Capítulo 3
Accesos venosos centrales y complicaciones R. Gálvez
A
cceso venoso central es un tema complejo por su difícil sistematización. Es necesario definir sus indicaciones, las distintas vías que q ue se pueden utilizar utilizar,, los riesgos asociados a la instalación, cuyo manejo debe ser priorizado como urgente. Se define la instalación o cateterización venosa central como la inserción de un catéter biocompatible, modificado y mejorado a través de los años, dentro del espacio intravascular, intravascular, intravenoso, lo que se puede lograr tanto por técnica de punción directa tipo Seldinger, técnica de Seldinger guiado por visión ecográfica, o un acceso venoso central directo, a través de la punción de vena periférica (Figura 3-1).
Indicación del acceso Las indicaciones son variadas, entre ellas se encuentra la administración de soluciones, como la nutrición parenteral, que se clasifica como una solución hiperosmolar e hipertónica; se encuentran además la quimioterapia, algunos medicamentos irritantes como antibióticos, algunos medios de
Yugular posterior Yugular interna
Subclavia
Figura 3-1. Accesos venosos centrales a nivel yugular interna o anterior anterior,, yugular posterior y subclavia, s ubclavia, con sus reparos anatómicos.
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CAPÍTULO 3 - ACCESOS VENOSOS CENTRALES Y COMPLICACIONES
contraste, otras soluciones como el sodio hipertónico, de manejo en neurointensivo; y las drogas vasoactivas. También se usan para realizar test diagnósticos o procedimientos terapéuticos, como son la instalación de un catéter de arteria pulmonar (catéter de Swan-Ganz). Las indicaciones específicas son de monitoreo hemodinámico invasivo, monitorización de presión venosa central, la revisión de presiones de arteria pulmonar y presión de oclusión de arteria pulmonar. Los estudios diagnósticos tipo cateterismo cardíaco, arteriografía, angioplastía, biopsias y manejo de procedimientos terapéuticos por radiología intervencional, como embolizaciones selectivas, biopsias e instalación de shunt porto-sistémico tipo TIPS, a nivel hepático. Actualmente la variedad de procedimientos a realizar por un acceso venoso central es enorme. Durante la reanimación, en fase de volemización, no está descrito un acceso venoso central como prioridad de manejo, pero pasadas las primeras horas, en la fase d e la utilización de drogas, es útil para vigilar la respuesta a las maniobras iniciales, volemizando guiados por parámetros hemodinámicos. Existen catéteres de acceso venoso central, que deben instalarse en forma quirúrgica, para tratamientos largos, como son los reservorios venosos (manejo de quimioterapia) o algunos catéteres de diálisis. Otras indicaciones que son un poco más discutidas son la ausencia de accesos venosos periféricos, es una indicación que no va más allá del 5% al 6% de los casos y en pacientes, que por su condición clínica, es difícil acceder a una vena periférica, siendo necesario para tratamiento, hidratación, o la utilización de drogas vasoactivas si el caso clínico y el médico tratante lo definen así. Existen varios tipos de catéter de acceso venoso central (Tabla 3-1). La información de la Tabla 3-1 corresponde a una revisión del año 2006, donde destacan los catéteres de mayor utilización en nuestro país. Dentro del manejo de catéter de acceso venoso central, la idea primaria es definir la duración de la indicación, y como segundo punto, es pensar, en el momento de la indicación, cuál Tabla 3-1. Clasificación de los catéteres intravasculares Número de vías y tipo de catéter
Vía de inserción
Técnica de inserción
Tipo de material
Según la permanencia
Unilumen periférico: Alto flujo: 14 a 16 Ga
Yugular interna
Percutánea
Cloruro de polivinilo (PVC)
Temporal o a corto plazo Periférico: alto flujo, normal, bajo flujo
Flujo normal: 18 a 20 Ga
PICC: 1 a 2 vías, catéter venoso central no tunelizado
Bajo flujo: 22 a 24 Ga Unilumen central: 16 Ga
Catéter de arteria pulmonar (termodilución o de Swan Ganz)
PICC de 3 y 4 Fr
Arterial periférico
Multilumen: Bilumen Trilumen PICC: 2 vías de 4 y 5 Fr
Seldinger
Teflón
Permanente o a largo plazo: tunelizado de 1 a 2 vías (tipo Hickman, Broviac) Implantado
Termodilución o de Swan Ganz Subclavia
Venodisección
Poliuretano
Temporal
Introductor
Femoral
Tunelización
Vialon
Tunelizado externo
Cefálica Basílica Axilar Safena
Central de inserción Silicona periférica (PICC)
Permanente o a largo plazo
Implantación subcutánea
Permanente o a largo plazo
Subcutáneo implantado
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Yugular externa
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es el minuto para retirarlo. No es una técnica inocua, ni libre de complicaciones, y el catéter que queda intravascular puede provocar daño, junto al riesgo de infección que siempre está presente.
