REFERAT
Abses Intraabdominal OLEH : Alfred H. L. Toruan
PEMBIMBING : Dr. Agung A! A! "#B$%BD "#B $%BD
DEPA&TEMEN ILM' BEDAH (A%'LT (A%'LTA" A" %EDO%TE&AN %EDO %TE&AN 'NI)E&"ITA" 'NI)E&" ITA" PAD*AD*A&AN PAD*AD*A&AN &"'P Dr. HA"AN "ADI%IN + &"'D 'LIN BAN*A&MA"IN $ INDONE"IA ,-/
BAB I PENDAH'L'AN
Abses intraabdominal merupakan kata-kata yang telah dan masih digunakan sebagai sinonim dari peritonitis sekunder. Kata dari abses ditandai dengan struktur yang terbatas dan ditutupi (walled (walled off ) oleh sebuah dinding inflamatori dan memiliki sebuah interior berongga. Sebaliknya, terdapat aliran bebas, cairan peritoneal yang terkontaminasi dan terinfeksi atau koleksi lokulasi, dimana menghilangkan dari sebuah dinding, mewakili sebuah fase dalam spektrum/berkelanutan dari kontaminasi / infeksi peritoneal dan bukan sebuah abses. ! "embentukan abses merupakan sebuah respon host kompleks yang mempengaruhi pengumpulan dan akumulasi dari netrofil, deposit fibrin, dan proses lainnya yang tidak sempurna. Secara klinis, abses intraabdominal biasanya dibentuk dari keadian-keadian yang
berkelanutan yang mengarah pada perforasi pada usus dan kebocoran terus menerus dari isi is i kolon kolon ke abdome abdomen. n.# Selain Selain itu, itu, abses abses intraa intraabdo bdomin minal al merupa merupakan kan sebuah sebuah sumber sumber dari dari morbiditas dan mortalitas yang mengikuti pembedahan secara elektif maupun emergensi pada traktus elementari.$ Abses intraabominal kemudian berlanut menadi sebuah masalah yang penting dan serius dalam tindakan bedah. %erapi yang sesuai sering terlambat dikarenakan ketidakelasan tanda tanda dari dari beragam beragam kondis kondisii yang yang mengha menghasilk silkan an pemben pembentuk tukan an dari dari abses, abses, dimana dimana dapat dapat membuat diagnosis dan lokalisasi menadi sulit. &fek-efek patofisiologi yang terkait dapat menadi menadi mengancam mengancam iwa atau mengarah pada pemanangan pemanangan periode dari morbidtas morbidtas dengan pemanangan masa rawat di rumah sakit. 'iagnosis 'ia gnosis yang tertunda dan pengobatan yang tidak adekuat dapat memicu peningkatan angka mortalitas, dan pada akhirnya, dampak ekononi pada keterlambatan dan inadekuatnya terapi menadi signifikan. "engenalan "engenalan lebih baik terhadap patofisiolo patofisiologi gi abses intraabdominal intraabdominal dan indeks klinis klinis yang yang tinggi tinggi dari dari kecuri kecurigaan gaan memuda memudahka hkan n pengen pengenalan alan lebih lebih baik, baik, dan dapat dapat mengur mengurang angii angka morbiditas dan mortalitas.
BAB II AB"E" ABDOMINAL
Anatomi &ongga Peritoneal
"engenalan lebih lanut dalam anatomi diperlukan dalam memahami kekhasan dari pembentukan abses. egion-region seperti didalam omentum mayor, rongga subhepatik kanan, rongga subfrenikus kanan dan kiri, parakolik gutter, dan pel*is merupakan tempat yang yang memung memungkin kinkan kan untuk untuk teradi teradinya nya akumul akumulasi asi cairan, cairan, dan sebaga sebagaii hasilny hasilnya, a, teradi teradi pembentukan dari abses. ongga subfrenikus ber alan antara hemidiafragma hemidiafra gma kanan dan lobus kanan dari heoar. "ada posterior terdaoat triangular kanan dan ligamen koronaria dari hepar, dan pada medial terdapat ligamen falciformis. "ada rongga subfrenikus kiri beralan diantara lobus hepatika sinistra dan hemidiafragma sinistra. "ada lateral, rongga meluas antara lien
dan li*er li*er dan diikat diikat pada pada bagian bagian medial medial oleh oleh ligamen ligamentum tum falcifo falciformi rmis. s. "arako "arakolik lik gutter gutter beralan diantara dinding tubuh dan uga pada sisi kiri kolon desenden dan pada sisi kanan dari kolon desenden. +ubungan antara parakolik gutter sinistra dengan pel*is terbatas oleh karena adanya kolon sigmoid dan terbatas dengan rongga subfrenikus kiri karena adanya ligamentum frenikokolika. "ada sisi lain, terdapat hubungan antara parakolik gutter kanan dengan rongga subfrenikus kanan, rongga subhepatika kanan, dan pel*is. +ubungan anatomi ini penting dalam situasi klinik dimana etiologi dari abses tidak elas.
ongga ongga subhep subhepati atik k kanan kanan berala beralan n dianta diantara ra permuka permukaan an inferio inferiorr dari dari hepar hepar dan fleksur fleksuraa hepati hepatika ka dan kolon kolon trans* trans*ersu ersum. m. "ada "ada medial, medial, beral beralan an pada pada bagian bagian kedua kedua dari dari duoden duodenum um dan ligame ligamen n hepato hepatoduo duoden denal, al, dan pada pada lateral lateral berala beralan n pada pada dindin dinding g tubuh. tubuh. ongg onggaa ini terbuk terbukaa ke ouris ourison onss pouch pouch pada pada bagian bagian posteri posteriorn ornya, ya, bagian bagian yang yang paling paling tergantung dalam ka*itas abdominal pada saat posisi berbaring. Ka*itas pel*is merupakan area yang paling banyak berpengaruh pada ka*itas peritoneal pada saat posisi berdiri. ongga ini dibatasi oleh kandung kemih pada bagian anteriornya, dan rektum, dinding tulang pel*ik, dan retroperitoneum pada bagian posteriornya. +al ini menciptakan area anatomis yang dapat menadi susah untuk di akses. "ada akhirnya, omentum minor adalah rongga yang beralan secara posterior dari lambung dan ligamen gastrohepatika. Secara superior, beralan pada lobus lobus kaudat kaudatus us dari dari hepar, hepar, dan inferio inferiorr pada pada mesoko mesokolon lon trans*er trans*ersum sum.. mentu mentum m minor minor berhubungan dengan omentum omentum mayor melalui foramen 0inslow. 0inslow.
