Sindrome de Diabetes Mellitus, Fisiopatologia y Semiologia. Examen del Pie diabético Dr. Miguel Delgado Valera Médico de Familia
Diabetes Mellitus. Concepto: Concepto: • Conjunto de enfermedades metabólicas
de diversa etiología caracterizadas por hiperglucemia crónica y alteraciones en el metabolismo de hidratos de carbono, lípidos y proteínas derivadas de defectos en la secreción de insulina, de la acción de la insulina o de ambos.
Diabetes Mellitus. Concepto: Concepto: • Conjunto de enfermedades metabólicas
de diversa etiología caracterizadas por hiperglucemia crónica y alteraciones en el metabolismo de hidratos de carbono, lípidos y proteínas derivadas de defectos en la secreción de insulina, de la acción de la insulina o de ambos.
Etiopatogenia DM 1:
Susceptibilidad genética: Complejo HLA-II: La mayor susceptibilidad genética se encuentra en la región del HLA-II localizada en el cromosoma 6p que confiere el 4050% de riesgo de DM1. Gen INS: El locus que flanquea la región 5´ del gen de la insulina localizado en el cromosoma 11, confiere el 10% de riesgo de DM1. Gen CTLA4: Localizado en el cromosoma 2q33, codifican proteínas implicadas en la coestimulación de linfocitos T, como la citotóxica 4 asociada a linfocito T (CTLA4).
Autoinmunidad: Autoinmunidad: Anormal activación de las células T en individuos susceptibles genéticamente → Respuesta inflamatoria dentro del islote pancreático → Infiltración de linfocitos y macrófagos (insulinitis) → Respuesta humoral (células plasmáticas) → Producción Ac contra múltiples antígenos pancreáticos.
Autoanticuerpos pancreáticos • Ac antiinsulina (AAI), contra la decarboxilasa del ácido glutámico (GAD 65), antitirosín-fosfatasa (IA2,IA2 β) o
contra el trasportador de zinc (ZnT8). • Los AAI son los primeros en aparecer. • Los anti-ZnT8 también aparecen a edades tempranas, pero desaparecen rápidamente. • Los antiGAD: Marcadores generales de autoinmunidad, no tienen relación con la edad en el momento del diagnóstico y son los de mayor sensibilidad en DM1 entre los 20-40 años, principales predictores de progresión.
• Los antiIA2: Específicos de destrucción
β
pancreática. • La presencia de varios marcadores positivos indica un mayor riesgo de progresión de la DM. • En adultos diabéticos no dependientes de la insulina, la detección de antiGAD orienta al diagnóstico de diabetes LADA (Diabetes latente autoinmune del adulto).
Asociación con otras enfermedades autoinmunes
El tener una enfermedad autoinmune confiere una mayor predisposición a padecer otras porque se comparten cierta susceptibilidad genética. El hipotiroidismo autoinmune (enfermedad de Hashimoto) más frecuente asociación con la DM1, anticuerpos antiperoxidasa tiroidea (TPO) hasta en un 30% de los pacientes, la mitad de los cuales desarrollarán la enfermedad. Un 5-10% pueden asociar gastritis crónica autoinmune. Un 2,6% anemia perniciosa. Un 4-13% enfermedad celíaca. Un 0,5% insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison). Hasta un 10% de los pacientes con vitíligo pueden presentar DM1.
Virus • Síndrome de rubéola congénita es la única
infección que ha demostrado que aumenta el riesgo de DM1. • También se ha descrito la asociación con la infección por enterovirus, aunque los mecanismos patogénicos se desconocen. • Algunos estudios, como el BABYDIAB alemán, aportan datos que niegan el papel etiopatogénico de los virus y las vacunas infantiles como desencadenantes de la enfermedad.
Dieta
Algunos datos son equívocos: La lactancia materna o la suplementación de vitamina E en niños parecen conferir cierto efecto protector en el desarrollo de DM1, aunque los. Otros estudios epidemiológicos sugieren que algunos componentes de la albúmina de la leche de vaca podrían precipitar la aparición de DM1, Observación no ha sido confirmada por estudios prospectivos australianos, alemanes (BABYDIAB) ni norteamericanos (DAISY), que no han encontrado asociación entre la duración de la lactancia y el desarrollo de DM1 en niños de riesgo. La introducción temprana de cereales o el consumo de componentes nitrosaminados podría aumentar el riesgo de desarrollo de diabetes.