Preparación del acceso Primero es la elección del tipo de catéter a instalar, según las necesidades del paciente, luego el sitio de punción, se tienen normalmente ocho posibilidades de accesos venosos centrales, si se cuenta por separado lado derecho e izquierdo: yugular posterior, yugular anterior (Figura 3-2, y 3-3), subclavio, femoral, y en ocasiones una variante entre acceso subclavio y yugular posterior, conocido como supraclavio. Frente al paciente es importante elegir el sitio de acceso con el menor riesgo para éste y la mayor posibilidad de éxito, lo cual depende de la experiencia del operador. La preparación de la piel es un paso importante, se debe manejar según la norma vigente del hospital o institución. Además, es importante la vestimenta del operador, en todos lo sitios está normado el uso de protecciones, tanto gorro como mascarillas, anteojos de protección; no se debe olvidar que al momento de puncionar cualquier vaso, la sangre puede saltar hasta el operador. El lavado de manos es un aspecto muy importante en la prevención de contagio de infecciones intrahospitalarias y la protección del paciente y del personal, con barreras para evitar riegos de infección.
Instalación del acceso La técnica de instalación es conocida como técnica de Seldinger. Previa infiltración de la piel con anestésico local se punciona con agua N° 21, para localizar la vena, esta aguja se utiliza como técnica del punto de vista docente, es más fácil localizar la vena con una aguja pequ eña, en comparación al trocar de inserción N° 16, que viene en los equipos. La técnica es similar a cualquier punción venosa, una vez ubicada la vena, insertar el trocar, al individualizar la vena, se pasa la guía metálica que sirve como testigo del acceso, una vez ingresada 10 a 15 cm dentro de la vena se retira el trocar, se procede a la dilatación del sitio de inserción con el dilatador del equipo, idealmente sólo V. yugular interna Clavícula
Costilla
V. subclavia
Figura 3-2. Reparos anatómicos del acceso venoso central subclavio.
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CAPÍTULO 3 - ACCESOS VENOSOS CENTRALES Y COMPLICACIONES
Vena yugular externa Arteria carótida externa
Vena yugular interna
Músculo esternocleidomastoideo
Clavícula
Vena subclavia
Manubrio esternal
Figura 3-3. Anatomía de los vasos venosos a nivel cervical con los diferentes accesos venosos yugular anterior o interna, y yugular posterior.
la piel, se retira el dilatador y a través de la guía metálica que se mantiene en el sitio de punción, se hace pasar el catéter definitivo. Antes de introducirlo, debe retirarse la guía metálica hasta verla salir por el otro extremo del catéter, con el fin de evitar que en la maniobra de introducción la guía ingrese completamente a la vena y cavidades derechas del paciente. El catéter se deja entre los 13 y 20 cm de profundidad, dependiente del sitio de inserción que se eligió puncionar, además del tamaño del paciente, lo ideal es que la punta del catéter quede, desde el punto de vista radiológico, entre 2 a 3 cm sobre la bifurcación traqueal, que está a 1 cm sobre la entrada de la aurícula derecha, si pasa este límite, ingresando a aurícula, existe el riesgo de irritación a nivel local, lo que puede producir arritmias y extrasistolias cardíacas, sobre todo ventriculares. Si se deja un catéter puesto existe el riesgo de prolongar la irritación y producir más daño. 36
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Fijación del acceso La fijación también depende del operador, del sitio utilizado y de la institución, c iertamente la idea es que ese catéter una vez instalado no se movilice solo, por lo que la fijación del catéter debe ser firme, éste debe salir cuando el operador o el médico tratante decid an sacarlo, no antes. El manejo del material cortopunzante utilizado es un tema anexo al manejo de catéter venoso central, es de exclusiva responsabilidad del operador, si el operador asume el riesgo de instalar un acceso venoso central, el operador también asume el riesgo de complicación, tanto en la inserción, como en el manejo, control, y cuidados posteriores. En el momento de la inserción se ocupa material cortopunzante, y el desecho y manejo de ese material es responsabilidad del operador del procedimiento, éste debe eliminar todo elemento cortopunzante utilizado, con restos de material orgánico, en los receptáculos preparados para ello. Como referencias anatómicas, existen varios puntos específicos a identificar en el momento de la elección del sitio de punción.