Patofisiologi
Abses abdominal terbentuk pada area peritonitis lokal dimana infeksi ditutup oleh penghalang seperti omentum dan peritoneum *isceral atau parietal. rganisme infeksius yang memung memungkik kikan an untuk untuk menyer menyerang ang respon respon periton peritonitis itis lokal lokal termasu termasuk k bakteri bakteri enterik enterik gram gram negatif yang beragam, Enterococcus beragam, Enterococcus,, Bacteriodes, Bacteriodes, dan amur. Sewaktu peritoneum diakti*asi secara sekunder oleh kedua respon lokal dan sistemik, terdapat perubahan pada aliran darah, meningkatkan fagositosis dari bakteri, dan deposit fibrin pada bakteri yang terperangkap. Se1u Se1uest estra rasi si bakt bakteri eri oleh oleh fibrin fibrin memp memper erlam lamba batt peny penyeba ebara ran n sistem sistemik ik dari dari bakt bakteri eri dan dan mengurangi mengurangi resiko dari penyebaran bakteri secara menyeluruh menyeluruh.. 2agaimanapu 2agaimanapun, n, deposit deposit dari fibrin uga dapat melindungi melindungi bakteri dari mekanisme mekanisme pertahanan host , sehingga membuat infeksi persisten yang beruung pada pembentukan abses. Abses abdominal dapat diklasifikasikan menadi tiga kategori, yaitu intraperitoneal, retroperitonea, dan *isceral. Abses intraperitoneal secara umum berkembang melalui satu atau dua cara. "ertama, merupakan hasil dari peritonitis difus dimana lokulasi dari material purulen membentuk pada area yang paling banyak terkena. 3ara kedua dari pembentukan adalah karena proses penyakit yang teradi berdekatan atau trauma dimana pertahanan host secara secara adekua adekuatt mencega mencegah h perito peritonit nitis is difus difus dan proses proses walling walling off . Abses Abses retroperiton retroperitoneal eal terbentuk terbentuk pada rongga rongga potensial potensial antara peritoneum peritoneum dan fascia trans*ersalis trans*ersalis yang membatasi aspek posterior dari ka*itas abdominal. Abses ini dapat teradi sebagai hasil dari perforasi dari organ berongga ke dalam retroperitoneum sebagaimana penyebaran dari hematogen atau limfogen.! Abses *iscera berkembang dibatas dari satu organ abdominal *iscera, seperti li*er, pankreas, atau kandung empedu. Abses ini secara khusus terbentuk sebagai hasil dari penyebaran hematogen atau limfogen dari berbagai macam tempat, atau pada kasus di kandung empedu, berasal dari kolesistitis infeksius. Abses intraabdomina intraabdominall lebih baik diterapi secara cepat dan efektif, dimana mortalitas mortalitas pasien dengan abses intraabdominal berkisar dari !45 - #45. 6aktor-faktor yang mempengaruhi hasil yaitu kegagalan organ, abses pada lesser sac, sac, kultur darah positif, abses yang persisten atau rekuren, abses multipel, usia lebih dari 4 tahun, dan abses subhepatika. subhepatika. 'ata menunukkan bahwa kematian dari abses abdominal adalah sebagian besar merupakan konsekuensi dari drainase yang tidak efektif atau tidak tepat waktu. Secara umum, apabila berbicara mengenai abses abdominal, berhubungan dengan polimikrobial. Abses yang berkembang pada setelah serangan dari peritonitis sekunder (seperti abses di*ertikula di*ertikularr atau apendiks) memiliki flora anaerobik anaerobik 7 aerobik aerobik campuran campuran dari peritonitis
sekunder. +al
tersebut
menunukkan
sewaktu
anaerob
fakultatif
yang
mengak mengaktif tifkan kan endoto endotoksi ksin, n, seperti seperti E. coli, coli, bertan bertanggu ggung ng awab awab pada pada fase akut akut perito peritonit nitis, is, anaerob anaerob obligat, obligat, seperti seperti Bacteriodes fragilis fragilis bertanggung awab pada pembentukan abses lebi lebih h lan lanut ut.. 2akt 2akter erii-ba bakt kter erii ini ini beke beker raa seca secara ra sine sinerg rgi, i, kedu keduan any ya berp berper eran an dala dalam m menghasilka menghasilkan n abses, dan anaerob obligat dapat meningkatka meningkatkan n kematian kematian dari inokulum nonletal yang lain dari mikroorganisme fakultatif. ayoritas luas dari abses *isceral (seperti hepar dan splenik) merupakan aerob polimikrobial, anaerob, gram negatif dan positif. +al ini uga berlaku pada abses retroperitoneal. Abses primer, seperti salah satunya pada psoas, serin sering g diseb disebab abka kan n mono monoba bakte kteri ri,, deng dengan an enis enis Staphylococci yang mendominasi. mendominasi. Abses postoperasi biasanya dikarakterisasi oleh flora khusus dari peritonitis tersier, menunukkan superinfeksi dengan amur dan oportunis lainnya. 8irulensi rendah dari organisme-organisme ini, dimana memungkink memungkinkan an kehadiran kehadiran sebuah marker daripada daripada sebab dari peritonitis peritonitis tersier, merefleksikan imunodepresi global dari pasien yang terkena. !
%lasifi0asi Abses Abdominal
Seperti yang telah dielaskan sebelumnya, klasifikasi dari abses abdominal terdiri dari intraperitoneal, retroperitoneal, *isceral, dan non *isceral. Abses non*isceral berkembang mengikuti resolusi dari peritonitis difus dimana area lokulasi infeksi dan supurasi mengalami walling off dan dan bertahan, atau dapat berasal dari perforasi sebuah organ, dimana secara efektif dilokalisir oleh pertahanan peritoneal.!
Gambaran %linis
Secara Secara umum, umum, gambar gambaran an klinis klinis dari abses abses abdom abdominal inal merupa merupakan kan hetero heterogen gen dan bermacam pandangan sesuai dengan abses itu sendiri. Spektrum yang diciptakan luas, reperkusi reperkusi sistemik dari infeksi infeksi ber*ariasi ber*ariasi dari syok septik yang terlihat sampai tidak terlihat sama sekali sewaktu disupresi oleh imunoparesis dan antibiotik. ! "ada pembedahan, pembedahan, pembentuka pembentukan n dari abses ektra*isceral mengikuti dari tindakan tindakan kegagalan saat anastomosis, infeksi dari kumpulan cairan intraperitoneal yang mengikuti tindakan pembedahan abdomen, kebocoran dari perforasi *isceral spontan, atau sisa lokulasi yang mengikuti peritonitis difus. 'emam tinggi, menggigil, nyeri abdomen, anoreksia, dan
keter keterlam lamba bata tan n dari dari peng pengemb embali alian an fung fungsi si usus usus pada pada pasie pasien n post postop opera erasi si secara secara khas khas menunukkan geala dan tanda dari abses intraperitoneal. Abses Abses subf subfre reni niku kuss dapat dapat menu menun nuk ukka kan n geal gealaa nyeri nyeri samar samar pada pada kuad kuadra ran n atas atas abdome abdomen, n, nyeri nyeri menala menalarr pada pada bahu, bahu, dan ceguka cegukan. n. Secara Secara khas, khas, abses abses parako parakolik likaa dan interloop menunukkan nyeri tekan lokal dan dapat bermanifestasi sebagai massa yang teraba pada saat pemeriksaan abdomen. Abses uga dapat menyebabkan iritasi lokal dari kandung kemih yang dapat menyebabkan frekuensi, atau pada rektum yang dapat menyebabkan diare atau tenesmus.
