7 LP Keperawatan Jiwa Di RSJ Lawang

7 LP Keperawatan Jiwa di RSJ Lawang 1. MASALAH UTAMA Gangguan persepsi sensori: Halusinasi dengar  II. PROSES TERJADINYA MASALAH A. Pengertian Halusinasi dengar merupakan persepsi sensoriyang salah terhadap stimulus dengar eksternal yang tidak mampu di identifikasi (Beck dan Wili am, 1980). Halusinasi dengar merupakan adanya persepsi sensori pada pendengaran individu tanpa adanya stimulus eksternal yang nyata (Stuart dan Sundeen, 1984). B. Tanda dan gejala Prilaku pasien yang teramati adalah sebagai berikut 1. Melirikan mata ke kiri dan ke kanan seperti mencari siapa atau apa yang sedang berbicara. 2. Mendengarkan dengan penuh perhatian pada orang lain yang tidak sedang berbicara atau kepada benda mati seperti mebel, tembok dll. 3. Terlibat percakapan dengan benda mati atau dengan seseorang yang tidak tampak. 4. Menggerak-gerakan mulut seperti sedang berbicara atau sedang menjawab suara. C. Penyebab : Isolasi sosial menarik diri 1. Pengertian Menarik diri merupakan gangguan dengan menarik diri dan orang lain yang di tandai dengan isolasi diri (menarik diri) dan perawatan diri yang kurang. 2. Penyebab a. Perkembangan Sentuhan,perhatian,kehangatan dari keluarga yang mengakibatkan individu menyendiri, kemampuan berhubungan dengan klien tidak adekuat yang berakhir dengan menarik diri.  b. Harga diri rendah 3. Tanda dan gejala Tanda gejala menarik diri dapat dilihat dari berbagai aspek antara lain a. Aspek fisik 1) Penampilan diri kurang. 2) Tidur kurang. 3) Keberanian kurang.  b. Aspek emosi 1) Bicara tidak jelas. 2) Merasa malu. 3) Mudah panik. c. Aspek sosial 1) Duduk menyendiri 2) Tampak melamun 3) Tidak peduli lingkungan 4) Menghindar dari orang lain d. Aspek intelektual 1) Merasa putus asa 2) Kurang percaya diri

D. Akibat Resiko mencederai orang lain dan diri sendiri 1. Pengertian

Suatu keadaan dimana seorang individu melakukan suatu tindakan yang dapat membahayakan keselamatan jiwanya maupun orang lain di sekitarnya (Town send, 1994) 2. Penyebab a. Halusinasi  b. Delusi 3.Tanda dan gejala a. Adanya peningkatan aktifitas motorik  b. Perilaku aktif ataupun destruktif c. Agresif III. POHON MASALAH

Resiko mencederai diri sendiri dan orang lain

IV. MASALAH DAN DATA YANG PERLU DIKAJI A. Data Obyektif . Apakah klien terdapat tanda dan gejala seperti di bawah ini 1) Melirikan mata ke kiri dan ke kanan seperti mencari siapa atau apa yang sedang berbicara 2) Mendengarkan dengan penuh perhatian pada orang lain yang tidak sedang berbicara atau kepada benda mati seperti mebel,tembok dll 3) Menggerak-gerakan mulut seperti sedang berbicara atau sedang menjawab suara 4) Tidur kurang/terganggu 5) Penampilan diri kurang 6) Keberanian kurang 7) Bicara tidak jelas 8) Merasa malu 9) Mudah panik 10) Duduk menyendiri. 11) Tampak melamun. 12) Tidak peduli lingkungan. 13) Menghindar dari orang lain. 14) Adanya peningkatan aktifitas motorik. 15) Perilaku aktif ataupun destruktif.

B. Data Subyektif Pasien mengatakan sering mendengar suara-suara tanpa ada wujud yang tampak. V. DIAGNOSA KEPERAWATAN A. Resiko mencederai diri sendiri dan orang lain berhubungan dengan gangguan persepsi sensori: Halusinasi dengar.

B.

-

Gangguan persepsi sensori: halusinasi dengar berhubungan dengan adanya isolasi sosial : menarik diri.

VI. FOKUS INTERVENSI . A. Diagnosa 1 . Resiko menciderai diri sensiri dan orang lain berhubungan dengan gangguan sensori : Halusinasi dengar . TUM : Klien tidak menciderai orang lain . TUK : 1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan kriteria hasil - Ekspresi wajah bersahabat. Menunjukan rasa senang. Ada kontak mata atau mau jabat tangan. Mau mrnyrbutkan nama. Mau menyebut dan menjawab salam. Mau duduk dan berdampingan dengan perawat. Mau mengutarakan masalah yang dihadapi. Intervensi: Bina hubungan saling percaya dengan prinsip komunikasi terapeutik. a. Sapa klien dengan ramah baik secara verbal maupun non verbal.  b. Perkenalkan diri dengan sopan. c. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien. d. Jelaskan tujuan pertemuan. e. Jujur dan menepati janji. f. Tunjukan sikap empati dan terima klien apa adanya. g. Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuan dasar klien. Rasionalisasi : Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk kelancaran hubungan interaksi selanjutnya.

a. b. c. 1) 2) 3) 4)

TUK :2. Klien dapat mengenal halusinasi dengan kriteria hasil: Klien dapat menyebutkan waktu, isi, frekuensi timbulnuya halusinasi. Klien dapat mengungkapkan perasaanya terhadap halusinasi. Bantu klien mengenal halusinasinya. Jika menemukan klien yang sedang halusinasi, tanyakan apa yang sedang terdengar. Katakan bahwa perawat percaya klien mendengar suara itu namun perawat sendiri tidak melihatnya. Katakan bahwa klien lain juga yang seperti klien. Katakan bahwa perawat siap membantu klien. d. Diskusikan dengan klien 1) Situasi yang menimbulkan atau tidak menimbulkan halusinasi. 2) Waktu dan frekuensinya terjadi halusinasi. e. Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi.

TUK : 3. Klien dapat mengontrol halusinasinya dengan kriteria hasil : Klien dapat menyebutkan tindakan yang dapat dilakukan untuk mengendalikan halusinasinya. Klien dapat menyebutkan cara baru. Klien dapat memilih cara yang telah dipilih untuk mengendalikan halusinasi. Klin dapat mengikuti terapi aktivitas kelompok. Intervensi: a. Identifikasi bersama klien cara yang dilakukan jika terjadi halusinasi. Rasional: merupakan upaya untuk memutus siklus halusinasi.

 b. c.

d.

e. f.

Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien, jika bermanfaat beri pujian. Rasional: reinforcement positif dapat meningkatkan harga diri klien. Diskusikan cara baru untuk mengontrol timbulnya halusinasi. 1) Katakan “ saya tidak mau dengar kamu” 2) Menemui orang lain untuk bercakap-cakap. 3) Melihat jadwal kegiatan sehari-hari agar halusinasi tidak sempat muncul. 4) Meminta perawat /teman/keluarga untuk menyapa jika klien melamun. Rasional: memberi alternative pikiran bagi klien Bantu klien melatih dan memutus halusinasi secara bertahap. Rasional: Memotivasi dapat meningkatkan keinginan klien untuk mencoba memilih salah satu cara pengendalian halusinasi. Beri kesempatan untuk melakukan cara yang telah dilatih, evaluasi hasilnya dan beri  pujian jika berhasil Anjurkan klien untuk mengikuti TAK, orientasi realita. Rasional: Stimulasi persepsi dapat mengurangi perubahan interpretasi realita klien.

