UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „IULIU HAŢIEGANU” CLUJ-NAPOCA FACULTATEA DE MEDICINÃ DENTARÃ
LUCRARE DE LICENTA “TULBURÃRI DE ERUPŢIE DENTARÔ
ABSOLVENT: FELDIOREAN CORINA
CONDUCÃTOR ŞTIINŢIFIC: Prof.Dr.MICHAELA MESAROŞ
CLUJ-NAPOCA 2010
CUPRINS CUVANT INTRODUCTIV ...................................................................................... 3 CAPITOLUL I Date de literaturã........................................................................ 4 1.1.Definiţie ....................................................................................................... 4 1.2 Etiologie....................................................................................................... 4 1.2.1Factori generali ...................................................................................... 4 1.2.2Factori locali........................................................................................... 5 CAPITOLUL II Erupţia dentarã......................................................................... 6 2.1 Etapa preeruptivã.Odontogeneza................................................................ 6 2.2 Etapa de migrare intraalveolarã ................................................................ 11 2.3 Etapa intraoralã sau preocluzalã ............................................................... 12 2.4 Etapa funcţionalã sau ocluzalã .................................................................. 14 2.5 Rizaliza dinţilor temporari .......................................................................... 14 2.6 Ordinea si vârsta de erupţie ...................................................................... 15 2.7 Importanţa clinicã a procesului de înlocuire.............................................. 16 CAPITOLUL III Clasificarea tulburãrilor de erupţie....................................... 19 3.1 Tulburãri ale vârstei de erupţie .................................................................. 19 3.1.1 Erupţia precoce ................................................................................... 19 3.1.2 Erupţia întârziatã (tardivã)................................................................... 21 3.2.Tulburãri de ordine de erupţie ................................................................... 24 3.3.Tulburãri ale ritmului de erupţie ................................................................. 25 3.4 Tulburãri de poziţie(topografice) ................................................................ 25 3.4.1Malpoziţii .............................................................................................. 25 3.4.2 Transpoziţii dentare ............................................................................ 28 3.4.3 Heterotopiile........................................................................................ 29 3.4.4 Retenţii sau incluzii ............................................................................. 29 CAPITOLUL IV.................................................................................................... 33 Accidentele şi complicaţiile erupţiei dentare ....................................................... 33 4.1 Accidente locale. ....................................................................................... 33 4.2 Accidente regionale ................................................................................... 36 4.3 Accidente generale .................................................................................... 37 CAPITOLUL V Contribuţia personalã ............................................................ 39 5.1 Studiul statistic .......................................................................................... 39 5.1.1 Ipoteza de lucru .................................................................................. 39 5.1.2 Scopul şi obiectivele lucrãrii ................................................................ 39 5.1.3 Material şi metodã .............................................................................. 39 5.1.4 Rezultate şi discuţii ............................................................................. 40 5.2 Studiul clinic .............................................................................................. 45 CONCLUZII......................................................................................................... 78 BIBLIOGRAFIE ................................................................................................... 79
2
CUVANT INTRODUCTIV
Tulburãrile de erupţie dentarã ,se referã la modificãri în ceea ce priveşte vârsta de erupţie normalã a dinţilor pe arcadã,ordinea în care erup,ritmul lor de erupţie sau poziţia în care erup. Erupţia dentarã reprezintã unul din cele mai importante mecanisme ale dezvoltãrii aparatului dento –maxilar,constituind un proces fiziologic complex, strâns legat de dezvoltarea generalã a organismului şi influenţat de factori genetici,neuro-endocrini,metabolici,dar şi de factori loco-regionali. Tulburãrile care apar odatã cu erupţia dentarã reprezintã o situaţie destul de frecvent întâlnitã la copii,care netratatã la timp duce la malocluzii severe.Acestea pot sã aparã izolat,fie asociate cu diverse patologii generale. Datoritã vârstei la care aceste anomalii se instaleazã,când copiii ,dar şi pãrinţii încep sã fie preocupaţi de aspectul fizionomic ,adresabilitatea la medicul specialist este foarte mare. Depistarea şi profilaxia tulburãrilor de erupţie nu trebuie realizatã doar de specialist,ci este de datoria oricãrui medic dentist. Pentru a pune un diagnostic corect este nevoie de mai mulţi parametri: semnele clinice ale pacientului,examinãri paraclinice,factorii etiologici incriminaţi în patologia copilului şi consultul genetic. Tratamentul tulburãrilor de erupţie este complex şi implicã intervenţia medicului pedodont,ortodont,chirurg şi a geneticianului,responsabil cu consilierea geneticã a familiilor cu aceastã patologie. Partea generalã a lucrãrii descrie cât mai concis aspectele clinice ale tulburãrilor de erupţie,astfel sunt descrise tulburãrile vârstei de erupţie,tulburãri de ordine ,de ritm şi tulburãri ale poziţiei de erupţie. Partea specialã este structuratã pe douã capitole : studiul statistic şi studiul clinic.Studiul statistic s-a realizat pe un lot de 200 de pacienţi din cazuistica Clinicii de Ortodonţie şi Pedodonţie Cluj-Napoca,unde s-au analizat frecvenţa şi distribuţia pe sexe ale tulburãrilor de erupţie. Studiul clinic conţine 6 prezentãri de caz în care se pune accentul pe descrierea semnelor clinice specifice fiecãrei tulburãri de erupţie. Lucrarea de faţã are scopul de a prezenta cât mai clar şi concis aceste tulburãri ,pentru a se evita erorile de diagnostic,şi respectiv de tratament.
3
CAPITOLUL I
Date de literaturã
1.1.Definiţie Tulburãrile de erupţie dentarã ,se referã la modificãri în ceea ce priveşte vârsta de erupţie normalã a dinţilor pe arcadã,ordinea în care erup,ritmul lor de erupţie sau poziţia în care erup. Tulburãrile de erupţie ale dinţilor temporari sau pemanenţi determinã frecvente anomalii dentare ca, incluziile,ectopiile sau entopiile,transpoziţiile şi heteropatiile dentare.Dinţii în erupţia lor migreazã în cele 3 direcţii ale spaţiului,sagital,transversal sau vertical,în cadrul unor limite de variabilitate normalã;orice abatere de la ritmul de erupţie sau de la direcţia lui de migrare poate produce multiple forme de malocluzii.[1] 1.2 Etiologie Etiologia este complexã ,fiind implicaţi factori generali şi factori locali.[2] 1.2.1Factori generali
a)Ereditatea-ereditatea are un rol deosebit,procesele care determinã dezvoltarea arcadei dentare temporare şi a celei permanente fiind dependente de gene specifice fiecãreia,existând o independentã relativã între ele.[3] b)Tipul rasial si regional-cronologia erupţiei e mai timpurie la negri şi indienii americani decât la americanii de origine europeanã.[4] c)Condiţiile de viatã –accelerarea dezvoltãrii fizice şi a maturizãrii organismului infantil în legaturã cu urbanizarea este însoţitã de erupţie dentarã timpurie la copiii de la oras decât la cei de la sat. Precocitatea erupţiei este legatã şi de ridicarea continuã a standardului de viatã în ultimul secol.[5] d)Glandele endocrine Glandele endocrine contribuie prin buna lor funcţionare la reglarea procesului de erupţie dentarã.S-a demonstrat legãtura dintre erupţia dentarã şi maturizarea sexualã,existând un paralelism între erupţia molarilor secunzi permanenţi şi aceastã maturizare. În nanismul hipofizar s-au evidenţiat întârzieri ale erupţiei între 1-5 ani,precum şi inversãri în ordinea de erupţie a dinţilor. 4
e)Sistemul nervos central Prin rolul sãu coordonator sistemul nervos central intervine şi în reglarea erupţiei dentare.Într-o serie de afecţiuni neuro-psihice erupţia dentarã este perturbatã.Astfel,în oligofrenie se observã o întârziere a acesteia. f)Nutriţia Influenţa nutriţiei asupra erupţiei dentare nu pare a fi semnificativã.Totuşi,tulburãrile de nutriţie pot influenţa cronologia erupţiei.În acest sens este cunoscutã ‘’dentitio tarda rahitica.’’ g)Radioactivitatea La copiii din regiuni cu fond radioactiv natural crescut erupţia pare sã se producã cu întârziere.De altfel,încã din 1926 se cunosc întârzierile erupţiei dentare la copiii proveniţi din mame iradiate. h)Sexul S-a observat şi influenţa sexului asupra erupţiei dentare.Cu excepţia molarului de minte,la sexul feminin dinţii permanenţi erup cu aproximativ 5 luni înaintea erupţiei dinţilor la sexul masculin.[2] i)Factori biologici legaţi de mama Weyers a arãtat cã la copiii proveniţi din mame tinere,cu menarha instalatã timpuriu,erupţia dentarã este precoce.Cu cât creştea vârsta mamei,cu atât erupţia dentarã la descendenţi era întârziatã.Acelaşi autor a evidenţiat erupţia timpurie la supraponderali şi întârzieri la prematuri şi subponderali.[6] 1.2.2Factori locali Factorii locali care pot influenţa erupţia dentarã a dinţilor permanenţi: -pulpopatiile dinţilor temporari:s-a constatat cã dinţii temporari cu gangrenã pulparã simplã sau comlicatã prezintã un proces accentuat de rizalizã,urmatã de erupţia precoce a corespondenţilor permanenţi. -trumatismele dinţilor temporari:osteoslerozele posttraumatice,cuduri coronoradiculare posttraumatice -extracţia dinţilor temporari cu mai mult de 2 ani înainte de înlocuirea fiziologicã,care duce la formarea unui ţesut fibros,greu de strãbãtut şi pentru care mugurele permanent de înlocuire nu este pregãtit.[2]
5
CAPITOLUL II
Erupţia dentarã
Erupţia dentarã este definitã ca fiind un proces fiziologic în dezvoltarea dinţilor temporari şi permanenţi,prin care,pe mãsura desãvârşirii formãrii şi dezvoltãrii lor,dinţii migreazã,traversând osul şi fibromucoasa gingivalã,exteriorizându-se pe procesul alveolar,în cavitatea bucalã,la anumite perioade,constante pentru fiecare dinte în parte.[7] Erupţia dinţilor reprezintã unul din cele mai importante mecanisme ale dezvoltãrii aparatului dento –maxilar,constituind un proces fiziologic complex, strâns legat de dezvoltarea generalã a organismului si influenţat de factori genetici,neuro-endocrini,metabolici,dar şi de factori loco-regionali.[8] În erupţia dentarã deosebim patru faze successive: etapa preeruptivã;etapa intraalveolarã;etapa intraoralã sau preocluzalã;etapa functionalã sau ocluzalã. 2.1 Etapa preeruptivã.Odontogeneza La om,dinţii derivã din douã din cele trei foiţe embrionare,ectodermul şi mezodermul.Smalţul dentar derivã din ectoderm,în timp ce dentina,pulpa si cementul,ca şi parodonţiul din mezoderm.
Fig.1 Stomodeumul şi arcurile branhiale(dupã A.Mugnier) Procesul dezvoltãrii dinţilor se extinde pe o perioadã de mai mulţi ani:lama dentarã este activã aproximativ 5 ani,deci şi postnatal.Nu toţi dinţii prezintã concomitent aceleaşi faze evolutive,deşi procesul de dezvoltare al fiecãrui dinte parcurge aceleaşi etape.În dezvoltarea fiecãrui dinte se disting şase faze: -proliferarea -histodiferenţierea -morfodiferenţierea 6
-apoziţia calcarã -calcifierea -erupţia Formarea lamei dentare Cercetãrile facute de Plackova au dovedit cã in saptãmana a 7-a a vieţii intrauterine în maxilarul superior şi în cel inferior apare câte o îngroşare a epiteliului,formând lama bazalã comunã.Aceasta se dedubleazã în luna a doua de viatã intrauterinã in lama dentarã si lama vestibularã.Lama dentarã va da naştere mugurilor dentari,iar lama vestibularã sanţului vestibular. Proliferarea Pe lamele dentare încep sã se dezvolte concomitent la maxilar şi la mandibulã,în saptamana a 6-a a vieţii intrauterine,câte trei muguri pe fiecare hemiarcadã,pentru incisivii si caninii temporari.În saptamana a 8-a apare mugurele primului molar temporar,iar in saptamana a 10-a apare mugurele celui de-al doilea molar temporar.Distal de- al doilea molar temporar se dezvoltã în luna a 4-a a vieţii intrauterine mugurele primului molar permanent,în primul an de viatã extrauterinã mugurele celui de –al doilea molar permanent,iar intre 3-5 ani mugurele molarului de minte.
Fig.2 Etapa de proliferare(J.R.Pinkham 1988) Înapoia mugurilor dinţilor temporari, spre oral,se dezvoltã mugurii dinţilor permanenţi de inlocuire,începand din luna a5-a avieţii intrauterine(pentru incisivii centrali),pana in luna a 10-a a vieţii extrauterine(pentru premolarii secunzi).[2] În faza de proliferare,dupa formarea mugurelui,celulele epiteliale ale acestuia se multiplicã inegal,in felul acesta se formeazã capsula epitelialã.Spre sfarşitul perioadei de capsulã celulele acesteia se diferentiazã in doua straturi: -un strat extern,aşa numitul epiteliu adamantin extern. -un strat intern,aşa numitul epiteliu adamantin intern. 7
Între cele douã epitelii adamantine exista o reţea de celule stelate susţinute de un lichid mucoid,constituind reticulul stelat . Epiteliul adamantin extern,epiteliul adamantin intern şi reticulul stelat formeazã impreunã organul smalţului. Ţesutul mezenchimal din porţiunea invaginatã a organului de smalţ se diferenţiaza în imediata vecinãtate a epiteliului adamantin intern,în vederea formãrii odontoblastelor,iar capilarele se multiplicã.În acest fel se formeazã papila dentarã.Concomitent ţesutul conjuctiv din jurul organului de smalţ se diferenţiaza în ţesut fibros,formând sacul dentar(folicular). Organul smalţului va da naştere smalţului ,papila dentarã va da nastere dentinei şi pulpei dentare,iar sacul folicular va da naştere cementului,osului alveolar şi ligamentului alveolo-dentar.[9] Tulburãrile ce pot sã aparã in faza de proliferare sunt: -formarea unui numar mai mare de muguri,determinând apariţia dinţilor supranumerari; -formarea unui numar mai redus de muguri,determinând anodonţie parţialã; -lipsa formãrii mugurilor,ceea ce are drept consecintã anodonţia totalã; -proliferarea exageratã a celulelor determinând apariţia tumorilor de tipul odontomului si adamantiomului.[2] Histodiferenţierea Dezvoltarea pe mai departe a capsulei duce la apariţia formei de clopot. Celulele epiteliului adamantin intern se diferenţiazã in preameloblaste,separate de papilla dentarã prin membrana bazalã,care reprezintã viitoarea joncţiune smalţ-dentinã.Ea se dezvoltã integral în diversele zone ale mugurelui,care determinã forma diferiţilor dinţi.În momentul în care preameloblastele îsi vor începe activitatea ele vor deveni ameloblaste.
