Catedra de Psihologie – Universitatea „Babeş-Bolyai”, Cluj-Napoca Centrul „Expert” – Universitatea „Babeş-Bolyai”, ClujNapoca Curs postuniversitar - “Consiliere psihologică”
Modulul VII
ADHD şi tulburările de conduită la copii şi adolescenţi
CUPRINS
I.
Tulb Tulbu urare rarea a de de at atenţ enţie şi hip hipeerac ractiv tivitat tate
A. Descrierea şi diagnosticul tulburării de atenţie şi hiperactivitate B. Etiologia ADHD C. Intervenţiile în ADHD
II.
Tulburarea de de co conduită
A. Descrierea şi diagnosticul tulburării de conduită B. Comportamente problematice în tulburările de conduită C. Comorbiditate D. Etiologia tulburărilor de conduită E. Intervenţiile în tulburările de conduită
2
ADHD şi tulburările de conduită la copii şi adolescenţi
Simptomele caracteristice tulburării de atenţie şi hiperactivitate, precum şi cele ale tulburării de conduită sunt motive frecvente pentru care se solicită asistenţă de specialitate. Copiii şi adolescenţii care fac parte din aceste categorii sunt consideraţi de către părinţi şi profesori ca fiind imposibil de stăpânit; ei creează probleme în mediile în care îşi desfăşoară activitatea şi în societate în general, exercitând o influenţă negativă asupra celor de vârsta lor în ce priveşte comportamentele antisociale, absenteismul şi abandonul şcolar. Înţele Înţelegere gereaa cauzel cauzelor, or, mod modulu uluii de manif manifesta estare re şi a posibil posibilelo elorr mod modali alităţ tăţii de prevenţ prevenţie ie şi interve intervenţi nţiee în aceste aceste tulbură tulburări ri sunt esenţi esenţiale ale pentru pentru reducer reducerea ea riscuri riscurilor lor asociate cu acestea. Rolul consilierului este de a depista tulburările menţionate (inclusiv prezenţa unor comorbidităţi între acestea sau cu alte tulburări – ex. depresia) şi de a face un plan de intervenţie care poate să includă: tratamentul medicamentos recomandat de un medic (dacă este cazul) intervenţia individuală cu copilul intervenţia individuală cu părintele educarea părinţilor şi a profesorilor în ce priveşte natura tulburării şi modul în care pot aborda copilul / adolescentul pentru a se reduce simptomatologia. • • • •
I.
Tulbur burarea de at atenţie şi şi hi hiperact activitate A. Descrierea Descrierea şi diagnosticul diagnosticul tulburării tulburării de atenţie atenţie şi hiperactivita hiperactivitate te
ADHD (din engl. „Attention Deficit and Hyperactivity Disorder”- tulburarea de atenţi atenţiee şi hiperac hiperacti tivit vitate ate)) este este o tulbura tulburare re caracte caracteriz rizată ată prin prin dificu dificultă ltăţi ţi de atenţi atenţiee şi concentrare, hiperactivitate (agitaţie) şi impulsivitate. În manualul de diagnostic DSM IV, se disting trei subtipuri ale acestei tulburări: a) ADHD ADHD cu pondere pondere mai mare mare a compone componente nteii de inaten inatenţie ţie - copiii copiii sau adolescen adolescenţi ţi care fac parte din această categorie sunt apatici, lenţi, "visează cu ochii deschişi" b) b) ADHD ADHD în care care predo predomi mină nă compo componen nente tele le de hiper hiperac acti tivi vita tate te / impul impulsi sivi vitat tatee pre predo domi mină nă acti activi vism smul ul,, comp compor orta tame ment ntel elee agre agresi sive ve,, exis există tă o rată rată ma mare re a abandonului şcolar şi a absenteismului c) ADHD com combin binat (fiind pre prezente atât elem emeente de inat natenţie, cât şi de impulsivitate / hiperactivitate) Copiii şi adolescenţii cu ADHD (tipul în care predomină hiperactivitatea / impulsivitatea) au dificultăţi la nivel de: Comportament Relaţii sociale Funcţionare cognitivă • • •
3
• •
Funcţionare emoţională Funcţionare fizică
a. Comportament
Majo Majori rita tate teaa probl problem emel elor or comp comport ortam ament ental alee ale ale copi copiil ilor or şi adol adolesc escenţ enţil ilor or diagnosticaţi cu ADHD (tipul a şi b) sunt legate de impulsivitate şi distractibilitate. Aceşti copii sunt „neobosiţi” şi nu pot sta într-un loc nici pentru o perioadă scurtă de timp. Uneori vorbesc mult şi au dificultăţi în amânarea recompensei. Îşi asumă multe riscuri, şi ca atare sunt mai predispuşi spre a face accidente sau a fi victime ale accidentelor. b. Relaţii sociale
În privinţa relaţiilor sociale, copiii şi adolescenţii cu ADHD au dificultăţi în a-şi face prieteni şi în a respecta regulile sociale. Nu respectă limitele impuse de ceilalţi şi tind să nu răspundă la cererile care le sunt adresate. De asemenea, le este greu să respecte sentimentele, drepturile şi proprietatea / obiectele care aparţin celorlalţi. Sunt deseori agresivi, dominanţi - ceea ce îi face să fie neagreaţi printre colegi. Nu interiorizează regul regulil ilee de condu conduit ităă socia socială lă.. Copi Copiii ii cu ADHD ADHD nu respe respect ctăă regul regulil ilee jocur jocuril ilor or şi au dificultăţi în a-şi aştepta rândul la joc – nu sunt preferaţi parteneri de joacă. c. Funcţionare cognitivă
Persoanelor cu ADHD le este dificil să se concentreze şi au un deficit în ce priveşte memoria de scurtă durată. Se constată de asemenea lispa abilităţilor de a anticipa consecinţele acţiunilor. Stilul de învăţare şi instrucţia care se bazează pe modalitatea senzorială tactil – kinestezică şi, respectiv, pe cea vizuală au eficienţa cea mai mare. De multe ori, ADHD este însoţită de tulburări de învăţare sau de tulburări de vorbire. d. Funcţionare emoţională
În primul primul rând, apare lipsa controlului controlului impulsivităţii impulsivităţii.. Emoţiile Emoţiile tind să fie extrem de fluctuante – trecând rapid de la o stare de deprimare la una de exaltare şi invers. De asemenea, pot fi prietenoşi sau foarte ostili. Au o toleranţă redusă la frustrare şi pot manifesta manifesta „crize „crize de nervi”. nervi”. Datorită Datorită dificultăţ dificultăţilor ilor de relaţionare relaţionare sau asocierii asocierii tulburării tulburării ADHD cu stări depresive, pot avea o imagine de sine negativă. e. Funcţionare fizică