TUK : 4. Klien mendapat dukungan keluarga dalam mengontrol halusinasinya dengan kriteria hasil: Klien dapat menjalin hubungan saling percaya dengan perawat Keluarga dapat menyebutkan pengertian, tanda dan tindakan untuk mengendalikan halusinasi Intervensi: a. Anjurkan klien untuk memberi tahu keluarga sedang halusinasi. Rasional: untuk mendapatkan bantuan keluarga dalam mengontrol halusinasi.  b. Diskusikan dengan keluarga tentang 1). Gejala halusinasi yang dialami klien. 2). Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarag untuk memutus halusinasi. 3). Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi di rumah, beri kegiatan jangan biarkan sendiri. 4). Beri informasi tentang kapan pasien memerluakn bantuan. Rasional : Untuk meningkatkan pengetahuan tentang halusinasi.

a.  b. c.

d. e.

TUK: 5. Klien memanfaatkan obat dengan baik. Dengan kriteria hasil : Klien dan keluarga mampu menyebutkan manfaat, dosis dan efek samping Klien dapat menginformasikan manfaat dan efek samping obat Klien dapat memahami akibat pemakaina obat tanpa konsultasi Klien dapat menyebutkan prinsip 5 benar pengunaan obat. Intervensi: Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuensi dan manfaat obat. Anjurkan klien untuk minta sendiri obat obat pada perawat dan merasakan manfaatnya. Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat obat dan efek samping obat yang dirasakan. Rasional ; dengan mengetahui efek samping obat klien tahu apa yang harus dilakukan setelah minum obat. Diskusikan bahayanya obat tanpa konsultasi. Rasional: Pengobatan dapat berjalan sesuai dengan rencana. Bantu klien menggunakan prinsip lama benar. Rasional: dengan mengetahui prinsip maka kemandirian klien tentang pengobatan dapat ditingkatkan secara bertahap. DAFTAR PUSTAKA

1. Boyd dan Nihart. 1998.  Psichiatric Nursing & Contenporary Practice  Practice  . I Edition . Lippincot . Philadelphia . 2. Carpenito , Lynda Juall. 1998. Buku 1998. Buku Saku Diagnosa Diagnosa Keperawatan . Keperawatan  . EGC. Jakarta . 3. Schultz dan Videback. 1998. Manual 1998.  Manual Psychiatric Nursing Care Plan. Plan . 5 th Edition . Lippincott. Philadelphia . 4. Keliat , Budi Anna. 1998.  Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa . Jiwa . EGC. Jakarta. 5. Stuart dan sundeen . 1995.  Buku Saku Keperawatan Jiwa . Jiwa  . Edisi 3. EGC.Jakarta . 6. Townsend . 1995.  Nursing Diagnosis In Psychiatric Nursing a Pocket Guide For Care Plan Construction . Edisi 3 . EGC. Jakarta.

A.

MASALAH UTAMA

Harga diri rendah. B.

PENGERTIAN Harga diri rendah adalah menolak dirinya sebagai sesuatu yang berharga dan tidak dapat  bertanggungjawab pada kehidupannya kehidupannya sendiri.

C.

PROSES TERJADINYA MASALAH

Konsep diri didefinisikan sebagai semua pikiran, keyakinan dan kepercayaan yang membuat seseorang mengetahui tentang diriya dan mempengaruhi hubungannya dengan orang lain (Stuart & Sunden, 1995). Konsep diri tidak terbentuk sejak lahir namun dipelajari. RENTANG RESPON KONSEP DIRI Respon adaptif Respon maladaptif

Aktualisasi Konsep diri Diri

Harga diri positif

Kerancuan rendah

Depersonalisasi identitas

Salah satu komponen konsep diri yaitu harga diri dimana harga diri adalah penilaian individu tentang pencapaian diri dengan menganalisa seberapa jauh perilaku sesuai dengan ideal diri (Keliat, 1999). Sedangkan harga diri rendah adalah menolak dirinya sebagai sesuatu yang berharga dan tidak bertanggungjawab atas kehidupannya sendiri. Jika individu sering gagal maka cenderung harga diri rendah. Harga diri rendah jika kehilangan kasih sayang dan  penghargaan orang lain. Harga diri diperoleh dari diri sendiri dan orang lain, aspek utama adalah diterima dan menerima penghargaan dari orang lain.

Gangguan harga harga diri rendah di gambarkan sebagai perasaan yang yang negatif terhadap diri sendiri, termasuk hilangnya percaya diri dan harga diri, merasa gagal mencapai keinginan, mengkritik diri sendiri, penurunan produktivitas, destruktif yang diarahkan pada orang lain,  perasaan tidak mampu, mudah tersinggung dan menarik diri secara sosial. Faktor yang mempengaruhi harga diri meliputi penolakan orang tua, harapan orang tua yang tidak relistis, kegagalan yang berulang kali, kurang mempunyai tanggungjawab  personal, ketergantungan pada orang lain dan ideal diri yag tidak realistis. realisti s. Sedangkan stresor streso r  pencetus mungkin ditimbulkan dari dari sumber internal dan eksternal seperti : 1. Trauma seperti penganiayaan seksual dan psikologis atau menaksika kejadian yang megancam. 2. Ketegangan peran beruhubungan dengan peran atau posisi yang diharapkan dimana individu mengalami frustrasi. Ada tiga jenis transisi peran : a. Transisi peran perkembangan adalah perubahan normatif yang berkaitan dengan  pertumbuhan. Perubahan ini termasuk tahap perkembangan dalam kehidupan individu atau keluarga dan norma-norma budaya, nilai-nilai tekanan untuk peyesuaian diri.  b. Transisi peran situasi terjadi dengan bertambah atau berkurangnya anggota keluarga melalui kelahiran atau kematian. c. Transisi peran sehat sakit sebagai akibat pergeseran dari keadaan sehat ke keadaan sakit. Transisi ini mungkin dicetuskan oleh kehilangan bagian tubuh, perubahan ukuran, bentuk,  penampilan dan fungsi tubuh, perubahan fisik, prosedur medis dan keperawatan. Gangguan harga diri atau harga diri rendah dapat terjadi secara: 1. Situasional , yaitu terjadi trauma yang tiba-tiba, misal harus operasi, kecelakaan, dicerai suami, putus sekolah, putus hubugan kerja dll. Pada pasien yang dirawat dapat terjadi harga diri rendah karena privacy yang kurang diperhatikan : pemeriksaan fisik yang sembarangan,  pemasangan alat yang tidak sopani (pemasangan kateter, pemeriksaan pemeriksaan perianal dll.), harapan akan struktur, bentuk dan fungsi tubuh yang tidak tercapai karena di rawat/sakit/penyakit, perlakuan petugas yang tidak menghargai. 2.  Kronik, yaitu perasaan negatif terhadap diri telah berlangsung lama

D.

POHON MASALAH

Resiko isolasisosial: menarik diri

Core problem

Berdukadisfungsional

E.

MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA YANG PERLU DIKAJI

1. a.  b. c. 2. a.

Masalah keperawatan: Resiko isolasi sosial: menarik diri. Gangguan konsep diri: diri: harga diri rendah. Berduka disfungsional. Data yang perlu dikaji: Data subyektif: Klien mengatakan: saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa, bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu terhadap diri sendiri. b. Data obyektif: Klien tampak lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih alternatif tindakan, ingin mencederai diri / ingin mengakhiri hidup. F. 1. 2.

DIAGNOSA KEPERAWATAN Resiko isolasi sosial: menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah. Gangguan konsep diri: harga diri rendah berhubungan dengan berduka disfungsional.