Diagnosis
6oto abdominal abdominal biasa dapat membantu membantu dalam mengidentifik mengidentifikasi asi air-fluid level pada posisi tegak atau dekubitus. adriograf dada dapat membantu membedakan koleksi cairan pada subfrenikus dari koleksi cairan di pleura. adiografi biasa dapat menunukkan keberadaan dari abses, tetapi modalitas imaing lainnya memiliki kepentingan uga dalam menggantikan foto rontgen biasa pada e*aluasi abses intraabdominal. "enggunaan awal dari ultrasound pada pada diagnosis dari koleksi cairan intraabdominal ditemukan ditemukan memiliki memiliki beberapa beberapa keuntunga keuntungan n dan kerugian. kerugian. Akurasi dari ultrasonogra ultrasonografi fi dala diagno diagnosis sis dari dari abses abses intraab intraabdom dominal inal ditemu ditemukan kan pada pada 9:5 dengan dengan sensiti sensiti*it *itas as 9$5 dan spesifitas 995. ;ltrasonografi menyediakan pemeriksaan cepat dan lengkap dari abdomen, walaupun pada pasien dengan sakit berat. Apabila ditinau dari segi harga, ultrasonografi (;S<) merupakan alat yang penting. Sebagai tambahan, ;S< tidak memerlukan transportasi dari pasien yang sakit kritis, dan dapat dilakukan pada tempat tidur pasien langsung. Kegunaan dari ultrasound , baga bagaim iman anap apun un,, terg tergan antu tung ng dari dari kema kemamp mpua uan n dan dan pengalaman operatornya. +al ini memberikan beberapa batasan dari kegunaan ultrasound . "ertama, pada daerah diluar dari pel*is, kuadran kanan atas, dan kuadran kiri atas dimana terdapat lien, gambaran yang optimal sulit untuk didapatkan. Kedua, pada pasien dengan ileus, sebuah situasi yang tidak arang teradi pada abses intraabdominal, gambaran terdistorsi oleh udara usus. =su lainnya yang sering pada pasien bedah adalah hal-hal yang merintangi ultraso ultrasound und termasuk termasuk kawat, kawat, wound wound dressin dressing, g, dan stoma. stoma. 2eriku 2erikutny tnya, a, ditemu ditemukan kan bahwa bahwa karakteristik ultrasonik dari abses dan hematoma memiliki kesamaan. >ebih auh, sifat cairan yang yang dite ditent ntuk ukan an oleh oleh ultrasound hanya hanya khusus khusus membantu membantu menentukka menentukkan n komposisi komposisi dari koleksi cairan. "em "emerik eriksa saan an Computed Computed tomograph tomographyy (3%) (3%) berk berkem emba bang ng deng dengan an cepat cepat sebag sebagai ai modalitas yang akurat dan sering digunakan pada proses penyakit ini. 'eteksi pada 9:5
kasus kasus abses abses abdomi abdominal nal telah telah dilapo dilaporka rkan. n. Kriteri Kriteriaa dari dari identi identifik fikasi asi dari dari abses abses telah telah elas elas digambarkan digambarkan dan termasuk termasuk dari identifikasi identifikasi dari area pada pengurangan pengurangan densitas 3% rendah rendah pada sebuah lokasi ekstraluminal atau didalam parenkim dari organ solid abdomen. 'ensitas dari abses biasanya turun diantara air dan aringan solid. %anda radiologis lain dari abses adalah efek massa yang menggantikan atau memindahkan struktur anatomis normal, pusat lusen lusen yang yang tidak tidak tidak tidak tampak tampak pening peningkat katan an densita densitass setelah setelah pember pemberian ian kontras kontras secara secara intra*ena, intra*ena, peningkatan peningkatan lingkaran disekitar pusat gambaran gambaran lusen setelah pemberian pemberian kontras, kontras, dan udara udara pada pada kumpul kumpulan an cairan. cairan. Salah Salah satu keuntu keuntunga ngan n utama utama dari dari 3% diband dibanding ingkan kan ultrasound adalah adalah kemamp kemampuan uan untuk untuk mendet mendeteksi eksi abses abses pada pada retrop retroperit eritone oneum um dan area pankreas.
%erdapat beberapa kerugian dari 3%, biasanya, terdapat kumpulan benda solid ang menunukkan kemiripan abses dengan leukosit tinggi dan mengandung protein. %ermasuk di dalamnya nekrosis tumor dan aringan dapat mendemonstrasikan udara intraka*itas dan tidak terinfeksi. terinfeksi. %erakhir %erakhir,, pengelompo pengelompokan kan dan tanda lainnya dari abses yang terlokulasi terlokulasi dapat dengan dengan mudah mudah diliha dilihatt dengan dengan ultrasound daripada daripada 3%. 3%. "ada akhirnya, akhirnya, pemeriksaan pemeriksaan 3% kadang-kadang tidak dapt membedakan antara cairan subfrenikus dan pulmo, situasi yang relatif biasa teradi pada pembedahan abdomen.
Penatala0sanaan
"enatalaksanaan awal pada pasien dengan abses intraabdominal termasuk persiapan dari dari operasi operasi yang yang potens potensial ial atau atau terapi terapi perkut perkutane aneus us sebaga sebagaiman imanaa diikut diikutii dengan dengan terapi terapi antibiotik awal. "ada awalan, pemberian antibiotik menggunakan tipe spektrum luas dengan uga dapat mengatasi bakteri aerob dan anaerob. >anutan dari drainase yang berhasil pada abses, bagaimanapun, dilakukan tindakan yang cepat untuk pemberian antibiotik sesuai hasil kultur. 2ergantung pada status klinis dari pasien, pemberhentian awal dari terapi antibiotik diperti dipertimba mbangk ngkan an apabil apabilaa draina drainase se yang yang adekua adekuatt tercapa tercapai. i. esusi esusitasi tasi cairan cairan yang yang agresif agresif berguna pada sebagian besar pasien, dan koreksi dari asam basa dan abnormalitas elektrolit dilakukan dengan baik. 2ila hitung leukosit meningkat, e*aluasi standar dilakukan termasuk kultur kultur darah, darah, urinal urinalisis isis dan kultur kultur urin, urin, penilai penilaian an dari dari status status kateter kateter *ena *ena sentra sentral, l, dan gambaran thorak serial. Selain itu, perlu diantisipasi dari kemungkinan ileus dan keperluan dari sumber alternatif nutrisi sepertin nutrisi parenteral. "emasangan dari selang nasogastrik diperlukan apabila nausea dan muntah ditemukan.
Antibiotik Kenyataan yang dihadapi adalah bahwa tidak adanya bukti keberadaan yang kuat yang menyatakan bahwa agen antimikrobial, yang melakukan penetrasi buruk pada abses yang telah terbentuk, merupakan terapi sama pentingnya bila dibandingkan dengan e*akuasi penuh dari pus. 2ila dilihat pada masa lampau, sewaktu abses pel*is diobser*asi sampai mencapai maturitas dan dilakukan drainase ke rektum atau *agina, tidak ada antibiotik yang digunakan digunakan dan pemulihan pemulihan teradi dengan dengan cepat dan menyeluruh. menyeluruh. "enatalaksanaan "enatalaksanaan secara umum, bagaimanapun, walaupun dengan bukti yang sedikit, menunukkan bahwa sewaktu abses diduga kuat atau didiagnosis keberadaannya, maka terapi antibiotik dilakukan secara
dini. "ada akhirnya, akhirnya, pemberian pemberian antibiotik awal dilakukan dilakukan berdasarkan empirik pada bakteri bakteri yang biasanya ditemukan. ! >ama pemberian dari antibiotik tidak diketahui dengan pasti. "emberian antibiotik yang lebih lama setelah tindakan drainase yang adekuat tidak berguna. Secara teori, antibiotik berperang dengan bakteremia selama drainasi dan mengurangi mikroorganisme lokal, tetapi setelah pus die*akuasi, mengarah kepada respon klinis, antibiotik seharusnya dihentikan. Keberadaan dari drain tidak merupakan indikasi untuk melanutkan pemberian. !
%erapi %erapi konser*atif Secara Secara tradisi tradision onal, al, abses abses hepar hepar multip multipel, el, sebagai sebagai konsek konsekuen uensi si dari dari piemia piemia portal, portal, dimana tidak memungkinkan untuk dilakukan drainase, diterapi dengan antibiotik dengan tingkat respon yang *ariabel. +al ini uga berlaku pada terapi non operatif, dimana dengan pemberian antibiotik berkepanangan, pada anak dengan abses abdominal yang disebabkan apendektomi untuk akut appendisitis. !
'rainase "ada saat sekarang, paradigma yang ada, sewaktu dicurigai adanya abses pada 3% atau ultrasound (;S), adalah terapi pasien dengan dengan antibiotik antibiotik dan dilanutkan dilanutkan pada drainase. "ada "ada tind tindak akan an yang yang terbu terburu ru-b -bur uru u ini, ini, pela pelaar aran an klin klinis is yang yang dipe dipela laar arii bera beraba badd-ab abad ad terlupakan. "ada satu generasi yang lalu, dimana seorang pasien yang mengalami demam tinggi mendadak setelah appendektomi secara sabar dan hati-hati diobser*asi tanpa antibiotik, biasanya temperatur menunukkan tanda local inflammato inflammatory ry respon respon syndrome syndrome
(>=S)
residual, akan turun secara spontan. "ada minoritas pasien yang mengalami demam sepsis menunukkan supurasi lokal yang mengalami maturasi. "ada akhirnya, drainase dilakukan melalu rektum sewaktu dinilai telah mengalami maturasi. Sekarang, pada sisi lain, teknik imaing diperlukan secara instan untuk mendiagnosis red herring dimana dimana dapat menybabkan prosedur in*asif yang tidak perlu. "erlu diingat, pada pasien demam yang stabi merupakan sebuah geala pertahanan host yang yang efektif, tidak merupakan sebuah indikasi untuk tindakan yang agresif.!