Toleranţa mare la durerere combinată cu asumarea unor riscuri extreme pot constitui un pericol pentru integritatea la nivel fizic - câteva exemple ar fi: rănirile datorită lovirilor, efectele abuzului de substanţe etc. De asemenea, persoanele cu ADHD pot fi alergice la diferite alimente (factor invocat şi în etiologia tulburării). Aceste Aceste dificu dificultă ltăţi ţi trebui trebuiee văzute văzute şi prin prin prisma prisma prezenţ prezenţei ei unor unor alte alte tulbură tulburări ri asoci asociat atee cu ADHD ADHD,, cum cum ar fi: fi: depre depresi sia, a, anxie anxietat tatea ea,, tulb tulbur urări ările le de învă învăţa ţare re etc. etc. Comorbiditatea este unul din aspectele importante legate de diagnosticul şi intervenţia în ADHD. De asemenea, funcţionarea la nivelul acestor domenii specifice se bazează pe aspecte descriptive. Cercetările cele mai actuale se focalizează pe procese care reflectă mai bine natura tulburării. De pildă, s-a demonstrat că în ADHD există un deficit în ce
4
priveşte procesele de inhibiţie, fără ca resursele atenţionale să fie în mod necesar afectate. De asemenea, aceste studii arată că nu abilitatea de amânare a recompenselor este probl problem emaa în acea aceast stăă tulb tulbur urare are,, ci lipsa lipsa motivaţiei pent pentru ru a am amân ânaa recom recompen pensel selee (Ollendick, 1998). Problema constă în faptul că atât hiperactivitatea, cât şi inatenţia au un impact negativ asupra performanţelor academice şi a relaţiilor interpersonale. În adolescenţă, impulsivitatea poate duce la asumarea unor riscuri exagerate, care presupun recurgerea la alcool, droguri, accidente de circulaţie, abandon şcolar etc. O parte din simptomele ADHD persistă şi la vârsta adultă. Există un risc crescut pen pentr truu comp compor orta tame ment ntee anti antiso soci cial alee (tul (tulbu bură rări ri de cond condui uită tă,, abuz abuz de subs substa tanţ nţe, e, criminalitate). În unele cazuri apar probleme de ajustare la locul de muncă sau tentative de suicid (mai ales în cazul în care această tulburare este asociată cu depresia). Diagnosticul ADHD
Criteriile de diagnostic din manualul DSM IV sunt: A. Fie Fie (1) (1) sau sau (2): (2): (1) şase (sau mai multe) multe) din următoarele următoarele simptome simptome de inatenţie au persistat cel puţin 6 luni într-un grad care este dezadaptativ şi discrepant în raport cu nivelul de dezvoltare al copilului: Inatenţia
(a) Eşuează adesea adesea în a da atenţia cuvenită cuvenită detaliilor detaliilor ori face face erori prin neglijenţă neglijenţă în efectuarea temelor şcolare, la serviciu, sau în alte activităţi; (b) Adesea are dificultăţi dificultăţi în menţinerea menţinerea atenţiei atenţiei asupra sarcinilor sarcinilor sau activităţi activităţilor lor de joc, adesea pare a nu asculta când i se vorbeşte direct; (c) Adesea Adesea nu se conform conformeaz eazăă instrucţ instrucţiun iunil ilor or şi este este incapab incapabil il să-şi să-şi termin terminee temele temele pentru acasă, sarcinile casnice ori obligaţiile la locul de muncă (nu datorită comportamentului opoziţionist sau incapacităţii de a înţelege instrucţiunile); (d) Adesea are dificultăţi dificultăţi în organizarea organizarea sarcinilor sarcinilor şi activităţi activităţilor; lor; (e) Adesea evită, evită, are aversiune aversiune faţă de / nu este este dispus să se angajeze angajeze în sarcini sarcini care necesită un efort mental susţinut (cum ar fi efectuarea temelor în clasă sau acasă); (f) Adesea pierde pierde lucruri necesare necesare pentru pentru diverse sarcini sarcini sau activităţ activităţii (de exemplu, jucării, teme pentru acasă, creioane, cărţi, instrumente); (g) Adesea este este uşor de distras distras de stimulii stimulii irelevanţi irelevanţi;; (h) Adesea este uituc uituc referitor referitor la activităţile activităţile cotidiene; cotidiene; (2) şase (sau mai multe) multe) din următoarele următoarele simptome simptome de hiperactivitate-impulsivitate au persistat cel puţin 6 luni într-un grad care este dezadaptativ şi discrepant în raport cu nivelul de dezvoltare: Hiperactivitatea
(a) (a) Adese Adeseaa se joac joacăă mişcâ mişcându ndu-şi -şi în perm permane anenţ nţăă mâ mâin inil ilee sau cu pici picioa oarel relee sau sau se
5
foieşte pe scaun; (b) Adesea Adesea se ridică ridică de pe scaun scaun în clasă clasă sau în alte situaţi situaţiii în care este de dorit să rămână aşezat; (c) Adesea Adesea aleargă aleargă sau se caţără caţără excesiv excesiv de mult, mult, în situaţ situaţii ii în care care acest acest lucru este inadecvat (la adolescenţi sau la adulţi poate fi limitat la senzaţia subiectivă de nelinişte); (d) Adesea are dificult dificultăţi ăţi în a se juca sau a se angaja în activităţi activităţi care se desfăşoară desfăşoară în linişte; (e) Adesea Adesea este “în continu continuăă mişcar mişcare” e” sau acţion acţionează ează ca şi cum “ar fi împins împins de un motor”; (f) Adesea Adesea vorbeşt vorbeştee excesiv excesiv de mult; mult; Impulsivitatea
(g) Adesea “trânteşte” răspunsuri înainte înainte ca întrebările să fi fost complet formulate; (h) Adesea are dificult dificultăţi ăţi în a-şi aştepta aştepta rândul; (i) Adesea întrerupe întrerupe sau deranjează deranjează pe alţii alţii (de exemplu, exemplu, intervine intervine în convrsaţii convrsaţiile le sau în jocurile altora); B. Unele Unele simpto simptome me de inaten inatenţie ţie sau de hiperac hiperactiv tivit itateate-im impul pulsivi sivitat tatee care au cauzat cauzat deteriorarea erau prezente înainte de vârsta de 7 ani. C. O anumită deteriorare din cauza simptomelor este prezentă în două sau mai multe situaţii (de exemplu, la şcoală [sau la serviciu] şi acasă). D. Trebuie existe evidenţe ale deteriorării semnificative din punct de vedere clinic în funcţionarea socială, şcolară sau profesională. E. Simptomele nu survin exclusiv în cursul unei tulburări de dezvoltare pervazive, a schizofreniei sau al altei tulburări psihotice şi nu sunt explicate mai bine de altă tulburare mentală (de exemplu, de o tulburare afectivă, anxioasă, disociativă sau de personalitate). Se codifică pe bază de tip: 314.01.Tulburare hiperactivitate/deficit de atenţie, tip combinat:
dacă ambele
criterii A1 şi A2 sunt satisfăcute pentru ultimele 6 luni. 314.00.Tulburare hiperactivitate/deficit de atenţie, tip predominant de inatenţie :
dacă criteriul A1 este satisfăcut, iar criteriul A2 nu, pentru ultimele 6 luni. 14.01.T 14.01.Tulb ulbura urare re hipera hiperacti ctivit vitate ate/de /defic ficit it de atenţi atenţie, e, tip predomi predominan nantt de hiperactivitate-impulsivitate: dacă criteriul A2 este satisfăcut, iar criteriul A1 nu este
satisfăcut pentru ultimele 6 luni. Note de codificare: pentru indivizii (în special pentru adolescenţi şi adulţi) care în mod current au simptome care nu mai satisfac în întregime criteriile, trebuie specificat “în remisie parţială”.