Acceso venoso yugular anterior Buscar la bifurcación entre los dos insertos inferiores del músculo esternocleidomastoideo, por sobre la clavícula, en ese punto se encontrará un pequeño pulso que corresponde a la arteria carótida común, al lado externo del pulso se encuentra la vena. Existen otras estructur as anatómicas de importancia al momento de la punción: la arteria carótida primitiva; el tronco braquiocefálico; bajo la clavícula y la capa muscular existe la cúpula pleural. Todos estos reparos anatómicos son de importancia al minuto de sospechar la presencia de una complicación (Figura 3-3). Al identificar el pulso arterial, se dirige la aguja hacia el exterior, abordando al paciente cefalocaudal, en d irección a la mamila ipsilateral.
Acceso venoso yugular posterior Posicionando al paciente con lateralización de su cara, dejando expuesta la longitud lateral del cuello, se pueden revisar reparos anatómicos, como el lóbulo del pabellón auricular, el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo, hasta que se pierde en el borde superior clavicular. En el punto donde los vientres del músculo comienzan a separarse se puede visualizar un cordón venoso que los cruza para perderse en la depresión formada por ambos insertos inferiores, corresponde a la vena yugular externa, la que separa en dos planos el borde posterior del músculo. Ahí se puede elegir puncionar bajo la vena, tocando el borde muscular en busca del pulso arterial y dirigiendo la aguja hacia el manubrio esternal ligeramente hacia arriba; o por sobre el paso de la vena yugular anterior, guiado por el pulso arterial, buscando un plano venoso entre el músculo y el pulso arterial (Figura 3- 3).
Acceso venoso subclavio Los reparos anatómicos identificables son el manubrio esternal, la articulación esternoclavicular y más externo, hacia el hombro, la articulación acromioclavicular. Se debe individualizar la clavícula en forma completa, si existe una alteración anatómica previa y no se identifican patrones normales para la instalación, el riesgo de fracaso de la técnica es muy alto. Lo mismo sucede en el acceso yugular anterior, no olvidar que las estructuras venosas se acompañan de estructuras arteriales y nerviosas. Los reparos anatómicos clásicos son la unión de los 2/3 internos de la clavícula y el tercio externo, cerca de 1 a 1,5 cm bajo la clavícula, puncionando en dirección al hombro 37
CAPÍTULO 3 - ACCESOS VENOSOS CENTRALES Y COMPLICACIONES
contralateral o hacia el pabellón auricular contralateral, dependiendo del tamaño del paciente, hay pacientes que son más grandes con un campo de punción más amplio, y hay pacientes que son más pequeños, con accesos más complicados. Por lo tanto, no siempre el acceso es anatómicamente fácil, si bien, técnicamente el acceso subclavio es uno d e los mas fáciles, también es el acceso que presenta mayor riesgo de complicación, la cúpula pleural está más cerca, la arteria subclavia pasa exactamente por el lado, no está tan separada, y hay una estructura nerviosa que pasa junto, que puede presentar complicaciones con parestesias a nivel de brazo o mano (Figura 3- 2). Hay múltiples formas para optimizar técnicamente el acceso, una de ellas es la rotación de la cabeza hacia el otro lado para expandir el sitio a puncionar, otra forma es traccionar la extremidad superior para alinear la clavícula respecto al paquete vascular y permitir un acceso directo más fácil a nivel subclavio. En este acceso no está recomendado buscar la vena primero con una aguja N° 21, pues la distancia es más larga, por lo tanto, se corre más riesgo de no pinchar la vena con la aguja, que es corta respecto al trocar del set. Lo ideal es que si se va a intentar este acceso, exista una supervisión directa de un operador con experiencia en la técnica pues el riesgo de complicación siempre existe.