G. a.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN Tujuan umum: sesuai masalah (problem).

 b. 1.

Tujuan khusus: Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat Tindakan: 1.1. Bina hubungan saling percaya - Salam terapeutik - Perkenalan diri - Jelaskan tujuan inteniksi - Ciptakan lingkungan yang tenang - Buat kontrak yang jelas (waktu, tempat dan topik pembicaraan). 1.2. Beri kesempatan pada klien klien mengungkapkan perasaannya. 1.3. Sediakan waktu untuk mendengarkan klien. 1.4. Katakan kepada klien bahwa ia adalah seseorang yang berharga dan bertanggung jawab serta mampu menolong dirinya sendiri. 2.

Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki. Tindakan: 2.1. Diskusikan kemampuan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien. 2.2. Hindarkan memberi memberi penilaian negatif negatif setiap bertemu klien, utamakan memberi pujian yang realistis. 2.3. Klien dapat menilai kemampuan dan aspek positif yang dimiliki. 3.

Klien dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan. Tindakan: 3.1. Diskusikan bersama klien kemampuan kemampuan yang masih dapat digunakan. 3.2. Diskusikan pula kemampuan yang yang dapat dilanjutkan setelah pulang ke rumah.

4.

Klien dapat menetapkan / merencanakan kegiatan sesuai kemampuan yang dimiliki. Tindakan : 4.1. Rencanakan bersama klien aktivitas yang yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan. kemampuan. 4.2. Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien. 4.3. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien lakukan. lakukan. 5.

Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi dan kemampuan Tindakan : 5.1. Beri kesempatan kesempatan mencoba mencoba kegiatan yang telah direncanakan. direncanakan. 5.2. Beri pujian atas keberhasilan 5.3. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah.

6.

Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada. Tindakan: 6.1. Beri pendidikan pendidikan kesehatan pada keluarga keluarga tentang cara merawat klien. 6.2. Bantu keluarga memberi memberi dukungan dukungan selama klien dirawat. 6.3. Bantu keluarga menyiapkan menyiapkan lingkungan di rumah. 6.4. Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga. DAFTAR PUSTAKA Boyd dan Nihart. (1998). Psychiatric (1998).  Psychiatric Nursing& Contemporary Practice. Practice . 1st edition. LippincotRaven Publisher: Philadelphia. Carpenito, Lynda Juall. (1998). Buku (1998). Buku Saku Diagnosa Keperawatan Keperawatan.. EGC: Jakarta. Schultz dan Videback. (1998). Manual (1998).  Manual Psychiatric Nursing Care Plan. 5th edition. edition . LippincottRaven Publisher: philadelphia. Keliat, Budi Anna dll. (1998). Proses (1998). Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa.. Jiwa.. EGC: Jakarta. Stuart dan Sundeen. (1995). Buku (1995). Buku Saku Keperawatan Jwa. Jwa. Edisi 3. EGC: Jakarta. Townsend. (1995).  Nursing Diagnosis in Psychiatric Nursing a Pocket Guide for Care Plan Construction. Edisi 3.Jakarta 3.Jakarta : EGC

@ @ @ @ @ @

I.

II.

MASALAH UTAMA Gangguan alam perasaan: depresi dengan resiko bunuh diri.

PROSES TERJADINYA MASALAH Depresi adalah suatu jenis alam perasaan atau emosi yang disertai komponen psikologik : rasa susah, murung, sedih, putus asa dan tidak bahagia, serta komponen somatik: anoreksia, konstipasi, kulit lembab (rasa dingin), tekanan darah dan denyut nadi sedikit menurun. Depresi disebabkan oleh banyak faktor antara lain : faktor heriditer dan genetik, faktor konstitusi, faktor kepribadian pramorbid, faktor fisik, faktor psikobiologi, faktor neurologik, faktor biokimia dalam tubuh, faktor keseimbangan elektrolit dan sebagainya. Depresi biasanya dicetuskan oleh trauma fisik seperti bunuh diri, penyakit infeksi,  pembedahan, kecelakaan, persalinan dan sebagainya, serta faktor psikik seperti kehilangan kasih sayang atau harga diri dan akibat kerja kera s. Depresi merupakan reaksi yang normal bila berlangsung dalam waktu yang pendek dengan adanya faktor pencetus yang jelas, lama dan dalamnya depresi sesuai dengan faktor  pencetusnya. Depresi merupakan me rupakan gejala psikotik psi kotik bila keluhan yang bersangkutan tidak sesuai lagi dengan realitas, tidak dapat menilai realitas dan tidak dapat dimengerti oleh orang lain III. A. POHON MASALAH

Resiko mencederai diri

Akibat

Core problem

Koping maladaptif 

Penyebab

C. 1. a.

MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA YANG PERLU DIKAJI Gangguan alam perasaan: depresi Data subyektif: Tidak mampu mengutarakan pendapat dan malas berbicara.Sering mengemukakan keluhan somatik. Merasa dirinya sudah tidak berguna lagi, tidak berarti, tidak ada tujuan hidup, merasa putus asa dan cenderung bunuh diri.  b. Data obyektif: Gerakan tubuh yang terhambat, tubuh yang melengkung dan bila duduk dengan sikap yang merosot, ekspresi wajah murung, gaya jalan yang lambat dengan langkah yang diseret.Kadang-kadang dapat terjadi stupor. Pasien tampak malas, lelah, tidak ada nafsu makan, sukar tidur dan sering menangis.Proses berpikir terlambat, seolah-olah pikirannya kosong, konsentrasi terganggu, tidak mempunyai minat, tidak dapat berpikir, tidak mempunyai daya khayal Pada pasien psikosa depresif terdapat perasaan bersalah yang mendalam, tidak masuk akal (irasional), waham dosa, depersonalisasi dan halusinasi.Kadang-kadang pasien suka menunjukkan sikap bermusuhan (hostility), mudah tersinggung (irritable) dan tidak suka diganggu.

2. a.  b.

Koping maladaptif DS : menyatakan putus asa dan tak berdaya, tidak bahagia, tak ada harapan. DO : nampak sedih, mudah marah, gelisah, tidak dapat mengontrol impuls. impuls.

V. 1. 2.

DIAGNOSA KEPERAWATAN Resiko mencederai diri berhubungan dengan depresi. depresi . Gangguan alam perasaan: depresi berhubungan dengan koping maladaptif.

VI. c. d. 1.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN Tujuan umum: Klien tidak mencederai diri. Tujuan khusus Klien dapat membina hubungan saling percaya Tindakan: 1.1. Perkenalkan diri dengan klien

1.2. 1.3.

Lakukan interaksi dengan pasien sesering mungkin dengan sikap empati Dengarkan pemyataan pasien dengan sikap sabar empati dan lebih banyak memakai  bahasa non verbal. Misalnya: memberikan sentuhan, anggukan. anggukan. 1.4. Perhatikan pembicaraan pasien serta beri respons sesuai dengan keinginannya 1.5. Bicara dengan nada suara yang rendah, jelas, singkat, sederhana dan mudah dimengerti 1.6. Terima pasien apa adanya tanpa membandingkan dengan orang lain. 2. 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 2.7.

Klien dapat menggunakan koping adaptif Beri dorongan untuk mengungkapkan mengungkapkan perasaannya dan mengatakan bahwa perawat memahami apa yang dirasakan pasien. Tanyakan kepada pasien cara yang biasa dilakukan mengatasi perasaan sedih/menyakitkan Diskusikan dengan pasien manfaat dari koping yang biasa digunakan Bersama pasien mencari berbagai alternatif koping. Beri dorongan kepada pasien untuk memilih koping yang paling tepat dan dapat diterima Beri dorongan kepada pasien untuk mencoba koping yang telah dipilih Anjurkan pasien untuk mencoba alternatif lain dalam menyelesaikan masalah.