'rainase perkutaneus 'rainase perkutaneus dari abses menadi teknik yang diterapkan dan alternatif yang aman aman diba diband ndin ingk gkan an deng dengan an pemb pembed edah ahan an.. Keun Keuntu tung ngan an tekni teknik k perk perkut utan aneu euss term termasu asuk k penghindaran dari penggunaan anestesi umum, biaya yang lebih rendah, dan potensial dari
beberapa komplikasi. "rasyarat dari draiase kateter termasuk secara anatomis memiliki rute yang aman ke abses, ka*itas abses yang unilokular dan batas tegas, persetuuan pembedahan dan e*aluasi radiologik, dan back-up senior untuk kegagalan pada teknik. Kontraindikasi pada drainase kateeter kateet er termasuk ketiadaan dari rute akses yang baik, pengelompokkan / septa dan lokulasi, dan keberadaan adanya koagulopati. Abses multipel, abses dengan hubungan enterik dapa dilihat dengan adanya fistula enterokutaneus, dan kebutuhan untuk melintasi *iscera solid tidak merupakan kontraindikasi. ,? %indakan ini tidak elas sampai drainase perkutaneus dilakukan dengan bantuan atau arahan ;S atau 3%. 3% meyediakan lebih banyak presisi identifikasi untuk organ dan usus dan dan lebi lebih h akur akurat at dalam dalam pere perenca ncana naan an dan dan rute rute drain drainase ase.. Sewa Sewakt ktu u abses abses diid diiden entif tifik ikasi asi,, diagnostik awal dengan aspirasi perlu dikirim untuk kultur mikrobiologi dan pewarnaan
'rainase dengan pembedahan 'rai 'raina nase se deng dengan an pemb pembed edah ahan an meru merupa paka kan n meto metode de yang yang lebih lebih dian dianu urk rkan an pada pada penatalaksaan abses yang tidak dapat ditentukan batasnya, abses fungal, hematom yang terin terinfe feks ksi, i, nekr nekros osis is tumo tumor, r, dan dan abses abses inte interlo rloop op.. 'rain 'rainase ase pemb pembed edah ahan an terbu terbuka ka dapa dapatt digunakan digunakan pada situasi dimana teknik perkutaneus perkutaneus tidak menunukkan menunukkan keberhasilan keberhasilan atau kegagalan pada drainase dengan minimal in*asif. "endekatan secara transperitoneal memudahkan untuk pemeriksaan dari keseluruhan ka*itas abdoman dan memudahkan untuk drainase dari abses multipel. Abses subfrenikus dan abses abses subhep subhepati atika ka kanan kanan dapat dapat ditemp ditempuh uh dengan dengan insisi insisi abdome abdomen n lateral. lateral. Setelah Setelah pasien pasien dengan adekuat dihidrasi dan antibiotik yang cocok diberikan, insisi dibuat dan perhatian pada metikulus diberikan untuk melindungi luka dengan spons yang dilapisi antibiotik untuk mencegah teradinya luka infeksi post operasi. Sewaktu abses diidentifikasi, abses tersebut ditembus ditembus dan dilakukan draiinase draiinase dengan dengan cepat untuk meminimalisasi meminimalisasi kontaminasi kontaminasi dari sisi ke ka*itas peritoneal. Ka*itas abses dibuat terbuka dengan lebar. Spesimen dikirim untuk pewarnaan
ekstrim, insisi dapat dibiarkan terbuka dan di packing di packing untuk untuk mencegah teradinya infeksi luka. 'rain dipertahankan paling sedikit selama !4 hari, sebagaimana mana supurasi teradi. "ada "ada postop postopera erasi, si, antibi antibioti otik k diberi diberikan kan sesuai sesuai hasil hasil kultur kultur dan nutrisi nutrisi parent parenteral eral dimulai bila diperlukan. Saat ileus teradi dan merupakan hal yang tidak arang teradi pada pasien ini, kebutuhan kalori susah untuk dicapai. Apabila memungkinkan, feeding tube dapat dilakukan untuk mencegah atrofi *ili intestinal. +al penting lainnya adalah menaga agar tube tidak tube tidak mengalami penyumbatan. =rigasi rutin dengan normal saline atau cairan antibiotik diperlukan.
)arian )arian Abses Abdominal Abdom inal Abses subfreni0
'aerah subfrenikus secara umum berada di antara diafragma pada bagian atas dan pada kolon tran*ersum dan mesokolon pada bagian bawah. enurut +arley, pada 945 kasus subfrenikus adalah merupakan kasus sekunder akibat infeksi yang teradi dimana saa pada bagian ka*itas abdominal. "erforasi ulkus peptikum, apendisitis, operasi operas i abdominal dan luka perang torakoabdominal. enurut 0indsors, 0indsors, pada !44 pasien penyakit dari lambung dan duodenum menempati puncak daftar (@5), diikuti oleh apendisitis (#$5), dimana li*er dan penyakit bilier pada posisi ketiga (##5). "erubahan dalam hal etiologi lebih diakibatkan karena pembedahan abdomen bagian atas sekarang lebih s ering dilakukan daripada masa lalu. rgani rganisme sme infeks infeksii yang yang paling paling menyeb menyebabk abkan an abses abses subfre subfrenik nikus us adalah adalah escheri escherichi chiaa coli, coli, streptokokus anaerob dan stafilokokus piogen. Setengah dari kasus-kasus yang didapatkan
merupakan campuran dari organisme-organisme tersebut. : Saat ini, kebanyakan pasien yang munc muncul ul pada pada abse absess pada pada regi regio o ini ini meru merupa paka kan n pasi pasien en deng dengan an riwa riway yat pemb pembed edah ahan an sebel sebelum umny nya. a. per perasi asi kolo kolon n kiri kiri dan dan gaste gasterr dan dan lien lien memun memungk gkin inka kan n perk perkem emba bang ngan an pembentukan dari abses subfrenikus kiri. "embedahan pada kolon kanan, bilier, dan hepar mengara mengarah h kepada kepada pemben pembentuk tukan an dari dari abses abses infrah infrahepat epatik ik dan suprah suprahepa epatik tik.. Kegaga Kegagalan lan anastomosis anastomosis yang disebabkan disebabkan komplikasi komplikasi sekunder dari kesalahan kesalahan teknik, teknik, tegangan tegangan yang berlebihan, hipotermia, dan hipotensi postoperasi mengarah pada pembentukan abses subfrenikus, sebagaimana pada akumulasi darah akibat dari hemostasis yang tidak adekuat. 3ara dari rongga subfrenikus menadi terinfeksi masih belum diketahui secara elas. "ada "ada kasus-k kasus-kasu asuss utama utama (?,95 (?,95)) diseba disebabka bkan n penyeba penyebaran ran langsu langsung ng dari dari fokus fokus infeks infeksii tetangga. 2agian yang susah dielaskan adalah penyebaran yang berasal dari bagian yang auh dari abdomen, hal ini dapat diperkirakan teradi melalui limfatik retroperitoneal sebagaimana yang yang diel dielas aska kan n oleh oleh %ruesd ruesdal ale. e. 2ebe 2ebera rapa pa pene peneli liti ti meyak meyakin inii bahw bahwaa fakt faktor or gra* gra*ita itasi si mempen mempengar garuhi uhi terbent terbentukn uknya ya abses abses yang yang teradi teradi pada pada subfren subfreniku ikus. s. Salah Salah satunya satunya posisi posisi upward dimana dimana memungkinkan koleksi beralan dapat beralan ke arah kranial. : Sebagian besar abses teradi pada sebelah kanan, dimana seperempat dari kasus yang dikumpulkan oleh berbagai peneliti diketahui bahwa kompartemen sebelah kiri uga ikut terpengaruh. Abses yang teradi pada sebelah kanan biasanya disebabkan oleh infeksi yang berasal dari appendiB, li*er, dan aliran alira n bilier dan pada duodenum, sedangkan perforasi ulkus peptikum lebih sering mengarah pada rongga subfrenikus kiri. Selain itu, infeksi tidak hanya teradi pada sebelah sisi saa, tetapi dapat pula teradi secara bilateral. "ada beberapa kasus yang didapatkan, angka mortalitas dapat mencapai @45 apabila abses teradi pada kedua sisi. :