Acceso venoso femoral Con el paciente recostado en 0 grados, leve abducción de extremidades inferiores, se localiza anatómicamente la sínfisis pubiana y el trocánter mayor d e la pelvis, trazando una línea imaginaria, donde en la mitad de ésta se encuentra el pulso de la arteria femoral, localizándolo se debe enco ntrar el paso de la vena femoral entre 1 a 1,5 cm hacia el interior de la extremidad. Se debe ingresar con la aguja en 30 grados respecto a la piel, idealmente a 2 ó 3 cm bajo la arcada femoral para evitar la humedad del pliegue, en dirección a la región subxifoidea.
Complicaciones Desde el punto de vista de las infecciones intrahospitalarias, la instalación de un acceso venoso central sigue siendo peligroso, no se debe olvidar que individualizar la vena es una parte del procedimiento, y esa es la puerta de entrada para los bacterios. Es durante la instalación donde se producen más complicaciones infecciosas, por lo tanto, es durante este momento en q ue las barreras de protección deben ser revisadas acuciosamente. Dentro de los tipos de catéter venoso central, están los catéteres tunelizados, en que hay una mezcla de técnica percutánea y técnica quirúrgica. Percutáneo pues el trocar traspasa la piel para introducirlo, y el lado quirúrgico, por la elaboración de un “túnel” del tejido celular subcutáneo, hasta llegar a la vena. Esto se utiliza en catéteres de larga permanencia, como los instalados para alimentación parenteral crónica por trastorno de intestino corto, para accesos de catéteres de hemodiálisis, o en situaciones de patología oncológica que requiere terapia de larga duración tipo quimioterapia. Entre las complicaciones que pueden existir, está la punción arterial, dependiendo del acceso será la facilidad de compresión del vaso, en esta complicación hay ciertos factores de riesgo que empeoran la evolución: pacientes que son hipertensos o que están hipertensos; paciente con coagulopatía asociada, sea séptica o de otro origen; utilización de trocar de gran calibre (idealmente, en accesos venosos de difícil punción, intentar primero con aguja N° 21); la falta de experiencia del operador. En estos casos lo ideal es optimizar los factores que son dependientes del paciente: explicarle el procedimiento si su condición neurológica lo permite; debe estar bien sedado; optimizar el ambiente eligiendo el mejor campo con tranquilidad, intentar en las mejores condiciones posibles. 38
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La punción accidental del conducto linfático (conducto torácico), se da sobre todo en pacientes cirróticos con hipertensión portal, pacientes con antecedentes de abuso de drogas intravenosas y antecedentes de trombosis venosas, esta complicación es exclusiva del acceso venoso central subclavio. La punción del vértice o cúpula pulmonar ocurre en pacientes con antecedentes de bulas, pacientes desnutridos y con antecedentes de enfermedades pulmonares; la utilización de agujas largas en presencia de tejidos blandos o piel delgada; antecedente previo de neumotórax (el riesgo de repetirlo es alto); presencia de secuelas tipo cicatricial; pacientes en falla respiratoria aguda conectado a ventilación mecánica y con presiones de tipo PEEP elevados también presentan más riesgo de punción pleural durante el procedimiento. Existen otras estructuras que presentan riesgo de punción accidental, sobre todo las neurales. La principal causa de riesgo de complicaciones en este procedimiento es la falta de experiencia. Una vez instalado el acceso venoso central, se da paso a las complicaciones tardías, entre éstas destaca la formación de coágulos a nivel de catéter, que en ocasiones es debido a una malposición o retracción del catéter. Debe evitarse al momento de la fijación, un catéter doblado, se deben evitar posiciones de noventa grados respecto al punto de ingreso en la piel, lo ideal es lograr un flujo laminar. Al momento de la curación evitar que quede aprisionado y doblado bajo el parche, puede impedir el flujo y el riesgo que se trombose es alto. Las infecciones asociadas son debidas en parte a que si bien todos los accesos venosos centrales son materiales biocompatibles, presentan un riesgo trombogénico; las infusiones de sustancias hiperosmolares también producen lesiones trombogénicas a nivel de catéter; las obstrucciones de catéter por acodamiento; la salida no programada del catéter también implica un riesgo de sangrado posterior. Las demoras en el diagnóstico y en el tratamiento de estas complicaciones pueden traer consecuencias graves al paciente. Si se tiene una sospecha clínica, junto a un cuadro inflamatorio sistémico, además de la confirmación de la ausencia de otro foco probable, y existe un acceso venoso central de más de 4 días, o con signos de inflamación