3.

Klien terlindung dari perilaku mencederai diri Tindakan: 3.1. Pantau dengan seksama resiko bunuh diri/melukai diri sendiri. 3.2. Jauhkan dan simpan alat-alat yang dapat digunakan olch pasien untuk mencederai dirinya/orang lain, ditempat yang aman dan terkunci. 3.3. Jauhkan bahan alat yang membahayakan pasien. 3.4. Awasi dan tempatkan pasien di ruang yang mudah dipantau oleh peramat/petugas. 4. Klien dapat meningkatkan harga diri Tindakan: 4.1. Bantu untuk memahami bahwa klien dapat mengatasi keputusasaannya. 4.2. Kaji dan kerahkan sumber-sumber internal individu. individu. 4.3. Bantu mengidentifikasi sumber-sumber harapan (misal: hubungan antar sesama, keyakinan, hal-hal untuk diselesaikan). 5. Klien dapat menggunakan dukungan sosial Tindakan: 5.1. Kaji dan manfaatkan sumber-sumber ekstemal individu (orang-orang terdekat, tim pelayanan pelayanan kesehatan, kelompok pendukung, agama yang dianut). 5.2. Kaji sistem pendukung keyakinan keyakinan (nilai, pengalaman masa lalu, aktivitas keagamaan, kepercayaan agama). 5.3. Lakukan rujukan sesuai indikasi (misal : konseling pemuka agama). 6.

Klien dapat menggunakan obat dengan benar dan tepat Tindakan: 6.1. Diskusikan tentang obat (nama, dosis, frekuensi, efek dan efek samping minum minum obat). 6.2. Bantu menggunakan menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (benar pasien, obat, dosis, cara, waktu). 6.3. Anjurkan membicarakan efek dan efek samping yang yang dirasakan. dirasakan. 6.4. Beri reinforcement positif bila menggunakan obat dengan dengan benar. benar. A.

Kasus (Masalah Utama) Gangguan Interaksi sosial: Menarik diri

B.

Pengertian. Perilaku menarik diri merupakan percobaan untuk menghindari interaksi dengan orang lain, menghindari hubungan dengan orang lain ( Rawlins,1993 ).

C. 1. a.

Proses Terjadinya Masalah Penyebab : Perkembangan : Sentuhan, perhatian, kehangatan dari keluarga yang mengakibatkan individu menyendiri, kemampuan berhubungan dengan orang lain tidak adekuat yang  berakhir dengan menarik diri.  b. Komunikasi dalam keluarga : Klien sering mengalami kecemasan dalam berhubungan dengan anggota keluarga, sering menjadi kambing hitam, sikap keluarga tidak konsisten (kadang boleh, kadang tidak). Situasi ini membuat klien enggan berkomunikasi dengan orang lain. c. Sosial Budaya : Di kota besar, masing  –   masing individu sibuk memperjaungkan hidup sehingga tidak waktu bersosialisasi. Situasi ini i ni mendukung perilaku menarik diri.

Pada mulanya klien merasa dirinya tidak berharga lagi sehingga merasa tidak aman dalam  berhubungan dengan orang lain. Biasanya klien berasal dari lingkungan yang penuh  permasalahan, ketegangan, kecemasan dimana tidak mungkin mengembangkan kehangatan emosional dalam hubungan yang positif dengan orang lain yang menimbulkan rasa aman. Dunia merupakan alam yang tidak menyenangkan, sebagai usaha untuk melindungi diri, klien menjadi pasif dan kepribadiannya semakin kaku (rigid). Klien semakin tidak dapat melibatkan diri dalam situasi yang baru. Ia berusaha mendapatkan rasa aman tetapi hidup itu sendiri begitu menyakitkan dan menyulitkan sehingga rasa aman itu tidak tercapai. Hal ini menyebabkan ia mengembangkan rasionalisasi dan mengaburkan realitas daripada mencari  penyebab kesulitan serta menyesuaikan diri dengan kenyataan. kenyataan. Konflik antara kesuksesan dan perjuangan untuk meraih kesuksesan itu sendiri terus  berjalan dan penarikan diri dari realitas diikuti penarikan diri dari keterlibatan secara emosional dengan lingkungannya yang menimbulkan kesulitan. Semakin klien menjauhi kenyataan semakin kesulitan yang timbul dalam mengembangkan hubungan dengan orang lain. Menarik diri juga disebabkan oleh perceraian, putus hubungan, peran keluarga yang tidak jelas, orang tua pecandu alkohol dan penganiayaan anak. Resiko menarik diri adalah terjadinya resiko perubahan sensori persepsi (halusinasi). 2. a. Ø Ø Ø Ø  b. Ø Ø Ø c. Ø Ø Ø Ø

Tanda  –  tanda  tanda menarik diri dilihat dari beberapa aspek : Aspek fisik : Makan dan minum minum kurang Tidur kurang atau terganggu Penampilan diri kurang Keberanian kurang Aspek emosi : Bicara tidak jelas, merengek, merengek, menangis seperti anak kecil Merasa malu, bersalah Mudah panik panik dan tiba-tiba marah Aspek sosial Duduk menyendiri Selalu tunduk Tampak melamun Tidak peduli lingkungan

Ø Ø d. Ø Ø Ø

D.

Menghindar dari orang lain Tergantung dari orang lain Aspek intelektual Putus asa Merasa sendiri, tidak ada sokongan Kurang percaya diri

Pohon masalah

Resiko perubahan persepsi sensori: halusinasi .....

Gangguan konsep diri: harga diri rendah E. 1. a.  b. c. 2. a. 1) a)  b) c) d) e) f) g) 2) a)  b) c) d)

Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji Masalah Keperawatan. Resiko perubahanm persepsi sensori: halusinasi…….. Isolasi sosial : menarik diri Gangguan konseps diri: harga diri rendah Data yang perlu di kaji. Resiko perubahanm persepsi sensori: halusinasi…….. Data Subjektif Klien mengatakan mendengar bunyi yang tidak berhubungan dengan stimulus nyata Klien mengatakan melihat gambaran tanpa ada stimulus yang nyata nyata Klien mengatakan mencium bau tanpa stimulus Klien merasa makan sesuatu Klien merasa ada sesuatu pada kulitnya Klien takut pada suara/bunyi/gambar yang dilihat dan didengar Klien ingin memukul/melempar barang-barang Data Objektif Klien berbicar dan tertawa sendiri Klien bersikap seperti mendengar/melihat sesuatu Klien berhenti bicara ditengah kalimat untuk mendengarkan sesuatu Disorientasi

 b. 1)

Isolasi sosial : menarik diri Data obyektif: Apatis, ekpresi sedih, afek tumpul, menyendiri, berdiam diri dikamar, banyak diam, kontak mata kurang (menunduk), menolak berhubungan dengan orang lain, perawatan diri kurang,  posisi menekur.

2)

Data subyektif: Sukar didapat jika klien menolak komunikasi, kadang hanya dijawab dengan singkat, ya atau tidak.

c.

Gangguan konseps diri: harga diri rendah

1)

Data obyektif: Klien tampak lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih alternatif tindakan, ingin mencederai diri. 2) Data subyektif: Klien mengatakan : saya tidak bisa, tidak mampu, bodoh / tidak tahu apa  –  apa,  apa, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu terhadap diri. F. 1. 2. 3. 4.