Fig.3 Etapa de histodiferenţiere(J.R.Pinkham 1988) Epiteliul adamantin extern se apropie de cel intern,unindu-se cu acesta în dreptul viitorului colet.Epiteliile unite prolifereaza şi se invagineaza în masa mezenchimalã formând teaca epitelialã a lui Hertwig-Vonn Brunn,cu rol în modelarea radãcinii. Celulele papilei dentare diferenţiate în imediata vecinãtate a membranei 8
bazale vor da naştere odontoblastelor.Celulele sacului dentar se diferenţiaza în osteoblaste si cementoblaste.[10] Tulburãrile ce pot sã aparã in faza de histodiferenţiere sunt: -lipsa de diferenţiere a ameloblastelor care are ca urmare amelogeneza imperfecta. -dentinogeneza imperfecta,ca urmare a lipsei de diferenţiere a odontoblastelor,dintele apãrând opaleşcent. -în displazia mezodermalã cogenitalã ,tulburare de dezvoltare a întregului ţesut mezenchimal,structura histologicã a dentinei este dezordonatã,pulpa lipseşte,iar coroana prezintã o uzurã foarte rapidã. -procese tumorale cu celule diferenţiate,mai puţin maligne decât cele nediferenţiate ,dar mai puţin radiosensibile. Morfodiferenţierea În fiecare mugure dentar,la nivelul joncţiunii smalţ-dentinã,apar un numãr variabil de centri de creştere din care se vor dezvolta cuspizii si tuberculii coronari ,pe ‘’şablonul’’ reprezentat de membrana bazalã. Astfel ,de ,exemplu,la incisivi ,apar patru centri de creştere,câte unul pentru fiecare lob şi unul pentru cingulum.
Fig.4 Etapa de morfodiferenţiere(J.R.Pinkham) Tulburãrile care apar în cursul morfodiferenţierii sunt: -lipsa unor centri de creştere,ceea ce determinã dezvoltarea unor dinţi cu forme atipice -existenţa unui numãr exagerat de centri de creştere,ceea ce determinã apariţia unor cuspizi sau tuberculi supranumerari -dezvoltarea exageratã a centrilor de creştere,având ca urmare mãrirea volumului coronar -dezvoltarea insuficientã a centrilor de creştere,determinând microdonţia. Apoziţia calcarã 9
Datoritã activitãţii intense a fosfatazei alcaline ameloblastele şi odontoblastele intrã în activitate.În felul acesta începe faza de apoziţie calcarã,respectiv dentinogeneza si amelogeneza. Dentinogeneza.Epiteliul adamantin intern stimuleazã celulele periferice ale papilei dentare sã se diferenţieze in odontoblaste.Odontoblastele trimit prelungiri spre epiteliul adamantin,aşa numitele fibre ale lui korff,care dau naştere substanţei fundamentale a dentinei,care ulterior se va impregna cu sãruri calcare. Amelogeneza.Dupã ce a început formarea dentinei ameloblastele dau naştere unor prelungiri ,prelungirile lui Tomes.La polul extern al acestor prelungiri se depun granule calcare care fuzioneazã prin aşezarea lor unele peste altele formând prismele de smalţ,intre care exista substanţa interprismaticã.Ameloblastele elaboreazã o matrice a smalţului care se calcificã extracelular. Prin mecanismul de formare a dentinei si smalţului odontoblastele şi ameloblastele se indeparteazã unele de altele.Apoziţia calcarã este un proces care se produce ritmic,ritmicitatea fiind marcatã la nivelul smalţului prin striile lui Retzius,iar la nivelul dentinei prin striile lui Owen.
Fig.5 Etapa de apoziţie(J.R.Pinkham 1988) Tulburãrile care pot apãrea in perioada apoziţiei calcare sunt urmãtoarele: -hipoplaziile de smalţ ca urmare a disfuncţiei ameloblastice -perlele de smalţ,prin apozitie calcarã in exces. Calcifierea Calcifierea este un process de duratã care se continuã şi dupã erupţia dintelui timp de câteva luni la dinţii temporari si 2-3 ani la dinţii 10
permanenţi(maturaţia smalţului).Procesul incepe întotdeauna ocluzal ,progresând spre radacinã.
Fig.6 Etapa de calcifiere(J.R.Pinkham 1988) Tulburãrile de calcifiere determinã apariţia distrofiilor dentare.Dupã unii autori calcifierea dentarã ar fi un proces continuu care ar face sã creascã în permanenţã componenta mineralã a smalţului şi ar fi raspunzãtor de proprietaţile casante pe care le dobândesc dinţii o datã cu înaintarea în vârstã.Se pare însã cã fragilitatea crescutã a dinţilor este urmarea degradãrii componentei elastice.[2] 2.2 Etapa de migrare intraalveolarã Apare odatã cu începerea dezvoltãrii şi calcifierii rãdacinii dentare;în acest timp coroana dentarã migreazã vertical,mezial,şi transversal(vestibular sau lingual în raport cu dinţii),resorbind ţesutul osos suprajacent prin osteoclazie;în acelaşi timp,procesul alveolar se dezvoltã vertical,prin apoziţie osoasã în zona de formare a apexului dentar.Direcţia de migrare dentarã este dirijatã de ‘’gubernaculum dentis’’(cordonul epitelial fibrozat,ce leagã fiecare mugure dentar de mucoasa gingivalã din zona in care s-a fãcut invaginarea cunoscutei lame epiteliale dentare).Migrarea intraalveolarã a dinţilor poate fi modificatã de tulburãri generale sau locale, care pot intârzia sau grãbi procesul de erupţie:bolile genetice,endocrine sau metabolice ce dau tulburãri în dezvoltarea osoasã determinã frecvente întarzieri şi chiar incluzii dentare. Tulburãrile locale se referã la procesele de osteosclerozã alveolarã,post traumaticã sau post inflamatorie,sau la existenta unor formaţiuni în calea direcţiei de erupţie dentarã(dinte supranumerar,odontom,pseudo-tumori inflamatorii)care blocheazã erupţia dentarã sau o dirijeazã ectopic,în afara crestei alveolare. Erupţia dentarã poate fi grabitã in bolile generale hipersomatice (acromegalie juvenilã,pubertate precoce),în bolile în care calcifierea osoasã este deficitarã,sau în diferite procese inflamatorii locale,care produc resorbţii în zona 11
coronarã dentarã,determinând în acelaşi timp şi cãderea precoce a dinţilor temporari .Aceste erupţii precoce la dinţii permanenţi determinã de obicei incongruenţe dento-alveolare tranzitorii deoarece procesul alveolar respectiv nu se dezvoltã în acelaşi ritm rapid,de migrare dentarã. 2.3 Etapa intraoralã sau preocluzalã
Corespunde cu perforarea mucoasei gingivale şi migrarea dentarã panã la contactul cu dinţii antagonisţi. Toţi dinţii migreazã vertical panã la întâlnirea unui obstacol,dentar sau gingival,unde stabileşte contacte;în cazul unor rapoarte anormale între alveole sau maxilare,dinţii(inferiori,cu deosebire) egreseazã în exces,dezvoltându-se în exces şi procesul alveolar;aceste tulburãri se întâlnesc în retrognaţiile inferioare,in proalveolopoziţiile superioare şi în retroalveolopoziţiile inferioare,î nsotite de inocluzii sagitale şi în ocluzia adancã acoperitã,unde remarcãm supraalveolodenţie frontalã inferioarã.Alteori în calea erupţiei verticale a dinţilor se interpune limba,sau degetul ,în sugerea lui,sau alte obiecte din cadrul unor obiceiuri vicioase;în aceste cazuri dinţii egreseaza insuficient,procesul alveolar se dezvoltã si el insuficient ,determinând infraalveolodenţia frontalã sau lateralã,cu inocluzie verticalã. Migrarea în plan sagital ,mezialã sau distalã,este diferitã la grupurile dentare;incisivii şi molarii superiori sau inferiori migreazã mezial,în timp ce grupul canin-premolar,superior sau inferior,migreazã distal;numai incisivii laterali inferiori pot migra mezial sau distal în functie de spaţiul oferit.Aceastã migrare în plan sagital poate fi modificatã de pierderea punctelor de contact ale dinţilor temporari ,prin procese carioase aproximale sau prin cãderea precoce a dinţilor temporari;dinţii permanenţi pot migra corporal(deplasare dentarã)în cazul în care procesul alveolar manifestã o dezvoltare sagitalã în exces.Observãm aceastã migrare în proalveolopoziţiile superioare,inferioare,sau bimaxilare,ca o consecinţã a unei activitãţi prelungite a suturilor incisivo-canine şi palato-maxilare sau a unui proces intens de resorbţie osoasã retromolarã la arcada inferioarã.
Fig.6 Echilibrul care trebuie sã existe între forţa de erupţie şi forţa ocluzalã.(Development of the human dentition:Harper&Row 1976)
12
Uneori baza apicalã osoasa,maxilarã sau mandibularã,manifestã un deficit de creştere,ca rezultat al unei activitaţi reduse a suturilor incisivo-canine şi palato-maxilare;în acelasi timp suturile alveolo-dentare(parodonţiul)prezintã o activitate intensã care dezvoltã mult sagital şi chiar transversal arcada alveolara coronarã,determinând în final înclinarea mezialã a tuturor dinţilor.;acest fenomen se observã în proalveolodenţiile superioare,inferioare sau bimaxilare.[8] Deseori se remarcã o înclinare mezialã a molarilor şi premolarilor şi o înclinare distalã a incisivilor,care vor bloca erupţia caninilor,şi acest fenomen se datoreşte unei creşteri neproporţionale a bazei apicale si coronare a proceselor alveolare.Cea mai frecventã înclinare mezialã a dinţilor permanenţi în erupţia preocluzalã se întâlneşte în pierderea precoce a dintelui precedent,sau numai prin distrucţia feţelor aproximale.[11] Migrarea transversalã a dinţilor variazã în raport cu grupul respectiv;în mod normal dinţii frontali superiori şi inferiori se inclinã spre vestibular.Premolarii superiori fac o inclinare vestibularã cu 5 grade,cuspizii palatinali coborând mai mult faţã de planul ocluzal,comparativ cu cei vestibulari;premolarii inferiori fac mai mult o înclinare lingualã. Molarii superiori sunt înclinaţi vestibular la inceputul etapei preocluzale,în timp ce inferiorii au o înclinare lingualã apreciatã dupã planul suprafeţei lor ocluzale,faţã de planul ocluzal convenţional,orizontal;în erupţia preocluzalã molarii1 inferiori efectueazã o migrare vestibularã,astfel încat,în final în faza functionalã,suprafaţa lor ocluzalã este înclinatã spre vestibul.O migrare în sens invers efectueazã molarii 1 superiori,care în etapa funcţionalã au o suprafaţã ocluzalã ad palatum,privind spre bolta palatinã. Molarii 2 superiori sau inferiori efectueazã o migrare vestibularã sau palatinalã incompletã,pânã când suprafaţa lor ocluzalã rãmâne în plan orizontal;ultimii molari rãmân în poziţia lor iniţialã de erupţie,neefectuând migrarea în plan transversal,probabil din lipsa de spaţiu pe arcada alveolarã. Migrãrile în plan transversal pot fi modificate de diferiţi factori generali de creştere osoasã,de obicei genetici;cel mai frecvent intervin factorii locali,funcţionali,ca urmare a dezechilibrului de forţe dintre grupul muscular labiogenio-faringian şi limba. Vestibularizarea exageratã a dinţilor este întâlnitã în sindroamele asociate cu macroglosie sau cu parezã-paralizia unilateralã sau,mai rar, bilateralã a nervului facial.Îclinarea lingualã sau palatinalã este rezultatul unei microglosii şi al unei hipertonii labio-genio-faringiene;muşchii orbiculari ai buzelor şi costrictorii superiori ai faringelui limiteaza sagital dezvoltarea proceselor alveolare şi expansiunea arcadelor dentare.În hipertonia acestor muşchi se reduce lungimea arcadelor alveolare,determinând incongruenţa dentoalveolarã;în aceste cazuri migrarea transversalã a dinţilor este blocatã în functie de zona afectatã mai mult;şi aici intervin diferiţi factori locali,care împiedicã migrarea transversalã a dinţilor.
