede el sistema de salud actuar de forma significativa sobre el problema que se mide?
2. Solidez científica -Validez: ¿Mide el indicador realmente lo que se quiere medir? -Fiabilidad: ¿Proporciona el indicador resultados estables en las diversas poblaciones y circunstancias? -Grado de evidencia explícita: ¿Qué evidencia científica existe para respaldar el indicador?
3. Factibilidad de la implementación -Existencia de prototipos: ¿Se está utilizando en la actualidad? -Existencia de los datos necesarios: ¿Puede recogerse la información que se necesita al nivel y en el marco temporal requeridos? -Costo de la medición: ¿Cuánto costará recoger los datos necesarios para medir el indicador? -Capacidad para realizar análisis comparativo de subgrupos: ¿Puede el indicador utilizarse para comparar diferentes grupos de población?
Tabla 14.1: Características deseables de los indicadores
14 - Medida del rendimiento institucional / 383 NOMINACIÓN
CONCEPTUALIZACIÓN
EJEMPLO
Centinela
8QVRORFDVRGHQRWDSUREOHPD 0HGLFLyQFRQVLVWHPDGHYLJLODQFLD
0RUWDOLGDGPDWHUQD &DVRVGHSROLR
Número absoluto
1GHHYHQWRVWRWDOHV 1RH[LVWHGHQRPLQDGRU
1GHHJUHVRVFRQVXOWDVSRUDxR 7LHPSRSXHUWDDJXMDHQ,$0
Proporción y porcentaje
(OQXPHUDGRUPLGHODRFXUUHQFLD HQXQJUXSRGHFDVRVTXHHVHO denominador
GHSDFLHQWHVKLSHUWHQVRVFRQWURODGRV GHSDFLHQWHVTXHHVSHUDQ¶SDUD VHUYLVWRV
7DVD
3URSRUFLyQRSRUFHQWDMHSRUXQLGDG GHWLHPSR7LHQHHOVHQWLGRXVXDOGH riesgo
7DVDGHLQIHFFLRQHV 7DVDVGHFHViUHDV
Media
3URPHGLRGHXQDVHULHGH PHGLFLRQHVGHXQDYDULDEOH FXDQWLWDWLYD
0HGLDGHWLHPSRGHHVSHUDDQWHVGH VHUYLVWRHQFRQVXOWD (VWDQFLDPHGLD
Ratio o razón
&RFLHQWHHQWUHGRVYDULDEOHVRPHGLD 1GHGHIHFWRVSRUGRFXPHQWR 1GH)5&9LQGDJDGRVSRUSDFLHQWH GHP~OWLSOHVYDULDEOHVFXDOLWDWLYDV (OQXPHUDGRUQRHVWiLQFOXLGRHQHO denominador
&RPSXHVWRindex
5HVXPHQRDJUXSDFLyQGHYDULRV LQGLFDGRUHVHVSHFt¿FRV
&REHUWXUDGHscreening de cáncer 7DVDGHSUREOHPDVGHFDOLGDGSHUFLELGD
Tabla 14.1: Tipos de indicadores (tomado de Saturno, Universidad de Murcia)
([LVWHXQFODURVXEUHJLVWURGH(&TXHGHSHQGH GH GLYHUVLGDG GH FDXVDV SHUR XQD PX\ FODUD HV OD QHFHVLGDGGHTXHORVIRUPXODULRVDOOHQDUVHDQVHQcillos. No pretenden transformarse en papiromanía Æ DFXPXODFLyQ FRPSXOVLYD GH SDSHOHV La simplicidad es esencial: en una forma para reacciones DGYHUVDV GH PHGLFDPHQWRV SRU HMHPSOR cuantas más casillas haya que llenar, menos accidentes se reportan. El mejor es: ÆODGH¿QLFLyQGHODFFLGHQWH seguido de: Æ¢FUHHXGTXHpVWHIXHHOFDVR"VtQR HVWHSURFHGHULQFUHPHQWyWUHVYHFHVHOUHSRUWH 6HJ~Q WLSR GH HYHQWR \ IUHFXHQFLD VH FODVL¿FDQHQ SuicidioHQSDFLHQWHLQWHUQDGRRFRQDVLVWHQFLDFRQWLQXDGD Æ &RPSOLFDFLRQHVSRVRSHUDWRULDVÆ Cirugía equivocadaSDFLHQWHRVLWLRHTXLYRFDGR Æ (UURUHVHQODPHGLFDFLyQÆ 'HPRUDVHQWUDWDPLHQWRÆ Caídas Æ $VDOWRYLRODFLyQKRPLFLGLRÆ Error transfusionalFRQUHDFFLyQKHPROtWLFD SRULQFRPSDWLELOLGDGHVPD\RUHV Æ 0XHUWH R SpUGLGD GH IXQFLyQ SHULQDWDO R 52%2GHQLxRVR(175(*$DIDPLOLDHTXLYRFDGD Æ ,QFHQGLRÆ ,QIHFFLRQHVÆ
(YHQWRVDQHVWpVLFRVÆ )DOODGHHTXLSRVÆ 0XHUWHPDWHUQDÆ &XDQGR RFXUUH XQ (& HV QHFHVDULR TXH OD organización se haga consciente HLQYHVWLJHH[KDXVWLYDPHQWH ODV FDXVDV OODPDGR DQiOLVLV GH FDXVDUDt]root causes) y cambie procesos y/o sistemas para reducir la probabilidad de recurrencia en el futuro. 6HGLFHTXHODVRUJDQL]DFLRQHVVRQSURFOLYHV DODGHWHFFLyQGH(&\VLQRDQWLGHWHFFLyQ VL VHOHFFLRQDQSURFHVRVGHDOWRULHVJR GHDOWRYROXPHQ SURFOLYHVDHUURUHV VHOHFFLRQDQ PHGLGDV GH UHQGLPLHQWR SDUD SURFHVRVTXHLQYROXFUDQULHVJR investigan a fondo XQD YH] TXH GHWHFWD XQD RFXUUHQFLDXRFXOWDQ\PLUDQSDUDRWURODGR VLHVDQWLGHWHFFLyQ
¿Qué se espera de la entidad en caso de un EC? 4XHKDJDXQanálisis de causa raízroot cause analysis 'HEHIRFDOL]DUVHHQSURFHVRVRVLVWHPDV\QR HQLQGLYLGXRV (ODQiOLVLVGHEHLQYROXFUDUFDXVDVHVSHFLDOHV y comunes. (ODQiOLVLVGHEHreiterar repetidamente el por quéÆSRUTXpÆSRUTXp
384 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
(ODQiOLVLVGHEHLGHQWL¿FDUFDPELRVTXHGHEHrían hacerseHQVLVWHPDVRSURFHVRVTXHUHGXcirían el riesgo de recurrencia en el futuro 8QDFDUDFWHUtVWLFDLQKHUHQWHGHORVVLVWHPDVHV TXHVXHOHQIDOODU1RVRQORVempleadosQRHVmalevolenciaVDERWDMHRLQFRPSHWHQFLDODVPiVGH ODVYHFHV3DUDHOPpGLFRSURPHGLRHQHOTXHKDFHUFRWLGLDQRODFDOLGDGFDHFXDQGRORVVLVWHPDV FDHQ R IDOODQ R PXHVWUDQ KXHFRV R YDFtRV LQH[SOLFDEOHV8QD+&TXHQRVHHQFXHQWUD¢HVWDUi HQHODUFKLYRGHIDOOHFLGRVREDMDV" HOUHVXOWDGR GH ODERUDWRULR R UDGLRORJtD TXH QR HVWi ¢HVWDUi JXDUGDGRHQODJDYHWDGHOSDFLHQWHGHDOODGR" R QRHVWiLQIRUPDGRHOSDFLHQWHRHOVHUYLFLR¢KDEUiQUHWLUDGRHOHVWXGLR" RHVWiPDOLQIRUPDGR R HO SDFLHQWH QR VH SUHSDUy OD UHFHSFLRQLVWD QR OHLQIRUPyRODHQIHUPHUDQRORFXPSOLPHQWy \ HOHVWXGLRQRVLUYH\KD\TXHUHSHWLUORFRPLyHO SDFLHQWHTXHQRGHEtD\QRVHSXHGHHVWXGLDUOR(O SDFLHQWHQRVHSXHGHRSHUDUSRUTXHQRWUDMRGDGRUHVRODRUGHQQDGLHOHDYLVy SDUHFHTXHQDGLH DYLVDQDGDTXHVDOJDGHVXYHUWLFDOLGDGIXQFLRQDOLGDGQDGLHWUDEDMDHQYHUGDGHQWUDQYHUVDOLGDG En toda organización hay literalmente miles GHSURFHVRVTXHVHGHVDUUROODQDGLDULR0iVGHO VRQUHSHWLWLYRVFRVDVTXHKDFHPRVXQD\ RWUD YH] 3DUD ORJUDU XQD HFRQRPtD GH HVFDOD las empresas suelen organizarse en grupos de RSHUDFLyQ YHUWLFDO FRQ H[SHUWRV GH VLPLODU H[periencia agrupados para lograr un pool de coQRFLPLHQWRV\WpFQLFDVFDSDFHVGHOOHYDUDFDER FXDOTXLHU WDUHD GHQWUR GH HVD GLVFLSOLQD 3HUR SRUGHVJUDFLDPXFKRVSURFHVRVQRÀX\HQYHUWLFDOVLQRKRUL]RQWDOPHQWHHQJHQHUDOXQÀXMRGH trabajo horizontal combinado con una organizaFLyQYHUWLFDOJHQHUDYDFtRV\\X[WDSRVLFLRQHV\ estimula la suboptimización. Cuando no se obVHUYDODWRWDOLGDGGHOSURFHVRORTXHVHWLHQHHV XQJUXSRGHSHTXHxDVHPSUHVDVTXHVHHYDO~DQ FRQEDVHHQREMHWLYRVTXHQRHVWiQVLQWRQL]DGRV con las necesidades totales de la compañía.
Indicador tipo número absoluto
HOLQGLFDGRU6HHPSOHDQFXDQGRORUHOHYDQWHHV ODFDQWLGDGDYHFHVODFDQWLGDGWLHQHXQLPSDFWR LQKHUHQWHSRUHMHPSORHOJDVWRHQFRQVXOWDVHQ FXDOTXLHU REUD VRFLDO GD XQD LGHD GH OD LPSRUWDQFLDGHHVWDFXHQWD\HQJHQHUDOORVDQXQFLRV SURGXFWLYLVWDVTXHKDEODQGHODperformance de los hospitales públicos utilizan este tipo de indiFDGRUHVSRUHMHPSOR³HQHOKRVSLWDO)HUQiQGH] VH UHDOL]DQ DQXDOPHQWH XQDV 1 consulWDV´\RSRUTXHFXDOTXLHUUHVXPHQHQIRUPDGH promedio puede enmascarar situaciones relatiYDPHQWHH[WUHPDVHQLQGHVHDEOHV
Indicadores tipo proporción, porcentaje y tasa El numerador consigna los casos de una determiQDGDFRQGLFLyQRFXDOLGDGGHHQWUHWRGRVORVTXH forman el denominador. La diferencia entre los tres tipos de indicador estriba en si lo describimos en WDQWRSRUXQRSURSRUFLyQ RSRUFLHQXQLGDGHVGHO GHQRPLQDGRU SRUFHQWDMH \ HQWUH HVWRV GRV \ ORV LQGLFDGRUHVWLSRWDVDHVTXHHVWRV~OWLPRVVHGH¿QHQ en referencia a una determinada unidad o período GHWLHPSR(QHVHQFLDHVODPLVPDGLIHUHQFLDTXH se establece en Epidemiología entre medición de SUHYDOHQFLDSURSRUFLyQRSRUFHQWDMHGHFDVRVHQXQ PRPHQWRGHWHUPLQDGR HLQFLGHQFLDFDVRVQXHYRV DFXPXODGRVHQXQSHUtRGRGHWLHPSRGHWHUPLQDGR 7RGRVHOORVSXHGHQPHGLUVHPHGLDQWHHOPXHVWUHR
Indicadores tipo media (QHVWHWLSRGHLQGLFDGRUHVORTXHVHPLGHHVXQD YDULDEOHFXDQWLWDWLYDWLHPSRGtDVHWF HQXQFRQMXQWRGHFDVRVTXHSXHGHVHUXQDPXHVWUDUHSUHVHQWDWLYD \ VH H[SUHVD FRPR HO YDORU PHGLR TXH UHVXOWDVXPDGHWRGDVODVPHGLFLRQHVGLYLGLGDSRU HOWRWDOGHFDVRVHQORVTXHKDKHFKRPHGLFLyQ La estancia media en los hospitales y el tiempo de HVSHUDH[SUHVDGRWDPELpQFRPRPHGLDVRQHMHPplos de este tipo de indicador. Los indicadores tipo PHGLDVRQGHXVRUHODWLYDPHQWHFRP~QSHURWLHQHQHOLQFRQYHQLHQWHGHQRLQIRUPDUSRUVtVRORV del grado de dispersión de las mediciones.
1RWLHQHGHQRPLQDGRUUHSUHVHQWDQGRHOLQGLFDGRU H[FOXVLYDPHQWH OD FDQWLGDG GH DTXHOOR TXH Indicadores tipo ratio o razón VHTXLHUHPRQLWRUL]DURFRQWURODU/D~QLFDDFRWDFLyQHVODXQLGDGGHWLHPSRHQODTXHVHPLGH En este tipo de indicador el numerador no está incluiHVWDFDQWLGDGRQ~PHURDEVROXWRDTXHVHUH¿HUH do en sentido estricto en el denominador. En cada
/RTXHSXHGHVHULPSDFWDQWHSHURQRGLFHQDGDVREUHODH¿FLHQFLDGHOKRVSLWDOSRUHMHPSOR¢TXpGLIHUHQFLDKD\ FRQRWURTXHUHDOL]DFRQVXOWDV"¢&XiOWUDWDPHMRUDORVHQIHUPRV"¢FXiOHVPiVH¿FLHQWH" 1
14 - Medida del rendimiento institucional / 385
XQRGHORVFDVRVTXHSXHGHQVHUXQDPXHVWUDUHSUHVHQWDWLYDVHPLGHQVLPXOWiQHDPHQWHYDULRVFULWHULRV RYDULDEOHVFXDOLWDWLYDVSRUHMHPSORORVGHIHFWRVGH XQGRFXPHQWRLQWHUFRQVXOWDRORVIDFWRUHVGHULHVJR FDUGLRYDVFXODUTXHKDQVLGRLGHQWL¿FDGRV \HOLQGLFDGRUH[SUHVDHOSURPHGLRGHFXPSOLPLHQWRVR LQFXPSOLPLHQWRV SRUFDVRDQDOL]DGR
3XHGHQVHUXWLOL]DGRVSDUDUHVXPLUDVSHFWRVR SUREOHPDVFRPSOHMRV\PXOWLGLPHQVLRQDOHV para ayudar en la toma de decisiones. 3URYHHQXQDYLVLyQJOREDO3XHGHQVHULQWHUSUHWDGRVPiVIiFLOPHQWHTXHHOHVFUXWLQLRGH PXFKRV LQGLFDGRUHV SRU VHSDUDGR )DFLOLWDQ así los rankings de países y regiones en cuestiones complejas. 6RQJHQHUDOPHQWHPHMRUHQWHQGLGRV\DWUDFWLYRV SDUD HO JUDQ S~EOLFR DO SURSRUFLRQDU una cifra resumen para comparar sistemas y países. 3XHGHQD\XGDUDUHGXFLUHOWDPDxRGHORVOLVWDGRV GH LQGLFDGRUHV R OD LQFOXVLyQ GH PiV información dentro de unos límites de espacio establecidos.
Indicadores compuestos /RVLQGLFDGRUHVFRPSXHVWRVDJUXSDQUHVXPLpQGRORV YDULRV LQGLFDGRUHV HQ XQR VROR 6RQ SUREDEOHPHQWHHOWLSRGHLQGLFDGRUDOTXHPiVDWHQción se le está prestando en los últimos tiempos \SRUORWDQWRHOTXHPiVVHHVWiGHVDUUROODQGR WDPELpQ\QRVyORHQHOFDPSRGHORVVHUYLFLRV de salud. De modo continuo se están proponienGR\XWLOL]DQGRQXHYRVHVTXHPDVGHLQGLFDGRUHV FRPSXHVWRVTXHDXQTXHGHLQLFLRVRQSRUORJHQHUDOGLVFXWLGRVYDQLPSRQLpQGRVHHQODSUiFWLFD HQE~VTXHGDGHODPtQLPDFDQWLGDGGHQ~PHURV ~WLOHVTXHVLUYDQSDUDPRQLWRUL]DUFXDOTXLHUVHUYLFLRFHQWURRVLVWHPDGHVDOXG6XFDUDFWHUtVWLFD como número-resumen los hace especialmente ~WLOHV SDUD FRPSDUDU FHQWURV iUHDV R VLVWHPDV DXQTXH WDPELpQ SXHGHQ XWLOL]DUVH SDUD XQLGDGHV RUJDQL]DWLYDV PiV VLPSOHV /RV LQGLFDGRUHV compuestos resumen en un solo número las meGLFLRQHVGHGRVRPiVLQGLFDGRUHVRFULWHULRVTXH llamaremos subindicadores. Para algunos autores VHUtDGHVHDEOHTXHORVVXELQGLFDGRUHVHVWXYLHVHQ UHODFLRQDGRV HQWUH Vt LQFOXVR HVWDGtVWLFDPHQWH VLQ HPEDUJR HO SULQFLSDO FXHUSR WHyULFR TXH VH HVWi GHVDUUROODQGR HQ HVWH FDPSR FRQVLGHUD TXH ORV VXELQGLFDGRUHV QR WLHQHQ SRU TXp HVWDU QHFHVDULDPHQWHUHODFLRQDGRVQLVLTXLHUDWHQHUXQD XQLGDGGHPHGLGDFRP~QQLWDPSRFRWHQHUFDGD XQRGHHOORVXQDLPSRUWDQFLDUHODWLYDREYLDTXH SXHGH JXLDU HQ XQD HYHQWXDO SRQGHUDFLyQ SDUD agruparlos en un solo indicador compuesto. /DDWHQFLyQTXHVHOHHVWiSUHVWDQGRDORVLQGLFDGRUHVFRPSXHVWRVHVUHODWLYDPHQWHUHFLHQWH pero en poco tiempo se han situado en el centro GHO GHEDWH WHyULFRSUiFWLFR WDQWR HQ HO FDPSR social y económico como en el sanitario. En el FDPSRVRFLDO\HFRQyPLFRODVUD]RQHVSDUDHVWH LQWHUpVVHJ~QVHUHVXPHQHQHOGRFXPHQWREDVH GHUHXQLyQFRQVXOWLYDGHOD8QLyQ(XURSHDVREUH HVWH WHPD FHOHEUDGD HQ %UXVHODV HQ PDU]R GHVRQHQWUHRWUDVODVVLJXLHQWHV
7DPELpQVHDGYLHUWHGHORVSRVLEOHVIDFWRUHVHQ FRQWUDFRPRSXHGHQVHUTXHUHVXOWHQGHPDVLDGR VLPSOLVWDVQRELHQFRQVWUXLGRV\PDOLQWHUSUHWDGRV DVtFRPRODIDOWDGHWUDQVSDUHQFLDHQODVYDORUDFLRnes y decisiones adoptadas en cuanto a la selección GHORVVXELQGLFDGRUHVODPHWRGRORJtDGHODDJUXSDFLyQ\HOTXHDSHVDUGHWRGRSXHGDQHFHVLWDUVHPD\RUFDQWLGDGGHGDWRVSDUDVXFRQVWUXFFLyQ SXHVWRTXHKD\TXHPHGLUWRGRVORVVXELQGLFDGRUHV TXHVHLQFOX\DQ6LQHPEDUJRWRGDVHVWDVFLUFXQVWDQFLDV SRWHQFLDOPHQWH QHJDWLYDV VH FRQVLGHUDQ FRPRUHWRVPHWRGROyJLFRVDVROXFLRQDUPiVTXH FRPR LQFRQYHQLHQWHV UHDOHV TXH WLHQHQ XQD WHQGHQFLD\XQLQWHUpVHQHVWHWLSRGHLQGLFDGRUHVTXH YDQHQPX\YLVLEOHDXPHQWR6LUYDFRPRHMHPSOR ODLQLFLDWLYDGHOJoint Research Centre -5& GHOD &RPLVLyQ(XURSHD\OD2&'(FX\RSULPHUWDOOHU sobre indicadores compuestos sobre el desempeño HFRQyPLFR\VRFLDOGHSDtVHVFHOHEUDGRHQPD\R GHHVSUHVHQWDGRFRPRXQYHUGDGHURKLWRHQ HOTXHVHUHYLVyORUHDOL]DGRKDVWDHVHPRPHQWR\ VHSURSXVLHURQDFWLYLGDGHVGHFRQWLQXLGDGVREUHHO mismo tema. La idea central de los indicadores compuestos QRHVQXHYDVLQHPEDUJR\WRGRVUHFRUGDUiQHOËQdice de Desarrollo Humano del campo económiFR\VRFLDO\PX\XWLOL]DGRHQVDOXGS~EOLFDLQWURGXFLGRHQSRUHO318' como base para FODVL¿FDU D ORV SDtVHV SRU QLYHOHV TXH FRPELQD HVSHUDQ]DGHYLGDDOQDFHUHVFRODULGDG\QLYHOGH YLGDPHGLGRSRU3%,per capita. En el campo saQLWDULROD206FRQVWUX\y\XWLOL]yHO,QIRUPHGH 6DOXG0XQGLDOGHODxRXQLQGLFDGRUFRP-
318'3URJUDPDGH1DFLRQHV8QLGDVSDUDHO'HVDUUROOR
386 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
EEUU · Ranking de Estados sobre la calidad de atención en Medicare (22 indicadores sobre atención a infarto, ACV, diabetes, etc.). El indicador resumen para cada Estado es la suma o promedio de las posiciones
España · Top 20. Semejante al ranking “100 Top Hospitals” de EEUU. Clasificación de los hospitales ranqueándolos en 4 top, en 5 grupos, con 7 indicadores mayormente productivistas (mortalidad, complicaciones, estancia media, índice de ocupación, etc.)
Canadá · 15 indicadores relativos a atención prenatal, salud comunitaria, servicios para los ancianos, etc. agrupados y ponderados en función de seis categorías, para cada una de las 54 regiones sanitarias
OMS · Indicador compuesto (que reúne resultados en salud, desigualdades en salud, respuesta del sistema de salud, desigualdades en la respuesta del sistema, financiación equilibrada) para clasificar los sistema de 191 países (World Health Report, 2000). Muy cuestionado por aspectos metodológicos · Indicador del King’s Fund para comparar Health Authorities de Inglaterra, Escocia y Gales, compuesto de seis subindicadores ponderados (número de personas en lista de espera, número de personas en lista de espera más de 12 meses, etc.)
EEUU · 4 indicadores compuestos (“atención en la consulta”, “Calidad clínica”, “accesibilidad y servicio al cliente” y “vacunaciones”) combinando 23 subindicadores (9 del Consumer Assessment of Health Plan Study, CAHPS y 14 del Health Plan Employer Data Information System, HEDIS)
Figura 14.5: Indicadores compuestos en sistema de Salud
SXHVWR TXH DJUXSD FLQFR FRPSRQHQWHV SDUD FODVL¿FDUORVVLVWHPDVGHVDOXGGHSDtVHV\TXH KDVLGRGLVFXWLGRGHVGHPXFKRVSXQWRVGHYLVWD SHURTXHLQGXGDEOHPHQWHWDPELpQKDFRQWULEXLdo a poner el foco en este tipo de indicadores para VHJXLUSHUIHFFLRQiQGRORV([LVWHKR\SRUKR\XQ cierto consenso sobre cómo construir indicadores FRPSXHVWRVTXHVHUHVXPHHQOD)LJXUD 'H WRGDV ODV GHFLVLRQHV PHWRGROyJLFDV OD PD\RUtD GH ODV GLVFXVLRQHV VH KDQ YHQLGR FHQWUDQGRHQODVUHODWLYDVDODVHOHFFLyQGHVXELQGLFDGRUHVDODYDORUDFLyQGHODUHODFLyQH[LVWHQWH HQWUHORVVXELQGLFDGRUHV\VREUHWRGRDODQRUPDOL]DFLyQ SRQGHUDFLyQ \ DJUHJDFLyQ GH ORV VXELQGLFDGRUHV 6REUH OD YDORUDFLyQ GH OD UHODción entre los subindicadores se ha mencionado TXH H[LVWHQ GRV SRVLFLRQHV FRQWUDSXHVWDV FRQVLGHUDUTXHHVQHFHVDULRTXHHVWpQUHODFLRQDGRV SDUDTXHHOLQGLFDGRUFRPSXHVWRVHDFRQVLVWHQWHRSRUHOFRQWUDULRVXSRQHUTXHXQLQGLFDGRU FRPSXHVWRUHVXPHYDULRV\GLIHUHQWHVDVSHFWRV GH XQ IHQyPHQR QR QHFHVDULDPHQWH UHODFLRQDGRVHQWUHVtDXQTXHWRGRVWHQJDQHQFRP~QXQ QH[RLQKHUHQWHFRQHOIHQyPHQRJHQHUDOTXHPLden. La mayoría de los indicadores compuestos
utilizados parecen adoptar esta segunda posiFLyQDXQTXHWDPELpQVHXWLOL]DQWpFQLFDVFRPR el análisis factorial y el análisis de Componentes Principales para agrupar estadísticamente los VXELQGLFDGRUHV HQ JUXSRV IDFWRUHV R FRQJORPHUDGRVTXHIXQFLRQDQFRPRYDULDEOHVSDUDOD agregación en un solo indicador compuesto. (VQRREVWDQWHODQHFHVLGDGRQRGHFRQYHUVLyQGHODVHVFDODVGHPHGLGDQRUPDOL]DFLyQ GH ORVVXELQGLFDGRUHV\GHSRQGHUDFLyQ\VXVPpWRGRVORTXHHVWiSURGXFLHQGRPiVFRQWURYHUVLD y discusión metodológica. En función de estas FDUDFWHUtVWLFDVSXHGHQLGHQWL¿FDUVHGLIHUHQWHVWLSRVGHLQGLFDGRUHVFRPSXHVWRVFRQPpWRGRVGH HODERUDFLyQ PiV R PHQRV FRPSOHMRV VHJXLUHmos en este punto los lineamientos conceptuales EiVLFRVGHOWUDEDMRGH3HGUR6DWXUQRGHOD8QLYHUVLGDGGH0XUFLD\ORVVXPDULRVGH%UXVHODV H,VSUD,WDOLD
Indicadores compuestos simples (sin reconversión ni ponderación de subindicadores) 0i[LPDVLPSOLFLGDGGHFiOFXOR\GHFRPSUHQVLyQ FRQVLVWHQ HVHQFLDOPHQWH HQ HO HVWDEOHFLmiento y medición de subindicadores y alguna
14 - Medida del rendimiento institucional / 387
Selección de subindicadores
Valorar existencia y calidad de datos para la medición de los subindicadores seleccionados
Valorar relación entre subindicadores
Recomprobar solidez y estabilidad de los resultados
WRUL]DFLyQ WDVD GH VXVWLWXFLyQ HQ FLUXJtD PD\RU DPEXODWRULDFRVWRSRUXQLGDGGHSURGXFFLyQDMXVWDGD \GHFDOLGDGtQGLFHVGHPRUWDOLGDG\FRPSOLFDFLRQHVDMXVWDGDV 'HHVWDPDQHUDVHJHQHUDQ KRVSLWDOHV7RSVLHQGRHOUHVWRpeerHQJUXSRV de acuerdo al tipo de hospital. Se le ha criticado DHVWDPHWRGRORJtDHOWHQHUXQDYLVLyQSURGXFWLYLVWDOOHYDQGRDXQDXWRUDSUHJXQWDUVHVLVHHVWi HYDOXDQGRORUHOHYDQWHRVHGDUHOHYDQFLDDORTXH VHSXHGHPHGLUFRQIDFLOLGDGLQWURGXFLHQGRXQD lógica circular de razonamiento sumamente inteUHVDQWH(OSHU¿OGHOWRSHVSDxROKR\SRUKR\HV el de un hospital preocupado por estancia media FRUWDEDMDPRUWDOLGDG\FRPSOLFDFLRQHV\FRVWRV EDMRVSRUXQLGDGHOHYDGDRFXSDFLyQDH[SHQVDV de ingresos por cirugías programadas de corta esWDQFLDEXHQUHJLVWUR\FRGL¿FDFLyQGHGLDJQyVWLFRV\&0%'FRQXQDSODQWLOODGHSHUVRQDO HQ(VSDxD GHPHQRUSRUWHTXHVXVFRPSHWLGRUHV XQDXQLGDGDFWLYDGHFLUXJtDDPEXODWRULDTXHWLHQHDGHPiVUHFXUVRVSDUDGHULYDUSDFLHQWHVFUyQLcos o complejos. Poco dicen estos indicadores de RWURVWDPELpQGHVHDEOHV\ODPHWRGRORJtDJOREDO UHFXHUGDD3DEyQ/DVVR\VXVLVWHPDTXHOOHYD\D más de dos décadas de medir desempeño hospitaODULRRGHVHUYLFLRV FRPELQDQGRYDULRVtQGLFHV FRPRJLURFDPDSRUFHQWDMHGHRFXSDFLyQ\GtDV de estada.
Figura 14.6: Construcción de indicadores compuestos (tomado de Saturno, Murcia, 2004)
DURACIÓN DE LA ESTANCIA MEDIA (DÍAS)
2
60
Bajos niveles de ocupación Alta productividad Baja estancia 50 P.E partos
forma concreta de agregar los resultados en un VRORQ~PHURHOLQGLFDGRUFRPSXHVWR (OPpWRGR GH DJUHJDFLyQ HV OR TXH ORV KDFH GLIHUHQWHV HQWUHVt\HVWDPELpQHORULJHQGHODVYHQWDMDVH LQFRQYHQLHQWHVGHFDGDXQR
SECTOR 2
40
Exceso de camas Baja demanda de hospitalización Demanda derivada 30 a otros establecimientos Bajos niveles de producción
3
4 5 Buen desempeño Altos niveles de producción SECTOR 3
7 8
DURACIÓN DE LA ESTANCIA MEDIA (DÍAS)
Decidir sobre el fenómeno, problema o aspecto a medir
GIRO CAMA
9 La suma o el promedio de los rankings ob10 tenidos en cada subindicador para comparar un 11 número o ranking-resumenTXHHVHOPpWRGRTXH 12 se utilizó para comparar los diferentes Estados en SECTOR 4 SECTOR 1 relación a la calidad de la atención a pacientes de 20 0HGLFDUH\TXHXWLOL]DODFODVL¿FDFLyQTop 20 de ORV KRVSLWDOHV HQ (VSDxD WLHQH FRPR SUREOHPD Casos graves TXH SXHGH SURGXFLU YDORUHV PHGLRV TXH HQPDVcrónicos 10 Estancia FDUDQ VLWXDFLRQHV GH VXELQGLFDGRUHV FRQ QLYHOHV innecesaria PX\ EDMRV FRPSHQVDGRV SRU RWURV FRQ QLYHOHV DOWRV /RV 7RS HVSDxROHV VRQ XQ VLVWHPD GH 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 LQGLFDGRUHV GH IXQFLRQDPLHQWR KRVSLWDODULR TXH PROMEDIO DE OCUPACIÓN DE CAMAS (%) FRQVLGHUD LQGLFDGRUHV FRPELQDGRV GH SURGXFWLYLGDG HVWDQFLD PHGLD DMXVWDGD SRU *5' Figura 14.7: Clásico nomograma de desempeño (hosSRUFHQWDMHGHRFXSDFLyQFRH¿FLHQWHGHDPEXOD- pitalario o de servicios) de Pabón Lasso, 1984
388 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
5HVXOWDSDUDGyMLFRTXHFDVLDxRVGHVSXpV ORV LQGLFDGRUHV GHO 7RS WHQJDQ HVWH VHVJR SURGXFWLYLVWD(OLQGLFDGRUFRPSXHVWRTXHLQGLFDHOSRUFHQWDMHGHFDVRVTXHFXPSOHQWRGRVORV VXELQGLFDGRUHVporcentaje de 100% de cumplimientos WLHQH HO LQFRQYHQLHQWH GH VHU WUHPHQGDPHQWH UHVWULFWLYR 8Q VROR VXELQGLFDGRU FRQ QLYHOHV GH FXPSOLPLHQWR EDMRV FRQGLFLRQD XQDLPSUHVLyQJHQHUDOGHPDODFDOLGDGFRQLQGHSHQGHQFLDGHORVQLYHOHVTXHSXHGDQWHQHUORV otros subindicadores. Mención aparte dentro de este grupo merecen los indicadores compuestos tipo porcentaje simple TXHVRQSUREDEOHPHQWH GHORVGHPiVDWUDFWLYR\XWLOLGDGSRWHQFLDODGHPiV GH VHU HQ HIHFWR ORV PiV XWLOL]DGRV HQ OD SUiFWLFDDOPHQRVHQHOiPELWRGHODVHQFXHVWDV de calidad percibida. Los indicadores tipo porcentaje simple siempre están construidos para responder a la pregunta: ¿Con qué frecuencia han recibido los pacientes DWHQFLyQGHFDOLGDG"SUHJXQWDTXHSXHGHVHUUHIHULGDDGLIHUHQWHViPELWRVGHQWURGHOVLVWHPDVHUYLFLRVFHQWURViUHDVUHJLRQHVVLVWHPDVGHVDOXG \XQLGDGHVGHHVWXGLRJOREDOGHWHUPLQDGRVSURFHVRVSDFLHQWHVDVSHFWRVHWF 6XSULQFLSDOSHFXOLDULGDGHVTXHFDGDFDVRHYDOXDGRSURSRUFLRQDP~Otiples sub-casos WDQWRV FRPR VXELQGLFDGRUHV VHD SHUWLQHQWH HYDOXDU HQ FDGD FDVR FRQFUHWR FRQ OR TXHVHQHFHVLWDQPXHVWUDVPiVSHTXHxDVSDUDFRQWHVWDUFRQSUHFLVLyQDHVWDSUHJXQWDJHQHUDOatención de calidad o sin problemas TXHODVTXHVH QHFHVLWDUtDQSDUDHYDOXDUFRUUHFWDPHQWHFDGDXQR GH ORV VXELQGLFDGRUHV 2EVpUYHVH XQ HMHPSOR WRmado de los Core Measures SetTXHHVWiXWLOL]DQGR OD-&$+2SDUDHYDOXDUUHQGLPLHQWRGHODDWHQFLyQ en el caso de pacientes con infarto de miocardio. (QHVWHFDVRVREUHKLSRWpWLFRVFDVRVHYDOXDGRV SDUDHOLQGLFDGRUFRPSXHVWRHVFRPRVLIXHUDQ TXHVRQODVYHFHVHQTXHKDVLGRSHUWLQHQWHHYDOXDU ORVVXELQGLFDGRUHVFRQVLGHUDQGRFDGDXQDGHHOODV como una oportunidad diferenciada para actuar con calidad o no. El indicador compuesto de este HMHPSORLQGLFDTXHVHKDGDGRDWHQFLyQGHFDOLGDG HQHOGHODVRFDVLRQHV 'HIRUPDVHPHMDQWHORVUHVXOWDGRVGHODVHQcuestas de calidad percibida pueden resumirse con las llamadas tasas de problemas TXH VRQ en realidad indicadores compuestos de tipo porcentaje simple. Las tasas de problemas resumen ODVUHVSXHVWDVGHYDULDVSUHJXQWDVVREUHGLYHUVRV
DVSHFWRVGHXQDYDULDEOHFRPSOHMDRGLPHQVLyQ LQGDJDGDHQODHQFXHVWDSRUHMHPSORSUREOHPDV SHUFLELGRVGHRUJDQL]DFLyQDFFHVLELOLGDGFRPSHWHQFLD SURIHVLRQDO WUDWR HWF H[SUHViQGROR FRPRSRUFHQWDMH(QHVWHDFHUFDPLHQWRORVtWHPVLQGLYLGXDOHVSXHGHQVHUYLUFRPRLQGLFDGRUHV HVSHFt¿FRV GH ORV GLIHUHQWHV DVSHFWRV GHO FRQFHSWRGLPHQVLyQRYDULDEOHPiVFRPSOHMDTXH UHVXPHHOLQGLFDGRUFRPSXHVWR(OSULQFLSDO\ TXL]iV~QLFRLQFRQYHQLHQWHTXHSXHGHWHQHUHVWH WLSR GH LQGLFDGRUHV HV TXH VX UHVXOWDGR SXHGD VHUGRPLQDGRSRUHOVXELQGLFDGRUTXHSXHGDVHU PiVDPHQXGRHYDOXDGRRODSUHJXQWDFRQWHVWDGD FRQ PiV IUHFXHQFLD HQ HO FDVR GH ODV HQFXHVWDVGHFDOLGDGSHUFLELGD VLQHPEDUJRHVWH VHVJRSRWHQFLDOSRGUtDYHUVHQRREVWDQWHFRPR deseable hasta cierto puntoSXHVWRTXHUHÀHMD PiV¿HOPHQWHODUHDOLGDGORPiVIUHFXHQWHHVWi mejor representado.
Indicadores compuestos complejos (con reconversión de escala de medición o ponderación de subindicadores) 8QRGHORVSUREOHPDVTXHSXHGHKDEHUDODJUHJDU YDULRVVXELQGLFDGRUHVHQXQRVRORSDUDFRPSDUDU HVTXHVHGHQDOJXQDGHODVLJXLHQWHVFLUFXQVWDQFLDV ORV VXELQGLFDGRUHV QR WLHQHQ OD PLVPD XQLGDGGHPHGLGD ORVVXELQGLFDGRUHVWLHQHQ GLIHUHQWH UDQJR SRVLEOH GH YDORUHV Pi[LPR \ PtQLPR ORVVXELQGLFDGRUHVWLHQHQGLIHUHQWHV QLYHOHVGHSUHFLVLyQ\GLVSHUVLyQGHORVGDWRVHQ función de haber sido medidos sobre tamaños de PXHVWUDRFDUDFWHUtVWLFDVGHODPLVPD WDPELpQ GLIHUHQWHV 7RGRV HVWRV SUREOHPDV YDQ D UHVWDU ¿DELOLGDGDOLQGLFDGRUFRPSXHVWRKDVWDHOSXQWR de poder hacerlo inconsistente y poco útil para comparaciones. Cuando se detecta o se piensa TXH SXHGH RFXUULU DOJXQD GH HVWDV FLUFXQVWDQFLDV R VLPSOHPHQWH SDUD FXUDUVH HQ VDOXG SRU VLOOHJDUDDRFXUULUVHUHDOL]DXQDUHFRQYHUVLyQ GHODVHVFDODVGHPHGLGDGHORVVXELQGLFDGRUHV normalizándolos y haciéndolos más comparaEOHV (O PpWRGR PiV FRP~Q GH UHFRQYHUVLyQ HV GLYLGLU ORV YDORUHV REVHUYDGRV HQ FDGD VXE LQGLFDGRU SRU DOJXQD PHGLGD TXH UHSUHVHQWH OD GLVSHUVLyQGHGDWRVFRPRSXHGHVHUHOUDQJRR PiVIUHFXHQWHPHQWHODGHVYLDFLyQHVWiQGDUGHO YDORUSURPHGLRHUURUHVWiQGDUGHODPHGLFLyQ La cuestión de la normalización de las escalas GHORVVXELQGLFDGRUHVSXHGHFRQVLGHUDUVHDXQ-
6DWXUQR3&RPXQLFDFLyQSHUVRQDO:RUNVKRS$XVWUDO3LODU
14 - Medida del rendimiento institucional / 389
SUBINDICADORES Aspirina dentro las SULPHUDVKV EORTXHDQWHVGHQWUR GHODVSULPHUDVKV Aspirina alta EORTXHDQWHVDODOWD Consejo antitabaco 7URPEROtWLFRVGHQWUR GHORVSULPHURV Indicador compuesto FDOLGDGGHDWHQFLyQ
NUMERADOR (cumplimientos)
DENOMINADOR (casos en los que se ha evaluado)
CUMPLIMIENTO
4
6
4 1
5 4
Tabla 14.2: Indicador compuesto: atención de calidad en pacientes en infarto de miocardio. Indicador compuesto bajo iniciativa ORYX (JCAHO)
TXHVHDVLPSOL¿FDQGRPXFKRHODUJXPHQWRXQD FXHVWLyQ GH UD]RQDPLHQWR HVWDGtVWLFR HV GHFLU YDORUDUVLH[LVWHDOJXQDGHODVFLUFXQVWDQFLDVTXH lo haría necesario y encontrar la fórmula de reFRQYHUVLyQGHORVGDWRVTXHPHMRUVHDGHFXHDO LQGLFDGRUFRPSXHVWRGHTXHVHWUDWH 6LQ HPEDUJR SODQWHDUVH OD QHFHVLGDG GH SRQGHUDFLyQ\GHFLGLUTXpPpWRGRXWLOL]DUSDUD SRQGHUDUUDUDYH]YDDHVWDUH[HQWRGHXQDGLVFXVLyQ TXH YD PXFKR PiV DOOi GH OD IyUPXOD PDWHPiWLFDTXHVHHPSOHH$OLJXDOTXHQRKD\ QLQJXQD IRUPD LQHTXtYRFD GH GHFLGLU TXp \ cuántos subindicadores incluir en un indicador FRPSXHVWR D OD KRUD GH SRQGHUDUORV WDPSRFR H[LVWH XQ SURFHGLPLHQWR XQLYHUVDOPHQWH DFHSWDGR7RGRVHOORVLPSOLFDQDOJ~QWLSRGHMXLFLR GH YDORU 9DPRV D UHYLVDU GH IRUPD EUHYH ORV TXHPiVVHHPSOHDQ La utilización de la opinión de expertos o de la población en general tiene aceptación por VXDSDUHQWHOHJLWLPLGDG/DRSLQLyQGHH[SHUWRV KDVLGRXWLOL]DGDSRUHMHPSORSDUDSRQGHUDUODV seis categorías de subindicadores en el caso de Canadá y el resultado de encuestas a la población se utilizó en el caso de los subindicadores considerados por el King’s Fund \ GH ORV GHO LQGLFDGRUFRPSXHVWRGHOD206DXQTXHHQHVWH ~OWLPR FDVR OD HQFXHVWD VH GLULJLy D LQGLYLGXRV supuestamente informados y conocedores del WHPDODPD\RUtDGHHOORVHPSOHDGRVGHODSURSLD 206 /DIRUPDPiVDVpSWLFDGHSRQGHUDUSHUR QRSRUHOORPHQRVGLVFXWLGDHVODXWLOL]DFLyQGH WpFQLFDVHVWDGtVWLFDV$QiOLVLVGH&RPSRQHQWHV
3ULQFLSDOHV DQiOLVLV IDFWRULDO UHJUHVLyQ P~OWLSOHHWF ±TXHGLJDPRVGHSDVRPXFKDVYHFHV suelen ser crípticas y una suerte de ámbito de acFLyQGHVXSHUH[SHUWRVFDVLinfostats al decir de los críticos de la MBE– o bien un ámbito cuasi místico de expertise. (VHOPpWRGRTXHVHXVySRUFDVRSDUDDJUHJDU \VRSHVDUORVVXELQGLFDGRUHV&$+36Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems \+(',6Health Plan Employer Data and Information Set DORVTXHVHVRPHWLyDXQ DQiOLVLVIDFWRULDOSDUDLGHQWL¿FDUORVFXDWURLQGLFDGRUHVFRPSXHVWRVTXH¿QDOPHQWHVHFDOFXODQ &RQYLHQHVHxDODUTXHFLQFRGHORVQXHYHVXELQGLFDGRUHVGHO&$+36VRQDVXYH]LQGLFDGRUHV FRPSXHVWRVWLSRSRUFHQWDMHVLPSOHWDVDGHSUREOHPDV SURFHGHQWHVGHXQDHQFXHVWDGHFDOLGDG SHUFLELGDDVXPLGRVFRQWRGDQRUPDOLGDGFRPR VXELQGLFDGRUHVVLPSOHVDXQTXHHQUHDOLGDGVRQ FRPSXHVWRV \YiOLGRV 3LpQVHVH TXH ORV HEDIS SRU VX SDUWH TXH VRQ FRQMXQWRV GH PHGLGDV TXH SHUPLWHQ D ORV compradores norteamericanos –usualmente corSRUDWLYRV± FRPSDUDU ORV GLIHUHQWHV SODQHV GH salud sobre la base de información estadísticaPHQWHYiOLGDLQWHJUDQHOHPHQWRVHQiUHDV JHQHUDOHV TXH VRQ HIHFWLYLGDG GH OD DWHQFLyQ TXHDVXYH]LQFOX\HWDVDVGHYDFXQDFLyQscreening GH FD GH PDPD XVR GH EORTXHDQWHV EHWD GHVSXpVGHO,$0HWFDFFHVRGHODDWHQFLyQHVWDELOLGDGGHOSODQXVRGHORVVHUYLFLRVLQIRUPDción para la elección y decisión e información GHVFULSWLYD
390 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
ATRIBUTOS DESEABLES DE LOS INDICADORES COMPUESTOS s 2ESUMEN UN CONJUNTO DE INDICADORESCRITERIOS TERICAMENTE RELACIONADOS s 3ON FÖCILMENTE INTERPRETABLES ALTA VALIDEZ FACIAL s $ESCRIBEN LA MAYOR¤A DE LA VARIABILIDAD ENTRE LAS UNIDADES EVALUADAS PROFESIONAL CENTRO ÖREA x s 3E HAN CONSTRUIDO TENIENDO EN CUENTA DE FORMA EXPL¤CITA Y RAZONADA 1. La necesidad o no de normalización de las escalas de medida 2. La necesidad o no de ponderación 3. La adecuación de los métodos eventualmente utilizados para los cambios de escala, ponderación y agregación de los subindicadores
Figura 14.8: Atributos deseables de indicadores compuestos
Según Saturno4 ODV GRV IRUPDV GH SRQGHUDFLyQ \ DJUHJDFLyQ GH VXELQGLFDGRUHV TXH PHUHcerían ser especialmente consideradas son las de GLVWDQFLDDODIURQWHUDGHH¿FLHQFLD y distancia a valores estándar. Ambos métodos han sido utili]DGRVHQHOiPELWRVRFLRHFRQyPLFRSHURD~QQR VHOHVKDSUHVWDGRVX¿FLHQWHDWHQFLyQHQODJHVWLyQ GHODFDOLGDGGHORVVLVWHPDVGHVDOXGDSHVDUGH TXH LPSOLFDQ FRQFHSWRV PX\ DUUDLJDGRV HQ HVWH FDPSRFRPRVRQODUHIHUHQFLDDYDORUHVbenchmarkIURQWHUDGHH¿FLHQFLD \DYDORUHVGHVHDEOHVXySWLPRVGHFDOLGDGdistancia a valores estándar 8QHMHPSORGHHVWHWLSRGHSRQGHUDFLyQ HVOD\DPHQFLRQDGDGHOËQGLFHGH'HVDUUROOR+XPDQRTXHXWLOL]D1DFLRQHV8QLGDVSDUDFRPSDUDU SDtVHVHQHVWHLQGLFDGRUFRPSXHVWRORVYDORUHV GH ORV VXELQGLFDGRUHV HVSHUDQ]D GH YLGD QLYHO GHDQDOIDEHWLVPR\HVFRODUL]DFLyQ*'3per capita VHH[SUHVDQFRPRGHFLPDOHVGHODXQLGDGTXH UHSUHVHQWDQVXGLVWDQFLDDOYDORUTXHHVHOTXH VHDGMXGLFDDODVPHWDVTXHVHFRQVLGHUDVHGHEHQ alcanzar en estos subindicadores. Como resumen GH WRGR OR H[SXHVWR IRFDOL]DUHPRV XQD VHULH GH DWULEXWRVRFDUDFWHUtVWLFDVDYDORUDU\H[LJLUDHVWH tipo de herramientas.
BENCHMARKING (REFERENCIAMIENTO) ([LVWHXQDSOpWRUDGHDXWRUHV\GH¿QLFLRQHVGLVSRQLEOHVVREUHHVWHFRQFHSWRHLJXDOPHQWHGLYHUsa es la metodología para hacer benchmarking \D TXH GHSHQGLHQGR GHO DXWRU R GH OD HPSUHVD son los pasos y fases del estudio. Como fueUH OD QRFLyQ GH benchmarking fue introducida SRU ;HUR[ DOOi SRU ORV HQ SULQFLSLR HQ ODV RSHUDFLRQHVLQGXVWULDOHVSDUDHYDOXDUFRVWRVGH producción unitarios. Se compararon productos
4
seleccionados y la capacidad y características de RSHUDFLyQGHPiTXLQDVGHFRSLDUGHORVFRPSHWLGRUHVLQFOXVLYHGHVDUPDQGRFRPSRQHQWHVSDUD DQDOL]DUORVXQDHVSHFLHGHSURWRbenchmarking VHSUH¿JXUyHQHO/DERUDWRULR&HQWUDOGH6HUYLFLRV4XtPLFRVGHO(VWDGRHQ3DUtVHQWUH \ GRQGH DSLxDGRV HQ SHTXHxDV R¿FLQDV FXELFXODUHV VHSDUDGDV SRU SDQHOHV \ SXHUWDV FRQ YLGULRV HVPHULODGRV JUXSRV GH FLHQWt¿FRV UHDOL]DEDQWDUHDVGHWHFWLYHVFDVFRPRHODQiOLVLV espectroscópico del combustible –y otras pie]DV±SURYHQLHQWHGHDYLRQHVDOHPDQHVHVWUHOODGRVSDUDYHUHQTXpGLIHUtDQGHORVSURSLRVTXp HUDPHMRU\TXpVHSRGtDFRSLDU(QHVWHiPELWR WUDEDMyODFLHQWt¿FDLQYLVLEOHGHO$'15RVDOLQG )UDQNOLQ FX\DV LQYHVWLJDFLRQHV FULVWDORJUi¿FDV sentaron la base del descubrimiento de la estrucWXUDPROHFXODUGHO$'1WUDEDMRSRUHOTXH:DWVRQ \ &ULFN UHFLELHURQ HO 1REHO HQ SHUR eso ya es otra historia. Otro antecedente mucho PiVUHPRWRSHURTXHFDSWDODLGHDLQKHUHQWHHV la copia del diseño de los barcos cartagineses efectuada por los romanos en los prolegómenos GHODVJXHUUDVS~QLFDVDSDUWLUGHOGHVDUPDGR\ análisis de un barco cartaginés capturado. Los URPDQRV WXYLHURQ XQD D\XGD DGLFLRQDO LQHVSHUDGD\DTXHORVFDUWDJLQHVHVQXPHUDEDQRLGHQWL¿FDEDQORVWDEORQHVSDUDHODUPDGR¿QDOFRQ ORTXHHOEDUFRHUDHQVtPLVPRXQDHVSHFLHGH plano para el armado de barcos.
Los reportes de Bristol y Matillon 6HD FRPR IXHUH OR FRQFUHWR HV TXH HO benchmarking se formalizó con el análisis de las copiadoras producidas en Japón. Debido al gran p[LWRGHGH¿QLULGHQWL¿FDU\DQDOL]DUORVQXHYRV SURFHVRV GH ORV FRPSHWLGRUHV ORV FRPSRQHQ-
6DWXUQR36HPLQDULR8QLYHUVLGDG$XVWUDO6HSWLHPEUH
14 - Medida del rendimiento institucional / 391
WHV GH IDEULFDFLyQ \ ORV FRVWRV GH SURGXFFLyQ la introducción de la metodología y asimismo la práctica del benchmarking rápidamente se masi¿Fy$QWHVGHHVWDpSRFDODPD\RUtDGHODVRSHraciones industriales hacían comparaciones con RSHUDFLRQHV LQWHUQDV VLQ YHU OD LPSRUWDQFLD GH analizar los procesos y productos de la compeWHQFLD LQFOXVR VLQ FRQVLGHUDU RWUDV DFWLYLGDGHV GLIHUHQWHVDODSURGXFFLyQSHURLQH[WULFDEOHPHQWHXQLGDVDpVWDFRPRODVYHQWDVHOVHUYLFLRSRV YHQWDRGHDVLVWHQFLDDOFOLHQWHHWFFRPRSDUWHV FRQVWLWXWLYDVRSURFHVRVFDSDFHVGHVHUVRPHWLdos a un proceso de benchmarking. 3URQWR VH KL]R HYLGHQWH TXH OD FRPSDUDFLyQ FRQ OD FRPSHWHQFLD DSDUWH GH VHU GLItFLO SRU OD GL¿FXOWDGGHFRQVHJXLU\FRPSDUWLULQIRUPDFLyQ VyOR D\XGDUtD D LJXDODUOD SRU OR TXH VH QHFHVLWyXQDQXHYDIRUPDGHKDFHUbenchmarkingTXH SHUPLWLHUDVHUVXSHULRUHVSRUORTXHVHOOHJyDUHFRQRFHU TXH benchmarking representa descubrir ODVPHMRUHVSUiFWLFDVGRQGHTXLHUDTXHH[LVWDQ 3DUDORVQRPLQDOLVWDVTXHJXVWDQGHODVGH¿QLFLRQHVSUHVHQWDPRVXQDFOiVLFD Benchmarking es el proceso continuo de medir productos, servicios y prácticas contra los competidores más duros o aquellas compañías reconocidas como líderes en la industria.... 'DYLG7.HDUQVGLUHFWRUJHQHUDOGH;HUR[ &RUSRUDWLRQ (QSDODEUDVPiVVLPSOHVHVYHUFyPRORHVWDPRV KDFLHQGR HQ UHODFLyQ D ORV GHPiV HVSHFLDOPHQWHDTXLHQHVVHVXSRQHTXHORKDFHQELHQ (VWD GH¿QLFLyQ SUHVHQWD DVSHFWRV LPSRUWDQWHV WDOHV FRPR HO FRQFHSWR GH FRQWLQXLGDG \D TXH benchmarkingQRHVDOJRTXHVHKDJDXQDYH]\ VHROYLGHVLQRTXHGHELHUDVHUXQSURFHVRVLVWHPiWLFRFRQVWDQWH2WURDVSHFWRHVHOGHODPHGLFLyQ\DTXHpVWDHVWiLPSOLFDGDHQHOSURFHVR de benchmarkingSXHVVHWLHQHQTXHPHGLUORV procesos propios y los de otras empresas para SRGHU FRPSDUDUORV 7DPELpQ VH GHVSUHQGH GH HVWDGH¿QLFLyQTXHVHSXHGHDSOLFDUbenchmarkingDWRGDVODVIDFHWDVGHOQHJRFLR<¿QDOPHQWHODGH¿QLFLyQLPSOLFDTXHHObenchmarking se GHEHWHQVDUKDFLDDTXHOODVHPSUHVDV\IXQFLRQHV TXHVRQUHFRQRFLGDVFRPRODVPHMRUHVRFRPR ORVOtGHUHVRUHIHUHQWHVGHOiUHDRHOVHFWRUVHUYLFLRV(QGH¿QLWLYDHVFODURTXHHOSURFHVRHQVt FRPSDUWHPXFKRFRQORTXHKHPRVYHQLGRFRQsiderando sobre calidad e indicadores y forma un continuo con estos conceptos.
METODOLOGÍAS (Q OD LQGXVWULD ORV SURFHVRV GH benchmarking suelen consistir en una serie de fases.
Fase de Planificación (OREMHWLYRGHHVWDIDVHHVSODQHDUODVLQYHVWLJDciones de benchmarking. Los pasos esenciales VRQORVPLVPRVTXHORVGHFXDOTXLHUGHVDUUROOR GHSODQHVTXpTXLpQ\FyPR ,GHQWL¿FDU TXp VHUi VRPHWLGR D benchPDUNLQJ./DFODYHHVLGHQWL¿FDUHOSURGXFWRGH la función de negocios. Dicho producto puede ser resultado de un proceso de producción o GH XQ VHUYLFLR (V LPSRUWDQWH GRFXPHQWDU ORV SURFHVRVGHOQHJRFLR\YHUORVVLVWHPDVGHHYDOXDFLyQGHGHVHPSHxR\DTXHODVYDULDEOHVTXH pVWRVPLGHQSXHGHQUHSUHVHQWDUODVYDULDEOHVLPSRUWDQWHVGHOQHJRFLRDODVTXHVHGHEHDSOLFDUHO estudio de benchmarking. ,GHQWL¿FDU HPSUHVDV FRPSDUDEOHV En este paso es de suma importancia considerar TXpWLSRGHHVWXGLRGHbenchmarkingVHTXLHUH DSOLFDULQWHUQRFRPSHWLWLYRIXQFLRQDORJHQpULFR \D TXH HVWR GHWHUPLQDUi HQ JUDQ PDQHUD FRQ TXp FRPSDxtD QRV KDEUHPRV GH FRPSDUDU HV LPSRUWDQWH UHFRUGDU TXH VHD FXDO TXLHUD HO WLSRGHHVWXGLRVHGHEHQGHEXVFDUODVHPSUHVDV con las mejores prácticas para compararnos con HOODV3DUDLGHQWL¿FDUDHVDVHPSUHVDVSRGHPRV DX[LOLDUQRVFRQKHUUDPLHQWDVFRPRODVEDVHVS~EOLFDVGHGDWRVODVDVRFLDFLRQHVSURIHVLRQDOHV\ otras fuentes limitadas tan sólo por el ingenio GHOLQYHVWLJDGRU 3. Determinar el método para recopilación de datos y recopilar los datos. La recopilación GHORVGDWRVHVGHVXPDLPSRUWDQFLD\HOLQYHVtigador puede obtener datos de distintas fuentes. La información obtenida puede ser: ,QIRUPDFLyQLQWHUQD5HVXOWDGRGHDQiOLVLVGH productos, de fuentes de la compañía, estudios de combinación de SLJJ\EDFNLQJ (uso de información obtenida en estudios anteriores) y por parte de expertos ,QIRUPDFLyQ GHO GRPLQLR S~EOLFR 3URYLHQH de bibliotecas, asociaciones profesionales o mercantiles, de consultores o de expertos y estudios externos. %~VTXHGD H LQYHVWLJDFLRQHV RULJLQDOHV /D información se obtiene por medio de cuestionarios directos o por correo, encuestas realizadas por teléfono, etc.
392 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
9LVLWDVGLUHFWDVHQODXELFDFLyQ6RQGHVXPD importancia, y por lo tanto debemos tratar de sacarles el mayor provecho, por lo que debemos hacer una preparación de las mismas, establecer los contactos adecuados en las otras empresas, realizar un itinerario de la visita y planear sesiones de intercambio de información entre las empresas.
Fase de Análisis 'HVSXpV GH GHWHUPLQDU TXp TXLpQ \ FyPR VH WLHQHTXHOOHYDUDFDERODUHFRSLODFLyQ\HODQiOLVLVGHORVGDWRV(VWDIDVHWLHQHTXHLQFOXLUOD comprensión cuidadosa de las prácticas actuales del proceso así como las de los socios en el benchmarking. 4. Determinar la brecha de desempeño actual. En este paso se determina la diferencia de nuestras operaciones con las de los socios de benchmarking \ VH GHWHUPLQD OD EUHFKD H[LVWHQWH HQWUH ODV PLVPDV([LVWHQWUHVSRVLEOHVUHVXOWDGRVTXHVRQ %UHFKDQHJDWLYD6LJQL¿FDTXHODVRSHUDFLRQHVH[WHUQDVVRQHObenchmarking6LJQL¿FD TXHODVSUiFWLFDVH[WHUQDVVRQPHMRUHV 2SHUDFLRQHVHQSDULGDG6LJQL¿FDTXHQRKD\ diferencias importantes en las prácticas. %UHFKD SRVLWLYD /DV SUiFWLFDV LQWHUQDV VRQ VXSHULRUHV SRU OR TXH HO benchmarking se basa en los hallazgos internos. 3UR\HFWDU ORV QLYHOHV GH GHVHPSHxR IXturos.
canzar la paridad. Se basa en el efecto sumario de la diferencia entre el desempeño actual y el de la industria. Se muestra como una líQHDYHUWLFDODOPRPHQWRGHOHVWXGLR 3URGXFWLYLGDGIXWXUDSe presenta como una OtQHD LQFOLQDGD TXH VLJXH OD PHGLFLyQ GH OD EUHFKD(VHOQLYHOGHSURGXFWLYLGDGTXHVH SUR\HFWDSDUDHOIXWXURGHPDQHUDTXHVHORgre alcanzar primero la paridad y después la superioridad. Integración. La integración es el proceso de usar los hallazgos de benchmarkingSDUD¿MDU REMHWLYRV RSHUDFLRQDOHV SDUD HO FDPELR ,QÀX\H OD SODQL¿FDFLyQ FXLGDGRVD SDUD LQFRUSRUDUQXHYDVSUiFWLFDVDODRSHUDFLyQ\DVHJXUDUTXHORVKDOOD]JRVVHLQFRUSRUHQDWRGRV ORVSURFHVRVIRUPDOHVGHSODQL¿FDFLyQ 6. Comunicar los hallazgos de benchmarNLQJ y obtener aceptación. Los hallazgos de EHQFKPDUNLQJVHWLHQHQTXHFRPXQLFDUDWRGRV ORVQLYHOHVGHODRUJDQL]DFLyQSDUDREWHQHUUHVSDOGRFRPSURPLVR\SURSLHGDG 7. Establecer metas funcionales. En este punto se trata de establecer metas funcionales FRQUHVSHFWRDORVKDOOD]JRV\FRQYHUWLUGLFKDV PHWDV HQ SULQFLSLRV GH RSHUDFLyQ TXH FDPELHQ ORV PpWRGRV \ ODV SUiFWLFDV GH PDQHUD TXH VH FLHUUHODEUHFKDGHGHVHPSHxRH[LVWHQWH Acción. 6HWLHQHQTXHFRQYHUWLUHQDFFLyQORV hallazgos de benchmarking y los principios operacionales basados en ellos. Es necesario FRQYHUWLUORVHQDFFLRQHVHVSHFt¿FDVGHSXHVWDHQSUiFWLFD\VHWLHQHTXHFUHDUXQDPHGLFLyQSHULyGLFD\ODHYDOXDFLyQGHOORJUR 8. Desarrollar planes de acción. En este punto se incluyen dos consideraciones principaOHV /D SULPHUD WLHQH TXH YHU FRQ ODV WDUHDV HQ ODSODQL¿FDFLyQGHODDFFLyQTXHWLHQHQTXHYHU FRQ HO TXp FyPR TXLpQ \ FXiQGR (VSHFt¿FDmente incluyen. (VSHFL¿FDFLyQGHODWDUHD 3RQHUHQRUGHQODWDUHD $VLJQDFLyQGHODVQHFHVLGDGHVGHUHFXUVRV (VWDEOHFLPLHQWRGHOSURJUDPD 'HWHUPLQDFLyQGHODVUHVSRQVDELOLGDGHV 5HVXOWDGRVHVSHUDGRV 6XSHUYLVLyQ La segunda parte se relaciona con las personas y los aspectos del comportamiento de implantar un cambio. ,PSOHPHQWDU DFFLRQHV HVSHFt¿FDV \ VXpervisar el progreso. Dicha implementación se SXHGH UHDOL]DU SRU PHGLR GH DOWHUQDWLYDV WUDGL-
14 - Medida del rendimiento institucional / 393
cionales como son la administración en línea o la administración de proyectos o programas. 2WUDHVODDOWHUQDWLYDGHLPSODQWDFLyQPHGLDQWH HTXLSRVGHGHVHPSHxRRSRUORVPiVFHUFDQRVDO SURFHVR\TXHWLHQHQODUHVSRQVDELOLGDGGHRSHUDFLyQGHOPLVPR\SRU~OWLPRODDOWHUQDWLYDGH QRPEUDUXQUHVSRQVDEOHGHSURFHVRTXHHVTXLHQ debe ocuparse de la implementación del prograPD 'H LJXDO PDQHUD HV LPSRUWDQWH VXSHUYLVDU HOSURFHVR\UHDOL]DULQIRUPHVGHOSURJUHVRTXH D\XGHQDDXPHQWDUHOp[LWRGHObenchmarking. 10. Recalibración. Este paso tiene como objeWLYR PDQWHQHU ORV benchmarks actualizados en un mercado con condiciones cambiantes de manera TXHVHDVHJXUHHOEXHQGHVHPSHxR(VLPSRUWDQWH UHDOL]DUXQDHYDOXDFLyQHQiUHDVFRPRODFRPSUHQsión del proceso de benchmarkingODFRPSUHQVLyQ GHODVPHMRUHVSUiFWLFDVODLPSRUWDQFLD\YDORUOR DGHFXDGR SDUD ¿MDU PHWDV \ OD FRPXQLFDFLyQ GH benchmarking GHQWUR GH OD HPSUHVD SDUD YHU TXp aspecto necesita una recalibración de benchmarks SRUPHGLRGHXQDSODQL¿FDFLyQELHQUHDOL]DGD\OD UHSHWLFLyQGHOSURFHVRGHSDVRVKDVWDOOHJDUDOD institucionalización del benchmarking.
BENCHMARKING EN SALUD Desde las arenas de la empresa el término y las PHWRGRORJtDVSHUPHDURQDODVDOXG(QHIHFWROD GpFDGDSDVDGDSUHVHQFLyXQDYLUWXDOH[SORVLyQHQ HOGHVDUUROORGHLQGLFDGRUHV\REMHWLYRVWDUJHWHQ HOFXLGDGRGHODVDOXGFRQODLUUXSFLyQGHFRQFHSWRVFRPRHYDOXDFLyQmanagement¿MDFLyQR FDOLEUDFLyQGHREMHWLYRVLQGLFDGRUHVFRPSXHVWRV subindicadores y… benchmarking'HJROSHHQ PHGLRGHODVGLVFXVLRQHVSROtWLFDVGHDOWRQLYHOVH halló la posibilidad de medir y comparar desemSHxRVJOREDOHVHVSHFt¿FDPHQWHUDVJRVSULQFLSDles de los propios sistemas de salud.
$SDUWLUGHOFXHVWLRQDGR5HSRUWHGHOD206 Mejorando el desempeño de los Sistemas de Salud :+2 DO TXH QRV UHIHULUHPRV FRQ FLHUWR GHWDOOH PiV DGHODQWH PXFKRV SDtVHV KDQ XVDGR técnicas de benchmarkingFRPREDVHLQFOXVRSDUD guiar las prioridades políticas en cuanto a sistemas de salud. La adopción de una cultura de políticas de salud basada en indicadores tiene más de una arista. Hay mucha literatura sobre las limitacioQHVLQKHUHQWHVDWDODSUR[LPDFLyQHQWpUPLQRVGH ODYDOLGH]\FRQ¿DELOLGDGGHODVPHGLFLRQHVUHFROHFWDGDV0XVJURYH+XUVW\+XJHV Las muchas medidas adoptadas no son necesariaPHQWHH[WUDtGDVFRQDSR\RHQHYLGHQFLDQLVHDUticulan o insertan en un marco general coherente. /RVSURSLRVLQGLFDGRUHVUDUDYH]VRQHYDOXDGRVR UHHYDOXDGRVDORODUJRGHOWLHPSRLPSLGLHQGRYHU FDPELRVHYROXWLYRVHQORVVLVWHPDVGHVDOXG0XFKRVLQFOXVRKDQSUHYHQLGRVREUHHOKHFKRGHTXH ODPHGLFLyQGHLQGLFDGRUHVVHKD\DFRQYHUWLGRHQ XQDVXHUWHGH¿QHQVtPLVPRFODPDQGRSRUXQD HYDOXDFLyQ FUtWLFD GH ORV VLVWHPDV GH LQGLFDGRUHV para benchmarking%ODORFN*RGGDUG et al 6PLWK:DOVKH $OJXQRVLQFOXVR VXJLHUHQTXHHOSDSHOTXHODDGRSFLyQGHXQVLVWHma de indicadores pueda haber tenido aún debe ser HYDOXDGR FUtWLFDPHQWH 6KHOGRQ 'HO PLVPRPRGRHOLPSDFWRLWHQFLRQDGRRLQLQWHQFLRQDGR del benchmarking en guiar las políticas de salud ha VLGRUDUDRHVFDVDPHQWHHYDOXDGR±YpDVHPiVGH HVWRHQDODQiOLVLVGHOLQIRUPHGH206GHO PiVDGHODQWHHQHVWHFDStWXOR±6PLWK 6HD FRPR IXHUH HVWi FODUR TXH XQ HOHPHQWR GHFLVLYR TXH LPSXOVy OD QRFLyQ GHO FRQWURO SRU UHIHUHQFLDFLyQIXHODHYLGHQFLDGHgroseros errores o inadecuaciones en la práctica médicaWDles como los tratados en el Reporte BristolThe Report of the Public Inquiry into children’s heart VXUJHU\DWWKH%ULVWRO5R\DO,Q¿UPDU\ Learning from Bristol, 5ODWUDJHGLDGHO*3
5HSRUWHGHODLQYHVWLJDFLyQS~EOLFDVREUHFLUXJtDFDUGLDFDDFRUD]yQDELHUWRHQHO%5,672/52<$/,1),50$5<SUHVHQWDGRDO3DUODPHQWRLQJOpVSRUOD6HFUHWDULDGH(VWDGRGH6DOXGHQMXOLRGH/DLQYHVWLJDFLyQVHOOHYyDFDERHQWUH\UHFRJLHQGRHYLGHQFLDGHWHVWLJRVUHXQLHQGRODIULROHUDGH SiJLQDVGHGRFXPHQWDFLyQFRQORVUHJLVWURVPpGLFRVGHPiVGHFKLFRV\SXVRHQHYLGHQFLDXQDPRUWDOLGDG LQDFHSWDEOHHQHOVHUYLFLRTXHFXDGUXSOLFDEDODGHFHQWURVVLPLODUHVHQHOSDtV(QVtPLVPDQRHVXQDKLVWRULDGH JHQWHPDOYDGDDODTXHQROHLPSRUWDUDQORVSDFLHQWHVRTXHGHVHDUDKDFHUGDxRGHIRUPDLQWHQFLRQDO/DPHQWDEOHPHQWHIDOODVLQWHUQDVHQUHODFLyQDODFRPXQLFDFLyQ\OLGHUD]JRGHORVHTXLSRVRSHUyHQGHWULPHQWRGHORVHQIHUPRV HQXQFRQWH[WRSDUWLFXODUGHO1+6$SHVDUGHODVEXHQDVLQWHQFLRQHVVHGDxyDPXFKDJHQWH(VWHKHFKRVLUYHSDUD HMHPSOL¿FDUXQDnoción esencial GHFDUDDORTXHHVWDPRVFRQVLGHUDQGR\TXHpodría resumirse en la noción de que las buenas intenciones no bastan$GHPiVHVQHFHVDULRLPSOHPHQWDUPHFDQLVPRVGHFRQWUROSDUDPRQLWRUHDU HOGHVHPSHxRQRFRPRXQHOHPHQWRSXQLWLYRVLQRFRPRXQRGHJHVWLyQ
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394 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
Harold Shipman6XQDVHVLQRVHULDOTXHWUDVFHQGLy ODV SiJLQDV SROLFLDOHV DPERV HQ HO 5HLQR 8QLGRODOLVWDQHJUDGHKRVSLWDOHVLa Liste Noire de Hospitaux, GH 0DWLOOyQ HQ )UDQFLD \ HO SURSLR ,QIRUPH 0DWLOORQ 0DWLOORQ \ HO ,QIRUPH GHO ,QVWLWXWR GH 0HGLFLQD GH ((88 ,20E WRGRVORVTXHHYLGHQFLDURQ una notoria falta de algún sistema funcionante de aseguramiento de la calidad o de regulación profesional \ TXH GHPRVWUDURQ OD necesidad de procedimientos externos de auditoría profesional para garantizar estándares de cuidado2¶1HLOO, ±QXHYDPHQWHXQSURJUHVRHQVDOXGGHWHUminado por la presión pública o las necesidades imperiosas y prácticas del momento. (Q)UDQFLDODSXEOLFDFLyQVREUHGHVHPSHxRV KRVSLWDODULRVHQLPSDFWySURIXQGDPHQWHD OD RSLQLyQ S~EOLFD \ DO JRELHUQR DO HYLGHQFLDU TXHH[LVWtDQgroseras discrepancias en el cuidado hospitalarioGHULYDQGRSRUWDQWRHOpQIDVLVD VLVWHPDVGHHYDOXDFLyQ\DFUHGLWDFLyQTXHKDQ sido desde entonces una constante en políticas GHVDOXGLa liste noire des hôpitaux0Dtillon et al (QORV((88HOUHSRUWHGHO,20Institute of Medicine VREUHFDOLGDGGHFXLGDGRCrossing the Quality Chasm, LOXPLQyODVEUHFKDVH[LVWHQtes entre el cuidado promedio y el mejor cuidado SRVLEOHHQORV((88\FRQGXMHURQDXQDVHULHGH LQLFLDWLYDV FX\R SURSyVLWR HUD PHMRUDU OR DSURSLDGRGHOFXLGDGRPpGLFRInstitute of Medicine E 3RU~OWLPRHOLQWHUpVFUHFLHQWHHQ indicadores y benchmarkingUHÀHMDODVWHQGHQcias actuales en políticas de salud en los países desarrollados. Los esfuerzos por contener el aumento de costos en salud condujeron a los gobiernos a una suerte de control presupuestario sobre la atenFLyQPpGLFD6DOWPDQ )LJXHUDV WUDWDQdo de hacerlos sustentables. En tanto la presión pública y mediática obligó a estos mismos gobiernos a tener miramientos por la sustentabilidad general del sistema y su rendimiento global %ODORFN 8QDFDWHJRUL]DFLyQDGHFXDGDGHLQGLFDGRUHV de salud para efectuar benchmarking debería considerar:
Nivel de comparación &RPRVHPHQFLRQyORVLQGLFDGRUHVVHGHVDUURllaron con el propósito de realizar comparaciones internacionales y para permitir a los gobierQRVQDFLRQDOHVHYDOXDUHOUHQGLPLHQWRGHQWURGH sus propios sistemas de salud.
Nivel de evaluación /DPD\RUtDGHORVLQGLFDGRUHVPLGHQODDFWLYLGDG KRVSLWDODULD\DTXHORVFRQWH[WRVDPEXODWRULRVHQ JHQHUDOQRSURYHHQGHPDVLDGDLQIRUPDFLyQSDUD ODUHFROHFFLyQ¿DEOHGHGDWRVDSHVDUGHTXHH[LVWHQ QRWDEOHV H[FHSFLRQHV National Healthcare Quality Reports in the United States – Institute of Medicine y los ratings de rendimiento en DWHQFLyQ SULPDULD HQ HO 5HLQR 8QLGR Commission for Health Improvement
Foco de la medición El foco de los indicadores puede estar en el proceVRODFDOLGDGORVUHVXOWDGRVRHOUHQGLPLHQWRGHO FXLGDGR UHFXpUGHVH OD WUtDGD FOiVLFD GH 'RQDEHGLDQ FRPHQWDGD HQ GHWDOOH HQ RWUD SDUWH GH HVWD REUD $PHQXGRVHXWLOL]DQODVPHGLFLRQHVGHORV procesos debido a la falta de medidas del resultado *RGGDUG et al Varios países han iniciado LQLFLDWLYDV SDUD PRQLWRUHDU OD FDOLGDG GHO FXLGDGR PpGLFR EULQGDGR /HDWKHUPDQ 6XWKHUODQG 6KDZ Como hemos mencionado ya HQHVWDREUDUHQGLPLHQWRHVXQFRQFHSWRFRPSOHMR \PXOWLGLPHQVLRQDOTXHVHHPSOHDDYHFHVFRPR VXVWLWXWRGHFDOLGDGHQHOiPELWRGHORVVHUYLFLRV GHVDOXGHLQFOX\HDODVHJXULGDGHIHFWLYLGDGWHPporalidad y a lo apropiado de la respuesta de un VHUYLFLR*LUDUG 0LQYLOOH 7tSLFDPHQWHODVHYDOXDFLRQHVVREUHFDOLGDG o rendimiento de los sistemas se basan en meGLGDV EDVWDQWH FUXGDV FRPR HO QLYHO GH JDVWR HQVDOXGORVUHFXUVRVXWLOL]DGRVSRUHOVLVWHPD o medidas sumarias y bastante imperfectas de VDOXG HQ OD FRPXQLGDG FRPR PRUWDOLGDG R H[SHFWDWLYDGHYLGD+XUVW -HH+XJKHV La OMS trató de desarrollar indicadores más VR¿VWLFDGRV HQ VX 5HSRUWH SDUD OD 6DOXG 0XQGLDOGHSHURHVWDDSUR[LPDFLyQHVWiOHMRV GHVHUDFHSWDGDXQLYHUVDOPHQWH\WLHQHDGHPiV serios y notorios sesgos metodológicos y ha sido en realidad muy cuestionada.
6HUH¿HUHDOIDPRVR*3TXHDVHVLQyDFHUFDGHSDFLHQWHVHQXQRVDxRV\¿QDOPHQWHVHVXLFLGyHQODFiUFHO (QHVWHFDVRODLGHDHVODPLVPDHQWRGRHVHWLHPSRQDGLHDGYLUWLyTXHORVSDFLHQWHVGH6KLSPDQWHQtDQXQDWDVD GHPRUWDOLGDGPXFKRPiVHOHYDGDTXHODVGHVXVFRQWUDSDUWHVHVGHFLUQDGLHORFRQWUROy
6
14 - Medida del rendimiento institucional / 395
Abril 1995 - Se detiene una técnica pionera para CCV infantil luego de 13 muertes en 18 meses previos a 1993 disparada por información filtrada a la prensa
Se publican las Lecciones de Bristol - Regulación de profesionales, mecanismos de control y otras
NHS H O S P I TA L Publicación oficial en 2001
Royal Bristol Infirmary Se afirma que el DOH, el RC of Surg y el BRI taparon resultados por tres años antes de 1995
Se abre una investigación pública bajo Ian Kennedy 12 años previos a 1995
Apelaciones, oferta de indemnizaciones 20 mil libras por caso - Publicación de estadísticas de Inglaterra y Gales y sanciones
Oct. 1997 - J. Wiseheart, J. Dhasmana y el jefe del trust J. Roylance enfrentan un tribunal disciplinario -GMCacusados de serias inconductas. Se investigan 53 operaciones en las cuales 29 pacientes murieron, y otros 4 quedaron con severos daños neurológicos
Marzo 1997 - El secretario de estado en salud anuncia una investigación oficial luego de que una agencia independiente mostrara que J. Wiseheart tenía 4 veces más mortalidad que sus colegas
1997 - Bolsin informa que comentó su preocupación, con sus colegas y el Departamento de Estado. 1998 - La investigación (audiencia 2.2 millones de libras) encuentra que los cirujanos actuaron sin consideración por la seguridad y que el jefe desoyó las advertencias y no discontinuó las cirugías
Figura 14.9: Las lecciones de Bristol (NHS, 2001)
(OYDORUGHODVLQLFLDWLYDVGHbenchmarking ,GHQWL¿FDU FHQWURV GH H[FHOHQFLD \ iUHDV GH puede mejorarse sustancialmente si los indicadesempeño pobre GRUHVVHVHOHFFLRQDQSRUVXUHOHYDQFLD\XWLOLGDG $\XGDUDORVSDFLHQWHV\EHQH¿FLDULRVGHOD FRPRKHUUDPLHQWDVGHHYDOXDFLyQPiVTXHVROR asistencia médica a elegir un proveedor SRU OD SRVLELOLGDG GH GLVSRQHU GH ORV GDWRV HV 3HUPLWLUTXHORVSURYHHGRUHVVHHQIRTXHQHQ GHFLUPHGLUORUHOHYDQWH\QROODPDUUHOHYDQWHD las áreas que requieren ser mejoradas ORTXHVHSXHGHPHGLUFRQIDFLOLGDG 3ULQJOHet 3URYHHU GDWRV HSLGHPLROyJLFRV \ GH RWUDV al UHFRPLHQGDQ TXH ORV LQGLFDGRUHV VHDQ YiOLáreas de la salud pública. GRV FRPXQLFDEOHV HIHFWLYRV FRQ¿DEOHV REMHWLYRVGLVSRQLEOHVFRQWH[WXDOHVLQWHUSUHWDEOHV\ Limitaciones de los datos existentes FRPSDUDEOHV3ULQJOH et al. /D LQKHUHQWH HVFDVH] XQLYHUVDO GH GLVSRQLELlidad de datos y la falta de uniformidad en su USO DE LOS DATOS DE BENCHMARKING recolección son una ubicua plaga para la ma\RUtD GH DFWLYLGDGHV FX\R SURSyVLWR HV KDFHU La publicación de los indicadores puede tener benchmarking$Vt 0XVJURYH UHVDOWy TXH VROR XQGHORVLQGLFDGRUHVLQFOXLGRVHQHOIDPRYDULRVREMHWLYRV $VHJXUDU OD VXVWHQWDELOLGDG SDUD ORV ¿QDQ- VRUHSRUWHGHOD206GHVHEDVDEDHQGDWRV ciadores y otros agentes con interés en la UHDOHV\HOUHVWRVyORIXHURQHVWLPDFLRQHVTXHVH EDVDURQ HQ FRPSOLFDGDV \ ¢¿DEOHV" WpFQLFDV empresa (VWDNHKROGHUV)
396 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
estadísticas como análisis de regresión y otros 0XVJURYH
yacentes para evaluar a los países que no tenían GDWRV QR VH HVSHFL¿FDQ ¢" ORV LQIRUPDQWHV FODYH SURYHHQ ORV MXLFLRV GH YDORU XVDGRV SDUD UDQTXHDU D ORV SDtVHV HQ FXDQWR D OD UHVSXHVWD JOREDOGHOVLVWHPD\ODHTXLGDGHQHVWDUHVSXHVWD $XQTXHKXERLQIRUPDQWHVGHSDtVHVVH SXQWXDURQ\UDQTXHDURQSDtVHV\HOUHSRUWH PHQFLRQD³XQDQiOLVLVGHFHUFDGHLQIRUPDQWHV FODYH HQ SDtVHV seleccionados´ VLQ FRPHQWDUVLTXLHUDODVHULDOLPLWDFLyQGHWHQHUGDWRV GHVyORSDtVHVVREUHHVGHFLUORVSDtVHV seleccionados ¡eran los únicos de los que se WHQtDLQIRUPDFLyQ . < ¢TXLpQHV HUDQ HVWRV LQIRUPDQWHV FODYH" ([FOXVLYDPHQWH SURIHVLRQDOHV GH OD VDOXG OD PLWDGSHUVRQDOSURSLRGH206\PXFKRVTXH FRODERUDEDQ FRQ OD SiJLQD ZHE GH 206 TXH IXHURQ LQYLWDGRV D OOHQDU XQ FXHVWLRQDULR (V VHJXURTXHWDOVHOHFFLyQGHODPXHVWUDGHUHVSRQGHQWHV QR UHSUHVHQWDWLYD HQ DEVROXWR \D TXHSRUHPSH]DUQRKXERRWURVVHFWRUHVLQYROXFUDGRV GHEH KDEHU WHQLGR XQ HIHFWR GH VHVJRTXHQRVHSXHGHSRQGHUDUHQORVUHVXOWDGRV SHURTXHGHEHVHUPX\VLJQL¿FDWLYR/RPLVPR VHDSOLFDDORV'$/
Según el meduloso y crítico trabajo de AlPHLGD WDQWR ODV EDVHV FRQFHSWXDOHV FRPR OD DSUR[LPDFLyQ PHWRGROyJLFD DO LQGLFDGRU FRPpuesto usado por OMS tenían serios problemas y esto no fue nunca adecuadamente comentado. $VtORVGDWRVUHTXHULGRVSDUDFDOFXODUGHORV FRPSRQHQWHVSDUDORJURGHREMHWLYRVHVWXYLHURQDXVHQWHVHQXQGHORVSDtVHVORTXH QL VLTXLHUD IXH PHQFLRQDGR HQ HO LQIRUPH 1R VHREWXYLHURQGDWRVSDUD GHSDtVHVSDUDODFRQVWUXFFLyQGHOLQGLFDGRULQHTXLGDG LQHTXLGDG HQ VXSHUYLYHQFLD LQIDQWLO HQ GHSDtVHVSDUDFRQVWUXLUGRVPHGLGDV GHUHVSXHVWD\HQ GHSDtVHVSDUD HOtQGLFHTXHUHÀHMDODHTXLGDGGHODVFRQWULEXFLRQHV¿QDQFLHUDVORTXHWDPSRFRVHPHQFLRQy R FRQVLGHUy GH PDQHUD H[SOtFLWD (O JUXSR GH Almeida no pudo encontrar en cuántos países se carecía de datos para calcular los famosos '$/
(O UHSRUWH UDQTXHD SDtVHV HQ VLHWH GLPHQVLRnes esenciales; ya hemos comentado los proEOHPDVFRQ HVWDGRGHVDOXG LQHTXLGDGHV GH VDOXG QLYHO GH UHVSXHVWD \ HTXLGDG HQ FRQWULEXFLRQHV ¿QDQFLHUDV 'H ORV tQGLFHV UHPDQHQWHV WUHV VRQ LQGLFDGRUHV FRPSXHVWRV TXHUH~QHQLQIRUPDFLyQGHPXFKRVSDUiPHWURV GLYHUVRVFRPRVRQ ORJURVJOREDOHVGHOVLVWHPD \ UHQGLPLHQWR (V GL¿FXOWRVR LPDJLnar cómo usar el indicador compuesto logros globales para guiar políticas. Cada una de las PHGLGDVFRPSXHVWDVTXHUHÀHMDQORVGLVWLQWRV FRPSRQHQWHVFRQFHSWXDOHVGHOHVWDGRGHVDOXG HTXLGDG¿QDQFLHUDUHVSXHVWDSHUFLELGDGHOVLVWHPDHLQHTXLGDGHVHQODGLVWULEXFLyQGHVDOXG \HQODUHVSXHVWDHVFRPSOHMD\GLItFLOGHHQWHQGHUDGHPiVGHPRVWUDUSUREOHPDVPHWRGROyJLFRV \ FRQFHSWXDOHV VLJL¿FDWLYRV /RV GRV tQGLFHVGHUHQGLPLHQWRGHOVLVWHPDDXQTXHQR VRQFRPSXHVWRVVRQWDPELpQFRPSOHMRV\IDOWRV GH WUDQVSDUHQFLD \D TXH SRU HMHPSOR VH EDVDQ HQ FRPSOLFDGDV DVXQFLRQHV TXH QR VH
SOBRE LOS INDICADORES COMPUESTOS
14 - Medida del rendimiento institucional / 397 Objetivos
Funciones
Administración monitoría
Creación de recursos
Respuesta
Entrega de servicios
Salud
Financiamiento (recolectar, agrupar, comprar)
Contribución financiera
Figura 14.10: Funciones de los sistemas de Salud (OMS, 2000)
H[DPLQDQ HQ HO UHSRUWH LQFOXVR DOJXQD FRPR '$/( Pi[LPR \ PtQLPR TXH SDUHFHQ FUtSWLFDV R DUELWUDULDV (Q FRQFOXVLyQ OD FRQWULbución indiscutible del reporte es el estímulo SDUDSHQVDUHQXQUDQJRGHtWHPVUHOHYDQWHVD ODKRUDGHHYDOXDUHOUHQGLPLHQWRGHXQVLVWHPDGHVDOXGSHURHVWDPELpQFLHUWRTXHGHEHQ ajustarse una serie de cuestiones metodológiFDVDQWHVGHTXHSXHGDQXVDUVHFRQ¿DELOLGDG las recomendaciones para sentar bases para SODQL¿FDFLyQ\SROtWLFDV La disparidad en la calidad de datos es importante aun en la comparación intra países o VLVWHPDV DXQ D SHVDU GH OD HYHQWXDO H[LVWHQFLD de conjuntos mínimos básicos de datos consensuados y protocolos estandarizados para recoOHFFLyQ GH GDWRV :DLW 'L[RQ et al. diFHQTXHHVLPSRVLEOHFRPSDUDUGDWRVVREUHSRU HMHPSOR WLHPSRV GH HVSHUD OLVWDV GH HVSHUD \ VDWLVIDFFLyQGHSDFLHQWHVDOPHQRVHQWUH(VFRFLD ,UODQGDGHO1RUWH*DOHVH,QJODWHUUD\DTXHQLQguna política ha estimulado nunca la recolección consistente y coherente de datos en estas regioQHVGHO5HLQR8QLGR2WUDVGL¿FXOWDGHVDODKRUD GH REWHQHU LQGLFDGRUHV YiOLGRV \ FRQ¿DEOHV HV TXHFRPRYLPRVHOUHQGLPLHQWRHVPXOWLGLPHQVLRQDOTXHGLIHUHQWHVXVXDULRVWLHQHQGLIHUHQWHV QHFHVLGDGHVTXHPXFKRVGHVHQODFHVVRQFXDOLWDWLYRV TXH OD HYDOXDFLyQ GHO UHQGLPLHQWR VHUi WDPELpQLQÀXLGDSRUHOtimingGHODPHGLFLyQ\ SRU~OWLPRSHURQRSRUHVRPHQRVLPSRUWDQWH TXHORVGDWRVVRQVXVFHSWLEOHVGHPDQLSXODFLyQ ±\GHKHFKRHVWRRFXUUHPXFKDVYHFHV±1XWOH\ 6PLWK
LA NECESIDAD DE BUENOS SISTEMAS DE INFORMACIÓN DE SALUD 8QDFRQGLFLyQQHFHVDULDDXQTXHPXFKDVYHFHV LQFXPSOLGD SDUDDVHJXUDUXQDSUHFLVDUHFROHFFLyQGHGDWRVHVODH[LVWHQFLDGHVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQGHVDOXGFRQ¿DEOHV\ELHQHVWDEOHFLdos. Son limitaciones usuales de los Sistemas de LQIRUPDFLyQHQVDOXG6KDZ .DOR )RFRSULPDULRHQHOPDQHMR¿QDQFLHURQRHQ ODHYDOXDFLyQ )RFR HQ KRVSLWDOHV \ UHFXUVRV PiV TXH HQ poblaciones y rendimiento )DOWDGHXQPtQLPRGHFRQMXQWRGHGDWRV\ GH¿QLFLRQHVFRQVHQVXDGRV $XVHQFLDLQH[DFWLWXGRPDODLQWHUSUHWDFLyQ de datos agregados para indicadores )DOWDGHLQFHQWLYRVSDUDUHFROHFFLyQH[DFWD de datos $XVHQFLDGHYLQFXODFLyQHQWUHGDWRVGHGLDJnóstico y de desenlace del cuidado 3DUFLDOLGDG GH GDWRV pVWRV VRQ D PHQXGR LQVWLWXFLyQHVSHFt¿FRV y aún así no repreVHQWDWLYRV GH OD JOREDOLGDG GH OD DWHQFLyQ brindada.
BAJANDO A LA PRÁCTICA. BENCHMARKING INTERNACIONAL La 2UJDQL]DFLyQ SDUD HO 'HVDUUROOR \ OD &RRSHUDFLyQ (FRQyPLFD 2(&' GLFH TXH HO benchmarking internacional fue tradicionalmente el ámbito de acción de los economistas de la
398 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
VDOXGLQWHUHVDGRVHQFRPSDUDUHOJDVWRHQVDOXG de diferentes países y el porcentaje de PBI destiQDGRDVDOXG.DYDQRV 0RVVLDORV+XUVW -HH+XJKHV -XVWDPHQWH OD 2(&' IXH SLRQHUD GH ODV FRPSDUDFLRQHV LQWHUQDFLRQDOHV SURPRYLpQGRODVSDUDSRVLELOLWDUTXHODH[SHULHQcia de cada país fuese un laboratorio para otros 2(&' ±ORTXHHVPX\GLVFXWLEOH\DTXH como dice González García5FRQUD]yQlas reformas sanitarias no se importan. (QOD2&'(SXEOLFDMeasuring health care, 1960-1983 expenditure, costs and performanceTXHIXHHOSULPHURGHXQDVHULHGHHVWXGLRVLQWHUQDFLRQDOHVGHVLJQDGRVSDUDSURYHHUXQD EDVHHPStULFDSDUDSRGHUORJUDUODFRPSDUDFLyQ y comprensión de las diferencias y similitudes entre los sistemas de salud de los países miemEUR2(&'6FKLHEHU (QSXEOLFyHO&RQMXQWRGH'DWRVGHVDOXGGH2&'( TXHDFWXDOPHQWHFRPSUHQGHLQIRUPDFLyQGH SDtVHV RUGHQDGDV HQ DOJR DVt FRPR LQGLFDGRUHV \ VL ELHQ VX IRFR SULPDULR SRU DVt GHFLU HV HO JDVWR WDPELpQ VH FXEUHQ RWURVDVSHFWRVGHORVVLVWHPDVGHVDOXG2(&' La organización también publica indicadores sumarios para países miembro en una serie de entregas llamadas Salud de un vistazo (Health at a Glance) (Q OD SROtWLFD GH VDOXG GH 2(&'LQLFLyVXSUR\HFWRGHVDOXGTXHIRFDOL]Dba en la medición y el análisis del rendimiento GHOFXLGDGRGHODVDOXGHQORVSDtVHVPLHPEUR \ ORV IDFWRUHV TXH DIHFWDQ HVWH UHQGLPLHQWR (O REMHWLYRGHHVWHSUR\HFWRHVDX[LOLDUDORVWRPDdores de decisiones a formular políticas basadas HQODHYLGHQFLDSDUDPHMRUDUDVtHOUHQGLPLHQWR de los sistemas. Como parte de este emprendimiento OECD inició el Proyecto de Indicadores GH&DOLGDGHQ6DOXG+&4,±Health Care Quality Indicators FRPRXQHVIXHU]RSDUDGHVDUUROODULQGLFDGRUHVGHFDOLGDGSDUDGH¿QLUEODQFRV\ SROtWLFDVHYDOXDWLYDV (O+&4,FRPELQDHOWUDEDMRGHGRVLQLFLDWLYDV SUHH[LVWHQWHVHO*UXSRGHWUDEDMRLQWHUQDFLRQDO del fondo Commonwealth sobre indicadores de calidad y el proyecto Nordic Council of MinistersTXHGHVDUUROODLQGLFDGRUHVGHFDOLGDGSDUD SDtVHV HVFDQGLQDYRV (O REMHWLYR GHO SUR\HFWR HCQI es proponer un conjunto mínimo básico de indicadores de calidad a ser usados en los paíVHV PLHPEURV GH 2(&' SDUD HYDOXDU FXLGDGR
GHODVDOXG(OSXQWRGHLQLFLRHVXQDOLVWDGH indicadores propuestos por el Commonwealth Fund International Working Group on Quality IndicatorsUHVLGLHQGRODIXHU]DGHHVWDLQLFLDWLYD HQ LQYROXFUDU GH PRGR GLUHFWR D ODV PiV DOWDV DXWRULGDGHVGHORVSDtVHVSDUWLFLSDQWHV
La OMS OMS hizo su primera entrada en benchmarking HQFRQHOODQ]DPLHQWRGHSalud para todos por el año 2000,HVWUDWHJLDTXHSURSXVREODQcos a lograr por los estados miembro para dicho DxR (VWD SODWDIRUPD VH PRGL¿Fy FRPR FRQVHcuencia a Salud 21SDUD(XURSD:+2Regional 2I¿FHIRU(XURSH SHU¿ODQGREODQFRVD ORJUDUGHQWURGHOFRQWLQHQWHHQHOVLJOR;;,/RV EODQFRV GH VDOXG QDFLHURQ GH XQD SHUVSHFWLYD GHVDOXGSREODFLRQDODVtVXHQIRTXHIRFDOL]DED principalmente en los logros de salud pública y QR VH HQOD]DED FRQ FXHVWLRQHV ¿QDQFLHUDV R GH ¿QDQFLDPLHQWR(Q(XURSDORVYHLQWL~QEODQFRV SURSXHVWRV LQFOX\HQ GRV EODQFRV GH HTXLGDG tres de la buena salud en Europa; cuatro de preYHQFLyQ HQIHUPHGDGHV \ OHVLRQHV FLQFR GH HVtrategias multisectorales para crear salud sustentable; cuatro de salud orientada a los resultados; tres de mecanismos para administrar el cambio YDQ +HUWHQ & *XQQLQJ6FKHSHUV Los HVWDGRV PLHPEUR DVLPLVPR GHVDUUROODURQ VXV propios indicadores para priorizar recursos haFLD ODV PHWDV HVSHFt¿FDV 8Q FRQMXQWR GH indicadores centrales se desarrolló en la amplia EDVH GH GDWRV 6DOXG SDUD WRGRV +)$ SHUPLtiendo referenciar –benchmarking– las tendencias de salud entre los 51 países de la región euURSHD:+25HJLRQDO2I¿FHIRU(XURSH /DEDVHGHGDWRV6DOXG(XURSHDSDUD7RGRVVH pone al día periódicamente y está disponible en OtQHDSURSRUFLRQDQGRHVWDGtVWLFDVFRPSDUDWLYDV H[WHQVDVHQXQDEDVHJOREDO (Q:+2HPLWLyHOIDPRVRLQIRUPHTXH KHPRVFRPHQWDGRHQH[WHQVR\TXHIXHREMHWRGH LQWHQVRGHEDWH\HQGRGHORVYDORUHVLPSOtFLWRV TXHHVWiQGHEDMRGHODFHUFDPLHQWRWRPDGR1DYDUUR :LOOLDPV 0XVJURYH Richardson et al D ODV FRQVLGHUDFLRQHV WpFQLFDVGHDVSHFWRVHVSHFt¿FRV$OPHLGD et al Estos debates jugaron un papel indiscutible poniendo en liza los desafíos metodológicos
*RQ]iOH]*DUFtD*)7REDU6DOXGSDUDORVDUJHQWLQRV,6$/8'
14 - Medida del rendimiento institucional / 399
'HQWURGHODVLQLFLDWLYDVSDUDSURPRYHUODPHjoría del desempeño merece citarse la creación GHO1,&(National Institute for Clinical Excellence HQ'HQWURGHO5HLQR8QLGR*DOHV El Fondo Commonwealth VHFRPSRUWDDOXQtVRQRFRQ,QJODWHUUDFRPSDU(O)RQGRGHOD&RPXQLGDGGHQDFLRQHVKDVLGR WLHQGRPXFKRVPDUFRVHYDOXDWLYRV\OHJDOHVFRQ un jugador importante proporcionando compa- HVWH SDtV HQ WDQWR (VFRFLD WLHQH DOJXQRV GHVDUDFLRQHV LQWHUQDFLRQDOHV GH VLVWHPDV GH VDOXG UUROORVSURSLRVGHLQWHUpVTXHH[FHGHQHOPDUFR implantando el Chartbook VREUH FDOLGDG TXH GHHVWDUHYLVLyQVXPDULD SXVRODVPHGLGDVGLIHUHQWHVSDUDHYDOXDUODFDOLGDGGHFXLGDGRGHVDOXGHQORV(VWDGRV8QLGRV\ Canadá se ha usado subsecuentemente como una planti- Canadá pasa por tener un sistema de salud altaOODSDUDODDSOLFDFLyQDRWURVSDtVHV/HDWKHUPDQ PHQWHHYROXFLRQDGRGHWLSRIHGHUDOWHQLHQGRHO 0F&DUWK\ (O *UXSR$FWLYR ,QWHUQD- JRELHUQRFHQWUDOQRREVWDQWHXQUROHVHQFLDOHQ FLRQDOHQ,QGLFDGRUHVGH&DOLGDGTXHKDUHSRU- ODHYDOXDFLyQ\UHJXODFLyQGHOVLVWHPDJOREDO\ tado indicadores de calidad para cinco países de KDELHQGRVHQWDGRODLQIUDHVWUXFWXUDLQIRUPDWLYD OD&RPXQLGDGGHQDFLRQHV1XHYD=HODQGD&D- como una prioridad. El rendimiento del sisteQDGi5HLQR8QLGR(VWDGRV8QLGRV$XVWUDOLD ma es parte del Canadian Health Information EDVDGRHQFULWHULRVVHQWyHOSXQWRGHSDUWLGD Roadmap Initiative Indicators FrameworkCapara la OCDE y su proyecto HCQI antes descri- nadian Institute for Health Information WR(O)RQGRHVWiDFWXDOPHQWHFRPSURPHWLGRHQ Este marco se basa en el modelo de salud poYDULDVFRODERUDFLRQHVLQWHUQDFLRQDOHVHQIRFDGDV EODFLRQDO\VXREMHWLYRHVSURYHHULQIRUPDFLyQ en el benchmarking. FRPSDUDWLYDGHDOWDFDOLGDGHQFXDWURGLPHQVLRQHV HVHQFLDOHV HVWDGR GH VDOXG GHWHUPLQDQWHV QR PpGLFRV GH VDOXG UHQGLPLHQWR GHO VLVWHPD Sistemas nacionales de Benchmarking de salud y características comunitarias y del sistema de salud. Conceptual y operacionalmente Reino Unido (QHO5HLQR8QLGRODPHGLFLyQGHOUHQGLPLHQ- el marco está soportado por la fortaleza de los WRHVXQUDVJRGLVWLQWLYRGHWRGRVORVVHUYLFLRV GDWRV$UDKet al /DVSHULyGLFDVHYDOXDS~EOLFRVSRUORPHQRVGHVSXpVGH%ULVWRO (Q FLRQHV GH SDFLHQWHV \ S~EOLFR D WUDYpV GHO SDtV ,QJODWHUUDHQHOJRELHUQRODERULVWDLQWUR- SURYHHQSHUVSHFWLYDVGHOVLVWHPDGHVDOXGCaGXMR HO 0DUFR GH HYDOXDFLyQ GH UHQGLPLHQWR nadian Institute for Health Information siguiendo la publicación del White Paper, The Los indicadores de rendimiento son la guía New NHS: modern, dependableDepartment of SDUDPRQLWRUHDUHYDOXDU\PHMRUDUODFDOLGDG\ Health TXH HQWUH RWUDV FRVDV VHQWy ODV GHVHQODFHVGHODDWHQFLyQ\GHORVVHUYLFLRVHQ bases de una estructura de soporte para la audi- general y están integrados con otras estrategias toría médica en este país. La misión del marco GHPHMRUD\SROtWLFDVGHHYDOXDFLyQHQ&DQDGi es brindar una comparación sólida de los pro- $UDKet al YHHGRUHVGHO1+6XWLOL]DQGRLQGLFDGRUHVHVSHFt¿FRVHQFLQFRiUHDVGHGHVHPSHxRPHMRUDGH Francia OD VDOXG DFFHVR LJXDOLWDULR D ORV VHUYLFLRV DF- Al sistema de salud francés le ha faltado tradiFHVLELOLGDG H¿FLHQFLDHIHFWLYLGDGVDWLVIDFFLyQ FLRQDOPHQWHXQDFXOWXUDGHHYDOXDFLyQIXHUWH GHO SDFLHQWH \ HO SURYHHGRU patient and carer y nunca ha animado la creación de una inexperience \ GHVHQODFHV GH VDOXG (O Q~PHUR fraestructura de información de salud. Esta GHLQGLFDGRUHVHUDRULJLQDOPHQWHGHSHURVH situación promete cambiar de modo signiKDUHGXFLGRGHVGHHQWRQFHV(O3$)KDVLGRUH- ILFDWLYR VLQ HPEDUJR FRQ OD HPHUJHQFLD GH emplazado de alguna manera en Inglaterra por XQ SUR\HFWR GH VDOXG S~EOLFD Projet de loi el Performance Rating System GHO 1+6 LQWUR- de politique de santé publique eVWH GXFLGR HQ TXH HYDO~D HO UHQGLPLHQWR GH SURSRQH OD FUHDFLyQ GH XQ DUPD]yQ HYDOXDWLORVWUXVWVKRVSLWDODULRV\DPEXODWRULRVGHVDOXG YRTXHIRUWDOHFHUiODFDSDFLGDGGHOVLVWHPDGH mental y de atención primaria en Inglaterra y cuidado de la salud para recolectar los datos Gales y los compara con un set de Indicadores QHFHVDULRV SDUD HYDOXDU SURJUHVRV /D IDFWXGH5HQGLPLHQWRPerformance Indicators±3LV ra de salud pública propuesta tiene dos cominherentes en las comparaciones internacionales 5LFKDUGVRQet al
400 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
ponentes principales: el desarrollo de planes estratégicos en las áreas de prioridad desigQDGDV\HOHVWDEOHFLPLHQWRGHXQDUPD]yQGH REMHWLYRV FRQWUD ORV TXH ORV LQGLFDGRUHV específicos serán recolectados en un período TXLQTXHQDO/RVSODQHVHVWUDWpJLFRVVRQVLPLlares a los marcos del NHS y cubren cinco tePDVFiQFHUVDOXGPHGLRDPELHQWDOYLROHQFLD \FRQGXFWDVGHULHVJRORVGHVyUGHQHVUDURV\ OD FDOLGDG GH YLGD GH SHUVRQDV DIHFWDGDV SRU enfermedades crónicas. Las áreas de prioridad SDUDODDFFLyQIXHURQGHWHUPLQDGDVDWUDYpVGH XQDFRQVXOWDS~EOLFDHQ(QEDVHDpVWD un comité especialista determinó un marco de YDORUDFLyQ GH REMHWLYRV R EODQFRV SDUD
la salud pública a ser logrado en un período TXLQTXHQDO(OORJURFRQWUDHVWRVEODQFRVVHUi HYDOXDGRXVDQGRORVLQGLFDGRUHVHVSHFtILFRVD QLYHO QDFLRQDO \ UHJLRQDO /RV ORJURV FRQWUD HVWRV EODQFRV VHUiQ HYDOXDGRV \ VH GHEDWLUiQ dentro del Parlamento cada 5 años. Las áreas de prioridad para la colección del indicador se seleccionaron en base a su importancia por lo TXHVHUHILHUHD ODFDUJDGHHQIHUPHGDG YDORUHVVRFLDOHV\SULRULGDGHV HYLGHQFLDGHGHVLJXDOGDGHVHQORVUHVXOWDGRV de salud para la condición o problema dentro GHOSDtVRORVUHVXOWDGRVSREUHVHQ)UDQFLD comparados con otros países.
CAPÍTULO 14 - ANEXO 1 INDICADORES UTILIZADOS CON MAYOR FRECUENCIA EN LA EVALUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE PROGRAMAS Y ACTIVIDADES HOSPITALARIAS
INDICADOR TRAZADOR
CONSTRUCCIÓN
DETERMINACIÓN DEL VALOR
MEDIDA ESTÁNDAR
Gasto en salud por institución en UHODFLyQDO3,%D SUHFLRVFRUULHQWHV
*DVWRHQVDOXG[ LQVWLWXFLyQ[ producto interno bruto
Representa la parte NO proporcional de los recursos económicos del país destinados a la salud por institución
Participación por fuente de ¿QDQFLDPLHQWR
Gasto por fuente de IXQFLRQDPLHQWR[ JDVWRWRWDO
Indica por fuente el ¿QDQFLDPLHQWRHQJDVWR total
NO
&REHUWXUD¿QDQFLHUD Presupuesto DVLJQDGR[ presupuesto solicitado
&XDQWL¿FDHOJDVWR otorgado respecto del solicitado
NO
Ejercicio real del presupuesto
Presupuesto HMHUFLGR[ presupuesto autorizado
,QGLFDODGHVYLDFLyQ respecto de la autorización inicial
NO
Margen de GHVYLDFLyQ presupuestal en el período
Presupuesto PRGL¿FDGRDO WULPHVWUH[ presupuesto autorizado al trimestre
,GHQWL¿FDODGHVYLDFLyQ entre el presupuesto PRGL¿FDGR\DXWRUL]DGR
NO
Economía presupuestal Participación programática en el presupuesto asignado
Presupuesto HMHUFLGR[ presupuesto PRGL¿FDGR Presupuesto asignación según SURJUDPD[ presupuesto asignado total
&XDQWL¿FDODVHFRQRPtDV NO obtenidas NO Indica la asignación presupuestal por programa
ËQGLFHGHJDVWR por programa y subprograma
Gasto ejercido por programa y VXESURJUDPD[ gasto ejercido total
Indica el gasto efectuado por programa
COMENTARIOS Se comparan con los obtenidos en el año aterior
ND
(continúa en la página siguiente)
402 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni Densidad Gasto según económica del gasto FDStWXOR[ gasto ejercicio total
Indica naturaleza del gasto
ND
Gasto de operación por consultorio
Gasto de operación HQSULPHUQLYHO Q~PHURGH consultorios
Indica el monto ND UHTXHULGRSDUDRSHUDUXQ consultorio
Gasto de operación por cama
Gasto de operación en el segundo QLYHOQ~PHURGH camas censables de VHJXQGRQLYHO
Indica el monto UHTXHULGRSDUDOD operación de una cama
Costo por egreso hospitalario
Indica el costo promedio ND Presupuesto por egreso ocurrido en la ejercido en la unidad hospitalaria unidad de segundo QLYHORWHUFHUQLYHO egresos ocurridos en el período
Camas censables por consultorio de VHJXQGRQLYHO
Camas censables GHVHJXQGRQLYHO FRQVXOWRULRGH VHJXQGRQLYHO
(VWDEOHFHODUHODFLyQTXH FDPDV H[LVWHHQWUHGRVUHFXUVRV por cada nucleares del segundo consultorio QLYHOGHDWHQFLyQ
Establece la proporción entre las camas y los consultorios de VHJXQGRQLYHO
Camas censables SRUTXLUyIDQR
Camas censables GHVHJXQGRQLYHO TXLUyIDQRVGH VHJXQGRQLYHO
(VWDEOHFHODUHODFLyQTXH FDPDV H[LVWHHQWUHORVUHFXUVRV censables por FDGDTXLUyIDQR de hospitalización y los recursos para tratamiento TXLU~UJLFR
Establece la proporción para una adecuada atención médica
Promedio de consultorios por unidad médica de segundo y tercer QLYHOGHDWHQFLyQ
Consultorios de FDGDQLYHOGH DWHQFLyQXQLGDGHV médicas de cada QLYHO
Informa la proporción HQTXHVHGLVWULEX\HQ los consultorios en las unidades de segundo y WHUFHUQLYHO
Hospitales de DFDPDV un consultorio SRUFDGD camas un consultorio por FDGDFDPDV
Para el tercer QLYHOODFLIUD REWHQLGDVHUYLUiGH comparación con otras entidades
Camas censables por peine de laboratorio de análisis clínico
Camas censables de la unidad KRVSLWDODULDSHLQHV de laboratorios de análisis clínicos
([SUHVDODUHODFLyQTXH H[LVWHHQWUHODVFDPDVGH una unidad hospitalaria FRQHVWHVHUYLFLRGH apoyo diagnóstico
Camas censables por sala de radiología
Camas censables por sala de radiología
([SUHVDODUHODFLyQTXH H[LVWHHQWUHODVFDPDV\ salas de radiología
Camas censables por camilla de urgencia
Cama censable de 5HODFLyQFDPDV camillas de urgencias VHJXQGRQLYHO camillas de urgencia
Causas pediátricas por incubadora
&DPDVSHGLiWULFDV total de incubadoras
ND
ÒQLFDPHQWHVLUYH de referencia para comparar con los costos en otras instituciones y las cifras con preliminares
7RGDXQLGDGGH VHJXQGRQLYHOGHEH contar con este VHUYLFLR Los peines o secciones básicas VRQKHPDWRORJtD TXtPLFDRULQDP fecal Se debe contar con una sala GHUD\RV;SRU FDGDFDPDV 'HD camas por camilla
([SUHVDODUHODFLyQ 4 camas por entre los recursos del incubadora VHUYLFLRGHSHGLDWUtD\VX capacidad de resolución (continúa en la página siguiente)
14 - ANEXO 1 - Indicadores utilizados con mayor frecuencia en la evaluación epidemiológica... / 403 Camas censables por consultorio de urgencia
Camas censables FRQVXOWRULRGH urgencias
([SUHVDODUHODFLyQHQWUH En hospitales GRVUHFXUVRVVHUYLFLRV PHQRUHVGH ¿QDOHVGHOKRVSLWDO camas debe disponer de un consultorio
Camas censables por cama de terapia LQWHQVLYD
&DPDFHQVDEOH camas de terapia LQWHQVLYD
Relación de camas censables por cada una GHODVFDPDVGH87,
'HD FDPDV censables por cada cama de terapia LQWHQVLYD
Valor para KRVSLWDOHVGHD FDPDV
Personal por rama en relación al total
Personal de cada UDPD[WRWDOGH personal
Es la proporción de personal institucional SRUUDPDVWRWDO
NO
Comparar con otras instituciones de salud
Personal de QLYHOWpFQLFR DGPLQLVWUDWLYRHWF
&XDQWL¿FDODGLVWULEXFLyQ NO Personal asignado DFDGDQLYHOWpFQLFR GHOSHUVRQDOH[LVWHQWH DGPLQLVWUDWLYR\ QLYHOGHDWHQFLyQ [WRWDOGH personal
Comparación FRQORVYDORUHV obtenidos en series KLVWyULFDVGHYDULRV años
Personal por tipo de nombramiento
Personal de cada tipo de nombramiento [WRWDOGH personal
([SUHVDOD disponibilidad de tipo de personal
ËQGLFHGH ausentismo del personal
Días de ausentismo [WRWDOGH días trabajador laborables
([SUHVDODSURSRUFLyQGH ausentismo del personal
Distribución de los recursos humanos para la salud
Recursos humanos de cada categoría [WRWDOGHORV recursos humanos
Recursos humanos H[LVWHQWHVSRUWLSRHQ las instituciones según categorías
NO
ËQGLFHGH trabajadores por cama censable de VHJXQGRQLYHO
7UDEDMDGRUHVGHOD unidad de segundo QLYHOFDPDV censables de la unidad
&XDQWL¿FDODSURSRUFLyQ de recursos humanos por cama de hospitalización
WUDEDMDGRUHV Base: hospitales de VHJXQGRQLYHO por cama censable
ËQGLFHGH medicamentos
7RWDOGHXQLGDGHV GHVHFKDGDV[ total de unidades DGTXLULGDV
Porcentaje de desperdicio de medicamentos
NO
Porcentaje de suministro de insumos
Cantidad SURJUDPDGD[ FDQWLGDG suministrada
,QGLFDODH¿FDFLDHQHO suministro de insumos
NA
7HQGHQFLDFRQDxRV anteriores
Relación de costos GHFRQVHUYDFLyQ\ mantenimiento
Presupuesto ejercido en mantenimiento FRUUHFWLYR[ SUHVXSXHVWR ejecutado en mantenimientos SUHYHQWLYRV
Los costosTXHVH aplican a cada concepto y su comparación
(QJHQHUDO SDUDSUHYHQWLYR\ SDUDFRUUHFWLYR
NO
Comparación FRQORVYDORUHV obtenidos en series KLVWyULFDVGHYDULRV años Establece el límite aceptable de DXVHQWLVPRFRQ OLFHQFLDVSHUPLVRV HWF Comparar con otras instituciones de salud
(continúa en la página siguiente)
404 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni yPiV
9DORUDSUR[LPDGR
Embarazada HQFRQWUROHQ relación al total de embarazadas en la población de responsabilidad
Embarazadas en FRQWURO[ embarazadas estimadas en la población
Señala la proporción del total de embarazadas TXHVRQDWHQGLGDV y controladas en el VHUYLFLR
Niños en control por grupos de edad menor de 1 año y 1 a 4 en relación al total
Niños en control de cada grupo de edad [WRWDOGHQLxRV en control
Representa la proporción Menores de 1 de niños de menos de DxRGHD DxR\GHDTXH DxRV en la fecha de corte se encontraban en control
1LxRVFRQHVTXHPD completo de YDFXQDFLyQSRU grupo de edad en relación al total de niños en control
Niños por grupo de HGDGFRQHVTXHPD FRPSOHWRWRWDOGH niños en control
Indica la proporción GHQLxRVTXHKDQ FRPSOHWDGRVXHVTXHPD GHYDFXQDFLyQHQ relación al total de niños TXHVHWLHQHHQFRQWURO
SDUDFDGD grupo de niños de control
&RQVXOWDV otorgadas por grupo de edad: menor de 1 año y de 1 a 4 en relación al WRWDOH[WHQVLyQGH FREHUWXUD
&RQVXOWDV otorgadas por tipo SULPHUDYH]\ VXEVHFXHQWHV[DD WRWDOGHFRQVXOWDV GHH[WHQVLyQGH cobertura
([SUHVDHQSRUFHQWDMH ODVFRQVXOWDVTXHVH proporcionaron a los niños de los dos grupos GHHGDG\ HQ relación al total
Menores de 1 DxRGHD DxRV
&RQVXOWDV otorgadas según WLSRSULPHUDYH] y subsecuentes en relación al WRWDOH[WHQVLyQ FREHUWXUD
&RQVXOWDV otorgadas por tipo SULPHUDYH]\ VXEVHFXHQWHV[ total de consultas GHH[WHQVLyQGH cobertura
,QGLFDTXpSRUFHQWDMHV de las consultas se proporcionan según el tipo de atención
'HSULPHUDYH] D VXEVHFXHQWHV D
Distribución de atenciones de SULPHUDYH]VHJ~Q PRWLYRHPEDUD]R DERUWRSDUWR\ puerperio
Atenciones de SULPHUDYH]VHJ~Q PRWLYR[WRWDO de atenciones
Representa el porcentaje GHPXMHUHVTXHDFXGHQ SRUSULPHUDYH]VHJ~Q HOPRWLYRHPEDUD]R DERUWRSDUWRRSXHUSHULR
De embarazo DGH SDUWRV GHDERUWR DGH SXHUSHULRGH D
De acuerdo a las normas de atención materna el control debe establecerse desde el principio de la gestación
Distribución de atenciones según WLSRSULPHUDYH] y subsecuentes en relación al total
Atención según WLSR[WRWDOGH atenciones
Indica la proporción de atenciones de primera YH]\VXEVHFXHQWHVHQ relación con el total de las atenciones otorgadas
'HD del total serán GHSULPHUDYH] GHOD subcecuentes
Se deben otorgar 5 consultas en la estrategia de H[WHQVLyQGH cobertura para el control del embarazo
Atenciones de SULPHUDYH]GH embarazo según el trimestre de gestación
Atenciones de SULPHUDYH]VHJ~Q WULPHVWUH[ total de atenciones GHSULPHUDYH]
Representa el porcentaje GHPXMHUHVTXHLQJUHVDQ según el trimestre de JHVWDFLyQHQTXHVH encuentren
HQHO primer trimestre
Partos distócicos atendidos en relación al total de partos atendidos
Partos distócicos DWHQGLGRV[ total de atenciones GHSULPHUDYH]
Representa el porcentaje GHPXMHUHVTXHLQJUHVDQ según el trimestre de JHVWDFLyQHQTXHVH encuentren
HQHO primer trimestre
Valores establecidos de acuerdo a los registros históricos GHH[WHQVLyQGH cobertura Valores establecidos de acuerdo a los registros históricos GHH[WHQVLyQGH cobertura
(continúa en la página siguiente)
14 - ANEXO 1 - Indicadores utilizados con mayor frecuencia en la evaluación epidemiológica... / 405 Comunidades H[LVWHQWHVTXH cuentan con DX[LOLDUGHVDOXGHQ relación al total de locadidades incluidas en la estrategia GHH[WHQVLyQGH cobertura
Comunidades con DX[LOLDUGHVDOXG [WRWDOGH comunidades de riesgo de la estratgia
Valor a la proporción de comunidades de riesgo TXHFXHQWDQFRQDX[LOLDU de salud
Cursos realizados en relación a programados de fomento de la VDOXGWRWDO\SRU programa: salud HVFRODUHWF
Cursos realizados total y de cada programa de fomento de la salud [FXUVRV programados total y de cada programa
Indica el grado de alcance de la meta total y de cada programa prioritario
SDUDHO total y de cada programa
Valor obtenido de acuerdo a la WHQGHQFLDREVHUYDGD en los reportes RSHUDWLYRVGHO programa
Personas FDSDFLWDGDV en relación a programadas total y por programas de fomento de la salud: VDOXGHVFRODUHWF
Personas capacitadas total y de cada programa [SHUVRQDV programadas a capacitar total y de cada programa
Indica grado de alcance de la meta total y de cada programa prioritario
SDUDHO total y de cada programa
Los límites de rangos propuestos se consideran los adecuados para el cumplimiento del proyecto
Acciones de mejoramiento comunitario en relación con las programadas
Acciones realizadas para mejoramiento FRPXQLWDULR[ DFFLRQHV programadas para mejoramiento comunitario
$YDQFHHQHO cumplimiento de la meta de obras de mejoramiento comunitario
(OYDORUSURSXHVWR se considera el adecuado para el cumplimiento del programa
(VFXHODVYLVLWDGDV en relación a las programadas
(VFXHODVYLVLWDGDV [HVFXHODV programadas por YLVLWDU
Grado de cumplimiento de la meta de fomento a la salud escolar
(OYDORUSURSXHVWR se considera el adecuado para el cumplimiento del programa
Alumnos diagnosticados en relación a los programados por proyecto
Alumnos diagnosticados SRUSUR\HFWR[ DOXPQRV programados para diagnosticar por proyecto
Grado de cumplimiento de las metas de salud escolar
SDUDFDGD proyecto
Los límites de rango propuestos se consideran los adecuados para el cumplimiento del proyecto
Alumnos atendidos en relación a los diagnosticados por proyecto
Alumnos atendidos SRUSUR\HFWR[ DOXPQRV diagnosticados por proyecto
Grado de cumplimiento de las metas de salud escolar
SDUD proyecto
Los límites del rango proupuestos se consideran los adecuados para el cumplimiento del proyecto
Comités de salud formados en relación a programados
Comités de salud formados [FRPLWpV programados
Grado de cumplimiento de la meta de fomento a la organización y participación de la comunidad
Distribución de las consultas generales por tipo: primera YH]\VXEVHFXHQWHV en relación al total
Consultas otorgadas por tipo primera YH]\VXEVHFXHQWHV [WRWDOGH consultas generales
([SUHVDODSURSRUFLyQGH 'HSULPHUDYH] Valores establecidos FRQVXOWDVTXHVHRWRUJDQ GHD en el modelo de por cada tipo subsecuentes de atención a la salud D para población abierta
Cada comunidad de riesgo donde opera la estrategia GHH[WHQVLyQGH cobertura debe contar con un DX[LOLDUGHVDOXG
(continúa en la página siguiente)
406 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni Promedio diario de consultas generales por consultorio de SULPHUQLYHO
Consultas generales otorgadas en el SULPHUQLYHO\ consultorios de SULPHUQLYHOSRU días laborables
([SUHVDHOQ~PHURGH FRQVXOWDVGLDULDVTXHVH otorgan por consultorio de medicina general
Promedio diario de consultas generales por médico de SULPHUQLYHO
Consultas generales RWRUJDGDVPpGLFRV GHSULPHUQLYHOSRU días laborables
([SUHVDODSURGXFWLYLGDG 'HD GHOPpGLFRHQHOVHUYLFLR consultas GHFRQVXOWDH[WHUQD general en base a la demanda
ËGHPDQWHULRU
Promedio de consultas por hora médico
7RWDOGHFRQVXOWDV otorgadas total de horas-médico
([SUHVDODSURGXFWLYLGDG 'HD del médico consultas correspondiente a cada hora contratada en el VHUYLFLR
Promedio en base a PLQXWRVSRU consulta
Pacientes referidos DOVHJXQGRQLYHO en relación al total de consultas de SULPHUDYH]
Pacientes referidos DOVHJXQGRQLYHO [WRWDOGH consultas otorgadas GHSULPHUDYH]
5HSUHVHQWDHOYROXPHQ de pacientes de la FRQVXOWDH[WHUQDJHQHUDO canalizados para su atención al segundo QLYHOGHDWHQFLyQ
Relación consultas de SULPHUDYH] XOWHULRUHV
(OGHORV daños a la salud deben atenderse HQHOSULPHUQLYHO \HOGHEH UHIHULUVHDORVRWURV de preferencia al VHJXQGRQLYHO\ sólo algunos al tercero
Pacientes atendidos DOWHUFHUQLYHOGH atención en relación al total de pacientes atendidos
Pacientes atendidos referidos al tercer QLYHOGHDWHQFLyQ [WRWDOGH pacientes atendidos
Representa el número de pacientes atendidos HQODFRQVXOWDH[WHUQD HVSHFLDOL]DGDTXH UHTXLHUHGHORVVHUYLFLRV TXHVHRWRUJDQHQHO WHUFHUQLYHO
'H
(OGHORV daños a la salud deben atenderse en HOSULPHUQLYHOGH DWHQFLyQHOHQ HOVHJXQGRQLYHO\ HQHOWHUFHUQLYHO
Promedio de días estada por egreso total y de cada VHUYLFLR 'HVHJXQGRQLYHO 'HWHUFHUQLYHO
Días de estada de FDGDQLYHO\GHFDGD VHUYLFLR(JUHVRV GHFDGDQLYHOWRWDO \GHFDGDVHUYLFLR
Indica por egreso el período promedio de estada en el hospital por FDGDVHUYLFLR
Hospitales de VHJXQGRQLYHO FDPDV \PiVFDPD total 5 días GtDVFLUXJtD GtDVGtDV JLQHFREVWGtDV GtDVPHGLQW GtDVGtDV pediatría 5 días GtDV
Promedio hospitales GHVHJXQGRQLYHO para otros tomar los H[WUHPRVGHOUDQJR Sin estándares para WHUFHUQLYHO
Giro-cama índice de rotación o egresos por cama de VHJXQGRQLYHOWRWDO \GHFDGDVHUYLFLR
(JUHVRVWRWDO\ GHFDGDVHUYLFLR camas totales de FDGDVHUYLFLR
Establece la relación de cuántos egresos genera cada cama censable y los VHUYLFLRVGHODVFXDWUR especialidades básicas
Hospitales de VHJXQGRQLYHO DFDPDV 65 egresos DQXDOHV\ PiVHJUHVRV DQXDOHVPiVGH PHQVXDOHV
Egresos en relación al número de camas GLVSRQLEOHVSDUD otros tomar los H[WUHPRVGHOUDQJR
'HD consultas
Se tiene establecido TXHXQDFRQVXOWD GXUDGHD PLQXWRVEDVHXQ promedio de tres consultas impartidas por hora
(continúa en la página siguiente)
14 - ANEXO 1 - Indicadores utilizados con mayor frecuencia en la evaluación epidemiológica... / 407 Porcentaje ocupacional ocupación hospitalaria en el VHJXQGRQLYHO\GH FDGDVHUYLFLR
Días pacientes WRWDO\GHFDPD[ GtDVFDPDV GLVSRQLEOHVWRWDO\ GHFDGDVHUYLFLR
([SUHVDHOJUDGRGH utilización de las unidades hospitalarias y SRUVHUYLFLR
Hospitales de VHJXQGRQLYHO GHD FDPDVGH ocupación total \SRUVHUYLFLR GH\PiV FDPDVGH ocupación total \SRUVHUYLFLR
,QWHUYDORGH sustitución segundo QLYHOWRWDO\GHFDGD VHUYLFLR
Días camas disponibles menos días paciente total \SRUFDGDVHUYLFLR egresos y total de FDGDVHUYLFLR
([SUHVDHQSURPHGLR HOQ~PHURGHGtDVTXH una cama censable permanece desocupada entre un egreso y un ingreso
D
Cesáreas realizadas en relación a partos atendidos
&HViUHDV[ partos atendidos
Señala cuántos partos fueron atendidos por PHGLRVTXLU~UJLFRV
9DORURULHQWDWLYR
Promedio de días estancia por parto
Días de estancia SRUSDUWRWRWDOGH egresos por parto
Indica el promedio del período de estancia de un egreso por partos atendidos en la unidad
GtDV
9DORURULHQWDWLYR
7DVDDMXVWDGD de mortalidad hospitalaria
7RWDOGHSDFLHQWHV fallecidos después GHKRUDVGHVX LQJUHVR[WRWDO de egresos
Proporción de riesgo de morir de los pacientes GHVSXpVGHKRUDVGH su ingreso al hospital
NA
7DVDGHLQIHFFLRQHV hospitalarias por HJUHVRV
3DFLHQWHVTXH presentaron infección durante su estancia KRVSLWDODULD[ total de egresos
([SUHVDHOYROXPHQ GHSDFLHQWHVTXH hospitalizados presentaron infecciones antes de su egreso
SRUFDGD egresos
Valor establecido con base en la bibliografía sobre atención hospitalaria
Estudios de laboratorio a pacientes hospitalizados por FDGDHJUHVRV
Estudios de laboratorio UHDOL]DGRV[ total de egresos
Promedio de utilización GHHVWHVHUYLFLRSDUDOD atención de los pacientes hospitalizados
'HD HVWXGLRV SRUFDGD egresos
En primero y VHJXQGRQLYHO GHDWHQFLyQSRU egreso se realiza en SURPHGLRGHD GHWHUPLQDFLRQHV
Estudios de ODERUDWRULRSRU consultas
Estudios de laboratorio realizados a pacientes atendidos en la consulta H[WHUQD[ total de consultas H[WHUQDVRWRUJDGDV
Este indicador proporciona el promedio de utilización de este VHUYLFLRGHDSR\RSRU FDGDFRQVXOWDV H[WHUQDV
'HD estudios por FRQVXOWDV
6HHVWDEOHFHTXH en una unidad GHVHJXQGRQLYHO de atención se deben realizar de dos a cuatro determinaciones promedio por FRQVXOWDH[WHUQD
Necropsias practicadas en relación al total de defunciones hospitalarias
Necropsias SUDFWLFDGDV[ total de defunciones hospitalarias
Establece la proporción de necropsias practicadas en SDFLHQWHVTXHIDOOHFHQ durante el período de hospitalización
'HODO en hospitales GHPiVGH camas
Valores teóricos para hospitales con anatomía patológica (QPHQRVGH FDPDVQRH[LVWLUtD HOVHUYLFLR
Para hospitales de dimensiones LQWHUPHGLDV WRPDUORVYDORUHV H[WUHPRVHQWUHORV TXHVHXELFDVX capacidad como límites de rango
(continúa en la página siguiente)
408 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni 3LH]DVTXLU~UJLFDV estudiadas en relación al total de SLH]DVTXLU~UJLFDV obtenidas
3LH]DVTXLU~UJLFDV HVWXGLDGDV[ total de estudios realizados
([SUHVDODSURSRUFLyQGH SLH]DVTXLU~UJLFDVTXH han sido realizadas en la unidad hospitalaria
Diez principales causas de demanda GHFRQVXOWDH[WUHPD en la unidad hospitalaria
Consultas otorgadas de cada una de las diez principales causas de consulta H[WHUQDHQXQDxR [WRWDOGH egresos en el año
Indica cuáles son las causas más frecuentes TXHDWLHQGHQORV VHUYLFLRVGHFRQVXOWD H[WHUQDSRUFDXVDV
NA
7DVDGHODVGLH] principales causas de egreso en el VHJXQGRQLYHOGH atención
Diez principales causas de egreso GHOVHJXQGRQLYHO[ WRWDOGHHJUHVRV en el período
Indica cuáles son las causas más IUHFXHQWHVTXHDWLHQGHQ ORVVHUYLFLRVGH hospitalización del VHJXQGRQLYHO
NA
7DVDEUXWDGH mortalidad hospitalaria
Defunciones hospitalarias ocurridas en un período GHWHUPLQDGR[ total de egresos del mismo período
&XDQWL¿FDODGHIXQFLyQ TXHRFXUUHHQORV KRVSLWDOHVGHPiVGH horas del ingreso del paciente
7DVDGHODVFLQFR principales causas de mortalidad hospitalaria
Defunciones de cada una de las cinco principales causas de mortalidad en un SHUtRGR[ total de egresos del período
Indica las principales causas de muerte en relación a los egresos hospitalarios
NA
ËQGLFHGH infecciones hospitalarias en relación al total de egresos
Casos de infecciones interhospitalarias ocurridas en un SHUtRGR[WRWDO de egresos en el mismo período
Indica la proporción de infección intrahospitalaria en relación total de los egresos hospitalarios
NA
7RGRyUJDQRR WHMLGRH[WUDtGR debe ser estudiado anatomopatológicamente
Base de comparación para períodos y otras instituciones
Tabla 14.1: Valores estándar: patrones de comparación que valoran con mayor objetividad los eventos de salud, considerados operativamente como la expresión cuantificada deseable del alcance de metas, coberturas de atención, productividad de los recursos y tasas de los daños a la salud. NO: Valor estándar no determinado NA: Valor no aplicable, debe ser construido
14 - ANEXO 1 - Indicadores utilizados con mayor frecuencia en la evaluación epidemiológica... / 409 INDICADOR 5D]yQGHWDVDVHQWUHHO JUXSRVRFLRHFRQyPLFRPiV alto y el más bajo
Rate ratio of highest versus lowest socioeconomic status groups
2. Diferencia entre las tasas GHOJUXSRVRFLRHFRQyPLFR más alto y el más bajo Rate difference of highest versus lowest socio-economic status groups 3. Índice de efecto relativo EDVDGRHQXQDUHJUHVLyQ
Regression-based relative effect index
5LHVJRDWULEXLEOH SREODFLRQDO5$3 SRUFHQWXDO
Population-attributable risk — percent
5LHVJRDWULEXLEOH SREODFLRQDO5$3 DEVROXWR Population-attributable risk — absolute
BREVE DESCRIPCIÓN
VENTAJAS Y DESVENTAJAS
Se comparan dos grupos en VLWXDFLRQHVH[WUHPDV±SRUHMHPSOR el país con los ingresos más altos $ \HOSDtVFRQORVLQJUHVRV PiVEDMRV% ±FRQUHVSHFWRDXQ LQGLFDGRUGHVDOXGJHQHUDOPHQWH una tasa de mortalidad o morbilidad. &XDQWRPD\RUHVHOYDORUGDGRSRU ODUD]yQGHODVWDVDVWDVD$WDVD% mayor es la desigualdad. Cuando VHXWLOL]DQSHUFHQWLOHV$\%QR son países sino grupos de países o grupos de población.
Ventajas: Es fácil de calcular e interpretar. Desventajas: Sólo tiene en FXHQWDORVJUXSRVH[WUHPRVGHMD de lado las desigualdades dentro de los grupos o entre grupos intermedios.
6LPLODUDOLQGLFDGRUDQWHULRUSHURVH basa en la diferencia entre las tasas WDVD$WDVD% GHORVGRVJUXSRV FRPSDUDGRVHQOXJDUGHODUD]yQ
Ventajas: Las mismas del indicador anterior. Desventajas: Las mismas del indicador anterior.
Contempla todos los grupos de la sociedad separadamente; permite DQDOL]DUFyPRYDUtDQODPRUWDOLGDG y la morbilidad en función del estrato socioeconómico. Se calcula PHGLDQWHXQDUHJUHVLyQHQODTXH ODYDULDEOHGHSHQGLHQWH\ HVOD tasa de morbilidad o mortalidad \ODYDULDEOHLQGHSHQGLHQWH[ HV el estrato socioeconómico. De la forma de la relación dependerá si HVRQRQHFHVDULROOHYDUDFDERXQD WUDQVIRUPDFLyQGHODYDULDEOH
Ventajas7RPDHQFXHQWDWRGRV los grupos sociales y permite LQFRUSRUDURWUDVYDULDEOHVHQHO modelo. Desventajas1HFHVLWDSDTXHWHV informáticos de estadística. Es QHFHVDULRYHUL¿FDUORVVXSXHVWRV GHODUHJUHVLyQHQWUHHOORVHOGH linealidad.
7DPELpQVHFRQRFHSRUIUDFFLyQ etiológica. Puede interpretarse como la fracción de la tasa general GHPRUELOLGDGRPRUWDOLGDGTXHVH podría reducir en el caso hipotético GHTXHWRGRVORVJUXSRVWXYLHUDQOD tasa del grupo socioeconómico más alto. Se calcula como la diferencia entre la tasa general y la tasa del JUXSRVRFLRHFRQyPLFRPiVDOWR H[SUHVDGDFRPRSRUFHQWDMHGHOD tasa general. No solo compara las tasas de morbilidad y mortalidad de los grupos socioeconómicos más DOWRVFRQODVGHORVPiVEDMRVVLQR TXHWDPELpQUHÀHMDHOWDPDxRGHORV grupos.
Ventajas: Es fácil de calcular HLQWHUSUHWDU7RPDHQFXHQWD QRVRORODYDULDFLyQHQWUHORV JUXSRVVLQRWDPELpQHOWDPDxR de la población. Desventajas: No contempla la asociación entre el estrato socioeconómico y la morbilidad y mortalidad en los grupos.
Multiplicando el RAP porcentual por la tasa se obtiene la reducción absoluta de la tasa general en el FDVRKLSRWpWLFRGHTXHWRGRVORV JUXSRVWXYLHUDQODWDVDGHOJUXSR socioeconómico más alto.
Ventajas: Las mismas del indicador anterior. Desventajas: Las mismas del indicador anterior.
(continúa en la página siguiente)
410 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni 5LHVJRDWULEXLEOH SREODFLRQDO5$3 EDVDGRHQ ODUHJUHVLyQSRUFHQWXDO (Regression-based populationattributable risk — percent)
5LHVJRDWULEXLEOH SREODFLRQDO5$3 EDVDGRHQ ODUHJUHVLyQDEVROXWR (Regression-based populationattributable risk — absolute) 8. Índice de disimilitud, relativo
(Index of dissimilarity — percent)
9. Índice de disimilitud, absoluto (Index of dissimilarity — absolute)
10. Índice relativo de GHVLJXDOGDG
(Relative index of inequality)
(VXQDYHUVLyQPiVVR¿VWLFDGD GHO5$3TXHVHFDOFXODPHGLDQWH regresión. El cálculo es idéntico al GHO5$3VLPSOHH[FHSWRTXHOD tasa de referencia no es la REVHUYDGDHQHOJUXSR VRFLRHFRQyPLFRPiVDOWRVLQROD estimada mediante el modelo de regresión.
Ventajas7LHQHHQFXHQWDOD asociación entre el estrato socioeconómico y la morbilidad RPRUWDOLGDGGHWRGDODMHUDUTXtD social. Desventajas([LJHSDTXHWHV informáticos y conocimientos de estadística.
Multiplicando el RAP porcentual por la tasa se obtiene la reducción DEVROXWDGHODWDVDJHQHUDOHQHO FDVRKLSRWpWLFRGHTXHWRGRVORV JUXSRVWXYLHUDQODWDVDGHOJUXSR socioeconómico más alto.
Ventajas: Las mismas del indicador anterior. Desventajas: Las mismas del indicador anterior.
Puede interpretarse como el SRUFHQWDMHGHFDVRVTXHGHEHUtD ser redistribuido para obtener la misma tasa de morbilidad o mortalidad en todos los grupos. El índice de disimilitud es grande si XQDSDUWHUHODWLYDPHQWHJUDQGHGH la población pertenece a los grupos VRFLRHFRQyPLFRVDOWRREDMR5HÀHMD HQTXpPHGLGDODGLVWULEXFLyQGH ODSREODFLyQVHDSUR[LPDDXQD VLWXDFLyQHQODTXHWRGRVWXYLHUDQHO PLVPRQLYHOVRFLRHFRQyPLFR
Ventajas: Es fácil de calcular e interpretar. Desventajas: No toma en cuenta la relación entre la YDULDEOHGHVDOXG\HOLQGLFDGRU socioeconómico. La idea de UHGLVWULEXFLyQTXHVXE\DFHDVX lógica no tiene sentido cuando se trata de mortalidad o morbilidad.
Multiplicando el índice de disimilitud por la tasa general se obtiene el número absoluto de casos TXHGHEHUtDQVHUUHGLVWULEXLGRV para obtener igualdad. No tiene sentido práctico ni ético aplicarlo a ODPRUELOLGDGRPRUWDOLGDGSHURVH puede aplicar a los recursos.
Ventajas: Las mismas del indicador anterior. Desventajas: Las mismas del indicador anterior.
(VXQDPHGLGDPiVVR¿VWLFDGD TXHWLHQHHQFXHQWDHOWDPDxR de la población y la posición VRFLRHFRQyPLFDUHODWLYDDFXPXODGD de los grupos. Se obtiene mediante una regresión de la tasa de morbilidad o mortalidad de los grupos socioeconómicos sobre una PHGLGDHVSHFt¿FDGHVXVSRVLFLRQHV UHODWLYDVODSURSRUFLyQGHOD SREODFLyQTXHWLHQHXQDSRVLFLyQ VXSHULRUHQODMHUDUTXtDVRFLDO8Q índice alto implica diferencias grandes en la morbilidad o mortalidad entre las posiciones altas \EDMDVGHODMHUDUTXtDGH¿QLGDSRUOD YDULDEOHVRFLRHFRQyPLFD
Ventajas: 7LHQHHQFXHQWD el tamaño de la población y la posición socioeconómica UHODWLYDGHORVJUXSRV(V sensible a la condición de salud del promedio de la población. Desventajas: ([LJHSURJUDPDV estadísticos y cierta cultura estadística para su interpretación.
(continúa en la página siguiente)
14 - ANEXO 1 - Indicadores utilizados con mayor frecuencia en la evaluación epidemiológica... / 411 ËQGLFHGHGHVLJXDOGDGGH la pendiente (Slope index of inequality)
&RH¿FLHQWHGH*LQL\ FXUYDGH/RUHQ] *LQLFRHI¿FLHQWDQG/RUHQ] curve)
13. Índice y curva de concentración (Concentration index and concentration curve)
(VHOHTXLYDOHQWHDEVROXWRGHO tQGLFHUHODWLYRGHGHVLJXDOGDG ([SUHVDODGHVLJXDOGDGGHVDOXGHQ WpUPLQRVGHWDVDVHQWUHORVHVWUDWRV más altos y los más bajos en la MHUDUTXtDGH¿QLGDSRUHOLQGLFDGRU socioeconómico elegido. Bajo este PRGHORODSHQGLHQWHb GHODUHFWD GHUHJUHVLyQH[SUHVDODPDJQLWXGGHO FDPELRGHODYDULDEOHGHVDOXGSRU cada unidad de cambio de posición HQODMHUDUTXtDVRFLRHFRQyPLFDGHOD población.
Ventajas: Las mismas del indicador anterior. Desventajas: Las mismas del indicador anterior.
(OFRH¿FLHQWHGH*LQLHVWiEDVDGR HQODFXUYDGH/RUHQ]ODTXH VLHQGRXQDFXUYDGHIUHFXHQFLD DFXPXODGDFRPSDUDODGLVWULEXFLyQ GHXQDYDULDEOHFRQODGLVWULEXFLyQ en condiciones de uniformidad LJXDOGDG (VWDGLVWULEXFLyQ uniforme está representada por una línea diagonal cuya pendiente es 1 \FX\RLQWHUFHSWRHV&XDQWRPiV VHGLVWDQFLDODFXUYDGH/RUHQ]GH HVWDOtQHDPD\RUHVODGHVLJXDOGDG (OFRH¿FLHQWHGH*LQLTXHPLGHHO JUDGRGHGHVLJXDOGDGHVXQDPHGLGD UHVXPHQTXHUHSUHVHQWDFXiQWRVH GHVYtDODFXUYDGH/RUHQ]GHODOtQHD diagonal de igualdad. Las personas o JUXSRVTXHFRQIRUPDQODSREODFLyQ VHRUGHQDQGHSHRUDPHMRUHQ términos de su situación de salud. El FRH¿FLHQWHGH*LQLYDGHLJXDOGDG SHUIHFWD DGHVLJXDOGDGWRWDO
Ventajas8WLOL]DODLQIRUPDFLyQ de todos los grupos; no QHFHVLWDXQDHVWUDWL¿FDFLyQ socioeconómica de la población. Desventajas: No contempla la dimensión socioeconómica; cambia muy poco en el espacio y en el tiempo cuando se analizan desigualdades de mortalidad en grupos de edad de 15 años o PiV3RUVtVRORHOFRH¿FLHQWH de Gini no aporta información VREUHODIRUPDHQTXHHVWi distribuida la desigualdad.
8WLOL]DHOPLVPRSURFHGLPLHQWRGHO FRH¿FLHQWHGH*LQL\ODFXUYDGH /RUHQ]SHURODVSHUVRQDVRJUXSRV VHRUGHQDQVHJ~QXQDYDULDEOH VRFLRHFRQyPLFD\QRXQDYDULDEOH de salud. El índice de concentración YDGHD(OYDORUQHJDWLYRVH REWLHQHFXDQGRODFXUYDVHVLW~DSRU HQFLPDGHODGLDJRQDO\HOSRVLWLYR cuando se sitúa por debajo.
Ventajas: Incorpora la dimensión VRFLDOHQHODQiOLVLV\DSURYHFKD la información de toda la población. Desventajas: Cambia muy poco en el espacio y en el tiempo cuando se analizan las desigualdades de mortalidad en grupos de edad de 15 años RPiV3RUVtVRORHOtQGLFHQR GLVFULPLQDODIRUPDHQTXHHVWi distribuida la desigualdad.
Tabla 14.2: Indicadores más utilizados para la medición de desigualdades de salud. Nombre del indicador, breve descripción metodológica, ventajas y desventajas, bibliografía teórica y ejemplos de estudios en que se ha utilizado el indicador. Schneider, et al. Rev Panam Salud Pública vol.12 nº 6 Washington Dec. 2002; 398-414.
412 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
CONCEPTO
DISCRIMINACIÓN Y PUNTAJE
1
Historia clínica
Completa
Estudio de diagnóstico
Adecuado 14
7UDWDPLHQWR
4
Resultados
Deseado 15
5
Complicaciones
Ninguna
6
Días de estadía
Adecuados
Aceptación
Conforme
Incompleta 5
Adecuado (IHFWLYR
1RHIHFWLYR 15
Inadecuadas -15
Inadecuados
,QVX¿FLHQWHV -15
Inadecuado -15
Contraindicado
No deseados 1RHYLWDEOHV
(YLWDEOH
1RHYLWDEOH
(YLWDEOH -15
([FHVLYRV -XVWL¿FDGRV
Tabla 14.3: Indicadores para la evaluación de la historia clínica 100/85 puntos: buenos 84/56 puntos: observable 55 y (-) puntos: inadecuados
Ausente
,QMXVWL¿FDGRV
Con críticas -5
,QVX¿FLHQWHV -15 Inaceptable -15
CAPÍTULO 14 - ANEXO 2 INDICADORES BÁSICOS DE ESTANDARIZACIÓN Hospitales Públicos de Autogestión - Decreto 578/931
HOSPITAL: NÚMERO DE CAMAS: DOMICILIO: PROVINCIA: TELÉFONO: INDICADORES GENERALES
FAX:
E-MAIL: DATOS GLOBALES
VARIABLES
FÓRMULA
3520(',2'Ë$ CAMA DISPONIBLE
'tDGLVSRQLEOH 365 días
325&(17$-( 2&83$&,21$/
3DFLHQWHGtD 'tDFDPDGLVSRQLEOH
PROMEDIO 3$&,(17('Ë$
'tDGLVSRQLEOH 365 días
3520(',2'Ë$6'( (67$'Ë$
'tDGHHVWDGtDSDFHJUHVDGR Nº de egresos
GIRO-CAMA
Nº de egresos Promedio día cama disponible
1. De producción y rendimiento
1Ò0(52'( &2168/7$6 (;7(51$6 1Ò0(52'( &2168/7$6'( 85*(1&,$2*8$5',$ 1Ò0(52'( &2168/7$6,17(5 &2168/7$6
(continúa en la página siguiente) 7RPDGR GHO OLEUR Hospital Público de Autogestión: Marco conceptual, estrategias e instrumentos operativos. 06$/1DFLyQ
1
414 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni 5(/$&,Ï135,0(5$ &2168/7$ 8/7(5,25(;7(51$
Nº de consultas externas 1era. Nº consultas ulteriores
1Ò0(52'( EGRESOS 3(5621$/&$0$6
Nº personal/ Nº camas de dotación
7$6$0257$/,'$' GENERAL
Nº egreso defunción/ Nº total de egresos
7$6$,1)(&&,Ï1 ,175$+263,7$/$5,$
Nº egresos c/ infección intrahospitalaria Nº total de egresos
'HFDOLGDG de la Atención
(9$/8$&,Ï1 PROMEDIO DE +,6725,$&/Ë1,&$6 6(*Ò135272&2/2$'-8172
325&(17$-('( NECROPSIAS 352&(17$-('( 6$7,6)$&&,Ï1 PROMEDIO DE 3$&,(17(6 6(*Ò135272&2/2$'-8172
1Ò0(52'( '()81&,21(6
'HJHVWLyQ DGPLQLVWUDWLYD Ë1',&('( $86(17,602 GENERAL
'tDGHDXVHQWLVPRSRU trabajador / 'tDVODERUDEOHVSRUWUDEDMDGRU
02172 )$&785$&,Ï1 727$/*(18,12 02172&2%52 727$/*(18,12 &2672325(*5(62
Gasto total internación/ Nº de egresos
&2672325 ,17(59(1&,Ï1 48,5Ò5*,&$
Gasto total en quirófano/ Nº egresos quirúrgicos
325&(17$-('(/ 35(6838(672(1 3$*2'(5(&85626 +80$126 Ë1',&(*(1(5$/'( $872*(67,Ï1
Ingreso p/ cobro genuino/ Ingreso total
4. De docencia
(continúa en la página siguiente)
14 - ANEXO 2 - Indicadores básicos de estandarización / 415 325&(17$-( DE SERVICIOS &21$&7,9,'$' '2&(17('( PREGRADO 325&(17$-('( SERVICIO CON RESIDENCIA 325&(17$-( DE SERVICIOS &21&85626'( POSGRADO
'HLQYHVWLJDFLyQ 1Ò0(52'( 75$%$-26 35(6(17$'26 $5(81,21(6 &,(17Ë),&$6 1Ò0(52'( 75$%$-26 38%/,&$'26 1Ò0(52'( 75$%$-26 (1&85626 $8725,=$'26 '2&(1&,$(,19(67,*$&,Ï1 (48,9$/(17(
6. Descentralización NO 6Ë 0$5&2-85Ë',&2
LEY Nº '(&5(72Nº ORDENANZA Nº
&RQRFHHO3URJUDPD Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica PNGCAM NO 6Ë
3RVHHODV1RUPDVGHO PNGCAM NO 6Ë
3RVHH&RQVHMRGH Administración NO 6Ë
¿A quién representan sus PLHPEURV"
15 TABLERO DE COMANDO EN SALUD Carlos A. Di Pietrantonio Master en Salud Pública. Diplomado en Administración de Servicios de Salud y Gestión de la APS.
INTRODUCCIÓN /RVFRQVWDQWHVFDPELRVWHFQROyJLFRVHOLQFUHPHQto desmesurado de los costos de funcionamiento \ XQD GHPDQGD TXH H[LJH LQQRYDFLyQ \ FDOLGDG GHORVVHUYLFLRVREOLJDQDODWRPDGHGHFLVLRQHV HQ WLHPSR \ IRUPD FRQVWLWX\HQGR XQD FRQGLFLyQ HVHQFLDOSDUDPD[LPL]DUORVUHVXOWDGRVGHFDUDDXQ HVFHQDULRTXHVHFDUDFWHUL]DSRUODLQHVWDELOLGDG\ escasez de los recursos económicos. (VDVtTXHOD$GPLQLVWUDFLyQGHOD6DOXGKD SDVDGR GH VHU XQD DFWLYLGDG KHJHPyQLFDPHQWH PpGLFDDUHTXHULUGHRWUDVSURIHVLRQHVTXHSHUPLWDQRSWLPL]DUODH¿FLHQFLDGHORVVHUYLFLRVGH VDOXGWUDQVIRUPDQGRODYLHMDLPDJHQGHOD'LUHFFLyQ+RVSLWDODULDHQXQDLQWULQFDGDODERUGH Gestión multidisciplinaria. /RVFULWHULRVGHH¿FLHQFLD\HIHFWLYLGDGKDQ determinado la necesidad de constantes cambios \ UHDGHFXDFLyQ GH HVWUDWHJLDV FRPR ~QLFD IRUma de optimizar el uso de los recursos para el ORJURGHREMHWLYRVSODQWHDGRV8QDUHDOLGDGTXH enfrenta toda Organización de Salud es el gran F~PXOR GH LQIRUPDFLyQ GLVSRQLEOH TXH KDFH H[WUHPDGDPHQWH GL¿FXOWRVR HO DQiOLVLV GH HVRV JUDQGHVYRO~PHQHVHQWLHPSR\IRUPD )UHQWHDHVWDQHFHVLGDGOD'LUHFFLyQGHODV Organizaciones de Salud ha debido actualizar su SHU¿O HYROXFLRQDGR KDFLD OD *HVWLyQ R *HUHQciamiento de la Salud. Cabe entonces preguntarse: ¿Qué es Gerenciar? 3DUDIUDVHDQGRD%HQMDPtQ7ULSLHU 1\FRPR FRQFHSWR VLPSOLVWD SRGHPRV GHFLU TXH *HUHQ-
1
FLDUHVDQWLFLSDU8QEXHQJHUHQWHLUiVLHPSUHXQ SDVRPiVDGHODQWHTXHHOUHVWRGHOD2UJDQL]DFLyQSRUTXHVDEHH[DFWDPHQWHTXHSDVRVGDU\ hacia donde. Otro concepto interesante de rescatar es el GH+HQU\)D\RO TXHDVLPLODORVFRQFHSWRVGH JHUHQFLD\JHVWLyQFRPRHOSURFHVRGH³SODQHDU RUJDQL]DUGLULJLUHYDOXDU\FRQWURODU´ /DJHUHQFLDSXHGHGH¿QLUVHFRPRHODUWHGH manejar recursos y orientarlos al logro de obMHWLYRV /D GH¿QLFLyQ KDFH UHIHUHQFLD DO hacer LUHQEXVFDGHOORJURGHUHVXOWDGRVSUHYLDPHQWH GH¿QLGRV 3DUD DOFDQ]DU HVRV ORJURV X REMHWLYRV VH GHEHVDEHUFRQH[DFWLWXGTXpGLUHFFLyQWRPDU\ TXpSDVRVGDU8Q*HUHQWHHVWDPELpQXQ/tGHU\ XQ&RPXQLFDGRUSHURSDUDHOORGHEHFRQWDUFRQ información adecuada. (O *HUHQWH DGHPiV GH OD 0RWLYDFLyQ GHEH tener muy en claro dos grandes conceptos: 1. Visión: Æ¢4XpTXLHURVHU" 2. Misión: Æ¢4XpYR\DKDFHU"
GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN Seguramente usted comprenderá la importancia de contar con información adecuada en tiempo y IRUPD1RLPSRUWDFXiOVHDVXDFWLYLGDGWDQWRVL HVFLHQWt¿FDWpFQLFDHFRQyPLFDRVLPSOHPHQWH O~GLFDWLHQHWUDVFHQGHQFLDHOD[LRPDTXHUH]D tener Información es tener Poder\SRUVXSXHV-
Economista consultor. ,QJHQLHUR)XQGDGRUGHODWHRUtDGHODDGPLQLVWUDFLyQHPSUHVDULDO
418 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
GRSDWUyQTXHIDFLOLWDHODOPDFHQDPLHQWRUHFXSHUDFLyQPRGL¿FDFLyQ\FiOFXORVDVRFLDGRV )UHQWH D OD QHFHVLGDG GH SURFHVDU WDO YROXmen de información los gerentes han recurrido DOPDQHMRGHHVWUDWHJLDV\KHUUDPLHQWDVSURYHnientes de la denominada inteligencia empresarial o Business intelligence. Entendemos por inteligencia empresarial al DQiOLVLVGHGDWRVH[LVWHQWHVHQXQDRUJDQL]DFLyQ RHPSUHVDTXHVRQGHSXUDGRVKRPRJHQHL]DGRV \FDUJDGRVHQXQDRPiVEDVHVGHGDWRVTXHVHJ~Q HO QLYHO GH FRPSOHMLGDG RUJDQL]DWLYD FRQforman los Data Mart o Centro de Datos\ORV Data Warehouse o Almacén de datos. (VWRVUHVHUYRULRVGHGDWRVVRQHQHVHQFLDVLPLODUHV \D TXH DPERV VRQ EDVHV GH GDWRV TXH FRQWLHQHQLQIRUPDFLyQSURYHQLHQWHGHOVLVWHPD ODGLIHUHQFLDUHVLGHHQORVYRO~PHQHV\HODFXmulado histórico. El Data Mart VL ELHQ HV XQD DSOLFDFLyQ TXH SXHGHXWLOL]DUVHSRUVtPLVPDIRUPDSDUWHLQWHJUDQWH GH RWUDV EDVHV GH GDWRV PiV FRPSOHMDV FRPR YHUHPRV (V XQ UHVHUYRULR PiV SHTXHxR PiVHVSHFt¿FR\GHPHQRUDOFDQFHKLVWyULFRTXH el Data Warehouse$PRGRGHHMHPSORSRGHPRV GHFLUTXHHVLQIRUPDFLyQTXHVLUYHDXQVLVWHPD PHQRUFRPRXQVHUYLFLRRGHSDUWDPHQWRGRQGH se almacenan datos de funcionamiento local: conVXPRVGHOVHUYLFLRSURGXFFLyQHVWDGtVWLFDVHWF D %~VTXHGD El Data Warehouse tiene mayor alcance hisE $OPDFHQDPLHQWR WyULFR\KDELWXDOPHQWHVHQXWUHGHYDULRVData F 6HOHFFLyQ Mart(VUHTXHULGRSRUQLYHOHVGHRUJDQL]DFLyQ G 2UJDQL]DFLyQ FRPRXQDGLUHFFLyQKRVSLWDODULDRXQPLQLVWHULR H 3URFHVDPLHQWR donde se integra la información de la totalidad I &RPXQLFDFLyQ GH VHUYLFLRV R iUHDV GH HOORV GHSHQGLHQWHV SRU Si bien hay muchas otras consideraciones a medio de los Data Mart locales. La información recogida en cada sector pueefectuar sobre Gestión de Información y el CoQRFLPLHQWRSDVHPRVDDQDOL]DUODRUJDQL]DFLyQ de ser compartida y conformar una base multidide la información y cómo satisfacer la necesidad PHQVLRQDOGHFRQVXOWDFRP~QVREUHODTXHSXHGHH[WUDHUVHLQIRUPDFLyQTXHSRVLELOLWDODWRPD de ella. Hemos arribado a un punto de nuestro razo- de decisiones. QDPLHQWRGRQGHFRQWDPRVFRQGLYHUVDVIXHQWHV GHGDWRVTXHKHPRVDOPDFHQDGRSHURXVWHGVH preguntará: ¢&yPRPDQHMDUWDQWDLQIRUPDFLyQ" CUBOS OLAP (ON-LINE ANALYTIC PROCESSING) ¢&XiOVHOHFFLRQDUSDUDVHUXWLOL]DGD"(VDTXt HVWLPDGROHFWRUGRQGHFRQWDUFRQXQPpWRGRGH (QWUHODVKHUUDPLHQWDVTXHSHUPLWHQHODSURYHFKDPLHQWRGHJUDQGHVYRO~PHQHVGHGDWRVHVWiQ Organización se hace imprescindible. &RQHODGYHQLPLHQWRGHODLQIRUPiWLFDODJHV- los Cubos OLAP (On-Line Analytic Processing) WLyQ GH LQIRUPDFLyQ VH KD YLVWR VXPDPHQWH EH- o Procesamiento analítico en líneaTXHDJLOL]DQ QH¿FLDGDDSDUWLUGHXQDVLVWHPDWL]DFLyQTXHKD la consulta utilizando estructuras multidimenfacilitado la recolección y selección de datos en sionales o cubos. (VXQDIRUPDLQWXLWLYD\JUi¿FDGHYHULQIRUbasesTXHSHUPLWHQDOPDFHQDUJUDQFDQWLGDGGH información organizada siguiendo un determina- PDFLyQHPSUHVDULDOFRQHOSURSyVLWRGHD\XGDU WRPLHQWUDVPiVSUHFR]\¿GHGLJQDODLQIRUPDFLyQPiVWUDVFHQGHQWHHVHSRGHU Pero centremos nuestra atención en profesiones con necesidad de obtener resultados en SRVGHXQREMHWLYRSHURDGHPiVFRQQHFHVLGDG de optimización de los recursos a emplear. Es DTXt GRQGH OD LQIRUPDFLyQ UHTXLHUH GH XQD VHULHGHSURFHVRVSDUDTXHSXHGDVHUUHSURGXFLGD y entendida bajo una lógica formal del pensamiento. ,QFOXVLYH OD 1DWXUDOH]D HQ VX PDMHVWXRVD FUHDFLyQ UHTXLHUH GH XQ PpWRGR SDUD JHQHUDU LQIRUPDFLyQ FX\R REMHWLYR ¿QDO SRGHPRV VHU nosotros mismos: el ser humano TXH DGHPiV UHWURDOLPHQWD DO PLVPR VLVWHPD TXH OR JHQHUD FRQQXHYDLQIRUPDFLyQJHQpWLFDSURGXFWRGHOD HYROXFLyQ (OJHUHQWHRGLUHFWRUGHXQDRUJDQL]DFLyQDO LJXDOTXHODQDWXUDOH]DJHQHUD\VHQXWUHGHLQIRUPDFLyQQRVyORSDUDHOhoy y el ahoraVLQR SDUD DOLPHQWDU VX IXWXUR HQ SRV GH XQD H¿FD] HYROXFLyQHPSUHVDULDO Como toda gestión es preciso contar con un PRGHORRPpWRGRTXHSHUPLWDREWHQHUVXFRPHtido. En cuestión información es importante ser PHWyGLFRSDUDHOORORVPHFDQLVPRVPiVOyJLFRV impulsan recurrir a seis pasos básicos:
15 - Tablero de Comando en Salud / 419 DATA MART
DATA MART
DATA MART
OLAP
DATA WAREHOUSE
Figura 15.1: Gestión de la información
D OD WRPD GH GHFLVLRQHV SHUPLWLHQGR XQ PHMRU FRQWUROSODQHDPLHQWR\FRQGXFFLyQ /RV FXERV 2/$3 H[KLEHQ ORV GDWRV HQ GLPHQVLRQHV'H¿QLPRVHVWDVGLPHQVLRQHVFRPR XQD FODVL¿FDFLyQ GH DOJXQD DFWLYLGDG HQ XQD RUJDQL]DFLyQSRUODTXHVHSXHGHSRQGHUDUXQD WDUHD (MHPSOR PRQLWRUHDU FRQVXPRV UHVSHFWR GHSUiFWLFDVHIHFWXDGDVHQXQVHUYLFLRHQXQSHriodo de tiempo. Meses
Consumos
Prácticas
Figura 15.2: Diagrama de un Cubo OLAP
Los datos a ser consultados se encuentran modeladosHQGLPHQVLRQHVGRQGHFDGDXQDGH HOODVHVXQDFODVL¿FDFLyQGHDOJXQDDFWLYLGDGGH OD RUJDQL]DFLyQ SRU OD TXH VH SXHGH PHGLU VX p[LWR 3RU HMHPSOR PRQLWRUHR GHO FRQVXPR GH LQVXPRV FRQWUD LQWHUYHQFLRQHV TXLU~UJLFDV HQ un período de tiempo. 8QD YH] UHFROHFWDGD OD LQIRUPDFLyQ ±JHQHUDOPHQWHQXPpULFD±VHFRQIRUPDXQDHVWUXFWXUD GHGDWRVTXHVHOODPDcubo multidimensional. El cubo le permitirá analizar la información de forPDGLQiPLFDFUX]DQGRGLPHQVLRQHV 'RV VRQ ODV PRGDOLGDGHV GH FRQVXOWD TXH permite efectuar un cubo OLAP:
5RWDU &RUWDU Estas modalidades permiten ver el cambio de GLPHQVLRQHV\SURGXFLUXQDQXHYDLQIRUPDFLyQ Por ejemplo: consumo por servicio puede redimensionarse a consumo por meses. &RUWDULPSOLFDYDULDUHOYDORUGHXQDGLPHQVLyQSRUHOYDORUGHRWUD(MHPSORcirugías de mayo a gastos de junio. Rotar es cambiar las FDUDVGHOFXERREWHQLHQGRXQDQXHYDFDUDSRU HQGHH[SRQLHQGRRWUDVYDULDEOHV El cubo OLAP suele ser un procesamiento LQWHUPHGLR TXH FRQÀX\H D RWUDV KHUUDPLHQWDV de mayor complejidad capaces del análisis y de KDFHUIUHQWHDFRQVWDQWHGHSXUDFLyQDOLQHDFLyQ a las estrategias y redireccionamientos. Esta característica permite adaptarse a los cambiantes escenarios predominantes. Los datos generados en las herramientas mulWLGLPHQVLRQDOHVFRQYHUJHQDWUDYpVGHXQDVHULH GH LQGLFDGRUHV HQ ORV7DEOHURV GH &RPDQGR R &XDGUR GH 0DQGR ,QWHJUDO R Balanced Score CardBSC), tal su denominación inglesa.
EL ORIGEN DEL TABLERO DE COMANDO (QGRVSURIHVRUHVHLQYHVWLJDGRUHVGHOD 8QLYHUVLGDGGH+DUYDUG±5REHUW.DSODQ\'DYLG 1RUWRQ± SXEOLFDQ HQ OD Harvard Business Review un artículo titulado “7KH%DODQFHG6FRUHFDUG 7UDQVODWLQJ 6WUDWHJ\ LQWR $FWLRQ´ TXH FRQYRFyPXFKDDWHQFLyQKDFLDVXPpWRGR\IXH HOSXQWDSLpLQLFLDOTXHFRQGXMRDOOLEURGHLJXDO QRPEUHSXEOLFDGRHQTXHIXHUDXQp[LWR GHYHQWDV Los autores desarrollaron el Balanced Scorecard%6& R7DEOHURGH&RPDQGRRFXDGURGH PDQGRFRPRXQVLVWHPDJHUHQFLDOTXHYLQFXOD
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Figura 15.3: Expresión de un cubo OLAP, Secretaría de Salud Pública de San Isidro (fuente: Municipalidad de San Isidro, Secretaría de Salud Pública)
el logro de las metas estratégicas a largo plazo con las operaciones diarias de una organización. 6HSODQWHDEDTXHODVHYDOXDFLRQHVEDVDGDVVyOR HQ PHGLGDV ¿QDQFLHUDV QR VRQ VX¿FLHQWHV SDUD HYDOXDUHOGHVHPSHxRHQXQDPELHQWHGHQHJRFLRV FDGD GtD PiV FRPSOHMR TXH SHUPLWD DGHPiV FRQRFHU OR PiV SUHFR]PHQWH SRVLEOH ODV GHVYLDFLRQHV TXH DOHMDQ D OD RUJDQL]DFLyQ GHO FXPSOLPLHQWRGHORVREMHWLYRVSUHYLVWRV
¿PARA QUÉ SIRVE UN TABLERO DE COMANDO? El uso del Balanced Scorecard%6& R7DEOHUR GH&RPDQGR7GH& GHULYDGHOD*HVWLyQ(VWUDtégica empresaria y se basa en el uso de IndicaGRUHVTXHKDQVLGRVHOHFFLRQDGRVSRUODHPSUHVD R *HUHQWH D ¿Q GH SHUPLWLU WHQHU HO FRQWURO HQ WLHPSR UHDO \ GH IRUPD YLVXDO GHO ORJUR GH ORV REMHWLYRVSODQWHDGRVSRUXQRUJDQLVPR 6LELHQHO7GH&GHULYDGHiUHDVHFRQyPLFDV ORVREMHWLYRVDHYDOXDUQRVHUHVXPHQVyORDLQGLFDGRUHVGHGHVHPSHxRHFRQyPLFR¿QDQFLHURV \DTXHYLQFXODHOORJURGHODVPHWDVHVWUDWpJLFDV a largo plazo con las operaciones diarias de una RUJDQL]DFLyQFRPELQDQGRYDULDEOHV¿QDQFLHUDV FOiVLFDVFRQIDFWRUHVQR¿QDQFLHURV Las estrategias de Alta Dirección se comSOHPHQWDQFRQODHYROXFLyQGHORVPHUFDGRVHO LPSDFWR GH ORV SURFHVRV LQWHUQRV LQÀXHQFLDGRV SRUODWHFQRORJtDODFDSDFLWDFLyQGHOHTXLSROD YLVLyQGHORVXVXDULRV\WRGDVDTXHOODVDFFLRQHV TXHVXPDGDVSHUPLWDQODVmejoras deseadas en SRVGHORVREMHWLYRVSODQWHDGRV
/D FRQVWUXFFLyQ GH XQ 7GH& LPSXOVD D OD LQWHJUDFLyQ GH LQIRUPDFLyQ GHVGH ODV GLYHUVDV iUHDV GH OD 2UJDQL]DFLyQ D WUDYpV GH ORV GDWRV H[LVWHQWHVHQORVGLIHUHQWHVVHFWRUHVGHORVFXDles se obtienen ponderaciones parciales necesaULDV TXH VHUiQ WUDQVIHULGDV DXWRPiWLFDPHQWH D XQDKHUUDPLHQWDGHJHVWLyQYLVXDO (VLPSRUWDQWHGHVWDFDUTXHXQ7GH&QRUHHPplaza habilidades ni es la solución por sí misma frente a la administración de una organización. Si ELHQSRGHPRVGHFLUTXHHVXQDPX\EXHQDherramientaODPHMRUIRUPDGHGH¿QLUORHVFRPRXQ PRGHORGHJHVWLyQTXHWLHQHODYLUWXGGHPDQHMDU XQJUDQF~PXORGHLQIRUPDFLyQHQWLHPSRUHDO\ permite conocer cómo se posiciona la empresa u RUJDQL]DFLyQFRQUHVSHFWRDODPHWDSUH¿MDGD (V LPSRUWDQWH GHVWDFDU HVWD ~OWLPD DVHYHUDFLyQ \D TXH VL QR VH VDEH GyQGH LU QL FyPR OOHJDUHO%6&QRVHUYLUiGHQDGD'HEHPRVUHFRUGDUTXHHO7GH&HVXQDKHUUDPLHQWD~WLOSDUD WUDQVIRUPDU ORV REMHWLYRV HPSUHVDULRV SUHYLDPHQWHGH¿QLGRVHQXQDDFFLyQPHGLGDDWUDYpV del logro de hitos parciales. (O7GH&LQWHJUDODVGLYHUVDVYLVLRQHVRSHUVSHFWLYDVGHOD*HVWLyQ\ODVbalancea permitiendo implementar y controlar la estrategia deseaGDDWUDYpVGHLQGLFDGRUHVGHGHVHPSHxRPHWDV y planes de acción. Los datos a compartir se transforman en información y ésta en conocimiento. 3DUD RSWLPL]DU HO UHQGLPLHQWR GHO %6& ORV LQGLFDUHV GHEHQ VHU UHSUHVHQWDWLYRV GH DTXHOOR TXHGHVHDPRVPHGLUHVSHFL¿FLGDG \ORVYDORUHVGHEHQVHUFRUUHODWLYRVFRQODPDJQLWXG'H
15 - Tablero de Comando en Salud / 421
OR PHQFLRQDGR VH GHGXFH TXH ORV LQGLFDGRUHV GHEHQWHQHUXQDH[SUHVLyQQXPpULFD\HQORSRVLEOHVXFDQWLGDGQRGHEHQH[FHGHUGHD Premisa fundamental planteada: Si no lo puedes medir, no lo puedes administrar.
COMPONENTES DE UN TABLERO DE COMANDO Las perspectivas del Tablero de Comando 7RPDU OD UHVSRQVDELOLGDG GH LQLFLDU OD *HVWLyQ GHXQD2UJDQL]DFLyQLPSOLFDDQWHWRGRWHQHUXQ claro conocimiento de los propósitos y las actiYLGDGHVDGHVDUUROODUSRUHOORHOQ~FOHRFHQWUDO GHOJUi¿FRKDFHPHQFLyQGHmisión y visión. Como misión se entiende a la tarea central TXH GHVHPSHxD OD RUJDQL]DFLyQ R WDPELpQ VH GH¿QH FRPR VXV YDORUHV LQWUtQVHFRV /D visión UHSUHVHQWDODPLUDGDTXHHOPXQGRH[WHUQRWLHQH de la organización y se relaciona con las metas a cumplir por la misma. /RVDXWRUHVGHO%6&KDQSXHVWRGHPDQL¿HVWRTXHHQHOORJURGHWRGRREMHWLYRHVWUDWpJLFRVH YLVXDOL]DQFXDWURSHUVSHFWLYDV Finanzas
Usuarios o clientes
Misión Visión
Procesos internos
Aprendizaje
(VWDVFXDWURSHUVSHFWLYDVVHencadenan entre VtPHGLDQWHUHODFLRQHVGHcausa-efecto. Para comprender mejor cómo se utilizan e LQWHJUDQHVWDVSHUVSHFWLYDVSRGHPRVGHFLUTXH responden a interrogantes sobre la situación de ODRUJDQL]DFLyQWDQWRVHDGHOiPELWRSULYDGRR público de gobierno:
Cada una de las medidas seleccionadas debería formar parte de una cadena de relaciones FDXVDHIHFWRTXHFXOPLQDHQHOHTXLOLEULR¿Vcal y la correcta ejecución del presupuesto. E 3HUVSHFWLYDGHORVSURFHVRVLQWHUQRV ¿Cuáles son nuestros procesos actuales? ¿Qué proFHVRV GHEHPRV DGHFXDU SDUD ORJUDU H[FHOHQcia? ¿Cómo impacta la gestión de gobierno en cada área del gobierno? 6HJ~Q UHFRPLHQGDQ ORV DXWRUHV ORV GLUHFWLYRVGHEHQGH¿QLUXQDFRPSOHWDFDGHQDGH YDORUGHORVSURFHVRVLQWHUQRV F 3HUVSHFWLYD GH DSUHQGL]DMH ¿Cómo adecuar los recursos humanos para obtener el producto deseado? ¿Cómo adecuar la tecnología? ¿Cómo impactan las medidas de gobierno en el proceso de capacitación e innoYDFLyQWHFQROyJLFD" El aprendizaje conforma la base de la mejoUD \ OD LQQRYDFLyQ (V QHFHVDULR LGHQWL¿FDU \SODQHDUSURVSHFWLYDPHQWHODVPHMRUDVSDUD satisfacer la demanda futura. G 3HUVSHFWLYDGHORVFOLHQWHV¢&yPRQRVYHQ ORV XVXDULRV" ¢&yPR GHVHDPRV VHU YLVWRV" ¿Cómo impactan las medidas de gobierno en el ciudadano? 3DUDTXHWHQJDQXQLPSDFWRPi[LPRGHEHQ ser adaptados a los clientes o usuarios selecFLRQDGRV \ GH ORV TXH VH HVSHUD PD\RU GHmanda o riesgo y necesidades prestacionales. Estos indicadores pueden agruparse en una cadena causal de relación. (VWDVFXDWURSHUVSHFWLYDVLQWHJUDGDVGH¿QHQ el norteGHOD2UJDQL]DFLyQTXHJLUDHQWRUQRD su misión y visión y alimenta la construcción del Mapa Estratégico.
El Tablero de Comando en la gestión de Salud
/DV SXEOLFDFLRQHV \ H[SHULHQFLD PXQGLDOHV GH 7DEOHURGH&RPDQGRHQ6DOXGPXHVWUDQTXHHQ VXJUDQPD\RUtDVRQDGDSWDFLRQHVGH7GH&TXH han sido creadas para otras áreas de gestión y D 3HUVSHFWLYD¿QDQFLHUD ¿Cómo es la situa- adaptadas a salud. FLyQ¿QDQFLHUDDFWXDO"¢4XpSUHWHQGHPRVHQ En nuestro país es conocido el desarrollo de WpUPLQRV ¿QDQFLHURV" ¢&yPR LPSDFWDQ ODV XQ7DEOHURGH&RPDQGRFUHDGRHVSHFt¿FDPHQWH PHGLGDV GH JRELHUQR HQ ORV UHFXUVRV ¿QDQ- SDUDXQVLVWHPDGH6DOXGREUDGHXQHPSUHQGLcieros y restricciones económicas? PLHQWRFRQMXQWRHQWUHXQDHPSUHVDGHVRIWZDUH
422 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
y la Secretaría de Salud Pública de la MunicipaOLGDGGH6DQ,VLGURDFX\RPHQWRUHLPSXOVRU HO'U-XDQ$QtEDO9LDJJLRDJUDGH]FRHVSHFLDOmente por el aporte a la presente obra y por perPLWLUQRVHOXVRGHODVLPiJHQHVDTXtH[SXHVWDV Para dar una muestra de cómo integrar a la *HVWLyQGH6DOXGXQ7GH&FRLQFLGLPRVFRQHO 'U9LDJJLRTXLHQH[SUHVDTXHXQDRUJDQL]DFLyQ de Salud posee diferentes áreas y cada una de ellas seguramente cuenta con un sistema de inIRUPDFLyQ TXH VH HQFDUJD GHO DOPDFHQDPLHQWR de datos y gestión de operaciones. Veamos cuáOHVVHUtDQODVSHUVSHFWLYDVGHO7GH&HQUHODFLyQ DODJHVWLyQGHVDOXGWDQWRHQiPELWRVSULYDGRV como públicos: 3HUVSHFWLYD)LQDQFLHUDGHVWLQDGDDODDGPLQLVWUDFLyQGHSURYHHGRUHVWHUFHURVSUHVWDGRUHVSURFHVRVGHIDFWXUDFLyQ\WRGDRSHUDFLyQ HFRQyPLFR¿QDQFLHUD 3HUVSHFWLYDGH3URFHVRV,QWHUQRVDWUDYpVGH OD 'LUHFFLyQ GH SUHVWDFLRQHV PpGLFDV -HIDWXUDV GH VHUYLFLRV \ GH GLIHUHQWHV HVSHFLDOLdades. Área de administración de Recursos Humanos 3HUVSHFWLYDVGH8VXDULRVR&OLHQWHVFRQVLVWHPDV GH JHVWLyQ GH WUDQVDFFLRQHV PpGLFDV DXWRUL]DFLRQHVLQWHUQDFLRQHVDXGLWRUtDHIHFWRUHVFRQWUDWRVKLVWRULDFOtQLFD*HUHQFLD&RPHUFLDOHQFDUJDGDGHOPDQHMRGHXVXDULRVR FOLHQWHVUHJLVWUDGRVD¿OLDGRVHPSUHVDVREUDV VRFLDOHV UHJLVWURGHLQWHUDFFLRQHV\VROLFLWXGHVGHLQJUHVR3ODQHVGHFREHUWXUDRIUHFLGRV %DVHGHFRVWRVSURPRWRUHV 3HUVSHFWLYDGH&DSDFLWDFLyQdependiente del iUHDGH5HFXUVRV+XPDQRV'LYHUVRV&RPLWpV GH &DSDFLWDFLyQ GH WXPRUHV %LRpWLFD 5HVLGHQFLDVHWF /RV GLYHUVRV DFWRUHV SDUWLFLSDQWHV DMXVWDQ sus modelos de gestión y se inclinan hacia una GLQiPLFD GH FRQWLQXDV PRGL¿FDFLRQHV DGDSWDciones y optimizaciones en pro de adaptarse al HVFHQDULRYLJHQWHSDUDSRGHUVRVWHQHURPHMRUDU HOQLYHOGHH¿FLHQFLD Los Gerentes administran la operatoria diaULD GH FDGD iUHD \ UHOHYDQ LQIRUPDFLyQ JHUHQFLDOSDUDOOHYDUDFDERVXWDUHDGHVHJXLPLHQWR GH REMHWLYRV \ PHMRUD GH HVWUDWHJLDV 3DUD HVWR relacionan la información del propio sector con
información generada en otros sectores. Las aplicaciones de toda la organización se integran en los puntos de intercambio. 3DUDTXHODRUJDQL]DFLyQORJUHÀH[LELOLGDG se UHTXLHUHGHOFRQWUROHQWLHPSRUHDO3DUDSRGHU VRSRUWDUHVWHHVIXHU]RHVQHFHVDULRDSXQWDUDXQ GLUHFFLRQDPLHQWRHVWUDWpJLFRVyOLGRTXHUHTXLHre de un conocimiento profundo de la propia orJDQL]DFLyQ\GHPDWULFHVGHDXWRHYDOXDFLyQTXH permitan a las áreas de dirección tener diagnósticos instantáneos e integrales. Las organizacioQHVGHEHQGLVSRQHUXQFRQMXQWRGHREMHWLYRVHQ cada uno de sus sectores y un conjunto de estraWHJLDVDOLQHDGDVFRQGLFKRVREMHWLYRV El seguimiento constante de las estrategias \ OD UHODFLyQ DUPyQLFD HQWUH ODV GLYHUVDV iUHDV GHSDUWDPHQWRV VHUYLFLRV XQLGDGHV HWF SHUPLWHQDORVJHUHQWHVXQDDPSOLDYLVLyQGHOFDPLQRUHFRUULGR\SRUUHFRUUHUEDMRODSUHPLVDGHOD mejora continua. (O GHVDItR TXH GHEHQ DIURQWDU ORV JHUHQWHV y directores es obtener mediciones periódicas GHOJUDGRGHFXPSOLPLHQWRGHFDGDREMHWLYRHVtratégico. Si estas mediciones parciales no son SRVLEOHVQRVHSRGUiFRQRFHUHOJUDGRGHp[LWR IUDFDVRRGL¿FXOWDGSDUDHOORJURGHOSODQHVWDEOHFLGRHQHOSHUtRGRDFRUGDGRQRSHUPLWLHQGR hacer correcciones sobre la marcha. Las correcciones son muy necesarias para PLQLPL]DUHOLPSDFWRGHORVGHVYtRVTXHFRUULHQtemente se producen en torno a los planes estaEOHFLGRV\SDUDDGHFXDUODSURSXHVWDGHYDORUD ORVEHQH¿FLDULRVFRQIRUPHDVXVH[SHFWDWLYDV La prontitud y precisión de la información UHVXOWDQ DWULEXWRV FODYH SDUD HYLWDU FRVWRV LQnecesarios. Esperar a realizar un balance de la JHVWLyQSDUDLGHQWL¿FDUTXHHVWiIXQFLRQDQGRLQFRUUHFWDPHQWH SXHGH VHU HO SXQWR GH LQÀH[LyQ HQWUHXQDJHVWLyQH[LWRVDRGHVDVWURVD7DPELpQ HV DGHFXDGR PHQFLRQDU TXH D SDUWLU GHO %6& SRGHPRV HYDOXDU HO JUDGR GH p[LWR WDQ LPSRUtante de conocer como el de los fracasos. El BSC posee como características destacables: 9LVLyQKROtVWLFD al integrar toda la informaFLyQ UHTXHULGD SDUD WRPDU GHFLVLRQHV HPSOHDQGR GDWRV SURYHQLHQWHV GH ODV GLVWLQWDV Áreas de Gestión Sanitaria. Alertas inmediatas: le permite actuar como VHQVRUDMXVWDQGRORVYDORUHVGHDOHUWDSDUDTXH el sistema reaccione a los acontecimientos y IDFLOLWHDFFLRQHVFRUUHFWLYDVQHFHVDULDV
15 - Tablero de Comando en Salud / 423
Compacto: permite integrar todos los datos UHOHYDQWHV HQ SRFRV LQGLFDGRUHV TXH UHVXmen mucha información. &RQ¿JXUDEOH FRUUHVSRQGH DO XVXDULR TXp indicadores seleccionar para su uso y cómo VHUiQYLVXDOL]DGRV Automático: gestiona la información a utiOL]DU GH ODV IXHQWHV GH GDWRV SUHYLDPHQWH LGHQWL¿FDGDVHLQFOXVRSXHGHUHTXHULUODDORV responsables. Flexible: SHUPLWH PRGL¿FDU ORV LQGLFDGRUHV \ORVYDORUHVDFRQVLGHUDUD¿QGHHIHFWXDU simulaciones. $QDOtWLFRODFRQ¿JXUDFLyQGHORVFXERVPXOWLGLPHQVLRQDOHVGHGDWRVSRVLELOLWDHODQiOLsis de una determinada situación.
