Guía de Evaluación Kinésica de Tobillo y Pie
1.- Historia Clínica Idealmente debe realizarse en un tiempo breve, para que haya tiempo de aplicar las pruebas funcionales y pruebas especiales. El orden de la guía no es necesariamente la que se usará con el paciente y la elección de las pruebas a realizar dependerá de la anamnesis, del diagnóstico médico y de los objetivos de evaluación.
2.- Observación/Inspección En general, se debe evaluar con la zona a evaluar descubierta, cuidando la postura del segmento y general, observar cómo se desplaza el paciente, como desarrolla el paso y precisar sintomatología que se produzca con y sin carga de peso. Para evaluar la huella plantar se puede usar un podoscopio. La observación debe realizarse desde todos los planos, vista anterior, posterior y lateral: tejidos blandos, eminencias óseas, cicatrices, etc. Con carga de peso: Vista Anterior :
Postura de pie en el piso, alineación de éste con respecto a la pierna y las caderas, y la postura de los dedos, arco a nterior metatarsiano metatarsiano descendido. Vista Lateral :
Relación del pie con la pierna (ángulo 90°) y su relación con la rodilla. Presencia de callosidades, tumefacción del tobillo.
Vista Medial :
Observe el arco longitudinal, palpe el escafoides con carga de peso, y marque la
línea de Feis. Interprete sus hallazgos. Observe simetría o asimetría con el lado contrario. Vista Posterior :
Observe la postura del calcáneo con el suelo que normalmente con carga de
peso debe ser neutral o leve valgo. Observe la separación de éstos cuando las rodillas están juntas (Genu (Genu valgo), valgo), o la separación separación de las rodillas rodillas cuando los tobillos tobillos están juntos (Genu (Genu varo). varo). Tendón de Aquiles paralelo normal o prominente. Pida al paciente que se pare en puntas de pie y observe por posterior la postura del calcáneo para estabilizar el pie en esta posición. Observe la marcha:
Recuerde que debe evaluar desde varias vistas y planos, para comparar simetrías y asimetrías, posibles desequilibrios musculares, estabilidad articular, etc. En cada una de las fases poner especial énfasis en las posiciones que adoptan el tobillo y el pie en el desarrollo normal del paso. Esta observación se realiza con zapatos cuando el objetivo sea funcional y con el pie desnudo cuando el objetivo sea observar el desarrollo del paso y la adaptación que realiza el pie al terreno irregular. Sin carga de Peso: Observe el descenso del arco longitudinal si éste se observó disminuido con la carga. Note cualquier presencia de callosidades y relaciónelas con la existencia de anormalidades. Vista Plantar: con peso observar la huella plantar en el podoscopio. 3.-
Palpación
Palpar tejidos blandos y óseos en busca de puntos dolorosos preso sensibles o de dolor irradiado, puntos de adherencia o de roce excesivo, que se manifestarán con un engrosamiento localizado de la piel. Algunos puntos importantes son: - Sindesmosis tibioperonea - Maléolos medial y lateral - Interlínea articular tibioastragalina y subtalar - Huesos del tobillo y pie - Ligamentos, tendones, fascia plantar, etc.
Medial: palpe el maléolo medial, ligamento deltoideo, tendón tibial posterior, recórralo hacia proximal para palpar atrás del maléolo los componentes del túnel del tarso. En este túnel encontrarás desde adelante hacia atrás: - Tendón del T.P. - Tendón del Flexor Largo común de los dedos. - La arteria tibial posterior y el nervio tibial. - El tendón del flexor propio del hallux.
Anterior: de medial a lateral podemos encontrar y palpar: - Tendón del T.A. - Tendón del extensor propio del 1° ortejo. - La arteria dorsal del pie (Art. Pedia) - Tendón del extensor común de los dedos.
Lateral: se puede palpar los ligamentos PAA, PC, y PAP. No son absolutamente palpables o fáciles de reconocer pero es importante conocer su localización ya que se volverán muy sensibles cuando estén lesionados. Por posterior al maléolo lateral se puede palpar a los tendones del PLC, más cerca del maléolo y PLL un poco por detrás. Posterior: palpe al tendón de Aquiles en busca de posible bursitis. Aspecto Plantar: se puede palpar la superficie lisa e indolora de la planta del pie que se vuelve dolorosa en la Fascitis plantar. Este dolor se puede localizar en la zona media del pie o cercana a la inserción de ésta en la zona anterior o posterior. Palpe las cabezas de los metatarsianos en busca de dolor, por hipo movilidad, sobrecarga (en el descenso del arco) o por la presencia de un neuroma. Para una buena guía de la palpación referirse al texto descrito por Hoppenfeld. 4.-
Movilidad Activa y Pasiva
Solicite al paciente algunas pruebas funcionales inespecíficas de tobillo y pie para estimar movilidad y fuerza en general. Pueden ser con y sin carga de peso. Repita los movimientos antes solicitados, pero en esta oportunidad de forma pasiva (paciente en decúbito supino y K sentado a los pies de la camilla).
