La Atencion Primaria de La Salud[1][1]

Atención Primaria de la Salud

Facultad de Medicina Humana

LA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD. Posibilidades curativas del medico en salud, abordaje de aspectos bio-psico-sociales bio-psico-sociales y somática-cognitiva- emocional en enfermedades, Curricula y personalidad del medico, el APS en el Perú Claudio Fernández Moreno Palabras claves: Atención primaria, Salud integral, Estrategia terapéutica, Enfoque integracionista, Curricula médica

EL ALMA ATA, LA ATENCION PRIMARIA Y SUS DESAFIOS. :

Dice He Dice Henr nryy Mo Moore ore,, ar artitist sta a y es escu cultltor or in ingl gles es “L “La a di disc scip iplilina na en el art arte e su supo pone ne un una a lu lucha cha fundamental para entenderse a uno mismo y al mismo tiempo entender lo que uno está dibujando.” Los “dibujos”, y el “dibujar” es una constante en nuestra vida, es el resultado de los actos que al concluir se imprime en el currículum de las metas… el hacer una tesis, un modelo de software, o talvez una escultura, el acceder a un trabajo, dictar un congreso, el romper dogmas diseñando teorías, o incluso el dirigir un grupo humano mediante una trabajo sistemático que involucre masas. Estas acciones suponen un esfuerzo sustancial variable de acuerdo al grado de proyecciones que se vislumbran La Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud de Alma-Ata de 1978, proponía un dibujo tal vez tan magistral como idealista, tan romántico como ambicioso, un cambio de rumbo en la concepción de hacer salud, globalizar los niveles socioeconómicos, la técnica, y claro esta, la salud misma y su libre alcance. Todo hacia un fin muy noble “salud para todos en el 2000” una gran proyecto proyecto que rozaba los limites de la utopía u generaba tantos propulsores propulsores como escépticos o realistas. LA gran valla a pasar: La integración colectiva por un plan. Y es que como bien lo dice Moore el arte esta en la disciplina, y es que un proyecto de tal cabal merece doble parpadeo a la hora de arriesgarse a profetizar acerca de cómo traducir la quimera en el hecho, y este supone colectividad y claro esta la presencia del agente que muebla los hilos, “el armador”, el 10. El medico en efecto es quien merece el rol protagónico de materializar lo planteado, es la unidad fundamental para plasmar los hechos, traducir las proyecciones, es decir, dirigir el tan ambicioso proyecto, la atención primaria de la salud

POSIBILIDADES CURATIVAS DEL MEDICO EN SALUD El modelo del director de la orquesta debe corresponder a un especialista con excelencia en su práctica, con un elevado desempeño y con logros asistenciales, docentes e investigativos en su trabaj trabajo o a su vez su compromi compromiso so es enfocar enfocarse se en la persona persona y su desenvol desenvolver, ver, antes antes del conjunto de conocimientos organicistas, con una entidad nosológica o con una técnica especial, ese es el punto de partida. El médico médico de Atenci Atención ón Primar Primaria ia es accesi accesible ble,, ofrece ofrece cuidado cuidadoss person personali alizad zados os de forma forma continuada continuada y a lo largo de la vida del paciente (longitudina (longitudinalidad) lidad),, es la puerta de entrada en el sistema sanitario y maneja hábilmente la incertidumbre en el proceso asistencial. Toma muchas decisiones trascendentales en poco tiempo y es capaz de resolver más del 90 % de las visitas atendidas.