13
2.4 Etapa funcţionalã sau ocluzalã
Corespunde cu realizarea contactelor dintre suprafeţele active ale dinţilor;pantele cuspizilor de sprijin sau de ghidare determinã ultimele migrãri dentare în vederea unui angrenaj funcţional interdentar şi în raport cu forţele exercitate pe dinţi în timpul masticaţiei,deglutiţiei,fonaţiei şi mimicii.În aceasta fazã muşchii coborâtori-ridicãtori ,propulsori-retropulsori şi de lateralitate au rolul cel mai important în orientarea dintelui respectiv in ocluzie fiziologicã,functionalã,normalã.[1] 2.5 Rizaliza dinţilor temporari
Este un proces fiziologic care începe cu aproximativ doi ani înaintea perioadei de înlocuire,având o anumitã cronologie pentru fiecare grup dentar.Se cosiderã cã în producerea ei participã doi factori esenţiali: -dintele permanent în eruptie,care prin presiunile exercitate determinã o diferenţiere a ţesutului mezenchimal pericoronar,cu apariţia de celule cu rol clazic(osteoclaste,cementoclaste),care produc liza ţesuturilor vecine,inclusiv a rãdãcinilor dinţilor temporari; -pulpa dintelui temporar care ar contribui la o autorezorbţie,odontoblaştii fiind disociaţi de elemente fibrilare. Interacţiunea celor doi factori este susţinutã de unele observaţii clinice cum ar fi: -persistenţa timp îndelungat pe arcadã a dintelui temporar,în cazul ageneziei mugurelui dintelui permanent de înlocuire; -apariţia unei rizalize a dintelui temporar persistent dar cu un ritm mai lent; -intervenţia factorilor generali în rizaliza dinţilor temporari în cazul aplaziilor dinţilor permanenţi; -prelungirea prezenţei pe arcada a dintelui temporar,chiar panã la vârstã adultã,prin efectuarea pulpectomiei; -accelerarea rizalizei în urma inflamaţiilor pulpare şi mai ales a proceselor inflamatorii periapicale. Procesul debuteazã de obicei pe suprafaţa care vine în contact cu dintele permanent şi rãdãcina dispare complet,coroana susţinandu-se în final doar prin faşciculele ligamentare,cu traiect de la colet spre ţesutul gingival,cât şi prin ţesutul de resorbţie care pãtrunde în camera pulparã. Incisivii permanenţi având o poziţie intramaxilarã mai oralizatã faţã de cei temporari,erupţia lor are loc printr-o deplasare înainte şi în jos la maxilar şi înainte şi în sus la mandibulã,ceea ce face ca rãdãcinile dinţilor temporari sã fie resorbite dinspre oral spre vestibular.Dinţii permanenţi se vor situa astfel în afara celor temporari,lãrgind perimetrul arcadei.Uneori rizaliza nu se produce şi incisivii vor erupe oral fatã de dinţii temporari,care continuã sã persiste pe arcadã,aparând asa numita ocluzie dublã. 14
Mugurii premolarilor fiind situaţi între rãdãcinile molarilor temporari,rizaliza acestora începe interradicular.Sunt rezorbite mai repede rãdãcinile vestibulare datoritã tendinţei de migrare spre vestibul a premolarilor.În majoritatea cazurilor rizaliza molarilor temporari se produce oblic sau chiar longitudinal în axul rãdãcinii.[8] Ritmul rizalizei nu este continuu,existând şi perioade de încetinire,ceea ce ar putea explica alternarea fazelor de mobilitate şi fixare a dintelui temporar în plina rizalizã.[12] Pot apare şi situaţii de reincluzie a unui dinte temporar,în special molarul doi,cât şi de oprire a erupţiei dintelui definitiv,în urma unor procese de osteoscleroza sau anchiloza radiculo-alveolarã. Rizaliza dinţilor temporari poate fi patologicã,atunci când se declanseazã mult mai repede decât perioada ei obisnuitã.Aceste rizalize sunt considerate semne precoce a unor dizarmonii dento-maxilare . 2.6 Ordinea si vârsta de erupţie Erupţia fiecarui dinte are loc intr-o anumita succesiune şi la o anumitã vârsta care poate varia în raport cu tipul rasial,regional,constituţional sau poate fi influenţatã de acţiunea unor factori patologici. Dinţii temporari Erupţia dinţilor temporari se desfaşoara intre 6 luni şi 2 ani si jumãtate,erupând câte un grup la un interval de aproximativ 6 luni.Ordinea este urmãtoarea: -incisivii: 6-12 luni -molarii primi:12-18 luni -caninii: 18-24 luni -molarii doi :24-30 luni Secvenţa este:I,II,IV,III,V Dinţii inferiori preced în erupţie pe cei superiori cu excepţia incisivului lateral.Astfel în grupul incisivilor ,erup centralii inferiori,centralii superiori,lateralii superiori şi apoi lateralii inferiori. Erupţia poate începe şi la 4-5 luni sau dupa 8 luni,dar la 30 de luni procesul este de obicei încheiat.[8] Variaţiile normale ale erupţiei dinţilor temporari sunt determinate de factori diferiţi,dintre care se pot cita : -Greutatea la naştere influenţeazã momentul erupţiei primilor dinţi,respectiv copiii cu greutate mare la naştere prezintã apariţia timpurie a incisivilor(3-5 luni),dar este rar influenţatã erupţia molarilor. -Influenţa sexului este reprezentatã de faptul cã primii dinţi apar mai devreme la bãieţi,în timp ce pentru secvenţele ulterioare fetele prezintã un avans limitat,corelat cu creşterea în greutate,care se face mai rapid la acestea din urmã. 15
-Vârsta mamei şi numãrul de naşteri influenţeazã erupţia primilor dinţi,în sensul cã dupã un numãr crescut de naşteri primul dinte apare mai târziu ,şi cu cât mama este mai tânãrã,la primul copil,erupţia are loc mai devreme. -Momentul naşterii,respectiv naşterile premature,sunt însoţite de întârzieri în erupţia primilor dinţi,dar ritmul,în general,se compenseazã pânã la 2 ani şi jumãtate.[13] Dinţii permanenţi Erup între 6 şi 12 ani,intervalul lor de erupţie fiind de aproximativ un an pentru dinţii de înlocuire.Pentru dinţii permanenţi de completare intervalul este de 6 ani,molarul prim erupe la 6 ani,molarul doi la 12 ani,iar molarul trei la 18 ani. Ordinea de erupţie este diferitã în arcada superioarã fatã de cea inferioarã.Cele mai frecvente secvente sunt : -la maxilar:6,1,2,4,5,3,7 6,1,2,4,3,5,7. -la mandibula:6,1,2,3,4,5,7; 6,1,2,4,3,5,7; 1,6,2,3,4,5,7. Înlocuirea dinţilor temporari se face în doua faze: Faza I -înlocuirea incisivilor(6-9 ani) Incisiv central inferior 6-7 ani Incisiv central superior 7-8 ani Incisiv lateral inferior 7-8 ani Incisiv lateral superior 8-9 ani Faza II - înlocuirea zonei de sprijin (9-12 ani) III inferior,IV superior 9 ani IV inferior,V superior 10-11 ani V inferior,III superior 11-12 ani 2.7 Importanţa clinicã a procesului de înlocuire Acest proces este condiţionat de diferenţele de mãrime între dinţii temporari şi permanenţi.Incisivii permanenţi sunt mai mari decât cei temporari;suma diametrelor lor mezio-distale fiind cu aproximativ 4 mm mai mare la mandibulã si 5,5 mm la maxilar.Apariţia diastemelor şi tremelor fiziologice,expresie a creşterii maxilarelor,asigurã de obicei spaţiul necesar pentru o inlocuire armonioasã.Alteori,mai ales incisivii inferiori,îsi pãstreazã în erupţie poziţia lingualã,poziţie care se corecteazã spontan,sub influenţa presiunilor linguale,odatã cu creşterea maxilarului. În zona molarilor temporari relaţiile dimensionale sunt inverse,în sensul cã diametrele mezio-distale ale acestora sunt mult mai mari decât ale 16
premolarilor,cu aproximativ 1,5 mm în arcada maxilarã şi 2,5mm în cea mandibularã.Acest surplus de spaţiu,lee way space,care va favoriza o înlocuire armonioasã,cât şi faptul cã molarii şi caninii temporari susţin panã la erupţia molarului de sase ani dimensiunea verticalã a ocluziei,a dus la numirea celor trei dinţi temporari,III,IV,V, de zona de sprijin.Dar înlocuirea zonei de sprijin are anumite particularitaţi,deoarece fenomenele se petrec într-o porţiune a arcadei delimitatã atât mezial cât şi distal de dinţi permanenţi,incisivul lateral şi molarul de şase ani,care au o mare tendinţa de migrare şi micşorare a spaţiului,de aceea pãstrarea integritãtii dinţilor temporari din zona de sprijin,pânã la înlocuirea lor fiziologicã,este obligatorie,ei asigurând şi funcţia de menţinãtor de spaţiu.
Fig.7 Reprezentarea schematicã a poziţiei oralizate a incisivilor permanenţi faţã de cei temporari.De asemenea se observã prezenţa tremelor şi diastemelor pentru o încadrare armonioasã a dinţilor pe arcadã. (Development of the human dentition:Harper&Row 1976)
Compromiterea zonei de sprijin prin procese carioase va duce la tulburãri de erupţie şi lipsa spaţiului de incadrare pentru ultimii dinţi de inlocuire,de obicei caninii superiori şi premolarii inferiori.[8] În pierderile precoce a dinţilor temporari,erupţia dinţilor permanenţi omologi celor extraşi se poate face accelerat,întârziat sau nu se mai poate face,determinând incluzia dentarã. Accelerarea erupţiei dinţilor permanenţi omologi se realizeazã în trei condiţii ‘’favorabile’’: -extracţia precoce se face totuşi la o vârstã mai mare a copilului(dupã 5 17
ani); -dezvoltarea somaticã generalã este foarte bunã,factorul geneticconstituţional şi îngrijirea copilului fiind satisfãcãtoare; -infecţia periradicularã,cu abcese şi fistule cronice,este adesea un factor favorabil de erupţie precoce a dintelui omolog,prin resorbţia crestei alveolarerealizatã în momentul declanşãrii sau dupã declanşarea migrãrii verticale a dintelui permanent respectiv.În cazul în care extracţia molarilor temporari se face înainte de 4 ani din motive de infecţie periapicalã(abcese repetate),erupţia precoce nu poate avea loc,deoarece rãdãcina premolarilor nu este încã formatã şi nu s-a declanşat încã migrarea verticalã eruptivã;dupã extracţie,ţesutul osos se vindecã printr-un proces de osteosclerozã,greu de strãbãtut ulterior de dintele omolog ce-şi începe erupţia mai târziu;sunt posibile în aceste cazuri şi incluzii dentare. Întârzierea în erupţia dinţilor permanenţi omologi celor extraşi precoce se observã în urmãtoarele condiţii defavorabile: -extracţia dinţilor temporari s-a fãcut mult prea timpuriu ,la 3-4 ani; -dezvoltarea somaticã generalã este şi ea deficitarã(genetic sau endocrin) la care se adaugã şi îngrijirea nesatisfãcãtoare a copilului; -infecţia periapicalã şi extracţia necesarã se efectueazã înainte de formarea rãdãcinilor dinţilor permanenţi omologi situaţi încã în profunzimea osului;infecţia în aceste condiţii,este defavorabilã erupţiei dintelui omolog,deoarece se produce procesul de osteoslerozã reparatorie; în plus,deseori ,infecţia afecteazã capsula mugurelui dentar determinând hipoplazii importante la premolarii I sau II (dinte Turner).[14] Dentaţia şi dentiţia Dentaţia este definitã ca formula dentara constatatã în timpul examinãrii. Dentaţia poate fi: -temporarã 6 luni-6 ani -mixtã 6luni-12 ani -permanentã dupa 12 ani Dentiţia este definitã ca varsta dentarã. Dentiţia poate fi: -concordantã cu vârsta cronologicã -precoce -intârziatã[8]
18
CAPITOLUL III
Clasificarea tulburãrilor de erupţie
3.1 Tulburãri ale vârstei de erupţie 3.2 Tulburãri de ordine de erupţie 3.3 Tulburãri ale ritmului de erupţie 3.4 Tulburãri ale poziţiei de erupţie
3.1 Tulburãri ale vârstei de erupţie Discordanţa dintre vârsta cronologicã şi erupţia dentarã se apreciazã prin calificativul ‘’precoce’’ sau ‘’întârziatã’’. 3.1.1 Erupţia precoce,este caracterizatã prin apariţia pe arcadã a unui dinte sau grup de dinţi, cu mult timp inainte de perioada normalã de erupţie,mai mult de 6 luni la dinţii temporari şi un an la dinţii permanenţi.[8] Erupţia precoce a dinţilor temporari este rarã.De regulã când se vorbeşte de erupţia precoce a acestor dinţi se au în vedere dinţii natali. Dinţii natali pot fi de douã feluri:supranumerari(pretemporari) şi dinţi temporari normali(precoce).Primii erup înainte de naştere,în timp ce ceilalţi pot erupe fie înainte, fie în prima lunã dupã naştere.[2]
Fig 8.A.Nou-nãscut cu doi incisivi centrali inferiori care vor erupe în câteva zile.(A.Cameron,1977).B.Dinţi natali la un copil prematur de 36 de sãptãmâni.Dinţii au fost extraşi datoritã mobilitãţii exagerate.(A.Cameron,1977)
19
Se definesc ca dinţi natali,dinţii prezenţi în momentul naşterii,iar dinţii neonatali erup în decurs de 28 de zile de la naştere. Incidenţã. 1 din 700,pânã la 1 din 6000 de naşteri. De obicei dinţi natali sunt incisivii inferiori centrali din seria normalã,doar 10% fiind supranumerari.[15] Dinţii pretemporari au fost denumiţi prelacteali ,predeciduali ,congenitali ,neonatali,fetali etc.În cazul dinţilor pretemporari e vorba de supranumerari de dimensiuni reduse,prezenţi în gingia nou-nãscutului.Sunt localizaţi de obicei în zona incisivã inferioarã. Aceşti dinţi nu prezintã rãdãcini,fiind mobili şi adesea cad spontan dupã câteva zile.Pot provoca mici ulceraţii ale buzelor şi limbii.În realitate sunt formaţiuni dentare rudimentare,alcãtuite dintr-o capã de smalţ şi dentinã.Prezenţa lor nu afecteazã dinţii temporari normali. Dinţii pretemporari trebuie diferenţiaţi de cazurile de erupţie precoce a temporarilor. Tratamentul va consta în expectativã,în speranţa eliminãrii spontane a dintelui.Cu ocazia alãptãrii el poate provoca eroziuni ale mameleonului ,ceea ce impune folosirea unui dispozitiv de protecţie,in timpul sugerii ca gutiera de cauciuc.[2] Erupţia pecoce a dinţilor temporari se mai observã în foliculita expulzivã Capdepont,sau ,în osteomielita sugarului,când foliculii dentari îşi fac apariţia pe arcadele alveolare,perforând mucoasa gingivalã,pentru a se elimina imediat,neavând încã formatã rãdãcina dentarã.De asemenea s-a constatat,cã în cazul copiilor cu greutate mai mare la naştere,erupţia dinţilor temporari este mai precoce decât în cazul copiilor cu greutate normalã sau a celor nãscuţi prematur.[16] Dinţii precoce pot fi fi congenitali,fiind erupti la naştere sau pot erupe dupã câteva zile.Radiografia îi diferenţiazã de supranumerari. Cauza apariţiei lor o constituie prezenţa superficialã a mugurelui dentar.Deoarece provoacã leziuni ale mameleonului se vor folosi dispozitive protectoare,aceşti dinţi trebuind sã fie pãstraţi.[2] În ceea ce priveşte erupţia precoce a dinţilor permanenţi,erupţii precoce izolate,apar mai frecvent în regiunea premolarã,determinate de procese inflamatorii periapicale ale dinţilor temporari sau extracţii premature ale acestora.În aceste situaţii,apar de obicei pe arcada dinţi insuficient formaţi şi mineralizaţi,susceptibili la carie,perturbând şi ordinea de erupţie.Cea mai frecventã situaţie, este legatã de premolarul doi inferior,care erupe precoce,cu modificãri de volum, formã şi structurã,susceptibilitate mãritã la carie,rãdãcinã neformatã,dintele Turner.[8]
20
Fig.9 Erupţia precoce a premolarului unu şi doi maxilar drept la un copil cu vârsta de 7 ani. La copiii preşcolari sau şcolari,erupţia dinţilor temporari sau definitivi poate fi precoce în toate bolile generale care stimuleazã dezvoltarea somaticã generalã,în care este inclusã şi rãdãcina dentarã,aşa cum se observã în acromegalia juvenilã, in hipergonadism ,ce declanşeazã faza de creştere somaticã generalã precoceşi în hipertiroidie,când hormonul somatotrop este transformat în somato-medinã, activã în creşterea somaticã prin multiplicãrile celulare pe care le declanşeazã;dupã bolile febrile se observã o erupţie precoce,deoarece febra determinã o hiperemie periapicalã,care favorizeazã creşterea rãdãcinii dentare şi deci şi erupţia.Infecţiile periapicale la dinţii frontali temporari sau infecţiile interradiculare la molarii temporari grãbesc rizaliza,creeazã hiperemie periapicalã la dinţii permanenţi,grãbindu-le erupţia. În concluzie,se poate spune cã erupţia precoce poate fi determinatã de factori generali(cum ar fi boli genetice,neuro-endocrine sau febrile) şi de factori locali (în care infecţiile cronice ale dinţilor temporari ocupã primul loc).[1]
3.1.2 Erupţia întârziatã (tardivã) Poate interesa un dinte izolat,un grup dentar sau întreg procesul de erupţie intârzie sã se producã ,depãşind intervalele cosiderate ca medii valabile pentru tipul rasial,regional,mediul socio-economic.[2] Erupţia dentarã intârziatã poate interesa dinţii temporari sau dinţii permanenţi,putând fii provocatã de cauze locale sau sistemice.Poate fi asociatã cu naşterea prematurã sau cu greutatea scãzutã la naştere.[17]
21
Erupţia tardivã a dinţilor temporari s-a observat mai frecvent în cazul copiilor care din punct de vedere staturo-ponderal s-au situat sub valorile medii.Ţinând cont de incidenţa redusã a erupţiei întârziate la copii,se considerã cã aceasta este legatã de dezvoltarea generalã a copiilor,şi aceasta fiind întârziatã.La prematuri existã o erupţie întârziatã a dinţilor temporari,printre factorii sistemici incriminaţi numãrându-se şi hipovitaminozele precum şi tulburãrile endocrine.În cazul întârzierii ereditare a erupţiei sunt afectaţi adesea doar molarii secunzi temporari. Erupţia tardivã a dinţilor permanenţi Erupţia tardivã a dinţilor permanenţi se poate referi la dinţi izolaţi sau la dinţi în totalitate. Erupţia tardivã a unor dinţi izolaţi poate fi provocatã de o serie de factori loco-regionali cum sunt anomaliile de numãr şi formã a dinţilor,unele distrofii, precum şi reincluzia dinţilor temporari.