5.- Goniometría: Flexión Dorsal (paciente en D/P): Brazo fijo en eje longitudinal de la pierna (proyección del maléolo lateral a la cabeza de la fíbula), brazo móvil dirigido hacia la base del V MTT y el fulcro en la intersección de ambos brazo. El K lleva al tobillo hacia Dorsal tomando por plantar desde el talón del pie hasta la planta. Flexión Plantar (paciente en D/P): mismos puntos de referencia y ubicación de los componentes. El K lleva al tobillo hacia Plantar desde el dorso del pie.
6.-
Examen Articular: Movilidad Pasiva
Se realiza movilización pasiva de todas las articulaciones comprometidas en el cuadro clínico, de acuerdo a todos los hallazgos en las etapas previas de su evaluación. Puedes hacer la movilización osteokinemática en busca de rangos articulares dolorosos, evaluar los end-feel, cuantificar los ROM de tobillo y verificar probables acortamientos musculares. Posteriormente, se puede comenzar a evaluar las articulaciones comprometidas desde el punto de vista artrokinematico, realizando pruebas de alivio o de provocación mediante tracción-compresión o deslizamiento articular de acuerdo con la regla cóncavo-convexa, según la técnica kaltenborn.
a) Articulación tibioastragalina
Deslizamiento anterior Deslizamiento posterior b) Art. Subastragalina (tracción)
Deslizamiento medial Deslizamiento lateral c) Articulación calcáneo-cuboídea
Deslizamiento plantar dorsal del cuboides en relación al calcáneo d) Articulación astrágalo-escafoídea Deslizamiento plantar dorsal del escafoides en relación al astrágalo d) Deslizamiento intermetatarsianos, MTF e IF
7.-
Pruebas de Estabilidad articular: (estabilidad mecánica) colocando bajo tensión a los ligamentos: Lig. PAA: a) Cajón anterior (con flexión plantar de 10°), en D/P b) llevando a tensión el ligamento: Llevar el pie a flexión dorsal e inversión en posición sedente o D/S Lig. PAP: Lleve el pie a flexión dorsal e inversión en posición sedente o D/S Lig. P. Calcáneo (y PAA): P. en D/P rodillas flexionadas: K lleva el astrágalo hacia la flexión lateral. Si el astrágalo se separa y rota dentro de la mortaja, habrá inestabilidad de tobillo en sentido lateral. Lig. Deltoideo: Paciente sentado, rodillas en 90° (o en D/S con rodillas en extensión), pie relajado, el K lleva el pie hacia eversión.
8.-
Pruebas funcionales y Valoración Muscular
Después de la valoración funcional general, es necesario realizar la evaluación de los músculos de la pierna y del pie en todos los planos y movimientos en que participa esta musculatura. Se pueden seguir las escalas de Daniels o Kendall, calificando de M1 a M5 según el rendimiento obtenido. Se puede buscar primero la actividad muscular contra la gravedad y sin resistencia (M3), para luego continuar con los otros niveles de exigencia. Es importante señalar que estas escalas son válidas especialmente para los músculos que movilizan segmentos relativamente grandes, como el grupo de los tibiales y peroneos, no así los músculos que mueven los dedos de los pies, en donde las posiciones en contra de la gravedad o con gravedad indiferente no son significativamente distintas. El tríceps se evaluará de pie, debido a la gran cantidad de fuerza que es capaz de desarrollar, a menos que el paciente no tenga indicada la carga de peso.
9.- Otras pruebas especiales 1.- Prueba para atrapamiento del nervio tibial en su canal (Síndrome del Túnel Tarsiano): lleve el tobillo a flexión y el pie a eversión máxima y mantenga por 5 segundos. El test es positivo si aparece sensación de adormecimiento u ormigueo en el territorio correspondiente. Realice el Tinel para este nervio. 2.- Realice la prueba para valorar el compromiso de la sindesmosis tibioperonea.
10.- Conclusión o Diagnóstico Kinésico Por último, es importante señalar que para llegar a un correcto Diagnóstico Kinésico debes tener en cuenta la coherencia de tu evaluación con los objetivos que te planteaste anteriormente y que las conclusiones que obtengas deben estar sustentadas por las pruebas que realizaste. Ten presente que la evaluación es tu herramienta de trabajo y debes demostrar que en tu campo de acción tu eres el experto.
