Uso Das Imagens Mentais Em Pscoterapia Cognitivo-Comportamental

NOVAS TEMÁTICAS EM TERAPIA COGNITIVA

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O Uso das Imagens Mentais em Psicoterapia Cognitivo-Comportamental Benomy Silberfarb Giovanni Kuckartz Pergher

INTRODUÇÃO O interesse pelas imagens mentais esteve presente em todas as etapas do desenvolvimento cultural humano, estendendo-se sobre várias áreas, desde a imagem gravada pelo homem das cavernas, na espiritualidade, na filosofia, nas artes e na religião e, mais recentemente, no esporte, na publicidade e na Psicologia. Apesar de ser um componente do processamento mental básico do sujeito, as imagens mentais foram pouco consideradas pela ciência durante muitos anos em função de outras ênfases do pensamento racional e do positivismo (Paivio, 1986). Hoje nos encontramos no processo de busca de uma visão de homem e de mundo mais abrangente, em que as técnicas imagéticas voltam a ser pesquisadas e utilizadas no campo da ciência na área psicoterapêutica. As imagens mentais fazem parte das pesquisas da neurociência cognitiva e estão presentes, de uma forma ou de outra, em todas as linhas de psicoterapia. Dentre elas a Psicoterapia Cognitivo-Comportamental (TCC), objeto deste artigo, vem sendo um campo fértil para a utilização desse recurso importante. De alguma forma, a TCC vem trazer a posição de importância da imagética em psicoterapia, já que as abordagens psicológicas não referiram com a devida ênfase esse recurso nas suas estruturas teóricas básicas. A ima-

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gética como instrumental técnico tem aparecido cada vez mais nas intervenções clínicas para tratamento dos transtornos da ansiedade e em todas as psicopatologias que de uma forma ou de outra tem como matéria-prima a memória. Assim, o objetivo deste trabalho é, especificamente, tratar do impacto que as imagens mentais promovem com sua utilização como recurso em Psicoterapia Cognitivo-Comportamental. Discorre-se ainda sobre a interface com os Transtornos de Ansiedade e as técnicas imagéticas envolvidas em cada um dos transtornos de ansiedade.

O HISTÓRICO DE ESTUDOS COM IMAGENS MENTAIS O uso terapêutico das imagens tem as suas raízes na Europa no final do século XIX. No seu trabalho com os pacientes “histéricos” no Salpêtrière, em Paris, Pierre Janet, no ano de 1898, observou que experiências traumáticas indeléveis deixavam memórias, que repetidamente eram evocadas e revividas intensamente. Essas chamadas “ideias fixas” muitas vezes apresentavam-se sob a forma de percepções assustadoras, extremamente intrusivas, preocupações obsessivas e sensações somáticas (Janet, 1907). Freud e Breuer, com o uso da hipnose, foram pioneiros e deram os passos iniciais do uso das imagens no desenvolvimento da Psicanálise, principalmente nas interpretações das imagens dos sonhos (Cummins, 1997). A primeira abordagem Psicoterápica amplamente baseada em técnicas imagéticas, no entanto, foi a de Carl Happich no ano de 1932. Ele expandiu o trabalho de Binet utilizando um procedimento com uso intenso de imagens mentais junto com o emprego de relaxamento, técnicas de respiração e de meditação. Carl Gustav Jung utilizou-se da visualização mental como um processo criativo para a psique humana para atingir o crescimento individual, interpessoal e a integração espiritual. Recentemente as propriedades das imagens mentais ligadas à memória e à capacidade de promovermos a rotação desses cenários imagéticos