Perinatal • Un metaanálisis reciente demuestra un
leve aumento del riesgo de DM1 en recién nacidos con mayor peso, aunque se desconoce el mecanismo causal.
Etiopatogenia DM 2: • Resistencia a la insulina y alteración en la secreción de la célula β, contribuyendo
ambos mecanismos a la aparición de hiperglucemia. • La DM2 es una enfermedad con claro trasfondo genético, donde la contribución de factores ambientales, sobre todo obesidad, es fundamental para el inicio y desarrollo de la enfermedad.
Resistencia a la Insulina • • •
• •
Disminución de la capacidad de la insulina para actuar en los tejidos diana: El hígado, músculo esquelético y tejido adiposo. La DM2 aparece cuando el aumento de resistencia a la insulina no puede ser compensado por la secreción de insulina de la célula- β. Reducción de la capacidad de insulina para estimular la utilización de glucosa por el músculo esquelético → Reducción de la supresión de lipolisis en el tejido adiposo → Induciendo la elevación de ácidos grasos libres circulantes → Disminuyen el efecto supresor de la insulina sobre la producción de glucosa hepática. La resistencia a la insulina per sé no condiciona la aparición de enfermedad si no existe cierto fallo compensatorio pancreático. Las causas de resistencia a la insulina pueden ser adquiridas adquiridas o heredadas.
Defectos en la secreción de célulaβ
• Alteración precoz: Pierde primera fase de secreción de
insulina, importante para suprimir producción de glucosa hepática y estimular su utilización periférica. • Sujetos sanos: La insulina se secreta en gránulos neurosecretores, con su precursor proinsulina (10-15%), y con un polipéptido amiloide (amilina). • Pacientes diabéticos: Mayor secreción de proinsulina (hasta en 40%), alteración en el procesamiento de insulina.
Elevadas concentraciones de amilina que parece inhibir la secreción endógena de insulina, se desconoce si tiene un papel causal en la patogenia de la enfermedad, o si supone la consecuencia del defecto de secreción pancreático. Resistencia a la insulina → Deterioro de la célula β, inicialmente se ve compensada por una mayor secreción de insulina (hiperinsulinemia), seguida años después de un fracaso pancreático. Disminución de respuesta de GLP-1 ( glucagon-like peptide-1) en pacientes diabéticos, disminuyendo la liberación de insulina dependiente de glucosa.
Factores Ambientales
Asociación de obesidad y aumento de prevalencia DM. La combinación de sobreingesta calórica y sedentarismo → obesidad (centrípeta o abdominal), metabólicamente activa. El tejido adiposo libera mediadores inflamatorios como interleucinas, factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) o ácidos grasos libres que aumentan la resistencia insulínica a nivel hepático y de tejidos periféricos y el estrés oxidativo. Otros factores asociados al desarrollo de DM2 son la edad, el embarazo y factores perinatales como el bajo peso al nacimiento, el peso elevado al nacimiento o la prematuridad.
Historia natural y formas clínicas: DM 1 Se altera la glucosa en ayunas, la tolerancia a la glucosa, la
HbA1c y se pierde la primera fase de secreción de insulina ante diversos secretagogos. Duración de 9-13a. La prueba más útil durante esta fase es la respuesta de insulina durante un test de tolerancia a glucosa intravenosa. La aparición clínica de diabetes comienza cuando existe una pérdida de masa celular beta del 80% (en menores de 7 años de edad), 60% (7-14 años de edad) y 40% (mayores de 14 años de edad). El inicio clínico suele ser abrupto, con el desarrollo de síntomas cardinales de insulinopenia como poliuria, polidipsia, polifagia, astenia y pérdida de peso. En el diagnóstico puede haber cierta función pancreática remanente (secreción péptido C), aunque la cantidad de célula beta pancreática suele ser inferior al 10%.