6
Vârsta la care se poate face diagnosticul tulburării de atenţie şi hiperactivitate este între 7 şi 9 ani, dar primele semne sunt vizibile adesea înainte de 3 ani. Diagnosticarea tulb tulbur urări ăriii în perio perioad adaa şcola şcolară ră refle reflect ctăă proba probabi bill me medi diul ul - care care favo favori rize zeaz azăă apari apariţi ţiaa simp simpto tome melo lor, r, fiin fiindd soli solici cita tant nt,, puţi puţinn flex flexib ibil il,, prea prea puţi puţinn axat axat pe dife difere renţ nţel elee interindividuale. B. Etiologia ADHD În etiologia ADHD avem în vedere mai mulţi factori (Silver, 2002; Ollendick, 1998; Carr, 1999): 1. Fact Factor orii ii biol biolog ogic ici i 2. Fact Factor orii ii intr intrap apsi sihi hici ci 3. Fact Factor orii ii psiho psihoso soci cial ali i
1. Fact Factor orii ii biol biolog ogic ici i
a. Ipoteza genetică – predispoziţia spre hiperactivitate este transmisă genetic. Factorii genetici trebuie corelaţi cu factorii de mediu – ex. psihosociali – pentru ca predispoziţ predispoziţia ia genetică genetică să ducă la tulburarea tulburarea de atenţie atenţie şi hiperactivit hiperactivitate. ate. Un exemplu exemplu ar fi inte intera racţ cţiu iunea nea pări părint ntee – copil copil,, care care favor favoriz izea ează ză apari apariţi ţiaa simp simpto tome melo lor. r. De asemenea, tulburarea de atenţie şi hiperactivitatea din copilărie predispune adultul la manife manifestă stări ri specif specifice ice tulbură tulburării rii de conduit conduităă (ex. consum consum de substa substanţe nţe,, condui conduite te antisociale etc.) – (Silver, 2002) b. Ipoteza deficitului la nivel organic – de exemplu, o leziune cerebrală minimală (dobândită în perioada prenatală sau perinatală). Această ipoteză este susţinută datorită faptului că s-a constatat o incidenţă mai crescută a afecţiunilor organice la cei cu ADHD comparativ cu restul populaţiei. Aceste deficienţe organice pot apărea datorită următorilor factori: fumat în timpul sarcinii consum de alcool în timpul sarcinii circumferinţă mică a capului copilului la naştere greutate mică la naştere numeroase boli în timpul copilăriei mici • • • • •
c. Ipoteza dereglărilo dereglărilorr la la nivelul nivelul neurotransmiţ neurotransmiţătoril ătorilor or
Dovada veridicităţii acestei ipoteze este efectul pozitiv al stimulantelor folosite în medicaţia pentru ADHD. Se estimează că un procent de 60-90% din cazuri prezintă ameli ameliorăr orării în urma urma admini administr strării ării psihost psihostimu imulan lantel telor. or. Indicii Indicii princi principal palii ai scăderi scăderiii simptomatologiei sunt creşterea performanţelor academice şi îmbunătăţirea relaţiilor sociale. Aceste efecte dispar la încetarea tratamentului – fapt care susţine ipoteza menţionată.
7
d. Ipoteza Ipoteza dietei dietei necores necorespunz punzăto ătoare are
Ipot Ipotez ezaa diet dietei ei neco necores respu punz nzăt ătoa oare re atri atribu buie ie simp simpto tome mele le ADHD ADHD anum anumit itor or caracte caracterist ristici ici ale dietei dietei zilnic zilnice. e. Un exemplu exemplu ar fi aditi aditivii vii alimen alimentar tarii artif artifici iciali ali (coloranţi) – însă această ipoteză nu este susţinută empiric. Cea mai plauzibilă variantă a acestei ipoteze este cea a existenţei unor alergii la diferite alimente. În funcţie de profilul alergic unic al persoanei se recomandă modificarea dietei, cu excluderea alimentelor la care este alergică acea persoană. Această ipoteză este susţinută de diverse studii de specialitate. e. Ipoteza Ipoteza hipoaro hipoarousa usal-ul l-ului ui fiziol fiziologi ogicc
Hiperactivitatea şi inatenţia apar, în concepţia celor care susţin această ipoteză, ca urmare a faptului că individul nu reacţionează la anumiţi stimuli, decât dacă aceştia depăşesc un anumit anumit prag. Ca urmare, măsura implicării implicării într-o anumită anumită activitate activitate este condiţionată de depăşirea acestui prag al stimulilor. Implicaţiile care decurg din această ipoteză se referă la utilizarea unei stimulări adecvate în procesul educaţional, cum cum ar fi uti utiliza lizare reaa reco recom mpens pensel elor or adm administ nistra rate te ime medi diat at după după apar apariiţia comportamentului dezirabil. Asemenea metode sunt eficiente pe termen scurt, dar nu garantează schimbările de lungă durată. 2. Fact Factor orii ii intr intrap apsi sihi hici ci
a. Ipot Ipotez eza a inat inaten enţi ţiei ei
Ipoteza Ipoteza inaten inatenţie ţieii constă constă în explic explicarea area simptom simptomelor elor ADHD ADHD prin prin dificu dificulta ltatea tea persoanei de a-şi menţine atenţia concentrată pe realizarea unei anumite sarcini şi de a ignora stimulii distractori. Schimbarea focalizării atenţiei după un anumit interval de timp se manifestă la nivel comportamental compor tamental prin impulsivitate şi hiperactivitate. Un contr contraa aarg rgum umen entt pentr pentruu acea aceast stăă ipot ipotez ezăă este este fapt faptul ul că la unel unelee sarci sarcini ni,, problemele de inatenţie apar înainte de a apărea oboseala, plictiseala sau de a fi atrasă atenţia de alţi stimuli din mediu. De asemenea, simptomele de hiperactivitate apar şi în timpul somnului (prin manifestarea agitaţiei psihomotorii). b. Ipoteza hiperactivităţii şi impulsivităţii Problema inhibiţiei activităţii cognitive şi motorii sub incidenţa unor stimuli este principalul deficit care este invocat ca motiv al apariţiei sindromului ADHD. Aceasta duce la performanţe scăzute în sarcini care de obicei necesită abilităţi atenţionale şi control comportamental. Impulsivitatea determină dificultăţi în utilizarea sistematică a strategiilor de rezolvare a problemelor. Există dovezi experimentale legate de faptul că persoanele cu ADHD cunosc şi înţeleg strategiile de rezolvare a problemelor, precum şi regulile sociale, dar nu le utilizează într-un mod adecvat în mediul academic sau social.
8
c. Ipoteza dificultăţii de a respecta regulile datorită unor întârzieri în dezvoltarea vorbirii
Simptomele ADHD sunt explicate prin lipsa abilităţii de a utiliza vorbirea internă sau exteriorizată pentru a răspunde la stimuli. Dovada invocată este cea a existenţei unor întârzieri în dezvoltarea vorbirii. 3. Fact Factor orii ii psiho psihoso soci cial ali i
Teoriile psihosociale pun accentul pe rolul familiei şi a contextului social mai larg în etiologia şi menţinerea simptomelor ADHD. În ce priveşte familia, pot exercita influenţe negative: Problemele parentale: depresie, agresivitate, abuz de substanţe Expunerea la conflictele maritale Stilul parental intruziv în timpul primilor ani de viaţă ai copilului şi un stil coercitiv în copilărie şi adolescenţă • • •
• • • •
Influenţele sociale constau în: Statutul socio-economic precar Instituţionalizarea copilului Relaţiile cu copiii de aceeaşi vârstă Problemele de relaţionare cu cadrele didactice
C. Interve Intervenţi nţiil ilee în în ADHD ADHD 1. Trata Tratamen mentul tul medic medicame amento ntoss
În ADHD este recomandată medicaţia stimulantă. Pe scurtă durată, medicaţia stimulantă (ex. cu Ritalin) are efecte pozitive în 70 – 85% din cazuri. Se pot observa în acest sens ameliorări în ceea ce priveşte simptomele de inatenţie, impulsivitate, precum şi creşterea creşterea performanţelo performanţelorr şcolare, şcolare, îmbunătăţi îmbunătăţirea rea relaţiilor relaţiilor şi atenuarea atenuarea comportament comportamentelor elor agresive. Efectele în urma administrării stimulantelor apar mai ales în sensul atenuării comport comportame amentel ntelor or negati negative, ve, neinfl neinfluenţ uenţând ând conside considerabi rabill ocurenţ ocurenţaa comport comportame amentel ntelor or prosociale. Cu toat toatee că un consi consili lier er nu este este impl implic icat at în deci decizi ziaa lega legată tă de trat tratam ament entul ul medicamentos, are un rol important în a căuta resurse pentru aceasta şi în a monitoriza efectele medicaţiei prescrise de medic. 2. Metode Metode nemed nemedic icame ament ntoas oasee
Cu toate toate că medicaţia medicaţia psihostimulantă psihostimulantă este considerată considerată ca fiind fiind cea mai eficientă eficientă în tratamentul ADHD, este recomandat ca aceasta să fie însoţită şi de alte strategii de intervenţie. Câteva modalităţi utilizate sunt: Training-ul pentru părinţi (vezi intervenţiile pentru tulburările de conduită) Consilierea familială (vezi suportul de curs pentru modulul IV) • •
