História Clínica Cognitivo-Comportamental Maria Cristina Canavarro
Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação Universidade de Coimbra
Terapias Cognitivo-Comportamentais em Adultos II Aulas Práticas
Parâmetros da História Clínica
1. Dado Dadoss Bio Biogr gráfi áfico coss do do doe doent nte; e; 2. Moti Motivo vo da Co Consul nsulta ta;; 3. Difi Dificu culd ldad ades es Actu Actuai ais; s; 4. Início Início e Desen Desenvol volvim viment entoo das das Difi Dificuld culdade ades; s; 5. Histór História ia do Desenvo Desenvolvim lviment entoo e das Aprend Aprendiza izagen genss Prévias; Prévias; 6. Formulação; 7. Propos Propostas tas e Estrat Estratégi égias as Terapê Terapêutic uticas as
Parâmetros da História Clínica
1. Dado Dadoss Bio Biogr gráfi áfico coss do do doe doent nte; e; 2. Moti Motivo vo da Co Consul nsulta ta;; 3. Difi Dificu culd ldad ades es Actu Actuai ais; s; 4. Início Início e Desen Desenvol volvim viment entoo das das Difi Dificuld culdade ades; s; 5. Histór História ia do Desenvo Desenvolvim lviment entoo e das Aprend Aprendiza izagen genss Prévias; Prévias; 6. Formulação; 7. Propos Propostas tas e Estrat Estratégi égias as Terapê Terapêutic uticas as
Dados Biográficos
1. Dados Biográficos
Nome
Idade
Sexo
Estado civil
Habilitações literárias
Profissão
Agregado familiar (idades e profissões) Naturalidade/Residência
Motivo da Consulta
2. Motivo da Consulta
Factos que o doente, acompanhantes ou documentos escritos apresentam como justificação para a consulta
Dificuldades Actuais
3. Dificuldades Actuais Objectivos:
Recolher dados relativos às dificuldades actuais do doente;
Obter um visão detalhada dos problemas do indivíduo: Descrição
Análise
dos comportamentos problema
Componentes motora, cognitiva, fisiológica e emocional.
dos comportamentos problema utilizando os modelos:
E.O.R.C. (Sprafkin e Goldfried, 1971) ABC (O’Leary e Wilson, 1975)
Compreensão dos Factores de Manutenção do problema e da forma como o problema afecta a vida do indivíduo
3. Dificuldades Actuais Parâmetros: • Descrição do doente (na 1ª consulta) • Identificação da(s) Área(s) de Dificuldade(s) • Interferência nas Várias Áreas de Vida • Impacto nos Outros • Grau de Invalidação • Áreas de Bom Funcionamento e Interesses • Avaliação da Motivação do Doente • Resultados das Escalas
3. Dificuldades Actuais 1. Descrição do doente
Como vem (só ou acompanhado) Apreciação física e psicológica o Como veste, postura, contacto visual, tom de voz o Tipo de discurso (ritmo, entoação, postura e gestos) o Conteúdo verbal (directo, evasivo, difícil de organizar as respostas, circunstancial)
Avaliação do estado emocional (o que nos parece a nós): ansiedade, tristeza, timidez, …
3. Dificuldades Actuais 2. Identificação das Áreas de Dificuldades Por cada área de dificuldades: (pedir o maior número possível de exemplos; explorar a última vez; modelo A-B-C; E-O-R-C)
O que acontece a nível cognitivo, vegetativo e emocional; Quando acontece Onde acontece (circunstâncias: em casa, no trabalho, nas férias, em casa de amigos,…) Com quem acontece (sozinho ou acompanhado) Com que frequência acontece (quantificar; x vezes por hora, dia, semana,…) Quanto tempo dura (por exemplo, um ritual) O que acontece a seguir a cada episódio (a nível vegetativo, cognitivo, emocional e motor) O que pode fazer com que aumente/diminua Coisas que faz ou que acontecem que ajudem a resolver o problema (como lida com outros problemas – coping em geral)
3. Dificuldades Actuais 3. Interferência nas V árias Áreas de Vida
Família
Profissão
Passatempos
Actividade em geral
“De
0 a 10, quanto considera que a sua família está prejudicada pelo seu problema?”
3. Dificuldades Actuais 4. Grau de Invalidação
Em que medida a vida mudou desde que o problema acontece ou O que começou a fazer que não fazia antes.
Em que medida é que a vida seria diferente se não tivesse o problema ou O que passaria a fazer se o problema desaparecesse.
Evitamentos (locais, pessoas,…).
3. Dificuldades Actuais 5. Impacto nos Outros
Como é que o problema afecta os outros que rodeiam o doente – o que eles dizem, pensam, como se sentem em relação ao problema
3. Dificuldades Actuais 6. Áreas de Bom Funcionamento
O que gosta de fazer
Em
casa Hobbies Em férias …
Nota: nas crianças é importante a pesquisa de reforços
3. Dificuldades Actuais 7. Avaliação da Motivação do doente
A que atribui a sua doença e a sua manutenção
Avaliação subjectiva do grau de invalidação (em princípio, quanto maior for este, maior é a motivação para o tratamento)
Expectativas de Auto-Eficácia (acha-se capaz de melhorar? Sente-se capaz de atingir
Objectivos e Expectativas Terapêuticas
os objectivos?)