Diagnosa Keperawatan Resiko perubahan persepsi sensori: halusinasi …. berhubungan dengan menarik diri. Isolasi sosial: menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah. Kurangnya koping individu berhubungan dengan kurangnya perhatian dari orang tua

G.

RENCANA TINDAKAN. D i agnosa K epe perr awa awatan tan 1:  Resiko perubahan persepsi sensori: halusinasi……. Berhubungan dengan menarik diri 1. Tujuan umum: Tidak terjadi perubahan persepsi sensori: halusinasi …. 2. Tujuan khusus: a. Klien dapat membina hubungan saling percaya Tindakan: Bina hubungan saling percaya: salam terapeutik, memperkenalkan diri, jelaskan tuiuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kesepakatan / janji dengan jelas tentang topik, tempat, waktu. Beri perhatian dan penghargaan: temani kilen walau tidak menjawab Dengarkan dengan empati : beri kesempatan bicara, jangan terburu-buru, terburu-buru, tunjukkan  bahwa perawat mengikuti pembicaraan klien

 b.

Klien dapat menyebut penyebab menarik diri Tindakan: Bicarakan penyebab tidak mau bergaul dengan orang l ain. Diskusikan akibat yang dirasakan dari menarik diri.

c.

Klien dapat menyebutkan keuntungan hubungan dengan orang lain Tindakan: Diskusikan keuntungan bergaul dengan orang lain. Bantu mengidentifikasikan kernampuan yang dimiliki untuk bergaul.

d.

Klien dapat melakukan hubungan sosial secara bertahap: klien-perawat, klien-perawat-klien lain, perawat-klien-kelompok, klien-keluarga. Tindakan: Lakukan interaksi sering dan singkat dengan klien jika mungkin perawat yang sama. Motivasi temani klien untuk berkenalan dengan de ngan orang lain Tingkatkan interaksi secara bertahap Libatkan dalam terapi aktivitas kelompok sosialisasi Bantu melaksanakan aktivitas setiap hari dengan interaksi Fasilitasi hubungan kilen dengan keluarga secara terapeutik 

e.

Klien dapat mengungkapkan perasaan setelah berhubungan dengan orang lain. Tindakan:

Diskusi dengan klien setiap selesai interaksi / kegiatan Beri pujian pujian atas keberhasilan klien f.

Klien mendapat dukungan keluarga Tindakan: Beri pendidikan kesehatan tentang cara merawat klien melalui pertemuan keluarga Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga.

D i agnosa 2: I sola solasi si sosial: sosial: menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah 1. 2. a. 1) 2)

Tujuan umum : Klien dapat berhubungan dengan orang lain secara optimal Tujuan khusus : Klien dapat membina hubungan saling percaya Tindakan : Bina hubungan saling percaya dengan mengungkapkan prinsip komunikasi terpeutik Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki Tindakan : Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimilikiklien. Setiap bertemu klien hindarkan dari penilaian negatif. Utamakan memberi pujian yang realistik.

 b.

Klien dapat menilai kemampun yang dimiliki dimiliki Tindakan : Diskusikan dengan klien kemampuan yang masih dapat digunakan selama sela ma sakit Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkn dilanj utkn penggunaannya.

c.

Klien dapat (menetapkan) merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampun yang dimiliki Tindakan : Rencanakan bersama klien aktifitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan Tingkatkan kegiatan sesuai toleransi kondisi klien Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien lakukan

d.

Klien dapat melakukan kegiatan sesuai dengan kondisi sakit dan kemampuannya Tindakan : Beri kesempatan pada klien untuk mencoba kegiatan yang telah direncanakan Beri pujian atas keberhasilan klien Diskusikan kemungkinan pelaksanan di rumah

e.

Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada Tindakan : Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien dengan harga diri rendah Bantu keluarga memberikan dukungan selama klien dirawat Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah. DAFTAR PUSTAKA

Azis R, dkk. Pedoman dkk. Pedoman asuhan keperawatan jiwa. jiwa . Semarang : RSJD Dr. Amino Gondoutomo. 2003

Boyd MA, Hihart MA. Psychiatric MA.  Psychiatric nursing : contemporary practice. practice. Philadelphia : Lipincott-Raven Publisher. 1998 Keliat BA. Proses BA. Proses kesehatan jiwa. jiwa . Edisi 1. Jakarta : EGC. 1999 Stuart GW, Sundeen SJ. Buku SJ.  Buku saku keperawatan jiwa. jiwa. Edisi 3. Jakarta : EGC. 1998 Stuart, G.W and Sundeen. Principle Sundeen.  Principle and practice of psychiatric nursing. 5thed. St Louis Mosby Year Book.1995 Stuart. G.W and Laraia.  Principle and practice of psychiatric nursing.7 nursing.7thed. St Louis Mosby Year Book. 2001 Townsed, Mary C. Buku C.  Buku Saku Diagnosa Keperawatan pada Keperawatan Psikiatri:pedoman untuk  pembuatan rencana keperawatan. keperawatan. Edisi ketiga. Alih Bahasa: Novi Helera C.D. Jakarta. EGC. Jakarta1998. Tim Direktorat Keswa. Standar asuhan keperawatan kesehatan jiwa . Edisi 1. Bandung : RSJP Bandung. 2000 A.

Masalah Utama Perawatan diri kurang: higiene diri

B.

Proses Terjadinya Masalah Kurang perawatan diri : higiene adalah keadaan dimana individu mengalami kegagalan kemampuan untuk melaksanakan atau menyelesaikan aktivitas kebersihan diri (Carpenito, 1977). Beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya perawatan diri kurang: a. Perkembangan: Keluarga terlalu melindungi dan memanjakan klien sehingga perkembangan inisiatif dan keterampilan.  b. Biologis Penyakit kronis yang menyebabkan klien tidak mampu melakukan perawatan diri. c. Sosial Kurang dukungan dan latihan kemampuan dari lingkungannya. C.

1. Pohon Masalah

Perawatan diri kurang

Isolasi sosial : menarik diri

a.

2. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji Perawatan diri kurang

 b. Menurunnya Menurunnya motivasi perawatan diri § Data Subyektif: Mengatakan malas mandi, tak mau menyisir rambut, tak mau menggosok gigi, tak mau memotong kuku, tak mau berhias, tak bisa menggunakan alat mandi / kebersihan diri. § Data Obyektif: Badan bau, pakaian kotor, rambut dan kulit kotor, kuku panjang dan kotor, gigi kotor, mulut  bau, penampilan tidak rapih, tak bisa menggunakan menggunakan alat mandi.

C. 1.

Diagnosa keperawatan keperawatan  Perawatan diri kurang: higiene berhubungan berhubungan dengan menurunnya motivasi perawatan diri 2. Menurunnya motivasi perawatan diri berhubungan dengan menarik diri D. a.  b. 1.

2.

3.

Rencana tindakan Tujuan umum : klien mampu melakukan perawatan diri: higioene. Tujuan khusus: Klien dapat menyebutkan pengertian dan tanda-tanda kebersihan diri Tindakan : 1.1. Diskusikan bersama klien tentang pengertian bersih dan tanda-tanda bersih 1.2. Beri reinforcement positif bila klien mampu melakukan hal yang positif.

Klien dapat menyebutkan penyebab tidak mau menjaga kebersihan diri Tindakan : 2.1. Bicarakan dengan klien penyebab tidak mau menjaga kebersihan diri 2.2. Diskusikan akibat dari tidak mau menjaga kebersihan diri Klien dapat menyebut higiene Tindakan: 3. 1. Diskusikan bersama klien tentang manfaat higiene 3.2. Bantu klien mengidentifikasikan kemampuan untuk menjaga kebersihan diri

4.