Fig.10 Erupţia întârziatã a lui 1.5,3,5 şi 4.5 la o pacientã de 14 ani cu persistenţa molarilor 2 temporari.
În cazul unor dinţi supranumerari erupţi pe arcadã,datoritã lipsei de spaţiu,unii dinţi normali pot sã erupã cu întârziere în afara acesteia.Este cazul unor canini permanenţi atunci când lipseşte spaţiul pe arcul frontal datoritã existenţei unui incisiv supranumerar. În cazul dinţilor geminaţi,aceştia pot sã erupã tardiv datoritã obstacolului prezentat de coroana anormalã. Intruzia unui incisiv temporar superior poate afecta mugurele dintelui permanent de înlocuire,a cãrui coroanã se va îndoi la aproximativ 90 de grade datoritã faptului cã în zona de lovire dezvoltarea ţesuturilor dure va fi opritã ,în timp ce în restul coroanei ea se produce normal.Este distrofia descrisã de Noltemeier sub denumirea de ‘’Knickung’’.[2] 22
În perioada înlocuirii dinţilor unii molari temporari pot fi reincluşi datoritã creşterii procesului alveolar o datã cu erupţia dinţilor permanenţi vecini.La baza acestui fapt stã anchiloza dintelui temporar,datoratã unei tulburãri localizate de creştere a osului alveolar prin oprirea activitãţii osteogenice a ligamentului periodontal al molarului temporar.Mecanismul acestei anchiloze a fost descris de Grivu si colab.(1973),care se produce printr-o joncţiune între os şi cement,separate doar prin interpunerea unei lame de ţesut conjunctiv fãrã orientare funcţionalã,care are aspectul unei capsule fibrotice.Porţiunea maturã a acestei capsule este colagenicã, restul capsulei fiind format din precolagen.Colagenul matur,cu afinitate bine cunoscutã pentru sãrurile minerale,realizeazã sudura între os şi cement,respectiv anchiloza.În consecinţã, anchiloza dento-osoasã este rezultatul unui fenomen metabolic activ în care depunerea intensã de colagen,ca expresie a tulburãrilor metabolice,joacã rolul elementului de sudurã. Un astfel de dinte reinclus poate duce la erupţia întârziatã a dintelui permanent de înlocuire.[18] Factorii locali care duc la întârzierea erupţiei(dupa Koch şi colab.,1991) -Lipsa de spaţiu.Ectopie -Sechele posttraumatice -Resturi radiculare -Anchiloza temporarilor -Piederea prematurã a temporarilor -Chiste -Dinţi suranumerari -Geminaţia dentarã Erupţia tardivã a dinţilor în totalitate Bolile si sindroamele asociate cu întârzierea erupţiei: -Hipopituitarismul -Hipotiroidismul -Hipoavitaminoza D -Sindromul Down -Displazia ectodermalã -Acondroplazia -Amelogeneza imperfectã -Erupţia întârziatã ereditar[19] În erupţia ereditarã tardivã,formarea şi maturizarea dinţilor sunt normale în timp ce apariţia lor pe arcadã poate întârzia cu 10-15 ani.La copiii rahitici s-au constatat întârzieri semnificative ale erupţiei.Aceasta s-a datorat deficitului de calcifiere a organului dentar.[2]
23
3.2.Tulburãri de ordine de erupţie Simetria procesului de erupţie şi ordinea pot sã nu fie respectate,fie datoritã acţiunii unor factori generali,fie a unor factori locali. Dentaţia temporarã este rar interesatã,în shimb ,în dentaţia permanentã pot apare destul de frecvent.[20] Unii factori generali,care influenţeazã cronologia erupţiei pot influenţa şi ordinea.Cele mai mari tulburãri de ordine se gãsesc în disostoza cleidocranianã.S-au observat la copiii hipotiroidieni alãturi de întârzieri mari de erupţie şi perturbarea ordinei,şn sensul erupţiei molarilor doi permanenţi la vârsta de 1314 ani ,fãrã înlocuirea dinţilor din zona de sprijin,întârzierea procesului de rizalizã a dinţilor temporari verificat radiologic. Atât în hipotiroidism,cât şi în disostoza cleido-cranianã,se constatã retenţia unor dinţi permanenţi compet formaţi. Tulburãrile de ordine restrânse la un numâr redus de dinţi se datoresc de obicei factorilor locali,interesând cu precãdere procesul de înlocuire ,atât în faza I ,6-9 ani,cât mai ales în faza a II-a,9-12 ani. În faza a I-a dentaţiei mixte,tulburãrile sunt sesizate de pãrinţi ,fiind vizibile afectând fizionomia ,astfel cã adresabilitatea este precoce şi mai mare.Ele ridicã probleme dificile atât de diagnostic cât şi de conduitã terapeuticã..Printre cele mai frecvente sunt asimetriile în erupţia incisivilor centrali superiori,erupţia incisivilor laterali înaintea unuia sau ambilor centrali,erupţia primilor premolari înaintea incisivilor laterali. În toate aceste situaţii examenul radiologic este obligatoriu,el putând preciza: -prezenţa unui obstacol,dinte supranumerar,care împiedicã evoluţia normalã a dinţilor vecini; -prezenţa unei formaţiuni chistice -rizaliza întârziatã -cuduri corono-radiculare -modificãri de poziţie ale mugurilor,consecutive unor traumatisme în dentaţia temporarã -agenezia mugurilor,frecvent incisiv central inferior şi incisiv lateral superior,asociate sau nu cu persistenţa dinţilor temporari. În faza a II-a a dentaţiei mixte,tulburãrile de ordine se datoresc în special cariilor complicate ale dinţilor temporari,care pot duce la osteite,stimulând erupţia dintelui subiacent.Astfel,procesele infecţioase periapicale ale molarului doi temporar pot determina erupţia premolarului doi înaitea premolarului unu şi a caninului,aceasta favorizând şi pierderea lee-way space –lui,prin mezializarea molarului prim permanent,afectând încadrarea caninului. Osteosclerozele sau osteofibrozele postextracţionale,pot întârzia erupţia premolarilor doi şi favoriza migrarea dinţilor vecini,cu închiderea spaţiului,ceea ce va determina incluzia sau erupţia ectopicã a premolarilor.[8]
24
3.3.Tulburãri ale ritmului de erupţie Ritmul de erupţie al dinţilor se aflã în strânsã corelaţie cu procesul de creştere al maxilarelor. În mod fiziologic, existã concordanţã între vârsta cronologicã,vârsta osoasã şi dentarã,erupţia dentarã producându-se în etape care corespund perioadelor de creştere intense ale organismului.Dinţii temporari erup între 6-30 luni,perioadã în care şi creşterea craniului visceral este intensã.Urmeazã o perioadã de relativã liniste,pânaã la 5-6 ani şi un nou puseu spre 6-7 ani,odatã cu care apar şi noi grupuri dentare,,molarii primi,incisivii centrali.O nouã perioadã de linişte relativã este urmatã de puseele prepubertare,11-12 ani,care aduc erupţia premolarilor secunzi şi a caninilor.Aceasta dovedeşte cã erupţia este dependentã de factorii generali de creştere şi cã ligamentele alveolo-dentare sunt zone osteogenetice active în perioadele în care şi celelalte zone de creştere sunt mai active. Erupţia dinţilor temporari poate sã nu înceapã la 6 luni,ci la 9-10 luni.Începând mai târziu ritmul ei va fi grãbit,încât la doi ani şi jumãtate vor fi prezenţi toti dinţii pe arcadã. Pot apare decalaje între vârsta dentarã şi osoasã,odatã cu erupţia incisivilor permanenti;în sensul cã erupţia poate fi mai grabitã,maxilarul nedezvoltându-se suficient,lipsesc tremele şi diatemele fiziologice.Incisivii permanenţi mai mari decât cei temporari vor erupe înghesuiţi,datoritã decalajului de ritm.Dar aceastã înghesuire va fi tranzitorie pentrã cã vârsta osoasã întârziatã va recupera între timp decalajul şi maxilarele vor creşte suficient pentru ca dinţii sã se încadreze ulterior spontan.Este posibil ca în tulburãrile de ritm sã nu se mai pãstreze ordinea de inlocuire,erupând în acelasi timp canini ,premolarii,molarii secunzi. Tulburãrile de ritm pot fi considerate şi cele în care într-o hemiarcadã dinţii au erupt şi au atins planul de ocluzie,iar dinţii din hemiarcada opusã sau un alt grup dentar întârzie sã se încadreze în planul de ocluzie.[8] 3.4 Tulburãri de poziţie(topografice)
Aceste tulburãri pot fi foarte diverse .În etiologia lor sunt incriminaţi o mulţime de factori generali şi locali care afecteazã dezvoltarea gubernaculumului dentis ,provoacã lipsa de spaţiu pe arcadele dentare,creazã obstacole în erupţia sau persistenţa dinţilor temporari. Se pot prezenta sub formã de : 3.4.1Malpoziţii(ectopii,entopii,versiuni,gresiuni,rotaţii),interesând cu predilecţie ultimii dinţi de înlocuire,caninii superiori,premolarii doi superiori sau inferiori,molarii de minte.[21] Ectopia.Termenul de ectopie este utilizat pentru anomalia în care dintele parţial sau complet erupt este situat înafara arcadei(vestibular).Termenul de 25
entopie este utilizat pentru situaţia în care dintele este înãuntrul liniei arcadei dentare (palatinal,lingual).[22] Ectopia poate fi un simptom în cadrul unui sindrom(compresiunea de maxilar,incongruenţa dento-alveolarã primarã,retrognaţia maxilarã etc,),sau poate fi o entitate bine definitã produsã de o malpoziţie a mugurelui dentar de cauzã primarã sau de cauzã localã.[23]
Fig.11 Erupţia ectopicã în vestibulo-versiune a caninului maxilar stâng(http:/images.pennet.com/articles/thm/th rdh 110143.gif) Cel mai frecvent interesaţi sunt ultimii dinţi de înlocuire,caninul superior şi premolarul doi inferior,urmaţi de caninii inferiori şi premolarii doi superiori. Solicitãrile de tratament ortodontic la vârsta de 12-14 ani sunt de obicei pentru caninii superiori ectopici. Etiopatogenie. Caninul superior este mai frecvent supus unor deplasãri în drumul lung pe care trebuie sã-l strãbatã în timpul erupţiei sale.Factorii care pot sã-i modifice poziţia sunt: -persistenţa caninului temporar cu rãdãcina nerezorbitã; -extracţia prematurã a caninului temporar cu formarea unei fibromucoase dense greu de strãbãtut; -reducerea spaţiului pentru erupţie sau lipsa completã a acestuia în cazul macrodonţiei,migrãrilor dentare postextracţionale,tulburãrii ordinii de erupţie. Simptomatologie. Modificãrile se instaleazã dupã vârsta de 11 ani,vârstã fizilogicã de înlocuire,fizionomia fiind afectatã prin bombarea zonei labiale în dreptul caninului şi evidenţierea în surâs sau vorbire a malpoziţiei acestuia. Caninul în erupţie sau complet erupt este de obicei mezio-vestibulo-versat uni sau bilateral,cu spaţiul rareori pãstrat,în marea majoritate a cazurilor micşorat sau absent. 26
Restul arcadei poate sã nu prezinte modificãri,alteori malpoziţia caninului poate sã se asocieze cu modificãri ale grupului incisiv (înghesuiri,retruzii).Apar disfuncţii ocluzale prin lipsa protecţiei canine.În situaţia în care erupe palatinal,caninul temporar este de obicei persistent,iar caninul permanent în erupţie este meziogresat,de obicei înapoia feţei palatinale a incisivului lateral.Angrenarea inversã care se instaleazã blocheazã mişcãrile mandibulei. Ectopia de canin poate fi prevãzutã în toate cazurile cu DDM primar sau secundar, de aceea pãstrarea integritãţii zonei de sprijin,urmãrirea procesului de înlocuire,pot constitui mãsuri preventive pentru malpoziţia caninului.[22] Ectopia premolarilor doi inferiori şi superiori este de obicei oralã,micşorând spaţiul funcţional al limbii şi limitând uneori mişcãrile articulare. Ectopia dentarã fiind de cele mai multe ori echivalentã cu înghesuirea dinţlor,predispune la carii prin înmulţirea locurilor de retenţie alimentarã şi îngreunarea condiţiilor de autocurãţire şi igienã bucalã.[24] Tratament. Tratamentul,depinde de vârsta dentarã(stabilitã radiologic) şi de prezenţa sau absenţa spaţiului(perimetria). Dacã caninul ectopic este în erupţie şi spaţiul necesar încadrãrii este prezent sunt suficiente presiunile digitale pentru încadrarea lui corectã. Dacã caninul este entopic şi spaţiul de încadrare pãstrat este necesarã vestibularizarea lui şi realizarea saltului articular.O placã palatinalã cu gutiere pentru ancorare şi dezorientarea ocluziei şi un arc de protruzie în opt sau semiopt sunt suficiente pentru rezolvarea cazului. Cu cât vârsta dentarã este mai micã şi apexul neformat cu atât mai uşor va fi dirijat caninul într-o poziţie corectã. Dacã spaţiul este micşorat şi ordinea de înlocuire este canin-premolar doi,prezenţa lui V temporar,va permite utilizarea lee-way-space-ului pentru canin.În aceastã situaţie este indicatã şlefuirea feţei meziale a molarului doi temporar,distalizarea premolarului prim şi încadrarea caninului ectopic. Caninul temporar persistent nu asigurã spaţiu suficient pentru încadrarea caninului permanent dacã cei doi premolari sunt deja prezenţi.Dacã deficitul de spaţiu este mic,1-2 mm,pot fi luate în considerare mãsuri conservative de creere de spaţiu(dilatare,distalizare,protruzie).La un deficit de spaţiu de 3 mm,aşa numite cazuri limitã decizia este îngreunatã.Mijloacele conservative nu oferã suficient spaţiu iar cele chirurgicale pot lãsa un exces de spaţiu care necesitã închidere,dificil de realizat dacã rãdãcinile sunt formate. La un deficit de peste 4-5 mm realizarea spaţiului pentru canin este posibilã doar prin extracţii.Cel mai frecvent dinte extras pentru încadrarea caninului este primul premolar.Extracţia lui favorizeazã de multe ori încadrarea spontanã a caninului.Aceasta se întâmplã când apexul caninului este orientat spre distal.Existã situaţii când apexul este îndreptat spre mezial sau caninul în totalitate este suprapus peste incisivul lateral.În aceste situaţii se renunţã la incisivul lateral,urmând sã fie modelat cuspidul caninului pentru a se armoniza cu incisivul central. 27
Dacã incisivul lateral prezintã carii complicate,rãdãcina curbã sau cu rizalizã patologicã,decizia de extracţie a lui este mult uşuratã. Dacã necesarul de spaţiu este mai mic se preferã extracţia premolarului doi şi distalizarea primului premolar.Excedentul de spaţiu va fi uşor de închis prin migrarea molarilor.În cazul în care premolarul doi este afectat de o carie coplicatã,se va extrage acesta şi nu premolarul unu sãnãtos. În cazul în care molarul de 6 ani este compromis se va renunţa la acesta, dupã care se vor distaliza cei doi premolari şi apoi se va încadra caninul. Extracţia caninului vine în discuţie extrem de rar,doar în situaţiile în care dinţii sunt perfect aliniaţi,premolarul în contact intim cu incisivul lateral.iar caninul situat la distanţã mare de locul sãu,rotat,malformat.[22] Versiunea este definitã ca fiind deplasarea unui dinte cu înclinare în ax,coronarã sau apicalã. Gresiunea este definitã ca fiind deplasarea corporalã a unui dinte cu pãstrarea axului în poziţie corectã. Rotaţia este consideratã rãsucirea în jurul axului lung.Se noteazã faţa aproximalã care priveşte spre vestibular şi se apreciazã în grade.[8] Este o modificare unidentarã în care dintele se rãsuceşte în jurul axului sâu lung.Rotaţiile uşoare însoţesc frecvent DDM-ul cu înghesuire.Rotaţiile de 90◦ se întâlnesv însã ca şi anomalii izolate mai frecvent la nivel incisiv sau premolar. Se pot datora unor tulburãri din perioada de formare a dintelui sau prezenţei unui obstacol în erupţia lui(dinte supranumerar,persistenţa dintelui temporar,extracţii premature,cicatrici post-operatorii).Sunt frecvente rotaţiile incisivilor centrali în despicãturile labio-palatine.Simptomatologia este dominatã de tulburãrile fizionomice,de angrenaje inverse,disfuncţii ocluzale. Derotarea incisivilor se va face cu un cuplu de forţe,de obicei arc vestibular şi arc palatinal în semiopt asociate la o placã palatinalã.Dacã rãdãcina nu este complet formatã ,derotarea se obţine mai uşor dar contenţia rezultatului rãmâne o problemã deoarece tendinţa de recidivã este deosebit de mare. Dacã rãdãcina este complet formatã,derotarea se face greu,forma rãdãcinii având dimensiuni diferite mezio0distal şi oro-vestibular,se ajunge ca diametrul mare al rãdãcinii sã se suprapunã pe cel mic al alveolei.Forţa ortodonticã în derotãri este transmisã pe toatã suprafaţa parodonţiului sub formã de tracţiuni,tulburându-se echilibrul între procesele de rezorbţie şi apoziţie. Dupã vârsta de 18 ani şi în prezenţa unor afecţiuni odontale se poate pune problema rezolvãrii protetice a anomaliei.[22] 3.4.2 Transpoziţii dentare,în cazul în care doi dinţi vecini îşi schimbã locul pe arcadã(incisivul lateral cu caninul,caninul cu premolarul prim).Alteori poate persista caninul temporar,iar caninul permanent erupe distal.Se foloseşte termenul de persistenţã,pentru un dinte temporar care rãmâne pe arcadã cel puţin 1,5-2 ani,peste vârsta fiziologicã de înlocuire.Caninul permanent poate erupe mezial,lângã incisivul central,în caz de aplazie a incisivilor laterali.[8] Transpoziţiile pot fi parţiale sau totale. În etiologie sunt incriminate modificãri de poziţie ale mugurilor,tulburãri de erupţie ,extracţia premolarului,a caninului temporar,care ar permite migrarea 28
mezialã a mugurelui primului premolar sau erupţia distalizatã a incisivului lateral cu persistenţa temporarului lateral.Caninul permanent va erupe între lateral şi central, putând determina şi rizaliza patologicã a acestora.