Komplikasi yang dapat teradi pada abses subfrenikus dapat teradi pada abdomen atau dada, atau keduanya, keduanya, sebagai sebagai hasil dari supurasi supurasi subfrenikus subfrenikus.. =nsidensi =nsidensi dapat mencapai mencapai ?45 ?45 dan dan morta mortali lita tass dapat dapat menc mencap apai ai 45. 45. Komp Kompli lika kasi si yang yang tera teradi di pada pada intra intrato torak rakal al merupa merupakan kan kompli komplikas kasii yang yang kebany kebanyakan akan terad teradii pada pada infeks infeksii yang yang teradi teradi pada pada rongga rongga suprahepatika. &fusi serosa simpel merupakan hal yang biasa teradi. &mfiema, terlepas dari akibat infeksi dari efusi atau perforasi yang teradi pada diafragma, merupakan kasus yang sering teradi. =nfeksi pada paru diikuti dengan teradinya atelektasis, abses atau peneumonitis supr suprat ati* i*aa meru merupa paka kan n hal hal yang yang tida tidak k seri sering ng ter terad adi. i. Abses bses subf subfre reni niku kuss uga uga dapa dapatt menyeba menyebabka bkan n batuk batuk yang yang berkep berkepan anang angan. an. "erkemb "erkembang angan an dari dari fistula fistula bronki bronkial al secara secara paradoksal mengurangi angka kematian abses subfrenikus. "ada komplikasi komplikasi di abdominal, hal ini teradi pada sepertiga kasus dari penelitian +arley. Kasus yang paling sering diumpai adalah adalah kerusa kerusakan kan luka luka sederh sederhana ana,, perito peritonit nitis is difus, difus, abses abses intrap intraperit eritone oneal al yang yang teradi teradi terlokalisir, fistula faekal, dan abses li*er. Kasus yang terakhir, abses li*er, dapat teradi sebagai abses primer, atau keadian sekunder yang teradi dari ruptur abses subfrenikus yang beralan ke li*er, atau uga dapat diakibatkan pieplebitis portal atau kolangitis supurati*a. +ubungan antara abses li*er dengan supurasi subfrenikus secara khusus merupakan hal yang berbahaya dimana angka mortalitas mencapai :?,#5.:
merupakan efek dari toksemia seperti malaise, anoreksia, demam, rigor, keringat malam, dimana gambaran darah menunukkan anemia dengan diikuti peningkatan sel darah putih. >eukositosis dapat teradi, walaupun ada atau tidaknya keberadaan leukositosis ini dapat dipe dipeng ngar aruh uhii oleh oleh efek efek masking dari dari peng penggu guna naan an anti antibi biot otik ik..
"enemuan pa pada pa paru eaksi pleural dapat menadi bukti pertama yang ditandai dengan kekaburan pada bagian basal, dimana obliterasi pada sudut kostofrenikus pada foto postero-anterior atau secara posterior pada foto lateral dapat berarti sebuah efusi pleura. &fusi yang lebih besar atau emfiema dapat memberikan penampakan yang khas dari perpindahan cairan pada dinding dada. "erubahan pada paru yang dihubungkan dengan pembentukan dari kongesti basa, atelektasis basal, atau area yang tidak lengkap atau besekat-sekat dari konsolidasi. edias ediastinu tinum, m, bagaim bagaimana anapun pun,, disamp disamping ing kebera keberadaa daan n akibat akibat atelekt atelektasis asis,, sering sering
-
mengalami salah letak ke sisi berlawanan karena ele*asi dari diafragm. "en "enemua emuan n pad padaa dia diafr frag agm ma
&le*asi pada diafragma biasa ditemukan pada abses suprahepatika, tetapi dapat uga ditemukan pada abses hepar. 6oto lateral sering memeberikan informasi mengenai lokasi dari abses, dimana menunukkan ele*asi dari diafragma yang berada langsung di atasnya. "ada sisi kiri, peningkatan dari diafragma lebih sedikit teradi dikarenakan tidakadanya hepar dan mobilitas yang relatif ada pada organ-organ yang ada pada sisi -
tersebut. "en "enemua emuan n pada pada su subfre bfren niku ikus Kurang lebih $45 dari kasus-kasus dengan udara atau tanpa gambaran udara, fluid level biasa biasa teradi di bawah diafragma. Asal Asal dari udara pada abses subfrenikus subfrenikus dapat dihubungkan dengan sebab-sebab yang mengikutinya, seperti perforasi dari organ berongga, kumpulan udara yang terkumpul setelah dilakukan laparotomi, atau ada hubungan dengan bronkus. "ada sisi sebelah kiri, susah dilakukan pengenalan koleksi subfrenikus yang berasal dari udara yang berasal dari distensi pada usus atau yang berasal dari gelembung udara pada lambung. "ada kondisi ini, film lateral dekubitus cuku cukup p memb memban antu tu dika dikare renak nakan an udar udaraa dan dan caira cairan n dalam dalam ka*i ka*ita tass perit periton onea eall akan akan bergeser ke lateral dan ke bawah. %erap erapii pada pada abse absees es subf subfren renik ikus us meli melipu puti ti antib antibio ioti tik k dan dan drain drainas asee dari dari abses abses..
"enggunaan antibiotik pada tahap lebih dianurkan karena angka mortalitas yang lebih rendah dibandingkan dengan terapi pembendahan. %eknik yang digunakan untuk drainase dengan menggunakan pendekatan ekstraserosa secara posterior dan anterior. 'rainase yang dilakukan uga dibagi dengan drainase kateter dan tindakan drainase terbuka dengan operasi. operasi.: Abses interloop
Abse Absess interloop merupa merupakan kan abses abses yang yang teradi teradi pada pada loop loop pada usus halus. Abses interloop, dimana diperkirakan lebih kecil dari bentukan enteroparietal, biasanya tidak terlalu terlihat terlihat dalam dalam penamp penampaka akanny nnyaa dan biasany biasanyaa diident diidentifik ifikasi asi pada pada waktu waktu reseksi reseksi sewakt sewaktu u memi memisah sahka kan n loop dari dari usus. usus.@ Selain Selain itu, itu, menuru menurutt 'ondel 'ondeling inger, er, lokasi lokasi dari dari abses abses dapat dapat didiagnosis dengan menggunakan 3% ( Computed Tomography) Tomography ) dimana terdapat bayangan opak pada loop usus. 2ila sebuah abses interloop teradi setelah pembedahan dan drain pembedahan telah te lah ada, maka kateterisasi dari drain dapat dilakukan. Sewaktu fistula enterik ditemukan, uung dari kateter diletakkan pada tempat kebooran untuk mengontrol fistula dan dapat mengurangi *olume dari abses tersebut. 9
Abses #ara0oli0a