Klien dapat menyebutkan cara menjaga kebersihan diri Tindakan: 4. 1. Diskusikan dengan klien cara menjaga kebersihan diri: andi 2x sehari (pagi dan sore) dengan memakai sabun mandi, gosok gigi minimal 2x sehari dengan pasta gigi, mencuci rambut minimal 2x seminggu dengan sampo, memotong kuku minimal 1x seminggu, memotong rambut minimal 1 x sebulan. 4.2. Beri reinforcement positif positif bila klien klien berhasil 5.

Klien dapat melaksanakan perawatan diri higiene dengan bantuan minimal Tindakan: 5. 1. Bimbing klien melakukan demonstrasi tentang cara menjaga kebersihan diri 5.2. Dorong klien untuk melakukan kebersihan diri dengan bantuan minimal

6.

Klien dapat melakukan perawatan diri higiene secara mandiri Tindakan: 6. 1. Beri kesempatan klien untuk membersihkan diri secara bertahap 6.2. Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya setelah membersihkan diri 6.3 Bersama klien membuat jadwal menjaga kebersihan diri

6.4.

Bimbing klien untuk melakukan aktivitas higiene secara teratur

7.

Klien mendapat dukungan keluarga Tindakan: 7. 1. Beri pendidikan kesehatan tentang merawat klien klie n untuk kebersihan diri melalui pertemuan keluarga 7.2. Beri reinforcement positif atas partisipasi aktif keluarga

A.

B.

C. 1.

Masalah Utama: Perilaku kekerasan/amuk. Pengertian Perilaku kekerasan adalah suatu keadaan dimana seseorang melakukan tindakan yang dapat membahayakan secara fisik baik terhadap diri sendiri, orang lain maupun lingkungan. Hal tersebut dilakukan untuk mengungkapkan perasaan kesal atau marah yang tidak konstruktif. (Stuart dan Sundeen, 1995)

Proses Terjadinya Masalah Pengertian Perilaku kekerasan/amuk dapat disebabkan karena frustasi, takut, manipulasi atau intimidasi. Perilaku kekerasan merupakan hasil konflik emosional yang belum dapat diselesaikan. Perilaku kekerasan juga menggambarkan rasa tidak aman, kebutuhan akan perhatian dan ketergantungan pada orang lain. Gejala klinis Gejala klinis yang ditemukan pada klien dengan perilaku kekerasan didapatkan melalui  pengkajian meliputi : a. Wawancara : diarahkan penyebab marah, perasaan marah, tanda-tanda marah yang diserasakan oleh klien.  b. Observasi : muka merah, pandangan tajam, otot tegang, nada suara tinggi, berdebat dan sering pula tampak klien memaksakan kehendak: merampas makanan, memukul jika tidak senang. Faktor predisposisi Berbagai pengalaman yang dialami tiap orang mungkin menjadi faktor predisposisi yang mungkin/ tidak mungkin terjadi jika faktor berikut dialami oleh individu : a. Psikologis; kegagalan yang dialami dapat menimbulkan frustasi yang kemudian dapat timbul agresif atau amuk.  b. Perilaku, reinforcement yang diteima ketika melakukan kekerasan, sering mengobservasi kekerasan, merupakan aspek yang menstimuli mengadopsi perilaku kekerasan c. Sosial budaya; budaya tertutup, control sosial yang tidak pasti terhadap perilaku kekerasan menciptakan seolah-olah perilaku kekerasan diterima d. Bioneurologis; kerusakan sistem limbic, lobus frontal/temporal dan ketidakseimbangan neurotransmiser Faktor presipitasi Bersumber dari klien (kelemahan fisik, keputusasaan, ketidak berdayaan, percaya diri kurang), lingkungan (ribut, padat, kritikan mengarah penghinaan, kehilangan orang yang dicintai/pekerjaan dan kekerasan) dan interaksi dengan orang lain( provokatif dan konflik). ( Budiana Keliat, 2004) 2. Penyebab

§ § § § §

3.

Untuk menegaskan keterangan diatas, pada klien gangguan jiwa, perilaku kekerasan bisa disebabkan adanya gangguan harga diri: harga diri rendah. Harga diri adalah penilaian individu tentang pencapaian diri dengan menganalisa seberapa jauh perilaku sesuai dengan ideal diri. Dimana gangguan harga diri dapat digambarkan sebagai perasaan negatif terhadap diri sendiri, hilang kepercayaan diri, merasa gagal mencapai keinginan. Gejala Klinis Perasaan malu terhadap diri sendiri akibat penyakit dan dan tindakan terhadap penyakit penyakit (rambut  botak karena terapi) Rasa bersalah bersalah terhadap diri sendiri (mengkritik/menyalahkan diri sendiri) Gangguan hubungan sosial (menarik diri) Percaya diri kurang kurang (sukar mengambil keputusan) Mencederai diri (akibat dari dari harga diri yang yang rendah disertai harapan yang suram, mungkin klien akan mengakiri kehidupannya. ( Budiana Keliat, 1999 Akibat Klien dengan perilaku kekerasan dapat melakukan tindakan-tindakan berbahaya bagi dirinya, orang lain maupun lingkungannya, seperti menyerang orang lain, memecahkan perabot, membakar rumah dll.

D.

1. Pohon Masalah

Resiko mencederai diri, orang lain l ain dan lingkungan Perilaku Kekerasan/amuk 

Gangguan Harga Diri : Harga Diri Rendah ( Budiana Keliat, 1999) 2. Masalah Keperawatan dan data yang perlu dikaji a. Masalah keperawatan: 1). Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan 2). Perilaku kekerasan / amuk  3). Gangguan harga diri : harga diri rendah b. Data yang perlu dikaji: 2. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan 1). Data Subyektif : § Klien mengatakan benci atau kesal pada seseorang. § Klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika sedang kesal atau marah. § Riwayat perilaku kekerasan atau gangguan jiwa lainnya. 2). Data Objektif : § Mata merah, wajah agak merah. § Nada suara tinggi dan dan keras, bicara menguasai: berteriak, menjerit, memukul memukul diri sendiri/orang lain. § Ekspresi marah saat membicarakan orang, pandangan tajam. § Merusak dan melempar barang-barang.

3. Perilaku kekerasan / amuk 1). Data Subyektif : § Klien mengatakan benci atau kesal kesal pada seseorang. § Klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika sedang kesal atau marah. § Riwayat perilaku kekerasan atau gangguan gangguan jiwa lainnya. 2). Data Obyektif § Mata merah, wajah agak merah. § Nada suara tinggi dan keras, bicara menguasai. § Ekspresi marah saat membicarakan orang, pandangan tajam. § Merusak dan melempar barang-barang. 4. Gangguan harga diri : harga diri rendah 1). Data subyektif: Klien mengatakan: saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa, bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu terhadap diri sendiri. 2). Data obyektif: Klien tampak lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih alternatif tindakan, ingin mencederai diri / ingin mengakhiri hidup. D. a.

Diagnosa Keperawatan Keperawatan Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan perilaku kekerasan/amuk.  b. Perilaku kekerasan berhubungan dengan dengan gangguan harga diri: diri: harga diri rendah. c. Resiko harga diri rendah berhubungan dengan E. a.  b. 1.