Fig.12 Transpoziţie unilateralã maxilarã între incisivul lateral şi canin.(Development of the human dentition:Harper&Row 1976)
În transpoziţiile complete nu se intervine ortodontic.Se vor face modelãri a cuspidului caninului,erupt lângã incisivul central,pentru ameliorarea aspectului fizionomic sau şlefuirea cuspidului palatin al primului premolar,în transpoziţia canin- premolar,pentru eliminarea interferenţelor ocluzale. În transpoziţiile incomplete,dinţii se suprapun ,unul dintre ei fiind mai ectopic ,celãlalt mai entopic ,pot fi prezente şi modificãri de poziţie ale dinţilor vecini,tulburãri de ocluzie.În aceste situaţii este necesar tratamentul ortodontic pentru alinierea corectã a dinţilor în arcadã.[22] 3.4.3 Heterotopiile,sunt situaţiile în care dintele se gãseşte la distantã mare de locul lui obişnuit de erupţie,de exemplu canin superior înalt suborbitar sau molar de minte inferior în ramura ascendentã. Ectopia poate sã aparã în cazul dinţilor supranumerari,aceştia putându-se localiza la nivelul tuberozitãţii maxilare,palatului moale,fisura sfeno-maxilarã,dar dinţi ectopici pot sã aparã şi în cazul dinţilor din seria normalã,cu localizãri atipice.Astfel se pot întâlni incisvi localizaţi la nivelul foselor nazale,sau canini localizaţi la nivelul orbitei.[25] 3.4.4 Retenţii sau incluzii,se definesc ca prezenţa în maxilar a dintelui permanent,dupã o perioadã de cel putin doi ani,de la termenul când ar fi trebuit sã fie erupt pe arcadã.Pentru a fi considerat inclus,în mod obligatoriu dintele trebuie sã aibã evoluţia morfologicã desãvârşitã,iar sacul folicular sã fie integru. 29
Când dintele inclus se aflã în întregime intraosos,incluzia este totalã sau completã,iar când coroana dintelui inclus nu este înconjuratã în totalitate de os,fiid separatã de cavitatea oralã,de sacul pericoronar şi de fibromucoasã incluzia este parţialã. În funcţie de grosimea planului osos care separã dintele inclus de planul mucoperiostal,incluzia totalã poate fi superficialã sau profundã. De obicei,dinţii incluşi se gãsesc în locul în ,care,în mod normal,evolueazã germenul dentar,sau la distanţã,în ectopie(incluzii ectopice). În afarã de incluzie existã şi anclavarea dentarã,fenomen care se referã la un dinte a cãrui coroanã,parţial degajatã de os,se aflã sub fibromucoasa gingivalã şi al cãrui sac pericoronar comunicã cu cavitatea bucalã,dar care nu-şi poate desãvârşi erupţia datoritã unui obstacol mecanic,reprezentat cel mai adesea de dinţii vecini.
Fig.13 Radiografie retroalveolarã.Se observã incluzia caninului maxilar stâng. (Development of the human dentition:Harper&Row 1976)
În cazul dinţilor permanenţi,în ordinea frecvenţei,incluzia apare la: -molarii de minte inferiori; -caninii superiori; -molarii de minte superiori; -caninii inferiori; -premolarii superiori şi inferiori; -incisivii superiori şi inferiori. Cu totul excepţional se poate întâlni incluzia molarilor 1 şi 2,superiori sau inferiori. În incluzie pot rãmâne mai mulţi dinţi sau,în cazul cel mai frecvent un singur dinte.La molarii de minte inferiori şi la caninii superiori frecvent incluzia 30
este bilateralã. În etiologie sunt incriminate cauze generale şi cauze locale. Cauze generale.Pe primul loc sunt factorii genetici.O serie de afecţiuni genetice- ca disostoza cleidocranianã,hipertrofia gingivalã ereditarã,incluziunile dentare unice sau multiple constituie elemente de diagnostic.De asemenea sunt incriminaţi: - rahitismul; -hipoavitaminozele C şi D; -sifilisul; -insuficienţa tiroidianã; -insuficienţa hipofizarã.
Fig.14 A.Pacient cu disostozã cleido-cranianã.Aceşti pacienţi prezintã frecvent incluzii dentare.B.Hipertrofia gingivalã ereditarã este un alt factor general incriminat în etiologia incluziei dentare.(http://www.scielo.br/img/revistas/v17n3/v 7a14fo6.jpg)
Cauze locale. a)Cauze în legãturã cu germenul dentar : -germen dentar situat prea profund în os; -germen dentar deformat,situat transversal faţã de direcţia de erupţie. b)Cauze în legãturã cu dintele însuşi: -malformaţii radiculare:rãdãcini curbate,rãdãcini deformate,cu odontoame satelite; -malformaţii coronare:coroane voluminoase,care constituie un obstacol în erupţie. c)Cauze care ţin de ţesuturile şi structurile din vecinãtate: -persistenţa peste limita normalã a dintelui temporar,care împiedicã 31
erupţia dintelui permanent; -lipsa de spaţiu,datoritã pierderii precoce a dintelui temporar corespunzãtor,cu mezializarea şi distalizarea dinţilor vecini; -prezenţa unor dinţi supranumerari în calea erupţiei dinţilor permanenţi(dinţi praevia); -prezenţa unor formaţiuni tumorale în calea dintelui ce urmeazã sã erupã (chisturi,adamantinoame,odontoame); -tulburãri de dezvoltare a maxilarelor( compresie de maxilar,micrognaţie); -traumatismele accidentale sau intervenţiile chirurgicale practicate pe maxilare pentru diferite afecţiuni (plastia despicãturilor labio-maxilo-palatine) pot fi urmate de rãmânerea unor dinţi în incluzie; -radiaţiile ionizante,administrate pe regiunea maxilarelor în scop terapeutic,sunt de asemenea incriminate între cauzele locale ale incluziei.[21] Dinţii permanenţi incluşi ,pot rãmâne perioade lungi de timp fãrã sã provoace tulburãri.Pot fi descoperiţi întâmplãtor,cu ocazia unui examen radiologic efectuat pentru altã cauzã.În cazul caninilor se poate observa prezenţa caninului temporar sau absenţa celor permanenţi, cu spaţieri evidente ale dinţilor vecini.Absenţa molarilor de minte nu înseamnã neapãrat existenţa lor în incluzie,germenul lor fiind absent la aproximativ 40% din populaţie;însã,cel mai frecvent,dinţii incluşi sunt descoperiţi datoritã unor complicaţii loco-regionale.[26] Complicaţii mecanice: a)deplasãri ale dinţilor vecini.Prin presiunea exercitatã de un molar de minte inferior se pot produce mezializãri ale dinţilor hemiarcadei respective,cu vestibularizãri ale caninului,incongruenţe dento-alveolare, dezechilibre ocluzale şi chiar parodontopatii marginale. b) Caninii superiori incluşi pot produce deplasãri sau rotãri chiar şi devitalizãri ale incisivilor laterali sau premolari. c)Resorbţii ale rãdãcinilor dinţilor cu care sunt în contact dinţii incluşi.Molarul de minte inclus poate produce resorbţia rãdãcinii molarului de 12 ani şi chiar pulpitã retrogradã. Complicaţiile infecţioase se produc prin deschiderea sacului pericoronar al dintelui inclus, fie datoritã unui proces periapical sau parodontal marginal al unui dinte vecin,fie de la o alveolã post-extracţionalã suprainfectatã. Diagnosticul de precizie se pune în urma examenului radiologic. Tratamentul dinţilor incluşi este chirurgical-ortodontic.[21]
32
CAPITOLUL IV
Accidentele şi complicaţiile erupţiei dentare
Ca proces fiziologic erupţia dentară trebuie să aiba loc fără nici o simptomatologie clinică şi să rezulte o încadrare armonioasă,functională,a tuturor dinţilor. Sunt mai frecvente la copiii care au fost alimentaţi artificial,rezultând că alimentaţia naturală produce stimuli funcţionali care uşurează normalitatea erupţiei. Accidetele şi complicaţiile erupţiei se întâlnesc atât la dinţii temporari cât şi la cei permanenţi. Există două teorii care explică simptomatologia clinică: -infecţioasă -reflexă Teoria infecţioasă.Cavitatea pericoronară virtuală se poate infecta în momentul în care un cuspid perforează gingia,intrând în contact cu mediul bucal.Infectarea se poate produce şi fără perforaţie,prin gubernaculum dentis care devine permeabil ca urmare a unei vascularizaţii excesive. Teoria reflexă.Presiunea de erupţie stimulează plexul terminal gingival al trigemenului.Excitaţia ajunge la bulb,de unde este transmisă nucleilor parasimpatici,în special nervului vag.Există şi stimulare simpatică ce explică fenomenele care însoţesc durerea:sialoree,lăcrimare,reacţii vasomotorii jugale.[27] 4.1 Accidente locale. 4.1.1.Pruritul dentar al lui DELABARRE Copilul prezintă durere şi nelinişte precum şi pierderea apetitului.Mucoasa la nivelul dintelui poate prezenta două caracteristici clinice complet diferite:aspect palid,prin presiunea dintelui sau coloraţie violacee,având aspectul unui mic hematom.
33
La palpare se percepe o mică protuberanţă dureroasă la atingere.Există sialoree.Copilul mic simte nevoia de a muşca,mama relatând că duce mâna la gură şi muşcă orice obiect.
Fig.15 Pruritul dentar al lui Delabarre.Mucoasa la nivelul dintelui poate prezenta douã caracteristici clinice diferite:aspect palid sau coloraţie violacee având aspectul unui hematom.(www.usc.edu 2006)
Cauza o constituie dificultatea dintelui de a perfora submucoasa datorită fibrozei,ceea ce provoacă edem local şi ischemie traduse prin paloarea zonei.În alte cazuri presiunea de erupţie provoacă mici rupturi capilare cu hemoragie subgingivală,situaţie în care se observă o coloraţie violacee. Tratamentul constă în eliberarea dintelui din învelişul mucos printr-o mică incizie cu bisturiul după anestezie topică;incizia se face de-a lungul marginii incizale a dintelui.În caz de hematom subgingival după incizie se elimină coagulii.Dacă este cazul, se poate administra un antibiotic per os câteva zile.[2] 4.12.Chistul eruptiv Apare o mică tumoretă pe gingia dintelui în erupţie,care depăşeşte nivelul gingival.El apare în 90% din cazuri la dinţii temporari.Cel mai frecvent apare la primii molari temporari,dar şi la dinţi anteriori,şi doar ocazional în cazul dinţilor permanenţi.[28] Chistul eruptiv este produs de dilatarea sacului folicular pericoronar.Spaţiul dintre coroana dentară şi sac este ocupat de ser sau de sânge ca urmare a hemoragiei pericoronare care duce la apariţia unui hematom în interiorul sacului.Mai poate fi vorba de o tumoretă submucoasă plină cu lichid, moale, fluctuentă şi nedureroasă.Prin transiluminare este transparentă,cu excepţia situaţiei în care conţinutul este hematic,când este opacă. Tratamentul constă într-o incizie mezio-distală pentru a marsupializa coroana dintelui în erupţie. 34
Fig.16.Chist de erupţie.Acesta înconjoarã coroana lui 1.1 împiedicând erupţia acestuia.(www.usc.edu 2006) 4.1.3.Eroziunile mucoase Se observă aproape întotdeauna în urma erupţiei izolate a dinţilor temporari,prezenţa acestora provocând eroziuni ale mucoaselor învecinate,în special la nivelul limbii.În acest sens se reliefează aşa-numita ''subglosita difteroidă'' sau'' boala lui Riga'',care este o ulceraţie linguală ca urmare a erupţiei precoce a incisivului central inferior la sugar. 4.1.4.Pericoronarita exsudativă sau purulentă Simptomele sunt mai accentuate decât la accidentele anterioare.Copilul ţipă şi plânge,are febră şi insomnii şi adesea prezintă diaree.Nu acceptă biberonul.Gingia este tumefiată,înroşită,iar la palpare este dureroasă. În dentaţia temporară poate fi provocată de virusul herpetic,situaţie în care este însoţită de erupţii în cavitatea bucală,pe buze şi pe faţă. În alte cazuri afecţiunea este nespecifică,putând să apară în urma traumatismului provocat de un dinte antagonist.Mugurii legaţi prin sacul pericoronar de gingie prezintă un proces infecţios de tip seros sau purulent,în funcţie de gradul virulenţei şi de timpul scurs de la infectare.