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no cérebro, afirmando a visualização espacial, foram confirmadas experimentalmente (Paivio, 1986). Segundo Epstein (1989), Pierre Janet desenvolveu um procedimento chamado substituição imaginária para ajudar os pacientes a reexperienciar e substituir imagens perturbadoras por imagens mais adaptativas, que foi a mais rápida reestruturação cognitiva documentada com imagens ansiogênicas ao paciente. O foco era fazer os pacientes aprenderem a lembrar e reviver as imagens e reformular as suas imagens negativas substituídas por novos cenários construídos na intervenção terapêutica, com a intenção de, pelo menos, colocar o paciente em dúvida sobre suas crenças mais limitantes. Segundo esse mesmo autor, o processo imagético envolve a participação de todos os sentidos, e não somente da visão. A conexão entre sensações, emoções e imagens mentais fundamenta seu trabalho. Ao mudar uma imagem, a sensação e a emoção também mudam. Simonton (1987) relata que as imagens mentais mostram as condições emocionais do indivíduo, relacionam-se com crenças desse indivíduo e podem alterar seu estado físico. O autor diferencia os efeitos sobre o pensamento negativo e positivo do indivíduo. No início do século XX, desenvolveram-se uma variedade de intervenções terapêuticas que combinavam imagens com a linguagem como um meio de ajudar os pacientes no processo de dissociação, transformando imagens angustiantes em retratos mais favoráveis. As intervenções em TCC utilizaram essas técnicas um século depois descritas por Beck, Rush, Shaw e Emery (1997) e Foa e Kozac (2009), demonstrando o processo terapêutico imagético por meio da intervenção na etapa de reestruturação cognitiva. Isso se dá quando se objetiva ressignificar cenários de memória seletivamente negativos a serviço da manutenção de esquemas mentais em outros mais adaptativos. O impacto da percepção da utilidade das vias imagéticas como ferramenta de trabalho despertou e motivou o início de pesquisas não só da evocação sob forma de memória, mas também de posse dela, como manejar, movimentar, dimensionar e modelar afetivamente por nossos filtros e habilidades cognitivas internas. Dois pesquisadores foram importantes nessa trajetória : Stephen Kosslyn e Allan Paivio,

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os pioneiros desbravadores nas pesquisas sobre o uso das imagens mentais desde os anos 1970. Apesar de Aaron Beck e colaboradores avocarem o uso de imagens mentais na estruturação de seu trabalho em TCC, o uso das técnicas imagéticas não é exclusividade da Terapia Cognitivo-Comportamental. Sua importância permeia várias abordagens. A Gestalt-terapia utiliza-se de imagens mentais em sua abordagem (Sheikh, 1983). A Psicologia Transpessoal trabalha com a imagética nos processos supraconscientes (Boainain, 1998) e, por fim, o Psicodrama utiliza as imagens no onirodrama e no psicodrama do sonho (Wolff, 1985). Nos anos 80, a Programação Neurolinguística com uso de imagens ganhou muita projeção (Bandler, 1987). No trabalho com crianças, um dos primeiros recursos utilizados como técnica de intervenção clínica com imagens mentais foram os contos de fadas (Murdock, 1987). Segundo a autora, as técnicas do brinquedo com crianças também se utilizam da capacidade dos pacientes de evocar imagens mentais representativas e associadas ao manejo do brincar pelo terapeuta, promovendo movimentos de criação e evocação de imagens positivas na criança e ressignificadas por sua própria percepção de mudança.

O TRABALHO COM IMAGENS MENTAIS Muito antes de desenvolvermos a linguagem, a nossa memória trabalhava prioritariamente por imagens (Paivio, 1986). As psicoterapias têm dado ênfase na comunicação verbal, no entanto tem sido cada vez mais explorada a importância no manejo de imagens no processo terapêutico para entender o psiquismo do ser humano (Telles, 2007). A imagem mental é, segundo Epstein (1989), a mente pensando por meio de imagens. Segundo Telles (2007), imagens mentais são a forma como fotografamos nossas sensações, nossas emoções e, quando pensamos, eliciamos o processo seletivo desses cenários de memória. As imagens são fotografadas com nossas lentes, nossos filtros, nossa forma


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de interperetar os eventos. Um sentimento para um sujeito tem uma imagem específica e para outro tem outra imagem representativa. As características do que fotografamos dependem do que compilamos nas nossas experiências de vida, que funcionam como forma de darmos um colorido pessoal a cada evento, a cada cenário. Segundo Sternberg (1998), imagem mental é a capacidade de representação mental de objetos, eventos e características ambientais que não estão sendo percebidas pelos órgãos sensoriais de audição, olfato, paladar ou tato num determinado momento. Pode envolver também as representações das coisas que jamais foram percebidas pelos sentidos e que foram criados pela mente do indivíduo. Segundo Kihlstrom (1991), arquivamos sempre mais imagens negativas do que positivas. As imagens mais tristes e mais carregadas afetivamente e emocionalmente têm conteúdo cênico imagético mais forte, devido à sensação intensa, choro, aperto no peito. A serviço da preservação da espécie, os cenários negativos servem de alerta para que não os repitamos como comportamento de risco ou ameaça, portanto de maior impacto. Os árabes têm um ditado segundo o qual as imagens agradáveis são gravadas na areia e as imagens ruins são gravadas na pedra. Na hipnose, por exemplo, o paciente acessa as memórias impressas e pode-se conferir aos cenários imagéticos conotações mais agradáveis em nível adaptativo, melhorando o seu aspecto; jamais apagar, o que é uma tarefa impossível. Imagine um lago onde as imagens estão depositadas e a cada pedra que atiramos agitamos as imagens e elas vêm à superfície ressignificadas de uma forma mais agradável. Nunca vão sair do lago. Posso afastá-las para a margem, deixá-las em preto e branco, sem ação, mudar a leitura da emoção (Dowd, 2000). Segundo Telles (2007), as imagens são impressas quando piscamos os olhos. Para fixarmos mais uma imagem, basta que pisquemos lentamente várias vezes fitando-a. Mesmo dormindo piscamos na retomada das memórias diárias durante o sono REM. Dowd (2000) reforça a questão de que a vigília e o sono encarregam-se de consolidar as memórias durante os movimentos oculares no sono e justifica de