9
•
•
•
Învăţarea unor abilităţi sociale – rezolvarea conflictelor, rezolvarea de probleme, controlul mâniei, însuşirea unor abilităţi de comunicare etc. Modificări cognitiv – comportamentale (pentru detalii, vezi suportul de curs pentru modulul I) Utilizarea unor modalităţi eficiente de management al clasei şi organizare a instrucţiei Rolul profesorului în abodarea tulburărilor de atenţie şi hiperactivitate
Profesorii suportivi sunt cei mai eficienţi în abordarea copiilor / adolescenţilor cu ADHD. Una din cele mai benefice intervenţii ale consilierului este educarea profesorilor cu privire la natura tulburării tulburării de atenţie atenţie şi hiperactivit hiperactivitate ate – în special cu privire privire la faptul faptul că aceste comportamente sunt impulsive, necontrolate, dar acest lucru ţine mai mult de lipsa unor abilităţi legate de inhibiţia comportamentală decât de intenţia de a deranja desfăşur desfăşurarea area normală normală a orelor. orelor. Desigu Desigur, r, există există o difere diferenţă nţă între între a înţele înţelege ge motivu motivull comportamentului acestor elevi şi a le permite să folosească acest lucru ca o scuză pentru comportamentul lor. Profesorilor li se pot da următoarele sugestii (adaptat după Muro, Kottman, 1995): 1. Struct Structura uraţi ţi activi activităţ tăţile ile desfăşur desfăşurate ate la nivelu nivelull clasei clasei – ex. regulil regulilee şi conseci consecinţe nţele le nerespectării lor trebuie cunoscute de către elevi. 2. Organizaţi mediul din clasă astfel încât stimulii distractori să fie evitaţi cât mai mult cu putinţă (ex. izolarea fonică a clasei, izolarea – cel puţin în unele ore – de stimulii vizuali exteriori clasei; este indicat ca elevii cu ADHD să nu fie puşi în ultima bancă, ci în primele bănci, departe de fereastră). 3. Împărţiţi sarcinile date în clasă în unităţi mici, astfel încât elevii să aibă cât mai multe recompense imediate şi feedback pentru îndeplinirea lor. Perioadele de concentrare a atenţiei trebuie să alterneze cu cele în care elevii se pot mişca, pot vorbi sau pot urmări activităţi care sunt mai dinamice. 4. Încurajaţi elevii când manifestă aproximări ale comportamentului dorit sau în situaţiile de eşec. 5. Daţi-le elevilor responsabilităţi care să le dezvolte abilităţile de lider şi încrederea în capacitatea lor de a urma instrucţiuni (ex. să organizeze clasa pentru activităţi desfăşurate în grupuri mici). 6. Organizaţi activităţi orientate pe lucrul individual şi în grupuri mici. Activităţile în grupuri mari creează probleme pentru elevii cu hiperactivitate / deficit de atenţie.
10
7. Atrageţi atenţia asupra comportamentelor inacceptabile şi redirecţionaţi elevii înspre comportamente acceptabile. 8. Permiteţi elevilor să se deplaseze pe arii restrânse din clasă, cu condiţia de a nu deranja. De obicei, aceşti elevi se pot concentra mai bine dacă nu trebuie să depună efortul de a sta liniştiţi. Este bine dacă este valorificată modalitatea kinestezică de învăţare. 9. Formulaţi instrucţiunile clar şi concis. Este mai uşor dacă ele sunt exprimate atât verbal, cât şi prin imagini. 10. Alternaţi sarcinile dificile cu cele uşoare şi sarcinile care sunt obositoare cu cele relaxante. 11. Comunicaţi elevilor atunci când apar schimbări în ceea ce priveşte cerinţele la nivelul clasei, pentru a evita lipsa de complianţă şi comportamentele inadecvate. 12. Faceţi din cerinţele şcolare provocări în care elevii să se implice din curiozitate sau interes (ex. să îşi dovedească faptul că îşi pot depăşi performanţa anterioară, să câştige un concurs în cadrul clasei etc.). 13. Comunicaţi cu părinţii despre evoluţia copilului, pentru a-i informa şi educa în legătură cu modul în care îl pot ajuta. În schimb, nu îi responsabilizaţi pentru ceea ce se întâmplă în timpul orelor la şcoală (în acest interval de timp nu îşi poate asuma responsabilitatea controlului comportamental). 14. Folosiţi umorul în interacţiunea cu elevii cu ADHD. 15. Apreciaţi creativitatea şi spontaneitatea lor atunci când aveţi ocazia. Un rol rol impo import rtan antt în etio etiolo logi giaa şi me menţ nţin iner erea ea simp simpto tom melor elor ADHD ADHD îl are are comorbiditatea cu tulburările de conduită şi cu factorii de risc ai acesteia (adică acele comportamente premergătoare tulburării de conduită).
11
II.
Tulburarea de conduită A. Descrierea şi diagnosticul tulburării de conduită
Tulburarea de conduită poate fi identificată ţinând cont de următoarele criterii de diagnostic din manualul DSM IV:
A. Un pattern pattern repetitiv repetitiv şi persistent de comportament comportament în care drepturile drepturile fundamenta fundamentale le ale alto altora ra ori ori norme normele le sau regul regulil ilee socia sociale le cores corespu punz nzăt ătoa oare re vârst vârstei ei sunt sunt încă încălc lcat ate, e, manifestat prin prezenţa a trei (sau mai multe) din următoarele criterii în ultimele 12 luni, cu cel puţin un criteriu prezent în ultimele 6 luni: Agresiunea faţă de oameni şi animale
(1) Adesea îi tiraniz tiranizează ează sau îi ameninţă ameninţă pe alţii, alţii, (2) iniţiază iniţiază adesea bătăi, bătăi, (3) a făcut făcut uz de armă care poate poate cauza vătămare vătămare corporal corporalăă serioasă serioasă altora altora (de ex. băţ, cărămidă, butelie spartă, cuţit, armă de foc), (4) a fost crud crud fizic fizic cu alţi alţi oameni, oameni, (5) a fost crud fizic fizic cu cu animale, animale, (6) a fura furatt exerc exercit itân ândd presi presiun unii asupra asupra vict victim imei ei ( de ex. ex. band bandit itism ism,, furt furt din din poşet poşete, e, estorcare, atac prin folosirea unor arme), (7) a forţat pe pe cineva la la activitate activitate sexuală. sexuală. Distrugerea proprietăţii
(8) s-a angajat deliberat deliberat în incendii incendii cu intenţia intenţia de a cauza un prejudiciu prejudiciu serios, (9) a distrus deliberat deliberat proprietatea proprietatea altora (altfel (altfel decât prin incendiere). incendiere). Fraudă sau furt
(10) a intrat prin efracţie în casa, dependinţele sau autoturismul cuiva, (11) minte minte adesea pentru a obţine bunuri sau favoruri, favoruri, ori pentru a evita anumite obligaţii obligaţii (adică „escrochează” pe alţii), (12) a furat lucruri lucruri de valoare valoare mare fară fară confruntare confruntare cu victima victima (de ex. furt furt din magazine magazine dar fără efracţie; platografie); Violări serioase ale regulilor
(13) adesea lipseşte lipseşte de acasă noaptea în pofida interdicţii interdicţiilor lor părinţilor, începând începând înainte de vârsta de 13 ani, (14) a fugit de acasă (noaptea) (noaptea) de cel puţin două ori în timp ce locuieşte locuieşte în casa părintească părintească sau a substitutului parental (sau o dată, fără a reveni o lungă perioadă de timp), (15) chiuleşte chiuleşte adesea de la şcoală, şcoală, de la vârsta de 13 ani. B. Pert Pertur urba bare reaa în comp compor orta tame ment nt cauz cauzea ează ză o dete deteri rior orar aree semn semnif ific icat ativ ivăă clin clinic ic în funcţionarea socială, şcolară sau profesională. 12
C. Dacă Dacă individu individull este în vârstă vârstă de 18 ani sau mai mult să nu satisf satisfacă acă criterii criteriile le pentru pentru tulburarea de personalitate antisocială. De specificat tipul pe baza vârstei la debut: Tip cu debut în copilărie: debutul a
cel puţin un criteriu caracteristic tulburării de
conduită înainte de vârsta de 10 ani Tip cu debut în adolescenţă: absenţa oricărui criteriu caracteristic tulburării de conduită înainte de vârsta de 10 ani De specificat severitatea: Uşoară: simptomele care apar îndeplinesc condiţiile minime pentru punerea
diagnosticului, persoanele neavând probleme de conduită în exces, acestea aducând un prejudiciu minor altora Moderată: numarul problemelor de conduită şi efectul acestora asupra altora sunt la un nivel moderat. Severă: apar multe probleme de conduită, în exces faţă de cele cerute pentru a pune diagnosticul sau problemele de conduită cauzează un prejudiciu considerabil altora.