El comienzo de DM1 frecuentemente es un episodio de cetoacidosis diabética, proceso grave precipitado habitualmente por un agente desencadenante como una infección. En otras ocasiones, el paciente presenta clínica de insulinopenia durante semanas, manifestando hiperglucemia simple o cetósica, sin llegar a desarrollar una descompensación metabólica grave. Tras el diagnóstico, puede haber una fase de remisión parcial o total: “luna de miel” caracterizada por una disminución de la necesidades de insulina y un mejor control glucémico. Finalmente, aparece la diabetes establecida, con la consiguiente aparición de complicaciones micro y macroangiopáticas si no se consigue un buen control glucémico.
Manifestaciones clínicas. La cetoacidosisdiabética Inicialmente: Puede ser asintomática (cetosis química).
Luego de unas horas, y conforme progresa, manifestaciones generales (astenia, poliuria, polidipsia), manifestaciones digestivas (anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal y “fetor ” cetósico), respiratoria (hiperventilación con respiración de Kussmaul) y neurológica (obnubilación y coma), junto con signos de deshidratación (sequedad de piel y mucosas, hipotensión y shock). En algunos episodios de CAD, en especial en diabéticos no diagnosticados, el dolor abdominal puede plantear un problema diagnóstico con un verdadero “abdomen agudo” quirúrgico (colecistitis, apendicitis).
Historia natural y formas clínicas: DM 2
Realizar en individuos asintomáticos durante un análisis rutinario o un ingreso por otra causa. Excepcional el desarrollo de cetoacidosis, aunque puede producirse en pacientes con déficit parcial de insulina precipitado por un desencadenante como estrés o infección grave. Es más habitual el desarrollo de situación hiperglucemica hiperosmolar, sobre todo en ancianos Diabéticos. La clínica de hiperglucemia en DM2 (poliuria, polifagia, astenia...) se desarrolla de manera lenta e insidiosa, pudiendo estar presente durante años la enfermedad sin diagnosticar, de modo que hasta en el 50% de los pacientes con DM2 esta permanece ignorada.
• Esto supone dos grandes problemas: • a. La hiperglucemia crónica inadvertida
durante años condiciona el desarrollo de complicaciones micro y macrovasculares. • b. Función pancreática en el momento del diagnóstico se encuentra reducida, limitando el arsenal terapéutico disponible. • El término “prediabetes” engloba a pacientes con glucemia en ayunas alterada (GAA) y con intolerancia a la glucosa (ITG).
El Pie Diabético • Definición: Síndrome de pie diabético es la
infección, ulceración y/o destrucción de los tejidos profundos, todo ello relacionado con alteraciones neurológicas y distintos grados de enfermedad vascular periférica en las extremidades inferiores que se producen en los pacientes con diabetes. • Consecuencias: Úlceras y amputaciones. • Uno de cada seis pacientes con diabetes padecerá una úlcera en el pie a lo largo de la vida.
• La
microangiopatía no se acepta actualmente como la causa primaria de una úlcera. • Una vez que la úlcera está presente, la infección y la enfermedad vascular periférica (EVP) son las principales causas determinantes de amputación.
Prevención
Exploración Regular del Pie • Al menos 1 vez/año. • Los pacientes con
factores de riesgo demostrados precisan ser examinados más a menudo, cada 1-6 meses. • La ausencia de síntomas no significa, que los pies estén sanos. • La exploración de los pies se debe realizar con el paciente en decúbito y en bipedestación, así como también inspeccionar los calcetines y el calzado que utiliza.
Identificación del Pie de Riesgo
Existen varios sistemas de clasificación para predecir el riesgo de aparición de úlcera en un paciente con diabetes. El sistema desarrollado por IWGDF12 estratifica los pacientes como sigue: 1. Grupo 0: no evidencia de neuropatía. 2. Grupo 1: neuropatía presente pero sin evidencia de deformidades ni EVP. 3. Grupo 2: neuropatía con evidencia de deformidad o EVP. 4. Grupo 3: historia de úlcera de pie y/o amputación previas. Esta categorización del riesgo es útil para aplicar estrategias preventivas y de seguimiento.