Claudio Fernández Moreno

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La visión del medico de aps es asimismo global, el paciente no será visto mas como un ente individual como así sucede en los clínicos, el paciente es agente de una comunidad, una parte de un todo, por lo mismo que un paciente en riesgo, supone una población en riesgo y el medico al atender al paciente lo hará de una comunidad. El medico esta preparado preparado para afrontar afrontar situaciones usando variantes variantes de recursos recursos que buscan el desarrollo exitoso en la practica, debe tomar decisiones con un alto nivel de incertidumbre e identificar precozmente los problemas graves; manejar problemas indiferenciados; reconocer riesgos y ligeras desviaciones de la normalidad; utilizar sus conocimientos sobre las personas para observar tempranamente el comienzo de las enfermedades e impedir el progreso de estas estas.. Así Así como como el utili utiliza za adecua adecuadam damen ente te el tiem tiempo po en el diagn diagnóst óstic ico o y manej manejo o de los los problemas de salud para identificar precozmente los procesos graves en los que se requiere una intervención rápida. Debe ser, asimismo, capaz de hacer referencias adecuadas a otros especialistas y al hospital. Aunque debe tener un mayor conocimiento conocimiento de las condiciones condiciones comunes que raramente raramente llegan al especialista. Ínte Ínterr cons consul ultar tar es una habi habililida dad d esenc esencia iall así así como como la de coord coordin inar ar los los recur recurso soss que que la comunidad puede ofrecer al paciente. No se debe perder del foco de que el medico al ser el eje del cuerpo medico lo es también de la practica global de la aps, y será el administrador que se encargue de utilizar los recursos para el bienestar comunitario en materia de salud. Es vital que el medico por extensión considere cada contacto con el paciente a una oportunidad de practicar la prevención y educación sanitaria sanitaria para lo cual debe no sólo informarse, informarse, sino educarse, autoevaluarse autoevaluarse constantemente; constantemente; identificar sus necesidades de aprendizaje en la práctica; aprender sobre la base de la actitud reflexiva y crítica, sobre la experiencia diaria e inmediata de su propio trabajo, que debe ser analiza analizado do median mediante te la metodol metodología ogía científ científica ica.. Su princi principal pal fuente fuente de aprendi aprendizaj zaje e es la experiencia de su propia práctica.

ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS PARA CUBRIR ASPECTOS BIO-PSICO-SOCIALES DE ENFERMEDADES.

LOS LAS

El médico no debe conocer solamente el curso de una enfermedad, sino también las conductas de riesgo que la provocan. Se pu pued ede e con consi sider derar ar,, en es ese e or orde den, n, a la en enfe ferm rmeda edad d co como mo el res resul ulta tado do fifina nall de un una a descoo des coordin rdinaci ación ón en el amb ambien iente te bio biológ lógico ico de la per person sona, a, per pero o no de cau causas sas sol solamen amente te orgánicas. Los problemas en la atención primaria no son biológicos o psicológicos puros, sino una mezcla compleja de componentes físicos, psicológicos y sociales. Existe pues un sinnúmero de factores que facilitan la aparición y desarrollo de una enfermedad, como el ambiente social o los componentes psicológico-cognitivos. Para tratar una enfermedad en la aps, como en la clínica común el medico debe f undamentar f undamentar su atención en el marco contextual en el que se desarrollo la enfermedad y destacar el valor de los aspectos subjetivos, la conducta y los sentimientos del paciente, el establecimiento de claras y precisas responsabilidades mutuas y manejar de forma apropiada la comunicación personal. Este es un punto de apoyo del que se apoya el medico para establecer un manejo asistencial satisfactorio, el éxito en la relación-medico paciente en materia de interrelación o es vital para el desarrollo de la practica. Como ya quedo explicado, el medico en la aps, enfoca su visión del paciente como una parte de un todo, la comunidad, por tanto la concepción del medico del espacio social en el que asistirá, será el punto de partida para el desarrollo de un manejo integral y correctamente dirigido.


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Para tal fin es menester que el equipo medico comparta comparta en lo posible el ambiente ambiente comunitario comunitario del paciente, o en el mejor caso que tenga una visión general de las características, y falencias que engloban el contexto a donde ira dirigida su atención. El desarrollo de la tecnología médica clásica puede significar un aporte: relación médicopaciente, interrogatorio, examen físico, razonamiento médico y aplicación depurada del método clínico y epidemiológico.

ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS PARA ABORDAR LAS ESFERAS SOMÁTICA-COGNITIVA- EMOCIONAL. La disposición del paciente para con su enfermedad además del punto de partida para enfrentar enfrentar la enfermedad, es para superarlo. superarlo. Postulado muy interesante interesante del psicoanalis psicoanalista ta argentino David Libermann discípulo de Pichon-Rivière, quien a su vez divide la base teórica del método de examen en varias etapas: La crítica externa, crítica interna, síntesis e historiografía de la enfermedad. Desde esta posición, posición, y al aplicar las aportaciones aportaciones de la teoría de la comunicación, comunicación, entiende la enfermedad enfermedad como alteración alteración en el proceso de aprendizaje aprendizaje y de comunicació comunicación, n, que finalmente finalmente produce un déficit de adaptación activa a la realidad. Toda enfermedad es de carácter psicosomático, el medico por tanto debe explotar al máximo este medio para buscar la salud en el paciente El medico debe ser investigador investigador de los problemas problemas de salud de su comunidad y un agente que estimula cambios positivos en el estilo de vida de sus pacientes y en el ambiente. Utiliza el pensamiento lógico al asociar síntomas y signos, el secuencial al construir la historia de la enfermedad y el de síntesis al realizar diagnósticos. Las enfermedades en este punto deben ser analizadas paralelo al aspecto emocional. Que es un recu recurs rso o Bast Basto o que que tien tiene e este este en su afán afán de fini finiqu quititar ar el mal mal amort amortig iguan uando do efec efecto toss secundarios de orden orgánico y no orgánico, el enfoque de la enfermedad para lo cual es regida bajo un contexto biopsico- social. El ambiente es el medio externo del paciente, es el dador de las percepciones de este y es donde el mismo contrajo la enfermedad pues por tal el medico medico busca busca la falla falla en tal, tal, que supondrá supondrá a su vez un peligro peligro para los individ individuos uos que se encuentran englobados en un mismo lugar, el medico de la aps se enfoca en una politica integracionista.

CURRÍCULA MÉDICA Y NECESIDADES DE AFRONTAMIENTO PROFESIONAL EN APS. El medico es un profesional de riesgo, que se enfrasca de la manera mas sutil y humana en la búsqueda del bienestar de su usuario, justicia, justicia, autonomía beneficencia y no maleficencia dicta el informe Belmont, Sin embargo existe situaciones situaciones en las que el medico técnicamente técnicamente no puede hacer nada para desc descififrar rar una una situa situaci ción ón exito exitosa, sa, a vece vecess pasa pasa,, no obstan obstante te casos casos de negli neglige genci ncia a son son circunstancias con las que actualmente se debe lidiar, ¿el móvil? Un ejemplar curricula médica que disponga a los profesionales más aptos.

A ¿Qué capacidades debe tener el médico que ejerce estas Consulta? Para el caso de síntomas síntomas y signos debe haber adquirido adquirido la capacidad capacidad de levantar una historia clínica con un interrogatorio y examen físico en la que los datos obtenidos tengan el significado más preciso posible. Cuidar que el médico y el paciente compartan la significación del lenguaje que usan. En esta etapa es fundamental que el lenguaje sea el que primariamente usa el enfermo y no el lenguaje interpretativo de médicos o legos consultados previamente. Así también es importante en esta etapa que los signos obtenidos en el examen físico se expresen añadiendo el grado de magnitud y el de certeza que merecen. Esta función del médico es indelegable e insustituible.