EL MAPA ESTRATÉGICO 1XQFDPHMRUDSOLFDGRHOD[LRPDTXHUH]Dmejor una imagen que mil palabras. ,PDJtQHVH SRU XQ PRPHQWR TXH XVWHG GHEH H[SOLFDUOH D XQ DPLJR FyPR OOHJDU D 0DU GHO 3ODWDSRUOD5XWD1REMHWLYR \SDUDKDFHUOR GHFLGHGDUOHXQOLVWDGRGHODVGLYHUVDVFLXGDGHV TXH GHEHUi WUDQVLWDU DGHPiV OH PXHVWUD IRWRV PHWDV OHUHFRPLHQGDHVWDFLRQHVGHVHUYLFLR\ OXJDUHV GH GHWHQFLyQ DFFLRQHV \ OH LQGLFD ODV YHORFLGDGHVPi[LPDVSHUPLWLGDVSDUDHOFiOFXOR GHO WLHPSR D HPSOHDU LQGLFDGRUHV 3XHV ELHQ usted acaba de darle a su amigo un mapa estraWpJLFRFRQFDGDXQRGHORVFRPSRQHQWHVGHHVD herramienta de gestión: 2EMHWLYRV Indicadores Metas Acciones a desarrollar
El mapa estratégico antecede a la construcción del Balanced Scorecard y se construye en IXQFLyQ GH OR TXH OD RUJDQL]DFLyQ SLHQVD KR\ con respecto a su propio futuro. 8QR GH ORV propósitos es la descripción clara de la estraWHJLDGHODRUJDQL]DFLyQDWUDYpVGHXQDYLVLyQ macro y muestran una forma de abordar esa estrategia. 8Q PDSD HVWUDWpJLFR R GLDJUDPD GH FDXVD HIHFWRJUD¿FDODKLSyWHVLVHQODTXHVHEDVDOD estrategia. El mapa estratégico debe ser capaz GHH[SOLFDUORVUHVXOWDGRVTXHVHYDQDORJUDU\ cómo se lograrán. El concepto de los mapas estratégicos fue deVDUUROODGRSRU5REHUW.DSODQ\'DYLG31RUWRQ HQHODxRHQHOOLEURMapas de estrategia - Convirtiendo activos intangibles en resultados tangibles TXH SRVWHULRUPHQWH IXH LQWURGXFLGR como parte integrante del Balanced Scorecard. 7RGR%6&FXHQWDFRQXQ0DSD(VWUDWpJLFR TXHGH¿QHHQIRUPDFODUDOD(VWUDWHJLDGHODRUJDQL]DFLyQ /RV 2EMHWLYRV VH YLQFXODQ HQWUH Vt GHDFXHUGRDODVFXDWURSHUVSHFWLYDV\WHQGUiQD VXYH]ORVLQGLFDGRUHVDVRFLDGRVFRQODVPHWDV y planes de acción. 3DUD OD FRQVWUXFFLyQ GHO 0DSD VH YLQFXODQ ORV REMHWLYRV SODQWHDGRV SRU OD 2UJDQL]DFLyQ D WUDYpV GH ,QGLFDGRUHV SUHYLDPHQWH VHOHFFLRQDGRVTXHPDUFDQORVKLWRVDFXPSOLUHQSRVGHO ORJUR¿QDO
LOS INDICADORES /RV LQGLFDGRUHV SHUPLWHQ REVHUYDU \ FRPSDUDU ODPDJQLWXGGHXQGDWRGHLQWHUpVYLQFXODGRFRQ HO ORJUR GH XQ REMHWLYR HVWUDWpJLFR (O 7GH& VH construye a partir de la integración del cálculo de
ESTRATEGIA Perspectiva Financiera
Perspectiva Cliente
Perspectiva Interna
Perspectiva Aprendizaje
MAPA ESTRATÉGICO OJETIVOS
INDICADORES
METAS
ACCIONES
Declaración de lo que se desea lograr
Cómo será monitoreado el éxito de la estrategia
Dónde y cuándo deseo arribar
Programas requeridos para alcanzar los objetivos
Figura 15.5: Mapa estratégico
424 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
Figura 15.6: Tablero de Comando del Sistema de Salud de San Isidro, Vista de un Mapa Estratégico (fuente: Municipalidad de San Isidro, Secretaría de Salud Pública)
GLYHUVRV LQGLFDGRUHV &DGD LQGLFDGRU SRVHH XQ YDORU GH UHIHUHQFLD VXPLQLVWUDGR SRU HO *HUHQWHTXHDGHPiVHVWLSXODORVUDQJRVGHWROHUDQFLD \DOHUWDVSHUPLWLHQGRPHGLDQWHXQDYLVLyQLQWXLWLYDODFRPSUHQVLyQGHODUHDOLGDGTXHSODQWHDQ los indicadores –incluso ofrecen la posibilidad de efectuar simulaciones de distintos escenarios. Pasaremos a dar algunas apreciaciones sobre las características de los indicadores a utilizar en HO7GH& En salud contamos con dos tipos de indicaGRUHVcualitativos y cuantitativos. Los primeros H[SUHVDQFXDOLGDGHV\VRQGLItFLOHVGHREMHWLYDU \VREUHWRGRGHSRQGHUDUORTXHORVKDFHSRFR aconsejables para la comparación. Lo indicadoUHVFXDQWLWDWLYRVVRQSURGXFWRGHXQDRSHUDFLyQ PDWHPiWLFD\VX¿QHVRWRUJDUOHXQYDORUQXPprico a una característica determinada. Ésta pueGHVHUXQIDFWRUGHULHVJRXQSUREOHPDGHVDOXG XRWUDFDUDFWHUtVWLFDFRUUHVSRQGLHQWHDSHUVRQDV tiempo o lugar. /RVLQGLFDGRUHVFXDQWLWDWLYRVVXHOHQXWLOL]DUVH FRPR H[SUHVLyQ GH FRFLHQWHV HQWUH XQ YDORU GHWHUPLQDGR\ODSREODFLyQH[SXHVWDRFRQRFLGD Tasas, Razones o proporciones SHURVyORSHUmiten las mediciones de modo disperso. Suele interpretarse como sinónimos a los ÍndicesTXHVLELHQVRQH[SUHVLRQHVPDWHPiWLFDV VXHOHQDVRFLDUPiVGHGRVLQGLFDGRUHVSXGLHQGR ser incluso muchos más. A modo de ejemplo teQHPRVHOËQGLFHGH'HVDUUROOR+XPDQR,'+ integrado por la Esperanza de vida al nacer Tasa de alfabetización y Producto Bruto Interno per Capita (PBI). Otro índice muy conocido es HOGH1%,1HFHVLGDGHV%iVLFDV,QVDWLVIHFKDV
FRPSXHVWR SRU YLYLHQGD LQDGHFXDGD VHUYLFLRV LQDGHFXDGRV KDFLQDPLHQWR HQ OD YLYLHQGD GHpendencia económica y ausentismo escolar. En el BSC se utilizan los indicadores numéULFRV\\DKHPRVPHQFLRQDGRTXHFXDQWRVPiV indicadores usemos más se dispersará nuestra LQIRUPDFLyQ 4XH XQ 7GH& UHVXOWH XQD KHUUDmienta útil depende básicamente de la habilidad y posibilidad de seleccionar correctamente estos LQGLFDGRUHV\DOLQHDUORVFRQORVREMHWLYRVHVWUDtégicos. (VWRVLQGLFDGRUHVRYDULDEOHVVHDFWXDOL]DQHQ tiempo real y obtienen información de los diferentes reservoriosH[LVWHQWHVHQODRUJDQL]DFLyQ TXH\DKHPRVGH¿QLGRFRPRORVData Mart y los Data Warehouse.
Clasificación genérica de los indicadores Hemos descrito algunas características de los LQGLFDGRUHVXWLOL]DGRVHQVDOXGSHURHQHO7GH& los indicadores presentan características propias: Indicadores de resultado: PLGHQ HO p[LWR HQHOORJURGHORVREMHWLYRVVREUHXQSHUtRGR HVSHFt¿FRGHWLHPSREDViQGRVHHQDFFLRQHV WRPDGDV/DLQIRUPDFLyQUHVXOWDQWHHVGH¿QLWLYD ,QGLFDGRUHV JXtD GH SURFHVR R ,QGXFWRUHV GH$FWXDFLyQ : indican cuál puede ser el reVXOWDGRGHXQJUXSRGHDFFLRQHVGH¿QLGDVHQ XQ LQGLFDGRU GH UHVXOWDGR D IXWXUR 0LGHQ OR TXH debe hacerse bien para alcanzar los
15 - Tablero de Comando en Salud / 425
Figura 15.7: Tablero de Comando del Sistema de Salud de San Isidro, matriz de indicadores (fuente: Municipalidad de San Isidro, Secretaría de Salud Pública)
REMHWLYRV 3URSRUFLRQDQ DOHUWDV WHPSUDQDV GDQGRODUHVSXHVWDTXHVHHVSHUDGHHOODVFRPR sobre la factibilidad de alcanzar las metas miembros de un sistema. establecidas. 5HVXPLHQGR ORV *'5 FRQVWLWX\HQ XQ VLVWHPD GH FODVL¿FDFLyQ GH SDFLHQWHV TXH SHUPLWH 8QD GH ODV FDUDFWHUtVWLFDV GH OD *HVWLyQ HV relacionar los distintos tipos de pacientes trapermitir comparar ~QLFD IRUPD GH FRQRFHU VL WDGRVHQXQKRVSLWDOFRQHOFRVWRFRQVXPRGH QXHVWUDV DFFLRQHV VRQ ODV FRUUHFWDV R FXDQGR UHFXUVRV TXHUHSUHVHQWDVXDVLVWHQFLDWRGRHOOR menos las deseadas. Seguramente se preguntará D WUDYpV GH UHFRJHU GDWRV FOtQLFRV D WUDYpV GH cómo homogeneizar la información para hacerla XQ&RQMXQWR0tQLPR%iVLFRGH'DWRV&0%' FRPSDUDEOHIUHQWHDRWUDV2UJDQL]DFLRQHVHLQ- obtenido a partir de: cluso de otros países. - edad 3DUDVRVOD\DUHVWHLQFRQYHQLHQWHVHKDHVWDEOHVH[R cido un conjunto de indicadores Internacionales - diagnóstico principal de desempeño genérico para las organizaciones - diagnósticos asociados GHVDOXGGHQRPLQDGD*'5*UXSRVGH'LDJQyVWL- procedimientos FRV5HODFLRQDGRV R*5'(VWHFRQMXQWRGHLQGL- circunstancia al alta FDGRUHVSDUDODJHVWLyQGHVHUYLFLRVKRVSLWDODULRV se basa en un análisis particular de los episodios (QQXHVWURSDtVHO0LQLVWHULRGH6DOXGDWUDGHKRVSLWDOL]DFLyQRHJUHVRVKRVSLWDODULRVGHVD- YpVGHO3URJUDPD1DFLRQDOGH*DUDQWtDGH&DOLUUROODGRVDSDUWLUGHOD³&ODVL¿FDFLyQ(VWDGtVWLFD GDGGHOD$WHQFLyQ0pGLFDUHVROXFLyQ Internacional de Enfermedades y Problemas Re- ha publicado una Guía de Indicadores básicos ODFLRQDGRVFRQOD6DOXG´&,( )XHURQGHVDUUR- de calidad para establecimientos de saludTXH llados por el Health Systems Management Group constituye una forma de homogeneizar los datos en la Universidad de Yale,HQORV((88 locales. Los GDR facilitan calcular indicadores del Los indicadores básicos establecidos por el GHVHPSHxRGHORVKRVSLWDOHVTXHSHUPLWHQYHU 0LQLVWHULRGH6DOXGGHOD1DFLyQVRQ la producción hospitalaria desde el ángulo méGLFR SHUR DGHPiV DO VHU SRVLEOH DSOLFDUORV D Razón de prácticas ambulatorias de laboratoHVFDODSHUPLWHWDPELpQLGHQWL¿FDUGLVWRUVLRQHV rio por consulta en el funcionamiento de una red hospitalaria y Razón de ecografías ambulatorias cada mil GHWHUPLQDUTXpXQLGDGHVSUHVWDFLRQDOHVQRHVWiQ consultas
426 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
Porcentaje de consultas de guardia o de urgencia Promedio días de estada de los egresos Porcentaje de cesáreas 7DVD GH PRUWDOLGDG QHRQDWDO DMXVWDGD SRU peso ËQGLFHGHPRUWDOLGDGPRUWDOLGDGHVSHUDGDHQ 87,DGXOWRV Porcentaje Historias Clínicas sin epicrisis a ODVKRUDVGHODOWD Porcentaje de cirugías suspendidas o posterJDGDVSRUPiVGHKRUDV 7DVDDQXDOGHDFFLGHQWHVGHWUDEDMRGHOSHUsonal 3RUFHQWDMH GH HJUHVRV YROXQWDULRV \ SRU fugas Porcentaje de reingresos no programados por ODPLVPDSDWRORJtDGHQWURGHODVKRUDVGH alta
LAS METAS Las metas se enmarcan en el proceso de Gestión (VWUDWpJLFD FRPR ORV KLWRV D FXPSOLU R HQ HO FDVRGHOHMHPSORSUHYLRODVFLXGDGHVDWUDQVLWDU SDUDOOHJDUDGHVWLQR(OGHVWLQRHVHO2EMHWLYRD DUULEDUOD³FLXGDGDODFXDOPLYLDMHDSXQWD´ (QOtQHDVJHQHUDOHVHO2EMHWLYRHV¿MRQRHV DVtHQHOFDVRGHODVPHWDV\DTXHpVWDVSXHGHQ
ser replanteadas. El hecho de ser estratégicas implica el adaptarse a cambios inesperados. /DVPHWDVGHEHQVHUGH¿QLGDVGHDQWHPDQR \VHUiQWDQWDVFRPRODFRPSOHMLGDGGHO2EMHWLYR lo permita. Por ejemplo: Cuanto más lejos esté mi ciudad de arribo, más ciudades intermedias (metas), deberé atravesar. Las metas planteadas habitualmente en un 7GH& VRQ FXDQWL¿FDEOHV HQ HO WLHPSR \ HVSHFt¿FDPHQWH HQ 6DOXG VXHOHQ VHU PHQVXUDEOHV D WUDYpVGHORV,QGLFDGRUHV
LAS ACCIONES &RPSUHQGHQ ORV SURFHVRV LQWHUQRV ORV SURJUDmas necesarios para arribar al cumplimiento de las Metas planteadas. Estos procesos internos VRQPRGL¿FDGRVSRUODSHUVSHFWLYDGH$SUHQGLzaje. Estas acciones conforman el movimientoTXH la Organización debe emplear para el cumpliPLHQWRGHORVREMHWLYRV (QHOFDVRGH6DOXGVLHO2EMHWLYRHVUHGXFLUOD PRUWDOLGDGLQIDQWLODXQDFLIUDGDGDODV$FFLRQHV LQYROXFUDUiQ D PRGR GH HMHPSOR XQ 3URJUDPD GH ,QPXQL]DFLRQHV XQ 3URJUDPD GH &RQWURO GH &UHFLPLHQWR\'HVDUUROORXQ3URJUDPDGH6DOXG (VFRODU\WRGDVDTXHOODVWDUHDVTXHPHSHUPLWDQ DUULEDUDO2EMHWLYRGHODIRUPDSODQWHDGD
Figura 15.8: Tablero de Comando del Sistema de Salud de San Isidro, Corredor endémico para Gripe (fuente: Municipalidad de San Isidro, Secretaría de Salud Pública)
15 - Tablero de Comando en Salud / 427
CÓMO IMPLANTAR UN TABLERO DE COMANDO La decisión del uso de un BSC como herramienWDGHJHVWLyQUHYLVWHXQDQiOLVLVFXLGDGRVRSHUR QRHVPHQRVDUGXDODWDUHDTXHGHEHPRVDIURQtar en el desarrollo e implantación de esta herramienta de Alta Dirección. 5REHUW .DSODQ \ 'DYLG 1RUWRQ SODQWHDQ como metodología de implantación una serie GH)DVHVTXHDVHJXUDSRUSDUWHGHORVGLIHUHQWHV DFWRUHV WDQWR OD FRPSUHQVLyQ GH ODV EDVHV FRQFHSWXDOHVGHODPHWRGRORJtDFRPRODSXHVWDHQSUiFWLFDGHODKHUUDPLHQWDHQVXFRQWH[WR RSHUDFLRQDODVRFLDGRDODDJHQGDHMHFXWLYDGHOD RUJDQL]DFLyQRHPSUHVDTXHORDGRSWH /DVHFXHQFLDSHUPLWHTXHVHFDSWXUHQ\WUDduzcan a un sistema de medición o sistema de LQGLFDGRUHV ORV WHPDV \ REMHWLYRV HVWUDWpJLFRV GHODRUJDQL]DFLyQORTXHODKDFHGHXVRXQLYHUVDODQWHODGLYHUVLGDGGHRUJDQL]DFLRQHVDODTXH es aplicable. Como primer paso debe consolidarse el compromiso de la Organización hacia la alta direcFLyQ \ VH GH¿QH HO DOFDQFH OXHJR VH GHOLPLWDQ ORVREMHWLYRV\VHSODQWHDXQDSULPHUDHVWUDWHJLD SDUDORTXHVHHVWDEOHFHQTXpLQGLFDGRUHVVHUiQ XWLOL]DGRVSDUDHYDOXDUHOGHVHPSHxRGHGLFKRV REMHWLYRV 6H GHEHQ LGHQWL¿FDU ODV DFFLRQHV \ tiempos necesarios para ser alcanzados. (VFRQYHQLHQWHUHFXUULUDOFRQVHQVRLQYROXFUDQGRDWRGRVORVUHIHUHQWHVGHODRUJDQL]DFLyQ D¿QGHJHQHUDUODVFRQGLFLRQHVDGHFXDGDVSDUD OHJLWLPDUHO7GH&REWHQLGR &RPRKHPRVPHQFLRQDGR\VLJXLHQGRDORV DXWRUHVYHUHPRVODV)DVHVVXJHULGDVSDUDODLPplantación del BSC:
En esta fase es útil contar con antecedentes documentados de estrategias de la propia orgaQL]DFLyQ R GH H[SHULHQFLDV GH RWUDV GH VLPLODU DFWLYLGDG Know How TXH VLUYDQ D ORV ¿QHV Asimismo es necesario contar con la totalidad GH OD LQIRUPDFLyQ TXH KDFH D OD DFWLYLGDG HPpresarial. $PRGRGHUHVXPHQHVWDIDVHWLHQHFRPRDFWLYLGDGHVSURYHHULQIRUPDFLyQUHIHULGDD D 0LVLyQ E 9LVLyQ F 0HWDV G $PHQD]DV H 2SRUWXQLGDGHV I $UPDGRGH(TXLSRGH,PSOHPHQWDFLyQUHIHUHQWHV J $UPDGRGH3HUVSHFWLYDV K 3ODQGHO3UR\HFWR*OREDO
Fase 2: DH¿QLFLyQ GH 2EMHWLYRV \ (VWUDWHgias(QHVWDIDVHVHEXVFDHQFROXPQDUDOHTXLSR VREUH ORV REMHWLYRV HVWUDWpJLFRV D VHU LQFOXLGRV HQHO7GH&\TXpLQGLFDGRUHVVHUiQFRQVLGHUDGRVSDUDFDGDSHUVSHFWLYD (O(TXLSR(MHFXWLYRGHEHLQFOXLUHQVXDQilisis: 2EMHWLYRV(VWUDWpJLFRVTXHVHGHVHDQDOFDQ]DUDWUDYpVGHOPLVPR 0DSD(VWUDWpJLFRFRQIXHQWHVGHGDWRVPHFDQLVPRVIUHFXHQFLDVGHPHGLFLyQGH¿QLFLyQ y reporte de metas 0HWDV (VWUDWpJLFDV HV XQD DFFLyQ TXH FRP~QPHQWH YLQFXOD D ODV SHUVSHFWLYDV TXH DFRUGHV DO WLSR GH DFWLYLGDG GH OD RUJDQL]Dción pueden ser las cuatro clásicas o más de FXDWURRLQFOXVRPHQRV/DVSHUVSHFWLYDVGH DSUHQGL]DMH RUJDQL]DFLRQDO \ OD ¿QDQFLHUD VLHPSUHHVWiQSUHVHQWHVHQORVYHFWRUHVHQHO Fase 1: 'H¿QLFLyQGHODRULHQWDFLyQHVWUDcaso de negocios bajo el modelo de cuatro tégica de la Organización: en esta fase debe SHUVSHFWLYDV GH¿QLUVHODvisiónHPSUHVDULDHQ2EMHWLYRVHVLos productos de esta segunda fase son: WUDWpJLFRVGHOD2UJDQL]DFLyQDWUDYpVGHXQD D 2EMHWLYRVHVWUDWpJLFRV relación encadenada de causa-efecto. En esta E ,GHQWL¿FDFLyQGHIXHQWHVGHGDWRV instancia se abordan los temas estratégicos de F 0DSDHVWUDWpJLFR la Organización en relación a las cuatro PersG 'H¿QLFLyQGHLQGLFDGRUHV SHFWLYDV H 0HWDVHVWUDWpJLFDV (VFRQYHQLHQWHTXHFDGDXQDGHODV3HUVSHFWLYDVVHDFRQVHQVXDGDFRQHOHTXLSRSDUDDUULFase 3: 'H¿QLFLyQ GH WiFWLFDV JHUHQFLDOHV bar a las estrategias de base de la Organización GHIRUPDFRPSDUWLGD\FRQXQDYLVLyQDFRUGHDO Metas &RQVHQVXDGRV ORV 2EMHWLYRV HPSUHVDSDSHOTXHFDGDDFWRUGHVHPSHxDHQHOHVFHQDULR ULDOHV\ORVLQGLFDGRUHVDXWLOL]DUVHHVWDEOHFHQ GHOD2UJDQL]DFLyQIDFLOLWDQGRDGHPiVORVSUR- la Metas y los parámetros para la implantación EDEOHVFDPELRVGHHQIRTXH\FXOWXUDGHRUJDQL- GHO7GH&/DUHVXOWDQWHGHHVWDIDVHGHEHUiVHU obtener: ]DFLyQTXHVHJHQHUHQDIXWXUR
428 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
D &RQVHQVRGH2EMHWLYRVHVWUDWpJLFRV E 9DOLGDFLyQGHGDWRVIXHQWHV F &RQVHQVRGH0HWDVHLQGLFDGRUHVDXWLOL]DU G 'LVHxREiVLFRGHO7GH& Fase 4: ,PSODQWDFLyQ ¿QDO Incorporar a la *HUHQFLD ODV EDVHV GHO 7GH& 5HYLVLyQ GH ORV LQGLFDGRUHV XWLOL]DGRV SRVLEOHV PRGL¿FDFLRQHV GH pVWRV H LQFRUSRUDFLyQ GH DTXHOORV IDOWDQWHV 5HFROHFFLyQGHGDWRV\YHUL¿FDFLyQGHOSURFHVR GHDXWRPDWL]DFLyQGHUHFROHFFLyQ5HGH¿QLUUHVSRQVDEOHVSRUSHUVSHFWLYDV(WDSDGHFRPXQLFDFLyQGLIXVLyQ\FDSDFLWDFLyQ Esta fase posee como resultado: D 'LIXVLyQ E &DSDFLWDFLyQ F ,QFRUSRUDFLyQGHO%6&DODDFWLYLGDGJHUHQFLDO G $OLQHDUDFFLRQHVDORV2EMHWLYRV(VWUDWpJLFRV H ,PSODQWDFLyQ¿QDOGHO%6&
COMENTARIO FINAL
$UULEDU D ORV 2EMHWLYRV SODQWHDGRV UHTXLHUH de los gerentes y directores efectuar mediciones periódicas del grado de cumplimiento de cada PHWD HVWUDWpJLFD D ¿Q GH WRPDU LQPHGLDWR FRnocimiento y poder abordar una rápida modi¿FDFLyQGHODHVWUDWHJLDHQFDVRGHGHVYLDFLyQ GHODPLVPDORTXHSHUPLWLUiPLQLPL]DUFRVWRV innecesarios. (O 7GH& HV XQD H[FHOHQWH KHUUDPLHQWD GH JHVWLyQ TXH SHUPLWH YHU FyPR OD HVWUDWHJLD VH WUDVODGDDODDFFLyQPHGLDQWHHOVHJXLPLHQWRGH XQFRQMXQWRFRKHUHQWHGHLQGLFDGRUHVYLQFXODQGR D WUDYpV GH UHODFLRQHV FDXVDHIHFWR HO ORJUR GHREMHWLYRVHVWUDWpJLFRV Nos permite centralizar en un módulo la obtención de cubos de análisis multidimenVLRQDOHOVHJXLPLHQWRGHLQGLFDGRUHV\FRQWDU con estadísticas de los distintos sectores de salud. Su uso no implica solamente la decisión de aplicar un sistema informático; como ya se ha PHQFLRQDGRHVWRQRVXSOHDSWLWXGHVSHUVRQDOHV ni conocimientos de la Organización a gerenFLDU QL VLTXLHUD SXHGH FRQVLGHUDUVH XQD KHUUDPLHQWDGHXVRSHUVRQDOSXHVKR\ODJHVWLyQGH VDOXG UHTXLHUH GH XQ HTXLSR LQWHUGLVFLSOLQDULR FRQXQDJUDQYRFDFLyQGHFDPELRHQOD&XOWXUD Organizacional.
16 MARKETING Y COMUNICACIÓN EN ORGANIZACIONES SANITARIAS1 Lorena Mariel Mirabile Lic. en Ciencias de la Comunicación (UBA)
INTRODUCCIÓN El concepto es una formulación construida para DSUHKHQGHULGHQWL¿FDU\WUDVPLWLUODFRPSOHMLGDGOD KHWHURJHQHLGDGODULTXH]D\ODSURIXQGLGDGGHXQ IHQyPHQR /D H[SUHVLyQ FRQFHSWXDO QXQFD SRGUtD SUHWHQGHUWUDGXFLUXQYDORUDEVROXWR~QLFRHLQWDQgible. El concepto es un lugar de concretización de HVDFRPSOHMLGDGPDQL¿HVWD\SDOSDEOHDEULHQGRXQ PRGRRSHUDWLYR\SHUPLWLHQGRFRPSUHQGHUH[SOLFDU y comunicar la realidad del fenómeno. Este capítulo tiene por objeto llegar a un acuerdo terminológico en lo referente a los conceptos GH &RPXQLFDFLyQ 6RFLDO &RPXQLFDFLyQ HQ 6DOXG3URPRFLyQGHOD6DOXG\3URJUDPDVGH3URmoción y de Comunicación en Salud. Es siempre recomendable partir de las mismas acepciones SDUDGHVGHDOOtDOFDQ]DUQXHYRVREMHWLYRV (V SRU HOOR TXH GHGLFDUHPRV HVWH HVSDFLR D LGHQWL¿FDUHQODELEOLRJUDItDFRQWHPSRUiQHDODV más destacadas nociones sobre los conceptos DQWHV PHQFLRQDGRV IXVLRQiQGRORV \ ORJUDQGR así una síntesis del saber.
¿DE QUÉ HABLAMOS CUANDO HABLAMOS DE COMUNICACIÓN SOCIAL? Una aproximación al concepto de comunicación (VWDMRYHQUDPDGLVFLSOLQDULDSDUWHGHOD6RFLRORJtDTXHOHDSRUWDODVEDVHVPHWRGROyJLFDVSDUD ORVSULPHURVHVWXGLRVOOHYDGRVDFDERGHIRUPD
1
VLVWHPiWLFD $ SULQFLSLRV GHO VLJOR ;; QDFH FRPR FRQVHFXHQFLD GH ODV LQTXLHWXGHV HSLVWHPROyJLFDVTXHJHQHUDURQHOVXUJLPLHQWRGHORV PHGLRVGHFRPXQLFDFLyQPDVLYRV/DVciencias de la comunicación son hoy día una herramienta básica para comprender la naturaleza de las FRPXQLGDGHVDVtFRPRODFRPXQLFDFLyQGLDULD HQWUH SHUVRQDV R JUXSRV VHD HQ VX GLPHQVLyQ institucional o comunitaria. $XQTXH HV SRVLEOH KDEODU \D GH FRPXQLFDFLyQPDVLYDGHVGHODLQYHQFLyQGHODLPSUHQWD QRHVVLQRKDVWDODGpFDGDGHOFXDQGRVHOOHYDQ DFDERORVSULPHURVHVWXGLRVVREUHODLQÀXHQFLD GH OD SURSDJDQGD HQ HO FRQWH[WR GH OD (XURSD GH OD SUHJXHUUD FRQ HO DVFHQVR GH ORV UHJtPHnes fascistas de Italia y Alemania. Antes de esta SULPHUDHWDSDGHODGLVFLSOLQDKD\TXHUHPLWLUVH hasta los clásicos griegos. Aristóteles abordó el WHPD GH OD FRPXQLFDFLyQ HQ YDULDV RFDVLRQHV DXQTXHVLQFRQVHJXLUGDURULJHQDODIXQGDFLyQ de una escuela dedicada de manera particular a esta disciplina. Entendemos como Ciencias de la Comunicación al conjunto de artes y disciplinas de las ciencias sociales que tienen como objeto de estudio y análisis la comunicación y sus siguientes aspectos: procesos, componentes, agentes, escenarios, funciones, objetivos y aplicaciones. Estudian la esencia de los procesos y fenómenos de comunicación generando sus propios métodos de estudio y herramientas analíticas. Entre HVWDV GLVFLSOLQDV PHQFLRQDPRV OD 6HPLRORJtD OD6HPLyWLFDOD$QWURSRORJtDOD6RFLRORJtDOD
Basado en la tesis de Doctorado de la autora. 5HJRXE\&La comunicación global%DUFHORQD*HVWLR
430 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
3VLFRORJtD OD (FRQRPtD HO 'HUHFKR OD +LVWRULDOD(SLVWHPRORJtD\OD0HUFDGRWHFQLDHQWUH otras. 3HUR¢TXpHVODFRPXQLFDFLyQ"&RPRFRQFHSWRpVWHWDPELpQHVSROLIyQLFR\UHVLJQL¿FDEOH9HUHPRV D FRQWLQXDFLyQ DOJXQDV YHUVLRQHV del término. 6HJ~Q )UDQFRLV ³OD FRPXQLFDFLyQ HV OD transferencia de la información por medio de PHQVDMHV´ 3DUD 0ROHV OD FRPXQLFDFLyQ ³HV ODDFFLyQSRUODTXHVHKDFHSDUWLFLSDUDXQLQGLYLGXRRDXQRUJDQLVPRVLWXDGRHQXQDpSRFDHQXQSXQWR5GDGRHQODVH[SHULHQFLDV\ HVWtPXORVGHOHQWRUQRGHRWURLQGLYLGXRGHRWUR VLVWHPDVLWXDGRHQRWUDpSRFDHQRWUROXJDU( XWLOL]DQGR ORV HOHPHQWRV GH FRQRFLPLHQWR TXH WLHQHQ HQ FRP~Q H[SHULHQFLD YLFDULD /D FRPXQLFDFLyQ SXHGH GH¿QLUVH PDWHPiWLFDPHQWH como el establecimiento de una correspondenFLDXQtYRFDHQWUHXQXQLYHUVRHVSDFLRWHPSRUDO ( HPLVRU \ XQ XQLYHUVR HVSDFLRWHPSRUDO 5 UHFHSWRU ´4 2WURVHVWLPDQFRQYHQLHQWHGHFLUTXH³HVXQD FLHQFLDTXHHVWXGLDODWUDQVPLVLyQGHXQPHQVDMHGLUHFWDRLQGLUHFWDPHQWHGHXQHPLVRUDXQ UHFHSWRU\GHpVWHDDTXpODWUDYpVGHPHGLRVSHUVRQDOHVRPDVLYRVKXPDQRVRPHFiQLFRVPHGLDQWH XQ VLVWHPD GH VLJQRV FRQYHQLGR´ FRPR lo dice Mota.5 (Q PD\RU R PHQRU PHGLGD SDUD GH¿QLU HO objeto de estudio de las ciencias de la comunicación se utilizan los conceptos de proceso transmisión información interacción código emisor receptor y mensaje. Con la utilización de estos términos y haciendo una síntesis conFHSWXDOSRGHPRVGH¿QLUFRPXQLFDFLyQFRPRun complejo proceso intelectual, dinámico y social que consiste en la transmisión de información a través de un medio canalizador desde una instancia de emisión hacia una de recepción en un código acordado y común a ambas instancias que buscan una respuesta mutua. 3DUDSRGHUDERUGDUHVWHFRPSOHMRSURFHVROD FRPXQLFDFLyQVHKDFHLPSHULRVDODQHFHVLGDGGH XQDERUGDMHLJXDOGHFRPSOHMRTXHVXSURSLRREMHWRGHHVWXGLRFRQGLIHUHQWHVSXQWRVGHYLVWD\ GLIHUHQWHVHQIRTXHVWHyULFR¿ORVy¿FRV$GHPiV ODLQYHVWLJDFLyQHQFRPXQLFDFLyQVHFRQGLFLRQD
DLQFOXLUQRVyORHODQiOLVLVGHORTXHVHGLFHHO PHQVDMH VLQRWDPELpQGHOFyPRVHGLFHTXLpQ DTXLpQSRUGyQGHSRUTXp\VREUHWRGRTXpVH entiende de lo dicho.
Áreas de la Comunicación Social Las ciencias de la comunicación estudian los GLVFXUVRV HQWHQGLGRV FRPR WRGR DTXHOOR TXH genera un sentido. Y esos discursos presentan FDUDFWHUtVWLFDV HVSHFLDOHV FRPR VX PDWHULDOLdad. La currícula de grado de la Licenciatura HQ&LHQFLDVGHOD&RPXQLFDFLyQGHOD8QLYHUsidad de Buenos Aires propone cinco orientaFLRQHV FLQFR WLSRJUDItDV GH GLVFXUVRV R iUHDV GLVFXUVLYDV
1. Políticas y planificación de la comunicación Estudia el carácter del Estado como promotor de políticas y analiza la legislación en la materia y HODSRUWHGHHOHPHQWRVWHyULFRVPHWRGROyJLFRV \WpFQLFRVSDUDHOSURFHVRGHSODQL¿FDFLyQHQORV actuales campos de la cultura y la comunicación \HODQiOLVLVGHVXVYLQFXODFLRQHV
2. Periodismo $TXtVHSURIXQGL]DQFRQFHSWRVYLQFXODGRVDOD GH¿QLFLyQ GHO FDPSR SHULRGtVWLFR \ VXV JpQHURV GLVFXUVLYRV 6H SURPXHYH OD LQYHVWLJDFLyQ \HPSOHRGHGLVWLQWDVIRUPDV\FDQDOHVGHH[presión.
3. Comunicación y Educación 9LQFXODFLyQ HQWUH FRPXQLFDFLyQ \ HGXFDFLyQ instalándose en su intersección. Incluye la diPHQVLyQ HGXFDWLYD HQ OD DFWLYLGDG SHGDJyJLFD \ODUHÀH[LyQHGXFDFLRQDOHQORVIHQyPHQRVGH comunicación y los medios en la escuela y la educación a distancia.
4. Opinión Pública y Publicidad Analiza conceptos actuales sobre la opinión S~EOLFD \ PHFDQLVPRV GH SHUVXDVLyQ WDQWR OD publicidad comercial como la de carácter no mercantil. Entrenamiento en labores relacionaGDV FRQ OD UHGDFFLyQ SXEOLFLWDULD SODQL¿FDFLyQ GHPHGLRVODFRQGXFFLyQGHGHSDUWDPHQWRVGH publicidad o las relaciones públicas.
)UDQFRLV)El lenguaje. La comunicación. Buenos Aires: EGLFLRQHV1XHYD9LVLyQ 0ROHV$La comunicación y los PDVVPHGLD%LOEDR0HQVDMHUR 5 0RWD,Diccionario de la comunicación0DGULG3DUDQLQIR 4
16 - Marketing y Comunicación en organizaciones sanitarias / 431
5. Comunicación comunitaria Está dirigida a la formación de mediadores soFLDOHVTXHSXHGDQLQFRUSRUDUVHDDFWLYLGDGHVFRPXQLFDFLRQDOHVLQVWLWXFLRQDOHVRQRLQVWLWXFLRQDOHV 3URPXHYH IRUPDV GH SDUWLFLSDFLyQ \ HVWUDWHJLDVGHPHGLRVDFRUGHVFRQODVDFWLYLGDGHV VRFLRFXOWXUDOHVGHORVGLYHUVRVJUXSRVVRFLDOHV 'H WRGDV HVWDV iUHDV FRPXQLFDFLRQDOHV HQWHQGHPRV TXH OD &RPXQLFDFLyQ &RPXQLWDULD \ OD2SLQLyQ3~EOLFD\3XEOLFLGDGVRQODVTXHFRQ mayor frecuencia aportarán sus conocimientos a los Programas de Promoción y Comunicación en Salud.
¿CÓMO SE INSERTAN LAS CIENCIAS DE LA COMUNICACIÓN EN LA SALUD PÚBLICA? Comunicación en Salud: de lo teórico a lo práctico 6L ELHQ HQ \D VH KDEODED GH OD FRPXQLFDFLyQ HQ VDOXG IXH GXUDQWH HO DxR \ HQ OD &RQIHUHQFLD 6DQLWDULD GH 3DQDPHULFDQD GRQGHVHPDUFDHOLQLFLRGHHVWDQXHYDiUHDGH LQYHVWLJDFLyQHQVDOXGS~EOLFDODFRPXQLFDFLyQ en salud. Dice Coe: “El uso de la información como instrumento del cambio debe ser una esfera de trabajo importante. La transmisión de informaFLyQDLQGLYLGXRV\DJUXSRVPHGLDQWHODFRPXQLFDFLyQVRFLDOFUHDUiHOFRQRFLPLHQWRTXHVHUYLUiGHEDVHSDUDORJUDUORVFDPELRVGHDFWLWXGHV y prácticas. La información debe destinarse tamELpQ D GHWHUPLQDGRV JUXSRV GH OD FRPXQLGDG FRQPLUDVDHMHUFHULQÀXHQFLDVREUHODVSROtWLFDV o a fomentar la adopción de políticas públicas RULHQWDGDVDODVDOXGORFXDOHVXQFRPSRQHQWHFODYHGHODSURPRFLyQGHODVDOXG(OGH VHSWLHPEUH GH HO &RQVHMR 'LUHFWLYR aprobó la resolución “Promoción de la salud en ODV$PpULFDV´SRUODFXDOLQVWDDORVJRELHUQRV PLHPEURV D TXH LQFOX\DQ FRPR LQVWUXPHQWRV FODYH HQ ORV SURJUDPDV GH VDOXG GH OD FRPXQLGDG FDPSDxDV GH FRPXQLFDFLyQ VRFLDO \ GH HGXFDFLyQ SURPRYLHQGR OD UHVSRQVDELOLGDG GH ODSREODFLyQ(VWRVHUHD¿UPyHQOD'HFODUDFLyQ
GH
(QZZZIVRFXEDDU'LVSRQLEOHHOGHHQHURGH &RH*³&RPXQLFDFLyQHQ6DOXG´Revista Chasqui5HYLVWDODWLQRDPHULFDQDGHFRPXQLFDFLyQ(FXDGRU OMS. Glosario para la promoción de la salud*LQHEUD 6
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tivas a seguir SDUD OXHJR VHU FRPXQLFDGDV SRUHVWRVPLVPRVPLHPEURV\DDGRFWULQDGRV a pacientes y comunidad. La comunicación organizacional prepara primero a su propio SHUVRQDOSDUDTXHVHDpVWHTXLHQOXHJRGHVX SURSLDFRQFLHQWL]DFLyQORKDJDFRQHOS~EOLco en general. E (GXFDFLyQHQORVPHGLRV los mass media VRQKR\HQWHQGLGRVPiVTXHFRPRSURGXFWRUHVRFDQDOHVFXOWXUDOHVFRPRFXOWXUDHQ sí mismos. La educación en medios consisWHSRUXQODGRHQXQHQWUHQDPLHQWRGHOD DXGLHQFLDHQWpUPLQRVFUtWLFRVHYDOXDFLyQ \ H[DPHQ IXQFLRQDELOLGDG H LQIOXHQFLD PHGLiWLFD3RURWURODGR\SDUWLHQGRGHOD EDVH GH TXH ORV PHGLRV FRQVWLWX\HQ HQ OD actualidad una de las principales fuentes de información y construcción de la opiQLyQS~EOLFDSRGHPRVKDEODUGHXQDSUHQGL]DMH GH VX XWLOL]DFLyQ VXV EHQHILFLRV SDUWLFXODULGDGHV\UHFXUVRVDSURYHFKDQGR su condición de influyente pilar de ideas y conductas. F 3HULRGLVPRHVSHFLDOL]DGRHQVDOXG constiWX\HODLQYHVWLJDFLyQ\HOHVWXGLRGHODpuesta en calleGHODVQRWLFLDV\QRYHGDGHVVREUHWHmas de salud en los medios de comunicación GHSUHQVDHVFULWD\DXGLRYLVXDO G 0HUFDGHRVRFLDORMarketing social: consiste en la aplicación de las prácticas de merFDGHRFRPHUFLDODORVSURJUDPDVRHVWUDWHJLDV GH DFFLyQ GH FRPXQLFDFLyQ HQ VDOXG $SURYHFKD ODV WpFQLFDV \ KHUUDPLHQWDV GH WUDEDMRFRQTXHFXHQWDQORVSXEOLFLVWDVSDUD PHUFDGHDU VXV SURGXFWRV SDUD vender las FRQGXFWDVVDQDVTXHGHEHDGRSWDUXQDFRPXnidad para garantizar su salud. e) Eduentretenimiento: se basa en la idea de educar a la comunidad en base al principio GHHQWUHWHQLPLHQWR\GLYHUVLyQ/DHGXFDFLyQ sanitaria es adaptada a los principios básicos del discurso mediático: el espectáculo y la UHFUHDFLyQORJUDQGRDVtPD\RUFDSWDFLyQGH ODDXGLHQFLDODFRPXQLGDG
I &RPXQLFDFLyQ VRFLDO es la comunicación TXHHVWiXQSRFRPiVGHVOLJDGDGHORVmass media y concentrada en el desarrollo interSHUVRQDO \ ORV EHQH¿FLRV GH XQD FRPXQLFDFLyQVXEMHWLYDFRQHODSR\RGHODSDUWLFLSDción comunitaria y la programación cultural \HGXFDWLYD
Promoción de la Salud Para poder adentrarnos en el análisis de los Programas de Promoción de la Salud debemos SULPHUR FRPSUHQGHU TXp HV OD 3URPRFLyQ GH ODVDOXG/D236GH¿QHSURPRFLyQGHODVDOXG FRPR³HOSURFHVRTXHSHUPLWHDODVSHUVRQDVLQcrementar el control sobre su salud para mejoUDUOD´/DSURPRFLyQGHODVDOXGFRQVWLWX\HXQ SURFHVR SROtWLFR \ VRFLDO JOREDO TXH DEDUFD QR solamente las acciones dirigidas de forma directa a fortalecer las habilidades y capacidades de ORVLQGLYLGXRVVLQRWDPELpQODVGLULJLGDVDPRGL¿FDU ODV FRQGLFLRQHV VRFLDOHV DPELHQWDOHV \ HFRQyPLFDVFRQHO¿QGHPLWLJDUVXLPSDFWRHQ ODVDOXGS~EOLFDHLQGLYLGXDO/DSURPRFLyQGH ODVDOXGHVHOSURFHVRTXHSHUPLWHDODVSHUVRQDV incrementar su control sobre los determinantes GH OD VDOXG \ HQ FRQVHFXHQFLD PHMRUDUOD /D participación es esencial para sostener la acción en materia de promoción de la salud. ([LVWHQWUHVHVWUDWHJLDVEiVLFDVHQODSURPRción de la salud pública: la abogacía por la saOXGHOHVWtPXORGHOGHVDUUROORSHUVRQDO\ODPHdiación positiva. La abogacía por la salud es una FRPELQDFLyQGHDFFLRQHVLQGLYLGXDOHV\VRFLDOHV GHVWLQDGDV D FRQVHJXLU FRPSURPLVRV SROtWLFRV DSR\RSDUDODVSROtWLFDVGHVDOXGDFHSWDFLyQVRcial y apoyo de los sistemas para un determinaGRREMHWLYRRSURJUDPDGHVDOXG3XHGHDGRSWDU PXFKDVIRUPDVLQFOXLGRHOXVRGHORVPHGLRVLQIRUPDWLYRV\ORVPXOWLPHGLDODSUHVLyQGLUHFWDD ORVSROtWLFRV\ODPRYLOL]DFLyQGHOD FRPXQLGDG SRUHMHPSORDWUDYpVGHJUXSRVGHSUHVLyQVREUH cuestiones concretas. Los profesionales sanitarios tienen un importante papel como defensores GHODVDOXGHQWRGRVORVQLYHOHVGHODVRFLHGDG El estímulo del desarrollo personal implica facilitar el desarrollo del potencial de salud de las personas y la mediación positivaVLJQL¿FDTXH
OMS. Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud*LQHEUD OMS. Informe de la Reunión entre Agencias sobre las Estrategias de Abogacía por la Salud y Desarrollo. Comunicación para el Desarrollo en Acción*LQHEUD
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educación y a la información es esencial para FRQVHJXLU XQD SDUWLFLSDFLyQ HIHFWLYD DO LJXDO TXHHOHPSRGHUDPLHQWRGHODVSHUVRQDV\ODVFRmunidades. /D 'HFODUDFLyQ GH
en casos o situaciones de desacuerdo o intereses HQFRQWUDGRVVHPHGLDDIDYRUGHODVDOXG (QEDVHDHVWRVWUHVSULQFLSLRVRHVWUDWHJLDV SRGHPRVLGHQWL¿FDUFLQFRiUHDVGHDFFLyQSULRritaria en Promoción de la Salud:
¿Cómo nace la Promoción de la Salud? F )RUWDOHFHUODDFFLyQFRPXQLWDULDSDUDOD salud: LQYLUWLHQGR±HQHOPiVDPSOLRVHQWLdo del término– en programas y estrategias de acción surgidas del propio seno de la coPXQLGDGTXHPDQL¿HVWHODLQTXLHWXGGHXQD VDOXGS~EOLFDHQSRVLWLYR G 3URPRYHU HO GHVDUUROOR GH KDELOLGDGHV personales: impulso y perfeccionamiento de las capacidades propias de las personas. H 5HRULHQWDUORVVHUYLFLRVVDQLWDULRV impliFDXQSURFHVRGHLQYHVWLJDFLyQTXHLGHQWL¿TXHQHFHVLGDGHVQRVDWLVIHFKDV\GHPDQGDGH QXHYRVVHUYLFLRVVDQLWDULRV 'LFHOD206³/D'HFODUDFLyQGH
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/DSULPHUDUHXQLyQFLHQWt¿FDVREUH3URPRFLyQ GH OD 6DOXG IXH UHDOL]DGD HQ 2WWDZD HO GtD GH QRYLHPEUH GH VH WUDWD GH OD OODPDGD “Conferencia Internacional sobre la Promoción GHOD6DOXG´$TXHOGtDVHUHGDFWDOD³&DUWDGH 2WWDZD´ GLULJLGD D OD FRQVHFXFLyQ GHO REMHWLYR ³6DOXGSDUDWRGRVHQHODxR´VXLGHDO En respuesta a la creciente demanda de los países –tanto centrales como periféricos– de una QXHYDYLVLyQ\FRQFHSWRGHOD6DOXG3~EOLFDHO HYHQWRWRPyFRPRSXQWRGHSDUWLGDORVSURJUHsos alcanzados como consecuencia de la DeclaUDFLyQGH$OPD$WDVREUHODDWHQFLyQSULPDULD HO GRFXPHQWR ³/RV 2EMHWLYRV GH OD 6DOXG SDUD 7RGRV´GHOD2UJDQL]DFLyQ0XQGLDOGHOD6DOXG y el debate sobre la acción intersectorial para la salud sostenido en la Asamblea Mundial de la Salud. /D QXHYD FRVPRYLVLyQ VXUJLGD GH OD FRQIHrencia instaura en su carta magna –la Carta de 2WWDZDSDUDOD3URPRFLyQGHOD6DOXG±SRUSULPHUD YH] HQ HO HVFHQDULR PpGLFR XQD FRQFHStualización de Promoción de la Salud como lo actuado para “proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Para alcanzar XQ HVWDGR DGHFXDGR GH ELHQHVWDU ItVLFR PHQWDO \VRFLDOXQLQGLYLGXRRJUXSRGHEHVHUFDSD]GH LGHQWL¿FDU\UHDOL]DUVXVDVSLUDFLRQHVGHVDWLVIDcer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al PHGLRDPELHQWH´ (VWDH[SUHVLyQWUDVXQWDODLGHDGHTXHODVDOXGHVPiVTXHXQREMHWLYRODIXHQWHGHULTXH]D
OMS. Glosario para la promoción de la salud*LQHEUD OMS. Glosario para la promoción de la salud*LQHEUD
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GHODYLGDFRWLGLDQD$FHQW~DORVUHFXUVRVVRFLDles y personales así como las aptitudes físicas; WDPELpQ UHÀHMD TXH OD EXHQD VDOXG HV HO PHMRU UHFXUVRSDUDHOSURJUHVRSHUVRQDOHFRQyPLFR\ social y una dimensión importante de la calidad GHODYLGD6LHVWDEOHFHPRVFRPRSUHUUHTXLVLWRV OD SD] OD HGXFDFLyQ OD YLYLHQGD OD DOLPHQWDFLyQODUHQWDXQHFRVLVWHPDHVWDEOHODMXVWLFLD VRFLDO\ODHTXLGDGHQWRQFHVHOREMHWLYRGHODDFFLyQSRUODVDOXGHVKDFHUTXHHVDVFRQGLFLRQHV RSUHUUHTXLVLWRV H[LVWDQ\VHDQIDYRUDEOHVSDUD poder promocionar la salud. /D&DUWDGH2WWDZDH[SUHVD³/DSURPRFLyQ GHODVDOXGVHFHQWUDHQDOFDQ]DUODHTXLGDGVDnitaria. Su acción se dirige a reducir las diferencias en el estado actual de la salud y a asegurar la igualdad de oportunidades y proporcionar los PHGLRVTXHSHUPLWDQDWRGDODSREODFLyQGHVDUUROODU DO Pi[LPR VX VDOXG SRWHQFLDO (VWR LPSOLFDXQDEDVH¿UPHHQXQPHGLRTXHODDSR\H acceso a la información y poseer las aptitudes \ RSRUWXQLGDGHV TXH OD OOHYHQ D KDFHU VXV RSciones en términos de salud. Las gentes no podrán alcanzar su plena salud potencial a menos TXHVHDQFDSDFHVGHDVXPLUHOFRQWUROGHWRGROR TXHGHWHUPLQHVXHVWDGRGHVDOXG(VWRVHDSOLFD igualmente a hombres y mujeres. El sector sanitario no puede por sí mismo SURSRUFLRQDU ODV FRQGLFLRQHV SUHYLDV QL DVHJXUDUODVSHUVSHFWLYDVIDYRUDEOHVSDUDODVDOXG\OR TXHHVPiVODSURPRFLyQGHODVDOXGH[LJHODDFción coordinada de todos los implicados: los goELHUQRVORVVHFWRUHVVDQLWDULRV\RWURVVHFWRUHV VRFLDOHV\HFRQyPLFRVODVRUJDQL]DFLRQHVEHQp¿FDV ODV DXWRULGDGHV ORFDOHV OD LQGXVWULD \ ORV medios de comunicación. Las gentes de todos ORVPHGLRVVRFLDOHVHVWiQLQYROXFUDGDVFRPRLQGLYLGXRVIDPLOLDV\FRPXQLGDGHV$ORVJUXSRV sociales y profesionales y al personal sanitario les corresponde especialmente asumir la responsabilidad de actuar como mediadores entre los LQWHUHVHVDQWDJyQLFRV\DIDYRUGHODVDOXG Las estrategias y programas de promoción de la salud deben adaptarse a las necesidades locaOHV\DODVSRVLELOLGDGHVHVSHFt¿FDVGHFDGDSDtV \UHJLyQ\WHQHUHQFXHQWDORVGLYHUVRVVLVWHPDV VRFLDOHVFXOWXUDOHV\HFRQyPLFRV´ El primer documento académico y con consenso mundial sobre Promoción y Comunicación en Salud resalta la necesidad de un abordaje cul-
turalHQWHQGLHQGR\UHVSHWDQGRODGLYHUVLGDGOD KHWHURJHQHLGDG OD SUHVHQFLD GH microculturas o tribus urbanas y las autonomías culturales SURSLDV GH FDGD FLYLOL]DFLyQ 3DUD SURPRYHU OD salud se debe ir más allá del mero cuidado de ODPLVPD5HÀHMDODLGHDGHFRPELQDUHQIRTXHV GLYHUVRV FRPSOHPHQWDULRV \ VLQpUJLFRV FRPR OD OHJLVODFLyQ ODV PHGLGDV ¿VFDOHV HO VLVWHPD WULEXWDULR\ORVFDPELRVRUJDQL]DWLYRVSDUDDVt ORJUDU XQD DFFLyQ FRRUGLQDGD TXH SHUPLWD XQD PD\RUHTXLGDG La política de Promoción de la Salud impliFDWDPELpQODHOLPLQDFLyQGHORVREVWiFXORVTXH LPSLGDQ OD DGRSFLyQ GH PHGLGDV SROtWLFDV TXH IDYRUH]FDQODVDOXG(OLGHDOHVFRPXQLFDUTXH la opción más saludable sea también la más fácil de hacer para los responsables de la elaboración de los programas. (VLPSRVLEOHQRKDEODUDTXtGHODFRQVHUYDción y protección de los recursos naturales y del impacto de los cambios del medio ambiente y de ODVFRQGLFLRQHVGHWUDEDMRXUEDQL]DFLyQ\RUJDnización laboral en la salud de la población. Es una responsabilidad mundial la de garantizar un DPELHQWH VDOXGDEOH \D TXH UHSHUFXWH VLQ GXGD DOJXQDHQODVDOXGLQGLYLGXDO\FRPXQLWDULD 6LJXHGLFLHQGROD&DUWDGH2WWDZDTXH³/D promoción de la salud radica en la participación HIHFWLYD\FRQFUHWDGHODFRPXQLGDGHQOD¿MDFLyQGHSULRULGDGHVODWRPDGHGHFLVLRQHV\OD elaboración y puesta en marcha de estrategias GHSODQL¿FDFLyQSDUDDOFDQ]DUXQPHMRUQLYHOGH VDOXG/DIXHU]DPRWUL]GHHVWHSURFHVRSURYLHQH GHOSRGHUUHDOGHODVFRPXQLGDGHVGHODSRVHVLyQ\GHOFRQWUROTXHWHQJDQVREUHVXVSURSLRV HPSHxRV\GHVWLQRV´ El desarrollo de la comunidad se basa en los UHFXUVRVKXPDQRV\PDWHULDOHVFRQTXHFXHQWDOD comunidad misma para estimular la independenFLD\HODSR\RVRFLDODVtFRPRSDUDGHVDUUROODU VLVWHPDVÀH[LEOHVTXHUHIXHUFHQODSDUWLFLSDFLyQ pública y el control de las cuestiones sanitarias. (VWRUHTXLHUHXQWRWDO\FRQVWDQWHDFFHVRDODLQIRUPDFLyQ\DODLQVWUXFFLyQVDQLWDULDDVtFRPR DODD\XGD¿QDQFLHUD (QWDQWRTXHSURSRUFLRQHLQIRUPDFLyQHGXcación sanitaria y perfeccione las aptitudes inGLVSHQVDEOHV SDUD OD YLGD OD SURPRFLyQ GH OD VDOXGIDYRUHFHHOGHVDUUROORSHUVRQDO\FRPXQLtario. De este modo se incrementan las opcio-
OMS. Glosario para la promoción de la salud*LQHEUD
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QHVGLVSRQLEOHVSDUDTXHODSREODFLyQHMHU]DXQ mayor control sobre su propia salud y sobre el PHGLRDPELHQWH\SDUDTXHRSWHSRUWRGRORTXH propicie la salud. La responsabilidad de la promoción de la saOXGSRUSDUWHGHORVVHUYLFLRVVDQLWDULRVODFRPSDUWHQORVLQGLYLGXRVORVJUXSRVFRPXQLWDULRV ORVSURIHVLRQDOHVGHODVDOXGODVLQVWLWXFLRQHV\ VHUYLFLRV VDQLWDULRV \ ORV JRELHUQRV 7RGRV GHben trabajar conjuntamente por la consecución de un sistema de protección de la salud. El sector sanitario debe jugar un papel cada YH]PD\RUHQODSURPRFLyQGHODVDOXGGHIRUPD WDO TXH WUDVFLHQGD OD PHUD UHVSRQVDELOLGDG GH SURSRUFLRQDU VHUYLFLRV FOtQLFRV \ PpGLFRV 'LFKRVVHUYLFLRVGHEHQWRPDUXQDQXHYDRULHQWDFLyQTXHVHDVHQVLEOH\UHVSHWHODVQHFHVLGDGHV FXOWXUDOHVGHORVLQGLYLGXRV $VLPLVPR GHEHUiQ IDYRUHFHU OD QHFHVLGDG SRU SDUWH GH ODV FRPXQLGDGHV GH XQD YLGD PiV VDQD\FUHDUYtDVGHFRPXQLFDFLyQHQWUHHOVHFWRUVDQLWDULR\ORVVHFWRUHVVRFLDOHVSROtWLFRV\ HFRQyPLFRV´14 $VtUHVXPLPRVORVSULQFLSDOHVOLQHDPLHQWRV TXH JXLDURQ \ JXtDQ ODV DFFLRQHV SROtWLFDV HQ torno a la Promoción de la Salud y a su imporWDQFLD 3RU SULPHUD YH] OD VDOXG HUD FRQFHELGD FRPRXQELHQSUHFLDGRGLJQRGHUHVJXDUGDUVH Promocionar la salud amerita esfuerzos mancoPXQDGRVGHODVRFLHGDGGHOLQGLYLGXR\GHORV organismos con poder. Promocionar la salud es hacerla un producto deseable que satisface necesidades y el paso previo a su restauración.
¿QUÉ SON LOS PROGRAMAS DE PROMOCIÓN DE LA SALUD Y LOS PROGRAMAS DE COMUNICACIÓN EN SALUD? Una ayuda de Von Clausewitz: los conceptos de táctica y estrategia &DUO9RQ&ODXVHZLW] IXHXQJHQHUDO SUXVLDQR\XQRGHORVPiVLQÀX\HQWHVWHyULFRV\ ¿OyVRIRVGHODJXHUUD/RJUyVLVWHPDWL]DUHOHVtudio abstracto de la guerra según los conceptos ¿ORVy¿FRVHQERJD6Lguerra y teoría parecen WpUPLQRVLQFRPSDWLEOHV9RQ&ODXVHZLW]VHRFX-
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pó precisamente de demostrar lo contrario en los ocho tomos de De la guerraVXSULQFLSDOREUD póstuma. Para adentrarnos en el mundo de los Programas de Promoción y de Comunicación en 6DOXGUHVXOWDSURYHFKRVRKDFHUORGHODPDQRGH este estratega militar y de su teorización de la JXHUUD9HUHPRVSRUTXp Según la Real Academia Española se entiende por estrategia al “arte de dirigir las operacioQHVPLOLWDUHV$UWHWUD]DSDUDGLULJLUXQDVXQWR (QXQSURFHVRUHJXODEOHFRQMXQWRGHODVUHJODV TXHDVHJXUDQXQDGHFLVLyQySWLPDHQFDGDPRPHQWR´15 'LFH 9RQ &ODXVHZLW] ³/D GLUHFFLyQ GH OD JXHUUDHVSRUORWDQWRODSUHSDUDFLyQ\ODFRQducción del combate. Si este combate fuera un DFWR~QLFRQRKDEUtDQHFHVLGDGGHQLQJXQDRWUD VXEGLYLVLyQ3HURHOFRPEDWHHVWiFRPSXHVWRGH un número más o menos grande de estos actos DLVODGRV FDGD XQR FRPSOHWR HQ Vt PLVPR TXH OODPDPRVHQFXHQWURV>«@\TXHIRUPDQQXHYDV XQLGDGHV 6XUJHQ GH DTXt GRV DFWLYLGDGHV GLIHrentes: preparar y conducir individualmente estos encuentros aislados y combinarlos unos con otros SDUDDOFDQ]DUHOREMHWLYRGHODJXHUUD La primera se llama táctica, ODVHJXQGDestrategia´16 $VHJXUDQXHVWURDXWRUTXHODWiFWLFDHQVHxD HOXVRGHODVIXHU]DVDUPDGDVHQORVHQFXHQWURV y la estrategia el uso de los encuentros para alFDQ]DUHOREMHWLYRGHODJXHUUD5HFRQRFHPRVOD H[LVWHQFLDGHXQREMHWLYRDFXPSOLUGHXQterritorio a alcanzar. Para llegar a él debemos pensar cómo hacerlo para luego poner ese pensamiento en práctica. Será entonces la estrategia ése gran plan de acción teórico que se lleva a cabo para alcanzar un objetivo determinado poniendo en práctica acciones concretas. El accionar concreto, la materialización de esa estrategia teórica, la puesta en práctica del plan de acción serán las tácticas.
Elementos de la estrategia 8QDYH]HQWHQGLGRTXHXQDHVWUDWHJLDHVXQJUDQ SODQGHDFFLyQ\TXHODVWiFWLFDVVRQORVSDVRV TXHSRQHPRVHQMXHJRSDUDORJUDUpVHREMHWLYR determinado y propuesto analizaremos los ele-
OMS. Glosario para la promoción de la salud*LQHEUD Diccionario de la Real Académica Española'LVSRQLEOHDOGHHQHURGHHQZZZUDHHV 16 9RQ&ODXVHZLW]De la guerra0DGULG 15
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PHQWRV TXH VHJ~Q9RQ &ODXVHZLW] FRPSRQHQ el gran plan. $JUHJD 9RQ &ODXVHZLW] ³/DV FDXVDV TXH condicionan el uso del encuentro en la estrategia SXHGHQVHUGLYLGLGDVFRQYHQLHQWHPHQWHHQHOHPHQWRVGHGLIHUHQWHFODVHHVGHFLUHQHOHPHQWRV PRUDOHVItVLFRVPDWHPiWLFRVJHRJUi¿FRV\HVWDGtVWLFRV/DSULPHUDFODVHLQFOX\HWRGRORTXH VHSRQHGHPDQL¿HVWRSRUFXDOLGDGHV\HIHFWRV mentales y morales; la segunda clase abarca la PDJQLWXG GH OD IXHU]D PLOLWDU VX FRPSRVLFLyQ OD SURSRUFLyQ GH DUPDPHQWR HWF OD WHUFHUD FRPSUHQGHHOiQJXORGHODVOtQHDVGHRSHUDFLyQ ORVPRYLPLHQWRVFRQFpQWULFRV\H[FpQWULFRVHQ FXDQWRVXQDWXUDOH]DJHRPpWULFDDGTXLHUHDOJ~Q YDORUGHFiOFXORODFXDUWDFODVHFRQVLGHUDODLQÀXHQFLDGHOWHUUHQRFRPRVHUORVSXQWRVGRPLQDQWHVODVPRQWDxDVORVUtRVERVTXHVFDPLQRV \ SRU ~OWLPR OD TXLQWD FODVH LQFOX\H WRGRV ORV PHGLRVGHDEDVWHFLPLHQWRHWF(OKHFKRGHTXH por el momento consideremos separadamente HVWRV HOHPHQWRV WLHQH OD YHQWDMD GH TXH DFODUD QXHVWUDV LGHDV \ QRV D\XGD D FDOFXODU HO YDORU más alto o más bajo de las diferentes clases a PHGLGDTXHDYDQ]DPRV3RUTXHFXDQGRODVFRQVLGHUDPRV SRU VHSDUDGR PXFKDV GH HOODV SLHUden espontáneamente su importancia momentáQHD«´16 (VWRV HOHPHQWRV FRQVWLWXWLYRV QRV VHUiQ GH gran utilidad para entender cómo opera un ProJUDPD GH 3URPRFLyQ GH 6DOXG \ VX UHVSHFWLYR Programa de Comunicación en Salud. DestacaPRVHQWRQFHVORVHOHPHQWRV D 0RUDOHV DTXHOORV TXH UH¿HUHQ D ORV DVSHFWRVRFDUDFWHUtVWLFDVLUUDFLRQDOHVHVWDGRV PHQWDOHV HVSLULWXDOHV \ HVSHFXODWLYRV RSLQLyQ S~EOLFD HWF /RV SULQFLSDOHV SRGHUHV PRUDOHV VRQ OD FDSDFLGDG GHO MHIH ODV YLUtudes militares del ejército y su sentimiento nacional. E )tVLFRVUHIHUHQWHDFXDOLGDGHVItVLFDVWDQJLEOHV PHGLEOHV FXDQWL¿FDEOHV DO Q~PHUR FRQFUHWRGHHOHPHQWRVFRQORVTXHFRQWDPRV para la batalla. F 0DWHPiWLFRV alcanza a los elementos de FiOFXORGHYDORUDFLyQGHWDVD G *HRJUi¿FRV UH¿HUH D DTXHOORV UHODFLRQDdos con las características y demandas del terreno de lucha.
H (VWDGtVWLFRV entiende lo relacionado con el VXPLQLVWUR\ODSURYLVLyQGHHOHPHQWRVQHFHsarios para la batalla.
¿Qué determina una buena estrategia? La presencia o ausencia de ciertos elementos FRQVWLWXWLYRV GH OD HVWUDWHJLD OD FRRSHUDFLyQ R sinergia entre ellos y el análisis de los mismos determinan si la estrategia dará resultado o no. Entre los puntos más destacados resumimos: D La audacia:HVODQHFHVLGDGGHDWUHYHUVHGH FUHHUTXHVHSXHGH'LFH9RQ&ODXVHZLW]TXH ³HVODPiVQREOHGHODVYLUWXGHVHOYHUGDGHUR DFHURTXHGDDODUPDVX¿OR\VXEULOORWDQWR HQHOFRUQHWD\HQHOFLYLOTXHVLJXHHOHMpUFLWRFRPRHQHOJHQHUDO´ E La perseverancia: consiste en mantenerse constante en la prosecución de lo comenzaGRHQXQDDFWLWXGRHQXQDRSLQLyQ'LFH9RQ &ODXVHZLW]TXH³«GLItFLOPHQWHKD\HPSUHVDJORULRVDDOJXQDGHODJXHUUDTXHQRIXHUD ORJUDGD PHGLDQWH LQWHUPLQDEOHV HVIXHU]RV SHQXULDV\SULYDFLRQHV«´16 F /DVXSHULRULGDGQXPpULFD insiste en poQHUpQIDVLVHQODFDQWLGDGHQORQXPpULFRHQ ORFXDQWLWDWLYR'LFH9RQ&ODXVHZLW]TXH³OD superioridad numérica es el factor más imSRUWDQWHHQHOUHVXOWDGRGHOHQFXHQWURSHUR GHEH VHU VX¿FLHQWHPHQWH JUDQGH FRPR SDUD contrapesar a todas las otras circunstancias FRH[LVWHQWHV/DFRQVHFXHQFLDGLUHFWDGHHVWR HVTXHHQHOSXQWRGHFLVLYRGHOHQFXHQWURGHbería hacerse entrar en acción al mayor núPHURSRVLEOHGHWURSDV´16 G La sorpresa: es improbable lograr una bueQDGHIHQVDGHORLQHVSHUDGRSXHVWRTXHHVWH FDUiFWHUGHORLPSUHYLVWR\ODIDOWDGHWLHPpo impide trazar un mecanismo de amparo \ UHVJXDUGR SURSLFLR 'LFH 9RQ &ODXVHZLW] TXH³HOVHFUHWR\ODUDSLGH]VRQORVGRVIDFWRUHVGHHVWHSURGXFWR´16 H /DFRQFHQWUDFLyQGHIXHU]DVLPSOLFDTXH se condensen todas las armas KDFLHQGR VLQHUJLDHQWUHWRGDVFRQXQREMHWLYRSXQWXDO\ la misma dirección y control. Dice Von ClauVHZLW]TXH³QRKD\OH\PiVVLPSOH\PiVLPSHUDWLYDSDUDODHVWUDWHJLDTXHODGHPDQWHQHU
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concentradas las fuerzas. Nada ha de ser se- SUHYHQLUHQIHUPHGDGHV(OREMHWLYRHVDOFDQ]DGR SDUDGRGHOHMpUFLWRSULQFLSDODPHQRVTXHOR DWUDYpVGHODFFLRQDUGHORVSODQL¿FDGRUHVGHOD VDOXGORVPpGLFRV\ODDFFLyQFRPXQLWDULD$Vt H[LMDDOJ~QREMHWLYRDSUHPLDQWH´16 VHSURPXHYHQDFWLYLGDGHVGH I /DVUHVHUYDVHVWUDWpJLFDVVLJQL¿FDVHUFDSD]GHUHQRYDUVHGHUHJHQHUDVH\UHVWLWXLUVH 1. Diseminación de información de comuniFDFLyQPDVLYD\HGXFDFLyQUHODFLRQDGDVFRQ XQDYH]JDVWDGDVQXHVWUDVIXHU]DVROXHJRGH ODV YHQWDMDV GH HVWLORV GH YLGD VDOXGDEOHV \ KDEHUVLGRKHULGRV'LFH9RQ&ODXVHZLW]TXH ORVULHVJRVDVRFLDGRVDHVWLORVGHYLGDQRVD³ODVUHVHUYDVWLHQHQGRVREMHWLYRVTXHVHGLludables; IHUHQFLDQ FODUDPHQWH XQR GHO RWUR D VDEHU SULPHUR UHQRYDU \ SURORQJDU HO FRPEDWH HO PRYLOL]DFLyQGHUHFXUVRVSDUDSURPRYHUOD segundo ser usadas en caso de acontecimientoma de conciencia y la participación de perWRVLPSUHYLVWRV´16 VRQDV\RUJDQL]DFLRQHVS~EOLFDV\SULYDGDV J /DHFRQRPtDGHIXHU]DV consiste en hacer \HOHQWUHQDPLHQWRGHORVWUDEDMDGRUHVGHOD YDOHUFDGDHOHPHQWRFRQVWLWXWLYRSRUVHSDUDVDOXG \ GH RWURV VHFWRUHV SDUD TXH HPSOHHQ GRRHQFRQMXQWRGHSHQGLHQGRGHODFLUFXQVPHWRGRORJtDVSUHYHQWLYDV\SDUWLFLSDWLYDV WDQFLDHQODTXHQRVHQFRQWUHPRV'LFH9RQ &ODXVHZLW] TXH ³FRQVLGHUHPRV HO SULQFLSLR GH YLJLODU FRQWLQXDPHQWH OD FRRSHUDFLyQ GH ¿Qué es un Programa de Promoción WRGDVODVIXHU]DVRHQRWUDVSDODEUDVGHFXL- de la Salud según Von Clausewitz? GDUFRQVWDQWHPHQWHTXHQLQJXQDSDUWHGHODV PLVPDVSHUPDQH]FDRFLRVD´16 Un Programa de Promoción de la Salud es una estrategia: un gran plan de acción que articula WiFWLFDVFRQHOREMHWLYRGHDOFDQ]DUXQ¿QGHWHUminado.<FRPRWRGREXHQSODQGHDFFLyQVLJXH PROGRAMAS DE SALUD PÚBLICA ORVOLQHDPLHQWRVJHQHUDOHVTXH9RQ&ODXVHZLW] ¿Qué es un Programa de WLHQH WHRUL]DGR SDUD FXDOTXLHU JXHUUD FRPR OD Promoción de la Salud? TXHOLEUDPRVFRQWUDHOWDEDTXLVPR &RPR KHPRV YLVWR ORV HOHPHQWRV FRQVWL/RV3URJUDPDVGH3URPRFLyQGHOD6DOXG336 WXWLYRV GH XQD HVWUDWHJLD VRQ ORV PRUDOHV ORV son un conjunto de tácticas dirigidas a un grupo ItVLFRV ORV PDWHPiWLFRV ORV JHRJUi¿FRV \ ORV GHWHUPLQDGR GH LQGLYLGXRV FRQ FDUDFWHUtVWLFDV estadísticos. Vimos cómo estos elementos eran VLPLODUHVTXHFRQIRUPDQXQDHVWUDWHJLDSODQL¿- H[SOLFDGRVSRU9RQ&ODXVHZLW]HQVXOLEURSyVFDGDGHDFFLyQSDUDDOFDQ]DUXQREMHWLYRGHWHU- tumo. Veremos ahora cómo los mismos conceptos pueden ser aplicados al campo de los PPS: minado. 'HELGRDODGLYHUVLGDG\DODFRPSOHMLGDGGH D 0RUDOHV 'LMLPRV TXH ORV HOHPHQWRV PRVXVFRPSRQHQWHVORV336VHUH¿HUHQDVXEJUXUDOHVVRQDTXHOORVTXHUH¿HUHQDORVDVSHFpos de población con características especiales o WRV R FDUDFWHUtVWLFDV LUUDFLRQDOHV HVWDGRV HQIHUPHGDGHVRSUREOHPDVHVSHFt¿FRV(OPLQXPHQWDOHV HVSLULWXDOHV \ HVSHFXODWLYRV HVcioso trabajo de análisis de mercado pudo desciWDGRVPHQWDOHVRSLQLyQS~EOLFDHWF\TXH frar discursos circulantes de la población en relos principales poderes morales son la calación a la comidaHOcigarrilloHOestrésHOejerSDFLGDG GHO MHIH ODV YLUWXGHV PLOLWDUHV GHO cicio físico HWF (O UHOHYDPLHQWR GH OD RSLQLyQ ejército y su sentimiento nacional. Para los pública en torno a éstos conceptos determinó el PPS los principales poderes morales se traconocimiento cabal y concreto de los estilos de GXFHQ HQ TXH OD FDSDFLGDG GHO MHIH VHUi OD YLGDORTXHUHVXOWyHQXQDFRUUHFWDIRFDOL]DFLyQ FRPSHWHQFLDGHODSHUVRQDTXHFRPDQGHOD del target\VXFRQVHFXHQWHFRPXQLFDFLyQDGYLUWLHQGRXQDFRUUHODFLyQHQWUHSHU¿O±SVLFRVRFLDO DFFLyQHVWRHVODFDSDFLWDFLyQ\HGXFDFLyQ FRQVWUXLGRSRUWRGDODFRPXQLFDFLyQQRVyOROD GHDTXpOTXHOOHYHDFDERODSURJUDPDFLyQ PHGLiWLFD \ORVUHDOHVFRQVXPLGRUHV /RPLVPRRFXUUHFRQDTXHOORVTXHVHUiQel La salud utiliza a la comunicación para proejército /DV YLUWXGHV PLOLWDUHV GHO HMpUFLWR PRYHUHVWLORVGHYLGDVDOXGDEOHV\GHHVWHPRGR se entienden también como la capacitación
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y aprendizaje en el área de la Salud Pública \ PiV SUHFLVDPHQWH HQ HO iUHD GH OD &RPXQLFDFLyQHQ6DOXGGHORVTXHGLVHxHQODV EDWDOODVFDPSDxDVSXEOLFLWDULDVSRUHMHPSOR < FXDQGR KDEODPRV GH VHQWLPLHQWR QDFLRQDOKDEODPRVGHYHUGDGHUDVDPELFLRQHVGHYHQFHUGHXQYHUGDGHURFRPSURPLVRSROtWLFRDERJDFtDSRUODVDOXG \QRXQD mera pose. E )tVLFRV /R UHIHUHQWH D FXDOLGDGHV ItVLFDV WDQJLEOHV PHGLEOHV FXDQWL¿FDEOHV HV OR UHlacionado con la cantidad de elementos conFUHWRVFRQORVTXHFRQWDPRVSDUDODEDWDOOD OD FDQWLGDG GH FRPSRQHQWHV KXPDQRV OD FDQWLGDG GH GLQHUR FRQ HO TXH FRQWDPRV OD FDQWLGDGGHSLH]DVFRPXQLFDFLRQDOHVODFDQWLGDGGHPHGLRVSDUWLFLSDQWHVODFDQWLGDGGH FRQVXPLGRUHVHWF F 0DWHPiWLFRV Alcanza a los elementos de FiOFXOR GH YDORUDFLyQ GH WDVD H LPSOLFD XQ UDFLRFLQLR HO SDVDMH GH OD PHUD doxa a la episteme 6H WUDWD GH YDORUDU ORV VXFHVRV HQPDUFiQGRORVHQWHRUtDV\OH\HVDQDOL]iQGRORVGHVGHSHUVSHFWLYDVFLHQWt¿FDV\UDFLRQDOHV/OHYDUDFDERXQ336RXQDFDPSDxD publicitaria no es simplemente la confección GHXQDVHULHGHDYLVRVOODPDWLYRV\VXFRUUHVSRQGLHQWHGLVWULEXFLyQSDXWD HQORVPHGLRV de modo indiscriminado. Del mismo modo TXHXQ3&6QRHVVLPSOHPHQWHXQDFDPSDxD SXEOLFLWDULD D IDYRU GHO QR FRQVXPR$QWHV TXHODSURJUDPDFLyQGHXQ336\GHODFRQVWUXFFLyQGHXQDFDPSDxDKD\XQSDVRSUHYLR LPSRUWDQWtVLPR HO DQiOLVLV FLHQWt¿FR OD LQYHVWLJDFLyQGHPHUFDGR G *HRJUi¿FRV5H¿HUHDDTXHOORVUHODFLRQDdos con las características y demandas del terreno de lucha. El terreno de lucha de la PPS no es ni la calle ni los medios de coPXQLFDFLyQVLQRODPHQWHGHOTXHFRQVXPH Allí es donde se libra la gran batalla entre la comunicación pro consumo y la antitabaco. Cuando hablamos de elementos geoJUi¿FRVQRVyORQRVUHIHULPRVDOSUHFLRGHO VHJXQGR HQ 79 SDUD XQ DYLVR SXEOLFLWDULR RDODVOH\HVTXHUHJODPHQWDQORVDQXQFLRV
de tabaco en los medios. Cuando hablamos de características del terreno lo hacemos UHÀH[LRQDQGRPiVSURIXQGDPHQWH/DVcaracterísticas del terreno son las habilidaGHV FRPSHWHQFLDV FUHHQFLDV \ FRVWXPEUHV GH ORV LQGLYLGXRV TXH VH GHVDUUROODQ HQ OD nuestra sociedad. Ese conjunto de creencias y costumbres es la cultura. Las características del terreno son las peculiaridades de la cultura. I (VWDGtVWLFRV Entiende lo relacionado con el VXPLQLVWUR \ OD SURYLVLyQ GH HOHPHQWRV QHcesarios para la batalla y se materializa en OD LQYHUVLyQ GH ELHQHV \ UHFXUVRV KXPDQRV \ PDWHULDOHV 3RGHPRV FLWDU OD LQYHUVLyQ HQ HVSDFLRV PHGLiWLFRV SDUD ODV FDPSDxDV HQ cursos de capacitación para el personal del SURJUDPD HQ OD SUHVHQFLD GH SURIHVLRQDOHV LGyQHRVSDUDODVGLIHUHQWHVWDUHDVHQWHVWHRV GHHIHFWLYLGDGHWF Los PPS –HVHJUDQSODQGHDFFLyQTXHWLHne un objetivo determinado– están compuesWRVGHWiFWLFDVPRGRVFRQFUHWRVGHDOFDQ]DU HOREMHWLYRPROGHDGRV\FRRUGLQDGRVHQWUHVt por el plan de acción. Una de estas tácticas es ODFRQVWLWXLGDSRUORV3URJUDPDVGH&RPXQLcación en Salud. ([LVWHQRWUDVWiFWLFDVSDUDDIURQWDUuna batallaTXHQRVRQFRPXQLFDFLRQDOHVSHURTXHKDFHQ sinergia con ella. Entre otras tácticas podríamos mencionar todo lo relacionado con la abogacía por la salud. 'LFH OD 206 TXH OD DERJDFtD SRU OD VDOXG HV³8QDFRPELQDFLyQGHDFFLRQHVLQGLYLGXDOHV y sociales destinadas a conseguir compromisos SROtWLFRVDSR\RSDUDODVSROtWLFDVGHVDOXGDFHStación social y apoyo de los sistemas para un deWHUPLQDGRREMHWLYRRSURJUDPDGHVDOXG´ Dicha acción puede ser adoptada por los SURSLRVLQGLYLGXRV\JUXSRV\RHQVXQRPEUH FRQHO¿QGHFUHDUFRQGLFLRQHVGHYLGDTXHFRQGX]FDQ D OD VDOXG \ D OD DGTXLVLFLyQ GH HVWLORV GHYLGDVDQRV/DDERJDFtDSRUODVDOXGHVXQD de las tres grandes estrategias de promoción de OD VDOXG \ SXHGH DGRSWDU PXFKDV IRUPDV LQFOXLGRVHOXVRGHORVPHGLRVLQIRUPDWLYRV\ORV PXOWLPHGLDODSUHVLyQGLUHFWDDORVSROtWLFRV\
Informe de la Reunión entre Agencias sobre las Estrategias de Abogacía por la Salud y Desarrollo. Comunicación para el Desarrollo en Acción206*LQHEUD
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ODPRYLOL]DFLyQGHODFRPXQLGDG±SRUHMHPSOR DWUDYpVGHJUXSRVGHSUHVLyQ±VREUHFXHVWLRQHV concretas. Los profesionales sanitarios tienen un importante papel como defensores de la salud en WRGRVORVQLYHOHVGHODVRFLHGDG $ERJDUSRUODVDOXGHVPHGLDUDIDYRUGHpVWD FXDQGRH[LVWDQLQWHUHVHVHQIUHQWDGRV+D\DERJDFtDSRUODVDOXGFXDQGRVHOHJLVODDVXIDYRUHQ casos como la prohibición de fumar en lugares S~EOLFRV FHUUDGRV R FXDQGR VH OLPLWD OD SXEOLFLGDGGHOWDEDFRHQORVPHGLRVPDVLYRVGHFRmunicación. Estas acciones son también tácticas TXH SURPRFLRQDQ OD VDOXG DXQTXH GH XQ PRGR WDQJHQFLDO 6RQ WiFWLFDV QR FRPXQLFDFLRQDOHV no están dentro de los Programas de ComunicaFLyQHQ6DOXG\SRGUtDPRVGHQRPLQDUODVtácticas legales. /RPLVPRVXFHGHFXDQGRHO(VWDGRDWUDYpV GHVXDXWRULGDGOHJLVODWLYDGHFUHWDOH\HVTXHUHglamentan los impuestos al tabaco. Ésta también HV XQD WiFWLFD SDUD SURPRFLRQDU OD VDOXG WDPELpQWDQJHQFLDO\ODSRGUtDPRVLQFOXLUGHQWURGH las llamadas tácticas económicas.
¿Qué es un Programa de Comunicación en Salud? &RPRGLMLPRVORV3URJUDPDVGH&RPXQLFDFLyQ HQ 6DOXG 3&6 VRQ WiFWLFDV GH XQD HVWUDWHJLD de acción llamada Programa de Promoción de OD 6DOXG /RV 336 D WUDYpV GH ORV 3URJUDPDV GH&RPXQLFDFLyQHQ6DOXG3&6 DUWLFXODQORV PHGLRVGLVSRQLEOHVHQWRGRVORVQLYHOHVVRFLDOHV TXHSXHGHQWUDVPLWLUHIHFWLYDPHQWHPHQVDMHVGH salud a diferentes sectores de la población para LQIRUPDUSHUVXDGLUIRUWDOHFHU\HGXFDU 'HPiVHVWiGHFLUTXHVHJ~QORVH[SHUWRVOD comunicación debe ser incluida como un componente más en los programas diseñados para UHVROYHUXQSUREOHPDGHVDOXG\DTXHHOORVSXHden mejorar el conocimiento sobre temas de saOXGVXVSUREOHPDV\VROXFLRQHVFRQFLHQWL]DU LQÀXLU VREUH ODV DFWLYLGDGHV SDUD FUHDU DSR\R SDUD OD DFFLyQ SHUVRQDO R FROHFWLYD GHPRVWUDU R HMHPSOL¿FDU KDELOLGDGHV \ UHLWHUDU R UHIRU]DU FRQRFLPLHQWRVDFWLWXGHVRFRQGXFWDV $FWXDOPHQWH ORV 336 \ VXV 3&6 WUDEDMDQ FRQWHRUtDVPRGHORVHQHGXFDFLyQSDUDODVDOXG comunicación de masas y comercialización soFLDO0LHQWUDVTXHHOmarketing social considera TXH ODV SHUFHSFLRQHV \ ODV QHFHVLGDGHV VRQ XQ HOHPHQWRHVHQFLDOHQODSODQL¿FDFLyQODVWHRUtDV GHODFRPXQLFDFLyQGHPDVDVD\XGDQDH[SOLFDU
ORVIDFWRUHVTXHLQÀX\HQVREUHODWUDVPLVLyQGHO mensaje y los efectos esperados. $VLPLVPR ORV 336 \ VXV 3&6 VH EDVDQ HQ SUiFWLFDVHPSUHVDULDOHVWUD]DQGRXQSDUDOHOLVPR FRQODYHQWDGHRWURVSURGXFWRVGLVHxDQGRXQD estrategia y comprendiendo los deseos y necesidades del target. 7DPELpQHVWHSURFHVRGHSHUsuasión permitirá a un PCS ubicar necesidades y PRGL¿FDUODVSDUDORJUDUHOFDPELRGHFRQGXFWD (VWDPELpQLPSRUWDQWHGHVWDFDUTXHODVSHUVRQDV GHEHQGHFRQVLGHUDUVHHQVXFRQWH[WRGHQWURGH VXVSURSLDVHVWUXFWXUDVVRFLDOHVFXOWXUDV\PLFURFXOWXUDV \QRFRPRHQWHVDLVODGRV(VWRVHUi YLVWRFRQODSURIXQGLGDGTXHPHUHFHHQXQFDSttulo posterior. $VXYH]ORV3&6WLHQHQXQDVHULHGHFRPSRQHQWHVTXHORFRQVWLWX\HQ8QRGHHVWRVFRPSRQHQWHVHOPiVFRQRFLGRHVODFDPSDxDSXEOLFLWDULDFDPSDxDVGHELHQS~EOLFR 3HURH[LVWHQ RWURVPHFDQLVPRVVXEWiFWLFDV TXHDFRPSDxDQ las campañas de bien público. Entre ellos desWDFDPRV ORV PRYLPLHQWRV SURPRFLRQDOHV \ ORV manejos de prensa. Ellos también actúan en FRQMXQWRSDUDOOHYDUDFDERXQ3&6XQHVTXHPD comunicacional.
EJEMPLO PARADIGMÁTICO DE PPS: EL CASO KARELIA DEL NORTE Breve resumen 'HELGRDODGLYHUVLGDG\DODFRPSOHMLGDGGHVXV FRPSRQHQWHV ORV 3URJUDPDV GH 3URPRFLyQ GH OD6DOXG336 VHUH¿HUHQDVXEJUXSRVGHSREODción con características especiales o enfermedaGHVRSUREOHPDVHVSHFt¿FRV(OSUR\HFWR.DUHOLD GHO1RUWHUHVXOWDDTXtSDUDGLJPiWLFR&RPHQ]y D SULQFLSLRV GH ORV DQWH HO SHGLGR GH D\XGD del gobierno para reducir la mortalidad por enIHUPHGDG FRURQDULD H[FHSFLRQDOPHQWH HOHYDGD HQ HO HVWH GH )LQODQGLD $SOLFDQGR HVWUDWHJLDV GHLQWHUYHQFLyQGLULJLGDVDODSUHYHQFLyQGHORV tres principales factores de riesgo como son el WDEDTXLVPRODKLSHUWHQVLyQ\ODVGLVOLSLGHPLDV VHUHGXMRHQGRVGpFDGDVPiVGHOODPRUtalidad por dichas causas. (QXQSHUtRGRGHDxRVHQWUHODSREODFLyQ PDVFXOLQDGH.DUHOLDGHO1RUWHHOKiELWRWDEiTXLFRVHKDUHGXFLGRDPSOLDPHQWH\ORVKiELWRV dietarios han cambiado de forma notable. Los FDPELRVGLHWDULRVKDQOOHYDGRDFHUFDGHXQ GHUHGXFFLyQHQHOQLYHOPHGLRGHFROHVWHUROVp-
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ULFR HQ OD SREODFLyQ +D DXPHQWDGR OD DFWLYLdad física en el tiempo libre. El índice anual de mortalidad por infarto coronario en la población PDVFXOLQDGHPHGLDQDHGDGDxRV HQ.DUHOLD GHO1RUWHVHKDUHGXFLGRPiVGHO (O3UR\HFWR.DUHOLDGHO1RUWHGHPRVWUyTXHXQ SURJUDPD FRPXQLWDULR ELHQ SODQHDGR GHFLGLGR H integrado puede tener un impacto sustancial en los HVWLORVGHYLGD\HQORVIDFWRUHVGHULHVJR\TXHWDO desarrollo conduce a índices reducidos de enfermedades en la comunidad. El proyecto nunca se redujo a la utilización de medios de comunicación PDVLYDFRPRYHKtFXORGHFDPSDxDVSXEOLFLWDULDV WUDGLFLRQDOHVVLQRTXHLQFOX\yGHPRGRGHFLVLYR otras tácticas de acción como la comunicación boca a bocaDWUDYpVGHODDFFLyQFRPXQLWDULD El minucioso trabajo de análisis de mercado pudo descifrar discursos circulantes de la población en relación a la comidaHOcigarrillo el estrésHOejercicio físicoHWF(OUHOHYDPLHQWR de la opinión pública en torno a estos conceptos determinó el conocimiento cabal y concreto de ORV HVWLORV GH YLGD GH ORV SREODGRUHV GHO OXJDU OR TXH UHVXOWy HQ XQD FRUUHFWD IRFDOL]DFLyQ GHO target \ VX FRQVHFXHQWH FRPXQLFDFLyQ DGYLUWLHQGRXQDFRUUHODFLyQHQWUHSHU¿O±SVLFRVRFLDO FRQVWUXLGRSRUWRGDODFRPXQLFDFLyQQRVyOROD PHGLiWLFD \ORVUHDOHVFRQVXPLGRUHV
El caso Karelia del Norte, paso a paso (Q )LQODQGLD HO DWDTXH FDUGtDFR HUD FDXVD GH PXHUWHGHVGHHOVLJOR;,;VLQVHUORSDUWLFXODUPHQWHHQWUHDQFLDQRVQLYDURQHV/DHQIHUPHGDG arterial coronaria se estableció como entidad GLDJQyVWLFDHQ(QXQPpGLFRHVSHcialista en demografía desarrolló una tesis de GRFWRUDGR TXH YHUVDED VREUH OD PRUWDOLGDG HQ )LQODQGLD\VXUHODFLyQFRQODapoplexia cordis HVWDEOHFLHQGR TXH OD HQIHUPHGDG FDUGLDFD HUD PiVIUHFXHQWHHQWUHODSREODFLyQGHOHVWHTXHHQ la del oeste. 'LFH*XVWDYR$OFDOi³(O'U$QFHO.H\VGHOD 8QLYHUVLGDGGH0LQQHVRWDTXLHQYHQtDGHVDUUROODQGR\WUDWDQGRGHSUREDUDOPHQRVGHVGH su hipótesis sobre la cadena de sucesos: grasa de ODGLHWDFROHVWHUROHOHYDGRHQSODVPDDWHURVFOHURVLV\VXVFRQVHFXHQFLDVFOtQLFDVGHFLGLyFRODERUDU HQFRQHO,QVWLWXWRGH6DOXG/DERUDOGH+HO-
VLQNL\OOHYDUDFDERHOSULPHUHVWXGLRGHIDFWRUHV de riesgo coronario Este-Oeste. Se seleccionaron dos áreas con distintas mortalidades: una en el HVWH \ XQD HQ HO VXGRHVWH VH HYDOXDURQ YDURQHV \ PXMHUHV VDQRV VH HVWXGLDURQ GHWDOODGDPHQWH sus hábitos dietéticos y los resultados parecieron respaldar la hipótesis del colesterol; la ingesta de JUDVDVVDWXUDGDVDVtFRPRORVYDORUHVGHFROHVWHUROVpULFRVHUDQHOHYDGRVVHJ~QODVFRPSDUDFLRQHV LQWHUQDFLRQDOHV\PiVHOHYDGDVHQHOHVWHTXHHQHO VXGRHVWHGH)LQODQGLD/DH[SHULHQFLDHVWLPXOyD SDVDUGHORVUHJLVWURVWUDQVYHUVDOHVDOVHJXLPLHQWR longitudinal. Comenzó el Proyecto Este-Oeste en FRPRFRPSRQHQWHGHOEstudio de los siete países HQHOTXHODVPLVPDVFRKRUWHVGHYDURQHV GHDDxRVVHHYDOXDURQSHULyGLFDPHQWHSHUmitiendo monitorear la incidencia y mortalidad por enfermedad coronaria durante décadas. En este estudio se seleccionaron y estandarizaron cuidadosamente todos los métodos incluidos los PpWRGRV ELRTXtPLFRV SDUD OD GHWHUPLQDFLyQ GH FROHVWHURO VpULFR /RV LQYHVWLJDGRUHV UHSRUWDURQ los hallazgos en las reuniones anuales de la AsoFLDFLyQ)LQODQGHVDGHO&RUD]yQ\ORVPLHPEURV UHJLRQDOHV\OtGHUHVGH.DUHOLDGHO1RUWHVLWXDGD HQ HO HVWH VH PRVWUDEDQ PX\ LQWHUHVDGRV HQ OD LQIRUPDFLyQTXHVXUJtDGHOHVWXGLR/RVYDURQHV GHO HVWH ¿QODQGpV QR VyOR PRVWUDEDQ OD WDVD GH PRUWDOLGDGPiVHOHYDGDGHWRGDVODVFRKRUWHVHQ HVWXGLR YHFHV PiV HOHYDGD TXH HQ OD H[
$OFDOi*³(VWUDWHJLDVSDUDODSUHYHQFLyQGHOLQIDUWR3UR\HFWR.DUHOLDGHO1RUWHSUHYHQFLyQEDVDGDHQODFRPXQLGDG ´Rev CONAREC%XHQRV$LUHV
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QXHVWURHMHPSORLOXVWUDWLYRGHFyPRVHSODQL¿FDXQ3URJUDPDGH3URPRFLyQGHOD6DOXGXQD estrategia de batalla contra el infarto. Mientras VH LQYHVWLJDED WUDGLFLRQDOPHQWH VREUH OD FDXVD GHORVIDFWRUHVGHULHVJRGHOLQIDUWRVHSRQtDHQ PDUFKD HQ HO DxR HO SULPHU HVWXGLR SUHYHQWLYR GH HQIHUPHGDGHV FDUGLRYDVFXODUHV HQ el mundo basado en la comunidad. El principal REMHWLYRIXHGHVGHVXVLQLFLRVORJUDUHOGHVFHQVR GHODVWDVDVGHPRUWDOLGDGFDUGLRYDVFXODUHQWUH ORVYDURQHVGHHGDGPHGLD Continúa Alcalá: “Antes del comienzo del SUR\HFWR OD PRUWDOLGDG GH ORV YDURQHV ¿QODQGHVHV HUD H[FHSFLRQDOPHQWH DOWD OD UHODFLyQ DSUR[LPDGD KRPEUHPXMHU SDUD PRUWDOLGDG SRU FDUGLRSDWtDLVTXpPLFDHUDSDUDFiQFHU\SDUD PRUWDOLGDG WRWDO (QWUH \ FXDQGR HO SUR\HFWR FRQFOX\y HO Q~PHUR GH PXHUWHV SRU HQIHUPHGDG FRURQDULD EDMy XQ OD H[SHFWDWLYDGHYLGDHQWUHORVKRPEUHVDXPHQWy DxRVGHD7RPDQGRHOSDtVHQVXFRQMXQWR HQWUH HO SHUtRGR SUHYLR DO FRPLHQ]R GHO SURJUDPD \ODVPXHUWHVSRUHQIHUPHGDG FDUGLDFDFUyQLFDVHUHGXMHURQXQHQWUHORV KRPEUHV/XHJRGHDxRVVHSURGXMRHQWUHORV YDURQHVGHDDxRVGH.DUHOLDGHO1RUWHXQD impactante disminución de la mortalidad total; GH OD PRUWDOLGDG FDUGLRYDVFXODU OD PRUWDOLGDG FRURQDULD\SRUFiQFHU7DPELpQHQWUHODVPXMHres la enfermedad y mortalidad cardiaca dismiQX\HURQ DXPHQWDQGR OD H[SHFWDWLYD GH YLGD GH DxRVHQDDxRV/DWDVDGHPRUWDOLdad se calculó sobre la base de datos poblacionales del Registro Nacional y se ajustó por edad WRPDQGRODSREODFLyQ¿QODQGHVDGHFRPR HVWiQGDU/DGLVPLQXFLyQUHODWLYDIXHFODUDPHQWH VXSHULRUHQWUHORVJUXSRVPiVMyYHQHVHVSHFLDOPHQWHHQWUHYDURQHV/DPDJQLWXGGHOp[LWRHQ ODLQWHUYHQFLyQFDUGLRYDVFXODUGHOSUR\HFWRWXYR FRQVHFXHQFLDVHFRQyPLFDVVXVWDQFLDOHV´ &XDQGR KDEODPRV GH FRVWRV VDQLWDULRV ORV GLYLGLPRVHQWUHVJUXSRVSDUDXQPHMRUHQWHQGLmiento. Al primero se lo denomina grupo directo y constituye el de los recursos asignados sin más D OD LQWHUQDFLyQ D ORV FXLGDGRV DPEXODWRULRV tratamientos farmacológicos y de rehabilitación. /RV LQGLUHFWRV VH UHÀHMDQ HQ ODV FRQVHFXHQFLDV GHODHQIHUPHGDGFRPRODEDMDHQODSURGXFWLYLdad y en la economía comunal por el ausentismo laboral. El tercer grupo es el de los intangibles y se entiende por las consecuencias de los padecimientos como el dolor físico del paciente y todo ORSDOLDWLYRGHOPLVPR
'H PiV HVWi GHFLU TXH OD LQWHUYHQFLyQ HQ .DUHOLDGHO1RUWHFRQXQ3URJUDPDGH3URPRFLyQ GH 6DOXG H[LWRVR KD GLVPLQXLGR URWXQGDPHQWHFRPRKHPRVYLVWRORVtQGLFHVGHPRUELPRUWDOLGDGORJUDQGRXQLPSDFWRHFRQyPLFR LQWHJUDO 3RU FLWDU XQ HMHPSOR HQ HO SHUtRGR GH WLHPSR HQ TXH HO SUR\HFWR VH OOHYy D FDER HQHOJUXSRGHHGDGDxRVVHSURGXMHURQ PXHUWHVPHQRV\HQ.DUHOLDGHO1RUWH PXHUWHVPHQRVFRPSDUDGDVFRQORVQ~PHURVTXHKXELHVHQUHVXOWDGRVLODPRUWDOLGDG VHKXELHUDPDQWHQLGRHQORVQLYHOHVSUHYLRVDO proyecto. 'LFH $OFDOi ³/D HYDOXDFLyQ GH ORV FRVWRV UHODFLRQDGRV FRQ OD HQIHUPHGDG FDUGLRYDVFXODU HQWRGD)LQODQGLD\HQ.DUHOLDGHO1RUWHPRVWUy XQD GLVPLQXFLyQ GH DSUR[LPDGDPHQWH PLllones de dólares por año para personas mayores GH DxRV \ GH PLOORQHV SDUD ORV TXH WHQtDQHQWUH\DxRVGHHGDGHQWRGRHOSDtV La reducción proporcional de gastos estimados IXHPD\RUHQODSURYLQFLDGH.DUHOLDGHO1RUWH TXHHQHOUHVWRGHOSDtVORTXHVHWUDGXFLUtDHQ XQDKRUURGHPLOORQHVGHGyODUHVHQHVD]RQD VyORSDUDHODxR\HQSURPHGLRHQWUH\ PLOORQHVGHGyODUHVSRUDxRSDUDHOSHUtRGR HVWXGLDGR´ .DUHOLDGHO1RUWHVHYLRHQODQHFHVLGDGGH tomar cartas en el asuntoGHELGRDODJUDYtVLPD VLWXDFLyQ VDQLWDULD TXH HVWDED SDGHFLHQGR /D LPSOHPHQWDFLyQ H[LWRVD GHO SUR\HFWR IXH SRVLEOHSRUODYROXQWDG\ODSDUWLFLSDFLyQDFWLYDGH WRGRVORVVHFWRUHVGHODFRPXQLGDGLQFOX\HQGR ORVFLXGDGDQRVFRPXQHVUHDOHVDIHFWDGRV /D 2¿FLQD 5HJLRQDO SDUD (XURSD GH OD 2UJDQL]DFLyQ0XQGLDOGHOD6DOXG206 HVWXYR LQYROXFUDGDGHVGHVXLQLFLR\SRUHVHPRWLYRHO SUR\HFWR.DUHOLDGHO1RUWHHMHPSOL¿FDPXFKRV GHORVSULQFLSLRVSURSXJQDGRVSRUOD206FRPR VRQODLQYHVWLJDFLyQFXLGDGRVDEXHQRVVLVWHPDV GH LQIRUPDFLyQ VDQLWDULD LQWHUYHQFLRQHV LQQRYDGRUDV \ YLVLRQDULDV DOLDQ]DV \ FRODERUDFLyQ LQWHUVHFWRULDO \ VREUH WRGR PRYLOL]DFLyQ GH OD comunidad por la salud. Se formuló una estrateJLDGHLQWHUYHQFLyQEDVDGDHQODFRPXQLGDGSDUD FDPELDUHOSHU¿OGHORVIDFWRUHVGHULHVJRGHWRGD la población. (O pQIDVLV VH SXVR HQ ORV YDURQHV GH HGDG ODERUDO SXHVWR TXH HVWDV SHUVRQDV HUDQ ODV PiV YXOQHUDEOHVSRUODXUJHQFLDGHREWHQHUUiSLGRV UHVXOWDGRV\SRUTXHHUDQTXLHQHVWHQtDQPD\RU LQÀXHQFLD HQ OD FRPXQLGDG OtGHUHV VRFLDOHV 'HVGHXQDSHUVSHFWLYDELRpWLFDSRGUtDPRVGHFLU
442 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
TXHHVWDVHOHFFLyQVHEDVyHQFULWHULRVXWLOLWDULVWDV TXH UHVSRQGHQ DO ³PD\RU EHQH¿FLR SDUD HO PD\RUQ~PHURGHSHUVRQDV´ &RPHQ]yFRQXQDSODQL¿FDFLyQELHQGLVHxDGD \ EDVDGD HQ OD WHRUtD SDUD JHQHUDU YtQFXORV HQWUH OD LQYHVWLJDFLyQ PpGLFD \ OD DSOLFDFLyQ D gran escala de un Programa de Promoción de Salud. El propósito era superar los múltiples REVWiFXORV FXOWXUDOHV SROtWLFRV HFRQyPLFRV SVLFROyJLFRVFRPXQLFDFLRQDOHVHWFSDUDORJUDU los cambios saludables necesarios. Se construyeron puentes entre el conocimiento médico y ODV VLWXDFLRQHV GH OD YLGD UHDO ([SOLFD $OFDOi TXH HO SHUVRQDO HQFDUJDGR GHO SUR\HFWR HVWXYR LQPHUVR HQ OD FRPXQLGDG DMXVWDQGR ODV DFWLYLdades a las opciones y circunstancias locales. El MRYHQHTXLSRGHH[SHUWRVGHGLFDGRV\RULHQWDGRVKDFLDODVFLHQFLDVVRFLDOHVIDFLOLWyODVDFWLYLdades interdisciplinarias durante toda la fase de SODQL¿FDFLyQ LPSOHPHQWDFLyQ H LQYHVWLJDFLyQ GHHYDOXDFLyQ Se detectaron los tres factores primordiales JHQHUDGRUHVGHODHQIHUPHGDGHOFROHVWHURODOWR ODKLSHUWHQVLyQDUWHULDO\HOWDEDTXLVPR&RQWUD estas causales se dio batalla. 6HxDOD $OFDOi ³«SHUR FRQ¿y HQ HO FRQtacto cara a cara para persuadir a la gente SDUD TXH DGRSWH XQ QXHYR HVWLOR GH YLGD 8Q DVSHFWR LPSRUWDQWH IXH LQYROXFUDU D ORV PpGLFRV \ SHUVRQDO GH OD VDOXG \D TXH WLHQHQ DOWD credibilidad en la comunidad particularmente HQUHODFLyQDOPDQHMRGHHQIHUPHGDGHV\RVX SUHYHQFLyQ /RV VHPLQDULRV GH HQWUHQDPLHQWR para profesionales fueron un componente claYHHQSURPHGLRVHOOHYyDFDERXQVHPLQDULR RUHXQLyQFLHQWt¿FDFDGDGRVVHPDQDV\PHGLD HQWUH\&RQYRFDQGRHLQIRUPDQGRD los líderes comunitarios formales e informales HOORVLQÀXHQFLDQGHFLVLYDPHQWHDORVGHPiV brindando el necesario soporte ambiental y soFLDOPDQWHQLHQGRODHQVHxDQ]DGHKDELOLGDGHV SUiFWLFDVDODSREODFLyQHQJHQHUDODWUDYpVGH ORVPHGLRVPDVLYRVVHDERUGyHODUGXRFDPELR de comportamiento para adoptar y mantener un HVWLOR TXH SHUPLWD XQ SHU¿O GH ULHVJR PiV IDYRUDEOH´ &DGD XQR GH ORV IDFWRUHV WXYR VX DWDTXH particular. Comenzaremos con el colesterol HOHYDGR
La batalla contra el colesterol elevado La primera batalla librada en la “guerra contra ODV HQIHUPHGDGHV FDUGLRYDVFXODUHV´ IXH OD ba-
talla FRQWUD HO FROHVWHURO HOHYDGR (O QLYHO GH FROHVWHUROSURPHGLRHQ.DUHOLDGHO1RUWHDOFRPLHQ]RHUDGHPJGO6RODPHQWHGHOD SREODFLyQWHQtDPJGORPHQRV\WHQtD PiVGHPJGO La mayoría de la población consumía un almuerzo caliente en la escuela o en su trabaMR7HQLHQGRHQFXHQWDHVHKiELWRDQDOL]iQGROR \ HQWHQGLpQGROR FRPR XQ ULWXDO VRFLDO VH GLVHxDURQSDXWDVQXWULFLRQDOHVTXHOOHJDURQD WRGRWLSRGHHVFXHODVXQLYHUVLGDGHVKRVSLWDOHVOXJDUHVGHWUDEDMRIXHU]DVDUPDGDV\KRgares de día. Se brindaba la información necesaria para TXH DO PRPHQWR GHO DOPXHU]R VH HOLJLHUDQ conscientemente los alimentos con menor colesterol. Esa información no sólo era brindaGDSRUORVPHGLRVPDVLYRVGHFRPXQLFDFLyQ FDQDOWUDGLFLRQDO6HORKDFtDWDPELpQDWUDYpV GHDFWRUHVVRFLDOHVGHVWDFDGRV\UHFRQRFLGRV FUHtEOHV FRPR SRU HMHPSOR HO PLQLVWUR UHOLJLRVR FXUD VDFHUGRWH UDELQR HWF (VWRV agentes ayudaban a persuadir a los clientes SDUD TXH DJUHJDUDQ SURGXFWRV VDOXGDEOHV HQ sus compras. /DFRPXQLGDGHQWHUDHUDDODYH]TXHGHVWLQDWDULRXQHPLVRUGHXQGLVFXUVRVDOXGDEOH$OFDOi FXHQWDTXH³XQDorganización nacional de amas de casa se educó para dispersar formas más VDOXGDEOHV GH FRFLQDU FRQ PHQRV JUDVD D]~FDU UH¿QDGD\VDO7DPELpQVHVXJLULyTXHSXVLHUDQ leche descremada en los recipientes habituales GHOHFKHHQWHUD´ La liberalización de las regulaciones sobre grasas dietéticas hizo posible la fabricación de QXHYDV PDQWHFDV \ PDUJDULQDV TXH PH]FODEDQ JUDVDVYHJHWDOHV\YDULDQWHVEDMDVHQJUDVDVVDWXUDGDV6HIDEULFDURQSURGXFWRVTXHFRQWHQtDQ VyORGHJUDVDHQOXJDUGHOKDELWXDO \TXHVHYROYLHURQPX\SRSXODUHV En respuesta a la creciente conciencia sobre ODVDOXGQXWULFLRQDOODLQGXVWULDDOLPHQWLFLDGHVDUUROOyP~OWLSOHVSURGXFWRVTXHGLHURQUHVSXHVWD D OD QXHYD GHPDQGD GH DOLPHQWRV PiV VDOXGDEOHV (Q ORV DxRV DSDUHFLHURQ ORV TXHVRV \ ODV OHFKHV GHVFUHPDGRV ODV VDOFKLFKDV \ ORV helados con menor cantidad de grasa. Se elaboUDURQ QXHYDV VDOFKLFKDV KHFKDV FRQ KRQJRV HQ OXJDUGHFHUGR6RODPHQWHGHORVYDURQHV \GHODVPXMHUHVGH.DUHOLDGHO1RUWHFRQWLQXDURQWRPDQGROHFKHHQWHUD$¿QDOHVGHORV VHREWXYRXQDOHFKHFRQGHJUDVDTXH HQ\DHUDFRQVXPLGDSRUHOGHORVYD-
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URQHV\HOGHODVPXMHUHVKDELWDQWHVGHHVD SURYLQFLD /RVSDQDGHURVIXHURQVLHQGRFRQYHQFLGRVGH GLVPLQXLUHOFRQWHQLGRGHVDOTXHEDMDURQDOD PLWDG\FDPELDURQODJUDVDDQLPDOSRUJUDVDYHJHWDODGHPiVGHDJUHJDU¿EUDHQVXVSURGXFWRV La fritura era el principal método para preparar FRPLGDV\IXHGLVPLQX\HQGRDIDYRUGHFRPLGDV KHUYLGDV X KRUQHDGDV FRQ SRFD R VLQ JUDVD 6H XVDEDDFHLWHYHJHWDOHQODSUHSDUDFLyQGHFRPLGDVHQOXJDUGHODJUDVDDQLPDO8QDYDULHGDGGH DFHLWHGHFDQROD¿QODQGpVVHXVDKR\GtDDPSOLDmente en la industria de la margarina. La calidad de la carne cambió de forma drásWLFDHQDxRVODFDUQHPDJUDGHFHUGRUHHPplazó a las carnes grasas. El consumo de pescaGR\YHJHWDOHVVHLQFUHPHQWyHVSHFLDOPHQWHHQ ODVFRPLGDVIXHUDGHOKRJDUD¿QDOHVGHORV una ensalada gratuita FRQODFRPLGDVHYROYLy OD QRUPD HQ ORV UHVWDXUDQWHV OD GLVSRQLELOLGDG GHIUXWD\YHJHWDOHVPHMRUyPXFKRHQSDUWLFXODU HQOD~OWLPDGpFDGD\ORVSUHFLRVVHYROYLHURQ más razonables. (Q UHODFLyQ FRQ OR OHJDO FDEH GHVWDFDU TXH XQDQXHYDOHJLVODFLyQSDUDHOUyWXORGHORVDOLmentos obligó a aclarar la proporción de diferentes ácidos grasos y colesterol claramente en WRGRVORVSURGXFWRV8QSURGXFWRVyORSXHGHGHnominarse lightVLWLHQHPHQRVGHOGHOYDORU calórico del producto usual. Concluye Alcalá en relación este tema: “Éste HVXQRGHORVSDtVHVTXHWLHQHFRPRSDXWDQDFLRnal y propugna limitar el consumo de azúcares UH¿QDGRVDQRPiVGHOGHODVFDORUtDVWRWDOHV/DH[SHULHQFLDHQ.DUHOLDGHO1RUWH\HQ WRGRHOSDtVPXHVWUDTXHFDPELDUVLJQL¿FDWLYDmente los hábitos dietéticos es posible. Sin emEDUJRPRGL¿FDUORVKiELWRVHVXQSURFHVROHQWR \FRQWLQXRTXHVHOOHYDDFDERHQHWDSDVFRQPHsetas en el medio. Se siguen buscando técnicas GHLQWHUYHQFLyQLQQRYDGRUDVSHUPDQHQWHPHQWH 8QHMHPSORLOXVWUDWLYRHVODUHFLHQWHFRPSHWHQFLDHQ.DUHOLDGHO1RUWHGRQGHSXHEORVSDUticipantes disminuyeron su colesterol promedio \HOSXHEORWULXQIDGRUHQDXQTXHSRUXQ
SHUtRGRFRUWR(QWUH\HOFROHVWHURO WRWDOVHUHGXMRHQYDURQHV\HQODV PXMHUHV /D SURSRUFLyQ GH YDURQHV GH .DUHOLD FRQQLYHOHVGHFROHVWHUROVXSHULRUHVDPJGO SDVyGHODOHQHOPLVPRSHUtRGR´
La batalla contra la presión alta $SULQFLSLRVGHORVDxRVODVLWXDFLyQGHORV KLSHUWHQVRV PiV GH PP+J GH VLVWyOLFD \ RPP+JGHGLDVWyOLFDHQDTXHOODpSRFD HUD considerablemente problemática: alrededor del GH ORV KLSHUWHQVRV FRQRFtD VX FRQGLFLyQ VyOR OD PLWDG GH ORV TXH VH VDEtDQ KLSHUWHQVRV recibían tratamiento y de estos últimos sólo la mitad tenían las cifras controladas. &RPRHQHOFDVRGHOFROHVWHURODTXtWDPELpQ VHDQDOL]DURQORVIDFWRUHVTXHSUHGLVSRQtDQDORV pacientes a desarrollar la patología. Los propóVLWRV HVSHFt¿FRV HQ HVWH FDVR IXHURQ GHWHFWDU WDQWRVKLSHUWHQVRVFRPRIXHUDSRVLEOHFRQWURODU ODVFLIUDVWHQVLRQDOHVHVWDEOHFHUHQWUHORVPpGLcos una metodología o protocolo de tratamiento DSURSLDGD \ FRP~Q UHXQLU LQIRUPDFLyQ VREUH la epidemiología de la hipertensión y sobre el IXQFLRQDPLHQWR GH ORV VHUYLFLRV GH VDOXG UHODcionados con la hipertensión. La idea se basó en mejorar el conocimiento y aumentar el caudal de información sobre la presión arterial en la JpQHVLV GH ODV HQIHUPHGDGHV FDUGLRYDVFXODUHV la importancia de un tratamiento apropiado y la RIHUWDTXHORVVHUYLFLRVVDQLWDULRVRIUHFtDQSDUD ODGHWHFFLyQWUDWDPLHQWR\PRQLWRUHRGHODVFLfras de presión arterial. Los canales principales fueron los diarios y ODUDGLR(OPDWHULDOHGXFDWLYRFRPXQLFDFLRQDO diseñado por el proyecto se entregaba en los cenWURVGHVDOXGVREUHWRGRDORVTXHKDEtDQVLGR GLDJQRVWLFDGRVFRPRKLSHUWHQVRV\IXHFRQIHFcionado con la colaboración de los grupos de inWHUpVSULQFLSDOPHQWHODLQGXVWULDIDUPDFpXWLFD\ OD$VRFLDFLyQ)LQODQGHVDGHO&RUD]yQ 8Q UHFRQRFLGR PpGLFR DSDUHFtD HQ XQ SURJUDPDVHPDQDOGHWHOHYLVLyQDELHUWDTXHPHGtD ODSUHVLyQDUWHULDODKDELWDQWHVGH.DUHOLDGHO 1RUWH/DVHULHVHYROYLyPX\SRSXODU\GXUy
3LHWLQHQ31LVVLQHQ$9DUWLDLQHQ(et al³'LHWDU\FKDQJHVLQWKH1RUWK.DUHOLD3URMHFW ´Prev Med $OFDOi*³(VWUDWHJLDVSDUDODSUHYHQFLyQGHOLQIDUWR3UR\HFWR.DUHOLDGHO1RUWHSUHYHQFLyQEDVDGDHQODFRPXQLGDG ´Rev CONAREC%XHQRV$LUHV 7XRPLOHKWR-1LVVLQHQ$6DORQHQ-7et al³&RPPXQLW\SURJUDPPHIRUFRQWURORIKLSHUWHQVLyQLQ1RUWK.DUHOLD )LQODQG´Lancet
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años. De esta forma se utilizaban los medios maVLYRVGHFRPXQLFDFLyQSHURGHXQDPDQHUDSRFR WUDGLFLRQDO\PiVHIHFWLYD1RORROYLGHPRVOR YHUHPRV PiV DGHODQWH FXDQGR KDEOHPRV VREUH SXEOLFLGDGWUDGLFLRQDO\QRWUDGLFLRQDOpVWD~OWLPDUHVXOWDPiVHIHFWLYDSXEOLFLGDGVXEOLPLQDO RODSURSDJDQGD Otra forma de educar fue la creación de un 5HJLVWUR3URYLQFLDOGH+LSHUWHQVRVTXHD\XGDED al seguimiento anual; se HQWUHJDEDXQDSHTXHxD libreta amarilla para la anotación de las cifras en FDGDYLVLWDDFRQVHMiQGRVHDORV KLSHUWHQVRVTXH ODOOHYDUDQFRQVLJR\ODPRVWUDUDQHQ todo contacto con el personal de la salud. El programa se LQWHJUyHQORVVHUYLFLRVGHVDOXGH[LVWHQWHVDXQTXHVHKDELOLWDURQHQFDGDFHQWURGHVDOXGORFDO FRQVXOWRULRV GHGLFDGRV H[FOXVLYDPHQWH D KLSHUtensión para manejar el incremento de consultas. Si hablamos de presión arterial no podemos dejar de mencionar a la sal. La legislación más LPSRUWDQWHVREUHVDOOOHJyHQ6HUHJXOyOD FRQFHQWUDFLyQ Pi[LPD GH VDO HQ VRSDV VDOVDV DGHUH]RV\KRQJRVVDODGRVWDPELpQVHUHJXODHO uso del término “reducido contenido de sal” en ORVUyWXORV\VHUHTXLHUHTXHSDUDFDVRVGHXQ FRQWHQLGRGHVDOSRUHQFLPDGHOQLYHOHVWLSXODGR HQPDQWHFDVVDOFKLFKDV\HPEXWLGRVSDQIUHVFR \FHUHDOHVSDUDHOGHVD\XQRVHDSOLTXHODOH\HQGD³PX\VDODGR´(OFRQVXPRGHVDOHQWUH \GLVPLQX\yDODPLWDG &RQFOX\H$OFDOi ³(Q HO GH ORV YDURQHV HUDQ KLSHUWHQVRV HQ .DUHOLD PLHQWUDV TXHHQHVDSURSRUFLyQEDMyDODGLVPLQXFLyQ HQWUH ODV PXMHUHV IXH GHO DO UHVSHFWLYDPHQWH/DSURSRUFLyQGHYDURQHVFRQ tratamiento hipotensor farmacológico pasó del 4 DOHQHVHSHUtRGRGHDxRVHQODVPXMHUHV GLVPLQX\y GHO DO /D SUHVLyQ GLDVWyOLFD SURPHGLREDMyPPGHPHUFXULRHQWUHYDURQHV \PPGHPHUFXULRHQWUHODVPXMHUHV(O GHORVKLSHUWHQVRVYDURQHVFRQRFtDVXFRQGLFLyQ HQ \ SDVy DO HQ ORV Q~PHURV FRUUHVSRQGLHQWHVSDUDODVPXMHUHVIXHURQGH \/RVFDPELRVVHGHELHURQSUREDEOHPHQWH en parte a la reorganización del sistema de salud dedicado a la hipertensión arterial y en parte a la LQWHQVLYDHGXFDFLyQGHODFRPXQLGDG´
La batalla contra el tabaquismo
$OFDOi*³(VWUDWHJLDVSDUDODSUHYHQFLyQGHOLQIDUWR3UR\HFWR.DUHOLDGHO1RUWHSUHYHQFLyQEDVDGDHQODFRPXQLGDG ´Rev CONAREC%XHQRV$LUHV 0DUWHOLQ7³'HYHORSPHQWRIVPRNLQJKDELWVLQ)LQODQG3XEOLFDWLRQRIWKH1DWLRQDO%RDUGRI+HDOWK)LQODQG´ Series Original Reports+HOVLQNL
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\HOTXHVHIXPDHQRWUDVSDUWHVRYLRODQGR la ley o en lugares de trabajo como bares o resWDXUDQWHV 6LELHQODSDUWHOHJLVODWLYDD\XGDQR HVGHWHUPLQDQWHSDUDHODEDQGRQRGHOWDEDTXLVPR\DTXHHOGHORVIXPDGRUHVLQGLFyTXH VXGHFLVLyQGHIXPDUQRKDEtDVLGRLQÀXHQFLDGD SRUHOFDPELRHQODOHJLVODFLyQHOGLMRKDEHUUHGXFLGRHOFRQVXPRGHWDEDFRHQVXWUDEDMR DSUR[LPDGDPHQWHHOGHMyGHIXPDUFRPSOHWDPHQWHHQKRUDULRODERUDO\HOGHMyGHIXPDU por completo en ese año. 7DPELpQ WXYR OXJDU OD FRPXQLFDFLyQ PiV WUDGLFLRQDO FRPR SRU HMHPSOR ODV FDPSDxDV GH HGXFDFLyQ PDVLYD TXH HVWXYLHURQ ¿QDQFLDdas en gran medida por el impuesto al tabaco \OOHYDGDVDFDERSRUGLYHUVDVRUJDQL]DFLRQHV ODPD\RUtDYROXQWDULDVHQHVSHFLDO$VRFLDFLyQ )LQODQGHVDGHO&RUD]yQ6RFLHGDGGHO&iQFHU $VRFLDFLyQ GH (QIHUPHGDGHV 3XOPRQDUHV (VWDV RUJDQL]DFLRQHV OOHYDURQ XQD FDPSDxD suplementaria llamada Smokefree Network. (Q XQD LPSRUWDQWH FDPSDxD GH FRODERración nacional Smokefree Finland se lanzó como un esfuerzo a largo plazo por parte de un gran número de organizaciones coordinadas por el Centro para la Promoción de la Salud. &RQVLVWLyHQDFWLYLGDGHVHQORVPHGLRVPDVLYRV \DFWLYLGDGHVSUiFWLFDVHQPXFKDVORFDOLGDGHV 8QFRPSRQHQWHUHFLHQWHHVODSURPRFLyQGHOXgares de trabajo libres de humo y municipios OLEUHVGHKXPR/RVFRQFXUVRVWDPELpQWXYLHron su aporte: Abandone y Gane HQ \ (OSUR\HFWR.DUHOLDGHO1RUWHOOHYyDFDER HQFRODERUDFLyQFRQHOFDQDOQDFLRQDO79SURJUDPDVQDFLRQDOHVSDUDGHMDUGHIXPDUHQ \VLHWHSURJUDPDV GHDSUR[LPDGDPHQWHPLQXWRVFDGDXQR /DHQVHxDQ]DGHVGHODDGROHVFHQFLD\ODQLxH]DWUDYpVGHODHVFXHODHVWXYRWDPELpQSUHsente en la diagramación de una estrategia de DFFLyQHQFRQWUDGHOWDEDTXLVPR/RVWHPDVGH tabaco y salud se incorporaron a los programas de enseñanza.
7DPELpQ WXYLHURQ SDUWLFLSDFLyQ DFWLYD \ VLPXOWiQHDORVVHUYLFLRVGHVDOXGFRQHOHQWUHQDmiento y la capacitación del personal. No sólo se aconsejaba a los pacientes el cese del comportaPLHQWRPDVLYRVLQRTXHVHOHLQGLFDEDFyPRKDFHUORWUDWDQGRDOWDEDTXLVPRQRWDQWRFRPRPDO hábito sino como una enfermedad más. El moQLWRUHR QDFLRQDO LQFOX\y GHVGH FRPSRUtamientos relacionados con la salud y uso de los VHUYLFLRVGHVDOXG8QDYH]SRUDxRXQDPXHVWUD GHSHUVRQDVGHDDxRVHVFRQWDFWDGDSRUFRUUHRFRQWHVWDQGRHQSURPHGLRHO HQHOFXHVWLRQDULRGHSUHJXQWDV HVWXYLHURQUHODFLRQDGDVFRQHOWDEDFR&DGDGRV DxRVGHVGHVHOOHYDDFDERXQHVWXGLRHVSHFLDOHQWUHORVMyYHQHVGHDDxRV$VtVH REWLHQHYDOLRVDLQIRUPDFLyQVREUHODVWHQGHQFLDV \ODHIHFWLYLGDGGHODVFDPSDxDV/RVUHVXOWDGRV VHSXEOLFDQHQORVPHGLRVPDVLYRV (QDSUR[LPDGDPHQWHHOGH ORVYDURQHVDQLYHOQDFLRQDO\GHODVPXMHUHVIXPDEDQHQWUHORVDxRVHVWHQLYHO está entre los más bajos de Europa. Los resultaGRVHQ.DUHOLDGHO1RUWHPRVWUDURQXQDLPSRUWDQWHGLVPLQXFLyQHQODWDVDGHWDEDTXLVPRHQ HOJUXSRGHHGDGDxRVGHHQD HQ/DGLVPLQXFLyQHQHVWDSURYLQFLD IXHVLJQL¿FDWLYDPHQWHPD\RUTXHHQRWUDViUHDV y se asoció con una reducción notable en la tasa de mortalidad por cáncer y por enfermedad carGLRYDVFXODU
UNAS POCAS LÍNEAS PARA FINALIZAR (O FDPSR GH OD 0HGLFLQD HV XQ YDVWR WHUUHQR D H[SORUDU ([LVWHQ D~Q YDULDV iUHDV WHPiWLFDV PX\ IUXFWtIHUDV TXH PHUHFHQ QXHVWUD DWHQFLyQ Cuando se piensa en el médicoORVSHU¿OHVPiV costumbristas son el modelo del médico asistenFLDODTXHOGHGLFDGRDODLQYHVWLJDFLyQ\HOTXH gusta de transitar el camino de la docencia y la HQVHxDQ]D3RFRVVRQDTXHOORVTXHVHGHFLGHQR TXHSRUORPHQRVFRQVLGHUDQHYDOXDUODVSRVL-
+HODNRUSL6%HUJ0$8XWHOD$3XVND3Health behaviour among Finnish adult population6SULQJ 3XEOLFDWLRQVRIWKH1DWLRQDO3XEOLF+HDOWK,QVWLWXWH%+HOVLQNL .RUKRQHQ +- 3XVND 3 /LSDQG$ .DVPHO$ ³&RPELQLQJPDVV PHGLDDQGFRQWHVWLQ VPRNLQJFHVVDWLRQ$Q H[SHULHQFHIURPDVHULHVRIQDWLRQDODFWLYLWLHVLQ)LQODQG´Hygie 3XVND 3 .RUKRQHQ +-9DUWLDLQHQ ( 8UMDQKHLPR (/ *XVWDYVVRQ *:HVWLQ c ³&RPELQHG XVH RI QLFRWLQH SDWFKDQGJXPFRPSDUHGZLWKJXPDORQHLQVPRNLQJFHVVDWLRQDFOLQLFDOWULDOLQ1RUWK.DUHOLD´Tobacco Control
446 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
ELOLGDGHVTXHHVFRQGHHOiUHDGHODVSROtWLFDV\ OD SODQL¿FDFLyQ GH OD VDOXG< HV HQ HVWH VHQWLGR LPSRUWDQWH GHVWDFDU OD SHUPHDELOLGDG TXH GHPXHVWUDHOGLVFXUVRPpGLFRHQHVWHSHU¿OSROtWLFR$VtFRPRHQHOiUHDGHLQYHVWLJDFLyQVHUHFXUUHFRQIUHFXHQFLDDRWUDVGLVFLSOLQDVFLHQWt¿FDVFRPROD%LRORJtDOD)tVLFDOD4XtPLFDHWF SDUDHULJLUXQFRQRFLPLHQWRFLHQWt¿FRDFDEDGR\ FRPSOHWRODHVIHUDSROtWLFDSURSRQHDSURYHFKDU herramientas de otros campos del saber como VRQHO'HUHFKR\OD&RPXQLFDFLyQHQWUHRWURV Ejemplo concreto de esta línea de pensamiento se materializa en el campo de la Salud 3~EOLFD(QHOODVHYHUHÀHMDGDODLGHDGHODLQWHUGLVFLSOLQDULGDG (Q WDO VHQWLGR GHEHPRV KDcer mención de los Programas de Promoción de Salud y los Programas de Comunicación en Salud apuntalados por conocimientos foráneos al saber médico como son los conocimientos del
Marketing 6RFLDO OD 3VLFRORJtD OD$QWURSRORJtDOD6RFLRORJtD\HQPDUFDQGRODVFLWDGDVGLVFLSOLQDVOD&RPXQLFDFLyQ6RFLDOHQJHQHUDO Así como la sociedad y sus diferentes miFURFXOWXUDVFRQVXPHQFRQYRUDFLGDGSURGXFWRV PDVLYRV ORV 3URJUDPDV GH 3URPRFLyQ GH OD Salud estimulan a los consumidores a pensar a la salud como un bien preciado. Es importante destacar la necesidad de des-mercantilizar a la VDOXG(YLWDQGRHVWDFRQIXVLyQODsalud merece ser compradaQRFRPRXQDPHUFDQFtDDGTXLULGD con dinero en un mercado de oferentes y demanGDQWHV VLQR SRU VHU ELHQ GHVHDGR \ UHFODPDGR por la comunidad consciente de su importancia como satisfactor de necesidades. De todos moGRVHOWHPDGHODPHUFDQWLOL]DFLyQPHUHFHUtDXQ capítulo aparte por su tipo de complejidad y la DEXQGDQWH FDQWLGDG GH JORVDV \ DSRVWLOODV TXH FRQOOHYDWDOOtQHDGHSHQVDPLHQWR
17 CONTROL ORGANIZACIONAL DE LA CALIDAD AUDITORÍA MÉDICA
ERRNVPHGLFRVRUJ
LA NATURALEZA POLISÉMICA DE LA CALIDAD &DOLGDG HV XQ FRQFHSWR TXH KD LQXQGDGR SRU FRPSOHWRQXHVWUDYLGDFRWLGLDQD\VHJXUDPHQWH DORODUJRGHFXDOTXLHUGtDHVWDPRVH[SXHVWRVD PXOWLWXG GH PHQVDMHV GH YDULDGRV DFWRUHV HPSUHVDVFRQRVLQ¿QHVGHOXFURHQWLGDGHVJXEHUQDPHQWDOHV21*V\SHUVRQDVHQORLQGLYLGXDO En los medios de comunicación y en la publicidad cotidiana se hace referencia de forma consWDQWHDODVFHUWL¿FDFLRQHV,62DOORJURGH ODH[FHOHQFLDHPSUHVDULDOPHGLDQWHHOHPSOHRGH PRGHORVGHFDOLGDGFRPRHO()40RDODVRUJDQL]DFLRQHVTXHJHVWLRQDQSRUSURFHVRV(VHYLGHQWHTXHVHWUDWDGHXQDQRFLyQGHDOWDYLVLELOLGDGPHGLiWLFDVRFLDOFXOWXUDO\HPSUHVDULDO /D PD\RU SDUWH GH OR HVFULWR SURYLHQH GHO WHUUHQR LQGXVWULDO FOiVLFR KDELpQGRVH EULQGDGR mucha menos atención a la industria de los serYLFLRV< HVSHFt¿FDPHQWH GHQWUR GH ORV VHUYLFLRVVRQORVGHVDOXGORVTXHTXL]iKDQUHFLELGR la menor atención de todos. &DOLGDGHVXQFRQFHSWRTXHHVWiPX\HQUDL]DGRHQQXHVWUDFXOWXUD\QRREVWDQWHSRFRVGH QRVRWURVVHUtDPRVFDSDFHVGHHVJULPLUXQDGH¿QLFLyQ3RUXQODGRSDUHFHXQWpUPLQRIiFLOPHQWH DSUHKHQVLEOH HQ OHQJXDMH FRORTXLDO \ WRGRV FRPSUHQGHPRVGHIRUPDLQWXLWLYDORTXHTXLHUH VLJQL¿FDUVH FXDQGR VH GLFH TXH DOJR HV GH SULPHUDFDOLGDGRGHPDODRSpVLPDFDOLGDGSHUR SRURWURDSRFRTXHVHSURIXQGLFHVXUJHQSUREOHPDVSDUDHVWDEOHFHUFRQH[DFWLWXGTXpTXLHUH GHFLUVHSRQLpQGRVHGHPDQL¿HVWRVXYHUGDGHUR FDUiFWHU PXOWLIDFpWLFR \ PXOWLIDFWRULDO SROLVpPLFRLPSUHJQDGRGHMXLFLRVGHYDORU 3DUD ORV SURIHVLRQDOHV GH OD VDOXG QR REVWDQWHODFXHVWLyQGHODFDOLGDGGHEHUtDWHQHUDO
menos una faceta práctica y medular: las acciones en pro de la salud deben poseer la más alta FDOLGDG HVWR HV GHEHQ KDFHUVH ELHQ GHVGH OD SULPHUDYH]$VLPLVPRHVFDVLLPSRVLEOHKDEODU de calidad en organizaciones de salud sin estar GLVSXHVWR D DVXPLU TXH WDO YH] GHED DFHSWDUVH DOJ~QWLSRGHFDPELRRUJDQL]DFLRQDOSHURHVWR WLHQHFDVLHOHIHFWRGHXQFKRTXHFXOWXUDO\DTXH ORVPpGLFRVVXHOHQDFHSWDUDUHJDxDGLHQWHVTXH GHVSXpVGHXQDYLGDGHGLFDGDDOHVWXGLR\DORV SDFLHQWHV VX WUDEDMR SXGLHUD QR WHQHU FDOLGDG \ WHUPLQDQ GHPRQL]DQGR D TXLHQHV SURSXJQDQ WDOHVFDPELRV(QFXDOTXLHURUJDQL]DFLyQVLQR HVWiSUHVHQWHODPtVWLFDGHOFDPELRWRGRORTXH se diga de calidad termina siendo fraseología YDFtDTXHJHQHUDHQODJHQWHXQDVXHUWHGHUHVLVWHQFLDSDVLYDHVGHFLUXQDDSDULHQFLDGHDFHSWDFLyQ SHUR DXVHQFLD GH FXDOTXLHU FRPSURPLVR VHULR SDUD FDPELDU XQ VLOHQFLRVR DFDWDPLHQWR indiferente. 1R REVWDQWH OD FXHVWLyQ GH OD GH¿QLFLyQ \ PXFKRPiVLPSRUWDQWHVXPHGLFLyQVXEVHFXHQWH VLHPSUH KD FROLVLRQDGR FRQ FXHVWLRQHV GH YDOLGH](VGHFLU¢HVYHUGDGHUDPHQWHFDOLGDGORTXH VHHVWiPLGLHQGR"
448 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
3RUHMHPSORVLXQDDXWRPRWUL]SURFODPDTXH IDEULFDDXWRVGHDOWDFDOLGDG¢TXpTXLHUHGHFLU" ¢4XHVXPHFDQLVPRGHDUUDQTXHHV¿DEOH"¢4XH aceleran rápidamente? ¿Que consumen poco combustible? ¿Que son seguros?. Los consumiGRUHVVHLQWHUHVDQHQFRVDVGLIHUHQWHVGHPRGR TXHHODUJXPHQWRGHODFDOLGDGVLQPiVQRVLJQL¿FDPXFKR3RURWURODGRQRVHSXHGHKDEODUGH OD FDOLGDG GH XQ SURGXFWR FRQ VyOR REVHUYDUOR /RVVHUYLFLRVVHFRPSRUWDQGHODPLVPDPDQHUD 7RGRV VLQ GXGD SUHWHQGHPRV XQ EXHQ VHUYLFLR SHUR¢FyPRVHGH¿QHpVWH"/RVFOLHQWHVGHVHDQ cosas diferentes en diferentes momentos; cada VHUYLFLRSRVHHXQDOLVWDGHDWULEXWRV\FDGDSHUVRQDDVLJQDXQYDORU\XQDLPSRUWDQFLDGLIHUHQWH DFDGDXQRGHHOORVDXQHQGLIHUHQWHVPRPHQWRV \FRQWH[WRVSDUDFDGDSHUVRQDGHGRQGHVHVLJXH TXHORVPHUFDGRVGHODVHPSUHVDVVRQXQEODQFR PyYLOTXHFDPELDFRQVWDQWHPHQWH\VHUHQXHYD FDGDSRFRVDxRV.RWOHU 9ROYLHQGRDQXHVWUDGLVFXVLyQHSLVWHPROyJLFD ¢SRGUiGH¿QLUVHODFDOLGDGFRPRODDXVHQFLDGHGHIHFWRVORTXH&URVE\OODPDcero defecto? ¿o por la SUHVHQFLDGHFDUDFWHUtVWLFDVREMHWLYDVRHVSHFL¿FDFLRQHVTXHVRQHQ~OWLPDLQVWDQFLDXQPDQRMRGH propiedades mensurables de un producto en sentiGRDPSOLR"RTXL]iGHVGHXQDySWLFDPiVSHUVRQDO pueda hablarse de una relación social y técnica de FRQVXPRHVWRHVDGHFXDFLyQGHODVSURSLHGDGHV GHXQELHQRVHUYLFLRDODVQHFHVLGDGHVGHVXXVXDULRHVGHFLUORTXHDXWRUHVGHODWDOODGH-XUDQGH¿QHQFRPRDGHFXDFLyQDOXVR 6HJ~Q DOJXQRV SDUWH GH ODV GL¿FXOWDGHV HQ GH¿QLUODFDOLGDGVXUJHGHTXHWDQWRODVQRUPDV internacionales como los diferentes autores se UH¿HUHQ DOWHUQDWLYDPHQWH D FDGD XQD GH ODV LGHDVPHQFLRQDGDV3DVVRV1RJXHLUD 1R REVWDQWH HV SUREDEOH TXH ODV PRGHUnas corrientes de pensamiento gerencial sobre calidad puedan resumirse en tres elemenWRVTXHVRQ OD SUHRFXSDFLyQ HQ FUHDU \ PDQWHQHU FRQciencia sobre las propiedades de un producWR HQWHQGLGR HQ VHQWLGR ODWR FRPR ELHQ R VHUYLFLR GLVPLQX\HQGR VX YDULDELOLGDG DO SDWURQL]DU ODV HVSHFL¿FDFLRQHV WpFQLFDV GH SURGXFFLyQORTXHLOXVWUDVREUHODLPSRUWDQFLDGHODYDULDELOLGDG\FyPRHYLWDUODHQHVSHFLDOHQHOWHUUHQRGHODVDOXGDOFDQ]DQGR\ PDQWHQLHQGRGHWHUPLQDGDVHVSHFL¿FDFLRQHV ODREVHVLyQHQVDWLVIDFHUGHPDQGDVH[SOtFLWDV\QHFHVLGDGHVQRGHFODUDGDVSHURSUHYLVLEOHVGHORVFRQVXPLGRUHV\
ODLPSUHJQDFLyQGHHVWHWLSRGH¿ORVRItDHQ toda la organización. 6LELHQHQODEDVHGHFXDOTXLHUPHWRGRORJtD HYDOXDWLYDKD\XQDPXOWLSOLFLGDGGHMXLFLRVVRbre cada una de las propiedades o cualidades GH XQ SURGXFWR FRQVLGHUDGDV LQGLYLGXDOPHQWH RHQXQSURFHVRGHPXWXDLQWHUUHODFLyQORPiV HYLGHQWH DO ¿QDO GHO SURFHVR HV XQD HVSHFLH GH VtQWHVLV~OWLPDRYHUHGLFWRHQHOTXHHOMXH]HV LQHTXtYRFDPHQWHHOFOLHQWHRXVXDULR (QHOFDVRGHORVVHUYLFLRVGHVDOXG\DSHVDUGHORVQXPHURVRVIDFWRUHVGHGLYHUVDtQGROH TXHSDUWLFLSDQHQVXSURGXFFLyQHQODSUiFWLFDHO usuario mira el punto crítico o punto más débil GHODFDGHQDMX]JDQGRDSDUWLUGHOWRGRHOHQWUDPDGRGHORVHQJUDQDMHVFRPRVLODLPSUHVLyQGH FRQMXQWRSUHYDOHFLHUDVREUHHOp[LWRUHODWLYRGH una u otra acción. (OWHPDGHODYDORUDFLyQRMXLFLRHVHVSLQRVR \DTXHVLELHQHVFLHUWRSRUXQODGRTXHODVDWLVfacción del usuario es considerada como metro SDWUyQSDUDHYDOXDUFDOLGDGHQFDVLFXDOTXLHUGH¿QLFLyQSRURWURODFXHVWLyQGHODVDWLVIDFFLyQGH ese mismo usuario presenta limitaciones inherenWHV3RUXQODGRHOSDFLHQWHSRVHHXQFRQRFLPLHQto muy incompleto del arte y la ciencia médica. $YHFHVLQFOXVRHOSDFLHQWHH[LJHRHVSHUDFRVDV TXH KDVWD VHUtD LQFRUUHFWR TXH HO SURIHVLRQDO OH EULQGDVHSRUTXHHVWiQVRFLDORSURIHVLRQDOPHQWH SURKLELGDV$GHPiVHOGHVHQODFHGHODDWHQFLyQ puede haber sido pesaroso para el enfermo y él necesariamente estará descontento o insatisfeFKRD~QFXDQGRODDWHQFLyQKD\DVLGRLQREMHWDEOHGHVGHHOSXQWRGHYLVWDWpFQLFR (QGH¿QLWLYD “...los pacientes pueden sentirse insatisfechos con la asistencia recibida de profesionales o insWLWXFLRQHVFRPSHWHQWHVRSXHGHQTXHGDUVDWLVIHFKRVFRQVHUYLFLRVSUHVWDGRVSRUSURIHVLRQDOHVR LQVWLWXFLRQHVLQFRPSHWHQWHV´.DKQ 5HWRPDQGR HO SULQFLSLR GH OD FXHVWLyQ OD YDORUDFLyQLPSOLFDXQMXLFLRRPHGLFLyQ\pVWH es un punto central: ¿puede medirse la calidad? 6HGLFHTXHORTXHQRSXHGHPHGLUVHQRSXHGH FRQWURODUVHSRUORTXHVHUFDSD]GHPHGLUHVXQD condición sine qua non para encarar esfuerzos para mejorar la calidad. Más allá de la mediFLyQ HQ ODV HPSUHVDV SURGXFWLYDV SURSLDPHQWH GLFKDVHQVDOXGHVWiFODURTXHFLHUWRVDVSHFWRV de la ciencia médica pueden medirse de modo directo y otros no. (QJHQHUDOORVDVSHFWRVGHODFLHQFLDPpGLFD VRQ PHQVXUDEOHV SHUR H[LVWHQ VHULRV SUREOHPDV
17 - Control organizacional de la calidad. Auditoría médica / 449
PHWRGROyJLFRVHQORTXHFRQFLHUQHDODUWHGHOD PHGLFLQDWHPDTXHVHUiDERUGDGR\DPSOLDGRSRU 'RQDEHGLDQ 6yORTXHODGLVWLQFLyQHQWUHDPERV QRVLHPSUHHVWiFODUDRHVDEVROXWDSRUHMHPSOR VHGLFHTXHHQWUHHO\GHODDWHQFLyQQR TXLU~UJLFDSHUWHQHFHDOiPELWRGHODUWHPiVTXHD ODFLHQFLDGHODPHGLFLQD'H*H\QGW 0iVD~QODVWDVDVGHXWLOL]DFLyQGHGLYHUVRV SURFHGLPLHQWRV\FLUXJtDV\WDPELpQSUHVFULSFLyQGHIiUPDFRV YDUtDQDPSOLDPHQWHHQWUHGLIHUHQWHVUHJLRQHV\SURIHVLRQDOHVHQUHODFLyQD GLYHUVDVYDULDEOHV$VtDQWHODPXOWLYRFLGDGGH ODVHVWUDWHJLDVHQXVR\HQDXVHQFLDGHH[SOLFDciones plausibles por el lado del genio de la enIHUPHGDGODFRQVWDWDFLyQGHWDOYDULDFLyQSODQtea importantes dudas sobre la indicación funGDGD\DSR\DGDHQODHYLGHQFLDGHGHWHUPLQDGDV LQWHUYHQFLRQHV \ VREUH WRGR GH ORV UHVXOWDGRV SDUD ORV SDFLHQWHV$Vt OD DXVHQFLD YDJXHGDG ODVLWXGRYDULDELOLGDGGHHVWiQGDUHVGHFRPSDUDFLyQVRFDYDVHULDPHQWHHOEDVDPHQWRGHOFRQWURO GHODFDOLGDGRGHODDXGLWRUtD TXHSRUGH¿QLción ha de apoyarse en esos estándares. 'HPRGRTXHODFXHVWLyQGHVLODFDOLGDGGH la atención es mensurable no puede ser un simSOH Vt R QR 5HTXLHUH LGHQWL¿FDU \ DJUXSDU ORV elementos de la atención en relación a su grado de mensurabilidad.
CAPACITACIÓN CIENTÍFICO TECNOLÓGICA DE LOS AGENTES Y PROCESOS INFORMALES DE EVALUACIÓN DE PARES
Fases de realización de objetivos de calidad. En muchos ramos se dan simultáneamente y no se consigue diferenciarlos fácilmente
El desarrollo de los esfuerzos empresariales del último siglo para la gestión de la calidad permite reconocer cuatro fases más o menos bien GH¿QLGDV%RXQGV-DPHV DODVTXH VXHOH DJUHJDUVH XQD TXLQWD 3DVVRV 1RJXHLUD TXHVHXELFDDOSULQFLSLR6LELHQHVXQD SURSXHVWDYiOLGDGHVGHODGLGiFWLFDHQHOPXQGR real es ésta una separación arbitraria; las estacioQHVPXFKDVYHFHVQRVHSUHVHQWDQVXFHVLYDVLQR simultáneamente y en muchos tipos de empresa aún es imposible diferenciarlas con claridad. Se GLDJUDPDQHQOD)LJXUD(QHOIRQGRGHOD PLVPD VH ¿My XQD LPDJHQ GH ODV SLUiPLGHV GH (JLSWRFRQORTXHTXHUHPRVJUD¿FDUODLGHDGH lo antiguo de la noción del control de calidad. Los egipcios cortaban y transportaban piedras GHVGH GLYHUVDV FDQWHUDV TXH D VX WXUQR WHQtDQ TXH VHU SUHFLVDPHQWH HQVDPEODGDV VLQ PDUJHQ GHHUURUSRUORTXHVXSRQHPRVTXHGHEtDQWHQHU XQVLVWHPDGHFRQWUROTXHDVHJXUDVHTXHORVEORTXHVOOHJDEDQHQFRQGLFLRQHVLGyQHDVSDUDSRGHU VHUXWLOL]DGRV\TXHFDGDFRUWDGRUWHQtDORVPLVPRVSDUiPHWURVGHWUDEDMRTXHVXVFRQWUDSDUWHV (VSUREDEOHTXHGHHVDpSRFDGDWHHOSULPHUR XQRGHORVSULPHURV VLVWHPDGHDVHJXUDPLHQWR de la calidad.
Se presume intrínseco Áreas de producción de y dado de entrada punto servicios: escuelas o de partida y no de llegada universidades y hospitales
Calidad presupuesta como excelencia de los agentes PERSONAS + TECNOLOGÍA
FASES EN EL CONTROL DE CALIDAD DE LAS EMPRESAS
En hospitales = renombre + tecnología = calidad
Experto al fin de la línea de montaje m con su lógica perversa
PRODUCTO Inspección enfoque en el producto (siglo XIX) Desde el artesano de los Medici hasta la Revolución Industrial
Control departamental de la calidad. Enfoque en el proceso
SHEWART 1924 BELL. INICIO DEL CONTROL ESTADÍSTICO DE LA CALIDAD. EL 100% NO ERA NECESARIO Y ERA CARO.
IMOTHEP
Una correcta manera de hacer
PERSONAS MOVIMIENTO DE DIFUSIÓN DE RESPONSABILIDADES POR LA CALIDAD DEL CONJUNTO DE DIRIGENTES Y TRABAJADORES. MOVILIZACIÓN INTERNA A PARTIR DE LA ALTA DIRECCIÓN FEIGEMBAUM 1961
PROCESO
Petición de confianza entre productor y consumidor. El consumidor confía en que al comprar un producto lo va a usar con satisfacción un largo tiempo.
Gran parte de la producción industrial de insumos en salud (medicamentos, sueros, equipos) se somete en mayor o menor grado a este tipo de evaluación de calidad
SISTEMAS Gestión de calidad total Enfoque en las personas (década del 90) Normas ISO 9000 o análogas. En Argentina IRAM (1937)
Figura 17.1: Fases en el control de la calidad de las empresas
El proceso de fabricación es variable y los productos no pueden ser totalmente estandarizados
Garantía o aseguramiento de calidad. Enfoque en los sistemas (década del 50)
DISEÑO, PLANEAMIENTO, CONJUNTO COMPLEJO DE REQUERIMIENTOS PARA CADA FASE DEL PRODUCTO/SERVICIO, LO QUE DEBERÍA REDUCIR SU VARIABILIDAD
Procesos externos que indiquen cómo es la manera adecuada de hacer que focalice en los procesos.
450 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
1. La calidad como sinónimo de excelencia de los protagonistas Suele referirse a ésta como correspondiendo a XQDIDVHGHODSURGXFFLyQHQODTXHHOJUDGRGH FDSDFLWDFLyQFLHQWt¿FD\WHFQROyJLFDGHORVDJHQWHV R SURYHHGRUHV GH VHUYLFLRV SRU HMHPSOR GH VDOXGFRQMXQWDPHQWHFRQSURFHVRVLQIRUPDOHVGH HYDOXDFLyQ HQWUH SDUHV HV VX¿FLHQWH SDUD GH¿QLU ODFDOLGDG(VWHHOHYDGRJUDGRGHFDOLGDGTXHVH SUHVXPHLQWUtQVHFR\GDGRGHHQWUDGDHVXQDHVpecie de reconocimiento de mérito emanado de la FRPXQLGDGGHLJXDOHVXVXDOPHQWHFLHQWt¿FD (V XQPpWRGRTXHSDUWHGHODQRFLyQGHTXHODFDOLdad puede estar determinada desde el comienzo como si fuese un punto de partida y no de lleJDGD6HDVHJXUDTXHDSHVDUGHHVWDUDXVHQWHGH ORVPDQXDOHVGHFDOLGDGpVWDHVXQDPDQHUDXVXDO GH FHUWL¿FDU FDOLGDG HQ PXFKDV RUJDQL]DFLRQHV FRPR XQLYHUVLGDGHV HVFXHODV \ KRVSLWDOHV (Q FRQFUHWRHQHOKRVSLWDOHOQLYHOGHIRUPDFLyQGH los médicos unido al grado de actualización tecQROyJLFDHVORTXHVHPLGHRVHSHUFLEHFRPRde calidadHQHOLPDJLQDULRFROHFWLYR(VWRVKRVSLWDOHVRXQLYHUVLGDGHVEXVFDQ\ORJUDQ YHVWLUXQ GHWHUPLQDGRVHUYLFLRRFiWHGUDLQFRUSRUDQGRDXQ PpGLFRRSURIHVRUGHJUDQSUHVWLJLRORJUDQGRTXH HODXUDTXHHPDQDGHpOLPSUHJQHGHFDOLGDGDVX HQWRUQR3DVVRV1RJXHLUD
2. Desarrollo de la calidad a través de la inspección (siglo XIX) La preocupación por la calidad empezó con la inspección. En la época de los artesanos la noción de calidad estaba implícita en el propio WUDEDMR\DTXHDTXpOORVODFRQ¿JXUDEDQGHIRUPD LQWHJUDO KDFtDQ XQD SURWR LQYHVWLJDFLyQ GH PHUFDGRREWHQtDQODPDWHULDSULPDKDFtDQORV GLVHxRV\ORVFRFtDQORVFRQWURODEDQSDUDYHUVL DOJXQRVHKDEtDUDMDGRRURWR\¿QDOPHQWHORV YHQGtDQ /D HFXDFLyQ TXH GH¿QtD VX WUDEDMR VH FDUDFWHUL]DEDSRUXQDDOWDFDOLGDGXQDEDMDH¿FLHQFLD\DTXHQRSRGtDSURGXFLUJUDQFDQWLGDG GHDUWtFXORV\DVLPLVPRXQFRVWRGHIDEULFDFLyQ HOHYDGR /DV LQVSHFFLRQHV RFXUUtDQ QR VyOR DO ¿QDO GH XQD HWDSD SDUWLFXODU VLQR HQ FDGD SRUFLyQGHOSURGXFWRHVGHFLUFDGDFRPSRQHQWHHUD LQVSHFFLRQDGRGHFRQWLQXRSDUDDVHJXUDUTXHHUD FRUUHFWRSDUDODSUy[LPDIDVH6LDSDUHFtDXQGHIHFWRHODUWtFXORHUDDSDUWDGR (ODGYHQLPLHQWRGHOD5HYROXFLyQ,QGXVWULDO y la industrialización trajo aparejada la separa-
ción entre la responsabilidad del trabajo y la de FRQWURODUODFDOLGDGGHORKHFKRORTXHLPSXVR OD QHFHVLGDG GH FUHDFLyQ GH HVSHFLDOLVWDV TXH inspeccionaban la calidad de los productos al ¿QDOGHODOtQHDGHPRQWDMH 6HSRGUtDGHFLUTXHHOVLVWHPDGHFRQWUROGH FDOLGDGWLHQHXQDYHUGDGHUDOyJLFDSHUYHUVDLQKHUHQWHTXHSXHGHVLQWHWL]DUVHHQORVVLJXLHQWHV SXQWRV&HOD7UXORFN 6HDGPLWHVLQYHUGDGHURVIXQGDPHQWRVTXH HORSHUDULRSXHGHKDFHUHOWUDEDMRPDO\TXH HOYHUL¿FDGRUORWLHQHTXHKDFHUELHQ (V DEVROXWDPHQWH GHVPRWLYDQWH TXH DOJXLHQ YHQJD GHVSXpV GH KDEHU KHFKR QXHVWUR WUDEDMRDFRQWURODUOR 6HGHVDSURYHFKDQSRUFRPSOHWRODLQWHOLJHQFLD \ FUHDWLYLGDG GHO WUDEDMDGRU OR TXH VXpone un despilfarro intangible de impacto y proporciones desconocidos. Sólo la inspección de artículos acabados VH FRQYLUWLy HQ QRUPD (O SUREOHPD IXH TXH HO HTXLSRHQSURFHVRQRVHPDQWHQtD\ORVGHIHFWRV resultantes no se tenían en cuenta hasta ser insSHFFLRQDGRVDO¿QDOGHODOtQHD(VWRQRSHUPLWtD PRYLPLHQWRVGHSURFHVRPLHQWUDVVHRSHUDEDFRQ HOHTXLSRKDFLHQGRTXHORVGHIHFWRVUHVXOWDQWHV sólo se pudieran detectar más tarde. Se perdía el YDORUDxDGLGRGHODUWtFXORGHIHFWXRVR\VHDxDGtD XQFRVWRDOSURFHVRGHSURGXFFLyQ\SRUWDQWRR bien se incrementaba el precio del consumidor o ELHQVHUHGXFtDQORVEHQH¿FLRV 6H DFHSWD TXH HQ HO WHUUHQR GH OD VDOXG OD SURGXFFLyQ GH GLYHUVRV LQVXPRV PHGLFDPHQWRVVXHURVHTXLSRV VHVRPHWHHQPD\RURPHQRUJUDGRDHVWHFRQWUROLQWHUQRGHFDOLGDG
3. Control estadístico del proceso (circa 1930) (QODGpFDGDGHORV:DOWHU6KHZKDUWWUDEDMDQGRSDUDORVODERUDWRULRVGHOD%HOO7HOHSKRQH GHVDUUROOyORVFRQFHSWRVTXHVRQIXQGDPHQWDOHV SDUDHOFRQWUROHVWDGtVWLFRGHODFDOLGDG6KHZKDUW UHFRQRFLyTXHORVSULQFLSLRV\ODVSUiFWLFDVGHO análisis de probabilidad y estadística podían ser aplicados a los problemas de la calidad en la faEULFDFLyQLQVSHFFLRQDUDOQRHUDQHFHVDriamente la mejor manera de garantizar partidas GH PHUFDQFtD VLQ GHIHFWRV 7DPELpQ DGPLWLy TXH HO SURFHVR GH IDEULFDFLyQ HUD GH QDWXUDOH]DYDULDEOH\TXHHVWDYDULDELOLGDGRFXUUtDDOR ODUJRGHOSURFHVR\GHOWLHPSR(VWRVLJQL¿FDED TXHORVSURGXFWRVQRSRGtDQVHUHVWDQGDUL]DGRV
17 - Control organizacional de la calidad. Auditoría médica / 451
SRUFRPSOHWRHQHVHQFLDSHURVHSRGtDQSURGXcir dentro de una determinada tolerancia. El otro JUDQFRQFHSWRHUDTXHQRH[LVWtDQGRVSURFHVRV LJXDOHV\TXHHOSURGXFWRHVWDUtDVXMHWRDODYDULDFLyQGHWHFWDGDHQFDGDXQRGHHOORV6KHZKDUW DSOLFyWpFQLFDVHVWDGtVWLFDVUHODWLYDPHQWHVLPSOHV HLGHQWL¿FyFDXVDVDVLJQDEOHV\QRDVLJQDEOHVGH YDULDFLyQ/DLGHDHUDVHJUHJDUFDXVDVIRUWXLWDV\ UHDOHVGHYDULDFLyQ\PDQHMDUODVFRQH¿FDFLD6L se aplicaba este simple proceso de control de calidad a cada fase de fabricación de un producto y si cuando el proceso mostraba causas asignaEOHVGHYDULDFLyQpVWDVHUDQFRUUHJLGDVHQWRQFHV VLJQL¿FDED DKRUUR GH WLHPSR \ GLQHUR 9DULRV autores trasladaron la noción de control estadístico de proceso al ámbito de la salud generando ORV OODPDGRV JUi¿FRV GH FRQWURO SDUD WUDWDU GH FODUL¿FDU YLVXDOPHQWH FLHUWRV SURFHVRV GH LQWHUpV'XQFDQ3\]GHN0RQWJRPHU\ :HVWHUQ (OHFWULF HWF 8Q JUi¿FR GH FRQWURO SURYHH XQ UHJLVWUR GH XQ SURFHVR D OR ODUJR GHO WLHPSR HV XQ UHJLVWUR GLQiPLFR \ SXHGHXVDUVHYLUWXDOPHQWHFRQFXDOTXLHUWLSRGH GDWRV(QFXDOTXLHUJUi¿FRVHFRQVWUX\HXQDOtQHD KRUL]RQWDO HMH ; HQ HO TXH VH FRQVLGHUDQ ODVXQLGDGHVGHWLHPSRRODVHFXHQFLDHQODTXH se recolectaron los datos. En el eje Y se cubre el HVSHFWUR WRWDO GH RFXUUHQFLD GH ORV HYHQWRV 6H SORWHD XQ PtQLPR GH SXQWRV FRQHFWiQGRVH los puntos con una línea continua. Se considera XQDPHGLGDGHWHQGHQFLDFHQWUDOTXHHVODPHGLD y se construyen los llamados límites superior e LQIHULRU TXH VRQ SDUDOHORV D OD PHGLD \ UHSUHVHQWDQ OD GLVWDQFLD GH GRV GHVYtRV HVWiQGDU GH GLFKDPHGLD1LQJ~QtWHPHVH[DFWDPHQWHLJXDO DORWUR\VHGLFHTXHODYDULDFLyQSXHGHVHUGH dos tipos: común y especial. La común es determinada por las características del sistema DGRSWDGRVLHQGRUHVSRQVDELOLGDGGHODJHUHQFLD corregirlas; son inherentes a cada proceso y resultan de su propio ritmo. La especial introduce XQD SHUWXUEDFLyQ UHOHYDQWH HQ HO SURFHVR TXH GHEH VHU LGHQWL¿FDGD \ HOLPLQDGD 5HVSRQGH D causas irregulares o no naturales. Los métodos de control estadístico de la calidad tienen por objeto eliminar las causas especiales –o bien poner en caja procesos controlados. Cuando en un proceso de producción pasan a predominar las FDXVDVFRPXQHVGHYDULDFLyQVHGLFHTXHHOSURceso entró en estado de control estadístico o se HVWDELOL]y\WRGDVODVYDULDFLRQHVWLHQHQDSDUWLU GHDKtXQDGHWHUPLQDFLyQDOHDWRULD1RREVWDQWHHODOFDQ]DUHOHVWDGRGHFRQWUROHVWDGtVWLFRQR
asegura ipso facto la calidad del producto. En XQ VLVWHPD FRQWURODGR R HVWDEOH ORV OtPLWHV GH OD YDULDFLyQ VH WRUQDQ SUHYLVLEOHV \ HO VLVWHPD SXHGHVHUREMHWRGHXQDSODQL¿FDFLyQGHFDOLGDG DSXQWDQGRDVXSURJUHVLYRSHUIHFFLRQDPLHQWR\ pVWDHVVX~QLFDYLUWXG
4. Aseguramiento de la calidad (circa 1950) /DFDOLGDGHPSH]yDFRQYHUWLUVHHQDOJRPiVTXH una preocupación del especialista. Las mejoras en la calidad no podrían tener lugar sin el compromiso de los trabajadores de planta. Esto deWHUPLQyHOHQIRTXHGHODUHYROXFLyQGHODFDOLGDG /DGLUHFFLyQGHFLGLyTXHODFDOLGDGSRGtDTXHGDU asegurada en el lugar de fabricación. Las normas LQWHUQDFLRQDOHVFRPR%6(1R,62%6British Standard(11RUPD(XURSHD ,62 International Standardization 2UJDQLVPR ,QWHUQDFLRQDOGH1RUPDOL]DFLyQ D¿UPDQTXH el aseguramiento de la calidad está formado por DTXHOODV DFFLRQHV SODQL¿FDGDV \ VLVWHPDWL]DGDV QHFHVDULDVSDUDRIUHFHUODDGHFXDGDFRQ¿DQ]DGH TXHHOSURGXFWRVDWLVIDUiORVUHTXLVLWRVGHFDOLGDG En este sentido el aseguramiento de la calidad QHFHVLWD GH DXGLWRUtDV TXH HVWiQ GLVHxDGDV SDUD RIUHFHUXQDHYLGHQFLDUHDOGHODLQWHJULGDGGHOVLVWHPD GH SURGXFFLyQ D WUDYpV GH XQD LQVSHFFLyQ independiente. La garantía de calidad representa XQDYDQFHHQUHODFLyQDOFRQWURODFWXDQGRGHVGH HO PRPHQWR GHO SODQHDPLHQWR KDFLHQGR TXH XQ FRPSOHMRFRQMXQWRGHUHTXHULPLHQWRVVHDDWHQGLGRHQODVGLYHUVDVHWDSDVSRUODVTXHSDVDHOSURGXFWR(QHOiPELWRGHODVDOXGVHUH¿HUHDODHODERUDFLyQGHHVWUDWHJLDVWDQWRSDUDODHYDOXDFLyQ de la calidad como para la implementación de QRUPDV\SDWURQHVGHFRQGXFWDFOtQLFDVLVWHPiWLFDVDOJRULWPRVGHWUDWDPLHQWRPHMRUHYLGHQFLD FLHQWt¿FDGLVSRQLEOH
5. Gestión de la Calidad Total (circa 1990) /D*&7SXHGHFRQFHSWXDOL]DUVHFRPRHOFRPpromiso de toda una organización para hacer ELHQ ODV FRVDV -XVWDPHQWH HO DGMHWLYR WRWDO VH UH¿HUHDTXHHOFRQWURORJHVWLyQGHODFDOLGDGVH H[WLHQGH D OD WRWDOLGDG H OD RUJDQL]DFLyQ company-wide $WNLQVRQ GLFH TXH DIHFWD D FDGDSHUVRQDHQXQDRUJDQL]DFLyQ\VHFUHHTXH SDUDTXHVHDFRPSHWLWLYD\SUyVSHUDODV¿ORVRItDV SULQFLSLRV \ SUiFWLFDV GH OD *& GHEHQ VHU DFHSWDGRV SRU WRGRV 2DNOODQG VXJLHUH TXHOD*&7HV³XQDIRUPDJOREDOGHPHMRUDUOD
452 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
H¿FDFLD\ÀH[LELOLGDGGHXQQHJRFLR´(QHVHQFLDOD*&7QHFHVLWDXQDUHYROXFLyQFXOWXUDOHQ ODIRUPDGHKDFHUODVFRVDVHQXQDRUJDQL]DFLyQ FDGDHOHPHQWRGHEHVHUIiFLOPHQWHYLVWRSHURQR nos ayuda a determinar las porciones apropiadas GHFDGDXQRRHOpQIDVLVTXHVHOHGHEHGDU$XQTXHSRGHPRVDVXPLUTXHORVHOHPHQWRVVRQGH DOJXQD PDQHUD LQWHUGHSHQGLHQWHV KDVWD FLHUWR SXQWRGHEHQH[LVWLUSDUDDVHJXUDUODV¿ORVRItDV\ SUiFWLFDVGHOD*&7ODVTXHSRUWDQWRPDQWLHQHQ\D\XGDQDGHVDUUROODUODFXOWXUDGHOD*&7 /D*&7VHSXHGHGHVFULELUFRPROD¿ORVRItDGH GLUHFFLyQTXHEXVFDGHFRQWLQXRPHMRUDUODFDOLGDG GH DFWXDFLyQ HQ WRGRV ORV SURFHVRV SURGXFWRV\RVHUYLFLRVHQXQDRUJDQL]DFLyQ$WNLQVRQD¿UPDDVLPLVPRTXHODFDOLGDGWRWDOHVXQ acercamiento estratégico para producir el mejor SURGXFWR\VHUYLFLRSRVLEOHDWUDYpVGHXQDFRQVWDQWHLQQRYDFLyQ/D*&7SURYHHORVPHGLRVSRU ORVTXHODVRUJDQL]DFLRQHVSXHGHQSURSRUFLRQDU XQD SDUWLFLSDFLyQ GH VXV HPSOHDGRV VDWLVIDFFLyQDORVFOLHQWHVHLJXDOGHLPSRUWDQWHFRPSHWLWLYLGDGHQODRUJDQL]DFLyQ3RUORJHQHUDOOD DSOLFDFLyQFRQp[LWRGHOD*&7UHTXLHUHORVFRQRFLPLHQWRV GH XQ HVSHFLDOLVWD (VWRV H[SHUWRV SXHGHQVHUDXGLWRUHVGHFDOLGDGTXH¿MDUiQORV HVWiQGDUHV\SUiFWLFDVGHWUDEDMRRPDHVWURVGHO FDPELRSDUDHIHFWXDUHOFDPELRHQODFXOWXUDGH la organización. Si la alta dirección está comproPHWLGDFRQODFDXVDGHODFDOLGDGDXQTXHFDUR HQ XQ SULQFLSLR VX GHVDUUROOR FRQ OD SDUWLFLSDFLyQGHHVSHFLDOLVWDVDODODUJDSDJDUiGLYLGHQGRV(VSUREDEOHTXHORVFRVWRVJHQHUDOHVVHDQ PiV EDMRV TXH VH VDWLVIDJDQ ODV HVSHUDQ]DV GH ORV WUDEDMDGRUHV \ TXH VH JHQHUH OD OHDOWDG GHO FOLHQWH$PHQXGRSRUPRWLYRVSROtWLFRVHVVHJXUDPHQWHPHMRUSDUDODDOWDGLUHFFLyQTXHVHOH YHD DSR\DU ORV FDPELRV DXQTXH VLQ FRQWULEXLU al cambio como tal. El sector económico tradiFLRQDOGHORVVHUYLFLRV\ORVVHUYLFLRVGHVDOXG HQSDUWLFXODU SXHGHEHQH¿FLDUVHPXFKRFRQORV PpWRGRV GH OD *7& \D TXH VL ELHQ HO PpWRGR HQSULQFLSLRSDUHFLyVHUXQGHVDUUROORHVSHFt¿FR SDUD HO VHFWRU LQGXVWULDO HUD VXVFHSWLEOH GH VHU DSOLFDGRFRQp[LWRHQPXFKRVRWURVUDPRVGHORV QHJRFLRV FRPR EDQFRV HPSUHVDV GH VHJXURV \ VHUYLFLRVGHVDOXG/RVFRQFHSWRVTXHVHXWLOL]DQ HQOD*7&VRQDTXpOORVTXHXQL¿FDQDQDOtWLFDPHQWHDODLQGXVWULD\DOVHFWRUVHUYLFLRVHOYDORU GHXVR¿QDOHVHOSURGXFWRODVGLYHUVDVDFWLYLGDGHVWpFQLFDV\DGPLQLVWUDWLYDVQHFHVDULDVSDUD dar origen a los productos son los procesos y es básico entender cómo los procesos parciales se
articulan entre clientes internos para producir DOJRFDSD]GHVDWLVIDFHUDOFOLHQWHH[WHUQRRPHMRUD~QGHVXSHUDUVXVH[SHFWDWLYDV
CALIDAD EN ATENCIÓN DE LA SALUD (QODLQGXVWULDGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGODFDOLGDG KDVLGRKLVWyULFDPHQWHGH¿QLGDSRUORVSURYHHGRUHVGHVHUYLFLRV$SDUWLUGHORVKDKDELGRXQ interés creciente de parte de los compradores por DGHQWUDUVHHQFXHVWLRQHVUHODWLYDVDODFDOLGDG(Q SDtVHVFRPR((88HVWRVJUXSRVREOLJDURQDVDlir a la luz datos sobre la calidad de la atención brindada por médicos e instituciones. Pero a peVDU GH PXFKDV LQLFLDWLYDV FRPR ODV SURSXOVDGDV por la Comisión Conjunta (Joint Commission o JCAHO) o el Comité Nacional Sobre Calidad 1&4$ SDUHFHTXHSURYHHGRUHV\FRPSUDGRUHV QR VH KDQ SXHVWR GH DFXHUGR HQ XQD GH¿QLFLyQ XQLIRUPHGHFDOLGDG(QYHUGDGHOHVTXHPDFRQceptual donabediano de estructura-proceso-resulWDGR IXH LQWHUSUHWDGR FRPR XQ HVTXHPD EDVDGR HQODLQVSHFFLyQSDUDPHGLUFDOLGDG\HQFRQVHFXHQFLDODWHPSUDQDLPSOHPHQWDFLyQGHSURJUDPDVGHHYDOXDFLyQGHFDOLGDGHQIDWL]DURQODDFUHGLWDFLyQGHODHVWUXFWXUDSURFHVR\UHVXOWDGRSRU DJHQFLDV H[WHUQDV FRPR OD PLVPD -&$+2 \ HO King’s FundHQHO5HLQR8QLGR(QDxRVUHFLHQWHV se aprecia un notorio cambio desde estos modelos EDVDGRVHQODLQVSHFFLyQDRWURVPiVSURDFWLYRV RULHQWDGRVDODSUHYHQFLyQ'LYHUVDVGH¿QLFLRQHV de calidad fueron dadas a lo largo de los años en HOiUHDGHODVDOXG\HQHVWHVHQWLGRORVVLJXLHQtes ejemplos ilustran cómo cambiaron las ideas sobre calidad en atención de la salud en los últiPRVDxRV 7DQ WHPSUDQDPHQWH FRPR HQ HO FRQFHSWR GH OD EXHQD DWHQFLyQ PpGLFD HVWR HV OD PDQHUDFRUUHFWDGHKDFHUPHGLFLQDODPHGLFLQD GHFDOLGDGVHGH¿QLyFRQEDVHHQRFKRartículos de fe/HH\-RQHV 1. Práctica de una medicina racional basada en las ciencias médicas (QIDWL]DODSUHYHQFLyQ 5HTXLHUHODFRRSHUDFLyQLQWHOLJHQWHHQWUHHO público lego y los profesionales de la mediFLQDFLHQWt¿FD 7UDWDDOLQGLYLGXRFRPRXQWRGR 0DQWLHQHXQDUHODFLyQHVWUHFKDSHUVRQDO\ continuada entre médico y paciente. 6. Está coordinada con el trabajo y la asistencia sociales.
17 - Control organizacional de la calidad. Auditoría médica / 453
&RRUGLQDWRGRVORVWLSRVGHVHUYLFLRPpGLFR ,PSOLFDODDSOLFDFLyQGHWRGRVORVVHUYLFLRV GHTXHGLVSRQHODPHGLFLQDFLHQWt¿FDPRGHUna a las necesidades de toda la gente. 7DPELpQVHSURSXVRSRUVXSDUWHTXH³ORVHVtándares de calidad deben basarse en el grado en HO FXDO OD DVLVWHQFLD HVWi GLVSRQLEOH HV DFHSWDEOHFRPSUHKHQVLYDFRQWLQXD\GRFXPHQWDGD\ DVLPLVPRHQHOJUDGRHQTXHODWHUDSLDDGHFXDGD VHEDVDHQXQGLDJQyVWLFRH[DFWR\QRVyORHQOD VLQWRPDWRORJtD´(VVHOVVW\Q 0iVRPHQRVSDUDODPLVPDpSRFDORVIDPRVRV0\HUV\6OHHGH¿QtDQFDOLGDGFRPRHO³JUDGR HQ TXH VH FXPSOHQ ODV QRUPDV HQ UHODFLyQ FRQ HOPHMRUFRQRFLPLHQWRPpGLFRH[LVWHQWHHQFDGD PRPHQWRGHDFXHUGRFRQORVSULQFLSLRV\SUiFWLFDVJHQHUDOPHQWHDFHSWDGDV´(VWDGH¿QLFLyQPHrece un par de comentarios. Las normas aludidas remiten a la atención documentada de Esselsstyn y debe entenderse en la actualidad como la meMRU HYLGHQFLD FLHQWt¿FD GLVSRQLEOH 'RQDEHGLDQ D TXLHQ FRPHQWDUHPRV SRU H[WHQVR PiV DGHODQWHVHUH¿HUHGHQWURGHOFRQWH[WRGHVXHVTXHPD WULQLWDULRHVWUXFWXUDSURFHVRUHVXOWDGR DOSURceso de la atención como el objeto primario de ODHYDOXDFLyQGHODFDOLGDG\GLFHTXHHQVXID] técnica está determinado por el estado de la cienFLD\ODWHFQRORJtDPpGLFDHQFXDOTXLHUPRPHQWR GDGRHVGHFLUSRUHOPRGRHQTXHORVPDHVWURV KDFHQ PHGLFLQD \ ¿MDQ ODV QRUPDV GH DWHQFLyQ 3RU HQGH OD FDOLGDG GHO SURFHVR GH OD DWHQFLyQ HVWi GH¿QLGD FRPR FRPSRUWDPLHQWR QRUPDWLYR HV GHFLU HO JUDGR GH DSHJR R FXPSOLPLHQWR GH ODVQRUPDVHQODDFWXDOLGDGGHEHQDJUHJDUVHORV FULWHULRV HVWiQGDUHV \ HYLGHQFLD FLHQWt¿FD FRQ ORTXHYROYHPRVDODGH¿QLFLyQGH0\HUV\6OHH (VWRVDXWRUHVPX\UD]RQDEOHPHQWHVHFXLGDQGH DGYHUWLUTXHVLQHPEDUJRGHEHFRQVLGHUDUVHFDGD UHDOLGDG HQ SDUWLFXODU HVWDEOHFLHQGR VXV UHFXUVRV \ SRVLELOLGDGHV SURIHVLRQDOHV ¿QDQFLHURV \ de infraestructura para considerar normas cuyo FXPSOLPLHQWRVHDSRVLEOHHQGH¿QLWLYDTXHHVWDV QRUPDVSDUDVHUHQYHUGDG~WLOHVGHEHQVHUHODboradas localmente y relacionadas con la realidad \FLUFXQVWDQFLD9DOHGHFLUTXHXQDQRUPDSXHGH ser útil y aplicable en un hospital del centro de 0DQKDWWDQSHURQRHQXQRGHOFRQXUEDQRERQDHrense por una multiplicidad de circunstancias. Según la 206 HQ XQD GHFODUDFLyQ WtSLFD \ WDQ DPSOLD TXH KDFH GLItFLO KDFHUOD RSHUDWLYD la calidad en asistencia sanitaria es “asegurar TXHFDGDSDFLHQWHUHFLEDHOFRQMXQWRGHPHGLRV diagnósticos y terapéuticos más adecuado para
conseguir una atención sanitaria óptima teniendo en cuenta todos los factores y conocimiento GHO SDFLHQWH \ GHO VHUYLFLR PpGLFR \ ORJUDU HO mejor resultado con el mínimo riesgo de efectos DGYHUVRV\ODPi[LPDVDWLVIDFFLyQGHOSDFLHQWH FRQHOSURFHVR´
OBJETOS DEL CONTROL DE CALIDAD EN SALUD (V ~WLO UHFRUGDU HQ HVWH FRQWH[WR TXH OD SURSLD 206 KD GH¿QLGR FXDWUR FRPSRQHQWHV HQ OD atención médica: ODSUiFWLFDSURIHVLRQDO ODXWLOL]DFLyQGHUHFXUVRV ODJHVWLyQGHOULHVJR\ ODVDWLVIDFFLyQGHOSDFLHQWH TXHVRQSUHFLVDPHQWH\SRUGH¿QLFLyQORVREjetos del control de calidad en la atención de la salud. (QHVWHFRQWH[WRGHEHPRVHQIDWL]DUTXHFDOLGDG VLJQL¿FDDOJRGLVWLQWRSDUDFDGDSHUVRQD$VtSDUD HO FLUXMDQR HQ XQ KLSRWpWLFR FDVR GH XQD FLUXJtD GHUHHPSOD]RGHFDGHUDHOUHVXOWDGRHVGHFDOLGDG cuando el paciente sale sin mayores sobresaltos GH OD VDOD GH RSHUDFLRQHV VH UHFXSHUD \ HV GDGR GHDOWDFRQUDSLGH]\VLQQLQJXQDLQIHFFLyQJUDYH (OWHUDSLVWDItVLFRTXHORDVLVWHSXHGHYHUHOPLVmo caso como de alta calidad si el paciente puede caminar con casi el total de su capacidad normal GHVSXpVGHOWUDWDPLHQWR(OSDFLHQWHSRUVXSDUWH VHJXUDPHQWHYHUiODFDOLGDGHQVXSRVLELOLGDGGH FDPLQDUSHURWDPELpQVLHVWiOLEUHGHGRORUTXHHQ PXFKRVFDVRVIXHODFDXVDTXHOROOHYyDODFLUXJtD GHPRGRDFFHVRULRHOSDFLHQWHWHQGHUiDLGHQWL¿FDUFRPRGHFDOLGDGDXQDDWHQFLyQDPDEOHSRU SDUWHGHOSHUVRQDOGHODFOtQLFDRVLODKDELWDFLyQ \ODURSDGHFDPDHVWDEDQOLPSLDVODFRPLGDFDliente y gustosa y el baño en buenas condiciones; TXL]iLQFOXVRFRQVLGHUHHVWRHQSULPHUOXJDUVLHO UHVXOWDGRWpFQLFRIXHDGHFXDGR (ODGPLQLVWUDGRU GHOVDQDWRULRSRUVXSDUWHFRQVLGHUDUiHOSURFHGLPLHQWRFRPRH[LWRVR\GHFDOLGDGVLpVWHVHOOHYD DFDERGHQWURGHORVOtPLWHVHFRQyPLFR¿QDQFLHURV HVWDEOHFLGRV\QRLQFOX\HFRPSOLFDFLRQHVFRVWRVDV FRPR LQIHFFLRQHV KRVSLWDODULDV (Q VXPD WRGDV VRQFRQVLGHUDFLRQHVYiOLGDVSRUTXHFRPR\DDGYHUWtD'RQDEHGLDQODYLVLyQGHODFDOLGDGGHSHQGH GHOFRORUGHOFULVWDOTXHHPSOHDTXLHQPLUH Esto subraya además la noción subyacente de FDOLGDG \ GH DXGLWRUtD PpGLFD FRPR FRQFHSWR VLVWpPLFRHVGHFLUWHQLHQGRTXHDWHQGHUDGLYHU-
454 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
Control m reverso de planeación
Proceso de CARÁCTER PERMANENTE dirigido a: m Criterios o puntos de referencia prefijados, y a m Corregir posibles desviaciones que se produzcan respecto de aquellos
UTILIZACIÓN DE RECURSOS
H
PRÁCTICA PROFESIONAL
GESTIÓN DEL RIESGO CUIDADO DEL PACIENTE Y OTROS
HOSPITAL
SATISFACCIÓN DEL USUARIO Y DEL PROVEEDOR
CRITERIO PREDETERMINADO (ESTÁNDAR)
Comparación de resultados obtenidos y criterios establecidos
MEDIDA DE ACTIVIDAD EN CURSO
Acción dirigida a corregir las desviaciones descubiertas
Figura 17.2: Objetos del control de calidad en salud
VRVSXQWRVGHYLVWD(QHVWHVHQWLGRVXHOHXWLOL]DUVHDYHFHVHOFRQFHSWRGH rendimiento institucional TXH HV PiV SUHFLVR \ RSHUDFLRQDO TXH HOGHFDOLGDGDVHFDV-&$+2 /DSURSLD &RPLVLyQRIUHFHGH¿QLFLRQHVVREUHODVGLPHQVLRnes de este rendimiento:
1. Hacer lo correcto La H¿FDFLD del procedimiento o tratamiento en relación a la condición del paciente. El grado DOTXHODDWHQFLyQLQWHUYHQFLyQSDUDHOSDFLHQWH KDGHPRVWUDGRORJUDUHOUHVXOWDGRGHVHDGRSURgramado. La adecuaciónGHXQDSUXHEDSURFHGLPLHQWR R VHUYLFLR HVSHFt¿FR SDUD VDWLVIDFHU ODVQHFHVLGDGHVGHOSDFLHQWH(OJUDGRDOTXHOD DWHQFLyQLQWHUYHQFLyQSURSRUFLRQDGDHVrelevanteDODVQHFHVLGDGHVFOtQLFDVGHOSDFLHQWHGDGRHO QLYHODFWXDOGHFRQRFLPLHQWRV
2. Hacer lo correcto correctamente La disponibilidadGHXQDSUXHEDSURFHGLPLHQWRWUDWDPLHQWRRVHUYLFLRSDUDHOSDFLHQWHTXHOR QHFHVLWD (O JUDGR DO TXH OD DWHQFLyQLQWHUYHQción adecuada está disponible para satisfacer las necesidades del paciente. La puntualidad FRQ TXH XQD SUXHED SURFHGLPLHQWRWUDWDPLHQWRRVHUYLFLRQHFHVDULRHV
SURSRUFLRQDGR DO SDFLHQWH (O JUDGR DO TXH VH SURSRUFLRQDODDWHQFLyQDOSDFLHQWHHVHOEHQH¿cioso o necesario. La efectividadFRQTXHODVSUXHEDVSURFHGLPLHQWRVWUDWDPLHQWRV\VHUYLFLRVVRQSURSRUFLRQDGRV(OJUDGRDOTXHODDWHQFLyQLQWHUYHQFLyQ SDUDHOSDFLHQWHHVFRRUGLQDGDHQWUHORVPpGLFRV instituciones y con el tiempo. La seguridad del paciente\RWURV DTXLHQHV VH SURSRUFLRQDQ ORV VHUYLFLRV (O JUDGR DO TXHHOULHVJRGHXQDLQWHUYHQFLyQ\HOULHVJRHQ HOHQWRUQRVRQUHGXFLGRVSDUDHOSDFLHQWH\RWURV incluyendo al médico. La H¿FLHQFLDFRQODTXHVHSURSRUFLRQDQORV VHUYLFLRV/DUHODFLyQHQWUHORVUHVXOWDGRVGHOD DWHQFLyQ \ ORV UHFXUVRV XWLOL]DGRV SDUD SUHVWDU VHUYLFLRVDOSDFLHQWH El respeto y cuidado FRQ TXH VH SUHVWDQ ORVVHUYLFLRV(OJUDGRDOTXHHOSDFLHQWHRXQ apoderado participa en las decisiones sobre su DWHQFLyQ \ HO QLYHO GH VHQVLELOLGDG \ UHVSHWR KDFLD ODV QHFHVLGDGHV H[SHFWDWLYDV \ GLIHUHQFLDV LQGLYLGXDOHV SRU SDUWH GH ORV TXH SUHVWDQ HOVHUYLFLR El Institute of MedicineSRUVXSDUWH GH¿QH OD FDOLGDG FRPR HO JUDGR HQ HO TXH ORV VHUYLFLRVGHVDOXGSDUDLQGLYLGXRVRSREODFLRQHV
17 - Control organizacional de la calidad. Auditoría médica / 455
incrementan la posibilidad de resultados deseaGRV\DODYH]FRQVLVWHQWHVFRQHOFRQRFLPLHQWR profesional corriente. 0HOXP\6LQLRULVSRUVXSDUWH GLFHQ TXH OD FDOLGDG HV HO SURFHVR GH DGPLQLVWUDFLyQ TXH LPSOLFD XQD PHMRUD FRQWLQXD XQ SURFHVR TXHVLHPSUHEXVFDH[FHGHUODVH[SHFWDWLYDVGHO paciente. (QGH¿QLWLYDSDUHFHFODURTXHHVPX\GLItFLO OOHJDUDXQFRQVHQVRVREUHORTXHFRQVWLWX\HOD EXHQDFDOLGDGGHDWHQFLyQSRUORVYDORUHVLQKHUHQWHVHQODGH¿QLFLyQ &RQVLGpUHVH OR TXH DGYHUWtD 'RQDEHGLDQ GHEHHYLWDUVHTXHODGH¿QLFLyQGHFDOLGDGVHHQVDQFKHWDQWRTXHWHUPLQHVLHQGRXQVORJDQTXH VLJQL¿TXHSUiFWLFDPHQWHFXDOTXLHUFRVDTXHXQR TXLHUDTXHVLJQL¿TXH (OPLVPR'RQDEHGLDQDGPLWtDTXHKDEtDYDULDVGH¿QLFLRQHVGHFDOLGDG\FDGDXQDSRGtDVHU YiOLGDHQHOFRQWH[WRDSURSLDGR3RUORPHQRV DGPLWH'RQDEHGLDQORVVHUYLFLRVGHVDOXGSXHden ser analizados desde tres diferentes planos: ODySWLFDGHORVSUHVWDGRUHVODGHORVXVXDULRV\ la de la sociedad en general. 6XHOHRSLQDUVHFRQDFLHUWRTXHSXHGHQGHMDUVHGHODGRPRPHQWiQHDPHQWHODVGH¿QLFLRQHV\ IRFDOL]DUVHHQORTXHODHYDOXDFLyQGHODFDOLGDG HVFDSD]GHOOHYDUDFDERHVGHFLUORVREMHWLYRV de la mejoría de la calidad. (Q SULPHU WpUPLQR HO REMHWLYR SULQFLSDO GH ORVHVIXHU]RVSRUPHMRUDUODFDOLGDGVHYLQFXOD DFRPSURPLVRVFRQODVRFLHGDG\FRQORVLQGLYLGXRVFRQFUHWRVXQDVDOYDJXDUGDQHFHVDULDSDUD los pacientes; parte de esto se logrará en parte PHMRUDQGRODHTXLGDG\ODH¿FLHQFLDGHORVVLVWHPDV\VHUYLFLRVGHVDOXG (Q VHJXQGR OXJDU GHEH ORJUDUVH HO UHVJXDUdo de la salud de las poblaciones reduciendo la YDULDFLyQ LQWHULQGLYLGXDO HQ OD SUiFWLFD GH ORV profesionales en el uso de procedimientos diagQyVWLFRV\WHUDSpXWLFRVKDELGDFXHQWDGHODLPSUHVLRQDQWH YDULDFLyQ HQ ORV SHU¿OHV GH SUiFWLFD SURIHVLRQDOWDVDVTXLU~UJLFDV\DXQGHGLDJQyVtico y tratamiento de entidades o condiciones FOtQLFDV FRUULHQWHV KHFKR FRQ¿UPDGR SRU DEXQGDQWtVLPDOLWHUDWXUDTXHVHUHPRQWDDORVWUDEDMRV GH*ORYHUDSULQFLSLRVGHVLJOR\QRVLQWURGXFH HQ HO LQWHUHVDQWtVLPR WHPD TXH GHVDUUROODUHPRV FRQFLHUWRGHWDOOHPiVDGHODQWHGHODXWLOL]DFLyQ GHVHUYLFLRVGHVDOXG\ODYDULDELOLGDGHVWDQGDUL]DFLyQ\SDWURQL]DFLyQGHORVPLVPRVWHPDFRQYHQLHQWHPHQWH WUDWDGR SRU 3DVVRV 1RJXHLUD /D LQWURGXFFLyQDSURSLDGDGHQXHYDWHFQRORJtD\OD
reducción de los procedimientos innecesarios son también aspectos de este punto. 3RU~OWLPRODHYDOXDFLyQGHODFDOLGDGGHEH SHUVHJXLU REMHWLYRV HGXFDFLRQDOHV &RQVWLWX\H ODEDVHSDUDODLQYHVWLJDFLyQSURYHHPDWHULDOHV HGXFDWLYRVSDUDODHGXFDFLyQFRQWLQXD\GH¿QH el rol y responsabilidad del paciente en el proceVRGHDWHQFLyQ'H*H\QGW
ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD Y MEJORA DE LA CALIDAD A pesar de haberse considerado la calidad como ODHVWUDWHJLDGHQHJRFLRVGHORV\ORVHO ámbito de la salud ha sido el último en ser aborGDGR6LELHQKXERDFWLYLGDGHVGHQRPLQDGDVJHnéricamente aseguramiento de la calidad quality assurance ODmejora de la calidad quality improvement GH¿QLGDSRUORVSULQFLSLRVGHOD mejora continua de la calidadRODDGPLQLVWUDFLyQGHODFDOLGDGWRWDOQRKDQVLGRSUiFWLFDVGHsarrolladas en la industria de la salud. Donabedian y otros autores norteamericanos han estado LQYROXFUDGRVHQORV~OWLPRVDxRVHQHOGHVDUUROOR GHXQFDPSRHVSHFLDOL]DGRHODVHJXUDPLHQWRGH OD FDOLGDG FX\D ¿QDOLGDG HV HO PRQLWRUHR GHO desempeño clínico buscando mantener y mejorar su calidad. El aseguramiento de la calidad VHUH¿HUHDXQHVWDGLRHQHOGHVDUUROORGHDSUR[LPDFLRQHVSDUDPDQWHQHU\PHMRUDUODFDOLGDG\ representa un interin entre la era del control de la calidad y la mejoría de la calidad. La mejoría de la calidadRVXVLQRQLPLDODadministración de la calidad total (total quality management R mejoría continua de la calidad continuous quality improvement HV XQD aproximación gerencial sistémica TXHLQYROXFUDDWRGDODRUJDQL]DFLyQ\HQHVWHVHQWLGRODFDOLGDGVHYHFRPRXQD DQWLFLSDFLyQTXHHQFXHQWUD\H[FHGHORVGHVHRV \H[SHFWDWLYDVGHORVSDFLHQWHV (QHVHQFLDda la vuelta a la tradicional expresión industrial del control de calidad basado en el hallazgo y posterior deshecho de la manzana podrida(VWDEOHFHTXHGHKDEHUH[LVWLGRPHFDQLVPRVGHPHMRUDGHODFDOLGDGODPDQ]DQDQR VHKXELHUDSRGULGR(OHQIRTXHFOiVLFRGHKDOODUOD manzana podrida establecería umbrales y remoYHUtDORVoutliersTXHTXHGDVHQIXHUDasumiendo que el error es provocado por el individuo. En HO PHMRUDPLHQWR GH OD FDOLGDG HQ FDPELR ORV outliers o fallas se investigan con el propósito de corregir el proceso y cambiar los comportamien-
456 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni CALIDAD EN ATENCIÓN MÉDICA (DONABEDIAN)
Como mínimo la calidad técnica es la aplicación de la ciencia y la tecnología tal que rinda el máximo de beneficios con el mínimo de riesgos
Aspectos técnicos
Modelo unificador Tratamiento que proporciona un médico u otro profesional a un episodio de enfermedad
El nivel de calidad en el proceso interpersonal se mide por el grado de apego a valores, normas, expectativas y aspiraciones
Aspectos interpersonales
Atención que causa máximo beneficio (bienestar) y el mínimo riesgo y pérdidas Juicio ¿propiedades o atributos?