Rencana Tindakan Tujuan Umum: Klien tidak mencederai dengan melakukan manajemen kekerasan Tujuan Khusus: Klien dapat membina hubungan saling percaya. Tindakan: 1.1. Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, empati, sebut nama perawat dan jelaskan tujuan interaksi. 1.2. Panggil klien dengan nama panggilan yang disukai. 1.3. Bicara dengan sikap tenang, rileks dan tidak menantang.

2.

Klien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan. Tindakan: 2.1. Beri kesempatan mengungkapkan perasaan. 2.2. Bantu klien mengungkapkan perasaan jengkel/kesal. 2.3. Dengarkan ungkapan rasa marah dan perasaan bermusuhan klien dengan sikap tenang.

3.

Klien dapat mengidentifikasi tanda-tanda perilaku kekerasan. Tindakan : 3.1. Anjurkan klien mengungkapkan yang dialami dan dirasakan saat jengkel/kesal. 3.2. Observasi tanda perilaku kekerasan. 3.3. Simpulkan bersama klien tanda-tanda jengkel/kesal yang dialami klien. 4.

Klien dapat mengidentifikasi perilaku kekerasan yang biasa dilakukan. Tindakan:

4.1. 4.2. 4.3.

Anjurkan mengungkapkan mengungkapkan perilaku kekerasan yang biasa dilakukan. Bantu bermain peran sesuai dengan perilaku kekerasan yang biasa dilakukan. Tanyakan "Apakah dengan cara yang dilakukan masalahnya selesai ?"

5.

Klien dapat mengidentifikasi akibat perilaku kekerasan. Tindakan: 5.1. Bicarakan akibat/kerugian dari cara yang dilakukan. 5.2. Bersama klien menyimpulkan akibat dari cara yang digunakan. 5.3. Tanyakan apakah ingin mempelajari cara baru yang sehat. 6. 6.1. 6.2. 6.3. 6.4. 7. 7.1. 7.2. 7.3. 7.4. 7.5.

Klien dapat mengidentifikasi cara konstruktif dalam berespon thd kemarahan. Tindakan : Beri pujian jika mengetahui cara lain yang sehat. Diskusikan cara lain yang sehat.Secara fisik : tarik nafas dalam jika sedang kesal, berolah raga, memukul bantal/kasur. Secara verbal : katakan bahwa anda sedang marah atau kesal/tersinggung. Secara spiritual : berdo'a, sembahyang, memohon kepada Tuhan untuk diberi kesabaran. Klien dapat mengidentifikasi cara mengontrol perilaku kekerasan. Tindakan: Bantu memilih cara yang paling tepat. Bantu mengidentifikasi manfaat cara yang telah dipilih. Bantu mensimulasikan cara yang telah dipilih. Beri reinforcement positif atas keberhasilan yang dicapai dalam simulasi. Anjurkan menggunakan cara yang telah dipilih saat jengkel/marah.

8.

Klien mendapat dukungan dari keluarga. Tindakan : 8.1. Beri pendidikan kesehatan tentang cara merawat klien melaluit pertemuan keluarga. 8.2. Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga. 9.

Klien dapat menggunakan obat dengan benar (sesuai program). Tindakan: 9.1. Diskusikan dengan klien tentang obat (nama, dosis, frekuensi, efek dan efek samping). 9.2. Bantu klien mengpnakan obat dengan prinsip 5 benar (nama klien, obat, dosis, cara dan waktu). 9.3. Anjurkan untuk membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan. DAFTAR PUSTAKA

1. 2. 3. 4. 5.

A.

Stuart GW, Sundeen, Principles and Practice of Psykiatric Nursing (5 th ed.) . St.Louis Mosby Year Book, 1995 Keliat Budi Ana, P r oses ses K eper awata watan n K esehat sehata an J i wa , Edisi I, Jakarta : EGC, 1999 ngg uan n K onsep nsep Dir Di r i  , Edisi I, Jakarta : EGC, 1999 Keliat Budi Ana, G anggua Aziz R, dkk, P edom doman Asuh A suhan an Ke K epe perr awat awatan an Ji J i wa S emarang arang : RSJD Dr. Amino Gonohutomo, 2003 Tim Direktorat Keswa,  Stand  Standa ar A suha suhan n K eper awatan J iwa , Edisi 1, Bandung, RSJP Bandung, 2000 Masalah Utama.

Perubahan isi pikir : waham B.

Pengertian. Waham adalah keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian realitas yang salah. Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan latar belakang budaya klien (1). Manifestasi klinik waham yaitu berupa : klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya ( tentang agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya ) berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan, klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan, merusak (diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang panik, sangat waspada, tidak tepat menilai lingkungan / realitas, ekspresi wajah tegang, t egang, mudah tersinggung (2).

C. 1.

Proses terjadinya masalah Penyebab Penyebab secara umum dari waham adalah gannguan konsep diri : harga diri rendah. Harga diri rendah dimanifestasikan dengan perasaan yang negatif terhadap diri sendiri, termasuk hilangnya percaya diri dan harga diri, merasa gagal mencapai keinginan.(3)

2.

Akibat Akibat dari waham klien dapat mengalami kerusakan komunikasi verbal yang ditandai dengan pikiran tidak realistic, flight realistic, flight of ideas, kehilangan ideas, kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata yang didengar dan kontak mata yang kurang. Akibat yang lain yang ditimbulkannya adalah  beresiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan. lingkungan.

D.

Pohon masalah

Kerusakankomunikasi verbal

Resiko tinggimencederai diri, orang lain dan lingkungan

E.

1. a.  b. c. d. 2.

yang perlu dikaji Masalah keperawatan : Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan Kerusakan komunikasi : verbal Perubahan isi pikir : waham Gangguan konsep diri : harga diri rendah.

Data yang perlu dikaji :

Masalah keperawatan dan data

a.

Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan 1). Data subjektif Klien memberi kata-kata ancaman, mengatakan benci dan kesal pada seseorang, klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika sedang kesal, atau marah, melukai / merusak barang-barang dan tidak mampu mengendalikan diri 2). Data objektif Mata merah, wajah agak merah, nada suara tinggi dank eras, bicara menguasai, ekspresi marah, pandangan tajam, merusak dan melempar barang-barang.

 b.

Kerusakan komunikasi : verbal 1). Data subjektif Klien mengungkapkan sesuatu yang tidak realistik 2). Data objektif Flight of ideas, kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata yang didengar dan kontak mata kurang c. Perubahan isi pikir : waham ( ………….) 1). Data subjektif : Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya ( tentang agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya) berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan. 2). Data objektif : Klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan, merusak (diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang panik, sangat waspada, tidak tepat menilai lingkungan / realitas, ekspresi wajah klien tegang, mudah tersinggung d. Gangguan harga diri rendah 1). Data subjektif Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa,  bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan mengungkapkan perasaan malu terhadap diri sendiri 2). Data objektif Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih alternatif tindakan, ingin mencedaerai diri/ ingin mengakhiri hidup

F. a.  b. c.

Diagnosa Keperawatan Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan waham Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan lingkungan berhubungan dengan waham Perubahan Perubahan isi pikir : waham (……………..) (……………..) berhubungan dengan harga diri rendah. rendah.

E. Rencana Keperawatan D i agnosa K eper awata watan n 1: kerusakan komunikasi verbalberhubungan dengan waham 1. Tujuan umum : Klien tidak terjadi kerusakan komunikasi verbal 2. Tujuan khusus : a. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat Tindakan :

Bina hubungan. saling percaya: salam terapeutik, perkenalkan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas topik, waktu, tempat). Jangan membantah dan mendukung waham klien: katakan perawat menerima keyakinan klien "saya menerima keyakinan anda" disertai ekspresi menerima, katakan perawat tidak mendukung disertai ekspresi ragu dan empati, tidak membicarakan isi waham klien. Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindungi: katakan perawat akan menemani klien dan klien berada di tempat yang aman, gunakan keterbukaan dan kejujuran  jangan tinggalkan klien sendirian. Observasi apakah wahamnya mengganggu aktivitas harian dan perawatan diri.  b.

Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki Tindakan : Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistis. Diskusikan  Diskusikan  bersama klien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu dan saat ini yang realistis. Tanyakan apa yang biasa dilakukan kemudian anjurkan untuk melakukannya saat ini (kaitkan dengan aktivitas sehari - hari dan perawatan diri). Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai kebutuhan waham tidak ada. Perlihatkan kepada klien bahwa klien sangat penting.

c.

Klien dapat mengidentifikasikan kebutuhan yang tidak terpenuhi Tindakan : Observasi kebutuhan klien kebutuhan klien sehari-hari. Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama di rumah maupun di rumah sakit (rasa sakit, cemas, marah). Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya waham. Tingkatkan aktivitas aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan memerlukan waktu dan tenaga (buat jadwal jika mungkin). Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk menggunakan wahamnya.

d.

Klien dapat berhubungan dengan realitas Tindakan : Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (diri, orang lain, tempat dan waktu). Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok : orientasi realitas. Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien

e.

Klien dapat menggunakan obat dengan benar Tindakan : Diskusikan dengan kiten tentang nama obat, dosis, frekuensi, efek dan efek samping minum obat. Bantu klien menggunakan obat dengan priinsip 5 benar (nama pasien, obat, obat, dosis, dosis , cara dan waktu). Anjurkan klien membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan. Beri reinforcement bila klien minum obat yang benar.

f.

Klien dapat dukungan dari keluarga Tindakan : Diskusikan dengan k eluarga eluarga melalui pertemuan keluarga tentang: tentang: gejala waham, cara merawat klien, lingkungan keluarga dan  follow up obat. up obat. Beri reinforcement atas keterlibatan keluarga.

D i agnosa K epe perr awata watan n 2:  Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan waham a. Tujuan Umum: Klien terhindar dari mencederai diri, orang lain dan lingkungan.  b. Tujuan Khusus: 1. Klien dapat membina hubungan saling percaya. Tindakan: Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, empati, sebut nama perawat dan  jelaskan tujuan interaksi. Panggil klien dengan nama panggilan yang disukai. Bicara dengan sikap tenang, rileks dan tidak menantang. Beri perhatian dan penghargaan : teman klien walau klien  walau tidak menjawab. 4.

Klien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan. Tindakan: Beri kesempatan mengungkapkan perasaan. Bantu klien mengungkapkan perasaan jengkel / kesal. Dengarkan ungkapan rasa marah mara h dan perasaan bermusuhan klien dengan sikap tenang.

5.

Klien dapat mengidentifikasi tanda-tanda perilaku kekerasan. Tindakan : Anjurkan klien mengungkapkan yang dialami dan dirasakan saat jengkel/kesal. Observasi tanda perilaku tanda perilaku kekerasan. Simpulkan bersama klien tanda-tanda tanda -tanda jengkel / kesal yang dialami klien.

4.

Klien dapat mengidentifikasi perilaku kekerasan yang biasa dilakukan. Tindakan: Anjurkan mengungkapkan perilaku kekerasan yang bi asa dilakukan. Bantu bermain peran sesuai dengan perilaku kekerasan dilakukan. Tanyakan "apakah dengan cara yang dilakukan masalahnya selesai?"

yang biasa

7.

Klien dapat mengidentifikasi akibat perilaku kekerasan. Tindakan: Bicarakan akibat/kerugian dari cara yang dilakukan. Bersama klien menyimpulkan akibat dari cara yang digunakan. Tanyakan apakah ingin mempelajari cara baru yang sehat.

8.

Klien dapat mengidentifikasi cara konstruktif dalam berespon terhadap kemarahan. Tindakan : Beri pujian jika mengetahui cara lain yang sehat. Diskusikan cara lain yang sehat.Secara fisik : tarik nafas dalam jika sedang kesal, berolah raga, memukul bantal / kasur. Secara verbal : katakan bahwa anda sedang marah atau kesal / tersinggung Secara spiritual : berdo'a, sembahyang, memohon kepada Tuhan untuk diberi kesabaran.

9.

Klien dapat mengidentifikasi cara mengontrol perilaku kekerasan. Tindakan: Bantu memilih cara yang paling tepat. Bantu mengidentifikasi manfaat cara yang telah dipilih. Bantu mensimulasikan cara yang telah dipilih. Beri reinforcement positif atas ke berhasilan yang dicapai dalam simulasi. Anjurkan menggunakan cara yang telah dipilih saat jengkel / marah.

10. Klien mendapat dukungan dari keluarga. Tindakan : Beri pendidikan kesehatan tentang cara merawat klien melalui pertemuan pertemu an keluarga. Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga.

10. Klien dapat menggunakan menggunakan obat dengan benar (sesuai program). Tindakan: Diskusikan dengan klien tentang obat (nama, dosis, frekuensi, efek dan efek samping). Bantu klien mengunakan obat dengan prinsip 5 benar (nama klien, obat, dosis, cara dan waktu). Anjurkan untuk membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan.

D i agnosa Ke K eper awata watan n 3: Perubahan isi pikir : waham ( …….. …….. ) berhubungan berh ubungan dengan harga diri rendah 1. Tujuan umum : Klien tidak terjadi gangguan konsep diri : harga diri rendah/klien akan meningkat harga dirinya. 2. Tujuan khusus : a. Klien dapat membina hubungan saling percaya Tindakan : Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, perkenalan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas (waktu, tempat dan topik  pembicaraan) Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapk an an perasaannya Sediakan waktu untuk mendengarkan klien Katakan kepada klien bahwa dirinya adalah seseorang yang berharga dan bertanggung  jawab serta mampu menolong dirinya sendiri  b.

Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif positif yang dimiliki Tindakan : Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki Hindarkan memberi penilaian negatif setiap bertemu klien, utamakan memberi pujian yang realistis Klien dapat menilai kemampuan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki

c.

Klien dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan Tindakan : Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki Diskusikan pula kemampuan yang dapat dilanjutkan sete lah pulang ke ruma h

d.

Klien dapat menetapkan / merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki Tindakan : Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi toleransi kondisi klien Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien lakukan

e.

Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi dan kemampuan Tindakan : Beri kesempatan mencoba kegiatan yang telah direncanakan Beri pujian atas keberhasilan klien Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah

f.

Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada Tindakan : Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien Bantu keluarga memberi dukungan selama klien dirawat Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga

IV.

1. 2. 3. 4. 5.

DAFTAR PUSTAKA

Aziz R, dkk.  Pedoman asuhan keperawatan jiwa. jiwa . Semarang: RSJD Dr. Amino Gondoutomo. 2003  Keliat Budi A. Proses keperawatan kesehatan jiwa. jiwa . Edisi 1. Jakarta: EGC. 1999 Tim Direktorat Keswa. Standart asuhan keperawatan kesehatan jiwa. Edisi jiwa.  Edisi 1. Bandung: RSJP.2000 Townsend M.C.  Diagnosa keperawatan pada keperawatan psikiatri;  psikiatri;   pedoman untuk  pembuatan rencana keperawatan. Jakarta: EGC. 1998 ………….. Pelatihan  Pelatihan asuhan keperawatan pada klien gangguan jiwa . Semarang. 20  – 22  –  22  Novembr 2004. unpublished unpublished