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Debe Debe ser capaz capaz de plan plante tear ar con con esos esos elem element entos os un diagn diagnós óstitico co presu presunt ntiv ivo o y even eventu tual al diagnósticos Diferenciales Diferenciales pero es probable probable que los recursos recursos informáticos se encarguen de perfeccionar perfeccionar la labor médica en esta etapa. El primer paso con la información perfeccionada o sin ella será distinguir si se trata de una Emergencia que debe resolverse de inmediato, de una urgencia que admite postergar una Decisión hasta 24 horas o de decisión postergable por un período mayor y eso dependerá de la experiencia y el sentido común. El segundo paso será decidir si se poseen los recursos de conocimientos, los recursos de información, los recursos auxiliares técnicos y profesionales capaces de resolver los problemas diagnósticos y terapéuticos y los recursos de control necesarios, en ausencia de cualquiera de ellos corresponde la derivación a facultativos o centros que cuenten con esos recursos. El recurso de conocimientos exige que se conozcan aquellas condiciones en las que el conocimiento será fundamental para salvar la vida o evitar consecuencias graves. La idea de conocer simplemente lo más frecuente, el énfasis puesto exclusivamente en la prevalecía es de una racionalidad pueril. Estas capacidades se pueden adquirir con una formación de pregrado exigente, una residencia de postgra postgrado do acredita acreditada da y acceso acceso a materi material al inform informátic ático o actual actualiza izado. do. Las facult facultades ades de medi medici cina na,, las las resi reside denc ncia iass de post postgr grad ado o y los los ente entess que que las las han han acred acredititad ado o debe deben n ser ser judicialmente responsables de los actos de mala práctica de sus graduados. Para el caso de consultas de prevención primaria el médico sólo necesita tiempo y los medios Info Inform rmáti áticos cos para para cons consul ulta tarr las las regl reglas as (dec (decis isio iones nes indi indisc scut utib ible les) s) y guía guíass (deci (decisi sion ones es Provis Provisori oriamen amente te conven convenien ientes tes produc producto to de los consen consensos sos de experto expertos). s). La abruma abrumadora dora Información mediática interesada primordialmente en aumentar la renta del complejo médico industrial Requiere del médico de APS una sólida formación que le permita tomar decisiones o aconsejar conductas conductas sensatas. Deberá acostumbrarse acostumbrarse a pensar en cuantos enfermos hay que tratar con una determinada modalidad para que uno de ellos se beneficie. Deberá acostumbrarse a pensar en qué consiste ese beneficio. Los pacientes sólo quieren vivir más y mejor, sufrir la menor invalidez posible y deben comprender que esto no se debe conseguir a expensas Involuntaria de nadie. La normalización de índices o marcadores de riesgo pueden ser inútiles y aún perjudiciales con respecto al objetivo primordial de vivir más y/o con mejor calidad de vida. La racionalidad del mayor beneficio probable parece mayor que la racionalidad del menor error Posible si se logra superar el temor a los juicios de mala práctica. Algo más es que el médico de atención primaria debe ver a su paciente no sólo como individuo sino también como un emergente en el problema de salud de la comunidad, prestando atención a la posibilidad que la afección del paciente sea expresión de condiciones infecciosas o tóxicas del medio ambiente.

B) Cuáles son las consecuencias de la incompetencia. Cuando las situaciones adversas en el ejercicio medico han sido producto de un mal manejo medico a la hora de enfrentar a la enfermedad se produce negligencia lo que supone personal inco incomp mpet eten ente te.. La inco incomp mpet eten enci cia a del del médi médico co de APS APS pued puede e gene genera rarr un sinf sinfín ín de desavenencias, desde el menos perceptible hasta la desencadenante de la muerte. La incompetencia del médico es responsabilidad del médico mismo y de las entidades que lo han graduado, de la agencia agencia gubernamental que lo ha matriculado, matriculado, de las instituciones instituciones que lo han habilitado y es también responsabilidad de las entidades que han acreditado a las instituciones responsables de la formación. La incompetencia médica es el producto de la irresponsabilidad inercial de todas las instancias mencionadas. Hay casos en los que incluso no solo el medico no es competente sino que su incompetencia se ve “asesorado” por las entidades responsables de su bienestar, como el colegio medico El enfoque de la búsqueda de una buena curricula medica se enfoca precisamente en esto, designar a los profesionales idóneos como los responsables de emprender el desafió de la aps, y descartar a los menos aptos

C) Cómo se logra que ese médico sea competente. La formación de pregrado es la base de la formación del medico. Esta debe tener un currículo centrado centrado en el tipo de problemas problemas que enfrenta el médico de APS con la base científica y ética


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para para su comp compren rensi sión ón.. Una Una prác práctitica ca que que permi permita ta reco recono noce cerr si se tien tiene e la capa capaci cida dad d de aprendizaje, la disposición para la utilización de ese conocimiento, la capacidad autocrítica que permita reconocer las propias limitaciones y si se tiene la condición ética de respeto y afán solidario con sus semejantes. La práctica debe ser supervisada supervisada en medicina medicina ambulatoria y en internación. internación. Se deberá contar con supervisión capacitada, responsable y generosa. Deberá exponerse a casos simples y complejos. Los casos complejos han adquirido ese nivel frecuentemente por que no se los resolvió en una etapa temprana. Se debe aprender de los errores propios pero también de los ajenos. Es fundamental que no sólo se analicen las consecuencias de los errores sino también sus causas. Los enfermos internados constituyen una fuente de enorme valor para este aprendizaje. Los que desacreditan el aprendizaje en los hospitales debieran saber que los internados son un muestrario de errores de la atención primaria de la salud. Es cierto que el reconocimiento de esta realidad parece desalentar la inclinación de algunos de dedicarse a la atención primaria de la salud salud pero pero seguram segurament ente e este este desali desaliento ento es más seguramen seguramente te causad causado o por la magra magra remuneración que les espera.

D) Cómo se evalúa si el médico ha adquirido y mantiene esas competencias a lo largo del tiempo. Cabe aquí considerar evaluar las condiciones estructurales, las condiciones procesales y los resultados. Son condiciones estructurales: 1) haberse graduado en una facultad de medicina exigente, 2) haber realizado una residencia en un servicio justificadamente acreditado, 3) tener acceso a recursos informáticos actualizados y 4) tener el tiempo apropiado para la atención de sus pacientes. Son condiciones procesales: 1) dedicar el tiempo necesario a cada paciente, 2) consultar los recursos informáticos, publicaciones y colegas que demuestren actividad en la formación continua, 3) demostrar la incorporación y exclusión de elementos de su práctica condicionadas por nuevos conocimientos 4) someterse a evaluaciones periódicas que certifiquen la calidad de su atención. Se pueden evaluar los resultados por la cantidad de pacientes interesados en consultarlo y por el respeto y valoración de los colegas con los que se tiene contacto inmediato y pueden atestiguar su capacidad. El médico de APS es un factor esencial: 1) en el mantenimiento de la salud y la prevención primaria mediante sus indicaciones y primordialmente mediante su actividad docente con los pacientes y la comunidad en general 2) en el diagnóstico temprano cuando este se justifique porque la demora diagnóstica empeore el pronóstico. 3) en la adherencia a las indicaciones médicas 4) para la contención de gastos innecesarios y para cumplir el principio de equidad. Podrá decirse que este médico de APS es inalcanzable para un médico trabajando en soledad. Habrá que conseguir pues que el médico no trabaje en soledad, la actividad grupal real o virtual es perfectamente factible.

RELACIÓN ENTRE PERSONALIDAD DEL MÉDICO Y SUS HABILIDADES PERSONALES PERSONALES EN LA APS. El British Medical Journal dedicó el pasado mes de septiembre una edición especial de la revista al debate sobre la calidad de la profesión médica. En el artículo "Los buenos médicos abundan", el director general del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía de México, Julio Sotelo, hace hincapié en el conjunto de características que diferencian un buen médico. Para Sotelo, el buen profesional de la medicina no se caracteriza sólo por algún aspecto


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concret concreto, o, sino sino que reúne reúne cultura cultura,, honesti honestidad dad,, amabil amabilidad idad con los pacient pacientes, es, entusi entusiasm asmo, o, humildad, optimismo y eficiencia. Y pese a todo este conjunto de requerimientos, Sotelo asegura que los buenos médicos abundan. Para Para Gabriel Gabriel S. Gorin, Gorin, del Centro Centro Dermat Dermatológ ológico ico Federi Federico co Lleras Lleras Acosta Acosta de Bogotá Bogotá,, en Colombia, ser médico requiere mucha ciencia, pero también algo de magia. En su artículo "Hace falta algo de magia", Gorin expone cómo esa magia es lo que hace tan difícil evaluar porqué un buen médico es realmente bueno. El buen médico no es el que salva más vidas, afirma, sino el que consigue mejorar al máximo la calidad de esas vidas. El medico exitoso en aps no solo será aquel que tenga el conocimiento de lo que se ira a hacer en el proceso asistencial, sino que también el que reúna características humanas que lo involucren para con el paciente

Ideas y creencias a tomar en cuenta en nuestra comunidad en la APS La salud en la población peruana es un reflejo de su realidad social, económica y cultural: se ha alcanzado una importante mejora en algunos indicadores de salud del país, sin embargo, las grandes grandes difere diferenci ncias as que enmasc enmascaran aran los promedio promedioss nacion nacionales ales ocultan ocultan las inequi inequidad dades es existentes en la salud. El acceso a salud por regiones sigue siendo un problema eterno, y este se traduce en las las desi desigu gual alda dades des que que el aps aps pret preten ende de errad erradic icar, ar, tradu traduci cido do en n balan balance ce globa globall de las desigualdades en Latinoamérica. La mayor o menor probabilidad de muerte y enfermedad está en función de factores como el estrato socioeconómico, la condición de ruralismo, el género y el nivel educativo en que se encuentren las personas y las comunidades. Así, en las últimas últimas décadas se ha producido producido una mejoría en la salud de la población población peruana, debido al proceso de urbanización, al aumento del nivel de instrucción y acceso a servicios de sane saneam amien iento to básic básico, o, los los cambi cambios os en los los esti estilo loss de vida vida de la pobl poblac ació ión, n, los los camb cambios ios demográficos y el desarrollo de servicios en el primer nivel de atención. Este último permitió incrementar el acceso de grupos marginados a ciertos servicios de salud y mejorar algunos indicadores de salud, en especial la mortalidad infantil de las zonas urbanas, mediante el control de las enfermedades diarreicas e inmuno-prevenibles; sin embargo, en las zonas rural rurales es persi persist sten en altas altas tasa tasass de mort mortal alid idad ad infa infant ntilil,, perin perinat atal al y matern materna a (que (que no se ha modificado sustancialmente en las últimas dos décadas.) Sin embargo, considerando el contexto latinoamericano, incluso, la situación de salud en el Perú es bastante insatisfactoria e inicua, comparada con países de similar o inclusive menor desarrollo económico. Así, la mortalidad infantil en el Perú es una de las más altas de América Latina, sólo superada por la República Dominicana, Nicaragua, Bolivia y Haití, países con un ingreso per cápita bastante menor; aquellos países con un ingreso ingreso per cápita similar similar al de Perú tienen tasas mucho menores: la mitad en Colombia, cuatro veces menor en Costa Rica y cinco veces menor en Cuba.34 Asimismo, en las últimas décadas la razón de muerte materna no ha variado Sust Sustanc ancia ialm lmen ente te en el país país,, Adic Adicio ional nalme ment nte, e, la situ situaci ación ón de la salu salud d del del Perú Perú es muy heterog heterogéne énea, a, existi existiend endo o grandes grandes diferen diferencia ciass relaci relaciona onadas das con el nivel nivel de pobrez pobreza. a. Las desigualdades sociales, las malas condiciones de vida y el escaso acceso a servicios explican las enormes brechas que existen entre la población urbana y la rural.


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