Entorno o amenidades
Múltiples percepciones o enfoques
No queda bien precisado cómo el entorno debe manejarse dentro del modelo general de la calidad. Pertenece al entorno más íntimo de la atención y en última instancia podría considerarse parte de las relaciones interpersonales ya que denotan intereses por el enfermo
Cuando menos no dañar, usualmente hacer algún beneficio e idealmente el máximo beneficio posible
Figura 17.3: Calidad según Donabedian
tos. En este enfoque sistémico VHDVXPHTXHORV errores son producidos y forman parte del mismo sistemaSRUORTXHHOYHUGDGHURPHMRUDPLHQWRGH ODFDOLGDGGHSHQGHGHODFRPSUHQVLyQ\UHYLVLyQ GHORVSURFHVRVGHSURGXFFLyQ%HUZLFN
LA INFLEXIÓN DE AVEDIS DONABEDIAN Sería imposible andar este camino sin referirnos VLTXLHUDEUHYHPHQWHDODREUD\ODVLGHDVGH$YHGLV 'RQDEHGLDQ \D FLWDGR 1DFLGR HQ %HLUXW /tEDQR HQ \ UHFLHQWHPHQWH GHVDSDUHFLGR IXHPpGLFRHQ%HLUXW\OXHJRVHWUDVODGy D((88GRQGHREWXYRXQJUDGRHQ6DOXG3~EOLFDHQ+DUYDUGVLHQGRUHFOXWDGRHQVHJXLGDSRUOD (VFXHODGH6DOXG3~EOLFDGHOD8QLYHUVLGDGGH 0LFKLJDQHQODTXHOOHYyDFDERODPD\RUSDUWH GH VX WUDEDMR DFDGpPLFR$ WUDYpV GH ODV LGHDV H[SXHVWDVHQXQFXHUSRGHXQRVOLEURVDUWtFXORVHLQFRQWDEOHVFRQIHUHQFLDV'RQDEHGLDQ transformó el pensamiento sobre sistemas de salud demostrando encontrarse en general muy por GHODQWHGHVXVFRQWHPSRUiQHRVGHPDUFDQGRODV OtQHDV GH IXWXUDV LQYHVWLJDFLRQHV \ GHVDUUROORV $SDUWLUGHVXREUDHOiPELWRGHORVVLVWHPDVGH salud se transformó en un área robusta para la LQTXLHWXG\ODDFFLyQGHQWURGHODTXHVXWHUUHQR
HVSHFt¿FRGHDFFLyQIXHODFDOLGDGGHODDWHQFLyQ PpGLFD 6X REUD FHQWUDO GH LQWURGXFH HO HVTXHPD WULSDUWLWR GH HVWUXFWXUD SURFHVR \ UHVXOWDGRTXHHVVXPD\RUOHJDGR\FRQVWLWX\HXQ SDUDGLJPDSDUDODHYDOXDFLyQGHVLVWHPDV\VHUYLFLRVGHVDOXG3UHFLVDPHQWHQRVUHIHULUHPRVGH IRUPDVXFLQWDDODVLGHDVH[SORUDGDVHQHOOLEUR Donabedian comienza por plantearse la misPDGH¿QLFLyQGHFDOLGDGDVXMXLFLRXQPLVWHULR DGHVFLIUDU6HxDODTXHODFDOLGDGHVDODYH]XQD SURSLHGDGTXHODDWHQFLyQPpGLFDSXHGHSRVHHU HQGLYHUVRJUDGRQRVLHQGRFODURVLHVXQ~QLFR atributo o un conjunto de atributos funcionalmente relacionados o incluso una combinación KHWHURJpQHDGHDWULEXWRVDJOXWLQDGRVSRUFRQYHQLHQFLDRSUHIHUHQFLDSHUVRQDO\VREUHWRGRFXiO HVODQDWXUDOH]DtQWLPDGHODWULEXWR\DVLPLVPR un juicio sobre si una determinada atención posee esa o esas propiedades. 6LHQGRTXHODFDOLGDGFDOL¿FDDODDWHQFLyQPpGLFDHVQHFHVDULRSULPHURGH¿QLUOD'RQDEHGLDQOD FRQFHSWXDOL]y FRPR HO WUDWDPLHQWR TXH DSOLFD XQ PpGLFR R FXDOTXLHU SURIHVLRQDO GH OD VDOXG D XQ episodio de enfermedad o lesión claramente identi¿FDGRFRQVLGHUDQGRTXHODPLVPDSRVHHGLYHUVRV FRPSRQHQWHV XQ DVSHFWR WpFQLFR TXH LPSOLFD OD aplicación de la ciencia y la técnica de la Medicina y otras disciplinas de la salud al problema concreto
17 - Control organizacional de la calidad. Auditoría médica / 457
GHOHQIHUPRXQDVSHFWRLQWHUSHUVRQDOTXHLQYROXFUDWRGDVODVLQWHUDFFLRQHVTXHWLHQHQOXJDUHQWUHHO WHUDSHXWD\HOSDFLHQWH\XQWHUFHUHOHPHQWRTXHpO OODPyDPHQLGDGHV\TXHVHUH¿HUHDOHQWRUQRGHOD DWHQFLyQHOFRQWH[WRItVLFR\VRFLDOHQTXHVHOOHYD DFDERODPLVPDTXHWLHQHTXHYHUSRUHMHPSOR FRQODVDODGHHVSHUDODVHFUHWDUtDHWF(Q~OWLPD LQVWDQFLDHQWDQWRODVDPHQLGDGHVRHOHQWRUQRLPSOLFDQHOHPHQWRVWDOHVFRPRSULYDFLGDGFRPRGLGDGUHVHUYDFRUWHVtDDFHSWDELOLGDG\RWURVDQiORJRVSRGUtDHQGH¿QLWLYDYHUVHFRPRXQDIRUPDGH UHODFLyQLQWHUSHUVRQDOGHODTXHHVGLItFLOVHSDUDUOD aun en términos didácticos. +DELGDFXHQWDGHHVWRVFRPSRQHQWHVVHVLJXHTXHHVQHFHVDULRGH¿QLUODFDOLGDGHQFDGD iPELWRHVSHFt¿FR &RPR PtQLPR GLFH 'RQDEHGLDQ OD FDOLGDG técnica consiste en la aplicación de la ciencia y la WHFQRORJtDGHXQDPDQHUDTXHULQGDHOPi[LPRGH EHQH¿FLRVSDUDODVDOXGVLQLQFUHPHQWDUVXVULHVJRVPiVDGHODQWHYHUHPRVTXHpVWHHVHOQ~FOHR GXURGHFDOLGDGODTXLQWDHVHQFLDGHODQRFLyQGH FDOLGDGSDUDHVWHDXWRU HQRWUDVSDODEUDVHVHO PHMRUEDODQFHSRVLEOHHQWUHEHQH¿FLRV\ULHVJRV TXHVHH[SUHVDHQODFRQRFLGDPi[LPDSULPHUR QRGDxDUXVXDOPHQWHORJUDUDOJ~QWLSRGHEHQH¿FLRHLGHDOPHQWHHOPD\RUEHQH¿FLRSRVLEOH
La bondad o calidad en el terreno interperVRQDOHVPiVGLItFLOGHGH¿QLU\VHYLQFXODSRU QHFHVLGDGFRQYDORUHV\QRUPDVVRFLDOPHQWHGH¿QLGRVTXHPDUFDQORVOtPLWHVGHODVUHODFLRQHV HQWUHODVSHUVRQDV(QRWUDVSDODEUDVHOQLYHOGH calidad en el ámbito de las relaciones interpersoQDOHVVHPLGHSRUHOQLYHOGHDFHSWDFLyQDHVWRV YDORUHVQRUPDVH[SHFWDWLYDVRDVSLUDFLRQHV 0DQL¿HVWDHODXWRUDGHQWUiQGRVHHQHOGLOHPDHQWUHFDQWLGDG\FDOLGDGGHDWHQFLyQTXHHV IiFLOGH¿QLULQWXLWLYDPHQWHDXQDDWHQFLyQLQVX¿FLHQWHFRPRSREUHHQFDOLGDGSHURODLQYHUVD dista de ser cierta. &XDQGRXQDDWHQFLyQHVLQQHFHVDULDRH[FHVLYDHVSUREDEOHTXHQRHVWpFRQWULEX\HQGRDORJUDUPiVELHQHVWDUSDUDHOHQIHUPRDGHPiVHV WDPELpQSREUHHQFDOLGDG\DTXHLPSOLFDXQFLHUto riesgo no contrabalanceado por la posibilidad GH ORJUDU XQ EHQH¿FLR FRPR YLPRV SRU RWUD SDUWHWDPELpQGHVDSURYHFKD\GLODSLGDUHFXUVRV HVGHFLUHVSREUHHQH¿FLHQFLDORTXHDJUHJDXQ GHPpULWRHQODHYDOXDFLyQGHODFDOLGDG < ¢TXp RFXUUH VL OD DWHQFLyQ H[FHVLYD HV LQRIHQVLYD"7DPELpQHVSREUHHQFDOLGDGGHVGH ODySWLFDGRQDEHGLDQD\DTXHHQSULPHUOXJDUQR DSRUWDUiQLQJ~QEHQH¿FLR\HQVHJXQGRWpUPLQR BENEFICIOS
Utilidades de beneficios
UTILIDAD DE LOS BENEFICIOS
RIESGOS
COSTOS MONETARIOS
Volumen de servicios
Figura 17.4: Modelo unificador (Donabedian 1966)
458 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
HOSXQWRHQTXHORVEHQH¿FLRVLJXDODQDORVULHVJRV2WUDFRVDTXHFUHFHHVODFXUYDGHFRVWRV HQIRUPDDSUR[LPDGDPHQWHLJXDODODGHULHVJRV \VXSRQLHQGRTXHIXHUDSRVLEOHDVLJQDUXQYDORU PRQHWDULR D ORV EHQH¿FLRV \ ULHVJRV HVSHUDGRV SDUDODVDOXG(VWDFXUYDEHQH¿FLRVPHQRVULHVJRVPiVFRVWRV HVGHIRUPDDSUR[LPDGDPHQWH LJXDO D OD GH EHQH¿FLRV PHQRV ULHVJRV SHUR GH pico un poco más bajo y desplazada hacia la izTXLHUGD \ HVWDEOHFH XQ QXHYR HVWiQGDU SDUD OD FDOLGDG GHO WUDWDPLHQWR WpFQLFR EDViQGRVH HQ OD LGHD GH TXH HO FRVWR PRQHWDULR HV XQD FRQVHFXHQFLDLQGHVHDGDGHODDWHQFLyQ\TXHSXHGH DJUHJDUVHHQSLHGHLJXDOGDGDODVH[SHFWDWLYDV GHULHVJRHQODYDORUDFLyQGHOEHQH¿FLRQHWRGHO tratamiento técnico. Estas consideraciones teóricas dan basaPHQWR D OD LGHD GH OD DWHQFLyQ PpGLFD ySWLPD LQGLFDQGR TXH PiV DWHQFLyQ QR HV VLQyQLPR QL PXFKR PHQRV GH PiV FDOLGDG SRU OR PHQRV D partir de cierto punto más allá del cual el agregaGRGHVHUYLFLRVRSUHVWDFLRQHVQRVyORQRDJUHJD YDORU VLQR TXH OR GLVPLQX\H DFUHFHQWDQGR ORV ULHVJRVSDUDHOHQIHUPR\ORVFRVWRVSDUDTXLHQ SDJD0HQFLRQDUHPRVDOSDVDUTXHHQHVWHSXQWR RWURV DXWRUHV FRLQFLGHQ FRPR SRU HMHPSOR 9XRULTXHGLVHxDXQDVFXUYDVVHPHMDQWHVDODV GH'RQDEHGLDQGHWLSRFXDGUiWLFRTXHLQGLFDQ YLVXDOPHQWHTXHODFDOLGDGFUHFHKDVWDXQSXQWR Pi[LPRFRQHODJUHJDGRVXFHVLYRGHSUHVWDFLRQHV\OXHJRGHFUHFHFDGDYH]PiVDPHGLGDTXH se incrementan los riesgos y costos. 9ROYLHQGR D 'RQDEHGLDQ VH DSUHVXUD D GHFODUDUTXHVLHVWDFRQFHSWXDOL]DFLyQXQL¿FDGRUD SDUHFHH[DJHUDGDHQHOPXQGRUHDOORVSDFLHQWHV VRQ FDSDFHV GH YDORUDU GH PRGR DGHFXDGR estos componentes en apariencia heterogéneos. $Vt FXDQGR XQD DIHFFLyQ VHULD SRQH HQ ULHVJR OD YLGD FRQ JXVWR VH ROYLGDQ UH¿QDPLHQWRV HQ ODDWHQFLyQSDUDSRQHUHODFHQWRHQORYHUGDGHUDPHQWH LPSRUWDQWH FRPR ORV EHQH¿FLRV GH OD atención técnica. (OPRGHORXQL¿FDGRUHQ~OWLPRDQiOLVLVLPSOLFD TXH ODV H[SHFWDWLYDV \ YDORUDFLRQHV LQGLYLGXDOHV DVt FRPR HO FRVWR GH ODV SUHVWDFLRQHV (Q HIHFWR DO SULQFLSLR ORV VHUYLFLRV WLHQHQ SXHGHQHQWUDUGHQWURGHODGH¿QLFLyQGHODFDOLPXFKRV EHQH¿FLRV \ UHODWLYDPHQWH SRFRV ULHV- GDGGHODDWHQFLyQ$OPLVPRWLHPSR\GDGRTXH JRVSHURDPHGLGDTXHVHDxDGHQVHUYLFLRVFUH- GH¿QLUODFDOLGDGLPSOLFDHVWDEOHFHUXQDQRUPD cen de forma paulatina los riesgos para el en- es útil considerar algunas cuestiones. fermo. (Q OR TXH KDFH D ODV FXHVWLRQHV WpFQLFDV 'HPRGRTXHODDVtOODPDGDFXUYDGHEHQH¿- HVLQGXGDEOHTXHORVSURIHVLRQDOHVGHODVDOXG FLRVPHQRVULHVJRVWLHQHXQSXQWRPi[LPRTXH GHEHQ FRPR H[SHUWRV HQ HO WHPD HVWDEOHFHU OR LQGLFDODFDOLGDGySWLPD \GHVSXpVFDHDFHURHQ TXHFRUUHVSRQGHWpFQLFDPHQWHODFDOLGDGGHOD HVVRFLDOPHQWHLQH¿FLHQWH\DTXHGHVDSURYHFKD XQUHFXUVRTXHSRGUtDVHUXWLOL]DGRHQSURYHFKR GHRWUDVSHUVRQDVHVWDDWHQFLyQLQQHFHVDULDLPSOLFDDGHPiVSRUSDUWHGHOSURIHVLRQDOGHVFXLGRIDOWDGHMXLFLRRLPSHULFLDHQVXWUDEDMROR TXHDJUHJDRWURHOHPHQWRQHJDWLYRGHMXLFLR El siguiente punto ineludible es considerar ODUHODFLyQHQWUHFDOLGDG\FRVWRPRQHWDULRTXH KR\WLHQHXQDDFWXDOLGDGLQpGLWD(VFLHUWRTXHOD calidad cuesta dinero pero cuando la atención es H[FHVLYD DXQ FXDQGR VHD LQRIHQVLYD R GDxLQD UHVXOWDPiVFDUD\GHSHRUFDOLGDGUHFRUGHPRV HODIRULVPRGHTXHVLHPSUHHVPiVEDUDWRKDFHU ODVFRVDVELHQGHVGHHOYDPRV &XDQGR OD DWHQFLyQ HV LQH¿FLHQWH WDPELpQ GLODSLGD UHFXUVRV 'RQDEHGLDQ SLHQVD HQ HQIHUPHUDV KDFLHQGR HO WUDEDMR GH ORV PpGLFRV \ WDPELpQ HQ KRVSLWDOHV VXERFXSDGRV R GHPDVLDGRJUDQGHVRSHTXHxRVSDUDRSHUDUGHIRUPD DGHFXDGD (QSRFDVSDODEUDVVLELHQODFDOLGDGFXHVWD VLHPSUHFXHVWDQPiVODVDFFLRQHVGHULYDGDVGH la falta de calidad. Es una concepción interesante en Donabedian la idea del costo monetario como un fenóPHQRLQGHVHDGRDJUHJDGRDODDWHQFLyQFRPRHO riesgo para el paciente. (OPRGHORXQL¿FDGRUHVWDPELpQIUXWRGHOD LPDJLQDFLyQGHHVWHDXWRU\WUDWDGHUHXQLUYDULDV GH ODV LGHDV TXH PHQFLRQDPRV HQ XQ PRGHOR~QLFR\IRUPDOTXHFRQVLGHUDODFDQWLGDG GH VHUYLFLRV VXV EHQH¿FLRV OD XWLOLGDG GH ORV mismos y los costos y riesgos para el pacienWH$Vt D PHGLGD TXH VH DxDGHQ VHUYLFLRV KD\ KDVWDFLHUWRSXQWRXQDXPHQWRFRQVWDQWHGHORV EHQH¿FLRV \ XQ SRFR PHQRV HQ ODV XWLOLGDGHV KDFLpQGRVHFDGDYH]PiVPRGHUDGRHVWHLQFUHPHQWRGHPRGRTXHDSDUWLUGHFLHUWRSXQWRQR VHREWLHQHQPiVEHQH¿FLRVRXWLOLGDGHVHVSHFt¿FDPHQWHODFXUYDGHEHQH¿FLRVVHFRUWDFRQOD GHULHVJRV\ODGHFRVWRV \SRUORWDQWRDSDUWLU GHFLHUWDFDQWLGDGGHVHUYLFLRVVRQPiVORVULHVJRVTXHORVEHQH¿FLRVTXHFDEHHVSHUDUGHHVWDV acciones.
17 - Control organizacional de la calidad. Auditoría médica / 459
El modelo asume que las expectativas y valoraciones individuales así como el costo pueden entrar dentro de la definición de calidad
Calidad técnica o científica. Debe manejarse por el estado de la ciencia, la tecnología y el arte de la medicina
Los profesionales de la salud, como expertos, debieran definir lo que se atiende como nivel de salud. La calidad se definiría entonces como lo que es necesario técnicamente y todos los otros factores incluyendo costos y expectativas y valoraciones de los enfermos, como obstáculos o facilitadores para alcanzar el estándar de calidad, pero que no modifican el estándar mismo
Definición individualizada de la calidad. El médico sólo brinda información experta mientras que la tarea de valorar corresponde al enfermo. Relación de agencia
Si la finalidad última de la atención es el bienestar del enfermo, éste debería participar en definir los objetivos de la misma. El paciente como mejor juez de su propio bienestar debe dirigir al médico. A menudo, el paciente pedirá al médico que actúe en su favor (agente)
Definición social de la calidad
Factores semejantes a los individuales, pero concernientes a una población
Figura 17.5: Implicancias del modelo unificador
/D HYDOXDFLyQ TXH KDFH HO SDFLHQWH H[SUHDWHQFLyQPpGLFDVHGH¿QLUiDVtFRPR\DPHQFLRQDPRV FRPR HO WUDWDPLHQWR TXH VHD FDSD] VDGD FRPR VDWLVIDFFLyQ R LQVDWLVIDFFLyQ VXHGH SURFXUDU HO PHMRU HTXLOLEULR HQWUH ULHVJRV \ OH EDVDUVH HQ XQ VLQQ~PHUR GH IDFWRUHV GHVGH cualidades del entorno hasta aspectos técnicos o EHQH¿FLRV ORTXHHOSDFLHQWHFRQVLGHUDRGHFRGL¿FDFRPR &XDOTXLHU RWUR IDFWRU LQFOX\HQGR FRVWRV VDEHUWpFQLFR3RUHMHPSORPXFKRVSDFLHQWHVVH H[SHFWDWLYDV \ YDORUDFLRQHV GH ORV SDFLHQWHV ¿MDQHQFRQGXFWDVTXHFRPELQDGDVGHXQDPDdeberán considerarse como facilitadores u obs- QHUDSDUWLFXODUSDUHFHQVLJQL¿FDUFRPSHWHQFLDR taculizadores para alcanzar este estándar de ca- FDOLGDGDMXLFLRGHOSDFLHQWHFRPRLQGLFDGRUHV OLGDG SHUR VLQ DIHFWDU DO HVWiQGDU PLVPR eVWD TXHVRQDOPLVPRWLHPSRXQDSUXHEDGHLQWHUpV es la llamada calidad técnica por Donabedian y SHUVRQDO FRPR SXQWXDOLGDG UHVSHWR DWHQFLyQ HVHYLGHQWHTXHOHRWRUJDSUHHPLQHQFLDVREUHOD UHÀH[LyQHWF2WURVSDFLHQWHVTXL]iPiVH[SHULPHQWDGRVUHFODPDQODSUHVHQFLDGHSUHJXQWDV TXHYHUHPRVDFRQWLQXDFLyQ 6L FRQVLGHUDPRV TXH XQD IXQFLyQ HVHQFLDO HVSHFt¿FDV 0XFKRV HQIHUPRV DO ¿Q \ HV pVWD del tratamiento es mejorar el bienestar del pa- XQDH[SHULHQFLDFRWLGLDQDYDORUDQODFDOLGDGSRU FLHQWH HV LQHYLWDEOH TXH pVWH FRPSDUWD FRQ HO ODFDQWLGDG\FRPSOHMLGDGGHORVHVWXGLRVDTXH terapeuta la responsabilidad de consensuar los son sometidos. 1R REVWDQWH WDO YDORUDFLyQ WLHQH OLPLWDFLRREMHWLYRVGHODDWHQFLyQ\GHYDORUDUWDQWRVXV EHQH¿FLRV FRPR VXV ULHVJRV (O SURIHVLRQDO QHVFRPRDQWHVFRQVLGHUDPRV(OSDFLHQWHWLHQH SURSRUFLRQDRSLQLyQH[SHUWDHOSDFLHQWHYDOR- una comprensión limitada e incompleta de la UDKDFLHQGRGHOPpGLFRVXDJHQWH\SLGLpQGROH FLHQFLD\WpFQLFDPpGLFDVGHPRGRTXHVXVMXLTXHORD\XGHHQVXGHFLVLyQSRQLHQGRVXVDEHU cios en esta arena pueden y de hecho son defecD WDO ¿Q eVWD HV OD GH¿QLFLyQ LQGLYLGXDOL]DGD WXRVRVVLWXDFLyQFRPSDUWLGDFRPRYLPRVSRU GHODFDOLGDGDVtOODPDGD\DTXHKDEUtDWDQWDV FXDOTXLHU LQWHUYHQFLyQ SURIHVLRQDO HQ WHUUHQRV FDOLGDGHVFRPRHQIHUPRVGHDFXHUGRDODYD- DOWDPHQWH WHFQRORJL]DGRV 3RU RWUD SDUWH PXloración de cada uno. Como antes menciona- FKDVYHFHVHQODYLGDUHDOHOSDFLHQWHVROLFLWDR PRV OD YDORUDFLyQ TXH KDFH HO SDFLHQWH GH OD GHPDQGDFRVDVTXHVHUtDLQFRUUHFWRRSRFRpWLFR DWHQFLyQGHTXHHVREMHWRRHQ~OWLPRDQiOLVLV TXHHOSURIHVLRQDOOHEULQGDUD (QGH¿QLWLYDODRSLQLyQGHOHQIHUPRHVWiUHVXVDWLVIDFFLyQFRQHOWUDWDPLHQWRUHFLELGRHV FRQVLGHUDGD GH OD PD\RU LPSRUWDQFLD \D TXH ODFLRQDGDDODFDOLGDG
460 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni En definitiva factor necesario pero no suficiente
Pero aun así es un enfoque válido para evaluar calidad de sistemas o instituciones
INFORME FLEXNER-JOINT COMISSION
ACREDITACIONES ITAES
ESTRUCTURA ¿CÓMO ES?
Criterios que determinan o influyen el accionar médico
Autoridad
Empiria Objeto primario de la evaluación
La buena práctica Medicina enseñada y practicada por maestros
Miscelánea Intereses espurios Complejo fármaco industrial, etc.
PROCESO ¿QUÉ SE HACE? ¿CÓMO SE HACE? Fisiopatología
ECR, Meta Extrapolación de feudos terciarios al mundo real
Ciencia
La calidad es determinada como comportamiento normativo Mortalidad Normas Criterios MBE
Satisfacción
RESULTADO ¿CUÁL FUE EL DESENLACE? Estado funcional y calidad de vida
Costos
Figura 17.6: Estructura, proceso y resultado
(VWDVFRQVLGHUDFLRQHV\RWUDVOOHYDQDODXWRU DFRQFOXLUPDQLIHVWDQGRTXHH[LVWHQHQUHDOLGDG YDULDVGH¿QLFLRQHVGHFDOLGDGRDOPHQRVYDULDV YDULDQWHVGHXQDPLVPDGH¿QLFLyQ\FDGDXQDHV OHJtWLPDHQHOFRQWH[WRDSURSLDGR1RREVWDQWH SURSXJQDVXFRQYHQFLPLHQWRGHTXHHOEDODQFH HQWUHEHQH¿FLRV\ULHVJRVSDUDODVDOXGHVHOQ~FOHRGXURGHODHYDOXDFLyQ\FRPRYLPRVDVLJQD D OD RSLQLyQ H[SHUWD WpFQLFD SUHHPLQHQFLD VREUHRWUDVFRQVLGHUDFLRQHVDODVTXHFRQVLGHUD IDFLOLWDGRUHVXREVWiFXORVTXHQRDIHFWDQHOHVtándar técnico de calidad. (QXQDVHJXQGDSDUWHGHVXREUDFHQWUDOGHVGH HO SXQWR GH YLVWD GH VX WUDVFHQGHQFLD \ TXH FRQVWLWX\H XQ YHUGDGHUR OHJDGR SRU DVt GHFLU GHOSHQVDPLHQWRGHODXWRU'RQDEHGLDQH[SRQH HOTXHVHUtDVXPDUFRGHWUDEDMRRSHUDFLRQDOVX HVTXHPDWULSDUWLWRGHHVWUXFWXUDSURFHVR\UHVXOWDGRDFODUDQGRTXHHVSRUVREUHWRGRXQPDQHra útil de organizar la forma de pensar acerca del FRQIXVRFDPSRGHODHYDOXDFLyQGHODFDOLGDG 6HDSUHVXUDDGHFLUTXHHOHVTXHPDWULSDUWLWR HV XQD DEVWUDFFLyQ GH OR TXH HQ YHUGDG HV XQD VXFHVLyQGHHOHPHQWRVHQFDGHQDGRVHQTXHFDGD HOHPHQWR HV FDXVD GHO TXH OH VLJXH \ D OD YH] HVWiFDXVDGRSRUORVTXHORSUHFHGHQHQWDOFD-
GHQDGHHOHPHQWRVVXFHVRULRVHVHVWpULOWUDWDUGH GHWHUPLQDUTXpHOHPHQWRVVRQPHGLRV\FXiOHV ¿QHV \D TXH ORV SURSyVLWRV \ SHUVSHFWLYDV GHO DQDOLVWDGHWHUPLQDQTXpVHJPHQWRVGHODFDGHQD YDDHVWXGLDU6LVHSRQHQSRUHMHPSORORVUHVXOWDGRVDO¿QDOHVSRUTXHVHVXSRQHTXHHOREMHWLYR ~OWLPRHVPHMRUDUODFDOLGDGSHURHQRWURVFRQWH[WRVTXL]iODPHMRUDGHODFDOLGDGVHDXQ¿Q SDUDORJUDUDOJXQDRWUDFRVDFRPRHOGHVDUUROOR económico. Con estas limitaciones in menteSXHGHSHQsarse en la estructura como el conjunto de caUDFWHUtVWLFDV PiV HVWDEOHV GH ORV SURYHHGRUHV GH DWHQFLyQ ORV LQVWUXPHQWRV \ ORV UHFXUVRV KXPDQRV ItVLFRV \ ¿QDQFLHURV TXH WLHQHQ D VXDOFDQFH\TXHLQFOX\HQ~PHURFDOL¿FDFLyQ\ distribución del personal profesional así como ORV UHFXUVRV KXPDQRV ItVLFRV ¿QDQFLHURV TXH se necesitan para proporcionar atención médica. (O FRQFHSWR YD WDPELpQ PiV DOOi GH ORV IDFWRres de producción para incluir la manera como HO ¿QDQFLDPLHQWR \ OD SUHVWDFLyQ GH VHUYLFLRV GH VDOXG HVWiQ RUJDQL]DGRV WDQWR IRUPDO FRPR informalmente. La presencia de seguro de saOXG HV XQ DVSHFWR GH OD HVWUXFWXUD 7DPELpQ OR HV OD PDQHUD FRPR ORV PpGLFRV OOHYDQ D FDER
17 - Control organizacional de la calidad. Auditoría médica / 461
VX WUDEDMR \ OD PDQHUD HQ TXH VRQ UHWULEXLGRV Las características básicas de la estructura son TXHHVUHODWLYDPHQWHHVWDEOHTXHIXQFLRQDSDUD producir atención o es un atributo del ambiente \TXHLQÀX\HVREUHODFODVHGHDWHQFLyQTXHVH proporciona. &RPRPHGLRSDUDHYDOXDUFDOLGDGODHVWUXFWXUDHVXQLQVWUXPHQWRURPRHQSDODEUDVGH'RQDEHGLDQ\DTXHVyORSXHGHLQGLFDUWHQGHQFLDV JHQHUDOHV8QEXHQDHVWUXFWXUDHVWRHVUHFXUVRV VX¿FLHQWHV\XQGLVHxRGHVLVWHPDDSURSLDGRVRQ probablemente el medio más importante para SURWHJHU \ SURPRYHU OD FDOLGDG GH OD DWHQFLyQ SHURFRPRIXHQWHGHLQIRUPDFLyQODHYDOXDFLyQ de la estructura es de bastante menor importanFLDTXHHOSURFHVR\HOUHVXOWDGRHVGHFLUHVXQD FRQGLFLyQQHFHVDULDSHURQRVX¿FLHQWH El estudio y análisis de los resultados es otro HQIRTXHLQGLUHFWRSDUDHYDOXDUFDOLGDGGHDWHQción y esto puede parecer paradójico: considerar al resultado de la atención como cambios en el estado de salud y considerar a éstos como una PHGLDLQGLUHFWDGHODFDOLGDGHQYH]GHODPiV GLUHFWD GH WRGDV 6HJ~Q 'RQDEHGLDQ ORV FDPbios en el estado de salud no pueden tomarse FRPR LQGLFDWLYRV GH FDOLGDG KDVWD TXH RWUDV causas para tales cambios hayan sido eliminadas y pueda uno estar razonablemente seguro de TXHODDWHQFLyQSUHYLDHVODUHVSRQVDEOHGHWDOHV cambios. 3HUR OR PLVPR SRGUtD GHFLUVH GHO SURFHVR TXHORVHOHPHQWRVGHpVWHQRVRQJDUDQWtDGHFDOLGDGKDVWDTXHVHKD\DHVWDEOHFLGRVXYLQFXODción con los resultados deseados. 3HUR XQD YH] TXH VH KD\D HVWDEOHFLGR TXH determinados procedimientos usados en situaFLRQHV HVSHFt¿FDV HVWiQ FODUDPHQWH DVRFLDGRV FRQEXHQRVUHVXOWDGRVQRUPDVDOJRULWPRVPHGLFLQDEDVDGDHQODHYLGHQFLD VXPHUDSUHVHQFLD o ausencia puede tomarse como una prueba de buena o mala calidad. El uso de los resultados SDUD HYDOXDU FDOLGDG WLHQH LQQXPHUDEOHV YHQWDMDV VX YDOLGH] QR VH FXHVWLRQD VRQ FRQFUHWRV robustos y sujetos aparentemente a una medición PiVSUHFLVD6LQHPEDUJRDOJXQDVFRQVLGHUDFLRQHVUHVWULQJHQVXXVR(QDOJXQDVRFDVLRQHVXQ GHWHUPLQDGRUHVXOWDGRSXHGHQRVHUSHUWLQHQWH SRU HMHPSOR FXDQGR VH HOLJH OD VXSHUYLYHQFLD FRPRFULWHULRGHp[LWRHQXQDVLWXDFLyQTXHQR HVPRUWDOSHURTXHSXHGHFRQGXFLUDXQDFRQGLFLyQGHVDOXGVXEySWLPDRLQYDOLGDQWH(QHOUHVXOWDGRSXHGHQLQWHUYHQLUPXFKRVRWURVIDFWRUHV
DMHQRVDODDWHQFLyQPpGLFD)LQDOPHQWHDYHFHV HVQHFHVDULRTXHWUDVFXUUDQJUDQGHVSHULRGRVGH WLHPSRDQWHVGHTXHDOJXQRVUHVXOWDGRVVHWRUQHQ HYLGHQWHV\SRURWUDSDUWHVLELHQDOJXQRVVRQ IiFLOHVGHPHGLUFRPRODPXHUWHRWURVSXHGHQ VHUXQYHUGDGHURFDPSRPLQDGRPHWRGROyJLFR FRPR UHDGDSWDFLyQ VRFLDO GLVDELOLGDG DXWRYDOLGH] UHKDELOLWDFLyQ ItVLFD GRORU HWF ,QFOXVR ODYDOLGH]TXHVXHOHDWULEXLUVHDORVUHVXOWDGRV FRPRFULWHULRVGHp[LWRRIUDFDVRHVWiOHMRVGH VHUDEVROXWDSRUHMHPSORHVPX\GLVFXWLEOHVL ODSURORQJDFLyQGHODYLGDEDMRFLHUWDVFLUFXQVWDQFLDVHVHYLGHQFLDGHEXHQDDWHQFLyQPpGLFD Estas consideraciones no implican desaconsejar el uso de resultados como indicadores de calidad sino introducir en el pensamiento un sano escepticismo. 3RU~OWLPRFRQVLGHUD'RQDEHGLDQTXHHOREMHWRSULPDULRGHHVWXGLRHVODVHULHGHDFWLYLGDGHVTXHVHWLHQGHHQWUHSURIHVLRQDOHV\SDFLHQWHV OR TXH VH OODPD SURFHVR GH DWHQFLyQ \ TXH conforma la base para el juicio sobre la calidad. (Q FXDQWR DO WUDWDPLHQWR WpFQLFR OD UHODFLyQ entre proceso de atención y sus consecuencias está determinada por el estado de la ciencia y OD WHFQRORJtD PpGLFDV \ VH UHYHOD HQ HO WUDEDMR GH ORV SULQFLSDOHV H[SRQHQWHV GH HVD FLHQFLD \ WHFQRORJtDVDWUDYpVGHSXEOLFDFLRQHV\VXSURSLD SUiFWLFD HQ GH¿QLWLYD ODV QRUPDV WpFQLFDV GHDWHQFLyQ9LHQHDODPHQWHHQHVWHFRQWH[WR la concepción de Mayers y Slee sobre “grado en TXH VH FXPSOHQ ODV QRUPDV HQ UHODFLyQ FRQ HO PHMRU FRQRFLPLHQWR PpGLFR H[LVWHQWH HQ FDGD PRPHQWRGHDFXHUGRFRQORVSULQFLSLRV\SUiFWLFDVJHQHUDOPHQWHDFHSWDGDV´ 'HHVWRVHGHVSUHQGHTXHSDUD'RQDEHGLDQ VLQGXGDVODFDOLGDGGHOSURFHVRGHODDWHQFLyQ HVWiGH¿QLGDFRPRFRPSRUWDPLHQWRQRUPDWLYR\ UHSUHVHQWDGRSRUQRUPDVHVWiQGDUHVFULWHULRVR HOSHVRGHODPHMRUHYLGHQFLDGLVSRQLEOH 0iVDOOiGHGXGDUGHOOXJDUTXHFRUUHVSRQGH DDOJXQRVGHWDOOHVHVHYLGHQWHTXHHVWDFODVL¿FDFLyQ DGHPiV GH EULQGDU cajones adecuados en ORVTXHDOPDFHQDUORTXHSXGLHUDVHUVREUHDEXQGDQFLDGHGDWRVSXHGHVHUYLUFRPRLQVWUXPHQWR TXHGHPDUFDSXQWRVGHSDUWLGDSDUDODE~VTXHGD o redescubrimiento de métodos y modos adicionales de medición. 3DUD¿QDOL]DUHVQHFHVDULRUHIHULUVHDFLHUWDV FXHVWLRQHV PHWRGROyJLFDV FRPR OD GH YDOLGH] entendida como la precisión de los datos por XQODGR\ODSUHFLVLyQGHODVPHGLFLRQHVTXHVH elaboran con esos datos. Los resultados de la
462 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
DWHQFLyQ WLHQGHQ D VHU LQKHUHQWHPHQWH YiOLGRV HQHOVHQWLGRGHTXHSRUORJHQHUDOQRVHQHFHVLWDGLVFXWLUORVSHURVHSUHVHQWDFLHUWDGL¿FXOWDG DOFRQVLGHUDUDOKDEODUGHSURFHVRODEDVHTXH H[LVWHSDUDD¿UPDUTXHDOJXQRVSURFHVRVFRQGXFHQDFLHUWRVUHVXOWDGRVRTXHXQUHVXOWDGRGDGR es la consecuencia de procesos anteriores espeFt¿FRV Si la relación causal entre proceso y resulWDGR QR KD VLGR HVWDEOHFLGD FRQ VHJXULGDG OD YDOLGH] FDXVDO GH ODV PHGLFLRQHV HV GXGRVD \ QR KDEUtD PiV UHPHGLR TXH HPSOHDU ORV UHVXOWDGRVFRPRPHGLGDGHODFDOLGDG6LQHPEDUJR cuando los resultados se utilizan para hacer inferencias acerca de la calidad de la atención es QHFHVDULRSULPHURHVWDEOHFHUTXHORVUHVXOWDGRV SXHGHQDWULEXLUVHDGLFKDDWHQFLyQORTXHSRGUtD OODPDUVHYDOLGH]DWULEXFLRQDO (QUHVXPHQGDGRORSRFRTXHVHFRQRFHVREUH OD UHODFLyQ HQWUH SURFHVR \ UHVXOWDGR \ OR fundamental de esta relación para las inferencias TXHVHVDFDQGHORVKDOOD]JRVGHFXDOTXLHUHYDOXDFLyQHVLPSRUWDQWHVLHPSUHTXHVHDSRVLEOH emplear elementos del proceso tanto como del UHVXOWDGRGHIRUPDVLPXOWiQHDHQFXDOTXLHUPpWRGRGHHYDOXDFLyQGHODFDOLGDG
AUDITORÍA MÉDICA COMO PARADIGMA DE CONTROL DE CALIDAD EN SALUD 7RGDV ODV GH¿QLFLRQHV DFHSWDGDV GH DXGLWRUtD PpGLFDKDFHQUHIHUHQFLDDTXHHVXQDIRUPDGH aseguramiento de la calidad de la atención méGLFD/DGH¿QLFLyQFOiVLFDPiVFRQRFLGD\WDPELpQPiVDQWLJXDHVODEULQGDGDSRU9LUJLO6OHH \GLFHTXH³$XGLWRUtD0pGLFDHVODHYDluación hecha por los médicos de la calidad de la atención médica en todas las ramas de la mediciQD\UHYHODGDSRUODGRFXPHQWDFLyQFOtQLFD´$O PLVPRWLHPSRVHFRQVLGHUDDODFDOLGDGHQHVWH FRQWH[WR0\HUV 6OHH FRPRHOgrado en que se cumplen las normas según el mejor conociPLHQWRPpGLFRH[LVWHQWHHQFDGDPRPHQWR\GH acuerdo a principios y prácticas generalmente DFHSWDGDV SRGUtDPRV DJUHJDU HQ HO PRPHQWR DFWXDO DO SHVR GH OD PHMRU HYLGHQFLD GLVSRQLEOH (OGHVSLHFHGHHVWDGH¿QLFLyQGHMDHQFODUR TXH VRQ ORV PpGLFRV TXLHQHV GHEHQ HIHFWXDU OD HYDOXDFLyQ\HVSDUDHOORVXQDDFWLYLGDGLQGHOHJDEOHSRUVHUORV~QLFRVFRQORVFRQRFLPLHQWRV WpFQLFRVQHFHVDULRVDWDOSXQWRTXHORVVLVWHPDV GHHYDOXDFLyQTXHQRFRQWHPSODQHODQiOLVLVSRU
PpGLFRVQRVRQYHUGDGHURVVLVWHPDVGHDXGLWRUtD PpGLFD \ TXH OD PLVPD GHEH EDVDUVH SRU DQDORJtDFRQORVSURFHGLPLHQWRVFRQWDEOHVHQOD GRFXPHQWDFLyQFOtQLFDREUDQWHHVWRHVODKLVWRULDFOtQLFD\ORVUHVXOWDGRVGHODVH[SORUDFLRQHV efectuadas. /DPEHFNH DJUHJDTXHHOSURSyVLWRGH ODDXGLWRUtDHVWHQHUODFHUWH]DGHTXHWRGRVORV EHQH¿FLRV GHO FRQRFLPLHQWR PpGLFR VH DSOLFDQ en efecto a las necesidades de los enfermos. Son DVLPLVPR DJUHJDGRV D OD GH¿QLFLyQ RWURV HOHPHQWRVTXHcontribuyen a ensanchar la conceptualización, como el espíritu de autoeducación médica que propone en un marco de permanente discusión, concepto éste que será retomado en GH¿QLFLRQHV PiV PRGHUQDV \ OD IRUPD SRGUtDPRVGHFLUaséptica e impersonal en que se desenvuelve su ámbito de acción, WDO TXH VLHPSUH GHEH HYDOXDUVH HO DFWR PpGLFR \ QR DO PpGLFR TXHORUHDOL]D En el White Paper TXH OOHYy D OD FUHDFLyQ de una estructura nacional de soporte de la auGLWRUtD HQ HO 6HUYLFLR GH 6DOXG LQJOpV (NHS) ODDXGLWRUtDPpGLFDVHGH¿QHFRPREl análisis crítico y sistemático de la calidad de la atención médica, incluyendo los procedimientos utilizados para el diagnóstico y tratamiento, el uso de los recursos y el desenlace resultante y calidad de vida para el paciente.Secretaries of State (VWDGH¿QLFLyQTXL]iSHFDSRU GHPDVLDGRDPSOLDGHMDQGRHQFODURTXHODDXGLWRUtDHQ~OWLPDLQVWDQFLDpuede tener que ver con casi cualquier aspecto de la atención médica y debe hacerse en forma sistemática; en último análisis esta declaración considera los tres aspectos básicos de la trilogía de Donabedian estructura (en este caso bajo la forma de UHFXUVRVKXPDQRVRGHRWUDtQGROH¿QDQFLHURV por ejemplo), proceso (procedimientos usados en el diagnóstico y tratamiento) y resultado (desenlace de vida y calidad de vida)/DGH¿QLFLyQVLQHPEDUJRQRLQGLFDTXHson también elementos necesarios en la conceptualización el compromiso implícito de los profesionales LQWHUYLQLHQWHVSDUDKDFHUFDPELRVHQVXSUiFWLFD FXDQGR VHD QHFHVDULR \ OD necesidad de demostrar mejorías HQ OD FDOLGDG \R FRVWR HIHFWLYLGDGGHODDWHQFLyQFRPRFRQVHFXHQFLD SUHFLVDPHQWH GH HVWD SDUWLFLSDFLyQ GH PRGR TXHHVWRVHOHPHQWRVSXHGHQFRQVLGHUDUVHDJUHJDGRVDGHFXDGRVDODGH¿QLFLyQ 'HIRUPDDFFHVRULDHO'HSDUWDPHQWRGH6DOXG EULWiQLFR GH¿QLy RWUDV GRV FDUDFWHUtVWLFDV
17 - Control organizacional de la calidad. Auditoría médica / 463
FODYHVGHODDXGLWRUtDVXnecesaria focalización en el paciente y el desarrollo de una cultura de evaluación y educación médica continua TXH TXL]iVHDODquintaesencia del proceso de auditoría &RPR HOHPHQWR ¿QDO GHEH GHVWDFDUVH OD FRQ¿GHQFLDOLGDGGHODHYDOXDFLyQHIHFWXDGDWDO TXHHOSURFHVRVHUHDOLFHHQIRUPDLPSHUVRQDO \DTXHHQ~OWLPDLQVWDQFLDVHHVWiHYDOXDQGRDOD atención médica y no a los médicos. Este punto HVPX\LPSRUWDQWH\DTXHFXDOTXLHUVLVWHPDGH DXGLWRUtDVyORSRGUiLPSODQWDUVH\WHQHUp[LWRVL cuenta con la aceptación e internalización de los PpGLFRV DFWXDQWHV \ HV IXQGDPHQWDO TXH pVWRV WHQJDQODSHUFHSFLyQGHTXHHOVLVWHPDQRVHUi XQD HVSHFLH GH FD]D GH EUXMDV FLHQWt¿FD 0DULQNHU SRUVXSDUWHLQGLFDTXHDXGLWRUtD médica es el intento de mejorar la calidad de la atención médica midiendo el rendimiento de los que brindan servicios de salud en relación con estándares deseados y mejorando continuamente(QIRUPDDQiORJD&URPELHet al. HVWDEOHFHQTXHDXGLWRUtDHVXQproceso de revisión GHODDWHQFLyQPpGLFDLGHQWL¿FDQGRGH¿FLHQFLDV que puedan ser remediadas (VWDV GRV GH¿QLciones no enfatizan algunos aspectos esenciales FRPRHOKHFKRGHTXHODHYDOXDFLyQGHEHHIHFWXDUVH VLVWHPiWLFDPHQWH \ TXH DVLPLVPR GHEH H[LVWLUXQFRPSURPLVRSHUVRQDOGHORVSURIHVLRQDOHVLQYROXFUDGRVFRPRVHFRPHQWyFRQDQWHULRULGDG)UDVHU SRUVXSDUWHORJUDXQD VtQWHVLVDSURSLDGDDOGHFLUTXHODDXGLWRUtDHVHO proceso de evaluar crítica y sistemáticamente nuestra propia práctica profesional con el compromiso de mejorar el rendimiento y, en última instancia, la calidad de la atención y el costoefectividad en el cuidado del enfermo.
/D UHIHUHQFLD D SDWURQHV R HVWiQGDUHV GH comparación considerados como ideales o el patrón oro de referencia, en este momento referidos como evidencia de buena atención, en el contexto de la propuesta MBE /DQHFHVLGDGGHXQFRPSURPLVRVHULR\SURfundo $VLPLVPR HO SURSLR WpUPLQR GH auditoría médica SDUHFHHVWDUREVROHWRdebiéndose preferir el de auditoría profesionalTXHKDFHUHIHUHQFLD D TXH RWURV SURIHVLRQDOHV GHO DUWH GH FXUDU DSDUWHGHORVPpGLFRVSXHGHQ\GHEHQGHGLFDUVH DHVWRVSURFHVRVHYDOXDWLYRV(QHVWHVHQWLGR\D GHVGHORVIXHSULRULGDGHQHOVHUYLFLRLQJOpV GHVDOXG1+6 LQYROXFUDUDtodas las profesioQHVGHODUWHGHFXUDU\no sólo a los médicos en ODDXGLWRUtDSURGXFLpQGRVHXQDLQFOLQDFLyQGHVde la práctica uniprofesional a la multiprofesioQDOGHORLQGLYLGXDODOFRPSURPLVRGHHTXLSRV y de la unidisciplinariedad a la multidisciplinaULHGDGFDPELiQGRVHODQRPLQDFLyQJHQpULFDGH HVWDVDFWLYLGDGHVGHauditoría médica a auditoría clínica (Primary Health Care Clinical Audit Working Group, 1995) y aceptándose que la primera devino en la segunda. ,QFOXVRHQODDFWXDOLGDGKDVREUHYHQLGRXQD VHJXQGD HYROXFLyQ D OR TXH VH OODPD clinical governanceRJHVWLyQFOtQLFD(QHOFRQWH[WRGH HVWD REUD SURSRQHPRV XQ WpUPLQR PiV DPSOLR \DEDUFDWLYRDXQTXHQRH[FOX\HQWHGHORVRWURV VLQRFRPSOHPHQWDULRRFRPSUHKHQVLYRGHauditoría sistémica.
TOPOLOGÍA Y NATURALEZA DE LA AUDITORÍA MÉDICA
+DH[LVWLGRFLHUWRGHEDWHVREUHODQDWXUDOH]DtQWLPDGHODDXGLWRUtD6HKDGLFKRTXHQRVHWUDWD TERRENOS COMUNES DE LAS DEFINICIONES de un arte ni una ciencia sino de una disciplina TXHKDLGRJDQDQGRWHUUHQRDWDOSXQWRTXHQR 7RPDQGRHQFRQMXQWRHVWDVGH¿QLFLRQHVSRGUtD- VHFRQFLEHKR\QLQJXQDLQVWLWXFLyQGHSURYLVLyQ mos decir clásicas y antiguas de auditoría con RPHGLDFLyQGHVHUYLFLRVGHDWHQFLyQGHODVDOXG ODV PiV PRGHUQDV HQFRQWUDPRV XQD VHULH GH TXHQRFXHQWHFRQXQGHSDUWDPHQWRGHDXGLWRUtD HOHPHQWRV FRPXQHV TXH DPEDV YLVLRQHV FRP- PpGLFD $UDQJXUHQ5H]]yQLFR 6X XELcación y conformación clásica en el organigraSDUWHQTXHVRQ (YDOXDFLyQGHODFDOLGDGGHODDWHQFLyQPp- PDVHFRUUHVSRQGHFRQXQyUJDQRFRQVXOWLYRR asesor de staffHVGHFLUVHSDUDGRGHODOtQHD\ dica o, más ampliamente, profesional (ODSHJRDQRUPDVSURFHGLPLHQWRVRSURFH- VLQ RSHUDWLYLGDG HMHFXWLYD GHSHQGLHQGR GH ORV QLYHOHV GH FRQGXFFLyQ $UDQJXUHQ5H]]yQLFR sos de atención /DLPSHUVRQDOLGDGRQHXWUDOLGDGGHOSURFHVR VLHQGRHVWDXELFDFLyQHVWUDWpJLFDQHFHVDULD\DTXHFRPRHQWH¿VFDOL]DGRURHYDOXDGRU evaluativo en sí (O HVStULWX GH DXWR HGXFDFLyQ FRQWLQXDGD no puede ubicarse por debajo de los niveles de línea que podría llegar a evaluar. Dice Mintzsistemática y perenne
464 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
EHUJTXHODVRUJDQL]DFLRQHVHVWiQHVWUXFWXUDGDV SDUD FDSWDU \ GLULJLU VLVWHPDV GH ÀXMR \ SDUD GH¿QLUODVLQWHUUHODFLRQHVHQWUHODVSDUWHV0LQW]EHUJ ÀXMRVHLQWHUUHODFLRQHVpVWRVTXH QRVRQOLQHDOHVDXQTXHODVSDODEUDVTXHXVDPRV SDUDGH¿QLUORVVtORVRQSRUORTXHHV~WLOODYLVXDOL]DFLyQ JUi¿FD 0LQ]EHUJ SURSRQH DVt XQ GLDJUDPDEiVLFRFDVLXQlogotipo de la organización FRQVWLWXLGR SRU cinco partes elementales interconectadas: la base de la organización IRUPDGD SRU TXLHQHV UHDOL]DQ HO WUDEDMR EiVLFR UHODFLRQDGRGLUHFWDPHQWHFRQODSURGXFFLyQHO llamado núcleo operativoTXHHQODVRUJDQL]DFLRQHVGHVDOXGSDUDGLJPiWLFDPHQWHHOKRVSLWDO adopta una conformación particular; la cumbre estratégicaHQTXLHQHVUHFDHODUHVSRQVDELOLGDG general de la organización; entre ambos se articula una línea media FDGHQD GH JHUHQWHV R HQ HOPHGLRKRVSLWDODULRMHIHVGHGHSDUWDPHQWRGLYLVLyQHWFKDVWDDTXtODVIXQFLRQHVGHOtQHD\ DDPERVODGRV\SRUIXHUDGHHOODVSRUXQODGR el staff de apoyo TXH H[LVWH SDUD VXPLQLVWUDU soporte a la organización fuera de su corriente GH WUDEDMR RSHUDFLRQDO \ SRU RWUR OD OODPDGD tecnoestructura GRQGH VH XELFDQ ORV DQDOLVWDV TXHFHQWUDQVXDWHQFLyQHQHOGLVHxR\IXQFLRQDPLHQWRGHODHVWUXFWXUDOOHYDQGRDFDERGLYHUVDV formas de estandarización en la organización véase más detallado al respecto en el Capítulo 4 6LELHQ0LQW]EHUJXELFDHQWUHORVPLHPEURV GHOVWDIIGHDSR\RDODFRQVHMHUtDOHJDO\GLFHTXH en ocasiones el staff de apoyo y la tecnoestructuUD¿JXUDQXQLGRV\HWLTXHWDGRVVLPSOHPHQWHGH VWDIIVHSDUDODVQRFLRQHVQXHYDPHQWHGLFLHQGR TXHHOVWDIIGHDSR\RQRSXHGHYHUVHHQSULPHUDLQVWDQFLDFRPRFRQVHMHUR6LJXLHQGRD9DUR aceptamos pues la ubicación de la auditoría médica o del comité hospitalario de auditoría en la tecnoestructura organizativaHVGHFLUHQ el estrato analítico que planea, diseña y cambia incluso los procesos de trabajo en las organizaciones y funciona como asesora directa de la alta gerencia. Incluso nosotros proponemos una YLVLyQVXSHUDGRUDLQFRUSRUDQGRODLGHDGHauditoría sistémica SDUDGHVLJQDUORTXHLPDJLQDPRV como un sistema de información organizacional TXHHVFDSD]GHFDSWDUGDWRVGHOPHGLR\SURFHVDUORVWUDVIRUPiQGRORVHQLQIRUPDFLyQTXHVHUi a su turno diseminada entre los diferentes estraWRVRUJDQL]DWLYRVTXHODUHTXLHUDQEsta estructura básica adopta diversas conformaciones de DFXHUGRDOWLSRGHRUJDQL]DFLyQGHTXHVHWUDWH /RVKRVSLWDOHVXQLYHUVLGDGHVHVWXGLRVMXUtGLFRV
RFRQWDEOHVHQWUHRWURVFRQItDQSDUDODFRRUGLnación del trabajo en la estandarización de desWUH]DVODFDSDFLWDFLyQ\ODHQVHxDQ]D\FRQWUDWDQ especialistas debidamente capacitados y enseñaGRV±SURIHVLRQDOHV±SDUDHOQ~FOHRRSHUDWLYR\ OXHJR OHV GDQ XQ PiV TXH FRQVLGHUDEOH FRQWURO VREUHVXSURSLRWUDEDMRSRUORTXHHOSURIHVLRQDO WUDEDMDHQIRUPDUHODWLYDPHQWHLQGHSHQGLHQWHGH VXV FROHJDV SHUR HVWUHFKDPHQWH YLQFXODGR FRQ ORV FOLHQWHV SDFLHQWHV TXH DWLHQGH FRQVWLWX\HQGR OR TXH KD GDGR HQ OODPDUVH burocracia profesional. La mayor parte de la coordinación necesaria se basa en la estandarización de destrezas y conocimientos y toda esta capacitación está dirigida a la internalización de normas para VHUYLUODFOLHQWH\FRRUGLQDUHOWUDEDMRHQRWUDV SDODEUDV OD HVWUXFWXUD GH HVWDV RUJDQL]DFLRQHV es esencialmente burocrática SHUR PLHQWUDV OD llamada burocracia mecánica genera sus propias QRUPDV ODV GH OD SURIHVLRQDO VH JHQHUDQ IXHUD GHVXVOtPLWHVXQLYHUVLGDGHV (QODEXURFUDFLD profesional se enfatiza la autoridad de naturaleza profesional y es GLItFLOFRQ¿DUHQRWUDVIRUPDV de estandarización ya que los productos son demasiado complejos como para ser estandarizados directamente por los analistas SLpQVHVHSRU HMHPSORHQXQDFLUXJtDFDUGLDFDTXHVyORSXHGH VHUHVWDQGDUL]DGDRSDUDPHWUL]DGDSRUTXLHQHVOD HIHFW~DQ $VLPLVPRlos productos del trabajo profesional no pueden ser medidos fácilmente y así se prestan muy poco a la estandarización. La EXURFUDFLDSURIHVLRQDOSXHGHYLVXDOL]DUVHFRPR un repertorio de programas ensamblados aplicaEOHVDVLWXDFLRQHVSUHGHWHUPLQDGDVWHQLHQGRHO SURIHVLRQDO GRV WDUHDV EiVLFDV FODVL¿FDU OD QHcesidad del cliente y aplicar o ejecutar ese programa. El núcleo operativo es la parte critica y crucial de esta estructura y dado el alto costo de los profesionales tiene sentido respaldarlos tanto como sea posible, por lo que se necesita un amplio apoyo de staff para efectuar todo el trabajo de rutina TXHSXHGDVHUIRUPDOL]DGRHQ el hospital esto está dado por los departamentos TXH EULQGDQ VHUYLFLRV GH DSR\R R GLDJQyVWLFR SRUHMHPSOR la tecnoestructura y la línea media no están demasiado elaboradas TXHGLJDPRV\D TXHSRUXQDSDUWHHOWUDEDMRHVGLItFLOPHQWHHVWDQGDUL]DEOHFRPRKHPRVFRQVLGHUDGRODOtQHD PHGLDVXHOHVHUDQJRVWD\DTXHH[LVWHSRFDQHFHVLGDGGHVXSHUYLVLyQGLUHFWD6LELHQVHVXJLHUH TXHODEXURFUDFLDSURIHVLRQDOHVXQDHVWUXFWXUD GHPRFUiWLFDSRUORPHQRVSDUDORVSURIHVLRQDOHV GHOQ~FOHRRSHUDWLYRlos profesionales no sólo
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controlan su propio trabajo sino que también buscan controlar las decisiones administrativas que los afectanHMHFXWDQGRSRUVtPLVPRVDOJR GHO WUDEDMR DGPLQLVWUDWLYR KDELpQGRVH OODPDGR a este tipo de conformación meritocracia. Ésta aparece en organizaciones con un sistema técQLFR FRPSOHMR TXH REOLJD D FRQ¿DU HQ OD FDOL¿FDFLyQ GH VXV DJHQWHV y se da en estructuras GHWLSRIHGHUDWLYRFRPRODVEXURFUDFLDVSURIHVLRQDOHV HQODVTXHFDGDHVSHFLDOLVWDWUDEDMDGH IRUPDDXWyQRPDHQHOQ~FOHRRSHUDWLYRDSOLFDQGRWpFQLFDVHVWDQGDUL]DGDVHQHOKRVSLWDOcomo organización invertida, la mayor parte de las decisiones no se toman en la cumbre estratégica sino en el núcleo operativo, en la soledad de los consultorios)3RURWURODGRORVVHUYLFLRVGHORV H[SHUWRVVRQPX\GHPDQGDGRVHQFRQGLFLRQHV LGHDOHV \ HQ FRQVHFXHQFLD pueden dejar a la organización cuando lo deseen OR TXH 0LQW]berg llama los cosmopolitasWpUPLQRFRQHOTXH designa a los profesionales pluriempleados en contraposición a los localesDOXGLHQGRDORVHPSOHDGRVDWLHPSRFRPSOHWRPiVFRPSURPHWLGRV FRQODRUJDQL]DFLyQGHODTXHWLHQHQTXHHVSHUDU WRGR 3RUWRGDVHVWDVUD]RQHVHQODVPHULWRFUDcias el sistema de autoridad tiende a ser relatiYDPHQWHGpELO(OSRGHUGLVWULEXLGRHQEDVHDOD habilidad puede recordarnos en cierta manera a XQDGHPRFUDFLDSHURHQUHDOLGDGODSDODEUDPHULWRFUDFLD HV PXFKR PiV DGHFXDGD \ OR TXH HQ YHUGDG LPSRUWD HQ HVWD FRQ¿JXUDFLyQ GH SRGHU es el tipo de habilidad o conocimiento que se poseeKDELpQGRVHH[SUHVDGRUHSHWLGDPHQWHTXH OR~QLFRTXHHOPpGLFRUHVSHWDHVHOFRQRFLPLHQWR\DTXLHQORGHWHQWD &RPR KHPRV VHxDODGR ORV DQDOLVWDV GH OD WHFQRHVWUXFWXUD OD DXGLWRUtD HQ HVWH FRQWH[WR se ocupan del diseño y la dirección del sistema formal de control y adaptación. Como tales ejercen un considerable papel como agentes con LQÀXHQFLD GHQWUR GH OD RUJDQL]DFLyQ SDUWLFLSDQGR DFWLYDPHQWH HQ ORV juegos de poder TXH han sido descritos de forma magistral por MinW]EHUJ HQ HVWH FDVR HQ HO OODPDGR juego de la línea media versus la asesoría especializada. El HQIUHQWDPLHQWRHQWUHDPERVFRQ¿JXUDXQMXHJR de poder clásico. Enfrenta las decisiones de la OtQHD PHGLD TXH WLHQH DXWRULGDG IRUPDO FRQWUD ORV HVSHFLDOLVWDV GH OD WHFQRHVWUXFWXUD TXH WLHnen poder gracias a sus habilidades especiales. /DDXWRULGDGGHHVWRV~OWLPRVHVSRUGH¿QLFLyQ no directaHVGHFLUHOSHUVRQDOHVSHFLDOL]DGRQR GHEHLQIRUPDUDORVDQWHULRUHVVLQRDQLYHOHVPiV
DOWRVGHODMHUDUTXtD3RUORWDQWRDPERVJUXSRV WLHQHQXQHVWDWXVSDUHFLGRSRGUtDPRVUHEDXWL]DU este juego como la rivalidad entre primos hermanos (VWiFODURTXHHOREMHWLYRGHOMXHJRHV FRQWURODUODVGHFLVLRQHVWUDWDQGRORVGLUHFWLYRV de retener su capacidad de actuar discrecionalmente y los especialistas de eliminar esta prerroJDWLYD(VWRORSXHGHQKDFHUORV~OWLPRVGHGRV maneras: como consejeros pueden tratar de controlar la información TXHJXtDODVGHFLVLRQHVR como diseñadores pueden imponer normas burocráticas para limitar las posibilidades de los otros. En un sentido es un enfrentamiento entre poder formal e informal; unos tratan de manteQHUHOMXHJRHQXQQLYHOGHPDQGR\RWURVHQXQR de autoridad. Los asesores de la tecnoestructura se mueven además con libertad entre los niveles más altos de la jerarquíaGHTXLHQHVGHSHQGHQ GLUHFWDPHQWH DSHODQGR D YHFHV D la estrategia de la ropa suciaSXHVFRPRSDUWHGHVXVinvestigaciones en otros departamentos pueden descuEULULQH¿FLHQFLDVHLQFRPSHWHQFLDVGHRWURVpara utilizar luego este conocimiento en contra de sus HYHQWXDOHVULYDOHV$GHPiVORVDQDOLVWDVTXHVH HQFXHQWUDQIXHUDGHODMHUDUTXtDSXHGHQDPHQXdo presentarse ante la dirección para conseguir HODSR\RSDUDHOGHVDUUROORGHVXVSODQHVPLHQWUDVTXHODOtQHDPHGLDHYHQWXDOPHQWHQRSXHGH QL VLTXLHUD SRQHUVH HQ FRQWDFWR FRQ ORV TXH VH encuentran por encima de ellos.
BOSQUEJO HISTÓRICO DEL DESARROLLO DE LA GARANTÍA DE CALIDAD Y LA AUDITORÍA MÉDICA (Q PXFKRV SDtVHV HXURSHRV ORV SURJUDPDV GH Garantía de Calidad surgieron de grupos de proIHVLRQDOHVTXHGHVDUUROODURQHVWiQGDUHV\SURSRUFLRQDURQ VHUYLFLRV GH FRQVXOWRUtD H LQFOXVLYH GH capacitación para el desarrollo de Programas de Garantía de Calidad en los hospitales. Se pueden mencionar como ejemplos la Asociación Nacional GH 'LUHFWLYRV 0pGLFRV GH +RVSLWDOHV \ GH (VSHFLDOLVWDVGH+RODQGD21* HO,QVWLWXWR6XHFRGH 3ODQHDPLHQWR \ 5DFLRQDOL]DFLyQ GH ORV 6HUYLFLRV 6RFLDOHV\GH6DOXG635, GH6XHFLDTXHHODERUy un documento guía para las entidades prestadoras GHVDOXG(QHOJRELHUQRFDQDGLHQVHSURPXOJDXQDOH\TXHHVWDEOHFHODREOLJDFLyQSDUDWRGRV ORVKRVSLWDOHVGHOSDtVGHFRQWDUHQXQSOD]RGHWUHV DxRVFRQ3URJUDPDVGH*DUDQWtDGH&DOLGDGGHOD $WHQFLyQ0pGLFD(QVHFUHDOD6RFLHGDG,Qternacional de Garantía de Calidad de la Atención
466 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
0pGLFD\HQOD2UJDQL]DFLyQ3DQDPHULFDQD de la Salud recibió el mandato de sus cuerpos diUHFWLYRVGHUHIRU]DUODVDFWLYLGDGHVGHFRRSHUDFLyQ WpFQLFDDORV3DtVHV0LHPEURV\GHPRYLOL]DUORV recursos en la transformación de los Sistemas NaFLRQDOHV GH 6DOXG EDViQGRVH HQ HO GHVDUUROOR GH los Sistemas Locales de Salud. La serie de publicaciones sobre Garantía de CalidadTXHOD2UJDQL]DFLyQ3DQDPHULFDQDGHOD 6DOXG\OD2UJDQL]DFLyQ0XQGLDOGHOD6DOXGFRQMXQWDPHQWHFRQOD)HGHUDFLyQ/DWLQRDPHULFDQDGH +RVSLWDOHVRIUHFHDORVSDtVHVGH$PpULFD/DWLQD \ HO &DULEH UHSUHVHQWD VHJ~Q HVRV 2UJDQLVPRV 0XOWLODWHUDOHVXQHVIXHU]RPiVSDUDDXPHQWDUOD FDOLGDG\ODH¿FDFLDGHODDWHQFLyQHLQFUHPHQWDU ODH¿FLHQFLDHQHOXVRGHORVUHFXUVRVGLVSRQLEOHV &RPRSXHGHREVHUYDUVHOD*DUDQWtDGH&DOLGDGHQ ORV6HUYLFLRVGH6DOXGKDVLGRXQWHPDPX\LPSRUWDQWHHQWRGRHOPXQGRGHELGRDORVJUDQGHVEHQH¿FLRVTXHRIUHFHDORVXVXDULRV\DODV,QVWLWXFLRQHV 3UHVWDGRUDVGH6HUYLFLRVGH6DOXG En la actualidad se utilizan diferentes modelos y cantidad de plantillas para realizar audiWRUtD HQ ORV 6HUYLFLRV GH 6DOXG FRQ UHVXOWDGRV TXHGDQFLHUWDSUHFLVLyQWDQWRHQODHYDOXDFLyQ \H[SOLFDFLyQGHOD&DOLGDGFRPRHQODWRPDGH GHFLVLRQHVFRQPHGLGDVFRUUHFWLYDV$OLJXDOTXH HQODVHPSUHVDVHQVDOXGVHHVWiQHVWDEOHFLHQGR Premios Nacionales de CalidadTXHVHFRPHQtan detalladamente en otra parte de esta obra.
Comienzos y sesgos en Argentina 6H DFHSWD TXH HQ QXHVWUR SDtV HO FRPLHQ]R GH ODVDFWLYLGDGHVGHDXGLWRUtDPpGLFDDFDHFLyDOOi SRUODGpFDGDGHOMXQWRDODFUHDFLyQGHODV OH\HVTXHUHJODPHQWDQDODVREUDVVRFLDOHV\GH cara a la necesidad de facturar las prestaciones PpGLFDVHIHFWXDGDV\SDUDOHODPHQWHGHFRQWURODU ODV PLVPDV SRU TXLHQHV ODV SDJDEDQ $UDQJXUHQ5H]]yQLFR $JUHJDUtDPRV TXH VH SDUWtDDGHPiVGHOVXSXHVWRGHTXHSRUXQODGR VHIDFWXUDEDPiVGHORTXHVHKDFtDOyJLFDVHJ~Q OD TXH FRUUHVSRQGtD \ VH MXVWL¿FDED GHELWDU \ SRU RWUR VH SDJDED PHQRV GH OR GHELGR OyJLFDVHJ~QODFXDOFRUUHVSRQGtDVREUHIDFWXUDU OR TXH FRQVWLWXtD XQ YHUGDGHUR FtUFXOR YLFLRVR R SHUYHUVRGHOTXHHUDLPSRVLEOHVDOLU(QHIHFWR GHHVWHPRGRVHOHFDUJyXQVHVJR¿VFDOL]DGRU\ EXURFUiWLFRXQVDPEHQLWRFRQJpQLWRGHOTXHQR
1
$UDQJXUHQ(&RPXQLFDFLyQSHUVRQDO
KDSRGLGRUHFXSHUDUVH\TXHDOHMyDODGLVFLSOLQD GHODVQRFLRQHVGHFRQWUROGHFDOLGDGYLJHQWHVHQ muchas partes del mundo con otra historia. 0XFKRVGHORVSURIHVLRQDOHVTXHHMHUFHQDFWLYLGDGHVHQHOVHFWRUFDUHFHQKR\SRUKR\GHEDVHV PHWRGROyJLFDVVyOLGDV\VyORVHKDQFRQYHUWLGRHQ expertos en el manejo del Nomenclador Nacional HVSHFLDOL]DFLyQHVSXULDVLODVKD\ \HQDUJXFLDV EXURFUiWLFDV TXH WUDWDQ GH MXVWL¿FDU HO QR SDJR $VLPLVPRHVWHJHUPHQVHGHVDUUROOyIXQGDPHQWDOPHQWHHQiUHDVFRPRODWpFQLFRDGPLQLVWUDWLYDHQ detrimento de la profesional. El primer antecedente relacionado con la acreditación de establecimienWRVSULYDGRVGHDWHQFLyQPpGLFDORFRQVWLWX\HQORV requisitos mínimos exigibles para establecimientos TXHFRQWUDWDQVHUYLFLRVFRQ2EUDV6RFLDOHV\0XWXDOHV FRQYHQLGRV HQWUH OD 6HFUHWDUtD GH (VWDGR de Salud Pública y la Confederación de Clínicas y Sanatorios de la República Argentina y concreWDGDOHJDOPHQWHPHGLDQWHODUHVROXFLyQR¿FLDOGH GLFKRHQWHR¿FLDOHQDJRVWRGHDSURSXHVWDGH OD&RPLVLyQ&RQVXOWLYD3HUPDQHQWHFUHDGDSRUOD /H\(QVHFUHDOD6RFLHGDG$UJHQWLQD GH$XGLWRUtD0pGLFD\HQVHOOHYDDFDERHO Primer Congreso Argentino de Auditoría Médica. 0XFKDV\GLYHUVDVLQVWLWXFLRQHVR¿FLDOHV\SULYDGDV KDQUHDOL]DGRLQWHQWRVGHSURJUHVRHQHVWDDFWLYLdad. En el sector público son destacables los aportes teóricos del Departamento de Estadísticas de la Salud de la Secretaría de Estado de Salud Pública GH OD 1DFLyQ GHVGH \ KDVWD DO LJXDO TXH HO DSRUWDGR SRU HO ,QVWLWXWR GH 2EUD 0pGLFR $VLVWHQFLDO,20$ HQOD3URYLQFLDGH%XHQRV$LUHVTXHKDUHDOL]DGRDWUDYpVGHHTXLSRVWpFQLFRV FRQVXOWLYRVHVSHFLDOL]DGRVVLJQL¿FDWLYRVDSRUWHVD ODGLVFLSOLQDLQFOXVLYHSURPRYLHQGRODVSULPHUDV jornadas nacionales de auditoría médica compartiGDHQ HQDOJXQDVREUDVVRFLDOHVSDUDHVWDWDles también se desarrollaron sistemas de auditoría médica como son los casos de la obra social para HOSHUVRQDOGRFHQWH263/$' \GHO,QVWLWXWRGH 2EUD6RFLDOSDUD)HUURYLDULRVTXLHQHVJHQHUDURQ la primera auditoría general multidisciplinaria técQLFRDGPLQLVWUDWLYRFRQWDEOH SDUD HYDOXDFLyQ GH efectores propios y contratados1 (VWDEOHFLPLHQWRVDVLVWHQFLDOHVS~EOLFRV\SULYDGRVFRPRHO+RVSLWDO³-XDQ$)HUQiQGH]´GHOD&DSLWDO)HGHUDO\HO +RVSLWDO3ULYDGRGH&yUGREDHQORVSULPHURVDxRV GHHVWDGpFDGDWDPELpQPRVWUDURQVLVWHPDVDFWLYRV \H¿FLHQWHVGHDXGLWRUtDPpGLFD)HOG5L]]L*R-
17 - Control organizacional de la calidad. Auditoría médica / 467
EHUQD 3HUR GHVDIRUWXQDGDPHQWH HQ FDVL todos los casos antes citados la confusión de suceVLYRVUHVSRQVDEOHVGHORVVLVWHPDVIXHURQYDULDQGR el contenido y en especial el sentido y propósito GHHVWRVHVIXHU]RVWUDQVIRUPiQGRORVHQSRFRPiV TXH PHUDV IXHQWHV GH GDWRV SDUD DFWLYLGDGHV GH ¿VFDOL]DFLyQ FXDVL SROLFLDO (VWD DFWLWXG QHJDWLYD VLJQL¿FyHQWRGRVORVFDVRVODDOWHUDFLyQ¿ORVy¿FDTXHHVWHULOL]yHOGHVDUUROORWHPSRUDULRGHHVWDV DFWLYLGDGHVJHUPLQDOHVGHDXGLWRUtDPpGLFDTXHHQ ODDFWXDOLGDGVyORTXHGDQOLPLWDGDVDODDFFLyQGHO VHFWRUSULYDGRHQHQWLGDGHVGHGLFDGDVDSURYHHUR PHGLDUVHUYLFLRVGHDWHQFLyQGHODVDOXG 'HPRGRTXHODUHDOLGDGLQGLFDTXHH[LVWHun número nutrido y cada vez mayor de auditores que sólo enfocan un aspecto poco relevante de la disciplinaGHVHQIRFDQGRRSHUGLHQGRGHYLVta otros aspectos sustantivos FRPRHOYHUGDGHUR VHQWLGRGHODFDOLGDGTXHLPSOLFDYHUODLQFOXVR FRPRXQHOHPHQWRGHYDORUFRPHUFLDORHFRQyPLFR\DTXHVLHPSUHHVPiVEDUDWRKDFHUODVFRVDVELHQGHVGHODSULPHUDYH]\DFRPRXQFRQFHSWR LQWHJUDQWH GH OD HTXLGDG R HQ GH¿QLWLYD FRPRXQDQXHYD¿ORVRItDGHJHVWLyQEDVDGDHQ RWURVYDORUHV'HVDUUROODUXQintento de impulsar la disciplina hacia otros horizontes con una idea IXHU]D VXSHUDGRUD TXH YHD RWURV REMHWLYRV EiVLFDPHQWHIRUPDUXQSURIHVLRQDOFRQXQQXHYR grado de concepción de la auditoría médica y la FDOLGDG\H[FHOHQFLDFOtQLFDLPSRQHXQGHVDItR GLJQRGHHQFDUDU\DTXHVXSRQHXQDconceptualización novedosa en este terreno en el país.
PASOS EN EL DISEÑO DE UNA AUDITORÍA /D DXGLWRUtD PpGLFD R FOtQLFD FRPR SUH¿HUHQ OODPDUODORVLQJOHVHVRVLVWpPLFDFRPRKHPRV GDGRHQOODPDUODQRVRWURVHVSXHVVHJ~QKHPRV considerado una disciplina o campo de acción FRPRODVDOXGS~EOLFD TXHVHnutre de una serie de disciplinas subsidiariasFRPRGHVDUUROOR RUJDQL]DFLRQDO HVWDGtVWLFD \ WHFQRORJtD R LQWHOLJHQFLDGHOFRQRFLPLHQWR6XHOHDFHSWDUVHKR\ HQHVSHFLDOHQWUHDXWRUHVLQJOHVHVTXHlas actividades de auditoría consisten en un círculo o espiralFRQXQDVHULHGHSDVRVPiVRPHQRVELHQ GH¿QLGRVDUWLFXODGRVGHXQDPDQHUDOyJLFDTXH guardan semejanza con el llamado ciclo PDCA Plan, Do, Check, Action GH 'HPLQJ TXH VH emplea en el campo de la industria. En el caso de la auditoría éstos serían los SUROHJyPHQRV \ SXHGHQ UHVXPLUVH HQ RSLQLyQ
GHYDULRVDXWRUHV%DNHU\RWURVRCN Institute Royal College of NursingNICE del NHSHWF en el establecimiento de patrones de buena prácWLFDODPHGLFLyQGHOUHQGLPLHQWRHQUHODFLyQD HVWRVHVWiQGDUHVODDFFLyQSDUDPHMRUDUHOQLYHO GHDWHQFLyQHOPRQLWRUHR\FRQWUROXOWHULRU\ODV correcciones de ser éstas necesarias. 6LHPSUHVHJ~QORVLQJOHVHVH[LVWHQDOPHQRV los siguientes tipos genéricos de auditoría: $XGLWRUtD EDVDGD HQ HVWiQGDUHV el clásico FLFOR TXH PHQFLRQDPRV \ GHWDOODPRV HQ HO siguiente acápite. $XGLWRUtD GH VFUHHQLQJ de ocurrencias adversas y monitoreo de incidentes críticos DXGLWRUtD GH HYHQWR VLJQL¿FDWLYR sinoniPLDGHPRQLWRUHRGHHYHQWRVFHQWLQHODGHVDrrollado en el capítulo de indicadores. $XGLWRUtD GH UHYLVLyQ SRU SDUHV Peer review): puede subsumir al anterior pero tamELpQ LQFOXLU FDVRV LQWHUHVDQWHV R LQXVXDOHV PiVTXHSUREOHPiWLFRV 6XSHUYLVLyQ GH SDFLHQWHV \ IRFXV JURXSV: GHVWLQDGRVDREWHQHUODYLVLyQGHOXVXDULRVREUHODFDOLGDGGHORTXHKDQUHFLELGR 3DUD)UDVHU %DNHU\RWURVDXWRUHVPRGHUQRVHQSDUWLFXODULQJOHVHVHOSURFHVRGHFtUFXOR R HVSLUDO SURSLR GH ODV DFWLYLGDGHV DXGLWRULles consiste en una serie de pasos particulares adecuada y lógicamente articulados. Los pasos esenciales y seminales en el diseño de un trabajo GHDXGLWRUtDPpGLFDFRPLHQ]DQ)UDVHU %DNHU FRQODQHFHVLGDGGHVHOHFFLRQDUXQWySLFR seguido de la formulación de propósitos especí¿FRV\ODLGHQWL¿FDFLyQGHFULWHULRVEDVDGRVHQ ODHYLGHQFLDFRQWUDORVFXDOHVPHGLUODSHUIRUPDQFH/RVGDWRVVHOHFFLRQDGRVVHHYDO~DQSDUD HVWLPDU VX GHVYtR UHVSHFWR GHO FULWHULR \ GHWHUPLQDUODH[WHQVLyQGHFDPELRQHFHVDULRGHSURGXFLUVH/DVDFWLYLGDGHVSRQGHUDGDVTXHVXUMDQ GH HVWD DSUR[LPDFLyQ HV SUREDEOH TXH SURYHDQ mejoras en el cuidado médico. Analizaremos esta secuencia con cierto detalle.
Selección de un tópico para auditar (VWHSDVRVHUH¿HUHDODE~VTXHGDGHXQWHPDVREUHHOTXHDFFLRQDU([LVWHQDOPHQRVcuatro áreas sensibles D OD KRUD GH HIHFWXDU DQiOLVLV HVWR HV áreas en las cuales los cambios en el proceso pueGHQOOHYDUDPHMRUtDVVXVWDQFLDOHVHQODFXDOLGDGGH ODDWHQFLyQEULQGDGD%HUZLFN eVWDVVRQ
468 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
Seleccione un tópico
Impacto en salud Afecta gran número de personas Etcétera
Identificación de objetivos específicos
Especificación de criterios y estándares
Recogida de datos
Análisis de datos y comparación con los criterios y estándares Monitoreo del cambio
Acuerdo e implementación del cambio
Figura 17.7: Pasos esenciales en una auditoría
1. Desenlaces del proceso de atención (Oproceso de la atención en sí (O costo global del cuidado y de la enfermedad 4. Cuestiones de justicia social y equidad en salud (VGHVHDEOHTXHHOWySLFRFXDQWRPHQRV - Represente un impacto importante en saOXGORTXHVXSRQGUiXQDXPHQWRHQODPRUELPRUWDOLGDGVLHOFXLGDGRGHMDTXHGHVHDU - Afecte a gran número de personas. ([LVWDevidencia disponible sobre cuidados apropiados. - Esté respaldado por razones suficientes SDUDVXSRQHUTXHel rendimiento actual puede mejorarse. Es interesante comparar estos puntos con DTXHOORVHVWDEOHFLGRVHQVXPRPHQWRSRUODOPS/ OMS como criterios para seleccionar un tema de investigación 9DUNHYLVVHU 3DWKPDQDWKDQ %URZQOHH 5HFRUGpPRVORVEUHYHPHQWH
3HUWLQHQFLDel tema debe ser un problema SULRULWDULRHVGHFLU¢DFXiQWRVDIHFWD"¢$ TXLpQHVDIHFWD"<¢FXiQWRFXHVWDHQWpUPLQRVPRQHWDULRV"
17 - Control organizacional de la calidad. Auditoría médica / 469
3RVLELOLGDG GH DSOLFDU UHVXOWDGRV \ UHFRmendaciones 8UJHQFLDHQODQHFHVLGDGGHGDWRV $VHQWLPLHQWRPRUDO
Identificación de objetivos específicos 'HEHQ GHOLQHDUVH FRQ H[DFWLWXG ORV objetivos generales FODUDPHQWHH[SOLFLWDGRVTXHVHSHUVLJXHQFRQHOWUDEDMR(VWRD\XGDSRUXQODGR a seleccionar los métodos más apropiados para OOHYDUORDFDER\SULQFLSDOPHQWHDXPHQWDODPRWLYDFLyQ\DFHSWDFLyQGHOWUDEDMR1RGHEHROYLGDUVHTXHSRUVREUHWRGRHOp[LWRGHFXDOTXLHU trabajo consistirá en ponderar cuánto se alcanzó GHORVREMHWLYRVSURSXHVWRVLQLFLDOPHQWH
Especificación de criterios y estándares $OPHGLUODSHUIRUPDQFHRUHQGLPLHQWR\\DTXH el nudo gordiano del control de calidad radica HQ FRPSDUDU DTXHOOR TXH VH GHEH KDFHU FRQ OR
TXH VH HVWi KDFLHQGR QHFHVLWDPRV declaraciones explícitas sobre qué medir, SRUXQODGROR TXH ORV LQJOHVHV OODPDQ criterios HVWR HV XQD GHFODUDFLyQ R HQXQFLDGR TXH SXHGH XWLOL]DUVH SDUD HYDOXDU OR DSURSLDGR GHO FXLGDGR PpGLFR HQRWUDVSDODEUDVXQmetro o patrón \DVLPLVPR TXp QLYHO GH UHQGLPLHQWR HV HVSHUDEOH OR TXH ORV LQJOHVHV OODPDQ estándares HVWR HV HO SRUFHQWDMHGHHYHQWRVTXHGHEHFXPSOLUFRQHO FULWHULR 6HJ~Q9XRULHOHVWiQGDUHVHOFRPSRQHQWHGHODPHGLGDGHODFDOLGDGDVLVWHQFLDOHO YDORUGHOFULWHULRTXHGHPDUFDHOOtPLWHHQWUHOD FDOLGDG DFHSWDEOH R LQDFHSWDEOH 6XHOH H[LVWLU QRREVWDQWHFLHUWRJUDGRGHVRODSDPLHQWRtQWHU cambiabilidad o incluso confusión entre ambos WpUPLQRVSRUHMHPSORHQWUHQRVRWURVHOPDQXDO GHO ,7$(6 OODPD HVWiQGDUHV D ORV TXH DTXt HVWDPRV GH¿QLHQGR FRPR FULWHULRV \ GH KHFKR estándar es un nombre aceptado por el uso en lugar de criterio y nosotros lo preferiremos. El HVWiQGDUVHUH¿HUHDOFyPRKDFHUDOJR\DTXHOD VDOXGRFXDOTXLHURWURVHUYLFLR QRSXHGHSUHV-
Las prestaciones no pueden darse de cualquier modo, como le parezca apropiado a cada proveedor, sino que es necesario establecer
UNA MANERA CORRECTA DE HACERLO
UN ESTÁNDAR (un criterio para los ingleses)
EMERGENCIA
Un estándar de calidad representa un consenso sobre las condiciones óptimas que debe tener un determinado insumo (estructura) proceso o resultado. Tal consenso se basa o fundamenta en el conocimiento de pruebas científico-técnicas (evidence) en ausencia de estándares. Cada proveedor de atención crea su propio patrón de atención.
Figura 17.8: ¿Para qué se necesita un estándar? (desarrollado en el texto)
470 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
WDUVHGHFXDOTXLHUPDQHUD(VWDPDQHUDFRUUHFWD o estándar de calidad representa pues un conVHQVR VREUH FLHUWDV FDUDFWHUtVWLFDV ySWLPDV TXH GHEH WHQHU XQ GHWHUPLQDGR LQVXPR SURFHVR R resultado. Se ha referido el estándar al estado de ODFDOLGDGHVSHUDGDXQPRGHORSUREDGRRELHQ más sencillamente una norma.
HMHPSOR UHJLVWUDU HQ ORV SDFLHQWHV KLSHUWHQVRV DOPHQRVHTXLVYHFHVDODxROD7$RHIHFWXDUHQ todos los diabéticos un fondo de ojo anual o un H[DPHQGHH[WUHPLGDGHVLQIHULRUHVHTXLVYHFHV Entre las condiciones del criterio ideal debemos mencionar:
1. Debe basarse en la evidencia
¿Para qué se necesita un estándar?
FACTOR
CONSECUENCIA
Impacto importante en salud
Probable incremento en la mortalidad o morbilidad si el cuidado es pobre.
Afecta a gran número de personas.
Mejorar la calidad en condiciones comunes XVXDOPHQWHWLHQHPiVLPSDFWRTXH en condiciones raras.
Existe evidencia disponible sobre cuidados adecuados.
'HRWURPRGRORVHVIXHU]RVSRUFDPELDUHO UHQGLPLHQWRDFWXDOVRQGLItFLOHVGHMXVWL¿FDU
Hay buenas razones para suponer que el rendimiento actual puede mejorarse.
Concentra el esfuerzo en elementos óptimos de cuidado.
Tabla 17.1: Características del criterio (estándar ideal)
17 - Control organizacional de la calidad. Auditoría médica / 471
QHFHVDULRTXHVHDQFDSDFHVGHVHUPHGLGRV0iV D~Q \D TXH GHEH DVHJXUDUVH TXH WRGRV PLGDQ ORPLVPRHVDFRQVHMDEOHTXHORVFULWHULRVVHDQ VX¿FLHQWHPHQWHH[SOLFLWDGRVSDUDPLQLPL]DUODV oportunidades de malos entendidos. Esto guarda VHPHMDQ]DFRQORTXHGHVDUUROODPRVHQHOFDStWXOR VREUH LQGLFDGRUHV HQ HO TXH VH HVWDEOHFLy TXH ORV FRPSRQHQWHV GHO LQGLFDGRU GHEHQ VHU H[SOLFLWDGRVFRQFODULGDGGHHQWUDGD 4. Debe ser apropiado el entorno El criterio debe ser apropiado a las posibilidades FOtQLFDV\UHODFLRQDGRDOPHGLRHQRWUDVSDODEUDV HVHQFLDOPHQWHGHEHVHUFRQWH[WXDOL]DGR$OLJXDO TXH ODV QRUPDV QR SXHGH SRVHHU FDUDFWHUtVWLFDV XQLYHUVDOHV\DTXHVHUtDLPSRVLEOHKRPRJHQHL]DU XQKRVSLWDOGH1XHYD
Recogida de datos 'HEH DVHJXUDUVH XQD PHWRGRORJtD D OD YH] DGHFXDGD\FRQ¿DEOHHQODUHFROHFFLyQGHGDWRVEDMR ciertas condiciones uniformes. Discutiremos algo de esto más adelante en este capítulo; la regla de oro sin embargo debiera ser limitar la duración de FXDOTXLHUFROHFFLyQGHGDWRVDXQPtQLPRDSURSLDGR\DTXHVHKDGHPRVWUDGRTXHel entusiasmo \ODH¿FLHQFLDHVWiQLQYHUVDPHQWHUHODFLRQDGRV a la duración de tal recolección.
Análisis de datos y comparación con criterios y estándares 8WLOL]DQGR XQD PHWRGRORJtD FLHQWt¿FD ULJXURVD y uniforme.
Acuerdo e implementación del cambio /DOLWHUDWXUDHVSHFLDOL]DGD\ODH[SHULHQFLDDFXHUGDQTXHHVWDHWDSDHVla más espinosa y en muFKRVFDVRVODTXHWLHQHPHQRVSUREDELOLGDGHVGH OOHYDUVH D FDER ([LVWH QXWULGD ELEOLRJUDItD GHPRVWUDWRULDGHOKHFKRGHTXHODJHQWH\ODVRUJDQL]DFLRQHVPDQL¿HVWDQXQDnotoria resistencia a
los procesos de cambio. En un sentido esto es poVLWLYR\DTXHLPSULPHXQDFLHUWDSUHGLFWLELOLGDG DODFRQGXFWDRODVDFFLRQHVSHURHQRWURVHQWLGR puede actuar como obstáculo al progreso. 8QD GH ODV WHRUtDV PiV FRPHQWDGDV SDUD HO cambio en instituciones de salud es el llamado PRGHOR WUDQVWHRUpWLFR GHO FDPELR GHVDUUROODGRHQORV((88SRU3URFKDVND\'L&OHPHQWH 3URFKDVND\'L&OHPHQWH /D SUHPLVD FHQWUDO GH HVWD WHRUtD HV TXH OD gente cambia su comportamiento no de una modalidad todo o nada, sino más bien a través de una serie de cambios incrementales deterPLQDGRV SRU VXV QHFHVLGDGHV PRWLYDFLRQDOHV 3URFKDVND\'L&OHPHQWHKDQLGHQWL¿FDGRFLQFR estadios: 3UHFRQWHPSODFLyQHQODTXHQRH[LVWHYHUdaderamente la intención de cambio &RQWHPSODFLyQHQODTXHHOFDPELRFRPLHQ]DDYHUVHFRPRXQDSRVLELOLGDGHQHOIXWXUR PiVRPHQRVPHGLDWRPHVHV 3UHSDUDFLyQHQODTXH\DKD\SODQHVH[SOtFLWRV\DFWLYLGDGGLULJLGDDOFDPELR 4. Acción y 5. Mantenimiento 6LELHQVHKDGLFKRTXHHOFDPELRHVOR~QLFR FRQVWDQWHWDQWRHQSHUVRQDVFRPRHQRUJDQL]DFLRQHVQRHVPHQRVFLHUWRTXHLPSOLFDXQSURFHVR GH GXHOR HQ HO TXH VH DUWLFXODQ VXFHVLYDPHQWHXQHVWDGRGHFKRTXH\QHJDFLyQVHJXLGRV de actitudes destinadas a contrarrestar el pánico \HOUHFKD]RVHJXLGDVGHXQDUHVLVWHQFLDPiVR PHQRV¿UPHVHJXLGDGHXQDIDVHGHOXFKD\¿QDOPHQWHODDFHSWDFLyQGHOSURFHVR\GHIXQFLRQDU WRGR GH IRUPD DGHFXDGD XQ QLYHO VXSHULRU al inicial. La resistencia al cambio no siempre ni neFHVDULDPHQWHVHPDQL¿HVWDGHPDQHUDFOiVLFDR estandarizada3XHGHVHUDELHUWDLPSOtFLWDLQPHdiata o diferida. La más perjudicial es la resistencia implícita o diferida. La resistencia implícita es VXWLO\GLItFLOGHWUDWDUVHPDQL¿HVWDSRUactitudes equívocas, inocentes pero plenas de sentido como pérdida de lealtad o motivación, incremento de errores, boicots DMHIHV\HQFDUJDGRVHOIDPRVR MXHJRGHODUHEHOLyQGH0LQW]EHUJ DXPHQWRHQHO DXVHQWLVPRHWF(QHVWHFRQWH[WRGHEHPRVUHFRUdar los conceptos de Myers y Slee de la década GHOTXLHQHVHVWDEOHFtDQTXHVLELHQHOHVStULWX de la auditoría médica debiera residir en la auto educación médica que proponeHQXQPDUFRGH GLVFXVLyQ SURIHVLRQDO DPSOLR \ KRQHVWR TXH VH relaciona a la evaluación de las prestaciones mé-
472 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
dicas y no del médico que las realiza 0\HUV 6OHH (y puesto que se H[DPLQDODDFWLYLGDG SURIHVLRQDOGHOPpGLFR\QRDOPpGLFRLQGLYLGXDO y es por esto mismo impersonal y no una caza de EUXMDVFLHQWt¿FD la realidad del día a día indica TXHORVPpGLFRVVRQsumamente reacios a verse involucrados en programas de auditoria médica, especialmente externos DODLQVWLWXFLyQTXHVLHPpre son vividos como una suerte de control policíaco a sus actividades. La resistencia al cambio puede darse de parte GHSHUVRQDVLQGLYLGXDOHV\GHRUJDQL]DFLRQHVin toto (Q HVWH VHQWLGR VH KD GLFKR JUi¿FDPHQWH TXH ODV RUJDQL]DFLRQHV VRQ conservadoras por naturaleza y se resisten activamente al cambio. 6HKDQLGHQWL¿FDGRYDULDVIXHQWHVGHLQHUFLDRUganizacional al cambio: ,QHUFLDHVWUXFWXUDO las organizaciones construyen activamente mecanismos para producir estabilidad 8Q HMHPSOR GH HVWR VRQ ORV SURFHVRVGHVHOHFFLyQGHSHUVRQDOTXHVLVWHmáticamente eligen a ciertas personas y rechazan a otras. La capacitación y demás técnicas GHVRFLDOL]DFLyQUHIXHU]DQORVUHTXHULPLHQWRV HVSHFt¿FRV GHO SDSHO \ ODV KDELOLGDGHV HVWR es el rolFRPRPHQFLRQDSimonHOFDSLWiQVH KXQGHFRQVXEDUFRSRUTXHHVRHVORTXHVHHVSHUDGHVXURO /DVSHUVRQDVTXHVRQFRQWUDtadas por una organización son elegidas para que inicialmente se acoplen y luego son moldeadas y dirigidas para que se comporten de una cierta manera. Cuando una organización es empujadaDOFDPELRHVWDinercia estructural actúa como un termostato para mantener la estabilidad y dejar las cosas en su lugar.
$PHQD]DDSHUGHUSRGHU Los cambios en los patrones organizacionales pueden amenazar el poder de ciertos grupos especializados. 3RUHMHPSORODLQWURGXFFLyQGHFRPSXWDGRUDV SHUVRQDOHV GHVFHQWUDOL]DGDV TXH SHUPLtieron obtener acceso a la información direcWDPHQWHGHOVHUYLGRUFHQWUDOGHODFRPSDxtD suscitó fuerte resistencia por parte de muchos departamentos de sistemas de información a SULQFLSLRVGHODGpFDGDGHORVQRYHQWD¢3RU TXp" (O usuario así descentralizado constituía una amenaza para las habilidades especializadas de los expertos en sistemas TXH encontraban en este control de un recurso escaso y crítico una amplia base de poder. $PHQD]DDODVUHODFLRQHVHVWDEOHFLGDVGHSRder:&XDOTXLHUUHGLVWULEXFLyQGHODDXWRULGDG en la toma de decisiones puede amenazar las relaciones de poder establecidas desde hace tiempo en la organización. $PHQD]D D ODV GLVWULEXFLRQHV HVWDEOHFLGDV de los recursos:$TXHOORV JUXSRV TXH HQ OD organización controlan los recursos con freFXHQFLD YHQ HO FDPELR FRPR XQD DPHQD]D \DTXHWLHQGHQDHVWDUFRQWHQWRVRDOPHQRV DFRVWXPEUDGRVFRQODIRUPDHQTXHRFXUUHQ ODV FRVDV (O FDPELR SRU HMHPSOR ¢VLJQL¿caría una reducción en sus presupuestos o una reducción en el tamaño de su personal? $TXHOORVTXHPiVVHEHQH¿FLDQGHODGLVWULbución actual de los recursos con frecuencia VHVLHQWHQDPHQD]DGRVSRUFDPELRVTXHSXdieran afectar futuras distribuciones.
¿Cómo puede superarse la resistencia al cambio? (QIRTXHSDUFLDOL]DGRGHOFDPELRLas orga- Se han sugerido tácticas para uso de los agentes QL]DFLRQHV HVWiQ IRUPDGDV SRU YDULRV VLVWH- de cambio al tratar con la resistencia al cambio. PDVLQWHUGHSHQGLHQWHVTXHDFW~DQFRPRXQD %UHYHPHQWH red y no se puede cambiar uno sin afectar /DUHVLVWHQFLDSXHGHUHGXFLUVHDWUDYpVGHOD ORVGHPiV$VLPLVPRODIXHU]DH[WHUQDTXH comunicación con los empleados para ayuactúa puede transitoriamente deformar la red GDUOHVDYHUODOyJLFDGHOFDPELR(VWDWiFWLFD EiVLFDPHQWH DVXPH TXH OD IXHQWH GH OD \QRVyORHQHOSXQWRGHDSOLFDFLyQVLQRHQ resistencia yace en la mala información o en WRGR ORV FRQH[RV PLHQWUDV DFW~D HQ IRUPD ODFRPXQLFDFLyQGH¿FLHQWHVLORVHPSOHDGRV FDVLDUWL¿FLDOSHURXQDYH]TXHVHGLVFRQWLQ~DODUHGYXHOYHDVXVLWLRSLpQVHVHHQXQD reciben todos los hechos y consiguen aclaPDOODHOiVWLFD HYLGHQFLDQGRVXUHVLVWHQFLDDO UDU WRGRV ORV PDOHQWHQGLGRV OD UHVLVWHQFLD FDPELR,QFOXVRVLIXHVHQORVLQGLYLGXRVORV cederá. La comunicación puede establecerse TXH TXLVLHUDQ FDPELDU VX FRPSRUWDPLHQWR DWUDYpVGHGLVFXVLRQHVXQRDXQRPHPRUDQGRVSUHVHQWDFLRQHVGHJUXSRRLQIRUPHV las normas de grupo podrían actuar como una UHVWULFFLyQ IXQFLRQDQGR HQ HVWH FDVR FRPR (V GLItFLO SDUD ORV LQGLYLGXRV UHVLVWLUVH D XQD decisión de cambio en la que ellos participan. XQDLQHUFLDJUXSDOHQYH]GHHVWUXFWXUDO
17 - Control organizacional de la calidad. Auditoría médica / 473
MANIFIESTA
ENCUBIERTA
De la queja apenas esbozada al motín Enfoque parcializado del cambio
Comunicar
Involucrar, implicar
INERCIA ESTRUCTURAL
Resistencia
MECANISMOS PARA PRODUCIR ESTABILIDAD
AMENAZA A PERDER EL PODER AMENAZA DE PERDER CONTROL DE RECURSOS
Figura 17.9: Gestión del cambio en las organizaciones
de las auditorías. El feedback de los resultados suele ser el punto de comienzo y es altamente HIHFWLYR\DTXHSHUPLWHDORVSDUWLFLSDQWHVLGHQWL¿FDUGH¿FLHQFLDV\HQIRFDURHQIUHQWDUORVSDVRV UHTXHULGRVSDUDFDPELDUSHURDXQDVtHOfeedback SRUVtVRORQRVXHOHVHUVX¿FLHQWH*ULPVKDZ et al. 5HFRUGHPRVQXHYDPHQWHHQHVWHFRQWH[WRTXH0\HUV\6OHHDGYHUWtDQVREUH las suspicacias que despertaba la auditoria médica entre los médicosTXHODYHtDQFRPRXQDDFWLYLGDGFRQ amenaza de inspección y de crítica. Reiteramos TXH HO WUDEDMR GH DXGLWRUtD GHEH VHU impersonal (se analiza el quehacer médico y no al médico); el análisis de los errores tiene por objeto impedir su repetición y no la creación de martirologios o ODFD]DGHEUXMDVVREUHEDVHVFLHQWt¿FDV 2WUDVHVWUDWHJLDVSDUDLPSOHPHQWDUHOFDPbio son: (GXFDFLyQHQWUHQDPLHQWR - seminarios dentro del grupo YLVLWDV R FODVHV R H[SRVLFLRQHV GH SDUWLFLSDQWHVH[WHUQRVHVSHFLDOLVWDVFRQVXOWRUHV 5HFRUGDWRULRV Estrategias para implementar - posters en las salas de reuniones el cambio-devoluciones - entrada estructurada de datos en los regis7DQ LPSRUWDQWH FRPR ORJUDU HO FDPELR \ TXL]i tros computarizados FRPRSDUWHGHHVWHSURFHVR¿JXUDQGLYHUVDVHVWUD- registros estructurados en papel WHJLDVSDUDGHYROYHUDORVPpGLFRVORVUHVXOWDGRV
$QWHVGHKDFHUHOFDPELRDTXHOORVTXHVHRSRnen pueden ser introducidos al proceso de decisión$O DVXPLU TXH ORV SDUWLFLSDQWHV WLHQHQ OD H[SHULHQFLD para hacer una contribución VLJQL¿FDWLYDVXSDUWLFLSDFLyQSXHGHUHGXFLUOD resistencia, obtener el compromiso e incrementar la calidad de la decisión de cambio. 2WUD PDQHUD SDUD TXH XQ DJHQWH GH FDPELR maneje la resistencia al cambio potencial es intercambiar algo de valor para disminuir la resistencia QHJRFLDU HQ RWUDV SDODEUDV 3RU HMHPSORVLODUHVLVWHQFLDHVWiFHQWUDGDHQXQRV SRFRVLQGLYLGXRVSRGHURVRVVHSXHGHQHJRFLDU XQSDTXHWHHVSHFt¿FRGHUHFRPSHQVDVSDUDTXH FXPSOD FRQ VXV QHFHVLGDGHV LQGLYLGXDOHV /D negociación como táctica puede ser necesaria FXDQGR OD UHVLVWHQFLD SURYLHQH GH XQD IXHQWH SRGHURVD6LQHPEDUJRXQRQRSXHGHLJQRUDU sus costos potencialmente altos. (VWDVFRQVLGHUDFLRQHVVHUHVXPHQHQOD7DEOD
474 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
¿QUIÉN PROPONE EL CAMBIO? La resistencia es menor si: ƒ/RVTXHHVWiQLQYROXFUDGRVSLHQVDQTXHHVVXSURSLRSUR\HFWR ƒ7LHQHXQDPSOLRVLQFHUR\YLVLEOHDSR\RGHODJHUHQFLD ¿QUÉ CLASE DE CAMBIO? La resistencia es menor si: ƒ(VFRKHUHQWHFRQODFXOWXUDRUJDQL]DFLRQDO ƒ2IUHFHDOWHUQDWLYDVLQWHUHVDQWHVDORVSDUWLFLSDQWHV ƒ/RVSDUWLFLSDQWHVVLHQWHQTXHVXDXWRQRPtD\VHJXULGDGQRHVWiQDPHQD]DGDV ¿QUÉ PROCEDIMIENTOS? La resistencia es menor si: ƒ/RVSDUWLFLSDQWHVFRPSDUWHQODHYDOXDFLyQ\GHVDUUROOR\DFXHUGDQHQORVSUREOHPDVLGHQWL¿FDGRV como importantes. ƒ/RVSUR\HFWRVVHDGRSWDQSRUFRQVHQVRHQWUHJUXSRV ƒ(OSUR\HFWRVHPDQWLHQHDELHUWRDUHYLVLyQ\UHHYDOXDFLyQ Tabla 17.2: Reduciendo la resistencia al cambio
3ROtWLFDVJXtDV LPSOHPHQWDFLyQGHQXHYDVSROtWLFDVRJXtDV dentro del grupo &DPELRVGHOHTXLSR - creación de grupos multidisciplinarios para desarrollar determinados aspectos del cuidaGRSRUHMHPSORJUXSRGHGLDEHWHVGHREVWHWULFLDHWF 0RQLWRUHRGHOFDPELR Ningún proceso de cambio puede tratar de esWDEOHFHUVHGHXQDYH]\SDUDVLHPSUHVLQRTXH PiV ELHQ VH WUDWD GH XQ SURFHVR SHUPDQHQWH SURDFWLYR UHÀH[LYR ÀH[LEOH \ FRQWURODGR (O documento no puede ser guardado en un cajón VLQRTXHGHEHVHJXLUVHHQHOWLHPSRSDUDHYDOXDU
ODV PRGL¿FDFLRQHV ORJUDGDV \ HYHQWXDOPHQWH SURFHGHUDPRGL¿FDFLRQHVHQHOSODQLQLFLDO 3DUD RWURV DXWRUHV LQJOHVHV FRPR %RJDQ \ 5HGIHUQ HO FDPLQR FUtWLFR HV SDUHFLGR DO GHOLQHDGRKDVWDDTXtVyORFRQDOJXQDVYDULDFLRQHV FRPRVHREVHUYDHQOD)LJXUD 8QD YDULDFLyQ PHQRU SHUR LPSRUWDQWH HV OD FRQVLGHUDFLyQGHXQDPHGLGDGHOWLHPSRORTXH otorga un marco lógico para la auditoría. Para la metodología de la mejoría de la calidadSRUVXSDUWHLPSXOVDGDSRUDXWRUHVFRPR &DUH\\/OR\GSRUHMHPSOR5&DUH\5/OR\G VHWUDWDQXHYDPHQWHGHXQSURFHVRHQHO TXHGHVWDFDQYDULDVHWDSDV
PROCESO
CLIENTE
)DFWXUDFLyQ
Paciente
ƒ&XHQWDH[DFWD\GHWDOODGD ƒ&XHQWDIiFLOPHQWHFRPSUHQVLEOH
Análisis de LAB
Médico
ƒ5HVXOWDGRVH[DFWRV\¿DEOHV ƒ/HJLEOHV\UiSLGRV
7HOpIRQRV
Quién llama
Tabla 17.3: Procesos y características claves de calidad
CCQ
ƒ5HVSXHVWDUiSLGD\H[DFWD ƒ&RUWHVtD
17 - Control organizacional de la calidad. Auditoría médica / 475 DEFINIR PROPÓSITO
ESCALA DE TIEMPO
METODOLOGÍA
Pertinencia
Ausencia de duplicación
Viabilidad
SELECCIONE UN TÓPICO
COMIENZO DEL ESTUDIO
Asentimiento político
Posibilidad de aplicar resultados y recomendaciones
Urgencia en la necesidad de datos
Feed back y diseminación
OPS/OMS Seleccione temas para investigación Monitoreo y control ulterior
implementación del cambio
Mecanismos de feed back y diseminación
Figura 17.10: Pasos de Kogan y Redfern (NHS, Reino Unido)
,GHQWL¿FDUXQDRSRUWXQLGDGGHPHMRUD ¢4XpSURFHVRVGHEHQPHMRUDUVH"¢'yQGHIRcalizaremos? 6H VXJLHUH HVFXFKDU DO FOLHQWH DXVFXOWDU VX YR]PiVTXHODSURSLD ¢&yPRVHUHDOL]DHVWR"$WUDYpVGHHQFXHVWDV GHVDWLVIDFFLyQRDQiOLVLVGHTXHMDV 'LFH%HUZLFNTXHKD\FXDWURiUHDVQXFOHDUHV \DPHQFLRQDGDV GHVHQODFHV GH OD DWHQFLyQ DXPHQWDU OD H¿FLHQFLD\FDOLGDGGHORVVHUYLFLRVUHGXFLHQGR HO XVR LQDSURSLDGR GH DGPLVLRQHV FLUXJtDV H[iPHQHVFRPSOHPHQWDULRV HOSURFHVRGHODDWHQFLyQ HOFRVWRWRWDOGHOFXLGDGR\ODHQIHUPHGDG MXVWLFLDVRFLDO\HTXLGDGHQVDOXG 3ULRUL]DU 3ULRUL]DU VLJQL¿FD DMXVWDU ODV H[SHFWDWLYDV D OR TXH VHD PDQHMDEOH \ SDVLEOH GH UHQGLU HO Pi[LPREHQH¿FLR ,PSOLFDUHVSRQGHUDODSUHJXQWD¢HQTXpFRQcentraremos esfuerzos? ,PSOLFDGHFLGLUFXiOGHWRGDVODVRSRUWXQLGDdes potenciales se encara primero. -XUDQDSOLFyHODQiOLVLVGH3DUHWRHOHFRQRPLVWD GHOLWDOLDQRGHOVLJOR;,;TXHREVHUYyTXHXQD SHTXHxDPLQRUtDGHODJHQWHHQ,WDOLDSRVHtDOD mayor proporción de tierras y medios de producción y generalizó este hecho en forma de XQ SULQFLSLR TXH OOHYD VX QRPEUH SDUD WUDWDU
GHGHWHUPLQDUFXiOGHODVYDULDVRSRUWXQLGDGHV deberían encararse primero. El análisis de Pareto es una discriminación TXHVHKDOODPDGR separar lo poco vital de lo mucho trivial ya TXH SDUD FXDOTXLHU JUXSR GH VLWXDFLRQHV TXH FRQWULEX\HQDXQHIHFWRFRP~QXQDVSRFDVGDrán cuenta de la mayor parte del efecto. 2UJDQL]DUXQHTXLSR 3DUDSURFHVRVFRPSOHMRVVLHPSUHVHQHFHVLWDrá más de una persona para considerar todos ORVDVSHFWRVRSXQWRVGHYLVWD &ODUL¿FDUFRQXQFXUVRJUDPD 5. Estandarizar ,GHQWL¿FDUFDUDFWHUtVWLFDVFODYHGHFDOLGDG /DV FDUDFWHUtVWLFDV FODYHV GH OD FDOLGDG VRQ DTXHOODVTXHVHUiQREMHWRGHHYDOXDFLyQ\REMHWLYRSULPDULR\HV~WLOSRQHUODVHQFODUR2EVpUYHVHHQOD7DEODFRQWUHVHMHPSORVWRPDGRV de la práctica cotidiana. /D)LJXUDUHVXPHODVHFXHQFLDGHSDVRV SDUD DXWRUHV TXH HQIDWL]DQ HO FRQFHSWR GH mejora de la calidad. Se incluye un algoritmo SDUD HVWDEOHFHU HVWUDWHJLDV GH PHMRUD XQD YH] diagnosticada una causa especial o normal de YDULDFLyQ 6yOR PHQFLRQDUHPRV HQ HVWD SDUWH TXH DQWH XQD FDXVD HVSHFLDO OD PLVPD GHEH LQYHVWLJDUVH
476 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni QUÉ
IDENTIFICAR UNA OPORTUNIDAD DE MEJORA
CÓMO
Oiga las quejas de los clientes Observe los procesos
ORGANIZAR UN EQUIPO
CLARIFICAR EL PROCESO CON UN CURSOGRAMA
IDENTIFICAR CARACTERÍSTICAS CLAVES DE CALIDAD DEL ASPECTO PUNTUAL QUE DESEA MEJORAR
IDENTIFICAR CAUSAS NORMALES Y ESPECIALES DE VARIACIÓN
CÓMO
Auditoría clínica de los ingleses
¿TUVO EFECTO DESEADO?
IMPLEMENTAR EL CAMBIO O MODIFICACIÓN
DESARROLLAR ESTRATEGIAS DE MEJORA
Myers y Slee Auditoría externa-interna NO
SÍ
Desenlaces de salud Costo de la enfermedad y el proceso de atención
RECOLECTAR DATOS
ÁREAS DE BERWICK
CONVERTIR A LA ACCIÓN PARTE INTEGRANTE DEL PROCESO
Equidad y justicia social
Causa común
Causa especial
Correcta
Correcta
Cambiar el proceso
Investigar el origen de la causa especial
Incorrecta
Incorrecta
Tratar la causa normal como especial
Cambiar el proceso
Figura 17.11: Examen del proceso de Carey y Lloyd
SDUDDQXODUOD\ODDFFLyQLQFRUUHFWDVHUtDHQHVWH FDVRFDPELDUXQSURFHVRTXHHVFRUUHFWR(QHO FDVR GH ODV FDXVDV FRPXQHV HQ FDPELR GHEH FDPELDUVHHOSURFHVRVLHQGRXQDDFFLyQLQFRUUHFta tratar la causa común como causa especial. &RPSOHPHQWDULDPHQWH D HVWD DSUR[LPDFLyQ PHQFLRQDUHPRV TXH HQ JHQHUDO H[LVWHQ WUHV HMHVPHWRGROyJLFRVGHUHVROXFLyQGHSUREOHPDV TXHVRQ2360$( 5HVROXFLyQUiSLGDGHSUREOHPDV 5HVROXFLyQGHSUREOHPDVEDVDGDHQHTXLSRV 5HGLVHxRGHSURFHVRV 7RGDV FRPSDUWHQ ODV IDVHV GH LGHQWL¿FDFLyQ DQiOLVLV GHVDUUROOR GH LQWHUYHQFLRQHV H LPSOHPHQWDFLyQ TXH KHPRV YLVWR HQ HVWH FDStWXOR (O HQIRTXH GH OD UHVROXFLyQ UiSLGD VH DGRSWD VL HO SUREOHPDRVXVROXFLyQVRQREYLRVQHFHVLWDXQD UiSLGDUHVSXHVWD\VXVFDXVDVQRH[LJHQPD\RUHV datos para ser comprendidas. La solución suele VHUFODUD\QRVHUHTXLHUHHOFRQVHQVRGHXQHTXLSRSDUDLQWHUYHQLU£VLpVWDIXHVHODVLWXDFLyQXVXDO HQHOPXQGRUHDO +DELWXDOPHQWHLQFOXVRHOUHconocimiento y la solución los realiza una persoQD FRPR SDUWH GH VXV WDUHDV FRWLGLDQDV DXQTXH pueden también ser fruto del esfuerzo consciente SRUHQFRQWUDUSUREOHPDVSRUSDUWHGHXQHTXLSR
(O HQIRTXH EDVDGR HQ HTXLSRV VH XWLOL]D cuando se trata de un problema de mayor comSOHMLGDGHQVLWXDFLRQHVHQODVTXHQRTXHGDFODro d´amblée cuál es la mejor solución ni cuáles VRQODVFDXVDV~OWLPDVGHOSUREOHPD3RUHVWRVX solución o tratamiento depende de la creación GHXQHTXLSRTXHGHEHUtDDJUXSDURUHXQLUDODV personas más cercanas al problema y lo conocen más a fondo. Como la mayoría de los problemas en ámbitos como el hospitalario trascienden los OtPLWHVGHXQVRORGHSDUWDPHQWRRVHFFLyQXQWDO HTXLSRGHPHMRUDPLHQWRGHEHUtDLQWHJUDUVHSRU LQGLYLGXRVSHUWHQHFLHQWHVDVHFWRUHVGLYHUVRV\ VL HV SRVLEOH PXOWLGLVFLSOLQDULRV OR TXH DJUHJD SXQWRVGHYLVWDRPLUDGDVGLIHUHQWHV )LQDOPHQWH HO UHGLVHxR GH SURFHVRV HV XQ HQIRTXHPHWRGROyJLFRGHJHUHQFLDGHSURFHVRV HQHOTXHpVWRVVHPRGL¿FDQGHUDt]FRPRGLFH FRQDFLHUWR%RKLJDVWUDWDGHUHVSRQGHUDODSUHgunta: si empezara este negocio hoy, ¿cómo lo KDUtD"%RKLJDV ¢&XiQGRKDGHXWLOL]DUVH" &XDQGRHOSUREOHPDLGHQWL¿FDGRUHYHODXQ SURFHVRTXHVHUHDOL]DFRPRUHVXOWDGRGHP~OWLSOHVPRGL¿FDFLRQHVSDUFLDOHVad hocTXHVHKDQ ido acumulando por necesidades circunstanciales
17 - Control organizacional de la calidad. Auditoría médica / 477
y se han agregado al core del proceso como catá¿ODVGHFHEROODORVWtSLFRVparchesTXHYHPRVD GLDULRHQQXHVWUDVRUJDQL]DFLRQHV\TXHUHVXOWDQ en SURFHVRV LOyJLFRV LQH¿FLHQWHV UHGXQGDQWHV invisibles, que no satisfacen a nadie. &XDQGR HO UHQGLPLHQWR VH HQFXHQWUD PX\ SRUGHEDMRGHOQLYHOGHVHDGRRUHIHUHQWH &XDQGRVHSURGXFHXQFDPELRPX\LPSRUWDQWHGHELGRDIDFWRUHVRUJDQL]DFLRQDOHVFRPR UHGXFFLyQGHSHUVRQDORLQWURGXFFLyQGHQXHYDV tecnologías. El rediseño de procesos suele adoptar una DSUR[LPDFLyQ HVFDORQDGD HQ RQFH HWDSDV TXH sólo mencionaremos: 1. Selección del proceso a rediseñar
,GHQWL¿FDFLyQGHORVXVXDULRVH[WHUQRVHLQternos ,GHQWL¿FDFLyQ GH ORV UHTXHULPLHQWRV GH ORV usuarios 4. Recolección de información sobre estos reTXHULPLHQWRV /LVWDGHHVWRVUHTXHULPLHQWRV 'H¿QLFLyQGHOD¿QDOLGDGGHOQXHYRGLVHxR ,GHQWL¿FDFLyQ GH ORV HOHPHQWRV FODYH GHO QXHYRGLVHxR 'LDJUDPDGHÀXMRGHOQXHYRSURFHVR 'HVFULSFLyQHVFULWDGHOQXHYRSURFHVR 3UXHEDFRQWUDSRVLEOHVIDOORV 3ODQL¿FDFLyQGHODLPSODQWDFLyQHLGHQWL¿cación de los recursos necesarios
18 INFECCIONES ASOCIADAS AL CUIDADO DE LA SALUD Ricardo Durlach Médico infectólogo del Hospital Alemán
Las infecciones asociadas al cuidado de la salud ,$&6 WDPELpQ OODPDGDV LQIHFFLRQHV QRVRFRPLDOHVRLQIHFFLRQHVKRVSLWDODULDVVRQHQGHPR HSLGpPLFDV HQ ORV KRVSLWDOHV \ UHYLVWHQ PD\RU JUDYHGDG FXDQWR PD\RU HV HO QLYHO GH FRPSOHMLGDG GH OD LQVWLWXFLyQ 6H FRQVLGHUD TXH HQWUH HO\HOGHORVLQWHUQDGRVDGTXLULUiQXQD LQIHFFLyQTXHQRHVWDEDSUHVHQWHQLLQFXEiQGRVH HOGtDGHVXLQWHUQDFLyQFLIUDTXHHVPiVFUtWLFD cuando se analiza la situación de áreas de terapia LQWHQVLYD 1HWWOHPDQ 0' /D LQIHFFLyQ SURORQJD HO WLHPSR GH LQWHUQDFLyQ JHQHUD FRVWRVQRHVSHUDGRVSXHGHFDXVDUVHFXHODVLPSRUWDQWHVPRUWDOLGDGDJUHJDGD\HQFLHUWRVFDVRV induce a acciones legales. Dada la frecuencia FRQTXHRFXUUHQODVVHFXHODVTXHSURGXFHQ\HO DOWRJDVWRTXHJHQHUDQHVIiFLOFRPSUHQGHUTXH la infección hospitalaria es considerada como XQ SUREOHPD VHULR GH VDOXG S~EOLFD 'XUODFK 5 /DV,$&6LQWHUHVDQDWRGRVPpGLFRV HQIHUPHUDVSHUVRQDODGPLQLVWUDWLYR\DORVSDFLHQWHV([LVWHXQDWHQGHQFLDHQRWUDVODWLWXGHV a ofrecer las tasas de infección hospitalaria de las instituciones en la página de internet para TXHORVSDFLHQWHVFRQR]FDQa prioriHOQLYHOGH VHJXULGDGGHODSUiFWLFDDODTXHVHYDQDVRPHter en la institución. Cuando se comparan las tasas de infección \ORVQLYHOHVGHUHVLVWHQFLDGHORVPLFURRUJDQLVPRVDORVDQWLELyWLFRVGRVSDUiPHWURVGHREVHUYDFLyQ REMHWLYRV ODV FLIUDV HQWUH ORV SDtVHV QR GHVDUUROODGRV VRQ YDULDV YHFHV VXSHULRUHV D ODV GHORVSDtVHVGHVDUUROODGRV
WXFLRQHVQRVHFXPSOHODWHFQRORJtDHVLQIHULRU\ la cultura institucional de seguridad del paciente no está siempre instalada. El Consorcio Internacional de Control de ,QIHFFLRQHV 1RVRFRPLDOHV ,1,&& presentó XQLQIRUPHGHXQLGDGHVGHWHUDSLDLQWHQVLYD GH SDtVHV HQ YtDV GH GHVDUUROOR FRUUHVSRQGLHQWH D SDFLHQWHVGtD YLJLODGRV GH ORV DxRVGHODO/DWDVDGHQHXPRQtDVIXH Å OD WDVD GH EDFWHULHPLDV IXH Å /D tasa de infecciones urinarias en pacientes con FDWpWHUXULQDULRIXHÅ(VWRVGDWRVVRQD YHFHVPD\RUHVTXHORVGDWRVGHOVLVWHPD11,6 5RVHQWKDO9'\5RVHQWKDO9' ,PSOHPHQWDU XQD HVWUDWHJLD TXH SHUPLWD UHGXFLU ODV ,$&6 EDMDU OD PRUWDOLGDG DWULEXLEOH HYLWDU ORV FRVWRV \ RIUHFHUOH PiV VHJXULGDG DO SDFLHQWHLQFOX\HXQSURJUDPDVRVWHQLGRGHYLJLODQFLD\FRQWUROFRQGH¿QLFLRQHVXQLYHUVDOHVGH DFXHUGRDXQSURWRFRORLQWHUQDFLRQDOTXHSHUPLWD ODFRPSDUDFLyQFRQRWUDVLQVWLWXFLRQHVVLPLODUHV guías de práctica clínica y la educación continua del personal de enfermería y médico. La cultura de seguridad del paciente implica compromiso GHORVUHVSRQVDEOHVGHODLQVWLWXFLyQTXHUHIXHUce la adhesión al hábito de higiene de manos y el cumplimiento de las normas de aislamiento de pacientes infectados con microorganismos UHVLVWHQWHV /D GHYROXFLyQ GH OD LQIRUPDFLyQ REWHQLGDGHVGHHOSURJUDPDGHYLJLODQFLDDORV VHUYLFLRVFRUUHVSRQGLHQWHVOHVKDSHUPLWLGRREVHUYDUODWHQGHQFLD\UHVXOWyVHUXQUHFXUVRTXH se tradujo en la mejora de los resultados. 5REHUW +DOH\ \ FRO HQ VX LQIRUPH ¿QDO GHO 6(1,&6WXG\RQWKH(I¿FDF\RI1RVRFRPLDO,Qfection Control GHPRVWUDURQTXHODYLJLODQFLD\HO FRQWUROGHLQIHFFLRQHVSXHGHOOHYDUDXQDLQVWLWX-
480 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
FLyQDUHGXFLUHVWDFRPSOLFDFLyQHQXQ6HKD YLVWRTXHHOVLPSOHKHFKRGHSDUWLFLSDUHQXQRGH HVWRVSURJUDPDVVLQTXHVHWRPHQLQJXQDPHGLGD HVSHFt¿FDOOHYDDTXHODVWDVDVGHLQIHFFLyQGHXQD LQVWLWXFLyQGLVPLQX\DQ+DOH\5:
FUNDAMENTOS La mayoría de las infecciones asociadas al cuidado de la salud son causadas por microorganisPRV SURYHQLHQWHV GH OD SURSLD PLFURELRWD TXH LQYDGHHLQIHFWDFXDQGRVHSUHVHQWDXQDUXSWXUD GHORVPHFDQLVPRVGHGHIHQVDSURFHGLPLHQWRV LQYDVLYRVWUDWDPLHQWRVRVHFXQGDULRDODHQIHUmedad de base. Por diferentes circunstancias la ÀRUDGHOSDFLHQWHSXHGHFDPELDUDORODUJRGHOD internación hacia la selección de microorganisPRVTXHVHDGDSWDQPHMRUDODVFRQGLFLRQHVHFROyJLFDVGHOKiELWDW(QHOSURFHVRGHDGDSWDFLyQ ORVPLFURRUJDQLVPRVDGTXLHUHQSURSLHGDGHVGH UHVLVWHQFLD HSLGHPLFLGDG \ YLUXOHQFLD TXH OHV SHUPLWHQGLVHPLQDUVHHLQYDGLURWUDVSDUWHVGHO RUJDQLVPR0DUWtQH]-/ La emergencia de microorganismos resistenWHVHQORVUHVHUYRULRVDQLPDGRVSXHGHSHUPLWLU OD FRQWDPLQDFLyQ GH UHVHUYRULRV LQDQLPDGRV \ ambos ser fuente para la diseminación. Las inIHFFLRQHV KDOODGDV SRU PLFURRUJDQLVPRV UHVLVWHQWHVVRQODSXQWDGHOLFHEHUJ\DTXHPXFKRV pacientes asintomáticos están colonizados y forman parte de la masa microbiana disponible en la sala y participan como eslabón en la cadena de transmisión. Para reconocer la población de LQWHUQDGRVFRORQL]DGDSRUSDWyJHQRVUHVLVWHQWHV VHGHEHRUJDQL]DUXQSODQTXHLQFOX\DFXOWLYRV GHYLJLODQFLDDFWLYDDLVODPLHQWRGHORVSRUWDGRres y tratamiento de los colonizados. La transmisión de microorganismos entre los pacientes internados es un hecho conocido y trascendente. Se crean dos zonas de cuidado alrededor del paFLHQWHXQDHVODLQPHGLDWDGRQGHKD\LQWHUFDPbio de microorganismos del paciente y el medio LQDQLPDGRFLUFXQGDQWH\RWUDTXHHVHOUHVWR/D LGHDHVTXHQDGLHGHEHOOHYDUPLFURRUJDQLVPRV de un paciente o de su alrededor en sus manos ni HQORVHOHPHQWRVTXHXWLOL]y/DVPHGLGDVPiV reconocidas para controlar la transmisión son la KLJLHQH GH ODV PDQRV OD DSOLFDFLyQ HVWULFWD GH medidas de aislamiento y el control de los reserYRULRVÈOYDUH]/HUPD) 8Q SURJUDPD GH FRQWURO GH LQIHFFLRQHV LPSOLFD QHFHVDULDPHQWH YLJLODQFLD QR VyOR SDUD
GH¿QLU SUiFWLFDV GH DOWR ULHVJR FDOFXODU WDVDV \ GHWHFWDUEURWHVHSLGpPLFRVVLQRVREUHWRGRSDUD REWHQHUGDWRVTXHSHUPLWDQLGHQWL¿FDUORVVHFWRUHVHQORVTXHVHGHEDLQWHUYHQLU+LHUKRO]HU:- (VWDYLJLODQFLDSUHVXSRQHODFDSDFLGDGGH recopilar y analizar datos y difundirlos en forma oportuna a las personas en la función asistencial 7HXWVFK 60 /D HVWUDWHJLD SDUD OOHYDU D FDERHVWDYLJLODQFLDGHEHHVWDUEDVDGDHQXQVLVWHPDH¿FLHQWHDFDUJRGHHQIHUPHURVRPpGLFRV con una fuerte formación en epidemiología y debidamente remunerados. El programa se aplica SDUDODLGHQWL¿FDFLyQGHSDFLHQWHVFRQLQIHFFLyQ asociada al cuidado de la salud o sus factores de ULHVJRTXHSXHGDQVHUSUHYHQLGRV/DYLJLODQFLD implica la recolección ordenada y sistemática de GDWRV VX DQiOLVLV SURFHVDPLHQWR HVWDGtVWLFR \ SRVWHULRUGHYROXFLyQFRQHOSURSyVLWRGHHYDOXDU UHIRU]DU \ HVWDEOHFHU QXHYDV HVWUDWHJLDV SDUD HO FRQWUROGHLQIHFFLRQHV+XVNLQV:&
DEFINICIONES (NHSN, 2005) Infección hospitalaria:7RGDLQIHFFLyQDGTXLULGDGXUDQWHODLQWHUQDFLyQ\TXHQRHVWXYLHVHSUHsente o incubándose al momento de la admisión GHOSDFLHQWH(QHOFDVRGHOUHFLpQQDFLGRFXDQGR pVWDIXHVHDGTXLULGDGXUDQWHHOSDVDMHDWUDYpVGHO FDQDO GH SDUWR /DV LQIHFFLRQHV SUHVHQWHV R TXH HVWXYLHUDQLQFXEiQGRVHHQHOPRPHQWRGHODDGPLVLyQVRQFRQVLGHUDGDVGHODFRPXQLGDG\DTXHOODVLQIHFFLRQHVDGTXLULGDVHQRWUDLQVWLWXFLyQQR se cuentan como propias de la institución. Infección asociada al uso de dispositivo en terapia intensiva: Se considera como tal a toda FRQGLFLyQORFDOL]DGDRVLVWpPLFDTXHUHVXOWyGH ODUHDFFLyQDGYHUVDDODSUHVHQFLDGHXQDJHQWH LQIHFFLRVRRVXWR[LQDTXHRFXUULyHQXQSDFLHQWHDGPLWLGRHQHOSURJUDPDGHYLJLODQFLDHQWHUDSLDLQWHQVLYD\TXHLQLFLyGHVSXpVGHFRORFDGR XQR GH ORV VLJXLHQWHV GLVSRVLWLYRV YHQWLODGRU PHFiQLFR90 FDWpWHUXULQDULR&8 RFDWpWHU YHQRVRFHQWUDO&9& \TXHQRHVWDEDSUHVHQWH ni incubándose en el momento de su admisión 0DQXDOGHO1+61 6HLQFRUSRUDURQORV HYHQWRVGLDJQRVWLFDGRVGXUDQWHODLQWHUQDFLyQ\ DTXHOORVHQORVTXHHOGLDJQyVWLFRIXHHIHFWXDGR GHQWURGHODVKRUDVGHVSXpVGHVXVDOLGDGH ODXQLGDGGHWHUDSLDLQWHQVLYD/DLQIHFFLyQIXH FRQVLGHUDGDDVRFLDGDDXQGLVSRVLWLYRFXDQGRHO mismo fue colocado antes del comienzo de la VLQWRPDWRORJtDTXHODGH¿QH
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/DVGH¿QLFLRQHVGHQHXPRQtDEDFWHULHPLDH LQIHFFLyQXULQDULDKDQWHQLGRPRGL¿FDFLRQHVHQ HODxRFXDQGRHOVLVWHPD11,6GHO&'& cambió a NHSN. 'tDGLVSRVLWLYR La tasa de utilización de XQGLVSRVLWLYRHVHOFRFLHQWHHQWUHHOQ~PHURGH GtDVGHXWLOL]DFLyQ9HQWLODGRUPHFiQLFRFDWpWHU YHQRVRRXULQDULR \HOQ~PHURGHGtDVSDFLHQWH TXHKXERHQODXQLGDGHQHOPHV 3URFHGLPLHQWRTXLU~UJLFR Es el realizado D XQ SDFLHQWH DGPLWLGR HQ HO SURJUDPD GH YLJLODQFLDDTXLHQHQXQ~QLFRYLDMHDODVDODGH RSHUDFLRQHVHOFLUXMDQRUHDOL]DDOPHQRVXQDLQcisión en la piel o membrana mucosa y cierra la LQFLVLyQDQWHVGHTXHHOSDFLHQWHGHMHHOTXLUyIDQR/DGH¿QLFLyQLQFOX\HODFHViUHDUHDOL]DGDHQ VDODGHSDUWRVODVLQWHUYHQFLRQHVHQGRVFySLFDV y laparoscópicas. ,QIHFFLyQ HQHOVLWLRTXLU~UJLFR,64 Se UHJLVWUDQ ORV HSLVRGLRV TXH IXHURQ GLDJQRVWLFDdos durante la internación del paciente o durante XQDUHDGPLVLyQ/DYLJLODQFLDDFWLYDSRVDOWDQR VXHOH UHDOL]DUVH GH UXWLQD SRUTXH QR HV FRVWR HIHFWLYD /DV LQIHFFLRQHV HQ HO VLWLR TXLU~UJLFR VRQ FRQVLGHUDGDV KDVWD GtDV GHVSXpV GH OD operación y hasta un año si en la operación se FRORFy PDWHULDO ELRPpGLFR SRU HMHPSOR XQD prótesis. La población de los pacientes internados no es homogénea y el riesgo de desarrollar una infección durante una internación está relacionado D ORV SURFHGLPLHQWRV TXH VH UHDOLFHQ DO WLHPSR de estadía y a la susceptibilidad del huésped. El VLVWHPDGHYLJLODQFLDEDVDGRHQODSREODFLyQHVWi RULHQWDGR D REVHUYDU OD SREODFLyQ GH LQWHUQDGRV TXHSDVDQSRUHOPLVPRIDFWRUGHULHVJR5HTXLHUHXQQ~PHURVX¿FLHQWHGHLQGLYLGXRVH[SXHVWRV FRPRSDUDHVWDEOHFHUXQDUHODFLyQTXHSXHGHH[SUHVDUVHFRPRXQDWDVDHQODTXHHOQXPHUDGRULQGLTXHODFDQWLGDGGHLQIHFWDGRV\HOGHQRPLQDGRU ODFDQWLGDGGHSDFLHQWHVRGHGtDVGHH[SRVLFLyQ al factor de riesgo. /RV GDWRV UHFROHFWDGRV HQ OD YLJLODQFLD SHUPLWHQFRQFHQWUDUORVHVIXHU]RVHQODSUHYHQFLyQ GHODVHQIHUPHGDGHVHOFRQWUROGHORVIDFWRUHVGH ULHVJR\GHODVFRQGXFWDVSDUDPRGL¿FDUODVWHQGHQFLDV(OYDORUGHXQDYLJLODQFLDFRQVLVWHQWH\ YDOLGDGD QR SXHGH VHU PLQLPL]DGR \D TXH HV OD base para el mejoramiento de la calidad médica. /DVPHGLGDVUHVXOWDQWHVGHODYLJLODQFLDSXHden orientarse al control de los procesos o de los UHVXOWDGRV (O FRQWURO GH ORV SURFHVRV WLHQH TXH YHUFRQODVLQWHUYHQFLRQHVQHFHVDULDVSDUDFDP-
biar los resultados. Son ejemplo de control de los SURFHVRVODLGHQWL¿FDFLyQ\DQiOLVLVGHODVLQIHFFLRQHV OD REVHUYDFLyQ GH OD PRGDOLGDG GH FDGD SUiFWLFDODFDSDFLWDFLyQGHOSHUVRQDO\ODGHYROXFLyQGHODLQIRUPDFLyQDTXLHQHVODQHFHVLWDQSDUD SRGHU LQWURGXFLU ORV FDPELRV TXH VH UHTXLHUDQ %DNHU2* 7RGD LQVWLWXFLyQ GHEH WHQHU XQ SURJUDPD iJLOFRQREMHWLYRVSUHHVWDEOHFLGRV/DYLJLODQFLD VHUiGLULJLGD\ORVREMHWLYRVVHLUiQDGDSWDQGRD ODV FLUFXQVWDQFLDV TXH IXHUDQ VXUJLHQGR FXDQGRVHGHFLGHLQWURGXFLUXQDSUiFWLFDQXHYDSRU HMHPSOR WUDVSODQWHV DSDUHFH XQD QXHYD SREODción con un riesgo particular; si se utiliza una QXHYD PROpFXOD GH DQWLELyWLFR VH SXHGH VHOHFFLRQDUXQDUHVLVWHQFLDTXHQRH[LVWtDDQWHVRXQ PLFURRUJDQLVPRQXHYRDSDUHFHHQHOHVFHQDULR como ocurrió con Enterococcus sp. resistente a YDQFRPLFLQD 8Q EXHQ SURJUDPD GH FRQWURO GH LQIHFFLRQHV GHEH SRGHU DGDSWDUVH D ORV QXHYRV HVFHQDULRV'XUODFK5 5REHUW+DOH\GH¿QHYLJLODQFLDFRPRHOUHOHYDPLHQWR\DQiOLVLVVLVWHPiWLFRDFWLYR\SHUPDQHQWH de los datos de la ocurrencia de la infección hospiWDODULDFRQHOSURSyVLWRGHGLVPLQXLUVXVULHVJRVD WUDYpVGHODGHYROXFLyQGHORVUHVXOWDGRVDTXLHQHV QHFHVLWDQFRQRFHUORV+DOH\5:
OBJETIVOS DE UN PROGRAMA HOSPITALARIO DE VIGILANCIA Y CONTROL DE LAS INFECCIONES /RVREMHWLYRVGHXQSURJUDPDGHHVWDVFDUDFWHUtVWLFDVUDGLFDQHQFXDQWL¿FDUODLQIHFFLyQKRVSLWDODULD PRGL¿FDU ORV IDFWRUHV TXH LQFLGHQ HQ VX HPHUJHQFLD GHYROYHU OD LQIRUPDFLyQ D ORV HIHFWRUHV\DGYHUWLUDODVDXWRULGDGHVFXDQGRFRrresponda. Por lo tanto debe: 1. Determinar la tasa endémica de las infecciones hospitalarias. 'HWHFWDUSUHFR]PHQWHLQFUHPHQWRVGHODVWDVDVSRUHQFLPDGHOQLYHOHVSHUDGREURWHV ,GHQWL¿FDU ORV JUXSRV GH ULHVJR SDUD FDGD WLSRGHHYHQWR ,GHQWL¿FDUORVIDFWRUHVGHULHVJRDVRFLDGRVD infecciones hospitalarias. 5. Medir la tasa de utilización de los dispositiYRVHQODVDODGHWHUDSLDLQWHQVLYD 6. Medir las tasas de infección asociadas a la XWLOL]DFLyQGHGLVSRVLWLYRVHQODVDODGHWHUDSLDLQWHQVLYD 5HJLVWUDUODIUHFXHQFLDGHORVPLFURRUJDQLVmos por tipo de infección.
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&RQWURODUORVFRQVXPRVGHDQWLELyWLFRVSRU JUXSRTXtPLFR\SRUiUHD &RQWURODUODVWDVDVGHUHVLVWHQFLDGHORVSDWygenos a los antibióticos. ,QIRUPDU\SUHYHQLUDOSHUVRQDOGHODVDOXG VREUHORVULHVJRVSURSLRVGHULYDGRVGHOFXLdado de pacientes. $VHJXUDUTXHHOSHUVRQDOGHODVDOXGUHFLED WRGDVODVYDFXQDVTXHOHFRUUHVSRQGDQ
TIPOS DE VIGILANCIA /DV PHGLGDV GH IUHFXHQFLD GH HQIHUPHGDG TXH VHSXHGHQDSOLFDUDODYLJLODQFLDVRQGRVHVWXGLRVGHSUHYDOHQFLDRGHLQFLGHQFLD'XUODFK5 La prevalencia H[SUHVD HO Q~PHUR GH GHWHUPLQDGR HYHQWR FRQGLFLyQ R DWULEXWR HQ XQD SREODFLyQHQXQPRPHQWRGDGR(QHOFDVRGH infección describe el riesgo de padecer la enfermedad. 3DUDPHGLUODSUHYDOHQFLDGHFLHUWRHYHQWRVH GHWHUPLQDHOQ~PHURGHVXMHWRVHQHOTXHHOHYHQto se encuentra presente y se lo relaciona con el WRWDOGHLQGLYLGXRVGHOJUXSRREVHUYDGRH[SUHViQGRVHHVWDPHGLGDDWUDYpVGHXQDSURSRUFLyQ (V~WLOSDUDYDORUDUODQHFHVLGDGGHDVLVWHQFLDR DSR\RDXQVHUYLFLRRVHFWRUGHOKRVSLWDO\SODQL¿FDULQWHUYHQFLRQHVSHURQRVLUYHSDUDLQYHVWLJDUDVRFLDFLRQHVFDXVDOHV(QODSUHYDOHQFLDVH YLVLWDQWRGRVORVSDFLHQWHVLQWHUQDGRV La incidencia en un hospital mide el número GHFDVRVQXHYRVGH,$&6TXHVHSURGXFHQHQHO año en la población internada. Para medir inciGHQFLDVHGHEHUHODFLRQDUHOQ~PHURGHHYHQWRV TXHVHSUHVHQWDQHQXQWLHPSRGHWHUPLQDGRFRQ HOWLHPSRDOTXHKDQHVWDGRH[SXHVWRVORVVXMHWRV REVHUYDGRV 6X XWLOLGDG UDGLFD EiVLFDPHQWH HQTXHFXDQWL¿FDODSUREDELOLGDGGHDGTXLULUXQD infección hospitalaria o de morir por esa causa. /DSUHYDOHQFLDGHVFULEHHOULHVJRGHSDGHFHU GLFKD HQIHUPHGDG HQ GHWHUPLQDGR PRPHQWR PLHQWUDVTXHODLQFLGHQFLDGHVFULEHHOULHVJRGH contraer una enfermedad en una población. Las necesidades de cada institución y los UHFXUVRVGLVSRQLEOHVSDUDODYLJLODQFLDLQÀXLUiQ HQODVSULRULGDGHV\HOSODQGHYLJLODQFLDTXHVH HVWDEOH]FD8QHTXLSREiVLFRGHWUDEDMRGHEHUtD estar formado por un infectólogo con formación HSLGHPLROyJLFDXQHQIHUPHURHQFRQWUROGHLQIHFFLRQHV XQ PLFURELyORJR \ XQ IDUPDFpXWLFR En segunda línea están los representantes de
FDGD VHUYLFLR \R GHSDUWDPHQWR TXH KDELWXDOmente conforman el comité de control de infecFLRQHV (VWH HTXLSR GHFLGLUi TXp FRPSRQHQWHV YLJLODUi\HOWLSRGHYLJLODQFLDTXHPiVVHDMXVWH DODVFDUDFWHUtVWLFDVGHODLQVWLWXFLyQ*ROGPDQQ ' /D YLJLODQFLD SXHGH VHU JOREDO SRU iUHDV R SRUREMHWLYRVRXQDFRPELQDFLyQGHHOODV /D YLJLODQFLD JOREDO R JHQHUDO HVWi GLULJLGD a toda la población de internados. El esfuerzo TXHVLJQL¿FDXQDYLJLODQFLDJOREDOKDKHFKRTXH HVWHWLSRGHYLJLODQFLDVHFRQVLGHUHSRFRSUiFWLFD6LQHPEDUJRUHVXOWDGHJUDQXWLOLGDGUHDOL]DU HVWXGLRV GH SUHYDOHQFLD JOREDO SHULyGLFRV TXH LQGLTXHQ KDFLD GyQGH GLULJLU OD YLJLODQFLD (Q $UJHQWLQDXQFRUWHGHSUHYDOHQFLDGHODV,$&6 HIHFWXDGRHQHVWDEOHFLPLHQWRVHQDUURMyTXHHOGHORVSDFLHQWHVLQWHUQDGRVHQ HVWDEOHFLPLHQWRV S~EOLFRV \ SULYDGRV HVWDEDQ FXUVDQGRXQDLQIHFFLyQKRVSLWDODULDFLIUDTXHVH HOHYyDHQHOiUHDGHFXLGDGRVFUtWLFRV(Q las instituciones públicas la tasa promedio fue \ HQ ODV LQVWLWXFLRQHV FRQ DGPLQLVWUDFLyQ SULYDGD IXH 9DOH DFODUDU TXH XQ HVWXGLR VLPLODUHIHFWXDGRFRQHOPLVPRSURWRFRORHQORV SDtVHVGHO5HLQR8QLGRGLRXQDSUHYDOHQFLDJOREDOGH5'XUODFK /DYLJLODQFLDGLULJLGDRSRUFRPSRQHQWHVHVXQD HVWUDWHJLDTXHVHSURSRQHUHOHYDUWRGDVODVLQIHFFLRQHV HQXQiUHDHVSHFt¿FDSHM87, RDXQDSREODFLyQ HQSDUWLFXODUSHMRSHUDGRV RXQVLWLRGHLQIHFFLyQ SHMEDFWHULHPLDVDVRFLDGDVDORVDFFHVRVYDVFXODUHV 7LHQHUHVXOWDGRVPiVDSOLFDEOHVTXHODYLJLODQFLD JOREDO\ODUHODFLyQHVIXHU]REHQH¿FLRHVPD\RU /D YLJLODQFLD RUJDQL]DGD SRU iUHDV WLHQH OD YHQWDMDGHTXHPXFKDVYHFHVHOOXJDUGHLQWHUQDFLyQPDUFDHOULHVJRLQWUtQVHFR\SRURWURODGR se puede hacer comparaciones nacionales e internacionales. ÈUHD GH WHUDSLD LQWHQVLYD OD (&, HQ VX UHFRUULGDGLDULDUH~QHLQIRUPDFLyQDFHUFDGHO Q~PHUR GH SDFLHQWHV FRQ YHQWLODFLyQ PHFiQLFDFDWpWHUYHQRVRFHQWUDORFDWpWHUXULQDULR \ OD FDQWLGDG GH QHXPRQtDV EDFWHULHPLDV H infecciones urinarias presentes. Con esta información construye las tasas de utilización y las tasas de infección asociadas a cada disSRVLWLYR - Área de recién nacidos de alto riesgo: La estrategia de trabajo es similar a la enunciada HQHOSiUUDIRDQWHULRUSHURORVFiOFXORVGHEHQ KDFHUVH VREUH OD SREODFLyQ HVWUDWL¿FDGD SRU SHVRDJUDPRVGHDJ
18 - Infecciones asociadas al cuidado de la salud / 483
MHWLYDTXHWUDQVIRUPDKHFKRVHQQ~PHURV6RQ PX\~WLOHVSDUDREVHUYDUPHGLU\HYDOXDUORTXH está pasando y permiten comparaciones en tiemSR\HVSDFLRGHQWURGHODPLVPDLQVWLWXFLyQFRQ RWUDVRFRQHVWiQGDUHVSUH¿MDGRV$GHPiVFRQWULEX\HQDGLVPLQXLUODEUHFKDTXHKDELWXDOPHQWHH[LVWHHQWUHHOiUHDDGPLQLVWUDWLYD\ODPpGLFD DOXWLOL]DUQ~PHURVFRPRH[SUHVLyQ 7UDGLFLRQDOPHQWH VH GHVFULEHQ WUHV WLSRV GH LQGLFDGRUHV'RQDEHGLDQ$ Cuando son de estructura VH UH¿HUHQ D UHFXUVRVItVLFRVHTXLSRV\HOSHUVRQDO6RQHMHPSORVHOQ~PHURGHSLOHWDVODYDPDQRVSRUFDPDV GHLQWHUQDFLyQRODFDQWLGDGGHHQIHUPHURVSRU FDPDHQWHUDSLDLQWHQVLYD6HOODPDQde proceso a los pasos interrelacionados para llegar a un reVXOWDGRSHMDGKHUHQFLDDOKiELWRGHKLJLHQL]DU las manos. Son los indicadores más útiles para WUDEDMDUHQSUHYHQFLyQGHODLQIHFFLyQKRVSLWDODria. De resultadoPLGHQORVHIHFWRVTXHVHORJUDQ FRQODVGLVWLQWDVLQWHUYHQFLRQHVSHMODWDVDGH infección asociada a catéteres. Son los indicadoUHVPiVDWUDFWLYRVSHURVRQYiOLGRV~QLFDPHQWHVLUHVSRQGHQDFDPELRVHQORVSURFHVRV8QD disminución de las infecciones registradas en GHWHUPLQDGRPHVHVXQH[FHOHQWHORJURVLHVHO resultado de una mayor adhesión a la higiene de las manos. /DVGRVFXDOLGDGHVSULQFLSDOHVTXHVHOHH[LJHQDWRGRLQGLFDGRUVRQODYDOLGH]\ODFRQ¿Dbilidad. /D YDOLGH] GHSHQGHUi GH TXH HO LQGLFDGRU HVWpPLGLHQGRORTXHSUHWHQGHPHGLUVLQYHUVH LQÀXLGRSRURWUDVFLUFXQVWDQFLDV/DFRQ¿DELOLGDGVHUH¿HUHDODPHQRUSRVLELOLGDGGHFRPHWHU errores en la medición. 8QLQGLFDGRUGHLQIHFFLyQKRVSLWDODULDTXHVH calcula en base a las infecciones denunciadas por ORVFLUXMDQRVVHUiYiOLGRGLItFLOPHQWHGHQXQFLDUiQ SDFLHQWHV QR LQIHFWDGRV SHUR QR FRQ¿DEOH GHELGRDOVXEUHJLVWURTXHSRVHHHVWHPpWRGR 8QLQGLFDGRUGHEHVHUYiOLGRVLHPSUHHQFDPELRFRQUHVSHFWRDODFRQ¿DELOLGDGVHSXHGHQDFHSWDUJUDGRVGHELpQGRVHHVWDEOHFHUa prioriTXpQLYHO GHFRQ¿DELOLGDGVHFRQVLGHUDUiDFHSWDEOH (V LPSRUWDQWH LQVLVWLU HQ TXH XQ LQGLFDGRU QRHVPiVTXHXQDKHUUDPLHQWDSDUDHYDOXDUHQ INDICADORES IRUPD FXDQWLWDWLYD XQ IHQyPHQR \ QR SXHGH 8QLQGLFDGRUHVODH[SUHVLyQPDWHPiWLFDQ~PH- SRUVtPLVPRDEULUMXLFLRIUHQWHDFRQGXFWDV8Q URDEVROXWRSURSRUFLyQRWDVD GHXQIHQyPHQR VHUYLFLRGHFLUXJtDFRQXQDDOWDWDVDGHSDFLHQGHLQWHUpV&RPRWRGDH[SUHVLyQPDWHPiWLFDQR tes operados y con baja tasa de infección puede HVODGHVFULSFLyQGHOSUREOHPDVLQRXQDVLPSOL- haber llegado a estos resultados por operar solo ¿FDFLyQ GHO PLVPR PiV SUHFLVD \ PHQRV VXE- pacientes con baja complejidad.
DJDJ\!JUDPRV\ se agrega el control del catéter umbilical. ÈUHDTXLU~UJLFDODYLJLODQFLDHVWDUiGLULJLGD DORVSURFHGLPLHQWRV\FLUXJtDVGH¿QLGDVSRU el programa. No incluye los procedimientos HQGRVFySLFRVFRPREURQFRVFRStDVRHQGRVFRSLDVGLJHVWLYDVGUHQDMHVSXQFLRQHVRFDteterismos. Se registran todas las infecciones en el sitio TXLU~UJLFRTXHVHSUHVHQWDQGXUDQWHODLQWHUQDFLyQRTXHPRWLYHQXQDUHLQWHUQDFLyQ/D GH¿QLFLyQ GH LQIHFFLyQ KRVSLWDODULD DFHSWD como infección asociada a un procedimiento ODTXHVHSUHVHQWDGHQWURGHORVGtDVGHOD RSHUDFLyQRGHQWURGHODxRVLLQYROXFUDXQD prótesis. /DYLJLODQFLDGHORVHYHQWRVTXHRFXUUHQHQ el postoperatorio después del alta es difícil GHVLVWHPDWL]DU/DSRVLELOLGDGTXHRIUHFHOD telefonía y el correo electrónico permitiría desarrollar alguna técnica para este tipo de YLJLODQFLD3RUORJHQHUDOODVLQIHFFLRQHVTXH UHVXHOYHHOFLUXMDQRHQHOFRQVXOWRULRH[WHUQR \FX\DYDORUDFLyQHQPRUELOLGDG\FRVWRVHV EDMDQRVHUHJLVWUDQ Los componentes clásicos de un programa GHFRQWUROGHLQIHFFLRQHVYLJLODQ /DXWLOL]DFLyQGHORVGLVSRVLWLYRVHQODVVDODV de cuidados críticos de adultos y pediátrica. 8WLOL]DFLyQGHFDWpWHUYHQRVRFHQWUDO 8WLOL]DFLyQGHVRQGDYHVLFDO 8WLOL]DFLyQGHYHQWLODFLyQPHFiQLFD /DLQIHFFLyQDVRFLDGDDGLFKRVGLVSRVLWLYRV %DFWHULHPLDFRQ¿UPDGDSRUODERUDWRULR DVRFLDGDDFDWpWHUYHQRVRFHQWUDO ,QIHFFLyQXULQDULDDVRFLDGDDVRQGD)ROH\ 1HXPRQtDDVRFLDGDDUHVSLUDGRU - IACS en neonatología ,QIHFFLyQHQHOVLWLRTXLU~UJLFR 8WLOL]DFLyQGHDQWLELyWLFRVSRUiUHDGHLQWHUnación. )UHFXHQFLD GH PLFURRUJDQLVPRV DLVODGRV GH muestras clínicas de pacientes internados y su resistencia a los antibióticos.
484 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
SISTEMAS DE VIGILANCIA DE LAS IACS (OVLVWHPD11,6National Nosocomial Infections Surveillance FRPHQ]yHQDUHFROHFWDUORV GDWRV GH OD YLJLODQFLD GH OD LQIHFFLyQ KRVSLWDODULDGHLQVWLWXFLRQHVVHOHFFLRQDGDVSDUDYROFDUORV D XQD EDVH GH GDWRV HVWDWDO 11,6 6RQ PiVGHFHQWURVDVLVWHQFLDOHVGH((88TXH completan un protocolo estandarizado con los componentes pediátricos y de adultos de salas de WHUDSLD LQWHQVLYD VDOD GH UHFLpQ QDFLGRV GH DOWR ULHVJR\SDFLHQWHVTXLU~UJLFRV/RVFULWHULRVFOtQLFRV\GHODERUDWRULRELHQGH¿QLGRVKDQWHQLGR DFHSWDFLyQ PXQGLDO \ HQ ORV SDtVHV GH (XURSD $VLD\$PpULFDTXHWLHQHQSURJUDPDVGHYLJLODQcia de la infección hospitalaria aplican los indiFDGRUHVHVWDEOHFLGRVSRUHO&'&(QHODxR el sistema NNIS cambió al NHSN y con él hubo PRGL¿FDFLRQHVHQODVGH¿QLFLRQHV$QRVRWURVHO PDQXDOGHO1+61QRVOOHJyD¿QHVGHODxR SRUORWDQWRQXHVWUDYLJLODQFLDSXGRDGDSWDUVH\ YLJLODU FRQ ODV QXHYDV GH¿QLFLRQHV UHFLpQ HQ HO DxR +R\HOVLVWHPD9,*,/$5GLVHxDGR\FRQGXcido por el grupo de Vigilancia Epidemiológica +RVSLWDODULD $UJHQWLQD 9(+$ \ DGPLQLVWUDGR SRU HO ,QVWLWXWR 7pFQLFR GH$FUHGLWDFLyQ GH (VWDEOHFLPLHQWRV GH 6DOXG ,7$(6 OD HQWLGDG argentina de acreditación y administradora del SURJUDPD WLHQH ODV GH¿QLFLRQHV QXHYDV \ HVWi YLJHQWHSDUDTXHYROXQWDULDPHQWHDGKLHUDQTXLHQHVTXLHUDQSDUWLFLSDUGHXQVLVWHPDDFWXDOL]DGR y completo. /RV UHVXOWDGRV GH DxRV GH YLJLODQFLD \ control de infecciones en 5 salas de terapia intenVLYDGH%XHQRV$LUHVPRVWUyHQSURPHGLRFLIUDV GH QHXPRQtDV Å Å EDFWHULHPLDVDVRFLDGDVD&9&ÅÅ H LQIHFFLRQHVXULQDULDVÅÅ 6LQ HPEDUJR FXDQGR VH DQDOL]D OD FXUYD HYROXWLYD GHORVQ~PHURVDORODUJRGHORVDxRVVHREVHUYD XQD IUDQFD PHMRUtD DQXDO /RV YDORUHV GHO DxR IXHURQ SDUD QHXPRQtDV Å EDFWHULHPLDVFRQ¿UPDGDVSRUODERUDWRULRÅUDQJR H LQIHFFLRQHV XULQDULDV UDQJR 'XUODFK5 (O SURJUDPD 9,+'$ R¿FLDO GH $UJHQWLQD administrado por el Instituto Nacional de EpidePLRORJtD³-XDQ+-DUD´UHYHOySDUDHODxR para las mismas infecciones y la misma metoGRORJtD OD VLJXLHQWH LQIRUPDFLyQ QHXPRQtDV Å EDFWHULHPLDVDVRFLDGDVD &9& Å \ ODV LQIHFFLRQHV XUL-
QDULDVDVRFLDGDVDFDWpWHUXULQDULRÅ /RVVD* (O9$/,'$5 XQ HVWXGLR DUJHQWLQR TXH UHXQLyGXUDQWHPHVHVGHODxRODVWDVDVGH LQIHFFLyQGHVDODVGHWHUDSLDLQWHQVLYDPRVWUy TXH OD WDVD GH QHXPRQtD IXH SRU PLO GtDVSDFLHQWH YHQWLODGR OD GH EDFWHULHPLDVÅ HLQIHFFLRQHVXULQDULDV Å VALIDAR
CONTROL DEL CONSUMO DE ANTIBIÓTICOS Los antibióticos son fármacos con características TXHORVKDFHQGLVWLQWRVDRWURVPHGLFDPHQWRVGH ODSUiFWLFDFOtQLFD/DSDUWLFXODULGDGTXHSRVHHQ GHWHQHULQGLFDFLyQSUR¿OiFWLFD\WHUDSpXWLFDKD KHFKRTXHVHOHVDWULEX\DHUUyQHDPHQWHXQSRGHU GH SURWHFFLyQ TXH VH WUDGXFH HQ VREUHLQGLcaciones. /D YLJLODQFLD GHO FRQVXPR GH HVWDV GURJDV HVWiMXVWL¿FDGDSRUGLIHUHQWHVPRWLYRV D (OFRQWUROVREUHHOHIHFWRHFROyJLFRORVDQWLELyWLFRVLPSDFWDQHQODÀRUDLQGtJHQDGHORV pacientes permitiendo la selección de bacteULDVUHVLVWHQWHV0HULQR/$ E &DOFXODU OD FRUUHODFLyQ HQWUH VX XVR \ ODV tasas de resistencia de los microorganismos :HLQVWHLQ5$ F 'LULJLUODFDSDFLWDFLyQSURIHVLRQDO G ,QIRUPDFLyQ VREUH ORV FRVWRV KRVSLWDODULRV -DUYLV:5 8QDQWLELyWLFRSXHGHVHUXVDGRHQIRUPDLQD GHFXDGDSRUHUURUHQODHOHFFLyQGHODGURJDVX GRVLVRVXYtDGHDGPLQLVWUDFLyQSRUODGXUDFLyQ del tratamiento implementado o por la razón de su indicación. 6HFRQVLGHUDTXHODLQGLFDFLyQHVSUR¿OiFWLFD FXDQGR VH LQGLFD FRQ VHQWLGR SUHYHQWLYR HQ DXVHQFLD GH LQIHFFLyQ KDELWXDOPHQWH SUHYLR D XQDLQWHUYHQFLyQTXLU~UJLFD/DLQGLFDFLyQWHUDpéutica puede ser empírica cuando se utiliza sin FRQ¿UPDFLyQPLFURELROyJLFDRGLULJLGDFXDQGR se ajusta al hallazgo microbiológico. Las indiFDFLRQHVSUR¿OiFWLFDV\HPStULFDVVHFRQVLGHUDQ adecuadas cuando se ajustan a las guías instiWXFLRQDOHVRDHYLGHQFLDVFLHQWt¿FDV/RVWUDWDmientos dirigidos son adecuados no solo porTXHODGURJDXWLOL]DGDVHD~WLOIUHQWHDOKDOOD]JR PLFURELROyJLFRVLQRDGHPiVGHEHVHUHODJHQWH GLVSRQLEOHPiVHIHFWLYRPiVVHJXUR\PiVHFRnómico para dicho microorganismo y patología presente.
18 - Infecciones asociadas al cuidado de la salud / 485
El consumo de una droga se mide en DDD GRVLVGLDULDGH¿QLGD eVWDHVXQDXQLGDGTXHFRrresponde a la dosis diaria de un fármaco en su LQGLFDFLyQ SULQFLSDO )XH HVWDEOHFLGD HQ OD &ODVL¿FDFLyQ$QDWyPLFD7HUDSpXWLFD&OtQLFD$7& desarrollada por el Nordic Council on Medicines y posteriormente reconocida por el Drug Utilization Research Group europeo y el Centro Colaborador de la OMS para Metodología en EstadístiFDVVREUH0HGLFDPHQWRV&DSHOOD' Los datos de consumo de antibióticos resultan más útiles cuando son presentados por área del hospital donde fueron utilizados y ajustados SRUGtDVSDFLHQWHLQWHUQDGR3DUDIDYRUHFHU OD FRPSDUDFLyQ GH LQIRUPDFLyQ HV FRQYHQLHQWH construir los indicadores siguiendo la metodología del ICARE –Intensive Care Antimicrobial Resistance Epidemiology±)ULGNLQ6. /DH[WHQVLyQGHOSURJUDPDGHFRQWUROGHXVR de antibióticos dependerá del plan institucional \ORVREMHWLYRV¿MDGRV&XDQWRPiVLQIRUPDWL]DGDHVWpODLQVWLWXFLyQPiVIiFLOVHUiRUGHQDUOD LQIRUPDFLyQSDUDVXDQiOLVLV6WRQHV6
VIGILANCIA DE LOS MICROORGANISMOS
El laboratorio de microbiología tiene un papel HVHQFLDOHQHOSURJUDPDGHYLJLODQFLDGHODLQIHFFLyQKRVSLWDODULD-DUYLV:5 'HVGHDOOt sale el alerta de los microorganismos problema \HVGRQGHVHDGYLHUWHODVRVSHFKDGHXQEURWH 1XHYRV SDWyJHQRV EDFWHULDV PXOWLUUHVLVWHQWHV micobacterias y hongos son agentes causales de infecciones hospitalarias. El microbiólogo debe tener acceso a la patología del paciente y relacionar la muestra con el JUXSRDOTXHpVWHSHUWHQHFHSHMWUDVSODQWDGR o el sector del hospital donde se encuentra interQDGR(YDQV56 Los aportes del laboratorio de microbiología DOSURJUDPDGHYLJLODQFLD\FRQWUROGHLQIHFFLRnes hospitalarias son: /D IUHFXHQFLD GH PLFURRUJDQLVPRV SRU iUHD del hospital /D WDVD GH UHVLVWHQFLD SDUD FDGD XQR GH ORV aislamientos de muestras clínicas /DWDVDHQGpPLFDSDUDORVPLFURRUJDQLVPRV más frecuentes (ODOHUWDIUHQWHDODWHQGHQFLDGHXQDXPHQWRGH las cifras esperadas para un microorganismo. CÁLCULO DEL CONSUMO EN DDD El informe del proyecto VALIDAR arrojó ta(OFRQVXPRGHDQWLELyWLFRVVHH[SUHVDHQIRUPD sas de resistencia más altas en nuestras salas de GH ''' GtDVSDFLHQWH TXH SXHGH VHU HQ WHUDSLDLQWHQVLYDTXHODVUHSRUWDGDVSRUHO11,6 toda la institución o referida a un área del hos- HVSHFLDOPHQWHSDUDDOJXQRVSDWyJHQRV9DOLGDU 11,6 pital. La cifra resultante es una estimación cruda GHODSUREDELOLGDGGHTXHXQSDFLHQWHVHDWUDWDdo con un determinado medicamento durante su COMITÉ DE CONTROL DE INFECCIONES (CCI) internación. (VODHQWLGDGFRQVXOWLYDGHODGLUHFFLyQLQVWLWXAntibiótico cional para las decisiones del Programa de Conconsumido trol de Infecciones. El núcleo central lo forma en mg durante un HOJUXSRRSHUDWLYRGHOFRQWUROGHLQIHFFLRQHVHO )yUPXOD '''GtDVSDF SHUtRGR[ PpGLFRLQIHFWyORJRHOHQIHUPHURHQFRQWUROGH '''[1GH LQIHFFLRQHVHOPLFURELyORJR\HOIDUPDFpXWLFR GtDVSDFLHQWHV Se agregan los representantes de cada área del del período hospital. Si bien cada institución debe diseñar HOFRPLWpTXHUHVXOWHPiVHIHFWLYRODSUHVHQFLD La información obtenida permite tener una permanente de representantes de las áreas cerraLGHD GH OD SURSRUFLyQ GH OD SREODFLyQ WUDWDGD GDV TXLUyIDQR WHUDSLD LQWHQVLYD QHRQDWRORJtD hacer comparaciones entre dos períodos den- HWFHVPX\QHFHVDULD/DMHIDGHHQIHUPHUDVXQ tro de la misma institución o con otras institu- representante de la dirección médica y alguien FLRQHVLQFOXVLYHLQWHUQDFLRQDOHV\DTXHHQHO GHO iUHD DGPLQLVWUDWLYD FRPSOHWDUtDQ HO PDUFR cálculo no incide el precio o la forma de pre- LGHDOGHXQ&&,6FKHNOHU: Las funciones están relacionadas con impulsentación. VDU JDUDQWL]DU \ GLIXQGLU ODV PHGLGDV DGPLQLVWUDWLYDV\RSHUDWLYDVTXHWHQJDQUHODFLyQFRQORV
486 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
REMHWLYRVGHODSUHYHQFLyQFRQWUROGHODVLQIHFciones y de la seguridad en los pacientes y el SHUVRQDOGHVDOXG'XUODFK5
s #OMPONENTE DE SEGURIDAD DEL PACIENTE - Infecciones asociadas al uso de dispositivos ƒ%DFWHULHPLDVDVRFLDGDVDFDWpWHUHVYHQRVRV ƒ1HXPRQtDVDVRFLDGDVDYHQWLODFLyQPHFinica ƒ,QIHFFLyQXULQDULDDVRFLDGDDVRQGDYHVLFDO - Infecciones asociadas a procedimientos ƒ,QIHFFLRQHVHQHOVLWLRTXLU~UJLFR - 0yGXORDVRFLDGRDPHGLFDPHQWRV ƒ(IHFWRHFROyJLFRDVRFLDGRDOFRQVXPRGH antibióticos ƒ 0LFURRUJDQLVPRV UHVLVWHQWHV D ORV DQWLbióticos
s #OMPONENTE DE SEGURIDAD DEL PERSONAL - 0yGXORGHH[SRVLFLyQGHOSHUVRQDOGHVDOXG\ELRVHJXULGDG ƒ([SRVLFLRQHVDVDQJUH\ÀXLGRVFRUSRUDOHV ƒ$FFLGHQWHVSXQ]RFRUWDQWHV ƒ+LJLHQHGHODVPDQRV ƒ 7pFQLFDV GH DLVODPLHQWR \ EDUUHUDV GH contacto ƒ9tDVGHWUDQVPLVLyQGHPLFURRUJDQLVPRV 0yGXORGHYDFXQDFLyQGHOSHUVRQDO ƒ$QWLWHWiQLFDGLIWpULFD ƒ+HSDWLWLV$\% ƒ9DULFHODVDUDPSLyQSDURWLGLWLV ƒ,QÀXHQ]D ƒ%&*
HIGIENE DE LAS MANOS Las manos del personal de la salud son el prinFLSDO YHFWRU SDUD OD WUDQVPLVLyQ GH PLFURRUJDnismos entre pacientes; o del medio ambiente contaminado a un paciente. La higiene de manos WLHQHSRU¿QDOLGDGHOLPLQDUODÀRUDWUDQVLWRULD\ UHGXFLU OD ÀRUD UHVLGHQWH &RPSUHQGH GRV FRQFHSWRVHOSULPHURHVHOODYDGRGHODVPDQRVFRQ DJXD\MDEyQFRP~QTXHHVXQSURFHVRVRFLDO\ VHDSOLFDFDGDYH]TXHODVPDQRVHVWiQYLVLEOHPHQWHVXFLDV6HDSOLFDHQHOKRVSLWDOLJXDOTXH HQ OD YLGD FRWLGLDQD (O VHJXQGR HV OD KLJLHQH GH ODV PDQRV TXH VH DSOLFD DQWHV \ GHVSXpV GH HQWUDUHQFRQWDFWRFRQSDFLHQWHVLQWHUQDGRVGH XQ SURFHGLPLHQWR R XQD LQWHUYHQFLyQ TXLU~UJLca. El personal de salud sabe muy bien cuándo
HQWUDHQFRQWDFWRFRQVHFUHFLRQHVRÀXLGRVTXH SXHGHQHVWDUKDELWDGRVSRUSDWyJHQRVHQFX\R caso se usan guantes. Es responsabilidad de la DGPLQLVWUDFLyQ GHO KRVSLWDO SURYHHU D FDGD KDELWDFLyQRFDPDGHOKRVSLWDOVREUHWRGRHQiUHDV especiales como cuidados críticos la solución de DOFRKROSDUDXQDKLJLHQHUiSLGD\HIHFWLYDGHODV PDQRV:DUG' (O DOFRKRO WLHQH H[FHOHQWH DFWLYLGDG IUHQWH D EDFWHULDV JUDPSRVLWLYDV \ JUDPQHJDWLYDV PLFREDFWHULDVKRQJRV\YLUXV(OWLHPSRGHDFFLyQHV UiSLGR\VLELHQQRWLHQHDFFLyQUHVLGXDOXQDRIHUta de alcohol en todos los sectores del hospital y GRQGH KXELHUD XQ SDFLHQWH UHVXHOYH HVWH WHPD Para el uso frecuente es necesario el agregado de JOLFHULQDDOFRPRVXVWDQFLDKXPHFWDQWHGH ODSLHO/DVYHQWDMDVGHODOFRKROVREUHRWURVSURGXFWRVFRPHUFLDOHVHVTXHHVPX\HFRQyPLFRVH SXHGHSUHSDUDUHQODPLVPDLQVWLWXFLyQHVELRGHgradable y es el más ecológico de los productos desinfectantes. La adhesión al hábito de higiene GHODVPDQRVHVPX\YDULDEOH/DDGPLQLVWUDFLyQ del hospital y el epidemiólogo hospitalario deben saber sobre la complejidad del tema. Es una meGLGDVLPSOHHFRQyPLFD\VDOYDYLGDV $OJXQDV GH ODV UD]RQHV TXH VH DVRFLDQ DO poco hábito de la higiene de las manos durante la práctica asistencial. - No parece ser una prioridad en la capacitación del personal y hay ausencia de programas de promoción del hábito. - Nadie tiene el rol de modelo para la higiene de las manos. $XVHQFLD GH VDQFLRQHV DGPLQLVWUDWLYDV SDUD TXLHQHVQRSUDFWLFDQHOODYDGRGHODVPDQRV o no cumplen con las recomendaciones al respecto. - No está incorporado el clima de seguridad del paciente y del propio personal asistencial. &UHHQFLD GH TXH ORV SDFLHQWHV WLHQHQ RWUDV SULRULGDGHVPiVLPSRUWDQWHVTXHDTXHOODGH TXHHOSHUVRQDOVHKLJLHQLFHODVPDQRVDQWHV y después de atenderlos. - La disponibilidad de solución de alcohol GHEH VHU SHUPDQHQWH DO ODGR GH FDGD FDPD HQXQLGDGHVFUtWLFDVHQFDGDKDELWDFLyQHQ ODR¿FLQDGHHQIHUPHUtDRHQVXGHIHFWRXQ IUDVFRGHSOiVWLFRSHTXHxRHQHOEROVLOORGHO JXDUGDSROYRGHOPpGLFRHQHOPRPHQWRGH la recorrida de sala. Las estrategias para cambiar los hábitos deEHQHVWDUEDVDGDVHQODPRWLYDFLyQHGXFDFLyQ\ difusión del concepto de seguridad del paciente
18 - Infecciones asociadas al cuidado de la salud / 487
\SHUVRQDOVRSRUWHFLHQWt¿FR\HVWXGLRVSHULyGLFRVTXHPLGHQHOQLYHOGHDGKHVLyQDOKiELWR SRUSDUWHGHREVHUYDGRUHVLQGHSHQGLHQWHV 1LYHOHVEiVLFRVGHFRQRFLPLHQWRTXHHVQHcesario transmitir al personal de salud cuando ingresa a la institución y en los recordatorios periódicos son: /DVPDQRVGHEHQODYDUVHFRQDJXD\MDEyQ FDGDYH]TXHHVWpQYLVLEOHPHQWHVXFLDVDOVDOLUGHOEDxRDQWHV\GHVSXpVGHFRPHU /DVPDQRVGHEHQKLJLHQL]DUVHFDGDYH]DQtes y después de entrar en contacto directo con un paciente. - El alcohol en solución o el gel-alcohol es la VXVWDQFLDPiVHIHFWLYDSDUDODKLJLHQHGHOD SLHO6HHVSHUDDTXHHODOFRKROVHHYDSRUH\ ODVPDQRVTXHGHQHVSRQWiQHDPHQWHVHFDV - Las manos deben estar libres de anillos y todo WLSR GH MR\HUtD SDUD SHUPLWLU TXH HO DOFRKRO HQWUH HQ FRQWDFWR FRQ WRGD OD VXSHU¿FLH GH la piel. - Las uñas naturales deben mantenerse limpias \ FRUWDV /DV XxDV DUWL¿FLDOHV QR HVWiQ SHUmitidas.