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alguma forma a eficácia no manejo de imagens mentais nos estados hipnoides, produzidos nas mesmas faixas de ondas cerebrais. Segundo Schultz (1991), a origem do treinamento autógeno nos estados hipnoides favorece o trabalho com imagens mentais durante os processos de relaxamento nos processos psicoterápicos em TCC. Para Riva (2002), o grande potencial oferecido pela realidade virtual (imagens produzidas artificialmente por meio de recursos de vídeo, que imitam cenários reais) à psicologia clínica em TCC deriva do importante papel que a memória e as imagens mentais desempenham na psicoterapia. Nos transtornos ansiosos, sabe-se que imagens mentais ansiogênicas são responsáveis pela manutenção do medo, da preocupação ou do desconforto, desencadeando pensamentos distorcidos, comportamentos desadaptativos, viés atencional e emoções negativas. Além disso, são capazes de desencadear reações fisiológicas condizentes com aquelas proporcionadas por estímulos ambientais ansiogênicos. No âmbito da Psicoterapia, um dos principais valores das Imagens Mentais reside em serem elas recurso eficiente para acesso a conteúdos mais profundos do sujeito, bem como servirem de incentivo e motivação na criatividade para o enfrentamento de problemas. Seu emprego está sempre associado a um grande envolvimento emocional e mesmo fisiológico, exemplificado e comprovado empiricamente nos processo de ansiedade (Singer, 1974). Segundo o mesmo autor, podemos despertar fortes sensações e afetos, intensificar essas mesmas sensações ou ainda assim provocar alterações orgânicas, fisiológicas. Quem já não acordou extremamente alterado fisiologicamente após um pesadelo? Podemos pensar que cenários imagéticos distorcidos da realidade podem produzir modificações fisiológicas nos seres humanos. Assim, tais imagens consistem em importantes geradores de mudanças cognitivas, emocionais, comportamentais e psicossomáticas, alvos básicos da intervenção terapêutica em Psicoterapia Cognitivo-Comportamental. Conforme Lakoff e Johnson (1999), as imagens mentais parecem mais ligadas às experiências dos indivíduos do que os rótulos


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verbais que venhamos a dar a elas. Quando os eventos são codificados na forma de linguagem, eles acabam por se tornar abstratos e perdem o impacto que a imagem produz sobre a toda a experiência do sujeito. Segundo Young, Klosko e Weishaar (2003), por esse motivo tais imagens apresentam uma especial relevância para as abordagens psicoterápicas experienciais, como a Terapia Focada em Esquemas, a dessensibilização Sistemática de Joseph Wolpe, cujo trabalho é considerado prioritário em função da necessidade das ativações emocionais produzidas pela experiência subjetiva para promover mudanças; por isso, é importante que o indivíduo mantenha-se o mais próximo possível da lente imagética de suas vivências. As imagens permitem a expressão de uma gama muito maior de conteúdos do que possibilitaria a linguagem verbal. Esta última certamente impede que alguns fenômenos subjetivos venham a ser expressos ou que tenhamos consciência deles. A imagem, sem dúvida, é impactante pela variedade de instrumentos de sensibilização à nossa percepção. Segundo Pylyshyn (2003), acessamos muito mais rapidamente as imagens mentais do que uma imagem física real, além do que cabem muito mais elementos na imaginação em comparação com a percepção visual. Atualmente as pesquisas vêm acumulando cada vez mais evidências que sugerem que o substrato neural da imagem mental é muito semelhante ao da percepção visual (Ganis, Thompson & Kosslyn, 2004), por isso as pesquisas com uso da neuroimagem mostram que o córtex visual é amplamente ativado durante a evocação de imagens mentais ou mesmo no exercício natural de toda e qualquer visualização mental evocada (Amedi et al., 2005; Ganis et al., 2004). Borst e Kosslyn (2006) desenvolveram uma série de procedimentos com o objetivo de facilitar a recordação de imagens mentais oníricas nos sonhos ou em estado de vigília, até porque muitas pessoas têm dificuldades em lembrar-se de forma frequente, por meio da interrupção programada e o registro dos eventos durante o sono. Segundo Riva (2002), as pesquisas mostram a dificuldade de distinção entre experiências perceptivas e de imaginação, não apenas em aspectos neurofisiológicos (a localização cerebral de ambos