O que espera alcançar, o que acredita alcançar e o que gostaria de alcançar Técnica dos três desejos
Objectivos e Expectativas de Vida Avaliação dos Custos da Terapia
Tempo, ansiedade, custo da consulta, internamento…
3. Dificuldades Actuais 8. Resultados das Escalas
Sempre que possível, apresentar dados quantitativos e situar o sujeito em relação à população
Interpretar os dados (exemplo: em casos de incongruência com os relatos, observação terapêutica, …)
Apresentar dados da primeira “aplicação” (linha de base)
Apresentar de forma articulada dados qualitativos e quantitativos
Início e Desenvolvimento das Dificuldades
4. Início e Desenvolvimento das Dificuldades Objectivos:
Recolha de dados relativos ao início e desenvolvimento das dificuldades
Compreensão:
Dos Factores Precipitantes das dificuldades
Daqueles que foram, ao longo do tempo, Factores de Manutenção do problema
4. Início e Desenvolvimento das Dificuldades
Quando ocorreu pela primeira vez? Antecedentes,
comportamentos e consequentes Como avaliou o primeiro episódio? Pesquisar acontecimentos de vida na altura
Desenvolvimento Como
evoluiu, desde a primeira vez, até agora Tentativas anteriores de resolução do problema Resultados dessas tentativas O que considera que nessas tentativas correu bem e correu mal
História do Desenvolvimento e das Aprendizagens Prévias
5. História do Desenvolvimento e das Aprendizagens Prévias Objectivos:
Recolha de dados relativos à história do desenvolvimento e das aprendizagens prévias
Compreensão dos Factores Predisponentes das dificuldades
Identificação de: Áreas
fortes/recursos de vida do indivíduo Vulnerabilidades específicas
5. História do Desenvolvimento e das Aprendizagens Prévias Parâmetros:
Gravidez e parto
Desenvolvimento Psicomotor
Se foi desejado, planeado, a tempo…
Linguístico, social, controlo dos esfíncteres, …
Padrões de interacção familiar Relações (com os pais, irmãos, dos pais entre si, entre irmãos, entre os pais e os outros irmãos…) Padrões comunicacionais (ex.: quando queria sair como pedia e como lhe respondiam?) Alianças e coligações Aptidões de resolução de problemas (ex.: quando se zangava com alguém como resolvia o problema) Gestão de reforços e punições (quem ralhava mais, quem batia mais, quem beijava e acarinhava mais)
5. História do Desenvolvimento e das Aprendizagens Prévias
Escolaridade
Quando começou, como evoluiu, do que gostava mais e do que gostava menos, como decorreu a integração no sistema e nos diversos subsistemas escolares
Relações Interpessoais Amigos
de infância, adolescência, de trabalho Costuma sair com quem (amigo, colegas…) Relações interpessoais dos pais (se saíam, se tinham amigos, se recebiam visitas…) Estatutos e papéis; exigências e expectativas dos outros Existiam conflitos com/nos grupos de relação Alcunhas
Vida Profissional Se está satisfeito Se tem projectos para o futuro Relações com os colegas de trabalho e com as hierarquias Se tem problemas no ambiente de trabalho e como os resolve
5. História do Desenvolvimento e das Aprendizagens Prévias
Religião Na infância, adolescência e actualmente Crenças transmitidas Em que medida acredita nessas crenças
Sexualidade Que informação sexual dispõe (suficiente/insuficiente) Quem a transmitiu, onde a obteve Primeira vivência da sexualidade Crenças transmitidas (conselhos dados) Situação actual da sexualidade Grau de satisfação obtido
Acontecimentos de Vida Significativos
5. História do Desenvolvimento e das Aprendizagens Prévias
Breve História de Saúde História médica e psiquiátrica da família Saúde em geral ao longo do desenvolvimento e actualmente Medicação…
Padrões de sono e de alimentação
Padrões de Actividade Física
Consumo de álcool, tabaco
Hábitos de desporto Uso de transportes Sedentarismo
Auto-conceito O que acha de si O que acha que os outros acham de si (e o que sente acerca disso) Como gostaria de ser
Formulação
6. Formulação Articulação dos dados recolhidos, de forma a permitir:
Interpretar, segundo o modelo: • • • •
A morfologia A génese O curso A manutenção
das dificuldades
Programar a intervenção terapêutica. A formulação não pode conter nenhuma informação que não esteja mencionada na história!
6. Formulação
A formulação é interpretativa, a história descritiva termina aqui. Procura responder a três questões: 1) Que vulnerabilidades tinha este indivíduo para desenvolver este problema? Predisponentes Predisponentes
2) O que desencadeou o problema? Precipitantes Precipitantes
3) O que mantém o problema? Manutenção Manutenção
