FORM ANALASIS AKAR MASALAH ( RCA) 1.
Kejadian yang akan dianalisa : Kesalahan pemberian obat nulacta kadaluarsa kepada Ny. Aji umur 23 th, alamat Bubutan, Purwodadi, hamil 32 minggu, hamil ke 2. Kejadian pada tanggal 20 April 2016. Pasien datang berobat pada tanggal 20 April 2016, periksa kehamilan di ruang KIA. Pasien mendapatkan resep dari bidan Vitalamin 1x1, dan nulacta 1x1. Setelah menerima resep, pasien langsung menuju apotik untuk menyerahkan resep ke petugas apotik. Petugas langsung membaca resep dan mengambilakan obat tersebut tanpa melihat tanggal kadaluarsa obat. Pasien meminum vitamin sesuai anjuran Bidan yaitu sebelum tidur malam, minum vitamin hari pertama tgl 20 April 2017 tidak terjadi keluhan. Hari ke 2 minum vitamin yaitu pada tanggal 21 april 2017 pasien mengalami mual, muntah, pusing dan diare setelah minum vitamin. Keesokan harinya tanggal 22 April 2017 pasien datang ke Puskesmas untuk memeriksakan keadaannya. keadaannya. Petuga poli KIA meminta vitamin yang diminum ibu, dan melakukan pengecekan, dan hasilnya nulacta sudah kadaluarsa. kadaluarsa. Pasien langsung di rujuk ke UGD dan dilakukan rawat inap.
2.
Tim RCA: a. Ketua Tim : 1. Istyana Febri b. Anggota Peni Hardipratiwi, Retno Retno Tri Wahyuni c. Petugas notulen : Widaningsih
3.
Tanggal pelaksanaan pelaksanaan RCA : mulai 22 April selesai selesai 24 April 2017
4.
Pengumpulan data dan informasi: a. Observasi langsung:
Melihat sediaan obat Nulacta di Apotik
Mengamati langsung pada penderita
b. Dokumen:
Melihat catatan resep yang diberikan oleh Bidan
Melihat data RM Pasien
Catatan pengeluaran obat form C1 di ruang obat
c. Wawancara:
Wawancara dilakukan pada tanggal 22 April 2016, Bertanya pada petugas yang jaga di ruang obat : Nama : Ny Titik, Umur 57 tahun, adalah petugas pengelola Apotik di loket obat, kronologi wawancara : pada tanggal 20 April 2017 jam 11.00 WIB, pada saat pasien menyerahkan resep ke loket obat, resep diterima oleh Ny Titik, kemudian dibaca isi tulisan pada catatan resep adalah vitalamin dan nulacta, tetapi tidak dipastikan tanggal kadaluarsa, sehingga ketika dibaca ada permintaan nulacta langsung diambilkan, kemudian diberikan etiket dan diserahkan kepada pasien.
Bertanya pada Bidan yang menulis resep, kronologi wawancara : oleh Bidan Retno didapatkan keterangan bahwa resep yang diberikan adalah vitalamin dan nulacta, sesuai dengan catatan pada kertas resep, dan RM pasien dan buku KIA
Menanyakan pada Ny Aji pada saat menerima resep obat apakah membaca resep obat, dijawab ya, apakah yang resep yang dibacanya : permintaan obat nulacta dan vitalamin, kemudian dia menyerahkan resep kepada petugas Apotik untuk diambilkan obat, setelah obat diberikan oleh Ny Titik diberikan etiket tanpa di cek ulang obat yang diberikan oleh Ny. Titik
d. Waktu kejadian (isi table dibawah ini: WAKTU
WAKTU
20 April 2017 Kejadian
WAKTU
21 April 2017
22 April 2017
10.00. pasien
10.15.
10.45. pasien
11.00.
11.05.
21. 00.
20.00. Pasien
21.00 sudah
08.30 Pasien
mendaftar di
pasien
menyerahkan
pasien
pasien
Pasien
minum vitamin
merasa mual,
memeriksakan
pendaftaran
diperiksa
resep ke loket
pulang
sampai
minum
muntah,
kondisinya ke Poli
oleh Bidan,
obat dan
kerumah
dirumah,
tablet
pusing dan
KIA, dengan
yang ke 2 kalinya dan
didiagnosa
diterima oleh
G2P1A0 UK
Ny titik, obat
pertama
jam
diare
mual, muntah dan
keluahan pusing,
31 minggu,
diberikan
diare sejak tadi
di berikan
kepasien
malam
resep Vitalamin dan Nulacta 1x1 Informasi
Pasien
Diperiksa di
Obat
Dari
Tambahan
periksa
poli KIA oleh
diambilkan
puskesmas
kehamilan
bidan Retno
oelh Ny titik
pasien
sendirian
dan
langsung
tidak ada
diberikan
pulang
yang menganta
vitalamin dan nulacta
Good
Rujuk UGD dan dilakukan rawat inap dirawat 2 hari dan dilakukan pengawasan pemeriksaan denyut jantung bayi. Setelah pasien membaik
practice
diberikan rujukan ke RSUD Poli Kandungan
(kalau ada)
e.
Masalah
Bahwa setiap petugas harus memegang prinsip benar dalam peberian obat yaitu : benar pasien, benar obat, benar dosis, benar waktu
pelayanan
pemberian dan benar cara penggunaan dan waspada incompatibilitas obat
Staf yang terlibat ( pelaku) dan waktu: Staf pelaku
Waktu 20 April 2017
22 April 2017
Bidan Retno, Ny
10.15. pasien diperiksa oleh
11.00 obat diberikan oleh
08.30 diperiksa oleh
08.40. dirujuk ke UGD dan
titik, dr. Halawiah
Bidan Retno
Ny titik
bidan mustinah
diperiksa oleh dr. Halawiah
didapatkan ibu mengalami keracunan obat nulacta kadaluarsa
f.
Identifikasi masalah dalam pengelolaan pelayanan pasien: Masalah 1
Petugas obat keliru dalam memberikan obat
Penjelasan Ny titik tidak melakukan pengecekan tanggal kadaluarsa obat
5. Analisis Sebab Masalah : a. Tehnik Mengapa: Masalah : Petugas obat keliru dalam memberikan obat
Tidak melakukan penegecekan tanggal kadaluarsa
Mengapa : petugas obat tidak melakukan penegecekan tanggal
Tidak teliti
kadaluarsa Mengapa : Petugas obat tidak teliti
Tidak pernah melakukan pengecekan tanggal kadaluarsa obat
Mengapa : petugas obat tidak pernah melakukan pengecekan tanggal
Tidak tahu
kadaluarsa obat
Mengapa: Petugas obat tidak tahu
Pendidikan tidak sesuai
b. Analisis Penyimpangan No
Prosedur yang Normal (SOP)
Prosedur yang dilakukan saat insiden
Apakah terdapat bukti penyimpangan dalam proses
1
Petugas
menjaga
tidak
terjadinya
pemberian obat kadaluarsa 2
Petugas
tidak
menjaga
tidak
terjadinya
pemberian obat kadaluarsa
Petugas obat menyimpan obat dalam rak dan menyusun sesuai jenis obat dengan mengikuti system FIFO dan FEFO
3
4
5
6
Petugas obat mendistribusikan obat dalam
Petugas obat mendistribusikan obat dalam
gudang
gudang tidak mengikuti system FIFO dan
mengikuti
system
FIFO
dan
memperhatikan FEFO nya
memperhatikan FEFO nya
Petugas obat melakukan control rutin
Petugas obat tidak melakukan control rutin
terhadap kualitas obat termasuk tanggal
terhadap kualitas obat termasuk tanggal
kadaluarsa
kadaluarsa
Petugas obat memilah obat yang telah
Petugas obat tidak memilah obat yang telah
kadaluarsa dan menyimpannya ditempat
kadaluarsa dan menyimpannya ditempat
terpisah dari obat lain
terpisah dari obat lain
Petugas obat membuat daftar obat yang
Petugas obat tidak membuat daftar obat
telah kadaluarsa 7
8
yang telah kadaluarsa
Petugas obat melaporkan obat kadaluarsa
Petugas
kepada Kepala Puskesmas
kadaluarsa kepada Kepala Puskesmas
Petugas
obat
mengembalikan
obat
Petugas
obat
obat
tidak
melaporkan
mengembalikan
obat
obat
kadaluarsa dengan membuat berita acara
kadaluarsa dengan membuat berita acara
serah terima obat kadaluarsa kepada IFK
serah terima obat kadaluarsa kepada IFK
c. Analisis Barier Barier apa saja yang sudah ada terkait masalah
Apakah barrier tersebut ada /dilakukan
ini Surat Keputusan penanggung jawab pengelola
Mengapa barrier gagal, dan apa dampaknya
Ada
obat SOP pengelolaan obat kadaluarsa
Ada tetapi tidak dilakukan dengan benar
SOP tidak dilakukan dengan benar, sehingga terjadi kekeliruan pemberian obat
d. Fish bone analysis (gambarkan diagram tulang ikan )
MACHINE
Ada computer tapi tidak digunakan untuk pencatatan obat, pencatatan obat masih manual
MONEY
MAN
Reward kurang
Tidak kompetensi Tidak teliti Tidak patuh SOP
Kekeliruan pemberian obat
Tidak melakukan control rutin terhadap kualitas obat termasuk tanggal kadaluarsa Tidak membuat daftar obat yang telah kadaluarsa
METODE
Tidak ada SOP pengelolaan obat kadaluarsa
MATERI
e. Faktor-faktor yang berkontribusi : 1.
Faktor diluar FKTP ( regulasi/peraturan perundangan, ekonomi, sosial budaya dsb)
2.
Faktor Organisasi dan manajemen: a. Organisasi dan Manajemen: b. Kebijakan Internal : Belum ada kebijakan internal tentang pengelolaan obat kadaluarsa c. Prosedur : belum menyimpan obat dalam rak dan menyusun sesuai jenis obat dengan mengikuti system FIFO dan FEFO d. Administrasi : belum membuat daftar obat yang telah kadaluarsa e. Budaya keselamatan : keramahan petugas dalam pelayanan pemberian obat kurang f.