"ada intraabdominal, terdapat rongga antara kolon dengan dinding abdomen yang disebut dengan paracolic gutters. %erdapat dua parakolik gutters yaitu parakolik gutter lateral kanan dan parakolik gutter lateral kiri. "arakolik gutter kanan dan kiri merupakan rongga peritoneal pada dinding abdominal posterior yang beralan di sepanang sisi kolon asenden dan desenden. "arakolik gutter utama beralan lateral dari kolon pada masing-masing sisinya. "arakolik "arakolik gutter gutter kanan beralan pada aspek superolateral superolateral dari fleksura fleksura hepatika hepatika pada kolon, turun ke arah lateral dari kolon asenden, dan disekitar sekum. "arakolik gutter kanan lebih besar daripada kiri, dimana terdapat penghalang ligamen prenikokolika, sehingga dapat menelaskan kenapa koleksi cairan pada subfrenikus kanan lebih sering daripada sebelah kiri. 6ungsi dari parakolik gutter yaitu sebagai aliran dari airan infeksi pada kompartemen berbeda di dalam abdomen. abdomen. Sebagai contoh, cairan yang berasal dari apendiks yang terinfeksi dapat beralan ke arah kranial melalui parakolik gutter kanan sampai ke ka*um hepatorenal. Abses parakolik gutter arang teradi dan biasanya merupakan imbas dari infeksi pada apendiks, di*ertikulitis, atau 3rohns disease. 'iagnosis dapat dilakukan dengan mudah dan drainase perkutaneus dapat dilakukan dengan akses langsung ke ka*itas. Abses ini memiliki respon pada drainase yang dilaukan dengan atensi yang sama pada drain, dan kriteria yang sama pada akhir penggunaan drainase, seperti yang dilakukan pada abses peritoneal lainnya. 9 Selain itu, abses pada regio ini uga khas disebabkan oleh hasil dari perforasi pada kolon. 2iasanya, abses meluas secara inferior ke pel*is. Kondisi klinis biasa yang teradi uga pada tindakan pembedahan yaitu pada perforasi di*ertikulitis dan appendisitis. Sewaktu abses ini memiliki hubungan enterik, drainase perkutaneus dapat dilakukan tanpa adanya resiko signif signifika ikan n akan akan pemben pembentuk tukan an fistula. fistula. Sewakt Sewaktu u abses abses memilik memilikii traktu traktuss fistula fistula kutane kutaneus, us, drainase kateter lebih dipilih melalui traktus tersebut. Falur fistula dapat diidentifikasi melalui fistulogram dan kateter dapat diletakkan melalui alur tersebut untuk drainase adekuat. "ada kasus kasus draina drainase se perkut perkutane aneus us akibat akibat abses abses periap periapend endiks iks,, 945 pasien pasien dapat dapat dengan dengan sukses sukses diterapi dengan antibiotik dan drainase kateter. "ada kasus akibat abses di*ertikular, salah satu penelitian menunukkan bahwa preoperatif drainase perkutaneus dapat menyingkirkan kemungkinan kolostomi dan pembedahan bertahap pada :5 pasien. Abses #el1is
Abses Abses pel*is pel*is merupa merupakan kan hasil hasil dari dari perito peritonit nitis is difus, difus, perfor perforasi asi di*erti di*ertikul kulitis itis dan apendisitis, dan proses ginekologi yang bermacam-macam. 2eberapa struktur dalam dari pel*is tidak dapat diakses karena struktur yang tidak tampat, seperti kandung kemih, loop usus, dan struktur skeletal dan neuro*askular. Abses di dekat dinding abdomen anterior dapat deng dengan an muda mudah h didr didrai aina nase se deng dengan an pend pendek ekata atan n perk perkut utan aneu eus. s. Abses bses yang yang lebih lebih dalam dalam
memerlu memerlukan kan ino*as ino*asii pendek pendekata atan n seperti seperti pendek pendekatan atan transsci transsciatic atic dan translu translumba mbar. r. "ada "ada wanita, drainase trans*aginal dengan panduan ultrasonografi dapat merupakan metode yang efektif. 'rainase transrektal dengan panduan ultrasonografi pada abses pel*ik yang lebih dalam dalam menun menunuk ukkan kan alterna alternatif tif yang yang efektif efektif dan aman daripa daripada da pendek pendekatan atan pembed pembedahan ahan transrektal dan transgluteal.
Abses pankreas merupakan komplikasi akhir dari acute necrotiGing pancreatitis, yang teradi lebih dari minggu setelah serangan awal. Abses pankreas merupakan kumpulan pus yang berasal dari aringan nekrosis, infeksi dan li1uefaksi. Abses ini diperkirakan teradi pada $5 pasien yang menderita pankreatitis akut.
Abses dapat uga teradi pada daerah perinefrik. Abses ini berkembang pada lemak perirenal dan bermula sebagai infeksi menyeluruh dengan nekrosis pada lemak perirenal. Setelah beberapa hari, ka*itas yang mengandung pus mulai terbentuk. !$ "eriren "erirenal, al, sepert sepertii uga uga abses abses renal, renal, dapat dapat berkem berkemban bang g sebaga sebagaii kompli komplikasi kasi dari dari pielonefritis atau hasil dari penyebaran hematogen dari infeksi. "ada pembentukannya, infeksi pielonefritis/supurasi dapat ruptur menyeberangi kapsula renal ke rongga
Selain Selain itu, itu, pengob pengobatan atan batu ginal ginal dengan dengan extracorporeal shock-wave shock-wave dapat menyebabkan timbul timbulnya nya abses. abses. =nfeksi =nfeksi ini sering sering berkem berkemban bang g pada pada pasien pasien dengan dengan obstru obstruksi ksi traktus traktus urin urinari arius, us, sepert sepertii batu batu stagh staghon on atau atau kalk kalkul ulus us lain lainny nya, a, atau atau pada pada pasi pasien en deng dengan an abses abses kortikal.!$ Sewaktu abses ini terbentuk dari penyebaran hematogen, S.aureus merupakan S.aureus merupakan patogen yang biasa didapatkan. 2agaimanapun, tipe dari infeksi ini arang teradi. Kebanyakan abses perinefrik sekarang ini merupakan komplikasi dari pielonefritis dan disebabkan oleh basil
Abses spenikus merupakan kasus yang arang ditemui. Sebanyak ?44 kasus telah digambarkan seauh ini pada literatur internasional. Kebanyakan pada kasus ini meruuk kepada pasien-pasien yang memiliki faktor resiko. 6aktor-faktor ini termasuk kehadiran yang sinkro sinkron n dari dari kondis kondisii yang yang meneka menekan n sistem sistem imun, imun, seperti seperti endoka endokardi rditis, tis, diabet diabetes es melitu melitus, s, imunodefisiensi kongenital atau yang didapat, dan pemberian obat-obatan yang menekan sistem imun (seperti setelah transplantasi atan bagian dari pengobatan gangguan aringan ikat). %rauma merupakan predisposisi tambahan untuk abses lien. >ebih auh, abses lien uga meningkat penggunaan ketergantungan obat. 'i sisi lain, abses lien kebanyakan arang pada polulasi umum. &pidemiologi menunukkan bahwa abses lien banyak terdeteksi pada usia pertengahan dan usia tua, dengan tidak memandang memandang enis kelamin. ! anifestasi klinis dari abses lien biasanya termasuk nyeri perut, secara eksklusif terlokalisir terlokalisir,, atau paling sedikit, sedikit, lebih intens disegambarkan disegambarkan pada kuadran kiri atas. 'emam, nausea, muntah dan anoreksia uga dapat muncul dengan berbagai kombinasi. "enemuan pada hasil laboratorium konsisten dengan fase akut dari infeksi, tetapi kepastian tergantung dari patogen yang diisolasi dari abses. "atogen yang banyak diisolasi dari enis abses ini adalah Staphylococcus dan Streptococcus. =maing dengan foto abdominal atau ;S dapat dipergunakan, tetapi lesi biasanya sering terlihat pada penggunaan 3%. leh karena implikasi potensial yang mungkin teradi, termasuk dengan untuk menyelamatkan iwa itu sendiri, penatalaksanaan yang paling sering dilakukan adalah splenektomi, dimana diikuti dengan perbaikan klinis yang cepat. Saat ini, alternatif terapi yang sedang berkembang adalah dengan laparoskopik splenektomi da drainase perkutaneus dengan menggunakan arahan imaing. !
Abses 2e#ar
Secara umum, abses hati terbagi #, yaitu abses hati amebik (A+A) dan abses hati piogenik (A+"). A+A merupakan salah satu komplikasi amebiasis ekstraintestinal yang paling sering diumpai di daerah tropik/subtropik, termasuk =ndonesia. A+" dikenal uga sebag sebagai ai hepatic abscess bacterial liver abscess bacterial abscess of the liver bacterial hepatic hepatic abscess. abscess. A+" ini merupakan kasus yang relatif arang, pertama ditemukan oleh +ippocrates (44 S) dan dipublikasikan pertama kali oleh 2right pada tahun !9$?.
!