35
Fig.17 Pericoronaritã exudativã.(www.usc.edu 2006) Tratamentul constă intr-o mică incizie care va elibera coroana dentară,sub protecţie de antibiotice care se administrează până la remisiunea simptomatologiei. 4.1.5.Foliculita expulsivă a lui Capdepont Simptomatologia este similară pericoronaritei exsudative sau purulentă,dar mai accentuată,putând fi însoţită de febră mare şi adenoidită.Adesea la presiune digitală apare puroi. Cauza este o infecţie care afectează foliculul dentar,fie pornind de la o stomatită care se propagă în profunzime prin gubernaculum dentis,fie datorită faptului că foliculul este superficial.Dintele pe cale de erupţie,incomplet format,este eliminat. Afecţiunea poate interesa atât dentaţia temporară cât şi pe cea permanentă. În dentaţia permanentă foliculita expulzivă poate fi consecinţa unei leziuni purulente periapicale la un molar temporar care se propagă la foliculul premolarului subiacent. În cazurile de intensitate mai redusă,în care nu se produce eliminarea foliculului dintelui permanent,infecţia afectează procesul de formare a smalţului,provocând alterări ale formei şi structurii coroanei. Tratamentul constă în chiuretajul leziunii sub protecţie antibiotică,avânduse grijă ca foliculul dintelui permanent să nu fie lezat,atunci când leziunea este a temporarului supraiacent. 4.2 Accidente regionale Accidentele regionale sunt induse reflex prin stimularea sipaticului,apãrând la nivelul pielii şi mucoaselor.Ele se împart în: 36
-eritroza jugalã; -tulburãri secretorii; -complicaţii la dinţii învecinaţi.[2] 4.21.Eritroza jugalã Se manifestã prin înroşirea feţei interne a obrajilor datoritã tulburãrilor vasomotorii,apãrând de partea corespunzãtoare dintelui cauzal.Uneori este însoţitã de erupţii herpetiforme. 4.2.2.Tulburãri secretorii Cele mai frecvente sunt sialoreea ,lãcrimarea şi hidroreea nazalã.Poate şã aparã şi o hiperemie conjunctivalã însoţitã sau nu de fotofobie. 4.2.3.Complicaţii la dinţii învecinaţi Apar atunci când spaţiul necesar este insuficient sau când dinţii erup anormal.Datoritã acestui fapt la dinţii învecinaţi apar simptome de periodontitã ca urmare a afecţiunii compresive.Uneori pot sã aparã chiar şi resorbţii compresive ale rãdãcinilor precum şi fenomene de pulpitã ,datoritã resorbţiei la nivelul pulpei. Tratamentul unor astfel de cazuri este dificil şi constã în îndepãrtarea dintelui cauzal sau eventual a mugurelui în dezvoltare.[2]
4.3 Accidente generale Cunoaşterea lor este importantã deoarece pot fi confundate cu afecţiunile generale ale copilului sau cu tulburãrile de nutriţie ale sugarului. Accidentele generale sunt urmãtoarele: -febra; -manifestãrile nervoase; -manifestãrile respiratorii; -manifestãrile digestive.[2] 4.31.Febra Este cel mai frecvent accident general.În erupţia normalã pot sã aparã stãri subfebrile. În accidentele de erupţie cu repercursiuni generale ( infecţii ) febra se poate ridica la 39 ْ . Se produce prin mecanisme reflexe asupra centrilor termoreglatori. Mai poate sã aparã şi datoritã instabilitãţi tiroidiene. Kunzel şi Toman definesc aşa –numita ’’febrã dentarã ’’ care apare în special la erupţia primilor dinţi temporari,fiind însoţitã de alterarea stãrii generale, agitaţie , lipsa poftei de mâncare şi tulburãri gastro-intestinale.[29] Dupã Berand ’’hipertermia de origine dentarã nu depãşeşte 48 de ore în 37
cazul unui dinte la sugar; peste acest interval trebuie cãutatã o altã etiologie ’’.[30] 4.3.2.Manifestãri nervoase Manifestãrile nervoase constau în agitaţie, insomnie, plâns şi doar excepţional convulsii faciale. 4.3.3.Manifestãri respiratorii Constau în tuse seacã asemãnãtoare celei din tusea convulsivã.Persistã zi şi noapte, dispãrând în momentul în care dintele erupe.Apare la copiii cu adenoitã cronicã, putând evolua spre bronşitã ,îmbrãcând forma bronşitei asmatice. 4.3.4.Manifestãri digestive Simptomatologia este foarte variatã , pornind de la o simplã anorexie pânã la vomã.Poate sã aparã şi diareea prin hipertonie reflexã.[2]
38
CAPITOLUL V
Contribuţia personalã
5.1 Studiul statistic
5.1.1 Ipoteza de lucru Tulburãrile de erupţie reprezintã o patologie frecvent întâlnitã la copii,care neglijatã sau netratatã corespunzãtor poate duce la malocluzii severe.Tulburãrile estetice se accentueazã cu atât mai mult cu cât aceste modificãri sunt descoperite mai tardiv,motiv pentru care este foarte importantã cunoaşterea şi interceptarea cât mai precoce a acestor tulburãri de erupţie. Partea specialã cuprinde un studiu statistic efectuat pe 200 de pacienţi din cadrul Clinicii de Ortodonţie şi Pedodonţie din Cluj-Napoca,care analizeazã frecvenţa, distribuţia topograficã şi pe sexe a tulburãrilor de erupţie. În cadrul tulburãrilor de erupţie am urmãrit apoi incidenţa erupţiei precoce,erupţiei întârziate, ectopiilor şi entopiilor,dinţilor incluşi şi a modificãrilor de poziţie unidentarã(versiuni,gresiuni,rotaţii). 5.1.2 Scopul şi obiectivele lucrãrii Scopul lucrãrii este de a evidenţa frecvenţa ridicatã a tulburãrilor de erupţie la copii şi necesitatea de a cunoaşte,a înţelege şi a diagnostica aceste modificãri.Atât în partea generalã,cât şi în cea specialã sunt prezentate cât mai concis şi sistematic semnele clinice ale tulburãrilor de erupţie,pentru a facilita diagnosticul şi interceptarea cât mai precoce a acestor patologii complexe. 5.1.3 Material şi metodã Din cadrul cazuisticii Clinicii de Ortodonţie şi Pedodonţie am realizat un studiu retrospectiv pe un lot de 200 de pacienţi,care s-au prezentat în clinicã în perioada 23 noiembrie 2004 – ianuarie 2010. Pacienţi analizaţi pentru acest studiu sunt nonsindromici şi au o vârstã cuprinsã între 5 şi 17 ani. Am efectuat examenul fotostatic(faţã,profil),examenul monomaxilar,al ocluziei statice şi examenul radiologic (ortopantomogramã).Pacienţii fãrã OPT au fost excluşi din studiu. Studiul statistic s-a axat pe analiza frecvenţei şi a distribuţiei topografice în cazul tulburãrilor de vârstã de erupţie şi a tulburãrilor de poziţie.
39
5.1.4 Rezultate şi discuţii Din grupul studiat (din cei 200 de pacienţi),un numãr de 124 sunt de sex feminin cumulând un procent de 62%,iar restul de 76 sunt de sex masculin ,cu un procent de 38%.(Graficul 1).
Repartitia pe sexe
sex masculin 38% sex feminin 62%
sex feminin
sex masculin
Graficul 1 Repartitia pe sexe a grupului studiat
În cadrul studiului,din cei 200 de pacienţi,incidenţa tulburãrilor de erupţie se prezintã sub forma: erupţie precoce-15 cazuri,erupţie întârziatã23 cazuri,ectopii/entopii -53 cazuri,incluzie dentarã -5 cazuri,versiuni/gresiuni/rotaţii -95 de cazuri.(Graficul 2)
40
Frecventa in functie de tipul tulburarilor de eruptie 200 150
, 95
100
, 53
50
, 15
, 23
,5
0 Eruptie precoce
Eruptie intarziata
Ectopii/Entopii
Incluzie dentara
Versiuni/Gresiuni/Rotatii Graficul 2 Frecventa tulburarilor de eruptie Prevalenţa tulburãrilor de poziţie este de 63%,respectiv 126 de pacienţi din cei 200 ,prezintã modificãri de poziţie unidentarã.(Graficul 3)
Frecventa tulburarilor de pozitie
74
126
Tulburari ale pozitiei de eruptie Pacienti fara tulburari de pozitie
Graficul 3 Frecvenţa modificãrilor de poziţie unidentarã la 200 de pacienţi 41
Ectopia dentarã apare la 32 dintre pacienţi,reprezentând 16%,iar entopia dentarã apare la 21 dintre pacienţi,reprezentând 10,5%.(Graficul 4)
Frecventa ectopiei si entopiei la 200 de pacienti 200 150 100 50
32
21
0 frecventa Ectopie
Entopie
Graficul 4 În cazul ectopiei dentare cel mai frecvent interesaţi sunt caninii maxilari,aceştia fiind interesaţi la 25 dintre cei 32 de pacienţi care prezintã dinţii ectopici.(76%).Canini mandibulari sunt interesaţi într-un procent de 12%,fiind ectopici la 4 pacienţi. Incisivul lateral maxilar este al treilea dinte ca frecvenţã,fiind ectopic la 3 pacienţi (9%) ,urmat de premolarul unu maxilar ,fiind ectopic la un pacient (3%). (Graficul 5).În literatura de specialitate cel mai frecvent interesaţi sunt caninii superiori şi premolarii doi inferiori,urmaţi de caninii inferiori şi premolarii doi superiori. Ectopia dentarã apare mai frecvent la fete.Din cei 32 de pacienţi cu ectopie dentarã,20 sunt de sex feminin reprezentând un procent de 62,5%,iar 12 sunt de sex masculin reprezentând un procent de 37,5%.Distribuţia pe sexe în cazul ectopiei dentare este de F:B=1,6:1. În cazul entopiei dentare,din cei 21 de pacienţi care prezintã dinţi entopici 12 pacienţi sunt de sex feminin cumulând un procent de 57,14%,iar 9 pacienţi sunt de sex masculin având un procent de 42,86%.Distribuţia pe sexe în cazul entopiei dentare este de F:B=1,3:1.
42
Distributia ectopiei dentare
caninimaxilari
12% 3%
incisiv lareral maxilar
9%
premolar unu maxilar 76%
canini mandibulari
Graficul 5 Prevalenta dintilor ectopici la nivelul arcadelor dentare Entopia dentarã(palato sau linguo-gresiunea) apare la 21 din cei 200 de pacienţi, cel mai frecvent interesati fiind incisivii laterali mandibulari 12 cazuri (57%),urmaţi de incisivii laterali maxilari 8 cazuri (38%),şi incisivii centrali mandibulari 1caz (5%).(Graficul 6)
Distributia entopiei dentare la nivelul arcadelor
5% 38% 57%
Incisivi laterali mandibulari Incisivi laterali maxilari Incisivi centrali mandibulari
Graficul 6 Prevalenţa dinţilor entopici la nivelul arcadelor dentare 43
Concluzii : 1. Din grupul studiat (din cei 200 de pacienţi),un numãr de 124 sunt de sex feminin cumulând un procent de 62%,iar restul de 76 sunt de sex masculin ,cu un procent de 38%. 2. În cadrul studiului,din cei 200 de pacienţi,incidenţa tulburãrilor de erupţie se prezintã sub forma: erupţie precoce-15 cazuri,erupţie întârziatã-23 cazuri,ectopii/entopii -53 cazuri,incluzie dentarã -5 cazuri,versiuni/gresiuni/rotaţii 95 de cazuri. 3. Prevalenţa tulburãrilor de poziţie este de 63%,respectiv 126 de pacienţi din cei 200 ,prezintã modificãri de poziţie unidentarã. 4. Ectopia dentarã apare la 32 dintre pacienţi,reprezentând 16%,iar entopia dentarã apare la 21 dintre pacienţi,reprezentând 10,5%. 5. În cazul ectopiei dentare cel mai frecvent interesaţi sunt caninii maxilari,aceştia fiind interesaţi la 25 dintre cei 32 de pacienţi care prezintã dinţii ectopici.(76%).Canini mandibulari sunt interesaţi într-un procent de 12%,fiind ectopici la 4 pacienţi. Incisivul lateral maxilar este al treilea dinte ca frecvenţã,fiind ectopic la 3 pacienţi (9%) ,urmat de premolarul unu maxilar ,fiind ectopic la un pacient (3%). 6. Ectopia dentarã apare mai frecvent la fete.Din cei 32 de pacienţi cu ectopie dentarã,20 sunt de sex feminin reprezentând un procent de 62,5%,iar 12 sunt de sex masculin reprezentând un procent de 37,5%.Distribuţia pe sexe în cazul ectopiei dentare este de F:B=1,6:1. 7. În cazul entopiei dentare,din cei 21 de pacienţi care prezintã dinţi entopici 12 pacienţi sunt de sex feminin cumulând un procent de 57,14%,iar 9 pacienţi sunt de sex masculin având un procent de 42,86%.Distribuţia pe sexe în cazul entopiei dentare este de F:B=1,3:1. 8. Entopia dentarã apare la 21 din cei 200 de pacienţi, cel mai frecvent interesati fiind incisivii laterali mandibulari 12 cazuri (57%),urmaţi de incisivii laterali maxilari 8 cazuri (38%),şi incisivii centrali mandibulari 1 caz ( 5%).
44
5.2 Studiul clinic
Studiul clinic cuprinde 6 cazuri reprezentative pentru patologia descrisã în partea generalã.Pentru o înţelegere cât mai amplã şi mai exactã a tulburãrilor de erupţie în contextul dezvoltãrii cranio-faciale,în fiecare caz sunt prezentate fotografiile din faţã,din profil,ale arcadelor şi ortopantomografiile. Expunerea cazurilor este concisã şi se focalizeazã asupra descrierii aspectelor clinice,etiopatogenetice şi radiologice ale tulburãrilor de erupţie. Diagnosticul reprezintã prima şi cea mai importantã etapã în reabilitarea unui pacient,în condiţiile în care pentru un singur diagnostic existã mai multe soluţii de tratament,care diferã de la un medic la altul.Din aceste motive scopul acestor prezentãri este de a facilita diagnosticul tulburãrilor de erupţie prin expunerea cât mai clarã şi explicarea pas cu pas a semnelor clinice şi a ortopantomografiilor acestor pacienţi.