Otros factores de riesgo mayor: Pérdida de la agudeza visual, la nefropatía (especialmente los pacientes en diálisis), el mal control glucémico y el tabaquismo. Detección inicial de la EVP: Historia de claudicación intermitente y la palpación de los pulsos pedios. Dado que muchos pacientes con EVP están asintomáticos, realizar el índice tobillo/brazo (ITB) a todos los pacientes mayores de 50 años y en menores de esta edad que además tienen otro factor de riesgo asociado (tabaquismo, HTA, dislipemia y/o DM >10 años)
Educación de pacientes, familia y profesionales de la salud • Principal:
Educación
estructurada
y
organizada. • El paciente y sus familiares deben ser instruidos en el cuidado adecuado del pie, y en reconocer cuándo tienen que consultar al equipo sanitario. • Por otra parte, los profesionales de la salud deberían recibir educación periódicamente para mejorar el cuidado de los pacientes de alto riesgo.
Calzado Apropiado • El calzado inapropiado es la causa más
importante de ulceración. • Es esencial para la prevención utilizar un calzado adaptado a la biomecánica alterada y a las deformidades del pie.
Tratamiento de la patología no ulcerativa
• En los pacientes de alto riesgo, es
aconsejable que sea el podólogo regularmente quien trate la patología de las uñas, de la piel y las callosidades. • Las deformidades del pie deben ser tratadas, preferiblemente, mediante tratamiento no quirúrgico (por ejemplo, ortesis).
Úlcera del Pie Diabético • Causa:
Calzado inadecuado (Mayor frecuencia), incluso en las úlceras isquémicas puras. Por tanto, este debe ser examinado meticulosamente en todos los pacientes. • Tipo: Neuropáticas, isquémicas o neuroisquémicas. Valorar el sistema vascular. Si una úlcera no mejora a pesar del tratamiento óptimo, realizar una evaluación del pulso.
• Signos físicos de probable EVP: Frialdad de la
extremidad, tiempo de llenado venoso prolongado, atrofia de la piel, alteraciones de las uñas, ausencia de vello, etc. • El 20-50% de pacientes con EVP son asintomáticos. • Los síntomas varian: Dolor en nalgas y caderas en enfermedad aorto-ilíaca, muslos en aorto-ilíaca o femoral común, dos tercios superiores de la pantorrilla en femoral superficial, claudicación de pie en arteria peronea o tibial).
• Primer paso: medir el ITB, <0,9: enfermedad arterial
periférica (S 95%). Falsos negativos: Calcificación de las arterias (no se colapsan con el manguito). • Otros tests: Pletismografía de volumen, medición presión transcutánea de O2 y fotopletismografía. • Imágenes: angiotomografía computadorizada y angio resonancia magnética son válidas y poco invasivas, valoran el sistema vascular, coste elevado y tiempo que requieren limita su uso en la práctica. • Gold standard: Arteriografía, sobre todo si se planea la revascularización.
• Localización y profundidad: Determinar la
profundidad, úlcera neuropática con callos y necrosis, desbridar lo antes posible. Úlcera isquémica o neuroisquémica sin signos de infección no se deben desbridar.
Clasificación de Wagner: • Grado 0. No úlcera. • Grado 1. Úlcera superficial: Destrucción del • • • •
espesor de toda la piel. Grado 2. Úlcera profunda: Sobrepasa piel y TCSC, exponiendo ligamentos pero sin afectar al hueso. Grado 3. Úlcera profunda: Celulitis o absceso, a menudo con osteomielitis. Grado 4. Gangrena localizada. Grado 5. Gangrena extensa: Afecta a todo el pie con repercusiones sistémicas.
Tratamiento de la úlcera • Alivio de la presión y protección de la úlcera: Yeso de
descarga (gold standard), precisa frecuentes cambios para evitar complicaciones. Limitar la bipedestación y deambulación, utilizar muletas, etc. • Reperfusión de los tejidos: ITB < 0,6, presión transcutánea de O2 < 30 mm Hg o presión en el dedo del pie < 50 mm Hg: Revascularización. Tratamiento farmacológico no han sido establecidos. • Reducir los factores RCV (dejar de fumar, tratamiento de la HTA y dislipidemia y uso de ácido acetilsalicílco).
• Tratamiento de la infección: Tratamiento
antibiótico empírico por vía oral que cubra S. aureus y Streptococcus. • Las úlceras profundas con infección deben ser evaluadas urgentemente para desbridamiento quirúrgico, Tratamiento empírico con antibióticos • de amplio espectro (grampositivo, gramnegativo y anaerobios). Considerar revascularización arterial.