"ada "ada abses abses hati amebik amebik,, didapat didapatkan kan beberap beberapaa spesie spesiess amoeba amoeba yang yang dapat dapat hidup hidup sebagai parasit non-patogen dalam mulut dan usus, tetapi hanya Entamoeba histolytica yang histolytica yang dapat dapat menye menyebab babkan kan penyakit penyakit.. +anya +anya sebagia sebagian n kecil kecil indi*i indi*idu du yang yang terinfek terinfeksi si Entamoeba histolytica yang yang memb memberi erika kan n geal gealaa ameb amebias iasis is in*a in*asi sif, f, sehin sehingg ggaa didu diduga ga ada ada # enis enis Entamoeba histolytica yaitu histolytica yaitu strain patogen dan non-patogen. 2er*ariasinya *irulensi berbagai strain Entamoeba strain Entamoeba histolytica ini histolytica ini berbeda berdasarkan kemampuannya menimbulkan lesi pada hati. !? &tio &tiolo logi gi A+" adal adalah ah enterobacteriaceae microaerophilic streptococci anaerobic streptococci klebsiella pneumoniae bacteriodes fusobacterium staphylococcus aureus staphylococcus milleri candida albicans aspergillus actinomyces eikenella corrodens
yersinia enterolitica salmonella typhi brucella melitensis dan fungal. rganisme penyebab yang yang pali paling ng serin sering g ditem ditemuk ukan an adala adalah h E.Coli !lebsiella pneumoniae "roteus vulgaris Enterobacter aerogenes aerogenes dan spesies dari bakteri anaerob ( contohnya Streptococcus #illeri ). Staphy Staphyloc lococc occus us aureu aureuss biasanya organisme penyebab pada pasien yang uga memiliki penyakit granuloma yang kronik. rganisme yang arang ditemukan sebagai penyebabnya adal adalah ah Salmonella Salmonella $aemophillus $aemophillus dan %ersinia. rsinia. Kebany Kebanyaka akan n abses abses hati hati piogen piogenik ik adalah adalah infeksi sekunder di dalam abdomen. 2akteri dapat mengi*asi hati melalui E !. 8ena porta yaitu infeksi infeksi pel*is pel*is atau gastro gastroint intesti estinal nal atau bisa menyebab menyebabkan kan fileplebitis porta #. Arteri hepatika hepatika sehingga sehingga teradi teradi bakteremia bakteremia sistemik sistemik $. Komp Kompli lika kasi si infek infeksi si intr intraa abdo abdomi mina nall sepe seperti rti di*e di*erti rtiku kulit litis is,, perit periton oniti itis, s, dan dan infeksi post operasi . Kompli Komplikasi kasi dari sistem sistem biliaris, biliaris, langsu langsung ng dari kantong kantong empedu empedu atau saluran saluran-saluran saluran empedu empedu.. bstru bstruksi ksi bilier bilier ekstrah ekstrahepa epatik tik menyeb menyebabk abkan an kolang kolangitis itis.. "enyebab lainnya biasanya berhubungan dengan choledocholithiasis, tumor inak dan ganas atau pascaoperasi striktur. . %rauma %rauma tusuk tusuk atau tumpu tumpul. l. Selain Selain itu embolisasi embolisasi transart transarterial erial dan cryoab cryoablation lation massa hati sekarang diakui sebagai etiologi baru abses piogenik. ?. Kripto Kriptogen genik ik tanpa faktor faktor predispo predisposisi sisi yang yang elas, terutam terutamaa pada pada orang orang lanut lanut usia. usia. amun amun inside insiden n mening meningkat kat pada pada pasien pasien dengan dengan diabete diabetess atau kanker kanker metastatik. ! +ati adalah organ yang paling sering untuk teradinya abses. 'ari suatu studi di Amerika, didapatkan !$5 abses hati dari @5 abses *iseral. Abses hati dapat berbentuk soliter maupun multipel. +al ini dapat teradi dari penyebaran hematogen maupun secara langsung dari tempat teradinya infeksi di dalam rongga peritoneum. +ati menerima darah secara sistemik maupun melalui sirkulasi *ena portal, hal ini memungkinkan terinfeksinya hati oleh karena paparan bakteri yang berulang, tetapi dengan adanya sel Kuppfer yang membatasi sinusoid hati akan menghindari terinfeksinya hati oleh bakteri tersebut. 2akteri piogenik dapat memperoleh akses ke hati dengan ekstensi langsung dari organ-organ yang berdekatan atau melalui *ena portal atau arteri hepatika. Adanya penyakit sistem biliaris sehingga teradi obstruksi aliran empedu akan menyebabkan teradinya proliferasi bakteri. Adanya tekanan dan distensi kanalikuli akan melibatkan cabang-cabang dari *ena portal dan limfatik sehingga akan terbentuk formasi abses fileflebitis. ikroabses yang terbentuk akan menyebar secara hematogen sehingga teradi bakteremia sistemik. "enetrasi akibat trauma tusuk tusuk akan akan menyeb menyebabk abkan an inokul inokulasi asi bakteri bakteri pada pada parenk parenkim im hati sehingg sehinggaa teradi teradi A+" A+".
"enetrasi "enetrasi akibat trauma tumpul tumpul menyebabkan menyebabkan nekrosis hati, perdarahan perdarahan intrahepatik intrahepatik dan teradinya kebocoran saluran empedu sehingga teradi kerusakan dari kanalikuli. Kerusakan kanalikuli menyebabkan masuknya bakteri ke hati dan teradi pembentukan pus. >obus kanan hati lebih sering teradi A+" dibanding lobus kiri, kal ini berdasarkan anatomi hati, yaitu lobus kanan menerima darah dari arteri mesenterika superior dan *ena portal sedangkan lobus kiri menerima darah dari arteri mesenterika inferior dan aliran limfatik. ! amont dan "ooler.! a. Krit Kriteri eriaa She Sherl rlock ock (!9? (!9?9) 9) !. +epato +epatomeg megali ali yang yang nye nyeri ri tekan tekan #. espon espon baik baik terhada terhadap p obat obat amebi amebisid sid $. >euko eukosi sito tosi siss . "eninggian "eninggian diafragma diafragma kanan kanan dan dan pergera pergerakan kan yang yang kurang kurang.. . Aspi spirasi asi pu pus ?. "ada "ada ;S< ;S< didap didapatka atkan n rongg ronggaa dalam dalam hati hati :. %es hem hemag aglu luti tina nasi si posit positif if b. Kriteria amachandran (!9:$) 2ila didapatkan $ atau lebih dariE !. +epa +epato tome mega gali li yan yang g nyeri nyeri #. iwa iway yat dise disent ntri ri $. >euko eukosi sito tosi siss . Kelai Kelaina nan n radio radiolo logi giss . espons espons terhada terhadap p terap terapii ameb amebisi isid d
c. Krit Kriteri eriaa >amo >amont nt 'an 'an "ool "ooler er 2ila didapatkan $ atau lebih dariE !. +epa +epato tome mega gali li yan yang g nyeri nyeri #. Kelai Kelaina nan n hema hemato tolo logi giss $. Kelai Kelaina nan n radio radiolo logi giss . "us am amebik . %es serol serolog ogii pos posit itif if ?. Kelai Kelaina nan n sidik sidikan an hati hati :. espons espons terhada terhadap p terap terapii ameb amebisi isid d Abses hati piogenik enegakkan diagnosis A+" berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis f isis dan laboratoris serta pemeriksaan penunang. 'iagnosis A+" kadang-kadang sulit ditegakkan sebab geala dan tanda klinis klinis sering tidak spesifik. 'iagnosis 'iagnosis dapat ditegakkan ditegakkan bukan hanya dengan dengan 3%3%Scan saa, meskipun pada akhirnya dengan 3%-Scan mempunyai nilai prediksi yang tinggi untuk diagnosis A+", demikian uga dengan tes serologi yang dilakukan. %es serologi yang negatif menyingkirkan diagnosis A+A, meskipun terdapat pada sedikit kasus, tes ini menadi positif beberapa hari kemudian. 'iagnosis berdasarkan penyebab adalah dengan menemukan bakteri penyebab pada pemeriksaan kultur hasil aspirasi, ini merupakan standar emas untuk diagnosis. ! "ada "ada pasie pasien n abses abses hati hati ameb amebik ik,, foto foto thor thorak akss menu menun nuk ukka kan n peni pening nggi gian an kuba kubah h diafragma kanan dan berkurangnya pergerakan diafragma efusi pleura kolaps paru dan abses paru. Kelainan pada foto polos abdomen tidak begitu banyak. ungkin berupa gambaran ileus, hepatomegali atau gambaran udara bebas di atas hati. Farang didapatkan air fluid le*el yang elas, ;S< untuk mendeteksi amubiasis hati, ;S< sama efektifnya dengan 3% atau =.