Există mai multe subtipuri ale tulburărilor de conduită. Unul se referă la tendinţa tânărului tânărului de a comite comite acte antisociale antisociale prin coalizarea coalizarea cu alţii - fiind capabil capabil să menţină menţină relaţii relaţii sociale – sau de a comite actele antisociale antisociale singur – nefiind nefiind capabil să stabilească stabilească raporturi sociale cu alţii. O a doua disticţie se realizează între cei care au tulburări de conduită însoţite de agresivitate şi cei neagresivi. Combinaţia între tendinţa de a comite acte antisociale singuri şi agresivitate prezintă cea mai mare rezistenţă la tratament (Ollendick,1998). Manifestări Manifestările le comportamental comportamentalee opozante opozante (de tip opoziţionist opoziţionist)) sunt relaţionate relaţionate cu tulburarea de conduită. Cele două tulburări au o serie de puncte comune sub raportul etiologiei, a factorilor de menţinere şi a manifestării. În ce priveşte caracteristicile comportamentelor opozante, putem spune că nu ar fi de dorit ca un copil să nu fie niciodată agresiv. La unii copii însă, problemele sunt mai accentuate decât la cei de aceeaşi vârstă şi afectează semnificativ relaţiile cu ceilalţi (Döpfner, 2004). Manifestările comportamentale opozante sunt definite printr-un comportament negativist, de nesupunere, neascultare şi ostilitate faţă de o figură autoritară. Iată care sunt criteriile de diagnostic menţionate în manualul de diagnostic DSM IV:
13
Criter Criteriil iilee de diagno diagnosti sticc pentru pentru Tulbura Tulburarea rea de comport comportamen amentt de tip opoziţionist
A. Un pattern de comportament negativist, ostil şi provocator, care durează cel puţin 6 luni, în timpul cărora sunt prezente patru (sau mai multe) din următoarele: (1) Adesea îşi pierde cumpătul; (2) Adesea se ceartă cu adulţii; (3) Adesea sfidează sau refuză în mod activ să se conformeze cererilor sau regulilor adulţilor; (4) Adesea îi agasează în mod deliberat pe alţii; (5) Adesea îi blamează pe alţii pentru propriile sale erori sau pentru comportamente indezirabile; (6) Adesea este susceptibil ori uşor de agasat de către ceilalţi; (7) Adesea este coleric şi plin de resentimente; (8) Adesea este ranchiunos şi revendicativ. Un criteriu se consideră consideră satisfăcut satisfăcut numai în cazul în care comportamentul comportamentul survine mai frecvent decât se observă de regulă la indivizii de vârstă şi nivel de dezvoltare comparabile.
Notă:
B. Pertu Perturb rbare areaa în compor comporta tame ment nt cauze cauzeaz azăă o dete deteri riora orare re semni semnifi ficat cativ ivăă clin clinic ic în funcţionarea socială, şcolară şi profesională. C. Comportamentele nu survin exclusiv în cursul evoluţiei unei tulburări psihotice sau afective. D. Nu sunt satisfăcute satisfăcute criteriile criteriile pentru Tulburarea Tulburarea de conduită, conduită, iar dacă individul individul este în vârst vârstăă de 18 ani sau ma maii mu mult lt,, nu sunt sunt sati satisf sfăc ăcut utee crite criteri riil ilee pentr pentruu Tulb Tulbura urarea rea de personalitate antisocială. Deşi manifestările comportamentale opozante sunt destul de des întâlnite, tulburările de conduită prezintă mai multe costuri şi riscuri pentru persoana în cauză şi pentru cei din jur. De aceea vom avea în vedere mai mult aspectele legate de tulburarea de conduită, însă unele din caracteristicile şi metodele descrise pot fi extrapolate cu uşurinţă la situaţii specifice tulburării de comportament opozant. B. Comportamente problematice în tulburările de conduită 1. Comportamentele violente la copii şi adolescenţi
Copiii pot prezenta comportamente violente de la vârsta preşcolară. Cu toate că pot fi trecătoare, nu trebuie neglijate. Prevenţia este cu atât mai eficientă, cu cât este mai timpurie.
14
Spectrul comportamentelor violente
Comportamentele violente la copii şi adolescenţi pot include un spectru larg: crize de furie violente, agresivitate fizică, bătăi, ameninţări de a răni alte persoane (inclusiv gându gânduri ri de om omuci ucide dere) re),, folo folosi sirea rea arme armelo lor, r, cruzi cruzime me faţă faţă de anima animale le,, ince incend ndie iere rea, a, distrugerea intenţionată a proprietaţii şi vandalismul (Kaiser, 2002). Factori care cresc riscul comportamentelor violente
Numeroase studii au concluzionat că o interacţiune complexă sau o combinare de factori duce la un risc crescut pentru comportamente violente la copii şi adolescenţi. Aceşti factori includ : comportament violent sau agresiv anterior a fi victima abuzului fizic sau sexual expunerea la violenţă acasă sau în comunitate factori genetici expunerea la violenţă prin mass-media (TV, filme etc) consumul de alcool şi alte droguri deţinerea unor arme acasă combinare a unor factori socio-economici care generează stres în familie (sărăcia, destrămarea familiei, şomajul, lipsa suportului social) leziuni cerebrale care apar în urma unor răniri • • • • • • • •
•
Care sunt “semnalele de alarmă” ale comportamentelor violente la copii?
Copiii care sunt sub incidenţa unor factori de risc prezintă: Furie intensă Pierderea frecventă a calmului Iritabilitate extremă Impulsivitate crescută Toleranţă scazută la frustrare
• • • • •
2. Furtul
O altă categorie de copii care creează probleme este cea a copiilor / adolescenţilor care fură . Părinţii se întreabă ce îi determină pe copii să fure şi în ce măsură copilul lor este un « delincvent » datorită acestui comportament. Pentru un copil mic, este normal normal să îşi însuşească ceva care îi stârneşte stârneşte interesul. interesul. Acest lucru nu trebuie privit ca furt până când copilul nu are 3-5 ani, când poate înţelege că a lua ceva ce aparţine altei persoane este greşit. Părinţii trebuie să îi înveţe pe copii despre dreptul la proprietate şi respectarea celorlalţi. De asemenea, părinţii reprezintă modele pentru copiii lor. Ei nu trebuie să le dea copiilor exemple negative de tipul: a aduce pixuri sau diverse obiecte de la serviciu acasă, a se lăuda cu greşeala unei vânzătoare de a lua mai puţini bani de la cumpărător. Deşi au învăţat că a fura este greşit, copiii mai mari sau adolescenţii fură din diverse motive. Un copil poate fura deoarece se simte nedreptăţit faţă de fraţii lui în privinţa atenţiei sau a cadourilor primite. Alteori poate fura pentru a se afirma în faţa prietenilor, pentru a face cadouri familiei sau prietenilor, pentru a fi acceptat de grupul de
15
colegi etc. Alte motive ar fi frica de dependenţă; ei nu vor să mai depindă de nimeni, aşa că îşi iau singuri ceea ce au nevoie. Părinţii trebuie să îşi dea seama de situaţiile în care copilul fură deoarece are nevoie de mai multă atenţie. În aceste cazuri, părinţii trebuie să facă un efort pentru a oferi mai multă atenţie copilului pentru ca acesta să se simtă cu adevărat un membru important al familiei. Dacă părinţii iau măsurile necesare, furtul încetează în cele mai multe cazuri, pe masură ce copilul creşte. 3. Ameninţările Ameninţările
O altă categorie de comportamente inadecvate la copii, care pot avea consecinţe negative negative sunt ameninţările. Multe din ameninţările pe care le fac copiii nu sunt duse la îndeplinire, însă sunt unele cazuri în care se întâmplă tragedii din cauza punerii în aplicare a acestor ameninţări. De multe ori ameninţările sunt un mod al copilului de a atrage atrage atenţi atenţia. a. Uneori Uneori amenin ameninţări ţările le sunt o reacţi reacţiee la rănire rănire,, resping respingere ere sau atacuri atacuri percepute de copil. Care ameninţări trebuie luate în serios ?