local, hay que cambiarlo. Si la indicación para mantener un acceso venoso central ya no existe se elimina, pero si la indicación aún persiste, se debe cambiar el sitio de punción (Tabla 3-2). La técnica Seldinger o transcateterización, con sospecha de infección del sitio de inserción está formalmente contraindicada, debe puncionarse un nuevo sitio. Si por alguna razón se encuentra frente a un paciente con pocos sitios de punción, sea por trombosis u otras razones, debe discutirse el caso para definir el cambio del acceso venoso central, asumiendo que la indicación está aún presente, y ayudarse con técnicas ecográficas si están disponibles en el centro hospitalario. El riesgo de complicación siempre está presente, no siempre los pacientes críticos dan síntomas o signos cuando hay una complicación, por lo tanto hay que buscarlas activamente. Después de la instalación de un acceso venoso central, tomar una radiografía de tórax de control como protocolo, de esa forma se asegura que el catéter está intravascular y en posición, es importante confirmar la buena posición postinstalación. Al control radiológico se exigirá que la punta del catéter quede más o menos a 2 cm sobre la bifurcación traqueal, que es equivalente a la altura de un cuerpo vertebral, equivalente a 1 cm sobre la entrada de la aurícula derecha. Mayor profundidad presenta riesgo de irritación auricular y de arritmia, sobre todo si se utiliza para drogas vasoactivas o soluciones hiperosmolares. Echeverri de Pimiento (2005) hace un resumen de las complicaciones, y cómo prevenirlas en los diferentes accesos venosos centrales. Se dividen en tres grupos: complicaciones infecciosas (Tabla 3-2), que son tardías, apareciendo después del cuarto a quinto día; complicaciones mecánicas 39
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(Tabla 3-3), que son inmediatas pues se asocian a la técnica de inserción; complicaciones trombóticas, que también son tardías, con trombosis de la vena puncionada, y trombosis del acceso venoso. De las venas con mayor riesgo está la vena subclavia, en segundo lugar las venas yugulares, y en último lugar las venas femorales (Tabla 3-4). Las complicaciones infecciosas se asocian a tres factores de riesgo, los dependientes del paciente, los dependientes del catéter, y los dependientes de la manipulación del catéter: Paciente. Son los estados de hipercoagulabilidad o trastornos de coagulopatía con riesgo de sangrado por el sitio de inserción, la asociación de hipoalbuminemia, inmunodepresión secundaria, o antecedentes de trombosis venosas previas de etiologías diversas.
Tabla 3-3. Complicaciones mecánicas o de la técnica de inserción y los diferentes factores de riesgo reconocidos Complicación
Factores de riesgo
Punción arterial accidental
Hipertensión Coagulopatía Agujas largas y de gran calibre Falta de experiencia del operador Arterias tortuosas o aneurismáticas
Punción accidental de los conductos linfáticos
Hipertensión portal Abuso de drogas intravenosas (la trombosis venosa aumenta el flujo linfático)
Punción accidental del vértice pulmonar
Ampollas o bulas apicales Emaciación, edad avanzada Enfermedades pulmonares (EPOC, TBC) Agujas largas (en relación con el espesor de los tejidos blandos entre la piel y el vértice pulmonar) Antecedentes de neumotórax iatrogénico secundario a intentos de cateterización venosa central Ventilación mecánica con PEEP elevada y un volumen corriente alto
Formación de coágulos (Trombosis)
Malposición o retracción del CVC Estados de hipercoagulabilidad Infección del catéter Catéter de material trombogénico Infusiones de sustancias altamente hiperosmolares Catéteres permanentes durante un tiempo prolongado
Obstrucción del CVC
Acodamiento del CVC o del equipo de infusión Reflujo de sangre hacia el interior del CVC y el equipo de infusión
Salida accidental del CVC
Pacientes agitados y no colaboradores Falta de experiencia en la protección de los CVC por parte del personal encargado de su manejo (médicos, personal de enfemería y servicios de apoyo)
Gravedad de las secuelas de las complicaciones
Demoras en el diagnóstico Tratamiento inapropiado y/o inadecuado
Embolia gaseosa
Hipovolemia y presión venosa baja Esfuerzos inspiratorios y taquipnea Postura inapropiada del paciente Desconexión accidental entre el catéter y el equipo de in fusión
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CAPÍTULO 3 - ACCESOS VENOSOS CENTRALES Y COMPLICACIONES
Tabla 3-4. Distribución de las complicaciones mecánicas según vía de acceso venoso central %
Yugular
Subclavia
Femoral
6,3 a 9,4
3,1 a 4,9
9,0 a 15,0
Hematoma
< 0,1 a 2,2
1,2 a 2,1
3,8 a 4,4
Hemotórax
NA
0,4 a 0,6
NA
Neumotórax
< 0,1 a 0,2
1,5 a 3,1
NA
Total
6,3 a 11,8
6,2 a 10,7
12,8 a 19,4
Punción arterial
Adaptado de: McGee y cols., NEJM, 2003.