PRÁCTICAS INEFECTIVAS EN IACS
([LVWHQQXPHURVDVSUiFWLFDVPXFKDVSURYLHQHQ GHOSDVDGR\HQODDFWXDOLGDGVHVDEHTXHQRVRQ HIHFWLYDV\KDVWDVHODVGHVDFRQVHMD - El cepillado de las manos y antebrazos en el SUHTXLU~UJLFR 8VRGHHVWHULOL]DFLyQÀDVKFRPRIRUPDUXWLnaria de esterilizar instrumental 5DVXUDGR GHO VLWLR TXLU~UJLFR FRQ KRMD GH afeitar - Desinfección de ambientes con formaldehído 5HXWLOL]DFLyQGHPDWHULDOGHLQIXVLyQYHQRVD periférica desechable 8VRGHDLUHDFRQGLFLRQDGRVLQ¿OWURHQTXLrófano 'HVFRQWDPLQDFLyQTXtPLFDGHPDWHULDOFRQtaminado 8VRGHDJHQWHVTXtPLFRVSRULQPHUVLyQFRPR esterilizante &XOWLYRV UXWLQDULRV GH SRUWDGRUHV HQ HO SHUsonal 8VRGHDQWLVpSWLFRWySLFRHQKHULGDVDELHUWDV 3URORQJDFLyQGHODSUR¿OD[LVDQWLELyWLFDPiV DOOiGHO¿QGHODRSHUDFLyQ &XOWLYRVUXWLQDULRVGHSXQWDGHFDWpWHUHVYDVculares PERSONAL DE LA SALUD 'HVLQIHFFLyQ GH GHVHFKRV KRVSLWDODULRV H[FHSWRODERUDWRULRGHPLFURELRORJtD (OSURJUDPDGHSUHYHQFLyQ\FRQWUROGHODVLQ8VRGHFXEUHFDO]DGRVHQFXDOTXLHUiUHDGHO fecciones abarca el cuidado del personal de la establecimiento VDOXG /DV PHGLGDV GH DLVODPLHQWR SUHYHQWLYR &XOWLYRVUXWLQDULRVDPELHQWDOHVDLUHVXSHU¿TXHVHDSOLFDQDORVSDFLHQWHVFRORQL]DGRVHLQFLHVRMDERQHVHQWUHRWURV fectados con microorganismos multirresistentes WLHQHQFRPRREMHWLYRHYLWDUODFRORQL]DFLyQLQcluyendo al personal de la salud. /DPHGLGDPiVLPSRUWDQWHHVODYDFXQDFLyQ EL COSTO DE LA INFECCIÓN ASOCIADA 7LHQHGREOHREMHWLYRSURWHJHUDOSHUVRQDO\DORV AL CUIDADO DE LA SALUD SDFLHQWHVTXHVHUHODFLRQDQFRQpO (OSODQGHLQPXQL]DFLRQHVWLHQHTXHDEDUFDU /D¿QDOLGDG~OWLPDGHODHVWLPDFLyQGHOFRVWRGH DWRGRHOSHUVRQDOGHODVDOXG\DTXHWRGRVHVWiQ la IACS es aumentar la información relacionada H[SXHVWRVDOFRQWDFWRFRQSDFLHQWHVVXVKXPR- D ORV HYHQWRV DVRFLDGRV D OD LQIHFFLyQ KRVSLWDlaria. UHVWHMLGRVLQVWUXPHQWDOHWF (VVDELGRTXHOD,+DXPHQWDODPRUELOLGDG /DV YDFXQDV UHFRPHQGDGDV D WRGRV VRQ ODV TXH SUHYLHQHQ WpWDQRVGLIWHULD KHSDWLWLV la mortalidad y los costos de la hospitalización. % \ YLUXV GH LQIOXHQ]D 6HJ~Q HO VHFWRU HQ El cálculo del costo en el área asistencial debe OD DWHQFLyQ SHGLiWULFD VH UHFRPLHQGD ODV TXH FRQWHPSODUTXHHOKHFKRRFXUUHHQXQDLQVWLWXSUHYLHQHQ OD KHSDWLWLV$ VDUDPSLyQ UXEpROD FLyQ TXH SDUD SRGHU SUHVWDU VHUYLFLRV R SUiFSDURWLGLWLV YDULFHOD \ %&* /D YDFXQD DQWL ticas asistenciales tiene muchas obligaciones QHXPRFyFFLFDWLHQHLQGLFDFLRQHVSDUDORVTXH y todas deberían estar cubiertas. La totalidad tienen un factor de riesgo a microorganismos de los gastos institucionales implica sumar los FDSVXODGRV SRUWDGRUHV GH XQD HQIHUPHGDG JDVWRV JHQHUDGRV SRU OD DFWLYLGDG DVLVWHQFLDO FUyQLFD R TXH FRQYLYDQ FRQ XQD SHUVRQD FRQ DX[LOLDU DGPLQLVWUDWLYD GH HVWUXFWXUD VHJXURVDPRUWL]DFLRQHVHWF/RVFRVWRVJHQHUDGRV estas características.
488 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
SRU ORV ELHQHV HFRQyPLFRV VHD FXDO IXHUD VX QDWXUDOH]D JHQHUDQ FRVWRV QR VROR SDUD SURGXFLUORV VLQR SDUD PDQWHQHUORV IXQFLRQDQGR se llaman costos de existencia y su análisis H[FHGH OD DFFLyQ HVWULFWDPHQWH PpGLFD 6L QR se mantienen terminan por dañarse y tienden a GHVDSDUHFHU HVSHFLDOPHQWH FXDQGR VH WUDWD GH ELHQHV GXUDEOHV HGL¿FLRV PiTXLQDV PRELOLDULR \ ORV HTXLSRV QHFHVDULRV SDUD HO IXQFLRQDPLHQWR KRVSLWDODULR /RV ELHQHV GXUDEOHV VRQ HQHOSURFHVRPpGLFRSURGXFWLYRORTXHHVOD SUREHWDHQXQDUHDFFLyQTXtPLFDVLQHOORVORV SURFHVRVQRSRGUiQOOHYDUVHDFDER Sería un error agrupar los costos en producWLYRV\QRSURGXFWLYRV&RQVLGHUDQGRDORVFRVWRVHVSHFt¿FRVUHODFLRQDGRVFRQHODFWRPpGLFR FRPR SURGXFWLYRV \ D ORV JDVWRV UHODFLRQDGRV FRQODHVWUXFWXUDFRPRLPSURGXFWLYRV/RVFRVWRVGHHVWUXFWXUDVRQWDQSURGXFWLYRVFRPRORV HVWULFWDPHQWH PpGLFRV \D TXH SHUPLWHQ TXH OD DFWLYLGDG PpGLFD SXHGD GHVDUUROODUVH 6RQ XQD FRQGLFLyQSUHYLD Los costos de la institución se producen siempre y en una magnitud conocida. En cambio ORVFRVWRVHVSHFt¿FRVGHORVVHUYLFLRVVHSURGXFHQVHJ~QODFXDQWtDGHVXQLYHOGHDFWLYLGDGSRU ORWDQWRVRQYDULDEOHV &RVWRVHVXQSURFHVRTXHYLQFXODODSURGXFción con los gastos; ambos son necesarios para TXHHOODRFXUUD 2WURV FRQFHSWRV FODYH SDUD FRQVLGHUDU VRQ HOH[FHVRGHGtDVGHLQWHUQDFLyQODPRUWDOLGDG FUXGDODPRUWDOLGDGDWULEXLEOH\ORVFRVWRVH[WUD atribuibles a la infección. La dimensión del tema de los costos depenGHUiWDPELpQGHODDPSOLWXGGHOPRGHORTXHVH DSOLTXH SDUD VX HVWXGLR (O HSLVRGLR PyUELGR WLHQHFRQVHFXHQFLDVTXHYDQPiVDOOiGHOWUDWDPLHQWRHVSHFt¿FRGHXQSDFLHQWHDIHFWDGRH[LVten no pocos costos no atribuiblesFRPRVRQORV LQFRQYHQLHQWHVRFDVLRQDGRVDORVIDPLOLDUHVGHO SDFLHQWH FRQ ORV GtDV GH LQWHUQDFLyQ H[FHGLGRV GHO SODQ RULJLQDO OD FDtGD GH OD SURGXFWLYLGDG GHOLQGLYLGXR\HQFDVRGHPXHUWHODSpUGLGDGH SURGXFWLYLGDGPHGLGDHQDxRVGHYLGDODSpUGLGDGHSUHVWLJLRGHODLQVWLWXFLyQODUHVLVWHQFLDGH los microorganismos emergentes del uso de anWLELyWLFRVHOULHVJRGHUHVSRQVDELOLGDGFLYLOSRU XQDSRVLEOHPDODSUD[LVGHOHYHQWRLQGHVHDGROD DVLJQDFLyQLQFRUUHFWDGHUHFXUVRVSDUDUHVROYHU FDVRVHQORVTXHQRKXERGDxRFODUR\HYLGHQWH al paciente. Estos costos no atribuibles pueden denominarse también costos ocultosderivados
o costos implícitos. Su dimensión dependerá de ODSURIXQGLGDGTXHTXLHUDGDUVHDOWHPD Costos atribuibles a la prolongación de la estadía suelen ser distintos según el tipo y localización de la infección. La infección urinaria HV OD TXH PHQRU WLHPSR LQVXPH VHJXLGD GH OD LQIHFFLyQ HQ HO VLWLR TXLU~UJLFR OD EDFWHULHPLD \ODVQHXPRQtDVpVWDVFRQORVWLHPSRVPiVSURlongados. &RQREMHWRGHKDFHUXQSHTXHxRHMHUFLFLRWHyULFRGHDFXHUGRD5:HQ]HOVHDVXPLUiTXHXQ KRVSLWDOGHFDPDV\XQDDGPLVLyQGH pacientes anuales podrá tener una tasa de infecFLyQKRVSLWDODULDHQWUH\3RUORWDQWRVH HVSHUD TXH HQWUH \ SDFLHQWHV SDGH]FDQ HVWD FRPSOLFDFLyQ LQGHVHDGD (QWHQGLHQGR TXH HOFRUUHVSRQGHDEDFWHULHPLDV\RWURWDQWRD QHXPRQtDVGLUtDPRVTXHDSDFLHQWHVWHQGUiQ EDFWHULHPLD FRQ XQD PRUWDOLGDG DWULEXLEOH GH\DSDFLHQWHVXQDQHXPRQtDKRVSLWDODULD FRQ XQD PRUWDOLGDG DWULEXLEOH GH VHSXHGHHVWLPDUTXHHQHVWHKRVSLWDO\SRUDxR HQWUH\SDFLHQWHVPRULUiQSRUEDFWHULHPLD \DSRUQHXPRQtD6RORSRUHVWDVGRVFDXVDV KDEUiHQWUH\PXHUWHVHQXQDxRSRUFDXVD de una infección hospitalaria. Consideremos ahora el efecto de un proJUDPDGHFRQWUROGHLQIHFFLRQHVDOTXHOHRWRUJXHPRVHOSRGHUGHGLVPLQXLUHQWUHODV LQIHFFLRQHVKRVSLWDODULDV\HQWUHHOODV PXHUWHV 8Q FiOFXOR VLPLODU VH SXHGH KDFHU HQ GLQHURSDUDFRQFOXLUTXHORVSURJUDPDVGHFRQtrol de infecciones han sido siempre costo-efecWLYRV:HQ]HO5 De acuerdo a los numerosos estudios de coKRUWHUHXQLGRVSRU5:HQ]HOVHKDHVWLPDGRTXH ORVGtDVH[WUDGHLQWHUQDFLyQIXHURQGHD SDUDODVEDFWHULHPLDVGtDVSDUDODVQHXPRQtDV GtDV SDUD ODV LQIHFFLRQHV GHO VLWLR TXLU~UJLFR \GtDVSDUDODVLQIHFFLRQHVXULQDULDV6REUHOD EDVHGHLQWHUQDFLRQHVDxRODFLIUDGHGtDV H[WUDGHELGRDLQIHFFLRQHVKRVSLWDODULDVVHUiXQ Q~PHURDPSOLDPHQWHVXSHULRUDTXHJHQHUDUiQFRVWRVGLUHFWRVLQGLUHFWRVRSRUWXQLGDGHV SHUGLGDV\RWUDVFRQVHFXHQFLDVTXHQRVLHPSUH VHSXHGHQFXDQWL¿FDU:HQ]HO5
LOS COSTOS ESPECÍFICOS DE LA INFECCIÓN HOSPITALARIA Costo total: Es la suma del costo directo más el costo indirecto.
18 - Infecciones asociadas al cuidado de la salud / 489
Costo directo: Son los gastos necesarios para SURYHHUDVLVWHQFLDPpGLFDDOSDFLHQWHTXHSDGHFHHOHSLVRGLRHVWHHSLVRGLRQRVGH¿QHDVLPLVPRHOVHUYLFLRDOTXHFRQFLHUQHHOFDVR(OFDVR UH~QH ORV DFWRV DVLVWHQFLDOHV ORV SURFHGLPLHQWRVORVLQVXPRV\HOWLHPSRSDUDFXPSOLUFRQHO REMHWLYRSURGXFWRRVLWXDFLyQFOtQLFDHYDOXDEOH /RV FRVWRV GLUHFWRV SXHGHQ VHU ¿MRV \ YDriables: &RVWRV¿MRVVRQDTXHOORVTXHQRYDUtDQFRQ ODFDQWLGDGGHSDFLHQWHVDIHFWDGRVSRUODV,$&6 dependen tan solo del tamaño de la población o tamaño del grupo sujeto al control del fenóPHQRGHOD,$&6(OFRVWRGHOHTXLSDPLHQWR\ las remuneraciones del personal paramédico no VHPRGL¿FDFRQODYDULDFLyQGHODLQWHQVLGDGGHO fenómeno bajo estudio. (Q FDPELR HO costo variable es generado SRU KDEHUVH SURGXFLGR SUHFLVDPHQWH HO HSLVRdio infeccioso; son ejemplo de ello los gastos HQ FDWpWHUHV YHQRVRV H[WUD QHFHVDULRV SDUD HO WUDWDPLHQWR FRQ DQWLELyWLFRV GUHQDMHV R LQWHUYHQFLRQHV LQHVSHUDGDV HVWXGLRV FRPSOHPHQWDrios de imágenes para efectuar diagnóstico de LQIHFFLyQHVWXGLRVPLFURELROyJLFRVTXtPLFRV\ genéticos. 7DPELpQUHFLEHQODGHQRPLQDFLyQGHFRVWRVDWULEXLEOHVDOHSLVRGLRGHODLQIHFFLyQFRQ el propósito de diferenciarlos de los costos YDULDEOHVGHORVSDFLHQWHVLQWHUQDGRVGHOPLVPRJUXSRTXHQRGHVDUUROODQOD,$&63XHGH calcularse como la diferencia entre los costos YDULDEOHVWRWDOHVGHOJUXSR\ORVGHORVQRLQfectados. Los costos indirectos están referidos al coPLHQ]RGHOFDStWXORFRPRFRVWRVGHH[LVWHQFLD\ se denominan de ese modo pues descubrir y entender su relación con el paciente infectado reTXLHUHGHXQDYLVLyQPiVDPSOLDGHODDFWLYLGDG hospitalaria y trasciende la acción estrictamente médica. 2WURFRQFHSWRFODYHSDUDDFRPHWHUODFXHVWLyQHVHOH[FHVRGHGtDVHQWHQGLHQGRSRUWDODOD GLIHUHQFLDHQWUHHOWRWDOGHGtDVGHOFDVRLQGLYLdual de infección con el del grupo control. La dimensión del tema de los costos depenGHUiWDPELpQGHODDPSOLWXGGHOPRGHORTXHVH DSOLTXHSDUDVXHVWXGLR+DOH\5: En este capítulo se tratarán únicamente los FRVWRV GLUHFWRV HV GHFLU ORV TXH VH UHODFLRQDQ H[FOXVLYDPHQWH\HQIRUPDLQPHGLDWDFRQODLQfección hospitalaria.
METODOLOGÍA PARA EL ABORDAJE DEL ESTUDIO /D236206HQRUJDQL]yXQ³7DOOHUSDUD elaborar un protocolo para establecer el costo de LQIHFFLRQHVKRVSLWDODULDV´\SURSXVRHOPpWRGR de los casos pareados o estudios de casos y controles de grupos con y sin infección hospitalaria. Se busca encontrar el costo promedio de un FDVR\OXHJRDVtWHQHUXQDFLIUDTXHRULHQWHHQHO FiOFXORGHOFRVWRGHOD,+236 Para el abordaje de los casos pareados éstos se han efectuado por: 'LDJQyVWLFRSULQFLSDO&XDQGRVHWUDWHGHHYDOXDU ODV LQWHUYHQFLRQHV TXLU~UJLFDV VH DJUXSDUiQGHDFXHUGRDOWLSRGHFLUXJtD\FXDQGR se analicen las infecciones asociadas a la utiOL]DFLyQGHGLVSRVLWLYRVVHUiQVHOHFFLRQDGDV VHJ~Q HO GLVSRVLWLYR YHQWLODGRU PHFiQLFR DFFHVRYDVFXODURVRQGDYHVLFDO (GDGFRQXQPDUJHQGHDxRVSDUDORVDGXOWRV (QHOFDVRGHSDFLHQWHVSHGLiWULFRVVHVHOHFFLRQDUiQ SRVFRQWUROHV HQWUH ORV TXH WHQJDQ OD HGDG GHO FDVR PHVHV (Q HO FDVR GHO QHRQDWR VH VHOHFFLRQDUiQ ORV TXH WHQJDQ HO PLVPRSHVRDOQDFHUJUDPRV 6H[R &RPRUELOLGDGHV \ Q~PHUR GH GLDJQyVWLFRV DJUHJDGRVDOHJUHVRGLDEHWHVFiQFHUHWF 8QLQGLFDGRUGHJUDYHGDGGHODHQIHUPHGDGHV HOtQGLFH,5,4R$3$&+(+XUU+ 7HQLHQGRHQFXHQWDHOSRGHUGHODVSUXHEDV \ ODV GLIHUHQFLDV FOtQLFDV VLJQL¿FDWLYDV HO WDmaño de las muestras no debiera ser inferior DDSDUHDPLHQWRV/RVFDVRVHOHJLGRVGHEHQ VHUHQWUHORVHJUHVDGRVYLYRV\DTXHODPRUWDlidad precoz disminuye el costo de la complicación por IH. Otro detalle a tener en cuenta son ORVUHLQJUHVRVKRVSLWDODULRVGHELGRVD,+\TXH deben ser tomados en cuenta a la hora de calcular el costo generado por la IH en cada caso particular. Los indicadores de costos directos UHFRPHQGDGRVVHUiQH[SUHVDGRVHQPRQHGDORcal y en dólares. Los indicadores de costos directos se eligen entre los atribuidos a la IH y se desconocen muchos otros. Para un plan de estudio se propone medir: 'tDVGHHVWDQFLDGHVGHHOLQJUHVR(QiUHDFHrrada y en internación general por separado ,QWHUYHQFLRQHV\UHLQWHUYHQFLRQHVUHDOL]DGDV HQ TXLUyIDQR UHODFLRQDGDV FRQ OD FRPSOLFDFLyQLQIHFFLRVDLQFOX\HQGRODVFXUDFLRQHV
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([iPHQHVPLFURELROyJLFRVVHUROyJLFRVJHQpWLFRV\FXOWLYRVUHDOL]DGRVGXUDQWHODLQWHUnación y relacionados con el episodio &RQVXPRGHDQWLELyWLFRVH[SUHVDGRHQ'RVLV 'LDULD'H¿QLGD''' \HQPRQHGDORFDO\ GyODUDPHULFDQR La selección de los controles debe estar entre: +RVSLWDOL]DGRVGXUDQWHHOPLVPRSHUtRGRTXH el caso infectado 8QFDVRFRQWUROSRUFDVRLQIHFWDGR 3DUHDGRSRUVHUYLFLRHGDGVH[RGLDJQyVWLFR SULQFLSDODOLQJUHVRLQWHUYHQFLyQTXLU~UJLFD y número de diagnósticos agregados. /RVUHTXLVLWRVLQVWLWXFLRQDOHVSDUDOOHYDUDFDER un estudio de estas características son: ,QVWLWXFLyQGHDOWDRPHGLDQDFRPSOHMLGDG &XHQWDFRQXQSURJUDPDDFWLYRGHYLJLODQFLD GHOD,$&6FRQHSLGHPLyORJRUHVSRQVDEOH 'H¿QLFLRQHVHVWDQGDUL]DGDV 5HJLVWURVSHUPDQHQWHVGHODVWDVDVGHXWLOL]DFLyQ\GHLQIHFFLyQDVRFLDGDDGLVSRVLWLYRV\ a procedimientos /DERUDWRULRGHPLFURELRORJtDFRQFDSDFLGDG GHDLVODPLHQWRWLSL¿FDFLyQ\GHWHUPLQDFLyQ de la susceptibilidad a los antimicrobianos %DVHGHGDWRVFRQSUXHEDVGHVHQVLELOLGDGD los antimicrobianos.
COSTOS DERIVADOS DE LA INFECCIÓN HOSPITALARIA (OWRWDOGHORVFRVWRVH[WUDRULJLQDGRVUHSUHVHQWD HQ ((88 XQ YDORU GH XV ELOORQHV DQXDOHV \ ǧ HQ HO 5HLQR 8QLGR ±DSUR[LPDGDPHQWH XVELOORQHV±:LOFR[0+ %0$QGHUVHQHVWXGLyHQHODxRODVLQIHFFLRQHV KRVSLWDODULDV UHODFLRQDGDV D DGPLVLRQHVHQXQKRVSLWDOXQLYHUVLWDULRGH FDPDVHQ2VOR1RUXHJD/DWDVDJOREDOGHLQIHFFLyQKRVSLWDODULDIXHHVHDxR\FRQWULEX\y FRQGtDVH[WUDGHLQWHUQDFLyQ/DVFRQVHcuencias económicas directas de las infecciones KRVSLWDODULDVIXHURQHVWLPDGDVHQPLOORQHV GHFRURQDVQRUXHJDVHTXLYDOHQWHVDPLOORQHV GHGyODUHVDPHULFDQRV(OFRVWRGLUHFWRH[WUDSRU SDFLHQWHLQIHFWDGRIXHGHFRURQDVQRUXHJDV XV (VWH WUDEDMR GD XQD LGHD GH ORV costos directos generados por la infección hospitalaria en un país organizado con un buen sistema de salud y una tasa de resistencia bacteriana a los DQWLELyWLFRVPX\EDMD$QGHUVHQ%0
Los costos atribuibles a la prolongación de HVWDGtDYDUtDQVHJ~QODLQIHFFLyQDGtDVSDUD ODLQIHFFLyQXULQDULDDGtDVSDUDODLQIHFFLyQ GHOVLWLRTXLU~UJLFRDGtDVSDUDODLQIHFFLyQ GHOWRUUHQWHVDQJXtQHR\GHDGtDVSDUDOD neumonía. De ese mismo reporte surge un sobre FRVWR HVWLPDGR GH XV SDUD ODV LQIHFFLRQHV GHO WUDFWR XULQDULR XV SDUD OD QHXPRQtD LQWUDQRVRFRPLDO\XVSDUDODVLQIHFFLRnes del torrente circulatorio. (QODUHYLVLyQVLVWHPiWLFDHIHFWXDGDSRU6WRQH ORV FRVWRV GLUHFWRV DWULEXLEOHV D OD LQIHFFLyQ QRVRFRPLDO HQ ((88 IXHURQ HQ SURPHGLRGHXVSRUSDFLHQWHFRQGLVWLQWRVYDORUHVSURPHGLRVLVHWRPDQODVGLIHUHQWHV LQIHFFLRQHVSRUVHSDUDGR6WRQH3: ,QIHFFLyQ GHO WRUUHQWH VDQJXtQHR EDFWHULHPLD XV ,QIHFFLRQHVSRU6$05 XV ,QIHFFLyQGHOVLWLRTXLU~UJLFR XV 1HXPRQtD XV ' 3LWWHW \ 5 :HQ]HO HVWXGLDURQ HQ UHODFLyQ FRQ LQIHFFLyQ QRVRFRPLDO HO H[FHVR GH GtDV GH LQWHUQDFLyQFRVWRVH[WUD\PRUWDOLGDGDWULEXLEOH GHODEDFWHULHPLDHQODVDODGHWHUDSLDLQWHQVLYD Parearon los pacientes entre los admitidos por GLDJQyVWLFRGHLQJUHVRHGDGDxRV VH[RGtDV GHLQWHUQDFLyQSUHYLRDODLQIHFFLyQHQORVFDVRV \HOWRWDOGHGLDJQyVWLFRVDODOWD2EVHUYDURQXQD WDVD GH EDFWHULHPLD GH DGPLVLRQHV HQ OD unidad. La tasa de mortalidad cruda de los casos \ ORV FRQWUROHV IXH \ UHVSHFWLYDPHQWH S OD WDVD GH PRUWDOLGDG DWULEXLEOH HVWLPDGD IXH ,& /D PHGLD GH HVWDQFLDKRVSLWDODULDIXHVLJQL¿FDWLYDPHQWHGLIHUHQWHHQWUH\ORVFRQWUROHVversusGtDVUHVSHFWLYDPHQWHS SHURFXDQGRVHFRQVLGHUDURQSDUDHOSDUHRORVFDVRVTXHVREUHYLYLHURQD ODLQIHFFLyQGHODVDQJUHHQWRWDOWXYLHURQXQD HVWDQFLDPHGLDGHGtDVIUHQWHDGtDVGHORV FRQWUROHVS GHpVWRVHOWLHPSRSURPHGLR SDVDGRHQOD87,IXHXQDPHGLDGHGtDVSDUD ORVFDVRV\GHGtDVSDUDORVFRQWUROHVS /RVGtDVH[WUDGHLQWHUQDFLyQHQ87,DWULEXLEOHVD la bacteriemia fueron para los casos y los controOHV\UHVSHFWLYDPHQWH /RV FRVWRV H[WUD SURPHGLR DWULEXLEOHV D OD EDFWHULHPLD KRVSLWDODULD IXH XV GyODUHV SRUFDGDVREUHYLYLHQWH3LWWHW' Analizando los datos de 5 unidades de teraSLDLQWHQVLYDGH%XHQRV$LUHVGXUDQWHDxRVOD WDVDGHEDFWHULHPLDVDVRFLDGDVDFDWpWHUYHQRVR FHQWUDOIXHGHÅGtDVSDFLHQWH
18 - Infecciones asociadas al cuidado de la salud / 491
El proyecto VALIDAR de Argentina mostró ORVUHVXOWDGRVGHXQLGDGHVGHWHUDSLDLQWHQVLYDGHDGXOWRVHSLVRGLRVHQGtDVGH H[SRVLFLyQ/DWDVDGHEDFWHULHPLDIXHGHÅ GtDVSDFLHQWH H[SXHVWR HO GREOH GH OD KDOODGD SRU'3LWWHW\PiVSUy[LPDDODUHSRUWDGDSRUHO 11,6TXHIXHGHHQHOLQIRUPHGHMXQLRGH 3LWWHW'9DOLGDU (Q(XURSDODV,$&6IXHURQFDOFXODGDVHQ PLOORQHVSRUDxRGHODVTXH VRQOHWDOHV\FRQWULEX\HQDODPXHUWHHQFDVRV 2UODQGR$ (QHO5HLQR8QLGRVRQSRUDxR son letales y generan un billón de libras de gastos adicionales por año. (Q)UDQFLDVRQSRUDxRFRQ PXHUWHV GH ODV TXH OD PLWDG VRQ GLUHFWDPHQWH LPSXWDEOHV D OD ,$&6 \ JHQHUDQ HQWUH \ billones de euros adicionales de gastos por año. (Q((88ODVFLIUDVGH,$&6VRQPiVGH PLOORQHVSRUDxRVRQOHWDOHVRFRQWULEX\HQDODPXHUWD\JHQHUDQXVDELOORQHV de gastos adicionales por año. (Q $UJHQWLQD * /RVVD ±HQ XQ DQiOLVLV GH la estimación de las infecciones nosocomiales \FRVWRVTXHIRUPDSDUWHGHXQGRFXPHQWRGHO 0LQLVWHULRGH6DOXGGHOD1DFLyQ±GLFHTXHHQ XQKRVSLWDOGHFDPDVFRQXQQLYHOGHRFXSDFLyQGHO\XQHJUHVRDQXDOGHSDFLHQWHVGHORVTXHWHyULFDPHQWHHOKDDGTXLULGRXQD,$&6VLJQL¿FDTXHVRQORVSDcientes afectados por año. A un costo estimado GHXVSRUHSLVRGLRHOFRVWRDQXDOLQIHULGR HVGHXQPLOOyQGHGyODUHV/RVVD* No hacer nada es caro y está dentro del concepto de costo de la no calidad. La dirección de una LQVWLWXFLyQHVWiREOLJDGD\DVHDSRUUD]RQHVOLJDGDV DODVPHQFLRQDGDVDEDMDUORVFRVWRVGLVPLQXLUOD RSRUWXQLGDGHVGHOLWLJLRVLGDGRELHQSRUFRPSURPLVRpWLFRDHQFDUDUGHFLGLGDPHQWHHOSUREOHPDGHO FRQWUROGHODLQIHFFLyQDGTXLULGDLQWUDLQVWLWXFLRQDO y este compromiso no puede ser soslayado. Los costos atribuibles surgen de la morbiliGDGLQHVSHUDGDODH[WHQVLyQGHOWLHPSRGHLQWHUQDFLyQORVLQVXPRVTXHUHTXLHUHODVLQWHUYHQFLRQHV \ SUiFWLFDV LPSXWDEOHV PiV DOOi GH ODV GHPDQGDVMXGLFLDOHVTXHVXUJHQFXDQGRH[LVWLy un daño o el paciente se siente perjudicado. 8QSURJUDPDGHFRQWUROGHLQIHFFLRQHVHVXQ estándar obligatorio en las instituciones de salud. Está presente en todos los manuales de acreGLWDFLyQHQWRGRHOPXQGR0iVDOOiGHTXHVHD HO SDUDGLJPD GH OD FDOLGDG KRVSLWDODULD VH GH-
mostró –y resistió todos los análisis– su relación FRVWRHIHFWLYLGDG\FRVWREHQH¿FLR El programa es tan amplio como complejo y debe estar en manos de un grupo de trabajo HVSHFLDOL]DGR8QRGHORVHUURUHVPX\IUHFXHQWHV\TXHKDKHFKRTXHIUDFDVHQORVLQWHQWRVGH FRQWURODUODV,$&6HVTXHVHORFRQVLGHUDXQD DFWLYLGDGFRPSOHPHQWDULDDOWUDEDMRSULQFLSDOGH los principales actores.
ESTÁNDARES DE SEGURIDAD INSTITUCIONAL DIRIGIDOS A LA VIGILANCIA, PREVENCIÓN Y CONTROL DE LAS INFECCIONES La organización institucional debe tener un alto concepto referido a la seguridad de los pacientes \ GHO SHUVRQDO GH OD VDOXG (VWR VLJQL¿FD YLJLODU\UHGXFLUHOULHVJRGHDGTXLULU\GHWUDQVPLWLU PLFURRUJDQLVPRVSDWyJHQRVHQWUHORVSDFLHQWHV HPSOHDGRVHQIHUPHURVPpGLFRVWpFQLFRVHVWXGLDQWHVYROXQWDULRVSDULHQWHV\YLVLWDQWHV /DRUJDQL]DFLyQWLHQHXQSURJUDPDRXQ&RPLWpGH&RQWUROGH,QIHFFLRQHV&&, DFWLYR FRQHOREMHWLYRGHUHGXFLUHOULHVJRGHODLQfección nosocomial. (O UHVSRQVDEOH GHO SURJUDPD HV XQ SURIHVLRQDOFDOL¿FDGR\WLHQHIRUPDFLyQHQHSLGHmiología hospitalaria. /D LQVWLWXFLyQ FXHQWD FRQ XQ HQIHUPHUR HQ FRQWUROGHLQIHFFLRQHVFDOL¿FDGR\FHUWL¿FDGR /DVSHUVRQDVUHVSRQVDEOHVGHOSURJUDPDUHFLEHQUHPXQHUDFLyQHVSHFt¿FDSRUHVWHWUDEDMR (QODLQVWLWXFLyQVHXWLOL]DXQDPHWRGRORJtD acorde a protocolos internacionales y reporta sus resultados a una red de infecciones hospiWDODULDVTXHOHSHUPLWDKDFHUFRPSDUDFLRQHV (O SURJUDPD GH FRQWURO GH LQIHFFLRQHV VH SURSRQH FXPSOLU PHWDV DQXDOHV \ VRQ HYDOXDGDVUHJXODUPHQWHSDUDDQDOL]DUHOQLYHOGH cumplimiento. (O &RPLWp GH &RQWURO GH ,QIHFFLRQHV WLHQH reuniones mensuales y genera un informe TXHOOHJDDODVDXWRULGDGHV\DORVMHIHV /DV GH¿QLFLRQHV GH LQIHFFLyQ KRVSLWDODULD VRQODVTXHVHXWLOL]DQHQORVSURWRFRORVLQternacionales. (O&&,UHSRUWDGDWRVPHQVXDOHVGHXWLOL]DFLyQGHORVGLVSRVLWLYRVLQYDVLYRVHQiUHDVGH cuidados críticos de adultos y pediátricos. (O&&,UHSRUWDGDWRVPHQVXDOHVGHLQIHFFLyQ DVRFLDGDDGLVSRVLWLYRVLQYDVLYRVHQiUHDVGH cuidados críticos de adultos y pediátricos.
492 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
(O&&,UHSRUWDGDWRVGHODYLJLODQFLDHQOD Sala de Neonatología según protocolos internacionales. (O&&,UHSRUWDGDWRVPHQVXDOHVGHLQIHFFLyQHQHOVLWLRTXLU~UJLFRSDUDODVSULQFLSDOHVSUiFWLFDVTXLU~UJLFDV (VWiQGLVSRQLEOHVODVJXtDV\HOLQVWUXFWLYR para la acción inmediata frente a un accidente punzo-cortante. ([LVWH XQ LQIRUPH DQXDO VREUH HO Q~PHUR de accidentes punzo-cortantes ocurridos en el año y por sector. ([LVWHXQSODQHVWUDWpJLFRVREUHODVLQPXnizaciones del personal. ([LVWHXQSURJUDPDGHRULHQWDFLyQ\FDSDcitación al personal a su ingreso. (O ODERUDWRULR GH PLFURELRORJtD RIUHFH XQ informe periódico de los microorganismos
aislados de importancia epidemiológica junto al porcentaje de resistencia a los antibióticos. /D IDUPDFLD LQIRUPD HO FRQVXPR GH DQWLELyWLFRV H[SUHVDGR HQ ''' \ SRU iUHD GHO hospital. (O&&,YLJLOD\FRQWURODHOFXPSOLPLHQWR GHODJXtDGHDLVODPLHQWRVGHFRQWDFWRUHVSLUDWRULR ([LVWHQODYDPDQRVFHUFDQRVDFDGDSDFLHQte y hay solución de alcohol disponible en cada habitación. (O ODERUDWRULR GH PLFURELRORJtD FOtQLFD LGHQWL¿FD EDFWHULDV KDVWD HVSHFLH H LQIRUPD ORV H[iPHQHV GLUHFWRV *UDP \ =HHO1LHOVHQ GHODVXUJHQFLDVLQIHFWROyJLFDVHQWLHPSRDGHFXDGRHVSXWRHQQHXPRQtDV/&5HQ meningitis y secreciones en infecciones seYHUDVGHSDUWHVEODQGDV
19 EL RACIOCINIO EPIDEMIOLÓGICO EN LA ORGANIZACIÓN DE SALUD
La Epidemiología estudia la dimensión colecWLYD \ SREODFLRQDO GH OD GLVWULEXFLyQ \ GH ORV GHWHUPLQDQWHV GH OD HQIHUPHGDG \ ORV HYHQWRV GH VDOXG HVWDQGR VX KLVWRULD LPEULFDGD FRQ OD de la Medicina misma. Su interés primario está dado por la enfermedad como fenómeno de masa y las dimensiones comunitarias de la misPD'HVGHTXHVHHVWDEOHFLHURQODVFRRUGHQDGDV EiVLFDV GH OD (SLGHPLRORJtD GH WLHPSR OXJDU \ SHUVRQD \ DXQ DQWHV GHVGH HO WUDWDGR Aires, Aguas y LugaresGH+LSyFUDWHV ODHVSDFLDOLGDG VH JUDEy D IXHJR HQ HO FRQWH[WR HSLGHPLROyJLco y sanitario y fue inseparable del mismo. La SUHPLVDHSLGHPLROyJLFDIXQGDPHQWDOHVTXHODV SREODFLRQHV\VXVFRQGLFLRQHVGHYLGDVDOXG\ enfermedad no ocurren azarosa y caóticamente VLQRTXHVLJXHQSDXWDVJHRJUi¿FDVVRFLRHFRQyPLFDV\FXOWXUDOHVELHQGH¿QLGDVFRPRKDVLGR GHVFULWRSRUPXOWLSOLFLGDGGHDXWRUHVGHVGHORV WUDEDMRVSLRQHURVGH%OXP'HYHU\RWURV%OXP /DIUDPERLVH /DORQGH 'HYHU $OGHFLUGH0DF0DKRQODKLVWRULDGHOD (SLGHPLRORJtDPpWRGRVHYLQFXODFXDQGRPHQRV al desarrollo de cinco ideas centrales: 1. la enfermedad se relaciona con el entorno ambiental HQ HO TXH ODV SREODFLRQHV HVWiQ LQPHUVDV HO UHFXHQWR GH ORV IHQyPHQRV HV PiV LOXVWUDWLYR TXHVyORVXHQXQFLDFLyQVHSXHGHQXVDUH[SHULPHQWRVQDWXUDOHVSDUDLQYHVWLJDUODHQIHUPHGDGFRPRHOGH6QRZVREUHHOFyOHUD HVWRV H[SHULPHQWRVRFXUUHQPiVIUHFXHQWHPHQWHGHOR TXH VH VXSRQH \ SXHGHQ \ GHEHQ XWLOL]DUVH H[SHULPHQWRVUHDOHVEDMRGHWHUPLQDGDVFLUFXQVWDQFLDV0DF0DKRQ 7ULRFKRSRXORV+DUYDUG (QIRFDUODHQIHUPHGDGFRPRDOJRTXHSRGtD LQYROXFUDU D SREODFLRQHV HQWHUDV HV XQ KHFKR
SUiFWLFDPHQWHWDQDQWLJXRFRPRODHVFULWXUDUH¿ULpQGRVH ODV SULPHUDV GHVFULSFLRQHV QRVROyJLcas sobre afecciones de poblaciones a enfermedades de naturaleza infecciosa. El famoso papiro GHVFXELHUWRSRU(EHUVHQXQDWXPEDWHEDQDDOOi SRUTXHPHQFLRQDXQDV¿HEUHVSHVWLOHQWHV ±¢PDODULD"±TXHGHYDVWDURQ(JLSWRHQWUH\ D&SDVDSRUVHUODPHQFLyQPiVDQWLJXDGH XQSDGHFLPLHQWRFROHFWLYR+DELHQGRVLGRSUHsentada la Epidemiología como “un conjunto de FRQFHSWRV \ IRUPDV GH DFFLyQ SUiFWLFDV TXH VH aplican para el conocimiento y la transformación GHO SURFHVR GH VDOXGHQIHUPHGDG HQ OD GLPHQVLyQ FROHFWLYD TXH WLHQH FRPR VRSRUWH WHyULFR e instrumental a las ciencias naturales y sociales; generadoras de métodos para entender los procesos estructurales y de clases y establecer REVHUYDFLRQHVJOREDOHVEXVFDQGRDVtIRUPDVGH DFFLyQ WUDQVIRUPDGRUDV WHQLHQGR FRPR REMHWR GHWUDEDMRORVSURFHVRVTXHRFXUUHQHQHOGRPLnio poblacional general o en las clases y grupos SREODFLRQHV SDUWLFXODUHV´ GHEHPRV UHODFLRQDU VXV REMHWLYRV FRQ ORV SURSLRV GH ORV OODPDGRV servicios de saludHQJHQHUDOUHIHULGRVDEULQGDU directamente atención integral e integrada de salud a la comunidad. Planteado el problema de este modo se deEHUtD UHFRQRFHU TXH H[LVWHQ SRU OR PHQRV GRV QLYHOHVGHODDFWLYLGDGHSLGHPLROyJLFDTXHSXHGHQLQWHUYHQLUHQODDFWLYLGDGGHORVVHUYLFLRVGH salud: D ODSURSLDDFWLYLGDGGHOHSLGHPLyORJR±FXDQGRHVWHSURIHVLRQDOH[LVWH±HQHOVHQRGHODV instituciones de salud E HO pensamiento o raciocinio epidemiológico TXH GHEHUtD HVWDU H[WHQGLGR WDQWR D DG-
494 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
PLQLVWUDGRUHVSHUVRQDOGHFRQGXFFLyQ\HQ LGHQWL¿FDUODVQHFHVLGDGHVHQPDWHULDGHLQYHVWLJDFLyQ JHQHUDODWRGRVORVSURIHVLRQDOHVGHODVDOXG SHUPLWLHQGR XQD YLVLyQ PiV SREODFLRQDO R FRQRFLPLHQWR GH OD RFXUUHQFLD GLVWULEXFROHFWLYDGHORVSUREOHPDVRHYHQWRVGHVDFLyQ\GHWHUPLQDQWHVGHHQIHUPHGDGHVSUREOHlud cotidianos. PDV\HYHQWRVGHVDOXGHVSHFt¿FRVFRQHO¿QGH Dejando para el acápite correspondiente el HVWDEOHFHU PHGLGDV DSURSLDGDV GH LQWHUYHQFLyQ SULPHURHVHQHOVHJXQGRQLYHOGRQGHVHKDUH- \RULHQWDUODRUJDQL]DFLyQGHSURJUDPDV\VHUYLFRQRFLGRUHLWHUDGDPHQWHHQODV~OWLPDVGpFDGDV cios de salud la necesidad de la promoción del pensamiento GHWHFFLyQHLQYHVWLJDFLyQRSRUWXQDGHVLHSLGHPLROyJLFR HQ ORV VHUYLFLRV GH VDOXG TXH IXHGH¿QLGRSRU1iMHUDFRPR³DTXpOTXHSUHWHQ- WXDFLRQHV GH VDOXG TXH UHTXLHUDQ OD DSOLFDFLyQ GHLQWURGXFLUHOLQWHUpVFROHFWLYR\SRUORWDQWRHO de medidas de control inmediatas SXQWRGHYLVWDFRPXQLWDULRHQODJHQHUDFLyQGH HYDOXDFLyQGHOLPSDFWRGHORVVHUYLFLRVGH ODUHVSXHVWDTXHODVRFLHGDGRIUHFHDORVSUREOHPDVTXHVXUJHQDOPDQWHQHUUHFXSHUDURLQFOXVR VDOXG\GHODVLQWHUYHQFLRQHVVREUHHODPELHQWH\ SURPRFLRQDUHOQLYHOGHVDOXGGHODFROHFWLYLGDG VREUHHOFRPSRUWDPLHQWRLQGLYLGXDO\FROHFWLYR HQXQDDFWLWXGGHE~VTXHGDHLQYHVWLJDFLyQSHU- con miras a su ajuste y reorientación PDQHQWH GH ODV VLWXDFLRQHV TXH VH JHQHUDQ \R PDQWLHQHQORVSUREOHPDVGHVDOXGSDUDRULHQWDU HYDOXDFLyQGHODWHFQRORJtDDGHFXDGDFRQ \PRGL¿FDURGLULJLUDTXHOODUHVSXHVWD´KDGH- HOSURSyVLWRGHLGHQWL¿FDURSFLRQHVWHFQROyJLFDV mostrado ser un instrumento estratégico de cam- HIHFWLYDV\VHJXUDVDGHFXDGDVDODUHDOLGDGGHO bio en el seno de las instituciones sanitarias. país
EPIDEMIOLOGÍA EN SILOS, REGIONES SANITARIAS, HOSPITALES Y CENTROS DE SALUD
/RVDGPLQLVWUDGRUHVGH6,/265HJLRQHV6DQLWDULDV +RVSLWDOHV%DVH\&HQWURVGH6DOXGVLQQHFHVLGDG GHFRQYHUWLUDFDGDXQRGHORVLQWHJUDQWHVGHORV VHUYLFLRV HQ XQ HVSHFLDOLVWD HQ (SLGHPLRORJtD D WUDYpVGHODH[WHQVLyQGHODIRUPDFLyQ\FDSDFLWDFLyQHQVXVFRQFHSWRV\WpFQLFDVEiVLFDVSXHGHQ UHRULHQWDUODVDFWLYLGDGHVD¿QGHPHMRUDUHOFRQRFLPLHQWRORJUDUXQDSUHYHQFLyQPiVHIHFWLYDGHORV SUREOHPDVGHVDOXG\HYDOXDUORVSURSLRVVHUYLFLRV de atención. Esto permite ampliar el uso práctico y el ámbito de participación de la Epidemiología HQ ORV VHUYLFLRV HVSHFLDOPHQWH HQ ORV VLJXLHQWHV aspectos: DQiOLVLVGHODVLWXDFLyQGHVDOXGGHORVGLIHUHQWHVJUXSRVGHODSREODFLyQVXVWHQGHQFLDV \FRQGLFLRQDPLHQWRVFRQHO¿QGH - proporcionar las bases para la adecuada plaQL¿FDFLyQ\FRRUGLQDFLyQGHODVDFFLRQHVGH salud y la utilización racional de los recursos del sector LGHQWL¿FDUODViUHDVTXHUHTXLHUDQHOHVWDEOHcimiento o el fortalecimiento de la coordinación intersectorial para la solución de los problemas de salud
Este raciocinio epidemiológico permite superar el saber profesional ligado al qué hacer qué no hacer y cómo hacerDQLYHOLQGLYLGXDO DJUHJDQGRHODQiOLVLVGHODVFDXVDVTXHSUHGLVSRQHQ\GHWHUPLQDQORVSUREOHPDVDQLYHOGHOD FRPXQLGDG\ODLGHQWL¿FDFLyQGHSREODFLRQHVHQ ULHVJRVHDpVWHELROyJLFRHFRQyPLFRRVRFLDOHV GHFLUODLGHQWL¿FDFLyQGHORVFRQMXQWRVVRFLDOHV H[SXHVWRVDULHVJRVGLIHUHQFLDOHVGHHQIHUPDUR PRULURDOWHUDUVXFDOLGDGGHYLGD(QVtQWHVLV TXH HQ UHODFLyQ FRQ HO VLVWHPD GH VHUYLFLRV OD misión central de la Epidemiología es producir HOFRQRFLPLHQWRTXHSHUPLWDSURIXQGL]DUODH[SOLFDFLyQ GH ORV SURFHVRV GH VDOXGHQIHUPHGDG para facilitar la toma de decisiones relacionadas con la formulación de: SROtWLFDVGHVDOXG RUJDQL]DFLyQGHOVLVWHPDGHVHUYLFLRV DWHQFLyQGHODVDOXGGHVWLQDGDDSUREOHPDV HVSHFt¿FRV (Q IXQFLyQ GH HVWD PLVLyQ OD DFWLYLGDG GHO pensamiento epidemiológico WHQGUi TXH HVWDU RULHQWDGD D LGHQWL¿FDU GHVFULELU H LQWHUSUHWDU ORV SURFHVRV TXH ±D QLYHO LQGLYLGXDO \ FROHFWLYR±GHWHUPLQDQODIUHFXHQFLD\GLVWULEXFLyQGH ORVSUREOHPDVGHVDOXGDVtFRPR IDFLOLWDUXQDYLVLyQFUtWLFDGHODVLWXDFLyQGH salud
19 - El raciocinio epidemiológico en la organización de salud / 495
Crisis económica
Deterioro de las condiciones
Restricciones del gesto oficial per cápita en salud
Impacto de los servicios en el perfil de salud
Evaluación epidemiológica
Actividad de los servicios hacia la población
Tecnología adecuada
Cambios económico sociales y culturales
Figura 19.1: Contexto del ámbito de participación de la Epidemiología en los servicios
FRQWULEXLUSDUDHVWDEOHFHUODMHUDUTXtDGHSULRridades de los grupos de la población y los determinantes de sus problemas VHOHFFLRQDUHVWUDWHJLDVGHLQWHUYHQFLyQ\HYDluar su impacto. 'HEH GHVWDFDUVH TXH HQ FXDQWR D OD GHVFULSFLyQ\ODH[SOLFDFLyQVRQDFWRVGHFRQRFLPLHQWR RDFWRVGHLQYHVWLJDFLyQPLHQWUDVODVGHFLVLRQHV sobre la utilización de dichos conocimientos para la transformación de las condiciones de salud FRQVWLWX\HQ DFWRV SROtWLFRV TXH QR VyOR LQYROXFUDQ HO FRQRFLPLHQWR VLQR DGHPiV OD JREHUQDELOLGDG GHO VLVWHPD OD FDSDFLGDG GH DGPLQLVWUDU ORVUHFXUVRVWpFQLFRV\¿QDQFLHURV\HOHVSDFLRGH SRGHUGLVSRQLEOHVHQHOPDUFRGHORVSUR\HFWRVH LQWHUHVHVGHORVGLYHUVRVDFWRUHVVRFLDOHV3RUHOOR VHGLFHTXHODSURGXFFLyQGHFRQRFLPLHQWRVREUH la situación de salud y sus determinantes debe articularse estrechamente con los procesos de decisión sobre prioridades y asignación de recursos.
(V FUtWLFR TXH HOOR LQYROXFUH DO HTXLSR GH VDOXG HQVXFRQMXQWR\DORVFRQMXQWRVVRFLDOHV\TXHVH FRQVWLWX\DHQXQDDFWLYLGDGVLVWHPiWLFD\SHUPDQHQWHSDUDHYDOXDU\UHRULHQWDUODVGHFLVLRQHV
GRANDES CAMPOS DE APLICACIÓN DE LA EPIDEMIOLOGÍA EN LOS SERVICIOS ORGANIZACIONALES Hablamos de cuatro funciones seminales de la cienFLD HSLGHPLROyJLFD TXH DSDUHFHQ UHVXPLGDV HQ OD )LJXUD\VRQODHWLROyJLFDGHVFULSWLYDRFOiVLFD TXHDQDOL]DODVFDXVDV±GHWHUPLQDQWHVRIDFWRUHVGH ULHVJRGHODVHQIHUPHGDGHV±H[SUHVDGRVXVXDOPHQWHFRPRIXHU]DGHDVRFLDFLyQR5525ODFOtQLFD TXHFRPSOHPHQWDODYLVLyQFOtQLFDVXSRQLHQGRTXH ODVPHGLGDVSURYHQLHQWHVGHORSREODFLRQDOSXHGHQ D\XGDUFRQHOSDFLHQWHFRQFUHWRTXHVHWLHQHGHODQWH la metodológica –de algún modo emparentada estrechamente a la primera– propia del ámbito de ac-
496 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
METODOLÓGICA
CLÍNICA ETIOLÓGICA
DIAGNÓSTICO DE SALUD GRUPOS DE RIESGO O VULNERABLES
PATOLOGÍAS PREVALENTES / VIGILANCIA
ADMINISTRACIÓN
UTILIZACIÓN DE SERVICIOS
H
HOSPITAL
-%$)/ !-")%.4%
DEMANDA EFECTIVIZADA PUNTA DEL ICEBERG UTILIZACIÓN SERVICIOS
POLINOMIO
PLANIFICACIÓN Descripción de la
PLANIFICACIÓN Enfoque por indicadores DE SALUD
INDETIFICACIÓN DE NECESIDADES Y PROBLEMAS
ACCESIBILIDAD ACEPTABILIDAD DESEABILIDAD
DETERMINACIÓN DE PRIORIDADES
PACIENTES
RACIOCINIO TÉCNICO
Magnitud de la pérdida Sensibilidad a la intervención
FIJACIÓN DE OBJETIVOS
ORGANIZACIONES
Descripción de los problemas de salud
SOCIALES
RACIOCINIO ADMINISTRATIVO Y POLÍTICO
ESPECIFICACIÓN DE ACTIVIDADES PARA LOGRAR OBJETIVOS
FUNCIÓN TÉCNICA MÉDICA
Movilización y coordinación de recursos EVALUACIÓN
RACIOCINIO TÉCNICO
PROVEEDORES TECNOLOGÍA
Figura 19.2: Aplicaciones clásicas de la Epidemiología
FLyQGHOD0%(0HGLFLQD%DVDGDHQOD(YLGHQFLD \VXVUDWLRVHOHPHQWDOHV55555$$5$117 11' \ODDGPLQLVWUDWLYDTXHVHYLQFXODDQRFLRnes funcionales como la del diagnóstico de situación GHVDOXG\SDWRORJtDVSUHYDOHQWHVJUXSRVHQULHVJR RYXOQHUDEOHVXVRVGHVHUYLFLRV\UDWLRVIXQGDPHQWDOHVGHULYDGRVGHODGHPDQGDHIHFWLYL]DGDSROtWLFDVDQLYHOPDFUR\ORJtVWLFDGHSURYLVLyQDQLYHO PHVRRPLFURVLHQGRODKHUUDPLHQWDprinceps para ODSODQL¿FDFLyQ(VWiFODURTXHODVFXDWURHVWiQSURfundamente imbricadas y sólo cabe separarlas con intencionalidad docente. 'HDFXHUGRFRQORDQWHULRU\HQODYLVLyQGH &DVWHOODQRVVHLGHQWL¿FDQFXDWURJUDQGHVFDPpos de acción de la Epidemiología en los sisWHPDV GH VHUYLFLRV \ GHO PLVPR PRGR FXDWUR GLYHUVDVSUREOHPiWLFDVVXUJLGDVGHODVPHWRGRlogías y técnicas empleadas y del resultado e impacto de su aplicación:
1. Estudios de situación de salud en diferentes grupos de población, determinantes y tendencias Limitados con frecuencia a diagnósticos de saludPHUDPHQWHGHVFULSWLYRVFRQEDVHVJHRJUi¿FDVPX\H[WHQGLGDV\HQWRQFHVFRQGDWRVGH-
PDVLDGRKHWHURJpQHRVRJHQHUDOHVTXHHVFRQGHQ ODVUHDOHVFRQGLFLRQHVGHYLGDWUDEDMR\VDOXGGH los grupos de mayor riesgo y limitados en la acFHVLELOLGDG\FREHUWXUDDORVVHUYLFLRVGHVDOXG 3RUHOORGHEHQLQWURGXFLUVHHQHOiPELWRORFDOGHDQiOLVLVHSLGHPLROyJLFRORVLPSRUWDQWHV DYDQFHVFRQFHSWXDOHV\PHWRGROyJLFRVHQHOHVWXGLRGHJUXSRVHVSHFt¿FRVGHSREODFLyQ\HYLWDU TXHHVWHanálisis se haga en los niveles centrales con datos centralesTXHHQVXJOREDOLGDGHVFRQGHQ ORV YDORUHV LPSRUWDQWHV SDUD ORV VHUYLFLRV SHULIpULFRV DXQTXH FRQWULEX\HQ ±FRPR PHURV recolectores estadísticos– a su creación.
2. Vigilancia epidemiológica de enfermedades y otros problemas en salud 3RVHHHOULHVJRGHTXHIXHUDGHODFRQFHSFLyQGH ³LQIRUPDFLyQ~WLO\SHUWLQHQWHSDUDODDFFLyQ´VH FRQYLHUWDHQ³HVWDGtVWLFDVWDUGtDVREYLDVHLQ~WLOHV´SDUDODLQDFFLyQEXURFUiWLFDGHELHQGRDOHUWDUVHDOOHFWRUVREUHODVPXFKDVYHFHVTXHVHKDQ XWLOL]DGRODVSRWHQFLDOPHQWHH¿FDFHVWpFQLFDVTXH PiVDGHODQWHVHH[SRQGUiQSDUDKDFHUYLJLODQFLD SXQWXDO GH XQD HQIHUPHGDG FDVL VLHPSUH XQ SUREOHPDGHVDOXGHQRFDVLRQHV RXQHYHQWRGH VDOXGPX\UDUDYH] (QJHQHUDOODYLJLODQFLDDVt HQWHQGLGD±\TXHELHQLQWHJUDGDSXHGHDOFDQ]DU
19 - El raciocinio epidemiológico en la organización de salud / 497 PLANIFICACIÓN Enfoque por indicadores DE SALUD
IDENTIFICACIÓN DE NECESIDADES Y PROBLEMAS
DETERMINACIÓN DE PRIORIDADES
Descripción de los problemas de salud
SOCIALES
RACIOCINIO TÉCNICO
Magnitud de la pérdida Sensibilidad a la intervención
FIJACIÓN DE OBJETIVOS
RACIOCINIO ADMINISTRATIVO Y POLÍTICO
ESPECIFICACIÓN DE ACTIVIDADES PARA LOGRAR OBJETIVOS
FUNCIÓN TÉCNICA MÉDICA
Movilización y coordinación de recursos RACIOCINIO TÉCNICO
EVALUACIÓN
Figura 19.3: Función de planificación (detalle ampliado de la Figura 19.2)
H[WUDRUGLQDULRVEHQH¿FLRV±QRUHVSRQGHDOFUHFLmiento en complejidad de los problemas de salud y termina siendo una serie de datos estadísticos QR DQDOL]DGRV HSLGHPLROyJLFDPHQWH \ FODVL¿FDdos por el mismo sistema puntual que le dio origen, con poco o nulo impacto en las decisiones sobre la organización de los servicios. $VtHQOXJDUGHWHQHUXQDYLJLODQFLDVREUHOD situación de salud y la gestión o el impacto de ORVSURJUDPDVse tienen largos listados de cifras sobre tuberculosis, sarampión, diarreas, etc., en general con fuertes subregistros y sin análisis alguno para reorientar las actividades respectivas.
3. Investigación causal y explicativa sobre problemas prioritarios de salud. Evaluación del impacto de salud de los servicios y otras acciones sobre las personas, medio ambiente y condiciones de salud En este caso –y en especial en los ámbitos hospitalarios– se ha limitado su uso a estudios clínicos VREUHQXHYDVGURJDVSURFHGLPLHQWRVTXLU~UJLFRV RHQIHUPHGDGHV\H[SRVLFLyQDIDFWRUHVGHULHVJR DSURYHFKDQGRODLQFRUSRUDFLyQGHODLQIRUPiWLFD HQ OR TXH VH KD GDGR HQ GHQRPLQDU \D FOiVLFDmente como epidemiología clínicaTXHWLHQGHD
ocuparse sólo de una suerte de clinimetría. Estos estudios se generalizaron por la concomitante GLVPLQXFLyQ GH ORV EiVLFRV R VXVWDQWLYRV GHELdo a la gran complejidad tecnológica e interdisFLSOLQDULHGDG FLHQWt¿FD KR\ QHFHVDULDV SDUD VX FRQFUHFLyQ0XFKRVVHUYLFLRVKRVSLWDODULRVFX\R REMHWLYR WUDGLFLRQDO HUDQ ODV FLHQFLDV EiVLFDV ¿VLRSDWROyJLFDVFRPHQ]DURQDKRUDDRFXSDUVHGH FDVXtVWLFDGHSDWRORJtDVFRPSDUDFLyQGHODH¿FDFLDHQWUHGURJDVRPpWRGRVGHLQWHUYHQFLyQHQFLUXJtDKDFLHQGRHSLGHPLRORJtDclínicaVLQDYHFHV VLTXLHUDVDEHUOR6HJ~Q&DVWHOODQRVHVWD³UHVWULFFLyQGHODLQGDJDFLyQFDXVDO\H[SOLFDWLYDDOFDPSR GH OD HSLGHPLRORJtD FOtQLFD VH KD WUDGXFLGR HQ XQ GLVEDODQFH HQWUH HO GHVDUUROOR YHUWLJLQRVR GHWpFQLFDVFXDQWLWDWLYDVSDUDPHGLUDVRFLDFLRQHV entre procesos causales\HIHFWRVHQVDOXG\HO desarrollo conceptual limitado utilizado para la FDUDFWHUL]DFLyQGHORTXHHVXQSUREOHPDGHVDOXG\HQODIRUPXODFLyQGHKLSyWHVLVH[SOLFDWLYDV´ VLHQGRQHFHVDULR³D¿QGHORJUDUXQPD\RULPSDFWR HQ OD SODQL¿FDFLyQ \ JHVWLyQ GH ORV VHUYLFLRV GH VDOXG TXH OD HSLGHPLRORJtD UHFXSHUH FRPR HVSDFLR SULYLOHJLDGR GH OD LQYHVWLJDFLyQ FDXVDO ODH[SOLFDFLyQGHODVLWXDFLyQGHVDOXGGHJUXSRV HVSHFt¿FRVGHSREODFLyQ\ODHYDOXDFLyQGHUHODciones causales más complejas y menos lineales GHFDXVDHIHFWR´
498 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
4. Evaluación del impacto en salud de los servicios y otras acciones sobre las personas, medio ambiente y condiciones de vida, y la evaluación de tecnología en función de su seguridad e impacto No debe perderse la oportunidad de aplicar la Epidemiología a cuestiones cruciales para el adPLQLVWUDGRUGHVDOXGWDOFXDOVRQODDFFHVLELOLGDGRSRUWXQLGDGFRQWLQXLGDGSHUWLQHQFLDRLPSDFWRGHORVVHUYLFLRVSURJUDPDVRWHFQRORJtDV En general se conoce muy poco sobre el reVXOWDGRGHSURJUDPDVRDFWLYLGDGHVLQWHJUDOHVH integradas en términos de mejoramiento o deteULRURGHVDOXGORTXHFRPSURPHWHODSODQL¿FDFLyQODRUJDQL]DFLyQ\HOGHVWLQRGHORVUHFXUVRV $VLPLVPRODVDFWLYLGDGHVGHDXGLWRUtDVHOLPLWDQ DFRQWURODUODDFWLYLGDGSURIHVLRQDOHQUHODFLyQ D OD SUREDEOH PDOD SUD[LV R HO JDVWR LQGHELGR pero no aplica el raciocinio epidemiológico para HYDOXDU OD LQFRUSRUDFLyQ DFUtWLFD GH QXHYD WHFQRORJtDODFDOLGDGGHORVVHUYLFLRVEULQGDGRVOD VDWLVIDFFLyQGHORVHQIHUPRV\GHORVVDQRV R HOUHVXOWDGRGHOFRQMXQWRGHHVWDVDFWLYLGDGHVHQ HOSHU¿OGHVDOXGGHODSREODFLyQEDMRVXiUHDGH responsabilidad. No menos importante aparece el problema GH OD LQVHUFLyQ GH OD DFWLYLGDG HSLGHPLROyJLFD HQ HO PRGHOR DVLVWHQFLDO (O H[WHQGLGR XVR GH DFFLRQHV H LQYHVWLJDFLRQHV VREUH OD EDVH GHO análisis de factores de riesgo ha conducido a un fortalecimiento de la tendencia a utilizar el llamado enfoque de riesgoSDUDODSODQL¿FDFLyQ\ RUJDQL]DFLyQGHDFWLYLGDGHV\VHUYLFLRVGHVDOXG (VWHHQIRTXHVHGHULYDGHFRQRFLPLHQWRVVREUH ORVIDFWRUHVGHWHUPLQDQWHVGHFDVRVLQGLYLGXDOHV de una enfermedad y debe complementarse con el enfoque poblacional o de salud públicaSXHV HO SULPHUR HQIDWL]D OD ³DFFLyQ VREUH SHUVRQDV detectadas mediante el tamizaje de la población general en función de tener una mayor frecuencia o intensidad de determinados factores conVLGHUDGRV FDXVDOHV´ PLHQWUDV HO VHJXQGR ³HO HVIXHU]RGHWUDQVIRUPDUODVFRQGLFLRQHVGHYLGD GHJUXSRVGHSREODFLyQ\ODPRGL¿FDFLyQGHVX VLWXDFLyQJHQHUDOGHVDOXG´
BARRERAS A LA INTRODUCCIÓN DE LA INTELIGENCIA EPIDEMIOLÓGICA EN LOS SERVICIOS
'LYHUVRVWUDEDMRVVHKDQRFXSDGRGHODSUREOHmática actual de la introducción de esta suerte
de inteligencia epidemiológica en el campo DVLVWHQFLDO \ GH ORV VHUYLFLRV GH DWHQFLyQ D ODV SHUVRQDV\DOPHGLRVLHQGRODPLVPDVLQWHWL]DGD HQHVWRV¿QDOHVSXQWRVFUtWLFRV PD\RUQHFHVLGDGGHUDFLRFLQLRHQORVVHUYLFLRV GH VDOXGPD\RU QHFHVLGDG GH pensamiento epidemiológicoHQORVVHUYLFLRVGHVDOXG DXVHQFLD GH FXUVRV GH FDSDFLWDFLyQ \ IRUPDFLyQ HQ HO iUHD GH ORV VHUYLFLRV HQ Epidemiología básica LQDGHFXDFLyQSHGDJyJLFD\GHGHVDUUROORSURIHVLRQDOIXWXURTXHLPSLGHDWUDHUUHFXUVRKXPDQR D OD HSLGHPLRORJtD SUH \ SRVJUDGR FODVHVH[SRVLWLYDV\SUiFWLFDVVLPXODGDV OLPLWDFLyQ FRQFHSWXDO VREUH HO PDUFR GH OD Epidemiología en los administradores de salud FLUFXQVFULSFLyQGHOXVRGHOD(SLGHPLRORJtDD ODYLJLODQFLDGHODLQIHFFLyQLQWUDKRVSLWDODULD y al monitoreo de los casos de enfermedad infectocontagiosa denunciables VXVFULSFLyQ DO FRQFHSWR GH epidemiología macroSDUDXVRHQORVQLYHOHVFHQWUDOHV GH¿FLHQFLDV HQ FRQFHSWRV PpWRGRV \ WpFQLFDVFXDOLFXDQWLWDWLYDVHQORVHSLGHPLROyJRV Imposibilidad de educación continuada epidemiológica GL¿FXOWDGHVHQODLQWURGXFFLyQGHUHFXUVRVGH la informática SRGHUGHSODQL¿FDFLyQ\GHGHFLVLyQTXHQR hace uso del campo de conocimiento de la (SLGHPLRORJtDFRQVHQVR\SDUWLFLSDFLyQvs. DXWRULGDGDLVODGD\GHFLVLRQHVDEVROXWDV HVFDVDLPSRUWDQFLDGHOVLVWHPDORFDORODLQformación sobre la situación de salud o conGLFLRQHVGHYLGD3HUIHFFLRQDPLHQWRGHOOODmado enfoque de alto riesgo FRQYLFFLyQGHTXHORVVHUYLFLRVWLHQHQSRFR TXHYHUFRQODsalud pública. HVSHFLDOL]DFLyQFDGDGtDPiVFUHFLHQWHGHORVVHUYLFLRVHQODsalud negativaHQSDUWLFXODUODGH ORV~OWLPRVSHUtRGRVGHODYLGD'HVFUHLPLHQWR GHVXLQWHUYHQFLyQHQHOORJURGHXQDSalud positivaHQWpUPLQRVGHFDSDFLGDGSDUDIXQFLRQDU FRQ PHMRU QXWULFLyQ PHMRUHV FRQGLFLRQHV GH WUDEDMR\GHYLGDPD\RURSRUWXQLGDGGHGHVFDQVR\UHFUHDFLyQQLYHOHVPiVDOWRVGHHGXFDción y otros cambios sociales IUDFDVRGHORVLQWHQWRVGHFDSDFLWDFLyQGHXQ epidemiólogo puro y académicoSXHVOXHJR de su costosa formación no se dedican en los VHUYLFLRVDXQDepidemiología aplicadaVLQR a una más rentable epidemiología clínicaOL-
19 - El raciocinio epidemiológico en la organización de salud / 499 CONDICIONES DE VIDA Y SITUACIÓN DE SALUD
Grupos prioritarios Escenarios, nichos socioecológicos Poblaciones y sitios centinela
Información, investigación, acción
Necesidades y recursos de salud
Situación de los servicios
Desentendimiento
EQUIDAD
PLANIFICACIÓN
DESCENTRALIZACIÓN Condiciones
Cambios en paradigmas, metodologías, técnicas e instrumentos
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
EPIDEMIOLOGÍA
PROGRAMACIÓN
Metodología de la programación Programas de atención médica
Pertinencia Refuerzo del pensamiento analítico
TRAZADORES
Cambios en la capacitación, en la aplicación y diseminación
Raciocinio epidemiológico
SERVICIOS ADMINISTRACIÓN
GESTIÓN
Perfil del epidemiologo
Evaluación de programas
Serviciocentrismo Equipo interdisciplinario APS Participación comunitaria Costo/Beneficio
Tecnología apropiada Nuevos indicadores
Figura 19.4: Contexto de la investigación epidemiológica en los servicios de salud y en las organizaciones de atención de la salud
gada al diagnóstico y tratamiento de patoloJtDV\¿QDQFLDGDPXFKDVYHFHVSRUHPSUHVDV farmacéuticas. GHVFUHLPLHQWR GH OD H¿FDFLD \ H¿FLHQFLD GH ORV HTXLSRV LQWHUGLVFLSOLQDULRV GH DWHQFLyQ SULPDULD \ ±SRU HQGH± GH OD FRVPRYLVLyQ LQWHJUDGRUDTXHOD(SLGHPLRORJtDOHVSXHGH aportar. UHSDURV D OD SDUWLFLSDFLyQ FRPXQLWDULD \ FRPRFRQVHFXHQFLDGHHOORGHVFUHLPLHQWRGH la utilidad de la Epidemiología en los procedimientos pertinentes a la organización de la comunidad para su participación en el proceVRGHDFFHVRDODVDOXG\VXFRQVHUYDFLyQ SRFRGHVDUUROORGHHVWXGLRVTXHDQDOLFHQFRbertura con igualdad de acceso y calidad a ORVVHUYLFLRVGHVDOXG IUDFDVRGHDOJXQRVLQWHQWRVGHGHVDUUROORHSLGHPLROyJLFRHQORVVHUYLFLRVTXHHQGH¿QLWLYDWHUPLQDURQUHIRU]DQGRXQDHSLGHPLRORJtD macroHQORVQLYHOHVFHQWUDOHVGHFRQGXFFLyQ DXVHQFLDGHODHQVHxDQ]DGHODHSLGHPLRORJtD en la currícula de grado y posgrado de profesionales de la salud no médicos
LQVX¿FLHQWH OtQHD GH GHPDUFDFLyQ HQWUH OD (SLGHPLRORJtD \ ODV HVWDGtVWLFDV YLWDOHV HQ ORViPELWRVGHORVVHUYLFLRV DOJXQDV WpFQLFDV SDUFLDOL]DGDV GH OD epidemiología clínica HQ ORV VHUYLFLRV FRQGXMR D XQFUHFLPLHQWRDFWLYRGHRUGHQDGRUHV\Q~PHURVLQYLVWLpQGRORVGHXQHVWDWXWRFLHQWt¿FRFRQFDUDFWHUtVWLFDVGHLQFXHVWLRQDELOLGDG SUHFLVLyQ QR DPELJHGDG XQLYHUVDOLGDG REMHWLYLGDG\UHDOLGDGSRGHUGHORVQ~PHURV VRORVSDUDUHYHODUYHUGDGHV DXVHQFLD GH WUDQVIRUPDFLyQ GH ORV SURJUDPDV de los cursos de Epidemiología en una práctica UHDOLQWHJUDGDGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGLQFOX\HQGRODSUiFWLFDWHyULFD\WpFQLFDODLGHQWL¿FDFLyQGHSUREOHPDVGHVDOXGDQLYHOFROHFWLYR VX REVHUYDFLyQ \ GHVFULSFLyQ H[SOLFDFLyQ \ SURSRVLFLyQGHLQWHUYHQFLRQHV\HYDOXDFLyQ DXPHQWRH[DJHUDGRGHORVFRVWRVGHDWHQFLyQ de la salud por la irracionalidad del manteQLPLHQWRGHHQIRTXHVLQGLYLGXDOL]DGRV\SRU OD LQFDSDFLGDG GH GDU EDVH FLHQWt¿FD DO HQWHQGLPLHQWRGHORVSUREOHPDVIDOWDGHYLVLyQ HSLGHPLROyJLFDGHFRQMXQWR
500 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni TIPO DE FACTORES
TIPO DE ACCIONES
TIPO DE INVESTIGACIONES
* VALIDEZ DE LAS ESTIMACIONES
Estimación de morbilidad y mortalidad esperadas diseño de estrategias de tratamiento y rehabilitación: * Identificación de problemas y grupos prioritarios * Vigilancia diagnóstica de grupos expuestos * Combinación de recursos y actividades curativas
Todos los factores con buena capacidad predictiva, causales y no causales
MODIFICABLES POR EL SECTOR SALUD
Diseño de estrategias de prevención (acción sobre causas) combinadas o no con estrategias de tratamiento: * Identificación de problemas y grupos prioritarios * Combinación de recursos y actividades preventivas y curativas
* IMPACTO DE LAS ESTRATEGIAS * VALIDEZ DE LA IDENTIFICACIÓN * EFICIENCIA DE LA VIGILANCIA * EVALUACIÓN DE LAS TECNOLOGÍAS
* IMPACTO DE LAS ESTRATEGIAS MODIFICABLES POR EL SECTOR SALUD
* VALIDEZ DE LA IDENTIFICACIÓN * EVALUACIÓN DE LAS TECNOLOGÍAS
* EVALUACIÓN DE LAS TECNOLOGÍAS Todos los factores con buena capacidad predictiva, causales y no causales
Factores de causalidad incierta
MODIFICABLES POR OTROS SECTORES
Tipo de acciones sugeridas para todos los factores - coordinación intersectorial: * Negociación con los sectores respectivos * Diseño de estrategias de prevención conjuntas
NO MODIFICABLES
Tipos de acciones sugeridas para todos los factores
* IMPACTO DE LAS ESTRATEGIAS * EVALUACIÓN DE LAS TECNOLOGÍAS
* DESARROLLO Y EVALUACIÓN DE LAS TECNOLOGÍAS
Decisión acerca de causalidad e inclusión en una de las categorías anteriores
* CAUSALIDAD
Figura 19.5: Factores, acciones e investigaciones de corte epidemiológico en los servicios
ORVVHUYLFLRVHQJHQHUDOQRFUHHQTXHWHQJDQ competencia en la disminución de las desigualdades sociales ante la salud y la mejora GH OD FDOLGDG GH YLGD GH OD FRPXQLGDG 1R H[LVWHQHVWXGLRVGHHVFHQDULRVSDUDORVSUREOHPDVGHVDOXGDORVTXHDVLVWHQ GHVLQWHUpV HQ OD HYLGHQWH QHFHVLGDG FRQFHStual y económica de reorientación de los serYLFLRV\GHODLPSRUWDQFLDGHODLQYHVWLJDFLyQ HSLGHPLROyJLFDORFDOHQHVWHREMHWLYRDOLQFRUSRUDUHOLQWHUpVFROHFWLYR WHQHUPD\RUFDSDFLGDGGHH[SOLFDUDORVPHGLRVGHSUHQVD\DODFRPXQLGDGHQSDODEUDV VHQFLOODVORTXHVHLQYHVWLJDDXQFRQVHUYDQdo y utilizando la prudencia y la cautela HOLPLQDFLyQGHORGLVFXUVLYR\FRQVHUYDFLyQGHORV REMHWLYRVHVHQFLDOHVGHVHUYLFLRDODFRPXQLGDG GHFLVLRQHVDGPLQLVWUDWLYDVSHOLJURVDVSDUDOD VDOXG\ELHQHVWDUGHODSREODFLyQSRUSDUWLU de conocimientos epidemiológicos parcelaGRVHLQVX¿FLHQWHV
ACTIVIDADES EPIDEMIOLÓGICAS Y FUNCIÓN DEL EPIDEMIÓLOGO EN EL HOSPITAL La posición del epidemiólogo en el hospital de UHIHUHQFLD GH ORV 6,/26 UHJLRQHV VDQLWDULDV \ áreas programáticas se ha basado tradicionalmente ±FXDQGRHVWDSRVLFLyQVLTXLHUDH[LVWHORTXHQRHV frecuente en los hospitales de América latina– en el estudio de la infección nosocomial y en el aseVRUDPLHQWRHQPHWRGRORJtDGHODLQYHVWLJDFLyQD ORVSURIHVLRQDOHVGHORVVHUYLFLRVGHDWHQFLyQGH ODVDOXG(QPHQRUPHGLGD\HVWRHQORV~OWLPRV DxRVVHKDFRPHQ]DGRDVROLFLWDUOHLQYHVWLJDFLRnes más relacionadas con la dimensión poblaFLRQDOTXHHOKRVSLWDOQHFHVLWDSDUDRSWLPL]DUOD H¿FLHQFLDH¿FDFLD\HIHFWLYLGDGGHVXVDFFLRQHV VREUHODFRPXQLGDG\TXHOD(SLGHPLRORJtDSUH¿HUHSRUVHUSUHFLVDPHQWHGHVXLQFXPEHQFLD &RPRELHQH[SUHVD'¶$OPHLGDHOSUHVWLJLR del epidemiólogo creció enormemente cuando VH FRQYLUWLy HQ DVHVRU REOLJDGR GH ORV GLVHxRV
19 - El raciocinio epidemiológico en la organización de salud / 501
GH FDVRV \ FRQWUROHV TXH ±SHUGLGDV ODV SRFDV oportunidades de crear teoría– estudiaban en RWURVFRQWH[WRVHIHFWRVSRVLWLYRVRDGYHUVRVGH GURJDVPpWRGRVWHUDSpXWLFRVcasuísticas y proFHGLPLHQWRV TXLU~UJLFRV (Q HO PLVPR VHQWLGR GLVPLQX\y VX DFWLYLGDG HQ ORV HVWXGLRV SREODcionales para determinar la situación de salud y QRLQFRUSRUyORVDQiOLVLVHYDOXDWLYRVGHJHVWLyQ (V SRU HOOR TXH VH GHEH UHRULHQWDU VXV IXQFLRQHVHQHOKRVSLWDOGHUHIHUHQFLD±VLQTXHVLJQL¿TXHDEDQGRQDUHVHOXJDUGHSUHVWLJLR±KDFLD la producción de conocimiento sobre el proceso VDOXGHQIHUPHGDGDWUDYpVGH D HOHVWXGLRGHODIUHFXHQFLDGLVWULEXFLyQ\YDULDFLRQHVGHORVHYHQWRVGHVDOXGHQODFRPXQLGDGHQHOiUHDGHUHVSRQVDELOLGDG E ODLGHQWL¿FDFLyQGHODVFRQGLFLRQHVGHYLGD TXHGHWHUPLQDQORDQWHULRU F ODHYDOXDFLyQGHOLPSDFWRGHODDWHQFLyQSDUD ODVDOXGVREUHORVRUtJHQHVH[SUHVLyQ\FXUVR GHHVRVSUREOHPDVRHYHQWRV $VtHVDViUHDVGHFRQRFLPLHQWRRULHQWDQODV acciones del epidemiólogo hospitalario hacia: ODGHWHUPLQDFLyQGHODVLWXDFLyQGHVDOXGGH ODSREODFLyQ\VXVQHFHVLGDGHVGHLQWHUYHQción sanitario-asistencial HO HVWDEOHFLPLHQWR GH XQD EDVH GH VXVWHQWDFLyQ TXH SHUPLWD GH¿QLU OD H¿FDFLD \ HO LPSDFWR SRWHQFLDO GH ODV LQWHUYHQFLRQHV DVt FRPRODYXOQHUDELOLGDGGHORVSUREOHPDVFRQ ORVTXHKDGHFRQWHQGHUVH ODGH¿QLFLyQGHVXEJUXSRVGHODSREODFLyQD ORVTXHKDQGHVHUGLULJLGRVORVSURJUDPDVGH LQWHUYHQFLyQ\ ODGHWHUPLQDFLyQGHODSHUWLQHQFLDGHORVVLVtemas de información Los ejes de trabajo de este QXHYRSHU¿O del epidePLyORJRFX\DVDFWLYLGDGHVPiVGHVFROODQWHV\H[LJLEOHVGHVDUUROODUHPRVDFRQWLQXDFLyQVHUiQSXHVOD DGPLQLVWUDFLyQ GHO FRQRFLPLHQWR HSLGHPLROyJLFR el desarrollo y capacitación de recursos humanos SDUD OD SURPRFLyQ \ H[WHQVLyQ GHO SHQVDPLHQWR R UDFLRFLQLRHSLGHPLROyJLFRODLQWHJUDFLyQGRFHQFLD LQYHVWLJDFLyQVHUYLFLR\ODFRRUGLQDFLyQGHD iPELWRVMXULVGLFFLRQDOHVGHRUJDQLVPRVGHVDOXG\E OD DFWLYLGDGGHORVHTXLSRVLQWHUGLVFLSOLQDULRV
Actividades del epidemiólogo en el hospital base 1. Análisis de la situación de salud $WUDYpVGHXQDYLJLODQFLDHSLGHPLROyJLFDEDsada tanto en los riesgos como en las condi-
FLRQHV GH YLGD \ VDOXG GH OD SREODFLyQ /DV tareas del epidemiólogo en el ámbito de las instituciones de referencia en los SILOS están dirigidas a: D PDQWHQHUDFWXDOL]DGRHOFRQRFLPLHQWRGHORV SUREOHPDV\HYHQWRVGHVDOXGGHVXFRPXQLGDGGHLQÀXHQFLD E HVWDEOHFHUODVXVFHSWLELOLGDG\HOULHVJRGHOD SREODFLyQDHVRVHYHQWRVEDMRYLJLODQFLD F IRUPXODUODVPHGLGDVGHFRQWURODGHFXDGDV VHJ~QHOQLYHOFRUUHVSRQGLHQWH G HYDOXDUHOLPSDFWR\UHVXOWDGRGHODVLQWHUYHQFLRQHVUHDOL]DGDV 3DUDFXPSOLUHVWRVREMHWLYRVHOHSLGHPLyORJRHMHUFHSRUVtPLVPRRVXSHUYLVDODVVLJXLHQWHV funciones: %~VTXHGD\UHFRSLODFLyQGHGDWRVHQHOGHVDUUROORGHXQVLVWHPDGHYLJLODQFLDHSLGHPLROyJLFDUHYLVWHPi[LPDXWLOLGDGODUHFRSLODFLyQFXLGDGRVDGHDTXHOORVGDWRVUHOHYDQWHV\RSRUWXQRVTXH UHTXLHUHHOSURFHVR(QHVWDHWDSDGH¿QHFULWHULRV GH GLDJQyVWLFR HVWDQGDUL]DGRV FRQ HO ¿Q GH TXH la información a recolectar puede ser interpretada de manera uniforme por diferente personal en distintas circunstancias de tiempo y lugar. 3URFHVDPLHQWRFRPSUHQGHODWDEXODFLyQ consolidación e integración de los datos $QiOLVLVHLQWHUSUHWDFLyQGHGDWRVSHUPLWH ODFRPSDUDFLyQGHGDWRVGHXQSUREOHPDRHYHQto y su tendencia con respecto a patrones regioQDOHVQDFLRQDOHVHLQWHUQDFLRQDOHV 'LYXOJDFLyQGHODLQIRUPDFLyQVHUH¿HUH a la publicación y a la distribución de la inforPDFLyQ D ORV VHFWRUHV LQWHUHVDGRV LQWHULQVWLWXFLRQDOHVHLQWHUVHFWRULDOHV 3ROtWLFDVGHDFFLyQHVWHVLVWHPDGHYLJLlancia debe proporcionar información continua y acumulada sobre la situación de salud de la SREODFLyQ\ORVIDFWRUHVTXHHQHOODLQÀX\HQ(VD LQIRUPDFLyQ VLUYH GH EDVH SDUD ODV GHFLVLRQHV TXHKDEUiQGHWRPDUODVSHUVRQDVHQFDUJDGDVGH IRUPXODU SROtWLFDV GH HIHFWXDU OD SODQL¿FDFLyQ estratégica y de administrar los programas. (V QHFHVDULR TXH HO HSLGHPLyORJR LQWHUYHQJD HQ OD UHRULHQWDFLyQ GH ORV FOiVLFRV GHpartamentos de estadísticas hospitalarias para FRQYHUWLUORV HQ centrales de inteligencia para la gestiónGRQGHQRVyORVHUHFRMDQGDWRVVHFXQGDULRV VHULDGRV VLQR TXH VH GHWHUPLQH OD QHFHVLGDG GH LQYHVWLJDFLRQHV SULPDULDV VREUH RWUDVIXHQWHV(OHSLGHPLyORJRGHEHORJUDUTXH ODLQIRUPDFLyQTXHVHSURGX]FDFXPSODFRQORV UHTXLVLWRVGH
502 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
9DOLGH]JUDGRHQTXHXQDFRQGLFLyQREVHUYDGDUHÀHMDODVLWXDFLyQUHDO6XVFRPSRQHQtes son: VHQVLELOLGDG SUREDELOLGDG GH LGHQWL¿FDU FRUUHFWDPHQWHDTXHOORVVXMHWRVTXHKDQSDGHFLdo una determinada enfermedad HVSHFL¿FLGDGSUREDELOLGDGGHLGHQWL¿FDUFRUUHFWDPHQWH D DTXHOORV VXMHWRV TXH QR KDQ VXIULGRXQSUREOHPDRHYHQWRGHWHUPLQDGRR en estudio. 2SRUWXQLGDG ORJUDU TXH OD LQIRUPDFLyQ SDUDTXHVHD~WLOHVWpGLVSRQLEOHHQHOPRPHQWR GHORVKHFKRV\DTXHODVPHGLGDVHQHOiPELWR KRVSLWDODULR \ GH ORV 6,/26 GHEHQ HQ JHQHUDO WRPDUVHVREUHGDWRVUHFLHQWHVWDQWRTXHODVVHULHV DQWHULRUHVVyORVLUYHQDYHFHVSDUDYHUODWHQGHQcia y el comportamiento de una enfermedad. ,QWHJULGDGODLQIRUPDFLyQGHEHFRQWHQHU WRGRVORVGDWRV\YDULDEOHVQHFHVDULDVSDUDFXPSOLUFRQOD¿QDOLGDGGHODYLJLODQFLD &RPSDUDELOLGDGGHEHSHUPLWLUODFRQIURQWDFLyQDFWXDOSDVDGD\VXSUR\HFFLyQDOIXWXUR Asimismo debe poder ser comparable con otros GDWRVVLPLODUHVWDQWRDQLYHOORFDOFRPRUHJLRnal o nacional.
2. Intervención en las acciones del área programática La responsabilidad del hospital de referencia FRQVX6,/26GLVWULWRGHVDOXGUHJLyQVDQLWDULDRiUHDSURJUDPiWLFDQHFHVLWDGHODDFWLYLGDG GHO HSLGHPLyORJR WDQWR FRPR GH OD H[WHQVLyQ GHO SHQVDPLHQWR HSLGHPLROyJLFR 8Q HMHPSOR de ello son las misiones y funciones de los VHUYLFLRV GHO ÈUHD 3URJUDPiWLFD TXH ULJHQ HQORVGHOD&LXGDGGH%XHQRV$LUHV'HFUHWR
3. Producción de conocimiento básico para actividades y programas 3DUDHVWDVIXQFLRQHVHOHSLGHPLyORJRGHOKRVSLWDOEDVHGLULJHLQWHUYLHQH\HMHFXWDDFWLYLGDGHV en las siguientes áreas de producción de conociPLHQWRDWUDYpVGHODLQYHVWLJDFLyQ D FXDQWL¿FDFLyQ\FDUDFWHUL]DFLyQGHGDxRVD ODVDOXGHQODSREODFLyQLQYHVWLJDFLyQGHVFULSWLYD E FXDQWL¿FDFLyQ \ FDUDFWHUL]DFLyQ GH ULHVJRV LGHQWL¿FDGRVTXHHVWiQSUHVHQWHVHQODSREODFLyQLQYHVWLJDFLyQGHVFULSWLYD F LGHQWL¿FDFLyQGHIDFWRUHVGHULHVJR\IDFWRUHVSURQyVWLFRVSDUDXQHYHQWRGHWHUPLQDGR LQYHVWLJDFLyQHWLROyJLFD
G DPSOLDFLyQGHODLQIRUPDFLyQVREUHORVDVSHFtos histórico-sociales de un problema de salud LQYHVWLJDFLyQGHSURQyVWLFR\VXSHUYLYHQFLD H GHWHUPLQDFLyQGHYDOLGH]\FRQ¿DELOLGDGGH SURFHGLPLHQWRVGHGLDJQyVWLFR\GHLQWHUYHQFLyQLQYHVWLJDFLyQPHWRGROyJLFD I HYDOXDFLyQGHODH¿FDFLDGHXQSURFHGLPLHQWRGLDJQyVWLFRRXQDJHQWHSUR¿OiFWLFRRWHUDSpXWLFRHQVD\RVFRQWURODGRVHYDOXDWLYRV J HYDOXDFLyQGHOLPSDFWRSRWHQFLDOGHXQIDFWRUGHULHVJRRXQDFRQGLFLyQGHYLGDLQGHVHDEOHLQYHVWLJDFLyQHYDOXDWLYDSURQyVWLFD K HYDOXDFLyQGHOLPSDFWRREWHQLGRSRUXQSURJUDPDVHUYLFLRRDFFLyQGHVDOXGLQYHVWLJDFLyQHYDOXDWLYDGLDJQyVWLFD L FRQVWUXFFLyQ GH PRGHORV HSLGHPLROyJLFRV para el análisis estadístico y la simulación LQYHVWLJDFLyQWHyULFD\PHWRGROyJLFD
4. Apoyo a la organización de los servicios y a la gestión administrativa /DDFWLYLGDGGHOHSLGHPLyORJRVHRULHQWDHQHVWH UXEURDGHVFULELU\DQDOL]DUHLQIRUPDUDOQLYHO decisorio hospitalario sobre: ODH[LVWHQFLDGHJUDQGHVPDVDVXUEDQDVPDUJLQDOL]DGDVHQORTXHUHVSHFWDDOFRQVXPRGHELHQHV \VHUYLFLRVTXHHMHUFHQSUHVLyQMXQWRFRQORV JUXSRV PiV LQWHJUDGRV D OD DFWLYLGDG SURGXFWLYDSRUUD]RQHVGHDFFHVRDORVVHUYLFLRVGH VDOXG\GHH[LJHQFLDGHFDOLGDGGHORVPLVPRV principalmente los de atención médica. OD UHRULHQWDFLyQ RSWLPL]DFLyQ \ OD PHMRU composición y las características de los serYLFLRVGHDWHQFLyQSULPDULDGHODVDOXGSDUD los centros urbanos y sus zonas periféricas o de las áreas rurales OD YLJLODQFLD HSLGHPLROyJLFD GH LQGLFDGRUHV y trazadores de la gestión del hospital y su área programática y de la satisfacción de los pacientes - el desarrollo y oportunidad de las redes de VHUYLFLRLPSUHVFLQGLEOHVSDUDDVHJXUDUHODVFHQVRHQORVQLYHOHVGHDWHQFLyQ ODUHJLRQDOL]DFLyQPiVFRQYHQLHQWHHQVXiUHD JHRJUi¿FDGHUHVSRQVDELOLGDGGHORVHIHFWRV SHULIpULFRVWDOFXDOVXUJHGHORVHVWXGLRVHSLGHPLROyJLFRVSUHYLRV - la optimización de la articulación de los serYLFLRVEiVLFRV\ODVSRVLEOHVGL¿FXOWDGHVHQ el establecimiento de relaciones funcionales con el sector de atención médica secundaria \WHUFLDULDVHDQpVWRVHVWDWDOHVGHODVHJXULGDGVRFLDORSULYDGRV
19 - El raciocinio epidemiológico en la organización de salud / 503
ODDGHFXDFLyQGHOKRVSLWDODODVQXHYDVSDWRORJtDVDFFLGHQWHVYLROHQFLDSDWRORJtDRFXSDFLRQDO\ORVSUREOHPDVGHVDOXGPHQWDO\ - la trascendencia del paso a un primer plano de las enfermedades crónicas no infecciosas \GHORVSUREOHPDVGHVDOXGUHODWLYRVDODWHUFHUD HGDG HQ OD PHGLGD HQ TXH VH FRQVROLGDQORVDGHODQWRV\DREVHUYDGRVHQPDWHULD de control de las enfermedades infecciosas transmisibles.
5. Control de las patologías infectocontagiosas tanto en el ámbito intramural como extramural (brotes epidémicos)
1iMHUD XQD GH ODV TXH PiV UHVXOWDGRV VH HVSHUDQ WDQWR HQ HO iPELWR GH ORV VHUYLFLRV como de la salud pública. La moderna tecnología médica ofrece tanto oportunidades como di¿FXOWDGHV/DVSULPHUDVUDGLFDQHQVXSRWHQFLDO SDUDD\XGDUDSUHYHQLUWUDWDURGLDJQRVWLFDUORV SUREOHPDV GH VDOXG R UHKDELOLWDU \ PHMRUDU HO HVWDGR GH TXLHQHV OR SDGHFHQ ODV VHJXQGDV VH UH¿HUHQDORVFRVWRVODH¿FDFLD\ODVHJXULGDG /D (SLGHPLRORJtD D WUDYpV GH VX LQWHUYHQFLyQHQODHYDOXDFLyQWHFQROyJLFDSHUPLWHD\Xdar a los administradores a adoptar decisiones en tan delicado campo. Comprendiendo la tecnología “las aplicaciones sistemáticas de los conoFLPLHQWRVRUJDQL]DGRV\DVHDQFLHQWt¿FRVRGH RWUDtQGROHDODVWDUHDVSUiFWLFDV´FRUUHVSRQGHD ODPpGLFDVHUGH¿QLGDFRPR³ORVPHGLFDPHQWRV GLVSRVLWLYRV\SURFHGLPLHQWRVPpGLFRV\TXLU~UJLFRVHPSOHDGRVHQODDWHQFLyQGHODVDOXG\ORV sistemas de organización y apoyo dentro de los FXDOHV VH SUHVWD OD DWHQFLyQ´ FRUUHVSRQGH D OD HYDOXDFLyQHSLGHPLROyJLFDRIUHFHUODEDVHSDUD XQDGH¿QLFLyQIXQFLRQDOGHODWHFQRORJtDDSURpiada en salud. Esto ofrece una metodología especialmente adecuada para determinar las necesidades o la FRPSDWLELOL]DFLyQFRQpVWDVHYDOXDUODH¿FDFLD \ VHJXULGDG SDUD ODV SREODFLRQHV DIHFWDGDV \ FRQGLFLRQHVGHVDOXGSHUWLQHQWHV FRVWRGHQWUR GHO FRQWH[WR GHO IXQFLRQDPLHQWR \ SULRULGDGHV ORFDOHV HLPSDFWRHQHOHVWDGRJOREDOGHODVDOXG comunitaria.
La labor epidemiológica en este campo ha sido WUDGLFLRQDOPHQWH UHFRQRFLGD FRODERUDQGR FRQ HO LQIHFWyORJR SHUVRQDO GH HQIHUPHUtD \ RWURV SURIHVLRQDOHVGHODVDOXGHQVXYLJLODQFLD\FRQWURO(QJHQHUDOHOHSLGHPLyORJRGHWHUPLQDHQ cada caso: - la magnitud del daño a la salud ODYXOQHUDELOLGDGGHOGDxRDQWHODVLQWHUYHQFLRQHVSUR¿OiFWLFDV\WHUDSpXWLFDV ODVHYHULGDGGHOGDxR ODH[LVWHQFLDGHIDFWRUHVGHULHVJRRIDFWRUHV SURQyVWLFRVVXVFHSWLEOHVDODLQWHUYHQFLyQ ODLGHQWL¿FDFLyQGHVXEJUXSRVGHODSREODFLyQ VXMHWRVDXQULHVJRHOHYDGRGHH[SHULPHQWDU daño HOLPSDFWRSRWHQFLDOGHODLQWHUYHQFLyQVREUH IDFWRUHVGHULHVJRULHVJRDWULEXLEOH HOFRVWR\IDFWLELOLGDGGHODLQWHUYHQFLyQvs. H¿FDFLDHVSHFLDOPHQWHHQHOXVRGH$7% ODFRPSDWLELOL]DFLyQGHGLYHUVDVLQWHUYHQFLR- 7. Salud ambiental En comparación con otras áreas de aplicación de QHVHQSURJUDPDVGHFRQWUROSROLYDOHQWHV ODV IXQFLRQHV GHO HSLGHPLyORJR HQ HO +RVSLWDO <GHVDUUROODHLPSOHPHQWDGLYHUVDVPHGLGDV HO iPELWR GH OD YLJLODQFLD HSLGHPLROyJLFD DPGHFRQWUROTXHHVTXHPiWLFDPHQWHFRPSUHQGHQ ELHQWDOHVSUiFWLFDPHQWHUHVHUYDGRDVXWUDEDMR (VWDVDFWLYLGDGHVFRPSUHQGHQHQWUHRWUDV ODLQYHVWLJDFLyQ D PHGLFLRQHV VLVWHPiWLFDV GH ODV FRQFHQWUDODSURSRVLFLyQGHXQDHVWUDWHJLDSUHYHQWLYD FLRQHVGHDJHQWHVDPELHQWDOHVQRFLYRVHQORV HOHQVD\RHQSHTXHxDHVFDOD GLIHUHQWHV FRPSRQHQWHV GHO DPELHQWH DLUH - el posible cambio general en la práctica clíniDJXD VXHORV DOLPHQWRV DPELHQWH GH WUDEDca o sanitaria MRDPELHQWHJHQHUDOSURGXFWRVHVSHFt¿FRV - la monitorización de resultados HWF \HQHORUJDQLVPRKXPDQR El control de enfermedades infectocontagioVDV\HOPRQLWRUHRGHEURWHVHVTXL]iODDFWLYLGDG E REVHUYDFLRQHVRPHGLFLRQHVVLVWHPiWLFDVGH factores relacionados a situaciones ambienPHMRUQRUPDWL]DGDDXQFXDQGRPHUHFHWRGDYtD WDOHVRIDFWRUHVGHORUJDQLVPRKXPDQRFRQla incorporación de modernos desarrollos en la FHQWUDFLRQHVGHFRQWDPLQDQWHVTXtPLFRV\R YLJLODQFLDHLQWHUYHQFLyQ GHVXVPHWDEROLWRVHQVDQJUHWHMLGRVVHFUHFLRQHVRÀXLGRV 6. Evaluación de la tecnología apropiada F GHVFULSFLyQDQiOLVLVHYDOXDFLyQHLQWHUSUHEs ésta una de las funciones menos desarrollatación de esas mediciones sistemáticas de GDV SHUR FRPR KD H[SUHVDGR UHLWHUDGDPHQWH
504 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
agentes ambientales y de situaciones ambientales y de las alteraciones del organismo humano G PHGLFLRQHVELRTXtPLFDVSUHFRFHVHQHORUganismo humano /DDFWLYLGDGLQFOX\HODYLJLODQFLDGHIDFWRUHV GH ULHVJR DPELHQWDO LGHQWL¿FDFLyQ VLVWHPiWLFD GHFRQGLFLRQHVVLWXDFLRQHVRFDUDFWHUtVWLFDVTXH VHFRQVWLWX\HQHQIDFWRUHVGHULHVJR\GHVXVYDULDFLRQHV\WHQGHQFLDVDVtFRPRGHVXVHIHFWRV VREUHODVDOXGSUHFOtQLFRVFOtQLFRVDQDWRPRSDWROyJLFRVHWF \ODGHWHFFLyQHLQYHVWLJDFLyQGH EURWHVGHSHTXHxRVJUXSRVGHFDVRV\GHDFFLdentes. (QXQVHQWLGRJHQHUDOHOGHVDUUROORGHODVDFWLYLGDGHV GHO HSLGHPLyORJR HQ VDOXG DPELHQWDO lo obligan a satisfacer las siguientes áreas: - obtener información básica respecto de los HIHFWRVDGYHUVRVHQODVDOXGGHULYDGRVGHOD DFFLyQGHDJHQWHVDPELHQWDOHVWy[LFRVHQVX área de responsabilidad GHGXFLUODVPHGLGDVGHSUHYHQFLyQ\GHFRQtrol de las enfermedades causadas por esos DJHQWHVDPELHQWDOHVQRFLYRV PDQWHQHU XQD HVWUHFKD REVHUYDFLyQ GH ODV tendencias de las enfermedades sometidas a PHGLGDVGHSUHYHQFLyQ\GHFRQWUROORTXH FRUUHVSRQGHDXQDHYDOXDFLyQSHUPDQHQWHGH ODHIHFWLYLGDGGHGLFKDVPHGLGDV
8. Coordinar actividades del equipo interdisciplinario y contribuir a una activa participación comunitaria ([LVWHQ LPSRUWDQWHV HMHPSORV GHO SRVLWLYR LPSDFWR GH OD H[WHQVLyQ GHO UDFLRFLQLR HSLGHPLROyJLFR DO HTXLSR GH VDOXG HVSHFLDOPHQWH HO GH DWHQFLyQ SULPDULD SDUD ORJUDU XQD DFWLYLGDG WUDQVGLVFLSOLQDULD/HMRVGHHQWHQGHUHVWDDFWLYLGDGFRPRHOWUDVODGRGHLQFXPEHQFLDVHODVLVWHQWH VRFLDO TXLHUH VHU SVLFyORJR HO SVLFyORJR PpGLFRHWF ODGLPHQVLyQSREODFLRQDOTXHRIUHFHXQDGLVFLSOLQD\XQPpWRGRTXHUHODFLRQDOD FOtQLFDODDQWURSRVRFLRORJtD\RWUDVFLHQFLDVGHO HVSDFLRGHORJHQHUDOSHUPLWHXQDEDVHFRPXQLtaria de acción común y un mejor entendimiento de los problemas de salud. $VLPLVPR HO HSLGHPLyORJR SXHGH VHU XQ H[FHOHQWHFDWDOL]DGRUGHODSDUWLFLSDFLyQFRPXQLWDULDHQODSODQL¿FDFLyQSURJUDPDFLyQ\HYDOXDFLyQ HQ VDOXG KDELGD FXHQWD GH XQD PHMRU preparación conceptual para manejar estas difíFLOHVUHODFLRQHVHQWUHLQVWLWXFLRQHV\SREODFLyQ HQWDQWRTXHmédico o profesional de las comu-
nidades \ VX PD\RU \ PHMRU H[SHULHQFLD HQ HO iPELWRGHORFROHFWLYRHQVDOXG
9. Investigación 6H KD GLFKR TXH el espíritu inquisidor, el espíritu que se pregunta, el desarrollo de la capacidad de duda y de crítica y de análisis es DFWLYLGDGHVHQFLDOGHOHSLGHPLyORJRHQHODPELHQWHKRVSLWDODULRVLSUHWHQGHPRVHVWLPXODU IRPHQWDU \ H[WHQGHU HO HQIRTXH HSLGHPLROyJLFR HQ ORV VHUYLFLRV GH VDOXG \ PRWRUL]DU HO cambio para la reorientación comunitaria de éstos. 7UDWDGRHOWHPDHQHODFiSLWHFRUUHVSRQGLHQWHVyORHVQHFHVDULRUHFDOFDUTXHHOHSLGHPLyORJRGHEHSURPRFLRQDUODVDFWLYLGDGHVGHLQYHVWLJDFLyQOLJDGDVDOHVWDGRGHVDOXGHOLPSDFWRGH ODVDFWLYLGDGHVGHODLQVWLWXFLyQ\ODHYDOXDFLyQ GHFDOLGDGSRFRIUHFXHQWHVHQHOiPELWRGHORV VHUYLFLRV \ WDQ UHODFLRQDGDV DO SURJUHVR GH OD buena atención de la salud.
10. Docencia 3RU~OWLPRHVWDDFWLYLGDGVHSUHVHQWDFRPRWUDVcendental para incorporar la Epidemiología tanto en los alumnos de pregrado como de posgraGRGHGLYHUVDVDVLJQDWXUDV\FDUUHUDVGHFLHQFLDV de la salud. Hemos de referirnos oportunamente a las estrategias pedagógicas y a los contenidos SURJUDPiWLFRVSDUDFDGDQLYHODFDSDFLWDUWRGDV DSWLWXGHVTXHHOPRGHUQRHSLGHPLyORJRGHKRVpital debe dominar y aplicar.
Recomponer el espacio epidemiológico Recomponer el espacio de la Epidemiología en el hospital de referencia “implica retomar la tradición epidemiológica en el pensamiento FDXVDO SHUR FRQ ORV SRWHQWHV GHVDUUROORV FRQFHSWXDOHV PHWRGROyJLFRV \ WpFQLFRV GH KR\´ VXSHUDQGR GH¿QLGDV limitaciones TXH WDQWR HO administrador como el epidemiólogo deben conocer: OLPLWDFLRQHVWHyULFDVGHOSHQVDPLHQWRHSLGHmiológico para estudiar las condiciones de YLGDGHJUXSRVVRFLDOHV\VXVUHODFLRQHVFRQ el proceso de salud-enfermedad OLPLWDFLRQHV GH OD LQIRUPDFLyQ GLVSRQLEOH SDUDHVWRV¿QHV OLPLWDFLRQHVHQHOGRPLQLRGHODWHRUtD\Pptodos de la epidemiología por parte de los HSLGHPLyORJRV \ DGPLQLVWUDGRUHV GH VDOXG ORTXHVHWUDGXFHHQODPDUFDGDLQÀXHQFLDGH
19 - El raciocinio epidemiológico en la organización de salud / 505
OD YLVLyQ FOtQLFRLQGLYLGXDO HQ OD GH¿QLFLyQ GHSUREOHPDVHKLSyWHVLVGHVDOXGS~EOLFD\ tendencia al mal uso de técnicas cuantitatiYDVVR¿VWLFDGDVVLQXQHVIXHU]RFRQFHSWXDO VyOLGRQLXQDUHÀH[LyQDGHFXDGDVREUHODXWLOLGDGGHODVLQYHVWLJDFLRQHVSODQWHDGDV OLPLWDFLRQHVGHOSHQVDPLHQWRDGPLQLVWUDWLYR \GHSODQL¿FDFLyQSUHGRPLQDQWH OLPLWDFLRQHVGHOPDUFRVRFLDOGRQGHVHGHVHQYXHOYHQORVVHUYLFLRVGHVDOXGHOSRGHU\OD autoridad en su interior y en el espacio para ODLQYHVWLJDFLyQ\ODFUtWLFDFLHQWt¿FD WHQGHQFLD D OD IRUPDFLyQ GH HSLGHPLyORJRV especializados en determinadas patologías y
HQODHYDOXDFLyQGHULHVJRVHVSHFt¿FRVFRQ descuido de la formación conceptual y metodológica general OLPLWDFLRQHVGHORVHSLGHPLyORJRVSDUDFRPprender los procesos de toma de decisiones DGPLQLVWUDWLYDV\WHQGHQFLDVDPHQRVSUHFLDU la racionalidad política \ D VREUHYDORUDU OD racionalidad técnica HSLGHPLROyJLFD 7RGR HOORWUDGXFLpQGRVHHQGL¿FXOWDGHVGHFRPXnicación entre epidemiólogos y administraGRUHV\HQ¿Q OLPLWDFLRQHVHQODDFWLWXGGHORVHSLGHPLyORJRVFRQWHQGHQFLDDYHFHVDODSDVLYLGDG\DO poco liderazgo para el cambio.
20 HERRAMIENTAS EPIDEMIOLÓGICAS PARA LA ORGANIZACIÓN SANITARIA
FLGRGHREVHUYDFLRQHVHIHFWXDGDVHQUHSHWLGDVRFDVLRQHVDSDUWLUGHODVFXDOHVVHJHQHUDOL]DXQDWHRría: este proceso se basa en la inferencia estadístiFDTXHSUHWHQGHHVWLPDUHOFRPSRUWDPLHQWRGHXQD YDULDEOHHQXQDSREODFLyQGHWHUPLQDGDDSDUWLUGH XQQ~PHURUHGXFLGRGHREVHUYDFLRQHV$VLPLVPR la mayor parte de los estudios epidemiológicos reTXLHUHQVHUUHDOL]DGRVPHGLDQWHPXHVWUDV\DTXH ODPD\RUtDGHODVYHFHVVHUtDLPSRVLEOHHIHFWXDUORVVREUHWRGDXQDSREODFLyQ(VSRUHOORTXHJUDQ SDUWHGHODYDOLGH]GHHVWRVHVWXGLRVGHSHQGHUiGHO ULJRUFRQTXHKD\DPRVVHOHFFLRQDGRHVDPXHVWUD (VGHFLUKD\TXHGHFLGLUVLVHHVWXGLDDWRGDV ODV SHUVRQDV GH OD SREODFLyQ REMHWLYR R ELHQ VH WRPDXQDPXHVWUDGHHOODSREODFLyQEDMRHVWXGLR 8QD PXHVWUD VHOHFFLRQDGD FRUUHFWDPHQWH WHQGUi características muy similares a las de la población REMHWLYR 7RGRV FUHHPRV HQ HO PXHVWUHR DXQTXH QR QRV GHPRV FXHQWD SRU HMHPSOR SUREDPRV OD cantidad de sal de la sopa tomando sólo una cuchaUDGD8VXDOPHQWHKDFHUXQPXHVWUHRHVPiVEDUDWR\PiVUiSLGRTXHFKHTXHDUDWRGDODSREODFLyQ POBLACIÓN Y TÉCNICAS DE MUESTREO SHURGHEHWHQHUVHFXLGDGRFRQORVHUURUHVHVGHFLU /D PD\RUtD GH ORV FRQRFLPLHQWRV DFWXDOHV WDQWR las diferencias entre los resultados arrojados por FLHQWt¿FRVFRPRWpFQLFRVHVWiQEDVDGRVHQHVWX- ODLQYHVWLJDFLRQ\ODVFLIUDVUHDOHVHQODSREODFLyQ GLRVUHDOL]DGRVHQXQQ~PHURUHODWLYDPHQWHUHGX- 8QD SREODFLyQ EDMR HVWXGLR QR QHFHVDULDPHQWH
(QHVWHFDStWXORVHSDVDUiUHYLVWDDODVWpFQLFDV \KHUUDPLHQWDVTXHGHQWURGHVXPpWRGRXWLOL]D OD (SLGHPLRORJtD GHVFULSWLYD DQDOtWLFD \ H[SHULPHQWDO SDUD FXPSOLU FRQ VXV IXQFLRQHV HQ HO iPELWRGHORVVHUYLFLRVLQVWLWXFLRQHVRVLVWHPDV ORFDOHVGHVDOXG6HKDGHSUHVHQWDU\GH¿QLUHO bagaje instrumental básico del epidemiólogo o GHFXDOTXLHURWURSURIHVLRQDOTXHXWLOLFHHOSHQVDPLHQWR HSLGHPLROyJLFR SDUD OR TXH VHJXLUHmos el siguiente orden: 1. Población y técnicas de muestreo ,QVWUXPHQWRVWUDGLFLRQDOHVGHOD(SLGHPLRlogía ,QVWUXPHQWRVHVWUDWpJLFRVGHOD(SLGHPLRORJtD 3DTXHWHVLQIRUPiWLFRVHVSHFLDOL]DGRV Estos instrumentos son utilizados dentro de ORTXHGDPRVHQOODPDUD UDFLRFLQLRHSLGHPLROyJLFRE FLFORGHODLQYHVWLJDFLyQHSLGHPLROyJLFD\F PpWRGRHSLGHPLROyJLFR
Método de una disciplina
Técnicas de análisis de datos
Figura 20.1: Raciocinio epidemiológico
Modo de pensar
Construcción estandarizada del objeto
Serie restrictiva de estrategia de investigación
508 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
Formulación de la hipótesis causal de preferencia en términos de probabilidades
Resolución de datos de variables independientes de control y medidas de ocurrencia
Cálculo de las medidas de asociación
Control de las variables extrañas a la asociación en estudio
Testeo de la significación estadística
Interpretación de los hallazgos a la luz de criterios de causalidad
Figura 20.2: Ciclo de investigación epidemiológica
HVWi FRQVWLWXLGD SRU SHUVRQDV 6L OD LQYHVWLJDFLyQ GHOULHVJRVHHIHFW~DDQDOL]DQGRUHJLVWURVPpGLFRV entonces la población bajo estudio son los registros de las personas elegibles. Si se está interesado en FRPXQLGDGHV HQWHUDV HQWRQFHV ODV FRPXQLGDGHV componen la población en estudio. Llamamos población al conjunto de todas las SRVLEOHVREVHUYDFLRQHVGHODYDULDEOHHQHVWXGLR R WRGDV ODV XQLGDGHV TXH VH SXHGDQ REVHUYDU PLHQWUDV TXH muestra sería el subconjunto de REVHUYDFLRQHVREWHQLGDVGHODSREODFLyQHVFRJLGDHVWDV~OWLPDVGHEHQVHUUHSUHVHQWDWLYDVGHOD SREODFLyQ\WHQHUXQWDPDxRVX¿FLHQWH/DPHtodología utilizada para obtener la muestra de la población de referencia es el llamado método de muestreo y al conjunto de técnicas conocidas se le denomina técnicas de muestreo. /RVPpWRGRVVHSXHGHQFODVL¿FDUJURVHUDPHQWH en dos tipos: probabilístico y no probabilísticas cu\DVFDUDFWHUtVWLFDVVHH[SRQHQHQOD7DEOD La decisión de utilizar un sistema u otro deSHQGHUiGHOGLVHxRGHOHVWXGLRGHOTXHQRVSURporciona una mayor precisión de estimadores VHJ~QHOWLSRGHXQLGDGHVGHPXHVWUHRGH¿QLGDV \GHFXiOVHDHOPiVIDFWLEOHGHDFXHUGRDORV PHGLRVTXHWHQJDPRVDQXHVWURDOFDQFH Se puede hacer una correspondencia entre los tipos de estudios epidemiológicos y las posibles estrategias de muestreo.
Tipo de estudio Estrategia de muestreo $'HVFULSWLYR PXHVWUDUHSUHVHQWDWLYDGHWRGDODSREODFLyQ
B. Analítico - tipo casos y controles PXHVWUHRVHSDUDGRGHFDVRV\FRQWUROHV HVWXGLR GH WRGRV ORV FDVRV \ WRPD GH XQD muestra de los controles WLSRSURVSHFWLYRRFRKRUWH PXHVWUHRGHH[SXHVWRV\QRH[SXHVWRVVHSDradamente PXHVWUHRGHWRGDODSREODFLyQ\OXHJRFODVL¿FDFLyQHQH[SXHVWRV\QRH[SXHVWRV HVWXGLDU WRGRV ORV H[SXHVWRV \ PXHVWUHR GH ORVQRH[SXHVWRV (Q WRGR FDVR VH GHEH SURFXUDU UHDOL]DU HO proceso de muestreo con el mayor rigor posiEOHSXHVWRTXHHQODVHOHFFLyQGHODPXHVWUDHV GRQGHVHSURGXFHODPD\RUSDUWHGHORVVHVJRV \GHHOORVGHSHQGHUiODYDOLGH]GHOHVWXGLRHSLdemiológico. Pueden ser: Probabilísticos: $OHDWRULR6LPSOHVLFDGDSRVLEOHFDVRWLHQH XQ GHWHUPLQDGR Q~PHUR \ FDGD Q~PHUR HV seleccionado al azar con tablas de números al azar o por computadora. 6LVWHPiWLFR VL H[LVWHQ OLVWDV GH FDVRV SRU HMHPSOR QXPHUDFLyQ GH KLVWRULDV FOtQLFDV FRQVHFXWLYDVSDFLHQWHVSRURUGHQGHLQJUHVR HWF \VHWRPDQDOD]DUXQDGHRWUDVHSDUDGDVSRUXQQ~PHURFRQVWDQWHFDGD HWF SHURHVWHPpWRGRWLHQHHOLQFRQYHQLHQWHGHTXHGHEHHYLWDUVHHQFDVRVTXHWHQJDQ probables patrones cíclicos. $OHDWRULR (VWUDWL¿FDGR VH XWLOL]D SDUD WHQHU HQFXHQWDVXEJUXSRVHGDGUD]DSHVRHWF TXH FRQIRUPDUiQ estratos de muestreo. Se-
20 - Herramientas epidemiológicas para la organización sanitaria / 509
Población objeto de estudio
Criterios de selección (Inclusión y exclusión)
Pacientes con Infección nosocomial en nuestro hospital
Población de Referencia
Muestra
Pacientes con Infección nosocomial
Método de muestreo
Muestra de los pacientes con Infección nosocomial en nuestro hospital
Figura 20.3: Población y muestra
gún las diferencias de tamaño de los estratos se harán las muestras para cada uno. 3RU&RQJORPHUDGRVXQFRQJORPHUDGRSXHGH VHU XQD PDQ]DQD HVFXHOD PXQLFLSLR HWF elegidos por los métodos anteriores. Luego se aplicará –en una segunda etapa– un aleaWRULRVLPSOHRHVWUDWL¿FDGRDORVFDVRVGHQWUR de cada conglomerado. No Probabilísticos QRVHSXHGHQFDOFXODUHUURUHVGHPXHVWUHR 6HFXHQFLDOVHWRPDQPXHVWUDVDPHGLGDTXH OOHJDQ SRU HMHPSOR SDFLHQWHV SDWRORJtDV DFFLGHQWHVHWF DOVLWLRGHUHFROHFFLyQ 3RU&XRWDVDEUHYLDHOHVWUDWL¿FDGR\VHXVDHQ HQFXHVWDV SREODFLRQDOHV FDGD HQWUHYLVWDGRU tiene un número de casos de cada categoría y estrato.
(VFRQYHQLHQWHVLHPSUHFRQVXOWDUDXQSURIHVLRQDOHQHVWDVWpFQLFDVDPHQXGRFRPSOHMDV\ ±HQVXFDVR±XWLOL]DUSDTXHWHVLQIRUPiWLFRV(SL ,QIRR(SLGDW (Q JHQHUDO OD VHOHFFLyQ GHO WDPDxR GH OD PXHVWUD GHSHQGHUi GHO ¿Q TXH VH SHUVLJXH FRQ los resultados del estudio. La muestra debe ser OR VX¿FLHQWHPHQWH JUDQGH SDUD SHUPLWLU VDFDU FRQFOXVLRQHV YiOLGDV UHODFLRQDGDV FRQ OD KLSyWHVLV(OTXHHVWRVHDIDFWLEOHFRQXQDKLSyWHVLV determinada y con cierto tamaño de muestra deSHQGHEiVLFDPHQWHGHGRVIDFWRUHVGHORVFXDles sólo uno de ellos es controlable; el grado de FRQ¿DQ]DTXHVHGHVHDWHQHUHQORVUHVXOWDGRV PLHQWUDVTXHHORWURVHUH¿HUHDODvariación de los factores que serán medidos en la población. El problema del tamaño de la muestra puede UHVROYHUVHHQJHQHUDOSRUODVIyUPXODV Estudio de una sola proporción (para la prevalencia o incidencia de un factor de riesgo o una enfermedad)
Error %LDV Puede ser por: 1RUHSUHVHQWDWLYLGDGGHODPXHVWUDHUURUDOHDWRULRRGHPXHVWUHRGLVPLQX\HDODXPHQWDUHO a) Estimación previa WDPDxRGHODPXHVWUD\HVLQÀXHQFLDGRSRUOD Donde: SUHYDOHQFLD 6HSXHGHHVWLPDURPHGLU n=t2ST G2 (UURUVLVWHPiWLFRRVHVJRHVODGLIHUHQFLDVLVWHPiWLFDTXHH[LVWHHQWUHODSREODFLyQREMHWLYR \ODPXHVWUDSURGXFLGDSRUXQHUURUWpFQLFR n:HVWLPDFLyQSUHYLD en la selección de personas o en la recolección t:FRQ¿DELOLGDG de los datos. No se puede estimar o medir. p:SURSRUFLyQGHSREODFLyQHQODTXHVHPLGH 6HVJRSRUIDOWDGHUHVSXHVWDGHORVHQFXHVWDla característica dos: se pueden reemplazar los no hallados o q: 1-p TXLHQHVQRUHVSRQGHQSHURHVXQDIXHQWHGH d: precisión HUURU LPSRUWDQWH SRU DOJ~Q PRWLYR QR UHVSRQGHQRQRVRQKDOODGRV
510 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
TIPO
SUBTIPOS
VENTAJAS )iFLOGHKDFHU
Marco de muestreo WLHQHFLHUWDH¿FLHQFLD
Sistemático
)iFLOGHKDFHU
Marco de muestreo sin tendencia
(VWUDWL¿FDGR
Asegura representación de subgrupos estimaciones precisas
Estratos homogéneos Q~PHURVX¿FLHQWHGH elementos de cada estrato
Conglomerados UDFLPRVclusters
Estudios de todos los elementos de los grupos seleccionados
0D\RUYDULDQFLD intragrupal
Probabilístico
'L¿FXOWDGGHPDQHMR estadístico de los estimadores obtenidos
Polietápico
No probabilístico
REQUERIMIENTOS
Aleatorio simple
(VWXGLRVFRQYROXQWDULRVVHOHFFLyQVLQFULWHULRSUHYLR Estudios de población accesible
Tabla 20.1: Tipos de muestreo
E 7DPDxRGH¿QLWLYRGHODPXHVWUD
QG QQ1 Donde: nd:WDPDxRGH¿QLWLYRGHODPXHVWUD n:HVWLPDFLyQSUHYLD N:WDPDxRGHOXQLYHUVR Ejemplos: Primero:6HGHWHUPLQDODSURSRUFLyQ p Segundo: 6H GHWHUPLQD HO QLYHO GH FRQ¿DQ]D GHVHDGRHQJHQHUDOGHGHPRGRTXH t Tercero: 6H GHVHD TXH OD SUHFLVLyQ VHD GH (UURU HVWiQGDU GH OD SUHFLVLyQ SRUTXHd Cuarto: n (VGHFLUTXHODSURSRUFLyQEXVFDGDHVWiHQ DOJ~Q SXQWR HQWUH \ FRQ XQ QLYHO GH FRQ¿DQ]DGH\ODPXHVWUDWLHQHTXHWHQHU XQPtQLPRGHREVHUYDFLRQHV (O(UURU(VWiQGDUGHOD3URSRUFLyQ((3 QHcesario para calcular d no se conoce en este caso SRUTXHQRVHWLHQHHOQ~PHURGHREVHUYDFLRQHVn TXHHVORTXHVHGHVHDREWHQHUQLHOYDORUH[DFWRGH p3RUORWDQWRHVWHYDORUGHEHHVWLPDUVHVREUHOD
base de las hipótesis y de la información obtenida SRU UHIHUHQFLDV ELEOLRJUi¿FDV (Q DTXHOORV FDVRV HQTXHVHGHVFRQRFHSRUFRPSOHWRHOYDORUGHOD SURSRUFLyQVHSXHGHWRPDUFRPRHOYDORUPiV FRQVHUYDGRU$VtODYDULDQFLDHV[ 9DXJKDQ\0RUURZSURSRQHQXQHVTXHPDTXHUipidamente permite saber si se gana en precisión y FRVWREHQH¿FLRDODXPHQWDUHOWDPDxRGHXQDPXHV WUDSDUDGHWHUPLQDGDSUHYDOHQFLD $VtSRUHMHPSORVLODSUREDEOHWDVDGHSUHYDOHQFLDHVSHUDGDGHXQDGHWHUPLQDGDFRQGLFLyQ HVGHDOUHGHGRUGHOHQWRQFHVODSUHYDOHQFLD SDUD XQD PXHVWUD UDGRPL]DGD GH SHUVRQDV HVSUREDEOHTXHVHDHQWUH\6LH[DPLQDPRVDKRUDXQUDQJRGHVXMHWRVFDHDXQ \UHVSHFWLYDPHQWH&ODUDPHQWHKDEUtD XQVLJQL¿FDWLYREHQH¿FLRHQFXDQWRDSUHFLVLyQ \HQGRGHDSHURQRVHJDQDUtDPiVVL H[DPLQiUDPRVPXHVWUDVGHVXMHWRV 6XSRQJDPRVTXHVHUHDOL]DXQDPXHVWUDSDUDVDEHU cuánta gente tiene perros en sus casas y se obtiene un YDORUGH6LELHQHOUHVXOWDGRHVLQQHJDEOHSDUDOD PXHVWUDLQWXLWLYDPHQWHSDUHFHSRFRSUREDEOHTXHSDUD ODSREODFLyQJHQHUDOXQH[DFWRGHODVFDVDVWHQJD XQSHUUR(OYDORUFDOFXODGRSDUDXQGHFRQ¿DQ]D HVDTXHVHH[SUHVDPiVPHQRV \ VLJQL¿FDTXHKD\XQGHSUREDELOLGDGHVGHTXHOD SURSRUFLyQGHKRJDUHVHQWUHODSREODFLyQJHQHUDOTXH WLHQHXQSHUURHVWpHQWUH\1. Las muestras gran-
5HFXpUGHVHTXHHOLQWHUYDORGHFRQ¿DQ]D,&GDXQDLGHDGHOUDQJRUHDOHQTXHVHHQFXHQWUDHOSDUiPHWURHQ la población.
1
20 - Herramientas epidemiológicas para la organización sanitaria / 511
GHVWLHQHQPHQRVHUURUHVGHPXHVWUHR\SRUORWDQWR LQWHUYDORVGHFRQ¿DQ]DPiVHVWUHFKRVTXHODVPXHVWUDV HVWUHFKDV&RQVLGpUHVHOD7DEOD El tamaño de la muestra debe cuadrupliFDUVHDD\DVtVXFHVLYDPHQWH SDUDUHGXFLUHOHUURUGHPXHVWUHRDODPLtad. La tasa de mejora del error de muestreo disminuye conforme el tamaño de la muestra DXPHQWD SHUR HO HUURU GH PXHVWUHR QXQFD GHVDSDUHFH FRPSOHWDPHQWH D PHQRV TXH VH haga un censo o algo cercano. Deben seleccionarse con sumo cuidado las circunstancias HQODVTXHYDOJDODSHQDSDVDUGHXQDPXHVWUD GH D SDUD JDQDU XQ GH SUHFLVLyQHQORVUHVXOWDGRV(QHOFDPSRSRU HMHPSORGHODLQYHVWLJDFLyQGHPHUFDGRVFDVL WRGRVORVHVWXGLRVXVDQPXHVWUDVGHHQWUH \ VLHQGR HVWH QLYHO GH SUHFLVLyQ DGHcuado para la mayoría de las decisiones de QHJRFLRV$XQORVVHUYLFLRVGHHYDOXDFLyQGH WHOHYLVLyQ \ ODV HQFXHVWDV SROtWLFDV UDUD YH] XVDQPXHVWUDVPD\RUHVGHSHUVRQDV\D TXHQRVHMXVWLILFDHOFRVWRDGLFLRQDO
Técnicas de recolección de datos La recolección de datos es una etapa fundamenWDO HQ OD SODQL¿FDFLyQ H LPSOHPHQWDFLyQ GH XQ HVWXGLR\DTXHVLpVWDKDVLGRVXSHU¿FLDORVHVJDGDRDXQLQFRPSOHWDORVDQiOLVLVGHWDOHVGDWRV VH GL¿FXOWDQ \ HO UHVXOWDGR GHO DQiOLVLV VHUi GH EDMDRGXGRVDFDOLGDG'HEHUtDHQIDWL]DUVHSRU
INSTRUMENTOS TRADICIONALES DE MEDICIÓN EPIDEMIOLÓGICA
/RVDGPLQLVWUDGRUHVGHVHUYLFLRV\GHVLVWHPDV locales de salud recurren a la Epidemiología SDUD³UHVROYHUHOWLSR\FDQWLGDGGHVHUYLFLRVD RIUHFHUDODSREODFLyQREMHWLYR\GHWHUPLQDUVX HIHFWR´ HV GHFLU XWLOL]DQ SULQFLSLRV PpWRGRV \WpFQLFDVHSLGHPLROyJLFDVD¿QGHLGHQWL¿FDU SUREOHPDV GH VDOXG HVWDEOHFHU SULRULGDGHV \ HYDOXDU VHUYLFLRV 3DUD HOOR XWLOL]DQ ODV PHGLFLRQHVHSLGHPLROyJLFDVORTXHVXSRQHODFRQVWUXFFLyQ GH WUHV WLSRV GH PHGLGDV RFXUUHQFLD
TAMAÑO DE LA MUESTRA
ESTIMACIÓN PREVIA DE LA PREVALENCIA 1 5
WDQWR HO GHVDUUROOR GH KHUUDPLHQWDV DSURSLDGDV \SUREDUODVYDULDVYHFHV'HDFXHUGRDOWLSRGH estudio en ISS se combinarán técnicas según el principio de la triangulación ya mencionado. Las principales técnicas de recolección se muesWUDQHQOD7DEOD
50 45 55 66
45 55 64
5
100 200 500 1000 3UREDEOHUDQJRGHODSUHYDOHQFLDHVWLPDGD 5 4 11 4 6 15 15 16 45 45 55 55 65 65
Figura 20.4: Estimaciones y rangos de prevalencias según tamaño muestral
512 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
ERROR MUESTRAL
Tamaño de la muestra El universo no tiene errores
Actor preponderante: tamaño de la muestra
Con muestras chicas, el aumento de tamaño aumenta notoriamente la precisión. Sin embargo, a medida que aumenta el tamaño, la precisión que se agrega es cada vez menor
Por lo tanto, el investigador tratará de equilibrar la necesidad de precisión con los costos derivados del mayor tamaño
La relación entre tamaño muestral y precisión no es 1 a 1 sino que es función de la raíz cuadrada
Figura 20.5: Error muestral y su dependencia del tamaño de la muestra
DVRFLDFLyQ\VLJQL¿FDQFLDHVWDGtVWLFDSURGXFLdas por fuentes de información y mecanismos GHUHFROHFFLyQFRPRORVUHJLVWURVHQFXHVWDV\ WpFQLFDVSDUWLFLSDWLYDV
7DVDGH0RUWDOLGDGSRUFDXVDHVSHFt¿FDQ~mero de muertes debidas a una enfermedad HVSHFt¿FDGLYLGLGRSRUODSREODFLyQHQULHVgo de contraer esa enfermedad
Medidas de ocurrencia de eventos o problemas de salud
Las tasas se deben utilizar e interpretar con FLHUWDVSUHFDXFLRQHVHQWUHODVTXHVHFXHQWDQ D ODIDODFLDHFROyJLFDJHQHUDOL]DUORVGDWRV Comprenden las medidas de tendencia central recogidos en un área en particular a todos los PHGLD PHGLDQD \ PRGR ODV IUHFXHQFLDV DE- TXHYLYHQHQGLFKDiUHD VROXWDV \ UHODWLYDV ORV FRH¿FLHQWHV \ ODV SURE OD YDULDFLyQ GH EDVH VH GHEH HVSHFL¿FDU porciones y tasas. VLHPSUHVREUHTXpEDVHVHKDH[SUHVDGRODWDVD Esta última medida nos interesa en particuF ODIDOVDDVRFLDFLyQGRVWDVDVVREUHSUREOHODUKDELGDFXHQWDGHTXHXQDWDVDPLGHXQULHVJR mas diferentes pueden pertenecer a dos grupos GHVDOXGDWUDYpVGHXQFRFLHQWH(VVLPSOHPHQWH distintos de personas y no poder asociarse; ODH[SUHVLyQPDWHPiWLFDGHODUHODFLyQHQWUHHO G ORV SHTXHxRV GHQRPLQDGRUHV FRQ EDMDV QXPHUDGRU\HOGHQRPLQDGRUFRQXQDHVSHFL¿- SREODFLRQHV QR VH SXHGHQ XVDU FDQWLGDGHV ¿MDV cación de tiempo: FRQ¿QHVFRPSDUDWLYRV Las tasas pueden ser: &DQWLGDGGHKHFKRVFDVRVGHIXQFLRQHV RVHUYLFLRV HQXQSHUtRGRHVSHFt¿FRGHWLHPSR ;Q 3REODFLyQH[SXHVWDDULHVJRGHVXIULU XQKHFKRFDVRGHIXQFLyQRVHUYLFLR
Son ejemplos de tasas: 7DVDGH0RUWDOLGDGQ~PHURGHPXHUWHVRFXUULGDVHQXQDxRGLYLGLGRODSREODFLyQWRWDO
&UXGDV FXDQGR WRPDQ WRGRV ORV FDVRV GH PXHUWH SRU XQD FDXVD R XQ JUXSR GH FDXVDVSHUWHQHFLHQWHVDXQDSREODFLyQWRWDOHQ XQOXJDU \ SHUtRGR GHWHUPLQDGR SRU HMHPSORWDVDGHPRUWDOLGDG (VSHFt¿FDVFXDQGRWRPDQWDQWRSDUDHOQXPHUDGRUFRPRSDUDHOGHQRPLQDGRUXQDOL-
20 - Herramientas epidemiológicas para la organización sanitaria / 513 PROCEDIMIENTOS
VENTAJAS
8VRGHODLQIRUPDFLyQ disponible
'HSRFRSUHFLRSRUTXH\DVH dispone de los datos 3HUPLWHH[DPLQDUWHQGHQFLDVGHO pasado
2EVHUYDFLyQ
(QWUHYLVWDV
(QWUHYLVWDÀH[LEOHGH SHTXHxDHQYHUJDGXUD (QWUHYLVWD predeterminada de JUDQHQYHUJDGXUD Cuestionarios por escrito
INCONVENIENTES
1RVLHPSUHVHWLHQHDFFHVRIiFLOD los datos 3XHGHQVXUJLUSUREOHPDVGHtQGROH pWLFDUHVSHFWRGHODFRQ¿GHQFLDOLGDG /DLQIRUPDFLyQSXHGHQRVHU precisa o ser incompleta 3URSRUFLRQDLQIRUPDFLyQPiV 3XHGHQVXUJLUSUREOHPDVGHtQGROH detallada y relacionada con el pWLFDUHODWLYRVDODFRQ¿GHQFLDOLGDGR FRQWH[WR DOFDUiFWHUSULYDGR 3HUPLWHUHFRSLODUODLQIRUPDFLyQ 3XHGHSUHVHQWDUVHODSDUFLDOLGDG sobre hechos no mencionados en el GHOREVHUYDGRUHOREVHUYDGRUSXHGH cuestionario DQRWDU~QLFDPHQWHORTXHOHLQWHUHVD 3HUPLWHVRPHWHUDSUXHEDOD /DSUHVHQFLDGHOUHFRSLODGRUGH ¿DELOLGDGGHODVUHVSXHVWDVD GDWRVSXHGHLQÀXLUHQODVLWXDFLyQ cuestionarios REVHUYDGD 6HQHFHVLWDLQVWUXLUDIRQGRDORV D\XGDQWHVGHLQYHVWLJDFLyQ (VFRQYHQLHQWHSDUDVHUXWLOL]DGR /DSUHVHQFLDGHOHQFXHVWDGRUSXHGH con analfabetos LQÀXLUHQODVUHVSXHVWDV 3HUPLWHDFODUDUODVSUHJXQWDV /RVLQIRUPHVDFHUFDGHORVVXFHVRV 3URSRUFLyQPiVHOHYDGDGH SXHGHQVHUPHQRVFRPSOHWRVTXH UHVSXHVWDVTXHHQHOFXHVWLRQDULR la información obtenida a base de escrito REVHUYDFLRQHV 3HUPLWHUHFRSLODULQIRUPDFLyQ (OHQFXHVWDGRUSXHGHLQÀXLUVLQ PiVVHULD\H[SORUDUODV DGYHUWLUORHQORVLQWHUSHODGRV REVHUYDFLRQHVHVSRQWiQHDVGHORV (VGLItFLODQDOL]DUORVGDWRVHQ interpelados UHVSXHVWDVÀH[LEOHV )iFLOGHDQDOL]DU 3XHGHSHUGHUVHLQIRUPDFLyQ LPSRUWDQWHGHELGRDTXHQRVHUHJLVWUDQ RVHH[SORUDQODVREVHUYDFLRQHV espontáneas de los interpelados 'HPHQRVSUHFLR 1RSXHGHXWLOL]DUVHFRQSHUVRQDV 6HSUHVWDDODQRQLPDWR\SXHGH analfabetas OOHYDUDUHVSXHVWDVPiVKRQHVWDV )UHFXHQWHPHQWHODSURSRUFLyQGH 1RVHUHTXLHUHQD\XGDQWHVGH respuestas es muy baja LQYHVWLJDFLyQ 3XHGHQLQWHUSUHWDUVHHUUyQHDPHQWH 6HHOLPLQDHOVHVJRGHELGRDTXH las preguntas se redactan las preguntas de forma GLVWLQWDSDUDGLYHUVRVLQWHUSHODGRV
Tabla 20.2: Instrumentos de análisis
PLWDFLyQGDGDSRUXQFDUiFWHUSDUWLFXODUSRU HMHPSORWDVDGHPRUWDOLGDGLQIDQWLO $MXVWDGDV FXDQGR SHUPLWHQ FRPSDUDU GRV SREODFLRQHV FRQ FDUDFWHUtVWLFDV UHOHYDQWHV GLVtPLOHVHGDGVH[RFODVHVVRFLDOHVQLYHOHV GH QHFHVLGDGHV EiVLFDV LQVDWLVIHFKDV HWF Para ello se deben ajustar las tasas crudas y HVSHFt¿FDV SDUD KDFHUODV FRPSDUDEOHV (VWH ajuste se puede realizar con el: 0pWRGRGLUHFWR~WLOFXDQGRVHHVWXGLDQGRV JUXSRVGHXQDSREODFLyQRFXDQGRVHYDORUDQ
los cambios temporales de una sola poblaFLyQSRUHMHPSORSDUDLQWHUYDORVGHHGDG 7DVDDMXVWDGD
E t[ . Pm PM
Donde: tx: tasas a ajustar Pm: población 30 población total 0pWRGR LQGLUHFWR TXH FRPSDUD XQD PXHVWUD HVSHFLDO TXH VH HVWi HVWXGLDQGR
514 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
con la población general. Mediante este método se compara el número de sucesos REVHUYDGRHQODPXHVWUDGHLQWHUpVFRQHO Q~PHURGHVXFHVRVTXHVHUtDQGHHVSHUDU VLODPXHVWUDHVWXGLDGDWXYLHVHODPLVPD GLVWULEXFLyQGHHGDGTXHODSREODFLyQJHneral. Cuando la muerte es el desenlace GH LQWHUpV HO PpWRGR LQGLUHFWR SHUPLWH calcular una razón conocida como
E /D 3UHYDOHQFLD SURSRUFLyQ GH FDVRV GH XQD FLHUWD HQIHUPHGDG R HYHQWR UHODFLRQDGRFRQODVDOXG HQXQDSREODFLyQGHOLPLWDGDHQXQWLHPSRGHWHUPLQDGR0LGH ODH[LVWHQFLDGHSUREOHPDGHVDOXG 3UHYDOHQFLD
7RWDOGHFDVRVGHXQD enfermedad en un tiempo dado Población total
3XHGH VHU LQVWDQWiQHD R GH SXQWR FXDQGR se marca un momento preciso en el tiempo; peULyGLFDFXDQGRVHGH¿QHXQSHUtRGRGHWLHPSR RGHOWLHPSRGHYLGDFXDQGRHOSHUtRGRHQJORED La REM es un instrumento útil para com- WRGDODH[LVWHQFLDGHORVVXMHWRVGHODSREODFLyQ SDUDUXQDPXHVWUDH[WUDtGDGHXQDSREODFLyQGH Es también posible calcularla por la fórmula: LQWHUpV FRQ OD SREODFLyQ JHQHUDO 6LQ HPEDUJR 3UHYDOHQFLD ,QFLGHQFLD['XUDFLyQPHGLD cuando se interpreta esta razón es importante de la enfermedad UHFRUGDU TXH D PHQXGR QR VH HVSHUD TXH XQD población especial en estudio tenga la misma 3RUHVR PHMRUDVHQHOWUDWDPLHQWRVLQUHVWDVDGHPRUWDOLGDGTXHODSREODFLyQJHQHUDO(O SURJUDPDHSLGHPLROyJLFR(3,'$7HQWUHRWURV WDEOHFLPLHQWR HQ XQD HQIHUPHGDG SDUDGyMLFDPHQWHODDXPHQWDQ HODFRUWDPLHQWRGHODGXUDpermite el ajuste de tasas. ción o restablecimiento más rápido o muerte más WHPSUDQDSDUDGyMLFDPHQWHODGLVPLQX\HQ7LHQH 3DUWLFXODUHV&RPSUHQGHQ D /D)UHFXHQFLDR,QFLGHQFLDtQGLFHDOTXH LPSRUWDQFLD SDUD OD 3ODQL¿FDFLyQ SXHV PLGH OD las personas sin padecimiento presentan QHFHVLGDGGHUHFXUVRVItVLFRV\KXPDQRVHWF\HV ODHQIHUPHGDGGXUDQWHXQODSVRHVSHFt¿- PiVIiFLOGHPHGLUHVWXGLRVWUDQVYHUVDOHV $GHPiVGHODVWDVDVGH,QFLGHQFLD\3UHYDFR(VHOQ~PHURGHFDVRVQXHYRVGHXQD HQIHUPHGDGRHYHQWRUHODFLRQDGRFRQOD OHQFLDHVQHFHVDULRGH¿QLUXQDWHUFHUDPHGLGDGH VDOXG HQXQDSREODFLyQHQXQSHUtRGRGH- ocurrencia útil para caracterizar la historia natuUDOGHODHQIHUPHGDGOD/HWDOLGDG terminado. Razón estandarizada GHPRUWDOLGDG
,QFLGHQFLD
1REVHUYDGRGHPXHUWHV Nº esperado de muertes
Nº de casos QXHYRVHQXQODSVRGDGR Población con riesgo de desarrollar la enfermedad
Es el correspondiente numérico del conFHSWRGHULHVJRHTXLYDOHQWHDPHGLGDGH probabilidad de enfermar para los miemEURVGHXQDFRPXQLGDGGDGDEDMRGHWHUPLQDGDV FRQGLFLRQHV 0LGH OD DSDULFLyQ GH OD HQIHUPHGDG SUREOHPD R HYHQWR GH VDOXG0DQL¿HVWD~QLFDPHQWHHOtQGLFHFRQ TXHRFXUUHXQDHQIHUPHGDG8QFDPELRHQ ODIUHFXHQFLDVLJQL¿FDTXHKD\FDPELRHQ HOHTXLOLEULRGHIDFWRUHVHWLROyJLFRV\DVHD TXH FRQVLVWD HQ DOJXQD ÀXFWXDFLyQ QDWXUDORSRVLEOHPHQWHHQODDSOLFDFLyQGHXQ SURJUDPDSUHYHQWLYRH¿FD]7LHQHLPSRUWDQFLDSDUDHOHSLGHPLyORJRTXHEXVFDOD etiología de un problema.
/HWDOLGDG
Nº de personas fallecidas por una enfermedad durante un período Nº de personas diagnosticadas de la enfermedad en el período
$GLIHUHQFLDGHODVWDVDVGHLQFLGHQFLDODOHWDOLGDGHVWiLQÀXHQFLDGDSRUORVp[LWRVGHODVLQWHUYHQFLRQHV PpGLFDV GHVWLQDGDV D FXUDU ODV HQIHUPHGDGHV/DOHWDOLGDGHV~WLOSDUDYDORUDUHOSURQyVWLFRSRUTXHPLGHODSUREDELOLGDGGHQRVREUHYLYLUXQDYH]LQLFLDGDODHQIHUPHGDG/DOHWDOLGDG durante un período tiene una relación importante con las tasas de mortalidad de una enfermedad GHWHUPLQDGD Q~PHUR GH GHIXQFLRQHV GHELGDV D XQDHQIHUPHGDGSRUSHUVRQDDxR 7DVDGHPRUWDOLGDG 7DVDGH,QFLGHQFLD[/HWDOLGDG
20 - Herramientas epidemiológicas para la organización sanitaria / 515
$VLPLVPRHVQHFHVDULRGH¿QLUODRazón de mortalidad proporcional 503 530
1GHLQGLYLGXRV fallecidos por una enfermedad 1GHLQGLYLGXRVIDOOHFLGRV por todas las enfermedades
,QIHUHQFLDVGHRWUDLQIRUPDFLyQVHWUDWDGH inferir la magnitud de algunas tasas no disponibles basada en información disponible relacionada. 5.4 Método Delphi: consiste en una agrupación y análisis organizado de opiniones informadas sobre un tema. Se pregunta cierto dato a GLH]SHUVRQDVH[SHUWDVODHVWLPDFLyQUHVXOWDQWHVHYXHOYHDUHSUHJXQWDU\OXHJRVHKDFH XQDHVWLPDFLyQ¿QDOSRUFRQVHQVR 5.5 Encuestas rápidas: se realizan encuestas TXHGHSHQGHQGHODPHPRULDHQJHQHUDOQR PiV DOOi GH WUHV DxRV D WUDYpV GH OLVWDV GH YHUL¿FDFLyQPX\VLPSOHV
TXHPLGHODSUREDELOLGDGGHTXHXQDGHIXQFLyQ se deba a una causa determinada y es una herramienta útil para determinar cuáles son las causas GHPXHUWHPiVIUHFXHQWHVSHURQRLQIRUPDQVRbre la probabilidad de morir. Capítulo aparte por su actual trascendencia en el estudio de la mortalidad merecen dos proFHGLPLHQWRVSDUDPHGLUHPStULFDPHQWHHO([FH- Medidas de asociación o riesgo VRGH0RUWDOLGDGDWUDYpVGHGRVLQGLFDGRUHV 'HEHPRV SULPHUR GH¿QLU )DFWRU GH 5LHVJR HO D 5D]yQ (VWDQGDUL]DGD GH 0RUWDOLGDG TXH GHSHQGH GH XQ LQGLFDGRU HVSHFt¿FR GH OD 5(0 OD FRUUHVSRQGLHQWH D WRGDV ODV IXHU]D GH DVRFLDFLyQ SXHGH VHU SUHYHQLGR HGDGHVVHREWLHQHGLYLGLHQGRHOWRWDOGH 0DUFDGRUGH5LHVJRHODWULEXWRLQHYLWDEOH\\D GHIXQFLRQHVREVHUYDGDVSRUHOWRWDOHVSH- SURGXFLGRHVGHFLUHIHFWRIXHUDGHFRQWUROQR UDGRFRPRVHKDYLVWR ODFRUUHVSRQGLHQ- SXHGHVHUSUHYHQLGR \*UXSRGH5LHVJRHOJUXWHSRUHMHPSORDODPRUWDOLGDGSUHYLDD SR SREODFLRQDO FRQ ULHVJR UHODWLYR PD\RU SDUD los 65 años está restringida a la razón de una condición dada. /DDVRFLDFLyQRULHVJRSRGUiFXDQWL¿FDUVH GHIXQFLRQHV REVHUYDGDV \ HVSHUDGDV SRU con medidas: debajo de esa edad. D 7LSR3URSRUFLRQDOLGDG E 5D]yQ GH$xRV GH 9LGD 3RWHQFLDOPHQWH 3HUGLGRV5$933 HQHVWHFDVRORV$933 5LHVJR5HODWLYR55 OODPDGRUD]yQGHODV LQFLGHQFLDVH[SUHVDXQDFRPSDUDFLyQPDWHREVHUYDGRV\HVSHUDGRVVHFDOFXODQPXOWLmática entre el riesgo de enfermar en un gruSOLFDQGRSRQGHUDQGR HVWRV$933HVSHFtSRH[SXHVWRRXQIDFWRUFXDOTXLHUD\HOULHVJR ¿FRVSRUHGDGSRUGHIXQFLyQSRUHOQ~PHUR HQXQJUXSRQRH[SXHVWRDOPLVPRIDFWRU GHGHIXQFLRQHVREVHUYDGR\HVSHUDGRUHVSHFWLYDPHQWH\VXPiQGRORVSDUDWRGRVORV ËQGLFHGHLQFLGHQFLD JUXSRVGHHGDGKDVWDDxRVH[FOXVLYH Riesgo UHODWLYR
2WURV PpWRGRV GH LQIRUPDFLyQ VREUH RFXrrencia ([WUDSRODFLyQSDUDDTXHOORVFDVRVHQTXH se tienen datos de algunos períodos pero IDOWDQHQRWURVRVHTXLHUHVDEHUTXpVHSXHGHHVSHUDU6HSXHGHQFXDQWL¿FDUORVIDOWDQtes o los posibles con métodos de regresión VLPSOH DOJXQRV SURJUDPDV HSLGHPLROyJLFRV KDFHQ JUi¿FRV GH WHQGHQFLD DXWRPiWLcamente. $QHFGyWLFDGDWRVTXHUHFXHUGDQSURIHVLRQDOHVRPLHPEURVGHXQDSREODFLyQEDVDGRV HQ LPSUHVLRQHV \ HQ JHQHUDO QR HQ KHFKRV o cifras. La información puede ser útil pero GHEHVHULQWHUSUHWDGDFRQSUHFDXFLyQ(YHQWXDOPHQWHVLUYHQSDUDFRQVWDWDUVLGDWRVIRUPDOHVVRQFRQ¿DEOHV
HQWUHORVH[SXHVWRV ËQGLFHGHLQFLGHQFLD HQWUHORVQRH[SXHVWRV
DXVHQFLDGHDVRFLDFLyQ /HVLUYHDOSURIHVLRQDODVLVWHQFLDOSRUTXHH[SUHVD HO ULHVJR GH XQ JUXSR FRQ XQ IDFWRU SRU HMHPSORYDURQHVKLSHUWHQVRVIXPDGRUHVHWF en comparación con el riesgo de un grupo de reIHUHQFLD VLQ HVWH IDFWRU PXMHUHV QRUPRWHQVDV QRIXPDGRUDV QROHLQGLFDODIUHFXHQFLDSHUROH GLFHHQTXpPHGLGDHVWiDXPHQWDGR'HWHUPLQD TXHXQSDFLHQWHWDOYH]VHKDOOHHQXQJUXSRGH alto riesgo y pudiera estar indicada una prueba de selección para descubrir la enfermedad tempranamente. Señala hacia la causa y es útil además para buscar la etiología de un padecimiento.
516 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
5D]yQGH3UHYDOHQFLD53 HVXQVXFHGiQHR Medidas de significación estadística GHO 55 HVWLPDGR D SDUWLU GH GDWRV GH HVWX+DELGDFXHQWDGHTXHODVLQYHVWLJDFLRQHVVHUHDGLRVGHWLSRFRUWHWUDQVYHUVDO lizan sobre una porción menor o subpoblación - Odds Ratio 25 R 5D]yQ GH ORV SURGXFWRV PXHVWUD GHXQJUXSRPD\RUGHLQGLYLGXRVTXH SXGLHURQKDEHUVLGRLQFOXLGRVHVXVXDOTXHORV FUX]DGRV53& (VWLPDFLyQGHOULHVJRUHODWLYRHQDQiOLVLVGH LQYHVWLJDGRUHVVHSODQWHHQODSUHJXQWDGHVLKXdiseño de estudios de casos y controles. Es biesen encontrado los mismos resultados con una razón de productos cruzados en una tabla RWURJUXSRRHQWUHODSREODFLyQWRWDORELHQVLHO GHFRQWLQJHQFLD6HDSUR[LPDDO55FXDQWR azar pudo haber desempeñado algún papel en los más rara es una enfermedad o problema de resultados obtenidos. Las llamadas pruebas de VLJQL¿FDFLyQHVWDGtVWLFDFXDQWL¿FDQ\SRQGHUDQ salud. D SDUWLU GH ORV GDWRV GHO HVWXGLR OD SRVLELOLGDG 0HGLGDVSDUDYDULDEOHVFRQWLQXDV5D]yQGH GHREWHQHUXQUHVXOWDGRLJXDORD~QPiVH[WUHPR VL QR H[LVWLHUD DVRFLDFLyQ HQWUH ORV IDFWRUHV HV ODVPHGLDVFRH¿FLHQWHVGHFRUUHODFLyQ GHFLUVyORSRUD]DU /DVSUXHEDVGHVLJQL¿FDFLyQVHEDVDQHQOD E 7LSR'LIHUHQFLD - Riesgo atribuible; mide la magnitud del ries- SUHPLVDGHTXHVyORKD\GRVyUGHQHVGHUHODFLRJR DEVROXWR IUHFXHQFLD TXH VH SXHGH DWUL- QHVGRVIDFWRUHVKHFKRVFLUFXQVWDQFLDVRYDULDEXLUDXQIDFWRUSDUWLFXODUSRUHMHPSORWDED- EOHVHVWiQDVRFLDGDVRQRORHVWiQRWUDGLVFXVLyQ TXLVPR &XDQGRODH[SXHVWDHVODSREODFLyQ HVTXHHVWDDVRFLDFLyQVHDFDXVDO (QUHDOLGDG WRWDOWLHQHLPSRUWDQFLDSDUDODVDOXGS~EOLFD HOGHWHUPLQLVPRVRVWLHQHTXHQRH[LVWHQKHFKRV SXHVPLGHHOEHQH¿FLRSRWHQFLDOTXHFDEHHV- aislados en la realidad concreta pues las cosas HVWiQ REMHWLYDPHQWH LQWHUFRQHFWDGDV SHUR DXQ SHUDUVLVHSXGLHUDGLVPLQXLUODH[SRVLFLyQ Se lo llama diferencia de las incidencias y FXDQGRHVWDYLQFXODFLyQVHSURGX]FDFRQSUHFLVLyQ\UHJXODULGDGHVWRQRVLJQL¿FDTXHFXDQWR responde a la fórmula: KD\HQHOPXQGRHVWpYLQFXODGRFRQWRGRORGHPiV\HQWRGRVORVDVSHFWRVQLD¿UPDWDPSRFR 5LHVJRDWULEXLEOH HOGHWHUPLQLVPRFDXVDOGHTXHWRGRHVWicausalËQGLFHGHIUHFXHQFLDHQWUHORVH[SXHVWRVËQGLFHGH mente YLQFXODGRDWRGRORGHPiV(véase Bunge, IUHFXHQFLDHQWUHORVQRH[SXHVWRV 1959)&RPRKHPRVYLVWRODVSUXHEDVFRPLHQ (OULHVJRDWULEXLEOHPLGHSXHVHOHIHFWRTXH zan con la formulación de una hipótesis de no algún factor puede tener sobre la frecuencia RFXUUHQFLD+ 6LVyORH[LVWHXQDSHTXHxDSURGHODHQIHUPHGDGHQFRQVHFXHQFLDVHSXH- EDELOLGDG GH REWHQHU ORV UHVXOWDGRV TXH VH REGHQMXVWL¿FDUSURJUDPDVSUHYHQWLYRVIXQGiQ- VHUYDURQVLOD+IXHVHYHUGDGHUDHQWRQFHVpVWD SXHGH UHFKD]DUVH TXHGDQGR SRU HOLPLQDFLyQ R GRVHHQHVWHYDORU SRUGHVFDUWHVX~QLFDDOWHUQDWLYDODGHXQDDVR'HEHDFODUDUVHTXHQRWRGDDVRFLDFLyQHV FLDFLyQQRD]DURVDKLSyWHVLVDOWHUQDWLYDR+$ QHFHVDULDPHQWHFDXVDOVLQRTXHH[LJHSDUDHOOR idealmente causal. La mayoría de los estudios FRQVLGHUDVX¿FLHQWHSDUDUHFKD]DUOD+XQQLYHO tener en cuenta: GHRPHQRU7UDWDUHPRVGHFODUL¿FDUHVWRFRQ - Asociación fuerte con el daño un par de ejemplos: 6LJQL¿FDFLyQHVWDGtVWLFD 6XSyQJDVH XQ HVWXGLR FLHQWt¿FR TXH WUDWD UHGXFFLyQGHOGDxRDOUHGXFLUVHODH[SRVLFLyQ GH HYDOXDU XQ QXHYR WUDWDPLHQWR WUDW 1 SDUD al factor sospechoso de causalidad WHPSRUDOLGDGSUHFHGHQFLDGHOIDFWRUFRQUHV- el cáncer de cuello uterino –comparado con el WUDWDPLHQWRFRQYHQFLRQDORWUDW&±FRQPHWiVWDSHFWRDOGDxR - consistencia de los hallazgos en diferentes VLVVLHQGRHOSXQWR¿QDOGXURODVXSHUYLYHQFLDDO año. Al cabo de un año se encuentran los resultaestudios dos diagramados en la tabla siguiente. HVSHFL¿FLGDGGHODDVRFLDFLyQ /D KLSyWHVLV REYLD GHO HVWXGLR DXQTXH QR - coherencia de los resultados con conocimienVHFRQFHSWXDOLFHDVt HVTXHHOWUDWDPLHQWR1HV WRVSUHH[LVWHQWHV SODXVLELOLGDGFLHQWt¿FDVHDELROyJLFDSVtTXL- VXSHULRU DO WUDWDPLHQWR & ±SRU HVR ORV LQYHVWLJDGRUHVOROOHYDQDFDER(VWRVHH[SUHVDFRPR FDVRFLDOHWF
20 - Herramientas epidemiológicas para la organización sanitaria / 517
\ VH DFHSWD OD +$ GH TXH HIHFWLYDPHQWH QDFHQ PiVQLxRVTXHQLxDV TRAT N ¿Qué nos dice pHQHVWHFRQWH[WR" 45 65 (OYDORUGHp puede considerarse como una TRAT C medida de la consistencia del resultado obser63% VS. 41% 3 YDGRFRQOD+&XDQWRPHQRUVHDHOYDORUGHp PiVIXHUWHVHUiODHYLGHQFLDSURSRUFLRQDGDFRQKLSyWHVLVQXOD+Rmodus tollens ⇒QRH[LVWH WUDOD+HVGHFLUFXDQWRPHQRUVHDp más se GLIHUHQFLD HQWUH DPERV WUDWDPLHQWRV 7UDV HV- UHFKD]DOD+\PiVVHDFHSWDOD+$HLQYHUVDSHFL¿FDU OD + ¢FXiO VHUtD OD SUREDELOLGDG GH PHQWHFXDQWRPD\RUVHDpPiVVHDFHSWDOD+ REWHQHUXQUHVXOWDGRFRPRHOREWHQLGRHVWRHV GHTXHQRKD\GLIHUHQFLD XQDGLIHUHQFLDGHvs."%LHQVLOD+ IXHVHYHUGDGHUDHVGHFLUVLQRH[LVWLHUDQGLIHUHQFLDVHQWUHDPERVWUDWDPLHQWRV&\1ODSUR- ERRORES POTENCIALES DE LOS ESTUDIOS EDELOLGDGGHKDOODUXQUHVXOWDGRGHvs. VyORGHELGRDOD]DUXQUHVXOWDGRDVtGHDPSOLR &XDOTXLHUHVWXGLRHVWiVXMHWRDXQFLHUWRPDUJHQ VHUtDPHQRVGHORTXHVHQRWDS de error. Se describen clásicamente dos tipos (VGHFLUTXHXQUHVXOWDGRDVtVHGDUtDVyORSRU fundamentales de error: tipo I y tipo II. D]DUHQPHQRVGHXQPLOODUGHYHFHV±QRLPSR1. Error tipo I: consiste en rechazar falsaVLEOH SHUR Vt PX\ LPSUREDEOH YHUGDGHUDPHQWH PHQWHOD+RLQYHUVDPHQWHH[SUHVDGRDFHSWDU &RPR HO QLYHO HV PHQRU GHO VH UHFKD]D OD IDOVDPHQWHOD+DOWHUQDWLYDHVWRHVDFHSWDUTXH + DFHSWiQGRVH HQWRQFHV TXH H[LVWHQ GLIHUHQ- hay diferencias cuando no las hay o concluir sigFLDVVLJQL¿FDWLYDVHQWUHDPERVWUDWDPLHQWRV1 QL¿FDFLyQFXDQGRQRODKD\ HVVXSHULRUD& ±HOQLYHOGHHVFRQVLGHCausa: azar UDGRDOWDPHQWHVLJQL¿FDWLYR6HSUXHEDSXHVOD (V FRPR XQ IDOVR SRVLWLYR HQ XQD SUXHED hipótesis del estudio. GLDJQyVWLFDTXHDVXPHTXHH[LVWHXQDHQIHUPHdad cuando no la hay. 8Q VHJXQGR HMHPSOR TXH VH FLWD D PHQXGR (UURU WLSR ,, DFHSWDU IDOVDPHQWH OD + (véase por ejemplo Santos Silva, OPS 1999; y FXDQGRQRHVFLHUWDHVGHFLUDFHSWDUTXHQRKD\ sobre todo Riegelman & Hirsch, OPS publica- diferencias cuando sí las hay. Concluir ausencia FLyQ FLHQWt¿FD SDUD XQD H[FHOHQWH GHVLJQL¿FDFLyQFXDQGRpVWDVtH[LVWH revisión de estos temas) es el siguiente: Causa: azar o tamaño muestral demasiado 8QLQYHVWLJDGRUVXSRQHWLHQHXQDWHRUtDR SHTXHxR HV GHFLU XQ HVWXGLR XOWHULRU FRQ PiV XQDKLSyWHVLV TXHQDFHQPiVYDURQHVTXHQL- SDFLHQWHVSXHGHGDUVLJQL¿FDWLYR ñas entre mujeres fecundadas por fertilización (VFRPRXQIDOVRQHJDWLYRTXHHUUyQHDPHQWH in vitro 6H SUHJXQWD ¢KD\ PiV QLxRV TXH QL- LQGLFDTXHQRH[LVWHHQIHUPHGDGFXDQGRVtODKD\ xDV"6X+UHFXpUGHVHLQYHUVDPHQWHSODQWHD¢4XpHVSHRU±VHSUHJXQWDUiHOLQYHVWLJDGRU GD HV D¿UPDWLYD +D\ XQD PLVPD SURSRUFLyQ QRYHO±XQHUURU,RXQR,,"8QDDQDORJtD~WLOHV GHQDFLPLHQWRVGHYDURQHV\PXMHUHVHQWUHORV FRPSDUDUFRQHOVLVWHPDOHJDOVXSRQHUTXHOD QDFLGRVSRU),93DUDGHPRVWUDUORRUHIXWDUOR +HVYHUGDGHUDHVFRPRVXSRQHUTXHXQVXMHHQYHUGDG WRPDXQDPXHVWUDGHKLVWRULDVFOt- WR HV LQRFHQWH KDVWD GHPRVWUDU OR FRQWUDULR \ QLFDVVLPSOL¿FDQGRDODEVXUGR\VyORFRQLQ- DVt FRPR HV UHVSRQVDELOLGDG GHO ¿VFDO DSRUWDU WHQFLRQDOLGDGGRFHQWH GHXQFHQWURHVSHFLDOL- SUXHEDVHQFRQWUDGHODLQRFHQFLDGHXQVXMHWR ]DGRHQHVWHWHPD\H[DPLQDODVSURSRUFLRQHV WDPELpQHOLQYHVWLJDGRUGHEHSURSRUFLRQDUHYL6RQ WRGRV YDURQHV ¢4Xp FRQ¿DELOLGDG WLHQH GHQFLDVGHTXHOD+HVIDOVDGHEHGHPRVWUDUVH este resultado? FXOSDELOLGDG \ YHUDFLGDG GH OD + DOWHUQDWLYD 6L OD + IXHVH FLHUWD ±HVWR HV VL QDFLHUD OD (QHOVLVWHPDOHJDOSDUDHYLWDUXQHUURUWLSR, misma cantidad de niños y niñas [y uno esperara TXHVLJQL¿FDUtDVHQWHQFLDUDXQLQRFHQWHIDOVR LQWXLWLYDPHQWHODPLWDGGH+&GHFDGDVH[R@± SRVLWLYR HO¿VFDOGHEHSURSRUFLRQDUHYLGHQFLD la probabilidad de hallar este resultado –todos PiV DOOi GH OD VRPEUD GH OD GXGD PHQRV GH YDURQHV±VHUtDGHPHQRUGH\VLpVWHHV RD~QPHQRU GHTXHHODFXVDGRHVFXOSDHOQLYHOGHVLJQL¿FDFLyQDFHSWDGRUHWpQJDVHTXH EOHDQWHVGHTXHVHSXHGDUHFKD]DUODKLSyWHVLV WDPELpQSRGUtDVHUy VHUHFKD]DOD+ QXODGHLQRFHQFLD(QJHQHUDOHOVLVWHPDOHJDO VIVAS
MUERTAS
TOTAL
518 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
Observe que siempre se habla de rechazar o no rechazar más que de aceptar
Tratamiento C
Hipótesis nula no hay diferencias
Si la H0 es cierta (no hay diferencias) ¿cuál es la probabilidad de haber hallado este resultado? 2, 3, 4% cualquier valor por debajo del nivel alfa rechazo H0 y acepto HA (hay diferencias) 6, 7, etc. cualquier valor superior al nivel alfa no puedo rechazar la H0 y por lo tanto acepto que no hay diferencia HA (en estudio) tratamiento N superior a tratamiento C
Si la p es > 5% no la puedo rechazar Confirmo que no hay diferencias y por lo tanto ambos tratamientos son iguales p > 0.05 Todo se limita a rechazar o no rechazar la Hipótesis nula p < 0.05
Verificación refutación
Hipótesis en estudio
Tratamiento N
Si la p es < 5% rechazo la H0 y acepto por ende la alternativa que es tratamiento N superior a tratamiento C
Figura 20.6: Niveles de p y significación
SUH¿HUHHUUDUDOGHMDUOLEUHDXQVXMHWRFXOSDEOH YDFLRQHV \ WDPELpQ D OD H[DFWLWXG GH ORV GDWRV TXH FRQGHQDU GH PDQHUD LQMXVWD D XQ LQRFHQ- recolectados. WH'HIRUPDDQiORJDHQODE~VTXHGDFLHQWt¿ca la tradición consiste en preferir el error de TXHVHSLHUGDXQDGLIHUHQFLDVLJQL¿FDWLYDRWURV SRGUiQYHQLUOXHJR\FRUURERUDUOR DOHUURUGH FRQFOXLU LQFRUUHFWDPHQWH FLHUWD VLJQL¿FDFLyQ FXDQGRpVWDHVWiDXVHQWHHVGHFLUHVSUHIHULEOH XQIDOVRQHJDWLYRDXQIDOVRSRVLWLYRXQHUURU WLSR,,DXQRWLSR, (O FtUFXOR GH OD L]TXLHUGD UHSUHVHQWD REVHUYDFLRQHV TXH QR VRQ YiOLGDV QL FRQ¿DEOHV /RV PpWRGRVGHLQYHVWLJDFLyQQRGDQHQHOFHQWURX Son conceptos muy importantes a la hora de REMHWLYR GHO HVWXGLR \ ORV LQWHQWRV FRQVHFXWLYRV HYDOXDUORVHVWXGLRV son errados. A la derecha se representa una gran Validez LPSOLFD TXH ODV REVUHYDFLRQHV UHDO- FRQ¿DELOLGDGSHURSRFDYDOLGH]/RVLQWHQWRVQR PHQWH PLGHQ OR TXH LQWHQWDQ R VH VXSRQH TXH GDQHQHOEODQFRRSURSyVLWRQRVRQYiOLGRV SHUR PLGHQ\QRRWUDFRVDVXVFRQFOXVLRQHVSRUWDQWR ORVLQWHQWRVUHSHWLGRVH[KLEHQVLHPSUHHOPLVPR VRQYHUGDGHUDV UHVXOWDGRHUUDGR HVWRHVVRQFRQ¿DEOHV &RQ¿DEOLGDGLPSOLFDTXHFXDOTXLHUDTXHXVH el mismo método en las mismas circunstancias REWHQGUi ORV PLVPRV UHVXOWDGRV ORV KDOOD]JRV VRQUHSHWLEOHV /DFRQ¿DELOLGDGHVXQDVXHUWHGHUHSHWLELOLdad y se relaciona usualmente a la precisión del LQVWUXPHQWR XVDGR SDUD ODV REVHUYDFLRQHV /D YDOLGH] SRU VX SDUWH VH UHODFLRQD D ODV REVHU-
VALIDEZ Y CONFIABILIDAD
20 - Herramientas epidemiológicas para la organización sanitaria / 519 Probabilidad de que la primera HC corresponda a un niño
1ª Y 2ª NIÑOS
[
1ª, 2ª Y 3ª NIÑOS
[[
1ª, 2ª, 3ª Y 4ª NIÑOS
[[[
LAS 5 NIÑOS
[[[[
Sy
Tabla 20.4: Probabilidad de nacimientos de niños o niñas en un muestreo de historias clínicas
ODLQYHVWLJDFLyQFXDOLWDWLYDHQVDOXG\HOFRQVWDQWH SHOLJUR GH SURGXFLU XQ VHYHUR UHGXFFLRQLVPR (véase también capítulo 3) D SDUWLU GH SDUDGLJPDVTXHLQVWLWX\HQHOcuerpo del paciente como ~QLFRHVSDFLRGHODVDOXGHQIHUPHGDGVLQEXVFDU en la teoría y en la práctica la totalidad biopsiFRVRFLDOIXQGDPHQWDOGHOVHUKXPDQR$VLPLVPR se hallan tres grandes obstáculos en este tipo de LQYHVWLJDFLyQ\DPHQFLRQDGRVTXHUHLWHUDUHPRV OD OODPDGD ilusión de la transparencia FRPPRUEBAS SUHQVLyQHVSRQWiQHDGHODUHDOLGDGFRPRVLpVWD La elección de una prueba estadística depende VHPRVWUDVHQtWLGDPHQWHDOREVHUYDGRULQJHQXLGDGRHPSLULVPR DOVXFXPELUDODPDJLDGH de los siguientes factores: los métodos y las técnicas se aparta de lo esencial DGHOWLSRGHKLSyWHVLVTXHVHIRUPXOH EGHOQ~PHUR\WLSRGHODVYDULDEOHVHQHVWXGLR TXHHVVHU¿GHGLJQR\GHODVVLJQL¿FDFLRQHVGHO c. de la utilización de diseños con datos inde- PDWHULDOUHFRJLGR\ ODGL¿FXOWDGGHUHODFLRQDU WHRUtDV \ FRQFHSWRV DEVWUDFWRV FRQ ODV YDULDEOHV pendientes o apareados d. de las propias condiciones de aplicación de recogidas en los trabajos de campo. E &XDQWLWDWLYDVDTXpOODVHQTXHODFDWHJRUtD cada prueba estadística Las etapas del método estadístico pueden HVODH[SUHVLyQQXPpULFDRODPHGLFLyQFXDQWLWDUHVXPLUVHHQD ODGHWHUPLQDFLyQGHODPXHVWUD WLYDGHOKHFKRTXHVHHVWiREVHUYDQGRHGDGHV\D WUDWDGD E OD HVWDGtVWLFD GHVFULSWLYD UHVX- WDWXUDSHVRHWF 3XHGHQVHUGLVFUHWDVHOYDORU PHQGHODLQIRUPDFLyQ \F ODLQIHUHQFLDHVWD- SRVLEOHHV¿QLWRSRUHMHPSORHQWUH\FDULHV GtVWLFDDQiOLVLVGHLQIRUPDFLyQ\FRQFOXVLRQHV VyORSXHGHKDEHU\ RFRQWLQXDVHOYDORULQGHULYDGDV 6H WUDEDMD FRQ YDULDEOHV TXH VRQ WHUPHGLRSRVLEOHHVLQ¿QLWR ODV FDUDFWHUtVWLFDV TXH SXHGHQ WRPDU GLIHUHQWHV (VQHFHVDULRWHQHUHQFXHQWDDVLPLVPRTXH YDORUHV QR QHFHVDULDPHQWH QXPpULFRV HQ ORV GLVWLQWRV HOHPHQWRV R LQGLYLGXRV HVWXGLDGRV H[LVWHQHVWXGLRVHSLGHPLROyJLFRVTXHLQFRUSRUDQ &RQYLHQHLGHQWL¿FDUXQSHTXHxRQ~PHURGHYD- YDULDEOHVTXHVH³FRUUHVSRQGHQDGLIHUHQWHVXQLULDEOHVHVWUDWpJLFDVTXHGHWHUPLQHQORVDVSHFWRV GDGHVGHDQiOLVLV\SRUHQGHDGLIHUHQWHVQLYHHVHQFLDOHV GHO SUREOHPD GH VDOXGHQIHUPHGDG OHVRUJDQL]DWLYRVGHORVIHQyPHQRVHQHVWXGLR´ Este planteo también posee riesgos de reduccio/DVYDULDEOHVSXHGHQVHUFRPRYLPRV D &XDOLWDWLYDV DTXpOODV TXH H[SUHVDQ XQD QLVPR\PHFDQLFLVPRUHGXFFLyQGHODULTXH]D cualidad –no susceptible de medición numérica– GH ORV QLYHOHV VXSHULRUHV DO HVWXGLDU SDUWHV GH GHOREMHWRRLQGLYLGXRREVHUYDGRFRQUHODFLyQD PHQRU QLYHO R YLFHYHUVD UHVSHFWLYDPHQWH $O ODVSRVLEOHVUHVSXHVWDVTXHSDUDGLFKDYDULDEOHVH UHVSHFWRVHKDQSURSXHVWRVLVWHPDVGHPDWULFHV puedan obtener en los distintos elementos o in- GHGDWRVTXHWUDWDQGHVROXFLRQDUHVWDGL¿FXOWDG GLYLGXRV VH[R QDFLRQDOLGDG HWF 3XHGHQ VHU &RQDFLHUWRVHxDOD6DPDMDTXH³HVWHFRPSRUWDQRPLQDOHVQRKD\GLIHUHQFLDVHQWUHFDWHJRUtDV X PLHQWRH[LJHTXHODVSURSLDVFDWHJRUtDVGHOOHQRUGLQDOHVODVKD\SRUHMHPSORUHVSXHVWDDXQSUR- JXDMHFLHQWt¿FRVHGHEDQRUJDQL]DUHQFRPSOHMD JUDPDPDODUHJXODU\EXHQD 'HEHQGHVWDFDUVH \DSUHWDGDWUDPD\XUGLPEUHVLTXLHUHQOOHJDUD en este acápite las características particulares de VHUODYHVWLGXUDYLYLHQWHGHODUHDOLGDG´ (QHVWHFDVRHOFtUFXORGHODL]TXLHUGDUHSUHVHQWDYDOLGH]SHURQRFRQ¿DELOLGDGHVGHFLUORV PpWRGRVGHLQYHVWLJDFLyQOOHJDQDOREMHWLYREDVWDQWHFHUFDQDPHQWHSHURLQWHQWRVUHSHWLGRVGDQ UHVXOWDGRVGLVSHUVRVHVWRHVQRVRQFRQ¿DEOHV 3RU~OWLPRHOFtUFXORGHODGHUHFKDPXHVWUDHO HVWDGRLGHDOGHPi[LPDYDOLGH]\FRQ¿DELOLGDG
520 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni TIPOS DE VARIABLES
Prueba de la X2
Cualitativa
FÓRMULA
PRUEBA ESTADÍSTICA
Prueba z de comparación de proporciones Caso particular tablas 2x2
2
CONDICIONES DE APLICACIÓN
(Eo-Ec) Ec g de l = (F-1) (C-1) Ec = Efectivos esperados (total de fila x total de columna dividido por total de totales) Eo= Efectivos observados F= Número de filas C= Número de columnas 2
x =
z=
p1 - p2 pg/n1 + pq/n2
Muestras grandes Como máximo un 20% de la tabla con Ec En caso contrario agrupar filas o columnas o utilizar corrección de Yates En tablas 2x2, si algún EcGHEHXVDUVHHOWHVW exacto de Fisher Muestras grandes n1p, n2p, n1q, n2T
p1 = Proporción en la muestra 1 p2 = Proporción en la muestra 2 n1 n2 = Tamaño de cada muestra p=
n1 + n2 q = 1-p Cálculo exacto de la probabilidad
Prueba de Fisher Caso particular, tablas de 2x2 y Ec
Cualitativa
Análisis de la variancia Prueba de comparación de k medias en una muestra Prueba de Kruskal - Wallis Prueba Z de comparación de dos medidas Caso particular en que la variable cualitativa tiene dos categorias
t de Student-Fisher Caso particular en que la variable cualitativa tiene 2 categorías U de Mann-Whitney Caso particular en que la variable cualitativa tiene dos categorías Coeficiente de correlación de Pearson Regresión
(p11) + (p22)
Prueba no paramétrica z=
Normalidad Variancias homogéneas
X1 -X2 Į 2 / n 1 + Į 2 / n2
X1 -X2 = Medias de las muestras Į2 = Varianza poblacional n1 n2 = Tamaño de las nuestras t(n-2)=
X1 - X2 S2 /n1 + S2 /n2
S2=
Coeficiente de correlación de Spearman
Normalidad Variancias homogéneas (prueba F). Si no se cumple utilizar el test de Welch
S1 (n1 - 1) + S2 (n2 - 1) n1 + n2 - 2
n = n 1 + n2 Prueba no paramétrica
r=
;; << ;; 2<<
Cuantitativa
Muestra grande n1, n2 >30 Variancia conocida
g de l = n - 1 X, Y = Valores de las variables X e Y X,Y = Valores de las medias de las variables X e Y n Nº de parejas de valores X e Y observados Prueba no paramétrica
Distribución normal de la variable X respecto a la Y y de Y respecto a X (linealidad)
Linealidad
Figura 20.7: Pruebas estadísticas para contraste de hipótesis de relación con datos independientes
20 - Herramientas epidemiológicas para la organización sanitaria / 521
VLyQUHVXOWDUSHUMXGLFLDO/DIRUPDPiVFRP~Q GHFRQIXVLyQHVTXHXQDYDULDEOHDSDUH]FDFRPR DSDUHQWHPHQWHOLJDGDDXQDFDXVDHIHFWRFXDQGRHVWDUHODFLyQHQUHDOLGDGQRH[LVWH/DHGDG \ OD FODVH VRFLDO VRQ FRQ IUHFXHQFLD YDULDEOHV de confusión en estudios epidemiológicos. Los PpWRGRVPiVXWLOL]DGRVSDUDHYLWDUODFRQIXVLyQ son (véase también capítulo de diseño): HQ HO GLVHxR UDQGRPL]DFLyQ UHVWULFFLyQ \ apareamiento HQ HO DQiOLVLV HVWUDWL¿FDFLyQ \ ORV PRGHORV estadísticos.
'HEHQ WDPELpQ VHU GH¿QLGDV ODV OODPDGDV variables de confusión –tratadas más in extensoHQRWUDSDUWHGHPRGRTXHVyORUHWRPDUHPRV OR HVHQFLDO SDUD FRQWH[WXDOL]DU± DTXpOODV TXH VH SUHVHQWDQ FXDQGR H[LVWH RWUD H[SRVLFLyQ HQ OD SREODFLyQ HQ HVWXGLR (VWDV YDULDEOHV HVWiQ DVRFLDGDV WDQWR D OD HQIHUPHGDG FRPR D OD H[posición primaria estudiada. Pueden tener una LPSRUWDQWH LQÀXHQFLD SRVLEOHPHQWH DXQ FDPbiando la aparente dirección de una asociación. 8QDYDULDEOHTXHDSDUHFHFRPRSURWHFWRUDSXHGHGHVSXpVGHOFRQWUROGHODVYDULDEOHVGHFRQIX-
TIPOS DE VARIABLES
FÓRMULA
PRUEBA ESTADÍSTICA
3UXHEDGHOD[ &RPSDUDFLyQGH XQDGLVWULEXFLyQ REVHUYDGDDXQD WHyULFDYDULDEOH FRQPiVGH FDWHJRUtDV &XDOLWDWLYD 3UXHED]GH FRPSDUDFLyQGH XQDSURSRUFLyQ REVHUYDGDD XQDWHyULFD &DVRSDUWLFXODU GHFRPSDUDFLyQ GHXQDGLVWULEXFLyQ REVHUYDGDDXQD WHyULFDFRQXQD YDULDEOHFXDOLWDWLYD FRQFDWHJRUtDV 3UXHED]GH FRPSDUDFLyQGH &XDQWLWDWLYD XQDPHGLD REVHUYDGDD XQDWHyULFD
X2 =
CONDICIONES DE APLICACIÓN
Ȉ(o(c
Muestras grandes Como máximo un 20% de tabla con Ec */ & En caso contrario, Ec (IHFWLYRVHVSHUDGRV utilizar corrección WRWDOGHILOD[WRWDOGHFROXPQDV de Yates. En tabla GLYLGLGRSRUWRWDOGHWRWDOHV 2x2, si algún Ec Eo (IHFWLYRVREVHUYDGRV GHEHusarse test & 1~PHURVGHFROXPQDV exacto de Fisher
z=
(F
p - S SJQ
X Ȉ
^(( ` EF
Corrección de Yates p 3URSRUFLyQREVHUYDGD S 3URSRUFLyQWHyULFD T S Q 7DPDxRGHODPXHVWUD
Muestras grandes np y nq
z=
x - μ
S Q
Muestras grandes n
[ 0HGLDGHODPXHVWUD μo 0HGLDWHyULFD S 9DULDQFLDGHODPXHVWUD Q 7DPDxRGHODPXHVWUD
3UXHEDWGH FRPSDUDFLyQGH &XDQWLWDWLYD XQDPHGLD REVHUYDGDDXQD WHyULFD
t=
x - μ
S Q GL = n-1
Figura 20.8: Pruebas estadísticas en hipótesis de conformidad
Muestra pequeña Xȯ1RUPDO
522 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni TIPOS DE VARIABLES
Cualitativa
FÓRMULA
PRUEBA ESTADÍSTICA
Modelos log-lineales Comparación de k situaciones evaluadas con una variable cualitativa con r categorías Prueba de simetría Comparación de 2 situaciones evaluadas con una variable cualitativa con r categorías Prueba de McNemar Comparación de 2 situaciones evaluadas con una variable cualitativa con dos categorías (tabla 2x2)* Análisis de la variancia para datos apareados Prueba de comparación de k medias Prueba de Friedman Comparación de k medias Prueba de z de comparación de dos medias con datos apareados
Cuantitativa Prueba t de comparación de dos medias con datos apareados
Prueba de Wilcoxon para datos apareados Comparación de dos medias
Corresponde al X2 multivariante
CONDICIONES DE APLICACIÓN
Muestras grandes Muestras grandes
Muestras grandes A + B > 10
X2 =
z=
(A - B)2 A+B
Xd Sd / n
X = Media de las diferencias S2 = Variancia de diferencias n = Tamaño de la muestra
t=
Xd
Normalidad Variancia homogéneas Muestras grandes Q
d ȯnormal
Sd / n
g de l = n - 1 Prueba no paramétrica
Figura 20.9: Pruebas estadísticas para contraste de hipótesis en relación con datos apareados
/DV SUXHEDV HVWDGtVWLFDV TXH VH DSOLFDQ HQ cada oportunidad están más allá del alcance de HVWDREUD\SXHGHQKDOODUVHHQFXDOTXLHUOLEURGH ELRHVWDGtVWLFDSHURFRQVLGHUDPRVTXHSXHGHVHU ~WLOWHQHUXQFXDGURVLQWpWLFRTXHUHODFLRQHWLSR GHYDULDEOHSUXHEDHVWDGtVWLFD\FRQGLFLRQHVGH DSOLFDFLyQGHGLFKDSUXHEDDPpQGHODIyUPXOD 5XL]GH$GDQD
INSTRUMENTOS ESTRATÉGICOS DE LA EPIDEMIOLOGÍA Además de los instrumentos tradicionales a los TXHKHPRVSDVDGRUiSLGDUHYLVWDFXHQWDOD(SLGHPLRORJtDFRQQXHYRV±RUHMXYHQHFLGRV±DERUGDMHVTXHVRORVRFRPELQDGRVWUDWDQGHRIUHFHU una cada día mayor dimensión colectiva de su objeto de estudio: la población.