Situaţiile potenţial periculoase sau de urgenţă includ: Ameninţări cu rănirea sau omorârea cuiva Ameninţări cu automutilarea sau sinuciderea Ameninţări cu fuga de acasă Ameninţări cu distrugerea proprietăţii Psihiatrii şi psihologii sunt de acord că este foarte greu să prezicem cu acurateţe comportamentul viitor al copilului. Comportamentele anterioare ale unei persoane însă sunt cel mai bun predictor pentru cele viitoare. De exemplu, un copil cu antecedente de viol violen enţă ţă şi comp comport ortam ament entee agre agresi sive ve este este ma maii proba probabi bill să îşi îşi ducă ducă la îndep îndepli lini nire re ameninţările şi să fie violent şi ulterior.
Când există un risc crescut asociat cu ameninţările din partea copiilor şi adolescenţilor?
Prez Prezen enţa ţa unui unuiaa sau sau mai multo ultora ra din din urmă următo toar arel elee aspe aspect ctee creş creşte te risc riscul ul comportamentelor violente sau periculoase : comport comportame amente nte anteri anterioare oare agresiv agresivee sau violen violente te (inclu (inclusiv siv izbucni izbucniri ri de furie furie necontrolată) acces la arme aducerea unei arme la şcoala tentative şi ameninţări cu sinuciderea exprimate anterior istorie familială de comportamente violente şi tentative de sinucidere învinovăţirea altor persoane şi/sau refuzul de a accepta responsabilitatea pentru propriile acţiuni experienţe recente de umilire, ruşine, pierdere sau respingere terorizarea sau intimidarea colegilor sau copiilor mai mici obiceiul de a ameninţa a fi victima unui abuz (fizic, sexual, emoţional) sau a neglijării a fi martor al abuzului sau violenţei în familie repetarea evidentă a unor teme ca moartea sau deprimarea în conversaţii, scrieri, cărţi citite sau lucrări artistice
16
preocupare pentru teme şi acte violente la TV, filme, muzică, reviste, glume, cărţi, jocuri şi site-uri de internet probleme psihice ca depresia, mania sau tulburarea bipolară consumul de alcool sau alte droguri probleme disciplinare la şcoală sau în comunitate (comportamente delincvente) distrugerea proprietăţii sau vandalism manifestat în trecut cruzime faţă de animale incendierea relaţii proaste cu colegii şi grupul de vârstă şi/sau izolare socială implicare în diferite culte sau "găşti" de cartier lipsa sau slaba supervizare şi susţinere din partea părinţilor sau a altui adult
4. Automutilarea la adolescenţi
Auto Automu muti tila larea rea este este actu actull de dist distrug rugere ere deli delibe berat ratăă a ţesut ţesuturi urilo lorr corpul corpului ui.. Automutilarea este privită diferit de către diverse grupuri şi culturi din societate. Aceasta pare să fi devenit mai populară în ultimul timp între adolescenţi. Cauzele şi severitatea automutilării pot varia. Unele forme pot sa includă : tăiere zgâriere ardere smulgerea pielii şi părului jupuire muşcare lovirea capului învineţire bătaie tatuare perforare a extremităţilor • • • • • • • • • • •
Unii adolescenţi se automutilează pentru a risca, a fi rebeli, a respinge valorile părinţilor, a-şi proclama individualitatea sau pentru a fi acceptaţi într-un anumit grup. Alţii, însă, se pot răni din disperare sau furie, pentru a atrage atentia, pentru a-şi arata neajutorarea şi lipsa de valoare sau pentru că au gânduri suicidale. Aceşti copii pot suferi de probleme psihice serioase cum ar fi depresia, psihoza, stresul posttraumatic, sau tulburarea bipolară. În plus, unii adolescenţi care se angajează în comportamente de automutilare pot dezvolta tulburare de personalitate borderline ca şi adulţi. Unii copii mici pot ajunge la acte automutilante din când în când, dar acestea dispar în timp. Copiii cu retard mintal şi/sau autism pot prezenta astfel de comportamente care pot persista şi la vârsta adultă. Copiii care au fost abuzaţi sau abandonaţi pot recurge de asemenea la automutilare. De ce se automutilează adolescenţii?
Adolescenţii care au dificultăţi în exprimarea sentimentelor îşi pot manifesta tensi tensiune uneaa em emoţ oţio iona nală lă,, disco disconf nfor ortu tull fizi fizic, c, durere durereaa şi stim stimaa de sine sine scazu scazută tă prin prin comportamente comportamente autodistructi autodistructive. ve. Deşi pot simţi simţi că "presiunea" a fost înlăturată înlăturată prin actul 17
de automutilare, adolescenţii pot să simtă în schimb şi furie, frică şi ură. Efectele presi presiuni uniii grupu grupulu luii de prie priete teni ni pot să infl influe uenţ nţez ezee de aseme asemenea nea comp comport ortam ament entul ul automutilant al adolescenţilor. Chiar dacă unele semne dispar, cele mai multe răni pe care şi le fac vor fi permanente. C. Comorbiditate
Comorbi Comorbidit ditate ateaa constă constă în manife manifestar starea ea simult simultană ană a două tulbură tulburări ri diferi diferite te la aceeaşi persoană. În cazul tulburărilor de conduită, comorbiditatea este mai degrabă regula decât excepţia. excepţia. Cea mai frecvent întâlnită întâlnită este comorbiditatea comorbiditatea dintre tulburările tulburările de conduită conduită şi ADHD. Proporţia Proporţia celor cu tulburări tulburări de conduită conduită care au ADHD variază variază între 65% şi 90%, aşa cum arată studiile efectuate pentru evidenţierea asocierii dintre cele două tulburări (Silver, 2002). Această asociere duce la manifestări mai severe şi agresive în tulburările de conduită, la persistenţa mai mare a simptomelor şi la consecinţe mai accentuate asupra relaţiilor cu cei de aceeaşi vârstă (ex. respingere din partea acestora). O altă comorbiditate frecvent întâlnită este cu anxietatea. Prezenţa manifestărilor de anxietate duc în general la o atenuare a simptomelor tulburării de conduită (ex. aceste persoane persoane sunt mai puţin agresive cu cei de vârsta lor, au mai puţin frecvent probleme probleme cu poliţia şi nu sunt exmatriculate în aceeaşi măsură ca cele care prezintă tulburări de comportament fără anxietate). Comorbiditatea cu depresia nu aduce modificări în manifestarea simptomelor tulburărilor de conduită. Depresia poate apărea ca urmare a conflictelor pe care le are persoana cu ceilalţi şi a respingerii din partea acestora sau datorită altor eşecuri pe care le are persoana (ex. în ce priveşte performanţele academice). În această combinaţie apare riscul foarte mare de suicid. Dincolo de asocierea tulburărilor de conduită cu alte afecţiuni, există şi trăsături de personalitate personalitate care influenţeaz influenţeazăă amploarea amploarea manifestării manifestării simptomelor. simptomelor. Astfel, Astfel, stilul stilul de relaţionare cu ceilalţi (ex. lipsa de empatie) şi stilul afectiv (ex. lipsa sentimentelor de vinovăţie) influenţează intensitatea cu care se manifestă simptomele. D. Etiologia Etiologia tulburărilo tulburărilorr de conduită conduită
Principala distincţie în etiologia tulburărilor de conduită se face între factorii dispozi dispoziţi ţional onalii (trăsăt (trăsături uri personal personalee care determ determină ină o predisp predispozi oziţie ţie a persoane persoaneii înspre înspre acţiuni antisociale) şi factorii de mediu (cei din mediul social al individului). Între aceştia există interacţiuni, factorii dispoziţionali fiind mediaţi de influenţele din mediu.