Catéter. El catéter se puede colonizar en forma secundaria en presencia de bacteriemia y producir una infección local del catéter, además del riesgo de embolia asociado. En estos casos o ante la sospecha clínica siempre debe descartarse la presencia de un cuadro tipo endocarditis. El catéter es un punto de entrada para colonizaciones, pues traspasa la barrera natural de protección, la piel. Puede infectarse localmente y acceder a un cuadro grave con compromiso vascular y finalmente bacteriémico. Manipulación. Es de alto riesgo, existe un foco de infección a nivel de la llave de tres pasos, que son las más manipuladas. Existe una serie de normativas y de cuidados del acceso venoso central. Las conexiones deben cambiarse en períodos de tiempo preestablecidos, como también las bajadas de suero; revisión sistemática del sitio de inserción, en ocasiones ante la mínima sospecha, debe descartarse un cuadro infeccioso. Las técnicas de descarte son de d os tipos: con catéter puesto por aspiración de las ramas, cuando existen antecedentes de punción difícil o escasez de accesos; y con catéter fuera, cultivo de punta, con técnica Maki, junto a hemocultivo y nueva punción con cambio del sitio, si la indicación del acceso venoso central se mantiene.
En rigor lo que se intenta hacer cuando hay sospecha de infección es el cambio del sitio del acceso venoso central, salvo ciertas situaciones especiales como pacientes con varios accesos venosos trombosados o multipuncionados de técnica difícil. En los pacientes con accesos de larga data que no son cambiables, se pueden utilizar técnicas de terapia antibiótica al catéter, la utilidad es discutida en la literatura, hay resultados beneficiosos en ciertas publicaciones, pero está descrito sólo en aquellos casos en que es imposible sustentar la posibilidad de un cambio de acceso venoso central. Los trastornos mecánicos como la punción de arteria, producen hematomas importantes, si es en acceso yugular, se ve en forma inmediata, el manejo es la compresión del sitio; si se comienza a aprender la técnica, es mejor elegir sitios que sean compresibles en caso de complicaciones. Por lo tanto es ideal iniciar con accesos a nivel femoral, a nivel yugular, posterior y anterior, y finalmente el subclavio que no es compresible. El problema del acceso femoral es que puede sangrar hacia posterior formándose un hematoma retroperitoneal. En los casos difíciles es mejor comenzar la técnica con todo optimizado, paciente, campo, vena, idealmente con algún supervisor experimentado. El máximo son tres intentos por operador, luego entregar la técnica a uno con más experiencia. El éxito no implica que el operador sea mejor, implica que el paciente va a estar mejor, no se debe olvidar que el tema de la indicación del acceso venoso central es para el paciente. De las complicaciones mecánicas las más comunes son la punción del paquete nervioso; punción de la pleura con formación de un neumotórax, además del hemotórax secundario a la punción vascular, sea arterial o venosa. Existe mayor riesgo de algunos sitios de acceso venoso (Tabla 3-4). 42
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En resumen, tomar la decisión de colocar un acceso venoso central implica claramente tener un riesgo asociado a la instalación, y esos riesgos parten con la punción. En la mantención puede haber complicaciones y resultar a la larga con un paciente fallecido. Por lo tanto, si se toma el riesgo de puncionar se tiene que elegir el mejor sitio, el acceso venoso que sea más fácil técnicamente, en el que se tenga más experiencia. Si se logra la instalación del catéter, verifique que quede bien ubicado, descarte la presencia de signos de punciones accidentales, y que el catéter esté funcional, es decir permeable. Recordar siempre que existe el riesgo de que ese catéter se complique más adelante, por lo tanto la posibilidad de evitar su instalación debe ser discutida, si a pesar de todo, la indicación real existe, se deben tomar todas las precauciones correspondientes y todas las medidas que sean de seguridad tanto para el paciente como para el equipo. No existe mejor catéter que el que no se coloca.
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