Gambaran CT Scan pada abses hati amebic(8)
"ada pasien abses hati piogenik, foto polos abdomen kadang-kadang didapatkan kelainan yang tidak spesifik seperti peninggian diafragma kanan, efusi pleura, atelektasis basal paru, empiema, atau abses paru. "ada foto thoraks "A, "A, sudut kardiofrenikus tertutup, pada posisi lateral sudut kostofrenikus anterior tertutup. Secara angiografik abses merupakan daerah a*askuler. a*askuler. Kadang-kadang Kadang-kadang didapatkan gas atau cairan pada subdiafragma subdiafragma kanan. kanan. "emeriksaan ;S<, radionuclide scanning, 3% scan dan = mempunyai nilai diagnosis yang tinggi. 3% scan dan = dapat menetapkan lokasi abses lebih akurat terutama untuk drainase perkutan atau tindakan bedah.
!,!?
Gambaran CT Scan dengan multifokal abses hati piogenik pada segmen IV. IV. Abses lainnya terdapat pada segmen VII dan VIII. VIII. (8
Karateristik abses pada pemeriksaan = adalah lesi dengan penyengatan kontras yang yang berb berben entu tuk k cinc cincin in dan dan bagi bagian an sent sentra rall yang yang tida tidak k tampa tampak k peny penyen enga gatan tan.. 3inci 3incin n (#) penyengatan tetap terlihat pada fase tunda.(#) Sangat Sangat sukar dibedakan gambaran ;S< antara
abses piogenik dan amebik. 2iasanya sangat besar, kadang-kadang multilokular. Struktur eko rendah rendah sampai sampai cairan cairan ( anekoi anekoik k ) dengan dengan adanya adanya bercak bercak-ber -bercak cak hiperek hiperekoik oik (debris (debris)) di dalamnya. %epinya %epinya tegas, ireguler yang makin lama makin bertambah tebal. te bal. !: "ada "ada peme pemerik riksaa saan n labo laborat rator oriu ium, m, untu untuk k abses abses hati hati ameb amebik ik,, dapa dapatt ditem ditemuk ukan an leukositosis, peningkatan transaminase dan alkali fosfatase dan peningkatan markes r dari akut inflamasi. "ada sampel feses, dapat ditemukan adanya tropoGoit yang mengandung eritr eritros osit. it. Sela Selain in itu, itu, pemeri pemeriks ksaa aan n serol serolog ogii uga uga dapa dapatt dila dilaku kuka kan n pada pada saat saat melak melakuk ukan an diag diagno nosis sis dari dari ameb amebia iasis sis.. "ada "ada abse absess hati hati piog piogen enik ik,, pada pada peme pemeri riks ksaan aan labo laborat rator oriu ium m didapatkan peningkatan hitung sel darah putih, anemia, hipoalbuminemia, peningkatan enGim alkali fosfatase dan transaminase. +iperglikemia dapat menadi indikasi pasien menderita diabetes atau teradi kehilangan kontrol karena proses sepsis.!@ "enatalaksanaan pada abses hati meliputi terapi konser*atif dan terapi pembedahan. "rinsip terapi pada abses hati piogenik meliputi drainase pus, pemberian antibiotik yang sesuai, terapi lain bila ditemukan ditemukan sumber sumber infeksi yang lain. "emberian "emberian antibiotik pada abses hati piogenik, sebelum hasil kultur keluar, dilakukan dengan pemberian broad spektrum antibiotik. antibiotik. %erapi %erapi awal dengan dengan amoBicilin, amoBicilin, sebuah aminogliko aminoglikosid, sid, dan metronidaGo metronidaGoll atau generas generasii ketiga ketiga sefalos sefalospor porin in dan metron metronida idaGol Gol secara secara umum umum dapat dapat mengata mengatasi si organ organism ismee penyebab yang sering ditemukan. Selain itu, dapat uga dilakukan tindakan perkutaneus drainase, dengan indikasi pus terlalu tebal untuk dilakukan aspirasi, abses lebih dari cm pada diameter, dinding terlalu te rlalu tebal dan tidak kolaps, dan abses tampak multi lokulasi. "ada drainase pembedahan, pada kasus abses hati piogenik, diindikasikan pada pasien dengan penampial awal dengan ruptur intraperitoneal atau pada pasien pasie n dengan multipel abses diatas sebuah sistem yang tersumbat. perasi terbuka uga diindakasikan apabila teradi kegagalan pada terapi nonoperatif atau a tau teradi komplikasi pada drainase perkutaneus. "ada kasus abses hati amebik, prinsip modalitas terapi didasarkan pada terapi obat-obatan sendiri, aspirasi dengan dengan bantuan bantuan ;S<, drainase kateter perkutaneu perkutaneuss ditambah ditambah dengan obat, dan terakhir, terakhir, laparotomi, drainase dan obat. =ndikasi pada aspirasi atau drainase yaitu perubahan klinis yang yang tidak tidak berar berarti ti dalam dalam @-: @-:# # am, am, abses abses obus obus kiri kiri,, abse absess yang yang besar besar dan dan memili memiliki ki kemungkinan ruptur, dinding yang tipis dari aringan hepar disekitar abses (H!4 mm), abses
seroneg seronegatif atif,, dan kegaga kegagalan lan terapi terapi non in*asif in*asif dalam dalam - hari. hari. =ndika =ndikasi si untuk untuk inter*e inter*ensi nsi pembedahan yaitu abses besar dengan lapang sempit pada aspirasi arum atau drainase perkutaneus, abses hati dengan komplikasi pada peritoneal dan ka*itas pleura.!@
DA(TA& P'"TA%A
!. Sch Schein, ein, osh oshe, e, oge ogers rs,, "au "aul . Schein& Schein&ss Common Common Sense Emergenc Emergencyy 'bdomina 'bdominal l Surgery (nd Edition. Edition . 2erlin, Springer. #44 #.
$. 2aig 2aig,, . Khur Khurru rum, m, et al. al. "erc "ercut utan aneo eous us post postop opera erati ti*e *e intr intra-a a-abd bdom omin inal al absce abscess ss drai rainage afte afterr elec lecti*e colorect rectaal sur surgery ery. Techni chni+u +uee in Colo Colopr proc octo tolo logy gy,, #44#J8ol.?E!9-!? . Saber, Alan A. Abdominal Abscess. #4!!. httpE//emedicine.medscape.com/article/!9:94$#-o*er*iew
'ownload
dari
. inner inner,, ichael ichael F., Ashl Ashley ey,, Stanley Stanley 0. 0. #aingot&s #aingot&s 'bdominal 'bdominal ,peration th Edition. Edition . ew LorkE LorkE c
#4!$.
'ownload
dari
!$. eyrier, Alain, aleGnik, 'ori 6. 6. enal and perinephric abscess. /pto0ate, /pto0ate, #44 !. 6otiadis, 6otiadis, 3onstantin, 3onstantin, >a*ranos, esmana, >esmana, >aurentius >aurentius A. oer, Saifoellah Saifoellah . Buku '3ar *lmu "enyakit $ati Edisi pertama. pertama. Fakarta E Fayabadi. #44:. +al !, @4-@$, 9$-9, @:-9!, !$-! !:. =las, ohammad. ohammad. ;ltrasonografi ;ltrasonografi hati. 'alam E asad, Sahriar. Sahriar. adiologi adiologi diagnostik edisi kedua. kedua. Fakarta E 2alai "enerbit 6K;=. #44@. +al ?9. !@. 'utta, Anita. Anita. anagement of >i*er Abscess. Abscess. #edicine #edicine /pdate, /pdate, #4!#J 8ol.##E ?9-:
