Avaliação Cognitivo-Comportamental Maria Cristina Canavarro
Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação Universidade de Coimbra
Terapias Cognitivo-Comportamentais em Adultos II Aulas Práticas
Momentos do processo terapêutico terapêutico
Avaliação Avaliação
Formulação Formulaçãode de Caso Caso
(hipóteses) (hipóteses)
Protocolo Protocolo Terapêutico Terapêutico
Características Gerais da Avaliação
Características Gerais
A avaliação é a base para a definição das estratégias de tratamento. É um processo contínuo: a avaliação não termina com a implementação do tratamento. Ao Aolongo longodo dotratamento, tratamento,ooterapeuta terapeutavai vai constantemente testando e refinando constantemente testando e refinandoaasua sua compreensão do doente, revendo a sua compreensão do doente, revendo a sua conceptualização conceptualizaçãoààmedida medidaque queoodoente doentemuda, muda, testando a eficácias das intervenções realizadas testando a eficácias das intervenções realizadasee monitorizando monitorizandoos osprogressos progressosna naterapia. terapia. (Freeman (Freemanetetal., al.,1990) 1990)
A linha existente entre avaliação e intervenção é muito ténue: ao avaliar o terapeuta está também a intervir e, ao intervir, vai avaliar a resposta do doente à intervenção realizada.
A avaliação é um processo complexo, contínuo e recursivo, sendo um dos seus principais objectivos o de identificar, com rigor, o problema do doente.
Características Gerais (cont.) Uma avaliação cognitivo-comportamental pode ser definida pelos seguintes parâmetros:
Avaliação
multidimensional dos comportamentos, emoções e cognições;
Os comportamentos, emoções e cognições são uma amostra de um padrão comportamental mais vasto;
Estabelecimento de relações funcionais entre o meio, os comportamentos, as cognições e as emoções (análise funcional);
Estreita ligação entre a avaliação e o tratamento.
Objectivos da Avaliação
Objectivos
Identificar os comportamentos que integram um “problema” e as variáveis que integram o seu aparecimento;
Estabelecer os objectivos que se pretendem alcançar com a intervenção psicoterapêutica;
Obter informação relevante para a selecção das técnicas terapêuticas mais apropriadas para cada caso;
Avaliar, de forma precisa, os resultados da intervenção, tanto à medida que estes vão surgindo, como no final do processo terapêutico.
Objectivos
- Kendall, 1981
Estudar a relação existente entre fenómenos cobertos (internos) e a sua relação com padrões de comportamento e diferentes formas de expressão de emoções;
Estudar o papel dos processo cobertos (internos) no desenvolvimento de distintas psicopatologias e os padrões de comportamento associados ao coping;
Confirmar os efeitos dos tratamentos;
Avaliar estudos em que os factores cognitivos tenham sido manipuladas ou implicados nos efeitos de manipulação.
O processo de Avaliação Clínica
O Processo de Avaliação Clínica Avaliação Inicial
O objectivo é obter informação específica acerca dos problemas do doente, do seu passado e dos objectivos que este estabelece para a terapia para elaborar uma conceptualização inicial do caso e formular um plano prévio de tratamento.
É necessária a recolha de bastante informação num período limitado de tempo geralmente através de uma entrevista estruturada ou semiestruturada, as quais podem ser complementadas com a utilização de outros procedimentos de aaliação.
O terapeuta deve procurar manter activamente alguma estruturação na entrevista inicial. Contudo, não se deve prender demasiado a uma entrevista previamente estruturada, podendo parecer insensível e pouco empático. Deve existir um equilíbrio entre estruturação e flexibilidade!
O Processo de Avaliação Clínica Avaliação Inicial
A postura do terapeuta é fundamental nesta fase de avaliação, já que dela pode depender o estabelecimento de uma relação terapêutica adequada. O terapeuta deve evidenciar uma postura de aceitação incondicional
Deve deixar claro que o seu papel não é o de julgar o doente, mas sim o de o ouvir atentamente e trabalhar com ele colaborativamente, no sentido de encontrar soluções para os seus problemas.
A própria postura corporal, enquanto comunicação não verbal, deve mostrar que o terapeuta se interessa genuinamente pelo doente não deve adoptar nem uma postura demasiado “relaxada” (pode ser interpretada como sinal de desinteresse e de aborrecimento) nem uma postura demasiado rígida (poderá intimidar o doente e impedi-lo de se expressar livremente).
O Processo de Avaliação Clínica Avaliação durante o curso da terapia
O objectivo é avaliar as respostas cognitivas, comportamentais e emocionais do doente nas situações problemáticas.
Mais do que avaliar cognições, emoções e comportamentos isoladamente, pretende-se obter uma compreensão da forma como estes vários aspectos se relacionam entre si para dar origem aos problemas que o doente manifesta.
Esta avaliação deve ser suficientemente pormenorizada para permitir uma conceptualização clara do problema e um planeamento estratégico das intervenções.
O Processo de Avaliação Clínica Avaliação no final da terapia
Nesta fase o objectivo é avaliar até que ponto foram alcançados os objectivos estabelecidos no início do processo terapêutico, ou seja, os ganhos terapêuticos.
Para tal, contribuem:
Relatos subjectivos do doente Dados objectivos obtidos a partir dos questionários de auto-resposta no final da terapia e sua comparação com os resultados de momentos anteriores. Entrevista com outros significativos que, de algum modo, tenham acompanhado o curso da terapia.
Métodos de Avaliação
Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental
Entrevista com outros significativos Métodos Indirectos
Entrevista CC Questionários e Escalas
Métodos Métodosde de Avaliação Avaliação CognitivoCognitivoComportamental Comportamental
Observação Directa Métodos Directos
AutoMonitorização Medidas Psicofisiológicas
Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental 1. Entrevista Clí nica nica
A entrevista é uma parte integrante de toda a avaliação e processo terapêutico É nela que se estabelece a relação terapêutica, se recolhe informação, se tomam decisões e estabelecem os objectivos terapêuticos e prioridades.
É um método privilegiado para a avaliação cognitivo-comportamental
O terapeuta solicita ao doente que descreva os pensamentos, sentimentos e comportamentos que ocorrem na situação em que está a ser alvo de discussão, esperando que este lhe forneça informação rigorosa contudo, o doente nem sempre tem acesso às suas cognições, colocando em causa o rigor da informação.
Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental 1. Entrevista Clí nica nica (cont.)
Um dos objectivos é estabelecer um diagnóstico, ou seja, identificar ou não psicopatologia.
Para alcançar este objectivo, o terapeuta pode recorrer a entrevistas estruturadas, elaboradas com base nos manuais de diagnóstico existentes. Exemplos: ADIS-R (Anxiety
Disorders Interview Scedule - DiNardo e Barlow, 1988).
SCID I (Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders - First, Spitzer, Gibbon e Williams, 1997)
SCID II (Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders – First, Gibbon, Spitzer, Williams e Benjamin, 1997).
Há uma estreita ligação entre os conteúdos pesquisados na entrevista e a informação necessária para a elaboração da história clínica a avaliação segue os parâmetros da história clínica.
Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental 1. Entrevista Clínica (cont.) Fases: 1) Avaliação Cognitivo-Comportamental (recolha de informação relativamente aos parâmetros da história clínica); 2) Elaboração de hipóteses funcionais (formulação); 3) Estabelecimento de prioridades e definição de objectivos; 4) Selecção de procedimentos terapêuticos; 5) Intervenção terapêutica; 6) Avaliação dos resultados da intervenção.
Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental 2. Entrevista com outros significativos
Uma entrevista com um familiar ou outro significativo do doente pode ajudar a recolher informação objectiva acerca dos problemas em questão.
Permite avaliar mais facilmente aspectos como: Extensão
dos problemas; Situações específicas que determinam a ocorrência dos problemas; Grau em que a família mais próxima está envolvida e é afectada.
É útil para averiguar o papel da família na manutenção dos problemas.
Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental 3. Registos de auto-monitorização
É uma técnica de aplicação simples, que permite avaliar: as
cognições e os comportamentos relevantes, a sua frequência, a sua duração, emoções associadas, e os determinantes situacionais.
Este procedimento pode assumir várias formas: Diário Gravações
áudio Questionários estruturados Folhas de registo adaptadas ao caso
Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental 3. Registos de auto-monitorização (cont.)
Na terapia cognitiva, o registo de auto-monitorização dos pensamentos automáticos negativos e emoções que lhes possam estar associadas é muito utilizado. É também frequente a inclusão de uma coluna destinada à produção, por parte do doente, de pensamentos alternativos mais funcionais e respectiva intensidade das emoções, depois destes serem elaborados.
Trata-se de um quadro que permite registar, por exemplo, informação relativamente a: Situação
estímulo Respostas emocionais Cognições Intensidade das emoções Grau em que o doente acredita nos seus pensamentos automáticos
Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental 3. Registos de auto-monitorização (cont.)
• Identificação de pensamentos automáticos (“O que me está a passar pela cabeça neste momento?”) • Compreensão da associação pensamentos emoções e comportamentos • Formas de gerar pensamentos alternativos
Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental • Como construir pensamentos alternativos? ( Através da formulação de perguntas a si próprio… Beck, 1995): -
- “Que provas tenho de que este pensamento é verdadeiro?” - “Que provas é que me permitem dizer que é falso?” - “Existe alguma explicação alternativa?” - “Qual a pior oisa que me poderia acontecer?” - “Será que eu era capaz de a ultrapassar?” - “ O que é que de melhor poderia aontecer?” - “Qual é a consequência mais realista?” -“Que efeito tem em mim acreditar no pensamento automático?” - “Quais seriam as consequênias, se mudasse esta minha maneira de pensar?” - “O que é que eu posso fazer para tal?” -” Se (amigo x) estivesse no meu lugar e tivesse este pensamento, o que é que eu lhe diria?” - “Como pensaria o (amigo y) se estivesse no meu lugar?”
Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental 4. Questionários de Auto-Resposta
Instrumentos de fácil administração;
São cotados através de sistemas numéricos que permitem uma rápida interpretação das respostas;
A existência de dados normativos faculta a comparação dos resultados obtidos pelos diferentes sujeitos;
A possibilidade de aplicação antes e depois de efectuado o tratamento permite ao clínico avaliar a eficácia da intervenção;
Por apresentarem a vantagem da quantificação são muito utilizados na investigação;
Existem questionários de auto-resposta específicos para os principais quadros clínicos e outros mais gerais (e.g. SCL-90-R;BSI);
São um complemento importante da entrevista.
Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental 5. Observação Directa (In Vivo/Role-Playing/Testes Comportamentais)
É um complemento na avaliação cognitivo-comportamental;
(A) In Vivo
Tem um papel importante nos casos em que o comportamento-alvo só ocorre na presença de outros acontecimentos ou em locais que não podem ser recriados no gabinete;
Tem a vantagem de permitir a recolha de dados acerca do comportamentoalvo e interacções comportamento-ambiente, no seu setting natural;
Tem a desvantagem de exigir muito trabalho e de se tornar dispendioso.
Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental 5. Observação Directa (In Vivo/Role-Playing/Testes Comportamentais) (B) Role-Playing
A observação directa pode ser feita no gabinete, através do recurso a roleplaying;
Os role-play são utilizados sobretudo para avaliar o comportamento do doente em situações de interacção social;
Técnica que envolve a criação de situações credíveis, nas quais o sujeito deve responder de acordo com a sua forma habitual;
Coloca em prática situações problemáticas ou desencadeadoras de ansiedade para o doente, e avalia as cognições presentes nessas situações. Permite compreender a forma como o doente interage com os outros e avaliar os seus ciclos interpessoais disfuncionais.
Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental 5. Observação Directa (In Vivo/Role-Playing/Testes Comportamentais) (C) Testes de Evitamento Comportamental
Vários testes de evitamento comportamental têm sido utilizados para avaliar o medo e o evitamento, sobretudo nos distúrbios mediados pela ansiedade;
Teste de Evitamento Comportamental de tarefa única (Taylor, 1998): o terapeuta apresenta ao doente uma situação que encerra um estímulo temido para si. Posteriormente, é pedido ao doente que se aproxime o mais possível do objecto e que refira, em Unidades Subjectivas de Desconforto (0-100), o valor sentido no momento da aproximação máxima. O comportamento de evitamento é avaliado, por exemplo, através da distância a que ficou do objecto ou da quantidade de tempo gasto na confrontação do mesmo.
Teste de Evitamento Comportamental de tarefas múltiplas (Rachman et al .): o doente tem que completar um número de diferentes tarefas relacionadas com o medo.
Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental 5. Observação Directa (In Vivo/Role-Playing/Testes Comportamentais) (C) Testes de Evitamento Comportamental (cont.)
Limitações:
Um dos problemas que poderá surgir com a sua utilização resulta do facto de o medo e o evitamento poderem ser específicos de determinadas situações;
Quando um teste é realizado no gabinete poderá falhar por não ser capaz de identificar a severidade do evitamento que ocorre no ambiente natural do sujeito.
Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental 6. Medidas Psicofisiológicas
Permitem uma avaliação mais precisa.
Confrontação do doente entre aquilo que percepciona e aquilo que verdadeiramente é.
Exemplo: auto-monitorização da frequência cardíaca numa situação ansiógena.
Limitações: Avaliação
de uma situação emocional através de uma parcela Meios dispendiosos Exemplo: a frequência cardíaca é diferente da percepção da frequência cardíaca