20 - Herramientas epidemiológicas para la organización sanitaria / 523 $SDUWLUGHXQQ~PHURHOHYDGRGHYDULDEOHV FRQVLJXHUHSUHVHQWDUHOPi[LPRGHLQIRUPDFLyQ HQHOPLVPRQ~PHURGHGLPHQVLRQHVDVHUSRVLEOH GRVHVGHFLUXQSODQR 7UDEDMDH[FOXVLYDPHQWH FRQYDULDEOHVFXDQWLWDWLYDV 6LPLODUDODDQWHULRUSHURSDUDYDULDEOHV ANÁLISIS DE CORRESPONDENCIAS FXDOLWDWLYDVSHUPLWLHQGRWDPELpQODVXSHUSRVLFLyQ MÚLTIPLES GHYDULDEOHVFXDQWLWDWLYDV Sus datos de partida son las diferencias entre los ANÁLISIS DE PROXIMIDADES LQGLYLGXRVRHOHPHQWRVPXHVWUDOHVUHDOL]DQGR una representación en el mínimo número de dimensiones CLASIFICACIÓN ESPONTÁNEA DE INDIVIDUOS Permite descubrir espontáneamente grupos VXE\DFHQWHVGHLQGLYLGXRVRGHYDULDEOHV Y/O VARIABLES TÉCNICAS DESCRIPTIVAS ANÁLISIS DE COMPONENTES PRINCIPALES
TÉCNICAS CONFIRMATORIAS MODELO LOG-LINEAL
ANÁLISIS DISCRIMINANTES
MODELO ESTRUCTURAL LINEAL (ESTA TÉCNICA ENGLOBA A CASI TODAS LAS ANTERIORES)
/RSRGHPRVFRQVLGHUDUFRPRHO;PXOWLYDULDQWH 3HUPLWHHODQiOLVLVVLPXOWiQHRGHGLYHUVDV YDULDEOHVFXDOLWDWLYDV 0~OWLSOHDQiOLVLVGHODYDULDQFLD $QiOLVLVIDFWRULDOGHODYDULDQFLD\FRYDULDQFLD 3HUPLWHDQDOL]DUODLQÀXHQFLDGHYDULDEOHVWDQWR FXDOLWDWLYDVDQiOLVLVGHODYDULDQFLD FRPR FXDQWLWDWLYDVDQiOLVLVGHFRYDULDQFLD VREUHXQD YDULDEOHFXDQWLWDWLYD Regresión y correlación múltiple. Caso particular GHODDQWHULRUHQTXHWRGDVODVYDULDEOHVVRQ FXDQWLWDWLYDV Pretende descubrir la mejor combinación de una VHULHGHYDULDEOHVSDUDFODVL¿FDUDORVLQGLYLGXRV en dos o más grupos conocidos /DVYDULDEOHVGHEHQVHUFXDQWLWDWLYDV\QRUPDOHV 3UHWHQGHHOHVWXGLRVLPXOWiQHRGHXQHOHYDGR Q~PHURGHYDULDEOHVHQWUHODVTXHSXHGHH[LVWLU todo tipo de relaciones 3HUPLWHHODQiOLVLVIDFWRULDOFRQ¿UPDWRULRDVt FRPRODYHUL¿FDFLyQGHPRGHORVGHPHGLGD\HO estudio de relaciones causales a partir de datos no H[SHULPHQWDOHV
Tabla 20.5: Estadística multivariante
/RVHVWXGLRVHSLGHPLROyJLFRVGHSRUHMHPSORODHYDOXDFLyQGHVHUYLFLRV\GHODDWHQFLyQ GHODVDOXGVHUHDOL]DDSDUWLUGHHVWDHVWUDWHJLD 6HWUDWDHQUHDOLGDGGHLQGLFDGRUHVTXHVHXWLOL]DQSDUDHYDOXDUXQJUXSRPD\RUGHYDULDEOHVGH ODVTXHVHFRQVLGHUDQUHSUHVHQWDWLYRV&XDQGRVH 1. Estrategia de trazadores seleccionan entidades clínicas como trazadoras La idea básica del concepto de indicador tra- GHODDWHQFLyQVHKDFHHYLGHQWHODLPSRUWDQFLD zadorHVTXHXQRRPX\SRFRVLQGLFDGRUHVQRV de recolectar alguna información adicional para permiten tener una idea de un conjunto mayor de complementar los registros clínicos ordinarios. procesos y hechos. La selección de un trazador En muchas ocasiones las entidades seleccionaUHTXLHUHXQDGHFXDGRPDUFRFRQFHSWXDOTXHVXV- das para los programas de calidad forman parte tente la relación entre el indicador y los procesos GH SURJUDPDV HVSHFLDOHV FRQ UHJLVWURV DVLVWHQTXHVHHVSHUDUHÀHMHDGHPiVGHXQDYDOLGDFLyQ FLDOHV HVSHFt¿FRV GH VHJXLPLHQWR 'H HVWD PDQHUDODIXHQWHGHLQIRUPDFLyQVRQORVUHJLVWURV GHVXVHQVLELOLGDG\HVSHFL¿FLGDG (QWUHHVWRVYHUGDGHURVLQVWUXPHQWRVHVWUDWpJLFRV HSLGHPLROyJLFRV DO DOFDQFH GHO DGPLQLVtrador hospitalario o el personal de conducción GHiUHDVSURJUDPiWLFDVR6,/26VHFXHQWDQ
524 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
propios del programa de las entidades trazadoUDV&XDQGRQRH[LVWHQORVUHJLVWURVRSURJUDPDV HVSHFLDOHV GH HYDOXDFLyQ HVWR VH OOHYD D FDER obteniendo la información pertinente de los registros clínicos corrientes. Se ha utilizado asimismo el concepto de WUD]DGRUHV SDUD HYDOXDU HSLGHPLROyJLFDPHQWH ODFREHUWXUDGHVHUYLFLRV6HXWLOL]DXQDSDWRORgía cuya frecuencia sea conocida en poblaciones de condiciones epidemiológicas similares D OD TXH VH HYDO~D 2WUD IRUPD GH XWLOL]DFLyQ KD VLGR LGHQWL¿FDU HQIHUPRV \ GLVFDSDFLGDGHV innecesarias\PXHUWHVSUHPDWXUDVTXHSRGUtDQ VHUHYLWDGDV La estimación de la calidad por medio de WUD]DGRUHV H[DPLQD HQ HVHQFLD ORV DVSHFWRV GH OD UDFLRQDOLGDG FLHQWt¿FD SRU PHGLR GHO FXPSOLPLHQWRGHORVFULWHULRVH[SOtFLWRVRLPSOtFLWRV o del alcance de estándares determinados. Más DGHODQWHVHYROYHUiVREUHHVWDYHUGDGHUDHVWUDWHJLDH[WUHPDGDPHQWH~WLOSDUDODODERUHSLGHPLROyJLFD\DGPLQLVWUDWLYD
2. Estrategia de unidades geográfico-poblacionales
FX\DRFXUUHQFLDFRQVWLWX\HXQDVHxDOGHDODUPD y localidades o grupos poblacionales represenWDWLYRV GH SUREOHPDV R HYHQWRV GH VDOXG FX\D GH¿QLFLyQSURYLHQHWDQWRGHODLQYHVWLJDFLyQHO DQiOLVLVVLWXDFLRQDOH[SHULHQFLDVDQWHULRUHVROD YROXQWDGGHORVVXMHWRVLQYROXFUDGRV /RVJUXSRVSREODFLRQDOHVHYHQWRVRiUHDVGH ORVTXHVHUHFROHFWDODLQIRUPDFLyQVRQVHOHFFLRQDGRVQRWDQWRSRUVXUHSUHVHQWDWLYLGDGHVWDGtVWLFDFRPRSRUODUHSUHVHQWDWLYLGDGFXDOLWDWLYDFRQ UHVSHFWRDOXQLYHUVRGHOTXHVHGHVHDLQIHULUVXV resultados. Si bien el tamaño de la muestra pueGH VHU FDOFXODGR SDUD TXH VHD HVWDGtVWLFDPHQWH UHSUHVHQWDWLYDVHWUDWDGHORJUDUUHSUHVHQWDWLYLGDGFXDOLWDWLYDIDFLOLGDGGHREWHQHUODLQIRUPDFLyQ\DVHJXUDUVHODUHSHWLWLYLGDGHQHOWLHPSR 8QDYH]HVWDEOHFLGRHOJUXSRGHREVHUYDFLyQOD preocupación central es la recolección de la inIRUPDFLyQHQFRQGLFLRQHVDGHFXDGDVUHGXFLHQGRORVHUURUHVGHREVHUYDFLyQ\HOVXEUHJLVWURDO mínimo posible.
4. Estrategia de estudios de escenarios o nichos socioecológicos
Se entiende por escenario al “espacio situacioQDOHQHOTXHGLIHUHQWHVVXMHWRVLQWHUYLHQHQFRQ VXVLQWHUHVHVSRVLFLRQDPLHQWRQHFHVLGDGHVYDORUHVFDSDFLGDGHVIUHQWHDSUREOHPDVGHVDOXG (VGHFLUWRGRVDTXHOORVIDFWRUHVGRQGHQRVyOR ODOHJLWLPDFLyQIRUPDOGHSUHVWDUXQVHUYLFLRGH¿QH OD DFWLWXG \ OD SUiFWLFD VLQR VREUH WRGR OD QHFHVLGDG SUiFWLFD GH UHVROYHU \ HQIUHQWDU XQD VLWXDFLyQ´ Nájera también asocia a este concepto el de nicho socioecológicoDPELHQWHVTXHIXHURQ\ HVWiQ VLHQGR PRGL¿FDGRV SRU HO KRPEUH FRQ parámetros fundamentales para los estudios epidemiológicos de causalidad profunda; salaULRRLQJUHVRVGHRWURWLSR FXOWXUDEDUULRR KiELWDWVRFLDO WUDEDMRRIDOWDGHWUDEDMRSDURR GHVHPSOHR FRQGLFLRQHV GH YLYLHQGD UHODFLRQHVKXPDQDVLQFOX\HQGRVH[XDOLGDGUHODFLyQ PiV R PHQRV GLUHFWD FRQ HO DPELHQWH ItVLFR cultura alimentaria. La estrategia de monitoUHR FLHQWt¿FR FRQWLQXR GH HVWH YHUGDGHUR FULsol donde se están generando las condiciones TXH IDYRUHFHQ R GL¿FXOWDQ HO TXH DSDUH]FDQ \ 3. Estrategia de vigilancia centinela se mantengan determinados procesos de pérdiPosee una nutrida sinonimia pero la misma ope- GDGHVDOXGVHKDFRQYHUWLGRHQXQDDFWLYLGDG racionalización conceptual; poblaciones centi- trascendental del epidemiólogo y un insumo nelassitios centinelaseventos centinelasHWF LQDSUHFLDEOHSDUDHOSODQL¿FDGRURDGPLQLVWUDFDVRV GH HQIHUPHGDG GLVFDSDFLGDG R PXHUWH dor del sistema local.
Consiste en estudios epidemiológicos donde se trabaja con una población en relación a una uniGDGWHUULWRULDOGH¿QLGDKDELGDFXHQWDGHTXHOD comunidad tiende a conformar conglomerados UHODWLYDPHQWHKRPRJpQHRVTXHVHFRUUHVSRQGHQ FRQiUHDVJHRJUi¿FDV\FRQGHWHUPLQDGDVLWXDFLyQGHVDOXGHQIHUPHGDG ([SUHVD&DVWHOODQRV TXH³HVWDVXQLGDGHV JHRJUi¿FRSREODFLRQDOHVWLHQHQHQWRQFHVODSRsibilidad de ser una unidad donde operan los proFHVRVGHWHUPLQDQWHVFRQGLFLRQHVGHYLGD GRQGH VHH[SUHVDQORVSUREOHPDVGHVDOXGHQIHUPHGDG\ donde se desarrollan acciones de salud y bienesWDU$OJXQRVDXWRUHVKDQSRVWXODGRTXHODXQLGDG espacio-poblacional debe constituir la unidad báVLFDGHJHVWLyQGHORVVHUYLFLRVGHVDOXG´ ([LVWHQ DO SUHVHQWH ±D WUDYpV GH HVWD HVWUDWHJLD± GLYHUVRV HVWXGLRV HSLGHPLROyJLFRV GH HQRUPH YDORU SDUD IXQGDU DFWLYLGDGHV DO QLYHO decisorio local.
20 - Herramientas epidemiológicas para la organización sanitaria / 525
'HVGHHOSXQWRGHYLVWDGHOD(SLGHPLRORJtD aplicada a los SILOS es necesario ubicar los escenarios y los nichos socioecológicos fundaPHQWDOHVSDUDSRWHQFLDUODYLJLODQFLDHSLGHPLROyJLFD HV GHFLU OD FDSDFLGDG GH REVHUYDFLyQ H LQWHUYHQFLyQ VREUH ORV HYHQWRV \ SUREOHPDV GH salud.
5. Estrategia de mapas inteligentes 0XFKDVYHFHVHODGPLQLVWUDGRURHOSRGHUGHFLVRULRHQVDOXGHVWLPD\XVD HQPD\RUPHGLGDOD SUHVHQWDFLyQGHODLQIRUPDFLyQHQIRUPDJUi¿FD VHQFLOOD \ UiSLGD GRQGH ODV FRQVHFXHQFLDV GHO DQiOLVLVSDUDSODQL¿FDUODVLQWHUYHQFLRQHVVXUMDQ GH PRGR GHVFROODQWH (VWH WHPD ODV HWUDWHJLDV \HOVRIWZDUHGLVSRQLEOHVHWUDWDQHQHOFDStWXOR de sistemas de información en el acápite sobre georreferencia.
6. Estrategia de evaluaciones epidemiológicas rápidas (QHO~OWLPRGHFHQLRVHKDH[WHQGLGRHOXVRGH (VWUDWHJLDV5iSLGDVHVWDGtVWLFDV\HSLGHPLROyJLFDV GH HYDOXDFLyQ GH OD VLWXDFLyQ GH VDOXG $QNHU VLQWHWL]D GH HVWH PRGR VX SUREOHPiWLFDFRQFHSWR\FDUDFWHUtVWLFDVSRQLHQGRGH PDQL¿HVWR WDQWR VX YDORU FRPR ODV GL¿FXOWDGHV de su aplicación: D 0XFKRVGHORVPiV~WLOHVPpWRGRVGHHYDOXDFLyQUiSLGDFRPSUHQGHQHQUHDOLGDGH[WHQVLRQHV R PRGL¿FDFLRQHV GH ODV WpFQLFDV HSLGHPLROyJLFDVWUDGLFLRQDOHV3RUHMHPSOR el método EPI de muestreo de conglomeraGRVclusters PRGL¿FDHOPpWRGRGHPXHVtreo tradicional para hacer otros facilitados de encuestas y en donde la seguridad de los PiUJHQHV HV GLItFLO GH REWHQHU /4$6 XQ método tradicional utilizado para control de FDOLGDGHQODLQGXVWULDHVDKRUDPRGL¿FDGR y aplicado en la realización de los monitoreos de programas de salud. El estudio de FDVRV \ FRQWUROHV WUDGLFLRQDOPHQWH XWLOLzado para el estudio de enfermedades poco IUHFXHQWHVVHDGDSWDKR\SDUDHYDOXDULQWHUYHQFLRQHV 'HFXDOTXLHUPRGRVHQHFHVLWDQPiVWUDEDjos para contemplar la posibilidad de ampliar ORVPpWRGRVWUDGLFLRQDOHVSDUDTXHUHFRMDQOD LQIRUPDFLyQTXHQHFHVLWDODJHUHQFLDGHVDOXGHQHVSHFLDOHQORVSDtVHVHQGHVDUUROOR
E 9DULRV GH ORV PpWRGRV GH HYDOXDFLRQHV UiSLGDVTXHVHXWLOL]DQQRWLHQHQD~QXQDEDVH FLHQWt¿FD¿UPH3RUHMHPSORHOXVRGHFXHVtionarios dirigidos a informantes llave para obtener información sobre las necesidades ORFDOHV KD SURGXFLGR UHVXOWDGRV SURPHWHGRUHV SHUR HVWiQ WRGDYtD HQ SURFHVR GH YDOLGDFLyQ 1HFHVLWDQ VHU WHVWHDGRV HQ YDULRV HVFHQDULRV DQWHV GH TXH SXHGDQ VHU XVDGRV FRQFRQ¿DQ]DFRPRXQDKHUUDPLHQWDSDUDHO decisorio en salud. F /RV PpWRGRV FXDOLWDWLYRV GH HYDOXDFLyQ HSLGHPLROyJLFD UiSLGD FRPR SRU HMHPSOR las discusiones de grupos focales SXHGHQ FRPSOHPHQWDUDPpWRGRVFXDOLWDWLYRVDJUHJiQGROHV SURIXQGLGDG \ DGHFXDFLyQ SHUR pueden ser peligrosos si se utilizan como medidas separadas para establecer políticas. G /DWpFQLFDPiVDGHFXDGDGHHYDOXDFLyQUipida para usar en una situación particular depende del tiempo disponible por los analistas y los administradores de programas SDUDWRPDUVXVGHFLVLRQHV(QHPHUJHQFLDV SRUHMHPSORHOIDFWRUWLHPSRHVH[WUHPDGDmente sensible y se necesitan métodos epidePLROyJLFRVHVSHFLDOHVSDUDVREUHOOHYDUHVWDV situaciones. H $OWRVHVWiQGDUHV\REMHWLYLGDGFLHQWt¿FDVRQ DVLPLVPR HOHPHQWRV FUtWLFRV SDUD FXDOTXLHU SURFHVR GH HYDOXDFLyQ /D QHFHVLGDG GH UHVXOWDGRV UiSLGRV QR HV H[FXVD SDUD WUDEDMRV rápidos pero mal hechos. (Q UHVXPHQ ODV HYDOXDFLRQHV UiSLGDV WLHQHQ OD SRWHQFLDOLGDG SDUD SURYHHU GH OD LQIRUmación epidemiológica necesaria a los administradores. Muchos métodos están en etapas tempranas de desarrollo; el proceso de testeado \ HYDOXDFLyQ GH ORV PLVPRV HV FUXFLDO \D TXH podrían ser comparables a instrumentos tradiFLRQDOHV PXFKR PiV OHQWRV \ FRVWRVRV 'HEH SRUVXXWLOLGDGVHxDODUVHHQHVSHFLDOHO0pWRGR *HQHUDO 6LPSOL¿FDGR SDUD 0XHVWUHR GH &RQJORPHUDGRVHQ,QYHVWLJDFLRQHVGH6DOXG&RQceptualmente este método se basa en establecer HQ IRUPD FODUD ORV REMHWLYRV GH LQYHVWLJDFLyQ ORTXHGLULJHODHVWUDWHJLDGHPXHVWUHR\WDPDño de la muestra; el objeto principal del estuGLRLPSOtFLWDPHQWHGH¿QHOD8QLGDG%iVLFDGH 0XHVWUHR8%0
526 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
7. Estrategia de conglomerados (clusters) 3XHGHVHULGHQWL¿FDGDFRPRXQVLVWHPDGHYLJLlancia continua de grupos y se corresponde con la estrategia de centinelas y de métodos rápidos. (VWRV FRQJORPHUDGRV SDUD HYHQWRV VRQ XVDGRV para monitorear la situación de salud y el uso \ HIHFWLYLGDG GH ODV PHGLGDV SUHYHQWLYDV \ GH FRQWUROVLHQGRPXFKDVYHFHVUHSRUWDGRVSRUORV SURSLRVLQWHJUDQWHVGHODSREODFLyQYHUGDGHURV sensores sanitariosH[LVWLHQGROXHJRODQHFHVLdad para el hospital o el SILOS de probar si hubo casos en exceso sobre lo esperadoepidemia GH ODFRQGLFLyQHQFXHVWLyQRHVWDEOHFHUODOLJD]yQ HSLGHPLROyJLFD D OD H[SRVLFLyQ 'H FXDOTXLHU PRGRVHKDGHVDUUROODGRXQDHVWUDWHJLDGHPDnejo sistemático e integrado de la información SURGXFLGDSRUHVWDHVWUDWHJLDKDELGDFXHQWDGH ODH[WUDRUGLQDULDGLPHQVLyQVRFLDOTXHSXHGHDGTXLULU(O&'&DFX\DJXtDSDUDLQYHVWLJDFLyQ de clustersUHPLWLPRVDOOHFWRULQWHUHVDGR VLQWHWL]DGHHVWDPDQHUDORVSURFHGLPLHQWRVGHLQYHVtigación de clustersGHHYHQWRVGHVDOXG)LJXUD $VLPLVPR H[LVWHQ GHWHUPLQDGDV WpFQLFDV HVWDGtVWLFDVSDUDHVWRVHVWXGLRVGLVSRQLEOHVSDUD el epidemiólogo en la guía mencionada.
8. Estrategia de instrumentos de priorización de riesgos e intervenciones Comprende la utilización de indicadores con PXFKR PD\RU SRGHU DQDOtWLFR WDQWR SDUD HO epidemiólogo como para el administrador o saQLWDULVWD\GHJUDQFDSDFLGDGSDUDH[SRQHUGHterminada situación de salud al poder decisorio político. Se pueden citar por ejemplo: - REM: Razón Estandarizada de la Mortalidad. 6HSXHGHREWHQHUGLYLGLHQGRHOWRWDOGHGHIXQFLRQHV REVHUYDGDV SRU HO WRWDO GH GHIXQFLRQHV HVSHUDGDV \ HVWDV ~OWLPDV VH FDOFXlarán utilizando la estructura de edad de la SREODFLyQHVWXGLDGDGHODTXHSURYLHQHQODV PXHVWUDVREVHUYDGDV \XQYHFWRUGHWDVDVHVSHFt¿FDV GH UHIHUHQFLD FRQVWUXLGR XWLOL]DQGRSDUDFDGDJUXSRGHHGDG\VH[RODWDVD HVSHFt¿FDPiVEDMDREVHUYDGDHQFXDOTXLHUD de los estratos considerados. $9338WLOL]DQGRXQDHGDGFRPROtPLWHVXSHULRUHQJHQHUDODxRV \XQSXQWRPHGLRGH FDGDJUXSRGHHGDGHVWHLQVWUXPHQWRSHUPLWH HYDOXDUFRQPD\RUH¿FLHQFLDHOUHDOLPSDFWR GHSUREOHPDVGHVDOXGQRVX¿FLHQWHPHQWHUH-
SUHVHQWDGRVSRUORVLQGLFDGRUHVWUDGLFLRQDOHV WDOFRPRDFFLGHQWHVVXLFLGLRVHWF 5LHVJR 5HODWLYR FRQ 7HQGHQFLD 7HPSRUDO obtenidos de modelos de regresión en donde ODPRUELPRUWDOLGDGSDUDFDGDJUXSRGHHGDG lugar y periodo de tiempo se distribuye como XQDYDULDEOHGH3RLVVRQORTXHSHUPLWHDQDOL]DU HQ TXp 6,/26 R iUHD SURJUDPiWLFD VH WXYRPiVLPSDFWRHQFRQWURODUORVULHVJRVUHODWLYRVDXQFXDQGRVHVLJDWHQLHQGRYDORUHV PiVHOHYDGRV
9. Paquetes informáticos especializados 6HJ~Q '¶$OPHLGD FRQ OD ³LQWURGXFFLyQ GH OD computación electrónica en los inicios de los DxRVODLQYHVWLJDFLyQHSLGHPLROyJLFDVXIULy XQDYHUGDGHUDUHYROXFLyQ(PHUJLyXQDSRVLELOLdad real de ampliación de las bases de datos epiGHPLROyJLFRVDGHPiVGHODFUHDFLyQGHWpFQLFDV DQDOtWLFDVFRQHVSHFL¿FDFLRQHVLQLPDJLQDEOHVHQ los tiempos del análisis mecánico de datos. Los DQiOLVLV PXOWLYDULDGRV WUDMHURQ XQD SHUVSHFWLYD GHVROXFLyQDOSUREOHPDGHODVYDULDEOHVGHFRQIXVLyQLQWUtQVHFRDORVGLVHxRVREVHUYDFLRQDOHV TXHSiFWLFDPHQWHGHWHUPLQDQODHVSHFL¿FLGDGGH la Epidemiología en relación a las demás ciencias GHOiUHDPpGLFD7DPELpQODFRPSXWDFLyQWRUQy posible el perfeccionamiento y la disponibilidad GHSUXHEDVGHVLJQL¿FDQFLDHVWDGtVWLFDFDGDYH] PiVSUHFLVDV\SRGHURVDV´(QODDFWXDOLGDGODODbor epidemiológica en los hospitales y SILOS se YHDVtIDFLOLWDGDHQPXFKRVDVSHFWRV±\QRVyOR en los estrictamente matemáticos– por el uso de computadores y programas especializados singularmente poderosos y aptos para casi todas las funciones rutinarias de la práctica diaria. Es REYLR DFODUDU TXH QR UHHPSOD]DQ DO UDFLRFLQLR epidemiológico y se debe tener cuidado en no SUHWHQGHUTXHORVXVWLWX\DQDWULEX\HQGRGHIRUPDPiJLFDDODVPiTXLQDV\SURJUDPDVYLUWXGHV TXHQRSRVHHQ\TXL]iQRSRVHHUiQ([LVWHQHQHO mercado decenas de programas integrados para GLYHUVDV IXQFLRQHV HSLGHPLROyJLFDV TXH VXHOHQ ser denominados paquetes informáticosSRUOR TXHVHUHPLWHDOOHFWRUDOFRQVHMRGHVXVSURYHHGRUHV'HWRGRVHOORVGHVWiFDQVHSRUVXSUREDGR H[FHOHQWHUHVXOWDGR\DERUGDMHFRPSOHWRGHODV necesidades de las unidades locales y el trataPLHQWRHVWDGtVWLFRDGHFXDGRORVVLJXLHQWHV D (3,,1)2(OFOiVLFRfreewareTXHKDHQWUHnado a generaciones de epidemiólogos; proJUDPDLQWHJUDGRSRUXQSURFHVDGRUGHWH[WRV
20 - Herramientas epidemiológicas para la organización sanitaria / 527
DSWRSDUDFDUJDUSURWRFRORV EDVHGHGDWRV y sistema estadístico para Epidemiología. ,PSRUWD\H[SRUWDLQIRUPDFLyQGH\DRWURV SURJUDPDV 6H KD H[WHQGLGR VX XVR QR VyOR D OD LQYHVWLJDFLyQ ORFDO VLQR WDPELpQ FRPR instrumento pedagógico en la enseñanza de la Epidemiología y la Bioestadística. En su IRUPDWRFOiVLFRRSHUDEDEDMRHQWRUQR'26 SHURDFWXDOPHQWHKD\GLVSRQLEOHXQDYHUVLyQ EDMR:LQGRZV6HSXHGHGHVFDUJDUGHIRUPD JUDWXLWDGHVGHORVVLWLRVGHO&'206 E (3,0$33URJUDPDFRPSOHPHQWDULRGHODQWHULRU\DTXHEULQGDODSRVLELOLGDGGHUHDOL]DU mapas inteligentes\SRUHQGHGHRSWLPL]DU la labor epidemiológica en los distritos de salud y áreas programáticas de una manera WUDVFHQGHQWDO/RPHQFLRQDPRVSRUVXYDORU histórico pero ha sido superado ampliamente SRUORVQXHYRVsofts mapizadores. F CLUSTER 3URJUDPD TXH LQFOX\H PiV GH una decena de métodos estadísticos diseñados para asistir en el análisis de datos de la estrategia de clusters. Opera bajo DOS y es freewareDXQTXHQRHVDEVROXWDPHQWHLQWXLWLYR HQ VX PDQHMR (Q OD DFWXDOLGDG H[LVWHQ YHUVLRQHVEDMR:LQGRZVGHVLJQDGDVHQSDUticular para análisis genómicos. G 6366SoftDPSOLDPHQWHYHUViWLO\FRPSOHWR TXH SHUPLWH HIHFWXDU DQiOLVLV PXOWLYDULDGRV cluster IDFWRULDO $&3 PXOWLGLPHQVLRQDO
GLVFULPLQDQWH\ORJtVWLFD \WLHQHXQVLQQ~PHURGHRWUDVSRVLELOLGDGHVGHPDVLDGRH[WHQVDV SDUDFRPHQWDUODVDTXt H 0$3 ,1)2 6RIW SDUD HIHFWXDU ORV SORWHRV DQiOLVLV6,*]RQL¿FDFLyQ\JHRFRGL¿FDFLyQ JUi¿FRV JHRUUHIHQFLDGRV PDSDV WHPiWLFRV \ ' VLHQGR DGHPiV SRVLEOH DUWLFXODU DPERV programas generando cruces de suma utiliGDG/RVPDSDVWHPiWLFRVHVWRHVHOSURFHVR GHUHDOL]DUXQPDSDUHVSHFWRGHXQWHPDDQDOL]DQGRGDWRVGHWDEODVTXHHOsoft genera ad hoc a partir de distintos repositorios de datos GHFXDOTXLHUWLSRSHUPLWHQODUiSLGDSUHFLVD y comprensible ubicación y ponderación de la YDULDEOHHQHVWXGLRQRVyORGHYDULDEOHVQXPpULFDVVLQRWDPELpQGHYDORUHVQRPLQDOHV I 6,*(3,6XUJHHQHOFRQWH[WRGHOSUR\HFWR de OPS sobre Sistemas de Información GeoJUi¿FDHQ6DOXG6,*(3, GHOSURJUDPDGH Análisis de Salud y Sistemas de Información $,6 FRQWULEX\HQGRDOIRUWDOHFLPLHQWRGHOD capacidad de análisis epidemiológico de los WUDEDMDGRUHVGHODVDOXG3URYHHKHUUDPLHQWDV H¿FLHQWHVTXHIDFLOLWDQGLFKDVWDUHDVGHDQiOLsis ofreciendo cooperación directa a países a WUDYpVGHOGHVDUUROORDSOLFDFLRQHVGHORV6LVWHPDV GH ,QIRUPDFLyQ *HRJUi¿FD 6,* HQ GLYHUVDViUHDVGHODVDOXGS~EOLFD Los propósitos básicos del programa son HQWUHRWURV)RUWDOHFHUODVFDSDFLGDGHVHSL
ETAPA 1 Contacto inicial
2a Evaluación preliminar
Reporte informativo
ETAPA 4 Investigación etiológica
2b
2c
Evaluación de caso
Evaluación de la ocurrencia
ETAPA 3 Estudio
Figura 20.10: Etapa de investigación epidemiológica de conglomerados (clusters)
528 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
demiológicas nacionales incluyendo análisis GHVLWXDFLyQYLJLODQFLDHQVDOXGPRQLWRUHR \HYDOXDFLyQGHDFWLYLGDGHVGHSUHYHQFLyQ\ SURPRFLyQ GH OD VDOXG )RUWDOHFHU OD FDSD cidad analítica y epidemiológica de los toPDGRUHVGHGHFLVLyQGHVDOXG)RUWDOHFHUORV abordajes metodológicos para el monitoreo GH GHVLJXDOGDGHV H LQHTXLGDGHV HQ VDOXG \ SDUDODHYDOXDFLyQGHLPSDFWRGHLQWHUYHQFLR QHV SREODFLRQDOHV (Q HVH VHQWLGR 6,* (3, HVXQHOHPHQWRGHODFRRSHUDFLyQWpFQLFDTXH la OPS ofrece a los países de la Región de las Américas y otras Regiones. Las licencias de uso de SIG EPI se distribuyen a partir de soliFLWXGHVH[SUHVDVGHODV,QVWLWXFLRQHVGHVDOXG DWUDYpVGHODV2¿FLQDVGH5HSUHVHQWDFLRQHV GHOD236206HQORVSDtVHV SIG EPI cuenta con las siguientes funciones genéricas de los SIG: -Herramientas de maQHMRGHPDSDVLGHQWL¿FDGRU$FHUFDU$OHMDU 'HVSOD]DU %XVFDU 0HGLFLyQ GH GLVWDQFLDV &RQWUROGHFDSDVFDUWRJUi¿FDV\FDSDFLGDG de edición de las propiedades de las capas. -Selección espacial usando herramientas JHRPpWULFDVDWULEXWRV\RWUDVFDSDV 0DQHMRGHHWLTXHWDVRUyWXORVVREUHHOPDSD &UHDFLyQGH0DSDV7HPiWLFRVGH,QWHUYDORV DSOLFDQGRGLYHUVRVPpWRGRVGHFODVL¿FDFLyQ 6tPERORV JUDGXDGRV 'HQVLGDG GH SXQWRV %DUUDV3DVWHO\9DORUHV~QLFRVR&DWHJRUtDV &UHDFLyQGH*Ui¿FRVOtQHDVEDUUDViUHDV SDVWHOGLVSHUVLyQFDMDV $GHPiVSRVHHRWUR JUXSRLPSRUWDQWHGHIXQFLRQHVFXDQWLWDWLYDV HQ (SLGHPLRORJtD PX\ ~WLOHV HQ HO DQiOLVLV H[SORUDWRULR GH GDWRV GH VDOXG (QWUH HOODV VH KDQ LQFOXLGR HVWDGtVWLFDV GHVFULSWLYDV TXHFDOFXODQXQFRQMXQWRGHPHGLGDVGHWHQ GHQFLDFHQWUDO\GLVSHUVLyQGLVWULEXFLRQHVGH IUHFXHQFLD DQiOLVLV GH FRUUHODFLyQ DQiOLVLV de regresión lineal simple y múltiple y funciones para detección de conglomerados. J (3,'$7(VXQSURJUDPDGHOLEUHGLVWULbución desarrollado por instituciones públicas y dirigido a epidemiólogos y otros profesionales de la salud para el manejo de datos tabulados. El proyecto se inició en HQOD'LUHFFLyQ;HUDOGH6D~GH3~EOL FDGHOD;XQWDGH*DOLFLDFRPRUHVSXHVWDD la necesidad de tener una calculadora para consultas estadísticas y epidemiológicas báVLFDVGHELGRDODHVFDVH]\SRFDDFFHVLELOL dad de programas de este tipo. El desarrollo del Epidat se integró en el marco de un con-
YHQLR¿UPDGRSRUOD2UJDQL]DFLyQ3DQDPH ULFDQD GH OD 6DOXG 236 \ OD &RQVHOOHUtD GH6DQLGDGHGHOD;XQWDGH*DOLFLDFRQHO REMHWLYRGHFRODERUDUHQWDUHDVGHLQYHVWLJDción en el área de la salud. La primera carta GH HQWHQGLPLHQWR GH UHQRYDFLyQ DQXDO VH ¿UPy HQ \ HQ GLFLHPEUH GH VDOLy OD YHUVLyQ TXH HUD XQD FDOFXODGRUD EiVLFD HQ HQWRUQR '26 (VWD SULPHUD YHUVLyQ GH (SLGDW VH GLVWULEX\y D GHPDQGD \ HQ SDUWLFXODU WXYR XQD IXHUWH GLVWULEXFLyQ HQ %UDVLO GHELGR D TXH VH SUHVHQWy HQ XQ congreso de la Sociedad Latinoamericana GH (SLGHPLRORJtD TXH VH FHOHEUy HQ %DKtD HQ/DYHUVLyQ\DHQHQWRUQR:LQGRZVDSDUHFLyHQ\HQHPSH]y DGLVWULEXLUVHODYHUVLyQPXOWLOLQJHTXH SHUPLWHVHOHFFLRQDUHQWUH&DWDOiQ&DVWHOODQR*DOOHJR,QJOpV\3RUWXJXpV(QHODxR VH¿UPyXQFRQYHQLRSOXULDQXDOGH años entre la OPS y la Consellería de SaniGDGHDODPSDURGHOTXHVHKDGHVDUUROODGR ODYHUVLyQ(OJUXSRGHWUDEDMRGH(SLGDWHVXQHTXLSRPXOWLGLVFLSOLQDULRHQHO TXHSDUWLFLSDQHSLGHPLyORJRVHVWDGtVWLFRVH LQIRUPiWLFRVGH*DOLFLD236\&XED\TXH KD VHJXLGR XQ SURWRFROR GH WUDEDMR GH¿QLGRSDUDODVHOHFFLyQGHSUXHEDVDOJRULWPRV SURJUDPDFLyQ\D\XGD(SLGDW\(SLGDW RSHUDQ HQ DPELHQWH:LQGRZV 6( R VXSHULRU \ FRQWLQ~DQ RULHQWiQGRVH SUHGRPLQDQWHPHQWH DO SURFHVDPLHQWR GH GDWRV WDEXODGRV 'H IRUPD JHQHUDO SURFXUDQ VDWLVIDFHU ORV PLVPRV REMHWLYRV TXH ODV YHUsiones anteriores: $SRUWDUXQDKHUUDPLHQWDGHPDQHMRVHQFLOOR y de utilidad para el análisis de datos tabulados $SR\DU\IDFLOLWDUODGRFHQFLDHQ(SLGHPLR ORJtD WDQWR HQ HO iPELWR GH OD FRRSHUDFLyQ WpFQLFDFRPRHQHOXQLYHUVLWDULR )RUWDOHFHUODFDSDFLGDGDQDOtWLFDGHORVSUR fesionales de salud de los países 6HUYLU FRPR IXHQWH SDUD OD IRUPDFLyQ DXWR didacta en zonas escogidas de la estadística aplicada a la Epidemiología.
ENDEMIAS Y EPIDEMIAS. ESTUDIO DE BROTES EPIDÉMICOS Entendemos por endemia GHXQDHQIHUPHGDGD la habitualmente presente entre los miembros de
20 - Herramientas epidemiológicas para la organización sanitaria / 529
XQGHWHUPLQDGRJUXSRHQXQDGHWHUPLQDGDiUHD 3RUHOFRQWUDULRHOWpUPLQRepidemia VHUH¿HUH DODRFXUUHQFLDUHSHQWLQDQRKDELWXDOGHXQQ~mero grande de casos de una enfermedad espeFt¿FDHQXQiUHDJHRJUi¿FDGHOLPLWDGD3RU¿Q pandemia VHUH¿HUHDXQDHOHYDFLyQQRKDELWXDO de la incidencia de una determinada patología RGDxRDODVDOXGHQUHIHUHQFLDDKRUDDXQiUHD JHRJUi¿FDQROLPLWDGDHVGHFLUFRPRXQDHSLdemia no circunscripta espacialmente. (QJHQHUDOVHKDEODGHincidencia normal a OD TXH IXH REVHUYDGD HQ OD VHPDQD PHV R DxR HSLGHPLROyJLFRSDVDGR\TXHVHLJXDODDODTXH YHQtDVLHQGRUHJLVWUDGDHQLJXDOSHULRGRHQORV DxRVDQWHULRUHVFRQXQlímite superior e inferior de incidencia normal FRQMXQWRIRUPDGRSRUODV PHGLGDVPHQVXDOHVPi[LPDV\PtQLPDVFDOFXODGDVSDUDWRGRXQFLFORGHYDULDFLyQ±HQJHQHUDO anual– y agrupadas bajo la forma de una distriEXFLyQHVWDGtVWLFDFRQXQQLYHOGHSUREDELOLGDG SUHHVWDEOHFLGRGHO(VWRVLJQL¿FDTXHVLOD estructura epidemiológica permanece inalterada HVGHHVSHUDUTXHVyORHOGHODVIUHFXHQFLDV puedan sobrepasar los límites superiores e inIHULRUHVGHODLQFLGHQFLDQRUPDO'H$OPHLGD\ 5RXTXD\URO )UHFXHQFLD 0i[LPD t con una probabilidad p )UHFXHQFLD0HGLDHQHOSHUtRGRt GHODxRFLHUWRPHVSRUHMHPSOR [6WHO GHVYtRHVWiQGDUFDOFXODGRSDUDHVHPLVPRSHUtRGRGHODxR )UHFXHQFLD 0tQLPD t con una probabilidad p )UHFXHQFLD0HGLDHQHOSHUtRGRt GHODxRFLHUWRPHVSRUHMHPSOR [6WHO GHVYtRHVWiQGDUFDOFXODGRSDUDHVHPLVPRSHUtRGRGHODxR Esta franja de incidencia normal esperada FRQGHSUREDELOLGDGVHGHQRPLQDFRQYHQcionalmente franja endémica de una enfermedad, siempre en referencia a una determinada SREODFLyQHQXQDGHWHUPLQDGDpSRFD\GH¿QLGD SDUD XQ FLFOR FRPSOHWR GH YDULDFLyQ HVWDFLRQDO RDWtSLFDSRUORWDQWR±\HVWRHVPX\LPSRUWDQte– no considera la posibilidad de una tendencia VLVWHPiWLFD HQ HO VHQWLGR GH YDORUHV FUHFLHQWHV o decrecientes. Se puede hablar asimismo de la intensidad del carácter endémico de una deWHUPLQDGD HQIHUPHGDG FRPR KLSRHQGpPLFR PHVRHQGpPLFRHKLSHUHQGpPLFRRWDPELpQSDUD FRPSDUDU FRPR PD\RU LJXDO R PHQRU endemicidad. 3RUHOFRQWUDULRXQDepidemia es “una alteUDFLyQHVSDFLDO\WHPSRUDOPHQWHGHOLPLWDGDGHO
HVWDGR GH VDOXGHQIHUPHGDG GH XQD SREODFLyQ FDUDFWHUL]DGD SRU XQD HOHYDFLyQ SURJUHVLYD LQHVSHUDGD \ GHVFRQWURODGD GH ORV FRH¿FLHQWHV GH LQFLGHQFLD GH GHWHUPLQDGD HQIHUPHGDG VREUHSDVDQGRUHLWHUDGDPHQWHORVYDORUHVSRUDUULED GHOOtPLWHHSLGpPLFRHVWDEOHFLGROtPLWHVXSHULRU HQGpPLFRVLORKD\ ´ 3RURWUDSDUWHVHSXHGHFRQVLGHUDUDXQBrote epidémico como una situación epidémica loFDOL]DGD TXH WLHQH VXV PLVPDV FDUDFWHUtVWLFDV H[LVWHQFLDGHXQQ~PHURGHSHUVRQDVDIHFWDGDV SRUXQDGHWHUPLQDGDHQIHUPHGDGRTXHSUHVHQWDQ KiELWRV HVSHFt¿FRV SRU HMHPSOR LQJHVWLyQ GH XQD FRPLGD X RWUD FDUDFWHUtVWLFD UHODFLRQDGDFRQODVDOXGFRQXQDIUHFXHQFLDFODUDPHQWH VXSHULRUDODHVSHUDGDHQFRQGLFLRQHVQRUPDOHV HQ XQ iPELWR JHRJUi¿FR \ SHUtRGR GH WLHPSR GHWHUPLQDGRV1iMHUD\FRO1RUPDWL]DFLRQHV - II Congreso Panamericano de Epidemiología y $WHQFLyQGHOD6DOXG La palabra epidemia presenta en sentido estricto algunas limitaciones por su falta de preFLVLyQ FLHQWt¿FD FRPR YLPRV IUHFXHQFLD FODUDPHQWH VXSHULRU D OD HVSHUDGD \ SRU ODV FRQQRWDFLRQHV TXH WLHQH SDUD OD SREODFLyQ JHQHUDO al asociarla a las grandes epidemias del pasado. El término epidemia se utiliza no en el sentido FOiVLFR UHVWULQJLGR D ODV JUDQGHV HSLGHPLDV GH HQIHUPHGDGHV WUDQVPLVLEOHV VLQR TXH LQFOX\H enfermedad con independencia de su etiología FRPSUHQGLHQGR SURFHVRV WDQ GLYHUVRV FRPR FiQFHULQWR[LFDFLyQSRUSURSyOHRVRKLVWHULD \ VLWXDFLRQHVTXHQRVRQHQIHUPHGDGHVHQVHQWLGR HVWULFWR FLHUWRV KiELWRV HQ OD SREODFLyQ FRPR FRQVXPRGHDOFRKRO (OQ~PHURGHFDVRVTXHLQGLFDODH[LVWHQFLD GHXQDHSLGHPLDGHSHQGHHQWRQFHVGH ODHQIHUPHGDGGHTXHVHWUDWH - el tamaño y la estructura de la población en la TXHVHSURGXFH ODH[SRVLFLyQSUHYLDDDQWHFHGHQWHVGHFDVRV de la enfermedad en la población HOWLHPSRHQTXHVHSURGXFH $Vt SRU HMHPSOR OD RFXUUHQFLD GH XQ FDVR ~QLFRGHWULTXLQRVLVRERWXOLVPRHVVRVSHFKRVD GHEURWHHSLGpPLFRQRSRUHOQ~PHURGHFDVRV HQVtVLQRSRUTXHODFDUDFWHUtVWLFDGHHVWDVHQIHUPHGDGHVHVTXHDIHFWDUtDQDXQJUXSRGHSHUVRQDV TXH WLHQHQ HQ FRP~Q HO FRQVXPR GH XQ determinado alimento. 3RUOyJLFDKDFHQIDOWDUHJLVWURVSUHYLRVSDUD SRGHUHVWLPDUTXHODRFXUUHQFLDHVDKRUDH[FH-
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VLYD (Q DXVHQFLD GH HVWRV GDWRV H[LVWHQ FULWHULRV VXEMHWLYRV TXH SXHGHQ VHU VX¿FLHQWHPHQWH VLJQL¿FDWLYRV FRPR SDUD KDFHU VRVSHFKDU TXH H[LVWHXQEURWHHSLGpPLFRWDOHVFRPRODpercepción de que una enfermedad en un corto período de tiempo en una zona, comunidad o grupo social es alta y/o está relacionada con un establecimiento o acontecimiento social determinados. Este período de tiempo también está en funFLyQ GH OD HQIHUPHGDG$Vt SRU HMHPSOR SDUD XQDORFDOLGDGGDGDSXHGHVHUWDQOODPDWLYDDHVWRVHIHFWRVODRFXUUHQFLDGHFDVRVGHGLDUUHD en una tarde como 5 de hepatitis en una semana y¿HEUHVWLIRLGHDVHQVHPDQDV 8QEURWHHSLGpPLFRSXHGHVHUODSULPHUDPDQLfestación de una epidemia de grandes dimensiones. No hay diferencia conceptual absoluta. 6L QR VH WLHQH XQ FRQRFLPLHQWR DQWHULRU GHO FRPSRUWDPLHQWRGHODHQIHUPHGDGKD\DSUHFLDFLRQHVVXEMHWLYDVSDUDKDFHUQRVVRVSHFKDU ODH[LVWHQFLDGHXQEURWHHSLGpPLFR /DH[LVWHQFLDGHWDOEURWHHSLGpPLFRGHPDQGD la atención inmediata por parte del personal de salud. (OSULPHUGDWRFXDQWLWDWLYRGHXQEURWHHSLdémico es el cálculo de la Tasa de ataque, GH¿nida como la probabilidad de que una persona expuesta al factor de riesgo desarrolle la enfermedad. 7DVDGHDWDTXH
1GHSHUVRQDVTXHHQIHUPDQ Nº de personas H[SXHVWDVDOULHVJR
8QDYH]GHWHUPLQDGDGHVGHHOSXQWRGHYLVWD FRQFHSWXDOODSUHVHQFLDGHXQEURWHHSLGpPLFR ODSULPHUDFXHVWLyQTXHVHSODQWHDHV¢TXpXWLOLdad tiene proceder a su estudio? Quizá debe recalcarse la necesidad de partir GHODSUHPLVDGHTXHODSUHVHQWDFLyQGHXQDHQfermedad en forma de brote epidémico es un heFKRTXHQRRFXUUHDOD]DUVLQRTXHVRQP~OWLSOHV ORVIDFWRUHVTXHGHWHUPLQDQVXRFXUUHQFLD 0HGLDQWH OD LQYHVWLJDFLyQ HSLGHPLROyJLFD VH LQWHQWDFRQRFHUHVWRVIDFWRUHVSRUTXHGLFKRFRQRcimiento permitirá actuar sobre ellos. No siempre UHVXOWD IiFLO LGHQWL¿FDU ORV IDFWRUHV FDXVDOHV 1R REVWDQWHHVWHHVWXGLRHVVLHPSUHXQDXWpQWLFRSURFHVRGHLQYHVWLJDFLyQFLHQWt¿FDQHFHVLWDUHODWLYDmente pocos recursos y es razonablemente fácil de realizar en el ámbito de la atención primaria de salud en las áreas programáticas o distritos de salud. (QVtQWHVLVODLQYHVWLJDFLyQSHUPLWLUi
D SDUDHOEURWHDFWXDO FRQRFHUVXVFDXVDVFRQORTXHVHSRGUiQWRPDUPHGLGDVSDUDHYLWDUVXGLIXVLyQEDVDGDV HQHOFRQRFLPLHQWRFLHQWt¿FR VHSRGUiQDGRSWDUODVPHGLGDVPiVH¿FDFHV PHQRVFRVWRVDV\TXHRFDVLRQHQODVPtQLPDV PROHVWLDVDODSREODFLyQRJUXSRVHVSHFt¿FRV de la misma. E SDUDEURWHVIXWXURVVLPLODUHV - el conocimiento acumulado en el estudio de P~OWLSOHVEURWHVGHODPLVPDHQIHUPHGDGLQGLFDFXiOHVVRQORVIDFWRUHVTXHFRQGLFLRQDQ VXDSDULFLyQFRQORTXHVHSRGUiQSRQHUHQ práctica las medidas menos costosas y más H¿FDFHV \ DFHSWDGDV SRU OD SREODFLyQ DFXdiendo a la raíz del problema. F SDUDFRQRFHUPHMRUODVFDUDFWHUtVWLFDVFOtnico-epidemiológicas de la enfermedad: OD LQYHVWLJDFLyQ HSLGHPLROyJLFD D\XGDUi D LGHQWL¿FDU VtQGURPHV QXHYRV R FRPSOHWDU nuestro conocimiento de la historia natural de la enfermedad. G PHMRUDUHOFRQRFLPLHQWRGHODFRPXQLGDG - el estudio del brote epidémico ayudará a LGHQWL¿FDUIDFWRUHVGHULHVJRTXHDFW~DQVRbre la población de responsabilidad de nuesWUDiUHDSURJUDPDTXHSRGUtDQKDEHUSDVDGR GHVDSHUFLELGRV WDOHV FRPR GH¿FLHQFLDV HQ el saneamiento básico o relacionadas con el FRQVXPRGHFLHUWRVSURGXFWRV DVtFRPRVLWXDFLRQHVGHPDUJLQDFLyQVRFLDOWDOHVFRPR FRPXQLGDGHV QR FXELHUWDV SRU ORV VHUYLFLRV DVLVWHQFLDOHV LGHQWL¿FDGDV HQ OD LQYHVWLJDción de brotes de enfermedades susceptibles de control mediante la inmunización en la LQIDQFLDHWF ,QFOXVR HQ DTXHOORV EURWHV LGHQWL¿FDGRV GH IRUPDWDUGtDRFXDQGR\DHVWiQUHPLWLHQGR HVLQWHUHVDQWHLQWHQWDUVXHVWXGLRDXQTXHVHD UHWURVSHFWLYDPHQWHSRUODVUD]RQHVDQWHVH[SXHVWDV(QUHVXPHQHVLPSRUWDQWHHVWXGLDU un brote epidémico para: LGHQWL¿FDUODVFDXVDVTXHHVWiQGHWHUPLQDQGR su aparición y adoptar las medidas de control DGHFXDGDVDFRUWRPHGLR\ODUJRSOD]R - conocer el comportamiento de la enfermedad \ORVIDFWRUHVGHULHVJRTXHDFW~DQHQODFRmunidad y determinan su aparición. HOHVWXGLRVHUiLPSRUWDQWHGHUHDOL]DULQFOXVR DXQTXH VHD HQ DOJ~Q FDVR GH IRUPD LQFRPSOHWDRUHWURVSHFWLYD /D206H[SUHVDTXHORVLQIRUPHVVREUHEURWHVYLHQHQGHXQDYDULHGDGJUDQGHGHIXHQWHV
20 - Herramientas epidemiológicas para la organización sanitaria / 531
Esta estimación general se puede hacer siSRUHMHPSORHOPpGLFRJHQHUDOXQSDFLHQWH o un miembro de la comunidad preocupa- guiendo estos pasos: GR /D LQIRUPDFLyQ LQLFLDO SXHGH YHQLU HQ GHWHUPLQDUHOiUHDJHRJUi¿FDDSURSLDGD\HO SHULRGRHQHOTXHVHHVWXGLDHOEURWH ODIRUPDGHXQDOODPDGDWHOHIyQLFDXQDFRQYHUVDFLyQSULYDGDRXQDGHFODUDFLyQHVFULWD GHWHUPLQDU XQ GHQRPLQDGRU DSURSLDGR SRU HMHPSORODSREODFLyQGHXQDFRPXQLGDGHO ¢&XiOHVVRQODVSULPHUDVDFFLRQHVTXHGHEHQ Q~PHURGHQLxRVHQXQDHVFXHOD \FDOFXODU HPSUHQGHUVHSDUDUHVSRQGHUDODQRWL¿FDFLyQ tasas de ocurrencia \GHWHUPLQDUVLVHMXVWL¿FDXQHVWXGLRHSLGH- comparar la tasa de ocurrencia con la de una miológico? población de referencia apropiada. 1. Recolección de información sobre casos 6LVHGHWHUPLQDTXHKDRFXUULGRXQDXPHQtQGLFHDSDUWLUGHSHUVRQDVTXHLQIRUPDQVREUH WR LPSRUWDQWH HO iUHD SURJUDPiWLFD GHEH FRQel brote &XDQGRVHLQIRUPDSRUSULPHUDYH]GHOEURWH VLGHUDU FRPR XQ VHJXQGR SDVR RUJDQL]DWLYR HOHVWDEOHFLPLHQWRGHXQFRPLWpFRQVXOWLYRTXH siempre se debe reunir información acerca de: VXSHUYLVHHOSURFHVRGHGHFLVLRQHVSDUDHYDOXDU D ODVSHUVRQDVTXHLQLFLDQHOLQIRUPH HO EURWH 7DO FRPLWp GHEH HVWDU FRPSXHVWR SRU E ODVFDUDFWHUtVWLFDVGHOEURWHVRVSHFKDGR\ F ODV SHUVRQDV GLUHFWDPHQWH DIHFWDGDV SRU HO profesionales multidisciplinarios y bien podría incluir a representantes de grupos comunitarios brote y medios de comunicación interesados. En ter/DLQIRUPDFLyQVREUHHOLQGLYLGXRTXHLQIRUPD FHUOXJDUGHEHHVWDEOHFHUVHXQSURWRFRORHVFULGHOEURWHGHEHLQFOXLUORVLJXLHQWHQRPEUHGRPL- WRSDUDHYDOXDUHOEURWH\WRGRHOSHUVRQDOGHEH FLOLRQ~PHURGHWHOpIRQRHWF/DLQIRUPDFLyQVR- HVWDULQVWUXLGRDFHUFDGHVXXVR(YHQWXDOPHQWH bre el brote sospechoso debe incluir: el suceso de HVWHSURWRFRORLQLFLDOSXHGHUHYLVDUVHFRQIRUPH VDOXGVRVSHFKDGRODVH[SRVLFLRQHVVRVSHFKRVDV se obtenga más información respecto del brote. $GHPiVHOiUHDSURJUDPiWLFDUHVSRQVDEOHHO HOQ~PHURGHFDVRVHOiUHDJHRJUi¿FDGHLQWHUpV el período de interés y cómo se descubrió el bro- FHQWURGHVDOXGRHOKRVSLWDOEDVHGHEHPDQWHQHU te. La información sobre las personas afectadas un registro diario actualizado de todos los casos GHEHLQFOXLUQRPEUHVH[RIHFKDGHQDFLPLHQWR LQIRUPDGRVSRUODDFWLYLGDGGHYLJLODQFLD6LHV GLUHFFLyQ WHOpIRQR SHUVRQD FRQWDFWR PRGR GH SRVLEOHHOUHJLVWURGHEHWHQHUUHIHUHQFLDVFUX]DGDV\HVWDUFRPSXWDUL]DGRSDUDTXHWRGRHOSHUcontactarla y contacto con el médico. 6LQLPSRUWDUODIXHQWHGHOLQIRUPHHOFRQWDF- VRQDOLQYROXFUDGRWHQJDODPLVPDLQIRUPDFLyQ WRLQLFLDOHVPX\LPSRUWDQWH(OLQGLYLGXRGHEH 7DPELpQpVWHSXHGHVHUXQEXHQPRPHQWRSDUD ser referido en poco tiempo a la unidad o perso- OOHYDUDFDERXQDUHYLVLyQGHODOLWHUDWXUDPpGLQDUHVSRQVDEOHVLpVWDV\DVHKDQGHVLJQDGR(O FDSDUDEXVFDUHYLGHQFLDDGLFLRQDOTXHD\XGHD informe no debe dejarse sin consideración. Se RULHQWDUVREUHVLHVRQR XQYHUGDGHUREURWH Si las estimaciones generales de tasas de SXHGH VHJXLU XQD VHULH GH SDVRV RUJDQL]DWLYRV SDUDIDFLOLWDUODUHVSXHVWD3ULPHURVLQRVHKD DWDTXH LQFLGHQFLD \ DQiOLVLV GH ORV OtPLWHV KHFKR VH GHEH GHVLJQDU D XQ LQGLYLGXR FRPR \D H[SXHVWRV LQGLFDQ TXH VH MXVWLILFD XQD responsable o encargado para este brote. El pro- PD\RU HYDOXDFLyQ HO VLJXLHQWH SDVR HV YHceso de elaboración del informe debe estar es- rificar los diagnósticos. Esto habitualmente WUXFWXUDGRGHWDOPDQHUDTXHVHSXHGDORFDOL]DU incluye ponerse en contacto con el paciente DOLQGLYLGXRUHVSRQVDEOHVLQLPSRUWDUFXiQGR\ R OD IDPLOLD REWHQHU SHUPLVR SDUD FRQWDFWDU DOPpGLFRTXHORWUDWDVLHOSDFLHQWHKDEXVcómo se haga el primer contacto. $QWHVGHVXSRQHUTXHKDRFXUULGRXQYHUGD- FDGRDWHQFLyQPpGLFD \H[DPLQDUORVUHJLVGHUR EURWH VH GHEH UHXQLU LQIRUPDFLyQ DO PH- WURVPpGLFRV6LHVSRVLEOHVHGHEHQREWHQHU QRV VREUH DOJXQRV FDVRV LQFOX\HQGR ORV FDVRV copias de informes patológicos pertinentes o LQIRUPDGRVLQLFLDOPHQWH (QHVWDHWDSDWRGDYtD LQIRUPHVGHOH[DPLQDGRUPpGLFR6HSXHGHQ no es necesario obtener informes médicos de- recomendar mayores pruebas en esta etapa WDOODGRVSDUDYHUL¿FDUXQGLDJQyVWLFR/DLQIRU- VLHVDSURSLDGR\HVWiQGLVSRQLEOHV DQWHVGH mación debe usarse para hacer una estimación perder la oportunidad de obtener índices de JHQHUDO \ UiSLGD GH OD SRVLELOLGDG GH TXH KD\D H[SRVLFLyQ ([LVWHQ PRGHORV SURSXHVWRV SRU la OMS para protocolizar los estudios de broocurrido un aumento de importancia.
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WHV([LVWHQDGHPiVPRGHORVHVWDQGDUL]DGRV RIUHFLGRVSRUORVQLYHOHVFHQWUDOHVGH(SLGHPLRORJtDSHURVyORVHUHILHUHQDODdenuncia de casos para recolección de datos en forma PX\WDUGtDSDUDLQWHUYHQLU
Definición del caso (OVLJXLHQWH\IXQGDPHQWDOSDVRHQODLQYHVWLJDción epidemiológica de un brote corresponde a ODYHUL¿FDFLyQGHOGLDJQyVWLFRGHODHQIHUPHGDG FRQHOREMHWRGHHVWDEOHFHUHOQ~PHURH[DFWRGH FDVRVDLQFOXLUHQHOHVWXGLR3RUHOORHQODHWDSD GH GH¿QLFLyQ GH FDVR VH HVWDEOHFHQ ORV FULWHULRV SRUORVFXDOHVXQLQGLYLGXRSXHGHVHUFRQVLGHUDdo CASO bajo las condiciones de estudio. Esta GH¿QLFLyQ HV VLHPSUH RSFLRQDO GHO FRQMXQWR GH HOHPHQWRVGLDJQyVWLFRVGHTXHVHFRPSRQHFXDOTXLHU SURFHVR TXH DIHFWD D OD VDOXG GH ORV LQGLYLGXRVHOLQYHVWLJDGRUHOLJHORVTXHHVWLPDPiV DGHFXDGRV/RLPSRUWDQWHQRHVORH[KDXVWLYDTXH sea la lista de los criterios de su elección sino el KDFHUOD H[SOtFLWD SDUD SHUPLWLU FRPSDUDFLRQHV \ XQSRVWHULRUDQiOLVLV1RREVWDQWHHVREYLRTXH WDOHOHFFLyQQRSXHGHVHUJUDWXLWDHOLQYHVWLJDGRU GHEHUiEXVFDUHQODPHGLGDGHORSRVLEOHDTXHOORV FULWHULRVTXHFRQVLGHUHQHFHVDULRVSDUDGH¿QLUOD enfermedad según los siguientes ejes: - Características clínicas Son los signos y síntomas del enfermo. Cuando los signos y síntomas de una enfermedad son característicos de esa enfermedad pueden ser XVDGRVFRPRFULWHULRVGHGH¿QLFLyQGHFDVR/D PDJQLWXGRH[WHQVLyQGXUDFLyQGHFDGDXQR\VX secuencia de aparición pueden ser también imSRUWDQWHV\GHEHQVHUWHQLGRVHQFXHQWDGHXQD PDQHUDFXDQWL¿FDGDVLHVSRVLEOH - Características de laboratorio 3XHGHQ UHIHULU OD HYLGHQFLD GH HQIHUPHGDG infección o condicionantes de los mismos y pueden incluirse algunos de los siguientes: D HODLVODPLHQWRGHXQDJHQWHHVSHFt¿FR\OD LGHQWL¿FDFLyQGHVXVHURWLSRELRWLSRIDJRWLSR\RDQWLELRJUDPD E HYLGHQFLD GH DQWLFXHUSRV JHQHUDOPHQWH HO aumento o descenso de un cuarto del título de anticuerpos entre dos muestras apropiaGDVGHVXHURDJXGR\FRQYDOHFLHQWH F RWURV LQGLFLRV ELROyJLFRV R TXtPLFRV WDOHV FRPR XQD VLJQL¿FDWLYD HOHYDFLyQ GH WUDQVDPLQDVDVHQODKHSDWLWLVYLUDOHWF 'HVGH HO SXQWR GH YLVWD RSHUDWLYR HV VDELGRTXHHQ$WHQFLyQ3ULPDULDGH6DOXGQRWRGRV
los tipos de procedimientos de laboratorio están disponibles para todas las enfermedades. Sin HPEDUJRSDUDODGH¿QLFLyQGHFDVRHQSDUWLFXODUSDUDODGH¿QLWLYD HVQHFHVDULRFRQWDUFRQORV GLVSRQLEOHV\HVSHFL¿FDUORVUHVXOWDGRVTXHQRV VHUYLUiQFRPRFULWHULRV - Características epidemiológicas Debe incluir la fecha de comienzo de la enIHUPHGDG HQ XQ SHUtRGR HVSHFt¿FR H[SRVLFLyQ GHOFDVRDXQDFRPLGDDJXDXRWUDIXHQWHVRVSHFKRVDSUHVHQFLDHQXQOXJDUGHWHUPLQDGRGXUDQWH XQ WLHPSR GDGR HWF +D\ TXH XVDU HVWDV FDUDFWHUtVWLFDV FRPR FULWHULRV SDUD XQD GH¿QLFLyQVREUHWRGRODQDWXUDOH]D\RHOSHUtRGRGH H[SRVLFLyQ 'HVGH HO LQLFLR GH ODV DFWXDFLRQHV KD\ TXH GLVSRQHU GH XQD GH¿QLFLyQ GH FDVR TXH HVWDEOH]FDORVFULWHULRVTXHGHEHQFXPSOLUORV LQGLYLGXRV D LQFOXLU HQ HO SRVWHULRU HVWXGLR del brote. 'HPRGRJHQHUDOODSULPHUDFODVL¿FDFLyQGH los casos debe contemplar la diferencia; de¿QLFLyQLQLFLDOGHFDVRGH¿QLFLyQGH¿QLWLYD de caso. /DGH¿QLFLyQVHKDUiPiVUHVWULFWLYDDPHGLGDTXHVHGLVSRQJDGHPiVLQIRUPDFLyQDOR largo del proceso de estudio. /DGH¿QLFLyQGHFDVRVHKDUiGHDFXHUGRFRQ ODV FDUDFWHUtVWLFDV FOtQLFDV GH ODERUDWRULR \ epidemiológicas. $ODKRUDGHPDQHMDUORVGDWRVHYLWDUDJUXSDU como igualesORVFDVRVEDVDGRVHQGH¿QLFLRnes distintas.
Confirmación de brote epidémico /DFRQ¿UPDFLyQGHOEURWHHSLGpPLFRVHEDVDUiHQ la comparación entre el número de casos ocurridos REVHUYDGRV \HOQ~PHURGHFDVRVesperadosSRU XQLGDGGHWLHPSR\OXJDUGHWHUPLQDGRHVGHFLU FRQ¿UPDUTXHODSUHVHQFLDGHXQGHWHUPLQDGRQ~mero de casos de la enfermedad diagnosticada en ODSREODFLyQDSDUHFHFRPRH[FHVLYDHQUHODFLyQD la frecuencia habitual de dicha enfermedad en la misma población y durante períodos de tiempo anteriores de duración comparable. D 1~PHURGHFDVRVRFXUULGRVobservados &XDQGR VH VRVSHFKD XQD HSLGHPLD VH QHFHVLWD hacer –como ya analizamos– un cálculo inicial GHFDVRVDFWXDOHVSHUVRQDVTXHHQIHUPDQHQHO WUDQVFXUVR GH OD HSLGHPLD VRVSHFKDGD /R KDELWXDOHVTXHHQHOPRPHQWRGHKDFHUHOFiOFXOR LQLFLDOQRVHGLVSRQJDGHLQIRUPDFLyQVX¿FLHQWH
20 - Herramientas epidemiológicas para la organización sanitaria / 533
GHFDGDFDVRSDUDFRQ¿UPDUHOGLDJQyVWLFRGHEH WHQHUVHSUHVHQWHDGHPiVTXHFRQIUHFXHQFLDORV VHUYLFLRV VDQLWDULRV VyOR GHWHFWDQ XQD SHTXHxD SDUWHGHODGLPHQVLyQGHOSUREOHPD (QHVWDVLWXDFLyQVHGHEHUi LQFOXLUHQHOFiOFXORLQLFLDODDTXHOORVFDVRV TXH DO PHQRV WLHQHQ GHWHUPLQDGRV VLJQRV \ síntomas en común ¿MDU ORV FULWHULRV GLDJQyVWLFRV TXH VH YDQ D XWLOL]DUSDUDODFRQ¿UPDFLyQGHORVFDVRV FRQWDFWDU FRQ ODV GLYHUVDV IXHQWHV GH LQIRUPDFLyQ SDUD REWHQHU VL HV QHFHVDULR PiV detalles acerca de las características de los FDVRV FHQWURV GH VDOXG HVFXHODV KRVSLWDO ODERUDWRULRHWF E 1~PHURGHFDVRVHVSHUDGRV6HHQWLHQGHSRU casos esperadosDTXpOORVTXHVREUHODEDVHGHH[SHULHQFLDVDQWHULRUHVRSRUHOFiOFXORGHORVOtPLWHV HQGpPLFRVGHEHUtDPRVREVHUYDUHQXQSHUtRGRGH tiempo y lugar determinado en ausencia de epidemia; se trata de la frecuencia habitual de presentación de la enfermedad en tiempo y espacio. (OFiOFXORGHOQ~PHURGHFDVRVHVSHUDGRVH[LJHVLVWHPDVGHUHJLVWUR¿DEOHV6LVHGLVSRQHGH GDWRV ULJXURVRV VH UHDOL]DUi DSOLFDQGR XQD PHGLGDGHWHQGHQFLDFHQWUDOSRUORJHQHUDOODPHGLDQDTXHHVODFLIUDTXHGLYLGHDXQDVHFXHQFLD GHODVLQFLGHQFLDVDQWHULRUHVRUGHQDGDVGHPHQRU a mayor en dos partes –una superior y otra inferior– con idéntica cantidad de elementos en cada XQD GH HVDV PLWDGHV GH XQ Q~PHUR YDULDEOH GH DxRVHQWUH\/yJLFDPHQWHHVDVLQFLGHQFLDV serán circunscriptas al período de tiempo consiGHUDGRSRUHMHPSORHQWUHPDU]R\PD\R HQTXH transcurre la epidemia sospechada. 3RUHMHPSORVHVXSRQHTXHGXUDQWHORVDxRV \VHKDQSURGXFLdo en un área programática y durante el mes de VHSWLHPEUH \ FDVRV GH KHSDWLWLV UHVSHFWLYDPHQWH /D PHGLDQD GHO TXLQTXHQLR SDUDHVD]RQDJHRJUi¿FD\PHVGHODxRVHUi7 \FRUUHVSRQGHDOQ~PHURGHFDVRV esperados de hepatitis. Con las cifras de casos esperados y obserYDGRVVHSXHGHFDOFXODUXQGDWRGHJUDQLPSRUWDQFLDSDUDODFRQ¿UPDFLyQRQRGHOEURWHTXH es el llamado Índice Epidémico TXHUHVXOWDGHO FRFLHQWHHQWUHFDVRVREVHUYDGRVLQFLGHQFLDDFWXDO \FDVRVHVSHUDGRVLQFLGHQFLDKDELWXDO ËQGLFH epidémico
1GHFDVRVREVHUYDGRV Nº casos esperados
&XDQGRGLFKRtQGLFHHVPD\RULJXDORPHQRUTXHXQRODVLQFLGHQFLDVREVHUYDGDVVRQPD\RUHV LJXDOHV R PHQRUHV TXH ODV HVSHUDGDV OR TXHIDFLOLWDODYDORUDFLyQGHVLQRVHQFRQWUDPRV frente a un brote6HFRQ¿UPDODH[LVWHQFLDGHXQ EURWHHSLGpPLFRHQGH¿QLWLYDFXDQGRHOQ~PHURGHFDVRVREVHUYDGRVHVPD\RUTXHHOQ~PHUR GH FDVRV HVSHUDGRV (V GHFLU FXDQGR HO ËQGLFH Epidémico es mayor de uno. 6LQHPEDUJRQRVLHPSUHUHVXOWDIiFLOOOHJDU DOGLDJQyVWLFRGHHSLGHPLD/DVVLWXDFLRQHVTXH FRQ PiV IUHFXHQFLD SXHGHQ GL¿FXOWDU OD FRQ¿Umación son: SHTXHxDVGLIHUHQFLDVHQWUHODLQFLGHQFLDKDELWXDO\DFWXDO(VWRRFXUUHFRQUHODWLYDIUHcuencia en brotes epidémicos transmitidos GHSHUVRQDDSHUVRQDRSRUYHFWRUHV(QWDOHV FDVRVHVQHFHVDULDODYLJLODQFLDGHOLQYHVWLJDGRUVREUHSRVLEOHVQXHYRVFDVRVTXHSXHGDQ FRQ¿UPDUODHSLGHPLDVRVSHFKDGD GLIHUHQFLDVVLJQL¿FDWLYDVHQWUHLQFLGHQFLDKDELWXDO\DFWXDOSHURQRGHELGDVDODH[LVWHQcia de un brote epidémico. A este respecto ORVIDFWRUHVTXHFRQPiVIUHFXHQFLDFRQGXcen a diagnósticos erróneos son:
PHMRUDGHOVLVWHPDGHQRWL¿FDFLyQ * presencia en el área de un médico con especial interés en la enfermedad en estudio * errores en la estimación de casos esperados VLWXDFLRQHV HQ TXH OD HQIHUPHGDG GH LQWHUpV HVXQGHVRUGHQUDURHQHVWHFDVRSXHGHDSDUHQWDUXQDXPHQWRHQXQDSREODFLyQUHODWLYDPHQWH SHTXHxD XQD FRQFHQWUDFLyQ GH FDVRV GHFiQFHUSRUHMHPSOR HQWRQFHVODFRPSDUDFLyQHQWUHWDVDVREVHUYDGDV\HVSHUDGDVSXHGH SUHVHQWDU SUREOHPDV HVSHFLDOHV $XQTXH VHSXHGHFDOFXODUVLQGL¿FXOWDGHOQ~PHURGH FDVRVTXHKDELWXDOPHQWHVHSRGUtDHVSHUDUHQ la comunidad haciendo referencia a las tasas GH FRPSDUDFLyQ WDO FRPSDUDFLyQ HVWDGtVWLFD SXHGHVHUHQJDxRVDSRUGRVUD]RQHVD GDGR TXHODHQIHUPHGDGGHLQWHUpVHVXQGHVRUGHQ UDURWDQWRHOQ~PHURGHVXFHVRVREVHUYDGRV como el de esperados serán por lo general muy bajos y las pruebas estadísticas son más LQHVWDEOHVHQSUHVHQFLDGHQ~PHURVSHTXHxRV \E GHELGRDTXHODSHTXHxDFRQFHQWUDFLyQGH FDVRVREVHUYDGRVKDOODPDGRODDWHQFLyQSRU VtPLVPDVLPSOHPHQWHSRUVXFRQFHQWUDFLyQ no puede considerarse como un suceso aleaWRULR $GHPiV ODV SUXHEDV GH VLJQL¿FDQFLD
534 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
estadística incluyen pruebas de probabilidad y habitualmente una probabilidad de uno en YHLQWHVHXVDFRPRSDXWDGHTXHORVDXPHQWRV en el riesgo son VLJQL¿FDWLYRV. Se debe recorGDUTXHVLVHFRPSDUDQGDWRVGHPXFKRVJUXSRV SHTXHxRV GH SREODFLyQ HQ XQR GH FDGD YHLQWHJUXSRVDSDUHFHUiQSRUFDVXDOLGDGGDWRV H[WUHPRVIXHUDGHOOtPLWHGHVLJQL¿FDQFLD 7DPELpQ H[LVWHQ WpFQLFDV PX\ VR¿VWLFDGDV utilizadas para clustersGHHYHQWRVGHVDOXG(Q JHQHUDO DQWHV VH GHEHQ HVWDEOHFHU DOJXQDV GHterminaciones básicas como la naturaleza del clusterFRQJORPHUDGRDJORPHUDFLyQ ORVGDWRV H[LVWHQWHV\ODVUHVSXHVWDVDDOJXQDVSUHJXQWDV como las siguientes:
- Regresión generalizada de Mantel ([WHQVLyQGHO7HVWGH.QR[GH3LNH\6PLWK 7HVWGH/OR\G\5REHUWV
)LQDOPHQWH OD VLJQL¿FDQFLD HQ FXDOTXLHU HYDOXDFLyQ HSLGHPLROyJLFD VH PHMRUD SRU OD SODXVLELOLGDG ELROyJLFD XQ HQWHQGLPLHQWR GHO PHFDQLVPR TXH FDXVD OD HQIHUPHGDG \ QR VH basa sólo en una prueba estadística. Por lo tanWRDOHYDOXDUSHTXHxDVFRQFHQWUDFLRQHVGHFDVRVHQFRPXQLGDGHVSXHGHVHULPSRUWDQWHUDVWUHDUORVFDVRVLQGLYLGXDOPHQWHUHVSHFWRGHFDUDFWHUtVWLFDVFOtQLFDVRGHH[SRVLFLyQFRPSDUWLGDVTXHSXHGDQFRPSDUDUVHFRQFDUDFWHUtVWLFDV FRQRFLGDV GH GLVWLQWRV WLSRV GH LQWR[LFDFLyQ R LQIHFFLyQ7DOFRPSDUDFLyQSXHGHVXJHULUKLSyORVFRQJORPHUDGRVVRQHVSDFLDOHVVRORVWHP- WHVLV ELROyJLFDPHQWH SODXVLEOHV TXH H[SOLTXHQ SRUDOHV VRORV HQ WLHPSR \ HVSDFLR VLPXOWi- ODFRQFHQWUDFLyQ6LQHPEDUJRODDXVHQFLDGH neamente o en ninguno de ellos. un mecanismo biológicamente plausible cono¢FXiOHVVRQODVIURQWHUDVWHPSRUDOHVRHVSD- FLGRQRH[FOX\HXQDUHODFLyQFDXVDO\DTXHOR ciales del cluster? TXH HV FRQVLGHUDGR ELROyJLFDPHQWH SODXVLEOH ¢FXiOHVVRQODVFDUDFWHUtVWLFDVGHHVWRVHYHQ- en algún momento dado depende del estado WRVGHVDOXGSRUHMHPSOR¢HQIHUPHGDGDJX- GHOFRQRFLPLHQWR/RVLQYHVWLJDGRUHVWDPELpQ da o crónica; período de latencia largo o cor- pueden usar tal información anecdótica de caWRHWLRORJtDFRQRFLGDRGHVFRQRFLGD " sos en el proceso de juzgar si la ocurrencia de ¢FXiOHV VRQ ORV GDWRV GLVSRQLEOHV SDUD HVH una enfermedad particular merece o no más esHYHQWRGHVDOXGUHJLVWURVGHFDVRVWDVDVGH tudios analíticos. HQIHUPHGDGHWF " ¢FXiOHVGHHVRVGDWRVVRQORVGLVSRQLEOHVSDUD descubrir la población en riesgo? ETAPAS DE LA INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE UN BROTE
Esto ha dado origen a numerosos métodos SDUD OD FRPSDUDFLyQ HQWUH WDVDV REVHUYDGDV \ HVSHUDGDVGHDOWDVR¿VWLFDFLyQSHURTXHWLHQHQ resolución simple matemática por programas especiales para microcomputadoras. $VtDOVyORHIHFWRHQXPHUDWLYRFRQWDPRVFRQ * Para conglomerados temporales: 7HVWGH(GHUHU0\HUV\0DQWHO 6FDQ7HVW 7HVWGH%DLODU(LVHQEHUJ\0DQWHO /DUVHQ7HVW 7DQJRClustering,QGH[ * Para conglomerados espaciales: 7DVDGHFRQWLJLGDGGH*HDU\ 7HVWGH2KQR$RNL\$RNL 7HVWGH*ULPVRQ 7HVWGH:KLWWHPRUH 7HVWGH&X]LFN\(GZDUGV * Para conglomerados espaciales y temporales 7HVWGH3LQNHO\1HI]JHU 7HVWGH.QR[SDUDWDEODVGHFRQWLJHQFLD[ 7HVWGH%DUWRQ\'DYLG
La OMS propone utilizar las etapas clásicas de OD LQYHVWLJDFLyQ HSLGHPLROyJLFD \D GHVFULWDV RSRUWXQDPHQWH GHODVLJXLHQWHPDQHUD
Etapa descriptiva (OSULPHUSDVRGHFXDOTXLHULQYHVWLJDFLyQHSLdemiológica incluye la descripción del problema. ¿Cómo se presenta clínicamente la enferPHGDG"¢&yPRVHGH¿QHXQFDVRHQWpUPLQRV GH REVHUYDFLRQHV FOtQLFDV \ SUXHEDV GH ODERUDWRULR" ¢(Q TXp SREODFLyQ HQ SDUWLFXODU HVWi ocurriendo la enfermedad? y ¿está realmenWH RFXUULHQGR HQ H[FHVR" ¢4Xp SRVLELOLGDGHV etiológicas pueden presentarse de inmediato HQ WpUPLQRV GH REVHUYDFLRQHV FOtQLFDV \ GH OD población? Las respuestas a tales interrogantes HSLGHPLROyJLFRV GHVFULSWLYRV FRQ HO H[DPHQ apropiado de antecedentes y distribuciones de FDVRV VHJ~Q WLHPSR OXJDU \ SHUVRQD SXHGHQ SRUVtVRODVVHUVX¿FLHQWHVSDUDDVHYHUDUODFDXsa de la enfermedad con razonable certidumbre.
20 - Herramientas epidemiológicas para la organización sanitaria / 535
FLyQFRQLQWHUYDORVGHKRUDVVXHOHQVHUDOJX7DOHVLQWHUURJDQWHVVRQHOSULPHUSDVRQHFHVDQDVWR[LLQIHFFLRQHVDOLPHQWDULDV ULRHQFXDOTXLHULQYHVWLJDFLyQHSLGHPLROyJLFD 3DUDLQWHUSUHWDUORVUHVXOWDGRVGHODFXUYDHSLLas posteriores decisiones respecto a estudios DQDOtWLFRV R GH LQWHUYHQFLyQ GHEHQ EDVDUVH HQ GpPLFDVHUiLPSRUWDQWHVHOHFFLRQDUXQLQWHUYDOR un procesamiento inicial de la información epi- adecuado. El error más frecuente es la selección GHXQLQWHUYDORPD\RUGHOGHELGR(VWRVLQWHUYD GHPLROyJLFDGHVFULSWLYD ORV LPSLGHQ YHU GLIHUHQFLDV HQ OD GLVWULEXFLyQ 7,(032/ODPDPRVpatrón temporal de la WHPSRUDO\SRUWDQWRFXPSOLUORVREMHWLYRVGHOD enfermedadDODYDULDFLyQFRQUHVSHFWRDOWLHP- FXUYDHSLGpPLFD3DUDHVWDEOHFHUHOWDPDxRGHO po de la frecuencia de ocurrencia de casos de LQWHUYDORVHSXHGHXVDUyGHODGXUDFLyQ una enfermedad en una población. Para descri- del período de incubación. En algunas ocasiobir los patrones temporales de las enfermedades QHV SXHGH VHU FRQYHQLHQWH KDFHU YDULDV FXUYDV SXHGHQXWLOL]DUVHWUHVPHGLGDVEiVLFDVD HOSH- HSLGpPLFDVEDVDGDVHQGLIHUHQWHVLQWHUYDORVSDUD UtRGRHSLGpPLFRGHGXUDFLyQYDULDEOH\GHSHQ- YHUFXiOH[SUHVDPHMRUODHYROXFLyQWHPSRUDOGH GLHQGRGHODHSLGHPLDSDUWLFXODUGHTXHVHWUDWH ORVKHFKRV/DLQIRUPDFLyQIXQGDPHQWDOTXHQRV E HOSHUtRGRGHPHVHVVLUYHSDUDLGHQWL¿FDU suministra una curva epidémica es el discerniYDULDFLRQHV HVWDFLRQDOHV \ F SHUtRGRV ODUJRV miento acerca de si el brote se ha producido por GHDxRVVHXWLOL]DQSDUDLGHQWL¿FDUWHQGHQFLDV fuente común o por propagación: hablamos de (O WLHPSR FRPR YDULDEOH HSLGHPLROyJLFD VLUYH fuente común cuando los casos resultan de la además para la construcción y uso de la curva H[SRVLFLyQGHWRGDVODVSHUVRQDVDIHFWDGDVDOD misma fuente y por propagación cuando la transepidémica. misión de la enfermedad se produce de persona /DFXUYDHSLGpPLFDVHXWLOL]DUiHQODetapa D SHUVRQD (Q DOJXQRV EURWHV DPERV PHFDQLVPRV VH FRPELQDQ VLHQGR ORV FDVRV LQLFLDOHV HO analíticaSRVWHULRUSDUD - determinar si la fuente de infección probable resultado de una fuente común y los secundarios por transmisión de persona a persona. IXHFRP~QSURSDJDGDRSRUDPEDV La duración de un brote epidémico está inLGHQWL¿FDUHOWLHPSRSUREDEOHGHH[SRVLFLyQ ÀXLGDSRU de los casos a la fuente de infección HOQ~PHURGHSHUVRQDVVXVFHSWLEOHVTXHHVWiQ - establecer la posible duración de la epidemia H[SXHVWDVDODIXHQWHGHLQIHFFLyQ\FRPLHQ8QDFXUYDHSLGpPLFDVHGH¿QHFRPRXQJUizan a infectarse. ¿FRHQHOTXHORVFDVRVGHXQDHQIHUPHGDGTXH HOWLHPSRTXHODVSHUVRQDVVXVFHSWLEOHVHVWiQ VXFHGHQGXUDQWHHOSHUtRGRHSLGpPLFRVHUHSUHH[SXHVWDVDODIXHQWH sentan según el momento del inicio de la enferPHGDGHQDOJXQDVHQIHUPHGDGHVHQHVSHFLDOHQ SRUHOSHUtRGRGHLQFXEDFLyQPtQLPR\Pi[Lmo de la enfermedad ODVFUyQLFDVVHSXHGHQUHSUHVHQWDUGHDFXHUGR Cuando un brote epidémico es de una enferFRQHOPRPHQWRGHOGLDJQyVWLFRGHODPLVPD\D TXHSXHGHVHUGLItFLORLPSRVLEOHGHWHUPLQDUHO medad cuyo período de incubación es de días o PHQRU \ DIHFWD D XQ JUDQ Q~PHUR GH SHUVRQDV LQLFLR FRQH[SRVLFLyQFRUWDODFXUYDHSLGpPLFDVLJXH JHQHUDOPHQWH OR TXH HQ HVWDGtVWLFD VH FRQRFH ¿Cómo se construye una curva epidémica? +D\TXHUHFRJHUGHORVFDVRVHOPRPHQWRGHO como una distribución normal VLPLODU D XQD inicio de la enfermedad. Si la enfermedad FDPSDQD tiene un período de incubación o latencia 3RU RWUD SDUWH OD H[SRVLFLyQ D XQD IXHQWH FRUWR VH GHEH REWHQHU OD KRUD GH DSDULFLyQ FRP~Q GXUDQWH XQ SHUtRGR GH GtDV VHPDQDV R GHFDGDFDVR(QFDVRFRQWUDULRVXHOHVHUVX- meses puede ser continua o intermitente. Si la ¿FLHQWHHOGtD H[SRVLFLyQHVSURORQJDGD\DIXHUDHOLQLFLRSRU +D\ TXH VHOHFFLRQDU HO LQWHUYDOR GH WLHPSR H[SRVLFLyQ D IXHQWH FRP~Q R SRU SURSDJDFLyQ TXHVHXWLOL]DUiSDUDODUHSUHVHQWDFLyQ(OLQ- las epidemias se alargan de forma considerable. WHUYDORDGHFXDGRSXHGHRVFLODUGHVGHPHQRV 8QDH[SRVLFLyQLQWHUPLWHQWHSURGXFHXQDFXUYD de una hora hasta un mes o más y se selec- con picos espaciados irregularmente. FLRQD EDViQGRVH FRPR DQWHV HQ HO SHUtRGR En epidemias donde la transmisión es de probable de incubación o latencia de la en- SHUVRQDDSHUVRQDORVFDVRVVHSURGXFHQHQXQ IHUPHGDG XQ HMHPSOR WtSLFR GH UHSUHVHQWD- SHULRGRGHWLHPSRPiVODUJRTXHHQHSLGHPLDV
536 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
por fuente común de la misma enfermedad. Sin HPEDUJRWDPELpQLQÀX\HFRPRHVOyJLFRHOSHríodo de incubación en la duración de la epidemia. ¿Qué utilidad puede tener el conocimiento de los períodos de incubación y las fechas de aparición de los casos en relación con el moPHQWRPiVSUREDEOHGHH[SRVLFLyQDODIXHQWH" 6L VH FRQRFH HO SHUtRGR GH LQFXEDFLyQ PHGLR Pi[LPR\PtQLPRGHODHQIHUPHGDGTXHVHHVWi LQYHVWLJDQGR\ODVIHFKDVGHDSDULFLyQGHORVFDVRVVHSXHGHLGHQWL¿FDUHOPRPHQWRPiVSUREDEOHGHH[SRVLFLyQGHORVFDVRVDODIXHQWH+D\ GRVPpWRGRVSDUDKDFHUORD XVDQGRHOSHUtRGR de incubación medioTXHSXHGHHQFRQWUDUVHHQ QXPHURVDVSXEOLFDFLRQHVLQIHFWROyJLFDV %DVWD señalar la fecha del pico de la epidemia o la fecha del caso mediano y contar hacia atrás en el tiempo un período medio de incubación; ésa es ODIHFKDPiVSUREDEOHGHH[SRVLFLyQ (QUHVXPHQODFDUDFWHUL]DFLyQGHXQDHSLGHPLDVREUHHOHMHGHODYDULDEOHtiempo se consideUDFRUUHFWDPHQWHKHFKDFXDQGRD HOLQWHUYDOR WHPSRUDOHMHKRUL]RQWDO XVDGRSDUDGLEXMDUORV FDVRVHVDGHFXDGR\SHUPLWHXQDLGHQWL¿FDFLyQ GHOSHUtRGRSUREDEOHGHH[SRVLFLyQ\E VHUHFRJHQHQHOJUi¿FRHMHYHUWLFDO WRGRVORVFDVRV conocidos según la fecha del inicio de los síntoPDVHMHKRUL]RQWDO /8*$52WURVGDWRVUHFRJLGRVGHORVFDVRV deben suministrar información acerca de la población en riesgo de enfermar de acuerdo con la YDULDEOHHSLGHPLROyJLFDOXJDUHVWDLQIRUPDFLyQ FRPELQDGDFRQRWUDVQRVD\XGDUiDLGHQWL¿FDUOD IXHQWHGHLQIHFFLyQ\HOPRGRGHWUDQVPLVLyQVL se trata de un proceso transmisible (OREMHWLYR es elaborar el mapa de casosFRQXQPDSDGHOD ]RQDDIHFWDGDHQHOTXHDFDGDFDVRVHOHDVLJQD XQSXQWR TXHWLHQHFRPR¿QDOLGDGSHUPLWLPRV LGHQWL¿FDU OD SDXWD GH GLVWULEXFLyQ HQ IXQFLyQ del lugar. Se deberá recoger datos sobre el lugar GHUHVLGHQFLDGLUHFFLyQFRQFUHWD FDOOHEDUULR YLOODiUHDRSHUDWLYDHWFGRQGHVHHQFXHQWUDHO caso y señalarlo sobre el mapa con un punto. Es SRVLEOHTXHHOEURWHGHHQIHUPHGDGTXHHVWDPRV estudiando se asocie con lugares diferentes al de UHVLGHQFLDSRUORTXHGHEHUHPRVUHFRJHURWURV posibles lugares en donde desarrolle parte de su DFWLYLGDGHOcasoFRPROXJDUGHWUDEDMROXJDU GH HVWXGLR OXJDUHV TXH KD YLVLWDGR HQ IRUPD HYHQWXDOHQPHVHVRGtDVDQWHULRUHVHWF Si no se consigue un agrupamiento debemos SHQVDUTXH
VHGHEHFDPELDUHOlugarSRUHMHPSOROXJDU GHEDUULROXJDUGHWUDEDMR KD\ JUDQ GLVSHUVLyQ GH FDVRV HQIHUPHGDG WUDQVPLWLGDSRUDJXDRDLUH HV GLIHUHQWH OD GLVWULEXFLyQ SREODFLRQDO HQ HVWHFDVRHVWDEOHFHUODVUHVSHFWLYDVtasas de ataque KD\XQEURWHHQLQVWLWXFLRQHVFHUUDGDVFRPR KRVSLWDOHVHVFXHODVHWFHQWRQFHVODYDULDEOHVHUiKDELWDFLyQJUDGRSLVRFDPDHWF &RPRQRUPDJHQHUDOHQUHODFLyQFRQODYDULDEOHOXJDUHODQiOLVLVGHXQEURWHHSLGpPLFRVH considera realizado de modo adecuado cuando ODVWDVDVGHDWDTXHGHODVVXEiUHDVFRQVWLWX\HQWHV UHYHOHQ TXH OD SREODFLyQ HQ XQR R PiV GH HVWRVOXJDUHVHVWiHQULHVJRGHH[SRVLFLyQVLJQL¿FDWLYDPHQWHPiVDOWRTXHODPHGLD PERSONA: Las personas pueden describirse en función de sus características inherentes o DGTXLULGDV±HGDGVH[RUD]DHVWDGRFLYLOHVWDGR LQPXQLWDULR HWF± VXV DFWLYLGDGHV ±WLSR GH WUDEDMR MXHJR SUiFWLFD UHOLJLRVD FRVWXPEUHV HWF±ODVFRQGLFLRQHVHQODVTXHYLYHQ±VRFLDOHV HFRQyPLFDV DPELHQWDOHV± \ SRVLEOHPHQWH HQ RWUDV IRUPDV (VWDV FDUDFWHUtVWLFDV DFWLYLGDGHV \ FRQGLFLRQHV VRQ LPSRUWDQWHV SRUTXH SXHGHQ LQÀXLUHQJUDGRHOHYDGRHQTXLHQWLHQHHOPD\RU ULHVJRGHDGTXLULUXQDHQIHUPHGDGHVSHFt¿FDR GHJUDGRHOHYDGRHQTXLHQWLHQHHOPD\RUULHVJR GH DGTXLULU XQD HQIHUPHGDG HVSHFt¿FD R GH H[SHULPHQWDU HVWDGRV LQGHVHDEOHV SDUD OD VDOXG SRUHMHPSORHOVDUDPSLyQHVPiVIUHFXHQWHHQ ORVQLxRVODV(76VRQPiVIUHFXHQWHVHQDGXOWRVHWF Las asociaciones entre las características SHUVRQDOHV\ORVFDVRVSXHGHQVHUHYLGHQWHVSUHcozmente y permiten prestar atención especial a alguna de las características ya mencionadas en busca de la clave sobre la naturaleza del brote. El estudio de casos por edad es con frecuencia HO SURFHGLPLHQWR PiV LPSRUWDQWH \ SURGXFWLYR HQHODQiOLVLVGHODYDULDEOHSHUVRQDSXHVWRTXH ODHGDGHVWiHQJHQHUDOPiVHVWUHFKDPHQWHUHODFLRQDGDFRQODRFXUUHQFLDGHHQIHUPHGDGTXH FXDOTXLHURWUDFDUDFWHUtVWLFDLQGLYLGXDO'HFXDOTXLHUPRGRVLHPSUHHVQHFHVDULRWHQHUODVWDVDV GH DWDTXH GH FDGD DJUXSDPLHQWR GH OD YDULDEOH SHUVRQD\DTXHODFDUDFWHUL]DFLyQGHFDVRVSRU persona es considerada satisfactoria a este niYHOGHODLQYHVWLJDFLyQFXDQGRKD\GLIHUHQFLDV VLJQL¿FDWLYDVHQODVWDVDVGHDWDTXHHQFRQWUDGDV
20 - Herramientas epidemiológicas para la organización sanitaria / 537
HQWUHSHUVRQDVTXHWLHQHQRQRWLHQHQXQRRPiV DWULEXWRVHVSHFt¿FRVRFXDQGRODVWDVDVGHDWDTXH YDUtDQ VLJQL¿FDWLYDPHQWH FRQ HO JUDGR HQ HOTXHODVSHUVRQDVWLHQHQHODWULEXWRFXDQGRHO DWULEXWRRFDUDFWHUtVWLFDSXHGHFXDQWL¿FDUVH
Etapa analítica El desarrollo de hipótesis y las pruebas de las mismas son necesarios para sacar conclusiones respecto de la etiología de las enfermedades a SDUWLU GH XQ HVWXGLR DQDOtWLFR IRUPDO 7DOHV KLSyWHVLVHWLROyJLFDVGHEHQHQXQFLDUVHH[SOtFLWD\ FODUDPHQWH 3DUD FXDOTXLHU VLWXDFLyQ SDUWLFXODU SXHGHQ H[LVWLU YDULDV SRVLELOLGDGHV HWLROyJLFDV $XQTXHVHSXHGHQXVDUORVGDWRVSDUDSUREDUYDULDVKLSyWHVLVDOPLVPRWLHPSRHVPiVSURGXFWLYRVLXQHVWXGLRSXHGHSUREDUDTXHOODKLSyWHVLV con más posibilidades o un número limitado de KLSyWHVLV(QPXFKRVFDVRVODVHOHFFLyQGHXQD hipótesis para someter a prueba ser fácil debido D TXH SXHGHQ KDEHU KLSyWHVLV HWLROyJLFDV SDUWLculares especialmente notorias. Habiéndose establecido una hipótesis partiFXODUSDUDVRPHWHUDSUXHEDHOHSLGHPLyORJRR PLHPEURGHXQHTXLSRLQWHUGLVFLSOLQDULRGHVDlud debe seleccionar a continuación un diseño GHHVWXGLRHSLGHPLROyJLFRDSURSLDGRSRUPHGLR del cual probar esa hipótesis. Hemos consideraGRYDULRVGLVHxRVGHHVWXGLRVDQWHULRUPHQWHHQ HVWH PLVPR FDStWXOR ORV TXH VH XVDQ KDELWXDOmente para pruebas formales de hipótesis son ORVGHFDVRV\FRQWUROHV\HQPHQRUPHGLGDHQ ODViUHDVSURJUDPiWLFDVORVSURVSHFWLYRVGHFRhortes. Estos diseños –como hemos señalado– GL¿HUHQIXQGDPHQWDOPHQWHSRUHOHQIRTXHGHORV LQWHUURJDQWHVGHFDXVDOLGDGGHVGHORVH[WUHPRV opuestos del espectro causa-efecto. Los estudios GHFRKRUWHVFRPLHQ]DQSRUHOODGRGHODH[SRVLFLyQ\HYDO~DQODVUHODFLRQHVFDXVDHIHFWRFRPparando las frecuencias de la enfermedad dentro GH SREODFLRQHV H[SXHVWDV \ QR H[SXHVWDV /RV estudios de casos y controles comienzan por el H[WUHPRGHODHQIHUPHGDG\FRPSDUDQIUHFXHQFLDVGHH[SRVLFLyQHQWUHORVFDVRV\ORVTXHQR ORVRQ1DWXUDOPHQWHHQODVLQYHVWLJDFLRQHVGH brotes de enfermedades donde no hay hipótesis HWLROyJLFDVFODUDVRVHKDQSURSXHVWRYDULDVKLSyWHVLVXQGLVHxRGHHVWXGLRGHFDVRV\FRQWUROHVSXHGHVHUODSULPHUDDOWHUQDWLYD &RPRVHLQGLFy\DODVKLSyWHVLVHWLROyJLFDV WDPELpQSXHGHQVHUH[DPLQDGDVHQHOFXUVRGH RWUDV DFWLYLGDGHV HSLGHPLROyJLFDV YLJLODQFLD GH FDVRV HVWXGLRV GHVFULSWLYRV HVSHFLDOPHQWH
cuando la enfermedad es aguda y cuando la latencia entre la aparición de la enfermedad y la H[SRVLFLyQSRWHQFLDOHVFRUWD6LQHPEDUJRHQ ODPD\RUtDGHRWUDVVLWXDFLRQHVSDUDHVWDEOHFHU la causa de la enfermedad puede ser necesario cierto tipo de estudio epidemiológico analítico formal o una serie de tales estudios. Los estudios de casos y controles pueden proporcionar cálculos de razones de riesgo SRWHQWHV \ H[DFWDV DGHPiV GH TXH SXHGHQ VHU económicos en términos tanto de costo como de duración. Los estudios de casos y controles son útiles y prácticos tanto para estudiar situaciones de enfermedad epidémica aguda como para H[DPLQDUSUREOHPDVFUyQLFRVGHODWHQFLDODUJD hiperendémicos. /RV HVWXGLRV GH FRKRUWH FRPSDUDFLyQ GH SREODFLRQHV H[SXHVWDV \ QR H[SXHVWDV WLHQHQ ODYHQWDMDWHyULFDGHKDFHUPHGLFLRQHVGLUHFWDV GH ULHVJR GH OD HQIHUPHGDG SRUTXH FXHQWDQ OD LQFLGHQFLD GH FDVRV HQ SREODFLRQHV GH¿QLGDV \ DVt SXHGHQ VREUH OD EDVH SREODFLRQDO FDOFXODU WDVDVUHDOHVGHHQIHUPHGDG7DOHVWDVDVSXHGHQ calcularse para casos pasados si el estudio de FRKRUWHVHVUHWURVSHFWLYRFRQWHRGHFDVRVGHVGH FLHUWRPRPHQWRHQHOSDVDGRKDVWDHOSUHVHQWH RSDUDODRFXUUHQFLDGHFDVRVHQHOIXWXUR7DQWRORVHVWXGLRVGHFRKRUWHVUHWURVSHFWLYRVFRPR SURVSHFWLYRVWLHQHQODFDSDFLGDGWHyULFDGHHYDOXDUHOULHVJRUHODWLYRDSHVDUGHORVLQWHUYDORV UHODWLYDPHQWHODUJRVODWHQFLD HQWUHH[SRVLFLyQ y desarrollo clínico de la enfermedad. En los esWXGLRVSURVSHFWLYRVSXHGHKDEHUXQWUDQVFXUVR GHWLHPSRFRQVLGHUDEOHDQWHVGHTXHVHSXHGDQ sacar conclusiones. La comparabilidad se puede lograr en parte DSDUHDQGRFDVRV\FRQWUROHVRVXMHWRVH[SXHVWRV \QRH[SXHVWRVFRQUHVSHFWRDFLHUWDVYDULDEOHV garantizando así la comparabilidad al menos SDUDHVDVYDULDEOHV$ODSDUHDUFDVRVFRQFRQWUROHVGHHVDPDQHUDHVEXHQROLPLWDUWDODSDUHDPLHQWRDQRPiVGHGRVRWUHVYDULDEOHVLPSRUWDQWHVHGDGUD]D\VH[RSRUHMHPSOR GHMDQGR TXHODFRPSDUDELOLGDGHQRWURVSXQWRVVHORJUH con ajustes en el proceso de análisis de datos. Dentro del análisis epidemiológico el méWRGR SXHV PiV VLPSOH DXQTXH QR HO PHMRU \ PiV FRPSOHWR SDUD GHPRVWUDU TXH H[LVWH XQ mayor riesgo de enfermedad entre las personas H[SXHVWDV D ODV IXHQWHV VRVSHFKRVDV \ ODV QR H[SXHVWDVHVHOHVWXGLREDVDGRHQODFRPSDUDFLyQGHODVWDVDVGHDWDTXH1RREVWDQWHSXHGH RFXUULUTXHVHDQYDULDVODVIXHQWHVVRVSHFKRVDV
538 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
\ ODV WDVDV GH DWDTXH QR LQGLTXHQ FRQ FODULGDG FXiO GH HOODV HV OD LPSOLFDGD HV GHFLU TXH QR H[LVWD QLQJXQD IXHQWH VRVSHFKRVD TXH SUHVHQWH ODPi[LPDWDVDGHDWDTXHHQWUHORVH[SXHVWRV\ ODPtQLPDWDVDGHDWDTXHHQWUHORVQRH[SXHVWRV 3RUHOOR\PHUFHGDORH[SUHVDGRDQWHULRUPHQWH HQODPD\RUtDGHODVRFDVLRQHVVHSUH¿HUHXWLOLzar un método más completo y preciso como es el diseño y realización de un estudio de casos y FRQWUROHVRWHVWLJRV El estudio de casos y controles o testigos se XWLOL]DSDUDFRQ¿UPDUXQDKLSyWHVLVHQODLQYHVWLJDFLyQGHXQEURWHHSLGpPLFR\DTXHSXHGHVHU OOHYDGR D FDER GH IRUPD UiSLGD IiFLO \ EDUDWD Su diseño consiste en la selección de un grupo GHSHUVRQDVTXHSUHVHQWDQODHQIHUPHGDGLQYHVWLJDGD\TXHVHGHQRPLQDQCasos y de otro grupo de personas de iguales características a las GH ORV FDVRV SHUR TXH GL¿HUHQGH HOORV HQ TXH QRSUHVHQWDQODHQIHUPHGDG\TXHVHGHQRPLQDQ Controles o testigos; tanto en los casos como en ORV WHVWLJRV VH LQYHVWLJD VX KLVWRULD GH H[SRVLFLyQDODVIXHQWHVVRVSHFKRVDV\ORVGDWRVTXHVH REWHQJDQVHYDQDRUGHQDUHQWDQWDVWDEODVGH [GHGREOHHQWUDGDXQDHQWUDGDSDUDFDVRV\ WHVWLJRV\RWUDSDUDH[SRVLFLyQ\QRH[SRVLFLyQ FRPR IXHQWHV VRVSHFKHPRV HV GHFLU XQD WDEOD GH[SDUDFDGDIXHQWHVRVSHFKRVD
directamente la incidencia de la enfermedad entre ORVH[SXHVWRVOH QLODLQFLGHQFLDGHHQIHUPHGDG HQWUHORVQRH[SXHVWRVOR \DTXHHOORVQRUHSUHVHQWDQDODSREODFLyQJHQHUDOSRUORWDQWRWDPSRFR VH SRGUi PHGLU GLUHFWDPHQWH HO YHUGDGHUR ULHVJRGHHQIHUPDUOHOR 6LQHPEDUJRHQHVWH WLSRGHHVWXGLRVVHXWLOL]DXQDPHGLGDTXHHVWLPD FRQVX¿FLHQWH¿DELOLGDGHOSRVLEOHULHVJRGHHQIHUPHGDG\TXHVHGHQRPLQD±FRPR\DWUDWDPRV anteriormente– Razón de los productos cruzados odds ratio25 RFRFLHQWHTXHUHVXOWDGHGLYLGLU HOQ~PHURGHFDVRVH[SXHVWRVPXOWLSOLFDGRSRUHO Q~PHURGHFRQWUROHVRWHVWLJRVQRH[SXHVWRVSRU HOQ~PHURGHFDVRVQRH[SXHVWRVPXOWLSOLFDGRSRU HOQ~PHURGHFRQWUROHVH[SXHVWRV 2553& D[GE[F donde: a: Q GH HQIHUPRV FDVRV HQWUH ORV H[puestos; b: Q GH VDQRV WHVWLJRV HQWUH ORV H[SXHVWRVc:QGHHQIHUPRVFDVRV HQWUHORVQR H[SXHVWRV\d:QGHVDQRVWHVWLJRV HQWUHORV QRH[SXHVWRV
(OUHVXOWDGRTXHREWHQHPRVSDUDODVUD]RQHV de productos cruzados correspondientes a cada una de las fuentes sospechosas se interpreta de la siguiente forma: VLHO25HVLJXDODODXQLGDGVLJQL¿FDQXOLGDG HVGHFLUTXHQRKD\DVRFLDFLyQHQWUHODH[SREXPUESTOS NO EXPUESTOS sición y la enfermedad VL HO 25 HV VXSHULRU D LQGLFD TXH H[LVWH Controles/ Casos o enfermos testigos o sanos DVRFLDFLyQHQWUHODH[SRVLFLyQ\ODDSDULFLyQ de la enfermedad. a b VLHO25HVLQIHULRUDXQRVLJQL¿FDTXHQRH[LVWH c d DVRFLDFLyQHQWUHODH[SRVLFLyQ\ODHQIHUPHGDG HLQFOXVRVHSRGUtDLQWHUSUHWDUTXHHOIDFWRUGH MI Mo H[SRVLFLyQDFW~DFRPRSURWHFWRUDQWHODHQIHUTabla 20.6: De 2 x 2. Exposición a una fuente esPHGDG DXQTXH HVWR QR VLHPSUH HV FLHUWR /D pecífica LQIRUPDFLyQTXHQRVSURSRUFLRQDHVWDPHGLGD donde: a QGHFDVRVH[SXHVWRVb QGHWHVWLde magnitud siempre ha de ir complementada JRVH[SXHVWRVc QGHFDVRVQRH[SXHVWRVd Q con el establecimiento de los límites de conGHWHVWLJRVQRH[SXHVWRVNI QWRWDOGHH[SXHV¿DQ]DVXSHULRUHLQIHULRUGHGLFKDPHGLGDHV tos; No QWRWDOGHQRH[SXHVWRV0, QWRWDOGH GHFLUHVQHFHVDULRPHGLUODSUHFLVLyQFRQODTXH casos; 0R QWRWDOGHWHVWLJRV GLFKDPHGLGDFXDQWL¿FDHOULHVJRGHHQIHUPDU 3DUD HOOR VH HPSOHDQ P~OWLSOHV SUXHEDV SHUR una de las más utilizadas por su simplicidad y 8QDYH]TXHVHKDWDEXODGRWRGDODLQIRUPD¿DELOLGDGHVODPrueba de Miettinen: FLyQUHFRJLGDVREUHODKLVWRULDGHH[SRVLFLyQGH los casos y controles en sus correspondientes ta=W ; EODVGH[VHSURFHGHUiDOFiOFXORGHOriesgo o magnitud del efectoTXHFRQOOHYDHOKDEHUHV/tPLWHVGHFRQ¿DQ]D 59(OOtPLWHGHFRQWDGRH[SXHVWRDODVIXHQWHVVRVSHFKRVDV(QORV estudios de casos y controles no se puede medir ¿DQ]DVXSHULRUHVLJXDODO25HOHYDGRD=;
20 - Herramientas epidemiológicas para la organización sanitaria / 539
;20DQWHO+DHQV]HO 2( 9DU
ODGD8QYDORUGHSGHTXLHUHGHFLUTXHHQ XQSRUFHQWDMHGHOSXHGHQDSDUHFHUGDWRVWDQ H[WUHPRVFRPRORVREVHUYDGRVDSHVDUGHTXHQR KD\DDVRFLDFLyQHQWUHODH[SRVLFLyQ\ODHQIHUPHGDG8QDYH]¿QDOL]DGRHVWHDQiOLVLVVHSXHGH llegar a: DFHSWDUODKLSyWHVLVIRUPXODGD\SRUWDQWROOHYDUDFDERODVPHGLGDVGHFRQWURO UHFKD]DUODKLSyWHVLVDFWXDOSRUORTXHVHKDEUiQGHJHQHUDUQXHYDVKLSyWHVLV (O DQiOLVLV HSLGHPLROyJLFR TXH QRV KD SHUmitido aceptar o rechazar la hipótesis puede ser FRPSOHPHQWDGRFRQSUXHEDVGHODERUDWRULRTXH VLHPSUHTXHVHDQIDFWLEOHVQRVD\XGDUiQDFRQ¿UPDUORVIDFWRUHVFDXVDOHV 7RGRVHVWRVFiOFXORVSXHGHQUHDOL]DUVHPX\ sencillamente con el Programa para MicrocomSXWDGRUHV 67$7&$/& TXH LQWHJUD HO SDTXHWH GH SURJUDPDV GLVSRQLEOHV HQ HO (3, ,1)2 XVDQGRHQHVWHFDVRHOOtPLWHGHFRQ¿DQ]DVXperior e inferior por la 3UXHEDGH&RUQ¿HOG y la VLJQL¿FDFLyQHVWDGtVWLFDSRUODPRGL¿FDFLyQGH 0DQWHO+DHQ]HO(O&,'(6SURYHHDGHPiVGH OLVWDGRVGHSDTXHWHVHSLGHPLROyJLFRVSDUDFDGD FLUFXQVWDQFLD HVSHFLDO GH HVWXGLR $VLPLVPR se pueden hacer de forma automática las coUUHVSRQGLHQWHV WDEODV \ JUi¿FRV 9HDPRV SRU ejemplo el caso de:
donde: O QGHFDVRVREVHUYDGRVHQODWDEOD GH[VHFRUUHVSRQGHFRQHOYDORUGHa:; ( Q GHFDVRVHVSHUDGRVHVLJXDODOSURGXFWRTXHUHsulta de multiplicar el número total de casos 0, SRUHOQ~PHURWRWDOGHH[SXHVWRVNIGLYLGLGRSRU el total de personas en riesgo de enfermar THV GHFLU( 0,1,7Varo YDULDQ]DHVLJXDODO FRFLHQWHTXHUHVXOWDGHGLYLGLUHOSURGXFWRGHORV marginales por el número total de personas en ULHVJRGHHQIHUPDUHOHYDGRDOFXDGUDGR\PXOWLSOLFDGRSRUHOWRWDOPHQRVHVGHFLUVar 1, 0,1R0R77 (OYDORUREWHQLGRGH;VHEXVFDHQXQDWDbla de Chi-cuadrado con un grado de libertad y VHREWLHQHHOYDORUGHpTXHVHLQWHUSUHWDFRPR ODSUREDELOLGDGGHTXHXQDDVRFLDFLyQDOPHQRV WDQ IXHUWH FRPR OD REVHUYDGD HQ ORV GDWRV REWHQLGRV SXHGD DSDUHFHU VL OD KLSyWHVLV QXOD GH QRDVRFLDFLyQIXHVHFLHUWDHVGHFLU~QLFDPHQWH debida al azar. 3RU FRQYHQFLyQ VH DFHSWDQ FRPR HVWDGtVWLFDPHQWH VLJQL¿FDWLYRV ORV YDORUHV GH S DXQTXHHVWHYDORUQRGHEHHPSOHDUVHSDUDHVWLmar los resultados de un estudio en forma ais-
8QD(VFXHODGHOÈUHD3URJUDPiWLFDGHO+RVSLWDO;FX\RVDOXPQRVVXIULHURQXQDWR[LLQIHFFLyQ DOLPHQWDULD (QWUH HQIHUPDURQ GHPRVWUiQGRVHTXHSRGUtDQKDEHUHVWDGRLPSOLFDGRVWUHVSODWRVFRQVXPLGRVFDUQHHQVDODGDR ÀDQ6HUHDOL]yODHQFXHVWD\ORVDOXPQRVDOXPQRVLQYROXFUDGRVVHH[SRQHQHQOD7DEOD (OLPSOLFDGRHVHOÀDQ\DTXHWLHQHODPi[LPDWDVDVGHDWDTXHHQWUHORVH[SXHWRV\ODPtQLPDHQWUHORVQRH[SXHVWRVSUHVHQWDXQ25VXSHrior a la unidad y la asociación causal es estadísWLFDPHQWH VLJQL¿FDWLYD 5HVWD WUDWDU GH REWHQHU XQHVWXGLRGHODERUDWRULRGHXQDPXHVWUDGHÀDQ SDUDFHUWL¿FDUGREOHPHQWHODWR[LLQIHFFLyQDOLmentaria y la fuente responsable. 'HFXDOTXLHUPRGRDGHPiVGHODPHWRGRORJtDFLHQWt¿FDGHGLVHxRGHOHVWXGLRQRVHGHEHQ pasar por alto consideraciones prácticas cuando se desarrollen planes para un estudio epidemioOyJLFRDQDOtWLFR+D\TXHFRQVLGHUDUDOJXQRVUHFXUVRVDUUHJORVGHWUDQVSRUWHVLVHFRQWHPSODQ YLVLWDVGHFDPSRUHTXLVLWRVGHSHUVRQDO\UHFXUVRVGHODERUDWRULRVVLVHYDQDUHFRJHU\YHUL¿FDU muestras ambientales o biológicas en el estudio.
\HOOtPLWHGHFRQ¿DQ]DLQIHULRUHVHO25HOHYDGR D=;(QHVWDVIyUPXODV=HVHOYDORUFRUUHVpondiente en la distribución normal en función GHOHUURUTXHGHVHDPRVDGPLWLU\;FKL HVOD UDt]FXDGUDGDGHOYDORUGH&KLFXDGUDGRRSUXHEDTXHQRVPLGHODVLJQL¿FDFLyQHVWDGtVWLFDGHOD DVRFLDFLyQFDXVDOFRPRYHUHPRVHQHOSRVWHULRU HMHPSORWRGRHVWRVHREYLDDWUDYpVGHSURJUDPDVFRPRHO(3,,1)2 3RU~OWLPRVLHPSUHKD\TXHFDOFXODUODVLJQL¿FDFLyQ HVWDGtVWLFD GH OD DVRFLDFLyQ FDXVDO QR VyOR SRUTXH VX YDORU VHD QHFHVDULR HQ HO FiOFXORGHORVOtPLWHVGHFRQ¿DQ]DVHJ~QHOWHVW GH 0LHWWLQHQ VLQR IXQGDPHQWDOPHQWH SRUTXH GHEHPRV FRPSUREDU VL WDO DVRFLDFLyQ H[LVWH GHVSXpVGHTXHVHWHQJDQHQFXHQWDODVYDULDFLRQHVGHELGDVDOD]DU(VWDVLJQL¿FDFLyQHVWDGtVWLFDSXHGHVHUPHGLGDDWUDYpVGHODSUXHED GH &KLFXDGUDGR ; 1R REVWDQWH 0DQWHO +DHQV]HOSURSXVLHURQXQDPRGL¿FDFLyQGHOWHVW GH;TXHSUHVHQWDODYHQWDMDGHQRGHSHQGHU GHO WDPDxR GH ODV FDVLOODV HQ OD WDEOD GH [ \D TXH SDUD VX FiOFXOR VyOR XWLOL]D HO YDORU FRUUHVSRQGLHQWHDORVFDVRVH[SXHVWRVD \ORV PDUJLQDOHV (VWD SUXHED GH ; PRGL¿FDGD VH denomina por ello X2 de Mantel-Haenszel:
540 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
CASOS
CONTROLES
TOTAL
carne ([SXHVWRV 1RH[SXHVWRV
ensalada ([SXHVWRV 1RH[SXHVWRV
Carne
Ensalada
Flan
7DVDVGH$WDTXH ([SXHVWRV
7DVDVGH$WDTXH 1RH[SXHVWRV
25ULHVJR
S
S
S
ÀDQ ([SXHVWRV 1RH[SXHVWRV
,& Mantel-Haenszel 6LJQL¿FDQFLD
Tabla 20.7: Investigación de una intoxicación en una escuela
GXFHODHQIHUPHGDGSXHGHQSRUVtPLVPDVGDU XQD HYLGHQFLD HSLGHPLROyJLFD XOWHULRU UHVSHFWR de la etiología de la enfermedad. Si la acción en VDOXG S~EOLFD UHFRPHQGDGD SRU REVHUYDFLRQHV HSLGHPLROyJLFDV GHVFULSWLYDV R DQDOtWLFDV HQ YHUGDG HOLPLQD R FRQWUROD GH IRUPD VXVWDQFLDO HOSUREOHPDGHXQDHQIHUPHGDGODUHODFLyQVRVpechada de causa-efecto gana un fuerte apoyo. 6LQHPEDUJRHQODPD\RUtDGHODVVLWXDFLRQHV HQHVSHFLDOFXDQGRODVH[SRVLFLRQHVDPELHQWDOHV están asociadas con enfermedades de latencia SURORQJDGDFiQFHUQHIURSDWtDHWF ORVUHVXOWDGRVGHORVHVWXGLRVHSLGHPLROyJLFRVUDUDYH]VRQ tan notables y satisfactorios. Etapa de intervención (experimental) (OSUREOHPDVXVFDXVDVSRVLEOHV\ORVUHVXO(OREMHWLYRGHODVLQYHVWLJDFLRQHVHSLGHPLROyJL- tados de estudios epidemiológicos deben ser cuicas es el de proporcionar un conocimiento sobre GDGRVD\SOHQDPHQWHH[SOLFDGRVDORVPHGLRVGH las relaciones de causa-efecto y de dosis-res- comunicación y a los grupos comunitarios inteSXHVWD TXH SXHGD XVDUVH HQ LQWHUYHQFLRQHV HQ resados. Esto es importante en particular cuando VDOXGS~EOLFDGLVHxDGDVSDUDSUHYHQLUFRQWURODU XQDLQYHVWLJDFLyQQRSXHGHFRQ¿UPDUXQSHOLJUR \ HOLPLQDU XQ SUREOHPD GH VDOXG 7DOHV DFFLR- VRVSHFKRVRGHVDOXGDPELHQWDO\DTXHODVFRQFOXQHV LQWHUUXPSLHQGR OD FDGHQD FDXVDO TXH SUR- VLRQHVQHJDWLYDVKDELWXDOPHQWHVRQPiVGLItFLOHV Los trabajadores de la salud también deben planear las necesidades de tiempo para el estudio. ¿Cuánto tiempo tomará reunir y analizar los datos? 6H QHFHVLWDUi KDFHU DUUHJORV SDUD YHUL¿FDU FXiQFRPSOHMRV\H[DFWRVVRQORVGDWRVSDUDRUdenarlos para el análisis y para el proceso real de su análisis. Si se necesitan procedimientos de FRQWUROGHFDOLGDGHQHOODERUDWRULR\QRH[LVWHQ ORFDOPHQWH WHQGUiQ TXH SURSRUFLRQDUVH 7DPELpQVHSXHGHQQHFHVLWDUSUHYLVLRQHVDGHFXDGDV para diseñar y probar cuestionarios y protocolos de recolección de datos.
20 - Herramientas epidemiológicas para la organización sanitaria / 541
GHFRPXQLFDUGHPRGRFRQYLQFHQWHTXHORVKDOOD]JRV SRVLWLYRV LQFOXVR ORV KDOOD]JRV IDOVRV SRVLWLYRV (Q HVWH SURFHVR GH DFFLyQ HQ VDOXG S~EOLFDDWUDYpVGHODFRPXQLFDFLyQS~EOLFDVRQ HVHQFLDOHVORVDQiOLVLVFRQVLVWHQWHVFODURV\IUDQcos del problema bajo estudio y de los resultados de los estudios epidemiológicos. Los efectos de XQDFRPXQLFDFLyQFRQWLWXEHRVTXHOOHYHDODFRQfusión del público son difíciles de superar cuando es alta la preocupación de la comunidad sobre peligros ambientales potenciales. Las medidas de control en caso de un brote epiGpPLFRGHEHQVHUXQDDFWLYLGDGPiVGHORVHTXLSRV interdisciplinarios de atención primaria de las áreas SURJUDPiWLFDV DXQTXH HQ DOJXQRV FDVRV GDGD OD FRPSOHMLGDGGHHVWDVPHGLGDVVHLPSOLTXHQRWURV QLYHOHVGHOVHFWRUVDQLWDULRHLQFOXVRRWURVVHFWRUHV Ante un brote epidémico y para adoptar las meGLGDV GH FRQWURO KD\ TXH ORFDOL]DU GyQGH VH HVWi SURGXFLHQGRHOSUREOHPD6LHVHQODFRPXQLGDG en una institución o totalmente fuera de la comuQLGDG6LHVGHIXHQWHFRP~QSURSDJDGD\DTXp cantidad de personas está afectando. (QJHQHUDOKD\XQDVHULHGHPHGLGDVHVWiQGDUGHFRQWUROTXHVRQUHODWLYDPHQWHIiFLOHVGH LGHQWL¿FDU/DVLJXLHQWHHWDSDHVYDORUDUORDSURpiado de cada medida para una situación parWLFXODU H LGHQWL¿FDU DTXHOODV RWUDV PHGLGDV TXH pueden reducir la incidencia de la enfermedad. $ YHFHV XQD VLPSOH PHGLGD HV H¿FD] SHUR HQ RWUDVRFDVLRQHVHVQHFHVDULRWRPDUYDULDVPHGLdas al mismo tiempo. Deben efectuarse desde ORVSULPHURVPRPHQWRVHQORVTXHVHVRVSHFKD ODIXHQWHGHLQIHFFLyQPHFDQLVPRGHSURSDJDFLyQHWF'HQWURGHODVPHGLGDVHVWiQGDUVHSXHden establecer por el siguiente criterio: - Disminuir la susceptibilidad o aumentar la reVLVWHQFLDGHORVVXVFHSWLEOHVSRUHMHPSORDFWLYD\SDVLYDYDFXQDVLQPXQRJOREXOLQDVHWF &RQWUROGHODIXHQWHFyPRHOLPLQDUODFRPLGD FRQWDPLQDGD SRWDELOL]DU DJXDV FRQWDPLQDGDVHWF &RQWUROGHOPHFDQLVPRGHWUDQVPLVLyQFRQWUROGHORVYHKtFXORVSRVLEOHPHQWHFRQWDPLQDGRVWDOHVFRPRDOLPHQWRVDLUHHWF &DGDPHGLGDDGRSWDGDGHEHVHUYDORUDGDHQ FXDQWR D VX HIHFWLYLGDG FRVWR WLHPSR GH LPplantación y aceptación por parte de las persoQDVLPSOLFDGDV<SDUDHOORKD\TXHWHQHUPX\ HQ FXHQWD ODV FRQGLFLRQHV HQ ODV TXH VH HVWi SURGXFLHQGR OD HQIHUPHGDG \ TXH HVWiQ GHWHUPLQDQGRGHGLIHUHQWHPDQHUDTXHDSDUH]FDQORV EURWHV HSLGpPLFRV GH FXDOTXLHU HWLRORJtD \ VD-
EHU TXH ODV DFWXDFLRQHV VREUH HOORV VRQ D PiV largo plazo.
Screening /RVH[iPHQHVGHtamizado en general en “apaUHQWHHVWDGRGHEXHQDVDOXG´PiVFRQRFLGRVSRU OD H[SUHVLyQ VDMRQD screening FRQVWLWX\HQ XQ SURFHVR PHGLDQWH HO TXH VH WUDWD GH LGHQWL¿FDU enfermedades o problemas de salud subyacenWHVDWUDYpVGHWHVWHRVPDVLYRV0X\XWLOL]DGRV HQODVGpFDGDVGHOOXHJRIXHURQHVSHFt¿FDPHQWHHYDOXDGRVHQFXDQWRDVXFRVWREHQH¿cio en términos de salud. Estos testeos diferencian a personas saludables GHORVTXHSXGLHUDQWHQHUXQDHQIHUPHGDGQRVRQ XVXDOPHQWHGLDJQyVWLFRV\UHTXLHUHQGHXQVHJXLPLHQWRGHLQYHVWLJDFLyQDSURSLDGR\XQWUDWDPLHQWRHVSHFt¿FR(VGHVXPDLPSRUWDQFLDODVHJXULGDG GHOPpWRGR\DTXHODLQLFLDWLYDGHOscreening proYLHQHSRUORJHQHUDOGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGPiV TXHGHODVQHFHVLGDGHVGHODSREODFLyQ([LVWHQGLIHUHQWHVWLSRVSDUDREMHWLYRVHVSHFt¿FRV D PDVLYRVTXHFRPSURPHWHQDWRGDODSREODción E P~OWLSOHVRPXOWLIDFpWLFRVTXHFRPSUHQGHQ HOXVRGHXQDYDULHGDGGHWHVWVHQXQDPLVPD ocasión. F JDWLOORVRGHJUXSRVFRQH[SRVLFLRQHVHVSHFt¿FDVSRUHMHPSORWUDEDMDGRUHVH[SXHVWRV DOSORPR SRUORJHQHUDOXVDGRVHQVDOXGDPbiental y ocupacional. G GHRSRUWXQLGDGUHVWULQJLGRVDSDFLHQWHVTXH FRQVXOWDQDVXPpGLFRSRUDOJ~QPRWLYRSDUWLFXODU8QWLSRSDUWLFXODUGHpVWHHVHOcase ¿QGLQJRscreeningFRQSUHYLDbúsqueda de casos SRU HMHPSOR SUDFWLFDU GHWHUPLQDGDV pruebas de laboratorio a pacientes si tienen SUHYLDPHQWH GHWHUPLQDGR VtQWRPD R FDUJD KHUHGLWDULD GHQWUR GH XQ screening general HQDSDUHQWHHVWDGRGHEXHQDVDOXG /RVFULWHULRVTXHGHEHQFXPSOLUDQWHVGHVHU LQVWLWXLGRV VRQ D TXH FRUUHVSRQGDQ D XQD HQIHUPHGDG LPSRUWDQWH FRQ DOWD SUHYDOHQFLD GHO HVWDGR SUHFOtQLFR GH KLVWRULD QDWXUDO FRQRFLGD y largo período entre la aparición de los primeURV VtQWRPDV \ OD HQIHUPHGDG E TXH ORV WHVWV diagnósticos sean seleccionados por criterios de VHQVLELOLGDG\HVSHFL¿FLGDGTXHVHDQVLPSOHV\ EDUDWRV VHJXURV DFHSWDEOHV \ FRQ¿DEOHV \ F TXH HO GLDJQyVWLFR \ WUDWDPLHQWR VHDQ SRVLEOHV con los recursos apropiados y se aseguren disSRQLELOLGDG HIHFWLYLGDG \ DFHSWDELOLGDG GH ODV LQWHUYHQFLRQHV
542 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
Debe tenerse en cuenta la relación costoTEST DE ENFERMEDAD EHQH¿FLR DVt FRPR OD SUHYDOHQFLD GHO HVWDGR SCREENING Presente Ausente 7RWDO preclínico de una enfermedad debe ser alta en una población objeto de screening DXQ3RVLWLYR a b DE TXH RFDVLRQDOPHQWH SRGUtD VHU GH XWLOLGDG KD1HJDWLYR c d FG FHU XQR HQ HQIHUPHGDGHV GH EDMD SUHYDOHQFLD DF EG DEFG SHUR FRQ PX\ JUDYHV FRQVHFXHQFLDV HM /D Donde: enfermedad deberá permitir un razonable pea QGHYHUGDGHURVSRVLWLYRV ríodo entre la etapa preclínica y los primeros b QGHIDOVRVSRVLWLYRV VtQWRPDV SDUD RIUHFHU OD RSRUWXQLGDG GH XQD c QGHIDOVRVQHJDWLYRV\ LQWHUYHQFLyQ HIHFWLYD DVt FRPR DFHSWDU LQWHUd QGHYHUGDGHURVQHJDWLYRV YHQFLRQHVGHLPSDFWR\UHVXOWDGRSRVLWLYRV(O SensitividadSUREDELOLGDGGHTXHHOWHVWVHD WUDWDPLHQWRSUHFR]GHEHUHVXOWDUHIHFWLYRSDUD SRVLWLYRHQSHUVRQDVHQIHUPDV DDF reducir la morbimortalidad. En algunos casos SRUHMHPSORHQIHUPHGDGHVSURIHVLRQDOHV HV(VSHFL¿FLGDGSUREDELOLGDGGHTXHHOWHVWVHD QHJDWLYRHQSHUVRQDVOLEUHVGHHQIHUPHGDG tos métodos son obligatorios. Deben ser baraGEG WRVIiFLOHVGHDSOLFDU\DFHSWDGRVSRUHOS~EOLFR FRQ¿DEOHV \ YiOLGRV 8Q WHVW HV FRQ¿DEOH Valor Predictivo PositivoSUREDELOLGDGTXH VL EULQGD UHVXOWDGRV FRQYLQFHQWHV \ YiOLGR VL una persona tenga la enfermedad cuando el test HVSRVLWLYR DDE categoriza población en grupos con o sin enfermedad mensurable en términos de sensibilidad Valor Predictivo NegativoSUREDELOLGDGGHTXH \HVSHFL¿FLGDG una persona no tenga la enfermedad cuando el WHVWHVQHJDWLYR GFG VHQVLELOLGDGHVODSURSRUFLyQGHJHQWHYHUGDderamente enferma en una población sometida a screeningTXHVRQLGHQWL¿FDGRVFRPR Tabla 20.7: Test de screening enfermos por el test de screening HVSHFL¿FLGDGHVODSURSRUFLyQGHJHQWHVDQD TXHVRQLGHQWL¿FDEOHVFRPRWDOHVSRUHOWHVW Metanálisis (VWH WpUPLQR IXH DFXxDGR SRU *ODVV HQ de screening (análisis estadístico de una serie numerosa de El método para calcular la medida de sensi- datos aislados de la literatura, realizado con ELOLGDGHVSHFL¿FLGDG\YDORUSUHGLFWLYRVHSUH- el propósito de integrar los resultados) y se diferencia de los artículos de revisión HQ TXH VH VHQWDHQOD7DEOD HQIRFDQ SRU OR JHQHUDO XQ VROR DVSHFWR WUDWD$ SHVDU GH TXH HV REYLR GHVHDU XQ WHVW GH PLHQWRSUXHEDGLDJQyVWLFDHWF &RPELQDQORV screeningTXHVHDDODYH]DOWDPHQWHVHQVLEOH\ UHVXOWDGRVFXDQWLWDWLYRVGHYDULRVHVWXGLRVSDUD HVSHFt¿FRVHGHEHKDFHUXQEDODQFHHQWUHDP- HVWLPDUXQHIHFWRGHIRUPDPiVSUHFLVDTXHHQ bos pues el punto de corte entre lo normal y lo FDGD HVWXGLR LQGLYLGXDO SHUR PDQWHQLHQGR VX anormal es con frecuencia arbitrario. Si se de- YDOLGH] FOtQLFD \ HVWDGtVWLFD 3RU OR JHQHUDO LQsea aumentar la sensibilidad e incluir todos los WHQWDQ UHVROYHU ODV GLVFUHSDQFLDV TXH SODQWHDQ YHUGDGHURV SRVLWLYRV HVWR LPSOLFD DXPHQWDU resultados contradictorios o destacar algún efecHOQ~PHURGHORVIDOVRVSRVLWLYRVSRUHMHPSOR WR LPSRUWDQWH TXH HV GHPDVLDGR SHTXHxR SDUD GLVPLQX\HQGR OD HVSHFL¿FLGDG /D UHGXFFLyQ VHUPHGLGRHQHQVD\RVLQGLYLGXDOHV(OPHWDQide la rigidez en los criterios para un test po- lisis en el campo de las ciencias de la salud fue VLWLYRDXPHQWDODVHQVLELOLGDGSHURGLVPLQX\H UHODWLYDPHQWHLQIUHFXHQWHKDVWDHODXJHUHFLHQWH ODHVSHFL¿FLGDG(QFDPELRDXPHQWDQGRODUL- de los estudios de agregación de resultados de gidez de los criterios se incrementa la especi- HQVD\RV FOtQLFRV SXGLHQGR FRQVLGHUDUVH EDMR ¿FLGDG SHUR GLVPLQX\H OD VHQVLELOLGDG 3RGUtD HVWHWpUPLQRDFXDOTXLHUPpWRGRVLVWHPiWLFRTXH HQWRQFHVVHUQHFHVDULRWHQHUHQFXHQWDHOYDORU use análisis estadísticos para combinar datos de SUHGLFWLYR(VWHEDODQFHVXSRQHXQDHYDOXDFLyQ estudios independientes en la obtención de una GHODKLVWRULDQDWXUDOPRUELPRUWDOLGDGGLVFD- estimación numérica del efecto global de un SDFLGDG\FRVWREHQH¿FLR%HDJOHKROH%RQLWD SURFHGLPLHQWRRGHXQDYDULDEOHSDUWLFXODUVREUH XQUHVXOWDGRHVSHFt¿FR7KDFNHU \.MHOOVWURP
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El metanálisis obliga a pensar sistemáticaPHQWH DFHUFD GH ORV PpWRGRV UHVXOWDGRV FDWHJRUL]DFLRQHV SREODFLRQHV H LQWHUYHQFLRQHV DO DFXPXODU GDWRV GLYHUVRV $GHPiV RIUHFH XQ mecanismo para estimar la magnitud del efecto en cuanto a tamaño del efecto estadísticamente VLJQL¿FDWLYRRUD]yQGHSRVLELOLGDGHVDFXPXODGD pooled odds ratio $GHPiVODFRPELQDFLyQGH GDWRVGHYDULRVHVWXGLRVKDFHORVUHVXOWDGRVPiV generalizables y puede incrementar la potencia HVWDGtVWLFD OR TXH SHUPLWH XQD HYDOXDFLyQ PiV FRPSOHWD GHO SURFHGLPLHQWR R GH OD YDULDEOH /RVPpWRGRVFXDQWLWDWLYRVDSOLFDGRVDXQDJDPD de estudios también pueden ilustrar el carácter GHODVUHODFLRQHVHQWUHODVYDULDEOHVGDQGRWDPELpQXQPHFDQLVPRSDUDGHWHFWDU\H[SORUDUODV contradicciones aparentes en los resultados. Esta integración de datos mediante el anáOLVLV FXDQWLWDWLYR GH ORV UHVXOWDGRV GH GLVWLQWRV HVWXGLRVHVXQSURFHGLPLHQWRTXHSUROLIHUyDSOLcándose a los resultados de estudios epidemiolóJLFRVREVHUYDFLRQDOHV 4XL]iV HQ HVWH VHQWLGR OD IRUPD PiV UXGLmentaria de metanálisis es el recuento de opiniones HQ HOTXHVHFRPSDUDQORVHVWXGLRVTXH PXHVWUDQ\TXHGHMDQGHPRVWUDUDVRFLDFLyQHVWDGtVWLFDPHQWHVLJQL¿FDWLYD HQWUHODH[SRVLFLyQ y la enfermedad. Otra clase importante de méWRGRVFRPSRUWDODFRPELQDFLyQGHORVYDORUHV3 GHODVSUXHEDVGHKLSyWHVLVGHODUHODFLyQH[SRVLFLyQHQIHUPHGDG REVHUYDGD HQ FDGD HVWXGLR -XVWL¿FDGDPHQWH DPERV PpWRGRV KDQ GHMDGR GH WHQHU SDUWLGDULRV SRU VX IDOWD GH FDSDFLGDG SDUD LQWHJUDU HO HIHFWR REVHUYDGR HQ ORV GLYHUsos estudios. La mayor parte de los demás méWRGRVRELHQDJUHJDQORVGDWRVGHORVGLVWLQWRV HVWXGLRVRELHQFRPELQDQGHDOJXQDPDQHUDVXV HVWLPDFLRQHVGHOWDPDxRGHOHIHFWR(QFRQWH[WRV PpGLFRV OD PD\RU SDUWH GH ORV PHWDQiOLVLV VH UHGXFHQ D DOJXQD YDULDQWH GH FRPELQDFLyQ ponderada de los tamaños del efecto de estudios SDUWLFXODUHVHQORVTXHVHFDOFXODODUD]yQGHORV SURGXFWRV FUX]DGRV Odds ratio 25 R DOJXQD magnitud similar. /DSULPHUDIDVHPHWDQDOtWLFDHVFXDOLWDWLYDFRQ HO¿QGHPLQLPL]DUORVVHVJRVPHWRGROyJLFRV(O SUREOHPDGHLQYHVWLJDFLyQVHSUHVHQWDFRQODPLVPDPLQXFLRVLGDGTXHHQXQWUDEDMRGHUHYLVLyQ Se ha consultado sistemáticamente la literatura SHUWLQHQWHSDUDHOHJLUUHVXOWDGRVRLQWHUYHQFLRQHV FRPSDUDEOHVH[DPLQDUODVGLIHUHQFLDVHYDOXDUOD calidad de la información y decidir cómo resumir y hacer ajustes para las diferencias. Debe incluir:
D ORVHVWDGtVWLFRVGHVFULSWLYRVGHORVGLVWLQWRVHVWXGLRV\ORVSURPHGLRVDGHFXDGRVE ODYDULDQ]D GHXQHVWDGtVWLFRHQORVGLVWLQWRVHVWXGLRVHVGHFLUSUXHEDVGHKHWHURJHQHLGDG F ODFRUUHFFLyQ GHODYDULDQ]DUHVWiQGROHHOHUURUGHPXHVWUHRG ODFRUUHFFLyQGHODPHGLD\ODYDULDQ]DSDUDWHQHU en cuenta artefactos del estudio no relacionados FRQHOPXHVWUHRSRUHMHPSORHUURUHVGHPHGLGD \ H OD FRPSDUDFLyQ HQWUH OD '( FRUUHJLGD \ OD PHGLDSDUDHYDOXDUHOWDPDxRGHODYDULDFLyQSRtencial en los distintos estudios. (QODIDVHFXDQWLWDWLYDORVUHVXOWDGRVVHSUHVHQWDQJUi¿FDPHQWHSDUDPD\RUFODULGDG/XHJR se combinan los datos estadísticos y se resume WRGD OD LQIRUPDFLyQ HQ XQD FLIUD WHQLHQGR HQ cuenta cómo se relaciona este resultado con los YDULRVVXSXHVWRVELROyJLFRV\PHWRGROyJLFRV 6RQPXFKDVODVGL¿FXOWDGHVVXVWDQFLDOHVTXH SODQWHDHOXVRGHOPHWDQiOLVLVHQ(SLGHPLRORJtD pero muchos de esos problemas son también FRQVXVWDQFLDOHVDODVUHYLVLRQHVWUDGLFLRQDOHVGH WLSRQDUUDWLYR(QWUHHVWDVGL¿FXOWDGHVVREUHVDOHQODVGHELGDVDOVHVJRGHSXEOLFDFLyQ\ODVTXH WLHQHQTXHYHUFRQODFRQVLGHUDFLyQGHODFDOLGDG GH ORV HVWXGLRV TXH VH FRPELQDQ (Q FRQWUDVWH FRQORVPpWRGRVQDUUDWLYRVWUDGLFLRQDOHVHOPHWDQiOLVLVH[LJHODHVSHFL¿FDFLyQGHORVFULWHULRV GHUHYLVLyQGHDKtTXHSRQJDGHPDQL¿HVWRHVDV GL¿FXOWDGHV /OHYDU D FDER XQ EXHQ PHWDQiOLVLV UHTXLHUH UHFRQRFHUTXHHOSURFHGLPLHQWRHVHQVtPLVPR XQDLQYHVWLJDFLyQTXHH[LJHXQGLVHxRFXLGDGRVR(QFRQFUHWRKD\TXHSUHSDUDUSUHYLDPHQWH XQSURWRFRORSDUDVXUHDOL]DFLyQFRPRVHKDFH HQ FXDOTXLHU HVWXGLR 6RQ SDVRV IXQGDPHQWDOHV en estos estudios: D FRPSLODUXQFRQMXQWRGHLQIRUPHVGHHVWXGLRVHSLGHPLROyJLFRVUHOHYDQWHVWDQFRPSOHto como sea posible E HVSHFL¿FDUXQDVHULHGHGH¿QLFLRQHVGHYDULDEOHVGHUHVXOWDGRH[SOLFDWLYDVRGHFRQIXVLyQTXHVHDQHQWRGRORSRVLEOHFRPSDWLEOHV FRQODVGH¿QLFLRQHVXWLOL]DGDVHQORVHVWXGLRV primarios F UHFROHFWDU ODV HVWLPDFLRQHV GHO UHVXOWDGR \ las características del estudio y de los sujetos GHLQYHVWLJDFLyQGHIRUPDWRGRORHVWDQGDUL]DGDTXHVHDSRVLEOH\FRQODVGHELGDVJDUDQWtDVSDUDFRQWUDUUHVWDUVHVJRVGHSUHIHUHQFLDV GHOLQYHVWLJDGRU G DQDOL]DUORVGDWRVGHVFULSWLYRVDVtREWHQLGRV mediante uno de los métodos antes consideUDGRV\
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H WDQWHDUODVHQVLELOLGDGGHORVUHVXOWDGRVGHO PHWDQiOLVLVUHDOL]DGRHQG DODVRSFLRQHV\ VXSXHVWRVKHFKRVHQORVSDVRVD DG Esta estrategia puede arrojar luz sobre las razones de discrepancias en los resultados de HQVD\RVPHMRUDUORVHVWiQGDUHVHGLWRULDOHV\ GHLQYHVWLJDFLyQDOIRFDOL]DUORVSXQWRVIXHUWHV\GpELOHVGHODLQIRUPDFLyQTXHH[LVWHHQ XQFDPSRGDGR\RIUHFHUDORVIDFXOWDWLYRV XQDYLVLyQREMHWLYDGHODOLWHUDWXUDGLVSRQLEOH *RRGPDQ $VLPLVPR OD DSOLFDFLyQ crítica y cuidadosa de técnicas apropiadas de PHWDQiOLVLVIDFLOLWDODH[SORUDFLyQFXDQWLWDWLYD GH ODV GHVKRPRJHQHLGDGHV HQ OD VtQWHVLV FXDQGR HV DSURSLDGD GH ORV UHVXOWDGRV GH ORVHVWXGLRV-RQHV
ADDENDA: ESTUDIO DE BROTES &UHHPRVFRQYHQLHQWHDJUHJDUXQHMHPSORGHHVtudio de brote epidémico ODERU HSLGHPLROyJLFD KDELWXDOHQHOiPELWRGH6,/26\VHUYLFLRV5HFRUGHPRVTXHGHQRPLQDPRVepidemia a la “ocuUUHQFLDHQODFRPXQLGDGRHQXQiUHDJHRJUi¿FD GHOLPLWDGDGHXQDHQIHUPHGDGHYHQWRRSUREOHPDGHVDOXGFODUDPHQWHHQH[FHVRVREUHORQRUPDOHVSHUDGR´KHFKRTXHSXHGHRFXUULUGHQWURR IXHUDGHORVPXURVGHOKRVSLWDORVHUYLFLR Estudio de brote epidémico: Este ejemplo de SUREOHPDSURYHHLQIRUPDFLyQVREUHFyPR HVWDEOHFHUXQDKLSyWHVLVHSLGHPLROyJLFD HVFRJHUXQDSURSLDGRGLVHxRGHHVWXGLR\GH¿QLFLyQGHFDVR HVFRJHUYDULDEOHVDSURSLDGDVSDUDHOSURFROR o encuesta HVFRJHUXQJUXSRFRQWURODSURSLDGR LQWHUSUHWDU GDWRV GHVFULSWLYRV GH OD GLVWULEXción de casos LQWHUSUHWDU GDWRV JHRJUi¿FRV GH OD GLVWULEXción de casos FDOFXODUODVPHGLGDVGHDVRFLDFLyQodds ratioHQHVWHFDVR LQWHUSUHWDUHVDVPHGLGDVGHDVRFLDFLyQ\VXV LQWHUYDORVGHFRQ¿DQ]DELRHVWDGtVWLFRV KDFHUUHFRPHQGDFLRQHVGHLQWHUYHQFLyQSDUDLQWHUYHQLU\OXHJRSUHYHQLUODUHFXUUHQFLDGHObrote
Primera parte: Introducción La infección por salmonella representa un serio ULHVJR VL VH FRPSOLFD HQ XQD VHSWLFHPLD DFD-
rreando una alta tasa de mortalidad. En su paSHOGHUHVSRQVDEOHGHO6,/26'LVWULWRGH6DOXG R ÈUHD 3URJUDPiWLFD XVWHG IXH UHTXHULGR SDUD UHDOL]DU XQD LQYHVWLJDFLyQ GH OD VHSWLFHPLD SRU VDOPRQHOOD HQ QLxRV WUDEDMDQGR FRQ XQ HTXLSR LQWHUGLVFLSOLQDULR TXH SDUWLFLSy HQ ODV DFWLYLGDGHVGHLQWHUYHQFLyQDVLVWHQFLDOGHHVWDHQIHUPHdad en el Hospital de Referencia. La infección resulta de la ingesta de comida RDJXDFRQWDPLQDGDSRUUHVHUYRULRVKXPDQRVR DQLPDOHV DYHV GH FRUUDO URHGRUHV JDQDGR YDFXQRFHUGRVHWF /DVDOPRQHOODHVIiFLOPHQWH GHVWUXLGD FRQ OD FRFFLyQ (O SULQFLSDO REMHWLYR del estudio es tener amplia información sobre el brote\HQSDUWLFXODUDQDOL]DUFXiOHVQLxRVHVWiQ HQPD\RUULHVJRGHHQIHUPDUGHWDOPDQHUDTXH VH WRPHQ ODV LQWHUYHQFLRQHV FRUUHVSRQGLHQWHV sobre los ambientes de riesgo. 'HODLQYHVWLJDFLyQELEOLRJUi¿FDSUHYLDDHPSUHQGHUHOHVWXGLRVHFRQVWDWyTXHHOWpUPLQRVDOPRQHOORVLVVHUH¿HUHDODLQIHFFLyQFDXVDGDSRUOD EDFWHULDGHOJpQHUR6DOPRQHOODKD\VHURWLSRV FRQWUHVHVSHFLHVSULPDULDVS. typhiFDXVDQWHGH OD¿HEUHWLIRLGHDS. Cholerasuis; S. enteridisTXH incluye S. typhimurium VXEWLSR TXH HQ HO iUHD WLHQHPi[LPDSUHYDOHQFLD\IXHUWHUHVLVWHQFLDDQWLELyWLFD /DLQIHFFLyQUHVXOWDGHODLQJHVWLyQGH DJXDRFRPLGDFRQWDPLQDGDODIXHQWHHVRWURVHU KXPDQRRDQLPDODOJXQRVVRQSRUWDGRUHVFRPR DYHVGHFRUUDOURHGRUHVJDQDGRHWF (VIiFLOmente destruida la cocción. El estudio es pues una LQYHVWLJDFLyQ GH VHYHUD LQIHFFLyQ VHSWLFHPLD TXH UHVXOWD GHO LQJUHVR \ PXOWLSOLFDFLyQ GH XQD especie muy patógena en el torrente sanguíneo. Esto se puede acompañar o no de la típica enteriWLVSHURHVGHSDUWLFXODULPSRUWDQFLDSULRULWDULR GHWHQHUHOEURWHSRUTXHODLQIHFFLyQVHSXHGHGLseminar y la mortalidad y morbilidad son altas. Primera pregunta: establecer el principal SUREOHPDTXHQHFHVLWDVHUHVWXGLDGRHVWDEOHFHU DOJXQDKLSyWHVLVTXHGHEHUtDVHULQYHVWLJDGD Problema:EURWHVGHVDOPRQHOODS. typhimurium FRQXQVXEWLSRTXHIUHFXHQWHPHQWHFDXVD septicemia fueron registrados durante los últiPRVDxRVHQVHUYLFLRVGHSHGLDWUtDGHO+RVSLtal de Referencia. Hipótesis: el riesgo de septicemia por salmonella aumenta en asociación con: OXJDUGHUHVLGHQFLD IXHQWHGHDJXDSRWDEOH WLSR\PRGRGHSUHSDUDFLyQGHFRPLGD KLJLHQHGRPpVWLFD\FRPXQLWDULD UHODFLyQFRQDQLPDOHV
20 - Herramientas epidemiológicas para la organización sanitaria / 545
Segunda pregunta: ¿Qué tipo de estudio HSLGHPLROyJLFR VH VXJLHUH \ SRU TXp" ¢&XiQWR tiempo debe durar el estudio? Las dos principales elecciones son un estuGLRORQJLWXGLQDORGHFRKRUWHRXQRGHFDVRV\ FRQWUROHV3RUORTXHVHKDH[SXHVWRFRQDQWHULRULGDGHOSULPHURVHUtDLQFRQYHQLHQWH\DTXH HOSUREOHPDGHVDOXGVHSWLFHPLDDVDOPRQHOOD HVXQHYHQWRUHODWLYDPHQWHSRFRFRP~QSRUOR TXHVHQHFHVLWDUtDVHJXLUDXQJUDQQ~PHURGH QLxRVORTXHVHUtDFRVWRVR\FRQOOHYDXQDLPSRUWDQWH LQYHUVLyQ GH WLHPSR 8Q HVWXGLR PiV H¿FLHQWHVHUtDXQGLVHxRGHFDVRV\FRQWUROHV DXQTXHWDPELpQWLHQHVXVGL¿FXOWDGHVO SXHGH ser difícil encontrar un grupo control apropiaGR ODGHWHUPLQDFLyQGHODH[SRVLFLyQLQGLYLGXDOGHSHQGHGHORLQIRUPDGRRUHJLVWUDGRTXH SRUORJHQHUDOHVSRFRVHJXUR SXHGHKDEHU IDFWRUHV GH FRQIXVLyQ ORV UHVXOWDGRV SRGUtDQ KDEHU VLGR FDXVDGRV SRU RWUR IDFWRU TXH HVWi FRUUHODFLRQDGRFRQODH[SRVLFLyQSRUHMHPSOR LQJUHVR WRGRV VRQ DSOLFDEOHV HQ HVWH FDVR -incluyendo el método de detección de casos TXHSRGUtDQRUHSUHVHQWDUWRGRVORVFDVRVSRU HMHPSOR VyOR VHUtDQ LQFOXLGRV ORV FDVRV PiV HQIHUPRV
Tercera parte: Elección de controles
6HGHEHUiWHQHUXQDODUJDFRQYHUVDFLyQFRQORVFRlegas sobre la elección del grupo control. Se consiGHUDUiXQQ~PHURGHJUXSRVFRQWUROHVLQFOX\HQGR D FRQWUROHVFRPXQLWDULRVQLxRVGHLJXDOHGDGSHUR TXHQRHQIHUPDURQE FRQWUROHVKRVSLWDODULRVQLxRV GH LJXDO HGDG H LJXDO GLVWULEXFLyQ GH VH[RV FRPRORVFDVRVTXHIXHURQDGPLWLGRVFRQVHFXWLYDPHQWHHQORVVHUYLFLRV(QHVWHHMHPSORVHVHOHFFLRQDULRQQLxRVFRPRFRQWUROHV Quinta pregunta: Discutir sobre algunas de las consideraciones en la elección de grupo FRQWURO/LVWDUODVYHQWDMDV\GHVYHQWDMDVGHORV controles comunitarios y los hospitalarios. Discutir sobre otras formas de elección de grupos GH FRQWURO KRVSLWDODULRV TXH SRGUtDQ VHU PHMRUHV5HYHUODQHFHVLGDGGHTXHORVFRQWUROHVUHSUHVHQWHQODSREODFLyQGHODTXHSURYLHQHQORV FDVRVSRUHMHPSORODQHFHVLGDGGHTXHODHOHFción de casos y controles sea independiente de ODH[SRVLFLyQSRWHQFLDOLGDGGHTXHORVFRQWUROHV HVWpQVHVJDGRVHQHOKRVSLWDOSRUSDGHFHURWUDV enfermedades casualmente relacionadas con los PLVPRV IDFWRUHV FRPR PDOQXWULFLyQ R KLJLHQH GHOPHGLRHWF 3RURWUDSDUWHORVFRQWUROHVFRmunitarios randomizadamente seleccionados de ODYHUGDGHUDSREODFLyQSXHGHQVHUPiVGL¿FXOWRSegunda parte: Definición de caso VRVGHORFDOL]DULGHQWL¿FDUHLQFRUSRUDU En este estudio las maneras de mejorar los Se decide hacer un estudio de casos y controOHV 'H¿QLPRV HO FDVR GH OD VLJXLHQWH PDQH- JUXSRVGHFRQWUROLQFOX\HQD WHVWHDUFDGDFDVR UD ³FXDOTXLHU QLxR DGPLWLGR HQ HO VHUYLFLR GH HQVHFXHQFLDFRQXQRRPiVFRQWUROHVHQHOGtD pediatría en el Hospital de Referencia y en el GHODDGPLVLyQSXHVGHRWURPRGRSXHGHQQRVHU +RVSLWDO(VSHFLDOL]DGRHQ,QIHFFLRVDVTXHSR- UHSUHVHQWDWLYRV GHO WLHPSR GHO HVWXGLR E HVSHVHDKHPRFXOWLYRV SDUDFXDOTXLHUVDOPRQHOOD FL¿FDFLyQ GH FRQGLFLyQ GH HQIHUPHGDG SXHV VH HQWUH HO \ HO GHO DxR HQ FXUVR´ (V SXHGHH[FOXLUDQLxRVFRQGLDJQyVWLFRGHGLDUUHD GHFLUORVFDVRVVHLGHQWL¿FDUiQ\VHLQFRUSRUDrán al estudio por un periodo de cinco meses. Cuarta parte: Perfil de casos, Se plantea obtener información a partir de los tasa de ocurrencia SDGUHV R FXLGDGRUHV VREUH OD H[SRVLFLyQ HQ HO medio ambiente y los antecedentes médicos de 'HXQWRWDOGHDGPLVLRQHVGXUDQWHHOSHUtRGRGHWLHPSRGHOHVWXGLRPHVHV VHLGHQWL¿cada caso. Tercera pregunta:¢&XiOHVVRQODVYHQWDMDV\ FDURQFDVRVQLxRVFRQVHSWLFHPLDSRUVDOPRQHOODVHJ~QKHPRFXOWLYR (QWUHHVWRVFDVRV OLPLWDFLRQHVGHHVWDGH¿QLFLyQGHFDVR" (VWDGH¿QLFLyQGHFDVRHVEDVWDQWHHVSHFt¿FD IXHURQLQIHFWDGRVFRQS. typhimurium YHQWDMD 3HUR KD\ SUREOHPDV SRWHQFLDOHV FRQ FRQRWURVWLSRVGHVDOPRQHOODQRWLIRLODQRUHSUHVHQWDWLYLGDGGHFDVRVVyORLQVWLWXFLR- GHD\ FRQS. typhi¿HEUHWLIRLGHD 6H afectaron igualmente hombres y mujeres. QDOHVHWF Sexta pregunta: En base a la información Cuarta pregunta: Listar y protocolizar el WLSRGHLQIRUPDFLyQTXHVHTXLVLHUDREWHQHUGH SURYLVWD ¢TXp VH SXHGH GHFLU VREUH OD WDVD GH septicemia por salmonella en pacientes hospitapadres o cuidadores. 5HYHU OD H[SRVLFLyQ XVXDO ORV GDWRV GHPR- OL]DGRV"¢(VXQDWDVDGHSUHYDOHQFLDRGHLQFLdencia? JUi¿FRV\VXYDOLGH]\FRQ¿DELOLGDG
546 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
+D\FDVRVLGHQWL¿FDGRVDSDUWLUGHODV DGPLVLRQHV±VLWRGRVORVFDVRVIXHURQLGHQWL¿FDGRVHVSUREDEOHTXHDOJXQRVHSHUGLHUD ± HVWR UHSUHVHQWD TXH HO GH ODV DGPLVLRQHV SUHVHQWDODHQIHUPHGDG/DGLVWLQFLyQDTXtHQWUH SUHYDOHQFLDHLQFLGHQFLDQRHVFODUDHOSRdría ser interpretada como una combinación enWUHODWDVDGHSUHYDOHQFLDDOJXQRVWHQtDQHQIHUPHGDGDOFRPLHQ]RGHOSHUtRGRGHWLHPSRSRU HVR IXHURQ DO KRVSLWDO \ OD WDVD GH LQFLGHQFLD durante los últimos estadios del período de cinco meses. La tasa de incidencia se podría estableFHUSRUHMHPSORVLVHLGHQWL¿FDUDQQXHYRVFDVRV durante un período de tiempo. 3RU RWUD SDUWH FRPR OD VHSWLFHPLD HV XQ SURFHVR LQIHFFLRVR DJXGR GH DEUXSWR FRPLHQ]RVHUtDUD]RQDEOHGH¿QLUWRGRVORVFDVRVFRPR QXHYRVRFDVRVtQGLFHV&RQWRGRHVWRQRVHUtD PX\LPSRUWDQWH\DTXHHOGHQRPLQDGRUHVadmisiones hospitalarias. Séptima pregunta: ¿Qué podría decir acerca GHOSDWUyQGHGLVWULEXFLyQSRUHGDGSDUDDTXHOORV TXH SDGHFHQ VHSWLFHPLD QR WLIRLGHD \ FyPR VH FRPSDUDFRQDTXHOORVTXHWLHQHQVHSWLFHPLDSRU tifoidea? La septicemia no tifoidea afecta a niños peTXHxRVHLQIDQWHV/DSUHVHQWHHVFDODGHOD¿JXUD HVFRQIXVDVLVHUHGLEXMDGHPRVWUDUiTXHODGLVWULEXFLyQQRHVQRUPDOHQIRUPDGHFDPSDQD ODHGDGPHGLDHVGHPHVHVDDxRSURPHGLR DxRV /DVHSWLFHPLDWLIRLGHDDIHFWDDQLxRV PD\RUHVSHURORVHQIHUPRVVRQWDQHVFDVRVTXH HVGLItFLOFRQ¿UPDUOR
Quinta parte: Epidemiología descriptiva 6H GHFLGH REVHUYDU PiV GH FHUFD DTXHOORV FDVRV GRQGH KXER LQIHFFLRQHV DGTXLULGDV HQ OD FRPXQLGDG HQ RWUDV SDODEUDV DTXHOORV TXH WHQtDQ LQIHFFLRQHV ³DQWHV GH HQWUDU DO KRVSLWDO´ /RVFDVRVTXHFXPSOHQHVWDGH¿QLFLyQVRQ SDUDS. typhimurium\ SDUD S. typhi. Luego se analiza el lugar de residencia GHDTXHOORVQLxRVFRQLQIHFFLRQHVDGTXLULGDVHQ la comunidad por S. typhimurium HQHOGLVWULWR$ HQHO%\ HQHO&WUHVGHXQD]RQDGHYLOODVGHHPHUJHQFLD DG\DFHQWHVDXQiUHDGHFORDFDV (O de las infecciones por S. typhi IXHURQ DGTXLULGDVHQYLOODVGHHPHUJHQFLDSXHEORVMyYHQHVGHO distrito C. Octava pregunta: ¿Qué piensa de la distriEXFLyQJHRJUi¿FDGHFDVRVGHLQIHFFLyQSRUORV
dos tipos de salmonella? ¿Son diferentes? ¿Qué hipótesis tiene acerca de la distribución? Aparece un conglomerado de casos de la HVSHFLH QR WLIRLGHD HQ DOJXQDV UHJLRQHV \ GH HVSHFLHWLIRLGHDHQHOGLVWULWR& (OGLVWULWR$ HV XQD ]RQD FDOXURVD K~PHGD KLSHUHQGpPLFD GHPDODULD6yORGHORVFDVRVSURYLHQHQGHO iUHD&TXHWLHQHEDMDHQGHPLDGHPDODULD/DV hipótesis deben incluir factores como diferenFLDVHQHOQLYHOGHLQJUHVRVHVWDGRQXWULFLRQDO H[SRVLFLyQ DPELHQWDO SDUD H[SOLFDU HVWRV FRQglomerados. Novena pregunta: ¢8VWHG SLHQVD TXH HV XQ IDFWRUGHULHVJRSURYHQLUGHOGLVWULWR$SDUDGHVDUUROODUXQDVHSWLFHPLDDGTXLULGDHQODFRPXQLdad por salmonella? ¿Qué información adicional QHFHVLWDUtDSDUDSUREDUODVLJQL¿FDQFLDHVWDGtVWLca de este posible factor de riesgo? Desconociendo el denominador de donde SURYLHQHQ ORV QLxRV TXH YDQ DO KRVSLWDO QR VH SXHGHWRGDYtDHVWDEOHFHUVLKD\DVRFLDFLyQFRQ fundamento estadístico entre residencia en el GLVWULWR$\HQIHUPDU(VWRSXHGHVHULQYHVWLJDGR REVHUYDQGRGHGyQGHYLHQHQWRGDVODVDGPLVLRQHVRGHGyQGHSURYLHQHQWRGDVODVDGPLVLRQHV controles.
Sexta parte: Comparación de casos y controles. Lugar de residencia 6H WUDWD GH FRPSDUDU OD XELFDFLyQ JHRJUi¿FD GHORVKRJDUHVGHDTXHOORVQLxRVFRQLQIHFFLyQ DGTXLULGDSRUS. typhimuriumHQHOPHGLRFRQ su control hospitalario. Los resultados son los siguientes:
Distrito A Otros
CONTROLES (N= 32) 15
CONTROLES (N= 108) 15
Tabla 20.8: Ubicación geográfica de casos y controles
1RWHTXHHOGHORVFDVRV vs. GHORVFRQWUROHV SURYLHQHQGHOGLVWULWR $(VWDDVRFLDFLyQSRVLWLYDHVHVWDGtVWLFDPHQWH VLJQL¿FDWLYD[ SDUDS SXHGH KDFHUHOFiOFXORHQHO(3,,1)2 2WUDPDQHUD GH H[SUHVDU HO ULHVJR HV D WUDYpV GHO 25 odds ratioR53& HQHVWHFDVR
20 - Herramientas epidemiológicas para la organización sanitaria / 547
OR = 5.5; para 95% C.I. = 2.1 - 14.6 SXHGHKDFHUHOFiOFXORHQHO(3,,1)2
Décimosegunda pregunta: ¿Qué otros tipos de información necesitaría usted para comparar casos y controles? Décima pregunta: ¿Qué puede decir ahora ([DPLQDU ODV IXHQWHV GH DJXD \ FRPLGD VREUHHOIDFWRU³SURYHQLUGHOGLVWULWR$´HQWpU- SXHVSHUPLWLUtDXQDGLUHFWDHYLGHQFLDGHFRQWDPLQRVGHFRQYHUWLUVHHQXQFDVRGHHQIHUPHGDG" minación. ¿Es un factor causal? ¿Qué hipótesis tiene acerca de estos hallazgos? Octava parte: Programación de (O SURYHQLU GHO GLVWULWR $ HVWi IXHUWHPHQWH actividades de intervención en el SILOS DVRFLDGRFRQFRQYHUWLUVHHQXQFDVRQRVHSXHGHGHFLUFDXVDOSRUTXH HVDD¿UPDFLyQQRVHUtD /RVFDVRVPiVVHYHURVGHHQIHUPHGDGRFXUULHURQ ELROyJLFDPHQWH SODXVLEOH HV XQ PDUFDGRU SDUD HQHVRVQLxRVFRQVHSWLFHPLDQRWLIRLGHDFRQ RWURV ULHVJRV \ FRPR VH WUDWD GH XQ HVWXGLR XQDWDVDGHPRUWDOLGDGGHOQLQJ~QSDFLHQWH GH FDVRV \ FRQWUROHV ODV KLSyWHVLV DFHUFD GH OD FRQWLIRLGHDPXULy WHQtDDOPLVPR FDXVDOLGDGSXHGHQVHUJHQHUDGDVSHURQRGH¿QL- WLHPSR SDUDVLWHPLD PDOiULFD FRPSDUDGR FRQ WLYDPHQWHSUREDGDV/DVKLSyWHVLVSXHGHQVHUQX- QLQJXQR FRQ WLIRLGHD /D UHVLVWHQFLD D ORV DQWLPHURVDVLQFOX\HQGRVXPLQLVWURGHDJXDFRPLGD ELyWLFRVHUDDOWDHVSHFLDOPHQWHSDUDODS. typhiQXWULFLyQQLYHOVRFLRHFRQyPLFRFXOWXUDOHWF murium\KDEtDDXPHQWDGRGHIRUPDVLJQL¿FDWLYD HQ ORV ~OWLPRV DxRV &XDWUR GH HVWRV FDVRV Séptima parte: SRVHtDQDQHPLDIDOFLIRUPHFRQEDFWHULHPLD Comparación de casos y controles. no tifoidea tenían desnutrición proteica. Higiene y estado sanitario del medio 8VWHG \D SXHGH FRQ¿UPDU TXH OD LQIHFFLyQ PDOiULFDGHORVFDVRVSURYHQtDQGHiUHDV Se cuenta con resultados adicionales de compara- HQGpPLFDV PDOQXWULFLyQ \ DQHPLD HVWiQ DVRFLyQHQWpUPLQRVGHRWURVIDFWRUHVDPELHQWDOHV ciadas con una mayor susceptibilidad del huésDécimoprimera pregunta: Calcular el OR ped a infecciones como la salmonellosis. Pero el SDUDFDGDIDFWRU\EXVFDUVXVLJQL¿FDQFLDHVWD- problema de base de contaminación de fuentes GtVWLFDSUREDELOLGDGGHTXHODGLIHUHQFLDREVHU- GHDJXD\DOLPHQWRVGHEHVHUUHFRQRFLGDSRUOR YDGDVHGHEDDOD]DU 6HWHQGUtDXQDWDEODGHOD TXHWHQLHQGRHQFXHQWDHVWRVKDOOD]JRVVHSXHGH siguiente forma: LQWHUYHQLUFRQ ¿Qué piensa acerca del papel de estos factoD SURYLVLyQ GH VXPLQLVWURV GH DJXD VHJXUD UHVGHULHVJRSDUDFRQYHUWLUVHHQFDVRHQIHUPR" para uso doméstico con prioridad en el distrito A; ¿son importantes? ¿Cómo encajan en su hipóte- E KHUYLUODOHFKHGRPpVWLFD\HODJXDSDUDEHEHU sis principal? ¿Qué hipótesis adicionales pueden WDUHDQRVLHPSUHIiFLOHQXQDIDPLOLDUXUDO F PHH[SOLFDUHVWRVKDOOD]JRV" MRUDVHQHOFRQWUROYHWHULQDULR\VHUYLFLRVGHVDOXG Se pueden hacer similares consideraciones DPELHQWDO\G HQHOKRVSLWDOGHWHFFLyQWHPSUDQD HQ WpUPLQRV GH FDXVDOLGDG TXH HQ HO FDVR GHO GHSDFLHQWHVFRQULHVJRDVHJXUDQGRODH[LVWHQFLD OXJDU GH UHVLGHQFLD SHUR FRQ OD GLIHUHQFLD GH de técnicas de aislamiento bacteriano y los trataTXHHQHVWHFDVRVtVRQIDFWRUHVELROyJLFDPHQWH PLHQWRVFRUUHVSRQGLHQWHVHQHO6,/26SODQL¿FDU plausibles; factores causales relacionados con ODVLQWHUYHQFLRQHVGHHTXLSRVGHDJHQWHVGHVDOXG la contaminación fecal humana o animal de ali- UHFXUVRV¿QDQFLHURVHWFSDUDSURPRYHUODHGXFDPHQWRVOHFKH\RWUDV \DJXD FLyQVDQLWDULD\SUHYHQLURWUREURWH
21 ACTIVIDADES PREVENTIVAS EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD1
TRASFONDO El pensamiento médico ha estado sempiternaPHQWHGLULJLGRKDFLDODHQIHUPHGDGORTXHVLUYLy GHEDVHSDUDPROGHDUVXpWLFDHQWHQGLGDFRPR su grado de responsabilidad para con el enferPR VXVSUHJXQWDVGHLQYHVWLJDFLyQPiVFUtWLFDV ¢SRUTXpVHHQIHUPDQODVSHUVRQDV" ODSODQL¿FDFLyQGHVHUYLFLRV\ORVHVWXGLRVVREUHFyPR \SRUTXpVHXVDQORVPLVPRVHVWRHVDQWLFLSDU OD UHVSXHVWD D OD GHPDQGD (VWH SHQVDPLHQWR HOHPHQWDO VH DPSOLy ~OWLPDPHQWH D OD LGHQWL¿FDFLyQ GH ULHVJRV FRQVLGHUDGR HO ULHVJR FRPR REMHWRHSLGHPLROyJLFRSULQFHSVORTXHLPSOLFy el tránsito del modelo causalista-determinista al PRGHORSUREDELOLVWD \WDPELpQODSUHYHQFLyQGH ODVHQIHUPHGDGHVDVtORVPpGLFRVJHQHUDOLVWDV LGHQWL¿FDQ \ WUDWDQ D KLSHUWHQVRV ORV PpGLFRV ODERUDOHVWUDWDQGHHYLWDUH[SRVLFLRQHVWy[LFDV\ la medicalización del alcoholismo se centra en los bebedores problema. (V FODUR TXH HO REMHWLYR GH HVWRV HVIXHU]RV HV D\XGDU D XQD PLQRUtD YXOQHUDEOH GH LQGLYLGXRV &RQ WRGR OR HQFRPLDEOH TXH SXHGD VHU XQD DFWLYLGDG FRPR pVWD HVFRQGH XQD LOXVLyQ HQVtPLVPDQRSXHGHUHVROYHUHOSUREOHPDGH ODVHQIHUPHGDGHVPDVLYDVDVtFRPRODHQWUHJD GHDOLPHQWRVQRSXHGHUHVROYHUHOSUREOHPDGHO KDPEUH QL ORV SODQHV VRFLDOHV HO SUREOHPD GH la falta de empleo. La estrategia es sintomática \ QR UDGLFDO HV GHFLU QR HOLPLQD HO SUREOHPD GH UDt] 8QD WDO HVWUDWHJLD UDGLFDO FRQVLVWLUtD HQLGHQWL¿FDU\HQORSRVLEOHUHYHUWLUODVFDXVDV de nuestros principales problemas de salud. En
PHGLRGHHVWDVDFWLYLGDGHVVHSRQHGHPDQL¿HVWR TXH ODV SHUVRQDV D ODV TXH PiV VH GHVHDUtD D\XGDUFRPRORVKLSHUWHQVRVRORVDOFRKyOLFRV GHOHMHPSORSUHYLRFRQVWLWX\HQVLPSOHPHQWHHO H[WUHPR PiV YLVLEOH GH XQD GLVWULEXFLyQ FRQWLQXDGHULHVJRRGHFRPSRUWDPLHQWR FXDQGRVH FRPSDUDQ ODV GLIHUHQWHV SREODFLRQHV VH REVHUYDTXHODGLVWULEXFLyQVHGHVSOD]DKDFLDDUULEDR DEDMRDXQODGRRDORWURFRPRXQFRQJORPHUDdo coherente. Los principales determinantes de ODVDOXGGHXQDVRFLHGDGVHHQFRQWUDUiQSXHVHQ VXV FDUDFWHUtVWLFDV GH PDVDV OD PLQRUtD TXH VH GHVYtDVyORSXHGHVHUHQWHQGLGDHQVXFRQWH[WR VRFLDO\ODSUHYHQFLyQHIHFWLYDUHTXLHUHFDPELRV TXHDIHFWDQDOFROHFWLYRGHODSREODFLyQ
¿CUÁL ES EL SENTIDO DE INTERVENIR? /DSUHJXQWDFHQWUDOHQSUHYHQFLyQSDUHFHLQJHQXD GHIRUPXODUSHURVHUtDpVWD¢3RUTXpGHEHLQWHQWDUVHLQWHUYHQLUHQODVDOXGGHODVSREODFLRQHV" (QSULQFLSLRQRH[LVWHPRWLYRELROyJLFRSRU HOTXHXQDSREODFLyQQRSXHGDWHQHUWDQWDVDOXG FRPRODTXHPiV\KD\SRFDVHQIHUPHGDGHVTXH VHDQHOGHVWLQRLQHYLWDEOHGHODVSREODFLRQHV/D famosa cita bíblica: …no os inquietéis por el día de mañana, a cada día le basta su propia contrariedad…0DWHR LOXPLQDXQDFXHVWLyQ humana fundamental como es la preocupación SRU HO GHYHQLU \ DO PLVPR WLHPSR LQGLFD TXH TXL]iVVHDPHMRUYLYLUHOGtDDGtDTXHSUHRFXSDUVHSRUSUREOHPDVOHMDQRVTXHSRGUtDQWHUPL-
%DVDGRHQHOWUDEDMR\ODVLGHDVGH*HRIIUH\5RVHHSLGHPLyORJRLondon School of Tropical Medicine
1
550 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
POBLACIÓN
Pensamiento médico moldeado en y para la enfermedad. Esto conforma su ética, sus preguntas de investigación y la planificación de servicios.
Figura 21.1: Preocupación sempiterna del conocimiento médico: la enfermedad
nar no materializándose. El médico en particular suele actuar como si su responsabilidad profesional no fuera más allá de la persona enferma o casiHQIHUPDODTXHHVWiHQULHVJR \ORVSROtWLFRVYLYHQ\VHSUHRFXSDQPiVSRUHOGtDDGtD TXH SRU FXHVWLRQHV TXH WHQJDQ TXH YHU FRQ XQ futuro más o menos lejano. La preocupación por la salud futura es una cuestión casi de lujo: los pobres y los desocupados deben poner todos sus esfuerzos en la resolución de sus problemas más LQPHGLDWRVFRPRODSURSLDVXSHUYLYHQFLDGHOGtD D GtD HV IDPRVD OD KXPRUDGD TXH GLFH TXH HQ XQDUHJLyQSREUHQDGLHVHVXLFLGDSRUTXHWRGRV HVWiQPX\RFXSDGRVWUDWDQGRGHVREUHYLYLU (O progreso económico de las sociedades libera a ODJHQWHGHDOJRGHHVWHPDWHULDOLVPRLQPHGLDWR GH PRGR TXH VH SUHVHQFLD XQ LQWHUpV FUHFLHQWH –especialmente en países industrializados– por OD VDOXG OD YLGD VDOXGDEOH \ HO DPELHQWH VDQR (VWRSODQWHDXQFRQÀLFWRHQWUHODSUXGHQFLDTXH obliga a tomar precauciones el día de hoy para HYLWDUSHUMXLFLRVPiVWDUGH\HQHORWURH[WUHPR el riesgo de presentar una ansiedad enfermiza ante la posibilidad de enfermar. 6XHOH GHIHQGHUVH D OD 0HGLFLQD 3UHYHQWLYD bajo el paraguas de la argumentación económiFD3RUXQODGRVHGLFHODPDODVDOXGDIHFWDOD FDSDFLGDGGHSURGXFLU\SRURWURORVFRVWRVGH OD DWHQFLyQ PpGLFD VRQ \D HOHYDGRV \ DGHPiV FRQWLQXDPHQWHFUHFLHQWHVDVtFRQVHJXULGDGOD
SUHYHQFLyQORJUDUiDKRUURVXHOHGHFLUVH\DFHSWDUVH FDVL XQLYHUVDOPHQWH VLQ UHVHUYDV (O GHVSLHFHGHHVWDDUJXPHQWDFLyQSXHGHPRVWUDUTXH HVHQJDxRVDRIDOVDLQFOXVLYHHQDOJ~QDVSHFWR SRUXQQ~PHURGHUD]RQHV(QSULPHUWpUPLQR HOp[LWRHQSUHYHQFLyQVXHOHOLPLWDUVHDSRVSRQHUXQSUREOHPDSHURQRDHUUDGLFDUORGHOWRGR $VtSRUHMHPSORVLVHHYLWDHOKiELWRGHIXPDU se reducirá mucho el riesgo de presentar infarto GHPLRFDUGLRDFXDOTXLHUHGDGSHURHOUHVXOWDGR ~OWLPR HV TXH HVWRV QR IXPDGRUHV YLYLUiQ PiV WLHPSR\HQFRQVHFXHQFLDXQPD\RUQ~PHURGH HOORVHVWDUiH[SXHVWRDOULHVJRGHSDGHFHUXQLQIDUWRGHPLRFDUGLRHQHGDGDYDQ]DGD(OUHVXOWDGRSDUDGyMLFRHVTXHDXQTXHIXPDUHVHQYHUGDG una reconocida causa predisponente de infarto PLRFiUGLFRORVQRIXPDGRUHVWLHQHQPD\RUSUREDELOLGDGGHPRULUHYHQWXDOPHQWH GHLQIDUWRGH PLRFDUGLR 5RVH \ 6KLSOH\ D PiV HGDG (OFRQVHMRDQWLWDEiTXLFRHVH[FHOHQWHVLSHQVDPRVHQWpUPLQRVGHORJUDUXQDYLGDPiVODUJD\ VDOXGDEOHSHURVRUSUHQGHTXHSXHGHFRPRPHGLGDDLVODGDLQFUHPHQWDUHQUHDOLGDGHOQ~PHUR de infartos de miocardio en edad tardía. En conVHFXHQFLDORVFRVWRVDVRFLDGRVVRQSRVSXHVWRV SHURQRHYLWDGRV 3RU HO RWUR ODGR HO p[LWR HQ UHGXFLU OD WDVD global de incidencia de una enfermedad frecuente debería en teoría reducir los costos de los serYLFLRVGHVDOXG\DTXHKD\PHQRVFDVRVTXHWUD-
21 - Actividades preventivas en las organizaciones de salud / 551
WDU(QODSUiFWLFDHVWDHVSHUDQ]DVHIUXVWUDSRU YDULRVPRWLYRVFRVWRVFRQWLQXDPHQWHFUHFLHQWHV GHLQYHVWLJDU\WUDWDUDFDGDSDFLHQWHHIHFWRWHFQRORJtD \VREUHWRGRSRUODLQFRKHUHQFLDHQWUH las dotaciones de personal sanitario en relación a las necesidades epidemiológicas reales de OD SREODFLyQ$Vt OD GLVPLQXFLyQ GH ODV FDULHV dentales en ciertas regiones no ha dado lugar a la correspondiente disminución del número de GHQWLVWDVRGHVXQLYHOGHDFWLYLGDGWDPSRFROD disminución de la incidencia de cardiopatía isTXpPLFDHQYDULDVUHJLRQHVGHOSODQHWDKDGDGR lugar a una disminución del número de cardióloJRVRGHFLUXMDQRVFDUGtDFRV(QUHDOLGDGODHYLGHQFLDSDUHFHVXJHULUORFRQWUDULRTXHORVFRVWRV GHLQYHVWLJDFLyQ\WUDWDPLHQWRKDQJXDUGDGRXQD relación inversa con los cambios de incidencia. 6HKDGHPRVWUDGRVREUDGDPHQWHORGLItFLOTXHHV establecer una relación entre costos de atención PpGLFD\QHFHVLGDGHVGHODSREODFLyQHVWDEOHFLdas con métodos epidemiológicos. $SHVDUGHHVWDVREVHUYDFLRQHVQHJDWLYDVQR SXHGHQQHJDUVHHMHPSORVHQORVTXHODGLVPLQXción de la incidencia de una enfermedad ha dado OXJDU D JUDQGHV DKRUURV 6LQ HPEDUJR LQFOXVR HQ HVWH FDVR HO DUJXPHQWR GHO SRVLWLYR HIHFWR HFRQyPLFR SXHGH VHU XQD IDODFLD \D TXH FDGD PXHUWHHYLWDGDELHQVHDPHGLDQWHODSUHYHQFLyQ RPHGLDQWHHOWUDWDPLHQWRVLJQL¿FDXQDSHUVRQD PiVGHHGDGDYDQ]DGD\ODJHQWHPD\RUHVHFRQyPLFDPHQWHLPSURGXFWLYD\DOPLVPRWLHPSR FDUDWDQWRHQWpUPLQRVPpGLFRVFRPRGHQHFHVLdades de apoyo social. Los economistas podrían GHFLUTXHFRQWRGRORGRORURVDTXHSXHGDVHUD QLYHOLQGLYLGXDOODPXHUWHGHXQUHFLpQQDFLGR WLHQHSRFRLQWHUpVHFRQyPLFRSDUDODVRFLHGDG SRUTXHHOQLxRFRVWySRFRGHSURGXFLU\VLHPSUH HQ WpUPLQRV PRQHWDULRV FRVWDUi SRFR GH VXVWLWXLU&RQWUDULDPHQWHODPXHUWHGHXQDGXOWR MRYHQHVXQDSpUGLGDHFRQyPLFDJUDYRVDVXPDGXUDFLyQ\HGXFDFLyQKDQVLGRFDUDV\VXPXHUWH LPSOLFDODSpUGLGDGHPXFKRVDxRVSURGXFWLYRV 'H DKt TXH OD LQYHUVLyQ HQ SUHYHQLU DFFLGHQWHV GHWUDQVLWRTXHDIHFWDQVREUHWRGRDHVWHJUXSR VHUtDUHDOPHQWHYHQWDMRVDGHVGHXQSXQWRGHYLVWDHFRQyPLFR6LHPSUHVHJ~QODYLVLyQGHOhomo economicusHOSXQWRGHLQÀH[LyQVHHQFRQWUDUtD HQDOJXQDHGDGFHUFDQDDORVDxRVHQODTXH ORV EHQH¿FLRV GH XQRV SRFRV DxRV SURGXFWLYRV más se contrabalancearían con los costos geneUDGRV$SDUWLUGHHVWDHGDGHODUJXPHQWRHFRQyPLFRSDUDGHIHQGHUPHGLGDVSUHYHQWLYDVTXH DWDxHQ D OD VXSHUYLYHQFLD FRPLHQ]D D GHUUXP-
EDUVHFDGDYH]PiV\DTXHSRUGHVJUDFLDHOSDFLHQWHPiVEDUDWRHVHOSDFLHQWHPXHUWRVLELHQ DTXpOODVTXHWLHQGDQDGLVPLQXLUODLQFDSDFLGDG RDPHMRUDUODDXWRYDOLGH]GLVPLQX\HQGRHOJUDdo de dependencia siempre producirán ahorros. 3RUORTXHVHUH¿HUHDORVFRVWRVGHORVVHUYLFLRVVDQLWDULRVDPHQXGRHODUJXPHQWRHFRQyPLFRDIDYRUGHODSUHYHQFLyQQRSXHGHVDWLVIDFHU ODV HVSHUDQ]DV H[FHSWR FXDQGR OD LQFLGHQFLD GH la enfermedad disminuye de tal modo –absoluWRLQFOXVR±TXHVHSXHGHDQXODUXQVHFWRUHQWHUR GHVHUYLFLRVVDQLWDULRV6LVHDPSOtDHODUJXPHQWR para incluir el saldo económico total para la soFLHGDGHQWRQFHVSDUHFHTXHODSUHYHQFLyQGHXQ cierto número de muertes sólo tiene posibilidad GHVXSRQHUXQDYHQWDMDHFRQyPLFDQHWDVLVHDSOLFDDQLxRV\DGXOWRVMyYHQHV\DSDUWLUGHORV DxRV HO UHVXOWDGR HFRQyPLFR HV FUHFLHQWHPHQWH QHJDWLYRVLVHFRQVLGHUDQODVPHGLGDVSUHYHQWLYDV TXHLQFUHPHQWDQODVXSHUYLYHQFLD6LQHPEDUJR DFXDOTXLHUHGDGDQWHVGHODMXELODFLyQFXDOTXLHU SROtWLFDGHSUHYHQFLyQTXHUHGX]FDODLQFDSDFLGDG o mejore la capacidad de trabajo dará lugar a una JDQDQFLDHFRQyPLFD\GHVSXpVGHODMXELODFLyQ FXDOTXLHUPHGLGDTXHDXPHQWHODLQGHSHQGHQFLD y reduzca la necesidad de apoyo médico y social producirá ahorros económicos. Contra esta argumentación económica debe OHYDQWDUVH OD DUJXPHQWDFLyQ KXPDQLWDULD PiV DItQDORVPpGLFRVTXHGLFHTXHVLQGXGDHVPHMRUHVWDUVDQR\YLYRTXHPXHUWRRHQIHUPReVWH GHEH VHU HO SULQFLSLR \ HO ¿QDO GHO ~QLFR DUJXPHQWRUHDODIDYRUGHODPHGLFLQDSUHYHQWLYD\ HVVX¿FLHQWH&RQWRGR\HQ~OWLPDLQVWDQFLDKD\ FXHVWLRQHVFRPRODGHODSUHYHQFLyQTXHVXSHUDQ ORV OtPLWHV QRUPDWLYRV GLFWDGRV SRU HO H[SHUWR son cuestión de elección personal o social. Las SHUVRQDV GHEHQ GHFLGLU LQGLYLGXDOPHQWH VL GHVHDQDIURQWDUODVPROHVWLDV\FRVWRVGHXQDYLGD PiVVDQD\ODVVRFLHGDGHVVLYDQDGHGLFDUPiV esfuerzos en este sentido a costa de transferir recursos de otras áreas.