45
CAZUL 1 Un bãiat în vârstã de 7 ani ,s-a prezentat la Clinica de Ortodonţie şi Pedodonţie din Cluj-Napoca pentru tulburãrile fizionomice din vorbire şi surâs observate de pãrinţi.Acestea sunt evidente odatã cu apariţia pe arcadã a incisivilor centrali maxilari. Istoricul medical (antecedentele heredo-colaterale,antecedentele personale fiziologice) al pacientului este fãrã importanţã,cu excepţia faptului cã ,pãrinţii prezintã carioreceptivitate crescutã.În cazul antecedentelor personale patologice pacientul a prezentat bolile infecto-contagioase ale copilãriei(rubeolã),a fost diagnosticat cu pneumonie ,şi a prezentat un traumatism dentar în copilãrie.Pãrinţii bãiatului nu prezintã anomalii dentare sau alte sindroame cranio-faciale.
Fig 1. Problemele estetice pentru care pacientul s-a prezentat sunt evidente în 46
timpul surâsului prin prezenţa unei diasteme între cei doi incisivi maxilari. Din punct de vedere al stãrii de sãnãtate,dezvoltãrii psihice şi fizice,al atitudinii posturale şi a comportamentului,pacientul se încadreazã în tipul normosom. La examenul facial din normã frontalã se observã şanţul labio-mentonier care este uşor accentuat.Ceilalţi parametri ai examenului facial sunt normali:forma feţei este ovalã cu simetria pãstratã,fanta labialã este închisã,raportul buzelor în treaptã pozitivã,etajul inferior al feţei este egal cu cel mijlociu,iar tegumentele sunt fine,normal colorate şi integre.
Fig.2 Examenul facial din normã frontalã.Se observã şanţul labio-mentonier uşor accentuat. La examenul facial din normã lateralã se observã un profil convex rezultat prin procheilie superioarã.
47
Fig.3 Examenul facial din normã lateralã. La examinarea endooralã primul lucru care se observã este prezenţa în hemiarcada dreaptã maxilarã a celor doi premolari care sunt în erupţie.Aceştia au erupt precoce la vârsta de 7 ani,datoritã leziunilor carioase multiple care au dus la pierderea molarilor temporari.Comparativ,în hemiarcada stângã maxilarã,nu este prezent niciun premolar,în schimb se observã compromiterea zonei de sprijin prin leziuni carioase complicate. La examenul parodonţiului marginal se poate observa nivelul inserţiei epiteliale care este în limite normale,şi prezenţa papilelor interdentare uşor congestionate şi hiperplazice la nivelul grupului frontal inferior. La examenul arcadelor dentare,se poate observa o dentaţie mixtã,iar dentiţia neconcordantã cu vârsta cronologicã fiind precoce,prin erupţia premolarilor în hemiarcada dreaptã maxilarã. Modificãri de poziţie unidentarã: 2.1 -rotat mezio-vestibular 5° 4.2 –rotat disto-vestibular 30° -linguo-gresiune(linguo poziţie) 3.2-vestibulo-versiune(vestibulo-poziţie) 48
Fig.4 Aspectul arcadei maxilare
Fig.5 Aspectul arcadei mandibulare
49
Apelul dinţilor
Afecţiuni odontale: 5.3-gangrenã 6.2-gangrenã 6.4-carie complicatã mezio-ocluzo-distalã 6.5-carie complicatã mezio-ocluzo-distalã 7.4- cari medie disto-ocluzalã 8.4-carie medie mezio-ocluzalã
La examenul static al ocluziei se observã o treaptã sagitalã de 4-5 mm,cu devierea liniei interincisive spre dreapta cu 6mm. Rapoartele ocluzale în sens sagital la nivelul molarilor de şase ani şi caninilor din partea dreaptã sunt de distalizare de un cuspid.
Fig. 6 Aspectul relaţiilor intermaxilare 50
Fig 7. Aspectul relaţiilor intermaxilare la nivelul caninului şi molarului 1 stânga
Pe ortopantomografie se observã prezenţa premolarilor din hemiarcada maxilarã dreaptã care au erupt precoce la vârsta de 7 ani şi compromiterea molarilor temporari prin leziuni carioase complicate din hemiarcada stângã maxilarã.Datoritã traumatismului dentar suferit în zona frontalã maxilarã,în dentaţia temporarã se observã erupţia cu întârziere a incisivului central maxilar drept.De asemenea se poate observa prezenţa mugurilor molarilor de minte.
Fig.8 Ortopantomografia
Diagnostic A.Odontal 51
Multiple leziuni carioase simple şi complicate netratate. B.Parodontal: Gingivitã hiperplazicã la nivelul grupului frontal inferior C.Ortodontic: a) Morfologic : DDM bimaxilar cu înghesuire secundar maxilarului îngust Sindromul ocluziei adânci în acoperiş(clasaII/1) Retrognaţie mandibularã funcţionalã. b) Etiologic:Compromiterea zonei de sprijin Parafuncţii ale buzei inferioare(aspirare,muşcare) Ereditar c)Funcţional:Afectarea fizionomiei,fonaţiei,deglutiţiei,masticaţiei şi autoîntreţinerii. d)Diferenţial: Retrognaţie mandibularã anatomicã Sindromul ocluziei adânci acoperite
52
CAZUL 2 Al doilea caz este o fetiţã în vârstã de 12 ani care se prezintã la Clinica de Ortodonţie şi Pedodonţie din Cluj-Napoca pentru modificãrile fizionomice apãrute în surâs şi vorbire odatã cu erupţia caninilor permanenţi maxilari. Istoricul medical(antecedente heredo-colaterale,antecedente personale fiziologice ) al pacientei nu prezintã importanţã cu excepţia antecedentelor personale patologice, pacienta fiind diagnosticatã cu vegetaţii adenoide. Pãrinţii fetei nu prezintã anomalii dentare sau alte sindroame cranio-faciale.
Fig.9 Problemele estetice pentru care s-a prezentat pacienta sunt evidente în timpul surâsului . Din punct de vedere al stãrii de sãnãtate,dezvoltãrii psihice şi fizice,al atitudinii posturale şi a comportamentului,pacienta se încadreazã în tipul normosom. La examenul facial din normã frontalã se observã un facies oval,cu simetria pãstratã şi şanţul labio-mentonier accentuat.Fanta labialã este închisã,etajele faciale sunt egale,raportul buzelor în treaptã pozitivã,iar culoarea 53
şi aspectul tegumentelor este normalã.
Fig.10 Examenul facial din normã frontalã Din normã lateralã profilul pacientei este drept,iar raportul buzelor este în treaptã pozitivã.
Fig.11 Examenul facial din normã lateralã.Profil drept demonstrat de poziţia corectã a buzei superioare,buzei inferioare şi mentonului în câmpul de profil.
54
Primul lucru care se observã la examinarea endooralã este ectopia caninilor maxilari,care au erupt în vestibulo-versiune datoritã lipsei de spaţiu de pe arcadã,şi datoritã faptului cã sunt ultimii dinţi de înlocuire.Lipsa de spaţiu maxilarã este accentuatã şi de retruzia dinţilor frontali maxilari. Pacienta prezintã o carioreceptivitate crescutã demonstratã de distrucţia coronarã de la nivelul molarilor de şase ani mandibulari.De asemenea se poate observa disto-versiunea premolarului doi mandibular stâng şi mezio-versiunea molarului doi mandibular stâng datoritã pierderii premature a molarului unu mandibular stâng La examenul parodonţiului marginal se poate observa recesiunea gingivalã de 1mm de la nivelul incisivului lateral maxilar drept şi prezenţa papilelor interdentare congestionate şi hiperplazice la nivelul dinţilor 1.1,1.2,1.6,2.4,2.5,2.6,4.6.De asemenea pacienta prezintã tartru la nivelul grupului frontal inferior şi la nivelul molarilor de şase ani. La examenul arcadelor dentare,pacienta prezintã o dentaţie permanentã,iar dentiţia este concordantã cu vârsta cronologicã. Apelul dinţilor
Modificãri de poziţie unidentarã: 1.3,2.3-ectopici în vestibulo-versiune 3.5-disto-versiune 3.7-mezio-versiune Afecţiuni odontale: 1.5-carie medie disto-ocluzalã 3.6-rãdãcinã restantã 55
4.6-carie profundã mezio-ocluzalã.
Fig.12 Aspectul arcadei maxilare şi al arcadei mandibulare.Se observã erupţia ectopicã a caninilor maxilari şi distrucţiile coronare de la nivelul molarilor unu mandibulari. La examenul static al ocluziei se observã linia interincisivã deviatã spre stânga cu 1mm datoritã distrugerii coronare accentuate de la nivelul molarului unu mandibular drept.Relaţiile ocluzale la nivelul molarilor unu din partea dreaptã în plan sagital sunt de distalizare de un cuspid,iar relaţiile ocluzale de la nivelul molarilor unu din partea stângã nu se pot preciza datoritã lipsei punctelor de reper. 56
Fig.13 Aspectul relaţiilor intermaxilare. Pe ortopantomografie se observã prezenţa distrucţiei coronare masive de la nivelul molarului unu mandibular drept şi prezenţa restului radicular la nivelul molarului unu mandibular stâng.Nu se observã mugurii molarilor de minte.
Fig.16 Ortopantomografia pe care se observã leziunile carioase complicate de la 57
nivelul 3.6,4.6. Diagnostic A.Odontal : Multiple leziuni carioase simple şi complicate netratate. B.Parodontal: Gingivitã hiperplazicã localizatã la nivelul grupului frontal inferior şi la nivelul 1.6,2.6,4.6. C.Ortodontic: a) Morfologic : DDM bimaxilar cu înghesuire secundar maxilarului îngust 1.3,2.3 ectopici b) Etiologic:Pacienta prezintã respiraţie oralã. c)Funcţional:Afectarea fizionomiei,masticaţiei şi autoîntreţinerii. d)Diferenţial: DDM cu înghesuire primar
58
CAZUL 3 Un bãiat în vârstã de 11 ani,cu domiciliul în Turda se prezintã la Clinica de Ortodonţie-Pedodonţie din Cluj-Napoca pentru tulburãrile eruptive din zona maxilarã şi mandibularã. Istoricul medical şi dentar al pacientului este fãrã importanţã pentru acest caz,cu excepţia antecedentelor heredo-colaterale în care mama acestuia a fost diagnosticatã cu dizarmonie dentoalveolarã bimaxilarã cu înghesuire. Din punct de vedere al stãrii de sãnãtate,dezvoltãrii psihice şi fizice,al atitudinii posturale şi a comportamentului,pacientul se încadreazã în tipul longinin,hipoton. Aspectul facial din normã frontalã pune în evidenţã un facies adenoidian.Pacientul prezintã un facies alungit de formã ovalã,cu narine pensate şi fantã labialã deschisã, aceste modificãri fiind caracteristice pentru un respirator oral.Simetria facialã este pãstratã,iar etajul inferior al feţei este egal cu cel mijlociu. Poziţia stomionului este la douã treimi din distanţa Gnation-Subnazion faţã de punctul Gnation.Tegumentele sunt fine, de aspect şi coloraţie normalã iar şanţurile faciale sunt corespunzãtoare vârstei.
59
Fig.24.Faciesul pacientului este alungit,dar bine proporţionat şi simetric.Se observã ,de asemenea etaje faciale egale. Din normã lateralã profilul pacientului este drept,iar raportul buzelor este în treaptã pozitivã.
Fig.25 Profil drept demonstrat de poziţia corectã a buzei superioare,buzei inferioare şi mentonului în câmpul de profil. Primul lucru care se observã la examinarea endooralã este înghesuirea severã din zona frontalã,cu erupţia ectopicã(în vestibulo-versiune) a celor doi canini maxilari şi a incisivului lateral maxilar drept.Dinţii din zona frontalã atât maxilar cât şi mandibular prezintã marginea gingivalã congestionatã şi hiperplazicã,care la palpare cu sonda,dar şi în timpul amprentãrii a început sã sângereze. La deschiderea cavitãţii orale ,se evidenţiazã la nivelul maxilarului superior existenţa unui dinte suplimentar entopic în palato-gresiune.Dinţii suplimentari se formeazã de obicei distal de ultimul dinte din fiecare serie,sub forma unui extra incisiv,premolar sau molar.Diagnosticul diferenţial între incisivul 60
suplimentar şi incisivul lareral este imposibil de fãcut deoarece morfologia acestora este identicã.Astfel,s-a hotãrât,luându-se în evidenţã şi posibilitãţile terapeutice,cã dintele cu cea mai severã malpoziţie sã fie considerat dinte suplimentar,în cazul acesta fiind vorba de incisivul entopic în palato-gresiune. La examenul endooral se observã gingivita hiperplazicã localizatã la nivelul dinţilor frontali superiori şi inferiori,cu extensie pânã în zona lateralã maxilarã la nivelul primilor premolari şi prezenţa tartrului la nivelul grupului lateral maxilar şi mandibular. Rapoartele ocluzale la nivelul molarilor de şase ani şi caninilor din partea stângã sunt neutrale,faţã de caninul maxilar drept care erupe într-o poziţie distalizatã cu jumãtate de cuspid. Rapoartele ocluzale de clasa I în corelaţie cu profilul drept al pacientului demonstreazã o creştere osoasã armonioasã în sens sagital.Malocluzia pacientului apare,însã ,datoritã unui deficit de creştere osoasã în sens transversal,fapt demonstrat de maxilarul îngust şi de faciesul alungit al pacientului. Existenţa unui incisiv suplimentar şi persistenţa caninului temporar drept nu fac decât sã amplifice înghesuirea dentarã pe arcada maxilarã.Surplusul de masã dentarã este foarte mare,ducând la o treaptã sagitalã variabilã de la 3 pânã la 7mm. Fig.26.Relaţiile de ocluzie intermaxilare Deficitul de spaţiu este mare şi la mandibulã,fapt demonstrat de erupţia entopicã a incisivului lateral stâng în linguo-gresiune. Tulburãrile de poziţie dentarã reprezinã un semn clinic constant la 61
pacienţii cu dinţi supranumerari.De asemenea se pot produce retenţii intraosoase a dinţilor,pânã la erupţii ectopice şi entopice.Pentru a elimina suspiciunea existenţei altor dinţi supranumerari rãmaşi incluşi datoritã lipsei de spaţiu pe arcadã sau inversãrii axului de erupţie s-a efectuat o ortopantomografie. Pacientul prezintã dentaţie pemanentã,iar dentiţia este concordantã cu vârsta cronologicã. La examenul arcadelor dentare se observã cã arcada maxilarã are aspectul de omega,iar arcada mandibularã formã de parabolã.
Apelul dinţilor
Fig.27 La maxilar în zona frontalã se observã erupţia în palato-gresiune a incisivului lateral supranumerar şi erupţia ectopicã a celor doi canini şi a incisivului lateral drept. 62
Modificãri de poziţie unidentarã: 1.1-rotaţie mezio-vestibularã cu 10° 1.3,2.3-ectopici(vestibulo-versiune) 1.2’- palato-gresiune 3.1-rotat mezio-vestibular cu 30° 3.2- linguo-gresiune 4.3-rotat mezio-vestibular Afecţiuni odontale: 1.6-obturaţie provizorie pe suprafaţa mezialã 3.6 –carie incipientã pe suprafaţa ocluzalã 3.7-obturaţie glasionomer pe suprafaţa ocluzalã. 4.6-obturaţie provizorie pe suprafaţa ocluzalã. 5.3-plagã postextracţionalã.