SDM : tidak sesuai dengan tingkat pendidikan, tidak ada Apoteker
g. Pendidikan/pelatihan/kompetensi : tidak sesuai
3.
Faktor Lingkungan Kerja a. Bangunan : kokoh, tersedia lemari obat, belum ada AC b. Lingkungan : bersih c. Peralatan/perlengkapan : ada computer
4.
Faktor Kontributor : Tim Kesehatan a. Supervisi dan konsultasi : tidak ada konsultasi b. Konsistensi pelaksanaan tugas : tidak konsisten dalam pelaksanaan tugas pengelolaan obat c. Kepemimpinan dan tanggung jawab : tidak tanggung jawab sesuai dengan tugasnya d. Respons terhadap kejadian : tidak ada respon petugas lain
5.
Faktor contributor : Staf a. Kompetensi : tidak sesuai b. Stressor fisik dan mental : pasien di obat banyak sementara petugas hanya 2 dan juga harus melakukan pekerjaan administrasi
6.
Faktor contributor : Tugas a. Ketersediaan SOP : Ada SOP pengelolaan obat kadaluarsa b. Ketersediaan dan akurasi hasil test : akurat c. Faktor penunjang dalam validasi alat medis : Laporan LPLPO d. Disain tugas : Penyelesaian tugas tepat waktu tidak mematuhi SOP
7.
Faktor contributor : Pasien a. Kondisi : pasien sehat, hamil 7 bulan b. Personal ( kepribadian, bahasa, kondisi sosial, keluarga) : pasien tidak tergesa-gesa c. Pengobatan : pasien minum obat sesuai anjuran d. Riwayat : tidak ada riwayat alergi obat e. Hubungan staf dan pasien : kurang ramah
8.
Faktor kontibutor : Komunikasi a. Komunikasi verbal : tidak ada pemberitahuan cara penggunaan obat b. Komunikasi tertulis : Ada etiket obat tetapi tidak diikuti dengan petunjuk cara pemakaian obat
6. Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut Akar Masalah
Tindakan
Tingkat
Penanggung
Pelaksana
jawab
Waktu
Sumber daya
Bukti penyelesaian
yang dibutuhkan
MAN 1. Tidak kompetensi
Usulan penambahan AA
Ka Tu
KA Puskesmas
1 tahun
ke dinkes
Tenaga asisten
Dokumen usulan
apoteker
penambahan tenaga asisten apoteker
2. Tidak teliti
Bimbingan teknis
Tim mutu
Ka Puskesmas
3 bulan
kefarmasian
Fasilitator
Dokumen bimbingan
Instrument
teknis
tatacara
Notulen kegiatan
pengelolaan obat kadaluarsa 3. Tidak patuh
Sosialisasi SOP
Tim Mutu
Ka Puskesmas
1 bulan
SOP
Fasilitator
Notulen kegiatan
Instrument SOP
sosialisasi SOP
-
SK kebijakan
MATERIAL Tidak ada
SK Kebijakan
Ka TU
Ka Puskesmas
1 Bulan
kebijakan
kewenangan pemberian
kebijakan
kewenangan
obat
penanggungg jawab
pengelola obat
kefarmasian
MONEY 1. Reward kurang
Perbaikan system kesejahteraan di Puskesmas
Tim JASPELKES
Ka Puskesmas
1 bulan
System reward
Perbaikan system
yang telah
reward yang di
disosialisasikan
terima karyawan
Paraf
METODE 1. Tidak
ada
1. Sosialisasi SOP
Tim Mutu
Ka Puskesmas
1 bulan
Fasilitator
1. Petugas
pencatatan
pengelolaan obat
mampu
obat
kadaluarsa
melakukan
kadaluarsa 2. Peralatan belum
2. Operasionalisasi
PJ Puskesmas
Ka TU
1 bulan
Computer
prosedur
penggunaan
Jaringan internet
pemberian
Simpus
Tenaga operator
obat dengan
menggunak an
benar
system
2. Tersedia
informasi
jaringan
puskesmas
SIMPUS yang
yang
Mampu
standar
operational dengan baik
MACHINE Ada komputer
Bimbingan teknis
untuk
kefarmasian
Tim mutu
Ka Puskesmas
3 bulan
Fasilitator
Dokumen bimbingan
Instrument
teknis
pencatatan
tatacara
Notulen kegiatan
namun belum
pengelolaan obat
digunakan
kadaluarsa
untuk pelaporan obat
7. Hasil pelaksanaan dan pelaporan 1
Dokumen usulan penambahan tenaga asisten apoteker Dokumen bimbingan teknis Notulen kegiatan
2
Notulen kegiatan sosialisasi SOP
3
SK kebijakan penanggungg jawab kefarmasian
4
Perbaikan system reward yang di terima karyawan
5
Petugas mampu melakukan prosedur pemberian obat dengan benar Tersedia jaringan SIMPUS yang Mampu operational dengan baik
6
Dokumen bimbingan teknis
Notulen kegiatan