18
1. Factorii dispoziţionali
a. Predispoziţii genetice şi neuropsihice
Preze Prezenţ nţaa unor unor disf disfunc uncţi ţiii la nive nivelu lull neuro neurotr tran ansmi smiţă ţăto tori rilo lorr şi al func funcţi ţion onări ăriii sistemului nervos sunt prezente în unele cazuri, dar sunt neconcludente în explicarea apariţi apariţiee tulbură tulburăril rilor or de condui conduită. tă. Variab Variabili ilitat tatea ea mare mare în ce priveşt priveştee factor factorii ii geneti genetici ci reflectă o legătură inconsistentă a acestora cu tulburările de conduită. Astfel, anumite dimensiuni dimensiuni genetice pot fi corelate doar cu un anumit subgrup din categoria persoanelor cu tulburări de conduită. b. Răspunsul la recompense şi pedepse
Mai mulţi autori susţin faptul că un stil de învăţare specific, prin care persoana se focalizează preponderent pe recompense, ignorând pedepsele, stă la baza unor simptome specifice tulburării de conduită - ex. lipsa inhibiţiei comportamentale (Ollendick, 1998). Astfel, comportamentul antisocial se va manifesta chiar şi în condiţiile conştientizării unei potenţiale pedepse. Acest factor este prezent doar la o parte din persoanele cu tulburări de conduită – ex. cele care nu sunt anxioase. c. Inteligenţa şi performanţele academice scăzute
Copiii cu tulburări de conduită au în general un nivel scăzut al inteligenţei, mai ales ales al celei celei verbale verbale.. Acest Acest lucru lucru explic explicăă apariţi apariţiaa simpto simptomel melor or tulbură tulburării rii prin prin lipsa lipsa strateg strategiil iilor or de autoco autocontr ntrol, ol, incapa incapacit citate ateaa de a amâna amâna recompe recompensel nselee şi de a antici anticipa pa consecinţele unui anumit comportament. De asemenea, nivelul scăzut al inteligenţei verbale duce la dificultăţi în generalizările legate de comportamentele considerate a fi accepta acceptabil bilee şi cele cele inacce inacceptab ptabile ile,, la neînţe neînţeleg legera era emoţii emoţiilor lor celorl celorlalţ alţi.i. Aceast Aceastaa poate poate împiedica şi procesul educaţiei formale – ex. datorită absenteismului şi abandonului şcolar. Performanţele Performanţele academice scăzute, care se reflectă reflectă prin rezultate şcolare nesatisfăcăt nesatisfăcătoare oare sunt datorate şi comorbidităţii cu ADHD. d. Defici Deficite te la nive nivelul lul cogn cogniţi iţiei ei social socialee
Aceast Aceastăă ipotez ipotezăă se referă referă la mod modul ul în care persoan persoanaa interpr interprete etează ază intenţ intenţiil iilee celorlalţi ca fiind ostile şi la tendinţa de a omite anumite semnale sociale relevante în interac interacţi ţiunea unea cu ceilal ceilalţi. ţi. De asemenea asemenea,, îi sunt foarte foarte puţin puţin accesi accesibil bilee mod modali alităţ tăţil ilee neagresi neagresive ve de rezolva rezolvare re a problem problemelo elor, r, încerc încercând ând să obţină obţină rezult rezultate ate poziti pozitive ve prin prin mijloace agresive.
19
2. Factorii de mediu
a. Disfuncţii în interacţiunile din cadrul cadru l familiei
Influenţa familiei asupra apariţiei simptomelor tulburării de conduită se manifestă bidirecţional : copilul este influenţat de factori cauzali sau de risc din familie (ex. depresia părintelui, metodele disciplinare folosite, abuzul de alcool şi criminalitatea în familie etc.), iar comportamentul copilului influenţează contextul familial (ex. cercul vicios reprezentat prin întărirea comportamentului negativ al copilului de către părinţi – ex. părintele părintele nu pretinde pretinde copilului copilului să respecte respecte regulile regulile datorită crizelor de nervi manifestate manifestate de acesta – şi prin întărirea comportamentului inadecvat al părintelui de către copil – copilul ascultă doar după ce este pedepsit aspru). b. Respingerea din partea celorlalţi şi asocierea cu grupuri de delincvenţi
Există Există o corelaţ corelaţie ie putern puternică ică între între comport comportame amentu ntull antiso antisocia ciall al copilul copilului ui şi comportamentul antisocial adoptat de cei din grupul său de apartenenţă. Nu se poate şti exact dacă asocierea cu grupul este o cauză sau o consecinţă a comportamentului antisocial (selectează grupul pentru că membrii lui au comportamente asemănătoare cu ale sale sau dezvoltă tulburări de comportament pentru că este influenţat de grup). O explicaţie ar fi faptul că o persoană cu tulburări de conduită este respinsă de cei care adoptă comportamente prosociale. Această respingere o determină să caute acceptarea din partea persoanelor care au un comportament antisocial, ceea ce va duce la creşterea frecvenţei şi severităţii conduitei antisociale proprii. c. Mediul în care trăieşte copilul / adolescentul
Sără Sărăci ciaa şi medi ediul sat saturat urat cu prob proble lem me de del delincve ncvenţ nţăă pot pot infl nfluenţ uenţaa comportamentul antisocial al copilului, chiar dacă nu constituie întotdeauna un factor cauzal al tulburărilor de conduită. Aceşti factori acţionează direct, sau pot media doar apariţia simptomelor, prin impactul lor asupra funcţionării relaţiilor din cadrul familiei. E. Intervenţii Intervenţiile le în în tulburăr tulburările ile de de conduită conduită
Tipuri Tipurile le de interv intervenţ enţie ie descris descrisee mai jos au o eficie eficienţă nţă redusă pe termen termen lung. Acest lucru se poate datora faptului că tratamentul este focalizat de obicei pe un singur tip de factor factor care determ determină ină tulbură tulburăril rilee de conduit conduită, ă, ignorân ignorândd toţi toţi ceilal ceilalţi ţi factor factori.i. Abordarea mai multor metode în paralel asigură o eficienţă mai mare şi pe termen lung. Prognosticul bun este condiţionat de vârsta copilului (cel mult 8 ani) şi de intervenţia timpurie, preventivă. De asemenea, rezultatele cele mai bune se regăsesc în rândul copiilor care prezintă tulburări de conduită la nivel mediu (comportamente opozante, lipsa complianţei şi agresivitate de intensitate medie) şi care provin din familii lipsite de probleme majore (care nu sunt familii dezavantajate socio-economic, în care nu este prezentă o psihopatologie accentuată a părinţilor, nu există conflicte maritale sau un nivel scăzut al suportului social).