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os processos é comum), mas também experimentais e qualitativos (similaridade da vivência de situações reais com experiências de imaginação, dificuldade em distinguir vivências reais de cenas criadas pela imaginação). Atualmente se acredita que a evolução do processo perceptivo necessita da imagem mental como precursora do processo de simbolização. Posteriormente, só após o contato imagético é que se dá a transcodificação dessa imagem em comunicação verbal (Andrade, 2000). Assim, cada vez mais, as psicoterapias se apropriam das vantagens e do uso das imagens mentais, aproveitando a capacidade do maior volume de informações, sua similaridade com a percepção visual e como cenários extremamente suscetíveis ao colorido emocional. Portanto, são representações mentais que podem se prestar a importante papel no processo de mudanças, em nível de memória e principalmente quando da exposição dos sujeitos a estímulos tão intensos quanto os visuais, favorecendo a aplicação de técnicas hoje empiricamente comprovadas.

AS IMAGENS MENTAIS EM TCC Segundo Palmer (1977), são representações internas que permitem um processo individual de experimentação de um evento que têm sido utilizadas de forma eficaz no tratamento de condições psicológicas, mudando padrões comportamentais e alteração de processos fisiológicos. A investigação sobre os efeitos psicológicos da imagem mental tem-se centrado sobre a questão de que a imagética tem influências sobre processos em psicoterapia, autoconceito e autocontrole; tem sido amplamente utilizada em técnicas comportamentais em TCC e tem provado ser uma poderosa intervenção no tratamento dos transtornos de ansiedade, modificando hábitos (Schmidt, 2001). Como exemplo, as descrições multisensoriais recorrentes de uma imagem mental traumática espontânea envolvem relatos de pacientes, avaliando-se os mais diversos níveis de percepções: sentimentos, comportamentos, pensamentos, reações fisiológicas, percepções visuais,


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táteis, gustativas, olfativas, sonoras e auditivas como imagens, cheiros, texturas, sabores, temperatura e sons (Knapp & Caminha, 2003). Na depressão, a intrusão de imagens mentais negativas reflete o papel involuntário e angustiante da imagética em psicoterapia, tanto sobre o passado ou quanto ao futuro como, por exemplo, a evocação de uma imagem de rejeição, de ser humilhado pelos outros (Hackmann & Holmes, 2009). Tanto a observação clínica como pesquisas empíricas indicam que pacientes suicidas podem ser invadidos por numerosas imagens mentais negativas, por exemplo, desesperança por falta de futuro (Williams, 2001). Estudos recentes indicam que pode ser possível reduzir as imagens intrusivas negativas usando em TCC uma tarefa concorrente para interferir seletivamente baseada na transformação dessa imagem, promovendo a Reestruturação Cognitiva (Holmes, Brewin & Hennessy, 2004). Tem-se de encontrar maneiras de reduzir o impacto das imagens perturbadoras e também promover uma maior visualização mental positiva, ou seja, por meio da visualização de novas memórias mais adaptativas ao sujeito. No manejo das imagens, por sua própria atividade mental, os pacientes podem ter uma influência importante sobre o curso de sua psicopatologia e seu tratamento. Existem diferenças no modo como as pessoas podem experienciar vividamente as imagens evocadas e DV TXH HP VXD SHUFHSomR FRQVHJXHP YLYLILFDU PDLV ï VmR PHOKRres candidatas para o uso de técnicas experienciais na Psicoterapia (Phylyshyn, 2003) O uso de técnicas que envolvem a utilização de imagens mentais é visto como um complemento valioso para as principais modalidades do tratamento que podem ajudar no diagnóstico, permitir o afloramento não consciente, reestruturar padrões de pensamento, no mínimo plantar a dúvida em crenças limitantes, desenvolver novos recursos internos e orientar determinados processos biológicos (Riva, 2002). Segundo o mesmo autor, atualmente as psicoterapias ratificam o valor do trabalho com técnicas imagéticas, com o objetivo de explorar novas aplicações das imagens no contexto terapêutico. As imagens mentais podem ser muito úteis na prática clínica. As técnicas imagéti-