Fig.28 La nivelul arcadei mandibulare se poate observa linguo-gresiunea incisivului lateral stâng datoritã lipsei de spaţiu pe arcadã. Pe ortopantomografie se observã o radiopacitate mai pronunţatã în zona frontalã maxilarã,datoritã suprapunerii imaginii radiologice a dintelui supranumerar cu cea a incisivilor maxilari drepţi.Se poate observa de asemenea persistenţa caninului temporar drept pe arcadã,în ciuda rizalizei complete a rãdãcinii. 63
Fig.29 Ortopantomografia pe care se observã prezenţa incisivului lateral supranumerar. Pe ortomantomografie nu se observã existenţa intraosoasã a altor dinţi supranumerari,ci numai prezenţa mugurilor molarilor de minte. Diagnostic A.Odontal : Multiple leziuni carioase tratate parţial. Hiperodonţie:incisiv lateral drept suplimentar B.Parodontal: Gingivitã hiperplazicã generalizatã.
64
C.Ortodontic: a) Morfologic : DDM maxilar cu înghesuire grav secundar dintelui supranumerar,pierderii premature a zonei de sprijin şi maxilarului îngust. DDM mandibular secundar grav Maxilar îngust cu protruzie Ocluzie adâncã în acoperiş Canini maxilari ectopici Incisiv lateral mandibular stâng entopic b) Etiologic: Deglutiţie atipicã Respiraţie oralã. Pierderea prematurã a zonei de sprijin c)Funcţional: Afectarea fizionomiei,deglutiţie,masticaţiei şi autoîntreţinerii. d)Diferenţial: DDM maxilar primar Ocluzie adâncã acoperitã Ocluzie adâncã prãbuşitã
65
CAZUL 4 Cazul 4 este o fetiţã în vârstã de 8 ani,care s-a prezentat împreunã cu pãrinţii la Clinica de Ortodonţie şi Pedodonţie din Cluj-Napoca pentru tulburãrile fizionomice din vorbire şi surâs.Acestea sunt evidente odatã cu apariţia pe arcadã a incisivilor centrali maxilari. Istoricul medical(antecedente heredo-colaterale,antecedente personale fiziologice şi patologice) al pacientei este fãrã importanţã.Pãrinţii fetiţei nu prezintã anomalii dentare sau alte sindroame craniofaciale,ci numai o carioreceptivitate crescutã. Din punct de vedere al stãrii de sãnãtate,dezvoltãrii psihice şi fizice,al atitudinii posturale şi a comportamentului,pacienta se încadreazã în tipul normosom.
Fig.30 Examenul facial din normã frontalã
La examenul facial din normã frontalã se observã şanţul labio-mentonier accentuat şi fanta labialã deschisã.Ceilalţi parametri ai examenului facial sunt 66
normali:forma feţei este ovalã cu simetria pãstratã,etaje faciale egale,raportul buzelor în treaptã pozitivã,iar tegumentele feţei sunt fine,de aspect şi coloraţie normalã. La examenul facial din normã lateralã se observã un profil convex prin poziţia posterioarã a mentonului în câmpul de profil.
Fig.31 Examenul facial din normã lateralã. La examenul endooral primul lucru care se observã este prezenţa în hemiarcada 1 a premolarului unu şi doi,iar în hemiarcada doi a premolarului unu la vârsta de 8 ani,pacienta prezentând o erupţie precoce,probabil datoritã leziunilor carioase care au dus la piederea prematurã a molarilor temporari. Se mai poate observa înghesuirea din zona frontalã maxilarã datã de macrodonţia incisivilor, aceştia având un diametru mezio-distal de 39 de mm.La nivelul hemiarcadei drepte maxilare este prezentã o plagã post-extracţionalã prin extracţia caninului drept maxilar,probabil afectat de un proces carios complicat cu pierderea prematurã a acestuia. La examenul parodonţiului marginal,inserţia epitelialã este normalã,cu papile interdentare congestionate şi hiperplazice la nivelul grupului frontal inferior. 67
Pacienta prezintã o dentaţie mixtã şi o dentiţie precoce prin prezenţa premolarului doi maxilar drept la vârsta de 8 ani.
Fig.32 Aspectul arcadei maxilare şi al arcadei mandibulare Apelul dinţilor
68
Modificãri de poziţie unidentarã: 1.1-rotat mezio-vestibular 15° 1.2-rotat disto-vestibular 10° 2.2-rotat mezio-vestibular 10° 3.1-rotat mezio-vestibular 4.1-rotat disto-vestibular Afecţiuni odontale: 6.3-carie medie disto-ocluzalã 7.5-obturaţie pe suprafaţa ocluzalã 8.4 –obturaţie pe suprafaţa ocluzalã 5.3-plagã post-extracţionalã
Fig.33Aspectul relaţiilor intermaxilare
La examenul static al ocluziei pacienta prezintã o treaptã sagitalã variabilã între 4 şi 8 mm,şi o deviere a liniei interincisive spre dreapta cu 2mm. Rapoartele ocluzale în sens sagital la nivelul caninilor şi molarilor sunt neutrale.Malocluzia pacientei apare,însã datoritã macrodonţiei incisivilor.
69
Fig.34Ortopantomografia pe care se observã prezenţa pe arcadã a lui 1.5 la vãrsta de 8 ani.Sunt prezenţi şi mugurii molarilor trei. Diagnostic A.Odontal : Multiple leziuni carioase parţial tratate. B.Parodontal: Gingivitã hiperplazicã localizatã la nivelul grupului frontal superior şi inferior. C.Ortodontic: a) Morfologic: DDM bimaxilar cu înghesuire primar de gravitate mediu prin macrodonţie(diametrul mezio-distal al incisivilor maxilari este 39 de mm). 70
b) Etiologic:Ereditate Extracţii premature c)Funcţional:Afectarea fizionomiei,masticaţiei şi autoîntreţinerii. d)Diferenţial:DDM maxilar cu înghesuire secundar
71
CAZUL 5 O fatã în vârstã de 9 ani s-a prezentat la Clinica de Ortodonţie şi Pedodonţie din Cluj-Napoca pentru tulburãrile fizionomice apãrute în vorbire şi surâs observate de familie. Istoricul medical(antecedente heredo-colaterale,antecedente personale fiziologice şi patologice) al pacientei este fãrã importanţã.Pãrinţii fetiţei nu prezintã anomalii dentare sau alte sindroame craniofaciale,ci numai o carioreceptivitate crescutã. Din punct de vedere al stãrii de sãnãtate,dezvoltãrii psihice şi fizice,al atitudinii posturale şi a comportamentului,pacienta se încadreazã în tipul normosom.
Fig.35 Examenul facial din normã frontalã.
72
La examenul facial din normã frontalã se observã şanţul labio-mentonier accentuat .Ceilalţi parametri ai examenului facial sunt normali:forma feţei este ovalã cu simetria pãstratã, fantã labialã închisã,etaje faciale egale,raportul buzelor în treaptã pozitivã,iar tegumentele feţei sunt fine,de aspect şi coloraţie normalã. La examenul facial din normã lateralã se observã un profil concav prin menton proeminent.
Fig.36 Examenul facial din normã lateralã La examenul endooral ceea ce ne atrage atenţia în arcada maxilarã este prezenţa ambilor canini permanenţi şi a premolarului doi stâng la vârsta de 9 ani,pacienta prezentând erupţie precoce,datoratã coplicaţiilor carioase de la nivelul caninilor şi molarilor temporari.În arcada mandibularã este prezentã o înghesuire medie în zona frontalã,astfel ambii incisivi laterali fiind entopici în linguo-gresiune datoritã lipsei de spaţiu. La examenul parodonţiului marginal nu existã modificãri ,parodonţiul fiind clinic sãnãtos. Pacienta prezintã dentaţie mixtã,iar dentiţia este precoce prin prezenţa caninilor maxilari permanenţi şi a premolarului doi maxilar stâng. 73
Fig.37 Aspectul arcadei maxilare.Pacienta prezintã erupţie precoce la nivelul 1.3,2.3,2.5
Fig.38 Aspectul arcadei mandibulare.Se observã entopia incisivilor laterali mandibulari Apelul dinţilor
74
Modificãri de poziţie unidentarã: 1.2 –palato-versiune 2.2 –palato-versiune 3.2-linguo-gresiune 4.2-linguo-gresiune Afecţiuni odontale: 5.5-carie medie mezio-ocluzalã 8.5-carie medie pe suprafaţa ocluzalã
Fig.39 Aspectul relaţiilor intermaxilare
75
La examenul static al ocluziei pacienta prezintã o treaptã sagitalã de 7mm,şi devierea liniei interincisive spre dreapta cu 2mm.Rapoartele ocluzale la nivelul caninilor din partea dreaptã şi molarilor unu în sens sagital sunt de distalizare de ½ cuspid.
Fig.42 Ortopantomografia pe care se observã prezenţa caninilor maxilari şi a premolarului doi maxilar stâng la vârsta de 9 ani.Se observã prezenţa mugurilor molarilor trei. Diagnostic A.Odontal : Multiple leziuni carioase netratate. B.Parodontal: Parodonţiu clinic sãnãtos.
76
C.Ortodontic: a) Morfologic : DDM maxilar uşor cu înghesuire DDM mandibular mediu Sindromul ocluziei adânci în acoperiş(cl II/1) Retrognaţie mandibularã funcţionalã b) Etiologic:Ereditar Parafuncţii ale buzei inferioare(aspirare,muşcare) c)Funcţional:Afectarea fizionomiei,masticaţiei şi autoîntreţinerii. d)Diferenţial: Sindromul ocluziei adânci acoperite Retrognaţie mandibularã anatomicã
77
CONCLUZII 1.Erupţia dinţilor reprezintã unul din cele mai importante mecanisme ale dezvoltãrii aparatului dento-maxilar,constituind un proces fiziologic complex,strâns legat de dezvoltarea generalã a organismului. 2.Dinţii în erupţia lor,migreazã în cele trei direcţii ale spaţiului ,în cadrul unor limite de variabilitate normalã;orice abatere de la ritmul de erupţie sau de la direcţia lui de migrare poate produce multiple forme de malocluzii. 3.Tulburãrile de erupţie dentarã pot sã aparã fie izolat,fie asociate cu alte anomalii,în cadrul unor sindroame. 4.Tulburãrile de erupţie pot sã intereseze vârsta normalã de erupţie a dinţilor pe arcadã,ordinea în care erup,ritmul lor de erupţie sau poziţia în care erup. 5.Tulburãrile de erupţie ale dinţilor sunt efectele principale ale anomaliilor dentomaxilare,care cu cât sunt descoperite mai tardiv,cu atât sunt mai grave.Din acest motiv este necesarã o cunoaştere cât mai complexã a acestor patologii,pentru a evita erorile de diagnostic şi tratament. 6.Etiologia tulburãrilor de erupţie este variatã şi este influenţatã de factori genetici,neuro-endocrini,metabolici,dar şi de factori loco-regionali. 7.Majoritatea pacienţilor se prezintã la medicul specialist datoritã modificãrilor fizionomice date de aceste tulburãri.Vârsta la care acestea apar, este vârsta la care pacientul începe sã fie conştient de aspectul nefizionomic. 8.Tratamentul tulburãrilor de erupţie este multidisciplinar.Acesta implicã intervenţia medicului pedodont,ortodont,chirurg şi a geneticianului. 9.Studiul statistic s-a realizat pe un eşantion de 200 de pacienţi din cazuistica Clinicii de Ortodonţie –Pedodonţie Cluj-Napoca în perioada noiembrie 2004ianuarie 2010. Studiul s-a axat pe analiza frecvenţei şi a distribuţiei topografice a tulburãrilor de vârstã de erupţie,şi a tulburãrilor de poziţie. 10.Diagnosticul precoce al tulburãrilor de erupţie permite o intervenţie terapeuticã la timp,un prognostic favorabil pentru pacient şi o diminuare considerabilã a riscurilor şi complicaţiilor.
78
BIBLIOGRAFIE 1.Firu P.Stomatologie Infantilã.Editura didacticã şi Pedagogicã:Bucureşti;1983 2. Bratu E,Grivu O,Voinea C.Erupţia dentarã normalã şi patologicã.Editura Helicon:Timişoara;1996 3. Schapira M.Noţiuni practice de Stomatologie Infantilã.Editura Medicalã:Bucureşti;1979 4 Forrester DJ,Wagner ML,Fleming J.Pediatric Dental Medicine.Lea&Febiger:Philadelphia;1981 5. Constantinescu C,Nicolau I,Rusescu A.Manual de Medicinã Infantilã.Editura Stat:Bucureşti;1972 6. Weyers H.Der Durchbruch der Milchzahne.Hanser Verlag:Munchen;1968 7. http://dictionar.romedic.ro/eruptia dentara 8. Cocârlã E.Stomatologie Pediatricã.Editura Medicalã universitarã Iuliu Haţieganu:Cluj-Napoca;2000 9. Logan WHG.A histologic study of the anatomic structures forming the oral cavity.Amer Dent Ass 22(1935),3 10. Boboc G.Aparatul dento-maxilar .Formare şi dezvoltare.Editura medicalã :Bucureşti;1996 11. Zarnea L.Pedodonţie.Editura Didacticã şi Pedagocicã:Bucureşti;1993 12. Grivu O.Ortodonţie.Editura Mirton:Timişoara;1995 13. Zarnea L.Pedodonţie.Editura Didacticã şi Pedagocicã:Bucureşti;1983 14. Firu P,Cojocaru C,Iţcon R.Prevenirea dizarmoniilor Dento-Alveolare maxilare la copii.Editura Medicalã:Bucureşti;1991 15.Declan M,Welburry R.Orthodontics and Paediatric Dentistry.2000 16. Welburry R,Duggal M.Paediatric Dentistry.3rd.Oxford University Press:New York;2005 17. Welburry R.Paediatric Dentistry.Oxford University Press:Oxford;1997 18. Grivu O,Bocskay S,Hary M,Constantin I.La reinclusion des dents temporaires.La Pedodontie Francaise;1973 19. Koch G,Modeer T,Poulsen S,Rasmussen P.Pedodontics.A clinical approach.Munksgaard:Copenhagen;1991 20. Hall RK.Pediatric Orofacial Medicine and Pathology.Chapman&Hall Medical:London,Glasgow,New York,Tokyo,Melbourne;1993 21. Burlibaşa C.Chirurgie Oralã şi Maxilo-Facialã.Editura Medicalã:Bucureşti;2005 22. Cocârlã E.Ortodonţie.Editura Medicalã Universitarã Iuliu Hatieganu:ClujNapoca;2000 23. Stanciu D.Scântei-Dorobãţ V.Ortodonţie.Editura Medicalã:Bucureşti;1991 24. Grivu O,Cristoloveanu R,Mecher E.Stomatologie Pediatricã.Editura Didacticã şi Pediatricã:Bucureşti;1975 25. Florecu P.Precis de Anatomie Patologicã.Editura Medicalã Iuliu Hatieganu:Cluj-Napoca;2007 26. Fave A,Hirigoyen Y,Vilain M.Extractions dentaires:canine et autre dents incluses.Encyclopedia Medical:Paris;1989 27. Valldaura N.A Patologia Dentaria.Ediciones Rondas:Barcelona;1987 79
28. Andlaw RJ,Rock WP.A Manual of Paediatric Dentistry.Fourth Edition.Churchill Livingstone:New York,Edinburgh,London,Melbourne,San Francisco,Tokyo;1996 29. Kunzel W,Toman J.Kinderstomatologie.VolK und Gesundheit:Berlin;1984 30. Berard R.Pedodontie.Prelat:Paris;1980
80