20
Factor Factorii ii care asigură asigură succesul interve intervenţi nţiei ei în tulbură tulburăril rilee de condui conduită tă sunt: sunt: 1. orientarea intervenţiei spre frânarea influenţei cât mai multor factori care determină sau favorizează tulburările de conduită; 2. tratamentul acordat este suficient de flexibil încât să răspundă nevoilor specifice ale copilului; 3. intervenţia este orientată înspre prevenirea agravării tulburării şi a comportamentelor cu risc antisocial. Cele mai eficiente metode de intervenţie în tulburările de conduită sunt următoarele (Ollendick, 1998): 1. Trai Traini ningng-ul ul păr părin inţi ţilo lorr
Cercetările au demonstrat eficacitatea acestui tip de intervenţie, întrucât este printre puţinele modalităţi prin care comportamentul copilului este adus între limitele normalului, schimbările sunt de durată (între 1 şi 5 ani) şi aceste schimbări tind de să exercite o influenţă pozitivă asupra altor copii din familie sau de la şcoală. Training-urile pentru părinţi în scopul remedierii tulburărilor de conduită ale copiilor se axează pe învăţarea de către părinţi a unor abilităţi care sunt importante în socializarea copilului. Astfel, părintele este încurajat: să fie implicat cât mai mult în relaţia cu copilul să utilizeze recompensele pentru încurajarea comportamentului prosocial să utilizeze metode de disciplinare nepunitive pentru a reduce probabilitatea ocurenţei comportamentelor problematice să îi înveţe pe copii să îşi asume responsabilitatea pentru comportamentul lor să înveţe metode de monitorizare a comportamentului copilului. Training-ul se poate face individual sau în grup. • • •
• •
Factorii care influenţează eficienţa training-urilor pentru părinţi sunt: foca focali liza zare reaa pe însu însuşi şire reaa în para parale lell a me meto tode delo lorr prin prin care care este este încu încura raja jatt comportamentul dezirabil şi a celor care asigură scăderea frecvenţei, intensităţii şi duratei comportamentului problematic principii generale legate de modul în care se însuşesc anumite cunoaşterea cunoaşterea unor principii
•
•
• • •
•
comportamente prosociale însuşirea metodelor de management al comportamentului copilului şedinţe de de urmărire a progresului (follow-up) organizarea unor şedinţe abilităţi ăţi general generalee de relaţi relaţionar onaree ale părinte dezvoltarea dezvoltarea unor abilit părintelui lui::
tehnic tehnicii de rezol rezolva vare re a conf confli lict ctul ului ui (ex. (ex. expri exprima mare reaa em emoţ oţii iilo lor, r, ascul asculta tare reaa refl reflex exiv ivă, ă, negoci negocierea erea)) şi de autocon autocontro troll (ex. stabil stabilirea irea de scopuri scopuri,, automo automonit nitoriz orizarea area,, autoadministrarea de recompense) abordar abordarea ea problem problemelo elorr psihic psihicee / psihia psihiatri trice ce cu care care se conf confru runt ntăă pări părinţ nţii ii conflictelor or maritale maritale, a stresorilor (des (despr pres esie ie,, abuz abuz de subs substa tanţ nţee etc. etc.), ), a conflictel extrafamiliali (ex. lipsa unui loc de muncă, suport social scăzut).
21
2. Antren Antrename ament nt în în rezolva rezolvarea rea de de proble probleme me
Antrenamentul în rezolvarea de probleme (ARP) este una din cele mai eficiente metode care pot fi utilizate direct cu copilul. Această metodă se bazează pe asumpţia că distorsiunile de gândire şi apărute în atribuirile pe care copilul le face în situaţiile sociale pot duce la comportamente comportamente agresive agresive şi antisocial antisociale. e. Programul Programul ARP vizează vizează modificarea modificarea acestor distorsiuni. În demersul ARP, copiii sunt asistaţi în: identificarea situaţiei problematice utili utilizare zareaa unor unor formul formulee verbale verbale prin prin care care să îşi poată poată contro controla la răspunsu răspunsuril rilee impulsive generarea cât mai multor soluţii la problemele cu care se confruntă evaluarea posibilelor consecinţe ale comportamentului observarea şi luarea în considerare a perspectivei altor persoane într-o situaţie dată • •
• • •
Prin această metodă, efectele pozitive pot persista în medie un an. În schimb, eficienţa ei este limita limitată tă în ceea ceea ce priveşt priveştee aducere aducereaa comport comportame amentu ntull copilu copilului lui între între limite limitele le funcţionării normale. 3. Combinarea Combinarea intervenţ intervenţiilor iilor la la nivel familia familiall cu cele efectuat efectuatee la nivelul nivelul şcolii şcolii
Programul de intervenţie la nivel familial şi şcolar este conceput pentru copiii cu probleme comportamentale şi de relaţionare cu alţi copii. În acest scop, sunt implicate perso persoan anel elee care care pot pot avea avea un impa impact ct pozi poziti tivv asupra asupra copi copilu lulu luii în ceea ceea ce prive priveşt ştee socializarea lui (părinţi, profesori, colegi etc.). Programul cuprinde cinci componente:
1. Training-ul Training-ul părinţi părinţilor lor – 22 de şedinţe şedinţe de de grup, în în cadrul cărora cărora se discută discută şi despre despre modalităţi prin care părinţii pot să îşi ajute copiii în sarcinile şcolare 2. Vizite Vizite la domicil domiciliu, iu, în cadrul cadrul cărora cărora sunt ajutaţi ajutaţi să aplice aplice princip principiil iilee însuşi însuşite te în cadrul grupului şi să rezolve eficient problemele care apar. 3. Training Training în rezolvarea rezolvarea de probleme probleme pentru pentru însuşirea însuşirea unor abilităţ abilităţii de relaţionare relaţionare a părinţilor cu copiii 4. Acord Acordar area ea de asist asisten enţă ţă pent pentru ru teme temele le de casă de către către pări părinţ nţi, i, tuto tutori ri sau alte alte persoane care îl pot ajuta pe copil în acest sens 5. Interv Intervenţ enţii ii la nivelu nivelull clasei clasei,, prin prin care profesor profesorul ul învaţă învaţă anumi anumite te modalităţ modalităţii de management eficient al clasei şi este solicitat să discute cu elevii probleme legate de comunicare, relaţionare cu prietenii, rezolvarea conflictelor.
22
Rezumat Relevanţa abordării aspectelor legate de tulburările de atenţie şi hiperactivitate şi a tulburărilor tulburărilor de conduită conduită (respectiv a manifestări manifestărilor lor de comportament comportament opozant) este lega legată tă de infl influe uenţ nţa a aces acesto tora ra asup asupra ra perf perfor orma manţ nţel elor or şcol şcolar aree ale ale copi copilu lulu luii sau sau adolesce adolescentu ntului lui,, precum precum şi asupra asupra relaţi relaţiilo ilorr sociale sociale.. Etiolo Etiologia gia ADHD ADHD este este legată legată de factori biologici, intrapsihici şi de mediu, suprapunându-se în parte peste caracteristicile tulburărilor de conduită. Intervenţia în tulburările menţionate se face la nivel individual, familial sau educaţional. Eficienţa acestor intervenţiei depinde de utilizarea unor metode combi combinat natee de cătr cătree toţi toţi cei cei care care inte interac racţi ţion oneaz ează ă cu copi copilu lull / adol adolesc escen entu tull şi de asigurarea asigurarea unui mediu suportiv suportiv care să permită permită învăţarea învăţarea comportamentelor comportamentelor dezirabile şi prevenţia actelor antisociale.
23
Bibliografie selectivă: •
•
•
•
•
•
Carr, A. (1999). Child and Adolescent Clinical Psychology: A Contextual Approach, Routledge. Döpfner, Döpfner, M.; Schürm Schürmann ann,, S.; Lehmku Lehmkuhl, hl, G. (2004). (2004). Copilul Copilul hipera hiperacti ctivv şi încăpăţânat, ASCR. Muro, J.; Kottman, T. (1995). Guidance and Counseling in the Elementary and Middle Schools,Brown & Benchman Pub. Silver, A.; Hagin, R. (2002). Disorders of Learning in Childhood, John Wiley & Sons, Inc. Ollendick, Th.; Hersen M. (1998). Handbook of Child Psychopathology, Kluwer Academic Publisher. Weathers, L. – www.caer.com – ADHD: A Path to Success
24