SALUD Y ENFERMEDAD /DSUHRFXSDFLyQSRUODVSHUVRQDVHQIHUPDVTXH mencionamos al comienzo ha dado lugar a una RULHQWDFLyQVLPSOHGHODPHGLFLQDSUHYHQWLYDGLYLGLpQGRVH HO PXQGR HQWUH TXLHQHV HVWiQ HQIHUPRV\TXLHQHVQR/RVHQIHUPRVIRUPDQXQDPLnoría claramente distinguible de la mayoría sana GHORVTXHHVWiQHQULHVJRSRFRVVHRFXSDQ
552 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
Argumento económico
A menudo solo se pospone Se Imagine un mundo absolutamente envejecido ahorrará ¿Cuánto vale la muerte de un niño? ¿Cuánto la de un joven? Se reducirán los servicios
¿Por qué intentar intervenir?
Las dotaciones son incoherentes Costos de investigación y tratamiento ¡¡¡relación inversa con los cambios de incidencia!!! exepto cuando se clausuran servicios enteros o cuando se erradica una enfermedad ¿Cuál es el paciente más barato? Punto de inflexión cercano a los 50 años, más allá del cual el argumento económico se derrumba progresivamente.
H
HOSPITAL
Argumento médico
Figura 21.2: Argumentos para intervenir
/DQHFHVLGDGGHGH¿QLFLyQGHFDVRVVLHPSUH KDVLGRREYLD\UHFRQRFLGD\DHQOD(GDG0HGLD GHFLUTXHDOJXLHQWHQtDun poco de lepra hubiese causado gran desconcierto; asimismo si una muMHUWLHQH+7$HQODFRQVXOWDSUHQDWDOQRVHSXHGH dudar en cuanto al diagnóstico; ya se la interna o medica o no se hace nada. La contradicción LQKHUHQWHHLQVXSHUDEOHHQYHUGDG HVTXHODHQfermedad tiene ontológicamente un continuo de JUDYHGDGSHURUHTXLHUHXQVLVWHPDGHHWLTXHWDMH no ambiguo. 6LXQVXMHWRHVHWLTXHWDGR\GHELHUDHOPpGLFRJXDUGDUVHGHHWLTXHWDU\DTXHSUREDEOHPHQWHFDXVDUiPiVGDxRTXHELHQ FRPRGHSUHVLYR ORTXHHQYHUGDGVLJQL¿FDUtDHVTXHHVXQFDVR SDUDUHFLELUWUDWDPLHQWRDQWLGHSUHVLYR\DTXHOD GHSUHVLyQ RFXUUH HQ WRGRV ORV JUDGRV \ TXL]iV ODPD\RUtDQROOHJXHDOSVLTXLDWUD/DFDQWLGDG de mala salud sumergida es enorme y las enfermedades se presentan en todos los tamaños. La FRQIXVLyQ VXUJH GH FUHHU TXH HO SURFHVR GLDJnóstico es una descripción del modelo natural XQD UHDOLGDG RQWROyJLFD GLUtDPRV HQ OXJDU GH ORTXHHVHQYHUGDGXQDFRQYHQLHQFLDRSHUDWLYD(QRWUDVSDODEUDVHVFUHHUTXHHOPDSDHVHO territorio. 8QD LURQtD FOiVLFD GH OD PHGLFLQD SUHYHQWLYD HV TXH SDUD SUHYHQLU OD HQIHUPHGDG VyOR HQ XQDV SRFDV SHUVRQDV PXFKD JHQWH GHEH WRPDU SUHFDXFLRQHV3DUDGRMDGHOD3UHYHQFLyQ5RVH 8QDPHGLGDSUHYHQWLYDTXHSURSRUFLRQD JUDQGHVEHQH¿FLRVSDUDODFRPXQLGDGOHRIUHFH
SRFRDFDGDXQRGHORVLQGLYLGXRVTXHSDUWLFLSDQ de ella. La gente común no suele preocuparse cada YH] TXH VXEH D VX DXWR SRUTXH HO ULHVJR GH XQ DFFLGHQWH HQ XQ GtD SDUWLFXODU HV SHTXHxR QDdie espera en realidad salir y tener un accidente y por eso pocos sienten una responsabilidad personal por el problema de los accidentes de WUiQVLWR3DUDVHUHIHFWLYDODHGXFDFLyQVDQLWDULD TXL]iGHELHUDH[DJHUDUODSHUFHSFLyQ\QRWUDVPLWLU VLPSOHPHQWH LQIRUPDFLyQ HVWR SRQH HQ WHODGHMXLFLRODYHUGDGHUDXWLOLGDGGHODVFDPSDxDVEDVDGDVHQSRVWHUVRDYLVRVWLSR©/D'URJD HV%DVXUDªHQORVFDPLRQHVGHUHFROHFFLyQ \D TXHXQULHVJRTXHQRVHKDPDWHULDOL]DGRHQOD H[SHULHQFLD GHO LQGLYLGXR WLHQH SRFDV SRVLELOLGDGHV GH VHU FRQVLGHUDGR VHULDPHQWH$GHPiV siempre es sorprendente comprobar la poca relaFLyQH[LVWHQWHHQWUHORTXHODJHQWHVDEH\ORTXH KDFH FRQ HVD LQIRUPDFLyQ HQ JHQHUDO OR SRFR TXH KDFH (Q VDOXG OD JHQWH VyOR VXHOH HVWDU PRWLYDGDSRUXQEHQH¿FLRRSHUMXLFLR TXHVHD YLVLEOH SUHFR] \ SUREDEOH \ SRFDV VLWXDFLRQHV HQVDOXGFXPSOHQFRQHVWDVFRQGLFLRQHV\DTXH DXQTXH VHDQ UHDOHV VXHOHQ VHU UHWDUGDGRV HQ HO mejor de los casos y aparecen solamente en una SHTXHxDSURSRUFLyQGHLQGLYLGXRV6XUJHDVtOD llamada estrategia de alto riesgo HQODTXHORV HVIXHU]RV\UHFXUVRVVHGLULJHQDTXLHQHVVHVXpone tienen mayor probabilidad de desarrollar la HQIHUPHGDGRHYHQWRORTXHHYLWDHOGHVSLOIDUUR inherente a la estrategia de masas. En este con-
21 - Actividades preventivas en las organizaciones de salud / 553 POBLACIÓN
Los esfuerzos se dirigen a los individuos que se cree tienen mayor probabilidad de desarrollar la enfermedad. Implica la discriminación de una minoría de alto riesgo de una mayoría de bajo riesgo que no necesita atención.
Figura 21.3: Estrategia de alto riesgo
WH[WRUHFRUGDUHPRVTXHHOPRGHORPpGLFRXVXDO VHKDFRPSDUDGRFRQXQUDGDUHVWRHVVHGHWHFWD DOHQIHUPRVHORWUDWDVHOHGDHODOWDGHOVLVWHPD de alerta y desaparece del radar. Este modelo no HVDSURSLDGRSDUDFUyQLFRVHOYHUGDGHURGHVDItR DFWXDO\DTXHFDGDYH]PiVJHQWHWLHQHPiVGH DxRV\XQRRPiVSUREOHPDVFUyQLFRVVLHQGR éstos responsables de la mayor parte del gasto HQ VDOXG GH OD PD\RU PRUELPRUWDOLGDG \ PDOD FDOLGDGGHYLGD.
PEQUEÑOS RIESGOS DISEMINADOS: UN GRAN PROBLEMA SANITARIO
6LELHQHVFLHUWRTXHJUDQSDUWHGHODLQYHVWLJDFLyQVHOOHYDDFDERSRUFXULRVLGDGLQWHOHFWXDO HQ HO FDPSR GH OD LQYHVWLJDFLyQ HQ VLVWHPDV \ VHUYLFLRVGHVDOXG\GHSROtWLFDVVDQLWDULDVVHUtD PXFKDV YHFHV GHVHDEOH XQD PD\RU FRPXQLyQ entre el mundo académico y el mundo más real de las decisiones y la acción. /DSULPHUDSUHJXQWDTXHVXHOHSODQWHDUVHXQD comisión de pedido de apoyo económico a la inYHVWLJDFLyQVXHOHVHUVLODVKLSyWHVLVHVWiQHVSHFL¿FDGDVFRQFODULGDG\VLODLQYHVWLJDFLyQVHUi FDSD]GHGHPRVWUDUVLODKLSyWHVLVHVIDOVDHVSHUiQGRVH UHVXOWDGRV HVWDGtVWLFDPHQWH VLJQL¿FDWLYRVRQRLQ¿ULpQGRVHGHHVWRVLODLQWHUYHQFLyQ VHUi R QR HIHFWLYD /D PHGLGD GH HVWRV HIHFWRV
suele estimarse sólo en términos del riesgo relaWLYRSHURHQYHUGDGHVWRHVWiDOHMDGRGHOPXQGR GHODSROtWLFDVDQLWDULD(O55H[SOLFDGRHQRWUD SDUWHGHHVWDREUD QRHVORTXHQHFHVLWDTXLHQ WRPD GHFLVLRQHV TXH DWDxHQ D LQWHUYHQFLRQHV PDVLYDV \D TXH GREODU XQ ULHVJR WULYLDO VLJXH VLHQGR WULYLDO SHUR GREODU XQ ULHVJR IUHFXHQWH HVDODUPDQWH$VtSXHGHGHFLUVHSDUD¿MDULGHDV TXHHOULHVJRUHODWLYRHVVyORSDUDLQYHVWLJDGRUHV necesitando el territorio de las decisiones sanitarias medidas absolutas. Igualmente al considerar ORVHIHFWRVGHXQDLQWHUYHQFLyQSRFRVHJDQDUtD UHGXFLHQGRXQXQULHVJRUDURPLHQWUDVTXH una reducción análoga de una enfermedad frecuente sería un importante logro. (QOHQJXDMHFRORTXLDODOWRPDUGHFLVLRQHVOR TXHWHQHPRVTXHVDEHUQRHVVLPSOHPHQWHVLKD\ un efecto sino más bien cuál es su magnitud. RePHPRUDQGR HO PDJQt¿FR FRQFHSWR GH 3LQHDOXW HO55QRVGLFHVREUHTXpLQWHUYHQLUSHURHO5$ VLYDOHODSHQDLQWHUYHQLU6yORTXHDYHFHVHQHO mundo real aun calcular la magnitud absoluta con FLHUWRJUDGRGHSUHFLVLyQUHTXHULUtDHVWXGLRVPX\ DPSOLRVPiVGHORTXHODUHDOLGDGSHUPLWHDYHFHV 5RVHFRPHQWDVXHVWXGLRVREUHPRUWDOLGDG entre empleados del sector nuclear en el Reino 8QLGRHQHQHOTXHVHPLGLHURQORVHIHFWRV de dosis bajas de radiación siguiendo la mortaliGDGGHFDVLWUDEDMDGRUHVGXUDQWHXQSHULRdo medio de 16 años. A pesar del enorme porte
554 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
GHOHVWXGLRDO¿QORV,&LQWHUYDORVGHFRQ¿DQ]D véase en otra parte de esta obra IXHURQDPSOLRV GHPRGRTXHQRSXGRDVHVRUDUVHDOD&RPLVLyQ,Qternacional sobre Protección Radiológica si se haEtDQ¿MDGROtPLWHVTXHSRGtDQVHUELHQGHPDVLDGR DOWRVRSRURWUDSDUWH£XQDVYHFHVPiVEDMRV <WpQJDVHHQFXHQWDTXHpVWDHVXQDH[SRVLFLyQ UHODWLYDPHQWHHOHYDGD/XELQ\*DOO FXHQWDQTXHDOH[SORUDUVLODUHODFLyQHQWUHH[SRVLFLyQ QDWXUDODOUDGyQHUDOLQHDORFXUYLOtQHD\FDOFXODU el tamaño muestral necesario para efectuar el esWXGLRFRQFOX\HURQTXH£QHFHVLWDUtDQXQRV GHFiQFHUGHSXOPyQ\TXL]iHOFXiGUXSOHRPiV GHSDFLHQWHVVLKXELHVHQHQFDUDGRXQHVWXGLRGH FRKRUWHV (VWRLOXVWUDHOGUDPiWLFRKHFKRGHTXH DYHFHVODVSUHJXQWDVFUtWLFDPHQWHLPSRUWDQWHVQR WLHQHQQLWHQGUiQUHVSXHVWDHQXQIXWXURSUy[LPR SRUORTXHHVQHFHVDULDFLHUWDFDSDFLGDGGHWROHUDU la incertidumbre. &RQVLGpUHVHHOFDVRGHOFROHVWHUROVpULFRWRmando como base los datos de mortalidad de los SDFLHQWHV GHO 05),7 XQR GH ORV HVWXGLRV PiV impresionantes sobre factores de riesgo cardioYDVFXODU\FRURQDULRTXHVHPXHVWUDHQHOGLDJUDPDVLJXLHQWH(O05),7VHGHVLJQySDUDHYDOXDU OD LQÀXHQFLD FRPELQDGD GH OD SUHVLyQ DUWHULDO FROHVWHUROVpULFR\KiELWRWDEiTXLFRHQHOULHVJR de muerte por enfermedad arterial coronaria; para HYDOXDUFyPRHVWDVDVRFLDFLRQHVYDULDEDQFRQOD HGDGVHWDEXODURQGDWRVGHPRUWDOLGDGGH KRPEUHVHQURODGRV7DQWRODSUHVLyQDUWHULDOVLVWyOLFDFRPRODGLDVWyOLFDHOQLYHOGHFROHVWHURO\ el número de cigarrillos fumados por día fueron SUHGLFWRUHVVLJQL¿FDWLYRVGHPXHUWHSRUHQIHUPHdad coronaria en todos los grupos de edad. /DVFROXPQDVGHOJUi¿FR)LJXUD PXHVWUDQODGLVWULEXFLyQGHFROHVWHUROVpULFRREVHUYiQGRVH TXH ORV YDORUHV PiV IUHFXHQWHV HVWiQ HQWUH \PJ/DOtQHDVXSHUSXHVWDDODVFROXPQDVPXHVWUDODPRUWDOLGDGGHFDGDVXEJUXSR REVHUYiQGRVHFODUDPHQWHTXHODPLVPDDXPHQWD SDUDHOFRQMXQWRDPHGLGDTXHDXPHQWDODFRQFHQWUDFLyQGHFROHVWHURO2EVpUYHVHWDPELpQODFLIUDHQFLPDGHFDGDFROXPQDTXHLQGLFDHOULHVJR atribuible porcentual para mortalidad por infarto GHPLRFDUGLRGHELGRDOIDFWRUFROHVWHUROHVGHFLU cuánto de la mortalidad puede atribuirse al factor GHULHVJRFROHVWHURO $VtHOSUREOHPDVLELHQHV DFXFLDQWHJUDYH\FRQFUHWRSDUDODVSHUVRQDVFRQ
FROHVWHUROHOHYDGRSDUDHOQLYHOFRPXQLWDULRUHSUHVHQWDVyORXQGHORVLQIDUWRVPRUWDOHV (OULHVJRLQGLYLGXDOHVGHFLUWDQWRVXULHVJRDEVROXWRFRPRHOULHVJRUHODWLYRFRPSDUiQGRORVFRQORVGHPHQRUQLYHOGHFROHVWHURO GH HVWRV SDFLHQWHV HV HOHYDGR SHUR DIHFWD D SRFD gente y por lo tanto el impacto poblacional es SHTXHxR (YLGHQWHPHQWH OD PD\RU SDUWH GHO SUREOHPDLQYROXFUDDODSREODFLyQXELFDGDDOUHGHGRUGHOFHQWURGHODGLVWULEXFLyQGLJDPRV HQWUH\PJ $TXtHOH[FHVRGHULHVJR SHUVRQDOHVSHTXHxRHLQFOXVLYHSXHGHSDUHFHU LQVLJQL¿FDQWH SHUR KD\ WDQWD JHQWH H[SXHVWD TXH HO HIHFWR SREODFLRQDO HV HQRUPH 'H HVWH PRGRXQJUDQQ~PHURGHSHUVRQDVH[SXHVWDVD XQULHVJRSHTXHxRSXHGHJHQHUDUPXFKRVPiV FDVRV TXH XQ SHTXHxR Q~PHUR GH H[SXHVWRV D XQULHVJRDOWRGHPRGRTXHXQDHVWUDWHJLDGH DOWRULHVJRVyORDIURQWDVLHPSUHFRPRPXFKR una parte marginal del problema y sólo puede PHMRUDUVXVUHVXOWDGRVH[WHQGLHQGRVXFREHUWXUD&XDQGRKD\XQDH[SRVLFLyQPDVLYDDOULHVJR LQFOXVRDXQEDMRQLYHOGHULHVJR VRQQHFHVDULDV PHGLGDV GH FRQWURO PDVLYR OR TXH VLJQL¿FDTXHVHGHEHHQFRQWUDUXQQ~PHURHOHYDGR GHSHUVRQDVTXHHQODPD\RUtDGHORVFDVRVQR VH EHQH¿FLDUiQ GHO FDPELR OD paradoja preventiva $TXt SXHGH GDUVH XQ FRQÀLFWR HQWUH HOLQWHUpVFROHFWLYRTXHUHTXLHUHFDPELRVTXH DIHFWDQ D WRGD OD FRPXQLGDG \ HO GH PXFKRV GH ORV LQGLYLGXRV DIHFWDGRV TXH SRGUtDQ PX\ ELHQFRQVLGHUDUTXHVXSHUVSHFWLYDGHEHQH¿FLR HVLQVLJQL¿FDQWHHVFRPRXQDORWHUtDHQODTXH HO SUHPLR SXHGH VHU H[WUDRUGLQDULR SHUR VL OD probabilidad de ganar es demasiado remota la gente puede no molestarse en jugar.
PREVENCIÓN INDIVIDUAL VS. ESTRATEGIA DE ALTO RIESGO
/D DFWXDFLyQ VREUH LQGLYLGXRV VXHOH LPSOLFDU HQ SULPHU OXJDU DOJ~Q PRGR GH LGHQWL¿FDU D TXLHQHVWLHQHQDOJXQDQHFHVLGDGHVSHFLDORPiV H[DFWDPHQWH HQ HVWH FRQWH[WR DOJ~Q ULHVJR HVSHFLDO(OWUDEDMRFOiVLFRGH:LOVRQ -XQJQHU GHOLQHDODVRULHQWDFLRQHVEiVLFDVSDUDOD SUiFWLFDGHODGHWHFFLyQFRQHO¿QGHLGHQWL¿FDU la enfermedad de forma precoz.
05),7Multiple Risk Factor Intervention Trial0DUWLQet al. FRQPiVGHKRPEUHVSUHVHOHFFLRQDGRV para elegibilidad.
21 - Actividades preventivas en las organizaciones de salud / 555
22 17
19
8
8
4
Entre 194 y 213 MG%
Figura 21.4: El ejemplo del colesterol (datos del MRFIT)
/DHVWUDWHJLDGHDOWRULHVJRLQGLFDTXH 1RGHEHUtDQKDFHUVHDFWLYLGDGHVGHGHWHFFLyQVLQRVHGLVSRQHGHUHFXUVRVVX¿FLHQWHVSDUD el consejo y el cuidado prolongado. /RVH[iPHQHVGHGHWHFFLyQQRGHEHUtDQUHDOL]DUVHDPHQRVTXHFRPSRUWHQODSRVLELOLGDG FRQFUHWDGHFRQVHMRSURIHVLRQDO\H[SHUWR (Q DXVHQFLD GH FXLGDGRV OD GHWHFFLyQ HV LQH¿FD] /DLQIRUPDFLyQSRUVtPLVPDWLHQHPX\SRFR HIHFWRHQHOFRPSRUWDPLHQWRĺGHEHDFRPSDxDUVHGHDOJ~QHVWtPXORSHUVRQDORULHQWDFLyQ\DSR\R£SLpQVHVHHQODJUDQFDQWLGDG GHFDPSDxDVTXHHVWiQEDVDGDVVyORHQWUDVPLWLULQIRUPDFLyQ /D HVWUDWHJLD SUHYHQWLYD TXH QHFHVLWD PRGL¿FDFLRQHV VRVWHQLGDV \ HVIRU]DGDV VHD HQ HO HVWLORGHYLGDRHQODWRPDGHPHGLFDFLyQHVWi HQGHVYHQWDMDHQFRPSDUDFLyQFRQHOHVIXHU]R GHXQDYH]GHODLQPXQL]DFLyQRORVEHQH¿FLRV GHULYDGRVGHODVPHMRUDVDPELHQWDOHV (OWUDWDPLHQWRSDUDFXDOTXLHUFRQGLFLyQGHEH DOWHUDUGHPRGRIDYRUDEOHVXKLVWRULDQDWXUDOQR VLPSOHPHQWHSRUDGHODQWDUHOWLHPSRHQTXHVH KDFHHOGLDJQyVWLFRVLQRSRUPHMRUDUODVREUHYLGDODIXQFLyQODFDOLGDGGHYLGDRODVWUHVHQ GH¿QLWLYDORVPRWLYRVTXHWHQHPRVORVPpGLFRV SDUDWUDWDUDQXHVWURVSDFLHQWHVORVTXHDFXGHQ D QRVRWURV OR TXH LQWURGXFH HO SUREOHPD HSLVWHPROyJLFRIXQGDPHQWDOGHTXpSUHWHQGHPRVR debemos hacer al dirigirnos a poblaciones asinWRPiWLFDVGRQGHXQRRPiVGHHVWRVSLODUHVIDOWDQ /DPRGL¿FDFLyQGHORVfactores de riesgo QR HV HYLGHQFLD VX¿FLHQWH GH HIHFWLYLGDG QL OR HVHOKHFKRGHTXHODWHUDSpXWLFDSURSXHVWDVHD ampliamente aceptada. Las pretensiones para un EHQH¿FLRWHUDSpXWLFRGHEHQUHVLVWLUXQHVFUXWLQLR DWHQWR\HVXQSUHUUHTXLVLWRODHYLGHQFLDH[SHUL-
PHQWDODSDUWLUGHHQVD\RVHVWRHVVHQHFHVLWD HVWDUVHJXURHQVXPDGHTXHORVHIHFWRVEHQH¿FLRVRVDODUJRSOD]RVXSHUDQDORVHIHFWRVQRFLYRVGHOUpJLPHQWHUDSpXWLFR\GHODURWXODFLyQ de pacientes como enfermos. Hasta ahora nos hemos referido al diagnóstico de la enfermedad VLQWRPiWLFD6LQHPEDUJRFDEHPHQFLRQDUDOJR sobre el diagnóstico precoz de la enfermedad. (VWDSLHGUDDQJXODUGHODPHGLFLQDSUHYHQWLYDHV D YHFHV PDO FRPSUHQGLGD \ DXQTXH VX DSOLFDFLyQSXHGHOOHJDUDVHUGHHQRUPHEHQH¿FLRSDUD ORVSDFLHQWHVFRQIUHFXHQFLDHVVREUHYDORUDGD 6LQHPEDUJRODDSOLFDFLyQGHXQSXQWRGHYLVWD HSLGHPLROyJLFRFOtQLFRDORVFRQFHSWRV\HYLGHQcias concernientes al diagnóstico precoz puede disipar mucha de la confusión actual y superar ODUHWyULFD8QDYH]PiVHVWDFLHQFLDEiVLFDGHO arte de la medicina clínica puede ayudarnos a FRQYHUWLUQRVHQPpGLFRVPiVH¿FDFHV\GHELGR D TXH HO GLDJQyVWLFR SUHFR] VH YLQFXOD FRQ ORV principales problemas tanto diagnósticos como terapéuticos. El diagnóstico precoz se puede obtener meGLDQWH GRV HVWUDWHJLDV GLIHUHQWHV 3ULPHUR VH SXHGHLQYLWDUDSHUVRQDVGHOS~EOLFRHQJHQHUDO a ser sometidas a distintas clases de pruebas con HOREMHWRGHGLVFULPLQDUHQWUHDTXHOORVFRQPD\RUHVSUREDELOLGDGHVGHHQIHUPHGDG\DTXHOORV con menores probabilidades de enfermedad; el primer grupo es luego inducido a buscar atenFLyQPpGLFDSDUDXQGLDJQyVWLFRGH¿QLWLYR (VWD forma de diagnóstico precoz se llama catastro \HVWiVLQWHWL]DGDHQOD¿JXUDGHORVpuestos de control sanitarioGHORVFHQWURVFRPHUFLDOHVSRU HMHPSOR GRQGH ORV WUDQVH~QWHV VRQ LQYLWDGRV D medirse la presión arterial. Otras formas de caWDVWURVRQFRPSXOVLYDV\GLULJLGDVDLQGLYLGXRV HVSHFt¿FRVFRPRFXDQGRVHLQYHVWLJDWXEHUFXlosis en los inmigrantes o se realiza ECG perió-
556 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
dicos a los pilotos de líneas aéreas. Muchos médicos efectúan una forma particular de catastro HQODTXHORVSDFLHQWHVVRQLQYLWDGRVDUHDOL]DU una serie de pruebas de catastro además de una KLVWRULDJHQHUDO\H[DPHQItVLFRWDOHVexámenes periódicos de salud pueden incluir procedimientos costosos o cruentos como la sigmoidoscopia y el electrocardiograma de esfuerzo. 8QDVHJXQGDHVWUDWHJLDGHGLDJQyVWLFRSUHFR] UDGLFD HQ HO KHFKR GH TXH FRPR FDVL FXDOTXLHU persona consulta al médico en alguna oportuniGDG SRU HMHPSOR GH ORV FDQDGLHQVHV YH D XQPpGLFRXQDYH]DODxR\HOORYHXQDYH] FDGDFLQFR ORVPpGLFRVQRQHFHVLWDQOODPDUYROXQWDULRVVLQRTXHVLPSOHPHQWHSXHGHQEXVFDUHO diagnóstico precoz cuando los pacientes llegan a ellos por síntomas intercurrentes no relacionados. Esta estrategia se llama hallazgo de caso y está bien HMHPSOL¿FDGDSRUODLQYHVWLJDFLyQGHKLSHUOLSLGHPLDHQXQKRPEUHGHHGDGDTXHMDGRGHVLQXVLWLVHOFRQWUROGHODYLVLyQ\ODDXGLFLyQHQXQ VHSWXDJHQDULRTXHSUHVHQWDXQDLQIHFFLyQGHYtDV DpUHDVVXSHULRUHV\ODPHGLFLyQGHOD7$DWRGR SDFLHQWH DGXOWR TXH LQJUHVD DO FRQVXOWRULR SRU FXDOTXLHUPRWLYR/RVEODQFRVSDUDHOGLDJQyVWLFR precoz no son sólo las entidades nosológicas sino TXHLQFOX\HQSUHGLFWRUHVRfactores de riesgo para la enfermedadSRUFRQVLJXLHQWHHOFDWDVWURHVHO KDOOD]JRGHOFDVR\HVSHFLDOPHQWHORVH[iPHQHV periódicos de salud incluyen con frecuencia preJXQWDVDFHUFDGHOFRQVXPRGHDOFRKRO\WDEDFR ODV PHGLFLRQHV GH ORV OtSLGRV VDQJXtQHRV GH OD JOXFRVDGHOSHVRODDOWXUD\GDWRVVLPLODUHV
DIAGNÓSTICO PRECOZ E HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
&RQLQGHSHQGHQFLDGHODHVWUDWHJLDVHOHFFLRQDGD HOREMHWLYRGHOGLDJQyVWLFRSUHFR]HVODGHWHFFLyQ de una enfermedad presintomática. Esta noción de diagnóstico precoz presupone un orden biológico o historia natural de la enfermedad. &RPLHQ]RELROyJLFRLa enfermedad comienza FRQDTXHOODLQWHUDFFLyQLQLFLDOHQWUHHOKRPEUHORVIDFWRUHVFDXVDOHV\HOUHVWRGHOPHGLR ambiente rotulada como comienzo biológico. No podemos detectar la presencia de enferPHGDG HQ HVWH SXQWR GH VX KLVWRULD QDWXUDO pero está allí. Para algunas enfermedades el comienzo biológico ocurre en la concepción y en muchas otras probablemente precede a los últimos estadios en décadas.
'LDJQyVWLFRSUHFR]SRVLEOHCon el paso del WLHPSR \ DXQTXH ORV LQGLYLGXRV DIHFWDGRV SHUPDQH]FDQ OLEUHV GH VtQWRPDV ORV PHFDnismos de la enfermedad producen cambios HVWUXFWXUDOHV R IXQFLRQDOHV GH PDQHUD TXH VL DSOLFDPRV OD SUXHED FRUUHFWD SRGUtDPRV obtener el diagnóstico precoz de la enfermedad. En este punto el diagnóstico precoz se FRQYLHUWHHQSRVLEOHPHGLDQWHHOFDWDVWURHO KDOOD]JRGHFDVRVRHOH[DPHQSHULyGLFRGH salud. 'LDJQyVWLFRFOtQLFRXVXDOEn ausencia de inWHUYHQFLyQRGHGHVDSDULFLyQHVSRQWiQHDOD enfermedad progresa al punto donde apareFHQORVVtQWRPDV\ORVLQGLYLGXRVDIHFWDGRV VHFRQYLHUWHQHQHQIHUPRV\VROLFLWDQD\XGD médica. Éste es el punto del diagnóstico clínico usual. 5HVXOWDGR 3RU ~OWLPR OD HQIHUPHGDG VLJXH su curso y arriba a su resultado: recuperaFLyQLQFDSDFLGDGSHUPDQHQWHRPXHUWH Es esta progresión ordenada desde el comienzo biológico el punto donde el diagnóstiFRSUHFR]HVSRVLEOHDOWLHPSRGHOGLDJQyVWLFR XVXDO\SRU~OWLPRDVXUHVXOWDGRORTXHKDFH D OD HQIHUPHGDG YXOQHUDEOH GH VHU DERUGDGD PHGLDQWHHOFDWDVWURHOKDOOD]JRGHFDVRV\HO H[DPHQSHULyGLFRGHVDOXG6LQHPEDUJRHVWD SURJUHVLyQ RUGHQDGD QR HV VX¿FLHQWH \D TXH otro supuesto subyacente tienta al diagnóstico precoz. Este elemento fue descrito por Hutchinson y consiste en un punto crítico en la hisWRULDQDWXUDOGHXQDHQIHUPHGDGantes del cual el tratamiento es más efectivo o más fácil de aplicar que más tarde. $KRUDELHQXQDHQIHUPHGDGSXHGHWHQHUYDULRVSXQWRVFUtWLFRVSRU HMHPSOR OD WXEHUFXORVLV SXOPRQDU R QLQJXQR YDULRV FiQFHUHV \ OD ORFDOL]DFLyQ GH HVWRV puntos críticos a lo largo de su historia natural HVFUXFLDOSDUDHOYDORUGHOGLDJQyVWLFRSUHFR] 6LHOSXQWRFUtWLFRGHXQDHQIHUPHGDGHVWXYLHUD VyOR HQWUH HO FRPLHQ]R ELROyJLFR \ HO WLHPSR SRVLEOH GHO GLDJQyVWLFR SUHFR] SRGHPRV YHU cómo el catastro o el hallazgo de casos serían demasiado tardíos para ser de ayuda; el punto FUtWLFR\DSDVyHQHOPRPHQWRHQTXHODGHWHFFLyQIXHSRVLEOH'HPDQHUDVLPLODUVLHOSXQWR FUtWLFRGHXQDHQIHUPHGDGVyORHVWXYLHUDHQWUH el tiempo del diagnóstico clínico usual y el reVXOWDGRGHODHQIHUPHGDGODGHWHFFLyQSUHFR] es una pérdida de tiempo. En este caso sería menos problemático para todos esperar hasta
21 - Actividades preventivas en las organizaciones de salud / 557 Supervivencia Acciones sobre el paciente usual
Función Calidad de vida
H
HOSPITAL
INTERVENCIÓN
Acciones sobre personas sanas
Primero: el diagnóstico puede estar equivocado
El tratamiento puede ser perjudicial
Se rotula al enfermo
Figura 21.5: Motivos y dificultades de la intervención
TXHORVSDFLHQWHVVLQWRPiWLFRVVROLFLWHQD\XGD médica. Es sólo cuando una enfermedad posee XQ SXQWR FUtWLFR HQWUH HO PRPHQWR HQ TXH HO GLDJQyVWLFRSUHFR]VHFRQYLHUWHHQSRVLEOH\HO GLDJQyVWLFRPpGLFRXVXDOTXHHOFDWDVWUR\HO hallazgo de casos sustentan alguna promesa de mejorar. La detección y los cuidados a poblaciones VHOHFFLRQDGDVWLHQHPD\RUFRVWRHIHFWLYLGDG TXHODGHWHFFLyQGHPDVDV(VWHKHFKR\DIXH DGYHUWLGR \ PHWRGROyJLFDPHQWH DGRSWDGR entre otras por la Canadian Task Force on the periodical medical examination&7)23+( Can Med Assoc J \ VLPLODUHV TXHDGYLUWLHURQTXHXQDH[SORUDFLyQSHULyGLFDGHVDOXGTXHRULHQWDKDFLDODSUHYHQFLyQ detección y control de procesos o factores GHULHVJRHVSHFt¿FRVGHGLVWLQWRVJUXSRVGH HGDGVH[RRDOWRULHVJRGHEtDVHUPiVH¿FD] TXHXQH[DPHQDQXDOUXWLQDULR (OREMHWLYRGHEHVHUYDORUDUULHVJRVUHYHUVLEOHV \QRIDFWRUHVGHULHVJR£\GHEHFRQVLGHUDUVH HOULHVJRDEVROXWR\HODWULEXLEOHQRHOUHODWLYR (OLQGLYLGXRFRQHOIDFWRUGHULHVJRD~Q puede tener probabilidades muy remotas de DGTXLULUODHQIHUPHGDGVLHVWD~OWLPDHVUDUD SRUHMHPSORVHKDGHPRVWUDGRTXHODVPXMHUHV TXH KDQ XVDGR DQWLFRQFHSWLYRV RUDOHV durante un periodo prolongado tienen riesgo UHODWLYR DXPHQWDGR GH DGHQRPD GH FpOXODV
KHSiWLFDVSHURODLQFLGHQFLDIXQGDPHQWDOGH HVWDHQIHUPHGDGHVWDQSHTXHxDTXHHOULHVJR DXPHQWDGRHVLQVLJQL¿FDQWHHQFRPSDUDFLyQ FRQORVEHQH¿FLRVREWHQLGRV
INDIVIDUOS Y POBLACIONES /DYDULDFLyQGHODVFDUDFWHUtVWLFDVSHUVRQDOHVHQ una población tiende a formar una distribución XQLPRGDO FRQWLQXD LQGLFDQGR HO JUDGR GH GHVplazamiento la cantidad de anormalidad. Este KHFKR\DQRWDGRSRU3LFNHULQJHQVXVHVWXGLRV VREUH OD +7$ IXH DPSOLDGR HQ VX FRQFHSFLyQ SRU$QFHO.H\V¿VLyORJRTXHLPDJLQyHOJUi¿FR KR\IDPRVRHQHOTXHVHFRPSDUDQODVFRQFHQWUDFLRQHVVpULFDVGHOFROHVWHUROHQ-DSyQ\)LQODQGLDTXHORJUDUHVXPLUXQPHQVDMHIXQGDPHQWDOHQSUHYHQFLyQFXDOTXLHUFRVDTXHH[SOLTXHOD diferencia entre el colesterol de las poblaciones QRVHREWHQGUiHVWXGLDQGRLQGLYLGXRVPiVDIRQGRVLQRLQYHVWLJDQGRHQODVSREODFLRQHVFRQOR TXH GHVFHQWUy HO SUREOHPD GHO QLYHO LQGLYLGXDO al poblacional. (OHVWXGLR,QWHUVDOWGH5RVHIntersalt Cooperative Research Group WUDEDMy FRQ PiV GH KRPEUHV \ PXMHUHV GH PXHVWUDV GHSREODFLRQHVGHSDtVHVFXEULHQGRXQDDPplísima gama de diferencias socioeconómicas \ JHRJUi¿FDV GHVGH LQGLRV \DQRPDPLV D XU-
558 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
bes norteamericanas y de China al Caribe. En OD )LJXUD VH DSUHFLDQ ORV GHVSOD]DPLHQWRV SREODFLRQDOHVHQORVYDORUHVGHSUHVLyQDUWHULDO TXH GDQ OXJDU D WDVDV GH SUHYDOHQFLD GH +7$ GHVGHHQORV\DQRPDPLVDPiVGHHQWUHORVQHJURVGH0LVVLVVLSSL$OLJXDOTXHHQHO WUDEDMRGH.H\VVREUHHOFROHVWHUROORVYDORUHV se desplazan en conjunto hacia arriba como haFLDDEDMR/DH[SOLFDFLyQGHHVWDVGLIHUHQFLDVQR YHQGUiGHODLQYHVWLJDFLyQTXHLQWHQWHVDEHUSRU TXp DOJXQRV VXMHWRV WLHQHQ OD SUHVLyQ PiV DOWD TXHRWURVWHPDGHODPD\RUSDUWHGHODLQYHVWLJDFLyQ VLQRGHDTXHOODTXHUHÀHMHGHPDQHUD FODUD ODV FDUDFWHUtVWLFDV SREODFLRQDOHV PiV TXH ODVLQGLYLGXDOHV 6HSURGXFHPXFKDFRQIXVLyQDOHTXLSDUDUHO termino normal a sano o aceptableHQFXDOTXLHU sentido; en el ejemplo del colesterol japonés y ¿QpVORTXHHQ-DSyQVHUtDFROHVWHURODOWRVHUtD EDMRHQ)LQODQGLDLo común se confunde con lo sano pero lo común puede también ser enferPL]R/DPD\RUtDQRUPDOKDGH¿QLGRORTXHHV anormal.
PHMRU GH¿QLFLyQHWHTXHWDGRUD
(QHOWHUUHQRHVSHFt¿FRGHODSUXHEDVGLDJQyVWLFDVHOPiVFRP~QLQGLFDTXHFLHUWRVUHVXOWDdos o datos se ajustan a una distribución teórica HVSHFt¿FD FRQRFLGD FRPR QRUPDO R JDXVVLDQD XQDGHFX\DVSURSLHGDGHVPiVGHVWDFDGDVHVTXH VXPHGLDPiVRPHQRV'6HQFLHUUDHO GH ORV GDWRV FRQWHQLGRV GHMDQGR IXHUD DO HQFDGDXQRGHVXVH[WUHPRVVXSHULRUHLQIHULRU así la media más o menos dos desviaciones estándarVHFRQYLUWLyHQXQDPDQHUDDWUDFWLYDGH GH¿QLUORQRUPDOKDFH\DYDULRVDxRV\FRQWLQ~D siendo de aplicación general. (V GHPDVLDGR PDOR TXH KD\D VXFHGLGR HVWR \D TXH WUHV FRQVHFXHQFLDV OyJLFDV GH VX DSOLFDFLyQ KDQ SURYRFDGR XQD FRQIXVLyQ HQRUPH \ HO VXUJLPLHQWRGHXQQXHYRFDPSRGHODPHGLFLQD el diagnóstico de la ausencia de enfermedad. PriPHURVLPSOHPHQWHORVUHVXOWDGRVGHODVSUXHEDV diagnósticas no se ajustan a la distribución gausVLDQDHQUHDOLGDGGHELpUDPRVDJUDGHFHUTXHQR OR KDJDQ OD GLVWULEXFLyQ JDXVVLDQD VH H[WLHQGH KDVWDHOLQ¿QLWRHQDPEDVGLUHFFLRQHVUHTXLULHQGR pacientes ocasionales con hemoglobinas imposi¿QUÉ PUEDE CONSIDERARSE NORMAL? EOHPHQWH HOHYDGDV \ RWURV FRQ PHQRV GH FHUR Normal suele emplearse en alguno de los si- 6HJXQGRVLHOPiVHOHYDGRRPiVEDMRGH JXLHQWHV VHQWLGRV SURGXFLHQGR DOJXQR GH HOORV los resultados de la prueba diagnóstica es consiGHUDGRDQRUPDOHQWRQFHVWRGDVODVHQIHUPHGDGHV PiVPDOTXHELHQ WLHQHQ OD PLVPD IUHFXHQFLD XQD FRQFOXVLyQ TXH también carece de sentido clínico. XVXDO La tercera y más peligrosa consecuencia de la QRHQIHUPR XWLOL]DFLyQGHODGH¿QLFLyQJDXVVVLDQDGHQRUPDO TXHRSHUDFRPRVHSUHYLy HVFRPSDUWLGDSRUVXUHHPSOD]RPiVUHFLHQWHHO GHDFXHUGRDQRUPDFXOWXUDO percentilo. Reconociendo el fracaso de los resultados de la prueba diagnóstica para ajustarse DXQDGLVWULEXFLyQWHyULFDFRPRODJDXVVLDQDDOJXQRVODERUDWRULVWDVKDQVXJHULGRTXHLJQRUHPRV OD IRUPD GH OD GLVWULEXFLyQ \ VLPSOHPHQWH QRV UH¿UDPRV SRU HMHPSOR DO LQIHULRU R VXSHULRU GHORVUHVXOWDGRVGHODSUXHEDFRPRQRUPDO$XQTXH HVWD GH¿QLFLyQ GH SHUFHQWLOR HYLWD ORVSUREOHPDVGHORVYDORUHVLQ¿QLWRV\QHJDWLYRV GHODSUXHEDVLJXHLQGXFLHQGRDODFRQFOXVLyQGH TXHWRGDVODVHQIHUPHGDGHVWLHQHQLJXDOSUHYDOHQSur de Japón Este de Finlandia cia y sigue contribuyendo al síndrome del límite superior HQ DXVHQFLD GH HQIHUPHGDG SRUTXH VX XWLOL]DFLyQ VLJQL¿FD TXH ORV SDFLHQWHV normales VyORVRQDTXHOORVTXHQRKDQVLGRD~QHVWXGLDGRV 100 200 300 400 500 ORVX¿FLHQWH(VWDFRQVHFXHQFLDLQHYLWDEOHVXUJH Figura 21.6: Diferentes distribuciones de coleste- de la siguiente manera: si el rango normal para XQDSUXHEDGLDJQyVWLFDGDGDVHGH¿QHFRPRLQrol en diferentes poblaciones
21 - Actividades preventivas en las organizaciones de salud / 559
Estudio Intersalt Ta Sistólica 52 poblaciones en 32 países
La respuesta al problema no vendrá del lado de la investigación individual las diferencias de prevalencia involucran características poblacionales y no características individuales
XQD SUREDELOLGDG GH D OD \ SRWHQFLD R DOUHGHGRUGHXQDFKDQFHHQWUHVGHVHUFRQVLGHUDGRQRUPDOXQSDFLHQWHVRPHWLGRDGHGLFKDV pruebas tiene sólo una chance en mil de ser rotuODGRFRPRQRUPDODO¿QDOGHVXHVWXGLR
COLOFÓN
75
85 95 105 115 125 135 145 155 165 175
Tasas de prevalencia de entre 0 entre los yanomamis a 33%. Entre los negros de Mississippi
Figura 21.7: Amplios desplazamientos poblacionales
FOX\HQGRHOLQIHULRUGHORVUHVXOWDGRVGHGLFKDSUXHEDGLDJQyVWLFDHQWRQFHVODSUREDELOLGDG GHTXHXQSDFLHQWHGDGRVHDFRQVLGHUDGRnormal FXDQGRHVVRPHWLGRDHVWDSUXHEDHVy Si a este mismo paciente se le realizan dos prueEDVGLDJQyVWLFDVLQGHSHQGLHQWHVHQHOVHQWLGRGH TXHHVWiQLQYHVWLJDQGRyUJDQRVRIXQFLRQHVWRWDOPHQWHGLIHUHQWHV ODSUREDELOLGDGGHTXHVHDFRQVLGHUDGRQRUPDOHVDKRUD [ 'H PRGR TXH OD SUREDELOLGDG GH TXH FXDOTXLHU SDFLHQWHVHDFRQVLGHUDGRQRUPDOHVHOHYDGR al número de la cantidad de pruebas diagnósticas LQGHSHQGLHQWHVTXHVHOHKD\DQUHDOL]DGR3RUOR WDQWR XQ SDFLHQWH VRPHWLGR D SUXHEDV WLHQH
/DHVWUDWHJLDGHSUHYHQFLyQSREODFLRQDOWLHQH FRPR REMHWLYR desplazar la distribución de ORVIDFWRUHVGHULHVJRHQXQDGLUHFFLyQIDYRUDEOH SHUR VH HQIUHQWD D OD IRUPLGDEOH GL¿cultadGHTXHQHFHVLWDcambiar a la mayoría, ORTXHVLJQL¿FDUHGH¿QLUORTXHVHHQWLHQGH por normal. (OWUDWDUVyORORVFDVRVGHHQIHUPHGDGHVXQD estrategia sintomática y no radical /RVLQGLYLGXRVSHUWHQHFHQDXQDVRFLHGDGKHFKR TXH DXQTXH SDUH]FD D YHFHV LQFUHtEOH VXHOH ROYLGDUVH R DO PHQRV QR WHQHUVH VX¿cientemente en cuenta. (QWUH ORV H[WUHPRV GH OD VRFLHGDG VDQRV \ HQIHUPRV H[LVWHWRGRXQFRQWLQXR (QWUHSREODFLRQHVKD\YDULDFLRQHVTXHVHGHVplazan como un todo coherente. +D\SREODFLRQHVVDQDV\SREODFLRQHVHQIHUmas y éstas sólo pueden entenderse en su FRQWH[WRVRFLDO /D HUUDGLFDFLyQ GH PXFKRV SUREOHPDV GH salud no puede llegar de la mano de las inWHUYHQFLRQHVWUDWDPLHQWRV RLQFOXVRGHVGH OD LQYHVWLJDFLyQ LQGLYLGXDO VLQR GH ODV FROHFWLYDV
22 GESTIÓN POR PROCESOS
INTRODUCCIÓN /DRUJDQL]DFLyQKRVSLWDODULDFRPRHPSUHVDGH VHUYLFLRVGHVDOXGHVXQDRUJDQL]DFLyQIXQFLRQDOTXHSUHVHQWDHQWUHVXVFDUDFWHUtVWLFDVHOGLVponer de múltiples unidades funcionales comSDUWLPHQWDOL]DGDV HVSHFLDOL]DGDV \ FRPSOHMDV TXH UHTXLHUHQ SHUVRQDO DOWDPHQWH FXDOL¿FDGR para desarrollar procesos sanitarios asistenciales o de apoyo. Su producto son las personas sobre ODV TXH VH KD DFWXDGR SDUD DSRUWDUOHV HO YDORU DxDGLGRGHODDVLVWHQFLDRGHOFXLGDGRVDQLWDULR \ SXHGH REMHWLYDUVH FRPR HJUHVRV R FRQVXOWDV 236 7UDGLFLRQDOPHQWHODVHVWUXFWXUDVRUJDQL]DWLYDVVHKDQGHVDUUROODGRDSDUWLUGHODVWpFQLFDV GH7D\ORUVLJOR;,; FHQWUDGDVHQODGH¿QLFLyQ \HYDOXDFLyQGHORVSXHVWRVGHWUDEDMRHQPDUFDGRVHQXQRUJDQLJUDPDMHUiUTXLFR 6LQHPEDUJRORVPRGHORVDFWXDOHVGHJHVWLyQ ()40,62 LQFOX\HQFRPRUHTXLVLWROD gestión de los procesos. Dichos modelos consiGHUDQTXHWRGRHOIXQFLRQDPLHQWRGHODHPSUHVD debe entenderse como una red de procesos. &RQODJHVWLyQSRUSURFHVRVVHLQWHQWDHYLWDU XQSUREOHPDTXHSXHGHDSDUHFHUHQODVHPSUHsas organizadas por departamentos funcionales: TXHODHPSUHVDVHHQWLHQGD\IXQFLRQHFRPRXQ conjunto de departamentos o funciones comuniFDGRVHQWUHVtGHPRGRLQVX¿FLHQWHHQORVTXH se tiende a perder la imagen clara y global de TXpVHHVWiKDFLHQGR\SDUDTXLpQ El concepto clásico de proceso en salud se ha YHQLGRRULHQWDQGRPiVDODVDFWLYLGDGHVHVSHFt¿FDVSURSLDVGHXQVHUYLFLRGHWHUPLQDGRSURFHVRSURSLR ³DFWLYLGDGRFRQMXQWRGHDFWLYLGDGHV PXWXDPHQWHUHODFLRQDGDVRTXHLQWHUDFW~DQHQWUH
Vt\TXHWLHQHQFRPRVDOLGDXQSURGXFWR´'H¿QLFLyQ,62 R³VHFXHQFLDGHDFWLYLGDGHVTXHYDQ DxDGLHQGRYDORUPLHQWUDVVHJHQHUDXQSURGXFWR RVHUYLFLRDSDUWLUGHGHWHUPLQDGDVDSRUWDFLRQHV´ 'H¿QLFLyQ ()40 1R REVWDQWH OR DQWHULRU OD permeabilización del conocimiento y la horizontalización de las organizaciones son circunstanFLDV TXH SURSLFLDQ XQD LQWHUDFFLyQ PXFKR PiV ÀXLGDHQWUHSURIHVLRQDOHVSRUORTXHH[LVWHRWUD IRUPDGHHQWHQGHUHOSURFHVRSURFHVRFRPSDUWLGR ³SURFHVRHVXQHVFHQDULRELHQUHDORYLUWXDO HQ HO TXH LQWHUDFW~DQ GLIHUHQWHV SURIHVLRQDOHV DSRUWDQGRVXVFRQRFLPLHQWRV\KDELOLGDGHVSDUD el manejo multidisciplinar de patologías compleMDV\SUHYDOHQWHVWRGRHOORFRQOHDOWDGVLQQLQJ~Q tipo de subordinación y pensando sobre todo en HO¿QDQWHVTXHHQORVPHGLRV´0DGULG /D JHVWLyQ SRU SURFHVRV Business Process Management HV SRU WDQWR XQD IRUPD GH RUganización diferente de la clásica organización IXQFLRQDO\HQODTXHSULPDODYLVLyQGHOEHQH¿FLDULRVREUHODVDFWLYLGDGHVGHODRUJDQL]DFLyQ /RV SURFHVRV DVt GH¿QLGRV VRQ JHVWLRQDGRV GH modo estructurado y sobre su mejora se basa la de la propia organización. La gestión por procesos se centra en los disWLQWRVDVSHFWRVGHFDGDSURFHVRTXpVHKDFHFXiO HVHOSURFHVR\TXLpQHVODSHUVRQDRSHUVRQDV UHVSRQVDEOHV SDUDTXLpQTXLpQHVVRQORVFOLHQWHVH[WHUQRVRLQWHUQRVGHOSURFHVRHVGHFLUVXV GHVWLQDWDULRV \ FyPR GHEHQ VHU ORV UHVXOWDGRV GHOSURFHVRSDUDDGHFXDUVHDODVQHFHVLGDGHVGH ORVGHVWLQDWDULRV /DSDODEUDSURFHVRYLHQHGHOODWtQprocesus TXHVLJQL¿FDDYDQFH\SURJUHVR 8QSURFHVRHVXQDVHFXHQFLDRUGHQDGDGHDFWLYLGDGHVGHWUDQVIRUPDFLyQTXHVHFDUDFWHUL]DQ
562 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
SRUUHTXHULUFLHUWRVLQVXPRVinputs: productos R VHUYLFLRV REWHQLGRV GH RWURV SURYHHGRUHV \ WDUHDV SDUWLFXODUHV TXH LPSOLFDQ YDORU DxDGLGR FRQ PLUDV D REWHQHU FLHUWRV UHVXOWDGRV TXH VH HQWUHJDQDTXLHQHVORVVROLFLWDURQORVEHQH¿FLDrios del proceso. $ SDUWLU GH HVWD GH¿QLFLyQ GH SURFHVR VH puede incluir dentro de este concepto desde lo TXHVHUtDXQmacroprocesoFRPRSRUHMHPSOR ODWRWDOLGDGGHODDFWLYLGDGGHODHPSUHVDKDVWD SURFHVRV H[WUHPDGDPHQWH VHQFLOORV R subprocesos FRPRSRUHMHPSORHOSURFHVRGHUHFHSción y distribución de los insumos en centros de salud. 8QSURFHVRFRPSUHQGHSRUWDQWRXQDVHULH GH DFWLYLGDGHV UHDOL]DGDV SRU GLIHUHQWHV GHSDUWDPHQWRV R VHUYLFLRV GH OD RUJDQL]DFLyQ TXH DxDGHQYDORU\TXHRIUHFHQXQVHUYLFLRDVXEHQH¿FLDULR (VWH EHQH¿FLDULR SRGUi VHU WDQWR XQ EHQH¿FLDULR LQWHUQR RWUDV SHUVRQDV R JUXSRV GHQWURGHODRUJDQL]DFLyQ FRPRXQEHQH¿FLDULR externoFRQVXPLGRUHVRXVXDULRV Cada proceso se describe en forma de diagraPDRHVTXHPD\HVWDUHSUHVHQWDFLyQJUi¿FDD\XGD D WRGDV ODV SHUVRQDV TXH GHVDUUROODQ WDUHDV relacionadas con él. En la representación de un SURFHVRVHLGHQWL¿FDQODVHQWUDGDVGHPDWHULDOHV HLQIRUPDFLyQODVRSHUDFLRQHVTXHVHHIHFW~DQ ODVVDOLGDVODVLQWHUUHODFLRQHVFRQRWURVSURFHVRV y los responsables de las distintas operaciones. El mapa de procesos es la representación de la interrelación entre los distintos procesos de la HPSUHVD (V GHFLU UHSUHVHQWD HO HQWUDPDGR GH SURFHVRVTXHFRQVWLWX\HQODHPSUHVD 3URFHVRQRHVORPLVPRTXHSURFHGLPLHQWR 8QSURFHGLPLHQWRHVHOFRQMXQWRGHUHJODVHLQVWUXFFLRQHVTXHGHWHUPLQDQODPDQHUDGHSURFHGHURGHREUDUSDUDFRQVHJXLUXQUHVXOWDGR8Q SURFHVRGH¿QHTXpHVORTXHVHKDFH\XQSURFHGLPLHQWRFyPRKDFHUOR Entendemos por proceso el “conjunto de acWXDFLRQHV GHFLVLRQHV DFWLYLGDGHV \ WDUHDV TXH se encadenan de forma secuencial y ordenada SDUDFRQVHJXLUXQUHVXOWDGRTXHVDWLVIDJDSOHQDPHQWH ORV UHTXHULPLHQWRV GHO FOLHQWH DO TXH YD GLULJLGR´ (Q RWUDV SDODEUDV XQ SURFHVR QR HV PiVTXHODVXFHVLyQGHSDVRV\GHFLVLRQHVTXHVH VLJXHQSDUDUHDOL]DUXQDGHWHUPLQDGDDFWLYLGDGR WDUHDTXHFXDQGRVHWUDEDMDGHVGHHOHQIRTXHGH OD&DOLGDG7RWDOGHEHQLURULHQWDGRVDVDWLVIDFHU a nuestro cliente. Otros autores conceptualizan el proceso FRPR ³HO FRQMXQWR GH DFWLYLGDGHV VHFXHQFLDOHV
TXHUHDOL]DQXQDWUDQVIRUPDFLyQGHXQDVHULHGH inputsPDWHULDOPDQRGHREUDFDSLWDOLQIRUPDFLyQ HWF HQ ORV outputs GHVHDGRV ELHQHV \R VHUYLFLRV DxDGLHQGRYDORU´ La JHVWLyQ SRU SURFHVRV busca reducir la YDULDELOLGDGLQQHFHVDULDTXHDSDUHFHFXDQGRVH SURGXFHQ R SUHVWDQ GHWHUPLQDGRV VHUYLFLRV \ WUDWD GH HOLPLQDU ODV LQH¿FLHQFLDV DVRFLDGDV D ODUHSHWLWLYLGDGGHODVDFFLRQHVRDFWLYLGDGHVDO FRQVXPRLQDSURSLDGRGHUHFXUVRVHWF 7RGRSURFHVRLQFOX\HXQDVXFHVLyQGHDFWLYLGDGHVFDGDXQDGHODVFXDOHVWLHQHSRUQHFHVLGDG DOJXQDDFWLYLGDGSUHFHGHQWH\SRUOyJLFDWHQGUi RWUDDFRQWLQXDFLyQKDVWDVX¿QDO$OHVSDFLRHQWUHORVOtPLWHVHVWDEOHFLGRVSDUDFDGDSURFHVRVH le denomina ámbito del proceso. En el caso concreto de las empresas del secWRUVHUYLFLRVGRQGHFRLQFLGHTXHHOSURGXFWRVH FRQVXPHHQHOPRPHQWRHQHOTXHVHSURGXFH VHDFW~DVREUHHOSURSLRFOLHQWHDOTXHVHFRQVLdera como sustrato HQWUDGD D WUDQVIRUPDU HQ SURGXFWRFRQYDORUDxDGLGRDOWpUPLQRGHOSURFHVR GH SUHVWDFLyQ GH XQ VHUYLFLR VDOLGD 3RU HOORHOSURGXFWRREWHQLGRHQHOVHFWRUVHUYLFLRV VHIXQGDPHQWDHQHOPLVPRFOLHQWHDOTXHVHKD DSRUWDGRHOYDORUDxDGLGRFRQXQDSUHVWDFLyQGH VHUYLFLRGHWHUPLQDGD 1R WRGDV ODV DFWLYLGDGHV TXH VH UHDOL]DQ VRQ SURFHVRV 3DUD GHWHUPLQDU VL XQD DFWLYLGDG realizada por una organización es un proceso o VXESURFHVR GHEH FXPSOLU ORV VLJXLHQWHV FULWHULRV±/DDFWLYLGDGWLHQHXQDPLVLyQRSURSyVLWR FODUR±/DDFWLYLGDGFRQWLHQHHQWUDGDV\VDOLGDV VHSXHGHQLGHQWL¿FDUORVFOLHQWHVSURYHHGRUHV\ SURGXFWR¿QDO±/DDFWLYLGDGGHEHVHUVXVFHSWLble de descomponerse en operaciones o tareas. ±/D DFWLYLGDG SXHGH VHU HVWDELOL]DGD PHGLDQWH la aplicación de la metodología de gestión por SURFHVRV WLHPSR UHFXUVRV FRVWHV ±6H SXHGH asignar la responsabilidad del proceso a una persona. /D JHVWLyQ GH SURFHVRV DSRUWD XQD YLVLyQ \ XQDV KHUUDPLHQWDV FRQ ODV TXH VH SXHGH PHMRUDU \ UHGLVHxDU HO ÀXMR GH WUDEDMR SDUD KDFHUOD PiVH¿FLHQWH\DGDSWDGDDODVQHFHVLGDGHVGHORV usuarios. La metodología de gestión por procesos DSRUWDXQDIRUPDHVWUXFWXUDGDGHLGHQWL¿FDUORV GHVWLQDWDULRV GH FDGD SURFHVR FRQRFHU VXV H[SHFWDWLYDV GH¿QLU REMHWLYRV H LQGLFDGRUHV GH FDOLGDGFRVWRSURGXFWLYLGDGHWF SDUDHOSURceso y coordinar diferentes departamentos funFLRQDOHVTXHLQWHUYHQJDQHQpO
22 - Gestión por procesos / 563
'HVGHRWURSXQWRGHYLVWDORVDXWRUHVHQWLHQGHQSRUSURFHVR³ODVHFXHQFLDGHDFWLYLGDGHVUHTXHULGDVSDUDODSURGXFFLyQGHXQELHQRODSUHVWDFLyQGHXQVHUYLFLRTXHFUHDXQYDORULQWUtQVHFR SDUDVXXVXDULRREHQH¿FLDULR´'HDTXtTXHWRGDV ODVDFWLYLGDGHVTXHORFRQIRUPDQGHEDQWHQHUXQ REMHWLYR FRP~Q UHODFLRQDGR FRQ OD VDWLVIDFFLyQ HQWpUPLQRVGHH¿FDFLDGHOEHQH¿FLDULRDTXLHQ se destina el output GHOSURFHVR3RUHVRHOELHQ R VHUYLFLR TXH OOHJD D PDQRV GHO EHQH¿FLDULR R XVXDULRQRHVRWUDFRVDTXH'H9DO el valor creado por el proceso en su forma de utilizar los recursos(VWRH[SOLFDTXHODJHVWLyQSRUSURFHVRVVLUYDSDUDGHVSOHJDULQWHUQDPHQWHODVQHFHVLGDGHVGHORVXVXDULRVH[WHUQRVRLQWHUQRV 8QSURFHVRHVHOFDXFHUHJODGRRQRUPDOL]DGR SRUPHGLRGHOTXHVHOOHYDDFDERHOGHVDUUROORGH una operación aislada o de una serie de operacioQHVDWUDYpVGHXQDVHFXHQFLDGHWDUHDVLQGLYLGXDOHVFRQODVTXHVHWUDQVIRUPDQHQYDORUSDUDORV clientes los recursos materiales. La construcción GH XQ PRGHOR LQWHJUDGR \ UHSUHVHQWDWLYR GH ORV SURFHVRVFRUUHVSRQGLHQWHVDODVRSHUDFLRQHVTXH VHOOHYDQDFDERHQXQDRUJDQL]DFLyQHVHOVRSRUWH LGHDOSDUDUHÀHMDU¿HOPHQWHORVGLIHUHQWHVÀXMRV GHWUDEDMRGHTXHFRQVWDQSHURVREUHWRGRSHUPLWHLGHQWL¿FDUODViUHDVDODVTXHFRUUHVSRQGHQOR TXH'H9DO KDFHPXFKRPiVIiFLOnavegarSRUGLFKRVÀXMRVHQEXVFDGHVLQHUJLDV
GESTIÓN POR PROCESOS
(O SURFHVR WLHQH TXH VHU FRPSUHQGLGR FRQ IDFLOLGDGSRUFXDOTXLHUSHUVRQDGHODRUJDQLzación. (OQRPEUHDVLJQDGRDFDGDSURFHVRGHEHVHU VXJHUHQWHGHORVFRQFHSWRV\DFWLYLGDGHVLQcluidos en el mismo. Otros términos relacionados con la Gestión SRU3URFHVRV\TXHHVQHFHVDULRWHQHUHQFXHQWD SDUDIDFLOLWDUVXLGHQWL¿FDFLyQVHOHFFLyQ\GH¿nición posterior son los siguientes: 3URFHVR&RQMXQWRGHUHFXUVRV\DFWLYLGDGHV LQWHUUHODFLRQDGRV TXH WUDQVIRUPDQ HOHPHQWRV de entrada en elementos de salida. Los recursos SXHGHQLQFOXLUSHUVRQDO¿QDQ]DVLQVWDODFLRQHV HTXLSRVWpFQLFDV\PpWRGRV 3URFHVRFODYH:6RQDTXHOORVSURFHVRVTXHLQFLGHQGHPDQHUDVLJQL¿FDWLYDHQORVREMHWLYRVHVWUDWpJLFRV\VRQFUtWLFRVSDUDHOp[LWRGHOQHJRFLR Subprocesos: 6RQ SDUWHV ELHQ GH¿QLGDV HQ XQSURFHVR6XLGHQWL¿FDFLyQSXHGHUHVXOWDU~WLO SDUDDLVODUORVSUREOHPDVTXHSXHGHQSUHVHQWDUse y posibilitar diferentes tratamientos dentro de un mismo proceso. Sistema: (VWUXFWXUD RUJDQL]DWLYD SURFHGLPLHQWRV SURFHVRV \ UHFXUVRV QHFHVDULRV SDUD LPSODQWDU XQD JHVWLyQ GHWHUPLQDGD FRPR SRU HMHPSORODJHVWLyQGHODFDOLGDGODJHVWLyQGHO PHGLRDPELHQWHRODJHVWLyQGHODSUHYHQFLyQGH riesgos laborales. Normalmente están basados en una norma de reconocimiento internacional TXHWLHQHFRPR¿QDOLGDGVHUYLUGHKHUUDPLHQWD de gestión en el aseguramiento de los procesos.
La Gestión por Procesos es la forma de gestionar toda la organización basándose en los Procesos. Entendiendo éstos como una secuencia de actiYLGDGHV RULHQWDGDV D JHQHUDU XQ YDORU DxDGLGR 3URFHGLPLHQWR: )RUPDHVSHFt¿FDGHOOHYDUD VREUHXQD(175$'$SDUDFRQVHJXLUXQUHVXOWDGR\XQD6$/,'$TXHDVXYH]VDWLVIDJDORV FDER XQD DFWLYLGDG (Q PXFKRV FDVRV ORV SURFHGLPLHQWRV VH H[SUHVDQ HQ GRFXPHQWRV TXH UHTXHULPLHQWRVGHOEHQH¿FLDULR contienen el objeto y el campo de aplicación de 6HSXHGHKDEODUUHDOPHQWHGHSURFHVRVLVHFXP- XQD DFWLYLGDG TXp GHEH KDFHUVH \ TXLpQ GHEH KDFHUOR FXiQGR GyQGH \ FyPR VH GHEH OOHYDU plen las siguientes características o condiciones: 6H SXHGHQ GHVFULELU ODV (175$'$6 \ ODV D FDER TXp PDWHULDOHV HTXLSRV \ GRFXPHQWRV deben utilizarse; y cómo debe controlarse y reSALIDAS. (OSURFHVRFUX]DXQRRYDULRVOtPLWHVRUJDQL- gistrarse. ]DWLYRVIXQFLRQDOHV Actividad: Es la suma de tareas; por lo general 8QDGHODVFDUDFWHUtVWLFDVVLJQL¿FDWLYDVGHORV SURFHVRVHVTXHVRQFDSDFHVGHFUX]DUYHUWL- se agrupan en un procedimiento para facilitar su gesWLyQ/DVHFXHQFLDRUGHQDGDGHDFWLYLGDGHVGDFRPR cal y horizontalmente la organización. 6HUHTXLHUHKDEODUGHPHWDV\¿QHVHQYH]GH resultado un subproceso o un proceso. NormalmenDFFLRQHV\PHGLRV8QSURFHVRUHVSRQGHDOD te se desarrolla en un departamento o función. pregunta quéQRDOcómo.
564 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
3UR\HFWR: 6XHOHVHUXQDVHULHGHDFWLYLGDGHV 6LVHFRQVLJXHPDQWHQHUDFWXDOL]DGDWRGDOD HQFDPLQDGDV D OD FRQVHFXFLyQ GH XQ REMHWLYR documentación asociada a los mismos se FRQXQSULQFLSLR\¿QDOGH¿QLGRVFRQFODULGDG FRQYLHUWHQ HQ KHUUDPLHQWDV YiOLGDV SDUD OD La diferencia fundamental con los procesos y IRUPDFLyQGHORVQXHYRVLQJUHVRV SURFHGLPLHQWRVHVWULEDHQODQRUHSHWLWLYLGDGGH Inconvenientes los proyectos. /RVSURFHVRVGHJHVWLyQHVWiQGRFXPHQWDGRV HQH[FHVR Indicador: Es un dato o conjunto de datos /RV PpWRGRV LQIRUPiWLFRV QHFHVLWDQ PHQRV TXHD\XGDQDPHGLUGHIRUPDREMHWLYDODHYROXSDSHOSHURSDUDLQWHUSUHWDUORVVHUHTXLHUHGH FLyQGHXQSURFHVRRGHXQDDFWLYLGDG XQDSHUVRQDH[SHUWDTXHSRUXQODGRFRQR]ca la herramienta y por otro lado domine la Requisitos básicos gestión. 7RGRVORVSURFHVRVWLHQHQTXHWHQHUXQ5HV2WURGHORVSUREOHPDVDVRFLDGRVDHVWHWLSR SRQVDEOHGHVLJQDGRTXHDVHJXUHVXFXPSOLGH VLVWHPDV HV TXH QRUPDOPHQWH QR VXHOHQ PLHQWR\H¿FDFLDFRQWLQXDGRV VDEHUTXpKDFHUFRQORVSURFHGLPLHQWRVH[LV7RGRVORVSURFHVRVWLHQHQTXHVHUFDSDFHVGH tentes y sus sistemas relacionados. VDWLVIDFHUORVFLFORVGHSODQL¿FDFLyQFXPSOLPLHQWRVHJXLPLHQWR\DMXVWH Método creativo 7RGRVORVSURFHVRVWLHQHQTXHWHQHULQGLFDGR- 7RGRVDTXHOORVPpWRGRVTXHVHHVWiQLGHDQGRH UHVTXHSHUPLWDQYLVXDOL]DUGHIRUPDJUi¿FD implantando de forma interna. VXHYROXFLyQ (VUHFRPHQGDEOHSODQL¿FDU\UHDOL]DUSHULy- Ventajas GLFDPHQWHDOUHGHGRUGHDxRV XQDUHLQJH(O6LVWHPDGH*HVWLyQHVWiPXFKRPiVLQWHniería de los procesos de gestión para alcanJUDGR\DTXHWDQWRHOPpWRGRLGHDGRFRPR zar mejoras espectaculares en determinados todos los soportes relacionados están creados SDUiPHWURVFRPRFRVWHVFDOLGDGVHUYLFLR\ internamente por miembros de la organizarapidez de respuesta. FLyQ(VWRVVRSRUWHV\PpWRGRVVHFRQYLHUWHQ con poco esfuerzo en documentos entendiMétodos para la identificación de procesos bles por el resto del personal. /DGRFXPHQWDFLyQVHUHGXFHGHIRUPDGUiVBásicamente se pueden sintetizar en dos grandes tica. Los procedimientos desaparecen y se conglomerados: convierten\RVHLQFRUSRUDQDORVSURFHVRV relacionados.
Método estructurado (QHVWHDSDUWDGRVHHQJOREDQWRGRVDTXHOORVVLV- Inconvenientes WHPDV EiVLFDPHQWH FRPSOHMRV TXH VLUYHQ SDUD 6HUHTXLHUHGHSHUVRQDVH[SHUWDVHQWRGRVORV ODLGHQWL¿FDFLyQGHORVSURFHVRVGHJHVWLyQ(Q FDPSRVFLWDGRV(VGHFLUDOJXLHQTXHFRQR]JHQHUDOVLVWHPDVLQIRUPDWL]DGRV/RTXHWLHQHQ FDHO6LVWHPDGH&DOLGDG0HGLR$PELHQWH\ HQFRP~QWRGRVHVWRVVLVWHPDVHVTXHHVWiQGLGestión de o por Procesos. VHxDGRVSRUSHUVRQDVH[SHUWDV3RUORJHQHUDOVX 6H GHEH KDFHU PiV pQIDVLV HQ OD IRUPDFLyQ LPSODQWDFLyQUHTXLHUHGHDOJ~QWLSRGHDVLVWHQGHODVQXHYDVLQFRUSRUDFLRQHV\DTXHEXHQD FLDH[WHUQD parte del conocimiento no está ni en papel QLHQVRSRUWHVLQIRUPiWLFRV6HWLHQHTXHIRVentajas PHQWDUODIRUPDFLyQGH³RtGRDRtGR´ 6RQ VLVWHPDV HVWUXFWXUDGRV TXH VLUYHQ SDUD LGHQWL¿FDU\GRFXPHQWDUXQSURFHVRGHJHV/RVSURFHVRVHQWRQFHVGLIXQGHQODVQHFHVLWLyQ 6H GDQ SDXWDV JXtDV VRSRUWHV \ KDVWD dades de los clientes de forma horizontal y están plantillas. IRUPDGRV SRU ORV VLJXLHQWHV HOHPHQWRV 3pUH] (VWRV VLVWHPDV SHUPLWHQ LGHQWL¿FDU iUHDV GH )HUQiQGH] JHVWLyQ TXH QR VH DERUGDQ \R LQH¿FLHQWHV XQinput RSURYHHGRUTXHUHVSRQGDDOHVLos procesos y subprocesos relacionados esWiQGDU R FULWHULR GH DFHSWDFLyQ GH¿QLGR tán perfectamente documentados. OD IDFWXUD GHO VXPLQLVWUDGRU \ TXH QR
22 - Gestión por procesos / 565
GHEHVHUQHFHVDULDPHQWHH[WHUQR\DTXH ODLQIRUPDFLyQSXHGHSURYHQLUGHXQSURYHHGRULQWHUQR XQRV PHGLRV \ UHTXLVLWRV GH ORV recursos necesarios SHUVRQDV FXDOL¿FDGDV hardware y softwareLQIRUPDFLyQD SURFHVDU LPSUHVRV D FXPSOLPHQWDU WLHPSR GH HMHFXFLyQQLYHOGHFDOLGDGHQWUHJDGHOoutput DOVLJXLHQWHHVODEyQGHOSURFHVRHWF XQoutput ±REHQH¿FLDULR±FRQODFDOLGDG H[LJLGDSRUHOHVWiQGDUGHOSURFHVRSOD]R GHYHQFLPLHQWRLPSRUWHHWF XQsistema de controlFRQRFLGRFRQPHGLdas e indicadores del funcionamiento del SURFHVR\QLYHOGHVDWLVIDFFLyQGHOXVXDULRLQWHUQRRH[WHUQR\ XQRVOtPLWHVGH¿QLGRV. (Q HO GLVHxR GH ORV SURFHVRV VH LGHQWL¿FDQ ORVSDVRVODVWDUHDVRDFWLYLGDGHVORVSURFHVRV SULPDULRV \ ORV SDUDOHORV VLHQGR VX REMHWLYR SULQFLSDODVHJXUDUODFRQYHUVLyQPiVH¿FLHQWH\ ÀH[LEOHSRVLEOHGHORVinputs en outputs SDUDTXH WRGRVORVLPSOLFDGRVVHEHQH¿FLHQ (O FRQFHSWR GH SURFHVR DO LJXDO TXH HO GH VLVWHPDHVXQDFXHVWLyQGHJUDGRHVGHFLUKD\ SURFHVRVPDFURTXHVHGHVFRPSRQHQHQPLFURSURFHVRVVHJ~QVHQHFHVLWDQGLVWLQWRVQLYHOHVGH HVSHFLDOL]DFLyQ HQ RWUDV SDODEUDV *DOORZD\ FLWDGRSRU'H9DO HOSURFHVRPDFURRJOREDO HV GH JUDQ DOFDQFH QRUPDOPHQWH DWUDYLHVD las delimitaciones funcionales y en su realizaFLyQVHUHTXLHUHODLQWHUYHQFLyQGHYDULRVPLHPbros de la organización. De carácter general o JOREDOUHVSRQGHDORTXHVHGHQRPLQDproceso primarioHQHOTXHODPD\RUtDGHVXVSDVRVVH SXHGHQ GHVFRPSRQHU HQ RWURV WDPELpQ OODPDdos subprocesos. /RV SURFHVRV PLFUR VRQ GH PHQRU DOFDQFH HVWiQPiVGH¿QLGRV\VHFRPSRQHQGHXQDVHULHGHSDVRV\DFWLYLGDGHVPX\GHWDOODGRV&DGD uno de los subprocesos se puede descomponer en sus elementos y representarse como subproFHVRVVXVFHSWLEOHVGHXQDQXHYDGHVDJUHJDFLyQ DOSDVDUDOVLJXLHQWHQLYHOGHGHWDOOH 8Q SURFHVR HV GH¿QLGR SRU OD SHUVRQD TXH crea el output \ GHVGH HO PRPHQWR HQ TXH XQ LQGLYLGXRRJUXSRVHUHVSRQVDELOL]DGHOPLVPR GHVGH VX LQLFLR D VX ¿Q VH SXHGH FRQVLGHUDU como un proceso propiamente dicho con indeSHQGHQFLDGHVXPDJQLWXGGHOTXHVHSXHGHHVtimar su ciclo de tiempo desde el principio hasta HO¿QSRUDGLFLyQGHORVWLHPSRVUHTXHULGRVSDUD
completar cada uno de los pasos necesarios. Normalmente no se tiene en cuenta el tiempo PXHUWR R GH HVSHUD \ D WUDYpV GH OD GLIHUHQFLD entre el ciclo de tiempo total y el teórico se obtiene la oportunidad de mejora. $VtODSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVKRVSLWDODULRV se compone de distintos procesos entrelazados; HQODPHGLGDHQTXHFDGDXQRGHORVSURIHVLRQDOHV TXH LQWHUYLHQHQ WHQJDQ GHOHJDFLyQ GH DXWRULGDGSDUDPHMRUDUORVSURFHVRVVHPHMRUDUiOD DFWLYLGDGKRVSLWDODULD'H9DO\&RUHOODFLWDGR SRU%HUQDFFKLQL\FRO “En el caso concreto de los centros hospitalaULRVODJHVWLyQSRUSURFHVRVSURPXHYHPRGHORV TXHUHÀHMDQORVÀXMRVGHWUDEDMRGHORVGLVWLQWRV actos asistenciales de manera relacionada con ODViUHDVHVSHFLDOL]DGDVDODVTXHFRUUHVSRQGHQ \FRQODVWpFQLFDVXWLOL]DGDVVLHQGRDVtPiVIiFLO ORJUDUVLQHUJLDV6LHQODPHGLGDGHORSRVLEOH ORV KRVSLWDOHV VH HGL¿FDVHQ HQ WRUQR D ORV SURFHVRV VH FUHDUtDQ XQLGDGHV RUJDQL]DWLYDV SDUD FDGDXQRGHORVSURFHVRVFODYHTXHJHQHUHQXQ resultado para los pacientes con patologías siPLODUHV´
IMPLEMENTACIÓN DE LA GESTIÓN POR PROCESOS /DJHVWLyQSRUSURFHVRVVHORJUDDWUDYpVGHXQ conjunto de accionesHQWUHODVTXHVHGHVWDFDQ las siguientes: ,GHQWL¿FDFLyQ\GRFXPHQWDFLyQDOLGHQWL¿FDUVHORVSURFHVRVHVQHFHVDULRGRFXPHQWDUORV y delimitarlos. Esto asigna responsabilidaGHVFRQWULEX\HQGRDODUHQGLFLyQGHFXHQWDV SRUSDUWHGHORVLQYROXFUDGRVHQODJHVWLyQ\ ayudando a medir los resultados obtenidos. 'H¿QLFLyQ GH REMHWLYRV XQD JHVWLyQ SRU SURFHVRV DGHFXDGD UHTXLHUH TXH VH GH¿QDQ REMHWLYRV GH OD FDOLGDG PLGLHQGR GH PRGR FRQVWDQWHVXH¿FDFLDHQUHODFLyQDODVH[SHFWDWLYDVGHOFOLHQWH (VSHFL¿FDFLyQ GH UHVSRQVDEOHV GH ORV SURFHVRVGDGRTXHWUDGLFLRQDOPHQWHODVDFWLYLdades de un proceso estaban desperdigadas HQWUH GLIHUHQWHV iUHDV IXQFLRQDOHV OR KDELWXDOHUDTXHQDGLHVHUHVSRQVDELOL]DVHSRUHO proceso entendido en su conjunto. 6LPSOL¿FDFLyQODJHVWLyQSRUSURFHVRVWLHQH FRPR HIHFWR OD UHGXFFLyQ GH UHFXUVRV LQH¿FLHQWHV\iUHDVLQYROXFUDGDVHQODVDFWLYLGDGHV GLVPLQX\HQGR GH HVWH PRGR ORV FRVWRV para la realización de las mismas.
566 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
&RPR UH¿HUH 7HPHV OD JHVWLyQ GH ORV SURcesos asistenciales enfocada a la satisfacción de ODV H[SHFWDWLYDV GH ORV XVXDULRV HQ OD TXH ORV SURIHVLRQDOHV VRQ ORV SURWDJRQLVWDV FRQ XQD YLVLyQ HVWUDWpJLFD GH HPSUHVD GH SUHVWDFLyQ GH VHUYLFLRVGHDOWDFDOLGDGÀH[LEOHFRQUDSLGH]GH DGDSWDFLyQDOFDPELRGHOFRPSRUWDPLHQWRFRVWXPEUHV \ H[SHFWDWLYDV GH ORV FLXGDGDQRV DVt FRPRHODYDQFHGHOFRQRFLPLHQWR\WHFQRORJtD HVWi\DFRQ¿JXUDQGRHOSDUDGLJPDDFWXDOGHOD gestión de las organizaciones de atención de la salud. En las organizaciones se pueden diferenciar YDULRVWLSRVGHSURFHVRV 3URFHVRV FODYH TXH UHSUHVHQWDQ OD UD]yQ GHVHUXQDXQLGDGRGHSDUWDPHQWRXREMHWR SULQFLSDOGHDFWLYLGDG 3URFHVRVGHVRSRUWHTXHWLHQHQFRPRPLVLyQ Para utilizar la gestión por procesos en una DSR\DUDXQRRPiVSURFHVRVFODYH organización debe describirse de forma clara su $TXHOORVTXH crean y gestionan infraestructuras y posibilitan los anteriores PLVLyQHQTXpFRQVLVWHSDUDTXpH[LVWH\SDUD TXLpQ VH UHDOL]D FRQFUHWDQGR D FRQWLQXDFLyQ $TXHOORV RWURV procesos de gobierno TXH RULHQWDQ \ GLULJHQ WRGRV ORV SURFHVRV PDUHQWUDGDV\VDOLGDVHLGHQWL¿FDQGRFOLHQWHV\SURcando la estrategia de la organización. YHHGRUHV GHO PLVPR 6H GHEH SRGHU PHGLU OD FDQWLGDG\ODFDOLGDGGHORSURGXFLGRHOWLHPSR 8QD IRUPD JUi¿FD GH UHSUHVHQWDU XQ SURFHGHVGHODHQWUDGDKDVWDODVDOLGD\HOFRVWHLQYHUWLGRHQDxDGLUYDORU\SRU~OWLPRKDGHSRGHU VRFODYHSDUDVXLPSOHPHQWDFLyQFRPLHQ]DSRU asignarse la responsabilidad del cumplimiento delimitar su salida su entradaVXPDUFRHVWUDWpGHODPLVLyQGHOSURFHVRDXQDSHUVRQDDODTXH JLFR\VXVSURFHVRVGHVRSRUWHGH%HUQDFFKLQL \FRO VXHOHGHQRPLQDUVHSURSLHWDULRGHOSURFHVR 3DUDGHVFULELUXQSURFHVRGLULJLGRDVXLP8QSURFHVRVHYLVXDOL]DQRUPDOPHQWHHQIRUPDGHGLDJUDPDRHVTXHPDTXHGHVFULEHHQIRU- SOHPHQWDFLyQVHUHFRPLHQGDVHJXLUHVWHRUGHQ PDJUi¿FDHOPRGRHQTXHODVSHUVRQDVGHVHPSHxDQ VX WUDEDMR (VWRV GLDJUDPDV R HVTXHPDV 'H¿QLUORHVSHFL¿FDUGHTXpVHWUDWDVXVOtPLWHV\UHVSRQVDEOH'H¿QLUVXPLVLyQ\RESXHGHQDSOLFDUVHDFXDOTXLHUVHFXHQFLDGHDFWLMHWLYRV YLGDGHVTXHVHUHSLWD\TXHSXHGDPHGLUVHFRQ ,GHQWL¿FDUTXLpQHVHOEHQH¿FLDULRGHOSURindependencia de la longitud de su ciclo o de su FHVR GHVFULELU VXV H[SHFWDWLYDV \ VXV QHFHFRPSOHMLGDGDXQTXHSDUDTXHVHDUHDOPHQWH~WLO sidades como salidasGHOSURFHVRHLGHQWL¿GHEHSHUPLWLUFLHUWDVHQFLOOH]\ÀH[LELOLGDG &RQWURO\PHMRUDFRQWLQXDHOHQIRTXHEDVDGRHQ SURFHVRVFRPSUHQGHHOFLFORSODQL¿FDU±DFWXDU ± YHUL¿FDU ± KDFHU (OOR LPSOLFD OD QHFHVLGDG de establecer parámetros de mejora permanenWHVPDQWHQLHQGRDORVSURFHVRVHQFRQGLFLRQHV FRQWURODGDV$ WDO HIHFWR VH UHTXLHUH TXH ORV GLIHUHQWHV SURFHVRV FODYH SRVHDQ LQGLFDGRUHV DVRFLDGRVGHPRGRWDOTXHVHDSRVLEOHUHDOL]DU HOVHJXLPLHQWRGHVXHYROXFLyQ (OLPLQDFLyQ GH WDUHDV TXH QR DxDGHQ YDORU agregado: la gestión por procesos analiza en IRUPDFUtWLFDODVDFWLYLGDGHVRIXQFLRQHVTXH QR DSRUWDQ DO UHVXOWDGR ¿QDO QL SRVHHQ XQD XWLOLGDGHVSHFt¿FDGHHVWHPRGRVHUHGXFHQ FRVWRVLQQHFHVDULRVRVXSHUÀXRVFRPRDXWRUL]DFLRQHVFRQWUROHVRYHUL¿FDFLRQHVUHGXQGDQWHVRUHSHWLWLYDV
GUÍA - ESTRATEGIA
REQUERIMIENTOS
PROCESO
SOPORTE
Figura 22.1: Gestión de procesos asistenciales
RESULTADO
22 - Gestión por procesos / 567
car los estándares de calidad aceptables para nuestros clientes 5HODFLRQDU ODV DFWLYLGDGHV TXH VH LQFOX\HQ HQHOSURFHVRVXVHOHPHQWRVGLDJUDPDVHFXHQFLDentradas\UHTXLVLWRVGHFDOLGDG (VSHFL¿FDUHOPpWRGRGHHYDOXDFLyQ\GHUHYLVLyQTXHDGRSWDUHPRVSDUDLQWURGXFLUPHMRUDV HQ HO SURFHVR OR TXH LQFOX\H GHWHUPLQDU indicadores del proceso. Pasos para la Implementación: 'H¿QLUODPLVLyQ Establecer la misión R HQ FDVR GH WHQHUOD GH¿QLGD UHYLVDUOD /D PLVLyQ LGHQWL¿FD HO REMHWLYRIXQGDPHQWDOGHOVHUYLFLRVXUD]yQ de ser. De este modo es mucho más fácil GHWHUPLQDUHQTXpFRQVLVWHQXHVWURSURFHVR FODYH\FXiOHVVRQORVREMHWLYRVTXHVHSHUsiguen. &RQYLHQHUHFRUGDUTXHODPLVLyQGHEHWRPDU HQFRQVLGHUDFLyQWUHVDVSHFWRVTXpKDFHPRV ORV SURGXFWRV R VHUYLFLRV TXH RIUHFHPRV FyPR OR KDFHPRV TXp SURFHVRV VHJXLPRV \SDUDTXLpQORKDFHPRVDTXpEHQH¿FLDULRV QRVGLULJLPRV
$FRQWLQXDFLyQLGHQWL¿FDUFRQFODULGDGFXiOHV VRQORVSURFHVRVFODYHORVTXHMXVWL¿FDQQXHVWUDUD]yQGHVHU \ORVSURFHVRVGHVRSRUWHTXH IDFLOLWDQVXH¿FD]IXQFLRQDPLHQWR A continuación podremos establecer nuestro SDUWLFXODU PDSD GH SURFHVRV GRQGH YHUHPRV UHÀHMDGRV WRGRV ORV SURFHVRV GH QXHVWUD 8QLGDG6HUYLFLRR'HSDUWDPHQWR(OPDSDGHSURcesos incluirá un detalle de las relaciones entre ORV SURFHVRV LGHQWL¿FDGRV \ FyPR VH HQFDGHQDQSDUDIDFLOLWDUORVREMHWLYRV\ODPLVLyQ 'HQRPLQDUHPRVHLGHQWL¿FDUHPRVFDGDXQRGH ORV SURFHVRV FODYH \ GHVLJQDUHPRV D VXV UHVSRQVDEOHVVHOHVVXHOHGHQRPLQDUSURSLHWDULRV DTXHOODVSHUVRQDVTXHVHRFXSDQGHOPLVPR\ TXH DVXPHQ OD UHVSRQVDELOLGDG GH SRQHUOR HQ SUiFWLFDVXSHUYLVDUORFRRUGLQDUOR\HYDOXDUOR SDUDLPSODQWDUPHMRUDVFXDQGRFRQYHQJD $SDUWLUGHDTXtXQDYH]FRPSUREDGDODLGRQHLGDG GHO PDSD GH SURFHVRV HVWDUHPRV HQ condiciones de desarrollar las instrucciones de trabajo de cada proceso. Los procesos deben desarrollarse de forma TXH TXHGH VX¿FLHQWHPHQWH FODUR TXp SDVRV GHEHQGDUVHSDUDUHDOL]DUOR(VGHFLUVHKDFH QHFHVDULDXQDH[SOLFDFLyQIDVHSRUIDVHGH ODVDFWLYLGDGHVTXHFRPSRQHQHOSURFHVR
,GHQWL¿FDUEHQH¿FLDULRV\VXVQHFHVLGDGHV\ expectativas (VWDEOHFHUHOSODQGHDQiOLVLVGHGDWRV (O¿Q~OWLPRGHFXDOTXLHURUJDQL]DFLyQHVVDWLVIDFHUODVQHFHVLGDGHV\H[SHFWDWLYDVGHVXV 8QDFXHVWLyQIXQGDPHQWDOSUHYLDDODPHMRUD GHSURFHVRVHVODPHGLFLyQ<ORHVSRUTXHQR EHQH¿FLDULRV3DUDSRGHUFXPSOLUFRQHOORHV VHSXHGHPHMRUDUDTXHOORTXHQRVHFRQRFH QHFHVDULRSULPHURLGHQWL¿FDUORVVDEHUTXLpQHV (VGHFLUVHKDFHQHFHVDULRHVWDEOHFHUXQDVHSXHGHQFRQVLGHUDUVHEHQH¿FLDULRVQXHVWURV rie de elementos relacionados con el proceso (Q DOJXQDV RUJDQL]DFLRQHV KD\ XQLGDGHV TXHVHGHVHDPHGLU GHSDUWDPHQWRV R VHUYLFLRV TXH QR WUDWDQ GLUHFWDPHQWHFRQORVEHQH¿FLDULRV¿QDOHVVLQR /RVSDVRVTXHVHUHFRPLHQGDVHJXLUVRQ TXHVXVSURGXFWRVYDQGHVWLQDGRVDconsumo a) Desarrollo de criterios e indicadores interno de la organización. 3DUDLGHQWL¿FDUDQXHVWURVEHQH¿FLDULRVEDVWD b) Diseño de un calendario de recogida de datos FRQ SUHJXQWDUVH ¢TXLpQHV UHFLEHQ QXHVWURV F 5HFROHFFLyQ\FRGL¿FDFLyQGHGDWRV SURGXFWRVVHUYLFLRV"(OREMHWLYRGHHVWDSUHa) Desarrollo de criterios e indicadores gunta es conseguir un listado de usuarios a Los procesos no se pueden medir de forma SDUWLUGHOTXHVHGHEHWUDWDUGHHVWDEOHFHUTXp QHFHVLGDGHVWLHQHQHVGHFLUTXpHVSHUDQTXH JHQHUDO VLQR TXH KD\ TXH PHGLU GLIHUHQWHV DVSHFWRVGHORVPLVPRV3DUDHOORVHGH¿QHQFULWHles ofrezcamos. rios e indicadores para cada uno. &ULWHULR4XpVHGHVHDREWHQHUREMHWLYR ,GHQWL¿FDUPDUFRHVWUDWpJLFRSURFHVRVFOD,QGLFDGRU/DIRUPDQXPpULFDHQTXHPHGLve y procesos de soporte mos si alcanzamos el criterio. Puede haber Lo primero será conocer el marco estratégico más de un indicador para cada criterio. GHODHPSUHVDRLQVWLWXFLyQHQHOTXHVHGHVHQYXHOYHQORVSURFHVRVFODYHQRUPDWLYDHVWUDWHb) Diseño de una programación de recolecJLDGHODHQWLGDGHWF 1RUPDOPHQWHHVDMHQR DODSURSLD8QLGDG6HUYLFLRR'HSDUWDPHQWR ción de datos
568 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
8QDYH]GH¿QLGRVWRGRVORVLQGLFDGRUHVSDUD FDGDSURFHVRVHUHDOL]DXQSODQGHUHFROHFFLyQGH GDWRVGRQGHVHGHWDOODQODVIHFKDVHQTXHGHEHQ ser tomadas las mediciones de cada indicador así FRPRODSHUVRQDHQFDUJDGDGHHVDDFWLYLGDG F 5HFROHFFLyQ\FRGL¿FDFLyQGHGDWRV 3RU~OWLPRVHOOHYDDFDERODUHFROHFFLyQGH ORVGDWRV\VXFRGL¿FDFLyQSDUDHODQiOLVLVSRVWHULRU \ OD UHYLVLyQ GHO SURFHVR LQWURGXFLHQGR DTXHOODVPHMRUDVTXHVHHQWLHQGDQHFHVDULDV /D IRUPD PiV VHQFLOOD SDUD OOHYDU DGHODQWH HVWDUHFROHFFLyQ\FRGL¿FDFLyQGHGDWRVHVPHGLDQWHFXDGURVGHPDQGRTXHSHUPLWDQODPRQLtorización de cada uno de los indicadores. d) Análisis y mejora del proceso. 8QDYH]HVWDQGDUL]DGRXQSURFHVRVHSODQL¿FDUiVXPHMRUDDQWHGRVWLSRVGHFLUFXQVWDQFLDVD oportunidades internas para la mejora de la efecWLYLGDG\H¿FLHQFLD\E RSRUWXQLGDGHVH[WHUQDV SRUFDPELRVHQHOHQWRUQRTXHKDJDQDFRQVHMDEOH XQDPRGL¿FDFLyQGHOSURFHVRSDUDTXHVXVUHVXOWDGRVVHDGDSWHQPHMRUDODVH[SHFWDWLYDV &RPRHQODIDVHGHHVWDELOL]DFLyQORVLQGLFDGRUHVGHHIHFWLYLGDG\H¿FLHQFLDQRVLQIRUPDUiQ sobre si hemos podido conseguir nuestro objetiYRPDQWHQLHQGRFRPRHQHOFDVRDQWHULRUFRQWURODGDDOPi[LPRODYDULDELOLGDGHQHOSURFHVR (QVtQWHVLVVHUHFRPLHQGDGH¿QLUHOPDSDGH SURFHVRV FRPR UHSUHVHQWDFLyQ JUi¿FD \ WHyULFD GHODRUJDQL]DFLyQDWUDYpVGHXQ(TXLSRGH'LVHxRFX\DPLVLyQGHEHVHUGH¿QLUHOPRGHORGH procesos para determinada área o institución. (VWH(TXLSRQRPEUDDODVSHUVRQDVGHODRUJDQL]DFLyQTXHIRUPDUiQHO(TXLSRGH$SR\RFRPR XQJUXSRHVWDEOHHQHOWLHPSRTXHGHEHUiDVXPLU la responsabilidad de constituirse como recurso H[SHUWRGHÈUHDHQOD*HVWLyQSRU3URFHVRVFRQHO ¿QGHSRGHUUHDOL]DUODVVLJXLHQWHVDFWLYLGDGHV 0DQWHQHUHLQIRUPDUVREUHHOPRGHORGHSURcesos
0DQWHQHUDFWXDOL]DGDODWDEODGHFRQVLVWHQFLD ,PSDUWLUIRUPDFLyQDORVpropietarios de procesos /RV SURFHVRV RSHUDWLYRV QHFHVLWDUiQ GH ORV SURFHVRV HVWUDWpJLFRV SDUD TXH pVWRV OHV VLUYDQ GHJXtD$OHPDQ\/ySH]
CONSECUENCIAS La metodología de gestión de procesos permite diseñar el proceso de acuerdo con el entorQR \ ORV UHFXUVRV GLVSRQLEOHV QRUPDOL]DQGR OD actuación y la transferencia de información de WRGDVODVSHUVRQDVTXHSDUWLFLSDQHQHOPLVPR JDUDQWL]DQGR H¿FLHQFLD HIHFWLYLGDG \ FDOLGDG GHOVHUYLFLR La metodología de gestión por procesos DSRUWDXQDIRUPDHVWUXFWXUDGDGHD LGHQWL¿FDU ORV GHVWLQDWDULRV GHO SURFHVR E FRQRFHU VXV H[SHFWDWLYDVF GH¿QLUHOQLYHOGHFDOLGDGGHO VHUYLFLRTXHVHGHVHDSUHVWDUG FRRUGLQDUODV DFWLYLGDGHV GH ODV GLIHUHQWHV XQLGDGHV IXQFLRQDOHVTXHLQWHUYLHQHQHQHOSURFHVRH HOLPLQDU ODVDFWXDFLRQHVLQQHFHVDULDVRHUUyQHDVTXHQR DSRUWHQQLQJ~QYDORUDxDGLGRDOVHUYLFLRI FRnocer el consumo de recursos –coste medio y PDUJLQDO\J GH¿QLUXQDHVWUXFWXUDGHLQGLFDGRUHVTXHSHUPLWDYHUL¿FDUODH¿FDFLD\H¿FLHQcia conseguidas y detectar las oportunidades de mejora. Para aplicar de forma consecuente esta meWRGRORJtD ODV HPSUHVDV GHEHUtDQ WHQHU GH¿QLGR HOPDSDGHSURFHVRVTXHVHLQFOX\DHQVXFDUWHUD GH VHUYLFLRV H LGHQWL¿FDGRV ORV SURFHVRV FODYH en función preferentemente de su impacto sobre ORVUHVXOWDGRVGHODRUJDQL]DFLyQHQWpUPLQRVGH VDWLVIDFFLyQGHORVEHQH¿FLDULRVVDWLVIDFFLyQGHO SHUVRQDOPLQLPL]DFLyQGHFRVWHV\Pi[LPDHIHFWLYLGDG1RHQYDQRVHKDGLFKRTXHXQDRUJDQL]DFLyQHVWDQH[FHOHQWHFRPRORVHDQVXVSURFHVRV
23 PLANIFICACIÓN Y PROGRAMACIÓN SANITARIAS
PROLEGÓMENOS Y TRASFONDO /D SODQL¿FDFLyQ FRQVWLWX\H HO SURFHVR HQ YLUWXG del cual las decisiones actuales se relacionan con ORVUHVXOWDGRVIXWXURVGHVHDGRVVLHQGRVXREMHWLYR HQULTXHFHUODWRPDGHGHFLVLRQHV6XVSURSyVLWRV fundamentales son profundizar la comprensión y DPSOLDUODYLVLyQGHORVUHVSRQVDEOHVGHODWRPDGH GHFLVLRQHVHQWRGRQLYHO'H¿QLGDGHHVWDPDQHUD ODSODQL¿FDFLyQHVXQSURFHVRRULHQWDGRDODDFFLyQ por medio del cual la institución se adapta a los cambios tanto en su estructura interna como en su DPELHQWHH[WHULRU'HYHU (VHQGH¿QLWLYD XQSURFHVRTXHVHRFXSDGHUHXQLULQIRUPDFLyQ\ utilizarla para el desarrollo y elaboración de las acFLRQHV\DFWLYLGDGHVGHODRUJDQL]DFLyQ /DSODQL¿FDFLyQVDQLWDULDHQODUHJLyQGHODV $PpULFDVWLHQHXQDKLVWRULDUHODWLYDPHQWHFHUFDQDTXHSXHGHLQLFLDUVHGHPRGRFRQYHQFLRQDOD SDUWLUGHORVDxRVFXDQGROD236GHVDUUROOy HOPpWRGR&(1'(6TXHSURSXJQDEDODH[LVWHQFLDGHXQREVHUYDGRUH[WHUQRQRUHODFLRQDGRFRQ HOIHQyPHQRHQHVWXGLRXQSODQL¿FDGRUVLQQLQJXQD UHODFLyQ GH LQWHUHVHV QL FRQ HO VLVWHPD D SODQL¿FDUQLFRQHOWRGRVRFLDO6LVWHPDVRFLDO\ VLVWHPDSODQL¿FDGRIXHURQWUDWDGRVFRPRVLVWHPDVREMHWRVTXHSRGtDQVHUFRQWURODGRVPHGLDQWHODUDFLRQDOLGDGGHOSODQL¿FDGRUTXHHUDODGH la ciencia(VWDEDEDVDGRHQODLGHDGHODH¿FLHQFLDHQODXWLOL]DFLyQGHORVUHFXUVRVFRQODLQWHQción de operacionalizar alguna forma de análisis GHFRVWREHQH¿FLRTXHSXGLHUDDX[LOLDUWDQWRDO
SURFHVRGHGH¿QLFLyQGHSULRULGDGHVFXDQWRDO proceso de elección de técnicas programáticas. Es característica de esa década la SODQL¿FDFLyQ normativaRGHODSROtWLFDVDQLWDULDSURFHVRTXH DSXQWDDORJUDUXQFDPELRVRFLDOGHOLEHUDGRHOpQIDVLVHVWiFRORFDGRWDQWRHQORV¿QHVSHUVHJXLGRV FRPRHQORVPHGLRVSDUDREWHQHUORV,QYROXFUDXQ análisis cuidadoso y lógico de un conjunto de proEOHPDVGLIHUHQWHVDQLYHOGHSROtWLFDVDORVHIHFWRV GHFODUL¿FDUWRGDVODVKLSyWHVLVUHFRQRFHUWRGDVODV limitaciones y sacar conclusiones a partir de las hiSyWHVLVGHXQDPDQHUDFRQ¿DEOHGHVDUUROODQGRREMHWLYRVDPHGLDQR\ODUJRSOD]R/DLGHDGHODSODQL¿FDFLyQVHLQFRUSRUDDOLQVWUXPHQWDOWHyULFRHQ $PpULFD/DWLQDDOUHGHGRUGHORVDxRV\DSDUHFH FRPRHOSURGXFWRGHXQSURFHVRLQWHOHFWXDOTXHHQ VXRULJHQVHSURSRQtDH[SORUDUHOIXWXURPHGLDQWH una metodología en proyecciones. Este comienzo GHODSODQL¿FDFLyQFRQWUDVWDFRQORDFRQWHFLGRHQ los países europeos en la posguerra y también con lo ocurrido en el mundo socialista. En el primer FDVR OD UHFRQVWUXFFLyQ FUHy ODV FRQGLFLRQHV PDWHULDOHVSDUDTXHVXUJLHUDODSODQL¿FDFLyQODTXH FRPRUHVSXHVWDDHVDVQHFHVLGDGHVVHH[SUHVDSRU el desarrollo de las técnicas a corto plazo. En el VHJXQGRFDVRHOGHORVSDtVHVVRFLDOLVWDVODSODQL¿FDFLyQ UHVXOWD YLWDOPHQWH QHFHVDULD SDUD HO IXQFLRQDPLHQWRGHXQVLVWHPDTXHUHGXFHDOPtQLPR la importancia del mecanismo del mercado; dadas HVDVFLUFXQVWDQFLDVLPSHUDUtDHOFDRVVLQRH[LVWLHUD SODQL¿FDFLyQSXHVpVWDDSDUHFHFRPR~QLFRVXVWLtuto posible1/DSODQL¿FDFLyQVHFRQIXQGHFRQHO
5HFXHUGD3DXO6HDEULJKWODLPDJHQGHOR¿FLDOVRYLpWLFRREVHVLRQDGRSRUFRQRFHUHOPHFDQLVPRRFFLGHQWDOGH PHUFDGR³¢4XLpQHVHOHQFDUJDGRGHODEDVWHFLPLHQWRGHSDQDODSREODFLyQGH/RQGUHV"´±LQTXLHUHGHVHVSHUDGR 6LELHQODSUHJXQWDSDUHFHLQJHQXDODUHVSXHVWD³1DGLH´HVIUDQFDPHQWHSHUWXUEDGRUD 1
570 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
sistema mismo y se constituye en su única forma GHDGPLQLVWUDFLyQ(QORVSDtVHVRFFLGHQWDOHVHQ FDPELRHODFWRGHSURJUDPDUHOIXWXURHVSRVLEOH SHURQRHVHQFLDOQLLQHYLWDEOHHQODDFWLYLGDGGHOD economía de mercado; constituye más bien una opción para racionalizar el proceso cuya alternatiYDVHUtDODRULHQWDFLyQTXHOHLPSULPLHVHHOPLVPR mercado. $SULQFLSLRVGHODGpFDGDGHORVODSODQL¿FDFLyQHQVDOXGHYROXFLRQDLQFRUSRUDQGRFRPR FRQVLJQDVODFRRUGLQDFLyQGHORVVHUYLFLRV\OD DPSOLDFLyQGHODFREHUWXUDVLHQGRXQEXHQHMHPplo de ello el Plan Decenal de Salud de las AméULFDVGH6LELHQVLJQDGRVSRUODHFRQRPtD ya aparecía en esa época la incorporación de la población a la organización y ejecución de las DFWLYLGDGHVGHVDOXGODSODQL¿FDFLyQSDUWLFLSDWLYD3HURHVHQFXDQGRHO&HQWUR3DQDPHULFDQRGH3ODQL¿FDFLyQGHOD6DOXG&336236 SXEOLFDHOGRFXPHQWR³)RUPXODFLyQGHSROtWLFDV GHVDOXG´VDOLpQGRVHGHOiPELWRGHODHFRQRPtD para entrar en el de los procesos políticos y soFLDOHV(VWRVLJQL¿FyXQVDOWRFXDOLWDWLYRLPSRUWDQWHGHODSODQL¿FDFLyQHQVDOXGHQUHODFLyQDOD propuesta del método CENDES. /DVHFXHQFLDTXHVHSURSRQtDSDUDODIRUPXlación de un Plan Sanitario era: 'LDJQyVWLFRĺ,PDJHQ2EMHWLYRĺIRUPXODFLyQGHSURSRVLFLRQHVSUHOLPLQDUHVĺHVWUDWHJLDĺIRUPDOL]DFLyQGHO3ODQ Ayudaba a introducir las nociones de coheUHQFLDYLDELOLGDG\IDFWLELOLGDGtQWLPDPHQWHOLgadas a las dimensiones socio-políticas. Es en este documento donde hace su primeUDDSDULFLyQHQHOFDPSRGHODSODQL¿FDFLyQGH VDOXGODQRFLyQGHestrategiaHQWHQGLGDFRPR una maniobra destinada a ganar libertad de acciónUHDO]DQGRHOKHFKRGHTXHODSODQL¿FDFLyQ VHOOHYDDFDERHQXQPHGLRGRQGHDQWDJRQLVPRV \FRQÀLFWRVGHVHPSHxDQXQSDSHOSUHSRQGHUDQte. Pero será en los comienzos de la década del FXDQGR WRPD FXHUSR HO HQIRTXH GHQRPLQDdo SODQL¿FDFLyQ HVWUDWpJLFD XQD LQQRYDGRUD DSUR[LPDFLyQDODSODQL¿FDFLyQHQVDOXG (VWH HQIRTXH TXH WXYR VX HMH HQ OD REUD GH DXWRUHVFRPR7HVWD%DUUHQHFKHD\0DWXVQRHV XQ PRGR JHQpULFR H LQHVSHFt¿FR GH DERUGDU OD UHDOLGDGVLQRTXHHVWDEDFRPSURPHWLGRFRQXQD YLVLyQ WUDQVIRUPDGRUD GH OD UHDOLGDG TXH VH HQFXHQWUDHQODGHPRFUDFLDODSDUWLFLSDFLyQVRFLDO \ODHTXLGDGHQWHQGLGDFRPRMXVWLFLDVRFLDOUHGLV-
WULEXWLYDHQODVTXHEDVDWRGRVXDQGDPLDMHWHyULFR\FRQFHSWXDO(QHVHVHQWLGR7HVWDUHLYLQGLFD el raciocinio estratégico como un instrumento XQLYHUVDOGHODSROtWLFDFRQYLFFLyQTXHIRUMDHQ VXDSUR[LPDFLyQDODVWHVLVGH+DEHUPDVHODFFLRQDU HVWUDWpJLFR HQ VDOXG R HQ FXDOTXLHU RWUD iUHD WLHQH FRPR SURSyVLWR FUHDU XQD HVWUXFWXUD FRPXQLFDWLYD TXH GHYXHOYD DO SXHEOR ODV KHUUDPLHQWDVFLHQWt¿FDVQHFHVDULDVSDUDVXOLEHUDFLyQ De acuerdo con esa formulación la SODQL¿FDFLyQ QRSXHGHVHUFRQFHELGDFRPRXQLQVWUXPHQWRTXH permanece cumpliendo determinadas imágenes y plazos o como una forma institucionalizada y IRUPDOL]DGDGHDWHQGHUGHWHUPLQDGDVHVWUDWHJLDV sino como un proceso de comunicación libertaGRUDGHIRUPDFLyQGHXQDFRQFLHQFLDVDQLWDULD\ PiVDPSOLDPHQWHVRFLDO GHDSURSLDFLyQSURJUHVLYDGHOSRGHUSRUSDUWHGHOSXHEORORTXHVXSRQH la formulación de un consenso cultural superior FDSD]GHWRUQDUVHKHJHPyQLFRHQHOQLYHOVRFLDO 6RQ HOHPHQWRV FRPXQHV D OD SODQL¿FDFLyQ estratégica: (OUHFRQRFLPLHQWRGHODH[LVWHQFLDGHPiVGH XQDUDFLRQDOLGDGSDUDLQWHUSUHWDUODUHDOLGDG FDGD XQD DVRFLDGD D XQ FRQMXQWR HVSHFt¿FR GHLQWHUHVHV\SRUORWDQWRDOUHFRQRFLPLHQWRGHODH[LVWHQFLDGHFRQÀLFWRVUHDOHVRYLUWXDOHVHQWUHODVGLVWLQWDVSRVLFLRQHVTXHEXVFDQODVROXFLyQPiVFRQYHQLHQWHVHJ~QVXV ópticas particulares. No siendo posible estaEOHFHU XQD ~QLFD VROXFLyQ OD TXH VH SRQJD HQSUiFWLFDWHQGUiTXHVXUJLUGHODFXHUGROD FRQFHUWDFLyQHOFRQVHQVRRGHRWUDVIRUPDV GHFRRUGLQDFLyQGHYROXQWDGHV /DFRQVLGHUDFLyQGHRSRQHQWHVFX\DVDFFLRQHV QRVRQPHUDPHQWHUHDFWLYDVVLQRWDPELpQ\ HQJUDQSDUWHFUHDWLYDV(QFRQVHFXHQFLDOD trayectoria de las acciones resultantes no es GHWHUPLQDGD SRU TXLHQ SODQL¿FD LQGLYLGXR DFWRUVRFLDOLQVWLWXFLyQXRUJDQL]DFLyQ VLQR TXHHVHOUHVXOWDGRGHWUDQVDFFLRQHVTXHYDQ RSHUiQGRVH D OR ODUJR GHO SURFHVR HQ FDGD XQDGHODVFXDOHVTXLHQHVSDUWLFLSDQSURFXUDQ PD[LPL]DU VXV JDQDQFLDV R PLQLPL]DU VXV SpUGLGDV VHJ~Q ODV FRQGLFLRQHV LPSXHVWDV SRUODFR\XQWXUD1RH[LVWHQOH\HVTXHSHUPLWDQSUHYHUUHVXOWDGRVGHPDQHUDVLPSOH\ ODPD\RUtDGHODVYHFHVQRHVSRVLEOHQLQJ~Q WLSRGHSUHYLVLyQvéase más adelante (OWUDWDPLHQWRGDGRDOSODQL¿FDGRU(QODSODQL¿FDFLyQHVWUDWpJLFDpVWHHVXQDFWRUVRFLDO
23 - Planificación y programación sanitarias / 571
TXHIRUPDSDUWHGHOVLVWHPDSODQL¿FDGRFRQ HO TXH VH UHODFLRQD PHGLDQWH GHWHUPLQDFLRnes y condicionamientos. Ya no se trata de XQ REVHUYDGRU H[WHUQR DO VLVWHPD VLQR GH DOJXLHQ TXH RFXSD SRVLFLRQHV WDQWR HQ HO SURFHVR FRPR HQ HO VLVWHPD ODV TXH MXQWR FRQ VX KLVWRULD GHWHUPLQDQ VX SHUFHSFLyQ GHORVSUREOHPDV\VROXFLRQHV$OVHUTXLHQ SODQL¿FDVyORXQRGHORVDFWRUHV\VLHQGRVX YHUGDGXQDGHODVYHUGDGHVSRVLEOHVVHFRQFOX\HTXHHOGLDJQyVWLFRQRSXHGHVHU~QLFR ([LVWHPiVGHXQDH[SOLFDFLyQGHODUHDOLGDG VRFLDO \ HQ FRQVHFXHQFLD OD GHWHUPLQDFLyQ de problemas y soluciones dependerá de la D¿OLDFLyQ GH TXLHQ UHDOL]D OD HOHFFLyQ D XQ GHWHUPLQDGRVLVWHPDGHLGHDV236 (QODSODQL¿FDFLyQHVWUDWpJLFDVHHVWDEOHFHQHVWUXFWXUDVHVSHFt¿FDVGHVLVWHPDVHGH¿QHQLQGLFDGRUHVGHUHVXOWDGRVLGHDOPHQWHHIHFWLYRV\VHFUHDQ LQVWUXPHQWRV R PHGLRV SDUD TXH ODV LQVWLWXFLRQHV IXQFLRQHQKDFLHQGRKLQFDSLpHQODGHWHUPLQDFLyQ GHOFRPSRUWDPLHQWRIXWXURGHODVYDULDEOHVH[WHUQDV\HQODIRUPXODFLyQGHFXUVRVDOWHUQDWLYRVGH DFFLyQDODOX]GHORVKHFKRVSUHYLVWRV 3RU~OWLPRDSDUHFHODSODQL¿FDFLyQRSHUDtivaTXHFRQVLVWHHQGHVDUUROODUSODQHVGHWDOODdos para ejecutar las estrategias desplegadas en HO QLYHO HVWUDWpJLFR /D SODQL¿FDFLyQ RSHUDWLYD GHVFULEHXQSURFHVRLWHUDWLYRHQHOTXHVHSODQWHDQ ODV SRVLELOLGDGHV DFHUFD GH FyPR FXiQGR \GyQGHVHGHVDUUROODUiQODVDFWLYLGDGHV\HQHO TXH VH FRQWURODQ HYDO~DQ \ UHRULHQWDQ ORV UHVXOWDGRV FXDQGR VH GHWHFWDQ GHVYLDFLRQHV FRQ UHVSHFWR D ORV REMHWLYRV H[SUHVDGRV El punto importante es la ejecución del Plan Operativo; la prueba concluyente para evaluar el éxito de ODSODQL¿FDFLyQGHODVDOXGVHUH¿HUHDODFDSDcidad de asignar los recursos de manera que lo SODQL¿FDGRVHKDJDUHDOLGDG. 2WUDYHUWLHQWHGHODSODQL¿FDFLyQHVWUDWpJLFD es el planeamiento situacional propugnado por 0DWXV 6HJ~QORH[SUHVDHOSURSLRDXWRU VHUH¿HUHDODUWHGHgobernar en situaciones de poder compartido. Esta propuesta surgió en el ámbito del planeamiento económico social y OXHJRIXHH[WHQGLGDDOFDPSRGHODVDOXGVLHQGR sus ejes fundamentales: (OFRQFHSWRGHVLWXDFLyQ\GHGLDJQyVWLFRVLtuacional GH EDVH IHQRPHQROyJLFD TXH VH IXQGDPHQWD HQ OD H[LVWHQFLD GH XQD SOXUDOLGDGH[SOLFDWLYDGHDFXHUGRFRQHOQ~PHURGH DFWRUHVLQYROXFUDGRV
/DWHRUtDGHODSURGXFFLyQVRFLDOTXHVXVWHQWD TXHODH[SOLFDFLyQVLWXDFLRQDOGHORVSUREOHmas debe ser hecha en dos planos interrelacioQDGRVHOGHSURGXFFLyQGHGDWRVORVKHFKRV FRPR VRQ SHUFLELGRV HQ OD VXSHU¿FLH \ HO GHODVHVWUXFWXUDVGHWHUPLQDQWHVGHOSULPHUR desdoblado en las fenoestructurasDFXPXODFLRQHVGHSRGHU(VWDGRRUJDQL]DFLRQHVHFRQyPLFDV LGHROyJLFDV HWF \ HQ ODV JHQRHVWUXFWXUDVOH\HVEiVLFDVTXHUHJXODQODIRUPDFLyQVRFLDO\SRUHQGHODGHWHUPLQDFLyQ /DWHRUtDGHODDFFLyQ; dependiendo de cada SUREOHPDH[LVWHXQDIRUPDGHDFFLyQFDUDFWHUtVWLFD ORV ELHQ HVWUXFWXUDGRV UHTXLHUHQ SURFHGLPLHQWRV QRUPDWL]DGRV ORV VHPLHVWUXFWXUDGRV R FXDVL HVWUXFWXUDGRV SURFHGLPLHQWRVLQWHUDFWLYRVTXHGHSHQGHQGHotros FRQYDULDEOHVDOWHUQDWLYDVQXHYDV /D HSLVWHPRORJtD GH OD SODQL¿FDFLyQ; en la TXH0DWXVKDFHXQDFRUUHODFLyQHQWUHHOSRVLWLYLVPR \ OD SODQL¿FDFLyQ QRUPDWLYD \ HO pensamiento dialéctico-fenomenológico y el paradigma estratégico-situacional. (OFRQFHSWRGHPRPHQWR; formulado para superar la idea de una secuencia rígida de etaSDVGDQGRLGHDGHH[WUHPDGLQDPLFLGDG. (OSURSLRFRQFHSWRGHSODQHDPLHQWRFRPRXQ cálculo que preside y precede a la acción; LQFRUSRUDFLyQGHODJHUHQFLDFR\XQWXUDOGH ORV DVSHFWRV RUJDQL]DFLRQDOHV LQYROXFUDGRV HQ OD LPSOHPHQWDFLyQ GH DFFLRQHV \ HO pQfasis en el momento táctico-operacional o de SODQL¿FDFLyQGHFR\XQWXUD (OHQIRTXHPHWRGROyJLFR; con cuatro momenWRVEiVLFRVH[SOLFDWLYR±QRUPDWLYR±HVWUDtégico – táctico-operacional. En este caso los trabajos de Matus se cruzan con los de Castellanos en el campo de la Epidemiología 6RFLDOHQODHVIHUDGHODH[SOLFDFLyQGHSURblemas y de los hechos de la realidad y los problemas de salud enfermedad. (OWULiQJXORGHJRELHUQR; el arte de conducir implica ecuacionar simultáneamente tres miFURYDULDEOHVRpuntas del triángulo.
TRIÁNGULO DE GOBIERNO (O HMHUFLFLR GHO OLGHUD]JR S~EOLFR GLFH 0DWXV LPSOLFD OD FRQYHUJHQFLD GH WUHV HOHPHQWRV OD SURSXHVWD GH REMHWLYRV HO JUDGR GH GL¿FXOWDG TXHSUHVHQWDHVDSURSXHVWD\ODFDSDFLGDGSDUD VRUWHDUWDOHVGL¿FXOWDGHV7UHVYpUWLFHVGHXQVLV-
572 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni G Gobernabilidad del Sistema Relación entre el peso de las variables que controla y no controla el actor
C Capacidad de gobierno Conjunto de técnicas de planificación y gerencia
P Proyecto de gobierno Política (contenido propositivo)
Figura 23.1: Triángulo de gobierno (tomado de Matus C)
WHPDFRPSOHMRREMHWLYRVGL¿FXOWDGSDUDDOFDQ]DUORV\FDSDFLGDGSDUDOLGLDUFRQHVDGL¿FXOWDG &RQRWUDVSDODEUDVHOSUR\HFWRGHJRELHUQROD JREHUQDELOLGDG\ODFDSDFLGDGGHJRELHUQR7UHV YDULDEOHVIXHUWHPHQWHLQWHUUHODFLRQDGDVSHURDO PLVPRWLHPSRELHQGLIHUHQFLDGDV El Proyecto de Gobierno (P) es una propuesta de intercambio de problemas2. El dirigente RIUHFH D OD FLXGDGDQtD DFFLRQHV TXH SURGXFHQ EHQH¿FLRV \ FRVWRV SRWHQFLDOHV /RV EHQH¿FLRV eliminan problemas para algunos. Los costos crean problemas para otros. El proyecto hace XQ EDODQFH GHO YDORU GH ORV SUREOHPDV TXH HOLPLQDIUHQWHDOYDORUGHORVSUREOHPDVTXHFUHD 8Q SUR\HFWR GH JRELHUQR ELHQ GLVHxDGR JHQHUD HQ VX SHULRGR GH YLJHQFLD XQ LQWHUFDPELR IDYRUDEOH GH SUREOHPDV SDUD OD PD\RUtD GH OD SREODFLyQ3UHFLVDREMHWLYRV\PHGLRV\VXGHEDWH YHUVD VREUH HO WLSR GH VRFLHGDG HO SDWUyQ GH VDWLVIDFFLRQHV ODV UHIRUPDV SROtWLFDV HO HVWLOR GH GHVDUUROOR OD SROtWLFD HFRQyPLFD ORV FDPELRVHQHOQLYHO\FDOLGDGGHODYLGDHWF6H H[SUHVDHQXQDVHOHFFLyQGHSUREOHPDV\HQXQ conjunto de operaciones para enfrentarlos. LóJLFDPHQWH HO SUR\HFWR GH JRELHUQR QR VyOR HV el producto de las circunstancias e intereses del
DFWRUTXHJRELHUQDVLQRDGHPiVGHVXFDSDFLGDG GH JRELHUQR /D H¿FDFLD GHO SUR\HFWR GHSHQGH GHO DFLHUWR SDUD FRPELQDU HO PXQGR GH ORV YDORUHV FRQ HO DSRUWH GH ODV FLHQFLDV HQ XQ DFWR GHFUHDWLYLGDGKXPDQDTXHHVSURSLRGHODUWHGH la política. La combinación adecuada de ambas HVIHUDV VH ORJUD VyOR FRQ LPDJLQDFLyQ FUHDWLYD HQUHODFLyQFRQODVFLUFXQVWDQFLDVORVGHVDItRV\ ORVREMHWLYRVSHUVHJXLGRV La Gobernabilidad del Sistema (G) es una UHODFLyQHQWUHHOSHVRGHODVYDULDEOHVTXHFRQtrola y no controla un actor durante su gestión. 7DPELpQ GHSHQGH GH OD LQÀXHQFLD TXH HO DFWRU WLHQHVREUHGLFKDVYDULDEOHVHVGHFLUGHOJUDGR \HOSHVRFRQTXHFRPSDUWHWDOHVFRQWUROHVFRQ RWURVDFWRUHV(OSHVRGHODVYDULDEOHVUHOHYDQWHV YDUtD GH DFXHUGR DO FRQWHQLGR GHO SUR\HFWR GH gobierno y la capacidad del gobernante. MienWUDV PiV YDULDEOHV GHFLVLYDV FRQWUROD XQ DFWRU mayor es su libertad de acción y mayor es para él la gobernabilidad del sistema. Mientras meQRV YDULDEOHV GH SHVR FRQWUROD PHQRU VHUi VX OLEHUWDG GH DFFLyQ HVWR HV VX JREHUQDELOLGDG sobre el sistema respecto de ese proyecto. En VtQWHVLV OD JREHUQDELOLGDG H[SUHVD HO SRGHU GH XQDFWRUSDUDUHDOL]DUVXSUR\HFWR\HVUHODWLYDD
(QEUHYHGLFH0DWXVTXHODLGHDGHVROXFLRQDUXQSUREOHPDHVFRQGHHOFRQWUDEDODQFHGHORVHIHFWRVFRODWHUDOHVLQGHVHDGRV6LHPSUHODRSHUDFLyQGHVROXFLRQDUXQSUREOHPDJHQHUDHIHFWRVFRODWHUDOHVQRGHVHDGRVSRUHODFWRUTXH LQWHUYLHQHHQODVLWXDFLyQ6LXQSUHVLGHQWHSRUHMHPSORRSWDSRUXQSODQGHDMXVWHPDFURHFRQyPLFR¢FXiOHVVHUiQ ORVEHQH¿FLRVGHOVDQHDPLHQWRHFRQyPLFR\ODUHGXFFLyQGHODWDVDLQÀDFLRQDULDHQUHODFLyQFRQHOFRVWRSROtWLFR GHOGHVHPSOHR"\¢TXpSHVDPiVORVSUREOHPDVDWHQXDGRVRORVJHQHUDGRVRLQFUHPHQWDGRV"
23 - Planificación y programación sanitarias / 573
FDGDDFWRU/DJREHUQDELOLGDGH[SUHVDODFDSDFLGDGGHUHVLVWHQFLDTXHRIUHFHHOVLVWHPDSROtWLFR social a un proyecto de gobierno y al actor de ese proyecto. En el uso común del concepto de JREHUQDELOLGDGKD\XQDJUDQIDOWDGHULJRU$YHFHVVHODFRQIXQGHFRQHOVLVWHPDTXHH[SUHVDHO WULiQJXORGHJRELHUQRHQXQDVLWXDFLyQFRQFUHWD \VHKDEODGHFULVLVGHJREHUQDELOLGDG2WUDVYHces se la confunde con la capacidad de gobierno. (Q DPERV FDVRV VH SLHUGH OD HVSHFL¿FLGDG GHO FRQFHSWRGHFDSDFLGDGGHJRELHUQRFRQORTXH se oculta la causa principal de la crisis del estilo de hacer política en América Latina. La Capacidad de Gobierno (C) es capacidad GHOLGHUD]JRGHFRQGXFFLyQRGLUHFFLyQTXHVH DFXPXODHQODSHUVRQDHQVXHTXLSRGHJRELHUQR \ HQ OD RUJDQL]DFLyQ TXH GLULJH 6H EDVD HQ HO DFHUYRGHWpFQLFDVPpWRGRVGHVWUH]DV\KDELOLGDGHVGHXQDFWRU\VXHTXLSRGHJRELHUQRUHTXHULGDV SDUD FRQGXFLU HO SURFHVR VRFLDO GDGRV OD gobernabilidad del sistema y el compromiso del proyecto de gobierno. Capacidad de gobierno es sinónimo de pericia para realizar un proyecto. (OORVXSRQHLGHQWL¿FDU\VHOHFFLRQDUSUREOHPDV y procesarlos tecnopolíticamente con rigor. Ese SURFHVDPLHQWRH[LJHVDEHUOLGLDUFRQODLQFHUWH]D\ODYLDELOLGDG\DSUHQGHUDDGPLWLUHOHUURU como algo normal.
POLÍTICAS Y FUNCIÓN PÚBLICAS Las políticas públicas nacieron en los países anJORVDMRQHV FRPR DOWHUQDWLYD D OD SODQL¿FDFLyQ WUDGLFLRQDO0DWXV VLJQDGDSDUDHOORVFRQ XQDFRQQRWDFLyQSROtWLFDLQGHVHDEOH\VHRFXSDQ GHDTXHOODVHVIHUDVFRQVLGHUDGDVFRPRpúblicas DGLIHUHQFLDGHXQOLVWDGRSDUHFLGRTXHVHSRGUtD HODERUDUFRQH[SUHVLRQHVTXHLPSOLFDQODLGHDGH lo privado. La idea de las políticas públicas preVXSRQHODH[LVWHQFLDGHXQDHVIHUDRiPELWRGHOD YLGD TXH QR HV SULYDGD R SXUDPHQWH LQGLYLGXDO VLQRFROHFWLYD/RS~EOLFRFRPSUHQGHDTXHOODGLPHQVLyQGHODDFWLYLGDGKXPDQDTXHVHFUHHTXH UHTXLHUH OD UHJXODFLyQ R LQWHUYHQFLyQ JXEHUQDPHQWDO R VRFLDO R SRU OR PHQRV OD DGRSFLyQ GH PHGLGDV FRPXQHV /D HVIHUD GH OR S~EOLFR ¢UHTXLHUH XQD IRUPD GLVWLQWD GH DQiOLVLV GHO TXH VH HPSOHDHQUHODFLyQFRQORSULYDGRRFRQHOPXQGR empresarial? ¿Cuál es la relación de lo público FRQ OR SULYDGR" ¢4Xp GHEHUtD FRQVLGHUDUVH S~EOLFR \ TXp SULYDGR" (VWDV SUHJXQWDV DSXQWDODQ
OD LGHD GH TXH OD UHODFLyQ HQWUH lo público y lo privadoFRQVWLWX\HXQDVXQWRLQFRQFOXVRTXHQR puede abordarse con una óptica simplista. SiemSUHKDKDELGRFLHUWDWHQVLyQRFRQÀLFWRHQWUHOR TXHVHFRQVLGHUDpúblico y lo privado\DOHVWXdiar las políticas públicas es fundamental situar ODVSRVWXUDVHQXQFRQWH[WRKLVWyULFR(QHOVLJOR ;,;ODVLGHDVGHORVHFRQRPLVWDVSROtWLFRVDSRUWDURQXQDVyOLGDIyUPXODSDUDUHVROYHUODGLYLVLyQ HQWUH OD HVIHUD S~EOLFD \ OD HVIHUD SULYDGD (VD manera de problematizar la relación aún es predominante en el debate contemporáneo en torno a la función de las políticas públicas. Según los HFRQRPLVWDVSROtWLFRVHOVHFUHWRSDUDUHVROYHUOD tensión entre los interesesS~EOLFRV\ORVSULYDGRV se encontraba en el desarrollo de la idea de los PHUFDGRV $ SULQFLSLRV GHO VLJOR ;,; OD esfera pública se desarrollo en Gran Bretaña a partir de una clara diferenciación entre el poder público y el ámbito de lo privado+DEHUPDV *UDFLDVDODVIXHU]DVGHOPHUFDGRODPD[LPL]DFLyQ GHO LQWHUpV LQGLYLGXDO SURPRYHUtD HO interés público(ODUJXPHQWRVRVWHQtDTXHHOOLEUHIXQFLRQDPLHQWRGHODHOHFFLyQ\ODOLEHUWDGLQGLYLGXDOHV serían capaces de fomentar tanto los intereses de ORVLQGLYLGXRVFRPRHOELHQ\HOELHQHVWDUS~EOLFRV $Vt OD IXQFLyQ GHO (VWDGR \ GH OD SROtWLFD FRQVLVWtD HQ FUHDU FRQGLFLRQHV TXH FRDG\XYDUDQ DJDUDQWL]DUHOLQWHUpVS~EOLFR3RUHQGHVHFRQVLGHUDEDTXHHOJRELHUQRVHGHVHPSHxDUtDPHMRU FXDQWRPHQRVDFWLYRVHPRVWUDUD3DUDORVHFRQRPLVWDVSROtWLFRVHVWRQRVLJQL¿FDEDTXHHO(VWDGR QRGHEtDSDUWLFLSDUHQHOVXPLQLVWURGHVHUYLFLRV públicosVLQRTXHODOtQHDFUXFLDOTXHPDUFDEDHO OtPLWHHUDODOLEHUWDGHFRQyPLFD(QHVWHVHQWLGR el interés público tendría más probabilidades de ser satisfecho cuando el Estado facilitara los inteUHVHVGHODOLEHUWDGHFRQyPLFD\GHOPHUFDGRHQ YH]GHFRQVWUHxLUORVRUHJXODUORV(ORUGHQVHUtD EiVLFDPHQWHHOUHVXOWDGRHVSRQWiQHRGHODVXPD GH HOHFFLRQHV SULYDGDV /D LQWHUYHQFLyQ S~EOLFD VHUtDGHVHDEOHHQODPHGLGDHQTXHDVHJXUDUDXQ PDUFROHJDO\GHGHUHFKRVSHURVLQLQWHUIHULUHQ HOHTXLOLEULRQDWXUDOTXHGHULYDUtDGHORVLQWHUHVHV SHUVRQDOHV /RV LQWHUHVHV SULYDGRV FRQYHUJHUtDQ con el interés público. Los argumentos fundacionales de esta persSHFWLYDVHHQFXHQWUDQFODURHVWiHQLa riqueza de las naciones6PLWK \HQRWUDVREUDV -DPHV 0LOO 7RUUHQV 0F&XOORFK /D LGHD GH una distinción clara y tajante entre público y priYDGR FRPHQ]y D GHUUXPEDUVH D ¿QHV GHO VLJOR ;,;/DVSROtWLFDVS~EOLFDVSHQHWUDURQHQWRGRV
574 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
los aspectos de la vida social HQ HVSDFLRV TXH los economistas políticos hubiesen considerado SULYDGRV $Vt FXHVWLRQHV UHODWLYDV D OD VDOXG HGXFDFLyQ ELHQHVWDU VRFLDO YLYLHQGD \ RWURV DFDEDURQSRUTXHGDUVXMHWDVDUHJXODFLyQHVWDWDO este proceso de colectivizaciónWXYROXJDUGHELGRDTXHGHWHUPLQDGRVSUREOHPDVGHMDURQGHVHU considerados puramente privados. 0LOODSRUWyODFODYHGHORTXHVHFRQVLGHUy GHFLVLYRSDUDWUD]DUODOtQHDIURQWHUL]DODLGHD GH SHUMXLFLR OHJLWLPDQGR ODV SUHRFXSDFLRQHV VREUHODVFRQVHFXHQFLDVTXHSRGtDQWHQHUHQOR S~EOLFR DFFLRQHV GHULYDGDV GH OR SULYDGR QRFLyQTXHHVSUHFLVDPHQWHFRQRFLGDHQHFRQRPtD como externalidadHVGHFLUODVFRQVHFXHQFLDV KDFLDXQWHUFHURTXHQLSDJySRUXQEHQH¿FLR QLWLHQHSRUTXpVXIULUODVFRQVHFXHQFLDV GHXQ FRQWUDWRSULYDGRHQWUHGRVSDUWHV/DVDOXGHV XQiPELWRSODJDGRGHH[WHUQDOLGDGHVGHGLYHUVR WLSRTXHGDQVXVWHQWRDOSULQFLSLRGHLQWHUYHQFLyQ HVWDWDO H[SUHVDGR VLPSOHPHQWH GLFH TXH son tantas las consecuencias potenciales negaWLYDVSDUDODVDOXGSREODFLRQDOGHODVDFFLRQHV RPHMRULQDFFLRQHV LQGLYLGXDOHVTXHpVWDVQR pueden no controlarse ni mucho menos dejarVH DO DUELWULR GH ORV DFWRUHV LQGLYLGXDOHV 6LQ agotar el tema y ante la necesidad de demarFDUDOJ~QOtPLWHHQWUHDPEDVFRQFHSFLRQHVFLWDPRVODVFRQGLFLRQHVVHxDODGDVSRU%DEHU 0DVVH TXHWHQGUtDHOVHFWRUS~EOLFRHQ UHODFLyQDOSULYDGR&RPRVHDGYHUWLUiQLQJXQDHVGHFLVLYD\DOJXQDVHSUHVWDUtDLQFOXVRDXQ intenso debate: $VXPHWDUHDVPiVFRPSOHMDV\DPELJXDV (QIUHQWDPiVSUREOHPDVDOSRQHUHQSUiFWLFD sus decisiones. (PSOHDDPiVSHUVRQDVTXHWLHQHQXQDDPSOLD JDPDGHPRWLYDFLRQHV 6HSUHRFXSDPiVSRUDVHJXUDURSRUWXQLGDGHV o habilidades. 6HLQWHUHVDPiVSRUFRPSHQVDUODVIDOODVGHO mercado. 3DUWLFLSDHQDFWLYLGDGHVGHPD\RULPSRUWDQcia simbólica. (VWiVXMHWRDQRUPDVGHFRPSURPLVR\OHJDOLdad más estrictas.
7LHQHPiVRSRUWXQLGDGHVGHUHVSRQGHUDSURblemas relacionados con la justicia. 'HEH IXQFLRQDU R DSDUHQWDU IXQFLRQDU HQ nombre del interés público. 'HEHPDQWHQHUQLYHOHVPtQLPRVGHDSR\RS~EOLFRVXSHULRUHVDORVUHTXHULGRVHQHOVHFWRU SULYDGR /DIXQFLyQS~EOLFDDGHPiVVHVXVWHQWDUtD en la posibilidad de creación de bienes o serYLFLRV OODPDGRV MXVWDPHQWH públicos TXH HQ muchos casos además son merituables o preIHUHQWHV /RV SURGXFWRUHV SULYDGRV QR FRQVLGHUDQFRPRORPiVFRQYHQLHQWHSDUDVXVLQWHUHVHVSURGXFLUWRGRDTXHOORTXHORVPLHPEURV GHXQDVRFLHGDGGHVHDQ\KD\WRGDXQDJDPD GH SURGXFWRV TXH VH SURGXFHQ HQ FDQWLGDGHV LQVXILFLHQWHV R QR VH SURGXFHQ HQ DEVROXWR \D TXH VRQ VHUYLFLRV TXH EULQGDQ EHQHILFLRV FROHFWLYRVDODVRFLHGDGHVWRHVVRQFRQVXPLGRVSRUWRGRV\QRVyORSRUORVTXHORVSDJDQ El suministro de bienes públicos por el sector SULYDGRIUDFDVDXQVLVWHPDGHPHUFDGREDVDdo solamente en el laissez-faire no producirá WRGRORTXHORVPLHPEURVGHODFRPXQLGDGGHVHDQORVFLXGDGDQRVWLHQHQTXHUHXQLUVHSDUD JDUDQWL]DUTXHVHSURGX]FDQORVELHQHVS~EOLFRVGHVHDGRVORTXHVHORJUDPHGLDQWHHOJDVto gubernamental financiado por impuestos; el propósito del suministro de bienes públicos por el estado es corregir la limitación natural GHOPHUFDGRSRUODTXHpVWHQRSURGXFHWRGR ORTXHGHVHDQORVFRQVXPLGRUHV8QELHQS~EOLFRVHFDUDFWHUL]DSRUODQRULYDOLGDGQRVH FRPSLWH SRU R HQWUH ORV ELHQHV R VHUYLFLRV \ QRH[FOXLELOLGDGODJHQWHQRSXHGHVHUH[FOXLGDSRUQLQJXQDUD]yQ SDUDTXHXQDHPSUHVD SULYDGDFRQILQHVGHOXFURSURGX]FDXQELHQ\ obtenga beneficios debe tener la posibilidad GH QHJDU HO VXPLQLVWUR D TXLHQHV QR SDJXHQ su precioUHFRUGHPRVTXHHQXQDeconomía eficiente TXH SURGXFH OR TXH OD JHQWH GHVHD y está dispuesta a pagar4 DO SUHFLR PiV EDMR los precios ejercen una suerte de efecto de sexDOL]DFLyQTXHGLULJHODVLQYHUVLRQHV\UHYHOD ORTXHODJHQWHGHVHDSDUDTXHHVWRRFXUUDOD H[FOXVLyQWLHQHTXHVHUIDFWLEOH
/DOyJLFDPHFiQLFDGHODRIHUWD\ODGHPDQGDRSHUDEDMRHVWDSRVLELOLGDGGHH[FOXVLyQ0F'RQDOGWLHQHTXHVHU FDSD]GHQHJDUXQDKDPEXUJXHVDVLHOFOLHQWHQRSDJDSHURWDOH[FOXVLyQHVLPSHQVDEOHHQHOFDVRGHELHQHVGHVDOXG PDVLYRVQRSHUVRQDOHVFRPRODVYDFXQDV 4 eVWHHVXQVHVJRFRQJpQLWRGHODGH¿QLFLyQ±\GHODFRQFHSFLyQ¿ORVy¿FD±\DTXHGDSRUVXSXHVWRTXHODJHQWH WLHQHFRQTXpSDJDUFRVDTXHQRRFXUUHHQHOPXQGRUHDO
23 - Planificación y programación sanitarias / 575 EXCLUIBILIDAD
BIENES ECONÓMICOS SÍ RIVALIDAD NO
SÍ Bienes privadosDXWRVFDVDV FRPLGDURSDPXHEOHV Bienes de clubEULGJHVFDEOH 79PHGLFLQDSUHSDJD
NO Recursos comunesSHFHV Bienes públicosPHGLR DPELHQWHGHIHQVDHGXFDFLyQ VDOXG
Tabla 23.1: Características de los bienes económicos
(QGyQGHVHTXLHUHUHDOL]DUHOSURJUDPDOXLa SODQL¿FDFLyQ VLWXDFLRQDO ha construido JDU XQSDUDGLJPDQXHYR\VyOLGRRIUHFLHQGRXQHQ&RQTXLpQ\FRQTXpVHGHVHDORJUDUORSHUIRTXHPHWRGROyJLFRVLVWHPiWLFRFDSD]GHUHQRVRQDOHWF YDUODVSUiFWLFDVGHODSODQL¿FDFLyQWUDGLFLRQDO &yPRVDEHUVLVHHVWiDOFDQ]DQGRHOREMHWLYR utilizando un arsenal de métodos y técnicas de la HYDOXDQGRHOSURFHVR 7HRUtDGHOD'HFLVLyQ8ULEH5LYHUD (OSURFHVRGHSODQL¿FDFLyQWLHQHXQDVHULHGH &yPRGHWHUPLQDUVLVHORJUyHOREMHWLYRHYDOXDFLyQGHUHVXOWDGRV SDVRVWDOFXDOVHHVTXHPDWL]DHQOD)LJXUD TXHSXHGHQQRVHJXLUVLHPSUHHVWHRUGHQSHUR TXHVHUHVSHWDQGHXQDPDQHUDPiVRPHQRVVLVPLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA temática. A partir de allí se comienza con la etapa de programación sanitaria TXH HQ JHQHUDO FRPprende tres etapas: 'HWHUPLQDWLYDHQODTXHVHUHFRQRFHHOSUREOHPDVHUHDOL]DHOGLDJQyVWLFRGHVLWXDFLyQVH ¿MDQODVSULRULGDGHV\VHIRUPXODQORVSURSyVLWRVORVREMHWLYRV\ODVPHWDVFRQORVUHFXUVRVQHFHVDULRVSDUDORJUDUORVSUHVXSXHVWR (MHFXWLYDXRSHUDWLYDHVHOPRPHQWRGRQGH VHOOHYDQDFDERODVDFFLRQHVSUHYLDPHQWH¿MDGDVFUHiQGRVHDWDO¿QODHVWUXFWXUDRUJDQL]DWLYDFDSD]GHHMHFXWDUODVVHQRUPDWL]DQODV DFWLYLGDGHV\VHHVWDEOHFHQORVSURFHGLPLHQWRVGHVXSHUYLVLyQ\FRQWURO (YDOXDWLYD VH FXPSOH GXUDQWH HO GHVDUUROOR GHO SURJUDPD GH SURFHVRVXSHUYLVLyQ \ FRQWURO \ DO ¿QDOL]DUOR GH UHVXOWDGR VL VH DOFDQ]DURQ ORV REMHWLYRV SURSXHVWRV \ ODV PHWDV¿MDGDV /DVDFFLRQHVGHOSURJUDPD\REMHWLYRVSODQL¿FDGRVUHVSRQGHQDHVWDVSUHJXQWDV 4XpVHTXLHUHDOFDQ]DUREMHWLYR &XiQWRVHTXLHUHORJUDUFDQWLGDG\FDOLGDG &XiQGRVHTXLHUHORJUDUHQFXDQWRWLHPSR 3DUDTXLpQVHKDFHHOSURJUDPDJUXSRREMHWLYR
(VWRHVPDQWHQLpQGRVHWRGRORGHPiVLJXDORFRQVWDQWH
5
La SODQL¿FDFLyQ HVWUDWpJLFD concierne básicaPHQWHDOIXWXUR3LQHDXOW HVDSOLFDUXQSURFHVRTXHFRQGXFHDGHVFULELU ĺ TXp KDFHU ĺ FyPR KDFHUOR \ ĺ FyPR HYDOXDU OR TXH VH KDUi \D TXH VH VXSRQH TXH ceteris paribus5ORVREMHWLYRVSUHYLVWRVVHFRQVHJXLUiQ VL ODV PHGLGDV SURSXHVWDV VH OOHYDQ D cabo; no obstante cuanto más lejos esté el horizonte temporal mayor es el margen de error en ODVSUR\HFFLRQHV(VHQSDODEUDVGH3DJDQLQL\ &DSRWH0LUXQSURFHVRFRQWLQXR\GLQiPLFRGH QDWXUDOH]D PXOWLGLVFLSOLQDULD QR H[LVWLHQGR OH\HV TXH SHUPLWDQ SUHYHU UHVXOWDGRV GH PDQHUD VLPSOH\PXFKDVYHFHVQRVLHQGRLQFOXVRSRVLEOH QLQJ~QWLSRGHSUHYLVLyQHOHVWUDWHJDHVXQDFWRU LQPHUVR HQ OD UHDOLGDG GHO VLVWHPD TXH LQWHQWD SODQL¿FDUVyORXQRGHORVDFWRUHV\VXYHUGDG SRUHQGHVyORXQDGHODVYHUGDGHVSRVLEOHVĺVX SXQWRGHYLVWDSXHGHQRVHUHO~QLFR±GHKHFKR nunca lo es. /D HVWUDWHJLD VHJ~Q YDULRV DXWRUHV (véase por ejemplo Quinn, Porter o incluso el muy citado Mintzberg) trata de: un patrón o plan de acFLyQTXHLQWHJUDODVSULQFLSDOHVPHWDV\SROtWLFDV de una organización y establece una secuencia FRKHUHQWHGHDFFLRQHVDUHDOL]DU8QDHVWUDWHJLD
576 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni Valores Aspiraciones Motivaciones 1. Identificación de necesidades y problemas 2. Determinación de prioridades 3. Objetivos Planificación integral
4. Actividades para lograr los objetivos
5. Movilización, coordinación de recursos - financieros - tecnológicos - humanos
Planificación de programas
6. Evaluación
Figura 23.2: Pasos del proceso de planificación (Pineault, modificado por Dever)
adecuadamente formulada ayuda a poner orden \DVLJQDUORVUHFXUVRVGHXQDRUJDQL]DFLyQFRQ HO¿QGH³ORJUDUXQDVLWXDFLyQYLDEOH\RULJLQDO DVt FRPR DQWLFLSDU ORV SRVLEOHV FDPELRV HQHOHQWRUQR\ODVDFFLRQHVLPSUHYLVWDVGHORV RSRQHQWHVLQWHOLJHQWHV«´ Los pronósticos y el futuro han tenido siempre una relación difícil (véase, por ejemplo, la obra de Kotler en este sentido)
Tipos de planificación
solutoHVWRHVXQHVWLORTXHVyORGHMH³TXH ODVFRVDVVXFHGDQ´VLH[LVWHWDOFRVDLQFOXVR puede plantearse si esto no es en sí un modo HVSHFt¿FRGHSODQL¿FDU 3ODQL¿FDFLyQPtQLPDAplica soluciones fáciles a las situaciones cuando éstas se conYLHUWHQHQLQWROHUDEOHVORVUHVXOWDGRVHVSHUDdos son la mejora de los problemas actuales. 3ODQL¿FDFLyQJOREDOFRPSOHWD\VLVWHPiWLFD &RQVLVWH HQ SODQL¿FDU WRGDV ODV DFWLYLGDGHV presentes y futuras; las decisiones se toman WHQLHQGRHQFXHQWDHOIXWXURTXHVHSHUVLJXH los recursos se distribuyen en consecuencia; resultados esperados: controlar el futuro.
'HMDUKDFHU(VWRHVQRH[LVWHQLQJXQDSODEn Teoría y Realidad0DULR%XQJHSURSRQL¿FDFLyQVHGHMDQDFWXDUODVIXHU]DVHVSRQ- QH D VX YH] GLIHUHQWHV VLWXDFLRQHV HVWUDWHJLDV táneas sin programas. El resultado esperado metodológicas y su correlato epistemológico en HVTXHORVSUREOHPDVVHUHVXHOYDQVRORVR relación a este tema: TXHDOFDQFHQDOPHQRVXQDVXHUWHGHHTXLOL6XFHGHUi)ĺ estilo fatalista tipo tragedia EULR SRUHWDSDVGHDGDSWDFLyQ6HKDGHEDWLgriegaSDVHORTXHSDVHVXFHGHUi)FRPR GRPXFKRVLHVSRVLEOHQRSODQL¿FDUHQDEen Crónica de una muerte anunciada GH 1RVHVXSRTXpSDVyFRQpOSHURVHVXSRQHTXHSHUGLyVXHPSOHR« 5HFXpUGHVHHOGLFKRFOiVLFRGHTXHORVSUREOHPDVVHUHVXHOYHQ³«FRQVDQJUHRFRQWLHPSR«´ 2VLDTXHOORGHNatura abhorret vacuum… no se aplica también en este caso… 6
23 - Planificación y programación sanitarias / 577 ORGANISMO PLANIFICADOR
M de inis Sa ter nid io ad Di re re cto gió r d n. e s pr an ov id in ad De cia pa sa rta l m at Ce ud p en en n úb to ció tro lic de n p de a rim Ce ar nt ia ro ho sp ita lar io
PLANIFICACIÓN NORMATIVA
PE
CT
IV A
PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA
EO
PE
RS
PLANIFICACIÓN TÁCTICA
CA
NC
Misión Fines
AL
PLANIFICACIÓN OPERATIVA
Objetivos generales Objetivos específicos Objetivos operativos
POBLACIÓN/TERRITORIO
Provincia Región Soc. San. Subregión
Distrito
Territorio Población objetivo
Figura 23.3: Planificación de acuerdo a nivel del proceso, perspectiva y enfoque (tomado de Pineault, 1994)
*DUFtD0iUTXH]HQTXHORVVXFHVRVSDUHFHQ GRWDGRVGHXQDLQHYLWDELOLGDGLQKHUHQWH 6LRFXUUH$\%VXFHGHUi)ĺ enunciado conGLFLRQDOGHDFXHUGRDOVHQWLGRFRP~QSURIXQGR GHODH[SHULHQFLDRDODLQWXLFLyQGHSHUVRQDV PX\SHUFHSWLYDV±³«DWULEX\HQGRD'LRVSDODEUDV TXH VXUJHQ LQFRQVFLHQWHPHQWH GH OD OyJLFD«´%6KDZ±ODOODPDGDprognosis del experto±XQJUDQMHURSRUHMHPSORTXHDSUHQGHD leer las condiciones climáticas y no suele fallar. 3. Si ocurre A y B, sucederá F, siempre que QRRFXUUD0ĺUHODWLYL]DFLyQGHOHQXQFLDGRKD\XQDSUREDELOLGDGGHTXHVXFHGD) ĺSHURFRQXQQLYHOSUHGLFWLYRPiVGpELOVL RFXUUH$\% KDEUtDXQDDOWDSUREDELOLGDG GHTXHVXFHGD)VLHPSUHTXHQRRFXUUD0 ORTXHLPSRQHXQDUHVWULFFLyQ 6LRFXUUH$\%)HVPiVSUREDEOHTXH0 ĺ DQiOLVLVGHIDFWRUHVTXHLQÀX\HQVREUHXQ IHQyPHQRSUHYLVWRPHGLDQWHODFRPSDUDFLyQ de probabilidades 5. Para que exista la probabilidad de F, debe GDUVH $ \ HYHQWXDOPHQWH % \ DO PLVPR WLHPSR QR VXFHGHU 0 ĺ éste es el típico HVTXHPD SUHGLFWLYR GHO SODQHDPLHQWR HVWR
HV QR DVHJXUD TXH ) RFXUULUi SHUR HVWDEOHFHFRQGLFLRQHVTXHGHRFXUULURQRKDUtDQ) improbable o probable.
PROGRAMACIÓN SANITARIA La programación en sistemas de salud se basa en la enorme y creciente desproporción entre neceVLGDGHV\GHPDQGDVUHFXUVRVOLPLWDGRVFRQVWDQWHVRGHFUHFLHQWHVFULVLV¿QDQFLHUDQRSODXVLEOH GHUHVROYHUDFRUWRSOD]RVRQIDFWRUHVTXHUHWDQ ODLPDJLQDFLyQSDUDHYLWDUHOGHUURFKHHQODPLVHULD \ TXH DVt VH SXHGD ORJUDU PiV SURGXFWR FRQHOPHQRULQVXPRH¿FLHQFLD Además de lo mencionado ut supraODSODQL¿FDFLyQSXHGHHQFDUDUVH VHJ~QHOQLYHORH[WHQVLyQGHOSURFHVRĺ norPDWLYDRSROtWLFDHVWUDWpJLFDWiFWLFD\RSHUDWLYD¢TXpQLYHOGHREMHWLYRVSUHWHQGH" VHJ~QODSHUVSHFWLYDRUJDQL]DFLRQDORSREODFLRQDO VHJ~QHOHQIRTXHUDFLRQDORSUDJPiWLFR $GYLHUWH3LQHDXOWTXHHVWDGLVWLQFLyQQRWLHQH nada de absoluta y dogmática y lo importante es
578 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
Determinación de la razón de ser de los grandes fines de las grandes orientaciones
FORMALIZACIÓN
DISPOSICIÓN DE RECURSOS
TÁCTICA 3-5 AÑOS
DISTRIBUCIÓN DE RECURSOS Y ACTIVIDADES PARA ALCANZAR LOS OBJETIVOS
UTILIZACIÓN DE RECURSOS
OPERATIVA 1 AÑO
GESTIÓN DE OPERACIONES
ORIENTACIONES Y PRIORIDADES
PROGRAMA
ESTRATÉGICA 5-10 AÑOS
FINALIDAD
PLAN
TIPO
DESARROLLO DE ACTIVIDADES EN TIEMPO Y ESPACIO
Figura 23.4: Planificación estratégica, táctica y operativa (Mc Concley, 1981, Pinault, 1994)
VHJXLUHORUGHQGHMHUDUTXL]DFLyQ\VXDUWLFXODFLyQ \ HVWUXFWXUD OyJLFD /D SHUVSHFWLYD SUDJPiWLFD WRPDHQFXHQWDODIDFWLELOLGDGVREUHWRGR\DTXH VXPHWDHVODDFFLyQPRGHORGH/LQGEORRP HQ HOFDVRH[WUHPRFRQVWLWX\HXQDSHUVSHFWLYDJUDdualista o a ojo de buen cubero.
(QXQDSULPHUDHWDSDSODQL¿FDGRUDRGHSUHSODQL¿FDFLyQ GHEHGHWHUPLQDUVHODQDWXUDOH]D\ magnitud de los problemas de salud; tal diagnóstico de los problemas sanitarios de las poblaciones se efectúa mediante el uso de indicadores HVSHFt¿FRV
3DUDORV\DFLWDGRV&DSRWH\0LUODSURJUDEn relación a los problemas deben considemación es además de lo ya mencionado un pro- rarse los siguientes tipos de necesidad: FHVR SHUPDQHQWH HQ HO TXH HO HTXLSR GH VDOXG D 1HFHVLGDG QRUPDWLYD HV DTXHOOD TXH HO H[FRQĺODSDUWLFLSDFLyQGHODSREODFLyQHVWDEOHSHUWR R SURIHVLRQDO GH¿QHQ FRPR WDO \ SRU ce una relación entre las necesidades de la poGH¿QLFLyQLPSOLFDODH[LVWHQFLDGHHVWiQGDUHV EODFLyQORVFRQRFLPLHQWRVH[LVWHQWHVSDUDUHVROR QRUPDV HQ RWURV WpUPLQRV HO HVSHFLDOLVWD YHUODVQHFHVLGDGHV\ODLQIUDHVWUXFWXUDGHVDOXG HVWDEOHFHXQQLYHOdeseableGHSURYLVLyQRDFdisponible para ejecutar esos conocimientos. FHVRDGHWHUPLQDGRVHUYLFLRVRFLDORVDQLWDULR 7LHQHDMXVWHVFRQWLQXRVHVXQSURFHVRUHFXUVLYR \ VH FRPSDUD FRQ HO QLYHO TXH H[LVWH GH KHFRPRODHVWUDWHJLD HVWRVLJQL¿FDTXHQRHVXQGRFKR6LXQLQGLYLGXRRJUXSRQRDOFDQ]DQHVWH FXPHQWRGHXQDYH]\SDUDVLHPSUHVLQRFRQWLQXRR QLYHOVHFRQVLGHUDTXHVXIUHQQHFHVLGDG$Vt en cadena y compuesto de eslabones entrelazados SRUHMHPSORHOQLYHOGHQXWULFLyQHVWDEOHFLGR HQXQDVHFXHQFLDOyJLFDFRQLQVWDQFLDVRFDVLRQHV por el Colegio de Médicos Británico se utiliza FLUFXQVWDQFLDV\FR\XQWXUDVFRQOLPLWHVDYHFHVQR FRPRPHGLGDQRUPDWLYDGHODVX¿FLHQFLDGH ELHQGH¿QLGRVTXHDGHPiVQRVLJXHQXQDVHFXHQFLD XQDGLHWD(PSHURXQDGH¿QLFLyQQRUPDWLYD OLQHDOHVWDEOHFLGDFRH[LVWLHQGRDOXQtVRQR GHODQHFHVLGDGQRHVDEVROXWD5RVVL\%HUN
23 - Planificación y programación sanitarias / 579
\HVSRVLEOHTXHQRKXELHUDFRQFRUGDQcia con la detección de necesidad si se utilizaran otras dimensiones o se comparara con otro PRPHQWRWHPSRUDOSRUHMHPSORHQHOiPELWR de las administraciones públicas la construcción de hospitales basándose en ratios de número de camas por millón de habitantes ahora \KDFHYHLQWHDxRV E 1HFHVLGDGH[SHULPHQWDGDRVHQWLGDRSHUFLELGD DTXt QHFHVLGDG HTXLYDOH D FDUHQFLD VXEMHWLYD$OHYDOXDUXQDGHWHUPLQDGDQHFHVLGDGGHXQVHUYLFLRVHSUHJXQWDDORVLQGLYLGXRVVLFUHHQTXHORQHFHVLWDQHVGHFLUVLOR perciben como tal necesidad. La necesidad H[SHULPHQWDGD R VHQWLGD HQ Vt PLVPD HV XQDPHGLGDLQDGHFXDGDGHODQHFHVLGDGUHDO SXHV HV ÀXFWXDQWH \ VH YH PRGXODGD SRU OD VLWXDFLyQ DFWXDO GH LQGLYLGXR WDQWR SRU GHIHFWRFRPRSRUH[FHVR F 1HFHVLGDGH[SUHVDGDRGHPDQGDHPSDUHQWDGDDODDQWHULRUHVODSURSLDGHODVSHUVRQDV TXHGHPDQGDQXQVHUYLFLR1RVHSLGHDOJR VLQRVHWLHQHODQHFHVLGDGGHDTXHOORSHURHV SRVLEOHTXHVHWHQJDODQHFHVLGDG\QRVHH[SUHVHODGHPDQGDRYLVFHYHUVD/DQHFHVLGDG H[SUHVDGDVHXWLOL]DDPHQXGRHQORVVHUYLFLRVVDQLWDULRVGRQGHODVOLVWDVGHHVSHUDVH utilizan como medida de las necesidades no satisfechas. G 1HFHVLGDGFRPSDUDWLYDVHHVWDEOHFHDSDUWLU GHO GLIHUHQFLDO GH VHUYLFLRV HQWUH XQ iUHD \ otra; se trata de un intento de estandarizar la SURYLVLyQGHVHUYLFLRVDXQTXHHOORQRWLHQH SRUTXpFRUUHVSRQGHUDXQDQHFHVLGDG$GHPiVGHOiUHDTXHVHWRPDFRPRSXQWRGHUHIHUHQFLDQRVHWLHQHODVHJXULGDGGHTXHWRGDV sus necesidades estén satisfechas. Se ha utilizado con frecuencia en el ámbito sanitario FRQHO¿QGHGLVSRQHUGHOLVWDGRVGHFDUDFWHUtVWLFDVGHSDFLHQWHVTXHUHTXLHUHQDWHQFLyQ HVSHFLDO2%ULHQ5RVVL\7HVVOHU 7UD]DQGR XQD VXHUWH GH PDSD WRSROyJLFR SXHGHQ LGHQWL¿FDUVH ODV VXSHU¿FLHV UHVXOWDQWHV GHHVWDLQWHUVHFFLyQP~OWLSOH%UDGVKDZD E GHOLPLWDQGRODVVLJXLHQWHViUHDV D 7RGDVODVGH¿QLFLRQHVHVWiQGHDFXHUGR8Q LQGLYLGXRHVWiQHFHVLWDGRVHJ~QWRGDVHOODV 3RUHMHPSORXQUHFLpQQDFLGRDEDQGRQDGR\ encontrado en un portal. E /DGHPDQGDVHYHOLPLWDGDSRUGL¿FXOWDGHV GH DFFHVR DO VHUYLFLR$XQTXH HO LQGLYLGXR
HVWiQHFHVLWDGRVHJ~QODVGHPiVGH¿QLFLRQHV QRKDTXHULGR±RQRKDSRGLGRH[SUHVDUVX QHFHVLGDG &RPR HMHPSOR XQ DQFLDQR SHQVLRQLVWD FRQ GL¿FXOWDGHV GH DXWRQRPtD SHUVRQDOTXHQRKDVROLFLWDGRD\XGDGRPLFLOLDULD ni ingreso en residencia. F /DQHFHVLGDGVHDFHSWDFRPRWDOSRUHOH[SHUWR\VHH[SHULPHQWDSRUHOLQGLYLGXRSHUR QRKD\GHPDQGD3RUHMHPSORQHFHVLGDGGH VHUYLFLRVGHSRGRORJtDSDUDSHUVRQDVGHWHUcera edad. G /DQHFHVLGDGQRVHSRVWXODSRUORVH[SHUWRV SHURHVH[SHULPHQWDGDH[SUHVDGD\RIUHFLGD (QHOiPELWRVDQLWDULRSRGUtDVHUXQHMHPSOR la cirugía estética. H 1HFHVLGDG SRVWXODGD VHQWLGD \ H[SUHVDGD DXQTXH QR VDWLVIHFKD FRPSDUDWLYDPHQWH 6RQ QHFHVLGDGHV TXH UHSUHVHQWDQ iUHDV GH FUHFLPLHQWRSUREDEOHVHQVHUYLFLRVVDQLWDULRV \ VRFLDOHV 3RU HMHPSOR QHFHVLGDG GH DSR\RSVLFROyJLFRJUDWXLWRHQIDPLOLDVHQTXHVH produce un fallecimiento de un menor por DFFLGHQWHRFDXVDVH[WHUQDVYLROHQWDV I /DQHFHVLGDGHVSRVWXODGDSRUORVH[SHUWRV y personas con características semejantes se EHQH¿FLDQGHOVHUYLFLRSHURODQHFHVLGDGQR HVH[SHULPHQWDGDQLH[SUHVDGDSRUHOLQGLYLGXR6HSRGUtDQFLWDUFRPRHMHPSORDOJXQDV de las tareas encomendadas al asistente soFLDOTXHVHRFXSDGHODUHLQVHUFLyQGHSHUVRQDVTXHHVWXYLHURQSULYDGDVGHOLEHUWDG J /DQHFHVLGDGVyORVHSRVWXODSRUORVH[SHUWRV&RPRHMHPSORHQHOiPELWRGHODVDQLdad pública sería un ejemplo el tratamiento GH DJXDV FRQ ÀXRUXUR PXFKR DQWHV GH TXH IXHVHVHQWLGDRH[SUHVDGD K /DQHFHVLGDGVyORDSDUHFHDQLYHOFRPSDUDWLYRVLQTXHODSRVWXOHQORVH[SHUWRVQLVHD sentida o demandada. En el ámbito educatiYRVHUtDODUHDOL]DFLyQGHGHWHUPLQDGDVDFWLYLGDGHVH[WUDHVFRODUHV L 1HFHVLGDG QR SUHYLVWD SRU ORV H[SHUWRV QL FRQVLGHUDGDFRPSDUDWLYDPHQWHSHURVHQWLGD \H[SUHVDGD3RUHMHPSORIUHFXHQWHVROLFLWXG GHUHFHWDVGHPDWHULDOFRVPpWLFRVXEYHQFLRnado por la Seguridad Social. M 1HFHVLGDGHVVHQWLGDVSHURFX\DVDWLVIDFFLyQ se halla fuera de las posibilidades de coberWXUDGHXQSURJUDPDSRUORTXHQRHVFRQVLGHUDGDQRUPDGDRSURYLVWDRIHUWDGD3RU HMHPSORODVROHGDG N 1HFHVLGDG QR SRVWXODGD SRU ORV H[SHUWRV QLGHPDQGDGDSHURHVVHQWLGD\VHDWLHQGH
580 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
Necesidad experimentada Necesidad normativa Necesidad expresada Necesidad comparativa
I G
C
J
E
A
L
D
B
K
F
H
Figura 23.5: Topología de intersecciones entre diversos tipos de necesidad (tomado y modificado de Arcilaga, Moscoso y Villaseñor, Madrid, 2008)
FRPSDUDWLYDPHQWH3RUHMHPSORGHWHUPLQDGDVDFWLYLGDGHVGHRFLRHQFROHFWLYRVGHWHUcera edad. O $XVHQFLDGHQHFHVLGDGVHJ~QWRGDVODVSUHYLVLRQHV $Vt GLDJQRVWLFDGRV \ FXDQWL¿FDGRV ORV SUREOHPDVGHVDOXGVHSULRUL]DQODSULRUL]DFLyQYD desde lo imprescindible hasta lo deseable y son FULWHULRVSDUDSULRUL]DUHQWUHRWURV ODPDJQLWXGGHOGDxRHQODSREODFLyQPHGLGDSRUODVWDVDVXVXDOHV ODYXOQHUDELOLGDGGHOSUREOHPDSRVLELOLGDGHV\ GLVSRQLELOLGDGWHFQROyJLFDTXHDIHFWHQGHPDQHUDVHQVLEOH\SUREDGDDOSUREOHPDĺHVWRHV en términos sencillos cuánto puede hacerse ODSHQHWUDFLyQVRFLDOGHOSUREOHPD debe consiGHUDUVHODLQÀXHQFLDGHORVPHGLRVSHURHYLWDQdo caer en el llamado efecto Eutifron9HVWRHV
¿lo importante aparece en los medios o decimos TXHHVLPSRUWDQWHSRUTXHDSDUHFHHQORVPHGLRV ±FXDOTXLHUFRVDTXHDSDUH]FDHQORVPHGLRV" ODUHODFLyQFRVWRHIHFWRĺFRPSDWLELOLGDG GHOFRVWRGHXQSURJUDPDFRQHOHIHFWRTXHVH espera obtener
IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS /DLGHQWL¿FDFLyQGHORVSUREOHPDVGHFDUDDOD SURJUDPDFLyQQRGL¿HUHFRQFHSWXDOPHQWHGHOD QHFHVDULDHQLQYHVWLJDFLyQHQVLVWHPDV\VHUYLFLRV GH VDOXG HQ JHQHUDO &XDOTXLHU WLSR GH LQYHVWLJDFLyQHVXQSUREOHPDSHUPDQHQWH\FRQVWDQWHLQ¿QLWRFDVLVLQVROXFLyQGHFRQWLQXLGDG FRPR GHFtD 3LHUFH GH OD YLGD D OD TXH GH¿QtD FRPR XQD VHPLRVLV LOLPLWDGD TXH QR REVWDQWH DGPLWH \ KDVWD UHFODPD GLUtDPRV HQ XQ GHWHU-
'HVFULWRSRUQRVRWURVHQRWUDSDUWHVHUH¿HUHDOFpOHEUHSODQWHRGHOGLiORJRSODWyQLFRHQHOTXHHO¿OyVRIRLQWHUSHODDODFWRUGLFLHQGRVL³«DPDPRVODVFRQGXFWDVYLUWXRVDVSRUTXHVRQWDOHVRPiVELHQOODPDPRVYLUWXRVDVDODV FRQGXFWDVTXHORVGLRVHVDPDQ«"´6LPLODUHVTXHPDGHUD]RQDPLHQWRFLUFXODUVHDSOLFDDODFRQVLGHUDFLyQGHORV LQGLFDGRUHVSDUDUDQTXHDUDORVKRVSLWDOHVTop 20HVSDxROHV/DSUHJXQWDHQODHVIHUDGHORVLQGLFDGRUHVHVVLVH PLGHORUHOHYDQWHRPiVELHQVHGLFHTXHHVUHOHYDQWHORTXHVHSXHGHPHGLUFRQIDFLOLGDG
23 - Planificación y programación sanitarias / 581
RME COMO HERRAMIENTA INICIAL DE SCREENING
CÁLCULO DE TASAS ESPECÍFICAS POR EDAD Y SEXO
RAZÓN DE MORTALIDAD PROPORCIONAL
IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS
¿Qué hubiese ocurrido si las personas hubiesen mostrado la misma mortalidad que la población estándar de referencia?
MAGNITUD DE LA PÉRDIDA
SENSIBILIDAD A LA REDUCCIÓN O LA PREVENCIÓN O ANULACIÓN
PRIORIZACIÓN Importancia relativa de las causas de defunción. Brinda una estimación adecuada del número de vidas que se podrían salvar al reducir o erradicar una causa específica
AVPP
Riesgo relativo (RR) Riesgo atribuible (RA)
TI POB EXP TI POB NO EXP
RME= Cantidad observada de defunciones Cantidad esperada de defunciones Una RME de 140 implica que hubo un 40% más de defunciones de lo esperado
Una RME de 85 implica que hubo un 15% menos de defunciones que lo esperado
TI POB EXP-TI POB NO EXP TI POB NO EXP RMP (accidentes)= Cantidad de defunciones por ACC Cantidad total de defunciones
Figura 23.6: Identificación de problemas. Determinación de prioridades. Técnicas duras (tomado de Dever, 1991)
PLQDGRPRPHQWRXQDUHVROXFLyQELHQTXHWUDQVLWRULDQXQFDGH¿QLWLYD\HQYHUGDGVLHPSUH\ KDVWDFLHUWRSXQWRKLSRWpWLFD SHURDXQDVtFRQHO HVWDWXVGHYHUGDGQHFHVDULRFRPRSDUDHPSUHQGHUODDFFLyQ&XDOTXLHULQYHVWLJDFLyQSDUWHGHO interés de solucionar o encontrar respuestas a un SUREOHPDRELHQGHOGHVHRRQHFHVLGDGGHDYDQzar en el conocimiento de un tema. Si el problema se desconoce o más frecuentemente no se WLHQHFODURHVLPSRVLEOHDYDQ]DURFRPHQ]DUVLTXLHUD±RHQWRGRFDVRHODYDQFHVHUiDWLHQWDV\ WyUSLGR±\DTXHSDUDIUDVHDQGRD/HZLV&DUURO ³VL8GQRVDEHDGyQGHYDFXDOTXLHUFDPLQR OR OOHYDUi´ R DO GHFLU GH %XQJH ³QR KD\ DUWLOOHUtD PHWRGROyJLFD H¿FD] VL VH GHVFRQRFH DO HQHPLJR´8QDVLWXDFLyQSUREOHPiWLFDUHTXHULUi LQYHVWLJDFLyQ VL UH~QH DO PHQRV ODV VLJXLHQWHV tres condiciones: 1.'HEHH[LVWLUXQDGLIHUHQFLDRGLVFUHSDQFLDHQWUHODUHDOLGDG\ODVLWXDFLyQLGHDORSUHYLVWD 1RVHYHQDSULRUtVWLFDPHQWHORVPRWLYRVGH HVWDGLIHUHQFLD\ Debe haber más de una respuesta posible a la pregunta o solución del problema. 5HFXpUGHVH WDPELpQ TXH VHJ~Q %HUZLFN H[LVWHQHQVDOXGDOPHQRVFXDWURiUHDVJHQpULFDV sensiblesDODKRUDGHHIHFWXDUDQiOLVLVLQFOXVR\
HQHVWHFRQWH[WRGHFDUDDODSURJUDPDFLyQ HVWR HViUHDVHQODVFXDOHVORVFDPELRVHQHOSURFHVR SXHGHQ OOHYDU D PHMRUtDV VXVWDQFLDOHV \ TXH WLHQHQDJUHJDUtDPRVXQLQWHUpVFDVLPDJQpWLFR %HUZLFN eVWDVVRQ 1.Desenlaces del proceso de atención (OSURFHVRGHODDWHQFLyQHQVt (OFRVWRJOREDOGHOFXLGDGR\GHODHQIHUPHGDG &XHVWLRQHVGHMXVWLFLDVRFLDO\HTXLGDGHQVDOXG (VGHVHDEOHTXHHOSUREOHPDFXDQWRPHQRV ,5HSUHVHQWHXQLPSDFWRLPSRUWDQWHHQVDOXG ORTXHVXSRQGUiXQDXPHQWRHQODPRUELPRUWDOLGDGVLHOFXLGDGRGHMDTXHGHVHDU ,, $IHFWH D JUDQ Q~PHUR GH SHUVRQDV YpDVH WDPELpQORVFULWHULRVGH+$1/21 ,,,([LVWDHYLGHQFLDGLVSRQLEOHVREUHFXLGDGRV apropiados ,9 (VWp UHVSDOGDGR SRU UD]RQHV VX¿FLHQWHV SDUDVXSRQHUTXHHOUHQGLPLHQWRDFWXDOSXHde mejorarse (V LQWHUHVDQWH UHFRUGDU \ FRQWH[WXDOL]DU HQ este punto los aspectos sentados en su momento SRUOD236206FRPRFULWHULRVSDUDVHOHFFLRQDUXQWHPDGHLQYHVWLJDFLyQYpDVHSRUHMHPSOR 9DUNHYLVVHU 3DWKPDQDWKDQ %URZQOHH
582 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
ENFOQUE DE BÚSQUEDA DE CONSENSO
ENFOQUE POR ENCUESTAS
EFICACIA DE LA INTERVENCIÓN
FACTIBILIDAD DE LA INTERVENCIÓN
IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS
PRIORIZACIÓN
INFORMADORES CLAVE Magnitud del problema
LEGAL
DELPHI POLÍTICA GRUPO NOMINAL FORUM COMUNITARIO LA GENTE SABE
Severidad del problema ECONÓMICA
MÉTODO HANLON Resolubilidad del problema
ORGANIZACIONAL
SOCIOCULTURAL Factibilidad del programa
Figura 23.7: Identificación de problemas. Determinación de prioridades. Técnicas blandas y mixtas (tomado de Dever, 1991 y Pineault, 1994)
5HFRUGpPRVORVEUHYHPHQWH $VHQWLPLHQWRPRUDO 3HUWLQHQFLDHOWHPDGHEHVHUXQSUREOHPD $ODQDOL]DUFXDOTXLHUSUREOHPiWLFDDOHIHFSULRULWDULRHVGHFLU¢DFXiQWRVDIHFWD"¢$ tuar como se ha dicho la problematización del TXLpQHVDIHFWD"¢<FXiQWRFXHVWDHQWpUPL- SUREOHPD GHEHFRQVLGHUDUVH QRVPRQHWDULRV"
23 - Planificación y programación sanitarias / 583 ANÁLISIS SITUACIONAL PREPROGRAMACIÓN
1 INICIO
- Delimitación geográfica de SILOS - Población - Características del área - Procesos salud enfermedad - Servicios de salud
SECTOR PRIVADO SEGURIDAD SOCIAL
2
- Identificación de problemas - Priorización
SECTOR PÚBLICO
3
- Determinación de objetivos
4
Actividades
PROGRAMACIÓN
5
7
Evaluación, monitoreo y supervisión
6
Recursos Plazos ĺFlojogramas responsables
Gerencia de operaciones control y análisis de gestión
Figura 23.8: Etapas de preprogramación y programación en el ámbito de un SILOS
espera lograrse con las conclusiones del estudio
'HEH WUDWDU GH LGHQWL¿FDUVH HO Q~FOHR GHO SUREOHPD \ FXDQWL¿FDUOR /D QDWXUDOH]D GHO SUREOHPD SRU XQ ODGR HVWR HV OD GLVWDQFLD HQWUHORTXHHV\ORTXHVHSUHIHULUtDTXHODVLtuación fuera; recuérdense en este momento los llamados momentos GH OD SODQL¿FDFLyQ VHJ~Q 236 3DJDQLQL &DSRWH 0LU 236 H[SOLFDWLYR±ORTXHODVLWXDFLyQIXHHV\WLHQGHDVHUVLQLQWHUYHQFLyQ QRUPDWLYR±ORTXHVHTXLHUHTXHODVLWXDFLyQ VHD±\ HVWUDWpJLFR TXH DUWLFXOD D ORV DQWHULRUHV OD GLVWULEXFLyQ GHO SUREOHPD ±TXLpQ HVWi DIHFWDGR FXiQGR \ GyQGH± \ OD PDJQLWXG H LQWHQVLGDG GHO SUREOHPD ±¢HVWi H[WHQGLGR" ¢FXiOHVVXJUDYHGDG"¢FXiOHVVRQVXVFRQsecuencias?
$ODQ'HYHUSURSXJQDHOXVRGHODrazón de mortalidad estandarizada (RME) como ĺ herramienta inicial de screening YDOH GHFLU VH comparan las tasas brutas de mortalidad en cualTXLHUUHJLyQFRQODVTXHVHHVSHUDUtDQGHWHQHUVH ODPLVPDGLVWULEXFLyQTXHHQHOSDtV 8QD YH] HVWDEOHFLGR TXH SRU HMHPSOR XQD GHWHUPLQDGD DIHFFLyQ FDXVD PiV PXHUWHV TXH HQ HO SDtV HQ XQ OXJDU HVSHFt¿FR FRUUHVSRQGH FRQVLGHUDUODVWDVDVHVSHFt¿FDVSRUHGDG\VH[R Cada tasa se calcula con el correspondiente IC
3XHGHSDUHFHUREYLRSHURXQDFODUDH[SRVLción del problema: &RQVWLWX\HODEDVHGHOGHVDUUROORXOWHULRUGH ODLQYHVWLJDFLyQ )DFLOLWDODE~VTXHGDGHLQIRUPDFLyQ 3HUPLWH LQGLFDU IiFLOPHQWH HO PRWLYR SRU HO TXHGHVHDUHDOL]DUVHODLQYHVWLJDFLyQ\ORTXH
7UDWDGHGHOLPLWDUTXpSUREOHPDVVHDWDFDUiQ primero. La razón de mortalidad proporcioQDO 503 ĺ HV TXL]i OD PHGLGD PiV VLPple y preliminar para determinar prioridades; H[SUHVD HO porcentaje de todas las defuncioQHV TXH UHVXOWDQ GH XQD FDXVD HVSHFtILFD HV GHFLU503 GHIXQFLRQHVSRUFDXVD[WRWDO
PRIORIZACIÓN
584 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni 1 INICIO
Delimitación geográfica y dominante del SILOS Población. Características geográficas del área. Procesos salud enfermedad. Servicios de salud
SECTOR PRIVADO
2
SEGURIDAD SOCIAL
Identificación de problemas prioritarios
SECTOR PÚBLICO
3
Determinación de objetivos
TAREA FECHA INICIO
FECHA FIN
COM REAL
FIN REAL
COMIENZO PLAZO 1
Actividades
PLAZO 2
10/18/05-10/25/05 Intervalos de tiempo 10/18/05-10/25/05 Intervalos de tiempo
RESPONSABLE 1
4
5
Recursos Plazos ĺFlojogramas responsables
RESPONSABLE 2
Figura 23.9: Actividades, tiempos y responsabilidades en el proceso de planificación
GHGHIXQFLRQHV[/D503LQGLFDODim- 1. Grupos Delphi 2EMHWR conocer la opinión de algunas personas portancia relativa de las causas de defunción VREUHSUREOHPDVSUHYDOHQWHVHQODFRPXQLGDG \HQFRQVHFXHQFLDEULQGDXQDHVWLPDFLyQGHO Q~PHUR GH YLGDV VDOYDEOHV $GHPiV GH pVWD 3URFHGLPLHQWR IRUPXODFLyQ GH OD SUHJXQWD OLPLWDUHOWHPDGHHVWXGLR¢TXpLQIRUPDFLyQ el core epidemiológico ofrece dos conjuntos VHGHVHD"/DSUHJXQWDGHEHSURFXUDUTXHHOLQde criterios principales en la determinación formante dé una respuesta concisa y precisa. de prioridades: la magnitud de la pérdida y OD VHQVLELOLGDG D OD SUHYHQFLyQ R UHGXFFLyQ 3DUWLFLSDQWHV FLXGDGDQRV XVXDULRV H[SHUtos etc. determinándose éstas por la magnitud de los DxRVGHYLGDSRWHQFLDOPHQWHSHUGLGRV\SRUHO /DVHOHFFLyQGHSHQGHĺGHODSHUWLQHQFLD GH LQIRUPDFLyQ TXH SXHGHQ WHQHU ĺ GHO ULHVJRUHODWLYR\HOULHVJRDEVROXWRĺ$933\ SURYHFKRTXHSXHGHQREWHQHUGHVXSDUWLFLRR - RA SDFLyQHQHOHVWXGLRĺSDUWLFLSDQWHV SXHGHQVHUGHGLIHUHQWHViPELWRVĺPXOWLEnfoques y Métodos de identificación de disciplinario. problemas y necesidades de salud 3ULPHUFXHVWLRQDULR\DQiOLVLV se reagrupan FDWHJRUtDVTXHWHQJDQXQQXPHURDPSOLRGH Enfoque por indicadores FRQVHQVR TXH VHUiQ OD EDVH GHO FXHVWLRLQGLFDGRUHVVRFLRGHPRJUi¿FRV nario. LQGLFDGRUHVVDQLWDULRV Segundo cuestionario y análisis LQGLFDGRUHVGHXWLOL]DFLyQGHVHUYLFLRVGHVDOXG Tercer cuestionario y análisis LQGLFDGRUHVGHUHFXUVRV ,QIRUPH¿QDO (QWUH ODV YHQWDMDV VH FXHQWDQ HO DQRQLPDWR Técnicas de identificación de problemas Informador claveĺSHUVRQDTXHYLYHRWUD- \HQWUHODVGHVYHQWDMDVTXHVHGHMDQGHODGRORV baja en la comunidad y la conoce tanto como H[WUHPRV DORVSUREOHPDVTXHODDTXHMDQHVIXQGDPHQtal consultarlos en el marco de un estudio de 2. Grupo nominal 7pFQLFD GH JUXSR VLQ LQWHUDFWXDFLyQ GH ORV necesidades. PLHPEURVFRQVWDGHFLQFRIDVHV(OPRGHUDGRU Búsqueda de consenso
23 - Planificación y programación sanitarias / 585 1
Delimitación geográfica y dominante del SILOS Población. Características geográficas del área. Procesos salud enfermedad. Servicios de salud
INICIO
SECTOR PRIVADO
2
SEGURIDAD SOCIAL
Identificación de problemas prioritarios
SECTOR PÚBLICO
3
Determinación de objetivos
4
5
7
Evaluación, monitoreo y supervisión
6
Actividades
Recursos Plazos ĺFlojogramas responsables
Gerencia de operaciones control y análisis de gestión
Figura 23.10: Evaluación programática
H[SRQHHOSUREOHPDJHQHUDQGRUHÀH[LyQLQGLYLGXDOOXHJRFDGDSDUWLFLSDQWHUHGDFWDODVLGHDVHQ IRUPDDXWyQRPDHQXQFLiQGRVHpVWDVRUGHQDGDPHQWHVLQGLVFXWLUODVOHVLJXHXQDIDVHGHGLVFXVLyQRUGHQDGD\SRU¿QXQDIDVHGHYRWDFLyQ ¿QDOLQGLYLGXDO Otras técnicas de identificación de problemas: brainwriting brainstorming IRUXPFRPXQLWDULR LPSUHVLRQHVGHODFRPXQLGDG GLDJUDPDFDXVDHIHFWRHVSLQD]RGHSHVFDGR VHLVSDODEUDV
Priorización cualitativa
')DFWLELOLGDGGHODLQWHUYHQFLyQSHUWLQHQFLD DFHSWDELOLGDGVRFLDOGLVSRQLELOLGDGGHUHFXUVRVYLDELOLGDGOHJDO YDORUDGRHQGRVFDWHJRUtDVVt RQR La prioridad se estima según la fórmula >$% &@ ''DGRTXHHOIDFWRU'PXOWLSOLFD DO UHVWR GH ORV FRPSRQHQWHV VL HO UHVXOWDGR GH YDORUDU FXDOTXLHUD GH ORV HOHPHQWRV GH OD YLDELOLGDGGHODLQWHUYHQFLyQHVFHURODDFWXDFLyQ VREUHHOSUREOHPDQRHVIDFWLEOH\SRUWDQWRQR se puede considerar prioritario.