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cas são úteis na modificação, na habituação e na substituição de imagens não adaptativas e são formas eficazes de tratamento psicológico. Cabem também como ferramenta nas intervenções com exposição a situações ansiogênicas no pareamento de estímulos. Na TCC, o uso de técnicas de exposição é uma intervenção já estabelecida, que pode ser estendida a ambientes virtuais, de acordo com as necessidades específicas do paciente. As exposições em ambientes virtuais têm se provado eficazes no tratamento de vários transtornos e de vários tipos de pacientes: tanto os que não utilizam computadores quanto os que têm grande contato com essa tecnologia. O objetivo não é criar novo tipo de psicoterapia, e sim ser mais um coadjuvante em técnicas de TCC (Wiederhold, 2003). Nos últimos anos, um número crescente de terapeutas com orientação em Psicoterapia Cognitivo-Comportamental tem aplicado e utilizado o manejo de imagens mentais ou técnicas imagéticas como meio de modificar esquemas mal-adaptativos, reestruturando cognitivamente eventos perturbadores significativos. De acordo com Beck, Rush, Shaw e Emery (1997), “pensamentos automáticos” são identificados não apenas como palavras ou frases em sua mente, mas também em forma de figuras ou de imagens mentais. A terapia cognitiva ensina os pacientes identificarem essas imagens espontâneas – que segundo Beck (1997), são com frequência breves e perturbadoras – e intervir terapeuticamente tanto com elas como com imagens induzidas. Segundo Beck e Freeman (1993), falar sobre um evento traumático pode dar um insight intelectual sobre por que o paciente tem uma autoimagem negativa, por exemplo, mas de fato não modifica a imagem. Para modificar a imagem, é necessário retornar no tempo, recriar a situação tal como era. Quando as interações são trazidas à vida, a construção errônea é ativada juntamente com o afeto, e a reestruturação cognitiva pode ocorrer. Judith Beck (1997), no mesmo contexto, descreve vários exemplos de termos utilizados ligados à imagética na terapia cognitiva, como o manejo da revivência dos cenários como relatam os autores acima. No livro Terapia cognitiva: teoria e prática, a autora refere


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várias expressões se utilizando da palavra imagem, seja visualizando, alterando, testando, interrompendo e distraindo-se com as imagens. Percebemos a importância no manejo de imagens mentais em psicoterapia na TCC e, por isso, muitos autores se apropriaram de técnicas como as vivenciais, que se beneficiam da mobilização que algumas memórias produzem, pela ativação emocional que geram nas intervenção terapêuticas. Na terapia focada em esquemas, por exemplo, após o estabelecimento de uma relação terapêutica adequada e a identificação dos esquemas mentais, o terapeuta pode utilizar técnicas experienciais para deflagrar os esquemas dentro da própria sessão terapêutica. A utilização de relatos de imagens mentais do paciente, sejam espontâneas ou de cenas sugeridas pelo próprio terapeuta são matéria-prima importante, uma vez que acredite que a imagem esteja relacionada a algo que deflagre o esquema (Young, 2003). O manejo de imagens mentais também é aplicado na técnica do ensaio cognitivo, que se refere ao ensaio detalhado e imaginário de uma determinada tarefa como, por exemplo, sair de casa ou vencer o medo de falar em público (Feilstrecker, Hatzenbecker & Caminha, 2003). Muitas vezes a TCC recebe críticas infundadas de que suas técnicas cabem apenas na compreensão de pacientes com níveis de instrução mais elevados. As técnicas que utilizam as imagens mentais, incorporadas à abordagem, facilitam imensamente o trabalho com pessoas cujo nível intelectual é menos favorecido. As imagens são mais acessíveis do que simbolismos ou conceitos abstratos inerentes às orientações terapêuticas predominantemente verbais, que pessoas com mais dificuldade custam mais a entender (Sheik, 1983). O uso desses procedimentos pode favorecer o atendimento clínico de comunidades mais carentes. A TCC e o uso das técnicas imagéticas em psicoterapia possibilitaram a elaboração de muitas técnicas de exposição depois da descoberta da ocupação em mesmo lócus cerebral das imagens visuais e das imagens mentais (a primeira contempla a entrada física crua e a segunda sofre intervenção do colorido emocional quando elaborada ou evocada), bem como uma similaridade de ativação do córtex visual (Phylyshin, 2003).

Uso Das Imagens Mentais Em Pscoterapia Cognitivo-Comportamental

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