PREPROGRAMACIÓN Y PROGRAMACIÓN
/D LGHQWL¿FDFLyQ GHO SUREOHPD \ SULRUL]DFLyQ VRQHQUHDOLGDGHWDSDVSUHOLPLQDUHVODOODPDGD SUHSURJUDPDFLyQ D OD YHUGDGHUD SODQL¿FDFLyQ GHOSURJUDPDODSODQL¿FDFLyQGHOSURJUDPDHPpieza realmente en la determinación de los obMHWLYRVSURJUDPiWLFRV\VHSURORQJDVREUHWRGR HQODHVWUXFWXUDFLyQGHODVDFWLYLGDGHV\ORVUH$0DJQLWXGGHOSUREOHPDDWUDWDUYDORUDGDGH cursos. DSXQWRV %6HYHULGDGGHOSUREOHPDDWUDWDUYDORUDGDGH Desarrollo del plan del programa DSXQWRV & (¿FDFLD GH OD VROXFLyQ YDORUDGD GH D 8QSURJUDPDHVXQFRQMXQWRRUJDQL]DGRFRKHUHQWHHLQWHJUDGRGHDFWLYLGDGHV\VHUYLFLRVUHDOL]DSXQWRV
Se puede utilizar el método HANLON adaptando los criterios al ámbito de las políticas públiFDV\ODJHVWLyQGHVHUYLFLRV(VWDWpFQLFDVHEDVD HQFODVL¿FDUORVSUREOHPDVDWHQGLHQGRDFXDWUR criterios:
586 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
GENERALES
INTERMEDIOS
OBJETIVOS OPERATIVOS
ESPECÍFICOS
Actividades flujograma operativo FIJACIÓN DE OBJETIVOS Objetivo 1
EVALUACIÓN DEL PROGRAMA Indicadores de evaluación
Objetivo 2 10/19/05-10/26/05 Intervalos de tiempo
Objetivo 3 PLAZO 2
Objetivo 4
10/19/05-10/26/05 Intervalos de tiempo
PLAZO 1
TAREA RESPONSABLE 1 RESPONSABLE 1
FECHA INICIO
FECHA FIN
COM REAL
FIN REAL
Figura 23.11: Objetivos y evaluación programáticas
GDVVLPXOWiQHDRVXFHVLYDPHQWHFRQORVUHFXUVRV QHFHVDULRVFRQOD¿QDOLGDGGHDOFDQ]DUREMHWLYRV determinados en relación con problemas de salud SUHFLVRVHQUHODFLyQDXQDSREODFLyQGH¿QLGD REMHWLYRV DFWLYLGDGHV UHFXUVRVSOD]RVÀXMRJUDPDV UHVSRQVDEOHV JHUHQFLDGHRSHUDFLRQHV HYDOXDFLyQPRQLWRUHR\VXSHUYLVLyQ
VHU interdependientes y secuenciales por lo TXHdeben seguir una secuencia u orden jerárquico /RVWLSRVGHREMHWLYRVVRQ generalesUHVXOWDGRJOREDOSHUVHJXLGR intermedios HVSHFt¿FRVFRUUHVSRQGLHQWHVDXQDactividad o servicio preciso
Formulación del objetivo
Debe considerarse la naturaleza de la situación GHVHDGD ĺ UHVXOWDGR D DOFDQ]DU SRU HO SURJUDPDRSRUODLQWHUYHQFLyQORVFULWHULRVGHp[LWR Funciones de los objetivos R IUDFDVR ĺ GHEHQ SUHFLVDUVH QRUPDV GH p[LWR SURYHHQQRUPDV\FULWHULRVDODVDFWLYLGDGHV \ FULWHULRV TXH SHUPLWDQ DSUHFLDU VX JUDGR GH ulteriores cumplimiento; la cronología para la obtención LQIRUPDQDORVSDUWLFLSDQWHVORVWLSRVGHFRP- GHOREMHWLYR\ODSREODFLyQDDOFDQ]DUSRUHOREportamiento apropiados y pertinentes MHWLYR GHHOORVVHGHVSUHQGHQORVFULWHULRVDXWLOL]DU SDUDDSUHFLDUHOp[LWRRIUDFDVRGHOSURJUDPD Productividad de los recursos VXDGHFXDFLyQDORV¿QHVSHUVHJXLGRV ([SUHVDQODUHODFLyQHQWUHFDQWLGDGGHXQELHQR Las principales características de los objeti- VHUYLFLR\FDQWLGDGGHIDFWRUHVTXHKDQVHUYLGR YRVGtFHVHTXHVRQ SDUD SURGXFLUOR R ELHQ UHODFLyQ HQWUH input y VHUJHQHUDGRUHVGHPHQVDMHVVREUHFRPSRUWD- outputSRUHMHPSORSUHVWDFLRQHVGHVDOXGSRU miento y estados deseados XQLGDG GH WLHPSR WUDEDMR /D SURGXFWLYLGDG
Objetivos
23 - Planificación y programación sanitarias / 587
Asentamiento ubicado en el denominado Playón Jumbo (V. Lugano). Comprende entre Av. Cruz y Escalada, la manzana 28 de la Villa 20.
Este terreno fue rellenado con basura de origen y contenidos desconocidos hasta finales de los años 80 y ocupado luego por el llamado cementerio de autos que llegó a albergar 12.000 vehículos. Se sospecha que estos terrenos presentan un alto grado de contaminación por metales pesados y compuestos orgánicos persistentes.
Estudio de 32 niños en 2004 ĺ 25% 9 niños entre 7 y 14 ĺRIESGO
Estudio de suelos para confirmar contaminación Secretaría de Medio Ambiente
18% desnutridos, 37% anémicos y 16% parasitosis
Octubre 2005 150 familias más en la manzana 29
En 2006 reestudio de niños con plombemias altas ĺlos valores se mantuvieron o incluso aumentaron
2007: 400 familias más ĺmanzana 30; en tanto la 29 tenía 300
PRIORIZACIÓN
Componente A ĺ Magnitud del problema ¿a cuántos afecta? MÉTODO HANLON
59 chicos más en 2007 ĺ 32% contaminados con plomo
Componente B ĺ Severidad del problema ¿cuánto los afecta? Tasas mortalidad, morbilidad, incapacidad o costos asociados al problema
Componente C ĺ Resolubilidad del problema
25% 9 niños entre 7 y 14 ĺRIESGO
Puede definirse de varias maneras. Puede apoyarse en datos objetivos y también en estimaciones subjetivas (carga social o mediática) ¿Los recursos y tecnología actuales pueden alterar de alguna manera concreta el problema?
X
PERTINENCIA FACTIBILIDAD ECONÓMICA ACEPTABILIDAD DISPONIBILIDAD DE RECURSOS
Componente D ĺ Factibilidad del programa ĺ PEARL (si-no)
LEGALIDAD
Si es inapropiada, demasiado costosa, inaceptable, ilegal o no hay sufucientes recursos tiene 0 e inhabilita el programa. Un 1 es condición necesaria pero no suficiente
Figura 23.12: Método Hanlon en el caso concreto de la investigación de plomo en la villa 20 de Lugano
588 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
¿SE COMPARAN TANTO LOS COSTOS Y LAS CONSECUENCIAS DE LAS ALTERNATIVAS?
¿SE COMPARAN 2 Ó MÁS ALTERNATIVAS?
EV Parcial
NO SÍ
NO Descripción de resultados Descripción de costos (9GHH¿FDFLDR HIHFWLYLGDGVyOR FRQVHFXHQFLDV Análisis de costos VyORFRVWRV
EV Parcial
SÍ Descripción de costos Consecuencias Análisis de costo 8WLOLGDG Análisis de costo (IHFWLYLGDG Análisis de costo %HQH¿FLR
EV Parcial
EV Completa
Tabla 23.2: Principales modelos de evaluación económica (tomado de Drummond MF, Center for Health Economics, Universidad de York, UK)
se relaciona con la capacidad de los recursos SDUDSURGXFLURQRORVVHUYLFLRVQHFHVDULRV
Eficacia potencial o teórica de los recursos (potency) Está dada por la capacidad de la ciencia y la tecnología para producir el cambio esperado en el HVWDGRGHVDOXG\DOFDQ]DUORVREMHWLYRVSODQHDGRVVHUH¿HUHDOSRWHQFLDOsanitario de un recurVRDFFHVLELOLGDGGHORVUHFXUVRVaccessibility FDUDFWHUtVWLFDGHOUHFXUVRTXHIDFLOLWDRGL¿FXOWD su utilización.
Elementos técnicos: el plan de operaciones El plan de operaciones debería dar respuesta a los siguientes interrogantes ¢TXLpQKDFHTXp" ¢SDUDTXLpQ" ¢FXiQGR\HQTXpRUGHQ" ¢FRQTXpUHFXUVRV" (OSODQGHRSHUDFLRQHVHVWDEOHFHORTXHGHEH KDFHUVH SRU TXLpQ GHEH VHU UHDOL]DGR FXiQGR GHEHKDFHUVHHOWUDEDMRGyQGHGHEHHIHFWXDUVH FyPRGHEHKDFHUVH'HEHUtDRUGHQDUODVDFWLYLGDGHV GH PDQHUD FURQROyJLFD H LGHQWL¿FDU HWDSDVSUHYLDVDFDGDDFWLYLGDGKDFHUXQDOLVWDGH DFWLYLGDGHV SUHFLVDQGR IHFKDV GH FRPLHQ]R \ ¿Q GH¿QLU ORV UHFXUVRV PDWHULDOHV KXPDQRV \ ¿QDQFLHURV QHFHVDULRV HVSHFL¿FDU FODUDPHQWH
las responsabilidades de cada uno y asegurarse GHTXHFDGDXQRVDEHORTXHWLHQHTXHKDFHU\ cuándo debe hacerlo.
Evaluación del programa /DSDODEUDHYDOXDFLyQHQVHQWLGRHSLGHPLROyJLFRFRUUHVSRQGHDXQSURFHVRGHREVHUYDFLyQ SHULyGLFDGHDFWLYLGDGHVSUHHVWDEOHFLGDVFX\RV YDORUHVHVSHUDGRVVRQFRPSDUDGRVFRQORVREWHQLGRVSDUDGHWHFWDUGLVFUHSDQFLDVHYHQWXDOHV 'HGHVFXEULUVHGLIHUHQFLDVGHYDORUSUiFWLFRVH KDFHQHFHVDULRLGHQWL¿FDUSUREDEOHVFDXVDVUHVponsables para tomar acción inmediata permitiendo reorientar el proceso para asegurar el alFDQFHHVSHUDGR$GHPiVGHHVWRHVWiFODURTXH SXHGH ±\ GH KHFKR OR KDFH± VLJQL¿FDU FRVDV muy diferentes para cada una de las personas LQYROXFUDGDV\YHUVHGHVGHYDULDVSHUVSHFWLYDV TXHGHSHQGHQHQ~OWLPDLQVWDQFLDGHODHVFDOD\REMHWLYRVGHOSURJUDPDGHLQWHUYHQFLyQGH TXHVHWUDWH/DVSUHJXQWDVGHHYDOXDFLyQTXH SRU HMHPSOR VH KDFHQ ORV SURIHVLRQDOHV GH OD VDOXGORVWRPDGRUHVSROtWLFRVGHGHFLVLRQHV\ ORV FLHQWt¿FRV LQFOX\HQGR SUREDEOHPHQWH DFi DODVLQVWDQFLDVWpFQLFDVGHVDOXGGHOQLYHOFHQWUDO VRQPX\GLVWLQWDVSHURLJXDOPHQWHYiOLGDV \ WRGRV SRGUiQ H[WUDHU GLIHUHQWHV LPSUHVLRQHV \FRQFOXVLRQHVGHOSURFHVRHYDOXDWLYRUHFXpUdense en este punto los comentarios de Matus VREUHODH[LVWHQFLDGHPiVGHXQDUDFLRQDOLGDG SDUDLQWHUSUHWDUODUHDOLGDGFDGDXQDDVRFLDGD DXQFRQMXQWRHVSHFt¿FRGHLQWHUHVHV\SRUOR
9pDVHSRUHMHPSOR/HPXV-'$UDJHV\2UR]9Epidemiología y Salud Comunitaria. Rosario-Buenos Aires: (G&RUSXV
23 - Planificación y programación sanitarias / 589
INTERVENCIÓN GRUPO DE ESTUDIO ANTES
GRUPO DE ESTUDIO DESPUÉS COMPARACIÓN
Figura 23.13: Esquema de evaluación y diseño cuasi experimental
WDQWRQHFHVDULDPHQWHJHQHUDGRUDGHFRQÀLFWRV UHDOHVRYLUWXDOHVHQWUHODVGLVWLQWDVSRVLFLRQHV TXHEXVFDQODVROXFLyQPiVFRQYHQLHQWHVHJ~Q sus ópticas particulares. No siendo posible esWDEOHFHU XQD ~QLFD VROXFLyQ OD TXH VH SRQJD HQ SUiFWLFD WHQGUi TXH VXUJLU GHO DFXHUGR OD FRQFHUWDFLyQHOFRQVHQVRRGHRWUDVIRUPDVGH FRRUGLQDFLyQGHYROXQWDGHV /DHYDOXDFLyQHV XQDDFWLYLGDGVLJQL¿FDWLYDSRUORTXHGHEHWHQHUXQSURSyVLWRFODURVREUHWRGRSDUDORVTXH SDUWLFLSDQ GHEH DVLPLVPR VHU UHOHYDQWH HVWR HVGHEHVHUPiVTXHXQDYLGULHUDGHGLVHxRTXH JHQHUD LQIRUPHV GH PXFKDV SiJLQDV TXH QDGD dicen y a nadie interesan. 5HEROORVR\5HEROORVR SURSRQHQXQD VHULHGHUDVJRVFODYHTXHFRQIRUPDQHOFRQFHSWRGHHYDOXDFLyQ\TXHUHSURGXFLPRV 'HEHLQFOXLUXQDYDORUDFLyQHVWRHVH[SOtFLWDPHQWHODHPLVLyQGHMXLFLRVGHYDORU 'HEHFRQFHGHUHVSHFLDODWHQFLyQDODQiOLVLV FLHQWt¿FRGHSUREOHPDV 'HEHVHU~WLODORVSURFHVRVGHWRPDGHGHcisiones. 'HEHRULHQWDUVHDOSHUIHFFLRQDPLHQWR El plan del programa debe proporcionar la información de base necesaria para la realizaFLyQGHXQDHYDOXDFLyQTXHVHUiHIHFWXDGDXQD YH] TXH HO SURJUDPD HVWp HQ IXQFLRQDPLHQWR 6HHYDO~DHOJUDGRGHFXPSOLPLHQWRGHORVREMHWLYRVDVSHFWRVGHODSUiFWLFDGHOHTXLSRDFWLYLGDGHV UHDOL]DGDV PpWRGRV GH WUDEDMR XWLOL]DGRVRUJDQL]DFLyQGHOHTXLSRXWLOL]DFLyQGH UHFXUVRV PDUFRHQHOTXHVHGHVDUUROOyHOSURJUDPDUHODFLyQHQWUHHOSURJUDPD\HOFRQWH[WR UHDOLQFRUSRUDFLyQGHRWURVVHFWRUHVGL¿FXOWDGHVIDFLOLWDGRUHV (QODSULPHUDIDVHGRPLQDODHYDOXDFLyQGHO UHVXOWDGRODOODPDGDLQYHVWLJDFLyQGHUHVXOWDGRV \VXSURSyVLWRGHEHFRQVLVWLUVHQFLOODPHQWHHQGHWHUPLQDUVLVHKDQORJUDGRORVSXQWRV ¿QDOHVGHVHDGRVVLQHPEDUJRLQFOXVRHQHVWD IDVHHVGHVHDEOHFRPSUHQGHUODVYDULDEOHVTXH LQÀX\HQHQHOSURFHVRGHFDPELRDXQTXHVyOR
sea para controlarlas en la construcción de un GLVHxRH[SHULPHQWDOGHHYDOXDFLyQ(QJHQHUDO HVWDIDVHHVODTXHPiVLQWHUHVDDORVLQYHVWLJDGRUHVDFDGpPLFRV\HQFRQVHFXHQFLDHVODTXH PiV HMHPSORV WLHQH HQ OD ELEOLRJUDItD FLHQWt¿FD FRQ HYDOXDFLRQHV TXH DVSLUDQ D GHPRVWUDU la consecución de un resultado. Por lo antediFKRWDPELpQVRQHVWXGLRVRDQiOLVLVGHHVFDVR interés para los profesionales y en especial los SROtWLFRV SXHV FRQ HOORV QR VXHOH VHU SRVLEOH demostrar el ámbito y las limitaciones aplicables a un uso más amplio o bien los réditos de RWUR WLSR TXH HO SURJUDPD SXHGH SURYHHU SRU ejemplo políticos o mediáticos o de opinión S~EOLFD6HKDGLFKRDGHPiVTXHORVSUR\HFtos sociales casi siempre son implementados SRUSDUFHODVGHXQVHFWRUS~EOLFRHQHOTXHOD racionalidad burocrática predominante encuentra su legitimidad en el encuadre a la norma y SRGHUHVYLJHQWHV\VHPDQL¿HVWDUHQXHQWHDODV HYDOXDFLRQHV HO HVWDGR H[WUHPD VX YLJLODQFLD HQHOPDQHMRGHOGLQHURS~EOLFRHVWRHVHODERUDFLyQGHSUHVXSXHVWRVYtDVGH¿QDQFLDPLHQWR \HQWUHJDGHSDUWLGDVHYHQWXDOPHQWHHQHOPHMRUGHORVFDVRV \SUHVWDQLQJXQDRSRFDDWHQFLyQHVWRHVQRLQYHVWLJDRQROOHYDFXHQWDVR FRQWUROVREUH DOLPSDFWRGHOSUR\HFWRVREUHHO JUXSRVRFLDOVXSXHVWDPHQWHEHQH¿FLDGRSRUOR TXH OD HYDOXDFLyQ HQ HO FDPSR GH ORV SUR\HFWRVVRFLDOHVHVFDVLPiVXQDH[FHSFLyQTXHXQD práctica corriente. Si un programa consigue el resultado deseaGRHQFRQGLFLRQHVySWLPDVODVLJXLHQWHWDUHDGH HYDOXDFLyQFRQVLVWLUiHQGLOXFLGDUVLHVWHSURJUDPD SXHGH R QR UHSHWLUVH 3XHVWR TXH HO GLVHxR H[SHULPHQWDOH[LJHREMHWLYRV\FRQGLFLRQHVHVWULFWDPHQWHGH¿QLGRVQRKD\JDUDQWtDDOJXQDGH TXHXQSURJUDPDGHLQWHUYHQFLyQVLPLODUSXHGD IXQFLRQDU WDPELpQ HQ RWUR PRPHQWR R OXJDU R JHVWLRQDGRSRUGLVWLQWDVSHUVRQDVTXL]iPHQRV HQWXVLDVWDV (QHVWDIDVHODWDUHDGHHYDOXDFLyQ VHDPSOtD3RUXQDSDUWHGHEHVHJXLUYDORUDQGR ODH¿FDFLDHQORVGLVWLQWRVPDUFRVSHURSRURWUD debe usar los datos reunidos a lo largo de todo
590 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
HOWUDEDMRSDUDLQYHVWLJDUODVYDULDEOHVSURIHVLRQDOHVRUJDQL]DWLYDV\GHSREODFLyQTXHLQÀX\HQ HQ OD SUREDELOLGDG GH p[LWR (O SURSyVLWR GH OD HYDOXDFLyQQRFRQVLVWH~QLFDPHQWHHQYDORUDUVL XQDLQWHUYHQFLyQIXQFLRQDVLQRHQVDEHUSRUTXp IXQFLRQD SDUD YHU VL SXHGH R QR VHU UHSHWLGD R DMXVWDGD (Q FRQVHFXHQFLD HV SUHFLVR HPSOHDU XQD DPSOLD JDPD GH PpWRGRV GH HYDOXDFLyQ 3DUHFHTXHHVWDIDVHRIUHFHPHQRVLQWHUpVDORV LQYHVWLJDGRUHV DFDGpPLFRV DXQTXH SRGUtD VHU mucho más útil para los profesionales y dirigentes políticos. 6LSXHGHGHPRVWUDUVHTXHXQDLQWHUYHQFLyQ HV H¿FD] HQ FRQGLFLRQHV ySWLPDV \ TXH SXHGH UHSURGXFLUVHFRQHVDPLVPDH¿FDFLD\VHJXULGDG HQ GLVWLQWDV FLUFXQVWDQFLDV VX p[LWR GH¿QLWLYRGHSHQGHUiGHTXHORJUHODPi[LPDFDSWDFLyQ SRU VXV EHQH¿FLDULRV SRWHQFLDOHV /RV REMHWLYRVFODYHGHODHYDOXDFLyQHQHVWDWHUFHUD IDVHJXDUGDQPHQRVUHODFLyQFRQODYDORUDFLyQ GH OD H¿FDFLD GH OD LQWHUYHQFLyQ HQ WpUPLQRV de cambio de comportamiento o reducción del riesgo y más con la penetración de los prograPDV HQ OD SREODFLyQ REMHWLYR (Q HVWH ~OWLPR FDVRORVHVWXGLRVTXHLQYHVWLJDQODDFHSWDFLyQ \HOHPSOHRTXHKDFHQGHHOORVORVJUXSRVSURIHVLRQDOHV OD YDORUDFLyQ GH OD DFHSWDFLyQ GH ODV LQWHUYHQFLRQHV SRU ORV XVXDULRV \ OD LGHQWL¿FDFLyQ GH ODV OLPLWDFLRQHV \ RSRUWXQLGDGHV HVWUXFWXUDOHVTXHSUHVHQWDQODVRUJDQL]DFLRQHV D\XGDQDFRPSUHQGHUHOp[LWRRHOIUDFDVRGHO SURFHVRGHGLIXVLyQ$HVWHQLYHOODLQYHVWLJDFLyQ GH OD HYDOXDFLyQ WLHQH PiV VLJQL¿FDGR \ pertinencia para los profesionales y los rectores SROtWLFRVSHURDMX]JDUSRUODHVFDVH]GHHMHPSORVSXEOLFDGRVHVODTXHPHQRVLQWHUpVRIUHFH DORVLQYHVWLJDGRUHVDFDGpPLFRV (QJHQHUDOHQWRQFHVDOSODQWHDUODYDORUDFLyQ GHUHVXOWDGRVGHXQDLQWHUYHQFLyQSURJUDPiWLFD YDOH SODQWHDUVH GRV SUHJXQWDV EiVLFDV ¢VH REVHUYDDOJ~QFDPELRHQDOJXQDYDULDEOHGH¿QLGD" <GHVHUDVt¢HVWHFDPELRSXHGHDWULEXLUVHDOD LQWHUYHQFLyQ SURJUDPD " (véase más adelante el dilema de la caja negra)(VELHQVDELGRSRU HPSH]DU TXH HO GLVHxR PiV DGHFXDGR LQFOXVR LGHDOSDUDHODQiOLVLVHVHOH[SHULPHQWDOHVSHFt¿FDPHQWHHOGLVHxRDOHDWRULRFRQWURODGReVWH QR REVWDQWH SUHVHQWD YDULDV DULVWDV YLGULRVDV D la hora de implementarse en el mundo real de la
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HYDOXDFLyQ SURJUDPiWLFD \ HVWDUtD PiV DOOi GHO DOFDQFHGHHVWDVHFFLyQVXH[SRVLFLyQGHWDOODGD 5HFRUGDUHPRV QR REVWDQWH HQ SULPHU WpUPLQR ODGL¿FXOWDGDVRFLDGDDODSRVLELOLGDGGHVHSDUDU GH PRGR DUWL¿FLDO GRV JUXSRV HQ XQD FRPXQLGDGGH¿QLGD\HQFDVRGHSRGHUKDFHUORSRGHU subsecuentemente asignar a los sujetos a uno u RWURGHHOORVSRUFXHVWLRQHVGHWRGRWLSRLQFOXVRpWLFDV$GHPiVFRPRVHKDGHPRVWUDGRFRQ LQWHUYHQFLRQHVGHEDVHFRPXQLWDULD11HOIRFRGH OD LQWHUYHQFLyQ VRQ MXVWDPHQWH ODV SREODFLRQHV \QRORVLQGLYLGXRVORTXHGL¿FXOWDPiVD~QHO GLVHxR H[SHULPHQWDO En este sentido se diría TXH HVWD VXHUWH GH experimentación social –la antigua ¿VLFDVRFLDO de Quetelet– se parece a la DVWURQRPtDFLHQFLDHQODTXHVHHVSHUDREWHQHU PiVFRQRFLPLHQWRGHODREVHUYDFLyQ\ODGHGXFFLyQ YpDVH 0RGOLQRY \ QR WDQWR GH OD H[SHULPHQWDFLyQ FOiVLFD DOHMDGDV DTXHOODV GHO ámbito de laboratorios y probetas. Es famoso el HMHPSORTXHFLWD%XQJHVREUHHOWHPDPHQFLRnado por nosotros en otra parte. 8QD VROXFLyQ D HVWH SUREOHPD HV XVDU XQD VXHUWH GH GLVHxR FXDVL H[SHULPHQWDO TXH SRU HMHPSOR FRQVLGHUH XQD SREODFLyQ FRQWURO GLIHUHQWHDODHVWXGLDGDLQFOXVRDOHMDGDJHRJUi¿FDPHQWH GH pVWD QyWHVH QR REVWDQWH WRGR OR TXH VH SLHUGH OD UDQGRPL]DFLyQ \ HO FRQWURO YHUGDGHUR (QFXDOTXLHUFDVRODIDOWDGHHYDOXDFLyQROD HYDOXDFLyQGHIHFWXRVDVHFRQYHUWLUiHQORTXHVH llama la situaciónRHOefecto de la caja negra cuyas consecuencias globales pueden ser detectables pero cuyos contenidos permanecen ocultos. 6HJ~QGLFHFRQSUHFLVLyQ/LSVD\ ³«VLWXDFLRQHVHQODVTXHSXHGHQREVHUYDUVHDSRUWDFLRQHV \UHQGLPLHQWRVSHURHQODVTXHORVSURFHVRVTXH conectan a unos y otros resultan difíciles de idenWL¿FDU´ Así pues la caja negra contiene una seFXHQFLD VXSXHVWDPHQWH FDXVDO HQWUH DSRUWDFLRnes –inputs±SRUHMHPSORUHFHSFLyQGHIRQGRV y rendimientos –output±SRUHMHPSORLQWHUUXSFLyQRGLVPLQXFLyQGHOKiELWRWDEiTXLFR (QLQWHUYHQFLRQHVsimples –al menos desde lo metodoOyJLFR±SRUHMHPSORSURJUDPDVGHYDFXQDFLyQ VHSXHGHWUDWDUGHDEULUODFDMDQHJUDSHURHVWRQR es tan imprescindible como por ejemplo analizar ORVUHVXOWDGRVGHODYDFXQDFLyQSRUHMHPSORFREHUWXUDV 3HURHQODVLQWHUYHQFLRQHVSUHYHQWLYDV
3URJUDPDVGHSUHYHQFLyQGHHQIHUPHGDGHVFDUGLRYDVFXODUHVGH&DUHOLDGHO1RUWH6WDQIRUG\*DOHV /HPXV$UDJHVop cit.
23 - Planificación y programación sanitarias / 591
basadas en la comunidad el contenido de la caja QHJUDHVPX\FRPSOHMR\VXRVFXULGDGHYHQWXDO XQLPSHGLPHQWRJUDYHSDUDODFRPSUHQVLyQ\HO progreso de los programas. $VLPLVPR \ HQ HVWH VHQWLGR OD REUD GH :\QH3DUVRQVUHVXOWDUHYHODGRUDDODQDOL]DUOD HYDOXDFLyQGHLPSDFWRUHFXHUGDTXHVHWUDWDGH XQDPRGDOLGDGEiVLFDPHQWHFRPSDUDWLYD&RPSDUDUGLFHSRUHMHPSORHODQWHV\HOGHVSXpVHO LPSDFWRHQXQJUXSR\HQRWURFRPSDUDUORTXH SDVyFRQORTXHSXGRKDEHUSDVDGRGHQRKDEHU LQWHUYHQLGR±GHSDVRORTXHDOJXQRVOODPDQcosto social de la inacción– o comparar la manera HQ TXH GLIHUHQWHV UHJLRQHV GHO SDtV UHFLELHURQ diferente impacto de la misma política o plan. &RQ LQGHSHQGHQFLD GH OD PHGLGD HPSOHDGD HO FXDQWL¿FDFLRQLVPR³QRSXHGHGLVIUD]DUHOKHFKR GHTXHODHYDOXDFLyQGHOLPSDFWRHVXQDDFWLYLGDGPHWLGDKDVWDODVURGLOODVHQXQPDUGHYDORUHVFUHHQFLDVSROtWLFDVSDUWLGLVWDVHLGHRORJtD y hace del hecho de demostrarTXHXQDSROtWLFD ha tenido tal o cual impacto algo profundamente VRVSHFKRVR´ (O WHPD GH OD HYDOXDFLyQ HVSHFt¿FD GH ORV FRVWRV GH XQ SURJUDPD HV YLGULRVR \ SRU RWUD SDUWHVXVWDQFLDODODKRUDGHSRQGHUDUOR&RPR QRUPDJHQHUDOGHEHVHQWDUVHTXHHOFRVWRHVLPportante pero mucho más lo es la ponderación GHORTXHVHREWLHQH±\DTXHH[LVWHQSRUHMHPSORELHQHVWXWHODUHVHQORVTXHHOFRVWRLQFXUULGR es anecdótico. Esta formulación parece simple pero es muy compleja debido sobre todo a la di¿FXOWDGSDUDLPSXWDUUHFXUVRVLQVXPLGRVRFRVWRV\SRURWUDSDUWHTXL]iSULQFLSDO PHGLUORV resultados. La unidad de medición del resultado GHSHQGHGHORTXHVHTXLHUHPHGLUGHOPpWRGR GHHVWXGLR\GHMXLFLRVGHYDORU(OUHVXOWDGRGH incrementar el estado de salud de una población RHQRWURVWpUPLQRVGHUHGXFLUHOJUDGRRODFDUJDGHHQIHUPHGDGha sido, es y será difícil de medir, básicamente por ser multidimensional –incorporando cuestiones tan espinosas como FDOLGDGGHYLGDRYDORUGHODYLGDRODFDSDFLGDG GLVFDSDFLGDG± 7UDQR\ /D 3XPD 7pQJDVHHQFXHQWDDGHPiVTXHFXDOTXLHUWLSR
GHDQiOLVLVOOHYDLPSOtFLWDXQDSHUVSHFWLYDGHVGHODTXHVHUHDOL]DHOPLVPR\HVWDSHUVSHFWLYD HVWiGH¿QLGDSRUORTXHVHWLHQGHDHQIDWL]DU±OD posición tomada por el analista– y de acuerdo DTXLpQHVHOXVXDULRGHODLQIRUPDFLyQ6HLQWURGXFHDVtXQFULWHULRLQVDOYDEOHGHVXEMHWLYLGDG HQORTXHGHELHUDVHUXQDQiOLVLVDEVROXWDPHQWH REMHWLYR \DTXHHOXVXDULRUHDORSRWHQFLDOFRQGLFLRQDORTXHVHHQIDWL]D(QHOFDVRHVSHFt¿FR del análisis económico esto implica al menos tres dimensiones clásicas desde donde abordar HODQiOLVLVHOGHOWLSRGHFRVWRV\EHQH¿FLRVHO GHOSXQWRGHYLVWDVRFLHGDGSDFLHQWHSUHVWDGRU SDJDGRU \ HO GHO WLSR GH DQiOLVLV HQ Vt FRVWR HIHFWLYLGDG EHQH¿FLR GHVFULSFLyQ GH UHVXOWDGRVFRVWRVFRPRH[WUHPRVSRODUHV\HQHOPHGLRXQDVHULHGHDQiOLVLVVXFHGiQHRV (Q UHODFLyQ D OD HYDOXDFLyQ JHQHUDO SURJUDPiWLFD GLUHPRV TXH ODV DFWLYLGDGHV GH HYDOXDFLyQKDQVLGRODH[FHSFLyQPiVTXHODUHJODHQWUH QRVRWURV VHJ~Q FRPHQWDPRV (Q SULPHU OXJDU FDEUtD HVSHUDU TXH KXELHVH XQD HYDOXDFLyQ ex anteGHODYHUGDGHUDQHFHVLGDGGHOSURJUDPDHQ FXHVWLyQ3DUDWDO¿QSXHGHXWLOL]DUVHXQ$6,6R XQPpWRGRFRPRHO+DQORQTXHFRQVLGHUHGLYHUsos aspectos a la hora de proponer un proyecto SURJUDPiWLFR 8Q HMHPSOR GH OD DSOLFDFLyQ GHO Hanlon al análisis de la contaminación por ploPRGHORVKDELWDQWHVGHODYLOODGH/XJDQR14 SXHGHYHUVHHQOD)LJXUD $ SHVDU GH VX DSDUHQWH VHQFLOOH] HO PpWRGR SUHVHQWDGL¿FXOWDGHVLQKHUHQWHV5HFXpUGHVHTXH HanlonSURSRQHFXDWURFRPSRQHQWHV$%&\ ' PDJQLWXGGHOSUREOHPDVHYHULGDGGHOSUREOHPDUHVROXELOLGDGGHOSUREOHPD\IDFWLELOLGDGGHO SURJUDPD GH¿QLGD pVWD SRU ±OD VLJOD 3($5/– SHUWLQHQFLD IDFWLELOLGDG HFRQyPLFD DFHSWDELOLGDGGLVSRQLELOLGDGGHUHFXUVRV\OHJDOLGDG2EVpUYHVHDGHPiVTXHHOVHJXQGRFRPSRQHQWHHVWi VXPDGR DO SULPHUR SHUR HO WHUFHUR \ HO FXDUWR HVWiQ PXOWLSOLFDQGR D ORV DQWHULRUHV FRQ OR TXH XQ UHVXOWDGR QXOR HQ OD YDORUDFLyQ 3($5/ HVWRHVXQSURJUDPDLQDFHSWDEOHRLOHJDORGHV¿QDQFLDGR LQKDELOLWD FXDOTXLHU RWUD FRQVLGHUD-
3DUVRQV:Políticas Públicas0p[LFR(G)/$&62 5HFXpUGHVHVRPHUDPHQWHTXHHVWHHQFODYHGHKHFWiUHDV\SHUVRQDVYLHQHKDFHDxRVVLHQGRDIHFWDGRGH FRQWDPLQDFLyQFRQSORPRSRUODH[LVWHQFLDGHXQFHPHQWHULRGHDXWRVSURSLHGDGGHOD&LXGDGTXHDOEHUJDFHUFDGH UHVWRVYHKLFXODUHV\WRQHODGDVGHFKDWDUUDWy[LFD$SHVDUGHUHLWHUDGDVGHQXQFLDVGHOD'HIHQVRUtDGHO3XHEOR \GHORVYHFLQRV\GHQRUPDVOHJDOHVGHOD/HJLVODWXUDGHOD&LXGDGFRPRPtQLPRGHVGHHO HOSUREOHPDD~QQR VHKDUHVXHOWR&HUFDGHOGHORVQLxRVDQDOL]DGRVSUHVHQWDQSORPEHPLDVTXHSXHGHQFRQVLGHUDUVHWy[LFDV 14
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FLyQSUHYLD(QXQHMHPSORFRQFUHWRSRUFDVROD magnitud de la pérdida para la salud es medida en IXQFLyQGHODFDQWLGDGGHSHUVRQDVDIHFWDGDV¢D FXiQWRVDIHFWD" ORTXHSXHGHVHUOLPLWDQWHVLORV DIHFWRVQRVRQMXVWDPHQWHPXFKRVSRUHMHPSOR ORV QLxRV TXH SDGHFHQ IHQLOFHWRQXULD FX\D WDVD GH DWDTXH HV GH QDFLPLHQWRV (Q HVWHFDVRORPLVPRTXHHQHOHMHPSORGHOSORPR DQWHVFLWDGR SDUHFHPiVVLJQL¿FDWLYDODFRQVLGHUDFLyQGHODJUDYHGDGRVHYHULGDGGHODDIHFFLyQ HVWRHV¢FXiQWRORVDIHFWD"6LHOHYHQWRHVUDUR o infrecuente pero desastroso en caso de apareFHUSRUHMHPSORHQHOFDVRGHODIHQLOFHWRQXULD DQWHVPHQFLRQDGR SDUHFHMXVWL¿FDGDODLQWHUYHQFLyQSURJUDPiWLFD\DTXHHQGH¿QLWLYDHVWDPRV FRQVLGHUDQGRELHQHVPHULWXDEOHVORTXHKDFHDO componente costo casi anecdótico. A pesar de HVWDV FRQVLGHUDFLRQHV WpFQLFDV FDVL QLQJ~Q SURJUDPDUHDOL]DXQDHYDOXDFLyQex ante adecuada15. (QHORWURH[WUHPRODVHYDOXDFLRQHV ex postGHEHUtDQDSOLFDUVHDO¿QDO±RHQDOJ~QPRPHQWRLQWHUPHGLR±GHODDFWLYLGDGSURJUDPiWLFD\SXHGHQ FRQVLGHUDUGLIHUHQWHVDVSHFWRV8QRGHHOORVHVHO DQiOLVLVHFRQyPLFRFRVWREHQH¿FLRRFRVWRHIHFWLYLGDGFRPRVHYHHQOD7DEOD7RGRVORV HVWXGLRVLQFOXLGRVHQODWDEODFRQH[FHSFLyQGHO UHFXDGURLQIHULRUGHUHFKRUHFLEHQODFDOL¿FDFLyQ de análisis parciales, a causa de su incapacidad SDUD GHWHUPLQDU HO QLYHO GH H¿FLHQFLD DOFDQ]DGR SRU ODV LQWHUYHQFLRQHV VDQLWDULDV HYDOXDGDV HQRUGHQDUHDOL]DUXQDHOHFFLyQTXHRSWLPLFHOD asignación de los recursos escasos. Son premiVDVEiVLFDVSDUDMX]JDUH¿FLHQFLD HOH[DPHQsimultáneo de las consecuencias y ORVFRVWRVORTXHQRVXFHGHHQORVVLJXLHQWHV FDVRVODGHVFULSFLyQGHODVFRQVHFXHQFLDVOD GHVFULSFLyQGHORVFRVWHVODHYDOXDFLyQGHOD H¿FDFLDGHODHIHFWLYLGDGRGHODXWLOLGDG\HO análisis de costos; y ODFRQVLGHUDFLyQGHal menos dos opciones o alternativas $SHVDUGHTXHSRUSULQFLSLRODVHYDOXDFLRQHV HFRQyPLFDV SUHWHQGHQ OD LGHQWL¿FDFLyQ OD FXDQWL¿FDFLyQ\ODYDORUDFLyQGHWRGDVODVFRQVHFXHQFLDV \ GH WRGRV ORV FRVWHV UHOHYDQWHV GH ODV LQWHUYHQFLRQHV VDQLWDULDV HQ HO PXQGR UHDO
WLHQHQTXHHQIUHQWDUVHFRQLQHYLWDEOHVUHVWULFFLRQHV GHELGR D OD QR GLVSRQLELOLGDG GH RWUDV DOWHUQDWLYDVGHDFFLyQRDODIDOWDGHLQIRUPDFLyQ VX¿FLHQWHR¿DEOHVREUHORVFRVWRVRORVUHVXOWDGRV$TXHOORVHVWXGLRVHQORVTXHHOLQYHVWLJDGRU sólo dispone o tiene información acerca de una ~QLFDRSFLyQSULPHUD¿ODGHOHVTXHPDGHVFULWR suponen la imposibilidad material de aplicar el LPSUHVFLQGLEOHMXLFLRGLV\XQWLYRFRQHOTXHVHleccionar la mejor entre las diferentes alternatiYDVFRQODVTXHVHSUHWHQGHDOFDQ]DUHOPLVPR REMHWLYR OR TXH FRQVWLWX\H XQR GH ORV IXQGDmentos de la lógica del pensamiento económico y la regla práctica de mayor utilidad dentro de esta técnica. &XDOTXLHUDFWLYLGDGFRQOOHYDHOXVRGHUHFXUVRV TXH WLHQHQ FRVWRV \ GDQ OXJDU D UHVXOWDGRV HQ JHQHUDO GHEHUtDQ VHU EHQH¿FLRVRV 6H SUHsentan al menos dos cuestiones diferentes: la SULPHUD HYDO~D ORV FRVWRV \ ODV FRQVHFXHQFLDV GH ODV DFWLYLGDGHV VDQLWDULDV \ GD OXJDU D HVWXGLRV GHVFULSWLYRV GH FRVWRV GH UHVXOWDGRV R GH ambos; la segunda plantea la elección entre dos RPiVDFFLRQHVSRVLEOHVHQ~OWLPDLQVWDQFLDHO análisis económico sanitario es el estudio comSDUDWLYRGHDFFLRQHVRSFLRQDOHVTXHLQFOX\HQORV FRVWRV\ORVUHVXOWDGRV(QHVWHFRQWH[WRUHFXpUGHVH TXH GXUDQWH VLJORV ORV HUXGLWRV FOtQLFRV FLHQWt¿FRV FUtWLFRV \ PHWRGyORJRV KDQ SXHVWR HQWHODGHMXLFLRORVEHQH¿FLRVGHODVLQWHUYHQciones médicas en relación con sus peligros y FRVWRV\HQODYHUVLyQFRQWHPSRUiQHDVHVLJXH FXHVWLRQDQGR\DFHQWXDQGRHOYDORUUHFLELGRSRU HOGLQHURJDVWDGRSHURWDPELpQVHLQFOX\HQORV resultados funcionales en relación a los riesgos DVXPLGRVODLJXDOGDGGHDFFHVRGHODDWHQFLyQ SDUDWRGRVODLGRQHLGDGGHODDWHQFLyQUHVSHFWR de la necesidad y la respuesta FROHFWLYD GH OD empresa de atención de salud a las expectativas de la demanda del público. 2WUD YtD GH HYDOXDFLyQ GHEH FRQVLGHUDUVH HQ HO FRQWH[WR GH OD LQYHVWLJDFLyQ FXDVL H[SHULPHQWDO8QGLVHxRFXDVLH[SHULPHQWDOSLHUGHDOJRGHO YHUGDGHURH[SHULPHQWRELHQODDOHDWRUL]DFLyQROD SUHVHQFLDGHXQJUXSRFRQWURODXQDVtVHLQFOX\H
(VWRHVHQPXFKRVFDVRVODYROXQWDGGHLPSOHPHQWDFLyQGHOSURJUDPDHVSROtWLFD\HQHVWHVHQWLGRVHDSOLFDOD OyJLFDGHWRPDGHGHFLVLRQHVWLSRFHVWRGHEDVXUDSURSLDGHODVDQDUTXtDVRUJDQL]DGDVVHJ~QFRPHQWDPRVHQRWUD SDUWHGHHVWHOLEUR$GHPiVGHEHFRQVLGHUDUVHDXQTXHHVWRQXQFDVHDSDUWHIRUPDOGHXQDHYDOXDFLyQex anteTXH HQPXFKRVFDVRVHOSURJUDPDYLHQHDFXEULUXQGHIHFWRHQODRUJDQL]DFLyQRSUHVWDFLyQGHORVVHUYLFLRVHIHFWRTXH hemos llamado de parche. 15
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ODPDQLSXODFLyQGHODYDULDEOHLQGHSHQGLHQWHTXH HVODLQWHUYHQFLyQ8QRGHORVGLVHxRVPiVFRPXnes de este tipo es el denominado diseño con grupo FRQWUROQRHTXLYDOHQWHXWLOL]DGRVRPiVJUXSRV XQRGHORVFXDOHVVLUYHGHFRQWURO\HQHOTXHQR VHUHDOL]DQLQJXQDLQWHUYHQFLyQ$PERVJUXSRVVH REVHUYDQDQWHV\GHVSXpVGHODLQWHUYHQFLyQSDUD GHWHUPLQDU VL pVWD WXYR DOJ~Q HIHFWR QyWHVH TXH ODFDOLGDGGHFXDVLH[SHULPHQWDOHVTXHORVJUXSRV no fueron asignados o distribuidos al azar ni hay DSDUHDPLHQWR XQDOLPLWDQWHHVTXHTXL]iORVJUXSRVQRVRQFRPSDUDEOHVHQWUHVt\ODVHYHQWXDOHV diferencias en las pospruebas podrían atribuirse a ODYDULDEOHLQGHSHQGLHQWHSHURTXL]iDFW~HQRWUDV UD]RQHV GLIHUHQWHV TXH SHUPDQHFHQ HQ OD RVFXULGDG 5HFXpUGHVH TXH HO FULWHULR GH ORV H[SHULPHQWRVYHUGDGHURVGHPDQWHQHUODLJXDOGDGGHORV JUXSRVVDOYRREYLDPHQWHODYDULDEOHLQGHSHQGLHQWHTXHHVWiHQHVWXGLR WDPELpQKDGHDSOLFDUVHD ORVFXDVLH[SHULPHQWRV2WURWLSRGHGLVHxRFXDVL H[SHULPHQWDOPX\FRQRFLGR\XVDGRHVHOOODPDdo estudio o diseño DQWHV±GHVSXpV8VDXQVROR JUXSRVHOROODPDWDPELpQVHULHFURQROyJLFDGHXQ VRORJUXSR HQHOTXHVHUHDOL]DXQDLQWHUYHQFLyQ DOJXQRV OR FRQVLGHUDQ SUH H[SHULPHQWDO PiV TXH FXDVLH[SHULPHQWDO\DTXHQRLQYROXFUDQLUDQGRPL]DFLyQQLJUXSRFRQWUROSLHUGHGRVGHODVWUHV FDUDFWHUtVWLFDV GHO H[SHULPHQWR 'HEH WRPDUVH PX\HQFXHQWDTXHQRWLHQHSXQWRGHFRPSDUDFLyQ JUXSRFRQWURO \SRUORWDQWRODLQWHUSUHWDFLyQGHO SDWUyQTXHDGRSWHODYDULDEOHGHSHQGLHQWHHQUHVpuesta [teórica] a la independiente debe analizarse R LQWHUSUHWDUVH FRQ VXPR FXLGDGR HV GHFLU SDUD estimar si no pudieron haber actuado otras causas GLIHUHQWHVGHODYDULDEOHLQGHSHQGLHQWH 7DPELpQ H[LVWHQ YDULDQWHV GH HVWH GLVHxR FRPR ODV VHULHV FURQROyJLFDVFRQP~OWLSOHVJUXSRVFRQUHSHWLFLyQ GHHVWtPXORFRQWUDWDPLHQWRVP~OWLSOHVHWF Aun con estas limitaciones es un diseño inteUHVDQWHHQHOFRQWH[WRGHOD,666VHJ~QKHPRV estudiado con detalle en otra parte16 \DTXHDYHces es el único posible para enfrentar situaciones SUREOHPiWLFDVXVXDOHVGHOGtDDGtD3RUHMHPSOR la sobreespera en la atención de consultorios o guardias es un problema reconocido de forma caEDOHQPXFKDVHQWLGDGHVSURYHHGRUDVGHVHUYLFLR 8QKRVSLWDORVHUYLFLRSXHGHDERFDUVHDODWDUHDGH WUDWDUGHLGHQWL¿FDUFDXVDVGHHVWDVGHPRUDV\XQD YH] GH¿QLGDV LPSOHPHQWDU PHMRUDV SDUD HOOR HO
SUREOHPDHVPRQLWRUHDGRRUHHYDOXDGRDOFDERGH XQWLHPSR(QGH¿QLWLYDSXHGHVHUDSWRSDUDSUREOHPDVGHSHTXHxDHVFDODRUHODWLYDPHQWHVHQFLOORV\RSHUDFRQXQDOyJLFDGHVHQWLGRFRP~QTXH en realidad lo aparta aún más GHO H[SHULPHQWR stricto sensu VL HO SUREOHPD HV PX\ FRPSOHMR PXOWLIDFWRULDO SLHUGH XWLOLGDG \ GHEH LQFOXLUVH un grupo de control. En todos estos casos se proGXFHQIXHQWHVGHLQYDOLGDFLyQLQWHUQDGHOHVWXGLR (véanse, por ejemplo, Campbell, 1975; Babbie, 2001; Chistensen, 2000)HVWRHVODSpUGLGDGHOD FRQ¿DQ]DDEVROXWDGHTXHORVUHVXOWDGRVGHOHVWXGLRVHDQYiOLGRVTXHUHVSRQGDQDORTXHVXSRQHPRVUHVSRQGHQHVGHFLUTXHOR~QLFRTXHRSHUy IXHODH[SRVLFLyQDODYDULDEOHLQGHSHQGLHQWH\QR otra cosa. Se describen las siguientes fuentes de LQYDOLGDFLyQLQWHUQD&DPSEHOOop. cit. +LVWRULDDFRQWHFLPLHQWRVTXHRFXUUHQGXUDQWHHOGHVDUUROORGHOH[SHULPHQWR\TXHDIHFWDQDODYDULDEOHGHSHQGLHQWH 0DGXUDFLyQ procesos internos y dinámicos de ORVSDUWLFLSDQWHVTXHRSHUDQFRPRFRQVHFXHQFLD del tiempo y acostumbramiento o aprendizaje o aun en respuesta a condiciones del medio –en cierto aspecto se solapa con el anterior. PiénVHVHSRUHMHPSORHQORVIDPRVRVH[SHULPHQWRV +DZWKRUQHOOHYDGRVDFDERSRU(OWRQ0D\R TXHGLHURQRULJHQDODHVFXHODGHODVUHODFLRQHV KXPDQDVTXHHYDOXDURQXQDPLUtDGDGHIDFWRUHV\IXHURQHQYHUGDGQRFRQFOX\HQWHV\DTXH SRU HMHPSOR QR WXYLHURQ VX¿FLHQWHPHQWH HQ cuenta ni los cambios dinámicos de los trabajaGRUHVQLORVHIHFWRVVLVWpPLFRVTXHVREUHHOORV WHQtDODGHSUHVLyQGHORVDxRV ,QHVWDELOLGDGVHUH¿HUHDODSRFDFRQ¿DELOLdad de las mediciones. ,QVWUXPHQWDFLyQ 5HJUHVLyQDODPHGLD 6HOHFFLyQ
Propósitos de la evaluación y cuestiones conexas (Q WpUPLQRV DPSOLRV ORV P~OWLSOHV SURSyVLWRV GH OD HYDOXDFLyQ VH FRQFUHWDQ HQ WUHV SULQFLSDOHV FRPR KDQ VLGR VLQWHWL]DGRV SRU 5HEROORVR 5HEROORVR&RRN/HYLQWRQ\6KDGLVK &KHOPLVN\ 6WXIÀHEHDP \ 6KLQN¿HOG 9HGXQJ
/HPXV-'$UDJHV\2UR]9Investigación en Sistemas y Servicios de Salud: bases epistemológicas, metodología, abordaje operativo y formación de recursos humanos5RVDULR%XHQRV$LUHV(G&RUSXV 16
594 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
Evaluación para la responsabilidad 6X¿QDOLGDGHVHPLWLUXQMXLFLRVREUHHOYDORUUHODWLYRGHOSURJUDPDRGHVXVFRPSRQHQWHVHQIDWL]DQGRODPHGLFLyQGHUHVXOWDGRVHOORJURGHREMHWLYRV\HOFiOFXORGHODHIHFWLYLGDG\H¿FDFLDGH ODVDFWLYLGDGHVHQFRPSDUDFLyQFRQRWUDVDOWHUQDWLYDV3DUDHODQiOLVLVGHODVUHODFLRQHVFDXVDOHV el método preferido por muchos sería el estudio H[SHULPHQWDO FRQWURODGR \ DOHDWRUL]DGR FRPR hemos comentado. La idea de responsabilidad aparece cuando el agente de una acción necesita GHPRVWUDU DQWH VXV VXSHULRUHV TXH KD FXPSOLGR FRQODVGLUHFWLYDVUHFLELGDVHQWHQGLHQGRORVUROHV GHDJHQWH\VXSHULRUGHXQDPDQHUDDPSOLDSDUD GDUFDELGDDFXDOTXLHUSHUVRQDRSXHVWRGHQWURGH la cadena de toma de decisiones y actuación del SURJUDPD3RUHMHPSORHOSROtWLFRGHEHUHVSRQGHU DQWH OD RSLQLyQ S~EOLFD ORV DGPLQLVWUDGRUHV GHO SURJUDPD DQWH OD FODVH SROtWLFD ORV DJHQWHV GHOSURJUDPDDQWHORVFDUJRVGLUHFWLYRVHWFWHQLHQGRHQFXHQWDTXHHQWRGRVHVWRVFDVRVFDGD SHUVRQD R JUXSR GH WUDEDMR RFXSD XQ URO GREOH siendo al mismo tiempo subordinado y superior GH DOJXLHQ 8Q FDVR HVSHFLDO OR FRQVWLWX\HQ ORV FOLHQWHVRXVXDULRVGHOVLVWHPDTXHQHFHVLWDQVHU LQIRUPDGRVVREUHORVUHVXOWDGRVGHOSURJUDPDHO QLYHOGHVDWLVIDFFLyQGHORVVHUYLFLRV\ODLJXDOGDG en el trato al cliente. /D HYDOXDFLyQ GH OD UHVSRQVDELOLGDG HV WUDGLcionalmente difícil de implantar en el ámbito de ODVDGPLQLVWUDFLRQHVS~EOLFDVGHELGRDOH[WHQGLGR fenómeno del miedo a ser evaluado(IHFWLYDPHQWHKD\XQDUHVLVWHQFLDPX\FRQFUHWDDOIHQyPHQR HYDOXDWLYRDOTXHVHYLYHFRPRXQDVXHUWHGH¿VFDOL]DFLyQFXDVLSROLFtDFDHVLQHYLWDEOHSHQVDUHQOD DQDORJtDFRQODDXGLWRUtDPpGLFDGHSURFHVR KHFKD SRUSHUVRQDVH[WHUQDVDOPHGLRHYDOXDGR±QRVLHPSUHH[SHUWRVHQHOWHPDSRUDxDGLGXUD±\VXSRQLpQGRVHTXHVHHYDO~DDODSHUVRQD\QRDOSURJUDPD DYHFHVHVWRHVFLHUWR &DGDXQRWHQGHUiDDSRUWDU LQIRUPDFLyQTXHQRSRQJDHQFXHVWLyQVXSXHVWR GHQWURGHOSURJUDPD0iVD~QWRGDLQIRUPDFLyQ disponible sobre la actuación de un subordinado puede ser inesperadamente utilizada para criticar ODODERUGHXQVXSHULRU(QFRQVHFXHQFLDODHYDluación tiene un efecto indeseado en la medida en TXHFDGDFXDODVXPLUiXQDDFWLWXGFDXWHORVDDQWHV GHWRPDUGHFLVLRQHVFUXFLDOHVTXHSXHGDQUHVXOWDU comprometedoras.
Evaluación para el desarrollo 3HUVLJXH OD PHMRUD GH OD DFWLYLGDGHV HO IRUWDOHcimiento de la organización y el desarrollo de
ODV FDSDFLGDGHV GH ODV SHUVRQDV TXH SDUWLFLSDQ de distinto modo en los programas sociales y en ODV RUJDQL]DFLRQHV GH VHUYLFLRV /D HYDOXDFLyQ HVXQDSDUWHPiVGHODVWDUHDVGLDULDVGHJHVWLyQ FRPRXQSURFHVRSDUDOHORGHVHJXLPLHQWRRUHYLsión orientado al aprendizaje y la corrección de HUURUHV/DHYDOXDFLyQVHSDUHFHPiVDXQHVWXGLR GHFDVRVXEUD\DQGRODUHFRJLGDGHLQIRUPDFLyQ FXDOLWDWLYDTXHSXHGDVHUREWHQLGD\XWLOL]DGDFRQ UDSLGH]SDUDPHMRUDUHOGLVHxRGHORVSURJUDPDV dirigir los proyectos en curso o descubrir cómo se VLHQWHQORVEHQH¿FLDULRVGHOSURJUDPD/DVP~OWLples presiones y la urgencia de resultados pueden OOHYDUDUHDOL]DUHVWXGLRVTXHVHPXHYHQHQHOOtPLWHGHORFLHQWt¿FDPHQWHYiOLGR
Evaluación para el conocimiento /D HYDOXDFLyQ SHUVLJXH FRPSUHQGHU DPSOLDPHQWH ORV IHQyPHQRV EDMR HVWXGLR DQDOL]DQGR ODV FDXVDV GH ORV SUREOHPDV \ ORV SRUTXpV GHO funcionamiento de las operaciones con el objeWLYRGHDXPHQWDURUH¿QDUHOFRQRFLPLHQWRGLVponible sobre los problemas y las posibilidades GH LQWHUYHQFLyQ /RV SUREOHPDV VH LQYHVWLJDQ XWLOL]DQGR LGHDV WHyULFDV TXH SXHGHQ GHULYDUVH GHODVFLHQFLDVVRFLDOHVRGHORVSXQWRVGHYLVWD iniciales de las audiencias interesadas. Las ideas sobre el funcionamiento del programa tienen TXHYHUFRQODVFLHQFLDVDSOLFDGDVDODVRUJDQL]DFLRQHV 1R HV HO HYDOXDGRU TXLHQ LPSRQH HO SODQGHLQYHVWLJDFLyQHQIXQFLyQGHVXVLQWHUHVHV DFDGpPLFRV R FRUSRUDWLYRV PiV ELHQ SRQH DO VHUYLFLR GHO SURJUDPD VXV FRQRFLPLHQWRV \ PpWRGRVFLHQWt¿FRVSDUDFRPSUHQGHUODUHDOLGDG de los problemas y descubrir posibilidades de PHMRUDLQWURGXFLHQGRXQHOHPHQWRGHUHÀH[LyQ sistemática y crítica en el discurso social. La VtQWHVLVGHLQYHVWLJDFLRQHVHVXQDHVWUDWHJLD~WLO para resumir la información sobre múltiples esWXGLRV\FRQFUHWDUORTXHVHVDEHVREUHXQWLSR determinado de programas. 6HJ~Q SODQWHDQ DGHFXDGDPHQWH $UFLODJD 0RVFRVR\9LOODVHxRU DXQTXHH[LVWDXQD FLHUWD ERUURVLGDG \ FRPSOHPHQWDULHGDG &KHOLPVN\ \ VHD SRVLEOH VLQ JUDQ HVIXHUzo idear un planteamiento global contingente &KHQ 5HEOORVR D 6WXIÀHEDQ et. al. QR SDUHFH UHFRPHQGDEOH GHVDUUROODU PRGHORV TXH SHUVLJDQ DOFDQ]DU FRQ XQ PLVPR GLVHxR WRGR WLSR GH SURSyVLWRV X REMHWLYRV (V PiV~WLODSUHFLDUORVPDWLFHVTXHVHGHULYDQGH FDGDSURSyVLWRSDUDHQULTXHFHUHOFDPSRGHOD disciplina y para estar mejor preparados ante
23 - Planificación y programación sanitarias / 595
FXDOTXLHU VLWXDFLyQ TXH VH SUHVHQWH $OYLUD 5HEROORVR\5HEROORVR (OHYDOXDdor decidirá junto a sus clientes cuáles serán los REMHWLYRVSULRULWDULRVGHODHYDOXDFLyQWUDWDQGR TXHVHORJUHXQQLYHOGHXWLOLGDGHOHYDGRVLQTXH VHUHGX]FDQODVSRVLELOLGDGHVGHOOHYDUHOHVWXGLR a la práctica.
Actividades generales de evaluación
¢&XiOHV VRQ ORV FRVWRV SUR\HFWDGRV R H[LVWHQWHV"¢&XiOHVHOSUHVXSXHVWR"¢FyPRVH ¿QDQFLDUi" ¢&XiOHVODUHODFLyQHQWUHFRVWHVRSUHVXSXHVWRDVLJQDGR\EHQH¿FLRV" (QRWURFRQWH[WRKHPRVERVTXHMDGRHQOtQHD FRQORDQWHULRUODVLJXLHQWHJXtDHYDOXDWLYD/HPXV$UDJHV\2UR]0LQLVWHULRGH6DOXG *RELHUQRGHOD&LXGDG$XWyQRPDGH%V$V
(OGLVHxR\ODLPSOHPHQWDFLyQGHODVHYDOXDFLRQHVGHSHQGHQGHORVSURSyVLWRVHVSHFt¿FRVDORV TXHVLUYHQ/DVHYDOXDFLRQHVGL¿HUHQGHDFXHUGR Pasos a considerar en el diseño de programas FRQHOWLSRGHFXHVWLyQTXHHVWXGLDQHOHVWDGLRHQ I. Aplicativo TXHVHHQFXHQWUHHOSURJUDPDVLHOSURJUDPDHV QXHYRRHVWDEOHFLGR\HOWLSRGHGHFLVLyQTXHHO 1. Introducción: Planteo del problema de saHYDOXDGRULQWHQWDLQIRUPDU6LJXLHQGRHOHVTXHOXG DQWHFHGHQWHV GHVFULSFLyQ GLDJQyVWLFR PD ELHQ FRQRFLGR GH 5RVVL \ )UHHPDQ GHVLWXDFLyQWpFQLFDVRPHGLRVSDUDUHVROYHU OD HYDOXDFLyQ VLVWHPiWLFD FRPSUHQGH XQD VHULH eliminar o atenuar el problema planteado GHDFWLYLGDGHVHVSHFt¿FDVVLHQGR~WLOGLVWLQJXLU -XVWL¿FDFLyQGHOSURJUDPDVHSURSRQHXVDU WUHV FODVHV GLIHUHQWHV GH HYDOXDFLyQ UHODFLRQDalgo como Hanlon para establecer algún cridas con el análisis de: la conceptualización y terio de priorización HO GLVHxR GH ODV LQWHUYHQFLRQHV OD GLUHFFLyQ \ 3URSyVLWRV REMHWLYRV JHQHUDOHV REMHWLYRV responsabilidad de la implementación del proHVSHFt¿FRVPHWDVDFWLYLGDGHV6XSXHVWRV JUDPD\ODYDORUDFLyQGHODXWLOLGDGHIHFWLYLGDG )RUPXODFLyQSREODFLyQREMHWLYRPHWRGROR\H¿FLHQFLDGHOSURJUDPD JtDGHDERUGDMHHVWUXFWXUDIRUPDGHSDUWLFLpación comunitaria Conceptualización y diseño 5. Sistema de información: protocolos Durante el período de su conceptualización y &URQRJUDPD UHFXUVRV KXPDQRV ¿QDQFLDGLVHxR ODV LQWHUYHQFLRQHV VRFLDOHV SXHGHQ VHU PLHQWRÀXMRJUDPDUHVSRQVDEOHV consideradas como respuestas o intentos de so 0DUFR RUJDQL]DFLRQDO JHUHQFLDPLHQWR GH lución a problemas comunes. El origen de un DFWLYLGDGHV programa es siempre el reconocimiento de un )LQDQFLDPLHQWRYtDVGH¿QDQFLDPLHQWRGHO SUREOHPD VRFLDO HQWHQGLGR FRPR FRQMXQWR GLprograma. Presupuestación del mismo YHUVR GH GHIHFWRV VRFLDOPHQWH UHFRQRFLGRV HQ (YDOXDFLyQGHOSURJUDPDH[DQWHH[SRVW las condiciones sociales y humanas. La plani- ,PSDFWRGHOSURJUDPD ¿FDFLyQ GHO SURJUDPD LPSOLFD XQ FRQMXQWR GH $FWLYLGDGHVGHGRFHQFLD LGHDVVREUHTXpDFWLYLGDGHVSRGUtDQUHVROYHUHO $FWLYLGDGHVGHLQYHVWLJDFLyQ SUREOHPD\FyPROOHYDUODVDODSUiFWLFDSRUXQD &ULWHULRVGHJDUDQWtDGHFDOLGDG RUJDQL]DFLyQGHVHUYLFLRVRVLPLODU/DVSULQFL- 14. Criterios bioéticos SDOHVFXHVWLRQHVSODQWHDGDVHQODHYDOXDFLyQGH 3ODQGHH[WHQVLyQDFDGpPLFRFRPXQLFDFLRQDO la conceptualización y el diseño de un programa 16. Articulación interprogramática VRQ5RVVL\)UHHPDQ $QH[RV ¢(VWiDGHFXDGDPHQWHFRQFHSWXDOL]DGR" II. Instructivo ¢&XiOHVODORFDOL]DFLyQ\HODOFDQFHGHOSUREOHPDDUHVROYHUHQODSREODFLyQGHUHIHUHQFLD" ,QWURGXFFLyQ WHQHU HQ FXHQWD TXp VH KL]R ¢(VWi GLVHxDGR SDUD DOFDQ]DU ORV REMHWLYRV VREUHHOWHPDTXLpQORKL]RTXpPDUFROHperseguidos? JDOH[LVWHHQODDFWXDOLGDG\DVHDQDVSHFWRV ¢+D\XQUDFLRQDOTXHORDSR\H" contemplados o no contemplados en el Pro¢+DQVLGRPD[LPL]DGDVODVRSRUWXQLGDGHVGH grama. FRQFHVLyQGHOVHUYLFLRRDFWLYLGDGHVGHOSUR-XVWL¿FDFLyQGHOSURJUDPD~VHVHDOJRFRPRHO JUDPD" HV GHFLU ¢H[LVWHQ SRVLELOLGDGHV GH +DQORQTXHUHVSRQGD¢DFXiQWRVDIHFWD"$XQ TXHVXDSOLFDFLyQVHDySWLPD" DULHVJRGHVHUDUELWUDULRPLOSRUHMHPSORVRQ
596 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
PXFKRVRSRFRV±SHMYHWHUDQRVGHJXHUUD± ¢&XiQWR ORV DIHFWD" ¢5HVROXELOLGDG" ¢)DFWLELOLGDG"'H¿QLGDSRU3($5/ĺSHUWLQHQFLD IDFWLELOLGDGHFRQyPLFDDFHSWDELOLGDGGLVSRQLELOLGDGGHUHFXUVRVOHJDOLGDG¢&yPRHQFDMDHO sistema de horas SAMEKRUDVacostadasHQ HVWHHVTXHPD"(Q6DOXGYLVXDOGHOHVFRODUSRU HMHPSORGRVPLOYLFLRVGHUHIUDFFLyQHQFRQWUDGRVHQXQDxR¢VRQPXFKRVRSRFRV"¢(VQHFHVDULRLQYHUWLUWDQWRSDUDGLDJQRVWLFDUORV"¢4Xp SDVDVLQRVHGLDJQRVWLFDQ"$KRUDWpQJDVHHQ FXHQWDTXH³SRFRVSHURPX\YLVLEOHVRPHGLiWLFRVHVLJXDODPXFKRV´ 3URSyVLWRV PHWDV \ DFWLYLGDGHV HVWDEOHFHU HO SURSyVLWR JHQHUDO GHO SURJUDPD VHJXLGR GHVXVREMHWLYRVXQRJHQHUDO\XQRRPiVHVSHFt¿FRV$FRQWLQXDFLyQODVPHWDVGHELHUDQ VHU SRQGHUDEOHV VHJ~Q REMHWLYRV 2EMHWLYR PHWD HWF 2EMHWLYR PHWD HWF /DV DFWLYLGDGHV GHEHUiQ HVWDEOHFHUVHVHJ~QREMHWLYRV\PiVHVSHFt¿FDPHQWH PHWDV GHO SURJUDPD SDUD REMHWLYR PHWD DFWLYLGDG HWF (V ~WLO JHQHUDU XQD JULOODFRWLGLDQDXVXDOGHDFWLYLGDGHVODVDFWLYLGDGHVGHXQGtDSURPHGLRFRQORVUHFXUVRV LQYROXFUDGRV HQ FRQFUHWR ¢TXp VH KDFH XQ GtDFXDOTXLHUDFRQFXiQWDJHQWH\HQFXiQWR WLHPSR" 3RU supuestos entendemos cierWDV FRQGLFLRQHV TXH GHEHQ GDUVH QHFHVDULDPHQWHSDUDODFRQVHFXFLyQGHDOJ~QREMHWLYR SHURTXHQRHVWiQHQVtEDMRHOFRQWUROGHORV diseñadores del programa. )RUPXODFLyQ¢TXpSREODFLyQVHUiLQFOXLGD" ¢%DVDGRHQTXpFULWHULRV"¢+D\H[FOXVLRQHV" ¢4Xp GDWRV \ GH TXp IXHQWHV HVWiQ GLVSRQLEOHV" (Q OD HVWUXFWXUD WHQHU HQ FXHQWD ORV UHFXUVRVPDWHULDOHV\KXPDQRVDVtFRPROD forma de participación comunitaria en todos o en algún punto del programa. /RVSURWRFRORVSUHYLVWRVGHEHUiQPRVWUDUOD IRUPDHQTXHVHUiQUHFRJLGRV\WUDWDGRVORV datos resultantes. &URQRJUDPD FRQVLGHUDU SHUVRQDO UHFXUVRV GHOVLVWHPDH[WHUQRVYtDVGH¿QDQFLDPLHQ
WRSUHVXSXHVWRDVLJQDGR \SOD]RVÀXMRJUDPDV UHVSRQVDEOHV *HUHQFLDPLHQWR GH DFWLYLGDGHV R GH RSHUDFLRQHV ¢TXLpQ KDFH TXp" ¢3DUD TXLpQ" ¢&XiQGR \ HQ TXp RUGHQ" ¢&RQ TXp UHFXUsos? ¿Cómo se hace el trabajo? Es útil para la YLVXDOL]DFLyQXVDUHQHVWHSXQWRXQGLDJUDPD de Gantt o similar. )LQDQFLDPLHQWR ¢FyPR VH SLHQVD ¿QDQFLDU el programa? ¿Qué recursos usará? ¿Los propios y estrictos del sistema? ¿No interferirá FRQRWUDVDFWLYLGDGHVDVLVWHQFLDOHVinundando D ORV VHUYLFLRV ¿QDOHV R GH DSR\R FRQ LQ¿QLGDGGHSHGLGRVDGLFLRQDOHV"¢6ROLFLWDUi UHFXUVRH[WUDGHOVLVWHPDGHPRGRLOLPLWDGR –las llamadas horas SAME o acostadas? ¿O VyOR EXVFD ¿QDQFLDPLHQWR HQ UHDOLGDG" GHO SURSLR VLVWHPD GH OD PDQHUD DQWHGLFKD R H[LVWHXQDHQWLGDGH[WHUQDTXHWUDWDGHvender recursos al sistema público. Recuerde TXHVLHPSUHTXHVHDSRVLEOHHOGLQHURGHEH SHUPDQHFHUHQHOVLVWHPDOLPLWDQGRODFRPSUDH[WHUQDHQHVWHFRQWH[WRKHPRVKDEODGR GH ³ORV HQDPRUDGRV GHO SURJUDPD GHO SUHVXSXHVWRGHOEURQFHRGHORVUHFXUVRVLOLPLWDGRVGHOVLVWHPDHQGLIHUHQWHVPHGLGDV´ ¿Se ha asegurado la inclusión en la partida presupuestaria correspondiente? ¿Cómo se ¿QDQFLDUi VL HO SURJUDPD VH FUHD HQ XQ SHríodo interpresupuestario? ¿Es lícito echar PDQRDUHFXUVRVH[WUDRUGLQDULRVFRPRODV\D mencionadas horas acostadas para arrancar un programa? /DHYDOXDFLyQSXHGHVHU WHPSRUDOHQHOFDVRHQTXHHOSURJUDPD QRWHQJD¿QRVHHQFXHQWUHHQXQDHWDSD GHGHVDUUROOR ¿QDOVLVHFRQVLGHUDFRQFOXLGR Debe considerarse especialmente la generación y nominación de indicadores para la HYDOXDFLyQGHOSURJUDPDXQRRPiVSRUFDGD REMHWLYR5HFXHUGHTXHODHYDOXDFLyQHVXQD VXHUWHGHLPDJHQHVSHFXODUGHORVREMHWLYRV \ORVLQGLFDGRUHVODHVSHFXODUGHODVDFWLYLGD-
6HUH¿HUHDODVKRUDVGHOVLVWHPDS~EOLFRGHSURYLVLyQGHVHUYLFLRVRULJLQDOPHQWHSHUWHQHFLHQWHVDJXDUGLDVPpGLFDVTXHVHKDQFRQYHUWLGRHQXQYHUGDGHUR±\SRGHURVtVLPR±VLVWHPDGHUHWULEXFLyQSDUDOHORDOR¿FLDODWUDYpVGHO TXHVH¿QDQFLDQDFWLYLGDGHVPpGLFDVGHGLYHUVRWLSR\DXQHOIXQFLRQDPLHQWRGHVHUYLFLRVtQWHJURV 6LELHQHOFRQFHSWRHVGHPiVXVR\XWLOLGDGHQHOFRQWH[WRGHO0DUFR/yJLFRSURSLRGHSURJUDPDVGHFRRSHUDFLyQ técnica con organismos crediticios internacionales. 9pDVH$UDJHV\2UR]9:RUNVKRS8&(6/LQHDPLHQWRV(VWUDWpJLFRVHQOD'LUHFFLyQGH+RVSLWDOHV%V$V
23 - Planificación y programación sanitarias / 597
GHV 6L QR KD\ UHVXOWDGRV QHWRV GLQHUDULRV OD HYDOXDFLyQ GHEH VHU GH GHVHPSHxR /D HYDOXDFLyQ GHEH FRQVLGHUDU LGHDOPHQWH ORV siguientes aspectos: (YDOXDFLyQ SDUD HO FXPSOLPLHQWR GH REMHWLYRV (YDOXDFLyQGHDVSHFWRVGHODSUiFWLFDGHO HTXLSR DFWLYLGDGHV UHDOL]DGDV PpWRGRV GH WUDEDMR XWLOL]DGRV RUJDQL]DFLyQ GHO HTXLSRXWLOL]DFLyQGHUHFXUVRV (YDOXDFLyQHQHOPDUFRHQTXHVHGHVDUUROORHO3URJUDPDUHODFLyQHQWUHHOSURJUDPD \ HO FRQWH[WR UHDO LQFRUSRUDFLyQ GH RWURVVHFWRUHVGL¿FXOWDGHVIDFLOLWDGRUHV $OJ~Q WLSR GH HYDOXDFLyQ HFRQyPLFD GH FRVWREHQH¿FLRRFRVWRHIHFWLYLGDGFRPR ODV HIHFWXDGDV SDUD HVTXHPDV GH YDFXQDFLyQ R HQIHUPHGDG FDUGLRYDVFXODU HV altamente deseable. $VLPLVPR DO LQLFLR GHEHUtD KDEHU XQD HYDOXDFLyQH[DQWHHVWRHVXQHVWXGLRGH QHFHVLGDGHV SDUD MXVWL¿FDU OD LPSODQWDFLyQGHOSURJUDPDVHVRODSDFRQSXQWRV SUHYLRV ,PSDFWR¢TXpFDPELRVHRSHUyHQODVDOXG a consecuencias del programa? Hay un grupo WUDWDGRGHRWUDPDQHUD¢VLQODLQWHUYHQFLyQ SURJUDPiWLFD" $FWLYLGDGHV GH GRFHQFLD HQ FXDOTXLHU QLYHOGHDFWXDOL]DFLyQ±SUHRSRVJUDGRVLHPSUHTXHVHHQFXHQWUHQOLJDGDVDO3URJUDPD $FWLYLGDGHVGHLQYHVWLJDFLyQFRPRPtQLPR DFWLYLGDGHV HYDOXDWLYDV GHO SURSLR SURgrama &ULWHULRVGHJDUDQWtDGHFDOLGDGLPSRUWDQWH delinear algunos a modo de ejemplo &ULWHULRVELRpWLFRVVLSURFHGHLPSRUWDQWH delinear algunos a modo de ejemplo 3ODQ GH H[WHQVLyQ DFDGpPLFR FRPXQLFDFLRQDO SXEOLFDFLRQHV SUHVHQWDFLRQHV HQ FRQJUHVRVMRUQDGDVDVtFRPRHQPHGLRVGH comunicación 0HQFLRQHORVHYHQWXDOHVSXQWRViUHDVGH LQWHUpVLQVXPRVRSREODFLyQREMHWLYRTXHVX SURJUDPDSXHGHFRPSDUWLUFRQRWURVWUDQVYHUVDOPHQWH\ODVDFFLRQHVTXHSRGUtDQLQterconectarlos.
,QFOX\DDTXtWRGDDFODUDFLyQRLQIRUPDFLyQGH LQWHUpVSDUDHO3URJUDPDTXHQRREVWDFXOLFHOD lectura en caso de estar incluido en el cuerpo SULQFLSDOGHOPLVPR3RUHMHPSORDFODUDFLyQVREUHQRUPDWLYDVYLJHQWHVRODSURSLDQRUPDWLYD GHWDOOHVGHHVWUXFWXUDSURSXHVWDPDUFRVOHJDOHV DQWHULRUHVDOGLVHxRDFWXDOGHOSURJUDPDHWF
Dirección y responsabilidad en la implementación +D\VREUDGDVUD]RQHVSDUDTXHORVUHVSRQVDEOHV GHODGLUHFFLyQGHXQSURJUDPDUHTXLHUDQVXSHUYLVDUVXLPSOHPHQWDFLyQ\HMHFXFLyQ3RUHMHPSOR ODJHVWLyQ\DGPLQLVWUDFLyQGHUHFXUVRVKXPDQRV OD GLUHFFLyQ GH DFWLYLGDGHV WDQ H¿FLHQWHPHQWH FRPRVHDSRVLEOHRHYLWDUHOXVRLQDSURSLDGRGH los recursos y otras formas de actuación poco H¿FDFHV /RV SDWURFLQDGRUHV \ JUXSRV LQWHUHVDGRV H[LJHQ HYLGHQFLD SDOSDEOH GH TXH OR TXH VH HVWi LQYLUWLHQGR HQ ORV SURJUDPDV HVWp MXVWL¿FDGR GHVGH GLYHUVRV SXQWRV GH YLVWD (Q PXFKRV SURJUDPDVSDUWLFXODUPHQWHORVTXHUHVSRQGHQD LQYHUVLRQHVS~EOLFDVHOfeedback de información HYDOXDWLYRHVXQDKHUUDPLHQWDSRGHURVDSDUDGRFXPHQWDUODHIHFWLYLGDGRSHUDFLRQDOGHODRUJDQL]DFLyQTXHRIUHFHHOVHUYLFLRMXVWL¿FDUHOWUDEDMR GH ORV SURIHVLRQDOHV VROLFLWDU DSR\RV R QXHYRV UHFXUVRV\GHIHQGHUVXYDORUIUHQWHDODVDFWXDFLRQHVTXHOOHYDQDFDERRWUDVRUJDQL]DFLRQHVHQHO mismo sector social del programa. No hay forma GHFRPSUREDUODH¿FDFLDGHXQSURJUDPDDPHQRV TXHVHKD\DOOHYDGRDHIHFWRHQODIRUPDDGHFXDGD SUR\HFWDGDHQHOGLVHxR\SODQL¿FDFLyQRULJLQDO En algunas ocasiones no está disponible el persoQDORWUDVYHFHVODVSODQWLOODVSURIHVLRQDOHVHVWiQ presionadas por grupos políticos o tienen objetiYRVSURSLRVGLItFLOPHQWHFRPSDWLEOHVFRQHOSURgramaHQDOJXQRVFDVRVQRWLHQHQPRWLYDFLyQR simplemente no saben cómo realizar sus tareas; HQRWURVODLQÀDFLyQRODHVWLPDFLyQHUUyQHDGHO SUHVXSXHVWR OOHYDQ D TXH OD SODQWLOOD PRGL¿TXH VXVHVIXHU]RV7DPELpQKD\HMHPSORVHQORVTXH QR H[LVWH XQ Q~PHUR DGHFXDGR GH SDUWLFLSDQWHV QR HVWiQ ELHQ LGHQWL¿FDGRV R VLPSOHPHQWH QR cooperan con el programa. El seguimiento de los programas puede alertar de éstos y otros problePDVSURSRUFLRQDQGRXQDYDORUDFLyQVLVWHPiWLFD de las siguientes cuestiones:
7DPSRFRGHEHROYLGDUVHTXHPXFKDVYHFHVHOSURJUDPDYLHQHDIXQFLRQDUFRPRXQparcheGHDOJ~QGp¿FLWHQORV VHUYLFLRV3RUHMHPSORVLWRGRVORVVHUYLFLRVGHWRFRJLQHFRORJtDIXQFLRQDVHQDGHFXDGDPHQWH¢VHUtDQHFHVDULDOD H[LVWHQFLDGHXQRRPiVSURJUDPDVHVSHFt¿FRVGHSUHYHQFLyQGHOFiQFHUJHQLWRPDPDULR"2¢HVWDDFWLYLGDGLUtDGH VX\RHQHODFFLRQDUH¿FLHQWHGHORVVHUYLFLRV"
598 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
¢$OFDQ]DHOSURJUDPDDODSREODFLyQREMHWLYR de referencia? ¢6H OOHYDQ D FDER ORV HVIXHU]RV GH OD LQWHUYHQFLyQWDO\FRPRIXHURQHVSHFL¿FDGRVHQ el diseño del programa?
Valoración de la utilidad del programa (VFUtWLFRFRQRFHUHOJUDGRHQTXHXQSURJUDPD produce resultados deseados y cuáles han sido ORVEHQH¿FLRVHQUHODFLyQDVXVFRVWRV(OSULPHU SXQWRVHUH¿HUHDODH¿FDFLDGHOSURJUDPD\HO VHJXQGRDVXH¿FLHQFLD/DH¿FLHQFLDVHYDORUD DVXYH]DWUDYpVGHORVDQiOLVLVFRVWREHQH¿FLR \ FRVWRHIHFWLYLGDG TXH FRQVWLWX\HQ FRQMXQWDPHQWHODXWLOLGDGGHOSURJUDPD$PHQRVTXHORV resultados o la repercusión de un programa sea GHPRVWUDEOHHVGLItFLOGHIHQGHUVXLPSOHPHQWDFLyQ\FRQWLQXDFLyQ$GHPiVKD\TXHFRQWUDVWDU ODH¿FDFLDFRQORVFRVWRVHVGHFLUKD\TXHYHU VLH[LVWHXQHTXLOLEULRHQWUHHOQLYHOGHEHQH¿FLR alcanzado y el costo pagado por ello. La estimación de los resultados en relación a los cosWRVSXHGHVHUHQJDxRVD\FRQWURYHUWLGDGHELGRD TXHUHTXLHUHFRQIUHFXHQFLDUHDOL]DUDVXQFLRQHV VREUHHOYDORUPRQHWDULRGHODVDFWLYLGDGHVUHODFLRQDGDVFRQHOSURJUDPD\HOYDORUPRQHWDULR GH ORV EHQH¿FLRV PX\ SUREOHPiWLFDV FXDQGR VHTXLHUHWUDGXFLUHQGLQHURHOYDORUGHODVDOXG SVLFROyJLFDRGHODYLGDKXPDQDVHJ~QKHPRV considerado en detalle páginas atrás. /DHYDOXDFLyQGHODH¿FDFLDPLGHHOJUDGRHQ TXH XQ SURJUDPD FDXVD XQ FDPELR HQ OD GLUHFFLyQ GHVHDGD (O FRQFHSWR LPSOLFD OD GH¿QLFLyQ GH XQ FRQMXQWR GH REMHWLYRV ItVLFRV FRQGXFWXDOHVFRPXQLWDULRVHWF HVSHFL¿FDGRV\GH¿QLGRV RSHUDFLRQDOPHQWH\ODGH¿QLFLyQGHXQFRQMXQWR GHFULWHULRVGHp[LWR3DUDUHDOL]DUODHOHYDOXDGRU QHFHVLWDXQSODQGHUHFRJLGDGHGDWRVTXHSHUPLWD GHPRVWUDU TXH ORV FDPELRV REVHUYDGRV VRQ IXQFLyQGHODVDFWLYLGDGHVUHDOL]DGDVHQHOSURJUDPD \TXHHVWRVFDPELRVQRSXHGHQH[SOLFDUVHGHRWUR PRGRGXGDTXHPXFKDVYHFHVQRVHSXHGHGLVLSDU SRUFRPSOHWR /DVHVWUDWHJLDVEiVLFDVGHDQiOLVLV VRQORVH[SHULPHQWRVDOHDWRUL]DGRVH[SHULPHQWRV QRDOHDWRUL]DGRVHVWXGLRVFXDVLH[SHULPHQWDOHV\ otros según hemos considerado con anterioridad. /DV HYDOXDFLRQHV GH OD H¿FDFLD VRQ HVHQFLDOHV VL
se desea comparar diferentes programas o comproEDU OD XWLOLGDG GH QXHYRV HVIXHU]RV SDUD PHMRUDU un problema comunitario particular. Por el contraULRODHYDOXDFLyQGHODH¿FLHQFLDHVGHPDQGDGDD consecuencia de la escasez creciente de recursos SDUDORVSURJUDPDV/DVLQWHUYHQFLRQHVFRPSLWHQ HQGHWHUPLQDGRVIRURVDVRFLDFLRQHVIXQGDFLRQHV LQWHUQDFLRQDOHV\DYDULRVQLYHOHVHQODVDJHQFLDV JXEHUQDPHQWDOHV (QRFDVLRQHVODHOHFFLyQHQWUH GRVDOWHUQDWLYDVGHDFWXDFLyQWLHQHTXHYHUFRQOD FXHVWLyQHFRQyPLFDHQIXQFLyQGHTXHSURGX]FDQ ORVVX¿FLHQWHVEHQH¿FLRVFRQXQFRVWRUD]RQDEOH como para otorgarles una determinada ayuda ecoQyPLFD/DVSULQFLSDOHVFXHVWLRQHVVREUHODYDORUDción de la utilidad del programa son: ¢6H PXHVWUD HO SURJUDPD HIHFWLYR HQ ORJUDU VXVPHWDVXREMHWLYRVSUHWHQGLGRV" ¢3XHGHQH[SOLFDUVHORVUHVXOWDGRVGHOSURJUDPDSRUDOJ~QSURFHVRDOWHUQDWLYRQRLQFOXLGR RSUHYLVWRHQGLFKRSURJUDPD" ¢7LHQHHOSURJUDPDHIHFWRVTXHQRVHSODQL¿FDURQ" ¢&XiOHVVRQORVFRVWRVGHHQWUHJDGHORVVHUYLFLRV\EHQH¿FLRVGHORVSURJUDPDVTXHVH otorgan a los participantes? ¢+DFH HO SURJUDPD XQ XVR H¿FLHQWH GH ORV UHFXUVRVHQFRPSDUDFLyQFRQORVXVRVDOWHUQDWLYRVGHORVPLVPRV"HVWRHVHOFRVWRGH RSRUWXQLGDGGHOSURJUDPD
Incidencia de la política en la evaluación (VLQGXGDEOHTXHKD\SURJUDPDVSROtWLFDPHQWH legitimados&RRN \RWURVQRLQGHSHQGLHQWHPHQWHGHOSDtVRUHJLyQTXHVHFRQVLGHUH GHODPLVPDIRUPDTXHFRPRGLFH)HUQiQGH] %DOOHVWHURV ³«OD HYDOXDFLyQ GH SURJUDPDV HPHUJHFRPRXQiPELWRGHLQYHVWLJDFLyQ\WHRrización dentro de las ciencias sociales inseparablemente OLJDGRDODDFWXDFLyQSROtWLFDSRUOR TXH QR WLHQH QDGD GH SDUWLFXODU TXH XQD GH ODV principales polémicas se haya centrado en si se WUDWD HVHQFLDOPHQWH GH XQ iPELWR FLHQWt¿FR R GH XQD DFFLyQ SROtWLFD )HUQiQGH]%DOOHVWHURV (Q HVWH VHQWLGR YDOH OR VHQWDGR SRU Parsons citado párrafos atrás.
'LUtDPRVQRVRWURVTXHHQQXHVWURPHGLRFDVLWRGRVORVSURJUDPDVGHEHQHVWDUSROtWLFDPHQWHOHJLWLPDGRVDOJXQRV VyORVRQYLDEOHVSROtWLFDPHQWH\RSHUDQDXWyQRPDPHQWHGLYRUFLDGRVGHOFRQWH[WRWpFQLFRHVWRHVDEVROXWDPHQWH HQFRQWUDULRGHORHVWLSXODGRSRUODWHRUtDQRHVHOWpFQLFRVLQRHOSROtWLFRHOTXHGH¿QHODXWLOLGDGGHXQSURJUDPD HQDUHQDVWpFQLFDVOROOHYDDFDERFRQVLJXHTXHVHYRWHXQDOH\SDUDVXFUHDFLyQ\KDVWDOR¿QDQFLD«
23 - Planificación y programación sanitarias / 599
6HJ~Q 1LFRODX HO UHVSRQVDEOH SROttico y el agente técnico han de dar respuesta a XQFRQMXQWRGHSUREOHPDVHQORVTXHODIURQWHUDHQWUHWpFQLFR\SROtWLFRQRHVFODUDGDGRVORV riesgos de vacíoSRUTXHKD\SDSHOHVTXHQDGLH DVXPH confusiónSRUTXHKD\SDSHOHVTXHVRQ asumidos de forma concurrente por un político \XQWpFQLFR \GHcaosSRUTXHKD\SDSHOHVTXH son asumidos por más de un político o por más GH XQ WpFQLFR 3RU HVWH PRWLYR SURSRQH SDUWLU de un marco de trabajo acordado entre las partes SROtWLFD\WpFQLFD TXHVLUYDGHPDUFRGHUHIHUHQFLD5HFXpUGHVHDGHPiVORFRPHQWDGRHQHO Capítulo 4 sobre las ideas de Matus en relación al procesamiento tecnicopolíticoGHORVSUREOHPDV \DTXH³«SRUVXQDWXUDOH]DFXDOTXLHUSUREOHPD social tiene un contenido transdepartamental… TXHREOLJDDODQiOLVLVGHFDXVDV\HIHFWRVHQWUH los departamentos de las ciencias. Es el caso más común de las relaciones entre la política y ODHFRQRPtDHOHFRQRPLVWDTXHIRUPXODSROtWLFDVHFRQyPLFDV\HOPpGLFRTXHKDFHSROtWLFDV GHVDOXGHQHOiPELWRS~EOLFRFRQVXIRUPDFLyQ HQ IDFXOWDGHV XQLYHUVLWDULDV YHUWLFDOHV SDUHFHQ estar en su campo de competencia… pero no es así… sólo tienen competencia para realizar una práctica profesional intradepartamental. No tienen la formación necesaria para ejercer OD SUiFWLFD VRFLDO KRUL]RQWDO 6DEHPRV TXH XQ problema de salud no es únicamente un problePD GH PHGLFLQD VLQR TXH DO PLVPR WLHPSR HV SROtWLFR HFRQyPLFR RUJDQL]DWLYR HFROyJLFR HWF6LQHPEDUJRDFWXDPRVFRPRVLHOVHQWLGR común pudiese procesar esas interacciones intradepartamentales. “Las dirigencias políticas QRUHFRQRFHQVXEDMDFDSDFLGDGGHJRELHUQRVH DXWRFDOL¿FDQ GH FDSDFHV SRUTXH QR VDEHQ TXH QRVDEHQpVWHQRHVVyORXQGLYRUFLRFDXVDGR SRU LQWHUHVHV HQFRQWUDGRV \ FDUHQFLD GH YROXQtad. Es también el producto de un abismo entre ODSROtWLFD\ODVFLHQFLDVVRFLDOHVHQWUHODSUiFtica y la teoría... los problemas de la práctica no se parecen a los problemas de las ciencias... no coinciden con los departamentos y las facultaGHVGHODVXQLYHUVLGDGHVHOSROtWLFRSUiFWLFRQR procesa tecnopolíticamente los problemas sociaOHVWUDEDMDGLUHFWDPHQWHFRQVROXFLRQHV´
*UDQSDUWHGHORVSURJUDPDVRLQWHUYHQFLRQHV ±HQWHPDVWDOHVFRPRSRUHMHPSORODVDOXGPHQWDOODDVLVWHQFLDVRFLDOODHGXFDFLyQRORVSODQHV de desarrollo– son diseñados partiendo de unos REMHWLYRVSODQWHDGRVHQORVSURJUDPDVSROtWLFRV \ UHIHULGRV D LGHRORJtDV FRQFUHWDV )HUQiQGH] %DOOHVWHURV RDOPHQRVHOSROtWLFRKDEUi LQWHUYHQLGR HQ VX SULRUL]DFLyQ 1LFRODX HQ OD DVLJQDWXUD GH UHFXUVRV DXQTXH DTXt QR LQWHUHVHGHVGHHODERUGDMHPHWRGROyJLFRDOTXH QRVGLULJLPRV\DTXHHOSURFHVRFLHQWt¿FRTXH LPSOLFDODHYDOXDFLyQFRUUHVSRQGHDOHYDOXDGRU SURIHVLRQDO \ QR HYLGHQWHPHQWH DO SROtWLFR. (V GHFLU XQD YH] HVWDEOHFLGDV ODV SULRULGDGHV XVXDOPHQWHGHRUGHQSROtWLFRKDEUiTXHSUHRFXparse por implementar de la forma más rigurosa SRVLEOHHOSURFHVRHYDOXDWLYR $GHPiVGHORVHQWDGRFRQVLGpUHVHORVXVRV DOWHUQDWLYRVGHODHYDOXDFLyQVHJ~QVHxDOD9HUGXQJ ORVXVRVSROtWLFRVDVDEHUODOHJLWLPDFLyQ GHO SURJUDPD HQ OD TXH ORV SROtWLFRV HQFDUJDQXQDHYDOXDFLyQSDUDMXVWL¿FDUGHFLVLRQHV\DWRPDGDV±ORTXH6WXIÀHEHDP\:HEVWHU llaman seudoevaluación YHDVH 6WXIÀHEHDP :HEVWHUet al ±\HQVHJXQGROXJDUODHYDOXDFLyQWiFWLFDHQODTXHpVWDVHHQFDUJDFRQHO PHUR\HVSXULR¿QGHJDQDUWLHPSRDODKRUDGH WRPDUODVGHFLVLRQHV¿QDOHV.
Acotación y contextualización 8QDYH]GHOLPLWDGRVORVREMHWLYRV\DQDOL]DGDV\ HVSHFL¿FDGDVODVDFFLRQHVPiVFRQYHQLHQWHVHV QHFHVDULRFRPSOHWDUODSUHYLVLyQVREUHXQDVHULH GH FXHVWLRQHV TXH VH SODQWHDQ D FRQWLQXDFLyQ DGRSWDQGR OD VHFXHQFLD GH XQ RUGHQ FRORTXLDO SDUD¿MDULGHDV ¢4Xp"ĺNaturaleza. 1HFHVLGDGSUHYLDPHQWH HYDOXDGD TXH GD OXJDU D OD LGHD FHQWUDO GHO programa. ¢3RU TXp" ĺ Fundamentación. Marco teóULFRHQTXHVHEDVDODSURSXHVWDLQWHUYHQWLYD\ criterios básicos de estrategia. ¢3DUDTXp"ĺObjetivo([SHFWDWLYDTXHVH SUHWHQGHFXPSOLU\TXHVLJQL¿FDUtDXQDUHGXFFLyQ R HOLPLQDFLyQ GH OD SUHYDOHQFLD GHO SURblema.
$XQTXHpVWHFODUDPHQWHLQYDGHHVWDVMXULVGLFFLRQHV El llamado dilema de las comisionesHQRWURVFRQWH[WRVHVWRHVQRPEUDUXQDFRPLVLyQSDUDJDQDUWLHPSR\TXH QDGDVHDYHULJHSLpQVHVHSRUHMHPSORHQODIDPRVD&RPLVLyQ:DUUHQHQFDUJDGDGHLQYHVWLJDUHODVHVLQDWRGH -).
600 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
OBJETIVOS (EL PARA QUÉ)
Cuestión política fundamental
CO M DE PR SE A E RV XT I C ER IO N S A
Componente A ĺMagnitud del problema ¿a cuánto afecta?
Puede definirse de varias maneras. Puede apoyarse en datos objetivos y también en estimaciones OBJETIVO subjetivas (carga ESPECÍFICO social o mediática)
+ Compo B: severidad del problema ¿cuánto los afecta? Tasas mort. morbi. incap asociados al problema
PARTIDAS PROPIAS
x PR ES M IÓN ED P IÁ O TI LÍT CA IC O
RECURSOS DEL SISTEMA HORAS SAME MÓDULOS
FINANCIACIÓN (EL CÓMO SE PAGA)
¿Si son pocos pero los afecta desastrosamente estaría justificando el programa? PE PKU 10/100 MIL
No es economicamente factible por lo tanto su viabilidad es nula
Componente C: Resolubilidad del problema
Pertinencia Factibilidad económica
x
META
Aceptabilidad
Componente D: Factibilidad del programa ĺPEARL (si-no)
H he ay es ve cho que se co c d c rv nd es e ui ic e u qu da i n tra os q un pr e m rse ta ue dé ogr uc de de el fic am ha l cu pr it e a s br og n lo ir. ra s m a
RRHH
¿Cuánto es mucho o poco? Imposible decidir sólo con esta escala. Puede ser lo que uno quiere
Disponibilidad de recursos Legalidad
ACTIVIDADES (EL QUÉ Y CÓMO) SADSDAD
PHAS PHAS PHAS PHAS PHAS E1 E2 E3 E4 E5 DEPT1 DEPT2 DEPT3 DEPT4 DEPT5 DEPT6
MEDS DESC
INSUMOS
La DGASPC no tiene función docente
El problema central es que la gente se resiste a ser evaluada.
p El p la cómued rob e pr fe o e p lem o c p la a po disp gra tivid ued nte ge po (l bla on má ad e e ars ne o r s s ci e tic o va e ral up qu ón de o s el lua as ue e n ba da i u im rs í: st o jo to no pa e o ac p s s ct lo c ro de ól o s d e gr l o es die am a co ron a no ce ).
¿Para quiénes funcionó mejor?
Ev P
¿Y si el grupo bajo programa va mejor que el grupo control sólo porque le inyectan recursos?
Ev C
¿Costos y consecuencias?
PROBLEMAS ESTR-PROC-RES
¿Cómo mejoró la salud a resultas del programa? ANTES
¿Cómo era antes y cómo es ahora? ¿Y qué es antes? ¿Cómo sabe razonablemente que los cambios se debieron al programa? ¿No puede haber otros factores involucrados?
Figura 23.14: Sinopsis programática
PROGRAMA
Ev P
GRUPO CONTROL
COSTO BENEFICIO
¿Alcanzó objetivos?
INDICADORES
Ev P
IMPACTO
ESTR-PROC RES
La evaluación del impacto real es un asunto relacionado basicamente a valores, no a hechos. ¿Qué cambio se produjo en la salud a resultas GRUPO BAJO del programa?
EVALUACIÓN (EL QUÉ Y CÓMO SE HIZO Y CÓMO RESULTO) ¿Dos o + alternativas?
La evaluación de impacto es una actividad metida hasta las rodillas en un mar de creencias, valores ideología y política partidaria.
GRILLA DE ACTIVIDADES
CU ID TA PR ES M OD E D BI U E M ÉN CTI LA ED Ú VI S IÁ TIL ST EV TI ES AS AL CO Y P U PO SO ER ACI LÍ BR O S ON TI E O ES CA T N S OD O
FOLLET PRENSA
CUASI EXPERIMENTO
DESPUÉS
¿ES COSTO EFECTIVO? ¿CUÁNTO VALEN LOS BIENES DE MÉRITO?
¿ES SOSTENIBLE?
23 - Planificación y programación sanitarias / 601
¢&XiQWR" ĺ Metas &ULWHULR FXDQWL¿FDGRU GHOREMHWLYRFXiQWRVHTXLHUHDOFDQ]DUGHFDGD XQR\GHTXpFDOLGDG ¢'yQGH" ĺ Localización. Cobertura espaFLDORJHRJUi¿FD ¢&yPR"ĺMetodología'LVHxRTXHVHYDD desarrollar y técnicas de recogida de información. ¢&XiQGR"ĺCalendarización3ODQL¿FDFLyQ VLQFUyQLFD \ GLDFUyQLFD GH ODV DFWLYLGDGHV SUHYLVWDV ¢4XLpQHV" ĺ Recursos humanos 1LYHO GH SURIHVLRQDOL]DFLyQ UHTXHULGR DPSOLWXG GHO FROHFWLYR\UHVSRQVDELOLGDGHVTXHDVXPHQ ¢&RQTXp"ĺRecursos materiales y económicos,QVWDODFLRQHVHLQVWUXPHQWDOSRUXQDSDUWH\SUHVXSXHVWR\¿QDQFLDFLyQSRURWUDGLIHUHQFLDQGRHQWUHUHFXUVRVGLVSRQLEOHVQHFHVDULRV y deseables. 8QDYH]FRQWHVWDGRVHVWRVLQWHUURJDQWHVSRU parte de los especialistas y profesionales de DSR\RODHODERUDFLyQGHOSUR\HFWRFRQVLVWLUiHQ ordenar toda la información y las decisiones disSRQLEOHVFRQIRUPHDXQHVTXHPDOyJLFR\XQD VHFXHQFLD WHPSRUDO SHUR HVSHFLDOPHQWH FRQ XQD PX\ HVWXGLDGD GHOLPLWDFLyQ ±\ MHUDUTXL]DFLyQHQVXFDVR±GHODVDFFLRQHVGHOSURJUDPD
ADMINISTRACIÓN ESTRATÉGICA 3RU ~OWLPR GHEH FRQVLGHUDUVH HO SURFHVR GH DGPLQLVWUDFLyQ HVWUDWpJLFD HQ VDOXG GH¿QLGR como una forma de relacionar los problemas y necesidades en salud de los conjuntos sociales TXH YLYHQ HQ HVSDFLRV JHRJUi¿FRV GHOLPLWDGRV con los conocimientos y recursos, institucionales y comunitarios, de tal modo que sea posible de¿QLUSULRULGDGHVFRQVLGHUDUDOWHUQDWLYDVUHDOHV de acción, asignar recursos y conducir el proceso hasta la resolución o control del problema. (VWHSURFHVRSXHGHVHUPDFURXQVLVWHPDORFDO GHVDOXGSRUHMHPSOR RPLFURXQDLQVWLWXFLyQ GHVDOXGKRVSLWDOHVFHQWURVGHVDOXGHWF /DV IXQFLRQHV TXH FDUDFWHUL]DQ D OD DGPLnistración estratégica son la conducción la SURJUDPDFLyQ yODJHUHQFLD$XQTXHODSURgramación puede ser considerada como parte integrante de la función de conducción o la de JHUHQFLDVHJ~QHOHQIRTXHHOHJLGR VHSUH¿HUH destacarla por la importancia singular que adquiere al ser el momento en que se articula la formulación política (conducción) con la prác-
tica (gerencia). $VLPLVPR HVWDV IXQFLRQHV VH desempeñan a lo largo del proceso administraWLYRVLQVROXFLyQGHFRQWLQXLGDGQRVLHQGRSRVLEOHODLGHQWL¿FDFLyQGHVHFXHQFLDVQHFHVDULDV entre ellas. )XQFLyQGHFRQGXFFLyQ (VHOHMHFHQWUDO\GLVWLQWLYRGHOHQIRTXHHVWUDWpJLFR \ VH OD HQWLHQGH FRPR OD capacidad de promover consenso, concertar intereses y DUWLFXODUHVIXHU]RVFRQOD¿QDOLGDGGHDOFDQ]DU uno o más objetivos establecidos. En su ejercicio predominan los aspectos de toma de deciVLRQHVDGTXLULHQGRSRUORWDQWRFDUDFWHUtVWLFDV más acentuadamente políticas. El conductor –al GHFLUGH*DQGXJOLD3LURYDQR±HVHOTXHWLHQHHO poder de poder poder. Se deben tener en cuenta los siguientes asSHFWRVUHODFLRQDGRVFRQODSRVLELOLGDGGHDGRSWDUGHFLVLRQHVH¿FDFHV\RSRUWXQDV ƕ/DH[LVWHQFLDGHGLYHUVDVYHUGDGHVFRQRSciones múltiples para el tratamiento de los SUREOHPDV /D LQFHUWLGXPEUH HO FRQÀLFWR ODIUDJPHQWDFLyQODGHSHQGHQFLD\ODFRPplejidad son características inherentes a los SURFHVRV GH VDOXG S~EOLFD /D ÀH[LELOLGDG HQODVVROXFLRQHVHOPRQLWRUHRGHODFR\XQWXUD DQiOLVLV FRQWLQXR GHO LPSDFWR TXH OD coyuntura tiene sobre la marcha del proceso HQODGLUHFFLyQGHVHDGDVREUHODH¿FDFLD\ YDOLGH] GH ODV HVWUDWHJLDV VHOHFFLRQDGDV \ VREUHODYLDELOLGDG\IDFWLELOLGDGGHODVSURSXHVWDV HQ HO PHGLDQR \ ODUJR SOD]R \ HO balance permanente entre lo deseado y lo SRVLEOHVRQUDVJRVWtSLFRVGHODIXQFLyQGH conducción. ƕ/DFRQVLGHUDFLyQGHORVFRQWH[WRVVRFLDOSROtWLFRHFRQyPLFR\FXOWXUDOWDQWRHQODFRQVLderación de problemas como de soluciones. ƕ/DFRQVLGHUDFLyQ\UHFRQRFLPLHQWRGHORVHOHPHQWRV FRQVWLWXWLYRV GHO XVR \ GLVWULEXFLyQ GHOSRGHUSROtWLFRDGPLQLVWUDWLYR\WpFQLFR ƕ /D UHODFLyQ SHUPDQHQWH GH ODV DFFLRQHV GH corto con las de mediano y largo plazo. ƕ/DFUHDFLyQGHFRQVHQVRFRQFHUWDFLyQ\QHJRFLDFLyQ SDUD JHQHUDU OD YLDELOLGDG GH ODV propuestas ƕ $\XGDU D FUHDU ODV FRQGLFLRQHV QHFHVDULDV para una amplia participación de todos los DFWRUHV\FRQMXQWRVVRFLDOHVLQYROXFUDGRV ƕ5HODFLRQDU\HYDOXDUORVDVSHFWRVQRUPDWLYRV\ HVWUDWpJLFRVGHPDQHUDTXHQRVHFRQWUDSRQga el presente posible con el futuro deseado.
602 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
)XQFLyQGHSURJUDPDFLyQ &RPSUHQGHODVDFWLYLGDGHVTXHWLHQHQFRPR ¿QDOLGDGSUHYHUORVFXUVRVGHDFFLyQTXHVHUiQ VHJXLGRV (V XQ LQVWUXPHQWR TXH D\XGD HQ OD WRPDGHGHFLVLRQHVJDUDQWL]DODH¿FLHQFLDHQHO XVRGHORVUHFXUVRV\WDPELpQIDFLOLWDORVSURFHVRVGHQHJRFLDFLyQ\SDUWLFLSDFLyQVRFLDOGHQWUR del marco de referencia establecido por las políticas y estrategias nacionales. (VWDV DFWLYLGDGHV SXHGHQ VHU FRQVLGHUDGDV del siguiente modo: ƕ ,GHQWL¿FDFLyQ GH ORV SUREOHPDV GH VDOXG \ SULPHUDH[SOLFDFLyQLQLFLDO ƕ9DOLGDFLyQ\SULPHUOLVWDGRGHSULRULGDGHV ƕ'HWHUPLQDFLyQGHODVSHUVRQDVFRVDVRVLWXDFLRQHVHQODVTXHSXHGHSUHVHQWDUVHHOIHQymeno o los problemas ƕ,GHQWL¿FDFLyQGHORVFRQRFLPLHQWRVGLVSRQLbles para dar solución a los problemas idenWL¿FDGRV VDOXG S~EOLFD EDVDGD HQ OD PHMRU HYLGHQFLDGLVSRQLEOH ƕ6HOHFFLyQGHODWHFQRORJtDPiVDGHFXDGDGH DFXHUGRFRQFULWHULRVGHGLVSRQLELOLGDGYLDELOLGDGIDFWLELOLGDGFRVWRVH¿FDFLD\DFHStabilidad ƕ 'H¿QLFLyQ GH SURJUDPDV \ VXESURJUDPDV SURFHVR GH QHJRFLDFLyQ FRQ DGMXGLFDFLyQ de problemas y grupos de población al efector elegido ƕ'HWHUPLQDFLyQGHODFDQWLGDGGHDFWLYLGDGHV a partir de la aplicación de normas para cada tipo de recurso ƕ 'HWHUPLQDFLyQ HQ FDGD XQD GH ODV XQLGDGHV GHVHUYLFLRGHORVUHFXUVRVUHTXHULGRV\ORV disponibles y las diferentes opciones para las prioridades ƕ5HDMXVWHGHODVSURSXHVWDVSUHOLPLQDUHV\SUHSDUDFLyQGHODVGH¿QLWLYDV ƕ(ODERUDFLyQGHOSUHVXSXHVWRUHODFLyQFRQORV IRQGRVGLVSRQLEOHVHVWXGLRVGHFRVWRVDFWLYLGDGHVDOWHUQDWLYDV ƕ1HJRFLDFLyQSUHVXSXHVWDULDQXHYDVIXHQWHVGH ¿QDQFLDPLHQWRFRQVROLGDFLyQGHOSUHVXSXHVWRGLVSRQLEOHDSUREDFLyQ¿QDOGHDFFLRQHV ƕ(MHFXFLyQ\DMXVWHSHUPDQHQWHGHODSURJUDmación ƕ'HWHUPLQDFLyQGHODVIRUPDVGHVXSHUYLVLyQ FRQWURO\HYDOXDFLyQ&RQWUROGHJHVWLyQHVTXHPDSDUDODUHQGLFLyQGHFXHQWDV ƕ 6HJXLPLHQWR GH OD HMHFXFLyQ UHYLVLyQ GH OD H[SOLFDFLyQ LQLFLDO \ GHO GLDJQyVWLFR GH VLWXDFLyQGHWHUPLQDFLyQSRVLEOHGHXQQXHYR orden de prioridades.
)XQFLyQGHJHUHQFLD (VODDFWLYLGDGGHVDUUROODGDSRUWRGRVORVLQWHJUDQWHVGHXQVLVWHPDGHVDOXGFRQOD¿QDOLGDG GHRUJDQL]DU\FRRUGLQDUORVUHFXUVRVTXHGLVSRQHQSDUDODHMHFXFLyQH¿FD]\H¿FLHQWHGHODV DFWLYLGDGHVDWLQHQWHVFRQVXVUHVSRQVDELOLGDGHV \FRPSHWHQFLDVHVSHFt¿FDV(QHOFRQWH[WRPLFURVHODGH¿QHFRPRel campo de intervención especializado de los administradores o gerentes, es decir, de aquellas personas que dentro de la organización tienen la responsabilidad de orientar y controlar su comportamiento. Son los que tienen la responsabilidad de asignar funciones, orientar sobre el modo de ejecutarlas y evaluar los resultados. /DJHUHQFLDHQWHQGLGDFRPRDFWLYLGDGSURSLD GH ORV JHUHQWHV R DGPLQLVWUDGRUHV FRPSUHQGH OD DFFLyQ TXH KDFH YLDEOH \ IDFWLEOH HO mejor uso de los recursos para el logro de los REMHWLYRV VRFLDOHV SHUVHJXLGRV PHGLDQWH XQ SURFHVR FRQWLQXR GH WRPD GH GHFLVLRQHV TXH VH IXQGDPHQWD HQ OD GH¿QLFLyQ \ DQiOLVLV GH problemas y en la asignación de los corresponGLHQWHV UHFXUVRV SDUD OD VROXFLyQ GH PDQHUD TXHHVDVGHFLVLRQHVVHFRQYLHUWDQHQDFFLRQHV HIHFWLYDV /D IXQFLyQ DGPLQLVWUDWLYD TXH FRQOOHYD OD JHUHQFLDOHMRVGHVHUHTXLYDOHQWHDOPDQHMRUXtinario y carente de imaginación de las “cosas \ GH ODV SHUVRQDV FRVL¿FDGDV´ HV XQ HOHPHQWR HVHQFLDO SDUD HO ORJUR GH ORV REMHWLYRV SHUVHJXLGRVVLHPSUH\FXDQGRVHDGPLWDVDOLUGHORV HVWUHFKRVPiUJHQHVGH¿QLGRVSRUDQWLJXDVFXOWXUDV RUJDQL]DFLRQDOHV UHIHULPRV DO DOXPQR DO FDStWXOR GH LQVWLWXFLRQHV GH VDOXG \ WRPDU ORV FDPLQRV DELHUWRV SRU ODV QXHYDV FRQFHSFLRQHV GH OD JHUHQFLD HVWUDWpJLFD /D FRPXQLFDFLyQ OD DGDSWDFLyQ OD FRQFHUWDFLyQ OD GHFLVLyQ OD FUHDWLYLGDGODÀH[LELOLGDG\DVXPLUVHFRPRXQ entrepreneur son los ejes fundamentales de la DFWLYLGDGGHOJHUHQWHHQODDFWXDOLGDGDGLIHUHQFLDGHODQWLJXRRUGHQXQLIRUPLGDG\H[LVWHQFLD de una racionalidad superior. /DQXHYDJHUHQFLDXWLOL]DORVVLJXLHQWHVFRQceptos: ƕ2UJDQL]DFLyQFRQEDVHHQXQequipo de trabajo GHMDQGR GH ODGR OD HVSHFL¿FDFLyQ EXURFUiWLFDGHODVWDUHDV\GH¿QLHQGRSULPHUR capacidades y habilidades y luego estructura por tareas. ƕ 2UJDQL]DFLyQ descentralizada y modular; DXWyQRPD UHGXQGDQWH FDGD VHFWRU GHVHPSHxD VXV WDUHDV FRQ DXWRQRPtD IXQFLRQDO
Decisión política
METODOLOGÍA
ACTIVIDADES
Problema
Evaluación de contexto (Ev. de necesidades)
a3 an
Antecedentes
Cuestionario Entrevista Técnicas grupales (Delphi) Definición de problemas sociales
Grupo asesor Paneles de expertos Análisis de documentos: guías, reglamentaciones Ensayos piloto
Análisis de la base lógica del programa
Identificación de audiencias
Identificación del problema (causas)
Cobertura en la teoría e investigación previa
b3 b4 bn
b2 Efectos
Variable dependiente
Evaluación formativa
Observación Entrevistas Cuestionarios Juicios de clientes Análisis cualitativos
Análisis de submetas
Análisis de variables intervinientes
Experimentación social Cuasi experimentación Comparación estándares Análisis de indicadores Análisis cuantitativos
Análisis de la efectividad (efectos deseados y no deseados) Análisis de la eficiencia (coste/beneficio, coste/efectividad, coste/utilidad)
Análisis de la eficacia (respecto de objetivos)
Evaluación sumativa
Estudios correlacionales Análisis de indicadores Fuentes documentales o de archivo Análisis cuantitativos o cualitativos
Análisis de efectos más allá de resultados (población general y no destinataria)
Evaluación sumativa
Evaluación de impacto
c3 cn
c1 c2 Impactos
Consecuencias
Teoría causal de los efectos
Terciaria (mejora/perfeccionamiento)
Evaluación de Evaluación de proceso resultados Evaluación intermedia
Programa
Análisis de la operativización Análisis de la implementación de objetivos
Evaluación de entrada (Ev. de la evaluabilidad)
Planificación
Análisis de condiciones (físicas, económicas, etc.)
Estudio de la satisfacción de usuarios
Retroalimentación
EVALUACIÓN
INVESTIGACIÓN
a1 a2
Variable V. Intervinientes independiente b1
Teoría causal del problema
Teoría causal del problema
TEORIZACIÓN
Precondiciones
Secundaria (actividades/tratamiento)
Primaria (diagnosis/prevención)
INTERVENCIÓN
Fuentes documentales Estudio de casos Datos de archivo
Contrastes en términos de costes, beneficios, tiempo, utilidad, etc.
Evaluación política o administrativa
Evaluación de comparativa
Usos de los resultados
Decisión política
23 - Planificación y programación sanitarias / 603
Figura 23.15: Proceso de intervención y evaluación sistemática (tomada de Rebolloso, Fernández-Ramírez y Cantón, 2003)
604 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
eliminando las grandes unidades de control EXURFUiWLFR GLIHUHQFLDGD SRU REMHWLYRV LQWHJUDGD SRU FRPXQLFDFLRQHV LQWHQVLYDV \ IXQGDPHQWDGDHQHTXLSRV La moderna capacidad gerencial implica: $QDOL]DU H LQWHUSUHWDU ORV FRQWH[WRV VRFLDO SROtWLFRHFRQyPLFR\FXOWXUDO &UHDU ODV FRQGLFLRQHV QHFHVDULDV SDUD TXH participen todos los agentes y grupos sociales implicados 5HODFLRQDUORVWLHPSRVSROtWLFRV\WpFQLFRV 'HVDUUROODU PRGRV GLVWLQWRV GH SURFHGHU HQ consonancia con el momento político local y HOFRQWH[WRQDFLRQDO &RQVLGHUDUODQHJRFLDFLyQFRPRLQVWUXPHQWR fundamental de ajuste generador de consenVRFDSD]GHVXVWHQWDU\YLDELOL]DUSURSXHVWDV de acción conjunta 2ULHQWDUHOGHVDUUROORLQVWLWXFLRQDOHLQWHULQVtitucional 'LULJLU\FRQWURODUODLPSOHPHQWDFLyQGHFDPbios en los programas de trabajo. 3RU~OWLPRHVFRQYHQLHQWHHQXPHUDUDOJXQDV UHFRPHQGDFLRQHVSDUDFRQVHJXLUODÀH[LELOLGDG GHODRUJDQL]DFLyQVDQLWDULD236 5HHVWUXFWXUDUVyORHQIXQFLyQGHREMHWLYRV\ estrategias &RORFDUODGHFLVLyQORPiVFHUFDSRVLEOHGHO lugar de la acción
(YLWDUODH[LVWHQFLDGHQXPHURVRVQLYHOHVMHUiUTXLFRVYHUWLFDOHV 'LVPLQXLUDOPtQLPRHOQ~PHURGHMHIDWXUDV intermedias $WULEXLU PD\RU SRGHU GH GHFLVLyQ VREUH ORV PHGLRVDORVUHVSRQVDEOHVSRUORV¿QHV %XVFDUODFRKHUHQFLDGHOVLVWHPDSRUPHGLR GHORVREMHWLYRV\QRPHGLDQWHODHVWUXFWXUD de poder y autoridad $FHSWDU XQD UD]RQDEOH VXSHUSRVLFLyQ GH DFWLYLGDGHV (YLWDU ODV JUDQGHV OtQHDV GH PDQGR TXH VLUYHQ SDUD ODV JUDQGHV GHFLVLRQHV SHUR VRQ obstáculos para las decisiones diarias $FHSWDU\HVWLPXODUODUHGGHFRPXQLFDFLRQHV informales 8WLOL]DUDOPi[LPRJUXSRVGHWUDEDMRWHPSRrarios para el desarrollo de proyectos innoYDGRUHV ,QFRUSRUDU FLHUWD OLEHUWDG IXQFLRQDO SDUD OD FUHDWLYLGDG\ODLQQRYDFLyQ 'HVFHQWUDOL]DUVLHPSUHFRQ¿DQGRHQODLQVWLtución y en sus funcionarios (QXQPXQGRHQUiSLGRFDPELRXQDJUDQRUJDQL]DFLyQ FRPR ORV VLVWHPDV GH VDOXG HV demasiado compleja para poder ser admiQLVWUDGDDWUDYpVGHPDQXDOHVUHVROXFLRQHV GLVSRVLFLRQHV X RWUDV yUGHQHV GH VHUYLFLR FHQWUDOL]DGDV 6HUtD OD ÀH[LELOLGDG HVWUXFWXUDORLQFOXVLYHODUHODWLYDIDOWDGHHVWUXFWXUD OR TXH HQ GH¿QLWLYD JDUDQWL]D OD DGDSWDFLyQ continua a la coyuntura.
24 INVESTIGACIÓN, DOCENCIA Y BIOÉTICA EN ORGANIZACIONES DE ATENCIÓN DE LA SALUD1 Delia Outomuro Profesora Regular Adjunta de Medicina Interna (UBA)
BIOÉTICA EN INVESTIGACIÓN CLÍNICA Introducción 8QDPLUDGDDORODUJRGHODKLVWRULDGHODLQYHVWLJDFLyQFRQVHUHVKXPDQRVQRVUHYHODTXHODpWLFD DOPHQRVHQWHQGLGDFRPRHOethos de una comuQLGDG KDHVWDGRSUHVHQWHGHXQRXRWURPRGR1R REVWDQWHWDPELpQUHVXOWDQQXPHURVDVODVVLWXDFLRQHVHQODVTXHODVSDXWDVPRUDOHVVRQWUDQVJUHGLGDV de forma sistemática. De Nuremberg a la fecha se sucedieron en forma casi dialéctica los abusos y los criterios normalizadores. Basta recordar entre ORV SULPHURV HO FDVR 7XVNHJHH ODV GHQXQFLDV GH Beecher o los recientes estudios sobre SIDA en ÈIULFD\HQWUHORVVHJXQGRVDODVGHFODUDFLRQHVGH +HOVLQNL\UHIRUPDVSRVWHULRUHV \GHO&RQVHMRGH2UJDQL]DFLRQHV,QWHUQDFLRQDOHVGHODV&LHQFLDV0pGLFDV&,206 (VWH SURFHVR OOHYy D OD FRQVWLWXFLyQ GH ORV FRPLWpVGHpWLFDHQLQYHVWLJDFLyQFRPRRUJDQL]DFLRQHVGHVWLQDGDVDODUHYLVLyQGHORVSUR\HFWRVFX\RREMHWLYRHVYHUL¿FDUTXHWRGRHVWXGLR ±TXHLQYROXFUHODSDUWLFLSDFLyQGHVHUHVKXPDQRV±VHDpWLFDPHQWHSHUPLVLEOHSURFXUDQGRXQ adecuado balance entre el propósito de la cienFLDGHDYDQ]DUPHGLDQWHODDGTXLVLFLyQGHFRQRFLPLHQWR\H[SHULHQFLDSDUDEHQH¿FLRFROHFWLYR GHODKXPDQLGDG\ORVGHUHFKRVLQGLYLGXDOHVGH ODV SHUVRQDV LQYROXFUDGDV TXH SRGUtDQ HYHQWXDOPHQWHVHUFRQFXOFDGRVHQHOWUDQVFXUVRGHO proceso de la indagación.
+R\PiVTXHQXQFDVHLQVLVWHHQODQHFHVLGDG GH UHVSHWDU ODV QRUPDV pWLFDV FXDQGR VH LQYHVWLJD 6LQ HPEDUJR OD H[SHULHQFLD QRV PXHVWUD TXHXQDYH]PiVKD\XQDJUDQEUHFKDHQWUHHO GHFLU\HOKDFHU\TXHDTXHOORTXHVHVRVWLHQHHQ el discurso no siempre encuentra su correlato en la praxis. (QHVWHFDStWXORSUHVHQWDUHPRVDOJXQDVFRQsideraciones acerca de los comités encargados GH OD HYDOXDFLyQ pWLFD GH ORV SURWRFRORV GH LQYHVWLJDFLyQ&HQWUDUHPRVODDWHQFLyQHQORTXH ocurre en la Argentina y en particular en la Ciudad de Buenos Aires. Comenzaremos enunciando algunos anteceGHQWHV KLVWyULFRV TXH UHSUHVHQWDQ VXFHVLYRV LQWHQWRVGHUHJXODFLyQGHODLQYHVWLJDFLyQFRQVHUHV KXPDQRV KDVWD OOHJDU D ORV FRPLWpV GH pWLFD HQ LQYHVWLJDFLyQWDOFRPRORVFRQRFHPRVKR\/XHgo analizaremos distintas clases de comités destacando la importancia de su diferenciación. A SDUWLUGHHVHPDUFRGHUHIHUHQFLDUHVHxDUHPRVOD OHJLVODFLyQDUJHQWLQDTXHUHJXODHOIXQFLRQDPLHQWRGHORVFRPLWpV\GHODLQYHVWLJDFLyQFOtQLFD3RU ~OWLPRFRPHQWDUHPRVORVSUREOHPDVTXHGHWHFWDmos en dicha legislación y propondremos algunas HVWUDWHJLDVSDUDUHYHUWLUHVDVLWXDFLyQ
Los abusos y los intentos de regulación: algunos antecedentes históricos Desde los comienzos de la historia de la Medicina KDVWD¿QHVGHOVLJOR;,;VHFRQVLGHUDTXHWRGR
3DUWHGHHVWHFDStWXORKDVLGRSXEOLFDGDHQ2XWRPXUR'³)XQGDPHQWDFLyQGHODHQVHxDQ]DGHOD Bioética en 0HGLFLQD´Acta Bioethica1DxR;,96DQWLDJRGH&KLOH(GLWD2UJDQL]DFLyQ3DQDPHULFDQDGHOD 6DOXG236206 1
606 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
acto médico es per seFOtQLFR\DVHDGLDJQyVWLFR RWHUDSpXWLFR \SRUWDQWREHQH¿FHQWH6yORper accidens SXHGH GDUVH OD LQYHVWLJDFLyQ (Q RWUDV SDODEUDV OD LQYHVWLJDFLyQ FOtQLFD VH EDVD HQ HO SULQFLSLRGHOGREOHHIHFWRVHLQYHVWLJDPLHQWUDV se diagnostica o se cura y siempre con la intenFLyQGHD\XGDUDOSDFLHQWH/DLQYHVWLJDFLyQpura VyORSXHGHKDFHUVHHQDQLPDOHV\HQFDGiYHUHV 8QD H[FHSFLyQ D HVWD PRGDOLGDG GH LQYHVWLgación son los llamados médicos dogmáticos. Se trata de algunos médicos y biólogos alejandrinos GHO VLJOR ,,, D& v.g. +HUy¿OR GH $OHMDQGUtD \ (UDVtVWUDWRGH&DOFHGRQLD TXLHQHVKDEUtDQUHDOL]DGR H[SHULPHQWRV YLYLVHFWLYRV HQ KXPDQRV 1RREVWDQWHHVWDH[SHULHQFLDVyORSRGtDKDFHUVH si se cumplían tres criterios: sólo en criminales FRQGHQDGRVDPXHUWHFXDQGRODLQYHVWLJDFLyQHUD HVHQFLDO SDUD HO FRQRFLPLHQWR \ ¿QDOPHQWH VREUHODEDVHGHTXHHOGDxRDXQRVSRFRVSXGLHUD SURGXFLUHOEHQH¿FLRGHPXFKRV1yWHVHTXHVH FRQVLGHUDOtFLWRH[SHULPHQWDUFRQFULPLQDOHV\QR FRQSDFLHQWHVORTXHGHPXHVWUDTXHVXHVWDWXWR ontológico es considerado inferior. De ello se deGXFHTXHTXLHQKDFRPHWLGRDFWRVWDOHVFX\RFDVWLJRHVODPXHUWHVHKDFRORFDGRDVtPLVPRIXHUD de la comunidad moral y ha perdido sus derechos FRPR SHUVRQD 1yWHVH WDPELpQ TXH KD\ DTXt OR TXH SRGUtD GDUVH HQ OODPDU XQ SURWRXWLOLWDULVPR \DTXHVHWUDWDGHEHQH¿FLDUDODPD\RUtD 6L ELHQ GXUDQWH HO VLJOR ;,; VH PDQWLHQH HVWHPRGHORVHWUDWDGHXQDpSRFDGHQXPHURVDV LQYHVWLJDFLRQHV\SRUHOORFRPLHQ]DDVXUJLUHO FRQÀLFWRHQWUHHOGHVHRGHOPpGLFRGHLQYHVWLJDU \HOUHVSHWRSRUODYROXQWDGGHOSDFLHQWH No podemos omitir la mención a Claude %HUQDUG FRQVLGHUDGRHOSDGUHGHOPpWRGRH[SHULPHQWDOHQ0HGLFLQD6LQHPEDUJRHVWH QRWDEOH¿VLyORJRGH¿HQGHGHIRUPDH[SOtFLWDHO H[SHULPHQWRRUGLQDULRper accidens HQKXPDQRV UHFKD]DQGR HQIiWLFDPHQWH HO H[SHULPHQWR H[WUDRUGLQDULR per se &RQ HO HQIHUPR VyOR FXHQWDHOSULQFLSLRGHEHQH¿FHQFLD$VLPLVPR\ QRHVXQDFXHVWLyQPHQRUWUDWiQGRVHGHOD¿JXUD GHXQQRWDEOHLQYHVWLJDGRUUHFKD]DORVPpWRGRV HVWDGtVWLFRV TXH FRPR VDEHPRV IRUPDQ SDUWH GHODDFWXDOPHGLFLQDEDVDGDHQODHYLGHQFLD 'XUDQWH OD SULPHUD PLWDG GHO VLJOR ;; VH SURGXFH XQ FDPELR GH SDUDGLJPD D OD LQYHUVD GHORRFXUULGRHQHOSHUtRGRDQWHULRUQDGDSXHde ser denominado clínico si primero no ha sido validado 3RU OR WDQWR OD LQYHVWLJDFLyQ FOtQLFD HQVHUHVKXPDQRVSURFHVRGHYDOLGDFLyQ WLHQH TXH VHU per se y no per accidens. Este giro de
ciento ochenta grados obedece a la crisis episWHPROyJLFDGHO&tUFXORGH9LHQDH[SRQHQWHGHO SRVLWLYLVPR OyJLFR UHD¿UPDGD PiV WDUGH SRU 3RSSHUTXLHQGLUiTXHODVKLSyWHVLVQRSXHGHQ VHUYHUL¿FDGDVVLQRWDQVyORIDOVDGDVLQDXJXUiQGRVHDVtHOIDOVDFLRQLVPR/DSURYLVLRQDOLGDGGHO FRQRFLPLHQWRFLHQWt¿FRSXHVWDHQHYLGHQFLDSRU ODVQXHYDVFRUULHQWHVHSLVWHPROyJLFDVREOLJDD UHYLVDUFRQVWDQWHPHQWHODVWHRUtDV (Q HVWH FRQWH[WR 3DXO (KUOLFK SODQWHD TXH ODIDUPDFRORJtDH[SHULPHQWDOHVQHFHVDULDSHUR QRVX¿FLHQWHUHTXLULpQGRVHXQDWHUDSpXWLFDH[perimental en humanos antes de la terapéutica FOtQLFD(VWDWHUDSpXWLFDH[SHULPHQWDOVHOOHYDUi DFDERHQHOKRVSLWDOORTXHLPSOLFDODDGRSFLyQ de un criterio de desigualdad considerado hoy YLRODWRULRGHOSULQFLSLRGHMXVWLFLD (QHVWDHWDSDVHYXHOYHHVHQFLDOODQHFHVLGDG de controlar el conocimiento fortuito. La ciencia VHYLVOXPEUDFRPRXQVDEHUFDSD]GHFRQWURODU\ SUHGHFLUIHQyPHQRV'HHVWDIRUPDVHSDVDGHOH[SHULPHQWRFDVXDOWtSLFRGHOSHUtRGRDQWHULRUDOGLVHxRH[SHULPHQWDO(VWDQXHYDPHWRGRORJtDGHLQYHVWLJDFLyQSULYLOHJLDORVHVWXGLRVH[SHULPHQWDOHV VREUHORVREVHUYDFLRQDOHVORVSURVSHFWLYRVVREUH ORVUHWURVSHFWLYRVORVTXHSRVHHQXQJUXSRFRQWURO VREUHORVTXHWUDEDMDQVyORFRQXQJUXSRDFWLYRORV DOHDWRULRVVREUHORVQRUDQGRPL]DGRVHWF 6LELHQVHH[LJHHOSHUPLVRGHOVXMHWRSDUDOOHYDUDFDERSUiFWLFDVLQYHVWLJDWLYDVHOSRWHQFLDO GDxR VREUH HO PLVPR \ KDVWD GH DOJ~Q PRGR HO GDxR SURGXFLGR D XQRV SRFRV VH MXVWL¿FD HQ SRVGHODYDQFHGHODFLHQFLD\GHOEHQH¿FLRGH la humanidad. (V GH FRPSUHQGHU TXH FRQ HVWD LGHRORJtD ORVDEXVRVQRWDUGDQHQVXFHGHUVH$VtHQ SDUDSRQHUIUHQRDHOORVODOHJLVODFLyQDOHPDQD H[LJH TXH HO FRQVHQWLPLHQWR VHD REWHQLGR ³GH PRGR FODUR H LQGXGDEOH´ 3DUDGyMLFDPHQWH ODV LQYHVWLJDFLRQHV DOHPDQDV GXUDQWH OD VHJXQGD JXHUUDPXQGLDOVRQSDUDGLJPiWLFDVHQODYLRODción de los derechos de las personas. (Q HO &yGLJR GH 1XUHPEHUJ VH HULJH FRPRXQQXHYRLQWHQWRGHSURWHFFLyQ1RREVWDQWH HVWH FyGLJR FRQWLQ~D SULYLOHJLDQGR OD DXWRQRPtD GHOVXMHWRDODTXHVXPDODDXWRQRPtDGHOLQYHVWLJDGRU6XJLHUHTXHQRHVFRQYHQLHQWHOHJLVODUSDUD QRFRDUWDUODOLEHUWDGGHLQYHVWLJDFLyQ\RWRUJDXQ YRWRGHFRQ¿DQ]DDODDXWRUUHJXODFLyQPRUDO $SHVDUGHWRGRORVH[FHVRVFRQWLQXDURQKDciéndose incluso más frecuentes. A partir de la VHJXQGDPLWDGGHOVLJOR;;SDUWHGHODFRPXQLGDGFLHQWt¿FDDGRSWyXQDDFWLWXGQRVWiOJLFD\
24 - Investigación, docencia y Bioética en organizaciones de atención de la salud / 607
FODPySRUUHWRUQDUDOSHUtRGRHQHOTXHODLQYHVtigación se entremezclaba con la práctica clínica. (VWDDFWLWXGTXHLPSOLFDEDXQDIXHUWHFUtWLFDDOD ética de la autonomía y una añoranza de la situaFLyQFOiVLFDFRQWDEDHQWUHVXV¿ODVD+HQU\. Beecher. Este médico anestesiólogo norteameULFDQRKDEtDGHQXQFLDGRORVH[FHVRVFRPHWLGRV HQ LQYHVWLJDFLRQHV SXEOLFDGDV HQ SUHVWLJLRVDV UHYLVWDVPpGLFDVHQXQDUWtFXORSXEOLFDGRSRUHO New England Journal of MedicineHQ %HHFKHU SURSRQH OD GLVWLQFLyQ HQWUH H[SHULPHQWRV WHUDSpXWLFRV \ QR WHUDSpXWLFRV LQYHVWLJDFLyQ FOtQLFD H LQYHVWLJDFLyQ ELRPpGLFD QR FOtQLFDUHVSHFWLYDPHQWH \GH¿HQGHFRQpQIDVLV ORV SULPHURV &RQ HVWD QXHYD WHUPLQRORJtD LQWURGXFHFLHUWDFRQIXVLyQSXHVODOODPDGDSRUpO LQYHVWLJDFLyQQRWHUDSpXWLFDHVDTXHOODHQODTXH LQWHUYLHQHQVXMHWRVVDQRVRFRQSDWRORJtDQRUHODFLRQDGD FRQ OR TXH VH HVWi LQYHVWLJDQGR 'H HVWD PDQHUD VXUJH OD SDUDGRMD VHJ~Q OD TXH OD IDVH,GHODLQYHVWLJDFLyQFOtQLFDIDUPDFROyJLFD QRVHUtDLQYHVWLJDFLyQFOtQLFD La actitud nostálgica también insiste en el diVHxRGHORVH[SHULPHQWRV\HQODFDOLGDGPRUDO GHORVLQYHVWLJDGRUHV5HSXGLDODVUHJXODFLRQHV SHURDKRUDVHSRQHXQIXHUWHDFHQWRHQODEHQH¿FHQFLD$HVWHSHU¿OFRUUHVSRQGHOD'HFODUDFLyQ GH+HOVLQNL FRQVXVUHIRUPDVXOWHULRUHV 6LQ HPEDUJR RWUD SDUWH GH OD FRPXQLGDG FLHQWt¿FD GH¿HQGH XQD DFWLWXG LQQRYDGRUD TXH LPSXOVDODQHFHVLGDGGHUHJXODFLyQ\ODE~VTXHGDGHXQDQXHYDWHRUtDpWLFD (Q VH KDEtD SURGXFLGR HO HVFiQGDOR GHODWDOLGRPLGD(VWROOHYyDTXHHQWUH\ VHSURPRYLHUDODSDUWLFLSDFLyQGHFRPLWpV GHpWLFDHQODHYDOXDFLyQGHSURWRFRORVGHLQYHVWLJDFLyQORVTXHGHEHQUHYLVDUODSHUWLQHQFLDGH
los métodos utilizados para obtener el consentiPLHQWRLQIRUPDGRHOELHQHVWDUGHORVVXMHWRV\ ODSURSRUFLyQULHVJREHQH¿FLR (QHOSHULRGLVWD-HDQ+HOOHUSXEOLFDHO Tuskegee Syphilis Report 4 en el New York Times. El escándalo producido por esta publicación conmociona de tal manera la opinión públiFDTXHREOLJDDO&RQJUHVRGHORV(VWDGRV8QLGRV a tomar cartas en el asunto. Ese mismo año se crea la National Commission for the protection of human subjects of biomedical and behavioral research. (QGLFKDFRPLVLyQGDDFRQRFHUHOBelmont ReportHQHOTXHTXHGDQFODUDPHQWHHVWDEOHFLGRVWUHVSULQFLSLRVTXHGHEHQUHVSHWDUVHHQ FXDOTXLHULQYHVWLJDFLyQFRQKXPDQRVHOrespeto de las personas cuyo correlato legal será el FRQVHQWLPLHQWRLQIRUPDGRODEHQH¿FHQFLDTXH REOLJDUiDXQDHYDOXDFLyQGHODUHODFLyQULHVJR EHQH¿FLR\ODjusticiaTXHUHJXODUiODVHOHFFLyQ GH VXMHWRV KDFLHQGR TXH H[LVWD XQD HTXLWDWLYD GLVWULEXFLyQGHULHVJRV\EHQH¿FLRVHQWUHWRGRV los afectados. A partir de entonces se suceden numerosas GHFODUDFLRQHVQRUPDV\JXtDVRSHUDFLRQDOHVHQWUHODVTXHFDEHPHQFLRQDUODVQRUPDV&,206 TXHLQWHQWDQUHJXODUODLQYHVWLJDFLyQ'HIRUPD VLPXOWiQHDVXUJHXQDOHJLVODFLyQTXHSURPXHYH la creación y funcionamiento de los comités de ética. Estos serán las entidades encargadas de LQWHUSUHWDU\DSOLFDUDTXHOODVQRUPDVHQFDGDVLtuación concreta.
Tipos de comités de Ética Habiendo realizado un recorrido histórico general sobre sucesos determinantes para la creación
(QOtQHDVJHQHUDOHVSRGHPRVGHFLUTXHHOFULWHULRGHGHPDUFDFLyQHQWUHinvestigación clínica y práctica clínica es la intenciónGHOVXMHWRTXHOOHYDDFDERODDFFLyQ6LODLQWHQFLyQHVREWHQHUFRQRFLPLHQWRHVGHFLUFRJQRVFLWLYD HQWRQFHVVHWUDWDGHLQYHVWLJDFLyQ3RURWURODGRVLODLQWHQFLyQHVDFWXDUVREUHHOSURFHVRVDOXGHQIHUPHGDGGHXQD persona estamos frente a una práctica clínica. 6XHOHFLWDUVHFRPRDQWHFHGHQWHGHORVFRPLWpVGHpWLFDDO&RPLWpGH6HDWWOHGHHQHOTXHVHUHXQLyXQJUXSR GHSHUVRQDVPXFKDVGHODVFXDOHVHUDQQHy¿WDVHQFXHVWLRQHVPpGLFDVSDUDGHFLGLUODGLVWULEXFLyQGHORVHVFDVRV UHFXUVRVGHGLiOLVLVGHORVTXHVHGLVSRQtD7DPELpQVHFLWDTXHHOSULPHUFRPLWpGHpWLFDUHFRQRFLGRFRPRWDOIXHHO FUHDGRHQHQHOMorris View Nursing HomeGH1HZ-HUVH\((88 FRQHO¿QGHWRPDUODPHMRUGHFLVLyQHQHO FRQRFLGRFDVRGHODMRYHQ.DUHQ$QQ4XLQODQFX\RVSDGUHVVROLFLWDURQDXWRUL]DFLyQSDUDGHVFRQHFWDUHOUHVSLUDGRU TXHODVRVWHQtDFRQYLGDHQHVWDGRYHJHWDWLYRSHUVLVWHQWH6LQHPEDUJRHVWRVFRPLWpVWLHQHQPiVTXHYHUFRQpWLFD FOtQLFDRDVLVWHQFLDOTXHFRQpWLFDHQLQYHVWLJDFLyQSRUORTXHQRORVFRQVLGHUDPRVHQHVWDGHVFULSFLyQ 4 (OFDVR7XVNHJHHWRPDVXQRPEUHGHXQDSHTXHxDORFDOLGDGGHO(VWDGRGH$ODEDPDHQ((88GRQGHHQWUH \VHOOHYyDFDERXQDLQYHVWLJDFLyQFRQXQJUXSRGHSHUVRQDVGHODFRPXQLGDGQHJUDHQODTXHVHHVWXGLyOD HYROXFLyQQDWXUDOGHODVt¿OLV(QHVWHHVWXGLRVHFRPHWLHURQLQQXPHUDEOHVIDOWDVpWLFDV
608 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
Comités (o comisiones) nacionales o supranacionales Comités locales (provinciales, municipales, institucionales) comités de ética ĺ clínica comités de ética ĺ en investigación
Figura 24.1: Tipos de comités de ética
GHFRPLWpVGHpWLFDHVQHFHVDULRDKRUDHVWDEOHFHU DOJXQDVGLVWLQFLRQHV6LELHQH[LVWHXQFRQFHSWR JHQHUDOGHFRPLWpGHpWLFDSRURSRVLFLyQDRWURV WLSRVGHFRPLWpVFRQORVTXHVXHOHFRQIXQGLUVH SRUHMHPSORFRPLWpGHH[SHUWRVRXQWULEXQDO GH pWLFD HV QHFHVDULR UHFRQRFHU ODV GLVWLQWDV clases de comités de ética. 8QDSULPHUDGLVWLQFLyQGHEHUHDOL]DUVHHQWUH D FRPLWpVTXHGHSHQGHQGHXQDLQVWDQFLDQDFLRQDO R VXSUDQDFLRQDO FRQRFLGRV WDPELpQ con el nombre de comisión y E FRPLWpVTXHGHSHQGHQGHXQDLQVWDQFLDORFDO XQKRVSLWDOXQDXQLYHUVLGDGXQDDVRFLDFLyQ PpGLFD HWF (QWUH HVWRV ~OWLPRV GHEHPRV GLIHUHQFLDUDVXYH] FRPLWpVGHpWLFDclínica y FRPLWpVGHpWLFDHQinvestigación. D 8QFRPLWpQDFLRQDOGHpWLFD es un lugar de discusión ética sobre temas precisos de BiopWLFD/D¿QDOLGDGGHHVWRVFRPLWpVRFRPLVLRQHVHVODGHRIUHFHUDODLQVWDQFLDGHODTXH GHSHQGHQ SUHVLGHQFLD PLQLVWHULR RUJDQLVPR JXEHUQDPHQWDO DVHVRUDPLHQWR R LQIRUmes pormenorizados sobre temas precisos. (VGHVHDEOHTXHHVWRVLQIRUPHVRSXQWRVGH YLVWDH[SUHVDGRVSRUHOFRPLWpVHKDJDQS~EOLFRVD¿QGHIDYRUHFHUHLPSXOVDUHQODVRciedad debates democráticos sobre las cuestiones tratadas. 6X HVWUXFWXUD DGPLQLVWUDWLYD SXHGH VHU ad hoc y responder a una necesidad precisa y OLPLWDGD HQ HO WLHPSR 8Q HMHPSOR OR FRQVWLWX\HOD&RPLVLyQ:DUQRFN GH *UDQ %UHWDxD FUHDGD FRQ HO ¿Q HVSHFt¿FR de tratar la problemática ética en torno a las QXHYDVWHFQRORJtDVGHUHSURGXFFLyQKXPDQD La National Commission for the Protection of Human Subjects and Behavioral Research antes citada es otro ejemplo. 7DPELpQSXHGHVHUSHUPDQHQWHFRPRHO&RPLWp &RQVXOWLYR 1DFLRQDO GH eWLFD )UDQFpV
&&1( FUHDGRHQSRUHOSUHVLGHQWHGH HVHPRPHQWRTXHKDH[SUHVDGRVXRSLQLyQHQ YDULRVWHPDVpWLFRV2WURVHMHPSORVVRQHQWUH\ODFUHDFLyQGHODPresident´s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research HO &$+%, Comité ad hoc d´ experts sur la bioéthique) TXH FRRUGLQD ODV LQYHVWLJDFLRQHV\ODLQIRUPDFLyQVREUHHOGHsarrollo de la Bioética en Europa. (Q RWURV SDtVHV LQGXVWULDOL]DGRV H[LVWH XQ número creciente de comités de ética nacioQDOHVFRQHVWUXFWXUDSHUPDQHQWHHQVH FUHy HQ 6XHFLD HQ HQ 'LQDPDUFD HQ HQ$XVWUDOLDHQHQ&DQDGiH,WDOLD(QQXHVWURSDtVHO0LQLVWHULRGH6DOXG\ $FFLyQ6RFLDOFUHySRUGHFUHWRGHODxR OD &RPLVLyQ 1DFLRQDO GH eWLFD %LRPpGLFD pero fue posteriormente disuelto. (VGHVHDEOHTXHHVWDVFRPLVLRQHVVHDQPXOWLGLVFLSOLQDULDV \ SOXUDOLVWDV SDUD HYLWDU OD WRPDGHSRVLFLyQFRUSRUDWLYDRSROLWL]DGD E /RVFRPLWpVTXHGHSHQGHQGHXQDLQVWDQFLDORcal VHGLVWLQJXHQSRUVXREMHWR\¿QDOLGDGHQ E Comités de Ética en Investigación&(, /DVRSLQLRQHVGHORV&(,WLHQHQSRGHUGHYHWR \VRQREOLJDWRULDVHQQXPHURVRVSDtVHVSRU OH\)UDQFLD RSRUXVR\FRVWXPEUH((88 &DQDGi 6XL]D %pOJLFD /RV SURWRFRORV VH HYDO~DQHQHOPDUFRGHUHJODVH[SUHVDGDVHQ FyGLJRVLQWHUQDFLRQDOHVVREUHODH[SHULPHQWDFLyQ KXPDQD 1XUHPEHUJ +HOVLQNL \DFWXDOL]DFLRQHV1RUPDVGHOD206 &,206$VRFLDFLyQ0pGLFD0XQGLDOHWF (VWRVFRPLWpVVHHQFDUJDQGHHYDOXDUODDFHSWDELOLGDGpWLFDGHORVSURWRFRORVGHLQYHVWLJDción y su dictamen es decisorio en cuanto a OD YLDELOLGDG R QR GH XQ HVWXGLR FLHQWt¿FR 6LELHQH[LVWHD~QFLHUWDFRQWURYHUVLDHQWpUPLQRVGHKDVWDGyQGHHO&(,GHEHH[WHQGHU VXFRQWUROODPD\RUtDGHODVQRUPDVLQGLFDQ
24 - Investigación, docencia y Bioética en organizaciones de atención de la salud / 609
TXHGHEHHMHUFHUWDPELpQDOJ~QWLSRGHPRQLWRUHRHQHOFXUVRGHODLQYHVWLJDFLyQ E Comités de Ética Clínica&(& Los CEC son de aparición algo más reciente. (O PRYLPLHQWR GH ORV &(& QDFH HQ ((88 FRQHOFRPLWpGH6HDWWOH\HQSDUWLFXODUFRQ HOFDVR.DUHQ4XLQODQ$SDUWLUGHHVWRVSUHFHGHQWHV VH YDQ FRQVWLWX\HQGR JUXSRV PiV o menos formales en centros hospitalarios para debatir la también creciente problemática bioética de la práctica médica asistencial. 6X FRQIRUPDFLyQ HV YDULDEOH SHUR GHEH VHU PXOWLGLVFLSOLQDULD\VHVXJLHUHTXHDOJXQRVGH VXVPLHPEURVVHDQH[WHUQRVDOKRVSLWDO7LHQH IXQFLRQHV GH WUHV yUGHQHV FRQVXOWLYD FRQVXOWDpWLFD QRUPDWLYDHODERUDFLyQGHOtQHDV GLUHFWULFHV \HGXFDWLYDSRUPHGLRGHGHEDWHV FRQIHUHQFLDV VHVLRQHV LQIRUPDWLYDV HWF 6X SURSyVLWR HV OD E~VTXHGD GH DOWHUQDWLYDV pWLFDPHQWH DFHSWDEOHV HQ WHPDV PX\ YDULDGRV FRPR FHVH GH WUDWDPLHQWR YHUDFLGDG SROtWLFDVGHUHDQLPDFLyQQLYHOGHFXLGDGRVWUDWDPLHQWRGHOGRORUFRQVHQWLPLHQWRGLVWULEXFLyQ GHUHFXUVRVHWF6XVGLFWiPHQHVDGLIHUHQFLD GHORTXHRFXUUHFRQORV&(,QRVRQYLQFXODQWHV3RUORJHQHUDOORTXHHVWiHQMXHJRHQ ORVFDVRVDDQDOL]DUVRQFRQÀLFWRVGHYDORUHV TXH OOHYDQ D VLWXDFLRQHV HQ YHUGDG GLOHPiWLFDVSDUDODVTXHQRH[LVWHHQWRQFHVXQD~QLFD DOWHUQDWLYD YiOLGD eVWD HV OD SULQFLSDO UD]yQ SRUODTXHORV&(&VyORSXHGHQRIUHFHUXQD RSLQLyQSUXGHQWHVyOLGDPHQWHIXQGDPHQWDGD pero sus decisiones no son obligatorias. &RPRYHPRVHVLPSRUWDQWHGLIHUHQFLDUHQtre CEI y CEC. Las funciones –y por ende la conformación– de ambos comités son muy
distintas. Si bien a los dos compete el análisis de las implicancias éticas de acciones PpGLFDV HO REMHWR VREUH HO TXH WUDEDMDQ HV esencialmente distinto. Por ese mismo motiYRODSHULFLDTXHVHUHTXLHUHHQVXVLQWHJUDQtes también es distinta.
Comités de Ética: regulación normativa en Argentina (QHVWHDSDUWDGRSUHVHQWDUHPRV\DQDOL]DPRVDOJXQDVOH\HV\QRUPDVUHJXODWRULDVTXHH[LVWHQHQ nuestro país con respecto a los comités de ética.
A. A nivel nacional /H\1DFLRQDO (QVX$UWHVWDEOHFH³TXHHQWRGRKRVSLWDOGHO VLVWHPDS~EOLFRGHVDOXG\VHJXULGDGVRFLDOHQ ODPHGLGDTXHVXFRPSOHMLGDGORSHUPLWDGHEHUi H[LVWLUXQ&RPLWp+RVSLWDODULRGHeWLFDHOTXH FXPSOLUi IXQFLRQHV GH DVHVRUDPLHQWR HVWXGLR GRFHQFLD\VXSHUYLVLyQGHODLQYHVWLJDFLyQUHVSHFWR GH DTXHOODV FXHVWLRQHV pWLFDV TXH VXUMDQ GH OD SUiFWLFD GH OD PHGLFLQD KRVSLWDODULD´ (O $UWPHQFLRQDXQDFRQIRUPDFLyQLQWHUGLVFLSOLQDULD VLQ DFODUDU HVWH FRQFHSWR \ HVWDEOHFH TXH OD DFWLYLGDG GHO FRPLWp VHUi GHSHQGLHQWH GH OD GLUHFFLyQGHOKRVSLWDO&RQVLGHUDPRVTXHODindependenciaGHFXDOTXLHUFRPLWpGHpWLFDHVXQ UHTXLVLWR IXQGDPHQWDO SDUD HYLWDU FRQÀLFWRV GH LQWHUpV(O$UWPHQFLRQDWHPDVVREUHORV TXHYHUVDUiVXDFWLYLGDGXQRGHHOORVHVOD³H[SHULPHQWDFLyQ HQ KXPDQRV´ ORV UHVWDQWHV FRrresponden a la ética clínica. El Art. 4 establece TXHODVUHFRPHQGDFLRQHVGHOFRPLWp³QRWHQGUiQ IXHU]DYLQFXODQWH´ORTXHQRVHFRPSDGHFHFRQ lo esperable para un CEI.
A NIVEL NACIONAL Ley Nacional 24742 / 1996 Decreto 426 / 1998. Comisión Nacional de Ética Biomédica ANMAT
A NIVEL PROVINCIAL Jujuy. Ley 4861 / 1995. Creación de comités hospitalarios de ética Tucumán. Ley 6507 / 1993. Creación de comités hospitalarios de ética Río Negro. Ley 3099. Salud Pública. Bioética Investigación, análisis y difusión. 1997 Buenos Aires. Ley 11044 / 1991
Figura 24.2: Comités de ética: regulación normativa en Argentina
610 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
DVHVRUDPLHQWR \ GRFHQFLD VREUH GLOHPDV TXH surgen durante la práctica de la medicina hosSLWDODULDLQYROXFUDGRVHQGHFLVLRQHVpWLFDVHQOD LQYHVWLJDFLyQ SUHYHQFLyQ \ WUDWDPLHQWR GH ODV HQIHUPHGDGHVGHODVSHUVRQDV´$UW 8QDYH] PiV VH FRQIXQGHQ ORV UROHV /D IXQFLyQ HV H[FOXVLYDPHQWHFRQVXOWLYD\HGXFDWLYDLQFOXVRHQ GHFLVLRQHVpWLFDVHQODLQYHVWLJDFLyQ 'HFUHWR&RPLVLyQ La mentada interdisciplinariedad es también 1DFLRQDOGHeWLFD%LRPpGLFD retórica pues su conformación se asemeja a un )XHFUHDGDHQSRUHO0LQLVWHULRGH6DOXG\ comité de notables designados por el director $FFLyQ6RFLDOFRQHO¿QGHFRQWDUFRQXQDHQWL- GHOKRVSLWDOGHELHQGRVHUHOGHVXVPLHPdad asesora en temas de Bioética. Entre las razo- EURVPpGLFRV$UW\ nes y fundamentos para crear esta comisión no VHPHQFLRQDHOiUHDGHLQYHVWLJDFLyQELRPpGLFD 3URYLQFLDGH7XFXPiQ/H\ 5H¿HUHTXH³HODYDQFHWHFQROyJLFRHQODVFLHQ- Creación de comités hospitalarios de ética FLDVELROyJLFDV\PpGLFDVRFDVLRQD« SUREOH- Caben las mismas consideraciones hechas para PDVpWLFRVPRUDOHV\OHJDOHV«´\SUHYpHVWRV ODOH\GHODSURYLQFLDGH-XMX\ problemas en torno a “el proceso de toma de deFLVLRQHVHQPDWHULDGHVDOXGFRQODDVLJQDFLyQ 3URYLQFLDGH5tR1HJUR/H\ GHUHFXUVRVHVFDVRV\ODLQWHUSUHWDFLyQRSHUDWLYD 6DOXG3~EOLFD%LRpWLFDHQ,QYHVWLJDFLyQ GHORVFRQFHSWRVGHHTXLGDGVROLGDULGDGH¿FD- análisis y difusión FLD\FDOLGDGGHORVVHUYLFLRV´ Hace referencia a la creación de un Comité ProEsta comisión corresponde –en la caracteri- YLQFLDOGH%LRpWLFDHQWUHFX\DVIXQFLRQHVHVWiOD ]DFLyQTXHUHDOL]DPRVVREUH&(±DORVFRPLWpV de “fomentar la conformación de Comités HosTXHGHSHQGHQGHXQDLQVWDQFLDQDFLRQDO&RPR SLWDODULRVGH%LRpWLFD´ 7DOHVFRPLWpVFXPSOLUiQ YHPRVHQWUHORVIXQGDPHQWRVGHVXFUHDFLyQVyOR la función de asesorar sobre los dilemas éticos se mencionan las funciones propias de un CEC TXHRFXUUDQGHQWURGHODLQVWLWXFLyQ(O$UW y no se hace referencia alguna a la necesidad de menciona cuatro áreas temáticas de su incumFRQWURO pWLFR GH OD LQYHVWLJDFLyQ ELRPpGLFD QL EHQFLD pWLFD GH OD VDOXG S~EOLFD pWLFD FOtQLFD DODSRVLELOLGDGGHFUHDURSURPRYHULQVWDQFLDV HGXFDFLyQ HQ %LRpWLFD \ eWLFD GH OD LQYHVWLJDFRQWDO¿Q'HIRUPDH[SOtFLWDHQHO$UWLQFLVR FLyQ 1R REVWDQWH QR VH HVWDEOHFHQ IXQFLRQHV G VHSODQWHDFRPRREMHWLYR³SURPRYHUTXHHQ UHJXODWRULDV GH OD LQYHVWLJDFLyQ ELRPpGLFD /D todas las instituciones de salud se organicen y GHVFULSFLyQGHHVWDiUHDUHVXOWDFRQIXVDVXPHQción pareciera referirse a la recomendación de IXQFLRQHQ&RPLWpVGHeWLFD%LRPpGLFD´ impulsar temas especiales de interés.
&RPRYHPRVQRVHPDUFDQGLIHUHQFLDVHQWUH ORV&(&\ORV&(,/DVIXQFLRQHVTXHVHOHDWULEX\HVRQODVGHXQ&(&\VLELHQVHPHQFLRQDHO iUHD GH LQYHVWLJDFLyQ OD H[SUHVLyQ supervisión de la investigación HVGHPDVLDGRYDJDHLQHVSHFt¿FDHQFXDQWRDODIXQFLyQHVSHUDEOHGHOFRPLté a este respecto.
B. A nivel provincial 3URYLQFLDGH-XMX\/H\&UHDFLyQGH &RPLWpV+RVSLWDODULRVGHeWLFD Se propone la creación de Comités HospitalaULRVGHeWLFD³FX\DODERUHVH[FOXVLYDPHQWHGH
3URYLQFLDGH%XHQRV$LUHV/H\ (QHO&DStWXOR7tWXORHVWDEOHFHTXHODVLQYHVtigaciones “deben ser aprobadas por los comités GHpWLFD\GHLQYHVWLJDFLyQGHOHVWDEOHFLPLHQWR
LEY NACIONAL 24742/96 comités hospitalarios de ética (CHE) interdisciplinariedad (?) dependencia de la Dirección del Hospital (?) funciones de CEC supervisar investigaciones dictámenes no vinculantes (?)
Figura 24.3: Ley Nacional 24742/96
24 - Investigación, docencia y Bioética en organizaciones de atención de la salud / 611
DECRETO 426/98. COMISIÓN NACIONAL DE ÉTICA BIOMÉDICA comité de instancia nacional funciones de CEC ética en investigación (sin consideraciones)
Figura 24.3: Ley Nacional 24742/96
o institución de salud. En toda institución de VDOXG FRQ IXQFLRQHV GH LQYHVWLJDFLyQ GHEHUiQ funcionar en forma continua un comité de ética \XQFRPLWpGHLQYHVWLJDFLyQ´(QHO7tWXORGHO PLVPRFDStWXOR$UWVHxDODTXHVXVIXQFLRQHVVHUiQ³D DVHVRUDUDOUHVSRQVDEOHGHODLQVWLWXFLyQVREUHODDXWRUL]DFLyQGHLQYHVWLJDFLRQHV VREUHODEDVHGHOSURWRFRORGHLQYHVWLJDFLyQ\GH ODVXSHUYLVLyQGLUHFWDE $VLVWLUDOHTXLSRGHLQYHVWLJDFLyQ\F &RQWURODUODDSOLFDFLyQGHHVWD OH\\VXUHJODPHQWDFLyQ´ 6L ELHQ HVWD OH\ HV GHQWUR GH ODV KDVWD DTXt DQDOL]DGDVODTXHPiVGHWDOODODVFDUDFWHUtVWLFDV TXHKDGHWHQHUODLQYHVWLJDFLyQHQORVVHUYLFLRV DVLVWHQFLDOHVGHODSURYLQFLDGHQRPLQDcomité de éticaDORTXHVHUtDXQ&(,\QRGLIHUHQFLDFRQ claridad entre CEI y CEC. Establece sí una disWLQFLyQHQWUHFRPLWpGHpWLFD\FRPLWpGHLQYHVWLJDFLyQSHURHVWH~OWLPRHVWDUiDERFDGRDHYDOXDU los aspectos metodológicos del proyecto.
C. A nivel municipal 0XQLFLSDOLGDGGH*HQHUDO3XH\UUHGyQ 2UGHQDQ]D Creación de un comité municipal de bioética (QWUHODVFRQVLGHUDFLRQHVTXHMXVWL¿FDQODFUHDción del comité se cita la “necesidad de contar con asesoramiento altamente especializado en el análisis de temas relacionados con la bioética y HOGHVDUUROORWHFQRFLHQWt¿FRHQHOFDPSRGHODV FLHQFLDV GH OD YLGD \ OD DWHQFLyQ GH OD VDOXG´ 7DPELpQ VH VRVWLHQH TXH HV PHQHVWHU DGRSWDU ³QXHYDV LQVWDQFLDV GH UHÀH[LyQ DVHVRUDPLHQWR \FRQWUROpWLFRV´HQHOiPELWRGHODLQYHVWLJDFLyQ con seres humanos. $XQTXH VH PHQFLRQD HO FRQWURO pWLFR GH OD LQYHVWLJDFLyQ FRQ KXPDQRV FRPR XQR GH ORV IXQGDPHQWRVGHVXFUHDFLyQHO&RPLWpWLHQHODV funciones propias de un comité de ética clíniFD ³IXQFLRQHV HGXFDWLYDV LQYHVWLJDWLYDV FRQVXOWLYDV \ GH DVHVRUDPLHQWR SDUD OD UHVROXFLyQ GH SRVLEOHV FRQÀLFWRV GH LQWHUpV´ $UW ³VX FRQVXOWDVHUiRSWDWLYD\VXVUHFRPHQGDFLRQHVQR
VHUiQYLQFXODQWHV´$UW 5HFRUGHPRVTXHORV FRPLWpVHQFDUJDGRVGHHYDOXDUODpWLFDGHODVLQYHVWLJDFLRQHVELRPpGLFDVWLHQHQSRGHUGHYHWR 3RURWUDSDUWHHO$UWHVWDEOHFHHOFDUiFWHU interdisciplinario del comité pero de inmediato GHVFULEHXQDFRQIRUPDFLyQHQODTXH³ODPLWDG más uno de sus integrantes serán profesionales GHODVFLHQFLDVGHODYLGD\GHODVDOXG´FRQOR TXH OD LQWHUGLVFLSOLQDULHGDG UHVXOWD PHUDPHQWH retórica. 2UGHQDQ]D1GHO'LJHVWR 0XQLFLSDOGHOD&LXGDGGH%XHQRV$LUHV Por ella se crean los comités de bioética en los hospitales de la entonces Municipalidad de Buenos Aires. Los comités tienen como funciones: 3URPRYHU OD SURWHFFLyQ LQWHJULGDG VHJXULdad y bienes de los pacientes (VWDEOHFHUODOLEUHGHFLVLyQ\SDUWLFLSDFLyQGH los pacientes en la toma de decisiones médiFDVFRQVHQWLPLHQWRLQIRUPDGR (VWDEOHFHUFRQFODULGDGORVQLYHOHVGHULHVJRV GHODVLQYHVWLJDFLRQHVFOtQLFDV (QFXDQWRDVXFRQIRUPDFLyQHQQ~PHURGH DPLHPEURVVHHVWDEOHFHTXHFRQWDUiFRQ 3URIHVLRQDOHV GHO DUWH GH FXUDU HQ WRGDV VXV UDPDV GHVLJQDGRV HQ OD SODQWD SHUPDQHQWH GHOKRVSLWDO 3URIHVRUHV XQLYHUVLWDULRV TXH LQWHJUHQ HO SODQWHOSURIHVLRQDOGHOKRVSLWDO 0LHPEURVGHODFRPXQLGDGTXHVRQDVLVWLGRV FRQKLVWRULDFOtQLFDHQHOKRVSLWDOGHQRPHQRVGHPHVHVGHDQWLJHGDG 6LELHQVHDFODUDTXHORVPLHPEURVGHEHQUHQRYDUVHGHIRUPDSHULyGLFD\TXHVXVLQWHJUDQWHV QRSXHGHQSHUWHQHFHUDQLYHOHVGHFRQGXFFLyQ desde Consejo de Administración hasta Jefe de 'HSDUWDPHQWRODGHSHQGHQFLDGHOFRPLWpHVGLrecta de la Dirección del hospital. 9pDVHWDPELpQTXHQRVHPDUFDODQHFHVLGDG GH LQWHUGLVFLSOLQDULHGDG TXH HQ OD PHQFLyQ D
612 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
ORDENANZA Nº 46510 DEL DIGESTO MUNICIPAL DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES 46736/93 FUNCIONES Promover la protección e integridad de los pacientes Establecer la libre decisión y participación de los pacientes Establecer los niveles de riesgos de las investigaciones clínicas CONFORMACIÓN (5 a 9 miembros) Profesionales del arte de curar en todas sus ramas (planta permanente) Profesores universitarios (plantel profesional del hospital) Miembros de la comunidad que son asistidos (HC > 6 meses) DEPENDIENTE DE LA DIRECCIÓN
Figura 24.5: Ordenanza Nº 46510
SURIHVRUHVXQLYHUVLWDULRVVXE\DFHXQDDSHODFLyQ &RQVHMRGH,QYHVWLJDFLyQHQ6DOXG a notables\TXHVHPH]FODQIXQFLRQHVGH&(& de la Secretaría de Salud del Gobierno GHOD&LXGDGGH%XHQRV$LUHV'HFUHWR con CEI. A partir del principio según el cual la asistenFLD OD GRFHQFLD \ OD LQYHVWLJDFLyQ VRQ SLODUHV &LXGDG$XWyQRPDGH%XHQRV$LUHV IXQGDPHQWDOHVGHOKRVSLWDOS~EOLFRVHFUHDHVWH /H\/H\%iVLFDGH6DOXGGHOD &RQVHMR GH ,QYHVWLJDFLyQ HQ DEULO GH 6X Ciudad de Buenos Aires (QHO$UWHQWUHORVREMHWLYRVGHO6XEVHFWRU UHJODPHQWRGH¿QLWLYRVHDSUXHEDSRU'HFUHWR1 (VWDWDOGH6DOXGVHPHQFLRQD³LQFLVRN HVWD- 7LHQHFRPRIXQFLRQHV $VHVRUDU D OD 6HFUHWDUtD GH 6DOXG VREUH ODV blecer la creación de comités de ética en los SROtWLFDVTXHUHJXODUiQODSURPRFLyQ\HOGHHIHFWRUHV´ (Q HO$UW FRUUHVSRQGLHQWH DO VDUUROOR GH OD LQYHVWLJDFLyQ FLHQWt¿FD HQ HO &DStWXOR GH 'RFHQFLD H ,QYHVWLJDFLyQ VH UHámbito de la Secretaría. mite a la Legislatura el proyecto de creación GHXQ&RQVHMRGH,QYHVWLJDFLyQGHVDOXGFRPR (QWHQGHU HQ OD DFHSWDFLyQ QRUPDWL]DFLyQ FRRUGLQDFLyQ\VXSHUYLVLyQGHORVSUR\HFWRV organismo de conducción y coordinación de GHLQYHVWLJDFLyQFLHQWt¿FDDUHDOL]DUVHHQHO ODDFWLYLGDGGHLQYHVWLJDFLyQHQHOVLVWHPDGH ámbito de la Secretaría de Salud. VDOXG\HQWUHVXVOLQHDPLHQWRVLQFOX\HHQHO (QWHQGHU HQ HO DQiOLVLV \ HYDOXDFLyQ GH ORV $UW OD FRQVWLWXFLyQ GH “una instancia de pedidos de subsidios a gestionar ante entidaQRUPDWL]DFLyQ\HYDOXDFLyQpWLFDGHODLQYHVGHVQDFLRQDOHVRGHOH[WHULRUTXH¿QDQFLHQ WLJDFLyQ´ OD LQYHVWLJDFLyQ FLHQWt¿FD D HIHFWRV GH VX (VWD QRUPD HVSHFL¿FD OD QHFHVLGDG GH HYDSRVWHULRUDYDO OXDFLyQpWLFDGHODLQYHVWLJDFLyQ\PHQFLRQDXQD LQVWDQFLDGHQRUPDWL]DFLyQGHODLQYHVWLJDFLyQ 2WRUJDU\FRDGPLQLVWUDUWDOHVVXEVLGLRV 3URPRYHUODIRUPDFLyQGHLQYHVWLJDGRUHV pero no la distingue como CEI.
CIUDAD DE BUENOS AIRES LEY 153/99 LEY BÁSICA DE SALUD DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES ART. 39 “una instancia de normatización y evaluación ética de la investigación”
Figura 24.6: Ley 153/99
24 - Investigación, docencia y Bioética en organizaciones de atención de la salud / 613
CONSEJO DE INVESTIGACIÓN EN SALUD DE LA SECRETARÍA DE SALUD DEL GCBA - DECRETOS Nº 706/99 Y Nº 2804/03 Asesorar a la Secretaría de Salud sobre políticas de investigación Entender en la aceptación y control de los proyectos de investigación Entender el análisis y evaluación de los pedidos de subsidios Otorgar y co-administrar tales subsidios Promover la formación de investigadores Proponer el otorgamiento de premios y becas Supervisar el cumplimiento de las normas a seguir en la investigación
Figura 24.7: Decretos Nº 706/99 y Nº 2804/03
3URSRQHUHORWRUJDPLHQWRGHSUHPLRV\EHFDV 6XSHUYLVDUHOHVWULFWRFXPSOLPLHQWRGHODVQRUPDVDVHJXLUHQODLQYHVWLJDFLyQFLHQWt¿FD &RPLWp&HQWUDOGH%LRpWLFDHQ,QYHVWLJDFLyQ en Salud. Resolución de la Secretaría de Salud 1 (OFRPLWpGHSHQGHHQIRUPDGLUHFWDGHO)RURad hocGH%LRpWLFD5HVROXFLyQ166 (O ámbito de aplicación de sus funciones son los KRVSLWDOHVGHOVLVWHPDGHVDOXGGHO*RELHUQR GH OD &LXGDG GH %XHQRV$LUHV7LHQH HQWUH VXV REMHWLYRV 3URWHJHU OD LQWHJULGDG \ ORV GHUHFKRV GH ODV SHUVRQDVTXHSDUWLFLSDQHQSUR\HFWRVGHLQYHVWLJDFLyQ 3URPRYHUODFDSDFLWDFLyQGHORVLQYHVWLJDGRres en aspectos éticos %ULQGDUUHVJXDUGRpWLFRDORVLQYHVWLJDGRUHV\ a las instituciones donde se desarrollan pro\HFWRVGHLQYHVWLJDFLyQ 6XSHUYLVDU HYDOXDU \ HPLWLU GLFWiPHQHV VREUHORVSUR\HFWRVGHLQYHVWLJDFLyQTXHVHGHVDUUROOHQ HQ ORV KRVSLWDOHV GHSHQGLHQWHV
de la Secretaría de Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires $VHVRUDU \ DVLVWLU D ODV DXWRULGDGHV GH ORV Hospitales y de la Secretaría de Salud así FRPRDORVLQYHVWLJDGRUHV\DORV&RPLWpVGH eWLFDGHORVKRVSLWDOHVHQPDWHULDGHpWLFD HQLQYHVWLJDFLyQ 3URPRYHUFRQYHQLRVGHFRRSHUDFLyQHLQWHUcambio con instituciones nacionales e interQDFLRQDOHVTXHIDYRUH]FDQHOORJURGHHVWRV REMHWLYRV 5HVROXFLyQ1PRGL¿FDWRULD GHOD5HV66 5HTXLVLWRV y procedimientos aplicables a los proyectos y trabajos de investigación en Hospitales dependientes del Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires 6HHVWDEOHFHTXH 7RGR WUDEDMR FLHQWt¿FR TXH VH HIHFW~H HQ el ámbito de los organismos sanitarios de la Secretaría de Salud del Gobierno de la &LXGDG$XWyQRPDGH%XHQRV$LUHVGHEHUi HQFXDGUDUVH GHQWUR GH OD PHWRGRORJtD TXH
Comité Central de Bioética en Investigación en Salud
Foro de Bioética 17 integrantes Secretario de Salud
Figura 24.8: Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Resolución Nº 1154/03
614 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
PROPÓSITOS Proteger los derechos de las personas que participan en proyectos de investigación Promover la capacitación de los investigadores Brindar resguardo ético a los investigadores y las instituciones (?) ÁMBITO Hospitales público del GCBA
Figura 24.9: Resolución 1154/03 (continuación)
VH GHWDOOD HQ OD SUHVHQWH QRUPDWLYD Ver http://www.buenosaires.gov.ar/areas/salud/ FRQVBLQYHVWLJDFLyQUHTXLVLWRVSKS"PHQXB id=11030 /DSUHVHQWHHVGHDSOLFDFLyQSDUD D $JHQWHVHQUHODFLyQGHGHSHQGHQFLDFRQHO Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos $LUHV TXH HIHFW~HQ WUDEDMRV HQ MXULVGLFFLyQ del mismo. E $JHQWHVVLQUHODFLyQGHGHSHQGHQFLDFRQHO Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos $LUHVTXHSRUDXWRUL]DFLyQHVSHFLDORFRQYHnios realicen trabajos dentro de la jurisdicFLyQGHOPLVPRVHJ~QQRUPDVYLJHQWHV /RV SUR\HFWRV GH LQYHVWLJDFLyQ GHEHUiQ VHU SUHVHQWDGRV SRU HO ,QYHVWLJDGRU 3ULQFLSDO SDUD VX HYDOXDFLyQ DO &RPLWp GH 'RFHQFLD H ,QYHVWLJDFLyQ +RVSLWDODULR FRQ OD DXWRUL]DFLyQ¿UPDGDGHO-HIHGH8QLGDG'LYLVLyQ o Departamento donde se desarrollará la inYHVWLJDFLyQ 'HEHUiQFRQWDUFRQ D DXWRUL]DFLyQGHO-HIHGH8QLGDG'LYLVLyQ o Departamento correspondiente
E DSUREDFLyQGHO&RPLWpGH'RFHQFLDH,QYHVWLJDFLyQ+RVSLWDODULR F DSUREDFLyQGHO&RPLWpGHeWLFD+RVSLWDODULR G DXWRUL]DFLyQ GHO 'LUHFWRU GHO +RVSLWDO GRQGHVHUHDOLFHPHGLDQWHXQD'LVSRVLFLyQ del mismo 7RGDODGRFXPHQWDFLyQPHQFLRQDGDGHEHVHU UHPLWLGDDO&RQVHMRGH,QYHVWLJDFLyQHQ6Dlud para su conocimiento y registro. Quisiéramos destacar dos apartados de la SUHVHQWH QRUPDWLYD TXH VRQ REMHWR GH DFDORUDGRVGHEDWHVHQiPELWRVELRpWLFRV8QRGHHVRV DSDUWDGRVVRVWLHQHTXH³(O&RPLWpGHeWLFDKRVSLWDODULR \R HO &RPLWp &HQWUDO GH %LRpWLFD HQ ,QYHVWLJDFLyQHQ6DOXGSRGUiQGHWHUPLQDUODQHFHVLGDGGHTXHHOSDWURFLQDGRUHLQYHVWLJDGRUVH FRPSURPHWDQDTXHDO¿QDOL]DUODLQYHVWLJDFLyQ WRGRVORVSDFLHQWHVTXHSDUWLFLSDQHQHOHVWXGLR UHFLELUiQORVPHMRUHVPpWRGRVSUHYHQWLYRVGLDJnósticos y terapéuticos probados y aprobados H[LVWHQWHV\ODGXUDFLyQGHVXDSOLFDFLyQ´ (O RWUR DSDUWDGR VH UH¿HUH DO XVR GH SODFHER ³/RV SRVLEOHV EHQH¿FLRV ULHVJRV FRVWRV \
A) autorización del Jefe de Unidad, División o Departamento B) aprobación del CODEI del hospital C) aprobación del CE del hospital D) autorización del Director del hospital (disposición) E) remisión de la documentación al Consejo de Investigación (registro)
Figura 24.10: Resolución Nª 1914/03 (Res. 1125/SS/03). Requisitos y procedimientos aplicables a proyectos de investigación en hospitales del GCBA
24 - Investigación, docencia y Bioética en organizaciones de atención de la salud / 615
H¿FDFLDGHWRGRSURFHGLPLHQWRQXHYRGHEHQVHU HYDOXDGRVPHGLDQWHVXFRPSDUDFLyQFRQORVPHMRUHVPpWRGRVSUHYHQWLYRVGLDJQyVWLFRV\WHUDSpXWLFRVH[LVWHQWHV(OORQRH[FOX\HTXHSXHGD XVDUVHXQSODFHERRQLQJ~QWUDWDPLHQWRHQHVWXGLRVSDUDORVTXHQRKD\SURFHGLPLHQWRVSUHYHQWLYRVGLDJQyVWLFRVRWHUDSpXWLFRVSUREDGRV RHQVLWXDFLRQHVFODUDPHQWHH[SOLFLWDGDVQLQJ~Q ULHVJRSDWRORJtDOHYH\WUDQVLWRULDHWF ´
ADMINISTRACIÓN NACIONAL DE MEDICAMENTOS, ALIMENTOS Y TECNOLOGÍA MÉDICA (ANMAT) 8QD PHQFLyQ HVSHFLDO PHUHFH OD $10$7 6H trata de un organismo estatal de control y regulación dependiente del Ministerio de Salud de la 1DFLyQVXFHVRUGHOYLHMR,QVWLWXWR1DFLRQDOGH )DUPDFRORJtD /DQRUPDWLYDYLQFXODGDFRQORVHQVD\RVFOtQLFRVHVWiFRQWHQLGDHQODGLVSRVLFLyQ (VLQWHUHVDQWHVHxDODUTXHUHJXODVyORORVHQVD\RVGHLQYHVWLJDFLyQHQ)DUPDFRORJtD&OtQLFD\ TXHHQWLHQGHSRUestudio clínicoDTXpOTXHLQFOXya tanto sujetos sanos como enfermos. Las fases II y III son denominadas estudio terapéutico piloto y estudio terapéutico ampliado UHVSHFWLYDPHQWH 6LQHPEDUJRGHMDIXHUDGHFRQWUROODLQYHVWLJDFLyQ FOtQLFD QR IDUPDFROyJLFD \ FRPR VH YHUi DOJXQRV HVWXGLRV GH )DVH ,9 5HVXPLPRV los puntos principales en relación con la ética en LQYHVWLJDFLyQ (QWRGDLQYHVWLJDFLyQHQ)DUPDFRORJtD&OtQLFD GHEHUi SUHYDOHFHU HO ELHQHVWDU LQGLYLdual de los sujetos sometidos a estudio por sobre los intereses de la ciencia y de la comunidad. /DQRUPDDOFDQ]DDWRGDVODVLQYHVWLJDFLRQHV GH )DUPDFRORJtD &OtQLFD HQ VXV )DVHV , ,, \ ,,, SHUR HQ )DVH VyOR DIHFWD D ORV siguientes casos: (VWXGLRVSDUDXQDQXHYDLQGLFDFLyQ (VWXGLRVSDUDXQDQXHYDSRVRORJtD (VWXGLRV GH ELRGLVSRQLELOLGDG ELRHTXLYDOHQFLD\RWURVHVWXGLRVGHIDUPDFRFLnética (VWXGLRVGHLQFLGHQFLDHVSHFt¿FDGHHIHFWRVDGYHUVRV (VWXGLRVTXHXWLOL]DQJUXSRSODFHERFRPR control
(VWXGLRV HQ SREODFLRQHV HVSHFLDOHV WDOHV FRPR QHRQDWRV LQIDQWHV DGROHVFHQWHV ancianos (OLQYHVWLJDGRUHVWiREOLJDGRD 3RQHUDGLVSRVLFLyQGHOD$10$7GHORV FRPLWpV GH pWLFD GH GRFHQFLD H LQYHVWLJDFLyQ GHO SDWURFLQDQWH VL OR KXELHUH \GHOPRQLWRUWRGDODLQIRUPDFLyQTXHOH VHDUHTXHULGD $VHJXUDU OD FRQ¿GHQFLDOLGDG GH OD LGHQtidad de las personas incorporadas al estudio 7RPDUODVPHGLGDVDGHFXDGDVHQFDVRGH UHDFFLRQHVDGYHUVDVJUDYHVRLQHVSHUDGDV y poner de inmediato en conocimiento de ODV PLVPDV D OD$10$7 D ORV FRPLWpV GH pWLFD GH GRFHQFLD H LQYHVWLJDFLyQ DO SDWURFLQDQWHVLORKXELHUH \DOPRQLWRU así como a las autoridades del estableciPLHQWRGHVDOXGHQHOTXHVHOOHYDDFDER el estudio 3UHVHQWDU XQD FRPXQLFDFLyQ ¿QDO \ HQ los estudios cuya duración sea mayor a PHVHV XQ LQIRUPH SDUFLDO FDGD VHLV meses. /D GRFXPHQWDFLyQ D SUHVHQWDU IUHQWH D OD $10$7HV Curriculum VitaeGHOLQYHVWLJDGRUUHVSRQsable del estudio &RQVHQWLPLHQWR¿UPDGRGHOLQYHVWLJDGRU responsable del estudio y de los profesioQDOHVTXHSDUWLFLSDUiQGHOPLVPR6HWUDWD de un documento de compromiso ético. Declaración jurada SRU OD TXH HO R ORV LQYHVWLJDGRUHVVHFRPSURPHWHQH[SUHVDmente a respetar la letra y el espíritu de ODVGHFODUDFLRQHVGH1UHPEHUJ+HOVLQNL \ 7RNLR UHVSHWDU ORV GHUHFKRV GH ORV SDFLHQWHV\SURWHJHUDORVVXMHWRVHQH[perimentación clínica Autorización del Comité de Docencia e Investigación&2'(, GHOFHQWURGRQGH se realizará el estudio Autorización de Comité de Ética LQGHpendiente )RWRFRSLDGHOD'HFODUDFLyQGH+HOVLQNL (VWD GLVSRVLFLyQ VHxDOD H[SOtFLWDPHQWH TXH ³ORVLQYHVWLJDGRUHVSULQFLSDOHVGHEHUiQJDUDQWLzar la participación de un Comité de Ética independienteGHORVLQYHVWLJDGRUHVLQWHUYLQLHQWHV en el ensayo clínico. Los mismos estarán com-
616 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
SXHVWRVSRUSHUVRQDVSURYHQLHQWHVGHGLIHUHQWHV iPELWRV LQFOX\HQGR SURIHVLRQDOHV GH GLVWLQWDV disciplinas y personas o entidades de probada trayectoria en aspectos relacionados con la étiFD\ODGHIHQVDGHORVGHUHFKRVKXPDQRV(VWD $GPLQLVWUDFLyQSURPRYHUiODIRUPDFLyQGHWDOHV &RPLWpVHQGLYHUVRVSXQWRVGHOSDtV´ $VLPLVPRHVWLPDTXHHO&2'(,DQDOL]DUiORV HVWXGLRVFOtQLFRVGHVGHXQDSHUVSHFWLYDFLHQWt¿FD DVHJXUDQGRTXHFXPSODQFRQODVSDXWDVGHOPpWRGRFLHQWt¿FR\DTXHXQHVWXGLRFOtQLFRFLHQWt¿FDPHQWHLQYiOLGRQRHVpWLFDPHQWHDFHSWDEOH La disposición hace una mención especial en su glosario de la población de riesgo y del riesgo HQODLQYHVWLJDFLyQFOtQLFD(QWLHQGHSRUpoblación de riesgo al “conjunto de personas con una GHWHUPLQDGDFDUDFWHUtVWLFDELROyJLFDSVtTXLFDR VRFLDO TXHVHHVWLPDTXHSRVHHPD\RUSUREDELlidad de padecer una condición no deseada deWHUPLQDGD SRU XQ PHGLFDPHQWR´ (QWLHQGH SRU riesgo³ODSUREDELOLGDGGHTXHXQDSHUVRQDVXIUD algún daño como consecuencia inmediata o tarGtDGHXQHVWXGLRFOtQLFR´ $ VX YH] FODVL¿FD ODV LQYHVWLJDFLRQHV GH acuerdo a los riesgos en tres categorías: “-Categoría I LQYHVWLJDFLyQ sin riesgo &RPSUHQGH ORV HVWXGLRV TXH XWLOL]DQ WpFQLFDV REVHUYDFLRQDOHVFRQODVTXHQRVHUHDOL]DQLQJXQDLQWHUYHQFLyQRPRGL¿FDFLyQLQWHQFLRQDOHQ ODVYDULDEOHV¿VLROyJLFDVSVLFROyJLFDVRVRFLDOHV GHODVSHUVRQDVTXHSDUWLFLSDQHQHOHVWXGLR3RU HMHPSOR HQFXHVWDV FXHVWLRQDULRV HQWUHYLVWDV UHYLVLyQGHKLVWRULDVFOtQLFDVXRWURVGRFXPHQWRVTXHQRLQYDGDQODLQWLPLGDGGHODSHUVRQD -Categoría II LQYHVWLJDFLyQ con riesgo mínimo &RPSUHQGH HVWXGLRV R HO UHJLVWUR GH GDtos por medio de procedimientos diagnósticos GH UXWLQD ItVLFRV R SVLFROyJLFRV 3RU HMHPSOR HOHFWURFDUGLRJUDPD DXGLRPHWUtD WHUPRJUDItD WRPRJUDItD XOWUDVRQRJUDItD H[WUDFFLyQ GHQWDULD FXDQGRHVWiLQGLFDGD H[WUDFFLyQGHVDQJUHFRQ IUHFXHQFLDPi[LPDGHGRV YHFHVSRUVHPDQD HMHUFLFLRPRGHUDGRHQYROXQWDULRVVDQRVSUXHEDV SVLFROyJLFDVLQGLYLGXDOHVRJUXSDOHVFRQODVTXH QRVHPDQLSXODODFRQGXFWDGHODVSHUVRQDVXWLlización de medicamentos o especialidades mediFLQDOHVDXWRUL]DGDVGHHPSOHRFRP~Q\DPSOLR PDUJHQWHUDSpXWLFRXWLOL]DGRVSDUDLQGLFDFLRQHV GRVLV\YtDVGHDGPLQLVWUDFLyQHVWDEOHFLGDV -Categoría IIILQYHVWLJDFLyQcon riesgo mayor &RPSUHQGH D ORV HVWXGLRV FOtQLFRV HQ ORV TXHODVSUREDELOLGDGHVGHDIHFWDUDXQDSHUVRQD VRQVLJQL¿FDWLYDV3RUHMHPSORHVWXGLRVTXHVH
UHDOL]DQ FRQ PHGLFDPHQWRV \R HVSHFLDOLGDGHV PHGLFLQDOHVQXHYDVQXHYRVGLVSRVLWLYRVSURFHGLPLHQWRVLQYDVLYRVSXQFLyQOXPEDUFDWHWHULVPR RXWLOL]DFLyQGHSODFHER´
ANÁLISIS FODA DE LA ÉTICA EN INVESTIGACIÓN EN ARGENTINA /OHJDGRV D HVWH SXQWR TXLVLpUDPRV SXQWXDOL]DU DOJXQDV GH ODV IRUWDOH]DV RSRUWXQLGDGHV GHELOLGDGHV\DPHQD]DV)2'$ GHORVFRPLWpVGH pWLFD\SRUHQGHGHODpWLFDHQLQYHVWLJDFLyQHQ Argentina. (O)2'$HVXQDGHODVSULQFLSDOHVKHUUDPLHQtas de trabajo del marketing'HVGHORVDxRV DODDFWXDOLGDGKDVLGRHOSXQWDSLpLQLFLDOSDUD FRPHQ]DUFXDOTXLHUSUR\HFWRFRQFUHWRGHSXHVWD HQHOPHUFDGRGHSURGXFWRV\VHUYLFLRV6XUJLGD FRPRFRQVWUXFWRWHyULFRHQOD*HQHUDO(OHFWULF EXVFDHQVDPEODU\FRQWUDSRQHUHOPXQGRH[WHUQR HO PHUFDGR \ OD VLWXDFLyQ SDUWLFXODU GH OD HPSUHVD /D SULPHUD SHUVSHFWLYD HQWLHQGH ODV DPHQD]DV\RSRUWXQLGDGHVTXHHOPHUFDGRWLHQH \ODVHJXQGDVHUH¿HUHDODVGHELOLGDGHV\IRUWDlezas del producto. /RV&(,SXHGHQVHUYLVWRVFRPRSURGXFWRVR VHUYLFLRVLQVHUWRVHQXQPHUFDGRFRQFUHWRHOGHOD VDOXGFRQVXVRIHUHQWHV\GHPDQGDQWHVSURSLRV con sus competencias directas e indirectas. 'HMDQGR GH ODGR ORV FXHVWLRQDPLHQWRV TXH puedan hacerse en relación con la aplicación de HVWHHQIRTXHDOiPELWRVDQLWDULRFUHHPRVTXHHO PLVPRUHVXOWD~WLOFRPRWpFQLFDGHDQiOLVLVFRPR KHUUDPLHQWDTXHQRVSHUPLWDLGHQWL¿FDUDTXHOODV YDULDEOHVRFDUDFWHUtVWLFDVVREUHODVTXHGHEHPRV WUDEDMDUSDUDORJUDUQXHVWURREMHWLYRHOGHVDUUROOR y fortalecimiento de los comités de ética. (QWDOVHQWLGRHVIDFWLEOHHMHUFHUHODQiOLVLV )2'$ VREUH HVWH SURGXFWR GHWHUPLQDGR /DV IRUWDOH]DV VRQ DTXHOORV DVSHFWRV SRVLWLYRV GHO SURGXFWRTXHJHQHUDQYHQWDMDVFRPSHWLWLYDV/DV GHELOLGDGHV UH¿HUHQ D ORV DVSHFWRV FULWLFDEOHV ORV ÀDQFRV GpELOHV R FDUDFWHUtVWLFDV QHJDWLYDV TXHRFDVLRQDQGHVYHQWDMDVIUHQWHDORVFRPSHWLGRUHV\TXHHVWiQSHQGLHQWHVGHPHMRUDPLHQWR 'HVGH HO SXQWR GH YLVWD GH OD LQVHUFLyQ GHO SURGXFWR HQ HO PHUFDGR ODV RSRUWXQLGDGHV VRQ ODV WHQGHQFLDV TXH SXHGHQ UHSHUFXWLU GH PRGR IDYRUDEOH HQ HO IXWXUR GHO SURGXFWR PLHQWUDV TXHODVDPHQD]DVUHSUHVHQWDQODVSURSHQVLRQHV QHJDWLYDV GHO PHUFDGR TXH OR DIHFWDQ GHVIDYRrablemente.
24 - Investigación, docencia y Bioética en organizaciones de atención de la salud / 617
Las fortalezas INSTITUCIONALIZACIÓN de los CE RECURSOS HUMANOS de los CE RECURSOS HUMANOS fuera de los CE
Figura 24.11: Fortalezas
(Q HVWD HWDSD GHO DQiOLVLV H[LVWHQ WUHV IXHUWHV TXHGHELHUDQVHUSRWHQFLDGRV(OSULPHURVHUH¿HUH D OD LQVWLWXFLRQDOL]DFLyQ GH ORV &(, /RV comités están ya posicionados y son reconocidos debido a la consolidación general de los PHFDQLVPRV PHWDGLVFXUVLYRV TXH KDFHQ UHIHrencia a ellos. Son reconocidos entre los difeUHQWHVDFWRUHVVRFLDOHV\HQWUHHOORVSRUHOPiV LPSRUWDQWHHO(VWDGR'HFLPRVTXHHVHOPiV LPSRUWDQWHSRUTXHHVHOHMHFXWRUGHSROtWLFDV\ WRPDV GH SRVLFLyQ \D VHD SRU DFFLyQ X RPLVLyQ Cabe hacer mención también del componenWHKXPDQR6LELHQSXHGHVHUSHUIHFWLEOHORVUHFXUVRVKXPDQRVGHORV&(,VRQVLQRLGyQHRV FDSDFHVGHVHUOR/DRIHUWDGHFXUVRVPDHVWUtDV SRVJUDGRV\FXUVRVD¿QHVSHUWHQHFLHQWHVDOFDPSRGHOD%LRpWLFDHVWiQDKtSDUDVHUDSURYHFKDGRV FRPRIXHQWHVGHLQIRUPDFLyQ\HQULTXHFLPLHQWR DFDGpPLFR,QFOXLPRVWDPELpQDTXtDORVUHFXUVRV KXPDQRV TXH HVWiQ IXHUD GH ORV FRPLWpV DTXHOORV TXH SRGUtDQ SDUWLFLSDU HQ FDOLGDG GH LQWHJUDQWHVRDTXHOORVTXHSRGUtDQDFWXDUFRPR formadores de integrantes.
Las debilidades
CONFUSIÓN entre CEC y CEI Anarquía en la DENOMINACIÓN INTERDISCIPLINARIDAD retórica NO independecia ĺ conflicto de intereses DICTÁMENES no vinculantes en investigación Falta de PREVISIÓN de recursos materiales y financieros Falta de planes de CAPACITACIÓN de sus miembros
Figura 24.12: Debilidades (en gran parte de la legislación)
6LHWHVRQODVSULQFLSDOHVGHELOLGDGHVRÀDTXH]DV TXH LGHQWL¿FDPRV HQ XQD SULPHUD DSUR[LPDFLyQFDVLWRGDVHOODVSUHVHQWHVHQODPD\Rría de las normas legales. La primera remite a la confusión entre Comités de Ética Clínica \ &RPLWpV GH eWLFD HQ ,QYHVWLJDFLyQ 7RGDYtD QRH[LVWHXQDFODUDGLIHUHQFLDFLyQHQWUHDPERV FRQFHSWRVTXHWLHQGHQDFRQIXQGLUVH\KDVWDD fusionarse. $TXt WDPELpQ REVHUYDPRV XQD DQDUTXtD HQ ODGHQRPLQDFLyQ$~QQRH[LVWHenunciación reglamentadaXQDJUDPiWLFDFRQMXQWRGHUHJODV \QRUPDVFRPSDUWLGDV TXHVHDUHVSHWDGDSRUWRdos los interlocutores. La denominación no es un SUREOHPDPHQRUHQODPHGLGDHQTXHHOQRPEUH GHWHUPLQDGHDOJXQDPDQHUDODVFDUDFWHUtVWLFDV HVHQFLDOHVGHFXDOTXLHUHQWH 7DPELpQ KHPRV QRWDGR OD SUHVHQFLD GH XQD interdisciplinariedad retóricaDTXHOODTXHVyOR se erige en el plano del discurso. Muy lejos de HVWDGLPHQVLyQWHyULFDHQODPD\RUtDGHORV&(, predomina la presencia de médicos así como WDPELpQ HPHUJH OD ¿JXUD GHO UHSUHVHQWDQWH GH VyOR XQD FRQIHVLyQ UHOLJLRVD PXFKDV YHFHV OD FDWyOLFD(VQRWRULDODDXVHQFLDSRUORJHQHUDO del representante de la comunidad o de la microFXOWXUDDODTXHHOSDFLHQWHSHUWHQHFH En cuarto lugar entendemos como debilidad del producto la no-independencia del comité. Esta ausencia de autonomía tiene como conseFXHQFLD HO UHDO FRQÀLFWR GH LQWHUHVHV HQWUH ODV SDUWHV LQYROXFUDGDV /DV GHFLVLRQHV DGRSWDGDV QR SXHGHQ VHU OLEUHV VL D HOODV VH OHV H[LJH VHU UHVSXHVWDDLQWHUHVHVSUHH[LVWHQWHV 2WURÀDQFRGpELOHVWiUHSUHVHQWDGRSRUHOFDUiFWHUQRYLQFXODQWHTXHVHHVWDEOHFHHQDOJXQD legislación para los dictámenes de los CEI. La QRREOLJDWRULHGDGGHODVFRQFOXVLRQHVHVYiOLGD sólo en el caso de los CEC pero no en el marco GHXQDLQYHVWLJDFLyQ /DIDOWDGHUHFXUVRVPDWHULDOHV\¿QDQFLHURVHV RWUDGHELOLGDGQRWDEOH0iVTXHLPSRUWDQWHHOVRSRUWHHFRQyPLFRHVVLQGXGDHOVXVWHQWRGHWRGR SUR\HFWR0X\SRFRVVRQDTXHOORVTXHSXHGHQVREUHOOHYDUVHVLQD\XGDPRQHWDULD\VLQHTXLSDPLHQto material. Cabe preguntarse cuán importante es para alguien algo cuando lo proclama en el discurso pero no le asigna recursos en la práctica. (Q ~OWLPR OXJDU HV FRQYHQLHQWH PDQWHQHU la capacitación continua de los miembros integrantes del cuerpo. La formación e instrucción de los integrantes de los CEI es la dinamo de FUHFLPLHQWR/DIDOWDGHHQVHxDQ]DTXHDFRPSD-
618 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
ñen los constantes cambios situacionales es una GHELOLGDGTXHDWHQWDFRQWUDHOSURJUHVR
ples cuestiones legales y dar cumplimiento así GHODVUHJODPHQWDFLRQHVYLJHQWHV
Las amenazas
Las oportunidades
Confusión con TRIBUNALES de ética
Interés de la OPINIÓN PÚBLICA en temas bioéticos
Confusión con comités de NOTABLES
Sensibilización de los MEDIOS MASIVOS de comunicación
Confusión con entes OBSTACULIZADORES de la actividad científica
DEBATE público y parlamentario
Banalización de sus funciones (un trámite burocrático más)
Necesidad (percibida) de regulación transformada en DEMANDA
Figura 24.13: Amenazas
Figura 24.14: Oportunidades
8QD YH] entendido HO SURGXFWR DKRUD HV WXUQR GH FRQWH[WXDOL]DUOR HQ XQ PHUFDGR SHUPtWDVHnos continuar con nuestra estrategia comparatiYD GH DQiOLVLV &XDQGR KDEODPRV GH mercado nos referimos a espacio de intercambio donde FRQÀX\HQ RIHUHQWHV \ GHPDQGDQWHV \ FLUFXODQ SURGXFWRV&RPRVHYHUiHOPHUFDGRQRVHOLPLWDDORSXUDPHQWHPHUFDQWLO\RHFRQyPLFR (QWUHODVDPHQD]DVGHOPHUFDGRH[LVWHQWUHV TXHVHUH¿HUHQDODVKDELWXDOHVFRQIXVLRQHVTXH VXIUHQORV&(,FRQWULEXQDOHVGHpWLFDFRPLWpV de notables o entes obstaculizadores de la actiYLGDGFLHQWt¿FD Los CEI no son fueros tribunalicios donde ³VHKDFHMXVWLFLD´6RQHVSDFLRVGHGLiORJRGRQde deberían hacer sinergia los diferentes discurVRVGHORVGLIHUHQWHVDFWRUHVVRFLDOHVHQSRVGHO EHQH¿FLRGHOSDFLHQWHDFRUWRSOD]R\GHODFRPXQLGDGHQXQIXWXUR 7DPSRFRVRQFRPLWpVGHQRWDEOHVGRQGHORV sabiosH[SRQHQVXVWHRUtDVFRPRYHUGDGHVTXHQR DGPLWHQMXLFLRPLHQWUDVHOSDFLHQWHDFW~DFRPR XQDPHUDLQVWDQFLDGHUHFHSFLyQSDVLYDGHODVUHVROXFLRQHVTXHVHWRPDQHQWRUQRDVXSHUVRQD El pensar a los CEI como piedras en el camino es otra de las amenazas del mercado. Los CEI WLHQHQ XQ SRVLFLRQDPLHQWR QHJDWLYR HQ OD PHQWH GHODFXOWXUDVDQLWDULDVREUHWRGRSRUSDUWHGHORV SURIHVLRQDOHVPpGLFRV3DUDHOORVHOSURJUHVRGHOD FLHQFLDVHYHYHGDGRSRUODDFFLyQGHHVWDVreunionesTXHHQWRUSHFHQODDFFLyQGHDTXHOORVTXHSURPXOJDQHODYDQFHFLHQWt¿FRGHODLQYHVWLJDFLyQ La cuarta amenaza sostiene la creencia de banalizar sus funciones y resumirlas en un mero WUiPLWHEXURFUiWLFRPiV(O&(,HVUHVLJQL¿FDGR FRPRXQSDVRDGPLQLVWUDWLYRDFXPSOLUSRUVLP-
/DVRSRUWXQLGDGHVTXHUHÀHMDHOPHUFDGRSXHGHQ WHQHUFRPRJUDWDFRQVHFXHQFLDHOH¿FLHQWH\SURGXFWLYRGHVDUUROORGHORV&(,VLVRQELHQFDQDOL]DGDV El interés de la opinión pública por los temas ELRpWLFRVHVFDGDYH]PD\RU/DFDQWLGDGGHLQIRUPDFLyQVHDFUHFLHQWDGtDDGtDHQJUDQPHGLGD KDPHMRUDGRHQFXDQWRDOQLYHOGHFDOLGDG\ODYHUL¿FDFLyQGHODVIXHQWHV'HWRGRVPRGRVDXQTXH OD FDOLGDG GH OD QRWLFLD IXHUD GH¿FLHQWH HO VyOR KHFKRHVWDUSUHVHQWHHQODFRWLGLDQHLGDGGHOD79 RODUDGLR\ODVJUi¿FDVHVWLPXODODUHÀH[LyQGHOD ciudadanía sobre los temas bioéticos. (Q WDO VHQWLGR OD VHQVLELOLGDG TXH SDUHFHQ WHQHUORVPHGLRVPDVLYRVGHFRPXQLFDFLyQIUHQWH D HVWRV FRQÀLFWRV SURPXHYH DO SHQVDPLHQWR FROHFWLYR\ODFDYLODFLyQFRPXQDOFRPRDVtWDPELpQ OD SUHRFXSDFLyQ LQGLYLGXDO OR TXH JHQHUD XQGHEDWHS~EOLFR\SDUODPHQWDULRTXHSUHVHQWDmos como una tercera oportunidad. 3RU ~OWLPR OD FXDUWD RSRUWXQLGDG D WHQHU HQ FXHQWDHVHODSURYHFKDPLHQWRGHODDSDULFLyQGH ODQHFHVLGDGGHUHJXODFLyQ(Op[LWRGHODRSHUDción reside en lograr transformar esta necesidad en demandaFRQHOSHVRTXHHVWRVLJQL¿FD(VWD RSHUDWRULDKDVLGRLGHQWL¿FDGDGHPDQHUDFRQFUHta. Por estos días la demanda es real y reclama ser satisfecha por un marco regulatorio propicio. En resumen: A. Fortalezas institucionalización de los CE recursos humanos de los CE recursos humanos fuera de los CE B. DebilidadesHQJUDQSDUWHGHODOHJLVODFLyQ VREUH&(
24 - Investigación, docencia y Bioética en organizaciones de atención de la salud / 619
confusión entre CEC y CEI DQDUTXtDHQODGHQRPLQDFLyQ interdisciplinaridad retórica QR LQGHSHQGHQFLD FRQ HO FRQVLJXLHQWH FRQÀLFWRGHLQWHUHVHV GLFWiPHQHVHQDOJXQRVFDVRVQRYLQFXODQWHV HQLQYHVWLJDFLyQ IDOWDGHSUHYLVLyQGHUHFXUVRVPDWHULDOHV\¿nancieros falta de planes de capacitación continua de sus miembros C. Amenazas confusión con tribunales de ética confusión con comités de notables confusión con entes obstaculizadores de la DFWLYLGDGFLHQWt¿FD banalización de sus funciones D. Oportunidades interés de la opinión pública en temas bioéticos VHQVLELOL]DFLyQGHORVPHGLRVPDVLYRVGHFRmunicación debate público y parlamentario necesidadSHUFLELGD GHUHJXODFLyQWUDQVIRUmada en demanda
Algunas estrategias frente a las debilidades y amenazas de la ética en investigación
'H¿QLU daño &RQVLGHUDPRV TXH ORV GDxRV TXH SXHGH VXIULU XQ VXMHWR GH LQYHVWLJDFLyQ H[FHGHQHOSODQRELROyJLFR\TXHKDQGHWHQHUVH WDPELpQHQFXHQWDORVULHVJRVSVLFROyJLFRVVRFLDles y legales. De acuerdo al marco social o legal imperante estos riesgos pueden ser incluso más LPSRUWDQWHVTXHORVItVLFRV9DOJDFRPRHMHPSOR un estudio sobre aborto en países donde el misPR HV LOHJDO $VLPLVPR PXFKDV HQIHUPHGDGHV son estigmatizantes. Quizás el SIDA represente XQFDVRSDUDGLJPiWLFRHQHVWHVHQWLGRSHURFDGD VRFLHGDGRFXOWXUDFRQVWUX\HVLJQL¿FDGRVGLVWLQWRVHQWRUQRDODVDIHFFLRQHVSRUORTXHODSRWHQcialidad discriminatoria o estigmatizante de una enfermedad ha de entenderse culturalmente y no GHPDQHUDXQLYHUVDO 0RGL¿FDU OD OHJLVODFLyQ YLJHQWH GLVWLQguiendo entre CEC y CEI y estableciendo de forma clara el carácter vinculante de sus resoluciones. *DUDQWL]DU OD LQGHSHQGHQFLD GH ORV &(, /DV LQYHVWLJDFLRQHV UHDOL]DGDV HQ XQD LQVWLWXFLyQ QR GHEHUtDQ VHU HYDOXDGDV SRU XQ FRPLWp TXHSHUWHQH]FDDODPLVPDLQVWLWXFLyQSXHVHVWH proceder no garantiza la resolución de posibles FRQÀLFWRVGHLQWHUpV3RUFLHUWRpVWRVQXQFDVH HYLWDUiQHQVXWRWDOLGDGSHURODHYDOXDFLyQLQGHSHQGLHQWHORVDWHQXDUiGHPRGRVLJQL¿FDWLYR
)LQDOPHQWHHQXQFLDPRVDOJXQDVHVWUDWHJLDVTXH estimamos podrían aplicarse para fortalecer la (VWDEOHFHUXQDFRQIRUPDFLyQTXHJDUDQWLSURWHFFLyQGHORVVXMHWRVGHLQYHVWLJDFLyQ FHODFRUUHFWDHYDOXDFLyQGHOSUR\HFWR6LVHWUDWDGHXQHVWXGLRIDUPDFROyJLFRFDHGHVX\RTXH 'H¿QLU investigación clínica ampliando GHEHUiKDEHUXQH[SHUWRHQLQYHVWLJDFLyQIDUPDHOPDUFRGHODLQYHVWLJDFLyQIDUPDFROyJLFD/D cológica entre los integrantes del comité. Pero mayor parte de las normas focalizan su aten- HVWHH[SHUWRQRWHQGUiQDGDTXHKDFHUVLHOSURFLyQHQODLQYHVWLJDFLyQIDUPDFROyJLFDGHMDQGR WRFRORVHUH¿HUHDXQDLQYHVWLJDFLyQVRFLROyJLFD GH ODGR RWUDV IRUPDV GH LQYHVWLJDFLyQ FOtQLFD UHTXLULpQGRVHHQHVWHFDVRXQVRFLyORJR3RUOR epidemiológica y socioantropológica. Como WDQWRHQXQ&,(,KDEUiPLHPEURVSHUPDQHQWHV VH PHQFLRQD HQ HO VLJXLHQWH SXQWR HO GDxR \PLHPEURVFRQYRFDGRVad hoc. TXH SXHGH VXIULU XQD SHUVRQD QR VH UHVWULQJH D OD OHVLyQ ItVLFD PiV IUHFXHQWH SRU FLHUWR HQ 1RUPDOL]DU OD LQIRUPDFLyQ D UHPLWLU DO los ensayos con fármacos. Los otros tipos de &,(,VHWUDWHRQRGHXQHVWXGLRIDUPDFROyJLFR LQYHVWLJDFLyQ VHxDODGRV QR HVWiQ H[HQWRV GH ULHVJRGHGDxRItVLFR\SXHGHQH[SRQHUDOVX )RPHQWDUHOGHVDUUROORGHJXtDVRSHUDFLRMHWRDRWURWLSRGHSHUMXLFLRV3RUHMHPSORQR nales y check lists para el análisis de los protoHV H[WUDxR REVHUYDU HQ FRQJUHVRV MRUQDGDV \ colos KDVWD HQ SXEOLFDFLRQHV FRPXQLFDFLRQHV VREUH FDVXtVWLFDHQODVTXHVHH[KLEHQIRWRJUDItDVGH 6XGLWDU \ DFUHGLWDU ORV &,(, &RQVLGHUDSDFLHQWHV VLQ EDQGDV HQPDVFDUDGRUDV TXH LP- mos este punto de fundamental importancia para SLGDQ VX LGHQWL¿FDFLyQ FRQ OR TXH QR VH HVWi JDUDQWL]DUVXFDOLGDG\SRUORWDQWRODGHVXSURSUHVHUYDQGRODFRQ¿GHQFLDOLGDG GXFWRODVHYDOXDFLRQHVGHORVSUR\HFWRV
620 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
3URYHHU UHFXUVRV PDWHULDOHV \ FDSDFLWDción continua del recurso humano.
MEDICINA Y DOCENCIA EN BIOÉTICA:
Conclusiones
Introducción
&RPRYLPRVORVFRPLWpVGHpWLFDHQWDQWRiPELWRVGHUHÀH[LyQVXUJLHURQFRPRFRQVHFXHQFLD de la necesidad de encontrar cuidadas y prudentes estrategias para la toma de decisiones comSOHMDVWDQWRHQORVDVSHFWRVFOtQLFRVGHODDFWLYLGDGVDQLWDULDFRPRHQORUHODWLYRDODLQYHVWLJDción biomédica. 6X VXUJLPLHQWR HV UHODWLYDPHQWH UHFLHQWH \ FRQÀX\H FRQ RWURV IDFWRUHV TXH FRQGLFLRQDURQ la aparición de la bioética como disciplina. En VXHYROXFLyQVHKDQSRGLGRHVSHFL¿FDUWLSRVGH FRPLWpVFRQIXQFLRQHVGLVWLQWLYDV+HPRVFDUDFWHUL]DGRODVGLYHUVDVQDWXUDOH]DVGHORVFRPLWpV distinguiendo entre comisiones de carácter nacional o supranacional de comités de carácter local. Hemos distinguido también entre comités GHpWLFDFOtQLFD&(& \FRPLWpVGHpWLFDHQLQYHVWLJDFLyQ&(, GHOLQHDQGRODVFDUDFWHUtVWLFDV de ambos. (Q OD $UJHQWLQD REVHUYDPRV XQD FUHFLHQWH WRPD GH FRQFLHQFLD ±UHÀHMDGD HQ OD OHJLVODción– sobre la importancia de la inclusión de XQDLQVWDQFLDGHUHÀH[LyQpWLFDHQHOiPELWRGH ODVDOXGHQWpUPLQRVJHQHUDOHVHVHOFDVRGHOD creación de las comisiones nacional y algunas SURYLQFLDOHV\PXQLFLSDOHV \HQODVLQVWLWXFLRQHVVDQLWDULDVHQSDUWLFXODUFRQODLQFRUSRUDFLyQ GHFRPLWpVGHpWLFDKRVSLWDODULRV 6LQHPEDUJRHQODOHJLVODFLyQQRVHREVHUYD la comprensión de la importancia de distinguir entre CEC y CEI ni el discernimiento de sus IXQFLRQHVHVSHFt¿FDV 'LFKD YDJXHGDG SRGUtD IDYRUHFHU TXH DOJXQDV IRUPXODFLRQHV GH ODV OH\HV DXQTXH ELHQ intencionadas terminen como enunciados declaPDWRULRV H[SUHVLRQHV GH GHVHR R DVSLUDFLRQHV LGHDOHVFRQHVFDVDYDOLGH]SUiFWLFD/RV&(,VRQ los menos difundidos y su importancia es fundamental a la hora de proteger a los sujetos de LQYHVWLJDFLyQ\JDUDQWL]DUODYLDELOLGDGpWLFDGH los procedimientos. /D pWLFD HQ LQYHVWLJDFLyQ \ ORV &(, WLHQHQ hoy día el gran desafío y la inestimable oportuniGDGGHVHUYHUGDGHURVDOLDGRVGHODLQYHVWLJDFLyQ FLHQWt¿FD1RVHWUDWDGHREVWDFXOL]DUODPXFKRV menos de prohibirla. Se trata de conducirla por FDPLQRVTXHSHUPLWDQVXGHVDUUROORHQXQPDUFR de libertad con responsabilidad.
3XHGHD¿UPDUVHTXHOD%LRpWLFDHVXQDDVLJQDWXUDQRYHOHQHOFXUUtFXOXPPpGLFR1RREVWDQWH VX R¿FLDOL]DFLyQ HQ FDVL WRGDV ODV (VFXHODV GH 0HGLFLQDHYLGHQFLDHOFRPSURPLVRGHGHVDUUROODU FRQ UHVSRQVDELOLGDG OD DFWLYLGDG GRFHQWH \ GHLQYHVWLJDFLyQHQHVWHFDPSR7DPELpQSRQH GH PDQL¿HVWR OD FRQYLFFLyQ GH VX UHOHYDQFLD tanto en la práctica de la medicina como en la LQYHVWLJDFLyQTXHLQYROXFUHDVHUHVKXPDQRV 6LQHPEDUJR\SUHFLVDPHQWHSRUVHUXQDGLVFLSOLQD QRYHO WDQWR HQ VXV RUtJHQHV KLVWyULFRV cuanto en su incorporación en el proceso ensexDQ]DDSUHQGL]DMHHVTXHODH[SHULHQFLDGRFHQWH HV PDJUD$VLPLVPR HO FDUiFWHU SROLVpPLFR TXH WLHQH HO WpUPLQR ELRpWLFD ±PDQLIHVWDGR D WUDYpVGHODVP~OWLSOHVGH¿QLFLRQHVTXHHQFRQtramos– no es un hecho menor. Esta multipliciGDGGHDFHSFLRQHVGHMDHVSDFLRSDUDXQDYDJXHGDG H LQFOXVR HQ DOJXQRV FDVRV DPELJHGDG TXH SHUPLWH OD LQFOXVLyQ GH DFWRUHV GLVFXUVRV \WHPiWLFDVTXHSRGUtDQFRQIXQGLUHOYHUGDGHUR SURSyVLWRGHOD%LRpWLFDHOGHFRQWULEXLUDXQD racionalidad emancipatoria en el marco de un GLiORJRSOXUDOGHPRFUiWLFR\UHVSHWXRVRGHODV GLIHUHQFLDV (VD YDJXHGDG GD OXJDU D TXH SRU HMHPSORVHFRQIXQGDmoral con éticalegalidad con legitimidad RSLQLyQ R doxa con ciencia o episteme R ELHQ TXH VH LQFOX\DQ FRPR WHPD D WUDWDUDVSHFWRVGHODUHDOLGDGTXHVLQGXGDDPHritan un tratamiento ético pero no bioético. &RPR HQ PXFKRV RWURV FDPSRV VROHPRV DVXPLUHOUROSDVLYRGHFRQVXPLGRUHVGHODLQIRUPDFLyQ TXH QRV OOHJD GHVGH ODWLWXGHV TXH QR VLHPSUH FRPSDUWHQ QXHVWURV LQWHUHVHV \ HQ FRQVHFXHQFLDQRVDWLVIDFHQODPLVPDGHPDQGD Esto es particularmente cierto en el caso de la Bioética donde está casi todo por hacer. Nuestra UHDOLGDG VRFLDO H LGLRVLQFUDVLD FXOWXUDO GL¿HUHQ GH OD UHDOLGDG GH DTXHOODV ODWLWXGHV HQ ODV TXH VXUJH\GHVGHODVTXHVHLPSDUWHHOGLVFXUVRELRético clásico. Esta realidad nos propone el desaItRGHDEDQGRQDUODSDVLYLGDGGHODLQVWDQFLDGH recepción para asumir el papel protagónico de VHU DUWt¿FHV HQ HO GLVHxR \ SODQL¿FDFLyQ GH XQ GLVFXUVRTXHHVWiHQSOHQDFRQVWUXFFLyQ 3RU WRGR HVWR HV TXH HO WHPD ³OD HQVHxDQ]D GH OD %LRpWLFD´ VXHOH HVWDU SUHVHQWH HQ FXDQWR FRQJUHVR \ WH[WR H[LVWD VREUH OD PDWHULD 4Xp
FUNDAMENTOS Y ESTRATEGIAS
24 - Investigación, docencia y Bioética en organizaciones de atención de la salud / 621
HQVHxDU\FyPRKDFHUORVLKDQGHSULRUL]DUVHR QR ORV REMHWLYRV DFWLWXGLQDOHV VREUH ORV SURFHGLPHQWDOHV \ FRJQLWLYRV FXiOHV VRQ ORV SXQWRV de contacto y las diferencias con otros discursos FRPR HO UHOLJLRVR \ HO OHJDO VL OD LQVHUFLyQ GH la materia en la currícula ha de ser horizontal o WUDQVYHUVDOHWFVLJXHQVLHQGRWySLFRVTXHPRWLYDQDUGXRV\FRQWLQXRVGHEDWHV 0H SURSRQJR DTXt GHVFULELU OD LPSRUWDQFLD de la enseñanza de la Bioética en el ciclo de grado de la carrera de medicina y en el posgrado como una de las estrategias a implementar para UHYHUWLUODFULVLVTXHVHDGYLHUWHHQODFDOLGDGGH la atención médica. &RPHQ]DUp PRVWUDQGR ORV DQWHFHGHQWHV ¿ORVy¿FRVTXHKDQPDUFDGRSRUVLJORVODHGXFDFLyQ PpGLFD KDVWD LPSUHJQDUOD HQ ORV ~OWLPRV DxRVGHUDVJRVHVWUXFWXUDOHVSURSLRVGHOOODPDdo modelo médico hegemónico 00+ 'DGR TXH OD %LRpWLFD SHUWHQHFH D ODV +XPDQLGDGHV 0pGLFDV++00 FRQWLQXDUpH[SOLFLWDQGRTXp VRQ\FyPRVXUJHQHVWDVGLVFLSOLQDV3RU~OWLPR SUHVHQWDUpXQDSURSXHVWDSHGDJyJLFDTXHWHQJD FRPR ¿QDOLGDG FRQWULEXLU DO GHVDUUROOR GH XQD medicina basada en la persona HV GHFLU XQD SUiFWLFD GH OD 0HGLFLQD HQ OD TXH HO SDFLHQWH sea abordado en su integridad psico-bio-social UHVSHWiQGRVHVXDXWRQRPtDYDORUHV\SULQFLSLRV éticos.
Antecedentes filosóficos del modelo médico hegemónico 7RGRV KHPRV RtGR KDEODU DFHUFD GH OD deshumanizaciónGHODPHGLFLQDGHVXUHGXFFLRQLVPRELROyJLFRGHODVXSHUHVSHFLDOL]DFLyQ\GHOD KLSHUWHFQL¿FDFLyQFRPRUDVJRVQHJDWLYRVGHOD práctica médica contemporánea. Esto no es casual\FRPRWRGRIHQyPHQRKXPDQRWLHQHXQ componente causal histórico. El modelo médiFRELRORJLVWDHQFXHQWUDXQDQWHFHGHQWH¿ORVy¿FRHQODGLFRWRPtDFXHUSRPHQWHLQDXJXUDGD por Descartes en el Barroco y enfatizada por HOSRVLWLYLVPRHQHOVLJOR;,;(VWHGXDOLVPR HVWD HVFLVLyQ KD PDUFDGR GHVGH HQWRQFHV FRQ IXHU]DWDQWRODLQYHVWLJDFLyQFLHQWt¿FDFRPROD praxis médica. Del binomio cuerpo-mente se KDSULYLOHJLDGRORPiVIiFLOPHQWHPHQVXUDEOH HV GHFLU HO FXHUSR$ pVWH VH OR KD FRQFHELGR FRPRXQDPiTXLQD\DODPHGLFLQDFRPRHOPptodo destinado a componer lo descompuesto. La medicina debía arreglar la máquina. Desde HVWHSDUDGLJPDORTXHDQGDPDOORTXHQRIXQ-
ciona de forma correcta no es el Hombre en su dimensión integral sino tan sólo una parte de pO/RTXHVHSUHWHQGH\DQRHVFXUDUDO+RPEUHFRQFHELGRFRPRser en el mundoVLQRDO cuerpo. Este modo de entender la medicina sin duda ha alcanzado importantes logros y no reconocerORVHUtDXQDQHFHGDG1RREVWDQWHDSHVDUGHORV DYDQFHV FLHQWt¿FRWHFQROyJLFRV HQ ODV ~OWLPDV décadas comenzó a sentirse la insatisfacción de los destinatarios de los sistemas de salud y aún GH ORV SURSLRV SURIHVLRQDOHV TXLHQHV HPSH]DURQ D DGYHUWLU ODV OLPLWDFLRQHV GHO ELRORJLVPR Las críticas se generan desde dentro del propio 00+EXVFDQGRPRGL¿FDUVXRULHQWDFLyQKDFLD la atención primaria de la salud. Es el caso de la SURSXHVWDGHOD206\GHOD81,&()3HURWDPELpQODVFUtWLFDVSURFHGHQGHSRVLFLRQHVH[SUHVDmente DQWLFLHQWt¿FDV TXH SUHWHQGHQ UHLYLQGLFDU ODV PHGLFLQDV DOWHUQDWLYDV \ GHVGH SRVLFLRQHV QHROLEHUDOHVTXHSRQHQHODFHQWRVREUHODUHODFLyQFRVWREHQH¿FLRGHODVGLIHUHQWHVSUiFWLFDV 0iVDOOiGHODVPRWLYDFLRQHVGHVGHODVTXH VH HIHFW~DQ HVWDV FRQVLGHUDFLRQHV QHJDWLYDV OR FLHUWRHVTXHOOHJDPRVDXQSXQWRGHODHYROXFLyQGHODPHGLFLQDHQTXHHVQHFHVDULRXQUHSODQWHDPLHQWRGHSURSyVLWRV\REMHWLYRV(QODV ~OWLPDVGpFDGDVODIRUPDFLyQPpGLFDDGVFULELy D XQ PRGHOR DFDGHPLFLVWD FLHQWL¿FLVWD QRKXmanista y fragmentario. En este modelo la tecnología reemplazó no sólo a la semiología sino también a la relación de empatía y de amistad HQWUHHOSDFLHQWHODIDPLOLD\ORVSURIHVLRQDOHV de la salud. 'H IRUPD SDUDOHOD HQ OD HGXFDFLyQ PpGLFD GHORV~OWLPRVDxRVVHREVHUYDXQDGXDOLGDGSRU XQ ODGR VH DFHSWD SURFODPD \ GHFODPD TXH HO KRPEUHHVXQDXQLGDGELRSVLFRVRFLDOLQGLYLVLEOH\TXHSRUORWDQWRODHQIHUPHGDG\ODVDOXG VHKDOODQYLQFXODGDVHVWUHFKDPHQWHDHVDWUtDGD 6LQHPEDUJRSRURWURODGRODVFXUUtFXODVPpGLcas cristalizan la fuerte matriz somatista en un FRQMXQWRGHGLVFLSOLQDVFRQVLGHUDGDVEiVLFDVD ODV TXH VH OHV DVLJQD XQD IXHUWH FDUJD KRUDULD %DMRHVWDYLVLyQODPHGLFLQDVHFRELMDHQWUHODV ciencias duras y se distancia de las ciencias blandas.
Estrategia para el cambio: la enseñanza de las humanidades médicas )UHQWH D HVWD UHDOLGDG VH SURSRQH HQWRQFHV un cambio en el estatuto epistemológico de
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OD PHGLFLQD \ GH OD HGXFDFLyQ PpGLFD7DQWR la práctica como la enseñanza de la medicina deben ser integrales en su sentido más amplio. No sólo el cuerpo debe concebirse como un WRGR ±TXH HV PXFKR PiV TXH OD VXPD GH VXV SDUWHV± VLQR TXH VH UHFODPD FRQ IXHU]D XQD concepción del Hombre desde una perspectiYDTXHORHQFXDGUHSOHQDPHQWHHQODVRFLHGDG HQODTXHOHWRFDYLYLU(VWDQXHYDYLVLyQGHOD medicina pone el acento en lo sociocultural. (VWH SHQVDPLHQWR PpGLFR DGYLHUWH TXH HQ HO mantenimiento de la salud y en la generación GH OD HQIHUPHGDG OD PD\RU SDUWH GH ORV IDFWRUHVLQWHUYLQLHQWHV\FDXVDOHVVRQH[WUDPpGLcos: sociales y culturales. Las HHMM aparecen en escena como medio idóneo para lograr un cambio en el paraGLJPDHGXFDWLYR\KR\FDVLWRGDVODVHVFXHODV de medicina del mundo tienden a incorporarlas HQVXVFXUUtFXODVDVLJQiQGROHVHQDOJXQRVSDtVHVXQDLPSRUWDQWHFDUJDKRUDULD'HEHTXHGDU FODURTXHODLQFRUSRUDFLyQGHHVWRVFRQWHQLGRV no pretende adornar o dar un toque de distinción D ORV SODQHV FXUULFXODUHV SUHVHUYDQGR OD SULPDFtDGHORVDVSHFWRVELRPpGLFRV7DPSRFR se busca suplir falencias en la cultura general del médico. No constituyen disciplinas decoraWLYDVXRUQDPHQWDOHVDXQTXHDYHFHVGHKHFKR ORIXHURQ6HWUDWDGHFRQFHELUXQDQXHYDYLVLyQ GHODPHGLFLQD6X¿QDOLGDGHVIRUPDWLYDPiV TXHLQIRUPDWLYD/D+LVWRULDGHOD0HGLFLQDKD VLGR SRU WUDGLFLyQ OD FROXPQD YHUWHEUDO GH ODV HHMM y dentro de éstas es la de mayor traGLFLyQ6LQHPEDUJRKR\SRUKR\HOHMHVHKD desplazado hacia otra de las HHMM como es la Bioética. 7DO YH] QR UHVXOWD VLPSOH GHILQLU ODV HHMM. Si aceptamos la tradicional clasificaFLyQGHODVFLHQFLDVHQIiFWLFDV\IRUPDOHV\ dentro de las primeras consideramos las ciencias naturales por un lado y las ciencias humaQDVRVRFLDOHVRKXPDQLGDGHVSRUHORWURHVWDV últimas conforman las HHMM en la medida HQ TXH VX GLVFXUVR WHPDWLFH HO UHFRUWH GH OD realidad médica. En otras palabras: se trata de XQFRQMXQWRGHGLVFLSOLQDVGHOtPLWHVGLIXVRV algunas de las cuales han tenido cierta preVHQFLDHQODVFiWHGUDVKHUHGDGDVGHORVYLHMRV HVTXHPDVFXUULFXODUHV9HUELJUDFLDOD(FRQRPtDHQ6DOXG3~EOLFDHO'HUHFKRHQ0HGLFLQD Legal y la Psicología en la hoy llamada Salud Mental. Pero las restantes: Historia de la 0HGLFLQD(SLVWHPRORJtD\)LORVRItDPpGLFDV
&RPXQLFDFLyQ PpGLFD /LQJtVWLFD PpGLFD (VWpWLFD PpGLFD 6RFLRORJtD PpGLFD $QWURSRORJtDPpGLFDeWLFDPpGLFDKDQWHQLGRXQD implantación menor o nula.
Perfil de la enseñanza de la Bioética en una universidad pública (V FRP~Q FRQIXQGLU %LRpWLFD FRQ PRUDO UHOLJLyQ PHGLFLQD OHJDO GHUHFKR SRVLWLYR pWLFD PpGLFD¿ORVRItD&RQVLGHUDPRVGHIXQGDPHQWDO LPSRUWDQFLDWHQHUHQFODURTXHVLELHQDTXHOORV FDPSRVQRVRQFRPSDUWLPHQWRVHVWDQFRV\H[LVWHFLHUWDYLQFXODFLyQHQWUHHOORVFRUUHVSRQGHQD áreas del conocimiento distintas. En primer lugar es importante diferenciar entre ética y moralDVtFRPRGHMDUFODURTXHOD PRUDOQRHVXQDVRODQLWDPSRFRH[LVWHXQD~QLca teoría ética. Reconocemos y respetamos las PRUDOHV UHOLJLRVDV SHUR UHFKD]DPRV FXDOTXLHU tipo de adoctrinamiento. La Bioética es una disciplina dialógica cuyo discurso se legitima precisamente en ser diálogo secular y procediPHQWDO1RKD\HQHOODGLFH/RODV6WHSNHOXJDU para “el reduccionismo creencial GH DTXHOORV TXHLQWHQWDQLPSRQHUVXVFRQYLFFLRQHVDRWURV y creen su deber propagar dogmas. Es por eso incongruente ad initioXQD%LRpWLFDGRJPiWLFD fundamentada en un esfuerzo misionero o en el PDJLVWHULRFRQIHVLRQDO´ 2WUDGLVWLQFLyQQHFHVDULDHVDTXHOODHQWUHlegalidad y legitimidad/RTXHHVFRQIRUPHDOD ley es legal /R TXH HV FRQIRUPH D OD pWLFD HV legítimo1RWRGDVODVOH\HVVRQpWLFDVHVGHFLU no todas las leyes responden a una fundamentaFLyQpWLFDTXHODVOHJLWLPH$VXYH]QRWRGROR TXHSXHGHVHUpWLFRHVOHJDO/RLGHDOVHUtDTXH H[LVWLHUDXQDFRLQFLGHQFLDSOHQDHQWUHORpWLFR\ ODOH\SHURQRVLHPSUHHVDVt/D%LRpWLFDKDGH GLDORJDUFRQHOGHUHFKRSRVLWLYRSHURGHEHHYLWDU la tentación de reducirse a él cayendo en un leJDOLVPRWDQQRFLYRFRPRHOGRJPDWLVPRDOTXH hacíamos referencia. $VLPLVPR HV LPSRUWDQWH QR FDHU HQ XQ reduccionismo filosófico \D TXH OD %LRpWLFD HVPXFKRPiVTXHILORVRItDWHyULFDHLQFOXVR PiV TXH pWLFD DSOLFDGD 5HFRQRFHPRV FRPR QRSRGtDVHUGHRWURPRGRODLQJHQWHLPSURQWDILORVyILFDTXHODFDUDFWHUL]DSHURVXPDPRV D OD PLVPD FRPR PDUFD LPSUHVFLQGLEOH HO conocimiento y la práctica de la medicina en VHQWLGR DPSOLR FOtQLFR VDQLWDULR SHULFLDO HWF 5 /D %LRpWLFD HV HQ SULPHU OXJDU ética
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prácticaTXHVHFRQVWUX\HDSDUWLUGHGRVVDEHUHVSULQFLSDOHVODILORVRItD\ODPHGLFLQDSHUR TXHWDPELpQDEUHYDHQRWUDVIXHQWHVFRPROD VRFLRORJtD OD DQWURSRORJtD OD SVLFRORJtD OD KLVWRULDHOGHUHFKRHWF(QHVWHVHQWLGRWDPbién es interdisciplinaRPHMRUtransdisciplina 5HFXpUGHVH TXH FRPR VRVWLHQH ) /RODV 6WHSNH HQ OD multidisciplina se comparte el FRPHWLGRHQODinterdisciplina se comparte el FRPHWLGR \ FLHUWRV FRQWHQLGRV \ ILQDOPHQWH en la transdisciplinaVHFRPSDUWHQFRPHWLGR FRQWHQLGRV\FRQWH[WR3RUFLHUWROD%LRpWLFD actual dista de ser un auténtica transdisciplina; WDOYH]VHDKDUWRGLItFLODOFDQ]DUHVWHdesideratumSHURHOLQWHQWRORYDOH\HQHVHGHVLJQLR OD %LRpWLFD RSHUD GHVGH ORV LQWHUVWLFLRV TXH dejan los distintos discursos como disciplina puente´ Otra diferencia no menor en la enseñanza de la Bioética es la distinción entre doxa y episteme. Reconocemos la difícil tarea de enseñar el discurso bioético. A diferencia de otras asignaWXUDVQRFRQWDPRVDTXtFRQXQcorpus de conocimientos FLHQWt¿FDPHQWHYDOLGDGRV\DFHSWDGRV SRUH[SHUWRV6LQHPEDUJRHVWRQRLPSOLFDTXH ODWHPDWL]DFLyQGHODFRQÀLFWLYLGDGPRUDOVHUHduzca a la mera opinión. El discurso bioético es XQ GLVFXUVR FLHQWt¿FR 6L ELHQ HQIDWL]DPRV ORV REMHWLYRV DFWLWXGLQDOHV \ HQ HVSHFLDO ORV SURFHGLPHQWDOHVRKDELOLGDGHVQRFUHHPRVTXHORV mismos se puedan alcanzar sin el aprendizaje GH DOJXQRV FRQWHQLGRV PtQLPRV TXH DSXQWHQ D REMHWLYRVFRJQLWLYRV(VWRVREMHWLYRVVRQLQGLVpensables para la fundamentación de las distinWDVSRVLFLRQHVHVGHFLUSDUDSDVDUGHODRSLQLyQ DO FRQRFLPLHQWR FLHQWt¿FR 1RV LQWHUHVD TXH HO GLVFXUVRGHQXHVWURVDOXPQRVHQWDQWRXQLYHUVLWDULRVTXHVRQWUDQVLWHSRUODepisteme y no por la doxa. )LQDOPHQWH \ JORVDQGR D $GHOD &RUWLQD GHVWDFDPRVDTXHOORVPtQLPRVPRUDOHVHVHQFLDOHV SDUD OD FRQYLYHQFLD GHPRFUiWLFD HO UHFRnocimiento del otro como persona así como de VXVQHFHVLGDGHVLQWHUHVHV\SUR\HFWRYLWDOHVOD disposición a razonar y a alcanzar acuerdos meGLDQWHDUJXPHQWRVHOFRPSURPLVRHQODPHMRUD PDWHULDO\FXOWXUDOWHQGLHQWHDDOFDQ]DUHOPi[L-
mo de simetría y el reemplazo de la tolerancia SRUHOFRPSURPLVRDFWLYRHVGHFLUSRUODVROLdaridad y la fraternidad. Estamos comprometidos con la enseñanza de XQD%LRpWLFDTXHQRSUHVHQWHHOSUREOHPDPRUDO FXDOTXLHUDVHDpVWHFRPRDFUHHGRUGHXQD~QLFD VROXFLyQSXHVSRUORJHQHUDOORTXHKD\HVXQD amplia gama de soluciones posibles. Esto no LPSOLFD HOHJLU FXDOTXLHUD DO D]DU /R UHOHYDQWH HV TXH ODV VROXFLRQHV RIUHFLGDV SXHGDQ VHU GHIHQGLGDV DUJXPHQWDWLYDPHQWH$Vt HV FRPR ODV DOWHUQDWLYDVSXHGHQUHGXFLUVHDXQTXHHVGLItFLO TXHVHDUULEHDXQDVROXFLyQ~QLFD/RFRP~QHV TXHVHDQYDULRVORVFDPLQRVSRVLEOHV\HVWRHV ORTXHIDFLOLWDODGLYHUVLGDGGHSHQVDPLHQWR6L SUHWHQGHPRVVHUGHYHUGDGSOXUDOLVWDV\GHPRFUiWLFRV WHQHPRV TXH UHVSHWDU OD GLIHUHQFLD GH RSLQLRQHV(QVtQWHVLVHOSHU¿OGHODHQVHxDQ]D GHOD%LRpWLFDTXHVHSURSRQHWLHQHTXHFRUUHVSRQGHUVHFRQHOSULQFLSLRGHTXHrespetar no es sinónimo de compartir \FRQODLGHDGHTXHHO respeto por el otro es condición sine qua non de ODYLGDGHPRFUiWLFD
Una propuesta pedagógica con eje en la Bioética (QEDVHDORTXHYHQLPRVGLFLHQGRDOUHSHQVDU HO PRGHOR GH DWHQFLyQ PpGLFD VH YXHOYH HYLGHQWH OD QHFHVLGDG GH IRUPDU XQ PpGLFR JHQHUDOFRQXQDYLVLyQLQWHJUDOGHOKRPEUH\ GH OD PHGLFLQD FDSD] GH HQIUHQWDUVH FUtWLFDPHQWHDORVSUREOHPDVTXHHQWUDxDODSUiFWLFD médica cotidiana. Al planificar entonces un SURJUDPDGHDFWLYLGDGHVKHPRVGHWHQHUFODUR cuál será el propósito perseguido. Entendemos TXHpVWHKDGHVHUHOIRUPDUPpGLFRVJHQHUDOHV aptos para la atención primaria y secundaria GHODVDOXGDFRUGHDODVQHFHVLGDGHVGHODSREODFLyQ D ORV UHFXUVRV H[LVWHQWHV \ D ORV FRnocimientos corroborados en la medicina de QXHVWURWLHPSR7RGRHOORHQXQFRQWH[WRTXH enfatice la atención integrada sobre la espeFLDOL]DGD \ TXH SULYLOHJLH D OD persona sobre la enfermedad. En el marco teórico de una educación moderQDMXQWRDORVobjetivos cognitivosLQIRUPDFLyQ
&DEHDFODUDUTXHVHHVWiXWLOL]DQGRHOWpUPLQRBioéticaHQVHQWLGRUHVWULQJLGRHVWRHVUHIHULGRHQH[FOXVLYDDOD PHGLFLQD6HRPLWHQDTXtRWURViPELWRVGHUHIHUHQFLDSRUFLHUWROHJtWLPRVFRPRSXHGHVHUORHOPHGLRDPELHQWH Se entiende entonces por Bioética la UHÀH[LyQpWLFDDSOLFDGDDORVFRQÀLFWRVPRUDOHVTXHVXUJHQHQODSUiFWLFDGH la medicina. 5
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necesaria para analizar y fundamentar tomas de SRVLFLyQGLVWDQFLiQGRVHDVtGHODPHUDRSLQLyQ DGTXLHUHQUHOHYDQFLDORVobjetivos procedimentales HV GHFLU HO GHVDUUROOR GH KDELOLGDGHV LQWHOHFWXDOHV\GHVWUH]DV(VWRVREMHWLYRVXQDYH] DOFDQ]DGRV SHUPLWLUiQ DO HGXFDQGR HQFDUDU \ elucidar adecuadamente los dilemas morales LPSOtFLWRVHQHOTXHKDFHUFRWLGLDQRGHOPpGLFR JHQHUDO$Vt OD LPSOHPHQWDFLyQ GH XQD HGXFDFLyQPRGHUQDFHQWUDGDHQHOIRUWDOHFLPLHQWRGHO pensamiento crítico y de la heurística resulta indispensable. 1RGHEHPRVROYLGDUXQWHUFHUJUXSRGHREMHWLYRVOODPDGRVactitudinales; ellos son tanto o PiV LPSRUWDQWHV TXH ORV DQWHULRUHV HQ OD HQVHxDQ]D GH FXDOTXLHU GLVFLSOLQD 6H WUDWD GHO GHVDUUROORGHDFWLWXGHVGHWROHUDQFLDGHUHVSHWR\ GHGLVFXVLyQUDFLRQDO(VWRVREMHWLYRVTXHWUDVFLHQGHQHOiPELWRGHODHGXFDFLyQPpGLFDUHVXOtan condición sine qua non para la formación del IXWXURPpGLFReVWHKDGHVHUXQFLHQWt¿FRSHUR DQWHWRGRKDGHVHUXQDSHUVRQDTXHLQWHUDFW~D FRQRWUDVSHUVRQDVFROHJDVSDFLHQWHVPDHVWURV HWF WRGRVHOORVLJXDOHVSHURDOPLVPRWLHPSR GLVWLQWRV 8Q SURIHVLRQDO GH OD VDOXG FRQ SHU¿O VROLGDULR UHVSHWXRVR GH ODV GLIHUHQFLDV DELHUWRDGLVWLQWRVSXQWRVGHYLVWD\FRQKiELWRVTXH SULYLOHJLHQHOLQWHUFDPELRGHLGHDVVHUiQRVyOR un buen médico sino también un digno represenWDQWHGHODVRFLHGDGGHPRFUiWLFD\SOXUDOLVWDTXH todos anhelamos. (QHVWHFRQWH[WRGHVFULELUpODODERUGRFHQWH GHVHDEOHDWUHVQLYHOHVHQHOJUDGRHQHOSRVJUDGR\HQH[WHQVLyQXQLYHUVLWDULD
A. Labor docente en el grado No cabe duda sobre la importancia de la Bioética en la formación de grado del médico. Es ésta una PDWHULDEiVLFDWDQWRSDUDTXLHQSUHWHQGDHMHUFHU HVSHFLDOLGDGHVFOtQLFDVFXDQWRTXLU~UJLFDVHLQFOXVRSDUDTXLHQVHGHGLTXHGHIRUPDH[FOXVLYD DODLQYHVWLJDFLyQFOtQLFD$QLYHODVLVWHQFLDOVH plantea la necesidad de formar un médico geneUDO FRQ XQD YLVLyQ LQWHJUDO GHO KRPEUH \ GH OD PHGLFLQDFDSD]GHHQIUHQWDUVHGHPRGRFUtWLFR DORVSUREOHPDVTXHHQWUDxDODSUiFWLFDPpGLFD FRWLGLDQD$QLYHOGHLQYHVWLJDFLyQHVPHQHVWHU IRUPDULQYHVWLJDGRUHVUHVSRQVDEOHV\FRQVFLHQWHVGHTXHQRWRGRORFLHQWt¿FDPHQWHSRVLEOHHV éticamente correcto. 1RVHWUDWDHQWRQFHVGHIRUPDUHUXGLWRVRH[SHUWRVHQ%LRpWLFDPXFKRPHQRVHQpWLFD SRU ORTXHXQSURJUDPDGLVHxDGRGHVGHXQDySWLFD
DFDGHPLFLVWDFDUHFHGHVHQWLGR3RURWURODGRHO modelo ideal a implementar supone la integración de contenidos entre las asignaturas del ciFORELRPpGLFRGHOFLFORFOtQLFR\ODVDVLJQDWXUDV humanísticas. Esta integración hace a la misma HVHQFLDGHOD%LRpWLFDSRUTXHHOODHVHQVtXQD transdisciplina. 3RURWURODGRODLQWHJUDFLyQHVIXQGDPHQWDO GHVGHHOSXQWRGHYLVWDSUiFWLFR\DTXHKR\ORV programas de estudio de las diferentes materias WLHQHQ FLHUWR VRODSDPLHQWR XQ PLVPR WHPD VH HQVHxDHQPiVGHXQDPDWHULD 3HURWDPELpQOD LQWHJUDFLyQTXHSURSRQJRHVHVHQFLDOGHVGHXQD SHUVSHFWLYD ¿ORVy¿FD 6H WUDWD GH UHGLPHQVLRnar la concepción del hombre como sujeto y no como objeto. El destinatario de nuestra praxis PpGLFDQRHVXQPHURFXHUSRHVPXFKRPiVTXH XQFXHUSR(VWRVLJQL¿FDTXHDGHPiVGHXQVHU ELROyJLFR HV XQ VHU FXOWXUDO /R ELROyJLFR TXH KD\HQpOVHDPDOJDPDVHHQWUHOD]DFRQORFXOWXUDO<ORKDFHGHWDOPDQHUDTXHUHVXOWDPX\ difícil decidir qué pertenece a lo biológico y qué pertenece a lo cultural. 'HVGH HVWD SHUVSHFWLYD OD VDOXG \ OD HQIHUmedad no deben ser entendidas sólo como entidades biológicas sino más bien como procesos históricos, sociales y de responsabilidad colectiva 1R VH WUDWD GH QHJDU OD UHOHYDQFLD GH ODV ciencias naturales. Enfatizo la importancia de la enseñanza de estas disciplinas así como de los SURJUHVRVTXHHQHVWHFDPSRVHSURGXFHQGtDD GtD \ TXH D\XGDQ D FRPSUHQGHU \ D SDOLDU ODV dolencias de nuestros pacientes. Por eso insisto en la integración con las ciencias del ciclo biomédico y también en la necesidad de no reducir la bioética a mera abstracción teórica incurriendo en un ¿ORVR¿VPR tan pernicioso como el biologismoTXHYHQJRVHxDODQGR3HURWDPELpQVp TXHHODERUGDMHGHEHVHUPiVDPSOLRTXHGHEH H[FHGHUORELRPpGLFR/DGLPHQVLyQFXOWXUDOKD de estar también presente. (QRWUDVSDODEUDVORTXHSURSRQJRHVXQPRGHORTXHQRVD\XGHDUHFRUGDUTXHODVHQWLGDGHV gnoseológicas médicas se encarnan en pacientes UHDOHV GH PDQHUD LGLRVLQFUiWLFD 3RU HMHPSOR para la artritis reumatoideVHHQVHxDFLHUWRDOgoritmo de diagnóstico y tratamiento. Pero la arWULWLVUHXPDWRLGHTXHSDGHFH0DUtDQRHVODPLVPDTXHODTXHSDGHFH/DXUDDXQTXHHQDPEDV coincidan los signos clínicos y los datos de los H[iPHQHVFRPSOHPHQWDULRV/DHQIHUPHGDGQR HVODPLVPDVLPSOHPHQWHSRUTXH0DUtD\/DXUD tienen biografíasGLVWLQWDV6XVUHVSHFWLYDVKLV-
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WRULDVGHYLGDGL¿HUHQ\SRUORWDQWRODIRUPD HQ TXH KD GH DSOLFDUVH QXHVWUR VDEHU FLHQWt¿FR será distinta. A esto último apuntan los objetivos procedimentales. 3HURWDPELpQHVLPSRUWDQWHHQVHxDUTXHODWRPD de decisiones ha de ser consensuada con el paFLHQWH SRUTXH pVWH DGHPiV GH VHU XQ HQWH ELROyJLFRFXOWXUDO HV VREUH WRGR XQDpersona. Es DOJXLHQ FRQ YDORUHV SULQFLSLRV VHQWLPLHQWRV QHFHVLGDGHV H[SHFWDWLYDV SUR\HFWRV GH YLGD \ GHUHFKRVDOLJXDOTXHQRVRWURV7DOYH]OD~QLFD GLIHUHQFLDHQWUHHOOD\QRVRWURVORVSURIHVLRQDOHV GHODVDOXG VHDTXHQRVRWURVSRVHHPRVXQVDEHU TXHHOODQRSRVHHHOVDEHUGHODPHGLFLQD3HUR HVWDGLIHUHQFLDOHMRVGHFRORFDUQRVHQXQDSRVLción de superioridad nos ubica en una situación TXHQRVREOLJDDGDUDDFRPSDxDUDD\XGDUD aconsejar. Digo daracompañarayudaraconsejarMDPiVLPSRQHUFRQGXFWDV(ORWURpVHTXH HVLJXDODQRVRWURVWLHQHGHUHFKRDGHFLGLUVREUH VXSURSLRFXHUSRVREUHVXYLGD\VREUHHOSURFHVRVDOXGHQIHUPHGDGTXHORDTXHMD'HORTXH se trata es de respetar al otro en sus diferencias y HQVXVSUHIHUHQFLDVDXQTXHQRVHDQODVQXHVWUDV RORTXHODVUHYLVWDVFLHQWt¿FDVHVWDEOHFHQFRPR últimas evidencias. A esto conducen los objetivos actitudinales.
B. Labor docente en el posgrado B.1. Importancia de la asignatura en el posgrado Si se aspira a una medicina basada en la personaODHQVHxDQ]DGHOD%LRpWLFDQRSXHGHUHVtringirse al ciclo de grado y debe continuar en el posgrado. Desde el modelo médico no humanísWLFRHOPpGLFRVHDWLHQHDOGLDJQyVWLFRbiológicoHLQGLFDDTXHOSODQWHUDSpXWLFRTXHFRQVLGHUD PHMRUWDPELpQGHVGHXQDSHUVSHFWLYDELROyJLFD $VtVHSUHVFULEHQGLHWDVHMHUFLFLRVIiUPDFRVR LQWHUYHQFLRQHVTXLU~UJLFDVTXHPXFKDVYHFHVHO SDFLHQWH QR SXHGH FXPSOLU SRUTXH VX FRQWH[WR socio-cultural se lo impide. Desde ese modelo tampoco suele reconocerse al otro como interORFXWRUYiOLGRQRVHOHRIUHFHODSRVLELOLGDGGH XQGLiORJRVLPpWULFRHQHOTXHVHSUHVHQWHQODV GLVWLQWDVDOWHUQDWLYDVGLDJQyVWLFDVRWHUDSpXWLFDV TXH KDELWXDOPHQWH H[LVWHQ 1R VH OH H[SOLFLWDQ los pro y los contra de cada una de ellas para TXHVHDHOSDFLHQWHTXLHQFRQOLEHUWDG\UHVSRQVDELOLGDG HOLMD OD RSFLyQ TXH FRQVLGHUH PHMRU GH DFXHUGR D VXV YDORUHV SULQFLSLRV \ SUR\HFWRGHYLGD(QRWUDVSDODEUDVJORVDQGRD'LHJR Gracia Guillén: no se distingue entre elecciones
e indicaciones \ HVWDV ~OWLPDV VH WUDQVIRUPDQ en imposiciones /DV HOHFFLRQHV VRQ VXEMHWLYDV y corresponden al paciente. Las indicaciones VRQREMHWLYDV\FRUUHVSRQGHQDODPHGLFLQD\DO PpGLFR'HVGHHVHPRGHORHOPpGLFRWLHQHHQ FXHQWD VyOR ORV ULHVJRV ELROyJLFRV EXVFD HYLWDU HO GDxR ItVLFR \ ROYLGD TXH PXFKDV YHFHV HO GDxR SVLFROyJLFR PRUDO R VRFLDO SXHGH VHU SDUDXQDSHUVRQDD~QPD\RUTXHODSpUGLGDGHOD integridad física o la misma muerte. Cuando se procede de esta forma se está poniendo al otro HQXQDSRVLFLyQGHYXOQHUDELOLGDGOD~QLFDHOHFFLyQTXHVHOHSHUPLWHDOSDFLHQWHHVKDFHUORTXH el médico indica o continuar con su dolencia: no KD\HVSDFLRSDUDRWUDDOWHUQDWLYDQRKD\HVSDFLR para el diálogo. Insisto una vez más en que no se trata de obstaculizar el desarrollo de la ciencia ni de la práctica médica. La Bioética no debe concebirse de este modo. Ello sería totalmente erróneo y, sobre todo, inconsistente con su propia esencia. La Bioética es un instrumento facilitador del diálogo, de un diálogo que permita articular los intereses de todos los afectados. B.2. Estrategias a aplicar en el posgrado Las estrategias para el desarrollo de la Bioética en el posgrado habrán de aplicarse en distintas áreas siendo los propósitos perseguidos diferentes en cada caso. Mi propuesta para el posgrado es la siguiente: 1. Incorporación de contenidos bioéticos en las distintas carreras de especialización La enseñanza de la Bioética en el posgrado suele pensarse en referencia a cursos de maestría RGRFWRUDGRWySLFRDOTXHQRVUHIHULUHPRVOXHJR3HURTXLHQEXVFD\UHDOL]DDOJXQRGHHVWRV FXUVRVHVDOJXLHQTXHSRUGHFLUORGHDOJ~QPRGR JUi¿FR\DHVWitocadoSRUODLQTXLHWXGELRpWLFD
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GHIRUPDUHUXGLWRVQLPXFKRPHQRVH[SHUWRVHQ Bioética. Se trata de ofrecer al profesional las KHUUDPLHQWDVTXHOHSHUPLWDQSHQVDU\DQDOL]DU de forma crítica los problemas. Se trata de caSDFLWDUORVHQODFRPSUHQVLyQGHODH[LVWHQFLDGH SUREOHPDVPRUDOHVHQODSUiFWLFDPpGLFDHQOD percepción del acto médico como acto social ±FRQWRGDODFDUJDGHYDORUHVTXHORVRFLDOLPplica– y no meramente como un acto técnico. Se trata de desarrollar actitudes de solidaridad y UHVSHWRKDFLDHOSDFLHQWHGHGHFRQVWUXLUHOPRdelo de relación médico-paciente asimétrico o paternalista. 2. Cursos de posgrado y programas de actualización en bioética (Q OD )DFXOWDG GH 0HGLFLQD GH OD 8QLYHUVLGDG GH %XHQRV $LUHV OD 5HVROXFLyQ &' HVWDEOHFH XQD GLVWLQFLyQ HQWUH cursos de posgrado y programas de actualización. /RV SULPHURV FRQVWLWX\HQ HO QLYHO PiV EiVLFR GHHGXFDFLyQHQHOSRVJUDGRFRQXQDFDUJDKRUDULD HQWUH \ KV /RV VHJXQGRV WLHQHQ PiVGHKV\FRQWULEX\HQDSURIXQGL]DU\ perfeccionar las distintas especialidades. Estos cursos pueden ser presenciales o con la modalidad e-learning (Q HVWH ~OWLPR FDVR VH WUDWD GHFXUVRVHQORVTXHVHWUDEDMDLQWHUDFWLYDPHQWH FRQHODOXPQRDWUDYpVGHIRURVGHGLVFXVLyQ\ ejercitación a partir de casos clínicos. Nuestra H[SHULHQFLD HQ HVWH WHUUHQR HV PX\ VDWLVIDFWRria y contamos con alumnos tanto del interior FRPRGHOH[WHULRUGHOSDtV Este tipo de cursos de posgrado apunta a ORVIXQGDPHQWRVSHURWDPELpQDDTXHOORVWHPDV ELRpWLFRVPiVDFWXDOHVSRUHMHPSORJHQpWLFD WUDQVSODQWH GH yUJDQRV IHUWLOL]DFLyQ DVLVWLGD HWF 3RU HOORV VHUtD GHVHDEOH TXH HVWRV FXUVRV HVWXYLHUDQ RUJDQL]DGRV GH PDQHUD interdisciplinaria FRQ SDUWLFLSDFLyQ GH GRFHQWHV de otras áreas de acuerdo a la temática a tratar. Esta propuesta de posgrado con participación interdisciplinaria está en concordancia con la LQWHJUDFLyQKDFLDODTXHWHQGHPRVHQODFXUUtcula de grado.
3. Maestría, Doctorado y Carrera de Especialista en Bioética 3HQVDU HQ SRVJUDGRV D QLYHO GH PDHVWUtDV doctorados o carreras de especialistas en BioéWLFDHVXQWySLFRFRQÀLFWLYRSHURTXHQRSXHGH RPLWLUVH(VFRQÀLFWLYRSRUTXHPXFKRVVRQORV autores6 TXH FRQ DFLHUWR KDQ DGYHUWLGR VREUH el peligro de “la expertocraciaH[FOXVLYD\H[cluyentes de los bioeticistas´4XLHQHVHJUHVDQ de los distintos posgrados en Bioética suelen FRQIXQGLU D YHFHV HO WLSR GH SHULFLD TXH KDQ DGTXLULGR0XFKRVHJUHVDGRVVHRIUHFHQFRPR asesores o consejeros bioéticos y el mercado HV HQ RFDVLRQHV SURSLFLR SXHV QR SRFDV LQVtituciones sanitarias aspiran a contratar a estos H[SHUWRVFRQHOSURSyVLWRGHKDOODUODVROXFLyQ a gran parte de sus problemas. Del consultor pWLFR VH HVSHUD SUDJPDWLVPR HVD UHVSXHVWD DFHUWDGDTXHHYLWHODLQFRPRGLGDGSVLFROyJLFD GHODLQFHUWLGXPEUH\SRUTXpQRORVFRVWRVGH la administración sanitaria y de los tribunales GHMXVWLFLD2OYLGDQTXHHQ%LRpWLFDFRPRHQ eWLFDPiVTXHSUREOHPDVH[LVWHQGLOHPDVPiV TXH UHVROXFLyQ KD\ FRQ VXHUWH GLVROXFLyQ GH los mismos. 3HURHQWRQFHV¢SXHGHRQRKDEHUH[SHUWRV o especialistas en Bioética? Y si la respuesta es SRUODD¿UPDWLYD¢DTXpWLSRGHSHULFLD\FRPpetencias se hace referencia? &RQVLGHURTXHFXDQGRKDEODPRVGHHVWHQLYHOGHIRUPDFLyQGHSRVJUDGRHQ%LRpWLFDGHEHUtD TXHGDU FODUR TXH HO SURSyVLWR QR HV IRUPDU H[SHUWRV TXH UHVXHOYDQ ORV SUREOHPDV PRUDOHV GHPDQHUDFDWHJyULFD3RUORWDQWRODVFRPSHWHQFLDVTXHKDGHWHQHUTXLHQWRPHHVWRVFXUVRV VHOLPLWDUiQDXQSDSHODOJRPiVPRGHVWRTXHHO de dar respuestas categóricas. Su tarea será la de SRQHUVXIRUPDFLyQDOVHUYLFLRGHODQiOLVLVGHORV FRQÀLFWRVpWLFRVLOXPLQiQGRORVFRPRWDOHVGHVFXEULHQGRORVYDORUHVHQMXHJR\SHUPLWLHQGROD participación simétrica de todos los afectados en ODWRPDGHGHFLVLRQHV/DSHULFLDexpertise GHO mal llamado bioeticista será más un saber cómo TXHXQsaber qué(QVtQWHVLVVXSHULFLDKDGH VHUSURFHGLPHQWDOHVGHFLUHQODLGHQWL¿FDFLyQ
(QWUHHOORV9LFWRULD&DPSVVRVWLHQH³3RUPLSDUWHYHRXQSHOLJURHQODFRQFHSFLyQGHODpWLFDTXHSUHWHQGH HTXLSDUDUODDFXDOTXLHURWUDGLVFLSOLQD(OFRQRFLPLHQWRPRUDOQRHVH[DFWDPHQWHXQFRQRFLPLHQWRPiVVXPDEOHD ORVGLVWLQWRVVDEHUHVFDGDYH]PiVHVSHFt¿FRV\HVSHFLDOL]DGRV1LHO¿OyVRIRHOHWLFLVWDRFRPRTXLHUDOODPiUVHOH WLHQHTXHFRQYHUWLUVHHQXQH[SHUWRHQWUHRWURVXQH[SHUWRTXHDWLHQGHDXQDVSHFWRGHOFRQRFLPLHQWRTXHpOGRPLQD SRUTXHKDKHFKRGHpOVXSURIHVLyQ(OSHOLJURHVSURIHVLRQDOL]DUODELRpWLFD\FUHDUDObioeticista´&DPSV9Una calidad de vida%DUFHORQD$UHV\0DUHV
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24 - Investigación, docencia y Bioética en organizaciones de atención de la salud / 627
GHOSURFHGLPLHQWRMXVWRSDUDLQWHQWDUGLVROYHUHO FRQÀLFWR Esperar otro tipo de competencias del egreVDGRQRVHUtDVHQVDWRSRUTXHHOGLVFXUVRELRpWLFR es un discurso sui generisXQVDEHUGHORVLQWHUVWLFLRVTXHGHMDQHQWUHVtGLYHUVDVGLVFLSOLQDVXQ discurso transdisciplinario. Hechas estas aclaraciones me referiré a cada caso en particular: a) Doctorado: el doctorado no se restringe a la HODERUDFLyQGHXQDWHVLVVLQRTXHVHWUDWDGH XQDFDUUHUDHQODTXHVHFRPSOHWDODIRUPDFLyQHQXQiUHDSDUDDOFDQ]DUHOPi[LPRWtWXORDFDGpPLFRGHXQDXQLYHUVLGDG3RUHOORHO doctorado en Bioética podría incluir algunos GHORVFXUVRVSURSXHVWRVHQHOSXQWRDQWHULRU \DTXHRWRUJDQFUpGLWRVRELHQFRQDVLJQDWXras o seminarios en otras casas de estudios de ODXQLYHUVLGDGHQFXHVWLyQ 8QD PHQFLyQ DSDUWH PHUHFH HO doctorado en otras áreas 0H UH¿HUR D DTXHOORV FX\R WUDEDMRGHWHVLVFRQVLVWHHQXQDLQYHVWLJDFLyQ TXHLQFOX\DDVXMHWRVKXPDQRVRDDQLPDOHV GHH[SHULPHQWDFLyQ6HUtDGHVHDEOHTXHHVWRV doctorandos también tomaran algún curso de SRVJUDGRUHODFLRQDGRFRQpWLFDHQLQYHVWLJDFLyQFRQHOSURSyVLWRGHFRQFLHQWL]DUORVVRbre la necesidad de respetar las normas éticas internacionales y de proteger a los sujetos de LQYHVWLJDFLyQ b) Maestría y especialización en Bioética: H[LVWHQGLIHUHQFLDVHQWUHXQDPDHVWUtD\XQD especialización. La primera apunta a proporcionar una formación superior en una disciSOLQD R iUHD LQWHUGLVFLSOLQDULD FRQ XQ SHU¿O PiVRULHQWDGRKDFLDODLQYHVWLJDFLyQ6HH[Lge una carga horaria dedicada a tareas de inYHVWLJDFLyQ\ODHODERUDFLyQGHXQDWHVLV3RU VXSDUWHXQDHVSHFLDOL]DFLyQWLHQHSRUREMHWR profundizar en el dominio de un tema o de un iUHDGHWHUPLQDGDDPSOLDQGRODFDSDFLWDFLyQ GHOSURIHVLRQDODWUDYpVGHXQHQWUHQDPLHQWR LQWHQVLYR6XFDUJDKRUDULDHVDOJRPHQRU\ QRH[LJHWUDEDMRGHWHVLV &DEH FRQVLJQDU TXH H[LVWHQ \D HQ QXHVWUR medio prestigiosas maestrías relacionadas con bioética. Mención especial merece la maestría HQ pWLFD DSOLFDGD GH OD )DFXOWDG GH )LORVRItD \ /HWUDVGHOD8%$7DPELpQHVGHGHVWDFDUTXH otra facultades de medicina nacionales poseen \D HVWH SRVJUDGR SRU HMHPSOR OD )DFXOWDG GH &LHQFLDV0pGLFDVGHOD8QLYHUVLGDGGH&X\R\ OD )DFXOWDG GH &LHQFLDV 0pGLFDV GH OD 8QLYHU-
VLGDG1DFLRQDOGH&yUGRED SRUORTXHQXHVWUD casa de estudios no puede dejar de ofrecer alguna formación en este sentido. $KRUDELHQKHSRGLGRLGHQWL¿FDUGRVSUREOHmas en las maestrías actuales: una proporción no PHQRU GH DOXPQRV TXH FRQFOX\H HO FXUVDGR GH las asignaturas no accede a su título académico de magíster por no realizar el trabajo de tesis. (VWRHVSDUWLFXODUPHQWHOODPDWLYRHQHOFDVRGH ORV PpGLFRV QR DVt HQ HO GH ORV HJUHVDGRV GH RWUDV FDUUHUDV HQ ODV TXH VH H[LJH WHVLV SDUD HO grado de licenciatura. Otro problema consiste HQ HO HVFDVR HQWUHQDPLHQWR TXH VREUH WHUUHQR se ofrece a los maestrandos. Al estar una maesWUtDGLULJLGDHQSDUWLFXODUDODLQYHVWLJDFLyQHV OyJLFRTXHODIRUPDFLyQRIUHFLGDVHDSRUVREUH WRGRWHyULFD6RQSRFDVODVPDHVWUtDVHQODVTXH el alumno debe asistir a hospitales o a comités de ética. $ FRQWLQXDFLyQ UHVXPLUp ODV UD]RQHV TXH ofrezco como fundamento para la creación de una carrera de especialista en Bioética: 6L%LRpWLFDHVXQDDVLJQDWXUDREOLJDWRULD HQ HO JUDGR GH OD FDUUHUD GH PHGLFLQD SDUDVHUFRQVLVWHQWHFRQORTXHRFXUUHHQ ODVGHPiVDVLJQDWXUDVFLUXJtDPHGLFLQD LQWHUQDSHGLDWUtDVDOXGS~EOLFDHWF ORV médicos deberían tener la posibilidad de especializarse en ella. /D HVSHFLDOL]DFLyQ TXH VH SUHWHQGH FRQ esta carrera no corresponde a las especialidades médicas tradicionales pero sí se trata de una especialización con posibilidades concretas de aplicación práctica. ([LVWH KR\ GtD OD H[LJHQFLD OHJDO VHJ~Q ODTXHORVKRVSLWDOHVQDFLRQDOHVSURYLQciales y municipales deben contar con Comités de Bioética; esos comités están FRQVWLWXLGRVWDPELpQSRUGLVSRVLFLyQOHJDOHQVXPD\RUSDUWHSRUPpGLFRV(Vtos médicos se encuentran compelidos a LQWHUDFWXDUHQXQDVLWXDFLyQSDUDODTXH HQ VX PD\RUtD QR KDQ VLGR FDSDFLWDGRV QL HQWUHQDGRV /D )DFXOWDG GH 0HGLFLQD WLHQHHQWRQFHVDPLMXLFLRODREOLJDFLyQ de ofrecerles un ámbito de formación en HOSRVJUDGRDOLJXDOTXHORKDFHFRQRWUDV especialidades. &RPRVHGLMRXQDPDHVWUtDHVXQDFDUUHUD VHPHMDQWHDOGRFWRUDGRHQODTXHSULPDHO DERUGDMHWHyULFRUHÀH[LYR\GHLQYHVWLJDción sobre un determinado campo de co-
628 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
GRFHQWHV \ DX[LOLDUHV GRFHQWHV GH OD PDWHULD 8QD GH HOODV HV OD FUHDFLyQ GH XQD Escuela de Ayudantes con propósitos dirigidos a los siguientes puntos: &RQWHQLGRV Debido a la peculiar natuUDOH]D GH OD DVLJQDWXUD HQ FXHVWLyQ HV primordial concientizar al docente sobre la importancia tanto de los contenidos WHyULFRVFRPRGHORVREMHWLYRVSURFHGLmentales y actitudinales. La preparación del docente para la enseñanza de tales REMHWLYRV HV LPSUHVFLQGLEOH SDUD OD JHQHUDFLyQGHXQHVStULWXUHÀH[LYRFUtWLFR cuestionador y respetuoso en el alumno. 'LiORJR 'DGR TXH la Bioética entiende VREUH WHPDV FRQWURYHUVLDOHV \ GLOHPiWLFRVHVLPSRUWDQWHUHFDOFDU\SRWHQFLDUHO carácter solidario del plantel docente. En WDQWR VH TXLHUD HVWLPXODU HO UHVSHWR SRU ODV RSLQLRQHV DMHQDV HQWUH ORV DOXPQRV VRQ ORV GRFHQWHV TXLHQHV SULPHUR GHEHQ practicar dichas conductas para luego impartirlas y enseñarlas. +RPRJHQHLGDG 7DPELpQ HV GH VXPD importancia lograr una homogenización de conocimientos y actitudes docentes para así obtener mejores resultados en HO WRWDO GH DOXPQRV TXH SRU SULPHUD YH]WUDQVLWDQHOFDPSRELRpWLFR(VLPSRUWDQWH UHFDOFDU TXH la homogenización de conocimientos no implica ni se entiende como la estructuración de un único pensamiento que baja desde las autoridades hacia el plantel docente. Nada más lejos de la Bioética. Se entiende por homogeneidad un conjunto GH FRQRFLPLHQWRV EiVLFRV TXH QR SXHGHQ RPLWLUVH XQ FRP~Q GHQRPLQDGRU HQWUH WRGRV ORV PLHPEURV GHO HTXLSR GRFHQWH (Q RWUDV SDODEUDV GRFHQWHV \ alumnos deben compartir un mínimo denominador común de conocimientos TXHIDFLOLWHHOGLiORJR\DSDUWLUGHOFXDO poder construir las diferencias. 3RU WDOHV UD]RQHV HO SHU¿O PiV SUiFWLFR GH 'LVFXUVLYLGDG 7DPELpQ HV LPSRUWDQWH XQD FDUUHUD GH HVSHFLDOLVWD HV TXH HVWLPR LPGHQRWDU TXH XQ EXHQ GRFHQWH QR HV VyOR portante contar con una carrera de especialista TXLHQ FRQRFH VLQR DTXHO TXH VDEH FyPR HQ%LRpWLFDVLQSHUMXLFLRGHODH[LVWHQFLDGHXQD H[SUHVDUORFRQRFLGR+DFHWDPELpQDXQ maestría y otros posgrados. EXHQGRFHQWHODDGHFXDGDGLFFLyQHOEXHQ PDQHMRGHODXGLWRULRODFRUUHFWDXWLOL]D4. Facilitar la formación de formadores ción de los materiales didáctico-pedagó3DUD FRQFOXLU SURSRQJR LQVWUXPHQWDU HVWUDJLFRV\FyPRHQJHQHUDOVHGHVHQYXHOYH tegias tendientes a formar en Bioética a futuros frente a una clase. nocimiento culminando con una tesis. Por HOFRQWUDULRXQDFDUUHUDGHHVSHFLDOLVWDQR DSXQWDWDQWRDODWHRUL]DFLyQQLDODLQYHVtigación sino a la aplicación práctica de los conocimientos./DH[SHULHQFLDOOHYDGD a cabo con maestrías de Bioética en disWLQWDVXQLYHUVLGDGHVQDFLRQDOHV\GHOH[WHULRU HYLGHQFLD TXH ORV PpGLFRV VH PXHVWUDQ SRFR SURFOLYHV D FXHVWLRQHV WHyULFDV SURSLDVGHXQDPDHVWUtDGHKHFKRVXHOHQ abandonarla o si la completan no realizan ODWHVLVFRQORTXHQRDFFHGHQDOWtWXORGH PDJtVWHU \ UHFODPDQ XQD IRUPDFLyQ TXH los capacite en un entrenamiento práctico VREUHODPDWHULDeVWHHVHOREMHWLYRTXHVH persigue en una carrera de especialista. En RWUDV SDODEUDV OD GHPDQGD TXH OD SREODFLyQPpGLFDPDQL¿HVWDHVGHXQDFDUUHUD GHHVSHFLDOLVWDPiVTXHGHXQDPDHVWUtD (QUHODFLyQFRQHVDGHPDQGDGHHQWUHQDPLHQWR HO SUR\HFWR GH FDUUHUD GHEH FRQWHPSODUXQGHVXFDUJDKRUDULDHQDFWLYLGDGHVSUiFWLFDVTXHLQFOX\DQSDVDQWtDV SRUVHUYLFLRVDVLVWHQFLDOHVGHDOWDFRQÀLFWLYLGDGELRpWLFDFRPRQHRQDWRORJtDWHUDSLD LQWHQVLYDXUJHQFLDVRQFRORJtDFRQVXOWRULRVGH6,'$HWF(VWRQRSRGUtDKDFHUVH HQXQDPDHVWUtDSXHVH[LVWHQFXHVWLRQHVGH tQGROHOHJDODGPLQLVWUDWLYR\pWLFRTXHGL¿FXOWDQ\KDVWDLPSLGHQHODFFHVRGHSURIHVLRQDOHVQRYLQFXODGRVDODVDOXGDHVWRV VHUYLFLRV (Q RWUDV SDODEUDV XQ VRFLyORJRXQ¿OyVRIRRXQDERJDGRSRWHQFLDOHV DOXPQRVGHXQDPDHVWUtD QRSRGUtDQDFFHGHUDHVRVVHUYLFLRV /D H[SHULHQFLD WDPELpQ GHPXHVWUD TXH para bajar a terreno las discusiones biopWLFDVWHyULFDVVHUHTXLHUHFRQRFHUORVDVpectos médicos del caso en cuestión. Esto obliga a partir de un común denominador GHFRQRFLPLHQWRVORTXHQRVHFRQVLJXH HQ XQD PDHVWUtD TXH HV SRU GH¿QLFLyQ abierta a distintos profesionales.
24 - Investigación, docencia y Bioética en organizaciones de atención de la salud / 629
(QWUHQDPLHQWR (V GH VXPD UHOHYDQFLD el adiestramiento del docente en su prácWLFD/DSUiFWLFDSUHYLDHQOD(VFXHODGH $\XGDQWHV JDUDQWL]D VROYHQFLD \ VHJXULdad y prepara al educador frente a posiEOHVVLWXDFLRQHVFRQÀLFWLYDVDSUHVHQWDUVH en el aula. 7UDEDMRGHFDPSRLa organización desde la Escuela de un trabajo in situ dentro de las comisiones ya establecidas proPXHYHHQHOIXWXURGRFHQWHHOGHVDUUROOR de una práctica pedagógica de manera PiVDFDEDGD\FRQFUHWD\OHSHUPLWHH[SHULPHQWDUFRPRREVHUYDGRUODVLWXDFLyQ real de trabajo futuro. 7RGRORH[SXHVWRMXVWL¿FD\EULQGDHOPDUFR para la creación de un ente educador del educador TXH SURPXHYD GHVDUUROOH \ HVWLPXOH OD docencia en Bioética. La creación de este tipo GHHVFXHODVQRHVDOJRQRYHOVLQRTXHWLHQH\D una larga tradición en casi todas las asignaturas de grado. 3RU ~OWLPR RWUDV HVWUDWHJLDV SDUD IRUPDU formadores deberían utilizar los recursos de los cursos de posgrado mencionados en los apartaGRVDQWHULRUHVGHPRGRTXHTXLHQHVHJUHVHQGH HOORVSXHGDQLULQFRUSRUiQGRVHVLDVtORGHVHDQ a la docencia de grado en Bioética.
C. Labor docente en extensión universitaria 7UHVVRQORVSLODUHVGHXQDXQLYHUVLGDGdocencia investigación y extensión. Los tres se relacionan y tienen mutua necesidad. Nadie cuestiona los GRVSULPHURVSHURODH[WHQVLyQXQLYHUVLWDULDKD VLGRPXFKDVYHFHVLQMXVWDPHQWHSRVWHUJDGD/D H[WHQVLyQXQLYHUVLWDULDFRQVWLWX\HHOiPELWRSDUD la relación directa con distintos sectores y actoUHVVRFLDOHVQH[RHQWUHODHQVHxDQ]D\ODLQYHVWLJDFLyQ TXH FRPSURPHWH DVSHFWRV HGXFDWLYRV FXOWXUDOHV\FLHQWt¿FRV(VWRVSUR\HFWRVLQYROXFUDQ HO WUDEDMR FRQMXQWR GH GRFHQWHV HVWXGLDQtes y miembros de la comunidad en situaciones FRQFUHWDV GH OD UHDOLGDG $GHPiV DEDUFDQ XQ DPSOLR UDQJR GH SUREOHPiWLFDV VX REMHWLYR HV lograr la transferencia de conocimiento para SURGXFLU FDPELRV \ FRQWULEXLU HIHFWLYDPHQWH D PHMRUDUODFDOLGDGGHYLGDGHODSREODFLyQ 1RGHEHROYLGDUVHHQWRQFHVTXHODH[WHQVLyQ XQLYHUVLWDULD FXPSOH FRQ XQD GH ODV IXQFLRQHV SULQFLSDOHV GH OD XQLYHUVLGDG FRQYHUWLU HO FRnocimiento en una herramienta social orientada a la emancipación. El conocimiento posee una
enorme capacidad transformadora de la socieGDG\DSHVDUTXHKR\QXHVWURVDOXPQRV\HJUHVDGRVVRQQXPHURVRVQRWRGRVWLHQHQDFFHVRD HOOD(VODXQLYHUVLGDGODTXHWLHQHTXHVDOLUSRU fuera de sus muros para ofrecer ese conocimienWRHPDQFLSDWRULR(VWRFREUDHVSHFLDOUHOHYDQFLD HQHOFDVRGHOD%LRpWLFD\DTXHPXFKDVGHFLVLRQHVTXHVHWRPDQHQUHODFLyQDOPHGLRDPELHQWH DSROtWLFDVGHVDOXGRGHHGXFDFLyQHQVDOXGD LQYHVWLJDFLyQ HWF DIHFWDQ D OD VRFLHGDG HQ VX conjunto. $GHPiVOD%LRpWLFDQRGHEHVHUXQGLVFXUVR SURSLR GH H[SHUWRV SRU HO FRQWUDULR HV HO medio ideal para lograr el acercamiento entre SURIDQRV\H[SHUWRV/D%LRpWLFDHVdiálogo por H[FHOHQFLD \ HQWHQGHPRV SRU diálogo el intercambio de opiniones entre todos los afectados y en condiciones de simetría. No todos están en condiciones de dialogar simétricamente y es SRUHOORTXHODXQLYHUVLGDGGHEHFRQWULEXLUDOD difusión y socialización de la Bioética entre los GLVWLQWRV DFWRUHV VRFLDOHV FRQFLELpQGROD FRPR una disciplina fundamental para la comprensión del impacto de la ciencia y la tecnología en la humanidad. /DV HVWUDWHJLDV GH H[WHQVLyQ XQLYHUVLWDULD TXHSXHGHQLPSOHPHQWDUVHGHVGHXQDXQLYHUVLGDGVRQHQWUHRWUDVODVVLJXLHQWHV 1) Acercar la enseñanza de la Bioética al nivel medio de educación Esta estrategia constituye un instrumento H¿FD]SDUDSRVLELOLWDUODIRUPDFLyQGHXQDFLXGDGDQtDUHVSRQVDEOHFDSD]GHWRPDUGHFLVLRQHV de manera racional y fundamentada. Estoy penVDQGR DTXt HQ %LRpWLFD HQ VHQWLGR DPSOLR QR VyORHQUHODFLyQFRQWHPDVPpGLFRVDXQTXHSRU FLHUWRVRQHOORVORVTXHKR\RFXSDQ\SUHRFXSDQ más a la opinión pública. +R\ PiV TXH QXQFD OD WHFQRFLHQFLD IRUPD LQH[RUDEOH SDUWH GH QXHVWUDV YLGDV 'HVGH HO RUGHQDGRUTXHQRVDVLVWHKDVWDHODOLPHQWRTXH FRQVXPLPRV HQ HO VLJOR ;;, FDVL WRGR HV UHsultado de la aplicación del conocimiento. De PDQHUDHVSHFLDOORVDGROHVFHQWHVFRQYLYHQHQ mayor o menor grado de acuerdo al estrato soFLDOFRQGLYHUVRVSURGXFWRVWHFQROyJLFRVWHOHIRQtD PyYLO YLGHRMXHJRV ,QWHUQHW HWF (OORV QDFLHURQYLYHQ\VHGHVHQYXHOYHQHQXQPXQGRGHODYLGDHQHOTXHODWHFQRORJtDUHVXOWDDOJR LPSHUDWLYR\naturalHVSRQWiQHR(OPXQGRHV inimaginable sin tecnociencia. Aun la más elemental de las acciones está de uno u otro modo
630 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
relacionada con algún producto o conocimiento FLHQWt¿FR(VWDPRVWDQKDELWXDGRVDLQWHUDFFLRQDUFRQORVEHQH¿FLRVTXHODFLHQFLDQRVKDEULQGDGR\SURPHWHVHJXLUEULQGDQGRTXHQRVFXHVWD WUDEDMR SHQVDUOD FRPR DOJR FRQ DULVWDV D YHFHV QHJDWLYDV6LQHPEDUJRDXQTXHFRQXQQLYHOGH SHUFHSFLyQ PHQRU WDPELpQ VH WLHQH FRQFLHQFLD GH KHFKRV ODPHQWDEOHV YLQFXODGRV D HOOD +LURVKLPD \ 1DJDVDNL FRQWDPLQDFLyQ DPELHQWDO DEXVRVHQLQYHVWLJDFLyQHQWUHRWURV La Bioética representa un instrumento adeFXDGR SDUD HO DQiOLVLV FUtWLFR GH OD DFWLYLGDG FLHQWt¿FD SHUPLWLHQGR WDPL]DU VXV EHQH¿FLRV entre sus posibles consecuencias indeseables. 3HQVDPRV TXH GHEHUtD LQWHJUDU OD FXUUtFXOD GH la enseñanza media con el propósito de garanWL]DUHOGLiORJRHQODVFRQGLFLRQHVGHVLPHWUtD GHO TXH YHQLPRV KDEODQGR 'H HVWH PRGR IRUmaríamos ciudadanos capaces de contribuir a una racionalidad emancipatoria en el marco de XQGLiORJRSOXUDOGHPRFUiWLFR\UHVSHWXRVRGH las diferencias. )LQDOPHQWH TXLVLHUD FRPHQWDU TXH HQ PL SDsantía por el Centro Interdisciplinario de Bioética GHOD8QLYHUVLGDGGH&KLOHWXYHODRSRUWXQLGDGGH REVHUYDUHOWUDEDMRTXHHVWHFHQWURYLHQHGHVDUUROODQGRHQHVWHFDPSR+DQLPSOHPHQWDGRFRQp[LWRFRPRUHFXUVRSHGDJyJLFRHOXVRGHKLVWRULHWDV cuyos protagonistas son un grupo de adolescentes \VXSURIHVRUTXLHQHVVHUH~QHQSDUDGLVFXWLUGLVtintos temas bioéticos. A partir de estas reuniones VXUJH OD PHWDKLVWRULD TXH GD SLH D HVWRV UHODWRV \ YLDMHV LPDJLQDGRV D ODV GLVWLQWDV pSRFDV HQ ODV TXHVXFHGLHURQORVKHFKRV(QXQRGHORVcomics o historietas se abordan temas relacionados con la VDOXG±ODLQYHQFLyQGHODStOGRUDDQWLFRQFHSWLYDHO GHVFXEULPLHQWRGHOYLUXVGHO6,'$ODPHQVWUXDFLyQHOGHVDUUROORGHODUHSURGXFFLyQDVLVWLGD±D WUDYpVGHORVTXHVHSUHWHQGHPRWLYDUODGLVFXVLyQ HQWUH ORV DOXPQRV D ORV TXH HVWi GLULJLGR HO SUR\HFWRDFHUFDGHORVYDORUHV\GLOHPDVpWLFRVTXH HVWRVKHFKRVFLHQWt¿FRVSUHVHQWDQ(QRWURGHORV comics se desarrollaron episodios de historia de la ciencia con implicaciones éticas. Las historieWDVDFW~DQFRPRWpFQLFDGHPRWLYDFLyQHLQFOX\HQ también sugerencias metodológicas para trabajar en los temas. Entre éstas está la implementación GH&RPLWpVGH%LRpWLFDDQLYHOHVFRODU(VWRVFRPLWpVSHUPLWHQDVXVSDUWLFLSDQWHVUHÀH[LRQDUDFHUFDGHORVYDORUHVTXHVHSRQHQHQMXHJRDQWHODV GLVWLQWDVSUREOHPiWLFDVDGHPiVGHSURWRFROL]DUOD GLVFXVLyQGHMDQGRUHJLVWURVGHHVDH[SHULHQFLDGH manera muy sencilla.
/DVKLVWRULHWDVIXHURQHPSOHDGDVHQHOFRQWH[WRGHOWUDEDMRHGXFDWLYRFRQODFRODERUDFLyQGH SURIHVRUHVSDUDGHVDUUROODUODFDSDFLGDGGHGLiORJRODWROHUDQFLDKDFLDLGHDVGLIHUHQWHV\ODSRVLbilidad de afrontar dilemas éticos con la óptica de XQFRPLWpGHpWLFDGHODLQYHVWLJDFLyQ/DFLHQFLD FRPRYDORUFXOWXUDOSURPRWRUGHODFRQYLYHQFLD democrática preside el esfuerzo de este proyecto. 2) Asesorar en Bioética a investigadores y/o comités de ética en investigación &RPRHVVDELGRWRGRSURWRFRORGHLQYHVWLJDFLyQTXHLQYROXFUHDVXMHWRVKXPDQRVGHEHFRQWDUFRQODDSUREDFLyQGHXQFRPLWpGHpWLFDTXH HQWUHRWUDVFRVDVKDGHHYDOXDUHOFRQVHQWLPLHQWRLQIRUPDGR(QOD$UJHQWLQDHVWHUHTXLVLWRVH KDH[LJLGRUHFLHQWHPHQWHHQODSUHVHQWDFLyQGH SUR\HFWRVLQFOXVRGHEHFDULRVHQHO&21,&(7 \ HQ OD &DUUHUD GH ,QYHVWLJDGRU GHO 0LQLVWHULR GH6DOXGGHO*&%$/RVLQYHVWLJDGRUHVVXHOHQ WHQHUGL¿FXOWDGDODKRUDGHUHGDFWDUHOFRQVHQWLPLHQWR \R GH YLVXDOL]DU ORV DVSHFWRV D[LROyJLFRV\FRQÀLFWRVGHLQWHUpVLQYROXFUDGRVHQVX proyecto. Asesorarlos en este sentido redundaría HQ EHQH¿FLR QR VyOR GH OD DFWLYLGDG FLHQWt¿FD VLQRWDPELpQ\HQHVSHFLDOGHODFRPXQLGDG &OiVLFDPHQWH HVWH WLSR GH HYDOXDFLRQHV WLHQHSRUSURSyVLWRGDUFXPSOLPLHQWRDUHTXLVLWRV OHJDOHV \ pWLFRV TXH SURWHMDQ D ORV VXMHWRV GH LQYHVWLJDFLyQ 6LQ HPEDUJR SHQVDPRV TXH HV SRVLEOH RIHUWDU XQ VHUYLFLR TXH WDPELpQ JHQHUH YDORUDJUHJDGRDORVSURGXFWRVGHORVSUR\HFWRV GHLQYHVWLJDFLyQ3DUDHOORHVWDPRVWUDEDMDQGR VREUH OD LGHD GH DSOLFDU VHOORV GLVWLQWLYRV TXH UHÀHMHQHVWiQGDUHVGHFDOLGDGELRpWLFDSDUDTXH GLFKRYDORUDJUHJDGRSXHGDVHUSHUFHSWLEOHFRQ facilidad por la sociedad en su totalidad. 3) Asesorar en Bioética a comités de ética hospitalarios Prácticamente todas las instituciones sanitarias públicas cuentan hoy con un comité de ética FOtQLFR X KRVSLWDODULR 1R REVWDQWH HVWH KHFKR UHVSRQGHPiVDXQUHTXLVLWROHJDOTXHDXQYHUGDGHUR FRQYHQFLPLHQWR GH VX LPSRUWDQFLD 6XV LQWHJUDQWHV VRQ GHVLJQDGRV D YHFHV VLQ WHQHU GHPDVLDGDH[SHULHQFLDRIRUPDFLyQHQHOWHPD\ GHEHQHQIUHQWDUVHDYHUGDGHUDVVLWXDFLRQHVGLOHPiWLFDV(ODVHVRUDPLHQWRDHVWHQLYHOFRQWULEXLría a facilitar el desarrollo y funcionamiento de HVWRVFRPLWpV$VLPLVPRVHHVWLPXODUtDHOGLiORJRFRPRPHGLRIXQGDPHQWDOGHODSUHQGL]DMH ODUHÀH[LyQ\ODDFFLyQVREUHODUHDOLGDG
24 - Investigación, docencia y Bioética en organizaciones de atención de la salud / 631
4) Asesorar en Bioética a organismos no gubernamentales y grupos comunitarios /DVRUJDQL]DFLRQHVTXHQXFOHDQDSDFLHQWHV FRQ FiQFHU 6,'$ DGLFFLRQHV HWF UHTXLHUHQ PXFKDV YHFHV GH DVHVRUDPLHQWR HQ FXHVWLRQHV TXHKDFHQDOD%LRpWLFD/DLPSOHPHQWDFLyQGH SRUHMHPSORWDOOHUHVRMRUQDGDVGHWUDEDMRSHUPLWLUtDOOHYDUDFDERDFFLRQHVGHLQWHUYHQFLyQ\ articulación entre integrantes de instituciones HGXFDWLYDV FHQWURV GH VDOXG \ RUJDQL]DFLRQHV FRPXQLWDULDV $VLPLVPR VH IRPHQWDUtD HO GHsarrollo de habilidades para el compromiso con la comunidad y la participación social. 5) Asesorar en Bioética a legisladores Más allá de la discusión en torno a si es perWLQHQWHRQRMXGLFLDOL]DUGHWHUPLQDGRVWHPDVOR FLHUWR HV TXH ORV SUR\HFWRV GH OH\ RULHQWDGRV D UHJXODUSUiFWLFDVHQUHODFLyQFRQODLQYHVWLJDFLyQ y la medicina no son pocos. El asesoramiento a ORV LQWHJUDQWHV GH ODV FRPLVLRQHV GH VDOXG GH FLHQFLD\WpFQLFDGHODVLQVWLWXFLRQHVOHJLVODWLYDV SHUPLWLUtD LQWHUFDPELDU H[SHULHQFLDV TXH FRQtribuyan a la conceptualización de problemas HPHUJHQWHV TXH LQFLGDQ VREUH OD DFFHVLELOLGDG ODHTXLGDG\ODIXQGDPHQWDFLyQYDOyULFD\VRFLDO de las políticas públicas en el campo sanitario y FLHQWt¿FR$VLPLVPR IDFLOLWDUtD HO GHVDUUROOR \
ODDSOLFDFLyQGHQRUPDVTXHWXYLHUDQHQFXHQWD los intereses de todos los afectados siempre en el marco del pluralismo democrático.
Conclusión Estamos asistiendo a un cambio incipiente de modelo en la formación médica. En los últimos DxRV KHPRV YLVWR UHVXUJLU OD ¿JXUD GHO PpGLFR GH IDPLOLD DXQTXH FRQ YDULDQWHV D WUDYpV GH GLYHUVRV FXUVRV GH SRVJUDGR \ UHVLGHQFLDV PpGLFDV7DPELpQDOJXQDVIDFXOWDGHVGHPHGLFLQD han comenzado a realizar un cambio curricular TXH SRFR D SRFR YD LQFRUSRUDQGR GLVFLSOLQDV KXPDQtVWLFDV\HQIDWL]DQGRODSUHYHQFLyQ\SURPRFLyQGHODVDOXGDVLPLVPRVHYDQLPSOHPHQWDQGRQXHYDVHVWUDWHJLDVSHGDJyJLFDVGHVWLQDGDV DHQIRFDUORVSUREOHPDVGHPDQHUDJOREDOHYLtando caer en la fragmentación en subespeciaOLGDGHV D OD TXH QRV KHPRV YLVWR H[SXHVWRV HQ ODV ~OWLPDV GpFDGDV 6LQ HPEDUJR SDUD TXH HO FDPELRVHDUHDO\QRPHUDPHQWHFRVPpWLFRVH UHTXLHUHQ PRGL¿FDFLRQHV HVWUXFWXUDOHV TXH LQYROXFUDQQRVyORDODVHVFXHODVPpGLFDVHQWpUPLQRV HSLVWHPROyJLFRV VH UHTXLHUH XQ FDPELR GHSDUDGLJPDTXHVHWUDGX]FDFRPRGLUtD.XKQ HQXQDQXHYDUHYROXFLyQFLHQWt¿FDRWUDYH]HQ el campo de la medicina.
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634 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
$QGHUVRQ&0&DPEHUV6&ODPS09DOLXV9et al³&DQDXGLWLPSURYHSDWLHQWFDUH"(IIHFWV RIVWXG\LQJXVHRIGLJR[LQHLQJHQHUDOSUDFWLFH´BMJ $QJXHUD07(VFXGHUR0-Observación participante. [CD] Material docente. Escuela AndaOX]DGH6DOXG3~EOLFD*UDQDGD $QNHU0³(SLGHPLRORJLFDODQGVWDWLVWLFDOPHWKRGVIRUUDSLGKHDOWKDVVHVVPHQW´World Health Statistics Quarterly Rapport $QQDV*³%LRHWKLFVDQGKXPDQULJKWV´Hastings Center Report1VHSRFW $QWRQRYVN\$³6RFLDOFODVVOLIHH[SHFWDQWF\DQGRYHUDOOPRUWDOLW\´Milbank Men Found Q. $UDQJXUHQ(55H]]yQLFRAuditoría Médica%XHQRV$LUHV(G)DYDORUR $UEROHGD)OyUH]-³/DLQYHVWLJDFLyQHQVXMHWRVKXPDQRVSREODFLRQHVYXOQHUDEOHV´(Q3HOOHJULQR )LOKR$ 5 0DFNOLQ Investigación en Sujetos Humanos: experiencia Internacional. 6DQWLDJRGH&KLOH236206 $UJLPRQ-0³9DORUDFLyQGHODVSUXHEDVGLDJQyVWLFDV´Atención primaria $UJ\ULV&Sobre el Aprendizaje organizacional2[IRUG8QLYHUVLW\3UHVV $USLQ&5RJXHV$0.DERXFKH6%RXODUG*4XHVQHO&*DFKLH-4XHQWLQ&³3URVSHFWLYH VXUYH\RIFRORQL]DWLRQDQGLQIHFWLRQFDXVHGE\6+9SURGXFLQJ.OHEVLHOODSQHXPRQLDHLQD QHXURVXUJLFDOLQWHQVLYHFDUHXQLW´Epidemiol Infect $VHQMR0$Las claves de la gestión hospitalaria%DUFHORQD*HVWLyQ $VRFLDFLyQ 0pGLFD 0XQGLDO :0$ Declaración de Helsinki 7RGDV ODV YHUVLRQHV 'LVSRQLEOHHQKWWSZZZZPDQHWVHWKLFVXQLWKHOVLQNLKWP Ataz López. Los médicos y la responsabilidad civil0DGULG(G0RQWHFRUYR %DNHU5+HDUQVKDZ+5REHUWVRQ1Implementing change with clinical audit8QLYHUVLW\RI /HLFHVWHU8.-RKQ:LOH\ 6RQV %DNHU55&)UDVHU³¢,VRZQHUVKLSPRUHLPSRUWDQWWKDQWKHVFLHQWL¿FFUHGLELOLW\RIDXGLWSURWRFROV"$VXUYH\RIPHGLFDODXGLWDGYLVRU\JURXSV´Family Practice %DNHU 2* ³3URFHVV VXUYHLOODQFH DQ HSLGHPLRORJLF FKDOOHQJH IRU DOO KHDOWK FDUH RUJDQL]DWLRQV´Am J Infect Control %DQWD+'³$SOLFDFLRQHVGHODHSLGHPLRORJtDHQODHYDOXDFLyQGHODWHFQRORJtDPpGLFDXVRV \SHUVSHFWLYDVGHODHSLGHPLRORJtD´236206 41. %DUUDGDV5³&DXVDOLGDGHHHSLGHPLRORJLD´Historia Ciencias Saud. %HDJORKROH5.%RQLWDBasic Epidemiology*LQHEUD206 %HHFKHU+.³(WKLFVDQGFOLQLFDOUHVHDUFK´New England Journal of Medicine1 7UDGXFFLyQDO(VSDxROGH/RUGD3DEOR6LPyQ,&%'LJLWDOQS 'H]'LVSRQLEOHHQKWWSZZZLFIXDEHVLFEGLJLWDOGRFVEHHFKHUSGI 44. %HOPDUWLQR 6 ³'HOLPLWDFLyQ GHO FDPSR GH LQYHVWLJDFLyQ HQ VLVWHPDV \ VHUYLFLRV GH VDOXG FRPHQWDULRVDSDUWLUGHOWH[WREDVHSDUDODGLVFXVLyQ´Cuadernos para Discusión 45. %HQDWDU65³7RZDUGVSURJUHVVLQUHVROYLQJGLOHPPDVLQLQWHUQDWLRQDOUHVHDUFKHWKLFV´Journal of Law, Medicine & EthicsZLQWHU>,QWHUQDWLRQDODQG&RPSDUDWLYH+HDOWK /DZDQG(WKFLVD
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636 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
&DSHOOD'-5/DSRUWH³0pWRGRVDSOLFDGRVHQHVWXGLRVGHVFULSWLYRVGHXWLOL]DFLyQGHPHGLFDPHQWR´&DS(Q/DSRUWH-5*7RJQRQLHGV Principios de Epidemiología del medicamentoHG%DUFHORQD0DVVRQ6DOYDW &DSRWH0LU5-03DJDQLQL³/RVVLVWHPDVORFDOHVGHVDOXGFRQFHSWRVPpWRGRVH[SHULHQFLDV´236 &DUH\55/OR\G³0HDVXULQJ4XDOLW\,PSURYHPHQWLQ+HDOWKFDUH$JXLGHWR6WDWLVWLFDO3URFHVV&RQWURO$SSOLFDWLRQV´American Society for Quality &DUU+LOO5³7KHPHDVXUHPHQWRILQHTXLWLHVLQKHDOWKOHVVRQVIURPWKH%ULWLVKH[SHULHQFH´ Soc Sci Med &DUWZULJKW))0%LGGLVVDisease and history1XHYD
(QOtQHD@KWWSZZZUHGFDVSHRUJKHUUDPLHQWDVLQGH[KWPOHFWXUDFULWLFD&RQVXOWD &DVWHOODQRV 3/ &6 5RGUtJXH] ³0HMRUDPLHQWR GH OD HQVHxDQ]D \ GHVDUUROOR LQWHJUDO GH OD HSLGHPLRORJtDHQOD5HS~EOLFD'RPLQLFDQD´Educ Med Salud &DVWHOODQRV 3/ ³(SLGHPLRORJtD \ RUJDQL]DFLyQ GH ORV VHUYLFLRV OD IRUPDFLyQ HQ HSLGHPLRORJtDSDUDHOGHVDUUROORGHORVVHUYLFLRVGHVDOXG´236206 &DVWHOODQRV3/³6LVWHPDVGHYLJLODQFLDGHODVLWXDFLyQGHVDOXGVHJ~QFRQGLFLRQHVGHYLGD\ GHOLPSDFWRGHODVDFFLRQHVGHVDOXG\ELHQHVWDU´236206 &DVWHOODQRV3/,,&RQJUHVRGH(SLGHPLRORJtDGH&KLOH6DQWLDJRGH&KLOH &DVWLOOR0Epidemiología y Control de las infecciones en el hospital. Buenos Aires: EdicioQHVGHOD*XDGDOXSH &'&86'HSDUWPHQWRI+HDOWKDQG+XPDQ6HUYLFHV³*XLGHOLQHVIRUHYDOXDWLQJVXUYHLOODQFH V\VWHPV´000:5V &($6236³9LJLODQFLDHSLGHPLROyJLFDQRFRQYHQFLRQDO\SDUWLFLSDFLyQVRFLDO´ &(%(6&HQWUREUDVLOHLURGHHVWXGRVGHVD~GH³$YDOLDoDRWHFQROyJLFDHPVD~GH&DGHUQRGH FLrQFLDHWHFQRORJLD´ORQGULQD &HLWOLQ-7*yPH]*DVFyQMedicina de Familia – La clave de un nuevo modelo. Madrid: VHP)<& &HOD7UXORFN-/Calidad, Que es, como hacerla%DUFHORQD*HVWLyQ &HQWHUV IRU 'LVHDVH &RQWURO DQG 3UHYHQWLRQ 1+61 PDQXDO SDWLHQW VDIHW\ FRPSRQHQW SURWRFROV$YDLODEOHDWKWWSZZZFGFJRYQFLGRGGKTSQKVQBGRFXPHQWVKWPOKWWSZZZFGF JRYQFLGRGGKTSSGIQKVQ &HQWHUVIRU'LVHDVH&RQWURO³*XLGHOLQHVIRULQYHVWLJDWLQJFOXVWHUVRIKHDOWKHYHQWVPRUELGLW\ DQGPRUWDOLW\ZHHNO\UHSRUW´UU &KDVVLQ05.RVHFRII-3DUN5(:LQVORZ&0.DKQ./0HUULFN1-et al. “Does inapSURSULDWH XVH H[SODLQ JHRJUDSKLF YDULDWLRQV LQ WKH XVH RI KHDOWK VHUYLFHV"$ VWXG\ RI WKUHH SURFHGXUHV´JAMA>$EVWUDFW@ &KD]HO ) %RXGRQ 5 /D]DUVIHOG 3 Metodología de las ciencias sociales. II Análisis de los procesos sociales%DUFHORQD/DLD &KLDYHQDWR,Administración en los nuevos tiempos%RJRWi0F*UDZ+LOO,QWHUDPHULFDQD 6$ &KLDYHQDWR,Teoría general de la administración. 0p[LFR0F*UDZ+LOO &KLFDt]D/³+HDOWKPDUNHWIDLOXUHVLQ&RORPELDWKHFKURQLFUHQDOLQVXI¿FLHQF\FDVH´Revista de Economía Institucional &KLOH3URJUDPD5HJLRQDOGH%LRpWLFD206236 &RH*³&RPXQLFDFLyQHQ6DOXG´Revista Chasqui 63UHYLVWDODWLQRDPHULFDQDGHFRPXQLFDFLyQ(FXDGRU &RQQHU RWKHUVHGV Evaluation Studies Review Annual9RO%HYHUO\+LOOV&$ 6DJH &RUH\*³9LJLODQFLDHQHSLGHPLRORJtDDPELHQWDO´2362060HWHSHF
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&RUWHV & -DFNHO /' &KLDQJ: ³/LPLWV RQ /HDUQLQJ 0DFKLQH$FFXUDF\ ,PSRVHG E\ 'DWD 4XDOLW\´)LUVW&RQIHUHQFHRQ.QRZOHGJH'LVFRYHU\DQG'DWD0LQLQJ &RUWLQD$Por una ética del consumo0DGULG7DXUXV &RXQFLO IRU ,QWHUQDWLRQDO 2UJDQL]DWLRQV RI 0HGLFDO 6FLHQFHV &,206 ³,QWHUQDWLRQDO HWKLFDO JXLGHOLQHV IRU ELRPHGLFDO UHVHDUFK LQYROYLQJ KXPDQ 6XEMHFWV´ *LQHEUD &,206206 111. &URPELH -. 'DYLHV +72$EUDKDP 6&6 )ORUH\ & The audit handbook. Chicheter: John :LOH\ 6RQV &XOYHU '+ +RUDQ 7& *D\QHV 53 et al DQG WKH 11,6 ³6XUJLFDO ZRXQG LQIHFWLRQ UDWHV E\ ZRXQGFODVVRSHUDWLYHSURFHGXUHDQGSDWLHQWULVNLQGH[´Am J Med 6 66 '¶$OPHLGD)LOKR10=5RXTXD\URO³,QWURGXoDRjHSLGHPLRORJLDPRGHUQD´&RRSPHGDSFH $%5$6&2 114.'¶$OPHLGD)LOKR1La Ciencia tímida. Ensayos de deconstrucción de la epidemiología. BueQRV$LUHV/XJDU(GLWRULDO 115.'¶$OPHLGD)LOKR1³3DUDGLJPDVHQ(SLGHPLRORJtD´$QDLV&RQJUHVVR%UDVLOHLURGH(SLGHPLRORJtD&DPSLQDV 116.'DIW5/'0DUFLDIntroducción a la Administración0p[LFR7KRPVRQ(GLWRUHV 'DIW5Teoría y Diseño Organizacional0p[LFR7KRPVRQ Dagnino González y otros. Calidad Total en Atención Primaria de Salud. Madrid: Díaz de 6DQWRV Dai y col. Psicosociología de las Organizaciones%XHQRV$LUHV'RFHQFLD 'DO3R]079DUHOODObservatorio de recursos humanos en el marco de las reformas sectoriales:DVKLQJWRQ'&2UJDQL]DFLRQ3DQDPHULFDQDGHOD6DOXG6HULH'HVDUUROORGH UHFXUVRVKXPDQRV12 'DQLHOV1Just Health Care&DPEULGJH&DPEULGJH8QLYHUVLW\3UHVV 'DYLQL0&La educación permanente en los servicios de salud:DVKLQJWRQ2UJDQL]DFLyQ 3DQDPHULFDQDGHOD6DOXG6HULH3DOWH[ 'DZVRQ6DXQGHUV%57UDSSBioestadística médica0p[LFR0DQXDO0RGHUQR 'D\5³&yPRHVFULELU\SXEOLFDUWUDEDMRVFLHQWt¿FRV´3XEOLFDFLyQFLHQWt¿FD236 'H*H\QGW:³)LYHDSSURDFKHVIRUDVVHVVLQJWKHTXDOLW\RIFDUH´Hospital Administration 'H *H\QGW: ³0DQDJLQJ WKH TXDOLW\ RI KHDOWK FDUH LQ GHYHORSLQJ FRXQWULHV´ World Bank Technical Paper1:DVKLQJWRQ7KH:RUOG%DQN 'H0HV7et al³3RSXODWLRQJHQHWLFVDQGPROHFXODUHSLGHPLRORJ\´,QIHFWLRQ*HQHWLFVDQG (YROXWLRQ 'H6RX]D0LQD\R0&³2GHVD¿RGRFRQKHFLPHQWRSHVTXLVDTXDOLWDWLYDHPVD~GH´+XFLWHF $%5$6&2 'H9DO3DUGR,-0&RUHOODDirección y Gestión Hospitalaria de Vanguardia. Madrid: Díaz de 6DQWRV 'HPLQJ:(Out of Crisis&DPEULGJH0DVV0DVV,QVWLWXWHRI7HFKQRORJ\ 'HYHU$ Epidemiología y administración de servicios de salud 5RFNYLOOH 0DU\ODQG$VSHQ 3XEOLVKHUV (G2362063XEOLFDGD\FRPHUFLDOL]DGDSRU)XQGDFLyQ3DQDPHULFDQD SDUDOD6DOXG\(GXFDFLyQ3$+() FRQSHUPLVRGH$VSHQ3XEOLVKHUV,QF5RFNYLOOH0DU\ODQG 'tD](+HOHU0&RQRFLPLHQWRFLHQWt¿FRKDFLDXQDYLVLyQFUtWLFDGHODFLHQFLD%XHQRV$LUHV (XGHED 'tD](/D3RVFLHQFLD%XHQRV$LUHV%LEORV 'tD]$³5HLQJHQLHUtDGHSURFHVRV\JHVWLyQKRVSLWDODULD´(Q5XL],JOHVLDV/Claves para Gestión Clínica0DGULG0F*UDZ+LOO 'tD](Metodología de las ciencias sociales%XHQRV$LUHV%LEORV 'RFXPHQWRVGHO7DOOHU(YDOXDFLyQGHWHFQRORJtDVVDQLWDULDV2362060LQLVWHULRGH6DOXG ',15('6DQWLDJR 'RQDEHGLDQ $ /D &DOLGDG GH OD $WHQFLyQ 0pGLFD 'H¿QLFLyQ \ 0pWRGRV GH (YDOXDFLyQ. 0p[LFR/D3UHQVD0pGLFD0H[LFDQD
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'UDQH - ³$OJXQDV UHÀH[LRQHV VREUH OD SDUWLFLSDFLyQ GH OD 236 HQ WHPDV GH ELRpWLFD´ (Q 3HOOHJULQL)LOKR$50DFNOLQInvestigación en sujetos humanos: experiencia internacional. &KLOH3URJUDPD5HJLRQDOGH%LRpWLFD206236 'XFK'06RNRORZVND³+HDOWKLQHTXDOLWLHVLQ3RODQG´Soc Sci Med 'XOHHS+2³0HDVXULQJVRFLRHFRQRPLFPRUWDOLW\GLIIHUHQWLDOVRYHUWLPH´Demography 141.'XUODFK5³(OHSLGHPLyORJRKRVSLWDODULR´&DS(Q'XUODFK5\0'HO&DVWLOOREpidemiología y Control de las infecciones en el hospital.%XHQRV$LUHV(GLFLRQHVGHOD*XDGDOXSH SDJ 'XUODFK5³0HGLFLyQGHODIUHFXHQFLDGHHQIHUPHGDGHVHQHSLGHPLRORJtD´&DS(Q'XUODFK5\'HO&DVWLOOR0Epidemiología y control de las infecciones en el hospital. Buenos $LUHV(GLFLRQHVGHOD*XDGDOXSH (LVGRUIHU&(-2OVHQ³0DQDJHPHQWRI3DWLHQWVZLWK$O]KHLPHUVDQG5HODWHG'HPHQWLDV´ The Medical Clinics of North America-XO\ 144.(ODQGW-RKQVRQ5³'H¿QLWLRQRIUDWHVVRPHUHPDUNVRQWKHLUXVHDQGPLVXUH´Am J Epidemiol 145.(OOLDGLV +0 ³(SLGHPLRORJtD FOtQLFD ¢1RYD LGHRORJtD PpGLFD"´ Cad Saúde Publ 146.(PDQXHO(³¢4XpKDFHTXHODLQYHVWLJDFLyQFOtQLFDVHDFRQVLGHUDGDpWLFD"6LHWHUHTXLVLWRV IXQGDPHQWDOHV´(Q/RODV)$4XH]DGDHGV Pautas éticas de investigación en sujetos humanos: nuevas perspectivas6DQWLDJR3URJUDPD5HJLRQDOGH%LRpWLFD236206 'LVSRQLEOHHQKWWSZZZELRHWLFDRSVRPVRUJ(GRFVSDXWDVSGI (QJHOKDUGW+Los fundamentos de la bioética%DUFHORQD3DLGyV (TXL]D(VFXGHUR7³*HVWLyQKRVSLWDODULD1XHYDV7HQGHQFLDV´Rev valenciana d´estudis autonomics eWLFDGHODLQYHVWLJDFLyQHQVHUHVKXPDQRVFRQWHQLGRVHQODVLQVWUXFFLRQHVDORVDXWRUHVGH UHYLVWDVFLHQWt¿FDVEUDVLOHxDVActa BioethicaDxR9,1 (YDQV 56 %XUNH -3 &ODVVHQ '& *DUGQHU 50 0HQORYH 5/ *RRGULFK .0 6WHYHQV /( 3HVWRWQLN6/³&RPSXWDUL]HGLGHQWL¿FDWLRQRISDWLHQWVDWKLJKULVNIRUKRVSLWDODFTXLUHGLQIHFWLRQ´Am J Infect Control 151.)D\\DG803LDWHWVN\6KDSLUR*6P\WK38WKXUXVDP\5³$GYDQFHVLQ.QRZOHGJH'LVFRYHU\DQG'DWD0LQLQJ´AAAI/MIT Press )HLJHQEDXP$9Total quality control1HZ
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165.)UHXOHU&%5'XUODFK³9LJLODQFLDGHODLQIHFFLyQKRVSLWDODULD´&DS(Q'XUODFK50 'HO&DVWLOORHGV Epidemiología y Control de las infecciones en el hospital. Buenos Aires: (GLFLRQHVGHOD*XDGDOXSH 166.)ULGNLQ 6. 6WHZDUW &' (GZDUGV -5 3ULRU (5 0F*RZDQ -($UFKLEDOG /. *D\QHV 53 7HQRYHU )& DQG 3URMHFW ,QWHQVLYH &DUH $QWLPLFURELDO 5HVLVWDQFH (SLGHPLRORJ\ ,&$5( ³6XUYHLOODQFHRI$QWLPLFURELDO8VHDQG$QWLPLFURELDO5HVLVWDQFHLQ8QLWHG6WDWHV+RVSLWDOV 3URMHFW,&$5(3KDVH´Clin Inf Dis *DUFtD(UROHV/,OOD&$ULDV$&DVDV0³/RV7RS2EMHWLYRV9HQWDMDV\/LPLWDFLRQHVGHO0pWRGR´Rev Calidad Asistencial *DUFtD50Inferencia estadística y diseño de experimentos%XHQRV$LUHV(XGHED Gestión Estratégica de Garantía de Calidad Hospitalaria0DQXDOHVGH&DSDFLWDFLyQ06$6 *KHUVL&$:HLQJDUWHQ&,SSROLWR&Contrato de Medicina prepaga%XHQRV$LUHV$VWUHD *KHUVL & Responsabilidad por Prestación Médico Asistencial %XHQRV$LUHV +DPPXUDEL *LOO&$The genesis of epidemics and the natural history of disease1XHYD0HGOLQH@ *ULEELQ-Historia de la ciencia 1543-2001.%DUFHORQD&UtWLFD *ULIHOO(³0pWRGRVGHPXHVWUHR´Atención primaria *ULPVKDZ-)UHHPDQWOH1:DODFH6et al.³'HYHORSLQJDQGLPSOHPHQWLQJFOLQLFDOSUDFWLFH JXLGHOLQHV´Quality in Healthcare
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*UXSR3UR\HFWR,5,4³(VWXGLRPXOWLFpQWULFRSDUDYDOLGDUHOtQGLFHGHULHVJRGHLQIHFFLyQGH VLWLRTXLU~UJLFR,5,4 GHOVLVWHPD11,6HQKRVSLWDOHVGHOD5HS~EOLFD$UJHQWLQD´/LEUR GH5HV~PHQHVGHO,9&RQJUHVR$UJHQWLQR6$',SyVWHUSiJ *UXSR3UR\HFWR9$/,'$5³(VWXGLRPXOWLFpQWULFRSDUDYDOLGDUHQQXHVWURSDtVORVFRPSRQHQWHVGHYLJLODQFLDGHODVXQLGDGHVGHFXLGDGRVLQWHQVLYRVGHDGXOWRVGHO6LVWHPD1DFLRQDO GH9LJLODQFLDGH,QIHFFLRQHV+RVSLWDODULDVGHO&'&11,6 3UR\HFWR9$/,'$5´/LEURGH 5HV~PHQHVGHO9&RQJUHVR$UJHQWLQR6$', SyVWHUSiJ *XHUUDGH0DFHGR&'LVFXUVRLQDXJXUDO³6HPLQDULRVREUHXVRV\SHUVSHFWLYDVGHODHSLGHPLRORJtD´236%XHQRV$LUHV *XSWD$,60XPLFN³0DLQWHQDQFHRIPDWHULDOL]HGYLHZVSUREOHPVWHFKQLTXHVDQGDSSOLFDWLRQV´IEEE Data Engineering Bulletin6SHFLDO,VVXHRQ0DWHULDOL]HG9LHZVDQG'DWD:DUHKRXVLQJ *X\RQ1099DSQLN³'LVFRYHULQJLQIRUPDWLYHSDWWHUQVDQGGDWDFOHDQLQJ´3URF$$$, :RUNVKRSRQ.QRZOHGJH'LVFRYHU\LQ'DWDEDVHV +DEHUPDV-Consciencia Moral e agir comunicativo5tRGH-DQHULR7HPSR%UDVLOHLUR +DFNLQJ,La domesticación del azar%DUFHORQD(G*HGLVD +DOH\5:&XOYHU'+:KLWH-:et al³7KHHI¿FDF\RILQIHFWLRQVXUYHLOODQFHDQGFRQWUROSURJUDPDV LQSUHYHQWLQJQRVRFRPLDOLQIHFWLRQVLQ86KRVSLWDOV´Am J Epidemiol +DOH\5:4XDGH'0)UHHPDQ+³6WXG\RQWKHHI¿FDF\RIQRVRFRPLDOLQIHFWLRQFRQWURO 6(1,&3URMHFW VXPPDU\RIVWXG\GHVLJQ´Am J Epidemiology +DOH\5:³&RVW%HQH¿W$QDOLVLVRI,QIHFWLRQ&RQWURO$FWLYLWLHV´(Q%UDFKPDQ3-%HQQHW HGV Hospital Infections3KLODGHOSKLD/LSSLQFRWW5DYHQ +DOH\ 5: ³0HDVXULQJ WKH &RVWV RI 1RVRFRPLDO ,QIHFWLRQV 0HWKRGV IRU (VWLPDWLQJ (FRQRPLF%XUGHQRQWKH+RVSLWDO´Am J Med66 +DUIRUG7La lógica oculta de la Vida$YHOODQHGD3ULQWLQJ%RRNV +DXJ05³0HDVXUHPHQWLQVRFLDOVWUDWL¿FDWLRQ´Annu Rev Socio 206.+HDOWK¿QDQFLQJDQGH[SHQGLWXUHLQSRVWDSDUWKHLG6RXWK$IULFD&KDSWHU³7KHHI¿FLHQF\ RIUHVRXUFHXVHLQWKHSXEOLFDQGSULYDWHVHFWRUV´1+$WHDP1+$SURMHFW$IULFDQ1DWLRQDO &RQJUHVV A National Health Plan for South Africa. Johannesburg: African National Congress. +HDOWK7HFKQRORJ\$VVHVVPHQWLQ/DWLQ$PHULFDDQGWKH&DULEEHDQ&ROOHFWLRQRI&DVHV'LYLVLRQRI+HDOWK6\VWHPVDQG6HUYLFHV'HYHORSPHQW3$+2:+2 +HDUQVKDZ(6DXQGHUV3'DO]LHO$(58&RPPHUFH'LYLVLRQ/LQFROQ8QLYHUVLW\³'5$)7 7KHPHWRGRORJLFDOIRXQGDWLRQVRIFRPSRVLWHLQGLFDWRUFRQVWUXFWLRQE\WKHDQDO\WLFKLHUDUFK\ SURFHVV¿UVXVWDLQDEOHGHYHORSHPHQWHYDOXDWLRQ´1HZ=DHODQG/LQFROQ8QLYHUVLW\3UHVV +HLVHQEHUJ:&00:5>HQOtQHD@ >GHHQHUR@GLVSRQLEOHHQ85,KWWSHQFDUWDPVQFRPHQFQHWUHISDJHV653DJHDVS["VHDUFK +HLVHQEHUJ:& 6XEPLW *R +HODNRUSL6%HUJ0$8XWHOD$3XVND3³+HDOWKEHKDYLRXUDPRQJ)LQQLVKDGXOWSRSXODWLRQ´Publications of the National Public Health Institute%+HOVLQNL +HQQHNHQV&+-(%XULQJEpidemiology in medicine%RVWRQ/LWWOH%URZQ +HSEXQ:: /XW] ³,QWHUYLHZLQJ DQG 5HFRUGLQJ´ ,QWHUQDWLRQDO (SLGHPLRORJLFDO$VVRFLDWLRQ6ZLW]HUODQG +HUPLGD&+³8VRGHODHSLGHPLRORJtDHQODHYDOXDFLyQGHODVDOXGXVRV\SHUVSHFWLYDVGHOD HSLGHPLRORJtD´236206 +LHUKRO]HU:-/.$UFKLEDOG³3ULQFLSOHVRI,QIHFWLRXV'LVHDVH(SLGHPLRORJ\´&K(Q 0D\KDOO&*HGHospital Epidemiology and Infection ControlQGHG3KLODGHOSKLD/LSSLQFRWW:LOOLDPV :LONLQV +LJKWRQ ( 6:LHU]ED La relación médico paciente. El consentimiento informado. Buenos $LUHV$G+RF +LOODU*&Tableros de control y Balanced Scorecard%XHQRV$LUHV+DVD Hipócrates. Hippocratic writings. On airs, waters and places:ULWWHQBCM. Disponible HQKWWSFODVVLFVPLWHGX+LSSRFUDWHVDLUZDWSOKWPO
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.RRQW]++:HLKULFKElementos de AdministraciónHG0p[LFR0F*UDZ+LOO .RUKRQHQ+-3XVND3/LSDQG$.DVPHO$³&RPELQLQJPDVVPHGLDDQGFRQWHVWLQVPRNLQJ FHVVDWLRQ$QH[SHULHQFHIURPDVHULHVRIQDWLRQDODFWLYLWLHVLQ)LQODQGHygie .ULHJHU1Epidemiology and Social Sciences³7RZDUGVDFULWLFDOUHHQJDJHPHQWLQWKHVW&HQWXU\´7KH-RKQV+RSNLQV8QLYHUVLW\6FKRRORI+\JLHQHDQG3XEOLF+HDOWKEpidemiologic Reviews .XQVW$(-30DFNHQEDFK³0HDVXULQJVRFLRHFRQRPLFLQHTXDOLWLHVLQKHDOWK´:+25HJLRQDO 2I¿FHIRU(XURSHGRFXPHQW(85,&353' La transformación de la gestión de hospitales en América Latina y el Caribe. OPS: Ministere des $IIDLUHV(WUDQJHUHV'LYLVLyQGH'HVDUUROORGH6LVWHPDV\6HUYLFLRVGH6DOXG$VRFLDFLyQGH&RRSHUDFLyQSDUDHO'HVDUUROORGHORV6HUYLFLRVGH6DOXG$&2'(66 /DORQGH0³(OFRQFHSWRGHFDPSRGHODVDOXGXQDSHUVSHFWLYDFDQDGLHQVH´:DVKLQJWRQ 236Publ. Cient. Nº 557 /DQJOH\3Elements of Machine Learning1XHYD
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/HPXV-'/XFLRQL0&$UDJHV\2UR]9³(YROXFLyQGHFRQFHSWRVPHGXODUHVHQHSLGHPLRORJtDDWUDYpVGHXQDFHQWXULD4XHFDPELy\TXHTXHGyHQORVOLEURVGHWH[WR´;;,-RUQDGDV &LHQWt¿FDVGHO+RVSLWDO)HUQiQGH]-RUQDGDV&HQWHQDULR /HPXV-'/XFLRQL0&$UDJHV\2UR]9³*HRUUHIHUHQFLD*,6 \DQiOLVLVHSLGHPLROyJLFR GHODVWDVDVGHPRUWDOLGDGLQIDQWLOHQOD&LXGDG$XWyQRPDGH%XHQRV$LUHVHQXQSHUtRGRGH DxRV ´9,,,&RQJUHVR$UJHQWLQRGH(SLGHPLRORJtD9-RUQDGDVGH(SLGHPLRORJtD \3UHYHQFLyQHQHO$GXOWR0D\RU,,)RUR1DFLRQDOGH(SLGHPLRORJtD'RFHQFLD\)RUPDFLyQ HQ6DOXG3~EOLFD\&ROHFWLYD5RVDULRRFWXEUH /HPXV-'/XFLRQL0&$UDJHV\2UR]9³*HVWLyQORFDOGHODFDOLGDGHQFHQWURVGHVDOXG (YDOXDFLyQHSLGHPLROyJLFDGHODVDWLVIDFFLyQGHORVXVXDULRV´&RQJUHVRGH$WHQFLyQ3ULPDULD GHO*RELHUQRGHOD&LXGDGGH%XHQRV$LUHVVHSWLHPEUH /HPXV-'/XFLRQL0&$UDJHV\2UR]9³/DFUHDFLyQGHODµQRHQIHUPHGDG¶´,;&RQJUHVR $UJHQWLQRGH(SLGHPLRORJtD%XHQRV$LUHVPD\R /HPXV-'/XFLRQL0&$UDJHV\2UR]9³8VRGHOD*HRUUHIHUHQFLDFRPRDSR\RLQVWUXPHQWDODODQiOLVLVHSLGHPLROyJLFRGHODXWLOL]DFLyQGHVHUYLFLRVGHVDOXG´Revista de la Universidad de Ciencias Empresariales y Sociales 5HYLVWD &LHQWt¿FD GH 8&(69RO ; 1 3ULPDYHUD /HPXV-'/XFLRQL0&$UDJHV\2UR]9³9DULDELOLGDGGHODSUiFWLFDPpGLFDHOFDVRGHOD DPLJGDORDGHQRLGHFWRPtD´;,,-RUQDGDVGHOD6RFLHGDG$UJHQWLQDGH$GPLQLVWUDFLyQGH2UJDQL]DFLRQHVGH$WHQFLyQGHOD6DOXG\6DOXG3~EOLFDGHOD$0$%XHQRV$LUHVQRYLHPEUH /HPXV-'$UDJHV\2UR]9Auditoría Médica: una visión sistémica%XHQRV$LUHV8QLYHUVLWDULDGHOD&LHQFLD /HPXV-'$UDJHV\2UR]9Investigación en sistemas y servicios de salud5RVDULR&RUSXV /HPXV-'$UDJHV\2UR]9Auditoría Médica profesional integral: la calidad de la atención en los servicios de salud5RVDULR&RUSXV /HPXV-'\FRO³$QiOLVLVHSLGHPLROyJLFRGHODVDWLVIDFFLyQGHORVSDFLHQWHVHQXQKRVSLWDO JHQHUDO´,95HXQLyQ&LHQWt¿FDGHOD6RFLHGDG$UJHQWLQDGH$GPLQLVWUDFLyQ+RVSLWDODULD\ $WHQFLyQ0pGLFD&DStWXORGH(SLGHPLRORJtD\ÈUHDV3URJUDPiWLFDV%XHQRV$LUHV /HPXV-'\FRO³(OUDFLRFLQLRHSLGHPLROyJLFRHQODDGPLQLVWUDFLyQVDQLWDULDDQDOHVGHOHU&RQJUHVR3DQDPHULFDQRGH(SLGHPLRORJtD\$WHQFLyQGHOD6DOXG6$'$0$0$%XHQRV$LUHV /HPXV-'\FRO³(YDOXDFLyQGHUHVXOWDGRHLPSDFWRGHODLQWURGXFFLyQGHOPpWRGRHSLGHPLROyJLFRHQXQGLVWULWRGHVDOXG´&RQJUHVR3DQDPHULFDQRGH(SLGHPLRORJtD\DWHQFLyQGHOD VDOXG6$'$0$0$%XHQRV$LUHV /HPXV-'\FROEl Hospital Público%XHQRV$LUHV.RKDQ66$0 /HPXV-'\FROSalud Pública, Epidemiología y Atención Primaria de Salud. Buenos Aires: .RKDQ&,'(6 /HPXV-'$$/L]iUUDJD³(YDOXDFLyQGHODDWHQFLyQSULPDULD\GHODSODQL¿FDFLyQHVWUDWpJLFD HQiUHDVSURJUDPiWLFDV\FHQWURVGHVDOXG´PRGLIGH/DYDGHQ])\FROGuía de evaluación de los distritos de salud3URLVVS,9 AMA,%XHQRV$LUHV /HPXV-'$$/L]DUUDJD³(YDOXDFLyQHSLGHPLROyJLFDGHODFDOLGDGGHODDWHQFLyQPpGLFD DWUDYpVGHSURWRFRORVGHKLVWRULDVFOtQLFDV´,,,-RUQDGDV&LHQWt¿FDVGHO+RVSLWDO)HUQiQGH] %XHQRV$LUHV /HPXV -' ³&DSDFLWDFLyQDFFLyQ HQ HSLGHPLRORJtD H[SHULHQFLD HQ HO VLVWHPD GH VHUYLFLRV ORFDOHVGHVDOXGFRPXQLWDULDGHOD&LXGDGGH%XHQRV$LUHV´Educ. Med. Salud /HPXV-'³&RQGLFLRQHVGHYLGD\VDOXGHQOD$UJHQWLQD´Amb Med,,, /HPXV-'³(SLGHPLRORJtDHQODJHVWLyQGHVHUYLFLRVGHVDOXG´,,&RQJUHVR&KLOHQRGH(SLGHPLRORJtD6DQWLDJRGH&KLOH /HPXV-'³(SLGHPLRORJtDHQODRUJDQL]DFLyQGHVHUYLFLRVGHVDOXG´,,&RQJUHVR&KLOHQRGH (SLGHPLRORJtD6DQWLDJRGH&KLOH /HPXV-'Atención Primaria de Salud y Áreas Programáticas Hospitalarias. Buenos Aires: .RKDQ
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/HPXV-'Introducción a la Salud Pública%XHQRV$LUHV.RKDQ /HPXV-'Vigilancia Epidemiológica:DVKLQJWRQ236 /HyQ'$9DJHUR'2ODXVVRQ32³6RFLDOFODVVGLIIHUHQFHVLQLQIDQWPRUWDOLW\LQ6ZHGHQ FRPSDULVRQZLWK(QJODQGDQG:DOHV´BMJ /HYLQH5Ethics and regulation of clinical research
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0DGULG*³/DJHVWLyQGHOSURFHVRDVLVWHQFLDOSDUDGLJPDGHOVLJOR;;,±Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios, Mainetti JA. Bioéticas. Ética en las especialidades médicas/D3ODWD(G4XLUyQ 0DLQHWWL-$Estudios Bioéticos/D3ODWD(G4XLUyQ 0DODJyQ /RQGRxR * *DOiQ 0RUHUD 5 3RQWyQ /DYHUGH * Garantía de Calidad en Salud. %RJRWi3DQDPHULFDQD 0DOLDQGL5Ética: conceptos y problemas%XHQRV$LUHV%LEORV 0DUFK &HUGi -& 3ULHWR 5RGUtJXH] 0$ *DUFtD + 6RODV 2 ³7pFQLFDV FXDOLWDWLYDV SDUD OD LQYHVWLJDFLyQHQVDOXGS~EOLFD\JHVWLyQGHVHUYLFLRVGHVDOXGDOJRPiVTXHRWURWLSRGHWpFQLFDV´Gaceta Sanitaria 0DUPRW 0* 0( 0F'RZDOO ³0RUWDOLW\ GHFOLQH DQG ZLGHQLQJ VRFLDO LQHTXDOLWLHV´ Lancet 0DUPRW0*5RVH*6KLSOH\0et al. “Employment grade and coronary heart disease in BritLVKFLYLOVHUYDQWV´J Epidemiol Community Health 0DUWHOLQ7³'HYHORSPHQWRIVPRNLQJKDELWVLQ)LQODQG´Publication of the National Board of Health)LQODQG6HULHV2ULJLQDO5HSRUWV+HOVLQNL 0DUWtQ&ULDGR(³(OJUXSRGHGLVFXVLyQFRPRVLWXDFLyQVRFLDO´Revista Española de Investigaciones Sociológicas5(,6 0DUWtQH] -/ ) %DTXHUR ³,QWHUDFWLRQV DPRQJ 6WUDWHJLHV$VVRFLDWHG ZLWK %DFWHULDO ,QIHFWLRQ 3DWKRJHQLFLW\(SLGHPLFLW\DQG$QWLELRWLF5HVLVWDQFH´Clin Microbiol Rev 0DUWtQH]$Manual de gestión y mejora de procesos en los servicios de salud0p[LFR0DQXDO0RGHUQR 0DVHLGH3³+HDOWKDQGVRFLDOLQHTXLW\LQ1RUZD\´Soc Sci Med 0DVVDQDUL 0 :LONHUVRQ . 6ZDUW]HQGUXEHQ 6 ³'HVLJQLQJ 6XUYHLOODQFH IRU 1RQLQIHFWLRXV 2XWFRPHVRI0HGLFDO&DUH´&K(Q+HUZDOGW/$0''HFNHUHGV A Practical Handbook for Hospital Epidemiologists1HZ-HUVH\6ODFN 0DWXV&7HVWD08ULEH5LYHUD)-Planejamento e programaçao em saúde - Um enfoque estratégico6DQ3DEOR&RUWH](GLWRUD$%5$6&2 0DWXV&Adiós Sr. Presidente%XHQRV$LUHV(G81/D 0DWXV&3ROtWLFD3ODQL¿FDFLyQ\*RELHUQR&DUDFDV,/3(6 0DWXV&Teoría del juego social%XHQRV$LUHV(G81/D 0&%$6&9³0HWRGRORJtDGHODLQYHVWLJDFLyQHQHSLGHPLRORJtD\VDOXGS~EOLFD´PRGLIGH 3DJDQLQL-0\/6WXKOPDQ Med Adm%XHQRV$LUHV 0&%$6&9Manual de trabajos prácticos de epidemiología básica%XHQRV$LUHV 0FQHLO:Plagas y pueblos0DGULG6LJOR;;,HGLWRUV 0HQGHV*RQoDOYHV5%³&RQWULEXLoDRjGLVFXVVDRVREUHDVUHODoRHVHQWUHWHRULDREMHWRHPpWRGRHP HSLGHPLRORJLD´DQDLVHU&RQJUHVVR%UDVLOHLURGH(SLGHPLRORJLD$%5$6&2 0HQHX5³7RSEHRUQRWWRSEH´Rev Cal Asist 0HULQR/$5RQFRQL0&0DULQ0+UHQXN*(3DWR$0³%DFLORV*UDPQHJDWLYRVQRIHUPHQWDGRUHVGLVWULEXFLyQHQPXHVWUDVFOtQLFDV\VXVFHSWLELOLGDGDQWLPLFURELDQD´Rev Latinoam Microbiol 0LFKDOVNL 5: ³$ WKHRU\ DQG PHWKRGRORJ\ RI LQGXFWLYH OHDUQLQJ´ $UWL¿FLDO ,QWHOOLJHQFH 0LOOLNDQ5³7KHFKDQJLQJIDFHRIHSLGHPLRORJ\LQWKHJHQRPLFVHUD´Epidemiology 0LQLVWHULRGH6DOXG3~EOLFDÈUHDGH'RFHQFLDH,QYHVWLJDFLRQHV'LUHFFLyQGH&LHQFLD\7pFQLFDLa evaluación de tecnologías sanitarias: un nuevo reto para la salud pública cubana/D+DEDQD Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación. Atención Primaria de la Salud. Buenos $LUHV0.RKDQ2FWXEUH Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación. Hospital Público de Autogestión. Buenos $LUHV0.RKDQ$EULO Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación. La Garantía de Calidad en el Hospital Público de Autogestión%XHQRV$LUHV0.RKDQ
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1DWLRQDO1RVRFRPLDO,QIHFWLRQV6XUYHLOODQFH11,6 ³,QIHFWLRQUDWHVGURSDWKRVSLWDOVSDUWLFLSDWLQJLQUHSRUWLQJV\VWHP´Clin Resour Manag 1DWLRQDO1RVRFRPLDO,QIHFWLRQV6XUYHLOODQFH6\VWHP11,6 ³1RVRFRPLDOLQIHFWLRQUDWHVIRU LQWHUKRVSLWDOFRPSDULVRQOLPLWDWLRQVDQGSRVVLEOHVROXWLRQV´Infect Control Hosp Epidemiol 1HWWOHPDQ0'³7KH*OREDO,PSDFWRI,QIHFWLRQ&RQWURO´&K(Q:HQ]HO53HG Prevention and Control of Nosocomial InfectionsQGHG%DOWLPRUH86$ :LOOLDPVDQG:LONLQV 1HXIHOG(³6LPSVRQ¶VSDUDGR[LQDUWL¿FLDOLQWHOOLJHQFHDQGLQUHDOOLIH´Computational Intelligence 1LQR&6Ética y derechos humanos%XHQRV$LUHV3DLGyV 1LxR/)Eutanasia. Morir con dignidad%XHQRV$LUHV(G8QLYHUVLGDG 1XULD5(QWUHYLVWDV³8QDWLSRORJtDHQEDVHDOFRQWURO´>&'@0DWHULDOGRFHQWH(VFXHOD$QGDOX]DGH6DOXG3~EOLFD*UDQDGD 2DNHV-0-6.DXIPDQ(GV Methods in Social Epidemiology.1HZ
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3DSS'Breve historia de las ciencias%XHQRV$LUHV(0(&( 3DSSDV*4XHHQ6+DGGHQ:)LVKHU*³7KHLQFUHDVLQJGLVSDULW\LQWKHPRUWDOLW\EHWZHHQ VRFLRHFRQRPLFJURXSVLQWKH8QLWHG6WDWHVDQG´N Engl J Med 3DVVRV1RJXHLUD5³3HUVSHFWLYDVGHOD*HVWLyQGH&DOLGDG7RWDOHQORV6HUYLFLRVGH6DOXG´ 6HULH3$/7(;6DOXG\6RFLHGDG1236206 3DVWRU9 Técnicas Wall Chart. Sesiones de formación interna. Escuela Andaluza de Salud 3~EOLFD*UDQDGD 3HOIR3Anthropological research, the structure of inquiry1HZ&'@ (VFXHOD$QGDOX]D GH 6DOXG 3~EOLFD *UDQDGD 446.3LWWHW '7DUDUD ':HQ]HO 53 ³1RVRFRPLDO EORRGVWUHDP LQIHFWLRQ LQ FULWLFDOO\ LOO SDWLHQWV ([FHVVOHQJKRIVWD\H[WUDFRVWDQGDWWULEXWDEOHPRUWDOLW\´JAMA 3ODXW5³$QiOLVLVGHULHVJRHQVDOXG´Bol. of San Panam 3OXPI-%3RVQHUThe diagnosis of stupor and coma3KLODGHOSKLD)$'DYLV 3RFRFN6-&RRN'*6KDSHU$*et al. “Social class differences in ischaemic heart disease in EULWLVKPHQ´Lancet 3RH9Building a Data Warehouse for Decision Support0p[LFR3UHQWLFH+DOO 451.3ULJRJLQH,00:5>HQOtQHD@>GHHQHUR@GLVSRQLEOHHQ85,KWWSHQFDUWD PVQFRPHQFQHWUHISDJHV653DJHDVS["VHDUFK SULJRJLQH 6XEPLW *R 3XEOLF3RSXODWLRQ3URMHFWLQ*HQRPLFVKWWSZZZSJFRQVRUWLXPRUJ 3XVND3.RUKRQHQ+-9DUWLDLQHQ(8UMDQKHLPR(/*XVWDYVVRQ*:HVWLQc³&RPELQHG XVHRIQLFRWLQHSDWFKDQGJXPFRPSDUHGZLWKJXPDORQHLQVPRNLQJFHVVDWLRQDFOLQLFDOWULDO LQ1RUWK.DUHOLD´Tobacco Control 454.4XLQODQ-5³8QNQRZQDWWULEXWHYDOXHVLQLQGXFWLRQ´3URFWK,QW:RUNVKRSRQ0DFKLQH /HDPLQJ 455.5DYHQHW5DPtUH]0³([SHULHQFLDV\UHWRVGHODQiOLVLVVRFLROyJLFRHQVDOXG´Revista Cubana de Salud Pública 456.5DZOV-Teoría de la Justicia0DGULG)RQGRGH&XOWXUD(FRQyPLFD 5HFRPHQGDFLRQHVSDUDHOFRQWUROGHFRQÀLFWRVGHLQWHUHVHVRevista Médica de Chile >'RFXPHQWR@'LVSRQLEOHHQKWWSZZZVFLHORFOSGIUPFYQDUWSGI 5HJRXE\&La comunicación global%DUFHORQD*HVWLR 5HVLN+DELE3La causalidad en Epidemiología/D+DEDQD&LHQWt¿FR7pFQLFD 5H\QDJD-2Manual de epidemiología y estadística. Buenos Aires: Centro Panamericano de (FRORJtD+XPDQD\6DOXG236206
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461.5RD$Ética y Bioética6DQWLDJRGH&KLOH$QGUpV%HOOR 5REELQV63Comportamiento OrganizacionalHG0p[LFR3HDUVRQ3UHQWLFH+DOO 5RGUtJXH]0GHO5$&0RULFHEpidemiología en los servicios de salud de Costa Rica, una experiencia de integración docente-asistencial236206 464.5RPR1³(OJUXSRGHGLVFXVLyQ´>&'@0DWHULDOGRFHQWH(VFXHOD$QGDOX]DGH6DOXG3~EOLFD *UDQDGD 465.5RPR1³(WQRJUDItD´>&'@0DWHULDOGRFHQWH(VFXHOD$QGDOX]DGH6DOXG3~EOLFD*UDQDGD 466.5RPR 1 ³/D REVHUYDFLyQ SDUWLFLSDQWH HQ OD LQYHVWLJDFLyQ FXDOLWDWLYD´ >&'@ 0DWHULDO GRFHQWH(VFXHOD$QGDOX]DGH6DOXG3~EOLFD*UDQDGD 5RPR1³1RWDVGH&DPSR0DWHULDOGRFHQWH´>&'@0DWHULDOGRFHQWH(VFXHOD$QGDOX]DGH 6DOXG3~EOLFD*UDQDGD 5RVH*³,QGLYLGXRVHQIHUPRV\SREODFLRQHVHQIHUPDV´(Q2UJDQL]DFLyQ3DQDPHULFDQDGH la Salud. El desafío de la epidemiología: Problemas y Lecturas seleccionadas:DVKLQJWRQ 236206UHLPSUHVLyQ 5RVH*La estrategia de la medicina preventiva%DUFHORQD0DVVRQ 5RVHQ*A History of Public Health%DOWLPRUH7KH-RKQV+RSNLQV8QLYHUVLW\3UHVV 5RVHQWKDO9'0DNL'*6DORPDR5ÈOYDUH]0RUHQR&0HKWD<+LJXHUD)&XHOODU/($ULNDQ2$$ERXTDL5/HEOHELFLRJOX+ ,1,&&³'HYLFH$VVRFLDWHG1RVRFRPLDO,QIHFWLRQVLQ ,QWHQVLYH&DUH8QLWVRI'HYHORSLQJ&RXQWULHV´Ann Intern Med 5RWKPDQ.Epidemiología Moderna0DGULG'tD]GH6DQWRV 5RYHUH03ODQL¿FDFLyQHVWUDWpJLFDGHUHFXUVRVKXPDQRVHQVDOXG:DVKLQJWRQ'&2UJDQL]DFLyQ3DQDPHULFDQDGHOD6DOXG6HULH'HVDUUROORGHUHFXUVRVKXPDQRV1 5XL]GH$GDQD5³¢4XpPpWRGRHVWDGtVWLFR"´Atención Primaria 6,9(1+, 6LVWHPD ,QWHQVL¿FDGR GH 9LJLODQFLD (SLGHPLROyJLFD 1DFLRQDO GH ,QIHFFLRQHV +RVSLWDODULDVManual. 0LQLVWHULRGH6DOXG5HS~EOLFD$UJHQWLQD 6DFNHWW'+\QHV*X\DWW7XJZHOOEpidemiología clínica: ciencia básica para la medicina clínica0p[LFR3DQDPHULFDQD 6DL]6iQFKH]&\FRO³,QGLFDGRUHVGHVDOXGGHSREODFLyQ´Arch Fac Med 6DPDMD-³6REUHODFLHQFLDODWpFQLFD\ODVRFLHGDG3DUDSHQVDUODQXHYDDJHQGDGHODHGXFDFLyQVXSHULRU´Ciencia, Docencia y Tecnología1DxR;,9&RQFHSFLyQGHO8UXJXD\ 5HS~EOLFD$UJHQWLQD 6DPDMD-'LDOpFWLFDGHODLQYHVWLJDFLyQFLHQWt¿FD%XHQRV$LUHV+HOJXHUR 6DPDMD-Epistemología de la Salud%XHQRV$LUHV/XJDU 6DPDMD-Epistemología y metodología: elementos para una teoría de la investigación cientí¿FD%XHQRV$LUHV(XGHED 6DPXHO26DFNLQ26LEEDOGCounting on Quality/RQGRQ5&*3 6iQFKH]&DVWLOOR3et al³(SLGHPLRORJtDGHODREHVLGDG´Gaceta Médica Mexicana 6DWXUQR-36HPLQDULRVREUHLQGLFDGRUHVSDUDHOPRQLWRUHRGHODFDOLGDGHQHOFXDGURGHPDQGR GHRUJDQL]DFLRQHVVDQLWDULDV8QLYHUVLGDG$XVWUDO6HSWLHPEUH 6DWXUQR3-³¢4XpFXiQGR\FyPRPRQLWRUL]DU0DUFRFRQFHSWXDO\JXtDPHWRGROyJLFD"´Rev. Calidad Asist. 6D\OHV/Managerial Behaviour1HZ
Bibliografía / 651
6KHZDUW:$Economic control of quality of manufactured products:DVKLQJWRQ'&'9DQ 1RVWUDQGUHSURLQWHGLWLRQ$PHULFDQ6RFLHW\IRU4XDOLW\&RQWUROUHSULQWE\&HHSUHV7KH*HRUJH:DVKLQJWRQ8LQLYHUVLW\ 6LHUUD-Obras completas de Justo Sierra0p[LFR')81$0 6LOYD$\oDJXHU /& ³(O DFHUWLMR GH OD FDXVDOLGDG´ (Q Cultura estadística e investigación FLHQWt¿FDHQHOFDPSRGHODVDOXGXQDPLUDGDFUtWLFD0DGULG'tD]GH6DQWRV 6LOYD3DLP-Sobre la teoría y práctica de la Salud Pública:DVKLQJWRQ2363XEO1 6LPRQ+$Administrative Behavior. A Study of decision making processes in administrative organization.1XHYD&'@0DWHULDOGRFHQWH*UDQDGD(VFXHOD$QGDOX]DGH6DOXG3~EOLFD 6RPPHUV3$³3DUWLFLSDFLyQDFWLYDGHORVFRQVXPLGRUHVHQHOVLVWHPDGHSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVGHVDOXG´Bol of Sanit Panam 6RWRORQJR3/Los retos de los cambios cualitativos en el saber contemporáneo y el marxismo/D+DEDQD,QVWLWXWRGH)LORVRItD 6VHQJRRED)$WX\DPEH/0F3DNH%1DKVRQ.2NXRQ]L6³:KDWFRXOGEHDFKLHYHGZLWK JUHDWHUSXEOLFKRVSLWDODXWRQRP\"&RPSDULVRQRISXEOLFDQG31)3KRVSLWDOVLQ8JDQGD´Public Admin Dev 6WDXVV$Qualitative analysis for social scientists1XHYD
652 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
6WUDXVV$-&RUELQBasics of qualitative research: Grounded Theory procedures and techniques1HZEXU\3DUN/RQGUHV(G6DJH 7HPHV-/%3DUUDGestión ClínicaHG0DGULG0F*UDZ+LOO 7HPHV-/&RUWpV&3HURO-7RUUHV$Gestión de procesos asistenciales. Aplicación práctica. 0DGULG0F*UDZ+LOO 7HPHV-/Gestión hospitalariaHG0DGULG0F*UDZ+LOO,QWHUDPHULFDQD 7HVWD0Pensamiento estratégico y lógica de programación%XHQRV$LUHV236 7HVWD0Saber en Salud: la construcción del conocimiento%XHQRV$LUHV/XJDU(GLWRULDO 7HXWVFK605(&KXUFKLOOPrinciples and practice of public health surveillance2[IRUG8QLYHUVLW\3UHVV 7HXWVFK606%7KDFNHU³3ODQL¿FDFLyQGHXQVLVWHPDGHYLJLODQFLDHQVDOXGS~EOLFD´Bol Epidemiol of Sanit Panam. 7LJUH & ³6REUH OD WHRUtD \ SUiFWLFD GH OD 6DOXG 3~EOLFD´ :DVKLQJWRQ 236 3XEO 1 7RNDUV-75LFKDUGV&$QGUXV0et al³7KHFKDQJLQJIDFHRIVXUYHLOODQFHIRUKHDOWKFDUHDVVRFLDWHGLQIHFWLRQV´Clin Infect Dis 7RZQVHG31'DYLGVRQ³7KH%ODFN5HSRUW´(Q7RZQVHQG3'DYLGVRQ1:KLWHKHDG0 HGV Inequalities in health: the Black report and the health divide/RQGRQ3HQJXLQ%RRNV 7ULVWDP(QJHOKDUGW+Los fundamentos de la bioética%DUFHORQD3DLGyV 7XRPLOHKWR-1LVVLQHQ$6DORQHQ-7et al. “Community programme for control of hipertenVLRQLQ1RUWK.DUHOLD)LQODQG´Lancet 8&(6ZRUNVKRS3XHUWR0DGHUR%XHQRV$LUHV 81(6&28QLYHUVDOGHFODUDWLRQRQELRHWKLFVDQGKXPDQULJKWV3DULV81(6&2 8WKXUXVDP\ 5 )D\\DG 80 6SDQJOHU 6 ³/HDUQLQJ XVHIXO UXOHV IURP LQFRQFOXVLYH GDWD .QRZOHGJH'LVFRYHU\LQ'DWDEDVHV´AAAI 9DJHUR'2/XQGEHUJ³+HDOWKLQHTXDOLWLHVLQ%ULWDLQDQG6ZHGHQ´Lancet 9DUHOD3HGUDJRVD-\FRO³/RVVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQHQODDWHQFLyQSULPDULD´Atención Primaria 9DUJDV*$³/DJHVWLyQGHRSHUDFLRQHVGHXQVHUYLFLRFOtQLFR´(Q5XL],JOHVLDV/Claves para Gestión Clínica0p[LFR0F*UDZ+LOO 9DUNHYLVVHU &0 3DWKPDQDWKDQ , %URZQOHH$ Designing and Conducting Health Systems Reasearch Projects9ROV 2WWDZD,'5& 9DUR - Gestión Estratégica de la Calidad en los Servicios de Salud 0DGULG 'tD] GH 6DQWRV 9iVTXH]39³8VRGHODHSLGHPLRORJtDHQODYLJLODQFLD\FRQWUROGHODVHQIHUPHGDGHVHQJHQHUDOXVRV\SHUVSHFWLYDVGHODHSLGHPLRORJtD´3XE236206 541.9i]TXH])HUUH\UD5Daños y perjuicios en el ejercicio de la medicina. Buenos Aires: HamPXUDEL 9i]TXH])HUUH\UD5Prueba de la Culpa Médica%XHQRV$LUHV+DPPXUDEL 9HQWHU&et al³7KH+XPDQ*HQRPH´Science 544.9LODU*³0DU[\HOPDU[LVPR´(Q&DPSV9Historia de la Ética%DUFHORQD&UtWLFD 545.9RQ%HUWDODQII\/Teoría General de los Sistemas0p[LFR)RQGRGH&XOWXUD(FRQyPLFD 546.9RQ&ODXVHZLW]De la guerra%XHQRV$LUHV/DERU 9XRUL+9El control de calidad en los servicios sanitarios%DUFHORQD0DVVRQ :DJVWDII$3DFL39DQ'RRUVODHU(³2QWKHPHDVXUHPHQWRILQHTXDOLWLHVLQKHDOWK´Soc Sci Med :DOVWRQ 6 -5 .LPEHUO\ ³5HHQJLQHHULQJ KRVSLWDOV HYLGHQFH IURP WKH ¿HOG´ Hospitals & Health Service Administration :DUG'³+DQGZDVKLQJIDFLOLWLHVLQWKHFOLQLFDODUHDDOLWHUDWXUHUHYLHZ´Br J Nurs
Bibliografía / 653
551.:DUWRIVN\0Introducción a la Teoría de la Ciencia0DGULG$OLDQ]D8QLYHUVLGDG :HEHU0³&ODVVVWDWXVDQGSDUW\´(Q*HUWK+&:0LOOVHGV From Max Weber: Essays in Sociology1HZ
ÍNDICE ANALÍTICO A $GPLQLVWUDFLyQ $GPLQLVWUDFLyQFLHQWt¿FDHVFXHOD $GPLQLVWUDFLyQHVWUDWpJLFD $GPLQLVWUDFLyQLQGXVWULDO\JHQHUDO $GPLQLVWUDFLyQHVFXHODGHODWHRUtDGHOGHVDUUROORRUJDQL]DFLRQDO $GPLQLVWUDFLyQHVFXHODGHODVUHODFLRQHVKXPDQDV $GPLQLVWUDFLyQHVFXHODGHOFRPSRUWDPLHQWR $GPLQLVWUDFLyQ HVFXHOD GHO HQIRTXH VLVWpPLFR $GPLQLVWUDFLyQ HVFXHOD HVWUXFWXUDOLVWD R EXURFUiWLFD $GPLQLVWUDFLyQHVFXHODQHRFOiVLFD $GPLQLVWUDFLyQSULQFLSLRV $OPHLGD $10$7 $36 $5$ Arc Explorer Arc view $UJXPHQWRVSDUDLQWHUYHQLU $XGLWRUtD $XGLWRUtD PpGLFD UHVSRQVDELOLGDG SUHVWDFLRQDO \OHJDO $XGLWRUtDPpGLFDWRSRORJtD $XGLWRUtDVLVWpPLFD $XGLWRUtDVHOHFFLyQGHWySLFR $XWRULGDGGHOtQHD\VWDII
B BeckGLDJUDPD Benchmarking BenchmarkingLQWHUQDFLRQDO BenchmarkingVLVWHPDVQDFLRQDOHV %HUZLFNiUHDVVHQVLEOHV %LHQHVHFRQyPLFRV %LHQHVS~EOLFRV %LRpWLFD %UDGEXU\5D\ BusinessLQWHOLJHQWH
C &$+36 &DMDQHJUDHIHFWR &DOLGDG &DOLGDGHQVDOXG &DOLGDGWRWDO &DOLGDGDVHJXUDPLHQWR &DOLGDGIDVHVGHFRQWUROHQODVHPSUHVDV &DOLGDGJDUDQWtD &DOLGDGPHMRUD &DOLGDGREMHWRVGHFRQWUROGHOD Calle BroadERPED &DPSRGHVDOXG &DSDFLGDGGHJRELHUQR &DUH\ /R\G &DUWDVHVWHODUHV &DUWRJUDItD Case mix &DVRFRQWURO &(1'(6 &HQWURGHFRVWRV &HQWUR GH VDOXG &HQWURKRVSLWDODULR &KLFXDGUDGR Clusters &yOHUD
656 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
&RPLWp &RPLWpFRQWUROLQIHFFLRQHV &RPLWp GH pWLFD &21)(&/,6$ &RQ¿DELOLGDG &RQ¿UPDFLyQGHEURWH &RQJORPHUDGRV &RQVWUXFWRWHyULFR &RQVXPRGHDQWLELyWLFRVFRQWURO &RQVXPRGH''' &RQWUDWRSVLFROyJLFR &RQWUROHVWDGtVWLFRGHSURFHVR &RVWR EHQH¿FLR &RVWRKRVSLWDODULR &RVWRPDUJLQDO &RVWRPDUJLQDO &RVWRV &RVWHRLQVWLWXFLRQDOPHWRGRORJtD &336236 &UHFLPLHQWRGHODLQYHUVLyQHQVDOXG &ULWHULRV &URPELH &XDUWRGHDODPEUHV &XDVLPHUFDGR &XERV2/$3 &XPEUHHVWUDWpJLFD &XUYDHSLGpPLFD
D Data mart Data mining Data warehouse 'H$OPHLGD¿OKR 'H¿QLFLyQGHFDVR 'HVLQFHQWLYR 'LVHxR
'LVHxRDOHDWRULRFRQWURODGR 'LVHxRFXDVLH[SHULPHQWDO 'LVHxRH[SHULPHQWDO 'RQDEHGLDQ 'RRP
E (FRQRPtDH¿FLHQWH (IHFWLYLGDG (¿FDFLDSRWHQFLDORWHyULFDGHORVUHFXUVRV (¿FLHQFLD ()40 Empresas QRQSUR¿W Empresas SUR¿W Epi dat Epi info Epi map (SLGHPLRORJtD (SLGHPLRORJtDDSOLFDFLRQHVFOiVLFDV (SLGHPLyORJRKRVSLWDODULR (SLVWHPRORJtDGHODSODQL¿FDFLyQ (UURU (UURUWLSR, (UURUWLSR,, (UURUHVSRWHQFLDOHV (VWDGtVWLFDPXOWLYDULDQWH (VWiQGDUHV (VWiQGDUHVQHFHVLGDGGH (VWDQGDUL]DFLyQLQGLFDGRUHV (VWUDWHJLD (VWUDWHJLDGHDOWRULHVJR (VWUDWHJLDGHFRQJORPHUDGRV (VWUDWHJLDGHHVWXGLRGHHVFHQDULRV (VWUDWHJLD GH HYDOXDFLRQHV HSLGHPLROyJLFDV UiSLGDV (VWUDWHJLDGHPDSDVLQWHOLJHQWHV (VWUDWHJLDGHWUD]DGRUHV (VWUDWHJLDGHXQLGDGHVJHRJUi¿FRSREODFLRQDOHV (VWUDWHJLDGHYLJLODQFLDFHQWLQHOD (VWUDWHJLDV GH H[WHQVLyQ GH OD FREHUWXUD (VWUXFWXUDIRUPDOHLQIRUPDO (VWXGLRGHEURWHVHSLGpPLFRV (WDSDVHQODLQYHVWLJDFLyQGHXQEURWH (WLTXHWDGR
Índice analítico / 657
(YDOXDFLyQHFRQyPLFDWLSRV (YDOXDFLyQ KRVSLWDODULD LQGLFDGRUHV (YDOXDFLyQ SURJUDPiWLFD (YHQWRFHQWLQHOD ([FOXLELOLGDG ([WHUQDOLGDGHV )DFWRUHVPRWLYDFLRQDOHV\IDFWRUHVKLJLpQLFRV )D\ROSULQFLSLRVGHDGPLQLVWUDFLyQ )HQRHVWUXFWXUDV ))6 )2'$ )RQGRCommonwealth )RUPDWRUDVWHU )RUPDWRYHFWRULDO )UDVHU %DNHU )XQFLyQGHFRQGXFFLyQ )XQFLyQGHJHUHQFLD )XQFLyQGH3URJUDPDFLyQ
G General practitioner *HRSRVLFLRQDPLHQWR *HRUUHIHUHQFLD *HVWLyQSRUSURFHVRV *REHUQDELOLGDG *5$66 *5' *UXSRGHOSKL *UXSRQRPLQDO *XOOLN
H +DQORQPpWRGR +DZWKRUQH Health mapper +(',6 +HUUDPLHQWDVHSLGHPLROyJLFDV +LSyWHVLVDOWHUQDWLYD +LSyWHVLVGHQRRFXUUHQFLD +LSyWHVLVQXOD +RVSLWDO
+RVSLWDOGHDOWDUHVROXFLyQ +RVSLWDOPXQLFLSDO +RVSLWDOS~EOLFR +RVSLWDOGHVHPSHxR +RVSLWDOOLVWDQHJUD +RVSLWDOVHUYLFLRV
I ,$&6 ,$&6HVWiQGDUHVGHVHJXULGDGLQVWLWXFLRQDO ,$&6SUiFWLFDVLQHIHFWLYDV ,$&6YLJLODQFLD ,& ,GHQWL¿FDFLyQGHSUREOHPDV ,GHQWL¿FDFLyQGHSUREOHPDVSULRUL]DFLyQWpFQLFDVEODQGDV ,GHQWL¿FDFLyQGHSUREOHPDVSULRUL]DFLyQWpFQLFDVGXUDVRPL[WDV ,GRODWUtDGHS ,'5,6, ,QFHQWLYR ,QFLGHQFLD ,QFLGHQFLDGHODSROtWLFDHQODHYDOXDFLyQ ,QGLFDGRUHV ,QGLFDGRUHVEiVLFRVGHHVWDQGDUL]DFLyQ 415 ,QGLFDGRUHVFRPSXHVWRV ,QGLFDGRUHVFRPSXHVWRVFRPSOHMRV ,QGLFDGRUHV FRPSXHVWRV HQ VLVWHPDV GH VDOXG ,QGLFDGRUHVFRPSXHVWRVVLPSOHV ,QGLFDGRUHVGHDWHQFLyQLQGLYLGXDO ,QGLFDGRUHVGHHYDOXDFLyQHSLGHPLROyJLFD ,QGLFDGRUHVGHLQVWLWXFLyQ ,QGLFDGRUHVGHVLVWHPD ,QGLFDGRUHVQHJDWLYRV ,QGLFDGRUHVDFFLRQDELOLGDG ,QGLFDGRUHVFDUDFWHUtVWLFDVGHVHDEOHV ,QGLFDGRUHVFRQIHFFLyQ ,QGLFDGRUHVWLSRV ËQGLFHHSLGpPLFR ,QGLYLGXRV\SREODFLRQHV
658 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
,QIHFFLyQDVRFLDGDDOFXLGDGRGHODVDOXGvéase IACS ,QIHFFLyQ LQWUDKRVSLWDODULD ,QIHFFLRQHVSURJUDPDKRVSLWDODULR ,QIRUPDGRUFODYH ,QIRUPH6DOXG0XQGLDO ,1,&& ,QVWUXPHQWRVGHDQiOLVLV ,QVWUXPHQWRVHVWUDWpJLFRVGHODHSLGHPLRORJtD ,QWHUFDPELRGHSUREOHPDV ,QYHVWLJDFLyQHQVLVWHPDV\VHUYLFLRVGHVDOXG ,20 ,VODV0DUKDOOPDSDV ,7$(6
J -&$+2
K .DQW .DUHOLDGHO1RUWH
L /DPEHFNH /HFFLRQHVGH%ULVWROODV /tQHD PHGLD
M 0DQWHO+DHQ]DHO Map info 0DSDHVWUDWpJLFR 0DSDV 0DSDVFHOHVWHV 0DSDVDSRVLFLyQGHFDSDVWHPiWLFDV 0DSDVWULGLPHQVLRQDOL]DFLyQ 0DULQNHU 0DUNHWLQJVDQLWDULR 0DU[ 0DWXV 0D\R(OWRQ
0%( 0HGLGDGHRFXUUHQFLD 0HGLGDVGHDVRFLDFLyQRULHVJR 0HGLGDVGHVLJQL¿FDFLyQ 0HUFDGR 0HULWRFUDFLD 0HWDQiOLVLV 0LQDUG 0RGHORHVSDFLDOVHFXHQFLDOGLVFULPLQDQWH 0RGHORXQL¿FDGRULPSOLFDQFLDV 0RGHORVGHDWHQFLyQGHODVDOXG 0RWLYRV\GL¿FXOWDGHVGHODLQWHUYHQFLyQ 0XHVWUD 0XHVWUHRQRSUREDELOtVWLFR 0XHVWUHRSUREDELOtVWLFR
N 1&4$ 1HFHVLGDGFRPSDUDWLYD 1HFHVLGDGH[SHULPHQWDGD 1HFHVLGDGH[SUHVDGD 1HFHVLGDGQRUPDWLYD 1HFHVLGDGHVPDSDWRSROyJLFR 1+6 11' 117 1RPHQFODGRUQDFLRQDO 1RUPDOLGDG 1~FOHR RSHUDWLYR 1XUHPEHUJFyGLJR
O 2EMHWLYRVSURJUDPiWLFRV 2/$3 21* 2SHQ*/ 236 236206VHOHFFLyQGHWHPDGHLQYHVWLJDFLyQ 25 Orbis tertium 2UJDQLJUDPD 2WWDZDFDUWD
Índice analítico / 659
P 3DERQ/DVVR 3DTXHWHVLQIRUPiWLFRVHVSHFLDOL]DGRV 3($5/+DQORQ 3LHUFH 3ODQGHRSHUDFLRQHV 3ODQ'HFHQDOGH6DOXGGHODV$PpULFDV 3ODQGHOSURJUDPDGHVDUUROOR 3ODQL¿FDFLyQHVWUDWpJLFD 3ODQL¿FDFLyQQRUPDWLYD 3ODQL¿FDFLyQRSHUDWLYD 3ODQL¿FDFLyQVLWXDFLRQDO 3ODQL¿FDFLyQPRPHQWRV 3ODQL¿FDFLyQWLSRV 3ORWHRJHRUUHIHUHQFLDO 3ROtWLFDVS~EOLFDV 3RSSHU 3RWHQF\ 3UHSURJUDPDFLyQ 3UHVXSXHVWR 3UHVXSXHVWREDVHFHUR 3UHVXSXHVWRGHJHVWLyQ 3UHVXSXHVWRPDHVWUR 3UHVXSXHVWRSRUSURJUDPDV 3UHVXSXHVWRVKLVWyULFRV 3UHYDOHQFLD 3UHYDOHQFLDVHJ~QWDPDxRPXHVWUDO 3UHYHQFLyQ 3ULRUL]DFLyQ 3ULRUL]DFLyQFXDOLWDWLYD 3ULRUL]DFLyQWpFQLFDVEODQGDV\PL[WDV 3ULRUL]DFLRQWpFQLFDVGXUDV 3UREOHPDVLGHQWL¿FDFLyQ 3UREOHPDWL]DFLyQGHOSUREOHPD 3URFHVRGHSODQL¿FDFLyQSDVRV 3URFHVRV 3URGXFWLYLGDGGHORVUHFXUVRV 3URGXFWRKRVSLWDODULR 3URJUDPDGHVDUUROORGHOSODQ 3URJUDPDHYDOXDFLyQ 3URJUDPDREMHWLYRV 3URJUDPDSODQGHRSHUDFLRQHV 3URJUDPDSURGXFWLYLGDGGHORVUHFXUVRV 3URJUDPDFLyQVDQLWDULD 3URPRFLyQGHODVDOXG 3URPRFLyQSURJUDPDV
3UR\HFWRGHJRELHUQR 3UXHEDVHVWDGtVWLFDV
R 5$ 5DFLRFLQLR 5D]yQGHPRPLRV 5D]yQGHPRUWDOLGDGHVWDQGDUL]DGD 5D]yQGHPRUWDOLGDGSURSRUFLRQDO 5D]yQGHSUHYDOHQFLD 5D]yQGHSURGXFWRVFUX]DGRV 5D]yQGHYHQWDMDV 5HFXUVRVKXPDQRV RedistrictingFDUWRJUi¿FR 5HJLRQHVVDQLWDULDV 5HJUHVLyQ ORJtVWLFD 5HJXODFLyQLQWHQWRV 5HSHWLELOLGDGLUUHSHWLOELOLGDG 5HSRUWH%ULVWRO 5HSRUWH0DWLOORQ 5HSRUWHVDOXGPXQGLDO 5HTXLVLWRVPtQLPRVH[LJLEOHV 5HVWULFFLyQ 5HVXOWDGR 5LHVJRDWULEXLEOH 5LYDOLGDG 50( 503 5RVH 5RWXODFLyQ 55 555
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660 / ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA / Lemus - Aragües - Lucioni
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